Obecná chirurgická anamnéza. Vyšetření pacienta podle krajů. Zažívací ústrojí

SCHÉMA ZÁPISU KAZUISTIKA PACIENTA S CHIRURGICKÝM ONEMOCNĚNÍM

Úkol: naučit studenty IV. a V. oborů lékařské a dětské fakulty podrobné vyšetřovací technice chirurgický pacient použitím moderní metody výzkum a správné psaní akademické anamnézy.

Při klinickém vyšetření pacienta a vyplňování anamnézy je nejprve nutné shromáždit o něm úplné informace (část pasu), které zahrnují: příjmení, jméno, příjmení, věk (datum narození), pohlaví, trvalé bydliště, vzdělání, povolání, místo výkonu práce, rodinný stav, datum přijetí chirurgické oddělení(u pacientů na pohotovosti - čas příjmu), který pacienta odeslal do nemocnice.

SUBJEKTIVNÍ VYŠETŘENÍ

Stížnosti pacienta

Pacient by se měl zeptat, co ho trápí, a trpělivě naslouchat všem stížnostem, pocitům, pochybnostem a zkušenostem. Každá stížnost musí být objasněna doplňujícími otázkami, objasňujícími její povahu. Poté jsou stížnosti stručně, jasně a jasně zaznamenány do anamnézy, přičemž na prvním místě jsou ty stížnosti, které jsou pro stanovení diagnózy nejdůležitější.

Anamnéza tuto nemoc(anamnéza morbi)

Je nutné stanovit přesnou dobu nástupu onemocnění, jeho trvání, četnost výskytu (poprvé nebo opakovaně), jak se onemocnění vyvinulo, možný důvod její výskyt (podle pacienta, s čím souvisí vznik onemocnění), dříve použitá léčba, kde byla prováděna (na klinice nebo v nemocnici), její výsledky atd. Ujasněte si, jaká je současná návštěva pacienta v nemocnici nemocnice je spojena s. Spolehlivost příběhu pacienta, stejně jako získávání cílených informací o nemoci, je nutné objasnit relevantními otázkami. Nejprve odrážejí hlavní potíže a následně mají sekundární, nepřímý vztah k základnímu onemocnění.

Anamnéza života (anamnesis vitae)

Životní anamnéza pacienta představuje jeho speciální lékařskou biografii, která musí být uvedena podle hlavních životních období: narození, dětství, dospívání, dospělost. V každém z věková období je nutné vzít v úvahu oblast, kde pacient žije nebo bydlel, bytové podmínky, rodinné poměry (manželské vztahy, přítomnost dětí), stravu, pracovní podmínky, špatné návyky(kouření, alkohol, drogy), dědičnost, pohlavně přenosné choroby, předchozí onemocnění, krevní transfuze, operace, úrazy atd.

Všechny tyto otázky jsou posuzovány v chronologickém pořadí, podle období života a odrážejí se v anamnéze.

Závěry z anamnézy

Po objasnění stížností pacienta, analýze nástupu a průběhu onemocnění, jakož i životní historie, je nutné vyvodit závěry, abychom si vytvořili přibližnou představu o nemoci, aby bylo možné cíleně provést studii pod dohledem. pacient v budoucnu. V závěrech z anamnézy života a této nemoci by se měly odrážet následující otázky:

1. Jaké orgány nebo systémy mohou být zapojeny do tohoto patologického procesu?
2. Určit dobu trvání a povahu onemocnění (akutní, subakutní, chronické, recidivující)?
3. Průběh onemocnění (progresivní, stabilní, regresivní).
4. Co může být příčinou onemocnění?
5. Použitá léčba a její účinnost (v souhrnné podobě).

Určete subjektivní příznaky onemocnění, které mohou pomoci při stanovení předběžné diagnózy.

CÍLOVÁ STUDIE

Stav pacienta v době léčení

Celkové vyšetření pacienta. Typ pacienta (poloha - aktivní, pasivní, nucená), chování (klidný, lhostejný, vzrušený, agresivní), celkový stav (uspokojivý, střední, těžký, extrémně těžký, agonální), výraz obličeje (normální - bez bolestivých projevů), utrpení, lhostejnost, vyjadřující hněv, strach, touhu, vzrušení). Výška a hmotnost, jejich vztah (body mass index). Typ těla (silný nebo slabý, správný nebo špatný). Typ konstituce (astenická, normostenická, hyperstenická).

Vyšetření pacienta systémem

1. Kůže a viditelné sliznice.
2. Stát lymfatický systém(přítomnost hmatných lymfatických uzlin): brada, submandibulární, podél velkých cév krku, okcipitální, supra- a podklíčkové, axilární, ulnární, inguinální atd.
3. Svalová soustava.
4. Kostně-kloubní systém.
5. Urogenitální systém.

Vyšetření pacientů podle krajů

1. Vyšetření hlavy a krku. Pokud je na krku výstupek, je nutné změřit jeho obvod. Zjistit přesnou anatomickou lokalizaci nádorovitého útvaru, hranice, pohyblivost, konzistenci, bolestivost, vztah k velkým cévám krku, k průdušnici, souvislost s polykacím aktem, soudržnost s kůží.
2. Hrudní koš. Průzkum mléčné žlázy. Vyšetření dýchacích orgánů: typ dýchání, frekvence, poklep - srovnávací a topografické (určení hranic plic), auskultace .
3. Oběhové orgány. Puls - jeho frekvence, rytmus, velikost, rychlost, napětí. Arteriální tlak. Vyšetření oblasti srdce, hranice relativní a absolutní tuposti srdce jsou určeny poklepem. Auskultace srdce. funkční testy. Speciální metody výzkumu: skiaskopie a rentgen, RTG tomografie, elektrokardiografie, fonokardiografie, echokardiografie, sondování srdce, koronarografie.
4. Trávicí orgány.Ústní dutina. Jícen. Vyšetření břišních orgánů: vyšetření, poklep, palpace, poslech. Palpace žaludku a duodenum, prohmatání slepého střeva a oblasti apendixu, jakož i dalších částí střeva. Poklep a palpace jater a žlučníku. Poklep na slezinu. Vyšetření dutiny břišní na přítomnost nádorů.

Vyšetření konečníku a řitní otvor(vyšetření anální oblasti, digitální vyšetření, vyšetření zrcadly, sigmoidoskopie).

1. Orgány urogenitálního systému. Ledviny: palpace, příznak effleurage. Perkuse oblasti močového měchýře. Studie prostaty. Zevní pohlavní orgány: vyšetření šourku, varlat, jejich obrysů, bolestivosti, stavu spermatická šňůra, nadvarlete. Stav vnějšího tříselného prstence, příznak „tlačení kašle“. Přítomnost výčnělku nad nebo pod tříselným vazem. Poměr protruze k prvkům semenného provazce, jeho redukovatelnost do břišní dutiny.
2. Nervový systém. Vyšší nervová aktivita. lebeční nervy. Oblast motoru. Reflexy. Patologické reflexy. citlivá oblast. Dermografismus v jeho různých projevech.

Popis místního stavu onemocnění (postavení hleSalis). Všechny jsou podrobně popsány lokální projevy onemocnění s indikací patognomických symptomů a funkčních testů (viz Příloha 2). Je nutné podrobně popsat každý symptom, vzorek, uvést jejich interpretaci.

1. Analýza a vyhodnocení laboratorní testy, instrumentální metody průzkumy. Z rozborů je nutné vyvodit závěry.

SCHÉMA PŘÍPADOVÉ HISTORIE

Přední část anamnézy (viz příloha 3)

Lékařská anamnéza chirurgického pacienta zahrnuje následující oddíly:

1. Obecné informace o pacientovi (část pasu).
2. Diagnóza doporučení.
3. Klinická diagnóza(viz příloha 4).

Subjektivní výzkum

1. Stížnosti pacientů.
2. Historie současné nemoci.
3. Životní historie pacienta.
4. Závěry z anamnézy.

Objektivní výzkum

1. Obecný stav.
2. Vyšetření pacienta podle systémů, oblastí a orgánů.
3. Klinické vyšetření speciálními metodami (laboratorní krevní testy (viz příloha 1), moč, žaludeční šťávy, sputum, stolice, výpotek z břišní a pleurální dutiny atd. Výsledky UZ, fibrogastroduodenoskopie, fluoroskopie a rentgen hrudníku a břicha, elektrokardiografie, echokardiografie, angiografie, RPCG, endosonografie, bronchoskopie, kolonoskopie, dopplerografie cév, dopplerografie dolních končetin apod.) a jejich hodnocení.
4. Diagnostika, její zdůvodnění a diferenciální diagnostika.
5. Klinický obraz tohoto onemocnění.
6. Etiologie a patogeneze.
7. Léčba: konzervativní (specifická, symptomatická, patogenetická) a chirurgická (paliativní, radikální).
8. Indikace k operaci a typy operací.
9. Volba a zdůvodnění způsobu anestezie.
10. Prevence tohoto onemocnění.
11. Prognóza (ve vztahu k životu, zdraví a práci), výsledek onemocnění.
12. Průběh onemocnění (deníky).
13. Epikrize.

Kurátor formuluje diagnózu jasně, stručně, na základě konkrétních údajů: stížnosti pacientů, hlavní příznaky onemocnění, údaje speciální metody výzkum. Po doložení diagnózy je nutné provést diferenciální diagnostiku onemocnění, která se vyskytují s příznaky podobnými této. patologický proces(viz příloha 5). Zároveň je nutné uvést, co je mezi těmito onemocněními společné, co je odlišuje a na základě rozdílu v příznacích, laboratorních testech a speciálních vyšetřovacích metodách podobné onemocnění vyloučit.

Při popisu klinický obraz nemoci, kurátor popisuje s čím klinické příznaky dochází k onemocnění. Zároveň je nutné podat vysvětlení pro každý příznak, každý příznak onemocnění, ty biochemické a jiné změny, ke kterým v těle během klinický průběh určitou nemoc.

Deník nemoci(průběh onemocnění) se provádí denně. Záznam je jasný a stručný. Deník je rozdělen do 3 částí: 1) datum pozorování; 2) průběh onemocnění; 3) schůzky, navíc jako aplikace s diářem je udržován teplotní list.

V epikrizi shrnutí hlavních ustanovení anamnézy je uvedeno ve stručné formě.

Podpis kurátora

Seznam použité literatury při psaní anamnézy /

Příloha 1

Normální krevní obraz

Obecný rozbor krve

Erytrocyty: 3,8–5,0´10 12

Hemoglobin: 120–160 g/l

Barevný indikátor: 0,8-1,0

Retikulocyty: 8–10 %

Krevní destičky: 180,0–400,0

Leukocyty: 4,0–9,0'10 9

Bazofily: 0–1 %

Eozinofily: 0,5–5,0 %

Myelocyty: ne

Junior: Ne

Pásmo: 1–6 %

Segmentované: 45–70 %

Lymfocyty: 24–30 %

Monocyty: 28 %

ESR: 1–15 mm/h

Normální hodnoty analýzy moči

Obecná analýza moči

Barva: slámově žlutá

Průhlednost: průhledná

Reakce (pH): neutrální, mírně kyselá, mírně zásaditá (4,5-8,0)

Měrná hmotnost: 1008-1026

Protein: nepřítomný nebo stopový (25-75 mg/den)

Cukr: chybí (ne více než 0,02 %)

Aceton: žádný

Ketolátky: chybí (ne více než 50 mg / den)

Urobilinová tělíska: chybí (ne více než 6 mg / den)

Bilirubin: chybí

Amoniak: chybí (0,6-1,3 g/den)

Hemoglobin: chybí

Sediment: chybí

diastáza:

Mikroskopie močového sedimentu

1. epitelové buňky

Ploché: Málo v zorném poli

Polymorfní: malé množství v zorném poli

1. Leukocyty: 0-3 (muži) a 0-6 (ženy) na zorné pole
2. Erytrocyty: 0-2 v přípravku
3. Válce: žádné
4. Buňky renálního epitelu: chybí
5. Soli: malé množství
6. Sliz: malé množství

Bakterie: chybí nebo jsou nevýznamné (ne více než 50 000 v 1 ml)

Biochemická analýza krev

název	Normální výkon
celkové bílkoviny	66–87 g/l
Bílek	38–51 g/l
Bilirubin	Celkem: 8,55–20,52 mmol/l Vázaný: 2,1–5,1 mmol/l Volno: 6,45–15,42 mmol/l
Kreatinin	Ženy: 53–80 mmol/l, muži: 62–97 mmol/l
Močovina	2,61–8,35 mmol/l
Kyselina močová	Ženy: 140–340 mmol/l, muži: 200–415 mmol/l
Glukóza	3,9–6,4 mmol/l
triglyceridy	Ženy: 0,4–1,54 mmol/l, muži: 0,45–1,82 mmol/l
celkový cholesterol	3,1–5,2 mmol/l
Žehlička	Ženy: 8,8–27,0 mmol/l, muži: 9,5–29,9 mmol/l
Draslík	3,5–5,0 mmol/l
Vápník	2,1–2,55 mmol/l
Sodík	136–146 mmol/l
Chlór	98–106 mmol/l
Amylase	Moč: do 38 U/l, krev: do 80 U/l
AST	Ženy: do 31 U/l, muži: do 37 U/l
ALT	Ženy: do 32 U/l, muži: do 42 U/l
Alkalická fosfatáza	Ženy: do 104 U/l, muži: do 117 U/l
GGT	Ženy: 7–32 U/L, Muži: 11–50 U/L
LDH	225–450 jednotek/l
NVDN	72–182 jednotek/l
KFK	Ženy: 25–450 U/L, Muži: 25–200 U/L
KFK-MB	Až 24 jednotek/l
Revmatoidní faktor	0–14 U/L
C-reaktivní protein	0 – 10 mg/l

Glykemický profil(s uvedením data a času studie)

Praktický koagulogram

Fáze srážení	Testy	Norma	nebezpečný hypokoagulační zóna	Nebezpečná zónahyperkoagulace
Primární hemostáza cévní destička	Počet krevních destiček Přilnavost, % Agregace	15–450'10 9 30-40 16-20	< 100х10 9 л 20 25	450 x 10 9 l 40 15
Sekundární hemostáza I fáze - tvorba protrombinu	APTT (APTT) aktivoval parciální tromboplastinový čas	35-40	50	< 30
Fáze II - tvorba trombinu	Protrombinový index (PTI)	0,7-1,1	< 0,7	> 1,1
III fáze - fibrinogeneze	Fibrinogen A, g/l RKMF, arb. Jednotky B-naftolový test	1,8-3,530-80	< 1,8-	3,580
Antikoagulancia	Trombinový čas, s	14-16	16	< 14
Postkoagulační fáze	Stažení, % Spontánní fibrinolýza, % Euglobulin, min. (rezervní test)	60-7510-20	< 6020	80< 10

Stanovení INR krve(mezinárodní normalizační poměr)

Příloha 2

Seznam hlavních příznaků k popisu
akutních chirurgických onemocnění

1. Akutní apendicitida. Příznaky: Rovsinga(levou rukou stiskněte sigmoidální tlusté střevo v levé ilické oblasti, abyste ilium, pravá způsobuje trhavé pohyby v levém mezogastrium, bolest se objevuje v pravé ilické oblasti); Vzkříšení(„natažená košile“ – levou rukou přetáhnou pacientovu košili přes spodní okraj, konečky prstů pravé ruky udělají rychlý klouzavý pohyb z epigastrické oblasti šikmo dolů do oblasti céka, dochází k bolesti); Sitkovský(vzhled nebo zesílení bolesti v pravé ilické oblasti, když pacient leží na levém boku); Obraztsová(zvýšená bolest při palpaci pravé kyčelní oblasti při zvedání narovnaného pacienta kolenní kloub pravá noha); Bartomier-Michelson(bolest při palpaci céka se zvyšuje v poloze pacienta na levé straně); Razdolský(poklep přední stěny břišní odhalí bolest v pravé ilické oblasti); mendel(bolest, ke které dochází při lehkém poklepávání konečky prstů na přední břišní stěnu); Volkovič-Kocher(bolest se zpočátku vyskytuje v epigastrické oblasti a po 2-4 hodinách je lokalizována v pravé ilické oblasti); Bastedo(u chronické apendicitidy dochází k bolesti v pravé ilické oblasti, když je vzduch vtlačen do tlustého střeva).
2. Akutní cholecystitida. Příznaky: Murphy (palec levé ruky se nachází pod pravým žeberním obloukem, zbývající prsty této ruky jsou podél okraje žeberního oblouku, pacient přeruší hluboký dech kvůli akutní bolest pod palcem) Grekov-Ortner(bolest při poklepávání hranou dlaně podél pravého žeberního oblouku); Mussi-Georgievskij(bolest při tlaku prstem na klíční kost mezi předníma nohama pravého sternocleidomastoideus); Botkin(cholecystokordiální symptom - ozařování bolesti v oblasti srdce); Berezněgovský ( ozařování bolesti v pravém ramenním pletenci).
3. Akutní pankreatitida. Příznaky: Mayo-Robson(bolest při palpaci v levém kostovertebrálním úhlu); Kerte(bolestivý odpor přední břišní stěny v epigastriu v projekci pankreatu); Šedý Turner(cyanóza kůže břicha); Grunwald(ekchymóza nebo petechie kolem pupku, v hýždích v důsledku poškození periferních cév); Mondora(vzhled fialových skvrn na kůži obličeje a trupu); Halstead(cyanóza určitých oblastí kůže břicha); Vzkříšení(nedostatek pulsace břišní oblast aorta).
4. Akutní střevní obstrukce. Příznaky: Mathieu-Sklyarova(šplouchání, zjištěné poslechem břicha); Valya(nafouknutá střevní klička tvoří omezenou plynatost s vysokou tympanitidou nad místem obstrukce); Kivulya(vysoká tympanitida s kovovým nádechem); Spasokukotsky(auskultativně určený zvuk padající kapky); Zege-Manteuffel(při volvulu sigmoidního tlustého střeva s klystýrem je možné vstříknout ne více než 0,5–1,0 litru tekutiny); Shimansa-Dansa(určeno palpační retrakcí pravé ilické oblasti s intususcepcí tenkého tračníku); Spěch(výskyt bolesti a tenesmu při palpaci klobásovitého nádoru v břiše se střevní intususcepcí); Obukhovská nemocnice("zející řitní otvor").
5. Perforovaný vřed. Příznaky: Dzbanovsky-Chuguev (příčné zatažené rýhy na přední břišní stěně, resp odpovídající skokanům přímých břišních svalů); Spizharny(vymizení "jaterní otupělosti" - vysoká tympanitida nad játry); Kulenkampf(při rektálním vyšetření je stanovena bolestivost Douglasova prostoru - „Douglasův pláč“); Grekov(zpomalení pulsu v prvních hodinách po perforaci vředu).
6. Onemocnění žil. Ukázky na křečové žíly dolních končetin: Broddy-Troyanov-Trendelenburg, Hackenbruch, Schwartz, Pratt I, II, Sheinis, Talman, Delbe-Perthes. Popis ukázek - viz materiál přednášky. Symptomy charakteristické pro hluboká žilní tromboflebitida: Homans(bolest lýtkových svalů s dorzální flexí nohy v hlezenním kloubu); Režimy(výskyt bolestí lýtkových svalů při jejich palpaci v předozadním směru). Symptom manžety (tlak do 50 mm Hg způsobuje bolest lýtkového svalu v důsledku expozice oblasti zanícených tkání a postižených žil).

Obliterující ateroskleróza cév dolních končetin. Oppelův test (zvednutá postižená končetina zbledne). Burdenkův test (příznak plantární ischemie - určeno tlakem Palce kartáče v oblasti elevace velkých prstů). Samuelsův test (během flexe a extenze v hlezenních kloubů bledost chodidla na straně léze nastupuje rychleji). Shamovův test (považován za pozitivní, s prodloužením doby obnovení krevního oběhu v končetině na více než 30 sekund po odstranění turniketu). Pančenkův test (rychlý výskyt bolesti v postižené končetině při položení nohou přes nohu).

Příloha 3

Příklad psaní titulní strany anamnézy

MINISTERSTVO ZDRAVÍ BĚLORUSKÉ REPUBLIKY

BĚLORUSKÁ STÁTNÍ LÉKAŘSKÁ UNIVERZITA

1. ODDĚLENÍ CHIRURGICKÝCH NEMOC

Hlava Katedra - profesor G.G.Kondratenko

HISTORIE NEMOCI

Smirnov Ivan Petrovič

Klinická diagnóza:

Základní : Cholelitiáza, solitární žlučníkové kameny.

Komplikace : Zakázáno žlučník. Dropsy žlučníku.

Příbuzný : Chronická gastroduodenitida, art. remise.

Kurátor: student IV (V) kurzu ____ gr.

lékařská (pediatrická) fakulta

Učitel: asistent (docent),

akademický titul, _____________

Dodatek 4

Formulace klinické diagnózy

Při formulaci klinické diagnózy je nutné poznamenat:

1. základní onemocnění.
2. základní onemocnění (diabetes, arteriální hypertenze a další nemoci).
3. Komplikace základního onemocnění.
4. Všechna komorbidita.

Příklad formulace klinické diagnózy:

1. Základní : Akutní gangrenózní perforovaná apendicitida.
2. základní onemocnění : Diabetes, typ 2, stav klinické a metabolické dekompenzace.
3. Komplikace : Lokální fibrinózní-hnisavá peritonitida.

Příbuzný : ICHS: aterosklerotická kardioskleróza, ateroskleróza aorty, koronární, mozkové cévy. H2a. SN FK3. Peptický vřed 12 p.k., Art. remise.

Dodatek 5

Diferenciální diagnostika nejčastějších
chirurgických onemocnění

1. Akutní zánět slepého střeva:akutní pankreatitida, perforovaný vředžaludku a dvanáctníku, akutní cholecystitida, nádor slepého střeva, střevní obstrukce, spastická kolitida, Crohnova choroba, mesadenitida, mimoděložní těhotenství, pravostranná adnexitida, ledvinová kolika, pravostranná pyelonefritida, pneumonie pravostranného dolního laloku.
2. Akutní pankreatitida a exacerbace chronická pankreatitida: akutní gastritida, peptický vředžaludek a duodenum a jeho komplikace, akutní cholecystitida, nádor slinivky břišní, trombóza mezenterických cév, střevní obstrukce, spastická kolitida, akutní apendicitida, uškrcená kýla bílá linie břicha, břišní forma infarktu myokardu.
3. Akutní cholecystitida a exacerbace chronická cholecystitida: biliární dyskineze, akutní a chronická gastroduodenitida, akutní pankreatitida, nádor jaterního úhlu tlustého střeva, akutní apendicitida, střevní obstrukce, trombóza mezenterických cév, spastická kolitida, onemocnění urolitiázy, pravostranná pneumonie dolního laloku, břišní forma infarktu myokardu.
4. Perforovaný vřed žaludku a dvanáctníku: akutní pankreatitida, akutní cholecystitida, trombóza mezenterických cév, střevní neprůchodnost, strangulovaná kýla bílé linie břicha, břišní forma infarktu myokardu.
5. Akutní střevní obstrukce: akutní pankreatitida, perforovaný vřed žaludku a dvanáctníku, peritonitida, renální kolika, narušené mimoděložní těhotenství, apendicitida, cholecystitida, úplavice, akutní gastritida, koprostáza, dále je nutné provést diferenciální diagnostiku mezi dynamickou a mechanickou formou střevní obstrukce .
6. Zaškrcená tříselná kýla: neredukovatelná tříselná kýla, uškrcená a neredukovatelná stehenní kýla, inguinální lymfadenitida, falešné porušení s peritonitidou.
7. Obliterující ateroskleróza cév nohou: tromboangiitida obliterans (Buergerova choroba), vertebrogenní lumbální ischialgie, obliterující endarteritida, tromboflebitida hlubokých žil dolních končetin, ileofemorální flebotrombóza (bílá a modrá flegmasie).
8. Křečové žíly podkožních žil nohou (a komplikace): elefantiáza, vrozená žilní dysplazie (Klippel-Trenaunayův syndrom, Parks-Weber-Rubashovův syndrom), Buergerova choroba, hluboká žilní tromboflebitida.

Tromboflebitida hlubokých žil bérce, ileofemorální flebotrombóza: gastrocnemius myositis, elefantiáza, trombóza tepen nohou, traumatické a spontánní ruptury lýtkových svalů.

PASOVÁ ČÁST.

Pohlaví Žena.

Profese, místo výkonu práce, pozice: důchodce

Bydliště:

Termín přijetí na kliniku: 24.2.2016

Datum kurátorství: 03.10.2016

Datum propuštění z kliniky: 14.03.2016

Diagnóza při příjmu: Viózní pahýl vpravo dolní končetina

Klinická diagnóza: Viózní pahýl pravé dolní končetiny

STÍŽNOSTI PACIENTA

V době kurace si pacient stěžuje na slabost a střední bolest v pooperační ráně.

HISTORIE TÉTO NEMOCI

Považuje se za nemocného od roku 2015, kdy poprvé šel k lékaři o vážném bolestivé bolesti proti pravá noha, pocit otupělosti. Dne 8. 4. 2015 byla provedena amputace pravé tibie v dolní třetině dvoulalokovou kožní fasciální metodou. Dne 24.2.2016 požádala Státní klinickou nemocnici č. 1 ohledně silná bolest v oblasti pahýlu pravé dolní končetiny.

ŽIVOTNÍ HISTORIE PACIENTA

Narodila se 4.2.1952 v úplné rodině jako druhé dítě. Ve vývoji nezaostávala za svými vrstevníky. Vyrůstala v dobrých životních podmínkách, v soukromém domě. Pravidelné stravování po celý život. Nezaznamenává časté přejídání. Šel jsem do školy v 7 letech, dobře se učil, dokončil 10 tříd. V roce 1981 nastoupila na technickou školu. Vysokoškolské vzdělání. Ve škole pracuje od 23 let. Nebyla zaznamenána žádná pracovní rizika. PROTI tento momentženatý, dvě děti, ženatý ve 22 letech. Často se děje na čerstvý vzduch, nesportuje.

Z minulé nemoci poznamenává plané neštovice a zlomeninu pravé paže.

infekční hepatitida, břišní a tyfus, střevní infekce, tuberkulózu, syfilis a pohlavně přenosné choroby popírá.

Špatné návyky: kouří od 25 let, 1 krabička denně, nezneužívá alkohol, nebere drogy. Odmítá transfuzi krve.

Dědičnost není zatížena.

Alergická anamnéza: Intolerance léky, domácí látky a potraviny neznačí.

OBJEKTIVNÍ STAV PACIENTA V SOUČASNOSTI

Obecný stav uspokojivý. Vědomí čisté, poloha aktivní, nálada dobrá, reakce na vyšetření přiměřená.

Stavba normostenického typu, epigastrický úhel 90°. Výška 165cm, váha 65kg, teplota 36,6°.

Při vyšetření jednotlivých částí těla nebyly zjištěny žádné patologie.

Kůže a viditelné sliznice jsou bledé, čisté, nejsou žádné oblasti pigmentace. Kůže je ochablá, vrásčitá, turgor je snížený. Na kůži není žádná vyrážka, pokožka má normální vlhkost. Vlasová linie se vyvíjí v souladu s věkem a pohlavím. Hřebíky správná forma, není křehký, nemá příčné pruhování.

Podkožní tuk je středně vyjádřen, tloušťka slinivky pod lopatkou je 7 cm. Nejvýraznější na břiše. Edém chybí.

Jednotlivé submandibulární lymfatické uzliny jsou nahmatány, velikost hrášku, měkká konzistence, pohyblivé, nebolestivé, nepájené k okolním tkáním. Týlní, cervikální, supraklavikulární, podklíčkové, ulnární, axilární, inguinální, popliteální nejsou hmatné.

Svalový systém je vyvinut uspokojivě, tonus a síla jsou dostatečné, bez bolesti. Celistvost kostí není porušena, bezbolestná při palpaci a poklepu. Klouby nejsou zevně změněny, při palpaci není bolest.

Dýchací systém

Inspekce: dýchání nosem je volné, bez výtoku, bolest chybějící. Sliznice je čistá a vlhká. Krvácení z nosu chybí.

Hrudník je správného tvaru, symetrický. Nadklíčkové a podklíčkové jamky jsou slabě vyjádřeny, na obou stranách stejné. Průběh žeber je normální, mezižeberní prostory nejsou dilatované. Epigastrický úhel je 90°. Lopatky a klíční kosti nevyčnívají, se spuštěnými pažemi lopatky těsně přiléhají k hrudníku.

Frekvence dýchací pohyby 16 za minutu, rytmické, střední hloubky, obě poloviny hrudníku se rovnoměrně účastní aktu dýchání. Dech břišního typu. Poměr trvání fází nádechu a výdechu není narušen. Dýchání se provádí tiše, bez účasti pomocných svalů.

Palpace: Bez bolesti. Hrudník je odolný, chvění hlasu se nemění, je prováděno rovnoměrně na obě strany.

Poklep:

Srovnávací perkuse: Poklepový zvuk jasně plicní po celém povrchu plic.

Topografické perkuse:
Horní hranice plic	Pravá plíce (cm)	Levá plíce (cm)
Výška topů vpředu	3 cm nad klíční kostí	3 cm nad klíční kostí
Výška topů vzadu	Trnový výběžek VII w.p.	Trnový výběžek VII w.p.
Šířka creningových polí	5	5
Dolní hranice plíce:
identifikační linky	Pravá plíce (m/r)	Levá plíce (m/r)
Parasternální	PROTI	—
střední klíční kosti	VI	—
přední axilární	VII	VII
Střední axilární	VIII	VIII
Zadní axilární	IX	IX
skapulární	X	X
Paravertebrální	X	X
Aktivní pohyblivost dolního okraje plic:
identifikační linky	Pravá plíce (cm)	Levá plíce (cm)
střední klíční kosti	4	—
Střední axilární	3	3
skapulární	3	4

Vyšetření poslechem:

Vesikulární dýchání po celém povrchu obou plic, boční dechové zvuky nejsou slyšet. Bronchofonie je na obou stranách stejná. Egofonie je na obou stranách stejná.

Oběhový systém.

Inspekce: Není zde žádný výčnělek oblasti srdce, nejsou viditelné žádné pulzace.

Palpace: Apikální impuls je stanoven v 5. mezižeberním prostoru 2,5 cm ven od Linea mediaclavicularis sinistra, impuls je difuzní, nízký a je určen. Epigastrická pulzace není definována. Palpace je bezbolestná.

Poklep:

Relativní otupělost srdce:

Vpravo: IV mezižeberní prostor 2 cm směrem ven od pravého okraje hrudní kosti.

Vlevo: V mezižeberní prostor 1 cm dovnitř od Linea mediaclavicularis sinistra.

Horní: Dolní okraj III žebra z Linea parasternalis sinistra.

Absolutní tupost srdce:

Vpravo: IV mezižeberní prostor na levém okraji hrudní kosti.

Vlevo: V mezižeberní prostor 1 cm od Linea mediaclavicularis sinistra.

Horní: IV mezižeberní prostor podél Linea sternalis sinistra.

ortoperkuse:

1. oblouk vpravo je tvořen ascendentní částí oblouku aorty s horní dutou žílou ve 2. mezižebří vpravo, šířka 2 cm.

Oblouk II vpravo je tvořen pravou síní ve IV mezižeberním prostoru vpravo, šířka 3 cm.

1. oblouk vlevo tvoří sestupná část oblouku aorty ve 2. mezižebří vlevo, šířka 2 cm.

Je vytvořen II oblouk vlevo plicní tepna a boltce levé síně podél III žebra, šířka 4 cm.

Oblouk III vlevo je tvořen levou komorou ve V mezižebří, šířka 8 cm.

Průměr relativní tuposti srdce je 11 cm.

Šířka cévního svazku v mezižeberním prostoru II je 4 cm.

Konfigurace srdce je aortální.

Vyšetření poslechem: Srdeční stahy jsou rytmické, počet tepů je 70 za minutu, odpovídá tepu. V mezižeberním prostoru V je slyšet tón I, sonorita je oslabena. II tón je auskultován v oblasti báze srdce, je oslabena znělost. Systolický šelest na vrcholu.

Vyšetření cév: Při vyšetření cév krku nebyla pulsace zjištěna. Při vyšetření a palpaci karotid, temporálních, radiálních, patelárních tepen a tepen zadní části nohy nejsou pozorovány žádné viditelné změny, cévy jsou elastické, nedochází k tortuozitě, nebolestivé, křečové žíly nejsou tam žádné žíly.

Arteriální puls na radiálních tepnách obou rukou je stejný: rytmus je správný, uspokojivé plnění a napětí. Tepová frekvence 70.

Arteriální tlak na pažních tepnách obou paží je stejný: 130/80 mm Hg.

Trávicí soustava.

Inspekce: jazyk má růžovou barvu, stav papilární vrstvy je uspokojivý, bez plaku, vředů a prasklin.

8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	P	P	P	8
8	7	6	5	P	3	2	P	1	2	3	4	5	6	P	P

Růžové dásně, uvolněnost, krvácení, vředy, krvácení, hnisavý výtok, bolest chybí.

Sliznice měkkého a tvrdého patra má normální barvu. Plak, krvácení, exprese chybí.

Zev růžová barva, otok a plak chybí.

Mandle normální velikosti, bez zarudnutí, otoku a plaku chybí. Z úst není cítit žádný zápach.

Studium břicha.

Vyšetření břicha: konfigurace normální, neoteklá, podílí se na aktu dýchání, pupek je vtažený, není peristaltika, nejsou rozšířené žíly.

Povrchová přibližná palpace: chybí bolest a napětí svalů břišní stěny, chybí Shchetkin-Blumbergův symptom, chybí Mendelův symptom. Neexistuje žádná kýla bílé linie břicha. Neexistuje žádná divergence přímých břišních svalů.

Metodická hluboká palpace podle Obraztsova-Strazheska: Sigmoidální tračník je palpován v levé kyčelní oblasti ve formě elastického válce, s plochým povrchem, 1,5 cm široký, pohyblivý, neduní, nebolestivý. Slepé střevo je hmatné v pravé ilické oblasti ve tvaru válečku elastické konzistence, s hladkým povrchem, šířce 2 cm, pohyblivé, neduní, nebolestivé. Příčný tračník není hmatný. Žaludek, pylorus nejsou hmatatelné.

Břišní perkuse: nejsou žádné příznaky ascitu, není detekován volný plyn.

Auskultace: normální střevní peristaltika. Chybí hluk tření pobřišnice a vaskulární hluk.

Játra a žlučník:

Inspekce: V pravém hypochondriu není žádný výčnělek.

Poklep:

Horní hranice absolutní tuposti jater:

Vpravo střední klavikulární - 10. žebro.

Na přední axilární-10 žebro.

Na peristernální -2 cm pod spodní hranou pravého žeberního oblouku.

V přední střední čáře, 4 cm pod xiphoidním výběžkem.

Podél levého žeberního oblouku - podél spodní hrany levého žeberního oblouku.

Velikosti jater podle Kurlova:

Linea mediaclavicularis dextra-9 cm.

Linea medialis - 8 cm.

Na levém žeberním oblouku - 7 cm.

Ortnerovo znaménko je záporné.

Palpace: Spodní okraj jater nevyčnívá zpod okraje žeberního oblouku. Okraj jater při palpaci je zaoblený, měkký, nebolestivý, povrch hladký.

Žlučník není hmatný, nebolestivý. Chybí symptom Mussi-Giorgievsky, Obrazcov, Murphy, Ker, Grekov - Ortner, Vasilenko, Pekarsky.

Slezina:

Inspekce: v oblasti levého hypochondria nejsou žádné výčnělky.

Poklep: podélný rozměr - 9 cm, příčný rozměr - 5 cm.

Palpace: Nehmatný v poloze na zádech a na boku.

Vyšetření poslechem: chybí hluk tření pobřišnice v oblasti levého hypochondria.

Slinivka břišní:

Inspekce: přítomnost barevných příznaků pankreatitidy, kožní pigmentace a atrofie podkoží chybějící. Vyboulení epigastrická oblast a chybí levé hypochondrium.

Palpace nebolestivé, nezvětšené, nezhutněné. Symptom Mayo-Robson, Shafarra - negativní.

močový systém:

Inspekce: oblast ledvin se nemění, nedochází k hyperémii kůže. Suprapubická oblast je normální, bez protruze. Močení bez bolesti, není rychlé.

Palpace: ledviny nejsou hmatatelné. Močový měchýř se zjišťuje palpací ve 3 cm od symfýzy stydké, bezbolestně.

Poklep: Pasternatského syndrom chybí. Suprapubická oblast: bubínkový perkusní zvuk nad pubisou. Poklep měchýř na 3 cm jste pubis.

Endokrinní systém:

Inspekce a palpace: štítná žláza není zvětšená, konzistence nenarušena, povrchy hladké, mírně hrbolaté, pohyblivost při polykání zachována, oční příznaky Graefe, Mobius, Shtelvag negativní.

Vyšetření poslechem: přítomnost vaskulárního šumu nad štítnou žlázou chybí.

Příznaky hyper- a hypofunkce gonád, hypofýzy, nadledvin nejsou pozorovány.

Nervový systém:

Vědomí je jasné, řeč je srozumitelná. Pacient je orientován v místě, prostoru a čase. Spánek a paměť zachovány. Na straně motorické a senzorické sféry nebyla zjištěna žádná patologie. Chůze bez rysů. Šlachové reflexy bez patologie. Zorničky jsou rozšířené a reagují na světlo. Chybí patologické reflexy, paralýza a paréza.

POSTAVENÍ LOCALIS:

Pahýl pravého stehna, uzavřený klopou. Na vnějším povrchu je šev až 6 cm dlouhý, mírně hyperemický, bez výtoku, bez otoku. Při palpaci mírná bolest v oblasti pooperačního stehu. Pohyb pravé končetiny je kvůli bolesti poněkud omezen.

Plán vyšetření:

CBC, OAM, krev BC, RTG pravého stehna, EKG

Klinická diagnóza:

Základní:P orčí pahýl pravé dolní končetiny

Zdůvodnění diagnózy:

Na základě stížností pacienta (slabost a střední bolestivost pooperační rány.), anamnéza (považuje se za nemocného od roku 2015, kdy byla amputována noha v dolní třetině), vyšetření (pahýl pravého stehna, uzavřen chlopní , na vnějším povrchu dlouhý šev až 6 cm, mírně hyperemický, se slabým serózně-hnisavým výtokem, bez otoku, mírná palpační bolest v oblasti pooperačního stehu, pohyb pravé končetiny je omezený k bolesti.), paraklinické metody výzkumu.

Léčba: Režim oddělení, dieta 15.

Chirurgická: Třístupňová kuželovo-kruhová reamputace femuru podle N.I. Pirogov.

Sol byl jmenován v pooperačním období. Tramali 5% - 2 ml intramuskulárně proti bolesti

Protokol operace, datum provedení 1. 3. 2016: nejprve se vypreparuje proximální kůže, první je podkožní tuková tkáň a povrchová fascie, poté se vypreparují povrchové svaly podél okraje kůže - to je druhý okamžik, poté se vypreparují hluboké podél okraje stažených povrchových svalů – to je třetí moment. Poté jsou měkké tkáně posunuty proximálně pomocí retraktoru a kost je přeříznuta. pilinové kosti, přikryjte se měkkých tkání tvořící kužel.

Deník:

Stav pacienta je uspokojivý. Stížnosti na střední bolest pahýlu levé nohy. Dýchání je vezikulární, žádné sípání. Srdeční ozvy jsou čisté, nevyskytují se žádné šelesty. Tepová frekvence - 76 tepů za minutu, krevní tlak - 120/80. Břicho je měkké a nebolestivé.

Stav pacienta s pozitivní dynamikou. Nepodává žádné stížnosti. Dýchání je vezikulární, žádné sípání. Srdeční ozvy jsou čisté, nevyskytují se žádné šelesty. Tepová frekvence - 78 tepů za minutu, krevní tlak - 120/80. Břicho je měkké a nebolestivé.

Shrnutí propuštění:

Pacientka, 64 let, byla přijata na chirurgické oddělení s diagnózou bludný pahýl pravé dolní končetiny, z anamnézy je známo, že se považuje za nemocnou od roku 2015, kdy byla poprvé u lékaře pro silné bolesti v pravé noze, pocit necitlivosti. Dne 8. 4. 2015 byla provedena amputace pravé tibie v dolní třetině dvoulalokovou kožní fasciální metodou.

Dne 1. března byla provedena třístupňová kuželovitě kruhová reamputace stehenní kosti podle N.I. Pirogov. Sol byl jmenován v pooperačním období. Tramali 5% - 2ml intramuskulárně proti bolesti.V důsledku léčby došlo ke zlepšení zdravotního stavu.

Prognóza do života je příznivá, práce nepříznivá.

Název zdravotnického zařízení: městská klinická nemocnice č. 3

Krevní skupina: I(0)

Rhesus příslušnost: +

Nesnášenlivé léčivé látky: nezjištěno

Pohlaví Žena. Věk: 67 let.

Povolání: důchodce. Vzdělání: úplné střední.

Adresa: Saratov, Leninský okres.

Datum přijetí: 16. prosince 2008

Datum vydání: 29. prosince 2008

Datum provozu: 18. prosince 2008

Klinická diagnóza: pooperační ventrální kýla.

Název operace: reparace kýly, plastická operace přední břišní stěny.

Pooperační komplikace: žádné.

Stížnosti

Historie současné nemoci

listopadu 2002 v 6. městské nemocnici byla pacientka operována pro destruktivní zánět slepého střeva, komplikovaný difuzní hnisavou peritonitidou. Rána se zahojila druhotným úmyslem. Po 6 měsících začal pacient pozorovat výčnělek v oblasti pooperační jizvy a bolest v této oblasti při namáhání, kašli a fyzické námaze. Tento výčnělek se postupem času zvětšoval.

Při této příležitosti se pacient dostavil na polikliniku č. 15, poté byl chirurg odeslán do městské klinické nemocnice č. 3.

Životní příběh

Datum narození: 18.3.1941 Místo narození: region Penza, okres Mokshansky, s. jezera. Ve dvanácti letech se s rodinou přestěhovala na vesnici. Dmitrievka, region Penza, ve věku 16 let - v obci. Golovenshchina z oblasti Penza. Vyrůstala a vyvíjela se v prosperující rodině, držela krok se svými vrstevníky. Z nemocí přenesených v dětství zaznamenává časté otitis. Vystudovala 10 tříd střední školy. Od roku 1962 do roku 1999 žil v Turkmenistánu; od roku 1999 do roku 2000 - s. Bitva o Voroněžskou oblast. V roce 2000 přestěhovali do Saratova. Od roku 1962 do roku 1966 pracoval jako sekretář-písař a od roku 1966 do roku 1999. - Vedoucí personálního oddělení na závodě stavebnin č. 6. Ve vězení nebyla. Tuberkulózu, Botkinovu chorobu, pohlavně přenosné choroby popírá. listopadu 2002 v 6. městské nemocnici byla pacientka operována pro destruktivní zánět slepého střeva, komplikovaný difuzní hnisavou peritonitidou. 22. února 2008 V ambulanci očních nemocí byla provedena operace zeleného zákalu. Nebyla zjištěna žádná drogová závislost. Alergologická anamnéza bez rysů. Rodinný stav: vdova. Gynekologická anamnéza bez rysů: puberta - 14 let, těhotenství - 10, z toho ukončený porod - 2, potrat - 3, potrat - 5. Děti se narodily zdravé. Climax - od 46 let. V rodinné anamnéze a dědičnosti maligních, mentálních, metabolických, specifických a genetická onemocnění blízcí příbuzní nebyli identifikováni. Neexistují žádné špatné návyky.

Stav v současnosti

Celkový stav: vyhovující.

Pozice: aktivní.

Vědomí: jasné.

Konstrukce: normostenická.

Výška: 165 cm.

Kůže a viditelné sliznice: čistá, normální barva.

Svaly: uspokojivý vývoj, normální tonus, žádná bolest.

Kosti: žádná deformace, žádná bolest při poklepávání.

Klouby: konfigurace se nemění, nejsou žádné bolesti, rozsah pohybu v kloubech se nemění.

Lymfatické uzliny dostupné pro palpaci nejsou určeny.

Stav podle orgánů a funkčních systémů

Kardiovaskulární systém

Při vyšetření cév krku je detekována pulsace aorty v jugulární jamce, karotických tepnách a jugulárních žilách. Apex beat není určen externím vyšetřením. Při palpaci je lokalizována v pátém mezižeberním prostoru 1,5 cm uvnitř od levé střední klavikulární linie. Středně vysoký, středně silný. Plocha - 2 cm?. Tvar: kónický. Rychlost: normální. Odolnost: odolný.

Při auskultaci:

Hranice relativní tuposti srdce: vpravo - ve 4. mezižebří 1 cm směrem ven od pravého okraje hrudní kosti; horní - na 3. žebru 1 cm vlevo od levé parasternální linie; vlevo - v 5. mezižeberním prostoru 1,5 cm uvnitř od levé střední klavikulární linie a shoduje se s apex beatem.

Průměr relativní tuposti srdce: 11cm.

Konfigurace srdce je normální ("pas" je zachován).

Hranice absolutní tuposti srdce: vpravo - ve 4. mezižebří podél levého okraje hrudní kosti; horní - na 4. žebru 1 cm vlevo od levé parasternální linie; vlevo - v 5. mezižebří 3 cm mediálně od levé střední klavikulární linie.

Při auskultaci srdce:

Rytmus je správný, tóny čisté a čisté.

Intenzita tónu:

1 tón:

1. bod (srdeční vrchol, mitrální chlopeň) - normální sonorita;

4. bod (nad xiphoidním výběžkem, trikuspidální chlopeň) - normální sonorita;

2 tón:

2. bod (druhý mezižeberní prostor vpravo od hrudní kosti, aortální chlopně) - normální znělost;

3. bod (druhý mezižeberní prostor vlevo od hrudní kosti, pulmonální chlopeň) - normální sonorita;

3 tón:

1. bod – neauskultováno.

Puls na radiálních tepnách: na obou rukou synchronní a stejné velikosti; rytmický; frekvence 78/min (normální); uspokojivé napětí, plnění; malá velikost; pomalá forma; nízká výška.

Dýchací systém

Tvar hrudníku: normostenický. Předozadní rozměr je menší než laterální. Umístění klíčních kostí je symetrické. Závažnost supraklavikulárních a podklíčkových jamek je střední. Epigastrický úhel je 90°. Směr žeber je šikmo dolů. Mezižeberní prostory normální šířky. Páteř je rovná. Uspořádání lopatek je symetrické.

Obě poloviny hrudníku jsou symetrické, synchronně zapojeny do pohybu.

Dýchání nosem je volné. Dýchání je rytmické, typ - hrudník. Dechová frekvence 18 za 1 min., střední hloubka.

Při palpaci je hrudník nebolestivý, odolný. Chvění hlasu je stejné v symetrických oblastech. Exkurze hrudníku s klidným dýcháním - 2 cm, při nádechu - 3 cm, při výdechu - 3 cm. Perkuse přes všechna pole plic odhalí jasný plicní zvuk.

Pohyblivost dolního okraje plic:

Identifikační linky:	vpravo, (cm)	Vlevo, (cm)
			celkem			celkem
střední klíční kosti
zadní axilární
skapulární

Dolní hranice plic:

Identifikační linky:	Vpravo, (žebro)	Vlevo, (žebro)
peristernální	Pátý mezižeberní prostor
střední klíční kosti
přední axilární
střední axilární
zadní axilární
skapulární
paravertebrální (spinózní výběžek hrudní obratel)		Trnový výběžek 11. hrudního obratle

Traubeho prostor je zachován.

Při auskultaci je slyšet vezikulární dýchání nad plícemi a laryngotrocheální dýchání nad hrtanem. Nejsou žádné sípání.

Trávicí orgány

Chuť k jídlu je normální. Polykání je zdarma.

Inspekce ústní dutina:

Rty světle růžové, suché. Sliznice dutiny ústní je růžová. Jazyk u kořene lemovaný bílým povlakem, vlhký. Dásně a sliznice hltanu jsou růžové.

Břicho je symetrické; palpace měkká, nebolestivá. Napětí přední břišní stěny není detekováno. Shchetkin-Blumbergův symptom je negativní. V pravé ilické oblasti je pooperační jizva po řezu Volkovich-Dyakonov a zaoblený výběžek velikosti 25/20/15 cm, měkce elastická konzistence, neredukovatelná do dutiny břišní, nebolestivá. Kůže nad ním je ztenčená, obvyklé barvy. Perkuse odhaluje tympanický zvuk. Střevní peristaltika je auskultována. S hlubokou metodickou posuvnou palpací podle Obraztsova-Strazheska je sigmoidální tlusté střevo určeno v levé iliakální oblasti: husté, bezbolestné, válcového tvaru, nerachotí. Příčný tračník, slepé střevo a žaludek nejsou hmatatelné. Přes celou dutinu břišní se při poklepu určí bubínkový zvuk; auskultace - peristaltika.

Oblast jater při pohledu beze změn. Játra nejsou hmatná. Rozměry jater podle Kurlova ve třech liniích: 9 cm, 8 cm, 6 cm. Palpace žlučníku není stanovena.

Při zkoumání oblasti sleziny nedochází k žádnému viditelnému nárůstu. Nehmatné, nebolestivé. Délka 10. žebra je 10 cm.

Židle je pravidelná, zdobená.

močového systému

Diuréza asi 1000 ml denně. Močení je nebolestivé, volné, 5-6x denně, převažuje denní diuréza nad noční. Moč světle slámová barva. Zevní vyšetření ledvin a suprapubické oblasti neodhalilo žádné změny. Ledviny nejsou hmatné, příznak Pasternatského je negativní. Při palpaci nad dělohou není žádná bolest. Močový měchýř není hmatný. Při hluboké klouzavé bimanuální palpaci v poloze na zádech a vestoje nejsou ledviny hmatné. Rozmnožovací orgány se vyvíjejí podle pohlaví a věku.

Nervový, endokrinní systém a smyslové orgány

Při vyšetření krku nedochází ke zvětšení štítné žlázy, není hmatná, není exoftalmus. Prsní žlázy na palpaci homogenní měkko-elastické konzistence.

Pacient je při vědomí, orientovaný v prostoru a čase, kontaktní, v dobré náladě, klidný. Poruchy aktivního pohybu nejsou pozorovány. Na otázky odpovídá adekvátně, ochotně. Paměť uložena. Inteligence odpovídá získanému vzdělání a sociálnímu prostředí. Žádné bolesti hlavy ani závratě. Sluch a zrak bez zjevných změn. Nedochází ke změně doteku, vůně ani chuti. Kůže, bolest, teplotní citlivost zachována. Fyziologické reflexy jsou normální.

místní stav

Pacient si stěžuje na protruzi v oblasti staré pooperační jizvy v pravé kyčelní oblasti, která se časem zvyšuje, a bolest v této oblasti při namáhání, kašli a fyzické námaze.

V pravé ilické oblasti je pooperační jizva po řezu Volkovich-Dyakonov a zaoblený výběžek o velikosti 25/20/15 cm, měkce elastické konzistence, neredukovatelný do dutiny břišní, nebolestivý. Kůže nad ním je ztenčená, obvyklé barvy. Perkuse odhaluje tympanický zvuk. Střevní peristaltika je auskultována.

Údaje z laboratorních a speciálních studií

1. Kompletní krevní obraz (17. prosince 2008):

Hemoglobin - 130 g/l

Erytrocyty - 4.1

Leukocyty - 8.7

Bodné neutrofily – 2 %

Segmentované neutrofily – 54 %

Lymfocyty – 35 %

Monocyty – 3 %

ESR - 14 mm/h

2. Obecný rozbor moči (17. prosince 2008):

Barva - slámově žlutá, zakalená

Specifická hmotnost - 1008

Reakce - mírně kyselá

Protein – negativní.

Cukr je negativní.

Žlučové pigmenty – negativní.

Dlaždicový epitel - jednoduchý. v zorném poli.

Leukocyty – jednotlivé. v zorném poli.

Erytrocyty beze změny - 0-1 v zorném poli.

Bakterie - v malém množství

3. Kal (17. prosince 2008):

Nebyla nalezena žádná vajíčka červů

4. Biochemický krevní test (16.12.2008):

Glukóza - 5,4 mmol / l

Kreatinin - 63,9

Vápník - 12,4

Celkový bilirubin - 10,4 mmol / l

Celková bílkovina - 85 g/l

Albuminy - 41

Globuliny - 1,0

5. Koagulogram (17.12.2008):

Hematokrit – 55 % (normálně 45 – 55)

Fibrinogen - 280 mg / l (norma 210 - 300)

Retrakce krevní sraženiny - 41 % (norma 38±5)

Fibrinolytická aktivita - 13,5 % (norma 4 - 16,5)

Heparin - 5 jednotek (norma 5 - 7)

Trombo test - 6 (norma 5 - 6)

6. Ultrazvukové vyšetření břišních orgánů (3.12.2008):

Ultrazvukové vyšetření břišních orgánů odhalilo následující změny:

Konstrikce ve žlučníku;

Difúzní změny ve slinivce břišní.

7. Rentgenové vyšetření žaludku (17.12.2008):

Rentgen odhalil polypózu žaludku. Jícen je pro kontrast volně průchodný, peristaltika žaludku je zachována.

Souhrn patologických příznaků. Analýza klinického obrazu

1. Protruze v oblasti staré pooperační jizvy v pravé ilické oblasti.

2. Výčnělek se zvyšuje s časem.

3. Jeho aktuální míry: 25/20/15 cm.

4. Protruze měkce elastické konzistence.

5. Výběžek je neredukovatelný do dutiny břišní.

6. Při palpaci je výčnělek nebolestivý.

7. Kůže nad ním je ztenčená, obvyklé barvy.

8. Při poklepu výčnělku se určí tympanický zvuk.

9. Při auskultaci výběžku je slyšet střevní peristaltika.

10. Střední bolest v oblasti výčnělku.

11. Bolest se objevuje při namáhání, kašli a fyzické námaze.

Syndromy: tvorba nádorů, bolestivý syndrom.

Vedoucí syndrom: tvorba nádoru.

Diferenciální diagnostika

1. Na základě stížností pacienta na protruzi v pravé ilické oblasti, neredukovatelnou na dutinu břišní, středně bolestivou, lze předpokládat absces přední břišní stěny.

Na základě podstaty údajného onemocnění by se dalo očekávat, že pacient pociťuje ostré bolesti v oblasti nádorového útvaru, kolísání při jeho palpaci, tupost poklepového zvuku při poklepu, hyperemická kůže nad ní, místní zvýšení teploty ; výskyt horečky, v obecném krevním testu - leukocytóza, zvýšení ESR, tyto příznaky však nejsou pozorovány v klinickém obrazu pacienta.

V klinickém obraze našeho pacienta je od roku 2003 pozorován tumor podobný útvar a takto dlouhý průběh je zase u abscesu neobvyklý. Při palpaci je výčnělek nebolestivý, v oblasti výčnělku je však mírná bolestivost, která se objevuje pouze při namáhání, kašli a fyzické námaze, při abscesu je bolest konstantní a intenzivní. S perkuzí výčnělku je určen tympanický zvuk, s abscesem - tupost. Kůže nad nádorovým útvarem normální barvy s abscesem je hyperponovaná.

Náš první předpoklad je tedy neplatný a lze jej odmítnout.

2. Na základě stížností pacienta na protruzi v pravé ilické oblasti zaobleného tvaru, měkce elastické konzistence, nebolestivý na palpaci, jeho neredukovatelnost, lze předpokládat, že pacient má onemocnění typu lipom.

Na základě podstaty údajného onemocnění by se dalo očekávat, že pacient bude mít nárůst regionální lymfatické uzliny, vzhled pseudofluktuace, ale tyto příznaky nejsou pozorovány.

V klinickém obrazu pacienta je bolest v oblasti výčnělku při namáhání, kašli a fyzické námaze, s lipomem, bolest a bolestivost nejsou pozorovány. S perkusemi je určen tympanický zvuk, s lipomem - matný. Při auskultaci je slyšet střevní peristaltika, u lipomu chybí.

Náš druhý předpoklad je tedy neplatný a lze jej odmítnout.

3. Na základě stížností pacienta na výčnělek v pravé ilické oblasti zaobleného tvaru, na palpaci nebolestivý, na jeho neredukovatelnost a preskripci existence, lze předpokládat, že pacient má onemocnění, jako je fibrom.

V klinickém obrazu pacienta je bolest v oblasti protruze při namáhání, kašli a fyzické námaze, s fibromem, bolest a bolestivost nejsou pozorovány, tento nádorovitý útvar má měkkou elastickou konzistenci a fibrom je hustý. S perkusemi je určen tympanický zvuk, s fibromem - matný. Při auskultaci je slyšet střevní motilita, u fibromu chybí.

Náš třetí předpoklad je tedy neplatný a lze jej odmítnout.

4. Na základě stížností pacienta na výčnělek v pravé ilické oblasti zaobleného tvaru, bezbolestný při palpaci, na jeho neredukovatelnost, lze předpokládat, že pacient má takové onemocnění, jako je aterom.

Rozměry výběžku (25/20/15 cm) jsou poměrně velké, pro aterom netypické.

Na základě podstaty údajného onemocnění by se dalo očekávat, že pacient bude mít zvýšení regionálních lymfatických uzlin, ale tento příznak není u pacienta pozorován.

V klinickém obrazu pacienta je bolest v oblasti protruze při namáhání, kašli a fyzické námaze, s ateromem, bolest a bolestivost nejsou pozorovány, tento nádorovitý útvar má měkkou elastickou konzistenci a aterom je hustý. S perkusemi je určen tympanický zvuk, s ateromem - nudný. Při auskultaci je slyšet střevní peristaltika, u ateromu chybí.

Náš čtvrtý předpoklad je tedy neplatný a může být zamítnut.

5. Na základě stížností pacienta na protruzi v pravé ilické oblasti zaobleného tvaru, na jeho neredukovatelnost, lze předpokládat, že pacient má echinokokovou cystu v tkáních přední stěny břišní.

Na základě povahy údajného onemocnění by se dalo očekávat leukocytózu u pacienta v obecném krevním testu, zvýšení ESR, svědění a zarudnutí kůže v oblasti cysty Echinococcus, ale tyto příznaky nejsou pozorované u pacienta.

V klinickém obrazu pacienta má tento nádor podobný útvar měkkou elastickou konzistenci, echinokoková cysta je hustá. S perkusí přes výčnělek je určen tympanický zvuk, s echinokokovou cystou - matný. Při auskultaci je slyšet střevní peristaltika echinokoková cysta- šplouchání. Mělo by se také vzít v úvahu, že pacient necestoval do oblastí endemických pro toto onemocnění.

Náš pátý předpoklad je tedy neplatný a může být zamítnut.

6. Na základě stížností pacienta na protruzi v pravé ilické oblasti, která se zvyšuje s časem, a bolesti v této oblasti, objektivní údaje vyšetření: protruze zaobleného tvaru, měkce elastická konzistence; s poklepem se nad ním zjišťuje bubínek, auskultuje se střevní motilita, lze předpokládat, že pacient má nádor céka.

Bolest se však objevuje pouze při namáhání, kašli a fyzické námaze.

Na základě podstaty údajného onemocnění by se dalo očekávat, že pacient bude mít zvýšení regionálních lymfatických uzlin, vzhled tupé bolesti v pravé ilické oblasti a vzhledem k velikosti tohoto nádorovitého útvaru (25/20/15 cm) lze předpokládat rozvoj střevní obstrukce a výskyt křečovitých bolestí s retencí stolice, plyny, nadýmáním, nevolností, zvracení, zvýšená peristaltika; stejně jako - ztráta chuti k jídlu, pocit tíhy v břiše, zácpa, průjem, patologické nečistoty ve stolici (krev, hlen, hnis), zvýšená únava, slabost; anémie v krevních testech. Tyto příznaky však u pacienta pozorovány nejsou.

V klinickém obraze pacienta s poklepem nad tímto nádorovitým útvarem je stanoven bubínek, u nádoru céka je možná znělá tympanitida. Poslech střevní peristaltiky je normální, s nádorem slepého střeva – zvýšená peristaltika.

Náš šestý předpoklad je tedy neplatný a může být zamítnut.

7. Na základě stížností pacientky na protruzi v pravé ilické oblasti, která se časem zvyšuje, a bolesti v této oblasti, objektivní vyšetřovací údaje: protruze zaobleného tvaru, lze u pacientky předpokládat mimoděložní těhotenství.

Bolest se však objevuje pouze při namáhání, kašli a fyzické námaze.

Na základě povahy údajného onemocnění by se dalo očekávat, že pacient pocítí akutní bodavé bolesti v břiše nebo pánvi s ozařováním směrem nahoru (příznak phrenicus), nebo dolů do vulvy nebo do konečníku; závratě, mdloby, snížení krevního tlaku, zrychlený tep a přibývající příznaky vnitřního krvácení, špinění z pochvy.Tyto příznaky však u pacientky pozorovány nejsou.

V klinickém obraze naší pacientky je od roku 2003 pozorován nádorovitý útvar a takto dlouhý průběh je zase pro mimoděložní těhotenství (pokud nedošlo ke kalcifikaci plodu) charakteristický. Při palpaci je výčnělek nebolestivý, v oblasti výběžku je však mírná bolestivost, která se objevuje pouze při namáhání, kašli a fyzické námaze, u mimoděložního těhotenství je bolest intenzivní, bodavá. S perkuzí výčnělku je určen tympanický zvuk, s mimoděložním těhotenstvím - nudným. Mělo by se také vzít v úvahu skutečnost, že pacient je 67 let, menopauza - od 46 let.

Proto je náš sedmý předpoklad neplatný a může být zamítnut.

Konečná diagnóza

Hlavní onemocnění: pooperační ventrální kýla.

Komplikace: neredukovatelná kýla.

Přidružená onemocnění: onemocnění koronárních tepen. Ischemická kardiomyopatie. Arteriální hypertenze II, riziko III. Ateroskleróza koronárních a mozkových cév. Křečové žíly.

Tato diagnóza byla stanovena na základě:

Stížnosti pacienta - výčnělek v oblasti staré pooperační jizvy v pravé ilické oblasti, který se časem zvyšuje, a bolest v této oblasti při namáhání, kašli a fyzické námaze;

· anamnéza - v listopadu 2002. Operace byla provedena pro destruktivní apendicitidu komplikovanou difuzní purulentní peritonitidou. Rána se zahojila druhotným úmyslem. Po 6 měsících začal pacient pozorovat výčnělek v oblasti pooperační jizvy a bolest v této oblasti při namáhání, kašli a fyzické námaze. Tento výčnělek se postupem času zvětšoval;

Údaje objektivního vyšetření - v pravé ilické oblasti pooperační jizva po řezu Volkovich-Dyakonov a zaoblený výběžek velikosti 25/20/15 cm, měkce elastická konzistence, neredukovatelná do dutiny břišní, nebolestivá. Kůže nad ním je ztenčená, obvyklé barvy.

údaje laboratorních a instrumentálních studií - perkuse určuje tympanický zvuk, auskultuje střevní motilitu.

Etiologie a patogeneze

Nejčastěji se kýla vyskytuje u dětí mladších 1 roku. Počet pacientů postupně klesá až do 10. roku věku, poté opět stoupá a maxima dosahuje do 30.-40. U starších a starý věk je také zaznamenán druhý vrchol nárůstu počtu pacientů s kýlou.

Nejčastěji tvořené tříselná kýla(75 %), femorální (8 %), pupeční (4 %) a také pooperační (12 %). Všechny ostatní typy kýl tvoří asi 1 %. U mužů jsou inguinální kýly častější, u žen - femorální a pupeční.

Faktory vedoucí ke vzniku kýly lze rozdělit na predisponující a produkující.

Predisponujícími faktory jsou zatížená dědičnost, věk (např břišní stěna u dětí prvního roku života, hypotrofie tkání břišní stěny u starých lidí), pohlaví (rysy struktury pánve a velké velikosti femorálního prstence u žen, tvorba tříselného kanálu u mužů) , stupeň tloušťky, rychlý úbytek hmotnosti, trauma břišní stěny, pooperační jizvy, průsečík nervů inervujících stěnu břišní. Tyto faktory přispívají k oslabení břišní stěny, zvětšení stávajícího anatomického otvoru, vzniku kýlního výběžku Predisponujícími faktory pro vznik pooperační kýly jsou hnisání, zánět operační rány, nadměrná fyzická námaha na křehká jizva ihned po propuštění z kliniky, technické chyby chirurga při primární operaci, snížení regeneračních schopností a obranyschopnosti organismu (snížená imunita).

PASOVÁ ČÁST Afanasyeva Zinaida Grigoryevna Pohlaví: žena Věk: 70 let Místo bydliště: st. Konstantinova, dům 10, budova 1, byt 50 Profese: důchodce Místo výkonu práce: -------//------- Datum hospitalizace: 12. listopadu 1996, 14:00 STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS Ne stížnosti. ANAMNESIS MORBI se považuje za nemocného od 14. října, kdy akutní, intenzivní, nepřetržitý, kreslení bolesti v podbřišku, zhoršený pohybem těla a zvýšení tělesné teploty na čísla subfibril. V důsledku toho se pacient ozval záchranná služba, po vyšetření lékařem byl pacient převezen do nemocnice sv. Jiří Vítězný s diagnózou: "Akutní zánět slepého střeva pod?". Nemocnice provedla konzervativní terapie, zdravotní stav pacienta se zlepšil: bolesti ustoupily, tělesná teplota se snížila. Po 5 dnech pobytu byla s receptem propuštěna k dalšímu vyšetření na klinice. Fibroesophagogastroduodenoskopie provedená 24. října odhalila erozivní gastritidu subkardiální a kardiální žaludku, 3 polypy těla a antra žaludku o průměru 0,5, 0,6, 0,8 cm. V následujících 2,5 týdnech léčba drogami erozivní gastritida a bylo doporučeno endoskopické odstranění polypů. 12. listopadu byl pacient přijat na Kliniku chirurgických nemocí. prof. V.A. Oppel s diagnózou "Polypy žaludku". 13. listopadu byla provedena endoskopická operace odstranění 2 polypů dolní třetiny žaludku a hlavice polypu antra žaludku s elektrokoagulací krvácení z pediklu polypu. Hlad byl doporučen klid na lůžku užívání kyseliny aminokapronové a hemostázy konzervativními opatřeními. Na pozadí probíhající léčby ráno 15. listopadu byly neustálé, intenzivní, tahavé bolesti v celém břiše, nezmírněné spazmolytiky, nevolnost a zvracení. Bylo podezření na perforaci žaludku. Ale objektivně v prvních hodinách nebyl žaludek napnutý, ale bolestivý, spíše v pravé ilické oblasti, symptom Shchetkin-Blumberg byl negativní, takže se začali přiklánět k tomu, že pacient má akutní zánět slepého střeva. K večeru se tělesná teplota zvýšila na 38 °C. Taktika chirurgů byla očekávaná.Ráno 16. října bolest zesílila, nabyla křečovitého charakteru a přesunula se do pravé kyčelní oblasti (příznak Kocher-Volkovich Sitkovského symptom, Rovsingův symptom, Voskresenského symptom se objevil a stal se pozitivním Shchetkin-Blumbergův symptom byl diagnostikován jako "akutní flegmonózní apendicitida" a ve 13:00 byla provedena apendektomie. Pooperační období běží hladce. Pacient si stěžuje pouze na bolest v oblasti stehu. ANAMNESIS VITAE Narodila se v roce 1926 ve městě Leningrad v dělnické rodině jako 2. dítě. Fyzicky a intelektuálně se vyvíjel normálně, nezaostával za vrstevníky. Od 10 let jsem chodil do školy. Studoval jsem dobře. Na konci 7. třídy pracovala jako vedoucí skladu až do důchodu. Finančně zajištěný, bydlí v třípokojovém bytě se 4 člennou rodinou. Pravidelná strava - 3x denně, sytá, pestrá. RODINNÁ HISTORIE Vdova, bez dětí. DĚDITELNOST Nejbližší příbuzní jsou zdraví. Jeho otec zemřel ve válce, jeho matka má stařeckou demenci. PROFESIONÁLNÍ HISTORIE Po absolvování 7. třídy do 60 let (do důchodu) pracovala jako vedoucí skladu v hodinářství. EPIDEMIOLOGICKÁ ANAMNÉZA Popírá infekční hepatitidu, pohlavní choroby, malárii, tyfus a tuberkulózu. Za posledních šest měsíců nedostala krevní transfuze, nebyla ošetřena u zubaře, byly jí aplikovány injekce, necestovala mimo město a neměla kontakt s infekčními pacienty. EMOČNĚ NERVOVOPSYCHICKÁ ANAMNÉZA Nebyla vystavena těžkým psycho-emocionálním zážitkům. GYNEKOLOGICKÁ ANAMNÉZA První menstruace začala ve 13 letech; okamžitě namontován. Menopauza v 55. Nemoci sexuální sféry popírá. Těhotenství 1, porod 0, potraty 1. ZVEŘEJNĚNÉ ONEMOCNĚNÍ Měla všechny dětské infekce. ŠPATNÉ ZVYKY Nekouří, neužívá alkohol ani drogy. HEMOTRANSFUZNÍ ANAMNÉZA Krevní skupina: O(();Rh(+)-pozitivní.Hemotransfuze se dosud neprováděly.ALERGOLOGICKÁ ANAMNÉZA alergické reakce na léky a jídlo neznačí. POJIŠTĚNÍ Poslední nemocenská od 14. října 1996. Invalidní osoba 2. skupiny dle celkového onemocnění. STATUS PRAESENS OBJECTIVUS GENERÁLNÍ KONTROLA Uspokojivý stav. Vědomí je jasné. Pozice je pasivně-aktivní. Normostenický typ postavy, uspokojivá výživa. Vzhled věku přiměřené. Kůže je tělové barvy, normální vlhkost. Kůže je elastická, tkáňový turgor je snížen. Dermagrophismus bílá nestabilní. Podkožní tuk je dobře vyjádřen, tloušťka záhybu v úrovni pupku je 4 cm.Vlasová linie je jednotná, symetrická, odpovídá pohlaví. Nehty jsou oválné, růžové, čisté. Sliznice očí je růžová, vlhká, čistá. Skléra se nezměnila. Sliznice tváří, měkké a tvrdé patro, zadní stěna hltan a patrové oblouky růžové, vlhké, čisté. Mandle nepřesahují palatinové oblouky. Dásně se nemění. Zuby beze změny. Jazyk je normální velikosti, vlhký, lemovaný bílým povlakem, papily jsou výrazné. Hmatné submandibulární a submentální lymfatické uzliny jsou oválné, velikosti 1 x 0,5 cm, elastické konzistence, nepřipájené k podložním tkáním, nebolestivé. Postoj je správný, chůze bez rysů. Klouby obvyklé konfigurace, symetrické, pohyby v nich v plném rozsahu, nebolestivé. Svaly jsou vyvinuty uspokojivě, symetricky, svalový tonus je snížen. Výška 170 cm, váha 62 kg. Štítná žláza normální velikosti, elastická konzistence, nebolestivé. Příznaky Graefe, Mobius, Derlimple, Shtelvag jsou negativní. Prsní žlázy jsou umístěny na stejné úrovni, normální velikosti, jejich obrys je rovný, měkký, elastické konzistence, nebolestivý. Bradavky a areolární oblasti se nezmění. Vyšetření KARDIOVASKULÁRNÍHO SYSTÉMU Apexový tep není vizuálně určen. Palpace Puls je symetrický, s frekvencí 76 tepů za minutu, rytmický, uspokojivá náplň a napětí. Zjišťuje se pulzace tepen temporálních, karotických, podklíčkových, axilárních, brachiálních, ulnárních, radiálních, femorálních, subkalcifikovaných; jejich stěna je elastická. Vrcholový úder je palpován 1 cm mediálně od levé střední klavikulární linie, o ploše 1,5 x 2 cm, středně silný, odolný. Poklep Hranice relativní srdeční tuposti: Vpravo - ve 4. mezižeberním prostoru 1 cm ven od pravého okraje hrudní kosti Horní - v úrovni 3. žebra mezi l. sternalis et l. parasternalis sinistrae Vlevo - v 5. mezižeberním prostoru 1 cm mediálně od střední klavikulární linie Hranice absolutní srdeční tuposti: Vpravo - podél levého okraje hrudní kosti Horní - ve výši 4. žebra Vlevo - 1 cm mediálně od hranice relativní srdeční tupost Cévní svazek nevystupuje za hrudní kostí v 1. a 2. mezižeberním prostoru. Auskultace Srdeční ozvy jsou rytmické, tlumené, sonorní. Zdůraznění 2. tónu nad aortou. Slabý systolický šelest na vrcholu. Krevní tlak 125/80 mm Hg. Umění. Kontrola DÝCHACÍHO SYSTÉMU Dýchání nosem, volné, rytmické, mělké. Typ dýchání je hrudní. Dechová frekvence je 20 za minutu. Tvar hrudníku je správný, symetrický, obě poloviny hrudníku se rovnoměrně zapojují do aktu dýchání. Klíční kosti a lopatky jsou symetrické. Lopatky přiléhají k zadní stěně hrudníku. Průběh žeber je šikmý. Supraclavikulární a podklíčkové jamky jsou dobře vyjádřeny. Mezižeberní prostory jsou sledovatelné. Palpace Hrudník je tuhý, nebolestivý. Chvění hlasu je symetrické, nemění se. Perkuse Topografické perkuse. Dolní hranice pravá plíce: od l. parasternalis - horní okraj 6. žebra podél l. medioclavicularis - dolní okraj 6. žebra podél l. axillaris anterior - 7. žebro podél l. axillaris media- 8 žeber podél l. axillaris posterior - 9. žebro podél l. scapuiaris - 10 žeber podél l. paravertebralis- na úrovni trnového výběžku 11. hrudního obratle Dolní okraje levé plíce: podél l. parasternalis- ------- podle l. medioclavicularis- ------- podle l. axillaris anterior - 7. žebro podél l. axillaris media- 9 žeber podél l. axillaris posterior - 9. žebro podél l. scapuiaris - 10 žeber podél l. paravertebralis - na úrovni trnového výběžku 11. hrudního obratle Horní hranice plic: Předně 3 cm nad klíční kostí. Vzadu na úrovni trnového výběžku 7 krční obratel. Aktivní pohyblivost dolního plicního okraje pravé plíce podél střední axilární linie: při nádechu 4 cm při výdechu 4 cm Aktivní pohyblivost dolního plicního okraje levé plíce podél střední axilární linie: při nádechu 4 cm při výdechu 4 cm plicní tkáň je určen jasný plicní zvuk. Auskultace Nad všemi auskultačními body je slyšet vezikulární dýchání. Nejsou žádné sípání. Vyšetření TRÁVICÍHO SYSTÉMU Mandle nepřesahují patrové oblouky. Dásně se nemění. Zuby beze změny. Jazyk je normální velikosti, vlhký, lemovaný bílým povlakem, papily jsou výrazné. Břicho správného tvaru, symetrické, se účastní aktu dýchání, Pravá strana zaostává, pupík je zatažený. Palpace povrchní: Břicho je měkké, bolestivé v pravé ilické oblasti. Shchetkin-Blumbergův symptom je negativní. Hluboko: Sigmoidální tračník je palpován v levé ilické oblasti ve formě elastického válce, s plochým povrchem šířky 1,5 cm, pohyblivý, neduní, nebolestivý. Slepé střevo není prohmatáno. Příčný tračník není hmatný. Žaludek není prohmatán. Spodní okraj jater je ostrý, hladký, pružný, nebolestivý, nevystupuje zpod okraje žeberního oblouku, povrch jater je hladký. Žlučník není hmatný. Příznaky Murphyho, Ortnera, frenicus jsou negativní. Pankreas není hmatný. Slezina není hmatná. Poklep Rozměry jater dle Kurlova: podél pravé střední klavikulární linie 10 cm, podél přední střední linie 8 cm, podél levého žeberního oblouku 7 cm. Rektum Kůže kolem řitního otvoru se nezmění. Při předávání prstu je mírná bolestivost; svěračový tón je zachován. Stěny střeva visí středně, nebolestivé. MOČOVÁ SOUSTAVA V bederní oblasti nebyly zjištěny žádné viditelné změny. Ledviny nejsou prohmatány. Symptom mravenčení v bederní oblasti je negativní. GYNEKOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ Zevní genitál bez rysů. Zaznamenává se vynechání stěn pochvy 1. stupně. "V zrcadlech": Cervix je válcovitého tvaru s podélnou štěrbinou. P.V. Tělo dělohy je uvnitř mírně posunuto doleva věková norma, pohyblivý, bezbolestný při vyšetření. Přílohy na obou stranách nejsou definovány. Trezory jsou zdarma. Neexistují žádné divize. NEURO-MENTÁLNÍ STAV Vědomí je jasné, řeč se nemění. Citlivost není porušena. Chůze bez rysů. Faryngeální, břišní a šlachově-periosteální reflexy byly zachovány. Příznaky skořápky jsou negativní. Oční bulva, stav zornic a pupilární reflexy jsou normální. LOKÁLNÍ STAV V pravé ilické oblasti je pooperační sutura lineárního tvaru, 7 cm dlouhá, bez zánětlivé změny, středně bolestivé. PŘEDBĚŽNÁ KLINICKÁ DIAGNOSTIKA Zdůvodnění diagnózy je založeno především na analýze anamnézy onemocnění. V poliklinice endoskopické vyšetření pacienta odhalilo 3 polypy těla a pylorickou část žaludku. Byla odeslána na kliniku k odstranění polypů. 13. listopadu byla provedena endoskopická operace odstranění 2 polypů dolní třetiny žaludku a hlavice polypu antra s elektrokoagulací krvácení z polypového pediklu. Jmenován další léčba a hemostázu konzervativními opatřeními. Na pozadí probíhající terapie se 15. října objevily neustálé, intenzivní, tahavé bolesti v celém břiše, které nezastavila spazmolytika, nevolnost a zvracení. Ale objektivně břicho nebylo napjaté, ale bolestivé, spíše v pravé ilické oblasti, symptom Shchetkin-Blumberg byl negativní. K večeru se tělesná teplota zvýšila. Ráno 16. října se bolest přesunula do pravé ilické oblasti (příznak Kocher-Volkovich), stala se intenzivnější a nabyla křečovitého charakteru, začala zesilovat při otočení těla na levou stranu (příznak Sitkovského). Objevily se příznaky peritoneálního podráždění: symptom Shchetkin-Blumberga, symptom klouzání (Voskresenského), symptom Rovsing se stal pozitivním. Charakteristické obtíže a příznaky naznačují akutní zánět slepého střeva. Pak zazní předběžná diagnóza: "Akutní zánět slepého střeva. Polypy žaludku." Je nutná urgentní operace. Předběžná diagnóza: Akutní apendicitida. polypy žaludku. PLÁN VYŠETŘENÍ PACIENTA Laboratorní výzkumy: 1. Klinická analýza krev. Přiřaďte k identifikaci znaků akutní zánět(leukocytóza), jelikož dochází k zánětu slepého střeva. Zajímá nás také, zda se nevyskytují nějaká krevní onemocnění – i to může zhoršit prognózu léčby. 2. Biochemický krevní test. V něm nás zajímají ukazatele množství celkových bílkovin, bílkovinné frakce, indikátory vzorků bílkovinných sedimentů, aktivita aminotransferáz, množství cukru, elektrolyty, k detekci průvodní onemocnění a prevence komplikací v celkové anestezii a v pooperačním období. 3. Analýza moči. Přiřadit k identifikaci doprovodných onemocnění močového systému a příznaků zánětu. Instrumentální studie: 1. Fibroesophagogastroduodenoscopy. Pro potvrzení žaludečních polypů a kontrolu jejich stavu po endoskopické operaci. 2. Obyčejná radiografie dutiny břišní pro diferenciální diagnostiku akutní apendicitidy, perforace žaludku a akutní střevní neprůchodnosti. VÝSLEDKY LABORATORNÍCH A INSTRUMENTÁLNÍCH STUDIÍ Výsledky laboratorní výzkum: 1. Klinický krevní test. Erytrocyty - 3,9x10^12/l Hb - 125 g/l Barva. indikátor - 0,98 Leukocyty - 12x10^9 / l eozinofily - 3% bodnutí - 1% segmentované - 51% Lymfocyty - 43% Monocyty - 2% ESR - 15 mm/h 2. Biochemický krevní test. Tot. protein 81 g/l Thymol test 10 ALL AST 0,39 mmol/l ALT 0,92 mmol/l (amyláza 27 g/l/h Bilirubin celkem 13 µmol/l Cukr 17,7 mmol/l (po jídle!) Močovina 6,3 mmol/l K+ 4,8 mmol/l Ca++ 2,45 mmol/l Chloridy 95 mmol/l -) Specifická hmotnost 1,025 Žlučové pigmenty (-) Leukocyty 5-8 na zorné pole Čerstvé erytrocyty 0-1 na zorné pole Skvamózní epitel 1-4 na zorné pole Výsledky instrumentální výzkum: 1. Fibroesophagogastroduodenoscopy od 24.10.96. Závěr: Erozivní gastritida subkardiální a kardiální. 3 polypy těla a antra žaludku o průměru 0,5, 0,6, 0,8 cm. DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA Akutní apendicitidu je nutné odlišit od všech akutních onemocnění břišních orgánů. Ale vzhledem k tomu, že před rozvojem příznaků akutního břicha pacient podstoupil endoskopické odstranění 2 polypů dolní třetiny tělo žaludku, hlavice polypu antra žaludku a došlo ke krvácení z nohy polypu, které bylo nutné zastavit elektrokoagulací, dále bylo zaprvé podezření na perforaci žaludku. Od perforace žaludku se akutní apendicitida vyznačuje samotným začátkem onemocnění. Při perforaci žaludku (perforace v místě odstraněného polypu) je náhlá s výskytem silných („dýkových“) bolestí v břiše, zatímco u akutní apendicitidy je vždy více či méně prodloužené období nárůstu bolesti , které vidíme u pacienta - nejprve byly bolesti intenzivní, táhly po celém břiše, a pak se staly intenzivnějšími, křečemi a přesunuly se do pravé ilické oblasti. Zvracení při perforaci je velmi vzácné a napětí svalů břišní stěny v prvních hodinách je tak výrazné, že žaludek získá „prkenný tvar“. U pacienta byl v prvních hodinách žaludek měkký, ale bolestivý. Kardinálním znakem perforace je vymizení otupělosti jater v důsledku vstupu vzduchu do dutiny břišní. Při poklepu byla zachována jaterní otupělost pacienta. Přítomnost volného plynu v dutině břišní lze potvrdit pomocí rentgenové vyšetření(mezi horním povrchem jater a bránicí bude viditelná lucence ve tvaru půlměsíce). Vzhledem k tomu, že pacient je již ve věku, je nutné odlišit akutní apendicitidu od akutní střevní obstrukce. U posledně jmenovaného se na rozdíl od akutní apendicitidy pacienti chovají neklidně, často mění polohu na lůžku. Bolest při střevní neprůchodnosti je záchvatovitá, rychle se zvyšuje a rychle ustupuje (pacient měl stálé, narůstající bolesti), dochází k opakovanému zvracení (zvracení u pacienta bylo jednorázové, což je typičtější pro zánět slepého střeva), tělesná teplota zůstává normální (u pacienta zvýšená – více jedna plus ve prospěch apendicitidy). Při vyšetření pacientů s akutní střevní obstrukce přitahuje pozornost nadýmání, břišní stěna zůstává měkká. Pacientův žaludek byl měkký pouze v prvních hodinách, poté se začaly projevovat příznaky podráždění pobřišnice a svalového napětí v pravé ilické oblasti. Radiologicky je možné při akutní střevní neprůchodnosti detekovat hladiny kapaliny s plynem nad nimi (Kloiberovy pohárky), což se u akutní apendicitidy nestává. Akutní cholecystitida se od akutní apendicitidy liší lokalizací bolesti v pravém podžebří (ta však může být i při vysoké subhepatální lokalizaci apendixu), opakovaným zvracením nepřinášejícím úlevu, ozařováním bolesti v pravé lopatce a rameno, přítomnost symptomů Ortner, Murphy, Mussy, phrenicus symptom. Často je možné nahmatat zvětšený žlučník nebo infiltrovat v pravém hypochondriu. Pacient neměl žádné příznaky charakteristické pro akutní cholecystitidu. Mimoděložní těhotenství lze okamžitě odmítnout, protože pacientka je v období menopauzy. Diferenciální diagnóza s perforací žaludku, akutní střevní obstrukcí, akutní cholecystitida a mimoděložní těhotenství umožňuje potvrdit předběžnou diagnózu akutní apendicitidy. KONEČNÁ KLINICKÁ DIAGNOSTIKA A JEJÍ ODŮVODNĚNÍ S ohledem především na anamnézu onemocnění: na klinice byly endoskopickým vyšetřením pacientky zjištěny 3 polypy těla a pylorická část žaludku. Byla odeslána na kliniku k odstranění polypů. 13. listopadu byla provedena endoskopická operace odstranění 2 polypů dolní třetiny žaludku a hlavice polypu antra s elektrokoagulací krvácení z polypového pediklu. Byla předepsána další léčba a hemostáza s konzervativními opatřeními. Na pozadí probíhající terapie se 15. října objevily neustálé, intenzivní, tahavé bolesti v celém břiše, které nezastavila spazmolytika, nevolnost a zvracení. Ale objektivně břicho nebylo napjaté, ale bolestivé, spíše v pravé ilické oblasti, symptom Shchetkin-Blumberg byl negativní. K večeru se tělesná teplota zvýšila. Ráno 16. října se bolest přesunula do pravé ilické oblasti (příznak Kocher-Volkovich), stala se intenzivnější a nabyla křečovitého charakteru, začala zesilovat při otočení těla na levou stranu (příznak Sitkovského). Objevily se příznaky peritoneálního podráždění: symptom Shchetkin-Blumberga, symptom klouzání (Voskresenského), symptom Rovsing se stal pozitivním. Vezmeme-li v úvahu také údaje z laboratorních studií - zjištění leukocytózy v krvi a diferenciální diagnostiku, můžeme nakonec říci, že pacient má akutní apendicitidu. Doba, která uplynula od začátku onemocnění (asi jeden den) a změna bolesti z tahání na křeče, intenzivnější, přidání příznaků peritoneálního podráždění říká, že slepé střevo prošla destruktivními změnami, tzn. se stal flegmónou. Nesmíme zapomenout, že pacient má i polypy žaludku, pak zazní konečná diagnóza: "Akutní flegmonózní apendicitida. Polypy žaludku." Klinická diagnóza: Akutní flegmonózní apendicitida. polypy žaludku. LÉČEBNÝ PLÁN PRO PACIENTA POD DOHLEDEM A JEHO ODŮVODNĚNÍ Dieta. Během několika dnů po endoskopickém odstranění polypů a apendektomii se doporučuje hladovění. Pak tabulka číslo 1. Pacientovi je ukázán dlouhodobý klid na lůžku. Volba anestezie. Vzhledem k pokročilému věku pacientky je u ní prováděna intubační anestezie s použitím myorelaxancií nebo s neuroleptanalgezií. Závěr anesteziologa: plánuje se endotracheální anestezie; Představím tělesnou stavbu a konstituci pacienta, jsou možné potíže s intubací; riziko anesteziologie 2b-3a stupeň. Doporučená premedikace: 16.11.96 v 10:00 1 tableta diazepamu a 1 tableta difenhydraminu, 30 minut před operací Sol. Omnoponi 2%-1 ml intramuskulárně. Lékař: Stolpner Ya.M. Je nutné odstranit polypy žaludku, protože se jedná o prekancerózní onemocnění. Indikována je i urgentní apendektomie – prevence život ohrožující státy. Pooperační etiopatogenetická terapie: kompenzace BCC po apendektomii, antibiotická terapie k prevenci hnisavých pooperačních komplikací, hemostatické terapii, vitaminové terapii, jmenování analgetik podle potřeby. DENNÍK 13.11.96. Endoskopická chirurgie. Závěr: Endoskopická elektrokoagulace 2 polypů dolní třetiny žaludku, polypektomie hlavice polypu antra žaludku. Krvácení z nohy polypu. Endoskopická elektrokoagulace krvácení z kmene polypu. Doporučení: Hladovění, klid na lůžku, pozorování, užívání kyseliny aminokopronové, hemostáza s konzervativními opatřeními. 16. 11. 96. Pacient Afanasyeva Z.G. vstoupila plánovaným způsobem k odstranění polypů žaludku. Během pobytu na klinice se u pacienta rozvinula akutní flegmonózní apendicitida – to je indikace k operaci. Operace nemá žádné kontraindikace. Byl získán souhlas pacienta s operací. Operační plán: 1. Operativní přístup; 2. Mobilizace apendixu, podvázání cév mezenteria; 3. Odstranění přílohy; 4. Ponoření pahýlu slepého střeva, šev ve tvaru Z; 5. Vrstva po vrstvě šití tkaniny. Anestezie 16. 11. 96. Operace - apendektomie. Začátek 13:00. Konec 14:50 Chirurg Danilov. Asistent Platonov, Ataev. Anesteziolog Dubaikaitis. Anesteziologický protokol: Endotracheální anestezie. 1. Premedikace: Atropini 0,5; Droperidoli 2 ml; Phentnyli 2 ml. 2. Úvodní anestezie: Relanii 2 ml; Cetamyni 200 mg. 3.Intubace. 4. Začátek provozu ve 13:00. 5. Mobilizace přílohy 13:15. 6. Odstranění přílohy 13:30. 7. Ponoření pahýlu procesu, šev ve tvaru Z. 8. Vrstvené šití. 9. Ukončení provozu 14:50. 10.Dekurarizace: Atropini 0,5; Prozerini 4.0. 11.Extubace (Použili jsme aparaturu PO-6N-05 + polynarkon- 5. Ventilace IVL, MOD 11,9; OD 0,71) Operace - apendektomie Pod endotracheální anestezie Voinovich-Dyakonov řez otevřel břišní dutinu vpravo. Malé množství serózního výpotku. Apendix je umístěn laterálně 8,0 x 1,2 cm, hyperemický, edematózní s nádechem fibrinu. Apenektomie byla provedena se suturou pahýlu kabelovou šňůrkou a stehy ve tvaru Z. Mesenterium je sešité a obvázané. Při kontrole místa tenké střevo Je bez patologie. Hemostáza. Břicho odvodněná, stéká do malé pánve. Vrstva po vrstvě švy na ráně až drenáže. Aseptický obvaz. Vzorek, odstraněné apendix, byl odeslán k histologickému vyšetření. | Datum | Út | Televize | Textový deník | Schůzky | | 18. 11. 96 | 36,8 | 36,6 | Stížnosti na bolest v oblasti | Režim 3. | | | | | Pooperační rány | Pohoda | Dieta č. 1. | | | | | Uspokojivé. Puls 80 tepů/min | Penicillini | | | | | TK 125/80 mmHg Viditelné |1000000 ED, | | | | Slizniční růžové mokré čištění. | intramuskulárně, ale | | | | | Jazyk mokré čištění. Srdeční ozvy | 6x denně. | | | | | rytmické tlumené | Dech |Aminokopron| | | | | Těžké | Břicho je měkké, |kyselé. | | | | | bezbolestné, oteklé, postižené | | | | | | | při dýchání. | Močení | | | | | | nezávislý, plyny odcházejí | | | | | | |Obvaz: obvaz odstraněn; | | | | | | pooperační rána bez akutního | | | | | | | zánětlivé jevy | překrývající se | | | | | | aseptický obvaz | Odvodněním | | | | | |60,0. | | | 19. 11. 96 | 36,4 | 36,6 | Stížnosti na bolest v dané oblasti | Jmenujte ty | | | | | Pooperační rány | Stav | stejný. | | | | | Uspokojivé. Puls 76 tepů/min. | | | | | | TK 125/80 mmHg Těžké dýchání,| | | | | | bez sípání. | Břicho je měkké, | | | | | | bezbolestný, zapojený do aktu | | | | | | | dýchání | Odeslání je normální. | | | | | |Obvaz: obvaz odstraněn; | | | | | | Pooperační rána bez | | | | | | | zánětlivé jevy | odstraněn | | | | | odvodnění; položená síť | | | | | | aseptický obvaz | | | | 20. 11. 96 | 36,7 | 36,6 | Stížnosti na bolest v dané oblasti | Jmenujte ty | | | | | Pooperační rány | pohoda | | | | | Uspokojivé. Puls 76 tepů/min. | | | | | | TK 110/70 mmHg Dech | | | | | | vezikulární, bez sípání. | Břicho | | | | | | měkký, bezbolestný, zapojený do | | | | | | | akt dýchání. | Odeslání je normální. | | | 21. 11. 96 | 36,6 | 36,4 | Žádné stížnosti. Pohoda | Jmenujte ty | | | | | Uspokojivé. Puls 80 tepů/min.|stejný | | | | | TK 120/70 mmHg Srdeční zvuky | | | | | | rytmické, tlumené. Dech | | | | | | vezikulární. Břicho je měkké | | | | | | bezbolestné. Odjezdy jsou normální.| | | | | | | | | | | |Obvaz: obvaz odstraněn; | | | | | | Pooperační rána bez | | | | | | | zánětlivé jevy | překrývající se | | | | | | čistý aseptický obvaz. | | | | 22. 11. 96 | 36,6 | 36,8 | Stížnosti na bolest v dané oblasti | Jmenujte ty | | | | | Pooperační rány | pohoda | | | | | Uspokojivé. Puls 76 tepů/min. | | | | | | TK 110/70 mmHg Dech | | | | | | vezikulární, bez sípání. | Břicho | | | | | | měkký, bezbolestný, zapojený do | | | | | | | akt dýchání. | Odeslání je normální. | | PROGNÓZA Životní prognóza je příznivá. Je nutné se vyhýbat těžké fyzické námaze v průměru 3-4 měsíce. Vydrž nemocenská bude 4-6 týdnů. Poté se obnoví schopnost pracovat. PREVENCE Prevence těchto onemocnění je nespecifická. Dosahuje se ho propagací tělesné kultury a sportu, sanitární a výchovnou prací, klinickým vyšetřením, včasnou chirurgickou léčbou, zlepšováním kvality chirurgická léčba a kvalifikace chirurgů v oboru gerontologie. EPIKRIZA Pacient byl přijat na Kliniku chirurgických nemocí č. 1 dne 11.12.96. pro endoskopické odstranění polypů žaludku. Dne 13. listopadu pacientka podstoupila odstranění dvou polypů dolní třetiny těla žaludku a hlavice polypu antra žaludku s elektrokoagulací krvácení z stonku polypu. Následně byla provedena hemostatická terapie. Dne 16. listopadu byla pacientovi diagnostikována akutní flegmonózní apendicitida, byla provedena apendektomie. Pooperační období probíhalo hladce: pacient byl rušen pouze bolestí v oblasti pooperační rány. K prevenci hnisavých komplikací jí byl předepsán penicilin. Pacientovi se doporučuje klid na lůžku po dobu 1,5 týdne a lehká fyzická práce po dobu 3-4 měsíců. Diagnóza: Akutní flegmonózní apendicitida. polypy žaludku. LITERATURA M.I.Kuzin. Chirurgická onemocnění M.: "Medicína", 1987 M.A. Trunin. Akutní apendicitida. (Směrnice) 22.11.1996. Podpis kurátora

Klinika všeobecné chirurgie.

Vedoucí oddělení:

Profesor Suchanov G. A.

Učitel:

profesor Zhiltsov V.V.

Klinická diagnóza:

Základní: akutní hnisavý ulnární burzitida napravo

komplikace: Ne

Příbuzný: Ne

Žák 3. ročníku, 3 skupiny

Fakultě dětského lékařství

Chistopolskaja Yu. V.

Jaroslavl 2003

Část pasu:

Věk: 53 let

Pohlaví Muž

Národnost ruská

Vzdělání: střední technické

Místo výkonu práce: YERZ

Povolání: montér přístrojové techniky

Adresa domova: Jaroslavl, ul.

Datum přijetí na kliniku: 15.04.03

Klinická diagnóza: akutní purulentní ulnární burzitida vpravo

Operace: otevření abscesu synoviálního vaku

Pooperační komplikace: Ne

Poptávka:

Při přijetí do nemocnice si pacient stěžoval na bolest v oblasti olekranonu vpravo ulna, malý, tupý, bez ozáření, mírně zhoršený s maximální flexí paže v loketním kloubu, zarudnutí a otok ve stejné oblasti, výtok hnisu z píštěle v oblasti otoku.

Morbiální anamnéza:

Onemocnění začalo 3. dubna 2003: v práci pacient uklouzl na ledu, upadl a narazil si pravý loket. V místě modřiny se vytvořila rána, brzy se v oblasti vpravo objevil mírný otok loketní kloub. Pacient se dostavil na stanoviště první pomoci, kde byl na místo modřiny aplikován aseptický obvaz, 5. 4. 2003 zhotoven převaz, při kterém byl zjištěn zánětlivý otok, ze kterého vyteklo malé množství hnisavé tekutiny. ven dírkou. Pokračoval v práci, každý druhý den chodil pro obklady s Višněvského mastí. 11. dubna 2003 byla paže v oblasti olekranu pravého loketního kloubu oteklá, bolest zesílila a množství hnisavého výtoku se zvýšilo. Teplota nestoupla. I přes zhoršující se stav byl nadále ošetřován převazy na služebně první pomoci až do 15. dubna, kdy byl nakonec odeslán na konzultaci k chirurgovi. K ošetření byl hospitalizován 15.4. Nemocniční chirurg při příjmu objektivně odhalil středně těžký edém, hyperémii do průměru 7 cm, bolestivost v oblasti s měknutím a špičatou píštěl v centru zánětlivého ložiska. Okraje fistulózního traktu byly pokryty purulentně-fibrinózním plakem. Diagnóza byla stanovena: akutní ulnární burzitida vpravo. V nemocnici 15. dubna pacient podstoupil operaci: otevření abscesu synoviálního vaku, odstranění hnisu. Pacientovi byl proveden rukavicový drén, přiložen obvaz. Do 7 dnů byla pravá paže znehybněna sádrovou dlahou. Pacientovi byla promyta hnisavá dutina 3% roztokem peroxidu vodíku a roztokem furacilinu. Pacientce byly předepsány léky: Trichopolum 1t. 3 str. za den, ampicilin 1 milion 4 p. za den i/m, gentamicin 0,08 3 p. za den i/m. Fyzioterapie: UHF, UVI 1x za 2 dny na oblast rány 16. dubna se výrazně snížily otoky a bolesti. Od 17. dubna do 21. dubna se stav postupně zlepšoval: bolest, otok, hyperémie, bolestivost a množství hnisavého výtoku se snížilo . 21. dubna byla odstraněna sádrová dlaha a odstraněna drenáž. Za celou dobu teplota nestoupala, stav pacientky byl hodnocen jako uspokojivý. Léčba je dobře snášena vedlejší efekty léky, nebyly pozorovány žádné komplikace.

Anamnéza vitae:

Narozen 9. října 1949 ve vesnici Karabikha v Jaroslavské oblasti.

Rodina: otec, matka, šest dětí. finančně životní podmínky v dětství a školních letech hodnotím jako vyhovující. Od 7 let jsem chodila studovat, vystudovala 9 tříd střední školy, výuka byla snadná. Ve studiu pokračoval na odborné škole č. 8 v Jaroslavli. Od roku 1967 do roku 1969 vykonával vojenskou službu v Morflotu města Sevastopol. Poté vystudoval elektrotechnickou průmyslovou školu. Od roku 1973 začal pracovat ve společnosti Avtomatika as. Z rysů pracovních podmínek v tomto období zaznamenává práci pod širým nebem, těžkou tělesné cvičení. Od roku 1977 přešel do YaERZ jako montér přístrojů. Od té doby nedošlo k žádné změně zaměstnání.

V současné době žije ve čtyřpokojovém bytě s manželkou, dcerou, vnučkou a zetěm. Materiální a životní podmínky jsou hodnoceny jako vyhovující. Stravování je domácí, pravidelné, kompletní. Přítomnost habituálních intoxikací: kouří 10-15 cigaret denně od 20 let, alkohol pije přiměřeně.

Z přenesených onemocnění je ARVI zaznamenán v dětství, bilaterální zápal plic v roce 1973. Přítomnost tuberkulózy a pohlavně přenosných chorob popírá.

Přítomnost tuberkulózy, syfilis, duševní nemoc, metabolická onemocnění, alkoholismus, hemofilie u nejbližších popírá. Můj otec zemřel na infarkt myokardu v roce 1970. Starší sestra zemřela rakovina plic v roce 1998. Zbývající blízcí příbuzní jsou v současné době naživu.

Nesnášenlivost jakýchkoli léků není zaznamenána. Alergologická a transfuzní anamnéza není zatížena.

stavové hodnoty:

Celkový stav pacienta je uspokojivý. Poloha je aktivní, vědomí je jasné, výraz obličeje klidný. Postava je správná. Ústava je normostenická.

Výška 180 cm, váha 80 kg. V době vyšetření byla tělesná teplota 36,7ºС, arteriální tlak 130/80.

Kůže je světle růžová, elastická, středně vlhká. Vyrážky (erytém, roseola, papuly, pustuly) chybí. Krvácení: chybí petechie, purpura, ekchymóza.

Viditelné nádory, jizvy chybí.

Viditelné sliznice jsou světle růžové, vlhké, čisté.

Podkožní tuk je středně vyvinutý. Tloušťka záhybu podkožního tuku v úhlu lopatky je 1,5-2 cm.Pohmat je nebolestivý, bez krepitu.

Lymfatické uzliny: týlní, příušní, submandibulární, submentální, zadní a přední krční, nadklíčkové, podklíčkové, axilární, loketní, tříselné, popliteální nejsou hmatné.

Svaly jsou vyvinuty středně, rovnoměrně. Tonus a síla svalů jsou zachovány, svaly jsou na palpaci nebolestivé. Ve svalech nejsou žádné těsnění.

Tvar kostí lebky a končetin je správný. Při palpaci nebo poklepání není žádná bolest.

Konfigurace kloubů je správná, jejich otok není pozorován. Kůže nad klouby není změněna, lokální teplota není změněna, bez bolesti při palpaci a poklepávání, chybí kostní výběžky a burzitida. Pasivní a aktivní pohyby v kloubech naplno, bez křupání. Při pohybu není žádná bolest.

Dýchání nosem je volné. Při palpaci a poklepu vedlejších nosních dutin není žádná bolest. Není slyšet chrapot hlasu.

Tvar hrudníku je normostenický. Neexistuje žádná asymetrie hrudníku. Fossae nad a podklíčkové neklesají. Směr žeber je středně šikmý, šířka mezižeberních prostor 2-2,5 cm Lopatky nezaostávají za hrudníkem. Typ dýchání je břišní, pohyby hrudníku při dýchání jsou jednotné. Dechová frekvence je 20 za minutu.

Hrudník na palpaci nebolestivý, poddajný. Chvění hlasu probíhá rovnoměrně po symetrických částech plic.

Na srovnávací perkuse nad symetrickými oblastmi plic je slyšet krabicový plicní zvuk, na obou stranách stejný.

Topografické údaje o perkusích:

Výška vrcholu pravé plíce vpředu je 3 cm nad klíční kostí, vzadu - na úrovni trnového výběžku VII krčního obratle, levá plíce - vpředu 4 cm nad klíční kostí, vzadu - na úrovni trnového výběžku VII krčního obratle úroveň trnového výběžku VII krčního obratle.