Klinický obraz, doplňkové diagnostické metody, diferenciální diagnostika. chronická pyelonefritida

Chronickou pyelonefritidu je nejčastěji nutné odlišit od tuberkulózy ledvin, glomerulonefritidy, hypertenze, hypoplazie ledvin.

V případech, kdy se chronická pyelonefritida projevuje jako izolovaná hypertenzní syndrom, musí provést diferenciální diagnostiku s hypertenzí a symptomatickou arteriální hypertenzí, chronickou glomerulonefritidou, polycystickým onemocněním ledvin.

Ve stížnostech pacientů s chronickou pyelonefritidou je třeba zmínit dysurické jevy, bolesti v bederní oblasti častěji jednostranného charakteru, sklon k nemotivovanému subfebrilii, který není typický pro chronická glomerulonefritida a hypertenze.

U chronické pyelonefritidy je třeba upozornit na nízký věk pacientů, anamnestické indikace prodělané cystitidy, pyelitidy a přítomnosti urolitiázy.

Známky nefrotického syndromu by měly být vždy hodnoceny jako silný argument ve prospěch chronické glomerulonefritidy. Ve prospěch chronické glomerulonefritidy svědčí i krátkodobé edémy v minulosti nebo během studie pacienta.

Zhoubný hypertonické onemocnění se liší od pyelonefritidy a glomerulonefritidy nepřítomností bakteriurie, nepřítomností nebo nízkým obsahem bílkovin v moči a také průběhem chronického selhání ledvin, které se rozvíjí v terminálních stadiích onemocnění ledvin.

několik let izolovaný arteriální hypertenze může zůstat nejen prvním, ale také jediným příznakem latentní pyelonefritidy. Negativní anamnéza a absence změn v moči proto nestačí k vyloučení pyelonefritidy možné příčiny arteriální hypertenze. Rozhodující pro diagnostiku pyelonefritidy mají rentgenové vyšetřovací metody, včetně, pokud je to nutné, kontrastní angiografie ledvin, stejně jako radioizotopové studie. Nejčastěji se zjišťuje asymetrie velikosti a funkce ledvin, deformace pyelocaliceálního systému ledvin na vylučovacích urogramech a příznak „spáleného stromu“ na angiogramech. Morfologické metody výzkumu zůstávají v diferenciální diagnostice vysoce informativní.

Chronická glomerulonefritida od pyelonefritidy se liší převahou erytrocytů nad leukocyty v moči, glomerulárním typem proteinurie (průnik bílkovin o vysoké molekulové hmotnosti do moči), cylindrurií. Podle ultrazvuku oboustranné, symetrické poškození ledvin; velikost ledvin je normální nebo zvýšená u nefrotického a nefritického syndromu, snížená u nefrosklerózy; žádné léze pánevního systému. Nejspolehlivější metodou diferenciální diagnostiky je v těchto případech biopsie ledviny.

Ve prospěch ledvinová tuberkulóza svědčí předchozí tuberkulóza jiných orgánů, dysurie, hematurie, jizevnaté zúžení horních močových cest, proteinurie, méně výrazná převaha leukocyturie nad erytrocyturií. Spolehlivými příznaky nefrotuberkulózy jsou: přítomnost mycobacterium tuberculosis v moči, trvale kyselá moč, typický obraz tuberkulózních lézí Měchýř s cystoskopií a charakteristickými radiologickými příznaky onemocnění.

Je třeba odlišit jednostrannou chronickou pyelonefritidu ve fázi sklerózy hypoplazie ledvin . V těchto případech mají rozhodující význam rentgenové vyšetřovací metody. Nepravidelné kontury, hustší stín ledviny, deformace kalichů, papil, pánve, změny RCT, výrazné snížení funkce ledvin, přítomnost příznaku „spáleného stromu“ svědčí ve prospěch pyelonefritického svraštění ledviny zatímco příznaky hypoplazie ledvin jsou miniaturní pánev a kalichy bez známek deformací, hladké obrysy a normální hustota tkáně orgánu, nezměněný poměr oblasti pyelocaliceálního systému k oblasti ledvin, jeho relativně uspokojivá funkce a absence údajů o pyelonefritidě v anamnéze.

12. Komplikace chronická pyelonefritida:

Chronické selhání ledvin

Nefrogenní arteriální hypertenze

nefrolitiáza

pyonefróza

nekróza ledvinových papil.

paranefritida

bakteriemický šok

13. Principy léčby chronické pyelonefritidy.

1. Zvyšte příjem tekutin za účelem detoxikace a mechanické sanitace močových cest. Zatížení vodou je kontraindikováno, pokud:

• obstrukce močových cest, postrenální akutní selhání ledvin;
• nefrotický syndrom;
• nekontrolovaná arteriální hypertenze;
• chronické srdeční selhání, počínaje druhým stupněm IIA;
• preeklampsie v druhé polovině těhotenství.

2. Antimikrobiální terapie - Toto je základní léčba pyelonefritidy. Výsledek chronické pyelonefritidy závisí právě na kompetentním předepisování antibiotik.

3. Léčba pyelonefritidy je doplňována dle indikací spazmolytiky, antikoagulancii (heparin) a antiagregancii (pentoxifylin, tiklopidin).

Obsah článku

Pyelonefritida- nespecifické infekční a zánětlivé léze pánve, nefronové tubuly intersticiální tkáň ledviny. Jde o nejčastější onemocnění ledvin v dětském věku. Podle WHO je výskyt pyelonefritidy na druhém místě po akutním respiračním onemocnění. Děti prvního roku života onemocní častěji a dívky - 5-6krát častěji než chlapci.

Etiologie pyelonefritidy

Pyelonefritida je nejčastěji způsobena Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Proteus, Streptococcus a Enterococcus. Při výskytu „abakteriálních“ forem pyelonefritidy je význam přikládán leptospirám, virům, houbám a L-formám bakterií (M. Ya. Studenikin et al., 1976). L-formy jsou bakterie (hemolytický streptokok, Proteus atd.), které zcela nebo částečně ztratily svou buněčnou membránu v důsledku expozice antibakteriální látky.

Patogeneze pyelonefritidy

Akutní primární pyelonefritida se vyvíjí za následujících podmínek: přítomnost virulentní a dostatečně masivní infekce, která by mohla překonat práh individuální tělesné rezistence; predisponující faktory (patologický průběh těhotenství, patologický porod, porodní poranění, asfyxie, nedonošenost, pláč pupku, krvácení z pupeční rány, pyodermie, plenková vyrážka, vady péče atd.), což způsobuje snížení nespecifické imunity; výrazné a trvalé narušení mikrocirkulace v ledvinách, ke kterému dochází pod vlivem akutní virové a bakteriální infekce.
Při rozvoji sekundární pyelonefritidy je přikládán význam následující faktory: anomálie ledvin a močových cest v důsledku zhoršeného průchodu moči a zvýšené citlivosti na infekci diplastických vrozených ložisek v ledvině; enzymopatie s primárním nedostatkem enzymů v epitelu tubulů nefronu; sekundární enzymopatie způsobené dědičnou patologií metabolismu; stavy dědičné imunodeficience; získaná uropatie s poruchou odtoku moči a vezikoureterálním, uretero-pánevním, pánevním tubulárním a pánevním žilním refluxem. Hypervitaminóza D, při které je narušena výměna fosforu a vápníku, je také poměrně často doprovázena rozvojem pyelonefritidy.
Infekce může proniknout do ledvin hematogenními a vzestupnými cestami z dolních močových cest, tedy urinogenně. Mnoho autorů zpochybňuje lymfogenní dráhu. Infekce z různých ložisek (tonzilitida, zánět středního ucha, zápal plic atd.) proniká do krevního oběhu a vylučuje se ledvinami. V přítomnosti výše uvedených predisponujících faktorů infekce přetrvává v ledvinách, což způsobuje zánět pánve a intermediární tkáně ledvin s následným šířením procesu. Nejprve je postižena dřeň ledviny, která je citlivější na infekci, poté kortikální. V patogenezi pyelonefritidy je určitý význam přikládán alergické složce.

Patomorfologie pyelonefritidy

Nejcharakterističtější znamení akutní pyelonefritida je infiltrace leukocytů v intersticiální tkáni ledvin. Morfologicky se rozlišuje serózní, purulentní pyelonefritida a s mezenchymální reakcí. U akutní serózní pyelonefritidy se zaznamenává množina, edém stromatu, serózní exsudát s jednotlivými neutrofilními leukocyty, výrazné dystrofické a nekrotické změny v epitelu tubulů. V ledvinové dřeni jsou infiltráty obvykle výraznější než v kortikální. Akutní purulentní pyelonefritida je charakterizována nahromaděním segmentovaných leukocytů od fokálních až po difúzní tvorbu abscesů. Prevalence a závažnost infiltrace leukocyty umožňuje rozdělit akutní purulentní pyelonefritidu do tří podskupin (fokální akumulace segmentovaných neutrofilů, difúzní a difúzní s tvorbou abscesů). Akutní pyelonefritida s mezenchymální reakcí je charakterizována mírnou leukocytární infiltrací a zvýšením proliferace lymfohistiocytárních elementů.
U chronické pyelonefritidy je postižena intersticiální tkáň, cévy, nefronové tubuly a glomeruly ledvinových tělísek. V intersticiální tkáni se nacházejí ložiska (infiltráty) lymfohistiocytárních elementů a skleróza. Dochází k dystrofii a atrofii nefronových tubulů v důsledku zvýšeného intratubulárního tlaku. Asi v polovině případů je zaznamenáno ztluštění a skleróza vnitřní membrány, hyalinóza a další cévní změny. Kolem glomerulů se rozvíjí skleróza. S ohledem na závažnost a převahu určitých morfologických změn se rozlišují následující morfologické formy chronické pyelonefritidy: minimální změny se stromálně-celulární složkou, s tubulostromální složkou, se stromálně-vaskulární složkou, smíšená forma a chronická pyelonefritida s vyústěním ve zmenšení ledvin. První tři formy chronické pyelonefritidy jsou pozorovány především u pacientů s trváním onemocnění do 5 let.

Klasifikace pyelonefritidy

V roce 1980 byla na All-Union Symposium přijata klasifikace pyelonefritidy navržená M. Ya. Studenikinem, V. I. Naumovou a R. D. Larenyshevou. Podle klasifikace se rozlišuje primární a sekundární pyelonefritida.
Primární, neboli neobstrukční, je pyelonefritida, která se rozvíjí u dětí s normální anatomickou, histologickou a enzymatickou strukturou močového systému, tzn. bez předchozích poruch ledvin a močových cest. Sekundární (obstrukční, metabolická) pyelonefritida se vyskytuje na pozadí organických nebo funkčních změn v orgánech močového systému, metabolické procesy, je doprovázena stagnací moči a ve většině případů vyžaduje chirurgickou a jinou korekci.
Po proudu se pyelonefritida dělí na akutní a chronickou. U akutní pyelonefritidy je aktivní stadium po 1–2 týdnech nahrazeno obdobím regrese symptomů a kompletní klinické a laboratorní remise. Průměrná doba trvání onemocnění při včasné diagnóze a racionální léčbě je 1,5 - 2 měsíce (v 80 - 90 % případů). Moderní kritéria pro uzdravení dítěte však nevylučují možnost latentního průběhu akutní pyelonefritidy s následným přechodem do chronické. Doba trvání zánětlivý proces více než 6 měsíců nebo přítomnost alespoň dvou relapsů v tomto období umožňuje mluvit o rozvoji chronické pyelonefritidy.
Chronická recidivující pyelonefritida projevuje se močovým syndromem (leukocyturie, bakteriurie) v kombinaci s teplotní reakcí, dysurií a dalšími příznaky. U chronické latentní pyelonefritidy je zaznamenán pouze močový syndrom. Aktivní stadium chronické pyelonefritidy zahrnuje období exacerbace a částečné remise. V této fázi existuje komplexní léčba s použitím antibakteriálních léků. Klinická a laboratorní remise akutní a chronické pyelonefritidy je charakterizována absencí klinických příznaků onemocnění a normalizací laboratorních parametrů. Pacient je na dispenzární registraci, provádí se prevence relapsů. Doba trvání klinické a laboratorní remise u akutní a chronické pyelonefritidy po dobu alespoň tří let naznačuje uzdravení.
Diagnóza by měla odrážet stav funkce ledvin, zejména tubulů nefronu, protože jeho porušení charakterizuje aktivitu procesu a má prognostickou hodnotu. Těžce probíhající akutní pyelonefritida může být komplikována akutním selháním ledvin a chronická, obvykle sekundární, je často komplikována již v dětství chronickým selháním ledvin.

Klinika akutní pyelonefritidy

Nástup akutní primární pyelonefritidy je charakterizován zhoršením celkového stavu dítěte, výskytem letargie, střídající se s úzkostí, poruchami spánku v noci a ve dne, ztrátou zájmu o hry a prostředí, snížením chuti k jídlu a hmotnosti. . Dítě špatně navazuje kontakt, je zlobivé, často pláče. Starší děti si stěžují na zvýšenou únavu, slabost, letargii, bolesti hlavy a další celkové příznaky. Všechny tyto příznaky se obvykle vyvíjejí na pozadí akutního respiračního onemocnění, zápalu plic, sepse, tonzilitidy nebo onemocnění trávicího systému.
Při zevním vyšetření - bledost kůže, stíny pod očima, někdy pastovitá víčka. expresivita běžné příznaky intoxikace může být různá – těžká, zejména u dětí prvního roku života, a střední – častěji u dětí školního věku. U kojenců je často zaznamenána neurotoxikóza, střevní toxikóza s exikózou, křečovité bolesti břicha, nestabilní stolice, někdy zácpa, ztráta vědomí, klonicko-tonické křeče a zvracení.
Nejčastějším příznakem je teplotní reakce. Horečka je vysoká, často se zimnicí, trvá 2 až 4 dny. V budoucnu může dojít k jednorázovému zvýšení teploty na subfebrilie a mnohem méně často na vysokou. Bolest břicha má často nejistou lokalizaci. Někdy u dětí školního věku je určen pozitivní Pasternatsky symptom. Dysurické jevy jsou charakteristické: časté bolestivé močení, nykturie, inkontinence moči. Někdy se vyskytuje oligurie nebo krátká anurie. Moč je často zakalená a obsahuje výrazné usazeniny a vločky. Reakce moči je kyselá, při infekci se může stát neutrální nebo zásaditou. Vyskytuje se mírná proteinurie, těžká leukocyturie a bakteriurie (přes 100 tisíc mikrobiálních tělísek v 1 ml), jednotlivé, většinou čerstvé, erytrocyty, několik válečků. Clearance testy indikují častěji zachování dílčích funkcí ledvin, někdy dochází k mírnému porušení funkce nefronových tubulů. Možná střední anémie, leukocytóza, zvýšená ESR.
Akutní sekundární pyelonefritida je charakterizována živějším klinickým obrazem, těžký průběh a sklonu se stěhovat chronický proces v souvislosti s vrozenými nebo získanými poruchami odtoku moči.

Klinika chronické pyelonefritidy

Klinika chronické pyelonefritidy je velmi rozmanitá. Záleží na formě (primární nebo sekundární), stadiu onemocnění, průběhu procesu, stupni šíření, jednostranném nebo oboustranném poškození ledvin atd. Onemocnění může probíhat ve vlnách, projevuje se akutně, ve formě exacerbace nebo latentně a v takových případech je rozpoznáno až ve stadiu selhání ledvin.
Selhání ledvin u dětí je však vzácné kvůli pomalému rozvoji chronické pyelonefritidy (do 20 let) a absenci výrazných destruktivních změn v ledvinách.
Hlavními příznaky vlnovité současné formy chronické jednostranné pyelonefritidy jsou Tupá bolest v oblasti postižené ledviny, rychlá únavnost, tíže v hlavě nebo bolesti hlavy, nestabilní subfebrilie, nechutenství, hubnutí, mírná proteinurie, pyurie, mikrohematurie. Oboustranný proces se navíc projevuje charakteristickou bolestí v bederní oblasti, polyurií a polakisurií, postupným snižováním koncentrační schopnosti ledvin, bakteriurií, středně těžkou anémií, mírnou leukocytózou a zvýšením ESR. U některých dětí, s exacerbací procesu, zakalením vědomí, deliriem, jsou zaznamenány jevy meningismu ve věku do jednoho roku - těžká toxikóza s příznaky parenterální dyspepsie a exsikózy.
Pod vlivem antibakteriální léčby obvykle ustupuje první záchvat, normalizují se ukazatele studie moči a krve a proces získává latentní, latentní průběh. Přechodná leukocyturie je však často zaznamenána, často zachycena] pouze kvalitativními vzorky, příležitostně je zaznamenán nárůst ESR a známky anémie. Postupně se rozvíjí astenie, dítě začíná zaostávat za vrstevníky fyzický vývoj. Objevují se stížnosti na únavu, bolesti hlavy, neurčité bolesti břicha, nevolnost, ztrátu chuti k jídlu. Kdykoli může začít nová exacerbace vyvolaná hypotermií, přepracováním nebo vrstvením infekce. Intervaly mezi útoky mohou dosáhnout několika let. S každým dalším zhoršením procesu se zintenzivňují a získávají vytrvalý charakter klinické projevy: bledost, anorexie, nauzea, zvracení, bolest hlavy. Polyurie je nahrazena oligurií a relativní hustota moči nadále klesá (hypo- a izostenurie). Funkční testy ukazují postupný pokles funkce ledvin. Krevní tlak stoupá a objevují se další příznaky, které charakterizují rozvoj selhání ledvin.
Latentní průběh chronické pyelonefritidy je charakterizován extrémně slabými příznaky. Nemoc trvá léta a je často zjišťována při vyšetřeních na interkurentní onemocnění, registraci v dětských ústavech, při vyšetření na stížnosti nechutenství, únava, bolesti břicha, subfebrilie atd. Nejčastější příznaky: časté bolestivé močení, mírná bolest břicha, krátkodobá horečka, intermitentní a často závažná leukocyturie. Tyto projevy pod vlivem antibiotické terapie i bez léčby rychle mizí a změny v moči jsou často určeny pouze kvalitativními odběry. To vše vytváří potíže při diagnostice onemocnění v raném období.

Diagnóza pyelonefritidy

Velký význam pro rozpoznání pyelonefritidy mají pacientovy stížnosti a anamnestické informace. Indikace pneumonie nebo akutního respiračního virového onemocnění, proti kterému se objevila bolest v bederní oblasti, podél močovodu, ve pubické oblasti, dysurické jevy, pozitivní příznak Pasternatského, bolest při palpaci ledvin, naznačují přítomnost pyelonefritidy . Zánětlivý charakter poškození ledvin potvrzuje pozorovaná horečka, neutrofilní leukocytóza, zvýšená ESR, neutrofilní leukocyturie a bakteriurie. O lokalizaci zánětlivého procesu v renálním parenchymu a poškození tubulů svědčí přítomnost leukocytárních odlitků zjištěných barvením peroxidázou, granulární odlitky a porušení koncentrační funkce ledvin, které se posuzuje na základě Zimnitského test, suché stravování, testy s fenolrotem atd. Studie s negativními výsledky však nevylučují přítomnost pyelonefritidy. Silným potvrzením diagnózy je přítomnost sérových antibakteriálních protilátek (s titrem 1:160 a výše), svědčících o poškození ledvinového parenchymu. Vylučovací urografie má diagnostickou hodnotu, která umožňuje odhalit asymetrii v koncentrační schopnosti ledvin, známky poškození a jejich prevalenci, přítomnost vrozené anomálie rozvoje a získané uropatie, což je důležité z hlediska diagnostiky, volby terapeutické taktiky a stanovení prognózy onemocnění. V diagnostice časných stadií onemocnění jsou velmi cenná data radioizotopové renografie, která umožňuje stanovit asymetrii poškození ledvin a spolu s dalšími údaji potvrdit diagnózu.

Diferenciální diagnostika pyelonefritidy

Jedním z důležitých diagnostických kritérií pro pyelonefritidu je urinární syndrom. Současně s vulvitidou a fimózou je často pozorována leukocyturie, bakteriurie a další změny v moči. Diferenciální diagnostika těchto onemocnění proto zahrnuje vyšetření zevních pohlavních orgánů nemocných dětí a při zjištění zánětu sliznic nebo podezření na jejich poškození vyšetření stěru z pochvy nebo žaludu. Velký význam má správný sběr moči (ze střední porce po důkladné toaletě zevního genitálu). Stížnosti pacienta, anamnestické informace, klinická data a výsledky studií moči a stěru umožňují ve většině případů správně rozpoznat onemocnění. V pochybných případech se uchýlí k odběru moči katétrem a pozorování v dynamice.
Urinární syndrom a dysurické jevy jsou extrémně charakteristické pro pyelonefritidu a cystitidu. V diferenciální diagnostice těchto onemocnění vycházejí z přítomnosti známek poškození ledvinového parenchymu (leukocytové odlitky, vysoký titr sérových antibakteriálních protilátek, dysfunkce nefronových tubulů, asymetrie poškození ledvin apod.), které ukazují na tzv. rozvoj pyelonefritidy. V diagnostice cystitidy má velký význam cystoskopie, která umožňuje nejen zjistit přítomnost zánětu, ale také stanovit povahu a rozsah zánětlivého procesu sliznice močového měchýře. Je však třeba mít na paměti, že velmi často se zánět dolních močových cest kombinuje s pyelonefritidou, zejména při dlouhém trvání onemocnění. Detekce jedné z nemocí proto často nevylučuje, ale naopak naznačuje přítomnost druhé.
V diferenciálně diagnostickém plánu je důležité odlišit pyelonefritidu od intersticiální nefritidy. Intersticiální nefritida je akutní nebo chronický abakteriální nedestruktivní zánět intermediární tkáně ledvin s následným zapojením celého nefronu do procesu (Lollinger). Toto onemocnění je podle většiny výzkumníků imunitní povahy a projevuje se lymfocytární lekocyturií, oligurií s příznaky akutní nedostatečnost ledvin, acidóza, snížení koncentrační funkce ledvin, porušení funkce amoniogeneze a vylučování vodíkových iontů, nepřítomnost patologické bakteriurie, nízký titr protilátek v krevní plazmě proti standardnímu kmeni E. coli .
Patomorfologicky dochází ke zmnožení ledvin v intersticiu – difuzní edém, lymfoidně-plazmocytární infiltrace, skleróza.
Často je potřeba diferenciální diagnostika pyelonefritidy a glomerulonefritidy, pyelonefritidy a tuberkulózy ledvin. Diagnózu renální tuberkulózy umožňuje kontakt s pacientem s tuberkulózou, prodělanou nebo současnou tuberkulózou, příslušné radiologické potvrzení, pozitivní test Mantoux, pozitivní provokativní test s podkožním tuberkulinem, Mycobacterium tuberculosis zjištěný opakovanými testy moči a kultivacemi nebo infekcí laboratorních zvířat.
Komplikace- urosepse, peri- nebo paranefritida, mnohočetné abscesy v ledvině, pyonefróza, papilární nekróza, akutní nebo chronické selhání ledvin.

Prognóza pyelonefritidy

Akutní primární pyelonefritida s včasnou komplexní terapií obvykle končí úplným uzdravením po 3-4 měsících. I při racionální terapii se však u dětí prvního roku života, zejména v novorozeneckém období, v přibližně 25 % případů stává akutní pyelonefritida náchylná k recidivám. Ještě častěji je pozorován rekurentní průběh u sekundární akutní pyelonefritidy (více než u 1/3 pacientů). Podporuje protrahovaný a recidivující průběh s následným rozvojem chronické pyelonefritidy preventivní očkování, umělá výživa, podvýživa, křivice, exsudativní katarální diatéza, častá akutní respirační virová onemocnění a mnoho dalších onemocnění. Většina těžké formy akutní pyelonefritida je pozorována u novorozenců, zejména na pozadí vrozené patologie močového systému. V takových případech se často vyskytuje akutní pyelonefritida s příznaky septikémie a akutního selhání ledvin. Možná smrt. Akutní pyelonefritida způsobená Pseudomonas aeruginosa je závažná, dlouhotrvající a často se stává chronickou.
Chronická pyelonefritida u dětí může způsobit vážné poškození ledvinového parenchymu. Chronické selhání ledvin v dětství se však vyvine zřídka, obvykle se sekundární chronickou pyelonefritidou. Při dlouhodobé a komplexní terapii dochází v 50 - 60 % případů u dětí s primární chronickou pyelonefritidou k uzdravení. Sekundární chronická pyelonefritida je charakterizována závažností průběhu, přetrváváním zánětlivého procesu a méně příznivou prognózou. Nezbytnou podmínkou pro uzdravení těchto pacientů je chirurgická korekce vrozených anomálií ledvin a močového systému a odstranění získaných organických strukturálních a funkčních poruch. Sekundární chronická pyelonefritida na pozadí neopravitelné uropatie může vést k urémii a smrti v dětství.

Léčba pyelonefritidy

Léčba by měla být zaměřena na normalizaci odtoku moči, odstranění základního onemocnění, sanaci extrarenálních ložisek infekce, zvýšení imunologické reaktivity a potlačení původce pyelonefritidy.
PROTI akutní období je nutný klid na lůžku a pečlivá péče, celkové rovnoměrné zahřívání (bez přehřívání), široké provzdušňování, klidná atmosféra, pozitivní emoce, přísné dodržování spánku a bdění. S normalizací tělesné teploty a zlepšením celkového stavu je předepsána všeobecná masáž a fyzioterapeutická cvičení. To vše přispívá k normalizaci kortikálních a autonomních nervových procesů, odstranění dyskinezí střev a močovodů, zlepšení metabolismu, zvýšení imunologické reaktivity těla a snížení intoxikace Dieta by měla být kompletní, zajištěna že funkce ledvin je zachována. PROTI dětství preferujte přirozené krmení. Při těžké toxikóze je předepsána voda-čajová dieta po dobu 6-8 hodin.Následně se provádí dávkované krmení. V případech akutního průběhu onemocnění se doporučuje hladová (cukrovo-ovocná) dieta se zvýšeným příjmem tekutin. Ostré, dráždivé a slané pokrmy jsou vyloučeny (koření, pálivé omáčky, marinády, hořčice, křen, česnek, konzervy, uzená masa, sledi, solená zelenina, ředkvičky, špenát, šťovík aj.). Konzumace smažených jídel je omezená.
Děti ve věku let starší než rok předepsat mléko, tvaroh, kefír, kyselé mléko, zakysanou smetanu, sýr, vařené hovězí maso, kuře, ryby, polévky, obiloviny, ovoce a bobule, kompoty, ovocné nápoje. Převážně rostlinnou stravu (alkalinizační) se doporučuje každých 5-7 dní střídat s bílkovinou (okyselující). Taková kontrastní strava vytváří nepříznivé podmínky pro přežití a reprodukci mikrobiální flóry v ledvinách. Celkové množství bílkovin, tuků a sacharidů za celý cyklus kontrastní diety (10-14 dní) by mělo odpovídat (na 1 kg tělesné hmotnosti) denním věkovým normám.
Všem nemocným dětem je předepsáno vydatné pití ovocných a zeleninových šťáv, ovocné nápoje (zejména brusinky, brusinky, mrkev), ohřívaná minerální voda ("Borjomi", "Sairme č. 1", "Sairme č. 4", "Narzan" , "Smirnovskaya" , "Slavyanskaya", "Naftusya" atd.). Minerální vody mají pozitivní vliv na metabolické procesy.
Je třeba sledovat činnost trávicího traktu, protože jeho dysfunkce může nepříznivě ovlivnit močení. K tomuto účelu se předepisují potraviny bohaté na vlákninu (brambory, cuketa, lilek atd.). Se sklonem k zácpě dobrý efekt dát si nalačno jogurt nebo sražené mléko, sušené švestky, meruňky, švestky ve formě čerstvých šťáv, kompotů a želé, účinná masáž břicha. Při absenci účinku jsou předepsány laxativa a čistící klystýry.
Prim hraje antibiotická léčba. Nejúčinnější jsou polosyntetické peniciliny, erythromycin, linkomycin, ristomycin, tseporin a gentamicin (0,4 - 0,8 mg / kg / den 2 - 3 intramuskulární injekce). Vysoce účinné jsou také deriváty nitrofuranu (furazolidon, furagin, furadonin). široký rozsah akce. Předepisují se v dávce 5 - 10 mg / kg / den ve 3 - 4 dávkách po dobu 2 - 3 týdnů. Kyselina nalidixová (černá, nevigramon) je předepisována dětem ve věku od 3 měsíců do 2 let, 50-60 mg / kg / den ve 3-4 dávkách; 2 - 9 let - 250 mg / den 3 - 4krát; 6 - 14 let - 500 mg / den 2 - 4krát Průběh léčby je 10 - 14 dní nebo déle. Nitroxolin (5-NOC) se předepisuje dětem do 5 let 200 mg a po 5 letech 400 mg denně ve 4 dílčích dávkách. Průběh léčby je 2-3 týdny. U chronické pyelonefritidy je nitroxolin předepisován opakovaně, v cyklech 2 týdny ve 14denních intervalech. Sulfanilamidové přípravky (etazol, urosulfan, sulfadimezin atd.) se používají v obecně uznávaných dávkách v 7-10denních cyklech na pozadí užívání velký počet tekutin (aby se zabránilo krystalizaci léčiv a zablokování nefronových tubulů).
Výběr antibakteriálních léků a jejich kombinací se provádí s přihlédnutím k povaze patogenu, jeho citlivosti na lék, funkčnímu stavu ledvin, reakci moči, individuální citlivosti nemocného dítěte na antibiotika a jeho sklonu. k alergickým reakcím.
Antibakteriální terapie před získáním antibiogramu by měla začít jmenováním dvou léků, které by měly účinek na grampozitivní a gramnegativní bakterie.
Po obdržení výsledků studie o mikroflóře a její citlivosti na antibakteriální léky Měly by být provedeny vhodné úpravy týkající se užívání konkrétního léku, výběru dávky a nejracionálnější kombinace. U stafylokokové pyelonefritidy jsou preferovány oxacilin, meticilin, erythromycin, oleandomycin, linkomycin, ristomycin, tseporin a deriváty nitrofuranu; se streptokokem - je lepší předepsat penicilin, ampicilin, deriváty nitrofuranu, nitroxolin, linkomycin; s enterokokem - nejúčinnější jsou penicilin, erythromycin, oleandomycin, linkomycin, nitroxolin a nitrofurany; v případě pyelonefritidy způsobené Escherichia coli nebo Proteus se předepisuje ampicilin, karbenicilin, deriváty nitrofuranu, černoši, chloramfenikol, méně často (kvůli toxicitě) kanamycin; s Pseudomonas aeruginosa pyelonefritis - gentamicin, karbenicilin, nitroxolin, nejlépe v kombinaci s gentamicinem nebo karbenicilinem.
Aby se zabránilo dysbakterióze, jsou předepsány kyselé mléčné výrobky, coli-bacterin, mexase nebo mexaform; k prevenci kandidózy - nystatin nebo levorin. Ke stimulaci obranyschopnosti těla se používá transfuze krevní plazmy, zavedení y-globulinu, apilaku, propolisu, aloe, autovakcíny a komplexu vitamínů. Aby se zabránilo procesům sklerózy v ledvinách u pacientů s těžkou pyelonefritidou, doporučuje se použití kortikosteroidních hormonů, delagilu, chlorochinu, rezochinu, nitroxolinu.
Při vysoké aktivitě pyelonefritidy je vhodné použít léčivé rostliny, které mají antibakteriální a protizánětlivé účinky (listy brusinek, medvědice, kopřivy, třezalky, heřmánku, šalvěje atd.); při odeznění procesu - bylinky s protizánětlivými, tonizujícími a stahujícími účinky (květy chrpy, ledvinový čaj, pupeny břízy, bobule jalovce, dřišťál atd.); v přítomnosti diatézy (anomálie konstituce) - byliny, které normalizují metabolismus (kukuřičné stigmy, pšeničná tráva, řebříček, jahody); s anémií - vlaštovičník, jahody, kopřivy, ovlivňující erytropoézu.
Dobrý účinek u pyelonefritidy poskytují termální procedury (celkové teplé koupele, polokoupele, parafín, ozocerit nebo léčebné bahno na bederní oblast atd.). To zlepšuje krevní oběh v ledvinách, zvyšuje diurézu a snižuje bolest. Tepelné postupy jsou indikovány od prvních dnů onemocnění nebo jeho exacerbace. Nejsou indikovány u těžkého celkového stavu, vysoké horečky, srdečního selhání. V období ústupu aktivity zánětlivého procesu jsou předepsány elektrofyzioterapeutické procedury (UHF, kalciová elektroforéza v oblasti ledvin).
Léčba sanatoria a lázní se provádí mimo období exacerbace, 6 měsíců nebo déle po nich (Zheleznovodsk, Essentuki, Truskavets, Iževsk, Sairme atd.). Velký význam je přikládán léčbě pacientů s pyelonefritidou v místních sanatoriích, kde je možné využít minerální vody, léčebné bahno, fyzioterapeutická cvičení atd.

Prevence pyelonefritidy

Pyelonefritida se nejčastěji rozvíjí u oslabených dětí se zatíženou anamnézou. Proto prevence nemocí během těhotenství, prevence patologií během porodu, správná organizace práce na odděleních novorozenců s cílem bojovat stafylokokové infekce, přirozené krmení v prvním roce života a racionální výživa v budoucnu, dodržování sanitárních a hygienických norem atd. snižují riziko akutní pyelonefritidy. Je nesmírně důležité předcházet křivici, podvýživě, akutnímu respiračnímu virovému onemocnění, zápalu plic, gastrointestinální onemocnění. Brzká detekce oslabené a nemocné děti, jejich včasná léčba, rehabilitace ložisek akutní a chronické hnisavé infekce, rehabilitační a otužovací procedury mají velký význam v prevenci akutní pyelonefritidy a v přítomnosti chronické pyelonefritidy - v prevenci relapsů. Je důležité zabránit rozvoji sekundární akutní a chronické pyelonefritidy včasná diagnóza a vhodnou terapii tubulopatie, nefrolitiázy, vrozených malformací močových cest, vezikoureterálního refluxu.

Vzhledem k nespecifičnosti klinického obrazu pyelonefritidy u dětí a chybějícím laboratorním vyšetřením by měl záchranář věnovat zvláštní pozornost klinickým diagnostickým metodám v diferenciální diagnostice. zdravotnická pyelonefritida pro děti

Bolest břicha v kombinaci s horečkou často vyžaduje vyloučení akutní chirurgické patologie (nejčastěji akutní apendicitida). Vlastně s jakoukoliv horečkou bez známek poškození dýchací trakt a při absenci jiných zjevných lokálních příznaků by měla být u dětí vyloučena pyelonefritida.

Pokud jsou v testech moči zjištěny změny, provádí se diferenciální diagnostika s níže uvedenými onemocněními.

Akutní glomerulonefritida (AGN) s nefritickým syndromem

Leukocyturie - běžný příznak tohoto onemocnění, ale v typických případech je nevýznamné a krátkodobé. Někdy, zejména na začátku AGN, počet neutrofilů v moči převyšuje počet erytrocytů (více než 20 buněk na zorné pole). Bakterie v moči nejsou detekovány (abakteriální leukocyturie). Vyznačuje se rychlejším vymizením leukocytů z moči než normalizací koncentrace bílkovin a zastavením hematurie. Horečka a dysurie jsou méně časté u akutní glomerulonefritidy než u pyelonefritidy. Pro obě onemocnění jsou typické stížnosti na bolesti břicha a dolní části zad, avšak na rozdíl od pyelonefritidy např. akutní glomerulonefritida charakterizované edémem a arteriální hypertenzí.

Abakteriální intersticiální nefritida (IN)

Za rozhodující pro její vznik je považováno imunitní poškození bazální membrány tubulů. Dochází k němu z různých příčin – toxické působení (léky, těžké kovy, radiační poškození), metabolické změny (zhoršený metabolismus kyseliny močové nebo šťavelové) atd. Rozvíjí se poškození intersticia ledvin jako u infekčních onemocnění (virové hepatitidy, infekční mononukleóza , záškrt, hemoragická horečka ), stejně jako revmatoidní artritida a dna, arteriální hypertenze po transplantaci ledviny. Na intersticiální nefritida klinický obraz je rovněž špatný a nespecifický, charakteristické jsou změny laboratorní testy: leukocyturie a známky tubulární dysfunkce. Na rozdíl od pyelonefritidy však v močovém sedimentu nejsou žádné bakterie a převažují lymfocyty a/nebo eozinofily.

Tuberkulóza ledvin

S malou, ale přetrvávající leukocyturií, která neklesá při použití standardních antibakteriálních léků (zejména při opakovaných negativní výsledek bakteriologické vyšetření moči), je třeba vyloučit specifikované onemocnění. Onemocnění ledvin je nejčastější mimoplicní formou tuberkulózy.

Záchranář potřebuje vědět, že stejně jako pyelonefritida je charakterizován stížnostmi na bolesti zad a dysurií, příznaky intoxikace, mírná proteinurie, změny v močovém sedimentu (vznik leukocytů a malý počet erytrocytů). Diferenciální diagnostiku komplikuje skutečnost, že v časné (parenchymální) fázi onemocnění ještě nedochází ke specifickým radiologickým změnám.

Pro stanovení diagnózy je to nutné speciální studium moč pro stanovení Mycobacterium tuberculosis (nezjišťují se standardními metodami).

Infekce dolních močových cest (cystitida)

Podle obrázku rozboru moči a podle bakteriologického vyšetření jsou onemocnění téměř totožná. I když jsou přístupy k jejich léčbě do značné míry podobné, diferenciální diagnostika je nezbytná za prvé pro stanovení délky a intenzity antibiotické terapie a za druhé pro upřesnění prognózy (nehrozí poškození tkáně ledvin cystitidou).

Akutní onemocnění lze rozlišit podle klinického obrazu: u cystitidy je hlavním problémem dysurie při absenci nebo nízké závažnosti celkových infekčních symptomů (epitel močového měchýře nemá prakticky žádnou resorpční kapacitu), proto horečka nad 38 °C a zvýšení ESR o více než 20 mm/h nutí více přemýšlet o pyelonefritidě než o cystitidě. Další argumenty ve prospěch akutní pyelonefritidy jsou stížnosti na bolesti břicha a dolní části zad, přechodné poruchy koncentrační schopnosti ledvin.

Při chronickém průběhu infekce močových cest je klinický obraz obou onemocnění oligosymptomatický, což znesnadňuje rozpoznání záchranáře a vede k problému přediagnostikování (jakákoli recidivující infekce je jednoznačně považována za chronickou pyelonefritidu).

Důležitou roli při určování úrovně poškození hrají známky dysfunkce tubulů ledvin. K jejich identifikaci jsou kromě standardního Zimnitského testu uvedeny zátěžové testy na koncentraci a ředění, stanovení osmolarity moči, vylučování amoniaku, titrovatelných kyselin a elektrolytů močí. Vysoce informativní, avšak nákladnou metodou je stanovení obsahu beta2-mikroglobulinu v moči (indikovaný protein je běžně z 99 % reabsorbován proximálními tubuly a jeho zvýšené vylučování svědčí o jejich poškození). Je také prokázáno, že k identifikaci provádí radionuklidové studie ohniskové změny v renálním parenchymu. Je třeba poznamenat, že i při poměrně úplném vyšetření je v téměř 25 % případů obtížné přesně určit úroveň poškození.

Zánětlivá onemocnění zevního genitálu

U dívek i výrazná leukocyturie (více než 20 buněk na zorné pole), ale bez horečky, dysurie, bolestí břicha a bez laboratorních známek zánětu, vždy vede k domněnce, že příčinou změn močového sedimentu je zánět zevního genitálu orgány. Při potvrzení diagnózy vulvitida v takových případech, je vhodné předepsat lokální léčba a opakujte analýzu moči po vymizení příznaků onemocnění, spíše než spěchat s použitím antibakteriálních léků. S výše uvedenými stížnostmi by však záchranář neměl ani v případech zjevné vulvitidy zavrhovat možnost rozvoje ascendentní infekce. Podobná taktika je opodstatněná u zánětlivých procesů genitálií u chlapců.

Dlouhodobé účinky pyelonefritidy u dětí

Frekvence recidivy pyelonefritidy u dívek v příštím roce po nástupu onemocnění je 30% a za 5 let - až 50%. U chlapců je tato pravděpodobnost nižší – asi 15 %. Ohrožení opětovného výskytu onemocnění se výrazně zvyšuje se zúžením močových cest nebo s porušením urodynamiky. Nefroskleróza se vyskytuje u 10–20 % pacientů s pyelonefritidou (riziko jejího rozvoje přímo závisí na frekvenci recidivy).

Samotná obstrukční uropatie nebo reflux může vést k odumření parenchymu postižené ledviny, a když se přidá pyelonefritida, riziko se zvyšuje. Podle četných studií je pyelonefritida u dětí na pozadí hrubých vrozených anomálií močových cest hlavní příčinou rozvoje konečného selhání ledvin. V případech jednostranné léze může smršťování ledvin vést k rozvoji arteriální hypertenze, ale celková hladina glomerulární filtrace netrpí, neboť vzniká kompenzační hypertrofie intaktního orgánu (při oboustranném poškození je vyšší riziko rozvoje chronického selhání ledvin).

Zdravotník by měl pamatovat na to, že dlouhodobé následky pyelonefritidy - arteriální hypertenze a chronické selhání ledvin - se nemusí nutně objevit v dětství, ale mohou se rozvinout v dospělosti (navíc v mladém a schopném věku).

Diferenciální diagnostika akutní pyelonefritidy je založena na historii klinických příznaků a speciálních výzkumných metodách. Mezi posledně jmenovanými zaujímá zvláštní místo analýza moči.

Při studiu anamnézy je třeba věnovat zvláštní pozornost identifikaci nedávného hnisavého procesu a také předchozích záchvatů pyelonefritidy (exacerbace chronické pyelonefritidy), což je důležité pro prognózu a léčbu. Je třeba mít na paměti, že akutní pyelonefritida může komplikovat průběh nejen akutních hnisavých procesů, ale i chronických (pomalá aktuální sepse, subakutní septická endokarditida atd.).

Při vyšetření moči musíte věnovat pozornost třem okolnostem:

1. u hematogenní pyelonefritidy mohou během prvních dnů onemocnění chybět změny v močovém sedimentu;
2. u pacientů s jakýmkoli akutním purulentním onemocněním jsou někdy v moči stanoveny patologické prvky (protein, válce, erytrocyty atd.) v důsledku expozice mikrobiálním toxinům a produktům zvýšeného katabolismu;
3. přítomnost hnisu v moči může být způsobena jinou lokalizací zánětlivého procesu (prostata, dolní močové cesty).

Akutní pyelonefritida je charakterizována oligurií, vysokou specifickou hmotností, proteinurií, pyurií, hematurií a bakteriurií, někdy i cylindrickou urií. Oligurie a vysoká specifická hmotnost moči závisí na významné ztrátě tekutin plícemi a kůží a také na zvýšeném katabolismu.

Proteinurie se obvykle pohybuje v rozmezí 1–3 % 0 . Někdy - mírné množství hyalinních odlitků, zřídka epiteliální. Při delším nebo obtížnějším procesu se nacházejí zrnité a dokonce voskové válce. Leukocytární odlitky jsou patognomické pro pyelonovou fritu. Přítomnost válců umožnila objasnit renální původ pyurie.

Hematurie u většiny pacientů je mikroskopická, ale může být i makroskopická. Výskyt renální koliky a makrohematurie během akutní pyelonefritidy lze pozorovat s nekrózou ledvin: papily.

Nejdůležitějším příznakem pyelonefritidy je intenzivní pyurie. Chybí v prvních dnech hematogenní infekce v ledvinách a: vzdáleném ohnisku, stejně jako s obstrukcí močovodu.

Bakteriurie často předchází nástupu pyelonefritidy a je trvalým příznakem. Nachází se u mnoha pacientů a po vymizení klinické projevy nemocí. Bakteriurie se stanovuje ve většině případů bakterioskopickou metodou.

K objasnění typu mikroflóry a její citlivosti na antibiotika je však nutné bakteriologické vyšetření a diferenciální diagnostika akutní pyelonefritidy.

Při počítání bakterií u 95 % pacientů se v 1 ml moči nachází více než 100 000 bakterií. Moč je dobrou živnou půdou pro mikroby a velké množství se jich nachází i při malém příjmu ze zánětlivého ložiska v ledvině. Malý počet bakterií lze pozorovat při porušení průchodnosti močovodu.

Chromocystoskopie umožňuje zjistit stav funkce močového měchýře a ledvin. U akutní pyelonefritidy může být vidět zakalená moč z ústí močovodu postižené ledviny (nebo obou ledvin), stejně jako pomalé nebo snížené vylučování indigokarmínu.

Pomocí rentgenového snímku je možné zjistit přítomnost zubního kamene, zvětšení ledviny, neostrost nebo nedostatek obrysů laterálního okraje m. psoas při přechodu zánětlivého procesu do paranefrie. .

Diferenciální diagnostika se provádí mezi akutní pyelonefritidou a celkovými infekčními chorobami, jakož i mezi akutní pyelonefritidou a jinými zánětlivými a hnisavými procesy ledvin, močových cest a pohlavních orgánů.

Akutní pyelonefritidu je nutné odlišit od celkových infekčních onemocnění, zejména břišního tyfu, malárie, sepse, a to především při absenci lokálních projevů onemocnění.

Až do vymýcení malárie u nás chybná diagnóza u akutní pyelonefritidy byl často umístěn. V oblastech, kde je malárie endemická, zimnice doprovázená zvýšením teploty a následným vydatným pocením přirozeně připomíná malárii. Absence plazmodií v krvi a pyurie umožňují stanovit správnou diagnózu.

Diferenciální diagnostika s tyfem se provádí na základě jazykových změn charakteristických pro tyfus, bradykardii, vyrážku, zvětšenou slezinu, leukopenii atd.

Akutní pyelonefritida může být jedním z projevů sepse nebo jednorázovým důsledkem vstupu infekce do ledviny ze vzdáleného purulentního ložiska. V prvním případě jsou další lokalizace chorobného procesu, ve druhém se obraz vyvíjí podle typu akutní pyelonefritidy. Velký význam má identifikace a eliminace ohniska infekce.

Obtíže v diferenciální diagnostice mezi pyonefrózou a akutní pyelonefritidou nastávají v období ureterální obstrukce s narušením odtoku hnisu z pyelonefrotického vaku. Z dotazování pacientů je možné objasnit délku trvání onemocnění ledvin s pyonefrózou; pacienti často uvádějí, že jejich moč byla neustále zakalená, ale v době zhoršení stavu, nástupu zimnice a horečky zprůhlednila.

V takových případech je při studiu moči zaznamenán pokles počtu leukocytů, a to i přes zhoršení celkového stavu. Ledvina je zvětšená. Velmi významnou pomocí v diagnostice pyelonefritidy může poskytnout test srovnávací leukocytózy (stanovení počtu leukocytů v krvi odebrané z kůže prstu, kůže bederní oblasti v oblasti pravé a levé ledviny).

U každého pacienta s akutní pyelonefritidou nebo s podezřením na akutní pyelonefritidu je nutné pečlivě vyšetřit dolní močové cesty a prostatu. Příčinou zimnice, horečky, pyurie může být akutní hnisavé onemocnění těchto orgánů. Na to by se nemělo zapomínat akutní prostatitida může být komplikováno akutní pyelonefritidou.

Jedná se o bakteriálně-zánětlivé onemocnění pánevního aparátu a parenchymu ledvin s převažujícím postižením jeho intersticiální tkáně.

Etiologie a patogeneze.

Z mikrobiálních patogenů pyelonefritidy je častěji detekována Escherichia coli, méně často jiné typy bakterií: Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus, Staphylococcus aureus.

U 10–25 % pacientů s chronickou pyelonefritidou se v moči nachází smíšená flóra.

Infekce ledvin a sběrného systému probíhá především vzestupnou (u 80 % pacientů) a hematogenní cestou.

Při výskytu a rozvoji pyelonefritidy pokles imunitní ochrana makroorganismus; přítomnost extra- nebo intrarenální obstrukce močového traktu, přispívající ke stázi moči; změny reaktivity renálního parenchymu, vedoucí ke snížení jeho odolnosti vůči močové infekci; patogenita mikrobiálních patogenů, zejména adhezivní a enzymatické vlastnosti, a jejich odolnost vůči antibakteriálním léčivům; metabolická onemocnění: diabetes mellitus, cystinurie, hypokalémie atd.; přítomnost extrarenálních ložisek infekce, vulvovaginitida, dehydratace, septikémie, defekty katetrizace močových cest atd.; střevní dysbakterióza se zvýšením počtu oportunní mikroflóry a translokací mikroorganismů ze střeva do močové orgány. Každý z těchto faktorů může mít nezávislý význam při výskytu pyelonefritidy, ale častěji se onemocnění rozvíjí při kombinaci expozice některým z nich.

Podle délky toku:

Akutní pyelonefritida - u dítěte trvá asi 2 měsíce, často je doprovázena komplikacemi vyžadujícími chirurgická léčba. Malý zánět zpravidla končí úplným zotavením.

Chronická pyelonefritida - trvá 6 měsíců nebo déle. Pokračuje obdobími exacerbací a remisí.

Existuje primární a sekundární pyelonefritida.

Primární pyelonefritida - vzniká u dítěte v důsledku změn střevní flóry. Důvodem změny mikroflóry je střevní infekce. Při kokální infekci, chřipce a tonzilitidě hrozí i riziko vzniku primární formy onemocnění u dítěte. Viníkem pyelonefritidy může být cystitida mladší 10 let.

Sekundární pyelonefritida - vyvíjí se v důsledku vrozených anomálií: poruchy ve struktuře ledvin, nesprávné umístění močového měchýře a močovodů. Sekundární pyelonefritida se zpravidla vyskytuje do jednoho roku. Současně u kojence dochází k narušení odtoku močové tekutiny. Spolu s močí bakterie vstupují do dolních cest a ledvin, což vyvolává zánětlivý proces. V prvním roce života lze diagnostikovat nedostatečné rozvinutí ledvin. Tato patologie vede ke zvýšení zátěže ledvinové tkáně každý rok života. Sekundární pyelonefritidu lze diagnostikovat během 1-2 let života dítěte.

Klinika akutní pyelonefritidy

Na akutní pyelonefritida začátek onemocnění bývá akutní, s horečkou do 38-40 °C, zimnicí, bolestmi hlavy, někdy i zvracením.

• Bolestivý syndrom. Starší děti mohou mít jednostrannou nebo oboustrannou bolest dolní části zad vyzařující do třísel, tupou nebo koliku, přetrvávající nebo intermitentní.
• Dysurické poruchy. Často se vyskytuje bolestivé a časté močení (polakisurie), stejně jako polyurie s poklesem relativní hustoty moči na 1015-1012.
• Syndrom intoxikace. Obecný stav zhoršuje se, letargie, zvyšuje se bledost kůže.

U některých dětí lze pozorovat napětí v břišní stěně, bolest v iliakální oblasti a podél močovodů, u jiných - pozitivní příznak Pasternatského.

• močového syndromu. Stanovuje se neutrofilní leukocyturie a bakteriurie, méně často - malá mikrohematurie a proteinurie,

V krevních testech - leukocytóza, zvýšené ESR, lehká normochromní anémie. Vzácně se vyskytují těžké formy pyelonefritidy, doprovázené příznaky sepse, mírné lokální projevy, často komplikované akutním selháním ledvin, stejně jako vymazanými formami akutní pyelonefritidy s mírným celkovým a lokální příznaky a vyjádřil močové příznaky(leukocyturie, bakteriurie, makroskopická hematurie a proteinurie).

U novorozenců jsou příznaky onemocnění mírné a nespecifické. Onemocnění se projevuje především dyspeptickými poruchami (anorexie, zvracení, průjem), malým zvýšením nebo snížením tělesné hmotnosti a horečkou. Méně často jsou pozorovány žloutenky, záchvaty cyanózy, meningeální příznaky, známky dehydratace. Leukocyturie, bakteriurie, mírná proteinurie jsou detekovány u všech dětí, hyperazotémie je pozorována v 50-60% případů.

U většiny dětí do 1 roku se akutní pyelonefritida rozvíjí postupně. Nejtrvalejšími příznaky jsou horečka, nechutenství, regurgitace a zvracení, letargie, bledost, poruchy močení a močení. Vyslovuje se močový syndrom. Hyperasotémie v kojeneckém věku je pozorována mnohem méně často než u novorozenců, zejména u dětí, u kterých se pyelonefritida vyvíjí na pozadí vrozené patologie močového systému.

Klinika chronické pyelonefritidy

Chronická pyelonefritida je důsledkem nepříznivého průběhu akutní pyelonefritidy, která trvá déle než 6 měsíců nebo jsou v tomto období pozorovány dvě a více exacerbací. Podle závažnosti klinických projevů se rozlišuje recidivující a latentní chronická pyelonefritida. Při opakujícím se průběhu jsou pozorovány periodicky opakované exacerbace s více či méně prodlouženými asymptomatická období. Klinický obraz recidiva chronické pyelonefritidy se jen málo liší od akutní pyelonefritidy a je charakterizována odlišnou kombinací celkové (horečka, bolesti břicha nebo kříže atd.), lokální (dysurie, polakisurie atd.) a laboratorní (leukocyturie, bakteriurie , hematurie, proteinurie atd.). ) příznaky onemocnění. Latentní průběh chronické pyelonefritidy je pozorován přibližně ve 20 % případů. Při její diagnostice jsou mimořádně důležité laboratorní metody výzkumu, protože pacienti nemají obecné a místní příznaky onemocnění.

– Bolestivý syndrom u chronické pyelonefritidy (CP). Bolest v bederní oblasti je nejčastější stížností pacientů s chronickou pyelonefritidou (CP) a je pozorována u většiny z nich. V aktivní fázi onemocnění dochází k bolesti v důsledku natažení vazivového pouzdra zvětšené ledviny, někdy v důsledku zánětlivých změn vlastního pouzdra a paranefrie. Často bolest přetrvává i po odeznění zánětu v důsledku zapojení pouzdra do procesu jizvení, ke kterému dochází v parenchymu. Závažnost bolesti je různá: od pocitu těžkosti, trapnosti, nepohodlí až po velmi silná bolest s recidivujícím průběhem. Vyznačuje se asymetrií bolest, někdy zasahují až do ilické oblasti.

— Dysurický syndrom u chronické pyelonefritidy (CP). Při exacerbaci chronické pyelonefritidy (CP) je často pozorována polakisurie a strangurie. Individuální frekvence močení závisí na vodním a stravovacím režimu a u zdravých jedinců se může výrazně lišit, proto u pacientů s pyelonefritidou nezáleží na absolutním počtu močení za den, ale na posouzení jejich frekvence samotným pacientem. , stejně jako nárůst v noci. Obvykle pacient s pyelonefritidou močí často a v malých dávkách, což může být důsledkem neuroreflexních poruch močení a dyskineze močových cest, změn stavu urotelu a kvality moči. Pokud je polakisurie doprovázena pocitem pálení, rezi in močová trubice, bolest v podbřišku, pocit neúplného močení – to svědčí o známkách poškození močového měchýře. Dysurie je zvláště charakteristická pro sekundární pyelonefritidu na pozadí onemocnění močového měchýře, prostaty, solné diatézy a její výskyt často předchází jiným klinickým příznakům exacerbace sekundární chronické pyelonefritidy (CSP). U primární pyelonefritidy je dysurie méně častá – asi u 50 % pacientů. U sekundární chronické pyelonefritidy (VCP) – dysurie je častější – až u 70 % pacientů.

- Urinární syndrom u chronické pyelonefritidy (CP).
Změny některých vlastností moči (neobvyklá barva, zákal, štiplavý zápach, velká usazenina při stání) si může všimnout i sám pacient a jsou důvodem ke konzultaci s lékařem. Správně provedená analýza moči poskytuje mnoho informací o onemocněních ledvin, včetně chronické pyelonefritidy (CP).

Pro chronickou pyelonefritidu (CP) proteinurie Hodnota proteinurie obvykle nepřesahuje 1 g/l, hyalinní odlitky se vyskytují extrémně vzácně. V obdobích exacerbací chronické pyelonefritidy (CP) je proteinurie detekována u 95 % pacientů.

Cylindruria atypické pro pyelonefritidu, i když v aktivní fázi, jak již bylo zmíněno, se často nacházejí jednotlivé hyalinní válce.

Leukocyturie- přímý znak zánětlivého procesu v močovém systému. Jeho příčinou u chronické pyelonefritidy (CP) je průnik leukocytů do moči z ložisek zánětu do intersticia ledviny přes poškozené tubuly a zánětlivé změny epitel tubulů a pánve.

Důležitější než cokoli jiného je stanovení a vyhodnocení hustoty moči. Bohužel mnoho lékařů tento ukazatel ignoruje. Hypostenurie je však velmi závažným příznakem. Snížení hustoty moči je indikátorem porušení koncentrace moči v ledvinách, a to je téměř vždy otok dřeně, tedy zánět. Proto se u pyelonefritidy v akutní fázi vždy musíme vypořádat se snížením hustoty moči. Poměrně často se tento příznak objeví jako jediný příznak pyelonefritidy. Řadu let nemusí být žádný patologický sediment, hypertenze, nemusí být žádné další příznaky a je pozorována pouze nízká hustota moči.

Hematurie u chronické pyelonefritidy (CP)

Příčiny ledvin hematurie jsou zánětlivé procesy v glomerulech, stromatu, cévách, zvýšený tlak v ledvinových žilách, porucha venózního odtoku.

U chronické pyelonefritidy (CP) působí všechny tyto faktory, ale zpravidla není pozorována makrohematurie u pacientů s chronickou pyelonefritidou (CP), s výjimkou případů, kdy jsou komplikace pyelonefritidy (nekróza ledvinových cév, hyperémie sliznice močových cest s pyelocystitidou, její kamenné poškození).

Mikrohematurii v aktivní fázi chronické pyelonefritidy (CP) lze detekovat u 40 % pacientů au poloviny z nich je malá – do 3–8 erytrocytů na zorné pole. V latentní fázi chronické pyelonefritidy (CP) v obecné analýze moči je hematurie nalezena pouze u 8% pacientů, u dalších 8% - v kvantitativních vzorcích.

Hematurii tedy nelze přičítat hlavním příznakům chronické pyelonefritidy (CP).

Bakteriurie považován za druhý nejdůležitější diagnostický příznak pyelonefritidy (po leukocyturii). Z mikrobiologického hlediska lze o infekci močových cest říci, pokud v moči, močové trubici, ledvinách popř. prostaty jsou nalezeny patogeny. Představu o přítomnosti bakteriurie mohou poskytnout kolorimetrické testy - TTX (trifenyltetrazoliumchlorid) a dusitanový test, ale diagnostickou hodnotu mají bakteriologické metody vyšetření moči. Přítomnost infekce je indikována detekcí růstu více než 10 5 organismů v 1 ml moči.

Bakteriologické vyšetření moči má velký význam při rozpoznání chronické pyelonefritidy (CP), umožňuje identifikovat původce chronické pyelonefritidy (CP), provést adekvátní antibiotická terapie a sledovat účinnost léčby.

Hlavní metodou stanovení bakteriurie je očkování na pevná živná média, což umožňuje objasnit typ mikroorganismů, jejich počet v 1 ml moči a citlivost na léky.

- Syndrom intoxikace u chronické pyelonefritidy (CP). Při recidivujícím průběhu pyelonefritidy jsou její exacerbace (podobně jako akutní pyelonefritida) doprovázeny těžkou intoxikací s nevolností, zvracením, dehydratací těla (množství moči je zpravidla větší než zdravý člověk protože je narušená koncentrace. A protože se vylučuje více moči, je v důsledku toho potřeba tekutin větší).

PROTI latentní období pacienti mají obavy z celkové slabosti, ztráty síly, únavy, poruch spánku, pocení, neurčité bolesti břicha, nevolnosti, špatné chuti k jídlu a někdy i úbytku hmotnosti. Některé příznaky se vyskytují téměř u všech pacientů. U pacientů s PCP je častěji pozorována dlouhotrvající nízká horečka, bolest hlavy, austenizace, zimnice.

Mohou být pozorovány změny v hemogramu: ESR se zvyšuje, objevuje se leukocytóza, ale tělesná teplota se nezvyšuje. Proto při vysoké teplotě (až 40 C) a močovém syndromu by se nemělo spěchat s přisuzováním této horečky pyelonefritidě. Je nutné sledovat velmi bouřlivý obraz pyelonefritidy, abychom jim tuto teplotu vysvětlili.

- Syndrom arteriální hypertenze u chronické pyelonefritidy (CP);

- Syndrom chronického selhání ledvin u chronické pyelonefritidy (CP).

Diagnostika

Diagnostická kritéria:

1. intoxikace, horečka;

2. leukocyturie, mírná proteinurie;

Z. bakteriurie 105 mikrobiálních tělísek v 1 ml moči a více;

4. Ultrazvuk ledvin: cysty, kameny, vrozené vývojové vady;

5. porušení koncentrační funkce ledvin.

Seznam hlavních diagnostických opatření:

1. Kompletní krevní obraz;

2. Obecná analýza moči. Hlavním laboratorním znakem u malého dítěte je bakteriální leukocyturie. V moči se nacházejí bakterie a leukocyty. Proteinurie je nevýznamná. Erytrocyturie se nevyskytuje ve všech případech a má různé stupně závažnosti.

3. Nádrž na kultivaci moči.

Seznam dalších diagnostických opatření:

Analýza moči podle Nechiporenka

Pro analýzu odeberte střední část ranní moči do čisté suché sklenice (první část moči je obvykle z močových cest, proto se pro výzkum odebírá moč ze střední části). Z tohoto objemu se odebere 1 ml pro analýzu. Tento objem se umístí do počítací komory a spočítá se počet tvarovaných prvků. Normálně je obsah vytvořených prvků v této analýze 2000 leukocytů a 1000 erytrocytů, vyskytuje se až 20 hyalinních cylindrů.

Potřeba této skupiny analýz vyvstává v přítomnosti pochybných výsledků získaných při obecné analýze moči. K objasnění dat kvantifikujte vytvořené prvky močového sedimentu a proveďte testy moči podle Nechiporenka a Addis-Kakovského.

Erytrocyty, stejně jako leukocyty, objevující se v moči, mohou být renálního původu, mohou se objevit z močového traktu. Příčinou výskytu erytrocytů renálního původu může být zvýšení permeability glomerulární membrány pro erytrocyty u glomerulonefritidy (taková hematurie je kombinována s proteinurií). Kromě toho se červené krvinky mohou objevit s nádory ledvin, močového měchýře, močových cest. Krev v moči se může objevit, když kameny poškodí sliznici močovodů, močového měchýře. Hematurii lze pouze detekovat laboratorní metody(mikrohematurie) a lze ji určit vizuálně (při hrubé hematurii má moč barvu masa). Přítomnost bílých krvinek svědčí pro zánět na úrovni ledvin (akutní nebo chronický zánět - pyelonefritida), močového měchýře (cystitida) nebo močové trubice (uretritida). Někdy se může hladina leukocytů také zvýšit s glomerulonefritidou. Válce jsou "odlitky" tubulů, vytvořené z deskvamovaných buněk epitelu tubulů. Jejich vzhled je znamením chronická onemocnění ledviny.

Zimnitského test

Jednou z hlavních metod funkčního studia ledvin je Zimnitsky test. Účelem tohoto testu je posoudit schopnost ledvin ředit a koncentrovat moč. Pro tento test je nutné odebrat moč den předem. Nádobí na sběr moči musí být čisté a suché.

Pro rozbor je nutné odebírat moč v oddělených porcích s uvedením času každé 3 hodiny, tedy celkem 8 porcí. Test umožňuje zhodnotit denní diurézu a množství vyloučené moči ve dne i v noci. V každé porci se navíc zjišťuje specifická hmotnost moči. To je nezbytné pro stanovení funkční schopnosti ledvin.

Normální denní diuréza je 800-1600 ml. U zdravého člověka převažuje množství vyloučené moči během dne nad jejím množstvím přiděleným během noci.

V průměru je každá porce moči 100-200 ml. Relativní hustota moči se pohybuje v rozmezí 1,009-1,028. Při renálním selhání (tj. neschopnosti ledvin ředit a koncentrovat moč) jsou zaznamenány tyto změny: nykturie - zvýšený výdej moči v noci ve srovnání s dnem, hypoisosthenurie - výdej moči se sníženou relativní hustotou, polyurie - množství moči vyloučené za den přesahuje 2000 ml.

Ultrazvuk ledvin

Rychlost glomerulární filtrace (podle kreatininu v krvi). Pokles.

Stanovení kreatininu, zbytkový dusík, močovina s výpočtem rychlosti glomerulární filtrace podle Schwartzova vzorce:

výška, cm x Koeficient
GFR, ml/min. = ——————————————-

kreatinin v krvi, µmol/l

Poměr: novorozenci 33-40

předpubertální období 38-48

po pubertě 48-62

Hlavní radiologické příznaky akutní pyelonefritida je zvětšení velikosti postižené ledviny, spasmus jamek, jejich krčků a močovodu na straně léze. Nejčasnějším rentgenovým příznakem chronické pyelonefritidy je hypotenze jamek, pánve a močovodu na straně léze.

Cystografie- vezikoureterální reflux nebo stav po antirefluxní operaci.

Nefroscintigrafie- Ložiska poškození parenchymu ledvin.

Pyelonefritidu je třeba odlišit od cystitidy, intersticiální nefritidy. Pro obě onemocnění je charakteristickým a často jediným příznakem leukocyturie. U pyelonefritidy je neutrofilní, u intersticiální nefritidy - lymfocytární (převaha lymfocytů v urocytogramu). Patologická, pravdivá, bakteriurie (100 000 mikrobiálních tělísek v 1 ml moči a více), vysoký titr antibakteriálních protilátek (1:160 a více) jsou charakteristické vlastnosti pyelonefritida. U intersticiální nefritidy není bakteriurie detekována, titr protilátek v krevním séru proti standardnímu kmeni E. coli není stanoven vyšší než v ředění 1:10, 1:40. Pyelonefritidu je nutné odlišit od chronické glomerulonefritidy, renální tuberkulózy, vulvitidy nebo vulvovaginitidy. Pro objasnění původu leukocyturie se provádí paralelní stanovení obsahu leukocytů ve střední části moči a ve výtoku z pochvy. Konečná lokalizace zánětlivého procesu v orgánech genitourinární systém pomáhá stanovit komplexní vyšetření každého dítěte nefrologem a gynekologem.

Předpověď. Akutní primární pyelonefritida při správné a včasné léčbě často končí úplným uzdravením (v 80–90 % případů). K úmrtí (10-20 %) dochází především u novorozenců. Přechod akutní pyelonefritidy na chronickou je častěji možný u sekundární pyelonefritidy, ale často (40 %) jsou pozorovány i relapsy u primárního onemocnění.

Prognóza chronické pyelonefritidy je méně příznivá. U většiny pacientů trvá pyelonefritida několik desetiletí, počínaje dětstvím. Jeho závažnost může být zhoršena řadou komplikací, z nichž nejčastější jsou nekrózy ledvinových papil, onemocnění urolitiázy a arteriální hypertenzi. Chronická pyelonefritida je na třetím místě (po vrozeném onemocnění ledvin a glomerulonefritidě) mezi příčinami vedoucími k rozvoji chronického selhání ledvin a smrti.

Léčba.

Zaměřeno na eliminaci infekce ledvin, zvýšení reaktivity organismu, obnovení urodynamiky u sekundární pyelonefritidy.

Antibakteriální terapie ve 3 fázích:

Fáze 1 - antibiotická terapie - 10-14 dní;

Empirická (výchozí) volba antibiotik:

- "Chráněné" peniciliny: amoxicilin / klavulanát, amoxicilin / sulbaktam; Amoxicilin / klavulanát * 40-60 mg / kg / 24 hodin (jako amoxicilin) ​​ve 2-3 perorálních dávkách

Cefalosporiny III generace: cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxon, cefixim, ceftibuten

Silný průtok:

- Aminoglykosidy: netromycin, amikacin, gentamicin; - Karbapenemy: imipenem, meropenem; Gentamicin Děti do 3 měsíců - 2,5 mg / kg / 8 hodin Děti od 3 měsíců - 3-5 mg / kg / 24 hodin 1-2krát denně

- Cefalosporiny IV generace (cefepim).

S pozorovanou účinností léčby:

- klinické zlepšení během 24-48 hodin od zahájení léčby;

 eradikace mikroflóry za 24-48 hodin;

 snížení nebo vymizení leukocyturie po dobu 2-3 dnů od zahájení léčby.

Změna antibakteriálního léčiva, pokud je neúčinná po 48-72 hodinách, by měla být založena na výsledcích mikrobiologické studie a citlivosti izolovaného patogenu na antibiotika.

Fáze 2 - uroseptická terapie (14-28 dní).

1. Deriváty 5-nitrofuranu:

 Furagin - 7,5-8 mg / kg (ne více než 400 mg / 24 hodin) ve 3-4 dávkách;

- Furamag - 5 mg / kg / 24 hodin (ne více než 200 mg / 24 hodin) ve 2-3 dávkách.

2. Nefluorované chinolony:

- Negram, nevigramon (u dětí starších 3 měsíců) - 55 mg / kg / 24 hodin ve 3-4 dávkách;

- Palin (u dětí starších 12 měsíců) - 15 mg / kg / 24 hodin ve 2 dílčích dávkách.

3. fáze - preventivní antirelapsová terapie.

Antibakteriální léčba by měla být prováděna s ohledem na citlivost mikroflóry moči na antibakteriální léky. Zpravidla je levomycetin předepisován dětem mladším 3 let, 0,15-0,3 g 4krát denně; ampicilin - 100-200 mg / kg za den; gen-tamycin - 0,4 mg/kg 2krát denně; oxacilin pro děti do 3 měsíců - 200 mg / kg denně, do 2 let - 1 g denně, nad 2 roky - 2 g denně; erythromycin pro děti do 2 let - 5-8 mg / kg 4krát denně, starší 2 let - 0,5-1,0 g denně. Z chemoterapeutických léků se užívá furagin 0,05-0,1 g 3x denně, urosulfan 0,5 g 2-4x denně, nevigramon 0,25-1,0 g denně ve 3-4 dávkách, 5-NOC 0,05-0,1 g 4 krát za den. Při předepisování léků se bere v úvahu stav funkce ledvin.

Sanitace ložisek infekce je důležitá se sekundární pyelonefritidou - včasná obnova urodynamiky pomocí chirurgického zákroku, stejně jako opatření k odstranění metabolické poruchy. Pacient musí být evidován na dispenzarizaci po celou dobu klinické a laboratorní remise až do uzdravení, o čemž lze diskutovat při dlouhodobém zachování kompletní remise (min. 3 let). V posledních letech je kladen velký důraz na normalizaci střevní mikroflóry (bifidumbacterin a další léky, které obnovují normální mikroflóru střeva).

Symptomatická léčba: antipyretika, detoxikace, infuze - obvykle se provádí v prvních 1-3 dnech;