Komu se doporučuje pro drenáž břicha? Intraoperační sanitace dutiny břišní.

U rozšířené purulentní peritonitidy se postupně provádí střední laparotomie, evakuace exsudátu a eliminace zdroje peritonitidy. Pomocí elektrického odsávání se odstraní exsudát, žluč, hnis, moč, žaludeční, střevní obsah, zdroj infekce se izoluje velkými ubrousky a zlikviduje.

Postižený orgán (vermiformní slepé střevo, žlučník) se odstraní, seší se otvor ve střevě, žaludek, provede se nekrektomie pro nekrózu slinivky břišní, obstrukční resekce tlustého střeva atd. Touha po radikálním zásahu (resekce žaludku, gastrektomie, resekce tlustého střeva atd.) u stavů rozšířené peritonitidy je kontraindikováno a je přísně úměrné závažnosti stavu pacienta a závažnosti purulentně-destruktivního procesu břišní dutina.

Břišní dutina se promyje roztoky antiseptik - chlornanu sodného, ​​furaginu draselného, ​​dioxidinu a také izotonickým roztokem chloridu sodného s ultrazvukovou kavitací a následným odsátím kapaliny elektrickým odsáváním do "čisté vody". Pro sanitaci dutiny břišní jsou přijatelné pouze roztoky, které lze podávat intravenózně, protože se tak zabrání intoxikaci způsobené vstřebáváním léků do krve.

Postup se několikrát opakuje, přičemž se spotřebuje 2 až 7 litrů tekutiny. Dutina se naplní až k okrajům rány roztokem tělesné teploty, lehkými pohyby se do dutiny přesunou střevní kličky, omentum a poté se elektrickým odsáváním obsah odsaje a odstraní i z pod bránice, z postranních kanálků, malé pánve, omentálního vaku.

Drenáž žaludku, střev je nedílnou součástí léčby pacientů. Musí být zavedena nazogastrická sonda. O problematice totální intubace tenkého střeva se rozhoduje individuálně. U těžkých paréz jejuna se zduřelými kličkami pokrytými fibrinem se provádí nasointestinální intubace průchodem sondy za Treitzovým vazem na vzdálenost 60-80 cm.

Pokud je celé tenké střevo prudce roztažené, jeho průměr přesahuje 5 cm, je plné tekutého obsahu s toxickými produkty rozkladu a fermentace, serózní membrána je pokryta masivními fibrinovými překryvy, s krvácením, nebo byla operace provedena pro zánět pobřišnice s mechanickým střevní obstrukce nebo byla provázena disekcí rozsáhlých srůstů, dekompresi tenkého střeva indikuje jeho celková intubace pomocí Miller-Abbott sondy.

V každém případě intubace tenkého střeva se do žaludku zavádí samostatná sonda, protože při rozevřeném pylorickém kanále se střevní obsah v důsledku průchodu střevní sondy vlévá do žaludku a může způsobit zvracení, regurgitaci a aspirace.

Doba zdržení sondy je určena přítomností výboje podél ní a výskytem peristaltického střevního hluku. Obvykle je to 3-4 dny po operaci. Při totálním dlahování tenkého střeva při operacích zánětu pobřišnice a střevní neprůchodnosti se sonda v případě potřeby ponechá až 7 dní.

Pokud není možné provést nasointestinální intubaci tenkého střeva, použije se retrográdní intubace přes ileostomii. Na ileum se 20-80 cm od ileocekálního úhlu umístí kabelová sutura a skrz punkci se zavede drenážní trubice typu Miller-Abbott a nese se v retrográdním směru k Treitzovu vazu. Kabelkový steh se utáhne a střevo v místě drenáže se připevní břišní stěna. Obdobnou technikou je možné provést drenáž do tlustého střeva gastrostomií. Ve všech případech se provádí nazogastrická sonda.

Úplná sanitace břišní dutiny během operace není vždy možná kvůli technickým potížím způsobeným destruktivním procesem v dutině břišní a porušením vztahu orgánů. To vyžaduje odstranění patogenní mikroflóry, toxických produktů zánětu, fibrinu, hnisu z dutiny břišní a v pooperačním období, zejména proto, že zánětlivý proces v pobřišnici pokračuje i po odstranění nebo izolaci zdroje infekce.

U pokročilých forem peritonitidy v důsledku rozvoje hnisavých komplikací a další progrese peritonitidy není nutné spoléhat na ochranné síly pobřišnice při slepé sutuře dutiny břišní.

I s příznivým průběhem zánětlivý proces toxický exsudát se po operaci hromadí v dutině břišní. Tím, že se vstřebává do krve, přispívá k udržení toxikózy.

Indikace k drenáži dutiny břišní s peritonitidou jsou dány především zánětem pobřišnice (forma, prevalence, stadium procesu). Drenážní trubice s peritonitidou se rychle ohraničí, jejich lumen se uzavře a přestanou fungovat. Použití gázových tamponů jako drenáže je nejen neúčinné v podmínkách rozšířené peritonitidy, ale také škodlivé. Kolem tamponů se rychle tvoří srůsty, vzniká výrazná zánětlivá reakce.

Komunikace s volnou dutinou břišní se zastaví, z tamponů se stávají jakési „zátky“, které ucpávají otvory v břišní stěně a přispívají k hromadění exsudátu. U lokální peritonitidy je možné použít rukavice, gázu a trubicovou drenáž.

Sanitace dutiny břišní po operaci určuje její drenáž. Existují tři typy drenážních systémů: pevné drenážní systémy - pasivní drenáž se samovolným odtokem exsudátu; imobilní drenážní systémy využívající více drenážních hadiček a aktivní ovlivnění zánětlivého ložiska v dutině břišní (laváž, aktivní aspirace); etapová sanitace pomocí laparostomie.

U pasivní drenáže se instalují horní a dolní drény k odvádění exsudátu a drenáž z gumové gázy se používá k rozšíření zóny drenážního kanálu.

Pro aktivní ovlivnění ohniska zánětu jsou dvě horní drenáže umístěny v horním patře břišní dutiny - pod játry vpravo a pod bránicí vlevo, další dvě jsou instalovány v postranních kanálech břišní dutiny a drenáž pro evakuaci exsudátu z malé pánve. V případě potřeby lze drény instalovat do různých částí břišní dutiny v závislosti na prevalenci peritonitidy.

Možnosti drenáže břišní dutiny s rozšířenou peritonitidou (a, b, c)

Drenáž břišní dutiny s rozšířenou peritonitidou pro peritoneální výplach (a, b, c). Používejte drenážní hadičky a cigaretové odtoky

a - účinná laváž; b, c - pokles účinnosti

Laparostomie a plánovaná sanitace břišní dutiny se zánětem pobřišnice se využívají různými způsoby.

Indikace pro laparostomii:
. rozšířená peritonitida III-IVA, IVB stadia s těžkou endogenní intoxikací, mnohočetné orgánové selhání;
. rozšířená nebo omezená peritonitida s nekrózou břišních orgánů nebo retroperitoneální tkáně;
. anaerobní peritonitida;
. opožděná relaparotomie u pooperační peritonitidy, jak s tendencí k ohraničení mnohočetných ložisek zánětu v různých částech břicha, tak s rozšířeným procesem;
. událostmi při rozšířené peritonitidě prostřednictvím hnisající rána, jakož i při vysokém riziku eventrace (hnisání operační rány s nekrózou kůže, svalů, aponeuróza).

Existuje jednoduchá a cenově dostupná metoda pomocí zipu (zipper-laporostomie). Tato možnost laparostomie umožňuje kontrolovat zánět v dutině břišní a provádět postupnou sanitaci a nekrektomii.

Po široké laparotomii (relaparotomii) a odstranění zdroje peritonitidy a sanaci dutiny břišní dochází k drenáži podjaterních a subdiafragmatických prostorů a malé pánve. Pro dočasné uzavření břišní dutiny se používají průmyslově vyráběné zipy o délce minimálně 30 cm, šířka každé poloviny 2-2,5 cm.K okrajům zipu jsou olemovány vinylchloridové trubičky, důkladně vyprané, vymáchané a uchovává se až do použití v alkoholovém roztoku chlorhexidinu.

Před fixací na kůži se zip rozpojí a střídavě přišije pevnou hadičkou k okrajům operační rány. Oddělitelné části jsou fixovány kožními stehy ve tvaru U, 2-2,5 cm od okrajů rány. Po upevnění jednotlivých částí zipu na kůži se na střevní kličky umístí omentum a mezi stěny rány se vloží ubrousek navlhčený antiseptikem, aby nedošlo k poškození přilehlých střevních kliček zámkem zipu.

Upevnění okraje zipu intradermálními stehy zabraňuje infekci tkání břišní stěny prostřednictvím kanálků stehů. Fixace kůže pro lemovanou PVC hadičku zabraňuje zvýšení nitrobřišního tlaku při zavřeném zipu kvůli elasticitě kůže a hadičky.

Program pooperační management pacientům s rozšířenou peritonitidou během laparostomie umožňuje: výběr racionálního způsobu anestezie; mnohočetné převazy s revizí dutiny břišní, zóny anastomózy, bývalého zdroje infekce a omytí antiseptickým roztokem; nekrektomie, prevence a lokalizace komplikací v dutině břišní; sešití laparotomické rány.

Pro plánovanou sanitaci s laparostomií se používá lokální anestezie - epidurální anestezie (prodloužená); intravenózní, inhalační (maska ​​a intubační anestezie). Indikací k intubační anestezii je možnost respiračního selhání při plánované sanaci dutiny břišní; Odmítnutí vícenásobného použití masky a intubační anestezie má pozitivní morální dopad na pacienta a jeho příbuzné.

První sanitace s revizí dutiny břišní se provádí na operačním sále 15-20 hodin po zákroku. Otevře se zip, sejme se gázová ubrousek, prohlédnou se okraje rány, oddělí se volné srůsty mezi okraji vypreparované aponeurózy a přilehlými kličkami střeva nebo omenta. Provádí se audit břišní dutiny, do ní se vstříkne až 2-3 litry antiseptického roztoku.

U většiny pacientů se 1 hodinu před sanitací vtlačí 2-3 litry antiseptického roztoku do břišní dutiny drény. Během sanitace se roztok novokainu vstřikuje do mezenteria střeva, kulatého vazu jater. Blokády novokainu se zpravidla kombinují se zavedením antibiotik.

Při sanaci dutiny břišní je zvláštní pozornost věnována subdiafragmatickým, subhepatickým, rektálně-uterinním prohlubním a mezikličkovým oblastem břicha. Sanitace dutiny břišní končí pokládkou větší omentum na střevní kličky se na ni položí gázová ubrousek s antiseptikem a zavírá se zip. V případě fekální peritonitidy, anaerobní infekce, nekrózy v zóně infekčního ložiska, které se během operace neodstraní, se sanitace opakuje po dobu 2-4 dnů.

V ostatních případech se při úspěšné první sanitaci opakují podle stavu zánětlivého procesu, celkového stavu pacienta. Vymizení hnisavého exsudátu, ústup zánětu, obnovení střevní motility slouží jako indikace k odstranění laparostomie a sešití rány břišní stěny. Rána je sešita přes všechny vrstvy pomocí Donatiho stehů. Utraťte 2-4, v extrémně závažných případech - 8-10 etap sanitace.

Zvýšení nitrobřišního tlaku s rozšířenou peritonitidou je důsledkem střevní parézy, jeho nadměrné distenze plyny, tekutým obsahem a hromaděním tekutiny v dutině břišní. Vysoký nitrobřišní tlak způsobuje závažná porušení funkce orgánů a systémů; toto se nazývá syndrom břišního kompartmentu.

Tyto změny se projevují poruchou kardiovaskulární aktivity (posunutí srdce v důsledku pohybu bránice, snížení srdečního výdeje, snížení viscerálního průtoku krve včetně ledvin, zvýšení tlaku v dolní duté žíle a v játrech žíly, zvýšení CVP). Funkce výměny plynů v plicích je narušena v důsledku zvýšení nitrohrudního tlaku, zhoršených respiračních exkurzí plic, snížení dechového objemu atd.

Pro snížení nitrobřišního tlaku při rozšířené peritonitidě je vhodné dokončit operaci suturou kůže bez sešití aponeurózy a při laparostomii pomocí zipu fixovat zip za olemovanou vinylchloridovou hadičku intradermálními stehy.

Komplexní program pro léčbu pacientů s purulentní peritonitidou se provádí s přihlédnutím ke stadiu toxikózy.

U endotoxikózy I. stupně postačuje tradiční infuzně-transfuzní terapie zaměřená na úpravu homeostázy a také klasická intrakorporální detoxikace pomocí detoxikačních krevních náhrad, forsírovaná diuréza. Při současné hepato-renální insuficienci vykazují eferentní metody ultrafialové ozáření krve a hemosorpci.

U endotoxikózy II. stupně je kromě tradiční korektivní terapie vhodná intrakorporální detoxikace, plazmaferéza, hemofiltrace a jejich kombinace.

V případě endotoxikózy III. stupně je indikována programovaná sanitace dutiny břišní, infuzně-transfuzní korektivní terapie, dekomprese. gastrointestinální trakt, programovaná sezení eferentní detoxikace a hemokorekce: programovaná UBI, plazmaferéza, hemofiltrace.

Hemofiltrace u peritonitidy umožňuje odstranit toxiny z plazmy, intersticiální tekutiny a buněk. V tomto případě nedochází k traumatizaci buněčných elementů, dochází k minimální ztrátě bílkovin a intaktnosti ve vztahu k imunitním faktorům. Sezení eferentních metod detoxikace probíhají pod dynamickou kontrolou homeostázy a obecnými toxickými testy.

Nepochybně všechny tyto metody pomoc v nouzi, ale po naléhavém nástupu extraorganické eliminace toxických produktů z tělesných médií by neměl následovat rychlý konec tohoto typu léčby. Je třeba mít na paměti, že při rozšířené peritonitidě je zdrojem intoxikace nejprve ohnisko purulentního zánětu, zničení orgánu. Po jeho odstranění zůstává hlavním zdrojem intoxikace zanícené parietální a viscerální peritoneum.

I při příznivém průběhu zánětu pobřišnice je potřeba značný čas na odstranění zánětu pobřišnice, vyléčení visceritidy. Na pozadí hluboké poruchy mikrocirkulace a zhoršené absorpce se vytvářejí podmínky pro vstup toxických produktů do vnitřního prostředí těla do významná částka. Zařazení mechanismu umělého čištění krve a lymfy v tomto období dává určitý čas na udržení a obnovu funkce orgánů přirozeného detoxikačního systému těla.

Důležitým principem detoxikace je kombinace abdominálního debridementu, střevní intubace a eferentních detoxikačních metod.

Antibakteriální terapie

Bohužel v současnosti známé a široce používané metody stanovení citlivosti mikroflóry na antibiotika mohou poskytnout kompletní informace po 2-3 dnech. Závažnost onemocnění, naléhavost situace určují nutnost empirické antibiotické terapie s její následnou korekcí na základě výsledků bakteriologického vyšetření.

V moderních podmínkách je grampozitivní mikroflóra - stafylokok a streptokok - v monokultuře vysoce citlivá na velký soubor antibiotik.

Současně k potlačení stafylokokové infekce je racionálnější používat semisyntetické léky: meticilin, ampicilin, karbenicilin, ampiox a aminoglykosidy - gentamicin, kanamycin, tobromycin, amikacin. Citlivost izolované stafylokokové mikroflóry na tato antibiotika je 62,5–100 %.

Pro potlačení streptokokové infekce obecně lze spektrum používaných antibiotik rozšířit o penicilin, oleandomycin, linkomycin atd. Výrazně menší citlivost je pozorována při izolaci fekálního streptokoka, ale i v těchto případech lze vkládat větší naděje do gentamicinu, karbenicilinu, tobromycinu, amikacinu. citlivost, která výrazně přesahuje 80 %.

Spektrum gramnegativní mikroflóry citlivé na antibiotika je výrazně zúženo. coli citlivý v 60-95,2 % na karbenicilin, gentamicin, amikacin. Proteus, Pseudomonas aeruginosa zůstávají citlivé na gentamicin, tobromycin, amikacin a zřídka karbenicilin. S mikrobiálními asociacemi je kombinované užívání antibiotik účinnější.

Při výběru antibiotik je brán zřetel na jejich distribuci v organismu a také na možnost vzájemného působení, neboť jsou známy synergické, antagonistické a indiferentní účinky antibiotik. Nejlepší možností je kombinace léků se synergickým účinkem. Zároveň je třeba volit léky s odlišným mechanismem účinku (citlivost mikroflóry by však měla zůstat vysoká na všechna vybraná antibiotika) a brát v úvahu kontraindikace některých antibiotik.

V moderních podmínkách se s purulentní peritonitidou nejčastěji používají aminoglykosidy (gentamicin, amikacin, tobromycin), cefalosporiny třetí čtvrté generace, karbapenemy, metronidazol, dioxidin.

Různé varianty průběhu zánětlivého procesu v dutině břišní, v závislosti na povaze patogenu a stupni endotoxikózy, umožňují stanovit hlavní klinické a mikrobiologické parametry pro výběr antibakteriálních léků ještě před identifikací mikroflóry a stanovení citlivosti na antibiotika.

U extrémně těžkých pacientů s MIP > 20, SAPS > 8 bodů se zahajuje empirická antibiotická terapie rezervními antibiotiky, která mají široký rozsah působení a minimální toxicita. Jedná se o cefalosporiny čtvrté generace, karbapenemy. Karbapenemy jsou ideální léky pro empirickou monoterapii: pokrývají celé spektrum pyogenní flóry (aeroby + anaeroby), mikrobiální flóra je na ně vysoce citlivá. Pokud se tato terapie ukázala jako účinná, neměla by se provádět její korekce na základě výsledků mikrobiologické studie.

Hlavní kritéria účinnosti různých možností antibiotické terapie: tělesná teplota, leukocytóza, dynamika bakteriální kontaminace dutiny břišní, frekvence reinfekce nebo absence růstu mikroflóry.

Mezi komplikace antibiotické léčby peritonitidy patří Jarischova-Herxheimerova reakce. Klinicky se tato reakce projevuje vysokou (až 39,5°C), často hektickou horečkou, bledostí kůže, suchostí sliznic, jazyka, vysokou leukocytózou, posunem krevního vzorce doleva a toxémií. Často taková reakce na pozadí zlepšení stavu pacienta nemá logické vysvětlení. Změní antibiotikum, zvýší jeho dávku, předepisují nové kombinace léků. Podstatou takové exacerbační reakce je však rozvoj nové vlny endogenní toxikózy až po toxický šok v důsledku baktericidního působení antibiotik.

Iracionální antibiotická terapie, nepřiměřeně prodloužené užívání antibiotik u pacientů s peritonitidou narušuje přirozenou rovnováhu mikroflóry. Zvyšuje se vliv flóry rezistentní na antibiotika. Je třeba vzít v úvahu spektrum účinku léků. Jinak je pozorována superinfekce, tzn. v důsledku terapie vzniká nové onemocnění se zvláštními klinickými projevy.

Původci infekce mohou být přirození obyvatelé těla, plísně, nemocniční flóra.Tento stav je považován za "terciární zánět pobřišnice". V podstatě se jedná o dysbakteriózu často způsobenou rezistencí na meticilin Zlatý stafylokok. Jsou zobrazeny vankomycin, teikoplakin. Při superinfekci způsobené bacilem modrozeleného hnisu jsou účinné karbopenemy (název, meropenem).

Významné místo zaujímá systémová plísňová infekce jako projev dysbakteriózy. Volá plísňové infekce orgánů, rozvoj kandidózy až po kandidasepsi. Hlavním příznakem této komplikace jsou dyspeptické poruchy. Spolehlivou diagnózu může stanovit pouze mikrobiologické vyšetření a stanovení poměru přirozené střevní mikroflóry.

Léčba a prevence popsaných komplikací antibiotické terapie zaujímá významné místo u těžkých zánětů pobřišnice, břišní sepse. Určité obtíže přináší diferenciální diagnostika Jarisch-Herxheimerovy reakce s rozvíjejícími se hnisavými komplikacemi. S příznivým průběhem zánětu a normalizací tělesné teploty a poté neočekávaným výskytem jejích výrazných výkyvů by měla být antibiotika na 2-3 dny zrušena.

Pokud to nelze pro závažnost stavu pacienta a neřešitelný zánět, mění se kombinace antibiotik s minimalizací jejich užívání, nasazují se sulfonamidy a nitrofuranové přípravky. Z derivátů chinoxalinu je účinný dioxidin.

Po 9-10 dnech masivní antibiotické terapie zánětu pobřišnice je třeba věnovat větší pozornost prevenci těchto komplikací, bez čekání na rozvoj kandidózy nebo jiné dysbakteriózy. Komplexní terapie poskytuje plnou proteinová výživa, vitamíny C, skupina B, multivitamíny. Jako prostředky specifické ochrany se používají antifungální antibakteriální léky: nystatin, levorin, flukonazol.

Důležitou roli v léčbě dysbakteriózy hraje obnova přirozené střevní mikroflóry. Pro tyto účely jsou předepsány kolibakterin, bifidumbakterin nebo bifikol. Pro použití každého léku existují určité indikace, které jsou objasněny po mikrobiologických studiích výkalů.

Novokainová blokáda reflexogenních zón.

Online přístup

Optimální přístup do všech částí dutiny břišní zajišťuje střední laparotomie, protože v závislosti na lokalizaci ohniska se rána břišní stěny může rozšířit nahoru nebo dolů. Pokud je při operaci prováděné z jiného řezu zjištěna rozsáhlá peritonitida, měli byste přejít na střední laparotomii.

Vstřikováno do 100,0 ml 0,5% roztok novokainu do oblasti kmene celiakie, kořene mezenteria příčného tračníku, tenkého a esovitého střeva, což zajišťuje snížení potřeby narkotických analgetik, eliminuje reflex cévní spazmus což vytváří podmínky pro dřívější obnovu peristaltiky.

3. Eliminace nebo spolehlivá izolace zdroje peritonitidy

V reaktivní fázi je možné provádět radikální operace (resekce žaludku, hemikolektomie), protože pravděpodobnost selhání anastomózy je zanedbatelná.

V toxických a terminálních případech by měl být objem operace minimální - apendektomie, sutura perforovaného otvoru, resekce nekrotické oblasti trávicího traktu s uložením entero- nebo kolostomie nebo vymezení ohniska od volné břišní dutině. Všechny rekonstrukční operace jsou převedeny do druhého stupně a prováděny v příznivějších podmínkách pro pacienta.

Promýváním se snižuje obsah mikroorganismů v exsudátu pod kritickou úroveň (10 5 mikrobiálních tělísek v 1 ml), čímž se vytvářejí příznivé podmínky pro eliminaci infekce. Pevně ​​fixovaná fibrinová ložiska nejsou odstraněna kvůli riziku dezerace. Odstranění exsudátu otíráním gázou v důsledku traumatu serózní membrána nepřijatelný.

Mycí kapalina by měla být izotonická. Užívání antibiotik nemá smysl, protože krátkodobý kontakt s pobřišnicí nemůže mít správný účinek na peritoneální flóru.

Většina antiseptik má cytotoxický účinek, což omezuje jejich použití. Elektrochemicky aktivovaný roztok chloridu sodného (0,05% chlornan sodný) je zbaven této nevýhody, obsahuje aktivovaný chlor a kyslík, proto je zvláště indikován v přítomnosti anaerobní flóry. Některé kliniky používají ozonizované roztoky.

V toxickém a terminálním stádiu peritonitidy, kdy střevní paréza nabývá nezávislého klinického významu, se provádí nazogastrointestinální intubace tenkého střeva vinylchloridovou sondou.

Délka intubace je 70-90 cm distálně od Treitzova vazu. Tlusté střevo, je-li to nutné, je odváděno řitním otvorem.

V vzácné případy k provedení sondy se aplikuje gastro-, jejuno- nebo apendikostomie.

V pooperačním období se provádí sondová korekce enterálního prostředí včetně dekomprese, střevní laváže, enterosorpce a časné enterální výživy. Tím se snižuje propustnost střevní bariéry pro mikroflóru a toxiny, což vede k časnému obnovení funkční aktivity gastrointestinálního traktu.

6. Drenáž dutiny břišní se provádí PVC nebo pryžovými hadičkami, které se přivedou na hnisavé ložisko a vyvedou nejkratší cestou.

Na Obr. Varianta drenáže dutiny břišní s destruktivní apendicitidou, neomezená lokální peritovitida. Možnosti drenáže břišní dutiny s rozšířenou a celkovou peritonitidou [od. VC. Gostiščev „Provozní purulentní operace“, M. Medicine, 1996], pro výplach.

7. Šití laparotomické rány se provádí s drenáží ponechanou v podkožní tukové tkáni.

Léčba reziduální infekce souvisí se způsobem dokončení operace. Tento různé způsoby kontrola reziduální (reziduální) infekce, týkající se metod drenáže dutiny břišní, resp. metod odstraňování exsudátu a jiného infikovaného a toxického obsahu z dutiny břišní.

1. Pevné šití rány bez drenáže v naději, že pobřišnice sama zvládne zbývající infekci. lze použít pouze pro lokální neohraničenou serózní peritonitidu s nekritickou úrovní bakteriální kontaminace, při absenci rizika abscesů a infiltrátů. Za těchto podmínek může tělo infekci potlačit samo nebo pomocí antibiotické terapie.

2. uzavření rány s pasivní drenáží. Drenáže slouží i k lokálnímu podávání antibiotik.

3. šití s ​​odtokem pro mytí (laváž) průtokové a frakční. Metoda se prakticky nepoužívá kvůli složitosti korekce bílkovin a poruchy elektrolytů a snížení účinnosti po 12-24 hodinách používání.

4. konvergence okrajů rány (polouzavřená metoda) s instalací drénů u zadní stěny br.pol., pro dorzoventrální laváž s odsáváním vytékající tekutiny přes střední ránu.

5. konvergence okrajů rány pomocí různých přístrojů s opakovanými revizemi a sanitací. Používáme termín plánovaný debridement. Indikací pro použití je přítomnost výrazného adhezivního procesu, když těžké formy ah purulentně-fibrinózní peritonitida se sub- a dekompenzací funkcí životně důležitých orgánů. Počet revizí je od 2-3 do 7-8. Interval od 12 do 48 hodin.

6. otevřená cesta(laparostomie podle N.S. Makokha nebo Steinberg-Mikulich) za účelem odvedení exsudátu přes ránu pokrytou tampony s mastí. Při výměně tamponů je možné sledovat stav střevních kliček přiléhajících k ráně. Měl by být používán při výskytu mnohočetných nezformovaných střevních píštělí, rozsáhlého hnisání rány nebo hlenu břišní stěny.

CELKOVÁ LÉČBA.

Antibakteriální terapie

Nejadekvátnějším režimem empirické antibiotické terapie (do mikrobiologického ověření patogenu a stanovení jeho citlivosti na antibiotika) je kombinace syntetických penicilinů (ampicilin) ​​nebo cefalosporinů s aminoglykosidem (gentamicin nebo vankocin) a metronidazolem. Tato kombinace působí téměř na celé spektrum možných patogenů peritonitidy.

Po obdržení bakteriologického rozboru je předepsána vhodná kombinace antibiotik.

Cesty podání:

1) lokální (nitrobřišní) - přes irigátory, drény (dvojí účel drenáže).

a) intravenózní

b) intraarteriální (intraaortální, do kmene celiakie, do mezenterických nebo omentálních tepen)

c) intramuskulárně (pouze po obnovení mikrocirkulace)

d) Intraportální - přes rekanalizovanou pupeční žílu v kruhovém vazu jater.

e) Endolymfatické. Anterográdní - přes mikrochirurgickou katetrizovanou periferní lymfatickou cévu na zadní straně nohy nebo bezpulpální tříselnou lymfatickou uzlinu. Retrográdní - přes hrudní lymfatický kanál. Lymfotropní intersticiální - přes lymfatickou síť bérce, retroperitoneální prostor.

imunitní terapie.

Z léků, které zlepšují imunoreaktivní vlastnosti těla, se používá imunoglobulin, antistafylokokový g-globulin, leukocytová hmota, antistafylokoková plazma, leukinferon - komplex lidských interferonů a cytokinů.

Použití pyrogenalu, decarisu (levamizolu), prodigiosanu, thymalinu a dalších „stimulantů oslabené imunity“ u podvyživených pacientů je podle názoru mnoha autorů kontraindikováno.

Korekční terapie v pooperačním období

Přiměřená úleva od bolesti.

Spolu s tradičními metodami léčby bolestivého syndromu s pomocí narkotická analgetika používá se prolongovaná epidurální analgezie s lokálními anestetiky, akupunkturní analgezie, elektroanalgezie.

Vyvážená infuzní terapie.

Celkové množství tekutin podaných pacientovi během dne je součtem fyziologických denních potřeb (1500 ml/m 2), vodního deficitu v době výpočtu a neobvyklých ztrát zvracením, drenáží, zvýšeným pocením a hyperventilací.

Prevence a léčba syndromu multiorgánového selhání

Patogenetickým podkladem pro vznik PON syndromu je hypoxie a buněčná hypotrofie v důsledku poruchy dýchání, makro- a mikrohemodynamiky.

Preventivní a léčebná opatření pro MODS jsou:

Eliminace infekčně-toxického zdroje.

Odstranění toxinů metodami eferentní chirurgie.

Zajištění dostatečné plicní ventilace a výměny plynů (často prodloužená mechanická ventilace).

Stabilizace krevního oběhu s obnovením BCC, zlepšení a udržení činnosti srdce. Normalizace mikrocirkulace v orgánech a tkáních.

Korekce bílkovin, elektrolytů, acidobazického složení krve.

Parenterální výživa.

Obnova gastrointestinální funkce

Nejúčinnějším způsobem obnovení gastrointestinální motility je dekomprese střeva transnazální sondou s následnou jeho výplachem.

Normalizace nervové regulace a obnovení tonusu střevních svalů je dosaženo doplněním poruch bílkovin a elektrolytů. Poté je možné použít anticholinesterázové léky (prozerin, ubretid), blokátory ganglií (dimekolin, benzohexonium).

Při PON je indikováno použití forsírované diurézy, hemodialýzy, plazmaferézy, hemofiltrace přes orgány prasete (játra, slezina, plíce), mechanická ventilace, HBO.

HBO je schopna zastavit všechny typy hypoxie, které se vyvíjejí při peritonitidě, podporuje zrychlený pokles bakteriální kontaminace pobřišnice a zlepšuje motoricko-evakuační funkci střeva.

Hemosorpci, lymfosorpci, plazmaferézu a další metody detoxikace nelze považovat za nezávislé metody léčby peritonitidy, které poskytují významné výhody.

Důraz by měl být kladen na prevenci endotoxémie pomocí metod boje proti reziduální infekci ( chirurgické metody a antibiotická terapie).

Nejnižší úmrtnosti je dosahováno při použití plánovaných laparosanací (20 %).

Podle inst. Jim. Višněvského v léčbě homogenní skupiny pacientů s peritonitidou apendikulárního původu s uzavřenou drenáží let = 24 %, se stupňovitým promýváním 12 %. Frekvence abscesů během dialýzy a drenáže = 27 a 26,6 %, s postupným promýváním – 4 %. Frekvence sepse při postupném promývání je 12,2 %, zatímco drenáž a laváž jsou stejné – 31 %.

1

Představeno krátká recenze Literatura o vývoji metod sanitace břišní dutiny s celkovou peritonitidou. Je známo, že nejdůležitější složkou komplexní léčby akutní rozšířené peritonitidy je sanitace dutiny břišní, jejíž kvalita do značné míry určuje dynamiku vývoje. patologický proces, stejně jako nutnost následných ošetření dutiny břišní. Zvažovány jsou metody drenáže dutiny břišní, tamponáda při krvácení a hnisavých procesech, peritoneální dialýza, laparostomie, programová relaparotomie. Důraz je kladen na nízkotraumatické metody včetně využití moderních přístrojů. Ukazuje se, že v posledních desetiletích s rozvojem minimálně invazivní chirurgie našly laparoskopické technologie široké uplatnění v diagnostice a léčbě rozšířené peritonitidy.

laparoskopie

laparostomie

zánět pobřišnice

1. Alieva E.A. Nová metoda sanitace a drenáže břišní dutiny u experimentální difuzní purulentní peritonitidy // Patologická fyziologie a experimentální terapie. - 2005. - č. 1. - S. 20-22.

2. Alieva E.A., Isaev G.B., Hasanov F.D. Způsoby, jak zlepšit účinnost pooperační sanitace břišní dutiny s difuzní purulentní peritonitidou (experimentální klinická studie) // Annals of Surgery. - 2008. - č. 5. - S.57-59.

3. Anisimov V.F., Palamarchuk V.F. Srovnávací hodnocení pryžových a polyvinylalkoholových drenáží Experimentální chirurgie a anesteziologie. - 1963. - č. 4. - S.19-20.

4. Askerkhanov G.R., Guseinov A.G., Zagirov U.Z. Programovaná relaparotomie pro peritonitidu // Chirurgie. - 2000. - č. 8. - S.20-23.

5. Ashfarov R.A., Davydov M.I. Drenáž a výplach břišní dutiny, dekomprese a výplach dutých orgánů gastrointestinálního traktu při léčbě peritonitidy // Khirurgiya. - 2001. - č. 2. - S.56-59.

6. Babadzhanov B.D., Teshaev O.R., Beketov G.I. Nové přístupy k léčbě pooperační peritonitidy Vestnik khirurgii im. I.I. Grekov. - 2002. - č. 4. - S.25-28.

7. Bagdasarova E.A., Abagyan A.E., Ivannikov V.A. Polootevřená laparostomie v léčbě pacientů s generalizovanou peritonitidou // Annals of Surgery. - 2004. - č. 1. - S.61-65.

8. Bondarev G.A. Využití nízkofrekvenčního ultrazvuku v komplexní léčbě peritonitidy v experimentu a na klinice: Abstrakt práce. dis. …bonbón. Miláček. vědy. - M., 1981. - 23 s.

9. Briskin A.S., Savchenko Z.I., Khachatryan N.N. Abdominální sepse, role antibiotické terapie // Chirurgie. - 2002. - č. 4. - S.69-74.

10. Briskin B.S., Khachatryan N.N. Léčba těžkých forem rozšířené peritonitidy // Chirurgie. - 2003. - č. 8. - S.56-60.

11. Briskin B.S., Khachatryan N.N., Savchenko Z.I. Některé aspekty léčby těžkých forem rozšířené peritonitidy // Chirurgie. - 2000. - č. 2. - S.17-21.

12. Bulynin V.I., Glukhov A.A. Nová metoda sanitace dutiny břišní // Ex Consilio. - 1998. - č. 1. - S. 28-41.

13. Valuyskikh Yu.V., Perkin E.M. Metoda plynokapalné sanitace břišní dutiny s rozšířenou purulentní peritonitidou // Kazaňský lékařský časopis. - 2008. - č. 1. - S. 93-95.

14. Gelfand B.R., Protsenko D.N., Ignatenko O.V. Syndrom intraabdominální hypertenze (přehled literatury) // Chirurgie. Dodatek k Consilium medicum. - 2005. - č. 7. - P.1.

15. Gelfand E.B., Gologorsky V.A., Gelfand B.R. Klinické charakteristiky břišní sepse u chirurgických pacientů // Infekce a antimikrobiální terapie. - 2000. - č. 1. - S.3-11.

16. Glukhov A.A., Zhdanov A.I., Andreev A.A. Metoda parietálně-kavitární sanace střeva při komplexní léčbě akutní rozšířené peritonitidy Vestnik khirurgii im. I.I. Grekov. - 2004. - č. 2. - S. 41-45.

17. Dudanov I.P., Mezhenin A.M., Sharshavitsky G.A. Hodnocení účinnosti drenáže dutiny břišní Vestnik khirurgii im. I.I. Grekov. - 2001. - č. 1. - S.63-66.

18. Evdokimov V.V. Patogenetická kritéria pro diagnostiku a komplexní léčbu rozšířené peritonitidy se zahrnutím lymfologických metod // Chirurg. - 2007. - č. 5. - S.21-32.

19. Kirshina O.V. Místo a možnosti laparostomie v komplexní léčbě pacientů s peritonitidou: Abstrakt práce. dis. … Dr. med. vědy. - M., 1999. - 58 s.

20. Koreyba K.A., Ibatullin I.A., Stroitelev I.A. Klinické a anatomické zdůvodnění prevence poškození neurovaskulárních svazků přední břišní stěny při střední laparotomii a drenáži pooperační rány Kazan Medical Journal. - 2001. - č. 5. - S. 328-330.

21. Cueto J., Diaz O., Rodriguez M. Účinnost laparoskopické chirurgie v diagnostice a léčbě peritonitidy. Zkušenosti se 107 případy v Mexico City // Surg. Endosc. - 1997. - Vol. 11, č. 4. - S.366-370.

Léčba pacientů s rozšířenými formami zánětu pobřišnice je komplexním, v chirurgii nevyřešeným problémem. Navzdory nepochybnému pokroku v medicíně zůstává úmrtnost na peritonitidu vysoká. Hlavní roli v tom hraje neúčinná chirurgická sanitace purulentně-zánětlivého ložiska v dutině břišní, probíhající zánět pobřišnice nebo pozdní příjem pacientů do nemocnice.

K úmrtí pacientů v pooperačním období dochází nejčastěji v důsledku probíhajícího zánětlivého procesu v dutině břišní. Jednou z hlavních součástí komplexní léčby akutní rozšířené peritonitidy je sanitace dutiny břišní, jejíž kvalita do značné míry určuje dynamiku vývoje patologického procesu a také nutnost následné léčby dutiny břišní.

Drenáž břišní dutiny zůstává dodnes jednou z prvních a nejběžnějších metod sanitace. V roce 1881 vyvinul J. Mikulicz metodu tamponády na krvácení a hnisavé procesy. Nyní se prokázalo, že používání tamponů na zánět pobřišnice je nejen neúčinné, ale také nebezpečné z důvodu rozvoje takových komplikací, jako je tvorba nitrobřišních abscesů, krvácení, progrese zánětu pobřišnice a tvorba píštělí.

Zavedený tampon se během prvních 2-3 hodin nasytí exsudátem a změní se v „zátku“, která ucpe „díru“ v břišní stěně. Použití tamponů lze odůvodnit pouze zastavením krvácení, v případě neúčinnosti nebo absence jiných hemostatických metod. Jeho použití je možné i za účelem vymezení nesmazatelného zdroje zánětu pobřišnice z volné dutiny břišní.

Od té doby bylo navrženo mnoho různých odvodňovacích zařízení, aby se zlepšila účinnost odvodnění. V současné době jsou široce používány silikonové drény, které jsou pružné, odolné a nezpůsobují při dlouhodobém pobytu v dutině břišní dekubity střevní stěny. Funkčně je působení drenáží omezeno časovým intervalem, protože nemají biologickou inertnost a rychle se oddělují od břišní dutiny v důsledku procesů tvorby adhezí a fibrinových překryvů. Experimentální studie ukazují, že drenáž břišní dutiny, bez ohledu na počet drenážních hadiček a aktivní aspiraci, nepřispívá vždy k adekvátní sanitaci. V podmínkách rozšířené peritonitidy v téměř 80 % případů během 12-24 hodin po laparotomii ztrácejí drenážní trubice průchodnost.

Ze dvou hlavních metod, aktivní a pasivní drenáže, většina chirurgů dává přednost té druhé. Předpokládá se, že podtlak v drenážním systému během aktivní drenáže přispívá k ucpání drenážních otvorů sousedními tkáněmi a orgány.

Stále probíhají diskuse o způsobech drenáže, materiálu a formě drenáže, způsobu jejího provedení, četnosti použití a indikacích. Rovněž nepanuje shoda ohledně potřeby drenáže břišní dutiny s peritonitidou. Použití různých drenážních zařízení nemůže vždy dostatečně evakuovat toxický exsudát z břišní dutiny a zabránit další intoxikaci těla a rozvoji raného pooperační komplikace. Dosavadním běžným způsobem dezinfekce dutiny břišní je její promytí antiseptickými roztoky (1-1,5% peroxid vodíku, roztok furacilinu v ředění 1:5000, 0,5% roztok dioxidinu, chlornan sodný, ozonizované roztoky atd.). K mytí břišní dutiny se zpravidla používá 4 až 6 litrů roztoku. Někteří autoři se domnívají, že je potřeba až 10 litrů. Diskutabilní zůstává otázka množství použitých řešení.

Povinným požadavkem na sanitaci je odstranění fibrinových plaků, protože pod nimi zůstávají patogenní mikroflóra. Konvenční výplach dutiny břišní ne vždy plně vyhovuje tomuto požadavku.

Před více než 100 lety navrhli H. Nolan a J. Price mytí břišní dutiny v pooperačním období – „peritoneální laváž“. Byly navrženy dvě metody: průtoková (kontinuální) a frakční (přerušovaná). Indikací k peritoneální dialýze byla přítomnost fibrinózní nebo purulentní peritonitidy, u které po peroperační sanaci dutiny břišní zůstala velký počet fibrinové překryvy, které nebylo možné okamžitě odstranit. Autoři této techniky se domnívali, že v procesu mytí břišní dutiny dochází k jejímu mechanickému čištění, použitý roztok zabraňuje adhezivnímu procesu, vzniku nitrobřišních abscesů.

Změnou složení roztoku je možné ovlivnit výměnu voda-sůl, vytvořit vysoká koncentrace antibiotika v břiše. K dosažení těchto účinků byl do roztoku přidán heparin, streptokináza, enzymy a další látky. V procesu aplikace této techniky byly identifikovány i negativní vlivy na organismus pacienta, které byly následně důvodem k odmítnutí peritoneální dialýzy. Patří mezi ně šíření infekce v dutině břišní, nekontrolovaný úbytek bílkovin dialyzátem, rozvoj hypervolémie, respirační a srdeční selhání v důsledku napjatého hydroperitonea, toxický účinek antibiotik, selhání ledvin, porušení přirozených podmínek v dutině břišní, přispívající k ohraničení zánětu, vzniku nitrobřišních abscesů.

V roce 1928 Jean Louis Faure zdokonalil a aplikoval metodu laparostomie navrženou J. Mikuliczem, dříve známou jako „otevřené břicho, fenestrace dutiny břišní, uzavřené vykuchání, otevřená metoda léčby zánětu pobřišnice, otevřená reference břišní dutina". Existují dva typy laparostomie – uzavřené vykuchání, laparotomická rána se nesešívá a vnitřní orgány jsou ohraničeny ubrousky nebo fólií. U druhého typu zůstává břišní dutina otevřená a do okrajů rány jsou všita různá rámová zařízení (zipy, uzávěry, ventrofily, aparát pro sbližování okrajů rány atd.).

K širokému využití laparostomie došlo v 50. letech minulého století, kvůli možnosti dynamické revize a sanitace dutiny břišní. Indikace k laparostomii byly terminální stadium rozšířené peritonitidy ve fázi mnohočetného orgánového selhání, pooperační peritonitida, eventerace do hnisavé rány, peritonitida s flegmónou všech vrstev přední stěny břišní, anaerobní peritonitida.

Spolu s výhodami této metody existují i ​​nevýhody, které omezují rozsah laparostomie. Otevřená dutina břišní vede k velkým ztrátám tekutin, poruchám všech typů metabolismu, tvorbě střevních píštělí, vzniku masivního adhezivní proces dutiny břišní, vznik rozsáhlých defektů přední stěny břišní, vyžadující opakované chirurgický zákrok, nástup superinfekce .

V roce 1987 M.I. Kuzin navrhl metodu programové relaparotomie. Jeho podstata spočívá v tom, že po dokončení operace se pouze sešije kůže. Indikacemi k programové relaparotomii jsou vznikající abscesy dutiny břišní, masivní překryvy fibrinu a devitalizovaných tkání, které nelze odstranit najednou, pooperační zánět pobřišnice, nejistota životaschopnosti orgánů, zánět pobřišnice s rozšířením zánětlivého procesu do retroperitoneální tkáně, intraperitoneální - syndrom břišní hypertenze. Mezi nevýhody metody patří chirurgické trauma v důsledku opakované intervence, hnisavé komplikace dutiny břišní a přední stěny břišní, tvorba píštělí a vysoké riziko nitrobřišního krvácení.

Nejmenší invazivitu má minirelaparotomie, kdy se odstraní 1-2 stehy z okrajů rány a břišní dutina se vyšetří metodou „ostření katétru“.

V posledních desetiletích, s rozvojem minimálně invazivní chirurgie, našly laparoskopické technologie široké uplatnění v diagnostice a léčbě rozšířené peritonitidy, které umožňují:

1. Sanitace dutiny břišní, korekce umístění drénů, kontrola stavu střevních stehů a anastomóz, možnost šití při defektu dutého orgánu.
2. Proveďte punkci a drenáž nitrobřišních abscesů.
3. Zastavte krvácení pomocí hemostatických polymerních materiálů, připněte, koagulujte, sešijte cévy.
4. Vypreparujte vzniklé a vznikající srůsty mezi břišními orgány.
5. Ošetřte pobřišnici a břišní orgány ultrazvukem v antiseptickém roztoku nebo laserovým ozařováním dutiny břišní.

Existují především dva typy laparoskopické sanitace: mechanický účinek promývaného roztoku (hydropresivní sanitace, BRYUSAN Malkova) a fyzikální faktory(ultrazvukové ošetření, laserové ozařování).

Indikace pro programovanou sanitaci: doba trvání onemocnění je delší než 24 hodin, pokud je zdrojem peritonitidy patologie tlustého střeva, výrazné zánětlivé změny v parietálním a viscerálním pobřišnici, doprovázené masivními hustými překryvy fibrinu, exsudát s přítomnost stolice, retence tekutin po peritoneální laváži, únik žluči, stejně jako všechny případy vyžadující vizuální dynamickou kontrolu.

Nevýhody laparoskopické sanitace jsou nemožnost adekvátní sanitace dutiny břišní s masivní bakteriální kontaminací, s masivními fibrinózními ložisky, špatná viditelnost při přítomnosti paralytického ileu, nemožnost provést nasointestinální intubaci.

V současnosti široce používané zdokonalené metody drenáže, otevřeného a uzavřeného managementu dutiny břišní, zavádění laparoskopických technologií do komplexní léčby pacientů s pokročilými formami peritonitidy má tedy řadu nevýhod a využití jakékoli možnosti léčby je někdy diskutabilní. Hledání nových, vysoce účinných metod léčby je stále slibné, zvláště v současné fázi vývoje lékařských technologií.

Recenzenti:

Smolkina A.V., doktor lékařských věd, profesor Kliniky nemocniční chirurgie, Lékařská fakulta pojmenovaná po A.I. T.Z. Biktimirova Uljanovská státní univerzita, Uljanovsk.

Rubtsov O.Yu., doktor lékařských věd, profesor katedry chirurgie fakulty, FSBEI HPE „Mordovia State University. N.P. Ogaryov, Saransk.

Bibliografický odkaz

Salakhov E.K., Vlasov A.P. METODY SANITACE DUTINY BŘIŠNÍ U RŮZNÝCH FOREM PERITONITIDY // Současné problémy věda a vzdělání. - 2014. - č. 1.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=12125 (datum přístupu: 27.03.2019). Upozorňujeme na časopisy vydávané nakladatelstvím "Přírodovědná akademie"

Horní střední laparotomie byla provedena v intubační anestezii. V dutině břišní podél pravého laterálního kanálu, v dutině pánevní až 400 ml serózního exsudátu s příměsí žluči. Parietální a viscerální peritoneum v oblasti pravého laterálního kanálu je hyperemické. Na přední stěně bulbu duodena, ve vzdálenosti 1,5 cm distálně od pyloru, je perforovaný otvor o průměru až 3 mm. Velikost ulcerózního infiltrátu je 1,5 x 2 cm, ulcerózní infiltrát byl vyříznut v příčném směru, vyšetřena zadní stěna bulbu duodena, patologie nebyla nalezena. Vyrobená můstková duodenoplastika podle Onoprieva s uložením samostatných přerušovaných stehů monofilní nití PVDF 2/0.

Dutina břišní byla dezinfikována 3 litry roztoku plivaseptu, drénována v pravé ilické oblasti a pravém hypochondriu gumovými rukavicemi a tubulárními irigátory. Přední břišní stěna byla sešita po vrstvách. Byl aplikován aseptický adhezivní obvaz.

Makropříprava:

Vyříznutý ulcerózní infiltrát s perforací ve středu byl odeslán k histopatologickému vyšetření.

Pooperační diagnóza:

Výsledky patohistologické studie ze dne 9. 4. 2008:

V preparátu - fragment stěny duodena, je plejáda cév, lymfohistiocytární infiltrace. Patologický obraz odpovídá diagnóze: duodenální vřed, Art. exacerbace.

Zdůvodnění klinické diagnózy:

Na základě kliniky onemocnění u pacienta, u kterého byly identifikovány následující syndromy: perforace dutého orgánu, peritoneální, zánětlivý, dyspeptický; předpis - 2,5 hodiny;

s přihlédnutím k výsledkům instrumentálního vyšetření („srp“ pod pravou kopulí bránice, detekce vředu na přední stěně bulbu duodena při EGD),

s přihlédnutím k intraoperačním údajům o přítomnosti serózního exsudátu v pravém laterálním kanálu, v malé pánvi v množství do 400 ml, umístění perforovaného otvoru o průměru do 3 mm na přední stěně anterioru duodenální bulbus ve vzdálenosti 1,5 cm distálně od pyloru (velikost ulcerózního infiltrátu je 1,5 x 2 cm),

lze uvést výsledky patomorfologické studie (množství krevních cév, lymfohistiocytární infiltrace stěny duodena v preparátu) klinická diagnóza:

peptický vřed přední stěny bulbu duodena, s lokalizací vředu na přední stěně bulbu duodena o rozměrech 1,0 x 0,7 cm, poprvé zjištěn, komplikovaný perforací.

Difuzní serózní zánět pobřišnice, reaktivní fáze.

Léčebný plán pro pacienta v pooperačním období:

1. Dieta první den - 0, následuje přesun na 2-3 dny do D-1.
2. Režimové oddělení s prodloužením o 2-3 dny do všeobecné nemocnice.
3. Infuzní terapie pomocí vodních korektorů rovnováhy elektrolytů(roztoky základní akce "Acesol", Ringer-Locke, stejně jako korektivní působení KCl 4%, NaCl 0,9%, CaCl 2 10% pod laboratorní kontrolou elektrolytové rovnováhy plazmy) během prvních 2-3 dní.
4. Antibiotická terapie s použitím cefalosporinů II-III generace intravenózně, aminoglykosidy intramuskulárně po dobu 7-10 dnů.
5. Antisekreční terapie s použitím H 2 blokátorů (kvamatel, famotidin nitrožilně, poté perorálně 7-10 dní).
6. Gastroprotektory (Almagel, Maalox perorálně)
7. Symptomatická léčba (nenarkotická analgetika (analgin, ketorol, ketanov intramuskulárně) pro syndrom bolesti).
8. Lokálně - obvazy.

Kurátorský deník:

Datum: 4. 10. 2008 Objektivně: Lokálně: na přední břišní stěně je obvaz, suchý. Obvaz byl odstraněn. Podél střední linie břicha od xiphoidního výběžku k pupku je pooperační rána sešitá přerušovanými stehy. Neexistuje žádná perifokální hyperémie, žádný edém. Palpace okrajů rány je nebolestivá. Stehy byly odstraněny po jedné. Byl aplikován aseptický obvaz. Datum: 4. 11. 2008 Stav pacienta je uspokojivý. Stížnosti na mírnou bolest v oblasti pooperačních stehů. Objektivně: Slupka je světle růžová, vlhká, t° 36,7°C. Vesikulární dýchání v plicích, žádné sípání. NPV 16 za minutu. Puls 78 za minutu, rytmický. TK 130/80 mmHg Jazyk je vlhký a čistý. Břicho není oteklé, měkké, středně bolestivé v oblasti pooperačních stehů. Nejsou žádné příznaky peritoneálního podráždění. Židle je pravidelná, zdobená. Není dysurie, stačí diuréza. Lokálně: na přední břišní stěně je obvaz, suchý. Obvaz byl odstraněn. Podél střední linie břicha od xiphoidního výběžku k pupku je pooperační rána sešitá přerušovanými stehy. Neexistuje žádná perifokální hyperémie, žádný edém. Palpace okrajů rány je nebolestivá. Všechny stehy byly odstraněny. Byl aplikován aseptický obvaz.

4. 9. 2008 schůzky: 1. Tabulka číslo 1. 2. Všeobecný nemocniční režim 3. Tab. Famotidini 40 mg 1 TB 2krát denně po jídle. 4 Zruš. Almageli 20 ml, 1 polévková lžíce. lžíce 3x denně po jídle.

11.04.08 Přehled vyúčtování:

Vstoupil Azizov Abdushokir Ashurovich, 39 let chirurgické odděleníč. 1 Městská klinická nemocnice č. 7 dne 1. dubna 2008 s diagnózou peptický vřed přední stěny bulbu duodena, s lokalizací vředu na přední stěně bulbu duodena o rozměrech 1,0 * 0,7 cm, poprvé zjištěna, komplikovaná perforací. Difuzní zánět pobřišnice, reaktivní fáze. Diagnóza je podložena obtížemi pacienta, údaji o anamnéze a objektivním vyšetřením, s uvolněním syndromu perforace dutého orgánu, peritonálního, zánětlivého, dyspeptického; potvrzeno instrumentálně (Rg, FGDS).

Dne 1. 4. 2008 byl proveden urgentní výkon: horní-střední laparotomie, excize vředu přední stěny bulbu duodena, mostní duodenoplastika dle Onoprieva, sanitace, drenáž dutiny břišní. Vezmeme-li v úvahu peroperační údaje o přítomnosti serózního exsudátu v pravém laterálním kanálu, v malé pánvi v množství do 400 ml, umístění perforovaného otvoru o průměru do 3 mm na přední stěně anterioru bulbu duodena ve vzdálenosti 1,5 cm distálně od pyloru (velikost ulcerózního infiltrátu je 1,5 * 2 cm), výsledky patomorfologického vyšetření (plejáda cév, lymfohistiocytární infiltrace stěny duodena v preparátu) pacient byl s diagnózou

Peptický vřed přední stěny bulbu duodena, s lokalizací vředu na přední stěně bulbu duodena o rozměrech 1,0 x 0,7 cm, poprvé zjištěn, komplikovaný perforací.

Difuzní serózní zánět pobřišnice, reaktivní fáze.

V časném pooperačním období byl na odd intenzivní péče a resuscitace, přijata intenzivně infuzní terapie s použitím korektorů vodní a elektrolytové rovnováhy, antibakteriálních, antisekrečních léků. Dne 2.4.2008 byl přeložen na chirurgické oddělení č.1. Na pozadí antibakteriální, antisekreční symptomatické terapie se stav pacienta zlepšil. 4. den pooperačního období byly z dutiny břišní odstraněny drény. Zhojení pooperační rány primárním záměrem, stehy byly odstraněny 8.-9. den. Pacient je propuštěn v uspokojivém stavu pod dohledem chirurga ambulantně s doporučením diety, preventivní protivředové léčby a dispenzární pozorování u gastroenterologa.

Prognóza života a pracovní schopnosti je příznivá.

Kurátor: / E.I. Galinskaya/

Nasointestinální intubace.

Laparostomie, programová laparosanace.

№ 57. Na chirurgickou kliniku byl dodán pacient s diagnózou perforovaná apendicitida komplikovaná rozšířenou peritonitidou.

1. S jakým druhem přístupu budete pracovat? střední-dolní střední laparotomie

2. Jak se zpracovává pahýl procesu v podmínkách tyflitidy? S infiltrací stěny slepého střeva se zavedení tradičních peritonizačních stehů stává zpravidla nejen nemožným, ale také nebezpečným. Většina autorů v takových situacích doporučuje ligaturní metodu zpracování pahýlu apendixu nebo peritonizaci s jeho samostatnými přerušenými stehy bez předchozího podvázání pahýlu apendixu.

3. Jaké jsou způsoby sanitace dutiny břišní při zánětu pobřišnice?

Metoda intraoperační průtokové sanitace dutiny břišní s difuzní peritonitida, která spočívá v instalaci drénů po eliminaci zdroje zánětu pobřišnice, ale před mytím dutiny břišní.

Metoda intraoperační sanitace dutiny břišní při zánětu pobřišnice fyziologickým roztokem perfundovaným ozonem o koncentraci ozonu 1,2 μg/ml. Použijte rovnoměrně nastříkaný pod tlakem 60-65 atm. vysoce proudící proud ozonizovaného fyziologického roztoku.

Metoda kombinované sanitace dutiny břišní s difuzní peritonitidou pomocí hypo- a hypertermických ozonizovaných roztoků, které se střídavě 2-3x během operace střídají.

Metoda intraoperační hardwarové sanitace břišní dutiny s difuzní peritonitidou pomocí přístroje "Gejzír" a hyperosmolárních polyiontových roztoků.

5. metoda pooperační sanitace dutiny břišní pomocí drénů instalovaných v horních a dolních patrech dutiny břišní, jakož i pěti multiperforovaných irigačních trubic: v pravém a levém postranním kanálu, obou mezenterických sinusech a klikatí podél tenkého střeva. 3-4 hodiny po operaci se do břišní dutiny pod tlakem vstříkne antiseptický roztok nasycený oxidem uhličitým. Z dutiny břišní se odstraňuje gravitací, pod tlakem vzduchového polštáře, který vznikl po probublávání CO 2, načež je do dutiny břišní vstříknut roztok antihypoxantu „Mafusol“].

Způsob sanitace dutiny břišní při léčbě hnisavé peritonitidy peritoneosorpcí sorbentem nasyceným antibiotikem, jako sorbent se používá přípravek Algipor. Terapeutické obvazy Algipor se umístí do levého laterálního kanálu, levého subdiafragmatického prostoru a obalují oblast anastomózy.

Metoda sanitace břišní dutiny při generalizované peritonitidě, která spočívá v dodávání kyslíku hadičkami irigátoru instalovanými v pravém a levém mezenterickém sinu, pravém a levém subfrenním prostoru, odstraněných laparotomií. Opačným směrem je do laparostomie přiváděn fyziologický roztok, který je odváděn drenážními hadičkami instalovanými v pánevní dutině, pravém a levém bočním kanálu.

8. způsoby sanitace dutiny břišní formou relaparotomie „podle programu“ a „na vyžádání“. Relaparotomie „na vyžádání“ se provádí s progresí procesu, výskytem komplikací peritonitidy: krvácení z trávicího traktu, perforace dutého orgánu, tvorba břišních abscesů atd. Program sanitace dutiny břišní má spolu s přítomností pozitivních aspektů - neustálé sledování stavu dutiny břišní řadu nevýhod. Patří sem tvorba střevních píštělí, recidivy nitrobřišních a gastrointestinální krvácení, prodloužená intubace dutých orgánů a katetrizace hlavních cév, která zvyšuje riziko nazokomiálních komplikací, hojení ran sekundárním záměrem s následnou tvorbou ventrálních kýl. Při aplikaci výše uvedených metod je délka pobytu pacientů v nemocnici od 20 do 50 dnů.

9. způsob sanitace dutiny břišní včetně mytí dutiny břišní, instalace drénů a sondování středním (300 kHz) a nízkofrekvenčním (14,7 kHz) ultrazvukem. Sondáž se provádí jak během operace, tak v pooperačním období přes protiaperturní otvory v břišní stěně. Břišní dutina se promyje antiseptickým roztokem. Vystavení ultrazvuku produkovanému v pooperačním období. Ultrazvukové zářiče se v tomto případě umísťují do drenážních trubic pouze po dobu současné sondáže s následným odstraněním.

4. Jak dokončíte operaci?

Racionální ukončení operace (stanovení indikací k drenáži nebo balení dutiny břišní; zajištění revizí a sanitace dutiny břišní metodou otevřených „zákroků“ nebo laparoskopicky).

č. 58. 37letá pacientka se narodila 12 hodin po opakovaném zvracení žluči a ostrých bolestech pletence v horní části břicha. Onemocnění je spojeno s příjmem alkoholu a tučných jídel. Při vyšetření: těžký stav, bledost kůže, akrocyanóza, břicho je oteklé, omezeně se podílí na dýchání, je napjaté a prudce bolestivé v epigastrická oblast. Percugorno - zkrácení zvuku v šikmých místech břicha. Pozitivní příznaky Blumberg-Shchetkin a Mayo-Robson. Puls - 96 za minutu, slabé plnění. TK - 95/60 mm Hg, tělesná teplota -37,2 °C. Krevní leukocyty - 17,0x109 / l.