Domov › Sport a zdraví › Horečka neznámé etiologie.

Horečka neznámé etiologie.

Horečka neznámého původu- jedná se o stav, který je charakterizován zvýšením tělesné teploty nad 38 stupňů po dobu 3 týdnů a zároveň běžné výzkumné metody neodhalí příčiny jeho vzniku.

Asi ve 35 % případů je prodloužená horečka neznámého původu způsobena infekcemi, ve 20 % onkologickými onemocněními a v 15 % kolagenózami.

V 15 % případů zůstává etiologická příčina prodloužené horečky neznámého původu neznámá. Další informace o tom, jaká onemocnění se mohou vyskytnout pod rouškou déletrvající horečky neznámého původu, a také o správné diagnostické taktice lékaře, si přečtěte na webu v tomto článku.

Jak se vyhnout nepřiměřeným testům při nevysvětlitelné horečce

Navzdory skutečnosti, že v naší době existuje jasný diagnostický algoritmus pro horečku neznámého původu, mnoho lékařů předepisuje „horečkovým“ pacientům spoustu drahých a nepřiměřených testů.

Podle pokynů EMB „Prolongovaná horečka u dospělých“ by pacienti s prodlouženou horečkou neznámého původu měli nejprve vyloučit následující onemocnění provedením vhodných studií:

1. Zápal plic(Rentgenový snímek orgánů hrudní dutina a auskultace). Rentgenové snímky hrudníku jsou také užitečné při diagnostice tuberkulózy, sarkoidózy, alveolitidy nebo plicních novotvarů jako možných příčin přetrvávající horečky;

2. Infekce močových cest(obecný rozbor moči a bakteriologické vyšetření moči). Analýza moči může také pomoci při diagnostice epidemické nefropatie, nefritidy nebo renálních novotvarů jako možných příčin přetrvávající horečky;

3. Maxilární sinusitida(ultrazvuk nebo rentgenové vyšetření maxilárního sinu).

Sledujte naše novinky na Instagram

Moderní diagnostický algoritmus pro horečku neznámého původu

Při odebírání anamnézy onemocnění u pacienta s prodlouženou horečkou by si lékař měl být vědom důležitých otázek, které je třeba pacientovi položit.

Tyto zahrnují:

1. Země a životní podmínky a také poslední cesta pacienta;

2. Pacient má v anamnéze tuberkulózu a chlopenní onemocnění;

3. Povaha sexuálního života, přítomnost nechráněných sexuálních kontaktů;

4. Injekční užívání drog;

5. Zubní zákroky v předchozích měsících;

6. Revmatická onemocnění u blízkých příbuzných;

Podle EMB Guidelines „Prolonged fever in the adult“ by tedy pacient s prodlouženou horečkou neznámého původu měl nejprve podstoupit následující studie:

1. Obecný rozbor moči a bakteriologické vyšetření moči;

2. Kompletní krevní obraz s leukocytovým vzorcem a NCO;

3. Stanovení hladiny CRP;

4. Stanovení hladiny ALT, AST;

5. HIV test (po informovaném souhlasu pacienta);

6. Analýza pro stanovení antinukleárních protilátek, revmatoidní faktor ACCP (protilátky proti cyklickému citrulinovému peptidu);

8. RTG snímek UCP;

9. Radiografie nebo ultrazvuk maxilárního sinu.

Výše uvedené metody výzkumu jsou primární pro pacienty s prodlouženou horečkou neznámého původu a umožňují ve většině případů identifikovat etiologickou příčinu onemocnění.
Ale v některých případech mohou být všechny primární výzkumné metody také neinformativní, což je indikací pro sekundární diagnostické testy.

Horečka neznámého původu: sekundární diagnostické testy

Sekundární diagnostické testy jsou zaměřeny na nalezení příčiny horečky neznámého původu, když primární testy neposkytly žádné užitečné diagnostické informace.

Sekundární diagnostické studie zahrnují:

1. Sérologické studie (v souladu s historií onemocnění a přítomnými příznaky): diagnóza yersiniózy, tularémie, lymské boreliózy, virové hepatitidy, mononukleózy, Cornellovy horečky;

2. Stanovení hladiny hormonů štítné žlázy;

3. Kulturní analýza krve;

4. Kulturní studium výkalů;

5. Ultrazvuk OBP a malé pánve.

Poměrně často jsou příčinou déletrvající horečky neznámého původu abscesy dutiny břišní a pánve, ke kterým může být pacient predisponován prodělanými břišními, gynekologickými operacemi, traumaty, divertikulózou a peritonitidou.

V takových případech má diagnostickou hodnotu hemokultura, ultrazvuk OBP a malé pánve. Někdy je k potvrzení diagnózy nutná celotělová scintigrafie s autologními leukocyty značenými techneciem - Tc99m nebo indiem - In111.

Horečka neznámého původu: nejčastější etiologické příčiny

Existuje tedy mnoho příčin nevysvětlitelné horečky, ale mezi ty nejčastější patří infekce, kolagenóza a rakovina.

Na závěr bychom rádi upozornili na výčet nemocí, které se nejčastěji maskují jako diagnóza „horečka neznámého původu“. Tyto zahrnují:

1. Tuberkulóza (plicní a mimoplicní formy);

2. Infekce:

A. sinusitida;

b. Infekce močových cest;

C. Intraabdominální infekce (cholecystitida, apendicitida, abscesy);

d. Perianální absces;

E. Abscesy hrudní dutiny (plíce, mediastinum);

F. bronchiektázie;

G. Salmonelóza, shigelóza;

h. osteomyelitida;

i. mononukleóza;

j. Adenovirová infekce, cytomegalovirová infekce nebo infekce virem Coxsackie B;

k. hepatitida;

m Chlamydiová infekce (psitakóza, ornitóza);

n. toxoplazmóza;

Ó. Lymeská nemoc;

p. tularémie;

q. Malárie;

3. endokarditida;

4. Infekce spojené s cizími předměty implantovanými do těla (endoprotézy);

5. sarkoidóza;

6. myxom síní;

7. Subakutní tyreoiditida a hypertyreóza;

8. Hematologická onemocnění;

9. Cévní trombóza, plicní embolie

10. Erythema nodosum;

11. Léková horečka způsobená léky jako Allopurinol, Captopril, Cimetidin, Clofibrate, Erythromycin, Heparin, Hydralazin, Hydrochlorothiazid;

12. Maligní neuroleptický syndrom, serotoninový syndrom;

13. Alergická alveolitida;

14. ankylozující spondylitida;

15. revmatoidní artritida;

16. Systémový lupus erythematodes (SLE);

17. Revmatická horečka;

18. uzlovitá periarteritida;

19. Wegenerova granulomatóza;

20. Zánětlivá onemocnění střev: Crohnova choroba, ulcerózní kolitida;

21. Cirhóza jater, alkoholická hepatitida;

22. Onkologická onemocnění: leukémie, rakovina slinivky a žlučovody, rakovina ledvin (hypernefrom), sarkom, lymfom.

Správný, postupný diagnostický přístup ke stanovení příčiny horečky neznámého původu pomáhá lékaři ve většině případů najít příčinu stavu.

HOREČKA NEJASNÉ GENEZE: JE DEKRYPCE SKUTEČNÁ?

Dvoretsky L.I.

Termín „horečka neznámého původu“ (LNG) označuje situace, se kterými se v klinické praxi často setkáváme, kdy je horečka hlavním nebo jediným příznakem různých onemocnění, jejichž diagnostika zůstává po rutinní, v některých případech i doplňkových, nejasná. zkouška. Škála onemocnění, která jsou základem LNG, je poměrně široká a zahrnuje různá onemocnění infekční povahy, zhoubné nádory, systémové vaskulitidy, ale i další onemocnění různého původu. U malé části pacientů zůstává příčina horečky nerozluštěna. LNG je založeno na běžných onemocněních s neobvyklým průběhem. Diagnostické vyhledávání LNG zahrnuje identifikaci dalších klinických a laboratorních příznaků, které určují charakter cíleného vyšetření pomocí nejinformativnějších diagnostických metod pro tuto situaci. Otázka vhodnosti předepisování léčby, včetně hodnocení, před dešifrováním LNG by měla být rozhodnuta individuálně v závislosti na konkrétní klinické situaci.

Termín "horečka neznámého původu" (FUG) implikuje běžné klinické stavy, zatímco horečka je hlavním nebo jediným příznakem různých onemocnění, jejichž diagnóza zůstává nejasná po rutinních a v některých případech dalších studiích. Škála onemocnění, která jsou základem FUG, je poměrně široká a zahrnuje různá onemocnění infekčního původu, zhoubné nádory, systémové vaskulitidy a další onemocnění různé geneze. FUG je způsobena běžnými onemocněními s neobvyklým průběhem. Ve FUG diagnostické vyhledávání zahrnuje identifikaci dalších klinických a laboratorních příznaků, které určují povahu cíleného vyšetření pomocí diagnostických metod, které jsou informativní pro konkrétní stav. Zda je vhodné předepisovat léčbu, včetně předpokládané, a dešifrovat FUG, by mělo být stanoveno individuálně, jak to vyžaduje konkrétní klinická situace.

L.I. Butler MMA je. JIM. Sechenov

I.M.Sechenov Noscow Medical Academy

I starověcí lékaři věděli, že horečka je jedním ze znaků mnoha nemocí, kterým se často říkalo prostě „horečka“. Poté, co německý klinik Wunderlich v roce 1868 poukázal na důležitost měření tělesné teploty, se termometrie stala jednou z mála jednoduchých metod pro objektivizaci a kvantifikaci onemocnění. Po zavedení termometrie přestalo být zvykem mluvit

že pacient trpí „horečkou“. Úkolem lékaře bylo zjistit příčinu horečky. Ne vždy však úroveň lékařských technologií minulosti umožňovala spolehlivě určit příčinu horečnatých stavů, zejména dlouhodobých. Mnoho lékařů minulosti, založených v diagnostice pouze na osobních zkušenostech a intuici, si vydobylo vysokou lékařskou pověst právě díky úspěšné diagnostice horečnatých onemocnění. Se zdokonalováním starých a se vznikem nových diagnostických metod došlo k pokroku v dešifrování příčin mnoha případů horečky. Jedním z diagnostických problémů klinické praxe však dodnes zůstávají déletrvající horečky neznámého původu.

Pravděpodobně každý klinik musel sledovat více než jednoho pacienta s prodlouženou horečkou, která je hlavním nebo jediným příznakem onemocnění, jehož diagnóza zůstala po obvyklém, v některých případech i doplňkovém vyšetření nejasná. Takové situace dávají vzniknout

řadu dalších problémů spojených nejen s nejednoznačností diagnózy a odkládáním léčby na dobu neurčitou, ale také s dlouhodobým pobytem pacienta v nemocnici, velkým množstvím vyšetření, často nákladných, a ztrátou důvěry pacienta. u lékaře. V tomto ohledu bylo navrženo takové situace označit a vyčlenit jako zvláštní skupinu vyžadující specifický přístup

termín „horečka neznámého původu“ (FUN). Tento termín pevně vstoupil do klinického slovníku a rozšířil se lékařská literatura, v něm čísle a v jednom z nejoblíbenějších

referenční a bibliografické publikace "Index Medicus". Klinická praxe a rozbor literatury svědčí o nejednoznačném výkladu a svévolném používání termínu LNG některými klinickými lékaři bez zohlednění stupně horečky, jejího trvání a dalších znaků. To zase ztěžuje vývoj standardního přístupu k diagnostickému vyhledávání. Mezitím byla svého času přesně definována kritéria, která umožňovala považovat klinickou situaci za LNG:

– pacient má teplotu 38 °C (101 °F) nebo vyšší;

– trvání horečky je 3 týdny nebo déle nebo periodické zvýšení teploty během tohoto období;

– nejednoznačnost diagnózy po vyšetření pomocí obecně uznávaných

(rutinní) metody.

Zařazení pacientů s LNG do speciální skupiny slouží především praktickým účelům. Je nutné, aby lékaři rozvíjeli dovednosti racionálního diagnostického vyhledávání s využitím v každém konkrétním případě adekvátních informativních výzkumných metod založených na znalosti charakteristik onemocnění projevujících se LNG. Spektrum těchto onemocnění je poměrně široké a zahrnuje onemocnění související s kompetencí terapeuta, chirurga, onkologa, infekčního specialisty a dalších specialistů. Do dešifrování skutečné podstaty LNG jsou však pacienti zpravidla na všeobecných terapeutických odděleních, méně často na specializovaných odděleních, kam jsou přijímáni podle charakteru příznaků s podezřením na zápal plic, infekce močových cest, revmatická a jiná onemocnění.

Nozologická struktura příčin LNG prošla v poslední době změnami. Takže mezi „horečnatými“ nemocemi se začaly objevovat některé formy infekcí s imunodeficiencí, různé druhy nozokomiálních nákaz, borelióza, mononukleózový syndrom atd.

S S ohledem na to bylo navrženo alokovat 4 skupiny LNG:

1) „klasická“ varianta LNG, která zahrnuje spolu s dříve známými i některá nová onemocnění (borelióza, chronický únavový syndrom); 2) LNG na pozadí neutropenie;

3) nozokomiální LNG; 4) LNG související s HIV infekce (mikrobakterióza, cytomegalovirová infekce, kryptokokóza, histoplazmóza).

V tomto článku se budeme zabývat především LNG 1. skupiny. Nejsou založeny na vzácných nebo neobvyklých patologických procesech, ale na onemocněních dobře známých lékařům, což je rys kurzu

což je převaha febrilního syndromu. Jde zpravidla o „běžná onemocnění s neobvyklým průběhem“.

Analýza literárních údajů a naše vlastní klinické zkušenosti ukazují, že LNG je nejčastěji založeno na onemocněních, která lze podmíněně rozdělit do několika skupin. Specifická gravitace

každá z těchto skupin kolísá podle různých autorů, které mohou být určeny různými

faktory (specifika nemocnic, ve kterých jsou pacienti vyšetřováni, úroveň vyšetření atd.). Takže příčina LNG může být:

generalizované nebo lokální infekční a zánětlivé procesy - 30-50% všech případů LNG;

nádorová onemocnění - 20–30%;

systémové léze pojivové tkáně(systémová vaskulitida) - 10–20%;

jiná onemocnění, různé etiologie, patogeneze, metod diagnostiky, léčby a prognózy - 10–20%;

u přibližně 10 % pacientů nelze příčinu horečky rozluštit

i přes důkladné vyšetření pomocí moderních informativních metod.

Zvýšení tělesné teploty při těchto patologických procesech je v konečném důsledku způsobeno vlivem endogenního pyrogenu na termoregulační centrum umístěné v předním hypotalamu. Endogenní pyrogen podle moderního pojetí označuje interleukiny a je produkován makrofágy, monocyty, neutrofily a v menší míře eozinofily v důsledku imunitní odpovědi na různé mikrobiální a nemikrobiální antigeny, imunitní komplexy, senzibilizované T-lymfocyty endotoxiny různého původu a produkty buněčného rozpadu. Schopnost produkovat endogenní pyrogen mají i buňky různých maligních nádorů (lymfoproliferativní nádory, nádory ledvin, jater atd.). Fakt tvorby pyrogenu nádorovými buňkami je experimentálně prokázán a v klinických podmínkách je potvrzen vymizením horečky po chirurgickém odstranění nádoru nebo zahájení chemoterapie lymfoproliferativního onemocnění.

Infekční a zánětlivá onemocnění

Přítomnost LNG je u většiny lékařů tradičně spojována především s infekčním procesem a vybízí ke jmenování antimikrobiálních látek ještě před obdržením výsledků vyšetření. Mezitím infekční a zánětlivé procesy jsou základem LNG u méně než poloviny pacientů v této skupině.

Tuberkulóza

Různé formy tuberkulózy (TBK) jsou i nadále jednou z častých příčin LNG a podle většiny publikací zaujímají přední místo mezi infekčními a zánětlivými procesy. Ten je příčinou LNG asi u poloviny pacientů po transplantaci ledviny. Infekční mononukleóza může probíhat atypicky a mít protrahovaný průběh při absenci změněných lymfocytů a lymfadenopatie. Podobný průběh dal důvod k izolaci tzv. syndromu chronické mononukleózy. PCR má vysokou senzitivitu a specificitu pro detekci viru.

Zvláštní skupinou infekční patologie v případech LNG je infekce HIV, jejíž šíření v posledních desetiletích v mnoha zemích změnilo strukturu příčin LNG. V tomto ohledu by diagnostické pátrání po LNG mělo zjevně nutně zahrnovat vyšetření na přítomnost nejen HIV infekce, ale i těch infekcí, které jsou často spojeny s AIDS (mikrobakterióza, kokcidiomykóza, histoplazmóza atd.).

Nádorová onemocnění

Druhé místo ve struktuře příčin LNG zaujímají nádorové procesy. odlišná lokalizace včetně hemoblastózy. Nejčastěji diagnostikované lymfoproliferativní nádory (lymfogranulomatóza, lymfosarkom), nádory ledvin, nádory jater (primární a metastatické). Z dalších nádorů se zjišťuje bronchogenní rakovina, rakovina tlustého střeva, slinivky břišní, žaludku a některé další lokalizace.

Podle údajů dostupných v literatuře prakticky neexistovala lokalizace nádoru, která by nebyla detekována v případech LNG „nádorové povahy“. S přihlédnutím k pravděpodobnosti přítomnosti nádoru jakékoliv lokalizace v LNG by onkologické vyhledávání u těchto pacientů mělo být zaměřeno nejen na nejzranitelnější „nádorové cíle“, ale i na další orgány a tkáně.

Hlavní obtíže při včasném rozpoznání nádorového procesu u pacientů s LNG jsou obvykle způsobeny minimálními lokální projevy nebo jejich nepřítomnosti. Onkologická prohlídka je navíc často zdržována kvůli převládajícímu názoru lékařů na horečku jako projev převážně infekčního procesu, v souvislosti s nímž jsou důsledně předepisovány antibakteriální léky které neovlivňují teplotu.

V některých případech mohou takové nespecifické syndromy jako erythema nodosum (zejména recidivující), hypertrofická osteoartropatie, migrující tromboflebitida a některé další naznačovat nádor v LNG. Bohužel ne vždy jsou tyto známky správně posouzeny a jako paraneoplastické léčeny až zpětně.

Mechanismus horečky v nádorových procesech je pravděpodobně spojen s produkcí různých pyrogenních látek (interleukin-1 atd.) nádorovou tkání, nikoli s rozpadem nebo perifokálním zánětem.

Jedním z prvních příznaků účinnosti léčby po zahájení terapie cytotoxickými léky u některých hemoblastóz, jako je lymfogranulomatóza, nebo chirurgické odstranění nádoru, je normalizace teploty. Není vyloučena ani produkce pyrogenních lymfokinů lymfocyty, které jsou aktivovány v reakci na vývoj nádorového procesu. Horečka nezávisí na velikosti nádoru a lze ji pozorovat jak u rozšířeného nádorového procesu, tak u pacientů s jedním malým nádorovým uzlem. V této souvislosti je vhodné zmínit případ LNG u námi sledovaného pacienta s feochromoblastomem, který byl zjištěn až při posmrtném histologickém vyšetření nadledvinky.

Onkologické vyhledávání u pacientů s LNG by mělo zahrnovat neinvazivní metody vyšetření

(ultrazvuk, počítačová tomografie, nukleární magnetická rezonance), radioizotopové skenování lymfatických uzlin, skeletu, orgánů břišní dutina, punkční biopsie,

endoskopické metody včetně laparoskopie a v případě potřeby diagnostická laparotomie. Imunologické testy by měly být použity k detekci některých specifických nádorových markerů, zejména o-fetoproteinu (primární rakovina jater), CA 19-9 (rakovina slinivky břišní), CEA (rakovina tlustého střeva), PSA (rakovina prostaty).

Identifikace výše uvedených markerů umožní cílenější diagnostické vyhledávání k vyloučení nádorového onemocnění.

Systémová onemocnění

Obvyklé diagnostické příznaky výše uvedených onemocnění nejsou dostatečně výrazné nebo chybí u febrilních nástupů SLE a jiných systémových vaskulitid, kdy horečka předchází vzniku kloubního syndromu nebo jiných systémových poruch. V takových situacích může při dynamickém sledování pacientů po identifikaci dalších klinických a laboratorních příznaků vyvstat podezření na systémovou patologii, která určuje směr diagnostického pátrání. Zároveň správné posouzení všech symptomů, které se zdají nespecifické nebo spojené obvykle

se samotnou horečkou (myalgie, svalová slabost, bolest hlavy atd.). Kombinace těchto příznaků s horečkou, zejména se zvýšením ESR, tedy dává důvod k podezření na onemocnění, jako je dermatomyositida (polymyositida), polymyalgia rheumatica, temporální arteritida. Polymyalgia rheumatica se může v počátečních stádiích projevovat horečkou v kombinaci s bolestmi v proximálních částech ramenního a pánevního pletence. Pozornost by měla být věnována staršímu a senilnímu věku pacientů, prudkému nárůstu ESR. Polymyalgia rheumatica je často kombinována s temporální arteritidou, charakterizovanou výskytem lokalizovaných bolestí hlavy, ztluštěním temporální

tepny s oslabením nebo absencí jejich pulzace. Ověření diagnózy je možné pomocí biopsie tzv. temporálního komplexu, po jejímž přijetí je možné vyšetřit kůži, svalovou tkáň a temporální tepnu. Na vysoká pravděpodobnost onemocnění, je možná zkušební léčba glukokortikoidy v malých dávkách (15-20 mg/den).

Účinnost druhého v této patologii je tak specifická, že může mít

diagnostická hodnota. Zároveň je třeba se vyhnout použití glukokortikoidů jako zkušební léčby bez dostatečně podloženého podezření na přítomnost systémového onemocnění.

Jako příčina prodloužené horečky je častěji diagnostikována Stillova choroba u dospělých - onemocnění s méně definovaným nosologickým rámcem a bez specifických laboratorních známek.

Spolu s horečkou jsou povinnými příznaky artritida (nebo artralgie v debutu), makulopapulární vyrážka, neutrofilní leukocytóza. Často se vyskytuje faryngitida, lymfadenopatie, zvětšení sleziny, serozitida, myalgie. Revmatoidní a antinukleární faktory chybí. Tento komplex příznaků vyvolává podezření na různé infekce, sepsi a předepisuje masivní antimikrobiální terapii, která se ukazuje jako neúčinná. Diagnostika se provádí spíše vyloučením infekcí a jiných systémových onemocnění.

Mezi příčinami LNG zůstává relevantní revmatická horečka s absencí mikroorganismů v krvi (abakteriální endokarditida) a měnící se auskultační symptomy. Horečka je odolná vůči antibiotikům, ale léčitelná salicyláty a glukokortikoidy.

Jiné nemoci

Tato heterogenní skupina zahrnuje nejrozmanitější z hlediska etiologie, metod diagnostiky, léčby a prognózy onemocnění. Podle mnoha autorů může LNG u řady pacientů vycházet z onemocnění, jako je Crohnova choroba, ulcerózní kolitida, divertikulitida, tyreoiditida, granulomatózní onemocnění (sarkoidóza, granulomatózní hepatitida), tromboflebitida žil nohy a pánve, plicní embolie, nespecifická perikarditida, benigní peritonitida (periodické onemocnění), chronická alkoholická hepatitida a řada dalších onemocnění. Charakteristickým rysem těchto onemocnění různého původu je atypický průběh, projevující se především febrilním syndromem bez jasně vyjádřených orgánových příznaků, což ztěžuje dešifrování podstaty LNG.

Cévní trombózy

U některých pacientů může být horečka jediným nebo jedním z hlavních projevů hluboké žilní tromboflebitidy končetin, pánve nebo recidivující plicní embolie. K takovým situacím dochází častěji po porodu, zlomeninách kostí, chirurgických zákrocích, za přítomnosti intravenózních katétrů, u pacientů s fibrilace síní, srdeční selhání. U hluboké žilní trombózy může mít kvalifikovaná dopplerovská studie odpovídajících cév určitou diagnostickou hodnotu. Heparin je schopen zcela zastavit nebo snížit horečku během 48-72 hodin, zatímco antibiotika nejsou účinná. S uvážením

Při podezření na tuto patologii je tedy možné předepsat zkušební léčbu heparinem, jehož účinek může mít diagnostickou hodnotu a určit další management pacientů.

Thyroiditida

Téměř ve všech publikacích jsou mezi onemocněními detekovanými u LNG ojedinělé případy tyreoiditidy, zejména její subakutní formy. Běžné pro subakutní tyreoiditidu lokální příznaky a známky dysfunkce štítné žlázy v těchto situacích nevedou. Absence nebo slabý výraz syndrom bolesti zprvu neumožňuje lékaři zařadit toto onemocnění do rozsahu diagnostického vyhledávání. V tomto ohledu není vždy věnována dostatečná pozornost vyšetření štítné žlázy (vyšetření, palpace), které by mohlo určit směr diagnostického pátrání. Někdy je možné získat informace (často zpětně) o krátkodobé bolesti nebo nepohodlí v krku. K vyloučení tyreoiditidy v případech LNG může být užitečné ultrazvukové vyšetření štítné žlázy, skenování.

drogové horečky

Horečka zaujímá 3–5 % ve struktuře nežádoucí reakce na léky a často je to jediná nebo hlavní komplikace.

Lékové horečky se mohou objevit v různých intervalech (dny, týdny) po podání léku a nemají žádné specifické znaky, které by je odlišovaly od horeček jiného původu. Jediným příznakem léčivého charakteru horečky by mělo být její vymizení po vysazení podezřelého léku.

K normalizaci teploty nedochází vždy v prvních dnech, ale často několik dní po vysazení, zejména při narušení metabolismu léku, opožděného vylučování léku a poškození ledvin a jater. Ve většině případů však s pokračováním vysoká teplota do týdne po vysazení léku se léková povaha horečky stává nepravděpodobnou

Nejčastěji se horečka vyskytuje při užívání následujících skupin léků:

– antimikrobiální látky (peniciliny, cefalosporiny, tetracykliny, isoniazid, nitrofurany, sulfonamidy, amfotericin B);

– cytotoxická léčiva (bleomycin, asparagináza, prokarbazin);

– kardiovaskulární léky (alfamethyldopa, chinidin, prokainamid, hydralazin);

– léky působící na centrální nervový systém (difenylhydantoin, karbamazepin, chlorpromazin, haloperidol, thioridazin);

– protizánětlivé léky (aspirin, ibuprofen, tolmetin);

– různé skupiny léků, včetně jódu, antihistaminik, klofibrátu, alopurinolu, levamisolu, metoklopramidu, cimetidinu atd.

Umělé horečky

Umělé horečky jsou způsobeny manipulací s teploměrem, stejně jako požitím nebo injekcí pod kůži, v močové cesty různé látky s pyrogenními vlastnostmi. V takových situacích nejčastěji mluvíme o speciálním typu duševní poruchy s hypochondrickými projevy, charakterizovanými bolestivou koncentrací na stav vlastního zdraví, pečlivým pečlivým sledováním sebemenších změn pohody a kondice (tělesná teplota, velikost krevní tlak funkce střev atd.). Takoví pacienti se vyznačují určitým typem chování, které je z obecně přijímaného hlediska obtížně vysvětlitelné, například touha po vícenásobných vyšetřeních, často invazivních (někteří pacienti trvají na chirurgické zákroky). Pacienti se domnívají, že jsou podezřelí ze simulace, podceňují závažnost svého stavu, závažnost a nebezpečí onemocnění. Možná v tomto ohledu mají tendenci vykazovat zjevnější a objektivnější příznaky onemocnění, jako je horečka, krvácení, čímž se snaží upoutat pozornost lékařů. Popsané chování by nemělo být uvažováno

Pro citaci: Dvoretsky L.I. HOREČKA NEJASNÉ GENEZE: JE DEKRYPCE SKUTEČNÁ? // RMJ. 1998. č. 8. S. 5

L.I. komorník
MMA je. JIM. Sechenov

L.I. Dvorecký
I.M.Sechenov Noscow Medical Academy

E Již staří lékaři věděli, že zvýšení tělesné teploty je jedním z příznaků mnoha nemocí, kterým se často říkalo jednoduše „horečka“. Poté, co německý klinik Wunderlich v roce 1868 poukázal na důležitost měření tělesné teploty, se termometrie stala jednou z mála jednoduchých metod pro objektivizaci a kvantifikaci onemocnění. Po zavedení termometrie přestalo být zvykem mluvitže pacient trpí „horečkou“. Úkolem lékaře bylo zjistit příčinu horečky. Ne vždy však úroveň lékařských technologií minulosti umožňovala spolehlivě určit příčinu horečnatých stavů, zejména dlouhodobých. Mnoho lékařů minulosti, založených v diagnostice pouze na osobních zkušenostech a intuici, si vydobylo vysokou lékařskou pověst právě díky úspěšné diagnostice horečnatých onemocnění. Se zdokonalováním starých a se vznikem nových diagnostických metod došlo k pokroku v dešifrování příčin mnoha případů horečky. Jedním z diagnostických problémů klinické praxe však dodnes zůstávají déletrvající horečky neznámého původu.
Pravděpodobně každý klinik musel sledovat více než jednoho pacienta s prodlouženou horečkou, která je hlavním nebo jediným příznakem onemocnění, jehož diagnóza zůstala po obvyklém, v některých případech i doplňkovém vyšetření nejasná. Takové situace dávají vzniknout řadě dalších problémů spojených nejen s nejednoznačností diagnózy a odkládáním léčby na dobu neurčitou, ale také s dlouhodobým pobytem pacienta v nemocnici, velkým množstvím vyšetření, často drahých a také s dlouhodobým pobytem pacienta v nemocnici. ztráta důvěry pacienta v lékaře. V tomto ohledu byl pro označení takových situací navržen termín „horečka neznámého původu“ (FUN) a rozlišit je do zvláštní skupiny vyžadující specifický přístup. Tento termín pevně vstoupil do klinického slovníku a rozšířil se v lékařské literatuře, včetně včetně jedné z nejpopulárnějších referenčních a bibliografických publikací „Index Medicus“. Klinická praxe a rozbor literatury svědčí o nejednoznačném výkladu a svévolném používání termínu LNG některými klinickými lékaři bez zohlednění stupně horečky, jejího trvání a dalších znaků. To zase ztěžuje vývoj standardního přístupu k diagnostickému vyhledávání. Mezitím byly svého času přesně definovány Kritéria pro klasifikaci klinické situace jako LNG:

Byl tak rozlišen zvláštní syndrom (LNG-syndrom), který se liší od jiných případů horečky. Na základě těchto kritérií by LNG nemělo zahrnovat případy tzv. obskurních subfebrilních stavů, které jsou často nesprávně označovány jako LNG. Nejasné subfebrilní stavy přitom zaujímají v klinické praxi zvláštní místo a vyžadují odlišný diagnostický přístup. Ve většině případů jsou nejasné subfebrilie jedním z projevů vegetativních dysfunkcí, i když mohou být důsledkem i přítomnosti infekčního a zánětlivého procesu (tuberkulózy). Důležitým kritériem je trvání horečky minimálně 3 týdny, a proto krátkodobé zvýšení teploty, byť nejasného původu, nesplňuje kritéria pro LNG. Poslední kritérium (nejednoznačnost diagnózy) je rozhodující a umožňuje nám interpretovat situaci jako LNG, protože informace získané při obecně uznávaném (rutinním) vyšetření pacienta neumožňují rozluštit příčinu horečky.
Zařazení pacientů s LNG do speciální skupiny slouží především praktickým účelům. Je nutné, aby lékaři rozvíjeli dovednosti racionálního diagnostického vyhledávání s využitím v každém konkrétním případě adekvátních informativních výzkumných metod založených na znalosti charakteristik onemocnění projevujících se LNG. Spektrum těchto onemocnění je poměrně široké a zahrnuje onemocnění související s kompetencí terapeuta, chirurga, onkologa, infekčního specialisty a dalších specialistů. Do dešifrování skutečné podstaty LNG jsou však pacienti zpravidla na všeobecných terapeutických odděleních, méně často na specializovaných odděleních, kam jsou přijímáni podle charakteru příznaků s podezřením na zápal plic, infekce močových cest, revmatická a jiná onemocnění.
Nozologická struktura příčin LNG prošla v poslední době změnami. Takže mezi „horečnatými“ nemocemi se začaly objevovat některé formy infekcí s imunodeficiencí, různé druhy nozokomiálních nákaz, borelióza, mononukleózový syndrom atd.
S ohledem na to bylo navrženo rozlišovat 4 skupiny LNG:

V tomto článku se budeme zabývat především LNG 1. skupiny. Jsou založeny nikoli na vzácných nebo neobvyklých patologických procesech, ale na onemocněních dobře známých lékařům, jejichž zvláštností je převaha febrilního syndromu. Jde zpravidla o „běžná onemocnění s neobvyklým průběhem“.
Analýza literárních údajů a naše vlastní klinické zkušenosti ukazují, že LNG je nejčastěji založeno na onemocněních, která lze podmíněně rozdělit do několika skupin. Podíl každé z těchto skupin kolísá podle různých autorů, což může být dáno různými faktory (specifika nemocnic, ve kterých jsou pacienti vyšetřováni, úroveň vyšetření atd.). Takže příčina LNG může být:
. generalizované nebo lokální infekční a zánětlivé procesy - 30-50% všech případů LNG;
. nádorová onemocnění - 20-30%;
. systémové léze pojivové tkáně (systémová vaskulitida) - 10-20%;
. jiná onemocnění, různorodá v etiologii, patogenezi, metodách diagnostiky, léčby a prognózy - 10-20 %;
. u přibližně 10 % pacientů se přesto příčinu horečky nepodařilo rozluštit k důkladnému vyšetření pomocí moderních informativních metod.
Zvýšení tělesné teploty při těchto patologických procesech je v konečném důsledku způsobeno vlivem endogenního pyrogenu na termoregulační centrum umístěné v předním hypotalamu. Endogenní pyrogen podle moderního pojetí označuje interleukiny a je produkován makrofágy, monocyty, neutrofily a v menší míře eozinofily v důsledku imunitní odpovědi na různé mikrobiální a nemikrobiální antigeny, imunitní komplexy, senzibilizované T-lymfocyty endotoxiny různého původu a produkty buněčného rozpadu. Schopnost produkovat endogenní pyrogen mají i buňky různých maligních nádorů (lymfoproliferativní nádory, nádory ledvin, jater atd.). Fakt tvorby pyrogenu nádorovými buňkami je experimentálně prokázán a v klinických podmínkách je potvrzen vymizením horečky po chirurgickém odstranění nádoru nebo zahájení chemoterapie lymfoproliferativního onemocnění.

Infekční a zánětlivá onemocnění

Tuberkulóza

Různé formy tuberkulózy (TBK) jsou i nadále jednou z častých příčin LNG a podle většiny publikací zaujímají přední místo mezi infekčními a zánětlivými procesy.
Potíže s rozpoznáním skutečné povahy horečky u pacientů s TBC mohou být způsobeny nedávnou patomorfózou onemocnění, atypickým průběhem, zejména zvýšením frekvence různých nespecifických projevů (horečka, kloubní syndrom, nodulární erytém atd.), častá mimoplicní lokalizace. Zvláštní diagnostické obtíže vznikají v případech, kdy je horečka hlavním nebo jediným příznakem onemocnění.
Nejčastější formy TBC projevující se LNG jsou miliární TBC plic, diseminované formy s přítomností různých mimoplicních lézí. Mezi posledně jmenovanými je v první řadě třeba mít na paměti specifické poškození lymfatických uzlin (periferní, mezenterické), serózní membrány(peritonitida, pohrudnice, perikarditida), dále TBC, játra, slezina, urogenitální trakt, páteř. V některých případech je extrapulmonální TBC detekována v nepřítomnosti šíření procesu. Ve většině případů je výskyt aktivního procesu TBA důsledkem reaktivace primárních (starých) ložisek TBA, častěji lokalizovaných v plicních, bronchopulmonálních lymfatických uzlinách. Potíže s rozpoznáním TBA se dále zhoršují tím, že mohou chybět diagnostické orientační body lékaře, zejména změny na plicích s charakteristickou lokalizací, anamnestické indikace, bakterioskopické údaje sputa nebo jiných biologických tekutin. Rentgenová vyšetření plic, prováděná ne vždy pečlivě (fluoroskopie místo rentgenu, expoziční vady obrazu, nedostatek dynamických studií) neumožňují rozpoznat miliární TBC plic.
Tuberkulinové testy, do kterých lékaři obvykle vkládají velké naděje v diagnostice TBC, odrážejí pouze stav buněčné imunity a mohou být negativní nebo nevyjádřené, zejména u pacientů s potlačenou imunitou (chronický alkoholismus, stáří, terapie glukokortikoidy).
Vzhledem k tomu, že podezření na přítomnost TBC vyžaduje mikrobiologické ověření, je nutné důkladné vyšetření různých biologických materiálů (sputum, bronchoalveolární tekutina, výplach žaludku, břišní exsudáty atd.). Ne všichni pacienti s LNG však mohou získat příslušný materiál a navíc zjištěné acidorezistentní formy nejsou vždy etiologicky významnými mykobakteriemi. Imunologické studie provedené nedávno v případě podezření na TBC jsou navrženy tak, aby detekovaly specifické antigeny a protilátky v krvi a jiných biologických tekutinách. Diagnostická hodnota těchto údajů je však nejednoznačná kvůli nízké senzitivitě a specifičnosti metody a odchylkám v imunitní odpovědi pacientů. Jednou z nejpokročilejších metod identifikace mykobakterií je polymerázová řetězová reakce (PCR). Tato metoda, která má 100% specificitu, je založena na enzymatické amplifikaci vybraných oblastí genomu mykobakterií a jejich další detekci a identifikaci.
Pokud je podezření na diseminované formy TBC, doporučuje se oftalmoskopie k detekci TBC-chorioretinitidy.
Někdy může být klíčem k určení směru diagnostického pátrání identifikace kalcifikací ve slezině indikující přenesenou TBC břišních orgánů.
Důležitou diagnostickou hodnotu při rozpoznání TBC v přítomnosti LNG u pacientů by měly mít intravitální morfologické studie orgánů a tkání (lymfatické uzliny, játra atd.). Vzhledem k tomu, že u hematogenní diseminované TBC jsou často téměř jistě postižena játra, je třeba laparoskopii považovat za informativní metodu, která umožňuje vyšetřit játra, pobřišnici a v případě potřeby provést cílenou biopsii. Pro širší využití této výzkumné metody k dešifrování příčin LNG je nutné překonat přílišný konzervatismus většiny internistů, kteří nejsou nakloněni intravitálním morfologickým studiím, a konstruktivnější interakci mezi internisty a chirurgickými specialisty, endoskopisty a morfologové.
Vzhledem k výše uvedeným potížím při rozpoznání TBC u pacientů s LNG by měla být zkušební léčba tuberkulostatiky v některých situacích považována za oprávněný přístup. K takovému rozhodnutí dochází v případech, kdy jsou vyčerpány všechny dostupné diagnostické možnosti, včetně morfologických, a chybí konstruktivní pomoc ze strany lékařů TBC pozvaných ke konzultaci. Tento přístup je racionálnější než tvrdohlavé pokračování dalšího diagnostického hledání přilákání nových příbuzných specialistů-konzultantů, jmenování dalších, často drahých a neinformativních studií, odklad léčby na dobu neurčitou.
Zkušební terapie je vhodné provést alespoň dva léky s povinným zařazením isoniazidu. Je nežádoucí předepisovat antibiotika spolu s projevem antituberkulózní aktivity, které ovlivňují jiné mikroorganismy (aminoglykosidy, rifampicin, fluorochinolony). Účinek léků proti tuberkulóze je třeba očekávat nejdříve 2-3 týdny po jejich jmenování. Při nejasné diagnóze a podezření na TBC se pacientům s LNG nedoporučuje předepisovat glukokortikoidy z důvodu rizika generalizace specifického procesu a jeho progrese.
Hnisavá onemocnění dutiny břišní
Hnisavá onemocnění dutiny břišní a pánve různé lokalizace tvoří podle některých údajů 33 % všech infekčních a zánětlivých onemocnění u pacientů s LNG. Nejčastějšími příčinami febrilního syndromu jsou abscesy břicha a pánve(subdiafragmatický, subhepatální, intrahepatální, interintestinální, intraintestinální, tubo-ovariální, pararenální absces prostaty), cholangitida, apostematózní nefritida. Doba trvání horečky s břišními abscesy může dosáhnout tří (!) let.
Obtíže a související chyby v diagnostice těchto onemocnění jsou dány především atypickostí jejich průběhu a projevů. Hlavním a v některých případech jediným příznakem onemocnění v jedná se o horečku, zatímco břišní příznaky mohou být mírné nebo zcela chybět. Tato vlastnost je typická pro starší a senilní pacienty. I přes absenci obvyklých diagnostických pokynů je ve všech případech LNG nutné vzít v úvahu a pečlivě analyzovat všechny příznaky zjištěné při vyšetření. Pokud tedy máte podezření na subdiafragmatický absces, měli byste věnovat pozornost vysokému postavení kopule bránice a také možnosti vzniku reaktivního pleurálního výpotku. Přítomnost posledně jmenovaného může nasměrovat diagnostické hledání na špatnou cestu k vyloučení plicní patologie.
Hlavními rizikovými faktory pro rozvoj hnisavých onemocnění dutiny břišní jsou chirurgické zákroky, poranění (pohmožděniny) břicha, přítomnost některých střevních onemocnění (divertikulóza, ulcerózní kolitida, Crohnova choroba, enteritida), žlučových cest (cholelitiáza, ductus striktury atd.), těžké "základní" nemoci ( cukrovka, chronická intoxikace alkoholem, cirhóza jater, léčba glukokortikoidy) s rozvojem stavu imunodeficience.
Operace orgánů dutiny břišní (cholecystektomie, apendektomie) nebo malé pánve (odstranění vaječníků, dělohy, adenomektomie) krátce před nástupem horečky dávají dostatečný důvod k podezření na hnisavá onemocnění jako příčinu LNG, a to i při absenci lokální příznaky. V některých případech může pouhá skutečnost chirurgického zákroku sloužit jako klíč k diagnóze a určovat směr diagnostického hledání LNG. Roli modřin a poranění břicha jako rizikového faktoru lze redukovat na výskyt nitrobřišních hematomů, např. subkapsulárního hematomu jater s následným hnisáním, jako tomu bylo u jednoho z našich pacientů s LNG.
Pro včasnou a spolehlivou diagnostiku hnisavých onemocnění břišních orgánů je nutné provádět (často opakovaný) ultrazvuk, počítačovou tomografii, laparoskopii a popř. nutnost diagnostické laparotomie.
Indikace pro diagnostickou laparoskopii a v některých případech pro laparotomii u pacientů s LNG v přítomnosti laboratorních známek aktivního zánětu by měly být stanoveny ve společných diskusích těchto pacientů s chirurgy. Internista dohlížející na pacienta s LNG by měl být aktivní a vytrvalý, neustále mít na paměti častou absenci lokálních symptomů, což je pro chirurgy obvykle hlavní indikace k intervenci. Kromě toho se včas provedená laparotomie u řady pacientů změní z diagnostické na terapeutickou, pokud jde o vyléčitelné zánětlivá onemocnění břišní dutina.

Infekční endokarditida

Jednou z příčin LNG mezi infekčními a zánětlivými onemocněními, zejména u starších a senilních pacientů, je infekční endokarditida. Nejčastěji je LNG založeno na primární endokarditidě, ale je třeba pamatovat i na možnost vzniku endokarditidy u změněných chlopní (revmatické a aterosklerotické defekty) a na chlopenních protézách. Zdroje primárních forem endokarditidy (zločinec, osteomyelitida, endometritida atd.) u LNG nelze vždy identifikovat, což do jisté míry komplikuje diagnostické hledání. Někdy infekce chlopně lze pozorovat u septických procesů jako projev septikopyémie, u pacientů s pneumokokovou pneumonií. Rizikovou skupinou pro rozvoj infekční endokarditidy jsou drogově závislí, u kterých se často rozvine „pravostranná“ endokarditida, což je nutné vzít v úvahu při klinickém rozboru relevantních situací.
Auskultační známky chlopenních lézí v nepřítomnosti tvorby srdečního onemocnění nemusí být stanoveny. Kromě toho mohou být auskultační údaje negativní, pokud je postiženo pravé srdce, stejně jako jsou-li postiženy ty části endokardu, nad kterými je zjizvená tkáň po infarktu myokardu.
Zároveň u starších pacientů s přítomností LNG při auskultaci mohou nastat obtíže v diferenciální diagnostice s chlopenními lézemi aterosklerotického původu. Zvláštní obtíže při diagnostice infekční endokarditidy vznikají u LNG u starších osob, u kterých by mělo být podezření na onemocnění s rozvojem známek cévní mozkové příhody, recidivující plicní embolie, známkami srdečního selhání a poklesem hladiny hemoglobinu. Velmi očekávané výsledky mikrobiologického krevního testu jsou negativní přibližně u 30 % pacientů, což může být způsobeno řadou faktorů. Patří mezi ně časté, nekontrolované předepisování antibiotik na LNG, převažující postižení pravé části srdce, přítomnost neobvyklých patogenů, které vyžadují speciální metody výzkum (anaerobní flóra).
Při podezření na infekční endokarditidu je třeba provést mikrobiologické vyšetření několikrát (až 6-8 studií denně) a doporučuje se odebrat krev několikrát v jednom dni. Známou pomocí může být echokardiografické vyšetření, které ve většině, ale ne ve všech případech odhalí vegetace na srdečních chlopních.

Osteomyelitida

Mezi příčinami LNG ve skupině infekčních a zánětlivých onemocnění zaujímá určité místo osteomyelitida. Nejčastěji je podle našich údajů proces lokalizován v páteři, pánevních kostech a chodidle. Současně vznikající osteomyelitida má hematogenní původ. Horečkový syndrom na počátku onemocnění u některých pacientů může být jeho jediným projevem. Závažnost klinických projevů kostních lézí je variabilní – od mírného nepohodlí při zátěži, pohybu až po silnou bolest, výrazně omezující pohyb. Lokální příznaky se mohou změnit i během relativně krátké doby pozorování a vyšetřování. Nejčastěji je u těchto pacientů diagnostikována osteochondróza, spondylóza se sekundárním radikulárním syndromem, herniace disku. S těžkým celkový stav, syndrom silné bolesti, změny laboratorních parametrů, podezření na metastatický proces v kosti. Osteomyelitida je z nevysvětlitelných důvodů zřídka a spíše pozdě zařazena do okruhu diagnostického pátrání po LNG, možná kvůli čistě chirurgickému „obrazu“ tohoto onemocnění.
Orientační body, které naznačují osteomyelitidu u LNG, s místními příznaky nebo bez nich, mohou být indikací kosterního traumatu, kterému pacienti často nepřikládají důležitost nebo si je v budoucnu nepamatují. Je třeba vzít v úvahu také povahu profesionála aktivity pacientů (sport, balet apod.), které mohou být spojeny se zvýšeným rizikem úrazu. Při podezření na osteomyelitidu je nutné rentgenové vyšetření odpovídajících částí skeletu a počítačová tomografie. Negativní výsledky RTG neumožňují definitivně vyloučit diagnózu osteomyelitidy. Jednou z metod diagnostiky onemocnění je radioizotopové skenování koček pomocí 99Tc a dalších izotopů.
Zvýšená akumulace izotopu je nespecifické znamení porazit kostní tkáň a lze je pozorovat různé nemoci(nádorový proces, zánět, oblasti osteosklerózy). Tento znak však v konkrétní situaci LNG umožňuje podezření na osteomyelitidu s vysokou mírou pravděpodobnosti, s vyloučením jiných kostních onemocnění. Pokud je to možné, pro morfologické ověření diagnózy by se měla uchýlit k biopsii kosti.

Jiná onemocnění infekčního původu

Při diagnostickém pátrání u pacientů s LNG by si měl lékař uvědomit i některá další onemocnění infekčního původu. LNG tedy může být založeno na bakteriálních infekčních onemocněních (salmonelóza, yersinióza, brucelóza, erysipel), virové infekce (hepatitida B a C, cytomegalovirus, virus Epstein-Barrové), plísňové infekce(aktinomykóza, kandidóza, kokcidiomykóza), borelióza (lymská borelióza).
Tato onemocnění mají menší podíl na struktuře infekčních a zánětlivých procesů, které jsou příčinou LNG.
Diagnostika těchto onemocnění je založena především na mikrobiologických a sérologických výzkumných metodách.
Bakteriální infekce může být lokalizována v pyelocaliceálním systému a diagnostické potíže jsou způsobeny minimálními změnami v moči, které neumožňují spojit horečku s pyelonefritida.
Známé případy cholangitida, u nichž je horečka hlavním nebo jediným příznakem onemocnění. Často chybí bolest a žloutenka. Teplota může klesat několik dní spontánně nebo pod vlivem antibiotik. Klíčem k dešifrování charakteru horečky může být zvýšení aktivity alkalické fosfatázy, což vyžaduje důkladné ultrazvukové vyšetření k vyloučení obstrukčního charakteru cholanagitidy (choledocholitiázy!). Ten je v některých případech detekován pouze při retrográdní cholangiografii. Některé bakteriální infekce, které jsou základem LNG, se mohou projevovat septikémií bez jasné lokalizace. infekční zaměření(Salmonella sepse u jednoho z pacientů, které jsme pozorovali).
Mezi virové infekce zjištěno v případech LNG, virové hepatitida B a C(v určitých stádiích onemocnění je možná izolovaná horečka), virová encefalitida, infekce způsobené virem Epstein-Barrové, cytomegalovirová infekce. Ten je příčinou LNG asi u poloviny pacientů po transplantaci ledviny. Infekční mononukleóza může probíhat atypicky a mít protrahovaný průběh při absenci změněných lymfocytů a lymfadenopatie. Podobný průběh dal důvod k izolaci tzv. syndromu chronické mononukleózy. PCR má vysokou senzitivitu a specificitu pro detekci viru.
Zvláštní skupinou infekční patologie v případech LNG je HIV infekce, jehož rozšíření v posledních desetiletích v mnoha zemích změnilo strukturu příčin LNG. V tomto ohledu by diagnostické pátrání po LNG mělo zjevně nutně zahrnovat vyšetření na přítomnost nejen HIV infekce, ale i těch infekcí, které jsou často spojeny s AIDS (mikrobakterióza, kokcidiomykóza, histoplazmóza atd.).

Nádorová onemocnění

Druhé místo ve struktuře příčin LNG zaujímají nádorové procesy různé lokalizace, včetně hemoblastóz. Nejčastěji diagnostikované lymfoproliferativní nádory (lymfogranulomatóza, lymfosarkom), nádory ledvin, nádory jater (primární a metastatické). Z dalších nádorů se zjišťuje bronchogenní rakovina, rakovina tlustého střeva, slinivky břišní, žaludku a některé další lokalizace.
Podle údajů dostupných v literatuře prakticky neexistovala lokalizace nádoru, která by nebyla detekována v případech LNG „nádorové povahy“. S přihlédnutím k pravděpodobnosti přítomnosti nádoru jakékoliv lokalizace v LNG by onkologické vyhledávání u těchto pacientů mělo být zaměřeno nejen na nejzranitelnější „nádorové cíle“, ale i na další orgány a tkáně.
Hlavní obtíže při včasném rozpoznání nádorového procesu u pacientů s LNG jsou obvykle způsobeny minimálními lokálními projevy nebo jejich nepřítomností. Onkologické pátrání se navíc často oddaluje kvůli převládajícímu názoru lékařů na horečku jako projev převážně infekčního procesu, a proto jsou důsledně předepisovány antibakteriální léky, které teplotu neovlivňují.
V některých případech mohou takové nespecifické syndromy jako erythema nodosum (zejména recidivující), hypertrofická osteoartropatie, migrující tromboflebitida a některé další naznačovat nádor v LNG. Bohužel ne vždy jsou tyto známky správně posouzeny a jako paraneoplastické léčeny až zpětně.
Mechanismus horečky v nádorových procesech je pravděpodobně spojen s produkcí různých pyrogenních látek (interleukin-1 atd.) nádorovou tkání, nikoli s rozpadem nebo perifokálním zánětem.
Jedním z prvních příznaků účinnosti léčby po zahájení terapie cytotoxickými léky u některých hemoblastóz, jako je lymfogranulomatóza, nebo chirurgické odstranění nádoru, je normalizace teploty. Není vyloučena ani produkce pyrogenních lymfokinů lymfocyty, které jsou aktivovány v reakci na vývoj nádorového procesu. Horečka nezávisí na velikosti nádoru a lze ji pozorovat jak u rozšířeného nádorového procesu, tak u pacientů s jedním malým nádorovým uzlem. V této souvislosti je vhodné zmínit případ LNG u námi sledovaného pacienta s feochromoblastomem, který byl zjištěn až při posmrtném histologickém vyšetření nadledvinky.
Vyhledávání rakoviny u pacientů s LNG by mělo zahrnovat neinvazivní vyšetřovací metody (ultrazvuk, počítačová tomografie, nukleární magnetická rezonance), radioizotopové skenování lymfatických uzlin, skeletu, orgánů dutiny břišní, punkční biopsie, endoskopické metody včetně laparoskopie a v případě potřeby diagnostická laparotomie. Imunologické testy by měly být použity k identifikaci některých specifických nádorových markerů, zejména o-fetoprotein (primární rakovina jater), CA 19-9 (rakovina slinivky břišní), CEA (rakovina tlustého střeva), PSA (rakovina prostaty).
Identifikace výše uvedených markerů umožní cílenější diagnostické vyhledávání k vyloučení nádorového onemocnění.

Systémová onemocnění

Tato skupina onemocnění se řadí na třetí místo v četnosti mezi příčinami LNG a je zastoupena především nemocemi jako systémový lupus erythematodes (SLE), revmatoidní artritida, Stillova choroba u dospělých, různé formy systémové vaskulitidy (nodulární arteritida, temporální arteritida atd.). ), tzv. křížové syndromy (Přesahy).
Obvyklé diagnostické příznaky výše uvedených onemocnění nejsou dostatečně výrazné nebo chybí u febrilních nástupů SLE a jiných systémových vaskulitid, kdy horečka předchází vzniku kloubního syndromu nebo jiných systémových poruch. V takových situacích může při dynamickém sledování pacientů po identifikaci dalších klinických a laboratorních příznaků vyvstat podezření na systémovou patologii, která určuje směr diagnostického pátrání. Zároveň je důležité správně posoudit všechny příznaky, které se zdají nespecifické nebo jsou obvykle spojeny se samotnou horečkou (myalgie, svalová slabost, bolest hlavy atd.). Kombinace těchto příznaků s horečkou, zejména se zvýšením ESR, tedy dává důvod k podezření na onemocnění, jako je dermatomyositida (polymyositida), polymyalgia rheumatica, temporální arteritida. Polymyalgia rheumatica se může v počátečních stádiích projevovat horečkou v kombinaci s bolestmi v proximálních částech ramenního a pánevního pletence. Pozornost by měla být věnována staršímu a senilnímu věku pacientů, prudkému nárůstu ESR. Revmatická polymyalgiečasto v kombinaci s temporální arteritida, charakterizované výskytem lokalizovaných bolestí hlavy, ztluštěním temporálních tepen s oslabením nebo absencí jejich pulsace. Ověření diagnózy je možné pomocí biopsie tzv. temporálního komplexu, po jejímž přijetí je možné vyšetřit kůži, svalovou tkáň a temporální tepnu. S vysokou pravděpodobností onemocnění je možná zkušební léčba glukokortikoidy v malých dávkách (15-20 mg / den).
Účinnost posledně jmenovaného v této patologii je tak specifická, že může mít diagnostickou hodnotu. Zároveň je třeba se vyhnout použití glukokortikoidů jako zkušební léčby bez dostatečně podloženého podezření na přítomnost systémového onemocnění.
Jako příčina prodloužené horečky častěji začali diagnostikovat Stillova nemoc u dospělých- onemocnění s méně definovaným nozologickým rámcem a bez specifických laboratorních příznaků.
Spolu s horečkou jsou povinnými příznaky artritida (nebo artralgie v debutu), makulopapulární vyrážka, neutrofilní leukocytóza. Často se vyskytuje faryngitida, lymfadenopatie, zvětšení sleziny, serozitida, myalgie. Revmatoidní a antinukleární faktory chybí. Tento komplex příznaků vyvolává podezření na různé infekce, sepsi a předepisuje masivní antimikrobiální terapii, která se ukazuje jako neúčinná. Diagnostika se provádí spíše vyloučením infekcí a jiných systémových onemocnění.
Mezi příčinami LNG zůstává relevantní revmatická horečka s absencí mikroorganismů v krvi (abakteriální endokarditida) a měnícími se auskultačními příznaky. Horečka je odolná vůči antibiotikům, ale léčitelná salicyláty a glukokortikoidy.

Jiné nemoci

Tato heterogenní skupina zahrnuje nejrozmanitější z hlediska etiologie, metod diagnostiky, léčby a prognózy onemocnění. Podle mnoha autorů může LNG u řady pacientů vycházet z onemocnění, jako je Crohnova choroba, ulcerózní kolitida, divertikulitida, tyreoiditida, granulomatózní onemocnění (sarkoidóza, granulomatózní hepatitida), tromboflebitida žil nohy a pánve, plicní embolie, nespecifická perikarditida, benigní peritonitida (periodické onemocnění), chronická alkoholická hepatitida a řada dalších onemocnění. Zvláštností těchto onemocnění, různorodého původu, je atypický průběh, projevující se především febrilním syndromem bez jasně vyjádřených orgánových příznaků, což ztěžuje dešifrování podstaty LNG.

Cévní trombózy

U některých pacientů může být horečka jediným nebo jedním z hlavních projevů hluboké žilní tromboflebitidy končetin, pánve nebo recidivující plicní embolie. K takovým situacím dochází častěji po porodu, zlomeninách kostí, chirurgických zákrocích, v přítomnosti intravenózních katétrů, u pacientů s fibrilací síní, srdečním selháním. U hluboké žilní trombózy může mít kvalifikovaná dopplerovská studie odpovídajících cév určitou diagnostickou hodnotu. Heparin je schopen zcela zastavit nebo snížit horečku během 48-72 hodin, zatímco antibiotika nejsou účinná. S ohledem na to je možné při podezření na tuto patologii předepsat zkušební léčbu heparinem, jejíž účinek může mít diagnostickou hodnotu a určit další léčbu pacientů.

Thyroiditida

Téměř ve všech publikacích jsou mezi onemocněními detekovanými u LNG ojedinělé případy tyreoiditidy, zejména její subakutní formy. Běžné pro subakutní tyreoiditidu lokální příznaky a známky dysfunkce štítné žlázy v těchto situacích nevedou. Absence nebo slabá závažnost bolestivého syndromu nejprve neumožňuje lékaři zahrnout toto onemocnění do rozsahu diagnostického vyhledávání. V tomto ohledu není vždy věnována dostatečná pozornost vyšetření štítné žlázy (vyšetření, palpace), které by mohlo určit směr diagnostického pátrání. Někdy je možné získat informace (často zpětně) o krátkodobé bolesti nebo nepohodlí v krku. K vyloučení tyreoiditidy v případech LNG může být užitečné ultrazvukové vyšetření štítné žlázy, skenování.

drogové horečky

Horečka zaujímá 3-5 % ve struktuře nežádoucích účinků léků a často je jedinou nebo hlavní komplikací.
Lékové horečky se mohou objevit v různých intervalech (dny, týdny) po podání léku a nemají žádné specifické znaky, které by je odlišovaly od horeček jiného původu. Jediným příznakem léčivého charakteru horečky by mělo být její vymizení po vysazení podezřelého léku.
K normalizaci teploty nedochází vždy v prvních dnech, ale často několik dní po vysazení, zejména při narušení metabolismu léku, opožděného vylučování léku a poškození ledvin a jater. Nicméně ve většině případů, pokud horečka přetrvává týden po vysazení léku, léčivá povaha horečky se stává nepravděpodobnou.
Nejčastěji se horečka vyskytuje při užívání následujících skupin léků:
- antimikrobiální látky (peniciliny, cefalosporiny, tetracykliny, isoniazid, nitrofurany, sulfonamidy, amfotericin B);
- cytotoxická léčiva (bleomycin, asparagináza, prokarbazin);
- kardiovaskulární léky (alfamethyldopa, chinidin, prokainamid, hydralazin);
- léky působící na centrální nervový systém (difenylhydantoin, karbamazepin, chlorpromazin, haloperidol, thioridazin);
- protizánětlivé léky (aspirin, ibuprofen, tolmetin);
- různé skupiny léků, včetně jódu, antihistaminik, klofibrátu, alopurinolu, levamisolu, metoklopramidu, cimetidinu atd.

Umělé horečky

Umělé horečky vznikají jak manipulací s teploměrem, tak i požitím nebo vstříknutím pod kůži do močového traktu různých látek s pyrogenními vlastnostmi. V takových situacích nejčastěji mluvíme o zvláštním typu duševních poruch s hypochondrickými projevy, charakterizovanými bolestivým zaměřením na stav vlastního zdraví, pečlivým pečlivým sledováním sebemenších změn pohody a stavu (tělesná teplota, krevní tlak, funkce střev atd.). Takoví pacienti se vyznačují určitým typem chování, které je z obecně přijímaného hlediska obtížně vysvětlitelné, např. touhou po vícenásobných vyšetřeních, často invazivních (někteří pacienti trvají na chirurgických zákrocích). Pacienti se domnívají, že jsou podezřelí ze simulace, podceňují závažnost svého stavu, závažnost a nebezpečí onemocnění. Možná v tomto ohledu mají tendenci vykazovat zjevnější a objektivnější příznaky onemocnění, jako je horečka, krvácení, čímž se snaží upoutat pozornost lékařů. Popsané chování by nemělo být považováno za simulaci nebo zhoršení, které se obvykle může odehrávat v určité kategorii. zdravých lidí, snažící se vědomě za konkrétním účelem (osvobození od vojenské povinnosti, trestní odpovědnost) zajistit, aby lékař měl dojem, že jde o nemoc.
Ve všech případech, je-li podezření na umělou horečku, pro její objektivizaci by měla být měřena teplota za přítomnosti zdravotnického personálu, současně by měla být měřena orální a rektální teplota (která bývá o 0,5 °C vyšší než orální). Upozorňuje se na rozpor mezi křivkou teploty a tepové frekvence a také na relativně uspokojivý stav a nízkou emocionalitu takových pacientů, a to i přes zjevnou závažnost onemocnění. Mělo by být provedeno pečlivé vyšetření kůže, aby se identifikovaly možné infiltráty, stopy „tajných“ injekcí, které si pacienti sami vyrábějí.
Většinu pacientů v této kategorii tvoří ženy v mladém nebo středním věku, často zdravotníky nebo lidé „blízko medicíny“, často na lůžkových vyšetřeních, kteří mají skupinu postižení. Pomoc při dekódování LNG může poskytnout průzkum ostatních, zejména sousedů na oddělení (jsou známy případy použití teploměru od pacientů se skutečnou horečkou). Je třeba mít na paměti, že příbuzní mohou být často vyvoláni pacienty a připojit se k nim v aktivním pátrání po nemoci. Proto by měl být člověk kritický ke všem informacím získaným od příbuzných. Léčba této kategorie pacientů by měla být konzultována s psychiatrem (není důležitá pouze formální plánovaná konzultace), tito pacienti by měli být pod jeho dohledem.

Periodické horečky

V některých případech může být LNG periodické, tzn. období zvýšení teploty se střídají s intervaly bez horečky. Periodické horečky lze pozorovat u mnoha onemocnění různého charakteru (lymfogranulomatóza, systémová onemocnění atd.), přičemž frekvence není určujícím znakem umožňujícím dešifrovat povahu horečky. V některých situacích však může být frekvence horečky při absenci jiných specifických projevů klíčovým znakem, který určuje směr diagnostického hledání. V přítomnosti recidivujícího LNG lze mít podezření na nejméně tři onemocnění.
Periodická onemocnění (familiární středomořská horečka, benigní polyserozitida, periodická peritonitida) - genetické onemocnění, postihující určité národnostně-etnické skupiny (Armény, Židy) a projevující se jako známky infekčního a zánětlivého postižení serózních membrán (pobřišnice, pohrudnice, osrdečník).
Onemocnění může být komplikováno amyloidózou s rozvojem renálního selhání.
Periodická horečka (Reimannova choroba) na rozdíl od periodické onemocnění není doprovázena polyserozitidou a amyloidózou. Hlavními klinickými příznaky jsou periodické zvýšení teploty po dobu několika dnů, doprovázené zimnicí, myalgií, přechodným zvýšení ESR a zvýšení aktivity alkalické fosfatázy.
Délka období bez horečky se pohybuje od několika týdnů do několika měsíců a celková doba trvání febrilních epizod dosahuje několika let. U každého pacienta má nárůst teploty svou přísnou periodicitu. Nemoc zpravidla probíhá stereotypně, aniž by se změnil její charakter. Komplikace a transformace do maligních forem nejsou pozorovány. Horečka může být zastavena nesteroidními protizánětlivými léky, jmenování glukokortikoidů není nutné.
Periodické (cyklické) neutropenie jsou charakterizovány výrazným poklesem počtu neutrofilních granulocytů v periferní krvi, který se klinicky projevuje horečkou, často pustulózními kožními lézemi, stomatitidou a pneumonií. Spolu s granulocytopenií se zvyšuje počet monocytů a eozinofilů. V kostní dřeni při neutropenii je narušeno zrání neutrofilů ve stadiu promyelocytů a zvyšuje se počet monocytů. Každý pacient má svůj vlastní konstantní rytmus cykličnosti neutropenie - od 2-3 týdnů do 2-3 měsíců, i když existují i formy bez přísné periodicity. Onemocnění se dědí autozomálně recesivním způsobem.

Nerozluštěné horečky

Mezi pacienty s LNG jsou pacienti, u kterých i přes důkladné vyšetření není možné ověřit diagnózu. Četnost horeček, které nejsou po vyšetření dešifrovány, se podle různých zdrojů pohybuje od 5 do 26 % a je zřejmě dána řadou faktorů (vlastnosti a povaha onemocnění, úroveň vyšetření, přiměřenost a vypovídací schopnost používané metody atd.). Předpokládá se, že asi 90 % všech případů LNG by mělo být dešifrovatelné. Podle katamnézy v některých případech horečka spontánně mizí a v budoucnu se již neopakuje. S největší pravděpodobností v takových situacích hovoříme o různých infekčních a zánětlivých onemocněních, která z mnoha důvodů nejsou ověřena. Je možné, že se někteří pacienti spontánně zotavili z TBC.
Takové vyléčení je méně pravděpodobné u pacientů s nerozpoznanými nádory nebo systémovou vaskulitidou. Je třeba připomenout, že existují tzv. periodické horečky s dlouhým obdobím bez horečky.
V tomto případě může po dlouhé době dojít k relapsu horečky a lékař to považuje za nové onemocnění. V některých případech je diagnóza nerozluštěných horeček možná pouze při dlouhodobém sledování pacientů, kdy se objeví některé další příznaky. Proto jsou pacienti s nerozluštěným LNG podrobeni pečlivému dynamickému pozorování. Pokud příčina horečky zůstává nejasná, pak se to musí projevit ve zdravotní dokumentaci. V takových situacích je diagnóza LNG paradoxně oprávněnější než takové uměle vykonstruované diagnózy, jako je zápal plic, chronická pyelonefritida a řada dalších. Navíc v XVI. oddílu MKN 9. revize (příznaky, znaky a nepřesně označené stavy) je nadpis "horečka z nevysvětlené příčiny".

Diagnostický vyhledávací algoritmus pro LNG

V každém konkrétním případě LNG by měl být vyvinut individuální diagnostický vyhledávací algoritmus, který zajistí cílené vyšetření za použití nejinformativnějších metod v této situaci (viz schéma diagnostického vyhledávání LNG).
K vyvinutí optimálního způsobu dešifrování povahy LNG je nejprve nutné izolovat u každého pacienta další klinický a laboratorní znak na základě vstupního vyšetření a údajů z obecně uznávané (rutinní) laboratorní studie. Takže spolu s horečkou lze pozorovat kloubní syndrom, serozitidu, anémii, lymfadenopatii a další příznaky. V tomto případě může být horečka kombinována s jedním nebo více z výše uvedených příznaků. Zároveň je důležité umět nejen identifikovat, ale také správně interpretovat další klinické a laboratorní příznaky, z nichž některé mohou být klíčové pro dešifrování povahy LNG (diastolický šelest v bodě U, agranulocytóza apod.). .), zatímco jiné jsou nespecifické a nemají žádnou diagnostickou hodnotu (tachykardie, bolesti hlavy, proteinurie).
Identifikace dalších klinických a laboratorních příznaků u pacienta s LNG nám umožňuje zúžit okruh suspektních onemocnění a provádět cílené diagnostické vyhledávání. Směr diagnostického pátrání je dán povahou údajného onemocnění nebo skupinou syndromicko-podobných onemocnění, tzn. předběžná diagnostická hypotéza. Ten umožňuje v této situaci podložit nejinformativnější diagnostické studie a potvrdit (nebo zamítnout) předběžnou hypotézu. Předpoklad SLE tedy vyžaduje stanovení antinukleárního faktoru a protilátek proti DNA v krvi, při podezření na infekční endokarditidu se provádí především echokardiografické vyšetření a pro potvrzení údajného primárního karcinomu jater krevní test na přítomnost specifických nádorových markerů. Je třeba se snažit zajistit, aby pacient s LNG nebyl podroben celkovému, ale selektivnímu vyšetření v souladu s klinickou situací. Pořadí provádění různých studií je dáno povahou zjištěných doplňkových znaků, obsahem diagnostických informací, dostupností, mírou invazivity a hospodárností metody. Nutno podotknout, že důsledné používání metod se „rostoucí“ složitostí, informativností a invazivností není vždy opodstatněné.
V některých situacích, dokonce i v počátečních fázích vyšetření, mohou být nejinformativnější invazivní metody, jako je biopsie. lymfatické uzliny s nejasnou lymfadenopatií nebo laparoskopií s kombinací horečky s ascitem. Tento přístup je opodstatněnější, protože zkracuje dobu vyšetření, vyhýbá se zbytečným studiím různých iatrogenních komplikací a nakonec se ukazuje jako ekonomičtější. Hlavním kritériem pro výběr té či oné vyšetřovací metody je možnost získat maximum diagnostických informací, i když to vyžaduje invazivní a nákladnou metodu.

Přibližné schéma diagnostického vyhledávání LNG

V tomto ohledu je na místě připomenout podobenství o lupiči, který na otázku, proč vykrádá banky, odpověděl poněkud zmateně: "Protože jsou peníze."
V procesu diagnostického vyhledávání LNG je neméně důležitá správná interpretace dalších vyšetřovacích údajů, neboť chybná interpretace získaných výsledků může na jedné straně vést k nesprávné diagnóze a na druhé straně dále zkomplikovat diagnostické vyhledávání. Zdrojem chyb může být zejména nesprávná interpretace údajů mikrobiologických krevních testů (falešně negativní výsledky u pacientů se sepsí, falešně pozitivní výsledky při její absenci), radiační a radioizotopové metody, imunologické krevní testy (protilátky proti některým infekční agens nádorové markery) a další metody. Při interpretaci získaných výsledků je nutné vzít v úvahu senzitivitu, specificitu a diagnostickou účinnost metody.
Obzvláště obtížné při dešifrování povahy LNG jsou případy izolované horečky, kdy primární rutinní vyšetření nedokáže identifikovat další klinické a laboratorní příznaky, které určují směr diagnostického pátrání. V takových situacích je doplňkový průzkum neselektivní a jeho cílem je identifikovat některé klíčové doplňkové funkce pro následný cílený výzkum. Podle některých zpráv je horečka v kombinaci s jinými příznaky častěji pozorována u infekcí a izolovaná horečka u nádorů a systémových onemocnění.

Otázky týkající se léčby (léčit či neléčit?)

Otázku účelnosti a platnosti předepisování léčby pacientům s LNG před jejím dekódováním nelze jednoznačně vyřešit a měla by být zvažována individuálně v závislosti na konkrétní situaci.
Ve většině případů, kdy je stav stabilní, by měla být léčba přerušena. Největším pokušením pro lékaře je předepsání antibiotické terapie a při absenci účinku a nejasné situace glukokortikoidní hormony. Volba té či oné skupiny léků často nemá striktně klinické opodstatnění a je prováděna empiricky. Takový empirický přístup k léčbě by měl být pravděpodobně považován za nepřijatelný. Zároveň lze v některých situacích, kdy nelze potvrdit předběžnou diagnostickou hypotézu, diskutovat o problematice předepisování zkušební léčby jako jedné z metod „diagnosis ex juvantibus“. To se týká především zkušební terapie tuberkulostatiky. V ostatních případech může být oprávněné předepisování heparinu při podezření na hlubokou žilní tromboflebitidu popř plicní embolie, antibiotika, která se hromadí v kostní tkáni (linokozaminy, fluorochinolony) s podezřením na osteomyelitidu. Určení glukokortikoidů jako zkušební terapie vyžaduje zvláštní péči (tuberkulóza, hnisavá onemocnění dutiny břišní!) A mělo by mít svou logiku. Použití glukokortikoidů může být opodstatněné v případech, kdy jejich účinek může mít diagnostickou hodnotu, např. při podezření na polymyalgii rheumatica, Stillovu chorobu, subakutní tyreoiditidu. Je však třeba mít na paměti, že glukokortikoidy mohou snížit nebo odstranit horečku u lymfoproliferativních nádorů.

Literatura:

1. Petersdorf RG. Horečka neznámého původu. Medicína 1961;40-7.
2. Brusch JL., Weinstein L. Horečka neznámého původu. Med Clin No Amer 1988;72(5):1247-57.
3. Petersdorf RC. FUO. Starý přítel znovu navštívil. Arch Int Med 1992;152:21-3.
4. Schafu Ch., Kirsh W. Unklares Fieber. Internista 1994;35(4):415-23.
5. Vorobjov A.I., Brilantní M.D. Hypertermie během interní klinika// Ter. oblouk. - 1981. - č. 10. - S. 4-14.
6. Dvoretsky L.I. Horečka neznámého původu na klinice interních chorob. M., 1997.
7. Petersson T. Horečka nejasného původu. Následné vyšetřování 88 případů. Acta Med Scand 1962;171(5):575-9.
8. Shinichi Sh., Imamura A., Imai G., Igarashi A. Horečka neznámého původu: Přehled 80 pacientů z oblasti Shivetsu v Japonsku z let 1966-1992.
9. Kazanjian PH. FUO: přehled 86 pacientů léčených v komunitní nemocnici. Clin Infect Dis 1992;15(6):968-74.
10. Molavi A., Weinstein L. Perzistentní matoucí horečka: několik poznámek k etiologii a diagnóze. Med Clin N Amer 1970;54(3):79-96.
11. Knockaert DP. Klinická hodnota gallia 67 při hodnocení FUO. Clin Infect Dis 1994;18:601-5.
12. Vinogradova O.M., Tareev E.M., Solovieva A.P. Horečnaté masky zhoubných nádorů// Ter. oblouk. -. 1985. - č.p. 6. - S. 199-124.
13. Didkovsky N.A., Dvoretsky L.I. O horečkách neznámého původu v praxi terapeuta// Sov. Miláček. - 1980. - č. 9. - S. 65-70.
14. Suchkov A.V., Saveliev A.I., Fumkina E.I. Problematika diferenciální diagnostiky u syndromu horečky neznámého původu na klinice interních chorob // Ter. oblouk. - 1981. - č. 7. -S. 58-61.
15. Lafaix Ch., Cadoz M., Lamotte J. Ch., Canuel Ch. Approche diagnostique des fievres au long cours (a propos de 72 cas). Ann Med Int 1977;128(2):99-106.
16. Dvoretsky L.I., Maracheva A.A. Tikhomirova A.Yu. Febrilní maska feochromocytomu // Klin. gerontol. - 1998. - č. 1. - S. 56-8.
17. Winckelmann G., Lutke J., Lohner J. Uber 6 Monate bestehendes rezidivierendes Fieber ungeklarter Ursache. Berichtuber 85 Patienten. Dtch med Wschr 1982;107(26):1003-7.
18. Luschner M.W., Alexander JF. Přirozená historie alkoholické hepatitidy. Am J Dig Dis 1971;16(6):481-6.
19. Mackowiak Ph., Lemaistre Ch.F. Drogová horečka: kritické zhodnocení konvenčních konceptů. Ann Int Med 1987;106(5):728-33.
20. Lipský BA, Hirschmann JV, Drogová horečka. JAMA 1981;245(8);851-85.
21. Reiman H.A. McCloskey RV. Periodická horečka. diagnostické a terapeutické problémy. JAMA 1974;228(13):1662-4.

Horečka neznámé etiologie se týká klinických případů, které jsou charakterizovány přetrvávajícím (více než tři týdny) zvýšením teploty nad 38 °C, což je hlavní a dokonce jediný příznak. Příčiny onemocnění zůstávají i přes důkladné vyšetření nejasné. Ke stanovení příčin horečky neznámé etiologie je zapotřebí důkladnější diagnostické vyšetření.

Příčiny a příznaky horečky neznámé etiologie

Horečka, která trvá méně než týden, obvykle doprovází různé infekce. Horečka, která trvá déle než týden, je často způsobena nějakou vážnou nemocí. Horečka neznámého původu je v 90 % případů způsobena různé infekce, systémové léze pojivové tkáně a maligní nádory. Příčinou horečky neznámé etiologie může být atypická forma běžné onemocnění, často zůstává příčina zvýšení tělesné teploty nejasná. Horečka neznámého původu může být způsobena následujícími stavy.

Hlavním (někdy jediným) klinickým příznakem horečky neznámé etiologie je zvýšení tělesné teploty. Po dlouhou dobu se horečka může vyskytovat s malými příznaky nebo být doprovázena zimnicí, bolestí srdce, nadměrným pocením, slabostí a dušením.

Léčba horečky neznámé etiologie

V případě, že je stav pacienta s horečkou stabilní, často se doporučuje léčbu upustit. Někdy je diskutována otázka provedení zkušební léčby u pacienta s horečkou (při podezření na tuberkulózu tuberkulózou, při podezření na tromboflebitidu heparinem, antibiotika při podezření na osteomyelitidu). Použití glukokortikoidních hormonů jako zkušební léčby je opodstatněné, když účinek jejich použití může pomoci při diagnostice (při podezření na polymyalgii revmatica, Stillovu chorobu, subakutní tyreoiditidu).

Při léčbě pacientů s horečkou je velmi důležité, aby specialisté měli informace o případném dřívějším nasazení léků. Ve 3-5 % případů se reakce na léky může projevit zvýšením tělesné teploty. Léková horečka se nemusí objevit okamžitě, ale zpravidla až po určité době po užití léku. Nemusí se lišit od jiných horeček. Při podezření na lékovou horečku je pak nutné okamžité zrušení takového léku a pozorování pacienta. Pokud během několika dnů horečka u pacienta odezní, pak se příčina považuje za objasněnou, při udržování zvýšené teploty (do sedmi dnů po vysazení léku) není potvrzena léčivá povaha horečky.

existuje různé skupiny léky, které mohou způsobit drogovou horečku: antimikrobiální látky; protizánětlivé léky; léky působící na centrální nervový systém; cytotoxická léčiva; některé kardiovaskulární léky; léky používané při léčbě trávicího traktu atd.

Když etiologie horečky zůstane nediagnostikovaná, opakujte odebírání historie, screeningové laboratorní testy, fyzikální vyšetření. Zvláštní pozornost by měla být věnována předchozím sexuálním kontaktům, turistickým výletům a endemickým faktorům.

Při vysoké tělesné teplotě zvyšte množství spotřebované tekutiny. Provádí se medikamentózní terapie. Léky volby jsou předepisovány v závislosti na základním onemocnění. Pokud není zjištěna základní příčina onemocnění (u 20 % pacientů), lze předepsat antipyretika, jiné inhibitory prostaglandinsyntetázy (naproxen nebo indometacin), glukokortikoidy (zkušební).

Horečka neznámého původu - hlavní příznaky:

Bolest hlavy
změny nálady
Slabost
Bolest dolní části zad
Bolest kloubů
Závrať
Zvýšená teplota
Nevolnost
Kardiopalmus
Ztráta chuti k jídlu
Zvracení
Zimnice
Nedostatek vzduchu
Žal
Bolest svalů
Zvýšené pocení
Bledá kůže
intenzivní žízeň
Cítit se zlomený
porucha stolice

Horečka neznámého původu a syn. LNG je klinický případ, kdy zvýšená tělesná teplota je hlavní nebo jediná klinické znamení. Tento stav se říká, když hodnoty přetrvávají 3 týdny (u dětí - déle než 8 dní) nebo déle.

Možnými příčinami mohou být onkologické procesy, systémové a dědičné patologie, předávkování léky, .

Klinické projevy se často omezují na zvýšení teploty až na 38 stupňů. Tento stav může být doprovázen zimnicí, zvýšeným pocením, astmatickými záchvaty a bolestivé pocity odlišná lokalizace.

Předmětem diagnostického pátrání je hlavní příčina, proto je po pacientovi vyžadováno široké spektrum laboratorních a instrumentálních výkonů. Jsou nutná primární diagnostická opatření.

Algoritmus terapie se volí individuálně. Při stabilizovaném stavu pacienta není léčba vůbec nutná. V těžkých případech se používá zkušební režim v závislosti na údajném patologickém provokatérovi.

Podle mezinárodní klasifikace nemocí desáté revize má horečka neznámého původu svůj kód. Kód ICD-10 je R50.

Příčiny onemocnění

Horečka, která netrvá déle než 1 týden, ukazuje na infekci. Předpokládá se, že prodloužená horečka je spojena s průběhem jakékoli závažné patologie.

Horečka neznámého původu u dětí nebo dospělých může být důsledkem předávkování léky:

antimikrobiální činidla;
antibiotika;
sulfonamidy;
nitrofurany;
protizánětlivé léky;
které jsou předepsány pro onemocnění gastrointestinálního traktu;
kardiovaskulární léky;
cytostatika;
antihistaminika;
jódové přípravky;
látky ovlivňující CNS.

Léčivá povaha není potvrzena v těch případech, kdy do 1 týdne po vysazení léku zůstanou hodnoty teploty vysoké.

Příčiny horečky neznámého původu

Klasifikace

Na základě povahy průběhu je horečka neznámého původu:

klasické - na pozadí patologií známých vědě;
nozokomiální – vyskytuje se u osob, které jsou na odd intenzivní péče delší než 2 dny;
neutropenický - dochází k poklesu počtu neutrofilů v krvi;
související s HIV.

Podle úrovně zvýšení teploty LNG se děje:

subfebrilie - pohybuje se od 37,2 do 37,9 stupňů;
febrilní - je 38–38,9 stupňů;
pyretický - od 39 do 40,9;
hyperpyretický - nad 41 stupňů.

Podle typu změn hodnot se rozlišují následující typy hypertermie:

konstantní - denní výkyvy nepřesahují 1 stupeň;
relaxační - variabilita během dne je 1-2 stupně;
přerušovaný - dochází ke střídání normální stav s patologickým, trvání je 1-3 dny;
hektický - v ukazatelích teploty dochází k ostrým skokům;
zvlněné - ukazatele teploměru se postupně snižují, poté se opět zvyšují;
perverzní - ukazatele jsou vyšší ráno než večer;
špatně - nemá žádné vzory.

Doba trvání horečky neznámého původu může být:

akutní - netrvá déle než 15 dní;
subakutní - interval je od 16 do 45 dnů;
chronické - více než 1,5 měsíce.

Příznaky onemocnění

Hlavním a v některých případech jediným příznakem horečky neznámého původu je zvýšení tělesné teploty.

Zvláštností tohoto stavu je, že patologie po poměrně dlouhou dobu může probíhat zcela asymptomaticky nebo s vymazanými příznaky.

Hlavní doplňkové projevy:

bolesti svalů a kloubů;
závrať;
pocit nedostatku vzduchu;
zvýšená srdeční frekvence;
zimnice;
zvýšené pocení;
bolest v srdci, v dolní části zad nebo v hlavě;
nedostatek chuti k jídlu;
porucha stolice;
nevolnost a zvracení;
slabost a slabost;
časté změny nálady;
silná žízeň;
ospalost;
bledost kůže;
snížení výkonu.

Vnější příznaky se vyskytují jak u dospělých, tak u dětí. U druhé kategorie pacientů však může být závažnost doprovodných příznaků mnohem vyšší.

Diagnostika

Diagnóza horečky neznámého původu

K identifikaci příčiny horečky neznámého původu je nutné komplexní vyšetření pacientů. Před provedením laboratorních a instrumentálních studií jsou nezbytná primární diagnostická opatření prováděná pulmonologem.

První krok ke stanovení správné diagnózy zahrnuje:

studium anamnézy - pátrání po chronických onemocněních;
sběr a analýza životní historie;
důkladné fyzikální vyšetření pacienta;
poslech osoby s fonendoskopem;
měření teplotních hodnot;
podrobný průzkum pacienta při prvním výskytu hlavního symptomu a závažnosti doprovodných vnějších projevů a hypertermie.

Laboratorní výzkum:

všeobecné klinické a biochemické krevní testy;
mikroskopické vyšetření výkalů;
obecná analýza moči;
bakteriální kultura všech lidských biologických tekutin;
hormonální a imunologické testy;
bakterioskopie;
sérologické reakce;
PCR testy;
Mantouxův test;
testy na AIDS a.

Instrumentální diagnostika horečka neznámého původu zahrnuje provádění těchto postupů:

radiografie;
CT a MRI;
skenování kosterního systému;
ultrasonografie;
EKG a echokardiografie;
kolonoskopie;
punkce a biopsie;
scintigrafie;
denzitometrie;
EFGDS;
MSCT.

Denzitometrie

Nezbytné jsou konzultace specialistů z různých oborů medicíny, např. gastroenterologie, neurologie, gynekologie, pediatrie, endokrinologie atd. Podle toho, k jakému lékaři pacient chodí, mohou být předepsány další diagnostické postupy.

Diferenciální diagnostika je rozdělena do následujících hlavních podskupin:

infekční a virová onemocnění;
onkologie;
autoimunitní onemocnění;
systémové poruchy;
jiné patologie.

Léčba onemocnění

Když je stav člověka stabilní, odborníci doporučují upustit od léčby horečky neznámého původu u dětí a dospělých.

Ve všech ostatních situacích se provádí zkušební terapie, jejíž podstata se bude lišit v závislosti na údajném provokatérovi:

s tuberkulózou jsou předepsány antituberkulózní látky;
infekce se léčí antibiotiky;
virová onemocnění jsou eliminována pomocí imunostimulantů;
autoimunitní procesy - přímé čtení k užívání glukokortikoidů;
u onemocnění gastrointestinálního traktu je kromě léků předepsána dietní terapie;
když jsou detekovány zhoubné nádory chirurgický zákrok, chemoterapie a radioterapie.

Pokud existuje podezření na medicinální LNG, léky užívané pacientem by měly být vysazeny.

Co se týče léčby lidové prostředky, nutno dohodnout s ošetřujícím lékařem - pokud se tak nestane, není vyloučena možnost prohloubení potíží, zvyšuje se riziko komplikací.

Prevence a prognóza

Aby se snížila pravděpodobnost rozvoje patologický stav je nutné dodržovat preventivní doporučení směřující k prevenci výskytu možného provokatéra onemocnění.

Prevence:

udržování zdravého životního stylu;
kompletní a vyvážená výživa;
vyhýbání se vlivu stresových situací;
prevence jakéhokoli zranění;
trvalé posílení imunitního systému;
užívání léků v souladu s doporučeními lékaře, který je předepsal;
včasná diagnóza a úplná léčba jakýchkoli patologií;
pravidelné kompletní prohlídky léčebný ústav s návštěvou všech specialistů.

Horečka neznámého původu má nejednoznačnou prognózu, která závisí na základní příčině. Úplná absence terapie je plná rozvoje komplikací jednoho nebo jiného základního onemocnění, které často končí smrtí.

Horečka neznámého původu - příznaky a léčba, fotografie a videa

Co dělat?

Pokud si myslíte, že máte Horečka neznámého původu a příznaky charakteristické pro toto onemocnění, pak vám mohou pomoci lékaři: pulmonolog, terapeut, dětský lékař.