Jak probíhá pooperační období. Chemické faktory, které působí negativně během operace

Pooperační období začíná od okamžiku ukončení operace a pokračuje až do obnovení pracovní schopnosti pacienta.

Během této doby se provádí soubor opatření zaměřených na prevenci a léčbu komplikací, jakož i na přispění k procesům reparace a adaptace těla na anastomotické a fyziologické vztahy vytvořené operací.

Rozlišujte blízko a daleko pooperační období.

Další začíná od okamžiku dokončení operace až do propuštění pacienta z nemocnice. Dálkové období probíhá mimo nemocnici a slouží ke konečnému odstranění celkových i lokálních poruch způsobených operací. Často jsou spojeny se zhoršenou funkcí střev, existencí jiný druh kolostomie. Toto období se také nazývá rehabilitační období.

V bezprostředním pooperačním období je nejzodpovědnější rané období – první 1-2 dny. V této době jsou nejvýraznější ty změny v činnosti orgánů a systémů, které jsou přímým důsledkem chirurgického traumatu a anestezie. Tento soubor změn vytváří stav provozního stresu.

Faktory chirurgické intervence - psycho-emocionální stres, přímé tkáňové trauma a symptomatický účinek anestetik - způsobují aktivaci subkortikálních autonomních center v centrálním nervovém systému. Stresová reakce se realizuje prostřednictvím napětí sympaticko-nadledvinového a adrenokortikálního systému a oběhový systém jako celek působí jako přímý vykonavatel jejich příkazů.

Všechny tyto zpočátku účelné adekvátně kompenzační mechanismy se značnou silou a trváním vedou v prvních hodinách a dnech po operaci k novému patologický stav charakterizovaný kyslíkovým dluhem (hypoxie), metabolickou acidózou, hypovolémií, hypokalémií atd.

Nejranější projevy provozního stresu, kdy ještě nenastaly humorální poruchy, jsou charakterizovány funkcí srdce. Právě pro jeho ukazatele musíte v prvních hodinách obzvláště pečlivě sledovat.

V budoucnu bude provozní stres procházet několika po sobě jdoucími fázemi:

1) stadium aferentní impulsy;
2) excitace subkortikálních vegetativních center a mozkové kůry;
3) aktivace systému sympatikus-nadledviny a hypofýza-nadledvinky;
4) stresová restrukturalizace krevního oběhu;
5) metabolické poruchy a hypoxii.

Doba trvání prvních dvou etap se počítá v zanedbatelných časových intervalech. Třetí fáze vyžaduje trochu více času, ale počítá se také v minutách. Výskyt porušení humorální homeostázy vyžaduje značný čas.

Důležitým úkolem v časném pooperačním období je neustálé sledování stavu pacienta. Je vyžadován monitoring, vč emisní počítačová tomografie (EKG), elektroencefalografie (vajíčko), studium periferní cirkulace (pletysmografie, reografie). Pro účely operativního sledování stavu pacienta jsou využívány speciální počítačové systémy, které existují a nadále se vyvíjejí.

Objektivní kritéria pro hodnocení závažnosti stresu vycházejí také ze stanovení ukazatelů humorální homeostázy (PH, BE, XL aj.). Všechny tyto metody nepřetržitého sledování lze provádět pouze na jednotce intenzivní péče. Je zde také možnost poskytnout adekvátní léčbu.

Hlavní metodou léčby v časném pooperačním období je dostatečná úleva od bolesti. Začíná již během anestezie a je zaměřena především na prevenci patologických impulsů v centrálním nervovém systému. Je důležité provést anestezii v následujících hodinách a dnech po operaci.

Toho je dosaženo jmenováním narkotických analgetik. Kromě toho lze použít různé jejich kombinace s neuroleptoanalgetiky. Měla by být široce používána regionální a lokální anestezie: epidurální anestezie, blokády, elektrospánek atd.

Kromě toho je cílem terapie v časném pooperačním období udržení srdeční činnosti a systémové cirkulace, funkce zevního dýchání, boj proti hypoxii, hypovolémii, poruchám vodní a elektrolytové rovnováhy, metabolismu a acidobazické rovnováhy.

V budoucnu, podle toho, jak úspěšně se tyto úkoly podařilo vyřešit, může být průběh pooperačního období nekomplikovaný a komplikovaný.

Nekomplikované pooperační období

Nekomplikované pooperační období je charakterizováno mírným porušením biologické rovnováhy v těle a neostře výraznými reaktivními procesy v operační ráně. Toto období má 4 fáze: katabolická, přechodná, anabolická, fáze přibírání.

Katabolická fáze je charakterizována následujícími změnami. Bezprostředně po operaci se v důsledku zvýšení intenzity metabolických procesů zvyšuje potřeba těla na energii a plasty, ale tato potřeba nemůže být uspokojena z důvodu omezeného příjmu živin. Proto je zajišťován na úkor vnitřních zásob organismu stimulací katabolických procesů hormony (katecholaminy a glukokortikoidy).

V důsledku toho se zvyšuje vylučování dusíkatých odpadů močí, dochází k negativní dusíkové bilanci, je pozorována hypoproteinémie, zvýšení volných mastné kyseliny v krvi. Porušení metabolismus sacharidů se projevují pooperační hyperglykémií v důsledku zvýšené tvorby glukózy z glykogenu a zvýšené glukoneogeneze.

Hyperkalémie vyplývající z hyperfunkce nadledvin a zvýšeného odbourávání bílkovin způsobuje rozvoj pooperační acidózy. Pak se velmi rychle rozvíjí metabolická alkalóza v důsledku hypovolémie, hypochlorémie, hypokalémie. Tato fáze je charakterizována poklesem tělesné hmotnosti pacienta.

V přechodné fázi dochází k rovnováze mezi procesy rozpadu a syntézy, snižuje se hyperfunkce nadledvin.

Anabolická fáze je charakterizována převahou procesů syntézy pod vlivem hypersekrece anabolických hormonů (inzulín, androgeny, růstový hormon). Tato fáze pokračuje až do plné zotavení tělo zásoby strukturálních proteinů a sacharidovo-tukových zásob, po kterých začíná fáze zvyšování tělesné hmotnosti.

V časném pooperačním období během prvních dvou dnů by měl být pacientovi zajištěn klid na lůžku. Zároveň je důležité udržovat minimální motorickou aktivitu pomocí terapeutických cvičení. Přispívá k adekvátnímu dýchací funkce, prevence pooperační kongestivní pneumonie, rychlá normalizace krevního oběhu ve svalech. Včasná fyzická aktivita je účinnou metodou prevence paréz gastrointestinálního traktu.

Včasná fyzická aktivita by měla začít v posteli. K tomu je vhodné dát pacientovi polohu se zvednutou hlavou a dolními končetinami pokrčenými v kolenou. Po dobu 2-3 dnů při nepřítomnosti komplikací by se mělo doporučit časné vstávání, nejprve krátkodobé a poté déle, jak se stav pacienta zlepšuje.

Transfuzní terapie hraje důležitou roli v systému intenzivní péče v pooperačním období. Jeho hlavními úkoly jsou udržování rovnováhy tekutin a iontů, parenterální výživa a intenzivní symptomatická terapie. V časném pooperačním období je pozorován nedostatek tekutin.

V důsledku zvýšeného uvolňování aldosteronu a audiuretinu se tekutina ztrácí, sekvestruje v ráně a hromadí se v žaludku a střevech. Proto je nutné doplňování tekutin. V tomto případě se postupuje (při běžné hydrataci pacienta) od dávky 1,5 l / m2 nebo 35-40 ml na 1 kg hmotnosti pacienta. Tato udržovací dávka nezohledňuje ztráty. K této dávce je třeba připočítat denní diurézu, ztráty střevy a žaludeční sondou, rány a píštěle.

Pokud dochází ke zvýšenému vylučování dusíkatých odpadů močí, a to sledujeme měrnou hmotností moči, je třeba zvýšit množství podávané tekutiny. Pokud se tedy hustota moči zvýší na 1025, musíte dodatečně přidat v průměru až 500,0 ml tekutiny.

Úkoly infuzní terapie v pooperačním období jsou však mnohem širší než obnova deficitu tekutin. Pomocí infuzí je možné korigovat pravidelné pooperační poruchy vitálních funkcí - poruchy oběhové homeostázy, neúčinnou hemodynamiku, poruchu homeostázy vody a elektrolytů, deficit bílkovin, posuny v místě koagulačních vlastností krve. Kromě, infuzní terapie zajišťuje parenterální výživu a léčbu vznikajících komplikací.

Pro jednoduché doplnění ztrát tekutin je vhodné použít základní roztoky: izotonický roztok chloridu sodného, ​​5% roztok glukózy v izotonickém roztoku. Provádí se kontinuální intravenózní infuze. Rychlost podávání je 70 kapek/min, tzn. 3 mg/kg tělesné hmotnosti/hod nebo 210 mg/hod při 70 kg tělesné hmotnosti pro nadbytek roztoku glukózy.

Pro izotonický roztok chloridu sodného je průměr denní dávka je 1000 ml s kontinuální intravenózní infuzí rychlostí 180 kapek/min (550 mg/hod při tělesné hmotnosti 70 kg). Při překonání stresu po operaci tlustého střeva je celkové množství transfundované tekutiny v první den pooperačního období 2500 ml a více.

Při neporušené funkci ledvin by se do těchto roztoků měly přidávat ionty draslíku. Zejména široce používáme roztok ionosterilu Na 100 obsahující dostatečné množství draslíku. Obecně platí, že k pokrytí potřeb organismu při porušení metabolismu voda-elektrolyt v pooperačním období by se měly používat zásadité polyiontové roztoky obsahující elektrolyty, dostatečné množství fyziologicky volné vody a sacharidy.

Přibližné složení takových roztoků by mělo být následující: 1 litr roztoku obsahujícího Na + - 1,129 g; K+ - 0,973 g; Mg++ - 0,081 g; Cl- 1,741 g; H2P04 - 0,960 g; laktát - - 1,781 g; sorbitol - 50,0 g. V závislosti na měnících se potřebách se může měnit složení, zejména se přidává glukóza, fruktóza, komplex vitamínů, mění se koncentrace draslíku a dalších iontů.

Při alkalóze může být velmi užitečný Darrowův roztok obsahující 2,36 g Na + na 1 litr kapaliny; 1,41 g K+; 4,92 Cl-. Při metabolické acidóze jsou indikovány infuze korekčních roztoků s obsahem hydrogenuhličitanu sodného (až 61,01 g HCO3 na 1 litr tekutiny).

Jak již bylo zmíněno v pooperačním období, denní potřeba kalorií a bílkovin se výrazně zvyšuje. Ke snížení katabolismu bílkovin je nutné podávat koncentrované roztoky glukózy, xylitolu a levulózy s elektrolyty nebo bez nich. Infuze kombinací těchto cukrů (například Combistyril od společnosti Fresenius) zabraňuje poruchám spojeným s použitím pouze vysokoprocentních roztoků glukózy.

Proteinové hydrolyzáty a další roztoky nahrazující plazmu se již dlouho používají k náhradě nedostatku bílkovin. V současnosti jsou preferovány roztoky aminokyselin. Tyto roztoky mohou obsahovat kromě sady základních aminokyselin elektrolyty a vitamíny. Pro parenterální výživu se používají i tukové emulze a vysokokalorické cukerné roztoky.

Obnova chirurgické ztráty krve

Důležitým problémem v pooperačním období je obnovení chirurgické ztráty krve. Použití konzerv daroval krev nebo plazma pro tento účel je široce dostupná a bude zjevně nadále používána, zejména při významných ztrátách krve.

Použití krevních transfuzí je však pro pacienty spojeno s určitým rizikem spojeným s rozvojem známých komplikací, přenosem infekčních onemocnění (hepatitida, AIDS aj.) a zhoršením reologických vlastností krve. Existuje také riziko remetastázy u pacientů s neoplastickými onemocněními. Pokusy nahradit krevní transfuze by proto měly být považovány za oprávněné.

Za tímto účelem se navrhuje:

1. dlouhodobý předoperační odběr krve nebo plazmy pacienta několik týdnů nebo měsíců před plánovanou operací;
2. intraoperační autotransfuze vlastní krve;
3. Akutní předoperační normovolemická hemodiluce.

První dvě metody autohemotransfuze nelze ze zřejmých důvodů použít u pacientů s rakovinou tlustého střeva. Třetí je poměrně jednoduchý. Je však kontraindikován u oslabených pacientů se známkami anémie a hypovolémie.

V těchto případech se uchylujeme k maloobjemovým krevním transfuzím, které nahrazují krevní ztráty, v kombinaci s transfuzí koloidních roztoků k nahrazení objemu. Je vytvořena mírná kontrolovaná hemodiluce, při které by hladina hematokritu neměla být snížena pod 30-35%.

Infuzní terapie je také důležitým prvkem systému prevence různých komplikací. Zejména použití roztoků normalizujících reologické vlastnosti krve (protidestičkové látky, nízkomolekulární dextrany atd.) je zaměřeno na prevenci pooperačních poruch krevního oběhu. Použití srdečních glukosidů a dalších látek, které poskytují inotropní účinek na myokard. Výsledkem je zvýšení srdečního výdeje.

V pooperačním období se u pacientů s rakovinou tlustého střeva často vyvine hyperkoagulační stav. Řada vědců jej považuje za trombopron. V tomto ohledu se předpokládalo profylaktické použití antikoagulancií. V současnosti však není důvod stav hyperkoagulability jednoznačně považovat za příčinu nepostradatelné pooperační trombózy.

A.N. Filatov v roce 1969 napsal: „... použití nejmodernějších výzkumných metod nyní umožnilo stanovit hyperkoagulaci u pacienta, přičemž lékař stále nemůže rozhodnout, zda tato hyperkoagulace způsobí trombus u vyšetřovaného pacienta nebo se jedná pouze o přechodný stav, který neohrožuje tvorbu trombu v cévách."

V moderní podmínky je nutné rozlišovat mezi intravaskulární koagulací a pretrombózou s hyperkoagulačními jevy. Poškození vede k pretrombotickému stavu cévní stěna, pomalý průtok krve, změny v jejím složení bílkovin, viskozita a další reologické faktory, a nejen hyperkoagulabilita.

Identifikace pretrombotického stavu s hyperkoagulací je chybná, protože pretrombóza je nebezpečná kvůli několika faktorům, mezi které hyperkoagulace nemusí patřit. rozhodující. Prevence trombózy by proto neměla spočívat pouze v ovlivnění pooperační hyperkoagulability. Prevence a léčba pretrombózy jsou polyvalentní.

Měly by zahrnovat látky, které snižují funkční aktivitu krevních destiček (chlorovodík, kyselina acetylsalicylová); dextrany s nízkou molekulovou hmotností. Mělo by být považováno za velmi užitečné u pacientů s rizikovými faktory pro trombózu (věk, souběžná onemocnění cév a krve, traumatická intervence) použití heparinu.

Heparin působí jako inhibitor koagulace in vivo a in vitro třemi způsoby:

1) inhibuje trombin, tromboplastin, faktory V, VII, IX, Xa, XI, XII, jakož i tvorbu fibrinu;
2) aktivuje lýzu fibrinu a fibrinogenu;
3) inhibuje agregaci krevních destiček.

Pro prevenci trombózy u rizikové skupiny se používají podprahové dávky heparinu (5000 IU každých 8-12 hodin). Selektivní podávání velkých dávek heparinu by mělo být použito při známkách patologické hyperkoagulability, zvláště když se objeví pozitivní nebo silně pozitivní reakce na fibrinogen.

Důležitou starostí lékaře v pooperačním období je obnovení funkce gastrointestinálního traktu. Pro prevenci parézy žaludku a střev byl navržen různé metody.

Nebráněného pohybu střevního obsahu lze dosáhnout různými dietami po celé pooperační období. Enterální výživu při absenci komplikací lze provádět již od druhého dne po operaci.

Nejprve je dovoleno vzít mírné množství tekutiny (sladký čaj, želé, džusy), poté - vývar, tekuté cereálie, pyré zeleninové polévky a pyré. Od 5 do 6 dnů je možné běžné lehké jídlo - vařené ryby, řízky z masa, tvaroh, ovoce atd.

Většina chirurgů po operacích tlustého střeva považuje za vhodné předepisovat laxativa. Tato touha je oprávněná, protože tekuté fekální hmoty volně procházejí anastomózou, aniž by způsobovaly nadměrný tlak na linii stehu.

Typicky používané Ricinový olej nebo 10-15% roztok síranu hořečnatého. V naší praxi stále častěji používáme taková olejová laxativa jako olivový, slunečnicový, kukuřičný, ricinový olej.

Terapie těmito laxativy je pokračováním pooperační přípravy střev. Méně významná je však po operaci rakoviny pravé poloviny tlustého střeva.

Funkce trávicího traktu se po operaci obnovují tím rychleji, čím dříve se mu prostředí, ve kterém se pacient nachází, seznámí.

Prevence hnisavých-zánětlivých komplikací

Prevence purulentně-zánětlivých komplikací v pooperačním období probíhá podle stejných zásad a za použití stejných prostředků jako v předoperační přípravě. Je nutná pečlivá a každodenní kontrola pooperační rány, včasná eliminace rozvinutých komplikací. Četnost pooperačních komplikací u plánovaných intervencí u karcinomu tlustého střeva je 16–18 %.

Nekomplikované pooperační období nastalo u 370 pacientů po radikální operaci u pacientů s karcinomem tlustého střeva, což činilo 84,3 %. Různé komplikace se vyvinuly u 85 pacientů (18,7 %). Charakter těchto komplikací lze posoudit podle údajů v tabulce 18.3. Někteří pacienti měli několik komplikací současně.

Tabulka 18.3. Četnost a povaha pooperačních komplikací po radikální operaci pro nekomplikovaný karcinom tlustého střeva

Povaha komplikací	množství	%
Pooperační šok	1	0.2
Akutní kardiovaskulární selhání	3	0.6
Zápal plic	24	5.3
Embolie plicní tepna	1	0.2
Trombóza a tromboflebitida periferních žil	7	1.6
Selhání anastomotické sutury	4	0.8
Zánět pobřišnice	7	1.6
Přední flegmóna břišní stěna	3	0.6
Hnisání pooperační rány	48	10.7
Střevní eventerace	2	0.4
Fekální píštěl	3	0.6
Fistula močovodu	2	0.4
Střevní obstrukce (lepidlo)	2	0.4
Totální komplikace	106	23.2
Celkový počet pacientů s komplikacemi	85	18.7

Rozvoj komplikací po operaci u pacientů s karcinomem tlustého střeva je spojen s vysokou invazivitou operací, slabostí pacientů a přítomností závažných doprovodných onemocnění. Pooperační komplikace mohou vzniknout i v důsledku chyb v operační technice, špatné volbě typu operací, interintestinální anastomóze.

Z komplikací, jejichž vývoj začíná během operace, by měl být nazýván pooperační šok. Může to být způsobeno chirurgickým traumatem, ztrátou krve. Zvláště často je pozorován při abdomino-análních resekcích rektosigmoideální oblasti.

Prevence této komplikace je zajištěna adekvátní anestezií. Nejběžnějším typem je kombinovaná inhalační anestezie. Zavedení roztoku novokainu do kořene mezenteria a retroperitoneálního prostoru rovněž přispívá k prevenci pooperačního šoku.

V poslední době se stále častěji objevuje spinální a epidurální anestezie, zejména u těžkých pacientů se souběžnými onemocněními. Prevence krvácení je zajištěna pečlivou hemostázou a respektováním orgánů a tkání během operace.

Akutní kardiovaskulární selhání se zvláště často rozvíjí u pacientů se souběžnými onemocněními. kardiovaskulárního systému. To je třeba vzít v úvahu při předoperační přípravě.

Komplikace z dýchací systém potkávat docela často. Zvláště nebezpečné jsou ty, které jsou doprovázeny akutní respirační selhání (ARF). ARF po operaci je zřídka spojen s poklesem obrovského difúzního povrchu plic (60-120 m2). Spíše je to kvůli jeho neefektivnímu fungování. Jednou z hlavních příčin časného akutního respiračního selhání je ztráta krve a s ní spojené masivní krevní transfuze.

V důsledku toho se v plicních mikrocévách rozvine porucha mikrocirkulace, embolie s kapičkami tuku, křeče a trombóza. Vzniká tzv. parenchymální ARF (pokles Pa O2 při normálním nebo sníženém Pa CO2), Do konce bezprostředního pooperačního období akutní respirační selhání, v důsledku změny povahy, množství a evakuace sputa, stejně jako zánětlivý edém sliznice dýchací trakt.

Vznikají v důsledku expozice směsím plynů, intubace, skrytého odsávání žaludečního obsahu. V důsledku mechanického a chemického poškození řasinkového epitelu jsou přirozené mechanismy pro čištění tracheobronchiálního stromu nedostatečné. Intenzivní tvorba bronchiálního hlenu vede k mukoidní obstrukci průdušek.

Čištění tracheobronchiálního stromu pomocí kašle je také narušeno v důsledku traumatu dýchacích svalů, změn jeho funkční stav(hypotenze) a pooperační bolesti. V důsledku komplexu těchto důvodů, jakož i v důsledku aktivace mikrobiální flóry na pozadí poklesu imunitních obranných reakcí se vyvíjí pneumonie.

Intenzivní péče a prevence pooperačního ARS by měla zahrnovat řadu aktivit. Především je nutné obnovit průduškovou a bronchiolární průchodnost, vzdušnost respironů a udržovat plíce v narovnaném stavu.

Je nutné předepisovat prostředky, které způsobují zkapalnění sputa, usnadňují jeho oddělení, eliminují bronchiospasmus. Je to velmi užitečné inhalační terapie pomocí paro-kyslíkových směsí, éterických olejů, mukolytik, proteolytických enzymů.

Pro posílení mechanismů separace sputa (účinek detergentu) se používají známé expektorační směsi obsahující odvar z ipekaku, termopsie, jodidů a také povrchově aktivní detergenty (tacholiquin, admovon atd.).

Bronchospasmus můžete zastavit pomocí eufillinu, novodrinu a jejich analogů. Posílení ventilace plic lze dosáhnout pomocí respiračních analeptik (etimizol, etefil, meklofenoxat). Dýchací stimulace může být účinná pouze s adekvátní anestezií.

V důsledku bakteriální kontaminace a aktivace automikroflóry, zejména v přítomnosti chronického zánětlivého ložiska v bronchiální strom je indikována antibiotická terapie.

Jak je patrné z tabulky 18.3, po operacích rakoviny tlustého střeva je podíl hnisavě-septických komplikací vysoký. Zdroj infekce v ráně, dutině břišní, měkkých tkání břišní stěna je nádor, okolní tkáně a střevní obsah. Nejzávažnější komplikací je pooperační peritonitida. Může být spojeno se selháním stehů střevní anastomózy nebo sešitého pahýlu střeva.

Prevence této komplikace by měla být prováděna během operace. správná volba místa anastomózy, techniky šití, pečlivé posouzení dostatečnosti prokrvení anastomózovaných segmentů střeva, předoperační příprava střeva. Zdá se, že zlepšení těchto preventivních opatření zůstává naléhavým úkolem.

Funkční střevní obstrukce

Přirozená po operacích tlustého střeva by měla být považována za funkční střevní obstrukci. Objevuje se i přes pečlivou přípravu střeva před operací a delikátní operace. Pokračující sekrece trávicích žláz s omezenou střevní absorpcí v důsledku provozního stresu, inhibice střevní motorické aktivity, aktivace fermentačních procesů - to vše vede ke střevní stagnaci.

Střevní stáza je počáteční fází pooperační funkční střevní obstrukce. Je doprovázena nadýmáním, pocitem roztažení břicha, dušností, střední tachykardií.

Progrese funkční střevní obstrukce je charakterizována další fází – střevní parézou. Tento stav je doprovázen vysokým postavením bránice, zvýšeným nadýmáním a syndrom bolesti, zvýšená tachypnoe a tachykardie (až 130-140 tepů za 1 min). Klidný stav vystřídají období vzrušení. Nevratná ztráta tekutin a vody, živin vede k těžkým poruchám buněčného metabolismu. BCC, srdeční výdej, pokles arteriálního tlaku. Objevují se neurologické poruchy.

Fermentační procesy jsou umocněny vzestupnou migrací mikroflóry tlustého střeva. Hromadí se bakteriální toxiny, endotoxiny, prostaglandiny, ale i histamin, lysozomální enzymy, které dále tlumí kontraktilitu svalů střevních stěn a způsobují parézu kapilár.

Tím je ještě více narušena mikrocirkulace střevních stěn, sekrece a vstřebávání ve střevě. Citlivost a excitabilita enteroreceptorů a kardiostimulátorů kontrakcí je inhibována a v důsledku toho funkce průchodu střevem. Prudká změna složení střevního obsahu nepříznivě ovlivňuje trávení dutiny a membrány, narušuje transport živin a zvyšuje nitrostřevní tlak.

V důsledku toho se patologické změny ve všech typech homeostázy vyvíjejí jako lavina, charakterizující terminální fáze funkční střevní obstrukce – enteroragie, která způsobí smrt pacienta.

Léčba této pooperační komplikace by měla být komplexní a zahrnovat opatření zaměřená na boj s hypoxií, hypovolémií, hypokalémií, které zhoršují střevní parézu.

Mezi tato opatření patří oxygenoterapie, anestezie, rychlá obnova BCC a normalizace reologických vlastností krve, eliminace cévní spazmus, obnovení rovnováhy vody a elektrolytů. Sympatická hypertonicita se snižuje pomocí cholinomimetik nebo přímou stimulací střevních svalů.

Pro časnou stimulaci motility se používají anticholinesterázové léky - prozerin, nivalin; intravenózní podání hypertonických roztoků chloridu sodného, ​​sorbitolu. Reflexní stimulaci peristaltiky lze provádět pomocí různých klystýrů. Méně často se používá elektrická stimulace střevní peristaltiky přes kůži.

Terapeutický účinek

Významného terapeutického účinku lze dosáhnout blokádou inhibičních eferentních impulsů (Yu.M. Galperin, 1975). Poskytuje se jmenováním dikolinu, benzohexonia od okamžiku operace až do objevení aktivní peristaltiky, v dávce 0,2 mg / kg každých 6 hodin intramuskulárně.

Při opožděném účinku je gangliová blokáda doplněna o a-adrenolytická léčiva: chlorpromazin v dávce 0,2 mg/kg nebo pyrroxan v dávce 0,3 mg/kg každých 10-12 hodin. Jiné varianty sympatické blokády jsou méně preferované, včetně perirenálních a jiných typů novokainových blokád.

Jejich účinek je nevýznamný a krátkodobý s výrazným rizikem komplikací. Zároveň je třeba vysoce ocenit klinický efekt prodloužené epidurální anestezie v pooperačním období.

Jak již bylo zmíněno, funkční střevní obstrukce v pooperačním období vede k izotonické dehydrataci. Během dne je omezena zpětná resorpce asi 8 litrů trávicího sekretu a až 4 litry tekutin jsou vázány v důsledku edému střevní stěny. Proto je důležitou součástí léčby infuzní terapie. Jeho úkolem je doplnit ztráty tekutin, upravit nedostatek draslíku, bikarbonátů a další poruchy vodní a elektrolytové rovnováhy.

Při tvrdošíjně přetrvávajících, i přes intenzivní terapii střevních parézách, je rozhodně třeba myslet na intraperitoneální komplikace, peritonitidu, mechanickou střevní neprůchodnost, eventeraci apod. Tyto komplikace vyžadují urgentní relaparotomii.

Yaitsky N.A., Sedov V.M.

Pooperační období začíná bezprostředně po ukončení operace a končí zotavením pacienta. Dělí se na 3 díly:

brzy - 3-5 dní

pozdě - 2-3 týdny

dlouhodobé (rehabilitace) - obvykle od 3 týdnů do 2-3 měsíců

Hlavní úkolypooperační období jsou:

Prevence a léčba pooperačních komplikací.

Urychlení regeneračních procesů.

Rehabilitace pacientů.

Časné pooperační období je obdobím, kdy je tělo pacienta primárně postiženo chirurgickým traumatem, účinky anestezie a nucené polohy.

Časné pooperační období může být nekomplikovaný a složitý.

V nekomplikovaném průběhu pooperačního období jsou reaktivní změny, ke kterým dochází v těle, obvykle středně vyjádřené a trvají 2-3 dny. Současně je zaznamenána horečka až 37,0-37,5 ° C, je pozorována inhibice centrálního nervového systému, může se vyskytnout středně závažná leukocytóza a anémie. Hlavním úkolem je proto korigovat změny v těle, kontrolovat funkční stav hlavních orgánů a systémů.

Terapie pro nekomplikované pooperační období je následující:

ovládnutí bolesti;

správná poloha na lůžku (Fovlerova poloha - hlava je zvednutá);

nošení obvazu;

prevence a léčba respiračního selhání;

korekce metabolismu vody a elektrolytů;

vyvážená strava;

kontrola funkce vylučovací soustavy.

Hlavní komplikace časného pooperačního období.

I. Komplikace z rány:

krvácející,

rozvoj infekce rány

divergence švů (eventorace).

Krvácející- nejhrozivější komplikace, někdy ohrožující život pacienta a vyžadující druhou operaci. V pooperačním období, aby se zabránilo krvácení, je na ránu umístěn ledový obklad nebo zátěž písku. Pro včasnou diagnostiku sledujte tepovou frekvenci, krevní tlak, červený krevní obraz.

Rozvoj infekce rány může probíhat formou tvorby infiltrátů, hnisáním rány nebo rozvojem hrozivější komplikace - sepse. Proto je nutné pacienty druhý den po operaci převázat. Chcete-li odstranit obvazový materiál, který je vždy vlhký výtokem z rány, ošetřete okraje rány antiseptikem a přiložte ochranný aseptický obvaz. Poté se obvaz mění každé 3 dny, když navlhne. Podle indikací je UHF terapie předepsána pro oblast chirurgické intervence (infiltráty) nebo antibiotickou terapii. Je nutné sledovat portálové fungování svodů.

Divergence švů (událost) nejnebezpečnější po operaci břicha. Může být spojena s technickými chybami při šití rány (okraje pobřišnice nebo aponeurózy jsou těsně zachyceny v stehu), dále s výrazným zvýšením nitrobřišního tlaku (při zánětu pobřišnice, zápalu plic se syndromem těžkého kašle) popř. s rozvojem infekce v ráně. Aby se zabránilo divergenci švů při opakovaných operacích a při vysokém riziku rozvoje této komplikace, používá se šití rány přední břišní stěny knoflíky nebo hadičkami.

II. Hlavní komplikace z nervového systému: v časném pooperačním období jsou bolesti, šok, spánek a psychické poruchy.

Mimořádně velký význam je přikládán odstranění bolesti v pooperačním období. Bolestivé pocity mohou reflexně vést k narušení kardiovaskulárního systému, dýchacích orgánů, gastrointestinálního traktu a močových orgánů.

Boj proti bolesti se provádí jmenováním analgetik (promedol, omnopon, morfin). Nutno zdůraznit, že bezdůvodné dlouhodobé užívání drog této skupiny může vést ke vzniku bolestivé závislosti na nich – drogové závislosti. To platí zejména v naší době. Na klinice se kromě analgetik používá dlouhodobá epidurální anestezie. Je zvláště účinný po operacích břišních orgánů; během 5-6 dnů umožňuje drasticky snížit bolest v oblasti operace a uvnitř co nejdříve odstranit pár střev (1% roztok trimekainu, 2% roztok lidokainu).

Eliminace bolesti, boj proti intoxikaci a nadměrné excitaci neuropsychické sféry jsou prevencí takových komplikací z nervového systému, jako je pooperační spánek a duševní poruchy. Pooperační psychózy se často rozvíjejí u oslabených, podvyživených pacientů (bezdomovci, narkomani). Je třeba zdůraznit, že pacienti s pooperační psychózou potřebují neustálý dohled. Léčba se provádí ve spolupráci s psychiatrem.

Zvažte příklad: U pacienta s destruktivní pankreatitidou se v časném pooperačním období rozvinula psychóza. Vyskočil z okna pohotovosti.

III. Komplikace z kardiovaskulárního systému může nastat primárně v důsledku slabosti srdeční činnosti a sekundárně v důsledku rozvoje šoku, anémie, těžké intoxikace.

Vývoj těchto komplikací je obvykle spojen se souběžnými onemocněními, takže jejich prevence je do značné míry určena léčbou souběžné patologie. Racionální užívání srdečních glykosidů, glukokortikoidů, někdy vazopresiv (dopamin), kompenzace ztráty krve, plné okysličení krve, boj s intoxikací a další opatření prováděná s přihlédnutím k individuálním charakteristikám každého pacienta umožňují ve většině případů zvládnout tato závažná komplikace pooperačního období.

Důležitou otázkou je prevence tromboembolických komplikací, z nichž nejčastější je plicní embolie- závažná komplikace, která je jednou z častých příčin úmrtí v časném pooperačním období. Rozvoj trombózy po operaci je způsoben pomalým průtokem krve (zejména v žilách dolních končetin a malé pánve), zvýšenou viskozitou krve, poruchou vodní a elektrolytové rovnováhy, nestabilní hemodynamikou a aktivací koagulačního systému v důsledku intraoperačního poškození tkáně. . Riziko plicní embolie je zvláště vysoké u starších obézních pacientů se současnou patologií kardiovaskulárního systému, přítomností křečových žil. dolních končetin a tromboflebitidy v anamnéze.

Zásady prevence tromboembolických komplikací:

včasná aktivizace pacientů, jejich aktivní management v pooperačním období;

expozice možnému zdroji (například léčba tromboflebitidy);

zajištění stabilní dynamiky (kontrola krevního tlaku, pulsu);

korekce rovnováhy vody a elektrolytů s tendencí k hemodiluci;

použití protidestičkových látek a dalších látek, které zlepšují reologické vlastnosti krve (rheopolyglucin, trental, neoton);

použití přímých antikoagulancií (heparin, fraxiparin, streptokináza) a nepřímého působení (sinkumar, pelentan, aescusin, fenylin, dikumarin, neodikumarin);

bandážování dolních končetin u pacientů s křečové žílyžíly.

IV. Pooperační respirační komplikace nejčastější jsou tracheobronchitida, pneumonie, atelektáza, zánět pohrudnice. Ale nejvíce hrozná komplikace -rozvoj akutního respiračního selhání, spojené především s účinky anestezie.

Proto hlavní opatření pro prevenci a léčbu respiračních komplikací jsou:

včasná aktivace pacientů,

přiměřená poloha v posteli se zvednutou hlavou

(Fowlerova pozice),

dechová cvičení,

boj proti hypoventilaci plic a zlepšení drenážní funkce tracheobronchiálního stromu (inhalace zvlhčeného kyslíku,

banky, hořčičné náplasti, masáže, fyzioterapie),

zkapalnění sputa a použití expektorantů,

předepisování antibiotik a sulfátových léků s ohledem na citlivost,

sanitace tracheobronchiálního stromu u vážně nemocných pacientů (prostřednictvím endotracheální kanyly s prodlouženou mechanickou ventilací nebo pomocí mikrotracheostomie se spontánním dýcháním)

Analýza inhalátorů a kyslíkového systému.

V. Komplikace z dutiny břišní v pooperačním období jsou dosti závažné a rozmanité. Mezi nimi zvláštní místo zaujímá peritonitida, adhezivní střevní obstrukce, paréza gastrointestinálního traktu. Pozornost je věnována sběru informací při studiu břišní dutiny: vyšetření jazyka, vyšetření, palpace, poklep, auskultace břicha; digitální vyšetření konečníku. Zvláštní význam v diagnostice peritonitidy mají takové příznaky, jako je škytavka, zvracení, suchý jazyk, napětí svalů přední břišní stěny, nadýmání, oslabení nebo absence peristaltiky, přítomnost volné tekutiny v břišní dutině, je zdůrazněn symptom Shchetkin-Blumberg.

Nejčastější komplikací je vývoj paralytický ileus (paréza střev). Střevní paréza výrazně narušuje procesy trávení, a nejen je. Zvýšení intraabdominálního tlaku vede k vysokému postavení bránice, zhoršené ventilaci plic a srdeční činnosti; navíc dochází k redistribuci tekutiny v těle, vstřebávání toxických látek ze střevního lumen s rozvojem těžké intoxikace těla.

Základy prevence střevních parézpřiřazen k operacím:

respekt k tkaninám;

minimální infekce břišní dutiny (použití tamponů);

pečlivá hemostáza;

novokainová blokáda kořene mezenteria na konci operace.

Zásady prevence a kontroly paréz po operaci:

včasná aktivace pacientů nosících obvaz;

racionální strava (malé vhodné porce);

dostatečné odvodnění žaludku;

zavedení výstupní trubky plynu;

stimulace motility trávicího traktu (prozerin 0,05 % - 1,0 ml subkutánně; 40-60 ml hypertonického roztoku v / v pomalém kapání; cerucal 2,0 ml / m; čistící nebo hypertonický klystýr);

2-stranná novokainová pararenální blokáda nebo epidurální blokáda;

Pooperační období začíná od okamžiku ukončení chirurgického zákroku a pokračuje až do doby, kdy se plně obnoví pracovní schopnost pacienta. V závislosti na složitosti operace může toto období trvat několik týdnů až několik měsíců. Obvykle se dělí na tři části: časné pooperační období, trvající až pět dní, pozdní - od šestého dne do propuštění pacienta a vzdálené. Poslední z nich se odehrává mimo nemocnici, ale je neméně důležitý.

Po operaci je pacient převezen na lehátku na oddělení a položen na lůžko (nejčastěji na záda). Pacient, přivezený z operačního sálu, musí být pozorován do doby, než nabude vědomí po zvracení nebo vzrušení, které se projevuje náhlými pohyby, při odchodu z něj. Hlavní úkoly, které se řeší v časném pooperačním období, jsou prevence možných komplikací po operaci a jejich včasná eliminace, korekce metabolických poruch, zajištění činnosti dýchacího a kardiovaskulárního systému. Stav pacienta usnadňuje užívání analgetik, včetně narkotik. Velký význam má správný výběr, který by zároveň neměl brzdit životní funkce těla, včetně vědomí. Po relativně jednoduchých operacích (například apendektomie) je obvykle nutná anestezie pouze první den.

Časné pooperační období je u většiny pacientů obvykle provázeno zvýšením teploty na hodnoty subfebrilie. Normálně klesá do pátého nebo šestého dne. Může zůstat normální u starších lidí. Pokud stoupne do vysokých čísel, nebo jen od 5-6 dnů, je to známka nepříznivého dokončení operace - stejně jako silné bolesti v místě jejího provedení, které po třech dnech pouze zesilují, nikoli slábnou.

Pooperační období je také plné komplikací z kardiovaskulárního systému – zejména u jedinců a pokud byly krevní ztráty při operaci významné. Někdy je dušnost: u starších pacientů může být po operaci středně výrazná. Pokud se projeví pouze ve dnech 3-6, naznačuje to vývoj nebezpečných pooperačních komplikací: pneumonie, plicní edém, peritonitida atd., Zejména v kombinaci s bledostí a těžkou cyanózou. Mezi nejvíce nebezpečné komplikace patří pooperační krvácení – z rány nebo vnitřní, projevující se ostrou bledostí, zrychleným tepem, žízní. Pokud se tyto příznaky objeví, měli byste okamžitě zavolat lékaře.

V některých případech se po operaci může vyvinout hnisání rány. Někdy se projeví již druhý nebo třetí den, nejčastěji se však projeví pátý nebo osmý den a často až po propuštění pacienta. Současně je zaznamenáno zarudnutí a otok stehů, stejně jako ostrá bolest během jejich palpace. Současně s hlubokým hnisáním, zejména u starších pacientů, mohou jeho vnější příznaky, s výjimkou bolesti, chybět, i když samotný hnisavý proces může být poměrně rozsáhlý. K prevenci komplikací po operaci je nezbytná adekvátní péče o pacienta a přísné dodržování všech lékařských předpisů. Obecně, jak bude pooperační období probíhat a jaká bude jeho délka, závisí na věku pacienta a jeho zdravotním stavu a samozřejmě na charakteru zákroku.

Dokud se pacient plně nezotaví chirurgická léčba obvykle to trvá několik měsíců. To platí pro všechny typy chirurgických operací - včetně a plastická chirurgie. Například po tak zdánlivě poměrně jednoduché operaci, jako je rinoplastika, trvá pooperační období až 8 měsíců. Teprve po uplynutí této doby je možné posoudit, jak úspěšná operace korekce nosu proběhla a jak bude vypadat.

Po velkých operacích se obvykle vyvine vážný stav jako reakce na těžké, dlouhodobé trauma. Tato reakce je považována za přirozenou a přiměřenou. Za přítomnosti nadměrného dráždění a přidání dalších patogenetických faktorů však může dojít k nepředvídaným stavům, které zhorší pooperační období (například krvácení, infekce, selhání sutury, cévní trombóza atd.). Prevence komplikací v pooperačním období je spojena s racionální předoperační přípravou pacienta (viz. Předoperační období), správnou volbou anestezie a jejím plným provedením, důsledným dodržováním pravidel asepse a antisepse, šetrným zacházením s tkáněmi ze strany chirurga. v průběhu operace volba požadovaného způsobu operace, provedení dobré techniky a včasné provedení lékařských opatření k odstranění různých odchylek v běžném průběhu pooperačního období.

Po nějaké době po velké operaci může pod vlivem bolestivých impulsů vycházejících z rozsáhlé operační rány dojít k šoku a kolapsu, který je usnadněn ztrátou krve. Po období úzkosti přichází blednutí kůže, cyanóza rtů, krevní tlak klesá, puls se stává malým a častým (140-160 tepů za 1 min.). V prevenci pooperačního šoku je důležité odstranění bolestivých podráždění. Po rozsáhlých traumatických zákrocích, které nevyhnutelně způsobují dlouhotrvající a intenzivní bolest, se uchylují k systematickému podávání léků nejen v noci, ale první dva, někdy i tři dny několikrát (2-3, dokonce 5) denně. V budoucnu se bolest snižuje, což vám umožňuje omezit užívání léků (pouze v noci, 1-2 dny). Pokud je nutné opakované použití, je lepší použít promedol spíše než morfin. Někteří autoři doporučují k úlevě od bolesti v pooperačním období použít povrchovou anestezii oxidem dusným. Současně jsou zapotřebí opatření k doplnění ztráty krve a jmenování antihistaminika(Dimedrol).

S rozvojem pooperačního šoku se pacient na lůžku zahřívá, nožní konec lůžka se zvedne a provádí se komplexní protišoková terapie (viz Šok). Po odstranění šokových jevů se provádějí další opatření dle jednotlivých indikací.

Krvácející v pooperačním období může dojít v důsledku vyklouznutí ligatur ze žaludečních tepen, pahýlu boltce srdce, pahýlů cév kořene plic, tepen pahýlu končetiny, z mezižeberní, vnitřní hrudní , dolní epigastrické a jiné tepny. Krvácení může začít i z malých cévek, které při operaci nekrvácely poklesem krevního tlaku a zůstaly tedy rozvázané. Ve více pozdní termíny masivní krvácení může nastat na podkladě eroze cévy při rozvoji hnisavého procesu (tzv. pozdní sekundární krvácení). Charakteristické vlastnosti akutní krvácení jsou: silná bledost, častý malý puls, nízký krevní tlak, úzkost pacienta, slabost, hojný pot, krvavé zvracení, zvlhčení obvazu krví; s nitrobřišním krvácejícím poklepem ve šikmých oblastech břicha s poklepem, zjišťuje se tupost.

Léčba je zaměřena na zástavu krvácení se současnou intravenózní nebo intraarteriální krevní transfuzí. Zdroj krvácení se určí po otevření rány. Krvácející cévy se podvazují při relaparotomii, retorakotomii apod. Při hemateméze po resekci žaludku se zpočátku provádějí konzervativní opatření: pečlivá výplach žaludku, lokální nachlazení, hypotermie žaludku. Pokud jsou neúspěšné, je indikována druhá operace s revizí a odstraněním zdroje krvácení.

Pooperační pneumonie vyskytují častěji po operacích orgánů dutiny břišní a hrudní. To je způsobeno společnou inervací těchto orgánů ( nervus vagus) a omezení respiračních exkurzí, ke kterým dochází po takových operacích, potíže s vykašláváním sputa a špatná ventilace plic. Důležitá je i stagnace v plicním oběhu v důsledku chybějících dechových exkurzí a navíc oslabení srdeční činnosti a nehybná poloha pacienta na zádech.

Poruchy dýchání s následným rozvojem zápalu plic se mohou objevit i po větší operaci v lebeční dutině. Zdrojem pneumonie může být pooperační plicní infarkt. Tyto pneumonie se obvykle rozvíjejí na konci prvního nebo začátku druhého týdne po operaci, charakterizované silnou bolestí na hrudi a hemoptýzou.

V prevenci pooperační pneumonie zaujímá důležité místo zavádění léků proti bolesti; úleva od bolesti podporuje hlubší a rytmičtější dýchání, usnadňuje odkašlávání. Morfin a jiné opiáty by se však neměly předepisovat ve velkých dávkách (zejména u již započatého zápalu plic), aby nedošlo k útlaku dýchacího centra. Velmi důležité jsou kardiologické prostředky - injekce kafru, cordiaminu atd., stejně jako správná příprava dýchacích cest a plic pacienta v předoperačním období. Po operaci se zvedne horní polovina těla na lůžku, pacient se častěji otáčí, je mu umožněno se posadit, dříve vstát, je předepsán léčebný tělocvik. Obvazy aplikované na hruď a žaludku, by neměl omezovat dýchání. Tak jako lékařská opatření u pneumonie se používá oxygenoterapie, banky, kardiaka, expektorancia, sulfanilamidová a penicilinová terapie.

V plicní otok objevuje se prudká dušnost s bublavým dýcháním, někdy s hemoptýzou. Pacient je cyanotický, v plicích je mnoho různých vlhkých chrochtání. Léčba závisí na příčině otoku. Aplikujte srdeční, léky proti bolesti, prokrvení, kyslíkovou terapii; tekutina je z tracheobronchiálního stromu odsávána intubací. V případě potřeby se provádí systematická, opakovaná aspirace, tracheotomie a periodicky se odsává obsah dýchacího traktu katetrem zavedeným do otvoru pro tracheotomii. Tracheotomická trubice musí být vždy průchodná; v případě potřeby se vymění nebo dobře vyčistí. Zkapalnění sekrece dýchacích cest se provádí pomocí aerosolů nebo mytí. Současně se provádí oxygenoterapie a další terapeutická opatření. Pacienti jsou umístěni v oddělených místnostech obsluhovaných speciálně vyškoleným personálem. S ostrým porušením dýchání se uchýlí k kontrolovanému umělé dýchání pomocí dýchacího přístroje.

Komplikace z kardiovaskulárního systému. V pooperačním období dochází u některých pacientů k relativnímu srdečnímu selhání, krevní tlak klesá na 100/60 mm Hg. Objevuje se art., dušnost, cyanóza. Na EKG - zvýšení srdeční frekvence, zvýšení systolické frekvence. Pokles srdeční aktivity u dříve změněného kardiovaskulárního systému je spojen se zátěží způsobenou operačním úrazem, anoxií, omamnými látkami, neuroreflexními impulsy z oblasti intervence. Terapie spočívá v použití kardiologických léků (kafr, kofein, cordiamin), léků proti bolesti (omnopon, promedol), nitrožilní aplikace 20-40 ml 40% roztoku glukózy s 1 ml efedrinu nebo corglikonu.

V prvních třech dnech po operaci, zejména po těžkých traumatických operacích na orgánech hrudníku a dutiny břišní, může dojít k akutnímu kardiovaskulárnímu selhání. Účinným opatřením v boji proti němu je intraarteriální krevní transfuze ve zlomkových dávkách 50-70-100 ml s noradrenalinem (1 ml na 250 ml krve). Příznivé výsledky jsou také dány zavedením 5% roztoku glukózy s norepinefrinem do žíly. Spolu s tím se podávají kardiologické prostředky, pacient se zahřívá a používá se kyslíková terapie.

Hroznou komplikací pooperačního období jsou trombóza a embolie plicní tepny (viz Plicní kmen). Výskyt trombózy je spojen s poruchami systému srážení krve a primární tromby se obvykle tvoří v hlubokých žilách nohy. Prodloužená stagnace, oslabení srdeční činnosti, změny související s věkem a zánětlivé procesy předurčují k tvorbě krevních sraženin. Prevence tromboembolických komplikací spočívá v umožnění včasného pohybu pacienta po operaci a sledování stavu krevního koagulačního systému, zejména u starších pacientů. Se zvýšenou srážlivostí krve (podle údajů koagulogramu) jsou antikoagulancia předepisována pod kontrolou systematického stanovení protrombinového indexu.

Po operaci břicha se může objevit dehiscence břišní rány, doprovázené eventrace (vypadnutí) vnitřností. Tato komplikace je pozorována mezi 6. a 12. dnem po operaci, především u podvyživených pacientů s plynatostí nebo silným kašlem, který se vyvinul v pooperačním období. U eventrace je nutná okamžitá operace - zmenšení vyhřezlých orgánů a zašití rány hustým hedvábím. Přerušené stehy se provádějí přes všechny vrstvy břišní stěny (kromě pobřišnice) ve vzdálenosti minimálně 1,5-2 cm od okrajů rány.

Komplikace z gastrointestinálního traktu. Při škytavce se žaludek vyprázdní tenkou hadičkou, k pití se podá 0,25% roztok novokainu a pod kůži se vstříkne atropin. Přetrvávající nesnesitelné škytavka může vyžadovat použití oboustranného novokainového bráničního nervu v krku, což obvykle vede k dobrý efekt. Přetrvávající škytavka však může být jediným příznakem lokalizované peritonitidy se subdiafragmatickým výpotkem. Při regurgitaci a zvracení je nejprve identifikována příčina, která tyto jevy způsobuje. V přítomnosti zánětu pobřišnice je nutné především přijmout opatření k boji proti jejímu zdroji. Zvracení může být podpořeno stagnací obsahu v žaludku a přítomností plynatosti u pacienta v důsledku dynamické obstrukce (pooperační parézy) střeva. Nadýmání se obvykle objevuje na konci druhého dne po operaci na břišních orgánech: pacienti si stěžují na bolesti břicha, pocit plnosti, potíže s hlubokým dýcháním. Během studie jsou zaznamenány abdominální distenze, vysoké postavení bránice. K odstranění plynů ze střev se předepisují čípky s belladonou, do konečníku se na chvíli zavede hadička pro odvod plynu do hloubky 15-20 cm, při absenci účinku hypertonický nebo sifonový klystýr. Nejúčinnějším prostředkem řešení pooperační dynamické obstrukce trávicího traktu je dlouhodobé odsávání obsahu žaludku (viz Odsávání dlouhodobě).

Vzácnou, ale závažnou komplikací v pooperačním období je akutní expanze žaludku, která vyžaduje také neustálou drenáž tenkou sondou a zároveň celková posilující opatření (viz Žaludek). Další závažné onemocnění, které se někdy vyskytuje v pooperačním období a pokračuje klinický obraz paralytický ileus je akutní stafylokoková enteritida. U oslabených, dehydratovaných pacientů se v následujících dnech po operaci může rozvinout parotitida (viz). Pokud se parotitida stane hnisavou, provede se řez v žláze s přihlédnutím k umístění větví lícního nervu.

U pacientů s patologickými změnami v játrech v pooperačním období se může vyvinout jaterní selhání, které se projevuje snížením antitoxické funkce jater a akumulací dusíkatých strusek v krvi. Jedním z počátečních příznaků latentního selhání jater je zvýšení hladiny bilirubinu v krvi. Při zjevné nedostatečnosti se objevuje ikterus skléry, adynamie a zvětšení jater. Relativní porušení antitoxické funkce jater je v následujících dnech pozorováno u většiny pacientů, kteří podstoupili velké intervence. Se znaky selhání jater předepsat sacharidovou dietu s vyloučením tuku, denní intravenózní injekci 20 ml 40% roztoku glukózy se současnými subkutánními injekcemi 10-20 jednotek inzulínu. Uvnitř jmenovat minerální voda( , č. 17). Dávají atropin, vápník, brom, léky na srdce.

Porušení jsou různá metabolické procesy v pooperačním období. Při přetrvávajícím zvracení a průjmech, střevních píštělích dochází k dehydrataci ztrátou velkého množství tekutin, střevního obsahu, žluči atd. Spolu s tekutým obsahem se ztrácí i elektrolyty. Porušení normálního metabolismu voda-sůl, zejména po velkých operacích, vede k srdečnímu a jaternímu selhání, snížení filtrační funkce ledvinových glomerulů a snížení diurézy. Při akutním selhání ledvin se výdej moči sníží a zastaví se, krevní tlak klesne na 40-50 mm Hg. Umění.

V případě narušení metabolismu voda-sůl se používá kapání tekutin, elektrolytů (Na a K), kyslíková terapie; pro zlepšení funkce ledvin se provádí pararenální blokáda. Ukazatelem zlepšení funkce ledvin je denní výdej moči do 1500 ml o specifické hmotnosti asi 1015.

Při vyčerpání, hnisání, intoxikaci po operacích na gastrointestinálním traktu může dojít k porušení rovnováhy bílkovin - hypoproteinémie. V kombinaci s klinickými daty má velký praktický význam stanovení proteinů (celkový protein, albuminy, globuliny), které je také jednou z funkčních metod hodnocení stavu jater, kde se syntetizují albuminy a některé globuliny. K normalizaci narušeného metabolismu bílkovin (ke zvýšení množství albuminu redukcí globulinů) se používá parenterální podávání bílkovinných hydrolyzátů, séra, suché plazmy, transfuze krve a stimulace jaterních funkcí léky.

Pooperační acidóza Je charakterizována především snížením alkalické zásoby krve a v menší míře zvýšením amoniaku v moči, hromaděním acetonových tělísek v moči a zvýšením koncentrace vodíkových iontů v moči. krev a moč. Závažnost pooperační acidózy závisí na porušení metabolismu sacharidů po operaci - hyperglykémie. Komplikace se často vyvíjí u žen. Za hlavní příčinu pooperační hyperglykémie je považováno oslabení oxidačních schopností tkání, menší roli hraje dysfunkce jater. Střední pooperační acidóza nedává viditelné klinické projevy. Při těžké acidóze je zaznamenána slabost, bolest hlavy, ztráta chuti k jídlu, nevolnost, zvracení, porušení rovnováhy voda-sůl. V nejtěžších případech se objevuje ospalost, poruchy dýchání ("velký dech" Kussmaul), kóma s fatálním koncem. Případy tohoto druhu jsou velmi vzácné. Při nekompenzované pooperační středně těžké a těžké acidóze se úspěšně používá inzulinoterapie glukózou.

Po rozsáhlých zákrocích, zejména po složitých operacích orgánů hrudníku a dutiny břišní, často dochází k rozvoji stavu. hypoxie(kyslíkové hladovění tkání). Klinicky je hypoxie charakterizována cyanózou sliznic, konečků prstů, poruchou srdeční činnosti a zhoršením celkové pohody. K boji s hypoxií se kyslíková terapie používá v kombinaci s glukózo-inzulínovou terapií.

Závažnou pooperační komplikací je hypertermický syndrom, který vzniká v nejbližších hodinách po operaci v důsledku disproporce tvorby a přenosu tepla. U pacientů se vyvíjí cyanóza, dušnost, křeče, klesá krevní tlak, teplota stoupá na 40 ° a dokonce 41-42 °. Etiologie tohoto stavu je spojena s nadcházejícím mozkovým edémem. Intravenózní podání se používá jako terapeutické opatření. významné množství hypertonický roztok glukózy, mírná hypotermie.

Jakýkoli chirurgický zákrok je vážným zásahem do těla a nemělo by se očekávat, že po něm bude vše „jako předtím“. I když je chirurg, který operaci provedl, skutečný génius medicíny a vše proběhlo v pořádku, je rehabilitace nezbytná k obnovení síly a funkcí těla.

Rehabilitace po operaci: je opravdu nutná?

„Proč potřebujeme rehabilitaci po operaci? Všechno se uzdraví a tělo se samo zotaví, “tak si, bohužel, myslí mnoho lidí v naší zemi. Ale je třeba si uvědomit, že v oslabeném organismu se možnosti samoléčení snižují. Některé operace, zejména na kloubech a páteři, vyžadují povinná sanační opatření, jinak hrozí, že se člověk nikdy nevrátí ke svému obvyklému způsobu života. Navíc bez rehabilitace po operaci existuje vysoké riziko komplikací způsobených prodlouženou nehybností. A to nejen fyzické – jako je svalová atrofie a proleženiny, stejně jako zápal plic způsobený překrvením – ale i psychické. Muž, který se donedávna mohl sám hýbat a obsluhovat, je připoután k nemocničnímu lůžku. Jde o velmi náročnou situaci a úkolem rehabilitace je vrátit člověku pevné zdraví i duchovní pohodu.

Moderní rehabilitace zajišťuje nejen obnovu motorických funkcí, ale také odstranění bolesti.

Etapy, termíny a metody pooperační rehabilitace

Kdy by měla začít pooperační rehabilitace? Odpověď je jednoduchá – čím dříve, tím lépe. Ve skutečnosti by účinná rehabilitace měla začít ihned po ukončení operace a pokračovat až do dosažení přijatelného výsledku.

První fáze rehabilitace po operaci tzv. imobilizace. Pokračuje od okamžiku dokončení operace až do odstranění sádry nebo stehů. Délka tohoto období závisí na tom, která chirurgický zákrok převádí osoba, ale obvykle nepřesáhne 10–14 dní. V této fázi rehabilitační opatření zahrnují dechová cvičení pro prevenci zápalu plic, přípravu pacienta na fyzioterapeutická cvičení a cvičení samotné. Zpravidla jsou velmi jednoduché a zprvu představují pouze slabé svalové kontrakce, ale se zlepšováním stavu jsou cviky obtížnější.

Od 3-4 dnů po operaci je indikována fyzioterapie - UHF terapie, elektrická stimulace a další metody.

Druhá fáze , postimobilizace, začíná po odstranění sádry nebo stehů a trvá až 3 měsíce. Nyní je velká pozornost věnována zvýšení rozsahu pohybu, posílení svalů a snížení bolesti. Základem rehabilitačních opatření v tomto období jsou fyzioterapie a fyzioterapii.

Post-imobilizační období rozdělena na dvě etapy: lůžkovou a ambulantní . Je to dáno tím, že rehabilitační opatření musí pokračovat i po propuštění z nemocnice.

Stacionární stupeň zahrnuje intenzivní zotavovací opatření, protože pacient musí co nejdříve opustit nemocnici. V této fázi rehabilitační komplex zahrnuje fyzioterapeutická cvičení, kurzy na speciálních simulátorech, pokud je to možné - cvičení v bazénu, stejně jako samostudium na oddělení. Důležitou roli hraje také fyzioterapie, zejména její druhy, jako je masáž, elektroforéza a léčba ultrazvukem (SWT).

Ambulantní stadium je také nutné, protože bez zachování dosažených výsledků rychle přijdou vniveč. Obvykle toto období trvá od 3 měsíců do 3 let. Ambulantně pacienti pokračují ve výuce fyzikální terapie v sanatoriích a ambulancích, ambulantních místnostech fyzikální terapie, lékařských a tělovýchovných ambulancích i doma. Lékařské sledování stavu pacientů se provádí dvakrát ročně.

Vlastnosti zotavení pacientů po lékařských manipulacích různých typů

Operace břicha

Jako všichni pacienti upoutaní na lůžko, pacienti po břišní operace by měl provádět dechová cvičení, aby se zabránilo zápalu plic, zvláště pokud se prodlužuje období nucené nehybnosti. Fyzioterapeutická cvičení po operaci se nejprve provádějí v poloze na zádech a teprve poté, co se stehy začnou hojit, vám lékař umožňuje provádět cvičení v sedě a ve stoje.

Fyzioterapie je také předepsána, zejména UHF terapie, laserová terapie, magnetoterapie, diadynamická terapie a elektroforéza.

Po operacích břicha je pacientům ukázána speciální šetřící dieta, zejména pokud byla operace provedena na gastrointestinálním traktu. Pacienti by měli nosit podpůrné spodní prádlo a obvazy, což pomůže svalům rychle obnovit tonus.

Společné operace

Časné pooperační období při chirurgických manipulacích na kloubech zahrnuje cvičební terapii a cvičení snižující riziko komplikací z dýchacího a kardiovaskulárního systému, dále stimulaci periferního prokrvení končetin a zlepšení pohyblivosti v operovaném kloubu.

Poté přichází na řadu posilování svalů končetin a obnova normálního pohybového vzorce (a v případech, kdy to není možné, rozvoj nového, který zohledňuje změny stavu). V této fázi se kromě tělesné výchovy používají metody mechanoterapie, cvičení na simulátorech, masáže, reflexologie.

Po propuštění z nemocnice je nutné udržovat výsledek pravidelným cvičením a vedením tříd, aby se přizpůsobil běžné denní fyzické aktivitě (ergoterapie).

Endoprotetika krčku femuru

I přes závažnost operace probíhá rehabilitace pro protetiku krčku stehenní kosti většinou poměrně rychle. V počátečních stádiích musí pacient provádět cvičení, která posílí svaly kolem nového kloubu a obnoví jeho pohyblivost a také zabrání tvorbě krevních sraženin. Součástí rehabilitace po endoprotéze kyčelního kloubu je i učení se novým motorickým dovednostem – lékař vám ukáže, jak správně sedět, vstávat a ohýbat se, jak provádět běžné denní pohyby bez rizika poranění kyčle. Velký význam má cvičební terapie v bazénu. Voda umožňuje volný pohyb a uvolňuje zátěž operované kyčle. Je velmi důležité nezastavovat rehabilitační kurz před plánovaným termínem - v případě operace kyčle je to obzvláště nebezpečné. Často lidé s pocitem, že se mohou bezpečně pohybovat bez cizí pomoci, opouštějí hodiny. Ale slabé svaly rychle ochabují, a to zvyšuje riziko pádu a zranění, po kterém bude muset všechno začít znovu.

Léčebná rehabilitace není nová myšlenka. Dokonce i ve starověkém Egyptě používali léčitelé některé techniky pracovní terapie, aby urychlili zotavení svých pacientů. Lékaři starověkého Řecka a Říma využívali při léčbě i tělesnou výchovu a masáže. Zakladatel medicíny Hippokrates vlastní toto rčení: "Lékař musí mít zkušenosti v mnoha věcech a mimo jiné i v masážích."

Operace na srdci

Takové operace jsou skutečným zázrakem moderní medicíny. Ale rychlé zotavení po takovém zásahu závisí nejen na dovednosti chirurga, ale také na samotném pacientovi a jeho odpovědném přístupu k jeho zdraví. Ano, operace srdce neomezuje pohyblivost stejně jako operace kloubů nebo páteře, ale to neznamená, že lze opomíjet restorativní léčbu. Bez něj pacienti často trpí depresemi a jejich zrak se zhoršuje v důsledku otoku struktur oka. Statistiky ukazují, že každý třetí pacient, který neabsolvoval rehabilitaci, se brzy znovu ocitne na operačním stole.

Rehabilitační program po operaci srdce nutně zahrnuje dietoterapii. Pacientům jsou zobrazeny dávkované kardio zátěže pod dohledem lékaře a fyzioterapeutická cvičení, kurzy v bazénu (šest měsíců po operaci), balneoterapie a kruhové sprchy, masáže a fyzioterapie. Důležitou součástí rehabilitačního programu je psychoterapie, skupinová i individuální.

Je možné provádět rehabilitaci doma? Odborníci se domnívají, že ne. Doma je prostě nemožné uspořádat všechny potřebné akce. Samozřejmě, že pacient může provádět nejjednodušší cvičení bez dohledu lékaře, ale co fyzioterapeutické procedury, cvičení na simulátorech, léčebné koupele, masáže, psychická podpora a další nezbytná opatření? Doma navíc pacient i jeho rodina často zapomínají na nutnost systematické rehabilitace. Obnova by proto měla probíhat ve speciální instituci - sanatoriu nebo rehabilitačním centru.