Gynekologické anamnézy. Údaje z laboratorních a instrumentálních studií. klinická anamnéza
Věk: 26 let
Rodinný stav: ženatý, 1 dítě.
Profese: ekonom.
Doba přijetí na kliniku: 25.10.2002.
Klinická diagnóza: Exacerbace chronické salpingo-ooforitidy. Porušení menstruačního cyklu - metroragie. Cervikální eroze.
REKLAMACE NA VSTUP
Stížnosti na neustálé, mírné, kreslení bolesti podbřišek, menstruační nepravidelnosti, děložní krvácení.
O dva roky později se přidal k žertíku v norském Bergenu. Studoval ve Vídni teorii zárodků a byl přesvědčen, že malomocný je nakažlivá nemoc. Dalším neméně kuriózním faktem je, že je Danielsonovým zetěm. Začne cestovat po Norsku a vídat malomocné. Pozoruje kůži z nosu pokročilého pacienta, ve kterém nachází tyčovitá těla. Udělal 12 pokusů o očkování zvířat, sebe a několik dobrovolníků pomocí leptomatózní tkáně.
Zavedení infekčního materiálu do rohovky pacienta bez jeho souhlasu, kde přichází o práci v procyriu. Byl zastáncem myšlenky, že izolace infikovaných je klíčovým faktorem pro omezení infekce. Odešel do Spojených států, kde konečně vyvrátil teorii dědičných nohou. Studuje přistěhovalce z Minnesoty a Wisconsinu. Pokud by byla nemoc dědičná, měla by stejný vliv na potomstvo.
ANAMNÉZA ŽIVOTA
Narodila se v Osh 31. srpna 1976 jako 2. dítě. V dětství rostla a vyvíjela se normálně, nezaostávala za svými vrstevníky. Chodit začala v devíti měsících. Od 6 let jsem chodil do školy, dobře se učil. Po maturitě studovala na Ekonomické fakultě. Poté už to nešlo. Finančně zajištěný, bydlí ve 3pokojovém bytě se šestičlennou rodinou. Pravidelná strava - 3x denně, sytá, pestrá.
Ve studii se 156 pacienty nezjistil žádnou morbiditu u potomků. Logicky tyto výsledky přijímá jako nezpochybnitelný důkaz, že malomocný není dědičné onemocnění. Lepa nikdy nebyla uměle pěstována v umělém prostředí. Může být pěstován u některých myší, pásovců a určitých druhů opic.
V léčbě onemocnění dochází k revoluci – ve 30. letech 20. století byly objeveny sulfonamidy. Dapson byl původně používán jako monoterapie, ale v 70. letech se vyvinula rezistence. Přibližně 10 milionů pacientů je vyléčeno s méně než 1% roční recidivou. Článek byl poskytnut jako laskavost.
MINULÉ NEMOCI
Dětské infekce. SARS. Ve 13 letech podstoupila akutní pyelonefritida. V 15 letech podstoupila akutní apendicitida. V roce 1993 utrpěla exacerbaci chronické salpingo-ooforitidy. V roce 1997 se přestěhovala poporodní endometritida.
ŠPATNÉ NÁVYKY
Nekouřím. Alkohol se zřídka konzumuje v malých množstvích.
ALERGOLOGICKÁ HISTORIE
Lékařská anamnéza je souhrn zdravotních údajů výzkumníka. Cílem je získat co nejúplnější obrázek o zdravotních problémech, pro které je léčba zkoumána nebo léčena. Tyto informace získáváme při rozhovorech s pacientem nebo jeho příbuznými či příbuznými. Správně přijato zdravotní historie pro lékaře naprosto nezbytné diferenciální diagnostika a plánování dalšího postupu.
V umění komunikace a anamnézy se lékař celý život vyvíjí a zdokonaluje. Snažíme se o konverzaci v klidném prostředí, kde nás neruší přítomnost jiných lidí ani nadměrný hluk. Přílišný spěch také narušuje „těsný“ kontakt lékaře s pacientem, který je tak důležitý pro získání řady často ošemetných informací.
Alergické reakce na potravinářské výrobky a léky neoznačuje. Populace A.
EPIDEMIOLOGICKÁ HISTORIE
Popírá infekční hepatitidu, pohlavní choroby, malárii a tuberkulózu. Posledních 6 měsíců nebyla na transfuzi krve, nebyla ošetřena u zubaře, necestovala mimo město, neměla žádný kontakt s infekčními pacienty.
Základní pravidla pro odebírání historie
Rozhovor je veden v klidném prostředí, kde nás žádný další personál nerozptyluje a nedělá na pacienta zbytečný hluk, věnujeme dostatek času, abychom se vyhnuli spěchu, který může vést jak k přehlédnutí důležitá informace, a ke ztrátě důvěry pacienta klademe otázky formou, které člověk rozumí, tzn. přizpůsobíme-li se naší mentální úrovni, neklademe sugestivní otázky. Otázka by zároveň neměla obsahovat odpověď, kterou tomuto pacientovi předkládáme. Příkladem této nevhodně zvolené otázky je: „Trpíte tím, když jdete do schodů?“. Vhodnější je zeptat se pacienta: "Kdy tyto bolesti přicházejí?" Nikdy si pacientovi nestěžujeme, ačkoli se z našeho pohledu zdají triviální. Nenahrazujeme je odbornými výrazy. zaznamenáváme „řeč těla“, která může pacientovi poskytnout cenné informace, aniž bychom s ním mluvili. Slouží jako primární identifikace pacienta.
DĚDIČNOST
Rodiče a blízcí jsou zdraví. Manžel je zdravý.
OB/GYNEKOLOGICKÁ ANAMNÉZA
První menstruace se objevila ve 13 letech; okamžitě namontován. Charakter menstruačního cyklu: 25-27 dní po dobu 3-4 dnů, menstruace je mírně bolestivá, střední.
Sexuální život začal po 19 letech manželství. Je ve svém prvním registrovaném manželství. Vztah s manželovými rodiči je uspokojivý. Používaná mechanická, hormonální a biologická antikoncepce.
Správné přiřazení těchto údajů pro dokumentaci je nanejvýš důležité a mělo by být náležitě zváženo. Zejména v dnešní „digitální“ době, kdy je dokumentace vedena v počítačové podobě, může špatně evidované číslo pacienta vést ke ztrátě řady cenných výsledků a vyšetření.
Důvod přijetí. Ve stručném shrnutí důvodu přijetí k readmisi bude uvedeno datum poslední hospitalizace. Tato data usnadní vyhledání předchozí dokumentace pro porovnání výsledků. laboratorní výzkum zkoušky, léky atd. Kontakt s příbuznými - kontaktní adresa, telefon. Můžete lépe evidovat kontakty na více členů rodiny, jako je zajištění hygienických potřeb, povolování péče, informování rodiny o svém stavu a bohužel i v případě úmrtí.
Měla 2 těhotenství. První v roce 1997 skončila urgentním porodem. poporodní období komplikované endometritidou. Druhé těhotenství bylo na začátku roku 2001 a skončilo lékařským potratem z její vlastní svobodné vůle.
V roce 1993 utrpěla exacerbaci chronické salpingo-ooforitidy. Vývoj onemocnění je spojen s těžkou hypotermií.
Ptáme se na rodinnou nemocnost
Dozvídáme se o zdraví vašich nejbližších. Vyšetřujeme nemocnost, která může ovlivnit zdraví studovaného jedince. Pokud zemřeli, máme věk a příčinu smrti. Osobní anamnéza - chronologický výčet nemocí, operací, úrazů a jejich komplikací od dětství až po současnost.
Před x lety jsme etiketování nikdy nepoužívali. Taková indikace může v průběhu let vést k omylům a omylům. Nezapomínáme ani na nakažené děti infekční choroby, protože jejich výskyt v dospělosti může být provázen složitějším a závažnějším průběhem než u dětí. Dále důkaz častých respiračních infekcí, recidivující anginy pectoris nebo infekcí močové cesty mají v mozaice informací malou hodnotu pro vysvětlení současných potíží a nalezení optimálních řešení.
PRŮBĚH TÉTO NEMOCI
Považuje se za nemocného od poloviny září 2001, kdy se objevilo špinění uprostřed menstruačního cyklu. krvavé problémy, trvající do další menstruace (1. října). Nástup menstruace byl bohatý a prodloužený. 24. října se objevily stálé, středně silné, tahavé bolesti v podbřišku. 25. října ráno začalo děložní krvácení. V tomto ohledu kontaktován konzultace pro ženy v místě bydliště. Po vyšetření byla pacientka okamžitě odeslána do městského perinatologického centra Osh s předběžnou diagnózou: „Porušení menstruačního cyklu. Podezření na mimoděložní těhotenství. Výskyt onemocnění pacient spojuje s dlouhodobým stresem (nemocí dítěte) a hypotermií.
Zaměřujeme se na onemocnění všech systémů, tzn.
Podrobné informace o poraněních, jejich povaze a četnosti mohou být vodítkem např. pro podezření na hustotu kostní tkáň a kostní struktura při osteoporóze. Obsahuje seznam běžně používaných léků včetně léková forma, síla, dávkování.
V případě, že u pacienta došlo v posledních dnech ke změně užívané medikace, lze tyto léky také zaznamenat, protože pouze změny v medikaci mohou vysvětlit některé obtíže. Účelem sociální anamnézy je seznámit se s podmínkami, ve kterých pacient žije a pracuje. Detailní znalost životních podmínek nám může pomoci jak ve fázi diagnózy, tak rozhodování o způsobu léčby a plánovaném propuštění. Zejména v interním lékařství, kde převažují starší pacienti, hrají tyto informace důležitou roli.
CÍLOVÁ STUDIE
Celková zkouška: Uspokojivý stav. Vědomí je jasné. Normostenický typ postavy, mírná výživa. Kůže barva kůže, normální vlhkost. Kůže je elastická, tkáňový turgor je zachován. V pravé ilické oblasti je pooperační jizva. Linie vlasů je jednotná, odpovídá podlaze. Nehty jsou oválné, růžové, čisté. Viditelné sliznice jsou růžové, vlhké, čisté. Skléra se nezměnila. Mandle nepřesahují palatinové oblouky. Jazyk je normální velikosti, vlhký, čistý, papily jsou výrazné. Postoj je správný, chůze bez rysů. Klouby obvyklé konfigurace, symetrické, pohyby v nich v plném rozsahu, nebolestivé. Svaly jsou vyvinuty uspokojivě, symetricky, svalový tonus je zachován. Výška 175 cm, váha 60 kg.
Například devadesátiletý senior žijící sám ve svém domově by vyžadoval krátký pobyt v nemocnici na lůžkovém lůžku s průjmovým onemocněním. Naproti tomu tentýž starší žijící s dcerou, která se o něj stará, může být po dohodě s rodinou léčena ambulantně.
Klíčová data sociální historie
Nedůslednost v osobním životě může být zdrojem mnoha somatických obtíží. bytové podmínky - důležité je pohlaví, výška, typ vytápění, přístup do domu, kvalita bydlení, dostupnost vozidel atd. - zaměření na rizikové faktory jako je nadměrná fyzická zátěž, stresující prostředí, škodliviny na pracovišti. Měli bychom také pamatovat na předchozí práci, kde mohlo docházet k dlouhodobému vystavení těmto rizikům. Na hodnocení výkonu pacienta má vliv i druh vykonávané práce. důchodce - stáří nebo invalidita, důvody pro invalidní důchod, od toho okamžiku. Při vyšetřování alergií pacienta bychom se neměli zapomínat ptát na alergie související s léky nebo diagnostické a terapeutické charakteristiky.
Kardiovaskulární systém: Puls je symetrický, s frekvencí 76 tepů za minutu, rytmický, uspokojivá náplň a napětí. Srdeční ozvy jsou čisté, znělé, rytmické; poměr tónů se nemění. Arteriální tlak 115/80 mm Hg
Dýchací systém: Typ dýchání - hrudní. Formulář hruď- správně. Hrudník je elastický, nebolestivý. Dýchání je vezikulární.
Zaměřujeme se na následující alergické reakce
I při zcela negativní alergické anamnéze je vhodné, aby to ve forenzních důvodech bylo výslovně uvedeno léková alergie popírá pacient. Alergie na léky - název léku, typ a typ alergické reakce, kdy k reakci došlo při alergii na sennou rýmu na kontrastní látky, alergii na prach, alergii na pyl, alergii na sádru.
Gynekologická anamnéza je nedílnou součástí žen. Neměly by jim chybět následující informace. Menstruační cyklus - první schůzka, období a trvání cyklu, datum poslední menstruace. U žen ve fertilním věku je třeba žádat kumulaci menopauzy na mnoho let, např. hormonální substituce počtu porodů, potratů, gynekologické operace hormonální antikoncepce. konzumace alkoholu a tabákové výrobky spojené s obrovskou socioekonomickou zátěží společnosti.
Trávicí systém: Břicho je středně bolestivé v oblasti hypogastrické oblasti. V ostatních oblastech je břicho měkké, nebolestivé. spodní okraj játra ostrá, hladká, elastická, nebolestivá, nevylézají zpod okraje žeberního oblouku. Hranice jater podle Kurlova jsou normální. Slezina není hmatná.
Močový systém: V bederní oblasti nebyly nalezeny žádné viditelné změny. Ledviny nejsou prohmatány. Symptom poklepávání v bederní oblasti je negativní.
Vztah mezi zneužíváním alkoholu a onemocněním jater je stejně jasný jako vztah mezi kouřením a Respiračních onemocnění. Z těchto důvodů je nutné systematicky zkoumat užívání návykových látek a v diferenciální diagnostice náročnost jejich počítání.
Kouření – u kuřáka nás zajímá co tabákový kouř, délka užívání, denní spotřeba. Pokud již kuřák úspěšně přestal, uvedeme dobu uzení a množství denní spotřeby. alkohol - vždy je nutné uvést druh alkoholu, vyj denní dávka! Pokud má pacient negativní anamnézu alkoholu, měl by být také požádán, aby pil pivo. Kromě toho hraje roli druh kávy, protože množství obsaženého kofeinu se mezi druhy velmi liší. Mezi nejčastěji užívané léky patří analgetika, benzodiazepiny, hypnotika a psychofarmaka. drogy - užívání drog od tanců přes konopí až po parenterální drogy je vždy cílené a odezva je zaznamenávána. Užívání léků nás může upozornit i na kožní vady, které objevíme při fyzikálním vyšetření. jiné zvyky.
- Drogy.
- Drogová závislost je rozšířena i díky časté polyfarmacii.
SPECIÁLNÍ STUDIE
Status genitalis: Vnější genitálie jsou vyvinuty správně. Vlasy podle ženský typ. Oblast řitního otvoru a velkých stydkých pysků není viditelná patologické změny. Sliznice vchodu do pochvy pravidelná barva, mokrý, čistý.
P.S. Cervix je válcovitý, erodovaný, středně hyperemický. Zevní hltan je uzavřený, oválného tvaru. Sliznice pochvy je normální barvy, bez ulcerace. Alokace jsou krvavé, menstruační povahy, mírné.
Od pacienta se nejprve snažíme zjistit důvody, které ho vedly k podání žádosti zdravotní péče. Na základě informací z pacientova příběhu hledáme příznaky, které poukazují na konkrétní onemocnění. Anamnestická data spolu s dříve známými laboratorními a zobrazovacími nálezy jsou chronologicky popsána a popsána nejpodrobněji. Výrazy Like nejsou nahrazeny specializovanými termíny, ale jsou citovány podle pokynů pacienta. Jednotlivá skóre získaná kontinuálním, souvislým, vyprávěním pacienta jsou následně ověřována nebo vyvracena účelovými doplňujícími dotazy.
P.V. Cervix je středně pohyblivý, hustě elastický, 4 cm velký. Tělo dělohy normální velikosti, měkký, nebolestivý, centrálně umístěný. Vlevo je hmatný zvětšený elastický vaječník. Vpravo ztluštělé, bolestivé přívěsky. Klenby pochvy jsou hluboké, nebolestivé.
VÝSLEDKY LABORATORNÍCH A INSTRUMENTÁLNÍCH
VÝZKUM
Výsledky laboratorních výzkumů:
- Klinický krevní test.
Erytrocyty - 3,5x10 12 / l
Barva. indikátor - 0,9
Leukocyty - 10x109 /l
eozinofily - 1 %
bodnutí - 1 %
segmentované – 66 %
lymfocyty - 29 %
monocyty - 3 %
ESR - 23 mm/h
- Chemie krve.
Tot. bílkoviny 72 g/l
Kreatinin 73 mmol/l
Bilirubin celkem 12 umol/l
Cukr 3,9 mmol/l
- Analýza moči.
Barva Žlutý protein 0
Průhlednost plná cukru 0
Kyselá reakce Urobilin (-)
Oud. hmotnost 1020 Žluč. pigmenty (-)
Leukocyty 3-5 v zorném poli
Erytrocyty jsou čerstvé. 0-1 na dohled
Epitel plochý 1-4 v zorném poli
- Cytologická studie.
cervikální kanál- typický cervikální epitel, krev. Cervix – typický dlaždicového epitelu, krev. Pochva - převaha intermediálních buněk, karyopyknotický index 35%.
- Výzkum gonokoka.
Epitel močové trubice 5-10 Epitel cervikálního kanálu 5-10
leukocyty 5-10 leukocyty 10-20
flora Gr (-) flora Gr (-)
Nebyly nalezeny žádné gonokoky.
- Ultrazvuk pánevních orgánů.
Závěr: Malé cystické změny v pravém vaječníku. Vlevo je tekutina ve vejcovodu.
Výsledek instrumentální výzkum:
KLINICKÁ DIAGNOSTIKA
Exacerbace chronické salpingo-ooforitidy. Porušení menstruačního cyklu - metroragie. Cervikální eroze.
Zdůvodnění klinické diagnózy
Získaná data (stížnosti na neustálé, středně silné, rušivé bolesti v podbřišku, menstruační poruchy - metroragie, poporodní endometritida a exacerbace chronické salpingo-ooforitidy u ženy, bolest při palpaci podbřišku, měkká děloha, zvětšený elastický levý vaječník a ztluštělý, bolestivý pravý přívěsek, leukocytóza, přítomnost tekutiny v levé trubici na ultrazvuku) svědčí pro exacerbaci chronické salpingo-ooforitidy.
Při pohledu v zrcadlech byl nalezen erodovaný a hyperemický děložní čípek, což znamená, že eroze děložního čípku by měla být zahrnuta do diagnózy.
Diferenciální diagnostika
Zánět děložních přívěsků chronický průběh onemocnění je nejčastěji nutné odlišit od tubárního potratu. Ale u toho druhého dochází ke zpoždění menstruace po dobu 3-5 týdnů. U adnexitidy většinou nedochází k opoždění menstruace, případně k poruše menstruačního cyklu. Je nezbytně nutné identifikovat subjektivní známky těhotenství s tubárním potratem, zatímco tyto příznaky chybí u zánětu přívěsků. Existují také rozdíly v syndrom bolesti: při tubárním potratu se bolest vyskytuje akutně, probíhá ve formě záchvatu, je doprovázena mdlobou, se zánětem přívěsků, bolest se vyvíjí postupně, je trvalá. Břicho je mírně oteklé a napjaté, při hluboké palpaci na boku bolest mimoděložní těhotenství s tubárním potratem. Bolestivost je zaznamenána při palpaci v podbřišku, obvykle na obou stranách s adnexitídou. Při tubárním potratu je děloha mírně zvětšena, je určeno zvýšení vejcovodu těstovitá konzistence při propíchnutí zadní fornix dostávat krev zdarma. Při zánětu přívěsků je děloha normální velikosti, někdy měkká, je určeno bilaterální (častěji) zvýšení děložních přívěsků, při punkci zadního fornixu lze získat malé množství serózní tekutiny. A konečně, žena dlouho neměla pohlavní styk, takže tubární potrat lze vyloučit.
Někdy jsou potíže s rozlišením parametrických zánětlivý infiltrát ze salpingo-ooforitidy. První se liší od druhého v hustší konzistenci; infiltrát přechází na stěnu malé pánve, sliznice pochvy pod infiltrátem je nehybná. Pacient tyto známky nemá, což znamená, že lze vyloučit i parametrický infiltrát.
Můžete si stáhnout plnou verzi gynekologické anamnézy
já Pasová sekce.
Turenko Ludmila Alekseevna
2. Věk
3. Pohlaví
4. Profese
účetní.
5. Adresa bydliště
Umění. Bryukhovetskaya st. Gerasimenko d. 74.
6. Čas přijetí na kliniku
7. Diagnostika při příjmu
Cysta pravého vaječníku.
II . Údaje o subjektivním vyšetření
Stížnosti pacienta:
Na nepravidelné a velmi bolestivou menstruaci. Bolest je lokalizovaná v podbřišku a je intenzivní.
Historie onemocnění:
Od prosince 1997 se považuje za nemocnou, protože pacientka zaznamenala poruchu menstruačního cyklu, která se projevila tím, že se menstruace opozdila o týden až dva, v prvních dnech menstruace byla velmi silná bolest v podbřišku mohl pacient i ztratit vědomí. 1.06.99. po druhé ztrátě vědomí (poprvé při předchozí menstruaci) byla urgentně přijata na KKB, kde jí byla diagnostikována cysta pravého vaječníku. Doktor doporučil chirurgická operace. Po zastavení bolestí mě poslal domů a naplánoval konzultaci. Během této doby by menstruace měla projít. Když však pacientka dorazila, řekl jí, že není potřeba operace a že byla provedena léčba diklofenakem po dobu 10 dnů a Duphastonem po dobu 3 měsíců. Menstruace byla pravidelná, během léčby nebolestivá, po vysazení léku opět narušená menstruační cyklus a objevila se silná bolest. Kontaktoval jsem CMC za účelem konzultace. Od 10.03.99. do 26. 3. 99. podstoupil v nemocnici CMR kurz vstřebatelné terapie. Byly předepsány: gentamicin, diklofenak, glukonát vápenatý, aloe, autohemoterapie, fyzioterapie (elektroforéza s lidázou). Bylo to doporučeno chirurgická léčba. 7.04.99. byl přijat na CMR k chirurgické léčbě.
Anamnéza života:
Dědičnost není zatížena.
Narodil se včas. Krmeno přirozeně. Rostla a vyvíjela se v souladu s pohlavím a věkem. Chodit začala v 11 měsících. V psychomotorickém vývoji nezaostávala za svými vrstevníky.
Od dětství trpěl infekcemi Plané neštovice, parotitida, často měl akutní respirační infekce.
Hemotransfuze popírá. Alergické reakce neměl.
V roce 1990 byla provedena apendektomie, v roce 1990 a v roce 1993 - adenoidektomie, v roce 1995 - zarovnání nosní přepážky. Operace proběhly bez komplikací.
Menze od 12 let nepravidelná, trvání 7 dní, po 35-42 dnech, bolestivá první 2 dny od první menstruace, profuzní. Poslední menstruace 28.3.99.
Od 18 let mimo manželství je sexuálně aktivní. Od začátku sexuální aktivity se menstruační a vylučovací funkce nezměnily. Antikoncepce nebyly uplatněny.
Nebyla žádná těhotenství.
23.12.97. urgentně provedená operace pro rupturu cysty levého vaječníku, zhojení sutury sekundárním záměrem.
tuberkulóza, pohlavně přenosné choroby, virová hepatitida, duševní nemoc popírá v sobě a svých příbuzných.
špatné návyky nemá.
Pracovní a životní podmínky jsou dobré.
III. Údaje z objektivní studie.
Obecná kontrola.
Stav pacienta je uspokojivý . Pozice je aktivní. Vědomí je jasné. Tělesná teplota 36,7 o C. Správná postava, snížená výživa. Výška 165 cm, váha 50 kg. Kůže je fyziologické barvy, čistá, turgor je normální. Na kůži a sliznicích nebyly žádné krvácení. Podkožní tuk je slabě vyvinutý, svaly středně vyvinuté. Nejsou žádné edémy. Lymfatické uzliny není hmatatelný. Štítná žláza nevykresleno. Klouby jsou nebolestivé při aktivních i pasivních pohybech, jejich konfigurace se nemění.
Dýchací systém.
Dýchání nosem není obtížné. Typ dýchání je smíšený. NPV 16 za minutu. Tvar hrudníku je normostenický, bez deformit, na palpaci je nebolestivý. Perkuse - čistý plicní zvuk. Vesikulární dýchání je auskultováno, bez sípání.
Dolní hranice plíce:
| parasthenal |
5. mezižeberní prostor |
5. mezižeberní prostor |
| střední klavikulární |
||
| přední axilární |
||
| Střední axilární |
||
| Zadní axilární |
||
| skapulární |
||
| Perivertebrální |
Trnový výběžek XI hrudního obratle |
|
Kardiovaskulární systém .
Vyboulení a pulsace krční tepny Ne. Palpační apex beat se nachází ve V mezižeberním prostoru 1,5 cm mediálně od střední klavikulární linie. Srdeční impuls není určen. Hranice relativní a absolutní srdeční tuposti nebyly změněny.
Průměr srdce je 11 cm, konfigurace srdce se nemění.
auskultační. Srdeční ozvy jsou hlasité, rytmické. Tepová frekvence je 70 tepů za minutu, nejsou slyšet žádné patologické šelesty.
Puls je rytmický, slabá náplň a napětí. TK - 120/70 mm Hg
Zažívací ústrojí.
Jazyk je vlhký a čistý. Zev normální barva. Tvar břicha je normální. Není viditelná peristaltika.
Při povrchové palpaci je břicho měkké, nejsou žádné oblasti zvýšené citlivosti kůže; diskrepance přímých břišních svalů, chybí fenomén „ochrany svalů“; Shchetkinův - Blumbergův symptom je negativní.
Při hluboké metodické palpaci: esovité tlusté střevo je hmatatelné ve formě dunivého válečku, nebolestivé; slepé střevo je hmatné ve tvaru válce 2 prsty tlusté, nebolestivé; ileum vrčí; příčný tračník se snadno pohybuje nahoru a dolů. Neexistují žádné infiltráty ani nádory.
Játra jsou hmatná na okraji žeberního oblouku: hrana je ostrá, povrch hladký, nebolestivý. Velikost jater dle Kurlova je 9cm-8cm-7cm.
žlučník není hmatatelný.
Pankreas a slezina nejsou hmatatelné.
Křeslo bez funkcí.
Urogenitální orgány.
Vyšetření bederní oblasti neodhalilo žádné zarudnutí ani otok. V bederních svalech není žádné napětí. Symptom brnění je negativní na obou stranách. Močový měchýř není hmatný. Neexistují žádné dysurické poruchy.
Endokrinní systém.
Štítná žláza není při vyšetření vizualizována. Sekundární pohlavní znaky odpovídají věku a pohlaví. Vlasy na ženský typ.
Nervový systém.
Jasné vědomí je orientováno v místě, čase a situaci. Pozornost je stabilní, paměť na současné i minulé události je zachována. Myšlení je logické, řeč konzistentní. meningeální příznaky záporný. Patologie z CCI, senzorické a motorické oblasti nebyla odhalena.
Gynekologická studie.
Vnější pohlavní orgány jsou vyvinuty správně. Pubické ochlupení na ženském typu, velké rty kryjí malé stydké pysky, nejsou žádné jizvy a deformity. Sliznice vchodu do pochvy je bílo-růžová, močová trubice není změněna. Bartholin a parauretrální žlázy bez rysů.
V zrcadlech: poševní sliznice je čistá, růžová, skládání sliznice je zachováno. Výtoky jsou hlenové. Cervix je kuželovitý, sliznice je čistá, růžová. Vnější hltan je tečkovaný.
Bimanuální vaginálně-abdominální vyšetření: poševní sliznice je zvrásněná, stěny roztažitelné, bez jizevnatých změn. Děloha je v anteflexi, normální velikosti a tvaru, hustá, omezená pohyblivost, nebolestivá. Úpony vlevo jsou tvrdé, vpravo a za dělohou nádorovitý útvar 6x5 cm těsně elastické konzistence, nebolestivý. Trezory jsou zdarma.
Předběžná diagnóza a její zdůvodnění.
Na základě stížností pacienta (na nepravidelnou a velmi bolestivou menstruaci) anamnézu onemocnění (považuje se za nemocného od prosince 1997, kdy se menstruace stala velmi bolestivou a nepravidelnou, při které pacient mohl ztratit vědomí, pociťoval slabost, závratě, změny nálady 1. 6. 99. urgentně přijata na KKB, kde jí bylo diagnostikováno: Cysta pravého vaječníku.Byla provedena léčba diklofenakem, předepsán "Dufaston" na 3 měsíce.Menstruace byla pravidelná, během léčby nebolestivá po vysazení léku došlo opět k narušení menstruačního cyklu, objevily se intenzivní bolesti.Byla jsem na konzultaci na CMR.Od 3.10.99 do 26.3.99 jsem absolvovala kurz dořešovací terapie v CMR nemocnice.Byly předepsány: gentamicin, diklofenak, kalcium glukonát, aloe, autohemoterapie, fyzioterapie (elektroforéza lidázou).Byla doporučena chirurgická léčba), životní anamnéza (menze od 12 let nepravidelná, délka 7 dní, po 35-42 dní, nemoc nny v prvních 2 dnech od první menstruace, hojné; 23.12.97. byla provedena urgentní operace pro rupturu cysty levého vaječníku, steh zhojen sekundárním záměrem), výsledky gynekologické vyšetření(úpony vlevo napjaté, vpravo a za dělohou nádorovitý útvar 6x5 cm těsně elastické konzistence, nebolestivé) lze stanovit předběžnou diagnózu: CYSTA PRAVÉHO OVARIA.
Údaje z laboratorních a instrumentálních studií.
- Obecná analýza krev 5.04.99
| červené krvinky |
3,6x1012 /l |
| Hemoglobin |
118,5 g/l |
| Barevný indikátor |
0.9 |
| krevní destičky |
300000 |
| Leukocyty |
4,1 x 10 9 /l |
| bazofily |
--- |
| Eosinofily |
1 % |
| Neutrofily: Myeloc. |
--- |
| Mladá |
--- |
| bodnout |
4 % |
| Segmentované |
65 % |
| Lymfocyty |
23 % |
| Monocyty |
7 % |
| 15 mm/hod |
- Obecná analýza moči 8.04.99.
světle žlutá barva
kyselá reakce
měrná hmotnost 1017
průhlednost p / p
Žádný protein
žádný cukr
žádný aceton
Mikroskopie sedimentu.
1. Epiteliální buňky
· Ploché 1-1-2 v p/z
2. Leukocyty 5-3-3 v p/s
3. Erytrocyty neg.
4. Válce 0-2-1 v p/s
hyalinní
zrnitý
5. Buňky renálního epitelu neg.
6. Sliz +++
7. Bakterie neg.
8. Soli neg.
- MOR 5.04.99
záporný
- Vaginální výtěr 04/06/99
Leukocyty 8-12
Epiteliální buňky 1-3
Flora - smíšená
- namazat gn , trich
Záporný
- studium systému srážení krve 7.04.99
plazmatická tolerance k heparinu - 7 min
rekalcifikace plazmy – 15""W16""
protrombinový čas - 105 ""
trombotest stupeň - 4 stupně
fibrinolytická aktivita - 3 hodiny
celkový fibrinogen -2,6 g/l
fibrinogen "B" - negativní.
- Krevní test na Rh - příslušenství 04/07/99
AB (IV) Rh "+"
- Glykémie 6.04.99
5,6 mmol/l
- Studium krevního séra 6.04.99
Billyrubin 17,101 µmol/l
Celková bílkovina 74 g/l
Proteinové frakce- žádná porucha
- EKG
Rytmus je sinusový, pomalý. Normální poloha elektrická osa. Pomalé intraventrikulární vedení podél pravé nohy p. Giss.
- ORL lékař:
Perforace nosní přepážky. Synechie n / nosní průchod.
- Zubař:
Dutina ústní je dezinfikována.
diferenciální diagnostika.
Folikulární cysta musí být odlišena od serózního (cilioepiteliálního) cystomu s hladkými stěnami. Stejně jako u cysty au cystomu jsou bolesti zaznamenány v podbřišku a v dolní části zad, stejně jako při relativně velké velikosti nebo interligamentózně lokalizovaných nádorů, dochází k dysurickým jevům. Ale cystom je častěji nalezen ve věku 45 let, zatímco cysta se vyskytuje častěji v mladém věku. Cysta při bimanuálním vyšetření je menší než cystom. Cystoma nemá hormonální aktivitu, proto s ní není narušen menstruační cyklus, zatímco u cysty je zaznamenáno její porušení. Ale rozhodující v diferenciální diagnostice má histologické vyšetření. Folikulární cysta musí být také odlišena od subserózního myomu na noze. Myomy se často vyskytují u žen ve věku 30-35 let a starších, zatímco cysty se vyskytují častěji v mladém věku. Při bimanuálním vaginálně-abdominálním vyšetření u pacientek s myomem zjistíme zvýšenou a bolestivá děloha, a u naší pacientky je na základě poševně-břišního vyšetření zjištěno, že děloha je normální velikosti, hustá, nebolestivá. V krvi se subserózním myomem, leukocytózou, posun leukocytový vzorec doleva a zvýšení ESR, které tento pacient nemá. Probíhá diagnostické vyhledávání je potřeba odlišit folikulární cystu od dermoidu. Dermoidní cysta, stejně jako folikulární cysta, je častější v mladém věku, příznaky těchto onemocnění jsou podobné. Vaginální vyšetření žen s dermoidní cystou odhalí nádorovitou formaci nerovnoměrné konzistence s nerovným povrchem, která se obvykle nachází na straně a před dělohou a má velkou pohyblivost. A u naší pacientky vpravo a za dělohou je určen nádorovitý útvar těsně elastické konzistence s hladkým povrchem.
Konečná diagnóza a zdůvodnění.
Na základě předběžné diagnózy diferenciální diagnostika může dát finále klinická diagnóza:
Cysta pravého vaječníku.
Etiologie a patogeneze tohoto onemocnění.
Retenční ovariální cysty jsou útvarem vzniklým nahromaděním tekutiny v odpovídající dutině. Ke zvětšení velikosti cysty nedochází v důsledku množení buněčných elementů, ale v důsledku akumulace tekutiny, což je transudát krevní plazmy. Ovariální cysty se vyskytují v každém věku, ale jsou častější u mladších žen. Ovariální folikulární cysta je nejčastější.
Patogeneze je spojena se snížením funkce ovariálních estrogenů, což vede ke zvýšení hladiny gonadotropní hormony, při které se poměr mezi LH a FSH mění ve směru zvyšování hladiny posledně jmenovaného. Důležité jsou také zánětlivé procesy.
Folikulární cysta ve svém vývoji prochází několika fázemi. Pod vlivem FSH se folikuly ve vaječnících zvětšují. Zvláště výrazně se zvyšuje jeden z folikulů. Výsledná cysta roste na úkor dutiny folikulu. Cysty se mohou tvořit z atretických a perzistentních folikulů. Dutina cysty je vyplněna homogenním světlým obsahem, který se příliš neliší od tajemství normální folikul. V této fázi vývoje vnitřní povrch Cysta je vystlána dobře zachovalými granulózními buňkami. Vnitřní membrána cysty ztlušťuje, její buňky se zvětšují, jádra bobtnají, buněčná protoplazma vakuolizuje. Vnější plášť se znatelně nezmění. Další fáze vývoje cyst je charakterizována různými dystrofickými a atrofickými změnami v granulózních buňkách. Nastupuje vakuolizace protoplazmy, pyknóza a rozpad jader na malé shluky chromatinu. Na podobných procesech se podílí i vnitřní obal. V důsledku toho se cysta změní v tenkostěnnou dutinu naplněnou tekutým sekretem. Folikulární cysty nejsou aktivní ve vztahu k produkci hormonů (estrogenů). V jednom vaječníku se často nachází několik cyst různé fáze rozvoj.
Léčba.
já CHIRURGICKÝ. 8.04.99.
Premedikace: Sibazon 0,5%-2 ml
Atropin 0,1 %-0,5 ml
Anestézie: NO 2 - O 2 \u003d 4 - 2 l / min
Fentanyl
kalypsonu
Operační protokol: zahájení provozu 9.50 – konec 11.30
LAPOROTOMIE S EXCIZÍ STARÉ JIZVY: VYLOUČENÍ CYSTY PRAVÉHO OVARIA.
Pod endotracheální anestezie, po vhodném zpracování rukou chirurgů a operačního pole byla břišní dutina otevřena Pfannenstielovou incizí s excizí staré jizvy.
Nalezeno: dopředu břišní stěna omentum je připájeno od pupku až ke vstupu do malé pánve. Pravý vaječník je velký 6,0 x 5,0 cm s tenkým pouzdrem, trubice je nevýrazná. Děloha v drsných srůstech s omentem, střeva. Levé přívěsky ve srůstech s omentem a střevy.
Diagnóza během operace: adhezivní proces v břišní dutina. Cysta pravého vaječníku.
Vyrobeno: z břišní dutiny byly odstraněny pravé přívěsky, načež bylo pouzdro cysty ostře a tupě odstraněno z lůžka. Na nohu kapsle se přiloží svorka, kapsle se odřízne. Vaječník je sešit samostatnými katgutovými stehy. Řízení. Hemostáza. Břišní záchod. Účet ubrousků a nástrojů. Operační rána byla sešita po vrstvách: pobřišnice a svaly byly spojeny kontinuálně, aponeuróza uzlovými stehy, pankreas a kůže - lavsanovými stehy, protaženy okraji řezu.
Délka operace je 1 hodina 40 minut.
Celková ztráta krve 100 ml
Makropříprava: obsah - serózní tekutina, hladká tobolka.
Výsledky patoanatomické studie (12.04.99.):
Materiální povaha– pouzdro cysty pravého vaječníku, tkáň vaječníku, tkáň jizvy.
Jednoduchý serózní cysta. malý ve vaječníku folikulární cysty. Zjizvená tkáň.
II. KONZERVATIVNÍ.
1. Studená, zátěž na žaludek, kruhové plechovky ve 22.00, ricinový olej 30 ml za
2. Stůl číslo 15
3. Protizánětlivá terapie pro prevenci pooperační komplikace:
Ampicilin 1,0 x 3 krát / m N7. Aktivní proti G „+“ a řadě G „-“ mikrobů, které jsou považovány za antibiotikum široký rozsahúčinku a používá se u nemocí způsobených smíšenými infekcemi.
Rp.: Ampicillini - sodík 0,5
S. Obsah 2 lahviček rozpusťte ve 4 ml vody na injekci a aplikujte intramuskulárně 3krát denně.
4. Úleva od bolesti a protizánětlivá terapie:
Sol. Analgini 50 % - 2,0
ý IM 4x denně
Sol. Dimedroli 1 % - 1,0
Analgin má výrazný analgetický a antipyretický účinek. Analgetický účinek je způsoben supresí biosyntézy mediátorů bolesti. Difenhydramin, který je blokátorem histaminových receptorů, má antialergickou aktivitu, má lokálně anestetický, antispasmodický a středně ganglioblokující účinek.
Promedol 2,0 % x 1,0 ml/m. Syntetický narkotické analgetikum, snižuje vnímání impulsů bolesti centrálním nervovým systémem.
Rp.: Sol. Promedoli 2% - 1 ml
D.t.d. N 6 v amp.
S. 1 ml/m.
5. Pro prevenci střevní atonie a Měchýř:
Prozerin 0,05% 1,0 x 2x denně / m. Má silnou anticholinesterázovou aktivitu a má převládající účinek na periferní nervový systém.
Rp.: Sol. Proserini 0,05%-1ml
D.t.d. N 4 v amp.
S. 1 ml 2krát denně / m.
Deník.
| 8.04.99. t 37,0 °C TK 110/70 mmHg R s 74 bpm NPV 16 in / |
stížnosti: pro bolest v oblasti pooperační rány. Při vyšetření: V plicích - vezikulární dýchání, žádné sípání. Srdce - tóny jsou jasné, rytmické. Jazyk je vlhký a čistý. Břicho je měkké, v oblasti pooperační rány středně bolestivé. Obvaz je suchý a čistý. Je slyšet peristaltika. Moč přes katetr 350 ml, sv. Neexistují žádné výtoky z genitálního traktu. |
Léčba: Režim oddělení Chlad, tíha na břiše Kulaté banky ve 22:00 · Ricinový olej 30 g na os · Pro analgetické účely Promedol 2% - 1 ml podle indikace. Analgin 50% - 2,0 Dimedrol 1 % - 1,0 V / m 4krát denně. Prozerin 0,05 % -1,0 x 2 krát / m. |
| 11.04.99 t 36,8 °C TK 120/70 mmHg R 70 in / NPV 16 in / |
stížnosti: Na drobné bolesti v oblasti pooperační sutury. Obvaz je suchý a čistý. V plicích - vezikulární dýchání. Srdce - hlasité, rytmické tóny. Břicho je měkké, středně bolestivé v oblasti pooperačního stehu. Plyny nejsou problémem. Sama se počůrá. |
Léčba: Tabulka č. 15 Ampicilin 1,0 x 3krát/m. Analgin 50% - 2,0 Dimedrol 1 % - 1,0 |
| 16.04.99 t 36,6 °C AD 115/65 mm. Hg R. 70 in / NPV 15 in / |
stížnosti: Pro stahování bolestí v oblasti p / o švu. V plicích - vezikulární dýchání. Srdce - hlasité, rytmické tóny. Obvaz je suchý a čistý. Břicho je měkké a nebolestivé. Svatý. genitalis: zevní genitál jsou vyvinuty správně. Močová trubice a parauretrální průchody bez rysů. V zrcadlech: děložní čípek je čistý, kónický. Výtoky jsou hlenové. Bimanuálně: děloha v anteflexio - versio, normální velikost, hustá, omezená pohyblivost. Úpony vlevo jsou vláknité, vpravo nejsou ohraničené. Stolice a diuréza jsou normální. |
Léčba: Tabulka N 15 · UFO p / o šev. · Stehy odstraněny. |
Epikrize.
Pacientka Turenko Lyudmila Alekseevna, 19 let, byla přijata dne 7. 4. 99. se stížnostmi na nepravidelnou bolestivou menstruaci. Na základě předběžné, diferenciální diagnózy byla stanovena konečná klinická diagnóza: cysta pravého vaječníku. 8.04.99. byla provedena operace: laparotomie s excizí staré jizvy: loupání cysty pravého vaječníku. Pooperační období proběhla bez komplikací, byla předepsána protizánětlivá terapie. Stehy byly odstraněny 8. den. Hojení ran primárním záměrem.
Předpověď: na celý život a reprodukční funkce- příznivé.
Reference.
1. GYNEKOLOGIE.
Ed. prof. L.N. Vasilevskaja
M. Medicine 1985
2. akad. Petrovský B.V.
M. Sovětská encyklopedie 1978
3. Kukes V.G.
KLINICKÁ FARMAKOLOGIE
M. Medicine 1991 s. 131-134, 380-383
4. Adresář VIDAL
CJSC M. AstraPharmService 1996
