Domov › Příznaky › Poranění močovodů při gynekologických operacích. Funkční stav dolních močových cest po rekonstrukční operaci na pánevních ureterech

Poranění močovodů při gynekologických operacích. Funkční stav dolních močových cest po rekonstrukční operaci na pánevních ureterech

Striktury močovodu (ureter) jsou patologické zúžení jeho lumen, tak či onak způsobující porušení odtok moči z pánve. Toto zúžení může být vrozené nebo získané.

Ureterální striktury mohou být asymptomatické a vést k těžké renální dysfunkci. Nejčastěji je zúžení močovodu komplikováno sekundární infekcí (recidivující pyelonefritida, pyelitida atd.), tvorbou kamenů.

U malých striktur je možné umístění stentu do močovodu, balónková dilatace, endoureterotomie. Zvažme podrobněji příčiny ureterálních striktur a typy operací používaných k léčbě této patologie.

Ukázat vše

1. Klasifikace striktury

Klasifikační kritérium	Typy striktur	Popis
Podle doby výskytu	Kongenitální
Podle doby výskytu	Získané
z důvodu obstrukce	Externí
z důvodu obstrukce	Vnitřní
Od přírody	benigní
Od přírody	Zhoubný
Podle etiologie	iatrogenní	Ureteroskopie. Ozáření. Transplantace ledvin.
Podle etiologie	Neiatrogenní
V závislosti na lokalizaci	Proximální
	Střední
	Distální

Tabulka 1 - Klasifikace ureterálních striktur

2. Epidemiologie

Široké používání endoskopických studií horního močovodu vedlo ke zvýšení počtu iatrogenních striktur.

Pravděpodobnost ureterální obstrukce po endoskopické léčbě kamenů je 3–11 %. Podle posledních studií se při použití fibroskopů o menším průměru, laserové litotrypsi a menších nástrojů v léčbě urolitiázy snižuje frekvence ureterálních striktur a je menší než 1 %.

Rizikovými faktory pro vznik striktur je také doba průniku konkrementu do stěny močovodu a perforace močovodu při endoskopickém ošetření.

Faktory, které zvyšují pravděpodobnost zúžení močovodu po ureteroskopii:

1 Vláknový endoskop s velkým průměrem.
2 Dlouhodobé přetrvávání kamene v lumen močovodu.
3 Klínování kamene.
4 Velká velikost kamene.
5 Proximální lokalizace zubního kamene.
6 Perforace močovodu při ureteroskopii.
7 Využití intrakorporální litotrypse.

Zúžení může být komplikací zevní a vnitřní drenáže močovodu. Frekvence tvorby striktury ureterointestinální anastomózy je 3–5 %.

Při jakémkoli chirurgickém zákroku na orgánech pánve nebo retroperitoneálního prostoru může dojít k poškození močovodu. Gynekologické operace tvoří 75 % iatrogenních poranění ureteru.

3.

Ureter (ureter) je svalová trubice vystlaná zevnitř přechodným epitelem, který spojuje ledvinovou pánvičku s měchýř. V celém ureteru se nachází v retroperitoneálním prostoru.

Jeho délka je 20-30 cm a často závisí na výšce člověka. Průměr lumenu normálního močovodu je 4-10 mm a mění se v celém rozsahu (fyziologické zúžení).

Nejdůležitější jsou dvě zúžení močovodu: ureterotazické a ureterovezikální. Nejužší část močovodu se nachází v místě jeho přechodu do malé pánve (uretero-pánevní junkce): v tomto místě je močovod přehozen přes bifurkaci společné kyčelní tepny.

U mužů a žen močovod prochází za gonadálními cévami a před m. iliopsoas, protíná společné ilické cévy (tepnu a žílu) a pod nimi přechází do pánevní dutiny.

U mužů se vas deferens ovine kolem močovodu vpředu před tím, než se spojí s močovodem měchýř. U žen se močovod nachází za cévami dělohy v blízkosti jejího krčku a prochází níže do intramurálního úseku ve stěně močového měchýře.

Obrázek 1 - Anatomie močovodu. Zdroj ilustrace -

Přívod krve do močovodu je zajištěn z několika zdrojů. V horní třetině je močovod zásobován krví větvemi vybíhajícími z renálních a gonadálních tepen. Ve střední třetině zajišťují krevní zásobení drobné větve z aorty. V pánevní oblasti je stěna močovodu vyživována větvemi ilických, cystických, děložních a hemoroidálních tepen.

4. Patofyziologie

Proces tvorby striktur se nejčastěji vyskytuje na pozadí ischémie, v důsledku čehož dochází k přerůstání pojivové tkáně ve stěně močovodu.

K vyrůstání vazivové tkáně může dojít v reakci na trauma (např. průchod kamenů) nebo chronický zánět (chronická tuberkulóza, lokální zánětlivá reakce na šicí materiál).

Histopatologická analýza ureterálních striktur odhaluje nepravidelné ukládání kolagenových vláken, fibrózu, různé fáze zánět (v závislosti na etiologický faktor a čas od začátku zánětlivé reakce).

Výsledná obstrukce močovodu může být mírná, s asymptomatickým průběhem, proximální dilatací močovodu a hydronefrózou, nebo může být závažná, způsobující úplnou obstrukci se ztrátou funkce jedné z ledvin.

5. Klinický obraz patologie

U některých pacientů nejsou striktury doprovázeny žádnými příznaky. Klinika se často objevuje pouze v době močení nebo při renální kolikě.

Závažnost symptomů dobře nekoreluje se stupněm obstrukce lumen močovodu. Někdy ani ta nejtěžší obstrukce není doprovázena klinikou.

S lokalizací striktur na obou stranách (s retroperitoneální fibrózou, retroperitoneální lymfadenopatií), chronická selhání ledvin, azotemie. Schopnost obnovit funkci ledvin závisí na době, která od obstrukce uplynula, a na jejím stupni.

Nejcharakterističtější příznaky:

Bolest v dolní části zad (bolest může být tupá, tažná, s kolikou, bolest je paroxysmální, ostrá, dává podél močovodu do třísel).
Horečka.
Zvýšené/snížené močení.
Příměs krve v moči.

6. Vyšetření pacienta

6.1. Laboratorní výzkum

2 se stanovením citlivosti infekčního agens.
3 Biochemický krevní test (hodnocení funkce ledvin podle hladiny elektrolytů, močoviny, kreatininu).

6.2. Instrumentální výzkum

Ultrasonografie. Často je ultrazvuk prvním instrumentálním vyšetřením, které umožňuje identifikovat změnu lumen močovodu, známky hydronefrózy.

Studie je neinvazivní, nemá žádné kontraindikace a nevyžaduje zavedení kontrastních látek. Hlavním omezením použití ultrasonografie je špatná vizualizace močovodu po celou dobu, zejména u obézních pacientů.

Také ultrazvuk může posoudit pouze anatomický stav močovodu a nedává závěr o funkčním stavu ledvin, stupni obstrukce.

CT vyšetření. CT lze použít u pacientů s akutní bolest v bederní oblasti a často se používá u pacientů s urolitiázou v anamnéze.

Výsledky CT mají vysokou senzitivitu a specificitu při stanovení hydroureteronefrózy a místa expanze močovodu, hodnotí tloušťku stěny močovodu.

Podle CT dat je možné usoudit na přítomnost impaktovaných, zaklíněných konkrementů, podezření na extravazaci moči.

Použití intravenózního kontrastu umožňuje posoudit stupeň obstrukce a získat informace o vztahu sousedních anatomických struktur.

Použití kontrastu musí být ovlivněno jeho nefrotoxicitou. CT s kontrastní injekcí je nejlepší metodou pro hodnocení vnější příčiny zúžení, onkologický proces a jeho metastázy.

Intravenózní pyelografie. Donedávna byla intravenózní pyelografie metodou volby při hodnocení stupně obstrukce. Od zavedení kontrastního CT se intravenózní pyelografie stala vzácnou.

Obrázek 2 - Těžká striktura distálního pravého močovodu. Intravenózní pyelografie provedena u pacientky 4 týdny po hysterektomii pro endometriózu. Poškození močovodu bylo zjištěno během operace a opraveno. Zdroj ilustrace -

Obrázek 3 - Intravenózní pyelografie u stejného pacienta. Stav po kombinované ante- a retrográdní laserové endoureterotomii striktury s následnou dilatací balonkového katétru a zavedením stentu. Pacient vykazuje ústup příznaků, vymizení známek obstrukce 3 měsíce po endoureterotomii a zavedení stentu. Zdroj ilustrace -

Retrográdní pyelografie. Studie má vysokou hodnotu, protože umožňuje posoudit stav močovodu bez systémové aplikace nefrotoxického kontrastu. Retrográdní pyelografie umožňuje rozhodnout o výběru metody léčby.

Obrázek 4 - Retrográdní pyelografie. Vpravo ve střední části močovodu je určena striktura. Pacient má v anamnéze chirurgickou léčbu (před 3 lety) - aortobifemorální zkrat pro obliterující aterosklerózu. Při vyšetření pacienta bylo zjištěno zvýšení hladiny urey v biochemickém krevním testu, dle ultrasonografie - oboustranná hydronefróza. Zdroj ilustrace -

Intraluminální ultrasonografie. Mezi hlavní výhody metody patří možnost posoudit stupeň obstrukce močovodu, stav přilehlých struktur. Hlavní nevýhodou je invazivnost studie, stejně jako nemožnost posouzení s úplnou obstrukcí lumen močovodu.
Scintigrafie. Metoda umožňuje posouzení funkčního stavu ledvin, měření clearance radiofarmaka a výpočet průtoku krve ledvinami.

6.3. Histologické charakteristiky

Při pochybnostech o povaze striktury se před chirurgickou léčbou provádí ureteroskopie s biopsií z místa obstrukce.

Histologie benigních striktur je nespecifická: tvorba jizvy s ukládáním kolagenních vláken, striktura je obklopena zánětlivým infiltrátem.
Na pozadí se vytvořily striktury radioterapie, se vyznačují nízkým obsahem buněčných elementů v místě zúžení, hypertrofií cév s acelulární matrix.
Maligní striktury obsahují buněčné elementy charakteristické pro nádory (ztráta/pokles buněčné diferenciace, jaderné atypie, invaze nádoru do podložních vrstev). Nejčastěji je močovod zaznamenán karcinomem přechodných buněk.

7. Chirurgická léčba

V současné době nepanuje mezi odborníky shoda ohledně výběru hlavní metody léčby pacientů se strikturami močovodu. Chirurgické intervence pro strikturu zahrnují:

1 Balónková dilatace.
2 Endoureterotomie.
3 Stentování (intraluminální stent v močovodu).
4 Otevřené operace.
5 Miniinvazivní laparoskopické a robotické operace (nahrazující otevřené metody léčby).

Obrázek 5 - Možnosti endoskopické korekce ureterálních striktur. Zdroj obrázků - www.nature.com

7.1. Indikace a kontraindikace chirurgické léčby

Indikace pro intervenci u pacientů se strikturou mohou zahrnovat:

1 syndrom bolesti.
2 Chronická recidivující pyelonefritida.
3 Těžká ureterální obstrukce, která může vést k nevratnému poškození funkce ledvin.
4 Hematurie.
5 Tvorba kamenů proximálně od místa obstrukce.

Kontraindikace k chirurgická léčba:

1 Hlavní kontraindikací chirurgické léčby (otevřené i endoskopické) je aktivní fáze infekčního procesu.
2 Závažné poruchy koagulačního systému, které nelze napravit.

Při plánování chirurgické léčby se bere v úvahu mnoho faktorů. V terminální fáze onkologie, dekompenzace chronická onemocnění, starší pacienti mají značné riziko komplikací chirurgické léčby.

V této situaci je nutné uvažovat o dlouhodobém umístění stentu do močovodu. Podle Chunga se ve 41 % případů po zavedení stentu příznaky obstrukce vracejí do jednoho roku.

U 30 % pacientů byla nutná zevní nefrostomie do 40 dnů od okamžiku instalace ureterálního stentu. Prediktory špatných výsledků stentování: striktury v důsledku onkologického procesu, hladina kreatininu nad 13 mg/l.

Pokud je zachováno méně než 25 % normální funkce ledvin, je vysoce pravděpodobné, že balónková dilatace a endoureterotomie nebudou mít požadovaný terapeutický účinek.

V tomto případě bude vyžadována otevřená operace (až po nefrektomii). Funkční stav ledviny se po odstranění obstrukce může výrazně zlepšit (čím méně času od obstrukce uplynulo, tím vyšší je efekt operace).

Pokud je zachováno méně než 10 % normální funkční kapacity ledviny, je zvažována nefrektomie, protože plné zotavení funkce ledvin na straně obstrukce by se neměla očekávat.

7.2. Před operací

1 Posouzení anatomických znaků striktury dle CT s kontrastem, retrográdní pyelografie.
2 Posouzení stupně obstrukce a funkce ledvin (k posouzení funkčního stavu ledvin se používá scintigrafie).
3 U pacientů s maligní patologií v anamnéze by měla být před operací provedena biopsie z místa zúžení.
4 Aby se snížilo riziko pooperační infekce, měl by mít pacient před operací sterilní vzorky moči.
5 Při plánování střevní interpozice pacient den před výkonem absolvuje mechanickou a antibakteriální preparaci střeva.
6 Antibakteriální profylaxe (podávání cefalosporinu II generace 1,0 - 1,5 g 1-2 hodiny před operací).
7 Anestezie: Ve většině případů je volbou endotracheální anestezie.

8. Balonová dilatace

Typicky je prvním krokem k vyřešení obstrukce balónková dilatace, po níž následuje umístění dočasného ureterálního stentu přes strikturu po dobu 4 až 6 týdnů.

Pravděpodobnost konečného úspěchu této kombinace je 55 %. Nejlepší výsledky z balónkové dilatace lze získat neischemickou přechodnou obstrukcí.

Předpověď je ovlivněna následující faktory: délka striktury (optimálně do 3 měsíců), malá délka zúžení.

Komplikace balónkové dilatace jsou:

1 infekce.
Nedostatek účinku zásahu.

9. Endoureterotomie

Operace se obvykle provádí u benigních striktur a má lepší léčebný výsledek ve srovnání s balónkovou dilatací.

Správného efektu operace lze dosáhnout u 78–82 % pacientů se strikturami ureteru. Slabým efektem operace může být snížená funkční schopnost ledvin (pod 25 % normy), délka striktury větší než 1 cm, výrazné zúžení lumen močovodu (průměr menší než 1 mm). ).

Existují dvě možnosti operace:

1 Antegrádní endoureterotomie.
2 Retrográdní endoureterotomie.

Retrográdní endoureterotomie nevyžaduje kožní řez a je méně invazivní než antegrádní.

Při excizi striktury se používá technika studeného nože (studeného nože), elektrokoagulace nebo laseru.

V místě zúžení se provede řez do celé hloubky stěny, nástroj se dostane do tkáně obklopující ureter. Řez by měl začínat 1–2 cm distálně a končit proximálně ke zúžení.

Disekce stěny se provádí pod kontrolou endoskopu zavedeného do močovodu přes močovou trubici a močový měchýř. Po výkonu je na 4-6 týdnů umístěn dočasný stent o průměru 7F-14F.

Možné komplikace:

1 infekce.
2 Poškození sousedních struktur (cévy, střeva).

10. Umístění stentu do močovodu

Intraluminální stenty se častěji používají při léčbě maligní striktury u pacientů, kteří nepodléhají otevřené / minimálně invazivní chirurgické léčbě (s těžkou průvodní patologií, dekompenzací chronické patologie).

Vyjmutí stentu z močovodu může být obtížné. Někdy dochází ke spontánní migraci stentu.

Podle Liatsikose byla průchodnost močovodů obnovena v 66 % případů. Po 1 roce byla průchodnost lumen pozorována u 37,8% pacientů, po 4 letech - u 22,7% pacientů. Stenty lze vyměnit každých 6-12 měsíců.

11. Otevřené operace

Otevřené operace provedené k obnovení lumen močovodu:

1 závěs Psoas.
2 kančí klapky.
3 Ureteroneocystostomie - excize striktury a reimplantace proximální části močovodu do močového měchýře.
4 Ureteroureterostomie - vytvoření anastomózy mezi nezměněnými částmi močovodu (operace je proveditelná při malé délce striktury, pohyblivosti močovodu).
5 Ureteropyelostomie - anastomóza mezi nezměněnou částí močovodu a pánvičkou ledviny (operace je možná při proximálních strikturách malého rozsahu). Při jizevnatých deformitách pánve je možné provést ureterokalikostomii (anastomóza mezi močovodem a pánevním kalichem).
6 Střevní interpozice.

Pravděpodobnost stabilního vyřešení obstrukce při otevřené operaci je 90 %.

Možné komplikace:

1 Dynamická střevní obstrukce.
2 Vznik urinomu (pararenální močová pseudocysta).
3 Únik moči z místa anastomózy.
4 Iatrogenní poškození střevní stěny.
5 Porušení funkčního stavu močového měchýře (u metod psoas hitch, Boari flap).

Volba varianty operace je dána lokalizací a rozsahem striktury. Terminální striktury močovodu lze ošetřit ureteroneocystostomií, psoas hitch.

Při proximální lokalizaci striktury je možné použít Boariho techniku, která umožňuje protetickou náhradu distálních 10-15 cm močovodu.

U striktur střední části močovodu s malým rozsahem je možné provést ureteroureterostomii. Pro úspěšnost této operace je důležité vytvořit anastomózu s minimálním napětím, což vyžaduje adekvátní mobilizaci ureteru po celou dobu.

Obrázek 6 - Vznik ureteroureteroanastomózy. Zdroj obrázků - Medscape.com

Proximální striktury lze opravit provedením ureteropyelostomie (pokud to délka močovodu umožňuje). Pro snížení napětí v oblasti anastomózy lze operaci doplnit mobilizací ledviny.

Při jizevnaté deformitě pánve je možné vytvořit anastomózu s ureterálním pahýlem a ledvinovým kalichem (ureterokalikostomie). Operace striktur proximálního ureteru lze provádět různými přístupy (laparotomie, lumbotomie).

11.1. Psoas závěs

Metoda se používá při léčbě striktur distálního ureteru (poslední 3-4 cm ureteru).

Obrázek 7 - Schéma činnosti závěsu psoas. Zdroj ilustrace - http://cursoenarm.net

Operační kroky:

1 Kožní řez (příčný Pfannenstielův řez nebo spodní střední vertikální řez).
2 Mobilizace močového měchýře
3 Fixace močového měchýře k m. psoas nevstřebatelnými stehy.
4 Excize striktury a replantace močovodu do dómu močového měchýře.
6 Instalace cystostomie mimo klenbu močového měchýře (obrázek ukazuje sešitou cystostomii).

11.2. Kančí klapka

Indikace:

1 Rozšířená striktura močovodu.
2 Neschopnost dostatečně mobilizovat močovod k vytvoření ureterovezikální anastomózy bez napětí.

Obrázek 8 - Schéma činnosti Boariho klapky. Zdroj obrázků - www.researchgate.net

Operační kroky:

1 Přístup (střední laparotomie).
2 Excize zúžené části močovodu.
3 Vyříznutí chlopně ze stěny močového měchýře.
4 Odříznutá chlopeň se přivede k pahýlu močovodu, aby se vytvořila anastomóza.
5 Tato metoda umožňuje vytvořit lalok o délce 12-15 cm a provést ureterovezikální anastomózu bez napětí.
5 Umístění dočasného stentu na dobu hojení anastomózy (10-21 dní).
7 Umístění drénů do oblasti anastomózy.

Kontraindikace pro provádění psoas závěsu a boariho chlopně:

1 Sražený měchýř se sníženou roztažností.
2 Omezená pohyblivost močového měchýře.
3 Ureterální striktury nad pánevním vstupem.

11.3. Střevní interpozice

Principem operace je nahrazení oblasti postiženého močovodu smyčkou tenké střevo.

Operace se provádí, když:

1 Rozšířené striktury močovodu.
2 Proximální lokalizace striktury.
3 Selhání adekvátní mobilizace močovodu a močového měchýře.

Kontraindikace:

1 Chronické selhání ledvin (plazmatický kreatinin více než 20 mg/l).
2 Obstrukce ve způsobu odtoku moči z močového měchýře.
3 Chronický zánětlivá onemocnění střeva ( ulcerózní kolitida, Crohnova nemoc).
4 Enteritida na pozadí radiační expozice.

Obrázek 9 - Schéma střevní interpozice. Zdroj obrázků - www.icurology.org

Operační kroky:

1 Přístup (střední, dolní střední laparotomie).
2 Resekce močovodu se strikturou.
3 Mobilizace kličky tenkého střeva (při mobilizaci je nesmírně důležité udržet dostatečné prokrvení kličky) a její odříznutí dvěma lineárními staplery.
4 Interpozice mobilizované kličky (klička střevní slouží jako vodič moči z proximálního ureterálního pahýlu do močového měchýře): tvorba ureterointestinálních a vezikointestinálních anastomóz.
7 Umístění drénů do oblasti anastomózy.

11.4. Laparoskopie a robotické operace

Při léčbě striktur se stále častěji používají minimálně invazivní techniky. Otevřenou operaci nahrazuje laparoskopie.

Hlavní výhody laparoskopie a robotických operací (systém Da Vinci):

Minimálně invazivní.
Vylepšená vizualizace operačního pole díky vícenásobnému zvětšení.
Menší šance na pooperační komplikace.
Včasná mobilizace pacienta po operaci.
Méně pobytu v nemocnici a více krátkodobý rehabilitace.

12. Pooperační období

1 Antibakteriální terapie pokračuje až do odstranění pooperačních drénů.
2 Drenáže jsou odstraněny s malým množstvím výtoku (méně než 30 ml/den), při absenci výdeje moči drenáží (hodnocení hladiny kreatininu ve výtoku, při výdeji moči bude hladina kreatininu několikanásobně vyšší než normální úroveň kreatinin v krevní plazmě).
3 U pacientů po endoureterotomii se stenty ponechávají 4–6 týdnů.
4 U pacientů s nově vytvořenými anastomózami se stenty ponechávají 2–3 týdny.
5 V závislosti na způsobu léčby se může doba rehabilitace lišit. Při otevřené operaci a nekomplikovaném průběhu pooperační období pacient je v nemocnici 4-10 dní. Při minimálně invazivních výkonech (laparoskopie, endoureterotomie) se doba pobytu v nemocnici zkracuje na několik dní.

Nejdůležitější články

KongenitálníVrozený megaureter se strikturou ZískanéSekundární vnější a vnitřní striktury z důvodu obstrukceExterníZevní striktury se tvoří v důsledku stlačení močovodu patologickým procesem zvenčí. Primární nádory pánevních orgánů (cervix, prostata, močový měchýř, tlusté střevo) vedou ke stlačení močovodu zvenčí a rozvoji známek obstrukce. Retroperitoneální lymfadenopatie, která se může vyvinout v důsledku onkologie (lymfom, rakovina varlat, rakovina prsu, rakovina prostaty), nejčastěji vede k rozvoji známek obstrukce midureteru. V vzácné případy s retroperitoneální fibrózou roste fibrózní tkáň v retroperitoneálním prostoru s rozvojem unilaterální nebo bilaterální komprese močovodů, což vede k selhání ledvin. VnitřníKarcinom z přechodných buněk (odvozený z epiteliální výstelky močovodu) může způsobit vnitřní strikturu. Karcinom z přechodných buněk se může projevit pouze příznaky obstrukce ledvin na straně léze. Na pozadí nádorový proces dochází k expanzi močovodu přes oblast obstrukce. Od přírodybenigníTvorba striktury na pozadí průchodu zubního kamene, chirurgické trauma stěny močovodu, zánětlivý proces u tuberkulózy. ZhoubnýNádory močovodu a přilehlých orgánů. Podle etiologieiatrogenníEtiologie iatrogenních benigních striktur:
Ureteroskopie.
Otevřená nebo laparoskopická operace, při které dojde k náhodnému poškození močovodu.
Ozáření.
Zevní nebo vnitřní drenáž močovodu.
Transplantace ledvin. NeiatrogenníMezi neiatrogenní důvody pro vznik striktur patří urolitiáza (průchod kamenů močovodem vede k poranění a proliferaci pojivové tkáně), zánětlivý proces na pozadí tuberkulózy, schistosomiázy atd. V závislosti na lokalizaciProximální Střední Distální

Nejdůležitější články
Ureterální striktura může být někdy asymptomatická, což vede k těžké poruše ledvin. Nejčastěji je striktura komplikována přidáním infekce, tvorbou kamenů.
V současné době existuje velké množství metod pro studium striktury, které nám umožňují posoudit délku, stupeň ureterální obstrukce, funkční stav ledvin a získat data z histologie.
Volba možnosti operace by měla být založena na datech vyšetření.
U malých striktur je možné použít stenting, balónkovou dilataci, endoureterotomii.
Otevřené operace jsou doprovázeny přetrvávající eliminací obstrukce, ale mají vysoká pravděpodobnost těžké komplikace.
K léčbě struktur močovodu se stále častěji používají laparoskopické techniky, což je doprovázeno výrazným snížením frekvence komplikací a rychlým zotavením pacienta.

Když jsou diagnostikovány patologie orgánů močového systému, někdy je pacientovi odstraněn močovod, aby se normalizoval provoz celého systému. Operace na tomto vnitřním orgánu se provádějí v případech, kdy je nutné obnovit anatomická struktura ureter nebo pokud existují patologie ve vývoji, v důsledku čehož je orgán ohnutý nebo zkroucený. Chirurgie je často předepsána po traumatické zranění zánět nebo předchozí operace orgánů genitourinární systém. Chirurgická intervence se provádí, když moč nemůže být normálně vylučována a hromadí se v močovém měchýři a ledvinách. V závislosti na onemocnění a stupni patologie jsou předepsány různé typy operací.

Příprava intervence

V medicíně nejsou operace na močovodu neobvyklé a rozšířené. Ve většině případů pouze pomocí plastické chirurgie je možné obnovit normální funkci močového systému a vrátit člověka do normálního života. Vzhledem k existujícímu onemocnění, místu poranění a stupni, individuální vlastnosti trpělivý, existuje mnoho druhů chirurgický zákrok.

Vhodnou variantu chirurgické intervence vybere ošetřující lékař po komplexní diagnostika a stanovení přesné diagnózy.

Před operací je indikována totální parenterální výživa.

Před operací by měl pacient připravit tělo. Nejprve odstraňte příznaky selhání ledvin chronická forma a stabilizovat pacienta. Při zablokování močovodu je často pozorována pyelonefritida, která vyžaduje léčbu antibakteriálními léky. Pokud je pacient indikován k plastice střev, pak dva týdny před operací musí dodržovat přísnou dietu, která omezuje příjem vlákniny.

Před operací je nutné vyčistit střeva, přijmout preventivní opatření k odstranění zánětlivého procesu. Za tímto účelem pacient podstoupí antibiotickou terapii. Tyto léky ovlivňují nepříznivou mikroflóru vnitřní orgán. Pacientovi je pár dní před operací ukázána parenterální výživa, ve které živin podává se intravenózně, obchází gastrointestinální trakt.

Operace na ureteropelvickém segmentu

Existuje mnoho typů operací v močovodu v oblasti ureteropelvického segmentu. V závislosti na stupni poškození, stavu pacienta, lokalizaci a dalších faktorech je předepsána chirurgická intervence vhodného typu. Lékaři provádějí mimoslizniční ureterotomii, která je indikována u lehké hydronefrózy, která vznikla v důsledku zhoršené funkce otevření pyeloureterálního svěrače. Medicína zná další typy operací v této oblasti vnitřních orgánů:

Intubační ureterotomie je zaměřena na odstranění striktur v pánevní oblasti vnitřního orgánu.
Chirurgický zákrok Marion zahrnuje disekci zúžené části orgánu. Excize se provede podél všech vrstev močovodu, poté se zavede endotracheální trubice, která prochází pánví.
Externí pyeloureteroplastika je zaměřena na rozšíření tohoto segmentu podélnou excizí stěny orgánu v oblasti striktury.
Ureterolýza se provádí při periureterálních adhezích, které stlačují močovod. Operace se provádí pinzetou nebo skalpelem, které odstraní srůsty.
Denervace ledvinového pediklu, která se provádí pomocí lumbálního řezu. Z tukové tkáně se izoluje ledvinový pedikul a izolují se okolní nervová vlákna.

V medicíně existuje Fengerova operace, která zahrnuje disekci striktury podél pánevní stěny až k močovodu. Do řezu se zavede drenážní hadička a vzniklá rána se sešije. Stewartova chirurgická intervence je indikována u adhezivní onemocnění. Provádí se operace Schwitzera a Foleye, které zahrnují řez pánve a močovodu s jejich následnou plastickou operací.

Odstranění kamenů z močovodu

Odstranění kamenů ureteroskopií snižuje riziko recidivy.

V poslední době je možné odstranit kameny z močovodu bezbolestnými metodami, které snižují riziko recidivy. Populárními metodami odstranění kamenů jsou ureteroskopie, litotrypse a otevřená chirurgie. Ureteroskopie je indikována u pacientů, jejichž velikost kamene nepřesahuje 1 cm. Zákrok se provádí pomocí ureteroskopu a kamery, která zobrazuje, co se děje na obrazovce. Před operací je pacientovi podána místní popř Celková anestezie protože proces je bolestivý.

Litotrypsie

Litotrypsie se provádí pomocí vln, které mají destruktivní účinek na vytvořené kameny. V závislosti na typu a struktuře kamene existují odlišné typy litotrypsie. Tato metoda je bezbolestná, ale používá se u malých kamenů, které mají poměrně volnou strukturu. V medicíně se rozlišuje litotrypse vzdálená, kontaktní, laserová, ultrazvuková a pneumatická. Tento způsob odstraňování kamenů není vhodný pro každého a je kontraindikován pro ženy v poloze, pacienty, kteří váží více než 130 kg, ti, kteří mají zhoršenou srážlivost krve.

Otevřený provoz

Laparoskopická operace je méně bolestivá a zahrnuje několik malých řezů.

Otevřená operace na močovodu se používá extrémně zřídka, ve zvláště závažných případech. Provádí se v případě relapsu, s velkými kameny nebo v případě hnisání. Chirurgická intervence se provádí v celkové anestezii, protože zahrnuje řezání břišní dutiny pacienta. Nedávno tato metoda vytěsňuje laparoskopickou operaci, která zahrnuje několik malých řezů. Tento typ operace je méně bolestivý a doba rehabilitace je zjednodušená.

Rekonstrukční chirurgie

Ureterolýza

Při ureterolýze se provádí chirurgický zákrok, při kterém se z výsledné vazivové tkáně uvolní oba nebo jeden ureter, protože stlačuje kanály a vede k obstrukci. Zákrok je robotický a provádí se pomocí kamery a malých nástrojů, které se pacientovi zavádějí řezy v břiše. Zjizvená tkáň se vyřízne, následuje uvolnění močovodu. Chirurg pak orgán zabalí dovnitř tukové tkáně ke zvýšení průtoku krve a obnovení normální funkce močovodu. Pokud dojde k novému zjizvení tkáně, tuková chlopeň ochrání ureter před recidivou.

Ureteroureteroanastomóza

Tento chirurgický zákrok je indikován v případě stenózy nebo traumatu močovodu, při kterém došlo k poškození. Při operaci se na koncích vnitřního orgánu provede šikmý řez a následně se sešijí na katétru, který se zavede do močovodu. Šikmý řez se používá k poskytnutí anastomózy s větším průměrem. Tento typ řezu zabraňuje vzniku striktur. Po týdnu se pacientovi katétr vyjme a obnoví se normální funkce močovodu.

Ureterocystoneostomie nebo ureterocystoanastomóza se provádí v případě traumatu střední části močovodu. Chirurgie se provádí několika způsoby. Nejčastěji chirurg prodlužuje ledvinový konec vnitřního orgánu k močovému měchýři a poté jej fixuje rozpouštěcími nitěmi. Při operaci se používá malá dlaha, která se týden po operaci sundává. U žen se tato operace provádí přes vagínu.

Taková operace se také provádí prostřednictvím břišní dutina(abdominální cestou) v případech, kdy pacient předtím podstoupil operaci k odstranění gynekologické onemocnění. Při jakémkoli typu chirurgického zákroku je úkolem chirurga vytvořit silnou anastomózu, která se dobře vyrovná s funkcí vylučování moči.

CHIRURGICKÝ PŘÍSTUP K ureteru

Všechny chirurgické přístupy k ureteru lze rozdělit do tří skupin: extraperitoneální, transabdominální a kombinované. Volba operačního přístupu k močovodu závisí na lokalizaci patologického procesu a rozsahu navrhovaného chirurgického výkonu (obr. 12-333). Pro chirurgický zákrok na lumbálním a iliakálním močovodu se obvykle používají řezy Fedorová a Izrael a k obnažení dolního močovodu – řezy Pirogová, Tsulukidze a Keya.

Přístup Fedorová začíná pod XII žebrem,

jde nejprve blíže k okraji iliokostálního svalu (tj. iliocostalis) a poté na úrovni přední axilární linie přechází k přední stěně břicha rovnoběžně s inguinální (pupartová) svazek. Poté se napříč přeřízne vnější třetina přímého břišního svalu a podél ní se provede řez podél stydké kosti. Tato incize umožňuje široký přístup k lumbálnímu, iliakálnímu a pánevnímu močovodu (obr. 12-333, 1).

Řez Pirogov počínaje od úrovně přední

horní kyčelní páteř a vést 4 cm nad tříselným záhybem rovnoběžně s ním přes šikmé a příčné svaly k vnějším

Rýže. 12-333. Řezy k obnažení močovodů. jeden -

řez Fedorová, 2 - řez Izrael 3 - řez Pirogov, 4 - řez Tsulukidze, 5 - řez Keya.(Z: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas operací na orgánech urogenitálního systému. - M., 1972.)

nožní okraj přímého svalu. Poté se vypreparuje příčná fascie břicha, pobřišnice se vysune nahoru a dovnitř a ureter se obnaží. Tímto přístupem lze mobilizovat ureter až do samotného místa jeho soutoku s močovým měchýřem (obr. 12-333, 3).

Řez Tsulukidze start na dvou příčných

prst pod úrovní pupku z bodu umístěného jedním příčným prstem směrem ven od laterálního okraje přímého břišního svalu. Odshora dolů se řez postupně přibližuje k přímému svalu a podél jeho laterálního okraje dosahuje stydký tuber na odpovídající straně. Horní část řezu je vedena s vyboulením dovnitř a spodní část je vedena ven. Po naříznutí kůže s podkožím je aponeuróza zevního šikmého, vnitřního šikmého a příčného břišního svalu vypreparována a penetrována do retroperitoneální tkáně. Vnější okraj řezu spolu se širokými svaly je vytažen ven pomocí tupých háčků. Tupým způsobem je parietální list pobřišnice odlupován dovnitř, poté proniká do ilické jamky a poté do subperitoneální části malé pánve (obr. 12-333, 4).

Řez Keya 10-12 cm dlouhá se provádí podél střední čáry nad symfýzou. Po disekci kůže, podkoží a aponeuróze jsou přímé břišní svaly prochovány tupými háky a je vypreparována transverzální fascie. Pobřišnice se tupým způsobem odlupuje nahoru k bifurkaci a. iliaca communis, kde je nalezen a mobilizován ureter (obr. 12-333, 5).

Pokud se v průběhu operace plánuje provedení revize ledviny, Derevianko doporučuje použít řez podél vnějšího okraje přímého břišního svalu od žeberního oblouku k tuberkulu stydké (obr. 12-334).

K odhalení pánevního močovodu

jak široce dostupné Hovnatanyan, podobně jako přístup Pfannenstiel(přístup přes Hovnatanyan proveden 1 cm nad dělohou a přístup podél Pfannenstiel - podél přirozeného příčného kožního záhybu 3-4 cm nad dělohou). Obloukovitá incize o délce 15-18 cm nad stydkým kloubem řeže kůži a podkoží. Podle kožního řezu se aponeuróza vypreparuje a její horní chlopeň se odloupne směrem nahoru od přímých svalů. Dále hloupě oddělit přímé a pyramidální svaly. Pobřišnice je exfoliována

Rýže. 12-334. Řezy k obnažení pánevních močovodů. 1 - s revizí ledviny Derevyanko, 2 - přístup Hovnatanyan.(Z: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V.

yut nahoru a ke střední čáře (obr. 12-335). Výhodou této incize je nízká traumatizace a možnost manipulace s oběma uretery. V poslední době se k přiblížení k horní a dolní části močovodu používají méně traumatické šikmé variabilní řezy bez svalové transekce.

REsekce a sutura močovodu

Technika. Dříve se do odpovídajícího močovodu zavádí ureterální katétr. Jeden z výše popsaných přístupů odhaluje

ano retroperitoneální prostor. Pomocí katétru se močovod snadno najde a jeho zúžená část se izoluje od okolních tkání. Pokud je zúžená oblast malá, seřízne se podél přední stěny v podélném směru a sešije se v příčném směru (viz obr. 12-335).

V případech, kdy jsou v místě zúžení močovodu jizvivé změny, je postižená oblast resekována. Předběžně se kontroluje, zda je možné spojit distální a proximální konec močovodu bez napětí. Na proximální konec močovodu se aplikuje měkká svorka a zúžená oblast se vyřízne ve zdravých tkáních. Poté pokračujte k sešití močovodu. Před přišitím do proximálního konce močovodu se zavede dříve zavedený endoskopicky ureterální katétr. Ureter je položen na místo, jeho konce jsou přiblíženy k sobě a sešity od konce k sobě skrz adventicii a svalovou membránu (obr. 12-336, a). V oblasti takové sutury s normálním lumen močovodu se může v budoucnu vyvinout zúžení, proto k sešití konců močovodu end-to-end lze močovod disekovat nikoli příčně, ale v šikmý směr (obr. 12-336, b).

Můžete sešít zavedením proximálního konce močovodu do distálního. V takových případech se konec distálního segmentu močovodu podél jeho přední stěny vypreparuje 1 cm v podélném směru. Přední a zadní stěna proximálního segmentu močovodu, ustupující od okraje o 1-1,2 cm, jsou sešity stehy ve tvaru U. Jejich volné konce procházejí bočními stěnami distálního segmentu močovodu (obr. 12-337, a).

Rýže. 12-335. Rozšíření zúžené části močovodu, a - disekce zúžení v podélném směru, b - sutura preparované oblasti v příčném směru. (Z: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas operací na orgánech urogenitálního systému. - M., 1972.)

Rýže. 12-336. Rozšíření zúžené části močovodu, a - end-to-end sutura segmentů ureteru, b - pro zvětšení lumen je ureter excidován v šikmém směru. (Z: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas operací na orgánech urogenitálního systému. - M., 1972.)

Stehy se utáhnou a zavedou centrální konec močovodu do periferního. Zaveďte další přerušované stehy na anastomózu.

Pro sešití konce ureteru na stranu se konec dolního segmentu ureteru sváže, jeho přední stěna se vypreparuje v podélném směru. Konec horního segmentu je sešit stehy ve tvaru U, jejichž volné konce jsou prošity řezem přes stěny distálního segmentu močovodu (obr. 12-337b). Nitě jsou utaženy a svázány, přičemž se centrální segment močovodu ponoří do distálního. Okraje řezu se přišijí ke stěně invaginovaného segmentu.

Při side-to-side anastomóze se konce obou segmentů močovodu podvážou, jejich boční stěny se seříznou v podélném směru o 1 cm Okraje incize proximálního segmentu močovodu se sešijí přerušovanými stehy k okrajům distální rány (obr. 12-337, c).

Volba způsobu sutury segmentů močovodu je spojena s lokalizací poškození, jeho rozsahem, stavem ledviny a podmínkami pro provedení operace. Operace je ukončena přivedením drenážní hadičky na místo sutury a sešitím rány. Řada autorů doporučuje odvádět moč pyelonefrostomií, dokud se rána močovodu nezahojí.

držáky nad a pod kamenem. Po stranách navrhovaného řezu se umístí dva provizorní stehy a mezi nimi se podélně rozřízne stěna močovodu. Vzhledem k tomu, že ureterální kameny jsou téměř vždy doprovázeny periureteritidou, není řez veden nad kamenem, ale nad nebo pod ním (obr. 12-338). Po odstranění kamene se kontroluje průchodnost močovodu. Po ujištění o jeho průchodnosti se na okraje řezu nasadí uzlové stehy. bez ovlivnění sliznice. Po sešití je močovod umístěn na místo. Na místo operace se přivede drenážní hadička a rána se sešije. Aby se předešlo proleženinám a perforaci iliakálních cév, je od nich drenážní trubička izolována gázovým odměrem.

Při špatné průchodnosti terminálního močovodu se provádí spodní intubační ureterotomie.

Technika. Před operací, pokud je to možné, se provádí katetrizace močovodu. Po ureterolitotomii je konec katétru vyveden do ureterotomické incize a antegrádní je vedena polyetylenová hadička. Proximální konec trubice je veden nahoru do močovodu nad místem jeho incize. Distální konec je odstraněn zevním otvorem močové trubice a ponechán po dobu 5-6 dnů.

URETEROTOMIE

Technika. Podle jednoho z výše popsaných přístupů se otevírá retroperitoneální prostor. Najdou močovod, izolují ho od vlákna, přinesou gázu nebo gumu

Rýže. 12-337. sutura močovodu, a - šev ureteru se zavedením proximálního segmentu do distálního dle typu drenážní roury, b - end-to-side anastomóza ureteru; c - side-to-side anastomóza močovodu. (Z: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas operací na orgánech urogenitálního systému. - M., 1972.)

Rýže. 12-338. Ureterotomie. Ureter byl nasazen na držáky a otevřen podélně. (Z: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas operací na orgánech urogenitálního systému. - M., 1972.)

Metoda URETOROSTOMIE Matizena

Technika. střih Fedorová otevře se retroperitoneální prostor a izoluje se horní část močovodu. Poté se stěna močovodu vypreparuje a okraje jeho rány se přišijí k bederním svalům a kůži (obr. 12-339). Přes ránu močovodu se do pánve zavede katétr a rána se sešije. Při aplikaci dočasné píštěle močovodu nejsou okraje jeho rány přišity ke kůži.

OPERACE PŘENOSU URETERÁLU

Transplantace ureteru (ureterocystoneostomie) může být provedena v kůži, močovém měchýři a střevech. dojemný různé metody ureterocystoneostomii, je nutné upozornit, že při přišití ureteru ke sliznici močového měchýře se často tvoří striktury. Abychom se vyhnuli této komplikaci, je nutné, aby distální konec močovodu stál v dutině močového měchýře o 1,5-2 cm, nebo by měl být šikmo seříznut či rozštípnut jako rybí tlama.

Podstata operace Matizena je vystřihnout obdélníkového tvaru chlopeň ze stěny močového měchýře, která se složí do dutiny močového měchýře a v ní se uloží močovod. Centrální konec močovodu podél jeho přední stěny je naříznut a fixován vzácnými stehy k vytvořené chlopni. Defekt v močovém měchýři se sešije a vytvoří ústí močovodu ve formě bradavky (obr. 12-340). Moč je odváděna suprapubickou píštělí.

Způsob Hilla

kopec upravil techniku Matizena.

Po překročení ureteru se do jeho centrálního konce zavede ureterální katétr (obr. 12-341. a), adventicie a svalová membrána se vyříznou na 1-2 cm (obr. 12-341b). Zbývající sliznice je evertována a tvoří bradavku (obr. 12-341, c). Vsuvka skrz otvor vytvořený v močovém měchýři je protažena do močového měchýře a přišita k vnitřnímu povrchu jeho stěny (obr. 12-341, d). K odvedení moči do močového měchýře se zavede permanentní katétr nebo se aplikuje cystostomie.

Způsob Boari

Technika. Po mobilizaci odpovídající poloviny močového měchýře a pánevního ureteru je ureter transekován ve zdravých tkáních. Jeho distální konec je svázán. Do středového konce je vložena tenká drenážní trubice, která

Rýže. 12-340. Ureterocystoneostomie by Matizen. 1 -

linie vyříznutí chlopně z močového měchýře, 2 - konec centrálního segmentu močovodu je položen v chlopni močového měchýře a upevněn, 3 - vytvořená bradavka v dutině močového měchýře. (Z: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas operací na orgánech urogenitálního systému. - M., 1972.)

Rýže. 12-341. Ureterocystoneostmie podle Kopec(vysvětlení v textu).

fixován k močovodu přerušenými stehy na jeho samém okraji (obr. 12-342, a). Poté podél anterolaterálního povrchu odpovídající poloviny močového měchýře skrz 2,5-3 cm v příčném směru je vyříznuta chlopeň, jejíž noha leží na posterolaterální stěně močového měchýře. Klapka se otočí nahoru, upraví se její délka a na její okraj se umístí a zafixuje ureter. Poté se chlopeň složí do hadičky a sešije se přerušenými katgutovými stehy (obr. 12-342, b). Defekt močového měchýře se šije přerušovanými katgutovými stehy v podélném směru přes všechny vrstvy stěny močového měchýře. Drenážní trubice je ponechána v močovodu po dobu 10-12 dnů. Jeho distální konec u žen je odstraněn přes močovou trubici, u mužů - přes další řez na přední stěně močového měchýře.

S plastem Boari lze nahradit chlopní močového měchýře až 6-7 viz terminální ureter. Nevýhoda této operace spočívá v tom, že při všití močovodu do cystického laloku se dostávají do vzájemného kontaktu různé tkáně: sliznice močového měchýře a adventicie močovodu. Na základě toho řada autorů (Frumkin, Kan a další) doporučují odstranit sliznici volného konce chlopně na 1-1,5 cm Močovod se položí na demukózní lůžko a jeho okraj se přišije ke sliznici močového měchýře tak, aby sliznice močovodu splývala se sliznicí močového měchýře.

Úkon Demel

Technika. Pánevní část odpovídajícího močovodu je obnažena a protnuta ve zdravých tkáních. Poté, podle jedné z níže popsaných metod, je močový měchýř extraperitonizován a disekován v příčném směru (obr. 12-343a). Konec centrálního segmentu močovodu je rozdělen a implantován horní část měchýř. Řez močového měchýře se sešije v podélném směru (obr. 12-343, b). Moč je odváděna z močového měchýře dalším otvorem na přední stěně močového měchýře. Defekt přední stěny se uzavře běžným způsobem.

Přitažení močového měchýře k m. psoas je vhodnější než rekonstrukce močovodu pomocí chlopně močového měchýře. Pouze ve vzácných případech je defekt ureteru tak velký, že stažení močového měchýře nestačí k vytvoření ureteroneocystoanastomózy. Alternativními intervencemi v takových případech je zavedení ureteroureteroanastomózy, která srazí ledvinu a autotransplantaci ledviny. Relativní kontraindikace k rekonstrukci močovodu s chlopní močového měchýře - jeho malý objem, zejména při neurogenní dysfunkci.

Při postižení obou močovodů je transureteroureterostomie kombinována s vytažením močového měchýře a jeho fixací na m. psoas nebo s rekonstrukcí močovodu pomocí chlopně močového měchýře. Nedostatek délky močovodu lze vyplnit slepé střevo. Náhrada močovodu ileem se používá zřídka.

Obr. 1. Uretrální katétr je umístěn a připojen k nádobě obsahující tekutinu a zabalen do sterilní pleny

A. Poloha pacienta - na zádech. Uretrální katétr je umístěn a připojen k nádobě obsahující tekutinu a zabalen do sterilní pleny.

Řez se provádí s přihlédnutím k lokalizaci jizev po předchozích operacích na močových cestách. Častěji se uchýlí ke střednímu řezu nebo příčnému řezu v podbřišku.

B. Přemístěte pobřišnici spolu s spermatická šňůra nebo kulaté vazivo dělohy mediálně, odhalující nezměněný ureter nad defektem, obvykle na úrovni nebo nad úrovní bifurkace a. iliaca communis. Močovod se nasune na pryžový držák a izoluje se ve směru močového měchýře na požadovanou délku.

V případě opakované operace, kdy je močovod obklopen zjizvenými tkáněmi a existuje vysoké riziko poškození kyčelní žíly během peritoneální retrakce, je vhodnější přistupovat k močovodu transperitoneálním přístupem přes dolní střední řez. Cékum nebo sigmoidální tlusté střevo je zataženo mediálně, zadní peritoneum je otevřeno podél laterálního kanálu a ureter je obnažen nad iliakálními cévami v distálním směru k močovému měchýři.

Při vyřezávání chlopně močového měchýře je vhodné sáhnout po hydropreparaci, aby se usnadnilo oddělení pobřišnice od posterolaterálních stěn močového měchýře. Přidělte a překřižte zbytky urachu.

Obr.2. V případě potřeby vyřízněte postiženou část močovodu

V případě potřeby se vyřízne postižená část močovodu a na proximální nezměněný konec se přiloží držák stehů. Distální konec je svázán.

Močový měchýř je zcela mobilizován, na straně protilehlé k vyříznuté chlopni jsou podvázány horní a v případě potřeby i dolní neurovaskulární svazky. Neotevřený močový měchýř ve formě hadičky se posune nahoru, aby se posoudila možnost jeho vytažení a přišití k m. psoas. Pokud není možné vytáhnout močový měchýř až k nezměněnému močovodu, vyřízne se ze stěny močového měchýře chlopeň. Močový měchýř se naplní tekutinou a pomocí měřicí pásky se určí délka chlopně nutná ke kompenzaci defektu močovodu - vzdálenost od zadní stěny močového měchýře k proximálnímu konci přeříznutého močovodu.

Šířka vrcholu chlopně by měla být 2 cm nebo 3násobek průměru močovodu, aby se zabránilo stlačení močovodu v trubici vytvořené z chlopně. Šířka chlopně u základny je minimálně 4 cm Poměr šířky a délky chlopně by měl být 2:3. Klapka je umístěna příčně; je-li nutné kompenzovat značnou délku močovodu, provede se šikmá nebo S-tvarovaná incize stěny močového měchýře. Obrysy navrhované klapky jsou označeny speciální značkou.

Umístěte 2 držáky švů ve vzdálenosti 4 cm od sebe na zamýšlenou základnu chlopně. Čím delší je klapka, tím širší by měla být její základna. Chlopeň by neměla obsahovat zjizvenou tkáň stěny močového měchýře. Na zamýšleném vrcholu chlopně, měřeno krejčovským metrem, se aplikují další 2 stehy. Poté jsou obrysy chlopně označeny elektrokauterem, který umožňuje koagulaci povrchových cév stěny močového měchýře. Tekutina z močového měchýře je evakuována.

Stěna močového měchýře se vypreparuje elektrickým nožem podél distálního obrysu chlopně mediálně od držáků stehů. Do rohů chlopně se aplikují 2 další držáky stehů a stěna močového měchýře se přiřízne k základně chlopně. Malé krvácející cévy se koagulují, velké jsou svázány tenkou katgutovou nití. Oblasti s pochybným krevním zásobením jsou odříznuty. Do kontralaterálního močovodu se zavede tenká PVC hadička. Stěna močového měchýře je sešita syntetickým vstřebatelným stehem 3-0 distálně k základně chlopně, přitahováním močového měchýře směrem k šlaše psoas.

Obr.3. Pro vytvoření submukózního tunelu dostatečné délky je nutné, aby se klapka močového měchýře a ureter překrývaly alespoň o 3 cm.

Pro vytvoření submukózního tunelu dostatečné délky je nutné, aby se klapka močového měchýře a ureter nacházely alespoň o 3 cm. cévy z ledvinové pánvičky. Pokud je délka močovodu nedostatečná, tunel se nevytvoří a konec močovodu se přišije k okraji chlopně močového měchýře. Pokud k tomu délka močovodu nestačí, ledvina se mobilizuje uvnitř Gerotovy fascie a posune se o 4–5 cm dolů. Ve všech případech je třeba se vyvarovat napětí na močovodu.

Nůžky Laheya vytvoří submukózní tunel v délce 3 cm, poté konec nůžek perforuje sliznici. Infiltrace submukózy fyziologickým roztokem usnadňuje tvorbu tunelu. Na konec nůžek nasaďte široký konec tenké 8F vinylchloridové trubičky a protáhněte ji tunelem nahoru.

Obr.4. Konce sutury umístěné na ureteru jsou přivázány k trubici a ureter je veden tunelem.

Konce držáku stehů aplikovaného na močovod jsou přivázány k trubici a močovod prochází tunelem. Konec močovodu se šikmo rozřízne a podélně se rozřízne.

Obr.5. Konec chlopně je fixován k malému psoas a jeho šlaše syntetickou vstřebatelnou nití.

A. Konec chlopně je fixován k psoas minor a jeho šlaše syntetickým vstřebatelným stehem 3-0 tak, aby nedošlo k zachycení ilioinguinálního a genitofemorálního nervu v stehu.
B. Konec močovodu je fixován ke stěně močového měchýře syntetickým vstřebatelným stehem 4-0, který zachycuje submukózu a svalovou vrstvu stěny močového měchýře. Přiložením dalších 3-4 přerušovaných stehů na sliznici se vytvoří anastomóza.

Obr.6. Tenká PVC hadička se zavede močovodem do ledvinné pánvičky.

Přes močovod do ledvinné pánvičky je zavedena tenká vinylchloridová hadička, která je fixována katgutovým závitem 3-0 ke sliznici chlopně distálně od anastomózy. Volný konec trubice je vyveden přes protiotvor ve stěně močového měchýře a přední části břišní stěna, připevněné ke kůži hedvábnou nití 2-0. Dodatečným protiotvorem v břišní stěně a stěně močového měchýře se zavede suprapubický katétr Maleko nebo Foley, který se přišije ke kůži.

Klapka se šije ve formě hadičky průběžným stehem katgutovou nití 4-0, bez zachycení sliznice, stejným způsobem se sešije i defekt stěny močového měchýře. Adventicie a svalová vrstva stěny močového měchýře se sešijí druhou řadou přerušovaných stehů syntetickým vstřebatelným stehem 4-0. Několik dalších stehů spojuje konec chlopně močového měchýře s adventicií močovodu. Musí být zajištěno, že měchýř na základně trubice je pevně připojen k psoas šlaše. Do retroperitoneálního prostoru je vložena drenážní trubice dalším protiotvorem. Pokud byl použit laparotomický přístup, je peritoneum sešito, ale drenážní hadičky jsou extraperitoneálně odstraněny. Ureterální stent se odstraní 8. den po operaci a po dalších 2 dnech, při absenci výtoku z rány, se odstraní suprapubický katétr.

POOPERAČNÍ KOMPLIKACE

S výskytem bolesti a subfebrilní teploty může být podezření na poškození opačného močovodu. K objasnění diagnózy se provádí vylučovací urografie a ultrazvuk.

Po odstranění ureterálního stentu se může vyvinout infekce močové cesty S vysoká teplota. V takových případech jsou předepsána antibiotika. Při přetrvávající infekci, která ukazuje na obstrukci anastomózy, se provádí ultrazvuk a perkutánní punkční nefrostomie. Únik moči obvykle pochází spíše z prosakující rány močového měchýře než z anastomózy. V tomto případě není suprapubický katétr odstraněn, dokud se únik nezastaví. Pokud stále pokračuje, provádí se cystografie a vylučovací urografie k určení místa úniku a příčiny. Pokud selžou stehy anastomózy, je močovod zaintubován pod kontrolou cystoskopu; ureterální stent se ponechá 5-10 dní. V některých případech může být vyžadována nefrektomie. Vzhledem k jizvitému procesu je možná pozdní striktura, při které je indikována chirurgická revize, v případě pozdní diagnózy nefrektomie.

Poruchy jsou často komplikovány porušením přirozeného odtoku moči z ledvinová pánvička do močového měchýře.

Obstrukce močovodu nastává v důsledku zánětlivých procesů, kamenů, novotvarů, adenomů, gynekologických patologií během těhotenství.

Aby se předešlo komplikacím, jako jsou ty spojené se stagnací moči, doporučuje se pacientům umístit stent do močovodu.

Zařízení eliminuje okluzi jakékoli části potrubí a obnovuje adekvátní transport moči.

Stent je úzká kovová, polymerová nebo silikonová trubice, která se snadno roztáhne a přizpůsobí se tvaru močovodu. Délka konstrukce je od 10 cm do 60 cm.

Ureterální stent

Silikonový dilatátor je považován za optimální pro krátké doby nošení, protože takový materiál je méně ovlivněn močovými solemi. Nevýhodou tohoto typu stentu je obtížná fixace.

Pokud má být použita terapie na dlouhou dobu je výhodné zavést kovový dilatátor, protože rychlé potažení materiálu epitelem zabraňuje posunutí zařízení.

Konstrukt se zavádí do močovodu ve sterilních nemocničních podmínkách dvěma způsoby:

retrográdní;
antegrádní.

retrográdním způsobem

Metoda se používá pro zhutnění stěn močovodu, nádorů, patologického těhotenství.

Barel stentu se zavádí do vývodu přes močový měchýř.

Pro těhotné ženy, častěji v pozdějších fázích, je stentování předepsáno pro špatný odtok moči a s hrozbou, přičemž je třeba věnovat pozornost hypoalergennímu designu. Trubice je měsíčně monitorována ultrazvukem. Stent je odstraněn 30 dní po porodu.

Umístění stentu do močovodu je doprovázeno malým nepohodlím. Pacient nepotřebuje celkovou anestezii a předoperační výkony, kromě omezení příjmu tekutin a stravy den předem.

Anestezie má být lokální pomocí dikainu, lidokainu nebo novokainu. Stačí k dosažení relaxace svěračů močového systému. Děti jsou stentovány v celkové anestezii.

Před manipulací je močový měchýř katetrizován za účelem sledování sekrece.

Pokud se během procesu uvolní krev nebo hnis, výkon se zastaví a pacient je dále vyšetřen, protože nečistoty v moči znemožňují vizualizaci močovodů.

Ke kontrole zavádění stentu do lumen močovodu a k posouzení obstrukce kanálu používá urolog cystoskop zavedený přes močovou trubici.

Po výkonu se cystoskop vyjme a provede se rentgenový snímek močovodu pro kontrolu polohy dilatátoru. Kliniku můžete opustit ve stejný den.

Je třeba poznamenat, že po jakékoli anestezii nemůžete řídit auto. V den operace noste pohodlné oblečení volného střihu.

Antegrádní metoda

Pokud jsou močové orgány traumatizovány, močová trubice není průchodná a zavedení první metodou není možné, použijte alternativní metodu stentingu.

Design se zavádí do ledviny řezem s řezem v bederní oblasti.

Pro další odtok moči jeden konec hadičky klesá do vnějšího zásobníku. Instalace je řízena rentgenem.

V případě nežádoucích reakcí nebo rejekce po operaci se ponechává uzavřený katétr po dobu tří dnů. Tato metoda vyžaduje celkovou anestezii a pobyt v nemocnici po dobu 2 dnů.

Doba instalace expandéru je od 15 do 25 minut. Načasování fixace močové struktury závisí na stavu pacienta.

Je třeba zdůraznit, že operace zavedení a zajištění stentu je obvykle jednoduchá a většinou končí úspěšně.

Komplikace

Do dočasného nežádoucí účinky, na pozadí pooperačního edému, vyžadujícího pozorování, zahrnují:

zúžení a spasmus průsvitu kanálu;
bolest dolní části zad;
nečistoty krve v moči;
Zvýšení teploty.

Tyto jevy pominou za tři dny. Po stentování, aby se vyloučily stagnující procesy v drenážním systému a ledvinách, je předepsán zvýšený pitný režim.

Infekční závažné komplikace jsou pozorovány u pacientů s chronickými onemocněními močových orgánů. Aby se zabránilo exacerbaci, jsou jim před výkonem předepsána antibiotika.

Jiné komplikace nejsou časté a jsou spojeny s instalací nebo s vlastnostmi materiálu konstrukce. V některých případech dokonce musíte strukturu odstranit.

Po instalaci stentu do močovodu mohou nastat následující komplikace spojené s konstrukční funkcí:

Vzácné komplikace:

eroze ureterálního kanálu;
zpětný tok moči (reflux);
alergická reakce.

Zničení močovodu není vyloučeno s častým chirurgické zákroky k varhanám.

Zpětnému toku moči se zabrání umístěním antirefluxního stentu.

Pokud jste alergičtí na materiál, budete muset hadičku vyjmout a vyměnit dilatátor za jiný, například silikon.

Kterákoli z výše uvedených komplikací je nebezpečná a může vést k příznakům akutní pyelonefritidy.

Takto, preventivní opatření proti možné problémy odvodnění jsou:

individuální výběr stentu s přihlédnutím anatomické rysy močovod;
vyloučení refluxu před operací;
provedení zavedení trubice pouze pod rentgenovým vyšetřením;
antibakteriální terapie;
kontrolní vyšetření po zavedení stentu.

Při odkazu na zkušeného urologa by neměly nastat žádné komplikace. Lékař vybere nejlepší velikost a typ stentu. A monitorování po instalaci vše odstraní nežádoucí důsledky stentování.

Odstranění stentu z močovodu

Při absenci nežádoucích reakcí a zánětů se drenážní systém odstraní po dvou týdnech, nejpozději však do šesti měsíců od data instalace.

V průměru se trubice vyměňuje každé dva měsíce.

U indikací k celoživotnímu stentování se zařízení mění každých 120 dní.

Častá výměna hadičky je nutná k vyloučení solných uzávěrů, infekce orgánů a poškození ureterální sliznice.

Maximální doba trvání stentu je stanovena výrobcem. Lékař bere v úvahu věk pacienta a související faktory.

Struktura moči je odstraněna ambulantně za 5 minut v lokální anestezii. Tento rychlý proces se provádí pomocí cystoskopu.

Do močové trubice se umístí gel, který usnadní průchod zařízení.

Pod kontrolou rentgenového zařízení se vodicí drát zavede co nejhlouběji a trubice se narovná.

Vnější konec dilatátoru se uchopí a vytáhne. Odvodňovací systém se musí měnit každé 3-4 měsíce. U lidí náchylných k tvorbě kamenů je trubice vyměněna po 3 až 4 týdnech.

Po odstranění systému může pacient pociťovat krátkodobý pocit pálení a snesitelnou bolest. Po vyjmutí zkumavky po dobu čtyř dnů se provede diagnóza za účelem výběru další taktiky léčby. Pacient pociťuje nepohodlí během močení několik dní po odstranění dilatátoru.

Někdy je potřeba stent vyjmout a znovu zavést. Ale v zásadě lékaři odstraní příčiny ucpání kanálu při nošení zařízení a pacient se může vrátit do normálního života.

Oblíbené v kategorii: