Domov › Pulmonologie › Krevní a lymfatické cévy srdce. koronární cévy

Krevní a lymfatické cévy srdce. koronární cévy

Typ krevního zásobení srdce je chápán jako převažující rozložení pravé a levé koronární tepny na zadní ploše srdce.

Anatomickým kritériem pro posouzení převládajícího typu distribuce koronárních tepen je avaskulární zóna na zadní ploše srdce, tvořená průsečíkem koronárního a mezikomorového sulci - crux. Podle toho, která z tepen - pravá nebo levá - dosáhne této zóny, se rozlišuje převládající pravý nebo levý typ prokrvení srdce. Tepna zasahující do této zóny vždy vydává zadní mezikomorovou větev, která probíhá podél zadní mezikomorové rýhy směrem k srdečnímu hrotu a přivádí krev do zadní části mezikomorového septa. Je popsán další anatomický znak pro určení převládajícího typu krevního zásobení. Je třeba poznamenat, že větev do atrioventrikulárního uzlu vždy odstupuje z převládající tepny, tzn. z tepny, která má největší význam při zásobování zadní plochy srdce krví.

Tedy s převládajícím správný typ přívodu krve do srdce Pravá koronární tepna zásobuje pravou síň, pravou komoru, zadní část mezikomorového septa a zadní plochu levé komory. Pravá koronární tepna je reprezentována velkým kmenem a levá cirkumflexní tepna je špatně vyjádřena.

S převládajícím levý typ přívodu krve do srdce pravá koronární tepna je úzká a končí krátkými větvemi na brániční ploše pravé komory a zadní plocha levé komory, zadní část mezikomorového septa, atrioventrikulární uzel a většina zadní plochy komory přijímají krev z dobře definované velké levé cirkumflexní tepny.

Kromě toho existují také vyvážený typ krevního zásobení, ve kterém pravá a levá koronární tepna přispívají přibližně stejnou měrou k prokrvení zadního povrchu srdce.

Koncept "primárního typu krevního zásobení srdce", i když podmíněný, je založen na anatomické struktuře a distribuci koronárních tepen v srdci. Protože hmota levé komory je mnohem větší než pravá a levá věnčitá tepna zásobuje krví vždy většinu levé komory, 2/3 mezikomorového septa a stěnu pravé komory, je zřejmé, že levá koronární tepna je převládající u všech normálních srdcí. Tedy u jakéhokoli typu koronárního krevního zásobení převažuje ve fyziologickém smyslu levá koronární tepna.

Přesto je koncept „primárního typu prokrvení srdce“ platný, používá se k posouzení anatomických nálezů při koronarografii a má velký praktický význam při určování indikací k revaskularizaci myokardu.

Pro lokální indikaci lézí se navrhuje rozdělení koronárního řečiště na segmenty.

Tečkované čáry v tomto schématu zvýrazňují segmenty koronárních tepen.

Tedy v levé koronární tepně v přední mezikomorové větvi je rozdělena do tří segmentů:

1. proximální - od místa vzniku LAD od trupu k prvnímu perforátoru septa nebo 1DV.
2. střední - od 1DV do 2DV.
3. distální - po výboji 2DV.

V cirkumflexní tepně Je také obvyklé rozlišovat tři segmenty:

1. proximální - od ústí OB do 1 VTK.
2. střední - od 1 VTK do 3 VTK.
3. distální - po výboji 3 VTK.

Pravá koronární tepna rozdělena do následujících hlavních segmentů:

1. proximální - od úst po 1 wok
2. střední - od 1 woku po ostrou hranu srdce
3. distální - až k bifurkaci RCA k zadním sestupným a posterolaterálním tepnám.

V současné době existuje mnoho možností pro klasifikaci koronárních tepen přijatých v různých zemích a centrech světa. Podle našeho názoru však mezi nimi existují určité terminologické rozdíly, což způsobuje potíže při interpretaci dat koronarografie odborníky různých profilů.

Analyzovali jsme literaturu o anatomii a klasifikaci koronárních tepen. Údaje z literárních zdrojů jsou porovnávány s vlastními. Pracovní klasifikace koronárních tepen byla vyvinuta v souladu s nomenklaturou přijatou v anglicky psané literatuře.

Koronární tepny

Z anatomického hlediska je systém koronárních tepen rozdělen na dvě části – pravou a levou. Z chirurgického hlediska je věnčitá tepna rozdělena do čtyř částí: levá hlavní věnčitá tepna (kmen), levá přední sestupná tepna nebo přední mezikomorová větev (LAD) a její větve, levá circumflexní věnčitá tepna (OC) a její větve , pravá koronární tepna (RCA) ) a její větve.

Velké koronární tepny tvoří arteriální prstenec a smyčku kolem srdce. Levý cirkumflex a pravá koronární tepna se podílejí na tvorbě arteriálního prstence, procházejícího atrioventrikulárním sulcusem. Na tvorbě arteriální smyčky srdce se podílí přední sestupná tepna ze systému levé věnčité tepny a zadní sestupná tepna, ze systému pravé věnčité tepny nebo ze systému levé věnčité tepny - zleva cirkumflexní tepna s levým dominantním typem krevního zásobení. Arteriální prstenec a smyčka jsou funkčním zařízením pro rozvoj kolaterálního oběhu srdce.

Pravá věnčitá tepna (pravá věnčitá tepna) odstupuje od pravého Valsalvova sinu a prochází v koronární (atrioventrikulární) rýze. V 50 % případů ihned v místě vzniku vydává první větev - větev tepenného kužele (konus arteria, conus branch, CB), která vyživuje infundibulum pravé komory. Jeho druhou větví je tepna sinoatriálního uzlu (S-A node artery, SNA), která opouští pravou věnčitou tepnu zpět v pravém úhlu do mezery mezi aortou a stěnou pravé síně a poté podél její stěny do sinoatriální uzel. Jako větev pravé koronární tepny se tato tepna vyskytuje v 59 % případů. V 38 % případů je arterie sinoatriálního uzlu větví levé cirkumflexní arterie. A ve 3 % případů je přívod krve do sinoatriálního uzlu ze dvou tepen (jak z pravé, tak z cirkumflexu). V přední části koronárního sulcus, v oblasti akutního okraje srdce, odstupuje pravá okrajová větev z pravé věnčité tepny (větev akutního okraje, akutní okrajová tepna, akutní okrajová větev, AMB), více často od jedné do tří, které ve většině případů dosahují až k hrotu srdce. Poté se tepna otočí zpět, leží v zadní části koronárního sulku a dosáhne "kříže" srdce (průsečík zadního mezikomorového a atrioventrikulárního sulku srdce).

Při takzvaném správném typu prokrvení srdce, pozorovaném u 90 % lidí, pravá věnčitá tepna vydává zadní sestupnou tepnu (PDA), která probíhá podél zadní mezikomorové rýhy na jinou vzdálenost a dává větve septum (anastomozující s podobnými větvemi z přední sestupné tepny, která je obvykle delší než první), pravou komorou a větvemi do levé komory. Po vzniku zadní sestupné tepny (PDA) pokračuje RCA za srdeční kříž jako pravá zadní atrioventrikulární větev podél distální části levého atrioventrikulárního sulcus, která končí jednou nebo více posterolaterálními větvemi napájejícími brániční povrch levé komory .. Na zadní ploše srdce, bezprostředně pod bifurkací, v místě přechodu pravé věnčité tepny do sulcus interventricularis posterior, z ní vychází arteriální větev, která proražením mezikomorové přepážky směřuje do atrioventrikulárního uzlu - arterie atrioventricular node artery (AVN).

Větve pravé věnčité tepny vaskularizují: pravá síň, část přední, celá zadní stěna pravé komory, malá část zadní stěny levé komory, mezisíňové septum, zadní třetina mezikomorového septa , papilární svaly pravé komory a zadní papilární sval levé komory.

Levá věnčitá tepna (levá věnčitá tepna) začíná od levého zadního povrchu bulbu aorty a jde k levé straně koronárního sulku. Jeho hlavní kmen (levá hlavní koronární tepna, LMCA) je obvykle krátký (0–10 mm, průměr se pohybuje od 3 do 6 mm) a dělí se na přední interventrikulární (levá přední sestupná tepna, LAD) a obalový (levá cirkumflexní tepna, LCx ) pobočky . V 30-37 % případů zde odchází třetí větev - intermediální tepna (ramus intermedius, RI), která přechází šikmo přes stěnu levé komory. LAD a OB mezi sebou svírají úhel, který se pohybuje od 30 do 180°.

Přední mezikomorová větev

Přední mezikomorová větev se nachází v přední mezikomorové rýze a jde k vrcholu, přičemž podél cesty vydává přední komorové větve (diagonální, diagonální tepna, D) a přední přepážku (septální větev). V 90 % případů se určí jedna až tři diagonální větve. Větve septa odcházejí z a. interventricularis anterior pod úhlem přibližně 90 stupňů, perforují mezikomorovou přepážku a vyživují ji. Přední mezikomorová větev někdy vstupuje do tloušťky myokardu a opět leží v rýze a často podél ní dosahuje až k srdečnímu hrotu, kde se asi u 78 % lidí obrací zpět k brániční ploše srdce a na krátkou vzdálenost (10-15 mm) stoupá podél zadní interventrikulární rýhy. V takových případech tvoří zadní vzestupnou větev. Zde často anastomózuje s koncovými větvemi a. interventricularis posterior, větví pravé koronární tepny.

cirkumflexní tepna

Cirkumflexní větev levé věnčité tepny se nachází v levé části koronárního sulcus a v 38 % případů dává první větev tepně sinoatriálního uzlu a poté tepně tupé marginální tepny (tupá marginální tepna, tupá okrajová větev, OMB), obvykle od jedné do tří. Tyto zásadně důležité tepny vyživují volnou stěnu levé komory. V případě, že existuje správný typ krevního zásobení, cirkumflexní větev se postupně ztenčuje a dává větve do levé komory. U poměrně vzácného levého typu (10 % případů) dosahuje úrovně zadního mezikomorového sulcus a tvoří zadní mezikomorovou větev. U ještě vzácnějšího, tzv. smíšeného typu, jsou dvě zadní ventrikulární větve pravé koronární a z cirkumflexních tepen. Levá circumflexní tepna tvoří důležité síňové větve, mezi které patří levá síňová circumflexní tepna (LAC) a velká anastomózní aurikulární tepna.

Větve levé věnčité tepny vaskularizují levou síň, celou přední a většinu zadní stěny levé komory, část přední stěny pravé komory, přední 2/3 mezikomorového septa a přední papilární svalu levé komory.

Typy krevního zásobení srdce

Typ krevního zásobení srdce je chápán jako převažující rozložení pravé a levé koronární tepny na zadní ploše srdce.

Při převažujícím pravém typu krevního zásobení srdce tedy pravá věnčitá tepna zásobuje pravou síň, pravou komoru, zadní část mezikomorového septa a zadní plochu levé komory. Pravá koronární tepna je reprezentována velkým kmenem a levá cirkumflexní tepna je špatně vyjádřena.

Při převládajícím levém typu prokrvení srdce je pravá koronární tepna úzká a končí krátkými větvemi na brániční ploše pravé komory a zadní plocha levé komory, zadní část mezikomorové přepážky, tzv. atrioventrikulární uzel a většina zadního povrchu komory přijímají krev z dobře definované velké levé cirkumflexní tepny.

Kromě toho se také rozlišuje vyvážený typ krevního zásobení, kdy pravá a levá koronární tepna přispívají přibližně stejnou měrou k prokrvení zadní plochy srdce.

Přesto je koncept „převažujícího typu prokrvení srdce“ platný, používá se k posouzení anatomických nálezů při koronarografii a má velký praktický význam při určování indikací k revaskularizaci myokardu.

Pro lokální indikaci lézí se navrhuje rozdělení koronárního řečiště na segmenty.

Tečkované čáry v tomto schématu zvýrazňují segmenty koronárních tepen.

V levé koronární tepně v přední interventrikulární větvi se tedy rozlišuje třemi segmenty:

1. proximální - od místa vzniku LAD od trupu k prvnímu perforátoru septa nebo 1DV.
2. střední - od 1DV do 2DV.
3. distální - po výboji 2DV.

V cirkumflexní tepně je také obvyklé rozlišovat tři segmenty:

1. proximální - od ústí OB do 1 VTK.
2. střední - od 1 VTK do 3 VTK.
3. distální - po výboji 3 VTC.

Pravá koronární tepna je rozdělena do následujících hlavních segmentů:

1. proximální - od úst po 1 wok
2. střední - od 1 woku po ostrou hranu srdce
3. distální - až k bifurkaci RCA k zadním sestupným a posterolaterálním tepnám.

Koronární angiografie

Koronarografie (koronarografie) je rentgenové zobrazení koronárních cév po zavedení rentgenkontrastní látky. Rentgenový snímek je okamžitě zaznamenán na 35mm film nebo digitální médium pro další analýzu.

V současné době je koronární angiografie „zlatým standardem“ pro stanovení přítomnosti nebo nepřítomnosti stenózy u koronárního onemocnění.

Účelem koronarografie je zjistit anatomii koronárních tepen a stupeň zúžení průsvitu koronárních tepen. Informace získané během výkonu zahrnují určení umístění, rozsahu, průměru a obrysů věnčitých tepen, přítomnost a stupeň koronární obstrukce, charakterizaci charakteru obstrukce (včetně přítomnosti aterosklerotického plátu, trombu, disekce, spasmu popř. myokardiální můstek).

Získaná data určují další taktiku léčby pacienta: koronární bypass, intervence, medikamentózní terapie.

Pro kvalitní provedení angiografie je nutná selektivní katetrizace pravé a levé koronární tepny, pro kterou bylo vytvořeno velké množství diagnostických katétrů různých modifikací.

Studie se provádí v lokální anestezii a NLA prostřednictvím arteriálního přístupu. Obecně jsou uznávány následující arteriální přístupy: femorální tepny, brachiální tepny, radiální tepny. Transradiální přístup si v poslední době vydobyl silnou pozici a stal se široce používaným kvůli nízké traumatizaci a pohodlí.

Po punkci tepny se zavádějí diagnostické katetry přes zavaděč a následuje selektivní katetrizace koronárních cév. Kontrastní látka se dávkuje pomocí automatického injektoru. Střelba se provádí ve standardních projekcích, odstraní se katetry a zavaděč a přiloží se kompresivní obvaz.

Základní angiografické projekce

Při výkonu je cílem získat nejúplnější informace o anatomii koronárních tepen, jejich morfologických charakteristikách, přítomnosti změn na cévách s přesným určením lokalizace a charakteru lézí.

K dosažení tohoto cíle se provádí koronarografie pravé a levé koronární tepny ve standardních projekcích. (Jejich popis je uveden níže). Pokud je nutné provést podrobnější studii, provádí se střelba ve speciálních projekcích. Ta či ona projekce je optimální pro analýzu určitého úseku koronárního řečiště a umožňuje nejpřesněji identifikovat rysy morfologie a přítomnost patologie v tomto segmentu.
Níže jsou uvedeny hlavní angiografické projekce s uvedením tepen pro vizualizaci, pro které jsou tyto projekce optimální.

Pro levou koronární tepnu existují následující standardní projekce.

1. Pravá přední šikmá s kaudální angulací.
RAO 30, Caudální 25.
OV, VTK,

2. Pravý přední šikmý pohled s kraniální angulací.
RAO 30, lebeční 20
LAD, její septální a diagonální větve

3. Levá přední šikmá s kraniální angulací.
LAO 60, kraniální 20.
Ústí a distální segment kmene LCA, střední a distální segment LAD, septální a diagonální větve, proximální segment OB, VTK.

4. Levá přední šikmá s kaudální angulací (pavouk).
LAO 60, ocasní 25.
LCA trup a proximální segmenty LAD a OB.

5. K určení anatomických vztahů se provádí levá laterální projekce.

Pro pravou koronární tepnu se snímky pořizují v následujících standardních projekcích.

1. Levá šikmá projekce bez úhlení.
LAO 60, rovné.
Proximální a střední segment RCA, VOC.

2. Vlevo šikmo s kraniální angulací.
LAO 60, lebeční 25.
Střední segment RCA a zadní sestupná tepna.

3. Pravá šikmá bez úhlení.
RAO 30, rovné.
Střední segment RCA, větev conus arteriosus, zadní sestupná tepna.

Profesor, Dr. med. Vědy Yu.P. Ostrovského

Hlavním zdrojem krevního zásobení srdce je Koronární tepny(obr. 1.22).

Levá a pravá koronární tepna se větví z počáteční části ascendentní aorty v levém a pravém sinusu. Umístění každé koronární tepny se liší jak ve výšce, tak v obvodu aorty. Ústí levé věnčité tepny může být na úrovni volného okraje semilunární chlopně (42,6 % případů), nad nebo pod jejím okrajem (v 28, resp. 29,4 %).

Pro ústí pravé věnčité tepny je nejčastější lokalizace nad volným okrajem semilunární chlopně (51,3 % případů), na úrovni volného okraje (30 %) nebo pod ním (18,7 %). Posunutí ústí koronárních tepen nahoru od volného okraje semilunární chlopně je až 10 mm pro levou a 13 mm pro pravou koronární tepnu, dolů - až 10 mm pro levou a 7 mm pro pravou koronární tepna.

V jednotlivých pozorováních jsou také zaznamenány významnější vertikální posuny ústí koronárních tepen, a to až do začátku oblouku aorty.

Rýže. 1.22. Krevní zásobovací systém srdce: 1 - vzestupná aorta; 2 - horní dutá žíla; 3 - pravá koronární tepna; 4 - LA; 5 - levá koronární tepna; 6 - velká srdeční žíla

Ve vztahu ke střední čáře sinu je ústí levé koronární tepny v 36 % případů posunuto k přednímu nebo zadnímu okraji. Výrazné posunutí začátku věnčitých tepen po obvodu aorty vede k výtoku jedné nebo obou věnčitých tepen z pro ně neobvyklých sinusů aorty a ve vzácných případech vycházejí obě věnčité tepny z jedné sinus. Změna umístění ústí koronárních tepen ve výšce a obvodu aorty neovlivňuje prokrvení srdce.

Levá koronární tepna se nachází mezi začátkem kmene plicnice a levým srdečním boltcem a dělí se na cirkumflexní a přední mezikomorové větve.

Ten sleduje vrchol srdce, který se nachází v přední mezikomorové rýze. Cirkumflexní větev směřuje pod levé ucho v koronárním sulku k brániční (zadní) ploše srdce. Pravá koronární tepna po opuštění aorty leží pod pravým uchem mezi začátkem kmene plicnice a pravou síní. Pak se stáčí podél koronálního sulku doprava, pak zpět, dosahuje zadního podélného sulku, podél kterého sestupuje k srdečnímu hrotu, který se již nazývá zadní mezikomorová větev. Koronární tepny a jejich velké větve leží na povrchu myokardu a nacházejí se v různých hloubkách epikardiální tkáně.

Větve hlavních kmenů koronárních tepen jsou rozděleny do tří typů - hlavní, volné a přechodné. Hlavní typ větvení levé koronární tepny je pozorován v 50% případů, volný - v 36% a přechodný - ve 14%. Ten se vyznačuje rozdělením svého hlavního kmene na 2 stálé větve - obal a přední interventrikulární. Volný typ zahrnuje případy, kdy hlavní kmen tepny vydává interventrikulární, diagonální, další diagonální a cirkumflexní větve na stejné nebo téměř stejné úrovni. Z přední mezikomorové větve i z obalu odchází 4–15 větví. Úhly odchodu primárních a následných cév jsou různé a pohybují se v rozmezí 35–140°.

Podle Mezinárodní anatomické nomenklatury, přijaté na kongresu anatomů v Římě v roce 2000, se rozlišují tyto cévy zásobující srdce:

Levá koronární tepna

Přední mezikomorová větev (r. interventricularis anterior)
Diagonální větev (r. diagonalis)
Větev arteriálního kužele (r. coni arteriosi)
postranní větev (r. lateralis)
Mezikomorové větve septa (rr. interventricularis septales)
obalující větev (r. circumflex exus)
Anastomotická větev síně (r. atrialis anastomicus)
Atrioventrikulární větve (rr. atrioventricularis)
Levá okrajová větev (r. marginalis sinister)
Mezisíňová větev (r. Atrialis intermedius).
Zadní větev LV (r. Posterior ventriculi sinistri)
Větev atrioventrikulárního uzlu (r. nodi atrioventricularis)

Pravá koronární tepna

Větev arteriálního kužele (ramus coni arteriosi)
Větev sinoatriálního uzlu (r. Nodi sinoatrialis)
Síňové větve (rr. atriales)
Pravá okrajová větev (r. marginalis dexter)
Střední prekordiální větev (r. atrialis intermedius)
Zadní mezikomorová větev (r. interventricularis posterior)
Mezikomorové větve septa (rr. interventriculares septales)
Větev atrioventrikulárního uzlu (r. nodi atrioventricularis).

Ve věku 15–18 let se průměr koronárních tepen (tabulka 1.1) blíží průměru dospělých. Ve věku nad 75 let dochází k mírnému zvětšení průměru těchto tepen, což je spojeno se ztrátou elastických vlastností tepenné stěny. U většiny lidí je průměr levé koronární tepny větší než pravé. Počet tepen rozprostírajících se od aorty k srdci se může snížit na 1 nebo zvýšit na 4 v důsledku dalších koronárních tepen, které nejsou normální.

Levá koronární tepna (LCA) vychází ze zadního vnitřního sinu bulbu aorty, prochází mezi levou síní a LA a po cca 10–20 mm se rozděluje na přední mezikomorovou a cirkumflexní větev.

Přední interventrikulární větev je přímým pokračováním LCA a probíhá v odpovídajícím sulku srdce. Z přední interventrikulární větve LCA odcházejí diagonální větve (od 1 do 4), které se podílejí na prokrvení laterální stěny levé komory a mohou anastomovat s obalovou větví levé komory. LCA vydává 6 až 10 septálních větví, které přivádějí krev do předních dvou třetin mezikomorového septa. Přední mezikomorová větev LCA sama zasahuje do srdečního hrotu a zásobuje jej krví.

Někdy přední interventrikulární větev přechází na brániční povrch srdce, anastomuje se zadní interventrikulární tepnou srdce a provádí kolaterální průtok krve mezi levou a pravou koronární tepnou (s pravým nebo vyváženým typem krevního zásobení srdce).

Tabulka 1.1

Pravá okrajová větev se dříve nazývala tepna akutního okraje srdce – ramus margo acutus cordis. Levá okrajová větev je větev tupého okraje srdce - ramus margo obtusus cordis, protože dobře vyvinutý LK myokard srdce má okraj zaoblený, tupý).

Přední mezikomorová větev LCA tedy zásobuje anterolaterální stěnu levé komory, její vrchol, většinu mezikomorového septa a také přední papilární sval (kvůli diagonální tepně).

Větev obalu, pohybující se od LCA, umístěná v AV (koronární) rýze, obchází srdce zleva, dosahuje průsečíku a zadní mezikomorové rýhy. Cirkumflexní větev může končit buď na tupém okraji srdce, nebo pokračovat v zadním mezikomorovém sulku. Cirkumflexní větev prochází v koronárním sulku a posílá velké větve na boční a zadní stěny levé komory. Z cirkumflexní větve navíc odcházejí důležité síňové tepny (včetně r. nodi sinoatrialis). Tyto tepny, zejména tepna sinusového uzlu, hojně anastomují s větvemi pravé koronární tepny (RCA). Proto má větev sinusového uzlu „strategický“ význam při rozvoji aterosklerózy v jedné z hlavních tepen.

RCA pochází z předního vnitřního sinu bulbu aorty. RCA, která vychází z předního povrchu aorty, se nachází na pravé straně koronárního sulku, přibližuje se k ostré hraně srdce, obejde jej a jde do crux a poté do zadního interventrikulárního sulku. V průsečíku zadní mezikomorové a koronální sulci (crux) RCA vydává zadní mezikomorovou větev, která směřuje k distální části přední mezikomorové větve a anastomuje s ní. Zřídka končí RCA na ostré hraně srdce.

RCA svými větvemi zásobuje krví pravou síň, část přední a celé zadní plochy levé komory, mezisíňové septum a zadní třetinu mezikomorového septa. Z důležitých větví RCA je třeba poznamenat větev kužele kmene plicnice, větev sinusového uzlu, větev pravého okraje srdce, zadní mezikomorovou větev.

Větev kužele plicního kmene často anastomózuje s kuželovou větví, která odstupuje od přední interventrikulární větve a tvoří Viessenův prstenec. Přibližně v polovině případů (Schlesinger M. et al., 1949) však tepna kužele plicního kmene sama odchází z aorty.

Větev sinusového uzlu v 60–86 % případů (Ariev M.Ya., 1949) odchází z RCA, nicméně existují důkazy, že ve 45 % případů (James T., 1961) se může odchýlit od RCA. obálková pobočka LCA a dokonce i ze samotného LCA . Větev sinusového uzlu se nachází podél stěny pankreatu a dosahuje soutoku horní duté žíly do pravé síně.

Na ostré hraně srdce vydává RCA poměrně konstantní větev - větev pravé hrany, která probíhá podél ostré hrany až k srdečnímu hrotu. Přibližně v této úrovni odchází větev do pravé síně, která zásobuje krví přední a boční plochy pravé síně.

V místě přechodu RCA do a. interventricularis posterior z něj odstupuje větev AV uzlu, která přivádí krev do tohoto uzlu. Ze zadní mezikomorové větve odcházejí kolmo větve do pankreatu a také krátké větve do zadní třetiny mezikomorového septa, které anastomují podobnými větvemi vybíhajícími z přední mezikomorové tepny LCA.

RCA tedy zásobuje krví přední a zadní stěnu slinivky břišní, částečně zadní stěnu levé komory, pravou síň, horní polovinu mezisíňového septa, sinusové a AV uzliny a také zadní část. interventrikulárního septa a zadního papilárního svalu.

V.V. Bratus, A.S. Gavrish "Struktura a funkce kardiovaskulárního systému"

Koronární tepny srdce

V této části se seznámíte s anatomickým umístěním koronárních cév srdce. Chcete-li se seznámit s anatomií a fyziologií kardiovaskulárního systému, musíte navštívit sekci "Srdeční choroby".

Levá koronární tepna.
Pravá koronární tepna

Přívod krve do srdce se provádí dvěma hlavními cévami - pravou a levou koronární tepnou, počínaje aortou bezprostředně nad semilunárními chlopněmi.

Levá koronární tepna.

Levá koronární tepna začíná od levého zadního Vilsalvova sinu, jde dolů k přední podélné rýze, přičemž plicní tepna ponechává napravo od sebe a levá síň a ucho obklopené tukovou tkání, která ji obvykle pokrývá, do vlevo, odjet. Je to široký, ale krátký kmen, obvykle ne více než 10-11 mm dlouhý.

Levá koronární tepna se dělí na dvě, tři, ve vzácných případech čtyři tepny, z nichž největší význam pro patologii má přední sestupná (LAD) a cirkumflexní větev (OB), neboli tepny.

Přední descendentní tepna je přímým pokračováním levé koronární tepny.

Podél předního podélného srdečního žlábku jde do oblasti srdečního hrotu, obvykle ho dosahuje, někdy se přes něj ohýbá a přechází na zadní plochu srdce.

Několik menších postranních větví se odkloní od sestupné tepny pod ostrým úhlem, které směřují podél předního povrchu levé komory a mohou dosáhnout tupého okraje; z něj navíc odcházejí četné septální větve, které perforují myokard a větví se v předních 2/3 mezikomorového septa. Boční větve vyživují přední stěnu levé komory a poskytují větve přednímu papilárnímu svalu levé komory. Horní septální tepna poskytuje větev k přední stěně pravé komory a někdy k přednímu papilárnímu svalu pravé komory.

Přední sestupná větev leží po celé délce na myokardu, někdy se do něj zanořuje s tvorbou svalových můstků o délce 1-2 cm, jehož přední plocha je po zbytek délky pokryta tukovou tkání epikardu.

Obalová větev levé věnčité tepny se od ní obvykle na samém začátku (první 0,5-2 cm) odklání pod úhlem blízkým pravému, prochází v příčné rýze, dosahuje tupého okraje srdce, obchází to, přechází na zadní stěnu levé komory, někdy zasahuje do sulcus interventricularis posterior a ve formě zadní sestupné tepny jde do apexu. Z ní odcházejí četné větve do předních a zadních papilárních svalů, přední a zadní stěny levé komory. Odchází z něj také jedna z tepen, které vyživují sinoaurikulární uzel.

Pravá koronární tepna.

Pravá koronární tepna pochází z předního sinu Vilsalva. Nejprve se nachází hluboko v tukové tkáni vpravo od plicní tepny, prochází kolem srdce podél pravého atrioventrikulárního sulcus, prochází k zadní stěně, dosahuje zadní podélné sulcus a poté ve formě zadního sestupného větev, sestupuje k vrcholu srdce.

Tepna dává 1-2 větve na přední stěnu pravé komory, částečně na přední přepážku, oba papilární svaly pravé komory, zadní stěnu pravé komory a zadní mezikomorovou přepážku; z ní odchází i druhá větev do sinoaurikulárního uzlu.

Existují tři hlavní typy prokrvení myokardu: střední, levý a pravý. Toto rozdělení je založeno hlavně na změnách krevního zásobení zadního nebo bráničního povrchu srdce, protože krevní zásobení přední a laterální oblasti je poměrně stabilní a nepodléhá významným odchylkám.

V střední typ všechny tři hlavní koronární tepny jsou dobře vyvinuté a poměrně rovnoměrně vyvinuté. Krevní zásobení celé levé komory včetně obou papilárních svalů a přední 1/2 a 2/3 mezikomorové přepážky se provádí systémem levé koronární tepny. Pravá komora, včetně obou pravých papilárních svalů a zadní 1/2-1/3 přepážky, dostává krev z pravé koronární tepny. Zdá se, že jde o nejběžnější typ přívodu krve do srdce.

V levý typ prokrvení celé levé komory a navíc i celé přepážky a částečně zadní stěny pravé komory probíhá díky vyvinuté cirkumflexní větvi levé věnčité tepny, která zasahuje do zadní podélné rýhy a končí zde v forma zadní sestupné tepny, která dává část větví na zadní povrch pravé komory.

Správný typ pozorováno se slabým rozvojem cirkumflexní větve, která buď končí před dosažením tupého okraje, nebo přechází do koronární tepny tupého okraje, aniž by se rozšiřovala na zadní plochu levé komory. V takových případech pravá koronární tepna po opuštění zadní sestupné tepny obvykle dává několik dalších větví k zadní stěně levé komory. V tomto případě celá pravá komora, zadní stěna levé komory, zadní levý papilární sval a částečně srdeční vrchol přijímají krev z pravé koronární arteriole.

Krevní zásobení myokardu se provádí přímo :

a) kapiláry ležící mezi svalovými vlákny, které je oplétají a přijímají krev ze systému koronárních tepen přes arterioly;

b) bohatá síť sinusoid myokardu;

c) Nádoby Viessant-Tebesia.

Se zvýšením tlaku v koronárních tepnách a zvýšením práce srdce se zvyšuje průtok krve v koronárních tepnách. Nedostatek kyslíku také vede k prudkému zvýšení koronárního průtoku krve. Zdá se, že sympatické a parasympatické nervy mají malý vliv na věnčité tepny a působí přímo na srdeční sval.

Výtok probíhá žilami, které se shromažďují v koronárním sinu

Venózní krev v koronárním systému se shromažďuje ve velkých cévách, obvykle umístěných v blízkosti koronárních tepen. Některé z nich se spojí a vytvoří velký žilní kanál - koronární sinus, který probíhá podél zadní plochy srdce v drážce mezi síněmi a komorami a ústí do pravé síně.

Interkoronární anastomózy hrají důležitou roli v koronární cirkulaci, zejména u patologických stavů. V srdcích lidí trpících ischemickou chorobou je více anastomóz, takže uzávěr některé z koronárních tepen není vždy doprovázen nekrózou myokardu.

U normálních srdcí se anastomózy nacházejí pouze v 10–20 % případů a mají malý průměr. Jejich počet a velikost však narůstá nejen u koronární aterosklerózy, ale také u chlopenních onemocnění. Věk a pohlaví samy o sobě nemají žádný vliv na přítomnost a stupeň vývoje anastomóz.

srdce (cor)

Oběhový systém se skládá z obrovského množství elastických cév různých struktur a velikostí - tepny, kapiláry, žíly. Ve středu oběhového systému je srdce, živá sací a sací pumpa.

Struktura srdce. Srdce je centrální aparát cévního systému, vysoce schopný automatické činnosti. U lidí se nachází v hrudníku za hrudní kostí, z větší části (2/3) v levé polovině.

Srdce leží (obr. 222) na šlachovém středu bránice téměř vodorovně, umístěné mezi plícemi v předním mediastinu. Zaujímá šikmou polohu a svou širokou částí (základnou) směřuje nahoru, dozadu a doprava a svou užší částí ve tvaru kužele (nahoře) dopředu, dolů a doleva. Horní hranice srdce se nachází ve druhém mezižeberním prostoru; pravý okraj vyčnívá přibližně 2 cm za pravý okraj hrudní kosti; levá hranice prochází a nedosahuje střední klavikulární linie (procházející bradavkou u mužů) o 1 cm. Špička srdečního kužele (spojení pravé a levé obrysové linie srdce) je umístěna v pátém levém mezižeberním prostoru dolů od bradavky. V tomto místě je v okamžiku stahu srdce cítit srdeční impuls.

Rýže. 222. Poloha srdce a plic. 1 - srdce v srdíčkové košili; 2 - membrána; 3 - střed šlachy bránice; 4 - brzlík; 5 - plíce; 6 - játra; 7 - půlměsícový vaz; 8 - žaludek; 9 - bezejmenná tepna; 10 - podklíčková tepna; 11 - společné krční tepny; 12 - štítná žláza; 13 - štítná chrupavka; 14 - horní dutá žíla

Tvarem (obr. 223) srdce připomíná kužel, jehož základna je nahoře a horní strana dolů. Velké krevní cévy vstupují a vystupují do široké části srdce – základny. Hmotnost srdce u zdravých dospělých osob se pohybuje od 250 do 350 g (0,4-0,5 % tělesné hmotnosti). Do 16 let se hmotnost srdce zvyšuje 11krát ve srovnání s hmotností srdce novorozence (V.P. Vorobyov). Průměrná velikost srdce: délka 13 cm, šířka 10 cm, tloušťka (předozadní průměr) 7-8 cm Objemově se srdce rovná přibližně sevřené pěsti toho, komu patří. Ze všech obratlovců mají ptáci největší relativní velikost srdce, což vyžaduje zvláště výkonný motor k pohybu krve.

Rýže. 223. Srdce (pohled zepředu). 1 - bezejmenná tepna; 2 - horní dutá žíla; 3 - vzestupná aorta; 4 — koronální brázda s pravou koronální tepnou; 5 - pravé ucho; 6 - pravá síň; 7 - pravá komora; 8 - vrchol srdce; 9 - levá komora; 10 - přední podélná brázda; 11 - levé ucho; 12 - levé plicní žíly; 13 - plicní tepna; 14 - oblouk aorty; 15 - levá podklíčková tepna; 16 - levá společná krkavice

U vyšších živočichů a lidí je srdce čtyřkomorové, to znamená, že se skládá ze čtyř dutin - dvou síní a dvou komor; jeho stěny se skládají ze tří vrstev. Nejvýkonnější a funkčně nejdůležitější vrstvou je svalová vrstva, myokard. Svalová tkáň srdce se liší od kosterního svalstva; má také příčné pruhování, ale poměr buněčných vláken je jiný než ve svalech kostry. Svalové snopce srdečního svalu mají velmi složité uspořádání (obr. 224). Ve stěnách komor je možné vysledovat tři svalové vrstvy: vnější podélnou, střední prstencovou a vnitřní podélnou. Mezi vrstvami jsou přechodná vlákna, která tvoří převažující hmotu. Vnější podélná vlákna, šikmo se prohlubující, přecházejí postupně v prstencová, která také šikmo pozvolna přecházejí ve vnitřní podélník; z posledně jmenovaných jsou také vytvořeny papilární svaly chlopní. Na samotném povrchu komor leží vlákna pokrývající obě komory dohromady. Takový komplexní průběh svalových snopců poskytuje nejúplnější kontrakci a vyprázdnění srdečních dutin. Svalová vrstva stěn komor, zejména v levé, která pohání krev ve velkém kruhu, je mnohem silnější. Svalová vlákna, která tvoří stěny komor, jsou zevnitř sestavena do četných svazků, které jsou umístěny v různých směrech, tvoří masité příčky (trabekuly) a svalové výběžky - papilární svaly; z nich jdou k volnému okraji chlopní šlachové provazce, které se při kontrakci komor natahují a nedovolí chlopním se otevřít v dutině síně pod tlakem krve.

Rýže. 224. Průběh svalových vláken srdce (semischematicky)

Svalová vrstva stěn síní je tenká, protože mají malé zatížení - pouze ženou krev do komor. Povrchové svalové čepy, směřující dovnitř síňové dutiny, tvoří pektinátové svaly.

Z vnější plochy na srdci (obr. 225, 226) jsou patrné dvě rýhy: podélná, pokrývající srdce vpředu i vzadu, a příčná (koronální), umístěná prstencovitě; podél nich jsou vlastní tepny a žíly srdce. Tyto drážky uvnitř odpovídají přepážkám, které rozdělují srdce na čtyři dutiny. Podélná interatriální a interventrikulární přepážka rozděluje srdce na dvě poloviny, které jsou od sebe zcela izolované - pravé a levé srdce. Příčná přepážka rozděluje každou z těchto polovin na horní komoru - síň (atrium) a dolní komoru (ventriculus). Tak se získají dvě nekomunikující síně a dvě samostatné komory. Horní dutá žíla, dolní dutá žíla a koronární sinus proudí do pravé síně; plicní tepna odchází z pravé komory. Pravá a levá plicní žíla ústí do levé síně; aorta odchází z levé komory.

Rýže. 225. Srdce a velké cévy (pohled zepředu). 1 - levá společná krkavice; 2 - levá podklíčková tepna; 3 - oblouk aorty; 4 - levé plicní žíly; 5 - levé ucho; 6 - levá koronární tepna; 7 - plicní tepna (odříznutá); 8 - levá komora; 9 - vrchol srdce; 10 - sestupná aorta; 11 - dolní dutá žíla; 12 - pravá komora; 13 - pravá koronární tepna; 14 - pravé ucho; 15 - vzestupná aorta; 16 - horní dutá žíla; 17 - nejmenovaná tepna

Rýže. 226. Srdce (pohled zezadu). 1 - oblouk aorty; 2 - levá podklíčková tepna; 3 - levá společná krkavice; 4 - nepárová žíla; 5 - horní dutá žíla; 6 - pravé plicní žíly; 7 - dolní dutá žíla; 8 - pravá síň; 9 - pravá koronární tepna; 10 - střední žíla srdce; 11 - sestupná větev pravé koronární tepny; 12 - pravá komora; 13 - vrchol srdce; 14 - brániční povrch srdce; 15 - levá komora; 16-17 - společný drén srdečních žil (koronární sinus); 18 - levá síň; 19 - levé plicní žíly; 20 - větve plicní tepny

Pravá síň komunikuje s pravou komorou přes pravý atrioventrikulární otvor (ostium atrioventriculare dextrum); a levá síň s levou komorou přes levý atrioventrikulární ústí (ostium atrioventriculare sinistrum).

Horní část pravé síně je pravé ucho srdce (auricula cordis dextra), které vypadá jako zploštělý kužel a nachází se na přední ploše srdce, pokrývající kořen aorty. V dutině pravého ucha tvoří svalová vlákna stěny síně paralelní svalové válečky.

Z přední stěny levé síně odstupuje levý srdeční boltec (auricula cordis sinistra), v jehož dutině jsou také svalové válečky. Stěny v levé síni jsou zevnitř hladší než v pravé.

Vnitřní obal (obr. 227), vystýlající vnitřek srdeční dutiny, se nazývá endokard (endokard); je pokryta vrstvou endotelu (derivát mezenchymu), který zasahuje i do vnitřní výstelky cév vybíhajících ze srdce. Na hranici mezi síněmi a komorami jsou tenké lamelární výrůstky endokardu; zde endokard jakoby přeložený napůl tvoří silně vyčnívající záhyby, také z obou stran kryté endotelem - to jsou srdeční chlopně (obr. 228), které uzavírají atrioventrikulární otvory. V pravém atrioventrikulárním otvoru je trikuspidální chlopeň (valvula tricuspidalis), skládající se ze tří částí - tenkých vláknitých elastických destiček, a v levé - dvoucípá chlopeň (valvula bicuspidalis, s. mytralis), sestávající ze dvou stejných destiček. Tyto klapkové chlopně se otevírají během systoly síní pouze směrem ke komorám.

Rýže. 227. Srdce dospělého s komorami se otevřelo vpředu. 1 - vzestupná aorta; 2 - tepenný vaz (přerostlý ductus arteriosus); 3 - plicní tepna; 4 - semilunární chlopně plicní tepny; 5 - levé ucho srdce; 6 - přední vrchol bikuspidální chlopně; 7 - přední papilární sval; 8 — zadní cíp dvoucípé chlopně; 9 - šlachové závity; 10 - zadní papilární sval; 11 - levá srdeční komora; 12 - pravá srdeční komora; 13 - zadní vrchol trikuspidální chlopně; 14 - mediální cíp trikuspidální chlopně; 15 - pravá síň; 16 - přední vrchol trikuspidální chlopně, 17 - arteriální kužel; 18 - pravé ucho

Rýže. 228. Srdeční chlopně. Otevřené srdce. Směr průtoku krve je znázorněn šipkami. 1 - bikuspidální chlopeň levé komory; 2 - papilární svaly; 3 - půlměsícové ventily; 4 - trikuspidální chlopeň pravé komory; 5 - papilární svaly; 6 - aorta; 7 - horní dutá žíla; 8 - plicní tepna; 9 - plicní žíly; 10 - koronární cévy

V místě výstupu aorty z levé komory a plicní tepny z pravé komory tvoří endokard také velmi tenké záhyby ve formě konkávních (do komorové dutiny) půlkruhových kapes, tři v každém otvoru. Ve své formě se tyto chlopně nazývají semilunární (valvulae semilunares). Otevírají se pouze směrem nahoru k cévám při kontrakci komor. Při relaxaci (expanzi) komor se automaticky uzavírají a neumožňují zpětný tok krve z cév do komor; když jsou komory stlačeny, znovu se otevřou proudem vypuzené krve. Půlměsíční chlopně postrádají svalovinu.

Z výše uvedeného je vidět, že u lidí, stejně jako u jiných savců, má srdce čtyři chlopňové systémy: dva z nich, chlopňové, oddělují komory od síní a dva, semilunární, oddělují komory od arteriálního systému. V místě, kde plicní žíly vstupují do levé síně, nejsou žádné chlopně; ale žíly se přibližují k srdci pod ostrým úhlem tak, že tenká stěna síně tvoří záhyb, částečně fungující jako ventil nebo tlumič. Navíc dochází ke ztluštění prstencových svalových vláken přilehlé části stěny síně. Tato ztluštění svalové tkáně při kontrakci síní stlačují ústí žil a zabraňují tak zpětnému toku krve do žil, takže se dostává pouze do komor.

V orgánu, který vykonává tak velkou práci, jako je srdce, se přirozeně vyvíjejí podpůrné struktury, na které se upínají svalová vlákna srdečního svalu. Tato měkká srdeční "kostra" zahrnuje: šlachové prstence kolem jejích otvorů opatřené chlopněmi, vazivové trojúhelníky umístěné u kořene aorty a membránové části komorového septa; všechny se skládají ze svazků kolagenních fibril s příměsí elastických vláken.

Srdeční chlopně jsou složeny z hustého a elastického pojiva (zdvojení endokardu – zdvojení). Při kontrakci komor se hrbolkové chlopně pod tlakem krve v dutině komor narovnají jako natažené plachty a dotknou se tak těsně, že zcela uzavřou otvory mezi síňovými dutinami a komorovými dutinami. V tomto okamžiku je výše uvedené šlachové závity podpírají a zabraňují jejich otočení naruby. Krev z komor se tedy nemůže dostat zpět do síní, pod tlakem kontrahujících komor je vytlačována z levé komory do aorty a z pravé do plicnice. Všechny srdeční chlopně se tedy otevírají pouze jedním směrem - ve směru průtoku krve.

Velikost srdečních dutin se liší v závislosti na stupni plnění krví a intenzitě její práce. Kapacita pravé síně se tedy pohybuje od 110 do 185 cm3, pravé komory - od 160 do 230 cm3, levé síně - od 100 do 130 cm3 a levé komory - od 143 do 212 cm3.

Srdce je pokryto tenkou serózní membránou, která tvoří dva pláty, přecházející jeden do druhého v místě, kde velké cévy opouštějí srdce. Vnitřní neboli útrobní list tohoto vaku, který přímo pokrývá srdce a je k němu pevně připájen, se nazývá epikard (epieardium), vnější neboli temenní list se nazývá osrdečník (perikard). Temenní prostěradlo tvoří vak zakrývající srdce - jedná se o srdíčkovou tašku, nebo srdíčkovou košili. Perikard přiléhá ze stran k listům mediastinální pleury, zespodu přiléhá ke středu šlachy bránice a je vpředu připojen vlákny pojivové tkáně k zadní ploše hrudní kosti. Mezi oběma listy srdečního vaku kolem srdce se vytvoří štěrbinovitá hermeticky uzavřená dutina obsahující vždy určité množství (asi 20 g) serózní tekutiny. Perikard izoluje srdce od okolních orgánů a tekutina zvlhčuje povrch srdce, snižuje tření a jeho pohyby při kontrakcích prokluzují. Silná vazivová tkáň perikardu navíc omezuje a zabraňuje nadměrnému natahování svalových vláken srdce; nebýt osrdečníku, který anatomicky omezuje objem srdce, hrozilo by jeho přetažení, zejména v obdobích jeho nejintenzivnější a neobvyklé činnosti.

Příchozí a odchozí cévy srdce. Horní a dolní dutá žíla se připojují k pravé síni. Na soutoku těchto žil vzniká vlna stahu srdečního svalu, rychle pokryje obě síně a poté přejde do komor. Do pravé síně ústí kromě velké duté žíly také věnčitý sinus srdeční (sinus eoronarius cordis), kterým proudí venózní krev ze stěn vlastního srdce. Otvor sinusu se uzavře malým záhybem (thebesiánský ventil).

Čtyři roky intravenózních žil proudí do levé síně. Největší tepna v těle, aorta, vychází z levé komory. Jde nejprve doprava a nahoru, poté se ohýbá dozadu a doleva a šíří se přes levý bronchus ve formě oblouku. Plicní tepna vystupuje z pravé komory; jde nejprve doleva a nahoru, pak se stáčí doprava a rozděluje se na dvě větve směřující k oběma plicím.

Celkem má srdce sedm vstupních – žilních – otvorů a dva výstupní – tepenné – otvory.

Kruhy krevního oběhu(obr. 229). Vlivem dlouhého a složitého vývoje vývoje oběhových orgánů se vytvořil určitý systém zásobování těla krví, který je charakteristický pro člověka a všechny savce. Krev se zpravidla pohybuje uvnitř uzavřeného systému trubic, jehož součástí je trvale výkonný svalový orgán – srdce. Srdce v důsledku svého historického automatismu a regulace centrálním nervovým systémem nepřetržitě a rytmicky pohání krev v celém těle.

Rýže. 229. Schéma krevního oběhu a lymfatického oběhu. Červená barva označuje cévy, kterými protéká arteriální krev; modré - cévy s žilní krví; fialová barva ukazuje systém portálních žil; žluté - lymfatické cévy. 1 - pravá polovina srdce; 2 - levá polovina srdce; 3 - aorta; 4 - plicní žíly; horní a dolní dutá žíla; 6 - plicní tepna; 7 - žaludek; 8 - slezina; 9 - slinivka břišní; 10 - střeva; 11 - portální žíla; 12 - játra; 13 - ledvina

Krev z levé srdeční komory přes aortu vstupuje nejprve do velkých tepen, které se postupně větví na menší a následně přecházejí do arteriol a kapilár. Přes nejtenčí stěny kapilár dochází k neustálé výměně látek mezi krví a tělesnými tkáněmi. Krev, která prochází hustou a četnou sítí kapilár, poskytuje tkáním kyslík a živiny a na oplátku přijímá oxid uhličitý a produkty buněčného metabolismu. Změnou složení se krev dále stává nevhodnou pro udržení dýchání a výživy buněk, přechází z arteriální do žilní. Kapiláry se začnou postupně slévat nejprve do žilek, venuly do malých žilek a ty pak do velkých žilních cév - horní a dolní duté žíly, kterými se krev vrací do pravé srdeční síně, popisují tak tzv. velkou, popř. tělesný, kruh krevního oběhu.

Žilní krev, která vstoupila do pravé komory z pravé síně, je posílána srdcem přes plicní tepnu do plic, kde se uvolňuje z oxidu uhličitého a nasycuje kyslíkem v nejmenší síti plicních kapilár a poté se vrací zpět přes plicní žíly do levé síně a odtud do levé komory srdce, odkud opět zásobuje tkáně těla. Cirkulace krve na cestě ze srdce přes plíce a zpět je malý kruh krevního oběhu. Srdce nevykonává pouze práci motoru, ale funguje také jako aparát, který řídí pohyb krve. Přepínání krve z jednoho kruhu do druhého je dosaženo (u savců a ptáků) úplným oddělením pravé (žilní) poloviny srdce od jeho levé (arteriální) poloviny.

Tyto jevy v oběhovém systému jsou vědě známé již od dob Harveyho, který objevil (1628) krevní oběh, a Malpighiho (1661), který zavedl krevní oběh v kapilárách.

Krevní zásobení srdce(viz obr. 226). Srdce, které v těle vykonává mimořádně důležitou službu a odvádí skvělou práci, samo potřebuje vydatnou výživu. Jedná se o orgán, který je v aktivním stavu po celý život člověka a nikdy nemá dobu odpočinku, která by trvala déle než 0,4 sekundy. Tento orgán musí být přirozeně zásobován zvláště hojným množstvím krve. Proto je jeho prokrvení uspořádáno tak, že plně zajišťuje přítok a odtok krve.

Srdeční sval dostává krev dříve než všechny ostatní orgány prostřednictvím dvou koronárních (koronárních) tepen (a. eoronaria cordis dextra et sinistra), vybíhajících přímo z aorty těsně nad semilunárními chlopněmi. Asi 5-10 % veškeré krve vypuzené do aorty se i v klidu dostává do hojně vyvinuté sítě koronárních cév srdce. Pravá koronární tepna probíhá podél příčné rýhy doprava do zadní poloviny srdce. Zásobuje většinu pravé komory, pravou síň a část zadní strany levého srdce. Jeho větev napájí převodní systém srdce - Ashof-Tavarův uzel, jeho svazek (viz níže). Levá koronární tepna se dělí na dvě větve. Jedna z nich jde podél podélné rýhy k srdečnímu vrcholu a poskytuje četné boční větve, druhá jde podél příčné rýhy doleva a posteriorně k zadní podélné rýze. Levá koronární tepna zásobuje většinu levého srdce a přední část pravé komory. Koronární tepny se rozpadají na velké množství větví, široce se mezi sebou rozkládají a rozpadají se na velmi hustou síť kapilár, pronikající všude, do všech částí orgánu. V srdci je 2x více (silnějších) kapilár než v kosterním svalstvu.

Žilní krev proudí ze srdce četnými kanály, z nichž nejvýznamnější je koronární sinus (nebo speciální koronární žíla - sinus coronarius cordis), který samostatně proudí přímo do pravé síně. Všechny ostatní žíly, které sbírají krev z jednotlivých úseků srdečního svalu, ústí také přímo do dutiny srdce: do pravé síně, do pravé a dokonce i do levé komory. Ukazuje se, že 3/5 veškeré krve procházející koronárními cévami protéká koronárním sinem, zatímco zbývající 2/5 krve jsou odebírány jinými žilními kmeny.

Srdce je také provrtáno bohatou sítí lymfatických cév. Celý prostor mezi svalovými vlákny a krevními cévami srdce je hustá síť lymfatických cév a štěrbin. Taková hojnost lymfatických cév je nezbytná pro rychlé odvádění metabolických produktů, což je pro srdce jako orgán, který nepřetržitě pracuje, velmi důležité.

Z toho, co bylo řečeno, je vidět, že srdce má svůj vlastní třetí kruh krevního oběhu. Koronární kruh je tedy zařazen paralelně k celému systémovému oběhu.

Koronární oběh, kromě výživy srdce, má pro tělo i ochrannou hodnotu, výrazně zmírňuje škodlivé účinky nadměrně vysokého krevního tlaku při náhlém stahu (křeči) mnoha periferních cév systémového oběhu; v tomto případě je významná část krve posílána podél paralelní krátké a široce rozvětvené koronární dráhy.

Inervace srdce(obr. 230). Srdeční stahy se provádějí automaticky díky vlastnostem srdečního svalu. Regulaci jeho činnosti však v závislosti na potřebách těla provádí centrální nervový systém. IP Pavlov řekl, že "čtyři odstředivé nervy řídí činnost srdce: zpomalení, zrychlení, oslabení a posílení." Tyto nervy přistupují k srdci jako součást větví z nervu vagus a z uzlin krčního a hrudního sympatického kmene. Větve těchto nervů tvoří na srdci plexus (plexus cardiacus), jehož vlákna se šíří spolu s koronárními cévami srdce.

Rýže. 230. Převodní soustava srdce. Schematický diagram převodního systému v lidském srdci. 1 - uzel Kis-Flak; 2 - uzel Ashof-Tavar; 3 - Jeho svazek; 4 - nohy Jeho svazku; 5 - síť Purkyňových vláken; 6 - horní dutá žíla; 7 - dolní dutá žíla; 8 - atrium; 9 - komory

Koordinace činnosti částí srdce, síní, komor, sled kontrakcí, relaxace jsou prováděny speciálním vodivým systémem, který je vlastní pouze srdci. Srdeční sval má tu zvláštnost, že impulsy jsou vedeny do svalových vláken speciálními atypickými svalovými vlákny, zvanými Purkyňova vlákna, která tvoří převodní systém srdce. Purkyňova vlákna jsou svou strukturou podobná svalovým vláknům a přímo do nich přecházejí. Vypadají jako široké stuhy, jsou chudé na myofibrily a velmi bohaté na sarkoplazmu. Mezi pravým uchem a horní dutou žílou tvoří tato vlákna sinusový uzel (Kis-Flak uzel), který je svazkem stejných vláken spojen s dalším uzlem (Ashof-Tavarův uzel), umístěným na hranici mezi prav. síň a komora. Z tohoto uzlu odstupuje velký svazek vláken (His bundle), který sestupuje v přepážce komor, dělí se na dvě nohy, a poté se drolí ve stěnách pravé a levé komory pod epikardem a končí v papilárních svalech.

Vlákna nervového systému se všude dostávají do těsného kontaktu s Purkyňovými vlákny.

Jeho svazek je jediným svalovým spojením mezi síní a komorou; jeho prostřednictvím se počáteční podnět, který se vyskytuje v sinusovém uzlu, přenáší do komory a zajišťuje úplnost srdeční kontrakce.

Anatomie koronárního oběhu vysoce variabilní. Vlastnosti koronárního oběhu každého člověka jsou jedinečné, stejně jako otisky prstů, proto je každý infarkt myokardu „individuální“. Hloubka a prevalence srdečního infarktu závisí na prolínání mnoha faktorů, zejména na vrozených anatomických rysech koronárního řečiště, stupni rozvoje kolaterál, závažnosti aterosklerotických lézí, přítomnosti „prodromů“ v koronárním řečišti. forma anginy pectoris, která se poprvé objevila ve dnech předcházejících infarktu (ischemický „trénink“ myokardu), spontánní nebo iatrogenní reperfuze atd.

jak je známo, srdce přijímá krev ze dvou koronárních (koronárních) tepen: pravé věnčité tepny a levé věnčité tepny [respektive a. coronaria sinistra a levá koronární arterie (LCA)]. Jedná se o první větve aorty, které odcházejí z pravé a levé sinusy.

Hlaveň LKA[v angličtině - left main coronary artery (LMCA)] vychází z horní části levého aortálního sinu a jde za kmen plicnice. Průměr kmene LCA je od 3 do 6 mm, délka do 10 mm. Obvykle se kmen LCA dělí na dvě větve: přední interventrikulární větev (AMV) a cirkumflex (obr. 4.11). V 1/3 případů je kmen LCA rozdělen ne na dvě, ale na tři cévy: přední interventrikulární, cirkumflexní a střední (intermediální) větve. V tomto případě se střední větev (ramus medianus) nachází mezi přední interventrikulární a obalovou větví LCA.
Tento plavidlo- analog první diagonální větve (viz níže) a obvykle zásobuje anterolaterální úseky levé komory.

Přední interventrikulární (sestupná) větev LCA navazuje na přední mezikomorový sulcus (sulcus interventricularis anterior) směrem k srdečnímu vrcholu. V anglické literatuře se tato céva nazývá left anterior descending artery: left anterior descending artery (LAD). Budeme se držet přesnějšího anatomicky (F. H. Netter, 1987) a termínu „přední mezikomorová větev“ přijímaného v domácí literatuře (O. V. Fedotov et al., 1985; S. S. Michajlov, 1987). Zároveň je při popisu koronarogramů lepší použít termín "přední interventrikulární tepna", aby se zjednodušil název jejích větví.

hlavní větve nejnovější- septální (pronikající, septální) a diagonální. Větve septa odcházejí z PMA v pravém úhlu a prohlubují se do tloušťky mezikomorového septa, kde anastomují s podobnými větvemi vybíhajícími zespodu zadní mezikomorové větve pravé koronární tepny (RCA). Tyto větve se mohou lišit počtem, délkou, směrem. Někdy existuje velká první septální větev (jdoucí buď vertikálně nebo horizontálně - jakoby paralelně s PMA), ze které se větve rozšiřují do septa. Všimněte si, že ze všech oblastí srdce má mezikomorová přepážka srdce nejhustší vaskulární síť. Diagonální větve PMA probíhají podél anterolaterálního povrchu srdce, které zásobují krví. Existují od jedné do tří takových větví.

Ve 3/4 případů PMV nekončí v oblasti apexu, ale ohýbáním kolem ní vpravo se ovíjí na brániční plochu zadní stěny levé komory a zásobuje jak apex, tak částečně i zadní brániční úseky levé komory, resp. To vysvětluje výskyt vlny Q na EKG ve svodové aVF u pacienta s rozsáhlým předním infarktem. V jiných případech, kdy končí na úrovni nebo nedosahuje srdečního hrotu, PMA nehraje významnou roli v jeho zásobování krví. Poté apex přijímá krev ze zadní interventrikulární větve RCA.

proximální oblast přední Interventrikulární větev (PMV) LCA se nazývá úsek od ústí této větve k počátku první septální (penetrující, septální) větve nebo k počátku první diagonální větve (méně přísné kritérium). V souladu s tím je střední část segmentem PMA od konce proximální části k výstupu druhé nebo třetí diagonální větve. Další je distální část PMA. Pokud existuje pouze jedna diagonální větev, jsou hranice středního a distálního úseku přibližně definovány.