Prohlídka porodních cest a šití slz. Ruptura děložního čípku při porodu je nebezpečná komplikace

Bezprostředně po ukončení porodu se na rozdíl od operací starých slz provádějí bez předběžné excize a separace tkáňových laloků, a to navzdory nepravidelné tvary rány.

Jsou ruptury hráze 3 stupně.

Na přestávky I stupeň zahrnují ruptury zadní komisury, zadní stěny pochvy v člunu fossa vestibulu pochvy a kůže hráze.

O přestávkách stupně II, kromě tkáňových ruptur, které jsou přítomny u ruptur I. stupně, se vyskytují i ​​ruptury svalů pánevního dna: m. bulbospongiosus (m. bulbospongiosus), povrchové a hluboké příčné svaly hráze (mm. transversi perinei super -ficialis et profundus) a šlachového centra perinea (centrum tendineum perinei) s porušením celistvosti nebo separace svalu, který zvedá řitní otvor. Ruptura hráze II. stupně směrem nahoru zasahuje do pochvy na jedné nebo obou jejích stranách.

Když je perineum roztržené III stupně natržený částečně (neúplná ruptura) nebo zcela vnější svěrač řitní otvor a konečníku (úplná ruptura hráze). Kromě ruptur uvedených stupňů dochází k centrální ruptuře hráze, při které dochází k natržení pochvy, svalů pánevního dna, rekta a zevního svěrače řitního otvoru, obvykle při zachování celistvosti sutury mediánu.

K ruptuře hráze dochází ve druhé době porodní při porodu hlavičky a ramenního pletence plodu. K operaci sešití mezery by se mělo přistoupit pokud možno ihned po porodu placenty a vyšetření porodních cest, pokud není potřeba nitroděložních intervencí. Při sešívání mezer je třeba pamatovat na to, že tkáně porodních cest bezprostředně po porodu jsou edematózní, hyperemické a i když jsou dostatečně roztažitelné, mohou být křehké; okraje rány jsou často rozdrceny a celá rána krvácí nebo je naplněna krví z dělohy. S roztrženou tkání je proto nutné zacházet velmi opatrně. Šití ruptur měkkých porodních cest s výjimkou ruptury dělohy provádí chirurg z důvodu řady okolností (noční služba apod.) s jedním asistentem nebo bez asistenta. To však nedává právo ignorovat základní pravidla operace a vyžaduje dodržování pravidel asepse, protože po operaci mohou ženy po porodu zaznamenat různé komplikace, zejména septické.

Speciální příprava na operaci sešívání perineálních slz obvykle není nutná. Pokud ale porod proběhl mimo porodnici a šestinedělí nebyla přijata hned po porodu, ale až po 2-3 dnech, měla by být na operaci připravena. V podobné případy v předvečer šestinedělí je třeba podat projímadlo (30-50 g ricinový olej), ráno před operací nasadí čistící klystýr a oholí chloupky na genitáliích.

Operace se provádí na porodním lůžku nebo na operační stůl(gynekologické křeslo). Puerperál je položen jako u vaginální operace. Operační pole je ošetřeno 70% ethylalkoholem a 0,5% roztokem alkoholu a jodu a izolováno sterilním prádlem. Čištění rány od sraženin a tekutá krev, všechny tkáně, na kterých se předpokládá chirurgický zákrok, jsou pečlivě infiltrovány 0,25-0,5% roztokem novokainu. Tuto operaci můžete provést pod Celková anestezie. Je absolutně nepřípustné zašívat ruptury porodních cest bez anestezie.

Než začnete šít perineální trhlinu, měli byste pečlivě prozkoumat děložní čípek a pochvu. Pokud je zjištěna ruptura krčku, je okamžitě šita.

• Jsou zajištěny nejlepší podmínky pro provoz endotracheální anestezie pomocí svalových relaxancií. Přístup k orgánu či nádoru přitom nepředstavuje velké obtíže, operatér není odváděn od hlavního úkolu, protože [...]
• Extraperitoneální císařský řez jako nejracionálnější způsob operace lze doporučit k širokému zavedení do praxe porodnických zařízení spolu s technikou transperitoneální císařský řez[...]
• Pro široké použití lze doporučit extraperitoneální císařský řez porodnická praxe které přispějí ke zdraví matky a dítěte [...]
• Operaci lze provést v infiltrační anestezii. Pro správnou orientaci jsou okraje mezer nejprve zarovnány a poté fixovány zauzlovanými katgutovými stehy. Vagína může být [...]
• V současné době neexistuje jednotný názor na způsoby chirurgické léčby ruptur dělohy. Někteří doporučují radikální operace – kompletní exstirpaci nebo supravaginální amputaci dělohy; ostatní - šití ruptur dělohy[...]
• Poškození močovodů je možné během vaginální operace. Takže provedení operace přední kolporafie, vysoká amputace děložního čípku, kompletní vaginální exstirpace dělohy, lze zachytit spolu s uvolněnou pojivovou tkání[...]
• Škytavka po operaci je vzácná, obvykle se objeví 2. den po operaci. Škytavka po operaci je příznakem intoxikace a v tomto případě ustává, když se snižuje[...]

Léčba perineálních slz by měla spočívat v jejich okamžitém sešití. Nešité ruptury se hojí dlouho, druhotným záměrem dochází k infekci natržených tkání, a otevřená rána slouží jako vstupní brána pro infekci, vedoucí k výskytu poporodních onemocnění.

Nešité ruptury hráze v budoucnu nepříznivě ovlivňují zdravotní stav ženy provázené funkčním selháním pánevního dna a mohou vést až k výhřezu a prolapsu vnitřních pohlavních orgánů. Zející genitální štěrbina přispívá ke vzniku různých zánětlivá onemocnění pochvy a děložního čípku, výskyt eroze. Slzy třetího stupně, doprovázené plynatostí a fekální inkontinencí, činí ženu mimo jiné neschopnou a netolerantní. Proto všechny zjištěné mezery podléhají sešití. A čím dříve se to udělá po porodu, tím lepší budou výsledky.

Příprava operačního pole pro šití perineálních slz- obvyklé pro porodnické operace. Pokud je mezera sešita s výrazným krvácením, pak by se měl hluboko do pochvy zavést velký tampon ze sterilní bavlny nebo gázy, který během šití absorbuje krev. Tampon se po uzavření ruptury ihned z pochvy vyjme.

Při sešívání perineální ruptury je nutné zajistit, aby povrchy rány těsně přiléhaly k sobě, což přispívá k dobrému hojení.

Rýže. 85. Šití ruptury pochvy. Roztažením zasunutých prstů obnažte ránu v hloubce pochvy.

Za účelem dobrého obnažení rány v celém rozsahu se pochva otevírá pomocí výtahu a vaginálních zrcadel. V nepřítomnosti asistenta můžete dvěma roztaženými prsty (ukazováčkem a prostředním) levé ruky ve sterilní gumové rukavici zatlačit vchod do pochvy a otevřít ránu (obr. 85). Při sešívání rány v hloubce pochvy se prsty postupně vyjímají a odtlačují od sebe
okraje rány v oblasti zadní komisury a perinea. Ruptury hráze a pochvy se sešijí v anestezii (obr. 86). Anestezie nejen zbaví ženu bolesti, ale také vám umožní dobře otevřít ránu po celou dobu, abyste přesně určili velikost a směr mezery. Při absenci těchto podmínek je možné sešít kůži hráze a poševní sliznice a poškozené svaly hráze a pánevního dna zůstanou neopravené (obr. 87). Operace bude kosmetického charakteru (obr. 88). Obzvláště vážně je třeba dbát na sešívání mezer III. stupně (obr. 89). Pokud se při sešívání takové mezery nespojí konce poškozeného análního svěrače, bude výsledek operace neuspokojivý. Rozptýlené konce svěrače, které se stahují, se bez pečlivého důkladného vyšetření skrývají v hloubce rány a znalost topografických vztahů není snadné odhalit, zvláště při špatné anestezii. Proto je při nepřítomnosti kvalifikovaného specialisty vhodnější odložit šití trhliny hráze třetího stupně až na ráno, než získat nepříznivý výsledek se špatným šitím takové mezery.

Rýže. 86. Obnažení rány v dolní části pochvy.

Rýže. 87. Nahoře - nesprávně použité stehy; dole - správně překryté švy.

Rýže. 88. Sešití zadní stěny pochvy (a); na perineu (b).

Rýže. 89. Ruptura hráze III stupně. 1 - přední stěna pochvy; 2 - horní konec mezery; 3 - zadní spojení; 4 - rektální sliznice, 5 - finkter; 6 - řitní otvor.

Zašití natržení hráze prvního stupně začněte shora a protáhněte první přerušený katgutový steh v rohu vaginální rány. Punkce a punkce se provádí 0,5-1 cm od okraje štěrbiny.Tkáň ležící v hloubce rány se nabere jehlou. Kůže hráze je šitá hedvábím. Okraje kožní rány lze také spojit kovovými konzolami.

Pro tržné rány hráze druhého stupně(obr. 90) je nutné najít horní úhel zlomu. Nejčastěji se nachází vlevo nebo vpravo od columnae rugarum. Na hrázi často taková štěrbina zasahuje až téměř k řitnímu otvoru a do hloubky zasahuje až ke svalům pánevního dna (m. levator ani). V důsledku divergence poškozených svalů v hloubce mezery se tvoří dutiny, které jsou naplněny krví. Krvácející cévy se podvážou katgutovými ligaturami a poté začnou ránu zašívat do pochvy. Jsou-li boční mezery dvě, sešívají se střídavě. Ponořené katgutové stehy nebo jeden souvislý spojují povrchy rány do hloubky od natržené hráze a poté spojují okraje rány kůže perinea přerušovanými hedvábnými stehy (obr. 91).

U ruptur třetího stupně je narušena celistvost svěrače řitního otvoru (sphincter ani) a stěny rekta. V tomto případě je ruptura často doprovázena výrazným poškozením paravaginální a pararektální tkáně. Proto je potřeba dobře znát techniku ​​této operace, mít asistenta, dobré osvětlení a anestezii.

Nejprve je nutné pečlivě spojit okraje rány ve stěně rekta a natržený kruhový sval svěrače, jehož konce vlivem retrakce zasahují hluboko do rány.

Rýže. 90. I. Ruptura hráze I. stupně. 1- přední stěna pochvy; 2 - sloupek Columna rugarum; 3 - zadní spayha; 4- kůže hráze. II. Ruptura hráze II. stupně: 1- Columna rugarum anterior; 2 - okraj mezery; 3 - Columna rugarum posterior; 4- zadní komisura; 5 - rýhovaná kůže perinea.

Rýže. 91. Šití při ruptuře druhého stupně (a). Šití ruptury pochvy a hráze. Je aplikován souvislý ponorný šev; byly provedeny povrchové uzlové ligatury (b).

Tenké ligatury z hedvábí, méně často katgut, spojují okraje střevní rány tak, že jehla nepropichuje sliznici, ale prochází pouze submukózou (obr. 92, a). Za tímto účelem se provádí punkce na levé straně rány a na pravé straně se provádí punkce podél samé hranice sliznice.

I. L. Braude upozorňuje i na další jednodušší způsob sešití rány rekta, zejména v méně příznivých podmínkách pro operaci, který je snáze proveditelný. Šití také začíná z úhlu prasknutí střeva a provádí se tenkým hedvábím. Ligatura prochází střevní sliznicí tak, že po zavázání uzel leží na sliznici v lumen střevní trubice. K tomu napíchneme jehlu na jednu stranu mezery, např. vpravo, ze slizniční strany a vyvedeme pod sliznici; na druhé straně vpíchneme jehlu ze submukózní strany a vytáhneme ze strany sliznice. Ligatura je ponechána dlouhá v lumen střeva. Při dalším se přitom podvazovací kolo zaváže, není nutné upíjet nahoru, jak se obvykle dělá, ale naopak nechat viset dolů do lumen střeva (obr. 92, b).

Rýže. 92. Sešití ruptury III. stupně: a - sešití ruptury rekta. Stehy provlečené stěnou střeva nezachycují jeho sliznici: b - nanášení tenkých hedvábných stehů na střevní ránu se provádí tak, že po podvázání ligatur leží uzly na straně rektální sliznice.

Po sešití střeva ze slizniční strany se přišije sutura až na konce svěrače řitního otvoru, zachycují konce prstencového svalu, který se po ruptuře stáhl a zmizel v hloubce. Tyto konce se odstraní malou, ostře zahnutou jehlou, která se zavede na jedné straně a na stejné straně se propíchne na okraji rány; na druhé straně udělejte totéž (obr. 93). Konce svěrače mohou být spojeny ligaturou taženou ze strany kůže perinea (obr. 94). Po sešití rekta se nejhlubší vrstva rány sešije ponornými tenkými katgutovými stehy, mírně zachycující svalovou vrstvu střeva s okolním vláknem. Poté ruptura III. stupně přechází v hlubokou rupturu II. stupně, která se sešije obvyklým způsobem (obr. 95).

Rýže. 93. Imerzní sutura spojující okraje přetrženého svalu svěrače.

Rýže. 94. Šití svěrače. Konce natrženého svěrače jsou spojeny ligaturou vytaženou ze strany kůže hráze.

Rýže. 95. Zašití úplné ruptury hráze. Po sešití ruptury rekta a svěrače se ruptura změnila v trhlinu II.

Hedvábné ligatury aplikované na ránu konečníku leží v lumen střevní trubice a na konci operace visí ve formě snopce z řitního otvoru.

V pooperačním období postupně propukají a vystupují.

Tento způsob operace je jednodušší a dává dobré výsledky (I. L. Braude). Kožní rána se maže jodovou tinkturou a celá vulva, hráz, pubis a tříselné záhyby - sterilizovaným vazelínovým olejem, který zabraňuje maceraci kůže a sliznice poševního vchodu.

Je vhodné umístit sterilní gázové záložky na perineum a měnit je několikrát denně. Vnější pohlavní orgány se omývají 2-3krát denně a po defekaci slabým roztokem manganistanu draselného.

Klystýry po sešití hlubokých mezer se nepoužívají a pokud není stolice, podává se 2.-3. den mírné projímadlo; s hladkým tokem pooperační období kožní stehy se odstraňují 5.–6. den. Stehy z perinea se odstraňují 5. nebo 6. den.

Pohotovostní péče v porodnictví a gynekologii, L.S. Persianinov, N.N. Rasstrigin, 1983

- tohle je patologický stav, který je charakterizován poškozením zadní komisury, svalů pánevního dna, stěn pochvy a konečníku a také análního svěrače během porodu. Klinicky se hrozba ruptury hráze projevuje protruzí mezi řitním otvorem a pochvou, otokem, cyanózou, která přechází v bledost, patologickým leskem kůže, kožními prasklinami. Když dojde k prasknutí hráze, odhalí se porušení integrity tkání. Diagnostika je založena na přímém vyšetření hráze při porodu a revizi porodních cest po porodu placenty. Chirurgická léčba ruptury hráze zahrnuje ošetření rány a obnovu anatomické integrity poškozených struktur.

Obecná informace

Ruptura hráze je traumatické poranění v porodnictví a gynekologii, ke kterému dochází, když přítomná část plodu vyvíjí nadměrný tlak na pochvu a přilehlé anatomické struktury. Patologie je pozorována u 12-16% všech porodních žen, což z ní činí nejčastější komplikaci během porodu. U prvorodiček je riziko ruptury hráze 1,5–3krát vyšší než u těch, které znovu rodí. Navíc ženy s traumatická zranění perineum, recidivující onemocnění dělohy a pochvy v anamnéze. Relevance této patologie je také způsobena velkým počtem potenciální komplikace, mezi které patří septická onemocnění, krvácení, ztráta tonusu análního svěrače, prolaps a prolaps pochvy a dělohy, tvorba píštěle mezi pochvou a konečníkem, hnisání a selhání stehů.

Příčiny a klasifikace slz perinea

Schopnost protažení hráze i při příznivém průběhu porodu má svůj limit. Při průchodu prezentující části plodu porodními cestami vzniká dodatečný tlak, který za určitých okolností může způsobit rupturu hráze. Hlavními faktory jsou rychlý porod, velký plod, používání porodnických pomůcek, anatomicky úzká pánev rodící ženy (nejčastěji infantilní a plochá rachitická). Mezi rizikové faktory patří snížení tonusu tkání perinea (typické pro nulipary starší 35 let), výrazný rozvoj svalů této oblasti, častá anamnéza vaginitidy a kolpitidy, přítomnost poporodních jizev. Také ruptura hráze může být vyprovokována iracionální, příliš agresivní taktikou gynekologa.

V závislosti na etiologii a mechanismu vývoje se perineální slzy dělí na:

• Spontánní. K takovým rupturám hráze dochází nezávisle na pozadí nesouladu mezi anatomickými a fyziologickými charakteristikami plodu a genitálního traktu rodící ženy.
• Násilné tržné rány hráze. Poškození vzniká v důsledku porodních operací nebo neadekvátně zvolené taktiky porodu.

Existují 4 stupně závažnosti perineálních slz:

• I. stupeň - ruptura kůže, zadní komisura. V tomto případě zůstávají svaly pánevního dna neporušené.
• II stupeň - poškození kůže, svalů, stěn pochvy při zachování integrity análního svěrače.
• III stupeň - kombinace všech výše uvedených příznaků II stupně s rupturou svěrače řitního otvoru.
• IV stupeň - ruptura hráze III stupeň v kombinaci s poškozením přední stěny rekta.

Samostatně přidělte centrální mezeru perinea. Při ní porod dítěte prochází defektem vzniklým mezi intaktní zadní komisurou a řitním otvorem. Je také možné protrhnout regionální svaly při zachování celistvosti kůže. Tyto možnosti jsou vzácné.

Příznaky slzení hráze

Natržení hráze téměř vždy předchází patologický stav nazývaný ohrožené natržení hráze, který je indikací pro perineotomii nebo epiziotomii. Je patogeneticky způsobena kompresí regionální krve a lymfatické cévy vedoucí k žilní a lymfatické kongesci, ischemii. Klinicky se hrozba ruptury perinea projevuje výraznou patologickou protruzí, narůstajícím otokem, cyanózou, která přechází v blanšírování. Dále se na kůži objeví lesk, tvoří se praskliny, po kterých se hráz roztrhne. Samotná ruptura hráze je charakterizována porušením celistvosti měkkých tkání přilehlou částí plodu. Může být poškozen v závislosti na závažnosti. kůže, svaly, stěny pochvy a konečníku, anální svěrač.

Hlavní komplikací ruptury perinea je regionální krvácení cévy. Zpravidla u I a II stupně patologie je ztráta krve minimální. Se stupni III a IV, stejně jako na pozadí souběžných křečových žil, může dojít k masivnímu krvácení. V případě porušení celistvosti porodních cest vždy existuje riziko rozvoje bakteriálních komplikací.

Diagnostika a léčba ruptury hráze

Diagnóza ruptury perinea není obtížná. Spočívá ve vizuálním stanovení defektu měkkých tkání při porodu. Pokud může dojít k drobnému poškození, provádí se vyšetření porodních cest ihned po toaletě dutiny děložní. V předvečer porodu, v rámci přípravy na možné komplikace porodník-gynekolog posuzuje riziko ruptury hráze. Za tímto účelem se provede anamnéza, provede se vizuální vyšetření, studují se údaje z předběžných studií těhotné ženy a plodu - ultrazvuk atd.

Léčba ruptury perinea se provádí podle obecné zásady chirurgické ošetření ran a obnovení celistvosti měkkých tkání. Typ anestezie se liší v závislosti na závažnosti poranění. U stupně I a II se používá infiltrační nebo ischiorektální anestézie, méně často - intravenózní podání anestetikum. Se stupni III a IV chirurgický zákrok provádí v celkové anestezii. Podstatou operace ruptury perinea je sešití všech poškozených struktur vrstva po vrstvě pomocí chromovaného katgutu, hedvábí, vicrylu. Bez ohledu na charakter poškození se zásah provádí po revizi děložní dutina a vagínu a (pokud je to nutné) obnovit jejich integritu.

Po chirurgický zákrok stehy se kontrolují denně. Zobrazeno antiseptické suché ošetření perinea po defekaci a močení. Při absenci hnisavých komplikací se stehy odstraní 4.-6. 15-20 dní po operaci se nedoporučuje sedět. Chirurgická léčba s rupturou hráze III a IV stupně by ji měli provádět pouze zkušení porodníci-gynekologové za účasti několika asistentů. Tyto podmínky jsou dány technickou náročností operace a vysokým rizikem komplikací. Mezi nejvýznamnější z nich patří prolaps nebo prolaps vagíny a dělohy, hematomy, ztráta tonusu análního svěrače s mimovolní defekací, hnisáním a selháním sutury.

Prognóza a prevence ruptury hráze

Prognóza ruptury hráze na pozadí správně provedené chirurgická léčba příznivý. Po odstranění stehů a zhojení poškozených tkání jsou všechny funkce pánve plně obnoveny. O otázce následujících těhotenství se rozhoduje individuálně, ale zpravidla neexistují žádné kontraindikace pro porod dítěte.

Přímá prevence ruptury hráze během porodu v případě hrozivých příznaků předpokládá provedení chirurgické řezy: medián - perineotomie nebo laterální - epiziotomie. Tento krok je způsoben tím, že hladké naříznuté okraje se hojí lépe než natržené. Léčba epiziotomie a perineotomie je podobná léčbě natržení hráze. Během těhotenství a před hrozbou ruptury hráze zahrnuje prevence Kegelova cvičení, perineální masáž, počínaje II. včasná léčba infekční a bakteriální patologie porodních cest, správné dýchání, střídání období relaxace a stresu při porodu, pravidelné návštěvy předporodní poradny.

V raných poporodní období prohlédnout měkký porodní kanál. Po ošetření dezinfekčním roztokem zevních pohlavních orgánů, vnitřní povrch kyčle a stydké klouby vyšetřují vnější genitál a hráz, poté po oddělení stydkých pysků sterilním tamponem vstup do pochvy a dolní třetinu pochvy. Kontrola děložního čípku se provádí pomocí zrcadel.

Technika vyšetření děložního čípku vaginálními zrcátky a šití jeho slz: levou rukou se rozdělí velký a malý stydký pysk, široce se obnaží vstup do pochvy, poté se zasune zpětné zrcátko (ve tvaru lžičky) podle směru pochvy (přední shora - dozadu dolů) , zadní zrcátko je umístěno na zadní stěna vagina a mírně tlačí zpět perineum; pak se paralelně s ní vloží přední zrcátko, kterým se přední stěna pochvy zvedne nahoru. Pokud je nutné zvýšit přístup k děložnímu čípku, zavádějí se do laterálního fornixu pochvy zrcadla s plochými deskami. Cervix je fixován dvěma fenestrovanými kleštěmi za předním rtem ve vzdálenosti 1,5-2 cm Postupným posunem nástrojů po vnějším okraji celého děložního hrdla ve směru hodinových ručiček se provádí kontrola. Pokud jsou mezery, aplikují se stehy, první steh se umístí 0,5-1 cm nad začátek mezery.

Všechny zjištěné ruptury měkkých porodních cest jsou také sešity:

A) šití ruptur pochvy- odkryjte mezery pomocí zrcadel a aplikujte stehy katgut, počínaje horním rohem rány. Samostatně se vyskytující krvácející cévy jsou zachyceny svorkou a podvázány.

B) zašívání perineálních slz- začněte od horního rohu mezery

Když je perineum roztrženéjástupeňA(ruptura zadní komisury, poševní stěny v oblasti dolní třetiny a kůže hráze) dvěma prsty levé ruky se rozštípne vchod do pochvy, zjistí se úhel rány, pak zauzlovaný katgut stehy se postupně aplikují shora dolů na okraj vaginální stěny s odstupem od sebe o 1-1,5 cm, dokud se nevytvoří zadní komisura. Hedvábné (lavsanové) stehy, Michelovy závorky se aplikují na kůži perinea. Jehla by měla být vedena pod celým povrchem rány, protože jinak vznikají kapsy, mezery, ve kterých se hromadí krev, což narušuje primární hojení rány.

S rupturami hrázeIIstupně(jako ruptura I. stupně + ruptura svalů pánevního dna), nejprve se do horního rohu rány aplikují katgutové stehy, poté se natržené svaly hráze spojí několika ponořenými stehy a následně stehy jsou již přišity na poševní sliznici k zadní komisure a na kůži.

S rupturami hrázeIIIstupeňA(jako ruptura II. stupně + ruptura svěrače rekta a někdy i jeho stěn) nejprve obnovte stěnu rekta, poté najděte konce natrženého svěrače a spojte je, načež se přikládají stehy ve stejném pořadí jako s rupturou hráze II stupně.