Léčba píštěle slepého střeva bez operace. Obnova trávicího traktu

střevní píštěl je komunikace lumen střeva s pokožkou těla. Příčinou vzniku střevní píštěle mohou být penetrující rány, uzavřená poranění břišní dutiny, chirurgické zákroky na střevech komplikované NS, záněty v dutině břišní a retroperitoneálním prostoru, hnisání pooperační rány, dlouhodobá přítomnost gázových tamponů a drény v dutině břišní, IT, ST.

V současné době neexistuje jediná obecně uznávaná klasifikace střevních píštělí.

Jednou z přijatelných a nejúplnějších je klasifikace P.D. Kolchenogov (1957).

I. Podle etiologie:
1) vrozené;
2) získané (léčebné, traumatické, vznikající z nemocí).

II. Podle morfologických znaků:
1) podle umístění fistulózního otvoru (vnější, vnitřní, kombinovaný);
2) podle struktury píštělového otvoru a kanálu (labiální, tubulární, přechodný);
3) podle počtu otvorů: jednoduché (jednoústa, dvojitá ústa); vícenásobný (sousední, vzdálený).

III. Podle lokalizace: píštěle žaludku, duodena, TC, tlustého střeva.

IV. Průchodem střevní obsah (podle funkce): úplný a neúplný (podléhající a nepodléhající obturaci).

V. Podle vyloučených exkrementů: fekální, slizniční, purulentně-fekální, hnisavě-slizniční atd.

VI. Přítomností nebo nepřítomností komplikací:
1) nekomplikované;
2) komplikované: lokální komplikace (absces, dermatitida, prolaps střevní stěny aj.), celkové komplikace (vyčerpání, deprese aj.).

patologická anatomie

Ve střevní kličce, která nese píštěl, se rozlišují adduktorová a eferentní kolena. V labiální píštěl stěna střeva umístěná naproti fistulóznímu otvoru může v důsledku jizevnatých a zánětlivých změn ve fixovaném střevě kličky vyčnívat ve formě můstku a vytvářet ostruhu. První je obvykle pohyblivý, samostatně nebo pod tlakem prstu jde hlouběji, druhý je pevně fixován a nestahuje se do lumen střeva. Při kompletních střevních píštělích se ve výstupní kličce a vyčnívajících částech střeva vyvinou atrofické procesy, jejichž závažnost závisí na době existence píštěle.

tubulární píštěle sestávají z jizevnaté tkáně, jejich vnější otvor má malý průměr. Kanál tubulární píštěle může být malý, pokud smyčka přiléhá k břišní stěně. Tubulární píštěle jsou častěji dlouhé, s úzkým, klikatým, rozvětveným průběhem, procházejí velkými vrstvami měkkých tkání, orgánů, pleurální dutinou, tvoří hnisavé dutiny obsahující IT, sekvestry.

Klinický obraz a diagnóza

Na kůži je otvor nebo rána, ze které vytéká střevní obsah a hnis. Většina pacientů má jednu vnější střevní píštěl. Několik píštělí je relativně vzácné. Podle klinického průběhu a morfologických znaků se zevní střevní píštěle dělí do tří skupin: 1) vytvořené; 2) netvarovaný; 3) píštěle "přes dutinu". Tvořené střevní píštěle ve své struktuře jsou rozděleny na tubulární a houbovité. Tubulární střevní píštěl má obvykle vnější otvor v kůži, kanál a vnitřní otvor, který se připojuje ke střevu. Labiální střevní píštěl nemá kanál, střevní stěna dosahuje úrovně kůže a je s ní srostlá.

Labiformní píštěle mohou být úplné nebo neúplné. U kompletní píštěle je veškerý střevní obsah vylučován ven přes píštěl, u neúplné píštěle se část střevního obsahu dostává do píštěle a část do výstupního segmentu střeva.

Fistula "přes dutinu" je mezistupeň mezi nezformovanými a vytvořenými píštělemi. Má tubulární kanál, který se otevírá na povrchu kůže a komunikuje s hnisavou dutinou, která ústí do střeva.

Klinické projevy zevních střevních píštělí závisí na umístění píštěle, její povaze, době uplynulé po operaci a celkovém stavu pacienta. Nejvýhodněji probíhají tubulární píštěle tenkého a tlustého střeva, při kterých se na povrch rány uvolňuje malé množství obsahu.

Klinický průběh vysokých labiálních a neformovaných střevních píštělí je závažný. U pacientů se denně vyloučí od 500 ml do 2 litrů střevního obsahu s příměsí žluči, žaludečních a pankreatických šťáv. Ztráta tráveniny způsobuje dehydrataci, vyčerpání, narušení vody-elektrolytu, bílkovin a metabolismus sacharidů, což zase vede k porušení CBS.

Vysoké píštěle se obvykle nacházejí v epigastrické oblasti, kolem nich se rychle rozvíjí macerace kůže, dermatitida, která způsobuje silnou bolest, zbavuje pacienta odpočinku.

Neformované TC píštěle jsou obzvláště obtížné, když je ztráta tráveniny doprovázena zánětem pobřišnice, pruhy a intoxikací. U takových pacientů je pozorována hypokalémie, hypoproteinémie, anémie a porušení ukazatelů CBS. Výrazný úbytek střevního obsahu může být doprovázen poklesem denní diuréza, snížení specifické hmotnosti moči, vzhled bílkovin v ní, krvinky, válce.

Tubulární a labiální píštěle tlustého střeva probíhají příznivě, aniž by způsobovaly výrazné narušení celkového stavu a lokální změny.

Pro diagnostiku zevních střevních píštělí je nutné aplikovat komplexní vyšetření pomocí rentgenových, biochemických, morfologických a dalších výzkumných metod. Účelem diagnózy je: 1) stanovení lokalizace píštěle, průchodnosti distálních střev; 2) identifikace stupně obecných porušení; 3) identifikace stupně morfofunkčních změn ve střevě.

Diagnostika vnější střevní píštěle není nijak zvlášť obtížná, ale diagnostika píštěle ve stádiu tvorby je obtížná. Lokalizaci píštěle lze posoudit podle povahy z ní uvolněného střevního obsahu. U vysoce umístěných píštělí TC je výtok pěnivý, obsahuje žluč a špatně strávenou potravu, u nízko položených píštělí ilea má kašovitou konzistenci a obsahuje značné množství hlenu. Fistuly tlustého střeva se vyznačují uvolňováním výkalů fistulózním otvorem. Lokalizaci píštěle lze určit podle doby uvolňování barviv a potravinářské výrobky podává se ústy a klystýrem.

Tyto diagnostické metody jsou však nespolehlivé, protože doba průchodu potravinových mas střevem závisí na stavu jeho motoricko-evakuačních a absorpčních funkcí, jakož i na závažnosti morfologických změn a adhezí.

Vedoucí metodou pro diagnostiku a určení lokalizace píštěle je radiologická, včetně fistulografie, fluoroskopie žaludku a střev.

Při fistulografii se píštěle kontrastují vodnou suspenzí 25-50% roztoku síranu barnatého a jodových kontrastních látek: iodolipol, verografin apod. Podle průměru otvoru píštěle a délky píštěle je kontrastní látka vstřikuje se pod mírným tlakem. Při úzkém fistulózním průběhu se injekční stříkačkou vstříkne kontrastní látka tlustou jehlou (s tupým koncem), po které se provede rentgenové snímky. Pokud je píštělový trakt široký, aplikuje se kontrastní látka katetrem, přičemž průměr katétru by měl odpovídat průměru píštělového traktu.

Fistulografie umožňuje určit, do které části střeva píštěl patří, a také určit přítomnost pruhů, dutin komunikujících s píštělí. K identifikaci a korelaci píštěle se sousedními orgány je nutné doplnit fistulografii zavedením suspenze barya ke studiu jejího průchodu trávicím traktem. To vám umožní stanovit průchodnost distálních střev a dobu průchodu potravinových mas střevy.

U píštělí tlustého střeva po fistulografii by měla být provedena irrigoskopie. Pro diagnostiku mnohočetných píštělí se používají všechny výše uvedené metody výzkumu, ale při provádění píštěle by měla být kontrastní látka vstříknuta nejprve do píštěle se slabým výbojem a postupně přecházet na píštěl s maximálním množstvím výtoku.

Diagnostika neformovaných píštělí je obtížnější, protože je nutné zjistit nejen umístění píštěle, ale také přítomnost purulentně-septických komplikací. Jejich diagnostika začíná průzkumnou rentgenoskopií hrudníku a břišní dutiny. Zároveň odhalují nepřímé znaky hnisavé ložisko v dutině břišní (reaktivní zánět pohrudnice, omezená pohyblivost kopule bránice, přítomnost volné tekutiny v dutině břišní aj.).

Fistulografie s nezformovanými píštělemi může být provedena pouze pomocí obturátorové sondy, protože v tomto případě je důležité utěsnění píštěle umístěné hluboko v ráně. S fistulografií se studuje průchod suspenze barya střevy. Přítomnost infiltrátu a hnisavé dutiny dokládá posun, deformace střeva, ztluštění záhybů, únik kontrastní látky za obrysy střeva.

Léčba je konzervativní a chirurgická

Obzvláště obtížná je konzervativní léčba vysoce lokalizovaných TC píštělí, kdy dlouhodobá konzervativní terapie vede k progresivnímu zhoršování stavu pacienta a rozsáhlé hnisavé rány, pruhy a macerace kůže neumožňují provedení operace. Hlavním úkolem při léčbě tohoto typu píštěle je snížení střevních ztrát, proto je nutné používat obturátory.

Obturace nezformovaných střevních píštělí představuje určité obtíže, protože na rozdíl od zevní-vnitřní obturace vytvořených píštělí se provádí bez vnější destičky a opory na kůži. Vnitřní destička zavedená do střevního lumenu je upevněna na gázovém válečku nebo držena pomocí závitů přivedených k povrchu rány ve směru osy střeva nesoucího píštěl. Rána se tamponuje mastovými tampony. Obturátor by neměl silně stlačovat střevní stěnu, protože může poranit fistulózní otvor, v důsledku čehož se zvětší.

Obturaci lze provést pouze v případě průchodnosti distálních střev. Pokud není obturátor zachován, je třeba provést ošetření otevřená cesta za stálého vyplachování dutiny píštěle antiseptickými roztoky a v případě vysoce lokalizovaných píštělí TC vstříkněte 0,1-0,45% roztok kyseliny mléčné k neutralizaci střevního obsahu.

Nezbytným prvkem konzervativní léčby je ochrana granulujících oblastí rány a kůže před leptavým účinkem střevního obsahu. Za tímto účelem se používá emulze synthomycinu, mast Višnevského, pasta Lassar, filmotvorné aerosoly - tserigel, lifusol.

Je nutné napravit porušení metabolismu voda-sůl, bílkoviny a tuky. Pacienti s neformovanými TC píštělemi by měli být na parenterální výživě.

U některých pacientů je za přítomnosti průchodnosti distálních úseků střeva možná enterální gopanie prostřednictvím sondy zavedené do výstupní části střeva, která nese píštěl. Pro tento účel vysoce kalorické směsi živin, aminokyseliny, elektrolyty a střevní obsah uvolněný z píštěle. Energetická hodnota jídlo s parenterální výživou by mělo být 8374-12 561 kJ denně.

Ke snížení střevních ztrát se používá trasilol, countercal, atropin sulfát a další léky, které inhibují pankreatickou sekreci.

K normalizaci střevní motility se používá prozerin, dimecolin, sorbitol, cerucal atd. Posledně jmenovaný je zvláště indikován pro vytvořené TC píštěle, kdy jsou motilita a absorpční procesy prudce inhibovány a střevní ztráty jsou 1500-2500 ml. Lék se podává ve 2 ml 3x denně po dobu 12-14 dnů, vždy v kombinaci s protizánětlivými léky.

U labiálních píštělí tenkého a tlustého střeva by měla být konzervativní terapie zaměřena na odstranění macerace kůže, snížení střevních ztrát. Zároveň se jedná o předoperační přípravu. Aby se snížily střevní ztráty, píštěl se obturuje pomocí obturátorů nebo zařízení, které shromažďuje střevní obsah a poté jej zavádí do výtokové části střeva.

U labiálních píštělí tenkého a tlustého střeva se používají především vnitřní obstrukční látky. Obturátor je v každém případě vybrán individuálně v závislosti na tvaru a velikosti píštěle.

Při defektu střevní stěny na 1/2 a 2/3 lumen by měly být použity tubulární a tubulární balonkové obturátory. Pokud má defekt stěny podélný směr, používá se okapový obturátor (pryžová trubka řezaná podél osy). Při defektu stěny 1/3 lumen střeva nebo méně je vhodné použít lamelární pěnové houbové obturátory.

V přítomnosti labiálních píštělí ve formě kužele se používá nálevkovitý Kolchenogov obturator. Při lokalizaci píštělí v dolních částech tlustého střeva se používají obturátory žlábkového typu a lamelární obturátory, které zabírají malou část střevního lumen a nebrání průchodu stolice střevem. U vysoko položených píštělí TC je nutné odebrat střevní obsah a zavést jej do výtokového úseku střeva, který píštěl nese.

U labiálních píštělí tlustého střeva je důležité zabránit atrofickému procesu distálních střev hydromasáží: zavedením roztoku furacilinu do střeva pod mírným tlakem, jako je sifonový klystýr, a poté jej vylijte. Hydromasáž se provádí denně po celou dobu předoperační přípravy (12-14 dní).

U tubulárních píštělí a píštělí „kavitou“ je konzervativní terapie zaměřena na dezinfekci hnisavých dutin a eliminaci macerace kůže. K tomuto účelu se používá neustálé zavlažování dutiny a píštěle antiseptickými roztoky přes dvoulumenovou trubici vloženou do píštěle. V přítomnosti hnisavých dutin, které nejsou přístupné konzervativní léčbě, jsou široce odvodňovány. V důsledku konzervativní léčby jsou píštěle uzavřeny u 60–70 % pacientů. K hojení nedochází v přítomnosti pruhů, IT. Po odstranění těchto příčin se píštěl uzavře.

Při ztluštění stěn a epitelizaci píštěle, která brání hojení, a labiálních píštělích je indikována chirurgická léčba.

U vysoko položených píštělí TC s velkými ztrátami střevního obsahu, rychle progredujícím vyčerpáním pacienta a narůstajícím fenoménem dermatitidy se přistupuje k časnému chirurgickému výkonu.

Volba způsobu operace závisí na načasování vzniku píštělí, jejich lokalizaci, přítomnosti hnisavých-septických komplikací, velikosti střevních ztrát a účinnosti konzervativní léčby.
U nezformovaných vysoko položených píštělí TC s velkými ztrátami střevního obsahu, provázenými purulentně-septickými komplikacemi, se při stabilizaci stavu pacientů a odstranění hnisavě-septických komplikací během 4-6 týdnů provádí chirurgická léčba. a další po vytvoření píštěle.

U vysoko položených píštělí TC, probíhajících s rychlým vyčerpáním pacienta, těžkou dermatitidou, je často nutná včasná chirurgická intervence, která spočívá v intraabdominální resekci střevní kličky, která nese píštěl, s end-to-end nebo anastomóza ze strany na stranu mezi aferentní a eferentní střevní smyčkou. Dutina břišní se drénuje a sešije. Na závěr je vyříznuta klička střeva s píštělemi.

U těžkých, oslabených pacientů s rozsáhlou dermatitidou, purulentními pruhy, je zobrazeno úplné oboustranné vyloučení střevní píštěle. V tomto případě jsou vodicí a výstupní smyčky sešity pomocí zařízení a překříženy. Obnovte průchodnost střev. Po zlepšení stavu pacienta je off smyčka odstraněna.

Nízko položené TK píštěle probíhají příznivěji než jejunální píštěle. V tomto případě se chirurgická léčba provádí po zlepšení celkového stavu pacienta a odstranění kožních změn. U neformovaných píštělí se léčba provádí ve 2 fázích. Nejprve se píštěl vypne aplikací vykládací kolostomie a poté po 6-8 měsících. provádět rekonstrukční operace.

U neformovaných píštělí se operace provádí nejdříve 2-3 měsíce od okamžiku, kdy se píštěl vytvoří. Operací volby pro TC píštěle je resekce střevní kličky nesoucí píštěl.

Chirurgická intervence pro vnější, zejména vytvořené střevní píštěle se provádí intraabdominální metodou, protože umožňuje provést audit břišních orgánů, ověřit průchodnost distálních střev a v případě potřeby odstranit příčiny, které narušují průchod přes střeva.

U tubulárních a labiálních píštělí tlustého střeva s defektem střevní stěny menší než 1/3 jeho lumen se obvykle provádí laterální sutura píštěle. Stehy jsou umístěny ve směru příčném k délce střeva. U malých píštělí je možná parietální resekce střeva s píštělí.

V některých případech s hustými okraji píštěle, alterovaná střevní stěna kolem píštěle, marginální resekce střeva s anastomózou v 3/; podle Melnikova. Tato operace se provádí při zachování 1/4 obvodu střeva, respektive mezenterického okraje. Steh se zahajuje od středu střevní stěny čelem k chirurgovi a vede k polovině střevního defektu. Druhá polovina defektu se sešije od středu protější stěny a pokračuje do středu.

Nitě první a druhé řady švů jsou svázány. Poté se aplikuje druhá a v případě potřeby třetí řada serózně-svalových stehů.

Při chirurgické léčbě píštělí tlustého střeva se používají stejné chirurgické zákroky. Velký průměr tlustého střeva umožňuje o něco častěji použít parietální resekci střeva, laterální suturu a 3/4 anastomózu.

V přítomnosti mnohočetných píštělí je nutné přistoupit k rozsáhlé resekci TC. Pro zpomalení průchodu střevem a prevenci poruch trávení (syndrom krátkého střeva) se následně doporučuje používat krátké antiperistaltické vložky (Halsteadova operace) dlouhé 5-8 cm (D.P. Chukhrienko, I.S. Bely, 1977).

Definice pojmu střevní píštěl

Abstraktní plán:

1. Vymezení pojmu střevní píštěl.

2. Klasifikace střevních píštělí.

3. Komplikace střevních píštělí.

4. Léčba střevních píštělí.

5. Rehabilitace pacientů se střevními píštělemi.

6. Seznam použité literatury.

Střevní píštěl - komunikace průsvitu střeva s povrchem těla nebo s průsvitem jiného dutého orgánu.

Klasifikace střevních píštělí.

1. Podle doby výskytu: vrozené, získané

2. Podle etiologie: traumatické, superponované s terapeutický účel vznikající z nemocí.

3. Podle funkce: kompletní, neúplný

4. Povahou: labiální, tubulární

5. Podle úrovně umístění na střevě: vysoká, nízká

6. Podle přítomnosti komplikací: nekomplikované, komplikované

Komplikace píštěle:

1. K chřadnutí dochází v důsledku nedostatečného vstřebávání v segmentu střeva zkráceného resekcí, ztrátou střevního obsahu irp a tvorbou vysokých píštělí (např. u vysokých enterálních píštělí nebo gastrokolických píštělí).

2. Porušení vodní a elektrolytové rovnováhy. Ztráta výtoku z píštěle vede k závažným nerovnováhám, jejichž závažnost závisí na povaze a množství výtoku. K porušení dochází zvláště rychle u vysokých střevních a pankreatických píštělí. U pankreatické píštěle může objem píštěle nasyceného bicarboantem dosáhnout 700 ml, což rychle vede k dehydrataci a metabolické acidóze.

3. Sepse vzniká v důsledku infekce okolních tkání a vnitřních dutin (břišní, pleurální) s výtokem z různých orgánů.

4. Macerace kůže kolem píštěle v důsledku dráždivý jeho výtok (zejména při vysokých střevních a pankreatických píštělích). Oblast dermatitidy se vyznačuje silnou bolestí a může způsobit rozvoj sepse.

5. Krvácení je vzácná komplikace představující vážné ohroženíživot pacienta. Vyskytuje se v důsledku přechodu zánětlivého procesu na stěnu cévy s následnou její erozí.

Fistuly mohou být vrozené (například s rozštěpem žlučovodu) a získané. Získané píštěle vznikají v důsledku traumatu, onemocnění (Crohnova choroba), operací, při kterých je píštěl aplikována pro terapeutické účely (jejunostomie u inoperabilního totálního karcinomu žaludku, nepřirozený řitní otvor u inoperabilního karcinomu rekta). Fistuly mohou být komplikací při operacích na střevech a jiných břišních orgánech.

Fistula spojující lumen střeva s povrchem těla se nazývá vnější, jeden orgán s druhým se nazývá vnitřní. U kompletní píštěle se vylévá veškerý střevní obsah, u neúplného - část přechází do výtokové kličky střeva. Když se střevo otevírá přímo na kůži, takže jeho sliznice je srostlá s kůží, jde o labiální píštěl. Když je průchod mezi střevem a povrchem těla, jedná se o tubulární píštěl. Fistuly umístěné na jejunu jsou klasifikovány jako vysoké, na ileu a tlustém střevě - jako nízké.

Změny, ke kterým v těle dochází, jsou spojeny se ztrátou bílkovin, tuků, sacharidů, vitamínů, vody a elektrolytů přes píštěl. Čím více je píštěl na střevě umístěna, tím větší jsou tyto ztráty a tím výraznější jsou poruchy metabolické a vodně-elektrolytové rovnováhy. Na kůži kolem střevní píštěle dochází k maceraci.

Kolem fekální píštěle, flegmóna podkoží jsou často pozorovány purulentní nebo fekální pruhy. V tomto případě hovoří o komplikované píštěli.

Klinika a diagnostika.

Externí střevní píštěle se projevují uvolněním tekutého střevního obsahu. S píštělemi tlustého střeva se uvolňují výkaly a plyny. Objasnění lokalizace pomocí rentgenového vyšetření provedeného po podání roztoku síranu barnatého ústy (s píštělemi tenkého střeva) nebo jeho podáním přes konečník (irrigoskopie - s píštělemi tlustého střeva). Cennou diagnostickou metodou je fistulografie: RTG vyšetření po zavedení ve vodě rozpustné kontrastní látky do lumen píštěle.

1. Korekce nedostatku tekutin a elektrolytů. Provádí se s ohledem na celkový klinický stav pacienta, hemodynamiku a diurézu, výsledky biochemických a gazometrických studií.

2. Je nesmírně důležité předcházet infekčním a zánětlivým komplikacím. Za tímto účelem se provádí chirurgická drenáž abscesů, provádí se preventivní a léčebná antibiotická terapie.

3. Lokální léčba zevních střevních píštělí

Léčba hnisavé rány: principy léčby hnisavých ran v přítomnosti střevní píštěle jsou stejné jako při léčbě infikovaných ran, v závislosti na načasování a fázi procesu rány, převazy hypertonickými roztoky, antiseptiky a enzymy používají se přípravky, různé masti a emulze.

Ochrana tkání před vystavením výboji

fyzické způsoby. Aplikujte různé masti, pasty, prášky, lepidlo BF1, BF2, polymerové filmy, které zabraňují kontaktu pokožky se střevním výtokem.

Biochemické metody

Prevence korozivního účinku enzymů střevního výtoku na kůži a tkáně. K tomu použijte tampony navlhčené vaječným bílkem, mlékem, roztokem kyseliny mléčné.

Blokátory histaminu se používají k potlačení žaludeční sekrece.

K neutralizaci pankreatických enzymů - contrykal, gordox

Mechanické metody ochrany kůže jsou zaměřeny na snížení nebo zastavení uvolňování střevního obsahu z píštěle. K tomuto účelu jsou užitečná různá zařízení: aspirační drény, obturátory, obturační bariéry a obvazy, speciální zařízení

Rozšířily se speciálně vytvořené roztoky pro parenterální výživu, obsahující všechny potřebné složky (aminokyseliny, tuky, sacharidy, vitamíny), ale parenterální výživa nemůže zcela nahradit přirozenou výživu, zejména při vysokých píštělích tenkého střeva s vydatným odtokem střevního obsahu. V těchto případech je nutné zajistit potravu přes sondu.

Spontánní zhojení tubulární píštěle po 2-8 týdnech není neobvyklé. Labiformní píštěle vyžadují chirurgickou korekci. Při léčbě tubulárních píštělí nejsou konzervativní opatření účinná v následujících případech:

Střevní obstrukce distálně od místa tvorby píštěle

Cizí těleso v dutině břišní, které způsobilo vznik píštěle

Epitelizace píštěle

Vysoké (až 1,5 cm od Treitzova vazu) píštěle tenkého střeva s bohatým výtokem, které nelze konzervovat

Cikatrické tubulární píštěle tlustého střeva

Zánětlivé onemocnění střev nebo vážné poškození jeho stěny

Rakovinný nádor, který způsobil tvorbu píštěle

Spontánní hojení tubulární (neformované) píštěle po dobu 2 až 8 týdnů není neobvyklé. Fistuly ve tvaru rtů (formované) vyžadují chirurgickou korekci. Při léčbě tubulárních píštělí nejsou konzervativní opatření účinná v následujících případech:

Obstrukce střev distálně od místa tvorby píštěle,

Epitelizace píštěle

Vysoké (až 1,5 m od Treitzova vazu) píštěle tenkého střeva s bohatým výtokem, které nelze konzervovat.

Jizvovité tubulární píštěle tlustého střeva,

Zánětlivé onemocnění střeva nebo těžké poškození jeho stěny (například ionizujícím zářením).

Rakovinný nádor, který způsobil tvorbu píštěle.

Chirurgická léčba vyžaduje plnou předoperační přípravu. Dlouhá existence vysoké píštěle tenkého střeva s hojným výtokem vede k významným a obtížně léčitelným poruchám homeostázy. V těchto případech by měla být předoperační příprava zkrácena na několik dní (život zachraňující operace). Hlavní fáze chirurgické léčby pacientů s gastrointestinálními píštělemi:

přesné určení umístění píštěle,

Excize píštěle spolu s postiženou oblastí střeva,

Obnova průchodnosti gastrointestinálního traktu pomocí interintestinální anastomózy

Výsledky léčby pacientů s gastrointestinálními píštělemi

Úmrtnost. Do poloviny 60. let 20. století byla úmrtnost na píštěle žaludku, duodena a tenké střevo bylo více než 50 %.

Hlavní význam v taktice léčby pacientů s gastrointestinálními píštělemi byl kladen na časné chirurgické intervence (před nástupem vyčerpání).

Hlavními příčinami úmrtí byla těžká nerovnováha tekutin a elektrolytů, podvýživa a peritonitida.

Moderní léčba snížila mortalitu na 2–10 % (v závislosti na příčinách vzniku píštěle).

Hlavními příčinami úmrtí jsou sepse a selhání ledvin.

Deplece a poruchy elektrolytů jsou dnes již zřídka příčinou úmrtí pacientů (z velké části díky včasné diagnostice a léčbě poruch homeostázy, možnosti dlouhodobé parenterální výživy a zlepšeným metodám přístupu do centrálních cév).

Obvykle konzervativní (tubulární píštěle tenkého střeva). Zahrnuje vysokokalorickou výživu, korekci poruch látkové výměny a poruch vody a elektrolytů, obturaci píštělí pomocí různých přístrojů (peloty, obturátory), u více než 40 % pacientů s průměrnou délkou léčby 4-6 týdnů. U řady pacientů pěkné výsledky pozorované během celkové parenterální výživy.

U nehojících se tubulárních a téměř vždy s labiálními píštělemi se musí uchýlit k chirurgickým zákrokům. U nekompletních tubulárních a labiálních píštělí se používají extraperitoneální metody jejich uzavírání, u jiných typů píštělí intraperitoneální (nejčastěji se resekuje úsek střeva nesoucí píštěl s anastomózou mezi aferentní a výstupní kličkou koncového hrdla). až do konce).

Odeslat svou dobrou práci do znalostní báze je jednoduché. Použijte níže uvedený formulář

Dobrá práce na web">

Studenti, postgraduální studenti, mladí vědci, kteří využívají znalostní základnu ve svém studiu a práci, vám budou velmi vděční.

Vloženo na http:// www. vše nejlepší. en/

Státní rozpočtová vzdělávací instituce vyššího odborného vzdělávání Státní lékařská univerzita v Saratově pojmenovaná po V.I. Razumovského ministerstvo zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruské federace

Nemocniční chirurgická klinika LF

léčba struktury střevní píštěle

cyklus "Nemocniční chirurgie"

" Střevní píštěle "

Absolvoval student 5. ročníku lékařské fakulty

Idigov M.M.

G. Saratov2016 rok.

Střevní píštěle jsou závažnou komplikací různých onemocnění a poranění břišních orgánů. Nejběžnější jsou zevní střevní píštěle, při kterých se střevní obsah uvolňuje mimo nebo do dutiny abscesu s úplným nebo částečným porušením průchodu střevy. Úbytek střevního obsahu závisí na úrovni píštěle, velikosti defektu ve střevní stěně a způsobu výživy pacienta. Čím výše se píštěl nachází ve střevě, kde je obsah tekutější a aktivnější, tím výraznější je ztráta střevního obsahu a s ním i vody, bílkovin, elektrolytů a enzymů a tím destruktivnější vliv na okolní tkáně. Vezmeme-li v úvahu, že vzniku střevní píštěle obvykle předchází výrazný purulentně-zánětlivý proces vedoucí k těžké intoxikaci, pak tvorba střevní píštěle na takovém pozadí vede nejen k vyčerpání, ale také k další infekci rána, tvorba pruhů, šíření infekce, čímž se zhoršuje hnisavý zánětlivý proces a zvyšuje se intoxikace.

Léčba střevních píštělí je nejnáročnější částí gastrointestinální chirurgie. Pokud lze léčbu vytvořených střevních píštělí do určité míry uznat jako již dobře propracovaný úsek chirurgie s jasnými indikacemi a kontraindikacemi pro chirurgickou léčbu s. relativně nízká pooperační mortalita, existuje mnoho kontroverzních a nedostatečně vyřešených problémů v léčbě pacientů s neformovanými střevními píštělemi.

Nejobtížnější je léčba vysokých střevních píštělí, doprovázených rychle progredujícím vyčerpáním pacientů a těžkými purulentně-zánětlivými procesy, vyskytujícími se zejména na pozadí peritonitidy, interintestinálních abscesů a střevní obstrukce. V takových případech je nutné řešit nejen čistě chirurgické problémy, ale také upravit patofyziologické poruchy metabolismu vody, elektrolytů, bílkovin a enzymů a obnovit funkci trávicího traktu. Pacienti vyžadují pečlivou a časově náročnou péči.

Operace eliminace střevních píštělí, zejména mnohočetných, patří mezi složité, které vyžadují zručnost a vysokou kvalifikaci chirurga, který je schopen kreativně přistupovat ke každému pacientovi a zvolit individuální variantu chirurgického zákroku.

Etiologie, patogeneze a struktura střevních píštělí

Důvody pro tvorbu střevních píštělí jsou různé. Analýza literatury a vlastní pozorování nám umožnily klasifikovat střevní píštěle podle etiologických důvodů.

Střevní píštěle mohou být vrozené nebo získané. Vrozené střevní píštěle jsou poměrně vzácné. Jsou výsledkem malformací gastrointestinálního traktu. U anomálií spojených se zpožděním zpětného vývoje vitelinovodu nedochází k fúzi vitelinovodu a střevní obsah se uvolňuje ven v pupku. různá porušení ve vývoji anální a ampulární části rekta vedou k tomu, že konečný úsek střeva ústí do pochvy, šourku nebo močového měchýře.

Četnost výskytu střevních píštělí se liší v závislosti na konkrétním historickém období. Až do 30. let našeho století z důvodu nedostatečného pokrytí širokých vrstev obyvatelstva kvalifikací zdravotní péče a nízkou mírou rozvoje medicíny převažovaly případy spontánních střevních píštělí u neoperovaných pacientů se strangulovanými kýlami, pokročilými formami akutní apendicitidy, apendikulárními infiltráty a abscesy a střevní obstrukcí.

Během Velké vlastenecké války v letech 1941-1945. a v dalších letech po ní převládaly střevní píštěle střelného původu [Bazhenova A.P., 1947]. V současné době dochází ke zvýšení výskytu střevních píštělí po různých břišních chirurgických zákrocích a kontingent pacientů s touto patologií se výrazně změnil. Relativní i absolutní nárůst počtu pacientů s pooperačními střevními píštělemi je spojen s nárůstem rozsáhlých a následně traumatických operací.

Zvláštní skupinou jsou píštěle tenkého střeva v důsledku závěsné enterostomie, prováděné „klasickou“ formou, tedy kdy střevo není přišito k pobřišnici, ale je fixováno „zavěšením“ gumovou hadičkou k přední břišní stěně, na základě slepení střeva s temenní pobřišnicí.odstraněno 8.-10.den.Fistula by měla přestat fungovat a postupně se hojit, ale bohužel tomu tak vždy není.V důsledku poklesu plastických vlastností pobřišnice u oslabených pacientů se střevo může oddálit od přední stěny břišní a střevní obsah vyteče nejen ven, ale i do dutiny břišní. Často se střevní píštěl po odstranění gumové hadičky v předepsané době nezhojí, ale pokračuje fungovat hojně a vede k vyčerpání až smrti pacienta.

Vznik nepřirozeného řitního otvoru se netýká složitých chirurgických zákroků, řada technických chyb však může vést k tomu, že se místo kýženého umělého řitního otvoru vytvoří píštěl tlustého střeva komplikovaná fekální flegmónou a dokonce zánětem pobřišnice. Jednou z nezbytných podmínek příznivého výsledku operace je dobré prokrvení odstraněného konce střeva a jeho spolehlivá fixace k přední břišní stěně.

Spontánní píštěle mohou být důsledkem jak zranění, tak různých onemocnění.

Onemocnění, která mohou vést ke vzniku spontánních střevních píštělí, jsou: a) zhoubné nádory (perforace střeva v důsledku rozpadu nádoru, který se vyvinul jak ve střevní stěně samotné, tak v jejím okolí); b) akutní a chronické zánětlivé procesy v orgánech dutiny břišní (apendikulární infiltrát, aktinomykóza, břišní tyfus, tuberkulóza střeva nebo jiných orgánů, ulcerózní kolitida, divertikulitida tlustého střeva, terminální ileitida atd.); c) destruktivní změny střevní stěny vyplývající z poruch krevního oběhu v ní (inkarcerovaná kýla, onemocnění a poškození cév mezenteria atd.).

Ve všech případech se zevní střevní píštěle spontánně tvoří pouze v případě, že postižená klička střeva před perforací byla již ohraničena z volné dutiny břišní a s dalším rozvojem procesu se obsah střeva dostává ven přes břišní stěnu.

Po chirurgických zákrocích na břišních orgánech se mohou objevit pooperační střevní píštěle. Tato skupina komplikací má v současnosti největší praktický význam. Procento pooperačních píštělí mezi všemi střevními píštělemi je 66,92 [Gritsman Yu.Ya., 1972].

Nejčastěji se střevní píštěle vyskytují po apendektomii. Na 6. celoruském kongresu chirurgů bylo zaznamenáno značné množství pozorování zevních střevních píštělí apendikulárního původu, které lze považovat za důkaz nedostatečného používání tamponů, dlouhodobého vystavení drenážních hadiček vyrobených z materiálů nekompatibilních s biologickými tkáněmi, a chyby v chirurgické technice.

Největší praktický zájem je o rozbor etiologických a patogenetických faktorů vzniku střevních píštělí v pooperačním období, neboť právě s objasněním této problematiky jsou spojeny způsoby prevence. Tento problém je však často obtížné vyřešit. Faktory vedoucí k porušení celistvosti střevní stěny v pooperačním období jsou velmi různorodé.

T.N. Bognitskaya (1977) předložila zajímavé údaje o příčinách tvorby vnějších střevních píštělí po operaci. Byly identifikovány dvě kategorie hlavních příčin: první je přítomnost purulentně-zánětlivého procesu v břišní dutině v době operace způsobeného buď poruchou krevního oběhu ve střevní stěně nebo zánětlivým procesem v ní; druhým jsou taktické a technické chyby jak při chirurgické intervenci, tak při zvládání pooperačního období.

Jednou z hlavních příčin střevních píštělí po operaci je progrese hlavního purulentně-zánětlivého procesu v dutině břišní, pro který byl pacient operován. Vznik střevních píštělí je pozorován po otevření a drenáži abdominálních abscesů v důsledku perforovaných inoperabilních maligních nádorů, pokročilých forem akutní apendicitidy se zvyšující se infiltrací a někdy i destrukcí kopule céka. Chirurg se v takových případech obává vzniku střevní píštěle v pooperačním období, ale přesto někdy k jejímu vzniku přispívá i těsným ucpáním ileocekální oblasti, např. krvácením po apendektomii ve stadiu infiltrátu.

Samozřejmě je někdy velmi obtížné přesně říci, co přesně způsobilo vznik střevní píštěle, protože často dochází ke kombinaci různých stavů, které předurčují k tato komplikace(chudokrevnost, intoxikace, vyčerpání). Přesto je třeba vzít v úvahu závěry, že taktické a technické chyby jsou zvláště nebezpečné na pozadí současného zánětlivého procesu v břišní dutině a jsou důležitými důvody pro tvorbu střevních píštělí. V takových případech může jakákoli chyba během operace nebo v pooperačním období sloužit jako predisponující faktor ke vzniku střevní píštěle.

Mezi taktické chyby, které s sebou nesou technické potíže, patří špatná volba anestezie. Operace destruktivních procesů v dutině břišní vyžadují celkovou anestezii a dobrou relaxaci svalů přední stěny břišní. Proto se i apendektomie v destruktivním procesu doporučuje provádět v anestezii. Přístup pro takovou operaci by měl být dostatečně široký. Nesprávně zvolený přístup nebo malý řez vytváří značné obtíže pro operaci a důkladnou revizi dutiny břišní. Je nutná opatrná manipulace s tkáněmi pozměněnými zánětlivým procesem. Při oddělování adhezí a izolaci procesu je třeba přísně dodržovat, aby nedošlo k poškození střevní stěny, takže je lepší neizolovat orgán od hustého infiltrátu. Všechny části střeva deserizované během procesu odstraňování apendixu by měly být peritonizovány.

Během jakékoli operace by objem chirurgické intervence měl odpovídat zjištěným změnám. Pokud je to možné, měla by být odstraněna veškerá sporná tkáň a interintestinální anastomóza by měla být aplikována pouze ve zdravých oblastech. Nutná je důkladná toaleta dutiny břišní a její dobrá drenáž v pooperačním období. Je třeba mít na paměti, že slepé šití rány břišní stěny během zánětlivého procesu často vede k hnisání s tvorbou střevní píštěle.

Z nejčastějších technických chyb je třeba zmínit hrubou operační techniku, nadměrnou traumatizaci měkkých tkání a orgánů, nadměrnou „skeletonizaci“ anastomózovaných konců střeva, prošívání stěny při aplikaci šedo-serózních stehů a také náhodné přišití střeva k ráně přední břišní stěny v přítomnosti oteklých smyček a nedostatku svalové relaxace.

Znalosti nejvíce běžné příčiny tvorba střevních píštělí, pečlivá a zručná operace, správné taktické rozhodnutí operace a zvládnutí pooperačního období, stejně jako nezbytný komplexní terapeutický účinek na organismus pacienta, jsou klíčem ke snížení frekvence této nežádoucí komplikace .

Struktura střevních píštělí

Střevní píštěl je patologická komunikace lumen střeva s povrchem kůže nebo vnitřním orgánem.

V domácí píštěl, střevní obsah vstupuje do dutiny jiného orgánu - střeva, žlučníku a extrahepatálních žlučovodů, močových cest (močovod, močový měchýř) nebo pochvy. Zevní píštělí se střevní obsah dostává do vnějšího prostředí.

venkovní střevní píštěle mohou být vytvořené a nezformované. Neformované střevní píštěle se nacházejí v raná data její vznik, kdy ještě není eliminován hnisavě-zánětlivý proces a dochází k difuzní nebo ohraničené peritonitidě se známkami hnisavé intoxikace. Únik střevního obsahu všechny tyto jevy umocňuje, navíc způsobuje dehydrataci organismu, ztrátu elektrolytů a maceraci kůže.

Mezi neformovanými vnějšími střevními píštělemi se rozlišují dvě varianty: píštěl skrz dutinu a zející píštěl. Fistula skrz dutinu v ráně není vidět. Jeho lumen komunikuje s vnější prostředí dutinou ohraničenou od volné dutiny břišní srůsty, nebo ústí do hlubokých kapes hnisavé nebo granulující rány. U zející píštěle je přímo v ráně viditelná mukózní membrána nebo lumen střeva. Na rozdíl od labiální píštěle není sliznice zející píštěle fixována okolními tkáněmi a může být zasazena do lumen střeva. Tento typ píštěle se obvykle vyskytuje na částečně eventrovaných střevních kličkách a na dně granulujících ran. Takové píštěle se mohou časem vytvořit.

Vzniklé střevní píštěle se zase dělí na labiální, tubulární a přechodné. Labiální píštěl se vyznačuje tím, že střevní sliznice splyne s kůží a někdy vyčnívá nad ní a tvoří jakoby ret. U labiální píštěle se rozlišuje otvor píštěle, přední stěna nesoucí tento otvor, zadní stěna, addukční a výtokové úseky střeva. Otvor píštěle může mít různé velikosti - od velmi malých až po několik centimetrů v průměru. Skrze dírku nemusí být střevní obsah uvolněn ven. Velký otvor přispívá k uvolnění téměř veškerého střevního obsahu. Přední stěna střeva, která se podílí na tvorbě píštěle, má často tvar nálevky. Střevní obsah může proudit jak ven, tak do lumen eferentního tlustého střeva. V případech, kdy se neuvolní veškerý střevní obsah, se střevní píštěle nazývají neúplné. U takových píštělí normálně fungují adduktorové i eferentní úseky střeva, pacient má stolici a nedochází k výrazné atrofii v abduktorové části střeva.

Při vzniku a fungování labiálních píštělí má velký význam tzv. ostruha - prolaps zadní stěny střeva otvorem píštěle. Výstup zadní stěny střeva je usnadněn zvýšeným intraabdominálním tlakem, velkými velikostmi píštělového otvoru s přítomností defektu břišní stěny, zánětlivými procesy a jizvami. Ostruha zabraňuje pronikání střevního obsahu do výtokové části střeva a podporuje uvolňování veškerého střevního obsahu ven. Fistula se naplní. Otevření kompletních střevních píštělí je vždy větší velikost než neúplné. Vzhledem k tomu, že veškerý střevní obsah je vylučován ven a nevstupuje do výtokové části střeva, dochází v něm k sekundárním atrofickým procesům a k jizvitým změnám; hypertrofie je zaznamenána v oblasti adduktorů. Zvláště výrazné jsou ve svalové vrstvě střevní stěny. Labiformní píštěle se obvykle samy nezhojí. Musí být odstraněny pouze chirurgicky.

U ostruhy se rozlišuje vrchol přivrácený k píštěli a spodina přivrácená k dutině břišní. Na vzniku ostruhy se zpravidla podílejí všechny vrstvy střevní stěny. Ostruha rozděluje střevní lumen na dvě části. Ostruha může být pohyblivá, nefixovaná, jinak nepravdivá, nebo pevná – pravdivá. Pohyblivou ostruhu lze snadno zastrčit do střevního lumen. Může se dokonce sám resetovat, když pacient leží na zádech. Pevnou ostruhu nelze nastavit ani při výrazném tlaku. Někdy lze pozorovat prolaps nejen zadní střevní stěny – ostruhy, ale i celého úseku střeva. Poté hovoří o přítomnosti prolapsu střeva v oblasti fistulózního otvoru. Prolaps může zachytit jak adduktory, tak eferentní segmenty střeva a být vystaven porušení s rozvojem nekrózy inkarcerované stěny. Pokud je prolaps porušen, musí být odstraněn repozicí nebo chirurgickým zákrokem.

V případech, kdy je mezi defektem ve střevní stěně a kůží kanál různé délky a tvaru, nazýváme střevní píštěle tubulární. U tubulárních píštělí je izolovaný píštělový kanál, vnější. a vnitřní otvor. Délka píštěle závisí na tloušťce přední břišní stěny, pohyblivosti střeva, délce jeho mezenteria a přítomnosti adhezí. Fistulous je tvořen zánětlivými nebo specifickými (tuberkulóza, aktinomykóza) granulacemi, jizvou nebo nádorovou tkání. V tkáních obklopujících píštělový kanál je zpravidla chronický nespecifický zánět. Tubulární píštěle s úzkými píštělovými kanálky se často hojí samy.

Fistuly, u kterých je píštělový otvor střeva v jedné části vystlán sliznicí srostlou s kůží a ve druhé představuje granulační tkáň, se nazývají přechodné. U přechodné píštěle jsou známky tubulární i labiální píštěle současně. Dojde-li k zjizvení granulační tkáně v přechodné střevní píštěli, je možná taková deformace píštělového otvoru, kdy může část střevní sliznice připájená ke kůži někdy klesnout hluboko a píštěl se změní na tubulární. Naopak purulentně-zánětlivý proces v okolí píštěle může vést k odmítnutí okolních tkání, zvětšení velikosti píštěle a přiblížení střevní sliznice ke kůži. V budoucnu je možná tvorba labiální píštěle.

Střevní píštěle mohou být jednoduché (nekomplikované) při nezměněné střevní stěně a okolních tkáních a komplikované při výrazných změnách střevní stěny, okolních tkání a sousedních orgánů – fekální flegmóna, vředy v dutině břišní a břišní stěny, následky poškození Měchýř, pánevní kosti atd.

Střevní píštěle mohou být jednoduché a vícečetné. Fistuly umístěné blízko sebe podél střevní kličky se nazývají sousední mnohočetné píštěle a píštěle umístěné v různých částech gastrointestinálního traktu se nazývají vzdáleně umístěné mnohočetné píštěle. Pokud jsou píštěle lokalizovány současně v tenkém a tlustém střevě, obvykle se nazývají smíšené.

Fistuly ve tvaru pysku jsou podle struktury otvoru píštěle jednoústé (jednohlavňové) nebo dvouústé (dvouhlavňové). Při malém defektu stěny může lumen střeva komunikovat s vnějším prostředím formou jednoústé píštěle. Naproti tomu při velkém defektu střevní stěny může mít píštěl dva otvory, tzn. být oboustranný. U takových píštělí patří jeden otvor adduktoru, druhý výstupnímu úseku střeva. Často mezi těmito otvory je část zadní stěny - ostruha. Jednoústní píštěle labiální jsou nejčastěji neúplné, dvouústní jsou pouze úplné.

Lokalizace vnitřního otvoru vnější střevní píštěle může být různá a závisí zpravidla na patologickém ložisku v dutině břišní, které vyvolalo vývoj střevní píštěle. Umístění zevního otvoru střevní píštěle může být také různé, ale především v projekci nebo v blízkosti patologického ložiska.

Klinika a diagnostika

Klinický průběh střevních píštělí závisí na povaze základního patologického procesu, lokalizaci a době vzniku píštěle, množství a složení střevního výtoku a souvisejících komplikacích.

V počáteční období výskyt neformované střevní píštěle, převažuje zánětlivý proces. Klinicky se tento proces projevuje bolestí v ráně, horečkou do 38 °C, zimnicí, leukocytózou, hnisavou intoxikací. Zvýšená bolest zpravidla naznačuje zpoždění hnisavého výtoku a nedostatečné odvodnění rány.

Čím výše je píštěl umístěna, tím rychleji a intenzivněji dochází v těle k různým změnám, které jsou charakteristické pro vysokou píštěl. U vysokých nezformovaných píštělí tenkého střeva v důsledku skutečnosti, že v horní části střeva je tekutý obsah, píštěl začíná rychle fungovat. Nadměrné vylučování obsahu tenkého střeva ven vede k dehydrataci. Objevuje se žízeň, rostoucí slabost, únava, nedostatek chuti k jídlu, zvýšená podrážděnost. Oči pacienta jsou hluboce zapadlé. Kůže se stává suchou a ztrácí turgor, na kůži končetin se objevuje růžovo-modravé mramorování. Saphenózní žíly kolabují. Končetiny jsou na dotek chladné; je zaznamenána tachykardie. Diuréza klesá v důsledku snížené renální filtrace. Na pozadí poklesu krevní tlak a elektrolytových poruch, dochází k fibrilárním záškubám svalů končetin, často přecházejícím v křečovité stahy. Všechny tyto patologické změny způsobují v krátké době výrazný úbytek tělesné hmotnosti, dosahující až 50 % původní.

U pacientů s píštělemi lokalizovanými v dolním ileu je klinický obraz charakterizován skutečností, že v některých případech může od okamžiku vzniku píštěle zůstat stav pacienta po dlouhou dobu uspokojivý. Pacienti v tomto období jsou aktivní, zachovávají si chuť k jídlu, nedochází u nich k výraznému úbytku tělesné hmotnosti. Diuréza je normální. Funkční a biochemické parametry krve bez výrazných odchylek od normy. Během tohoto období se může konečně vytvořit střevní píštěl.

V klinickém obrazu píštělí tlustého střeva zaujímají přední místo purulentně-zánětlivé procesy, do pozadí ustupují poruchy metabolismu voda-elektrolyt a malnutrice pacienta. V časném stadiu vzniku tlustého střeva píštěl obvykle leží klička střeva nesoucí píštěl v hnisavé ráně naplněné střevním výtokem. V akutním období se píštěl teprve tvoří, stane se tedy labiální nebo tubulární - bude záležet na dalším průběhu zánětlivého procesu. Toto období je pro pacienta nejnebezpečnější a vyžaduje zvláštní pozornost; v této době jsou nejčastější závažné hnisavé komplikace - fekální flegmóna přední stěny břišní, retroperitoneálního prostoru a pánevní dutiny. Tyto komplikace jsou charakterizovány rychlým rozvojem zánětlivého, často nekrotického, rozsáhlého a rozšířeného procesu v podkoží vyskytující se při těžké intoxikaci, prodloužené teplotní reakci a zimnici. Flegmony mají velmi těžký průběh na pozadí píštělí sigmatu a konečníku. Vyvíjejí se jako nekrotická flegmóna s výraznou intoxikací.

Spolu s obecnými jevy intoxikace a febrilního stavu jsou u pacientů vyjádřeny lokální zánětlivé procesy. Hnisavá impregnace okolních tkání kolem píštěle je kombinována s pruhy, které jdou hluboko do bederní oblasti a do malé pánve. Šíření purulentně-zánětlivého procesu podél retroperitoneální tkáně je doprovázeno výskytem bolesti podél ilium a dolní části zad.

Častou komplikací píštělí jsou abdominální abscesy, které jsou lokalizovány v pravé ilické oblasti, subhepatálních a subdiafragmatických prostorech, mezi kličkami tenkého střeva a v dutině malé pánve. Takové abscesy se také vyskytují souběžně v důsledku přenesené obecné peritonitidy.

Izolované nahromadění hnisu může někdy po dlouhou dobu téměř nic nevykazovat, což je zjevně způsobeno neschopností ostře oslabeného organismu. Pokud však absces nebyl včas rozpoznán a nebyla přijata žádná opatření k jeho odstranění, proniká do volné dutiny břišní a vzniká obraz rychle progredující peritonitidy. Méně často se absces otevírá do lumen blízkého střeva, což může vést k samoléčení.

Komplex pro diagnostiku střevních píštělí zahrnuje určení typu a lokalizace, povahy a délky píštěle, stejně jako objasnění průchodnosti abduktorového kolena střevní kličky, která píštěl nese, a jeho vztahu k okolním orgánům. Komplexní vyšetření zahrnuje vizuální vyšetření rány s píštělí, použití barviv orálně nebo pomocí klystýru, rentgenové a endoskopické vyšetření.

Přibližná diagnóza není obvykle obtížná, protože přítomnost vnější střevní píštěle je indikována výskytem střevního obsahu v ráně. Jak snadné je zjistit přítomnost píštěle, je mnohem obtížnější a často nemožné určit její úroveň. První předběžné závěry ohledně úrovně střevní píštěle jsou učiněny na základě vyšetření jejího vnějšího otvoru. Již podle typu výtoku lze do určité míry posoudit lokalizaci píštěle podél střeva. Fistuly jejuna mají tekutý, pěnivý, zelenožlutý výtok s velkou příměsí žluči, který velmi rychle vede k maceraci kůže kolem zevního otvoru v důsledku působení pankreatických a střevních enzymů. Fistuly ilea, zejména ty, které se nacházejí v blízkosti ileocekální chlopně, mají výtok ve formě tekutých výkalů. Fistuly tlustého střeva, zejména jeho levá polovina, vylučují více či méně vytvořené výkaly, které nemají "trávicí" účinek a nezpůsobují tak rychle maceraci kůže. Tento druh diagnózy však není dostatečně spolehlivý a v některých případech je chybný.

Umístění píštěle na povrchu kůže také poskytuje některé další informace o úrovni píštěle. Takže v epigastrické oblasti se častěji otevírají píštěle příčného tračníku, v mezogastrické oblasti - jejunum, v hypogastrické oblasti - ileum, na bočních stěnách břicha a v bederní oblasti - tlusté střevo.

V případě pochybností o fungování velmi malých píštělí, stejně jako pro určení výšky umístění zjevně tenkého střevního píštěle, lze provést řadu jednoduchých testů s použitím různých barviv, která se pacientovi podávají k pití. Z velkého arzenálu barviv je nejpoužívanější použití methylenové modři. Yu.Ya Gritsman a A.I. Borisov (1972), který porovnával dobu výskytu methylenové modři ze střevní píštěle u pacientů s přesnými údaji o její lokalizaci získanými během operace, určil přibližně rychlost pohybu barviva tenkým střevem: v průměru evakuace barvivo ze žaludku do duodena trvá 3-4 min; v budoucnu se pohybuje po tenkém střevě rychlostí asi 10 cm za minutu. Tyto údaje nejsou absolutní, jsou možné výkyvy ve směru zrychlení nebo zpomalení evakuace, což závisí na individuální vlastnosti střevní motorická funkce. Nicméně podle doby výskytu methylenové modři ve střevním výtoku s píštělí tenkého střeva, s přihlédnutím k přibližné rychlosti jejího postupu, lze s určitou mírou pravděpodobnosti posoudit výšku střevní píštěle. U píštělí tlustého střeva můžete také použít klystýr obarvený methylenovou modří. Výskyt zbarvené vody v píštělovém výtoku potvrzuje přítomnost střevní píštěle v tlustém střevě. Výtok tekutiny silným proudem periferním segmentem střeva, nesoucím píštěl, umožňuje myslet na jeho dostatečnou průchodnost, což je dále potvrzeno rentgenovým vyšetřením i přímo během operace.

Dalším způsobem, jak konstatovat vnější střevní píštěl, je vyšetření výtoku z rány na přítomnost bilirubinu, diastázy nebo urey.

Ve většině případů se typ a velikost píštěle, přítomnost ostruhy a její pohyblivost stanoví pomocí jednoduchých vizuálních a digitálních vyšetřovacích technik. U velkých hlubokých ran a píštělí přes dutinu je však takové vyšetření obtížné. V těchto případech se můžete uchýlit k pomoci endoskopických nástrojů, zejména laparoskopu. Sondování čerstvé píštěle kovovou sondou nebo pryžovým katétrem se nedoporučuje.

Vedoucí metodou pro diagnostiku střevních píštělí je rentgen. Ve většině případů jej lze použít k vyřešení všech dříve uvedených problémů. S ohledem na značnou rozmanitost střevních píštělí, vyžadující diferencovaný výběr diagnostických metod a také s přihlédnutím k vážnému stavu většiny pacientů, by měla být v každém jednotlivém případě zvolena nejméně traumatická metoda výzkumu. V tomto případě je nutné vzít v úvahu topografii a vlastnosti píštělového traktu, stejně jako navrženou lokalizaci vnitřního otvoru.

Pacienti se střevními píštělemi by měli být podrobně vyšetřeni, aby se zjistilo přesné umístění píštěle, její charakter a související komplikace. Čím dříve je rentgenové vyšetření provedeno, tím rychleji bude stanovena správná diagnóza. Celkový vážný stav pacienta a přítomnost hnisavé rány nejsou kontraindikací RTG vyšetření.

Způsob rentgenového vyšetření závisí na období onemocnění. V časných stádiích tvorby píštěle, v akutním období, by tato technika měla zahrnovat průzkumné polypoziční vyšetření hrudníku a břišní dutiny, stejně jako kontrastní metody - fistulografie, průchod barya střevy a irrigoskopie. Pokud je pravděpodobné ústí píštěle, je výhodnější fistulografie. Při perorálním podání barya se kontrastují píštěle tenkého střeva pomocí irrigoskopie - píštěle tlustého střeva. V některých případech je nutné použít obě metody v 1 komplexu. Porovnání rentgenových dat s klinickým pozorováním poskytuje včasnou a přesnou diagnózu nejen samotné píštěle, ale také komplikací, které se často vyskytují v akutním období.

Reaktivní změny na hrudních orgánech (bazální pneumonie, atelektáza dolních laloků plic) pleurální výpotek, vysoké postavení bránice a omezení její pohyblivosti) jsou nepřímým znakem hnisavého ložiska v dutině břišní. Čím blíže k bránici je ohnisko lokalizováno, tím výraznější jsou reaktivní změny.

Rentgenové vyšetření pacientů v akutním období tvorby střevní píštěle odhaluje pouze nepřímé známky hnisavého procesu v břišní dutině. Taková studie je důležitá i pro identifikaci purulentně-nekrotických procesů lokalizovaných v retroperitoneálním prostoru (destruktivní pankreatitida, retroperitoneální flegmona, pánevní flegmona atd.), které mají určitou rentgenovou sémiotiku. Je možné konečně vyřešit otázku přítomnosti, povahy a lokalizace vnější střevní píštěle pouze při použití kontrastních metod výzkumu.

Rentgenová diagnostika v pozdějších stadiích s již vytvořenou střevní píštělí je méně komplikovaná. Do této doby zpravidla purulentně-zánětlivý proces končí jak v oblasti rány, tak v břišní dutině. V důsledku toho je odstraněna příčina reaktivních změn ve střevě, bránici, plicích a pohrudnici, charakteristická pro rané stadium tvorby střevní píštěle. V komplexu rentgenových metod používaných v tomto období výrazně narůstá úloha metod výzkumu kontrastu, zejména fistulografie.

Fistulografie se provádí následovně: kapalná kontrastní látka se vstříkne tenkým katétrem umístěným ve fistulózním traktu a provede se rentgenové snímky. Na obrázcích je určen tvar průběhu a lokalizace. Pro fistulografii se používají různé kontrastní látky - baryum, yodolipol, kardiorast atd. Množství a výběr léku je dán velikostí píštěle. Na rozdíl od suspenze barya pronikají kapalné kontrastní látky dobře i do malých otvorů ve stěně střeva. V ostatních případech, zejména pokud lze pryžový katétr zavést přímo do střevního lumen, je vhodnější injekčně podat tekutou suspenzi barya. Pryžové drény pro fistulografii by měly být vybrány s ohledem na vnější průměr píštěle; těsnosti se dosáhne pomocí gázových tamponů nebo pěnové houby. Zavádění kontrastní látky ne přímo do střeva, ale přes píštělový trakt nebo dutinu by mělo být prováděno s opatrností a v případě bolesti břicha by mělo být okamžitě zastaveno, protože jsou možné komplikace ve formě průniku kontrastní látku do volné břišní dutiny.

Fistulografie je cennou metodou pro diagnostiku střevních píštělí, protože konfigurace fistulózního traktu odhalená s její pomocí v některých případech umožňuje vybrat si nejvíce správná metoda léčba. Při provádění studie je však někdy nutné provést současnou rentgenovou fistuloskopii za účasti odborného radiologa, aby se objasnil typ a umístění střeva nesoucího píštěl. Irrigoskopie nebo rentgenové vyšetření s požitím barya se provádí obvyklým způsobem. Pomocí irrigoskopie je možné přibližně stanovit úroveň píštěle tlustého střeva a patologické změny v její stěně. Na rentgenových snímcích zhotovených při frakční pasáži v předem stanovených časových intervalech od podání kontrastní látky lze rovněž stanovit úroveň píštěle pouze přibližně.

Význam rentgenového vyšetření pacientů se střevními píštělemi lze jen stěží přeceňovat. Důkladné vyšetření, které provádí chirurg společně s radiologem, umožňuje získat spolehlivé informace, které jsou klíčem ke správné volbě léčby.

Rentgenové vyšetření lze kombinovat s endoskopickými metodami. V diagnostice píštělí tlustého střeva již našly uplatnění endoskopická intubační fistulografie, pultová fistulografie a fistuloskopie se selektivní fistulografií [Ananiev V.G., Kuzmin A.I., 1983].

Léčba

Léčba vnějších střevních píštělí je obtížný úkol. Postihuje nejen čistě chirurgickou problematiku, ale i problematiku související s parenterální výživou a korekcí poruch homeostázy. Léčba by měla být komplexní a vysoce individuální v závislosti na formě a stádiu vývoje píštěle.

Metody konzervativní a chirurgické léčby střevních píštělí se nevylučují, ale vzájemně se doplňují a lze je použít jak současně, tak samostatně v příslušných pozorováních a ve vhodném období. Obecné zásady pro léčbu pacientů s vnějšími střevními píštělemi se skládají ze tří faktorů:

1) lokální léčba;

2) obecná léčba;

3) provozní metody odstranění střevní píštěle.

Místní léčba . Aktuálně aplikováno lokální léčba zevní střevní píštěle, které sestávají z: a) ošetření hnisavé rány; b) ochrana tkání obklopujících píštěl před účinky střevního výtoku; c) snížení nebo zastavení ztráty střevního výtoku.

Zásady léčby hnisavých ran při výskytu střevní píštěle jsou stejné jako při léčbě infikovaných ran. V závislosti na načasování a fázi procesu rány, obvazy s hypertonické roztoky, antiseptika a enzymové přípravky, různé masti a emulze.

V praktickém lékařské ústavy léčba ran se střevními píštělemi masťovými obvazy je rozšířená. V některých případech je to oprávněné: mast a balzám podporují růst granulací, čistí ránu a u malých píštělí působí obstrukčně. Použití Višněvského masti na obnažené střevní kličky by však mělo být opatrné, protože to může vést k dodatečné destrukci střevní stěny. Višnevského mast neneutralizuje chemickou a biologickou aktivitu střevního výtoku, což je zvláště důležité při léčbě píštělí tenkého střeva. Ubrousky s touto mastí jsou hygroskopické až hypertonické, rychle navlhčí a vytvoří tak jakýsi „fekální obklad.“ Proto je třeba dát přednost prostředkům, které neutralizují účinek střevního výtoku.

Ochrana kůže před trávicím působením střevního výtoku je primárním úkolem chirurga. Způsoby prevence a léčby kožních změn lze rozdělit na fyzikální, biochemické a mechanické.

Fyzické způsoby ochrany pokožky jsou velmi rozmanité. Patří mezi ně používání různých mastí, past, prášků apod., které zabraňují kontaktu kůže se střevním výtokem a podporují adsorpci trávicích šťáv. Nejčastěji se k tomuto účelu používá pasta Lassar, lepidlo BF-2, BF-6, polymerizační fólie, silikonové pasty.

Biochemické metody ochrany kůže mají za cíl zabránit destrukci kůže neutralizací enzymů střevního výtoku. K tomu se používají různé látky. Rozšířila se metoda biologické neutralizace trávicích šťáv tampony bohatě navlhčenými vaječným bílkem. Takový tampon se aplikuje přímo na píštěl a rána se někdy vyplní mastovými tampony. Takový obvaz, i když rychle navlhne, může být v některých případech aplikován s malými zejícími píštělemi.

Mechanické metody ochrany kůže jsou zaměřeny na snížení nebo zastavení uvolňování střevního obsahu z píštěle. K zamezení úniku a zajištění normálního průchodu střevního obsahu existují různá zařízení: vložky, obturátory, obturační chlopně a obvazy, speciální zařízení atd.

Blokáda píštěle může být trvalá nebo dočasná. Dočasná obturace píštěle se provádí po určitou dobu nezbytnou k přípravě pacienta na radikální operaci. Trvalou obstrukci píštěle využívají pacienti doživotně, např. se sigmostomem: obturátor si pacient zpravidla odstraňuje pouze na dobu odstranění stolice a plynů ze střev. Prostředky navrhované na obturaci střevních píštělí lze rozdělit do několika skupin:

1. Obturátory aplikované zevně, aniž by byly zavedeny do lumen střeva. Mohou také zahrnovat kalorické přijímače.

2. Obturátory vložené do střevního lumen přes píštěl a blokující otvor píštěle zevnitř.

3. Různé přístroje a zařízení pro odsávání střevního výtoku a. následné zavedení do výtokového segmentu střeva nesoucího píštěl.

Nejlepší obturátory jsou ty, které nejen utěsní píštěl, ale zároveň zajistí normální průchod střevního obsahu. Nepostradatelnou podmínkou pro použití obturátorů je průchodnost výstupní části střeva.

Pro obturaci střevních píštělí se používají obturátory z různých materiálů o velikosti větší než je vnější otvor píštěle zvenčí. Nejčastěji jsou střevní píštěle pokryty tampony namočenými v potravinářských výrobcích, které inaktivují působení enzymů (olej, bílkoviny, masový vývar atd.). Přes tampon se aplikuje tlakový obvaz.

V prevenci dermatitidy způsobené kontaktem s pokožkou střevního výtoku a jakési obstrukce střevní píštěle se používají sádrové obvazy. Použití sádry při léčbě vnějších střevních píštělí bylo zvláště rozšířeno během Velké vlastenecké války v letech 1941-1945.

Jeden ze způsobů aplikace sádrového obvazu typu "kobliha", navržený N. M. Svetem (1944), je následující: nejprve se vytvoří "kobliha" z bavlněné gázy, jejíž vnitřní průměr je několikrát větší než průměr píštěle. Pomocí cleolu se „kobliha“ zpevní na kůži kolem píštěle. Poté se vnitřní dutina „koblihy“ pokryje až po okraj sádrovým práškem. Sádra se postupně nasytí obsahem píštěle. střevo a ztvrdne.obsah.Tato metoda neztratila na hodnotě a v současné době se používá v kombinaci s masovými výtěry.Osvědčilo se použití kousků hovězího masa.Masový tampon vložený do píštěle zajistí nejen její ucpání, ale také inaktivuje trávicí enzymy střevního obsahu .

Kolostomické vaky nejsou uzpůsobeny ani tak k uzavření píštěle, jako spíše ke sběru střevního výtoku. Zásobník pro střevní výtok může být jednorázový nebo vícenásobný a je vyroben z různých materiálů (sklo, pryž, polyetylenová fólie atd.). Pomocí obvazu a gumového těsnění je nádrž pevně připevněna k žaludku.

Všeobecné léčba . Komplex obecné léčby pacientů s vnějšími střevními píštělemi zahrnuje:

1) omezení a odstranění zánětlivého procesu v břišní dutině a přední břišní stěně;

2) Provádění racionální výživy;

3) korekce homeostázy a snížení intoxikace;

4) stimulace obranných a regeneračních procesů organismu. K boji s infekcí a intoxikací se používá antibakteriální a detoxikační terapie.

Důležitou roli při léčbě střevních píštělí hraje výživa, protože onemocnění specificky ovlivňuje tuto konkrétní funkci těla. Základním principem tvorby diety u takových pacientů, stejně jako celé léčby, je individuální přístup v každém jednotlivém případě. Pozorování ukázala, že vhodná strava hraje důležitou roli v prevenci ztrát vody a elektrolytů. Měření množství vylučovaného střevního obsahu umožnilo stanovit, že má nejmenší ko-kogonální účinek. proteinové jídlo. Po příjmu sacharidů se uvolňuje výrazně velké množství střevního obsahu a při tučné stravě se vylučování šťávy ještě zvyšuje. Na těchto principech N.K. Müller vyvinul originální dietoterapii pro pacienty se střevními píštělemi, která byla úspěšně použita během Velké vlastenecké války v letech 1941-1945. [Bazhenova A.P., 1945]. Dieta navržená N.K. Muller, spočívá v tom, že pacientům je podávána strava s vysokým obsahem bílkovin a takové kulinářské zpracování produktů, aby se zcela vstřebaly v tenkém střevě a přitom tvořily co nejméně odpadu. Ze stravy vyřaďte ovoce a zeleninu, bohaté na toxiny a zrychlující peristaltiku a sekreci. U píštělí s velkým množstvím tekutého výtoku je příjem tekutin ústy omezen na 400-500 ml / den (suchá metoda stravování). Doporučujeme vlašské ořechy, arašídy, sušené meruňky, rozinky, obsahující draselné soli a stopové prvky.

V některých zemích speciálně navržený, téměř zcela stravitelný, bez buněk syntetické diety. Takové jídlo obsahuje bílkoviny, sacharidy, vitamíny, tuky, soli nezbytné pro podporu života a je zcela absorbováno, přičemž potlačuje sekreci trávicích žláz.

Parenterální výživa pacientů se střevními píštělemi by měla být intenzivní, vysoce kalorická a kompletní. Pro udržení dusíkové bilance je nutné zavádět proteinové přípravky vyvážené množstvím i kvalitou (aminopeptid, kaseinový hydrolyzát, protein, soubor aminokyselin, albumin). Nezbytnou podmínkou pro asimilaci bílkovin tělem je současné podávání koncentrovaných roztoků glukózy, roztoků ethylalkoholu a tukových emulzí v množstvích nutných k dodání energie asi 30 cal/kg tělesné hmotnosti. Zavádění velkých dávek glukózy s inzulinem není jen způsob, jak pokrýt energetické potřeby, ale jak uvádí studie I.Yu. Yudaev a L.M. Polyakova (1975), směs glukózy a inzulínu zlepšuje funkci jater.

Parenterální výživa nemůže zcela nahradit přirozenou výživu a v případě vysokých píštělí tenkého střeva s hojným únikem střevního obsahu by neměla být příliš dlouhá ani za přítomnosti plnohodnotných bílkovinných a tukových přípravků. Vzhledem k tomu, že ztráta vody, bílkovin, solí a enzymů zevní píštělí vede k rychlému snížení tělesné hmotnosti, objemu cirkulující krve a rozvoji jaterní a ledvinové insuficience, je nutné co nejdříve zahájit intenzivní substituční infuzně-transfuzní terapii. co nejvíce kompenzovat ztráty a eliminovat metabolické poruchy. Podle toho by se měl vypočítat počet potřebných léků denní potřeba a nedostatek měřený laboratorními parametry a ztrátou píštěle.

Při hodnocení stupně korekce deficitu tekutin a elektrolytů pomáhají jak údaje o celkovém klinickém stavu pacienta, tak ukazatele hemodynamiky a diurézy, zejména v akutním počátečním období tvorby střevní píštěle, kdy nejsou přítomny tolik kvalitativních poruch metabolismu vody a elektrolytů jako kvantitativních. Je třeba věnovat pozornost výchozím údajům - hodnotě arteriálního a centrálního žilního tlaku, tepové frekvenci, objemu cirkulující krve a obsahu jejích složek, hematokritu, ale i biochemickým a gazometrickým studiím.

Pro dlouhodobé parenterální podávání tekutých, proteinových a elektrolytových přípravků je nezbytná dobře vyvinutá síť safény. Tam, kde nejsou safény dostatečně výrazné, je doporučeno použít Seldingerovu techniku ​​pro katetrizaci vena subclavia, která je u této skupiny pacientů považována za nejvhodnější.

Při velkých ztrátách střevního obsahu a zvyšující se intoxikaci infuzní terapie ne vždy je možné zastavit progresivní vyčerpání těla. Vážení pacienti často ukazují, že ztratí až 500 g tělesné hmotnosti denně, a to i přes zavedení velkého množství roztoků a proteinových přípravků. Proto by měla být parenterální výživa co nejdříve nahrazena nebo doplněna výživou enterální, aby období odstávky trávení a vstřebávání ve střevě bylo minimální.

Je nesmírně důležité, aby pacienti se střevními píštělemi předepisovali soubor opatření zaměřených na mobilizaci obranyschopnosti těla. Za tímto účelem je indikováno zavedení čerstvě připravené krve, leukocytové hmoty a imunoaktivních léků. Zvláště ukázaný přímou transfuzí krve, která má stimulační, tonizační a detoxikační účinek.

Pro zvýšení redoxních procesů v tkáních je nutné použít velké dávky vitamíny, zejména vitamín C a skupina B, které podporují hojení ran. Kromě toho by měla být provedena vhodná symptomatická kardiovaskulární terapie a měla by být předepsána sedativa a léky proti bolesti.

Provozní metody léčba střevní píštěl . Problém chirurgické léčby střevních píštělí ovlivňuje otázky stanovení indikací, volby optimální doby pro intervenci a jejího charakteru. V každém jednotlivém pozorování by se tyto problémy měly řešit individuálně. Indikace k operaci jsou dány stupněm vývoje a lokalizací píštěle, množstvím a povahou střevního výtoku, účinností konzervativní terapie, doprovodnými komplikacemi atd. Vytvořené labiální píštěle tenkého a tlustého střeva se samy nezhojí, jejich přítomnost je tedy přímou indikací k chirurgické léčbě. Největší potíže při stanovení indikací k chirurgickému zákroku vznikají u neformovaných střevních píštělí v raném stadiu jejich vzniku.

U vysoce bohatě fungujících píštělí tenkého střeva, pokud se všechna konzervativní opatření k dočasnému uzavření píštěle ukáží jako neudržitelná, by měli být pacienti operováni co nejdříve, protože takové píštěle vedou k velmi rychlé dehydrataci, elektrolytové nerovnováze a vyčerpání pacienta. Žádná infuzní korekční terapie nemůže kompenzovat ztráty, které jsou pozorovány při hojném odtoku obsahu z vysokých úseků tenkého střeva. Čím delší jsou termíny konzervativní terapie s bohatým odtokem střevního obsahu, tím je stav pacienta závažnější a prognóza chirurgického zákroku horší.

Když se píštěl nenachází v horních částech tenkého střeva, výtok z ní není hojné. Hlavním kritériem pro indikaci k operaci je v tomto případě stav rány. V přítomnosti velké infikované rány je chirurgický přístup k píštěli obtížný a negativní prognóza operace je do značné míry předem dána. Současně prodloužená existence střevní píštěle vyčerpává a oslabuje pacienta, někdy způsobuje hluboké metabolické poruchy. V tomto případě je kritériem pro stanovení doby trvání chirurgického zákroku možnost úplné přípravy pacienta s neustále fungující střevní píštělí.

U píštělí tlustého střeva je chirurgická taktika jednoznačnější. Indikací k operaci je přítomnost vytvořených labiálních a jizvičných tubulárních píštělí rezistentních na konzervativní terapii. Termín chirurgického zákroku je stanoven s ohledem na stav pacienta a rány, jakož i na obecné kontraindikace operace. Nejpříznivější místní podmínkou pro operaci je úplné zhojení rány do ústí píštěle.

Při rozboru kliniky zevních střevních píštělí jsme kladli důraz na různorodost jejich průběhu i při stejném typu lokalizace, proto nepovažujeme za nutné a možné stanovovat konkrétní načasování operace. Otázka doby chirurgické léčby by měla být rozhodnuta při dynamickém sledování pacientů. Pokud je rána s píštělí vyčištěna, zmenšena a celkový stav pacienta se i přes fungování píštěle nezhoršuje, je možné prodloužit dobu předoperační přípravy až do zhojení rány a zlepšení stavu. kůže kolem píštěle. Pokud ztráta střevního obsahu přímo ohrožuje život pacienta a způsobuje významné a obtížně léčitelné narušení homeostázy těla, předoperační příprava by měla být zkrácena na několik dní, protože prodloužení tohoto období dále zvyšuje riziko chirurgická operace. V takových případech se i přes nepříznivé podmínky provádí operace podle životně důležitých indikací.

Všechny chirurgické zákroky prováděné se střevními píštělemi lze rozdělit na předběžné, zaměřené na eliminaci doprovodných purulentně-zánětlivých procesů (otevřené abscesy, hnisavé pruhy) a na hlavní, jejichž účelem je vypnout nebo odstranit střevní píštěl. Vypnutí střevní píštěle se označuje jako paliativní operace. Smyslem operace je vypnutí aferentní a eferentní kličky střeva, které nese píštěl, a obnovení průchodnosti gastrointestinálního traktu pomocí interintestinální anastomózy. Vypnutí střevní píštěle může být úplné a neúplné. K neúplnému vypnutí píštěle dochází při vytvoření bypassu pomocí interintestinální anastomózy mezi adduktorem a eferentními úseky střeva. U střevních píštělí ileocekální oblasti je možné jednostranné neúplné vypnutí. Neúplné odstavení ne vždy umožňuje vyhnout se všem negativním projevům píštěle, zejména při výrazném uvolnění střevního obsahu. Proto většina chirurgů dává přednost úplnému vypnutí píštěle. K tomu je nutné překřížit kličky střeva vedoucí a abdukující ve vztahu k bluefish a sešít konce vedoucí k píštěli a pomocí interintestinální anastomózy obnovit kontinuitu gastrointestinálního traktu.

...

Podobné dokumenty

Definice, etiologie, patogeneze, klasifikace střevních infekcí. Otrava jídlem. Virové střevní infekce. Zvláštnosti ošetřovatelské péče a pozorování u akutních střevních infekcí. Plány ošetřovatelský proces pro konkrétního pacienta.

práce, přidáno 23.01.2016


Charakteristika akutních střevních antroponotických infekcí způsobených bakteriemi. Etiologie, epidemiologie, klinický obraz břišního tyfu, úplavice, cholery. Inkubační doba, diagnostika, symptomy a příznaky nemocí; patologická anatomie.

prezentace, přidáno 16.04.2015


obecné charakteristiky střevní infekce. Mechanismus fekálně-orálního přenosu. Intenzita a hlavní rysy epidemický proces. Laboratorní diagnostika střevních infekcí. Indikace k hospitalizaci. Prevence akutních střevních infekcí.

prezentace, přidáno 20.04.2015


Střevní infekce: přehled a způsoby přenosu. Charakteristika epidemického procesu střevních infekcí při různých způsobech přenosu patogenů. Charakterizace předpokladů a předchůdců zhoršování epidemiologické situace ve vztahu k infekcím.

abstrakt, přidáno 21.04.2014


Původci střevních infekcí. Mechanismus přenosu střevních infekcí. Diagnostika, farmakoterapie a prevence. Úkoly ošetřovatelské činnosti. Posouzení stavu pacienta a identifikace jeho potíží. Plánování ošetřovatelských intervencí.

semestrální práce, přidáno 13.06.2014


Růst nemocí trávicího systému v souvislosti s urbanizací života. Diferencované použití léčebných a tělovýchovných komplexů, masáží, fyzioterapeutických metod léčby v různých fázích chirurgické léčby onemocnění břišních orgánů.

semestrální práce, přidáno 2.9.2009


Šití řezaných tkání pomocí chirurgických nití (ligatur). Důvody pro vznik abscesu naplněného hnisem s následným výskytem ligaturní píštěle. Klinické projevy ligaturních píštělí, způsoby jejich diagnostiky a způsoby léčby.

prezentace, přidáno 22.01.2015


Úloha sestry v léčbě, diagnostice a rehabilitaci střevních infekcí. Patogeny, patogeneze a klinický obraz úplavice, salmonelózy, botulismu. Pomoc při hypertermickém syndromu, průjmech, zvracení, plynatosti.

semestrální práce, přidáno 14.12.2014


Podstata a význam poškození příušní žláza vznikající při ranách studenými nebo střelnými zbraněmi. Hlavní příčiny a rysy léčby slinných píštělí. Analýza aktinomykózy, tuberkulózy, syfilis a příušních cyst.

abstrakt, přidáno 29.05.2010


Klinický obraz a diagnostika onemocnění při detekci píštělí. Použití tukové diety Wolgemuth a konzervativní léčba. Technika chirurgického zákroku. Příznaky hyperinzulinismu způsobeného pankreatickým adenomem.

Pokud se vytvoří nesprávné spojení mezi střevní trubicí a jinými orgány nebo kůží, hovoří lékaři o vzniku střevní píštěle. Charakteristickými příznaky jsou rychlý a prudký úbytek hmotnosti, progresivní víceorgánový deficit. Fistula je diagnostikována rentgenem, endoskopií, klinickými testy, vzorky barviv. Léčba tubulárních píštělí je konzervativní, houbovité píštěle jsou chirurgické. Při včasné diagnóze je prognóza pozitivní.

Střevní píštěle se mohou tvořit v důsledku komplikací po operaci nebo úrazech.

Definice

Střevní píštěle nebo píštěle se nazývají patologické, nepřirozené průchody v tkáních.

Mezi orgány/kůží a střevy se vytvoří úzký kanálek ​​vystlaný epitelem nebo granulátem. Existuje široká klasifikace píštělí, které jsou vnitřní a vnější. Nebezpečí endogenních (vnitřních) nepřirozených komunikací je dlouhodobá bezpříznakovost, zatímco exogenní se projevují jasně – vypadají jako díra, kterou se oddělují výkaly a plyny, a kůže kolem rány se zanítí (maceruje). Fistula může být vrozená nebo získaná. Každý druh je nebezpečný svým vlastním způsobem. Některé píštěle jsou schopné samočinného uzavření, jiné nikoli.

Stávající druhy

Podle etiologie

Podle původu se rozlišují následující typy píštělí:

1. vrozená spojení. Vznikají při patologickém nitroděložním vývoji trávicího traktu, kdy nedochází k přerůstání trávicích kanálků. Takové píštěle obvykle spojují tenké střevo s měchýř, pochva (u žen), šourek (u mužů).
2. Získané pohyby. Vznikají se spontánním traumatem břišní dutiny, destrukcí nebo zánětem střeva, maligním dělením střevních buněk. Do této kategorie patří anomálie vzniklé po střelných poraněních, chirurgických chybách, složitých operacích a nesprávné pooperační péči.
3. Umělé kanály, které chirurgové vytvářejí, aby obešli tělo pacienta hadičkou nebo zajistili vyprázdnění střev.

Podle umístění

Tento parametr zahrnuje následující typy píštělí:

1. vysoká, to znamená, když se průchod vytvořil na duodenálním výběžku nebo v mezenteriu;
2. střední, tenké střevo;
3. nízké, to znamená, že se nachází v konečném úseku tenkého střeva;
4. smíšené, kombinující vlastnosti výše uvedených typů.

Podle morfologie

Podle strukturních znaků existují píštěle:

1. vnitřní, kdy průchod spojuje střeva s jiným vnitřním orgánem;
2. zevní, kdy se ve střevech tvoří píštěle se spojením kůže.

Externí typ může být nekomplikovaný nebo komplikovaný.

V závislosti na složitosti kanálu se rozlišují neformované a vytvořené píštěle. Fistuly mohou být kompletní (obsah střeva může vytékat (s otevřenou formou píštěle), vlévat se do kličky střeva (se střední plností).Labiální pasáže spojují střevo s vnějším povrchem pobřišnice, při prorůstání sliznice do dermis Z jizvy se tvoří tubulární píštěl, vyznačuje se úzkým vývodem na kůži, tendencí k samozavírání.

Proč se objevují?

Střevní píštěle se mohou vyvinout i in utero.

Pokud se vrozená abnormální spojení tvoří již ve fázi nitroděložního vývoje v důsledku selhání genetiky nebo špatné dědičnosti, pak existuje mnoho důvodů pro vznik získaných píštělí. Nejčastější:

1. poranění břicha: tupé zavřené, otevřené, střelné;
2. onemocnění střev - chronický syndrom Koruna;
3. následky nekvalifikovaného chirurgického zákroku, lékařské chyby při léčbě jiného onemocnění;
4. dlouhodobé používání drénů s tampony k odvádění patologického tekutého substrátu z dutiny břišní nebo k podávání antibiotika;
5. selhání stehů v tenkém střevě.

Lékařské chyby, které mohou vyvolat výskyt píštělí:

1. umístění na místo operované části střeva bez předběžné kontroly konzistence stehů a životaschopnosti tkání;
2. náhodné sešití tenkého střeva s přední stěnou pobřišnice;
3. punkce střeva ostrou sondou, svorkou;
4. pozdní stanovení divergence peritoneálních vrstev, střevní obstrukce, komprese kýly;
5. hrubé chyby při zavádění umělých vnějších kanálů k zajištění umělé výživy pro pacienta.

Přítomné příznaky střevní píštěle

Vnitřní píštěle se neobjevují po dlouhou dobu, příznaky se objevují pouze v deficitních podmínkách, na pozadí ztráty užitečných nutričních složek potravy, cenných stopových prvků, trávicích enzymů, vody s elektrolyty přes píštělový kanál. V důsledku toho dochází k prudkému zhoršení vzhled pacient, tělesná hmotnost se ztrácí, kůže zbledne. S tvorbou střevně-děložních nebo střevně-vezikálních průchodů je pozorován odtok stolice do pochvy nebo společně s močí. Existují příznaky zánětu pánevních orgánů. Vysoké střevní/tračníkové píštěle s přetrvávajícím, vysilujícím průjmem.

Střevní píštěle se vyznačují zánětem v dutině břišní, hnisavým výtokem, hubnutím, bolestí.

Vnější píštěle se vyznačují jasným obrazem s dobře vyvinutými místními příznaky:

• kožní dermatitida kolem fistulózní rány;
• macerace a zánět tkání na pozadí odtoku střevního obsahu.

Obecný místní obrázek:

• hnisavý zánět s tavením tkání obklopujících vývod;
• rozšířený zánět měkkých tkání kolem střev s jejich impregnací hnisem, který způsobuje příznaky buněčné intoxikace těla;
• výkaly do (ven) břišní dutiny;
• prolaps nebo výčnělek střeva;
• krvácení přes píštěl;
• enteritida, kolitida.

Diagnostika

Pro stanovení správné diagnózy provádí gastroenterolog a chirurg komplexní diagnostika počítaje v to:

1. Externí vyšetření, palpace břicha nebo píštělového otvoru (pokud existuje).
2. Laboratorní studie vzorků substrátu píštěle pro stanovení bilirubinu, žluči, pankreatických biokatalyzátorů.
3. Přístrojové vyšetření:
   1. kontrastující s methylenovou modří;
   2. baryový rentgen (vyšetření tenkého střeva);
   3. irrigoskopie;
   4. fistulografie se zavedením kontrastu do vzdělávacího kurzu;
   5. multislice spirální CT;
   6. průzkum rentgen.

Terapie pro tvorbu píštěle

Tubulární píštěle duodenálního výběžku, jejuna a ilea se léčí konzervativně. Kurz správně zvolené léčby má pozitivní účinek u 30-40% pacientů s trváním až jeden a půl měsíce. Za tímto účelem jmenujte:

• vysokokalorická parenterální (obcházení gastrointestinálního traktu) a sondová výživa;
• regulace metabolismu a insuficience voda-elektrolyt;
• uzávěr (okluze) píštěle pelotami (vaty z bavlněné gázy), obturátory;
• pečlivým debridementem kůže kolem otvoru.

Houbovité, komplikované píštěle se léčí chirurgicky.

Střevní píštěl je komunikace mezi střevním lumen a vrstvou těla. Onemocnění má odlišnou etiologii a vyznačuje se komplexními anatomickými a morfologickými změnami. Příčinou tvorby střevních píštělí mohou být penetrující rány, uzavřená poranění břišní dutiny, chirurgické zákroky na střevech, komplikované selháním sutury, záněty v dutině břišní a retroperitoneálním prostoru, hnisání pooperační rány, prodloužená přítomnost gázy tampony a drény v dutině břišní, cizí tělesa, zhoubné nádory-

K dnešnímu dni neexistuje jediná obecně uznávaná klasifikace střevních píštělí. V. A. Oppel (1929) dělí píštěle na nekomplikované a komplikované (hnisavé procesy, nádory), neúplné a úplné. P. D. Kolchenogoe (1957) navrhl jednu z nejúplnějších klasifikací střevních píštělí -

1. Podle etiologie: I) vrozené; 2) získané (terapeutické, traumatické, jiné).

II. Podle morfologických znaků: 1) podle umístění otvoru píštěle (vnější, vnitřní, kombinovaný); 2) podle struktury píštělového otvoru a kanálu (labiální, tubulární, přechodný); 3) podle počtu otvorů:

jednoduchý (jednoústní, dvouústní); vícenásobný (sousední, vzdálený).

III. Podle lokalizace: píštěle žaludku, dvanáctníku, tenkého střeva, tlustého střeva.

IV. Podle průchodu střevního obsahu: úplné a neúplné (podléhající a nepodléhající obturaci).

V. Vylučováním: fekální, hlenové, hnisavě-fekální, hnisavě-sliznaté, jiné.

VI. Přítomností nebo nepřítomností komplikací:

1) nekomplikované; 2) komplikované: lokální komplikace (absces, dermatitida, prolaps střevní stěny aj.), celkové komplikace (vyčerpání, deprese aj.).

Praktici obvykle používají klasifikaci V. A. Oppela.

Patologická anatomie. Ve střevní kličce, která nese píštěl, se rozlišují adduktorová a eferentní kolena. U labiální píštěle může střevní stěna nacházející se naproti píštělovému otvoru v důsledku jizevnatých a zánětlivých změn, jakož i prověšení fixovaného střeva kličky, vyčnívat ve formě můstku a vytvářet ostruhu. Existují falešné a pravé ostruhy. První je obvykle pohyblivá, samostatně nebo pod tlakem prstu jde hluboko, druhá je pevně fixovaná a nezapadá do lumen střeva. Při kompletních střevních píštělích se ve výstupní kličce a mimo úsecích střeva rozvíjejí atrofické procesy, jejichž závažnost závisí na délce trvání píštěle.

Tubulární píštěle se skládají z jizvy, jejich vnější otvor má malý průměr. Kanál tubulární píštěle může být malý, pokud smyčka přiléhá k břišní stěně. Častěji jsou tubulární píštěle dlouhé, s úzkým, klikatým, rozvětveným průběhem, procházejí velkými vrstvami měkkých tkání, orgánů, pleurální dutinou, tvoří hnisavé dutiny obsahující cizí tělesa, sekvestry.

Klinický obraz. Střevní píštěle se vyznačují přítomností otvoru nebo rány na kůži, ze které se uvolňuje střevní obsah a hnis. Většina pacientů má jednu vnější střevní píštěl. Vzácněji se vyskytuje několik píštělí. Podle klinického průběhu a morfologických znaků se zevní střevní píštěle dělí do tří skupin: I) vytvořené; 2) netvarovaný; 3) píštěle "přes dutinu". Tvořené střevní píštěle ve své struktuře jsou rozděleny na tubulární a labiální. Tubulární střevní píštěl má obvykle vnější otvor v kůži, kanál a vnitřní otvor, který se připojuje ke střevu. Střevní píštěl labiálního tvaru "nemá kanál, střevní stěna dosahuje úrovně kůže a je s ní srostlá. Rtyní píštěle mohou být úplné a neúplné. U kompletní píštěle je veškerý střevní obsah vylučován ven přes píštěl, s neúplnou - ve výstupním segmentu střeva.

Fistula "přes dutinu" je mezistupeň mezi nezformovanými a vytvořenými píštělemi. Má tubulární kanál, který se otevírá na povrchu kůže a komunikuje s hnisavou dutinou, která ústí do střeva.

Klinické projevy zevních střevních píštělí jsou různorodé a závisí na umístění píštěle, jejím charakteru, době uplynulé po operaci a celkovém stavu pacienta. Nejvýhodněji probíhají tubulární píštěle tenkého a tlustého střeva, při kterých se na povrch rány uvolňuje malé množství obsahu. Klinický průběh vysokých labiálních a neformovaných píštělí je závažný. U pacientů se denně vyloučí od 500 ml do 2 litrů střevního obsahu s příměsí žluči, žaludečních a pankreatických šťáv. Ztráta tráveniny způsobuje dehydrataci, vyčerpání, poruchu metabolismu voda-elektrolyt, bílkoviny, tuky a sacharidy, což následně vede k narušení acidobazického stavu. Vysoké píštěle se obvykle nacházejí v epigastrické oblasti, kolem nich se rychle rozvíjí macerace kůže, dermatitida, která způsobuje silnou bolest, zbavuje pacienta spánku. Někdy dochází k rozsáhlé a hluboké kožní lézi.

Obzvláště obtížné jsou neformované píštěle tenkého střeva, kdy je ztráta tráveniny doprovázena zánětem pobřišnice, pruhy a intoxikací. Tito pacienti mají hypokalémii. hypoproteinémie, anémie, poruchy acidobazické rovnováhy. Významná ztráta střevního obsahu může být doprovázena snížením denní diurézy, snížením relativní hustoty moči, výskytem bílkovin, krvinek a válců v ní. Méně výrazné změny jsou pozorovány u neformovaných píštělí tlustého střeva. Tubulární a retovité píštěle této lokalizace probíhají příznivě, aniž by způsobily výrazné narušení celkového stavu a místních změn.

Diagnostika. Včasná a přesná diagnostika střevních píštělí a jejich komplikací přispívá ke správné volbě taktiky léčby, snížení počtu pooperačních komplikací a mortality. Pro diagnostiku zevních střevních píštělí je nutné aplikovat komplexní vyšetření pomocí rentgenových, biochemických, morfologických a dalších výzkumných metod. Účelem diagnózy je: 1) stanovení lokalizace píštěle, průchodnosti distálních střev; 2) identifikace stupně obecných poruch (stav metabolismu voda-sůl, bílkoviny, tuky a sacharidy); 3) identifikace stupně morfofunkčních změn ve střevě: a) motorické a absorpční funkce; b) morfologické změny v oblasti píštěle a střeva nesoucího píštěl; c) povaha mikroflóry střevní sliznice nesoucí píštěl.

Rozpoznání výsledné vnější střevní píštěle nepředstavuje žádné zvláštní obtíže, nicméně diagnostika píštěle ve stádiu tvorby je obtížná. Lokalizaci píštěle lze posoudit podle povahy z ní uvolněného střevního obsahu. U vysoce umístěných píštělí tenkého střeva je výtok pěnivý, obsahuje žluč a špatně stravitelnou potravu, u nízko položených píštělí ilea má kašovitou konzistenci a obsahuje značné množství hlenu. Lokalizaci píštěle lze určit podle doby uvolňování barviv (karmín, karbolen, methylenová modř) a potravinářských produktů (mák, pohankové plevy) podávaných ústy a klystýrem. Tyto diagnostické metody však nejsou spolehlivé, protože doba průchodu potravinových mas střevem závisí na stavu jeho motoricko-evakuačních a absorpčních funkcí, jakož i na závažnosti morfologických změn a adhezí. lokalizace píštěle je radiologická, včetně fistulografie, fluoroskopie žaludku a střev Nejinformativnější v diagnostice vytvořených píštělí je fistulografie. U kontrastních píštělí se používá vodná suspenze 25-50% roztoku síranu barnatého a jódu do kontrastních látek: jodolipol, verografin apod. V závislosti na průměru otvoru píštěle a délce píštěle se koncentrace suspenze síran barnatý musí být vyměněn. U úzkých fistulózních průchodů by měla být suspenze tekutější a u širokých - koncentrovanější.Při provádění fistulografie je nutné dosáhnout těsného naplnění fistulózního průchodu, takže kontrastní látka se vstřikuje pod mírným tlakem. Při úzkém fistulózním průběhu se injekční stříkačkou vstříkne kontrastní látka tlustou jehlou (s tupým koncem), po které se provede rentgenové snímky. Pokud je píštělový trakt široký, je kontrastní látka injikována katétrem, přičemž průměr katétru by měl odpovídat průměru píštělového traktu. U labiálních píštělí, které zabírají 1/2 nebo 2/3 lumen střeva, lze fistulografii provést pomocí sondy s nafukovací manžetou. Fistulografie umožňuje určit, do které části střeva píštěl patří, a také určit přítomnost pruhů, dutin komunikujících s píštělí. Fistulografie však poskytuje představu o patologickém procesu pouze v oblasti píštěle, proto je k identifikaci vztahu mezi píštělí a sousedními orgány nutné doplnit fistulografii zavedením suspenze barya ke studiu. jeho průchod trávicím traktem. To vám umožní stanovit průchodnost distálních střev a dobu průchodu potravinových mas střevy. Na základě charakteru peristaltiky, doby průchodu suspenze barya určitými částmi střeva, lze nepřímo předpokládat přítomnost interintestinálních abscesů, vnitřních píštělí. U píštělí tlustého střeva po fistulografii by měla být provedena irrigoskopie. Pro diagnostiku mnohočetných píštělí se používají všechny výše uvedené metody výzkumu, ale při provádění píštěle by měla být kontrastní látka vstříknuta nejprve do píštěle se slabým výbojem a postupně se přesunout do píštěle s maximálním množstvím výtoku.

Diagnostika neformovaných píštělí je obtížnější, protože je nutné zjistit nejen umístění píštěle, ale také přítomnost purulentně-septických komplikací. Vyšetření pacientů s neformovanými píštělemi začíná průzkumnou roentgenoskopií orgánů hrudníku a břišních dutin. V tomto případě je možné identifikovat nepřímé známky hnisavého ložiska v dutině břišní (reaktivní pleurisy, omezená pohyblivost dómů bránice, přítomnost volné tekutiny v dutině břišní atd.). Fistulografii neformovaných píštělí a píštělí ve fázi tvorby lze provádět pouze pomocí obturátorové sondy, protože v tomto případě je důležité utěsnění píštěle umístěné hluboko v ráně. Přítomnost hnisavých ran, abscesů v oblasti píštěle není kontraindikací pro fistulografii a rentgenové vyšetření, protože je velmi důležité identifikovat průvodní komplikace (dutiny, pruhy, interintestinální abscesy) v časném období tvorby píštěle. Po fistulografii by měl být studován průchod suspenze barya střevy. Posun, deformace střeva, ztluštění záhybů, únik kontrastní látky za obrysy střeva svědčí o přítomnosti infiltrátu, hnisavé dutině.

Celkový stav pacientů s vnějšími střevními píštělemi je ovlivněn mnoha faktory: onemocněním, které způsobilo píštěl, střevními ztrátami, purulentně-septickými komplikacemi, které se vyvíjejí během fungování píštěle atd.

K identifikaci stupně intoxikace, dehydratace, poruch metabolismu elektrolytů a bílkovin spolu s klinickými testy krve a moči je nutné provést biochemický krevní test (obsah celkových bílkovin a bílkovinných frakcí, celkový bilirubin a jeho frakce, elektrolyty – draslík a sodík, celkový cholesterol, transaminázy, močovina, kreatinin, krevní glukóza, protrombinový index, fibrinogen). Na základě těchto studií je možné usuzovat na funkci ledvin a jater.

Stupeň závažnosti poruch metabolismu voda-sůl, bílkoviny, tuky a sacharidy závisí na velikosti střevních ztrát. Ten přímo závisí na funkčním stavu střeva, stupni narušení jeho motility a absorpčních procesech.

U pacientů s vnějšími píštělemi tenkého střeva, zvláště neformovanými a vysoce umístěnými, s velkými ztrátami střevního obsahu, dochází k výrazným poruchám motorické funkce střeva. Inhibice motoricko-evakuační aktivity střeva způsobuje narušení absorpční kapacity tenkého střeva. Nedostatek vstřebávání vede ke zvýšení střevní sekrece, natažení střevních kliček, v důsledku čehož střevní obsah volně protéká fistulózním otvorem.

Intenzita absorpčních procesů v tenkém střevě závisí na morfologickém stavu střevní sliznice a ten zase na stupni infekce střevní sliznice nesoucí píštěl. Ovlivňuje také střevní mikroflóru funkční stav střeva. Infekce, která vzniká ve střevě při jeho chronických onemocněních, zpomaluje procesy resorpce aminokyselin enterocyty, odbourávání a vstřebávání tuků a snižuje aktivitu střevních enzymů.

Konzervativní léčba vnějších střevních píštělí by měla být komplexní, s přihlédnutím ke všem částem patologického procesu. Obtížným úkolem je léčba neformovaných píštělí. To platí zejména u vysoce lokalizovaných píštělí tenkého střeva, kdy dlouhodobá konzervativní terapie vede k progresivnímu zhoršování stavu pacienta a rozsáhlé hnisavé rány, pruhy a macerace kůže neumožňují provedení operace. Hlavním úkolem při léčbě tohoto typu píštěle je snížení střevních ztrát, proto je nutné používat obturátory i přes obtíže spojené s jejich fixací. U neformovaných střevních píštělí je vhodné rozdělit povrch rány do tří zón: 1 - píštěle; 2 - pruh; 3 - granulační rána. S přihlédnutím k tomuto rozdělení se v každé zóně provádí odpovídající ošetření.

Obturace nezformovaných střevních píštělí představuje určité obtíže, protože na rozdíl od zevní-vnitřní obturace vytvořených píštělí se provádí bez vnější destičky a opory na kůži. Vnitřní destička zavedená do střevního lumenu je upevněna na gázovém válečku nebo držena pomocí závitů přivedených k povrchu rány ve směru osy střeva nesoucího píštěl. Rána se tamponuje mastovými tampony. Obturátor by neměl silně stlačovat střevní stěnu, protože se může zvětšit fistulózní otvor. Samo o sobě je obturace nezformované píštěle dalším poraněním zanícené, snadno zranitelné střevní stěny, což může také přispět ke zvětšení průměru střeva. Proto by lamelové uzávěry měly být vyrobeny z potravinářské pryže. Je měkká, dobře se skládá a lze ji snadno zavést do píštěle. Méně účinné je použití pěnové pryžové houby a obturátorů s feromagnetickou kapalinou, stejně jako Atamanovových obturátorů. Obturaci lze provést pouze při průchodnosti distálních střev.

Je třeba poznamenat, že ne ve všech případech je možné dosáhnout úplného utěsnění píštěle, ale i snížení množství střevního obsahu vede ke zlepšení stavu pacientů a umožňuje jejich přípravu na operaci.

Pokud není obturátor zadržen, je nutné provést otevřenou léčbu s neustálým vyplachováním dutiny píštěle antiseptickými roztoky a v případě vysoce lokalizovaných píštělí tenkého střeva podáváme 0,!-0,45% roztok kyseliny mléčné. neutralizovat střevní obsah.

Nezbytným prvkem konzervativní léčby je ochrana granulujících oblastí rány a kůže před leptavým účinkem střevního obsahu. Za tímto účelem se používá emulze synthomcinu, mast Višnevského, pasta Lassar-ra, filmotvorné aerosoly - cerigel, lnfusol.

Spolu s terapeutická opatření v každé zóně povrchu rány je nutné napravit porušení metabolismu voda-sůl, bílkoviny a tuky. Pacienti s neformovanými píštělemi tenkého střeva a velkým debetem by měli být na parenterální výživě. U některých pacientů je při průchodnosti distálních střev možná enterální výživa sondou zavedenou do výtokové části střeva, která nese píštěl. Obvykle se pro enterální výživu používají vysoce kalorické nutriční směsi, aminokyseliny, elektrolyty a střevní obsah uvolněný z píštěle. U pacientů s neformovanými píštělemi tlustého střeva je vhodné provádět neúplnou parenterální výživu v kombinaci se speciálně vybranou dietou. Energetická hodnota potravy při parenterální výživě by měla být 8374-12561 kJ denně.

Ke snížení střevních ztrát mnoho lékařů používalo kontrasilol. atropin sulfát a další léky, které inhibují sekreci slinivky břišní. Zvláště široce používané bylo subkutánní podávání atropin sulfátu. Po zavedení atropin sulfátu se však množství výtoku nesnižuje, ale zvyšuje. Ve světle teorie parietálního trávení lze zvýšení střevní sekrece po podání atropin sulfátu vysvětlit porušením absorpce, protože atropin, který způsobuje zpomalení peristaltiky, vytváří podmínky pro snížení kontaktu tráveniny s absorpcí povrchu střeva.

K normalizaci střevní motility se používá prozerin, dimecolin, sorbitol, cerucal aj. Cerucal je indikován zejména u vytvořených píštělí tenkého střeva, kdy jsou hybnost a absorpční procesy prudce inhibovány a střevní ztráty dosahují 1500-2500 ml. Lék se podává ve 2 ml 3x denně po dobu 12-14 dnů, vždy v kombinaci s protizánětlivými léky. Pokles zánětlivého procesu přispívá k normalizaci motility, zlepšení trávicích procesů a snížení střevních ztrát.

Obvykle se provádí intenzivní terapie zlepšuje celkový stav

ne nemocný, dosáhnout vytvoření píštěle, odstranit pruhy, dezinfikovat hnisavé dutiny, to znamená připravit pacienty na další fázi léčby - operaci.

U labiálních píštělí tenkého a tlustého střeva by měla být konzervativní terapie zaměřena na odstranění macerace kůže a snížení střevních ztrát. Zároveň se jedná o předoperační přípravu. Aby se snížily střevní ztráty, je píštěl obturována. Prostředky používané pro střevní stehy vytvořené obturacinem se dělí na: 1) vnější obstrukční činidla, která se nevkládají do střevního lumen (peloty, náplast, gáza a jiné obvazy); 2) vnitřní obturátory, zaváděné přes píštěl do střevního lumen (houby, pryž, kovové trubičky, obturátory ve formě destiček, manžetové knoflíčky, nálevky, pryžové balónky atd.); 3) přístroje (přístroje, aspirační přístroje), které zabraňují úniku obsahu z píštěle, tento obsah sbírají a následně zavádějí do výtokové části střeva.

Prostředky pro uzavření píštělového otvoru zvenčí se používají zřídka a pouze pro dočasné uzavření, např. při rentgenovém vyšetření střeva, hydromasáži, aby se zabránilo atrofickému procesu ve výtokové části střeva, která nese píštěl.

U labiálních píštělí tenkého a tlustého střeva se používají především vnitřní obstrukční látky; lamelární, tubulární, tubulární-balónkové obturátory, Kolchenogovovy nálevkovité obturátory, pěnová houba a obturátory s feromagnetickou tekutinou Obturátor se vybírá individuálně v každém případě v závislosti na tvaru a velikosti píštěle. Při defektu střevní stěny na 1/2 a 2/3 lumen by měly být použity tubulární a tubulární balonkové obturátory. Pokud má defekt stěny podélný směr, používá se okapový obturátor (pryžová trubka řezaná podél osy). Při defektu stěny 1/3 lumen střeva nebo méně je vhodné použít lamelární obturátory a houbu z pěnové pryže. V přítomnosti labiálních píštělí ve formě kužele se používá nálevkovitý Kolchenogov obturator. Při lokalizaci píštělí v dolních částech tlustého střeva se používají obturátory žlábkového typu a lamelární obturátory, které zabírají malou část střevního lumen a nebrání průchodu stolice střevem.

Pokud není zachována obturatoria (deformace eferentního úseku střeva, výrazná pravá ostruha) a v případě neprůchodnosti distálního úseku střeva nesoucího píštěl se používá otevřená metoda managementu píštěle, obecná posilovací terapie provedené, a kůže je chráněna před leptavým účinkem střevního obsahu.nalezené píštěle tenkého střeva, je nutné odebrat střevní obsah a zavést jej do výtokové části střeva, která píštěl nese.U labiálních píštělí tlustého střeva, je důležité hydromasáží zabránit atrofickému procesu distálních střev. Fistulózní otvor v tlustém střevě se uzavře pelotomem, těsným gázovým obvazem nebo gumovým balónkem tak, aby výtoková smyčka střeva nesoucí píštěl se zakryje. Poté se konečníkem pod mírným tlakem vstříkne roztok furatsilinu jako sifonový klystýr. Když má pacient pocit plnosti, otevře se otvor píštěle a vylije se furatsilin. Poté je postup ukončen opakoval, n o roztok furacilinu je již vstřikován do výtokové části střeva přes píštělový otvor. Hydromasáž se provádí denně po celou dobu předoperační přípravy (12-14 dní).

U tubulárních píštělí a píštělí „přes dutinu“ je taktika léčby poněkud odlišná. Přítomnost dutin a klikatých průchodů činí obturaci píštěle nepraktickou. Konzervativní terapie by měla být zaměřena na dezinfekci hnisavých dutin a odstranění macerace kůže. K tomuto účelu se používá neustálé zavlažování dutiny a píštěle antiseptickými roztoky (furacilin, furagin, chlorhexidin) pomocí dvouhrotové trubice zavedené do píštělového traktu. V přítomnosti hnisavých dutin, které nejsou přístupné konzervativní léčbě, jsou široce odvodňovány. V důsledku konzervativní léčby jsou píštěle uzavřeny u 60–70 % pacientů. K hojení nedochází v přítomnosti pruhů, cizí těla. Po odstranění těchto příčin se píštěl uzavře. V některých případech dochází ke ztluštění stěn a epitelizaci píštěle, která brání hojení.V takových případech je stejně jako u labiálních píštělí indikována chirurgická léčba. Včasná chirurgická intervence se využívá i u vysoce lokalizovaných píštělí tenkého střeva s velkými ztrátami střevního obsahu, kdy jsou pokusy o obturaci píštěle neúspěšné, vyčerpání pacienta rychle progreduje a přibývají dermatitidové jevy.

Operativní léčba. Volba způsobu operace neformovaných píštělí závisí na načasování jejich vzniku, lokalizaci, přítomnosti purulentně-septických komplikací, velikosti střevních ztrát a účinnosti konzervativní terapie.

Obzvláště obtížný je výběr metod a určení načasování ošetření pro neformované vysoce umístěné

píštěle tenkého střeva s velkými ztrátami střevního obsahu, provázené purulentně-septickými komplikacemi (rozsáhlé rány, pruhy, infiltráty, macerace kůže apod.) týdny i déle po vzniku píštěle. U vysoce lokalizovaných píštělí tenkého střeva, vyskytujících se při rychlém vyčerpání pacienta, těžké dermatitidy, je často nutná včasná chirurgická intervence, která spočívá v intraabdominální resekci střevní kličky, která píštěl nese. Technika operace je následující. Břišní dutina je otevřena směrem od píštěle. Opatrně oddělte stávající srůsty, eliminujte deformace a zalomení střevních kliček. Poté jsou nalezeny aferentní a eferentní smyčky střeva. Pro usnadnění této fáze operace se do píštěle zavede katétr. Střevní smyčka nesoucí píštěl je resekována. Mezi aferentní a eferentní kličky střeva se aplikuje end-to-end nebo side-to-side anastomóza. Dutina břišní se drénuje a sešije. Na závěr je vyříznuta klička střeva s píštělemi.

Radikální operace není možná u těžkých, oslabených pacientů s rozsáhlou dermatitidou, purulentními pruhy. V takových případech je zobrazeno úplné oboustranné vypnutí střevní píštěle. Břišní dutina je otevřena směrem od píštěle. Aferentní a eferentní smyčky jsou pečlivě rozlišeny. Obě smyčky se sešijí pomocí aparátu a překříží. Obnovte průchodnost střev. Obnovení normální střevní průchodnosti vede k rychlému zlepšení stavu pacienta. Odstranění vypnuté smyčky se provádí po zlepšení stavu pacienta.

U nízko položených píštělí tenkého střeva, které probíhají příznivěji než píštěle jejuna, se operace provádí většinou po zlepšení celkového stavu pacienta, odstranění kožních změn. U neformovaných píštělí se léčba provádí ve dvou fázích. Nejprve se píštěl vypne aplikací vykládací kolostomie a po 6–8 měsících se provede rekonstrukční operace.

Chirurgická intervence v případě vytvořených střevních píštělí se provádí nejdříve 2-3 měsíce po vytvoření píštěle. Operací volby u píštělí tenkého střeva je resekce střevní kličky, která píštěl nese.

Chirurgický zákrok pro vnější střevní píštěle, zejména ty, které se vytvořily, by měl být prováděn pouze intraperitoneální metodou, protože ta umožňuje revidovat břišní orgány, ověřit průchodnost distálních střev a v případě potřeby odstranit příčiny, které narušují průchodu střevy.

U tubulárních a labiálních píštělí tenkého střeva s defektem střevní stěny menší než 1/3 jeho lumen se obvykle provádí laterální sutura píštěle. Operace je následující. Břišní dutina je otevřena řezem ohraničujícím píštěl. Z břišní dutiny jsou odstraněny kličky střev s píštělí. Vypreparujte srůsty, odstraňte zalomení střeva. Okraje píštěle se vyříznou a otvor ve střevě se sešije dvouřadým stehem, který se umístí ve směru příčném k délce střeva. U malých píštělí je možná parietální resekce střeva s píštělí.

V některých případech při hustých okrajích píštěle, změněné střevní stěně kolem píštěle je možné aplikovat marginální resekci střeva s anastomózou ve 3/4 dle Melnikova (obr. 180). Tato operace se provádí při zachování 1/4 obvodu střeva, respektive mezenterického okraje. Steh se zahajuje od středu střevní stěny čelem k chirurgovi a vede k polovině střevního defektu. Sešívá se druhá polovina defektu, začíná se od středu protější stěny a pokračuje se do středu. Nitě prvního a druhého švu jsou spojeny. Poté se aplikuje druhá a v případě potřeby třetí řada serózně-svalových stehů.

Při chirurgické léčbě píštělí tlustého střeva se používají stejné chirurgické zákroky. Velký průměr tračníku umožňuje častější parietální resekci tračníku, laterální suturu, anastomózu ve 3/4.

Při výrazných deformacích střeva se obvykle používá resekce střeva píštělí.

V přítomnosti mnohočetných píštělí se musí přistoupit k rozsáhlé resekci tenkého střeva.