Domov › Léky › Testy na chronickou myeloidní leukémii. Chronická myeloidní leukémie: recenze

Testy na chronickou myeloidní leukémii. Chronická myeloidní leukémie: recenze

Chronický myeloidní leukemie(CML) zaujímá třetí místo mezi všemi leukemiemi. Tvoří asi 20 % případů rakoviny krve. Na tento moment v Rusku je registrováno více než 3 tisíce pacientů. Nejmladšímu z nich jsou pouhé 3 roky, nejstaršímu 90.

Výskyt CML je 1-1,5 případů na 100 000 obyvatel za rok (15-20 % všech případů hemoblastóz u dospělých). Nemocní jsou převážně lidé středního věku: vrchol výskytu nastává ve věku 30–50 let, asi 30 % tvoří pacienti nad 60 let. U dětí je CML vzácná, tvoří ne více než 2–5 % všech leukémií. Muži onemocní častěji než ženy (poměr 1:1,5).

Co vyvolává/příčiny chronické myeloidní leukémie:

Stejně jako velká většina ostatních leukémií, chronická myeloidní leukémie vzniká v důsledku získaného (tj. ne vrozeného) poškození chromozomálního aparátu jedné kmenové buňky kostní dřeně.

Přesná příčina této změny chromozomů u pacientů s CML stále není známa. S největší pravděpodobností dochází k náhodné výměně genetického materiálu mezi chromozomy, které se v určité fázi života buňky nacházejí ve vzájemné těsné blízkosti.

Zůstává kontroverzní téma o vlivu na výskyt CML faktorů jako jsou nízké dávky záření, slabé elektromagnetické záření, herbicidy, insekticidy atd. Spolehlivě je prokázán nárůst výskytu CML u osob vystavených ionizujícímu záření. Z chemických látek byly s výskytem CML spojovány pouze benzen a yperit.

Substrát chronické myeloidní leukémie tvoří převážně zralé a zralé buňky granulocytární řady (metamyelocyty, bodné a segmentované granulocyty).

Patogeneze (co se stane?) během chronické myeloidní leukémie:

Předpokládá se, že klíčovou roli v rozvoji chronické myeloidní leukémie hraje translokace t(9;22), která vede ke vzniku chimérického genu BCR-ABL1. V tomto případě je 1. exon genu ABL1 nahrazen jiným počtem 5'-terminálních exonů genu BCR Chimérické proteiny Bcr-Abl (jeden z nich je protein p210BCR-ABL1) obsahují N-terminální domény Bcr a C-koncové Abl1 domény.

Schopnost chimérických proteinů indukovat nádorovou transformaci normálních hematopoetických kmenových buněk byla prokázána in vitro.

Onkogenicitu proteinu p210BCR-ABL1 dokládají i pokusy na myších, které dostaly smrtelnou dávku záření. Když jim byly transplantovány buňky kostní dřeně, které byly infikovány retrovirem nesoucím gen BCR-ABL1, u poloviny myší se vyvinul myeloproliferativní syndrom, který se podobal chronické myeloidní leukémii.

Další důkaz o úloze proteinu p210BCR-ABL1 ve vývoji chronické myeloidní leukémie pochází z experimentů s antisense oligonukleotidy komplementárními k transkriptu genu BCR-ABL1. Bylo ukázáno, že tyto oligonukleotidy inhibují růst kolonií nádorových buněk, zatímco normální granulocytární a makrofágové kolonie pokračují v růstu.

Fúze genu BCR s genem ABL1 vede ke zvýšení tyrozinkinázové aktivity proteinu Abl1, oslabení jeho schopnosti vázat se na DNA a ke zvýšení vazby na aktin.

Zároveň není znám podrobný mechanismus transformace normálních buněk kostní dřeně na buňky nádorové.

Nejasný je také mechanismus přechodu onemocnění z pokročilého stadia do blastické krize. Nádorový klon se vyznačuje chromozomovou fragilitou: kromě translokace t (9; 22) se v nádorových buňkách může objevit trizomie na 8. chromozomu a delece v 17p. Hromadění mutací vede ke změně vlastností nádorových buněk. Podle některých výzkumníků závisí rychlost rozvoje blastické krize na lokalizaci bodu zlomu genu BCR. Jiní badatelé tato data vyvracejí.

U řady pacientů je rozvoj blastické krize doprovázen různými mutacemi v genu TP53 a genu RB1. Mutace v genech RAS jsou vzácné. Existují ojedinělé zprávy o výskytu proteinu p190BCR-ABL1 u pacientů s chronickou myeloidní leukémií (často se vyskytuje u pacientů s akutní lymfoblastickou leukémií a někdy u pacientů s akutní myeloidní leukémií), stejně jako o mutacích v genu MYC.

Před blastickou krizí může dojít k methylaci DNA v lokusu genu BCR-ABL1.

Existují také informace o účasti IL-1beta na progresi chronické myeloidní leukémie.

Prezentovaná data naznačují, že progrese nádoru je způsobena několika mechanismy, ale přesná role každého z nich není známa.

Příznaky chronické myeloidní leukémie:

Okamžik výskytu chronická myeloidní leukémie jako každá jiná leukémie nemá žádné příznaky a vždy zůstává bez povšimnutí. Příznaky se rozvíjejí, když celkový počet nádorových buněk začne překračovat 1 kilogram. Většina pacientů si stěžuje na celkovou nevolnost. Rychleji se unaví a při fyzické práci mohou pociťovat dušnost. V důsledku chudokrevnosti kůže bledne. Pacienti mohou pociťovat nepohodlí v levé části břicha způsobené zvětšenou slezinou. Pacienti často hubnou, zaznamenávají zvýšené pocení, ztrátu hmotnosti a neschopnost snášet teplo. Při klinickém vyšetření nejčastěji jediné patologické znamení je zvětšená slezina. Zvýšení velikosti jater a lymfatických uzlin v časném stadiu CML se prakticky nenachází. Přibližně čtvrtina pacientů s chronickou myeloidní leukémií je objevena zcela náhodou, při běžné lékařské prohlídce. Někdy je diagnóza CML stanovena již v agresivnějším stadiu – akceleraci nebo blastické krizi.

Chronická myeloidní leukémie (chronická myelóza) probíhá ve dvou fázích.

První stadium je benigní, trvá několik let a je charakterizováno zvětšenou slezinou.

Druhá fáze - maligní, trvá 3-6 měsíců. Slezina, játra, lymfatické uzliny jsou zvětšené, objevují se leukemické infiltrace kůže, nervových kmenů a mozkových blan. Rozvíjí se hemoragický syndrom.

Registrován často infekční choroby. Typickými příznaky intoxikace jsou slabost, pocení. Někdy je prvním příznakem mírná bolest, tíha v levém podžebří, která je spojena se zvětšenou slezinou, následně infarkty sleziny. Bez zjevný důvod teplota stoupá, objevují se bolesti kostí.

V typickém případě je neutrofilní leukocytóza (zvýšení hladiny neutrofilních leukocytů) charakteristická s výskytem mladých forem neutrofilů, doprovázená zvýšením počtu krevních destiček, snížením obsahu lymfocytů. S progresí onemocnění se zvyšuje anémie a trombocytopenie. U dětí je častěji pozorována juvenilní forma chronické myeloidní leukémie bez zvýšení počtu krevních destiček, ale s vysoký obsah monocyty. Často se zvyšuje počet bazofilů a zvyšuje se hladina eozinofilů. V prvním benigním stádiu buňky kostní dřeně odpovídají normě ve všech ohledech. Ve druhé fázi se objevují blastické formy v kostní dřeni a krvi, dochází k rychlému nárůstu počtu leukocytů v krvi (až několik milionů v 1 μl). Charakteristické vlastnosti konečnou fází je detekce fragmentů jader megakaryocytů v krvi, inhibice normální hematopoézy.

Onemocnění je chronické s obdobími exacerbací a remisí. Průměrná délka života - 3-5 let, ale známá jednotlivé případy dlouhý průběh chronické myeloidní leukémie (až 10-20 let). Klinický obraz závisí na stadiu onemocnění.

Předpověď je nejednoznačný a závisí na stadiu onemocnění. Během prvních dvou let po diagnóze zemře 10 % pacientů, každý další rok – o něco méně než 20 %. Medián přežití je přibližně 4 roky.

Prognostické modely slouží k určení stadia onemocnění a rizika úmrtí. Nejčastěji se jedná o modely založené na vícerozměrné analýze nejdůležitějších prognostických znaků. Jeden z nich - Sokalův index - zohledňuje procento blastových buněk v krvi, velikost sleziny, počet krevních destiček, další cytogenetické poruchy a věk. Model Tour a kombinovaný model Kantarjan zohledňují množství nepříznivých prognostických znamení. Mezi tyto vlastnosti patří: věk 60 let a starší; výrazná splenomegalie (spodní pól sleziny vyčnívá z levého hypochondria o 10 cm nebo více); obsah blastových buněk v krvi nebo v kostní dřeni rovný nebo větší než 3 % a 5 %, v daném pořadí; obsah bazofilů v krvi nebo v kostní dřeni rovný nebo větší než 7 % a 3 %, v daném pořadí; počet krevních destiček rovný nebo vyšší než 700 000 1/µl, stejně jako všechny známky akcelerační fáze. Za přítomnosti těchto příznaků je prognóza extrémně nepříznivá; riziko úmrtí během prvního roku onemocnění je třikrát vyšší než obvykle.

Diagnóza chronické myeloidní leukémie:

Obrázek krve a kostní dřeně V typickém případě je neutrofilní leukocytóza charakteristická s výskytem mladých forem neutrofilů, doprovázených hypertrombocytózou, lymfocytopenií. S progresí onemocnění se zvyšuje anémie a trombocytopenie. Děti mají často juvenilní formu chronické myeloidní leukémie bez hypertrombocytózy, ale s vysokou monocytózou. Často se zvyšuje počet bazofilů, objevuje se eozinofilie. V prvním benigním stádiu buňky kostní dřeně odpovídají normě ve všech ohledech. Ve druhé fázi se objevují blastické formy v kostní dřeni a krvi, dochází k rychlému nárůstu počtu leukocytů v krvi (až několik milionů v 1 μl). Charakteristické vlastnosti terminální fáze je detekce fragmentů jader megakaryocytů v krvi, inhibice normální krvetvorby.

Diagnóza chronické leukémie je stanovena na základě stížností, vyšetření, krevních testů, biopsie, cytogenetické analýzy. Pomoc při stanovení diagnózy a podobně pomocné metody vyšetření jako PET-CT, CT, MRI.

Diagnóza je založena na krevním obrazu. Rozhodující význam má punkce kostní dřeně. Diferenciální diagnostika prováděné s lymfogranulomatózou a lymfosarkomatózou.

Léčba chronické myeloidní leukémie:

V pokročilém stadiu onemocnění se předepisují malé dávky myelosanu, obvykle na 20-40 dní. S poklesem leukocytů na 15 000-20 000 na 1 μl (15-20 G / l) přecházejí na udržovací dávky. Paralelně s myelosanem se používá ozařování sleziny. Kromě myelosanu je možné předepsat myelbromin, 6-merkaptopurin, hexafosfamid, hydroxymočovinu. Ve fázi blastické krize dává dobrý výsledek kombinace léků: vinkristin-prednisolon, cytosar-rubomycin, cytosarthioguanin. Aplikujte transplantaci kostní dřeně.

Prevence chronické myeloidní leukémie:

Které lékaře byste měli kontaktovat, pokud máte chronickou myeloidní leukémii:

Máte z něčeho obavy? Chcete se dozvědět podrobnější informace o Chronické myeloidní leukémii, jejích příčinách, příznacích, způsobech léčby a prevence, průběhu onemocnění a dietě po ní? Nebo potřebujete kontrolu? Můžeš objednat se k lékaři– klinika Eurolaboratoř vždy k vašim službám! Nejlepší lékaři vás vyšetří, prostudují vnější znaky a pomohou nemoc identifikovat podle příznaků, poradí a poskytnou potřeboval pomoc a stanovit diagnózu. můžete také zavolejte lékaře domů. Klinika Eurolaboratoř otevřeno pro vás nepřetržitě.

Jak kontaktovat kliniku:
Telefon naší kliniky v Kyjevě: (+38 044) 206-20-00 (multikanál). Sekretářka kliniky Vám vybere vhodný den a hodinu pro návštěvu lékaře. Jsou uvedeny naše souřadnice a směr. Podívejte se podrobněji na všechny služby kliniky na ní.

(+38 044) 206-20-00

Pokud jste dříve prováděli nějaký výzkum, nezapomeňte vzít jejich výsledky na konzultaci s lékařem. Pokud studie nejsou dokončeny, uděláme vše potřebné na naší klinice nebo s našimi kolegy na jiných klinikách.

Vy? Musíte být velmi opatrní na své celkové zdraví. Lidé nevěnují dostatečnou pozornost příznaky onemocnění a neuvědomují si, že tato onemocnění mohou být život ohrožující. Existuje mnoho nemocí, které se v našem těle nejprve neprojeví, ale nakonec se ukáže, že na jejich léčbu už je bohužel pozdě. Každá nemoc má své specifické znaky, charakteristické vnější projevy – tzv příznaky onemocnění. Identifikace příznaků je prvním krokem v diagnostice onemocnění obecně. K tomu stačí několikrát do roka být vyšetřen lékařem nejen zabránit hrozná nemoc ale také k udržení zdravé mysli v těle a těle jako celku.

Pokud se chcete na něco zeptat lékaře, využijte sekci online konzultace, možná tam najdete odpovědi na své otázky a přečtete si tipy na péči o sebe. Pokud vás zajímají recenze o klinikách a lékařích, zkuste v sekci najít potřebné informace. Zaregistrujte se také pro lékařský portál Eurolaboratoř být neustále informováni o nejnovějších zprávách a aktualizacích informací na webu, které vám budou automaticky zasílány poštou.

Další onemocnění ze skupiny Nemoci krve, krvetvorných orgánů a jednotlivé poruchy imunitního mechanismu:

Anémie z nedostatku B12

Anémie způsobená poruchou syntézy využitím porfyrinů

Anémie v důsledku porušení struktury globinových řetězců

Anémie charakterizovaná přenosem patologicky nestabilních hemoglobinů

Anémie Fanconi

Anémie spojená s otravou olovem

aplastická anémie

Autoimunitní hemolytická anémie

Autoimunitní hemolytická anémie s neúplnými tepelnými aglutininy

Autoimunitní hemolytická anémie s kompletními studenými aglutininy

Autoimunitní hemolytická anémie s teplými hemolyziny

Nemoci těžkého řetězce

Werlhofova nemoc

von Willebrandova choroba

Di Guglielmova nemoc

Vánoční nemoc

Marchiafava-Micheliho nemoc

Rendu-Oslerova nemoc

Alfa onemocnění těžkého řetězce

gama onemocnění těžkého řetězce

Shenlein-Henochova nemoc

Extramedulární léze

Vlasatobuněčná leukémie

Hemoblastózy

Hemolyticko-uremický syndrom

Hemolytická anémie spojená s nedostatkem vitaminu E

Hemolytická anémie spojená s nedostatkem glukózo-6-fosfátdehydrogenázy (G-6-PDH)

Hemolytická nemoc plodu a novorozence

Hemolytická anémie spojená s mechanickým poškozením červených krvinek

Hemoragické onemocnění novorozence

Maligní histiocytóza

Histologická klasifikace Hodgkinovy choroby

DIC

Nedostatek faktorů závislých na vitaminu K

Nedostatek faktoru I

Nedostatek faktoru II

Nedostatek faktoru V

Nedostatek faktoru VII

Nedostatek faktoru XI

Nedostatek faktoru XII

Nedostatek faktoru XIII

Anémie z nedostatku železa

Vzorce progrese nádoru

Imunitní hemolytické anémie

Štěnice původ hemoblastóz

Leukopenie a agranulocytóza

Lymfosarkomy

Lymfocytom kůže (Caesariho choroba)

Lymfocytom lymfatických uzlin

Lymfocytom sleziny

Nemoc z ozáření

Pochodová hemoglobinurie

Mastocytóza (leukémie ze žírných buněk)

Megakaryoblastická leukémie

Mechanismus inhibice normální hematopoézy u hemoblastóz

Mechanická žloutenka

Myeloidní sarkom (chlorom, granulocytární sarkom)

mnohočetný myelom

Myelofibróza

Porušení koagulační hemostázy

Dědičná a-fi-lipoproteinémie

dědičná koproporfyrie

Dědičná megaloblastická anémie u Lesh-Nyanova syndromu

Dědičná hemolytická anémie způsobená poruchou aktivity enzymů erytrocytů

Dědičný nedostatek aktivity lecitin-cholesterol acyltransferázy

Dědičný nedostatek faktoru X

dědičná mikrosférocytóza

dědičná pyropoykylocytóza

Dědičná stomatocytóza

Dědičná sférocytóza (Minkowski-Choffardova choroba)

dědičná eliptocytóza

Akutní intermitentní porfyrie

Akutní posthemoragická anémie

Akutní lymfoblastická leukémie

Chronická myeloidní leukémie je onkologické onemocnění krve, která se vyznačuje poklesem hladiny leukocytů a výskytem velký počet nezralé buňky – granulocyty.

Výskyt myeloidní leukémie je podle statistik stejný u žen i mužů, nejčastěji se vyskytuje ve věku 30-40 let.

Příčiny chronické myeloidní leukémie

Mezi hlavní faktory vyvolávající rakovinu krve můžeme rozlišit:

Dědičná predispozice - případy rakoviny krve jsou zaznamenány u příbuzných
Genetická predispozice – přítomnost vrozených chromozomálních mutací, jako je Downův syndrom, zvyšuje pravděpodobnost rozvoje onemocnění
Vystavení záření
Využití chemoterapie a radiační terapie při léčbě druhých rakovina může způsobit myeloidní leukémii

Fáze chronické myeloidní leukémie

Vývoj chronické myeloidní leukémie probíhá ve třech po sobě jdoucích fázích:

chronické stadium

Nejdelší fáze, která obvykle trvá 3-4 roky. Nejčastěji je asymptomatický nebo s neostrým klinickým obrazem, který nevyvolává ani u lékařů, ani u pacientů podezření na nádorovou povahu onemocnění. Chronická myeloidní leukémie se zjišťuje zpravidla náhodným krevním testem.

Akcelerační fáze

V této fázi je onemocnění aktivováno, hladina patologických krvinek se zvyšuje rychlým tempem. Doba trvání akcelerace je přibližně rok.

V této fázi s správná terapie existuje šance vrátit leukémii do chronického stadia.

terminální fáze

Nejvíc akutní stadium- netrvá déle než 6 měsíců a končí smrtelně. V této fázi jsou krvinky téměř úplně nahrazeny patologickými granulocyty.

Příznaky chronické myeloidní leukémie

Projevy onemocnění přímo závisí na fázi.

Příznaky chronického stadia:

Ve většině případů je asymptomatická. Někteří pacienti si stěžují na slabost, zvýšenou únavu, ale zpravidla tomu nepřikládají žádný význam. V této fázi je onemocnění zjištěno při dalším krevním testu.

V některých případech může dojít ke ztrátě hmotnosti, nechutenství, nadměrnému pocení, zejména během nočního spánku.

Při zvětšené slezině se může objevit bolest v levé části břicha, zejména po jídle.

Ve vzácných případech se v důsledku poklesu hladiny krevních destiček rozvine tendence ke krvácení. Nebo naopak při jejich zvýšení dochází k tvorbě krevních sraženin, což je plné infarktu myokardu, mozkové mrtvice, poruch zraku a dýchání a bolestí hlavy.

Příznaky zrychlujícího se stádia:

Zpravidla se v této fázi pociťují první projevy onemocnění. Pacienti si stěžují necítím se dobře, těžká slabost, Nadměrné pocení a bolesti kloubů a kostí. Obavy ze zvýšení tělesné teploty, zvýšené krvácení a zvětšení břicha v důsledku růstu nádorové tkáně ve slezině.

Diagnóza chronické myeloidní leukémie

Chronickou myeloidní leukémii diagnostikuje onkolog-hematolog.

Krevní testy

Hlavní metoda diagnostiky. Podle něj můžete nejen stanovit diagnózu, ale také určit fázi patologického procesu.

V chronickém stádiu obecná analýza V krvi dochází ke zvýšení krevních destiček a výskytu granulocytů na pozadí poklesu celkového počtu leukocytů.

V akceleračním stádiu tvoří granulocyty již 10-19 % leukocytů, počet krevních destiček lze buď zvýšit, nebo naopak snížit.

V terminálním stádiu se počet granulocytů neustále zvyšuje a hladina krevních destiček klesá.

Biochemický krevní test se provádí k analýze funkce jater a sleziny, které zpravidla trpí myeloidní leukémií.

Biopsie kostní dřeně

Pro tuto studii se kostní dřeň odebírá tenkou jehlou a poté je materiál odeslán do laboratoře k podrobné analýze.

Nejčastěji se kostní dřeň odebírá z hlavice stehenní kosti, lze však použít patní kost, hrudní kost, křídla pánevních kostí.

V kostní dřeni je pozorován obraz podobný krevnímu testu - zvyšuje se počet nezralých leukocytů.

Hybridizace a PCR

Studie, jako je hybridizace, je nezbytná k identifikaci abnormálního chromozomu a PCR je abnormální gen.

Cytochemická studie

Podstatou studie je, že když se do vzorků krve přidávají speciální barviva, jsou pozorovány určité reakce. Podle nich může lékař nejen určit přítomnost patologického procesu, ale také provést diferenciální diagnostiku mezi chronickou myeloidní leukémií a jinými variantami rakoviny krve.

V cytochemické studii u chronické myeloidní leukémie je pozorován pokles alkalické fosfatázy.

Cytogenetické studie

Tato studie je založena na studiu genů a chromozomů pacienta. K tomu se odebere krev ze žíly, která se odešle na speciální rozbor. Výsledek je zpravidla připraven až po měsíci.

U chronické myeloidní leukémie se nachází tzv. Philadelphia chromozom – viník rozvoje onemocnění.

Metody instrumentálního výzkumu

Pro diagnostiku metastáz, stavu mozku a vnitřních orgánů je nezbytný ultrazvuk, počítačová a magnetická rezonance.

Léčba chronické myeloidní leukémie

Transplantace kostní dřeně nabízí reálnou šanci na uzdravení pacientů s chronickou myeloidní leukémií.

Tato možnost léčby se skládá z několika po sobě jdoucích fází.

Nalezení dárce kostní dřeně. Nejvhodnějším dárcem pro transplantaci jsou blízcí příbuzní. Pokud se mezi nimi nenajde vhodný kandidát, je nutné takového člověka hledat ve speciálních dárcovských bankách.

Jakmile je nalezen, provádějí se různé testy kompatibility, aby se zajistilo, že dárcovský materiál nebude tělem pacienta agresivně vnímán.

Příprava pacienta na operaci trvá 1-1,5 týdne. V této době pacient podstupuje chemoterapii a radiační terapie.

Transplantace kostní dřeně.

Během zákroku je pacientovi zaveden do žíly katétr, kterým se kmenové buňky dostávají do krevního oběhu. Usadí se v kostní dřeni a po chvíli tam začnou pracovat. Pro prevenci hlavní komplikace - odmítnutí - jsou předepsány léky určené k potlačení imunitního systému a prevenci zánětů.

Snížená imunita. Od okamžiku zavedení kmenových buněk do zahájení jejich práce v těle pacienta trvá zpravidla asi měsíc. V této době se pod vlivem speciálních přípravků snižuje imunita pacienta, je to nutné, aby se zabránilo odmítnutí. Na druhou stranu však vytváří vysoké riziko infekce. Toto období musí pacient strávit v nemocnici, na speciálním oddělení – je chráněn před kontaktem s možnou infekcí. Antifungální léky a antibakteriální látky tělesná teplota je neustále sledována.

Přihojení buněk. Pohoda pacienta se postupně začíná zlepšovat a vracet do normálu.

Obnova funkce kostní dřeně trvá několik měsíců. Po celou tuto dobu je pacient pod dohledem lékaře.

Chemoterapie

U chronické myeloidní leukémie se používá několik skupin léků:

Hydroxymočovinové přípravky inhibující syntézu DNA v nádorových buňkách. Mezi vedlejší efekty mohou se objevit poruchy trávení a alergie.

Z moderní drogyčasto jsou předepisovány inhibitory protein tyrosinkinázy. Tyto léky inhibují růst patologických buněk, stimulují jejich smrt a lze je použít v jakékoli fázi onemocnění. Nežádoucí účinky mohou zahrnovat křeče, bolesti svalů, průjem a nevolnost.

Interferon je předepsán po normalizaci počtu leukocytů v krvi k potlačení tvorby a růstu a obnovení vlastní imunity pacienta.

Mezi možné vedlejší účinky patří deprese, změny nálad, úbytek hmotnosti, autoimunitní patologie a neurózy.

Radiační terapie

Radiační terapie u chronické myeloidní leukémie se provádí při absenci účinku chemoterapie nebo při přípravě na transplantaci kostní dřeně.

Gama ozáření sleziny pomáhá zpomalit růst nádoru.

Splenektomie

Ve vzácných případech může být předepsáno odstranění sleziny nebo lékařsky splenektomie. Indikacemi pro to je prudký pokles krevních destiček nebo silná bolest v břiše, výrazné zvýšení těla nebo hrozba jeho prasknutí.

Leukocytoforéza

Významné zvýšení leukocytů může vést k vážné komplikace jako je mikrotrombóza a edém sítnice. Aby se jim zabránilo, může lékař předepsat leukocytoforézu.

Tento postup je podobný obvyklému čištění krve, pouze v tomto případě jsou z ní odstraněny nádorové buňky. To zlepšuje stav pacienta a zabraňuje komplikacím. Leukocytoforézu lze také použít v kombinaci s chemoterapií pro zlepšení účinku léčby.

Myeloidní leukémie je maligní léze hematopoetického systému, v důsledku čehož dochází k intenzivní produkci nezralých buněk, které inhibují růst zralých krvinek. Onemocnění se rozvíjí především ve věku 30 - 50 let.

Přední kliniky v zahraničí

Příčiny onemocnění

Nejčastěji je příčinou onemocnění genetická mutace, kvůli které je normální proces hematopoézy narušen s výskytem mladých forem. Navzdory moderním lékařským technikám je úplné vyléčení nemoci téměř nemožné, nicméně zastavením procesu v rané fázi může člověk žít dlouhou dobu bez zhoršení kvality života.

Dosud nebyly identifikovány hlavní příčiny, které vyvolávají selhání krvetvorby. Existují pouze předpoklady, že anomálie ve složení chromozomové sady hrají důležitou roli v patologickém procesu.

Predisponující faktory zahrnují:

působení karcinogenů chemického původu, například při užívání léků cytostatické skupiny nebo v důsledku expozice benzenu;
radiační zátěž v jiné lokalizaci onkologického procesu;
někteří vědci poukazují na vztah virových agens a tohoto onemocnění.

Bez ohledu na provokující faktor postupuje maligní proces stejnou cestou a způsobuje akutní nebo chronickou myeloidní leukémii.

Jak se myeloidní leukémie projevuje?

Ovlivněním krvetvorných klíčků postupuje progrese onemocnění v pokročilých a terminálních stádiích. V počáteční fázi nemusí existovat žádné klinické projevy. Laboratoř v krvi odhalila pouze leukocytózu a výskyt mladých forem. Kromě toho je detekován chromozom Philadelphia a nerovnováha mezi červenými krvinkami a bílými krvinkami (leukocyty) v kostní dřeni.

Tato fáze může trvat asi 4 roky. Po diagnostikování patologie v počáteční fázi a zahájení nutná léčba, člověk dlouhodobě nepociťuje příznaky onemocnění.

Pokud jde o terminální stadium, zde si pacient stěžuje na hypertermii (horečku), intenzivní úbytek hmotnosti, silnou slabost a bolest kostí. Palpace odhalí zvětšení velikosti sleziny a jater.

Při diagnostice se zjišťuje zvýšený počet blastů, zaznamenává se inhibice hematopoetických zárodků, a proto klesá hladina leukocytů, krevních destiček a erytrocytů.

Myeloidní leukémie má stádium:

chronická fáze- trvají až 3 roky, během kterých nemusí být žádné příznaky, ale postupně se zvyšuje hladina sleziny, leukocytů a krevních destiček. Na konci 3 let se v levém hypochondriu objevuje slabost, pocení a nepohodlí.

Fáze zrychlení klinicky se prakticky neliší, laboratorně je však detekován nárůst bazofilů, zaznamenávány jsou myelocyty, metamyelocyty, promyelocyty a blastocyty. Může se objevit svědění, průjem a pocit horka. Pokud se v této fázi po průběhu chemoterapie počet bazofilů nesníží, naznačuje to nepříznivou prognózu a progresi terminální fáze.

Terminální – vyznačuje se silnou slabostí, bolestí kloubů, kostí, horečkou až 39 stupňů, zimnicí, hubnutím, splenomegalií a hepatomegalií. Z komplikací stojí za zmínku infarkt sleziny, který se projevuje akutní bolestí v levém podžebří s rozšířením do zad a hypertermií do 38 stupňů.

Příznaky v poslední fázi jsou způsobeny změnami v krvi. Pokles leukocytů je doprovázen vadnou prací imunitní systém, stupňuje se chronická patologie infekční onemocnění postupují a lymfatické uzliny se zanítí.

Trombocytopenie se projevuje porušením koagulačního systému a rozvojem hemoragického syndromu. Na kůži a sliznicích se může objevit vyrážka, doba krvácení se zvyšuje, pokud je rána nebo během menstruace. Při anémii jsou možné závratě, slabost, bledost kůže a ztráta vědomí, protože orgány, včetně mozku, nedostávají dostatek živin a kyslík.

Na počátku vývoje se projevuje jako symptomový komplex chřipky v podobě bolavých kloubů, subfebrilií, nechutenství, slabosti a dušnosti. Tato forma rychle progreduje a i přes aplikovanou léčbu často vede k úmrtí (15–70 %).

Léčba myeloidní leukémie

Taktika léčby závisí na stadiu maligní patologie. Často se používají léky a chemoterapie. Je široce předepisována obecná posilovací terapie, hormonální, imunostimulační terapie, mění se výživná strava a provádí se dispenzární pozorování.

Po diagnostikování myeloidní leukemie v chronickém stádiu a zahájení léčby má pacient vysoké šance na dlouhý život a jeho normální kvalitu, což se nedá říci o terminálním stádiu a akceleraci, kdy je riziko úmrtí velmi vysoké.

20.10.2017

S porážkou granulocytárního zárodku je diagnostikována chronická myeloidní leukémie. Patří do kategorie myeloproliferativních malignit. Její průběh není doprovázen charakteristickými projevy.

Čím dříve se zahájí vhodná léčba, tím lepší bude prognóza pacienta do života. Léčba se volí v závislosti na anamnéze a diagnostických výsledcích.

co to je

Chronický myeloblast je maligní novotvar, který se vyvíjí z myeloidních buněk. Nemoc se vyvíjí asymptomaticky. Definitivní diagnóza vyžaduje test kostní dřeně spolu s krevním testem.

První podezření je způsobeno vysokou hladinou granulocytů v krvi - jedné z forem leukocytů. Proces jejich vzniku probíhá v kostní dřeni, poté se v nezralém stavu masivně řítí do krve.

Důvody rozvoje onemocnění

Chronická myeloidní leukémie, stejně jako příčiny vyvolávající poruchu, nejsou dobře známy.

Odborníci na provokující faktory tomu říkají:

účinek záření v malých množstvích;
užívání léků, cytostatik;
vliv chemikálií, elektromagnetického záření a virů;
dědičné chromozomální poruchy.

Na pozadí porušení chromozomálního složení v buňkách, které tvoří červenou kostní dřeň, se vytváří nová DNA, která se liší v netypické struktuře. Pak zhoubné buňky nahradí normální.

Vstupují do krve, aniž by měli čas na transformaci na plnohodnotné leukocyty. V tomto případě leukocyty přestávají plnit své povinnosti.

Patogeneze a etiologie onemocnění

U chronické myeloidní leukémie odborníci prokázali vztah s genetickými poruchami. Téměř ve všech případech je příčinou rozvoje onemocnění chromozomální translokace. Tento problém je známý jako Philadelphia chromozom.

Jedná se o náhradu 9. sekce chromozomů 22. a naopak. Výsledkem je vytvoření otevřeného čtecího rámce s vysokou stabilitou. To nejen zvyšuje rychlost procesů buněčného dělení, ale také snižuje opravné mechanismy pro DNA. Tento proces zvyšuje pravděpodobnost vývoje genetických anomálií.

Dalším faktorem, který hraje roli při tvorbě chromozomu Philadelphia u pacientů s diagnostikovanou chronickou myeloidní leukémií, je reakce s chemickými sloučeninami, s ionizujícím zářením. To vede k mutaci, která vede k tvorbě proliferace pro kmenové pluripotentní buňky podle zesíleného typu. Do procesu se zapojují zralé granulocyty a krevní složky.

Patologický proces je charakterizován stupňovitým průběhem. V počáteční fázi se stávající negativní změny prohloubí, ale celkový stav osoby zůstává uspokojivý. V další fázi se problém projevuje, tvoří se takové nemoci, jako je trombocytopenie, těžká anémie.

Závažným stádiem je blastická krize, kdy proliferují blastické buňky extramedulárního typu. Jsou zásobovány orgány a systémy těla, včetně kůže, kostí a centrálního nervového systému a lymfatických uzlin. V této fázi dojde ke zhoršení lidského stavu, rozvíjejí se komplikace, pacient umírá.

Posloupnost fází vývoje onemocnění je různá. To platí pro situace, kdy je chronická fáze nahrazena konečnou, blastickou krizí, obcházející akceleraci.

Fáze vývoje onemocnění

Specialisté rozlišují tři fáze myeloidní leukémie:

chronický;
zrychlení;
terminál (blastová krize).

Délka chronického stadia je asi 4 roky. Většina pacientů se v této fázi dozví o své nemoci. Je charakterizována stálostí, minimálními projevy onemocnění.

Při darování krve se objeví problém – výsledky studií jsou podezřelé. Nevěnují pozornost vnějším projevům.

Druhá fáze je zrychlení. Patologické procesy se stávají zjevnými a rychlými, zvyšuje se počet leukocytů v nezralé formě. Trvá to asi rok a půl. Chcete-li zvýšit pravděpodobnost návratu stavu pacienta do chronického stadia, musíte zvolit správnou léčbu.

Akutní fází onemocnění je blastická krize. Doba trvání je několik měsíců, po kterých dojde k smrtelnému výsledku. V této fázi maligní buňky zcela nahrazují normální složky kostní dřeně.

Charakteristické příznaky

Příznaky chronické myeloidní leukémie se mohou lišit v závislosti na stadiu a stupni patologického procesu. Odborníci identifikují určité běžné projevy.

Myeloidní forma se projevuje nechutenstvím a letargií spolu s výrazným úbytkem hmotnosti. Slezina a játra se zvětšují, je zaznamenána řada hemoragických projevů.

Mezi uvedené projevy patří:

hyperpocení v noci;
bolest kostí;
zjevné krvácení;
bledost kůže.

Projevy onemocnění v chronickém stadiu

Myeloidní forma v chronickém stadiu má projevy:

chronická únava s jasným zhoršením pohody, doprovázená ztrátou hmotnosti a impotencí;
netypická erekce, silná bolest;
rychlé nasycení z jídla, což se vysvětluje růstem sleziny;
bolest na levé straně břicha;
tvorba trombů a dušnost jsou vzácné.

Projevy onemocnění ve zrychleném stadiu

V této fázi se příznaky stávají výraznějšími, patologický proces se zhoršuje.
Podle výsledků laboratorní výzkum krev vykazuje rozvíjející se anémii, která není upravena léky. Analýza umožňuje určit zvýšení počtu krevních elementů leukocytů.

Projevy onemocnění v terminálním stadiu
V této fázi nastává blastická krize, stav pacienta se zhoršuje. To je vyjádřeno takto:

zvýšení hemoragických příznaků podobných leukémii, což se vysvětluje krvácením přes sliznice střeva;
zvýšení velikosti sleziny, které je určeno sondováním spolu se silnou bolestí v břiše;
výskyt febrilních příznaků, zvýšení tělesné teploty;
slabost, stav vyčerpání.

Vždy smrtelný konec.

Diagnóza onemocnění

Chronická myeloidní leukémie je diagnostikována podle výsledků laboratorních testů spolu se znaky obecného klinického obrazu onemocnění.
Relevantní budou metody:

Krevní studie. Umožňuje identifikovat krevní obraz a jejich poměr. Na pozadí vývoje onemocnění dochází ke zvýšení bílých krvinek, které jsou v nezralé formě. Při zhoršování patologického procesu se indexy krevních destiček a erytrocytů snižují.
Biochemické studium krevních parametrů. Tato technika vám umožňuje určit porušení ve fungování sleziny a jater, která začínají v důsledku pronikání nezralých leukocytů.
Cytogenetická analýza, zahrnující studium chromozomů. Pokud se onemocnění začne rozvíjet, je v leukemických buňkách přítomen abnormální chromozom zvaný Philadelphia chromozom, který se vyznačuje zkráceným vzhledem.
Aspirace a biopsie kostní dřeně. Studium umožňuje získat maximum informací. V ideálním případě se provádějí okamžitě, přičemž materiál pro výzkum se odebírá ze zadní oblasti stehenní kosti.
Hybridizace zaměřená na identifikaci abnormálních chromozomů.
MRI a CT.
Ultrasonografie.

Primární známky chronické myeloidní leukémie jsou stanoveny krevním testem, když je v něm zjištěna vysoká hladina granulocytů. To vyžaduje další výzkum a diferencovaná diagnóza. Je potřeba histologické vyšetření.

Diagnózu potvrdí nebo vyvrátí výsledky cytogenetické studie nebo PCR, která určí přítomnost chromozomu Philadelphia.

Možnosti léčby

Léčba je vybrána z fáze a rysů patologického procesu. Mezi současnými terapeutickými metodami odborníci rozlišují:

chemoterapie a ozařování;
splenektomie a transplantace kostní dřeně;

V rámci chemoterapie jsou předepsány tyto léky: Cytozar, Mielosan a další. Je také možné předepsat léky, které představují poslední generace vývoj ve farmaceutickém průmyslu, včetně Gleevec nebo Sprycel.

Léčba je doplněna přípravky vyrobenými s použitím hydromočoviny.
K zajištění uzdravení pacienta s diagnostikovanou chronickou myeloidní leukémií je nutná transplantace kostní dřeně. Dárce materiálu musí být převzat od příbuzných, i když ve vzácných případech, pokud existuje kompatibilita, dojde k použití materiálu od jiných lidí.

Když specialisté předepisují transplantaci kostní dřeně, pacient je dlouhodobě pozorován v nemocnici.

Nejprve je tělo pacienta zbaveno ochranných vlastností. Když buňky přijaté od dárce zakoření v těle pacienta, jeho stav se normalizuje a začne zotavování.

V případech, kdy je použití chemoterapie neúčinné, je předepsáno ozařování. Je založena na využití gama záření, které musí působit na slezinu. Manipulace vám umožňuje zničit existující abnormální buňky a zastavit jejich produkci.

V obtížných případech je předepsáno odstranění sleziny. To platí ve fázi výbuchové krize. To umožňuje zvýšit účinnost terapie a stabilizovat průběh destruktivního procesu.

V případech, kdy přítomnost leukocytů dosáhne kritické úrovně, je nutná manipulace, jako je leukoferéza. Je to podobné jako plazmaferéza. Postup může být doprovázen komplexní lékovou terapií.

předpověď života

Prognóza pro každého pacienta je individuální. Záleží na tom, v jaké fázi byla nemoc diagnostikována. Podle statistik většina pacientů umírá v terminálním stádiu vývoje patologického procesu. U 10 % nastane smrt v následujících 2 letech. Pokud nemoc dosáhla blastické krize, délka života není delší než šest měsíců.

Když úsilí lékařů zajistilo přechod nemoci do stadia remise, prodlužuje se délka života pacienta o další rok. U pacientů s diagnostikovanou leukémií nebo s leukémií, stejně jako u myeloidní leukémie, je prognóza pozitivní.

Chronická myeloidní leukémie (CML) je neoplastické klonální onemocnění multipotentních hematopoetických kmenových buněk zahrnujících převážně granulocytární buněčnou linii.

Nemoc poprvé popsal R. Virchow v polovině 19. století pod názvem „leukémie sleziny“. CML představuje přibližně 20 % všech leukémií v Evropě.

Je častější u dospělých ve středním a starším věku s mediánem věku kolem 50 let, ačkoli CML se může vyvinout v jakémkoli věku.

Neexistuje žádná závislost výskytu na pohlaví a etnickém původu.

Etiologie CML není známa. U osob, které přežily atomové bomby v Japonsku, byl po tříletém období latence pozorován nárůst výskytu CML s vrcholem po 7 letech. Ve skupině pacientů ve Spojeném království, kteří dostávali radiační terapii pro ankylozující spondylitidu, došlo ke zvýšení incidence chronické myeloidní leukémie po období latence 13 let.

Obecně byla expozice ionizujícímu záření v anamnéze zaznamenána u méně než 5 % pacientů s CML. Ojediněle byl zjištěn kontakt s myelotoxickými látkami. Ačkoli u CML bylo zaznamenáno zvýšení frekvence exprese antigenů HLA-Cw3 a HLA-Cw4, nejsou k dispozici žádné zprávy o případech familiární CML. Incidence CML je 1,5 na 100 000 obyvatel.

V roce 1960 G. Nowell a D. Hungerford zjistili u pacientů s CML zkrácení dlouhého raménka jednoho chromozomu (Xp), jak se domnívali, 21. páru. Tento chromozom nazvali Philadelphia nebo Ph chromozom.

Nicméně v roce 1970 T. Caspersson et al. zjistili, že u chronické myeloidní leukémie dochází k deleci jednoho z párů Xp 22. V roce 1973 J. Rowley ukázal, že vznik chromozomu Ph je způsoben reciproční translokací (vzájemným přenosem části genetického materiálu) mezi Xp9 a Xp22. Tento pozměněný chromozom je z 22. páru se zkráceným dlouhým ramenem a je označen jako Ph chromozom.

PROTI počáteční období Cytogenetické studie CML popsaly dvě varianty – Ph+ a Ph-. Nyní je však nutné uznat, že Ph-CML neexistuje a hlášené případy pravděpodobně patřily k myelodysplastickým stavům. Ph-chromozom, t (9; 22) (q34; q11) se nachází u 95–100 % pacientů s CML.

V ostatních případech jsou možné následující možnosti přemístění:

Komplexní translokace zahrnující Xp9, 22 a některý třetí chromozom
- maskované translokace se stejnými molekulárními změnami, ale nedetekované konvenčními cytogenetickými metodami,
- přítomnost t (9; 22) bez přenosu místa Xp22 na Xp9.

Ve všech případech CML tedy dochází ke změnám v Xp9 a Xp22 se stejným přeuspořádáním genu v určité oblasti Xp22 (2).

Protoonkogen ABL (Abelson) se nachází na dlouhém rameni Xp9 (q34), který prostřednictvím syntézy specifické mRNA kóduje tvorbu proteinu p145 patřícího do rodiny tyrosinkináza (TK)- enzymy, které katalyzují procesy fosforylace aminokyselin v buněčném cyklu. Oblast M-BCR (Major breakpoint cluster region) se nachází na dlouhém rameni Xp22 (q 11).

Gen umístěný v této oblasti se označuje jako gen BCR. Kóduje tvorbu proteinu p160BCR, který se podílí na regulaci několika funkcí neutrofilů. V důsledku translokace t(9;22)(q34;q11) je protoonkogen c-acr přenesen do oblasti bcr Xp22.

Obvykle dochází ke zlomu genu BCR mezi exony b2 a b3 nebo exony b3 a b4 a exon 2 genu ABL splyne s částí genu BCR zbývající na Xp22 (s exonem b2 nebo b3). V důsledku toho se vytvoří chimérický gen BCR-ABL kódující abnormálních 8,5 kb ribonukleová kyselina (mRNA), který produkuje fúzní protein p210BCR-ABL s tyrosinkinázovou aktivitou.

Někdy je bod zlomu genu BCR lokalizován v m-BCR (minor breakpoint cluster region), zatímco produkce chimérického genu je 7,5 kb mRNA kódující protein p190BCR-ABL. Tento typ translokace je spojen se zapojením lymfoidních buněk do procesu a často způsobuje rozvoj Ph+ akutní lymfoblastická leukémie (VŠECHNO).

V důsledku aktivace genu ABL vyplývající z jeho fúze s genem BCR má protein p210BCR-ABL výrazně výraznější tyrosinkinázovou aktivitu než jeho normální prototyp p145ABL. MC fosforylují tyrosin v proteinech, které regulují růst a diferenciaci buněk, včetně hematopoetických.

Mutace tyrosinkináz se zvýšením jejich aktivity vedou k neregulované fosforylaci tyrosinu a v důsledku toho k narušení procesů buněčného růstu a diferenciace. Toto však není jediný a ne hlavní mechanismus v patogenezi symptomů CML.

Biologický účinek chimérického genu BCR-ABL je redukován na následující hlavní poruchy v životě buňky:

Zvýšení mitogenní aktivity v důsledku zvýšeného přenosu signálu proliferace aktivací receptorů hematopoetických buněk v důsledku zvýšené fosforylace. To nejen zvyšuje proliferaci bez ohledu na regulační vliv růstových faktorů, ale také narušuje diferenciaci progenitorových buněk;

Porušení buněčné adheze ke stromatu, což vede ke zkrácení doby interakce stroma/hematopoetických buněk. Důsledkem toho je, že normální sekvence proliferace/maturace je narušena, takže progenitorové buňky zůstávají déle v pozdní proliferační fázi progenitoru před diferenciací. To vede ke zvýšení doby proliferace a cirkulace progenitorových buněk a výskytu ložisek extramedulární hematopoézy;

Inhibice apoptózy v důsledku ochranného účinku proteinu p210 a aktivace genu MYC, který je inhibitorem apoptózy, a také v důsledku nadměrné exprese genu BCL-2. V důsledku toho žijí leukocyty v CML déle než normální buňky. charakteristický rys Protein p210BCR-ABL je schopnost autofosforylovat, což vede k aktivitě autonomní buňky a její téměř úplné nezávislosti na vnějších regulačních mechanismech;

Vznik nestabilního buněčného genomu v důsledku snížení funkce genu ABL, protože jeho role jako supresoru růstu nádoru s jeho delecí klesá. V důsledku toho se buněčná proliferace nezastaví. Během proliferace se navíc aktivují další buněčné onkogeny, což vede k dalšímu zvýšení buněčné proliferace.

Hlavními charakteristikami leukemických buněk u chronické myeloidní leukémie jsou tedy zvýšení proliferační aktivity, snížení citlivosti k apoptóze, porušení diferenciačních procesů, zvýšená schopnost nezralých hematopoetických progenitorových buněk opustit kostní dřeň do periferní krve.

Chronická myeloidní leukémie: fáze vývoje, kritéria pro rizikové skupiny

CML prochází ve svém vývoji třemi fázemi: chronická fáze (CP), fáze zrychlení (FA) a fáze výbuchová krize (BC).

Chronická fáze (CP) onemocnění je ve většině případů téměř nebo zcela asymptomatická. Stížnosti na únavu, slabost, někdy tíhu v epigastriu. Vyšetření může odhalit zvětšenou slezinu a velmi vzácně i játra.

Klinický a hematologický obraz může být asymptomatický, počet leukocytů a krevních destiček může být normální nebo mírně zvýšený; v leukocytárním vzorci lze pozorovat mírný levý posun - jednotlivé metamyelocyty a myelocyty, někdy mírné zvýšení počtu bazofilů. Na cytologické vyšetření je detekován pouze Ph-chromozom bez dalších změn od ostatních chromozomů.

Ve fázi zrychlení pacienti zaznamenávají zvýšenou únavu při provádění své obvyklé práce, nepohodlí v levém hypochondriu; ztráta hmotnosti, periodické „nemotivované“ zvýšení tělesné teploty odrážejí přítomnost hyperkatabolismu. Zpravidla se určuje zvětšená slezina a ve 20-40% případů zvětšená játra.

Hlavním znakem přechodu onemocnění na FA jsou změny krevních testů: leukocytóza nekontrolovaná cytostatiky se zvyšuje s kvantitativní převahou nezralých forem leukocytů, zvyšuje se počet bazofilů, méně často se zvyšuje počet eozinofilů nebo monocytů.

Počet trombocytů se může zvyšovat s rozvojem trombotických komplikací na počátku FA, následně s rozvojem trombocytopenie s projevy hemoragického syndromu u typu petechiálně tečkovaného. V kostní dřeni vykazuje FA mírné zvýšení počtu blastových buněk (obvykle méně než 20 %) a zvýšení obsahu promyelocytů a myelocytů. Cytogenetická studie FA kromě přítomnosti chromozomu Ph může odhalit další změny na jiných chromozomech, což ukazuje na vznik malignějšího buněčného klonu.

Ve fázi blastické krize se objevuje prudká celková slabost, výrazná ossalgie v důsledku subperiostální infiltrace blastovými buňkami, periodická horečka, pocení a výrazný pokles tělesné hmotnosti. Rostoucí hepatosplenomegalie. Zpravidla existuje výrazná hemoragická diatéza. Hematologické projevy jsou charakterizovány zvýšením počtu blastů v periferní krvi a/nebo kostní dřeni nad 20 % s proměnlivým počtem leukocytů.

Převládající variantou CD je myeloidní varianta – přibližně 50 % všech případů; lymfoblastické a nediferencované varianty – každá asi 25 % případů. Lymfoblastické CD má extrémně maligní povahu, která je spojena se změnami klonů blastů, a tedy s rezistencí vůči probíhající terapii.

Někdy je CD charakterizováno prudkým zvýšením počtu bazofilů různého stupně zralosti v periferní krvi a kostní dřeni bez velkého počtu blastických buněk. V některých případech je bazofilie nahrazena monocytózou.

Obvykle se vyskytuje normochromní anémie a trombocytopenie různé závažnosti, normoblastóza a fragmenty megakaryocytů v krevním nátěru. Přibližně u 10–15 % pacientů ve fázi CD se vyvinou extramedulární blastické infiltráty.

Méně často jsou pozorovány léze centrálního nervového systému s příznaky neuroleukémie nebo poškození periferních nervů. Někteří pacienti s CD mají kožní leukémie nebo priapismus v důsledku leukostázy a leukemické infiltrace kavernózních těles. Je třeba si uvědomit, že v některých případech při přítomnosti extramedulárních ložisek blastické infiltrace nemusí obraz periferní krve a kostní dřeně vykazovat známky přechodu CML do fáze CD.

Podle klasifikace WHO (2002) byla pro FA a CD identifikována následující kritéria.

Fáze zrychlení v přítomnosti jednoho nebo více příznaků:

Exploze 10-19% v periferní krvi nebo kostní dřeni,
- bazofily méně než 20 % v periferní krvi,
- přetrvávající trombocytopenie (méně než 100,0 x 10 9 /l) nebo přetrvávající trombocytóza více než 1 000,0 x 10 9 /l, navzdory probíhající léčbě,
- zvětšení velikosti sleziny a zvýšení hladiny leukocytů navzdory probíhající léčbě,
- cytogenetické důkazy ve prospěch klonální evoluce (kromě cytogenetických abnormalit zjištěných v době diagnózy HF CML),
- proliferace megakaryocytů ve formě shluků v kombinaci s významnou retikulinovou a kolagenovou fibrózou a/nebo těžkou granulocytární dysplazií.

Fáze krize napájení za přítomnosti jednoho nebo více z následujících:

Exploze 20 % nebo více v periferní krvi nebo kostní dřeni,
- extramedulární proliferace výbuchů,
- velké nahromadění nebo shluky blastů v kostní dřeni během trepanobiopsie.

Chronická fáze CML nastává v nepřítomnosti kritérií FA a fáze CD.

Splenomegalie a hepatomegalie jakékoli velikosti nejsou příznaky FA a CCMLD.

Je důležité určit nejen fázi CML, ale i rizikovou skupinu pro progresi onemocnění na počátku onemocnění s přihlédnutím k údajům vstupního vyšetření pacienta. J.E. Sokal a kol. v roce 1987 navrhli prognostický model zohledňující čtyři znaky: věk pacienta v době diagnózy, velikost sleziny, počet krevních destiček a počet blastů v krvi. Tento model je nejpoužívanější a používá se ve většině studií.

Výpočet prognostického indexu se provádí podle vzorce:

Sokalův index = exp(0,0116 (věk - 43,4) + 0,0345 (velikost sleziny - 7,51) + 0,188[(počet krevních destiček: 700)2 - 0,563] + 0,0887 (počet krevních výbuchů - 2,10)).

Exp (exponent) -2,718 je umocněn číslem uvedeným ve složených závorkách.

Pokud je index nižší než 0,8 - skupina s nízkým rizikem; s indexem 0,8-1,2 - skupina středního rizika; s indexem vyšším než 1,2 – vysoce riziková skupina.

Metody diagnostiky chronické myeloidní leukémie

Diferenciální diagnostika CML by měla být provedena u leukemoidních reakcí myeloidního typu a u onemocnění reprezentujících chronické myeloproliferativní novotvary.

Mezi povinné metody vyšetření pacientů ke stanovení diagnózy CML patří:

Morfologické vyšetření periferní krve s výpočtem vzorce leukocytů a počtu krevních destiček,
- morfologická studie bodkovité kostní dřeně,

Protože jediným spolehlivým kritériem pro diagnózu chronické myeloidní leukémie je přítomnost Ph chromozomu, je nezbytná cytogenetická studie kostní dřeně s analýzou alespoň 20 metafázových plotének; při negativní odpovědi - nepřítomnost t (9; 22) (q34; q11) - při vysoké možnosti diagnostiky CML je nutné použít molekulárně genetické techniky - FISH (fluorescenční in situ hybridizace) popř. polymerázová řetězová reakce (PCR),
- palpace a ultrazvuk-určení velikosti sleziny, jater, lymfatických uzlin. Vzhledem k tomu, že splenomegalie nebo hepatomegalie jakékoli velikosti nejsou kritérii pro FA nebo fázi CD, měla by být specifická léze jakýchkoli jiných orgánů a tkání považována za známku transformace onemocnění na CD,

HLA typizace pro potenciální kandidáty alogenní transplantace hematopoetických kmenových buněk (allo-HSCT) indikován pro pacienty s CML ve FA a BC, kteří nemají žádné kontraindikace k použití tohoto způsob léčby,
- u pacientů v CD fázi CML je prokázáno, že cytochemickým vyšetřením a imunofenotypizací určí typ blastů.

Mezi volitelné vyšetřovací metody patří:

Trepanobiopsie k posouzení přítomnosti a rozsahu fibrózy v kostní dřeni,
- instrumentální metody vyšetření - ultrasonografie(ultrazvuk), zobrazování magnetickou rezonancí (MRI), lumbální punkce k určení přítomnosti extramedulárních ložisek krvetvorby,
- před zahájením léčby inhibitory tyrosinkinázy (TKI) ke stanovení počáteční úrovně exprese genu BCR-ABL je vhodné provést PCR.

Léčba chronické myeloidní leukémie

Po několik desetiletí zůstala terapie CML paliativní. Léčba hydroxymočovina (HU), busulfan (myelosan, mileran) zlepšil kvalitu života pacientů, ale nezvýšil celkové přežití.

Standardní terapie Ph+ CML, doporučená odborníky Americké hematologické společnosti v roce 1998, zahrnovala HU, rekombinantní interferon a (rINF) bez nebo v kombinaci s nízkodávkový cytosar (LDAC), TKI (inhibitory tyrozinkinázy) - imatinib mesylát a allo-HSCT. Bylo zjištěno, že kombinace rINF + LDAC je lepší než HU; výhoda použití IM v dávce 400 mg/den ve srovnání s rINF+LDAC.

Standardní allo-HSCT způsobilo dlouhodobou molekulární remisi nebo zotavení u 50 % pacientů s významným rozdílem při zohlednění rizikových skupin. V zemích, kde je dostupná terapie TKI a je implementována allo-HSCT, se tyto dvě strategie vzájemně nevylučují, i když od zavedení TKI do klinické praxe došlo k znatelnému poklesu ročního počtu allo-HSCT za posledních 7 let. let.

Účinnost terapie je určena následujícími kritérii:

1. Přítomnost hematologické remise: údaje z krevních testů:

- kompletní klinická a hematologická remise (CHR):
- krevní destičky pod 450,0 x 10 %,
- počet bílých krvinek pod 10,0 x 10 %,
- v leukogramu jsou blasty méně než 5 %, nejsou zde žádné nezralé granulocyty.

2. Přítomnost cytogenetické remise: přítomnost Ph chromozomů:

Plná – 0 %,
- částečné - 1-35 %,
- malý - 36-65 %,
- minimum - 66-95%.

3. Přítomnost molekulární remise: přítomnost transkriptu BCR-ABL:

Kompletní - přepis není určen,
- velké - 0,1 %.

Kompletní cytogenetika (CCyR) a částečná cytogenetická remise (PCyR) v kombinaci lze považovat za velká cytogenetická remise (MCyR). Velká molekulární remise (MMolR) je ekvivalentem 1000násobného snížení od výchozí hodnoty 100 %.

Kompletní molekulární remise (CMolR) uvádí se, pokud transkript BCR-ABL není stanoven metodou RQ-PCR (kvantitativní polymerázová řetězová reakce v reálném čase).

Možnosti léčby chronické myeloidní leukémie

V současné době lze doporučit použití hydroxymočoviny (HU):

Aby bylo dosaženo cytoredukce,
- během těhotenství k udržení hematologické odpovědi,
- v případech rezistence a/nebo intolerance na interferon nebo přípravky TKI,
- pokud není možné provést allo-HSCT,
- když není možné poskytnout pacientům s CML dostatečné množství TKI.

Obvyklou terapií HU je předepisování tohoto léku v dávce 2-3,0 gramů denně v kombinaci s příjmem alopurinolu v denní dávka 600-800 mg při dostatečné hydrataci. Dávka se koriguje v závislosti na stupni poklesu hladiny leukocytů, při jejich poklesu pod 10,0x10 9 /l se přechází na udržovací dávku 0,5 g/den s alopurinolem nebo bez alopurinolu. Je žádoucí udržovat počet leukocytů na úrovni ne vyšší než 6-8,0x109 /l.

V případě poklesu počtu leukocytů pod 3,0x10 9 /l je lék dočasně vysazen. Snášenlivost léku je docela dobrá, ale při dlouhodobém užívání je možný vznik žaludečních vředů.

Zavedení preparátů rINF do praxe umožnilo u některých pacientů s CML získat nejen dlouhodobou klinickou a hematologickou, ale i cytogenetickou remisi, i když četnost kompletní cytogenetická odpověď (CCyR) byla nízká – 1015 %. Kombinace léků rINF+LDAC mírně zvýšila frekvenci CCyR (25–30 %), ale dříve či později došlo k progresi onemocnění téměř u všech pacientů této skupiny.

Způsob léčby léky rINF

Zpočátku se pacientům předepisuje HU ke snížení počtu leukocytů na 10,0x10 9 /l, po kterém je předepsán rINF v následujícím dávkování:

1. týden: 3 miliony U/m2 subkutánně denně,
- 2. a 3. týden: 5 milionů U/m subkutánně denně,
- v budoucnu je lék předepisován na 5 milionů U / m subkutánně denně nebo 3krát týdně.

Droga může způsobit alergické reakce, horečka, svědění kůže, bolest svalů (obvykle na začátku užívání). Terapie obvykle pokračuje po dobu 2 let, poté dochází k ústupu od kontroly léku.

Při kombinaci rINF+LDAC (cytosar 20 g/m2 s.c. dvakrát denně po dobu 10 dnů měsíčně) byla cytogenetická odpověď vyšší než u samotného rINF, ale v celkovém přežití nebyl žádný rozdíl.

Srovnání výsledků použití rINF v dávce 3 miliony U/m 3x týdně a v dávce 5 milionů U/m denně ukázalo, že nízké dávky jsou stejně účinné jako vysoké, ale lépe tolerují. U všech pacientů na takové terapii však byla stanovena přítomnost minimální reziduální choroby, což svědčí o nevyhnutelnosti relapsu.

V běžné klinické praxi se sekvenční nebo kombinované použití IM nebo nových TKI s přípravky rINF zatím nedoporučuje, protože výsledky probíhajících klinických studií nejsou známy. V současné době lze doporučit použití rINF ve stejných případech, ve kterých se doporučuje terapie hydroxyureou.

Provádění allo-HSCT jako terapie první volby v přítomnosti dárce kompatibilního s HLA a také při věku pacienta pod 50–55 let se od počátku 90. let stalo standardním doporučením pro pacienty s původně diagnostikovanou CML. Allo-HSCT je považována za jedinou metodu, která dokáže zcela eliminovat leukemický klon buněk z těla.

Existuje však několik problémů, které omezují jeho široké použití u pacientů s CML:

Převaha v populaci pacientů s CML věková skupina 50-60 let
- nemožnost pro většinu pacientů najít příbuzného nebo nepříbuzného dárce kompatibilního s HLA,
- mortalita do 20 % v časném potransplantačním období na komplikace polychemoterapie (PCT) nebo reakce štěpu proti hostiteli (GVHD).

Ve FA by rozhodnutí o provedení allo-HSCT mělo být učiněno s ohledem na následující údaje:

Posouzení rizika progrese chronické myeloidní leukémie (podle Sokalova indexu),
- stanovení účinnosti TKI s ohledem na cytogenetická a PCR data,
- hodnocení rizik transplantačních a potransplantačních komplikací,
- dostupnost dostupného dárce.

Podle doporučení EBMT je u CML allo-HSCT u HF, FA nebo pozdní CP indikována od příbuzného nebo nepříbuzného kompatibilního dárce, nikoli od nepříbuzného nekompatibilního dárce; problém provádění auto-HSCT je ve vývoji. Ve fázi CD není allo- nebo auto-HSCT indikováno.

Pokud se rozhodne o provedení allo-HSCT, vyvstává otázka, jaký kondicionační režim pacientovi nabídnout: myeloablativní nebo nemyeloablativní. Jedním z myeloablativních režimů pro allo-HSCT u pacientů s CML je BuCy: busulfan v dávce 4 mg/kg tělesné hmotnosti denně a cyklofosfamid 30 mg/kg tělesné hmotnosti denně po dobu 4 dnů před allo-HSCT.

Nemyeloablativní (redukovaný) režim Bu-Flu-ATG se skládá z jednorázové dávky kombinace busulfanu v dávce 8 mg/kg tělesné hmotnosti, fludarabinu 150 mg/m a králičího antithymocytárního globulinu v dávce 40 mg . Vzhledem k nedostatku randomizovaných studií se však tato možnost jako standardní péče nedoporučuje.

Povědomí o roli tyrosinkinázová aktivita (TKA) Protein BCR-ABL během myeloproliferace vedl k syntéze nové řady léků cílených na proteiny kódované BCR-ABL. Inhibice TKA vede k přerušení signálů, které řídí leukemický fenotyp. První z inhibitorů TKA, imatinib mesylát (IM), má u CML vysokou a poměrně specifickou biochemickou aktivitu, což vedlo k jeho rychlému zavedení do klinické praxe.

S příchodem TKI se indikace pro allo-HSCT dramaticky změnily. U časné CP CML je allo-HSCT indikována při rozvoji rezistence či intolerance k TKI, proto se dnes její realizace u dospělých pacientů jako terapie první volby nedoporučuje.

Z tohoto pravidla však existují dvě výjimky:

V pediatrické praxi je preferováno použití allo-HSCT jako primární terapie v přítomnosti HLA kompatibilního příbuzného dárce,
- pokud náklady na navrhovanou léčbu TKI výrazně převyšují náklady na allo-HSCT.

Obecně platí, že většina pacientů s CML při SS by měla být pokud možno léčena počátečním IM.

Imatinib mesylát (IM)- glivec, což je inhibitor tyrozinkinázy, byl na klinice použit v roce 1995. IM (2-fenylaminopyrimidin) účinně blokuje kinázovou aktivitu proteinu BCR-ABL a může blokovat další proteiny s proteinkinázovou aktivitou nutnou pro normální přežití buněk.

Studie ukázaly, že IM selektivně inhibuje buněčnou proliferaci u chronické myeloidní leukémie. Lék je vylučován především játry, 50% pokles jeho plazmatické koncentrace je asi 18 hodin. Doporučená počáteční dávka léku je 400 mg / den, což vám umožní dosáhnout Pkompletní klinická a hematologická remise (CHR) v 95 % a CCyR v 76 % případů. Ve skupině pacientů s CCyR hlavní molekulární remise (MMolR) byla stanovena pouze v 57 % případů.

Použití IM u „pozdní“ CP ve stejném dávkování umožňuje dosáhnout CCyR u 41–64 % s přežitím bez progrese u 69 % pacientů. Při použití IM u FA v dávce 600 mg/den bylo dosaženo CHR u 37 %, CCyR v 19 % případů a tříletého PFS u 40 % pacientů. Při použití IM ve stejné dávce u CD CML bylo CHR dosaženo ve 25 %, PFS bylo méně než 10 měsíců, celkové přežití nad 3 roky bylo v 7 % případů.

Vzhledem k tomu, že frekvence CCyR je u pacientů léčených pro IM velmi vysoká, je nutné změřit hladinu BCR-ABL transkriptu, aby se zjistila přítomnost minimální reziduální nemoc (MRD). Frekvence absence tohoto transkriptu je považována za CMolR, je velmi variabilní a pohybuje se v rozmezí 4–34 %.Ukazuje se, že kmenové buňky Ph+ jsou méně citlivé na IM než pozdní progenitory Ph+.

V případě suboptimálního efektu z použití IM u CP v dávce 400 mg/den se navrhuje eskalovat dávku léku na 600-800 mg/den za předpokladu, že rezistence na IM není spojena s další mutace BCR-ABL. Užívání IM v dávce 600 mg denně je výrazně účinnější u FA a BC. U pacientů s CP s hematologickou a cytogenetickou rezistencí na IM v dávce 400 mg/den způsobilo zvýšení dávky IM na 800 mg denně CHR u 65 % a CCyR u 18 % pacientů.

Při použití MI lze pozorovat některé komplikace:

Anémie a/nebo pancytopenie
- infraorbitální edém, vzácně - generalizovaný edém,
- bolest kostí a kloubů,

- snížení hladiny vápníku a fosforu v krvi,
- svědění kůže.

K dnešnímu dni existují dva léky skupiny TKI, které jsou registrovány pro použití jako léky 2. linie k léčbě CML v případech rozvoje rezistence na IM: dasatinib a nilotinib.

Dasatinib (Sprycel) je inhibitor ABL kináz (inhibuje celkem asi 50 kináz) a liší se od IM tím, že může vázat aktivní i neaktivní (otevřené i uzavřené) konformace ABL kinázové domény a také inhibuje rodinu Src kináz, včetně Srk a Lyn.

Lze jej považovat za duální inhibitor. Dasatinib je 300krát účinnější než IM a je také aktivní proti většině mutantních subklonů rezistentních vůči IM s výjimkou klonu T315I a pravděpodobně mutantního klonu F317L. Lék se používá k léčbě pacientů s CML s rezistencí nebo intolerancí k IM. Remise byla pozorována ve stejném rozsahu u pacientů s kinázovými mutacemi i bez nich, s výjimkou mutací T315I.

Lék může způsobit komplikace ve formě neutropenie, trombocytopenie, zvracení, průjem, gastrointestinální krvácení, generalizovaný edém, kožní vyrážky, hypertenze, CHOPN. U jednotlivých pacientů může být pozorován pleurální a perikardiální výpotek. K nápravě komplikací byste měli udělat přestávku v užívání léku, předepsat diuretika, kortikosteroidy a v případě potřeby torakocentézu.

Dávka 100 mg jednou denně je z hlediska účinnosti srovnatelná s dávkou 70 mg dvakrát denně, ale je lépe snášena.

Nilotinib (Tasigna) je derivát aminopyrimidinu, tzn. modifikovaný derivát IM, což vysvětluje jejich podobné spektrum inhibice (inhibuje čtyři TC). Lék má zvýšenou schopnost vázat ATP oblast onkoproteinu BCR-ABL. Je 20-50krát účinnější než IM proti IM-senzitivním leukemickým buňkám a je také aktivní proti všem IM-rezistentním buněčným liniím s mutacemi v ABL kinázové doméně, s výjimkou mutace T315I a pravděpodobně mutantu Y253H. klon.

Ve skupině pacientů v CP CML rezistentních na IM bylo dosaženo CHR u 71 % a CCyR u 48 % pacientů. Celkové dvouleté přežití v této skupině bylo 95 %. Nebyly žádné rozdíly v počtu remisí u pacientů s mutací v doméně ABL kinázy nebo bez ní. Při použití léku u FA byl měsíc po zahájení terapie registrován CHR v 55 % případů, celkové přežití po 12 měsících bylo 82 %. Ve fázi CD s 12měsíční léčbou bylo celkové přežití 47 %.

svědění kůže,
- zácpa,
- zvýšené hladiny jaterních enzymů,
- zvýšení hladiny nepřímého bilirubinu,
- vyrážky na kůži.

U dasatinibu je 50% snížení plazmatických hladin 3–5 hodin, u nilotinibu a IM za 15–18 hodin. U dasatinibu nemusí dlouhodobá inhibice proteinu BCR-ABL nutně znamenat eliminaci leukemických buněk u chronické myeloidní leukémie. Postulát o prevalenci účinnosti dlouhodobé inhibice kináz v léčbě CML proto nelze aplikovat na dasatinib.

Obecně mají dasatinib a nilotinib přibližně stejnou účinnost u pacientů bez odpovědi na léčbu IM. Žádný z nich se však nedoporučuje pro použití u pacientů s mutantním klonem N315I.

Bosutinib, který inhibuje ABL i Srk kinázy a je tedy duálním inhibitorem kináz, je v klinických studiích. Je aktivní proti buněčným liniím nesoucím mutace ve třech ze čtyř kinázových domén. Je však třeba mít na paměti, že použití výše uvedených léků neposkytuje úplné vyléčení.

Po nasazení imatinibu, v případě rozvoje rezistence na lék, s jeho intolerancí nebo závažnými komplikacemi, by měla být pacientům nabídnuta terapie TKI 2. linie terapie;
- výběr léku by měl být určen stupněm jeho toxicity.

Allo-HSCT je nabízen pro:

Přítomnost mutací T315I a dalších mutací
- žádný účinek při léčbě TKI u FA a BC,
- bez efektu v léčbě TKI 2. linie terapie.

Oblíbené v kategorii: