Příznaky refluxu u kojenců. Jaké faktory ovlivňují výskyt patologie? Kdy se chirurgie používá k léčbě

Gastroezofageální (gastroezofageální) reflux se týká návratu snědené potravy a žaludeční kyseliny zpět do jícnu. Vzhledem k neformovanému trávicímu systému u kojenců se tento jev vyskytuje neustále a nepředstavuje nebezpečí pro zdraví dítěte. Stav dosahuje svého vrcholu ve věku 4 měsíců, postupně odeznívá do 6.-7. měsíce od narození a zcela mizí o 1-1,5 roku.

U novorozeného dítěte je jícen anatomicky krátký a chlopeň, která blokuje průchod potravy zpět ze žaludku, je špatně vyvinutá. To má za následek časté regurgitace mléka nebo upravené výživy v závislosti na typu krmení.

Podle převládajícího obsahu vhozeného do jícnu se rozlišují refluxy:

1. alkalický, ve kterém je tam obsazení látek ze žaludku a střev s příměsí žluči a lysolecitinu, kyselost v tomto případě přesahuje 7 %.
2. Kyselé – podporuje vstup do jícnu kyseliny chlorovodíkové, čímž se jeho kyselost sníží na 4 %.
3. Nízká kyselost – vede ke kyselosti od 4 do 7 %.

Příznaky gastroezofageálního refluxu

Kromě pálení žáhy a regurgitace je reflux u dítěte často maskován jako příznaky onemocnění jiných orgánů a systémů:

1. Poruchy trávení: zvracení, bolest v horní části žaludku, zácpa.
2. Zánět dýchacího systému. Reflux žaludečního obsahu se někdy neomezuje pouze na jícen a prochází dále do hltanu, odkud se dostává do Dýchací cesty. To způsobuje:

• Kašel, hlavně v noci, bolest v krku, chraplavý pláč u kojenců.
• Otitis (zánět ucha).
• chronický zápal plic, bronchiální astma neinfekční.

1. Nemoci zubů. Je to způsobeno tím, že kyselá žaludeční šťáva naleptává zubní sklovinu, což vede k rychlému rozvoji kazu a zubního kazu.
2. Kardiovaskulární poruchy: arytmie, bolest na hrudi v oblasti srdce.

Léčba gastroezofageálního refluxu

Nekomplikovaný typ stavu nepotřebuje léky, stačí upravit jídelníček a stravovací návyky dítěte.

1. Krmte své dítě častěji, ale v menších porcích.
2. U alergií vylučte bílkoviny ze stravy novorozenců a kojících matek kravské mléko. Použití pro krmení speciálních směsí, které neobsahují mléčné bílkoviny, např. Frisopep, Nutrilon Pepti. Účinek je častěji dosažen po třech týdnech dodržování této diety.
3. Přidejte do stravy zahušťovadla nebo použijte hotové antirefluxní směsi. Obsahují látky, které brzdí zpětný tok potravy do jícnu. K tomuto druhu potravin patří žvýkačka ze svatojánského chleba nebo škrob (brambory, kukuřice). Směsi, kde guma působí jako zahušťovadlo - Nutrilak, Humana Antireflux, Frisovoy, Nutrilon; zahušťovadlo škrobu je přítomno ve značkách dětské výživy NAN a Samper Lemolak. Pokud je miminko kojeno, přidává se do odsátého mléka zahušťovadlo, které lze koupit v lékárně. Dětem starším 2 měsíců je povoleno podávat lžičku před krmením rýžová kaše bez mléka, což přispívá k zahuštění konzumovaného jídla.
4. Po krmení se ujistěte, že dítě zůstane uvnitř vertikální poloze alespoň 20 minut. Pro kojence je vhodné nošení kolony ihned po jídle.

Při absenci účinku takových opatření bude vyžadováno použití léků.

• Antacida (Maalox, Phosphalugel), enzymy (Protonix) se používají k neutralizaci žaludeční kyseliny a snížení jejího poškození sliznice jícnu.
• Pro urychlení trávení a posílení jícnového svěrače byly vyvinuty léky Raglan, Propulsid.
• Eliminace projevů pálení žáhy u kojence je usnadněna příjmem alginátů.
• Snížená produkce žaludeční kyseliny způsobená inhibitory protonová pumpa(omeprazol).
• Blokátory histaminu H-2 (Pepsid, Zantak).

Pokud taková léčba nepřinesla znatelné zlepšení a stav se zhoršuje přítomností divertiklů nebo kýl jícnu, bude potřeba chirurgického zákroku. Tato operace se nazývá fundoplikace a spočívá ve vytvoření nového gastroezofageálního svěrače. Jícen je prodloužen a spojen se vstupem do žaludku speciálním svalovým prstencem. Postup vám umožňuje anulovat záchvaty patologického refluxu.

Následující diagnostické metody pomohou určit proveditelnost chirurgické operace:

• Rentgen s baryem umožňuje analyzovat práci horní části zažívací ústrojí.
• 24hodinové monitorování pH zahrnuje umístění tenké hadičky do jícnu pro testování kyselosti a závažnosti regurgitace.
• Endoskopie jícnu a žaludku umožňuje určit přítomnost vředů, eroze, otoky sliznice orgánů.

• Sfinkteromanometrie poskytuje údaje o fungování orgánu, který spojuje jícen se žaludkem. Studuje se stupeň uzavření svěrače po jídle, který přímo souvisí s epizodami refluxu.
• Izotopová studie vám umožňuje určit pohyb potravy horní částí trávicího systému u dítěte.

Pokud začne progredovat komplikovaný gastroezofageální reflux, hrozí komplikace v podobě gastroezofageální refluxní choroby. Toto onemocnění má také závažnější a dokonce život ohrožující následky, jako jsou:

• neschopnost jíst kvůli bolesti a nepohodlí, což povede ke ztrátě hmotnosti a beri-beri;
• erozivní poškození jícnu patologické zúžení esofagitida (zánět);
• jídlo vstupující do dýchacího traktu, které může způsobit udušení;
• krvácení a perforace orgánu;
• degenerace buněk sliznice jícnu, což vytváří předpoklady pro onkologická onemocnění.

Gastroezofageální reflux u dítěte mladšího jednoho roku ve většině případů lékaře neznepokojuje a není třeba jej léčit, protože s věkem zmizí beze stopy. Pokud se stav u dětí starších jednoho a půl roku stále opakuje, i při poklesu počtu epizod, je vhodné konzultovat lékaře s následným vyšetřením.

Když jsou však tyto poruchy trávení u dětí častější, je ten správný čas navštívit odborníka. Dítě totiž může mít různá onemocnění trávicího traktu, jedním z nich je gastroezofageální refluxní choroba (GERD), kdy se potrava ze žaludku vrací do jícnu a způsobuje nepříjemné příznaky.

V prvním roce je plivání u miminek normální. Konečné vytvoření dolního jícnového svěrače obvykle trvá asi rok. Pokud reflux přetrvává i poté, může to vést k neschopnosti normálně přibrat na váze, podráždění jícnu a problémům s dýcháním.

Pálení žáhy nebo kyselá dyspepsie je nejčastějším příznakem GERD.

Pálení žáhy je popisováno jako palčivá bolest na hrudi. Začíná za hrudní kostí a pohybuje se směrem ke krku a krku. To může trvat až 2 hodiny, často se zhoršuje po jídle. K pálení žáhy může vést i ležení nebo ohýbání po jídle.

Děti do 12 let mají často různé příznaky GERD.

Mají suchý kašel, příznaky astmatu nebo potíže s polykáním. Nebudou mít klasické pálení žáhy.

Každé dítě může mít různé příznaky.

Celkové příznaky GERD u dětí je následující:

Další méně časté příznaky:

• dítě se často nachladí;
• časté ušní infekce;
• bolest v krku ráno;
• kyselá chuť v ústech;
• zápach z úst;
• ztráta zubů nebo kaz zubní skloviny.

Příznaky GERD mohou být podobné jako u jiných onemocnění.

Dlouhodobý překyselení v jícnu může vést k prekanceróznímu stavu zvanému Barrettův syndrom, který se později rozvine v rakovinu jícnu, pokud není nemoc pod kontrolou, i když u dětí je to vzácné.

Gastroezofageální refluxní choroba u dětí je způsobena netěsností dolního jícnového svěrače. Jícnový svěrač je sval na dně trávicí trubice (jícen). Za normálních podmínek funguje jako ventil zabraňující zpětnému toku.

Svěrač se otevře, aby umožnil vstup potravy do žaludku, a poté se uzavře. Když se uvolňuje příliš často nebo příliš dlouho, žaludeční kyselina se vrací zpět do jícnu. To vyvolává zvracení nebo pálení žáhy.

Dolní jícnový svěrač zeslábne nebo se uvolní z určitých důvodů:

• zvýšený tlak na břicho z nadváhy, obezita;
• užívání některých léků, včetně antihistaminik, antidepresiv a léků proti bolesti, léků na astma;
• pasivní kouření.

Některé potraviny ovlivňují svalový tonus jícnového svěrače. Přispívají k jeho delšímu otevírání než obvykle.

Mezi tyto potraviny patří máta, čokoláda a potraviny s vysokým obsahem tuku.

Jiné potraviny vyvolávají nadměrnou produkci žaludečních kyselin. Jedná se o citrusové plody, rajčata a rajčatové omáčky.

Jiné příčiny GERD u dítěte nebo dospívajícího zahrnují:

• chirurgický zákrok na jícnu;
• závažné opoždění vývoje nebo neurologický stav, jako je dětská mozková obrna.

Které děti jsou ohroženy?

GERD je velmi časté v prvním roce života dítěte. Často to odezní samo.

Vaše dítě je více ohroženo GERD, pokud:

• Downův syndrom;
• neuromuskulární poruchy, jako je svalová dystrofie.

Obvykle může lékař diagnostikovat reflux po vyšetření příznaků a anamnézy dítěte, jak je popsáno rodiči. Zvláště pokud se tento problém vyskytuje pravidelně a způsobuje nepohodlí.

Několik testů pomůže vašemu lékaři diagnostikovat GERD. Diagnózu GERD lze potvrdit jedním nebo více z následujících testů:

1. Rentgen orgánů hrudníku. Pomocí rentgenu můžete zjistit, že se obsah žaludku přesunul do plic. Tomu se říká aspirace.
2. Polykání barya. Tato metoda umožňuje vyšetřit orgány horní části trávicího systému dítěte - jícen, žaludek a první část tenké střevo(duodenum). Dítě spolkne suspenzi barya a ta zakryje orgány, aby byly vidět na rentgenu. Poté se provede rentgenové záření, aby se zkontrolovaly známky eroze, vředů nebo abnormálních překážek.
3. kontrola pH. Tento test kontroluje pH nebo hladinu kyseliny v jícnu. Tenká plastová hadička se umístí do nosní dírky dítěte, dolů do krku a dále do jícnu. Zkumavka obsahuje senzor, který měří hladinu pH. Druhý konec trubice mimo tělo dítěte je připojen k malému monitoru. Hladina pH se zaznamenává po dobu 24-48 hodin. V této době se dítě může věnovat svým obvyklým činnostem.

   Budete si muset vést deník o všech příznacích, které vaše dítě pociťuje a které by mohly souviset s refluxem. Patří mezi ně zvracení nebo kašel. Měli byste si také vést záznamy o čase, druhu a množství jídla, které vaše dítě sní. Hladiny pH jsou kontrolovány v porovnání s aktivitou dítěte během tohoto časového období.

4. Nejlepší diagnostika metodou výzkumu ezofagitidy je biopsie jícnu, která se často provádí při endoskopii horní části gastrointestinálního traktu. Při endoskopii se pružná plastová hadička s malou kamerou na konci zavede ústy a hrdlem do jícnu a žaludku. Během tohoto testu, který trvá asi 15 minut, se pečlivě kontrolují stěny jícnu a žaludku, zda nejeví známky zánětu. Během biopsie se odebírají kousky povrchové vrstvy tkáně. Kontrolují se pod mikroskopem. Výsledky endoskopie na sebe nenechají dlouho čekat: hiátovou kýlu, vředy a záněty snadno odhalíte. Přesné diagnózy někdy vyžadují výsledky biopsie, které budou k dispozici den nebo dva po endoskopii.
5. Manometrie jícnu. Tento test testuje sílu svalů jícnu. Pomocí tohoto testu můžete zjistit, zda má dítě problémy s refluxem nebo polykáním. Malá hadička se zavede do nosní dírky dítěte, poté do krku a jícnu. Přístroj pak měří tlak, který mají svaly jícnu v klidu.
6. Studium evakuační funkce žaludku. Tento test se provádí, abychom se ujistili, že žaludek dítěte správně přesouvá obsah do tenkého střeva. Opožděné vyprazdňování žaludku může způsobit reflux do jícnu.

Léčba GERD u dětí bude záviset na symptomech, věku a celkovém zdravotním stavu. To bude také záviset na závažnosti stavu.

Dieta a změny životního stylu

V mnoha případech mohou změny stravy a životního stylu pomoci zmírnit příznaky GERD. Promluvte si s odborníkem o změnách, které můžete provést.

Zde je několik tipů, jak lépe zvládat vaše příznaky:

Pro kojence:

• po krmení držte dítě ve vzpřímené poloze po dobu 30 minut;
• Při krmení přes lahvičku by měla být bradavka vždy naplněna mlékem. Dítě při jídle nepolkne příliš mnoho vzduchu;
• přidání rýžové kaše do doplňkových potravin může být pro některé děti prospěšné;
• nechte své dítě během kojení nebo krmení z láhve několikrát odříhnout.

Pro starší děti:

• dodržujte jídelníček dítěte. Omezte smažené a tučná jídla, máta, čokoláda, kofeinové nápoje, limonády a čaje, citrusové plody a šťávy a výrobky z rajčat;
• Povzbuďte své dítě, aby snědlo méně při jednom jídle. Pokud má dítě hlad, přidejte mezi krmení malou svačinu. Nenechte své dítě přejídat se. Nechte ho, aby vám řekl, až bude mít hlad nebo sytost;
• podávejte večeři 3 hodiny před spaním.

Další metody:

• Požádejte svého lékaře, aby přehodnotil léky vašeho dítěte. Některé léky mohou dráždit sliznici žaludku nebo jícnu;
• nenechte dítě hned po jídle ležet nebo jít spát;
• léky a další léčebné postupy.

Váš lékař může předepsat léky ke zmírnění příznaků. Některé léky se prodávají bez lékařského předpisu.

Všechny léky na reflux fungují jinak. Dítě nebo teenager může potřebovat kombinaci léků k úplné kontrole příznaků.

Antacida

Lékaři často nejprve doporučují antacida na zmírnění refluxu a další příznaky GERD. Váš lékař vám řekne, která antacida máte svému dítěti nebo dospívajícímu podat. Nejběžnější jsou Maalox, Gaviscon, Almagel.

H2 blokátory

Blokátory žaludečních H2 receptorů snižují tvorbu kyselin. Poskytují krátkodobou úlevu mnoha lidem s příznaky GERD. Pomohou také léčit onemocnění jícnu, i když ne tak dobře jako jiné léky.

Mezi typy H2 blokátorů patří:

• cimetidin;
• famotidin;
• nizatidin;
• ranitidin.

Pokud se u dítěte nebo dospívajícího po jídle objeví pálení žáhy, může lékař předepsat antacidum a H2 blokátor. Antacida neutralizují žaludeční kyselinu a H2 blokátory chrání žaludek před nadměrnou produkcí kyseliny. V době, kdy antacida vyprchají, H2 blokátory kontrolují kyselinu v žaludku.

Inhibitory protonové pumpy (PPI)

PPI snižují množství kyseliny, kterou žaludek produkuje. PPI jsou lepší v léčbě příznaků refluxu než H2 blokátory. Mohou vyléčit většinu lidí s GERD. Lékaři často předepisují PPI pro dlouhodobou léčbu tohoto onemocnění.

Studie ukazují, že lidé, kteří užívají PPI dlouhodobě resp velké dávky mají větší pravděpodobnost zlomenin kyčle, zápěstí a páteře.

Dítě nebo dospívající musí užívat tyto léky nalačno, aby žaludeční kyselina správně fungovala.

Některé typy PPI jsou dostupné na předpis, včetně:

• esomeprazol;
• lansoprazol;
• omeprazol;
• pantoprazol;
• Rabeprazol.

Všechny drogy mohou mít vedlejší efekty. Nepodávejte svému dítěti léky bez předchozí konzultace s lékařem.

V závažných případech refluxu může být provedena chirurgická operace nazývaná fundoplikace. Tuto možnost může lékař doporučit, když dítě nepřibírá na váze kvůli zvracení, má problémy s dýchacím systémem nebo silné podráždění jícnu.

Zákrok se provádí jako laparoskopická operace. Jde o bezbolestnou metodu s rychlou pooperační rekonvalescencí.

V břiše dítěte se udělají malé řezy a do jednoho z řezů se umístí malá trubička s kamerou na konci, aby se podíval dovnitř.

Chirurgické nástroje procházejí jinými řezy. Chirurg se dívá na obrazovku videa, aby viděl žaludek a další orgány. Horní část žaludku se ovíjí kolem jícnu, což vytváří úzký pás. Tím se posiluje dolní jícnový svěrač a výrazně se omezuje reflux.

Chirurg provádí operaci v nemocnici. Dítě dostane celkovou anestezii a po 1 až 3 dnech může opustit nemocnici. Většina dětí se po 2 až 3 týdnech vrátí ke svým běžným denním aktivitám.

Endoskopické techniky, jako je endoskopické šití a vysokofrekvenční vlny, pomáhají kontrolovat GERD u malého počtu lidí. Pro endoskopickou suturu se používají malé stehy ke stlačení svěrače.

Vysokofrekvenční vlny způsobují tepelné poškození, které pomáhá napínat svěrače. Chirurg provádí obě operace pomocí endoskopu v nemocnici nebo ambulantně.

Výsledky takových endoskopických technik nemusí být tak dobré jako výsledky fundoplikace. Lékaři nedoporučují používat tyto metody.

Fakta, která by rodiče měli vědět o dětském refluxu:

1. Hlavními příznaky GERD u dětí jsou zvracení nebo reflux. Děti si mohou stěžovat na bolest bříška, pocit tlaku na hrudi, pocit něčeho v krku, pálení na hrudi nebo se mohou jevit jako příliš podrážděné či rozrušené.
2. Je důležité odlišit fyziologické (normální) trávicí jevy od nemoci. Mírná regurgitace je normální pro většinu zdravých, rostoucích dětí v prvním roce. V 95 % případů z něj děti vyrostou ve věku 12 až 15 měsíců. Tento stav je vlastně fyziologický reflux. normální jev ne GERD. Rodiče mohou relaxovat s vědomím, že regurgitace nebo reflux zřídka přetrvává do druhého roku života dítěte, nebo možná o něco déle u předčasně narozených dětí.
3. Malé procento kojenců, kteří mají velmi častou nebo závažnou regurgitaci, pláč, kašel, stres nebo ztrátu hmotnosti, může ve skutečnosti mít GERD nebo jiný stav. GERD je častější u dětí ve věku 2 až 3 let a starších. Pokud je dítě má přetrvávající příznaky, navštivte lékaře.
4. 5 - 10 % dětí ve věku 3 - 17 let pociťuje bolesti v horní části břicha, říhání, pálení žáhy a zvracení - všechny příznaky, které mohou naznačovat diagnózu GERD. Je na lékaři, aby určil, zda se skutečně jedná o refluxní chorobu nebo případně o jiné onemocnění.
5. Různorodost příznaků GERD se u dětí zvyšuje s věkem. Může být spojena s dušností, chronický kašel, zápach z úst, sinusitida, chrapot a zápal plic. Jak děti stárnou, příznaky refluxní choroby se stávají podobnými jako u dospělých.

Gastroezofageální refluxní choroba (GERD) u dětí- chronické recidivující onemocnění, ke kterému dochází při retrográdním vyhození obsahu žaludku a počátečních úseků tenkého střeva do lumen jícnu. Hlavní jícnové příznaky: pálení žáhy, říhání, dysfagie, odynofagie. Extraezofageální projevy: obstrukce bronchiálního stromu, poruchy srdce, dysfunkce horních cest dýchacích, eroze zubní skloviny. K diagnostice se používá intraezofageální pH-metrie, endoskopie a další metody. Léčba závisí na závažnosti GERD a věku dítěte a zahrnuje změny stravy a životního stylu, antacida, PPI a prokinetika nebo fundoplikaci.

Obecná informace

Stenóza jícnu je zúžení průsvitu orgánu v důsledku procesu zjizvení ulcerózních defektů sliznice. Současně se na pozadí chronického zánětu a postižení perizofageálních tkání rozvíjí perizofagitida. Posthemoragická anémie je klinický a laboratorní komplex symptomů, který se objevuje v důsledku prodlouženého krvácení z erozí jícnu nebo svírání střevních kliček v jícnový otvor membrána. Anémie u GERD je normochromní, normocytární, normoregenerativní, hladina sérového železa je poněkud snížena. Barrettův jícen je prekancerózní stav, při kterém je dlaždicový vrstevnatý epitel charakteristický pro jícen nahrazen sloupcovým epitelem. Detekováno u 6 % až 14 % pacientů. Téměř vždy degeneruje do adenokarcinomu nebo spinocelulárního karcinomu jícnu.

Diagnostika GERD u dětí

Diagnostika gastroezofageální refluxní choroby u dětí je založena na studiu anamnézy, klinických a laboratorních dat a výsledků. instrumentální výzkum. Z anamnézy se pediatrovi podaří zjistit přítomnost dysfagie, symptomu vlhké skvrny a dalších typických projevů. Fyzikální vyšetření je obvykle neinformativní. U KLA pokles hladiny erytrocytů a hemoglobinu (při posthemoragické anémii) nebo neutrofilní leukocytóza a posun leukocytový vzorec doleva (s bronchiálním astmatem).

Intraezofageální pH-metrie je považována za zlatý standard v diagnostice GERD. Technika umožňuje přímo identifikovat GER, posoudit stupeň poškození sliznice a objasnit příčiny patologie. Dalším povinným diagnostickým postupem je EGDS, jehož výsledky zjišťují přítomnost ezofagitidy, závažnost ezofagitidy (I-IV) a poruchy motility jícnu (A-C). Rentgenové vyšetření s kontrastem umožňuje potvrdit skutečnost gastroezofageálního refluxu a odhalit provokující patologii gastrointestinálního traktu. Při podezření na Barrettův jícen je indikována biopsie k detekci epiteliální metaplazie. V některých případech se používá ultrazvuk, manometrie, scintigrafie a jícnová impedancemetrie.

Léčba GERD u dětí

Existují tři směry léčby gastroezofageálního refluxu u dětí: nemedikamentózní terapie, farmakoterapie a chirurgická korekce srdečního svěrače. Taktika dětského gastroenterologa závisí na věku dítěte a závažnosti onemocnění. U dětí mladší věk Terapie je založena na nelékovém přístupu včetně posturální terapie a nutriční korekce. Podstatou léčby polohou je krmení pod úhlem 50-60 O, udržování zvýšené polohy hlavy a horní části trupu během spánku. Dieta zahrnuje použití směsí s antirefluxními vlastnostmi (Nutrilon AR, Nutrilak AR, Humana AR). Účelnost léčba drogami stanoveno individuálně, závisí na závažnosti GERD a celkovém stavu dítěte.

Plán léčby GERD u starších dětí je založen na závažnosti onemocnění a přítomnosti komplikací. Nemedikamentózní terapie spočívá v normalizaci výživy a životního stylu: spánek s hlavou zvednutou o 14-20 cm, opatření na hubnutí při obezitě, vyloučení faktorů zvyšujících nitrobřišní tlak, snížení množství zkonzumovaného jídla, snížení tuků a zvýšení bílkovin ve stravě, odmítnutí užívání provokativních léků.

Seznam farmakoterapeutických látek používaných u GERD v pediatrii zahrnuje inhibitory protonové pumpy - PPI (rabeprazol), prokinetika (domperidon), normalizátory motility (trimebutin), antacida. Kombinace léků a předepsaných režimů jsou určeny formou a závažností GERD. Chirurgická intervence je indikována při výrazné GER, neúčinnosti konzervativní terapie, rozvoj komplikací, kombinace GERD a hiátové kýly. Obvykle se provádí fundoplikace Nissen, méně často - podle Dor. S vhodným vybavením se přistupuje k laparoskopické fundoplikaci.

Prognóza a prevence GERD u dětí

Prognóza gastroezofageálního refluxu je u většiny dětí příznivá. Když se tvoří Barrettův jícen, existuje vysoké riziko malignity. Typicky vývoj zhoubné novotvary v pediatrii je extrémně vzácný, nicméně u více než 30 % pacientů se v dalších 50 letech života v postižených oblastech jícnu objeví adenokarcinom nebo spinocelulární karcinom. Prevence GERD zahrnuje eliminaci všech rizikových faktorů. Hlavními preventivními opatřeními jsou racionální výživa, odstranění příčin prodloužený nárůst nitrobřišního tlaku a omezení příjmu provokačních léků.

A.I. Khavkin, V.F. Privorotsky

Moskevský výzkumný ústav dětského lékařství a dětské chirurgie, MAPO, St. Petersburg

Gastroezofageální refluxní choroba (GERD) označuje vývoj široký rozsah léze jícnu, dále extraezofageální projevy, jejichž příčinou je patologický reflux obsahu žaludku do jícnu. Rozvíjí se bez ohledu na to, zda v jícnu dochází k morfologickým změnám či nikoliv. Gastroezofageální refluxní choroba je nejčastější gastroenterologickou patologií. Jeho frekvence v populaci je 2–4 %. Při endoskopickém vyšetření horní části gastrointestinálního traktu je toto onemocnění zjištěno v 6-12 % případů.

Z pohledu obecná patologie, reflux jako takový je pohyb tekutého obsahu v jakýchkoli komunikujících dutých orgánech opačným, antifyziologickým směrem. K tomu může dojít jak v důsledku funkční nedostatečnosti chlopní a / nebo svěračů dutých orgánů, tak v souvislosti se změnou tlakového gradientu v nich. Gastroezofageální reflux (GER) označuje mimovolní únik nebo reflux obsahu žaludku nebo gastrointestinálního traktu do jícnu. V zásadě jde o normální jev pozorovaný u lidí a patologické změny v okolních orgánech se nevyvíjejí.

Fyziologický gastroezofageální reflux se obvykle vyskytuje po jídle, je charakterizován absencí klinických příznaků, krátkým trváním epizod gastroezofageálního refluxu, vzácnými epizodami refluxu během spánku. Kromě fyziologického gastroezofageálního refluxu může dlouhodobé vystavení kyselému žaludečnímu obsahu v jícnu způsobit patologický gastroezofageální reflux, který je pozorován u gastroezofageální refluxní choroby. V tomto případě je narušen fyziologický pohyb trávicího traktu, který je doprovázen vstupem do jícnu a dále do orofaryngu obsahu, který může způsobit poškození sliznic. Patologický gastroezofageální reflux je charakterizován častými a dlouhodobými epizodami refluxu pozorovanými ve dne i v noci a způsobujícími symptomy, které indikují poškození sliznice jícnu a dalších orgánů. Do jícnu se navíc dostává pro něj neobvyklá mikrobiální flóra, která může způsobit i záněty sliznic.

Patologie gastrointestinální trakt u bronchiálního astmatu (BA) je velmi častý. Patologický gastroezofageální reflux je přitom považován za spouštěč astmatických záchvatů, hlavně v noční období. Záchvat dušení spojený s aspirací žaludečního obsahu byl poprvé popsán Oslerem v roce 1892. Další výzkum položil základ pro podrobné studium tohoto problému a byl vytvořen termín „astma vyvolané refluxem“. Bylo odhaleno snížení průchodnosti dýchacích cest na pozadí pálení žáhy (jeden z projevů gastroezofageálního refluxu), což bylo později experimentálně potvrzeno. Je nutné zdůraznit, že dříve byl problém vztahu gastroezofageálního refluxu a respiračních poruch zvažován pouze v souvislosti s plicní aspirací. V poslední době je prokázána vedoucí role gastroezofageálního refluxu při rozvoji kardiorespiračních symptomů, mezi které patří: reflexní bronchospasmus, reflexní laryngospasmus, reflexní centrální apnoe a reflexní bradykardie.

GER poprvé popsal Quinke v roce 1879. A i přes tak dlouhé období studia tohoto patologického stavu zůstává problém ne zcela vyřešený a zcela relevantní. Za prvé je to způsobeno širokým spektrem komplikací způsobených gastroezofageálním refluxem. Mezi nimi: refluxní ezofagitida, vředy a striktury jícnu, bronchiální astma, chronický zápal plic, plicní fibróza a mnoho dalších.

Hlavními příčinami patologického gastroezofageálního refluxu, rozhodujícím faktorem vzniku refluxní choroby jícnu, je selhání gastroezofageální junkce (insuficience dolního jícnového svěrače, zvýšené epizody přechodné relaxace dolního jícnového svěrače), nedostatečná schopnost jícnu samočistící a neutralizující kyselinu chlorovodíkovou a patologie žaludku vedoucí ke zvýšeným epizodám fyziologického gastroezofageálního refluxu.

Existuje řada struktur, které zajišťují antirefluxní mechanismus: brániční-jícnové vazivo, slizniční „rozeta“ (Gubarevův záhyb), nohy bránice, ostrý úhel jícnu do žaludku (Jeho úhel), délka břišní části jícnu. Je však prokázáno, že hlavní roli v mechanismu kardiálního uzávěru má LES, jehož nedostatečnost může být absolutní nebo relativní. LES, neboli ztluštění srdečního svalu, není, přísně vzato, anatomicky autonomní svěrač. LES je zároveň svalové ztluštění tvořené svaly jícnu, má speciální inervaci, prokrvení a specifickou autonomní motorickou aktivitu, což nám umožňuje interpretovat LES jako samostatný morfofunkční útvar. NPS se nejvýrazněji projeví ve věku 1–3 let. Mezi antirefluxní mechanismy ochrany jícnu před agresivním žaludečním obsahem navíc patří alkalizující účinek slin a „pročištění jícnu“, tzn. schopnost samočištění prostřednictvím propulzivních kontrakcí. Tento jev je založen na primární (autonomní) a sekundární peristaltice, způsobené polykacími pohyby. Významnou roli mezi antirefluxními mechanismy hraje tzv. „tkáňová rezistence“ sliznice. Existuje několik složek tkáňové rezistence jícnu: preepiteliální (vrstva hlenu, vrstva nesmíchané vody, vrstva bikarbonátových iontů); epiteliální strukturní (buněčné membrány, mezibuněčné spojovací komplexy); epiteliální funkční (epitelový transport Na+/H+, Na+-dependentní Cl-/HCO-3; intracelulární a extracelulární pufrové systémy; buněčná proliferace a diferenciace); postepiteliální (průtok krve, acidobazická rovnováha tkáně).

Gastroezofageální reflux je častým fyziologickým jevem u dětí během prvních tří měsíců života a je často doprovázen obvyklou regurgitací nebo zvracením. Kromě nedostatečného rozvoje distálního jícnu je reflux u novorozenců založen na takových důvodech, jako je malý objem žaludku a jeho kulovitý tvar a pomalé vyprazdňování. V zásadě fyziologický reflux nemá klinické důsledky a spontánně odezní, když se postupně se zavedením pevné stravy vytvoří účinná antirefluxní bariéra. U starších dětí faktory jako zvětšení objemu žaludečního obsahu (bohatá strava, nadměrná sekrece kyseliny chlorovodíkové, pylorospasmus a gastrostáza), horizontální nebo nakloněná poloha těla, zvýšení nitrožaludečního tlaku (při nošení pevného pásu a užívání plynotvorných léků) může vést k retrográdnímu refluxu potravy.nápoje). Porušení antirefluxních mechanismů a mechanismů tkáňové rezistence vede k celé řadě dříve zmíněných patologických stavů a ​​vyžaduje vhodnou korekci.

V orofaryngu přiléhají počáteční úseky dýchacího a gastrointestinálního traktu. Pohyb potravy a sekretů v tomto přilehlém prostoru vyžaduje koordinovanou neuromuskulární kontrolu, aby se zabránilo pronikání tráveniny do průdušnice. bronchiální strom. Jednou z příčin poškození dýchacích cest proto může být také aspirace obsahu ústní dutina při polykání (dušení na pozadí bulbárních poruch atd.). Proces mikroaspirace jako následek patologického gastroezofageálního refluxu může způsobit rozvoj stavů jako je např Chronická bronchitida, opakované zápaly plic, plicní fibróza, epizody dušení, apnoe.

Selhání antirefluxního mechanismu může být primární nebo sekundární. Sekundární selhání může být způsobeno hiátovou hernií, pylorospasmem a/nebo pylorickou stenózou, stimulanty žaludeční sekrece, sklerodermií, gastrointestinální pseudoobstrukcí atd.

Tlak dolního jícnového svěrače klesá také vlivem gastrointestinálních hormonů (glukagon, somatostatin, cholecystokinin, sekretin, vazoaktivní střevní peptid, enkefaliny), řady léků: anticholinergika, kofein, blokátory b-adrenergních receptorů, nitráty, teofylin blokátory kalciových kanálů (verapamil, nifedipin), opiáty a potravinářské výrobky(alkohol, čokoláda, káva, tuky, koření, nikotin).

Na podkladě primárního selhání antirefluxních mechanismů u dětí nízký věk zpravidla dochází k porušení regulace činnosti jícnu ze strany autonomního nervového systému. Autonomní dysfunkce nejčastěji v důsledku mozkové hypoxie, která vzniká při nepříznivém těhotenství a porodu. Je navržena originální hypotéza o příčinách přetrvávajícího gastroezofageálního refluxu. Tento fenomén je posuzován z hlediska evoluční fyziologie a gastroezofageální reflux je ztotožňován s tak fylogeneticky starým adaptivním mechanismem, jakým je ruminace. Poškození sklápěcích mechanismů v důsledku porodní poranění vede ke vzniku funkcí, které nejsou charakteristické pro člověka jako biologický druh a jsou patologické povahy. Vztah mezi porodními poraněními páteře a mícha, častěji v krční oblasti, a funkční poruchy trávicího traktu. Takoví pacienti při vyšetření krční páteře často odhalí dislokaci obratlových těl na různých úrovních, zpoždění v načasování osifikace tuberkulu předního oblouku 1. krční obratel, brzy dystrofické změny ve formě osteoporózy a platyspondylie, méně často - deformity. Tyto změny jsou obvykle kombinovány s různými formami funkčních poruch trávicího traktu a projevují se dyskinezí jícnu, nedostatečností dolního jícnového svěrače, kardiospasmy, inflexí žaludku, pyloroduodenospasmy, duodenospasmy, dyskinezemi tenkého střeva a tlustého střeva. U 2/3 pacientů jsou odhaleny kombinované formy funkčních poruch: různé typy dyskinezí tenkého střeva s gastroezofageálním refluxem a perzistujícím pylorospasmem.

Stůl číslo 2. Klasifikace endoskopických známek GERD u dětí (podle I. Tytgata, upraveno V.F. Privorotskym et al.)

1 stupeň. Středně výrazný fokální erytém a (nebo) drobivost sliznice břišního jícnu. Středně výrazné motorické poruchy v oblasti LES (zvýšení linie Z do 1 cm), krátkodobě provokovaný mezisoučet (podél jedné ze stěn) prolaps do výšky 1–2 cm, snížený tonus LES.

2 stupně. Totéž + celková hyperémie břišního jícnu s fokálním fibrinózním plakem a možným výskytem jednotlivých povrchových erozí, častěji lineární formy, lokalizovaných na vrcholech záhybů sliznice jícnu. Motorické poruchy: zřetelné endoskopické známky NCJ, celkový nebo subtotální provokovaný prolaps do výšky 3 cm s možnou částečnou fixací v jícnu.

3 stupně. Totéž + šíření zánětu do hrudní oblasti jícen. Vícenásobné (někdy splývající eroze), ne kruhové. Je možná zvýšená kontaktní zranitelnost sliznice. Motorické poruchy: stejné + výrazný spontánní nebo provokovaný prolaps nad crura bránice s možnou částečnou fixací.

4 stupně. Jícnový vřed. Barrettův syndrom. Stenóza jícnu.

Jedna z nejhorších komplikací chronická hepatitida, jaterní cirhóza, trombóza slezinné žíly a některé vzácných onemocnění(Brill-Simmersova nemoc, Budd-Chiariho syndrom) je portální hypertenze, která je založena na porušení odtoku krve ze systému portální žíla. V důsledku toho se rozšiřují žíly jícnu, které se vyboulí do lumen ve formě kmenů a uzlů, spojených malými cévními plexy. Neustálé žilní městnání způsobuje porušení trofismu sliznice a celé stěny jícnu, vede k jeho atrofii a dilataci jícnu a vzniku gastroezofageálních refluxů. Patologické změny v orgánech gastrointestinálního traktu je vlastní a jednotlivé formy systémová onemocnění pojivové tkáně. Nejjasnější klinické a morfologické změny v jícnu se nacházejí u sklerodermie, dermatomyozitidy, periarteritis nodosa, systémového lupus erythematodes. V některých případech změny v jícnu systémová onemocnění pojivová tkáň předchází výrazné klinické symptomatologii základního onemocnění, působí jako prekurzory. Nejčastěji dochází ke změnám v jícnu s systémová sklerodermie. Jejich frekvence je 50-84%. Vedoucím patogenetickým mechanismem poškození jícnu u tohoto onemocnění je snížení jeho motorické funkce. V raných stádiích je to kvůli vazomotorickým poruchám, v budoucnu - svalové atrofii. Nejprve je narušena peristaltika a poté svalový tonus.

Dost typický projev gastroezofageální reflux se vyskytuje u cystické fibrózy. Je to způsobeno řadou faktorů:

• dysfunkce žaludku: zpomalení vyprazdňování žaludku, zvýšená tvorba HCl a zhoršená motorická funkce;
• poruchy dýchání: sekundární zvýšení intraabdominálního tlaku při záchvatech kašle;
• fyzioterapie: posturální drenáž může u vybraných pacientů stimulovat gastroezofageální reflux.

U syndromu Sandifer I, který se vyskytuje u dětí mladších 6 měsíců, je gastroezofageální reflux spojen s krátkodobými tonickými kontrakcemi horní končetiny s napětím ve svalech krku a záklonem hlavy (typ I) nebo když je gastroezofageální reflux způsoben přítomností brániční kýla(typ II). Tyto jevy jsou obvykle pozorovány po jídle. Na EEG není žádná specifická epileptická aktivita. V tomto případě léčba gastroezofageálního refluxu způsobuje zlepšení.

Jak již bylo zmíněno dříve, jednou z nejhrozivějších komplikací gastroezofageálního refluxu je mikroaspirace obsahu žaludku do dýchacího traktu. Plicní aspirace způsobená gastroezofageálním refluxem může být v některých případech příčinou pneumonie, plicního abscesu a syndromu náhlého úmrtí kojence, který je často založen na centrální apnoe nebo reflexním bronchospasmu. Kromě toho byl zaznamenán vztah mezi gastroezofageálním refluxem a reflexním bronchospasmem, který je realizován díky zvýšenému vlivu n. vagus.

Mechanismus mikroaspirace je předmětem zájmu výzkumníků již mnoho let. Ochrana proti plicní aspiraci zahrnuje koordinaci polykacího reflexu a uzavření glottis během polykání. Stav horního jícnového svěrače, peristaltika jícnu určují vývoj mikroaspirace při gastroezofageálním refluxu. Při přímém dlouhodobém kontaktu vrženého obsahu je možné poškození sliznice dýchacího traktu, což vede k rozvoji bronchospasmu, zvýšení sekrece bronchiálního stromu. Při přechodném kontaktu nasátého obsahu je možná stimulace kašlacího reflexu. Při rozvoji kašle v tomto případě hraje roli postižení specifických hltanových receptorů.

Mikroaspirace je jednou z možných součástí mechanismu rozvoje refluxem indukovaného astmatu. To se však těžko dokumentuje. Informativní metodou pro detekci mikroaspirace bylo radioizotopové skenování. Podle řady autorů je nejvýznamnější při vzniku GER-indukovaného astmatu reflexní mechanismus rozvoje astmatických záchvatů. Ke zvýšení počtu patologických refluxů na pozadí zvýšení intragastrické sekrece HCl (odpovídající cirkadiánním rytmům produkce kyseliny chlorovodíkové) dochází především v době od 0 do 4 hodin ráno. Vyhození agresivního obsahu způsobí reflexní stimulaci vagových receptorů distální části jícnu, což vyvolá bronchokonstrikční účinek (viz obrázek).

Při použití jícnové pH-metrie bylo prokázáno zvýšení frekvence gastroezofageálních refluxů vedoucích k astmatickým záchvatům u pacientů s bronchiálním astmatem. Významné snížení saturace krve kyslíkem a objemu usilovného výdechu za 1 sekundu bylo zaznamenáno u pacientů s bronchiálním astmatem, když byl distální jícen irigován slabým roztokem HCl, a když byl distální jícen irigován kyselým roztokem, došlo ke zvýšení odporu dýchacích cest. bylo zaznamenáno. Efekt bronchokonstrikce je výraznější u pacientů s refluxní ezofagitidou, což ukazuje na význam zánětlivého procesu sliznice jícnu v patogenezi astmatických záchvatů. Údaje o závažnosti bronchokonstrikčního účinku u pacientů s refluxní ezofagitidou naznačují možnost zapojení vagových receptorů do patologického mechanismu v přítomnosti zánětlivého procesu sliznice jícnu. Řada autorů předpokládá přítomnost specifických receptorů pro poškození sliznice jícnu, tzv. nociceptorů. Tato teorie může pravděpodobně vysvětlit, proč fyziologický reflux nevede k záchvatům kašle a dušení. Kašel, který se objevuje v důsledku gastroezofageálního refluxu, lze do určité míry považovat za aktivaci obranných mechanismů plic. Kašel však vede ke zvýšení nitrohrudního tlaku, zhoršení patologického refluxu a restartu mechanismu aktivace vagových receptorů. Navrhovaný mechanismus vzniku refluxem indukovaného bronchospasmu je následující: jícnové receptory, reagující na reflux žaludečního obsahu, aktivují reflexní oblouk - vagová aferentní vlákna - vagus nucleus - eferentní vlákna. Účinek na bronchiální strom se projevuje ve formě reflexního kašle nebo bronchospasmu.

Patologický gastroezofageální reflux u dětí s bronchiálním astmatem je podle různých autorů detekován ve 25–80 % případů (v závislosti na kritériích pro detekci refluxu), v kontrolní skupině je záchyt významně nižší. Častěji je gastroezofageální reflux detekován u dětí s výraznými příznaky nočního bronchiálního astmatu. Je to dáno tím, že reflux žaludečního obsahu v noci způsobuje delší působení kyseliny na sliznici jícnu (vzhledem k poloze dítěte na zádech, snížení množství slin a počtu polykacích pohybů) a také kyselost na sliznici jícnu. způsobuje zavedení bronchospasmu v důsledku mikroaspirace a neuroreflexního mechanismu. Podle S. Orensteina může gastroezofageální reflux způsobit kromě bronchospasmu laryngospasmus s následným rozvojem apnoe, stridoru a syndromu náhlého úmrtí kojence. Tento jev je pozorován častěji u malých dětí. Laryngospasmus se zpravidla vyvíjí náhle a blokuje pronikání vzduchu do dýchacího traktu. Projevuje se to obstrukční spánkovou apnoe, kdy je i přes pokračující pokusy o dýchání zastaveno proudění vzduchu do plic. Při neúplném laryngospasmu se do dýchacích cest dostává vzduch a odpor zúženého hrtanu se realizuje ve formě stridoru. U malých dětí je kromě reflexně-obstrukční apnoe způsobené gastroezofageálním refluxem pozorována i reflexní centrální apnoe. Poměr centrálního mechanismu apnoe u kojenců se stavem horní části gastrointestinálního traktu naznačuje, že při krmení dětí při sání a polykání dochází k zadržování dechu, které může dosáhnout patologického trvání. Aferentní impulsy z laryngeálních a nazofaryngeálních receptorů horního laryngeálního nervu hraničícího s orofaryngem mohou způsobit centrální apnoe kombinovanou s polykáním.

Z výše uvedeného tedy vyplývá, že gastroezofageální reflux může být příčinou široké škály respiračních poruch způsobených jak přímou expozicí kyselému žaludečnímu obsahu, tak i neuroreflexními mechanismy. Na druhou stranu poruchy dýchání mohou samy způsobit rozvoj gastroezofageálního refluxu, pokud ovlivňují některý z antirefluxních mechanismů (zvýšení břišního tlaku a snížení nitrohrudního tlaku). Například břišní tlak stoupá s nuceným výdechem způsobeným kašlem nebo dušností. Nitrohrudní tlak se snižuje nuceným výdechem během stridoru nebo škytavky (takže stridor a škytavka, pravděpodobně způsobené gastroezofageálním refluxem, mohou naopak reflux zhoršit).

Klinický obraz gastroezofageální refluxní choroby u dětí je charakterizován přetrvávajícím zvracením, regurgitací, říháním, škytavkou, ranním kašlem. V budoucnu se přidávají takové příznaky jako pocit hořkosti v ústech, pálení žáhy, bolest na hrudi, dysfagie, noční chrápání, záchvaty dušnosti, poškození zubní skloviny. Příznaky, jako je pálení žáhy, bolest za hrudní kostí, v krku a zádech, jsou zpravidla pozorovány již při zánětlivé změny sliznice jícnu, tzn. s refluxní ezofagitidou. Je užitečné zjistit, jaké faktory zvyšují nebo snižují příznaky refluxu: poloha těla, strava, příjem léky. Mnoho autorů zdůrazňuje, že refluxní ezofagitida je příčinou bolesti, připomínající anginu pectoris, ale není spojena s onemocněním srdce. Tento projev refluxní ezofagitidy je charakterizován výskytem bolesti, když horizontální pozice těla a úlevu od bolesti užíváním antacid.

Mezi tzv. extraezofageální projevy gastroezofageální refluxní choroby patří refluxní laryngitida, faryngitida, zánět středního ucha a noční kašel. Ve 40–80 % případů je u pacientů s bronchiálním astmatem zaznamenána gastroezofageální refluxní choroba. Charakteristickým rysem průběhu gastroezofageální refluxní choroby u bronchiálního astmatu je převaha plicních symptomů nad projevy patologie jícnu. V některých případech pacienti naznačují, že zvýšení projevů gastrointestinální patologie předchází exacerbaci bronchiálního astmatu. Pozdní večeře, dostatek jídla může často vyvolat dyspeptické poruchy (pálení žáhy, říhání atd.) a následně rozvoj astmatického záchvatu. Zvláštní pozornost by měla být věnována přítomnosti onemocnění, která jsou pozadím gastroezofageální refluxní choroby, mezi něž patří chronická gastritida, chronická duodenitida, žaludeční vřed a duodenum, chronická cholecystitida, pankreatitida aj. Důkladný výslech pacienta, rozbor anamnestických údajů umožňuje vybrat správnou taktiku diagnostika a léčba.

Mezi instrumentální metody diagnostika, nejinformativnější jsou 24hodinová pH-metrie a funkční diagnostické testy (manometrie jícnu). Kombinace těchto metod umožňuje posoudit viabilitu dolního jícnového svěrače u pacienta podle délky trvání kyselé a alkalické fáze v klínové a ortho poloze, tlaku v jícnové junkci. Je také možné provádět farmakologické testy, zejména zavádění alkalických a kyselých roztoků, aby se posoudila intenzita refluxu a stupeň kompenzace antirefluxních mechanismů. Také v diagnostice gastroezofageálního refluxu u dětí mají velkou hodnotu radioizotopové a rentgenové funkční studie, které zahrnují test vodní sifon nebo zátěž plynotvornou směsí. Současně získání normálních rentgenových snímků zcela nevylučuje přítomnost refluxu. V posledních letech se k detekci gastroezofageálního refluxu používá metoda echografie.

„Zlatým standardem“ diagnostiky refluxní ezofagitidy v současném stadiu je esofagogastroduodenoskopie s cílenou biopsií sliznice jícnu. Endoskopická metoda odhaluje edém a hyperémii sliznice jícnu, její erozivní a ulcerózní léze. Histologické vyšetření biopsie umožňuje přesně určit přítomnost a závažnost zánětlivého procesu sliznice jícnu. Ezofagotonokymografie (manometrie) se používá k posouzení tonusu LES a stavu motorické funkce žaludku. V současné době se používá počítačové měření tónu LES. Manometrickým znakem gastroezofageálního refluxu je změna charakteru kontrakcí jícnu a samotného kontraktilního komplexu (snížení amplitudy, prodloužení doby trvání kontrakcí, nepravidelný tvar kontraktilního komplexu). 24hodinové monitorování pH jícnu umožňuje identifikovat celkový počet refluxních epizod za den a jejich trvání ( normální výkon pH jícnu je 5,5-7,0, v případě refluxu - méně než 4). GERD je diagnostikována pouze v případě, že celkový počet epizod gastroezofageálního refluxu během dne je více než 50 nebo celkové trvání poklesu pH v jícnu na 4 a méně přesáhne 1 hodinu. Porovnání výsledků studie s údaji záznamů v deníku pacienta (evidence období jídla, léků, doba nástupu bolesti, pálení žáhy atd.) nám umožňuje posoudit roli přítomnosti a závažnosti patologického refluxu. při výskytu určitých příznaků. Přítomnost několika senzorů (3-5) umožňuje určit dobu trvání a výšku refluxu, což je informativní v případě studie refluxem indukované plicní patologie. Monitorování pH lze provádět v kombinaci s dalšími výzkumnými metodami, např. hodnocením funkce zevního dýchání, polysomnografií. Scintigrafie jícnu je také informativní metodou pro detekci gastroezofageálních refluxů. K testování se používá koloid síranu techneciého. Test je považován za citlivý a specifický. Zpoždění v jícnu izotopu o více než 10 minut ukazuje na zpomalení clearance jícnu. Kromě toho je test informativní pro posouzení evakuace žaludečního obsahu. V některých případech metoda umožňuje fixaci refluxem indukované mikroaspirace. Rentgenový snímek jícnu fixuje reflux kontrastní médium ze žaludku do lumen jícnu, přítomnost kýly jícnového otvoru bránice.

Terapie gastroezofageálního refluxu je vzhledem k vícesložkové povaze tohoto patofyziologického jevu komplexní. Zahrnuje dietoterapii, posturální, medikamentózní i nemedikamentózní terapii, chirurgickou korekci (tzv. „step therapy“). Volba léčebné metody nebo jejich kombinace se provádí v závislosti na příčinách refluxu, jeho stupni a rozsahu komplikací. Rovněž včasná diagnostika a adekvátní terapie gastroezofageálního refluxu může snížit frekvenci astmatických záchvatů a zlepšit kvalitu života pacientů s bronchiálním astmatem.

Základní principy konzervativní léčba refluxní ezofagitidou:

• doporučení určitého životního stylu a diety pacientovi;
• jmenování léků, které potlačují sekreci žaludku (antacida, adsorbenty);
• jmenování léků, které stimulují motorickou evakuační funkci trávicího traktu (prokinetika);
• užívání léků, které mají ochranný účinek na sliznici jícnu.

První fází terapeutických opatření je posturální terapie. Je zaměřena na snížení stupně refluxu a pomáhá čistit jícen od žaludečního obsahu, snižuje riziko ezofagitidy a aspirační pneumonie. Krmení dítěte by mělo probíhat v sedě pod úhlem 45-60°. Tento úhel sklonu lze udržet pomocí postrojů a židle s pevným opěradlem. Nošení dítěte ve vzpřímené poloze po krmení na krátkou dobu je zcela zbytečné. Posturální hojení by mělo být zachováno po celý den a také v noci, kdy je porušena clearance dolního jícnového aspirátu v důsledku absence peristaltických vln (způsobených polykáním) a neutralizačního účinku slin.

Při absenci účinku posturální terapie se pacientům doporučuje úprava stravy. Podle vědců je vhodné používat kondenzované nebo koagulované potraviny. Toho lze dosáhnout přidáním koagulantů, jako je karobový přípravek Nestargel, do mléčné výživy. Tento přípravek má obrovské výhody oproti přidávání obilovin, protože je zbaven nutriční hodnota a tím se lze vyhnout nežádoucímu přídavku kalorií. Rodiče by měli být upozorněni, že "Nestargel" je příčinou časté želatinové stolice, jejíž přítomnost může vyžadovat dočasné vysazení léku.

Karobový lepek (guma) je gel, který tvoří sacharidový komplex (galaktomannan). Připravuje se ze semen akátu bílého, který roste v řadě středomořských zemí. Akátový lepek, na rozdíl od obilovin a rýžové vody, působí díky své vláknité struktuře projímavě. Nemá také žádnou nutriční hodnotu, protože není hydrolyzován gastrointestinálními enzymy.

V posledních letech byly vyvinuty hotové kojenecké výživy, včetně svatojánského lepku (žvýkačky) - "Frisovoy" a "Nutrilon" atd., jakož i "Samper", obsahující amylopektin. Takže například Frisovoy je směs připravená k použití obsahující 6 g karobového lepku na 1 litr. Účinek použití "Frisova" u dětí s gastroezofageálním refluxem je podle našich údajů pozorován 10-14 den. Kromě toho je vhodné doporučit častá dílčí jídla v malých porcích.

Je třeba zdůraznit, že kondenzovanou stravu nelze použít u pacientů s ezofagitidou, protože narušený postup podél jícnu může zpomalit jeho odstraňování z kondenzovaného refluxního materiálu. Pro starší děti obecná doporučení dle režimu a diety zajišťují časté a zlomkové stravování (5-6x denně), příjem mechanicky a chemicky šetřící stravy. Poslední jídlo by mělo být nejpozději 3-4 hodiny před spaním. Je nutné vyvarovat se konzumace potravin, které zvyšují gastroezofageální reflux (káva, tuky, čokoláda atd.). Při silném refluxu se doporučuje jíst ve stoje a po jídle se půl hodiny projít. Bezpodmínečný přínos přináší pacientům odmítání cigaret a alkoholu, které nepříznivě působí na sliznici jícnu. Vzhledem k tomu, že určitá poloha těla přispívá ke vzniku gastroezofageálních refluxů, doporučuje se spát na lůžku, jehož hlavový konec je zvednutý o 20 cm.

Použití antacidů u dětí je klinicky opodstatněné vzhledem k jejich neutralizačnímu účinku. U malých dětí se dobře osvědčila směs alginát-antacid Gaviscon. Je předepsáno 10 ml po krmení a v noci. V žaludku tvoří tento lék viskózní protizánětlivý antacidový gel, který plave jako vor na povrchu žaludečního obsahu a chrání sliznici jícnu před nasátým agresivním žaludečním obsahem.

Gaviscon Baby je vhodný pro smíchání s výživou pro krmení z lahvičky. Také z léků této skupiny si zvláštní pozornost zaslouží Maalox a Phosphalugel (1-2 balíčky 2-3krát denně, pro starší děti). Smecta (1 sáček 1-3x denně) je vysoce účinná při léčbě gastroezofageálního refluxu. Obvykle se léky užívají 40-60 minut po jídle, kdy se nejčastěji objevuje pálení žáhy a retrosternální diskomfort.

Cílem antisekreční terapie gastroezofageální refluxní choroby je snížit škodlivý účinek kyselého žaludečního obsahu na sliznici jícnu. Hojně se používají blokátory H2-receptorů (Ranitidin, Famotidin). Četné klinické studie prokázaly, že ke zhojení sliznice jícnu dochází v 65–75 % případů během 8týdenní terapie. "Ranitidin" (150 mg) a "Famotidin" (20 mg) se předepisují jednou večer po večeři (nejpozději do 20:00). Dlouhou dobu se drogy užívají na polovinu denní dávka aby se zabránilo exacerbacím onemocnění. Antisekreční účinek blokátoru Na +, K + -ATPázy omeprazolu („Losek“) je lepší než u jiných léků. Inhibicí protonové pumpy poskytuje Losek výrazné a dlouhodobé potlačení kyselé žaludeční sekrece. Lék nemá vedlejší účinky, protože ve své aktivní formě existuje pouze v parietální buňce. "Losek" se obvykle předepisuje v denní dávce 10 mg po dobu 3-4 týdnů a v noci. V některých případech je nutné předepisovat inhibitory syntézy kyseliny chlorovodíkové malým dětem: "Ranitidin" ("Zantac") a / nebo "Famotidin" v dávce 5-10 mg / kg na dávku každých 6 hodin, s poslední dávkou v noci.

Nejúčinnějšími antirefluxními léky používanými v současnosti v pediatrické praxi jsou blokátory dopaminových receptorů – prokinetika, a to jak centrální (na úrovni chemoreceptorové zóny mozku), tak periferní. Patří mezi ně metoklopramid a domperidon. Farmakologický účinek těchto léků spočívá ve zvýšení antropylorické motility, což vede k urychlené evakuaci obsahu žaludku a zvýšení tonusu dolního jícnového svěrače. Nicméně, s jmenováním "Cerukal", zejména u malých dětí v dávce 0,1 mg / kg 3-4krát denně, jsme pozorovali extrapyramidové reakce. Také jsme popsali alergická reakce ve formě edému jazyka a případu agranulocytózy.

Preferovanější v dětství Antagonista dopaminového receptoru - "Motilium". Tento lék má výrazný antirefluxní účinek. Navíc při jeho použití nejsou extrapyramidové reakce u dětí prakticky zaznamenány. Byl také zjištěn pozitivní účinek "Motilium" při zácpě u dětí: vede k normalizaci procesu defekace. "Motilium" je předepsáno v dávce 0,25 mg / kg (ve formě suspenze a tablet) 3-4krát denně 30-60 minut před jídlem a před spaním. Nelze jej kombinovat s antacidy, protože ke svému vstřebávání vyžaduje kyselé prostředí, as anticholinergními léky, které neutralizují jeho účinek.

Nadějným lékem pro léčbu dyskinetických poruch trávicího traktu obecně a gastroezofageálního refluxu zvláště je cisaprid (Prepulsid, Coordinax). V jádru farmakologické působení Lék spočívá ve stimulaci uvolňování acetylcholinu z presynaptických membrán na úrovni mezenterického nervového plexu střeva, což zvyšuje kinetiku trávicího traktu. Kojenci a malé děti "Cisaprid" je přiděleno v průměru 0,2 mg / kg na dávku 3-4krát denně. Pro starší děti je lék předepsán v denní dávce 15-40 mg ve 2-4 dávkách.

Závěrem bych chtěl ještě jednou zdůraznit, že léčba gastroezofageálních refluxů je vzhledem k jejich vícesložkové povaze nesmírně obtížný úkol. A k jeho vyřešení je nutné podrobné vyšetření nemocného dítěte, zjištění příčin refluxu v každém případě a pečlivý výběr různé metody léčba.

Trávicí soustava, která zahrnuje orgány jako jícen, žaludek a střeva, hraje v životě každého člověka významnou roli – zajišťuje výživu a život tělu od kojeneckého věku až po stáří. Trávicí systém u kojenců je nedokonalý a jemný, nemusí fungovat dokonale, přizpůsobuje se změněným podmínkám existence.

V děloze si miminko nacvičilo zpracování plodové vody, přeměnu na mekonium (původní hmotu) a nyní se potřebuje naučit vstřebávat mateřské mléko matky (ideálně přizpůsobené citlivému trávicímu systému dítěte) nebo mléčnou formuli. V dětství pozorní rodiče dítěte mohou pozorovat různé známky poruchy jeho trávicího systému.

Jedním z těchto případů je gastroezofageální refluxní choroba(GERD) je onemocnění, které je způsobeno refluxem žaludečního obsahu do jícnu, čímž dochází k poškození stěn sliznice žaludeční šťávou nebo obsahem duodena (obsahují pepsin, chlorovodíkovou a žlučovou kyselinu, pankreatické enzymy). V moderním světě se GERD vyskytuje jak u dospělých, tak u dětí, kde jsou statistiky pro druhé od 8,7 % do 17 %.

Gastroenterologové, kteří studují toto onemocnění, poznamenávají, že výskyt gastroezofageálního refluxu (GERD), který je přímou příčinou GERD, má multifaktoriální povahu: může to být životní styl těhotné ženy, přítomnost špatných návyků a nemocí, dědičnost, stejně jako neidentifikované příčiny vlivu.

Typy GER

1. Fyziologický. Objevuje se během jídla. Tento typ GER je zpravidla podporován nevhodným krmením dítěte (nepohodlná poloha pro miminko, nepříjemné prostředí apod.), nesnášenlivostí umělého mléka (výjimkou je mateřské mléko, které je pro miminko ideálně přizpůsobeno) , jeho složení nebo kvalitu. Po vyřazení fyzikální faktory vlivu, reflux by měl zmizet.
2. Patologické. Tvoří GERD, vyznačuje se vyšší frekvencí, nezávisí na době příjmu potravy, poškozuje stěny jícnu.

Zvláštní pozornost by měla být věnována tvorbě patologického GER u dětí, protože příčiny jeho vzhledu mohou být:

• Nedostatečná kardie žaludku (často v důsledku poruch autonomního nervového systému). Je charakterizována neúplným uzavřením chlopně, která odděluje jícen od žaludku. V důsledku vnikání žíravých kyselin tak dochází k nekvalitní degeneraci slizniční stěny jícnu. Charakterizovaný pocitem pálení v jícnu, pocitem "klokotání" a plnosti v břiše, bolestí, nevolností a dokonce i zvracením;
• Posuvná kýla v jícnovém otvoru bránice;
• Porušení vývoje pojivové tkáně (dysplazie), které se objevuje v embryonálním a postnatálním období, což vede ke zhoršení procesu homeostázy.

Všimněte si také provokující povahy výskytu GERD u dětí:

• Porušení systému stravy a její kvality.
• Patologie dýchacích cest, včetně bronchiálního astmatu, cystické fibrózy, bronchitidy s recidivami.

Příznaky GERD u kojenců

1. Pálení žáhy. Matka si zpravidla všimne, jak mléko stoupá, odpovídajícím zvukem (mokré odříhnutí, které dítě může spolknout zpět).
2. Efekt mokré skvrny. Bez ohledu na to, že matka držela dítě po krmení svisle, dítě se nepřejídalo, ale přesto se část mléka (více než polévková lžíce) vrátila.
3. Eruktace s kyselým obsahem naznačuje, že obsahuje žaludeční šťávu s kyselinami a enzymy (pokud se dítě přejedlo, vyplivne mléko neutrálního zápachu).
4. Obtížný průchod mléka hrdlem a jícnem nebo bolest při polykání. Miminko při krmení pláče, odmítá jíst (neplést s kolikou, kdy dítě kroutí nožičkami a tiskne je k bříšku).
5. Při krmení část mléka vytéká z nosu.
6. V nosohltanové dutině jsou u dítěte slyšet vlhké chrochtání. Může se objevit před a po krmení.

Pokud je přítomen některý z výše uvedených příznaků, měli by o tom rodiče dítěte informovat dětského lékaře, který v případě potřeby předepíše vhodné studie na přítomnost refluxu a GERD.

Existuje několik způsobů, jak vyšetřit jícen na přítomnost tuto nemoc, ale hlavní je monitorování pH(délka diagnostiky 24 hodin) pomocí katétru, který se zavede do jícnu přes nosní dutinu. Tato metoda umožňuje přesněji měřit celkový počet refluxů, počet GER trvajících více než 5 minut, jejich dlouhé epizody a také počet ve vertikální a horizontální poloze.

Léčba a prevence refluxu u kojenců

Obvykle je terapie pro děti s diagnózou GERD, kde reflux není příčinou závažných patologií, zaměřena na minimalizaci a odstranění symptomů, a to:

• Zařazení doplňkových potravin do stravy dítěte (ne dříve než 3 měsíce), které zahrnují zeleninové pyré (brambory, mrkev, kukuřice). Doporučení by měl dát ošetřující lékař, pediatr.
• Doporučuje se zvednout čelo dětské postýlky o 10-15 cm výše, aby bylo miminko v polohorizontální poloze.
• Krmení dítěte ve vodorovné poloze je nepřijatelné. Za optimální polohu se považuje naklonění dítěte o 45-60 stupňů.
• Zavedení zahušťovadel zabraňujících vzniku refluxu, jejichž základem je rýžový nebo kukuřičný škrob, karobový lepek atd.

Kromě výše popsané nemedikamentózní terapie existují také léčby pomocí léků a chirurgická korekce. V praxi jsou takové případy méně časté a řeší se se souhlasem lékařů, protože vyžadují přísně individuální přístup.

Stojí za zmínku, že kojenci mají od narození mimořádné kompenzační schopnosti, a proto s věkem může tato symptomatologie částečně nebo úplně vymizet, pokud byla navíc v přítomnosti této nemoci dodržována řádná péče a pravidla.