Dolní okraje plic jsou normální. Normální umístění dolních hranic plic u normostheniky

Umístění spodní hranice plíce jsou v pořádku - sekce Mechanika, Metody vyšetření dýchacích orgánů Místo poklepu Pravá plíce Levá ...

Oboustranný pokles dolní hranice plic je pozorován se záchvatem bronchiálního astmatu a emfyzému.

Posun dolní hranice plic nahoru je častěji jednostranný. A nastane, když:

1) Vrásnění plic v důsledku pneumosklerózy.

2) Atelektáza.

3) Hromadění tekutiny nebo vzduchu v pleurální dutině, což tlačí plíce nahoru.

4) S prudkým zvýšením jater nebo sleziny.

Je možná oboustranná elevace dolní hranice plic velký shluk v břišní dutina tekutina (ascites) nebo vzduch.

Vyšetření poslechem:

Pacienta můžete poslouchat v jakékoli poloze, ale je lepší, když sedí na stoličce s rukama na kolenou. Při auskultaci plic nejprve porovnejte dechové zvuky dovnitř různé fáze dýchání (při nádechu a výdechu), jejich povaha, trvání, hlasitost a poté jsou tyto zvuky porovnány s dýchacími zvuky v podobném bodě v druhé polovině hruď(srovnávací auskultace).

Hlavní dýchací zvuky jsou 2 z nich: vezikulární dýchání a bronchiální dýchání. Základní dechové zvuky jsou nejlépe slyšet při dýchání nosem.

Vezikulární dýchání je auskultováno nad plicní tkání, vzniká v důsledku chvění stěn alveolů v okamžiku jejich plnění vzduchem ve fázi nádechu. Tento šum připomíná zvuk, který vzniká při vyslovení písmene „F“. v okamžiku vdechnutí vzduchu, jako při pití čaje z podšálku. Kmitání alveolárních stěn pokračuje na začátku výdechu a tvoří kratší druhou fázi vezikulárního dýchání, která je slyšet pouze v první třetině výdechové fáze. Vesikulární dýchání je slyšet na přední ploše hrudníku, pod druhým žebrem, laterálně od parasternální linie, v axiálních oblastech a pod úhly lopatek.

Změna vezikulárního dýchání.

Může být fyziologický nebo patologický. Může se měnit ve směru oslabování i posilování.

Fyziologické oslabení je pozorováno při ztluštění hrudní stěny v důsledku nadměrného rozvoje jejích svalů nebo obezity.

Fyziologické posílení vezikulárního dýchání. Vyskytuje se u osob s tenkým hrudníkem a slinivkou břišní. U dětí je vždy slyšet zvýšené vezikulární dýchání - nazývá se puerilní. Zvyšuje se tvrdou fyzickou prací.

K fyziologické změně vezikulárního dýchání dochází vždy současně v obou polovinách a v jeho symetrických oblastech, dýchání je stejné.

Patologické oslabení:

1) Emfyzém plic.

2) Počáteční stadium krupózní pneumonie.

3) Nedostatečný přívod vzduchu do alveolů v důsledku vzniku mechanické překážky v průduškách.

4) Zánět dýchacích svalů, mezižeberní nervy zlomenina žebra nebo žeber.

5) Těžká adynamie pacienta.

6) Ztluštění pleurálních listů nebo hromadění tekutiny nebo vzduchu v pleurální dutině. Při nahromadění velkého množství tekutiny nebo vzduchu v pleurální dutině není dýchání vůbec slyšitelné.

7) Atelektáza.

Příčiny patologického zvýšení vezikulárního dýchání:

1) Zúžení průsvitu průdušek (drsné dýchání: při něm se výdech prodlužuje, rovná se nádechu; sakadické dýchání je také dýchání vezikuly, jehož inhalační fáze se skládá z oddělených, krátkých, přerušovaných nádechů s mírným pauzy mezi nimi, výdech se většinou nemění, pozorujeme při nerovnoměrném stahu dýchacích svalů nebo zánětu v průduškách různého kalibru).

Bronchiální dýchání. Vyskytuje se v hrtanu a průdušnici při průchodu vzduchu hlasivkovou štěrbinou, zvuky vyplývající ze zvuku "x", při výdechu zesílí, zhrubne a prodlouží se, normálně je slyšet průduškové dýchání nad hrtanem, průdušnicí a místy projekce na hrudník, bifurkace (rozdělení na 2 bronchy) průdušnice. Vpředu v oblasti rukojeti hrudní kosti a vzadu v mezilopatkovém prostoru na úrovni 3 a 4 hrudních obratlů.

Pokud je bronchiální dýchání slyšet nad ostatními částmi plic, pak se nazývá patologické bronchiální dýchání.

Důvodem pro výskyt patologického bronchiálního dýchání je zhutnění plicní tkáně, které může být způsobeno:

1) Hromadění exsudátu v alveolech ( lobární pneumonie tbc, plicní infarkt).

2) Komprese plíce s nahromaděním vzduchu v pleurální dutině a stlačení plíce v jejím kořeni (kompresní atelektáza).

3) Při náhradě plicní tkáně pojivovou tkání.

4) Vytvoření dutiny bez obsahu a komunikující s bronchem v plicích.

Odrůdy bronchiálního dýchání:

1) Amforické dýchání - nastává, když existuje dutina s hladkými stěnami o průměru alespoň 5-6 cm, komunikující s velkým průduškou, podobný hluk lze získat, pokud silně fouknete přes hrdlo prázdné nádoby (amfora ).

2) Kovové dýchání – vyznačuje se jak hlasitým zvukem, tak velmi vysokým zabarvením, připomínajícím zvuk, který vzniká při úderu do kovu. Lze slyšet s otevřeným pneumotoraxem.

3) Stenotické dýchání – charakterizované zvýšeným bronchiálním dýcháním. Pozoruje se, když je průdušnice nebo velký bronchus zúžený nádorem. A nachází se především v místech poslechu fyziologického dýchání.

4) Vezikulo-bronchiální dýchání - smíšené dýchání. Slyšel v fokální pneumonie nebo infiltrativní tbc plic, s pneumosklerózou, kdy se ložiska zhutnění nacházejí hluboko v plicní tkáni a nejsou blízko sebe.

Nepříznivé zvuky dechu:

2) Crepitus.

3) Hluk tření pohrudnice.

Boční zvuky jsou slyšet pouze v patologii. Nejlépe jsou slyšet při hlubokém dýchání otevřenými ústy.

sípání:

1) Suché sípání – vzniká, když se průsvit průdušek zužuje nebo se v průduškách hromadí husté viskózní sputum. Poslech při nádechu a výdechu. Zúžení průsvitu malých průdušek způsobuje sípání a průdušky středního a velkého kalibru - bzučení. Pokud je sípání způsobeno nahromaděním viskózního viskózního sputa v lumen průdušek, pak při hlubokém dýchání nebo po kašli mohou v některých případech zesílit, v jiných se mohou snížit nebo na chvíli vymizet.

2) Mokré chlupy - vznikají, když se v lumen průdušek hromadí tekuté sputum. Při průchodu vzduchu se tvoří vzduchové bubliny různého průměru. Podobné zvuky lze získat vháněním vzduchu do kapaliny úzkou trubicí. Vlhké chroptění je slyšet ve fázi nádechu a výdechu. Podle průměru průdušek, ve kterých vznikají, se dělí na malobublinkové, středněbublinkové a velkobublinkové.

Crepitus:

1) Vyskytuje se v alveolech, když se v jejich lumen nahromadí malé množství tekutého sekretu, zatímco ve výdechové fázi se alveolární stěny slepí a ve fázi nádechu se velmi obtížně oddělují. Je slyšet ve formě lehkého praskání a připomíná zvuk, který se získává třením malého chomáče vlasů přes ucho. Je pozorován při zánětu plicní tkáně s lobární pneumonií, infiltrativní TBC plic, plicním infarktem, s městnáním v plicích. Crepitus je slyšet POUZE ve výšce nádechu a po zakašlání se nemění.

Tření pohrudnice. Viscerální a parietální pleura má za fyziologických podmínek hladký povrch a konstantní „mokré mazivo“ ve formě kapilární vrstvy pleurální tekutiny. Proto k jejich klouzání během dýchání dochází tiše. Když se pleura zanítí, zhoustne, stane se nerovnoměrnou, a proto se při dýchání tvoří další hluk - hluk pleurálního tření. Je slyšet ve fázi nádechu a výdechu a je častěji detekován v dolních bočních částech hrudníku. Po zakašlání se nemění a při silném tlaku na hrudník fonendoskopem zesiluje. Pleurální třecí hluk je slyšet během retrakce a následného protruze nemocného břicha, se zavřenými ústy a sevřeným nosem.

Bronchofonie. Vedení hlasu z hrtanu přes vzduchový sloupec průdušek na povrch hrudníku je určeno auskultační metodou, na rozdíl od definice chvění hlasu jsou slova obsahující hlásku „r“ nebo „h“ vyslovuje se šeptem (šálek čaje) při vyšetřování bronchofonie. Zvýšené chvění hlasu se objevuje v přítomnosti zhutnění plicní tkáně.

Konec práce -

Toto téma patří:

Vyšetřovací metody dýchání

Používá se ke stanovení střevního hluku, vznikají v důsledku motility střev a jsou běžně slyšet každou sekundu při paréze .. metody vyšetřování orgánů ..

Pokud potřebuješ doplňkový materiál na toto téma, nebo jste nenašli, co jste hledali, doporučujeme použít vyhledávání v naší databázi prací:

Co uděláme s přijatým materiálem:

Pokud se tento materiál ukázal být pro vás užitečný, můžete jej uložit na svou stránku na sociálních sítích:

Pro studium plic se v závislosti na cíli používají všechny metody a metody perkuse. Vyšetření plic obvykle začíná srovnávacím poklepem.

Srovnávací perkuse. Srovnávací perkuse se vždy provádí v určitém pořadí. Nejprve je zvuk perkusí porovnán nad horními částmi plic vpředu. V tomto případě je prst plessimetru umístěn rovnoběžně s klíční kostí. Poté jsou pomocí kladívka aplikovány rovnoměrné údery na klíční kost, která nahrazuje plessimetr. Při poklepu na plíce pod klíční kosti je prst-plesimetr umístěn v mezižeberních prostorech rovnoběžně s žebry a přísně v symetrických řezech pravé a levé poloviny hrudníku. Podle středních klavikulárních linií a mediálně je jejich poklepový zvuk přirovnáván pouze k úrovni IV žebra, pod nímž je vlevo umístěna levá srdeční komora, měnící poklepový zvuk. K provedení srovnávacího poklepu v axilárních oblastech by měl pacient zvednout ruce a položit dlaně za hlavu. Srovnávací perkuse plic zezadu začíná supraskapulárními oblastmi. Finger-plesimetr je instalován horizontálně. Při poklepu na mezilopatkové oblasti je prst-plesimetr umístěn svisle. Pacient si v tuto chvíli zkříží ruce na hrudi a tím vytáhne lopatky směrem ven od páteře. Pod úhlem lopatky je prst-plesimetr opět aplikován horizontálně na tělo, v mezižeberním prostoru, rovnoběžně s žebry.

Srovnávací perkuse plic zdravý člověk perkusní zvuk a v symetrických bodech nemusí mít stejnou sílu, trvání a výšku, což závisí jak na hmotnosti nebo tloušťce plicní vrstvy, tak na účinku na zvuk poklepu sousední těla. Bicí zvuk je poněkud tišší a kratší: 1) nad pravým vrcholem, protože je umístěn mírně pod levým vrcholem jednak v důsledku kratšího pravého horního bronchu a jednak v důsledku velkého rozvoje svalů pravý ramenní pletenec na druhé straně; 2) ve druhém a třetím mezižeberním prostoru vlevo kvůli bližšímu umístění srdce; 3) nad horními laloky plic ve srovnání s dolními laloky v důsledku různé tloušťky vzduchu obsahujícího plicní tkáň; 4) vpravo podpaží ve srovnání s levou kvůli blízkosti jater. Rozdíl v perkusním zvuku je zde dán také tím, že žaludek přiléhá vlevo k bránici a plíci, jejíž dno je naplněno vzduchem a při poklepu vydává hlasitý tympanický zvuk (tzv. Traubeho semilunární prostor) . Proto se perkusní zvuk v levé axilární oblasti v důsledku rezonance se „vzduchovou bublinou“ žaludku stává hlasitější a vyšší s tympanickým nádechem.

V patologické procesy změna poklepového zvuku může být způsobena: snížením obsahu nebo úplnou nepřítomností vzduchu v části plic, naplněním pleurální dutiny tekutinou (transudát, exsudát, krev), zvýšením vzdušnosti plicní tkáně , přítomnost vzduchu v pleurální dutině (pneumotorax).

Snížení množství vzduchu v plicích je pozorováno u: a) pneumosklerózy, fibrofokální plicní tuberkulózy; b) přítomnost pleurálních srůstů nebo obliterace pleurální dutiny, která brání úplné expanzi plic během nádechu; současně bude rozdíl v perkusním zvuku jasněji vyjádřen ve výšce nádechu a slabší - při výdechu; c) fokální, zejména konfluentní pneumonie, kdy se oblasti plicní vzduchové tkáně budou střídat s oblastmi zhutnění; d) výrazný plicní edém, zejména v dolních laterálních úsecích, ke kterému dochází v důsledku oslabení kontraktilní funkce levé komory srdce; e) stlačení plicní tkáně pleurální tekutinou (kompresní atelektáza) nad hladinu tekutiny; f) úplná blokáda velkého bronchu nádorem a postupná resorpce vzduchu z plic pod uzávěrem lumen (obstrukční atelektáza). S výše uvedeným patologické stavy perkusní zvuk místo čistého plicního se zkracuje, tišší a vyšší, tedy tupý. Pokud současně dojde také ke snížení napětí elastických prvků plicní tkáně, jako například při kompresi nebo obturační atelektáze, pak poklep nad zónou atelektázy vytváří tupý zvuk s tympanickým nádechem (tupý tympanický zvuk). Lze jej získat i poklepem u pacienta s krupózním zánětem plic v první fázi jeho průběhu, kdy alveoly zaníceného laloku obsahují spolu se vzduchem malé množství tekutiny.

Úplná nepřítomnost vzduchu v celém laloku plic nebo jeho části (segmentu) je pozorována s:

a) krupózní pneumonie ve stadiu zhutnění, kdy jsou alveoly naplněny zánětlivým exsudátem obsahujícím fibrin;

b) vzdělávání v plicích velká dutina naplněné zánětlivou tekutinou (sputum, hnis, echinokoková cysta atd.), nebo cizí bezvzduchovou tkání (nádor); c) hromadění tekutiny v pleurální dutině (transudát, exsudát, krev). Poklep nad bezvzduchovými oblastmi plic nebo nad tekutinou nahromaděnou v pleurální dutině vydá tichý, krátký a vysoký zvuk, který se nazývá tupý nebo podle podobnosti se zvukem při poklepu na bezvzduchové orgány a tkáně (játra, svaly ), játra nebo zvuk svalů. Absolutní otupělost, zcela identickou s jaterním zvukem, lze však pozorovat pouze tehdy, pokud je v pleurální dutině velké množství tekutiny.

Zvýšení obsahu vzduchu v plicích je pozorováno u jejich emfyzému. Při emfyzému plic bude poklepový zvuk v důsledku zvýšené vzdušnosti a snížení elastického napětí plicní tkáně na rozdíl od tupého bubínku hlasitý, ale také s bubínkovým zabarvením. Připomíná zvuk, který vzniká při úderu do krabice nebo polštáře, a proto se tomu říká zvuk krabice.

Ke zvýšení vzdušnosti plic na velké ploše dochází, když se v ní vytvoří hladkostěnná dutina, naplněná vzduchem a komunikující s bronchem (absces, dutina tuberkulózní). Perkusní zvuk nad takovou dutinou bude bubínkový. Pokud je dutina v plicích malá a umístěná hluboko od povrchu hrudníku, kolísání plicní tkáně při poklepu nemusí dosáhnout dutiny a tympanitida v takových případech nebude chybět. Taková dutina v plicích bude detekována pouze s fluoroskopie.

Nad velmi velkou (průměr 6-8 cm) hladkostěnnou dutinou - zvuk bicích bude tympanický, připomínající zvuk při úderu na kov. Takový zvuk se nazývá kovový perkusní zvuk. Pokud je taková velká dutina umístěna povrchově a komunikuje s průduškou úzkým štěrbinovitým otvorem, získává bicí zvuk nad ní zvláštní tichý chrastivý zvuk – „zvuk prasklého hrnce“.

Topografické perkuse. Topografická perkuse se používá k určení 1) horních hranic plic nebo výšky vrcholů, 2) dolních hranic; 3) pohyblivost dolního okraje plic.

Horní hranice plic za nimi je vždy určena poměrem jejich polohy k trnovému výběžku VII krční obratel Za tímto účelem se prst plessimetru umístí do supraspinatus fossa rovnoběžně s páteří lopatky a provede se poklep od jejího středu, zatímco prst plessimetru se postupně posune nahoru k bodu umístěnému 3-4 cm laterálně od trnového výběžku. krční páteř VII na jeho úrovni a perkuse, dokud se neobjeví tupost. Normálně je výška polohy vrcholů vzadu přibližně na úrovni trnového výběžku VII krčního obratle.

K určení spodních hranic plic se provádí poklep shora dolů podél konvenčně kreslených vertikálních topografických čar. Nejprve určete spodní hranici pravá plíce anteriorně podél parasternální a střední klavikulární linie, laterálně (laterálně) podél přední, střední a zadní axilární linie, posteriorně podél lopatkové a paravertebrální linie. Dolní hranice levé plíce je určena pouze z laterální strany podél tří axilárních linií a zezadu podél lopatkové a paravertebrální linie (vpředu není vzhledem k umístění srdce spodní hranice levé plíce určena ). Prst-plesimetr se při perkusi přikládá na mezižeberní prostor rovnoběžně s žebry a jsou na něj aplikovány slabé a rovnoměrné údery. Perkuse hrudníku se zpravidla začíná provádět podél přední plochy z druhého a třetího mezižeberního prostoru (s horizontální nebo vertikální polohou subjektu); na laterální ploše - z axilární jamky (v poloze pacienta vsedě nebo ve stoje s rukama zvednutým na hlavě) a podél zadní plochy - ze sedmého mezižeberního prostoru nebo z úhlu lopatky, který končí v žebro VII.

Spodní hranice pravé plíce se zpravidla nachází v místě přechodu jasného plicního zvuku na tupý (plíce-jaterní hranice). Výjimečně za přítomnosti vzduchu v dutině břišní např. při perforaci žaludečního vředu resp duodenum, jaterní otupělost může zmizet. Poté se v místě spodní hranice jasný plicní zvuk změní na tympanický. Dolní hranice levé plíce podél přední a střední axilární linie je určena přechodem čistého plicního zvuku na tupý bubínkový. To je způsobeno skutečností, že spodní plocha levé plíce přichází přes bránici do kontaktu s malým bezvzduchovým orgánem - slezinou a fundem žaludku, který vydává bubínkový perkusní zvuk (Traubeho prostor).

U osob s normostenickou postavou má spodní hranice následující umístění (tab. 1).

Poloha dolní hranice plic se může lišit v závislosti na konstitučních rysech organismu. U osob astenické konstituce je poněkud nižší než u normosteniků a nachází se nikoli na žebru, ale v mezižeberním prostoru odpovídajícímu tomuto žebru, u hypersteniků je poněkud vyšší. Dolní hranice plic se u žen v posledních měsících těhotenství dočasně posouvá nahoru.

stůl 1

Místo perkuse	Pravá plíce	Levá plíce
peristernální linie	Pátý mezižeberní prostor
střední klíční čára
přední axilární linie
Střední axilární linie
Zadní axilární linie
skapulární linie
Paravertebrální linie		Trnový výběžek XI hrudního obratle

Poloha dolní hranice plic se také může měnit při různých patologických stavech, které se vyvíjejí jak v plicích, tak v pohrudnici; bránice a břišních orgánů. Tato změna může nastat jak v důsledku posunutí nebo snížení hranice, tak v důsledku jejího vzestupu: Může být jak jednostranná, tak oboustranná.

Oboustranný pokles dolního okraje plic je pozorován s akutním (atak bronchiálního astmatu) nebo chronickým (emfyzém plic) expanzí plic, jakož i s prudkým oslabením tonusu břišních svalů a prolapsem břišní orgány (splanchnoptóza). Jednostranný pokles dolní hranice plíce může být způsoben zprostředkovaným emfyzémem jedné plíce při vypnutí druhé plíce od aktu dýchání (exsudativní pleurisy, hydrothorax, pneumotorax), s jednostrannou obrnou bránice.

Posun dolní hranice plic nahoru je častěji jednostranný a závisí na Především, z vrásnění plic v důsledku růstu v nich pojivové tkáně(pneumoskleróza, plicní fibróza) nebo při úplné obstrukci bronchu dolního laloku nádorem, která vede k postupnému kolapsu plic – atelektáze; Za druhé, s nahromaděním tekutiny nebo vzduchu v pleurální dutině, které postupně tlačí plíce nahoru a mediálně k jejímu kořenu; Třetí, s prudkým zvýšením jater (rakovina, sarkom, echinokok) nebo zvýšením sleziny, například s chronickou myeloidní leukémií. Oboustranný vzestup dolní hranice plic může být s velkým nahromaděním tekutiny v břišní dutině (ascites), nebo vzduchu v důsledku akutní perforace žaludečního nebo dvanácterníkového vředu, stejně jako s ostrou plynatostí.

Po vyšetření polohy dolní hranice plic při klidném dýchání se zjišťuje pohyblivost okrajů plic při maximálním nádechu a výdechu. Tato pohyblivost plic se nazývá aktivní. Obvykle se zjišťuje pohyblivost pouze dolního okraje plic, navíc vpravo po třech liniích - linea medioclavicularis, axyllaris media et linea scapularis, vlevo - po dvou liniích - linea axyllaris media et linea scapularis.

Pohyblivost dolního okraje levé plíce podél střední klavikulární linie není určena vzhledem k umístění srdce v této oblasti.

Pohyblivost dolního okraje plic se zjišťuje následovně: nejprve se při normálním fyziologickém dýchání stanoví dolní okraj plic a označí se dermografem. Poté požádají pacienta, aby se maximálně nadechl a zadržel dech ve své výšce. Prst-plesimetr před inhalací by měl být na objevené linii dolního okraje plic. Po hlubokém nádechu pokračuje perkuse a prst postupně posouváme o 1-2 cm dolů, dokud absolutní hloupost, kde se pomocí dermografu udělá druhá značka podél horního okraje prstu. Poté pacient udělá maximální výdech a ve výšce zadrží dech. Bezprostředně po výdechu se provádí poklep nahoru, dokud se neobjeví čistý plicní zvuk, a na hranici s relativní tupostí termograf udělá třetí značku. Poté změřte centimetrovou páskou vzdálenost mezi druhou a třetí značkou, která odpovídá maximální pohyblivosti dolního okraje plic. Fyziologické výkyvy v aktivní pohyblivosti dolního okraje plic jsou v průměru 6-8 cm (při nádechu a výdechu).

Při vážném stavu pacienta, kdy nemůže zadržet dech, se používá jiná metoda ke zjištění pohyblivosti dolního okraje plic. Po první značce označující dolní hranici plíce při klidném dýchání je pacient vyzván k hlubokému nádechu a výdechu, při kterém se provádí nepřetržité poklepávání s postupným pohybem prstu dolů. Zpočátku je bicí zvuk při nádechu hlasitý a tichý a při výdechu je tichý a vyšší. Nakonec dosáhnou bodu, nad kterým má perkusní zvuk stejnou sílu a výšku jak při nádechu, tak při výdechu. Tento bod je považován za spodní hranici při maximální inspiraci. Poté se ve stejném pořadí určí spodní hranice plic při maximálním výdechu.

Snížení aktivní pohyblivosti dolního okraje plic je pozorováno se zánětlivou infiltrací nebo městnavou plící plic, snížením elastických vlastností plicní tkáně (emfyzém), masivním výronem tekutiny do pleurální dutiny a s fúzí nebo obliterací pleurálních listů.

U některých patologických stavů plic se zjišťuje i tzv. pasivní pohyblivost dolních okrajů plic, tedy pohyblivost okrajů plic při změně polohy těla pacienta. Když se tělo pohybuje z vertikální poloze ve vodorovné poloze jde dolní okraj plíce dolů asi o 2 cm a při poloze na levé straně se může dolní okraj pravé plíce posunout dolů o 3-4 cm.Při patologických stavech, jako jsou pleurální srůsty posun dolního okraje plic může být značně omezen.

Perkuse - poklepávání na oblasti povrchu těla, odhalující fyzické rysy základních orgánů, tkání, různých formací: břišní (vzduch), kapalina (zhutněná), kombinovaná. V tomto ohledu je důležitým objektem pro výzkum hrudník, kde se nacházejí orgány s různými fyzikálními vlastnostmi. Jak již bylo uvedeno, perkuse se rozšířila poté, co slavný J. Corvisart přeložil na počátku 19. století do francouzštiny pojednání vídeňského lékaře L. Auenbruggera (1722-1809), v němž tento popsal způsob podobný čepování sudů od vína. používal jeho otec vinař k určení hladiny vína v nich. Při vyšetření dýchacího ústrojí zaujímá zvláštní místo poklep.

Různé hustotě vzduchu, bezvzduchové a bezvzduchové tkáně odpovídají různé odstíny poklepového zvuku, který odráží stav dýchacích orgánů přiléhajících k hrudní stěně. Hlasitost, výška a trvání zvuku získaného při poklepu na hrudník v konečném důsledku závisí na hustotě a elasticitě poklepané oblasti. Největší vliv na kvalitu zvuku má vzduch a husté prvky (svaly, kosti, parenchym). vnitřní orgány, krev). Čím více se liší v hustotě a elasticitě média, kterým vibrace procházejí, tím heterogennější bude zvuk bicích, tím více se bude lišit od sonorního, tzv. tympanického zvuku, připomínajícího zvuk získaný při úderu do bubnu. (tympanum - buben) a vznikající poklepem na duté útvary obsahující vzduch (poklep na oblast střev). Čím nižší je obsah vzduchu v bicí zóně a čím hustší prvky, tím je zvuk tišší, kratší, tupější (tupost zvuku bicích, absolutně tupý - „jaterní“, „femorální“ zvuk).

Druhy a pravidla poklepu na plic

Různé odstíny bicích zvuků můžete získat různými technikami: klepáním speciálním kladívkem (většina lékařů používá jako takové kladívko prst) přímo na tělo subjektu (přímé perkuse) a klepáním na tělo subjektu prostřednictvím přídavného vodič (plessimetr), který využívá různé destičky nebo častěji prst druhé ruky, pevně přichycený k povrchu těla (zprostředkovaný perkuse). Naprostá většina lékařů používá poklep zprostředkovaný prstem na prst.

Při poklepu je třeba pamatovat na to, že úder musí směřovat přísně kolmo k povrchu plessimetru, být lehký, krátký (rychlý), podobný pružnému dopadu tenisového míčku, kterého se dosáhne pohybem pouze štětce v zápěstního kloubu s nehybným předloktím.

Poklep se provádí za účelem zjištění změn fyzikálních vlastností (poměr vzduchu a hustých prvků) orgánu nebo jeho části (srovnávací poklep) nebo k určení hranic orgánu a zóny změněných fyzikálních vlastností (topografický poklep) .

Srovnávací perkuse

Při komparativním poklepu na hrudník, který se provádí podél mezižeberních prostorů a je hlasitý, se v první řadě určuje povaha zvuku získaného přes symetrické úseky plic, samozřejmě s vyloučením v tomto srovnání přední a spodní části levé poloviny hrudníku - místo projekce oblasti srdce, bez vzduchu. Určitá asymetrie zvukových dat je detekována při poklepu v oblasti obou vrcholů plic (nadklíčkové a podklíčkové prostory): v důsledku vyvinutějších svalů pravé poloviny hrudníku a větší zúženosti průdušek pravého horního laloku , zvuk perkusí přes pravý apex je obvykle více tupý. Nutno podotknout, že dříve se dávaly poklepy na vršky plic speciální význam vzhledem k vysoké prevalenci plicní tuberkulózy (právě tato lokalizace je charakteristická pro infiltrativní formu tuberkulózy). Komparativní perkuse umožňuje identifikovat zvláštní perkusní zvuk nad plícemi - čisté plíce. Je to výsledek přeměn, kterými bubínkový tonus prochází (kvůli kolísání vzduchu uvnitř elastických alveolů) při průchodu heterogenní intersticiální tkání plic, hrudní stěnou. Důležitější je ale detekce změn tohoto zvuku nad určitými částmi hrudníku: tupý (od tuposti po absolutní tupost) nebo bubínek.

Tlumení (zkrácení) bicího zvuku je tím větší, čím hustší prvky, tím více vzduchu (tekutina, infiltrace, nádorová tkáň) se ztrácí v zóně bicích, což může tuto oblast odhalit v různých hloubkách pomocí různých nárazových sil: tím silnější dopad (hlasité hluboké poklepání), tím hlouběji umístěné místo konsolidace je nalezeno. Tlumení zvuku ukazuje na přítomnost tekutiny v pleurálních dutinách, s ve velkém počtu který je tupý bicí zvuk (exsudát, hnis, transudát, krev). V tomto případě by se obvykle mělo nashromáždit alespoň 500 ml tekutiny, ale pomocí tichého (slabého) poklepu lze tekutinu detekovat i v pleurálních dutinách. Charakteristiky horního okraje otupující zóny umožňují rozlišit povahu pleurální tekutiny. V přítomnosti zánětu (exsudátu) má horní hranice tuposti tvar zakřivené linie s vrcholem podél axilárních linií, což je charakteristické nerovnoměrným vzestupem hladiny tekutiny (Damuazo-Sokolovova linie), spojené s různými poddajnost podložní plicní tkáně tlaku tekutiny. Transudát je charakterizován úrovní otupující zóny blíže k horizontále.

Charakteristická je tupost plicního perkusního zvuku počáteční fáze infiltrativní proces v plicích (pneumonie), jiná těsnění plicní tkáně (výrazná atelektáza, zvláště obstrukční, plicní infarkt, plicní nádor, ztluštění pleurálních listů).

S poklesem nebo ztenčením hustých elementů plicních struktur se zvyšuje tympanický tón bicího zvuku, který při emfyzému získává charakter „krabicového“ nebo „polštářového“ zvuku (ztráta elasticity alveolů, ale zachování integrita většiny alveolárních přepážek, která zabraňuje vzniku skutečné tympanitidy); zvuk se stává výrazně tympanickým plicní dutina(kaverna, vyprázdněný absces, velké bronchiektázie, pneumotorax, velké emfyzematózní buly).

Topografický poklep plic

Topografický poklep plic odhaluje hranice konkrétního orgánu nebo zjištěného patologického útvaru, zatímco tichý poklep se používá podél žeber a mezižeberních prostor a prstový pesimetr je umístěn rovnoběžně s perkusní hranicí (například horizontálně při určování dolní hranice plic). Fixace polohy definované hranice se provádí podle identifikačních orientačních bodů. U hrudních orgánů jsou to klíční kosti, žebra, mezižeberní prostory, obratle a vertikální linie (přední střední, pravá a levá sternální, parasternální, střední klíční kost, přední, střední, zadní axilární, lopatková, zadní střední linie). Žebra se počítají zepředu, počínaje druhým žebrem (místo jeho uchycení k hrudní kosti je mezi rukojetí hrudní kosti a jejím tělem), první žebro odpovídá klíční kosti. Zezadu se počítají žebra se zaměřením na trnové výběžky obratlů (je snadné určit trnový výběžek VII krčního obratle: nejvíce vyčnívá při předklonu hlavy) a spodní úhel lopatky, který odpovídá žebru VII.

Spodní okraj plic vpravo a vlevo je umístěn na stejné úrovni (přirozeně vlevo je určen počínaje přední axilární linií kvůli přítomnosti srdečního zářezu a oblasti sleziny), resp. pravá parasternální linie - horní okraj VI žebra, pravá midklavikulární - šestý mezižeberní prostor, obě přední axilární linie - VII žebro, střední axilární linie - VIII žebro, zadní axilární - IX žebro, lopatkové linie - X žebro, zadní median - XI hrudní obratel.

Posun dolní hranice plic směrem dolů je detekován především při emfyzému, méně často při záchvatu bronchiálního astmatu. V prvním případě je takový posun trvalý, má tendenci se zvětšovat v důsledku progrese hypervzdušnosti plic, ve druhém případě je pozorován i bez emfyzému v důsledku akutní expanze plic z důvodu obtížného výdechu, charakteristické pro bronchiální astma. Přítomnost kapaliny a plynu v pleurální dutině vede k posunu dolního okraje plic směrem nahoru, což je také pozorováno při vysoké bránici (těžká obezita, těhotenství, velký ascites, flatulence), což je obvykle doprovázeno zmenšení objemu hrudníku a naplnění plic vzduchem (snížení kapacity plic) a to vede k respirační selhání a hemodynamické poruchy v plicním oběhu.

Tyto posuny dolní hranice plic jsou obvykle doprovázeny snížením pohyblivosti (exkurze) dolního plicního okraje, který je dán střední axilární linií: normálně ve vztahu k žebru VIII sestupuje plicní okraj o 4 cm s hlubokým nádechem a s maximálním výdechem se zvedne o 4 cm, takže dechová exkurze dolního okraje plic podél této linie je 8 cm. Pokud je obtížné nadechnout a zadržet dech, je tento indikátor určen postupně pomocí několika normálních normálních dechů a pokaždé si poznamenejte polohu poklepu na dolním okraji plic.

Stanovení hranice plicního okraje a jeho stupně zaujatost dýchání je důležitá technika brzká detekce emfyzém, což je samozřejmě zvláště cenné při dynamickém sledování pacienta.

Pro objasnění určitých změn v odpovídajících lalocích plic je důležité znát jejich topografii. Horní a střední lalok se promítají na přední plochu vpravo (hranice mezi nimi začíná v úrovni úponu IV žebra k hrudní kosti, pak jde šikmo k VI žebru podél střední klíční čáry, kde dosahuje hranice dolního laloku), na pravé straně - střední a spodní lalok, nalevo je přední plocha obsazena horním lalokem, na levé straně - horním a dolním (hranice mezi nimi, stejně jako vpravo, začíná od VI žebra podél střední klavikulární linie, ale pak jde šikmo nahoru zpět k lopatce), malá část horních laloků vyčnívá na obě strany nahoře, hlavní plocha obou polovin hrudníku jsou spodní laloky.

Posun dolních okrajů plic podél všech linií o jedno žebro nahoru nebo dolů lze normálně pozorovat u hypersteniky a asteniky.

Posuňte spodní hranice dolů se vyskytuje u pacientů s emfyzémem, s prudkým oslabením tónu břišní stěna, obrna bránice, splanchnoptóza.

Posuňte spodní hranice nahoru vzniká při svraštění plic (pneumoskleróza, fibróza, obstrukční atelektáza, kompresivní atelektáza s hydro- a pneumotoraxem), zvýšení nitrobřišního tlaku (ascites, flatulence, těhotenství), výrazné zvětšení jater a sleziny. Masivní zhutnění v dolním laloku plic (lobární pneumonie dolního laloku ve stadiu hepatizace) může vytvořit obraz zdánlivého posunu dolního okraje plic směrem nahoru.

Stanovení pohyblivosti dolního okraje plic je určena vzdáleností mezi polohami, které zaujímá spodní hranice plíce ve stavu plného výdechu a hlubokého nádechu. Nejčastěji je určována linií midclavikulární (vpravo), střední axilární a lopatkovou.

Po určení dolní hranice plic podél jedné z referenčních linií s klidným dýcháním (obr. 4a) je pacient požádán, aby se 2-3 zhluboka nadechl a zadržel jej zhluboka. V tuto chvíli poklepávají od nalezené hranice plic dolů do tupého zvuku a dělají značku (obr. 4b). Po odpočinku se pacient znovu 2-3 zhluboka nadechne a zadrží na hlubokém výdechu (obr. 4c). Současně poklepávají nahoru od hranice plic, nalezené při tichém dýchání, k jasnému plicnímu zvuku a dělají značku. Změřením vzdálenosti mezi dvěma takto nalezenými znaménky se zjišťuje pohyblivost dolního plicního okraje.

Pokuta exkurze dolního okraje plic podél střední axilární linie 6-8 cm, podél střední klavikulární a lopatkové linie - 4-6 cm.

Exkurze dolního okraje plic je snížena s poškozením plicní tkáně zánětlivým, nádorovým nebo jizvaným procesem, plicní atelektázou, hydro- a pneumotoraxem, s adhezivním procesem v pleurální dutině, poruchou funkce bránice nebo zvýšeným nitrobřišním tlakem. Pro emfyzém je charakteristické snížení pohyblivosti dolního plicního okraje na obou stranách v kombinaci s vynecháním dolních okrajů.

Traubeho prostor- jedná se o podmíněně pojmenovanou oblast hrudníku, přes kterou je slyšet tympanitida během perkuse (kvůli vzduchem naplněnému fornixu umístěnému v tomto prostoru). Traubeho prostor se nachází v dolních bočních částech levé poloviny hrudníku, má tvar půlměsíce, je omezen: vpravo - levým lalokem jater, vlevo - předním okrajem sleziny, od nahoře - spodním okrajem plíce, zdola - okrajem žeberního oblouku.

Spodní hranice Traubeho prostoru je dobře definována vizuálně nebo palpací a zbývající tři hranice lze nastavit perkusí. Začnou perkuse podél levého žeberního oblouku od xiphoidního výběžku, od tupého k tympanickému zvuku a vytvoří značku odpovídající pravé hranici Traubeho prostoru. Poté od této značky perkusují dále, až se bubínkový zvuk změní v tupý, což odpovídá levé hranici. Určit horní hranici je poněkud obtížnější. Lze ji určit několika způsoby: podél střední klavikulární (přední axilární linie) shora dolů od čistého plicního zvuku k bubínku nebo shora dolů do středu segmentu žeberního oblouku (mezi pravou a levou hranicí definované dříve).

Diagnostická hodnota Traubeovy prostory:

1. V oblasti tohoto prostoru může být otupělost s levostranným hydrotoraxem (s malým množstvím tekutiny - do půl litru - není detekováno jinými metodami), akumulace tekutiny v osrdečníku.

2. Traubeho prostor se zmenšuje s výrazným zvětšením jater (cirhóza), slezina ( chronická myeloidní leukémie), brániční kýla.

3. Prostor se může zvětšit ztrátou tonusu žaludku u pacientů s pylorickou stenózou, těžkou plynatostí.

Podobný prostor lze určit vpravo při perforaci žaludečního nebo duodenálního vředu, protože pod horní pravou kopulí bránice se hromadí vzduch.