Je erythremie léčitelná? Asymptomatické až do konečného stadia

Erytrémie je přetrvávající progresivní nárůst počtu červených krvinek v důsledku hluboké dysregulace krvetvorby, která je hlavním klinickým projevem onemocnění.

Systémové onemocnění krvetvorných orgánů, blízké nádorům (jako je leukémie) s nekontrolovatelnou proliferací erytroblastické tkáně kostní dřeně (a sleziny) a odpovídajícím progresivním zvýšením počtu erytrocytů v periferní krvi, trombóza cév mozek, střeva atd. V menší míře s erythremií, tvorbou leukocytů a destiček v kostní dřeni.

Příčiny erytrémie

Nejčastěji jsou postiženi lidé ve věku 40-50 let. Příčina onemocnění je většinou neznámá. V některých případech dochází k expozici infekcím (v případě tuberkulózy sleziny), jedům (v experimentu byl stav blízký erytrémii způsoben zavedením kobaltu) nebo poškození mozku, které způsobuje onemocnění porušením centrální regulace krvetvorby, případně za účasti hypofýzy.

Patogenezi zvýšené erytropoézy nelze vysvětlit hladověním kyslíkem, jako u reaktivní hypoxemické erytrocytózy; zejména se nepodařilo prokázat horší návrat kyslíku, jako nadměrně fixovaný hemoglobinem u osob trpících erytrémií, nelze prokázat ani rozpad erytrocytů, který je oproti normě snížený (zvýšený rozpad krve , ale stále zaostává za kolosální krvetvorbou), nebo neustále zvýšená tvorba krvetvorných látek žaludkem.látky (existují případy kombinace erytrémie s achilií žaludku). U většiny případů erytrémie je třeba akceptovat přetrvávající funkční poruchu centrální regulace krvetvorby. To vysvětluje někdy pozorovanou kombinaci erytrémie s takovými onemocněními neurogenního původu, jako je hypertenze nebo žaludeční vřed. Patogeneze onemocnění určuje způsoby terapeutický dopad do centrálního nervového systému. Stejně jako u leukémie i u erytrémie trpí tkáň kostní dřeně rozvojem nadměrné regulace krvetvorby, která není přístupná normální regulaci; při erytrémii se někdy objevuje leukemoidní obraz bílé krve a prudká hypertrombocytóza.

Anatomicky se karmínově červená kostní dřeň nachází i v místech její úplné nečinnosti u zdravých jedinců, hyperplazie sleziny s nahromaděním velkého množství erytrocytů. Na úseku se také většinou zjistí trombóza jako bezprostřední příčina smrti.

Příznaky a známky erytrémie

Na první pohled zaujme charakteristický třešňově červený obličej s ostře vstříknutými, jakoby zanícenými spojivkami, třešňově zbarvenými rty, stejným jazykem atd. („erytróza“). Kyanotický odstín kůže je způsoben proporcionálním zvýšením sníženého hemoglobinu v kapilární krvi, navzdory skutečnosti, že saturace hemoglobinu kyslíkem v arteriální krvi může být normální. Pacienti jsou často lidé středního nebo staršího věku s nadváhou.

Stížnosti pacientů jsou spojeny především s poruchou cerebrální cirkulace: bolest hlavy, pocit tíhy, pocit plnosti, plnosti v hlavě spolu se zhoršeným viděním, zejména při duševní práci, která se pravidelně stává nemožným; závratě, sklon k mdlobám, tinitus, poruchy paměti, podrážděnost, celková slabost, krvácení z nosu.

Objektivní vyšetření orgánů často umožňuje zjistit zvýšení sleziny, obvykle střední, zřídka významné, citlivost hrudní kosti (sternalgie). Krevní oběh je trochu narušen, navzdory zvýšenému množství krve a viskozitě, protože neexistují žádné překážky pro průtok krve na periferii; krevní tlak je normální; průtok krve není zpomalen, srdce není rozšířeno. Rentgenové vyšetření odhalí zvýšené prokrvení plic a vyšetření fundu křečové žíly, krvácení.
Krevní test potvrdí diagnózu erythremie; obsah hemoglobinu je roven 100 % nebo více na obvyklé stupnici hemometru, počet erytrocytů je 6 000 000 nebo více, se středně sníženým barevným indexem (asi 0,7).

U erytrémie jsou zvláště patrné následující změny v krvi:

• zvýšení hematokritu na 60-70-80 nebo více místo normálních 45;
• výrazné zvýšení množství cirkulující krve - až 8-10 litrů namísto normálních 5 litrů pro dospělého s průměrnou hmotností;
• významné zvýšení viskozity krve - až 8-10 jednotek namísto normálních 4-5 ve srovnání s viskozitou destilované vody brané jako jednotka;
• známky středně zvýšené hemolýzy a regenerace – zvýšená hladina bilirubinu, retikulocytů v krvi.

Podráždění kostní dřeně lze často zaznamenat počtem leukocytů, jejichž počet může dosáhnout 20 000-40 000 s ostrým neutrofilním posunem (leukemoidní reakce); počet desek může také dosáhnout 500 000-750 000; taková hypertrombocytóza může přispívat k trombóze.

Moč není pozoruhodná, ačkoli albuminurie není neobvyklá v důsledku obecné metabolické poruchy nebo obvykle neprogresivní dystrofické změny ledvinové tkáně.

Bazální metabolismus je často zvýšen o 15-20% oproti normě.

Průběh, komplikace a klinické formy erytrémie

Nástup onemocnění je pozvolný, průběh progresivní. Erytrémie většinou vede během 4-5 let ke smrti na trombózu mozkových, nitrobřišních cév, na krvácení v důsledku trombózy, zejména v systému portálních žil, s rozvojem anémie a často i na kachexii. jako u rakovinných nádorů. V méně závažných případech žijí pacienti desítky let, téměř bez bolestivých příznaků. PROTI raná stadia onemocnění, slezina nemusí být zvětšená, splenomegalie obvykle ukazuje na těžkou formu onemocnění. Trombóza žil břišní dutiny je doprovázena bolestí, horečkou, ascitem, zvětšením sleziny s perisplenitidou, hematemezou, melénou. Pod názvem erytroleukémie se skrývají formy erytrémie s výraznou leukemoidní reakcí.

Klinicky je nesmírně důležité odlišit spolu s klinicky nezávislou formou onemocnění symptomatické formy u tuberkulózy sleziny s poškozením diencefala. Přidělte jinou formu erythremie s cirhózou jater; přítomnost hypertenze u erythremie je třeba považovat spíše za náhodu, pokud nedochází, jak tomu často bývá, k určité erytrocytóze u hypertoniků bez krevních posunů typických pro erytremii (takže přidělení speciální hypertenzní erytrémie je málo opodstatněné) .

Diagnóza erytrémie může být obtížná na začátku a u lehkých forem onemocnění, kdy je nutné se řídit již indikovanými krevními posuny, dále po větším krvácení (zpravidla ze systému portální žíly), kdy může být tromboflebitida splenomegalie chybně diagnostikována v přítomnosti anémie.

Léčba erytrémie

Léčba erythremie je žádoucí směřovat k hlavním narušeným mechanismům regulace krvetvorby nebo odstranění hlavních příčin onemocnění u různých pacientů; v tomto ohledu však není dobře pochopena podstata onemocnění a vhodná léčba má malou hodnotu. Byly pokusy aplikovat rentgenovou terapii mozku, ale bez trvalého úspěchu. V případech spojení erytrémie s konkrétní infekcí - tuberkulózou nebo syfilisem - je vhodné provést specifickou léčbu.

Léčba erythremie je v současné době v podstatě redukována na symptomatická opatření zaměřená na zvýšený odbourávání nebo odstraňování krve a potlačení krvetvorby. Jednoduchou a účinnou metodou léčby erytrémie je systematické opakované odběry krve (500-700 ml 1-2x týdně; krev lze použít, pokud je erytrémie spojena s tuberkulózou a jinými infekcemi, k transfuzi u pacientů s aplastickou anémií). V prvních dnech po prokrvení dochází ke zvýšené srážlivosti krve, proto existuje určité nebezpečí trombózy, k jejímuž odvrácení je vhodné použít pijavice nebo hirudin a další antikoagulancia. Malé prokrvení může pouze stimulovat krvetvorbu.

Erytrémie se léčí i tím, že způsobíme zvýšený odbourávání krve hemolytickými jedy, zejména acetylfenylhydrazinem, který však není lhostejný ani k parenchymatickým orgánům; velké dávky arsenu ve formě Fowlerova roztoku zjevně mohou také snížit počet červených krvinek při erytrémii. Rentgenová terapie v velké dávky, ničení mladých buněk, je také platnou, i když ne lhostejnou metodou léčby erytrémie; v posledních letech se ke stejnému účelu používá radioaktivní fosfor. Snaží se omezit krvetvorbu a stravu pokud možno bez železa a masa; v některých případech při současném žaludečním vředu byla provedena resekce žaludku za účelem vypnutí žaludečního hematopoetického faktoru. Kyslíková terapie zjevně není opodstatněná, protože u erythremie není apoxémie.

Splenektomie je kontraindikována, protože erythremie je systémové onemocnění a primárně kostní dřeně, zatímco slezina spíše inhibuje hematopoézu kostní dřeně. U tuberkulózy sleziny se sekundární erytrémií se však odstranění sleziny může jevit jako léčivé.

Školicí příručka byla přesunuta z fóra Health Compass, aby byla zajištěna bezpečnost z důvodu částečného odstranění radikálních obrázků uživatele, který tento materiál na fórum zveřejnil, z webu a chybějící odpovědi na žádost o aktuální situaci od vlastníky zdroje.

Demidová AV, doktor lékařských věd, prof., přednosta. Interní oddělení
nemocí Ústředního ústavu pro zdokonalování lékařů

Erytrémie je chronická benigní leukémie charakterizovaná zvýšenou tvorbou červených krvinek a v menší míře a nekonzistentně i bílých krvinek a krevních destiček.

Klinické příznaky onemocnění jsou určovány především plejádou - nárůstem hmoty cirkulujících červených krvinek - a jejími důsledky v podobě ztluštění a zvýšené viskozity krve. Pletorický syndrom definuje řadu charakteristických subjektivních "cévních" obtíží - slabost a snížená pracovní schopnost, změna barvy kůže podle typu erytrocyanózy, lehká splenomegalie, ale i cévní komplikace - erytromelalgie, trombóza, krvácení, krvácení, diseminované intravaskulární agregace krevních destiček (DVA), DIC - syndrom, symptomatická arteriální hypertenze a viscerální komplikace, jako jsou žaludeční a duodenální vředy, nefropatie.

Zvýšená tvorba krevních destiček a narušení jejich funkčních vlastností jsou zodpovědné za vznik erytromelalgie (akutní pálivé bolesti v konečcích prstů s hyperémií a otoky kůže) a jistě zvyšují riziko rozvoje všech dalších, zejména trombotických komplikací erytrémie. .

Erytrémie, pokud se neléčí, je typickým příkladem trombofilního syndromu s vysoká pravděpodobnost rozvoj klinických příznaků poruch hemostázy.

Zvýšená tvorba granulocytů včetně bazofilů je doprovázena výskytem tzv. myeloproliferativních příznaků, mezi které patří svědění spojené s užíváním vodních procedur (velmi specifické pro erytrémii), dále porucha metabolismu urátů - hyperurikémie a urikosurie bez příp. s klinickými projevy ve formě diatézy kyseliny močové a ledvinových kamenů, dny nebo dnavé polyartralgie. Urátová diatéza je často komplikována chronickou pyelonefritidou.

Zvětšení sleziny je charakteristický příznak erythremie a může být způsobena:

1. zvýšené ukládání buněčných elementů krve;
2. "pracovní" hypertrofie v důsledku zvýšení její sekvestrační funkce;
3. extramedulární hematopoéza (myeloidní metaplazie s převahou erytropoézy).

Tyto příčiny splenomegalie se často kombinují. Příčiny zvětšení jater jsou podobné, nikoli však totožné: chronická cholecystohepatitida způsobená častou infekcí žluči v důsledku její pleiochromie a zvýšené tvorby kamenů, jaterní fibróza může vést i k hepatomegalii.

Spektrum klinických příznaků, cévních a viscerálních komplikací se velmi liší v závislosti na individuální závažnosti a délce trvání onemocnění, stupni zapojení jednotlivých klíčků krvetvorby do myeloproliferativního procesu, možném postižení sleziny v myeloidní krvetvorbě, přídavku infekčních a alergických komplikací (poslední jmenované jsou pro erytremii velmi charakteristické a projevují se kopřivkou, vazomotorickou rýmou a intolerancí řady léků), vlivem „pozadí“ onemocnění (erytrémie trpí především ve vyšším a senilním věku). Často neurologické, nefrologické, srdeční patologie, stejně jako vaskulární příznaky v různé možnosti, až po trombózy tepenných kmenů, gangrénu prstů na nohou, chronickou žilní nedostatečnost atd.

Erytrémie je charakterizována určitým stagingem onemocnění a změnou ze stadia pletorického do stadia anemického, obvykle přes fázi myeloidní metaplazie sleziny. Je však známa zvláštní varianta erytrémie, která je od počátku provázena splenomegalií v důsledku myeloidní metaplazie.

Patogeneze anémie v anemickém stadiu onemocnění je nejednoznačná. Rozlišovat:

• anémie způsobená nedostatkem železa a kyseliny listové;
• hemodiluční anémie;
• hypersekvestrační hemolytická anémie;
• autoimunitní hemolytická anémie;
• anémie způsobená poruchou tvorby červených krvinek (neúčinná erytropoéza, potlačení erytropoézy při leukémii, výrazná myelofibróza, hypoplazie krvetvorby atd.). Tyto důvody se mohou kombinovat.

Mezi nozologické formy anemického stadia patří posterytremická myelofibróza, Rh „-pozitivní a Rh“-negativní chronická myeloidní leukémie (velmi vzácná), akutní leukémie, hematopoetická aplazie (poslední dvě formy bývají zaznamenány u pacientů léčených cytostatiky). V některých případech je obtížné kvalifikovat terminální stavy ve výsledku erythremie.

Dotazování, vyšetření a vyšetření pacientů s erythremií by mělo být prováděno podle konkrétního plánu, jehož účelem je získat úplný obraz o klinických příznacích tohoto případu erytrémie, přítomnosti nebo nepřítomnosti komplikací, stadiu onemocnění. onemocnění, jeho trvání, spolehlivost diagnózy, prováděnou léčbu a její účinnost. Ten je důležitý pro další volbu léčebné metody i pro predikci výsledků erytrémie, z nichž některé, a zejména akutní leukémie, jsou v kauzální souvislosti s leukemickým účinkem cytostatik.

Terapie má vliv na klinické a hematologické projevy erytrémie, vyrovnává je a komplikuje diagnostiku.

Níže navržený plán vyšetření pacientů s erytrémií je rovněž navržen pro vědeckou analýzu informací získaných během průzkumu a vyšetření pacientů.

PLÁN VYŠETŘENÍ PACIENTŮ S PODEZŘENÍM NA ERYTRÉMII

• Výslech pacienta [ukázat]

  PŘI POHOVORŮ S PACIENTY BYSTE MĚLI ZJISTIT:

  1. zda jsou či nejsou přítomny následující potíže - slabost, pocení, snížená výkonnost, hubnutí, bolesti hlavy a závratě, ztráta paměti, svíravá bolest v srdci, akutní pálivá bolest v prstech, zmírněná kyselinou acetylsalicylovou, bolest končetin způsobená trombóza žilních cév a (nebo) porušení arteriálního krevního zásobení, svědění spojené s užíváním vodních procedur, epizody kopřivky a jiné alergické projevy, tíže v levém hypochondriu, akutní bolest v této lokalizaci, dyspeptické příznaky a bolest v epigastriu (na prázdno bolesti žaludku nebo po jídle, noční bolesti atd.), dysurické jevy a bolesti, jako je ledvinová kolika, vylučování písku nebo kamenů močí, artralgie;
  2. čas projevu prvních příznaků onemocnění (důležité pro objasnění doby trvání onemocnění) a jejich povahu;
  3. čas prvního zjištění změn v testech periferní krve a jejich charakter;
  4. čas a místo diagnózy erythremie, přítomnost nebo nepřítomnost takových kritérií pro diagnózu erythremie, jako je splenomegalie, pancytóza a panmyelóza v histomorfologickém preparátu kostní dřeně po toto období;
  5. znaky průběhu onemocnění, přítomnost či nepřítomnost cévních a viscerálních komplikací erytrémie v anamnéze, předchozí léčba a její účinnost (kompletní a neúplné remise, částečné zlepšení, bez efektu), délka remisí, klinické projevy relapsů onemocnění, dynamika onemocnění.
• Vyšetření pacienta [ukázat]

  PŘI VYŠETŘENÍ PACIENTŮ JSOU CHARAKTERIZOVÁNI:

  • zbarvení kůže obličeje, dlaní, nohou, viditelné sliznice. Posouzení stupně erytrémie charakteristické pro erytrémii: + mírná, ++ střední, +++ významná;
  • zbarvení kůže dolních končetin (jsou pigmentace v důsledku tromboflebitidy, trofické poruchy, otoky, kopřivka, krvácení);
  • velikost sleziny podle Kurlova;
  • velikost jater podle Kurlova;
  • stav periferních arteriálních a venózních cév;
  • krevní tlak;
  • tělesná hmotnost pacientů;
  • stav plic, srdce, trávicího traktu, ledvin dle fyzikálního vyšetření.
• Laboratorní výzkum [ukázat]

  LABORATORNÍ VÝZKUM:

  • analýza periferní krve s počítáním počtu retikulocytů, krevních destiček, ESR. Studium morfologie erytrocytů, neutrofilů a krevních destiček v obarveném nátěru. Hematokrit (centrifugujte 40 minut při 3000 otáčkách za minutu).
  • cytochemická studie - obsah neutrofilní alkalické fosfatázy v nátěru periferní krve.
  • biochemická analýza krve - železo v séru, bilirubin, jaterní transaminázy, proteiny a proteinové frakce, protrombinový index, kreatinin, močovinový dusík, alkalická fosfatáza, kyselina močová, laktátdehydrogenáza, histamin a histidindekarboxyláza;
  • Analýza moči. S nízkou specifickou hmotností - Zimnitského test; věnovat pozornost možné přítomnosti urátů v moči, leukocyturii, bakteriurii;
• Morfologické studie [ukázat]

  MORFOLOGICKÉ STUDIE:

  • trepanová biopsie ilium(žádoucí je dodatečné barvení histologických preparátů dusičnanem stříbrným, azureosinem dle Mallory-Heidenhaina a pruskou modří na železo).

    Je indikován ve všech případech podezření na erythremii k potvrzení diagnózy, objasnění morfologické varianty a stadia onemocnění. Hodnotí se stupeň buněčné hyperplazie, zejména msgakaryocytů, stav retikulinového a kolagenního stromatu, obsah železa;

  • sternální punkce. Je indikován především při podezření na rozvoj akutní leukémie. Spolu s výpočtem myelogramu se provádí cytogenetická studie tečkovaných buněk. Je třeba se vyhnout velkému množství aspirátu, ředění krve. V bodci kostní dřeně se zjišťuje obsah sideroblastů, počítá se celularita a počet megakaryocytů na 1 mm 3 (v komoře);
  • punkce sleziny. Indikace - v erytromickém stadiu, kdy slezina vyčnívá zpod žeberního okraje o více než 5 cm (nebo) v přítomnosti leukoerytroblastického obrazce periferní krve; leukocytóza více než 15 000, výrazné bodnutí a posun doleva, erytrokaryocytóza, anisopoikilocytóza; s podobným krevním obrazem se předpokládá myeloidní metaplazie sleziny.
• Radiologický výzkum [ukázat]

  RADIOLOGICKÉ STUDIE:

  • měření hmotnosti cirkulujících erytrocytů pomocí značky erytrocytů CR 51 . Indikace - ve všech případech podezření na erythremii, a zejména pokud je to nutné, provést diferenciální diagnostiku s relativní erytrocytózou;
  • scintitopografické studium krvetvorby pomocí 99m Te. Indikace:
    • nehmatná slezina, aby se vyjasnila její skutečná velikost (důležité pro diferenciální diagnostika s erytrocytózou);
    • k objasnění stadia onemocnění (diafyzární hematopoéza bývá pozorována ve stádiích 2B-3 erytrémie).

    V současné době lze stanovení velikosti sleziny provádět jednodušeji - ultrazvukem a počítačovou tomografií;

  • funkční studie erytropoézy pomocí Fe 59 . Indikace - podezření na neúčinnou erytropoézu u pacientů v anemickém stadiu onemocnění a extramedulární (slezinné) krvetvorbě;
  • studium životnosti erytrocytů pomocí značky Cr 51. Indikace - spontánní normalizace červeného krevního obrazu, zvláště při velké slezině. Podezření na hypersplenismus a hemolytický charakter anémie.
• Výzkum transportu kyslíku [ukázat]

  STUDIE DOPRAVY KYSLÍKU

  Stanovení arteriální saturace kyslíkem, P 50, křivka disociace oxyhemoglobinu. Indikace - diferenciální diagnostika s hypoxickou erytrocytózou v případech pochybností o diagnóze erytrémie.

• Kulturní studium [ukázat]

  KULTURNÍ VÝZKUM (odběr materiálu sternální punkcí):

  • erytroidní kultivace bez a s přídavkem erytropoetinu. Indikace - diferenciální diagnostika erytrémie s erytrocytózou, jinými metodami neřešená;
  • kultura granulocytů. Indikace - diferenciální diagnostika se subleukemickou myelózou, jinými metodami neřešená (u erythremie není počet granulocytárních prekurzorů zvýšený nebo mírně zvýšený, u subleukemické myelózy je prudce zvýšený);
  • kultura fibroblastů. Indikace - diferenciální diagnostika se subleukemickou myelózou, jinými metodami neřešená. U erythremie je růst fibroblastů dobrý a naopak.
• Stanovení obsahu erytropoetinů v krevním séru a moči [ukázat]

  STANOVENÍ OBSAHU ERYTHROPOETINŮ V KREVNÍM SÉRU A MOCI

  Indikace - diferenciální diagnostika erytrémie a erytrocytózy, pokud není řešena jiným způsobem. Pokud jedno stanovení obsahu erytropoetinů není vypovídající, je nutné je znovu vyšetřit před a po několika odběrech krve.

• Studium hemostázy [ukázat]

  STUDIE HEMOSTÁZY

  Je žádoucí ve všech případech, nutně podle následujících indikací:

  • klinické příznaky poruchy mikrocirkulace a trombocytární hemostázy (erytromelalgie, dynamické poruchy cerebrální cirkulace, angina pectoris, krvácení z nosu, dásní a dělohy, krevní výrony na kůži atd.);
  • komplikace erythremie s trombózou arteriálních a venózních cév;
  • podezření na diseminovanou intravaskulární agregaci krevních destiček.

  Studují se tyto testy: spontánní a ADP - agregace trombocytů, autokoagulační test, kaolin-cefalinový koagulační čas, antiheparinová aktivita plazmy a trombocytů (podle VG Lycheva v modifikaci BF Arkhipov), protrombinový čas dle Quicka, trombinový čas dle Biggsovi a McFarlaneovi, koncentrace antitrombinu III podle Abildgaarda v modifikaci K.M.Bishevského, doba srážení trombinu-heparinu podle K.M.Bishevského (pro stanovení rezistence na heparin v plazmě), XII - závislá fibrinolýza podle G.F.Arkhipova, koncentrace PDP v séru ( pomocí antifibrinogenového séra nebo tyrosinové metody), testy na etanol a protaminsulfát, krevní fibrinolytická aktivita lýzou euglobulinu.

VYŠETŘOVACÍ PLÁN PRO PACIENTY S ERYTRÉMÍ V ANEMICKÉM STÁDIU ONEMOCNĚNÍ

• Dotazování a vyšetření pacienta [ukázat]

  Při výslechu a vyšetření pacienti by měli věnovat pozornost potížím spojeným s anemickým syndromem, možným narušením hemostázy s krvácením a krvácením, splenomegalií, hepatomegalií a portálním blokem, urátovou diatézou (polyartralgie, diatéza kyseliny močové s atakami ledvinové koliky a výtokem písku a kamenů) jako možný výskyt horečky, ossalgie, lymfadenopatie, vyčerpání, infekčních komplikací.

  MUSÍTE URČIT

  • doba spontánní normalizace ukazatelů červené krve, výskyt anémie, její dynamika;
  • hmotnost, druhy použité cytostatické terapie, průběh a celkové dávky, její snášenlivost a cytopenické komplikace, účinnost léčby;
  • poslední léčba cytostatiky (čas, lék, snášenlivost, účinek);
  • výsledky předchozího punkčně-trepanačního vyšetření pacientů v erytremickém a anemickém stádiu.
• Laboratorní výzkum [ukázat]

  LABORATORNÍ VÝZKUM

  • krevní test + krevní destičky + retikulocyty + hematokrit + neutrofilní alkalická fosfatáza (v nátěrech periferní krve);
  • analýza moči, Zimnitského test;
  • proteiny a proteinové frakce, sérový bilirubin, jaterní transaminázy, alkalická fosfatáza, močovinový dusík, kreatinin, sérová kyselina močová, laktátdehydrogenáza, sérové ​​železo.
• Morfologické studie [ukázat]

  MORFOLOGICKÉ STUDIE

  Sternální punkce s myelogramem a cytogenetickým vyšetřením, trepanobiopsie kyčelního kloubu, punkce sleziny (s počtem krevních destiček vyšším než 100 000 a bez krvácení), punkce zvětšených lymfatických uzlin (pokud existují).

• Rentgenové studie [ukázat]

  RADIOLOGICKÁ VYŠETŘENÍ

  • rutinní vyšetření (hrudník, gastrointestinální trakt, ledviny – dle klinických indikací);
  • rentgenové snímky hrudní a bederní páteře, pánevních kostí, jedné stehenní kosti a pažní kosti (pro osteosklerózu).
• Radiologický výzkum [ukázat]

  RADIOLOGICKÉ STUDIE

  • funkční studium erytropoézy pomocí Fe 59 k posouzení účinnosti erytropoézy, její topografie, životnosti erytrocytů;
  • studium životnosti erytrocytů pomocí Cr 51, studium topografie krvetvorby pomocí 99m Te;
  • studium obsahu kyseliny listové (radioimunitní metoda).
• Imunologické studie [ukázat]

  IMUNOLOGICKÉ STUDIE

  • imunitní komplexy v krevní plazmě a neutrofilech;
  • imunochemické studium proteinů krevního séra;
  • stanovení T- a B-lymfocytů;
  • stanovení podtypů T-lymfocytů.

Erytrémie patří mezi onemocnění, jejíž diagnostika není jednoduchá. Faktory určující obtíže při diagnostice erytrémie:

1. Možnost smíchání erytrémie se sekundární absolutní a relativní erytrocytózou (viz Schéma 1) v těch případech (30-35 %), kdy nedochází k leukocytóze, trombocytóze a splenomegalii, na základě kterých je erytrémie diagnostikována.
2. Vnější projevy erytrémie a změny barvy krve mohou být kompenzovány rozvojem chronického nedostatku železa v důsledku zjevného nebo okultního krvácení z gastrointestinálního traktu a dásní. Jejich příčinou je žilní plethora v kombinaci s poruchou funkce krevních destiček a také častá komplikace erytrémie s erozemi a vředy žaludku a dvanáctníku, které se mohou vyskytovat s bolestí i bez ní. Pacienti s erytremií z nedostatku železa mají obvyklou barvu kůže a normální množství hemoglobinu při analýze periferní krve, takže často není diagnostikována.
3. Projevy erytrémie mohou být také vyrovnány její komplikací intrahepatální a zejména extrahepatální portální hypertenzí. Současně vznikající hypersplenismus neguje hematologické projevy hyperprodukce krvinek. Přítomnost erythremie v takových případech odhalí splenektomie (SE), která se obvykle provádí u extrahepatální portální hypertenze, aniž by naznačovala, že jde o komplikaci erythremie.
4. Diagnostika erythremie může být komplikována a chybně směrována přítomností takových doprovodných onemocnění, jako je difuzní pneumoskleróza, hypertenze, renovaskulární hypertenze, hypernefroidní karcinom ledvin atd., které samy o sobě mohou být příčinou rozvoje reaktivní sekundární absolutní erytrocytózy. Často praktikovaný situační přístup (když je důvod předpokládat to druhé a naopak) může vést k chybným závěrům.

   U nezávislých onemocnění lze také vzít takové komplikace erythremie, jako je urátová diatéza, ulcerativní léze gastrointestinálního traktu, arteriální hypertenze atd., Zejména proto, že změny v krevních testech charakteristické pro erythremii mohou být mírně výrazné.

5. Negativní dopad na diagnostiku erythremie je zajištěn jmenováním léčby, dokud nebudou objasněny příčiny červené krve. Propouštění krve komplikuje diagnostiku jak z hlediska vyrovnání plejády, tak z důvodu možnosti rozvoje reaktivní leukocytózy a trombocytózy, které jsou obvykle považovány ve prospěch erytrémie. Diferenciální diagnostika erytrémie a sekundární erytrocytózy po terapii je odsouzena k neúspěchu.
6. Obecně se uznává, že leukocytóza a trombocytóza indikují přítomnost erytrémie. Přitom tomu tak není vždy. Podle našich údajů, které se shodují s údaji získanými S. S. Soboleva et al. (1972), extrahepatální portální hypertenzi způsobenou trombózou slezinné žíly, stejně jako Budd-Chiariho syndrom, může provázet nejen „čistá“ erytrocytóza, ale i pancytóza. Totéž platí pro jednotlivé případy paraneoblastické erytrocytózy, stejně jako pro renovaskulární hypertenzi na podkladě anomálií ve vývoji renálních tepen.

   Interpretace povahy hemopatie u výše uvedených onemocnění je velmi obtížná, protože každá z nich může být také komplikací erytrémie. jeden

   *1 Je vhodné připomenout, jak Lawrence et al. (1977) vyřešil problém povahy červené krve protékající pocytózou u pacientů s polycystickým onemocněním ledvin: zdálo se, že zvýšení erytropoetické aktivity hovoří ve prospěch reaktivní povahy červené krve, ale když po lékařském odstranění cyst obsah erytropoetinů v krvi klesl a pancytóza zůstala, autoři dospěli k závěru o náhodném spojení dvou samostatných onemocnění - erytrémie a cyst ledvin.

   Ve všech případech je při provádění diferenciální diagnostiky nutné pokusit se správně porozumět příčině a následku, vedené nejen logikou klinické faktory, ale také celý systém rozlišení leukemických od reaktivních (viz protokol N5), využívající ke stejnému účelu kulturní studie nejen erytrocytů, ale také fibroblastů a granulocytů.

7. Diagnostika erytrémie může být obtížná pro její atypický začátek, např. leukocytózou, trombocytózou nebo pouze splenomegalií beze změn červeného krevního obrazu. Rozvoj pletorického syndromu je někdy opožděn o řadu let, což předurčuje výchozí nastavení jiné hematologické diagnózy než erytrémie – primární trombocytémie nebo subleukemická myelóza – myelofibróza. Někdy je tento hematologický atypismus počátku onemocnění velmi jednoduše dešifrován např. detekcí nedostatku železa maskujícího plejádu, v jiných případech je však spontánní, spojený s neobvyklým vývojem myeloproliferativního procesu.
8. V některých případech má toto onemocnění, podobné erythremii u pletorického syndromu, řadu příznaků jiných myeloproliferativních onemocnění, například výraznou splenomegalii způsobenou myeloidní metaplazií, leuko-erytroblastický obraz periferní krve, retikulin nebo kolagenovou myelofibrózu v histologickém preparaci kostní dřeně, která je typičtější pro subleukemickou myelózu-myelofibrózu než pro erytrémii.

   Někdy se forma onemocnění blíží primární trombocytémii (chronická megakaryocytární myelóza). Je problematické, kde tyto "hybridy" odkazují, jak je definováno Pettit et al. (1981), formy onemocnění a jak je označit. Vzájemné překrývání symptomů je fenomén velmi charakteristický pro chronická myeloproliferativní onemocnění (CMPD). Navzdory těmto obtížím je třeba usilovat o stanovení nosologické diagnózy, protože ta určuje prognózu i terapii.

9. Jednou z příčin diagnostických chyb je přecenění možností histomorfologického vyšetření kostní dřeně – trepanobiopsie kyčelního kloubu. Faktory záporné hodnoty lze systematizovat takto:
   • Získání technicky nepovedených vzorků kostní dřeně (co do množství materiálu, jeho fragmentace a kvality zpracování).
   • Standardní barvení přípravků hematoxylinem-eosinem při obvyklé tloušťce řezu 5 mikronů neumožňuje s jistotou rozlišit malé buňky, a tedy určit typ proliferace. Jedinou výjimkou jsou megakaryocyty. Je nutné použít odlišující skvrny, zejména azuro-eosin, který barví prvky erytroidní řady; stejně jako impregnace dusičnanem stříbrným k posouzení stavu retikulinového stromatu a cév, často změněných u erythremie a ještě více u jiných hemoblastóz.
   • Poměrně málo se ví, že výsledky studie mohou záviset na místě odběru kostní dřeně. Takže v některých našich pozorováních byla myelofibróza nalezena v trepanátu získaném biopsií přes hřeben kyčelního kloubu a normální kostní dřeň byla nalezena při transverzální biopsii a pouze v bioptickém vzorku získaném ze zadního tuberkulu byla panmyelóza, která potvrdila klinická diagnóza erythremie. Konečná diagnóza založená na analýze prvních dvou léků může být chybná; v tomto ohledu je výhodnější „zadní“ biopsie kostní dřeně.
   • Následující ustanovení je zvláště důležité. Morfologicky je diagnóza erythremie považována za přesnou, pokud je detekována třířadá hyperplazie, označovaná termínem „panmyelóza“. Frish a kol. navrhl novou morfologickou klasifikaci erytrémie, ve které se kromě výše uvedené klasické varianty rozlišují ještě tři: hyperplazie erytroidních a granulocytárních klíčků, erytroidních a megakaryocytárních klíčků a pouze erytroidní. Identifikace poslední morfologické varianty, tzn. jednorůstová leukémie, podléhá ověření (podle našich údajů toto znamení nesvědčí ve prospěch erytrémie); při jejím potvrzení se diagnostické možnosti morfologické výzkumné metody ještě více zúží.
   • Při studiu trepanátu v konvenčním světelném mikroskopu je téměř nemožné odlišit leukemickou (erythremickou) myeloproliferaci od reaktivní. Možná to bude proveditelné pomocí elektronové mikroskopie, ale v praxi by se mělo v obtížných případech usilovat o získání jiných než morfologických dalších důkazů pro diagnózu erytrémie.
   • Je známo, že asi v 1 % případů mohou chybět změny v kostní dřeni s významnou erytrémií (Ellis et al., 1975). Naše dvě pozorování takovou možnost, která souvisí spíše s náhodným zásahem do nezměněné oblasti, potvrzují, ale důležitá je samotná skutečnost.

   Vše výše uvedené nedehonestuje význam trepanobiopsie, jejímž průkopníkem v tuzemsku i ve světě je naše klinika, ale vyžaduje objektivní posouzení možností. tato metoda. Kurnick (1972) se rovněž domnívá, že trepanobiopsie u erythremie má diagnostické schopnosti pouze v 80–85 %. Všimněte si, že informační obsah metody lze zvýšit nejen v důsledku zkvalitnění odběru, zpracování a barvení preparátů, zrychlení doby zpracování preparátů, což ve studiích Ellise et al. tvoří 1 den, ale také v důsledku použití barvení na železo, jehož snížení obsahu v přípravku je charakteristické pro erytrémii.

10. Byly vyvinuty ve Spojených státech a staly se obecně uznávanými kritérii pro diagnostiku erytrémie a jsou založeny na komplexním posouzení určitého rozsahu studií.

1. erytrémie ( skutečnou polycytemii)
2. SEKUNDÁRNÍ ABSOLUTNÍ RYTROCYTÓZA
   1. ZALOŽENO NA GENERALIZOVANÉ TKÁŇOVÉ HYPOXII

      A. S arteriální hypoxémií

      • výšková nemoc
      • Chronická obstrukční plicní nemoc
      • vrozené srdeční vady
      • Získané srdeční onemocnění: myxom, hypertrofická kardiomyopatie
      • Arteriovenózní zkraty v plicích
      • Primární plicní hypertenze, Ayers-Arrilageova choroba, alveolární-kapilární bloky různého původu
      • Pickwickův syndrom
      • Karboxyhemoglobinémie

      B. Bez arteriální hypoxémie

      • Hemoglobinopatie se zvýšenou afinitou ke kyslíku
      • Vrozený nedostatek 2,3 DR9 v erytrocytech
   2. PARANEOBLASTICKÁ RYTROCYTÓZA
      • Hypernefroidní rakovina
      • Hemangioblastom cerebellum
      • Hepatom
      • fibromyom
      • Nádory endokrinních žláz
   3. NA ZÁKLADĚ LOKÁLNÍ HYPOXIE LEDVIN
      • hydronefróza
      • Stenózy renálních tepen (hlavně vrozené)
3. RELATIVNÍ ERYTROCYTÓZA (Gaisbeckův syndrom)
4. PRIMÁRNÍ ERYTROCYTÓZA ZPŮSOBENÁ ENDOGENNÍ HYPERPRODUKCÍ ERYTROPOETINU (převážně recesivní dědičné onemocnění)
5. RODINNÁ ERYTROCYTÓZA NEJASNÉ GENEZE (dědičná erytrocytóza v Čuvašsku a Jakutsku)

Položka 1 z kategorie A znaků zajišťuje měření hmotnosti cirkulujících erytrocytů (MCE) podle Cr 51 na 1 kg tělesné hmotnosti. Detekce zvýšení MCE umožňuje okamžitě vyloučit relativní erytrocytózu, což je hlavní hodnota metody. Pro konečnou diagnózu této erytrocytózy se doporučuje dodatečné měření objemu cirkulující plazmy (CVV) sérovým albuminem značeným I 131, protože výpočet VCV z žilního hematokritu je nepřesný: neodráží hematokrit celého těla. Podle Gilberta (1982) je diagnóza relativní erytrocytózy spolehlivá v případě CCP< N, а МЦЭ не превышает 25% от предполагаемой по росту и массе тела, т.е. по поверхности тела, нормы.

Pozornost je třeba věnovat těmto relativním erytrocytózám, které jsou u nás poměrně málo známé, přičemž podle amerických autorů se vyskytují 5x častěji než sekundární absolutní erytrocytózy (Berlín, 1975). Zajímavá je informace Gilberta (1982) o kauzální souvislosti s kouřením tabáku nejen absolutní, ale i relativní erytrocytózou.

Při diferenciální diagnóze mezi erythremií a absolutní erytrocytózou není metoda měření MCE informativní, protože v obou případech je pozorován její nárůst. Absence nebo malý stupeň zvýšení MCE se může objevit u erythremie s deficitem železa v důsledku mikrocytózy a snížení objemu každého erytrocytu.

Je třeba poznamenat, že Výbor pro standardizaci radiologického výzkumu změnil standardy MCE: pro muže je 36 ml / kg považováno za normu, pro ženy - 32 ml / kg. Jako spolehlivější je vhodnější vypočítat MCE na 1 m 2 povrchu těla. Požadavky na spolehlivost radiologických měření se zvyšují: Gilbert (1982) považuje za nárůst pouze ty hodnoty MCE, které jsou o více než 25 % vyšší než hodnoty očekávané pro tato osoba norma na 1 m 2 povrchu těla.

Zařazení normální arteriální saturace kyslíkem (92 %) do řady diagnostických kritérií bylo provedeno za účelem vyloučení nejčastější sekundární absolutní erytrocytózy způsobené arteriální hypoxémií.

Je však třeba poznamenat, že tato studie sama o sobě nestačí k úplnému vyloučení hypoxické erytrocytózy (viz protokol N3).

Diagnostická hodnota změn fosfatázové aktivity neutrofilů je omezena skutečností, že její zvýšení je pozorováno pouze u přibližně 80 % pacientů s erytrémií.

Zvýšení nenasycených vit. 12-vazebná kapacita krevního séra u erytrémie stanovená radioimunitní metodou je spojena se zvýšenou sekrecí transkobalaminu, nosného proteinu vit. B 12 (Wasserman a kol., 1956). Metoda není v tuzemsku zavedena a problematická je i její specifičnost.

Mnoho případů erythremie nezapadá do těchto diagnostických kritérií a otázka ověření diagnózy pak zůstává otevřená. Považujeme za nutné získat potvrzení diagnózy pomocí trepanobiopsie kyčelního kloubu, vždy pečlivě analyzujeme znaky klinického obrazu onemocnění, věnujeme pozornost přítomnosti svědění spojeného s vodními procedurami, jako přesvědčivému symptomu erythremie. Totéž platí pro trombofilní a zároveň hemoragickou diatézu, které jsou charakteristické pouze pro erytrémii a u erytrocytózy nejsou pozorovány.

Schopnost diagnostikovat erythremii se nyní rozšířila v důsledku použití radiologických, kultivačních, biologických a dalších testů, které jsou popsány níže.

Scintigrafická studie topografie krvetvorby, kterou jsme provedli společně s Ya.D. Sakhibovem (1983) pomocí 99m Te, ukázala, že dává představu o velikosti sleziny, jaký je její hlavní význam. Pokud jde o topografii krvetvorby, ta závisí na stadiu erytrémie a často se nijak neliší od té, která je pozorována u erytrocytózy.

Bateman a kol. (1980) zdůrazňují velký význam měření slezinného poolu erytrocytů: podle jejich údajů je při erytrémii vždy zvýšen, pohybuje se od 121 ml s nehmatnou slezinou až po 203 ml s jejím zvýšením.

Hodnota cytogenetických studií je omezena nedostatkem měření markerů erytrémie, nicméně samotný fakt detekce aneuploidie pozorovaný u 20–25 % pacientů při použití moderní metody studie by měly být zváženy ve prospěch erythremie, a nikoli sekundární erytrocytózy.

Velkým úspěchem je vývoj metody pro získání kultury erytrocytů a její využití pro diagnostiku a diferenciální diagnostiku erytrémie (Zanjani, 1975). Růst erytroidní kultury v médiu bez přídavku erytropoetinu (EP) je považován ve prospěch erytrémie, růst pouze v médiu s přídavkem EP ve prospěch erytrocytózy (Zanjani, Lutton, Hoffman, 1977). Kultivace fibroblastů má také diagnostickou hodnotu: roste s erytrémií, ale to není pozorováno u erytrocytózy.

Velký význam se přikládá i stanovení EP v krevním séru, jehož obsah je u erytrémie prudce snížen a u sekundární absolutní erytrocytózy je zvýšen téměř bez ohledu na jejich původ.

Podle Napier a Wieczorek (1981), diagnostická hodnota stanovení obsahu EP se zvyšuje, pokud se studie provádějí před a po odběru krve: erythremie je charakterizována absencí nebo nízkým stupněm odpovědi na odběr krve, pro hypoxickou erytrocytózu - významný nárůst, pro paraneoblastickou a renální - žádnou odpověď.

V diferenciální diagnostice erytrémie lze v současnosti využít informace o morfologických a funkčních vlastnostech krvinek, popsané v protokolu N5. Největší význam je přikládán zvýšení obsahu histaminu a histidindekarboxylázy, lysozymu, serotoninu v krvi, absolutnímu zvýšení počtu bazofilů, detekovaných pomocí speciálního barvení akrylovou modří. Používají se také další, včetně imunologických, rysy neoplastického buněčného klonu (viz protokol N5).

V současné době tedy existují téměř úplné možnosti určení povahy červené krve, ovšem za předpokladu formulace příslušných studií, což je naléhavý úkol pro zdravotnictví země. Služba vyšetření pacientů by měla být centralizovaná.

V praxi je třeba vždy na jedné straně pátrat po potvrzení diagnózy erytrocytózy, na druhé straně, při absenci takové, hledat důvody reaktivní sekundární erytrocytózy se znalostí patogenetické klasifikace erytrocytózy (viz. Schéma 1) a s ohledem na úvahy uvedené v odstavci 3. Směr výzkumu (zda pátrat po hypoxické erytrocytóze, nebo paraneoplastické, či renální, či hormonální) většinou určuje klinický obraz samotného onemocnění.

Přístup k diagnóze lze také standardizovat, jak navrhuje Gilbert (1982), který vyvinul 5 protokolů pro studii pacientů uvedených níže, „začala“ od okamžiku, kdy byl detekován zvýšený hematokrit.

K usnadnění používání těchto protokolů uvádíme krátké komentáře.

Podle protokolu N1 jsou vyšetřováni pacienti s hematokritem (Ht).<55>55 %. Se zvýšením MCE je možná erytrémie i absolutní erytrocytóza. Pokud indikátory splňují kritéria pro diagnózu erytrémie, je tato diagnóza stanovena; pokud je podezření na erythremii, ale není dostatek informací v její prospěch, jsou pacienti navíc vyšetřeni podle protokolu N5. Při absenci známek panmyelózy a nehmatné sleziny se provádí ultrazvukové nebo scintigrafické stanovení její velikosti. Detekce splenomegalie zvyšuje pravděpodobnost diagnózy erythremie, ale konečné potvrzení diagnózy pochází ze studie N5.

Izolovaná erytrocytóza bez splenomegalie je indikátorem pro další studium pacientů podle protokolu N3, jehož účelem je identifikovat nebo vyloučit všechny typy hypoxické erytrocytózy na podkladě jak arteriální hypoxémie, tak pouze tkáňové hypoxémie, jejíž příčinou mohou být obě hemoglobinopatie se zvýšenou afinitou ke kyslíku a nedostatkem 2,3-difosfoglycerátu v erytrocytech. Měla by být také vyloučena karboxyhemoglobinémie způsobená těžkým kouřením tabáku. vzácné příčiny hypoxická erytrocytóza, zejména noční hypoventilace plic, celková obezita atd. (viz protokol N3). Výzkum by měl být dostatečně hluboký a v některých případech monitorovat, čehož se dosáhne zavedením arteriálního katétru.

S vyloučením hypoxické erytrocytózy probíhá další výzkum podle protokolu N4, jehož účelem je identifikace erytrocytózy na podkladě různých nádorů (viz schéma 1) resp. lokální ischemie ledviny. Pokud tyto nejsou detekovány běžnými klinickými studiemi, provádí se vyšetření erytroidní kultury a obsahu erytropoetinů (viz výše).

Při absenci zvýšení hladiny erytropoetinů a endogenního růstu kolonií je diagnostikována erythremie.

Ve prospěch erytrémie hovoří nejen kvantitativní ukazatele počtu leukocytů a trombocytů, ale i jejich kvalitativní změny, dále produkce zvýšeného množství histaminu, lysozymu, transkobalaminu-3 granulocyty se zvýšením nenasycených vit. V 12-vazebné kapacitě krevního séra. Vlastnosti buněk erythremického klonu uvedené v protokolu N5 se doporučuje vzít v úvahu v těch ojedinělých případech, kdy i přes hloubkové studie zůstává povaha červené krve nejasná.

Pacienti s červenou krví neznámého původu nejsou léčeni cytostatiky a jsou pravidelně vyšetřováni, dokud se nezjistí povaha červené krve.

OBECNÁ USTANOVENÍ

Moderní terapie erythremie spočívá v cytostatické terapii a krevních exfuzích. Ten může být nezávislým způsobem léčby nebo doplňkem cytostatické terapie. Teoretickým základem pro použití posledně jmenovaného je současné chápání erythremie jako neoplastického onemocnění krevního systému.

Při léčbě erythremie mají velký význam také metody symptomatické terapie projevů a komplikací erythremie, jako je pruritus, urátová diatéza, erytromelalgie, cévní trombóza a krvácení, arteriální hypertenze, žaludeční a duodenální vředy a hubnutí.

Na rozdíl od jiných leukémií, které se léčí převážně podle standardizovaných programů, u erytrémie je vždy nutné rozhodnout o volbě preferované terapie pro tohoto konkrétního pacienta. To je dáno širokou škálou klinických a hematologických forem onemocnění, rozdílem v jeho závažnosti, stadiem onemocnění, nutností zohlednit věk pacientů a prokázanými leukemickými účinky terapie radioaktivním fosforem, P 32 a některá chemoterapeutika s alkylačním mechanismem účinku. To platí zejména pro chlorbutin (Vechk et al., 1986), ale také pro myelosan (Landaw, 1984), alkeran (melfalan) a v menší míře i pro imifos.

Touha dosáhnout normalizace červené krve pomocí cytostatik, která vyžaduje dostatečně velké dávky těchto léků, je zbytečná, protože stejný, ale rychlejší a bez negativních důsledků lze dosáhnout krveprolití. Proto je cytostatická terapie v současné době vždy kombinována s odběrem krve: jmenování prvního je normalizace počtu leukocytů, krevních destiček a velikosti sleziny, jmenování druhého je normalizace hematokritu (Ht-45%). , o které je třeba vždy usilovat. Vhodnost této kombinace vyplývá i z toho, že cytostatika způsobují remisi po 2-3 měsících. na konci léčby a krveprolití má rychlý účinek ve vztahu k pletorickému syndromu, který obvykle určuje kliniku onemocnění.

PODMÍNKY PŘEDEpsání A VOLBY ZPŮSOBU LÉČBY

1. Důkaz o diagnóze erytrémie [ukázat]

   Je to zvláště důležité při předepisování cytostatické terapie, za kterou je osobně odpovědný lékař. Vzhledem k tomu, že erythremie není jedinou příčinou erytému, a protože se může vyskytnout bez tak silných bodů její diagnózy, jako je splenomegalie, leukocytóza a trombocytóza, je nutné zapojit doplňkové metody studie, které pomáhají vyřešit problém diferenciální diagnostiky erytrémie a sekundární symptomatické erytrocytózy (viz výše).

2. Určení stadia onemocnění [ukázat]

   Stanovení stadia onemocnění: erytremické, které se dělí na počáteční nebo asymptomatické (1. stadium), rozvinuté, bez myeloidní metaplazie (2A), rozvinuté s myeloidní metaplazií sleziny a anemické (stadium 3), což ukazuje na konkrétní patogenezi anémie a povaha hematologického výsledku. Přirozeně, že aktivita terapie a její konkrétní obsah se bude v různých fázích vývoje onemocnění lišit.

   • inscenuji vyznačující se přítomností střední plejády; při rozboru periferní krve jsou zvýšené pouze ukazatele červené krve, počet leukocytů a krevních destiček je normální. Slezina často není hmatná, ale ultrazvukové, scintigrafické vyšetření většinou odhalí její mírné zvýšení.
   • II etapa- erytrémní, stadium pokročilých klinických projevů erytrémie. Časté příznaky v tomto období jsou bolesti hlavy, tíže v hlavě, angina pectoris, slabost, arteriální hypertenze, svědění kůže spojené s vodními procedurami, krvácení z dásní, masivní krvácení po jakýchkoli, i menších chirurgických zákrocích, trombotické komplikace, erytromelalgie. Dělí se na:
     • etapa IIA vyskytující se bez myeloidní metaplazie sleziny, s mírným nebo středním zvětšením sleziny v důsledku jejího zvýšeného krevního zásobení a zvýšených funkcí ukládání a sekvestrace. Změny v rozboru periferní krve mohou probíhat jak podle čisté varianty erytrocytů, tak i podle typu pancytózy. V kostní dřeni (histomorfologické vyšetření) je zjištěna hyperplazie tří až dvou krvetvorných klíčků různé míry exprese, megakaryocytóza.
     • etapa IIB s myeloidní metaplazií sleziny. Spolu s klinickými příznaky způsobenými plétorou (zvýšení hmoty cirkulujících erytrocytů) se objevuje tzv. myeloproliferativní příznaky: pruritus, těžká splenomegalie, často - urátová diatéza, hubnutí. V kostní dřeni je spolu s buněčnou hyperplazií a megakaryocytózou obvykle pozorována retikulinová myelofibróza (zjištěná barvením histomorfologického preparátu dusičnanem stříbrným), hyperplazie a zhrubnutí cév a často fokální nebo difúzní kolagenní myelofibróza. V punktátu sleziny je třířadá myeloidní metaplazie s převahou erytropoézy. V této fázi lze pozorovat postupný úbytek plejády a šíření krvetvorby do diafýzy tubulárních kostí. Hematologicky narůstá leukocytóza, neutrofilie, posun vzorce doleva k myelocytům, erytrokaryocytóza, aniso-poikilocytóza, polychromatofilie erytrocytů.

       Toto stadium může končit obdobím normalizace červeného krevního obrazu v důsledku zvýšené sekvestrace erytrocytů ve slezině nebo neúčinné erytropoézy, případně kombinací obou příčin se změnou vedoucí linie myeloproliferace na granulocytární a příležitostně megakaryocytární.

   • III etapa- anemický, založený na různých mechanismech anemizace, z nichž hlavní jsou zvýšení slezinové hemolýzy erytrocytů, neúčinná erytropoéza a snížení erytropoézy kostní dřeně jak v důsledku změny vedoucí linie myeloproliferace (leukomizace), tak i rozvoje difúzního kolagenu myelofibróza. Anemické stadium může být založeno na jiných výsledcích erythremie, než je posterytremická myeloidní metaplazie a myelofibróza: prestroleukemická myelodysplazie, akutní leukémie, chronická Ph „negativní a Ph“ pozitivní myeloidní leukémie, postcytostatická aplazie hematopoézy, autoimunitní hemolýza kyselin železa . Příčiny anémie se mohou kombinovat.

     Spolu s anémií se v klinickém obraze tohoto stadia objevují příznaky způsobené významnou splenohepatomegalií: malnutrice, diatéza urátů, krvácení způsobené trombocytopenií, DIC, infekční komplikace atd. Je možný portální blok v důsledku jaterní fibrózy a příležitostně sekundární Budd - Chiari syndrom. Myelodysplazie je charakterizována cytopeniemi, osalgií a často neinfekční horečkou. Velikost sleziny u posledně jmenovaných může být jak velká, pokud se myelodysplazie rozvine u pacientů, kteří prošli stádiem myeloidní metaplazie sleziny, tak malá.

     Klinika akutní leukémie nepotřebuje komentář. Charakteristickým rysem krevního obrazu u akutní leukémie u pacientů s erythrémií je častá (ne však povinná) kombinace blastózy s neutrofilií v krevním vzorci. Rozvoji akutní leukémie často dlouho předchází febrilní syndrom, který nelze vysvětlit analýzou periferní krve.

     U některých pacientů je myeloidní metaplazie sleziny detekována nikoli na konci erytrémního stadia dlouhodobého průběhu, ale od samého začátku, v době diagnózy. Jde o svérázné, mnohem závažnější a obtížněji léčitelné formy erytrémie, vyžadující téměř neustálou léčbu chemoterapií, častěji končící akutní leukémií.

3. Stanovení hematologické varianty [ukázat]

   Existují čistě erytrocytemické, pancytotické, bicytické (erytro + trombocytóza, erytro + leukocytóza). Hodnotí se také krevní vzorec. Posun leukocytový vzorec k intermediárním buňkám granulocytopoézy je přítomnost erythrokaryocytů (normoblastů) zpravidla projevem myeloidní metaplazie sleziny. Přirozeně u čisté erytrocytemické varianty onemocnění je logičtější omezit terapii pouze na krveprolití a naopak.

4. Analýza klinického obrazu onemocnění [ukázat]

   Analýza klinického obrazu onemocnění se provádí z hlediska izolace pletorických (hemodynamických) symptomů způsobených zvýšením hmoty cirkulujících erytrocytů a myeloproliferativních, mezi které patří svědění kůže, urátová diatéza, kopřivka a další typy alergie, výrazná splenomegalie, erytromelalgie atd. Pletorické příznaky lze eliminovat krveprolití, ale ne myeloproliferativní, jejíž přítomnost často rozhoduje o volbě cytostatické terapie. Závažnost onemocnění obecně může být pádným argumentem ve prospěch aktivnějšího, tzn. cytostatická terapie.

5. Vyhodnocení dat ze studia trombocytární a koagulační hemostázy [ukázat]

   Přítomnost (nebo nepřítomnost) cévních komplikací s objasněním jejich patogeneze, tzn. s hodnocením dat ze studie trombocytární a koagulační hemostázy. Pacienti s cévní trombózou v současnosti nebo v anamnéze jsou ohroženi, protože. mají tendenci recidivovat. Prognosticky jsou nebezpečné zejména recidivy ischemických (trombotických) mozkových příhod. To vyžaduje jak včasné jmenování prostředků pro korekci poruch hemostázy, tak principiální léčbu erytému pomocí cytostatik. Samoléčbě podléhá i arteriální hypertenze, která zvyšuje riziko ischemických a hemoragických mrtvic.

6. Přítomnost nebo nepřítomnost viscerálních komplikací erytrémie, žaludečních a duodenálních vředů [ukázat]

   Vzhledem k tomu, že jsou závislí na histaminu, mohou rozhodnout o volbě terapie cytostatiky spíše než o flebotomii.

7. Věk pacientů a touha mít potomky [ukázat]

   Ceteris paribus, nízký věk je důležitým argumentem pro upuštění od cytostatické léčby z pochopitelných důvodů (hrozba rozvoje akutní leukémie, vliv na menstruační cyklus, na potomstvo).

8. Data měření hmotnosti erytrocytů pomocí Cr 51 vypočtená na 1 kg tělesné hmotnosti [ukázat]

   Při rozhodování o proveditelnosti a objemu krevních exfuzí je velmi žádoucí mít k dispozici údaje o měření hmotnosti erytrocytů pomocí Cr 51 v přepočtu na 1 kg tělesné hmotnosti.

9. Údaje o iliakální trepanobiopsii [ukázat]

   Přítomnost údajů z trepanobiopsie kyčelního kloubu je důležitá jak pro potvrzení diagnózy erythremie, tak pro posouzení závažnosti onemocnění, stupně buněčné hyperplazie a její povahy: ve prospěch předepisování se uvažuje výrazná panmyelóza s megakaryocytózou a hyperplazií myeloidních buněk. cytostatika, zatímco malý stupeň hyperplazie a její převažující zaměření ve směru erytropoézy – ve prospěch krveprolití.

   Informace o stavu kostní dřeně, získané při histomorfologickém vyšetření, přímo souvisí s volbou dávky cytostatika. Nedostatečný efekt i cytopenické komplikace jsou často důsledkem nesouladu mezi přijatou léčebnou dávkou cytostatika a stupněm hyperplazie kostní dřeně.

10. Funkční stav ledvin [ukázat]

    Je nutné vzít v úvahu funkční stav ledvin (minimálně měrnou hmotnost moči ve vzorku dle Zimnitského, močovinový dusík a kreatinin). Souvisí s eliminací chemoterapeutických látek a má vliv na četnost a závažnost vedlejší efekty cytostatika. Dále je nutné dávat pozor na přítomnost urátů v moči – svědci diatézy kyseliny močové, vyžadující korektivní terapii alopurinolem obecně a při cytostatické léčbě zvláště.

11. Doprovodné nemoci [ukázat]

    Je třeba identifikovat a posoudit komorbidity erytrémie, zejména kardiovaskulární, plicní a jaterní. Ovlivňují toleranci krveprolití, dobu trvání remisí a vyžadují další lékovou korekci. Dle našich pozorování přítomnost konkomitantní pneumosklerózy, cor pulmonale a arteriální hypoxémie zkracuje dobu dosažených remisí. Pacienti trpící srdečními vadami hůře snášejí masivní krvácení. Pacienti se špatným funkčním stavem jater by měli být léčeni cytostatiky opatrně. Pacienti se současnou arteriální hypertenzí by měli navíc užívat antihypertenziva v souladu s údajnou (nebo prokázanou) patogenezí vysokého krevního tlaku.

krveprolití

MECHANISMUS PŮSOBENÍ. Pomocí prokrvení je dosaženo odlehčení cévního řečiště od přebytečné krve, což přináší rychlý symptomatický efekt ve vztahu k "cévním" obtížím. Opakované prokrvování vytváří stav nedostatku železa, který řídí tvorbu hemoglobinu, v menší míře erytropoézu.

Erytrémie z nedostatku železa je charakterizována nepřítomností pletorického syndromu (barva kůže a sliznic je normální nebo blízká normálu) a nepoměrem mezi množstvím hemoglobinu sníženým v různé míře a zvýšeným počtem erytrocytů, poklesem barvy index, mikrocytóza a hypochromie erytrocytů, dobře známá laboratorním lékařům. Hmotnost cirkulujících erytrocytů se blíží normálu v důsledku mikrocytózy a snížení objemu jednotlivého erytrocytu. S hematokritem (Ht) 45 % fyzikální vlastnosti hladiny v krvi se blíží normálu, riziko hemoragických komplikací téměř mizí a trombotické komplikace jsou výrazně sníženy.

Bloodletting nekontroluje počet leukocytů a krevních destiček, navíc mohou způsobit rozvoj reaktivní trombocytózy, přechodné nebo stabilní. V tomto ohledu lze bloodletting jen stěží považovat za adekvátní metodu léčby pacientů s původně zvýšeným počtem krevních destiček a leukocytů.

Vliv krveprolití na velikost sleziny je proměnlivý, v mnoha případech je pozitivní. To se týká městnavé splenomegalie, ale ne myeloidní metaplazie. Ve druhém případě tendence ke zvětšení velikosti sleziny zůstává a není jimi kontrolována, což následně dalo vzniknout nepotvrzené domněnce o efektu prokrvení urychlujícího rozvoj myelofibrózy. Někdy zmírňují svědění, což lze vysvětlit odstraněním části histaminu a serotoninu s krví. Obvykle není svědění kůže eliminováno krvácením, stejně jako erytromelalgie, žaludeční vředy a duodenum, urátová diatéza.

Mezi nevýhody bloodletting terapie patří technická náročnost jejich výroby, kterou však lze překonat (viz dále). Bloodletting má jednu nespornou výhodu, kterou je nepřítomnost leukémie a onkogenních vedlejších účinků, stejně jako poskytování dobrého mediánu přežití.

INDIKACE pro krveprolití jako samostatnou léčebnou metodu jsou erytrémie krátkého trvání a benigního průběhu, její čistě erytrocytární hematologická varianta, onemocnění v plodném věku, protože použití cytostatik je zde nežádoucí, a v premenopauzálním období (nastává menopauza předčasně po užití cytostatik má často patologický průběh a pacienty těžce toleruje), s recidivami erytrémie po cytostatické terapii, pokud k nim dojde při sníženém nebo normálním počtu leukocytů a trombocytů.

Cílem této terapie je normalizace hematokritu (Ht) resp. množství hemoglobinu (Hb), resp. 45% a 140-150 g/l. Právě s těmito indikátory se prudce snižuje riziko vaskulárních komplikací. Počet flebotomií nutných k normalizaci Ht a Hb se u různých pacientů značně liší, což je určeno závažností onemocnění a stupněm napětí erytropoézy. U některých pacientů to bylo 15-20 a účinek byl neúplný a krátkodobý, u jiných pouze 3-4. Normalizace barvy krycí vrstvy je dosažena dříve než Ht.

Když je v důsledku tohoto léčebného programu dosaženo normalizace Ht a Hb, je pacientovi přiděleno kontrolní vyšetření a studie periferní krve na klinice s frekvencí 1krát za 4-6 týdnů. Se zvýšením těchto ukazatelů se opět provádí krveprolití, aby se normalizovaly. Pokud je zachována remise (normální Ht), je pacient naplánován na další vyšetření za 2 měsíce a tak dále.

Bloodletting je předepsán v 500 ml obden v nemocnici a po 2 dnech v ambulantní léčbě. Je možný i vzácnější rytmus krveprolití např. 1-2x týdně. Preferuje se však intenzivnější léčebný režim, poskytující požadovaný výsledek v kratším čase.

U starších pacientů a pacientů s průvodním jevem kardiovaskulární choroby, zejména srdeční vady nesnášející prokrvení, neodebírá se najednou více než 350 ml krve a intervaly mezi odběry krve se poněkud prodlužují. Pro usnadnění krveprolití a prevenci trombotických komplikací, jejichž vznik je usnadněn reaktivním zvýšením trombocytopoézy a uvolňováním mladých, hyperfunkčních krevních destiček do krve, je vhodné předepsat kúru protidestičkové terapie, která začíná v předvečer 1. krveprolití a končí 1-2 týdny po ukončení krveprolití (v závislosti na přítomnosti nebo nepřítomnosti reaktivní trombocytózy): curantyl 150-200 mg denně denně a aspirin nebo přerušovaně, 0,5 g denně odběru krve nebo kontinuálně 100 mg 2x denně po jídle. V rizikové skupině pro trombotické komplikace může být dávka aspirinu zvýšena na 0,5 g denně. Kromě toho doporučujeme bezprostředně před odběrem krve intravenózně podat rheopolyglucin v dávce 400 ml a jehlou Dufo do loketní žíly druhé ruky - 5000 jednotek. heparin.

V případě kontraindikací užívání aspirinu (žaludeční a dvanáctníkové vředy, erozivní gastritida, funkční defekty krevních destiček se sklonem ke krvácení) jsou předepsány pouze zvonkohry. Pokud je zvonkohra špatně snášena (u některých pacientů způsobuje bolesti hlavy a (nebo) anginu pectoris), může být nahrazena jinými desagreganty krevních destiček: papaverin 0,04 3krát denně, kyselina nikotinová 0,05 4krát denně po jídle nebo trental v denní dávce 300-600 mg.

Tato protidestičková léčba v kurzové verzi je povinná pro pacienty s vysokým rizikem trombotických komplikací (jejich anamnéza a zejména v období krveprolití, erytromelalgie, srdeční dekompenzace, trombocytární hematologická varianta erytrémie, hyperkoagulabilita dle studie hemostázy) a je žádoucí ve všech ostatních případech, pokud k tomu nejsou žádné kontraindikace. Provádění krve na pozadí protidestičkové terapie je snadné, zatímco bez nich je obtížné kvůli vysoké viskozitě krve. S jejich pomocí je dosaženo prevence trombotických komplikací krveprolití: pokud dříve během exfuzní terapie nebyly neobvyklé, nyní prakticky chybí.

Nedostatek železa vyvolaný krveprolití je léčebným cílem, který je obvykle dobře tolerován a nevrací se, protože suplementace železa urychluje recidivu pletorického syndromu a zvyšuje potřebu krveprolití. Léčba železem je indikována pouze při těžké toleranci nedostatku železa a výskytu silné slabosti, suché kůže, lámavosti nehtů a snížení odolnosti vůči infekcím. Vzhledem k tomu, že po jeho jmenování obvykle dochází k relapsu onemocnění vyžadujícímu pravidelné prokrvení, doporučuje se tento začarovaný kruh odstranit současným podáváním přípravků železa a cytostatik.

Krevní terapie může být doprovázena rozvojem reaktivní trombocytózy. Když je počet krevních destiček nižší než 1 milion, je indikováno pokračování antiagregační léčby, dokud neklesne na 400 000, a při stabilizaci trombocytémie jmenování cytostatik. V budoucnu je možné pokračovat v léčbě krveprolití, vedenou stejným principem dosažení stálé kontroly nad plejádou, udržení normální Ht a Hb.

Kontraindikací další krveprolití je výše zmíněný a klinicky výrazný nedostatek železa, špatná snášenlivost, nedostatečná účinnost, nutnost častého prokrvování a odběru velkého množství krve s krátkým trváním účinku, rozvoj pancytózy a splenomegalie. , tj progrese myeloproliferace.

Bloodletting lze nahradit erytrocytaferézou (ECF), která má také za úkol normalizovat Ht a Hb.

Metodu ECF lze provádět pomocí velkých skleněných odstředivek nebo krevních frakcionátorů (RK-0,5, FK-3,5, FKU-5000, IVM, CS-1000 atd.). Je založena na odebrání 1000-1400 ml erytrokoncentrátu pacientům s návratem přijaté vlastní plazmy a nahrazením odebraného objemu erytrocytů izotonickým roztokem chloridu sodného a rheopolyglucinem. Počet výkonů ECF závisí na počátečním počtu a objemu cirkulujících erytrocytů (průměrně 1-2 výkony s intervaly 5-7 dnů). ECF je pacienty obvykle dobře tolerována a způsobuje dlouhodobou normalizaci krevních parametrů (průměrně 1-1,2 roku).

Jednoznačnou výhodou této terapie je jednoduchost a bezpečnost léčby, lepší efekt léčby erytrocytoferézou oproti bloodlettingu. Rovněž však nekontroluje myeloproliferativní symptomy erytrémie, leukocytózy a trombocytózy. Jejich růst je základem pro přechod pacientů na cytostatickou léčbu.

CYTOSTATICKÁ TERAPIE

Jakákoli cytostatická terapie erytrémie je zaměřena na potlačení zvýšené aktivity kostní dřeně a dosažení kontroly nad hyperprodukcí buněčných elementů. Správně zvolený lék a jeho dávka může zajistit normalizaci poměrů buněčných tuků v kostní dřeni.

Indikace k cytostatické léčbě: erytrémie, vyskytující se při leukocytóze, trombocytóze a splenomegalii, svědění kůže, viscerální a cévní komplikace, celkově těžký průběh, ale pouze s nedostatečnou účinností předchozí krveprolití, nutnost jejich častého opakování, jejich špatná snášenlivost nebo komplikace klinicky projeveného významného železa nedostatek. Pokročilý věk pacientů (více než 50 let), nemožnost organizovat a kontrolovat krev z důvodu pacientů žijících na venkově, rozšiřuje indikace cytostatické léčby.

Kontraindikace cytostatické léčby jsou dětský a mladistvý věk pacientů, přítomnost refrakternosti na léčbu v minulých stadiích i nadměrně aktivní cytostatická terapie v minulosti z obavy z přechodu onemocnění do fáze anémie.

Účinek cytostatické terapie je třeba vyhodnotit po 3 měsících. po ukončení léčby, což se vysvětluje tím, že erytrocyty produkované před léčbou žijí v průměru asi 2-3 ms. K poklesu počtu leukocytů a krevních destiček dochází mnohem dříve, v závislosti na jejich délce života, a maximální cytopenický efekt nastává na konci prvního měsíce léčby.

Kritériem účinnosti jakékoli cytostatické terapie je dosažení hematologických remisí, kompletních, kdy jsou všechny krevní obrazy v normě, a částečné, ve kterých nejčastěji zůstávají poněkud zvýšené pouze erytrocyty, případně leukocyty a (nebo) trombocyty. Remise jsou provázeny regresí klinických příznaků, buď kompletní, nebo neúplná.

Ukazatel kvality léčby je doba trvání remisí, a její okamžitá bezpečnost – stupeň vedlejšího cytopenického působení.

SYSTÉM HEMATOLOGICKÉ KONTROLY POKROKU CYTOSTATICKÉ TERAPIE

Léčba radioaktivním fosforem prakticky nevyžaduje kontrolní krevní testy během léčby, ale po dokončení se doporučuje vyšetřit krevní test jednou za 2 týdny po dobu 3 měsíců, aby se včas identifikoval cytopenický účinek léku.

Během chemoterapie erytrémie by měla být hematologická kontrola prováděna s frekvencí 1krát za 7–10 dní během prvních tří týdnů léčby a 1krát za 5 dní poté; načasování studie periferní krve po léčbě - každé 2 týdny po dobu tří měsíců. Hematologická dynamika v průběhu léčby ovlivňuje volbu konečné léčebné dávky konkrétního léku. Léčba by měla být ukončena, když počet leukocytů klesne na 5000 a (nebo) počet krevních destiček na 150 000, přičemž je třeba vzít v úvahu nevyhnutelnost zvýšení cytopenie i po vysazení léku. Pokud se tyto cytopenické účinky, které omezují průběh dávky léků, nedostaví, je pacientovi podána plná plánovaná dávka léku.

Během menstruace je potřeba udělat pauzu v léčbě, která do jisté míry přispívá k zachování menstruační funkce.

V současné době se cytostatická léčba erytrémie provádí pomocí radioaktivního fosforu, P 32, a různých chemoterapeutických léků: alkylačních činidel a antimetabolitů. Přestože se R 32 u nás používá jen zřídka, u tohoto léku naznačíme dva léčebné režimy.

1. Frakční metoda s perorálním podáváním P 32 ve frakčních dávkách 2-3 mS v intervalech 5-7 dnů, která byla přijata empiricky.

   Kurzová dávka s tímto způsobem léčby je 5-8 mS (absorpce léčiva je 70-50% podané dávky). používané v naší zemi.

2. Lék se podává intravenózně v jedné dávce 2,3 mS/m2, ale ne více než 5 mS. Po 12 týdnech se při nedostatečném účinku znovu zavádí P 32 v dávce převyšující první o 25 %. Po dalších 12 týdnech se v případě potřeby provede třetí léčebný cyklus s dalším zvýšením dávky o 25 %, ale ne více než 7 mS. Další léčba P 32, je-li to nutné, se provádí nejdříve po 6 měsících. Celková roční dávka by neměla překročit 15 mS. Touto terapií se dosahuje efektu, který nevyžaduje udržovací terapii u 85–90 % pacientů.

CHEMOTERAPIE

Při léčbě erytrémie se používají:

1. Cytostatické přípravky alkalického účinku:
   • Ethylenamin - chlorbutin (leukeran), cyklofosfamid, melfalan. Poté, co byl prospektivními studiemi amerických autorů prokázán vysoký mutagenní účinek chlorbutinu (Vechk et al., 1981,1986), již se k léčbě erytrémie nepoužíval.
   • Ethylenimin - imifos, trenimol, dipin.
   • Busulyran (myelosan, mileran), myelobromol, cytostop
   • Prodimin
   • Natulan (prokarbazin)
2. Antimetabolity: 6-merkaptopurin, hydroxymočovina, thioguanin, azauridin (azaribin), cytosinarabinosid.

V poslední době se z těchto léků dává přednost hydroxymočovině a 6-merkatopurin se používá hlavně při výskytu blastémie.

V tabulce 1 jsou uvedeny nejčastěji používané léčebné režimy, jsou uvedeny denní a průběhové dávky léků. Tabulka N1. Léčebné režimy erytrémie s různými cytostatiky

Volba léčebné metody obecně a prostředku cytostatické terapie zvláště představuje určitá úskalí. Podle doporučení Polycythemia vera Stnoly Group (Vechk et al., 1986, USA), na základě dlouholetých prospektivních studií:

1. Pro pacienty ve věku 70 let a více je vhodnější P 32 – terapie v kombinaci s odběrem krve.
2. U pacientů mladších 50 let, zejména u žen ve fertilním věku, pouze krveprolití. V přítomnosti absolutní hodnoty k cytostatické terapii v tomto věku - pouze hydroxyurea (Hydrea, Litalir). Tento lék nezvyšuje výskyt erytrémie u akutní leukémie, nezpůsobuje amenoreu a celkem dobře kontroluje leukocytózu a trombocytózu.
3. Ve věku 50-70 let - individuální volba terapie. Pokud nehrozí trombóza, dává se přednost prokrvení. Z cytostatik je zde preferována také hydroxymočovina.

Je třeba poznamenat, že pokud jde o účinnost, hydroxymočovina je horší než alkylační činidla, pokud jde o účinek na erytroidní zárodek, a proto ti, kteří užívají tento lék, mají stále významnou potřebu krevního oběhu. Pokud je léčba alkylačními činidly v kurzu, pak je léčba hydroxymočovinou trvalá. V některých případech lék selektivně potlačuje trombopoézu, což omezuje možnost normalizace počtu leukocytů. Účinek na velikost sleziny (problém stadia 2B onemocnění a posterytrémní myeloidní metaplazie) je slabší než u imifosu, myelosanu a dalších alkylačních léků. V tomto ohledu se odmítnutí použití alkylačních činidel jeví jako předčasné a nedostatečně odůvodněné, zejména u starších a senilních pacientů.

Při výběru léku v této skupině se doporučuje vzít v úvahu následující: imifos je stejně účinný jak v případech erytrémie vyskytující se s pancytózou, tak bez leukocytózy a trombocytózy. Remise trvají od 1 do 5 let, v průměru 2-3 roky. Lze jej považovat za lék volby mezi ostatními alkylačními činidly s přihlédnutím nejen k vysoké účinnosti, ale také k jednoduchosti léčebného režimu a nízkému mutagennímu účinku.

Myelosan je preferován pro léčbu trombocytárních a leukocytárních forem onemocnění, jeho stadia 2B. Výhodou, ale zároveň nevýhodou je jeho selektivní afinita k megakaryocytárnímu zárodku: dobře kontroluje trombocytózu, ale může být i příčinou chronické trombocytopenie. Předávkování je spojeno s rizikem rozvoje prognosticky nepříznivé aplazie krvetvorby. Léčebný režim je také nepohodlný: dvou až tříměsíční příjem léku v různých denních dávkách vyžaduje neustálé hematologické monitorování. Přesto stačí myelosanová terapie účinná metoda léčba erytrémie. Udržovací terapie s jmenováním 2-4 mg léku týdně prodlužuje období remise.

Terapie myelobromolem je vhodná pro ambulantní léčbu erytrémie. Průměrná doba trvání remise bez udržovací terapie nepřesahuje 8 měsíců, cytopenický vedlejší účinek je mnohem méně výrazný než u imifosu a myelosanu a je vždy reverzibilní. Lék se osvědčil při léčbě erytrémie stadia 2B a posterytrémní myeloidní metaplazie sleziny jako prostředek kontroly progresivního nárůstu počtu leukocytů a velikosti sleziny. Jiná alkylační činidla včetně melfalanu se používají výjimečně např. při neúčinnosti imifosu a myelosanu nebo při výrazné splenomegalii (lék výrazně zmenšuje velikost sleziny).

Relapsy onemocnění by měly být léčeny stejným cytostatikem, které způsobilo remisi. Přechod na nový lék by měl být odůvodněn buď nedostatečnou účinností předchozího, nebo novou kvalitou onemocnění. Dojde-li k relapsu po cytostatické léčbě bez myeloproliferativních příznaků a pancytózy a bez cévních komplikací, lze jej léčit výplachy krve, pokud jsou účinné a dokud se neobjeví trombocytóza a významná leukocytóza.

V počáteční fázi lze rozlišit 3 možné možnosti terapeutické taktiky:

• Abstinence od všech typů aktivní terapie. Indikací je naprostá subjektivní pohoda a nízká závažnost symptomů onemocnění a také absence progrese onemocnění při dynamickém pozorování. Nepřímým faktorem určujícím takovou léčebnou taktiku je nízký věk pacientů, touha mít potomky.
• Krevní terapie. Indikací pro to je závažnost pletorického syndromu a "vaskulární" potíže pacientů.
• Cytostatická terapie. Indikací k ní je kombinace erytrémie s těžkou aterosklerózou cév a zejména s přítomností známek poruchy arteriální cirkulace na končetinách, dynamických poruch cerebrální cirkulace, koronární insuficience, žilní trombózy.

Léčba erytrémie ve stadiu 2A - bez myeloidní metaplazie sleziny - se provádí jak krveprolití, tak cytostatiky. Principy volby terapie jsou diskutovány výše.

U čistě erytrocytemických forem stadia 2A je cytostatická terapie indikována v případě, že pletora dosahuje vysoké závažnosti, subjektivní stav pacientů je výrazně narušen a bloodletting terapie má malý efekt nebo ji nelze z řady důvodů provést.

Při výskytu cévních komplikací je otázka předepisování cytostatik rozhodnuta v jejich prospěch bez ohledu na hematologickou variantu onemocnění. V této fázi dáváme přednost imifosu.

Stádium II B onemocnění je léčeno cytotoxickými léky, ale cílem léčby není dosažení kompletní hematologické a klinické remise (není to proveditelné), ale omezení myeloproliferativního procesu. Používá se hydroxymočovina, myelosan, myelobromol, méně často imifos. V případech časné myeloidní metaplazie sleziny je nutná intenzivnější cytostatická chemoterapie. Terapie P 32 je neúčinná, nebezpečnější s leukemickými následky a neměla by se používat u pacientů s touto neobvyklou formou onemocnění.

SYMPTOMATICKÁ LÉČBA ERITREMICKÉHO STÁDIÍ ERYTRÉMIE

Léčba cévních komplikací vyžaduje především odstranění plejády pomocí prokrvení a následně použití cytostatik. Kromě toho se provádějí následující terapeutická opatření.

• Při cévní trombóze se předepisují dezagreganty krevních destiček: aspirin 0,5-1 g denně a zvonkohra 150 mg denně, proti nimž lze provádět i krveprolití bez rizika zhoršení trombózy; pokud studie hemostázy odhalí hyperkoagulabilitu a přítomnost produktů degradace fibrinogenu, je indikován heparin intravenózně nebo pod kůži břicha v jedné dávce 5 000-10 000 jednotek. 2-4x denně. Dávka heparinu je určena kontrolou srážení krve a vizuálním pozorováním míst vpichu heparinu (u těžkých hematomů je lék zrušen).

  Akutní trombóza velké žíly a tepny může být rovněž předmětem trombolytické terapie.

  V případě trombogenního nebezpečí se dle kliniky (dynamické poruchy mozkové cirkulace, nestabilní angina pectoris aj.) nebo laboratorních studií za účelem prevence používají především deagregáty destiček, méně často heparin. Je třeba mít na paměti, že léčba aspirinem u pacientů s erythrémií je často komplikována krvácením z nosu, dásní a gastrointestinálního traktu. Tato komplikace je způsobena jak přítomností předpokladu pro ni v podobě nerozpoznaných ulcerózních lézí gastrointestinálního traktu, charakteristických pro erythrémii, které mohou být před užitím aspirinu klinicky asymptomatické, tak počátečním funkčním defektem krevních destiček, zhoršeným aspirinem. V tomto ohledu by při rozhodování, zda jej předepsat, zejména ve velkých dávkách, mělo být provedeno gastroskopické vyšetření.

  Lokální léčba akutní tromboflebitidy: první den zábaly nohou ledovými obklady, další týden heparinová mast a Višnevského mast. Při podezření na komplikaci erysipelu průběh penicilinu nebo polosyntetických přípravků penicilinu.

• Závažné krvácení, zvláště po operaci, vyžaduje použití celkové a lokální hemostatické terapie. Efektivní intravenózní podání kyseliny aminokapronové, čerstvě zmražená plazma v množství 400 ml a také lokální aplikace kyseliny aminokapronové.
• Erytromelalgie je nejtypičtější mikrocirkulační komplikací erytrémie, která se projevuje formou záchvatů akutních pálivé bolesti v prstech nebo plantárním povrchu nohou na pozadí omezeného zarudnutí této oblasti. Je to indikace pro jmenování 0,5 g aspirinu nebo 25 mg metindolu. Zvýšená erytromelalgie s nedostatečným účinkem užívání aspirinu je indikací pro další jmenování heparinu.

  Podobně se léčí i další poruchy mikrocirkulace, zejména dynamické poruchy mozkové cirkulace. V druhém případě se rheopolyglucin také používá jako prostředek nouzové terapie, bez nebo s prokrvením.

• Diatéza kyseliny močové (s klinickými projevy ve formě nefrolitiázy, dny nebo asymptomatické) vyžaduje konstantní příjem alopurinolu (milurit) v denní dávce 200 mg až 1 g; navíc se doporučuje pít hodně vody alkalické vody, alkalizační dieta.
• Svědění kůže je zmírněno jmenováním antihistaminik (difenhydramin, tavegil, diazolin, pipolfen). V zahraničí se k tomuto účelu používá periactin (cyproheptadin), který má antihistaminový a antiserotoninový mechanismus účinku. Předepisuje se v dávce 4 mg perorálně až 3krát denně nebo před podáním vodních procedur. Účinný může být blokátor histaminového H2 receptoru cimetidin, 300 mg perorálně 3krát denně. Informace o pozitivním účinku cholestyraminu se nepotvrdily. Někteří autoři doporučují aspirin k léčbě svědění, ale zde je podle našich pozorování neúčinný.
• arteriální hypertenze. Volba léčebné metody je dána její patogenezí a závažností. V mnoha případech je dostatečná krevní exfuze, ale stabilní hypertenzi s fixním zvýšením periferní a renální vaskulární rezistence je třeba léčit vazodilatancii, včetně antagonistů vápníku (nifedipin, corinfar), klonidinu nebo betablokátorů. Při renovaskulárním mechanismu hypertenze (je možné u erytrémie) je indikován kaptopril.
• Dietní terapie pro erythremii. Dieta s mírným omezením masa se ukazuje jako potravina bohatá na železo. Přílišná omezení jsou nevhodná.

INDIKACE K HOSPITALIZACI

• Významná postcytostatická cytopenie (leukocyty<1000/мм 3 , тромбоциты <50000/мм 3).
• Přítomnost nedávných vaskulárních komplikací.
• Výrazná závažnost onemocnění, která pacientovi ztěžuje časté návštěvy kliniky za účelem léčby a sledování průběhu léčby.
• Podezření na hematologickou transformaci onemocnění a nutnost její objasnění pomocí punkce sleziny, jater, kostní dřeně a trepanobiopsie kyčelního kloubu, cytogenetická studie.
• Potřeba krveprolití u pacientů, kteří dříve trpěli cévními komplikacemi.
• Potřeba chirurgických zákroků, dokonce i tak malých, jako je extrakce zubu.

Ve všech ostatních případech by pacienti měli být sledováni a léčeni ambulantně.

LÉČBA POSTERYTHREMICKÉ MYELOIDNÍ METAPLÁZIE SLIZINY

Toto období je charakterizováno progresivním růstem sleziny, vymizením pletorického syndromu, často (ale ne vždy) zvýšením leukocytózy a omlazením krevního obrazu. Počet krevních destiček může být zvýšený, normální a snížený. Kostní dřeň zůstává hypercelulární, ale již existuje retikulin a často kolagenní myelofibróza. Všechny tyto příznaky slouží jako základ pro odmítnutí terapie krveprolití, s výjimkou občas pozorovaných relapsů pletorického syndromu, které jsou eliminovány jmenováním krveprolití.

Indikacemi pro cytostatickou léčbu jsou leukocytóza >30 000/mm 3 , trombocytóza > 600 000/mm 3 a progresivní růst sleziny. Hydroxymočovina, myelobromol nebo myelosan se používají v dávce 2-6 mg denně, ale v krátkých kursech (10-20 dní). Cílem léčby je omezit myeloproliferativní proces: snížit leukocytózu na 10 000-15 000/mm 3, trombocytózu - na 500 000/mm 3 a méně, zmenšit velikost sleziny a zastavit progresi splenomegalie. Léčba by měla probíhat pod přísnější hematologickou kontrolou než v erytrémním stadiu, vzhledem k možnosti nečekaně rychlého poklesu krevního obrazu na venkov relativně malých dávek cytostatik (i přes zvýšený počet krvinek jsou rezervy kmenových buněk evidentně do určité míry vyčerpaný). Vzhledem k vysoké frekvenci diatézy kyseliny močové v této fázi a pravděpodobnosti jejího zvýšení během léčby je vhodné současně předepisovat alopurinol.

S benigním průběhem této fáze, stabilním krevním obrazem, leukocytózou< 30000, хороших показателях красной крови допустимо воздержание от всех видов активной терапии во избежание ускорения гематологических, в частности, лeйксмичсских исходов заболевания.

Terapeutická taktika při detekci trombocytopenie závisí na její patogenezi. Při hypersplenické genezi se využívá prednisolon (viz níže), jeho kombinace s gama terapií nebo cytostatiky v malých dávkách a také splenektomie.

Při porušení tvorby krevních destiček je splenektomie kontraindikována. Konzervativní terapie nebyla dostatečně vyvinuta. Používá se hlavně prednison. Pokud je pozorována leukemizace současně s trombocytopenií nebo je diagnostikována myelodysplazie, je třeba otestovat možnosti terapie cytosin-arabinosidem v malých dávkách (10-25 mg denně), případně vinkristinem v dávce 1 mg intravenózně 1x týdně.

Stabilizace obrazu červené krve na normální úrovni je možná i u pacientů s malým stupněm splenomegalie bez její zjevné myeloidní metaplazie. Při absenci leukocytózy a trombocytózy není nutná aktivní terapie a pokud jsou přítomny, má dobrý účinek konstantní příjem litaliru v denní dávce 0,5-1g. Z výše uvedených důvodů je žádoucí omezit použití alkylačních činidel.

TERAPIE ANEMICKÉHO STÁDIÍ ERYTRÉMIE

Terapie anemického stadia se provádí diferenciací s přihlédnutím k jeho patogenezi. Při anémii způsobené nedostatkem železa nebo kyseliny listové je předepsána vhodná substituční terapie (dávky kyseliny listové 5-15 mg / den).

Mechanismus hemodiluce anémie je reálný s významnou splenomegalií, vždy spojenou se zvýšením objemu cirkulující plazmy. Hemodiluce není provázena klinickými příznaky anémie. V těchto případech je anémie laboratorní jev, nic víc. Pokud se má léčit, pak pomocí prostředků na snížení sleziny: radioterapie cytostatika a (nebo) prednisolon. Anémie způsobená nedostatečnou tvorbou červených krvinek se s výhodou léčí androgeny nebo anabolickými hormony. Prednisolon je předepisován hlavně pro podezření na autoimunitní genezi anémie (a trombocytopenie), stejně jako pro zmenšení velikosti sleziny. Používají se dva léčebné režimy:

1. jmenování vysoké dávky prednisolonu (90-120 mg denně) po dobu 2 týdnů. s následným přechodem na střední a malé dávky s účinnou léčbou a vysazením léku, pokud je neúčinný;
2. jmenování od samého začátku průměrných denních dávek (20-30 mg) a poté malých dávek (15-10 mg) po dobu 2-3 měsíců s povinným vysazením léku po dobu 1-2 měsíců. a znovu zahájit léčbu. V mnoha případech je zřetelný pozitivní efekt steroidní terapie, jejíž mechanismus účinku není zcela objasněn.

V PRAXI TERAPIE ANEMICKÉHO STÁDIA ERYTRÉMIE SE V poslední době VYUŽÍVÁ SPLENETOMIE.

Indikace pro splenektomii jsou:

• Hemolytická anémie a trombocytopenie způsobené jak hypersplenismem, tak autoimunitními komplikacemi onemocnění. Ve prospěch hemolytické geneze anémie svědčí retikulocytóza, zkrácení životnosti erytrocytů značených Cr 51 a ve prospěch úlohy sleziny při hyperhemolýze erytrocytů - zvýšení indexu sekvestrace ve slezině. Nepřímý, ale pozitivní je pozitivní efekt steroidní terapie, která by měla být předepsána před odesláním pacientů k operaci.
• Obrovská velikost sleziny, která určuje kompresní komplikace, opakované infarkty sleziny.
• Komplikace intra- a extrahepatální portální hypertenze s odpovídajícími klinickými projevy.

Kontraindikací splenektomie je myelodysplazie (po odstranění sleziny se u těchto pacientů brzy rozvine akutní leukémie), vysoká leukocytóza se zralým a nezralým krevním obrazem, výrazné zvýšení jater; komplikace DIC, zhoršený funkční stav ledvin, kardiovaskulárního systému, stáří (zhoršuje se snášenlivost operace).

Odstranění sleziny o hmotnosti více než 3 kg je závažný chirurgický zákrok, především kvůli pravidelnému narušování hemostázy a riziku krvácení během operace a trombofilních komplikací po ní. Ke splenektomii by proto měli být odesíláni pouze pacienti, kteří zcela vyčerpali možnosti konzervativní terapie a kteří ji dle svého somatického stavu snášejí.

Splenektomie by měla být prováděna pouze na specializovaných chirurgických odděleních s dobře zavedenou hemostázou a resuscitační službou, vysoce kvalifikovanými chirurgy.

Při správném výběru pacientů k operaci pěkné výsledky po mnoho let.

Výsledky erytrémie u akutní leukémie jsou léčeny polychemoterapií, jejíž výběr je ovlivněn její histochemickou variantou. Často praktikované snižování denních a léčebných dávek je způsobeno současnou přítomností myelofibrózy. Účinnost léčby je nízká, ale v některých případech může být život pacientů prodloužen o 1-2 roky.

Léčba myelodysplastických stavů u pacientů s erytrémií nebyla prakticky vyvinuta.

Krevní obrazy, které se podobají nebo jsou chronickou myeloidní leukémií, se léčí myelosanem, myelobromolem a litalirem. Náhlé zvýšení počtu leukocytů má špatnou prognostickou hodnotu z hlediska následného rozvoje mocenské krize.

Nejčastějším morfologickým podkladem všech hematologických transformací erytrémie je myelofibróza. Posledně jmenované neexistují prostředky k ovlivnění (výjimkou je fokální myelofibróza, částečně reverzibilní vlivem adekvátní cytostatické terapie). Léčba je určována hematologickou a klinickou problematikou stadia posterytremické myeloidní metaplazie a myelofibrózy.

Indikací k hemotransfuzi je hladina hemoglobinu pod 80-90 g/l bez ohledu na typ hematologického výsledku.

Progresivní hubnutí lze zastavit anabolickými hormony (nerobol - 15-30 mg denně, retabolil, stanazonol aj.).

Obtížně kvalifikovatelné hematologické výsledky jsou nejčastěji preakutní leukemická myelodysplazie. Vyhlídky na její léčbu jsou malé, léčebné režimy nejsou vypracovány.

Když je u pacienta s erytrémií diagnostikováno jedno nebo jiné lymfoproliferativní onemocnění: mnohočetný myelom, lymfocytární nebo prolymfocytární lymfom atd., jsou zvoleny léčebné režimy, které jsou přizpůsobeny tomuto posledně uvedenému, ovlivňující erythremické indikátory červené krve.

• Terapeutický nihilismus u erythremie není opodstatněný pro riziko cévních komplikací, invaliditu pacientů a hlavní příčinu úmrtí v erytrémickém stadiu, ale ani nadměrná terapeutická aktivita proti této benigní hemoblastóze není opodstatněná. Jednání lékaře musí být rozumné a jemné.
• Přestože míra subjektivních poruch přirozeně odráží závažnost onemocnění, při rozhodování o léčbě by se člověk neměl řídit ani tak jimi, jako spíše objektivními kritérii závažnosti onemocnění, protože se nemusí shodovat. Je dobře znám iatrogenní účinek krevního testu a detekce „zvýšených“ hodnot v něm. Pacienti hysterického skladiště, nadhodnocující hodnotu krevního testu, se okamžitě začnou cítit špatně a často po lékaři bezdůvodně požadují aktivní metody léčba.
• Neměli byste dělat ukvapené a nepřiměřené závěry o neúčinnosti předepsaného léku. Mělo by být založeno na zkušenostech z alespoň dvou nebo tří úplných léčebných cyklů, po kterých lze lék změnit na jiný. Rychlé nahrazování jednoho léku druhým, často praktikované lékaři, není opodstatněné a nebezpečné. Jsou pacienti, kterým byl krátkodobě předepsán myelosan, myelobromol, imifos, chlorbutin aj. Tento terapeutický skok je často způsoben tím, že pomocí zvoleného cytostatika není dosaženo úplné normalizace červené krve. Tato skutečně častá skutečnost je přitom pouze základem pro dodatečné jmenování krveprolití.
• Obava z prevence hromadění celkových dávek alkylačních cytostatik je odůvodněna potvrzením jejich leukemického účinku. Není jisté, že alespoň některé z nich neurychlují rozvoj myelofibrózy nebo neurčují závažnost jejího průběhu. Omezení celkových dávek lze dosáhnout rozumnou kombinací cyklů cytostatické terapie s cykly terapie samotným prokrvením v případech, kdy k relapsům onemocnění dochází po čistě erytrocytemické linii. Zavedení takových antimetabolitů, jako je hydroxymočovina, do praxe léčby erythremie je velmi rozumné, stejně jako hledání jiných nemutagenních cytostatických léků.
• Symptomatická terapie jednotlivých projevů a komplikací erytrémie by měla vycházet ze znalosti jejich patogeneze a pak je účinná.
• Měli byste si být vědomi vysokého ohrožení života pacientů s chirurgickými zákroky. Jsou provázeny masivním krvácením a následně cévní trombózou, DIC.

Elektivní operace by měly být prováděny v období remise erytrémie v hematologických centrech, kde je chirurgické oddělení, hemostaziologická služba a kompetentní lékař. Urgentní operace by měly být prováděny po rychlé eliminaci plejády erytrocytaferézou nebo masivním prokrvením s následným zavedením kryoplazmy až do 1 litru denně, nasazením decynonu, adroxonu, inhibitorů fibrinolýzy, zajišťujících dobrou lokální hemostázu.

I tak malá operace, jako je extrakce zubu, by měla být načasována tak, aby se kryla s obdobím remise a měla by být prováděna především v nemocnici. Zubní lékař by měl být informován o přítomnosti erythremie u pacienta.

S lézí na buněčné úrovni - prekurzorem myelopoézy s neomezeným růstem této buňky charakteristické pro nádor, který si zachoval schopnost diferenciace na 4 výhonky, převážně červené. Myeloidní metaplazie ve slezině se v určitých stádiích onemocnění a někdy i od samého počátku připojuje k proliferaci buněk v kostní dřeni.

Příznaky:

Nemoc začíná postupně. Přibývá zarudnutí kůže, slabost, tíha v hlavě, zvětšení sleziny, arteriální hypertenze, u poloviny pacientů je bolestivá po mytí, mytí, plavání. Někdy jsou prvními projevy onemocnění nekróza prstů, trombóza větších tepen dolních a horních končetin, trombotický infarkt, infarkt myokardu nebo plic a zejména akutní pálivé bolesti v konečcích prstů, eliminované kyselinou acetylsalicylovou po dobu 1-3 dnů . U mnoha pacientů bylo dávno před stanovením diagnózy po extrakci zubů pozorováno svědění po koupeli a „dobré“ příznaky červené krve, kterým lékaři nepřikládali patřičnou důležitost.

Ve stadiu I, jehož trvání je 5 let a více, dochází k mírnému zvýšení cirkulující krve, slezina není hmatná. V krvi v této fázi převládá střední tvorba červených krvinek. V kostní dřeni nárůst všech krvetvorných klíčků. Cévní a viscerální komplikace v této době jsou možné, ale ne časté.

Izolace počátečního (I) stadia erythremie je podmíněná. V podstatě se jedná o stadium s asymptomatickými projevy, charakteristické spíše pro starší pacienty. Slezina většinou není hmatná, ale její vyšetření často odhalí mírné zvýšení. V této fázi onemocnění jsou možné i trombotické komplikace.

IIA stadium procesu - erythremické - je vyvinuto, myeloidní transformace sleziny je pro něj netypická. Doba trvání této fáze je 10-15 let nebo více. Zvyšuje se objem cirkulující krve, zvětšuje se slezina a o něco dříve je možný nárůst jater. Trombóza arteriálních a venózních cév, hemoragické komplikace v této fázi jsou častější. Krevní test ukazuje na "čistou" erytrocytémii nebo erytrocytémii a buď panmyelózu a neutrofilii s bodnutím, zvýšením počtu bazofilů. V kostní dřeni je totální trojrůstová hyperplazie s výraznou megakaryocytózou, možná retikulinová a fokální kolagenová myelofibróza.

Stádium IIB také zahrnuje erytremický, rozsáhlý proces, ale s myeloidní metaplazií sleziny. Zvýšení objemu krve může být vyjádřeno ve větší či menší míře, dochází ke zvýšení jater a sleziny. V krvi v tomto stadiu dochází k nárůstu erytrocytů, trombocytů s leukocytózou nad 15 H 103 v 1 μl a posunu vzorce leukocytů na myelocyty, jednotlivé erythrokaryocyty. V kostní dřeni může stejně jako u stadia IIA převládat zvýšení granulocytárního zárodku, možný je retikulin a fokální kolagen.

V klinickém obraze často vedou alergické komplikace a urátová diatéza.

V této fázi lze pozorovat vyčerpání pacienta, zhoršení trombotických komplikací a krvácení.

III stadium erythremie se nazývá anemické. V kostní dřeni může být vyjádřena myelofibróza, myelopoéza je v některých případech zachována, v jiných snížena. Myeloidní transformace je pozorována ve zvětšené slezině a játrech. Výsledkem erythremie v této fázi může být akutní leukémie, hypoplastický stav krvetvorby a obtížně klasifikovatelné hematologické změny.

Arteriální hypertenze, která se vyskytuje s erytrémií ve 35–50 % případů, je způsobena zvýšením periferní rezistence v reakci na zvýšenou viskozitu krve, rozvojem chronické urátové diatézy, poruchami krevního oběhu v renálním parenchymu, trombózou a sklerózou ledvin tepny.

Svědění specifické pro erytrémii spojené s mytím je pozorováno u 50–55 % pacientů. U mnoha pacientů se stává hlavní obtíží, vzniká nejen kontaktem s vodou, ale i spontánně, ovlivňuje výkonnost.

Častými komplikacemi pokročilého stadia onemocnění jsou poruchy mikrocirkulace s klinikou erytromelalgie, přechodné poruchy cerebrálních a koronární oběh a hemoragické nohy, stejně jako trombóza žilních a arteriálních cév a krvácení. Již v této fázi může docházet k narušení hemostázy, která často vypadá jako latentní trombogenní nebezpečí, detekované pouze laboratorně a bez klinických projevů. Současně může být výraznější porušení hemostázy, což vede k lokální intravaskulární koagulaci podle typu mikrotrombózy nebo k diseminované intravaskulární koagulaci - DIC.

Mechanismus rozvoje trombotických komplikací erytrémie spočívá ve zvýšení hmoty cirkulujících erytrocytů, zpomalení průtoku krve a zvýšení její viskozity. Jejich vývoj je usnadněn trombocytózou a kvalitativními poruchami krevních destiček. V krevní plazmě jsou často stanoveny cirkulující agregáty krevních destiček, což je důsledkem nejen jejich kvantitativního zvýšení, ale také porušení funkčních vlastností krevních destiček.

Hemoragické komplikace erytrémie jsou zcela eliminovány u pacientů léčených krveprolití, když je hematokrit normalizován.

S rozvojem erythremie je často pozorován nedostatek železa, což eliminuje nadbytek. Klinické projevy nedostatku železa – slabost, záněty jazyka, snížená odolnost vůči infekcím, řídnutí nehtů – jsou častěji pozorovány u starších lidí.

Rozvoji anemického stadia předchází určitá dynamika klinických a hemoragických údajů, zejména nárůst sleziny, postupné snižování plejády, výskyt leukoerytroblastického obrazu periferní krve. V kostní dřeni se postupně rozvíjí myelofibróza, která může být doprovázena změnou typu, proliferací buněk, zvýšením patologie cév kostní dřeně a neúčinností hematopoézy - důsledkem erytrémie u sekundární myelofibrózy.

Existují i ​​další formy a varianty průběhu onemocnění, u kterých je již od počátku zjišťováno zvětšení sleziny v důsledku myeloidní transformace. K exacerbacím onemocnění po léčbě cytostatiky dochází především při pléře a zvětšení sleziny. Vždy se jedná o pancytotické formy onemocnění s leukoerytroblastickým krevním obrazem, závažnější než normální erytrémie.

Od erythremie se liší časným a výrazným extramedulárním šířením, větším třírůstovým směrem růstu a retikulinovou myelofibrózou a od idiopatické myelofibrózy v přítomnosti plejády a trvání myeloproliferace, nepřítomnosti tendence k rychlému dokončení retikulinové myelofibrózy.

Zároveň anémie, která se rozvíjí s erythremií, může mít jiný mechanismus vývoje, není vždy spojena s progresí procesu a v mnoha případech je úspěšně léčena.
může mít nedostatek železa v důsledku krvácení a krvácení; hemodiluce, spojená se zvýšením objemu cirkulující plazmy v důsledku zvětšení sleziny, hemolytická, způsobená zvýšením funkce sleziny. Konečně, anémie u erythremie může být způsobena neefektivní krvetvorbou. S výsledkem erythremie u akutní leukémie nebo hypoplazie krvetvorby je pozorována anémie, která je pro tyto procesy charakteristická.

Četnost výsledku erytrémie u akutní leukémie je 1 % u neléčených a 11–15 % u léčených cytostatiky (chlorbutin), častěji se rozvíjí akutní myeloidní leukémie a erytromyelóza. Předzvěstí akutní leukémie, vyskytující se někdy 2-3 roky před diagnózou, jsou neinfekční horečka, nemotivovaná, trombóza nebo pancytopenie, někdy dermatitida.

Posterythremická myelofibróza je výsledkem přirozeného vývoje onemocnění. Je pozorován u každého pacienta s erythremií, který přežil do tohoto období. Nápadný je rozdíl v jejích hematologických projevech a průběhu - od benigních, s hematologickou kompenzací, po maligní, s rychlou anémií, depresí granulo- a trombopoézy, někdy s nízkoprocentní blastémií. V těchto případech je pravděpodobně nutné předpokládat nádorovou progresi onemocnění, před jejímž projevy v podobě blastické krize mohou uplynout měsíce i roky.

Příčiny výskytu:

U erytrémie nebyly nalezeny žádné specifické cytogenetické abnormality.

Kvantitativní chromozomové defekty, strukturální aberace jsou klonální povahy a nenacházejí se v lymfocytech. U pacientů léčených cytostatiky jsou častější. Podle autorů pacienti s iniciál

zjištěná porušení chromozomální sady nejsou predisponována k malignějšímu průběhu onemocnění.

Přestože u erythremie nejsou žádné morfologické, enzymatické a cytogenetické známky poškození lymfatického systému, funkční stav T-lymfocytů je změněn: je zjištěna snížená odpověď na známé mitogeny a zvýšení jejich spontánní aktivity.

V erythremickém stadiu v kostní dřeni bývá pozorováno úplné narušení struktury zárodků s vytěsněním tuku.

Kromě této klasické varianty lze pozorovat ještě 3 typy změn: nárůst erytroidních a megakaryocytárních klíčků, nárůst erytroidních a granulocytárních klíčků; zvýšení převážně erytroidních zárodků. Zásoby železa v kostní dřeni jsou výrazně sníženy. Krevní opora je často dilatovaná a tuková dřeň se může jevit jako červená, krvetvorná.

Slezina je překrvená, obsahuje oblasti infarktů různého předpisu, agregáty krevních destiček a často počáteční, střední nebo výrazné známky myeloidní metaplazie s lokalizací v dutinách. Folikulární struktura je obvykle zachována.

V játrech jsou spolu s plejádou ložiska fibrózy, spojení jaterních trámů, někdy myeloidní metaplazie s lokalizací v sinusoidách. Ve žlučníku jsou často vidět velmi husté žlučové a pigmentové kameny.

Častým nálezem jsou urátové kameny, pyelonefritida, vrásčité ledviny, výrazná patologie jejich cév.

V anemickém stadiu onemocnění dochází k výrazné myeloidní přeměně sleziny a jater a také k jejich zmnožení. Kostní dřeň je často fibrotická. Současně může být myeloidní tkáň hyperplastická i redukovaná, cévy kostní dřeně jsou prudce zvětšeny v počtu a strukturně změněny. V parenchymálních orgánech jsou odhaleny dystrofické a sklerotické změny. Časté jsou projevy trombotického syndromu popř.

Funkční stav produkce erytrocytů se podle radiologických studií prudce zvyšuje: zkracuje se poločas rozpadu radioaktivního železa injikovaného do žíly, zvyšuje se jeho využití kostní dření a zrychluje se oběh.

Průměrná délka života krevních destiček se často zkracuje, existuje negativní vztah mezi jejich přežitím a velikostí sleziny.

Léčba:

K léčbě jmenujte:

Úkolem léčby je normalizovat množství hemoglobinu na 140-150 g/l (85-90 IU) a hematokrit (46-47 %), neboť právě v tomto případě se výrazně snižuje riziko cévních komplikací. Bloodletting je předepsán v 500 ml obden v nemocnici a po 2 dnech v ambulantní léčbě. Místo krveprolití je lepší provést erytrocytaferézu. Počet krvácení je určen úspěchem normální ukazatelečervená krev.

U starších pacientů nebo u těch, kteří mají souběžná onemocnění kardiovaskulárního systému nebo kteří netolerují prokrvení, se jednorázově neodebere více než 350 ml krve a intervaly mezi odběry krve se poněkud prodlužují. K usnadnění prokrvení a prevenci trombotických komplikací v předvečer a v den zákroku nebo po celou dobu odběru krve a také 1–2 týdny po ukončení léčby je třeba předepsat protidestičkovou léčbu – kyselina acetylsalicylová 0,5–1 g / den a zvoní 150-200 mg/den ve stejnou dobu. Kromě toho se bezprostředně před odběrem krve doporučuje podat 400 ml rheopolyglucinu.

Při kontraindikacích užívání kyseliny acetylsalicylové lékař předepisuje zvonkohru, papaverin nebo přípravky s kyselinou nikotinovou. Po ukončení léčby se každých 6-8 týdnů sleduje stav pacientů a krevní obraz.

Indikacemi pro jmenování cytostatik jsou erythremie s leukocytózou, trombocytózou a zvětšením sleziny, svědění kůže, viscerální a cévní komplikace, vážný stav pacienta, stejně jako nedostatečná účinnost předchozí léčby krveprolití, potřeba jejich časté opakování, špatná tolerance a komplikace jak stabilní trombocytózy, tak klinicky manifestovaného nedostatku železa. V druhém případě se na pozadí léčby cytostatiky provádí substituční terapie železa. Pokročilý věk pacientů (nad 50 let), neschopnost organizovat krveprolití rozšiřuje indikace k léčbě cytostatiky.

Cytostatická léčba je obvykle kombinována s flebotomií podávanou až do normalizace hematokritu a hemoglobinu od samého začátku cytostatické léčby.

Hematologické sledování průběhu léčby se provádí týdně a na konci léčby - každých 5 dní.

Urátová diatéza je indikací pro jmenování miluritu (allopurinolu) v denní dávce 0,3 až 1 g. Lék snižuje syntézu kyseliny močové z hypoxantinu, jehož obsah se zvyšuje v důsledku buněčného hyperkatabolismu. Při léčbě cytostatik se lék předepisuje profylakticky v denní dávce 200 až 500 mg i více.

Úspěšně se daří poruchám mikrocirkulace a zejména erytromelalgii (návaly náhlých palčivých bolestí, především končetin s lokálním zarudnutím a otokem kůže), způsobené především agregačním blokem arteriálního průtoku krve na úrovni kapilár a malých tepen. léčených kyselinou acetylsalicylovou, 0,31 g denně. Účinnost jedné zvonkohry u erytromelalgie je mnohem nižší.

Je třeba poznamenat, že se objevil v souvislosti s rozšířeným používáním kyseliny acetylsalicylové gastrointestinální krvácení, včetně dlouhodobého a představujícího reálné nebezpečí. Je možné dlouhodobé krvácení z nosu a dásní.

Tato komplikace léčby je způsobena jak nerozpoznanými ulcerózními lézemi gastrointestinálního traktu, charakteristickými pro erytrémii a asymptomatické, tak počátečním funkčním defektem krevních destiček, zhoršeným kyselinou acetylsalicylovou.

Akutní cévní trombóza je indikací pro předepisování nejen dezagregantů krevních destiček, ale také heparinu, čerstvě zmrazené transfuze plazmy.

Při léčbě v anemické fázi se zohledňuje mechanismus rozvoje anémie a dalších příznaků. Při anémii způsobené nedostatkem železa nebo kyseliny listové je předepsána vhodná substituční léčba. Léčba hemodiluční anémie by měla být zaměřena na zmenšení sleziny pomocí cytostatik a prednisonu. Anémie způsobená nedostatečnou tvorbou červených krvinek se s výhodou léčí androgeny nebo anabolickými steroidy. Prednisolon je předepisován především při podezření na autoimunitní původ anémie a trombocytopenie a také ke zmenšení sleziny.

V moderní hematologii existuje mnoho onemocnění krevního systému různé závažnosti. Jsou různorodé v mnoha parametrech, od poškozujících faktorů až po klinický obraz manifestace. Jednou z těchto nemocí je krevní erythremie, níže zvážíme, jaké příznaky má, fáze a jak ji vyléčit.

A co je tedy krevní erytrémie u lidí? Erythremia je také známá pod takovými názvy jako pravá nebo Wakezova choroba. Člověk, který čelí takové diagnóze poprvé, si zpočátku klade otázku: erythremie - co to je? patří do skupiny onkologických onemocnění s benigním průběhem. Je charakterizováno celkovým zvýšením počtu buněk kostní dřeně v důsledku jejich zvýšených novotvarů, které jsou zodpovědné za procesy krvetvorby. Za prvé, tento proces ovlivňuje zárodek erytrocytů, ale ve více než polovině zjištěných klinických případů jsou také zaznamenány leukocyty v krvi.

Erytrémie je pěkná vzácné onemocnění, frekvence jeho detekce je pouze 0,5 na 1 milion lidí ročně. Byla zaznamenána charakteristická závislost onemocnění na věku a pohlaví pacienta. Erythremie postihuje převážně starší muže.

Prognóza erythremie pro pacienta je následující, je třeba poznamenat, že osoba s diagnostikovanou polycytemií může žít poměrně dlouhou dobu. Nejčastější příčinou úmrtí je rozvoj různých závažných komplikací.

Podle MKN 10 patří erytrémie do skupiny onemocnění "" pod kódem C94.

V moderní onkologické praxi je obvyklé rozlišovat 2 formy erytrémie:

• akutní forma erythremie;
• chronická forma erytrémie.

V závislosti na obrazu klinických projevů onemocnění existují:

• erythremia pravda- onemocnění, které vyvolává zvýšení erytrocytů, které lze nalézt u dětí;
• relativní erythremie, nebo nepravda - u tohoto typu onemocnění zůstává počet červených krvinek v normálním rozmezí, ale v důsledku dehydratace těla se objem prudce zmenšuje.

Typy polycytémie

Polycytémie nebo erytrémie mohou být dvou typů:

• primární erythremie- vyvolané přímo strukturálními změnami v buňkách kostní dřeně;
• sekundární erytrémie- vyvíjející se v důsledku chronické hypoxie () organismu různého původu (onemocnění dýchací systém, kouření, horolezectví) nebo v důsledku toho hormonální poruchy(poruchy endokrinní systém, onkologická onemocnění urogenitálního systému).

Příznaky erythremie se mohou u dětí vyvinout na pozadí poruch v gastrointestinálním traktu, doprovázených průjmem a zvracením nebo s popáleninami, protože křehké dětské tělo reaguje velmi prudce na dehydrataci. Tendence zobecňovat patologické poruchy vysvětluje projev sekundární erytrémie v dětství s vrozenými, autoimunitními chorobami, těžkými formami bronchitidy a onkologickými onemocněními.

Příčiny

Také, stejně jako v případě diagnostiky jakékoli rakoviny, příčiny erythremie nebyly dosud plně pochopeny. Můžeme mluvit pouze o provokujících faktorech, které mohou zvýšit riziko vzniku polycytémie:

• dědičný faktor. Moderní genetika dosud nezjistila, které specifické genové mutace vedou k rozvoji erythremie, nicméně bylo zjištěno, že lidé s Downovým, Klinefelterovým, Bloomovým a Marfanovým syndromem mají zvýšené riziko progrese této patologie. Všechna tato onemocnění, vyvolaná chromozomálními poruchami, jsou také doprovázena rozvojem různých vrozených vývojových vad, které přímo neovlivňují oběhový systém. Vývoj polycytémie je v tomto případě způsoben stávající genetickou nestabilitou buněk těla jako celku, což zvyšuje jejich náchylnost k nepříznivým účinkům jiných faktorů prostředí.
• Vystavení ionizujícímu záření. Již dlouho bylo zjištěno, že určité typy záření mohou být částečně absorbovány živými buňkami, což vede k rozvoji různých komplikací. Buňky působením radiační expozice mohou odumřít nebo se v nich mohou objevit určité mutace genetického aparátu odpovědné za programování funkcí, které buňka vykonává.
• intoxikace těla. Různé sloučeniny, které jsou schopny vyvolat mutační změny v buněčném genotypu, se nazývají mutageny. Díky nedávným výzkumům v oblasti hematologie se podařilo určit vedoucí úlohu ve vývoji erytrémie chemických mutagenů. Hlavní Chemikálie jsou benzen, některé typy cytostatik a antibakteriální léky.

Hrozba rozvoje erytrémie se mnohonásobně zvyšuje v průběhu chemoterapie, kdy je účinek ionizujícího záření doplněn o působení cytostatik.

Příznaky

Všechny příznaky erythremie jsou charakterizovány rozvojem dvou syndromů u lidí:

1. Pletorický syndrom- jeho vývoj je způsoben zvýšením počtu vytvořených krvinek.
2. Myeloproliferativní syndrom- příznaky v něm obsažené jsou způsobeny zvětšením velikosti buněk.

Projev těchto syndromů polycytémie u pacienta závisí na stadiu erytrémie. Celkem existují 3 stupně erytrémie:

• počáteční erythremie;
• erythremická erythremie;
• anemická erythremie.

Přechod každé fáze erythremie do více těžká forma dochází postupně, takže rozdělení na etapy je podmíněným pojmem. Stupeň vývoje onemocnění se posuzuje podle klinických projevů a údajů z laboratorních vyšetření.

Počáteční fáze erytrémie je téměř asymptomatická. Při laboratorních vyšetřeních je zaznamenáno pouze až 7 * 10 9 / l a hemoglobin. Příznaky počátečního stadia erytrémie, které si nemocný člověk všimne, jsou způsobeny mozkem a jsou běžné, charakteristické pro mnoho dalších poruch: bolest v prstech horních a dolních končetin, hlavy a zarudnutí v celém těle. tělo kůže a sliznic.

Erythremické stadium polycytémie

Další v závažnosti klinických projevů je erytrémní stadium erytrémie. Symptomy charakteristické pro to jsou určeny skutečností, že se zvyšuje počet vytvořených krvinek a v důsledku toho procesy jejich posílení ve slezině, porušení procesů koagulace krve.

Příznaky erythremického stadia polycytémie zahrnují:

• změna zbarvení kůže podle typu erytrocyanózy, to znamená, že kůže získává fialovo-modrý odstín;
• erytromelalgie. Příčiny záchvatů bolesti v různých částech těla (konečky prstů, ušní lalůček), doprovázené zarudnutím bolestivé oblasti, nejsou zcela pochopeny. Mnoho odborníků se přiklání k názoru, že to vede k porušení mikrocirkulace. Povaha a trvání těchto bolestí jsou různé a závisí na tom, jak moc onemocnění pokročilo. Zpočátku jsou krátkodobé a po ponoření bolestivého místa poměrně rychle odezní studená voda. Ale jak se patologické poruchy v těle zvyšují, stále více oblastí těla je vystaveno záchvatům alimentární melalgie, která se šíří do rukou a nohou;
• nekróza prstů horních a dolních končetin. To se vysvětluje zvýšením viskozity krve, což vede k tvorbě destičkových zátek, které uzavírají lumen arteriol. Takové ucpání cév vede k místním poruchám prokrvení, bolestem v postižené oblasti, ztrátě citlivosti, lokálnímu poklesu teploty a následnému odumření tkáně;

• hypertenze. To je způsobeno zvýšením BCC (objemu cirkulující krve) v krevním řečišti a zvýšením viskozity krve. se vyvíjí postupně se zhoršujícím se klinickým obrazem. V tomto případě pacient zaznamenává zvýšení intenzity a frekvence bolestí hlavy, zhoršení zraku, zvýšenou únavu a slabost;
• hepatomegalie. Zvýšení viskozity krve vede ke zvětšení velikosti jater, v důsledku čehož může být v orgánu najednou zadrženo až 1 litr krve. Pokud se v játrech vytvoří metastázy, může dosáhnout gigantických velikostí - až 10 kg. V tomto případě pacient zaznamenává výskyt paroxysmální bolesti v pravém hypochondriu, poruchy trávení a respirační selhání;
• splenomegalie. Příčiny jsou stejné jako u hepatomegalie. Také tvorba patologických ložisek hematopoézy v něm vede k rozvoji této poruchy;
• svědění kůže. Jeho vzhled je způsoben zvýšením počtu vytvořených krevních buněk a jejich zvýšenou destrukcí ve slezině. Současně se do krevního oběhu dostává velké množství biologicky aktivní látky, histaminu, což vyvolává svědění kůže, které se zhoršuje kontaktem s vodou;
• zvýšené krvácení. Je to způsobeno vývojem takových patologických stavů v těle, jako je hypertenze, zvýšení BCC a snížení funkcí koagulace krve. Je charakterizována dlouhodobými a drobnými poraněními (extrakce zubů, malé řezy);
• bolest kloubů. Je způsobena hromaděním produktů rozpadu krevních buněk v oběhovém systému. Jednou z rozkladných látek je purin, který se mění na uráty (soli). Ve zdravém těle se uráty vylučují močí, ale s rozvojem erytrémie se hromadí a ukládají v kloubech. Vizuálně se tento jev projevuje zarudnutím kůže kolem kloubu, stejně jako výskytem pocitu bolesti a omezené pohyblivosti v něm;
• ulcerózní léze sliznice gastrointestinálního traktu. Vysvětlují se porušením mikrocirkulace ve sliznici, což vede k oslabení její bariérové ​​funkce. Jako výsledek, žaludeční šťávy a hrubé potraviny agresivně ovlivňují sliznici a způsobují vředy. Pacient zaznamenává výskyt bolesti, která se zhoršuje po jídle nebo se vyskytuje na prázdný žaludek. Příznaky těchto poruch jsou také pálení žáhy, nevolnost a zvracení po jídle;
• . Ve zdravém těle obsahuje hemoglobin pouze 70 % z celkového množství železa, zbytek je využit pro metabolické procesy v jiných tkáních. S progresí erytrémie začíná 95 % železa odcházet pro tvorbu červených krvinek, což vede k jeho akutnímu nedostatku v ostatních buňkách. Vizuálně se nedostatek železa projevuje suchou pokožkou, zvýšenou lámavostí vlasů, objevují se „záseky“, nehty se snadno odlupují a lámou, je narušena nejen chuť k jídlu, ale i trávicí procesy. Kromě toho se snižuje celková odolnost těla vůči rozvoji infekcí;
• (infarkt, mrtvice). Způsobeno všemi stejnými porušeními složení a funkcí krve;
• laboratorní testy ukazují zvýšení všech krevních parametrů.

Anemické stadium polycytémie

Nejzávažnější, terminální, je anemické stadium erythremie. Anemická erythremie se vyvíjí v nepřítomnosti nebo neúčinnosti léčby prováděné během vývoje prvních dvou fází onemocnění a je charakterizována rozvojem závažných komplikací, které vedou ke smrti. Hlavní příznaky erytrémie - a progresivní anémie - jsou způsobeny nedostatečností funkcí oběhového systému.

Všechny známky erythremie pozorované u pacienta v předchozích stádiích jsou generalizované a zesílené. Zvyšuje se bledost a suchost kůže a sliznic, zvyšuje se celková slabost a únava, jsou zaznamenány časté mdloby a pocit nedostatku vzduchu při sebemenším zvýšení fyzické aktivity.

Diagnostika

Diagnostická opatření pro stanovení erytrémie kombinují použití obecných a specifických vyšetřovacích metod. Obecné - jedná se o kontrolu laboratorních parametrů krve a moči, ultrazvuk () s polycytemií.

Mezi specifické metody monitorování patří studie vlastností krve k určení schopnosti vázat železo, vytvoření hormonálního pozadí a také dopplerovský ultrazvuk k diagnostice stavu kardiovaskulárního systému.

Léčba

Při určování taktiky léčby erythremie lékař bere v úvahu potřebu vyřešit následující úkoly:

• zastavit reprodukci mutovaných buněk;
• normalizovat procesy srážení krve;
• vrátit hematokrit do normálu;
• odstranit nedostatek železa;
• zabránit hromadění produktů buněčného rozpadu v krevním řečišti;
• vyvinout terapeutická opatření zaměřená na boj proti symptomatickým projevům onemocnění.

Léčba erytrémie pomocí léků zahrnuje použití chemoterapeutických léků, léků, které pomáhají ředit krev, přípravků železa. Pro sledování účinnosti terapeutických opatření by měl být pravidelně prováděn krevní test na erythremii.

Vzhledem k tomu, že erythremie je zařazena do skupiny onkologických onemocnění, použijte lidové prostředky bojovat s ním, zatímco ignoruje metody specializované medicíny, je přísně kontraindikováno.

Ve vztahu k erytrémii existuje požadavek - výživa pro erytrémii by měla být zdravá a kompletní. Strava musí obsahovat čerstvou zeleninu a ovoce.

V obvyklém jídelníčku je nutné omezit množství produktů, které aktivují krvetvorné procesy (maso, ryby, játra, pohanka, luštěniny) a mohou přispívat k tvorbě soli (šťovík, špenát).

Když se člověk setká s touto nemocí, je zmatený a neví, jak s erytrémií žít. Za předpokladu zodpovědného a zdravého přístupu ke svému zdraví, pokud však člověk důsledně dodržuje všechna doporučení a předpisy ošetřujícího lékaře, je možné oddálit progresi onemocnění o mnoho desetiletí. Doufáme, že jste se dozvěděli více o tom, co znamená analýza erytrémie, jaké jsou příznaky polycytémie a jak ji léčit.

Nádorové onemocnění, jedna z odrůd chronické leukémie, často benigní, se nazývá erythremie (aka Wakez-Oslerova choroba, polycythemia vera, erytrocytémie).

Co je erythremie

Při erytrémii dochází k proliferaci (růstu) erytrocytů a velmi se zvyšuje počet dalších buněk (pancytóza). Dochází také ke zvýšení hemoglobinu.

Je erythremie onkologie, je to rakovina nebo ne? Nejčastěji je erythremie benigní, s dlouhým průběhem, ale benigní forma onemocnění může degenerovat do maligní formy s následnou smrtí.

Erytrémie je poměrně vzácné onemocnění. Je diagnostikována asi u 4 ze 100 milionů lidí ročně. Neexistuje žádná závislost onemocnění na pohlaví člověka, ale obvykle se rozvíjí u pacientů po 50. V mladém věku jsou případy onemocnění častěji diagnostikovány u žen. Erytrémie (ICB kód 10 - C 94.1) se vyznačuje tím chronická forma proudy.

Pro vaši informaci! Erytrémie je považována za jednu z nejnezhoubnějších krevních chorob. Smrt často nastává v důsledku progrese různých komplikací.

Onemocnění je dlouhodobě asymptomatické. Pacienti s touto diagnózou mají sklon k profuznímu krvácení (i když je zvýšená hladina krevních destiček, které jsou zodpovědné za zástavu krvácení).

Existují dva typy erytrémie: akutní forma (erytroleukémie, erytromyelóza, erytroleukémie) a chronická. Podle progrese se dělí na pravdivé a nepravdivé. První forma je charakterizována přetrvávajícím zvýšením počtu krvinek, což je u dětí extrémně vzácné. Zvláštností druhého typu je, že hladina hmoty erytrocytů je normální, ale objem plazmy se pomalu zmenšuje. Podle patogeneze se pravá forma dělí na primární a sekundární (erytrocytóza).

Jak se erytrémie vyvíjí?

Erytrémie se vyvíjí následovně. Červené krvinky (jejich funkcí je dodávat kyslík do všech buněk lidského těla) se začnou intenzivně produkovat, takže se nevejdou do krevního oběhu. Když tyto červené krvinky přetečou krevním řečištěm, zvýší se viskozita krve a tvorba trombů. Zvyšuje se hypoxie, buňky dostávají méně výživy a začíná selhání v celé práci těla.

Kde se v lidském těle tvoří erytrocyty? Erytrocyty jsou produkovány v červené kostní dřeni, játrech a slezině. Charakteristickou schopností erytrocytů je schopnost dělit se, přeměnit se v jinou buňku.

Norma obsahu hemoglobinu v krvi je různá a závisí na věku a pohlaví (u dětí a starších lidí je jeho množství nižší). Normální obsah červených krvinek (normocytóza) v 1 litru krve je:

• pro muže - 4,0 - 5,0 x 10 12;
• u žen - 3,5 - 4,7 x 10 12.

Cytoplazma erytrocytu je téměř ze 100 % obsazena hemoglobinem obsahujícím atom železa. Hemoglobin dává červenou barvu červeným krvinkám, je zodpovědný za dodávání kyslíku do všech orgánů a odstraňování oxidu uhličitého.

Tvorba červených krvinek probíhá neustále a nepřetržitě, počínaje nitroděložním vývojem (ve třetím týdnu tvorby embrya) až do konce života.

V důsledku mutací vzniká patologický klon buňky, který má podobné modifikační schopnosti (může se stát erytrocytem, ​​krevní destičkou nebo leukocytem), ale není řízen regulačními systémy těla, které udržují buněčné složení buňky. krev. Mutovaná buňka se začíná množit a výsledkem je výskyt naprosto normálních červených krvinek v krvi.

Takto vznikají 2 odlišné typy buňky - normální a mutantní. V důsledku toho roste počet mutovaných buněk v krvi a převyšuje potřeby těla. To inhibuje vylučování erytropoetinu ledvinami a vede ke snížení jeho účinku na normální proces erytropoézy, ale neovlivňuje nádorovou buňku. Jak nemoc postupuje, počet mutantních buněk roste, vytlačují normální buňky. Přichází čas, kdy všechny červené krvinky v těle pocházejí z nádorové buňky.

Při erytrémii se maximum mutantních buněk mění v erytrocyty nabité jádrem (erytrocyty), ale určitá část z nich se vyvíjí s tvorbou krevních destiček nebo leukocytů. To vysvětluje nárůst počtu nejen červených krvinek, ale i dalších buněk. Postupem času se zvyšuje hladina krevních destiček a bílých krvinek pocházejících z rakovinné buňky. Dochází k procesu slugging – stírání hranic mezi červenými krvinkami. Skořápka erytrocytů je však zachována a slugging je výrazná agregace - shlukování erytrocytů. Agregace vede k prudkému zvýšení viskozity krve a snížení její tekutosti.

Příčiny erytrémie

Existuje několik faktorů, které predisponují k výskytu erytrémie:

• genetická predispozice. Pokud je v rodině pacient, zvyšuje se riziko jeho rozvoje u některého z příbuzných. Riziko onemocnění se také zvyšuje, pokud má člověk: Downův syndrom, Klinefelterův syndrom, Bloomův syndrom, Marfanův syndrom. Predispozice k erythrémii se vysvětluje nestabilitou genetického buněčného aparátu, kvůli tomu se člověk stává náchylným k negativním vnějším vlivům - toxinům, záření;
• ionizující radiace. Rentgenové a gama paprsky jsou tělem částečně absorbovány a ovlivňují genetické buňky. Ale lidé, kteří se léčí na onkologii chemoterapií, a ti, kteří byli v epicentru výbuchů elektráren, atomových bomb, podléhají nejsilnější radiaci;
• toxické látky nalezený v těle. Při požití mohou přispět k mutaci genetických buněk, takové látky se nazývají chemické mutageny. Patří mezi ně: cytostatické léky (antineoplastické - "Azathioprin", "Cyklofosfan"), antibakteriální ("Levomycetin"), benzen.

Fáze onemocnění a příznaky erytrémie

Erytrémie je dlouhodobé onemocnění. Jeho začátek je nenápadný. Pacienti často žijí desítky let, aniž by zvažovali drobné příznaky. Ale ve vážnějších případech může v důsledku tvorby krevních sraženin dojít ke smrti za 4-5 let. Spolu s rozvojem erythremie roste slezina. Přidělte formu onemocnění s cirhózou jater a poškozením diencefala. Na onemocnění se mohou podílet alergické a infekční komplikace, často pacienti netolerují některé léky, trpí kopřivkou a dalšími kožními chorobami.

Průběh onemocnění mohou komplikovat i jiná onemocnění vzhledem k tomu, že starší lidé častěji trpí základním onemocněním. Zpočátku se erytrémie neprojevuje a nemá prakticky žádný vliv na tělo jako celek a oběhový systém. Jak se vyvíjí, mohou se objevit komplikace a patologické stavy.

Během erythremie se rozlišují následující fáze:

• počáteční;
• erytrémní;
• anemický (terminální).

Každý z nich má své vlastní příznaky.

počáteční fáze

Počáteční fáze erytrémie trvá několik měsíců až desetiletí, nemusí se objevit. Krevní testy mají malé odchylky od normy. Toto stadium je charakterizováno únavou, tinnitem, závratěmi. Pacient špatně spí, pociťuje chlad v končetinách, dochází k otokům a bolestem paží a nohou. Může se objevit zarudnutí kůže (erytróza) a sliznic - oblast hlavy, končetin, ústní sliznice a očních membrán.

V této fázi onemocnění není tento příznak tak výrazný, takže jej lze brát jako normu. Může dojít ke snížení rozumových schopností. Bolest hlavy není specifickým příznakem onemocnění, ale je přítomna v počáteční fázi kvůli špatná cirkulace v mozku. Z tohoto důvodu klesá zrak, inteligence a pozornost.

erythremické stadium

Ve druhé fázi onemocnění se zvyšuje počet červených krvinek, které vznikají z abnormální buňky. V důsledku mutací se mutovaná buňka začne měnit na krevní destičky a leukocyty, čímž se zvýší jejich počet v krvi. Cévy a vnitřní orgány přetékají krví. Samotná krev se stává viskóznější, rychlost jejího průchodu cévami se snižuje, což přispívá k výskytu krevních destiček v cévním řečišti, vytvářejí se zátky krevních destiček, které ucpávají mezery malých cév a narušují průtok krve skrz ně . Existuje riziko vzniku křečových žil.

Erytrémie ve 2. stadiu má své příznaky – dásně krvácejí, jsou viditelné drobné hematomy. Existují zjevné příznaky trombózy na bérci - tmavé skvrny, lymfatické uzliny otečou a objeví se trofické vředy. Zvětšené jsou orgány, kde se tvoří červené krvinky – slezina (splenomegalie) a játra (hepatomegalie). Je narušena funkce ledvin, často je diagnostikována pyelonefritida a v ledvinách se nacházejí urátové kameny.

Erytrémie 2. stupně může trvat asi 10 let. Objevuje se svědění, které se zhoršuje po kontaktu s teplou (horkou) vodou. Oči se zdají být naplněné krví, je to způsobeno tím, že erytrémie podporuje průtok krve do očních cév. Měkká obloha mění barvu silně, pevná - zůstává se stejnou barvou - to je vývoj Coopermanova příznaku.

Jsou pociťovány bolesti kostí a epigastriu. Bolesti kloubů dnavé povahy se objevují v důsledku přebytku kyseliny močové. Mohou se objevit záchvaty akutní, palčivé bolesti (erytromelalgie) v oblasti špičky nosu, ušních lalůčků, špiček prstů na nohou a rukou, ke kterým dochází v důsledku poruchy krevního oběhu v periferních cévách. Nervový systém trpí, pacient znervózní, jeho nálada je proměnlivá. Příznaky nedostatku železa se objevují:

• nedostatek chuti k jídlu;
• suchá kůže a sliznice;
• praskliny v rozích úst;
• špatné trávení;
• snížená imunita;
• porušení chuťových a čichových funkcí.

anemické stadium

S rozvojem onemocnění v kostní dřeni dochází k fibróze - nahrazení krvetvorných buněk vazivovou tkání. Hematopoetická funkce kostní dřeně pomalu klesá, což vede ke snížení počtu erytrocytů, krevních destiček a leukocytů v krvi. V důsledku toho se v játrech a slezině objevují extramedulární ložiska krvetvorby. Následkem toho je cirhóza jater a ucpání cév. Upravují se stěny cév, dochází k ucpávání žil v cévách mozku, sleziny, srdce.

Objevuje se obliterující endarteritida - ucpání cév nohou se zvyšujícím se rizikem jejich úplného zúžení. Postiženy jsou ledviny. Hlavními projevy ve třetí fázi erytrémie jsou bledost kůže, časté mdloby, slabost a letargie. Může dojít k protrahovanému krvácení i z důvodu minimálních poranění, k aplastické anémii v důsledku poklesu hladiny hemoglobinu v krvi. Ve třetí fázi se erythremie stává agresivní.

Na poznámku! Při erytrémii může kůže nohou a paží změnit barvu. Pacient má predispozici k bronchitidě a nachlazení.

Diagnóza erytrémie

Pro diagnostiku erythremie je nejdůležitější CBC kompletní krevní obraz. Odchylky těchto laboratorních parametrů vzhledem k normě se stávají prvním příznakem onemocnění. Zpočátku se krevní obraz příliš neliší od normy, ale s rozvojem onemocnění se zvyšuje a v poslední fázi klesá.

Pokud je diagnostikována erytrémie, krevní obraz ukazuje na zvýšení počtu červených krvinek a hemoglobinu. Hematokrit, indikující schopnost krve přenášet kyslík, stoupá na 60–80 %. Krevní destičky a leukocyty jsou zvýšené. Pouze na základě KLA není diagnóza stanovena. Kromě obecného krevního testu provádějí:

• krevní chemie. Zjišťuje obsah železa v krvi a hodnotu jaterních testů (AST a ALT). Úroveň bilirubinu indikuje závažnost procesu destrukce buněk erytrocytů;
• punkce kostní dřeně. Tato analýza ukazuje stav krvetvorných buněk v kostní dřeni - jejich počet, přítomnost nádorových buněk a fibrózy;
• Ultrazvuk břicha. Toto vyšetření pomáhá vidět přetečení orgánů krví, růst jater a sleziny, ložiska fibrózy;
• dopplerografie. Detekuje přítomnost krevních sraženin a ukazuje rychlost pohybu krve.

Také při diagnostice erythremie se zjišťuje hladina erytropoetinu. Tato studie určuje stav hematopoetického systému a ukazuje hladinu červených krvinek v krvi.

Těhotenství s erytrémií

Když je žena v pozici, není třeba se bát, že přenese patologii na dítě. Dědičnost onemocnění není stále plně objasněna. Pokud bylo těhotenství asymptomatické, erytrémie nebude mít na dítě žádný vliv.

Léčba erytrémie

Polycytémie postupuje pomalu. V první fázi polycytémie je hlavním cílem léčby snížení krevního obrazu na normální: hemoglobin a hematokrit hmoty erytrocytů. Je také důležité minimalizovat komplikace způsobené erytrémií. Bloodletting se používá k normalizaci hematokritu pomocí hemoglobinu. Existuje postup zvaný erytrocyteferéza, což znamená čištění krve od červených krvinek. Krevní plazma je zachována.

Medikamentózní léčba zahrnuje použití cytostatik (léky protinádorové povahy), které pomáhají při komplikacích (trombóza, vředy, poruchy prokrvení mozku). Patří sem Mielosan, Busulfa, Imiphos, hydroxymočovina, radioaktivní fosfor.

Při hemolytické anémii autoimunitní geneze se používají glukokortikosteroidy - Prednisolon. Pokud taková terapie nezabere, provede se operace k odstranění sleziny.

Aby se zabránilo nedostatku železa, jsou předepsány přípravky obsahující železo - Maltofer, Hemofer, Sorbifer, Totema, Ferrum Lek.

V případě potřeby jsou předepsány následující skupiny léků:

• snížení krevního tlaku - "Lizinopril", "Amlodipin";
• antihistaminika - "Periaktin";
• léky na ředění krve (antikoagulancia) - Aspirin, Curantil (Dipyridamol), Heparin;
• zlepšení práce srdce - "Korglikon", "Strophanthin";
• pro prevenci rozvoje žaludečních vředů - gastroprotektory - "Almagel", "Omeprazol".

Dieta pro erythremii a lidové léky

Pro boj s nemocí by měl pacient dodržovat zeleninovou a kyselou mléčnou dietu. Správná výživa zahrnuje používání potravin, jako jsou:

• zelenina - syrová, vařená, dušená;
• kefír, tvaroh, mléko, jogurt, zákys, kyselé mléko, fermentované pečené mléko, zakysaná smetana;
• vejce;
• tofu, pokrmy z hnědé rýže;
• celozrnný chléb;
• zelenina (špenát, kopr, šťovík, petržel);
• mandle;
• sušené hrozny meruněk;
• čaj (nejlépe zelený).

Červeně zbarvená zelenina a ovoce a šťávy z nich, soda, sladkosti, rychlé občerstvení, uzená masa jsou kontraindikovány. Množství konzumovaného masa by mělo být omezeno.

Aby se zabránilo vzniku krevních sraženin ve 2. stadiu onemocnění, pijí šťávu připravenou z květů jírovce.

Chcete-li normalizovat krevní tlak, migréna se doporučuje použít infuzi léčivý sladký jetel. Kurz by měl být omezen na 10-14 dní.

Pro rozšíření cév, zlepšení průtoku krve, zvýšení odolnosti kapilár a cév se doporučuje používat odvary z houbové trávy, brčál, kopřivy, pohřebiště.

Prognóza onemocnění

Zvažuje se erytrémie benigní onemocnění ale bez adekvátní léčby může být fatální.

Prognóza onemocnění závisí na několika faktorech:

• včasná diagnóza onemocnění - čím dříve je onemocnění zjištěno, tím dříve začne léčba;
• správně předepsaná léčba;
• hladina leukocytů, krevních destiček a erytrocytů v krvi - čím vyšší je jejich hladina, tím horší je prognóza;
• reakce těla na léčbu. Někdy i přes léčbu nemoc postupuje;
• trombotické komplikace;
• rychlost maligní transformace nádoru.

Obecně je prognóza života s erythremií pozitivní. Při včasné diagnóze a léčbě mohou pacienti žít více než 20 let od okamžiku zjištění onemocnění.