Atypické umístění slepého střeva. Atypické formy akutní apendicitidy: pánevní akutní apendicitida

Pánevní umístění procesu u žen je až 30%, u mužů - až 16%. Počátek onemocnění je nejčastěji typický: bolest začíná v epigastriu nebo v celém břiše a po několika hodinách je lokalizována buď nad dělohou nebo nad tříselným vazem vpravo. Častá je také nauzea a jednorázové zvracení, jako např. typické místo procesu. Možné dysurické poruchy (zvýšené bolestivé močení), tenesmy, častá kašovitá stolice s hlenem. Teplotní reakce v souvislosti s časným vymezením zánětlivého procesu je vyjádřena mírně. Při palpaci břicha je detekována bolest v suprapubické oblasti nebo v ilio-inguinální oblasti vpravo. Ochranné napětí svalů přední stěny břišní a příznaky peritoneálního dráždění chybí nebo se objevují pozdě. Typické příznaky Rovsinga, Sitkovského, Bartomier-Michelsona nejsou typické. V některých případech je stanoven pozitivní příznak Cope - bolestivé napětí m. obturator internus. Metoda detekce v poloze pacienta ležícího na zádech je ohnutá pravá noha v koleni a vytočte stehno směrem ven. V tomto případě pacient pociťuje bolest v hloubce pánve vpravo. V diagnostice mají prvořadý význam vaginální a rektální vyšetření. Reakce leukocytů je méně výrazná než u typického umístění procesu. Možné změny v moči - mikrohematurie, vzhled bílkovin, leukocytů a válců. Speciální výzkumné metody. U žen - punkce zadního fornixu pochvy, ultrazvuk pánevních orgánů, laparoskopie.

Akutní apendicitida s retrocekální lokalizací apendixu

Umístění procesu za slepým střevem je v průměru 10-12%, zatímco retroperitoneálně - v 1-2%. Varianty retrocekálního umístění přílohy:

Intraperitoneální (za cékem, ve volné břišní dutině).

Mesoperitoneální (částečně lokalizován retroperitoneálně).

3. Retroperitoneální (zcela v retroperitoneálním prostoru).

4. Intramurální (v tloušťce stěny céka).

Počátek onemocnění je nejčastěji typický nástupem bolestí v epigastrické oblasti nebo v celém břiše, které jsou následně lokalizovány v oblasti pravého laterálního kanálu nebo bederní oblasti vpravo. Nevolnost a zvracení jsou méně časté. Často na začátku onemocnění může být 2-3x polotekutá kašovitá stolice s hlenem, v důsledku podráždění slepého střeva přilehlým zánětlivým procesem. Možné ozáření bolesti v bederní oblasti, pravé stehno, genitál. Pokud se apendix nachází v těsné blízkosti ledviny nebo močovodu, mohou se objevit dysurické poruchy. Tělesná teplota stoupá poněkud více než při typickém místě procesu. S rozvojem retroperitoneální flegmóny stoupá tělesná teplota na 38-39°C. Může se jednat o flekční adduktorovou kontrakturu vpravo dolní končetina. Při palpaci břicha je bolest lokalizována v oblasti pravého laterálního kanálu nebo mírně nad hřebenem kyčelní kosti. Svalové napětí v břišní stěně v pravé ilické oblasti a příznaky peritoneálního podráždění často chybí nebo jsou mírné. Může být napětí ve svalech posterolaterální stěny břicha vpravo, pozitivní příznaky Varlamov, Yaure-Rozanov, Gabay, Obraztsov, Ostrovsky. Při běžícím procesu vystupují do popředí příznaky intoxikace a septický stav pacientů (vysoká tělesná teplota, leukocytóza). Vzhledem k mírnému klinickému obrazu obtíže včasná diagnóza a také v důsledku časté deformace, zlomů procesu a jeho špatného vyprazdňování se často rozvíjejí destruktivní změny s přechodem do retroperitoneální tkáně s rozvojem flegmóny. V tomto případě se reakce leukocytů zvyšuje o něco více. V moči mohou být bílkoviny, erytrocyty.

Lékaři diagnostikují atypické formy apendicitidy a jejich projevy u 20 až 30 % pacientů: dospělých i dětí. Atypismus se vysvětluje tím, že apendix může být v břiše umístěn jinak. Negativní důsledky Závisí: na zdravotním stavu, věku, nemoci. Průběh onemocnění závisí na celkové reakci celého organismu na lokální zánět.

Příznaky atypické apendicitidy

Proces, který se zapálil, se nachází vedle močového měchýře a konečníku. Při neustálém podráždění se může objevit častá, střední konzistence nebo velmi řídká stolice. Pokud s hlenem, je to tenesmus. Močení je v takových případech bolestivé (dysurie) a poměrně časté.

Když lékař prohlíží břicho dospělých a dětí, vidí, že má normální tvar a pohybuje se v rytmu dýchání. Příznaky Shchetkin-Blumberg, kdy nemusí být zjevné napětí ve stěnách pobřišnice. Kromě toho se provádí rektální diagnostika, protože velmi rychle, za několik hodin, bude mít pacient již bolest v pravé a přední stěně konečníku. Toto je Kulenkampffův příznak.

U dětí je často pozorována infiltrace a edém rektálních stěn. Průběh onemocnění je komplexní. Leukocytová reakce a teplota u pánevní apendicitidy mohou být mírně zvýšené. Když je typická lokalizace apendicitidy, testy prokážou patrnou patologii.

Proces je umístěn mediálně u 8 až 10 % pacientů. Zde je proces posunut do středu a roste vedle tenkého střeva, jeho kořene mezenteria. Pokud je toto střední umístění apendicitidy u dospělého nebo dítěte, příznaky onemocnění se projeví násilně.

Retrocekální apendicitida

Vyskytuje se u 50 až 60 % pacientů. Proces je v tomto případě velmi blízko pravé ledvině. Zde je močovod a svaly bederní zóny. Člověk cítí ostrou bolest vpravo v břiše nebo v epigastriu. Bolest není silná, ale trvalá. Při chůzi to zesiluje a bolí to hlavně v kyčelním kloubu vpravo.

Někdy osoba vpravo znatelně kulhá. Zvracení s nevolností se jako příznaky objevují méně často než s typickým umístěním procesu. Slepé střevo, jeho kopule je podrážděná a je zde kašovitá nebo velmi tekutá stolice (2-3x). Dysurie je důsledkem podráždění stěny vašeho močovodu nebo ledviny. Při vyšetření dospělých nebo dětí si lékař všimne, že neexistuje žádný typický příznak – přední stěna pobřišnice nemá zvýšený tonus. Nejvíc silná bolest cítit vpravo v břiše nebo na hřebeni kyčelní kosti.

Známý symptom Shchetkin-Blumberg v přední části na stěně pobřišnice je nepravděpodobný. Může se objevit vpravo v trojúhelníku dolní části zad (Pti). Při apendicitidě retrocekální palpace odhaluje bolest na pravé straně dolní části zad a symptom známý Obraztsovem. Udělat test moči a věnovat pozornost hladině vylouhovaných a čerstvých červených krvinek a kolik bílých krvinek?

Proces není dostatečně dobře vyprazdňován, protože se deformuje a ohýbá. Místo procesu je příliš blízko retroperitoneální tkáně. Mesenterium je krátké, krevní zásobení je narušeno. To vše přispívá k rozvoji komplikací při apendicitidě.

Umístění procesu mediální

Tato varianta lokalizace apendicitidy se vyskytuje u 8 až 10 % pacientů. Proces se nachází blízko středu a nachází se vedle kořene mezenteria ( tenké střevo). Zde se projevují příznaky.
Za prvé, člověk cítí, že se bolest šíří přes žaludek. Bolí to všude a nikde konkrétně. Nejčastěji je pak bolest pociťována v oblasti pupku nebo vpravo v samém dně břicha. Pacient má horečku a hodně zvrací.
Svaly v břiše jsou napjaté, cítí se akutní bolest. Napravo od pupku a přímo u něj výrazná bolest. Takže se symptomem Shchetkin-Blumberg. Kořen u mezenteria je často mimovolně podrážděn a břicho rychle oteče – to je paréza ve střevech. Zvyšuje se dehydratace a objevuje se horečka.

Proces je umístěn v pánvi

U 15 až 20 % pacientů se proces nachází v blízkosti pánve, spíše nízko. U žen je to pozorováno několikrát častěji a u mužů méně často. Stává se, že proces se nachází na dně děložní dutiny, v malé pánvi (v dutině) nebo nad vchodem do pánve. Pak je bolest pociťována v celém břiše. Bolest bude pociťována v 1 případě vpravo v ilické oblasti nebo nad dělohou nebo tříselnou rýhou. Ve druhém případě - v oblasti dělohy, v tříslech vlevo méně často.

Proces se nachází poměrně blízko konečníku. To vyvolává poruchu (tenesmus). Židle je tekutá, je vidět hlen. Vstaň časté nutkání. Časté a bolestivé je také močení.
Taková tekutá a častá stolice se získává v důsledku těžké intoxikace ze zaníceného procesu. Je tam hnis a hlen.

Když lékař vyšetří břicho, je to normální. Napětí svalů pobřišnice a příznaky Shchetkin-Blumberg nejsou pozorovány, což ztěžuje správnou diagnózu. Proveďte přesné rektální vyšetření a stanovte správnou diagnózu. Již v prvních hodinách se objevuje symptom Kulenkampff, kdy je pociťována ostrá bolest v pravé a přední stěně rekta. U dětí je pozorována infiltrace s edémem stěn. Teplota a leukocytová reakce jsou u této apendicitidy méně výrazné než u typické.

Akutní subhepatická apendicitida

Tato varianta zánětu se vyskytuje u 2 až 5 % pacientů. Lékaři mají podezření na cholecystitidu nebo koliku v játrech. Bolest se nejprve vyskytuje v epigastrické oblasti, poté jde do hypochondria (vpravo). Bolest v oblasti žlučníku.

Lékař prohmatá a zjistí, že bolí žaludek (široké svaly). V důsledku podráždění trvalé pobřišnice přechází bolest do epigastrické oblasti těla. Komplikovaný průběh onemocnění.
Příznaky jsou pozorovány: Razdolsky se Sitkovským a Rovsingem.

Pomocí skiaskopie je možné vidět, že kopule slepého střeva je vysoce umístěna. Další informace poskytne ultrazvuk. Diagnostika subhepatálního umístění apendicitidy je obtížná, protože případy takového umístění jsou vzácné. Z tohoto důvodu existují těžké komplikace na takovou apendicitidu umírá více (25krát) pacientů než na jiné typy.

levá ruka

Tento typ apendicitidy je u lidí extrémně vzácný. Tato forma nastává, když vnitřní orgány pacienta nejsou typicky umístěny, ale obráceně. Nebo je dvojtečka vpravo příliš pohyblivá. Bolest u pacienta se vyskytuje vlevo v ilické oblasti. Diagnóza takové atypické akutní apendicitidy je usnadněna, pokud lékař rychle najde játra vlevo.

Akutní s hypertermií

Když má člověk akutní apendicitida, teplota stoupá nejčastěji na 38 °C. Později to bude vyšší. To znamená, že existují komplikace:

• perforace v procesu;
• periapendikulární absces;
• rozšířená peritonitida.

Jsou případy, kdy je teplota bezprostředně pod 40 °C a výše a člověk má zimnici. Někdy dochází k hnisavé intoxikaci. Její znamení:

• tachykardie;
• jazyk suchý a osrstěný.

Lékaři si myslí, že se jedná o příznaky zápalu plic nebo pyelitidy a pacienta dále sledují, provádějí vyšetření, provádějí testy. Diagnóza akutní apendicitidy v tomto případě není vyloučena.

U dětí

S apendicitidou mají děti do 3 let své vlastní charakteristiky. Velké omentum ještě nedorostlo k apendixu, imunitní systém ne zcela vytvořené. Děti mají často komplikace.

Komplikace

Zvažte některé komplikace akutní apendicitidy:

1. apendikulární infiltrát;
2. Zánět pobřišnice;
3. Tromboflebitida portální žíly s větvemi;
4. Abscesy nebo hnis v pobřišnici (subdiafragmatické, pánevní s interintestinálním);
5. Septická pyleflebitida.

Abscesy se vyskytují kolem slepého střeva, ale nejen. Jsou v různá místa pobřišnice, v důsledku hematomů, kdy dochází k hnisání na šitém pahýlu. Proto jsou abscesy pánevní, subdiafragmatické nebo interintestinální. Ultrazvuk se používá k včasné detekci a odstranění ložisek hnisání. Absces v pánvi se určí provedením vaginálního vyšetření.

Léčba

Hlavní metodou, která přispívá k úplnému vyléčení abscesu, je drenáž a poté správná antibiotická terapie. Udělejte drenáž chirurgický zákrok nebo minimálně invazivní metodou pod ultrazvukovou kontrolou. Operace se provádí pod Celková anestezie. Pacient necítí bolest.

Chcete-li se dostat do blízkosti abscesu - rozšířit řitní otvor. Na přední stěně konečníku v měkkém místě se jehlou udělají tečkované čáry a poté se otevřou. Otvor je speciálně rozšířen kleštěmi. Tam, kde je absces vložena trubice pro odvodnění. V antibiotické terapii se používají širokospektrá léčiva. Mikroflóra: aerobní, anaerobní jsou úspěšně potlačeny.

Atypické formy akutní apendicitidy se u pacientů vyskytují zřídka. Hlavní věcí je včas vyhledat lékařskou pomoc. V nemocnici je velmi důležité, aby lékař správně diagnostikoval takovou atypickou apendicitidu a odstranil ji. Je velmi špatné, když pacient nezavolá včas záchranku a je přivezen již se zánětem pobřišnice a dalšími komplikacemi - abscesy atd. S tím si nedělejte legraci, u zánětu pobřišnice je ohrožení života. V případě akutní bolesti břicha okamžitě vyhledejte praktického lékaře nebo zavolejte sanitku.

ODKAZ NA HISTORII

Abscesy v oblasti pravé kyčelní kosti byly známy již ve starém Egyptě, ale práce spojující je s onemocněním apendixu se objevily až ve druhé polovině 19. století. První popis přílohy patří italskému lékaři Da Carpimu (1521). Obrázky přílohy se nacházejí na anatomických kresbách Leonarda da Vinciho z roku 1492 a také v díle A. Vesalia (1543).

První spolehlivě známou apendektomii provedl v roce 1735 zakladatel londýnské nemocnice svatého Jiří Claudius Amyand.

Termín "apendicitida" navrhl americký chirurg R. Fitz na sjezdu Americké lékařské asociace v roce 1886. Fitz zdůraznil, že hlavní příčinou vředů v pravé ilické jámě je slepé střevo a jasně popsal kliniku onemocnění. V roce 1889 A.A. Bobrov odstranil část apendixu z appendikulárního infiltrátu a v roce 1890 A.A. Troyanov provedl první apendektomii v nemocnici Obukhov (St. Petersburg). Následně bylo navrženo několik operačních přístupů, z nichž se jako nejúspěšnější ukázal šikmý variabilní řez od McBarneyho (1894). Později stejný přístup nezávisle navrhl N.M. Volkovich a P.I. Dyakonov.

Zpočátku se při apendektomii slepé střevo jednoduše svázalo na bázi. V roce 1895 navrhl R. Dawbarn zavedení kabelového stehu. V současné době se ligaturní metoda zpracování pahýlu apendixu používá především u dětí a při laparoskopických operacích, ale mnoho jejích zastánců je i v klasické apendektomii.

V roce 1933 se konala Všeruská konference o akutním zánětu slepého střeva, během níž bylo rozhodnuto, že pacienti s akutním zánětem slepého střeva by měli být co nejdříve hospitalizováni na chirurgickém oddělení a kdykoli od počátku onemocnění urgentně operováni. Jedinou kontraindikací byl vytvořený appendikulární infiltrát bez známek tvorby abscesu. Rozhodnutí III všesvazové konference chirurgů a traumatologů-ortopedů (1967) bylo následující: „Při stanovení diagnózy akutní apendicitidy je indikován urgentní výkon bez ohledu na formu akutní apendicitidy, věk pacienta. a čas, který uplynul od propuknutí nemoci.“

Zvláštní místo v diferenciální diagnostice akutní apendicitidy zaujímá laparoskopie. První vyšetření břišní dutiny řezem zadní fornix vagínu s pomocí zrcadel a čelního reflektoru vyrobil v roce 1901 porodník-gynekolog D.O. Ott. Laparoskopická apendektomie byla poprvé provedena v roce 1982 K.

semm

Anatomie a fyziologie slepého střeva

Podle některých zpráv se slepé střevo vyvíjelo nejméně 80 milionů let. Slepé střevo vychází z posteromediální stěny slepého střeva v konvergenci tří stínů a směřuje obvykle inferiorně a mediálně. Častěji má délku 7–12 cm a průměr 5–7 mm, je umístěn intraperitoneálně, má vlastní mezenterium, ve kterém jsou cévy, nervy, tukové tkáně. Stěna procesu je reprezentována serózními, svalovými, submukózními a mukózními membránami. Svalová membrána slepého střeva se skládá ze dvou vrstev - podélné a kruhové. Submukóza obsahuje velké množství lymfatických folikulů a cév. Sliznice je vystlána cylindrickým epitelem, tvořícím hluboké krypty. Proces komunikuje se slepým střevem úzkým otvorem, jehož sliznice má v některých případech semilunární záhyby – Gerlachovy chlopně. Slepé střevo ve zhrouceném stavu leží v hloubce pravé kyčelní oblasti, pokryté kličkami tenkého střeva a většího omenta. Oteklé slepé střevo se obvykle nachází v blízkosti přední břišní stěny. Slepé střevo může zaujímat různou polohu ve vztahu ke slepému střevu: mediální, laterální (v pravém laterálním kanálu), vzestupné, sestupné. Někdy se dostane do močového měchýře, konečníku, vaječníků, vejcovody. V 5-7% případů je apendix umístěn retrocekálně a ve 2% - částečně nebo zcela retroperitoneálně. V druhém případě může proces přijít do kontaktu s pravým močovodem nebo mnohem méně často s pravou ledvinou. S neúplným obratem střeva, v závislosti na jeho stupni, je cékum s apendixem umístěno nad kyčelní jamkou - v mesogastriu, pravém hypochondriu, méně často v epigastriu. Při obráceném uspořádání orgánů se cékum a apendix nacházejí v levé ilické jámě. Celkově se atypická lokalizace vyskytuje v 10–17 % případů. Extrémně vzácné je zdvojení apendixu nebo jeho intramurální (intramurální) lokalizace.

Slepé střevo je zásobováno krví a. appendicularis, což je větev a. ileocolica, která odchází z a. mesenterica superior a prochází jeho mezenterií. Odtok krve ze slepého střeva prochází stejnojmennými žilami. U žen, od základny procesu k pravému širokému vazu dělohy, může být vaz Clado obsahující cévy.

Lymfodrenáž se provádí intraorgánově lymfatické cévy, tvořící síť ve všech vrstvách procesu a proudící do iliakální - tlustého střeva Lymfatické uzliny podél a.ileocolica a pak do lymfatických uzlin podél horních a dolních mezenterických tepen a paraaortálních lymfatických uzlin.

Apendix má sympatickou inervaci z horních mezenteriálních a celiakálních plexů a parasympatickou inervaci z vláken vagusového nervu.

Existuje mnoho protichůdných informací o významu přílohy. Řada autorů se domnívá, že je důležitý jako lymfoidní, sekreční a endokrinní orgán a souvisí s ním střevní mikroflóra a pohyblivost tlustého střeva.

Existují důkazy o významu tohoto procesu v reakcích inkompatibility při transplantaci orgánů. Většině autorů však připadá hodnota procesu přehnaná, aniž by jej považovali za zbytečný.

EPIDEMIOLOGIE, PATOGENEZE A PATOLOGICKÝ OBRAZ AKUTNÍHO APPENDICITIDY

Akutní apendicitida je jedním z nejčastějších chirurgických onemocnění. Výskyt akutní apendicitidy je 4-5 osob na 1000 obyvatel. Nejčastější akutní zánět slepého střeva se vyskytuje mezi 20. a 40. rokem života, ženy onemocní 1,5-2krát častěji než muži. V urgentní chirurgii je až 30–40 % všech operací pro akutní apendicitidu. V průměru je každá pátá apendektomie provedena s nezměněným procesem. Pooperační komplikace u neperforované apendicitidy se vyskytují v 1–2 %, s omezenou peritonitidou v 5–9 %, s rozšířenou peritonitidou dosahují 20 %. Pooperační mortalita je 0,1–0,3 %. Pro srovnání úmrtnost v konzervativní léčba na počátku 20. století to bylo 7–10 %.

Existuje několik teorií výskytu akutní apendicitidy: Dieulafoyova teorie (obturace), Grekovova teorie (reflex), Ricardova teorie (angiospasmus), Aschoffova teorie (infekční), Reindorfova teorie (helmintická), Davydovského teorie ( lymfoidní tkáň proces), teorie Šamov - Elanskij (alergický), teorie Višněvského - Rusanova (neuro-reflex). V patogenezi apendicitidy má primární význam obturace lumen apendixu. K obstrukci mohou přispívat fekální kameny, cizí tělesa, otoky v důsledku zánětu, hyperplazie lymfoidních folikulů, srůsty vedoucí k zalomení a nádory. Zablokování v důsledku pokračující sekrece hlenu vede ke zvýšení tlaku v lumen procesu, a přispět k narušení intramurální mikrocirkulace. To vytváří podmínky pro množení mikroorganismů produkujících toxiny, ulceraci sliznice a progresi destruktivních procesů. Objeví se serózní výpotek, který se později infikuje. Nakonec se vyvine nekróza a perforace procesu, což vede k periapendikulárnímu abscesu nebo peritonitidě. Při příznivém průběhu onemocnění fibrin, který vypadává z exsudátu, slepuje střevní kličky kolem ohniska zánětu a velké omentum- Vzniká apendikulární infiltrát. V některých případech, hlavně u starších pacientů, na pozadí rozšířené aterosklerózy nebo zhoršené reologie krve dochází k tromboembolismu a. appendicularis s tvorbou primární gangrenózní apendicitidy.

Existují jednoduché (povrchové), flegmonózní a gangrenózní apendicitida. Jednoduchá apendicitida se také nazývá katarální. Tento termín není zcela přesný, ale je obecně přijímán a široce používán. Katar je zánět sliznice a u apendicitidy zánět nikdy nezačíná sliznicí. U jednoduché apendicitidy je proces poněkud napjatý, zahuštěný, seróza hyperemický. Sliznice je edematózní, drobivá. Intramurálně ve stěně procesu lze detekovat místní ohnisko destrukce.

V břišní dutině se objeví čirý serózní výpotek. Při flegmonózní apendicitidě je červovité slepé střevo ostře napjaté, ztluštělé, hyperemické, může být pokryto fibrinovým povlakem, v lumenu je hnis. Abdominální výpotek může být serózní, serofibrinózní nebo purulentní. Histologické vyšetření apendixu ukazuje ztluštění stěny, výraznou leukocytární infiltraci, ulceraci sliznice, poruchu diferenciace vrstev. V některých případech, s úplnou obstrukcí lumen, se proces prudce zvětšuje, což představuje hnisavý vak - tvoří se empyém. Při gangrenózní apendicitidě dochází k nekróze oblasti nebo celého apendixu. Ten je zahuštěný, ostře infiltrovaný, purpurově kyanotický, purpurově černý, špinavě šedý nebo špinavě zelený. V dutině břišní může být serózní, serózně-fibrinózní nebo hnisavý výpotek zápach. Histologické vyšetření určilo nekrózu stěny procesu. Pobřišnice kyčelní jamky otupí a objeví se na ní a přilehlých střevních kličkách a omentu fibrinový povlak. S progresí nekrotických změn vzniká perforace. V některých případech dochází k samoamputaci procesu.

Akutní apendicitida s typickým

místo procesu

Většina konstantní symptom akutní apendicitida je bolest. Bolesti se objevují náhle, jsou trvalé, někdy křečovitě zesilují, nejsou intenzivní, ozáření není charakteristické. Současně s empyémem apendixu lze vyslovit bolest. Na začátku záchvatu akutní apendicitidy je pociťována bolest v epigastrické nebo mezogastrické oblasti - v projekci solar plexu (viscerální bolest, objevuje se při podráždění vegetativních zakončení procesu) a po několika hodinách (obvykle 2-4) se přesouvají do pravé ilické oblasti (somatická bolest, objevuje se při podráždění výpotku parietálního pobřišnice). Tento příznak vytěsnění bolesti se nazývá Kocher-Volkovichův symptom a je jedním z hlavní příznaky akutní apendicitida. Lokalizace bolesti obvykle odpovídá lokalizaci zaníceného procesu. Někdy od samého počátku onemocnění je bolest lokalizována v pravé ilické oblasti. S progresí zánětlivého procesu a rozvojem peritonitidy se oblast distribuce bolesti zvyšuje. S rozvojem gangrény a smrtí nervových zakončení procesu bolest ustupuje. Když je apendix perforován, dochází k náhlému zvýšení bolesti.

Brzy po nástupu bolesti se může objevit nevolnost, jednorázové zvracení. Charakterizovaná slabostí, malátností, ztrátou chuti k jídlu, subfebrilní tělesnou teplotou, zadržováním stolice. S rozvojem peritonitidy tyto příznaky progredují, teplota se stává hektickou. Je však třeba mít na paměti, že u některých pacientů se kromě bolesti nevyskytují žádné další projevy. Objektivně se může vyskytovat středně závažná tachykardie. Jazyk je mokrý, podšitý. Břicho není oteklé, účastní se dýchání. S rozvojem zánětu pobřišnice se jazyk stává suchým, při dýchání pravá polovina břicha zaostává za levou a při perforované apendicitidě se nemusí podílet na dýchání. Při povrchové palpaci je možné identifikovat zónu bolestivosti, kožní hyperestezii, svalové napětí.

Pro diagnostiku jsou nejdůležitější následující příznaky:

1. Symptom Sitkovského. Při otáčení zezadu na levou stranu bolest zesílí v pravé ilické oblasti.

2. Symptom Bartomier - Michelson. Při palpaci v poloze pacienta na levé straně se bolest v pravé ilické oblasti zvyšuje.

3. Symptom Rovsingu. Zvýšená bolest v pravé ilické oblasti s trhavou palpací v levé ilické oblasti. V tomto případě je nutné sekundovou rukou přitlačit sigmoidální tlusté střevo ke křídlu levého kyčelního kloubu.

4. Symptom Razdolského. Bolestivost poklepu v pravé ilické oblasti. Je to peritoneální příznak.

5. Symptom Voskresensky (symptom "košile", symptom uklouznutí). Zvýšená bolest při držení ruky shora dolů od xiphoidního výběžku do iliakálních oblastí vlevo a vpravo. Je to peritoneální příznak.

6. Symptom Shchetkin - Blumberg. Zvýšená bolest s prudkým stažením ruky po tlaku. Je to peritoneální příznak.

Hlavními příznaky akutní apendicitidy jsou tedy se vší rozmanitostí symptomů lokální bolest a svalové napětí v pravé ilické oblasti.

V mnoha zemích se pro diagnostiku akutní apendicitidy používá Alvarado skórovací systém (A. Alvarado, 1986), také známý jako MANTRELS scale (zkratka pro: bolest migrace, anorexie, nauzea, zvracení, citlivost v pravém dolním kvadrantu , horečka, leukocytóza, posun doleva).

Podle různých zdrojů je citlivost škály Alvarado na 7 bodech a nadprůměrně 94 % u dospělých mužů, 83 % u žen, 85 % u dětí a 82 % u starších pacientů.

V obecném krevním testu je detekována leukocytóza, obvykle ne vyšší než 13 - 15x10 9 / l, i když u destruktivních forem a peritonitidy může dosáhnout 18 - 20x10 9 / l a je pozorován posun vzorce leukocytů doleva. Zvláštní význam má dynamická kontrola leukocytózy při sledování pacienta s nejasnou diagnózou. V biochemická analýza rozbor krve a moči se obvykle nemění.

Rentgenové metody výzkumu v diagnostice akutní apendicitidy nejsou informativní a používají se pouze pro diferenciální diagnostiku.

Ultrazvuková procedura v některých případech může pomoci při diagnostice akutní apendicitidy. Je třeba poznamenat, že spolehlivost ultrazvuku u akutní apendicitidy nepřesahuje 50-60%. V některých případech mohou být zjištěny následující příznaky:

1. Zvýšení velikosti procesu.

2. Ztluštění procesní stěny (ztenčení je možné u empyému).

3. Porušení diferenciace vrstev procesu (při destrukci).

4. Tuhost procesu s dávkovanou kompresí senzorem.

5. Přítomnost výpotku v ilické jámě a malé pánvi.

6. Objevení se dalšího echo prostoru mezi dělohou a bočním povrchem parietálního peritonea (během těhotenství).

Největší spolehlivost v diagnostice akutní apendicitidy má laparoskopie. Je možné identifikovat následující příznaky:

1. Tuhost apendixu.

2. Hyperémie serózní membrány.

3. Uložení fibrinu na výběžek nebo parietální peritoneum.

4. Infiltrace mezenteria procesu.

5. Infiltrace dómu céka.

6. Výpotek v laterálním kanálu a malé pánvi.

7. Otok retroperitoneální tkáně podél pravého laterálního kanálu.

8. Hyperémie parietálního pobřišnice kyčelní jamky.

empyém slepého střeva

Empyém apendixu se vyskytuje v 1–2 % případů akutní apendicitidy. Klinicky má tato forma rysy, které se liší od flegmonózní apendicitidy. Empyém není charakterizován Kocher-Volkovichovým symptomem. Bolest břicha začíná přímo v pravé ilické oblasti, obvykle se rozvíjí pomalu. Obecný stav nemocný v počáteční období málo trpí. Do 3.–5. dne nemoci se bolesti zvýrazní, mohou nabývat pulzujícího charakteru, zvracení je pozorováno jednou až dvakrát, tělesná teplota stoupá na 38–39 °C. Výrazná intoxikace. Příznaky Sitkovského, Bartomier - Michelson, Rovsing jsou většinou pozitivní. Při hluboké palpaci pravé iliakální oblasti je určena silná bolest. charakteristický rys je absence napětí břišní stěny a peritoneálních příznaků. V některých případech je možné nahmatat ostře zvětšené bolestivé apendix. Laboratoř je charakterizována vysokou leukocytózou (17–20x10 9 /l) s posunem vzorce doleva.

AKUTNÍ APENDICITIDA S RETROCEKÁLNÍM A RETROPERITONEÁLNÍM UMÍSTĚNÍM PROCESU

Umístění procesu za cékem se vyskytuje v průměru u 5-7% pacientů, retroperitoneálně - u 2%.

Typický je nejčastěji vznik akutní apendicitidy. Objevují se bolesti v epigastriu nebo v celém břiše, následně lokalizované v oblasti pravého laterálního kanálu nebo pravé bederní oblasti, ačkoli bolest může být typická, v pravé ilické oblasti. Nevolnost a zvracení jsou méně časté, zatímco horečka je častější. Může být 2-3x kašovitá stolice. Pokud je apendix v retroperitoneálním prostoru v kontaktu s močovodem nebo ledvinou, může dojít k dysurickému jevu. Zároveň se v celkovém rozboru moči objevují erytrocyty. S retroperitoneální lokalizací apendixu dochází k jeho destrukci rychleji. Současně se vyvíjí retroperitoneální flegmona doprovázená těžkou intoxikací, hektickou teplotou a vysokou leukocytózou. Možné ozařování bolesti v pravém stehně, v některých případech se rozvíjí kontraktura bolesti pravého stehna. kyčelní kloub(Arapovova kontraktura). Při palpaci je bolest lokalizována nad hřebenem pravé kyčelní kosti nebo v oblasti pravého laterálního kanálu. Možná palpační bolest v pravé bederní oblasti. Napětí svalů břišní stěny v pravé ilické oblasti a příznaky peritoneálního podráždění jsou často mírné nebo zcela chybí. Vpravo může být napětí ve svalech posterolaterální stěny břicha.

Symptomy charakteristické pro retroperitoneální umístění procesu:

1. Obrazcovův příznak. V poloze na zádech pacient zvedá nataženou pravou nohu, dochází k bolesti v bederní nebo ilické oblasti.

2. Ostrovského symptom. V poloze na zádech pacient zvedá nataženou pravou nohu. Lékař rychle sníží nohu pacienta, což způsobí bolest v bederní nebo iliakální oblasti.

3. Symptom Yaure - Rozanov. Bolest při palpaci v oblasti pravého Petitova trojúhelníku.

4. Symptom Gabai. Vzhled nebo zesílení bolesti, když je ruka odejmuta po tlaku v oblasti pravého Petitova trojúhelníku.

5. Varlamovův příznak. Zvýšená bolest v pravé ilické oblasti při poklepávání zezadu podél XII žebra.

AKUTNÍ APENDICITIDA S PÁNEVNÍ

UMÍSTĚNÍ PROCESU

Pánevní lokalizace procesu se vyskytuje u žen ve 20-30%, u mužů v 10-15% případů. Začátek je nejčastěji typický, bolesti začínají v epigastriu nebo mezogastrium a po několika hodinách jsou lokalizovány nad dělohou nebo v pravé tříselné oblasti. Méně časté jsou nevolnost, zvracení, horečka. Možné jsou dysurické jevy, tenesmy, kašovitá stolice s hlenem. Příznaky Sitkovského, Bartomiera - Michelsona, Rovsinga jsou obvykle pochybné nebo negativní. Palpace odhalí zónu bolesti nad dělohou. Svalové napětí je slabé nebo chybí. Je to dáno tím, že parietální pobřišnice pánve nemá somatickou inervaci a zánětlivé procesy v pánvi jsou rychle ohraničeny. V některých případech je možné identifikovat Copeův příznak - výskyt bolesti v hloubce pánve při rotaci ven ohnuté v kolenní kloub pravá dolní končetina (bolestivé napětí pravého vnitřního obturátorového svalu). Hodnota tohoto příznaku je snížena díky tomu, že může být pozitivní nejen u akutní apendicitidy, ale i u některých gynekologické onemocnění. Primární význam v diagnostice má rektální a vaginální vyšetření, která odhalí ostrou bolest v Douglasově kapse a je také možné identifikovat zánětlivý infiltrát. Laboratoř s pánevním umístěním přílohy, změny v moči jsou možné - vzhled erytrocytů, bílkovin, leukocytů, válců. Leukocytóza bývá středně vyjádřena, posun vzorce doleva je méně charakteristický než u typické lokalizace.

AKUTNÍ APPENDICITIDA S SUBHEPAPER

UMÍSTĚNÍ PROCESU

Frekvence subhepatální lokalizace procesu je menší než 1%. Nejčastěji je toto uspořádání doprovázeno neúplným obratem střeva, tzn. v pravém hypochondriu je také slepé střevo. Méně často se subhepatická lokalizace vyskytuje u céka mobilního. Hlavním rysem takové klinická forma akutní apendicitida je bolest v pravém hypochondriu, ale oblast bolesti je určena laterálně a pod projekcí žlučníku. Počátek onemocnění je typický a lze detekovat příznak bolesti pohybující se z epigastria nebo mezogastria do pravého hypochondria. Nevolnost a jednoreflexní zvracení, subfebrilní teplota se vyskytují se stejnou frekvencí jako v typické lokalizaci. Příznaky Rovsinga, Sitkovského, Bartomier-Mikhelsona mohou být pozitivní. Příznaky akutní cholecystitida chybějící. Také bolest u subhepatické apendicitidy není doprovázena ozářením pravého ramene a ramenního pletence, což je možné u akutní cholecystitidy.

AKUTNÍ AENDICITIDA V LEVÉ STRANĚ

UMÍSTĚNÍ PROCESU

V klinická praxe je velmi vzácný. Příčiny: obrácené uspořádání vnitřních orgánů, neúplná rotace střeva, cékum pohyblivé. Při obráceném uspořádání vnitřních orgánů je klinický obraz typický, kromě toho, že bolest je určena v levé ilické oblasti. V případě neúplné rotace střeva lze určit bolest v levém hypochondriu, v případě pohyblivého céka se lokalizace bolesti může lišit po celém levém boku.

AKUTNÍ ApendICITIDA A TĚHOTENSTVÍ

Četnost akutní apendicitidy u těhotných žen je podle různých literárních údajů od 0,05–0,13 % do 3–5 %. Nejčastěji se v těhotenství vyskytuje v I. a II. trimestru (19–36 %, resp. 27–60 %), méně často ve III. trimestru (15–33 %). V tomto případě je mortalita 1,0–1,1 %, zatímco u netěhotných žen obvykle nepřesahuje 0,1–0,3 %. Čím delší je doba březosti, tím vyšší je úmrtnost. To je způsobeno obtížnou diagnózou a v důsledku toho zvýšením frekvence komplikací a opožděné chirurgické léčby. Úmrtnost v pozdním těhotenství s difuzní peritonitidou je až 20–50 % pro matku a až 40–90 % pro plod. Četnost perforativních forem u těhotných žen je vyšší – 30–40 % (v běžné populaci 5–10 %). Vyšší je také frekvence zbytečné apendektomie u těhotných žen. Existují důkazy, že neodůvodněná apendektomie zvyšuje riziko potratu 2–2,5krát. Riziko ztráty plodu ve druhé polovině těhotenství je 5x vyšší než v první.

Posun céka závisí na poloze pacientky, načasování těhotenství, tonusu přední břišní stěny a tvaru břicha. V první polovině těhotenství je slepé střevo 5-7 cm pod úrovní hřebene kyčelního kloubu, ve druhé polovině - na úrovni hřebene kyčelního kloubu nebo 3-5 cm pod ním a také se posouvá dozadu. Zároveň existují důkazy, že těhotenství nevede k posunu slepého střeva s apendixem. Frekvence atypického umístění procesu u žen mimo těhotenství se totiž neliší od té v těhotenství.

Během těhotenství se střevo stává tolerantním k prostaglandinům, serotoninu, acetylcholinu a dalším biologicky aktivním látkám v důsledku zvýšení prahu citlivosti specifických chemoreceptorů. Střevní hypotenzi je podporována i vysokou hladinou progesteronu. Snížení tonusu hladkých svalů střeva a jeho stlačení dělohou, přebytky slepého střeva vedou k narušení evakuace z něj a intramurální ischemii, která přispívá k rozvoji zánětu. Mezi faktory komplikující diagnostiku dále patří relaxace břišních svalů, fyziologická leukocytóza těhotných žen, přítomnost různých dyspeptických poruch a snížení systémové imunitní odpovědi. V souvislosti s posunem většího omenta směrem nahoru je méně pravděpodobné, že by byl proces omezen a při delším gestačním období se v důsledku uzavření vchodu do malé pánve dělohou výpotek šíří hlavně nahoru a tvoří difúzní peritonitidu a subdiafragmatické abscesy. Také diagnostika je obtížná, často simulující akutní apendicitidu, hrozbu přerušení těhotenství, pyelonefritidu těhotných žen a předčasné odloučení placenty.

Průběh apendicitidy v první polovině těhotenství je téměř stejný jako průběh akutní apendicitidy mimo těhotenství. V druhé polovině výše uvedené faktory ovlivňují průběh akutní apendicitidy. V tomto případě může být syndrom bolesti nevyjádřený, v důsledku čehož na něj pacienti nevěnují pozornost. Zvracení je během těhotenství běžné a není diagnostickou hodnotu. Teplotní reakce je méně výrazná než u apendicitidy mimo těhotenství. Je také třeba mít na paměti, že leukocytóza až 12x10 9 / l u těhotných žen je fyziologický jev. V některých případech nebude místní citlivost stanovena v pravé ilické oblasti, ale poněkud vyšší a laterálně. V důsledku protažení přední břišní stěny je místní svalové napětí slabě vyjádřeno a dále pozdější data může chybět kvůli skutečnosti, že slepé střevo je pokryto dělohou. Ze stejného důvodu se mohou vyskytnout negativní příznaky podráždění pobřišnice. Primárně důležitý je pozitivní Michelsonův příznak (zvýšená bolest v poloze na pravé straně) a zvýšená bolestivost při posunu dělohy zleva doprava.

Využití diagnostické laparoskopie při dlouhém těhotenství je limitováno vysokým rizikem poškození dělohy a dalších orgánů a také náročností zobrazení všech částí dutiny břišní. V případě potřeby se laparoskop zavede „otevřenou“ technikou a pro lepší zobrazení pravého laterálního kanálu se pacient položí na levou stranu. V prvním trimestru je diagnostická laparoskopie bezpečnější a nezpůsobuje žádné zvláštní obtíže.

Při diagnostice akutní apendicitidy chirurgická léčba na základě nouze. Žádná forma apendicitidy přitom není indikací k ukončení těhotenství, které se provádí maximálně konzervativně. Používejte tokolytické, antispasmodické, sedativní léky. V prvním a druhém trimestru se používají přístupy Volkovich-Dyakonov, méně často Lennander, ve třetím - přístup Volkovich-Dyakonov, ale provádí se nad hřebenem kyčelního kloubu nebo střední laparotomie. Pokud se po apendektomii v pozdním těhotenství rozvine porodní aktivita, porod se provádí přirozeným způsobem porodní cesta. Císařský řez se provádí pouze za přísných indikací.

Při difuzní apendikulární peritonitidě u těhotných žen v endotracheální anestezii se provádí střední laparotomie, apendektomie, sanitace a drenáž břišní dutiny, rána břišní stěny je pevně sešita.

V donošeném těhotenství, vzhledem k nadcházejícímu porodu, operace na pozadí zánětu pobřišnice začíná císařským řezem, poté se po sešití a peritonizaci děložní rány provádí apendektomie, sanitace a drenáž dutiny břišní. V moderních podmínkách, za přítomnosti silných antibakteriálních látek, je možné se vyhnout amputaci dělohy, která byla v nedávné minulosti v takových situacích povinná. S rozvojem akutní apendicitidy při normálně probíhajícím porodu brzký porod přes přirozenými způsoby následuje apendektomie. S rozvojem akutní apendicitidy při patologicky probíhajícím porodu, simultánně C-sekce a apendektomie.

AKUTNÍ AENDICITIDA V DĚTSTVÍ

Celkový výskyt akutní apendicitidy je 0,5-0,8 případů na 1000 dětí. Naprostá většina pacientů je ve věku nad 5 let. S věkem výskyt stoupá a nejvyšší hodnoty dosahuje o 9-10 let.

Akutní apendicitida u dětí je závažnější než u dospělých. Je to dáno nedostatečně vyvinutými plastickými vlastnostmi a odolností pobřišnice v dětství, nedostatečným rozvojem velkého omenta, které je umístěno vysoko a nemůže se podílet na omezení zánětlivého procesu. Imunita u dětí je nedokonalá, převládají reakce hyperergického typu. U dětí je střevní sliznice propustnější pro mikroorganismy a nervový systém procesu a ileocekální oblasti je nezralý, což společně přispívá k rychlému rozvoji destruktivních změn.

Vzácnost akutní apendicitidy u malých dětí se vysvětluje malým počtem lymfoidních folikulů v apendixu, jeho trychtýřovitým tvarem, který přispívá k absenci stagnace střevního obsahu, a povahou výživy v tomto věku. Nejobtížnější diagnóza apendicitidy u dětí prvních let života. Klinický obraz vyznačující se převahou celkové příznaky, což se vysvětluje generalizovanou reakcí těla dítěte na zánětlivý proces. Mezi nejčastější příznaky patří bolest, horečka, zvracení a u dětí prvních let života je nutné přítomnost bolesti posuzovat podle nepřímé znaky. Nejdůležitější z nich jsou změna chování dítěte, odmítání jídla, poruchy spánku. Děti zpravidla nemohou přesně lokalizovat bolest. Bolest břicha je obvykle konstantní, ale může být křeče. Zvracení se vyskytuje v 75 % a v prvních letech života se často opakuje. Židle je zpožděná v 35 %, u malých dětí je častější a v 15 % může být tekutá. Teplota od počátku onemocnění je výraznější než u dospělých a stoupá až na 38°C. S rozvojem komplikovaných forem dosahuje teplota 39 °C a více. Přitom asi 15 % dětí má normální teplotu. Dítě obvykle leží na pravé straně nebo na zádech, přivádí boky k žaludku a položí ruku na pravou kyčelní oblast. Palpace může odhalit lokální bolest (Filatovův symptom) a svalové napětí a v některých případech i hyperestezii. Srovnávací palpace pravé a levé ilické oblasti má zvláštní význam pro odhalení svalového napětí. Již v prvních hodinách onemocnění mohou být vyjádřeny příznaky Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Razdolsky. S neklidným chováním dítěte se studie provádí během lékařského spánku. K tomu se rektálně podává 3% roztok chloralhydrátu rychlostí 10 ml za rok života. Klinické projevy u dětí po 7 letech se přibližují typické klinice onemocnění u dospělých. Leukocytóza u dětí obvykle nepřesahuje 15-17x10 9 / l a u 20-25% chybí.

Taktika léčby akutní apendicitidy u dětí se neliší od dospělých. Je indikována urgentní chirurgická léčba. Apendikulární infiltrát u dětí je také indikací k urgentní chirurgické léčbě. V případě nejasné diagnózy se provádí dynamické pozorování po dobu 6 hodin. Operace se provádí v narkóze. Apendektomie se provádí metodou ligatury, bez zanořování pahýlu apendixu do kabelky a stehů ve tvaru Z, což snižuje riziko perforace céka. To také vylučuje deformaci Bauhinovy ​​chlopně, která je u dětí dostatečně blízko k základně procesu.

Úmrtnost je v průměru 0,2–0,3 %, ale u dětí do 3 let dosahuje 3–5 %.

AKUTNÍ ApendICITIDA VE STÁŘÍ

Pacienti seniorů a starý věk tvoří méně než 10 % z celkového počtu pacientů s akutní apendicitidou. V tomto věku převažují destruktivní a komplikované formy apendicitidy. Starší pacienti ve většině případů mají aterosklerotická léze iliac-tračník a apendikulární tepny, což přispívá k rychlému rozvoji gangrény procesu. Velký význam má snížená reaktivita těla, involuce lymfoidního aparátu, fyziologické zvýšení prahu citlivosti na bolest, věková psychologie pacientů. Starší pacienti zpravidla nevěnují pozornost epigastrické fázi bolesti břicha na počátku onemocnění, pletou si anamnézu, často začínají samoléčbu, což přispívá k pozdnímu vyhledání lékařské pomoci. Je obtížné diagnostikovat a průvodní onemocnění. Bolest je zpravidla středně výrazná, často má nejistý charakter. Teplotní reakce obvykle chybí. Nevolnost a zvracení jsou častější než u lidí středního věku. Svalové napětí v břišní stěně v důsledku svalové atrofie může být mírné nebo může chybět. Symptomy Shchetkin - Blumberg a Voskresensky jsou obvykle dobře vyjádřeny. Symptomy Sitkovského, Bartomier - Michelson, Rovsing jsou často pozitivní. Apendikulární infiltrát u starších pacientů se vyvíjí častěji než u lidí středního věku a vyznačuje se pomalým vývojem. Leukocytóza může být nízká, v rozmezí 10–12x109/l, nebo může chybět. Neutrofilní posun není obvykle výrazný.

V důsledku trombózy nebo embolie a. apendixu se u starších pacientů může vyvinout primární gangrenózní apendicitida. Klinika se vyznačuje ostrými bolestmi (ischemického původu) v pravé ilické oblasti. Kvůli odumírání nervových zakončení ostré bolesti brzy odezní a do popředí se dostává klinika rozvíjející se peritonitidy.

Mortalita u starších a senilních pacientů se podle různých zdrojů pohybuje od 3–5 do 15 %.

LÉČBA AKUTNÍ APENDICITIDY

Stanovená diagnóza akutní apendicitida je indikací k urgentní operaci do 2 hodin od přijetí pacienta do nemocnice. Jedinou kontraindikací k intervenci je appendikulární infiltrát. Při nejasné diagnóze se dynamické pozorování neprovádí déle než 6 hodin. Po uplynutí stanovené doby musí být diagnóza akutní apendicitidy buď potvrzena, nebo vyloučena. Během období dynamického pozorování se provádějí opakovaná vyšetření, dynamická kontrola leukocytózy, v případě potřeby se provádějí instrumentální diagnostické metody včetně diagnostické laparoskopie. Pokud nelze vyloučit akutní apendicitidu během dynamického pozorování, je naléhavě indikována apendektomie.

Pokud není možný urgentní chirurgický zákrok, je indikována konzervativní terapie cefalosporiny nebo fluorochinolony třetí nebo čtvrté generace v kombinaci s metronidazolem nebo klindamycinem. V léčbě můžete použít i glukokortikoidy (snižují hyperplazii lymfatické tkáně apendixu).

Když se používá apendektomie, endotracheální, intravenózní anestézie, v některých případech - spinální anestézie. Hlavním přístupem je šikmý variabilní přístup Volkovich-Dyakonov. Lennanderův a Kolesovův přístup se používá méně často. U difuzní peritonitidy se používá nižší-střední laparotomie. Apendektomie se provádí antegrádně, od apexu k bázi výběžku, postupně mobilizuje jeho mezenterii. Retrográdní apendektomie se používá v některých případech retroperitoneální lokalizace, kdy není přístupný apex apendixu. Základ procesu je svázán katgutem a ponořen do kabelky a stehů ve tvaru Z. Provádí se sanitace dutiny břišní. Při zánětu pobřišnice se provádí drenáž břišní dutiny. Indikace pro umístění tamponu břišní dutina jsou nemožné úplné odstranění apendix, difuzní krvácení jeho lůžka, appendikulární absces a detekce hustého appendikulárního infiltrátu. V pooperační období jsou indikována nenarkotická analgetika a antibiotika široký rozsah akce.

KOMPLIKACE AKUTNÍ APENDICITIDY

Komplikacemi akutní apendicitidy jsou appendikulární infiltrát a absces, abdominální abscesy různé lokalizace, difuzní peritonitida, retroperitoneální flegmóna, pyleflebitida.

Apendikulární infiltrát se vyvine u 2–6 % pacientů s akutní apendicitidou a jde o zánětlivý konglomerát. Infiltrát se při dobré reaktivitě organismu vyskytuje kolem destruktivně změněného apendixu. Na jeho tvorbě se podílí větší omentum, cékum, parietální pobřišnice kyčelní jamky a kličky tenkého střeva. Typická klinika se rozvíjí po 3-5 dnech od začátku onemocnění. Současně se snižuje nebo mizí bolest v pravé ilické oblasti, stav a všeobecné blaho zlepšuje, ale subfebrilní teplota zůstává. V objektivní výzkum břicho v pravé ilické oblasti je určeno hustým, nebolestivým, neaktivním nádorovitým útvarem. Nedochází k žádnému svalovému napětí. Příznaky peritoneálního podráždění jsou negativní. Příznaky akutní apendicitidy obvykle chybí. Leukocytóza je často nevýznamná, posun vzorce leukocytů není typický. Výsledkem apendikulárního infiltrátu může být buď resorpce, nebo tvorba abscesu. Pro diferenciální diagnostiku infiltrátu s karcinomem slepého a vzestupného tračníku se používá irrigoskopie. Taktika léčby infiltrátu bez známek tvorby abscesu je konzervativní: v prvních dnech antibiotická terapie, lokální aplikace chladu. Po 4–5 dnech na pozadí odeznívajících akutních jevů nastupuje fyzioterapeutická léčba (ultrazvuk v oblasti infiltrátu). Palpační infiltrát přestává být určován po 8–12 dnech, k úplné resorpci však dochází po 3–5 týdnech od začátku onemocnění. Po kúře konzervativní terapie (7–14 dní) je pacient propuštěn domů. Po 2 měsících je plánovaně indikována apendektomie. Existují důkazy, že po léčbě je normální struktura procesu obnovena v 90% případů. Recidiva akutní apendicitidy po léčeném apendikulárním infiltrátu je obvykle mírnější a vyskytuje se v průměru po 6–8 měsících u 5–10 % pacientů.

Při abscesu infiltrátu (vyskytuje se v 1–2 % případů) zesiluje bolest v pravé ilické oblasti, objevují se příznaky intoxikace, je zaznamenána hektická teplota, mohou se objevit nevyjádřené příznaky peritoneálního podráždění. V některých případech lze určit měknutí ve středu infiltrátu. K tomu se používá bimanuální palpace - skrz břišní stěna a zároveň rektálně nebo vaginálně. V krvi je stanovena vysoká leukocytóza s posunem vzorce leukocytů doleva. Apendikulární absces je indikací k nouzové operaci. Extraperitoneální otevření abscesu se provádí pomocí Pirogovova přístupu (paralelně a nad pravou tříselnou rýhou). Abscesní dutina je dezinfikována a drénována tamponem z gázy. V případě spontánního otevření apendikulárního abscesu do volné dutiny břišní se provádí střední laparotomie, apendektomie, debridement a drenáž dutiny břišní.

Jiné abscesy – Douglasův prostor, interintestinální, parietální, subdiafragmatické jsou také indikací k urgentní operaci. Abscesy se otevírají a drénují podle jejich lokalizace.

Rozsáhlá peritonitida vzniká jako důsledek absence ohraničení zánětlivého procesu nebo otevření periapendikulárního abscesu do volné břišní dutiny. Klinika apendikulární peritonitidy je nespecifická a podobná projevům peritonitidy jiného původu. Stav pacientů se přitom prudce zhoršuje. Zvyšuje se bolest břicha, opakované zvracení, těžká tachykardie, suchost jazyka. Břicho je symetricky nafouklé, neúčastní se dýchání, je napjaté a ostře bolestivé na všech odděleních. Neexistuje žádná peristaltika. Jsou stanoveny pozitivní příznaky Shchetkin - Blumberg, Voskresensky, Mendel. Je třeba mít na paměti, že v terminální fázi peritonitidy nedochází k svalovému napětí. Při obecné analýze krve je pozorována vysoká leukocytóza s výrazným posunem počtu leukocytů doleva.

Retroperitoneální flegmóna se vyskytuje především v případě retroperitoneální lokalizace apendixu, i když se může vyvinout i s typickou lokalizací. Zároveň je mezenterium procesu vstupní branou infekce v retroperitoneální tkáni. Klinika se rozvíjí postupně se zvýšením teploty, zvýšenou bolestí v bederní oblasti a zvýšením leukocytózy. V některých případech je možná flekční kontraktura pravého stehna. Při stanovení diagnózy retroperitoneální flegmóny je indikována urgentní chirurgická léčba. Provádí se apendektomie, otevření a drenáž flegmóny, k čemuž se používá jak standardní přístup, tak i Pirogovův přístup a lumbotomie.

Pyleflebitida - hnisavá tromboflebitida portální žíla a její větve. Často vede k jaterním abscesům, sepsi, a proto je úmrtnost vysoká. Vyskytuje se zcela vzácně, v 1-2 % případů perforované apendicitidy. V klinice pyleflebitidy převažuje těžká intoxikace, hektická teplota, žloutenka a hepatomegalie. Možný ascites. Léčba je komplexní, zahrnuje apendektomii, detoxikační terapii včetně mimotělních metod a masivní antibiotickou terapii. V některých případech jsou antibiotika podávána intraportálně přes rekanalizovanou pupeční žílu. S rozvojem jaterních abscesů se otevírají a odvodňují.

Komplikace po apendektomii

Nejčastěji po apendektomii dochází ke komplikacím rány (podle různých zdrojů se jejich frekvence pohybuje od 1 do 10 %). Patří sem infiltrát, absces, serom, hematom, ligaturní píštěl pooperační rány. Infiltrát rány se léčí konzervativně, absces je vystaven otevření a drenáži odstraněním několika kožních stehů. Serom a hematom lze léčit jak punkcí, tak standardní drenáží. U ligaturních píštělí je při absenci účinku obvazů indikována jejich excize.

Závažnou komplikací rány je eventrace. Obvykle se vyskytuje u oslabených pacientů s pokročilou peritonitidou. V tomto případě dochází k divergenci všech vrstev břišní stěny s uvolněním pramenů omenta nebo střevních kliček mimo břišní dutinu. V některých případech se rozvine podkožní eventrace, která je diagnostikována hojným zvlhčením obvazů serózně-hemoragickým exsudátem. Eventrace podléhá urgentnímu chirurgickému ošetření – šití, nejčastěji s použitím ochranných stehů.

Vzácnou, ale život ohrožující komplikací rány je epifasciální flegmóna. Vyskytuje se také u oslabených pacientů s vysokou virulencí mikroflóry. Současně na pozadí tvorby abscesu proces přesahuje pooperační ránu a rychle se šíří podkoží. Epifasciální flegmóna se může rozšířit na celou břišní stěnu, hrudník, spodní část zad, pravé stehno. Sepse se vyvíjí v krátké době. Pacientům je ukázána neodkladná chirurgická léčba se širokým otevřením a drenáží všech pruhů a používají se také předběžné řezy. Provádí se komplexní antibakteriální a detoxikační kúra.

Mezi nitrobřišní komplikace patří infiltráty a abscesy dutiny břišní, krvácení do dutiny břišní, selhání stehů pahýlu apendixu s peritonitidou, střevní obstrukce, střevní píštěle.

Možné jsou i celkové somatické komplikace – tromboflebitida, tromboembolie, zápal plic, respirační a srdeční selhání, stresové vředy atd.

Infiltráty a abscesy břišní dutiny se vyskytují častěji v důsledku rozšířené peritonitidy. Absces pánevní dutiny (Douglas - absces) po apendektomii se vyskytuje u 0,1-0,5 % pacientů. V některých případech tyto abscesy vymizí spontánně, ústí do lumen střeva, ale mohou ústit do močového měchýře, volné dutiny břišní. Zvláštní význam v diagnostice má digitální rektální a poševní vyšetření, která zjišťují infiltraci, převis a bolestivost přední stěny rekta a zadního fornixu pochvy. Pro diagnostické účely je možné punkci přední stěny rekta nebo zadního fornixu. V léčbě se využívá otevření a drenáže přední stěnou rekta u mužů a dětí nebo zadní kolpotomie u žen.

Obsah předmětu "Topografie tenkého střeva. Topografie tlustého střeva.":

Slepé střevo. Slepé střevo. Místopis přílohy. Pozice přílohy.

slepé střevo, appendix vermiforrnis, je rudimentárním pokračováním slepého střeva. Začíná od mediálně-zadní nebo mediální strany céka, délka apendixu u dospělého člověka je v průměru 9 cm, průměr je asi 8 mm.

slepé střevo se nachází intraperitoneálně a má obvykle dobře ohraničenou mezenterii, mezoapendix, ve kterém procházejí cévy a nervy. Díky mezenteriu má periferní část apendixu značnou pohyblivost.

Poloha základny přílohy také vysoce variabilní. Častěji se promítá na přední stěnu břicha v bodě mezi pravou a střední třetinou linea bispinalis (Lanzův bod), méně často mezi vnější a střední třetinou linie spojující pupek s pravým předním horním. iliakální páteř (McBarneyho bod).

Obě tyto projekce však odpovídají poloze základ přílohy v méně než polovině případů.

Možné jsou následující pozici přílohy v břišní dutině:
1) pánevní nebo dolní poloha slepého střeva, - proces směřuje dolů do dutiny malé pánve;
2) mediální poloha slepého střeva- proces leží paralelně s ileem;
3) boční postavení slepého střeva- proces se nachází v pravé laterální parakolické rýze (kanálu);
4) přední poloha slepého střeva- proces leží na přední ploše slepého střeva;
5) ascendentní, nebo subhepatální poloha apendixu, - proces směřuje svým vrcholem nahoru, často do subhepatálního recesu;
6) retrocekální poloha slepého střeva- proces se nachází za slepým střevem.

S takovými pozici přílohy jsou možné dvě možnosti: proces leží intraperitoneálně, těsně přiléhající k peritoneu zadní stěny slepého střeva; proces probíhá retroperitoneálně nebo retroperitoneálně. V druhém případě je apendix umístěn v retroperitoneální tkáni a často dosahuje výstupního bodu femorálního nervu z intermuskulární mezery mezi m. psoas major a m. ileacus.
To vysvětluje možné ozařování bolesti ve stehně s apendicitida. Často slepé střevo stoupá k dolnímu konci fasciálního pouzdra ledviny.

Způsoby distribuce hnisavého procesu (peritonitida) s hnisavým zánětem slepého střeva do značné míry závisí na poloze slepého střeva. Zřejmé se zdá šíření hnisavého exsudátu do pánevní dutiny v pánevním postavení apendixu. V mediální poloha slepého střeva hnis se šíří přes pravý mezenterický sinus, ale zůstává v dolním patře. V horním patře se může purulentní exsudát šířit s laterální polohou procesu podél pravé parakolické rýhy (kanálu) až k bránici. To je usnadněno polohou pacienta vleže, v důsledku čehož je subdiafragmatický prostor hlubší než jamka kyčelní a exsudát jednoduše stéká dolů do spodního místa. Určitou roli v šíření abscesu hraje sací působení bránice a střevní peristaltika.

Retroperitoneální umístění přílohy znesnadňuje diagnostiku akutní apendicitidy a přechod zánětlivého procesu do vlákna retroperitoneálního prostoru může způsobit závažné komplikace (parakolitida a retroperitoneální subdiafragmatické abscesy).

Vidět základ přílohy cékum musí být zataženo laterálně a nahoru. Poté se zviditelní místo, kde se sbíhají všechny tři svalové pruhy slepého střeva. Zde se nachází základna přílohy. Při hledání procesu během apendektomie použijte pruhy tlustého střeva jako trvalé orientační body. V případech retrocekální a retroperitoneální polohy výběžku je parietální list pobřišnice naříznut na vnější stěně slepého střeva, což umožňuje otočit střevo a najít výběžek na jeho zadní stěně.

Retrocekální apendicitida. K podobné lokalizaci apendixu, včetně jeho retroperitoneálního umístění, dochází podle různých autorů v 6–25 % případů. Začátek je často poměrně typický, ale může být pravostranný. ledvinová kolika. Na rozdíl od ní však pacientka nespěchá při hledání polohy, ve které bolest ustupuje. V případech ozařování bolesti v dolní části zad, vpravo slabina bolest jsou mnohem méně výrazné než u koliky, v moči není viditelná krev, je možná pouze mikrohematurie s blízkostí zaníceného apendixu k močovodu. Při přímé blízkosti procesu ke slepému střevu může jeho podráždění vysvětlit výskyt řídké stolice s hlenem, což vzhledem k nedostatku objektivních vyšetřovacích údajů z břicha může být chybným důvodem pro hospitalizaci pacienta v infekčním oddělení pro údajné střevní infekce. Nejcennějšími diagnostickými příznaky této formy apendicitidy jsou posunutí zóny lokalizované bolesti do laterálních úseků břicha nebo do bederní oblasti vpravo, možné svalové napětí v této konkrétní oblasti a výskyt Obrazcovova symptomu (psoas -symptom), který je způsoben následujícím způsobem: ruka lékaře jemně tlačí na slepé střevo zadní stěna břicho, je pacient požádán, aby zvedl rovnou pravou nohu. S výskytem nebo zesílením bolesti břicha lze tento příznak považovat za pozitivní. Kontrakce lumboiliakálního svalu způsobuje pohyb slepého střeva spolu se zaníceným apendixem, což způsobuje bolest. Shchetkinův příznak může být vyjádřen nezřetelně nebo zcela chybí, ale pokud je přítomen, je lokalizován v projekci bolestivé zóny.

S pánevní lokalizací apendixu je zánětlivý proces ohraničen pánevními kostmi a přilehlými vnitřní orgány. V tomto ohledu při vyšetření břicha zpravidla nedochází k žádnému svalovému napětí a dalším typické příznaky akutní apendicitida. Zvláště obtížné je diagnostikovat pánevní apendicitidu u žen, kdy je nutné odlišit toto onemocnění a zánětlivé procesy v děložních přívěscích, které se vyznačují kombinací bolesti v oblasti pánve s ozářením do konečníku a nástupem horečky. Může dojít k výtoku z pochvy. Záchyt akutní apendicitidy mohou usnadnit pozitivní Copeovy příznaky (bolest v hloubce pánve vpravo, která se objeví při rotaci pravého stehna směrem ven v pacientově poloze na zádech s končetinou ohnutou v kolenním kloubu) a Obrazcovův příznak. Identifikaci této atypické formy apendicitidy může do značné míry usnadnit rektální vyšetření, na které by se nemělo zapomínat. přednemocniční stadium. Digitálním vyšetřením rekta lze získat tak cenné informace pro stanovení správné diagnózy, jako je přítomnost bolestivého infiltrátu nebo prostě bolest při palpaci pravé stěny rekta. S bezprostřední blízkostí zaníceného apendixu k děložním přívěskům se projevuje Promptov symptom, charakteristický pro zánětlivá onemocnění dělohy a přívěsků (bolest při pohybech děložního čípku při jeho posunu vpřed při digitálním vyšetření konečníku), což může bez zohlednění anamnézy a dalších klinických údajů sloužit jako důvod k nesprávnému nasměrování pacientky na gynekologii. nemocnice. V případě pochybností v diagnóze mezi akutní apendicitidou (s pánevní lokalizací) a zánětem děložních přívěsků v první řadě při psaní diagnózy směrem k lékaři záchranky a pohotovostní péče by měl dát akutní apendicitidu a doručit pacienty do chirurgických nemocnic. Užitečné pro diferenciální diagnostiku by mělo být vaginální vyšetření prováděno pouze v nemocnicích.