Zvýšený krevní tlak u feochromocytomu. Feochromocytom a arteriální hypertenze
Zvýšení krevního tlaku může být spojeno s nádorem nadledvin produkujícím hormony. Feochromocytom často postihuje mladé lidi. Projevuje se trvale vysokou hypertenzí nebo krizemi. Léčba vyžaduje chirurgický zákrok. Léky se používají pouze k přípravě na ni nebo jako chemoterapie zhoubného procesu.
Přečtěte si v tomto článku
Příčiny feochromocytomu
Nádor může probíhat jako maligní (méně často) a benigní. Převážná většina je lokalizována v nadledvinách (dřeni), ale navíc se vyskytuje v hruď, pánev, krk a hlava, myokard.
Zpravidla je vývoj feochromocytomu spojen s genetické vady zděděno.
Může být součástí syndromu přerůstání endokrinní tkáně. V tomto případě jsou současně pozorovány nádory štítné žlázy a příštítných tělísek, Recklinghausenova neurofibromatóza. U některých pacientů nelze zjistit příčinu.
Příznaky onemocnění
Klinický obraz onemocnění je spojen s zvýšená produkce hormony nádorových buněk a biologicky aktivní látky. Jejich vliv na cévní systém vysvětluje závažnost patologie. Přitom stupeň malignity a velikost útvaru nejsou rozhodující. Hormony vylučované feochromocytomem mají následující účinky:
- adrenalin vyvolává, vazospasmus, zvyšuje excitabilitu srdečního svalu;
- norepinefrin zvyšuje systolický i diastolický tlak, periferní vaskulární rezistenci. Vegetativní příznaky jeho činnosti jsou: strach, pocení, vydatné vylučování moč;
- dopamin působí na cévy podobně jako adrenalin a také způsobuje motorické a duševní vzrušení.
feochromocytom Arteriální hypertenze je u tohoto onemocnění jedním z nejstabilnějších příznaků. Jeho průběh může být konstantní nebo (krizový). Když stabilní vysoký tlak pacienti si stěžují na intenzivní bolest hlavy, nadměrné pocení a zrychlený tep. Tyto tři příznaky se nazývají Carneyho tiráda charakteristická pro feochromocytom.
Postupně progredují změny na ledvinách, srdci a očním pozadí, způsobené zvýšením krevního tlaku. U některých pacientů se vyvinou poruchy metabolismus sacharidů, cholelitiáza, . Zhoubná forma způsobuje bolesti v bederní oblasti a břiše, ztrátu tělesné hmotnosti.
Co je feochromocytom hypertenzní krize
Uvolňování hormonů do krve vyvolává vývoj. Mezi útoky se tlak může mírně měnit nebo stabilně zvyšovat. Typické příznaky tohoto stavu:
- zimnice,
- úzkost, strach,
- celkový neklid a neklid,
- pocení,
- bledost kůže,
- konvulzivní syndrom,
- zhoršující se bolesti hlavy a srdce,
- zrychlený rytmus kontrakcí, arytmie,
- zvýšená žízeň, sucho v ústech,
- nevolnost.
Doba trvání krize se pohybuje od několika minut do hodiny, náhle začíná a končí poklesem tlaku, hojným potem a močí (až 5-7 litrů), silnou slabostí, astenií.
V závislosti na závažnosti onemocnění nastává krize jednou za měsíc nebo až 10krát denně.
Provokujícími faktory mohou být:
- přehřátí nebo podchlazení těla,
- masáž nebo hluboké prohmatání břicha,
- konzumace alkoholu,
- užívání tonických léků.
Těžká feochromocytomová krize vede ke komplikacím – edém plic, infarkt myokardu nebo mozku, selhání ledvin, aneuryzma aorty s disekcí stěny, krvácení do sítnice. Extrémním projevem záchvatu je šok v důsledku masivního uvolnění katecholaminů. Je charakterizována nekontrolovanými tlakovými skoky z nízkého na vysoký, ostrými hemodynamickými poruchami a nedostatečnou reakcí na léky.
V těhotenství může mít nádor latentní průběh vedoucí k chybné diagnóze toxikózy a preeklampsie s eklampsií. Výsledek je v těchto případech obvykle nepříznivý pro matku a plod.
Podívejte se na video o příčinách vývoje a léčbě feochromocytomu:
Analýzy a diagnostika
Nejinformativnější metodou pro detekci feochromocytomu je analýza denní moči na katecholaminy. Kromě ní je předepsán krevní test na adrenalin, dopamin a noradrenalin, v moči se zjišťuje obsah konečného produktu metabolismu společného pro katecholaminy, kyseliny vanillylmandlové.
Pokud se výsledky analýz ukázaly jako negativní nebo protichůdné, pak se opakují spolu s farmakologickými testy. K tomu použijte léky, které vyvolávají uvolňování hormonů (Tyramin, Insulin) nebo nižší sekreci (Regitin nebo Clonidin).
Další fáze vyšetření je instrumentální:
- scintigrafie látkou blízkou norepinefrinu (metaiodbenzylguanidin), hromadí se jak v nadledvinách, tak v nádorech jiné lokalizace;
- MRI, CT a ultrazvuk nadledvin detekují feochromocytom, umožňují posoudit jeho velikost, určit nejlepší variantu operačního přístupu;
- angiografie se používá v kontroverzních případech, detekuje ložiska nekrózy v nádoru, lze použít selektivní angiografii renálních tepen a nadledvinových cév.
Feochromocytom se nazývá „opičí“ kvůli své schopnosti maskovat se za jiná onemocnění. Proto je při provádění vyšetření nutné vyloučit neurózy, psychózu, tyreotoxikózu, diabetes mellitus, koronární a hypertenzní onemocnění, encefalitidu, cévní mozkové příhody.
Léčba patologie
Lékařské ošetření nedává s touto nemocí hmatatelný výsledek, proto je hlavní metodou chirurgická.
Přípravky
Sekundární hypertenze je pro své následky nebezpečná. Může být symptomatická, arteriální, plicní. Existuje další klasifikace. Důvody pomohou věnovat pozornost problému včas, diagnostikovat a léčit. 
1. Nádory produkují různé biogenní aminy. Některé adrenální feochromocytomy vylučují adrenalin, který interaguje s β-adrenergními receptory za účelem rozšíření krevních cév a snížení krevního tlaku.
Na druhou stranu většina adrenálních a všechny extraadrenální feochromocytomy vylučují norepinefrin, který přednostně interaguje s β-adrenergními receptory a stahuje krevní cévy, což vede ke zvýšení krevního tlaku.
2. Koncentrace katecholaminů v plazmě do určité míry závisí na velikosti nádoru. Velké nádory (> 50 g) se vyznačují zpomalením cirkulace katecholaminů a sekrecí produktů jejich rozpadu, zatímco malé (< 50 г) - ускорение кругооборота и продукции активных катехоламинов.
3. Citlivost tkání ke změnám katecholamiami. Dlouhodobá expozice vysokým koncentracím katecholaminů je doprovázena downregulací ai-adrenergních receptorů a oslabením účinků katecholaminů. Plazmatické hladiny katecholaminů proto nekorelují se středním arteriálním tlakem.
13. Jak se diagnostikuje feochromocytom?
Přítomnost feochromocytomu je indikována zvýšenou hladinou katecholaminů v plazmě nebo moči, případně produktů jejich rozpadu v moči. Nejlepší diagnostický indikátor je zvýšený obsah volné metanefriny v plazmě. Stanovení by mělo být prováděno vleže pacienta 15 minut po probuzení (na lačný žaludek). Acetaminofen a labetalol mohou změnit výsledky stanovení metanefrinů, a proto jsou před studií zrušeny.
14. Jak se rozlišuje arteriální hypertenze u feochromocytomu a hypertenze?
Zvýšení hladiny volných metanefrinů v plazmě je potvrzeno stanovením metanefrinu, normetanefrinu, kyseliny vanillylmandlové (VMA) a volných katecholaminů v denní moči. Spolehlivost těchto indikátorů pro diferenciální diagnostiku feochromocytomu je různá. Citlivost takový znak jako zvýšená hladina VMC se pohybuje od 28-56% a jeho specificita je 98%; pro zvýšené hladiny metanefrinu a normetanefrinu je senzitivita 67–91 % a specificita 100 % a pro volné katecholaminy 100 % a 98 %. Mnozí zakládají diferenciální diagnostiku na obsahu metanefrinů v denní moči. Jejich stanovení v moči po charakteristický útok zvyšuje spolehlivost diferenciální diagnostiky.
15. Jaké podmínky mohou změnit výsledky uvedených diagnostických testů?
Výsledky stanovení VMK starými metodami závisely na obsahu vanilinu a fenolů v potravinách, což vyžadovalo omezení spotřeby některých produktů. Použití vysokoúčinné kapalinové chromatografie umožňuje eliminovat vliv většiny léky které mění metabolismus katecholaminů.
16. Jaké látky mění metabolismus katecholaminů?
Koncentraci katecholaminů v plazmě a moči snižují agonisté osg-adrenergních receptorů, antagonisté (při dlouhodobém užívání), ACE inhibitory, bromokriptin.
- Hladinu VMK snižují, obsah katecholaminů a metanefrinů zvyšují methyldopa a inhibitory monoaminooxidázy.
- Hladina katecholaminů v plazmě nebo moči se zvyšuje blokátory, p-blokátory, labetalol.
Fenothiaziny, tricyklická antidepresiva1, levodopa různými způsoby mění výsledky stanovení katecholaminů a jejich metabolitů.
Kapitola 8
Některé formy symptomatické arteriální hypertenze
Symptomatická (sekundární) arteriální hypertenze tvoří asi 10 % z celkového počtu lidí s vysokým krevním tlakem. Hypertenze může být příznakem konkrétního onemocnění nebo být jen jedním z jeho projevů. Prakticky je důležité, že někteří pacienti s různé formy symptomatickou arteriální hypertenzi při jejich včasné diagnóze lze vyléčit chirurgicky.
Mezi téměř 70 variantami sekundární arteriální hypertenze je největší zájem o cévní
feochromocytom
Feochromocytom je nádor chromafinní tkáně, který vylučuje nadměrné množství katecholaminů.
Název „feochromocytom“ pochází z řečtiny. phaios - tmavý, hnědý a chroma - barva - díky afinitě chromafinních buněk k solím chrómu. Jsou obarvené v hnědá barva dvojchromanu draselného kvůli přítomnosti katecholaminů (adrenalin a noradrenalin) v nich, což jsou deriváty katecholu (pyrokatechin-3,4-dioxi-fenol), z něhož pochází název celé skupiny hormonů obsahující
chirurgové prokazují vazorenální hypertenzi a hypertenzi způsobenou hyperfunkcí nadledvin (feochromocytom, primární aldosteronismus, Itsenko-Cushingův syndrom), vrozenými nebo získanými suprarenálními stenózními lézemi aorty. I přes relativní vzácnost chirurgických forem symptomatické arteriální hypertenze je jejich klinický význam velký, především pro možnost úplného vyléčení operovaných pacientů s obvyklou neúčinností konzervativní léčby v takových případech.
pro toto spojení. Kromě nadledvin se chromafinní buňky nacházejí v sympatických gangliích a paragangliích, Zuckerkandlově orgánu (sympatikus u ústí a. mezenterica inferior), hilu ledvin, tkáni paraaorty, přední a zadní mediastinum, břišní a pleurální dutinu, mozek a močový měchýř, kde je také možný nádorový růst, ve všech ohledech připomínající feochromocytom. Tyto ektopické shluky chromafinních buněk mají společný embryologický původ z kmenových buněk ektodermální neurální lišty az
nošeny na paragangliomy nebo systém APUD. Společným embryologickým zdrojem související s feochromocytomy a paragangliomy jsou neuroblastomy a ganglioneuromy, které mohou také vylučovat katecholaminy a v některých případech způsobit zvýšení krevního tlaku. Měli bychom souhlasit s názorem V.N.Černysheva (1998), že z praktického hlediska je nevhodné zavádět různé termíny pro hormonálně aktivní nádor stejné povahy. Opodstatněnější je používat jednotný termín „feochromocytom“, avšak s uvedením jeho lokalizace.
V 80–95 % případů pochází nádor z dřeně nadledvin a stejně často vpravo i vlevo. Bilaterální feochromocytomy nadledvin jsou pozorovány u 12 % pacientů. Extranadledvinová lokalizace nádoru je pozorována u 5–20 % pacientů a nejčastěji se nachází v blízkosti nadledvin a ledvin. Intratorakální lokalizace feochromocytomu je pozorována u méně než 1 % pacientů.
Prakticky důležité je, že téměř 99 % z celkového počtu feochromocytomů se nachází v retroperitoneálním prostoru a břišní dutina. Ve většině případů mají feochromocytomy benigní růst, ale 3-11% z nich je maligních a nejčastěji - s extraadrenální lokalizací. Je charakteristické, že u bilaterálních nebo mnohočetných feochromocytomů dosahuje růst maligního nádoru 30%. typická místa metastázy – játra, plíce, kosti a Lymfatické uzliny.
Je třeba připomenout, že feochromocytom může být jednou ze složek syndromu mnohočetné endokrinní adenomatózy (MEA), popsaného ve třech variantách.
U syndromu MEA-I dochází ke kombinaci nádorů hypofýzy, příštítných tělísek a slinivky břišní bez postižení nadledvinky.
Čečenci. Syndrom má charakteristický klinický obraz: hyperparatyreóza, akromegalie, příznaky nádoru pankreatu.
Syndrom MEA-II (Cippleův syndrom) zahrnuje medulární karcinom štítné žlázy, hyperplazii nebo mnohočetnou adenomatózu příštítných tělísek a feochromocytom, který je u poloviny pacientů bilaterální.
U syndromu MEA-III se vyskytuje kombinace maligního nádoru štítné žlázy, feochromocytomu a mnohočetných neuromů sliznic (často rtů, jazyka, sliznice dutiny ústní).
U 6–10 % pacientů s feochromocytomem jsou náznaky přítomnosti tuto nemoc u příbuzných (familiární feochromocytom). V těch případech, kdy v nadledvince není zjištěn nádorový růst, ale existuje pouze hyperplazie dřeně, hemoragické cysty nebo hemoragie v kombinaci s hyperplazií medulární vrstvy, hovoří o pseudofeochromocytomech. Tyto změny se projevují i zvýšením katecholaminové aktivity nadledvinky a vyžadují chirurgickou léčbu.
Frekvence.Údaje o frekvenci feochromocytomu jsou rozporuplné. Podle M. S. Kushakovského (1983) se v běžné populaci lidí vyskytují feochromocytomy (všech variet a lokalizací) v poměru 1:10 000 populace. Na základě prosektorálních dat prezentovaných O. V. Nikolaevem (1965) můžeme předpokládat 1 případ na 3000 v obecné populaci. V.A. Almazov (1997) uvádí, že frekvence detekce feochromocytomu nepřesahuje 2 případy na 1 milion obyvatel za rok.
Je důležité, že u osob s arteriální hypertenzí se frekvence záchytu feochromocytomu výrazně zvyšuje. Takže podle N. T. Starkové (1996) je feochromocytom přítomen u 1 % pacientů s přetrvávající arteriální hypertenzí. M.S.Ku-
takovskiy (1983) uvádí údaje, že 0,6 % všech případů arteriální hypertenze připadá na podíl feochromocytomu. V tomto ohledu závěr učiněný V.N. tumory."
Feochromocytomy se nacházejí u všech jedinců věkové skupiny, nejčastěji však ve věku 30-50 let, stejně často u mužů i žen. Existují popisy tohoto nádoru u novorozenců a starších osob. Mezi všemi pacienty s nádory chromafinní tkáně je 12 % dětí, nejčastěji ve věku 12-14 let.
Etiologie a patogeneze. Příčina nádorů chromafinní tkáně nebyla dosud objasněna. Je učiněn předpoklad o dědičné genezi onemocnění.
Všechny projevy feochromocytomu jsou spojeny s hyperprodukcí a farmakologickým působením katecholaminů syntetizovaných chromafinními buňkami z tyrosinu (tyrosin – dofa – dopamin – norepinefrin – adrenalin). Je charakteristické, že chromafinní buňky nadledvin, na rozdíl od buněk jiných lokalizací, mohou syntetizovat epinefrin z norepinefrinu. U nádorů extraadrenální lokalizace syntéza obvykle končí ve stadiu norepinefrinu. To je důvodem některých rozdílů v klinických projevech feochromocytomů různé lokalizace. Je třeba poznamenat, že při zhoubné nádory chromafinní buňky zpravidla neustále uvolňují katecholaminy do krve. V případech benigních nádorů je možná konstantní i intermitentní sekrece katecholaminů. Způsobit
tato periodicita není zcela jasná, ale často je založena na provokujících faktorech: fyzický a emocionální stres, kouření, užívání léků a alkoholu, menstruace, močení a defekace, palpace břicha, chirurgické zákroky atd. Při uvolňování katecholaminů do krve jejich koncentrace je tak vysoká, že je teoreticky neslučitelná se životem. Přesto většina pacientů takové katecholaminové „bouře“ snáší opakovaně. Je to způsobeno poklesem citlivosti adrenergních receptorů se zvýšením hladiny katecholaminů a oslabením odpovědí. Hypersekrece katecholaminů má silný účinek na kardiovaskulární systém, metabolické procesy, funkce různých orgánů. Při nadbytku adrenalinu v krvi v důsledku stimulace b-adrenergních receptorů srdce se zvyšuje srdeční frekvence a srdeční výdej, zvyšuje se převážně systolický krevní tlak, snižuje se prokrvení myokardu, zvyšuje se jeho dráždivost a sklon k arytmiím. Adrenalin zvyšuje prokrvení jater a svalů, což vede ke zvýšené glykogenolýze, hyperglykémii a glukosurii. Nadbytek adrenalinu vzrušuje centrální nervový systém, způsobuje úzkost, strach atd. Uvolňuje se hladké svalstvo střev a průdušek, rozšiřuje se zornice a zvyšuje se spotřeba kyslíku. Norepinefrin prostřednictvím alfa-adrenergních receptorů má silný vazokonstrikční účinek, zvyšuje systolický i diastolický tlak, ale neovlivňuje tepovou frekvenci, někdy dokonce způsobuje bradykardii. V důsledku vazokonstrikčního účinku nadbytku katecholaminů se rozvíjí relativní hypovolémie s poklesem BCC o 15–30 %.
Klinický obraz u feochromocytomu v důsledku poruch hormonální rovnováha organismu v důsledku produkce obrovského množství katecholaminů nádorovými buňkami. Spastické působení epinefrinu a norepinefrinu se projevuje řadou farmakologických účinků vedoucích k velké variabilitě klinického obrazu, což dalo důvod považovat feochromocytom za „chameleona“ či „velkého imitátora“ mezi chorobami. Platnost tohoto je potvrzena rozmanitostí klinických příznaků u feochromocytomu. Jsou kombinovány do několika hlavních syndromů charakteristických pro hyperadrenalismus:
hypertenzní;
neuropsychické;
Gastrointestinální;
neurovegetativní;
Endokrinní výměna;
bolest;
Srdeční;
Alergické (častá léková intolerance v důsledku adrenalinové senzibilizace působením jiných léků).
Hlavním a hlavním příznakem feochromocytomu je arteriální
hypertenze. Průběh hypertenze je dán především charakterem sekrece hormonů nádorem nadledvin (periodická nebo konstantní), jakož i poměrem jednotlivých katecholaminů. Při převažující hyperprodukci norepinefrinu je průběh hypertenze obvykle konstantní.
V závislosti na klinických projevech a charakteristikách průběhu hypertenzního syndromu se rozlišuje několik variant feochromocytomu [Kushakovsky MS, 1983].
"Klasická" nebo paroxysmální varianta je charakterizována hypertenzními krizemi na pozadí normálního krevního tlaku (24-27,3% pacientů). Útoky obvykle začínají náhle nebo pod vlivem provokujících faktorů. Někteří pacienti uvádějí, že mají prodromální příznaky nadcházející krize: malátnost, bledost, „plazení“ po kůži a drobné křeče končetin. V ostatních případech získávají viscerální charakter, vyjádřený jako bolest v oblasti srdce angiotypu, vyzařující do levé paže (obr. 8.1). Během krize, téměř okamžitě, systolická tepna
Rýže. 8.1. Klinické příznaky u feochromocytomové krize.
nální tlak stoupá na 280-300 mm Hg nebo více, diastolický - až na 180-200 mm Hg. Současně se objevují bolesti hlavy, tíže v zadní části hlavy, závratě, poruchy vidění. Pacienti pociťují pocit nemotivovaného strachu, strach ze smrti; objevuje se bledost, pocení, "husí kůže". Objevují se nevolnost, zvracení, slinění, tachykardie, dušnost, časté močení. Jsou možné sluchové a zrakové halucinace. Tyto pocity jsou doprovázeny bolestí břicha, za hrudní kostí, pod levou lopatkou s ozařováním do ramene. Počet tepů se zvyšuje na 120-160 za 1 min, ve 20 % případů se vyskytují srdeční arytmie, až fibrilace komor. Během krize se objeví hyperglykémie, neutrofilní leukocytóza, výrazné zvýšení tělesné teploty.
Doba trvání záchvatů je různá: od několika sekund po několik dní, obvykle méně než hodinu. Také frekvence krizí se liší. U většiny pacientů se záchvaty vyskytují jednou nebo vícekrát týdně, mnohem méně často - od 5 do 10 nebo více záchvatů za den.
Paroxyzmy arteriální hypertenze končí náhle nebo postupně a symptomy mizí jeden po druhém, jak jsou cirkulující katecholaminy aktivně ničeny. Krevní tlak obvykle rychle klesá, často s posturální hypotenzí. Tachykardie ustává, bledost obličeje vystřídá zarudnutí, pocení, pocit tepla v těle, mizí pocit úzkosti a ztuhlosti, objevuje se hojná moč. Po záchvatu zůstává celková slabost a slabost po dlouhou dobu. Krize často končí smrtí v důsledku hemoragické mrtvice, ruptury aorty, srdeční fibrilace, plicního edému nebo těžkého kolapsu.
Druhá klinická varianta feochromocytomu (16,4 % pacientů) je charakterizována perzistující arteriální hypertenzí, proti níž dochází ke krizím, avšak méně výrazným než u „klasické“ varianty. Obvykle na pozadí čísel 170-180 / 110-120 mm Hg. krevní tlak se periodicky zvyšuje o několik desítek milimetrů rtuti.
Ve třetí variantě, pozorované u 30,9 % pacientů, je hypertenze konstantní, v průměru na úrovni 220/110 mm Hg. bez typických krizových vzestupů. Typickými klinickými projevy jsou záchvaty migrény, profuzní pocení, tlak na hrudi, bolesti v pravém hypochondriu, zvracení, Raynaudův symptomový komplex.
U pacientů se čtvrtou variantou feochromocytomu jsou hodnoty krevního tlaku normální, nedochází ke krizím, a to i přes vysokou sekreci katecholaminů (hlavně norepinefrinu). Tato varianta je pozorována u familiární formy feochromocytomu. Absence hypertenze je zjevně spojena se sníženou citlivostí vaskulárních adrenoreceptorů na cirkulující katecholaminy. Další možnou příčinou je nádorová nekróza v důsledku trombózy centrální nadledvinové žíly.
Pátou možnost pojmenoval M.S. Kushakovsky „forenzní“. Na pozadí „zdraví“ pacienti náhle umírají na šok, kterému předchází okamžitý vzestup krevního tlaku následovaný prudkým poklesem. Pacienti umírají na kolaps, plicní edém, vnitřní krvácení s nevratným šokem.
Obecně více než polovina pacientů s feochromocytomem pokračuje s přetrvávající hypertenzí a klinické příznaky podobný hypertenze což komplikuje jeho včasnou diagnostiku. Snad jediný
znakem, který u takových pacientů umožňuje podezření na feochromocytom, je průkaz tumoru v oblasti ledvin při palpaci (8-15 % pacientů). Palpace nádoru může vést k rozvoji feochromocytomové krize, která je také diagnostickým znakem.
Permanentní hypertenze je doprovázena metabolickými a sacharidovými poruchami. Proto by kombinace zvýšení hladiny cukru v krvi a moči, zejména u mladých pacientů s perzistující arteriální hypertenzí, měla upozornit na přítomnost feochromocytomu.
Nadměrná sekrece adrenalinu stimuluje produkci hormonu stimulujícího štítnou žlázu hypofýzou, což způsobuje hypertyreózu a zvýšení bazálního metabolismu. Hypermetabolismus je příčinou progresivního úbytku hmotnosti u většiny pacientů (v průměru 10 %). Vzhled pacientů má velmi charakteristický vzhled: hubený, bledý, často si stěžující na tachykardii, bezpříčinnou úzkost a pocení. Pocení má určitý rozdíl diagnostická hodnota, protože chybí u hypertenze.
Poruchy metabolismu sacharidů jsou pozorovány u 40 % pacientů, z toho 10 % trpí cukrovka.
Průběh feochromocytomu je obvykle pomalu progredující, během 8-10 let. Na počátku onemocnění jsou hypertenzní krize krátké a mírné, ale po 2-3 letech se stávají závažnými a prodlouženými. V budoucnu se rozvíjí trvalá maligní hypertenze s jejími komplikacemi. Těžká trvalá hypertenze je charakterizována výraznými změnami na fundu: vazokonstrikce, exsudáty a hemoragie na sítnici, otok papily zrakového nervu. Děti často oslepnou.
Závažnost onemocnění je obvykle
závisí na velikosti nádoru, jehož hmotnost může dosáhnout několika kilogramů. Nejčastěji má feochromocytom hmotnost 50-150 g, průměr 5-7 cm (obr. 8.2). Prakticky důležité je, že neodstraněný nádor vede vždy ke smrti pacienta.
Diagnóza. Rozpoznání onemocnění je založeno na znalosti variant klinického průběhu feochromocytomu a zjištění zvýšení hladiny katecholaminů v krvi a jejich metabolitů v moči. Následné instrumentální vyšetření stanoví lokalizaci nádoru. Moderní schéma
V. N. Chernyshev (1998) navrhl léčit pacienty se suspektním nádorem chromafinní tkáně: hypertenzní -> CT sken nadledvin a další „oblasti zájmu“, pokud je detekován nádor, komplex studií potvrzujících přítomnost hormonálně aktivního nádor. V jeho nepřítomnosti pokračuje studie cestou hledání dalších forem symptomatické arteriální hypertenze.
U pacientů s podezřením na feochromocytom je zásadně důležité již od hospitalizace zahájit preventivní terapii zaměřenou na prevenci rozvoje feochromocytomových krizí především pomocí a-blokátorů (fentolamin do 200 mg denně).
Vyšetření pacientů začíná stanovením aktuální diagnózy. Ultrazvuk nadledvin neposkytuje stoprocentní informace o přítomnosti a povaze patologických změn a slouží jako metoda předběžné diagnózy. Největší informační obsah má počítačová tomografie, magnetická rezonance a spirální počítačová tomografie. Prvořadý význam v diagnostice patologie nadledvin má však počítačová tomografie, která umožňuje téměř s absolutní přesností určit lokalizaci, velikost, strukturu nádoru a jeho vztah k okolním orgánům a tkáním. Tato studie je vhodné provádět za podmínek radioopákního zesílení s řezy 2-4 mm. V některých případech se CT používá v kombinaci s vylučovací urografií, což umožňuje objasnit vztah mezi nádorem a ledvinou a zhodnotit její funkci. V pochybných situacích lze získat další informace pomocí laparoskopie.
Pomocné metody jsou také suprarenální scintigrafie se zavedením 131 1-tyrosinu
(prekurzor katecholaminů, který má tropismus pro chromafinní tkáň), stejně jako sken nadledvin pomocí 131I-metajod-benzylguanidinu, který je selektivně vychytáván nádorem.
Ke stanovení hormonální aktivity feochromocytomu se používají různé laboratorní metody. Je třeba poznamenat, že stanovení hladiny epinefrinu a norepinefrinu v krevní plazmě je neinformativní metoda, protože jejich obsah v krvi podléhá významným a mnohonásobně závislým denním výkyvům. Úroveň vylučování volných katecholaminů močí také závisí na mnoha faktorech, ale u feochromocytomů tato hodnota přesahuje 100 mcg. Velký diagnostický význam má studium metabolických produktů katecholaminů, z nichž hlavní je kyselina vanilylmandlová (VMA). Normálně se močí denně nevyloučí více než 10 mg kyseliny vanilyl-mandlové (tabulka 8.1).
Diagnostické farmakologické testy.Účelem farmakologických testů u feochromocytomu je vyvolat katecholaminové hypertenzní krize pomocí různých léky. U pacientů bez feochromocytomu, krevní tlak v reakci na zavedení provokující krize léky ne
Tabulka 8.1. Normální hladiny katecholaminů a jejich metabolitů v krvi a moči
prochází významnou změnou. Provokativní testy se používají především u paroxysmální formy hypertenze. Je třeba mít na paměti, že tyto testy musí být prováděny pouze při normálních hodnotách krevního tlaku, v extrémních případech nepřesahujících 160 mm Hg. (systolický).
K provádění provokativních testů se používá histamin, tyramin, glukagon atd. Je třeba zdůraznit, že testy na vyvolání katecholaminových krizí jsou spojeny se značným rizikem pro pacienta z důvodu možného prudkého zvýšení krevního tlaku a rozvoje komplikací, proto musí být prováděny podle přísných indikací, hlavně u pacientů s negativní výsledky laboratorní a hormonální studie.
Histaminový test. V ve vodorovné poloze pacienta po změření krevního tlaku se intravenózně vstříkne 0,05 mg histaminu v 0,5 ml izotonického roztoku chloridu sodného a tlak se měří každou minutu po dobu 15 minut. V prvních 30 sekundách po podání histaminu může krevní tlak klesnout a poté se zvyšuje. Zvýšení tlaku o 60/40 mm Hg. ve srovnání s původními údaji ukazuje na přítomnost feochromocytomu. V nepřítomnosti nádoru nedochází k žádné významné změně hladiny krevního tlaku.
Při nadměrném zvýšení krevního tlaku v době testu jsou pacientovi okamžitě aplikovány a-adrenergní blokátory (fentolamin, regi-tin, tropafen).
Testy s tyraminem(1 mg IV) a glukagon (0,5-1 mg intravenózně) se provádí za stejných podmínek. Jejich výsledky jsou stejné jako při zavedení histaminu.
Je to docela informativní test s klonidinem (klonidinem). Používá se v přítomnosti hraniční hladiny katecholaminů.
v krvi a moči k potvrzení přítomnosti feochromocytomu. Po stanovení bazální hladiny katecholaminů v krvi a moči pacient užívá 0,3 mg klonidinu. U osob bez feochromocytomu hladina katecholaminů v krvi (po 2 a 3 hodinách) a v moči (až po 10 hodinách) prudce klesá. V přítomnosti nádoru se obsah katecholaminů v krvi a moči nemění.
Docela hojně používané test s adrenolytickými léky, zejména s fentolaminem (Regitin). Test se provádí u pacientů s stabilní hypertenze nad 160 mm Hg Po intravenózním podání 5 mg fentolaminu v přítomnosti feochromocytomu rychlý pokles TK alespoň 35 mm Hg. U jiných forem symptomatické arteriální hypertenze nevede podávání fentolaminu u většiny pacientů k tak zřetelnému poklesu krevního tlaku.
Jak uvádí V. N. Chernyshev (1998), kombinované použití histaminových a fentolaminových testů může snížit riziko jeho implementace a zlepšit diagnostickou přesnost.
Léčba. Jedinou léčbou feochromocytomu je chirurgický zákrok. Zotavení pacientů je možné až po úplné odstranění nádory. Medikamentózní léčba se používá pouze jako předoperační příprava zaměřená na prevenci hypertenzních krizí, snížení arteriální hypertenze a zlepšení celkového stavu pacientů.
Zvláštní pozornost by měla být věnována pečlivé předoperační přípravě. Jeho účelem je také zmírnění následků prudkého rozšíření cév bezprostředně po odstranění nádoru a odstranění počáteční relativní hypovolémie.
Základní principy předoperační přípravy pacientů s feo-
chromocytom jsou popsány V. N. Chernyshevem (1998). Jeho základem je použití a- a b-blokátorů. os-Adrenoblockers se předepisují 10-14 dní před operací. Obvykle se používá fentolamin - uvnitř, 25-50 mg 3-4krát denně, fenoxy-benzamin - 40 mg / den. Často předepisovaný pratisol, prazosin, doxazosin v průměrné terapeutické dávce. Při těžké sympatikové kotonii se 2-3 dny před operací používají b-blokátory, obvykle propanolol od 40 mg nebo více denně. Vhodný termín sedativa. Korekce hypovolemie je bezpečná pouze při nízké hladině krevního tlaku a dobré účinnosti adrenergních blokátorů. K tomuto účelu se 1-2 dny před operací podávají roztoky nahrazující plazmu.
U bilaterálních feochromocytomů, kdy je plánováno jednostupňové odstranění nádorů, je nutné 1-2 dny před operací podat glukokortikoidy. Použijte hydrokortison 100 mg intravenózně 2-3krát s přechodem na hormonální substituční léčbu v pooperačním období.
K zastavení hypertenzních krizí a stabilizaci hemodynamiky se intravenózně pod kontrolou krevního tlaku podává alfa-adrenergní blokátor fentolamin (ne více než 5 mg každých 5 minut).
U části pacientů (asi 3 %) není možné před operací spolehlivě stabilizovat hemodynamiku. Neustávající katecholaminová krize vede k rozvoji syndromu „nekontrolované hemodynamiky“, který je charakterizován přetrvávajícím přetrváváním kritické hypertenze nebo náhlou změnou hyper- a hypotenze. Tento stav téměř nevyhnutelně vede ke smrti na akutní srdeční selhání. Je třeba si uvědomit, že pokud se krize nezastaví do 2-3 hodin, jde o stav nouze chirurgický zákrok k odstranění feochromocytomu.
Anestézie. Z rysů anestezie během operací u pacientů s feochromocytomem je třeba poznamenat, že je třeba vyloučit atropin z premedikace a jmenování silných sedativ. Metoda výběru je vícesložková endotracheální anestezie. Pro indukční anestezii jsou preferovány barbituráty. Je nutné vyloučit narkotika, která mají arytmogenní vlastnosti a zvyšují sekreci katecholaminů (halotan, éter, cyklopropan). Při výběru myorelaxancií se dává přednost lékům, které nevedou k uvolňování histaminu. Během operace a v pooperačním období je nutné monitorování arteriálního a venózního tlaku.
Před zahájením anestezie a operace je zahájena nitrožilní aplikace alfa-blokátorů. Dávka a rychlost podávání – v závislosti na výši krevního tlaku. Pro periferní vazodilataci lze použít nitroprusid sodný. S rozvojem arytmií se používají beta-blokátory (propanolol v dávce 0,5-2 mg).
Hlavním úkolem po exstirpaci nádoru je udržet stabilní hemodynamiku, zabránit kritickému poklesu krevního tlaku. K tomu se ihned po odstranění feochromocytomu ukončí podávání adrenolytik a rychle se podávají náhražky plazmy k odstranění hypovolémie (obvykle 1500–2000 ml roztoků), autologní krev, v případě potřeby glukokortikoidy a vazopresory.
Operační technika. Optimálním postupem pro odstranění feochromocytomu je torakofrenolumbotomie podél desátého mezižeberního prostoru. Na rozdíl od lumbotomie, mimokavitárních přístupů s resekcí 11. nebo 12. žebra, torakofrenolumbotomie poskytuje rychlost a volnost manipulace v ráně, dobrá recenze a ovládání
oblasti kontaktu nádoru s přilehlými orgány.
Při provádění torakofreno-lumbotomie je poloha pacienta na operačním stole a vlastní řez obdobný jako při operacích na renální tepny a aorta. K odstranění nádoru nadledvin však není nutná široká brániční incize. Stačí řez, který nedosahuje jeho vnější nohu o 5-6 cm.Všechny manipulace k identifikaci, mobilizaci a odstranění nádoru by měly být prováděny rychle a atraumaticky, což je prevence uvolňování velkého množství katecholaminů do krve a rozvoj těžké hypertenzní krize. Je nutné se dostat do vrstvy mezi pouzdrem nádoru a okolní tkání. V tomto případě je feochromocytom obvykle izolován prstem bez větších obtíží, současně se podvazují významné a koagulují malé cévy. Je třeba připomenout, že tkáně nadledvin jsou náchylné k prasknutí, zejména při cystických změnách.
Nejdůležitějším a zásadním momentem operace je izolace a podvázání centrální nadledvinové žíly, která se opatrně překříží mezi ligaturami, odstraní se nádor a teprve poté se provede konečná hemostáza. Vlevo se žíla vlévá do renální žíly a je dostatečně dlouhá, aby zjednodušila její podvázání. Vpravo ústí centrální nadledvina přímo do vena cava inferior a její podvázání může být obtížné.
Při odstraňování maligních feochromocytomů, které jsou obvykle těsně srostlé s ledvinou, slinivkou, slezinou, játry, duodenem, je možné poškození těchto orgánů, což zdůrazňuje nutnost pečlivých, zrakem kontrolovaných manipulací při mobilizaci nádoru. Operační rána se sešije až po důkladném a konečném
hemostáza nohou, ponechávající aktivní drenáž v retroperitoneálním prostoru a pleurální dutině.
Použití laparotomického přístupu je vhodné pouze v případě oboustranné lokalizace feochromocytomu a intraabdominální lokalizace tumoru. Preferována je příčná supraumbilikální laparotomie, která poskytuje lepší podmínky pro manipulace na obou nadledvinách. Jedním z nejlepších takových přístupů je torakolaparotomický řez navržený H. Scottem v roce 1965. S tímto přístupem se nejprve provede příčná laparotomie, poté se řez rozšíří do žeberního oblouku na straně nádoru. Žeberní oblouk je zkřížený a pleurální dutina je otevřena. Když je odhalena levá nadledvina, zadní pobřišnice je vypreparována podél ocasu slinivky a sleziny, které jsou pak posunuty doprava. Dobrým orientačním bodem při hledání levé nadledviny je aorta, k níž přiléhá k levé boční stěně. Žaludek je vzat nahoru a doprava a tlusté střevo - dolů. Po retrakci dolní duté žíly se obnaží nadledvina, která se obvykle výrazně liší od tukové tkáně a má charakteristickou citronově oranžovou barvu. Jinak se technika operace neliší od výše popsané.
pooperační období. Je třeba mít na paměti, že po operaci může krevní tlak kdykoli prudce klesnout v důsledku eliminace působení přebytečných katecholaminů. Proto je nutné neustálé sledování hladiny arteriálního, centrálního žilního tlaku, objemu cirkulující krve, hemostatických parametrů a elektrolytů.
Aby se předešlo hypotenzi, dochází k úplnému doplnění krevních ztrát (autologní krev, erytrocytární hmota, krevní náhražky) a eliminaci hypovolémie v důsledku nevyhnutelnosti po odstranění feochromocytomu
zoplegie. BCC je nutné udržovat v mezích překročení vypočtené hladiny o 15-20 % transfuzí plazmy a roztoků nahrazujících plazmu. Při absenci nebo nedostatečné účinnosti těchto opatření je nutné pečlivě předepisovat vazopresorická léčiva, častěji dopamin v dávce 5 až 20 mcg / (kg min), stejně jako glukokortikoidy (prednisolon, hydrokortison).
Výsledky chirurgické léčby. Po radikální odstranění feochromocytom, dochází k poměrně rychlé regresi všech dříve existujících symptomů s konečnou a stabilní normalizací hladin krevního tlaku. Přetrvávání hypertenze po operaci může být způsobeno neúplným
odstranění nádoru, metastázy maligního feochromocytomu nebo být důsledkem esenciální hypertenze, která byla u 14–20 % pacientů přítomna před rozvojem feochromocytomu. Pro diferenciální diagnostiku těchto stavů je nutné provést test s fentolaminem nebo klonidinem.
Pooperační mortalita u feochromocytomu je podle literatury 0–5 %. Hlavní příčinou smrti je zpravidla porušení zásad předoperační přípravy, anestezie a pooperační management pacientů, stejně jako nucené provádění operací na pozadí "nekontrolované hemodynamiky" a rozvinutých komplikací.
Datum přidání: 2015-02-06 | Zobrazení: 1204 | Porušení autorských práv
1 | | | | | | | | | | | | |
Při analýze klinického obrazu krize D. Andreev identifikuje následující hlavní klinické syndromy charakteristické pro nádory dřeně nadledvin: 1) , 2) , 3) , 4) , 5) , 6) ; 7).
Domníváme se, že toto rozdělení klinických syndromů není nerozumné. Navíc je zcela použitelný pro ty případy feochromocytomu, které se vyznačují konstantním průběhem.
Především vnáší určitou harmonii do našich představ o klinice feochromocytomu. To samo o sobě je přínosné vzhledem k rostoucímu počtu zpráv o případech feochromocytomu vyskytujících se s určitými rysy. Izolace syndromů pomáhá klasifikovat jednotlivé případy, zaznamenat převahu konkrétního syndromu, určit celkový obraz onemocnění. Existují případy, kdy jednotlivé syndromy získávají zvláštní, neobvyklý vzhled, což ztěžuje diagnostiku. Jsou to například krize s převahou komplexu bolestivých symptomů s hypoglykémií způsobenou reflexním nadměrným uvolňováním inzulinu.
Domníváme se, že klasifikace D. Andreeva je oprávněná i patogeneticky, neboť odpovídá hlavním projevům působení katecholaminů na organismus.
Vzhledem k tomu všemu se budeme podrobněji zabývat každým z těchto syndromů.
Gastrointestinální krvácení, srdeční záchvaty jsou popisovány jako komplikace feochromocytomu způsobené změnami cév v důsledku jejich prudkého zúžení. tenké střevo, krvácení z nosu.
Charakteristickým znakem pacientů s feochromocytomem je nestabilita krevního tlaku, zdánlivě paradoxní tendence k jeho prudkému poklesu. Často u těchto pacientů i při vstávání krevní tlak rychle klesá až k rozvoji kolapsu a při návratu do polohy vleže tlak opět stoupá. Tento zvláštní příznak posturální hypotenze umožnil Smithwickovi nabídnout jej jako diferenciálně diagnostický test pro rozlišení feochromocytomu od hypertenze. Je třeba poznamenat, že u některých pacientů se hypertenze rozvíjí v poloze na zádech.
Tito pacienti často reagují těžkým kolapsem na různé silné podněty, zejména na úrazy. Případy jsou dány nenadálá smrt pacientů s nerozpoznaným feochromocytomem při operacích z jiného důvodu, s anestezií, s různými manipulacemi (aortografie, katetrizace duté žíly atd.). Cotes a Regal hlásí tragický případ, kdy se u mladé ženy během operace abscesu na prstu náhle rozvinula tachykardie (160 tepů za minutu), po níž následoval prudký pokles krevního tlaku, plicní edém a smrt. Mihaud uvádí údaje, že ze 16 pacientů s feochromocytomem, kteří podstoupili operaci bez speciální profylaxe, se u 15 vyvinul šok s fatálním koncem během prvních 2 dnů po operaci. Spolu s existující tendencí k poklesu krevního tlaku po hypertenzní krizi nebo při prudké změně polohy těla jsou známy i případy feochromocytomů, které se vyskytují při konstantní hypotenzi. Tento rys toku feochromocytomu je vysvětlen převahou adrenalinu v sekreci nádoru. Sack and Call popsali podobný feochromocytom vylučující 239 mikrogramů epinefrinu a 21 mikrogramů noradrenalinu denně. Mezi další příčiny hypotenze u feochromocytomu patří snížení objemu krve, intermitentní charakter sekrece katecholaminů nádorem, snížení odpovědi na katecholaminy a adrenální insuficience.
Jones a Brunis poznamenávají, že feochromocytom je doprovázen snížením celkového objemu krve, změnou relativní distribuce červených krvinek v plazmě (snížení poměru celkového hematokritu k žilnímu hematokritu), v důsledku čehož se může vyvinout šok po odstranění nádoru bez dostatečného podání tekutin.
Možnost adrenokortikální insuficience nebyla potvrzena velkým počtem pozorování. Může však snížit vaskulární reaktivitu na katecholaminy, když feochromocytom také produkuje hydrokortison, který může inhibovat sekreci ACTH. Sníženou vaskulární reaktivitu na katecholaminy u feochromocytomu lze vysvětlit tím, že dlouhodobý nadbytek katecholaminů v těle vede k saturaci receptorů inaktivními formami katecholaminů. Je možné, že v každém jednotlivém případě je příčina hypotenze u feochromocytomu jiná. Domníváme se, že nejpravděpodobnějším mechanismem hypotenze je snížení citlivosti cév na působení katecholaminů a sekreci především adrenalinu nádorem. Hemodynamika u feochromocytomu podle našich nejlepších znalostí dosud nebyla systematicky zkoumána. Mezitím je nepochybně zajímavé pochopit patogenezi kardiovaskulárního syndromu u tohoto nádoru.
Je třeba mít na paměti také přímý účinek katecholaminů na srdce a cévy. Ateroskleróza velkých cév a koronárních tepen byla opakovaně pozorována u pacientů s feochromocytomem, včetně mladých lidí a dokonce i dětí. Raný vývoj ateroskleróza je v těchto případech zjevně důsledkem hypertenze a také možná toxického účinku katecholaminů na intimu cévy. Změny na elektrokardiogramu během feochromocytomových krizí nelze vysvětlit samotnou hypertrofií levé komory a je nutné rozpoznat vliv katecholaminů na metabolické procesy v myokardu, které mohou vést k poruchám Tepová frekvence.
Gerald poznamenal, že mezi 12 pacienty s feochromocytomem 2, které pozoroval, trpěl srdeční arytmií a jeden z nich měl hypokalémii, simulující Connův syndrom. Záchvaty způsobené feochromocytomem simulovaly těžký Edems-Stokesův syndrom. Tak jako možné příčiny poruchy srdečního rytmu předkládají hypokalemii, reflexní přebuzení bloudivý nerv, přímé působení adrenalinu na srdce. Poslední zmíněný mechanismus považuje autor za nejpravděpodobnější.
Je zde popsán pacient s feochromocytomem, u kterého elektrokardiogram ukázal úplná blokáda pravý svazek Jeho svazku. Při záchvatu pacient registroval extrasystolu pravé komory typu bigeminia, dále tachykardii s polytopickými extrasystoly vycházejícími z levé komory. V budoucnu zmizela polytopická povaha extrasystol a byla zaznamenána extrasystola levé komory, kterou nahradila komorová forma paroxysmální tachykardie s rychlostí kontrakce až 160 za minutu. Zavedení regitinu po 6 tepech obnovilo rytmus. Po záchvatu elektrokardiogram ukázal mnohočetné komorové extrasystoly, změnil se interval S-T.
Tedy hypertenzní syndrom, nejčastější u feochromocytomu. je v podstatě nedílnou součástí obecnějšího komplexu symptomů – kardiovaskulárního syndromu.
neuropsychiatrický syndrom. V obraze feochromocytomové krize patří neuropsychiatrické poruchy k těm nejvíce rané příznaky. Na začátku krize jsou tyto poruchy vyjádřeny v parestezii, úzkosti, strachu ze smrti; na vrcholu krize se k nim připojí silná bolest hlavy, závratě, epileptiformní křeče, někdy kóma. Během krizí se často rozvíjí intrakraniální krvácení s příznaky poškození centrálního nervový systém charakteristické pro krvácení této lokalizace. Mozkové krvácení může být přímou příčinou úmrtí pacientů. Z 10 pacientů s feochromocytomem, kteří zemřeli, 2 zemřeli na krvácení do mozku (pozorování autorů).
Postupem času se u lidí s feochromocytomem mohou vyvinout problémy se sluchem a zrakem. Mezi záchvaty mají pacienti poněkud neurastenický typ nervové aktivity: zvýšená excitabilita, únava, bolesti hlavy, nestabilita chování, ztráta paměti. Někteří pacienti mají deprese, pracovní neschopnost. V. D. Usik popsal případ feochromocytomu, kdy duševní porucha byl hlavní klinický syndrom. Podobné případy s vývojem u pacientů, kromě mozkových krizí, zrakových a sluchové halucinace, psychóza a dokonce idiocie, vedou V. I. Zhuravlev a E. M. Shimkus.
M. M. Averbakh ohlásil případ feochromocytomu s vaskulárními lézemi mícha, což vedlo k prudké degeneraci vláken převodního systému a otokům myelinových pochev, paraplegii dolních končetin a poruchám pánve. Je popsán případ Fovillova syndromu, který se vyvinul jako komplikace feochromocytomu.
Neurovegetativní syndrom. Tento komplex symptomů spočívá ve změně barvy kůže a sliznic, chladu končetin, pilomotorické reakci, návalech horka, rozšířených zornicích, pocení a sklonu ke svalovým křečím. Prvky tohoto syndromu jsou značně heterogenní - některé z nich jsou spojeny s přímým působením katecholaminů, některé s excitací sympatického oddělení nervového systému a některé s reaktivní excitací parasympatického oddělení.
Endokrinně-metabolický syndrom. Jeden z charakteristické vlastnosti klinický obraz feochromocytomu „je spolu s hypertenzí metabolickou poruchou.
Poprvé byly změny v metabolismu sacharidů u pacientů s feochromocytomem zaznamenány již v roce 1913 Halleyem. Od té doby se jimi zabývalo mnoho autorů.
U 41 % pacientů s feochromocytomem byla hladina cukru v krvi zvýšená a během krizí - u 74 %. U 10 % pacientů s feochromocytomem, kteří měli zjevný diabetes mellitus, vymizel u 6 z 8 pacientů po odstranění feochromocytomu. Kval, který našel hyperglykémii v polovině jím studovaných případů feochromocytomu, zaznamenal mírně vyšší frekvenci tohoto příznaku u pacientů s perzistující hypertenzí. U dětí byla hyperglykémie pozorována ve 40 % případů.
Ne všichni pacienti s feochromocytomem mají stejné změny v metabolismu sacharidů, což může být způsobeno různé vlivy epinefrin a norepinefrin pro glykogen. A pokud se u některých krevní cukr během záchvatů téměř nemění, pak se u jiných někdy rozvine skutečný diabetes mellitus až po těžkou diabetickou ketózu.
V roce 1941 Biskind poprvé popsal lék na diabetes mellitus po odstranění feochromocytomu. Ne vždy však odstranění nádoru vede k vymizení diabetu. Lafette a Hazard shromáždili ve světové literatuře 33 případů klinického obrazu diabetes mellitus u pacientů s feochromocytomem. Pouze u 12 z těchto pacientů vedlo odstranění nádoru k uzdravení z diabetu.
Patogeneze perzistujícího diabetes mellitus u feochromocytomu je poměrně obtížně vysvětlitelná. Ačkoli je hyperglykemický účinek katecholaminů dobře znám, nelze jej u zvířat vyvolat nepřetržitým podáváním epinefrinu.
Tento rozpor se snaží interpretovat tak, že exogenní adrenalin na jedné straně inhibuje produkci endogenního hormonu a na druhé straně je rychle zničen. Goldner navrhl, že epinefrin by mohl být antagonistou inzulínu působícím na přední laloku hypofýzy, což způsobuje zvýšení sekrece ACTH a zvýšení uvolňování kortikosteroidů. To může vysvětlit rezistenci adrenalinu na inzulín.
Nakonec Duncan a Lahmann vysvětlují přetrvávající diabetes u feochromocytomu jako vyčerpání aparátu pankreatických ostrůvků v důsledku prodloužené hyperglykémie. Tato hypotéza však potřebuje dostatečné morfologické zdůvodnění. Mezitím je stále velmi málo informací o stavu slinivky břišní v případech kombinace feochromocytomu s diabetes mellitus.
Blacklook poznamenal, že u jednoho pacienta s normálním glukózovým tolerančním testem byla tkáň ostrůvků pankreatu hyperplastická a počet ostrůvků byl větší než obvykle. U dalšího pacienta (cukr v krvi nebyl stanoven) byla spolu s hyperplazií a zvýšením počtu ostrůvků nalezena difuzní interlobulární fibróza a hyalinóza stěn malých tepen a arteriol ve slinivce břišní. Autoři předpokládají, že interlobulární fibróza vede ke kontrakci orgánu a vyvolává dojem nárůstu počtu ostrůvků. Warren a De Compte nenalezli významné změny v pankreatické tkáni u 3 diabetických pacientů, u kterých byl posmrtně diagnostikován feochromocytom.
Lukens v letech 1950 a 1956 publikoval výsledky pankreatické biopsie u 3 pacientů s feochromocytomem a diabetem. Upozornil na výraznou degranulaci a možnou časnou edematózní degeneraci buněk Langerhansových ostrůvků a také naznačil, že tyto změny nejsou tak velké, aby byly nevratné. Přitom mezi závažností klinického obrazu a morfologickými změnami nebyla úměrnost. Je zřejmé, že je nutné důkladnější a hlubší studium stavu ostrůvkového aparátu pankreatu u feochromocytomu pomocí moderních histochemických metod.
Na vysokou úroveň bazálního metabolismu je třeba upozornit zhruba v polovině případů, kdy byl tento ukazatel specificky zkoumán. Qual zjistil, že je zvýšená pouze u 1/5 pacientů s paroxysmální hypertenzí a u 3/4 pacientů s trvalou hypertenzí. U dětí, které častěji trpí perzistující hypertenzí s feochromocytomem, je bazální metabolismus zvýšen v 83 % případů. Na rozdíl od tyreotoxikózy u feochromocytomu je tento ukazatel v rozporu s normálním počtem cholesterolu spojeného s bílkovinou jódu a absorpcí radioaktivní jód. Gilbert tvrdí, že hyperexcitabilita, tachykardie, termofobie, zvýšená bazální rychlost metabolismu ve většině případů feochromocytomu jsou výhradně spojeny s hyperadrenalémií. Někdy u feochromocytomu dochází ke zvýšení štítné žlázy s příznaky tyreotoxikózy a zvýšení její absorpce radioaktivního jódu. Tento stav může být způsoben excitačním účinkem adrenalinu nebo přímo na štítná žláza nebo přes hypotalamus a hypofýzu. V některých případech po odstranění feochromocytomu příznaky hypertyreózy zmizí. Rozvoj feochromocytomu nebo po něm pravé Gravesovy choroby je velmi vzácný případ.
Za projev metabolických poruch u feochromocytomu lze považovat i úbytek hmotnosti nebo plnost nemocných. Qual nepozoroval kompletní pacienty s feochromocytomem, Graham zjistil úplnost u 4 % pacientů. Hum uvádí 2 pacienty s paroxysmální hypertenzí o hmotnosti 200 a 210 liber.
Největší hmotnost pacienta s přetrvávající hypertenzí je 169 liber. Priestley konkrétně uvedl, že pacienti s feochromocytomem jsou „konzistentně hubení“. Hume dochází ke stejnému závěru a tvrdí, že většina pacientů s feochromocytomem je predisponována k hubenosti, zejména pacientů s přetrvávající hypertenzí.
Podle Gifforda je 41 % pacientů s perzistujícím feochromocytomem 10 % pod svou odhadovanou hmotností.
Klinický obraz feochromocytomu se někdy mísí se známkami zvýšená aktivita kortikální vrstva nadledvinek.
Kombinace feochromocytomu s Cushingovým syndromem je známá od roku 1908. II. Rusetsky poukázal na to, že toto je pozorováno častěji v mladém věku.
Neff a kol., popsali případ virilismu, který ustoupil po odstranění feochromocytomu, a McGavak a kol., popsal maligní feochromocytom, který napodoboval adrenokortikální karcinom.
V literatuře se objevují další náznaky přítomnosti hyperfunkce kůry nadledvin u feochromocytomu. Možnost takové hyperfunkce je zřejmá, protože adrenalin stimuluje sekreční aktivitu kůry nadledvin jak prostřednictvím hypofýzy, tak přímým vlivem na kůru nadledvin. Hume a Iversen však zjistili normální vylučování 17-hydroxykortikosteroidů a 17-ketosteroidů močí u feochromocytomů. Ze 3 pacientů s feochromocytomem pozorovaných Chenaultem bylo zvýšení množství 17-hydroxykortikosteroidů v moči a zvýšení odpovědi na ACTH zjištěno pouze u 1 pacienta. Po odstranění nádoru se tyto parametry vrátily do normálu. Při společném podávání adrenalinu a ACTH nebylo pozorováno zvýšení ukazatelů. Autoři se domnívají, že zvýšená odpověď na ACTH u tohoto pacienta v přítomnosti tumoru v nadledvince nebyla důsledkem zvýšené sekrece adrenalinu feochromocytomem.
Je také možné vyvinout smíšené nádory nadledvin, v jejichž buněčném složení jsou buňky obou jejích vrstev. U pravých smíšených nádorů je posílena hormonální funkce nejen dřeně, ale i kůry nadledvin se všemi z toho vyplývajícími příznaky.
O. V. Nikolaev operoval 20letého pacienta, který byl přijat se stížnostmi na bolest hlavy, závratě a bolesti v levém hypochondriu. Objevilo se zarudnutí a kulatost obličeje, nadváha. Krevní tlak 160/100 mm Hg. Umění. Pneumoroentgenografie odhalila nádor levé nadledviny. Na. Při operaci byl odstraněn nádor o hmotnosti 66 g. Morfologickým vyšetřením bylo zjištěno, že jde o nádor smíšený - feochromocytom a kortikosterom.
Mnoho důkazů ukazuje na snížení funkce kůry nadledvin u feochromocytomu.
Volhard popsal případ atrofie kůry jedné z nadledvin v důsledku komprese feochromocytomem, která způsobila hypertrofii kůry druhé nadledviny. Jsou uvedeny případy kombinace feochromocytomu s Addisonovou chorobou. V některých případech se po zavedení ACTH snížilo uvolňování 17-ketosteroidů a 17-hydroxykortikosteroidózy. Nejčastěji u feochromocytomu je funkce kůry nadledvin pro sekreci glukokortikoidů normální a androgenní funkce může být někdy snížena.
Gastrointestinální syndrom. Feochromocytom je charakterizován různými poruchami gastrointestinální trakt: nevolnost, zvracení, bolest břicha, slinění, zácpa. V krizi příznaky někdy připomínají obraz akutního břicha, což vede k chirurgickému zákroku. Mezi krizemi mohou být pacienti rušeni pocitem tíhy v epigastrické oblasti po jídle, bolestí břicha, nevolností a zácpou.
V tuzemské literatuře ze 103 případů krizí mělo 46 nevolnost a zvracení a 5 pacientů mělo zácpu. Z vlastních pozorování autorů byly nauzea a zvracení u 12 z 27 pacientů a zácpa u 4.
Případy feochromocytomu s výrazným gastrointestinálním syndromem se rozlišují na speciální abdominální formu chromafinních nádorů. Hugis popsal případ feochromocytomu, v jehož klinickém obrazu dominovaly jevy charakteristické pro léze různých břišních orgánů. Během 5 let pacientka podstoupila 4 operace: apendektomii, hysterektomii a 2 laparotomie pro paralytický ileus. Je zřejmé, že ileus byl výsledkem působení přebytku katecholaminů, které inhibovaly tonus a peristaltiku střeva.
S. L. Gorelik a M. Ya. Likhten uvádějí případ, kdy feochromoblastom, který probíhal s nízkým krevním tlakem, kachexií, teplotou, bolestmi břicha, simuloval tyfus.
Gastrointestinální syndrom byl samozřejmě jedním z hlavních u pacienta G., který zemřel na masivní gastrointestinální krvácení. Pitva odhalila feochromocytom levé nadledviny. Při vyšetření trávicích orgánů byla zjištěna četná petechiální krvácení v žaludeční sliznici, v dutině žaludku - velký počet tekutiny s příměsí obsahu barvy kávové sedliny. V iniciálním úseku duodena byl chronický vřed o velikosti 2,4x1,4x0,2 cm s hustými hřebínkovými okraji a dvěma arrozovanými cévami na dně. Na zbytku duodenální sliznice byly eroze pokryté tmavě červeným pigmentem. Kličky tenkého střeva jsou nataženy, v jejich průsvitu je velké množství dehtovitých hmot barvy kávové sedliny. Lumen tlustého střeva je bez krvavého obsahu.
Z historie onemocnění je zřejmé, že od roku 1951 pacient trpěl trvalým zvýšením krevního tlaku, který tvrdošíjně odolával antihypertenzní léčba. Rok po vzniku hypertenze se u pacienta rozvinuly příznaky duodenálního vředu s opakovaným gastrointestinálním krvácením. Je zřejmé, že zvýšení krevního tlaku bylo prvním příznakem feochromocytomu. Lze si představit, že pacient měl spolu s nádorem chromafinní tkáně i druhé, nezávislé onemocnění - peptický vřed duodenum. Zvýšení krevního tlaku vedlo k prasknutí krevních cév ve spodní části vředu a krvácení. Neméně logický je však další předpoklad – o symptomatickém vředu jako projevu gastrointestinálního syndromu feochromocytomu. Je pozoruhodné, že vřed byl odhalen po rozvoji hypertenze, tj. na pozadí klinicky výrazného feochromocytomu. Kromě vředu byly nalezeny eroze v duodenu a mnohočetné krvácení do žaludku. Je možné, že vřed a opětovné krvácení geneticky souvisí s feochromocytomem, který produkuje obrovské množství katecholaminy.
Toto pozorování ukazuje, že gastrointestinální syndrom může vést k smrtelnému výsledku chromafinního nádoru.
Hematologický syndrom. Během krizí lze zaznamenat leukocytózu s lymfocytózou a zvýšení počtu červených krvinek. Takže O. V. Nikolaev pozoroval pacienta, jehož leukocytóza během krizí dosáhla 22 000. V některých případech dochází ke zrychlení ROE, zejména u maligních nádorů.
Ze 103 pozorování v tuzemské literatuře během krize byla u 31 zjištěna leukocytóza, u 25 akcelerace ESR. Leukocytóza během krizí se vyskytla u většiny námi sledovaných pacientů, u 5 pacientů byla ESR akcelerována.
Někteří autoři zjistili, že leukocytóza během záchvatu je doprovázena eozinofilií a 5 hodin po krizi se eozinofilie snižuje 2krát. Mirsky navrhl použít tyto změny v počtu eozinofilů v krvi během a po záchvatu jako diagnostický test na feochromocytom.
Zvýšení počtu červených krvinek během krize je spojeno se stahem sleziny pod vlivem adrenalinu. Nedávno se objevily zprávy o feochromocytomech, které se neustále vyskytují s polycytemií. Waldmann a Bradley podrobně studovali případ feochromocytomu u 10letého chlapce s následujícími parametry: hematokrit 65 %, hemoglobin 21 g %; erytrocyty 8 300 000; erytroidní hyperplazie v kostní dřeni, slezině normální velikosti. Při operaci byly odstraněny 4 tumory: 2 z oblasti levé nadledviny, 1 z oblasti pravé nadledviny, 1 z oblasti bifurkace aorty. Po odstranění nádoru hemoglobin 13,8 g%; hematokrit 39 %, erytrocyty 4 650 000. Krevní sérum pacienta ve fyziologickém roztoku a lipidových extraktech z homogenátů odstraněných nádorů bylo vyšetřeno na přítomnost erytropoetického faktoru. Nejvyšší aktivitu měl erytropoetin, nezměněný a nerozpustný v tucích.
U feochromocytomových krizí bylo zaznamenáno zvýšení krevní srážlivosti a fibrinolytické aktivity.
Syndrom nádoru nadledvin. Tento syndrom se může projevit bolestí lokalizovanou v bederní oblasti, často vyjádřenou spíše na straně nádoru. Neurologickými známkami nádoru nadledvin může být absence abdominálních reflexů a přítomnost zóny hyperalgezie ve formě pásu v oblasti inervace D12-L2. V některých případech je palpován nějaký druh útvaru v dutině břišní, což může být buď samotný nádor, což je extrémně vzácné, nebo posunutá játra (s nádorem pravé nadledviny).
V 39 případech ze 103 publikovaných v tuzemské literatuře a v 9 z 27 námi sledovaných případů byla zaznamenána bolest v oblasti nádoru, která vznikla nebo zesílila při krizi. Ve 23 případech popsaných domácími autory byl nádor hmatný.
Ženský časopis www.
Feochromocytom je chromafinní buněčný nádor, který produkuje významná částka epinefrinu a noradrenalinu. Chromafinní buňky se nacházejí v medulla nadledvin, stejně jako podél aorty, v branách ledvin, močového měchýře. Feochromocytom může být oboustranný, ale častěji je lokalizován vpravo. V některých případech je pozorována maligní degenerace nádoru.
Klinický obraz a diagnostika feochromocytomu
Existují tři varianty arteriální hypertenze u feochromocytomu - stabilní, paroxysmální (krize) a smíšený typ s paroxysmy na pozadí stabilního zvýšení krevního tlaku.
Hypertenzní krize u tohoto onemocnění trvají 2-5 minut, jsou doprovázeny úzkostí, třesem v těle, tachykardií, pocením, v typických případech krevní tlak stoupá na 250-300 / 140-160 mm Hg. Art., na EKG jsou poruchy rytmu a fáze repolarizace.
Během krize nebo bezprostředně po ní se zjišťuje hyperglykémie a neutrofilní leukocytóza. U pacientů s feochromocytomem je koncentrace katecholaminů (adrenalin, norepinefrin, dopamin) v krvi a jejich vylučování močí zvýšeny 10-100krát. Oddělené stanovení epinefrinu a norepinefrinu naznačuje lokalizaci nádoru: se sekrecí převážně norepinefrinu je častěji detekována extraadrenální lokalizace nádoru.
K rozpoznání feochromocytomu napomáhá studium obsahu katecholaminů a kyseliny vanilyl-mandlové v 3hodinové porci moči odebrané po krizi. Funkční testy mají určitou diagnostickou hodnotu. Častěji se používá test s tropafenem (10 mg nitrožilně), vedoucí ke snížení krevního tlaku o 50-60 mm Hg. Umění. po 2-5 min. Poslední fází diagnózy je stanovení lokalizace nádoru pomocí selektivní angiografie, počítačová tomografie, skenování nadledvin a echoskopie. V 75% případů se nádor nachází v jedné z nadledvin, v 10% - v obou nadledvinách a v 15% - mimo nadledvinky.
Léčba feochromocytomu
Hypertenzní krize u pacientů s feochromocytomem jsou zastaveny intravenózní nebo intramuskulární injekcí 10-20 mg tropafenu. Pro profylaxi je předepsán fentolamin 25 mg 3krát denně. Operace je indikována u feochromocytomu.
B.P.Syty
"Zvýšený krevní tlak u feochromocytomu" a další články ze sekce
