Co byste chtěli vědět o Gravesově chorobě - ​​difuzní toxická struma. Jaké jsou způsoby léčby endokrinní oftalmopatie? Jak časté jsou chirurgické komplikace?

Gravesova nemoc (difuzní struma) – tak se jmenuje ta nejznámější a nejrozšířenější.Mnohým z nás je známá z fotografií z učebnic, na kterých jsou vyobrazeni lidé se strumou na krku a vyvalenýma očima.

To je to, co je difuzní struma, léčí se hormonální terapií. Ještě před jeho vznikem se věřilo, že jediný způsob, jak vyléčit Gravesovu chorobu, je odstranit část štítná žláza. Během středověku vůbec nikdo nepřemýšlel o tom, jak tuto nemoc léčit. Lidé s podivnýma očima byli jednoduše upáleni na hranici, protože byli považováni za čaroděje a čarodějnice.

Naštěstí lze dnes Gravesovu nemoc nazvat dobře prozkoumanou. A pro jeho léčbu existuje několik velmi účinných metod.

Celá řada tohoto onemocnění může být nazývána nodulární koloidní strumou.

Příčiny onemocnění

Existuje mnoho důvodů, které vedou ke vzniku tohoto onemocnění. Moderní lékaři naznačují, že největší roli ve výskytu onemocnění hraje dědičná predispozice.

Kromě toho vědci v posledních několika letech zjistili, že Gravesova choroba je autoimunitní povahy, to znamená, že je spojena s nedostatečností imunitního systému. Z tohoto důvodu jej lze postavit na roveň hepatitidě, revmatismu a ulcerózní kolitidě.

Samotný výskyt onemocnění, přesněji řečeno pravděpodobnost, že s ním člověk onemocní, je spojen s mnoha faktory. První se připisuje duševnímu traumatu a infekcím. Když se do těla dostane infekce, spustí se v něm obranné mechanismy, které vedou k tomu, že imunitní systém vybere přesně jako cíl štítná žláza.

Pamatujte, že i když máte predispozici ke Gravesově chorobě, neznamená to, že ji definitivně dostanete.

Stupně onemocnění

Závažnost Gravesovy choroby je charakterizována tím, jak vážně byla postižena:

1. Stupeň světla. S tím je zaznamenán pokles tělesné hmotnosti o 10-15 procent, rychlý srdeční tep a snížení pracovní kapacity.
2. Střední. Zde je již ztraceno asi 20% tělesné hmotnosti, člověk pociťuje vysokou nervovou vzrušivost a srdce bije asi 100-120 tepů za minutu.
3. těžké stadium. Příznaky: silný úbytek hmotnosti, tachykardie, výskyt fibrilace síní poškození jater, špatný krevní oběh a téměř úplná invalidita.

Příznaky onemocnění

Všechny příznaky, a některé z nich již byly pojmenovány dříve, lze rozdělit do 3 hlavních skupin:

Struma, která je patrná i při vizuálním kontaktu. Navíc kolik nemluví o závažnosti onemocnění. To znamená, že u mužů může být struma poměrně mírně zvětšená a téměř nehmatná. Zvětšení žlázy v nich prochází kvůli bočním částem, které těsně přiléhají k průdušnici.

Opuchlé oči. Zde je opět vše velmi individuální. Jeden bude mít prostě podivně zářící oči, zatímco druhý může mít zdeformovaná víčka.

Tachykardie je rychlý srdeční tep.

Tyto znaky lze nazvat charakteristické pro Gravesovu chorobu, ale kromě nich existují i ​​další příznaky, které se u této nemoci projevují.

Člověk trpící takovým onemocněním, jako je Gravesova choroba, si bude stěžovat, že pociťuje celkovou slabost, jeho podrážděnost se zvyšuje a spánek je narušen. Navíc si můžete všimnout téměř úplné nesnášenlivosti tepla a pocení.

Někdy jsou v srdci bolesti kompresivního nebo bodavého charakteru. Chuť k jídlu se také zvyšuje, ale váha má tendenci jít dolů. Nadbytek žlázových hormonů vede k tomu, že se objevuje třes v prstech, jazyku a celém trupu. Je tam skoro strach.

Popis nemoci neznámé v 19. století patří americkému lékaři Robertu Gravesovi. Neadekvátní chování, deprese, nepodložená objasnění a podezření, které pojmenoval (později dostal jméno nebo Gravesova choroba).

Štítná žláza onemocní v důsledku zvýšené aktivity jejích buněk, produkujících hormony nezbytné pro normální fungování. Trpí negativními účinky svých buněk, mylně je považuje za mimozemské a bojuje proti nim. Tento proces se změní na - tyreoiditidu, což vede ke stejnému zvýšení štítné žlázy.

Tělo si vytváří protilátky, které ovlivňují probíhající změny ve zvýšení aktivní činnosti štítné žlázy, což na ni negativně působí hormony štítné žlázy. Protilátky v těle vznikají z různých důvodů.

U pacientů je pozorována existence receptorů, hormon stimulující štítnou žlázu hypofýzy je rozpoznává jako chybné, imunitní systém určuje, jak cizí těla. Nebo je imunitní systém náchylný k defektu, který nechrání vlastní buňky. Po prodělané nemoci v některých případech tělo reaguje s výskytem protilátek.

Faktory vyvolávající tyreotoxikózu

Gravesovu chorobu vyvolávají různé faktory. Jsou takto:

• dědičnost;
• stres;
• nedostatek jódu v těle;
• znečištění životního prostředí;
• onemocnění ORL;
• zranění hlavy;
• infekce jiná povaha ovlivňující tělo.

Výskyt Gravesovy choroby se často vyskytuje v místech, kde je akutní nedostatek jódu.

Stupeň onemocnění tyreotoxikózy

Příznaky, které určují stupeň onemocnění:

• I. stupně - štítná žláza je hmatná, i když navenek neznatelná.
• II stupeň - při polykání je patrná zvětšená štítná žláza.
• III stupeň - deformace štítné žlázy ovlivňuje změnu vzhledu krku.
• IV. stupeň – struma je výrazná.
• V. stupeň - vyčnívá těžká struma, ostatní tkáně jsou utlačovány štítnou žlázou.

Gravesova choroba velmi často postihuje ženy mladší 50 let. ženské tělo kvůli fyziologickým vlastnostem má zatížení: těhotenství, porod, období laktace. Gravesova choroba je dědičná a je důležité identifikovat začátek nemoci. Léčba tyreotoxikózy u ženy proběhne uvedením hladiny hormonů do normálního stavu pomocí speciálních léků. Tyto léky neproniknou do placenty a dítě si bez poruch vytvoří štítnou žlázu.

Příznaky tyreotoxikózy

Příznaky Gravesovy choroby jsou určeny autoimunitní reakcí a funkční aktivitou štítné žlázy. Část speciálních hormonů v případě potřeby vyplňuje folikul, který se skládá z buněk štítné žlázy. Při negativních projevech dochází k ejekci, hormonu, který provokuje. Léčba je předepsána komplexní. Zanícená štítná žláza přivádí tyroxin do krve, při dosažení vysoké koncentrace způsobí nástup projevu onemocnění -.

Někdy je pozorován toxický adenom - jedná se o nezávislý uzel, jehož působení je produkováno hormony T3, T4. Rychlé nasycení těla jódem po dlouhém nedostatku tohoto stopového prvku je příčinou tohoto onemocnění.

Popis tyreotoxikózy od Adolfa von Basedowa

Gravesova nemoc byla studována a nové příznaky byly identifikovány lékařem Adolfem von Basedowem, po kterém se stále začalo nazývat:. Příznaky onemocnění se projevují takto:

• Krk se zahušťuje, struma je viditelná jako holistický útvar nebo s oddělenými uzly;
• Objevují se intenzivní palpitace, nespavost, tachykardie a zrychlený puls.
• Existuje dušnost, při které je diagnostikováno astma.
• Otoky očních víček, dvojité vidění, časté slzení.
• Vystouplé oční bulvy – exoftalmus. Může být pozorován u poloviny pacientů, kteří mají toto onemocnění. U pacienta se zřetelně projevují vypoulené oči, doprovázené vlhkostí a zarudnutím, pro oční víčka je charakteristický otok.
• Játra se zvětšují, stolice je častější, časté bolesti břicha.
• V okolí očí a na dlaních se objevuje patrná pigmentace.
• Zvýšené pocení, horko i v chladném počasí.
• Kůže při kontaktu vlhká a horká;
• Projevují se psychické změny – agresivita, neklid, nervozita. Zaznamenávají se změny nálady: od veselí k depresi. S takovými živými příznaky je nutná okamžitá lékařská pomoc.
• Je zaznamenán třes, na natažených prstech je zřetelně vidět zlomkové chvění.
• Rozvíjí se osteoporóza, zvyšuje se riziko zlomenin - to se týká nadbytku hormonů, které ovlivňují pokles vápníku a fosforu v kostech.
• Chuť k jídlu se zvyšuje, ale je zaznamenán významný úbytek hmotnosti.
• Chci neustále pít, časté průjmy a močení.
• Vlasy se stávají křehkými a křehkými, aktivně vypadávají.

Gravesova nemoc neušetřila Naděždu Konstantinovnu Krupskou a zasáhla její imunitní systém. Ve vzhledu byly jasně vyjádřeny vypoulené oči a nemohla se stát matkou.

Stádia Gravesovy choroby

Hlavní příčiny Gravesovy choroby nebo Gravesovy choroby jsou: dědičnost a znečištěné ekologické prostředí, existují 3 stadia nemoci:

• Snadná fáze - zvýšená tepová frekvence za minutu až 100 tepů, snížená účinnost, roztržitost, zvýšená únava, hubnutí, tachykardie.
• Střední fáze - úbytek hmotnosti o 20%, zvýšený tep za minutu až na 100-120 tepů, zvýšená nervozita.
• Těžké stadium - selhání kardiovaskulárního systému a jater, ztráta pracovní schopnosti, mentální problémy, hmotnost je snížena o více než 20 %, tep za minutu se zvýší na 200.

Diagnostické metody

Endokrinolog diagnostikuje Gravesovu chorobu. Počátek onemocnění je určen v oblasti štítné žlázy a poté je předepsán ultrazvuk. Krevní test je také nutný ke stanovení hladiny tyroxinu, hormonu stimulujícího štítnou žlázu, trijodtyroninu. K detekci srdečních patologií je nezbytný elektrokardiogram.

Důležitým faktorem pro diagnostiku těla je hormonální vyšetření, které pomáhá určit stupeň akumulace hormonů štítné žlázy. Dostatek informací o nemoci získáte provedením rozboru, který odhalí změny v objemu štítné žlázy. V případě naléhavé potřeby se provádí radioizotopová studie.

Léčba Gravesovy choroby je dlouhá a komplikovaná, protože jsou postiženy všechny tělesné systémy, šance na úplnou remisi je 50 %.

Vlastnosti terapie Gravesovy choroby

• Lékařský. Používá se ve dvou případech: jako nezávislá léčba Gravesovy choroby a jako příprava na složitější terapie. Používají se tyreostatické léky. Správná aplikace dávka pomáhá zmírnit příznaky onemocnění. Předávkování drogami povede ke zhoršení hypertyreózy. Spolu s těmito léky pro léčbu je nutné užívat sedativa které podporují dobrý spánek a zmírňují nervovou vzrušivost a beta-blokátory, které snižují negativní účinek přebytečných hormonů.
• Tyreoidektomie. Při zvětšené velikosti štítné žlázy, stlačování tkání kolem, dochází k vyříznutí její části. Tato léčba se používá, když se příznaky vrátí po vysazení pilulek. Operace se provádí po uvedení hormonů zpět do normálu pomocí medikamentózní terapie.
• . Tato metoda, která ovlivňuje Gravesovu chorobu, spočívá v tom, že štítná žláza, která dokáže ukládat jód, vezme radioaktivní lék, který odebere schopnost produkovat nadbytečné hormony. Tento způsob léčby se používá u pacientů s kontraindikací chirurgických zákroků a u starších lidí, kterým nepomohly léky. Terapie Gravesovy choroby se provádí dvěma způsoby: jednorázově a částečně prodlouženou. Nejprve je pacient uveden do stavu nedostatku jódu – to přispívá k rychlému pronikání radioizotopového jódu, dávkuje se v závislosti na stavu štítné žlázy. Tento způsob léčby by se neměl používat u silně vypoulených očí, v těhotenství a při kojení. Pozitivem tohoto způsobu léčby je, že nevznikají jizvy, téměř nedochází ke krvácení, nedochází k poranění zvratných nervů.

Tyreotoxikóza u dětí

Gravesova choroba je pozorována u dětí, skutečné příčiny jsou stále neznámé. Lékaři navrhli, že k onemocnění dochází v důsledku různých infekcí nebo chronických onemocnění ORL.

Dlouhodobé nekontrolované vystavování se slunci, závislost rodičů na alkoholu, psychická nebo fyzická povaha zranění, dědičná predispozice – může vést k tyreotoxikóze. Děti kňučí se změnami nálady a jsou náchylné k nekontrolovatelnému záškuby paží, hlavy a obličejových svalů. Časné příznaky Gravesovy choroby – dochází ke zrychlení tepu, tepová frekvence za minutu je až 90 tepů. U některých dospívajících s Gravesovou chorobou může dojít k pozastavení sexuálního vývoje.

Délka léčby u dětí s tyreotoxikózou je až 3 roky, musí neustále užívat léky, které pomáhají štítné žláze normalizovat její práci.

Při léčbě Gravesovy choroby je nutná stálá dieta obohacená o bílkoviny a omezení příjmu slaných a slazených nápojů. Chirurgické operace provádí se pouze při značně zvětšené strumě a při pokročilém onemocnění. Terapie radiojodem pro děti se nepoužívá.

Preventivní opatření

Pro prevenci Gravesovy choroby by měly být provedeny jednoduché akce:

• jíst potraviny obsahující jód;
• podstoupit vyšetření štítné žlázy pomocí ultrazvuku pro prevenci u lékaře 2krát ročně;
• vyloučit neúnosnou fyzickou aktivitu pro tělo;
• podporovat příjem těla;
• snažit se vytvářet příznivé vztahy v týmu a rodině.

Při prvních menších příznacích Gravesovy choroby byste měli okamžitě kontaktovat zdravotnické zařízení. Samoléčba Gravesovy choroby je zvýšené nebezpečí, následky mohou být nevratné.

Zdroj:

Fadeev V.V. Co byste chtěli vědět o Gravesově nemoci - difuzní toxická struma / V.V. Fadeev - Moskva, 2008.

O čem tato kniha je a pro koho je určena?

Tato kniha je primárně určena těm pacientům, kterým osud připravil těžkou životní situaci - tyreotoxikózu - zvýšení funkce štítné žlázy, ve většině případů spojené s Gravesovou chorobou (Basedowova choroba). Toto není jednoduchá nemoc. Za prvé, často probíhá velmi těžce, přináší fyzické utrpení a může vést k rozvoji nebezpečných komplikací. Za druhé, Gravesova choroba se velmi často rozvíjí v mladém věku, kdy je špatný krok plný hlubokého otisku na celý život. Za třetí, tyreotoxikóza a Gravesova choroba nejsou jen fyzické utrpení; většina pacientů zažívá výrazné emocionální zážitky, a to i v souvislosti se změnami vzhledu, které jsou nejvýraznější u endokrinní oftalmopatie. Důvodem je samotná tyreotoxikóza, která někdy narušuje správné vnímání vlastního stavu. Konečně, za čtvrté, mluvíme o onemocnění žlázy s vnitřní sekrecí, opředené filištínskými předsudky, které jsou štědře podporovány médii. Vyplatí se otevřít noviny nebo zazvonit u souseda – recept na „štítnou žlázu“ se tam objeví přímo jako z kuchařky.

Existuje několik dalších důvodů, proč psát tento druh knihy pro pacienty. Moderní pacient kdo se potýká s více či méně závažným onemocněním, je v úplně jiném informačním poli než jen před 10-15 lety. Rozsáhlá literatura a možnosti internetu umožňují krátkodobý seznámit se nejen s problémem samotným, ale také získat představu o tom, jak to chodí s diagnostikou a léčbou konkrétního onemocnění na různých klinikách a dokonce i v různých zemích. Na různých internetových fórech mají pacienti široké možnosti vzájemné komunikace. V důsledku toho se mnoho pacientů přiměřeně vyzná ve složitých lékařských problémech. V této situaci přestává fungovat „příkazový“ systém, kdy vše, co lékař řekne, je nesmlouvavé. Moderní pacient má tendenci být docela kritický k tomu, co mu lékař říká. Podle mého názoru to není tak špatné. Dokonce bych vás požádal, abyste se kriticky podívali na to, co je v této knize napsáno. Takže bez rozumného pochopení toho, co se děje s nebezpečným chronickým onemocněním, jehož následky často musíte celý život snášet, bez pochopení toho, jaká léčba se nabízí, co po ní bude následovat, jaké nebezpečí přináší – v moderní svět nemůžete udělat.

Autor si nečiní nárok na konečnou pravdu – v konkrétních situacích učiní jediné správné rozhodnutí ošetřující lékař. Tato útlá kniha nemůže nahradit rady lékaře. Je to jen skromný pokus pomoci pacientům trochu porozumět jejich těžké nemoci a léčit ji smysluplněji.

Trochu teorie

Nejprve si povíme něco málo o tom, co štítná žláza je a k čemu slouží. Bez těchto nápadů se daleko nedostaneme. Štítná žláza se v řečtině nazývá glandula thyreoidea (štítná žláza), a proto ve všech termínech, které se k ní vztahují, se v lékařství používá kořen „štítná žláza-“.

Štítná žláza je poměrně malá a nachází se na krku, téměř pod kůží, díky čemuž je snadno dostupná pro vyšetření. Pro obrazné označení štítné žlázy se nejčastěji používá motýl, neboť se skládá ze dvou zaoblených částí (laloků), které jsou vzájemně spojeny úzkým můstkem (istmus) (obr. 1).

Štítná žláza produkuje hormon tyroxin a velmi malé množství hormonu trijodtyroninu. To je její hlavní úkol. Nejdůležitějším z těchto dvou hormonů je tyroxin. Udělejme si hned výhradu, že pokud se nebudete pouštět do nějakých jemností, pak je tvorba těchto dvou hormonů prakticky jedinou funkcí štítné žlázy. Někdy může být štítná žláza nějak změněna ve struktuře (často tvoří „uzliny“), ale pokud produkuje množství tyroxinu potřebné pro tělo, plní svůj hlavní úkol, a to je nejdůležitější. Hormon je strašné, legendární a někdy ponuré slovo neznamená nic jiného než nějakou látku, která je v krvi a ovlivňuje práci některých struktur. Thyroxin má poměrně jednoduchou strukturu (obr. 2), díky čemuž bylo docela snadné jej chemicky syntetizovat a dát do formy tablety. Thyroxin obsahuje čtyři atomy jódu a právě pro jeho syntézu musí jód vstupovat do lidského těla ve správném množství.

Podle počtu atomů jódu je tyroxin označen jako T4. Trijodthyronin obsahuje o jeden atom jódu méně a právě díky eliminaci tohoto atomu jódu z tyroxinu vzniká trijodthyronin; podle počtu atomů jódu je trijodthyronin označen jako T3. Tyto hormony jsou dodávány do každé buňky v krevním řečišti a řídí práci těchto buněk. Jak s nadbytkem, tak s nedostatkem T4 a T3 je narušena práce buněk, které tvoří orgány a systémy. Nadbytek hormonů v těle se označuje jako tyreotoxikóza, nedostatek hormonů se nazývá hypotyreóza. Kromě toho se můžete setkat s pojmem hypertyreóza. Abychom situaci trochu zjednodušili, berte to jako synonymum k pojmu tyreotoxikóza.

Abychom skončili s obecnou terminologií, definujme, co je to struma. Je to celkem jednoduché: struma je zvětšení velikosti štítné žlázy, přičemž může být difúzní (když je celá žláza zvětšená), dále nodulární a multinodulární – když se v ní nachází jeden nebo více uzlovitých útvarů. Štítná žláza je považována za zvětšenou, jejíž objem u žen přesahuje 18 ml a u mužů - 25 ml.

Asi největší obtíž, kterou budeme muset pochopit, je princip regulace funkce štítné žlázy. Vše v těle je regulováno: funkce je regulována, stejně jako regulátor a regulátor regulátoru, a v důsledku toho se kruh regulace velmi často uzavírá, když se ukáže, že nejnižší článek v tomto systému reguluje nejvyšší. Takže funkce štítné žlázy, tedy produkce tyroxinu, je regulována hormonem stimulujícím štítnou žlázu, který je produkován v hypofýze, to znamená, že produkce jednoho hormonu je regulována jiným.

Thyrotropní znamená mít afinitu ke štítné žláze a hypofýza je velmi malá žláza, která se nachází v mozku. Hormon stimulující štítnou žlázu (použijme zkratku TSH, se kterou se pravděpodobně setkáte nejen v této knize) navozuje štítnou žlázu k produkci T4 a T3, tedy ji stimuluje. Jak „ví“, jak moc stimulovat tvorbu těchto hormonů? Ukazuje se, že T4 a T3 ovlivňují hypofýzu tak, že dochází k poklesu produkce TSH, to znamená, že tyroxin tlumí tvorbu TSH.

Jak je znázorněno na Obr. 3, kdy se sníží hladina T4 a T3 (hypotyreóza), sníží se jejich inhibiční účinek na hypofýzu a ta začne produkovat více TSH (hladina TSH při hypotyreóze je zvýšená). Jak se změní hladina TSH, pokud se v těle z toho či onoho důvodu zvýší hladina T4 a T3, tedy s tyreotoxikózou, o které bude řeč později? Je zřejmé, že hladina TSH půjde dolů! Proč potřebujeme tyto jemnosti? Jsou skutečně potřeba, protože právě na tomto vztahu mezi produkcí TSH a hormony štítné žlázy je založena diagnóza dysfunkce štítné žlázy a také kontrola jejich léčby.

Nyní přejděme k oněm stovce otázek a odpovědí. Ve skutečnosti by toho mohlo být mnohem víc. Vždyť kolik pacientů, tolik otázek, stejně jako kolik pacientů, tolik nemocí. V tomto ohledu si je autor odpovědí na otázky, které najdete níže, téměř jistý, že i když je formulace otázky úplně stejná jako vaše vlastní, stále zůstanete nejistý, pokud jde o to, zda následná odpověď platí tobě. Naprosto správná nejistota - zeptejte se znovu svého lékaře a dostanete odpověď, která bude adresována vám.

1. Co je to tyreotoxikóza (hypertyreóza)?

Jedná se o nadbytek hormonů štítné žlázy v těle. V tomto slově se kořen „toxikóza“ používá zcela správně, to znamená, že mluvíme o intoxikaci našimi vlastními hormony. Při normální hladině T4 a T3 v buňkách těla probíhají všechny metabolické procesy správně. Pokud je z toho či onoho důvodu příliš mnoho hormonů, dochází k vážným změnám. Lze je obrazně srovnat s výrazným a zcela zbytečným zvýšením teploty a otáček. Nemyslete si, že se buňky přehřívají, to se samozřejmě nestává. Přesto „motor“ buňky, přecházející do jazyka motoristů, začíná „jíst“ obrovské množství benzín a olej. To znamená, že stejnou práci vykoná článek za cenu rychlého „spálení“ energetických zdrojů v něm uložených a ve výsledku, když není odkud energii brát, za cenu sebezničení. Kromě takových zhoubný vliv na intracelulárních procesech, přebytek hormonů štítné žlázy neodpovídá normální interakci mezi orgány, narušuje práci nervový systém, buňky, které jsou zodpovědné za správný srdeční rytmus a mnoho dalších procesů, způsobujících symptomy, které pociťuje pacient s tyreotoxikózou.

1. Jaké jsou příčiny tyreotoxikózy?

Ve skutečnosti je jich mnoho, takže je třeba mít na paměti, že pokud máte pro něj charakteristické hormonální změny, neznamená to, že máte Gravesovu chorobu, které se věnuje především tato kniha. Úkolem vašeho lékaře je v tomto případě zjistit, s jakým onemocněním je vaše tyreotoxikóza spojena. Existují dvě hlavní příčiny tyreotoxikózy.

• Prvním z nich je zvýšení (opět z různých důvodů) produkce hormonů štítné žlázy. To je přesně to, co se děje s Gravesovou chorobou - difuzní toxickou strumou.
• Dalším důležitým důvodem je pro nás užívání nadbytečných preparátů hormonů štítné žlázy, se kterými se během léčby setkává mnoho pacientů.

V obou případech se tyreotoxikóza projeví podobně závažností, úměrně nadbytku T4 a T3. Jsou i jiné důvody, proč vzniká tyreotoxikóza, tedy nadbytek hormonů štítné žlázy, ale v rámci knihy o Gravesově nemoci to pro nás není nijak zvlášť důležité, jen vězte, že takových situací je spousta a jsou ne tak vzácné.

1. Jak často a v jakém věku se tyreotoxikóza vyskytuje?

To se stává často – jinak by nemělo smysl tuto knihu psát. Tyreotoxikóza různého původu se vyskytuje asi u 2 % dospělých. U dětí je velmi vzácný. Gravesova choroba postihuje přibližně 1 % všech žen a 10krát méně mužů(prakticky jakákoli patologie štítné žlázy se u žen vyskytuje přibližně 10krát častěji). Gravesova choroba je častější u mladých dospělých, obvykle mezi 20 a 45 lety. Obecně se jedná o onemocnění mladých žen. Pokud vezmeme všechny případy tyreotoxikózy, které se vyvinuly z jakéhokoli důvodu, pak v asi 20% případů je to kvůli jmenování a příjmu nadměrné dávky přípravků hormonů štítné žlázy.

1. Jak se tyreotoxikóza projevuje a proč je nebezpečná?

Projevy tyreotoxikózy závisí na mnoha faktorech. Jednak na stupni zvýšení hladiny hormonů štítné žlázy v krvi (stupeň poklesu hladiny TSH v krvi nemá nic společného se závažností tyreotoxikózy). Za druhé, od věku - ve stáří jsou projevy tyreotoxikózy často více vymazány, tedy ne tak patrné. Za třetí, z přítomnosti předchozích onemocnění, především srdečních, které mohou vážně zhoršit příznaky kardiovaskulárního systému.

Typické příznaky tyreotoxikózy jsou znázorněny na Obr. 4. Je třeba mít na paměti, že se téměř nikdy nevyskytují všechny najednou: zpravidla dominuje několik. Nejtypičtější úbytek hmotnosti (někdy výrazný), častý puls s nepříjemný pocit bušení srdce, svalová slabost, únava. Mladí dospělí s Gravesovou chorobou, na kterou se tato kniha primárně zaměřuje, mají často nejzávažnější příznaky. U žádného jiného onemocnění, které se vyskytuje u tyreotoxikózy, kromě Gravesovy choroby, se endokrinní oftalmopatie nevyskytuje, o čemž bude řeč později. Je třeba poznamenat, že podobné příznaky se mohou objevit u mnoha dalších onemocnění, v souvislosti s tím musí být přítomnost tyreotoxikózy potvrzena hormonální studií.

Tyreotoxikóza je nebezpečná závažnými změnami, především ze srdce. Pokud se dlouhodobě neléčí, vznikají dystrofické změny na srdečním svalu, které se projevují poruchami rytmu (fibrilace nebo fibrilace síní), později srdeční selhání. Kromě toho se vyvíjejí trvalé změny v centrálním nervovém systému, kostech, játrech a dalších orgánech; na tomto pozadí je narušeno fungování reprodukčního systému.

1. Jak potvrdit přítomnost tyreotoxikózy?

S hormonální studií (viz obr. 3). Tyreotoxikóza je charakterizována sníženou hladinou TSH (mandatorní znak) a zvýšením hladiny T4 a T3. V jednotlivé případy může být zvýšena pouze T4 nebo pouze T3. Stává se, že pacient je determinován pouze poklesem hladiny TSH (subklinická tyreotoxikóza).

1. Jak zjistit příčinu tyreotoxikózy?

V některých případech je to docela jednoduché: například pokud má pacient s potvrzenou tyreotoxikózou výrazné změny na očích (endokrinní oftalmopatie), je příčina tyreotoxikózy pro zkušeného lékaře zřejmá - jedná se o Gravesovu chorobu. V jiných případech nemusí být tento úkol snadný. Aby bylo možné rozlišit onemocnění, která se vyskytují s tyreotoxikózou, může lékař potřebovat provést ultrazvukové vyšetření (ultrazvuk) a scintigrafii štítné žlázy. Kromě toho vám může být přiděleno stanovení krevních hladin protilátek - proteinů, jejichž vysoká hladina je charakteristická pro určitá onemocnění.

1. Co je Gravesova choroba a jaká je její příčina?

Toto onemocnění není jednoduché, ale v mnoha ohledech jedinečné. Zkusme se zaměřit a pochopit jeho podstatu, protože bez toho nepochopíme pro žádného pacienta to nejdůležitější – jak s ním zacházet.

Hned poznamenáváme, že za vývoj této nemoci u vás nemůžete vy - vznikla proti vaší vůli a vnějším okolnostem. Asi si pamatujete, že nějakou dobu, než se objevily první příznaky, se ve vašem životě mohla stát nějaká nepříjemná událost a někdy nejen nepříjemná, ale převrátit vám život naruby. Ano, to se stává, ale nesnažte se spojovat svůj vývoj Gravesovy choroby s touto událostí. Za prvé, není. Zadruhé to nemá žádný praktický smysl – svou ztrátu nemůžete vrátit, a pokud ji vrátíte, je nepravděpodobné, že vám pomůže zotavit se. Předpokládejme tedy, že existuje nějaká vnitřní příčina, která vedla ke Gravesově chorobě. v čem je?

Jak pravděpodobně víte nezbytný systém který řídí vnitřní prostředí těla se nazývá imunitní systém. Tento systém neumožňuje žádným cizorodým látkám, především mikrobům, vstupovat a existovat uvnitř našeho těla. V řadě případů, bohužel i u nás, imunitní systém onemocní, začne si plést svůj a cizí a „napadne“ některé své vlastní orgány. Těmto onemocněním se říká autoimunitní onemocnění – je jich hodně a Gravesova choroba je jednou z nich.

Takže první věc, kterou je třeba dobře pochopit, je, že Gravesova choroba není onemocnění štítné žlázy, ale onemocnění imunitního systému.

Jedině, neuvažujme o imunitě z pozice filištína-všedního dne – zde všemožné „zázračné prostředky“ na „posílení imunity“ nepomohou.

Preambule o příčině Gravesovy nemoci se vlekla, ale jinak to nejde – to je potřeba pochopit. Takže v imunitním systému s touto nemocí dochází k určitému, bohužel, neznámému selhání, v jehož důsledku začnou bílé krvinky produkovat proteiny zvané protilátky, které se vážou na buňky štítné žlázy a nutí ji produkovat hormony. To je schematicky znázorněno na Obr. Pět.

Takže hlavní příčina Gravesovy choroby leží mimo štítnou žlázu. Protilátky, které ji stimulují, jsou produkovány buňkami imunitního systému, přičemž samotná štítná žláza je cílem protilátek, a ne jediným. Dalším cílem jsou velmi často buňky umístěné v očnici, což má za následek rozvoj endokrinní oftalmopatie. Při pohledu do budoucna poznamenáváme, že moderní medicína je velmi špatně schopna léčit onemocnění imunitního systému; nemáme prakticky žádné prostředky, jejichž použití povede k odstranění z těla pouze těch protilátek a buněk imunitního systému, které vedly ke vzniku toho či onoho autoimunitního onemocnění.

1. Je Gravesova choroba dědičná?

Přímo - ne. Ale stejně jako u naprosté většiny nemocí lze po rodičích zdědit určitou predispozici, která spolu s řadou dalších faktorů povede ke vzniku Gravesovy choroby. Totéž lze říci o většině chronických onemocnění, o kterých dobře víte: arteriální hypertenze, diabetes mellitus, bronchiální astma. Ve stejné rodině (například matka a dcera) je Gravesova choroba poměrně vzácná. Pokud máte Gravesovu chorobu, je pravděpodobné, že se u vašich dětí nerozvine, ale nelze to zcela vyloučit.

9. Jak se projevuje Gravesova choroba?

Projevuje se všemi příznaky, o kterých jsme hovořili, když jsme mluvili o tyreotoxikóze. Stimulační protilátky vedou k mnohonásobnému zvýšení funkce štítné žlázy, produkuje spoustu hormonů, které ovlivňují všechny buňky v těle. Samotná štítná žláza se zvyšuje asi v polovině případů, zatímco se zvětšuje celoplošně, a proto se Gravesova nemoc často nazývá difuzní toxická struma, protože struma je zvětšení štítné žlázy. Struma někdy dosahuje značné velikosti a stává se jasně viditelnou při vyšetření krku.

Zhruba v polovině případů se Gravesova choroba projevuje změnami na očích – endokrinní oftalmopatií. Zhruba ve 2 % případů jsou tyto změny, o kterých budeme podrobněji hovořit později, natolik výrazné, že ohrožují zrak a vyžadují neodkladnou a poměrně závažnou léčbu. Endokrinní oftalmopatie zpravidla není tak obtížná, ale bohužel někdy způsobuje ještě větší potíže než samotná štítná žláza, protože mění vzhled.

Sled vývoje příznaků Gravesovy choroby je různorodý. Obvykle se nejprve objeví příznaky tyreotoxikózy: hubnutí, bušení srdce, silná svalová slabost atd. Později se připojují změny z očí, a to ne vždy symetrické. Často první věcí, které pacienti věnují pozornost, jsou změny v očích. Někdy interval mezi změnami na očích a štítné žláze dosahuje několika let. To znamená, že pokud na začátku onemocnění nemáte žádné problémy s očima, neexistují žádné záruky, že se oftalmopatie nevyvine, bohužel.

10. Proč dochází u Gravesovy choroby ke změnám oka?

Jak již bylo zmíněno, jde o následek stejného selhání imunitního systému, které vedlo k onemocnění štítné žlázy (obr. 5). Protilátky a buňky imunitního systému způsobují zánět v tukové tkáni a svalech, které jsou zodpovědné za pohyblivost oční bulvy. Co je „vinným“ tohoto vlákna a těchto svalů, není známo. Je velmi důležité si uvědomit, že oční změny nejsou primárně způsobeny zvýšením hladiny hormonů štítné žlázy. Kromě toho je třeba jasně chápat, že normalizace hladiny hormonů štítné žlázy v krvi, které bude dosaženo pod vlivem léků, nemusí vést k úplné normalizaci změn v očích.

11. Jak se diagnostikuje Gravesova choroba?

Toto onemocnění je často diagnostikováno dostatečně rychle, protože jeho příznaky jsou zpravidla tak výrazné, že pacient tak či onak asi po šesti měsících nebo ještě rychleji skončí u endokrinologa. I když existují výjimky. Chcete-li diagnostikovat Gravesovu chorobu, lékař zhodnotí funkci štítné žlázy a bude hledat hypertyreózu. Dále se pomocí ultrazvuku odhadne jeho velikost (objem); rozsah zvětšení štítné žlázy u Gravesovy choroby bude do značné míry záviset na přístupech k léčbě a jejích výsledcích. V některých případech lze provést scintigrafii štítné žlázy, která je založena na její schopnosti zachytit jód a další látky, zejména technecium. Taková látka (izotop) se podává jako injekce, po které se hodnotí, jak intenzivně ji štítná žláza zachycuje. Gravesova choroba je charakterizována velmi intenzivním vychytáváním izotopu celou štítnou žlázou (obr. 6).

V některých případech může být pro diagnostiku Gravesovy choroby velmi cenné stanovení hladiny protilátek proti štítné žláze. Nejvýznamnější je v tomto ohledu stanovení právě protilátek, které stimulují štítnou žlázu a nazývají se protilátky proti TSH receptoru. V některých případech může být pro diagnostiku endokrinní oftalmopatie předepsán ultrazvuk orbity nebo magnetická rezonance a také počítačová tomografie této oblasti.

12. Jaké jsou způsoby léčby Gravesovy choroby?

Existují pouze tři způsoby léčby: konzervativní medikamentózní terapie tyreostatickými léky, chirurgická léčba a terapie radioaktivní jód(131 I). Je tomu tak nejen u nás, ale na celém světě, jak si můžete snadno ověřit prostudováním informací o této nemoci na internetu. Výběr mezi těmito metodami může být někdy obtížný úkol. Kromě charakteristiky průběhu onemocnění u jednotlivých pacientů jej mohou určovat jak tradiční přístupy a znaky zdravotního pojištění v určitých zemích, tak preference samotného pacienta.

13. Co jsou tyreostatika a jak fungují?

Tyreostatika jsou po určitou dobu předepisována téměř všem pacientům s Gravesovou chorobou. Existují dva z nich: thiamazol a propylthiouracil. Oba léky působí stejně – zastavují funkci štítné žlázy. K tomu pronikají do jeho buněk a zastavují enzymy podílející se na syntéze T4 a T3.

Je velmi důležité pochopit, že tyto léky nemají prakticky žádný vliv na porušení imunitního systému, které způsobilo produkci stimulujících protilátek. Pokud obrazně srovnáme tyreotoxikózu se zatopením domu v důsledku proražení několika vodovodních trubek najednou, pak účinek tyreostatických léků je podobný ucpání ventilu: tyreotoxikóza (povodeň) se zastaví, ale protilátky (rozbité potrubí) nezmizí z toho (neobnovuje se celistvost rozbitých trubek). Právě s tím, že tyto léky neodstraňují vzniklé selhání imunitního systému, se po zrušení tyreostatik ve většině případů tyreotoxikóza obnoví. Bylo by ale špatné tyto léky podceňovat: eliminují tyreotoxikózu – nejzávažnější projev Gravesovy choroby a řady dalších onemocnění štítné žlázy. Dokud je štítná žláza pacienta s tyreotoxikózou blokována tyreostatickými léky, je z velké části v bezpečí.

14. Jaké jsou rozdíly mezi tyreostatiky? Kterou si vybrat?

Existuje pouze jeden zásadní rozdíl: Thiamazol se užívá 1-2krát denně a propylthiouracil - 3-4krát denně. V tomto ohledu je rozhodně pohodlnější první z nich. Thiamazol, který je dostupný v dávkách 5 a 10 mg v jedné tabletě, lze pít jednou denně ráno. Propylthiouracil (PTU) poněkud hůře prochází placentou a méně přechází do mateřského mléka, v tomto ohledu je tradičně považován za výhodnější při léčbě tyreotoxikózy v těhotenství a při kojení. Přesto je thiamazol v obou těchto situacích při použití v malých dávkách pod kontrolou hladin hormonů štítné žlázy zcela bezpečný. Podle četnosti voj oba nyh účinky a alergické reakce Thiamazol a PTU se neliší.

15. Jak se předepisují léky proti štítné žláze?

Existují dvě možnosti předepisování tyreostatických léků. První je dočasná eliminace tyreotoxikózy v rámci přípravy na chirurgickou léčbu nebo terapii 131I, jakož i v očekávání přijetí jedné z těchto léčeb; druhou možností je zhruba rok trvající kúra tyreostatické terapie, během níž mohou někteří pacienti očekávat remisi onemocnění. Při středně těžké tyreotoxikóze je thiamazol zpočátku předepisován v dávce asi 30 mg denně (PTU v dávce asi 300 mg denně), poté, když se hladina T4 a T3 v krvi normalizuje, přechází na udržovací dávka (5-15 mg thiamazolu denně).

16. Je pravda, že tyreostatika způsobují zvětšení štítné žlázy (strumový efekt)?

Není to tak úplně pravda, protože zvýšení štítné žlázy se vyvíjí pouze při předávkování tyreostatikami, to znamená, když jsou užívány příliš dlouho a nekontrolovaně ve vysokých dávkách, v důsledku čehož hladina T4 a T3 v krvi nadměrně klesá.Je pravda, že tyreostatika způsobují zvýšení štítné žlázy (struma efekt)?

Jinými slovy, pokud se léky proti štítné žláze užívají ve správných dávkách a pod kontrolou hladiny hormonů v krvi, nevedou ke zvětšení velikosti štítné žlázy.

17. Za jak dlouho po zahájení léčby očekávat zlepšení?

Při středně těžké tyreotoxikóze se při pravidelném užívání středních dávek tyreostatik (asi 30 mg thiamazolu denně) hladina hormonů štítné žlázy normalizuje asi po 1 měsíci.

Na začátku léčby Vám lékař zpravidla předepíše lék ze skupiny (beta-blokátory (propranolol [anaprilin], atenolol, metoprolol, bisoprolol atd.), který dostatečně rychle, tedy doslova další den, eliminuje takový nepříjemný příznak, jako je srdeční tep, a budete se cítit mnohem lépe.Nicméně úplné odstranění příznaků tyreotoxikózy bude muset počkat asi měsíc a někdy i o něco déle.

18. Jak zajistit, aby se funkce štítné žlázy vrátila do normálu?

Chcete-li to provést, musíte vyhodnotit hladinu T4 a T3 v krvi - jejich normalizace naznačuje odstranění tyreotoxikózy. Hladina TSH může zůstat snížená po dlouhou dobu, což není v prvních fázích léčby zvlášť důležité; jeho stanovení je účelné pouze několik měsíců po stabilní normalizaci hladiny T4 a T3.

19. Mohou být tyreostatika neúčinná?

Pokud opravdu užíváte tyreostatika ve správných dávkách, pravděpodobnost je tak malá, že na tuto otázku lze bezpečně odpovědět záporně. U některých pacientů, zejména při výrazném zvýšení velikosti štítné žlázy a zpočátku velmi vysoké hladině hormonů štítné žlázy v krvi, může eliminace tyreotoxikózy trvat několik měsíců, ale hladina hormonů štítné žlázy u Gravesovy choroby (!) při užívání tyreostatik vůbec neklesá, prakticky ani nemůže. Další otázkou je, že tyreostatika mohou být neúčinná (proto nejsou vůbec indikována) u řady dalších onemocnění štítné žlázy, které se vyskytují při tyreotoxikóze, ale nyní se bavíme pouze o Gravesově chorobě.

20. Existují nějaké vedlejší účinky tyreostatických léků a jak je řešit?

Nejprve zjistíme, že vedlejší účinky nezahrnují předávkování nebo přetrvávání tyreotoxikózy v důsledku užívání léku v nedostatečné dávce. Nejzávažnější vedlejší účinek obou tyreostatik - kritické snížení hladiny bílých krvinek (leukocytů) v krvi (agranulocytóza) - je velmi vzácný - asi v 0,01 % případů. Váš lékař však bude pravděpodobně pravidelně kontrolovat počet vašich bílých krvinek. Vzácný není mírný pokles hladiny leukocytů při užívání tyreostatik, který je téměř vždy přechodný; kvůli tomu byste se neměli příliš obávat, ale je nutné pečlivě sledovat hladinu leukocytů. Kromě toho je třeba připomenout, že hladina leukocytů při užívání tyreostatik musí být sledována, pokud dostanete angínu nebo jiné infekční onemocnění.

Častější jsou mírné, ale nepříjemné vedlejší účinky tyreostatik, jako je svědění, kopřivka, kožní vyrážka a další alergické reakce. Když se objeví, měli byste se poradit s lékařem. Tyto nežádoucí účinky mohou odeznít se snížením dávky léku, když se změní na jiný podobný (často na stejný lék, ale od jiného výrobce). V řadě případů tyto nežádoucí účinky nelze překonat, což znemožňuje dlouhodobé užívání tyreostatik a vyžaduje radikálnější způsoby léčby.

21. Jaké jsou příznaky předávkování tyreostatickými léky (léčená hypotyreóza)?

Tyto příznaky jsou přímo opačné k těm, o kterých jsme hovořili, když jsme mluvili o tyreotoxikóze: ospalost, ztráta paměti, zadržování tekutin a otoky, letargie střev, deprese a řada dalších. Navíc v důsledku rozvoje polékové hypotyreózy, jak je uvedeno, často dochází k velmi nežádoucímu zvětšení štítné žlázy. Při pravidelném sledování hladiny hormonů štítné žlázy (měsíčně na začátku léčby) jste prakticky pojištěni proti těžké hypotyreóze, protože lékař rychle koriguje probíhající terapii.

22. Jak dlouho brát tyreostatika?

Jak již bylo zmíněno, vše závisí na cílech léčby. Pokud mluvíme o přípravě na operaci nebo terapii 131 I - až po jejich provedení. Pokud se bavíme o průběhu tyreostatické terapie, kdy jsou Vám předepisována tyreostatika, abyste čekali na případné vyléčení nemoci, léčba v tomto případě trvá zhruba jeden rok – maximálně dva roky. Poté je léčba zrušena a dostáváte periodickou léčbu hormonální studie za účelem sledování recidivy onemocnění nebo zajištění možné remise, jejíž pravděpodobnost po 1-1,5 roce od začátku onemocnění je asi 25%. S pravděpodobností 75 % se po krátké době (v 85 % případů do roka) opět projeví hyperfunkce štítné žlázy.

23. Proč nelze tyreostatika užívat neustále?

Za prvé, pokračování tyreostatické terapie po dobu delší než 1-1,5 roku nezvýší pravděpodobnost vyléčení nemoci (remise). Je to nejdůležitější. To znamená, že nemá smysl brát tyreostatika déle, ačkoli se při jejich užívání cítíte dobře a hladina hormonů štítné žlázy je normální. Za druhé, tyreostatická terapie je poměrně obtížná a drahá. Je poměrně obtížné kontrolovat nadbytek hormonu, protože útok protilátek štítné žlázy má různou intenzitu. V tomto ohledu se závažnost hyperfunkce štítné žlázy a dávka tyreostatického léku, která má být užívána, liší. Nedostatek i nadbytek hormonu je špatný, ale ten je mnohem obtížnější kontrolovat, stejně jako je těžší se vypořádat s povodní než se suchem. K poražení sucha si stačí vytvořit pravidelný přísun vody. Proto u řady pacientů, jak se později ukáže, budeme nuceni volit efektivně řízenou hypofunkci (absenci) štítné žlázy, nikoli hyperfunkci nespolehlivě omezovanou tyreostatiky.

Máte právo se ptát, proč je na šanci na vyléčení přiděleno právě 1-1,5 roku? Faktem je, že toto období bylo odvozeno na základě dlouhodobých zkušeností (více než 60 let) s prováděním takové léčby u stovek tisíc pacientů s Gravesovou chorobou. Poměrně často je iracionální dlouhodobá tyreostatická terapie, i když je potenciálně možná kvůli mnoha vnějším i vnitřním faktorům, jako jsou doprovodná onemocnění, bezprostřední životní plány (těhotenství, dlouhá pracovní cesta atd.). Budeme o tom mluvit dále. Takže v "suchém zbytku" 1-2 roky! Pokud se i přes to, že se tyreotoxikóza periodicky opakuje, léčíte konzervativně déle než 2 roky, až na vzácné výjimky se léčba dostala do slepé uličky, nebo spíše šla špatnou cestou.

24. Jaká je pravděpodobnost, že se tyreotoxikóza nebude opakovat po vysazení tyreostatik?

Tato pravděpodobnost se blíží nule, pokud:

• tyreotoxikóza doložená hormonálními studiemi již probíhá více než 1,5-2 roky;
• tyreotoxikóza se znovu rozvinula po tyreostatické léčbě trvající 1,5–2 roky;
• objem štítné žlázy přesahuje 40 ml;
• hladina hormonů štítné žlázy je velmi vysoká: hladina volného T4 je nad 70-80 pmol/l, hladina volného T3 je více než 30 pmol/l.

Tato pravděpodobnost je maximální a dosahuje 25–30 %, pokud:

• tyreotoxikóza byla nedávno diagnostikována a tyreostatická terapie dosud nebyla provedena;
• štítná žláza není zvětšená (u žen méně než 18 ml, u mužů 25 ml);
• hladina hormonů štítné žlázy (T4 a T3) je středně zvýšená.

25. Pro koho je tato pravděpodobnost vyšší a pro koho nižší?

Pravděpodobnost je vyšší u žen (než u mužů), u nekuřáků (než u kuřáků), u starších 40 let (než u mladších 20 let), u svědomitých (než u těch, kteří se spíše neřídí doporučeními lékařů) , u endokrinologů (než u těch, které léčí jiní specialisté a praktičtí lékaři). Dále se tento výčet skládá z bodů odpovědi na předchozí otázku: pravděpodobnost remise klesá úměrně se zvětšením objemu štítné žlázy a stupněm zvýšení hladiny hormonů štítné žlázy.

26. Mohu něco udělat, abych pomohl svému uzdravení?

Můžeš. Pokud je vám předepsán kurz tyreostatické terapie, měli byste pravidelně užívat léky a podstupovat hormonální studie. Neexistují žádné další faktory, které přispívají k zotavení, které lze nějak nezávisle ovlivnit, s výjimkou jednoho. Pravděpodobnost stabilní remise, tedy uzdravení, je u kuřáků výrazně nižší. Z tohoto důvodu musíte přestat kouřit.

27. Co je schéma „zablokovat“ a „zablokovat a nahradit“?

Toto jsou možnosti léčby Gravesovy choroby pomocí tyreostatických léků. V některých případech se lékaři podaří zvolit dávku tyreostatika tak, aby hladina hormonů v krvi (T4 a T3) byla udržována v normálních mezích (schéma „bloku“).

Někdy to nefunguje - jmenování tyreostatika vede k nadměrné blokádě štítné žlázy a poklesu hladiny hormonů pod normu. V tomto případě se mohou objevit nepříjemné příznaky a projevy

hypotyreóza, stejně jako zvýšení velikosti štítné žlázy. V této situaci může lékař dodatečně předepsat lék na tyroxin k udržení rovnováhy: jeden lék (Tiamazol) zablokuje přepracovanou štítnou žlázu a druhý (levothyroxin) vyrovná určitý nedostatek tyroxinu, to znamená, že zabrání indukci léku (Tiamazol -indukovaná) hypotyreóza. Proto byl tento léčebný režim nazýván „blokovat a nahradit“.

Někdy může dojít k přechodu ze schématu „blokovat“ na schéma „zablokovat a nahradit“. Volba mezi těmito dvěma léčebnými režimy bohužel neovlivní pravděpodobnost vyléčení (přetrvávající normální funkceštítná žláza po přerušení léčby).

28. Mám přebytek hormonů v krvi! Za co mi pak je tyroxin jmenován nebo jmenován také?

Zdá se, že jde o schéma „zablokuj a nahraď“. Tyroxin byl v tomto případě předepsán ne ve chvíli, kdy byla vaše funkce štítné žlázy zvýšená, tedy ne na začátku léčby, ale minimálně po 2-3 měsících. Během této doby tyreostatikum (Tiamazol) blokovalo nadměrnou produkci hormonů štítné žlázy. Kromě toho lékař zaznamenal trend k nadměrnému poklesu hladiny hormonů štítné žlázy v krvi. Proč v této situaci předepisovat tyroxinové preparáty je popsáno v předchozí otázce.

29. Sníží se projevy oftalmopatie po normalizaci funkce štítné žlázy?

To se může stát, ale častěji dochází pouze k určitému zlepšení očních změn. Jak již bylo zmíněno, změny na očích (oftalmopatie) nejsou přímým důsledkem zvýšení hladiny hormonů štítné žlázy v krvi. Zvýšení funkce štítné žlázy i oftalmopatie jsou důsledkem stejného selhání imunitního systému, na které léky blokující funkci štítné žlázy nemají prakticky žádný účinek. Pro účinnou léčbu endokrinní oftalmopatie, o které bude řeč dále, je však nutné udržovat normální hladiny hormonů štítné žlázy.

30. Platí pro mě nějaká omezení, když beru tyreostatika?

Do doby, než se hladina hormonů štítné žlázy (T4 a T3) vrátí k normálu, je nutné výrazně omezit fyzickou aktivitu a při těžké tyreotoxikóze - až klid na lůžku. Pacienti s těžkou tyreotoxikózou musí být často hospitalizováni v endokrinologické nemocnici.

Po normalizaci hladiny T4 a T3 lze pohybovou aktivitu postupně rozšiřovat. Pokud je plánována dlouhodobá, roční kúra tyreostatické terapie a bylo dosaženo stabilní normalizace hladin T4 a T3, můžete se postupně vrátit k obvyklé fyzické aktivitě, ale příliš intenzivní zátěže stejně je nejlepší se tomu vyhnout.

Jiná omezení v takové situaci nejsou, za předpokladu pravidelného užívání tyreostatických léků. Jakmile se ujistíte, že máte dostatek předepsaných léků, můžete cestovat a plánovat dovolenou. Dodnes neexistují důkazy, že by změna času a klimatických pásem mohla nějak ovlivnit průběh onemocnění. V každém případě je to spravedlivé obecná doporučení- zeptejte se svého lékaře na konkrétní otázky o tom, co je možné a co ne. Odpovědi na tyto otázky mohou záviset na mnoha faktorech, především na vašem stavu a vlastnostech vaší nemoci.

31. Jak často by měly být prováděny hormonální studie na pozadí tyreostatické terapie?

Pokud mluvíme o průběhu konzervativní léčby Gravesovy choroby, pak po stanovení diagnózy a zahájení léčby se asi za měsíc provede první hormonální studie se stanovením hladiny T4 a T3. V budoucnu, po ve většině případů snížení dávky tyreostatika, se bude opakovat několikrát v měsíčních intervalech. Po 3-4 měsících (méně často dříve) bude stanovena hladina TSH Po zvolení dávky léku (nebo léků) na tom či onom schématu se interval mezi vyšetřeními prodlouží, obvykle až na cca 2 měsíce .

32. Je nutné stanovit hladinu protilátek?

Stanovení hladiny protilátek (nejoptimálněji protilátek proti TSH receptoru) může být nezbytné již ve fázi diagnózy. Po stanovení diagnózy a zahájení léčby to není nutné, protože změny hladin protilátek (zejména anti-TPO a anti-tyreoglobulinových protilátek) nejsou pro výběr léčby relevantní. Někdy vám lékař může navrhnout, abyste si ke konci antityreoidální terapie otestovali hladinu protilátek proti TSH receptoru; pokud zůstane významně zvýšená, ukazuje to na vysoké (nikoli však 100%) riziko recidivy tyreotoxikózy. Pokud je plánována chirurgická léčba nebo terapie radioaktivním jodem, tak i po těchto ošetřeních není ve většině případů nutné zjišťovat hladinu případných protilátek.

33. Jaké metody antikoncepce lze použít při antityreóze?

Jakékoli spolehlivé metody (mechanické, orální antikoncepce nitroděložní tělíska, spermicidy atd.).

34. Je možné plánovat těhotenství během tyreostatické terapie?

Ne, nemůžete - takové těhotenství s sebou nese zvýšené riziko a jeho řízení vyžaduje vysoce kvalifikovaného endokrinologa. Pokud žena i s nově diagnostikovanou Gravesovou chorobou plánuje v blízké budoucnosti těhotenství, jsou jí většinou doporučeny radikální způsoby léčby (chirurgická léčba, terapie 131 I). Ale o této otázce se rozhoduje velmi individuálně, o čemž se budeme podrobněji bavit později. Pokud se bavíme o mužích užívajících léky proti štítné žláze, není tato terapie kontraindikací početí dítěte.

35. Co mám dělat, pokud dojde k těhotenství?

Pokud dojde k otěhotnění, nepřeruší se a po celou dobu jeho trvání bude žena dostávat tyreostatika podle zvláštního schématu, o kterém bude řeč později. Nemyslete si, že tato odpověď je v rozporu

k tomu, co je napsáno výše. Ano, skutečně, moderní endokrinologie rozhoduje pro pokračování těhotenství téměř ve všech situacích (až na velmi vzácné výjimky), kdy je při jeho vzniku u ženy zjištěna patologie štítné žlázy. Gravesova choroba není výjimkou. Léčba tyreotoxikózy v těhotenství však není nejjednodušší a je zcela nerozumné aktivně, tedy vědomě, takové potíže přijímat. Mnohem bezpečnější a mnohem snazší je radikálně vyřešit otázku léčby tyreotoxikózy a následně plánovat těhotenství. Neexperimentujte! Musel jsem řešit situace, kdy pacienti po vyslechnutí toho všeho odešli z ordinace a po nějaké době se vrátili v odpovídající „zajímavé“ pozici. Ať nakonec vše zpravidla za cenu značného úsilí skončilo šťastně, ale přesně taková je situace, kdy se soudí vítězové, protože mluvíme o experimentech nejen na nich samotných.

36. Byla mi diagnostikována porucha srdečního rytmu (fibrilace síní), při dalším vyšetření - tyreotoxikóza. Jaký způsob léčby tyreotoxikózy bych měl v mé situaci preferovat? Jak léčit arytmii?

V této situaci je ve většině případů upřednostněna některá z radikálních metod léčby, zpravidla terapie 131 I. V této situaci je riskantní plánovat průběh tyreostatické terapie, při které se mohou epizody tyreotoxikózy obnovit na pozadí výběru dávky. Rozvoj srdeční arytmie u pacienta je navíc důkazem, že tyreotoxikóza existuje již dlouhou dobu (roky), což samo o sobě činí tyreostatickou terapii neperspektivní.

Pokud jde o druhou část otázky, prognóza srdce při fibrilaci síní v důsledku tyreotoxikózy je dobrá. Tato situace zpravidla nevyžaduje jmenování speciálních antiarytmických léků, protože po relativně krátké době (od jednoho měsíce do roku) se u většiny pacientů rytmus normalizuje (stává se sinusovým). Aby se odstranila vysoká srdeční frekvence a srdce pracovalo efektivněji, jsou mnohým z těchto pacientů předepisovány beta-blokátory.

37. Kdo je indikován k chirurgické léčbě v případě Gravesovy choroby?

Dvě radikální metody léčby – operace a terapie radioaktivním 131 I – bylo nutné rozdělit do dvou samostatných skupin otázek, i když se indikace těchto metod liší jen málo.

Obecně existují tři skupiny indikací pro radikální léčbu Gravesovy choroby:

1. Relaps po kúře tyreostatické terapie.
2. Potenciální zbytečnost této terapie.
3. Iracionálnost této terapie pro tohoto konkrétního pacienta nebo jeho přání.

Pokud bychom začali s indikacemi k operaci, vypadají takto (ve všech případech je 131 I vážnou alternativou):

1. Recidiva tyreotoxikózy po kúře tyreostatické terapie.
2. Velká struma (více než 40 ml).
3. Těžká tyreotoxikóza, zejména s kardiovaskulárními komplikacemi.
4. Souběžná patologie, která činí iracionální dlouhodobou, paralelní se základním onemocněním, konzervativní léčba (například diabetes mellitus, onemocnění jater atd.).
5. Kombinace Gravesovy choroby s nádory štítné žlázy.
6. Potřeba co nejrychlejšího a nejradikálnějšího vyléčení (např. co nejrychlejší plánování těhotenství; nemožnost kvalifikovaného pozorování pacientky na pozadí tyreostatické terapie; odjezd na dlouhou služební cestu apod.).

O každé z těchto situací lze dlouze diskutovat; Doufejme, že z odpovědí na následující otázky bude vše jasné.

38. Jak mohu určit svou připravenost k operaci?

Na straně štítné žlázy je připravenost k operaci indikována normální hladinou volného T4 a volného T3. Není třeba čekat na normalizaci hladiny TSH, a to i proto, že tento proces někdy trvá až šest měsíců. Podíl

operace u zvýšená hladina hormony štítné žlázy s sebou nesou riziko rozvoje komplikací, především ze srdce. Pokud se ukázalo, že hladina T4 a T3 v procesu přípravy na operaci je poněkud snížená (mírná hypotyreóza vyvolaná léky), nebrání to operaci toxické strumy.

39. Je pravda, že operace se provádí pouze u těch, kteří měli neúčinný průběh tyreostatické terapie?

Ne, to není pravda! Za prvé, jak již bylo zmíněno, kromě recidivy tyreotoxikózy po průběhu tyreostatické terapie existují další indikace pro radikální způsob léčby. Za druhé je tu spousta individuálních momentů, podle kterých vám lékař může doporučit přesně chirurgickou léčbu. Konečně za třetí, po obdržení informací o všech způsobech léčby, i když jste „dobrým kandidátem“ na rok a půl na tyreostatiku, po dohodě s lékařem na přání, můžete sami dát přednost chirurgické léčbě. A v neposlední řadě vám pojišťovna může uhradit pouze jeden způsob léčby, který určí její výběr.

40. Jaký je nejoptimálnější chirurgický výkon pro Gravesovu chorobu? (Jakou operaci je nejlepší udělat?)

Podle moderních koncepcí a podle názoru většiny mezinárodních odborníků v oblasti léčby Gravesovy choroby je nejoptimálnějším a nejracionálnějším objemem operace odstranění celé štítné žlázy při zachování velmi malých zbytků tohoto orgánu.

Jak si pamatujeme, příčinou Gravesovy choroby není velká štítná žláza, jejíž zmenšení by mohlo vést k normalizaci hormonálních hladin. Problémem tohoto onemocnění je stimulační účinek bílkovin imunitního systému v krvi na štítnou žlázu. Vzhledem k tomu, že moderní medicína zatím nenašla způsob, jak se těchto bílkovin zbavit, jediným východiskem je odstranění samotné štítné žlázy, která je jejich cílem.

41. Pokud mi odeberou celou štítnou žlázu, jak bez ní budu žít?

Budete žít, denně užívat tyroxinové přípravky! Jak jsme již řekli, úkol štítné žlázy je prakticky omezen na to, že produkuje tento hormon. Pokud se odstraní, protože již nemůže normálně fungovat, vytvoří se v těle nedostatek tyroxinu, který je třeba doplnit. Toto doplňování se provádí pomocí syntetického tyroxinu (např. EUTHIROX), který je strukturou identický s lidským tyroxinem. Ukazuje se, že budete dostávat přesně to a nic jiného než to, co normálně produkuje štítná žláza. Úkolem endokrinologa bude vybrat správnou dávku tyroxinu. Obvykle to není velký problém.

Dále, když je dávka tyroxinu správně zvolena, budete se až na nutnost užívat jednu tabletu každé ráno cítit jako plnohodnotný člověk, pro kterého neexistují prakticky žádná omezení. Budete moci sportovat, měnit klimatická pásma, rodit děti, jedním slovem dělat, co chcete. Právě proto, že moderní medicína dokáže pacientům s hypotyreózou zajistit tak vysokou kvalitu života, si můžeme dovolit trvat na radikálních zásadách léčby Gravesovy choroby, tj. úplném odstranění štítné žlázy pomocí terapie 131 I nebo chirurgického zákroku. ..

42. Co se stane, když chirurg nechá část štítné žlázy neodstraněnou?

V minulosti byly tyto operace prováděny v naději, že se u pacienta nerozvine hypotyreóza (nedostatečná funkce štítné žlázy). V budoucnu byl však na základě dlouhodobého dlouhodobého pozorování pacientů zjištěn opak. Pokud je při operaci Gravesovy choroby ponechána část štítné žlázy, pak s pravděpodobností asi 80% dříve nebo později dojde k rozvoji hypotyreózy. Zdálo by se, že takovýto výsledek, jak je uvedeno výše, by nám vyhovoval, ale problém je, že s pravděpodobností 15% přetrvává zvýšení hladiny hormonů štítné žlázy, tedy tyreotoxikóza. Proč se tohle děje,

asi to tušíte. Mluvili jsme o tom, jak je Gravesova choroba způsobena protilátkami stimulujícími štítnou žlázu, které nemáme pod kontrolou.

Pokud po operaci zůstane v těle více či méně významná část štítné žlázy, je nadále stimulována těmito protilátkami a pokračuje v nadbytečné produkci hormonu. Vzniká tak tzv. pooperační recidiva tyreotoxikózy. To je velmi nepříjemná situace, protože výsledek operace je prakticky snížen na nulu; v budoucnu bude potřeba terapie 131 I nebo opakovaná chirurgická léčba, která s sebou nese vysoké riziko chirurgických komplikací. Pouze u malého počtu pacientů, asi 5-10 %, po částečném odstranění štítné žlázy u Gravesovy choroby zůstává funkce štítné žlázy trvale (a ne do šesti měsíců po operaci!) normální.

Je důležité si uvědomit, že nelze předvídat výsledek částečného odstranění štítné žlázy u tohoto onemocnění: nevíme, zda dojde k hypotyreóze, recidivě tyreotoxikózy nebo s velmi malou pravděpodobností k zachování normální funkci štítné žlázy. Vyberme tedy: zaručený výsledek s úplným odstraněním štítné žlázy v kombinaci s nemožností recidivy onemocnění nebo určitou nejistotou s vysoká pravděpodobnost stejná hypotyreóza (80 %) a velmi jistá (10-15 %) pravděpodobnost recidivy tyreotoxikózy, někdy v nějakém zásadním okamžiku života.

43. Jsou nějaké výhody chirurgické léčby ve srovnání s jinými metodami?

Nepochybně! Nejdůležitější výhoda chirurgická léčba Gravesova choroba spočívá v tom, že v případě odstranění celé štítné žlázy, o kterém jsme hovořili výše, jde o nejrychlejší a nejzaručenější metodu odstranění tyreotoxikózy. Chirurgická léčba je mnohem účinnější než léčba konzervativní a dosahuje svého cíle mnohem rychleji než terapie 131 I, po které destrukce štítné žlázy vyžaduje určitý čas. Pokud je tedy třeba problém Gravesovy choroby co nejdříve vyřešit, je k tomu nejvhodnější chirurgická léčba (tyreoidektomie); cca do měsíce se pacient připravuje na operaci, po dosažení normálních hodnot T4 a T3 je operován, hospitalizován cca týden, následně je ihned naordinována substituční terapie, na které léčba vlastně končí. Mezi nevýhody chirurgické léčby patří invazivita, možná chirurgické komplikace a vysoké náklady na léčbu.

44. Jak časté jsou komplikace chirurgické léčby?

Za prvé, poznamenáváme, že chirurgická léčba jednoduše z definice nemůže mít 100% záruku absence komplikací. V případě, že operaci provádí zkušený chirurg, který často provádí operace štítné žlázy, nepřesahuje pravděpodobnost komplikací jako poškození hrtanového nervu a příštítných tělísek 2 %. Poškození laryngeálního nervu, který probíhá v blízkosti štítné žlázy, může vést k částečné ztrátě hlasu, poškození příštítných tělísek může vést ke snížení hladiny vápníku v krvi, což může vyžadovat trvalá léčba. Všimněte si, že dočasný pokles hladiny vápníku v krvi po operaci Gravesovy choroby se vyskytuje poměrně často a sám odezní během několika týdnů.

45. Je pravda, že se operace neprovádí s malým objemem štítné žlázy?

Ne, to není pravda. Chirurgická léčba může být provedena pro jakýkoli objem štítné žlázy. Další otázkou je, jestli mluvíme o pooperační recidivě tyreotoxikózy, kdy je zbývající část žlázy relativně malá. V této situaci má terapie 131 I velké výhody.

46. ​​​​Jaká bude velikost jizvy na krku po operaci?

Malý, obvykle asi 7 cm, dole na krku na úrovni jugulárního zářezu hrudní kosti a klíčních kostí.

47. Jak dlouho zůstává jizva na krku viditelná po operaci?

Záleží na mnoha faktorech a zručnost chirurga není tím nejdůležitějším z nich. Už jste si toho všimli odlišní lidé je zde jiný sklon k tvorbě jizev a jizev: u někoho se místo řezu po pár týdnech hledá obtížně, u jiného zůstávají jizvy téměř na celý život. Totéž platí pro jizvu na krku: u někoho je po roce sotva viditelný malý bělavý proužek, u jiného je jizva jasně viditelná až po mnoha letech.

48. Jak dlouho bude trvat chirurgická léčba a období rekonvalescence?

Obvykle operace odstranění štítné žlázy trvá asi hodinu a půl. Může být zpožděn z mnoha důvodů, například operace se strumou značné velikosti vyžadují více času. Operace se provádí v celkové anestezii.

Doba zotavení po operaci se také liší v čase. Pokud mluvíme o pacientovi bez závažných komorbidit a bez komplikací tyreotoxikózy, bývá propuštěn z chirurgického oddělení do týdne po operaci. Délka hospitalizace se může prodloužit zejména u starších pacientů se souběžnými kardiovaskulárními onemocněními, dlouhodobě neléčenou komplikovanou tyreotoxikózou a z mnoha dalších důvodů.

49. Kdy mohu po operaci jít do práce?

Pokud vás z nemocnice propustili bez sebemenších komplikací a máte sedavé zaměstnání, můžete pár dní po propuštění do práce. Určité nepohodlí a bolestivost mohou způsobit pohyby krku. Několikrát po operaci musíte vidět chirurga, aby prozkoumal oblast chirurgického stehu. Vše ostatní závisí na vás, vaší pohodě a mnoha dalších faktorech.

50. Jak, kdy a v jakých dávkách po operaci začít užívat levothyroxinové přípravky?

Pokud vám byla při operaci odstraněna celá štítná žláza a byli jste na operaci připraveni tak, aby hladina T4 a T3 byla v normě, pak je třeba druhý den po operaci začít užívat tyroxin v plné dávce, který se vypočítá na základě hmotnosti – 1,6 mikrogramu tyroxinu na kilogram tělesné hmotnosti. Pro ženy to bude asi 100 mcg, pro muže 150 mcg nebo více. Tato dávka je orientační - v budoucnu po propuštění z chirurgického oddělení bude upravena.

51. Jak kontrolovat substituční terapii?

Správná dávka tyroxinu je řízena hladinou hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH) v krvi. Adekvátní, to znamená, že dávka tyroxinu, kterou potřebujete, odpovídá normální hladině TSH, za normální hladinu TSH se považuje rozmezí 0,4-4,0 mU/l. Během prvního roku poté, co začnete užívat tyroxin, vás lékař několikrát požádá, abyste si zkontrolovali hladiny TSH a může vám dávku mírně změnit. Hladinu TSH není nutné stanovovat často, tj. častěji než 2-3 měsíce po změně dávky tyroxinu, protože tento ukazatel se mění poměrně pomalu - integrálně odráží hladinu tyroxinu v krvi za poslední 2- 3 měsíce. Častější stanovení hladiny TSH může být zavádějící. Po zvolení dávky tyroxinu, tedy poté, co se lékař přesvědčí, že na pozadí konkrétní dávky je vaše hladina TSH v normálním rozmezí, můžete hladinu TSH určit přibližně jednou ročně.

Substituční terapie pro vás tedy bude spočívat v tom, že každé ráno 30 minut před snídaní vypijete tabletu tyroxinu a asi 1x ročně navštívíte endokrinologa, abyste se ujistili, že hladina TSH je stále v normálním rozmezí.

Jiná omezení z hlediska životního stylu se nedočkáte. Pravděpodobnost, že se dávka tyroxinu nějak změní, je poměrně nízká. K tomu dochází v případě výrazné změny tělesné hmotnosti při užívání řady léků (perorální antikoncepce, přípravky obsahující vápník a některé další).

Většina pacientů, kteří podstoupili radikální léčbu Gravesovy choroby a kteří jsou na substituční léčbě, nepociťují žádné životní potíže, kromě spíše vzácných návštěv endokrinologa a každodenní potřeby užívat tyroxin. Právě to nám dává důvod doporučit většině pacientů s Gravesovou nemocí radikální léčbu, která spočívá v úplném odstranění (zničení) štítné žlázy, což zaručuje nemožnost recidivy tyreotoxikózy s následnou substituční terapií tyroxinem.

52. Jak brzy po operaci lze plánovat těhotenství?

V blízké budoucnosti, tj. již přibližně 6-8 týdnů poté, co jste začali dostávat celou odhadovanou náhradní dávku levothyroxinu po operaci (tyreoidektomii). S tímto přístupem musíte po tomto období zkontrolovat hladinu TSH, v případě potřeby upravit dávku léku, po které obvykle nejsou důvody k odložení nástupu těhotenství. Vzhledem k tomu, že toto období kolísá od síly až po několik měsíců, často doporučujeme chirurgickou léčbu ženám, které nerady oddalují nástup těhotenství, zvláště když se žena léčí pro neplodnost nebo jiná gynekologická onemocnění. .. Volba jiných metod léčby nevyhnutelně povede k tomu, že graviditu bude potřeba oddálit asi o 1,5 roku v případě konzervativní tyreostatické terapie a minimálně o 8-10 měsíců v případě terapie radioaktivním jódem.

53. Co mám dělat, pokud se tyreotoxikóza po částečném odstranění štítné žlázy znovu rozvine?

Toto je jedna z nejtrapnějších situací u Gravesovy choroby. Nepříjemné proto, že se ve skutečnosti vracíte do svých původních poloh, přestože jste již podstoupili chirurgický zákrok, který vám zanechal nejen jizvu na krku, ale i spoustu zážitků, nemluvě o velmi určitém riziku chirurgických komplikací. Proto se již ve většině ambulancí upustilo od parciálních resekcí štítné žlázy, které s sebou nesou 10-15% riziko recidivy tyreotoxikózy.

Přesto, pokud byla taková operace provedena a došlo k relapsu tyreotoxikózy, existují dvě cesty ven ze situace. Nejlepší z nich je terapie radioaktivním jódem, neinvazivní léčba, o které se budeme podrobněji bavit později. Provedení druhého chirurgického zákroku k odstranění zbývající části štítné žlázy je vysoce nežádoucí. Faktem je, že druhý chirurgický zákrok na štítné žláze s sebou nese vysoké riziko komplikací, které je 10krát vyšší než u prvního výkonu. Plánování konzervativní léčby v takové situaci nemá smysl, pokud nehovoříme o dočasném jmenování tyreostatik v očekávání radikálního způsobu léčby. Tedy v diskutované situaci nejlepší metoda Léčba spočívá v léčbě radioaktivním jódem.

54. Je pravda, že po odstranění štítné žlázy přiberu na váze?

Těžko říct, že to není pravda, protože přibrat na váze může každý po čemkoli, od změny zaměstnání nebo auta až po nákup nové televize nebo ledničky. Tvrdit, že tento problém vůbec neexistuje, je také nesprávné. Faktem je, že, jak již bylo zmíněno, mnoho pacientů s tyreotoxikózou, tedy v období, kdy mají vysokou hladinu hormonů štítné žlázy, zhubne, někteří o 15-20 kg, zvláště pokud měli počáteční nadváhu. Jedinečnost tohoto hubnutí spočívá v tom, že velmi často doprovází zvýšená chuť k jídlu. Situace je poněkud paradoxní a pro mnoho pacientů, zejména trpících, příjemná nadváha: můžete jíst tolik nebo dokonce více než obvykle, ale zároveň zhubnout.

Pak se ale u takového pacienta zjistí tyreotoxikóza, stanoví se diagnóza, předepíše se léčba a hladina hormonů štítné žlázy se vrátí do normálu. Od tohoto okamžiku bohužel nepotrestané obžerství končí – tentokrát se všechny přebytečné kalorie uloží ve formě tuku a váha se vrátí do původní a někdy ji i výrazně překročí. Bohužel, všichni nejsme nakloněni sebekritice a je pro nás snazší za své problémy vinit nějaké vnější faktory nebo nemoci, tedy něco, co nezávisí na nás. Pokud tedy máte sklony k přibírání na váze, musíte po odstranění tyreotoxikózy mít na paměti nutnost dodržovat dietu s omezeným příjmem kalorií.

Jiná otázka je, jestli se po odstranění (zničení 131 I) štítné žlázy nacházíte ve stavu nekompenzované hypotyreózy, máte neustále zvýšenou hladinu TSH.Tato situace sama o sobě může vést k tendenci přibírat, i když v pojmech Obvykle se ukáže, že je mnohem méně významný než dietní poruchy.

55. Co je podstatou terapie radioaktivním jodem?

Ve skutečnosti se jedná o unikátní způsob léčby, pro který v medicíně prakticky neexistují analogy. Jak jsme si řekli na samém začátku této knihy, štítná žláza má jedinečnou schopnost zachycovat jód. Ve více či méně významných množstvích toho není schopen prakticky žádný jiný orgán nebo tkáň. Na tom je převážně založena terapie radioaktivním jódem (131I). Stejně jako běžný jód i štítná žláza selektivně zachycuje 131I.

Pacient jej vypije ve formě roztoku jodidu sodného nebo jej spolkne ve formě kapsle s jeho obsahem, načež se 131 I rychle vstřebá do krve, ze které jej štítná žláza velmi rychle „vytáhne“. Dále u tohoto izotopu dochází k zcela přirozenému fyzikálnímu jevu - radioaktivnímu rozpadu, v jehož důsledku se uvolňují prakticky pouze (3-částice).Připomeňme, že (3-částice, na rozdíl např. od g-částic, má velmi slabé ionizační aktivita.

Po 131 I se dostává do štítné žlázy, která vzniká při jejím rozpadu (3-částice letí jen 1-1,5 mm. V důsledku její malé ionizační aktivity se buňka, která zachytila ​​131 I, tedy buňky štítné žlázy žláza, je zničena, přičemž netrpí okolní orgány a tkáně, stejně jako netrpí lidé v okolí pacienta. Jinými slovy, po požití 131 1

dochází k lokální radiační destrukci štítné žlázy, následkem čehož je tato zničena, tedy v konečném důsledku se děje to samé jako po chirurgickém odstranění štítné žlázy, pouze v tomto případě je operace nekrvavá.

56. Jaké jsou indikace léčby radioaktivním jódem?

Obecně jsou indikace pro terapii 131I podobné jako u chirurgické léčby: relaps tyreotoxikózy po kúře tyreostatické terapie, stejně jako situace, kdy tato kúra není vhodná (velká struma, těžká tyreotoxikóza, komplikace tyreotoxikózy). Kromě toho 131 I terapie je nejlepší metoda léčba recidivy tyreotoxikózy po neradikální chirurgické léčbě. Tento přístup celkově dominuje ve většině evropských zemí.

Na druhou stranu v mnoha zemích – a čím dále, tím více – se o indikacích k terapii 131 1 uvažuje stále více. V USA je tak v současnosti terapie 131I prakticky jedinou léčbou Gravesovy choroby, t.j. ostatní diskutované metody (konzervativní terapie, tyreoidektomie) se prakticky nepoužívají. Stejný trend, z důvodů, které budeme dále analyzovat, je pozorován ve většině zemí světa - terapie 131 1 se dnes stává celosvětově nejpoužívanější metodou pro léčbu Gravesovy choroby a dalších forem toxické strumy. V rámci stejného trendu je stále méně využívána chirurgická léčba Gravesovy choroby.

To se bohužel nedá říci o naší zemi, kde donedávna mezi metodami radikální léčby Gravesovy choroby naprosto dominuje léčba chirurgická a terapie radioaktivním jódem je ve většině regionů nedostupná. Tedy kromě individuální vlastnosti vývoj a průběh onemocnění, výběr metody bude určován mnoha společenskými faktory a také tradicemi, které se vyvinuly v různých zemích. Přesto je třeba uznat, že mezi třemi způsoby léčby Gravesovy choroby nyní stále více zaujímá vedoucí postavení terapie131I.

57. Jaké jsou kontraindikace terapie radioaktivním jódem?

Jsou jen dvě: těhotenství (již přítomné, v budoucnu neplánované) a kojení.

58. Jak toto ošetření probíhá?

Samotný příjem 1311 spočívá v perorálním podání buď roztoku nebo kapsle obsahující určitou aktivitu tohoto izotopu. Vše ostatní se může v různých zemích výrazně lišit v závislosti na přijatých radiačních standardech. V některých zemích (USA, Velká Británie a řada dalších) se léčba provádí ambulantně, to znamená, že po obdržení 131 1 se pacient vrací domů ke svému obvyklému způsobu života. V zemích s přísnějšími radiačními standardy vyžaduje přijetí na 131 I hospitalizaci, což znamená určitou dobu uzavřeného režimu, tedy pobyt v uzavřené místnosti.

Pokud máte to druhé, nemyslete si, že vám hrozí nějaké nebezpečí ozáření nebo že jste zdrojem radiačního znečištění – radiační zátěž, kterou budete dostávat, je pro vás bezpečná, o lidech kolem vás nemluvě. Vycházejte ze skutečnosti, že stávající radiační standardy byly přijaty již velmi dávno a s velmi velkým zajištěním. Kromě toho je na stejné radiologické klinice často léčeno 131 I pacientů s Gravesovou chorobou a rakovinou štítné žlázy. V druhém případě se 131 1 předepisuje v dávkách, které jsou někdy i desítkykrát vyšší než u Gravesovy choroby. Ani takové aktivity 131 I nemají výrazně škodlivý vliv na zdraví.

Obvykle u nás musíte podle řady okolností zůstat v radiologické ambulanci 3 až 7 dní. Poté jste propuštěni domů a obvykle můžete začít pracovat. Zpravidla se v nejbližších dnech po požití 131 1 nedoporučuje velmi úzký kontakt s velmi malými dětmi (spí ve stejné posteli apod.), i když s tím lze polemizovat. Pokud jste podstoupili ošetření 131 I a poté se musíte vrátit domů letadlem, pak na letišti můžete na ovládací „rámeček“ reagovat mírně agresivně. Nebojte se – nejedná se o známku toho, že jste nebezpečným zdrojem záření, ale o údaj o míře bezpečnostní kontroly nadcházejícího letu, kterou jsou schopny poskytnout moderní technické prostředky. Zacházejte s tím s porozuměním. Nakonec tento „rámeček“ vydává podobný zvuk kvůli jakékoli minci nebo sponě na opasku zapomenuté v kapse. Abyste se však vyhnuli rozhovorům s muži zákona na obloze, které musí být někdy vedeny v jiném než vašem vlastním jazyce, neberte si z kliniky zdaleka výpis, že jste dostali terapii 131I.

No a poslední informace, abyste se uklidnili ohledně terapie 131 I. Předpokládejme, že tato metoda byla poprvé navržena v roce 1942 a od té doby se aktivně používá v endokrinologii. Od té doby uplynulo poměrně hodně času - vystřídalo se několik generací lidí a již existují údaje o vnoučatech těch, kteří kdysi takovou léčbu dostali. Podle dostupných údajů je tento způsob léčby Gravesovy choroby bezpečný a podle určitých, dosti racionálních propočtů je v současnosti pro léčbu této choroby optimální.

Další bod, který by vás měl přesvědčit: ve světě většina pacientů s Gravesovou chorobou, a to je přibližně 1–1,5 % populace, dostává tuto konkrétní léčbu. Nakonec, pokud by tato kniha měla být napsána pro amerického čtenáře, byl by autorův úkol mnohem snazší - bylo by prostě nutné popsat tuto metodu jako jedinou používanou bez ohledu na výhody konzervativní léčby tyreostatiky a tyreoidektomií . Jinými slovy, zkusme se zbavit radiofobie, která je stále alespoň někde v podkorové kůře. Radiační záření je jiné, přičemž je docela možné, že jde o jeden z největších vynálezů člověka.

59. Proč je tento způsob léčby tak rozšířen v zahraničí?

To má tři důvody. Jakákoli metoda léčby jakékoli nemoci, od běžného nachlazení až po nejtěžší fatální patologii, se hodnotí podle tří kritérií: účinnosti, bezpečnosti a ceny. V ideálním případě by léčba měla být účinná, bezpečná a levná.

Právě tato kritéria splňuje terapie 131 I. Na rozdíl od konzervativní terapie tyreostatiky, po které v 75 % případů dojde k relapsu tyreotoxikózy, je terapie 131 I účinná, protože při předepsání dostatečné aktivity 131 1 štítná žláza žláza je zničena a opakování onemocnění je nemožné.

Totéž platí pro chirurgickou léčbu, ale každá operace je plná malého, ale určitého (alespoň 2%) rizika komplikací; chirurgická léčba je navíc z diskutovaných metod nejdražší. Na tomto pozadí je terapie 131 I bezpečná a velmi levná, na základě nákladů na 131 I ve srovnání s chirurgickými, anestetickými a resuscitačními přínosy, jakož i v porovnání s náklady na roční kúru tyreostatické terapie, která navíc k ceně léku, zahrnuje četné hormonální studie a návštěvy endokrinologa v intervalu 1-2 měsíců. Zde je odpověď!

Proto terapie 131 1 tak triumfálně pochoduje světem. Pojišťovna, která svým klientům hradí léčbu, vychází ze tří diskutovaných kategorií: efektivita, bezpečnost, cena. Optimální kombinace všech tří metod je stále na straně terapie 131 I.

60. Proč je u nás tak málo center pro léčbu radioaktivním jódem?

Dalo by se o tom napsat mnoho, ale je nepravděpodobné, že by taková odbočka měla pro dnešního pacienta s Gravesovou chorobou nějaký praktický smysl. Bohužel se to stalo, ale věřte mi, není to způsobeno tím, že terapie 131I má nějaké tajné vedlejší účinky.

61. Je to nebezpečné? Vždyť mluvíme o radiaci!

Ne, pokud nejste těhotná nebo kojíte. V souvislosti s ozařováním kromě toho, co bylo napsáno výše, dodám, že radiační zátěž na gonády a kostní dřeň při terapii radioaktivním jódem u Gravesovy choroby je menší než u obyčejná radiografie pánevní oblasti.

62. Existují nějaké vedlejší účinky terapie radioaktivním jódem?

Snad ne, pokud mezi ně nepatří hlavní léčebný efekt této terapie, kterým je zničení štítné žlázy. V některých případech může být tato destrukce tak výrazná, že nějakou dobu po užití 131I může hladina hormonů štítné žlázy v krvi výrazně vzrůst ("exacerbace" tyreotoxikózy). Tato situace je minimálně vyjádřena, pokud v předvečer užívání 131 I měl pacient normální hladinu hormonů štítné žlázy, čehož je dosaženo předepisováním tyreostatických léků. Ano, a co je nejdůležitější, terapie 131 I je mnohem méně nebezpečná ve srovnání s tyreotoxikózou, na kterou je předepsána.

63. Vypadnou mi po této radioaktivitě vlasy?

Při myšlence na terapii vás přirozeně navštívily obrázky pacientů s nemocí z ozáření, které jste viděli v týdenících. Opět se bavíme o jiném záření. Mimochodem, u pacientů s jakoukoliv dysfunkcí štítné žlázy se často vyskytuje takový příznak jako zvýšené vypadávání vlasů, přičemž to má většinou jakýsi vlnitý průběh. V důsledku toho je situace s vlasy zpravidla normalizována. Vzhledem k tomu, že funkce štítné žlázy zůstává po terapii 131I nějakou dobu nestabilní, jsou možné některé problémy s vlasy, které však nesouvisejí s ozařováním. Navíc se stejným úspěchem mohou nastat na pozadí jiných metod léčby tyreotoxikózy. Nejčastěji (!!!) ale problémy s vlasy nejsou.

64. Jak tato léčba ovlivní oblast genitálií?

Pozitivně, protože díky němu nakonec vyléčíte tyreotoxikózu. Významných změn v sexuální funkci a sexuální sféře bychom se neměli obávat. Některé přechodné poruchy mohou být způsobeny nevyhnutelným poklesem funkce štítné žlázy, ke kterému dochází po užití 131I, ale opět by se nemělo obávat přímého vlivu tak nízké radioaktivity na reprodukční systém.

65. Je možné plánovat těhotenství po terapii radioaktivním jódem?

Z pozice radiační zátěže, respektive její absence, je možné cca za 4-6 měsíců. Je pravda, že jen zřídka je možné plánovat tak rychle, protože po tak krátké době je zřídka možné diagnostikovat přetrvávající destrukci štítné žlázy a s jistotou předepisovat substituční terapii. Jinými slovy, určitý čas trvá, než se ujistí, že je dosaženo požadovaného výsledku léčby, po kterém je předepsána substituční terapie. V praxi problém nenastává s ozářením jako takovým, ale s tím, že destrukce štítné žlázy působením 131I nějakou dobu trvá. Mimochodem, jednou z výhod chirurgické léčby (tyreoidektomie) je, že se problém řeší hned během operace.

Nakonec, pokud plánujete těhotenství, pak to lze obvykle provést 9-12 měsíců po užití 131 I - v této době je již výsledek léčby zřejmý. Nezapomeňte také, že některým pacientkám, zejména při výrazném zvýšení štítné žlázy, nestačí jedna návštěva 131 I, což může vyžadovat odložení těhotenství na další dobu.

Co se týče mužů, terapie 131I v těch činnostech, které se používají k léčbě Gravesovy choroby, nemá prakticky žádný vliv na kvalitu spermií.

66. Ovlivní to zdraví mých budoucích dětí?

Ne, pokud těhotenství probíhá na pozadí normální funkce štítné žlázy. Čili opět nejde o záření, ale o hladinu hormonů štítné žlázy v krvi. Poté, co se lékař přesvědčí, že při terapii 131I došlo k destrukci štítné žlázy, předepíše substituční léčbu tyroxinem (např. EUTHIROX), po které lze plánovat těhotenství; s jejím nástupem se bude dávka léku zvyšovat. Tento přístup zajišťuje, že nedochází k nepříznivým vlivům na vývoj dítěte.

67. Jaký je účel terapie radioaktivním jódem?

Stejné jako u chirurgické léčby; proto tyto dvě metody spojuje koncept radikální léčby.

Cílem terapie 131 I je tedy destrukce štítné žlázy s rozvojem hypotyreózy, která zaručuje nemožnost rozvoje relapsu tyreotoxikózy. Je nepravděpodobné, že byste zažili úplný rozsah hypotyreózy, protože po užití 131 I budete mít časté kontroly funkce štítné žlázy a včasnou substituční léčbu.

68. Jak se vypočítá dávka radioaktivního jódu?

Existují dva způsoby: komplexní, kdy se terapeutická aktivita nutná pro každý konkrétní případ vypočítá pomocí různých vzorců, a jednoduchý, kdy se aktivita vybírá empiricky: více s velkou štítnou žlázou a méně s malou.

Jak se ukázalo, dlouhodobý výsledek při použití obou přístupů je téměř stejný, přičemž první, komplexní přístup vyžaduje další pobyt pacienta na klinice a tím i další náklady.

69. Budu za to umístěn do cely?

Chraň bůh! V případě, že budete muset projít uzavřeným režimem, který je zavedený v některých zemích včetně Ruska, budeme hovořit o oddělení, které se jen málo liší od běžné nemocnice.

70. Jak dlouho trvá terapie radioaktivním jódem?

Na radiologické klinice budete muset zůstat maximálně týden; v některých centrech 2-3 dny a v mnoha zemích se léčba provádí ambulantně, tedy bez hospitalizace pacienta.

71. Představuji po terapii radioaktivním jódem nebezpečí pro ostatní a malé děti? Jak dlouho?

Prakticky si to neumíte představit. Bez slova „prakticky“ se to neobejde; kdyby to tam nebylo, hned byste se zeptali, proč pak ten uzavřený režim, který se musí dodržovat v řadě zemí. Nepředstavujete tedy nebezpečí, ale společenské normy v řadě zemí vedly k zavedení krátkého uzavřeného režimu pro pacienty, kteří podstoupili terapii 131I. Kromě toho je třeba mít na paměti, že v povědomí veřejnosti jsou někdy identifikováni pacienti, kteří podstoupili terapii 131I pro Gravesovu chorobu a pro rakovinu štítné žlázy. V druhém případě, jak již bylo zmíněno, se předepisují nesrovnatelně velké dávky 131 I a je opravdu potřeba uzavřený režim.

Pro děti, jak již bylo zmíněno, existují doporučení, podle kterých se pacientům, kteří dostali 131 I pro Gravesovu chorobu, nedoporučuje po dobu asi 2 týdnů velmi blízký (vlastně přímý) dlouhodobý kontakt s malými dětmi. Přesto se na to v mnoha radiologických klinikách neklade žádný důraz, neboť jednak ionizační aktivita 131I je velmi nízká, jednak za 70 let používání 131I k léčbě Gravesovy choroby. onemocnění, nebyly získány žádné důkazy o tom, že by kontakt s pacienty vedl k některým nežádoucím účinkům.

72. Co se děje se štítnou žlázou po terapii radioaktivním jódem, zmizí?

Jak jste již pochopili, je zničena, to znamená, že buňky štítné žlázy odumírají a přestávají produkovat tyroxin. V tomto případě je štítná žláza výrazně zmenšena a nahrazena pojivovou tkání. Pojivová tkáň je, zhruba řečeno, jizva. Pokud se mnoho let po terapii 131 1 provede ultrazvuk štítné žlázy (není třeba, jen např.), pak se najde na jejím místě, jen velmi malá, jen několik mililitrů (jakoby „zaschlá“ “), při práci v něm nejsou téměř žádné buňky. Jak jsme již psali, po užívání 131 I žláza hned neskolabuje - určitá doba je možná, v některých případech stačí

dlouhé, měřeno v letech, kdy štítná žláza bude ještě částečně fungovat. Tomu může nasvědčovat fakt, že vám bude na určitou dobu předepsána relativně malá dávka levothyroxinu, například asi 50 mikrogramů. Postupem času však při této nízké dávce dojde k postupnému zvýšení hladiny TSH, což bude indikovat, že zbývající buňky štítné žlázy přestaly fungovat, v důsledku čehož budete zvyšovat dávku levothyroxinu.

73. Je nutná nějaká příprava pro terapii radioaktivním jódem?

Obvykle si pacienti naplánují dobu léčby, která jim vyhovuje, dohodnou se na radiologické ambulanci a do té doby dostávají udržovací tyreostatickou terapii, která zajišťuje normální hladinu hormonů štítné žlázy v krvi. Přibližně dva týdny před očekávaným příjmem 131 I se ruší tyreostatika, aby štítná žláza co nejúčinněji zachytila ​​131 I. V některých spíše ojedinělých případech lze malé dávky tyreostatik podat těsně před podáním 131 I - v tomto případě hovoříme pouze o velmi starých pacientech s těžkými komorbiditami. Příjem terapie 131 I na pozadí těžké tyreotoxikózy je nežádoucí, protože v důsledku destrukce štítné žlázy se může hladina hormonů štítné žlázy v krvi ještě zvýšit, což není vždy bezpečné. Nicméně v některých, opět zcela vzácných případech, musí být na pozadí těžké tyreotoxikózy předepsána terapie131I; v tomto případě hovoříme o pacientech, kterým nemohou být předepsána antityreóza, protože způsobují (nebo již způsobily) závažné nežádoucí účinky, jako je leukopenie (snížení hladiny bílých krvinek) nebo závažné alergické reakce.

Z toho mimochodem plyne další důležité plus terapie 131 I - na rozdíl od chirurgické léčby nemusí být před předepsáním 131 1 hladina hormonů štítné žlázy u pacienta absolutně v normě (ač je to velmi žádoucí), tzn. některé případy terapie 131 Mohu předepsat bez přípravy tyreostatika.

74. Zhorší se můj stav po užití radioaktivního jódu?

Zpravidla se to nestává. Přesto může dojít k určité změně vašeho zdravotního stavu, která však nebude způsobena přímým vlivem záření, ale změnou hladiny hormonů štítné žlázy v krvi vlivem působení 131I na štítnou žlázu. Jak již bylo zmíněno, 1-2 týdny po užití 131I se mohou objevit některé příznaky tyreotoxikózy, obvykle středně výrazné. Po několika dalších týdnech se mohou objevit příznaky hypotyreózy, to znamená nedostatek vlastních hormonů štítné žlázy, jejichž účelem je terapie 131 I. Po jmenování substituční léčby levotyroxinem zcela mizí.

75. Kdy a jak by měla být sledována funkce štítné žlázy po terapii radioaktivním jódem?

Za prvé je třeba poznamenat, že naprostá většina pacientů nemusí předepisovat tyreostatika bezprostředně po užití 131I. Výjimkou v tomto ohledu mohou být pouze pacienti s těžkou kardiovaskulární patologií, pro které není bezpečné ani mírné zvýšení hladiny hormonů štítné žlázy. Obvykle měsíc po odběru 131 I lékař předepíše stanovení hladiny sv. T4 a St. T3. Velmi zřídka se po tak krátké době sníží. Tito. tyto ukazatele budou buď zvýšené, nebo normální. V prvním případě můžeme mluvit o dočasném jmenování tyreostatických léků, ve druhém - o dalším pozorování. Další frekvence kontrolních vyšetření je stanovena individuálně pro každého pacienta.

76. Jaká je pravděpodobnost, že léčba bude účinná? Budu si muset vzít tento jód ještě jednou?

Záleží na mnoha faktorech, alespoň na třech nejdůležitějších, které lze znázornit jako následující poměr:

V souladu s ní je pravděpodobnost vyléčení, čímž rozumíme destrukci štítné žlázy, která vylučuje rozvoj recidivy tyreotoxikózy, tím vyšší, čím větší je přiřazená aktivita 131 I, zhruba řečeno, tím více 131 Jsem předepsán. Tato pravděpodobnost bude tím menší, čím větší je objem štítné žlázy a čím závažnější je pacientova tyreotoxikóza, tedy čím vyšší je hladina hormonů štítné žlázy v krvi. Je však třeba mít na paměti, že v některých případech ani dosti malá velikost štítné žlázy při předepsané dostatečné aktivitě 131 I nezaručuje úplné zničení štítné žlázy. Pokud perzistující tyreotoxikóza přetrvává i po prvním podání 131I, to znamená, že štítná žláza nadále produkuje nadbytek hormonů štítné žlázy, je nutné léčbu opakovat.

77. Měsíc po terapii radioaktivním jódem mám stále zvýšené hormony štítné žlázy. Co dělat v této situaci?

Nebojte se - to neznamená, že léčba byla neúčinná a budete muset znovu užívat 131 I. Tato situace je způsobena zničením velkého počtu buněk štítné žlázy a požitím velký počet její hormony do krve. Pokud úrovně St. T4 a St. Váš T3 je velmi vysoký, lékař vám může dočasně na krátkou dobu předepsat tyreostatika v malých dávkách. Měsíc 131 1 ještě neměl čas plně projevit svůj účinek - jeho působení pokračuje, to znamená, že procesy destrukce buněk pokračují ve štítné žláze. O měsíc později je tedy příliš brzy na shrnutí konečných výsledků léčby.

78. Dva měsíce po užívání radioaktivního jódu se mi snížila funkce štítné žlázy. Znamená to, že existuje lék?

Zatím v to není plná důvěra, i když z hlediska prognózy je vývoj hypotyreózy po tak krátké době velmi příznivý. Jinými slovy, je to známka toho, že léčba bude pravděpodobně účinná. Ale u některých pacientů, po dočasné blokádě a zničení štítné žlázy, které jsou doprovázeny rychlým poklesem její funkce v blízké budoucnosti

(1-2 měsíce) po užívání 131I se po určité době žláza opět "vzpamatuje" a začne pracovat; v některých případech se může také rozvinout recidiva tyreotoxikózy. Jinými slovy, na shrnutí výsledků léčby je i v tomto případě brzy.

79. Kdy lze shrnout výsledky terapie radioaktivním jódem?

Situace se v naprosté většině případů vyjasní asi 6 měsíců po užití 131I. To znamená, že pokud tyreotoxikóza přetrvává 6 měsíců poté, bude zpravidla potřeba druhá dávka 131I, pokud se hypotyreóza vyvinula nebo přetrvává do tentokrát to bude téměř jistě trvalé a můžete s jistotou užívat substituční léčbu, zvláště bez obav z recidivy tyreotoxikózy.

Situace je horší, pokud se do této doby udrží normální hladina hormonů štítné žlázy. Horší je, že jsem neudělal rezervaci, je to horší, protože tato situace je velmi nejistá - proces může jít jedním i druhým směrem - po nějaké době se může vyvinout jak hypotyreóza, tak recidiva tyreotoxikózy. Oddaluje se tak rozhodnutí o další taktice i samotné léčbě.

80. Kdy začít s užíváním levothyroxinových preparátů po terapii radioaktivním jódem?

Po diagnostikování hypotyreózy. Jak již bylo zmíněno, hypotyreóza zjištěná krátkodobě po užití 131I může být dočasná. V tomto případě je stále indikována substituční léčba, která je však prováděna poměrně opatrně, častěji relativně malými dávkami levothyroxinu.

Pokud se hypotyreóza vyvinula a/nebo přetrvává po dobu přibližně šesti měsíců od doby užívání 131I, je pravděpodobnost recidivy tyreotoxikózy poměrně nízká, a proto není třeba provádět příliš časté kontrolní studie na pozadí substituční terapie. Určitá nestabilita funkce štítné žlázy však může přetrvávat až rok nebo déle. Nestabilita je chápána jako nutnost změny dávky levothyroxinu jak v jednom, tak ve druhém směru.

81. Je pravda, že při výrazném zvětšení štítné žlázy je radioaktivní jód neúčinný?

To není pravda! Další otázkou je, že, jak již bylo zmíněno, při výrazném zvětšení velikosti štítné žlázy nemusí stačit jedno jmenování 131 I pro destrukci štítné žlázy. V tomto ohledu v případě, že je potřeba dosáhnout vyléčení v co nejkratším čase, při výrazném zvýšení štítné žlázy, bude vhodnější chirurgická léčba (tyreoidektomie). Pokud není žádný zvláštní spěch, může být terapie 131 1 dobře zvolena jako nejbezpečnější a nejúčinnější metoda léčby Gravesovy choroby.

82. Lékař mi nabídl výběr ze všech tří metod léčby mé nemoci: konzervativní léčba, operace nebo terapie radioaktivním jódem! Co bych měl dělat? Je pro mě těžké si vybrat!

Pokud vás lékař pozval, abyste se podíleli na výběru léčebné metody, znamená to, že si vás velmi váží, protože si uvědomuje, že váš názor a porozumění hrají prvořadou roli. Možná by bylo snazší, kdybyste dostali striktní, nesporné doporučení, ale bohužel bez vaší účasti se rozhodnutí o volbě léčebné metody často promění ve špatné výsledky. Jde o to, že mluvíme o chronickém onemocnění, které ve většině případů vyžaduje radikální léčbu – vlastně odstranění štítné žlázy s následnou celoživotní substituční léčbou. Situace s endokrinní oftalmopatií je někdy ještě dramatičtější. Takže vy, bohužel, celý život tak či onak budete muset řešit některé zdravotní problémy, které původně vznikly v souvislosti s Gravesovou chorobou.

Je zcela zřejmé, že endokrinolog vás nemůže doprovázet ve všech životních situacích a vy budete muset převzít značnou část odpovědnosti za své zdraví (a často i zdraví vašeho nenarozeného dítěte). K tomu potřebujete osvojit si nějaké informace o své nemoci, a k tomu byla napsána kniha, kterou držíte v rukou.

Vrátíme-li se na začátek této otázky, výběr léčby Gravesovy choroby by neměl být ponechán zcela na lékaři – na tom byste se měli podílet i vy. Jste to vy, kdo musí zvážit pro a proti konkrétní léčebné metody a její důsledky. Lékař vám samozřejmě neposkytne úplné řešení tohoto problému. Jistě řekne, co by vám v této situaci sám doporučil, ale nabídne se i alternativa. V některých případech tam není nebo je to velmi nerozumné.

83. K jakým očním změnám dochází při endokrinní oftalmopatii?

Nejprve připomínáme, že určité změny na očích se vyvíjejí asi u 50–70 % pacientů s Gravesovou chorobou a nejčastěji jsou poměrně středně výrazné nebo mohou zcela chybět.

Při endokrinní oftalmopatii (EOP) vzniká zánět ve strukturách očnice (orbity). Tento zánět zahrnuje tukovou tkáň za očima a svaly, které se stahují, aby pohybovaly očními bulvy. Zánět je doprovázen otokem, v důsledku čehož se zvětšuje objem tukové tkáně a svalů, které jsou zahaleny tímto vláknem. V důsledku toho začnou tkáně za oční bulvou vyvíjet tlak na samotné oko, jako by je tlačily dopředu. V důsledku toho se může vyvinout jedna nebo jiná závažnost exoftalmu - nadměrné vyčnívání oční bulvy. V důsledku tohoto vyčnívání se horní víčko zdá nadměrně zvednuté a oči jsou nadměrně otevřené, jako by se lekly. Zánět v okulomotorických svalech vede k tomu, že je narušena pohyblivost očí, při pohledu na jednu stranu nebo nahoru se objevuje zdvojení předmětů. Dále se mohou objevit příznaky jako pocit „písku v očích“, zarudnutí očí, pocit bolesti, bolest ve spáncích apod. Velmi často jsou tyto změny asymetrické, to znamená, že jsou více vyslovený v jednom z očí.

Změny na očích (oftalmopatie) se mohou vyvinout jak současně s rozvojem tyreotoxikózy, tak před či dokonce měsíce po jejím zjištění či dokonce radikální léčbě (tyreoidektomie,

terapie 131 I).

84. Zlikvidovali mi přebytek hormonů v krvi! Proč mé problémy s očima přetrvávají?

To se stává dost často. Jak jsme si již řekli, problémy s očima, tzn. endokrinní oftalmopatie se nevyvíjí kvůli nadbytku hormonů štítné žlázy v krvi. Oftalmopatie se například nevyvine, pokud budete užívat nadbytek hormonů štítné žlázy ve formě tablet. Změny v očích se vyvíjejí v důsledku imunitních poruch, což vede k zánětu v tkáních očnice. Léky, které normalizují funkci štítné žlázy, nebo dokonce její odstranění, neovlivňují přímo průběh zánětu v tkáních očnice - může probíhat samostatně, podle vlastních zákonů. Právě proto nemusí mít normalizace hladiny hormonů štítné žlázy v krvi zásadní vliv na průběh oftalmopatie. Navíc je možná situace, kdy se změny v očích vyvinou na pozadí normální funkce štítné žlázy (před rozvojem tyreotoxikózy nebo již na pozadí tyreostatické terapie).

85. Může něco vyvolat oftalmopatii?

Z vnějších faktorů, které mohou vyvolat rozvoj nebo zhoršení oftalmopatie, je nejznámější kouření. Pro průběh oftalmopatie je navíc nepříznivé výrazné narušení funkce štítné žlázy: jak hypotyreóza, tak tyreotoxikóza. Existují důkazy, že terapie 131 I může v některých případech nepříznivě ovlivnit průběh oftalmopatie, nejsou však jednoznačné a přítomnost oftalmopatie by neměla být považována za kontraindikaci terapie 131 I. Další faktory vyvolávající nebo zhoršující rozvoj oftalmopatie jsou neznámý.

86. Mám nějaká omezení a co mohu udělat pro usnadnění změn oka?

O kouření už to bylo řečeno. Pokud jste kuřák, ukončení kouření může způsobit, že po krátké době zaznamenáte určité zlepšení vašich očí. Při těžké oftalmopatii by člověk neměl oči příliš namáhat, je vhodné nosit zatmavené brýle. Při silném otoku kolem očí se doporučuje spát na vysokém polštáři; použití diuretik je v tomto případě nežádoucí.

87. Jaké jsou metody léčby endokrinní oftalmopatie?

Předně je třeba poznamenat, že aktivní léčba ve většině případů to není vůbec potřeba, protože lehká oftalmopatie, která se nejčastěji vyskytuje, postupně mizí sama, zpravidla bez jakýchkoli reziduálních účinků. Dokonce i středně závažná oftalmopatie někdy nevyžaduje žádnou aktivní činnost, kromě dynamického pozorování, zvláště když potenciální riziko z předepsaných léků převyšuje možný prospěch. Mnoho pacientů se doporučuje oční kapky k hydrataci spojivek.

Při dostatečně závažné oftalmopatii ve fázi aktivního zánětu může lékař předepsat terapii glukokortikoidy (prednisolon, methylprednisolon), přičemž často nejracionálnější je jmenování tzv. pulzní terapie, kdy se nalije dostatečně velká dávka léku. intravenózně po několik dní. Jak se ukázalo, taková pulzní terapie umožňuje rychle potlačit zánět v očnici a je bezpečnější z hlediska rozvoje nežádoucích účinků ve srovnání s dlouhodobým užíváním tabletovaných glukokortikoidů. Otázka, kdy přesně a komu je léčba glukokortikoidy indikována, není jednoduchá a měli by o ní rozhodovat společně endokrinolog a oftalmolog.

Další velmi účinnou metodou léčby, která se u nás příliš nepoužívá, je radioterapie v oblasti očnic. V tomto případě se využívá schopnosti RTG ozařování potlačit aktivitu zánětu.

Nejtěžší, ale velmi účinná metoda je chirurgická léčba prováděná očním chirurgem se specializací na oční chirurgii a endokrinní oftalmopatii. Existuje mnoho možností chirurgické léčby. Jedním z nich je odstranění části zanícené tukové tkáně z očnice,

v důsledku toho přestává vyvíjet tlak na oko a zrakový nerv. V některých případech, aby se snížil tlak vláken a zvětšených okohybných svalů na oko, je odstraněna jedna z kostních stěn očnice.

Nesnažte se na vlastní kůži vyzkoušet vše, co se zde o léčbě EOP píše. Většina pacientů s EOP, která má nejčastěji dosti mírný průběh, opět nevyžaduje vůbec žádnou léčbu (s výjimkou odvykání kouření). O operaci se uvažuje pouze ve velmi těžkých případech.

88. Mění se přístupy k léčbě štítné žlázy v případě těžké oftalmopatie?

Často ano, i když, jak bylo zmíněno, neexistuje přímá souvislost mezi průběhem oftalmopatie a změnami na štítné žláze. U těžké oftalmopatie, která sama o sobě vyžaduje specializovanou léčbu, je často racionálnější okamžitě provést radikální léčbu, protože není snadné řešit dva problémy najednou - neustále korigovat terapii tyreostatiky a zároveň léčit oftalmopatii v praxe. Navíc po radikální léčbě, kdy je štítná žláza odstraněna a je předepsána substituční léčba levothyroxinem, již nedojde k žádnému „překvapení“ ze strany štítné žlázy a v této situaci se lze systematicky věnovat oftalmopatii. Nutno podotknout, že v těžkých případech oftalmopatie představuje pro lékaře často mnohem větší problém než poškození štítné žlázy (tyreotoxikóza). Možná zaslechnete názor, že u těžké oftalmopatie je preferovanou léčbou toxické strumy chirurgická léčba (tyreoidektomie). Není to neopodstatněné, protože, jak již bylo uvedeno, existují důkazy o možnosti zhoršení EOP po terapii 131 I. Nemělo by se to však vztahovat na všechny pacienty s EOP. Připomeňme, že v mnoha zemích se terapie 131I používá téměř jako jediná léčba Gravesovy choroby. V případě těžké EOP lze případné nežádoucí účinky terapie 131 1 kompenzovat dočasným podáváním glukokortikoidů. Jinými slovy, jak již bylo zmíněno, otázka výběru metody léčby toxické strumy je velmi individuální a je dána mnoha faktory.

89. Jaká je pravděpodobnost, že všechny mé problémy s očima úplně vymizí?

Záleží na závažnosti EOP. Při mírné oftalmopatii příznaky ve většině případů úplně vymizí. Závažnější oftalmopatie se také může zcela zastavit sama, záleží však na tom, které struktury oka jsou nejvíce zanícené. Pokud je výčnělek oční bulvy dostatečně výrazný, může zůstat jako přetrvávající reziduální jev. Těžká oftalmopatie bohužel téměř vždy zanechává stopy, to znamená, že vzhled se zřídka úplně vrátí k tomu, který byl před nástupem onemocnění. Pacienti často poněkud přeceňují závažnost reziduálních účinků EOP. To, co vidí lékař a vy, když se pečlivě prohlížíte v zrcadle, si ostatní zdaleka ne vždy všimnou. V některých případech, po úplném odeznění zánětu a bude možné s jistotou mluvit o EOP pouze jako o jeho reziduálních účincích, může být nutná kosmetická operace.

90. Je nebezpečné předepisovat glukokortikoidy?

Ne, to není nebezpečné. Předepisování glukokortikoidů (prednisolon, methylprednisolon) může skutečně vést k rozvoji některých velmi nepříjemných vedlejších účinků, nicméně glukokortikoidy jsou předepisovány pouze tehdy, pokud lze zanedbat možné vedlejší účinky ve jménu eliminace projevů oftalmopatie. Jak již bylo zmíněno, intravenózní podávání glukokortikoidů je provázeno méně nežádoucími účinky než dlouhodobé užívání tablet.

91. Byl mi předepsán metylprednisolon v kapačkách, proti kterému došlo k výraznému zlepšení očí. Ale o dva měsíce později se znovu objevilo dvojité vidění a bolest. Jak být v této situaci?

Bohužel to tak často bývá. Zánětlivý proces v očnici pokračuje a opět vyvstala otázka, zda do jeho průběhu zasahovat glukokortikoidy nebo pomocí jiných metod (RTG, chirurgická léčba) či nikoliv. Mnoho pacientů po některých

přestávka, přistupuje se k opakované pulzní terapii glukokortikoidy, která umožňuje zastavit intenzitu EOP. Obecně by se mělo vycházet z toho, že zánětlivý proces v oční jamce s EOP nikdy netrvá donekonečna – dříve či později skončí. Úkolem lékařů je minimalizovat závažnost reziduálních účinků. To často funguje, ale bohužel ne vždy.

92. Ráno mě velmi silně bolí oči. Co to je a co mám dělat?

To je jeden z příznaků oftalmopatie, která se může vyvinout z mnoha důvodů. Jedním z nich je nedostatečné uzavření oční bulvy víčky. V některých případech je tlak zanícené tukové tkáně očnice na oko zezadu tak výrazný, že je oko výrazně posunuto dopředu. Exoftalmus neboli vypoulené oči mohou být tak výrazné, že horní víčko nemůže oko těsně zavřít. V noci, kdy se mimické svaly obličeje a svaly očních víček během spánku uvolňují, je to nejpatrnější a pacient může spát s mírně otevřenýma očima. V důsledku toho je narušena hydratace nekryté části oka (spojivky) slzou a dochází k jejímu vysychání. Výsledkem je výrazná bolest v očích ráno. Věnujte zvláštní pozornost tomuto příznaku a oznamte to svému lékaři.

93. Kdy je indikována chirurgická léčba oftalmopatie?

Ve velmi vzácných případech závažné komprese zrakového nervu (nervu, který spojuje oko s mozkem) může být nutný urgentní chirurgický zákrok, protože tato situace ohrožuje zrak. Již výše popsanou operaci dekomprese očnice, kdy je z očnice odstraněna část zanícené tkáně, případně její kostní stěna, může být indikována u těžké oftalmopatie plánovaně při neúčinné terapii glukokortikoidy a v řadě jiné situace. Kosmetické operace zaměřené na korekci vzhledu v případě výrazných reziduálních účinků po těžké oftalmopatii lze provádět po úplném odeznění zánětu v očnici a dalších strukturách oka. Na položenou otázku je poměrně obtížné dát konkrétnější odpověď, neboť oftalmopatie probíhá u každého pacienta jinak, některé struktury oka zachycuje ve větší míře a jiné vůbec neovlivňuje.

94. V současné době plánuji těhotenství; Jak to ovlivní přístupy k léčbě Gravesovy choroby?

To, ceteris paribus, přikloní lékaře k použití radikálních metod léčby, možná bez ohledu na velikost strumy a závažnost tyreotoxikózy.

Faktem je, že pokud zvolíte konzervativní terapii, budete ji muset dostávat asi rok, poté alespoň asi šest měsíců nevysazujte antikoncepci, abyste měli jistotu, že se tyreotoxikóza neopakuje. Jak již bylo zmíněno, k relapsu, pokud se rozvine, dochází v 85 % do jednoho roku po vysazení tyreostatik. V tomto scénáři budete muset odložit plánování těhotenství asi o rok a půl, zatímco pravděpodobnost remise po cyklu tyreostatické terapie je asi 25%. Tzn., že s pravděpodobností 85% po roce a půl opět dojdete k závěru, že musíte naplánovat radikální léčbu, ale tento rok a půl přijdete. Pokud vám tato situace vyhovuje - odložit těhotenství v očekávání malé šance na stabilní remisi onemocnění - doktor půjde setkáme se, za předpokladu, že mluvíme o malé strumě a mírné tyreotoxikóze.

Otázka radikální léčby je nejzřetelnější u žen s Gravesovou chorobou, které plánují těhotenství, které jsou v pozdním reprodukčním období, stejně jako s některými závažnými gynekologické problémy, zejména při plánování technologií asistované reprodukce (in vitro fertilizace). V těchto situacích je ztráta jednoho a půl roku na tyreostatickou terapii s dostatečně nízkou pravděpodobností remise onemocnění zvláště iracionální.

Při volbě mezi chirurgickou léčbou a terapií 131I je třeba vycházet z konkrétní situace a také ze skutečnosti, že chirurgická

léčba (tyreoidektomie) je nejrychlejším řešením problému. To znamená, že pokud mluvíme o velké strumě, může terapie 131 I oddálit vyléčení, protože mohou být potřeba dvě dávky 131 I. Navíc je u nás velmi aktuální problém špatné dostupnosti terapie 131 I. Pokud výběr je stále zastaven na druhém, je třeba mít na paměti, že těhotenství by mělo být odloženo nejméně o 6-9 měsíců. Právě po tomto období, s příznivým vývojem událostí, si lze být jisti, že terapie 131I dosáhla svého konečného cíle. Znovu bych rád připomněl, že v mnoha zemích se terapie 131I používá téměř jako jediná léčba. Přesto bych u ženy plánující těhotenství s Gravesovou chorobou a výrazným zvětšením štítné žlázy označil tyreoidektomii za nejracionálnější způsob léčby.

95. Rok a půl jsem dostával tyreostatickou terapii. Už tři měsíce neberu žádné léky a funkci štítné žlázy mám v normě. Kdy mohu plánovat těhotenství?

Recidiva tyreotoxikózy, je-li předurčena k jejímu vzniku, se v 85 % případů rozvine během prvního roku po zrušení tyreostatické léčby. Pokud funkce štítné žlázy zůstane po tři měsíce normální, je to dobré znamení, ale nelze zcela vyloučit možnost relapsu. Na druhou stranu k recidivě může dojít i 1,5-2 roky po vysazení tyreostatik, možná i po 5 letech. To znamená, že nemá smysl donekonečna odkládat plánování těhotenství v očekávání relapsu.

Ve vaší situaci má smysl udělat ultrazvuk štítné žlázy a stanovit hladinu protilátek proti TSH receptoru; pokud není zvětšený objem štítné žlázy a hladina těchto (přesně těchto!) protilátek je nízká, pravděpodobnost recidivy je poměrně nízká a můžete plánovat těhotenství. V opačném případě je lepší plánování těhotenství o dalších 3-6 měsíců odložit. V každém případě, pokud dojde k otěhotnění, měla byste sledovat funkci štítné žlázy: poprvé v raných stádiích (v 6-8 týdnech), poté asi ve 20 týdnech a poté po porodu.

96. Před těhotenstvím jsem dva roky nebrala žádné léky a nyní, v 6. týdnu, mám nižší hladinu TSH a zvýšenou T4 a TBC. Je to recidiva?

S největší pravděpodobností ne. Faktem je, že u 30 % zdravých těhotných žen je hladina TSH na počátku těhotenství snížena. Přibližně 2 % žen má zvýšené hladiny volného T4 a T3. Hladina celkového T4 a T3 je zvýšená u všech těhotných žen. Je to způsobeno samotným těhotenstvím, protože pro normální vývoj plodu se musí výrazně zvýšit produkce hormonů štítné žlázy.

Na druhou stranu se může jednat o recidivu tyreotoxikózy, která je méně pravděpodobná. Úkolem lékaře bude odlišit ji od běžných změn hladiny hormonů štítné žlázy a TSH v těhotenství. Relaps je charakterizován výrazným zvýšením hladiny volného T4 a volného T3 a vysokou hladinou protilátek proti TSH receptoru.V každém případě jsou obě situace řešitelné.

97. Ve 12. týdnu jsem přišla do prenatální poradny pro registraci těhotenství; Gynekolog měl podezření na tyreotoxikózu, po které endokrinolog diagnostikoval Gravesovu chorobu. Je nutné ukončit těhotenství? Pokud ne, jak se pak léčit? Zda je nutné provést nebo provést operaci?

Těhotenství v důsledku Gravesovy choroby by se nikdy nemělo přerušovat – tyreotoxikózu lze a je třeba léčit a při správném přístupu je riziko pro vás i dítě minimalizováno.

Přirozeně se ptáte, proč byste při užívání tyreostatické terapie neměla plánovat těhotenství. To se opravdu nevyplatí dělat, protože při užívání tyreostatických léků existuje malé riziko. Jinými slovy, pokud dojde k těhotenství na pozadí tyreotoxikózy, pak je tyreotoxikóza léčena a těhotenství není ukončeno. Ale vědomě a aktivně plánovat těhotenství při tyreotoxikóze by se nemělo dělat.

Jak se tedy bude léčit tyreotoxikóza během těhotenství. Tyreostatika (tyrosol nebo propylthiouracil) vám budou předepsány v relativně malé dávce, zpočátku 15-20 mg thiamazolu (tyrosol) nebo 150-200 mg propylthiouracilu. Hladina volného T4 vám bude sledována každý měsíc, přičemž cílem léčby bude udržet ji na horní hranici normy (18-20 pmol / l) nebo mírně nad normou, což je pro oba celkem bezpečné vám i plodu, ale umožňuje vám předepsat nejnižší možnou dávku tyreostatického léku. O měsíc později se dávka posledně jmenovaného sníží a v budoucnu se bude snižovat každý měsíc a ve většině případů bude lék zcela zrušen po 25-28 týdnu těhotenství. V této době nejčastěji dochází k remisi tyreotoxikózy, to znamená, že funkce štítné žlázy zůstává normální bez jakýchkoli léků.

98. Gravesova choroba mi byla diagnostikována během těhotenství a užívám Tyrozol. Je to pro dítě nebezpečné? Existují nějaká specifika porodu?

Pokud je hladina volného T4 udržována na horní hranici normálu nebo mírně nad normálem, je to bezpečné pro vás i pro dítě. Ve většině případů do doby porodu a obvykle do 25.–28. týdne těhotenství potřeba užívání tyreostatika vymizí.

V některých případech bude nutné lék užívat až do porodu. Opět platí, že pokud je hladina hormonů štítné žlázy v mezích normy, nejsou ve vedení těhotenství a porodu žádné zvláštnosti a o otázce způsobu porodu rozhoduje porodník podle porodnických indikací.

Velmi nepříznivá je situace, kdy hladina hormonů štítné žlázy v těhotenství a před porodem zůstává vysoká. Bude to vyžadovat značné úsilí lékařů a hlavně to může nepříznivě ovlivnit vývoj dítěte a průběh porodu.

99. Většinu těhotenství jsem dostávala tyreostatickou terapii, porodila jsem zdravé dítě. Musím dítě nějak vyšetřit? Jak se chovat v poporodním období? Mohu kojit?

Ve většině případů nejsou žádné abnormality při vyšetření dítěte, které nemělo žádné abnormality při narození. Zvláště pokud jste poslední měsíce před porodem neužívala tyreostatika a funkce štítné žlázy zůstala normální. Je velmi vzácné, že protilátky, které způsobily vaše onemocnění, přejdou do krve dítěte a způsobí u něj dočasné zvýšení funkce štítné žlázy, ale ve většině případů je tato situace zcela bezpečná a odezní sama.

Po porodu můžete své miminko bez obav kojit. Jediné, co je třeba mít na paměti, je, že s velmi vysokou pravděpodobností, přibližně 2-4 měsíce po porodu, se v této situaci tyreotoxikóza obnoví, proto je po porodu s odstupem alespoň dvou měsíců nutné zhodnotit funkci štítné žlázy.

Pokud se po porodu rozvinula tyreotoxikóza, budou Vám opět předepsána tyreostatika v malé dávce (asi 10 mg thiamazolu nebo 100 mg propylthiouracilu), proti kterým můžete bez obav o miminko pokračovat v kojení.

Pokud tyreotoxikóza progreduje a hladina hormonů štítné žlázy je výrazně zvýšená, takže malé dávky antityreoidálních léků jsou neúčinné, je nutné ukončit kojení a předepsat dostatečnou dávku tyreostatika.

100. Kde na internetu najdu informace o onemocněních štítné žlázy?

Některé typické předsudky a mylné představy o

tyreotoxikóza:

1. Se zvýšením funkce štítné žlázy člověk pociťuje veselost, zvýšenou výkonnost, nárůst síly a obecně tyreotoxikóza omlazuje tělo.
2. Při onemocnění štítné žlázy škodí pobyt na slunci, jakákoliv fyzioterapie, masáž šíje apod.
3. Pokud začnete brát prášky působící na štítnou žlázu, přiberete na váze a začnou vám intenzivně vypadávat vlasy.
4. Změny na očích jsou primárně spojeny s vysokou hladinou hormonů štítné žlázy.
5. Po operaci štítné žlázy zůstane jizva na celém krku.
6. Při operaci štítné žlázy je třeba její část opustit, abyste později neužívali tablety tyroxinu.
7. Během terapie radioaktivním jódem je záření zdraví nebezpečné.
8. Po terapii radioaktivním jódem dojde k narušení sexuálních funkcí a vypadávání vlasů.
9. Pokud odstraníte štítnou žlázu, nemůžete otěhotnět.
10. Tyreostatika (tyrozol, mercazolil) je třeba užívat mnoho let po sobě.
11. Pokud po zrušení tyreostatik došlo k relapsu tyreotoxikózy, znamená to, že jsem byl léčen nesprávně.
12. Jakmile se hladina hormonů štítné žlázy vrátí k normálu, mohou být tyreostatické léky zrušeny.

Na laboratorních formulářích je velmi často uváděna anglická zkratka TSH, v angličtině se tento hormon nazývá tyreoidální stimulující hormon, zkráceně TSH. Kromě toho můžete najít označení jako „fT4“ a „fT3“; písmeno "f" je zde převzato z anglického slova "free" (free). Volné T4 a T3 jsou hormony, které se nacházejí v krvi ve stavu bez bílkovin.

Gravesova choroba (Gravesova choroba, hypertyreóza nebo difúzní toxická struma) je autoimunitní onemocnění, při kterém dochází ke zvýšené produkci hormonů štítné žlázy (trijodtyroninu a tyroxinu) tkáněmi štítné žlázy. Nadbytek těchto látek v krevním séru vede k tyreotoxikóze - otravě těla štítnou žlázou.

Difuzní toxická struma se vyskytuje nejčastěji u žen ve věku 30-50 let. Muži onemocní mnohem méně často. Podle průměrné statistiky Ministerstva zdravotnictví (MZ) je z 8 nemocných pouze jeden muž. S čím to souvisí, se zatím neví.

Obsah článku:
1. Etiologie onemocnění

Etiologie onemocnění

Gravesova choroba je nejčastější mezi obyvateli oblastí, kde půda a voda obsahují málo nebo žádný jód. Navzdory tomu však nedostatek jódu není hlavním faktorem vyvolávajícím vývoj patologie. Vědci se domnívají, že příčiny onemocnění jsou genetické povahy.

Faktory vedoucí k rozvoji tyreotoxikózy:

• genetická predispozice;
• akutní nedostatek jódu v těle;
• silný stres;
• chronická onemocnění nosohltanu;
• poranění hlavy (otřes mozku, traumatické poranění mozku);
• těžké infekční nemoci;
• mozková encefalitida;
• diabetes mellitus 1. typu (charakterizovaný nedostatkem inzulínu a nadbytkem glukózy v krvi);
• porušení v práci orgánů endokrinní systém zejména pohlavní žlázy a hypofýza;
• chronická insuficience kůry nadledvin.

Všechny tyto faktory dohromady mohou být impulsem pro tvorbu protilátek lidským imunitním systémem, který vyvolává zvýšenou činnost štítné žlázy. Stává se to takto:

1. Protilátky vylučované imunitním systémem blokují citlivost těla na TSH (hormon stimulující štítnou žlázu vylučovaný hypofýzou).
2. V těle začíná vážná hormonální nerovnováha, která vede k prudkému zvýšení činnosti štítné žlázy a v důsledku toho ke zvýšené syntéze tyroxinu a trijodtropinu.
3. Přebytek hormonů štítné žlázy v krvi způsobuje tyreotoxikózu, která má za následek negativní změny nejen v pacientově pohodě, ale také v jeho vzhledu.
4. Tkáně štítné žlázy začínají růst, vzniká difúzní toxická struma.

Basedowovou chorobou trpí všechny orgány těla, u žen jsou v polovině případů problémy s početím. Příznaky onemocnění nejsou vždy výrazné, zvláště pokud je difúzní struma pouze v první fázi vývoje. Čím dále však nemoc postupuje, tím jsou její příznaky nápadnější.

Difuzní toxická struma má 3 výrazné příznaky, které přímo naznačují, že nemoc má nejen místo, ale je minimálně ve 2-3 stádiích vývoje. Tento:

• hypertyreóza (zvýšené hladiny hormonů štítné žlázy v krvi);
• zvětšení velikosti štítné žlázy;
• exoftalmus (patologický výběžek očních bulbů, lidově nazývaný „vypouklé oči“).

Tyto příznaky jsou nejvýraznější a s komplexním projevem ukazují na problémy se štítnou žlázou. Nicméně, vzhledem k tomu, že Gravesova choroba přímo ovlivňuje hormonální pozadí, to Klinické příznaky může být mnohem širší.

Ze strany kardiovaskulárního systému jsou příznaky následující:

• arytmie, včetně extrasystoly (předčasná depolarizace a kontrakce srdce nebo jeho jednotlivých komor);
• tachykardie (rychlý srdeční tep);
• arteriální hypertenze (jinými slovy hypertenze, charakterizovaná vysokým krevním tlakem od 140/90 mm Hg a více);
• stagnace krve v srdečních dutinách;
• chronické srdeční selhání, doprovázené edémem končetin.

Příznaky z hormonálního systému:

• metabolické selhání, náhlá ztráta hmotnosti i při dobré chuti k jídlu;
• u žen se může vyvinout oligomenorea (menstruace se vyskytuje méně často než jednou za 40 dní) nebo úplná amenorea (menstruace se úplně zastaví);
• zvýšené pocení;
• bolesti hlavy, neustálá únava, snížená duševní a fyzická aktivita.

V práci nervového systému jsou pozorována selhání. Člověk se stává neklidným, nervózním, při natahování rukou před sebou má silný třes prstů, objevuje se nespavost.

Rovněž stojí za to věnovat pozornost nehtům a stavu prstů. U Gravesovy choroby je možná onycholýza (destrukce nehtové ploténky) nebo akropachy štítné žlázy (ztluštění a otoky měkkých tkání prstů). Poslední příznak je poměrně vzácný a vyskytuje se pouze u 1–2 % pacientů.

Na straně gastrointestinálního traktu je neustálá střevní porucha (průjem) a dysbakterióza.

Samostatně je nutné zdůraznit příznaky spojené se zdravím očí. Gravesova choroba je charakterizována příznaky Graefeho (při pohledu dolů zaostává horní víčko za duhovkou), Dalrymple (hypertonicita svalů horního víčka, která vede k rozšíření palpebrální štěrbiny), Stelvag (zatažení očního víčka). horní víčko a vzácné mrkání), Krause (silný lesk očí). Také v 80 % případů pozdní fáze onemocnění pozorované exophthalmos (syndrom vyčnívajícího oka) a třes očních víček.

Všechny tyto příznaky se objevují v důsledku růstu periorbitálních tkání. Zarostlé oblasti začnou zahlcovat oční bulvy, čímž se zvyšuje nitrooční tlak a vede k výše uvedeným oftalmologickým problémům. Pacienti si často stěžují na snížení zrakové ostrosti, pocit písku a sucha v očích. Kvůli hypertonicitě svalů se oční víčka často nemohou úplně uzavřít, což vede k rozvoji chronické konjunktivitidy.

Stupně onemocnění

Existují tři typy Gravesovy choroby z hlediska závažnosti:

1. Lehký stupeň. Vyznačuje se ztrátou ne více než 10% celkové tělesné hmotnosti, puls v klidném stavu stoupá na 100 tepů za minutu. Klesá pracovní kapacita, klesá koncentrace pozornosti, člověk se rychle unaví. Štítná žláza je mírně zvětšená a hmatná pouze při bližším vyšetření.
2. Průměrný stupeň. Pacient ztrácí asi 20% tělesné hmotnosti, puls je ještě rychlejší - od 100 do 120 tepů za minutu, tachykardie je výrazná. Člověk se stává nervózní a podrážděný. Štítná žláza se stává vizuálně patrnou při polykání, snadno hmatatelnou při palpaci.
3. Těžký stupeň. Hmotnost je snížena o více než 20 %, u žen je možná amenorea, pracovní kapacita zcela klesá a objevují se abnormality v játrech. Pacient má psychické problémy. Tepová frekvence je vysoká – více než 120 tepů za minutu. Štítná žláza je značně zvětšená, objevuje se nápadná struma.

Závažné onemocnění obvykle vyžaduje chirurgický zákrok. Pokud se neléčí, struma začne svírat hrdlo.

Diagnóza Gravesovy choroby

Chcete-li diagnostikovat toxickou strumu, musíte kontaktovat imunologa, protože onemocnění patří do kategorie autoimunitních. Kromě imunologa byste měli navštívit i endokrinologa.

Diagnostika Gravesovy choroby se provádí po etapách a zahrnuje následující postupy a studie:

• Primární odběr anamnézy, vizuální vyšetření a palpace přední části krku.
• Krevní test na hormony. Umožňuje přesně určit, zda pacient trpí Gravesovou chorobou, nebo důvody jeho špatného zdravotního stavu spočívají v jiném onemocnění. Pokud je koncentrace hormonů štítné žlázy v normálním rozmezí, pak štítná žláza funguje správně difuzní struma nemůže být řeč. S nadhodnocenou hladinou hormonů je předepsáno další vyšetření.
• Ultrazvukové vyšetření štítné žlázy. Umožňuje určit přesnou velikost těla.
• Scintigrafie. Pacientovi je podána injekce radiofarmaka, které se hromadí v tkáních štítné žlázy. Jeho distribuce je zaznamenávána detektory gama kamery a přenášena do počítače. Z výsledného snímku může radiolog určit, které tkáně orgánu jsou zdravé a které ne.

Přesnou diagnózu lze provést až poté kompletní vyšetření. Při zjištění onemocnění lékař předepíše vhodnou léčbu.

Léčba difuzní strumy

Možnosti léčby onemocnění:

1. Léčebná terapie. Hlavními léky pro léčbu strumy jsou mercasolil a propylthiouracil. Denní dávka prvního je 30-40 mg, ale u velkých strum může být zvýšena na 60 mg. Po úspěšné léčbě se další terapie provádí další 1-2 roky, ve kterých denní dávka Mercazolil je snížen na 10 mg. Také kromě hlavní léčby jsou pacientovi předepsány přípravky obsahující draslík, b-blokátory, sedativa a glukokortikoidy. Udělejte to jednou za měsíc laboratorní rozbor krev ke sledování průběhu léčby.
2. Terapie radiojodem. Léčba je prováděna přípravky obsahujícími radioaktivní jód. Izotop je podáván orálně do těla, poté se hromadí v tkáních štítné žlázy a začíná uvolňovat záření gama a beta. Nádorové buňky žlázy odumírají, orgán se vrací do normální velikosti a obnovuje jeho funkce. Tento způsob léčby znamená povinnou hospitalizaci pacienta.
3. Operativní zásah. Provádí se ve výjimečných případech, kdy je velikost strumy příliš velká, jsou pozorovány poruchy srdečního rytmu a hladina leukocytů v krvi je snížena na kritický stav.

Gravesova choroba je vážná patologie, která vyžaduje včasnou léčbu. Při úspěšné terapii se pacient rychle vrátí ke svému obvyklému způsobu života, ale v budoucnu je nutné neustálé sledování zdraví štítné žlázy.

Difuzní toxická struma je onemocnění nejdůležitějšího prvku endokrinního systému – štítné žlázy, vyplývající z nadměrné činnosti vlastních buněk, jejichž nepřítelem je imunitní systém člověka. Produkcí hormonů nezbytných pro normální fungování štítná žláza prochází negativní akce své vlastní buňky, které mylně považuje za cizí a bojuje s nimi. Důsledkem této rezistence je výskyt autoimunitního zánětu - tyreoiditidy, který vyvolává rovnoměrnou změnu štítné žlázy ve směru nárůstu.

První zmínka o Gravesově nemoci

Nemoc, která rozvířila Evropu, poprvé popsal v roce 1835 lékař Robert Graves. Depresi, nedostatečnost v jednání, zúčtování a rodinné hádky spojil do jednoho pojmu - tyreotoxikózy (jinak - Gravesova choroba, difúzní toxická struma).

Principem projevu onemocnění je tvorba protilátek tělem, což v důsledku probíhajících přeměn vyvolává hyperaktivní činnost štítné žlázy, kterou negativně ovlivňují i ​​hormony štítné žlázy.

Faktorů tvorby protilátek je několik. Jedna z verzí naznačuje, že u pacientů existují „chybné“ receptory ve vztahu k hormonu stimulujícímu štítnou žlázu hypofýzy (TSH), které jsou imunitním systémem určeny jako cizí tělesa. Nebo má imunitní systém sám o sobě defekt, který brání omezení ochrany ve vztahu k jeho vlastním buňkám. Také tvorba protilátek může být důsledkem jakéhokoli onemocnění.

Zdroje problému

Důvody, proč se Gravesova choroba objevuje, jsou nejednoznačné. Mezi nimi jsou následující:

• dědičný faktor.
• Nedostatek jódu v těle.
• Nepříznivé podmínky prostředí.
• stresové situace.
• Onemocnění orgánů ORL.
• Traumatické zranění mozku.
• Infekční onemocnění obecné povahy.

Nejčastěji je oblast s nedostatkem jódu v atmosféře důvodem, proč se v populaci ve velkém objevuje difúzní toxická struma. Stupně, kterými se provádí klasifikace onemocnění, závisí na velikosti formace a známkách poškození:

Gravesova nemoc nejčastěji postihuje ženy ve věku 30 až 50 let. Je to dáno fyziologickými specifiky organismu, vystaveného opakované zátěži (těhotenství, porod, kojení). S ohledem na dědičnou povahu onemocnění je velmi důležité včas identifikovat hypertyreózu u těhotné ženy, jejíž léčba bude spočívat v normalizaci hormonální hladiny pomocí speciálních léků, které nepronikají placentární bariérou, což neovlivní tvorba štítné žlázy u nenarozeného dítěte.

Průběh onemocnění

Gravesova choroba se podle příznaků projevuje známkami autoimunitní reakce a extrémně aktivní štítnou žlázou. Jinými slovy, existuje určitý arzenál hormonů, které se podle potřeby dostávají do folikulu, což je soubor buněk štítné žlázy. Možná akce nepříznivé faktory vyvolává uvolňování hormonu tyroxinu, který způsobuje hypertyreózu, jejíž léčba vyžaduje komplexní terapie. Tyroxin, který se dostává do krve zanícenou štítnou žlázou a dosahuje v ní významné koncentrace, způsobuje první projevy onemocnění, v tomto případě označované jako subakutní tyreoiditida.

Možný výskyt toxický adenom, což je samočinný uzel, který produkuje hormony T3 a T4. Důvodem vzhledu je v tomto případě prudký zvýšený příjem jódu v těle s dlouhodobým nedostatkem tohoto mikroelementu.

Známky nemoci

Gravesovu nemoc, jejíž příznaky postihují celé tělo, popsal lékař Adolf von Basedow a dal jí jiný název: Basedowova nemoc. Typické příznaky problému jsou:

Smutným příkladem porážky imunitního systému je spolubojovník a manželka V.I. Lenin - Naděžda Konstantinovna Krupská. Basedova nemoc s černou mrtvicí zkřížila život této ženy, která tragicky procházela jejím osudem. Projevem nemoci byly vypoulené oči a neschopnost poznat radost z mateřství.

Stupně poškození štítné žlázy

Podle závažnosti Basedowovy choroby, jejíž příčiny jsou dány především dědičným faktorem a špatnými podmínkami prostředí, se rozlišují 3 typy: mírná, střední a těžká, lišící se úbytkem hmotnosti, přítomností strumy a stupněm poškození kardiovaskulárního systému.

• Stupeň světla vyznačující se úbytkem 10 % tělesné hmotnosti a pulzem asi 100 tepů za minutu, stejně jako poklesem účinnosti a koncentrace. Člověk se vyznačuje únavou, tachykardií a mírným úbytkem hmotnosti.
• Střední. Při úbytku hmotnosti až 20 % celkové tělesné hmotnosti a tepu 100 až 120 tepů za minutu je viditelná výrazná emoční vzrušivost.
• Obtížná etapa. Je charakterizována poruchami ve fungování kardiovaskulárního systému, ztrátou pracovní kapacity, narušením jater a psychickými problémy. Ztráta hmotnosti přesahuje 20 % a puls se na 120 tepů sníží.
• kritický. Všechny ukazatele dosahují limitní značky s úplnou ztrátou pracovní kapacity a vážným stavem těla.

Diagnostika

Gravesova choroba (difuzní toxická struma), kterou diagnostikuje endokrinolog, je nebezpečné onemocnění. počáteční fáze identifikace problému zahrnuje metodu palpace štítné žlázy s jejím dalším ultrazvukovým vyšetřením.

Paralelně je pacient povinen darovat krev pro analýzu ke stanovení množství hormonu stimulujícího štítnou žlázu, tyroxinu a trijodtyroninu. K detekci abnormalit v práci srdce je nutný elektrokardiogram. Při diagnostice onemocnění je důležité provést hormonální vyšetření, které stanoví stupeň koncentrace hormonů štítné žlázy a snížení TSH. Neméně informativní je rozbor stavu štítné žlázy, který odhalí její zvětšení objemu. Pokud je to možné, doporučuje se také provést radioizotopovou studii.

Autoimunitní onemocnění, jejichž příznaky postihují všechny tělesné systémy, vyžadují komplexní a zdlouhavou léčbu a šance na úplné uzdravení je 50 %.

Způsoby odstranění nemoci

Gravesovu nemoc, která se léčí třemi způsoby, absolutně nelze léčit samostatně, aby se předešlo komplikacím. Metody terapie jsou následující:

• Tyreoidektomie (neboli excize části štítné žlázy). Faktory, které ji způsobují, jsou velká velikost štítné žlázy, příznaky stlačení okolních tkání a také recidiva tyreotoxikózy po vysazení pilulek. Operace se provádí po lékové terapii na pozadí normální hladiny hormonů v krvi.

• Terapie radiojodem, která zaujímá přednostní místo ve srovnání s metodami popsanými výše. Podstatou léčby je zachycení štítné žlázy, která má tu vlastnost, že hromadí jód, radioaktivní drogu, která ji zbavuje schopnosti produkovat nadbytečné hormony. Nejčastěji je předepisován pacientům, kteří mají kontraindikaci chirurgické léčby, a také starším lidem, u kterých tyreostatika nemají požadovaný účinek. U tohoto typu léčby se používají dvě metody terapie: jednorázová a frakční-prodloužená, jejichž názvy mluví samy za sebe. Před radioizotopovou léčbou je pacient uveden do stavu nedostatku jódu, který vede k rychlému vychytávání radiojódu. V tomto případě se neustále používá izotop jódu (131), jehož dávkování závisí na velikosti štítné žlázy. Kontraindikacemi použití této metody jsou těžké poškození očí, těhotenství a kojení. Výhodou radioizotopové léčby je absence jizev, zanedbatelné riziko možného krvácení a poranění zvratných nervů při operaci.

Tyreotoxikóza v mladém věku

Dokonce i děti jsou náchylné k tyreotoxikóze a přesné příčiny jejího vzhledu nebyly identifikovány. Předpokládá se, že to může být způsobeno účinkem infekční choroby nebo následek chronické tonzilitidy.

Přehřívání na slunci, alkoholismus rodičů, psychická a fyzická traumata, dědičnost jsou faktory, které mohou způsobit Gravesovu chorobu. Manifestace onemocnění je vyjádřena slzavostí, nestabilitou nálady, podrážděností, tiky (nekontrolované pohyby svalů obličeje, hlavy a rukou). Úplně prvním příznakem difuzní toxické strumy je zrychlený srdeční tep, při kterém tepová frekvence dosahuje 90 tepů za minutu. U dospívajících může dojít ke zpoždění v sexuálním vývoji.

Léčba difuzní toxické strumy u dětí vyžaduje dlouhodobý (od 1,5 do 3 let) nepřetržitý příjem tyreostatik - léků normalizujících činnost štítné žlázy.

Se zvýšenou nervozitou jsou pacientovi předepsány přípravky z bromu, mateří kašičky, kozlíku lékařského, uklidňující bylinky a Novopassit. Pokud je onemocnění těžké, pak trankvilizéry.

Silné vyboulení se léčí hormonálními kapkami ("Dexamethason") nebo glukokortikoidními hormony ("Prednisolon").

Při léčbě onemocnění je velmi důležité jíst stravu bohatou na bílkoviny a omezit sůl a tekutiny, pokud dojde k silnému vyboulení. Děti nejsou léčeny radioaktivním jódem. Chirurgická intervence je to možné pouze u velké strumy a pokročilé formy onemocnění.

Možné komplikace

Gravesova choroba (Basedowova choroba) může být plná následujících komplikací:

Nejmenší známky naznačující difúzní toxickou strumu v těle, jejíž příčiny jsou způsobeny různými negativními faktory, by měly být pobídkou k vyhledání včasné lékařské pomoci. Je přísně zakázáno samoléčba, s vyloučením jakýchkoli rad přátel a příbuzných o užívání jódové tinktury nebo nošení jantarových korálků!

Preventivní opatření

Prevence onemocnění zahrnuje soubor opatření:

• Správně zvolená výživa s vysokým obsahem jódu v potravinách.
• Pravidelná preventivní prohlídka (2x ročně) u lékaře s vyšetřením štítné žlázy pomocí ultrazvuku. To platí zejména pro lidi, kteří dříve měli Gravesovu chorobu.
• Vyloučení vyčerpávající fyzické práce a značné zátěže.
• Použití vitamínových komplexů.
• Teplá (ne kontrastní) sprcha.
• Narzanské koupele, úhledně dávkované.
• Vytváření příznivého psychologického a emočního klimatu v práci i v rodině.