Časné pooperační období. Závažné časné pooperační komplikace
Časné pooperační období může být nekomplikované a komplikované.
V nekomplikovaném pooperačním období dochází k řadě změn ve fungování hlavních orgánů a systémů v těle. Je to způsobeno vlivem takových faktorů, jako je psychický stres, anestezie a postanestetický stav, bolest v oblasti operační rány, přítomnost nekrózy a poraněných tkání v oblasti operace, nucená poloha pacient, hypotermie, podvýživa a některé další.
V normálním, nekomplikovaném průběhu pooperační období reaktivní změny, ke kterým v těle dochází, jsou obvykle středně závažné a trvají 2-3 dny. Současně je zaznamenána horečka až 37,0-37,5 ° C. Je pozorována inhibice CNS. Mění se složení periferní krve (střední leukocytóza, anémie a trombocytopenie), zvyšuje se viskozita krve.
Hlavními úkoly v nekomplikovaném pooperačním období jsou korekce změn v těle, kontrola funkčního stavu hlavních orgánů a systémů a provádění opatření zaměřených na prevenci možné komplikace.
Intenzivní terapie v nekomplikovaném pooperačním období je následující:
- boj s bolestí,
- obnovení funkce kardiovaskulárního systému a mikrocirkulace,
- prevence a léčba respiračního selhání,
- korekce rovnováhy vody a elektrolytů,
- detoxikační terapie,
- vyvážená strava,
- kontrola funkce vylučovací soustavy.
Zaujměte správnou polohu v posteli
Je nutné co nejvíce uvolnit svaly v oblasti operační rány. Po operacích břišních orgánů a hrudní dutina k tomu se používá Fowlerova poloha: hlavový konec je zvednutý (poloha v polosedu), dolní končetiny jsou pokrčeny v kyčelních a kolenních kloubech pod úhlem přibližně 120°.
Nošení obvazu
Opatření výrazně snižuje bolest při pohybu, kašli.
aplikace narkotická analgetika
Je nutné v prvních 2-3 dnech po rozsáhlých břišních operacích. Používá se Promedol, omnopon, morfin.
Použití nenarkotických analgetik
Je nutné v prvních 2-3 dnech po menších operacích a počínaje 3 dny po traumatických zákrocích. Použijte injekce analginu, baralginu. Je možné použít i tablety.
Užívání sedativ
Umožňuje zvýšit práh citlivosti na bolest. Použijte seduxen, relanium.
Epidurální anestezie
Je důležitou metodou tišení bolesti v časném pooperačním období při operacích orgánů. břišní dutina, protože je Výkonný nástroj prevence a léčba pooperačních střevních paréz.
V pooperačním období dochází v těle pacienta ke změnám, které se obvykle dělí do tří fází: katabolická, fáze reverzního vývoje a fáze anabolická.
a) Katabolická fáze
Katabolická fáze obvykle trvá 5-7 dní. Její závažnost závisí na závažnosti předoperačního stavu pacienta a traumatismu prováděné intervence. V tomto období dochází v organismu ke změnám, jejichž účelem je rychlé dodání potřebné energie a plastických hmot. Současně je zaznamenána aktivace sympaticko-adrenálního systému, zvyšuje se tok katecholaminů, glukokortikoidů a aldesteronu do krve.
Neurohumorální procesy vedou ke změně vaskulárního tonu, což v konečném důsledku způsobuje poruchy mikrocirkulace a redoxních procesů v tkáních. Rozvíjí se tkáňová acidóza, v důsledku hypoxie převažuje anaerobní glykolýza.
Katabolická fáze je charakteristická zvýšeným odbouráváním bílkovin, s poklesem nejen obsahu bílkovin ve svalech a pojivové tkáně ale také enzymatické proteiny. Ztráta bílkovin je velmi výrazná a při závažných operacích až 30-40 g denně.
Průběh katabolické fáze je výrazně zhoršen přidáním časných pooperačních komplikací (krvácení, zánět, zápal plic atd.).
b) Regresní fáze
Tato fáze je přechodná od katabolické k anabolické. Jeho trvání je 3-5 dní. Aktivita sympaticko-nadledvinového systému klesá. Metabolismus bílkovin se normalizuje, což se projevuje pozitivní dusíkovou bilancí. Současně pokračuje rozklad bílkovin, ale také dochází ke zvýšení jejich syntézy. Zvyšuje se syntéza glykogenu a tuků.
Postupně začínají převažovat anabolické procesy nad katabolickými, což již znamená přechod do anabolické fáze.
c) Anabolická fáze
Charakteristická je anabolická fáze aktivní zotavení ty změny, které byly pozorovány v katabolické fázi. Aktivuje se parasympatický nervový systém, zvyšuje se aktivita somatotropního hormonu a androgenů, prudce se zvyšuje syntéza bílkovin
a tuků se obnovují zásoby glykogenu. Díky uvedeným mechanismům jsou zajištěny reparační procesy, růst a vývoj pojivové tkáně. Dokončení anabolické fáze odpovídá úplnému zotavení těla po operaci. K tomu obvykle dochází po 3-4 týdnech.
- SLOŽITÉ POOPERAČNÍ OBDOBÍ
Ke vzniku komplikací přispívají tři hlavní faktory:
- přítomnost pooperační rány,
- vynucená pozice,
- dopad chirurgického traumatu a anestezie.
Operační šok, bolest, poruchy spánku
hepato-
ledvinové
selhání
uroinfekce,
porušení
močení
h.
Rýže. 9.7
Komplikace časného pooperačního období (podle orgánů a systémů)
Pojem pooperační období. Za pooperační období je považováno období od ukončení operace do propuštění z chirurgického oddělení a rekonvalescence. Podle povahy a objemu chirurgický zákrok, celkový stav pacienta, může trvat několik dní až několik měsíců. Výsledek chirurgického zákroku do značné míry závisí na tom, jak probíhá pooperační období. Velkou roli při ošetřování pacientů v pooperačním období má ošetřující personál. Správné a včasné plnění lékařských předpisů a citlivý přístup k pacientovi vytváří podmínky pro rychlé uzdravení.
Transport pacienta z operačního sálu. Doručení pacienta z operačního sálu na pooperační oddělení probíhá pod vedením anesteziologa nebo sestry pooperačního oddělení. Je třeba dbát na to, aby nedošlo k dalšímu traumatu, aby nedošlo k posunutí aplikovaného obvazu, aby nedošlo k porušení sádrové dlahy. Z operačního stolu je pacient přeložen na nosítka a na nich transportován na pooperační oddělení. Nosítko s nosítky je umístěno hlavovým koncem v pravém úhlu k nožnímu konci lůžka. Pacient je zvednut a položen na lůžko. Pacienta můžete uložit do jiné polohy: nožní konec nosítek se umístí na hlavový konec lůžka a pacient se přenese na lůžko (obr. 29).
Příprava pokoje a postele. V současné době jsou pacienti po zvláště složitých operacích v celkové anestezii umístěni na 2-4 dny na jednotku intenzivní péče. V budoucnu se podle stavu překládají na pooperační nebo všeobecné oddělení. Oddělení pro pooperační pacienty by nemělo být velké (maximálně pro 2-3 osoby). Oddělení by mělo mít centralizované zásobování kyslíkem a celou sadu nástrojů, přístrojů a léky pro resuscitaci.
Obvykle se používají funkční lůžka, která pacientovi poskytují pohodlnou polohu. Postel je potažena čistým lnem, pod prostěradlem je umístěna olejová tkanina. Před uložením pacienta se lůžko zahřeje nahřívacími podložkami.
V pooperačním období se pacienti často potí, a proto musí měnit spodní prádlo. Prádlo se mění v určitém pořadí. Nejprve se opatrně vytáhne zadní část košile a přenese se přes hlavu na hrudník, poté se sundají rukávy, nejprve ze zdravé paže, poté z pacienta. Oblékají si košili v opačném pořadí: nejprve na bolavou ruku, pak na zdravou, pak na plechovku a přetáhnou ji přes záda a snaží se narovnat záhyby. Při znečištění je nutné prostěradlo vyměnit. Listy se mění následujícím způsobem. Pacient je otočen na bok a přesunut na okraj lůžka. Volná polovina listu se posune na záda pacienta. Na uvolněnou část matrace se přikryje čisté prostěradlo, pacient je převrácen na záda a položen na čisté prostěradlo. Znečištěný plech se odstraní a čistý plech se narovná bez pomačkání (obr. 30). 
Aby se předešlo proleženinám, zejména v křížové kosti, lze pacienta uložit na nafukovací gumový kruh zabalený do prostěradla. Shora je pacient přikryt dekou. Nemělo by být zabaleno příliš teple. V blízkosti pooperačních pacientů je zřízeno ošetřovatelské místo.
Sestra by měla zaznamenávat hlavní funkční ukazatele: puls, dýchání, krevní tlak, teplotu, množství vypité a vyloučené tekutiny (s močí, z pleurální nebo břišní dutiny).
Pozorování a péče o nemocné. Velká role je přidělena sestře při sledování pacienta v pooperačním období. Je třeba vzít v úvahu stížnosti pacienta. Je třeba dbát na výraz tváře pacienta (trpící, klidný, veselý apod.), barvu kůže (bledost, zarudnutí, cyanóza) a jejich teplotu při palpaci. Nezapomeňte měřit tělesnou teplotu (nízká, normální, vysoká), pravidelně by mělo být prováděno celkové vyšetření pacienta. Je nutné pečlivě sledovat stav nejdůležitějších orgánů a systémů.
Dobrá prevence různých komplikací je správně organizovaná obecná péče pro nemocné.
Kardiovaskulární systém. Činnost kardiovaskulárního systému se posuzuje podle ukazatelů pulsu, krevního tlaku, barvy kůže. Zpomalení a zvýšení napětí pulsu (40-50 tepů za minutu) může znamenat narušení činnosti centrálního nervový systém v důsledku edému a krvácení do mozku, meningitidy. Zvýšení a oslabení pulsu na pozadí poklesu krevního tlaku a zblednutí kůže (více než 100 tepů za minutu) je možné s rozvojem sekundárního šoku nebo krvácení. Pokud se odpovídající obraz objevil náhle a je doprovázen bolestí na hrudi a hemoptýzou, lze u pacienta uvažovat o přítomnosti plicní embolie. S touto patologií může pacient zemřít během několika sekund.
Prevencí a léčbou sekundárního šoku je použití protišokových opatření (transfuze krve a krev nahrazujících tekutin, srdeční a cévní tonika). Dobrou prevencí trombózy a embolie jsou včasné aktivní pohyby pacienta, léčebný tělocvik a antikoagulační krevní preparáty (heparin, neodikumarin aj.).
Dýchací systém. V pooperačním období dochází u pacientů ve větší či menší míře bez ohledu na místo výkonu k poklesu plicní ventilace (časté a mělké dýchání) v důsledku poklesu dechových exkurzí (bolest, nucená poloha pacienta) , hromadění bronchiálního obsahu (nedostatečný výtok sputa). Tento stav může vést k selhání plic a zánětu plic. Prevencí plicní insuficience a pooperační pneumonie je časný aktivní pohyb pacientů, fyzioterapie, masáže, periodická inhalace kyslíku, antibiotická terapie, systematická expektorace, prováděná za pomoci sestry.
Trávicí orgány. Jakákoli chirurgická intervence ovlivňuje funkci trávicích orgánů, i když na nich nebyla operace provedena. Inhibiční účinek centrálního nervového systému, omezení aktivity pooperačního pacienta způsobuje určitou dysfunkci trávicích orgánů. „Zrcadlem“ práce trávicích orgánů je jazyk.
Suchost jazyka naznačuje ztrátu tělesné tekutiny a narušení metabolismu vody. Silný hnědý plak na pozadí suchého jazyka a prasklin lze pozorovat s patologií v břišní dutině - peritonitidou různé etiologie, parézou gastrointestinálního traktu.
Pokud jsou ústa suchá, doporučuje se vypláchnout nebo otřít ústní dutinu okyselenou vodou, a pokud se objeví praskliny - roztokem sody (1 čajová lžička na sklenici vody), 2% roztokem kyselina boritá, peroxid vodíku (2 čajové lžičky na sklenici vody), 0,05-0,1% roztok manganistanu draselného, mazání glycerinem. Na pozadí sucha v ústech se může vyvinout stomatitida (zánět sliznice) nebo parotitida (zánět sliznice). příušní žláza). Pro zvýšení slinění (slinění) se do vody přidává citronová šťáva nebo brusinková šťáva.
Nevolnost a zvracení mohou být důsledkem anestezie, intoxikace těla, střevní obstrukce, zánět pobřišnice. Při nevolnosti a zvracení je nutné zjistit jejich příčinu. První pomoc při zvracení: nakloňte hlavu na stranu, protáhněte nosem tenkou sondu a vypláchněte žaludek. Můžete aplikovat léky (atropin, novokain, chlorpromazin). Je nutné zajistit, aby nedošlo k vdechnutí zvratků.
Škytavka vzniká při křečovitém stažení bránice v důsledku podráždění bránice resp bloudivý nerv. Pokud je podráždění reflexní povahy, mohou mít dobrý efekt atropin, difenhydramin, chlorpromazin, vago-sympatická blokáda, výplach žaludku.
Plynatost (nadýmání). Příčinou plynatosti jsou střevní parézy a hromadění plynů v něm. Pro zmírnění plynatosti se doporučuje důsledně provádět následující opatření: pacienta pravidelně zvednout, zavést hadičku pro výstup plynu do konečníku, nasadit čistící nebo hypertonické klystýry (150-200 ml 5% roztoku chloridu sodného), injektovat 30-50 ml 10% roztoku chloridu draselného intravenózně, 1-2 ml 0,05% roztoku prozerinu subkutánně. V těžkých případech paréz je indikován sifonový klystýr. Na nálevku o objemu 1-2 litry se nasadí pryžová hadička, jejíž druhý konec se zavede do konečníku. Do nálevky se nalije voda o pokojové teplotě, nálevka se zvedne, voda jde do tlustého střeva; když je nálevka spuštěna, voda spolu s výkaly a plyny vstupuje do nálevky. Klystýr vyžaduje 10-12 litrů vody.V některých případech se používá pararenální novokainová blokáda (100 ml 0,25% roztoku novokainu se vstříkne do perirenální tkáně). Blokáda může být provedena ze dvou stran.
Zácpa. Dobrou prevencí zácpy jsou včasné aktivní pohyby. Jídlo by mělo obsahovat velké množství vlákniny a působit projímavě (jogurt, kefír, ovoce). Můžete aplikovat klystýry.
Průjem. Důvody jsou velmi rozmanité: neuroreflexní, achilické (snížená kyselost žaludeční šťávy), enteritida, kolitida, peritonitida. Léčba průjmu je boj proti základnímu onemocnění. S Achillovým průjmem je dobrý výsledek dán schůzkou kyseliny chlorovodíkové s pepsinem.
močového systému. Normálně člověk vyloučí asi 1500 ml moči denně. V řadě případů je však funkce ledvin prudce narušena (neuroreflex, intoxikací atd.) až do úplného zastavení výdeje moči (anurie). Někdy na pozadí normální operace ledvin, je pozorována retence moči – ischurie, častěji neuroreflexního charakteru.
S anurií pomáhá pararenální novokainová blokáda, diatermie oblasti ledvin, pilokarpin, diuretika. Při přetrvávající anurii a rozvoji urémie je pacient přeložen na hemodialýzu s aparátem „umělé ledviny“.
U ischurie, pokud to stav dovolí, lze pacienta posadit nebo dokonce postavit na nohy, položit nahřívací podložku na podbřišek, posadit nebo položit pacienta na vyhřívanou nádobu, nakapat vodu do umyvadla ( reflexní akce). Pokud jsou tato opatření neúspěšná, provádí se katetrizace močového měchýře podle pokynů lékaře.
Nervově-psychický systém. V pooperačním období má velký význam duševní stav. Rozmarný, nevyrovnaný pacient plní režim a schůzky špatně. V tomto ohledu často dochází k hojení s komplikacemi. V pooperačním období je nutné zmírnit neuropsychický stres, čehož je dosaženo nejen jmenováním lékové terapie, ale také dobrou péčí.
Monitorování bandáží. Při probírání z anestezie, pokud se u pacienta rozvine motorické rozrušení, může náhodně roztrhnout nebo pohnout obvazem, což může vést ke krvácení nebo infekci rány s následným hnisáním.
Obvaz se může nasytit krví, i když je pacient v klidu. Ve všech těchto případech by sestra měla okamžitě informovat lékaře. Takové obvazy zpravidla podléhají výměně.
Péče o kůži. V nesprávná péče za kůží často v místech kostěných výběžků vznikají proleženiny. Klinicky se to projevuje zarudnutím kůže (hyperémie). V budoucnu tato oblast zemře, kůže se odtrhne, objeví se purulentní fúze tkání. Prevence proleženin: aktivní chování pacienta po operaci, otírání kůže kafrovým lihem, masáže, používání obkladových kruhů. Léčba: ošetření antiseptickými roztoky, obvazy Višnevskou mastí, mazání 5% roztokem manganistanu draselného. Po dezinfekci musí pacient umýt perineum. Ženy-. Mytí holeně by se mělo provádět denně, i když nebyla žádná stolice.
Pooperační období začíná od okamžiku ukončení chirurgického zákroku a pokračuje až do doby, kdy se plně obnoví pracovní schopnost pacienta. V závislosti na složitosti operace může toto období trvat několik týdnů až několik měsíců. Obvykle se dělí na tři části: časné pooperační období, trvající až pět dní, pozdní - od šestého dne do propuštění pacienta a vzdálené. Poslední z nich se odehrává mimo nemocnici, ale je neméně důležitý.
Po operaci je pacient převezen na lehátku na oddělení a položen na lůžko (nejčastěji na záda). Pacient, přivezený z operačního sálu, musí být pozorován do doby, než nabude vědomí po zvracení nebo vzrušení, které se projevuje náhlými pohyby, při odchodu z něj. Hlavní úkoly, které se řeší v časném pooperačním období, jsou prevence možných komplikací po operaci a jejich včasná eliminace, korekce metabolických poruch, zajištění činnosti dýchacího a kardiovaskulárního systému. Stav pacienta usnadňuje užívání analgetik, včetně narkotik. Velký význam má správný výběr, který by zároveň neměl brzdit životní funkce těla, včetně vědomí. Po relativně jednoduchých operacích (například apendektomie) je obvykle nutná anestezie pouze první den.
Časné pooperační období je u většiny pacientů obvykle provázeno zvýšením teploty na hodnoty subfebrilie. Normálně klesá do pátého nebo šestého dne. Může zůstat normální u starších lidí. Pokud stoupne do vysokých čísel, nebo jen od 5-6 dnů, je to známka nepříznivého dokončení operace - stejně jako silné bolesti v místě jejího provedení, které po třech dnech pouze zesilují, nikoli slábnou.
Pooperační období je také plné komplikací z kardiovaskulárního systému – zejména u jedinců a pokud byly krevní ztráty během výkonu významné. Někdy je dušnost: u starších pacientů může být po operaci středně výrazná. Pokud se projeví pouze ve dnech 3-6, naznačuje to vývoj nebezpečných pooperačních komplikací: pneumonie, plicní edém, peritonitida atd., Zejména v kombinaci s bledostí a těžkou cyanózou. Mezi nejnebezpečnější komplikace patří pooperační krvácení – z rány nebo vnitřní, projevující se ostrou bledostí, zrychleným tepem, žízní. Pokud se tyto příznaky objeví, měli byste okamžitě zavolat lékaře.
V jednotlivé případy po operaci se může vyvinout hnisání rány. Někdy se projeví již druhý nebo třetí den, nejčastěji se však projeví pátý nebo osmý den a často až po propuštění pacienta. V tomto případě je zaznamenáno zarudnutí a otok stehů, stejně jako ostrá bolest při jejich palpaci. Současně s hlubokým hnisáním, zejména u starších pacientů, mohou jeho vnější příznaky, s výjimkou bolesti, chybět, i když samotný hnisavý proces může být poměrně rozsáhlý. K prevenci komplikací po operaci je nezbytná adekvátní péče o pacienta a přísné dodržování všech lékařských předpisů. Obecně, jak bude pooperační období probíhat a jaká bude jeho délka, závisí na věku pacienta a jeho zdravotním stavu a samozřejmě na charakteru zákroku.
Dokud se pacient plně nezotaví chirurgická léčba obvykle to trvá několik měsíců. To platí pro jakýkoli druh chirurgické operace- včetně a plastická chirurgie. Například po tak zdánlivě poměrně jednoduché operaci, jako je rinoplastika, trvá pooperační období až 8 měsíců. Teprve po uplynutí této doby je možné posoudit, jak úspěšná operace korekce nosu proběhla a jak bude vypadat.
Nejčastějšími a nejnebezpečnějšími komplikacemi v časném pooperačním období jsou komplikace rány, kardiovaskulárního, dýchacího, trávicího a močového systému a také vznik proleženin.
Rýže. 9-7.Komplikace časného pooperačního období (podle orgánů a systémů)
Komplikace z rány
V časném pooperačním období ze strany rány jsou možné následující komplikace:
Krvácející;
Vývoj infekce;
Divergence švů.
Navíc je spojena přítomnost rány syndrom bolesti se projevuje v prvních hodinách a dnech po operaci.
Krvácející
Krvácení je někdy nejhrozivější komplikací život ohrožující pacient a vyžadující reoperaci. Prevence krvácení se provádí hlavně během operace. V pooperačním období, aby se zabránilo krvácení, je na ránu umístěn ledový obklad nebo zátěž písku. Pro včasnou diagnostiku sledujte puls, krevní tlak, červený krevní obraz. Krvácení po operaci může být tři typy:
Zevní (v operační ráně dochází ke krvácení, které způsobí navlhnutí obvazu);
Krvácení přes drenáž (krev začne protékat drenáží, která zůstala v ráně nebo nějaké dutině);
Vnitřní krvácení (krev proudí do vnitřních dutin těla, aniž by se do nich dostala vnější prostředí), diagnostika vnitřní krvácení zvláště obtížné a založené na zvláštních příznacích a příznacích.
Vývoj infekce
Základy prevence infekce rány jsou položeny na operačním stole. Po operaci by se mělo sledovat normální fungování drénů, protože akumulace neevakuované tekutiny se může stát dobrou živnou půdou pro mikroorganismy a způsobit proces hnisání. Kromě toho je nutné provést prevenci sekundární infekce. K tomu je nutné pacienty druhý den po operaci převázat, aby se odstranil obvazový materiál, který je vždy vlhký výtokem z rány, okraje rány se ošetří antiseptikem a přiloží se ochranný aseptický obvaz. Poté se obvaz mění každé 3-4 dny nebo podle indikací častěji (obvaz navlhl, sloupnul se atd.).
Divergence švů
Divergence švů je zvláště nebezpečná po operacích na břišní dutině. Tento stav se nazývá eventrace. Může být spojena s technickými chybami při šití rány, dále s výrazným zvýšením nitrobřišního tlaku (se střevními parézami, zánětem pobřišnice, zápalem plic se syndromem těžkého kašle) nebo rozvojem infekce v ráně. Aby se zabránilo divergenci švů při opakovaných operacích a vysokému riziku rozvoje této komplikace, používá se sutura rány přední břišní stěny knoflíky nebo hadičkami (obr. 9-8).
Rýže. 9-8. Šití rány přední břišní stěny na tubusech
Komplikace z kardiovaskulárního systému
V pooperačním období infarkt myokardu, arytmie, akutní kardiovaskulární nedostatečnost. Vývoj těchto komplikací je obvykle spojen se souběžnými onemocněními, takže jejich prevence do značné míry závisí na léčbě souběžné patologie.
Důležitou otázkou je prevence tromboembolických komplikací, z nichž nejčastější je plicní embolie – závažná komplikace, jedna z častých příčin úmrtí v časném pooperačním období.
Rozvoj trombózy po operaci je způsoben zpomalením průtoku krve (zejména v žilách dolní končetiny a malá pánev), zvýšená viskozita krve, zhoršená rovnováha vody a elektrolytů, nestabilní hemodynamika a aktivace koagulačního systému v důsledku intraoperačního poškození tkáně. Riziko plicní embolie je zvláště vysoké u starších obézních pacientů se současnou patologií kardiovaskulárního systému, přítomností křečové onemocnění dolních končetin a tromboflebitida v anamnéze.
Zásady prevence tromboembolických komplikací:
Včasná aktivace pacientů;
Dopad na možný zdroj (například léčba tromboflebitidy);
Zajištění stabilní hemodynamiky;
Korekce rovnováhy vody a elektrolytů s tendencí k hemodiluci;
Použití protidestičkových látek a dalších prostředků, které zlepšují reologické vlastnosti krve;
Použití antikoagulancií (např. heparin sodný, nadroparin kalcium, enoxaparin sodný) u pacientů se zvýšeným rizikem tromboembolických komplikací.
Komplikace z dýchací systém
Kromě rozvoje nejzávažnější komplikace – akutního respiračního selhání, spojeného především s následky anestezie, je třeba velkou pozornost věnovat prevenci pooperační pneumonie – jedné z nejčastějších příčin úmrtí pacientů v pooperačním období.
Zásady prevence:
Včasná aktivace pacientů;
Antibiotická profylaxe;
Přiměřená poloha v posteli;
Dechová cvičení, posturální drenáž;
Zkapalnění sputa a použití expektorantů;
Sanitace tracheobronchiálního stromu u těžce nemocných pacientů (prostřednictvím endotracheální trubice s prodlouženou mechanickou ventilací nebo pomocí speciálně aplikované mikrotracheostomie se spontánním dýcháním);
Hořčičné náplasti, banky;
Masáže, fyzioterapie.
Komplikace z trávicích orgánů
Rozvoj selhání sutury anastomózy a zánět pobřišnice po operaci je obvykle spojen s technickými vlastnostmi operace a stavem žaludku nebo střev v důsledku základního onemocnění, to je v soukromé chirurgii předmětem úvah.
Po operacích na orgánech břišní dutiny je v té či oné míře možný rozvoj paralytické obstrukce (střevní paréza). Střevní paréza výrazně narušuje procesy trávení. Zvýšení intraabdominálního tlaku vede k vysokému postavení bránice, poruše plicní ventilace a srdeční činnosti. Navíc dochází k redistribuci tekutiny v těle, vstřebávání toxické látky ze střevního lumen.
Základy prevence střevních paréz jsou položeny během operace (opatrný přístup ke tkáním, minimální infekce břišní dutiny, pečlivá hemostáza, novokainová blokáda mezenterického kořene na konci intervence).
Zásady prevence a kontroly střevních paréz po operaci:
Včasná aktivace pacientů;
Racionální strava;
Odvodnění žaludku;
Epidurální blokáda (nebo pararenální novokainová blokáda);
Zavedení výstupní trubky plynu;
Hypertonický klystýr;
Zavedení prostředků stimulujících motorické dovednosti (např. hypertonický roztok neostigmin methylsulfát);
Fyzioterapeutické postupy (diadynamická terapie).
Komplikace z močového systému
V pooperačním období je rozvoj akutní selhání ledvin, porucha funkce ledvin v důsledku nedostatečné systémové hemodynamiky, výskyt zánětlivá onemocnění(pyelonefritida, cystitida, uretritida atd.). Po operaci je nutné pečlivě sledovat diurézu, a to nejen denní, ale i hodinovou.
Rozvoj zánětlivých a některých dalších komplikací přispívá k retenci moči, často pozorované po operaci. Porušení močení, někdy vedoucí k akutní retenci moči, má reflexní povahu a dochází k němu v důsledku reakce na bolest v ráně, reflexního napětí břišních svalů a působení anestezie.
V případě porušení močení se nejprve učiní jednoduchá opatření: pacient se nechá vstát, může být odveden na toaletu, aby se obnovila situace známá při pomočování, podávají se analgetika a spazmolytika, teplý nahřívací polštářek umístěna v suprapubické oblasti. Při neúčinnosti těchto opatření je nutné provést katetrizaci močového měchýře.
Pokud se pacient nemůže vymočit, je nutné vypouštět moč katetrem alespoň 1x za 12 hod. Při katetrizaci je nutné pečlivě dodržovat aseptická pravidla. V případech, kdy je stav pacientů těžký a je nutné neustálé sledování diurézy, je katetr ponechán v močovém měchýři po celou dobu časného pooperačního období. Zatímco dvakrát denně měchýř omyjte antiseptikem (nitrofuralem), aby se zabránilo vzestupné infekci.
Prevence a léčba proleženin
Proleženiny – aseptická nekróza kůže a hlubších tkání v důsledku zhoršené mikrocirkulace v důsledku jejich prodloužené mačkání.
Po operaci se proleženiny většinou tvoří u těžkých starších pacientů, kteří jsou dlouhodobě v nemocnici. vynucená poloha(ležící na zádech).
Nejčastěji se proleženiny vyskytují na křížové kosti, v oblasti lopatek, na zadní straně hlavy, na zadní straně loketního kloubu a na patách. Právě v těchto oblastech je to docela blízko kost a dochází k výraznému stlačení kůže a podkoží.
Prevence
Prevence proleženin se skládá z následujících činností:
Včasná aktivace (pokud je to možné, položte, posaďte pacienty nebo alespoň otočte ze strany na stranu);
Čistěte suché prádlo;
Gumové kruhy (umístěné v oblasti nejčastějších lokalizací proleženin pro změnu charakteru tlaku na tkáně);
Antidekubitní matrace (matrace s neustále se měnícím tlakem v oddělených částech);
Ošetření kůže antiseptiky.
Etapy vývoje
Existují tři fáze vývoje proleženin:
Stádium ischemie: tkáně blednou, citlivost je narušena.
Stádium povrchové nekrózy: otok, objeví se hyperémie, ve středu se tvoří oblasti nekrózy černé nebo hnědé barvy.
Fáze hnisavé fúze: připojí se infekce, postup zánětlivé změny, objeví se hnisavý výtok, proces se rozšiřuje hluboko do, až po porážku svalů a kostí.
Léčba
Při léčbě proleženin je bezpodmínečně nutné dodržovat všechna opatření související s prevencí, protože jsou v té či oné míře zaměřena na eliminaci etiologického faktoru.
Lokální léčba proleženin závisí na fázi procesu.
Stádium ischemie - kůže je ošetřena kafrový alkohol způsobuje vazodilataci a zlepšuje průtok krve v kůži.
Stádium povrchové nekrózy - postižená oblast je ošetřena 5% roztokem manganistanu draselného nebo 1% alkoholový roztok brilantní zelená. Tyto látky mají opalovací účinek, vytvářejí strup, který brání spojení infekce.
Fáze purulentní fúze - léčba se provádí podle principu léčby hnisavé rány. Nutno podotknout, že proleženinám je mnohem snazší předcházet než je léčit.
Datum přidání: 2014-12-11 | Zobrazení: 6977 | Porušení autorských práv
| | | | | | | | | | | | | | | | | | 19 |
Komplikace časného pooperačního období: obstrukce svršku dýchací trakt, arteriální hypoxémie, hypoventilace, arteriální hypotenze, arteriální hypertenze, srdeční arytmie, oligurie, krvácení, hypotermie, poruchy vědomí, nauzea a zvracení, bolest, poškození periferních nervů a nervových pletení.
Obstrukce horních cest dýchacích se nejčastěji vyvíjí v důsledku porušení tonusu mimických a žvýkacích svalů a míchání (retrakce) mandibula, méně často - kvůli laryngospasmu po traumatické intubaci, otoku hrtanu a epiglottis. Při těžké obstrukci dýchacích cest se někdy provádí reintubace.
Výskyt arteriální hypoxémie dosahuje 50 % během prvních 3 pooperačních hodin. Po hrudních operacích a horní laparotomii klesá pO 2 zpravidla o 20 % z předoperační úrovně.
Příčiny arteriální hypoxémie v časném pooperačním období: snížení funkční reziduální kapacity plic, bolest, zvýšení shuntingu v plicích a potřeba tkáňového kyslíku (pooperační třes).
Hypoxémie je diagnostikována pomocí analýzy krevních plynů, pulzní oxymetrie, barvy kůže. Oxygenoterapie často koriguje hypoxémii, pokud je však shunting závažný nebo oxygenoterapie navozuje hypoventilaci a hyperkapnii, provádí se reintubace a ventilační podpora pomocí PEEP. V časném pooperačním období je saturace krve kyslíkem udržována na úrovni alespoň 95 %.
Hypoventilace je častější komplikací než hypoxémie, protože ji nelze korigovat oxygenoterapií.
Důvody pro rozvoj hypoventilace v časném pooperačním období:
Inhibice dechového centra anestetiky, snížená funkce dýchání
muskulatura v důsledku reziduální kurarizace, bolest spojená s obezitou
a COPD. .
Diagnostikujte hypoventilaci testy krevních plynů (pCO > 45 mmHg; a klinické příznaky(teplá vlhkost kůže, vzrušení,
tachykardie, hypertenze). Hypoventilaci ošetřete prodlouženou mechanickou ventilací, dokud se tonus dechového centra nestabilizuje. Při reziduálním opioidním působení se používá naloxon (40-80 mcg intravenózní bolus), jeho podávání však může provázet velké množství komplikací – arteriální hypertenze. plicní edém, těžké srdeční arytmie. Účinek naloxonu navíc netrvá déle než 45 minut a účinek opioidů je do určité míry mnohem delší, výše uvedené platí při dekurarizaci anticholinesterázovými léky. Při aplikaci velké dávky benzodiazepiny při operaci se používá jejich antagonista flumazenil (intravenózní bolus 0,2 mg se titruje na 1 mg během 5 minut, maximální dávka je 5 mg). Po vyprchání flumazenilu se sedace může obnovit.
Vzhledem k vysoké frekvenci voj arteriální hypotenze po operaci je systematické měření krevního tlaku povinnou součástí monitorování v časném pooperačním období.
Příčiny arteriální hypotenze v časném pooperačním období: absolutní nebo relativní hypovolémie způsobená krvácením nebo sníženou periferní vaskulární rezistencí, snížená kontraktilita myokardu (ischemie myokardu, depresivní účinek některých anestetik), srdeční arytmie, tenzní pneumotorax a plicní embolie (vzácně).
Ortostatická hypotenze se často objevuje po Celková anestezie i při malých operacích a je hlavní příčinou ztráty ortostatické tolerance v pooperačním období.
Provádí se včasná diferenciální diagnostika arteriální hypotenze a volí se taktika - terapeutická nebo chirurgická. V diferenciální diagnostice hypovolemie a myokardiální insuficience jsou důležité hladiny CVP, DZLA a také odpověď na volumetrickou zátěž - intravenózní transfuze 3-6 ml / kg krystaloidního izotonického roztoku. Zvýšení krevního tlaku a diurézy v reakci na infuzi s největší pravděpodobností ukazuje na hypovolémii, a nikoli na pokles kontraktility myokardu, při kterém se zvyšuje CVP a PAWP (nad 15 mm Hg. Art.). K vyloučení tenzního pneumotoraxu se provádí rentgen. hruď. Hladiny TK jsou normalizovány co nejdříve, protože čím delší je arteriální hypotenze, tím více komplikací se může v budoucnu rozvinout, zejména u starších pacientů se závažnými doprovodnými onemocněními.
Arteriální hypertenze. Příčiny vývoje v časném pooperačním období: arteriální hypoxémie, hyperkapnie, aktivace sympatického nervového systému v reakci na bolest, předoperační hypertenze, hypervolémie (vzácně).
Arteriální hypertenze může výrazně zvýšit zátěž levé komory s rozvojem její insuficience a následného plicního edému. Tato komplikace je zvláště nebezpečná po rozsáhlých plicních resekcích a u pacientů s iniciální myokardiální insuficiencí. Použití adekvátní úlevy od bolesti a antihypertenzních léků pomáhá vyhnout se rozvoji arteriální hypertenze za předpokladu, že je vyloučena hypoxémie a hyperkapnie.
Poruchy srdečního rytmu. Příčiny vývoje v časném pooperačním období: arteriální hypoxémie, hyperkapnie, hypovolémie, bolest, hypotermie, nerovnováha elektrolytů (zvláště často - hypokalémie). glykosidová intoxikace.
Léčba začíná korekcí etiologické faktory arytmie. Především vylučují poruchy výměny plynů, normalizují rovnováhu voda-elektrolyt a ukazatele KOS. Když jsou arytmie na tyto metody refrakterní, je konzultován kardiolog a společně s ním jsou předepisována antiarytmika.
Pooperační krvácení je jednou z nejčastějších a nejzávažnějších komplikací časného pooperačního období. Úkolem anesteziologa je vyloučit a případně upravit poruchy koagulace. Nejvíce informativní diagnostická kritéria pooperačním krvácením je sledování výtoku z rány, jeho objemové rychlosti a obsahu hemoglobinu. Zkušenosti ukazují, že časná chirurgická hemostáza je nejúčinnější a nejbezpečnější strategií než dlouhodobé sledování s pokračující ztrátou krve, masivním doplňováním krve včetně krevních produktů, progresí koagulopatie a dalšími poruchami homeostázy.
V případě klinicky významné koagulopatie s poklesem počtu krevních destiček, zpomalením protrombinového času se provádí APTT ke korekci hemostázy transfuzí čerstvé zmrazené plazmy. V poslední době, při neúčinnosti chirurgické hemostázy a konvenční hemostatické terapie, je účinným prostředkem k zástavě krvácení použití aktivovaného rekombinantního faktoru VII (NovoSeven), jehož terapie je často život zachraňující i přes vysokou cenu léku.
Zpožděné probuzení. Příčiny vývoje: reziduální účinek anestetik, zejména opioidů a benzodiazepinů, hypotermie, hypoglykémie, nerovnováha elektrolytů, těžká hypoxie a mozková ischemie, intrakraniální krvácení při operaci, intrakraniální hypertenze, mozkový edém, mozková vzduchová embolie.
Zbytkový účinek léků, které byly použity k udržení celkové anestezie během operace, je nejčastější a nejméně nebezpečná příčina opožděného probuzení po operaci. Kontrolovatelnost účinku je charakteristická pro téměř všechna moderní inhalační anestetika. Poměrně rychlé probuzení nastává po užití propofolu, etomidátu, midazolamu. Výrazně delší hypnotický účinek je charakteristický pro oxybutyrát sodný, benzodiazepiny (kromě midazolamu) (viz bod 5), proto se nepodávají na konci operace, pokud se očekává extubace pacienta. Pokud je zpomalení obnovy vědomí v pooperačním období způsobeno peroperačními komplikacemi, nejčastěji intraoperační mozkovou ischémií, zejména u starších pacientů, pak neuropatolog, neurochirurg popř. počítačová tomografie hlavy.
Pomalé probouzení pacienta po operaci nebo obnovení vědomí s následným rozvojem kómatu jsou někdy spojeny s pokračující hypoxií a mozkovou ischemií v důsledku poruchy oxygenace, ventilace, perfuze (arteriální hypotenze, intrakraniální hypertenze) nebo edém mozku způsobený nadměrnou hydratací, hyponatrémií, hypernatrémií, hypoglykémií. Buďte si vědomi možnosti opětovného hluboký spánek pacient s poruchou dýchání po extubaci.
Larijani et al hodnotili účinek jednorázové dávky 200 mg Mod-Finilu (činidlo, které podporuje rychlejší probuzení po anestezii) a placeba u pacientů po celkové anestezii a dospěli k závěru, že užívání
modafinil významně snižuje únavu a zlepšuje emoční stav po operaci. Konečná doporučení pro použití modafinilu 6y jsou učiněna po dalších randomizovaných studiích. Hypotermie (viz bod 9.4.6.3).
Pooperační třes - běžná komplikace pooperační období. Jedná se o reakci organismu na porušení tepelné rovnováhy při operaci.Pooperační třes je modulován termoregulačním centrem hypotalamu a projevuje se ve spontánních asynchronních kontrakcích kosterního svalstva.Po ukončení účinku svalových relaxancií a celkových anestetik třesavá termogeneze je stimulována v reakci na zvýšené tepelné ztráty během operace. Postanestetická třesavka je doprovázena spotřebou energie, výrazným zvýšením metabolismu, potřebou kyslíku ve tkáních, zvýšením produkce oxidu uhličitého a nepříjemnými subjektivními pocity pacienta. U mladých fyzicky vyvinutých lidí může produkce tepla vzrůst o 300 %; u pacientů s plicním srdečním selháním může třesavka vést k závažným komplikacím.
Relativní účinnost látek používaných k léčbě pooperačního třesu nebyla plně studována. Kranke et al provedli metaanalýzu randomizovaných studií farmakologické látky proti placebem kontrolovanému třesu v pooperačním období. Byla analyzována data z 20 studií, ve kterých 944 dospělých dostalo aktivní intervenci a 413 dospělých bylo kontrolní. Aktivita proti chvění závisela na způsobu a délce čerpání finančních prostředků. Účinnost meperidinu (25 mg), klonidinu (150 μg), Ketanestu (10 mg) a doxapramu (100 mg) byla studována ve třech studiích. Všechny léky byly významně účinnější než placebo. Údaje o účinnosti alfentanilu, fentanylu, morfinu, nalbufinu, lidokainu, magnézie, metamizolu, methylfenidátu, nefopamu, pentazocinu a tramadolu nebyly dostatečně spolehlivé.
Podle Piper et al. byl u pacientů po urologické operaci klonidin před operací účinný v prevenci třesu, ale dolasetron nikoli; podání nefopamu v dávce 0,2 mg/kg bylo lepší než účinek klonidinu v dávce 1,5 μg/kg pro prevenci postestetického třesu a nebylo doprovázeno sedativními nebo hemodynamickými vedlejšími účinky. Podle Rohma a kol. je nefopam významně (str< 0,01) уменьшает частоту послеоперационной тошноты и рвоты; физостигмин является безопасной альтернативой нефопаму, достоверно уменьшая инцидентность и тяжесть постанестетической дрожи без влияния на постнаркозное восстановление. Таким образом, большинство исследований подтверждает эффективность клонидина и нефо-памома для предотвращения посленаркозной дрожи.
Různá anestetika ovlivňují termoregulaci různě a podle toho i výskyt pooperačních třesů. Ve srovnání s isofluranem má anestezie propofolem v kombinaci s infuzí roztoků aminokyselin dobrý teplotvorný efekt. Dal D. a spoluautoři referovali o účinnosti profylaktického použití ketaminu v dávce 0,5 mg/kg. Aby se zabránilo pooperačnímu třesu, autoři navrhli intraoperační použití infuzí proteinů a aminokyselin, které stimulují produkci tepla.
Četnost výskytu nevolnost a zvracení v časném pooperačním období dosahuje 20 %. I když tyto komplikace obvykle nezpůsobují vážné
následky, výrazně zhoršují pacientovu pohodu, prohlubují jeho utrpení.
Důvody vysokého rizika postnarkotické nevolnosti a zvracení: anamnéza postnarkotické nevolnosti a zvracení, ženské pohlaví, obezita, pooperační bolesti, některé typy operací (oftalmologie, středoušní, laparoskopická chirurgie), některá anestetika ( opioidy, oxid dusný), zvýšený nitrobřišní tlak.
Stadler et al tvrdí, že patogeneze nauzey a zvracení se liší v závislosti na typu operace, že přítomnost migrény v anamnéze je rizikovým faktorem pro nauzeu, nikoli však zvracení. Z anestetik způsobují nevolnost a zvracení nejčastěji oxid dusný a opioidy.
Podle našich zkušeností jeden z osvědčené postupy prevencí a léčbou nevolnosti a zvracení po anestezii je účinná dekomprese a výplach žaludku nazogastrickou sondou. V literatuře je mnoho prací věnovaných této problematice. Počet profylaktický: droperidol (1,25 mg), dexamethason (8 mg), ondasetron (4 mg) v různých kombinacích, dimenhydrinát, dixirazin (dixyrazin).
Gan T.J. a spoluautoři na základě výsledků randomizované dvojitě zaslepené studie navrhli přijatelnou metodu prevence zvracení v časném pooperačním období: podání 8 mg dexametazonu při úvodu do anestezie s následným podáním 15 minut před extubací. malá dávka gran-nisetron (0,1 mg) nebo ondasetron (4 mg). Tyto kombinace jsou účinné u pacientek po intraabdominální hysterektomii.
Metoklopramid není ve studii IMPACT účinný v prevenci nevolnosti a zvracení, ačkoli v literatuře existují důkazy, které to vyvracejí tato studie. Spinální a epidurální anestezie s morfinem pro císařský řez je také často doprovázena postanestetickou nevolností a zvracením. Pro účely prevence autoři navrhují intravenózní podání 50 mg cyklizinu, což snižuje výskyt těchto komplikací ve srovnání s dexamethasonem (8 mg) nebo placebem.
Hausel et al zjistili, že konzumace sacharidového nápoje (50 kcal/100 ml, 290 mosm/kg) 2 hodiny před operací snížila riziko postestetické nevolnosti a zvracení během 12–24 hodin po laparoskopické cholecystektomii ve srovnání s pacienty, kteří před 8 hodin hladovali chirurgická operace.
Maharaj et al tvrdí, že předoperační reparace intravaskulárního objemu tekutiny účinně snižuje výskyt nauzey a zvracení a pooperační bolesti u vysoce rizikových pacientů podstupujících ambulantní operaci. Autoři doporučují použití infuze laktátu sodného v dávce 2 ml/kg/h při ambulantní operaci u pacientů se zvýšeným rizikem nauzey a zvracení po operaci.
Apfel et al zvažují použití celkové nitrožilní anestezie propofolem jako preventivní opatření nevolnosti a zvracení, u rizikových pacientů však tato metoda snižuje výskyt takových komplikací pouze o 30 %. Tento výsledek je srovnatelný se snížením rizika při užívání antiemetik, jako jsou antagonisté serotoninu, dexamethason a droperidol. Tito autoři se domnívají, že pro léčbu nevolnosti a zvracení je nutné zvolit antiemetikum, které nebylo použito profylakticky, a předepsat ho v dávce vyšší než 4násobek dávky profylaktického léku.
Rutinní prevence pooperační nevolnosti a zvracení se nepovažuje za nákladově efektivní. Identifikace pacientů s vysoký stupeň riziko umožňuje individuálně plánovat prevenci. U pacientů s nízkým rizikem nevolnosti a zvracení nejsou nutná žádná profylaktická opatření. U pacientů se středním rizikem vývoje se k profylaxi používá jedno antiemetikum nebo kombinace dvou. U vysoce rizikových pacientů se doporučují dvojkombinace a trojkombinace.
Poškození periferních nervů a nervových pletení spojené s ischemií nervových kmenů vyplývající z dlouhodobé komprese v nefyziologickém postavení končetin během operace.
Rizikové faktory pooperačního poškození periferních nervů: délka operace více než 4 hodiny, nízká tělesná hmotnost, kouření.
Nejčastější poškození peroneálního nervu s rozvojem „koňské nohy“ (komplikace je typická pro litotomické postavení), poškozením n. ulnaris a medianus, brachiální plexus. Pro úspěšná léčba provádět včasnou diagnostiku a pozorování neuropatologa.
Literatura popisuje možné spojení mezi různými typy anestezie a vzhledem zvonění v uších. Po celkové anestezii by tato komplikace neměla nastat, ale jen velmi vzácně lze po spinální anestezii vidět specifickou formu nízkofrekvenčního tinnitu spojenou s nízkofrekvenční senzorickou nedoslýchavostí. Reverzibilní tinnitus a porucha sluchu po lokální anestezii se obvykle objevují v případech toxického účinku anestetika na centrální nervový systém.
