Laparocentéza - punkce ascitu - punkce břišní stěny - paracentéza. Indikace a technika provádění laparocentézy v chirurgické praxi

B.S. uzlovitý

Neoperační chirurgické manipulace, které zahrnují sondování dutých orgánů přes přirozené otvory, propíchnutí dutin a kloubů, nabyly zvláštního významu v chirurgii, ačkoli jsou široce používány v jiných klinických oborech. Proto je znalost a schopnost provádět tyto manipulace nezbytná pro lékaře jakékoli specializace, zejména pro praktického lékaře.

10.1. KATETRIZACE MĚCHÝŘE

Katetrizace močového měchýře před operací se provádí za účelem sledování funkčního stavu močového systému. Ke katetrizaci je potřeba mít sterilní gumový katétr, dvě sterilní pinzety, sterilní vazelínový olej, vatové tamponky, roztok furacilinu 1:5000 nebo 2% roztok kyselina boritá. To vše je umístěno na sterilním tácu. Ruce jsou omyty tekoucí vodou a mýdlem a ošetřeny alkoholem po dobu 3 minut.

Katetrizace močového měchýře u žen

Ošetřete ruce.

Nasaďte si masku.

Ze sterilního stolu s pinzetou vložte 4 kuličky, pinzetu, ubrousky do sterilního podnosu.

Zavřete stůl.

Z bixu vezměte sterilní katétr se sterilní pracovní pinzetou. Vložte jej do sterilního tácu na pracovní stůl.

Navlhčete sterilní kuličky sterilním furatsilinem pomocí sterilní pinzety a nalijte na kuličky z lahvičky.

Ošetřete katétr vazelínou.

Nasaďte si rukavice.

Položte pacientku na záda, pokrčte kolena, roztáhněte nohy.

Dejte pod nemocnou loď a plátno.

Oddělte velké a malé stydké pysky prsty levé ruky I a II a odkryjte otvor močová trubice.

Pinzetou odeberte míček ze sterilního stolu, ošetřete vnější otvor močové trubice furatsilinem savým pohybem. Utracené míčky vhoďte do nádoby.

Vyjměte katétr pomocí pinzety ze sterilní vaničky a zaveďte jej do močové trubice o 3–5 cm, vnější konec spusťte do cévy.

Vytáhněte katétr z močové trubice se snížením množství vyloučené moči, aby zbývající moč propláchla močovou trubici.

Katetrizace močového měchýře u mužů

Pacient je uložen na záda s nohama pokrčenými v kyčelních a kolenních kloubech. Mezi nohy pacienta je umístěna nádoba nebo podnos pro sběr moči. Hlava penisu a oblast vnějšího otvoru močové trubice se pečlivě otřou kuličkou s antiseptickým roztokem. Pomocí pinzety se katétr odebere 2-3 cm od zobáku a namaže se vazelínovým olejem. Levou rukou mezi prsty III a IV uchopí penis v cervikální oblasti a prsty I a II zatlačí vnější otvor močové trubice. Do zevního otvoru močové trubice se pomocí pinzety zavede katétr a pohybem pinzety se katétr postupně vysouvá. Mírný pocit odporu při zasouvání katétru je možný při jeho průchodu v istmické části močové trubice. Vzhled moči z katétru naznačuje, že je v močovém měchýři. Při vylučování moči je zaznamenána její barva, průhlednost, množství.

V případě neúspěšného pokusu o odstranění moči měkkým katétrem se přistupuje ke katetrizaci močového měchýře kovovým katétrem, což vyžaduje určité dovednosti kvůli riziku poškození močové trubice.

10.2. výplach žaludku

Katetrizace žaludku tenkou sondou

Zavedení žaludeční sondy je nezbytné pro výplach žaludku a prevenci aspirace žaludečního obsahu během operace a v pooperačním období. Manipulace se provádí následovně. Konec tenké sondy se namaže vazelínovým olejem, zavede se nosním průchodem do hltanu, čímž se pacient přinutí polykat, a sonda se mírně posune podél jícnu. Po dosažení první značky na sondě (50 cm) se konec sondy nachází v kardii žaludku. S plným žaludkem začne jeho obsah okamžitě vystupovat ze sondy, která volně stéká do pánve. Sonda se posouvá dále do žaludku ke druhé značce (konec sondy je v antru) a fixuje se proužkem náplasti na zadní a boční stranu nosu.

Výplach žaludku tlustou sondou

Zařízení: tlustá žaludeční hadička, gumová hadička, nálevka 1l, vědro na mycí vodu, vědro s čistá voda pokojová teplota 10-12 l, držák jazyka, kovové konečky prstů, gumové rukavice, plátěná zástěra.

Sestavte systém pro výplach žaludku.

Nasaďte si zástěry na sebe a na pacienta, posaďte pacienta na židli, dejte mu ruce za opěradlo křesla a zafixujte je ručníkem nebo prostěradlem.

Postavte se za pacienta nebo po jeho boku.

Vložte druhý prst levé ruky s kovovou špičkou nebo expandérem úst mezi stoličky pacienta, hlavu mírně vraťte dozadu.

Pravou rukou přiložte slepý konec sondy navlhčený vodou na kořen jazyka, vyzvěte pacienta, aby polkl a zhluboka dýchal nosem.

Jakmile pacient provede polykací pohyb, zaveďte sondu do jícnu (toto by mělo být provedeno pomalu, protože rychlé zavedení může vést ke zkroucení sondy).

Musíte si pamatovat: pokud pacient po zavedení sondy začne kašlat, dusit se a jeho obličej se stává cyanotickým, je třeba sondu okamžitě vyjmout, protože se dostala do průdušnice nebo hrtanu, a ne do jícnu.

Přiveďte sondu k požadované značce, zastavte její další zavádění, připojte nálevku a spusťte ji na úroveň pacientových kolen. Z ní začíná vystupovat žaludeční obsah, což svědčí o správné poloze sondy.

Nálevku držte mírně nakloněnou na úrovni kolen a nalijte do ní vodu.

Pomalu zvedněte nálevku nahoru a jakmile hladina vody dosáhne ústí nálevky, spusťte ji dolů začáteční pozice přičemž množství přiváděné vody by mělo být stejné jako odebrané množství.

Obsah nálevky nalijte do misky.

Opakujte postup 8-10krát, dokud nebude čistá voda.

Musíte si pamatovat: výplach žaludku u pacienta v bezvědomí, při absenci kašle a laryngeálního reflexu, se provádí pouze po předběžné tracheální intubaci.

10.3. ČIŠTĚNÍ KLYSTÉRŮ

Indikace pro čistící klystýr.

V rámci přípravy na rentgenové studie trávicích orgánů, pánevních orgánů.

V rámci přípravy na endoskopická vyšetření tlustého střeva.

Při zácpě, před operacemi, před porodem, při otravě, před nastavením léčivého klystýru.

Kontraindikace.

Krvácení z trávicího traktu.

Akutní zánětlivé nebo ulcerativní procesy v tlustém střevě a řitní otvor.

Zhoubné novotvary v konečníku.

První dny po operaci na orgánech trávicího traktu.

Trhliny v konečníku nebo prolaps konečníku. Sekvenování.

Do Esmarchova hrnku nalijte 1-1,5 litru vody pokojové teploty.

Otevřete ventil na gumové hadici a naplňte ji vodou, zavřete ventil.

Zavěste hrnek na stojan, namažte jeho špičku vazelínou.

Položte pacienta na pohovku na levou stranu, zatímco nohy by měly být ohnuté v kolenou a mírně přivedeny k žaludku.

Prvním a druhým prstem ruky roztáhněte hýždě a pravá ruka zasuňte hrot do řitního otvoru a posuňte jej do konečníku, nejprve směrem k pupku o 3–4 cm a poté rovnoběžně s páteří o 8–10 cm.

Otevřete ventil; voda začne proudit do střev.

Po zavedení vody do střeva uzavřete ventil a vyjměte hrot.

10.4. sifonový klystýr

Vybavení: dvě tlusté žaludeční sondy 1 m dlouhé, 10 mm v průměru, nálevka o objemu 1 litr, 10-12 litrů vody pokojové teploty, kbelík na mycí vodu, utěrka, zástěra, vazelína.

Indikace.

Nedostatek účinku při čištění klystýru a užívání laxativ.

Potřeba odstranit jedovaté látky ze střev, které pronikly ústy.

Podezření na střevní obstrukci. Sekvenování.

Položte pacienta stejným způsobem jako při čisticím klystýru.

Namažte slepý konec sondy vazelínou na 30-40 cm.

Natáhněte hýždě pacienta a zasuňte slepý konec sondy do konečníku.

Připojte trychtýř.

Vylijte poslední část oplachové vody a pomalu vyjměte sondu.

10.5. LÉČIVÝ KLYSÝR

laxativní klystýrolejový klystýr

Zařízení: balónek ve tvaru hrušky nebo injekční stříkačka Janet, odvzdušňovací trubice, vazelína, 100-200 ml rostlinného oleje, zahřátá na teplotu 37-38 °C. Sekvenování.

Upozorněte pacienta, aby vstával až ráno po klystýru.

Olej sbírejte do láhve ve tvaru hrušky.

Namažte výstupní trubici plynu vazelínou.

Položte pacienta na levý bok s pokrčenýma nohama a přivedeným k žaludku.

Roztáhněte hýždě, zasuňte hadičku pro výstup plynu do konečníku o 15-20 cm.

Připojte lahvičku ve tvaru hrušky a pomalu vstřikujte olej.

Vyjměte výstupní trubici plynu a vložte ji do dezinfekčního prostředku. roztokem a opláchněte nádobu mýdlem.

Hypertonický klystýr

Zařízení: stejně jako u olejového klystýru + 10% roztok chloridu sodného 50-100 ml, 20-30% roztok síranu hořečnatého.

Kontraindikace.

Akutní zánětlivé a ulcerativní procesy v dolních částech tlustého střeva, fisury v řiti.

Posloupnost akcí je podobná posloupnosti nastavení laxativního klystýru.

Plynová trubice

Účel: s plynatostí. Sekvenování.

Položte pacienta na záda a podložte pod něj utěrku.

Umístěte nádobu mezi nohy (v nádobě je trochu vody).

Namažte zaoblený konec trubky vazelínou.

Trubičku zaveďte 20-30 cm do konečníku (spusťte vnější konec hadičky do cévy, protože přes ni mohou být vylučovány i výkaly).

Po jedné hodině tubu opatrně vyjměte a konečník otřete ubrouskem.

10.6. BŘIŠNÍ PUNKCE

Účel operace: evakuace ascitické tekutiny při vodnatelnosti břišní dutina.

Metodologie: Punkce se provádí podél střední linie břicha. Bod vpichu se volí uprostřed vzdálenosti mezi pupkem a ohanbí. Nejprve je nutné vyprázdnit močový měchýř. Pacient sedí na operačním nebo toaletním stole. Operační pole je ošetřeno alkoholem a jódem. Kůže a hluboké vrstvy břišní stěny se anestetizují 0,5% roztokem novokainu. Kůže v místě vpichu se nařízne špičkou skalpelu. Punkce se provádí trokarem. Chirurg vezme nástroj do pravé ruky, přemístí kůži levou a umístěním trokaru kolmo k povrchu břicha propíchne břišní stěnu, vyjme stylet a nasměruje proud tekutiny do pánve. Aby se zabránilo rychlému poklesu intraperitoneálního tlaku během extrakce tekutiny, který může vést ke kolapsu, je vnější otvor trokaru periodicky uzavírán. Asistent navíc při vytékání ascitické tekutiny stahuje žaludek ručníkem.

10.7. LAPAROCENTÉZA

Laparocentéza je punkce pobřišnice se zavedením drenážní trubice do dutiny. Punkci provádí lékař (obr. 10-1).

Rýže. 10-1. technika laparocentézy.

1 - protažená ligatura měkkých tkání břišní stěna; 2 - trokar zavedený do dutiny břišní

Indikace: ascites, peritonitida, intraabdominální krvácení, pneumoperitoneum.

Kontraindikace: koagulopatie, trombocytopenie, střevní obstrukce, těhotenství, záněty kůže a měkkých tkání břišní stěny.

Vybavení a nářadí: trokar k propíchnutí břišní stěny o průměru 3-4 mm špičatou mandrinou, drenážní pryžová hadička do délky 1 m, svorka, injekční stříkačka o objemu 5-10 ml, 0,25% roztok novokainu, nádobka pro odběr ascitické tekutiny, sterilní hadičky, obvazy, sterilní vatové tampony, sterilní pinzeta, kožní jehly se sterilním šicím materiálem, skalpel, náplast.

Metodologie: lékař a sestra mu pomáhají nasadit si klobouky a masky. Ruce ošetřujeme jako před chirurgickým zákrokem, navlékneme si sterilní gumové rukavice. Je nutné zajistit úplnou sterilitu trokaru, hadičky a všech nástrojů v kontaktu s kůží. Punkce se provádí ráno, nalačno, na ošetřovně nebo v šatně. Pacient vyprázdní střeva měchýř. Poloha pacienta sedí, ve vážném stavu leží na pravém boku. Jako premedikace se 30 minut před studií podá subkutánně 1 ml 2% roztoku promedolu a 1 ml 0,1% roztoku atropinu.

Punkce břišní stěny se provádí podél střední čáry břicha uprostřed vzdálenosti mezi pupkem a stydkou kostí nebo podél okraje přímého břišního svalu (před punkcí je nutné se ujistit, že je volná tekutina v břišní dutině). Po dezinfekci místa vpichu se provádí infiltrační anestezie přední stěny břišní, parietální pobřišnice. Aby nedošlo k poškození břišních orgánů, je vhodné aponeurózu břišní stěny problesknout silnou ligaturou, kterou protáhneme měkké tkáně a vytvoříme volný prostor mezi břišní stěnou a pod nimi ležícími orgány. Kůže v místě vpichu se přemístí levou rukou a trokar se zavede pravou rukou. V některých případech se před zavedením trokaru provede malý kožní řez skalpelem. Po průniku trokaru do břišní dutiny se mandrin odstraní a kapalina začne volně vytékat. Vezmou několik mililitrů tekutiny na analýzu a udělají šmouhy, pak se na trokar nasadí gumová hadička a tekutina vyteče do pánve. Kapalina by měla být vypouštěna pomalu (1 litr po dobu 5 minut), za tímto účelem se na pryžovou hadici pravidelně aplikuje svorka. Když tekutina začne pomalu vytékat, pacient se mírně posune na levou stranu. Pokud se uvolňování tekutiny zastavilo v důsledku uzavření vnitřního otvoru trokaru smyčkou střeva, měli byste opatrně zatlačit na břišní stěnu, zatímco střevo je posunuto a průtok tekutiny je obnoven.kolaps. Aby se zabránilo této komplikaci, asistent během odstraňování tekutiny pevně stáhne žaludek širokým ručníkem. Po odstranění tekutiny se odstraní trokar, na kůži v místě vpichu se nanesou stehy (nebo se těsně utěsní sterilním tamponem s lepidlem), přiloží se tlakový aseptický obvaz, na břicho se přiloží ledový obklad, je předepsán přísný pastelový režim. Po punkci je nutné pacienta dále sledovat, aby byly včas odhaleny možné komplikace. Komplikace.

Flegmóna břišní stěny v důsledku porušení pravidel asepse a antisepse.

Poškození cév břišní stěny s tvorbou hematomů břišní stěny nebo krvácením břišní dutiny.

Subkutánní emfyzém břišní stěny v důsledku pronikání vzduchu do stěny punkcí.

Poškození břišních orgánů.

Uvolnění tekutiny z dutiny břišní přes vpichový otvor, což je spojeno s rizikem infiltrace rány a dutiny břišní.

10.8. pleurální punkce

Indikace. V zdravý člověk v pleurální dutině je až 50 ml tekutiny. Při onemocněních plic a pohrudnice se mezi pleurálními vrstvami může hromadit zánětlivá nebo edematózní tekutina, která zhoršuje stav pacienta a je odstraněna při pleurální punkci. Pokud je v pleurální dutině malé množství tekutiny, je pacientovi podána diagnostika

punkce k určení povahy nahromaděné tekutiny a přítomnosti patologických buněk v ní. Pro objasnění diagnózy a pro odstranění tekutého obsahu z pleurální dutiny se provádí punkce (punkce) pleury. Pro terapeutické účely je indikována pleurální punkce u exsudativní a purulentní pleurisy, hemotoraxu.

Vybavení a nástroje. K takovému vpichu se používá 20ml injekční stříkačka a jehla 7-10 cm dlouhá, 1-1,2 mm v průměru s ostře zkoseným hrotem, která je ke stříkačce připojena pryžovou hadičkou. Na spojovací trubici je aplikována speciální svorka, aby se vzduch během punkce nedostal do pleurální dutiny. Pro laboratorní výzkum Jsou potřeba 2-3 zkumavky. Kromě toho jsou připravena skleněná sklíčka; jód, alkohol; kolodium, sterilní tác s tampony, vatovými tampony, pinzetou; amoniak, cordiamin při mdlobách u oslabených pacientů.

Metodologie. Punkci provádí lékař (obr. 10-2). Pacient sedí obkročmo na židli čelem k opěradlu židle. Na okraj zad je položen polštář, o který se pacient opírá s pažemi pokrčenými v loktech.Hlavu lze mírně předklonit nebo spustit na ruce. Trup je mírně nakloněn na stranu opačnou, než je strana vpichu. Někdy pacientovi nabídnou, aby si zkřížil ruce na prsou nebo položil ruku na stranu vpichu na hlavě, na opačné rameno. K odstranění tekutiny z pleurální dutiny se provede punkce v osmém mezižeberním prostoru podél zadní axilární linie a k odstranění vzduchu - ve druhém mezižeberním prostoru podél střední klavikulární linie. Při volném výpotku v pleurálním vaku se punkce provádí v nejnižším bodě dutiny nebo pod hladinou tekutiny stanovenou fyzikálním a radiologickým vyšetřením. Pleura je obvykle proražena v centru tuposti poklepu, častěji v sedmém nebo osmém mezižeberním prostoru podél zadní axilární nebo lopatkové linie. Pečlivě sterilizujte kůži ethylalkoholem, roztokem jódu. Vpich se provádí podle

horní okraj žebra, který zabraňuje poškození mezižeberních cév a nervů. Nejprve se provede lokální anestezie roztokem novokainu, který sestra natáhne do jednorázové injekční stříkačky. Po lokální anestezii měkkých tkání dochází k propíchnutí pohrudnice, což je pociťováno pocitem „selhání“ jehly. V tuto chvíli sestra montuje systém skládající se z odpaliště se dvěma kohouty, z nichž jeden je napojen na injekční stříkačku a druhý na Bobrovův aparát. Po punkci pohrudnice se obsah z pleurální dutiny odsaje do stříkačky. Sestra přepne adaptér tak, že

Rýže. 10-2. Pleurální punkce

že se ventil spojující stříkačku s jehlou uzavře a ventil se otevře do hadičky vedoucí do Bobrovova aparátu, kde se uvolňuje kapalina ze stříkačky. Tento postup se mnohokrát opakuje. Zároveň sestra na příkaz lékaře počítá puls a dechovou frekvenci, měří krevní tlak.

Na konci pleurální punkce sestra podá lékaři vatu navlhčenou v alkoholu, aby se místo vpichu dezinfikovalo. Poté přiloží sterilní ubrousek a zafixuje jej proužkem lepicí pásky. Po ukončení výkonu je pacient na křesle převezen na oddělení a službukonající sestra během dne sleduje stav pacienta včetně stavu převazu.

Po punkci je pleurální obsah okamžitě odeslán do laboratoře ve speciálně označené zkumavce nebo Petriho misce.

Pleurální tekutina je odeslána k analýze ve sterilních zkumavkách s uvedením jména pacienta a účelu studie. Při výrazné akumulaci tekutiny v pleurální dutině můžete použít přístroj Poten (pleuroaspirátor). Zařízení je skleněná nádoba o objemu 0,5 až 2 litry s pryžovou zátkou zakrývající hrdlo nádoby umístěné nahoře. Korkem prochází kovová trubka, která je z vnější strany rozdělena na 2 kolena, uzavřená kohoutky. Jedno koleno slouží k nasávání vzduchu z nádoby a vytváření podtlaku v ní. Druhé koleno je spojeno pryžovou hadičkou s jehlou umístěnou v pleurální dutině. Někdy se do zátky pleuroaspirátoru vkládají 2 skleněné trubičky - krátká je připojena k pumpě přes pryžovou trubičku a dlouhá je spojena s pryžovou trubičkou nasazenou na jehlu.

Vlastnosti pleurální punkce u pneumotoraxu. Kromě aspirace tekutiny může být v naléhavých případech u spontánního pneumotoraxu vyžadována punkce pleurální dutiny. Ještě jednou je třeba zdůraznit, že punkce pohrudnice s pneumotoraxem musí být provedena ve druhém nebo třetím mezižeberním prostoru podél střední klavikulární linie. Technika postupu se neliší od výše popsaného. U nevalvulárního pneumotoraxu je vzduch z pleurální dutiny odsáván injekční stříkačkou nebo pleuroaspirátorem (opatrně). U chlopňového pneumotoraxu vzduch během nádechu neustále vstupuje do pleurální dutiny a nedochází k žádné zpětné drenáži, proto po punkci hadičku neucpávají, ale nechávají drenáž vzduchu a pacienta urgentně transportují na chirurgické oddělení.

10.9. INTERCOSTÁLNÍ DRENÁŽ PLEUROVÉ DUTINY

NA BYULAU

Indikace. Chronický pleurální empyém. Anestézie. Lokální anestezie.

manipulační technika. Před operací je provedena diagnostická punkce pleury. Podél mezižeberního prostoru v místě určeném k drenáži se vede kožní řez o délce 1–2 cm, kterým se zavádí trokar o průměru 0,6–0,8 cm rotačními pohyby měkkými tkáněmi mezižeberního prostoru. stylet se odstraní a do lumen trokarové trubice se vloží polyethylenový stromeček -

vtlačte odpovídající průměr do hloubky 2-3 cm.Vnější konec drenáže se uzavře sponou Kocher. Drenáž je fixována levou rukou a trokarová trubice je vyjmuta z pleurální dutiny pravou rukou. Poté se na polyetylenovou drenáž v blízkosti povrchu kůže aplikuje druhá Kocherova svorka. Odstraňte první Kocherovu svorku a vyjměte trokarovou trubici. Drenážní hadička se připevní ke kůži náplastí (nebo lépe šicím podvazem) a ováže se kolem těla copánkem. Volný konec drénu je spojen skleněnou kanylou s polyetylenovou hadičkou o délce cca 1 m.

Pro vytvoření odtoku hnisu z pleurální dutiny je konec polyetylenové trubice ponořen do nádoby s dezinfekčním roztokem instalovaným pod úrovní hruď nemocný. Kromě toho, aby se zabránilo nasávání vzduchu nebo kapaliny z cévy do pacientovy pleurální dutiny během inhalace, je na konec hadičky nasazen prst z gumové rukavice, který je na konci vypreparován.

Pro vytvoření podtlaku v pohrudniční dutině, narovnání snadného a spolehlivějšího odtoku hnisu lze použít Perthes-Gartertův aparát sestávající ze systému 3 lahviček (obr. 10-3).

Dříve byl celý systém trubek naplněn nějakým druhem antiseptického roztoku. Volný konec trubice se spustí do nádoby s dezinfekčním roztokem. V současné době se pro aktivní odsávání z pleurální dutiny používají průmyslové instalace, které vytvářejí vakuum 20 mm Hg. Jejich použití je bohužel ekonomicky výhodné pouze ve velkých všeobecných nemocnicích.

Rýže. 10-3. Drenáž a aspirace obsahu pleurální dutiny

10.10. Sondování dutin a píštělí

Sondování dutin a píštělí je nejjednodušší výzkumná metoda, kterou lze ambulantně použít. Pomocí sond můžete určit velikost a obsah dutiny, směr a rozsah

fistulózní průchod, přítomnost cizích těles v nich. Sondy se sterilizují podle pravidel asepse. Sonda je předběžně vymodelována podle zamýšleného tvaru zkoumané dutiny nebo kanálu. Pacient je umístěn do polohy vhodné pro sondování, která je dána průběhem píštěle. Nejčastěji se sondují píštěle v konečníku, kostrči a pooperačních ranách. Sonda se odebere třemi prsty (palcem, ukazováčkem a středním) a zavede se do vnějšího otvoru píštělového traktu. Opatrně, bez násilí, pomalu veďte sondu kanálem. Pokud existuje překážka, snaží se zjistit její příčinu. Pokud je příčinou cizí těleso, pak je toto určeno pocitem pevného tělesa a kovovým zvukem při poklepání. Se zakřiveným kanálem lze sondu vyjmout a přemodelovat podle zamýšleného tvaru kanálu. Tuto metodu lze kombinovat se zavedením barviv (methylenová modř) a radiologických látek (rozpustných ve vodě kontrastní látky), což zvyšuje informační obsah studia. Pomocí sond je možné provádět různé léčebné procedury: zavádění tamponů a drénů s různými léky do píštělí a dutin.

Sondy- nástroje určené ke studiu dutiny a jejího obsahu, jakož i kanálů, průchodů lidského těla, jak přirozených, tak vytvořených v důsledku patologického procesu. Tyče se také používají jako řezná vodítka a jako dilatátory.

Konstrukce sond, jejich tvar a materiál pro výrobu závisí na účelu, pro který jsou určeny. Pro sondování jsou sondy vyrobeny ze snadno ohýbatelného kovu, sondy-vodiče jsou vyrobeny z ohybu a běžné tvrdosti kovu a pro zkoumání obsahu dutin - z pryže. V chirurgii se používají břišní a rýhované sondy. Břichatá sonda (obr. 10-4) je kulatá, snadno ohnutá kovová tyč o délce 15-20 cm a tloušťce 2-3 mm s kyjovitým zesílením na jednom nebo obou koncích. Pokud je kyjovité ztluštění pouze na jednom konci, pak druhý konec končí buď destičkou, která slouží jako rukojeť, nebo okem, ke kterému je přivázána nit s gumovou drenážní hadičkou. Taková sonda se používá k vedení drenáže správným směrem.

V otolaryngologii se používají knoflíkové sondy s rukojetí umístěnou v jiném úhlu k tyči; v gynekologii - dlouhé, snadno ohýbatelné, kovové, knoflíkové sondy s i bez závitů a čísel. Drážkovaná sonda (obr. 10-5) je kovová deska ohýbaná drážkou z ohýbacího kovu, dlouhá 15-20 cm a široká 3-4 mm.

Jeden konec sondy je zaoblený a na druhém je připevněna kovová destička se zářezem uprostřed. Dlaha slouží jako rukojeť a navíc slouží k fixaci a ochraně jazyka při operaci naříznutí jeho uzdičky. Drážkovaná sonda se také používá jako vodič řezného nástroje při řezání úzkých, omezujících kroužků během operace, např. při fimóze, zaškrcené kýle, střevní neprůchodnosti apod. Kroužek se řeže podél drážky sondy zavedené pod prsten. To chrání před pořezáním

Rýže. 10-4. Tlačítková sonda

Rýže. 10-5. Drážkovaná sonda

nástroj obklopující měkké tkáně. Podél žlábku rýhované sondy jsou vypreparovány i fistulózní chodby. Ke stejným účelům se používá drážkovaná Kocherova sonda (obr. 10-6) - kovová tuhá deska se zaoblenými hranami. Třetinu sondy tvoří oválná, mírně konkávní destička se třemi podélnými rýhami na konkávní straně. Na zužujícím se konci sondy je otvor, kterým je navlečen ligaturní závit. Zbývající dvě třetiny sondy zabírá širší deska, která slouží jako rukojeť. Kocherova sonda se také používá k tupé separaci tkání (svalů, fascií) a jejich disekci vrstvu po vrstvě při operacích na štítná žláza, apendektomie atd.

Rýže. 10-6. Drážkovaná sonda Kocher

V oční praxi se pro slzné cesty používají jako dilatátory především tenké, válcové, chlupaté, oboustranné sondy, do jejichž středu je pro usnadnění použití připájena tenká kovová destička (obr. 10-7). Stejné sondy se používají také pro sondování slinných kanálků.

Rýže. 10-7. oční sonda

10.11. propíchnoutKLOUBY

Indikace. Kloubní punkce slouží k diagnostice a terapeutické účely zjistit charakter obsahu v něm (výpotek, krev), odstranit tento obsah z kloubní dutiny a zavést antiseptické roztoky popř

antibiotika. K punkci se používá 10-20gramová injekční stříkačka vybavená silnou jehlou, méně často se používá tenký trokar (pro kolenní kloub). Před punkcí kloubu jsou připraveny nástroje, ruce chirurga a operační pole jako u každého chirurgický zákrok.

Anestezie - lokální novokainová anestezie. K provedení punkce kloubu se doporučuje před píchnutím jehly posunout kůži v tomto místě prstem do strany. Tím se dosáhne zakřivení kanálu rány (kam prošla jehla) poté, co je jehla odstraněna a kůže je na místě. Takové zakřivení kanálu rány zabraňuje vytékání obsahu kloubu po vyjmutí jehly. Jehla se pomalu posunuje, dokud se neobjeví pocit, který naznačuje propíchnutí kloubního pouzdra. Po ukončení operace se jehla rychle vyjme a místo vpichu se utěsní kolodiem nebo náplastí. Končetina musí být znehybněna sádrou nebo dlahou.

10.11.1. PUNKCE KLOUBŮ HORNÍ KONČETINY

Propíchnutí ramene

Punkce ramenního kloubu, pokud je indikována, může být provedena jak z přední plochy, tak zezadu. Aby bylo možné propíchnout kloub zepředu, je cítit korakoidní proces lopatky a přímo pod ním je provedena punkce. Jehla je posunuta dozadu, mezi výběžek coracoid a hlavici pažní kost, do hloubky 3-4 cm. Punkce ramenního kloubu zezadu se provádí bodem umístěným pod zadním okrajem vrcholu akromiálního výběžku, ve fossa tvořené zadním okrajem deltového svalu a spodní okraj m supraspinatus. Jehla je vedena zepředu směrem ke korakoidnímu výběžku do hloubky 4-5 cm (obr. 10-8 a).

Rýže. 10-8. Punkce ramenního (a), loketního (b) a zápěstního (c) kloubu

Punkce lokte

Paže je ohnutá loketní kloub v pravém úhlu. Jehla se vstřikuje zezadu mezi boční okraj olecranon a spodní okraj epicondilis lateralis humeri, přímo nad hlavou rádiusu. Horní inverze kloubu je propíchnuta nad špičkou olekranonu, pohybem jehly dolů a dopředu. Kloubní punkce podél mediálního okraje olekranonu se nepoužívá kvůli riziku poškození ulnárního nervu (viz obr. 10-8 b).

Punkce zápěstního kloubu

Vzhledem k tomu, že kloubní pouzdro od palmárního povrchu je odděleno od kůže dvěma vrstvami flexorových šlach, je dorzální trámový povrch přístupnějším místem pro punkci. Injekce se provádí na zadní ploše kloubní oblasti v místě průsečíku linie spojující styloidní výběžky radiálního a ulna, s linií, která je pokračováním druhé záprstní kosti, která odpovídá mezeře mezi šlachami m extensor policis longus et m. indikátor extenzoru(viz obr. 10-8 c).

10.11.2. PUNKCE KLOUBŮ DOLNÍCH KONČETIN

Punkce kolenního kloubu

Indikace: hemartróza, intraartikulární zlomeniny.

Technika. Ošetřete pokožku alkoholem a jódem. Z vnější strany čéšky se kůže anestetizuje 0,5% roztokem novokainu. Jehla směřuje rovnoběžně se zadní plochou čéšky a proniká do kloubu. Stříkačka evakuuje krev z kloubu. V případě intraartikulárních zlomenin se po odstranění krve vstříkne do kloubu 20 ml 1% roztoku novokainu k anestezii místa zlomeniny (obr. 10-9).

Rýže. 10-9. Punkce kolenního kloubu

Punkce horní inverze kolenního kloubu se nejčastěji provádí na laterální hraně báze čéšky. Jehla je předsunuta kolmo k ose stehna pod šlachu čtyřhlavého svalu do hloubky 3-5 cm.Z tohoto místa je také možné propíchnout kolenní kloub. V tomto případě je jehla nasměrována dolů a dovnitř mezi zadní povrch čéšky a přední povrch epifýzy femuru.

Komplikace v souladu s technikou a asepse nejsou pozorovány.

Propíchnout kyčelní kloub

Punkci kyčelního kloubu lze provést z přední a boční plochy. K určení bodu vstřiku se používá zavedené schéma společné projekce. Chcete-li to provést, nakreslete přímku z velkého trochanteru do středu pupartového vazu. Střed této linie odpovídá hlavici stehenní kosti. Do takto stanoveného bodu se vstříkne jehla, která se vede kolmo k rovině stehna do hloubky 4-5 cm, dokud nedosáhne krčku stehenní kosti. Poté se jehla otočí poněkud dovnitř a pohybem hlouběji pronikne do kloubní dutiny (obr. 10-10). Punkci horní části kloubu lze také provést nad hrotem velkého trochanteru protažením jehly kolmo k dlouhé ose stehna. Při pronikání do tkáně se jehla opírá o krček stehenní kosti. Tím, že dají jehlu mírně kraniálním směrem (nahoru), vstupují do kloubu.

Rýže. 10-10. Punkce kyčelního kloubu.

a - schéma punkce kyčelního kloubu; b - technika punkce kyčelního kloubu

Punkce kotníku

Punkce hlezenního kloubu může být provedena z vnějšího nebo vnitřního povrchu. Pro určení bodu vpichu se používá schéma kloubové projekce (obr. 10-11 a, b). Bod vpichu podél vnějšího povrchu kloubu je 2,5 cm nad vrcholem laterálního kotníku a 1 cm mediálně od něj (mezi laterálním kotníkem a m extensor digitorum longus). Bod vpichu pro vnitřní povrch kloub se nachází 1,5 cm nad mediálním kotníkem a 1 cm mediálně od něj (mezi vnitřním kotníkem a m extensor halucis longus). Po anestezii měkkých tkání v zamýšleném místě se kloub propíchne vložením jehly mezi talus a kotník. Odstraňte tekutinu nebo krev z kloubní dutiny, v případě potřeby zaveďte léčivou látku (antibiotika, antiseptika).

Laparocentéza je diagnostická intervence, která má zjistit, jaký druh tekutiny je obsažen v pacientově břiše. Při punkci lékař propíchne stěnu břišní dutiny k punkci. Zpravidla se laparocentéza používá u ascitu, k diagnostice perforovaného vředu, ke zjištění krvácení a dalších potíží. Tento typ intervence je minimálně invazivní, to znamená nejvíce netraumatický a bezpečný pro zdraví pacienta.

Indikace a kontraindikace pro laparocentézu

Nejčastěji se operace provádí, když není možné reprodukovat úplný klinický obraz onemocnění jinými způsoby a stanovit pacientovi správnou diagnózu. Také lze provést punkci k evakuaci tekutého obsahu z břišní dutiny. Během punkce může lékař diagnostikovat a okamžitě odstranit abnormální obsah. Laparocentéza z diagnostického výkonu se tak stává terapeutickou.

U ascitu lze piercing břicha provést ambulantně. V nemocnici se intervence provádí v případě zranění, jejichž diagnóza není jasná, stejně jako před operací k zavedení oxidu uhličitého do břišní dutiny.

Indikace pro laparocentézu mohou zahrnovat:

• podezření na peritonitidu a vnitřní krvácení;
• pravděpodobnost perforace střeva v důsledku uzavřených poranění;
• pravděpodobná perforace žaludečního nebo střevního vředu při absenci úplného klinického obrazu, ruptura cysty;
• břišní trauma tupého charakteru, kdy je pacient v bezvědomí a nemůže indikovat příznaky;
• četná poranění u pacienta v bezvědomí, v komatu nebo traumatickém šoku, ruptury nevyjímaje vnitřní orgány;
• ascites (hromadění tekutiny v břišní dutině);
• potíže s diagnostikou akutního břicha v důsledku dříve podávaných narkotických analgetik;
• pronikavé rány v hrudníku pod čtvrtým žebrem.

Pokud radiografie a ultrazvuk neposkytují úplný klinický obraz, stane se laparocentéza jediná možnost vyšetření orgánů a vyloučit možnost poranění s únikem tekutiny do dutiny břišní.

Kontraindikace

Důvody pro odmítnutí operace jsou:

• zhoršená srážlivost krve, což zvyšuje riziko krvácení;
• adhezivní onemocnění břišní dutina v těžkém stádiu;
• výrazný otok v břiše;
• přítomnost předchozího chirurgické zákroky s ventrální kýlou;
• pravděpodobnost poranění střev;
• podezření na velký nádor;
• těhotenství.

Také lékaři odmítají provést postup v bezprostřední blízkosti močového měchýře, identifikovaného palpací nádoru nebo zvětšením velikosti vnitřních orgánů. V přítomnosti adhezí je možnost provedení operace stanovena individuálně, protože adhezivní onemocnění samo o sobě zvyšuje riziko poranění cév nebo břišních orgánů během zákroku.

Příprava na proceduru

V rámci přípravy na operaci pacient podstoupí řadu vyšetření:

• provádí testy krve a moči;
• předloží koagulogram;
• prochází ultrazvukem břišních orgánů;
• navštěvuje radiologa a další specialisty.

Vzhledem k tomu, že v průběhu výkonu, jak se klinický obraz vyjasňuje, je možný přechod na laparotomii nebo laparoskopii, v průběhu přípravy na něj se provádějí všechny stejné kroky jako u plnohodnotné chirurgické operace.

Bezprostředně před provedením punkce je třeba vyprázdnit močový měchýř a také žaludek. Močový měchýř si pacient vyprázdní sám nebo pomocí katétru, pokud je pacient v bezvědomí. Pomocí sondy se odstraní obsah žaludku.

Pokud se provádí punkce u pacienta v šokovém stavu, pak se před manipulací provádí protišoková terapie, aby byla zachována hemodynamika. Také, pokud existují důkazy, je pacient připojen k ventilátoru.

Laparocentéza se provádí v podmínkách co nejbližších podmínkám otevřené operace, protože intervence se může v kterékoli fázi změnit v plnohodnotnou operaci nebo laparoskopii.

Technika provedení

Provádění diagnostické studie se zpravidla provádí v nemocnici. Laparocentéza dutiny břišní s ascitem je však možná i doma. Pokud při vyšetření lékaři zjistili, že nejsou žádné patologické změny ve vnitřních orgánech a stačí se zbavit přebytečné tekutiny, pak můžete provádět všechny manipulace v bytě pacienta. Tato možnost je výbornou variantou, pokud se pacient nemůže dostavit do nemocnice z důvodu nemoci nebo pokročilého věku.

Technika

Technika laparocentézy zahrnuje postup využívající lokální anestezii a trokar, hadičku pro odvod tekutiny, injekční stříkačky a svorky. Veškerý obsah extrahovaný během postupu se shromažďuje ve speciální nádobě, a pokud je plánováno bakteriologické vyšetření, v samostatné zkumavce. Laparocentéza se provádí za maximálně sterilních podmínek, u ascitu je pacient navíc překryt plátnem.

Před punkcí je pacientovi podána injekce lidokainu nebo novokainu do žaludku a místo vpichu je dezinfikováno. Během punkce pacient sedí, pokud je manipulace prováděna s ascitem, v ostatních případech je pacient umístěn žaludkem nahoru.

Sada nástrojů pro laparocentézu obsahuje jak standardní chirurgické nástroje, tak břišní nástroje: svorky, břišní zrcátka, katétr napojený na injekční stříkačku a trokar. Při laparocentéze chirurg provede řez do břišní stěny, skalpelem nařeže kůži a svalovou tkáň. Lékař může také odtlačit měkké tkáně pomocí tupého nástroje, aby se minimalizovalo riziko poranění vnitřních orgánů. Aby se předešlo chybným výsledkům, stojí lékař před úkolem během zákroku urychleně zastavit krvácení, aby se krev nedostala do dutiny břišní.

Proces odběru kapaliny

Do otvoru vytvořeného rotačními pohyby se vloží „prohmatávací“ katétr, hadička připojená ke speciální stříkačce. Aby měl přístroj dostatek prostoru pro pohyb, uzavře se pupeční kroužek a tím se zvedá břišní stěna. Do oblasti vpichu se zavede chirurgická nit, pomocí které se nadzvednou měkké tkáně.

Pokud během odstraňování exsudátu zůstane stříkačka prázdná, napumpuje se dovnitř fyziologický roztok, takže když se dostane zpět do stříkačky, zkontrolujte přítomnost okultní krve nebo se ujistěte, že chybí. Do otvoru můžete také vložit laparoskop pro vyšetření vnitřních orgánů.

Laparocentéza pro ascites

Odstranění tekutiny lze provést u pacienta doma. Postup se provádí obdobně jako u diagnostické možnosti: po zatlačení měkkých tkání a zavedení trokaru, jakmile se objeví první kapky tekutiny, se přístroj nakloní k nádobce, kde se nachází obsah břišní dutiny. dutina se nalije.

Pokud tekutina proudí příliš blízko, může to způsobit rázy. krevní tlak a dokonce kolaps. Jestliže dříve byl průtok krve do orgánů brzděn tekutinou, která je stlačovala, pak po jejím odstranění je průtok krve naplní téměř okamžitě. Aby se předešlo negativnímu scénáři, tekutina se odstraňuje postupně, přičemž se neustále monitoruje stav pacienta. Současně se pacientovo břicho stahuje k sobě, aby se zabránilo rozvoji hemodynamických poruch.

Po dokončení odtoku tekutiny se řez sešije a aplikuje se sterilní obvaz. Na pacientovi je ponechán ručník, který stlačí břicho, aby se tělo mohlo přizpůsobit změnám.

Náklady na laparocentézu

Cena zákroku závisí na jeho složitosti a také na cenové hladině zvolené kliniky. Provedení punkce doma bude stát víc než laparocentéza v nemocnici. V průměru se cena za tuto službu pohybuje od 10 do 20 tisíc rublů.

Komplikace při laparocentéze

Případy komplikací po provedení punkce břišní dutiny jsou poměrně vzácné. Nejčastějším nepříznivým scénářem je rozvoj infekce v místě, kde byla punkce provedena. To se může stát, pokud nedodržujete hygienu švu. Existuje také možnost vzniku hlenu břišní stěny nebo rozvoj zánětu pobřišnice. Při nepřesných akcích chirurga je možné poškodit tkáně orgánů pacienta trokarem nebo skalpelem.

Pokud byla provedena laparocentéza s cílem napumpovat plyn do těla, pak pokud se kompozice dostane do měkkých tkání, může se vyvinout emfyzém v podkožní oblast. Při přebytku plynu v břiše je narušena exkurze plic: bránice stoupá příliš vysoko a narušuje normální pohyb vzduchu.

Dalším negativním důsledkem laparocentézy může být vnitřní krvácení nebo kolaps v důsledku redistribuce objemu krve.

Pooperační období

Vzhledem k tomu, že punkce nezahrnuje anestezii nebo velké řezy, pak rehabilitace zpravidla probíhá bez problémů a v krátké době. Vnější stehy jsou odstraněny po týdnu. dietní omezení popř klid na lůžku jsou primárně spojeny s přítomností cirhózy nebo srdečního selhání, nikoli s výkonem samotným.

Po provedení punkce lékaři doporučují vyhnout se fyzické aktivitě. Pokud byla po zákroku ponechána trubice k postupnému odstranění tekutiny, lékaři doporučují pravidelně měnit polohu těla, aby byl zajištěn jeho rovnoměrný odtok. Je důležité dodržovat doporučení lékaře a pokud je to možné, po operaci si několik dní odpočinout.

Pokud máte alespoň jeden z následujících příznaků, měli byste okamžitě vyhledat lékaře:

• objevila se zimnice, pacient má horečku, další příznaky infekce;
• dochází k otoku břišní stěny;
• vpich je oteklý, bolestivý, zarudlý;
• bolest nezmizí po užívání léků;
• bolest na hrudi, dušnost, slabost a kašel.

Obecně platí, že laparocentéza je efektivní způsob odstraňte přebytečnou tekutinu, která se objevila v břiše, a zjistěte důvody jejího vzniku. Zákrok je minimálně invazivní a lze jej provádět doma, což je velmi výhodné pro ležící pacienty a seniory. K zotavení po punkci dochází co nejdříve a zpravidla bez komplikací.

18+ Video může obsahovat šokující materiál!

Alternativní názvy: diagnostická laparocentéza, odstranění tekutiny v ascitu různé etiologie, drenáž dutiny břišní, terapeutická a diagnostická laparocentéza, anglicky: Laparocentesis.

Laparocentéza je chirurgická manipulace, která spočívá v punkci přední stěny břišní za účelem zjištění patologického obsahu dutiny břišní. Pomocí tohoto postupu se aplikuje pneumoperitoneum - plyn je čerpán do břišní dutiny před laparoskopickými operacemi nebo pro diagnostické účely.

Indikace pro laparocentézu

1. Uzavřené břišní trauma (při absenci jiných metod pro diagnostiku intraabdominálního krvácení - nebo CT).
2. Podezření na pronikající ránu břicha.
3. Nutnost uložení pneumoperitonea - v počáteční fázi laparoskopických operací nebo pro rentgenovou diagnostiku poškození bránice.
4. Podezření na hnisavou nebo jinou peritonitidu.
5. Ascites je přítomnost volné tekutiny v břišní dutině. Příčin ascitu je hodně - cirhóza jater, onkologická onemocnění, srdeční selhání. V tomto případě se pomocí laparocentézy tekutina odstraní.

Kontraindikace

Tuto manipulaci byste neměli provádět za následujících podmínek:

• adhezivní onemocnění střev;
• těžká plynatost;
• pacient má velkou ventrální kýlu;

Relativní kontraindikace:

• těžké, nekontrolované porušení systému koagulace krve;
• infekce nebo drsné jizvy na břišní stěně v místě vpichu;
• extrémní portální hypertenze s výraznými břišními žilami

Příprava na laparocentézu

1-2 hodiny před výkonem je pacientovi podán očistný klystýr, bezprostředně před laparocentézou je třeba vyprázdnit močový měchýř – pacient se sám vymočí nebo se zavede močový katétr. Za účelem premedikace se provádí injekce atropinu a narkotického analgetika promedolu.

Jak se laparocentéza provádí?

Poloha pacienta je vleže na zádech nebo v polosedě. Punkce břišní stěny se provádí podél střední čáry 2-3 cm pod pupkem. Dříve chirurg provádí lokální anestezii, po které provede malý řez do kůže skalpelem a podkoží- o 0,7-1,2 cm Do rány se zavede trokar se styletem, kterým se kroutivými pohyby propíchne aponeuróza a pobřišnice. V okamžiku vstupu do dutiny pociťuje chirurg selhání. Tímto způsobem se provádí laparocentéza s ascitem.

Při aplikaci pneumoperitonea se kůže v blízkosti pupku uchopí svorkami a vytáhne se co nejvíce nahoru. Dále se provede punkce dutou jehlou s mandrinou, mandrin se odstraní a do břicha se napumpuje oxid uhličitý nebo vzduch. Po odstranění jehly se provede postup podobný výše popsanému. V tomto případě se endoskop zavede přes trokar.

Komplikace

Laparocentéza je poměrně závažný chirurgický zákrok, během kterého se mohou vyvinout závažné komplikace:

1. Náhodné poškození vnitřních orgánů – střeva, játra.
2. Poškození mezenteria střeva.
3. Nitrobřišní krvácení.
4. Krvácení v místě vpichu.
5. Prudký pokles krevního tlaku během evakuace tekutiny z břišní dutiny.
6. Podkožní emfyzém při vstupu vzduchu do podkoží.
7. Flegmóna přední břišní stěny v případě porušení pravidel asepse během manipulace nebo s hnisavou peritonitidou.

dodatečné informace

Laparocentéza je velmi populární chirurgická operace používá se k získání patologického obsahu dutiny břišní u různých onemocnění. Výsledná kapalina je odeslána do laboratoře k analýze. Výsledky analýzy se stávají rozhodujícími pro další taktiku léčby.

Detekce krve, žluči, hnisavého výpotku je základem pro laparotomii nebo laparoskopickou operaci. Tekutina vytvořená při cirhóze, onkologickém česání, pankreatitidě se odstraňuje přes trokar, aby se zmírnil stav pacienta. Současně je kapalina evakuována po částech - ne více než 2-3 litry najednou, aby se zabránilo arteriální hypotenzi.

Používání ultrazvuková diagnostika při laparocentéze může snížit výskyt komplikací.

Literatura:

1. Saveliev V.S. a kol. Pokyny pro urgentní operace dutiny břišní. M., 2004.
2. Klinická chirurgie. Národní vedení. Editoval V.S. Savelyeva, A.I. Kirienko / Vydavatel: GEOTAR-Media 2008

Indikace pro laparocentézu

V polyklinických stavech se provádí incize-punkce přední stěny břišní (laparocentéza) především k evakuaci ascitické tekutiny u pacientů s jaterní cirhózou různého původu; v chirurgických nemocnicích - pro diagnostické účely v případě uzavřených poranění břicha k detekci krve proudící do břišní dutiny, stejně jako při laparoskopii.

Technika provádění laprocentézy

Při ascitu pacient většinou sedí, v ostatních případech se zákrok provádí s pacientem vleže na zádech. Střeva a močový měchýř jsou předběžně vyprázdněny. Aplikujte lokální infiltrační anestezii 0,5% roztokem novokainu. Laparocentéza se provádí častěji podél střední čáry břicha uprostřed vzdálenosti mezi pupkem a pubis.

Pomocí špičatého skalpelu na anestetizované a antiseptikem ošetřené oblasti přední břišní stěny se provede punkční řez o něco širší, než je průměr trokaru. Vypreparujte kůži, povrchovou fascii. Skalpelem byste neměli násilně „propichovat“ břišní stěnu, protože po překonání výrazného odporu kůže může skalpel snadno vklouznout hluboko dovnitř, proniknout do dutiny břišní a poškodit přilehlé kličky střeva. Úkolem je provést dávkovaný řez-propíchnutí téměř pouze kůže. Do vzniklé rány se zavede trokar se styletem a rotačními pohyby se relativně volně pohybuje fascií, svaly a parietálním pobřišnicí a proniká do dutiny břišní. Aponeuróza bílé linie břicha na této úrovni je slabě vyjádřena.

Odstraňte trokarový stylet. Pokud existuje proud ascitické tekutiny, pak je trokarová trubice v břišní dutině. Vnější konec trubice se skloní dolů a posouvá o další 1-2 cm do břišní dutiny tak, aby se její proximální konec neposunul do měkkých tkání břišní stěny během poměrně dlouhé manipulace s odstraňováním ascitické tekutiny. V této poloze je hadička držena kanylou prsty. Tekutina proudí do pánve po olejové látce (fólii) předem přivázané k podbřišku pacienta ve formě zástěry. Asepse je povinná. Manipulace se provádí ve sterilních rukavicích.

Kapalina se uvolňuje bez použití síly se zaměřením na celkový stav pacienta. Pro udržení stabilního tlaku v dutině břišní asistent postupně stahuje pacientovi žaludek ručníkem. Po dokončení evakuace ascitické tekutiny se trokarová trubice odstraní a na ránu břišní stěny se aplikuje jeden steh a gázový obvaz. Je vhodné „přišít ručník“ s určitým napětím na břiše, aby se udržoval pacientovi známý intraabdominální tlak.

V nemocnici se za účelem diagnostiky nitrobřišního krvácení nebo určení povahy existujícího exsudátu provede laparocentéza a do břišní dutiny se zavede trokarovou trubicí „hmatající“ katétr, přes který se obsah odsaje injekční stříkačkou ( Obr. 71). Pokud se nedostane do stříkačky, pak se do břišní dutiny vstříkne 200 ml izotonického roztoku chloridu sodného a kapalina se znovu odsaje. Podle barvy a vůně této tekutiny lze soudit na krvácení v dutině břišní nebo poškození dutého orgánu. Pro laparoskopii - vizuální vyšetření dutiny břišní přes trokarovou trubici se zavádí speciální endoskopický přístroj - laparoskop.

Rýže. 71. Laparocentéza pro evakuaci ascitické tekutiny a pro diagnostické účely. a - zavedení trokaru do břišní dutiny; b - zavedení "hmatavého" katétru skrz trokarovou trubici; c - příjem patologického obsahu dutiny břišní do injekční stříkačky.

Malá operace. V A. Maslov, 1988.

V lokální anestezii se provede řez do kůže a aponeuróza (1,5-2 cm), ve střední čáře nad pupkem. Pobřišnice se vezme na svorky, utáhne se a otevře. V některých případech se uvolňuje krev, což činí diagnózu krvácení nepochybnou. Pokud není viditelná krev, opatrně se do břišní dutiny zavede tuhý katétr a posune se do bočních boků břicha. Prostřednictvím katétru zadejte 7-10 ml 0,25% roztoku novokainu. Na 1 cm se kapalina odsaje injekční stříkačkou. Přítomnost krve ukazuje na intraabdominální krvácení. Pokud vezmeme v úvahu směr katétru, pak je přibližně možné určit lokalizaci poškození.

Podle N. L. Kushche, A. D. Timčenka, G. A. Sopova (1972, 1973) má laparoskopie zvláštní význam v diagnostice nitrobřišních poranění. Snadno a rychle provedené vyšetření může poskytnout velmi cenné informace (který orgán je poškozen a jak), umožní vyhnout se diagnostické laparotomii nebo určit indikaci k urgentní operační intervenci.

Laparoskopii jsme provedli u 3 pacientů s tupým poraněním břicha s podezřením na rupturu jater. U 1 pacienta byla diagnóza ruptury jater potvrzena laparoskopicky, u 2 byla vyloučena. Použití laparoskopie umožňuje rychle vyřešit vznikající diagnostické obtíže (zejména v případě kombinovaného traumatu) a okamžitě začít poskytovat pomoc oběti.

Diferenciální diagnostika

Intraabdominální krvácení, pozorované u poranění jater, někdy doprovází rupturu mezenterických cév, průnik retroperitoneálního hematomu. Největší potíže v diagnostice ruptur jater vznikají při kombinovaných poraněních hrudníku, mozku apod. Diagnóza nitrobřišního krvácení již sama o sobě určuje taktiku chirurga a absence indikace zdroje krvácení v takových případech nelze považovat za chybu. Přesná lokální diagnóza však určuje operační přístup k poškozenému orgánu, proto je nutné před operací zjistit lokalizaci poškození. Při masivním krvácení do dutiny břišní však není vzhledem k závažnosti stavu dítěte čas na diferenciální diagnostiku. V těchto případech je indikován urgentní chirurgický zákrok pod rouškou krevní transfuze. Největší potíže při stanovení diagnózy může způsobovat postupně se rozvíjející a narůstající krvácení a subkapsulární hematom jater.

S rupturou sleziny jsou přijímány děti v méně závažném stavu než s rupturou jater. Po krevní transfuzi a dalších konzervativních opatřeních se jejich stav dramaticky zlepšuje a následně po 12-24 hodinách se opět objeví obraz narůstajícího nitrobřišního krvácení. Při poškození sleziny svalové napětí často zabírá oblast levého hypochondria. Vzhledem k nepřítomnosti žluči v odtékající krvi jsou příznaky podráždění pobřišnice méně výrazné. Symptom Kulenkampf je typický spíše pro krvácení ze sleziny, ale často se vyskytuje i při poranění jater. Weinertův znak je druhořadý. Při intraabdominálním krvácení, jehož zdrojem je poškozená slezina, při otočení pacienta na pravý bok nemizí tupost v levém podžebří, která závisí na hromadění krevních sraženin v této oblasti.

Ruptury pravé ledviny s poškozením pobřišnice, která ji kryje, jsou doprovázeny krvácením do dutiny břišní. Diagnostika takového poškození může být někdy obtížná, protože když je ledvina oddělena od močovodu, v moči není viditelná krev. Reflexní napětí svalů pravé poloviny břicha, ke kterému dochází při poškození ledviny, může simulovat poškození jater. Diagnostika ruptury pravé ledviny by měla vycházet ze správně odebrané anamnézy (přímé trauma v bederní oblasti), důkladného vyšetření pacienta (odřeniny a modřiny v bederní oblasti vpravo) a přítomnosti hematurie. Stav dětí s rupturou ledvin je méně závažný než u poškození jater, šokové jevy jsou poměrně vzácné. Pokud je obtížné stanovit diagnózu, lze použít infuzní urografii, která v některých případech umožňuje vyřešit problém poškození ledvin.

Poranění hrudníku může u dětí simulovat nebo ještě nebezpečněji maskovat poškození jater. Mnohočetná zlomenina žeber pravé poloviny hrudníku je doprovázena obrazem šoku, bolestí v pravé polovině břicha a svalovým napětím v pravém podžebří. Při krvácení do pleurální dutiny se rozvíjí kolaps, který ztěžuje diferenciální diagnostika tyto škody. Primární význam mají v tomto případě metody fyzikálního a radiologického vyšetření. Při poranění hrudníku je v místech zlomenin žeber zaznamenána místní bolest, někdy doprovázená krepitem.

Poklep v pravé polovině hrudníku je často určen přítomností vzduchu nebo tekutiny. Rentgenové vyšetření potvrdí diagnózu poškození žeber nebo přítomnost hydropneumotoraxu. Navíc při poškození hrudníku není detekována volná tekutina v břišní dutině. Někdy přítomné napětí břišních svalů zmizí po pravostranné vagosimické blokádě a blokádě oblasti zlomeniny žeber.

Diferenciální diagnostika mezi rupturami jater a dutých orgánů je založena na zjištěných příznacích peritonitidy. Při poškození žaludku a střev je břicho ostře napjaté, symptom Shchetkin-Blumberg je vždy výrazný, tekutina na šikmých místech není detekována nebo je přítomna v malém množství, nedochází k otupělosti jater, hemoglobinu, hematokritu neklesá. rentgenové vyšetření potvrdí diagnózu stanovením přítomnosti volného plynu v dutině břišní.

Léčba

U všech poškození jater by léčba měla být pouze operační. Taktika zdrženlivého očekávání, charakterizovaná prodloužením doby, která uplynula od okamžiku zranění po operaci, zvyšuje procento úmrtí. Při pochybné diagnóze, pokud není možné úplně vyloučit poškození jater všemi dostupnými výzkumnými metodami, je indikována diagnostická laparotomie. Šok a kolaps nejsou kontraindikovány k operaci pro poškození jater. Boj proti nim by měl být prováděn souběžně s chirurgickým zákrokem, protože pouze konečné zastavení krvácení může dostat oběť z vážného stavu.

Předoperační příprava by měla být krátká a intenzivní. Po stanovení diagnózy ruptury jater je dítě převezeno na operační sál, kde je zahájena krevní transfuze venesekcí a uvedena do narkózy. nejlepší výhled anestezie by měla být považována za endotracheální anestezii s oxidem dusným za použití relaxancií depolarizačního typu účinku.

Chirurgická léčba

Hlavním úkolem chirurgické intervence je zastavit krvácení a odstranit neživotaschopné tkáně rozdrcených okrajů jaterní rány, stejně jako laloky a segmenty bez toku žluči.
a krevní zásobení.

A - šikmý řez podle S. N. Fedorova; b - horní střední řez, doplněný steriotomií; c — zvlněná část Kera; d - úhlový řez Rio-Branco

Operační technika

Laparotomie v případě poškození jater se provádí pomocí typických přístupů Kera, Rio - Branco, Fedorov. Důkladná revize určuje umístění jaterní rány s přihlédnutím k lobárnímu a segmentálnímu rozdělení orgánu a také k projekci velkých cév a kanálků. Stanovte stupeň poškození jater. V přítomnosti silné krvácení dočasně sevřete hepatoduodenální vaz, protáhněte ho kolem něj a utáhněte trubici bradavky. Sevření hepatoduodenálního vazu na více než 10 minut s výraznou ztrátou krve je riskantní, protože degenerativní změny jaterního parenchymu.
V hluboké trhliny jater, jakož i při lokalizaci drobných ran na spodní ploše orgánu, v oblasti sulku kulatého vaziva, při soutoku jaterních žil do vena cava inferior, tj. je indikována projekce velkých cév, transcystická cholangiografie a transumbilikální portografie. Tenká drenáž z PVC (průměr 0,1-0,2 cm) zavedená do pupeční žíly se po ukončení rentgenu neodstraňuje, ale používá se v pooperačním období k podávání léků přímo do systému portální žíly. Při lokalizaci ruptur v oblasti okrajů a rohů jater, stejně jako v přítomnosti malých trhlin v bráničním povrchu jater, není pozorováno poškození cév a kanálů a není racionální provádět intraoperační cholangiografie a portografie.

Další průběh operace závisí na charakteru zjištěného poškození. Z chirurgických výkonů se používá sutura jaterní rány, tamponáda s omentem, svalem, přišití jater k bránici (hepatonexie) a resekce orgánu.

V literatuře jsou náznaky možnosti použití syntetických plastů (kapron, lavsan, paralon) pro hemostázu u jaterních ruptur (A. A. Olshanetsky, 1957, 1966).

V případech pokračujícího krvácení z jaterní rány po šití lze úspěšně použít následující: hemostatická houba, fibrinový film nebo biochemický antiseptický tampon - BAT (L. G. Bogomolova, N. A. Aleksandrova, 1951), vstřebatelná vata z nitrocelulózy (A. N. Markovich, Yu. G. Zverev).

Zašití jaterní rány je indikováno při absenci rozdrcení jaterního parenchymu a poškození intraorgánových tubulárních struktur. Použijte nejjednodušší a dostupná metodika Kuzněcov - Penskij, Zhordano, Agejev, Bocharov. Rána je předem vyplněna hemostatickou houbou.

Přišití jater k bránici a parietálnímu pobřišnici (hepatopexe) je indikováno při lokalizaci rány v oblastech jater, které jsou pro sešití obtížně přístupné (obvykle na povrchu bránice).

Technika hepatopexe podle Khnarna - Alferova - Nikolaeva (1965)

Do jaterní rány je zavedena hemostatická houba nebo BAP, načež asistent jemně zatlačí orgán do subdiafragmatického prostoru a chirurg v této poloze přišije přední okraj k bránici. Po hepatopexi bránice těsně přiléhá k povrchu jater, jako by ucpala ránu. K odstranění výtoku z rány a podání antibiotik se do uzavřeného štěrbinovitého prostoru vytvořeného mezi játry a bránicí samostatným vpichem boční stěny břicha zavede drenážní trubička, která zabrání vzniku subdiafragmatických abscesů.

Při poranění dolního zádového úseku jater se provádí hepatopexe podle V. S. Shapkina (1967); zadní dolní okraj jater je zavěšen na parnet peritoneum pokrývajícím pravou ledvinu a částečně na bránici. Před sešitím asistent přitlačí játra k bránici. Tamponáda jaterní rány se provádí přišitím laloku omenta na cévním pediklu.

Atypická resekce se používá u poranění jater, doprovázená rozdrcením tkání bez poškození velkých cév a vývodů. Atypické resekce lze rozdělit na marginální, klínové a transverzální. Při provádění těchto resekcí je zvláště důležitá znalost a zvážení intraorgánové struktury tubulárních elementů orgánu, zejména portálních cév. V játrech dětí je několik nebezpečných zón, atypická resekce orgánu, ve které může dojít k poškození cév zbývající části jater, jejich devitalizaci, nekróze a následné sekvestraci v pooperačním období.

Nebezpečné zóny pro atypické resekce jater (stínované):
a - klínovitá resekce v oblasti žlučníku; b - klínovitá resekce jater v oblasti sulcus kulatého vazu

V pravé polovině jater je nejnebezpečnější poškození cévně-sekrečního pediklu paramediálního laloku, po kterém velký pravý paramediální lalok ztrácí prokrvení. Cévy tohoto laloku jsou u dětí umístěny 0,3-0,7 cm vpravo od Rex-Kantlova štěrbiny, vpředu a nad brankou. Rána může být způsobena klínovitou resekcí jater v oblasti fossa žlučníku, pokud vrchol klínu směřuje k bráně jater.

Místo rozdělení pravé laterální žíly na větve 6. a 7. segmentu může být poškozeno při atypické klínové resekci pravého rohu jater. Toto nebezpečí se zvyšuje s klenutým typem struktury pravé laterální žíly, z níž na jejím začátku odcházejí větve do 7. segmentu. Při poškození ohybu dochází k nekróze zbývajícího zadního sedmého segmentu pravého laterálního laloku jater.

Třetím nebezpečným místem je oblast sulku kruhového vaziva jater, ve které prochází cévně sekreční pedikul levého paramediálního a laterálního laloku. Při klínovité resekci jater v místě, kde z nich vychází kulatý vaz, může dojít k poranění nebo převázání slepého vaku levé paramediální žíly, v důsledku čehož dochází k devitalizaci části třetího a čtvrtého segmentu.

Aby se zabránilo poranění levé paramediální žíly, jsou stehy umístěny přes jaterní tkáň 0,5-1 cm vlevo od sulku kruhového vazu.

A - Kuzněcov-Pensky šev; b - Grordano šev

Technika okrajové resekce

Přišijte jaterní náplasti 0,5–1 cm od rány stehy Kuznetsov-Pensky nebo Jordano. Odřízněte poškozené oblasti jater. Povrch rány je pokryt suturou kulatým vazem nebo stopkatým omentem.

Technika klínové resekce

Kolem jaterní rány (1 cm od okraje) se aplikují hemostatické stehy. Poté se poškozené tkáně vyříznou a provede se genatizace (sblížení okrajů jaterní rány). Pokud se ukázalo, že vyříznutý klín má značnou velikost a konvergence okrajů rány je nemožná, povrch rány se pokryje omentem na krmné noze.

Technika příčné resekce

Příčné resekce lze použít na jakékoli úrovni levého klasického laloku jater, protože umístění cév a kanálků tohoto laloku je takové, že zbývající část jater není zbavena krevního zásobení. Hemostatické stehy Kuznetsov-Pensky se pečlivě aplikují pomocí dvojitého chirurgického uzlu. Nitě se utahují bez námahy, postupně a rovnoměrně. To vše pomáhá vyhnout se erupci stehů a krvácení. Stehy se aplikují s ohledem na chirurgickou anatomii jater a snaží se nepoškodit velké cévy a kanály. Poté se poškozené tkáně vyříznou a povrch rány se sešije pediklovým omentem. Do místa resekce se přivede tampon (odděleným řezem v pravé bederní oblasti).

Anatomická resekce laloků jater zbavených krevního zásobení a odtoku žluči je operací volby u dětí s poraněním s poškozením velkých intraorgánových žlučovodů a cév. U dětí s významným poškozením jater je prakticky možná hemihepatektomie (odstranění klasického levého laloku jater).

Technika pravostranné hemigenatektomie

Po revizi jater se určí hranice odebrané poloviny, které procházejí po spodní ploše orgánu, respektive linii Rex-Kantl, a na brániční ploše jater po linii spojující střed fossa žlučníku se soutokem pravé jaterní žíly do vena cava inferior (rovina spojující tyto linie je hlavní jaterní fisurou). Resekce se provádí v určitém pořadí.

1. Mobilizace jater. Mobilizace je zahájena zkřížením kulatého vazu (mezi svorkami) a falciformem, který je odříznut co nejblíže játrům. Tahem těchto vazů se játra vynesou dopředu, načež se pravý trojúhelníkový a pravá strana koronární vaz. Ten je izolován obzvláště pečlivě, protože ve své mediální části přechází pobřišnice do dolní duté žíly a jaterních žil. Poté se zadní plocha jater opatrně tupě oddělí od bránice, která k ní přiléhá.

2. Izolace vaskulárně-sekrečních elementů v portálních branách jater. Svorkami aplikovanými na kulaté a falciformní vazy jsou játra vtahována do rány a nabírána. Při otevřené formě brány je po podélné disekci ploténky pojivové tkáně možná samostatná izolace a podvázání pravých větví portální žíly, jaterních arterií a duktu. Při uzavřené formě brány se používá technika V. S. Shapkina: podél pravého vaskulárně-sekrečního pediklu je pečlivě exfoliována a sevřena jaterní tkáň.

Poté se jaterní tkáň nad ní sešije dvěma ligaturami a překříží. Tuto techniku ​​lze opakovat dvakrát nebo třikrát, dokud nejsou cévy a kanálek ​​zcela izolovány od jaterního parenchymu, který je pokrýval. U střední formy brány se jaterní tkáň, která interferuje s uvolněním pravého vaskulárně-sekrečního pediklu, odřízne doprava, jako by pokračovala ve směru příčného portálního sulcus, a tato rána jater se otevře pomocí retraktorů , obnažení a odtažení z parenchymu přes velkou měrou pravé kmeny cév a kanálku.

Nejprve je podvázána a zkřížena pravá jaterní tepna, poté pravá polovina jater ztmavne. Pokud se v některé oblasti barva nemění, pak je zde atypicky vyúsťující tepna (nejčastěji pravý paramedián), která je nalezena, podvázána a zkřížena. Pak obvaz vpravo portální žíla a pravého jaterního vývodu.

Samostatná ligace cév a vývodu není vždy u dětí mladších 1 roku možná, protože průměr tepny a vývodu je velmi malý a jejich oddělení od portální žíly je spojeno s rizikem poranění těchto tubulárních struktur. V takových případech se ligace pravého vaskulárně sekrečního pediklu provádí extrakapsulárně: axiální elementy spolu s vláknem a portální deskou, která je kryje, jsou odděleny od jaterní tkáně a svázány dvěma ligaturami, mezi kterými jsou zkříženy . Jako krajní opatření lze použít čipování vaskulárně sekrečního pediklu pravé strany jater přes parenchym. Tato metoda je nebezpečná, protože jehla se provádí naslepo a při čipování může dojít k poškození cév pravé poloviny jater.

Tahem za vazy se játra posunou dolů a doleva. Nejprve je lokalizována pravá horní jaterní žíla. Na krátkou vzdálenost vyčnívá na povrch jater, než spadne do dolní duté žíly. Je pečlivě izolován od okolního parenchymu. Volný úsek této žíly je velmi krátký, proto se na ni aplikuje jedna ligatura a místo druhé se štěpí přes jaterní tkáň. Mezi ligaturami je přeříznuta žíla.

4. Oddělení pravé poloviny jater se provádí malou Buyalského špachtlí podél hranice mezi světlými a tmavými částmi, ustupujícími směrem k odstraněné polovině o 0,5 cm, čímž se zabrání poškození cév a kanálků zbývajících část jater. Dělení začněte od předního okraje orgánu po mobilizaci pravé poloviny žlučníku rovnoběžně s linií Rex-Kantl. Při následné preparaci v hloubce 2-4 cm od předního okraje v projekci hlavní fisury je nalezen hlavní kmen sagitální žíly. Další dělení jater se provádí tak, že sagitální žíla zůstane ponořena v tkáni levé poloviny jater a větve vedoucí do odebrané části orgánu se podváží a zkříží. Po úplném oddělení jater podél hlavní štěrbiny se pravá polovina orgánu oddělí od dolní duté žíly tak, aby tkáň zůstala na její stěně. Malé cévy, se kterými se setkáme při tupém dělení jaterního parenchymu, jsou podvázány nebo opatrně odříznuty.

Po odstranění pravé poloviny jater se pečlivě kontroluje hemostáza. Krvácející malé cévy se opatrně uchopí svorkami podél roviny povrchu rány jater a podvážou. V některých případech je možné mělké opláštění krvácejících oblastí.

5. Uzávěr jaterního pahýlu provádí se přišitím k jeho okrajům bránice, žlučníku, zbytků vazivového aparátu a parietálního pobřišnice pokrývající parahepatickou tkáň. Pokud anatomické rysy výše uvedeným způsobem nedovolte ohraničit jaterní pahýl od dutiny břišní, je k němu navíc přišito omentum na noze. Samostatným řezem v bederní oblasti se do mezery vytvořené v blízkosti povrchu rány orgánu zavede trubice, druhá drenáž se přivede do subhepatálního prostoru.

Technika levé hemihepatektomie

Po revizi jater se určí hranice odebrané poloviny orgánu, procházející podél roviny střední štěrbiny. Operace se skládá ze stejných postupných fází jako odstranění pravé poloviny orgánu.

1. Mobilizace levé poloviny jater vytvářejí průnik mezi svorkami kulatých a falciformních vazů. Játra se tahem sundají dolů a doprava, načež se nůžkami přestřihnou natažené jaterní koronární a levé trojúhelníkové vazy. Při křížení mediální části koronárního vazu je nutné dbát na to, aby jím neprocházela atypicky umístěná levá brániční žíla. Nalezená nádoba je opláštěna a obvázána.

2. Izolace vaskulárně-sekrečních elementů v hilu jater provedené po disekci portálové desky. Levá jaterní tepna je umístěna nejblíže k povrchu, jaterní kanál je poněkud hlubší a vyšší než ona a portální žíla je zadní.

Nejprve je podvázána levá jaterní tepna, poté levá polovina jater získá tmavší barvu. Pokud se barva 4. segmentu (čtvercového laloku) nemění, znamená to, že jeho arteriální zásobení pochází z povodí pravé jaterní tepny (10-22 %). Poté je tepna 4. segmentu podvázána, když jsou játra rozdělena podél hlavní štěrbiny.

Jaterní vývod je podvázán samostatně nebo společně s levou větví portální žíly. Levá portální žíla je 2–3krát delší než pravá, musí být izolována na 1–2 cm k rýze kulatého vazu, protože při transpozici cév zprava doleva pravá paramediální žíla odstupuje od levá portální žíla v 1,5-2,2 % případů. Levá portální žíla je podvázána distálně od počátku pravé paramediální žíly.

3. Izolace a podvázání jaterních žil. Játra jsou tažena dolů a doprava, takže je viditelná levá jaterní žíla, která vystupuje na svém soutoku s dolní dutou žílou. Z jaterní tkáně se odloupne disektorem nebo malým tupérem a podváže se dvěma ligaturami, z nichž distální lze sešít krátkým chobotem.

Před ligací levé jaterní žíly je nutné kontrolovat místo jejího soutoku se střední žílou nebo ji přivázat co nejblíže k odebrané části orgánu. Je to dáno tím, že v polovině případů u dětí se levá jaterní žíla před svým soutokem s dolní dutou žílou spojí v jeden kmen se sagitálním. Délka společného chobotu nepřesahuje 0,5 cm. Bandážováním hrozí zbavení odtoku ze středního kaválního laloku jater. Jak starší dítě, tím méně pravděpodobné je společné soutoky levé a střední jaterní žíly.

4. Oddělení levé poloviny jater provede se stejným způsobem jako u pravostranné hemihepatektomie podél hranice mezi jeho světlou a tmavou částí, s ústupem k odstraněné polovině o 0,5 cm od hlavní štěrbiny orgánu. To zaručuje proti poškození střední jaterní žíly, která zůstává ponořena v jaterní tkáni pravé poloviny jater. Separace se provádí tupým způsobem (Buyalského špachtlí) a současně se protahují mediální kanály sagitální žíly a zkříží se. Po oddělení odstraněné části orgánu se pečlivě kontroluje hemostáza.

5. Při levostranné hemihepatektomii je jaterní pahýl uzavřen sešitím bránice, malé a větší omentum. Zespodu je povrch rány pokryt levým okrajem žlučníku. Jedna drenáž je přivedena do pahýlu jater a druhá je zavedena do subhepatálního prostoru.

Technika levostranné kavální lobektomie

Po revizi jater se zjišťují hranice odstraněného laloku, které procházejí po brániční ploše jater podél spodiny falciformního vazu a na dolním žlábkem kulatého vazu a žilního vývodu. Operace se skládá z 5 fází:

1. Mobilizace jater se provádí transekcí kulatého vazu co nejblíže přední břišní stěně a falciformního vazu u bránice. Poté vypreparujte levou trojúhelníkovou a levou polovinu koronárního vazu.

2. Izolace vaskulárně-sekrečních elementů v branách jater se provádí po vytažení nahoru a dopředu vazy jater. Prozkoumejte portál jater a rýhu kulatého vazu. Pokud je nad ním můstek jaterního parenchymu, sešívá se dvěma ligaturami a mezi nimi se kříží. Poté je tupě extrakapsulárně oddělen od levého objemného laloku cévně sekreční svazek sulcus kulatého vazu. Když se tento lalok stáhne pomocí tupfers nebo tupých háčků doleva, mezi ním a kulatým vazem ležícím v rýze, levá paramediální žíla se natáhne a cévy a kanál třetího segmentu umístěné blíže vpředu se stanou jasně viditelnými a na úroveň příčné rýhy, vaskulárně sekreční pedikel 2. segmentu.

Ligace vaskulárně sekrečních nohou těchto segmentů se provádí prošíváním přes jaterní tkáň. Jehla se vede 0,5 cm doleva od žlábku kulatého vazu, čímž se zabrání poranění levé paramediální žíly. Někdy odchází několik malých cév z půlkruhu levé paramediální žíly do třetího a druhého segmentu, které jsou dobře viditelné, když je odstraněný lalok vytažen doleva. Při jejich oblékání jsou odstřiženy.

3. Izolace a ligace levé jaterní žíly se provádí stejným způsobem jako u levostranné hemihepatektomie.

4. Separace levého kaválního laloku jater se provádí tupým způsobem podél roviny ležící rovnoběžně s levou kavální fisurou. K tomu se ustoupí 0,5 cm od drážky kulatého vazu doleva, rovnoběžně s ní, pouzdro Glison se nařízne a jaterní tkáň se oddělí tupým způsobem. Při oddělení levého kaválního laloku je pozorováno mírné krvácení z malých jaterních žil. Tyto cévy jsou podvázány.

5. Uzávěr jaterního pahýlu při odstraňování laloku levého kanálu se provádí sešitím falciformních, oblých a zbytků koronárních vazů. Dutina břišní se drénuje pryžovou hadičkou napojenou na jaterní pahýl.

Pooperační léčba

Úspěch pooperačního období závisí na správná organizace péče o dítě. Musí být umístěn na speciálním oddělení vybaveném pro resuscitaci. Děti jsou tam až do nebezpečí vážných komplikací z dýchacích a kardiovaskulární systémy. První den je předepsána parenterální výživa, poté začíná krmení ústy. Kanylou ponechanou v pupeční žíle je injikován roztok glukózy v kombinaci s vitamínem C, kyselinou glutamovou a plazmou. Pokud hrozí selhání jater, lze do tohoto roztoku přidat hydrokortison. Do pupeční žíly se vstřikuje tekutina rychlostí 5-10 kapek za minutu. S výskytem bolesti a úzkosti dítěte je zavádění roztoků zpomaleno nebo zastaveno.

V prvních 7-10 dnech (v závislosti na stavu) dostává dítě tetracyklinová antibiotika, která se koncentrují v játrech a ve velkém množství se vylučují žlučí. S hnisavými komplikacemi a zápalem plic lze přidat sulfa léky a furazolidon. V případě cholangitidy, angiocholitidy, subdiafragmatických a subhepatálních abscesů je možné zavedení některých antibiotik přes pupeční žílu (morfocyklin, penicilin).

V prvních dnech po operaci jsou předepsány kardiovaskulární léky a léky proti bolesti a provádí se prodloužená epidurální anestezie.

Poloha dítěte na lůžku by měla být polosed, je to prevence pooperačních zápalů plic. Otočení na jednu stranu je povoleno večer po operaci, kdy není podezření na krvácení. Při absenci tamponů v břišní dutině je dítěti dovoleno sedět 3-4. den, chodit - 4.-5.

Drenážní trubice se odstraňuje 5.–7. den po operaci. Drenáží denně ráno a večer je odsáván výtok a podávána antibiotika, která brání vzniku abscesů. Tampony přivedené k ráně jater se utahují nejdříve 6.–7. den po operaci a vyjímají se 10.–12. Kožní stehy se odstraňují 9.–11. den.
Dítě je propuštěno domů pod dohledem chirurga 3 týdny po operaci.

Tudíž, včasná diagnóza, správné stanovení rozsahu chirurgické intervence v závislosti na charakteru poranění, korektivní pooperační terapie dále sníží pooperační mortalitu na toto těžké poranění.

G. A. Bairov, N. L. Kushch