Obnovení a udržení průchodnosti dýchacích cest způsobuje obstrukci horních cest dýchacích. Obstrukce dýchacích cest
Obstrukce dýchacích cest se nazývá porušení jejich průchodnosti. Tento stav je život ohrožující a vyžaduje okamžitou lékařskou péči. Může se vyvinout z celé řady důvodů, úspěšnost léčby závisí na správné identifikaci příčiny porušení.
Obstrukce dýchacích cest se může objevit v jakémkoli věku. U dětí se takové porušení projevuje častěji, protože stále vyvíjejí mechanismus pro odstraňování hlenu a anatomický lumen průdušek je užší než u dospělých.
Typy a formy obstrukce dýchacích cest
V závislosti na závažnosti porušení v medicíně se rozlišují 3 stupně obstrukce dýchacích cest:
- Lehká překážka. Průchodnost dýchacích cest je mírně narušena v důsledku krátkého pobytu v nich cizího tělesa nebo mírného otoku sliznice průdušek. Pacient nezávisle vykašlává cizí předmět, který vstoupil do dýchacího traktu.
- střední obstrukce. Průchodnost dýchacích cest je výrazně narušena, ale pacient si zachovává schopnost dýchat, mluvit a kašlat. Je zde vysoká pravděpodobnost svévolného vykašlávání cizího tělesa.
- těžká obstrukce. Dýchací cesty jsou zcela ucpané. Pacient nemůže dýchat, mluvit, kašlat, při absenci pomoci ztrácí vědomí, upadá do kómatu. Možná smrt.
Obstrukce dýchacích cest může být akutní nebo chronická. Akutní forma má nejčastěji mechanickou příčinu: vniknutí cizího tělesa do dýchacích cest, ponoření jazyka nebo vdechnutí velkého množství tekutiny. Chronická forma se vyvíjí postupně v důsledku změny stavu dýchacího systému: otok sliznice nebo spasmus bronchiálních svalů při infekčních nebo alergických onemocněních. Hypoventilace plic se nejčastěji rozvíjí v noci a postupem času se zvyšuje.
Příčiny
Příčiny obstrukce dýchacích cest jsou velmi různorodé a zahrnují řadu faktorů. Mezi infekční faktory patří:
- zánět průdušek;
- zánět hrtanu;
- Ludwigova angina pectoris;
- faryngální absces;
- záškrt;
- zánět epiglottis a dalších částí hltanu umístěných nad ním;
- bakteriální tracheitida;
- Černý kašel;
- mykoplazmóza;
- chlamydie.
Obstrukce dýchacích cest může nastat z neinfekčních důvodů, jako jsou:
- vstup cizího tělesa do dýchacího traktu;
- chemické popáleniny v důsledku vdechnutí kapaliny s kyselým pH nebo agresivních složek;
- vývoj nádoru, cysty v dýchacím systému;
- zvětšení štítné žlázy;
- trauma nebo popáleniny dýchacích orgánů;
- vdechování zvratků nebo krve;
- otok sliznice dýchacího systému s alergickou reakcí;
- spasmus svalů průdušek nebo hrtanu při poruchách nervového systému;
- relaxace patra a epiglottis v bezvědomí;
- kardiogenní plicní edém;
- kouření nebo pravidelné vystavení toxickým plynům;
- vrozené anomálie.
U malých dětí se kašlací reflex netvoří, takže tekutá strava nebo mateřské mléko mohou způsobit obstrukci dýchacích cest. Specifické další příznaky pomohou identifikovat příčinu porušení.
Příznaky poruchy
Obstrukce se může vyvinout v horních nebo dolních dýchacích cestách a některé příznaky závisí na umístění její lokalizace. Známky porušení jsou uvedeny v tabulce:
| Příznaky obstrukce horních cest dýchacích | Příznaky obstrukce dolních cest dýchacích |
| Obtížný nádech, svaly hrudníku se nezapojují do dýchacích pohybů, mělké dýchání | Potíže s výdechem |
| Sípání v důsledku turbulence proudění vzduchu v dýchacím traktu | Dýchání je doprovázeno hlukem a pískáním |
| Krk se vizuálně zmenšuje | Pacient pociťuje dušnost, přestože je schopen se nadechnout. |
| Kašel s „krákavými“ zvuky | Chrapot a ztráta hlasu |
| Závratě, křeče, ztráta vědomí v důsledku nedostatku kyslíku | Ztráta vědomí, kóma |
| Srdeční arytmie, tachykardie, bradykardie | Tachykardie |
| Cyanóza (modrá) rtů | Rozsáhlá cyanóza kůže |
| Zvýšení krevního tlaku | Prudký pokles krevního tlaku |
Pokud dýchací cesty ztratily průchodnost v důsledku rozvoje infekčního onemocnění, pak tomu předcházejí příznaky specifické pro infekci. U malých dětí tento stav někdy způsobuje zarudnutí očí, doprovázené zvracením a mimovolním pomočováním.
U malých dětí (do 3 let) se často rozvíjí syndrom bronchiální obstrukce - funkční nebo organické porušení průchodnosti průdušek. Mezi jeho klinické příznaky patří prodloužené vdechování, hlučnost, sípání, dušnost. Na dýchání se podílejí pomocné svaly, objevuje se kašel, často neproduktivní. Broncho-obstrukční syndrom se ve 30–50 % případů rozvíjí v bronchiální astma.
obstrukce horních cest dýchacích
příčiny:
Jazyk je nejčastější příčinou obstrukce dýchacích cest u oběti v bezvědomí.
Trauma - porušení anatomie, krve, úlomků zubů.
Cizí těleso je nejčastější příčinou obstrukce (ucpání) dýchacích cest u dětí.
Infekce - filmy se záškrtem, abscesy.
Cizí těleso v horních cestách dýchacích, obvykle mince, kousky jídla, drobné předměty, zubní protézy a další předměty. Předmět v dutině ústní je náhle unášen proudem vzduchu do hrtanu; obvykle se to stane během hlubokého nádechu s úlekem, tlačením, pádem, smíchem.
V těchto případech lze mít podezření na přítomnost cizího tělesa v dýchacích cestách:
Pacient se chytil rukama za krk, nemohl mluvit, náhle zmodral nebo upadl.
Podezření na spojitost s příjmem potravy nebo tekutin.
Děti často vdechují jednotlivé části hraček, kousky jídla.
Pokus o ventilaci plic odhalí přítomnost cizího tělesa.
Znamení:
Vstup akutního cizího tělesa do sliznice hrtanu způsobuje bolest. V místě průniku cizího tělesa do sliznice hrtanu vzniká edém, objevuje se kašel a pocit dušení.
Vyšetření ústní dutiny oběti:
Držte tvář zraněného nahoře, otevřete ústa uchopením jazyka spolu se spodní čelistí mezi palcem a zbytkem prstů ruky a stáhněte spodní čelist (stažením jazyka a dolní čelisti).
Vložte ukazováček druhé ruky podél vnitřního povrchu tváře hluboko do hrtanu až ke kořeni jazyka (manipulace s prsty). Zahákněte předmět prstem, zkuste jej vnést do dutiny ústní a poté jej vyjměte.
Zajistěte vhodnou polohu dýchacích cest a pokuste se o umělé dýchání.
Pokud máte podezření na poranění páteře, držte hlavu, krk a tělo při pohybu obětí ve stejné rovině.
Výkon Heimlikův manévr oběti, která ještě neztratila vědomí, v sedě nebo ve stoje:
Postavte se za oběť a obtočte ho kolem pasu.
Stiskněte ruku jedné ruky v pěst, palcem ji přitlačte na žaludek oběti ve střední čáře těsně nad pupeční jamkou a hluboko pod koncem xiphoidního výběžku.
Uchopte ruku sevřenou v pěst kartáčem druhé ruky a rychlým trhavým pohybem nahoru zatlačte na břicho oběti.
Přísuny by měly být prováděny odděleně a zřetelně, dokud není cizí těleso odstraněno, nebo dokud oběť nemůže dýchat a mluvit, nebo dokud oběť neztratí vědomí a nepadne.
Pokud je oběť v bezvědomí, proveďte následující techniku.
Položte oběť na záda.
Posaďte se obkročmo na stehna postiženého s koleny na podlaze a položte jednu ruku proximální částí palmárního povrchu na jeho břicho podél střední čáry, těsně nad pupeční jamku, dostatečně daleko od konce xiphoidního výběžku.
Položte druhou ruku nahoru a zatlačte na břicho ostrými trhavými pohyby směřujícími do hlavy, šestkrát až desetkrát.
Vydání novin: březen 2007
Příčiny obstrukce dýchacích cest
K obstrukci dýchacích cest může dojít, když je jazyk zatažen a tkáně úst a hrdla jsou oteklé v důsledku traumatu nebo závažné alergické reakce. U lidí v bezvědomí je nejčastější příčinou obstrukce jazyk, který se zaboří hluboko do krku a brání přístupu vzduchu do plic.
Neprůchodnost dýchacích cest může být způsobena také požitím cizího tělesa, jako je jídlo, malá hračka, nebo tekuté látky, jako jsou zvratky, hlen, krev nebo sliny. Tento stav se nazývá dušení. Cizí těleso se může usadit kdekoli v dýchacích cestách od krku až po plíce.
Nejčastější příčiny uškrcení jsou:
Snažit se spolknout velké kusy jídla, aniž byste je důkladně žvýkali;
Nadměrná konzumace alkoholických nápojů před jídlem nebo během jídla. Alkohol otupuje dávicí reflex, takže je pravděpodobnější, že se udusí jídlem.
Zubní náhrady znesnadňují pocit, zda je jídlo před polykáním dobře rozžvýkané;
Živá konverzace a smích při jídle nebo jídle ve spěchu;
Chůze, hraní nebo běh, když je v ústech jídlo nebo cizí předmět.
PREVENCE UDUŠENÍ
Škrcení způsobenému zatažením jazyka u oběti v bezvědomí lze zabránit umístěním oběti do stabilizované polohy.
Udušení lze obvykle předejít nezbytnou opatrností při jídle. Postupujte podle těchto pokynů:
Před požitím jídlo důkladně rozžvýkejte. Jezte pomalu. Jezte, když vás nic netrápí. Snažte se nemluvit ani se nesmát, když máte jídlo v ústech;
Nechoďte ani se nevěnujte jiným fyzickým aktivitám s jídlem v ústech;
Nevkládejte si do úst cizí předměty. Například nedržte v ústech uzávěr pera nebo hřebíky.
Kojenci a děti jsou vystaveni zvýšenému riziku, takže rodiče a pečovatelé by měli dodržovat následující pokyny:
Děti krmte pouze tehdy, když sedí na vysoké židli nebo bezpečnostní sedačce. Nedovolte malým dětem chodit s jídlem v rukou nebo v ústech;
Kojenci a děti krmte vhodnou měkkou stravou v malých porcích. Neustále sledujte dítě, když jí;
Zkontrolujte, zda v blízkosti dítěte nejsou žádné drobné předměty nebo hračky, které by si mohlo vložit do úst;
Nenechávejte miminka dotýkat se balónků, protože pokud balónek praskne, dítě může nedobrovolně vdechnout malé částečky, které z balónku zbyly.
ZNÁMKY A PŘÍZNAKY ŠOKU
Dospělá oběť je většinou schopna gesty dát najevo, že se dusí. Pokud kojenec nebo dítě najednou nemůže dýchat, pak se s největší pravděpodobností něčím dusí, v takové situaci přistupte k pomoci.
Pokud najdete osobu v bezvědomí, jejíž dýchání není detekováno, možná si nejprve neuvědomíte, že se dusí. Ale i bez toho, abyste to věděli, můžete poskytnout první pomoc. Počáteční akce první pomoci jsou stejné pro všechny oběti, které jsou v bezvědomí a nedýchají. Při pokusu o ventilaci plic rychle odhalíte obstrukci dýchacích cest, protože vzduch nebude volně procházet dovnitř a hrudník se nezvedne.
PRVNÍ POMOC PŘI ŠOKU
Pokud má postižený částečnou neprůchodnost dýchacích cest, nebraňte mu v kašli a cizí předmět pak může vyjít sám. Člověk, který je schopen kašlat nebo mluvit, má dostatek vzduchu k dýchání. Zůstaňte blízko a požádejte oběť, aby dobře odkašlala. Pokud kašel delší dobu neustupuje, zavolejte sanitku. V případě, že postižený sotva dýchá, má velmi slabý kašel nebo není ve stavu úplné neprůchodnosti dýchacích cest.
Provádění šoků v břiše u dospělých obětí, které jsou při vědomí
Když se někdo dusí v důsledku cizího tělesa, vaším úkolem je co nejdříve zajistit dýchací cesty. První pomoc je v tomto případě založena na otřesech žaludku, neboli tzv. Heimlichově metodě. V důsledku energetických výbojů je cizí těleso vytlačováno z dýchacích cest jako zátka z láhve šampaňského.
Metoda, kterou použijete, závisí na tom, zda je oběť při vědomí nebo v bezvědomí, zda je dospělá, kojenec nebo dítě. U obézních lidí a těhotných žen se používají jiné metody zákroku.
Dodání výbojů do hrudní kosti u dospělých při vědomí
V některých případech, když pomáháme dospělému s dušením, je nutné provést výboje v hrudní kosti, nikoli v břiše. Tlaky na hrudník by se měly provádět, když nejste schopni oběť plně obejmout, pokud je obětí žena v pozdních fázích těhotenství.
Chcete-li provést údery hrudníkem na dospělou oběť při vědomí, postavte se za ni, uchopte hrudník a protáhněte ruce pod podpaží oběti. Stejně jako u přírazů do žaludku vytvořte jednu ruku v pěst a přitlačte ji ze strany palce ke střední části hrudní kosti oběti. Ujistěte se, že máte pěst vycentrovanou na hrudní kost a ne na žebra. Zkontrolujte také, zda se nenachází na dolním konci hrudní kosti. Uchopte pěst dlaní druhé ruky a zatlačte dovnitř. Opakujte tyto tlaky, dokud není cizí předmět odstraněn, oběť nezačne dýchat, těžce kašlat nebo ztrácet vědomí.
Poskytnutí první pomoci sobě v případě udušení
Pokud se něčím dusíte a v okolí nikdo není, můžete se nezávisle na sobě tlačit do žaludku dvěma způsoby.
1. Jednu ruku sevřete v pěst, tlačte ji ze strany palce na střední část břicha, mírně nad pupkem a hluboko pod špičkou hrudní kosti. Uchopte pěst dlaní druhé ruky a rychle zatlačte nahoru. Nebo se můžete předklonit a opřít se (převážit) břicho o nějaký tvrdý předmět, jako je opěradlo židle, zábradlí nebo umyvadlo, a přitlačit ho dovnitř. Neopírejte se o předměty s ostrými hranami nebo rohy, protože to může způsobit zranění.
Příznaky částečné obstrukce: oběť může kašlat, hlučně dýchat, odpovídat na otázky. Při úplném porušení nemůže oběť mluvit, kašlat, jeho tvář se stává purpurově namodralou. V případě částečné obstrukce je třeba oběti nabídnout kašel.
Při úplném porušení průchodnosti horních cest dýchacích je třeba přijmout opatření k odstranění cizího tělesa. Chcete-li to provést, postupujte takto:
1. Postavte se na stranu a mírně za oběť.
2. Jednou rukou držte postiženého, druhou jej nakloňte dopředu tak, aby se v případě posunutí cizího tělesa dostalo do úst postiženého a nespadlo níže do dýchacích cest.
3. Aplikujte 5 ostrých úderů mezi lopatky spodní částí dlaně.
4. Po každém nárazu zkontrolujte, zda bylo zablokování odstraněno.
- zatněte pěst jedné z rukou a položte ji nad pupek;
Uchopte pěst druhou rukou a mírně nakloňte oběť dopředu a řežte
 |
tlačit na jeho břicho dovnitř a nahoru;
V případě potřeby opakujte tlak až 5krát.
Pokud nebylo možné cizí těleso odstranit, je nutné pokračovat v pokusech o jeho odstranění, střídat údery do zad s tlakem na břicho 5x.
Pokud postižený ztratil vědomí, je nutné zahájit kardiopulmonální resuscitaci ve výši tlaku na hrudní kost a umělé dýchání. V tomto případě je nutné sledovat možný výskyt cizího tělesa v ústech, aby bylo možné jej včas odstranit. Pokud je cizí těleso v dýchacích cestách obézního člověka nebo těhotné ženy, první pomoc začíná stejným způsobem jako v předchozím
U obézních lidí nebo těhotných žen není tlak na břicho. Místo toho je tlak aplikován na spodní část hrudníku.
Pokud cizí těleso ucpalo dýchací cesty dítěte, pak se pomoc poskytuje obdobným způsobem. Je však třeba pamatovat na potřebu dávkovat úsilí (nárazy a tlaky jsou aplikovány s menší silou). Děti do 1 roku by navíc neměly provádět přítlaky na břicho. Místo toho se zatlačí na spodní část hrudníku. Při provádění úderů a tlaků by je kojenci měli pokládat na předloktí osoby poskytující pomoc hlavou dolů; při držení hlavy dítěte.
Léčba respiračního selhání by měla být diferencovaná, to znamená, že by se měla v každém případě brát v úvahu rysy její patogeneze. Ale v obsahu terapie pro všechny formy respiračního selhání, spolu se specifickými, existuje mnoho nespecifických složek. Patří mezi ně zajištění průchodnosti dýchacích cest, obohacování vdechovaného vzduchu o kyslík, zlepšení krevního oběhu v plicích, umělá ventilace a některé další.
Téměř všichni pacienti a oběti s příznaky respiračního selhání vyžadují speciální opatření zaměřená na udržení průchodnosti dýchacích cest. Jsou diktovány nadměrnou tvorbou bronchiálního sekretu v podmínkách hypoxie, jeho zvýšenou viskozitou, nedostatečnou funkcí řasinkového epitelu, často potlačením kašlacího reflexu a nedostatečnou účinností kašle.
Cíle je dosaženo ovlivněním sputa, periferních úseků tracheobronchiálního stromu a alveol. Nejdostupnější je ohřívání a zvlhčování vdechovaného vzduchu pomocí inhalátorů, dále aerosolová terapie s použitím farmakologických látek tří skupin, které ovlivňují sputum a jeho tvorbu, sliznici a tonus průdušek a alveoly. Do první skupiny patří zvlhčovače (teplá sterilní voda a roztok hydrogenuhličitanu sodného), mukolytika (acetylcystein), stimulanty řasinkového epitelu (β-agonisté, xantiny), stimulanty kašle (5-10% roztok propylenglykolu a glycerinu). Do druhé skupiny patří dekongestanty a protizánětlivé léky (propylenglykol, glukokortikoidy, antibiotika), bronchodilatancia (β-agonisté, M-anticholinergika, xantiny, glukokortikoidy). Třetí skupinu tvoří povrchově aktivní látky, odpěňovače, antibakteriální léky.
Mobilizace sputa z hlubokých úseků tracheobronchiálního stromu napomáhá následujícímu souboru opatření: posturální drenáž, terapeutické poklepávání plic, vibrační masáž, oscilační ventilace plic, stimulace kašle tlakem na kricoidní chrupavku a hlubokým vdechem a následným maximální výdech při současném stlačení dolní části hrudníku.
V případech, kdy zvažované metody nedávají požadovaný účinek a sputum nahromaděné v průdušnici a průduškách výrazně komplikuje dýchání, je nutné po anestezii jeho sliznice odsát tajemství katetrem zavedeným přes nosní průchod. U viskózního, obtížně separovatelného sputa je nutné promýt tracheobronchiální strom tímto katétrem (a pokud je pacient intubován, resp. má tracheostomii, hadičkou nebo kanylou) a následně odsát obsah. Odstranění dehydratace a hyperosmolarity extracelulární tekutiny také přispívá ke snížení viskozity bronchiálního sekretu.
Kromě zachování průchodnosti dýchacích cest za účelem optimalizace výměny plynů v plicích je důležitá správná volba ventilačního režimu jak při spontánním dýchání, tak při mechanické ventilaci. Při obstrukčních procesech v plicích, stejně jako v případech jejich kombinace s restriktivními, lze dosáhnout zlepšení alveolární ventilace na pozadí spontánního dýchání režimem, který zajišťuje pozitivní intrapulmonální tlak na konci výdechu (PEEP). K tomu slouží nastavitelný vodní zámek, pružinový nebo magnetický ventil a také oscilační modulace vytvářející výdechový odpor v rozmezí 0,6-0,8 kPa (6-8 cm vodního sloupce).
V případech, kdy jsou výrazné změny obstrukčního a restriktivního charakteru, což je obvykle případ syndromu respirační tísně a totální pneumonie, je vhodné použít režim kontinuálního pozitivního tlaku (CPP). Dosahuje se ho dodatečným aktivním vháněním plynu do plic pod zvýšeným tlakem. Je však třeba mít na paměti, že tento režim ovlivňuje hemodynamiku tím, že zvyšuje odpor proti průtoku krve v plicích více než režim PEEP.
K překonání respiračních poruch je třeba se snažit, pokud je to možné, mobilizovat úsilí samotného pacienta. Zejména u obstrukčních forem by se pacienti měli orientovat na prohloubení a zpomalení fází dechového cyklu, u restriktivních forem naopak.
Zlepšení složení směsi inhalovaných plynů je důležité při léčbě respiračního selhání. Nejdostupnější je jeho obohacení kyslíkem. Indikace k inhalaci O2 lze obvykle stanovit na základě klinických projevů respiračního selhání. Ale pokud je to možné, je lepší se řídit napětím O2 a CO2 v krvi. Uvažovaná metoda musí být použita ve všech případech, kdy je parciální tlak (arteriální krve) kyslíku (PaO2) nižší než 8,7 kPa (65 mmHg) a (nebo) je parciální tlak (venózní krve) kyslíku (PaO2) nižší. pod 4,7 kPa (35 mmHg). Pokud je současně s hypoxémií hyperkapnie, tj. parciální tlak (arteriální krve) oxidu uhličitého (PaCO2) je vyšší než 6,0 kPa (45 mm Hg), pak by koncentrace O2 ve vdechovaném vzduchu při spontánním dýchání měla nepřesahuje 40 %. Při vyšších koncentracích O2 se může zvýšit hyperkapnie v důsledku snížení plicní ventilace. Pokud za takových podmínek není možné hyperkapnii odstranit, je nutné přejít na mechanickou ventilaci.
Cenově nejdostupnější způsob, jak obohatit vdechovaný vzduch O2 při spontánním dýchání, je přivést jej k pacientovi nosními katétry. Při průtoku kyslíku 4-5 l / min jeho obsah ve vdechované plynné směsi dosahuje 30-40%. Přibližně stejné účinnosti je dosaženo, když je katetr zaveden do endotracheální trubice nebo do tracheostomické kanyly. V tomto případě by průměr katétru neměl přesáhnout 1/3 vnitřního lumenu trubice.
Je-li indikována inhalace O2 ve vyšších koncentracích nebo v čisté formě, musí být podán přes přístroj skládající se z dýchacího vaku, nevratného ventilu a masky, která je připevněna k pacientově obličeji. Je třeba si uvědomit, že dlouhodobé dýchání čistého O2 nevyhnutelně vede k jeho nežádoucím účinkům na organismus, projevujícím se tvorbou malých atelektáz, vznikem tzv. hyperoxického krevního zkratu, poklesem množství redukovaného hemoglobinu, porušení normálního řetězce biologické oxidace a zhoršení funkce řasinkového epitelu sliznice dýchacích cest. Dýchání se 100% kyslíkem by proto mělo být praktikováno pouze tehdy, je-li to nezbytně nutné, ve snaze zajistit uspokojivou výměnu plynů v plicích s koncentrací kyslíku ve vdechovaném vzduchu nepřesahující 50 %. PaO2 může sloužit jako referenční bod při různých koncentracích O2 ve vdechovaném vzduchu u zdravých lidí.
Změna PaO2 v závislosti na obsahu O2 ve vdechovaném vzduchu u zdravých plic (Zilberu A.P., 1986) je uvedena v tabulce. jeden.
stůl 1
Mezi další typy oxygenoterapie patří hyperbarická oxygenoterapie (HBO) a enterální O2. Poslední metoda, která spočívá v zavedení O2 do žaludku a tenkého střeva, se používá při těžké patologii jater. Patří mezi velmi zřídka používané.
HBO u pacientů s respiračním selháním má poměrně široké indikace. Metoda nachází uplatnění u všech forem hypoxie, jmenovitě oběhové, hemické, způsobené tvorbou methemoglobinu, organofosforové insekticidy atd. Je méně účinná u arteriální hypoxie spojené s primárním poškozením plic, protože v takových případech vede HBOT k respirační depresi a zhoršuje respirační acidózu. Je třeba si také uvědomit, že HBO může aktivovat peroxid a oxidaci volných radikálů, jejichž produkty mají tendenci poškozovat biologické membrány, což vede k narušení buněčné aktivity.
Uvažované metody korekce respirační insuficience jsou docela účinné. K tomu obvykle dochází u středně závažných respiračních poruch. Vzhledem k výraznému narušení funkce výměny plynů v plicích se často musí uchýlit k umělé podpoře dýchání.
Umělá plicní ventilace (ALV) a asistovaná plicní ventilace (ALV) jsou poměrně složité IT metody. Ve vojenských nemocnicích se mechanická ventilace používá u 7 % pacientů s IT. Zkušenosti ukazují, že ve vztahu k této metodě jsou stále povoleny chyby, které se projevují zpožděním se zahájením umělé ventilace, nedostatečnou kontrolou její dostatečnosti a odchylkou od správné techniky přechodu na spontánní dýchání. Je velmi důležité neopozdit se s přesunem pacientů na mechanickou ventilaci. V. L Kassil (1981) ukázal, že ve skupině velmi těžce nemocných s respiračním selháním mu časný přechod na mechanickou ventilaci umožnil snížit mortalitu z 80 na 24 % a zároveň zkrátit dobu trvání umělé ventilace 3,6krát. .
Každá z uvažovaných metod má své indikace. VVL, které u nás donedávna nacházelo poměrně omezené využití, lze s příchodem pokročilejších domácích zařízení využít mnohem šířeji. Zejména je indikován u pacientů, kteří jsou při vědomí, u kterých je při dobré průchodnosti dýchacích cest a nepřítomnosti výrazného zrychleného dýchání z toho či onoho důvodu snížena ventilační frekvence. V takových případech lze IVL provést přes dýchací masku pevně připevněnou na obličeji. Metoda IVL navíc umožňuje zajistit bezpečný převod pacientů s mechanickou ventilací ke spontánnímu dýchání po jejím dlouhém období i bezprostředně po operacích prováděných v celkové anestezii s tracheální intubací. Zařízení uvedená výše umožňují provádění IVL ve spouštěcím a minutovém nuceném dýchání.
Indikace pro mechanickou ventilaci během IT jsou:
1) zastavení spontánního dýchání;
2) prudké porušení rytmu dýchání;
3) nadměrná práce dýchacích svalů, která se projevuje účastí pomocných svalů na dýchání;
4) progresivní příznaky hypoventilace a hypoxie s rozšířenou atelektázou plic, uzavřené poranění hrudníku s mnohočetnými zlomeninami žeber, těžké traumatické poranění mozku, status astmaticus se zvyšující se hyperkapnií.
Mechanická ventilace je také indikována na více či méně významnou dobu (v průměru kolem 4 hodin) u některých velmi vážně nemocných pacientů přijatých na jednotku intenzivní péče bezprostředně po operacích prováděných v celkové anestezii s tracheální intubací. Týká se to zejména pacientů s peritonitidou, v šokovém stavu, s eklampsií, stejně jako pro pacienty, kteří měli vážné komplikace během anestezie a operace, které způsobily hlubokou hypoxii.
Základem přechodu na mechanickou ventilaci jsou klinické projevy respiračního selhání, které by měly být pokud možno podloženy laboratorními údaji. Patří mezi ně cyanóza, zemitá barva kůže, pocení, zrychlené dýchání (více než 35 za minutu) nebo výrazné obtíže v něm, úzkost nebo rozrušení s pocitem nedostatku vzduchu, zhoršená srdeční činnost.
Funkční laboratorní údaje určující potřebu mechanické ventilace jsou: vitální kapacita méně než 15 ml/kg, PaO2 méně než 9,3 kPa (70 mm Hg) při dýchání čistého O2, PaCO2 více než 7,3 kPa (55 mm Hg). alveolárně-arteriální rozdíl v napětí O2 při dýchání čistého O2 po dobu 10 minut - více než 60 kPa (450 mm Hg).
Při přechodu na mechanické větrání a při jeho realizaci je třeba vzít v úvahu následující požadavky:
a) zvolit způsob a režim mechanické ventilace s přihlédnutím k povaze a stupni narušení výměny plynů a hemodynamiky, jakož i ke konkrétním podmínkám pro její provedení;
b) spolehlivě udržovat průchodnost dýchacích cest a vzdušnost plic;
c) synchronizovat spontánní dýchání s ventilátorem;
d) pečlivě sledovat parametry a přiměřenost mechanické ventilace;
e) předcházet komplikacím a nepříznivým vedlejším účinkům mechanické ventilace na lidský organismus.
V současné době se používá několik ventilačních režimů, a to: s pasivním výdechem; s aktivním výdechem; s pozitivním tlakem. Každý z těchto režimů má své vlastní indikace.
IVL s aktivním výdechem je indikována u pacientů s těžkou hypovolémií, selháním pravé komory a kompresí plic. Je však třeba mít na paměti, že tento režim vytváří předpoklady pro vznik atelektázy v plicích, proto by se měl používat pouze do odstranění závažných poruch výměny plynů.
Pozitivní exspirační tlaková ventilace je preferována u plicního edému, tzv. syndromu respirační tísně dospělých. Při vysokém výdechovém tlaku (více než 6 cm vodního sloupce) se však hemodynamika může zhoršit, což vyžaduje kontrolu nad ní a v případě poklesu tepového objemu (SV), srdečního indexu (CI), krevního tlaku je nutné snížit exspirační tlak nebo přejít do režimu s periodickou automatickou expanzí plic, případně s obráceným (zvýšeným) poměrem doby nádechu/výdechu - z 1:1 na 4:1.
Vysokofrekvenční plicní ventilace (HFV) se provádí pomocí speciálních zařízení ("Spiron-605", "Phase-5"). Tato metoda je indikována v případech, kdy nelze zajistit těsnost plic při mechanické ventilaci, u tzv. „tvrdých“ plic (syndrom respirační tísně, „šokové“ plíce apod.), stejně jako u některých endobronchiálních zásahy. VChV lze také použít jako asistovanou ventilaci plic.
Výhody VCV oproti tradiční mechanické ventilaci jsou: zajištění vyššího PaO2, usnadnění adaptace pacientů na ventilátor, možnost ventilace netěsným systémem „zařízení-pacient“ bez tracheální intubace a tracheostomie, bezpečnost ve vztahu k aspiraci, možnost toalety tracheobronchiálního stromu bez přerušení ventilace.
Nevýhodou metody při jejím dlouhodobém používání je nutnost systematického sledování napětí CO2 v arteriální krvi, vysoká spotřeba kyslíku, vysychání sliznic dýchacích cest a podchlazení pacientů při použití přístrojů, které nezajišťují správné zvlhčování a zahřívání přiváděné směsi plynů.
Při uchýlení se k umělé ventilaci v té či oné formě je třeba mít na paměti, že tato velmi důležitá metoda IT při špatné volbě režimu dýchání nebo složení dýchací směsi, nedostatečné kontrole účinnosti umělé ventilace, resp. nedodržení dalších požadavků na něj, může vést k vážným komplikacím.
Značnou pozornost je třeba věnovat převodu pacientů s mechanickou ventilací ke spontánnímu dýchání, zvláště po jeho dlouhé době. Praxe ukazuje, že často i při odůvodněném rozhodnutí zastavit umělou ventilaci je potřeba určitá doba k obnovení plného spontánního dýchání. Aby se v tuto chvíli vyloučila možnost respiračního selhání, je vhodné převést pacienty na asistovanou plicní ventilaci pomocí přístroje Phase-5 a dalších.
Přechod na spontánní dýchání je možný při obnovení dobrého svalového tonusu, stabilní hemodynamiky bez použití kardiovaskulárních látek, nepřítomnosti hyper- a hypotermie, přítomnosti vědomí (kromě pacientů s mozkovým kómatem) a laboratorních parametrů, které umožňují zastavit mechanickou ventilaci zejména PaO2 a PaCO2 v normálních mezích při obsahu kyslíku (FiO2) 25-30 %. Pokud při pozorování pacienta po dobu 15-60 minut (v závislosti na době trvání umělé ventilace) po vypnutí ventilátoru na pozadí inhalace O2 katetrem zavedeným do endotracheální trubice dechový objem a dechová frekvence neklesají nad rámec normy, nejsou klinické známky hypoxémie a hyperkapnie, pacienta lze extubovat a zcela převést na vlastní dýchání. Zároveň je nutné každých 5 minut zaznamenávat do karty intenzivní péče indikátory charakterizující stav pacienta.
Při převodu pacientů na spontánní dýchání je vhodné k predikci úspěšnosti přechodu na spontánní ventilaci použít speciální Marganrothovu škálu (1984) (viz Zilber A.P. Respirační terapie v každodenní praxi. 1986, s. 225).
Pokud je narušena výměna plynů nedostatečným transportem plynů krví nebo nedostatečným tkáňovým dýcháním, je nutné odstranit poruchy kardiovaskulárního systému, zlepšit dechovou funkci krve a výměnu plynů na úrovni mitochondrií (zvýšení koncentrace hemoglobinu do 100 g / l a více, korekce posunů (COS), zavedení kyseliny askorbové, antihypoxantů atd.).
Nechaev E.A.
Manuál pro intenzivní péči ve vojenských zdravotnických zařízeních SA a námořnictva
