Posttromboflebitický syndrom (PTFS) dolních končetin: fotografie, stadia, klasifikace a léčba. Chirurgická léčba

Posttromboflebitický syndrom (PTFS) je chronická a obtížně léčitelná žilní patologie, která je způsobena hlubokou žilní trombózou dolních končetin.

Etiologie: Hlavním důvodem rozvoje PTFS je trombus, který se tvoří v hlubokých žilách. Ve většině případů trombóza jakýchkoli žil končí částečnou nebo úplnou lýzou trombu, v těžkých případech je však céva zcela obliterována a dochází k úplné žilní obstrukci. Počínaje 2-3 týdny tvorby trombu probíhá proces jeho resorpce. V důsledku její lýzy a zánětu se na žilní stěně v cévě objevuje pojivová tkáň. V budoucnu žíla ztratí chlopňový aparát a stane se podobnou sklerotické trubici. Kolem takto deformované cévy se tvoří fibróza, která stlačuje žílu a vede ke zvýšení nitrožilního tlaku, refluxu krve z hlubokých žil do povrchových a těžkým poruchám žilního oběhu na dolních končetinách. Tyto nevratné změny mají v 90 % případů negativní dopad na lymfatický systém a za 3-6 let vedou k posttromboflebitickému syndromu.

Klasifikace:

Podle fází:

syndrom těžkých nohou;

Porušení pigmentace kůže, ekzém, edém, trofické poruchy;

Trofické vředy.

Nejznámější klasifikace posttromboflebitického syndromu G. H. Pratta a M. I. Kuzina se dělí na:

Edém-bolest;

křečové žíly;

Smíšený.

Klasifikace posttromboflebitického syndromu podle V.S. Savelyeva:

Podle lokalizace (femorální-popliteální, ilio-femorální, horní);

Podle typu (lokalizované, rozšířené);

Ve formě (edematózní, edematózní-varikózní);

Po stupních (kompenzace, dekompenzace s nebo bez trofických poruch).

Klinický obraz:

Základem klinického obrazu PTFB je přímo chronická žilní insuficience různé závažnosti, rozšíření většiny saphenózních žil a výskyt jasně fialové, narůžovělé nebo kyanotické cévní sítě v postižené oblasti.

Právě tyto cévy přebírají hlavní funkci zajištění plného odtoku krve z tkání dolních končetin. Po poměrně dlouhou dobu se však nemoc nemusí nijak ohlásit.

Silný otok bérce je jedním z prvních a hlavních příznaků posttromboflebitického syndromu. Obvykle se vyskytuje v důsledku přítomnosti akutní žilní trombózy, kdy probíhá proces obnovy průchodnosti žil a tvorby kolaterální dráhy. Postupem času se otok může poněkud snížit, ale zřídka úplně zmizí. Navíc časem může být edém lokalizován jak v distálních končetinách, například v bérci, tak v proximální části, například ve stehně.

Otok se může vyvinout:

Prostřednictvím svalové složky, přičemž pacient může zaznamenat mírné zvýšení objemu lýtkových svalů. Nejzřetelněji je to tedy vidět na potížích se zapínáním bot na zip atd.

Kvůli zpoždění odtoku tekutin ve většině měkkých tkání. To nakonec povede k pokřivení anatomických struktur lidských končetin. Například dochází k vyhlazení důlků umístěných na obou stranách kotníku, otoku zadní části nohy atd.

V souladu s přítomností určitých symptomů se rozlišují čtyři klinické formy PTFB:

edematózní bolest,

křečové žíly,

ulcerózní,

Smíšený.

Otok měkkých tkání se zvyšuje ve večerních hodinách. Pacient si toho často všimne podle zdánlivého „zmenšení velikosti boty“, které se mu ráno zrovna hodilo. Na pokožce zůstávají a nevyhlazují po dlouhou dobu stopy po tlaku, z elastických pásů ponožek a golfu, stejně jako z těsné a nepohodlné obuvi.

Ráno se otok obvykle zmenší, ale nezmizí úplně. Je doprovázena neustálým pocitem únavy a tíhy v nohou, touhou „vytáhnout“ končetinu, svírající nebo bolestivou bolestí, která se zvyšuje s prodlouženým udržením jedné polohy těla.

Bolest má tupý bolestivý charakter. Dá se to poněkud zmírnit, když zaujmete vodorovnou polohu a zvednete nohy nad úroveň těla.

Někdy může být bolest doprovázena křečemi nohou. Častěji se to může stát v noci, nebo pokud je pacient nucen zůstat v nepohodlné poloze po dlouhou dobu, což vytváří velké zatížení postižené oblasti (stání, chůze atd.). Také bolest může chybět, objeví se pouze při palpaci.

Podle statistik jsou trofické vředy pozorovány u 10% pacientů s posttromboflebitickým syndromem, které jsou častěji lokalizovány na vnitřní straně kotníků nebo na bérci. Jejich vzhledu předcházejí patrné trofické poruchy kůže:

kůže ztmavne a hyperpigmentace;

objevují se těsnění;

známky zánětu jsou pozorovány v hlubokých vrstvách podkožního tuku a na povrchu kůže;

před výskytem vředu jsou určeny bělavé oblasti atrofovaných tkání;

trofické vředy jsou často druhotně infikovány a trvají dlouhou dobu

Diagnostika:

1. Vyšetření pacienta a řada funkčních testů:

Delbe-Perthes (s pacientem ve svislé poloze. Na zkoumanou končetinu ve střední třetině stehna se přiloží pryžové škrtidlo nebo manžeta z přístroje na měření krevního tlaku při hodnotách nejvýše 60-80 mm Hg. pacient je požádán, aby rychle chodil nebo pochodoval na místě po dobu 5-10 min. Pokud se napětí saphenózních žil sníží nebo úplně ustoupí, hluboké žíly jsou průchodné, test je považován za pozitivní. Pokud dojde k bolesti v lýtkových svalech, není žádné vyprazdňování saphenózních žil, je třeba myslet na porušení anatomické užitečnosti hlubokých žil).

Pratt (pacient, který je ve vodorovné poloze, je pevně obvázán elastickým obinadlem od prstů až po horní třetinu stehna (nebo nasazen gumovou punčochou). Poté je požádán, aby chodil 20-30 minut. Absence nepříjemných subjektivních vjemů svědčí o dobré průchodnosti hlubokých žil.Pokud se po delší chůzi objeví silné vyklenutí bolesti v oblasti bérce, tím je narušena průchodnost hlubokého žilního systému).

2. Využívá se metoda ultrazvukového angioscanningu s barevným mapováním průtoku krve (k určení postižených žil, ke zjištění přítomnosti krevních sraženin a cévní obstrukce, ke zjištění výkonnosti chlopní, rychlosti průtoku krve v žilách přítomnost patologického průtoku krve a posouzení funkčního stavu cév).

Léčba:

Korekce životního stylu: Pravidelné dispenzární pozorování flebolog nebo cévní chirurg. Omezení fyzické aktivity a racionální zaměstnání (práce spojená s dlouhodobým pobytem na nohou, těžká fyzická práce, práce v podmínkách nízkých a vysokých teplot se nedoporučuje). Odmítání špatných návyků. Kurzy fyzikální terapie s dávkováním pohybové aktivity v závislosti na doporučení lékaře. Dodržování diety, která znamená vyloučení ze stravy potravin a pokrmů, které přispívají k zahušťování krve a způsobují poškození cév.

Léčebná terapie: užívají se léky, které přispívají k normalizaci reologických parametrů a mikrocirkulace krve, ochraně cévní stěny před poškozujícími faktory, stabilizaci funkce lymfatické drenáže a prevenci uvolňování aktivovaných leukocytů do okolí měkkých tkání. Léková terapie by měla být prováděna v kurzech, jejichž trvání je asi 2-2,5 měsíce.

Ve fázi I (asi 7-10 dní)

protidestičkové látky: Reopoliglyukin, Trental, Pentoxifylline;

antioxidanty: vitamín B6, emoksipin, tokoferol, mildronát;

nesteroidní protizánětlivé léky: Ketoprofen, Reopirin, Dicloberl.

Ve fázi II terapie (od 2 do 4 týdnů) spolu s antioxidanty a protidestičkovými látkami je pacientovi předepsáno:

reparanty: Solcoseryl, Actovegin;

polyvalentní flebotonika: Detralex, Vasoket, Phlebodia, Ginkor-fort, Antistax.

Fyzioterapie:

pro tónování žil: elektroforéza s použitím venotonik;

ke snížení lymfostázy: elektroforéza s proteolytickými enzymy, lymfatická drenážní masáž;

k urychlení regenerace tkání: lokální darsonvalizace;

pro hypokoagulační účinek: elektroforéza s antikoagulačními léky, laserová terapie s infračerveným zářením;

ke stimulaci svalové vrstvy žilních stěn a zlepšení hemodynamiky: pulzní magnetoterapie;

k odstranění tkáňové hypoxie: ozonové koupele.

Chirurgická operace

Účel chirurgická léčba lze provést po obnovení průtoku krve v hlubokých, komunikujících a povrchových žilních cévách, což je pozorováno po jejich úplné rekanalizaci. V případě neúplné rekanalizace hlubokých žil může operace safény vést k výraznému zhoršení zdravotního stavu pacienta, protože během zákroku jsou eliminovány kolaterální cesty venózního odtoku.

lze použít k obnově poškozených a zničených žilních chlopní Psatakisova technika vytvořit extravazální chlopeň v podkolenní žíle (imitace jakéhosi chlopňového mechanismu, který při chůzi stlačuje postiženou popliteální žílu. K tomu při zákroku chirurg vyřízne úzký pruh s nohou ze šlachy tenký sval, prochází jej mezi popliteální žílou a tepnou a fixuje jej k bicepsovým šlachovým svalům stehna).

V případě poškození ilických žil lze provést Operace Palma(vytvoření zkratu mezi postiženou a normálně fungující žílou. Hlavní nevýhodou operace Palm je vysoké riziko opětovné trombózy cév).

V případě poškození žil ve femorálně-popliteálním segmentu lze po odstranění postižené žíly provést shunting odebrané oblasti autovenózním štěpem.

Může být použit k opravě chlopně popliteální žíly korektor Vedenský(fluoroplastová spirála, nitinolové meandrové spirály, ligaturní metoda a nitrožilní valvuloplastika). Zatímco tyto metody chirurgické léčby posttromboflebitického syndromu jsou ve vývoji a nejsou doporučovány široké uplatnění.

Posttromboflebitický syndrom je chronické onemocnění charakterizované různou lokalizací a stupněm manifestace poruch prokrvení. Kód ICD-10: I87.0. Nemoc se vyvíjí jako komplikace po akutní porušení krevní oběh v hlavních (velkých) žilách. Nejčastější příčinou rozvoje posttromboflebitického syndromu (PTFS) je. Komplex symptomů je výrazným obrazem chronické žilní nedostatečnosti. PTFS má řadu synonym: posttrombotický, postflebitický (podle MKN-10) nebo posttromboflebitický syndrom.

Prevalence tohoto onemocnění je podle statistik asi 5 % z celé populace. U pacientů trpících hlubokou žilní trombózou nohou se PTFS rozvine ve 30 % případů po 5–10 letech.

Etapy vývoje postflebitického syndromu

Základem vzniku posttromboflebitického onemocnění je ucpání cév velkých žil trombem. V závislosti na velikosti trombu, průsvitu cévy a aktivitě vstřebatelných krevních složek končí taková blokáda buď úplným nebo částečným rozpuštěním trombu, nebo úplným zablokováním průtoku krve v této cévě. Tak vzniká úplná žilní obstrukce.

Vytvořený trombus vyvolává zánět v cévní stěně, který končí růstem v ní pojivové tkáně. Žíla v takových případech ztrácí svou elasticitu a hluboké žíly dolních končetin ztrácejí chlopňový systém. Céva sklerotizovaná, stává se jako hustá trubice. Kromě procesů probíhajících uvnitř cévy se kolem ní rozvíjejí i sklerotické změny, tvoří se fibróza. Takto vazivové tkáně se nedají natáhnout, stlačují postiženou žílu, čímž se v ní zvyšuje tlak a dochází k paradoxnímu proudění krve z hlubokých žil do povrchových. Komplex těchto procesů způsobuje přetrvávající selhání krevního oběhu v žilním systému dolních končetin. Také sklerotizující změny ovlivňují lymfatický drenážní systém, což zhoršuje průběh posttromboflebitického onemocnění.

Klinický průběh onemocnění

Posttromboflebitický syndrom se projevuje vedle charakteristické příznaky. V závislosti na převaze kteréhokoli z nich se rozlišuje několik odrůd onemocnění:

• varikózní typ;
• edematózní typ bolesti;
• ulcerózní typ;
• smíšený typ.

Při vytváření PTFS prochází dvěma hlavními kroky:

• stadium blokády hlubokých žil;
• fázi rekanalizace a obnovení průtoku krve hlubokými žilami.

Klasifikace podle závažnosti průběhu a stupně selhání krevního oběhu je onemocnění:

• subkompenzované;
• dekompenzovaný.

Podle lokalizace má posttromboflebitický syndrom následující klasifikaci:

• dolní (femorálně-popliteální segment);
• střední (ilio-femorální segment);
• horní (oblast dolní duté žíly a jejích větví).

Posttromboflebitické onemocnění se rozvíjí po epizodě hluboké žilní trombózy. Tento syndrom může být podezřelý, pokud jsou přítomny následující charakteristické příznaky:

1. na kůži nohou se objevily hrboly podél žil, vaskulárních sítí a hvězdiček;
2. neprochází, přetrvávající edém;
3. neustálý pocit těžkosti a únavy v dolních končetinách;
4. jsou možné konvulzivní kontrakce nohou;
5. snížená citlivost nohou na dotyk, teplo nebo chlad;
6. pocit necitlivosti, mravenčení, "vatování" v nohách, zejména při dlouhé chůzi nebo stání.

Nástup onemocnění u 10 % pacientů pozorujeme po roce po hluboké žilní trombóze, po 6 letech dosahuje incidence PTFS 50 %.

Kvůli špatnému odtoku mezibuněčné tekutiny z měkkých tkání do sklerotizovaných žil a poruše drenážní funkce lymfatického systému se u pacientů začínají objevovat otoky, připomínající edém křečových žil. Kůže v oblasti chodidel, kotníků a nohou večer zbledne a oteče. V závažných případech se otok může zvýšit na kolena, stehna nebo stydkou oblast. První věc, které si pacienti mohou všimnout, je nemožnost zapnout zip na botě nebo skutečnost, že obvyklé boty jsou malé a stlačují nohu nebo kotník.

Edém lze detekovat pomocí jednoduchého testu: musíte stisknout prst na přední ploše bérce v oblasti kosti. Pokud se po stlačení v tomto místě vytvoří díra a ta se do 30 a více sekund nevyrovná, jedná se o edém. Podle stejného principu se na kůži tvoří stopy po nošení ponožek s těsnou gumičkou.

Neustálá ztuhlost nohou, únava a bolestivá bolest provázejí pacienta téměř denně. Někdy jsou doprovázeny křečovitými stahy svalů nohou. Častěji se záchvaty rozvíjejí po dlouhé procházce, v noci nebo po dlouhém stání v nepříjemné poloze. Bolest nemusí pacienta trápit neustále, může se projevit pouze při sondování svalů bérce.

Při dostatečně dlouhém pobytu v poloze na břiše nebo se zvednutými nohami se otoky a otoky zmenšují, snižuje se pocit tíhy a plnosti. Zcela zbavit se těchto příznaků však není možné.

U dvou třetin pacientů se rozvíjí posttromboflebitický syndrom křečové žílyžíly. Obvykle postihuje laterální hluboké žilní kmeny, povrchové safény trpí mnohem méně často.

U 1 pacienta z 10 se na vnitřním povrchu kotníků a nohou objevují trofické vředy. Předzvěsti rozvoje trofické vředy jsou:

• ztmavnutí kůže v místě budoucího vývoje vředu;
• objevují se husté podkožní oblasti, lipodermatoskleróza;
• existují známky zánětu kůže a podkožní tukové vrstvy;
• bezprostředně před ulcerací se kůže stává bílou, atrofuje.

Trofické vředy jsou náchylné k infekci, mají chronický, vleklý průběh a jsou neléčitelné.

Diagnostika PTFS

Ke stanovení diagnózy nestačí pouze pacientovy symptomy a stížnosti. K potvrzení posttromboflebitického onemocnění je nutné provést řadu dalších vyšetření:

1. funkční testy. Delbe-Petersův pochodový test (na horní část bérce se přiloží turniket a pacient s ním nějakou dobu chodí, normálně se povrchové žíly vyprázdní), Pratt-1 test (noha se obváže ve zvýšené poloze, poté po chůzi se zhodnotí jeho stav, normálně by neměl být žádný diskomfort).
2. Ultrazvukové angioscanning s barevným mapováním toku. Umožňuje lokalizovat krevní sraženiny v poškozených žilách, detekovat ucpání cév, vyhodnotit činnost chlopní, průtok krve v cévním řečišti.
3. Flebografie a fleboscintigrafie. Pomáhá vidět nepravidelnosti žilních kontur, rentgenový reverz kontrastní médium a zpomalení jeho evakuace.
4. Dopplerovský ultrazvuk. Umožňuje identifikovat onemocnění v rané fázi.

Metody terapie posttrombotického syndromu

Posttromboflebitické onemocnění je chronické a bohužel se tohoto onemocnění zcela zbavit nelze. Hlavním cílem léčby je dosažení remise a zastavení progrese PTFS.

Všichni pacienti trpící trombózou žil dolních končetin a posttromboflebitickým onemocněním by měli být pod neustálým dohledem cévního chirurga a znát celou historii svého onemocnění.

Terapeutické metody

Nemedikamentózní léčba	Dodržování zdravý životní stylživot	přiměřená fyzická aktivita; správná výživa; odvykání kouření a alkoholu.
	Kompresní terapie	kompresní prádlo, elastické bandáže
Lékařské ošetření	Všeobecné léky	antikoagulancia; disagregáty; endotelioprotektory; protizánětlivé; flebotonika.
	Přípravky místní akce	Krémy a masti na hojení ran; stimulanty krevního oběhu.
	Fyzioterapie	stimulace metabolických procesů; udržování žilního tonusu.
Chirurgická operace	Odstranění krevních sraženin, postižených žil, zastavení šíření procesu	rekonstrukční operace; nápravné operace.

Fyzická aktivita

Pacienti trpící posttromboflebitidním syndromem potřebují snížit fyzickou aktivitu: omezení dlouhé chůze, aktivity spojené s dlouhým pobytem na nohou, zvedání závaží a také pobyt v místnostech s nízkou nebo velmi vysokou teplotou jsou kontraindikovány. Na tělo by však měla být dávkovaná a správně rozložená zátěž. U tohoto pacienta se učí fyzioterapeutická cvičení.

Strava

K dosažení časné remise musí pacient dodržovat dietu, která vylučuje potraviny, které stimulují srážení krve: máslo, sádlo, tučné maso, uzené maso, konzervy, vlašské ořechy, banány, rybíz, řepa. Krev zahušťují i ​​produkty, které působí močopudně, cukr a sůl.

Kompresní terapie

Doporučeno pro všechny pacienty s nedostatečnou funkcí žilního systému nohou a trofickými vředy na kůži. Je nutné neustále nosit specializované spodní prádlo (punčochy, punčochy) nebo bandážování elastickými obinadly. Tato kompresivní terapie je velmi účinná. Masážní a mačkací efekt v 90 % případů výrazně zlepšuje stav žil na nohou a zkracuje dobu hojení trofických vředů.

Na začátku kompresivní léčby se doporučuje použití elastického obinadla. Jak pevně je potřeba převázat, vám řekne lékař, v každém případě je míra napětí individuální. Jakmile se proces stabilizuje, můžete přistoupit k nošení speciálního mačkacího prádla. Zdravotní prádlo vyvíjí neustálý tlak na povrch dolních končetin, chrání žíly nohou před nadměrnou expanzí, normalizuje průtok krve, zabraňuje vzniku krevních sraženin. Klasifikace kompresních punčoch se provádí podle stupně vyvíjeného tlaku. Výběr třídy spodního prádla provádí lékař.

Zdravotní spodní prádlo a elastické obvazy často způsobují pacientům mnoho nepříjemností a při nošení způsobují vážné nepohodlí. V těchto případech se používá speciální neroztažitelný obvaz s obsahem zinku. Aplikuje se ve formě obvazu. V klidu je komprese takového obvazu nevýznamná a při aktivních pohybech se stává vysokou. Zinek obsažený v obvazech urychluje hojení trofických vředů.

Pro kompresivní terapii se používá pneumatická intermitentní komprese. Provádí se zařízením sestávajícím z komor, které jsou naplněny rtutí a vzduchem.

Lékařské ošetření

Medikamentózní léčba je v současnosti nejoblíbenější a nejúčinnější, jelikož farmakologický průmysl nabízí stále více nových a účinnými prostředky. Léčba spočívá v užívání léků, které obnovují normální reologické vlastnosti krve, chrání a posilují stěny cév, stimulují drenážní funkci lymfy a mají také protizánětlivý účinek. Když se objeví trofické vředy, po zasetí vybité rány na mikroflóře je předepsána antibakteriální léčba.

Jednou z důležitých složek léčby jsou lokální léky. U PTFS se používají krémy a masti, které mají protizánětlivé a antitrombotické účinky, které chrání stěny žilních cév.

Fyzioterapie je jednou z léčebných metod. Techniky umožňují penetrací kůží dopravit lék přímo do postižené oblasti nebo podrážděním reflexních zón dosáhnout určitého výsledku. Pro použití ve fyzioterapii:

• žilní tonika;
• proteolytické enzymy, které snižují stázu lymfy;
• léky s antifibrotickým účinkem;
• vysokofrekvenční nebo nízkofrekvenční terapie;
  segmentální vakuová terapie;
• koupele s radonem, jodem a bromem, chloridové koupele.

Chirurgická léčba se ve většině případů provádí po dokončení fáze rekanalizace žil. Včasná chirurgická intervence může zhoršit průběh onemocnění, protože během manipulace jsou zničeny cesty bypassu kolaterálního průtoku krve.

Operační techniky:

1. Psatakisova metoda. Kolem podkolenní žíly se ze svalové šlachy vytvoří chlopeň, která ji při chůzi svírá a normalizuje tak průtok krve.
2. Palmovou metodou. Vzniká zkrat spojující nemocné a zdravé ilické žíly.
3. Posun vlastním žilním štěpem. Provádí se po resekci postižené části žíly.
4. Safenektomie. Používá se k odstranění vysokého tlaku v žilách nohou, hemostáze a obrácení průtoku krve cévami.

Velký význam při rozvoji posttromboflebitického syndromu má zhoršená funkce intravaskulárních chlopní. Proto jsou v současnosti vyvíjeny metody zaměřené na obnovu či protetiku žilních chlopní. K transplantaci žil se zdravým chlopenním aparátem se používají operační techniky. Vznikají experimentální speciální spirály, které napodobují činnost ventilů (Vedenského korektor, meandrová spirála).

Lékařská a sociální odbornost a postižení křečových žil, posttromboflebitické onemocnění

Z vrozených a získaných žilních onemocnění mají v praxi MSE největší význam ta, která vedou k rozvoji chronické žilní nedostatečnosti, tedy hemodynamické poruchy v důsledku poškození chlopenního aparátu hlavních a komunikujících žil.

Podle charakteru chlopenních změn lze všechna onemocnění žilního systému rozdělit do dvou skupin. Prvním jsou dystonická, metabolicko-degenerativní a konstituční onemocnění - křečové žíly, Klippel-Trenaunay syndrom, Parks-Weber-Rubashevův syndrom, druhým - tromboembolická, zánětlivá a nezánětlivá onemocnění žil (trombóza a tromboflebitida povrchových a hlubokých žil posttromboflebitické onemocnění, Pagett-Schretterův syndrom atd.).

Ve struktuře onemocnění žil dolních končetin jsou na prvním místě křečové žíly, druhé - posttrombotické onemocnění, třetí - trombóza a akutní tromboflebitida.

VARIKÓZNÍ NEMOC

Varikózní onemocnění- samostatné onemocnění žilního systému končetin ve formě ektázie povrchových žil nebo kombinované ektázie povrchových a hlubokých žil. Frekvence křečových žil mezi populací se pohybuje od 9,3 do 25 %, v průměru 14,7 %. V obecné struktuře je výskyt křečových žil 3-5% a mezi onemocněními periferních cév - až 10%.

Postižení mezi pacienty s křečové onemocnění u progresivních bércových vředů dosahuje 10–30 % a podle řady autorů až 50 %. Při studiu faktorů vedoucích k
invalidity, bylo zjištěno, že u většiny (69,8 %) k invaliditě došlo v důsledku zanedbání a závažnosti onemocnění, chyb v léčbě a výkonu kontraindikované práce [Turovich EA., 1977].

Rozvoj křečových žil je spojen s vrozenou nebo získanou slabostí svalově-elastických struktur žilní stěny a chlopenního aparátu a jejich neschopností adekvátně čelit hemodynamické zátěži. Mezi faktory přispívající k hypertenzi v žilním systému patří mezi hlavní faktory narušení odtoku v důsledku zvýšení nitrobřišního tlaku, dlouhodobé statické zatížení nebo práce v podmínkách, které brání funkci srdce, a výtok. krve z arteriální systém do žilní nebo z hluboké žilní do povrchové.

Porušení odtoku z žilního systému končetin může být důsledkem pracovních faktorů a křečové žíly mohou být považovány za nemoc z povolání (v takových případech je nutný závěr pracovního patologa) u osob zaměstnaných těžkou fyzickou prací. podmínky vysoká teplota a vlhkost, kontaminace plyny, prašnost.

Formy křečových žil. Existují dvě hlavní formy křečových žil, u kterých se onemocnění vyvíjí sestupně nebo vzestupně.

Varikózní onemocnění s převahou vysokého veno-venózního zkratu se vyvíjí v důsledku selhání chlopní velké safény nebo komunikujících žil na stehně. Tato forma onemocnění se vyznačuje příznivým průběhem s pomalou progresí a dlouhou dobou kompenzace. Subjektivní pocity jsou slabě vyjádřeny: není žádná bolest, v pozdějších stádiích je mírná tíha v nohách, někdy křeče v noci. Edém není výrazný, pastozita je pozorována v oblasti zadní části nohy a hlezenního kloubu. Největší rozšíření a tvorba uzlů je pozorována v hlavním kmeni, nikoli v přítocích. Trofické poruchy se objevují pozdě, jsou středně vyjádřené a projevují se ztenčením a pigmentací kůže v průběhu expanze žil, vředy jsou vzácné a snadno léčitelné.

Varikózní onemocnění s převahou nízkého veno-venózního zkratu se vyvíjí v důsledku výtoku krve do povrchového systému na úrovni bérce přes nekompetentní perforující žíly nebo ústí malé safény.

Na rozdíl od první formy onemocnění je zde kompenzační doba krátká a závažnost hemodynamických poruch je tím větší, čím nižší je hladina patologického krevního refluxu.
V případě nedostatečnosti supramalleolárních perforačních žil, nejnepříznivější formy onemocnění, jsou pacienti rušeni pocitem tíhy a tlaku v oblasti distální bérce a při delším stání se objevuje tupá bolest nad mediálním malleolus a otok v dolní třetině bérce.

V objektivní výzkum dochází k mírnému rozšíření žil v dolní třetině bérce a k prudkému napětí na nich při pohledu ve svislé poloze. Trofické poruchy s nízkým veno-venózním výbojem se rozvíjejí brzy. V oblasti mediálního kotníku se objevuje ložisko pigmentace a atrofie kůže, proti kterému se vyvíjí dermatitida, poté vřed. Při dobře vyvinuté podkožní tukové vrstvě nad mediálním kotníkem dochází k tzv. tukové nekróze, dále induraci a vředu, někdy dosahujícímu velmi velké velikosti a nepodléhá konzervativní léčbě. Výrazné křečové žíly až insuficience dříkových chlopní, velká saféna se vyvíjí později, již při trofických poruchách a je „vzestupného“ charakteru. Insuficience chlopně ústí velké safény se zpravidla nevyskytuje.

Při nedostatečnosti chlopní perforujících žil ve střední a horní třetině nohy klinické projevy stejně tak ne všechny příznaky žilní nedostatečnosti se s delší dobou kompenzace rozvíjejí pomaleji.

Insuficience chlopně ústí malé safény patří ke stejné formě onemocnění. Klinicky dochází v systému této žíly ke křečové expanzi a rozvíjející se trofické poruchy jsou lokalizovány především za laterálním malleolem. podobný klinický obraz má nejtěžší formu křečových žil způsobenou chlopenní nedostatečností hlubokých žil a s tím spojenou nedostatečností komunikujících a povrchových žil. Délka kompenzačního období závisí na charakteru dilatace hlubokých žil – segmentální, plošné nebo celkové. Úroveň výtoku se upřesňuje pomocí funkčních testů Brodieho - Troyanova - Trendelenburga, Sheinise a Talmana, charakter změn na žilách - pomocí retrográdní flebografie a dopplerografie.

Klinická a porodní prognóza s různými formami křečových žil je různé. U křečových žil s vysokým veno-venózním výtokem je stadium dekompenzace nestabilní, vředy, povrchové, se vyskytují vzácně a jsou relativně snadno léčitelné. U pacientů s touto formou onemocnění je při časném až systematickém dlouhodobém používání kompresivní terapie zachována pracovní kapacita, dočasně se ztrácí pouze na dobu komplikací (akutní tromboflebitida povrchových žil). Radikálně provedená operace zpravidla vede k zotavení.

Klinická a porodní prognóza křečových žil s nízkým venózním výtokem je méně příznivá. Rychle nastupuje dekompenzace venózního odtoku, což vede u pacientů s touto formou onemocnění k časné invaliditě. U všech variant nízkého venózního výtoku je povinné včasné zaměstnání před těžkými trofickými poruchami v kombinaci s kompresivní terapií a operací dle indikací.

Stupeň chronické žilní nedostatečnosti (CVI) je hlavním prognostickým faktorem. Existují tři stupně CVI.

I stupeň. Po dlouhém pobytu na nohou se u pacientů objeví pocit tíhy, plnosti a únavy v nohou, někdy bolest. Střední cyanóza kůže bérce a chodidel ve vzpřímené poloze. Přechodný otok v hlezenním kloubu.

stupně II. Bolesti nabývají charakteru vyklenutí, objevují se křeče v lýtkových svalech, svědění kůže. Otok nohy se stává trvalým. Trofické poruchy se spojují - hyperpigmentace kůže, indurace. dermatitida, ekzém, možná ulcerace. podléhající léčbě.

III stupně. Těžká dekompenzace venózního odtoku. Stabilní a přetrvávající edém, výrazné trofické poruchy: atrofie kůže, fibróza podkožní tkáně, indurace. hyperpigmentace a na tomto pozadí - dlouhodobé nehojící se vředy s bujnými, patologickými granulacemi, hojným hnisavým výtokem. Je možná dermatitida, periostitis, recidivující erysipel.

Komplikace. Nejzávažnější komplikací křečových žil je tromboflebitida křečových žil. Může se objevit v kterékoli fázi onemocnění, ale častěji komplikuje stadium dekompenzace. Akutní tromboflebitida vede k VUT a je absolutní čtení k plánované chirurgické léčbě křečových žil.

Léčba a její výsledky. Chirurgická léčba křečových žil s vysokým veno-venózním výtokem zpravidla vede k uzdravení. Operace spočívá v podvázání a protnutí velké safény v místě soutoku s v. femoralis a odstranění křečových žil podle Babcocka a Madelung-Naratu. Při nízkém veno-venózním výboji je flebektomie doplněna supra- nebo subfasciální ligací perforujících žil nohy. U varikózního onemocnění způsobeného chlopenní insuficiencí hlubokých žil dosahují nejlepších výsledků kombinované operace - flebektomie s podvázáním perforujících žil, extravazální korekce chlopní femorální a (nebo) podkolenní žíly mylarovými spirálami dle AN Vedenského. s obturací zadních tibiálních žil podle metody AN Vedenského při jejich ektázii.

Výsledky operace se posuzují podle eliminace hlavních příznaků onemocnění; stupeň kompenzace venózního odtoku lze objasnit pomocí okluzní pletysmografie a dopplerografie.

Relapsy křečových žil se podle různých autorů vyskytují u 15–70 % operovaných pacientů. Hlavními příčinami recidivy jsou technické a metodické chyby při vyšetřování a léčbě pacientů, méně často - progrese křečových žil. Recidiva onemocnění je nejčastěji příčinou invalidity u pacientů s křečovými žilami.

hluboká žilní tromboflebitida a post-tromboflebitický syndrom

Hluboká žilní trombóza je nejčastější příčinou chronické žilní nedostatečnosti. Pouze 2 % jednotlivců. přeživší akutní hluboké žilní trombózy jsou následně považováni za zdravé a u 98 % se vyvinou komplikace. Četnost invalidity u tohoto onemocnění je 22–31,6 %. ne více než 50 % pacientů si zachovává schopnost pracovat ve své profesi.

Četné statistické studie ukazují, že v průmyslových zemích se posttromboflebitidní syndrom (PTFS) vyskytuje přibližně u 5 % dospělé populace.

Tromboflebitida hlubokých žil se vyznačuje etiologií, lokalizací a klinický průběh.

Nejčastější hluboká žilní trombóza nastává při těžké formě!! traumata, po operacích (až 40 %), v důsledku infekce, alergických onemocnění, jako komplikace porodu, křečové žíly atd.

Podle lokalizace se rozlišuje tromboflebitida žil nohy, popliteální a femorální žíly, společná femorální žíla, ileofemorální trombóza a trombóza dolní duté žíly.

Podle klinického průběhu může být tromboflebitida akutní, subakutní, recidivující a na pozadí PTFS.

Kritéria pro zkoumání pracovní schopnosti.
Fáze tvorby PTFS.
Stádium I je obdobím organizace trombu a formování hlavních kompenzačních mechanismů, jeho trvání je 9-12 měsíců.
Je charakterizován reverzním vývojem hlavních klinických příznaků hluboké žilní trombózy: snížení nebo vymizení pocitu plnosti a bolesti v noze, cyanóza kůže a edém. Teplota je normalizována, biochemicky: a hematologické parametry. Rychlost a závažnost regrese závisí na lokalizaci procesu, rozsahu žilní trombózy a intenzitě terapie. V této fázi je riziko embolie nejvyšší. plicní tepna nebo její pobočky.

Stupeň II - kompenzace žilního oběhu nebo imaginární pohoda. U některých pacientů stížnosti zcela chybí. Doba trvání se liší a závisí na povaze strukturální změny v žilách, stavu kolaterálních odtokových cest a obecně - na souladu žilního systému s požadavky, které jsou na něj kladeny. V průměru po 1,5-2 letech přechází do další fáze.

Stádium III - dekompenzace venózního odtoku, nastává 3-5 let po přenesené hluboké žilní tromboflebitidě. Je charakterizován rozvojem symptomového komplexu typického pro PTFS: bolest a křeče v lýtkových svalech, zvětšení obvodu bérce nebo celé končetiny, trofické poruchy kůže bérce a křečové žíly.

Zvětšení objemu končetiny je spojeno s žilním množstvím tkání, edémem a současnou lymfostázou.

Trofické poruchy kůže nohou jsou nejtypičtějším příznakem PTFS. Nad kotníky se v důsledku žilní hypertenze objevuje ztluštění tkáně s tvorbou široké kruhové konstrikce a pigmentace na stejné úrovni. V budoucnu se zde objevuje mokvavý ekzém s mučivým svěděním kůže, dále pak dlouhodobě nehojící se vředy s plochým dnem, patologickými granulacemi a hnisavým výtokem s nepříjemným zápachem.

Křečové žíly povrchových žil jsou běžným, ale nikoli povinným znakem PTFS. Přítomnost varikózní restrukturalizace povrchových žil po hluboké žilní tromboflebitidě je však bezpodmínečným znakem dekompenzace venózního odtoku.

Závažnost těchto příznaků charakterizuje stupeň CVI a následně závisí na formě onemocnění a lokalizaci léze.

Podle lokalizace se rozlišují horní (dolní dutá žíla, ilické žíly), střední (ilio-femorální) a dolní (femorálně-popliteální) segmenty a podle tvaru - edematózní, edematózní-varikózní a edematózní-ulcerativní [Saveliev B.C. a kol., 1972].

Diagnóza by také měla udávat komplikace onemocnění a stupeň CVI. V případech předchozí hluboké žilní trombózy bérce je odtok krve většinou zcela uspokojivě kompenzován. Kompenzační období se počítá v letech, závažná CVI je pozorována zřídka. Následky trombózy dolní duté žíly a pánevních žil jsou obvykle velmi závažné. V příštích letech se u pacientů na pozadí těžkého otoku vytvářejí rozsáhlé, obtížně léčitelné vředy obou nohou. Možnosti chirurgické léčby jsou omezené, pacienti ztrácejí schopnost pracovat.

Komplikace onemocnění. Prognosticky nejvýznamnější jsou tromboembolie větví a. pulmonalis, tromboflebitida povrchových varixů a recidivující erysipel bérce.

Plicní embolie se v 85–98 % případů vyskytuje v důsledku trombózy v systému dolní duté žíly. Průměrná frekvence této komplikace je 0,3–3,3 %.

AV Pokrovsky (1979) rozlišuje tromboembolii malých větví plicní tepny vpravo nebo na obou stranách, která nikdy nevede ke smrti, tromboembolii lobárních a segmentálních větví končící smrtí v 6 % případů a masivní tromboembolii obou hlavní větve plicní tepny s fatálním koncem u 60–75 % pacientů. U 37 % pacientů předchází masivní tromboembolii mikroembolie větví plicní tepny.

Porodní prognóza pro opakovaný tromboembolismus je nepříznivá.

U dlouhodobě nehojících se vředů může vzniknout erysipel, který se může následně opakovat i se zhojeným vředem.

Erysipelem je myšleno akutní zánět všech vrstev kůže nebo sliznic, téměř vždy způsobených streptokokem. V závislosti na prevalenci procesu v tloušťce tkání se rozlišují erytematózní, bulózní, pustulózní, flegmonózní a nekrotické erysipely. Většina autorů je nepovažuje za nezávislé formy, ale za fáze sekvenčního vývoje onemocnění.

Podle četnosti a lokalizace léze se rozlišují erysipely primární, opakované, recidivující (tzv. habituální) a putující (proces erysipelu přechází z jedné oblasti do druhé).

Komplikace erysipelu závisí na virulenci streptokoka, odolnosti organismu a intenzitě léčby. Nejčastějšími následky erysipelu jsou lymfostáza s vyústěním do elefantiázy.

Léčba a její výsledky. GD Konstantinova (1987) nabízí následující schéma pro léčbu pacientů s PTFS v závislosti na stadiu.

V I. stadiu intenzivní konzervativní terapie, ochranný režim (vyproštění z práce, převedení do invalidity) a zaměstnání.

Léčba drogami trvá až 4 měsíce, v průměru - 2-3 měsíce. Povinná kompresivní terapie: použití bandáží je zaměřeno na vytvoření kolaterálního průtoku krve svalovými žilami a zlepšení funkce „svalové žilní pumpy“ bérce. Ve stadiu II je indikována udržovací konzervativní terapie, Lázeňská léčba, omezení pohybové aktivity a zaměstnání, ve stadiu III - operace.

Na základě charakteristik žilní hemodynamiky u PTFS se provádějí následující možnosti chirurgické zákroky:

- odstranění patologického retrográdního průtoku krve perforačními žilami nohy (různé způsoby subfasciální ligace perforačních žil z přístupů dle Lintona, Feldera aj., resekce zadních tibiálních žil v dolní třetině bérce, obturace bérce). zadní tibiální žíly podle AN Vedenského);

- vytvoření dalších výtokových cest přes žíly, které mají zachovány plnohodnotné chlopně (operace dlaně, safenofemorální anastomóza, vytvoření anastomózy mezi femorální žílou a hlubokou žilou stehna atd.);

- obnovení funkce chlopní jejich volnou transplantací, někdy v kombinaci s extravazální korekcí rámovou cívkou podle metody A.N.Vedenského.

Pro prevenci plicní embolie se používá endovaskulární implantace antiembolického cava filtru.

Všechny typy chirurgické léčby PTFS nevedou k uzdravení, pouze zlepšují žilní průtok krve v končetině. Dobré a dlouhodobě uspokojivé výsledky Lintonovy operace dosahují 84,5 %, autovenózní shunty jsou trombotizovány ve 30 % případů. K obnovení pracovní schopnosti u pacientů s cava filtrem dochází podle autorů v 78,5 % a jeho ztráta není způsobena filtrem, ale žilní trombózou a tromboembolií.

Kritéria a orientační podmínky VUT.

V případě křečových žil je podkladem pro vydání potvrzení o dočasné invaliditě akutní tromboflebitida rozšířených žil, nemocniční ošetření vředy, chirurgická léčba. Průměrný termín VUT při ambulantní léčbě limitované tromboflebitidy povrchových žil je 18-21 dní v závislosti na reverzním vývoji procesu, běžná - 30-40 dní (ambulantní i ústavní). Při chirurgické léčbě křečových žil VUT - do 24-30 dnů, u operovaných v přítomnosti vředů - do jejich epitelizace. Při konzervativní léčbě vředů je průměrná doba trvání VUT 40-50 dní.

VUT u hluboké žilní tromboflebitidy se v závislosti na prevalenci, míře poškození a účinnosti terapie pohybuje od 2–3 do 4 měsíců. V případě trombózy dolní duté žíly, ileofemorální oboustranné trombózy a trombózy (bez ohledu na úroveň), komplikované tromboembolií větví plicní tepny, by léčba podle pracovní neschopnosti zpravidla neměla přesáhnout 4 měsíce, následuje doporučení na MSE z důvodu dlouhodobé invalidity.

Podkladem pro vydání potvrzení o dočasné invaliditě pro PTFS je léčba trofického vředu, erysipelu, tromboflebitidy povrchových žil. Při nekomplikovaném erysipelu VUT - 6-10 dní, s komplikacemi) - do odeznění zánětu.

Chirurgická léčba PTFS, v závislosti na počátečním stupni CVI a charakteru operace, je doprovázena VUT po dobu 2-3 měsíců, po implantaci cava filtru - 3-4 měsíce s následným odesláním na MSE.

Kontraindikované typy a pracovní podmínky:
- těžká a střední fyzická práce;
- nucená pracovní poloha - dlouhodobé stání a sezení na jednom místě;
- práce v podmínkách vysokých a nízké teploty a vysokou vlhkostí
— práce v podmínkách vibrací.

Indikace pro doporučení ITU.

Pacienti podléhají doporučení ITU:
- s křečovými žilami s nízkým veno-venózním výtokem. stupně PTFS a CVI I a II, v případě potřeby zaměstnání;
- se syndromem dolní duté žíly, oboustrannou ileofemorální trombózou a trombózou komplikovanou tromboembolií, po dočasné invaliditě;
- s PTFS, CVI III. stupně, recidivující erysipel, bilaterální léze s neúčinnou léčbou z důvodu nepříznivé porodní prognózy;
- s PTFS komplikovaným opakovaným tromboembolismem, bez ohledu na stupeň CVI;
- po implantaci cava filtru;
— po neúčinné chirurgické léčbě PTFS.

Kritéria pro skupiny postižených.
Středně těžká trvalá invalidita z důvodu invalidity v kontraindikovaných profesích (III. skupina postižení) určit pacienta:
- s křečovými žilami s nízkým veno-venózním výtokem. PTFS a CVI I a II stupně;
- s PTFS jedné dolní končetiny a CVI III. stupně s vředy, které nevyžadují více denních převazů.

Těžká trvalá invalidita (II. skupina postižení) mohou stanovit pacienti: - se syndromem dolní duté žíly, oboustrannou ileofemorální trombózou s chronickou žilní nedostatečností II. a III. stupně;
- s křečovými žilami nebo s PTFS, komplikovanými opakovanými infarkty-pneumonie, bez ohledu na stupeň CVI;
- s PTFS obou dolních končetin, CVI III. stupně (recidivující erysipel s neúčinnou léčbou; - s rozsáhlými trofickými vředy o celkové ploše více než 35 cm2 s vydatným páchnoucím výtokem a nutností převazů z 4 a vícekrát denně.

K výraznému poškození života (I handicapovaná skupina) poškození hlavních žil nevede.

Posttromboflebitický syndrom je komplex příznaků, který se vyvíjí v důsledku předchozí hluboké žilní trombózy dolních končetin. Onemocnění se vyvíjí v důsledku chronické žilní nedostatečnosti. Podle statistik má v různých zemích známky onemocnění 1,5 - 5 % populace.

Příznaky vývoje posttromboflebitického syndromu

Mezi příznaky onemocnění patří:

sekundární křečové žíly,

přetrvávající edém,

trofické změny v kůži a podkoží nohy.

Patomechanismus posttromboflebitického syndromu

Vznik syndromu je spojen s osudem trombu, který se vytvořil v lumen postižené žíly a v blízké budoucnosti neprošel lýzou. Nejčastějším výsledkem hluboké žilní trombózy je částečná nebo úplná rekanalizace trombu, ztráta chlopenního aparátu, méně často hluboká žilní obliterace.

Proces organizování trombu začíná od 2.-3. týdne od vzniku posttromboflebitického syndromu a končí jeho částečnou nebo úplnou rekanalizací během několika měsíců až 3-5 let.

V důsledku zánětlivých změn se žíla u posttromboflebitidního syndromu mění v rigidní sklerotickou trubici s zničenými chlopněmi. Kolem ní vzniká paravazální kompresivní fibróza.

Hrubé organické změny chlopní a žilní stěny při posttromboflebitidním syndromu vedou k refluxu krve shora dolů, výraznému zvýšení žilního tlaku v žilách nohy (žilní hypertenze), závažným poruchám žilního průtoku krve v končetině , projevující se jako reflux krve komunikujícími žilami z hlubokých do povrchových žil.

Vysoký tlak a krevní stáze v žilách nohy vedou k poruše lymfovenózní mikrocirkulace, zvýšené kapilární permeabilitě, edému tkání, skleróze kůže a podkoží (liposkleróze), kožní nekróze a vzniku trofických vředů žilní etiologie.

Příznaky různých forem posttromboflebitického syndromu

V závislosti na převaze určitých příznaků se rozlišují čtyři klinické formy onemocnění:

edematózní bolest,

křečové žíly,

ulcerativní

a smíšené.

Známky posttromboflebitického syndromu edematózně-bolestivé formy

Hlavními příznaky formy onemocnění jsou pocit tíže a bolesti v postižené končetině, zhoršený dlouhodobým pobytem na nohou. Bolesti jsou tahavé, tupé, u posttromboflebitického syndromu jen občas intenzivní, zklidňují se v poloze pacienta vleže se zdviženou nohou.

Poměrně často jsou pacienti rušeni křečemi m. gastrocnemius při dlouhém stání a v noci. Někdy nejsou nezávislé bolesti v končetině s posttromboflebitidním syndromem, ale objevují se při palpaci lýtkových svalů, tlaku na vnitřní okraj chodidla nebo stlačení tkání mezi tibií.

Otoky se objevují většinou ke konci dne, po nočním klidu se zvýšenou polohou nohou se zmenšují, ale zcela nevymizí. Při kombinované lézi ilických a femorálních žil edém zachycuje celou končetinu, s lézí femorálně-popliteálního segmentu - pouze chodidlo a bérce; při zapojení do patologického procesu tibiálních žil - oblasti kotníků a dolní třetiny nohy.

Příznaky varikózní formy posttromboflebitického syndromu

U 65–70 % pacientů dochází k rozvoji sekundárních varixů safény. Pro většinu pacientů typický příznak posttromboflebitický syndrom je volný typ expanze bočních větví hlavních žilních kmenů na bérci a chodidle. Poměrně vzácně je u posttromboflebitického syndromu pozorována expanze hlavních žilních kmenů. Křečové žíly se nejčastěji rozvíjejí v případě hluboké rekanalizace žil.

Diagnostika posttromboflebitického syndromu

K posouzení stavu hlubokých žil u posttromboflebitického syndromu se spolu s testy průchodnosti hlubokých žil (Delbe-Perthes march test a Pratt-1 test) úspěšně používá ultrazvukové duplexní skenování. V případě rekanalizace hluboké žíly lze v lumen žíly vidět heterogenní trombotické masy různého stupně organizace.

Při barevném mapování v oblasti trombu u posttromboflebitického syndromu je detekován jeden nebo více kanálů s průtokem krve. Segmentální uzávěr je charakterizován absencí průtoku krve, lumen je vyplněn organizovanými trombotickými hmotami. V oblasti obliterované žíly je odhaleno více kolaterálů. Přes obliterované žíly se dopplerovský signál z krevního toku nezaznamenává. Kolaterální krevní tok distálně od zóny uzávěru hlavních žil má tzv. monofázický charakter, nereaguje na dýchání a Valsalvův manévr.

Funkčně-dynamická flebografie u chronické žilní insuficience způsobené postflebitickým syndromem má omezené uplatnění.

Při rekanalizaci hlubokých žil bérce na flebogramu s posttromboflebitickým syndromem jsou viditelné nepravidelnosti v konturách žil. Často je u posttromboflebitidního syndromu patrný reflux kontrastní látky z hlubokých žil přes rozšířené komunikující žíly do povrchových. Při provádění několika cvičení se zvedáním prstů na nohou dochází ke zpomalení evakuace kontrastní látky z žil.

Podezření na poškození femorálních nebo ilických žil u posttromboflebitického syndromu vyžaduje provedení pánevní flebografie. Absence kontrastu ilických žil naznačuje jejich obliteraci. Obvykle se tak odhalí rozšířené žilní kolaterály, kterými je veden odtok krve z postižené končetiny.

Podobný flebografický obraz lze pozorovat při magnetické rezonanční flebografii ileofemorálního žilního segmentu.

Diferenciální diagnostika posttromboflebitického syndromu

Nejprve je nutné odlišit primární křečové žíly od příznaků sekundárních, pozorovaných u posttromboflebitického syndromu. Toto onemocnění je charakterizováno:

indikace v anamnéze minulé hluboké žilní trombózy,

"volný"

typ křečových žil,

větší závažnost trofických poruch,

nepohodlí a bolest při pokusu nosit elastické obvazy nebo punčochy, které stlačují povrchové žíly.

Příznaky onemocnění potvrzují výsledky funkčních testů (pochodové Delbe-Perthes a Pratt-1), jakož i výše uvedené instrumentální výzkum.

Dále je nutné vyloučit příznaky kompenzačních křečových žil povrchových žil u posttromboflebitidního syndromu, způsobené kompresí kyčelních žil nádory vycházejícími z orgánů dutiny břišní a pánve, tkání retroperitoneálního prostoru, vrozená onemocnění - arteriovenózní dysplazie a fleboangiodysplazie dolních končetin. Aneuryzmatická expanze velké safény v oblasti oválné fossa může být zaměněna za kýlu.

Edém postižené končetiny je nutné odlišit od otoku vznikajícího při onemocnění srdce nebo ledvin. "Srdeční" edém se vyskytuje na obou nohách, začíná na chodidlech, šíří se do oblasti křížové kosti a bočních ploch břicha. Při poškození ledvin spolu s otoky nohou dochází k ranním otokům obličeje, zvýšení kreatininu, močoviny v krvi, v moči - zvýšení obsahu bílkovin, erytrocytů, válců. V obou případech neexistují žádné trofické poruchy vlastní posttromboflebitickému syndromu.

Edém končetiny se může objevit v důsledku obstrukce odtoku lymfy u lymfedému nebo blokády tříselných lymfatických uzlin metastázami nádorů dutiny břišní a retroperitoneálního prostoru. Obtíže vznikají při odlišení edému způsobeného posttromboflebitickým syndromem a lymfedému (elefantiáza) končetiny. Edém u primárního lymfedému začíná v chodidle a pomalu se šíří do bérce. Edematózní tkáně jsou husté, edém se po podání nohy nezmenšuje vznešené postavení. Na rozdíl od posttromboflebitického syndromu se barva kůže nemění, nejsou charakteristické vředy a rozšířené safény, charakteristické je zhrubnutí kožních záhybů v hlezenním kloubu, hyperkeratóza a papilomatóza kůže nohy.

Vlastnosti léčby posttromboflebitického syndromu

U posttromboflebitického syndromu a neoddělitelně spojené chronické žilní nedostatečnosti konzervativní metody ošetření včetně komprese, medikamentózní terapie a různé chirurgické zákroky.

Konzervativní léčba onemocnění je hlavní, navzdory úspěchu cévní rekonstrukční chirurgie a existenci různé metody odstranění nebo obliterace cév s narušenou funkcí chlopně. Základem konzervativní léčby posttromboflebitického syndromu je kompresivní terapie zaměřená na snížení žilní hypertenze v žilách nohy a nohy. Komprese žil lze dosáhnout použitím elastických punčoch a bandáží s různou mírou roztažitelnosti a komprese tkání bérce, přiložením zinkovo-želatinového obvazu Unna nebo vícevrstvým obvazem z tuhých, dobře modelovaných látkových pruhů podél bérce. Podle mechanismu účinku je podobný obvazu Unna. V posledních letech se úspěšně používají různá zařízení pro přerušovanou pneumatickou kompresi bérce a stehna.

Spolu s kompresní metodou se medikamentózní léčba využívá ke zvýšení tonusu žil, zlepšení funkce lymfatické drenáže a poruch mikrocirkulace a potlačení zánětů.

Kompresivní terapie u posttromboflebitického syndromu

Kompresivní terapie se používá po celou dobu léčby chronické žilní nedostatečnosti a trofických bércových vředů. Principy aplikace kompresivní terapie jsou nastíněny výše. Účinnost kompresivní léčby byla potvrzena mnohaletými klinickými pozorováními. Dlouhodobým používáním dobře zvolených elastických punčoch nebo bandáží lze u pacienta dosáhnout zlepšení v 90 % a zhojení bércového vředu v 90–93 % případů.

Na začátku léčby posttromboflebitického syndromu mnoho pacientů pociťuje nepohodlí z neustálého stlačování. V takových případech by mělo být doporučeno nejprve nosit obvazy nebo punčochy po dobu přijatelnou pro ně, postupně ji zvyšovat. Je nutné regulovat intenzitu komprese, počínaje 20-30 mm Hg. Umění. a postupně ji zvyšovat. Toho je dosaženo použitím pletených bandáží a punčoch II. a III. kompresní třídy.

Zinko-želatinový obvaz a obvazy ze simulovaných tuhých pásek fixovaných suchým zipem (adhezivní pásky) se častěji používají při léčbě trofických vředů bérce. Používají se k léčbě pacientů s posttromboflebitickým syndromem, kteří nemohou nebo nechtějí nosit kompresivní punčochy nebo bandáže. Zinko-želatinové obvazy se mění po 1-2 týdnech, postupně se zvyšuje komprese. Bandáže Unna mají nejen kompresi, ale také lokální terapeutický účinek na vřed u posttromboflebitického syndromu. Obvaz by měl používat dobře vyškolený personál. K hojení vředů pod obvazem Unna dochází v 70 % případů. Vícevrstvé bandáže z tuhých bandáží, dobře vymodelované na povrchu bérce, poskytují kompresi podobnou Unna bandážím, ale snadněji se aplikují a účinně snižují otoky končetin. Předběžné hodnocení účinnosti jejich použití naznačuje, že tyto obvazy mohou eliminovat otoky lépe než elastické punčochy.

Pneumatická intermitentní komprese se příliš nepoužívá. Může být užitečný při léčbě bércových vředů, které nereagují na jiné kompresní metody.

Medikamentózní léčba posttromboflebitického syndromu

Medikamentózní léčba je stále populárnější (zejména v Evropě) díky vzniku nových, účinnějších léků, které zvyšují tonus žil, zlepšují mikrocirkulaci a funkci lymfatické drenáže (Detralex, Endotelon, Rutozid aj.).

Detralex je uznáván mnoha flebology jako nejúčinnější lék pro perorální použití při léčbě posttromboflebitického syndromu. Spolu s perorálními přípravky pro lokální působení na kůži s indurativní celulitidou se doporučuje používat různé masti a gely (Lioton 1000 gel, Heparin mast, Misvengal, Ginkor-gel, mastové formy Rutozid a Troxerutin, Indovazin aj.). Přípravky se aplikují na pokožku několikrát denně.

Léčba drogami je vhodné provádět periodické kúry trvající až 2-2,5 měsíce. Léčba by měla být přísně individuální v souladu s klinickými projevy onemocnění. V průběhu je vhodné současně předepisovat více léků s různým mechanismem účinku, medikamentózní léčbu kombinovat s jinými metodami.

Přibližné schéma terapie posttromboflebitidního syndromu

Ruští flebologové doporučili léčebný režim, který zahrnuje několik fází. V první fázi, trvající 7-10 dní, se doporučuje parenterální podávání Reopoliglyukinu, Pentoxifylinu, antibiotik, antioxidantů (Tokoferol aj.), nesteroidních antiflogistik.

Pro konsolidaci účinku ve druhé fázi léčby jsou spolu s protidestičkovými látkami, fleboprotektory a antioxidanty předepisovány léky, které zlepšují žilní tonus, mikrocirkulaci a funkci lymfatické drenáže, tj. polyvalentní flebotonika (Detralex atd.). Délka tohoto kurzu je 2-4 týdny. Během třetího období minimálně 1,5 měsíce se doporučuje užívat polyvalentní flebotonika a topické přípravky (různé gely a masti). Medikamentózní léčba posttromboflebitického syndromu se obvykle kombinuje s kompresními metodami.

Chirurgické odstranění posttromboflebitického syndromu

Chirurgická léčba onemocnění se obvykle používá po dokončení procesu rekanalizace hlubokých žil, kdy je obnoven průtok krve v hlubokých, komunikujících a povrchových žilách. Bylo navrženo mnoho chirurgických zákroků. Nejrozšířenější v léčbě posttromboflebitického syndromu jsou operace povrchových a komunikujících žil.

Při částečné nebo úplné rekanalizaci hlubokých žil, doprovázené dilatací safény, je operací volby safenektomie v kombinaci s ligací komunikujících žil podle Lintonovy nebo Felderovy metody.

Tato metoda léčby post-tromboflebitického syndromu umožňuje eliminovat krevní stázu v křečových saphenózních žilách, eliminovat retrográdní průtok krve komunikujícími žilami, snížit žilní hypertenzi v oblasti postižené bérce a následně zlepšit krevní oběh. v mikrocirkulačním cévním řečišti. Při propuštění by mělo být pacientům doporučeno, aby neustále nosili elastické obvazy nebo speciálně vybrané punčochy a pravidelně prováděli kúry konzervativní léčby.

Korekce chlopní u posttromboflebitického syndromu

Touha obnovit zničený chlopenní aparát a odstranit výrazné hemodynamické poruchy v postižené končetině přiměla chirurgy k vytvoření umělých intra- a extravaskulárních chlopní. Bylo navrženo mnoho metod pro korekci přežívajících hlubokých žilních chlopní při léčbě posttromboflebitického syndromu. Pokud není možné opravit stávající chlopně, je místo transplantováno zdravá žíla mající ventily.

Jako štěp se obvykle odebírá část axilární žíly obsahující chlopně, která nahrazuje resekovaný segment vena poplitea nebo velké safény, postrádající normální chlopně. Úspěchu je dosaženo maximálně u 50 % operovaných pacientů.

Zatímco tyto metody léčby posttromboflebitidního syndromu jsou ve stádiu klinických studií a nedoporučují se pro široké použití. Různé možnosti bypassových operací (operace Palmy - vytvoření zkratu mezi postiženou a zdravou žílou nad pubisou) jsou neúčinné pro časté opakované trombózy.

Posttromboflebitický syndrom dolních končetin je stav, který se rozvíjí po akutní trombóze. Patologie se obvykle vyskytuje několik let po onemocnění a vede k potížím s odtokem krve z nohou, výskytu nepohodlí, bolesti a křečí, stejně jako ke změnám na kůži.

Pokud neprovedete terapii, riziko invalidity pacienta je vysoké. Zvažte, co je posttromboflebitický syndrom (PTFS), jaké jsou příčiny jeho výskytu, klinické projevy a způsoby léčby.

Etiologie a patogeneze

Posttrombotické onemocnění se vyvíjí po trombóze, protože žíly se již nemohou plně zotavit a existují nevratné důsledky, které vyvolávají vývoj patologie. Následkem toho dochází k deformaci cévy, poškození žilních chlopní – jejich funkce je snížena nebo zcela ztracena.

Hlavní příčiny rozvoje PTFS nelze popsat bod po bodu, neboť jedna přetrvávající porucha vede ke vzniku posttromboflebitického syndromu – trombóze žilní cévy. Toto onemocnění vede k zablokování lumen žíly a zhoršenému průtoku krve. Na pozadí léčby se po několika dnech začne trombus postupně rozpouštět a poškozená céva se znovu naplní krví.

Ale v této fázi existuje jedna vlastnost - po obnově již žíla není schopna plně plnit své funkce - je deformovaná, její stěny nejsou tak hladké a chlopenní aparát nefunguje dobře. To vše vede k překrvení a rozvoji nedostatečného tlaku v žilním systému končetin. Krev není odváděna perforujícími žilami z hlubokých cév do povrchových - proto posttromboflebitický syndrom zachycuje všechny cévy dolní končetiny.

Postupem času dochází k rozšíření podkožních a vnitřních žil, kompresnímu poklesu tlaku, zpomalení průtoku krve a vzniku nových sraženin. V důsledku toho se nemoc stává chronický průběh, objevit trvalé známky a symptomy, které pacienta obtěžují.

Zajímavý!

Podle statistik se posttromboflebitický syndrom nejčastěji vyvíjí na pozadí křečových žil. Tato nemoc přispívá ke vzniku tromboflebitidy, komplikuje její průběh a vede ke vzniku PTFS.

Klinický obraz

Posttromboflebitický syndrom se objevuje po žilní trombóze - obvykle jsou první projevy zaznamenány po několika letech, ale u některých pacientů bolest se může objevit během několika měsíců.

Hlavní příznaky posttromboflebitického onemocnění jsou:

• Vzhled otoku - obvykle zaznamenaný na konci dne, po delší fyzické námaze. Puffiness vzniká v důsledku stagnace v žilním systému, kdy se kapalná část krve dostává do intersticiálního prostoru. Pacient si všimne, že večer dochází k otoku v oblasti nohou, který ráno částečně ustupuje;
• Snížená citlivost a únava v končetinách – pacienti si stěžují na neobvyklé pocity v nohou, při kterých jsou snížené hmatové vjemy a vnímání bolesti nad postiženými žilami. Existuje slabost a pocit těžkosti, které se nejprve vyvinou po chůzi a poté v klidu;
• Bolestivost – tento příznak se na klinice PTFS spojuje později než předchozí příznaky. Člověk pociťuje vyklenuté bolesti v končetinách, které se zhoršují změnou polohy nohy, pohybem dolů nebo pohybem celého těla. Při absenci lékařské a restorativní léčby se vyvine přetrvávající posttrombotický syndrom;

• Zánět - vyvíjí se, když onemocnění probíhá po dlouhou dobu, je ochrannou reakcí těla na zničení tkání a tvorbu nových krevních sraženin;
• Výskyt křečí - objevují se v konečné fázi posttromboflebitického syndromu, kdy se ve svalech a nervech hromadí produkty rozpadu, které mají negativní vliv na jejich práci. Statické kontrakce se vyskytují převážně v noci;
• Změna odstínu kůže - se vyvíjí na pozadí porušení průtoku krve, když v žilním systému dochází k přetížení. Při počátečních projevech je kůže bledá, s progresí onemocnění nebo při přítomnosti PTFB hlubokých žil dolních končetin - modrá nebo modrá. Často jsou zaznamenány pavoučí žíly a prstencové těsnění.

Stupeň známek do značné míry závisí na závažnosti poškození končetin u posttromboflebitického syndromu. Podle převahy určitých příznaků se buduje klasifikace posttromboflebitického onemocnění – existují čtyři jeho formy: edematózní-bolestivá, varikózní, ulcerózní a smíšená.

Zajímavý!

Kód pro posttromboflebitický syndrom podle MKN 10 odpovídá kódu „I 87,2“.

Příznaky edematózního-bolestivého PFT

Tento typ onemocnění je charakterizován převahou bolesti a otoků končetin nad ostatními příznaky. Projev syndromu ukazuje na žilní nedostatečnost – pacient má zpočátku obavy z únavy a pocitu tíhy nohou, který se později postupně rozvine v bolestivost.

Vrchol závažnosti posttromboflebitického onemocnění nastává večer, pacient má obavy z bolestivé, vyklenuté a pulzující bolesti. Ráno příznak výrazně ustoupí nebo vůbec neobtěžuje. Paralelně s tím je zaznamenán otok nohou, který se zvyšuje nebo snižuje synchronně s projevem bolesti. Tento typ PTFS je nejběžnější, vyžaduje okamžitou léčbu a lékařský dohled.

Projevy křečových žil

Příznaky u této varianty posttromboflebitických poruch jsou středně závažné, ale dochází k výrazné expanzi žilních cév. Zevní vyšetření pacienta ukazuje otok saphenózních žil v bérci a chodidle, otoky těchto oblastí, doprovázené bolestí.

Tento typ posttromboflebitického syndromu se vyskytuje ve většině případů a hovoří o rekanalizaci hlubokých žil - kdy se krevní sraženina v hlubokých žilních cévách uvolní a obnoví se průtok krve jimi. V povrchových žilách tlak klesá, zůstávají „natažené“.

Ulcerózní varianta PTFS

Tento typ žilní insuficience je charakterizován trofickými poruchami – poruchami výživy buněk v důsledku nedostatečného arteriálního prokrvení. Zpočátku je zaznamenáno ztmavnutí kůže v dolní části končetiny, tvorba prstencových těsnění, vývoj zánětlivé reakce, po které se vytvoří vřed.

Smíšená forma PTFS

Venózní změny jsou v tomto případě charakterizovány smíšeným obrazem: pacient může být narušen bolestí a otokem, které se mohou pravidelně objevovat, a pak se vůbec neobtěžují. Téměř všichni pacienti mají křečové žíly, často jsou pozorovány ulcerativní léze kůže.

Diagnostika

Posttrombotické onemocnění dolních končetin se zjišťuje na základě zevního vyšetření lékařem pomocí instrumentální metodyúdaje o vyšetření a anamnéze. V druhém případě je pacient vyslechnut a je studována historie předchozího onemocnění – pokud byl pacient léčen pro trombózu, pravděpodobnost PTFS je velmi vysoká.

Na poznámku!

„Zlatým standardem“ v diagnostice posttromboflebitického syndromu je ultrazvukové vyšetření.

Pomocí duplexního skenování se odhalí stav žilní stěny, rychlost průtoku krve, evakuace krve a její odtok z končetin. Také ultrazvuk, procházející tvrdými a měkkými tkáněmi, poskytuje informace o přítomnosti nebo nepřítomnosti krevních sraženin.

Jako doplněk k diagnóze PTFS může být pacientovi předepsán rentgenový snímek s použitím kontrastní látky. Po potvrzení onemocnění je předepsána vhodná léčba.

Prognóza a komplikace

Prognóza posttromboflebitických žilních lézí je poměrně příznivá v případech, kdy pacient dodržuje základní doporučení lékaře – neporušuje léčebný program a dodržuje základní pravidla prevence recidivy onemocnění. S tímto přístupem můžete dosáhnout podpůrného optimálního stavu po dlouhou dobu.

Při porušení pravidel wellness programu dochází u pacienta ke komplikacím v podobě poruch prokrvení končetin, které mohou vést až ke gangréně vyžadující amputaci. Druhý závažná komplikace- infarkty mozku nebo vnitřních orgánů, když se krevní sraženina dostane do celkového oběhu.

Léčba

Pro léčbu posttromboflebitidního onemocnění žil jsou nezbytná dvě hlavní pravidla: kompetentní jmenování léčby a přání pacienta být vyléčen. Pouze vědomým přístupem k terapii PTFS je možné dosáhnout požadovaného výsledku, stabilizovat stav pacienta a předejít zhoršení kliniky. chronická nemoc končetinové žíly. Program zahrnuje zavádění nových pravidel do běžného života, protidrogovou léčbu a řadu posilovacích procedur. Operace je vyžadována pouze tehdy, když jsou spuštěny formuláře PTFS.

Korekce životního stylu

Pacienti s žilní nedostatečností musí dodržovat několik základních pravidel, která jsou prevencí onemocnění:

• Nezapomeňte navštívit flebologa nebo cévního chirurga - v případě potřeby mohou lékaři předepsat preventivní léčba, která zabrání nežádoucí důsledky syndrom;
• Omezte namáhavou fyzickou aktivitu, vyhněte se práci, která vyžaduje dlouhé stání;
• Odmítnout špatné návyky;
• Dodržujte dietu – nejezte potraviny, které zvyšují riziko trombózy a rozvoje PTFS;
• Provádějte každodenní gymnastiku - mírná fyzioterapie propaguje lepší oběh v nohách, posiluje stěny žil.

Názor odborníka!

Změna životního stylu je nejen prevencí posttromboflebitického syndromu, ale také zlepšuje účinek léků během léčby.

Léčebná terapie

Léčba posttromboflebitického syndromu pomocí léků je zaměřena na zvýšení srážlivosti krve, obnovu celistvosti žilní stěny a prevenci zánětu. Hlavní léčebný režim zahrnuje tři stupně terapie posttromboflebitického onemocnění.

Zpočátku se používají následující léky:

• Protidestičkové látky (Trental, Reopoliglyukin, Pentoxifylline) – tyto látky zabraňují slepování krevních destiček a rozvoji PTFS;
• Léky proti bolesti (Ketoprofen, Troxevasin) - snižují bolest, otok a zánět žilní stěny;
• Antioxidanty (vitamín B, tokoferol, mildronát) - ředí krev, usnadňují její oběh v žilách.

Pokud se objeví známky poškození kůže, je to indikováno antibiotická terapie. Tato léčba posttromboflebitického syndromu trvá 7-10 dní, poté jsou předepsány následující léky:

• Reparants: Solcoseryl, Actovegin;
• Flebotonika: Detralex, Phlebodia, Ginkor-fort.

Na konci je předepsán kurz mastí pro vnější použití:

• Heparinová mast;
• Lyoton;
• Indovazin;
• Venitan.

Doba trvání takové sítě léčby PTFS je přibližně 2-3 měsíce. Obvykle po průběhu tohoto programu je pozorována eliminace žilní insuficience a hlavních projevů posttromboflebitických lézí končetiny.

Fyzioterapie

Využívání posilovacích procedur je velmi důležité, jak pro léčbu posttromboflebitického onemocnění, tak pro jeho prevenci. Při žilní nedostatečnosti dochází k rozšíření objemu cév, ve kterých krev stagnuje a tvoří se sraženiny. Při fyzioterapeutických sezeních se zvyšuje tonus žil, zlepšuje se odtok krve z končetin.

Nejběžnější metody léčby PTFS:

• Lékařská elektroforéza;
• Magnetoterapie;
• laserové ošetření;
• iontoforéza;
• Radonové a jehličnaté koupele na končetiny.

Účinnost probíhající léčby bude pozorována pouze při systematické návštěvě fyzioterapeuta - pokud pacient vynechá sezení, je nepravděpodobné, že onemocnění ustoupí.

cvičební terapie

Důležité při léčbě PTFS bude léčebná gymnastika předepsané lékařem. Je důležité si uvědomit obrovské výhody tohoto typu cvičení - malá fyzická aktivita zlepšuje krevní oběh, zmírňuje otoky a zvyšuje cévní tonus. Je zakázáno přetěžovat končetiny – zlepšuje se tím žilní odtok.

Použití kompresních punčoch

Pro prevenci komplikací posttromboflebitického syndromu a jeho léčbu se používají obvazy a specializované úplety, které stlačují povrchové žíly. Tím se zvyšuje tlak v hlubokých cévách a zlepšuje se žilní odtok z končetin.

etnověda

Poruchy posttromboflebitidy lze léčit doma. Důležité pro použití tuto techniku jako doplněk k hlavní terapii PTFS a nesmí se používat samostatně.

Dva nejúčinnější recepty:

• Tinktura Kalanchoe - jemně nakrájené listy rostliny se zalijí alkoholem nebo vodkou a na tmavém místě se vyluhují po dobu 10 dnů. Kompozice se vtírá do postižených končetin;
• Jeřabina pomůže v boji s posttromboflebitickým onemocněním - musíte vzít kůru rostliny a zalít ji vroucí vodou a nechat 10 hodin vařit. Vezměte třikrát denně, 1 polévkovou lžíci.

Úkon

Chirurgická korekce nepomůže zbavit se PTFS, ale pouze oddálí výrazné komplikace. Proto je jeho provedení relevantní v případě neúčinnosti konzervativní terapie. Nejběžnější operace jsou:

• Excize a ligace žil;
• Vytvoření bypassových žilních cest pro průtok krve;
• Odstranění krevních sraženin v místech usazenin.

Posttromboflebitické onemocnění je ve skutečnosti chronická forma trombóza a často vede k invaliditě. Pokud máte v minulosti onemocnění žilního systému, doporučuje se navštívit lékaře a provést prevenci PTFS.