Dozvíme se vše o lymfogranulomatóze u dětí. Lymfogranulomatóza u dětí je vzácné, ale velmi nebezpečné onemocnění.

KAPITOLA VIII. LYMFOHRANULOMATÓZA U DĚTÍ

Lymfogranulomatóza - primární nádorové onemocnění lymfatický systém. V roce 1904 na VII. kongresu německých patologů byla tato nosologická forma, poprvé popsaná Hodgkinem v roce 1832, nazvána „lymfogranulomatóza“.

V moderní domácí literatuře se tento termín vžil. V západoevropské a americké literatuře se používá termín „Hodgkinova nemoc“. V domácí literatuře se obří buňky nazývají Berezovský nebo Berezovský - Sternberg - Reedovy buňky, v zahraniční literatuře - buď Sternbergovy buňky, nebo Reed - Sternbergovy buňky. Podle Mezinárodní histologické a cytologické klasifikace neoplastická onemocnění hematopoetická a lymfoidní tkáň (WHO, č. 14, 1976), spolu s lymfosarkomem, mycosis fungoides, plazmocytomem, neklasifikovanými maligními lymfomy, eozinofilním granulomem a mastocytomem je Hodgkinova choroba (lymfogranulomatóza) zařazena do sekce II (nádory).

Frekvence lymfogranulomatózy se pohybuje od 0,5 do 3,1 na 100 000 obyvatel. Mezi primárními pacienty s lymfogranulomatózou tvoří děti v průměru 15 procent. Ve věku do 3 let je onemocnění vzácné. U dětí a dospívajících je pozorována křivka výskytu dvou hrbolků: první vrchol ve 4-6 letech a druhý ve 12-14 letech. Chlapci do 7 let onemocní 3x častěji než dívky, ale do 15-16 let se tento poměr vyrovná.

Proces probíhá unicentricky a šíří se metastaticky – lymfogenní nebo hematogenní. U jakékoli histologické varianty lymfogranulomatózy nastává ve vývoji onemocnění okamžik, kdy jsou možné oba způsoby diseminace procesu - lymfogenní i hematogenní.

Hlavní klinický symptom s lymfogranulomatózou je zvýšení periferních lymfatických uzlin, obvykle v cervikálních (vlevo častěji než vpravo) a v cervikálně-supraklavikulárních oblastech. Lymfatické uzliny se postupně zvyšují, mohou dosáhnout velké velikosti, tvořící konglomerát. V konglomerátu se palpují uzliny různé míry hustoty, nejsou připájeny k okolním tkáním, nejsou žádné lokální známky zánětu.

U 20–25 % pacientů se proces týká především mediastina Lymfatické uzliny, progresivní nárůst, který může vést k rozvoji kompresního syndromu (opuchlý obličej s cyanózou, bolestivý kašel, dušnost s minimální námahou, bolest na hrudi, tachykardie).

Primární postižení retroperitoneálních uzlin a sleziny je vzácné. Častěji je jejich porážka pozorována v průběhu procesu. Při lymfogranulomatóze u dětí mohou být postiženy téměř všechny orgány a tkáně. Mezi extranodálními lézemi nejběžnější plicní tkáně, pleura, kosti, játra, méně často - kostní dřeň.

Na počátku onemocnění příznaky intoxikace chybí nebo nejsou vyjádřeny a všeobecné blaho netrpí. V krevních tkáňových testech lze pozorovat akcelerovanou ESR, absolutní neutrofilii s posunem doleva, středně těžkou eozinofilii a lymfocytopenii.

Diagnóza lymfogranulomatózy zahrnuje následující přednosti:

1. Držení diferenciální diagnostika s různými druhy lymfadenopatií, které jsou velmi četné a rozmanité dětství(nespecifická lymfadenitida bez jasného stanovení etiologického faktoru, reaktivní hyperplazie lymfatických uzlin nejasná etiologie a lymfadenopatie u jiných maligních lymfomů).

Pro moderní detekci lymfogranulomatózy ukazuje první stupeň diferenciální diagnostiky a směr logického myšlení lékaře pohotovostní punkce lymfatické uzliny s následným cytologickým vyšetřením materiálu. Cytologický obraz u LGM je charakterizován buněčným polymorfismem: lymfocyty, prolymfocyty, eozinofily, neutrofily, plazmatické buňky a přítomnost Berezovského-Sternbergových obřích mnohojaderných buněk. U dětí se často nacházejí prekurzory typických Berezovského-Sternbergových buněk – Hodgkinových buněk. Přítomnost těchto buněk v cytologických preparátech však není v diagnostice LGM rozhodující. Konečná diagnóza je stanovena až po histologickém vyšetření bioptické lymfatické uzliny. Je důležité odstranit nejvíce zvětšenou lymfatickou uzlinu a pokud možno i několik lymfatických uzlin. Je nesmírně důležité, aby doba od cytologického do histologického vyšetření byla minimální.

V některých případech s nejasným histologickým obrazem, ale přítomností poškození několika lymfatických oblastí, závažnými příznaky intoxikace, změnami parametrů periferní krve, je nutné nastolit otázku provedení druhé diagnostické biopsie.

Významné diagnostické obtíže vznikají u primárních mediastinálních forem LGM, kdy není k dispozici zvětšení periferních lymfatických uzlin pro biopsii. Pro ověření diagnózy je nastolena otázka diagnostické torakotomie s biopsií nebo transtorakální punkcí pod RTG kontrolou. Při volbě anestetického preparátu a možnosti provedení samotné torakotomie je však rozhodující závažnost kompresního syndromu.

Podle moderní klasifikace LGM, existují 4 histologické varianty:

1. Lymfoidní převaha.

2. Modulární (nodulární) skleróza.

3. Varianta smíšená buňka.

4. Lymfoidní suprese (chřadnutí):

a) podle typu difúzní fibrózy;

b) podle retikulárního typu.

Výběr histologické varianty není v rozporu s myšlenkou morfologické dynamiky onemocnění a zároveň se orientuje v prognóze, protože existuje určitý vztah mezi morfologické znaky a průběh procesu.

Při podezření na LGM předchází instrumentálním výzkumným metodám důkladný odběr anamnézy, klinické vyšetření dítěte, funkční studie, rentgenové vyšetření orgánů. hruď(dle indikací - tomografie), vyšetření periferní krve, biochemický rozbor krevního séra, rozbor moči.

Při stanovení diagnózy LGM a stanovení histologické varianty onemocnění je druhým stupněm vyšetření dítěte zjištění rozsahu nádorového procesu (stanovení stadia onemocnění).

Klinické stadium je stanoveno jednou před jmenováním léčby na základě komplexu diagnostických studií.

Ve stadiu 1 je postižena pouze jedna lymfatická oblast nebo jedna oblast mimo lymfatické struktury (1E). Lymfatické struktury zahrnují lymfatické uzliny, slezinu, brzlík, mandle, Waldeyerův prstenec, slepé střevo, Peyerovy pláty.

Fáze 2 zahrnuje postižení dvou nebo více lymfatických oblastí na stejné straně bránice a/nebo lokalizované postižení extralymfatické oblasti nebo orgánu na stejné straně bránice (2E).

Ve 3. stadiu se postižení lymfatických uzlin vyskytuje na obou stranách bránice a může být doprovázeno postižením lokalizovaného extralymfatického orgánu (SE) nebo sleziny (3S) nebo obou (3ES).

Stádium 4 označuje difuzní nebo diseminované postižení jednoho nebo více extralymfatických orgánů s nebo bez postižení lymfatických struktur. Histologické potvrzení poškození jater a kostní dřeně je vysoce žádoucí.

Histologické potvrzení poškození orgánů a tkání je označeno těmito symboly: n (+) - intraabdominální a retroperitoneální lymfatické uzliny, H (+) - játra, S (+) - slezina, L (+), M (+ ) - kostní dřeň, P ( +) - pleura, 0 (+) - kosti, D (+) - kůže.

Při nepřítomnosti nebo přítomnosti příznaků intoxikace (celkové příznaky) se rozlišují podstupně A a B. Běžné příznaky jsou: ztráta hmotnosti až 10 % a více během 6 měsíců, horečka s teplotou nad 38 °C, silné pocení.

Hodnocení "biologické aktivity" procesu má velký praktický význam. V tomto případě se používá 5 indikátorů: 1) ESR nad 30 mm/hod; 2) haptoglobin nad 1,5 g/l; 3) ceruloplasmin nad 185 jednotek/l; 4) alfa-2-globulin nad 10,0 g/l; 5) fibrinogen nad 4,0 g/l. Nárůst ve dvou a více ukazatelích se hodnotí dílčím stupněm "b", absence nárůstu indikátorů - dílčím stupněm "a".

Kromě toho se v pediatrické praxi používá přidělování příznivých a nepříznivých prognostických faktorů. Mezi poslední patří: puberta, masivní poškození mediastina (více než 1/3 průměru hrudníku), velikost mízních uzlin větší než 5 cm v průměru, počet postižených oblastí lymfatického systému více než 5, zrychlení ESR je více než 50 mm/hod, histologickou variantou je lymfoidní deplece.

Pro výběr taktiky léčby je nutné rozdělit pacienty do rizikových skupin:

Riziková skupina 1: pacienti ve stádiu 1-2Aa a 2Ab, kteří nemají nepříznivé prognostické faktory;

2. riziková skupina: pacienti se stadiem 2Bb, 3Aa a 3Ab bez nepříznivých faktorů;

Riziková skupina 3: pacienti bez ohledu na klinické stadium s variantou „lymfoidní deplece“ a všichni pacienti s onemocněním ve 4. stádiu.

Donedávna explorativní (diagnostická) laparotomie se splenektomií, biopsie jater, ledvin, zvětšené lymfatické uzliny v břišní dutina. V současnosti však v důsledku rozšíření paraklinických metod neinvazivní diagnostiky a také v souvislosti s používáním indukční cyklické polychemoterapie v kterémkoli stadiu onemocnění výrazně ubylo indikací k této operační intervenci.

Hlavní indikací k laparotomii se splenektomií je perzistující splenomegalie, která není přístupná cyklické polychemoterapii, přítomnost projevů hypersplenismu, autoimunitní hemolytická anémie a trombocytopenie, která nebyla zastavena léčbou glukokortikoidy.

K řešení problematiky prevalence LGM jsou široce využívány metody ultrazvuku a počítačové tomografie, radioizotopové studie (pozitivní scintigrafie pomocí gallium-67-citrátu) aj.

V současné době jsou děti s LGM léčeny komplexní léčbou včetně chemoterapie a radioterapie. Bez ohledu na histologickou variantu a stadium onemocnění je léčba zahájena ihned po stanovení či ověření diagnózy indukční cyklickou polychemoterapií.

V dětské praxi se nejčastěji používají programy TsOPP, TsVPP, TsOAPP. Léčba se provádí po dobu dvou týdnů s dvoutýdenními přestávkami. Program CPPC zahrnuje:

1. Cyklofosfamid 600 mg/m 2 IV 1. a 8. den cyklu.

2. Vinkristin 1,4 mg/m 2 IV 1. a 8. den cyklu.

3. Natulan (prokarbazin) 100 mg / m 2 per os od 1. do 14. dne cyklu.

4. Prednisolon 30 mg/m 2 per os od 1. do 14. dne cyklu. V programu CVPP byl vinkristin nahrazen vinblastinem 6 mg/m2 také 1. a 8. den cyklu a v programu COAPP byla dávka prednisolonu zvýšena na 40 mg/m2 a přidán adriamycin (nebo farmorubicin). v dávce 40 mg/m2.m 2 / ve 3. a 15. dni cyklu. V programech využívajících dopan je lék předepisován v dávce 3 mg/m 2 per os 1., 7. a 14. den cyklu.

Intenzita terapie se zařazením protinádorového antibiotika antracyklinové řady závisí na rizikové skupině. Pacienti 1. rizikové skupiny nepoužívají programy s tímto lékem. Pacienti 2. a 3. rizikové skupiny podstupují chemoterapii s povinným zařazením antracyklinového antibiotika do programu: u pacientů 2. rizikové skupiny minimálně 3 cykly, u pacientů 4. rizikové skupiny minimálně 4 cykly.

U pacientů 2. a 3. rizikové skupiny je celkový počet cyklů indukční chemoterapie minimálně 6. Existují protokoly indukční terapie, ve kterých jsou poskytovány dva cykly pro pacienty se stadiem 1 a 2A a 4 cykly pro pacienty se stadiem 2B a 3A.

2-3 týdny po ukončení indukční polychemoterapie se provádí konsolidační radiační terapie na primární lézi v dávce 25-30 Gy. Primární orgánové léze jsou vyloučeny z ozařovací zóny při dosažení plného účinku nejpozději ve 3. cyklu. Indikace a způsoby ozařování orgánových lézí jsou stanoveny speciálními protokoly.

Reindukční opatření se provádějí také v závislosti na stadiu onemocnění a rizikové skupině: pacienti 1. a 2. rizikové skupiny nepodstupují reindukční cykly, pacienti 3. rizikové skupiny podstupují reindukční cykly chemoterapie s vyloučením antracyklinových protinádorových antibiotik 1 čas za 1,5 -2 měsíce během 8-12 měsíců.

U pacientů s LGM je prokázáno, že provádějí imunokorektivní terapii jak během období indukční, tak reindukční léčby.

Je třeba mít na paměti, že intenzivní chemoterapie a radiační léčba, které zajišťují maximální přežití a zotavení dětí (i ve 4. stádiu) z LGM, jsou doprovázeny rozvojem různých komplikací. Tyto komplikace lze pozorovat již během prvního cyklu indukční chemoterapie nebo se mohou časem rozvinout. pozdní termíny. Nejčastěji jsou v prvních dnech léčby zaznamenány dyspeptické poruchy různé závažnosti, což diktuje potřebu aktivní symptomatické terapie. Důležitý bod v léčbě je odmítnutí snížit (nebo zrušit) dávky cytotoxických léků. Pouze rozvoj hluboké lékem indukované aplazie krvetvorby, přidání závažných virových a bakteriálních komplikací (u dětí s LGM je často pozorována herpetická infekce) vyžaduje dočasné ukončení léčby. Během tohoto období se na pozadí složkové krevní transfuzní terapie provádí aktivní antibakteriální, antivirová (zoverax, verolex, acyklovir atd.), Detoxikační, imunokorektivní léčba.

Takto, rozhodující v léčbě lymfogranulomatózy u dětí je dáno důsledné dodržování režimu a schématu cyklické indukční polychemoterapie a radiační léčby. Přechod z jedné fáze do druhé je možný pouze tehdy, když je v každé fázi terapeutických opatření dosaženo plného účinku.

Stále častěji jsou diagnostikována zhoubná onemocnění nízký věk Proto by rodiče měli vždy věnovat pozornost zdraví dítěte. Lymfogranulomatózu lze detekovat v primárních fázích vývoje, zejména u dětí. Čím dříve začne léčba patologie, tím vyšší je šance na zotavení.

Lymfogranulomatóza - příčiny

Dosud není známo, proč dotyčná nemoc ovlivňuje tělo a jaké faktory k tomu přispívají. Existují teorie, že Hodgkinova choroba (lymfogranulomatóza) debutuje na pozadí následujících stavů:

• způsobená infekční mononukleóza;
• syndromy vrozené imunodeficience;
• genetika.

Fáze lymfogranulomatózy

Popisované maligní onemocnění postupuje ve stádiích. Podle výrazu klinické příznaky a stupeň šíření patologie Hodgkinův lymfom u dětí se vyskytuje ve 4 fázích:

1. Je postižen jeden orgán (slezina, brzlík) nebo lymfatická uzlina, především krční nebo submandibulární. Příznaky chybí nebo nejsou příliš patrné.
2. Mutované buňky začnou migrovat, v důsledku čehož se změní struktura sousedních buněk. vnitřní orgány a skupiny lymfatických uzlin umístěných na jedné straně.
3. Na patologickém procesu se podílejí struktury vzdálené od původního zdroje. Postiženy jsou lymfatické uzliny na obou stranách bránice. Žlázové orgány se zvětšují.
4. Změny jsou rozptýlené. Patologie narušuje činnost jater, kostní dřeně, plic a dalších orgánů.

Lymfogranulomatóza - příznaky u dětí

Hodgkinova choroba je extrémně vzácně diagnostikována před dosažením věku 5 let a nikdy se nevyskytuje u kojenců mladších 1 roku. Je obtížné identifikovat lymfogranulomatózu u dětí v rané fázi, zpočátku příznaky chybí nebo jsou nespecifické:

• bezbolestný;
• letargie, apatie;
• ospalost;
• zvýšená tělesná teplota (asi 37 stupňů).

Postupně se tyto projevy zvyšují a jsou pozorovány neustále. Takto postupuje Hodgkinův lymfom - příznaky u dětí:

• intenzivní pocení, většinou v noci;
• svědění kůže;
• horečka;
• nedostatek chuti k jídlu;
• ztráta váhy
• kašel;
• dýchací potíže;
• náchylnost k infekčním chorobám;
• narušení sleziny;
• častý srdeční tep;
• pocit ztuhlosti svalů, kloubů;
• zhoršení funkcí jater a kardiovaskulárního systému.

Lymfogranulomatóza - diagnostika

Testy na lymfogranulomatózu

Při určování stadia Hodgkinovy ​​choroby se používají další diagnostické metody. Povinné laboratorní výzkum k potvrzení lymfogranulomatózy u dětí - krevní test (obecný a biochemický, aktivita alkalické fosfatázy v séru). Pomáhá identifikovat poškození jater a anémii, zjistit přítomnost a závažnost zánětlivých procesů v těle.

Jiné typy studií k diagnostice Hodgkinovy ​​choroby u dětí:

• magnetická rezonance nebo počítačová tomografie;
• skenování s galliem-67;
• (trepanobiopsie) kostní dřeně;
• rentgen;
• ultrazvuková procedura.

Lymfogranulomatóza - léčba

Hlavními metodami boje proti Hodgkinově chorobě u dětí jsou polychemoterapie, ozařování a paralelní užívání symptomatických léků. V extrémně vzácných a závažných případech, kdy tyto metody nepřinesly očekávaný účinek, je onemocnění Hodgkinova choroba vystavena chirurgická léčba. Operace zahrnuje transplantaci kostní dřeně od nejkompatibilnějšího dárce.

Během chemoterapie je dítěti současně předepsáno několik léků, jejichž kombinace zajišťuje potlačení nádorových buněk. Existují 4 moderní účinná schémata, kterými se Hodgkinův lymfom léčí u dětí - klinické pokyny zahrnují následující kombinace:

• ABVD - adriamycin, bleomycin, vinblastin, dakarbazin;
• ACOPP - adriamycin, cyklofosfamid, oncovin, prokarbazin, prednisolon;
• BEACOPP - bleomycin, etoposid, adriamycin, cyklofosfamid, oncovin, prokarbazin, prednisolon;
• OEPA - oncovin, etoposid, prednisolon, adriamycin.

Lymfogranulomatóza u dětí je doprovázena syndrom bolesti a další nepříjemné příznaky, proto je navíc předepsána symptomatická terapie:

• analgetika;
• svalové relaxanty;
• anestetika;
• hormony;
• antibiotika;
• antivirová činidla;
• diuretika;
• roztoky elektrolytů;
• antifungální léky;
• antacida;
• korektory kyselé rovnováhy;
• vitamíny a další.

Lymfogranulomatóza - lidové léky

Alternativní medicína nemá účinné léky poradit si s zhoubný nádor, ale přírodní doplňky lze použít jako pomocná léčba nebo rehabilitace. Vitamínové čaje se doporučují zejména při dosažení remise Hodgkinova lymfomu u dětí. Poskytují urychlenou rekonvalescenci a podporu imunity, normalizaci činnosti trávicího, dýchacího a kardiovaskulárního systému.

Recept na léčivý lektvar

Ingredience:

• jedlové větve - 1 kg;
• kořeny maliny - 0,5 kg;
• cukr - 1 kg;
• voda - 0,5l.

Příprava a aplikace:

1. Rostlinné suroviny omyjeme a najemno umeleme.
2. Naplňte čistou třílitrovou nádobu ve vrstvách komponentami - jedlové větve, cukr, kořeny malin, cukr a pak podobně.
3. Vše zalijeme vařící vodou.
4. Nechte lék po dobu 3 dnů, poté vypusťte uvolněnou tekutinu.
5. Vezměte roztok 1 polévkové lžíce. lžíce před jídlem, 3krát denně.
6. Terapie pokračuje 10-11 dní.

Recept na léčivý sirup

Ingredience:

• mumie - 20 g;
• med - 700 g;
• šťáva z aloe - 500 ml.

Příprava a aplikace:

1. Všechny ingredience smíchejte v čisté skleněné nádobě.
2. Dejte do lednice na 7-9 dní.
3. Po uplynutí stanovené doby obsah sklenice důkladně promíchejte.
4. Vezměte 1 čajovou lžičku třikrát denně.
5. Pokračujte v léčbě po dobu 1,5 týdne.

Mezi maligní lymfomy patří Hodgkinova choroba (lymfogranulomatóza) a velká heterogenní skupina onemocnění nazývaná non-Hodgkinovy ​​lymfomy.

V roce 1832 publikoval anglický patolog Sir Thomas Hodgkin popis 7 případů primárních nádorů lymfatických uzlin a sleziny. Histologický obraz Hodgkinovy ​​choroby (HD) pak podrobně popsal Carl Sternberg v roce 1898 a Dorothy Reedová v roce 1902.

Incidence lymfogranulomatózy v dětském věku je 0,7-0,8 na 100 000 dětí, což je mnohem méně než výskyt tohoto onemocnění u dospělých. Chlapci onemocní častěji než dívky a ve věkové skupině do 10 let je výrazná především převaha chlapců. Onemocnění začíná nejčastěji poškozením periferních lymfatických uzlin. Přibližně 90 % pacientů má léze lymfatických uzlin na krku (cervikální a supraklavikulární). V typických případech jsou postižené lymfatické uzliny nebolestivé, hustě elastické konzistence, lze zaznamenat jejich zvětšení. na dlouhou dobu, během několika týdnů a často se jejich velikosti mohou změnit. Cervikální lymfadenopatie je v dětství poměrně častým jevem, doprovází mnoho zánětlivých procesů nosohltanu a orofaryngu, ale zpravidla zánětlivé procesyčastěji jsou postiženy horní krční a submandibulární lymfatické uzliny. Porážka dolních krčních a zejména nadklíčkových lymfatických uzlin je z hlediska lymfogranulomatózy podezřelejší. Některé diferenciálně diagnostické příznaky nespecifické lymfadenitidy a lymfogranulomatózy jsou uvedeny v tabulce 1. Axilární lymfatické uzliny jsou zapojeny do procesu u přibližně 20% pacientů, tříselné - v méně než 5% případů. Přibližně 60 % pacientů (zejména starších) je postiženo mediastinálními lymfatickými uzlinami, někdy s počínající pleurisou (obr. 9-1). Při masivním poškození lymfatických uzlin mediastina může proces zahrnovat osrdečník, pleuru, hrudní stěna, plicní tkáň. Subdiafragmatické lymfatické uzliny jsou postiženy méně často a pokud jsou zapojeny do procesu zvláštních stížností, pacienti se nevyskytují.

Diagnóza HD je založena na detekci bizarních mnohojaderných obřích buněk, tzv. Reed-Sternbergových (R-Sh) buněk nebo jejich mononukleárních variant - Hodgkinových (X) buněk, obklopených reaktivní zánětlivou buněčnou odpovědí tvořenou lymfocyty, histiocyty, granulocyty, eozinofily, plazmatické buňky, buňky a stromální buňky. (Kaplan, 1980). Příroda R-Sh buňky a X buněk není zcela jasné, ale řada znaků ukazuje na jejich krvetvorný původ.

Podle obecně uznávané „Rye“ klasifikace existují 4 hlavní histologické podtypy Hodgkinovy ​​choroby (Luces et al, 1966):
1) lymfoidní převaha,
2) varianta smíšených buněk,
3) nodulární skleróza,
4) lymfoidní deplece.

V posledních letech byla doplněna klasifikace podle typu nodulární sklerózy, která se dělí na 2 podtypy: stupeň 1 a stupeň 2. Druhý stupeň je často rezistentní vůči terapii.

Různé histologické podtypy jsou spojeny s charakteristickou lokalizací patologického procesu, různým biologickým chováním a odlišným klinická prognóza: nodulární skleróza často postihuje lymfatické uzliny krku a mediastina, zatímco u smíšené varianty a lymfoidní převahy je často postižena slezina. Poměr neoplastických a reaktivních buněk má určitou prognostickou hodnotu. Takže v případě lymfoidní dominance, kdy je počet X a R-III buněk malý, je prognóza příznivější než u lymfoidní deplece, kdy v histologickém obraze převažují maligní buňky. I když je třeba poznamenat, že při použití moderních CT programů se prognostická hodnota histologických subtypů do značné míry ztrácí. Převážnou část tvoří pacienti se smíšenou buněčnou variantou a nodulární sklerózou. Podíl lymfoidní převahy a lymfoidní deplece tvoří asi 10 % případů.

inscenování

Podle mezinárodní klasifikace Ann Arbor (1971) se u HD klinicky rozlišují 4 stadia onemocnění:

Fáze I- porážka jedné skupiny lymfatických uzlin (I) nebo jednoho extralymfatického orgánu (IE);

Etapa II- postižení dvou nebo více lymfatických oblastí na jedné straně bránice (II) nebo lokalizované postižení jednoho extralymfatického orgánu a jedné nebo více lymfatických oblastí na jedné straně bránice (IIE);

Stupeň III- postižení lymfatických oblastí na obou stranách bránice (III), které může být doprovázeno lokalizovaným postižením jednoho extralymfatického orgánu (IIIE) nebo postižením sleziny (IIIS), případně obou (IIIES);

Etapa IV- diseminované postižení jednoho nebo více extralymfatických orgánů nebo tkání s nebo bez postižení lymfatických uzlin.

Staging také zohledňuje přítomnost či nepřítomnost celkových příznaků (tzv. B-symptomy): horečka, úbytek hmotnosti o 10 % a více za posledních 6 měsíců, hojné noční pocení.

Svědění kůže, který se často vyskytuje u pacientů se závažnými celkovými příznaky, podle klasifikace není zahrnut do definice B-symptomů. Tvoří se tedy substadium-A (při absenci celkových příznaků) a substadium-B – pokud je přítomno. Přítomnost B-symptomů zhoršuje prognózu onemocnění, proto by děti se stejným stupněm šíření procesu, ale se substádiem-B, měly být léčeny intenzivněji než pacienti bez celkových příznaků.

Podle Výzkumného onkologického ústavu Petrov (Kolygin.A., 1983) u primárních pacientů převažují stadia III a IV, podle Německého onkologického registru v Německu a Rakousku převládají stadia I a II onemocnění.

Řada výzkumníků vyniká biologické stadium proces (Kolygin B.A. et al., 1978) na základě analýzy některých laboratorní indikátory. Za patologické jsou považovány tyto hodnoty: ESR > 40 mm/h, počet leukocytů v periferní krvi > 12 10 9/l, obsah železa v séru<12,5мкмоль/л, содержание фибриногена >5g/l, albuminy<35%, альфа2- глобулины >12 %. V přítomnosti dvou nebo více patologických indikátorů, a vysoký stupeň aktivita lymfogranulomatózy - biologické substadium-B, příp normální hodnoty- podetapa-A. Podle B.A. Kolygina je substadium B častěji zaznamenáváno u pacientů s pokročilými formami onemocnění.

Vyšetření pacienta s HD by mělo zahrnovat:
1) Sběr anamnézy se zaměřením pozornosti na běžné symptomy;
2) Prohlídka a palpace všech oblastí periferních lymfatických uzlin;
3) ultrazvuk břišní dutiny;
4) CT hrudníku (i s normálním rentgenem hrudníku), břicha, retroperitonea a nosohltanu. Při analýze tomogramů je třeba věnovat zvláštní pozornost možnému poškození měkkých tkání „při kontaktu“, které bude charakterizovat substadium E. Přítomnost substadia E zhoršuje prognózu, proto by takové děti měly být léčeny intenzivněji než pacienti se stejnou stupně šíření onemocnění, ale bez poškození extralymfatických orgánů.
5) Biopsie zvětšených periferních lymfatických uzlin (vybírá se nejvíce zvětšená lymfatická uzlina) s histologickým a imunohistochemickým vyšetřením. Aspirační biopsie nestačí! Je nutné provést diferenciální diagnostika s nespecifickou lymfoidní hyperplazií as velkým anaplastickým lymfomem (LCC): (viz část „Imunohistochemie“). Při absenci nárůstu periferních lymfatických uzlin otevřená biopsie mediastinálních nebo břišních lymfatických uzlin.
6) Explorační laparotomie se při zvláštních indikacích provádí velmi zřídka (tab. 9-2).
7) Trepanbiopsie kostní dřeně u pacientů s pokročilým stadiem onemocnění a za přítomnosti celkových příznaků. (Aspirační biopsie nestačí k vyloučení postižení kostní dřeně.)
8) Osteoscintigrafie (s cílenou rentgenografií identifikovaných ložisek) u pacientů s "kostními" potížemi au dětí s zvýšená hladina alkalická fosfatáza v krevním séru.
9) Scintigrafie těla pomocí Ga 67
10) Hemogram
11) Biochemická analýza krev.

Zdrženlivý postoj k diagnostické laparotomii se splenektomií v řadě zemí vysvětluje vznik řady pooperační komplikace a riziko rozvoje pneumokokové sepse. Zároveň však nelze přeceňovat význam informací získaných z histologického vyšetření podezřelých lymfatických uzlin. Například u dívek, pokud existuje podezření na účast iliakálních lymfatických uzlin, negativní histologický závěr umožňuje vyloučit tyto zóny z ozařování, což příznivě ovlivní jejich reprodukční funkce v budoucnu (při ozařování iliakálních lymfatických uzlin vaječníky vstupují do ozařovací zóny). Ovariopexe se provádí k ochraně vaječníků před zářením během explorativní laparotomie.

Léčba.

Neexistuje jednotný standard pro léčbu lymfogranulomatózy. Historicky léčba HD začínala radikálním radiačním programem (ozáření všech lymfatických kolektorů v dávkách 40-45 Gy). U lokalizovaných stadií (I a II) tento přístup umožnil vyléčit až 90 % pacientů. Dost vysoká úroveň vyléčení dětí i ve stadiu III onemocnění je možné pouze pomocí ozařovacího programu, avšak vážné dlouhodobé následky radioterapie omezte tuto metodu. Použití samotné chemoterapie, např. 6-12 cyklů MORR (mustargen, vinkristin, prednisolon, natulan) dokáže vyléčit velké procento pacientů, ale negativní vliv alkylačních činidel a natulanu (sterilita a sekundární leukémie) činí tuto metodu v pediatrické praxi nepřijatelné. Proto je v současné době tendence oba způsoby léčby kombinovat, což směřuje k maximální účinnosti s minimálním počtem komplikací. Jeden z účinných léčebných programů, který má také minimální množství pozdní komplikace, je německý program HD-DAL-90 (vedoucí profesor G. Schellong). Tento program zajišťuje kurzy chemoterapie (OPPA*, OEPA**, COPP***), jejichž počet (2-6) závisí na stadiu onemocnění, a ozařování pouze postižených oblastí v dávce 25-30 Gy. Po potřebném počtu cyklů CT by mělo být dítě ve stavu kompletní remise, kterou je nutné zaznamenat pomocí všech dostupných metod pro vyšetření dříve postižených oblastí. Při absenci kompletní regrese v konkrétní postižené oblasti se dávka radiační terapie pro tuto oblast zvýší o 5 Gy. Pětileté přežití dosažené pomocí tohoto programu je 98 % (Schellong G., 1996). Obdobná strategie je používána v UK, kde se jako chemoterapie používá kombinace ClVPP****, počet cyklů (6-8) závisí na rychlosti regrese nádoru a pak se také ozařují pouze postižená místa při dávka 30 Gy. V současné době je míra přežití dětí s lymfogranulomatózou 80–95 %.

Relapsy.

Strategie léčby relapsů lymfogranulomatózy ("salvage" - terapie) sestává z analýzy lokalizace recidivujícího ložiska (ozářené oblasti či nikoli) a polychemoterapeutických schémat používaných v primární léčbě. V léčbě relapsů se používají kombinace chemoterapeutických léků ABVD (adriamycin, bleomycin, vinkristin, dakarbazin), IEP (ifosfamid, etoposid, prednisolon),

Dávka lokálního záření závisí na předchozí radiační terapii. Léčba relapsů Hodgkinovy ​​choroby je celkem úspěšná u téměř 80 % pacientů. Doba jejího vzniku po dosažení kompletní remise nemá vliv na léčitelnost relapsu. V případě následných relapsů je nutná megadávková chemoterapie s autologní transplantací kostní dřeně nebo periferních kmenových buněk.

Progrese onemocnění během léčby.

V případě refrakterních forem onemocnění a progrese procesu na pozadí léčby je indikována autotransplantace kostní dřeně nebo periferních kmenových buněk.

1. B.A. Kolygin. Lymfogranulomatóza u dětí. Medicína 1983
2. Sarah S. Donaldson, Hodgkinova nemoc u dětí, Semináře v onkologii, svazek 17, N6, 1990: str. 736-748

Lymfogranulomatóza u dětí - onkologické onemocnění ovlivňující lymfatický systém. Je charakterizována progresivním nárůstem lymfatických uzlin, který není doprovázen bolestivé pocity. Onemocnění může být lokalizováno jak v jednom, tak v několika odděleních lymfatického systému. Diagnostikováno u dětí všech věkových kategorií, často se vyskytuje v dospívání. Mezi rizikové faktory patří mužské pohlaví.

Důvody

Přesné příčiny Hodgkinova lymfomu u dětí nebyly identifikovány. Lékaři identifikují provokující faktory, které zvyšují riziko vzniku maligního nádoru:

• prodloužená přítomnost tuberkulózního bacilu v těle (teorie neobdržela oficiální potvrzení);
• virové infekce (někteří odborníci se domnívají, že herpetická infekce způsobená viry typu 7 a 8 přispívá k nástupu onemocnění);
• bakteriální infekce vedoucí k příznakům Hodgkinovy ​​choroby u pacientů s přecitlivělost imunitní systém;
• dlouhodobé vystavení ionizujícímu záření jak během vývoje plodu, tak po narození;
• genetické poruchy vedoucí k patologické změny v buňkách lymfatických tkání (vedou k urychlení dělení a prodloužení životní cyklus buňky, což způsobí, že se stanou rakovinnými).

Symptomy a diagnostika

Lymfogranulomatóza u dětí má následující příznaky:

1. Poškození lymfatických uzlin. Zvětšují se a získávají hustou elastickou konzistenci. Pájecí uzly s okolními tkáněmi nejsou pozorovány. Růst lymfoidních tkání probíhá bezbolestně. Jak onemocnění postupuje, pohyblivost lymfatických uzlin se snižuje, konzistence se stává pevnější.
2. Poškození sleziny. Zjišťuje se zvýšení orgánu, zvýšení teploty, výskyt záchvatů horečky. Zimnici a horečku nelze kontrolovat pomocí standardu léky. Horečka je kombinována se zvýšeným pocením, které se nejvýrazněji projevuje při nočním spánku.
3. Svědění kůže. Intenzita tohoto projevu se zvyšuje s rozvojem lymfogranulomatózy.
4. Bolesti hlavy, otoky a snížená pohyblivost kloubů. Tyto příznaky jsou charakteristické pro počáteční stadia onemocnění.
5. Poruchy metabolismu a trávení. Hmotnost pacienta klesá, objevují se stížnosti na celkovou slabost a nedostatek chuti k jídlu.
6. Častý výskyt infekční choroby. Imunitní systém je narušen, takže tělo je zranitelné vůči virům a bakteriím.
7. Známky intoxikace těla. V pozdějších stádiích onemocnění je narušena práce všech orgánů a systémů.
8. Vyčerpání těla. V terminální fáze lymfogranulomatóza degeneruje do sarkomu, který způsobuje krvácení, které vyvolává těžkou anémii.

K detekci onemocnění použijte:

1. Klinický krevní test. Objevuje se výrazná lymfocytopenie, až úplná absence lymfocytů, neutrofilie a eozinofilie. ESR stoupá, počet krevních destiček raná stadia nevybočuje z normy.
2. rentgenové vyšetření. Pomáhá identifikovat zvětšené lymfatické uzliny na hrudi.
3. Ultrazvuk břicha. Používá se k detekci břišní formy onemocnění, ovlivňující břišní oblast lymfatický systém.
4. Histologické vyšetření. U lymfomu jsou zdravé lymfoidní tkáně nahrazeny atypickými bílými krvinkami a fibroblasty. Rakovinné buňky vyznačující se velkými jádry a zvýšeným objemem protoplazmy. V postižených lymfatických uzlinách jsou detekovány ložiska nekrózy.

Léčba

K léčbě dětské lymfogranulomatózy použijte:

1. Chirurgické intervence. Operace jsou účinné pouze v počátečních stádiích onemocnění, kdy je do patologického procesu zapojena pouze 1 lymfatická uzlina.
2. Radiační terapie. Ozařování může být provedeno v jakékoli fázi patologického procesu. Metoda je účinná při porážce několika částí lymfatického systému. Léčba má negativní vliv na tělo dítěte, způsobuje změny ve složení krve.
3. Chemoterapie. Novembihin nebo Vincristin lze použít k léčbě lymfomu. Léčiva se vyznačují nižší toxicitou ve srovnání s předchozími generacemi chemoterapeutických látek.
4. Léčba radioaktivním fosforem. Má to velký počet nežádoucí účinky, proto se předepisuje až v pozdějších stádiích Hodgkinovy ​​choroby.
5. Hormonální léky (Prednisolon). Zvyšte účinnost chemoterapie, viz pomocné metody.
6. Krevní transfúze. Používá se s výrazným poklesem hladiny hemoglobinu. Neovlivňuje průběh základního onemocnění.

Maligní léze lymfatických uzlin se nazývá lymfogranulomatóza. Onemocnění se vyskytuje poměrně často v dětství. Lymfogranulomatóza u dětí diagnostikována u 5 % všech případů rakoviny.

Lymfogranulomatóza (Hodgkinův lymfom) je rakovina lymfatického systému, při kterém dochází k otoku lymfatických uzlin v důsledku buněk Reed-Berezovsky-Shtenberg. V krvi pacienta převažují lymfocyty typu T. Onemocnění je častější u chlapců než u dívek. Průměrný věk nemocný - 6-14 let.

Ve věku 6 let se lymfogranulomatóza prakticky nevyskytuje.

Lymfogranulomatóza u dětí je následujících typů:

• Lymfohistiocytární typ. Vyskytuje se v 15 % případů Hodgkinova lymfomu. Má nízký stupeň malignity.
• Smíšený typ buněk. Nejběžnější, má vysokou malignitu.
• Ohromující lymfoidní tkáň. Velmi vzácné, charakteristické totální absence lymfocyty v krvi.

Hodgkinův lymfom u dětí prochází 4 fázemi:

• 1 etapa. Rakovinové buňky se nacházejí v jednom typu lymfatických uzlin.
• 2 etapa. Postiženy jsou lymfatické uzliny dvou oblastí.
• Fáze 3 je rozdělena na 2:

1. 3.1. maligní proces postihuje lymfatické uzliny v horní části břišní dutiny;
2. 3.2. maligní proces postihuje lymfatické uzliny v dolní části břišní dutiny (v malé pánvi).

• 4 etapa. Onemocnění postihuje další orgány a systémy (mozek, ledviny, játra).

Jak se nemoc vyvíjí

Lymfogranulomatóza u dětí začíná poškozením krčních nebo supraklavikulárních lymfatických uzlin, které se mohou zvětšit nebo zmenšit. Rakovina se pak šíří do axilárních a tříselných lymfatických uzlin. Ve stádiích 3-4 jsou do procesu primárně zapojeny slezina, játra a kostní dřeň. Plíce a ledviny jsou postiženy mnohem méně často, asi v 10 % případů.

U velkých nádorů je práce narušena nervový systém v důsledku stlačení míšních nervů.

Podívejte se na video na toto téma

Položte svůj dotaz lékaři klinické laboratorní diagnostiky

Anna Poniaeva. Vystudoval Nižnij Novgorod lékařská akademie(2007-2014) a stáž v klinické laboratorní diagnostice (2014-2016).

Důvody

Přesné příčiny Hodgkinova lymfomu u dětí stále není nainstalováno. Lékaři nazývají několik faktorů, které vyvolávají vývoj patologie:

• delší doba vystavení vysoké dávky záření (život v nepříznivé oblasti nebo léčba jiných typů rakoviny);
• genové mutace, které vyvolávají abnormální vývoj lymfoidní tkáně.