Diskoordinovaná pracovní činnost - taktika vedení práce a proč je tato komplikace nebezpečná. nadměrná pracovní aktivita

anomálie pracovní činnost vést k pomalému otevírání děložního čípku, hypoxii plodu, zpoždění porodu a v důsledku toho ke vzniku infekčních komplikací, úmrtí plodu a krvácení. Frekvence anomálií kmenových sil je v průměru asi 10 %. Asi 30 % císařských řezů se provádí z důvodu neefektivního porodu a klinického nesouladu mezi plodem a pánví matky. V současné době existuje několik klasifikací anomálií pracovní činnosti. Některé z nich jsou založeny pouze na hodnocení účinnosti generických sil bez zohlednění povahy myometriálních kontrakcí.

Klasifikace anomálií kmenových sil (podle Friedmana E.A)

Klasifikace ACOG

Hypotonická dysfunkce (slabost porodní aktivity).

Hypertenzní dysfunkce (diskoordinace pracovní činnosti a nadměrně násilná pracovní činnost):

"kolikové" kontrakce:

Segmentální ("kroužková") dystokie;

Tetanus dělohy. Klasifikace MKN-10

062 Porušování pracovní činnosti (kmenové síly)

062.0 Primární slabost pracovní činnosti.

062.1 Sekundární slabost pracovní činnosti.

062.2 Jiné typy slabosti pracovní činnosti.

062.3 Rychlý porod.

062.4 Hypertonické, nekoordinované a prodloužené děložní kontrakce.

Nepatří sem: dystokie (obtížný porod) (fetální původ), (mateřský původ) NOS (O66.9)

062.8 Jiné poruchy práce.

062.9 Porušení pracovní činnosti blíže neurčené.

063 vleklý porod

063.0 Zdlouhavá první doba porodní.

063.1 Vleklá druhá doba porodní.

063.2 Opožděný porod druhého plodu z dvojčat, trojčat atd. O63.9 Vleklý porod, blíže neurčený.

V Ruské federaci byla přijata následující klasifikace anomálií pracovní činnosti, která odráží povahu kontraktilní činnosti.

1. Patologické předběžné období.

2. Diskoordinace pracovní činnosti:

a) I stadium (tonikum);

b) stadium II (spastické);

c) stadium III (tetanické).

3. Slabost pracovní aktivity:

a) primární;

b) sekundární;

c) slabost pokusů.

4. Příliš silná generická aktivita.

Příčiny porušení kontraktilní aktivity dělohy

1. Nadměrná psychická zátěž, přepracování.

2. Selhání mechanismů regulace porodu v důsledku akutních a chronických infekcí, poruchy metabolismu tuků.

3. Anomálie vývoje a nádory dělohy.

4. Patologické změny děložního čípku (jizvité deformity).

5. Přítomnost mechanických překážek pro vývoj plodu.

6. Všechny případy nadměrného roztažení dělohy.

7. Těhotenství po termínu.

8. Iracionální zavádění snižování finančních prostředků.

Příčiny anomálií generických sil mají společné kořeny, ale se slabostí trpí ve větší míře procesy, které zajišťují energetické schopnosti myometria, as diskoordinací a nadměrně násilnou pracovní činností je narušen systém regulace kontraktilní aktivity.

V ohrožení zahrnují těhotné ženy s preeklampsií, extragenitální patologií, metabolickými poruchami, nadměrnou zralostí, anatomicky a klinicky úzkou pánví.

Stavba myometria a jeho inervace

Děloha je dutý orgán tvořený tkání hladkého svalstva. V děloze se rozlišuje tělo, fundus, isthmus a děložní hrdlo. V těhotenství se z dolní části těla, šíje a supravaginální části děložního čípku tvoří tzv. dolní segment, který spolu s tělem dělohy tvoří plod. Buňky hladkého svalstva v těle a dně dělohy jsou umístěny převážně podélně a šikmo podélně. V dolním segmentu a děložním čípku jsou vlákna hladkého svalstva umístěna převážně příčně (kruhově).

Děloha je inervována nervovými vlákny vybíhajícími z pánevního plexu, dolního hypogastria a větví sakrálního plexu. Všechny části dělohy mají dvojí autonomní inervace. V podélně uložených svalových snopcích střední vrstvy dělohy však převládá adrenergní (sympatická) inervace, která je mohutná v těle a dně. Cholinergní (parasympatická) inervace je pozorována především u kruhových svalových vláken, která se nacházejí hlavně v dolním segmentu dělohy přiléhající k její dutině. Střídavá excitace sympatiku a parasympatiku způsobí kontrakci podélně uložených svalových snopců při relaxaci kruhových vláken, což vede k postupnému otevírání děložního čípku.

Vlna kontrakcí obvykle začíná v oblasti rohů dělohy, častěji pravého (je to kardiostimulátor). Odtud se impulsy šíří směrem ke spodnímu segmentu. normální kontrakce děloha v

porod probíhá podle typu "triple downward gradient", tzn. fundus dělohy se stahuje nejvíce, tělo se stahuje méně a dolní segment se stahuje nejslaběji. V tomto případě jde šíření vlny kontrakcí shora dolů s klesající silou a trváním. Při současném zvýšení tonusu myometria se kontrakce stávají nekoordinované. V případě převahy parasympatického tonu nervový systém Nad tonusem sympatiku se objevují nekoordinované kontrakce a segmentální spazmus kruhových vláken dolního segmentu a děložního hrdla.

Příčiny porodu stále nejsou zcela jasné. 10-12 dní před narozením se dráždivost mozkové kůry snižuje. To je doprovázeno excitací subkortexu a zvýšenými míšními reflexy, převahou tonusu sympatiku nad tonem parasympatiku a zvýšením nervosvalové aktivity dělohy. Estrogenové hormony hrají důležitou roli při restrukturalizaci těla. Estrogeny zvyšují excitabilitu myometria, určují syntézu kontraktilních proteinů a zvyšují uteroplacentární průtok krve. Progesteron má na dělohu opačný účinek: způsobuje její roztahování, jak roste gestační váček, snižuje citlivost myometria na uterotonické látky.

Začátek porodu předchází vývoj (od 37. týdne) řady změn v těle těhotné ženy, definovaných pojmem „předběžné (přípravné) období“, které může probíhat normálně i patologicky, předurčující povahu nadcházejícího narození.

Normální předběžné období charakterizované výskytem následujících změn v těle.

1. Změna poměru estrogenů a progesteronu.

2. Změna poměru tonusu sympatiku a parasympatiku s převahou funkce sympatiku.

3. Strukturální změny děložního čípku (stav "zralosti"). "Zralý" děložní čípek má následující vlastnosti: je umístěn podél

drátěná osa pánve, zkrácena na 1,5-2 cm, změkčena, cervikální kanál volně prochází prstem, délka poševní části krku odpovídá délce cervikální kanál.

4. Vzhled koordinovaných bojů.

5. Fixace prezentující části u vstupu do pánve.

6. Předzvěsti porodu - nevyjádřená bolest netrvající déle než 6 hodin.

Patologické předběžné období má následující klinické rysy.

1. Doba trvání předběžného období je více než 6 hodin.

2. Kontrakce - bolestivé na pozadí celkové hypertonie dělohy s převahou tonusu dolního segmentu.

3. Kontrakce dělohy jsou nepravidelné a nevedou ke změnám na děložním čípku.

4. Prezentující část plodu je umístěna vysoko, děloha těsně kryje plod.

5. Cervix je "nezralý": je odmítnut pozpátku, dlouhý, hustý, vnější hltan je uzavřený.

6. Při průchodu cervikálním kanálem se určí membrány těsně natažené přes hlavu - plochý fetální měchýř.

7. S prodlouženým předběžné období dochází k únavě, k porušení psycho-emocionálního stavu, objevují se příznaky poruchy života plodu.

Patologické předběžné období je tedy charakterizováno bolestivými kontrakcemi dělohy a nepřítomností strukturální změnyčípek. Intervaly mezi kontrakcemi zůstávají dlouhodobě nepravidelné, mezi kontrakcemi je zvýšený tonus myometria.

Diferenciální diagnostika patologického předběžného období

Předzvěsti porodu („falešný“ porod).

I období porodní.

Primární slabost kmenových sil.

Odtržení placenty.

Patologické předběžné období často doprovází diskoordinaci porodu a je komplikováno předčasným (nebo prenatálním) vypouštěním vody. Jeho hlavní příčinou je prudké zvýšení nitroděložního tlaku. Pokud je zároveň „zralý“ děložní čípek, může porod proběhnout bez komplikací. Prenatální ruptura vody v kombinaci s „nezralým“ děložním čípkem a dlouhým přípravným obdobím je základem pro řešení problému

operace císařským řezem, zvláště pokud je rodící žena ohrožena (zhoršená porodnická anamnéza, neplodnost, úzká pánev, velký plod, těhotenství po termínu, starší prvorodičky).

Taktika vedení těhotných žen v patologickém předběžném období primárně závisí na stavu děložního čípku a přítomnosti plodové vody.

1. Při „zralém“ děložním čípku a předčasném prasknutí plodové vody je nutné zahájit indukci porodu nejpozději o 6 hodin později.

2. Při „zralém“ děložním čípku, prenatálním odtoku vody a indikaci infantilismu, po termínu těhotenství, s bezvodým intervalem více než 4 hodiny a absencí porodu, stejně jako u starších prvorodiček (nad 30 let ), indukce porodu musí začít ihned po odtoku vody (nebo po přijetí těhotné ženy do nemocnice).

3. U „nezralého“ děložního čípku začíná indukce porodu na pozadí antispasmodické terapie s premedikací narkotická analgetika, antihistaminika a sedativa.

4. Je-li doba předběžného období delší než 6 hodin, měla by být provedena premedikace: analgetika (promedol, dimerol, fentanyl), diazepam, antihistaminika (difenhydramin, pipolfen), antispasmodika a zajistit lékařský klid na spánek (20% roztok hydroxybutyrátu sodného - GHB, Viadrilu G ). GHB má narkotický účinek, má antihypoxickou aktivitu, je dobrý antispasmodikum. Způsob podání: intravenózně, pomalu, proudem, rychlostí 50-65 mg/kg (až 4 mg sušiny). Spánek přichází za 5-8 minut a trvá až 3 hodiny.

S dlouhým předběžným obdobím se také používají β - adrenomimetika (salgim, partusisten, brikanil, terbutalin, isadrin, ginipral) v dávce 0,5 mg léčiva intravenózně po kapkách do 250-500 ml 5% roztoku glukózy.

7. Při absenci efektu léčby („nezralé“ děložní hrdlo, „inertní“ děloha) je vhodné dokončit porod císařským řezem.

Takže s dlouhým (nebo patologickým) předběžným obdobím, "nezraným" děložním čípkem, je indukce porodu kontraindikována. Je nutné odstranit spasmus svalových vláken myometria. Nedostatečný účinek přijatých opatření je základem pro císařský řez.

diskoordinace pracovní činnosti

Pod diskoordinací porodu je obvyklé znamenat absenci koordinovaných kontrakcí mezi různými částmi dělohy: pravou a levou polovinou, horním a dolním segmentem.

Navrhuje se vyčlenit primární dyskoordinaci, ke které dochází během těhotenství a od začátku porodu, a sekundární dyskoordinaci, která vzniká během porodu.

Hlavní klinické příznaky primární dyskoordinace porodní aktivity: patologické předobdobí, nedostatečná biologická připravenost těla k porodu, "nezralé" děložní hrdlo, sklon k přezralosti, prenatální odtok vody.

Sekundární diskoordinace vzniká při porodu v důsledku nevyřešené primární diskoordinace nebo v důsledku iracionálního vedení porodu (například pokusy aktivovat se při absenci biologické připravenosti k porodu) nebo v důsledku překážek: plochý močový měchýř plodu, úzká pánev, cervikální myom. Klinické příznaky sekundární dyskoordinace: dystokie děložního čípku, tvorba plochého močového měchýře plodu, zvýšení bazálního tonu myometria.

Dystokie děložního čípku nastává, když nedochází k procesu aktivní relaxace kruhových svalů v oblasti děložního čípku nebo níže.

Rýže. 53. CTG s diskoordinací porodu

segment. Krk je silný, tuhý, špatně roztažitelný, je pozorováno nerovnoměrné ztluštění a výrazná hustota tkáně. Při kontrakci se hustota krku zvyšuje v důsledku spastické kontrakce kruhových svalových vláken.

Na Obr. 53 ukazuje CTG s diskoordinací porodu.

V I. stadiu diskoordinace dochází k přebuzení parasympatické části nervového systému, což způsobí současnou kontrakci podélných a kruhových svalů. Kruhové svaly jsou ve stavu hypertonie. K pomalému otevírání děložního čípku však může v této fázi dojít v důsledku výrazného tonického napětí podélných svalů. Bazální tonus dělohy se zvyšuje. charakteristický rys je bolest při kontrakcích dělohy. Okraje děložního čípku se při kontrakcích stahují.

Stádium II dyskoordinace (nazývá se spastické) nastává při absenci léčby ve stádiu I nebo při neodůvodněném užívání uterotonických léků. Prudce se zvyšuje tonus podélných a kruhových svalů, zvyšuje se bazální tonus dělohy, zejména v dolním segmentu. Kontrakce se stávají spastické, velmi bolestivé. Rodící žena je vzrušená, neklidná. Kontrakce začínají v oblasti spodního segmentu (reverzní gradient). Může být ovlivněn srdeční tep plodu. Při vaginálním vyšetření mají okraje zevního hltanu nerovnoměrnou hustotu, špatně roztažitelné. Při kontrakci se zjišťují stahy okrajů děložního čípku (Schikkeleho symptom). Fetální komplikace jsou způsobeny poruchou uteroplacentární cirkulace.

III stupeň diskoordinace je charakterizován závažným porušením kontraktilní aktivity dělohy, rozvojem tetanických kontrakcí svalů dělohy ve všech odděleních, vysokým tonusem myometria, dystokií děložního čípku. Kontrakce různých oddělení jsou krátké, arytmické, časté, s malou amplitudou. Jsou považovány za fibrilární. S dalším zvýšením tonusu dělohy kontrakce mizí, rozvíjí se tetanický stav podélných a kruhových svalů. Rodící žena se cítí neustále Tupá bolest v dolní části zad a podbřišku. Srdeční tep plodu je hluchý, arytmický. Při vaginálním vyšetření jsou okraje hltanu husté, silné a tuhé.

Léčba nekoordinace pracovní činnosti

2. Je nutné použít kombinaci analgetik (promedol) s antispasmodiky (no-shpa, papaverin, atropin, metacin, baralgin) a antihistaminiky (difenhydramin, pipolfen, diprazin). Zavedení spazmolytik by se mělo během porodu opakovat každé 2,5-3 hodiny.

3. V přítomnosti „zralého“ děložního čípku se provádí amniotomie.

4. 2-3x během porodu podejte linetol 10 ml nebo arachiden 10 kapek, podporující tvorbu endogenních prostaglandinů. Proveďte prevenci intrauterinní asfyxie plodu.

II etapa

Chce to rychlou opravu.

1. Prostředky analgetického účinku (promedol), spazmolytické působení (aprofen, platifillin, no-shpa, papaverin, atropin) a antihistaminika by měly být podávány pouze do žíly (může to být intravenózní kapání).

2. U „zralého“ děložního čípku se 5-10 minut po podání spazmolytik a analgetik provede amniotomie.

3. Je-li rodící žena unavená, je nutné zahájit léčbu spánkovým klidem na 3-4 hodiny (viadryl G, GHB) s premedikací promedolem, seduxenem v obvyklých kombinacích a dávkách.

III etapa

Závažné porušení kontraktilní aktivity dělohy vyžaduje povinné použití (kromě výše uvedeného) tokolytických léků (adrenomimetika: partusisten, brikanil) intravenózně.

Vzhledem k nízké účinnosti léčby a vysokému výskytu komplikací u těžkých forem diskoordinace porodu je ve většině případů indikována C-sekce. Pokud existují kontraindikace k operaci, terapie začíná poskytováním lékařského spánku a užíváním tokolytik.

Nevhodné konzervativní vedení porodu s diskoordinací porodu u starších prvorodiček, po termínu těhotenství, velkého plodu.

slabost práce

Porodní slabost je stav, kdy je intenzita, délka a frekvence kontrakcí nedostatečná, a proto je vyhlazování děložního čípku, jeho otevírání a postup plodu pomalý i přes normální poměr velikosti plodu a pánve. . Podle Caldeyro-Barcia (1965) lze hovořit o setrvačnosti dělohy, pokud intenzita jejích kontrakcí nepřesáhne 25 mm Hg. a intervaly mezi nimi jsou delší než 5 minut.

Klinicky se rozlišuje primární a sekundární slabost sil předků.

Primární slabost sil předků dochází od samého začátku porodu a pokračuje během období dilatace a někdy až do konce porodu.

Kontrakce se slabostí kmenových sil mohou být vzácné, slabé nebo krátké. Zůstávají pravidelné, šíření vzruchu není narušeno a je zachován trojitý gradient směrem dolů. Vyhlazování a otevírání děložního čípku je pomalé, hlava zůstává dlouhou dobu nad vchodem do pánve nebo stlačená. Diagnóza slabosti generických sil se stanoví po 6-8hodinovém pozorování u generála amniotický vak a 2-4hodinové pozorování na odtoku vod. V průměru je rychlost otevírání děložního čípku u prvorodičky 1 cm za hodinu, u multipary - 2 cm za hodinu.

Příčiny primární slabosti kmenových sil:

Brzy a nadužívání sedativa a analgetika;

Nedostatečná biologická zralost děložního čípku;

Inertnost dělohy v důsledku endokrinopatie a / nebo poruch receptorového aparátu;

Přetažení myometria (polyhydramnion, vícečetné těhotenství, velký plod);

Klinicky úzká pánev.

komplikace: délka porodu se prodlužuje a vede k únavě rodící ženy, často dochází k předčasnému vypouštění vody, což přispívá k prodloužení bezvodého období, intrauterinní hypoxii plodu a výskytu infekce během porodu. Dlouhodobé stání hlavy v jedné rovině pánve může vést ke vzniku píštělí. Začíná fetální hypoxie. V následnictví a raném post-

V časných obdobích je často pozorováno krvácení v důsledku snížené kontraktilní aktivity dělohy.

Léčba primární slabosti sil předků

1. Odstraňte příčinu slabosti kmenových sil. U plochého fetálního močového měchýře nebo polyhydramnia je indikována amniotomie.

2. V případě únavy je rodícím ženám poskytována lékařská sonoterapie (viadryl, GHB). Rodící žena má často dostatek odpočinku, takže po probuzení začíná dobrá porodní aktivita. Pokud se do 1-1,5 hodiny po probuzení pracovní aktivita nezotaví, začněte zavádět uterotonické léky.

3. Aplikujte rodostimulaci (frekvence jejího použití v USA je v průměru 25 %). Jmenujme následující druhy stimulace.

A. Rhodostimulace prostaglandiny (prostenon - PGE2, enzaprost - PGB2 a). 1 ml (5 IU) léčiva v 500 ml fyziologického roztoku nebo 5% roztoku glukózy se podává intravenózně rychlostí 6-8 kapek (0,5-1,0 IU) za minutu se zvýšením rychlosti podávání každých 15-20 minut, v závislosti na účinku. Maximální rychlost podávání je 40 kapek (8-10 medu) za minutu. Při nedostatečně „vyzrálém“ děložním čípku je vhodnější podání prostenonu. Užívání tabletových forem PGE2 (prostin, prostarmon) začíná dávkou 0,5-1 mg za hodinu.

B. Rhodostimulace oxytocinem (syntocinon, pitocin). Poločas oxytocinu při intravenózním podání je asi 3 minuty. Při rychlém zavedení 5-10 IU se může rozvinout hypotenze a následné časné hypotonické krvácení. Při podávání v dávce 20 IU / min má lék antidiuretický účinek zvýšením reabsorpce vody. V případě potřeby schůzka vysoké dávky oxytocinu, je vhodnější zvýšit jeho koncentraci než rychlost nebo objem podávání.

Pokud je stimulace oxytocinem během 2-3 hodin neúčinná, je její další provádění nevhodné. Zavedení oxytocinu může zhoršit uteroplacentární oběh a způsobit hypoxii plodu.

Je možné použít tablety deaminooxytocinu transbukálně. Počáteční dávka je 25 IU podávaná v intervalech 30 minut, maximální dávka- 100 jednotek

C. Rhodostimulace s kombinovaným podáváním oxytocinu a prostaglandinů. 2,5 ED. prostenon (enzaprost) a oxytocin se zředí ve 400-500 ml fyziologického roztoku nebo 5% roztoku glukózy a podávají se intravenózní injekcí rychlostí 6-8 kapek za minutu se zvýšením rychlosti podávání každých 15-20 minut, v závislosti na účinek. Maximální rychlost vstřikování je 40 kapek za minutu.

Zavedení uterotonika se provádí s posouzením charakteru porodu a rychlosti podávání léků, s kardiomonitoringem plodu. Nedostatek účinku od první dávky je indikací pro císařský řez.

Kontraindikace pro stimulaci porodu

Z matčiny strany:

Nesoulad mezi velikostí pánve a hlavy plodu;

Nesprávné polohy plodu;

Operace dělohy v historii;

Akutní chirurgická patologie. Ze strany plodu:

Známky fetální tísně. Komplikace porodní stimulace.

Diskoordinace pracovní činnosti.

Fetální hypoxie.

Odtržení placenty.

Příliš silná (násilná) pracovní aktivita.

Porodní poranění matky a plodu.

Sekundární slabost sil předků vzniká po delší normální porodní aktivitě, obvykle na konci první doby po otevření porodnického hltanu o 6 cm a více, nebo ve druhé době porodní. Postup plodu porodními cestami se zpomaluje. Porod má zdlouhavý charakter, což vede k únavě rodící ženy, hypoxii plodu a výskytu endometritidy během porodu.

Je nesmírně důležité odlišit sekundární slabost a klinický nesoulad mezi velikostí pánve a hlavičky plodu.

Příčiny sekundární slabosti kmenových sil:

Nesoulad mezi velikostí hlavy plodu a pánve matky (15-50 %);

Nesprávné zavedení hlavičky plodu 1 ;

Velké dávky analgetik a sedativ;

Kondukční anestezie.

Léčba sekundární slabosti sil předků

Při stanovení diagnózy je nutné především zjistit příčinu rozvoje slabosti kmenových sil. Při absenci podmínek pro dodání prostřednictvím přirozeného porodní cesta a při kombinaci s dalšími nepříznivými faktory je indikován císařský řez.

Při dlouhém průběhu porodu a únavě rodící ženy, před otevřením porodnického hltanu o 8 cm, musíte začít s poskytováním lékařského spánku. Při absenci pracovní aktivity po probuzení se ukazuje aktivace pracovních sil. Pokud se v době nástupu slabosti necítí rodící žena unavená, můžete okamžitě přistoupit ke stimulaci porodu. Při absenci efektu rodostimulace do 2-3 hodin je indikován porod císařským řezem.

Slabost pokusů

Je pozorován u starších prvorodiček, se slabostí svalů břišního lisu u vícerodiček s nadměrně nataženým svalstvem, s infantilismem, obezitou a také s defekty břišní stěna ve formě kýl bílé linie břicha, pupeční a tříselná kýla, s myasthenia gravis, poranění páteře. Slabost pokusů je často pozorována s primární nebo sekundární slabostí kmenových sil.

Léčba slabosti pokusů

Při slabosti pokusů je vhodné ukončit epidurální anestezii, zavedení dalších anestetik a sedativ. Hlavní léčbou je provedení porodní stimulace oxytocinem. Při absenci účinku a trvání II. fáze porodu > 2 hodiny se zobrazí překrytí porodnické kleště nebo odstranění plodu koncem pánevním.

1 Převládá během dlouhé (více než 3 hodiny u nulipary a 1 hodiny u multipar) fáze zpomalení.

nadměrná pracovní aktivita

Frekvence této formy porodu je 0,8 % a projevuje se nadměrně silnými nebo častými kontrakcemi.

Etiologie není dobře pochopena. Tato anomálie generických sil je častěji pozorována u žen se zvýšenou obecnou excitabilitou nervového systému. Může záviset na porušení kortiko-viscerální regulace, kdy impulsy přicházející z dělohy do subkortexu nejsou mozkovou kůrou ve správné míře regulovány. běžná příčina je iracionální podávání uterotonik (11 %).

Klinický obraz je charakterizován náhlým a prudkým nástupem porodu. Při nadměrně silném porodu dochází k porušení uteroplacentárního oběhu a s tím spojené poruchy výměny plynů v plodu. Silné kontrakce a krátké pauzy vedou k rychlému otevření děložního os. Po vylití vod okamžitě nastupují bouřlivé rychlé pokusy, v jednom až dvou pokusech se narodí plod a po něm následný porod. Porod v podobné případy definováno jako rychlé (celkové trvání pro nulipary<6 ч, для повторнородящих <4 ч) и стремительные (общая продолжительность <4 и <2 ч, соответственно). Подобное течение родов угрожает матери преждевременной отслойкой плаценты, часто сопровождается глубокими разрывами шейки матки, влагалища, промежности и может вызвать кровотечение. При быстром продвижении головка не успевает конфигурироваться и подвергается быстрому и сильному сжатию, что нередко приводит к травме и внутричерепным кровоизлияниям, вследствие чего увеличиваются мертворождаемость и ранняя детская смертность.

CTG a partogramy při násilné pracovní činnosti jsou znázorněny na obr. 54 respektive 55.

Léčba násilné pracovní činnosti

Příliš silné kontrakce účinně uvolňují tokolytika (salgim, partusisten, terbutalin, bricanil, ritodrin). Zadejte intravenózně kapat 0,5 mg ve 400-500 ml fyziologického roztoku, počínaje 5-8 kapkami za minutu s postupným zvyšováním dávky až do normalizace porodní aktivity. Můžete také použít intramuskulární injekci 25% roztoku síranu hořečnatého, Relanium. Doporučuje se poloha rodící ženy na boku.

Rýže. 54. Vysvětlivky v textu

Rýže. 55. Vysvětlivky v textu

poloha plodu. Ve druhé době porodní je vhodná pudendální anestezie.

Po porodu jsou porodní cesty pečlivě vyšetřeny, aby se zjistily mezery. Pokud porod proběhl na ulici, je ženě a dítěti podán tetanový toxoid.

Nejčastější chyby v diagnostice anomálií porodní aktivity: 1) pokud jsou prenatální (předběžné) kontrakce zaměňovány za porod, pak je jejich ukončení považováno za projev slabosti a začíná stimulace porodní aktivity, která ještě nezačala; 2) ne vždy rozlišují nekoordinovanou pracovní aktivitu a slabost, ale je to velmi důležité, protože taktika léčby je v obou případech odlišná.

Prevence anomálií pracovní činnosti

Zahrnuje následující.

1. Hygienická opatření pro děti a školní věk (racionální strava, tělesná výchova).

2. Fyziopsychoprofylaktický přípravek (má příznivý vliv na průběh porodu.

3. Pečlivé odebírání historie. Identifikace skupin se zvýšeným rizikem rozvoje porodních anomálií (starší prvorodičky, genitální a celkový infantilismus, vícečetná gravidita, endokrinopatie, úzká pánev, malformace dělohy, polyhydramnion), jejich včasná korekce.

Pod anomáliemi pracovních sil rozumíme poruchy kontraktilní aktivity dělohy, vedoucí k narušení mechanismu otevírání děložního čípku a/nebo pohybu plodu porodními cestami. Tyto poruchy se mohou týkat jakéhokoli ukazatele kontraktilní aktivity – tonus, intenzita, trvání, interval, rytmus, frekvence a koordinace kontrakcí.

KÓD ICD-10
O62.0 Primární slabost porodu.
O62.1 Sekundární slabost porodu
O62.2 Jiná slabost porodu
O62.3 Rychlý porod.
O62.4 Hypertonické, nekoordinované a prodloužené děložní kontrakce.
O62.8 Jiné poruchy porodu
O62.9 Porodní porucha blíže neurčená

EPIDEMIOLOGIE

Anomálie kontraktilní aktivity dělohy při porodu se vyskytují u 7–20 % žen. Slabost pracovní aktivity je zaznamenána u 10 %, nekoordinovaná pracovní aktivita u 1-3 % případů z celkového počtu narozených. Literární údaje naznačují, že primární slabost porodní aktivity je pozorována u 8-10% a sekundární - u 2,5% rodících žen. Slabost porodní aktivity se u starších prvorodiček vyskytuje dvakrát častěji než u těch ve věku 20 až 25 let. Příliš silná porodní aktivita související s hyperdynamickou dysfunkcí kontraktilní aktivity dělohy je poměrně vzácná (asi 1 %).

KLASIFIKACE

První klasifikaci založenou na klinickém a fyziologickém principu u nás vytvořil v roce 1969 I.I. Jakovlev (tabulka 52-5). Jeho klasifikace je založena na změnách tonusu a excitability dělohy. Autor uvažoval o třech variantách tonického napětí dělohy během porodu: normotonus, hypotonicita a hypertonicita.

Tabulka 52-5. Formy kmenových sil podle I.I. Jakovlev (1969)

Povaha tónu	Povaha děložních kontrakcí
hypertonicita	Úplné svalové křeče (tetanie)
	Částečný svalový spasmus v oblasti vnějšího nebo vnitřního hltanu (na začátku období I) a dolního segmentu (na konci období I a začátku II)
Normotonus	Nekoordinované, asymetrické kontrakce na různých odděleních, následované jejich zastavením
	Rytmické, koordinované, symetrické kontrakce
	Normální kontrakce následované slabými kontrakcemi (sekundární slabost)
	Velmi pomalé zvyšování intenzity kontrakcí (primární slabost)
	Kontrakce, které nemají výraznou tendenci se zvyšovat (varianta primární slabosti)

V moderním porodnictví se při tvorbě klasifikace anomálií porodní činnosti zachoval pohled na bazální tonus dělohy jako důležitý parametr pro posouzení jejího funkčního stavu.

Z klinického hlediska je racionální izolovat patologii děložních kontrakcí před porodem a během porodu.

V naší zemi byla přijata následující klasifikace anomálií kontraktilní aktivity dělohy:
· Patologické předběžné období.
Primární slabost pracovní činnosti.
Sekundární slabost pracovní aktivity (slabost pokusů jako její varianta).
Příliš silná pracovní aktivita s rychlým a rychlým průběhem porodu.
Diskoordinovaná pracovní činnost.

ETIOLOGIE

Klinické faktory, které způsobují výskyt anomálií generických sil, lze rozdělit do 5 skupin:

porodnické (předčasný odtok OB, disproporce mezi velikostí hlavičky plodu a porodními cestami, dystrofické a strukturální změny v děloze, cervikální rigidita, hyperextenze dělohy v důsledku polyhydramnia, vícečetné těhotenství a velký plod, anomálie v umístění placenty , pánevní prezentace plodu, preeklampsie, anémie u těhotných žen);

faktory spojené s patologií reprodukčního systému (infantilismus, anomálie ve vývoji pohlavních orgánů, věk ženy nad 30 a do 18 let, menstruační nepravidelnosti, neuroendokrinní poruchy, umělé potraty v anamnéze, potraty, operace dělohy , myomy, zánětlivá onemocnění oblasti ženských pohlavních orgánů);

celková somatická onemocnění, infekce, intoxikace, organická onemocnění centrálního nervového systému, obezita různé geneze, diencefalická patologie;

fetální faktory (FGR, intrauterinní fetální infekce, anencefalie a jiné malformace, přezrálý plod, imunologický konflikt v těhotenství, placentární insuficience);

iatrogenní faktory (nerozumné a předčasné použití látek stimulujících porod, nedostatečné zmírnění porodních bolestí, předčasné otevření močového měchýře plodu, hrubá vyšetření a manipulace).

Každý z těchto faktorů může mít nepříznivý vliv na charakter pracovní činnosti jak samostatně, tak v různých kombinacích.

PATOGENEZE

O charakteru a průběhu porodu rozhoduje kombinace mnoha faktorů: biologická připravenost organismu v předvečer porodu, hormonální homeostáza, stav plodu, koncentrace endogenních PG a uterotonik a citlivost myometria. jim. Připravenost těla na porod se vytváří po dlouhou dobu v důsledku procesů, které se vyskytují v těle matky od okamžiku oplodnění a vývoje plodového vajíčka až do začátku porodu. Ve skutečnosti je porodní akt logickým závěrem vícečlánkových procesů v těle těhotné ženy a plodu. V těhotenství s růstem a vývojem plodu vznikají složité hormonální, humorální, neurogenní vztahy, které zajišťují průběh porodního aktu. Dominantou porodu není nic jiného než jeden funkční systém, který spojuje následující vazby: mozkové struktury - hypofýza zóna hypotalamu - přední hypofýza - vaječníky - děloha s plodem - systém placenta. Porušení na určitých úrovních tohoto systému, jak ze strany matky, tak plodu-placenty, vedou k odchylce od normálního průběhu porodu, což se v prvé řadě projevuje porušením kontraktilní aktivity dělohy. . Patogeneze těchto poruch je způsobena řadou faktorů, ale vedoucí úloha ve výskytu anomálií v pracovní aktivitě je přiřazena biochemickým procesům v samotné děloze, jejichž potřebnou úroveň zajišťují nervové a humorální faktory.

Důležitou roli, jak při indukci, tak během porodu, má plod. Porodní aktivitu ovlivňuje hmotnost plodu, genetická úplnost vývoje, imunitní vztah mezi plodem a matkou. Signály přicházející z těla zralého plodu poskytují informace kompetentním systémům matky, vedou k potlačení syntézy imunosupresivních faktorů, zejména prolaktinu, a také hCG. Reakce matčina těla na plod jako na aloštěp se mění. Ve fetoplacentárním komplexu se steroidní rovnováha mění směrem k akumulaci estrogenů, které zvyšují citlivost adrenoreceptorů na norepinefrin a oxytocin. Parakrinní mechanismus interakce fetálních membrán, deciduální tkáně, myometria zajišťuje kaskádovou syntézu PG-E2 a PG-F2a. Shrnutí těchto signálů poskytuje ten či onen charakter pracovní činnosti.

S anomáliemi pracovní aktivity dochází k procesům dezorganizace struktury myocytů, což vede k narušení enzymové aktivity a změně obsahu nukleotidů, což naznačuje snížení oxidačních procesů, inhibici tkáňového dýchání, snížení biosyntézy proteinů, rozvoj hypoxie a metabolické acidózy.

Jedním z důležitých článků v patogenezi porodní slabosti je hypokalcémie. Ionty vápníku hrají hlavní roli v přenosu signálu z plazmatické membrány do kontraktilního aparátu buněk hladkého svalstva. Svalová kontrakce vyžaduje přísun iontů vápníku (Ca2+) z extracelulárních nebo intracelulárních zásob. K akumulaci vápníku uvnitř buněk dochází v cisternách sarkoplazmatického retikula. Enzymatická fosforylace (nebo defosforylace) lehkých řetězců myosinu reguluje interakci mezi aktinem a myozinem. Zvýšení intracelulárního Ca2+ podporuje vazbu vápníku na kalmodulin. Kalcium-kalmodulin aktivuje lehký řetězec myosinkinázy, která nezávisle fosforyluje myosin. Aktivace kontrakce se provádí interakcí fosforylovaného myosinu a aktinu za vzniku fosforylovaného aktomyosinu. S poklesem koncentrace volného intracelulárního vápníku s inaktivací komplexu „kalcium kalmodulin-lehký řetězec myosinu“, defosforylací lehkého řetězce myosinu působením fosfatáz, dochází k relaxaci svalu. Výměna cAMP ve svalech úzce souvisí s výměnou iontů vápníku. Se slabostí porodní aktivity bylo zjištěno zvýšení syntézy cAMP, což je spojeno s inhibicí oxidačního cyklu trikarboxylových kyselin a zvýšením obsahu laktátu a pyruvátu v myocytech. V patogenezi rozvoje slabosti porodní aktivity hraje roli i oslabení funkce adrenergního mechanismu myometria, které úzce souvisí s estrogenní rovnováhou. Snížení tvorby a „hustoty“ specifických a- a b-adrenergních receptorů činí myometrium necitlivým vůči uterotonickým látkám.

S anomáliemi porodní aktivity byly nalezeny výrazné morfologické a histochemické změny v buňkách hladkého svalstva dělohy. Tyto dystrofické procesy jsou výsledkem biochemických poruch, doprovázených akumulací konečných produktů metabolismu. Nyní bylo zjištěno, že koordinace kontraktilní aktivity myometria je prováděna vodivým systémem vytvořeným z mezerových spojů s mezibuněčnými kanály. "Gap junctions" se tvoří úplným obdobím těhotenství a jejich počet se zvyšuje při porodu. Vodivý systém mezerových spojů zajišťuje synchronizaci a koordinaci kontrakcí myometria v aktivní době porodní.

PATOLOGICKÉ PŘEDBĚŽNÉ OBDOBÍ

KLINICKÝ OBRÁZEK

Jednou z častých forem anomálií kontraktilní aktivity dělohy je patologické předběžné období, charakterizované předčasným výskytem kontraktilní aktivity dělohy u donošeného plodu a absencí biologické připravenosti k porodu. Klinický obraz patologického předběžného období je charakterizován bolestmi v podbřišku, v oblasti křížové kosti a dolní části zad, nepravidelné ve frekvenci, trvání a intenzitě, trvající déle než 6 hodin. Patologické předběžné období narušuje psycho -emocionální stav těhotné ženy, narušuje denní rytmus spánku a bdění a způsobuje únavu.

DIAGNOSTIKA

Diagnóza patologického předběžného období se provádí na základě následujících údajů:
anamnéza;
vnější a vnitřní vyšetření rodící ženy;
hardwarové metody vyšetření (externí CTG, hysterografie).

LÉČBA

Korekce kontraktilní aktivity dělohy k dosažení optimální biologické připravenosti k porodu pomocí b-adrenergních agonistů a antagonistů vápníku, nesteroidních antirevmatik:
- infuze hexoprenalinu 10 mcg, terbutalinu 0,5 mg nebo orciprenalinu 0,5 mg v 0,9% roztoku chloridu sodného;
- infuze verapamilu 5 mg v 0,9% roztoku chloridu sodného;
ibuprofen 400 mg nebo naproxen 500 mg perorálně.
· Normalizace psycho-emocionálního stavu ženy.
Regulace denního rytmu spánku a odpočinku (drogový spánek v noci nebo když jsou těhotné ženy unavené):
- přípravky řady benzadiazepinů (diazepam 10 mg 0,5% roztok i / m);
- narkotická analgetika (trimeperidin 20-40 mg 2% roztok i/m);
- nenarkotická analgetika (butorfanol 2 mg 0,2 % nebo tramadol 50–100 mg im);
- antihistaminika (chloropyramin 20–40 mg nebo promethazin 25–50 mg IM);
- spazmolytika (drotaverin 40 mg nebo benciclan 50 mg im);
Prevence intoxikace plodu (infuze 500 ml 5% roztoku dextrózy + dimerkaptopropansulfonát sodný 0,25 g + kyselina askorbová 5% - 2,0 ml.
Terapie zaměřená na "dozrání" děložního čípku:
- PG-E2 (dinoproston 0,5 mg intracervikálně).

S patologickým předobdobím a optimální biologickou připraveností k porodu s donošeným těhotenstvím je indikována lékařská stimulace porodu a amniotomie.

PRIMÁRNÍ SLABOST PRÁCE

Primární slabinou pracovní činnosti je nejčastější typ anomálií pracovních sil.
Základem primární slabosti kontrakcí je snížení bazálního tonu a excitability dělohy, proto je tato patologie charakterizována změnou tempa a síly kontrakcí, ale bez poruchy koordinace děložních kontrakcí v jejím průběhu. jednotlivé díly.

KLINICKÝ OBRÁZEK

Klinicky se primární slabost porodní aktivity projevuje ojedinělými, slabými, krátkodobými kontrakcemi již od počátku první doby porodní. Jak porodní akt postupuje, síla, trvání a frekvence kontrakcí se nezvyšují, případně je zvýšení těchto parametrů vyjádřeno mírně.

Pro primární slabost porodní aktivity jsou charakteristické určité klinické příznaky.
Snižuje se excitabilita a tonus dělohy.
Kontrakce od samého počátku vývoje porodní aktivity zůstávají vzácné, krátké, slabé (15-20 sekund):
G frekvence po dobu 10 minut nepřesahuje 1-2 kontrakce;
Síla kontrakce je slabá, amplituda je pod 30 mm Hg;
Kontrakce jsou pravidelné, nebolestivé nebo mírně bolestivé, protože tonus myometria je nízký.
· Nedostatek progresivní cervikální dilatace (méně než 1 cm/h).
Prezentující část plodu zůstává dlouho přitlačena ke vchodu do malé pánve.
Fetální měchýř je pomalý, slabě se vlévá do kontrakce (funkčně vadný).
· Při vaginálním vyšetření při kontrakci nejsou okraje děložního os nataženy silou kontrakce.

DIAGNOSTIKA

Diagnóza je založena na:
posouzení hlavních ukazatelů kontraktilní aktivity dělohy;
zpomalení rychlosti otevírání děložního hltanu;
Nedostatek translačního pohybu prezentující části plodu.

Je známo, že během první doby porodní se rozlišuje latentní a aktivní fáze (obr. 52-29).

Rýže. 52-29. Partogram: I - nulipary; II - vícerodička.

Za latentní fázi se považuje doba od začátku pravidelných kontrakcí do objevení se strukturálních změn na děložním čípku (do otevření děložního osi o 4 cm).

Normálně dochází k otevírání děložního osi v latentní fázi období I u prvorodiček rychlostí 0,4-0,5 cm / h, u multipar - 0,6-0,8 cm / h. Celková doba trvání této fáze je u prvorodiček asi 7 hodin, u vícerodiček 5 hodin. Při oslabení porodu se zpomaluje vyhlazování děložního čípku a otevírání úst dělohy (méně než 1–1,2 cm/h). . Povinným diagnostickým opatřením v takové situaci je posouzení stavu plodu, které slouží jako metoda pro volbu adekvátního vedení porodu.

LÉČBA

Terapie primární slabosti porodu by měla být přísně individuální. Volba léčebné metody závisí na stavu rodící ženy a plodu, přítomnosti souběžné porodnické nebo extragenitální patologie, délce porodního aktu.

Složení terapeutických opatření zahrnuje:
amniotomie;
Jmenování komplexu látek, které zvyšují účinek endogenních a exogenních uterotonik;
zavedení léků přímo zvyšujících intenzitu kontrakcí;
užívání antispasmodik;
prevence hypoxie plodu.

Indikací k amniotomii je méněcennost močového měchýře plodu (plochý měchýř) nebo polyhydramnion. Hlavní podmínkou této manipulace je otevření děložního ose o 3–4 cm, amniotomie může přispět k produkci endogenních PG a zintenzivnit porodní aktivitu.

V případech, kdy je slabost porodní aktivity diagnostikována při otevření děložního osi 4 cm a více, je vhodné použít PG-F2a (dinoprost 5 mg). Lék se podává intravenózně, zředěný ve 400 ml 0,9% roztoku chloridu sodného počáteční rychlostí 2,5 ug/min. Povinné sledování charakteru kontrakcí a srdečního tepu plodu. V případě nedostatečného zvýšení porodní aktivity lze rychlost podávání roztoku zdvojnásobit každých 30 minut, ale ne více než 20 μg / min, protože předávkování PG-F2a může vést k nadměrné aktivitě myometria. k rozvoji děložní hypertonie.

Je třeba mít na paměti, že PG-F2a je kontraindikován u hypertenze jakéhokoli původu, včetně preeklampsie. V BA se to používá opatrně.

SEKUNDÁRNÍ SLABOST VŠEOBECNÝCH AKTIVIT

Sekundární hypotonická dysfunkce dělohy (sekundární porodní slabost) je mnohem méně častá než primární. S touto patologií u rodících žen s dobrou nebo uspokojivou porodní aktivitou dochází k jejímu oslabení. K tomu obvykle dochází na konci období odhalení nebo během období exilu.

Sekundární slabost porodu komplikuje průběh porodu u žen s následujícími rysy:

zatížená porodnická a gynekologická anamnéza (menstruační nepravidelnosti, neplodnost, potrat, samovolný potrat, komplikovaný porod v minulosti, onemocnění reprodukčního systému);

komplikovaný průběh tohoto těhotenství (preeklampsie, anémie, imunologický konflikt v těhotenství, placentární insuficience, přezrálost);

Somatické nemoci (onemocnění kardiovaskulárního systému, endokrinní patologie, obezita, infekce a intoxikace);

Komplikovaný průběh skutečného porodu (dlouhá bezvodá doba, velký plod, koncem pánevního projevu plodu, polyhydramnion, primární slabost porodní aktivity).

KLINICKÝ OBRÁZEK

Při sekundární slabosti porodu se kontrakce stávají vzácnými, krátkými, jejich intenzita se v období odhalení a vypuzení snižuje, přestože latentní a případně počátek aktivní fáze může probíhat normálním tempem. Otevírání děložní dutiny, translační pohyb přítomné části plodu podél porodních cest se prudce zpomaluje a v některých případech se zastaví.

DIAGNOSTIKA

Zhodnoťte kontrakce na konci I. a II. doby porodní, dynamiku otevírání děložního operačního systému a postup předkládající části.

LÉČBA

Výběr stimulantů je ovlivněn stupněm otevření děložního os. Při otevření 5-6 cm jsou k dokončení porodu potřeba alespoň 3-4 hodiny.V takové situaci je racionální použít intravenózní kapání PG-F2a (dinoprost 5 mg). Rychlost podávání léku je obvyklá: počáteční - 2,5 mcg / min, ale ne více než 20 mcg / min.

Pokud do 2 hodin není možné dosáhnout potřebného stimulačního účinku, pak lze infuzi PG-F2a kombinovat s oxytocinem 5 jednotek. Aby se předešlo nepříznivým účinkům na plod, je možné krátkodobě nitrožilně kapat oxytocin, takže je předepsáno, když je otvor děložního čípku 7-8 cm.

Aby bylo možné včas upravit taktiku řízení porodu, je nutné neustále sledovat srdeční tep plodu a povahu kontraktilní aktivity dělohy. Změnu taktiky lékaře ovlivňují dva hlavní faktory:
absence nebo nedostatečný účinek lékové stimulace porodu;
hypoxie plodu.

Podle porodnické situace se volí ten či onen způsob rychlého a šetrného porodu: CS, břišní porodnické kleště s hlavičkou umístěnou v úzké části pánevní dutiny, perineotomie.

Porušení kontraktilní aktivity myometria se může rozšířit do poporodního a časného poporodního období, proto by se k prevenci hypotonického krvácení mělo pokračovat v intravenózním podávání uterotonických látek ve III. době porodní a během první hodiny časného poporodního období.

PŘÍLIŠ SILNÁ PRACOVNÍ AKTIVITA

Příliš silná porodní aktivita se týká hyperdynamické dysfunkce kontraktilní aktivity dělohy. Je charakterizována extrémně silnými a častými kontrakcemi a / nebo pokusy na pozadí zvýšeného tonusu dělohy.

KLINIKA

Pro nadměrně silnou pracovní aktivitu se vyznačuje:
extrémně silné kontrakce (více než 50 mm Hg);
rychlé střídání kontrakcí (více než 5 za 10 minut);
zvýšení bazálního tonu (více než 12 mm Hg);
Vzrušený stav ženy, vyjádřený zvýšenou motorickou aktivitou, zvýšeným pulsem dýchání, zvýšením krevního tlaku. Autonomní poruchy jsou možné: nevolnost, zvracení, pocení, hypertermie.

S rychlým rozvojem porodu v důsledku porušení uteroplacentárního a fetálně-placentárního oběhu často dochází k hypoxii plodu. Díky velmi rychlému postupu porodními cestami může dojít u plodu k různým poraněním: kefalhematomy, krvácení do mozku a míchy, zlomeniny klíční kosti atd.

DIAGNOSTIKA

Nutné je objektivní posouzení charakteru kontrakcí, dynamiky otevírání děložního osi a postupu plodu porodními cestami.

LÉČBA

Terapeutická opatření by měla být zaměřena na snížení zvýšené aktivity dělohy. K tomuto účelu se používá halotanová anestezie nebo nitrožilní kapání b-adrenomimetik (hexoprenalin 10 μg, terbutalin 0,5 mg nebo orciprenalin 0,5 mg ve 400 ml 0,9% roztoku chloridu sodného), což má několik výhod:
rychlý nástup účinku (po 5–10 minutách);
možnost regulace porodu změnou rychlosti infuze léku;
Zlepšení uteroplacentárního průtoku krve.

Zavedení b-adrenergních agonistů, pokud je to nutné, může být provedeno před narozením plodu. Při dobrém účinku lze infuzi tokolytik zastavit přechodem na zavedení antispasmodik a antispasmodických analgetik (drotaverin, ganglefen, metamizol sodný).

U rodících žen trpících kardiovaskulárními chorobami, tyreotoxikózou, diabetem jsou b-agonisté kontraindikováni. V takových případech se používá intravenózní kapání antagonistů vápníku (verapamil).

Rodící žena by měla ležet na boku, proti poloze plodu. Tato poloha poněkud snižuje kontraktilní aktivitu dělohy.

Povinnou součástí vedení takového porodu je prevence fetální hypoxie a krvácení v následném a časném poporodním období.

DISKOORDINOVANÉ PRACOVNÍ AKTIVITY

Diskoordinace porodní činnosti je chápána jako absence koordinovaných kontrakcí mezi různými částmi dělohy: její pravou a levou polovinou, horní (spodní, tělo) a dolní částí, všemi částmi dělohy.

Formy diskoordinace pracovní činnosti jsou různé:
Distribuce vlny kontrakce dělohy od dolního segmentu nahoru (dominantní dolní segment, spastická segmentální dystokie těla dělohy);
nedostatek relaxace děložního čípku v době kontrakce svalů těla dělohy (dystocie děložního čípku);
spasmus svalů všech částí dělohy (tetanie dělohy).

Diskoordinace kontraktilní aktivity dělohy se často vyvíjí, když tělo ženy není připraveno na porod, včetně nezralého děložního čípku.

KLINIKA

Ostře bolestivé časté kontrakce různé síly a trvání (ostré bolesti častěji v křížové kosti, méně často v podbřišku, objevující se při kontrakci, nevolnost, zvracení, pocit strachu).
· Neexistuje žádná dynamika cervikální dilatace.
Prezentující část plodu zůstává po dlouhou dobu pohyblivá nebo přitlačená ke vchodu do malé pánve.
· Zvýšený bazální tonus.

DIAGNOSTIKA

Vyhodnoťte povahu pracovní činnosti a její efektivitu na základě:
Stížnosti rodící ženy;
Celkový stav ženy, který do značné míry závisí na závažnosti bolestivého syndromu, stejně jako na autonomních poruchách;
vnější a vnitřní porodnické vyšetření;
Výsledky hardwarových vyšetřovacích metod.

Vaginální vyšetření odhalí známky absence dynamiky porodního aktu: okraje děložního osi jsou silné, často edematózní.

Diagnóza diskoordinované kontraktilní aktivity dělohy je potvrzena pomocí CTG, zevní vícekanálové hysterografie a interní tokografie. Hardwarové studie odhalují nepravidelnou frekvenci, trvání a sílu kontrakce na pozadí zvýšeného bazálního tonusu myometria. CTG prováděné před porodem v dynamice umožňuje nejen pozorovat porodní aktivitu, ale také poskytuje včasnou diagnostiku hypoxie plodu.

LÉČBA

Porod komplikovaný diskoordinací kontraktilní aktivity myometria může být veden přirozenými porodními cestami nebo doplněn CS operací.

K léčbě nekoordinované porodní činnosti se používají infuze b-agonistů, antagonistů vápníku, spazmolytik a spazmolytik. Při odhalení děložního hltanu více než 4 cm je indikována dlouhodobá epidurální analgezie.

V moderní porodnické praxi se pro rychlé odstranění děložní hypertonicity častěji používá tokolýza bolusové formy hexoprenalinu (25 μg intravenózně pomalu ve 20 ml 0,9% roztoku chloridu sodného). Způsob podání tokolytika by měl být dostatečný pro úplnou blokádu kontraktilní aktivity a snížení tonusu dělohy na 10–12 mm Hg. Poté pokračuje tokolýza (10 μg hexoprenalinu ve 400 ml 0,9% roztoku chloridu sodného) po dobu 40-60 minut. Pokud během další hodiny po ukončení podávání β-adrenergních agonistů nedojde k obnovení normálního průběhu porodu, je zahájeno zavádění kapání PG-F2a.

Je nutná prevence intrauterinní hypoxie plodu.

Indikace pro porod do břicha
zatížená porodnická a gynekologická anamnéza (dlouhodobá neplodnost, potrat, špatný výsledek předchozích porodů atd.);
Souběžná somatická (kardiovaskulární, endokrinní, bronchopulmonální a jiná onemocnění) a porodnická patologie (hypoxie plodu, pančování, prezentace koncem pánevním a nesprávné zavádění hlavičky, velký plod, zúžení pánve, preeklampsie, děložní myomy aj.);
prvorodičky starší 30 let;
Nedostatek účinku konzervativní terapie.

PREVENCE

Prevence anomálií kontraktilní aktivity by měla začít výběrem žen ve vysoce rizikové skupině pro tuto patologii. Tyto zahrnují:
prvorodičky starší 30 let a mladší 18 let;
Těhotné ženy s "nezralým" děložním čípkem v předvečer porodu;
ženy se zatíženou porodnicko-gynekologickou anamnézou (menstruační nepravidelnosti, neplodnost, samovolný potrat, komplikovaný průběh a nepříznivý výsledek předchozích porodů, potraty, jizva na děloze);
ženy s patologií reprodukčního systému (chronická zánětlivá onemocnění, fibroidy, malformace);
Těhotné ženy se somatickými onemocněními, endokrinní patologií, obezitou, neuropsychiatrickými onemocněními, neurocirkulační dystonie;
Těhotné ženy s komplikovaným průběhem tohoto těhotenství (preeklampsie, anémie, chronická placentární insuficience, polyhydramnion, vícečetná gravidita, velký plod, prezentace plodu koncem pánevním);
Těhotné ženy se sníženou velikostí pánve.

Velký význam pro rozvoj normální porodní činnosti má připravenost těla, zejména stav děložního čípku, stupeň jeho zralosti, odrážející synchronní připravenost matky a plodu k porodu. Preparáty Laminaria, PG-E2 (dinoproston) se v klinické praxi používají jako účinné prostředky k dosažení optimální biologické připravenosti k porodu v krátké době.

Jednou z komplikací, která se může vyvinout během porodu, je nekoordinovaná porodní činnost. Nejčastěji se vyskytuje u žen mladších 18 let nebo starších 35 let v důsledku silného stresu před porodem, s patologií hypotalamo-hypofyzárního systému a onemocněním dělohy.

Řada rizikových faktorů odráží různé příčiny nekoordinované pracovní činnosti. Hlavní roli mezi nimi však hraje nepřipravenost těla na porod, včetně psychofyziologické. Frekvence takových komplikací je v průměru 2 %.

Důvody rozvoje

Běžně se během 2. doby při kontrakcích děloha stahuje shora dolů a nejvíce je vzrušený její horní úsek (spodní), ve kterém se tvoří zdroj kontraktility; poté se prstenec stažených svalů posune níže a vytvoří se tzv. trojitý tlakový gradient. Diskoordinovaná pracovní aktivita je charakterizována porušením tohoto gradientu, to znamená nesprávným rozložením intrauterinního tlaku.

Synonymem této komplikace je hypertenzní dysfunkce dělohy.

Příčiny patologického stavu:

• nezralost děložního čípku na začátku porodu;
• jizevnatá degenerace děložního čípku po diatermokoagulaci nebo jiných chirurgických zákrocích;
• zvýšená hustota krku, například v důsledku jeho jizevnatých změn;
• nervové vzrušení ženy, které přispívá k narušení tvorby zdroje kontraktility dělohy;
• přepracování;
• zhoršená inervace vnitřních pohlavních orgánů, například s polyneuropatií v důsledku těžkého diabetu;
• nedostatečná tvorba pohlavních orgánů (infantilismus), stejně jako nádory (například velké fibroidy) a malformace (hypoplazie orgánů atd.);
• přetížení dělohy: vícečetné těhotenství, polyhydramnion, příčné uspořádání plodu, postmaturita;
• gestóza těhotných žen;
• předávkování oxytocinem.

Někdy dochází k nekoordinované pracovní činnosti v důsledku vývojových poruch plodu při jeho intrauterinní infekci, malformacích.

Patogeneze a typy onemocnění

Svalová vlákna myometria ve střední a horní části dělohy jsou uložena šikmo a podélně a jsou inervována převážně sympatickými nervy. V dolním segmentu leží svalové tkáně cirkulárně a převažuje v nich parasympatická inervace.

Sympatická a parasympatická vlákna jsou střídavě excitována, což vede k postupnému otevírání děložního hrdla v.

Vlna svalové kontrakce začíná v jednom, častěji pravém děložním úhlu a šíří se dolů. Přitom jeho síla postupně ubývá. Diskoordinace porodní aktivity se projevuje zpočátku zvýšeným tonusem dělohy a také převahou parasympatické inervace nad sympatickými nervovými vlivy.

Při abnormální kontraktilní děložní aktivitě je pozorován jeden z následujících procesů:

• zvýšené napětí ve svalech dolního děložního segmentu, když se vlna kontrakce šíří zdola nahoru;
• tetanie - křečovité neúčinné kontrakce;
• nesprávné umístění kontrakčního prstence (úsek stažených děložních svalů, které tvoří jakousi vlnu, která při „svírá“ plod).

Ve všech těchto situacích je narušena koordinovaná děložní činnost: buď se zdroj kontraktility (kardiostimulátor) přesune z horního rohu dělohy do její spodní části, nebo se vytvoří několik takových ložisek impulsů najednou, což vede k chaotické a neúčinné kontrakci. myometria.

Klasifikace MKN-10 přiděluje kód O 62.4 nekoordinované porodní činnosti - hypertonické, prodloužené, nekoordinované děložní kontrakce. Ruští porodníci často používají další klasifikaci, podle které se rozlišují tonická, spastická a tetanická stádia patologie. Rozlišuje se také primární a sekundární dyskoordinace, která vznikla na pozadí původně normální kontraktility dělohy během porodu.

Příznaky a komplikace

Při primární nekoordinované pracovní aktivitě je často zaznamenáno patologické předběžné (prenatální) období. Charakterizováno nedostatečnou připraveností těla k porodu, nezralým děložním čípkem, přepětím a předčasným otevřením plodových obalů.

Pokud se neodstraní projevy primární diskoordinace nebo dojde k chybám ve vedení 1. porodního období, může dojít k sekundární formě patologie. Vyskytuje se s úzkou pánví, cervikálním myomem.

Bez ohledu na typ patologie s diskoordinací jsou zaznamenány následující klinické projevy:

• nedostatečné otevření děložního čípku do začátku 1. porodní doby;
• hypertonicita dělohy mimo kontrakce, která může způsobit nepřetržité křečovité stahování jejích svalů – tetanie;
• kontrakce jsou velmi časté, bolestivé a silné;
• výrazná bolest je zaznamenána nejen v dolní části břicha, ale také v bederní oblasti;
• i přes kontrakce se děložní čípek neotevírá;
• krk otéká;
• prodloužené stání prezentující části (hlavy nebo hýždí) bez jejího vstupu do pánevní dutiny;
• předčasné otevření vnější fetální membrány.

Charakteristické rysy kontrakcí ve vývoji nekoordinované pracovní činnosti:

• téměř od samého začátku být bolestivé;
• doba trvání prvních kontrakcí dosahuje minuty a doba mezi nimi je zpočátku kratší než norma;
• mohou se lišit v síle, intenzitě a bolestivosti;
• nedochází k postupnému zvyšování porodního procesu;
• bolestivost břicha v intervalech mezi kontrakcemi úplně nezmizí.

Možné komplikace:

• slabost kontraktility myometria;
• porušení průtoku krve v placentě s rozvojem hypoxie plodu a poškozením jeho nervového systému;
• ruptura dělohy;
• významné krvácení v poporodním období způsobené poruchou kontraktility myometria;
• nebo zadržení částí placenty.

etapy

• tonikum

Parasympatický nervový systém je přebuzen, což má za následek současnou křeč jak kruhových svalů děložního čípku, tak podélných svalů těla dělohy. V důsledku toho dochází nejen ke zpomalení otevírání krčku, ale také ke zvýšení bazálního tonu (napětí) myometria. Kontrakce dělohy jsou bolestivé a při nich se stahují okraje děložního čípku.

• spastický

Vyskytuje se při absenci řádné léčby v 1. stadiu nebo v důsledku nesprávného použití léků, které zvyšují kontraktilitu dělohy (oxytocin). Tonus kruhových a podélných svalů stále roste. To platí zejména pro cervikální segment. Kontrakce se stávají křečovitými a velmi bolestivými a začínají od spodního segmentu. Stav pacientky se zhoršuje, je rozrušená a neklidná. Uteroplacentární průtok krve je narušen, objevují se příznaky.

• tetanický

Je charakterizována nedobrovolnými rychlými chaotickými kontrakcemi myometria současně ve všech odděleních, zhutněním a zúžením krku. V budoucnu se kontrakce dělohy zastaví a její svaly získají stav neustále vysokého tónu, napětí. To je doprovázeno vývojem neustálé tupé bolesti v břiše. Zvyšuje se hypoxie plodu a je možná intrauterinní smrt.

Lékařská taktika

Při nekoordinované porodní aktivitě je nutné sledovat srdeční tep plodu během porodu a hodnotit stav myometria pomocí. Při zvýšených známkách hypoxie vyžaduje klinický protokol císařský řez. Téměř ve všech ostatních případech lze porod zvládnout konzervativně. Výjimkou, kdy je nutný chirurgický zákrok ihned, je postmaturita, věk pacientky je více než 35 let, anamnéza mrtvého porodu, prodloužená neplodnost, těžká somatická onemocnění, myom, prezentace v pánvi, velký plod.

Taktika v 1. době porodní:

• regionální anestezie, nejčastěji;
• při tetanii je možné použít beta-agonisty, inhalační anestezii;
• pokud není možné použít regionální anestezii, je předepsáno pravidelné podávání antispasmodických léků (baralgin), sedativ a léků proti bolesti (promedol).

Epidurální anestezie vede k ustání bolesti, v důsledku čehož se pacient zklidní. V důsledku toho se snižuje uvolňování „mediátorů stresu“ – katecholaminů, což urychluje průběh porodu. Anestezie také vede ke snížení hypoxie plodu. Jedná se tedy o první a nejdůležitější metodu, kterou se provádí léčba nekoordinované pracovní činnosti.

Epidurální anestezie

Je také možné použít fyzioterapeutické metody, například elektroanalgezii.

Když děložní čípek dosáhne zralosti, je indikována amniotomie ke stimulaci účinné porodní aktivity - umělé otevření vnějšího obalu plodu.

Pokud všechna tato opatření selžou, je indikován císařský řez. Jmenování finančních prostředků na zvýšení kontraktility dělohy a indukce porodu (oxytocin) je zakázáno.

Druhá fáze porodu je doprovázena výskytem kontrakcí. Aby se snížila jejich bolestivost, pokračuje se v epidurální anestezii. Pro urychlení vzhledu hlavy se provádí pudendální anestezie (analgezie hráze), v případě potřeby se provádí disekce hráze -.

Taktika léčby také závisí na fázi, to znamená na závažnosti nekoordinované pracovní činnosti.

V první fázi vede rozhovor s pacientkou lékařský psycholog, je uklidněna, vštěpována důvěra v příznivý výsledek porodu. Zobrazena elektroanalgezie nebo akupunktura, normalizující procesy excitace sympatického a parasympatického oddělení nervového systému. Každé 3 hodiny se podávají léky proti bolesti, antihistaminika a spazmolytika. Po „dozrání“ děložního čípku se provádí amniotomie, dále se provádí prevence hypoxie plodu.

Ve spastickém stadiu a při výrazné únavě pacientky je poskytován spánek na 3-4 hodiny podáním GHB nebo jiných léků na anestezii. V budoucnu se intravenózně podávají léky proti bolesti a spazmolytika, provádí se amniotomie.

Pokud se rozvinulo tetanické stadium, ale operaci nelze provést, je léčba doplněna o tokolytické léky, které uvolňují dělohu, a medikamentózní spánek. V extrémních případech se používá extrakce (extrakce plodu) pomocí vakuového zařízení nebo porodnických kleští. Pokud dojde k odumření plodu, provede se operace k jeho zničení a manuální vyšetření dutiny děložní s oddělením placenty.

Prevence

Aby se předešlo tak závažné komplikaci, jako je nekoordinovaná pracovní činnost, jsou navržena následující preventivní opatření:

1. Včasné lékařské prohlídky dívek a dívek k odhalení infantilismu a dalších anomálií ve vývoji orgánů reprodukčního systému.
2. Kompletní psychická a fyzická příprava těhotné ženy na porod.
3. Identifikace vysoce rizikové skupiny, která zahrnuje pacientky nad 35 let, ženy s onemocněními jako infantilismus, vícečetné těhotenství, polyhydramnion, diabetes a obezita u matky, abnormální tvorba dělohy.
4. Hospitalizace těhotných žen z této skupiny ve 38. týdnu.

Během léčby v nemocnici se těmto pacientům zobrazí:

• zavedení léků, které zlepšují metabolismus v těle (vitamíny);
• monitorování srdeční činnosti plodu;
• určení, zda si navzájem odpovídají velikosti hlavičky plodu a pánevního kruhu matky;
• drogová prevence diskoordinace generických sil s prostaglandinovými přípravky;
• akupunktura nebo elektroanalgezie.

Tento jev je charakterizován porušením všech charakteristik kontraktilní aktivity dělohy. Diskoordinovaná porodní aktivita nastává, když dojde k výraznému zvýšení tonusu myometria, včetně dolního segmentu, vnitřního a vnějšího osu dělohy. Charakteristický je nepravidelný rytmus porodu, doby kontrakce a relaxace dělohy jsou dlouhé nebo krátké a jejich amplituda (síla kontrakce) a intraamniotický tlak jsou nerovnoměrné. V důsledku toho je taková porodní aktivita bolestivá a chování ženy je neklidné.

Příznaky rozvoje nekoordinované pracovní činnosti

Za prvé, zvýšený tonus děložního myometria je zaznamenán již před začátkem porodu a během porodu. Proto je palpace prezentující části plodu ke vchodu do malé pánve obtížná. Zpravidla u takových šestinedělí dochází k předčasnému prasknutí plodové vody s malým otevřením cervikálního kanálu. Kontrakce jsou nerovnoměrné co do frekvence, síly a trvání. Vyskytují se v různých intervalech, dochází k periodickému poklesu, pak ke zvýšení amplitudy děložní kontrakce, trvání systoly a diastoly není stejné.

V reakci na takový průběh porodu žena zaznamená ostrou bolest v kontrakcích. Chování ženy je velmi neklidné, dostavuje se pocit strachu z porodu, neustále žádá o narkózu, a to i na samém začátku, v latentní fázi porodu. Kromě toho je bolest pociťována nejen v oblasti břicha, ale i v oblasti křížové kosti a dolní části zad. Často se objevují potíže s močením.

Příznaky nekoordinované pracovní činnosti:

zpomalení procesů zkracování, vyhlazování a otevírání děložního čípku,

prodloužení obou fází porodního aktu i přes výraznou porodní aktivitu.

To je způsobeno skutečností, že u této patologie se místo protahování okrajů děložního hltanu násilně překonává spastická kontrakce tkáně.

Komplikace nekoordinované porodní činnosti u plodu

V důsledku všeho výše uvedeného je narušena synchronie předsunu plodu. Prezentující část stojí dlouhou dobu v každé rovině malé pánve, výrazně se prodlužuje doba vypuzení plodu. Tato porušení často vedou k narušení normálního biomechanismu porodu.

Dochází k zadnímu pohledu nebo prodloužení hlavy, porušení artikulace plodu. Zvýšený tonus myometria často vede k prolapsu pupečníku, stonku nebo rukojeti, prodloužení páteře plodu.

Jak již bylo uvedeno, nekoordinovaný porod je doprovázen porušením uteroplacentárního a fetálně-placentárního průtoku krve. Tím se snižuje okysličení plodu, což vede k jeho hypoxii.

Spastické kontrakce dolního segmentu dělohy vedou ke stlačení plodu, což při rozvíjející se hypoxii, nepřítomnosti plodové vody (s jejich časným odtokem) vede k poranění plodu.

Velmi brzy se na přítomné části plodu vytvoří porodní nádor.

Při nekoordinované porodní aktivitě může dojít také k časným a neproduktivním pokusům v důsledku déletrvajících křečí, otoku pochvy a děložního čípku. Na druhé straně je fetální měchýř v této situaci defektní, neplní funkci hydraulického klínu a nepřispívá k otevírání děložního osi. Vodní membrány se zpravidla neoddělují od stěn dolního segmentu dělohy a jsou pevně přitlačeny k hlavičce plodu. Zachování funkčně defektního fetálního močového měchýře během porodu je nebezpečné, protože zvýšení tlakového gradientu minimálně o 2 mm Hg. Umění. žíly dělohy nebo plodové dutiny nebo nitrožilní prostory mohou způsobit řadu závažných komplikací (embolie plodovou vodou, předčasné odloučení placenty). Zpravidla však povaha takové porodní aktivity vede k časnému odtoku plodové vody, případně k otevření fetálního močového měchýře pro možnou normalizaci kontraktilní aktivity dělohy.

Charakteristickou komplikací onemocnění lze nazvat cervikální dystokii. Tato komplikace je charakterizována porušením krevního a lymfatického oběhu v oblasti vnitřního hltanu. Současně jsou okraje děložního čípku husté, tlusté, tuhé, nelze je protahovat. Je třeba poznamenat, že cervikální dystokii je nutné odlišit od anatomické rigidity vyplývající z jizevnatých změn děložního čípku po rupturách, diatermokoagulaci apod. Cervikální dystokie je poměrně závažná patologie, přetrvávají pokusy léčit dystokii injekcí lidázy, spazmolytiky a podávání estrogenů absolutně neúčinné.

Důležitým bodem je, že průběh porodu s diskoordinací porodní činnosti je často doprovázen různými autonomními poruchami, jako je nauzea, zvracení, bradykardie nebo tachykardie, hypertenze nebo arteriální hypotenze, autonomní vaskulární dystonie, bledost nebo silné zrudnutí obličeje, horečka až 38 ºС a více, zimnice atd.

Kromě toho existuje zvláštní riziko rozvoje tak závažných stavů, jako je ruptura dělohy, masivní a těžké krvácení v poporodním a časném poporodním období, rozvoj DIC atd.

Závažnost nekoordinovaného porodu a jeho příznaky

V souvislosti se závažností všech klinických příznaků, délkou průběhu a stavem ženy se rozlišují tři stupně závažnosti průběhu patologie.

• I stupeň závažnosti

  Bazální tonus dělohy s tímto stupněm závažnosti je středně zvýšený, kontrakce jsou časté, prodloužené a bolestivé a doba diastoly je zkrácena. Strukturální změny na děložním čípku probíhají nehomogenně: někdy příliš rychle, někdy příliš pomalu.

• II stupeň závažnosti nekoordinované pracovní činnosti

  Jde o závažnější stupeň diskoordinace pracovní činnosti. Taková porodní aktivita se buď vyvíjí od okamžiku nástupu porodu, nebo je zhoršením průběhu předchozího stupně s iracionálním řízením porodního procesu. V této situaci dochází k výraznějšímu zvýšení bazálního tonu. Charakteristickým rysem druhého stupně závažnosti je převaha křečí kruhových svalů, a to nejen v oblasti vnitřního hltanu, ale také v přilehlých částech dělohy. Rodící žena je extrémně neklidná, je možná horečka, pocení, tachykardie a zvýšený krevní tlak.

• III stupeň závažnosti

  Vyznačuje se nejtěžším průběhem. Diskoordinace porodu je v tomto případě charakterizována totálním a prodlouženým spasmem cirkulárních svalů nejen krku, dolního segmentu, těla a tubárních úhlů dělohy, ale i pochvy. V důsledku skutečnosti, že práh excitace některých buněk je vysoký, zatímco jiných je velmi nízký, se porodní aktivita zpomaluje a zastavuje.

Vlastnosti léčby nekoordinované pracovní činnosti

Pro vyřešení otázky, jaká by měla být léčba a vedení pacientky s nekoordinovaností porodu, je důležitých mnoho bodů, včetně faktorů nepříznivých pro výsledek porodu. Patří mezi ně pozdní a nízký věk, zatížená porodnická a gynekologická anamnéza, přítomnost jakéhokoli těžkého extragenitálního onemocnění, rozvoj dyskoordinace kontrakcí na samém začátku porodu, preeklampsie, úzká pánev, potermínové těhotenství, předčasné prasknutí plodové vody , porušení biomechanismu porodu, chronická hypoxie plodu a jeho velká velikost.

Při všech těchto faktorech je vhodné volit způsob porodu císařským řezem bez pokusu o korekční terapii. V ostatních případech je třeba mít na paměti, že v případě nekoordinovaného porodu se v žádném případě nepoužívá porodní stimulace oxytocinem nebo prostaglandiny.

Léčba nekoordinované porodní činnosti spočívá především v užívání léků proti bolesti a spazmolytik, dále tokolytik (beta-mimetik) nebo epidurální anestezie.

Provádění nekoordinované pracovní činnosti různé závažnosti

Medikamentózní léčba patologie I. stupně

Během celé první doby porodní se podávají spazmolytika (Noshpa, Baralgin), anticholinergika (Diprofen, Gangleron) a léky proti bolesti (Promedol, léky podobné morfinu). Užívání spazmolytik začíná latentní fází porodu a končí po narození plodu. K přípravě porodních cest se k prevenci hypoxie plodu používají estrogeny (60 tis. IU 2x denně) s vitamíny (kyselina askorbová, B, E a A) a glukóza (40 % - 20,0 nebo 40,0 ml).

Beta-mimetika se také zavádějí (Partusisten, Alupent, Ginipral) v roztoku glukózy (300 ml 5% roztoku). Zavádění léku se zastaví 30 minut po úplném ukončení porodu. Pro zlepšení uteroplacentárního a fetálně-placentárního prokrvení se používá Eufillin, Trental, směs glukóza-novokain atd. Zároveň je neustále monitorován kardiomonitoring plodu.

Později, ve druhé době porodní, se provádí disekce perinea pro snížení mechanického vlivu na hlavičku plodu a také medikamentózní prevence krvácení (podávání Methylergometrinu a Oxytocinu, 0,5 ml v jedné stříkačce). Výše uvedené způsoby léčby se používají u prvního stupně závažnosti diskoordinace porodu.

Léčba nekoordinovaného porodu druhého stupně

U druhého stupně závažnosti je vhodné k ukončení porodu použít epidurální anestezii, terapeutickou anestezii a opakované podání Seduxenu a Fentanylu. V budoucnu může porod probíhat normálně, pokud se tak nestane, provádí se operativní porod.

Medikamentózní léčba nekoordinovaného porodu třetího stupně

S třetím stupněm závažnosti patologie najdou všechny výše použité metody své uplatnění, avšak pravděpodobnost dalšího obnovení pracovní aktivity je mnohem menší. Takové ženy rodí zpravidla operativním způsobem.

Bezprostřední příčinou onemocnění je porušení funkční rovnováhy autonomního nervového systému. Také často dochází ke snížení funkce sympatikus a nadledvin a převaha tonu parasympatického (cholinergního) subsystému a někdy i přebuzení obou oddělení.

Příčiny nekoordinovaného porodu

Hlavní příčinou patologie je porušení funkční rovnováhy autonomního nervového systému. Princip působení autonomního nervového systému na porodní aktivitu se liší od ostatních vlivů živočišného (cholinergního, sympatoadrenálního) nervového systému. Všechny procesy probíhající v děloze jsou pouze regulovány autonomním systémem, ale nejsou mu zcela podřízeny. Kontrakce dělohy (automatismus porodní činnosti) se mohou objevit při narušení nebo dokonce vypnutí vegetativního vlivu, ale tato porušení nebo vypnutí způsobují řadu závažných poruch v mechanismu porodu. Autonomní nervový systém navíc působí v úzké spolupráci s humorální regulací a nezbytným stupněm hormonální saturace tkání genitálního traktu.

Může dojít k nekoordinované pracovní činnosti v důsledku přebuzení center hypotalamu, regulaci tohoto systému v důsledku oslabení vedoucí úlohy centrálního nervového systému nebo předčasného a nedostatečně úplného utváření dominanty porodu, jakož i v případě absence symetrických ložisek umístění dominanty porodu v porodnici. mozková kůra (stává se s jednostranným umístěním placenty).

Dalším důvodem nekoordinované práce je patologické změny v myometriu a děložním čípku. Může to být způsobeno malformacemi dělohy (bicornuate, sedlo atd.), vrozenou dysplazií děložního čípku, zánětlivými a jizevnatými změnami na děložním čípku (po endocervicitidě, potratu atd.), a může to být i důsledek takového pojetí, jako "tvrdý" krk, u prvorodiček pozdního věku.

Dalším momentem, který často způsobuje diskoordinaci pracovní činnosti, je přítomnost mechanické překážky při porodu. Taková situace nastává při úzké pánvi, nesprávných polohách plodu, nadměrné hustotě vodních membrán. Příčinou takového průběhu porodu může být zase nadměrné přetěžování dělohy a fetoplacentární nedostatečnost a neuroendokrinní a somatická onemocnění šestinedělí (kardiovaskulární systém, štítná žláza, diabetes mellitus atd.).

Příznaky nekoordinovaného porodu jsou někdy způsobeny:

nesprávná pomoc ženě při porodu,

jmenování indukce porodu nebo stimulace porodu silnými oxytotickými léky bez indikací,

nedostatečná anestezie pro porod atp.

Diskoordinovaná porodní aktivita se týká hyperdynamické dysfunkce kontraktilní aktivity dělohy. Tato závažná, pro matku a plod nebezpečná patologie je vzácná (pouze 1-3 % z celkového počtu porodů). Diskoordinace pracovní činnosti je chápána jako nedostatek koordinace

kontrakce mezi různými částmi dělohy: její pravá a levá polovina, horní (spodní, tělové) a spodní části. Porušení koordinace kontrakcí, možná v důsledku změny lokalizace tzv kardiostimulátor, který začíná fungovat v oblasti dna, těla a dokonce i spodního segmentu. Předpokládá se, že kontrakce v oblasti dna jsou silnější než v oblasti těla a spodního segmentu, což se vysvětluje tloušťkou myometria a akumulací kontraktilního proteinu aktomyosin. "Pacemaker" je fyziologický, nikoli anatomický koncept, protože jeho histologické potvrzení nebylo dosud identifikováno. Formy diskoordinace pracovní činnosti jsou různé:

Distribuce vlny stahu dělohy od dolního segmentu nahoru (dominantní dolního segmentu; spastická segmentální dystokie těla dělohy);

Nedostatek relaxace děložního čípku v době kontrakce svalů těla dělohy (dystocie děložního čípku);

Spazmus svalů všech částí dělohy (tetanie dělohy).

V současné době se často a celkem rozumně spojují první 2 možnosti do jednoho konceptu – spastického kontrakčního prstence. Při této patologii je „kardiostimulátor“ posunut na hranici dolního segmentu a těla dělohy, takže vlna kontrakce nezačíná z horních úseků dělohy, ale z dolního segmentu. V důsledku toho dochází ke spasmu kruhových svalů dolního segmentu. Křečovitá kontrakce dolního segmentu se může tvořit na různých úrovních: od jeho hranice s tělem dělohy až po vnitřní os, včetně.

Tetanie dělohy označuje nejzávažnější formu hypertenzní dysfunkce dělohy, při které existuje několik center excitace. Různé části dělohy mají svou vlastní sílu, frekvenci a trvání kontrakcí. Nevytvoří se jediná vlna kontrakce. Nedochází k celkovému efektu kontrakce – uvolnění a otevření děložního os.

Příčiny nekoordinované pracovní činnosti nebyly dostatečně prozkoumány. Predisponujícími faktory jsou malformace dělohy, zjizvení děložního čípku, plochý fetální měchýř, degenerativní změny v děloze v důsledku zánětlivého procesu nebo přítomnost novotvarů dělohy. Diskoordinace kontraktilní aktivity dělohy se často vyvíjí, když tělo ženy není připraveno na porod, včetně nezralého děložního čípku.

klinický obraz. Nekoordinovaná porodní činnost je doprovázena neklidným chováním rodící ženy, která

toraya si stěžuje na ostré bolestivé kontrakce. Bolestivé pocity jsou lokalizovány hlavně v oblasti křížové kosti a ne v podbřišku, jako u nekomplikovaného porodu. Při tetanii dělohy se bolest stává tupou a konstantní. Při diskoordinaci kontrakcí se rodící žena chová neklidně, spěchá, křičí a často se stává lhostejnou při přechodu na tetanii dělohy. Diskoordinace kontraktilní aktivity může být doprovázena zvracením, pocením, hypertermií, tachykardií a zvýšeným krevním tlakem. Porucha spontánního močení.

Typickým znakem klinického průběhu porodu, komplikovaného diskoordinací kontrakcí, je nedostatečná dynamika cervikální dilatace a posunu plodu porodními cestami. Prezentující část zůstává mobilní po dlouhou dobu nad vstupem do malé pánve. Významně častěji než u fyziologického průběhu porodu je pozorováno nesprávné zavedení hlavičky: extenzor, vysoké rovné postavení sagitálního stehu, zadní parietální asynklitické zavedení. Tyto skutečnosti naznačují, že spolu s tvarem a velikostí vchodu do malé pánve a hlavičky plodu určuje spodní segment dělohy rysy biomechanismu porodu.

Diskoordinace pracovní aktivity prudce narušuje uteroplacentární oběh, v důsledku čehož se rychle rozvíjí těžká hypoxie. Negativní mechanický vliv na stav plodu mohou mít oběhové křečovité kontrakce v oblasti dolního segmentu dělohy, vedoucí ke krvácení.

Všechny typy diskoordinace porodní aktivity jsou doprovázeny nejen děložní hypertonicitou, ale také nerovnováhou mezi intraamniotickým a intramyometriálním tlakem. Převaha intramyometriálního tlaku může vést k předčasnému oddělení placenty. Nadměrný nitroplodový tlak hrozí nejtěžší komplikací – embolií plodovou vodou.

K otevření děložního osi s cervikální dystokií dochází až po hlubokých rupturách, v některých případech přecházejících do dolního segmentu. U jiných variant diskoordinace kontrakcí je otevření děložního čípku bez adekvátní léčby nemožné. Dochází-li k porodu plodu ještě přirozenými porodními cestami, pak narušení kontraktilní aktivity vede ke komplikovanému průběhu poporodní a poporodní doby, což je doprovázeno zvýšenými krevními ztrátami, v jejichž patogenezi se kromě hypotonický stav myometria, mohou hrát roli i poruchy systému hemostázy.

Diagnostika. Diagnóza nekoordinované pracovní činnosti je stanovena na základě posouzení charakteru pracovní činnosti a její účinnosti. K rozpoznání formy anomálie kontraktilní aktivity dělohy se používají následující:

Stížnosti rodící ženy;

Posouzení celkového stavu ženy;

Údaje z externího a interního porodnického vyšetření;

Výsledky hardwarových metod vyšetření. Klinický obraz je doprovázen výrazným souborem

stížnosti: ostré bolesti (častěji - v křížové kosti, méně často - v dolní části břicha), objevující se během boje; nevolnost, zvracení, pocit strachu. S tetanií dělohy se povaha stížností může změnit: bolest se stává konstantní, ale většinou nudná; místo strachu se objevuje apatie.

Celkový stav ženy do značné míry závisí na závažnosti příznaku bolesti a také na vegetativních poruchách (nadměrné pocení, hypertermie, tachykardie, hypertenze atd.), které jsou u cervikální dystokie mírné a zesilují se tetanií dělohy.

Pečlivé porodnické vyšetření poskytuje poměrně přesnou představu o povaze porušení pracovní činnosti. Při cervikální dystokii mohou externí metody detekovat zvýšený tonus dělohy, což poněkud ztěžuje určení malých částí plodu, jeho polohy a vzhledu. Při segmentální kontrakci kruhových svalů dolního segmentu je možné nahmatat „spastický prstenec“. V obou případech zůstává hlava pohyblivá nad vchodem do pánve. V případě tetanie je plod těsně kryt dělohou. V napjatém stavu je nejen tělo, ale i dolní segment dělohy, proto zpravidla není možné určit polohu, polohu, prezentující část plodu. Kontrakce jsou nerovnoměrné co do síly, frekvence, trvání; s tetanií na pozadí děložní hypertonicity se kontrakce zdají slabé.

Vaginální vyšetření naznačuje nepřítomnost dynamiky porodního aktu: krk je tlustý, často edematózní, v oblasti vnitřního hltanu nebo spodního segmentu přiléhajícího k němu je spastický kroužek - „dužina“ prohmataný. Plochý fetální měchýř je často pevně spojen s tkáněmi dolního segmentu. Hlavička plodu zůstává po dlouhou dobu pohyblivá nad vchodem do pánve, často má tendenci k nesprávným úponům. Při tetanii dělohy může vaginální vyšetření odhalit napětí svalů pánevního dna a spastické zúžení pochvy.

Diagnóza nekoordinované kontraktilní aktivity dělohy je potvrzena kardiotokografií, zevní

vícekanálová hysterografie a interní tokografie. Hardwarové studie odhalují nepravidelnou frekvenci, trvání a sílu kontrakce na pozadí zvýšeného bazálního tonusu myometria. Někdy je několik děložních cyklů kombinováno do konvulzivních kontrakcí. Při tetanii dělohy na pozadí hypertonie mohou být kontrakce vzácné, s nízkou amplitudou kontrakce. Pomocí vícekanálové hysterografie se zjišťuje asynchronie a arytmie kontrakcí různých částí dělohy. Přesné údaje o stavu bazálního tonusu dělohy se získávají pomocí interní tokografie, výrazně překračují normální hodnoty 8-12 mm Hg. Umění.

Kardiotokografie prováděná před porodem v dynamice pomáhá nejen sledovat porodní aktivitu, ale také poskytuje včasnou diagnostiku hypoxie plodu.

Léčba. Porod komplikovaný diskoordinací kontraktilní aktivity myometria může být veden přirozenými porodními cestami nebo ukončen císařským řezem.

Indikace pro operativní porod jsou:

Zhoršená porodnická a gynekologická anamnéza (dlouhodobá neplodnost, potrat, špatný výsledek předchozích porodů atd.);

Průběžné somatické (kardiovaskulární, endokrinní, bronchopulmonální a jiná onemocnění) a porodnické (hypoxie plodu, přezrálost, prezentace koncem pánevním a nesprávné zavádění hlavičky, velký plod, zúžení pánve, preeklampsie, děložní myomy aj.) patologie;

Prvorodičky starší 30 let;

Nedostatek účinku konzervativní terapie.
Konzervativní vedení porodu vyžaduje pohotovostního lékaře

bdělost a pečlivé sledování dynamiky kontrakcí a stavu plodu. Diskoordinované kontrakce myometria na pozadí děložní hypertonie často a poměrně rychle přispívají k rozvoji akutní hypoxie plodu, takže byste měli být vždy připraveni změnit taktiku léčby z konzervativní na chirurgickou. Konzervativní léčba hypertonicity dolního segmentu a cervikální dystokie má mnoho společného. Začíná jmenováním antispasmodik a tokolytik. Antispasmodika (2 ml no-shpy, 4 ml papaverinu, 4 ml gangleronu nebo 5 ml baralginu) se podávají intravenózně. Tokolytika (β-agonisté) se používají v dávkách dostatečných k úplnému odstranění konvulzivních kontrakcí. K tomu se 0,5 mg partusistenu, alupentu, bricanilu nebo 10 μg ginipralu zředí ve 300 ml izotonického

roztokem chloridu sodného nebo 5% glukózy. Infuze začíná rychlostí 10 kapslí/min a zvyšuje se o 10 kapslí. každých 10 minut až 40 kapek / min. V případě kontraindikací β-adrenergních agonistů se k regulaci porodní aktivity používají antagonisté vápníku (isoptin, verapamil). Jeden z antagonistů vápníku se bezprostředně před podáním zředí ve 300 ml fyziologického roztoku a zahájí se intravenózní infuze počáteční rychlostí 0,8 μg/min (10 kapek/min). Délka podávání by neměla přesáhnout 1 hod. Pro zvýšení tokolytického účinku se používá kombinovaná infuze β-agonistů a antagonistů vápníku, protože se vzájemně potencují.

Při otevření děložního hltanu o více než 3-4 cm můžete zadat 1-2 ml 2% roztoku promedolu. Pro zmírnění psychického napětí je užitečné užívat trankvilizéry (například 2 ml 0,5% seduxenu) s antihistaminiky (1-2 ml 2,5% pipolfenu).

Pokud terapie není dostatečně účinná, ke komplexu terapeutických opatření se přidává epidurální anestezie, která se provádí punkcí a katetrizací epidurálního prostoru na úrovni II-III nebo III-IV bederních obratlů. Nejčastěji používanými anestetiky jsou trimekain, lidokain nebo bupivakain. Po odstranění konvulzivních kontrakcí dělohy se normální porodní aktivita může sama obnovit. Pokud se tak nestane, pak je v probíhající epidurální anestezii zahájena opatrná rodostimulace PG E 2 (s otevřením osi dělohy do 4 cm) nebo F 2 a (s větším otvorem - 4-5 cm).

V období exilu po porodu hlavičky plodu může dojít ke spasmu vnitřního os nebo dolního segmentu, což znesnadňuje odstranění ramen. Aby se předešlo této komplikaci, měla by být druhá fáze porodu prováděna pod krytem antispasmodiky. Je nutná prevence krvácení v poporodním a poporodním období.

Totální spazmus svalstva dělohy vyžaduje nejčastěji operativní porod, a to především v zájmu plodu. Konzervativní vedení porodu je v takových případech výjimkou, obvykle spojenou s přítomností kontraindikací nebo odmítnutím operace ženy. Léčba děložní tetanie se do značné míry shoduje s léčbou jiných forem nekoordinované porodní činnosti. Komplex terapeutických opatření může zahrnovat: terapeutickou porodnickou anestezii, tokolytika, antispasmodika, epidurální anestezii, trankvilizéry a antihistaminika, prostředky k prevenci hypoxie plodu.

V moderní porodnické praxi se k rychlému uvolnění totálního děložního spasmu častěji používá tokolýza bolusové formy ginipralu (25 μg IV pomalu ve 20 ml fyziologického roztoku). Způsob zavedení tokolytického činidla by měl být dostatečný k úplnému odstranění kontraktilní aktivity a snížení tonusu dělohy na 10-12 mm Hg. Umění. Poté pokračuje tokolýza (10 μg ginipralu ve 400 ml fyziologického roztoku) po dobu 40–60 minut. Pokud se během další hodiny po ukončení podávání p-agonistů neobnoví normální povaha porodní aktivity, začne se opatrné kapání prostaglandinů. Pro největší účinnost je možné kombinovat infuzi (3-agonisté a PG E 2 v latentní fázi nebo F 2 a v aktivní fázi otevírací doby. Kombinované použití těchto léků vede ke zvýšení amplitudy kontrakce při zachování normálního bazálního tonusu myometria, což pomáhá urychlit otevření Pokud není z jakéhokoli důvodu možná epidurální anestezie, provádí se tokolýza a následná porodní stimulace na pozadí antispasmodik, analgetik, trankvilizérů s antihistaminiky, jako např. léčba jiných forem diskoordinace kontraktilní aktivity.Podle stejných pravidel se provádějí následné a časné poporodní období.

Prevence intrauterinní hypoxie plodu je povinná pro všechna porušení kontraktilní aktivity. Přiměřená pomoc rodící ženě příznivě ovlivňuje stav plodu: všechny prostředky a metody používané k odstranění křečových kontrakcí napomáhají ke zlepšení uteroplacentárního prokrvení, eliminují přetékání mezivilózních prostor žilní krví a zvyšují arteriální prokrvení. Neměli bychom zapomínat na použití obecně uznávaných prostředků prevence: glukóza, vitamíny B U 6 a C kokarboxyláza, mildronát, inhalace kyslíku atd. Je však třeba mít na paměti, že všechny tyto léky jsou účinné až po odstranění celkového děložního spasmu.