Difuzní zánět pobřišnice - typy, příčiny, příznaky a léčba. Peritonitida: příznaky a příčiny, diagnostika a léčba, následky a prognóza

Přidělte v závislosti na prevalenci zánětlivého procesu pobřišnice Místní (ohraničená) a difúzní (generalizovaná, difúzní, celková) peritonitida. Pokud jsou však použity stejné termíny, mají různé významy.

Podle povahy exsudátu se obvykle rozlišují serózní, fibrinózní-purulentní a purulentní formy peritonitidy. Podle našich údajů se exsudát s peritonitidou významně liší v závislosti na povaze patogenu, délce onemocnění a charakteristice terapie. Proto není vhodné zahrnout charakteristiku exsudátu do klasifikace, ale je nutné ji zohlednit při předepisování terapie. Domníváme se, že při vytváření klasifikace peritonitidy je třeba vzít v úvahu následující základní ustanovení.

1. Peritonitida je dynamicky se rozvíjející proces, který se v důsledku probíhající léčby může stát obecným z lokálního a lokálního.
2. Přidělení ohraničené, difúzní, obecné, uzavřené a otevřené peritonitidy je oprávněné pouze po určitou dobu, protože je často pozorován přechod z jedné formy do druhé.
3. Povaha exsudátu závisí na příčině onemocnění, jeho trvání, povaze patogenu a prováděné terapii.

Vzhledem ke vztahu mezi reaktivitou organismu a závažností procesu u peritonitidy byla klasifikace tohoto onemocnění založena na reaktivitě organismu a v souladu s tím byly identifikovány reaktivní a toxické fáze onemocnění. Navzdory skutečnosti, že takové rozdělení je teoreticky opodstatněné, pro praktickou aplikaci je mnohem pohodlnější použít klasifikaci, která charakterizuje prevalenci zánětlivého procesu.

Aby bylo možné vyvinout adekvátní léčebnou strategii, je důležité vzít v úvahu, že u lokální peritonitidy je indikována konzervativní terapie a u uvažovaného případu chirurgická léčba.
Lokální peritonitida je nejčastěji výsledkem kriminálních intervencí podniknutých k ukončení těhotenství, může se také rozvinout v důsledku aktivace lokálního zánětlivého procesu, který existoval před potratem.

Rozsáhlá peritonitida se může objevit v důsledku perforace dělohy a také šíření infekce lymfatickými cévami z vnitřního povrchu dělohy. U některých pacientek se navíc rozvine zánět pobřišnice s dlouhodobou nediagnostikovanou retencí částí plodového vajíčka v děloze, rupturou pyosalpinxu, ke které může dojít při a po potratu, a také příležitostně v důsledku hnisavého srůstu dělohy .

Z hlediska patogeneze je peritonitida reakcí organismu na dopad patogenních mikroorganismů na pobřišnici. Takovým agens jsou bakterie, které vstupují do břišní dutiny z dělohy, přívěsků a také lymfogenní nebo hematogenní cestou.

Každá z fází vývoje peritonitidy je odrazem interakce patogenů s makroorganismem. Peritonitida, téměř zpravidla, není nezávislou chorobou, to znamená nosologickou jednotkou, ale je komplikací různých procesů probíhajících v břišní dutině.

V důsledku působení patogenní mikroflóry na pobřišnici dochází nejprve k hyperergické reakci, která se projevuje hyperémií a edémem pobřišnice, rozvojem exsudativních procesů s hemoragickou reakcí a tvorbou fibrinózních ložisek. Podráždění četných peritoneálních receptorů vede k reflexním změnám v činnosti kardiovaskulárního a respiračního systému a také k inhibici činnosti gastrointestinálního traktu. Dochází k uvolňování velkého množství tekutiny a bílkovin do dutiny břišní. Dochází ke změnám v biochemickém složení krve a k vyčerpání energetických zdrojů těla. Povaha klinických projevů peritonitidy do značné míry závisí na aktivitě procesu a délce trvání této fáze onemocnění.

Při přechodu do další fáze dochází k generalizaci procesu podél pobřišnice, přičemž v důsledku expozice endo- a exotoxinům uvolňovaným patogeny dochází k nárůstu jevů intoxikace. Dochází k dalšímu porušení a diskoordinaci metabolických procesů; současně se postupně aktivují kompenzační reakce těla. S pokračujícím zvyšováním závažnosti stavu pacienta může nastat terminální fáze onemocnění, ve které se výsledné patologické procesy stávají nevratnými. Včasná diagnostika a adekvátní terapie mohou zabránit dalšímu nárůstu závažnosti onemocnění, takže pokud oddalujete hospitalizaci pacientů s zánětem pobřišnice, jeho průběh a prognóza se výrazně zhorší.

U lokální peritonitidy je nástup onemocnění obvykle prudký. Dochází k rychlému nárůstu teploty na 38,5-40 °C, objevují se známky těžké intoxikace (zimnice, tachykardie, suchý jazyk, bolesti svalů atd.). Pacienti si stěžují na ostré bolesti v podbřišku, zaujímají nucenou polohu na zádech, jejich vědomí je obvykle čisté, ale je zaznamenána letargie. Břicho je zapojeno do aktu dýchání, ale pacienti obvykle šetří spodní část břicha. Při palpaci je výrazný rozdíl v napětí svalů břišní stěny. U většiny pacientů je stanovena jasně ohraničená oblast s ostře napjatou břišní stěnou v oblasti léze a zcela měkkou horní částí břicha. Čím nižší je mez napětí přední stěny břišní, tím menší je postižená oblast. Symptom Shchetkin-Blumberg je vyjádřen pouze v dolní části břicha a jeho hranice se shodují s hranicemi svalového napětí v přední břišní stěně. Někdy dochází k postupnému přechodu z nepostižené oblasti břicha do postižené oblasti a závažnost symptomu Shchetkin-Blumberg se také postupně zvyšuje.

Při poklepu u pacientů s lokální peritonitidou se zpravidla neurčuje volná tekutina v břišní dutině. Střevní peristaltika je zachována, stolice je tekutá a rychlá. Vaginální vyšetření je obtížné kvůli napětí přední břišní stěny. Děloha u většiny pacientek není zvětšená, palpace děložních přívěsků je obtížná pro bolestivost. V případech, kdy je možné nahmatat děložní přívěsky, jsou u více než poloviny pacientek zvětšené a bolestivé. Zadní fornix pochvy je napjatý a bolestivý.
Hemogram, jehož studie se provádí v dynamice, se vyznačuje leukocytózou, posunem vzorce leukocytů doleva, výskytem toxické granularity neutrofilů a zvýšením ESR.

Rozsáhlá i lokální peritonitida se může vyvinout v různých obdobích po ukončení těhotenství v závislosti na příčině jejího vzniku (ruptura pyosalpinxu, perforace dělohy, zadržení částí plodového vajíčka v děloze, infekce v děloze děloha při kriminálním zásahu, gangréna dělohy) a stav makroorganismu. Po ruptuře pyosalpinxu a perforaci dělohy začíná onemocnění prudce. V jiných případech se závažnost pacientova stavu a závažnost intoxikace zvyšuje postupně, někdy během několika dnů.

Vědomí pacientů je obvykle jasné, méně často poněkud inhibované. Někdy je pozorována euforie, což je z hlediska prognózy nepříznivý příznak.

Poloha pacientů s peritonitidou je vynucená, nejčastěji leží na zádech. Povaha bolesti v podbřišku je různá. Když pyosalpinx praskne, jsou zaznamenány náhlé ostré bolesti, někdy jako rána dýkou, studený pot a další známky podráždění pobřišnice. Po několika hodinách se bolest v břiše stává méně ostrou, ale poměrně výraznou. Po perforaci dělohy, která není včas diagnostikována, se bolest postupně zvyšuje a během několika hodin se stává intenzivní. Po kriminálním zásahu nebo ponechání částí plodového vajíčka v děloze se bolest postupně v průběhu několika dnů zesiluje. Tělesná teplota u pacientů s peritonitidou po potratu se pohybuje od 38 do 40 ° C, respektive puls od 80 do 130 za minutu. Ke zvýšení tělesné teploty a tepové frekvence u většiny pacientů dochází postupně. Na počátku onemocnění, na pozadí mírného poklesu krevního tlaku, zůstává náplň pulsu uspokojivá. Břišní stěna se obvykle neúčastní aktu dýchání. Jazyk je suchý nebo suchý, pokrytý bílým nebo častěji hnědým povlakem.

V důsledku rychlé porážky sympatických a parasympatických částí nervového systému se rychle rozvíjí střevní paréza, v důsledku čehož dochází ke stagnaci jeho obsahu a intenzivně se tvoří plyny. Existuje výrazná plynatost střeva, v důsledku čehož je dýchání obtížné, protože bránice se prudce posouvá nahoru.

Objevuje se poměrně časná nevolnost, rychle vystřídaná zvracením. Zvracení často předchází škytavka. Zvratky se zpočátku skládají z pozřeného jídla a poté začne vystupovat tekutý obsah žaludku. Dojde-li k paréze žaludku a jeho pyloru, pak se obsah dvanáctníku a horní části tenkého střeva mísí se zvratky, v souvislosti s tím získává hnilobný a následně fekální zápach. U některých pacientů dochází k prudké expanzi žaludku a při regurgitaci se uvolní až 2 litry jeho obsahu.
Při palpaci dochází k napětí a bolestivosti celé břišní stěny, někdy tak výrazné, že není možné prohmatat orgány umístěné v dutině břišní. Poklepem v šikmých úsecích břicha je možné určit tupost (exsudát). Tento příznak je vyjádřen pouze tehdy, když se v břišní dutině hromadí významné množství výpotku. Často se však nachází mezi kličkami střeva a omentem. V takových případech je detekce výpotku poklepem obtížná. Při auskultaci v důsledku obrny střeva jsou slyšet tepy, někdy je možné zachytit hluk padající kapky a hlavně jakési šplouchání, pokud je pacient otočen ze strany na stranu.
Na počátku onemocnění obsahuje výpotek v dutině břišní velké množství bílkovin. Pak se množství exsudátu zvyšuje a koncentrace bílkovin v něm klesá.
Vaginálním vyšetřením často není možné získat žádné informace. Děloha je často kvůli napětí přední břišní stěny špatně konturovaná, přívěsky nejsou hmatné. Zadní fornix pochvy je někdy pastovitý, ale není zde žádný výrazný výstupek a bolest.

U peritonitidy je zpravidla detekována leukocytóza: počet leukocytů dosahuje 11-20 * 10 9 / l. Je třeba upozornit na skutečnost, že při zhoršení stavu pacientů se počet leukocytů snižuje a těžká leukopenie je špatným prognostickým znakem.

S dalším šířením zánětlivého procesu v krvi se počet neutrofilů zvyšuje. Současně se v krvi objevují mladé, nezralé formy leukocytů. S poklesem reaktivity organismu pacienta s peritonitidou mizí eozinofily v krvi, snižuje se počet lymfocytů a zejména monocytů. Ke zvýšení počtu bodavých neutrofilů a ještě více mladých myelocytů dochází při zhoršení stavu pacientů. Na počátku onemocnění je zaznamenáno zvýšení ESR.

V moči se stanovují proteinové, hyalinní a granulované válce, jejich relativní hustota klesá, což je zjevně spojeno s porušením filtrační funkce ledvin pod vlivem intoxikace.

V současné době není klinický obraz peritonitidy vždy výrazný. Často takové charakteristické příznaky, jako je bolest, horečka, přítomnost volné tekutiny ve šikmých částech břišní dutiny atd., chybí nebo jsou mírně vyjádřeny. To vše komplikuje včasnou diagnostiku a následně i včasné provedení vhodné terapie. V tomto ohledu je zvláště důležité identifikovat časné příznaky peritonitidy. Objevení se intoxikace (suchý jazyk, zrychlený puls, změny v krvi) spolu s odpovídajícími anamnestickými údaji a zhoršenou funkcí střev vyžadují maximální pozornost lékaře.

Peritonitida, která se vyvine po potratu, je závažná a je doprovázena hlubokými biochemickými a imunologickými změnami, porušením téměř všech metabolických procesů, především bílkovin. Sérové ​​proteiny plní v těle řadu důležitých funkcí: podílejí se na regulaci osmotického a onkotického tlaku, který udržuje a stabilizuje objem krve, pomáhá udržovat pH krve na fyziologické úrovni. Proteiny mají schopnost tvořit komplexy s tuky, sacharidy, enzymy, léky, hormony, ale i toxickými látkami atd. Proteiny hrají důležitou roli v imunobiologických obranných reakcích a účastní se koagulačních procesů.

Množství bílkovin v krvi zdravých lidí se běžně pohybuje v určitých mezích – od 65 do 80 g/l. Lidská krevní plazma obsahuje o 0,2-0,4 % více bílkovin než krevní sérum. Tyto rozdíly jsou způsobeny především přítomností fibrinogenu v krevní plazmě, který v krevním séru chybí.

Moderní názvosloví proteinů je založeno na jejich elektroforetické mobilitě, imunologické specificitě, fyzikálních a chemických vlastnostech, chemickém složení a biologických vlastnostech proteinů. Hlavní jsou však imunoelektroforetické vlastnosti proteinů.

V posledních letech vedlo studium krevních bílkovin k vytvoření nových konceptů. Jedním z kontroverzních problémů je diskuse o pojmu „dysproteinémie“.

V současné době existuje několik klasifikací dysproteinemií založených na stanovení poměrů proteinových frakcí:

1. pseudodysproteinémie (vyvíjející se v důsledku zředění nebo koncentrace krve);
2. dysproteinémie;
3. paraproteinémie, která je důsledkem vstupu bílkovin vytvořených během těžkých onemocnění do krve.

Je prokázáno, že čím rozsáhlejší hnisavý proces a závažnější intoxikace, tím výraznější jsou změny v poměrech mezi biosyntézou a odbouráváním bílkovin.

V patogenezi dysproteinémie lze rozlišit následující body:

1. zvýšený proteinový katabolismus;
2. porušení propustnosti cévní stěny;
3. porušení proteinotvorné funkce jater.

U pacientů s peritonitidou byla zjištěna intracelulární metabolická acidóza. Jeho zvýšení je doprovázeno snížením množství sérového proteinu a jeho albuminové frakce, snížením obsahu draslíku jak v krevní plazmě, tak v erytrocytech a zvýšením obsahu sodíku v erytrocytech. Je známo, že ztráta 1 g proteinů krevního séra je ekvivalentní ztrátě 30 g tkáňových proteinů. Je logické předpokládat, že u pacientů s peritonitidou, doprovázenou těžkou hypoproteinémií, jsou tkáně vystaveny skutečnému proteinovému stresu. Je zřejmé, že důvodem rozvoje intracelulární metabolické acidózy je snížení kapacity proteinové složky tkáňových pufrů.

U většiny pacientů s peritonitidou je v krevní plazmě zaznamenána metabolická alkalóza, která je považována za kompenzační reakci intracelulární metabolické acidózy. Zhoršení stavu pacientů je zpravidla doprovázeno rozvojem dekompenzované metabolické acidózy nejen v erytrocytech, ale také v krevní plazmě, což naznačuje narušení kompenzačních schopností funkčních systémů těla.

U pacientů s peritonitidou je narušena funkce kůry nadledvin, která hraje důležitou roli při udržování homeostázy těla. V současné době se ke studiu funkce nadledvin používá chromatografie na tenké vrstvě, která umožňuje stanovit 9-11 frakcí hormonů a také jejich prekurzory a metabolity.

Bylo zjištěno, že v akutním období onemocnění se zvyšuje celkové vylučování kortikosteroidů a nejvýrazněji se zvyšuje obsah 17-hydroxysloučenin. Zároveň, ale v menší míře, dochází k nárůstu 17-deoxykortikosteroidů.

Při analýze po frakcích je pozorováno zvýšení vylučování jak kortizolové skupiny, tak kortikosteronové skupiny. Bylo zaznamenáno významné zvýšení hladiny kortizonu, 17-hydroxy-11-deoxykortikosteronu, významně se zvýšil obsah tetrahydrosloučeniny a tetrahydrokortizonu a zvýšilo se vylučování 11-dehydrokortikosteronu a tetrahydrokortikosteronu.

V období rekonvalescence celkové vylučování kortikosteroidů klesá a mírně se liší od normy, přičemž dochází k výraznému poklesu vylučování 17-hydroxysloučenin a tetrahydrokortizonu.

Při dlouhém a těžkém průběhu onemocnění dochází k poklesu obsahu esenciálních (esenciálních) mastných kyselin v krvi, zejména linolové a linolenové, jejichž koncentrace u zdravých lidí činí v průměru 35-40 % množství celkové mastné kyseliny. Při vyšetření krevního séra pacientů se zánětem pobřišnice bylo zjištěno, že obsah kyselin linolové a linolenové také u nejvážněji nemocných pacientů klesá a dosahuje 20-15 % množství celkových mastných kyselin. S nedostatkem esenciálních mastných kyselin mohou být do určité míry spojeny jevy jako petechiální vyrážka, hematurie, suchá kůže a její olupování, proteinurie a hubnutí, které jsou charakteristické pro syndrom nedostatku esenciálních mastných kyselin.

U pacientů s peritonitidou dochází ke zvýšení aktivity fosfatázy a myeloperoxidázy neutrofilů a snížení aktivity dehydrogenázy lymfocytů. Na pozadí léčby s použitím adekvátní terapie a zlepšení stavu pacientů se enzymatická aktivita bílých krvinek normalizuje. Zhoršení stavu pacientů je doprovázeno změnami leukocytů, tj. jejich funkční aktivita adekvátně odráží závažnost onemocnění.

Jedním z ukazatelů imunoreaktivity je schopnost leukocytů produkovat interferon - interferonová reakce, která má v současnosti velký význam ve vztahu ke stanovení imunologické reaktivity.

Studium dynamiky tvorby leukocytárního interferonu ukázalo, že u většiny pacientů se zlepšením stavu v průběhu léčby jeho množství narůstalo a naopak zhoršení bylo doprovázeno poklesem interferonové odpovědi.

Řada výzkumníků prokázala jasnou korelaci mezi změnami v cytochemických parametrech leukocytů a jejich fagocytární aktivitou, což ukazuje na vztah těchto forem aktivity neutrofilů.

Léčba. Při lokální peritonitidě se zpravidla provádí konzervativní léčba, která je založena na adekvátní antibakteriální a detoxikační léčbě. Současně provádějte korekci metabolických procesů a léčbu zaměřenou na omezení a poté na resorpci lokálních zánětlivých ložisek.

U pacientů s touto formou onemocnění zpravidla není možné izolovat původce infekce, i když v případech, kdy je peritonitida kombinována s endometritidou, jsou původci těchto onemocnění identičtí a lze je izolovat výsevem obsah dělohy. V tomto ohledu je vhodnější zahájit léčbu jmenováním baktericidních antibiotik se širokým spektrem antimikrobiální aktivity, jejichž rezistence je relativně nízká (aminoglykosidy, cefalosporiny). Pokud terapie není dostatečně účinná, stejně jako pokud se objeví alergie na předepsaný lék, je třeba antibiotika nahradit. Pokud byla za účelem diagnostiky a léčby provedena punkce zadního poševního fornixu s následným výsevem sekretovaného obsahu dutiny břišní a byla stanovena povaha patogenů získaných z dělohy, pak některý z antibakteriálních léků , jak baktericidní, tak bakteriostatické, na které se izolovaná mikroflóra. Vzhledem k údajům o významné roli anaerobních bakterií při vzniku peritonitidy jsou pacientům spolu s antibiotiky předepisovány antibakteriální přípravky, které tyto bakterie ovlivňují (trichopolum, linkomycin, flagyl, efloran aj.).

Za účelem detoxikace se provádí intravenózní kapací injekce roztoků, jejichž množství je dáno závažností průběhu onemocnění, výsledky klinického pozorování a biochemických rozborů a také tělesnou hmotností pacienta. Složení injikované kapaliny obvykle zahrnuje proteinové přípravky a draselné soli, jejichž množství závisí na ukazatelích metabolismu bílkovin a minerálů. Pro provádění detoxikace se doporučuje zahrnout do složení injikované kapaliny rheopolyglucin a hemodez. Na začátku onemocnění, aby se ohraničil zánět, je lokálně předepsán chlad. Po normalizaci tělesné teploty a laboratorních parametrů, stejně jako při absenci výrazných lokálních změn a po odeznění bolesti se k řešení zánětlivých ložisek používá ultrazvuk.

Se snižující se intoxikací se snižuje počet injekčních roztoků. Antibakteriální terapii lze zrušit nejdříve 3-5 dní po ústupu místních procesů, normalizaci tělesné teploty a laboratorních parametrů.

U rozšířené (difuzní) peritonitidy je jedinou racionální metodou léčby operační. Exstirpace dělohy, která se u této formy peritonitidy provádí, je velmi traumatizující a v kombinaci s těžkou intoxikací, metabolickými poruchami a reaktivitou těla může vést k nepříznivému výsledku. V tomto ohledu pacienti s peritonitidou, která se vyvinula po potratu, potřebují aktivní předoperační přípravu, která zahrnuje korekci metabolických procesů a detoxikační terapii.
Exstirpace dělohy je obvykle dokončena drenáží břišní dutiny pochvou se zavedením dvou nebo více drenážních trubic přední břišní stěnou. Pasivní drenáž, tedy použití zavedených drénů k odvádění obsahu z dutiny břišní, má řadu nevýhod. Za prvé není zajištěn dostatečně úplný odtok a za druhé se mohou drenážní trubice ucpat fibrinem, tkáňovým detritem, omentem a střevní kličkou. Dlouhodobá drenážní trubice v dutině břišní může poranit tkáně a orgány a také způsobit otlaky a píštěle.

Při zánětu pobřišnice, ke kterému dochází po potratu, dochází ke změnám v základních metabolických procesech a imunologické reaktivitě těla. Takoví pacienti ztrácejí velké množství tekutin v důsledku těžké intoxikace a také v důsledku toho, že při zánětu pobřišnice se do dutiny břišní někdy uvolní až několik litrů exsudátu. To je třeba vzít v úvahu při korekci rovnováhy voda-sůl. K vyrovnání těchto ztrát se provádí transfuze tekutin. U některých pacientů s dlouhodobým průběhem zánětu pobřišnice se může do dutiny břišní uvolnit až 8-12 litrů tekutiny. V takových případech je samozřejmě vyžadována úplná náhrada ztrát. Transfuze tekutin musí být prováděna za stálé kontroly diurézy.

Včasná regulace metabolických procesů při peritonitidě pomáhá zlepšit stav pacienta a prognózu onemocnění. Při korekci rovnováhy elektrolytů je třeba mít na paměti, že denní potřeba draslíku v těle je asi 30 mmol, sodíku - 270 mmol. Tuto potřebu lze kompenzovat zavedením proteinových hydrolyzátů a také Ringer-Lockeho roztoku, jehož 1 litr obsahuje 11 mmol draslíku a 210 mmol sodíku. Při peritonitidě se ztrácí velké množství draslíku, proto se spolu s výše uvedenými roztoky podává 1 ° / o roztok chloridu draselného, ​​jehož množství závisí na obsahu draslíku v tkáních a plazmě.

K doplnění proteinového deficitu zaznamenaného při zánětu pobřišnice a také k celkové stimulaci organismu se doporučuje podávat proteinové přípravky. Dříve se k tomuto účelu hojně využívala krevní transfuze, později se však zjistilo, že krev obsahuje malé množství stravitelné bílkoviny, která se tráví extrémně pomalu. Proto musí být provedena krevní transfuze k boji s anémií a stimulací erytropoézy, která je u peritonitidy inhibována. K tomu obvykle postačí transfuze 200-250 ml krve (obden). Pro kompenzaci ztrát bílkovin je mnohem účinnější transfuze plazmy (až 300 ml / den), albumin ve formě 5; 10 nebo 20% roztok (až 300 ml / den), kaseinový hydrolyzát a aminopeptid. Při transfuzi těchto roztoků je třeba vzít v úvahu, že kaseinový hydrolyzát obsahuje téměř všechny aminokyseliny s výjimkou tryptofanu, který je přítomen v aminopeptidu. V tomto ohledu je vhodné podat transfuzi až 1000 ml hydrolyzátu a až 500 ml aminopeptidu denně.

Při dekompenzované metabolické acidóze je nutná korekce acidobazické rovnováhy krve. Subkompenzovaná a plazmatická acidóza není absolutní indikací pro korekci, protože se vyvíjí jako odpověď na progresivní tkáňovou acidózu a slouží jako kompenzační mechanismus. Zavedení roztoků proteinů a roztoku draslíku obvykle vede k normalizaci tkáňové acidózy. Při prudkém posunu k plazmatické acidóze lze doporučit zavedení hydrogenuhličitanu sodného.

Jak bylo uvedeno výše, u pacientů s peritonitidou dochází k rychlému rozkladu lipidů, což vede k vyčerpání energetických zdrojů těla. Tyto zdroje lze do jisté míry doplnit zavedením bílkovin, krevními transfuzemi a konzumací plnohodnotné, na bílkoviny a sacharidy bohaté stravy. Zpracování a asimilace lipidů z těchto látek je však velmi pomalá. V případě nutnosti urgentního doplnění energetických zásob, které se při těžkých infekčních procesech často snižují, je účelnější podávat roztoky glukózy, protože sacharidy jsou nejrychleji prodávaným energetickým zdrojem. Je také znázorněna intravenózní kapací injekce intralipidu (550 ml). Pro doplnění zásob esenciálních mastných kyselin je do jídelníčku zařazen slunečnicový olej.

Experimentální a klinické studie ukazují na přítomnost úzkého vztahu mezi zánětlivými onemocněními a poruchami v systému srážení krve. Diseminovaný intravaskulární koagulační syndrom (DIC), také známý jako "konzumní koagulopatie", "intravaskulární koagulační syndrom", je nespecifický proces. Je charakterizován vstupem biologicky aktivních látek do krevního řečiště, což má za následek vazospasmus a ukládání krve v určitých oblastech tkáně.

Při purulentně-zánětlivých onemocněních dochází působením exo- a endotoxinů k aktivaci XII faktoru srážení krve a poškození cévního endotelu s uvolňováním aktivního tkáňového tromboplastinu. Intravaskulární koagulace může nastat také v důsledku interakce endotoxinu s krevními destičkami, jejich agregací, uvolňováním kyseliny adenosindifosforečné, serotoninu, histaminu, destičkových faktorů (3 a 4), hemolýzou erytrocytů a výskytem erytrocytárního tromboplastinu.

U těžkých forem purulentně-septických onemocnění dochází k intravaskulární koagulaci, když jsou kompenzačně-adaptivní systémy těla pod stresem v důsledku hlavního patologického procesu. Výskyt DIC ovlivňuje průběh onemocnění, určuje jeho závažnost a odolnost vůči terapii.
V tomto ohledu by měla být do terapie zařazena antitrombotika (antikoagulancia, antiagregancia a fibrinolytika). Z antikoagulancií se nejčastěji používá heparin, který tvořící komplex s antitrombinem III inaktivuje koagulační faktory. Navíc; způsobuje zvýšení cévního krevního potenciálu a zabraňuje agregaci erytrocytů. Heparin se zpravidla podává v dávce 2500-5000 IU 4-6krát denně intravenózně a subkutánně. Ovlivňuje nejen koagulační vlastnosti krve, ale také zvyšuje imunologickou reaktivitu organismu a příznivě ovlivňuje lokální zánětlivé procesy.

Po snížení potřeby heparinu jsou předepsány inhibitory proteáz k inhibici účinku proteolytických enzymů. Jejich použití vede k potenciaci účinku antibiotik, což má velký význam. Doporučuje se podávat trasylol nebo contrical 100 000 IU intravenózně a poté 25 000 IU denně. Se snižováním závažnosti onemocnění se snižuje dávka léků.

V souvislosti s porušením glukokortikoidní funkce kůry nadledvin jsou bezprostředně po operaci předepsány glukokortikoidy v dávce 300-500 mg / den (výpočet se provádí podle hydrokortizonu). Po 2-3 dnech postupně snižujte dávku léků a zvyšte ji na 50 mg / den. Léčba glukokortikoidy je zrušena současně s léčbou antibiotiky.

V souvislosti s těžkým průběhem peritonitidy, která je doprovázena intoxikací a hlubokými metabolickými poruchami, dochází k narušení funkce kardiovaskulárního systému. V důsledku toho je nutné zavést neustálé sledování stavu kardiovaskulárního systému u pacientů s peritonitidou a včas jim poskytnout adekvátní srdeční terapii.

Léčba zánětu pobřišnice bude mnohem účinnější, pokud bude zajištěno pečlivé ošetřování a vhodná dieta. Na začátku onemocnění by pacienti měli dostávat potraviny obsahující lehce stravitelné bílkoviny (vývar, tvaroh, vejce) a ovocné šťávy. Chcete-li zvýšit tón těla, můžete předepsat alkoholické nápoje v malých množstvích.

Gynekologická peritonitida se v medicíně nazývá lokální (omezený) zánět pobřišnice pánevní, který je doprovázen otravou krve. Pobřišnice je vždy extrémně závažný stav, takže patologii je nutné naléhavě léčit.

Prognóza léčby závisí na včasnosti péče.

Častěji se peritonitida v gynekologii rozvíjí v důsledku prasknutí pouzdra abscesu nebo hnisavé cysty v malé pánvi, což vede k uvolnění obsahu do břišní dutiny. Zánět tedy pokrývá všechny orgány malé pánve. Další častou příčinou zánětu pobřišnice je poškození pobřišnice při gynekologické operaci, porodu nebo potratu.

Léčba peritonitidy - cíle a metody terapie

Vzhledem k tomu, že příznaky akutní peritonitidy jsou výrazné, může lékař stanovit diagnózu téměř okamžitě. Z testů budete muset složit expresní krevní test a podstoupit ultrazvukové vyšetření. Léčba probíhá ve dvou fázích – operace a antibiotika.

Na hlavní otázky týkající se léčby gynekologické peritonitidy odpovídali gynekologové Diana Medical Center.

Je k léčbě peritonitidy v gynekologii vždy nutná operace?

Ano. Peritonitida je eliminována pouze chirurgicky. Pokud je však proces detekován v počáteční fázi, kdy zánět postihuje malou oblast peritonea, lze použít minimálně invazivní metody léčby. Intervence spočívá v provedení punkcí zadním fornixem pochvy: lékař injekční stříkačkou odsaje hnis a krev ze zanícené oblasti a poté do břišní dutiny vstříkne antibiotika a antiseptika.

V jakých případech je naléhavě nutná operace peritonitidy? a jak to jde?

Naléhavá operace bude vyžadována pro hnisání vnitřních orgánů a membrán a prasknutí abscesů, podezření na zánět a otok dělohy a odumření tkáně.

Operace je nouzové otevření dutiny břišní. Lékař odstraní hnisavé ložisko, odčerpá hnis, vydezinfikuje poraněná místa a dočasně nainstaluje drenážní hadičky, kterými odtékají zbytky hnisavé tekutiny.

Mohu mít děti po operaci gynekologické peritonitidy?

Pokud je operace úspěšná, funkce porodu není narušena. V závažných případech, kdy lékař zjistí významné změny, jako jsou nádory v děloze nebo vaječnících, mohou být vyžadována extrémní opatření - úplné odstranění dělohy a přívěsků. Takové operace zachraňují život pacienta, ale vylučují nástup těhotenství. Naštěstí se tato opatření u peritonitidy používají jen zřídka.

Jaké léky jsou předepisovány k léčbě gynekologické peritonitidy?

Po nouzové operaci lékař předepisuje komplexní léčbu zaměřenou na odstranění příčiny zánětu pobřišnice a léčbu následků onemocnění. Pooperační zotavení zahrnuje povinné užívání několika typů léků najednou:

• Antibiotika- výběr závisí na typu původce peritonitidy;
• Detoxikační terapie - kapátka solných a proteinových roztoků, obnovující rovnováhu vody a soli v těle;
• Léky proti bolesti - zmírnit pooperační bolesti;
• Antialergické léky ;
• Vitamíny a imunostimulanty .

Dodržování doporučení chirurga v pooperačním období je klíčem k rychlému a úplnému uzdravení. Porušení pravidel vede k opakovanému zánětlivému procesu, se kterým bude těžké se vyrovnat. Opakované záněty pobřišnice mohou skončit i smrtí pacienta.

Vysoce kvalifikovaní gynekologové poskytnou rychlou pomoc pacientkám, které se potýkají s nebezpečnou gynekologickou peritonitidou. Klinika je vybavena inovativním vybavením a personál má zkušenosti s prací s pacientkami s diagnostikovanou gynekologickou peritonitidou jakékoli závažnosti.

Jakýkoli chirurgický zákrok na břišních orgánech může být komplikován rozvojem peritonitidy.

Pobřišnice je serózní obal, který má složitou anatomickou stavbu s bohatě vyvinutou sítí krevních a lymfatických cév a nervových zakončení. Je vysoce odolný vůči infekci. Ochranná funkce pobřišnice se projevuje jejími fagocytárními vlastnostmi. Omentum, adheze a tvorba fibrinu omezují šíření zánětlivého procesu. Hroty se začnou tvořit 10 minut po vystavení poškozujícímu činidlu. K hustým srůstům dochází po 6-12 hodinách, ale rozlehlost povrchu pobřišnice přispívá k šíření zánětlivých procesů. Nezměněná pobřišnice je hladká a lesklá, má sací vlastnosti a je schopna vylučovat exsudát. Reaktivita pobřišnice se snižuje, pokud se do dutiny břišní dostane krev, plodová voda, stolice, obsahy nádorů apod.

Podle stupně postižení pobřišnice v zánětlivém procesu se rozlišují lokální, nebo ohraničené a neomezené (difuzní nebo difúzní) peritonitidy; v závislosti na povaze exsudátu v břišní dutině - serózní, hemoragická a purulentní (fibrinózní) peritonitida.

U gynekologických pacientek se pobřišnice často účastní patologického procesu se zánětem děložních přívěsků.

Pelvioperitonitida . Pelvioperitonitida je lokálně ohraničený proces. Klinický obraz je charakterizován vysokou tělesnou teplotou, zimnicí, bolestí v podbřišku. Příznaky podráždění pobřišnice a ochrana svalů jsou pozitivní v podbřišku. Celkový stav pacientů je často vážný. Zaznamenává se letargie, tachykardie, střevní paréza. V této fázi je indikována konzervativní terapie: antibiotika, restorativní, desenzibilizační léčba, korekce elektrolytových a acidobazických poruch. V případě pelvioperitonitidy způsobené abscesy v malé pánvi je indikována operace.

Často je lokálně ohraničená peritonitida na začátku jejího vývoje obtížně odlišitelná od difuzní peritonitidy. Takoví pacienti potřebují doslova hodinové pozorování a opakované krevní testy. Nárůst příznaků onemocnění naznačuje šíření procesu.

Hnisavá peritonitida. U difuzní purulentní pobřišnice jsou změny mnohem výraznější v místech nejblíže ke zdroji infekce. Na začátku difuzní peritonitidy dochází k hyperémii pobřišnice, poté se střevní kličky slepí. Výpotek je zpočátku serózní povahy, poté se stává hnisavým. V exsudátu je hodně bílkovin, což vede k hypoproteinémii.

Hnisavá peritonitida je nejnebezpečnější komplikací, která je hlavní příčinou úmrtí chirurgických pacientů.

Peritonitida je doprovázena řadou závažných poruch v těle. Všechny typy metabolismu trpí: bílkoviny, voda-elektrolyt, sacharidy, tuky. Enzymatická aktivita se prudce zvyšuje (zejména enzymů, jako jsou kyselé a alkalické fosfatázy), je narušena výměna biogenních aminů, což přispívá k poruše mikrocirkulace a rozvoji tkáňové hypoxie. Reologické vlastnosti krve se mění, DIC se vyvíjí. V těle klesá obsah esenciálních aminokyselin, snižují se všechny ukazatele nespecifické imunity. Snižuje se obsah krevních bílkovin. Objevuje se acidóza, hypokalémie, hypochlorémie, hypokalcémie. Dochází k závažným poruchám jater a ledvin. Při tvorbě adaptivních a patologických reakcí u peritonitidy má velký význam reakce endokrinního systému.

Infekce dutiny břišní je způsobena patogenními a oportunními aerobními a anaerobními mikroby. V současné době přikládají praktičtí chirurgové velký význam nesporotvorné neklostridiové infekci, která způsobuje zvláště těžký průběh onemocnění a je obtížně léčitelná antibakteriálními látkami.

Tyto změny jsou vysvětleny těžký klinický průběh difuzní peritonitida. Celkový stav pacienta je vážný. Bledost kůže, cyanóza sliznic a někdy studený pot. Rysy obličeje jsou zaostřené. Pacient si stěžuje na bolest celého břicha. Puls je častý, přes 100 tepů za minutu (ve vzácných případech je zaznamenána bradykardie). Krevní tlak je normální nebo nízký. Tělesná teplota je vysoká, může se objevit zimnice. Zrychlil se dech. Přední břišní stěna se neúčastní aktu dýchání. Při nádechu klesají mezižeberní prostory. Rozvíjí se respirační selhání spojené se závažnými metabolickými poruchami a vysokým postavením bránice.

Jazyk suchý, podšitý. Žízeň a sucho v ústech jsou způsobeny hyperosmolaritou (nadbytek solí). Zvyšuje se obsah sodíku v krvi. Pacienti jsou rušeni škytavkou, nevolností, zvracením. Výrazná expanze a paréza žaludku. Pokud se zvratky změní na barvu kávové sedliny, znamená to výrazné narušení krevního oběhu ve stěně žaludku.

Břicho je oteklé, bolestivé při palpaci. Existuje výrazná obrana břišní stěny a příznaky podráždění pobřišnice. Nadýmání je způsobeno nejprve parézou a poté střevní paralýzou. Neexistuje žádná stolice, plyny samy neodcházejí. Perkuse odhalí volnou tekutinu ve šikmých částech břicha. Peristaltické střevní zvuky nejsou slyšitelné nebo je zjištěna pomalá peristaltika.

Ultrazvuk odhalil volnou tekutinu. V břišní dutině při rentgenovém vyšetření se stanovují Kloiberovy pohárky. V krvi neutrofilní leukocytóza s posunem vzorce leukocytů doleva. ESR se zvyšuje, množství hemoglobinu se snižuje. Rektální vyšetření odhalí převislost a bolestivost přední stěny rekta.

V současné době diagnóza peritonitidy často obtížné kvůli vymazanému atypickému průběhu onemocnění. Je to dáno jak sníženou reaktivitou organismu, tak masivním užíváním antibiotik. Typický obraz zánětu pobřišnice, popisovaný v klasických operačních příručkách (prkovité břicho, silné bolesti, Hippokratův obličej aj.), se v současnosti u gynekologických pacientek prakticky nevyskytuje.

U starších osob je klinický obraz difuzní peritonitidy také charakterizován vymazaným průběhem. Bolesti nejsou výrazné, tělesná teplota je normální nebo subfebrilní, ale celkový stav je těžký (tachykardie, vlhký pot, cyanóza, suchý jazyk atd.).

Často je diagnóza pooperační peritonitidy představuje značné obtíže, neboť s operací může být spojena řada příznaků (bolest, napětí břišní stěny, střevní paréza, tachykardie). Pečlivé pozorování pacienta, zvýšení závažnosti příznaků vám umožní stanovit diagnózu. Provádění sezení hyperbarické oxygenace v nepřítomnosti zánětu pobřišnice zpravidla zmírňuje střevní parézu. To může sloužit jako diferenciálně diagnostický znak. Nedostatek účinku při hyperbarické oxygenoterapii ukazuje na přítomnost peritonitidy. Nejčastěji se její příznaky objevují 3-4. den po operaci. Při nekomplikovaném pooperačním období 2.-3.den se stav pacienta obvykle zlepšuje. Pokud jsou naopak v této době známky zhoršení, je třeba myslet na komplikace, zejména na zánět pobřišnice. Při podezření na zánět pobřišnice je žádoucí poradit se s praktickým chirurgem, se kterým vyvinou taktiku léčby.

Chirurgická léčba peritonitidy. Před operací by měl být v případě potřeby proveden výplach žaludku. Anestezie endotracheální s řízeným dýcháním a zavedením myorelaxancií.

Před přistoupením k operaci je nutné provést přípravu, která zahrnuje infuzní terapii, nitrožilní podání hydrogenuhličitanu sodného, ​​směsi glukózy a draslíku, vitamínů, srdečních glykosidů, Ringerova roztoku. Objem transfuzní tekutiny závisí na závažnosti stavu pacienta, ale měl by být 1-1,5 litru. Infuzní terapie je nezbytná pro korekci metabolických poruch. Je také ukázáno zavedení hormonů kůry nadledvin a antibiotik.

Přední břišní stěna je otevřena podélným středním řezem. Pobřišnice je matná, edematózní. Cévy parietálního pobřišnice a serózní obal střeva jsou rozšířeny, dochází k bodovým krvácením. Při purulentní peritonitidě existují fibrinózní překryvy, zvláště výrazné v oblasti blízko zdroje infekce. Omentum je zánětlivě změněné, ztluštělé.

Dutina břišní se zbaví výpotku, odstraní se zdroj peritonitidy. Pro stanovení mikroflóry je nutné odebrat výpotek z dutiny břišní. Břišní dutina se promyje 6-8 litry teplého izotonického roztoku chloridu sodného nebo roztoku furacilinu 1:5000.

U difuzní purulentní peritonitidy je indikována peritoneální dialýza, protože v břišní dutině po operaci pokračuje akumulace produktů rozpadu tkáně a exsudátu obsahujících toxiny. Peritoneální dialýza podporuje odstraňování toxinů a vytváří příznivé podmínky pro působení antibiotik zavedených do dutiny břišní. PVC nebo fluoroplastové irigátory se zavádějí punkcí přední břišní stěny v obou hypochondrálních oblastech: dva do pravého a levého subfrenického prostoru, třetí - ve směru mezenteria tlustého střeva. Irigátory lze zavést tři na každou stranu stehu. Vinylchloridové nebo silikonové drény do průměru 1 cm se odstraňují z pánevní dutiny propíchnutím břišní stěny nad anterior superior iliac spina. Trubice jsou připevněny k přední břišní stěně.

Provádí se také zadní kolpotomie a při absenci dělohy se drenáž odstraňuje vagínou.

Do dialyzačního roztoku (Ringerův roztok obsahující až 200 mg/l draslíku) se přidávají antibiotika. Na začátku dialýzy se přes irigátory vstříkne 300 ml 0,25% roztoku novokainu a poté dialyzační tekutina. Den vyžaduje 15-20 litrů dialyzátu.

Dialýza se provádí nejprve kontinuální metodou a poté metodou frakční, tzn. roztok se vstřikuje v intervalech 3-4 hod. Pacientovi se doporučuje změnit polohu pro nejlepší odtok tekutiny.

Dialýzu provází nedostatek odebrané tekutiny (500-800 ml na 3-4 litry tekutiny), což vede ke zvýšení nitrobřišního tlaku a poruchám krevního oběhu. V důsledku podráždění peritoneálních receptorů se může zvýšit exsudace v dutině břišní a bolesti břicha. Kromě toho tělo ztrácí stopové prvky a organické sloučeniny.

Existují i ​​jiná schémata pro dialýzu s menším množstvím podávané tekutiny. Například mytí břišní dutiny po dobu 3-5 dnů roztokem o složení: 3 g kanamycinu, 2 400 ml Ringer-Lockeho roztoku a 600 ml 0,25% roztoku novokainu denně.

V současné době některé přední kliniky v zemi peritoneální dialýzu nepoužívají, otevřenou dutinu břišní vymývají denně nebo každý den velkým množstvím dezinfekčního roztoku v narkóze. V tomto případě se dutina břišní nesešívá napevno, ale na destičky se vážou pouze ligatury, které se při mytí rozvazují. Metoda má povzbuzující účinek u těžkých forem peritonitidy.

Poněkud odlišný mechanismus je pozorován u cholecystitidy a cholelitiázy. V tomto případě se vyvíjí tekoucí žlučová peritonitida. Nedochází k destrukci nebo prasknutí žlučníku. Hlavním mechanismem je pomalý únik žluči do peritoneální dutiny. V tomto případě reakce pobřišnice na agresivní působení žluči ( žluč obsahuje žlučové kyseliny) je úměrná jeho množství. Jelikož žluč nevylévá hned, ale pomalu se vypotí, může být její množství zpočátku zanedbatelné. Klinický obraz v tomto období je vymazán a klasické příznaky mohou chybět. S postupným pocením se však objem žluči zvyšuje. Když velký objem žluči podráždí pobřišnici, objeví se klasický obraz peritonitidy.

Při současném masivním odtoku žluči, například při ruptuře žlučníku, se rychle rozvíjí peritonitida s fenoménem břišního šoku. Stupeň reaktivního procesu je ovlivněn nejen množstvím žluči a rychlostí jejího odtoku, ale také charakterem žluči.

Poranění břicha

V důsledku otevřených a uzavřených poranění se rozvíjí posttraumatická peritonitida. Při otevřených poraněních břišní dutiny dochází k přímé infekci pobřišnice. Defektem břišní stěny tedy dochází k přímému kontaktu nesterilního prostředí s dutinou břišní. Bakterie, které pronikly ze vzduchu, se stávají zdrojem zánětlivého procesu. U uzavřených poranění je mechanismus rozvoje peritonitidy způsoben porušením integrity vnitřních orgánů. Uzavřená poranění břicha tak může být doprovázena rupturou sleziny a dalších vnitřních orgánů. V tomto případě jejich obsah nalitý do peritoneální dutiny způsobuje zánět pobřišnice.

Kromě toho mohou být příčinou peritonitidy patologie slinivky břišní ( v jednom procentu případů), slezina a močový měchýř.

Původci bakteriální peritonitidy

Příčinou infekce při peritonitidě mohou být různé bakterie. Může to být jak specifická mikrobiální flóra, tak nespecifická mikroflóra střevního traktu.

Mikroorganismy, které mohou způsobit zánět pobřišnice

specifická flóra	nespecifická flóra
hemolytický streptokok; gonokoky; pneumokoky; Mycobacterium tuberculosis.	aerobní mikroorganismy ( kteří v průběhu života využívají kyslík).	anaerobní mikroorganismy ( kteří v průběhu života nespotřebovávají kyslík).
	coli ( v 60 procentech případů); proteus; klebsiella; enterobacter; stafylokoky a streptokoky ( 20 procent a více případů).	klostridie; bakteroidy; fusobakterie; peptokoky a peptostreptokoky.
V 50 - 60 procentech případů peritonitidy jsou pozorovány mikrobiální asociace. Jsou prezentovány současně 2 nebo 3 patogeny. Nejčastěji se jedná o Escherichia coli a Staphylococcus aureus, dále o anaerobní neklostridiovou flóru.

Příčiny aseptické peritonitidy

U aseptické peritonitidy nedráždí pobřišnici bakteriální flóra, ale agresivní látky jako krev, moč, žaludeční šťáva nebo pankreatická šťáva. Takový zánět pobřišnice se také nazývá toxicko-chemický, protože působení enzymů a kyselin obsažených v krvi nebo pankreatické šťávě je podobné chemickému popálení. Stojí za zmínku, že samotná aseptická peritonitida neexistuje dlouho. Již po 6 - 8 hodinách se k ní připojí bakteriální flóra, která se stává bakteriální.

Zvláštním typem aseptické peritonitidy je bariová peritonitida. Tento typ zánětu pobřišnice je extrémně vzácný, ale jeho mortalita přesahuje 50 procent. Vyvíjí se v důsledku uvolňování barya z gastrointestinálního traktu. K tomu dochází při radiologických diagnostických metodách kontrastujících s baryem ( například s irrigoskopií).

Typy peritonitidy

Existuje mnoho druhů peritonitidy, které jsou klasifikovány podle různých kritérií.

Kritérium	Typ peritonitidy
Kvůli	traumatický; perforovaný ( nebo perforované); pooperační; infekční.
Podle traumatického faktoru	bakteriální; aseptický.
Podle mechanismu infekce	hlavní; sekundární.
Podle stupně distribuce	místní ( nebo místní); šířit; celkový.
Podle charakteru zánětlivého obsahu	hnisavý; serózní; hemoragické; fibrinózní.
Přítomností exsudátu	exsudativní ( je mokrý); suchý.
Typ infekčního agens	streptokokové; tuberkulóza; klostridiální; gonokoková.

Z klinického hlediska je nejdůležitější a vypovídající klasifikace stupeň distribuce a charakter zánětlivého obsahu. Pro prognózu onemocnění je velmi důležité rozlišení peritonitidy podle typu infekčního agens. Znáte-li typ mikroorganismu, můžete si vybrat nejpřesnější léčbu. V praxi však k identifikaci etiologického faktoru ( tedy původce peritonitidy) velmi obtížné.

Exsudativní peritonitida

Exsudativní peritonitida je zánět pobřišnice, kdy se v peritoneální dutině hromadí zánětlivá tekutina. Normálně je v dutině přítomno malé množství tekutiny, což zajišťuje, že nedochází k žádnému tření mezi viscerální a parietální vrstvou pobřišnice. Tato kapalina je aseptická, což znamená, že neobsahuje bakterie.

Když se v důsledku různých mechanismů do dutiny dostane infekce, dojde k destrukci povrchové vrstvy pobřišnice. To vede k výskytu intenzivních exsudativních procesů, které jsou doprovázeny akumulací zánětlivé tekutiny. Zpočátku je objem tekutiny, která se hromadí v peritoneální dutině, malý. S postupem patologického procesu se však zvyšuje. Množství tekutiny se může lišit od několika desítek mililitrů ( 50 - 70 ) až několik litrů ( 1 – 2 ). Hlavním klíčovým bodem ve vývoji onemocnění je intoxikace. Je známo, že celková plocha břišního krytu se rovná celkové ploše kůže, to znamená přibližně 2 metry čtvereční. Všechny toxiny, které se hromadí v dutině, pronikají do krevního oběhu a velmi rychle vedou k intoxikaci těla. Spolu s průtokem krve jsou bakterie a jejich toxiny přenášeny do orgánů, které je ovlivňují. V důsledku takového generalizovaného šíření infekce se rozvíjí mnohočetné orgánové selhání.

Charakteristickým rysem exsudativní peritonitidy je, že současně s hromaděním tekutiny v peritoneální dutině tělo ztrácí vodu. Je známo, že veškerá voda v těle se dělí na intracelulární a extracelulární tekutinu. Intracelulární označuje tekutinu obsaženou v tkáňových buňkách. Extracelulární tekutina je intersticiální tekutina (např. tekutina mezi buňkami) a intravaskulární ( krevní plazma) kapalný.

Ve zdravém těle tvoří intracelulární objem tekutiny 60 - 65 procent a extracelulární část - 40 - 35. Při zánětu pobřišnice se však tvoří abnormální třetí prostor. Tento prostor není nic jiného než peritoneální dutina. V ní v důsledku hemodynamických poruch ( zhoršený cévní tonus, zvýšená permeabilita cévní stěny) tekutina se hromadí jak z cévního řečiště, tak z tkání. Tělo tak ztrácí vodu a dochází k dehydrataci. Tento stav je komplikován zvracením, spolu se ztrátou tekutin a elektrolytů.

Podle povahy zánětlivé tekutiny se rozlišuje serózní, purulentní, hemoragická nebo fibrinózní peritonitida.

Serózní peritonitida
Při serózní peritonitidě se tekutina hromadí v peritoneální dutině, která je chudá na bílkoviny a buněčné prvky. Takový zánět je pozorován v prvních 2-3 dnech onemocnění. Poté se v něm fibrin zahřeje a stane se serózně fibrinózní. Pokud je aktivována purulentní flóra, pak se serózní peritonitida vyvine do purulentní.

fibrinózní peritonitida
Při fibrinózní peritonitidě se v zánětlivé tekutině hromadí velké množství fibrinu. To vede k tvorbě fibrinových filmů, které pokrývají listy pobřišnice. Tento typ peritonitidy může přejít v adhezivní peritonitidu.

Hemoragická peritonitida
Tato forma peritonitidy je pozorována, když je krev, která vstoupila do peritoneální dutiny, smíchána s tekutinou. Tato krev se může tvořit během zranění ( traumatická peritonitida) nebo vylévat při perforaci orgánů.

Suchá peritonitida

Při suché peritonitidě je v peritoneální dutině pozorováno malé množství tekutiny. Rozdíl této tekutiny je vysoký obsah fibrinogenu v ní. Fibrinogen je protein, který tvoří základ krevní sraženiny při srážení krve. Jeho koncentrace se zvyšuje při zánětlivých reakcích a také při poraněních epitelu. Při kontaktu s pláty zanícené pobřišnice se fibrinogen mění na fibrin. Fibrin díky svým fyzikálně-chemickým vlastnostem kondenzuje zánětlivou tekutinu a činí ji tlustší. Také na povrchu pobřišnice vypadává ve formě nití a klků a vytváří filmy na povrchu vnitřních orgánů. Tyto fibrinové struktury se následně slepí. Z tohoto důvodu se suchá peritonitida také nazývá adhezivní.

Na jedné straně je tento proces prováděn tělem s ochranným účelem. S tvorbou adhezivních fibrinových struktur je totiž ohraničeno místo zánětu. Suchá peritonitida je méně pravděpodobná, že se rozlije. Zároveň se však vlivem masivního adhezivního procesu tvoří srůsty mezi pobřišnicí a střevem. Tento typ zánětu pobřišnice často probíhá prudce. Navzdory nepřítomnosti velkého výpotku v peritoneální dutině a omezenému procesu probíhá s těžkou hypovolémií ( snížení objemu krve).

V tuberkulózní etiologii tohoto onemocnění je často pozorována suchá peritonitida. Současně listy pobřišnice prudce bobtnají a na jejich povrchu se tvoří tuberkulózní tuberkuly. V pobřišniční dutině přitom není prakticky žádná tekutina, nebo je obsažena v malém množství. Jak tuberkulózy postupují, začnou se šířit do střev a dalších orgánů. Někdy se tak ztloustnou a zhutní, že deformují orgán.
Při suché peritonitidě se často rozvíjí syndrom diseminované intravaskulární koagulace.

Hnisavá peritonitida

Tento typ zánětu pobřišnice je způsoben hnilobnou flórou, jako jsou stafylokoky, gonokoky, Escherichia coli a nejčastěji asociací těchto mikroorganismů. Hnisavá peritonitida zpravidla probíhá v exsudativní formě. Existuje však také purulentně-kaseózní forma, kdy se v peritoneální dutině tvoří mnohočetné lokalizované abscesy. Nejčastěji se purulentní zánět pobřišnice vyvíjí v důsledku perforace hnisavého apendicitidy nebo jiných orgánů.

Hnisavá peritonitida probíhá velmi rychle a je charakterizována výrazným syndromem intoxikace. Mnoho zástupců purulentní flóry produkuje toxiny, které jsou tropické ( preferovanější) na různé druhy tkanin. Některé toxiny jsou zvláště selektivní pro epitel cévní stěny. Pronikající do krevního řečiště způsobují otoky a vazodilataci, což vede k četným krvácením do orgánů. Fáze peritonitidy v její purulentní formě jsou výrazné, vymazaná klinika není pozorována. Převažují příznaky celkové intoxikace a poruchy metabolismu vody a elektrolytů. Často, zejména u streptokokové peritonitidy, dochází ke zmatení, deliriu. Hnisavá peritonitida se vyznačuje vysokou mortalitou. Chronické a pomalé formy purulentní peritonitidy jsou pozorovány velmi zřídka.

Tuberkulózní peritonitida

Peritonitida způsobená Mycobacterium tuberculosis se nazývá tuberkulózní. Jedná se o nejčastější formu chronické peritonitidy. Tuberkulózní zánět pobřišnice postihuje především děti. Je to však běžné i mezi dospělými. V 99,9 procentech případů se jedná o sekundární zánět pobřišnice, který se vyvinul při diseminaci patogenu z primárního ložiska. U dětí jsou tímto zaměřením plíce a lymfatické uzliny. Mezi ženami ( poměr mužů a žen s touto patologií je 1 až 9) jsou vnitřní reprodukční orgány. Tento poměr mužů a žen se vysvětluje tím, že u žen komunikuje děloha s peritoneální dutinou přes vejcovody. Taková zpráva zajišťuje rychlé šíření mykobakterií do peritoneální dutiny v případě tuberkulózy vnitřních pohlavních orgánů.

Tuberkulózní peritonitida se může vyskytovat jak v suché formě, tak ve formě exsudativní. Zvláštností tohoto typu zánětu pobřišnice je, že se může vyskytovat v rozmazaných klinických formách bez jasně definovaných fází. Příznaky intoxikace ( horečka, slabost) může existovat týdny nebo dokonce měsíce. Takový pomalý průběh peritonitidy je doprovázen porušením metabolických, endokrinních a dalších tělesných funkcí. K charakteristickým symptomům peritonitidy se přidávají příznaky základního onemocnění, tedy tuberkulózy. Mezi hlavní takové příznaky patří ztráta hmotnosti, prodloužená horečka, nadměrné pocení, periodický kašel a další. Akutní průběh tuberkulózní peritonitidy je pozorován relativně méně často.

Kromě těchto forem zánětu pobřišnice existuje tzv. anaerobní zánět pobřišnice, který je způsoben anaerobní flórou. Vzniká v důsledku střelných poranění nebo jako komplikace porodu či potratu. Zánětlivá tekutina má páchnoucí zápach a v peritoneální dutině se tvoří četné abscesy. Charakteristickým znakem biliární peritonitidy je mírné podráždění pobřišnice. Přes obecné známky intoxikace klasické lokální příznaky ( prkenné břicho, svalové napětí) nejsou vyjádřeny.

Lokální a celkové příznaky peritonitidy

Příznaky zánětu pobřišnice se dělí na místní a celkové. Místní příznaky zahrnují ty, které se vyvíjejí jako odpověď na peritoneální podráždění ( zánětlivý exsudát, krev, žluč). Tyto příznaky se vyvíjejí jako ochranný mechanismus a zóna jejich lokalizace závisí na oblasti a umístění patologického zaměření.

Místní příznaky peritonitidy jsou:

• bolest;
• napětí v břišních svalech;
• příznaky peritoneálního podráždění zjištěné během vyšetření.

Bolest

Bolest je úplně prvním příznakem peritonitidy. Jeho povaha a intenzita závisí na příčině peritonitidy. Nejjasnější a nejintenzivnější bolest je pozorována při perforaci vnitřních orgánů, například žaludku nebo dvanáctníku. V tomto případě se objeví náhle, náhle a co do síly připomíná úder dýkou ( v lékařské literatuře popsána jako bolest dýky). Intenzitu bolestivého syndromu ovlivňuje i složení dráždivé látky. Nejintenzivnější bolest je tedy pozorována u pankreatické nekrózy nebo akutní pankreatitidy. Enzymy, které jsou obsaženy v pankreatické šťávě, mají maximální, srovnatelný s popáleninou, dráždivý účinek na pobřišnici. Silná bolest může vést k bolestivému šoku a ztrátě vědomí. Někdy může být pacient rozrušený. Nejčastěji však bolest omezuje pohyby pacienta a nutí ho zaujmout určitou pozici. Dýchání do žaludku se stává obtížným, vzácným a povrchním.

Bolest, která se v tomto případě objevuje, je nejprve lokalizována a omezena na oblast, kde se nachází patologické zaměření. Po několika hodinách však bolest nabývá difúzního charakteru. To je způsobeno šířením patologického obsahu v břišní dutině. Zároveň lze pozorovat i opak. Zpočátku difuzní bolest může být lokalizována.

Bolest při peritonitidě je způsobena podrážděním plátů pobřišnice. Pobřišnice má totiž bohatou inervaci a je citlivá na jakýkoli druh podnětů. Přechod lokalizované bolesti do bolesti difuzní se vysvětluje i přechodem zánětu z parietálního pobřišnice do viscerálního. Parietální list pobřišnice, který pokrývá stěny, přijímá inervaci z odpovídajících stěn břicha. Například plát pokrývající přední břišní stěnu je inervován mezižeberními nervy. Výsledné bolesti mají proto jasnou lokalizaci. Současně je viscerální peritoneum inervováno autonomním nervovým systémem. Bolest, ke které dochází při podráždění viscerálního pobřišnice, nemá jasnou lokalizaci, ale je difúzní povahy.

Někdy může bolest jednoduše změnit lokalizaci, což také znamená přechod zánětlivého procesu. Ale v tomto případě není zánětlivý proces difúzní, ale lokalizovaný. Bolest může například na chvíli ustoupit a zvýšit se s močením. To znamená, že patologický proces se přesunul do pobřišnice pokrývající močový měchýř. V diagnostice je důležité zjistit primární lokalizaci bolesti.
Nepříznivým znakem peritonitidy je vymizení bolesti. To může být způsobeno nahromaděním velkého množství tekutiny v břišní dutině nebo parézou ( nedostatek peristaltiky) střeva.

Napětí břišních svalů

Napětí břišních svalů neboli svalová obrana nastává téměř současně s bolestí. Vzhled tohoto příznaku je způsoben reflexní kontrakcí břišních svalů. Svalové napětí také odpovídá zóně inervace. Maximální svalové napětí s vymizením všech břišních reflexů je pozorováno při perforaci vředu. Takovému břichu se v lékařské literatuře říká také „prkenné“. Svalové napětí v tomto případě lze vidět vizuálně, ještě před palpací.

Napětí může být i lokální. Například u exsudativní žlučové peritonitidy dochází k zesílení břišní stěny v projekci žlučníku.
Svalová ochrana je časným místním příznakem. Zároveň, jak se vyvíjí střevní paréza a hromadí se exsudát, mizí. Nedostatek svalového napětí lze pozorovat u oslabených pacientů, obvykle starších osob.

Příznaky peritoneálního podráždění zjištěné během vyšetření

Klasickým objektivním příznakem peritoneálního podráždění je Shchetkin-Blumbergův symptom. Symptom odhaluje přítomnost zánětu a podráždění v pobřišnici.

Metodologie
Pacient je v poloze na zádech s nohama pokrčenými v kolenou ( pro maximální uvolnění břišní stěny). Lékař pomalu tlačí rukou na oblast přední břišní stěny, kde se předpokládá zánětlivý proces. V tomto případě pacient zaznamená bolest. Při prudkém stažení ruky se bolest prudce zvyšuje. Takový příznak je považován za pozitivní. Pokud při odebrání ruky bolest nezmění svou intenzitu, pak je příznak považován za negativní.

Při výrazném svalovém napětí je příznak obtížné určit. Také diagnostika je obtížná v případě, že se vyvinula střevní paréza.

Velkou diagnostickou hodnotu mají obecné příznaky zánětu pobřišnice. Vznikají průnikem toxinů do krve a celkovou intoxikací.

Běžné příznaky peritonitidy jsou:

• teplota;
• opakované zvracení;
• kardiopalmus;
• nízký tlak;
• snížení diurézy;
• suchá kůže a špičaté rysy obličeje;
• známky acidózy zvýšení kyselosti);
• zmatek.

Na klinice peritonitidy je obvyklé identifikovat několik fází, které se vyznačují svými vlastními příznaky.

Příznaky peritonitidy po etapách

Reaktivní stadium

Reaktivní neboli počáteční fáze je charakterizována převahou lokálních symptomů a počátečním rozvojem obecných. Jeho trvání se pohybuje od několika hodin do několika dnů. U akutní purulentní peritonitidy je její trvání omezeno na 24 hodin.

V této fázi je pacient v nucené poloze, obvykle leží na zádech s nohama přivedenými k žaludku. Objevují se běžné příznaky jako horečka a bušení srdce. Teplota je určena životně důležitou aktivitou bakterií a jejich pronikáním do krve. Stupeň nárůstu teploty je přímo úměrný patogenitě mikroorganismů. Takže při streptokokové a stafylokokové peritonitidě teplota stoupá na 39 - 40 stupňů Celsia. S tuberkulózou - 38 stupňů. Současně s nárůstem teploty se zvyšuje počet srdečních tepů. V této fázi vývoje onemocnění je spojena se zvýšenou teplotou. Je známo, že s každým zvýšeným stupněm srdce zvýší počet svých kontrakcí o 8 tepů za minutu.

V této fázi se také objevuje nevolnost a zvracení. Pacientův jazyk se pokryje a vyschne. Při vyšetření pacienta se odhalí povrchové jemné dýchání. Při středně silném bolestivém syndromu je vědomí jasné, s bolestivým šokem - zmatené. Také v této fázi se zjišťují objektivní příznaky peritoneálního podráždění, jako je Shchetkin-Blumbergův symptom.

toxické stadium

Tato fáze trvá od 24 do 72 hodin. Začínají u ní převládat celkové příznaky, které jsou způsobeny celkovou intoxikací, poruchami vodního a elektrolytového metabolismu a metabolickými poruchami.
Toxiny s průtokem krve a lymfy jsou přenášeny po celém těle. Nejprve se dostanou do jater a plic, což má za následek selhání jater a plicní potíže. Dýchání se stává častým, povrchním, někdy přerušovaným. Pacient je nadále trápen zvracením, zatímco zvratky jsou páchnoucí.

Hlavní komplikace v této fázi jsou spojeny s dehydratací a poruchami tekutin a elektrolytů. V důsledku poruchy cévního tonu a změn propustnosti cévní stěny ( vše je způsobeno působením toxinů) tekutina prosakuje do peritoneální dutiny. Rozvíjí se stav anhydrémie, který je charakterizován snížením hladiny tekutiny v těle. Nemocného trápí žízeň, která se nezbaví pitím. Jazyk se stává suchým, lemovaný hnědým povlakem. Krevní tlak klesá a kompenzace srdeční frekvence se zvyšuje na 140 tepů za minutu. Současně v důsledku hypovolémie ( nízký krevní tlak) srdeční tóny jsou tlumené a slabé.
Časté zvracení vede ke ztrátě nejen vody, ale i tělesných solí. V důsledku hypokalémie a hyponatremie se mohou objevit záchvaty nebo arytmie.

Stav pacienta se ještě více zhorší, když se rozvine oligurie. Současně klesá denní objem moči z normy 800 - 1500 na 500 ml. Je známo, že všechny metabolické produkty se z těla vylučují močí. Patří mezi ně močovina, kyselina močová, indikan. Při oligurii se však nevylučují, ale zůstávají v těle. To vede k ještě větší intoxikaci organismu.

Současně se vymažou lokální příznaky peritonitidy. Svalové napětí mizí a je nahrazeno nadýmáním. V této fázi se rozvíjí střevní paréza, která se vyznačuje absencí jeho peristaltiky. Bolest také ustupuje nebo zcela mizí, což je spojeno s hromaděním exsudátu v dutině pobřišniční.

Pokud nepřijmete nouzová opatření, může tato fáze přejít do terminálu.

terminální fáze

Toto stadium se rozvíjí po 72 a více hodinách od začátku onemocnění. Je charakterizována dehydratací organismu a rozvojem prekomatózního stavu. Obličej pacienta v této fázi odpovídá popisům Hippokrata ( facies Hippocratica). Rysy takové tváře se zostřují, oči a tváře klesají, pleť získává zemitý odstín. Kůže se stává velmi suchou a napnutou do té míry, že spánky jsou vtlačeny dovnitř. Vědomí je zmatené, pacient nejčastěji leží nehybně. Břicho je silně nafouknuté, jeho palpace je nebolestivá. Puls pacienta je vláknitý, dýchání je přerušované.
Dnes je terminální stádium samozřejmě extrémně vzácné.

Závažnost lokálních a celkových příznaků peritonitidy závisí na stupni jejího šíření a na příčině onemocnění. Klasický postupný průběh je pozorován u difuzní peritonitidy. U lokalizovaných forem nejsou příznaky tak výrazné.

Příznaky chronické peritonitidy

Klasické příznaky peritonitidy v chronické formě jsou zpravidla vymazány a nejsou vyjádřeny. Pacient si nestěžuje na akutní bolest, zvracení ani svalové napětí. Proto po dlouhou dobu může tento typ zánětu pobřišnice zůstat bez povšimnutí.
Hlavní příznaky jsou přitom spojeny s dlouhodobou, chronickou intoxikací těla.

Příznaky chronické peritonitidy jsou:

• ztráta váhy;
• zvýšené pocení;
• prodloužená subfebrilní teplota;
• periodická zácpa;
• opakující se bolesti břicha.

Úbytek hmotnosti a nadměrné pocení jsou přetrvávajícími příznaky chronické tuberkulózní peritonitidy ( nejběžnější forma chronické peritonitidy). Tyto příznaky jsou způsobeny intoxikací těla produkty rozpadu mykobakterií.

Další příznaky chronické peritonitidy jsou způsobeny srůsty. Chronická peritonitida se tedy nejčastěji vyskytuje v suché formě, která se vyznačuje adhezivním procesem. Srůsty, které se současně tvoří, stahují střevní kličky a narušují jeho motorickou aktivitu. Rozvíjí se tak syndrom periodické střevní obstrukce. Pacient je trápen periodickou zácpou, která se s progresí onemocnění stává častější. Objevují se také bolesti břicha, periodické otoky. Jak se srůsty rozšiřují, příznaky jsou častější a závažnější.

Diagnóza peritonitidy

Diagnostika peritonitidy se opírá o anamnestické údaje a klinický obraz. Údaje o historii ( zdravotní historie) jsou zvláště důležité u chronických forem peritonitidy. Při znalosti toho, čím byl pacient nemocný dříve nebo čím je nemocný nyní, lze s největší přesností předpokládat místo primární infekce. U chronické peritonitidy jsou objektivní údaje odhalené při vyšetření vzácné, a proto může lékař přistoupit k dalším vyšetřovacím metodám. Jednou z takových studií je diagnostická laparoskopie. Tato diagnostická metoda umožňuje vizuálně vyšetřit peritoneální dutinu bez velkých řezů na břiše, jako při operaci. Během této manipulace lékař prohlíží listy pobřišnice trubicí kombinovanou s čočkou a hodnotí jejich stav. U chronické peritonitidy je pobřišnice zpravidla pokryta fibrinovými filmy a mezi jejími listy se tvoří adheze.

U akutní a difuzní peritonitidy není diagnostika obtížná. K diagnóze zpravidla stačí stížnosti pacienta a objektivní údaje zjištěné při vyšetření. Hlavní příznaky, které lékař při vyšetření odhalí, jsou spojeny s podrážděním pobřišnice. Tyto příznaky jsou svalové napětí, pozitivní symptom Shchetkin-Blumberg.

Léčba peritonitidy léky

Letalita peritonitidy je dnes stále vysoká, takže problém léčby je velmi aktuální. Vzhledem k tomu, že zánět pobřišnice je v 99 procentech případů sekundárním onemocněním, měla by jeho léčba začít odstraněním hlavní příčiny. Zpravidla spočívá v chirurgickém zákroku k odstranění prasklého apendixu, sešití perforovaného vředu nebo odstranění hnisavého žlučníku. Současně se provádí léčba drogami zaměřená na nápravu všech poruch, které se vyvíjejí s peritonitidou. Léčba peritonitidy by tedy měla být komplexní a měla by kombinovat různé metody.

Léčba zánětu pobřišnice pomocí léků je zaměřena na eliminaci infekce ( způsobující peritonitidu), k nápravě metabolických poruch a také k prevenci rozvoje komplikací.

Drogová skupina	zástupci	Mechanismus působení	Jak používat
Antibiotika Základem léčby bakteriální peritonitidy je antibakteriální terapie. Vzhledem k tomu, že nejčastější příčinou zánětu pobřišnice je mikrobiální sdružení 2 a 3 organismů, je vhodné předepisovat širokospektrá antibiotika.	Ze skupiny penicilinů: benzylpenicilin; ampicilin; meticilin. Ze skupiny aminoglykosidů: kanamycin; gentamicin. Ze skupiny makrolidů: sigmamycin; olethrin.	Narušují syntézu složek buněčné stěny, čímž zabraňují dalšímu rozmnožování bakterií v dutině břišní. Antibiotika ze skupiny aminoglykosidů blokují syntézu bílkovin nezbytných pro bakterie pro jejich životně důležitou aktivitu.	Při středně těžké peritonitidě se antibiotika předepisují hlavně intramuskulárně. Zpravidla se předepisují šokové dávky antibiotik. Benzylpenicilin – každý 15 000 000 jednotek ( akční jednotky) za den, ampicilin a meticilin - každý 3-4 gramy, gentamicin - od 2 do 3 mg na kg tělesné hmotnosti. Denní dávka je rozdělena do 2 - 4 dávek. V těžkých případech a v případě septického šoku jsou antibiotika předepisována intravenózně.
Infuzní roztoky Používají se k obnovení ztracené tekutiny a také k prevenci dehydratace a hypertermie.	5 a 25procentní roztok glukózy: refortan; perftoran.	Tyto roztoky díky své vysoké osmolaritě zadržují tekutinu v cévním řečišti. Doplňte ztracenou vodu a tělesné soli.	Všechny tyto léky se podávají intravenózní kapačkou ( extrémně vzácný - jet). Objem předepsaného roztoku se stanoví individuálně na základě množství tekutin ztracených tělem.
Detoxikační prostředky a sorbenty Tato skupina léků se používá k odstranění toxinů a bakterií z těla. K prevenci rozvoje toxického šoku a dalších komplikací jsou potřeba léky.	hemodez.	Váže toxiny, které pronikly do krve z dutiny břišní, a odstraňuje je.	Objem roztoku závisí na věku a stavu pacienta. V průměru se intravenózně podává 200 až 500 ml.
	10% roztok chloridu vápenatého.	Normalizuje propustnost cévní stěny (např. který je narušen peritonitidou), čímž se zabrání pronikání toxinů skrz něj.	10 ml 10% roztoku se zředí ve 200 ml izotonického roztoku a aplikuje se intravenózně.
Diuretika Tato kategorie léků se používá pro nucenou diurézu. Technika nucené diurézy se předepisuje společně s detoxikačními léky a hypertonickými roztoky pro rychlé odstranění toxinů z těla.	furosemid. Tento lék je předepisován s opatrností, zejména při závažných poruchách vody a elektrolytů.	Blokuje reabsorpci sodíku, čímž zvyšuje objem moči. Má rychlý, ale krátkodobý účinek.	Jedna až dvě ampule léčiva se podávají intravenózně po zavedení hypertonického roztoku. Například na konci kapátka se 400 ml 20% roztoku glukózy nebo mannitolu se vstříknou 4 ml ( 40 mg) furosemid.
Antipyretika K odstranění teploty.		Blokují syntézu látek, které se podílejí na zánětu a zvyšují teplotu.	Paracetamol - každý 500 mg ( jednu tabletu) 4x denně. Ibuprofen - 400 mg každý ( jednu tabletu) 2-3x denně.
Antiemetika Používá se při léčbě zánětu pobřišnice k odstranění příznaků, jako je nevolnost a zvracení.	metoklopramid.	Má tonizující účinek na svaly trávicího traktu. Blokuje receptory zvracení a působí tak antiemeticky.	Podává se intravenózně nebo intramuskulárně v dávce 10 mg ( 2 ampule) dvakrát až třikrát denně. Maximální denní dávka je 60 mg.
Anticholinesterázové léky Používají se k obnovení motorické funkce střeva a prevenci jeho paréz.	ubretide; prozerin.	Zvyšují tonus střevních svalů a zvyšují jeho peristaltiku, zabraňují rozvoji parézy.	Ubretide se podává intramuskulárně, jednou v dávce 0,5 mg ( jedna ampule). Opakovaná injekce se provádí až po 24 hodinách. Prozerin se podává subkutánně, v dávce 1 ml 0,05% roztoku dvakrát denně.
Antikoagulancia Používají se k prevenci trombóz, které jsou charakteristické pro hnisavou peritonitidu.	heparin.	Snižuje agregaci krevních destiček, zabraňuje tvorbě krevních sraženin. Snižuje také propustnost cévní stěny.	Lze použít jak intravenózně, tak subkutánně. Předepisuje se také po operaci. Dávka se pohybuje od 25 000 do 50 000 IU denně.
Anabolické léky U pacientů s peritonitidou je rychlost katabolických ( proces rozkladu) reakce jsou maximálně zvýšené. Proto jsou předepisovány léky, které tento proces snižují.	K aktivaci anabolických procesů jsou předepsány anabolické steroidy: retabolil; inzulín spolu s glukózou.	Retabolil aktivuje procesy anabolismu, především díky syntéze bílkovin v těle. Inzulín zvyšuje energetické procesy v těle.	Retabolil se podává intramuskulárně 100-200 mg mužům, 50-100 mg ženám jednou týdně. Na základě výpočtu, že na 5 mg glukózy připadá jedna jednotka inzulinu, se spolu s inzulinem intravenózně podá 250 až 500 ml 10% roztoku glukózy.

Léčba peritonitidy by měla být individuální. Je nutné vzít v úvahu rysy průběhu patologického procesu, formu peritonitidy ( suché nebo mokré), stejně jako etiologický faktor. Ten hraje rozhodující roli v účinnosti léčby. Takže s tuberkulózní peritonitidou jsou předepsány léky proti tuberkulóze - isoniazid, rifampicin, ethambutol. Při podezření na anaerobní flóru - linkomycin, trichopolum, gentamicin a také provést hyperbarickou oxygenaci ( vysokotlaký přívod kyslíku). Při aseptické peritonitidě způsobené akutní pankreatitidou jsou předepsány antienzymy - counterkal. U difuzních forem peritonitidy se používá metoda mytí pobřišnice ( peritoneální dialýza).

Je třeba poznamenat, že jmenování léků proti bolesti pro peritonitidu je kontraindikováno. Za prvé, léky proti bolesti lubrikují klinický obraz, což je zvláště nebezpečné v akutním období onemocnění. A to platí pro všechny patologie související s oddílem „akutní břicho“ v chirurgii. Za druhé, většina léků proti bolesti oslabuje motorickou aktivitu střeva, čímž urychluje rozvoj střevních paréz. Rovněž není dovoleno podávat laxativa, která přispívají k šíření patologického procesu.

Operace peritonitidy

Kdy je nutná operace peritonitidy?

Detekce peritonitidy je absolutní indikací pro urgentní chirurgický zákrok. Průběh zákroku závisí na příčině, která vyvolala zánět pobřišnice, ale ve všech případech má operace stejné cíle a provádí se podle určitého algoritmu.

Cíle chirurgické intervence u peritonitidy jsou:

• odstranění exsudátu tekutina uvolňovaná z krevních cév při zánětu) a infikované tkáně;
• resekce nebo izolace zdroje infekce;
• dekomprese ( uvolňování z kapalin a plynů) gastrointestinální trakt;
• sanitace dutiny břišní.

Fáze operace zánětu serózního krytu pobřišnice jsou:

• předoperační příprava;
• poskytování přístupu;
• odstranění nebo vymezení ohniska infekce;
• výplach břišní dutiny;
• dekomprese střev;
• odvodnění ( vytváření podmínek pro neustálý odliv obsahu) břišní dutina;
• sešití rány.

Příprava na operaci

Hlavním úkolem předoperační přípravy je náprava narušených funkcí organismu.

Fáze přípravné terapie pro pacienta jsou:

• intravenózní infuze léků;
• vyprázdnění gastrointestinálního traktu;
• anestézie.

Lékařská příprava pacienta
Charakter infuzní terapie závisí na věku a hmotnosti pacienta a přítomnosti doprovodných onemocnění. V některých případech je vhodná žilní katetrizace, která umožňuje zvýšit rychlost infuze a lépe kontrolovat proces.

Cíle nitrožilního ovlivnění jsou:

• Doplnění objemu cirkulující krve.
• Náprava poruch centrálního a periferního oběhu.
• Zajištění potřebné koncentrace antibiotik ve tkáních ke snížení šíření infekce a prevenci septického šoku. Při výrazném syndromu multiorgánového selhání a nestabilního krevního oběhu je pacient uměle ventilován.

Čištění gastrointestinálního traktu
Pokud je zánět pobřišnice diagnostikován v raném stádiu, provede se jednorázové vyprázdnění žaludku sondou. U pokročilejších procesů je sonda ponechána po celou dobu zotavení po operaci. Čištění dolních střev se provádí pomocí klystýrů.

Anestézie
Anestezie při chirurgické léčbě zánětu pobřišnice se provádí na základě vícesložkové anestezie a použití myorelaxancií. V poslední době se široce používá spinální anestezie. Povinnou fází anestezie je novokainová blokáda. Tento postup snižuje potřebu narkotických analgetik. Novokain také zlepšuje trofismus tkání a odstraňuje reflexní vaskulární spasmus, což zajišťuje dřívější obnovení funkčnosti gastrointestinálního traktu.

Řez během operace
Chirurgický zákrok u zánětu serózní membrány pobřišnice se provádí pomocí střední laparotomie ( řez, který je veden podél bílé linie břicha, od spodního konce hrudní kosti k pubis). Tento typ laparotomie poskytuje přístup do všech oblastí břišní dutiny. V závislosti na umístění ohniska infekce lze provedený řez rozšířit požadovaným směrem. Korekce břišní rány pomocí speciálních retraktorů poskytuje možnost rychle as minimální mírou traumatu získat přístup do kterékoli části břišní dutiny. V případech, kdy je rozšířená hnisavá peritonitida diagnostikována až při operaci, která se provádí z jiného řezu, přechází lékař na střední laparotomii.

Odstranění nebo vymezení příčiny peritonitidy
Hlavním cílem operace je odstranění zdroje peritonitidy. Činnost lékaře v této fázi operace závisí na tom, který orgán je zdrojem infekce. Pokud je příčinou zánětu orgán, jehož odstranění je možné ( slepého střeva nebo žlučníku), poté se provede resekce tohoto orgánu. Pokud peritonitida způsobila perforaci dutého orgánu, je sešit. Může být také provedeno odstranění postižené oblasti gastrointestinálního traktu s uložením kolostomie nebo enterostomie ( metody vyvedení tenkého střeva nebo tlustého střeva) nebo izolace ohniska infekce. Se zánětem pobřišnice, ke kterému dochází po operaci střeva v důsledku platební neschopnosti anastomotických stehů ( spojení dvou dutých orgánů) v některých případech se provádějí neradikální operace. Mezi takové manipulace patří odsávání hnisavého obsahu pomocí drenážních hadiček, izolace zdroje peritonitidy tamponováním, odstranění interintestinální anastomózy ven.

Čištění břicha
Mytí břišní dutiny speciálními roztoky snižuje počet patogenů v exsudátu a přispívá k efektivnější likvidaci infekce. Aby byla zachována integrita serózní vrstvy, je vyloučeno použití gázových ubrousků k odstranění hnisu. Také kvůli nebezpečí porušení serózního krytu nejsou eliminovány husté fibrinové usazeniny ( látka vznikající při srážení krve). Kompozice, které se používají k praní, jsou předem ochlazeny na teplotu, která se pohybuje od +4 do -6 stupňů. Tento postup umožňuje dosáhnout vazokonstrikce a snížit intenzitu metabolických procesů, jejichž hladina se u tohoto onemocnění prudce zvyšuje.

Dekomprese střev
K odstranění nahromaděné tekutiny a plynů ze střeva se do tenkého střeva zavede dutinou ústní dlouhá sonda s velkým počtem otvorů. Sonda může také projít konečníkem. Pokud není odsátí obsahu účinné, lékař provede ileostomii ( průchod části tenkého střeva ven otvorem v břišní stěně). Tlusté střevo, je-li to nutné, je odváděno řitním otvorem. Ve vzácných situacích se k umístění sondy umístí stomie ( uměle vytvořený otvor a přiveden na přední stěnu břišní oblasti) do žaludku nebo slepého střeva.

Čištění břicha
Pro drenáž břišní dutiny se používají speciální duté trubice. Drenáže jsou zavedeny do pravé a levé pánevní oblasti, na obě strany bránice a pod játra. Pokud byla během operace zjištěna hnisavá peritonitida a byla odstraněna příčina infekce, provede se výplach pobřišnice ( zavedení speciálních přípravků přes katetr do dutiny břišní a jeho odstranění po nějaké době). Tento postup umožňuje účinně vyčistit břišní dutinu.

Šití operační rány
Způsob dokončení operace závisí na tom, jak bude léčena reziduální infekce.

Možnosti pro šití chirurgického řezu jsou:

• Kontinuální sutura bez drenáže- tato metoda se používá při nízké úrovni infekce, kdy nehrozí vznik abscesů. V takových případech se počítá, že tělo se může nezávisle vyrovnat s infekčním procesem pomocí antibiotik.
• Incizní sutura s pasivní drenáží- drény slouží k odvádění exsudátu a zavádění antibiotik.
• Přiblížení okrajů rány- používá se při instalaci drenáže v blízkosti břišní stěny k propláchnutí pobřišnice a odstranění hnisu.
• otevřená cesta- používá se při výskytu velkého množství hnisu nebo rozsáhlého zánětu tkání břišní stěny. Touto metodou se exsudát odstraňuje otevřenou ránou, která se překrývá tampony.

Pooperační období

Stav pacienta po operaci peritonitidy vyžaduje zvýšenou pozornost, protože k zánětu se připojují faktory jako přenesená anestezie, chirurgické trauma a malnutrice.

Pokyny pro pooperační terapii jsou:

• užívání antibiotik ke snížení počtu škodlivých mikrobů v těle;
• provádění terapeutických opatření zaměřených na detoxikaci těla;
• korekce metabolických poruch;
• obnovení střevní funkčnosti.

Je k léčbě peritonitidy nutná hospitalizace?

K léčbě zánětu pobřišnice je nutná hospitalizace. Ambulantně ( doma) léčba peritonitidy v jakékoli formě je nepřijatelná. Peritonitida je akutní chirurgická patologie s nepředvídatelným průběhem, jejíž letalita je velmi vysoká. V kterémkoli stadiu tohoto onemocnění mohou nastat komplikace, které ohrožují život pacienta. Proto je při sebemenším podezření na zánět pobřišnice nutná urgentní hospitalizace. Po komplexní léčbě v nemocnici je nutné dlouhodobé sledování chirurgem.

Výživa pro peritonitidu

Dietoterapie je důležitým článkem v pooperační rehabilitaci po peritonitidě. Operace způsobuje narušení funkčnosti těla, takže zásoby bílkovin, tuků a sacharidů jsou vyčerpány. Proto by měla být strava pacienta po zánětu pobřišnice vyvážená a měla by obsahovat všechny prvky k normalizaci energetického metabolismu. Definice konečné diety ( složení, trvání) závisí na příčině, která peritonitidu způsobila. Pooperační období je rozděleno do několika fází, které určují charakter výživy pacienta.

Fáze období zotavení jsou:

• za prvé ( brzy) - trvá od 3 do 5 dnů;
• druhá - trvání od 2 do 3 týdnů;
• Třetí ( vzdálený) - končí úplným obnovením pracovní schopnosti pacienta.

Výživa v první fázi

Poskytnout plnou podporu pacientovi po operaci nezbytnými nutričními složkami je možné pouze pomocí umělé výživy. K uspokojení potřeb těla na bílkoviny a prevenci komplikací je pacientovi podávána parenterální výživa ( podávání živin nitrožilně). Když se objeví střevní motilita, pacient je převeden na enterální výživu ( zavádění směsí pomocí sondy ústy, nosem nebo speciálním otvorem v břišní stěně). Složení stravy a dobu trvání určuje lékař v závislosti na celkovém stavu pacienta. Parenterální a enterální výživa může snížit pravděpodobnost komplikací a zkrátit dobu rekonvalescence po operaci peritonitidy.

Výživa ve druhé fázi

Se vzhledem židle a pozitivní dynamikou stavu těla je pacient převeden na přirozenou stravu. Hlavním pravidlem krmení je postupné zavádění nových produktů a neustálé sledování pohody pacienta.
Na nějakou dobu ( 2 až 5 dnů) po ukončení umělé výživy je pacientovi předepsána speciální dieta s nízkou energetickou hodnotou ( až 1000 kilokalorií za den). Pacient potřebuje denně zkonzumovat asi 20 gramů bílkovin a tuků a 200 gramů sacharidů. Množství konzumované kuchyňské soli by mělo být omezeno na minimum a příjem tekutin by měl být alespoň 2 litry denně. Konzistence pokrmů by měla být tekutá nebo polotekutá.

• kissel, želé zelenina, ovoce, maso);
• slabý masový vývar;
• vařená vejce ( na měkko);
• domácí ovocné a bobulovité šťávy;
• zeleninové pyré s máslem.

Při dobré toleranci této diety a absenci řídké stolice je pacient převeden na pestřejší stravu, která je dodržována po celou dobu léčby v nemocnici.

Hlavní dieta druhé fáze rehabilitace po chirurgické léčbě zánětu pobřišnice
Dieta by měla uspokojit všechny nutriční potřeby pacienta a podporovat hojení orgánů postižených během operace. Jedním z klíčových cílů diety je také obnovení funkčnosti gastrointestinálního traktu.

Zásady sestavení jídelníčku pro pacienta po léčbě zánětu pobřišnice
Zvýšený obsah bílkovin - jejich dostatečné množství je součástí následujících produktů:

• vejce;
• maso ( jehněčí, hovězí, krůtí, králičí maso);
• ryba ( saury, losos, sardinka);
• rybí výrobky ( kaviár, tresčí játra);
• mléčné produkty ( tvrdé a polotvrdé sýry, zakysaná smetana, smetana).

Minimální dávka lehce stravitelných sacharidů - je nutné snížit spotřebu potravin, jako jsou:

• cukr;
• marmeláda;
• džem;
• bohaté a jiné výrobky vyrobené z pšeničné mouky;
• náhražky cukru.

Dostatečné množství komplexních sacharidů - produkty, které obsahují požadovanou míru těchto prvků, jsou:

• hnědá rýže;
• mrkev;
• lilek;
• brambor;
• luštěniny;
• sušené meruňky;
• švestky.

Vyvážený příjem tuků – doporučené zdroje tuků po peritonitidě jsou:

• rostlinný olej ( kukuřice, slunečnice, oliva);
• máslo;
• zakysaná smetana, smetana, mléko, tvaroh;
• středně tučné ryby.

Také výživa v pooperačním období by měla pomoci zvýšit odolnost organismu proti infekcím a hojení pooperační rány.

Pravidla základní stravy jsou:

• Strava- měla by se skládat z 5 - 6 jídel.
• Pauzy mezi jídly- ne více než 4 hodiny. Večeře - 1 - 2 hodiny před spaním.
• Teplota jídla- průměrný. Příliš teplé nebo studené jídlo je vyloučeno.
• konzistence jídla- tekutý, kašovitý. Vařené jídlo může mít hustší strukturu než kaše, ale mělo by se podávat v pyré.
• Doporučená tepelná úprava- Vaření nebo vaření v páře. Je také povoleno používat troubu, ale bez vytvoření kůry na výrobcích.
• Po jídle odpočívejte- pokud je to možné, zejména v době oběda, po jídle je nutné zaujmout vodorovnou polohu po dobu 15 až 30 minut.
• Příjem tekutin- čaj, mléko a další nápoje by měly být konzumovány 20 až 30 minut po jídle. Množství tekutiny odebrané najednou by nemělo přesáhnout 1 sklenici.

Aby konzumované jídlo nemělo agresivní účinek na orgány trávicího systému, je nutné vyloučit produkty, které jsou silnými původci sekrece.

Mezi produkty, které vyvolávají zvýšenou sekreční aktivitu žaludku, patří:

• bohaté masové a zeleninové vývary;
• uzené, sušené klobásy;
• solené, nakládané ryby;
• průmyslové konzervy;
• pekařské výrobky;
• rajčatová omáčka, kečup, sójová omáčka, hořčice, křen;
• solená, nakládaná zelenina;
• kyselé, slané, kořeněné dresinky na pokrmy;
• nedostatečně zralé nebo kyselé ovoce;
• staré rostlinné a živočišné jedlé tuky;
• čokoláda;
• káva, kakao;
• nápoje obsahující kyselinu uhličitou.

Mezi potraviny, které by měly být v základní dietě omezeny na minimum, patří:

• celozrnné výrobky- chléb z hrubě mleté ​​mouky, tvrdé těstoviny, cereálie z celozrnných obilovin;
• zelenina- bílé zelí, brokolice, hrášek, zelené fazolky, špenát, sušené houby;
• ovoce- datle, angrešt, rybíz, jablka, banány, grapefruity, pomeranče, avokádo.

V minimálním množství byste také měli konzumovat pokrmy, které obsahují šlachovité maso nebo hrubé pojivové tkáně živočišného původu ( kůže, chrupavky, šlachy).

Denní normy chemického složení hlavní stravy jsou:

• veverky- 100 g ( 60 procent živočišného původu);
• tuky- od 90 do 100 gramů ( 30 procent zeleniny);
• sacharidy- 400 gramů;
• kalorií- od 2800 do 2900 kcal.

Množství kuchyňské soli zkonzumované pacientem za den by nemělo přesáhnout 6 gramů.

Strava pacienta s peritonitidou by měla být bohatá na vitamíny a minerály, jejichž nedostatek lze doplnit vitamínovými a minerálními doplňky. Hlavním ukazatelem, kterým se při sestavování jídelníčku řídit, je pohoda pacienta. Pokud při konzumaci určitých potravin pacient pociťuje nepohodlí v epigastrické oblasti, nevolnost nebo zvracení, takové produkty nebo produkty by měly být zlikvidovány.

• Chléb- včera pečené pšeničné výrobky nebo sušené v troubě.
• Polévky- vařené na bramborovém nebo mrkvovém vývaru. Mohou být přidány potraviny, jako jsou obiloviny ( je třeba dobře uvařit), zelenina ( by měl být vymazán), mléko. První misky můžete naplnit máslem.
• Maso- řízky ( v páře, vařené), kastrolky, suflé. Doporučené hovězí, jehněčí ( bez mastnoty), vepřové maso ( obřezaný), kuře, krůta.
• Ryba- používejte nízkotučné druhy k vaření nebo vaření v celku. Nejprve se odstraní kůže. Možné jsou i řízky nebo karbanátky z rybího filé, aspiku.
• Mléčné produkty- mléko, nízkotučná smetana, nekyselý kefír, tvaroh, jogurt, fermentované pečené mléko. Produkty lze konzumovat samostatně nebo je lze použít k výrobě kastrolů, pěn, krémů.
• Vejce- vařené měkko vařené omelety v páře.
• Kashi- vařené ve vodě nebo mléce z obilovin, jako je pohanka, krupice, rýže.
• Zelenina- brambory, mrkev, řepa. Zeleninu lze jednoduše vařit, rozmačkat, vařit se z ní palačinky ( parní), řízky ( parní), suflé.
• Hotové výrobky- mléčná klobása, nesolená nízkotučná šunka, dětské klobásy, tvaroh.
• dezerty- rosol, rosol, neslazený kompot.
• Nápoje- šťávy ze sladkých bobulí ředěné vodou, slabě louhovaný čaj, šípkový vývar.

Jídla z přibližného menu na 1 den jsou:

• Snídaně- 1 vejce naměkko, rýžová kaše v mléce, čaj.
• Pozdní snídaně- granulované ( nekyselé) tvaroh, odvar z divoké růže.
• Večeře- bramborová polévka bez masa, dušené kuřecí řízky a mrkvové pyré, kompot z jejich sušeného ovoce.
• odpolední čaj- odvar z pšeničných otrub se sušeným chlebem.
• Večeře- vařená ryba, vařený zeleninový salát, čaj s mlékem.
• 1-2 hodiny před spaním- 1 sklenici mléka.

Výživa ve třetí fázi

Třetí fáze pooperačního období se ve většině případů kryje s propuštěním z nemocnice a předáním do ambulantní léčby. Postupně se do stravy pacienta zavádějí nové produkty, přičemž se řídí reakce těla.

Pravidla, podle kterých se provádí přechod na pestřejší stravu, jsou:

• snížení omezení používaných typů tepelného zpracování;
• postupné zvyšování kalorického příjmu;
• nahrazení kaše pevnými potravinami.

Omezení, která je třeba dodržovat až do úplného zotavení, jsou:

• snížený příjem cukru;
• minimální používání horkých koření a koření;
• snížení množství nestravitelné potravy ( živočišné tuky, luštěniny, tučné maso, smažená jídla).

Je nutné i nadále dodržovat zásady frakční výživy, rozložení denního příjmu kalorií ( od 2300 do 2500) v souladu s pravidly zdravé výživy.

Principy denního rozdělení kalorií jsou (údaje jsou uvedeny jako procento z celkového objemu jídla):

• snídaně - 20;
• pozdní snídaně - 10;
• oběd - 35;
• odpolední svačina - 10;
• večeře - 20;
• pozdní večeře - 5.

Prevence dysbakteriózy po peritonitidě

Velký význam při rekonvalescenci po peritonitidě má prevence dysbakteriózy ( snížení prospěšných a zvýšení škodlivých bakterií ve střevech).

Pravidla výživy, která pomohou obnovit střevní mikroflóru, jsou:

• Vyhýbání se nebo omezení spotřeby všech druhů cukru a jeho náhražek ( med, javorový sirup, kukuřičný sirup, glukóza, fruktóza, maltóza, sorbitol, sacharóza).
• Vyloučení potravin připravených fermentačními procesy ( pivo, víno, cider, zázvorové pivo).
• Minimální konzumace potravin, které mohou obsahovat kvasinky a plísně ( sýry, ocet, marinády, pekařské výrobky, rozinky, kvas).
• Vyloučení pokrmů, které obsahují barviva, příchutě, zvýrazňovače chuti. Velká koncentrace těchto prvků se nachází ve fast foodech.
• Použití dušené mrkve a řepy. Složení této zeleniny zahrnuje pektin - látku, která má sorbent ( sání) vlastnost a podporuje odstraňování toxinů z těla.
• Zařazení mléčných výrobků a produktů kyseliny mléčné do jídelníčku ( kefír, tvaroh, jogurt, koumiss, mléko). Je třeba poznamenat, že fermentované mléčné výrobky, jejichž doba nepřesahuje 1 den, přinášejí tělu výhody v boji proti dysbakterióze. Po 24 hodinách se v kefíru a tvarohu vyvinou saprofytické bakterie, které inhibují funkci střev a mohou způsobit zácpu.
• Použití potravin obohacených o laktobacily a bifidobakterie. Fermentované mléčné výrobky, jako je bifidok, biokefir, fermentovaný mléčný laktobakterin, jsou obohaceny o takové prvky.
• Přidání slizkých polévek a cereálií z pohanky nebo ovesných vloček do jídelníčku. Tyto pokrmy zlepšují funkci střev a zabraňují průjmu.

Lze peritonitidu léčit doma?

Peritonitida je onemocnění, které vyžaduje okamžitou lékařskou pomoc. Od začátku vývoje onemocnění do terminální fáze uplyne krátké časové období, jehož trvání nepřesáhne 3 dny. Proto může včasná diagnóza a operace vést ke smrti pacienta.

Při peritonitidě vstupuje krev, moč, žluč, výkaly, obsah žaludku do břišní dutiny, v důsledku čehož tělo zažívá těžkou intoxikaci. Odstranit zdroj infekce a eliminovat následky zánětu pobřišnice je možné pouze ve speciálních klinických stavech pomocí lékařského vybavení a široké škály léků. V nemocnici je pacientovi zajištěna adekvátní předoperační příprava, která usnadňuje snášení operace. Po dokončení operace pacient podstoupí víceúrovňovou pooperační terapii, aby se předešlo komplikacím. Zavést všechny fáze léčby peritonitidy na odpovídající úrovni doma je nemožné.

Následky peritonitidy

Důsledkem zánětu pobřišnice je rozvoj četných komplikací jak během nemoci samotné, tak v období rekonvalescence.

Komplikace peritonitidy v akutním období onemocnění jsou:

• akutní selhání ledvin;
• plicní komplikace;
• toxický šok;
• dehydratace organismu.

Akutní selhání ledvin

Akutní selhání ledvin je závažným důsledkem zánětu pobřišnice, který je charakterizován prudkým snížením funkce ledvin. Je známo, že hlavní funkcí ledvin je odstraňovat toxické produkty látkové výměny z těla. V důsledku poškození ledvin bakteriálními toxiny, které se proudem krve z dutiny břišní šíří do celého těla, tato funkce prudce klesá. Výsledkem toho je zadržování těchto produktů v lidském těle.

Nejnebezpečnějším odpadním produktem našeho těla je močovina. Jeho zvýšený obsah v krvi se nazývá urémie. Nebezpečí tohoto stavu spočívá v tom, že jako osmoticky aktivní látka s sebou nese vodu. Močovina, která snadno prochází buněčnými membránami, proniká do buňky a vede k nadměrné hydrataci buněk. Buňka přitom oteče a oteče a ztratí se její funkce.

Močovina může také vypadávat a vytvářet krystaly, které se následně ukládají v orgánech. Při selhání ledvin dochází také k opoždění dusíkatých bází v těle. Největší nebezpečí představuje amoniak, který díky své lipofilitě snadno proniká do mozkové tkáně a poškozuje ji.

Poškození ledvinové tkáně je bohužel často nevratné. Proto může akutní selhání ledvin často přejít do chronické formy. Morfologické vyšetření lidí, kteří zemřeli na zánět pobřišnice, odhalilo četné nekrózy v ledvinách ( oblasti nekrózy) a krvácení.

Plicní komplikace

Plicní komplikace se rozvíjejí v toxickém stádiu peritonitidy, kdy jsou toxiny a bakterie z peritoneální dutiny přenášeny krevním řečištěm do celého těla. Dostávají se do plic a způsobují stagnaci krve a narušují proces přenosu kyslíku do nich. Hlavním mechanismem poškození je snížení syntézy povrchově aktivní látky ( látka, která zabraňuje kolapsu plic). Výsledkem je akutní distress syndrom, který se projevuje silnou dušností, kašlem a bolestí na hrudi. Jeho závažnost je úměrná závažnosti peritonitidy. Čím dále základní onemocnění postupuje, tím více narůstá respirační selhání. Pacient se stává cyanotickým barva kůže se změní na modrou), má časté a mělké dýchání, silný srdeční tep. Bez korekce respiračních poruch přechází distres syndrom v plicní edém. Plicní edém je jednou z nejzávažnějších komplikací, která může být smrtelná. Tento stav je charakterizován skutečností, že plicní alveoly jsou naplněny kapalinou namísto vzduchu. V důsledku toho se pacient začne dusit, protože nemá dostatek vzduchu.

toxický šok

Toxický šok je jednou z příčin úmrtí u peritonitidy. Rozvíjí se v toxickém stádiu, kdy se toxiny šíří z ohniska zánětu do celého těla. Je známo, že jednou z patogenetických vazeb u peritonitidy je zvýšená vaskulární permeabilita. Bakterie a jejich toxiny snadno procházejí poškozenou stěnou do krevního oběhu. Společně s krví jsou přenášeny po celém těle a způsobují selhání mnoha orgánů. Nejprve vstupují do jater, poté do plic, srdce a ledvin. Současně voda vytéká z cév do pobřišnicové dutiny, v důsledku čehož klesá krevní tlak. Pokud se do krve dostane současně velmi velké množství toxinů, pak všechny tyto fáze probíhají velmi rychle. Teplota prudce stoupá, tlak klesá a pacient má zmatenou mysl. Současně vyvinuté víceorgánové selhání postupuje velmi rychle. Toxický šok má velmi vysoké procento úmrtí, které se může rozvinout během několika hodin.

Dehydratace

Dehydratace těla nebo exsikóza je charakterizována ztrátou tekutin z těla od 5 procent normy nebo více. Při exikóze je nedostatek vody nejen v krevním řečišti, ale i ve všech buňkách těla. Jelikož je voda zdrojem života, účastní se všech metabolických procesů v lidském těle. Jeho nedostatek ovlivňuje práci všech orgánů a systémů. Tkáně, které ztratily vodu, ztrácejí svou funkci. Rozvíjí se těžké poškození mozku, ledvin a jater.

Komplikace peritonitidy v pooperačním období onemocnění jsou:

• infekce pooperační sutury;
• opakovaná peritonitida;
• střevní paréza;
• adheze.

Tyto komplikace jsou v seznamu četných následků peritonitidy nejčastější. Recidivující zánět pobřišnice se vyvine v jednom případě ze sta. Tato komplikace vyžaduje druhou operaci. Může se rozvinout při nedostatečné drenáži operované dutiny, nedostatečné antibiotické terapii nebo z řady jiných důvodů. Recidivující zánět pobřišnice je zpravidla závažnější a ještě obtížněji léčitelný.

Častou komplikací je také infekce pooperační sutury. Riziko jeho rozvoje je nejvyšší u lidí s nadváhou nebo s cukrovkou. Hnisání stehu je pozorováno v časném pooperačním období. Šev zčervená, oteče a bolí. Po pár dnech z něj začne vytékat hnis. Paralelně se u pacienta objeví teplota, zimnice, zhoršuje se celková pohoda.

Střevní paréza se projevuje nedostatkem motorické aktivity střeva. Je to hrozivá komplikace, protože je obtížné ji napravit. Nejčastěji se vyvíjí s difuzní peritonitidou nebo v důsledku dlouhodobých operací. V tomto případě je pacient mučen bolestivým otokem, prodlouženou zácpou. Střevní paréza se může vyvinout i v období samotného onemocnění. V tomto případě komplikuje diagnostiku zánětu pobřišnice, protože nedává klasické příznaky podráždění pobřišnice a svalového napětí.

Adheze jsou u peritonitidy téměř nevyhnutelné. Jakékoli porušení integrity pobřišnice, včetně jejího zánětu, je doprovázeno vývojem adhezivního procesu. V důsledku toho se vytvářejí prameny pojivové tkáně, které spojují smyčky střeva. Adhezivní proces se vyvíjí v pozdním pooperačním období. Adheze mohou způsobit zpočátku částečnou a poté úplnou střevní obstrukci. Jejich projevem jsou vleklé bolesti břicha a zácpa. Složitost adhezivního procesu spočívá v tom, že ve většině případů je nutné opětovné otevření dutiny břišní a odstranění srůstů. To je nezbytné pro obnovení střevní obstrukce, protože daleko pokročilý adhezivní proces stahuje střevní kličky natolik, že blokuje jejich obstrukci.

Důsledkem zánětu pobřišnice je i dlouhodobé vyčerpání pacienta. Jeho zotavení trvá měsíce. Pacienti mohou ztratit významnou část své tělesné hmotnosti. To se děje proto, že při peritonitidě dochází ke zvýšenému odbourávání všech stavebních materiálů našeho těla ( bílkoviny, tuky, sacharidy). Tento jev se také nazývá katabolická bouře. Proto jsou pacienti, kteří prodělali zánět pobřišnice, maximálně vyčerpaní a oslabení.

Letalita peritonitidy je stále vysoká. U hnisavého a difuzního zánětu pobřišnice je to podle různých zdrojů 10–15 procent případů. Výsledek do značné míry závisí na včasné hospitalizaci. Příznivý výsledek onemocnění je možný v 90 procentech případů operací provedenou během několika hodin po vstupu žaludečního nebo střevního obsahu do dutiny břišní. Pokud byl chirurgický zákrok proveden během dne, pravděpodobnost příznivého výsledku se sníží na 50 procent. Při provádění chirurgické léčby po třetím dni pozitivní šance pacienta nepřesahují 10 procent.

Peritonitida je hnisavý zánět tkání nebo celých orgánů. Gynekologická peritonitida je omezena na peritoneum - membránu pánevních orgánů. Toto onemocnění je velmi nebezpečné a bez léčby může skončit difúzním zánětem pobřišnice, prasknutím abscesu a uvolněním hnisu do dutiny břišní. Pacienta v tomto případě čeká rozsáhlý zánět, se kterým se bude jen těžko vyrovnávat.

Zánět pobřišnice přitom začíná zcela neškodně – mírným zánětem v pánevních orgánech, který by se dal v počáteční fázi snadno zastavit bez použití chirurgických metod a silných léků.

Odkud pochází pelvioperitonitida: ne africký mor a ne zámořské infekce

Jakékoli bakterie a prvoci mohou způsobit zánět, včetně patogenů, které způsobují STD (STI). Infekce pobřišnice se může dostat z vnitřních pohlavních orgánů, konečníku apod. Častěji je pelvioperitonitida komplikací zánětu dělohy, vaječníků nebo důsledkem infekce při kriminálních potratech (prováděných dlouhodobě mimo kliniku). Infekci si můžete přivodit i běžným sprchováním, nechráněným stykem, oblékáním cizích plavek, používáním intimních hraček apod.

Pokud patogen pronikl například při gynekologické operaci přímo do malé pánve, nazývá se patologie primární. Pokud byla infekce již přítomna v těle, v jakémkoli orgánu a existovala určitá nemoc, a pak to byla taková komplikace, jako je peritonitida, bude to sekundární peritonitida.

Proto jsou zanedbané infekce reprodukčních a pánevních orgánů tak nebezpečné. V pomalé formě se neobtěžují, nezpůsobují silnou bolest, dávají pouze slabé známky. Ale infekce, rozvíjející se, dobývá všechna nová území v ženském těle. A pak, v jednom zdaleka ne dokonalém okamžiku, se ukáže v celé své síle.

Formy gynekologické peritonitidy

Existuje několik forem pelvioperitonitidy:

• serózně-fibrinózní s pomalým zánětem;
• hnisavý, který je charakterizován hromaděním hnisu v Douglasově (uterinně-rektálním) prostoru. Vzniklý absces může proniknout do rekta se vznikem nehojící se jamky – píštěle nebo do dutiny břišní s rozvojem difuzní peritonitidy;
• lepkavý (suchý)- hnis se neuvolňuje, ale tvoří se srůsty.

Serózně-fibrinózní forma peritonitidy často odeznívá a přechází do chronického stadia. V tomto případě se útoky budou opakovat během menstruace, hypotermie a stresu, oslabení těla. Pobřišnice se stane stálým ohniskem infekce. Tato forma může proudit jak do lepivé, tak do hnisavé.

Adhezivní zánět pobřišnice je pro zdraví žen nebezpečný – způsobuje neplodnost. Hnisavý zánět pobřišnice však může skončit i smrtí pacienta.

Jak pochopit, že gynekologická peritonitida začala

Příznaky závisí na formě onemocnění.

U serózně-fibrinózní formy mohou být příznaky velmi slabé. Žena se cítí unavená, má mírné bolesti břicha, může jí být nevolno, teplota stoupá, ale ne vyšší než 37,5, takže se často ani neměří. Všechny příznaky jsou připisovány únavě, kritickým dnům, podvýživě atd.

Pokud se chlamydie staly příčinou zánětu, pak příznaky také nejsou tak jasné. Žena nepociťuje silnou bolest a velmi živé nepohodlí, takže může léčbu odložit. V důsledku toho se tvoří adheze, které narušují práci pánevních orgánů. Způsobují také neplodnost.

Jiné formy gynekologické pelvioperitonitidy jsou těžké, s vysokou horečkou, bolestmi hlavy a zrychleným tepem. Jazyk je potažen bělavě šedým povlakem. Důležitým příznakem je retence plynů a stolice, zhoršené močení. Při tlaku na břicho je cítit bolest, zatímco když lékař uvolní ruku, bolest zesílí.

Nejzávažnější je purulentní pelvioperitonitida. Hnis, šířící se, způsobuje narušení ledvin a střev, akutní bolest v břiše. Tělo se postupně otráví, takže pacient začne pociťovat nevolnost, zvracení. Teplotu je těžké snížit. Tento stav vyžaduje okamžitý chirurgický zákrok.

Jak se peritonitida léčí?

Podle toho, který patogen zánět způsobil, vybere gynekolog antibiotikum nebo antiprotozoální lék. K úlevě od otravy a pročištění krve se předepisují kapátka s plazmou atd. Bolest tiší léky proti bolesti, alergie se léčí antialergickými léky.

Pokud se onemocnění vyvinulo, je chirurgická intervence povinná. Metoda je určena závažností stavu. Může se jednat o břišní operaci s odstraněním hnisavých ložisek, punkce zadního poševního fornixu, kdy se injekční stříkačkou vypumpuje hnis s následným výplachem apod. O léčbě zánětu pobřišnice rozhoduje lékař.

Pokud absces praskne a poškodí orgán, je odstraněn. Zbytky hnisu jsou odstraněny drenážní trubicí instalovanou během operace.

Po ústupu akutních příznaků je indikována fyzioterapie, masáže, pohybová terapie, celkové posilující prostředky, vitamíny a probiotické léky, které obnovují mikroflóru.

Po pelvioperitonitidě mohou v dutině břišní zůstat srůsty, které narušují činnost orgánů a vedou k neplodnosti. Ale s včasnou adekvátní léčbou je možné zachovat reprodukční funkci.

Prevence peritonitidy

Výše bylo uvedeno, že peritonitida vzniká na základě již existujících infekcí. Hlavním preventivním opatřením je proto včasná diagnostika a léčba STI, patologických stavů genitální oblasti, střev a močového měchýře. Jakoukoli nemoc můžete identifikovat absolvováním rutinního vyšetření u gynekologa a absolvováním testů.

Zvláště efektivní z hlediska diagnostiky pánevního ultrazvuku. Umožňuje rychle a bez bolesti vyšetřit všechny vnitřní orgány, odhalit záněty, nádory a další nebezpečné patologie.

A další opatření – při plánování gynekologických operací se obraťte na dobré kliniky, které umí zajistit ideální sterilní podmínky a šetrné léčebné metody.

O lékařích

Domluvte si schůzku s porodníky-gynekology nejvyšší kategorie – a to již dnes. Uděláme vše pro to, abychom vám co nejrychleji vyšli vstříc. Klinika Raduga se nachází ve čtvrti Vyborgsky v Petrohradě, jen pár minut chůze od stanic metra Ozerki, Prospekt Prosveshcheniya a Parnas. Vidět.