Dýchací systém: topografický poklep plic. Stanovení pohyblivosti dolního okraje plic (exkurze) u starších dětí

POKLEP (percussio klepání) je jedním z hlavních objektivní metody vyšetření pacienta, spočívající v poklepávání částí těla a zjišťování podle charakteru výsledného zvuku fyzikálních vlastností orgánů a tkání umístěných pod poklepovým místem (kap. arr. jejich hustota, vzdušnost a elasticita).

Příběh

Pokusy o použití P. vznikly již ve starověku. Předpokládá se, že Hippokrates poklepáním na břicho určil hromadění kapaliny nebo plynů v něm. P. jako metodu fyzikální diagnostiky vyvinul vídeňský lékař L. Auenbrugger, který ji popsal v roce 1761. Metoda se rozšířila až poté, co J. Corvisart v roce 1808 přeložil dílo A. Auenbruggera do francouzštiny. Jazyk. Ve 20. letech. 19. století byl navržen plessimetr a kladivo pro perkuse. J. Škoda (1831) rozvinul vědecké základy P., vysvětlil původ a vlastnosti bicího zvuku, na základě zákonů akustiky a fyzikálního stavu bicích tkání. V Rusku se P. začal používat koncem 18. století a začátkem 19. století. O zavedení metody do široké praxe se zasloužili F. Uden (1817), P. A. Charukovsky (1825), K. K. Seydlits (1836) a zejména G. I. Sokolskij (1835), který se zasloužil o její zavedení do široké praxe.stejně jako později V. P. Obrazcov a F. G. Yanovsky.

Fyzikální základ bicích nástrojů

Při poklepání na část těla dochází ke kolísání podkladových médií. Některé z těchto* vibrací mají frekvenci a amplitudu dostatečnou pro sluchové vnímání zvuku. Tlumení indukovaných kmitů se vyznačuje určitou dobou trvání a rovnoměrností. Frekvence kmitání určuje výšku zvuku; čím vyšší frekvence, tím vyšší zvuk. Podle toho se rozlišují vysoké a nízké perkusní zvuky. Výška zvuku je přímo úměrná hustotě podkladového média. Takže s P. parcelami hruď v místě, kde je uchycena vzdušná plicní tkáň s nízkou hustotou, se tvoří nízké zvuky a v oblasti, kde se nachází hustá tkáň srdce, vysoké zvuky. Síla neboli hlasitost zvuku závisí na amplitudě oscilací: čím větší je amplituda, tím hlasitější je zvuk perkusí. Amplituda kmitů tělesa je na jedné straně dána silou nárazového úderu a na druhé straně je nepřímo úměrná hustotě kmitajícího tělesa (čím nižší je hustota poklepových tkání, tím větší je amplituda jejich kmitů a tím hlasitější je zvuk bicích).

Doba trvání bicího zvuku je charakterizována dobou doznívání kmitů, která je přímo závislá na počáteční amplitudě kmitů a nepřímo na hustotě kmitajícího tělesa: čím je těleso hustší, tím kratší je zvuk bicích, tím nižší je hustota, tím je delší.

Charakter perkusního zvuku závisí na homogenitě média. U P. těles strukturně homogenních dochází k periodickým fluktuacím určité frekvence, to-žito jsou vnímány jako tón. Během P., prostředí nehomogenního v hustotě, mají fluktuace různé frekvence, což je vnímáno jako šum. Z prostředí lidského těla má homogenní strukturu pouze vzduch obsažený v dutinách nebo dutých orgánech těla (žaludek nebo střevní klička naplněná vzduchem nebo plynem, hromadění vzduchu v pleurální dutině). U P. takových těles a dutin je harmonický hudební zvuk, v Krom dominuje hlavní tón. Tento zvuk je podobný zvuku při úderu na buben (řecky buben tympanon), proto se nazývá tympanit nebo tympanický bicí zvuk. Charakteristickou vlastností tympanického zvuku je schopnost měnit výšku základního tónu se změnou napětí stěn dutiny nebo vzduchu v ní. Tento jev je pozorován, když spontánní pneumotorax: se zvýšením tlaku v pleurální dutině (s chlopňovým pneumotoraxem) tympanitida mizí a poklepový zvuk se nejprve stává tupým tympanickým a poté netympanickým.

Hustota tkání lidského těla je heterogenní. Kosti, svaly, tekutiny v dutinách, orgány jako játra, srdce a slezina mají vysokou hustotu. Předmět v oblasti uspořádání těchto těles vydává tichý, krátký nebo tupý bicí zvuk. Mezi tkáně nebo orgány s nízkou hustotou patří ty, které obsahují hodně vzduchu: plicní tkáň, duté orgány obsahující vzduch (žaludek, střeva). P. lungs s normální vzdušností vydává dostatečně dlouhý nebo čistý a hlasitý bicí zvuk. S poklesem vzdušnosti plicní tkáně (atelektáza, zánětlivá infiltrace) se zvyšuje její hustota a poklepový zvuk se stává tupým, tichým.

Tak u P. různé stránky v těle zdravého člověka lze získat tři hlavní charakteristiky perkusního zvuku: čistý, tupý a tympanický (tab. 1).

Tabulka 1. CHARAKTERISTIKY HLAVNÍCH TYPŮ PERKUTIVNÍHO ZVUKU PODLE SÍLY, TRVÁNÍ A FREKVENCE

U P. normální plicní tkáně se objevuje jasný perkusní zvuk. Tupý bicí zvuk (nebo tupý) je pozorován v P. oblastech, pod nimiž jsou husté, vzduchové orgány a tkáně - srdce, játra, slezina, masivní svalové skupiny (na stehně - "femorální tupost"). Bubínkový zvuk vzniká na P. oblastí, ke kterým přiléhají vzduchové dutiny. U zdravého člověka se zjišťuje nad místem kontaktu s hrudníkem žaludku naplněným vzduchem (tzv. Traubeho prostor).

Bicí metody

Podle způsobu poklepání se rozlišují přímé, nebo přímé a průměrné P. Okamžité P. se provádí údery konečky prstů na povrch zkoumaného těla, u průměrného P. se aplikují údery prstem nebo kladivem. na jiný prst nebo plessimetr přiložený na tělo (řecký plexis úder + metroto měřit, měřit) - speciální destička z kovu, dřeva, plastu nebo kosti.

Mezi metodami přímý P. jsou známy metody Auenbruggera, Obrazcova, Yanovského. L. Auenbrugger zakryl místo, které mělo být poklepáno, košilí nebo si nasadil rukavici a konečky natažených prstů poklepával na hruď, zasazoval pomalé jemné rány (obr. 1). V. P. Obraztsov použil pro P. ukazováček pravé ruky (nehtová falanga) a pro zvýšení síly úderu fixoval ulnární část k radiální ploše prostředníku a poté, když ukazováček sklouzl z prostředníčkem, udeřil je úderem perkusí. Zároveň se levou rukou narovnají kožní záhyby poklepové oblasti a omezí se šíření zvuku (obr. 2, a, b). F. G. Yanovsky používal údery jedním prstem, při kterém byly bicí údery prováděny s minimální silou pulpou dvou koncových článků prostředníku pravé ruky. Přímá P. slouží k určení hranic jater, sleziny, absolutní hloupost srdce, zejména v pediatrické praxi a u podvyživených pacientů.

Mezi metody průměrného P. patří klepání prstem na plessimetr, klepání na plessimetr kladivem a t. zv. digitální bimanuál P. Prioritu zavedení digitálního bimanuálu P. má G. I. Sokolský, který udeřil konečky dvou nebo tří prstů pravé ruky složenými na jednom nebo dvou prstech levé ruky. Gerhardt (S. Gerhardt) nabídl P. prst na prstu; dostalo se jí všeobecného uznání. Výhodou této metody je, že lékař kromě zvukového vjemu přijímá prstem hmatu odporovou sílu poklepaných tkání.

Když P. s prstem na prstu, prostředníčku levé ruky (sloužící jako plessimetr) pevně přiložíte naplocho na zkoumané místo, zbývající prsty této ruky jsou rozvedené a sotva se dotýkají povrchu těla. Koncová falanga prostředního prstu pravé ruky (funguje jako kladívko), ohnutá v prvním kloubu téměř do pravého úhlu, naráží na střední falangu prstu plessimetru (obr. 3). Pro získání čistého zvuku jsou aplikovány rovnoměrné, trhavé, krátké tahy směřující svisle k povrchu prstu plessimetru. Během P. pravá ruka ohnutý v loketním kloubu do pravého úhlu a přivedený ramenem k boční ploše hrudníku, zůstává nehybný v rameni a loketní klouby a provádí pouze flexi a extenzi v zápěstním kloubu.

Auskultační P. metoda spočívá v poslechu poklepového zvuku stetoskopem (viz Auskultace), který je instalován na straně hrudníku naproti poklepovému orgánu (při vyšetření plic) nebo nad poklepovým orgánem (při vyšetření jater), žaludku, srdce) v místě jeho připojení k břišní nebo hrudní stěně. Slabé poklepové tahy nebo čárkované palpační pohyby (auskultační palpace) jsou aplikovány po těle od místa kontaktu se stetoskopem směrem k okraji zkoumaného orgánu. Při poklepu uvnitř varhan je zvuk perkusí slyšet zřetelně, jakmile P. překročí varhany, zvuk se náhle utlumí nebo zmizí (obr. 4.).

Podle síly úderu se rozlišují silné (hlasité, hluboké), slabé (tiché, povrchové) a střední P. Silné P. určují hluboko uložené orgány a tkáně (těsnění nebo dutina v plíci ve vzdálenosti 5 -7 cm od hrudní stěna). Průměrná P. se používá při stanovení relativní tuposti srdce a jater.

Tichý P. slouží k nalezení hranic absolutní tuposti srdce a jater, plic a sleziny, malých pleurálních exsudátů a povrchově umístěných plomb. Tzv. nejtišší (minimální), ohraničující P. vzniká tak slabými údery, že zvuk, který se v tomto případě vyskytuje, je u ucha na „prahu vnímání“ – prahu P. Slouží k přesnějšímu určení absolutní tuposti srdce; přičemž poklep se provádí ve směru od srdce k plicím.

Klinické využití perkusí

Supraklavikulární a podklíčkové oblasti jsou poklepány podél Plesh: prst plessimetru je ohnut do pravého úhlu v prvním interfalangeálním kloubu a přitlačen ke kůži pouze koncem nehtové falangy, údery jsou aplikovány kladívkovým prstem na hlavní falangu (obr. 5). Podle účelu se rozlišují dva druhy P. topografické (omezující) a srovnávací. S topografickým P. jsou hranice a rozměry orgánu (srdce, plíce, játra, slezina), přítomnost dutiny nebo ohniska zhutnění v plicích, kapalině nebo vzduchu - v břišní dutina nebo pleurální dutina. S jeho pomocí se stanoví hranice přechodu jednoho zvuku na druhý. Takže pravá relativní hranice srdce se posuzuje podle přechodu čistého plicního zvuku na tupý a absolutní je posuzována podle přechodu tupého zvuku na tupý. U P. se obvykle klepání provádí od čistého bicího zvuku až po tupý, zasazující slabé nebo středně silné rány.

Srovnávací Předmět je vyroben pomocí perkusních úderů různé síly v závislosti na lokalizaci patol, střed. Hluboce umístěný střed může být odhalen silným P. a povrchní - průměrný nebo tichý. Perkusní údery jsou aplikovány na (přísně symetrické oblasti. Měly by mít stejnou sílu na obou stranách. Pro lepší vnímání se obvykle provádějí dva údery v každém bodě.

Na poklep srdce vymezit její hranice. Existují hranice relativní a absolutní otupělosti srdce (viz). V zóně relativní tuposti je určen tupý bicí zvuk a v zóně absolutní tuposti - tupý. Skutečné rozměry srdce odpovídají hranicím relativní tuposti a ta část srdce, která není pokryta plícemi, je zónou absolutní tuposti.

Rozlišujte pravou, horní a levou hranici srdce (v takovém pořadí proveďte i P.). Nejprve určete pravou hranici relativní tuposti srdce. Předem najít hranici jaterní tuposti. K tomu je prst-plezimetr instalován horizontálně a P. je veden podél mezižeberního prostoru shora dolů podél pravé střední klavikulární linie. Místo změny poklepového zvuku z čistého na tupý odpovídá hranici jaterní tuposti, obvykle se nachází na VI žebru. Dále je P. veden ve čtvrtém mezižeberním prostoru zprava doleva (prst plessimetru je umístěn vertikálně).

Pravá hranice relativní tuposti srdce se normálně nachází podél pravého okraje hrudní kosti a absolutní tupost je podél levého okraje hrudní kosti.

Horní okraj je poklepán ve směru shora dolů, mírně ustupuje od levého okraje hrudní kosti (mezi sternální a parasternální linií). Prst plessimetru je umístěn šikmo, rovnoběžně s požadovaným okrajem. Horní hranice relativní tuposti srdce je na III žebru, absolutní - na IV. Při stanovení levé hranice srdeční tuposti začíná P. směrem ven ze svého apikálního impulsu. Pokud nedojde k žádnému apexovému úderu, pak se pátý mezižeberní prostor nachází vlevo a poklepává se, počínaje od přední axilární linie, směrem dovnitř. Prstový plessimetr je umístěn vertikálně, perkusní údery jsou aplikovány v sagitální rovině.

Levá hranice absolutní tuposti se obvykle shoduje s hranicí relativní srdeční tuposti a je normálně určena 1–1,5 cm mediálně od levé střední klavikulární linie v pátém mezižebří.

Položka cévního svazku tvořená aortou a plicní tepnou se provádí ve druhém mezižeberním prostoru postupně vpravo a vlevo od hrudní kosti ve směru zvenčí dovnitř. Šířka cévního svazku (zóna tuposti poklepového zvuku) běžně nepřesahuje hrudní kost.

Perkuse plic vytváří se v těch místech hrudníku, kde normálně plicní tkanina přímo přiléhá k hrudní stěně a způsobuje u P. jasný plicní zvuk.

Aplikujte srovnávací a topografické P. lungs (viz). U komparativního P. se zjišťuje přítomnost patol, změn na plicích nebo pohrudnici porovnáním poklepového zvuku v symetrických oblastech pravé a levé poloviny hrudníku. S topografickým P. se zjistí hranice plic, zjišťuje se pohyblivost dolního plicního okraje. Studii začněte srovnávacími perkusemi. S P. plic pacient zaujímá vertikální nebo sedící polohu, perkusivní při studiu přední a boční stěny je před pacientem a s P. zadního povrchu - za pacientem. Když P. přední plocha pacienta stojí s rukama dolů, boční plochy - s kartáči za hlavou, zadní plocha - s hlavou dolů, mírně předkloněná, se zkříženýma rukama, položí ruce na ramena.

Finger-plesimetr v nadklíčkových oblastech se aplikuje paralelně s klíční kostí, vpředu pod klíčními kostmi a v axilárních oblastech - v mezižeberních prostorech rovnoběžně s žebry, v nadlopatkové oblasti - horizontálně, v mezilopatkových prostorech - vertikálně, paralelně k páteři a pod úhlem lopatky - vodorovně, rovnoběžně s žebry. Prstové kladivo aplikuje stejné údery, obvykle střední síly.

Srovnávací P. se provádí vpředu v nadklíčkové jámě, přímo podél klíčních kostí, pod klíčními kostmi - v prvním a druhém mezižeberním prostoru (tlumení bicích zvuků ze sousedního srdce začíná od třetího mezižeberního prostoru vlevo, proto, srovnávací P. se neprovádí ve třetím a dolním mezižeberním prostoru vpředu). V laterálních oblastech hrudníku se perkuse provádí v axilární jámě a podél čtvrtého a pátého mezižeberního prostoru (vpravo dole začíná otupělost zvuku z přilehlých jater a vlevo zvuk získává tympanický stín z blízkosti Traubeho prostoru). Za P. vést v nadlopatkových oblastech, v horní, střední a dolní části mezilopatkových prostor a pod lopatkami - v osmém a devátém mezižeberním prostoru.

Patol, změny na plicích nebo v pohrudniční dutině jsou určeny změnami poklepového zvuku. Tupý zvuk se objeví při hromadění tekutiny v pleurální dutině (exsudativní pleurisy, hydrothorax, hemotorax, pyothorax), masivní zhutnění plicní tkáně (krupózní pneumonie, rozsáhlá atelektáza). Zkrácení a otupělost bicího zvuku svědčí o snížení vzdušnosti plicní tkáně, ke kterému dochází při jejím ložiskovém zhutnění.

Pokud se snížení vzdušnosti plicní tkáně spojí se snížením jejího elastického napětí, stane se poklepový zvuk tupým tympanickým (malá fokální infiltrace, počáteční stadium lobární pneumonie, malý vzduchová dutina plíce s plicní tkání zhutněnou kolem, neúplná plicní atelektáza).

Tympanický zvuk je detekován s prudce zvýšenou vzdušností plicní tkáně, v přítomnosti vzduchem naplněné dutiny v ní (absces, kaverna, bronchiektázie) a s akumulací vzduchu v pleurální dutině (pneumotorax). Typ bubínkového zvuku je boxový perkusní zvuk, který je dán emfyzémem, doprovázeným zvýšením vzdušnosti a snížením elastického napětí plicní tkáně. V přítomnosti velké hladkostěnné dutiny přiléhající k hrudní stěně získává bubínkový zvuk kovový odstín, a pokud je současně dutina spojena úzkým štěrbinovitým otvorem s bronchem, přichází vzduch u P. trhavě ven úzkým otvorem v několika krocích a vzniká jakési přerušované chrastění - zvuk prasklého hrnce, popsaný R. Laenncem.

V přítomnosti velké dutiny nebo jiné patol, dutiny komunikující s bronchem, se výška bubínkového zvuku mění při otevření úst (Wintrichův symptom), s hlubokým nádechem a výdechem (Friedreichův symptom), a pokud je dutina je oválný, pak při změně polohy těla (fenomén Gerhardt).

U topografického P. se nejprve určí hranice plic: do mezižeberního prostoru rovnoběžně s žebry se umístí plessimetrický prst a pohybem shora dolů se uplatňují tiché poklepové tahy. Poté určete pohyblivost dolního okraje plic a jejich horní hranici.

Umístění dolního okraje plic u lidí různé postavy není úplně stejné. U typických hypersteniků je o jedno žebro vyšší a u asteniků o jedno žebro níže. Tabulka 2 ukazuje umístění dolní hranice plic u normosthenika.

Tabulka 2

Spodní hranice klesají se zvýšením objemu plic v důsledku rozedmy plic nebo akutního nadýmání (astmatického záchvatu).

Dolní hranice se zvedá s hromaděním tekutiny v pleurální dutině (výpotková pleuristika, hydrothorax), s rozvojem plicní fibrózy, s vysokým postavením bránice u pacientů s obezitou, ascitem, plynatostí.

Při vyšetření pohyblivosti dolních okrajů plic určete spodní hranice samostatně ve výšce hlubokého nádechu a po úplném výdechu. Vzdálenost mezi polohou okraje plic při nádechu a výdechu charakterizuje obecnou pohyblivost okraje plic, která je normálně 6-8 cm podél axilárních linií.. tekutina, dysfunkce bránice.

Když P. horní hranice plic určují výšku vrcholů a jejich šířku - tzv. Krenig pole (viz Krenig pole).

Břišní perkuse používá se k určení velikosti tuposti jater a sleziny, identifikaci tekutin a plynů v břišní dutině a také k identifikaci bolestivých oblastí břišní stěna(viz břicho). Ty jsou detekovány aplikací lehkých trhavých úderů na různé části břišní stěny - v epigastrické oblasti, na xiphoidním výběžku (projekce kardie žaludku), vpravo od střední čáry do pravého hypochondria (projekce duodenum a žlučník), podél střední čáry a v levém hypochondriu ( vřed malého zakřivení žaludku, léze slinivky břišní). Bolest, která se objevuje ve výšce inspirace s P. ve žlučníku, je charakteristická pro cholecystitidu (příznak Vasilenko).

Bibliografie: Dombrovskaya Yu. F., Lebedev D. D. a M o lch a N o in V. I. Propedeutika dětských nemocí, str. 230, M., 1970; Kur-lov M. G. Poklep srdce a jeho měření, Tomsk, 1923; L a t o in A. F. Základy bicích nástrojů a jejich rysy u dětí, M. - L., 1940; Obraztsov V.P. Vybraná díla, str. 119, Kyjev, 1950; Propedeutika vnitřních nemocí, ed. V. X. Vasilenko a další, str. 43 a další, M., 1974; Škoda J. Nauka o odposlechu a poslechu jako prostředku k rozpoznání nemocí, přel. z něm., M., 1852; H o 1 1 d a c k K. Lehrbuch der Auskultation und Perkus-sion, Stuttgart, 1974; P i o g y P. A. Traite de plessimetrisme et d'orga-nographisme, P., 1866.

G. I. Alekseev; V. P. Bisyarina (ped.).

Stanovení dolních hranic plic u starších dětí

· Položte (posaďte, položte) dítě tak, aby bylo dítěti pohodlné, dejte mu polohu, která zajišťuje symetrické postavení hrudníku.

· Položil prostředníček-plesimetr levé ruky do 1. mezižeberního prostoru rovnoběžně s klíční kostí a poklepem dolů po pravé středoklavikulární (bradavkové) linii, dokud se čistý plicní zvuk nezkrátil, označil požadovanou hranici ze strany jasnější zvuk plic. (Normálně 6-7 žeber).

Požádal dítě, aby si dalo ruce za hlavu. Umístil prstový pesimetr paralelně s mezižeberním prostorem v axilární oblasti, poklepem shora dolů podél střední axilární linie, dokud se zvuk plic nezkrátil, a určil hranici. (Normálně 9 žeber vlevo, 8 vpravo).

· Překřížil ruce dítěte na hrudi a mírně ho předklonil. Po přiložení prstu plessimetru rovnoběžně s požadovaným okrajem podél linie lopatky poklepává dolů, dokud se zvuk plic nezkrátí. (Normálně 9-10 žeber vpravo, 10 žeber vlevo)

Ponechejte dítě ve stejné poloze a umístěte prst-plesimetr paralelně k požadované hranici podél paravertebrální linie v oblasti mezilopatkového prostoru. Perkusovaný dolů, dokud se zvuk plic nezkrátil. (Normálně úroveň trnového výběžku 11. hrudního obratle vlevo a vpravo).

· Perkuse byla provedena ve správném pořadí: nejprve určil spodní hranici pravé plíce, poté levou.

· Učinil správný závěr za předpokladu porážky systémů a orgánů.

Stanovení pohyblivosti dolního okraje plic (exkurze) u starších dětí

Posazení (polohování) dítěte tak, aby bylo dítěti pohodlné, dává mu polohu, která zajišťuje symetrické postavení hrudníku.

Složil ruce dítěte za hlavu.

Umístěte prst-plesimetr do axilární oblasti paralelně s interkostálním prostorem na linii axilárního média.

· Percussion dolů, způsobující slabé jednotné rány, dokud se čistý zvuk plic nezměnil a neudělal správnou značku pomocí dermografu. (Vpravo - tupý, pulmonálně-jaterní hranice, vlevo - tupý tympanický, slezina a fundus žaludku).

· Aniž by sundal prst, požádal pacienta, aby se co nejhlubší nadechl a zadržel dech ve své výšce.

Pokračujte v perkusi, pohyb prstu dolů o 1-1,5 cm, dokud se neobjeví změna v jasném plicním zvuku a neudělá druhou značku na horní straně prstu.

· Požádal pacienta, aby co nejvíce vydechl a zadržel dech ve výšce.

Produkoval perkuse směrem nahoru, dokud se neobjeví jasný plicní zvuk.

· Na hranici s tupým zvukem udělal dermograf třetí značku.

Měřil jsem krejčovským metrem vzdálenost mezi 2. a 3. značkou.

· Udělal správný závěr.

Auskultace plic

· Pacienta posadil (položil apod.) tak, aby měl pacient pohodlí, volnou rukou držel pacienta na opačné straně.

· Poslouchal v přísně symetrických bodech pravé a levé poloviny hrudníku, počínaje zepředu a shora od nadklíčkové a podklíčkové oblasti.

Požádal pacienta, aby zvedl ruce a dal si dlaně za hlavu, poté z auskultovaného bodu těla do axilární oblasti, oblast srdce (s poškozením lingválního laloku).

Požádal pacienta, aby si zkřížil ruce na hrudi, a tím posunul lopatky směrem ven od páteře (pro zvětšení auskultovaného povrchu mezilopatkového prostoru).

· Poslouchal: prostor na obou stranách páteře (paravertebrální prostor) nad spina scapula, mezi páteří a lopatkou (plocha kořene plic), podlopatkové oblasti.

· Při auskultaci porovnával dechové zvuky, ale dobu nádechu (kdy pacient dýchá nosem se zavřenými ústy), trvání, sílu (hlasitost).

· Porovnání zvuků dechu se zvuky dechu v podobném bodě v druhé polovině hrudníku (srovnávací hodnocení).

· Po získání jasné představy o povaze hlavních dechových zvuků se hodnotí vedlejší dechové zvuky (při hlubokém dýchání otevřenými ústy).

· Učinil správný závěr za předpokladu úrovně poškození systémů a orgánů.

Vyšetření poslechem. Při poslechu musíte nejprve porozumět povaze dechového hluku a poté vyhodnotit vedlejší hluk. Poloha pacienta může být libovolná - sedí, leží atd.

U novorozenců a dětí prvních 3-6 měsíců je slyšet poněkud oslabené dýchání, od 6 měsíců do 5-7 let je slyšet dětské dýchání, které je zesílené vezikulární. U dětí starších 7 let se dýchání postupně stává vezikulárním.

Bronchiální dýchání u zdravých dětí je slyšet přes hrtan, průdušnici, velké průdušky, v mezilopatkové oblasti. Tento hluk dechu může být produkován foukáním do otvoru stetoskopu nebo výdechem ústy se zvednutou horní částí jazyka a vydáváním zvuku „x“. Výdech je vždy slyšet silnější a delší než nádech.

Fyziologické bronchiální dýchání je výsledkem průchodu proudu vzduchu glottis a blízkosti průdušnice a hrtanu k povrchu těla.

Pro studium bronchofonie je pacient požádán, aby vyslovoval slova co nejníže (lépe se provádějí nízké zvuky): čtyřicet čtyři, třicet čtyři atd. Bronchofonie je slyšena stetoskopem nebo přímo uchem. Můžete použít šeptanou řeč, přičemž někdy je možné detekovat přítomnost bronchofonie.

Vyšetření zevního dýchání je důležité při určování stupně a formy respirační selhání jak při onemocněních dýchacího a kardiovaskulárního systému, tak při lékařském dozoru nad sportem ve škole. Všechny typy poruch zevního dýchání jsou důsledkem jeho poruchy. nervová regulace a výměnu plynu. Při stanovení ukazatelů funkce zevního dýchání lze použít jednoduché klinické metody i složitější klinické a laboratorní metody, které vyžadují speciální vybavení. U dětí mladších 4-5 let, které se nemohou aktivně zúčastnit vyšetření, provádějí funkční testy spojené s nuceným dýcháním a zadržováním dechu. V tomto věku se využívá pneumografie, spirometrie, celková spirografie s klidným dýcháním (používají se speciální dětské spirografy), pneumotachometrie, oxygenometrie, stanovení tenze kyslíku polygrafických metod. U dětí starších 5 let se používá celá škála metod používaných k charakterizaci funkce plic.

Podmínky studia by měly být přísně standardizovány. Vyšetření se provádějí v podmínkách bazálního metabolismu (ráno na lačno s maximálním fyzickým a psychickým odpočinkem, s vyloučením potravy bohaté na bílkoviny z potravy po dobu 3 dnů před studiem a v předvečer studie – všechna významná dráždidla a 61 léků).

Stanovení většiny ukazatelů funkce plicní ventilace: objemy plic, mechanika dýchání, výměna plicních plynů a složení krevních plynů lze také provádět v klidu (ráno nalačno nebo 2-3 hodiny po jídle).

Objemy plic. Objemy plic se stanovují pomocí spirometrie, spirografie, brochospirografie atd.

Spirometrie. Při spirometrii se zjišťuje maximální množství vzduchu vydechnutého do trubice spirometru po maximálním nádechu, tzn. jedná se o vitální kapacitu plic, která se zjišťuje pomocí suchých a mokrých spirometrů (Hutchinsonův spirometr, spirometr 18-B). Ke zvýšení vitální kapacity plic dochází souběžně se zlepšením fyzického stavu dítěte: zvýšení svalového tonu, náprava vadného držení těla (lordóza, skolióza, kyfóza), vývoj (dynamika hmotnosti, růst a zvětšení obvodu hrudníku) se považuje za ukazatel zlepšení celkového stavu.

Technika spirometrie. Nos subjektu je sevřen svorkou, jsou požádány, aby se nadechly co nejhlouběji a poté vydechly do selhání do náustku spirometru. Tak se získá hodnota VC. Studie se opakují 2-3krát v určitých intervalech a zaznamená se maximální výsledek. Získaná hodnota je porovnána se spirometrickými ukazateli zdravých dětí (viz tabulka 1). Odchylky ve směru snížení správné hodnoty o 15-20% jsou považovány za patologické. Pro kvantitativní hodnocení dechových objemů u dětí prvních let života se používá mokrý spirometr s horizontálním zvonem (typ C-1) navržený VNIIMP. U dětí prvních let života lze podmíněně měřit VC i spirometrií, pokud jako její hodnotu vezmeme vydechovaný objem plynu při hlasitém pláči. Nízký odpor dýchacího kanálu umožňuje použití tohoto zařízení u oslabených dětí.

Pomocí spirometrie je možné určit nejen VC, ale i jeho složky, výsledky jsou však méně přesné než u spirografie.

Spirografie je metoda grafické registrace dýchání. Na vyšetření dětí školní věk používat spirograf typu SG-2, mladší 5 let - spirograf SG-2M, u novorozenců a dětí v prvních měsících života - speciální dětské spirografy. Spirograf pro dospělé a děti má dva zvony - na 6 a 3 litry s přídavnou kožešinou na kyslík na 6 litrů. Měřítko záznamu na velkém zvonu je 1l-50 mm, na malém zvonu č. 1l - 100 mm. Rychlost natahování papíru 50 a 600 mm/min.

Technika záznamu spirogramů. Studie se doporučuje provádět ráno, na lačný žaludek, po 10-15 minutovém odpočinku (za podmínek bazálního metabolismu). Dítě je připojeno ke kohoutku pracovního systému pomocí náustku nebo masky. Při použití náustku dýchání nosem dítě je ukončeno aplikací nosní svorky.

Spirogram slouží ke stanovení hlavních ukazatelů charakterizujících ventilační funkci při čtyřech úrovních dýchání odpovídajících poloze plic při měření jejich objemu: úroveň klidného výdechu, klidného nádechu, maximálního výdechu a maximálního nádechu. Spirografické vyšetření u dětí nad 4 roky zahrnuje registraci dechové frekvence, dechového objemu, minutového dechového objemu, příjmu kyslíku, stanovení kapacity plic a maximální plicní ventilace. Spirogram se obvykle zaznamenává současně, rychlost papíru je 50-60 mm/min. U oslabených (nemocných) dětí a těžce nemocných dětí se vyšetření provádí ve dvou fázích: nejprve se zaznamená klidné dýchání a vitální kapacita, po krátkém odpočinku se provede zbytek funkčních testů - určí se nucené vitální kapacita plic, maximální ventilace plic. U dětí nízký věk studie nepokračují déle než 2-3 minuty, omezené na registraci klidného dýchání (dechová frekvence, dechový objem, minutový dechový objem, příjem kyslíku, poměr nádechu a výdechu).

U starších dětí se po zaznamenání klidného dýchání zaznamenává VC po dobu 3-5 minut, na které musí subjekt po nejhlubším nádechu vydechnout s maximálním úsilím. Test se opakuje 2-3x a bere se v úvahu maximální rychlost. VC lze také stanovit ve dvou fázích. K tomu se subjekt po klidném výdechu co nejhlubší nadechne a vrátí se ke klidnému dýchání a poté provede maximální výdech. ZhEL s o něco větší hodnotou. K určení FVC (forced vital capacity) se subjekt maximálně nadechne a vydechne s maximální rychlostí. Rychlost pohybu papíru při záznamu FZhEL - 600 mm/min. Studie vedou 2-3krát a berou v úvahu maximální rychlost.

Pro stanovení MVL (maximální plicní ventilace) je subjekt požádán, aby dýchal optimální frekvence(50-60 dechů za minutu) a hloubka (od 1/3 do ½ VC) 15-20 sekund, rychlost papíru je 600 mm/in.

Po zaregistrování spirogramu se do studijní karty zapíše pokojová teplota, barometrický tlak, věk, výška a tělesná hmotnost subjektu.

Hodnocení spirografických ukazatelů. Dechový objem - objem vzduchu vdechovaného (a vydechovaného) během každého dýchacího cyklu v klidném stavu. Na segmentu spirogramu se vypočítá součet hodnot dechových pohybů (nádechem a výdechem) v mm, určí se průměrná hodnota a přepočítá se na ml podle stupnice spirografové stupnice. Pokud je například průměrná hodnota 25 mm a 1 mm stupnice spirografu odpovídá změně objemu pod zvonem spirografu o 20 ml, pak je objem dýchání v tomto případě 500 ml (20 ml x 25 mm = 500 ml). Skutečná hodnota DO je porovnána se správnou hodnotou dechového objemu. (viz tabulka 11).

Inspirační rezervní objem neboli doplňkový objem je maximální množství plynu, které lze vdechnout po normální inspiraci. Studie se opakují 3-4krát s intervalem 30-40 sekund a berou v úvahu největší. Poté se změří výška vrcholové inspirační vlny a přepočítá se v ml v souladu se stupnicí stupnice spirografu. Norma ve věku 8 let je 730 ml, ve věku 12 let - 1000 ml, ve věku 16 let - 1750 ml. Exspirační rezervní objem je maximální objem plynu, který lze vydechnout po normálním výdechu. Studie se opakují 3-4krát s intervalem 30-40 sekund a berou v úvahu největší. Poté se změří maximální hodnota výdechového zubu od úrovně klidného výdechu po vrchol zubu a přepočet v ml se uvede podle stupnice spirografové stupnice. Norma ve věku 8 let je 730 ml, ve věku 12 let - 1000 ml, ve věku 16 let - 1750 ml. Vitální kapacita plic (VC) je určena vzdáleností od vrcholu inspiračního kolena a je přepočítávána v souladu se stupnicí stupnice spirografu. Chlapci mají větší vitalitu než dívky.

Skutečná hodnota VC je porovnána s vlastní VC, která se u dětí určuje podle tabulky 11. Odchylka skutečného VC od správného by neměla překročit 100 ± 20 %.

Nejčastějšími příčinami poklesu plicních objemů jsou emfyzém, tuberkulóza, zápal plic, výpotek a srůsty v pohrudniční dutině, pneumotorax, pneumoskleróza atd.

Nucená vitální kapacita – maximální objem vzduchu, který může subjekt vydechnout při nuceném výdechu po co nejhlubším nádechu. Velký praktický význam má změna usilovně vydechovaného objemu v první sekundě (FVC). Pro stanovení FVC na spirogramu z nulového bodu odpovídajícího začátku výdechu se horizontálně položí segment 1 s (rovný 1 s). Od konce segmentu klesá kolmice k průsečíku s FZhEL, jehož hodnota je FZhEL. Pokud lze horní část spirogramu FVC nalézt v průsečíku vodorovné čáry procházející vrcholem FVC a pokračováním přímého úseku křivky usilovného výdechu směrem nahoru. Skutečná hodnota FVC se porovnává s příslušnou FVC, pro kterou je použita regresní rovnice: Chlapci: DFVC (l / s) \u003d 3,78 x délka těla (m) - 3,18; dívky: DFZhEL (l / s) \u003d 3,30 x délka těla (m) - 2,79.

Normální FVC je alespoň 70 % skutečné VC. Pokles FVC je charakteristický pro onemocnění doprovázená zhoršenou průchodností průdušek (bronchiální astma, běžné formy chronický zápal plic).

Minutový dechový objem (MOD) – množství vzduchu vydechnutého a vdechnutého subjektem za 1 minutu. MOD je součin dechové frekvence a dechového objemu (TO). Při rovnoměrném dýchání se pro výpočet průměrného DO nakreslí čáry skrz všechny vrcholy a základny zubů spirogramu a vzdálenost mezi nimi se měří svisle. Vrcholy výjezdů na SG tvoří tzv. „úroveň klidného výdechu“. V případě nerovnoměrného, ​​arytmického dýchání se MOD měří stanovením hloubky každého dechu po dobu 2-3 minut, výsledky se sečtou a vydělí počtem minut. Skutečná MOD je porovnána s vlastní hodnotou, která je určena z tabulky. 11 nebo vlastní hodnota MOD (DMOD) se vypočítá přímo z hlavní burzy podle vzorce DMOD \u003d 00 / 7,07 x KIO 2 kde 00 je hlavní směna (podle tabulky Garissa-Benedict); 7,07 - koeficient; KIO 2 - koeficient použitého kyslíku. Charakteristickým rysem MOD u dětí je jeho variabilita s věkem a labilita ukazatelů.

Maximální ventilace plic - (MVL) maximální množství vzduchu, které může být ventilováno plícemi za minutu. MVL se získá vynásobením průměrné hloubky dýchání počtem dechů za minutu nebo pomocí spirogramu vypočítáme součet hodnot zubů po dobu 10 sekund, poté podle stupnice přepočítáme výsledné množství na litry a určete objem MVL za jednu minutu. Skutečná hodnota MVL je porovnána se splatnou (DMVL), která je stanovena podle tabulky 11. Poměr skutečné MVL u dětí k požadovanému by neměl překročit 100 ± 20 %.

Praktickou hodnotu má stanovení ukazatele rychlosti vzduchu, který umožňuje posoudit povahu ventilačních poruch. Indikátor rychlosti vzduchu (PSV) se zjistí podle vzorce:

MPV \u003d MVL (% z DMVL) / VC (% z VC)

Je-li PRV vyšší než jedna, převládají restriktivní ventilační poruchy, pokud méně než jedna - obstrukční.

Rezerva ventilace, rezerva dýchání - rozdíl mezi MVL a MOD - ukazuje, jak moc se může ventilace zvýšit. Poměr rezervy k MVL, vyjádřený v procentech, je jedním z cenných ukazatelů funkčního stavu zevního dýchání. Normálně je respirační rezerva 85-90% MVL. Snižuje se při respiračním selhání na 50-55 % MVL. Norma v 7 letech je 36,4; ve věku 10 let - 43,7 l; ve věku 12 let - 56,3 litrů; ve věku 15 let - 69,6 litrů.

Zápal plic. jednoduché a dostupná metoda studie průchodnosti průdušek. S jeho pomocí se zjišťují objemové rychlosti pohybu vzduchu na vstupu a výdechu. Tato studie vyžaduje aktivní účast pacienta, proto se provádí pouze u dětí školního věku.

V závislosti na věku dítěte se volí průměr trubky. Studie obvykle začíná trubicí s otvorem 20 mm a teprve po ujištění se, že vstupní a výstupní výkon je malý, pokračujte ve studii trubicí s otvorem 10 mm. Subjekt pevně sevře rty špičku dýchací trubice a co nejrychleji vydechne do trubice. Vypínač na přístroji musí být v poloze „výdech“ a nos uzavřený nosní sponou. Poté přejdou na studium „inspirace“ a zaregistrují co nejrychlejší inspiraci. Studie se opakují 3-4krát a výpočet se provádí podle maximálního ukazatele. Získaná data pneumotachometrie porovnána se správnými hodnotami.

Přípustné odchylky jednotlivých ukazatelů pneumotachometrie od správných hodnot ± 20%. Snížená výdechová síla.

Bronchospirografie je změna plicních objemů a dalších ukazatelů zevního dýchání každé plíce. Pro tuto studii je vhodný spirograf SG-1 m. Další přístrojové vybavení potřebné pro bronchospirografii je dvoulumenová trubice pro oddělenou intubaci pravého a levého hlavního bronchu. Tato studie se provádí v lokální anestezii u dětí starších 7 let poté, co si dítě dříve několik dní zvyklo na zařízení a na prostředí v laboratoři. Po kontrole těsnosti se zaznamená vnější dýchání s trubicí v průdušnici a poté postupně v každé z průdušek.

Pro každou plíci se počítá MOD, VC a další ukazatele a počítá se i procentuální podíl účasti na dýchání každé plíce. normální v klidu pravá plíce vykonává asi 55% celkové funkce, levá - 45%. Bronchospirografie umožňuje identifikovat stupeň poškození plic, vyhodnotit. jejich funkční rezervy.

Plicní výměna plynů. Chcete-li určit výměnu plicních plynů, prostudujte:

1. spotřeba kyslíku (PO2) - množství kyslíku, které se vstřebá v plicích za 1 minutu.

Při spirografii (PO 2) se přívod kyslíku zjišťuje z registrační křivky. Zároveň je udržován konstantní objem kyslíku pod zvonem spirografu díky přísunu kyslíku při jeho vstřebávání: pod druhým zvonem je kyslík, ten se při vstřebávání snižuje, objem kyslíku pod tímto zvonem klesá, což je na papíře zaznamenáno křivkou absorpce kyslíku. U spirogramů bez automatického přívodu kyslíku se při jeho vstřebávání množství plynu pod uzávěrem spirografu zmenšuje: záznam spirogramu je šikmý.

Při znalosti měřítka stupnice spirografu a rychlosti papíru, o počet mm, o který stoupl spirogram nebo křivka absorpce kyslíku, je možné určit množství absorbovaného kyslíku za 1 minutu. Normální hodnoty absorpce kyslíku za minutu je ve 4-6 letech - 100 ml: 6-8 let - 115 ml: v 9-10 letech - 140 ml: v 11-13 letech - 170 ml: u dospělých - asi 22 ml.

Stangeův test- stanovení doby maximálního zadržení dechu po 3 hlubokých nádechech.

Věk, roky Délka zadržení dechu, sec.

Dechová zkouška výdechem(Gencha test). Při tomto testu se dítě třikrát zhluboka nadechne a při nedokončeném čtvrtém nádechu zadrží dech a přidrží si nos prsty. U zdravých dětí je doba zpoždění 12-15s. U dětí s patologií dýchacích a oběhových orgánů se délka zadržení dechu zkracuje o více než 50 %.

Způsob vyšetření dýchacích orgánů zahrnuje: dotazování, anamnézu, vyšetření, palpaci, poklep, auskultaci, instrumentální a laboratorní metody výzkum. Při výslechu rodičů nebo nemocného dítěte zjišťují, zda jde o rýmu a její povahu. Výtok z nosu může být hlenovitý, muko-hnisavý se spalničkami, chřipkou, adenovirovými onemocněními, sinusitidou: serózní nebo mukoserózní - s alergická rýma, akutní respirační virové infekce: krvavé - při vstupu cizího tělesa, syfilis, nosní záškrt.

Kašel je jedním z hlavních příznaků poškození dýchacího systému a proto je nutné přítomnost kašle a jeho povahu zjistit. Hrubý štěkavý kašel, "jako v sudu", připomínající štěkot psa, se děje s laryngitidou, s pravou zádí. Bolestivý, suchý kašel s faryngitidou, tracheitidou, v počáteční fázi bronchitidy. Když bronchitida odezní, kašel zvlhne a začne se odlučovat sputum. Krátký, bolestivý kašel- se zánětem pohrudnice. Záchvaty kašle, se západem slunce a reprízy - s černým kašlem. Bitonální křečovitý kašel, který má hrubý základní tón a hudebně zvučný, vysoký 2. tón se zmnožením bronchiálních lymfatických uzlin (závisí na podráždění zóny kašle v blízkosti bifurkace průdušnice zvětšenými lymfatickými uzlinami).

Při výslechu je důležité zjistit, zda nedošlo ke zvýšení teploty. Byla by zimnice, zeptejte se na sputum (jeho množství, povahu a barvu), dušnost, - když se objeví (v klidu, při fyzické námaze), přítomnost astmatických záchvatů. Zda existovaly plicní nemoci, které předcházely současnosti, a stupeň uzdravení z nich. Velká hodnota v diagnostice plicní léze získá upřesnění kontaktu s pacienty s tuberkulózou v rodině.

Inspekce. Při celkovém vyšetření dítěte je obvykle snadné zaznamenat řadu příznaků, které dávají důvod k podezření na poškození dýchacího systému. Mezi tyto příznaky patří rýma. Je třeba věnovat pozornost charakteru výtoku z nosu. Hlenovitý nebo hlenovitý při kataru svršku dýchací trakt, SARS, spalničky, s příměsí krve při záškrtu nosu, vzniká saniózní výtok z jedné nosní dírky s cizím tělesem v nosních průchodech. U malých dětí, v rozích úst, pod jazykem, si můžete všimnout se zápalem plic pěnivý výtok. Výskyt tohoto příznaku se vysvětluje průnikem zánětlivého exsudátu z plic a dýchacích cest do dutiny ústní. Cyanóza u onemocnění dýchacího systému je výrazná nebo omezená pouze na oblast nasolabiálního trojúhelníku, zhoršená pláčem a pláčem dítěte. Dalším příznakem, který vyjde najevo při vyšetření, je otok křídel nosu, svědčící o práci pomocných dýchacích myší, čímž dítě poněkud zintenzivňuje dech a do jisté míry kompenzuje nedostatek vzduchu. Při vyšetření věnujte pozornost hlasu dítěte, který se často mění s poškozením hrtanu a hlasivky.

Při zánětu hlasivek s pravou zádí je pozorován chraptivý hlas až afonie. Nosní hlas se objeví, když chronická rýma, adenoidy, tonzilitida, rozštěp patra, absces zadního hltanu a paralýza měkkého patra po záškrtu.

Inspirační dušnost je obtížná při vdechování, pozorovaná se zúžením a spasmem horních cest dýchacích. Klinicky manifestovaná retrakce na vstupu epigastrické oblasti, mezižeberních prostorů, supraklavikulárních prostorů, jugulární jamky a napětí křídel nosu.

Exspirační dušnost – potíže s výstupem, výdech je pomalý, někdy s pískáním, za účasti břišních svalů. Je pozorován se snížením elasticity plicní tkáně: emfyzém, bronchiální astma, bronchiolitida.

Smíšená dušnost: potíže v obou fázích dýchání. Dýchání se obvykle zvyšuje. Je pozorován s různými lézemi průdušek, plic a pohrudnice, plynatostí, ascitem, se srdečními chorobami doprovázenými kongescí v plicním oběhu.

Chic dušnost: výdechové lapání po dechu, závisí na stlačení kořene plic, spodní části průdušnice a průdušek kyčelního kloubu infiltráty nebo zvětšenými žlázami.

Snížení dechové frekvence – bradypnoe – je u dětí vzácné. Například: kdy kóma, otrava opiem, se zvýšeným intrakraniálním tlakem (nádory mozku).

Změna rytmu dýchání. Rytmus dýchání se u dětí vyznačuje výraznou variabilitou. Méně hluboké dechové pohyby jsou nahrazovány hlubšími, je to dáno funkční věkovou nedostatečností centrální regulace dýchání.

Zvláštní poruchy rytmu jsou známy pod jmény: Cheyne - Stokes, Biot, Kussmaul. První dva typy se vyznačují přerušovanými dechovými pohyby.

Při Cheyne-Stokesově dýchání se po pauze dýchání obnoví, jeho hloubka se s každým nádechem zvětšuje a rytmus se zrychluje, až dosáhne maxima, dýchání se začne postupně zpomalovat, je mělké a nakonec se na určitou dobu zase zastaví.

Biotovo dýchání se od Cheyne-Stokesova dýchání liší pouze tím, že dechové pohyby před a po pauze končí a nezačínají postupně, ale okamžitě. Cheyne-Stokesovo dýchání se vyskytuje při meningitidě, encefalitidě, při otravě morfinem, opiem, veronalem a při těžkých intoxikacích.

Biotiánské dýchání se vyskytuje u nemocí, které způsobují akutní popř chronická nedostatečnost cerebrální cirkulace. Dýchání se zrychluje a prohlubuje při toxické dyspepsii u dětí, při acetonemickém zvracení a při kómatu. Takovému dýchání se říká „dech loveného zvířete“ nebo Kussmaulův dech. Je charakterizován nejen zvýšením dýchacích pohybů, ale také absencí normální pauzy. Dýchání se zrychluje, ale stává se mělkým ve všech případech spojených s bolestivou hlubokou inspirací, což ukazuje na léze pohrudnice. Vzácné mělké dýchání se vyskytuje při prudkém prohloubení středu, s rozedmou plic, prudkým zúžením glottis a průdušnice. Při vysoké teplotě, těžké anémii se dýchání stává častým a hlubokým.

Při vyšetření hrudníku je třeba věnovat pozornost tvaru hrudníku. K patologickým změnám tvaru hrudníku patří různé jeho deformace v křivici; emfyzematózní otok plic - soudkovitý; retrakce hrudníku na jedné straně (chronická pneumonie) Hladkost mezižeberního prostoru je pozorována u exsudativní pleurisy. Při zánětu pohrudnice dochází k zadrhávání hrudníku při dýchání na postižené straně.

Palpace. Ztluštění kožního záhybu na nemocné straně je pozorováno u exsudativní pleurisy (příznak N.F. Filatova). Bolest na hrudi je pozorována:

Při zánětlivých procesech v měkkých tkáních hrudníku.

S poškozením mezižeberních svalů.

S poškozením mezižeberních nervů.

S poškozením žeber a hrudní kosti.

1. Třes hlasu se zvyšuje, když se plíce (lalok nebo segment) stanou bez vzduchu: krupózní pneumonie, tuberkulóza, stlačení plic v důsledku nahromadění tekutiny v pleurální dutině. Dochází k oslabení chvění hlasu; s obezitou, s úplným ucpáním průsvitu průdušek nádorem, cizí těleso.

Poklep. Při patologických změnách na plicích srovnávací poklep odhalí nestejný poklepový zvuk v symetrických částech hrudníku.

1. Tlumení zvuku perkusí je pozorováno za následujících podmínek:

se zánětem plic v období, kdy je lumen alveolů a malých průdušek naplněn zánětlivým exsudátem;

s krvácením v plicní tkáni;

s rozsáhlými jizvanými změnami v plicích;

s atelektázou plic;

2. Vzdělávání v plicích bezvzduchové tkáně:

s nádory;

S plicním abscesem;

S akumulací tekutiny v pleurální dutině.

U exsudativní pleurisy, pokud tekutina nevyplňuje celý pleurální prostor, je možné určit Elissa-Damuazo-Sokolovovu linii - horní hranici tuposti s nejvyšším bodem podél zadní axilární linie. Odtud to jde dovnitř a dolů. Linie odpovídá maximální hladině stání tekutiny a je tvořena posunem plic ke kořeni s výpotkem. Na postižené straně s exsudativní pleurisou lze určit zkrácenou tympanitidu ve formě trojúhelníku nad exsudátem (Garlandův trojúhelník). Odpovídá umístění stlačené plíce. Její hranice jsou: čára přepony Sokolov - Damoiseau nohy - páteř a čára spuštěná z horního bodu čáry Sokolov - Damuazo k páteři. Vzadu se na zdravé straně v důsledku posunutí mediastina vytvoří místo otupělosti bicích zvuků, které má tvar obdélníku. Jedná se o takzvaný Rauchfus-Grockův trojúhelník. Jedna z jeho nohou je linie páteře, druhá je spodní okraj zdravé plíce, přepona je pokračováním linie Damuazo na zdravou stranu.

V některých případech má zvuk produkovaný perkusemi hlasitý, znělý tón, běžně označovaný jako tympanický zvuk.

Vyskytuje se tympanický zvuk:

S tvorbou dutin obsahujících vzduch;

V plicní tkáni s hnisavým splynutím plicní tkáně (prázdné plicní absces, rozpad nádoru);

bronchiektázie;

pneumotorax;

S emfyzémem.

Box sound – hlasitý perkusní zvuk, který vzniká při úderu do boxu – se vyskytuje při rozedmě plic, se zvýšením vzdušnosti plic.

Přes velmi velkou dutinu v plicích s hladkými stěnami bude zvuk bicích bubínků, připomínající zvuk úderu kovu. Takový zvuk se nazývá kovový perkusní zvuk. Pokud je tak velká dutina umístěna povrchově a komunikuje s průduškou úzkým otvorem, pak nad ní bicí zvuk získá tichý, zvláštní chrastivý odstín „zvuk prasklého hrnce“.

Perkuse může určit nárůst lymfatických uzlin umístěných v bifurkaci průdušnice, předního mediastina, kořene plic.

Symptom Koranyi: přímý poklep se provádí podél trnových výběžků, počínaje od 7-8 hrudních obratlů zdola nahoru. Normálně se u malých dětí získá tupý zvuk poklepu na druhém hrudním obratli, u starších dětí na čtvrtém hrudním obratli. V tomto případě je symptom Koranyi považován za negativní. Pokud je otupělost pod uvedenými obratli, příznak je považován za pozitivní a ukazuje na zvýšení bifurkačních lymfatických uzlin.

Příznak Philosopher's cup: hlasitý poklep se provádí v prvním a druhém mezižeberním prostoru na obě strany směrem k hrudní kosti (prst plessimetru je rovnoběžně s hrudní kostí). Normálně je na hrudní kosti zaznamenána tupost. V tomto případě je příznak považován za negativní. Pokud je tupost od hrudní kosti, příznak je pozitivní a ukazuje na zvýšení lymfatických uzlin umístěných v předním mediastinu.

Arkavinův příznak: perkuse se provádí podél předních axilárních linií zdola nahoru směrem k podpaží. Normálně není zkrácení pozorováno (příznak je negativní). V případě nárůstu bronchopulmonálních lymfatických uzlin je zaznamenáno zkrácení poklepového zvuku, příznak je považován za pozitivní (je třeba mít na paměti, že pokud je prst-plezimetr umístěn na okraji velkého prsního svalu, dostaneme otupělost zvuku bicích, kterou lze mylně považovat za pozitivní příznak Arkavinu). V patologických stavech se mohou změnit hranice plic.

Dolní hranice plic klesají buď v důsledku zvětšení objemu plic (emfyzém, akutní otok plic), nebo v důsledku nízkého postavení bránice - s prudkým sestupem břišních orgánů a snížení intraabdominálního tlaku, stejně jako paralýza bloudivého nervu.

Dolní hranice plic se zvednou, když:

pokles plic v důsledku jejich vrásnění častěji na jedné straně u chronických zánětlivých procesů, stejně jako paralýza bloudivého nervu.

Při tlačení plic pleurální tekutinou nebo plynem nebo tlačení bránice v důsledku zvýšení nitrobřišního tlaku, tlačení bránice nahoru jedním nebo druhým orgánem nebo tekutinou (nadýmání, ascites, zvětšená játra nebo slezina, otok břicha).

Snížení pohyblivosti okrajů plic je způsobeno:

ztráta elasticity plicní tkáně (emfyzém u bronchiálního astmatu);

zvrásnění plicní tkáně;

zánětlivý stav nebo edém plicní tkáně:

přítomnost adhezí mezi pleurálními listy.

K úplnému zastavení mobility dochází, když:

plnění pleurálního pruhu kapalinou (pleurisy, hydrothorax) nebo plynem (pneumotorax).

Kompletní okluze pleurální dutiny

S paralýzou bránice

Vyšetření poslechem

Amforické dýchání je hlasité, průduškové dýchání, které má zvláštní hudební konotaci. Dochází k němu při poslechu nad hladce vyzděnými dutinami (kaverny, bronchiektázie atd.).

Pískoty jsou další zvuky a tvoří se, když se sekrety, hlen atd. pohybují nebo kolísají v dýchacích cestách. Sípání je suché a mokré.

Suché sípání nastává, když se na povrchu bronchiální sliznice hromadí viskózní tajemství, jsou pískání nebo bzučení v přírodě.

Suché sípání vzniká v důsledku tvorby nití hlenu na povrchu průdušek. Během respiračních exkurzí jsou tato vlákna uvedena do pohybu proudem vzduchu jako struny hudebního nástroje. V jiných případech se oteklé sliznice průdušek dostávají do těsného odporu, což vytváří možnost vzniku zvuků, podobně jako se pískání vytváří se složenými rty.

Suché zvuky: pískání - výšky, výšky a basy, nízké, muzikálnější. První jsou častější, se zúžením průdušek, zejména malých, druhé - z kolísání hustého sputa, zejména u velkých průdušek (dávajících rezonanci). Při tvorbě suchých drápů tedy tekutina nehraje roli. Vyznačují se nestálostí a variabilitou. Seznamte se s laryngitidou, faryngitidou, bronchitidou, emfyzémem, astmatem.

Vlhké rašeliny – vznikají při průchodu vzduchu kapalinou. Vypadají jako důvěra stolní sůl při požáru nebo prasknutí vzduchových bublin, pokud se vzduchové bubliny profouknou skleněnou trubicí o velkém průměru, získají se velké bubliny; pokud se vezme úzká trubice, pak malé. Průduškový sekret, hromadící se v průduškách různé velikosti až k přechodu do plicních sklípků, díky proudění vzduchu v nich při nádechu a výdechu, působí akustickým dojmem praskajících vzduchových bublin. Existují velké, střední a malé bublinaté vlhké chrochty, první se vyskytují ve velkých průduškách, u bronchiektázií, kavernách: malé - vyskytují se ve větvích nejmenších průdušek: střední - u středně velkých průdušek. Malé bublání je závažnější než velké bublání, protože výskyt malých bublajících chraplí naznačuje, že zánětlivý proces přechází do plicní tkáně (bronchopneumonická ložiska).

Je třeba dávat pozor na znělost jemných bublavých rašelin. Hlasité jemné bublání je spojeno s infiltrací plicní tkáně. Velké bublání, které je obvykle méně závažným příznakem, v jednotlivé případy mají také velký význam. To se děje v případech jejich vzhledu v místech, kde nejsou velké průdušky. Objeví-li se takové chrasty izolovaně na jednom z vrcholů, člověk si pomyslí na dutinu. Výskyt takového sípání v dolním laloku je příznakem dutiny nebo bronchiektázie. V počátečních stádiích a při ústupu krupózní pneumonie, s některými formami tuberkulózní infiltrace, s počínajícím plicním edémem, s plicním infarktem se vyskytují velmi drobné zvláštní „pískoty“ zvané crepitus.

Krepitus vzniká jako důsledek slepení zánětlivě změněných adherujících stěn alveol pod vlivem vzduchu, který do nich vstupuje při vdechování. Crepitus je slyšet pouze na inspiraci. V vzácné případy při výdechu je slyšet crepitus. To je pozorováno, pokud jsou některé oblasti plic v důsledku infiltrace nebo fixace pleurálními provazci rozmístěny hůře než sousední oblasti jsou zdravější a část plicních alveol je během výdechu naplněna vzduchem.

U dětí v prvních měsících života je pískání často slyšet s velkými obtížemi kvůli slabé exkurzi hrudníku.

Třecí hluk pohrudnice nastává při tření viscerálních a parietálních vrstev pohrudnice a je slyšet pouze za patologických podmínek:

1. se zánětem pohrudnice, kdy je pokryta fibrinem nebo se na ní tvoří ložiska infiltrace, což vede k nerovnostem, drsnosti povrchu pleury;

2. tvorba jako výsledek adhezí hrubých vláken pojivové tkáně a fibrinových vrstev;

3. vyrážka na pleurálním povrchu nádorových uzlin;

4. těžká dehydratace organismu (akutní enterokolitida). Zvuk pleurálního tření je suchý, přerušovaný, auskultovaný během nádechu a výdechu a obvykle se zvyšuje s tlakem stetoskopu.

V podmínkách zhuštění plic nebo při výskytu dutin v plicích je hlas slyšet tak dobře, že lze rozlišit jednotlivá slova.

Zvýšená bronchofonie vidět s infiltrativní zhutnění plic, atelektáza. Nad kavernami a bronchiektatickými dutinami, pokud není ucpaný adduktorový bronchus, je bronchofonie také hlasitá a má kovový nádech. Se zhutněním plicní tkáně je bronchofonie zesílena díky lepšímu vedení hlasu a s dutinami - rezonance. S nárůstem bronchiálních lymfatických uzlin se objevuje symptom D "Espina - poslech šeptané řeči a bronchiální dýchání pod 1 hrudním obratlem podél páteře.

Oslabení bronchofonie pozorováno u obézních dětí a s dobrým vývojem svalů horního pletence ramenního. V patologických stavech je oslabená bronchofonie dána přítomností tekutiny v pohrudniční dutině (výtok pohrudnice, hydrothorax) a vzduchu (pneumotorax).

Určení hranic plic má velký význam pro diagnostiku mnoha patologických stavů. Schopnost perkusně detekovat posunutí hrudních orgánů jedním nebo druhým směrem umožňuje již ve fázi vyšetření pacienta bez použití doplňkové metody studie (zejména rentgenové) k podezření na přítomnost určité nemoci.

Jak změřit hranice plic?

Samozřejmě můžete použít instrumentální diagnostické metody, pořídit rentgenový snímek a pomocí něj vyhodnotit, jak jsou plíce umístěny vzhledem ke kostnímu rámu.Nejlepší je to však udělat bez vystavení pacienta radiaci.

Stanovení hranic plic ve fázi vyšetření se provádí metodou topografického perkuse. co to je? Perkuse je studie založená na identifikaci zvuků, které vznikají při poklepávání na povrch lidského těla. Zvuk se mění v závislosti na oblasti, ve které studium probíhá. Nad parenchymatickými orgány (játra) nebo svaly je hluchý, nad dutými orgány (střevami) bubínek a nad plícemi naplněnými vzduchem získává zvláštní zvuk (pulmonální perkusní zvuk).

Tato studie se provádí následovně. Jedna ruka je položena dlaní na oblast studia, dva nebo jeden prst druhé ruky zasáhne prostředníček prvního (plesimetr), jako kladivo na kovadlině. Díky tomu můžete slyšet jednu z možností zvuku perkusí, která byla již zmíněna výše.

Poklep je srovnávací (zvuk je hodnocen v symetrických oblastech hrudníku) a topografický. Ten je určen pouze k určení hranic plic.

Jak provádět topografické perkuse?

Prst plessimetru se nastaví do bodu, od kterého studie začíná (například při určování horní hranice plic podél předního povrchu, začíná nad střední částí klíční kosti) a poté se posune do bodu, kde toto měření by měl přibližně skončit. Hranice je definována v oblasti, kde se plicní perkusní zvuk otupí.

Prstový plesimetr pro usnadnění výzkumu by měl ležet rovnoběžně s požadovanou hranicí. Krok posunutí je přibližně 1 cm Topografický poklep se na rozdíl od srovnávacího provádí jemným (tichým) poklepem.

Horní hranice

Poloha vrcholů plic se posuzuje zepředu i zezadu. Na předním povrchu hrudníku slouží klíční kost jako vodítko, na zadní straně - sedmý krční obratel (má dlouhý trnový proces, pomocí kterého jej lze snadno odlišit od ostatních obratlů).

Horní okraje plic jsou obvykle umístěny takto:

• Předně nad úrovní klíční kosti o 30-40 mm.
• Za, obvykle na stejné úrovni jako sedmý krční obratel.

Výzkum by měl být proveden takto:

1. Zepředu se prst plessimetru umístí nad klíční kost (přibližně v průmětu jejího středu) a poté se posune nahoru a dovnitř, dokud se zvuk perkusí neztlumí.
2. Vzadu studie začíná od středu páteře lopatky a poté se prstový plessimetr pohybuje nahoru tak, aby byl na straně sedmého krčního obratle. Perkuse se provádí, dokud se neobjeví tupý zvuk.

Posun horních hranic plic

K posunutí hranic směrem nahoru dochází v důsledku nadměrné vzdušnosti plicní tkáně. Tento stav je typický pro emfyzém – onemocnění, při kterém dochází k přetížení stěn alveolů, v některých případech k jejich destrukci s tvorbou dutin (býků). Změny na plicích s emfyzémem jsou nevratné, alveoly otékají, ztrácí se schopnost kolapsu, prudce se snižuje elasticita.

Hranice lidských plic (v tomto případě hranice apexu) se mohou také posunout dolů. Je to způsobeno snížením vzdušnosti plicní tkáně, stavem, který je známkou zánětu nebo jeho následků (proliferace pojivové tkáně a svraštění plic). Hranice plic (horní), umístěné pod normální úrovní, jsou diagnostickým znakem takových patologií, jako je tuberkulóza, pneumonie, pneumoskleróza.

Sečteno a podtrženo

Chcete-li to změřit, musíte znát hlavní topografické linie hrudníku. Metoda je založena na pohybu rukou výzkumníka po naznačených liniích shora dolů, dokud se plicní perkusní zvuk nezmění na tupý. Měli byste také vědět, že hranice přední levé plíce není symetrická k pravé kvůli přítomnosti kapsy pro srdce.

Zepředu jsou spodní hranice plic určeny podél linie procházející podél bočního povrchu hrudní kosti a také podél linie sestupující dolů od středu klíční kosti.

Z boku jsou důležitými orientačními body tři axilární linie - přední, střední a zadní, které začínají od předního okraje, středu a zadního okraje podpaží. Za okrajem plic se určuje vzhledem k linii sestupující z úhlu lopatky a linii umístěné na straně páteře.

Posun dolních hranic plic

Je třeba poznamenat, že v procesu dýchání se objem tohoto orgánu mění. Proto jsou dolní okraje plic normálně posunuty o 20-40 mm nahoru a dolů. Trvalá změna polohy hranice naznačuje patologický proces v hrudní nebo břišní dutině.

Plíce jsou nadměrně zvětšené s emfyzémem, což vede k oboustrannému posunutí hranic směrem dolů. Dalšími příčinami mohou být hypotenze bránice a výrazný prolaps břišních orgánů. Spodní mez se posouvá směrem dolů na jednu stranu v případě kompenzační expanze zdravé plíce, kdy druhá je v kolapsovém stavu v důsledku např. celkového pneumotoraxu, hydrothoraxu apod.

Hranice plic se obvykle posouvají nahoru v důsledku jejich vrásnění (pneumoskleróza), poklesu laloku v důsledku obstrukce bronchu, hromadění exsudátu v pleurální dutině (v důsledku čehož plíce kolabuje a je přitisknuté ke kořeni). Patologické stavy v dutině břišní mohou také posunout hranice plic směrem nahoru: například hromadění tekutiny (ascites) nebo vzduchu (s perforací dutého orgánu).

Hranice plic jsou normální: tabulka

Dolní hranice u dospělého
Obor studia	Pravá plíce	Levá plíce
Linie na boční ploše hrudní kosti	5 mezižeberní prostor
Linie sestupující ze středu klíční kosti
Linie vycházející z předního okraje podpaží
Linie od středu podpaží
Linie od zadního okraje podpaží
Linie ke straně páteře	11 hrudních obratlů	11 hrudních obratlů

Umístění horních plicních hranic je popsáno výše.

Změna ukazatele v závislosti na postavě

U asteniky jsou plíce prodlouženy v podélném směru, takže často klesají mírně pod obecně přijímanou normu a končí nikoli na žebrech, ale v mezižeberních prostorech. Pro hypersteniky je naopak charakteristická vyšší poloha spodní hranice. Jejich plíce jsou široké a zploštělého tvaru.

Jak se nacházejí hranice plic u dítěte?

Přísně vzato, hranice plic u dětí prakticky odpovídají těm u dospělých. Vrcholy tohoto orgánu u dětí, které ještě nedosáhly předškolním věku, nejsou definovány. Později jsou detekovány vpředu 20-40 mm nad středem klíční kosti, za - na úrovni sedmého krčního obratle.

Umístění dolních hranic je diskutováno v tabulce níže.

Hranice plic (tabulka)
Obor studia	Věk do 10 let	Věk nad 10 let
Čára ze středu klíční kosti	Vpravo: 6 žeber	Vpravo: 6 žeber
Linie vycházející ze středu podpaží	Vpravo: 7-8 žeber Vlevo: 9 žeber	Vpravo: 8 žeber Vlevo: 8 žeber
Linie sestupující z úhlu lopatky	Vpravo: 9-10 žeber Vlevo: 10 žeber	Vpravo: 10. žebro Vlevo: 10 žeber

Důvody pro posunutí plicních hranic u dětí nahoru nebo dolů vzhledem k normálním hodnotám jsou stejné jako u dospělých.

Jak určit pohyblivost dolního okraje orgánu?

Již bylo řečeno výše, že při dýchání se spodní hranice posouvají vzhledem k normálním hodnotám v důsledku expanze plic při nádechu a poklesu při výdechu. Normálně je takový posun možný v rozmezí 20-40 mm směrem nahoru od spodního okraje a o stejnou hodnotu směrem dolů.

Stanovení pohyblivosti se provádí podél tří hlavních linií počínaje středem klíční kosti, středem podpaží a úhlem lopatky. Studie se provádí následovně. Nejprve se určí poloha spodního okraje a na kůži se udělá značka (můžete použít pero). Poté je pacient požádán, aby se zhluboka nadechl a zadržel dech, načež se znovu najde spodní hranice a provede se značka. A nakonec se určí poloha plíce při maximálním výdechu. Nyní, se zaměřením na značky, lze posoudit, jak je plíce posunuta vzhledem k jejímu spodnímu okraji.

U některých onemocnění je pohyblivost plic výrazně snížena. K tomu dochází například při srůstech nebo velkém množství exsudátu v pleurálních dutinách, ztrátě elasticity v plicích s emfyzémem atd.

Obtíže při vedení topografických perkusí

Tato výzkumná metoda není snadná a vyžaduje určité dovednosti, a ještě lépe - zkušenosti. Potíže, které při jeho aplikaci vznikají, jsou obvykle spojeny s nesprávnou technikou provedení. Vztahující se k anatomické rysy to může výzkumníkovi způsobit problémy, zejména těžkou obezitu. Obecně je nejjednodušší provádět perkuse na astenikách. Zvuk je čistý a hlasitý.

Co je třeba udělat pro snadné určení hranic plic?

1. Přesně vědět, kde, jak a přesně jaké hranice hledat. Dobré teoretické zázemí je klíčem k úspěchu.
2. Přejděte z čistého zvuku na nudný.
3. Prst plessimetru by měl ležet rovnoběžně s definovanou hranicí, ale pohybovat se k ní kolmo.
4. Ruce by měly být uvolněné. Perkuse nevyžaduje značné úsilí.

A samozřejmě jsou velmi důležité zkušenosti. Cvičení buduje sebevědomí.

Shrnout

Perkuse je velmi důležitou diagnostickou metodou výzkumu. Mnoho lidí to podezřívá patologické stavy hrudní orgány. Vychýlení hranic plic od normálních hodnot, zhoršená pohyblivost dolního okraje – příznaky něk vážná onemocnění, jehož včasná diagnostika je důležitá pro správnou léčbu.

Klinika dětských nemocí s průběhem dětských infekcí.

Závěrečná zkouška.

Strukturovaná objektivní klinická zkouška OBSE

Disciplína

"dětské nemoci"

Studenti 4. ročníku o / m fak-a.

Uch. rok.

Pořadí a sled fází OSKE.

Vzorové odpovědi.

Fáze #1

Metoda poklepu srdce u dětí

(stanovení hranic srdeční tuposti).

Při přímém poklepu s ohnutými palpacemi by se neměly používat dva nebo tři, ale pouze jeden perkusní prst a u nepřímého poklepu s prstem na prstu přiložte plessimetrický prst pouze s 1 falangou a perkusem podél zadní plochy 1 falangy. To vytváří určité ohnutí prstu plessimetru. Pro poklep levého okraje srdce u kojenců a dětí se zvětšeným srdcem existuje pouze jeden poměrně přesný způsob - tzv. ortoperkuse, tzn. perkuse přísně v sagitální rovině. Pro takový poklep je prst plesimetru v oblouku přechodu přední plochy hrudníku na laterální přitlačen k ploše nikoli celou rovinou podložky prstu, ale pouze boční plochou a bicí prst zasáhne prst plesimetru přísně v předozadním směru.

Fáze #2

Technika auskultace srdce:

Auskultace srdce se u klidného dítěte provádí v různých polohách: vleže na zádech, vleže na levém boku, ve stoje. Auskultace se provádí ve výšce nádechu se zadržením dechu a s plným výdechem. Pořadí naslouchání srdci:

1. vrchol srdce mitrální chlopeň);
2. baze srdce (2. mezižeberní prostor vpravo - aorta);
3. baze srdce (2. mezižeberní prostor vlevo - a. pulmonalis);
4. v místě připojení xiphoidního výběžku k hrudní kosti (trikuspidální chlopeň);
5. v místě úponu 3-4 žeber k hrudní kosti vlevo (aorta).

Po poslechu hlavních bodů si nezapomeňte poslechnout celou oblast srdce, charakterizujte srdeční ozvy v každém bodě a poté charakterizujte auskultované zvuky.

Fáze #3

Metody poklepu a poslechu plic u dětí.

Přední plocha hrudníku je poklepána v poloze na zádech. Při poklepu u větších dětí se poklepává přední plocha plic v poloze na zádech, zadní plocha v sedě. Pacient by měl být po pravici lékaře.

Při určování hranic plic topografickým poklepem je prst-plesimetr umístěn rovnoběžně s požadovanou hranicí (žebra) a v mezilopatkové oblasti - rovnoběžně s páteří.

Stanovení výšky ve stoje vrcholů plic začíná vpředu. Prst plessimetru je umístěn nad klíční kostí, přičemž terminální falanga se dotýká vnějšího okraje prsního-klavikulárního-mastoidního svalu. Poklepejte na prstový plessimetr a pohybujte jeho horní částí, dokud se neobjeví zkrácení zvuku. Normálně se tato oblast nachází ve vzdálenosti 2-4 cm od středu klíční kosti. Hranice je vyznačena na straně prstu plessimetru obrácené k čistému zvuku. Zezadu vede perkuse apexů od spina scapulae směrem k trnovému výběžku VII krčního obratle. Při prvním výskytu zkrácení zvuku perkusí se perkuse zastaví. Za normálních okolností je výška stojů vzadu stanovena na úrovni trnového výběžku VII krčního obratle.

Stanovení šířky Krenigových polí se provádí pomocí nepřímé perkuse. Prst plessimetru je umístěn uprostřed horního okraje trapézového svalu. Od tohoto bodu se perkuse provádí střídavě směrem ke krku a rameni až do tuposti. Výsledná vzdálenost mezi dvěma nejvzdálenějšími body je šířka Krenigových polí.

Při poslechu musíte nejprve porozumět povaze hlavního dýchacího hluku a poté vyhodnotit vedlejší zvuky. Poloha pacienta může být libovolná - sedí, leží atd. Kvůli úzkosti malých dětí je jejich poslech tvrdým stetoskopem obtížný, někdy i zcela nemožný. Proto je lepší používat měkký stetoskop.

Fáze #4

Horní hranice plic, tzn. výška stojky u dětí předškolního věku není určena, protože vršky jejich plic nepřesahují klíční kost. Stanovení výšky horní části plic ve stoji u starších dětí začíná vpředu. Prst plessimetru je umístěn v supraklavikulární jamce, rovnoběžně s klíční kostí, přičemž terminální falanga se dotýká vnějšího okraje m. sternocleidomastoideus. Perkuse se provádí na prst plessimetru, pohybuje se jím nahoru a mediálně, dokud se neobjeví zkrácení zvuku. Normálně se tato oblast nachází ve vzdálenosti 2-4 cm od středu klíční kosti. Hranice je vyznačena na straně prstu plessimetru obrácené k čistému zvuku. Zezadu je hrot poklepán od středu spina scapulae směrem k trnovému výběžku 7. krčního obratle. Při prvním výskytu zkrácení zvuku perkusí se perkuse zastaví. Normálně se výška stojů vzadu určuje na úrovni trnového výběžku 7. krčního obratle.

Šířka vrcholů plic (Krenigova pole) je určena sklony ramenního pletence. Finger-plesimetr je umístěn uprostřed ramene tak, že střední falanga prstu leží na přední hraně trapézového svalu ve směru kolmém k němu. Perkusy nejprve směrem ke krku na hranici přechodu čistého zvuku v tupý (vnitřní hranice), poté od výchozího bodu uprostřed pletence ramenního k laterální straně, dokud se neobjeví tupý zvuk (vnější hranice). Změřením vzdálenosti mezi vnitřní a vnější hranicí perkusí se určí šířka Krenigových polí.

U starších dětí se zjišťuje pohyblivost plicního okraje. Po určení spodní hranice při klidném dýchání a jejím označení dermografem je dítě vyzváno, aby se zhluboka nadechlo a zadrželo dech ve výšce nádechu, poté je hranice znovu nalezena, totéž se provádí ve výšce a silný výdech. Pohyblivost okraje plic je vyjádřena v centimetrech a je rozdílem mezi hranicemi plic při maximálním nádechu a výdechu.

Srovnávací perkuse. Anatomicky identicky umístěné oblasti plic jsou porovnány na pravé a levé straně. Přední část: nad a pod klíčními kostmi; ze stran: podél předních, středních, zadních axilárních linií; za: podél lopatkové a paravertebrální linie (klepněte křížem). Prst plessimetru ve všech částech plic, kromě mezilopatkové oblasti, je umístěn podél mezižeberních prostor. V mezilopatkové oblasti je prst plessimetru umístěn rovnoběžně s páteří.

Při poklepu na plíce můžete zachytit následující zvuky:

1) čistý zvuk plic

2) mdlý zvuk s různými odstíny od tlumeného až po absolutně hluchý (femorální);

3) bubínkový zvuk (vyšší než zvuk nad zdravými plícemi), blížící se bicímu tónu břišní dutiny přes střevní kličky.

Pomocí perkuse je také možné určit stav lymfatických uzlin v oblasti bifurkace průdušnice, kořene plic a tracheobronchiálních uzlin.

Symptom Koranyi: přímý poklep se provádí podél trnových výběžků, počínaje 7-8 hrudními obratli zdola nahoru. Normálně se u malých dětí získá tupý zvuk poklepu na druhém hrudním obratli, u starších dětí na čtvrtém hrudním obratli. V tomto případě je symptom Koranyi považován za negativní. V tomto případě je přítomnost tuposti pod uvedenými obratli považována za pozitivní příznak.

Symptom Arkavin. Perkuse se provádí podél předních axilárních linií zdola nahoru směrem k podpaží. Normálně není zkrácení pozorováno (příznak je negativní). V případě zvýšení lymfatických uzlin kořene plic je zaznamenáno zkrácení poklepového zvuku a příznak je považován za pozitivní (je třeba mít na paměti, že pokud je prst plessimetru umístěn na okraji prsního svalu, dostane tupost zvuku bicích, což lze mylně považovat za pozitivní příznak Arkavinu).

Symptom Miska filozofa. Hlasitý poklep se provádí v prvním a druhém mezižeberním prostoru na obou stranách směrem k hrudní kosti (prst plessimetru je rovnoběžně s hrudní kostí). Normálně je na hrudní kosti zaznamenáno zkrácení poklepového zvuku, příznak je negativní. otupělost od hrudní kosti, příznak je pozitivní. Tento příznak je detekován, když se zvětší lymfatické uzliny umístěné v předním mediastinu.

Vyšetření poslechem. Slyší se symetrické oblasti: vrchol, přední plocha plic, laterální úseky, podpaží, zadní úseky plic nad lopatkami, mezi lopatkami, pod lopatkami, paravertebrální oblasti. Poslouchat dítě, stejně jako perkusy, je pohodlnější v sedě, u malých dětí je to lepší s rukama odloženými nebo pokrčenými v loktech a ohnutými na břicho. Těžce nemocné pacienty lze poslouchat i v poloze na zádech, tím spíše, že poloha pacienta při auskultaci nehraje takovou roli jako u poklepu.

Při poslechu je nutné určit charakter dýchání. Existuje vezikulární, tvrdé, bronchiální, dětské dýchání. U dětí prvního roku života (do 6 měsíců) se zdá, že dechový zvuk je oslabený. Při poslechu zdravé dítě po 6 měsících až 3-5 letech je obvykle slyšet dýchání zesíleného vezikulárního typu s prodlouženým výdechem (puerilní dýchání). Jak mechanismem vzniku, tak i zvukovou charakteristikou se dětské dýchání blíží tvrdému nebo ostrému dýchání. Vznik dětského dýchání u dětí je vysvětlen strukturálními rysy dýchacích orgánů:

Úzký lumen průdušek;

velká elasticita a tenká stěna hrudní stěna, zvyšující její vibrace;

Výrazný rozvoj intersticiální tkáně, snížení vzdušnosti plicní tkáně.

Rozlišit dětský dech charakteristický pro zdravé děti, z těžkého dýchání, ke kterému dochází u onemocnění bronchopulmonálního aparátu, je třeba věnovat pozornost jeho prevalenci (tvrdé dýchání je zpravidla slyšet v určitých oblastech plic, dětské - jednotné po celém povrchu) a další příznaky spojené s to. Kromě toho je nutné si všimnout znělosti dýchání - existují: normální, zvýšené a oslabené dýchání.

Auskultací lze odhalit bronchofonii (zvýšené vedení zvuku, nejčastěji spojené se zhutněním tkáně).

K detekci bronchofonie se jako výchozí bod používá pravý mezilopatkový prostor (projekce pravého bronchu), po poslechu v tomto bodě se stetoskop rychle přenese do jiných částí plic. Poslech se provádí, zatímco dítě vyslovuje slova „polibek-polibek“, „jeden-dva-tři“ nebo pláč (u malých dětí). Poslech zvuku o stejné síle jako v pravém mezilopatkovém prostoru a jiných částech plic umožňuje mluvit o pozitivním příznaku bronchofonie.

Symptom Dombrowskaya. Poslouchejte srdeční ozvy v oblasti levé bradavky a poté se fonendoskop přenese do pravé axilární oblasti. Normálně jsou zde tóny prakticky neslyšitelné (příznak je negativní), při zhutnění plicní tkáně jsou zde dobře vedeny (příznak je pozitivní).

Symptom D Espin. Auskultace se provádí nad trnovými výběžky, počínaje 7-8 hrudními obratli, zdola nahoru, zatímco dítě šeptá (slova „polibek-polibek“, „jeden-dva-tři“). Normálně dochází k prudkému zvýšení zvukového vedení v oblasti prvního a druhého hrudního obratle (příznak je negativní). V případě nárůstu lymfatických uzlin v oblasti tracheální bifurkace je pozorováno vedení hlasu pod uvedenými obratli (příznak je pozitivní).