Artikulární syndrom v praxi rodinného lékařství. Seminář "Diferenciální diagnostika a léčba kloubního syndromu". Propedeutika vnitřních nemocí: učebnice pro studenty LF.

Kloubní syndrom je běžně označován jako komplex klinických příznaků způsobený poškozením anatomických struktur kloubů při různých onemocněních a patologických procesech. Klinické projevy kloubního poškození jsou nespecifické a jsou charakterizovány bolestí, lokálními známkami zánětu (otoky, lokální hypertermie a hyperémie), dysfunkcí, deformitami. Tyto příznaky lze pozorovat v různých kombinacích v závislosti na charakteru poškození kloubu, aktivitě patologický proces a stádiu onemocnění.

Počet onemocnění, u kterých se může kloubní syndrom vyskytnout v různých projevech, je extrémně velký (až 200 onemocnění a syndromů). Poškození kloubů je v některých případech na prvním místě v klinickém obrazu onemocnění a určuje lékařskou a sociální prognózu (revmatoidní artritida, artróza). V jiných situacích je kloubní syndrom jedním z projevů některých onemocnění, maskuje je a ztěžuje diagnostiku (akutní virová hepatitida v debutu nespecifická ulcerózní kolitida atd.). V každém případě musí být lékař schopen posoudit povahu kloubní syndrom(lokalizace, počet postižených kloubů, průběh, mimokloubní projevy atd.) k určení směru diagnostické vyhledávání za účelem zjištění příčiny kloubního poškození a ověření nozologické diagnózy. Diagnostické hledání kloubního syndromu lze podmíněně reprezentovat jako několik postupně řešených klinických problémů.

Na počáteční fáze diagnostické vyhledávání, je nutné se ujistit, že existující příznaky jsou spojeny specificky s kloubní patologií, tzn. ověřit poškození kloubu. Za tímto účelem by měla být vyloučena řada syndromu podobných onemocnění (syndromů), které nejsou primárně spojeny s artropatií. Například bolest extraartikulárního původu může být způsobena primární lézí periartikulárních tkání (svalový, šlachovo-vazivový aparát), kůže, cév, periferních nervů kostní struktury a další faktory. Mezi tato onemocnění patří: burzitida; tendovaginitida (tenosynovitida) a ligamentitida; fibrositida; myositida (myalgie); syndrom karpálního tunelu; fasciitis; revmatická polymyalgie; léze kůže a podkožní tkáně (celulitida, erysipelas, nodulární erytém flegmóna měkkých tkání); tromboflebitida; poškození kostí (osteoporóza, osteomalacie).

Je třeba mít na paměti, že příznaky poškození šlachovo-vazivového aparátu lze pozorovat i u některých skutečně „kloubních“ revmatických onemocnění (tendinitida a burzitida u Reiterova syndromu, myalgie u systémového lupus erythematodes aj.). Ve většině případů jsou však léze periartikulárních tkání nezávislá onemocnění degenerativní nebo zánětlivé povahy, která vyžadují vhodnou léčbu. Tato onemocnění tvoří nejčastější skupinu lézí pohybového aparátu (až 8 %), zejména u žen ve věku 30-50 let, které se zabývají fyzickou prací. Diferenciální diagnostika artritidy a periartritidy je založeno především na klinických příznacích, nepřítomnosti radiologických známek artritidy nebo osteoartrózy a také na laboratorních známkách zánětu. Na rozdíl od artritidy je periartritida charakterizována bolestí pouze při určitých pohybech, citlivými body, omezeným otokem, absencí lokálních známek zánětu (hyperémie, lokální hypertermie) a omezením pasivních pohybů (aktivní pohyby jsou omezeny selektivně).

V procesu diagnostického vyhledávání je prakticky důležité posoudit průběh a rychlost rozvoje kloubního syndromu, který lze podmíněně klasifikovat jako akutní (do 3 měsíců), subakutní (do 6 měsíců), vleklý (9 měsíců ) a chronické (nad 9 měsíců). Prakticky diferenciální diagnostika s kloubním syndromem se provádí jako součást akutní (subakutní) nebo chronické artritidy. Pro některá onemocnění je typický akutní zánět kloubů (akutní dnavá artritida, revmatoidní artritida) s úplnou regresí příznaků, u jiných je kloubní syndrom charakterizován dlouhodobou progresivní artritidou (revmatoidní artritida, osteoartritida).

Rozsah diagnostického vyhledávání je dán také lokalizací kloubního výběžku, symetrií a počtem postižených kloubů. Kloubní syndrom může být charakterizován postižením jednoho kloubu (monoartritida), dvou nebo tří kloubů (oligoartróza) a postižením více než tří kloubů (polyartritida). Akutní monoartritida 1. metatarzofalangeálního kloubu vyžaduje vyloučení dny, artritida sakroiliakálního kloubu vzbuzuje podezření na ankylozující spondylitidu nebo jinou séronegativní artritidu a u chronické monoartritidy kolenního kloubu je třeba provést diferenciální diagnostiku s tuberkulózní gonitidou.

Přítomnost nebo nepřítomnost kloubních deformit (trvalé změny tvaru) v důsledku kostních výrůstků, destrukce kloubních konců, subluxace svědčí pro chronický proces a je pozorována u některých onemocnění (revmatoidní artritida v pokročilých stádiích, Heberdenovy a Bouchardovy uzly u artrózy).

Důležitým diagnostickým znakem u pacientů s kloubním syndromem je přítomnost mimokloubních projevů, jejichž spektrum je značně široké a různorodé. klinické projevy. Charakter mimokloubních projevů je dán základním onemocněním a v některých případech může být klíčem k dešifrování kloubního syndromu (tofy u dny, revmatoidní uzliny u revmatoidní artritidy, iritida a iridocyklitida u ankylozující spondylitidy aj.).

Komentáře k diagnostickému vyhledávacímu algoritmu

Předkládaný diagnostický vyhledávací algoritmus v přítomnosti kloubního syndromu má za cíl poskytnout praktickým lékařům orientaci v postupném řešení diagnostické úkoly k dosažení konečného cíle - identifikace onemocnění (syndromu), které je základem pacientova kloubního syndromu. Pro praktické pohodlí a zohlednění skutečných klinických situací je diagnostický vyhledávací algoritmus prezentován samostatně pro případy akutní a chronické artritidy. Rozsah diagnostického vyhledávání a optimální sled akcí lékaře jsou určeny přítomností nebo nepřítomností různé znaky(lokalizace, počet postižených kloubů, přítomnost a povaha mimokloubních projevů, laboratorní příznaky, RTG snímek).

Vzhledem k rozmanitosti kloubního syndromu v různé nemoci, atypickost jeho projevů v některých případech a nejednoznačnost ve výkladu některých znaků je třeba vzít v úvahu konvenčnost diagnostický algoritmus a považovat jej pouze za orientační základ činnosti při provádění diagnostického vyhledávání.

1. Revmatoidní artritida (RA)- systémové onemocnění pojiva s převládající lézí kloubů (viz obr. 4 miniatlasu). Existovat diagnostická kritéria RA, která zahrnuje:

1. artritida 3 nebo více kloubů trvající déle než 3 měsíce;

2. artritida kloubů ruky;

3. symetrická artritida malých kloubů;

4. ranní ztuhlost (nejméně 1 hodina);

5. revmatoidní uzliny;

6. revmatoidní faktor v krevním séru (titr 1/4 a vyšší);

7. Rentgenové příznaky (erozivní artritida, periartikulární osteoporóza).

Pro stanovení diagnózy stačí 4 ze 7 kritérií.

Kloubní syndrom u RA se může vyskytovat v různých klinických variantách. Nejčastěji pozorovaná polyartritida (obvykle symetrická) s poškozením kloubů rukou (II. a III. metakarpofalangeální a proximální interfalangeální), metatarzofalangeální, koleno, zápěstí, kotník. Přibližně třetina pacientů má kloubní syndrom alespoň v rané období, probíhá podle typu mono- nebo oligoartrózy. Revmatoidní mono- nebo oligoartritida je častější u mužů a dospívajících, charakterizovaná přetrvávající subakutní artritidou (často kolenního kloubu), benigního průběhu. Diferenciální diagnostika u ostatních monoartróz se provádí pomocí vyšetření synoviální tekutiny a v některých případech biopsie synoviální membrány. Je známo, že radiografické známky destrukce jsou obvykle detekovány nejdříve 1-1,5 roku od průběhu aktivního kloubního procesu, proto rentgenové vyšetření velké klouby v raná stadia ztrácí své diagnostickou hodnotu. Znakem RA, který je nutné zohlednit v diferenciální diagnostice, je recidivující a progresivní průběh, postupné zapojování nových kloubů do procesu s rozvojem svalová atrofie poškození periartikulárních tkání, deformace kloubů a zhoršená funkce. Viscerální projevy u RA jsou různorodé a zahrnují revmatoidní noduly, digitální arteritidu, lymfadenopatii, zvětšenou slezinu, plicní fibrózu, polyserozitidu, poškození ledvin (nefritida, amyloidóza).

2. Stillův syndrom u dospělých je séronegativní variantou RA a projevuje se spolu s kloubním syndromem a myalgiemi vysokou horečkou (až 390C), makulopapulózní vyrážkou, neutrofilní leukocytózou, lymfadenopatií, splenomegalií. Tito pacienti často předpokládají přítomnost infekce (zejména septického procesu) a předepisují antibiotická terapie nedávat žádný účinek.

séronegativní artritida. Při nepřítomnosti revmatoidního faktoru v krvi je třeba mít na paměti skupinu tzv. spondyloartropatií, jejichž hlavní rysy jsou následující: nepřítomnost revmatoidního faktoru v krvi (séronegativita); asymetrická neerozivní polyartritida (často kloubní). dolních končetin); přítomnost sakroiliitidy, projevující se klinicky nebo detekovaná pouze radiologicky; častá přítomnost spondylitidy s poškozením zadních intervertebrálních kloubů; postižení synchondróz (chrupavčitých spojení mezi kostmi), zejména v tělech obratlů a ploténkách, stydké symfýze, manubriu a těle hrudní kosti; přítomnost mimokloubních projevů (poškození očí, kůže a sliznic, kardiovaskulárního systému, střeva); asociace s antigenem B27 systému HLA.

3. Ankylozující spondylitida(Bekhterevova nemoc) - Chronický zánět kloubů s převládající lézí kloubů páteře, omezení její pohyblivosti v důsledku ankylozace, tvorba syndesmofytů a kalcifikace míšních vazů. Onemocní mladí muži, přenašeči antigenu B 27 systému HLA (u 90 % pacientů s Bechtěrevovou chorobou je tento antigen zjištěn, zatímco v běžné populaci je přítomen pouze v 7-10 %). Existuje několik klinických forem onemocnění: centrální forma s poškozením pouze celé páteře nebo některých jejích oddělení; rhizomelické s lézemi páteře a molárů (am...rhiso - kořenových) kloubů (rameno a kyčel); periferní forma s poškozením páteře a periferních kloubů; Skandinávský - poškození páteře a drobných kloubů rukou a nohou. Hlavní obtíže v diferenciální diagnostice kloubního syndromu vznikají u periferní formy, zejména proto, že k poškození periferních kloubů může dojít ještě před nástupem příznaků spondylitis a sakroiliitis. Kloubní syndrom se projevuje subakutní asymetrickou mono- nebo oligoartrózou s poškozením kloubů dolních končetin. Artritida je obvykle nestabilní, ale může se opakovat a zřídka trvá chronický průběh. V vzácné případy lézí drobných kloubů rukou a nohou (skandinávská varianta), jsou obtíže v diferenciální diagnostice u RA. Povinným příznakem onemocnění je přítomnost bilaterální sakroiliitidy. Mezi mimokloubní projevy u Bechtěrevovy choroby patří poškození oka (iritida, iridocyklitida), aortitida, amyloidóza ledvin.

4. Psoriatická artritida (PA)- samostatná nosologická forma zánětlivé onemocnění kloubů u pacientů s psoriázou (vyskytuje se u 5-7 % pacientů s psoriázou). U většiny pacientů dochází k poškození kloubu současně s psoriázou, v některých případech však předchází rozvoji kožní projevy. Artikulární syndrom se může projevit asymetrickou mono- nebo oligoartrózou převážně velkých kloubů (koleno, kotník), poškozením distálních interfalangeálních kloubů rukou. Charakterizovaná „axiální“ lézí distálního, proximálního a metakarpofalangeálního kloubu téhož prstu až do rozvoje ankylózy (viz obr. 5 miniatlasu). Sakroiliitida je častěji jednostranná, detekovaná rentgenologicky. Spondyloartróza u PA se podobá té u Bechtěrevovy choroby. Zvýšené hladiny v krvi kyselina močová, co v jednotlivé případy vyžaduje diferenciální diagnostiku s dnou. Spolu s kožními lézemi u PA lze pozorovat poškození oka (konjunktivitida) a ulcerózní léze sliznic úst a genitálií (obtíže v diferenciální diagnostice u Reiterovy choroby). Chronická mono- a oligoartritida, stejně jako polyartritický charakter kloubního syndromu bez postižení distálních interfalangeálních kloubů, připomínají RA.

5. Reiterova nemoc (BR)- zánětlivé poškození kloubů spojené s urogenitální (chlamydie, ureaplasma) nebo střevní (salmonella, shigella, yersinie) infekcí, projevující se v klasické verzi triády - artritida, konjunktivitida, uretritida (v ženy - cystitida vaginitida, cervicitida). Mladí muži onemocní častěji. Kloubní syndrom je charakterizován asymetrickou akutní (subakutní) polyartritidou, (méně často oligoartrózou) s převažujícím postižením kloubů dolních končetin (koleno, kotník, interfalangeální klouby nohou). Porážka sakroiliakálního kloubu (sakroiliitida) je obvykle jednostranná a je detekována pouze rentgenovým vyšetřením. Spolu s uretritidou a konjunktivitidou u BR jsou možné kožní léze (palmární a plantární keratoderma, vyrážky podobné psoriáze), sliznice (balanitida, proktitida, stomatitida) a myokard (porucha vedení). charakteristický klinické znamení jsou tendinitida, burzitida dolních končetin (achiloburzitida, subkalkaneální burzitida atd.), což umožňuje podezření na BR u mladých mužů i při absenci jiných mimokloubních příznaků. Největší diagnostické potíže vznikají u krátkodobé nebo mírně vyjádřené uretritidy a konjunktivitidy. Kloubní syndrom obvykle vymizí beze stopy během několika měsíců, jsou však možné recidivy onemocnění a ve vzácných případech i chronicita. BR je spojena s přítomností antigenu B27 systému HLA. Důležitou diagnostickou hodnotou při rozpoznání BD je ověření infekce mikrobiologickým vyšetřením různých biologických tajemství (moč, prostatická šťáva, hlen cervikální kanál synoviální tekutina atd.), včetně použití polymerázové řetězové reakce.

Obecně se uznává, že do skupiny spondyloartropatií jsou zahrnuta následující onemocnění: ankylozující spondylitida (Bekhtěrevova choroba); Reiterovu nemoc; psoriatická artritida; artritida spojená s onemocněním střev.

V tabulce. 1 představuje diferenciální diagnostiku seronegativní artritidy.

Tabulka 1. Diferenciální diagnostika u séronegativní artritidy

Choroba	věk, roky		periferní klouby		Poranění páteře	sakroiliitida	Mimokloubní projevy	Jiné znaky
			lokalizace	možnosti artritidy
Ankylozující spondylitida			Původní klouby (ramenní, pánevní) a dolní končetiny	Subakutní mono-, oligoartritida	Spondylartritida, syndesmofyty, osifikace vazů	Bilaterální	Iridocyklitida, iritida, aortitida, renální amyloidóza	Antigen B27
Reiterova nemoc			Klouby dolních končetin Achillova burzitida	Akutní polyartritida, zřídka - chronická mono-, oligoartritida	Asymetrické syndesmofyty	Jednostranný	Uretritida, prostatitida, konjunktivitida, plantární keratoderma	Antigen B27 chlamydií ve studovaných materiálech
Psoriatická artritida	20-50 (u 5-7 % pacientů s psoriázou)	Častěji manželky.	Distální interfalangeální klouby, klouby dolních končetin „Axiální“ léze kloubů jednoho prstu	Chronická asymetrická mono-, oligoartritida, artritida distálních interfalangeálních kloubů	Asymetrické syndesmofyty, paravertebrální osifikace	Jednostranné (radiologové)	Léze kůže a nehtů, konjunktivitida, stomatitida, nefropatie	hyperurikémie
Artritida spojená s onemocněním střev*		Častěji manželky.	Častěji velké	Akutní mono-, oligoartritida	Předcházel střevní projevy	Jednostranný	Střevní příznaky, uveitida, erythema nodosum	Asociace s exacerbací základního onemocnění
Behcetův syndrom	Častěji mladé	manžel. a manželky.	Koleno, kotník, zápěstí	Akutní asymetrická mono-, oligoartritida	netypicky	netypicky	Bolestivé vředy ústní a genitální sliznice, uveitida, meningoencefalitida	Protilátky proti buňkám sliznice
* - Nejčastěji je kloubní syndrom pozorován s nespecifickými ulcerózní kolitida, Crohnova choroba (terminální ileitida), Whippleova choroba (střevní lipodystrofie).

6. Osteoartritida (OA)- chronické kloubní onemocnění charakterizované degenerací kloubní chrupavky, strukturálními poruchami subchondrální kosti a sekundárním zánětem synoviální membrány. Onemocnění se obvykle rozvíjí u starších žen s nadváhou, často v kombinaci s chronickou žilní nedostatečností. Rozlišují se primární (idiopatické) OA, při jejichž výskytu se prokazuje role genetických faktorů (mutace genu pro kolagen II), a sekundární OA, která se rozvíjí na pozadí různých onemocnění pohybového aparátu (trauma, RA). , endokrinní a nervový systém, metabolické poruchy (dna a pseudodna), vrozená dysplazie pojiva. V závislosti na lokalizaci jsou dvě klinické formy onemocnění - lokální OA (mono- a oligoartritida) a generalizovaná (polyoseoartróza) s poškozením tří a více kloubů. Lokální formy se projevují lézemi především kolena, kyčle, méně často - hlezenních kloubů. U polyosteoartrózy jsou postiženy převážně distální (Heberdenovy uzliny) a proximální (Bouchardovy uzliny) interfalangeální klouby (viz obr. 7 miniatlasu).

Hlavní diagnostické obtíže vznikají při vývoji v postižených kloubech zánětlivý proces(sekundární synovitida). Nejčastěji se synovitida vyskytuje v kolenních kloubech (viz obr. 8 miniatlasu), dále v proximálních a distálních interfalangeálních kloubech. V tomto ohledu je OA zahrnuta do rozsahu diagnostického vyhledávání u pacientů s chronickou mono- a oligoartritidou a v přítomnosti chronické polyartritidy. Diferenciálně diagnosticky u OA je nutné provést u časných stadií RA, PA (s poškozením kloubů prstů), dnavou artritidu, tuberkulózní léze kloubů (s chronickou monoartritidou, zejména kolenního kloubu). Diagnostika OA a její odlišení od ostatních revmatických onemocnění se opírá především o klinické příznaky (bolest mechanického rytmu, ztuhlost, křupání při pohybu, Heberdenovy a Bouchardovy uzliny), RTG vyšetření kloubů (zúžení kloubní štěrbiny, subchondrální skleróza, osteofytóza), přítomnost rizikových faktorů (věk, nadváha, genetická predispozice, onemocnění pozadí atd.).

7. Infekční artritida (IA)- jedna z nejčastějších kloubních lézí, která se vyskytuje na pozadí infekcí, které jsou různé povahy patogenu (bakterie, viry, mykobakterie), lokalizace (genitourinární, nazofaryngeální, střevní), průběh (akutní nebo chronický). Obvykle existují artritida způsobená přímým vstupem mikroorganismu do kloubu a detekovaná v synoviální tekutině nebo v tkáních kloubu (ve skutečnosti infekční artritida) a takzvaná reaktivní artritida, způsobená imunologicky zprostředkovanou reakcí klouby k infekci v nepřítomnosti patogenu v samotném kloubu. Podmíněnost takového rozdělení je postulována skutečností, že při provádění pokročilejších výzkumných metod (imunofluorescence s použitím monoklonálních protilátek) lze detekovat mikrobiální antigeny v tkáních kloubů. To má zásadní význam nejen pro ověření diagnózy, ale i při výběru léčebného programu pro pacienty. různé formy IA.

Kloubní syndrom lze pozorovat spolu s dalšími projevy infekčně-zánětlivého procesu u pacienta (pneumonie, sepse, meningitida atd.) ve vrcholné fázi onemocnění, což obvykle nezpůsobuje potíže s rozpoznáním povahy kloubního poškození. Hlavní diagnostické problémy vznikají v situacích, kdy jsou projevy infekce vymazány resp klinické příznaky obecně chybí, ale je hlavním nebo jediným projevem infekční proces je pokročilá artritida.

Ve většině případů IA probíhají jako akutní mono- nebo oligoartritida, neprogredují, procházejí beze stopy, zpravidla nevedou k deformaci. Je možný recidivující průběh a v některých případech onemocnění probíhá podle typu chronické artritidy (chlamydiová artritida).

Podezření na IA obvykle vzniká při analýze klinické situace (chronologický vztah s minulá infekce, přítomnost aktivního infekční zaměření atd.). Ověření infekčnosti artritidy však vyžaduje důkladné mikrobiologické vyšetření různých biologických materiálů (krev, moč, sekrety, synoviální tekutina).

V závislosti na etiologickém infekční agens objevující se artropatie mají některé rysy, které mohou být diagnostickým vodítkem pro podezření na tu či onu formu IA.

Akutní septická (hnisavá) artritida se obvykle vyskytuje s bakteriémií u pacientů s pneumonií, infekční endokarditidou, meningitidou a některými dalšími infekcemi. Při intraartikulárních diagnostických a terapeutických manipulacích je možné infikovat klouby. Nejběžnějšími patogeny jsou stafylokoky, streptokoky, méně často - gramnegativní mikroorganismy, které se snadno nacházejí v kloubních tkáních nebo synoviální tekutině.

8. tuberkulózní artritidy dochází při hematogenním průniku mykobakterií z primárního ložiska tuberkulózy (obvykle v plicích). Nejčastěji jsou postiženy velké klouby (koleno, kyčel, kotník). Onemocnění probíhá podle typu chronické monoartritidy (synovitida). Zvláštní obtíže v diferenciální diagnostice vznikají u tuberkulózní synovitidy, která je charakterizována převládající lézí synoviální membrány v přítomnosti malé povrchové primární kostní léze. Diagnóza posledně jmenovaného vyžaduje kvalifikovanou (podle morfologických studií jsou primární léze nalezeny u téměř 80 % pacientů). Klinicky se tuberkulózní synovitida projevuje přítomností výpotku v kolenním kloubu, ztluštěním synoviální membrány a vyznačují se perzistencí průběhu. Diferenciální diagnóza se nejčastěji provádí u jiné infekční artritidy, reaktivní synovitidy u osteoartrózy, synovitidy nejasná etiologie(intermitentní hydroartróza, vilózní synovitida). Důležitou diagnostickou hodnotou v nejasných situacích je studium synoviální tekutiny s vyhledáváním mykobakterií v ní (včetně metody polymerázové řetězové reakce), artroskopie, biopsie synoviální membrány. Kloubní syndrom u tuberkulózy může být paraspecifické povahy (Poncetův tuberkulózní revmatismus) a manifestovat se jako artralgie, polyartritida (méně často monoartritida). Tuberkulózní tuberkulózy a mykobakterie v kloubní tkáni v této formě chybí. Paraspecifická artritida obvykle indikuje přítomnost aktivního tuberkulózního procesu (plíce, lymfatické uzliny, genitálie).

9. Revmatická artritida(revmatická horečka) je formou reaktivní IA, která je založena na akutní streptokoková infekce b-hemolytický streptokok skupiny A u vnímavých jedinců, obvykle dětí a dospívajících. Kloubní syndrom je charakterizován akutní polyartritidou postihující koleno, loket, kotník, zápěstních kloubů, krátkodobý průběh, dobrá odpověď na salicyláty a další nesteroidní protizánětlivé léky. Polyartritida může být migrující. Mezi mimokloubní projevy patří známky poškození srdce (revmatická karditida), nervový systém(revmatická chorea), revmatické uzliny (těsné, nebolestivé, sedavé uzliny v podkoží fascie, aponeurózy, kloubní vaky).

10. Gonokoková artritidačastěji se vyskytuje u žen v důsledku pozdější diagnózy a nedostatečné léčby gonokokové infekce u nich v důsledku rozostření klinického obrazu ve srovnání s muži. Zpravidla existuje mono- nebo oligoartritida, při debutu kloubního syndromu je možný rozvoj polyartritidy. Gonokoková artritida je obvykle doprovázena vysokou horečkou, zimnicí a leukocytózou. Kožní léze ve formě periartikulárních pustul mohou být klíčem k diagnóze gonokokové artritidy (viz obrázek 2 miniatlasu). V synoviální tekutině lze gonokoky detekovat pomocí speciálního média pro jejich kultivaci. Největší potíže vznikají při diferenciální diagnostice u Reiterovy choroby (obvykle u mužů - přítomnost konjunktivitidy, plantární keratodermie, známky sakroiliitidy).

11.Lymeská artritida nebo lymská borelióza(název lokality ve Spojených státech, kde byla nemoc poprvé identifikována) je způsobena borreliemi (rod spirochet) přenášenými kousnutím klíšťat ixodidů. Klinický obraz charakterizované akutní, často recidivující mono- nebo oligoartritidou v kombinaci s migrujícím erytémem ve formě skvrny nebo papule, neurologickými příznaky (meningoencefalitida), myoperikarditida. Diagnóza se ověřuje izolací kultury spirochety. Častěji jsou detekovány IgG protilátky proti spirochétě.

Akutní artritida se může objevit v důsledku různých virové infekce(virová hepatitida, Infekční mononukleóza, zarděnky, příušnice), někdy před voj klinické příznaky infekční nemoc.

12. Dnavá artritida je jedním z projevů dny - chronické onemocnění spojené s porušením metabolismu kyseliny močové a ukládáním jejích krystalů ve tkáních. Většinou onemocní muži nad 40 let, i když první záchvaty dnavé artritidy se mohou objevit v jakémkoli věku. Rozlišujte mezi primární dnou (geneticky podmíněnou) a sekundární, spojenou se selháním ledvin, myeloproliferativními onemocněními, psoriázou, na pozadí léčby protinádorovými léky, s použitím určitých léků (salicyláty, kyselina nikotinová thiazidová diuretika atd.). Kloubní syndrom u dny se projevuje formou akutní artritidy (nejčastěji monoartróza I metatarzofalangeálního kloubu (viz obr. 1 miniatlasu), méně často stěhovavá polyartritida připomínající revmatickou) nebo chronická polyartritida s častými exacerbacemi, rozvojem zničení chrupavky a kloubní plochy, deformace kloubů a jejich funkční poruchy. Akutní záchvaty doprovázené vysokou horečkou, zimnicí, leukocytózou. U chronické dnavé artritidy ručních kloubů jsou potíže v diferenciální diagnostice RA. Z mimokloubních projevů dny je nejcharakterističtější přítomnost podkožních dnavých hustých uzlin (tofiů) v oblasti ušní boltce, klouby (loket, drobné klouby rukou, šlachy hřbetu ruky, šlachy patní), méně často na bělmě a očních víčkách. Detekce tofů u nejasných kloubních syndromů je vodítkem pro zařazení dnavé artritidy do rozsahu diagnostického vyhledávání a provedení příslušného vyšetření. Spolu s tofy mohou být markery dny diatéza kyseliny močové (urátů), intersticiální nefritida s postupným vývojem selhání ledvin, arteriální hypertenze. změny na kloubech (zúžení kloubní štěrbiny, eroze, zaoblené kostní defekty v epifýzách ve formě „děrování“) se zjistí až po několika letech od propuknutí onemocnění.

13. Pyrofosfátová artropatie (pseudodna) vyznačující se mnohočetnou kalcifikací kloubní chrupavky a periartikulárních tkání v důsledku ukládání mikrokrystalů pyrofosforečnanu vápenatého v nich. Onemocnění se projevuje akutními záchvaty artritidy, připomínající dnu (pseudodnový záchvat), nebo rozvojem chronické artropatie. Incidence pyrofosfátové artropatie je u dospělé populace asi 5 % a s věkem se zvyšuje. Při akutní artróze bývá postižen nejčastěji kolenní kloub, méně často ostatní klouby (velké i malé). Záchvat je doprovázen horečkou, zimnicí. Artritida trvá několik dní až několik týdnů, odezní beze stopy, ale může se opakovat. Chronická pyrofosfátová artropatie se vyskytuje nejčastěji s lézemi kolenních kloubů avšak zápěstí, metakarpofalangeální, brachiální, loketní klouby stejně jako páteř. Klinicky se projevuje dlouhotrvající bolest, mírný otok a deformace kloubů, povahou a průtokem připomíná artrózu. Diagnostika pyrofosfátové artropatie je založena na průkazu kalcifikace kloubní chrupavky na rentgenových snímcích a mikrokrystalech pyrofosfátu vápenatého v synoviální tekutině nebo synoviální membráně.

Tabulka 2. Diferenciální diagnostika RA a některých zánětlivých, degenerativních a metabolických artropatií

Choroba	Věk, pohlaví	Povaha poškození kloubů	Preferenční lokalizace	Mimokloubní projevy	Rentgenové známky	Laboratorní příznaky	Tok	Informační diagnostika. Metoda
	Průměrné, častěji manželky.	Subakutní symetrické.	II - III metakarpofalangeální klouby	Revmatoidní uzliny, horečka, serozitida	Eroze, periartikulární osteoporóza	Revmatoidní faktor	Progresivní	Revmatoidní faktor, studie SF
	Mladý a průměrný, muž a žena.	Subakutní asymetrické	Velké klouby dolních končetin	Známky infekce	Epifyzární osteoporóza, erozně-destruktivní proces	Známky zánětu	Relapsy jsou možné, zřídka - chronicita	Mikrobiologické studium tajemství SF
	Střední, většinou mužský.	Akutní záchvaty	1. metatarzální - falangeální, méně často - ostatní	Tophi, horečka, nefropatie	Zúžení kloubní štěrbiny, defekty v epifýzách („děrovače“), eroze	Hyperurikémie, hyperurikosurie	Recidivující, chronické	Kyselina močová v krvi
Pseudo dna	Střední, starší, mužský. a manželky.	Akutní monoartritida	koleno	Bezcharakterní	kalcifikace chrupavky	krystaly pyrofosfátu	Akutní záchvaty, chronická monoartritida	Rentgenový snímek kloubů
Osteoartróza	Starší, většinou ženy.		Velké klouby, Heberdenovy a Bouchardovy uzly	Bezcharakterní, nadváha	Zúžení kloubní štěrbiny, subchondrální skleróza, osteofyty	Bezcharakterní	Chronický
Revmatická artritida	Děti, teenageři, manžel. a manželky.	Akutní polyartritida		Carditis, chorea, erythema annulare	Bezcharakterní	Vysoký titr ASLO	Přechodná artritida
Poznámka. SF - synoviální tekutina; ASLO - antistreptolysin - O.

Tabulka 3. Synoviální tekutina u různých onemocnění (Harrison, 1983)

Choroba	Vzhled, barva	fibrinové sraženiny	Mucinová sraženina	Počet bílých krvinek v mm3	Neutrofily (%)	Cukr (% krve)	Mikroskopie
	Transparentní, slámová barva	Chybějící
Osteoartróza	Mírně zataženo
Posttraumatická artritida	Barva sláma Hemoragická xantochromní
Revmatoidní artritida							Revmatoidní faktor „ragocyty“
Jiné záněty
Akutní dnavá (pseudodnová) artritida							Krystaly kyseliny močové nebo pyrofosfátu
Septická artritida	Velmi zakalené, hnisavé			10 000-100 000 nebo více			Přítomnost kokální flóry
tuberkulózní artritidy					Různé množství		Mykobakterie

Zkratky: RA, revmatoidní artritida; RFA - revmatoidní artritida; PA - psoriatická artritida; BR - Reiterova nemoc; AS - ankylozující spondylitida; AAK - artritida spojená s onemocněním střev; IA - infekční artritidy; OA - artróza; PD - dna; PSP - pseudogout; SB - Behçetův syndrom; CC - Stillův syndrom; SLE - systémový lupus erythematodes; SS - systémová sklerodermie; TA - tuberkulózní artritida; SF - synoviální tekutina; RF - revmatoidní faktor; GV - hemoragická vaskulitida; HF - hemofilie

Kloubní syndrom

Kloubní syndrom - téměř univerzální projev revmatických onemocnění; jeho diferenciální diagnostika je základem definice nozologické formy, a proto slouží jako zdůvodnění pro volbu terapeutického postupu. V pokročilých stádiích onemocnění, kdy dochází k organickým změnám v orgánech a tkáních, je diagnostický problém značně zjednodušen. Debut, často prezentovaný výhradně artralgiemi, vyžaduje seriózní analýzu.

Vyšetření pacientů stěžuje si na artralgii, má za cíl identifikovat, které struktury pohybového aparátu jsou zdrojem bolesti nebo dysfunkce.

Spoje jsou tvořeny:
povrchy kloubní chrupavky;
kosti;
vazy;
synoviální membrána.

kloubní chrupavky, což představuje kloubní prostor je transparentní pro rentgenové záření a stupeň destrukce lze posoudit radiologicky měřením vzdálenosti mezi dvěma kostními povrchy. Chrupavka se od kosti liší pružnějším složením, má nižší koeficient tření a hlavně nemá regenerační schopnosti kosti. Poškození chrupavky by proto mělo být považováno za nevratný proces. Defekt nebo ztráta chrupavky může nastat dvěma způsoby: (1) mechanická abraze, ke které dochází u osteoartritidy; (2) eroze jako důsledek zánětlivé synovitidy u revmatoidní artritidy nebo jiných revmatických onemocnění.

Synovia zasahuje mezi osteo-chrupavčité okraje na obou stranách, běžně nepokrývá kloubní chrupavku. Jeho povrch je reprezentován jednou nebo dvěma vrstvami synoviocytů schopných morfologické adaptace, odrážející funkci vykonávanou buňkou v tento moment, - syntetické nebo fagocytární. Histologický obraz počátečního stadia zánětlivé synovitidy je u většiny onemocnění podobný.

JSOU RADIOLOGICKÉ ZNÁMKY CHRONICKÉ TRVALÉ SYNOVITIDY :
(1) ztráta chrupavky;
(2) uzurace kosti přiléhající k místům ztenčení chrupavčitých desek;
(3) žádné známky osteofytů. S progresí onemocnění se synoviální vaskularizace snižuje (ve srovnání s dřívějšími stádii).

CHARAKTERISTIKA DEGENERATIVNÍHO KLOUBNÍHO ONEMOCNĚNÍ :
(1) nedostatek synovitidy (to vysvětluje nízkou účinnost protizánětlivých léků u tohoto onemocnění);
(2) defekt chrupavky lokalizovaný v místech mechanické poškození(často je zde sousedství téměř normální chrupavky s oblastmi, kde je chrupavka zcela opotřebovaná);
(3) výskyt osteofytů v okolí oblastí defektů chrupavky.

Protože chrupavka nemá regenerační schopnost, jakmile se objeví komplex symptomů ( s degenerativním onemocněním kloub/y) má tendenci postupovat. Při běžné zátěži domácnosti se však chrupavka opotřebovává velmi pozvolna a v průběhu let se zhoršování postupně zvyšuje. Příznaky synovitidy přetrvávají v klidu a při zátěži se pouze zvýrazňují.

ranní ztuhlost , charakteristické pro systémová onemocnění, obvykle trvá nejméně dvě hodiny. Tento příznak je spojen s fyziologickým poklesem hladiny kortikosteroidů v krvi v dopoledních hodinách a s akumulací cytokinů ze zánětlivé tekutiny během spánku. Ranní ztuhlost u artrózy je přechodná, netrvá déle než 20 minut a neshoduje se s objektivními příznaky. Trvání ranní ztuhlosti u systémových revmatických onemocnění je přímo závislé na závažnosti zánětlivé reakce(obvykle minimálně dvě hodiny).

Synovitida je projevem systémových onemocnění (s výjimkou dny), pacienti vykazují známky generalizovaného procesu. Osteoporóza se naopak tvoří v důsledku místních mechanických vlivů a samozřejmě není doprovázena systémovostí.

Jakmile se degenerativní onemocnění kloubů začne klinicky projevovat, lze na rentgenovém snímku zjistit jeho typické znaky. Ve stejný čas počáteční fáze synovitidy jsou rentgenově negativní. Usurace kostí je viditelná pouze s daleko pokročilým procesem.

NA FYZICKÉ VYŠETŘENÍ spoje, je třeba vzít v úvahu tři parametry:
(1) bolestivost (citlivost);
(2) otok;
(3) mobilita.

Synovitida je charakteristická bolestivost (citlivost) v celém kloubu. Pokud je bolest lokalizována pouze v určité oblasti (bodu) kloubu, měli byste myslet na místní, místní důvod jeho výskyt, jako je burzitida, tendovaginitida nebo zlomenina. Kostní krepitus a tvorba osteofytů je základním znakem degenerativního onemocnění kloubů. Zatímco výpotek a synoviální ztluštění jsou typické pro synovitidu. Je důležité si pamatovat, že otok měkkých tkání není zjistitelný při fyzikálním vyšetření axiálních kloubů a zřídka se vyskytuje v proximálních kloubech, jako je rameno nebo kyčle. Kromě protokolu pro vyšetření rozsahu pohybu lze poznamenat, zda existuje významný rozdíl mezi pasivním a aktivním rozsahem pohybu. Tento rozdíl ukazuje, že léze je způsobena svalovou slabostí, rupturou šlachy, popř neurologická patologie ale ne s kostním blokem.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTICKÁ CHARAKTERISTIKA KLOUBNÍHO SYNDROMU U OSTEOARTROZY A SYSTÉMOVÉ SYNOVITIDY

KLOUBNÍ SYNDROM S OSTEOARTROZOU :
subjektivní příznaky
příznaky pouze při námaze
protizánětlivé léky jsou neúčinné
postupně postupné zhoršování
žádné známky akutní zánět
žádné systémové projevy
žádná ranní ztuhlost
objektivní příznaky
postihuje především klouby zatížené hmotností
křupání a hypertrofie kostí
Rentgenové známky lokálního hyperostózního defektu chrupavky
léčba
chirurgický

KLOUBNÍ SYNDROM SE SYSTÉMOVOU SYNOVITIDOU :
subjektivní příznaky
příznaky přítomné v klidu
pomáhá při protizánětlivé léčbě
proudění ve formě útoků
exacerbace ve formě vzplanutí
konzistence
ranní ztuhlost
objektivní příznaky
převládající poškození loktů, rukou, metakarpofalangeálních kloubů
otok měkkých tkání
radiologické známky mohou chybět; charakterizované difúzním úbytkem chrupavky a absencí nových kostních výrůstků
léčba
lékařský

Osteoartróza postihuje téměř výhradně klouby, které jsou zatěžovány hmotností (kyčel, koleno, první metatarzofalangeální). Synovitida se obvykle vyvíjí v nezatížených kloubech horních končetin.

S mnoha systémová onemocnění diagnóza je zřejmá až po několika měsících, kdy se vytvoří klasický komplex symptomů. V časných stádiích jsou vždy významné diagnostické obtíže. Existují však určité charakteristické varianty otvorů.

CHARAKTERISTICKÉ VARIANTY DEBUTU SYSTÉMOVÝCH NEMOC :
akutní monoartróza - nejčastěji se vyskytuje u septických lézí a synovitidy, s mikrokrystalickou artritidou;
stěhovavá artritida - odráží situaci, kdy zánět v původně postiženém kloubu zcela odezní a v následujících se proces obnoví; tato varianta je poměrně vzácná a je charakteristická pro revmatismus a gonokokovou artritidu;
intermitentní artritidy - Artritida vzplane po dlouhé době remise u dny, spondylitidy, psoriatické artritidy a artritidy spojené s střevní infekce;
šířící se artritida (nejvíce nespecifické) - při přetrvávajícím zánětu v původně postiženém kloubu jsou do procesu zapojeny všechny nové klouby.

Při stanovení diagnózy je velmi důležité vzít v úvahu údaje o rodinné anamnéze., například informace o přítomnosti Heberdenových uzlů v rodině, dny, spondylitidy, systémového lupus erythematodes, hemochromatózy. Polyartróza je zpravidla familiární a je způsobena genetickou méněcenností chrupavkového a vazivového aparátu.

ANALÝZA ZAPOJENÍ DO PROCESU KONKRÉTNÍHO SPOJU může být velmi důležité, protože některé klouby nejsou u určitých onemocnění nikdy postiženy a naopak pro mnoho nosologií existují typické lokalizace.

Temporomandibulární kloub například se často podílí na revmatoidní artritidě, ale nikdy není postižen u dny. krční páteřčasto postiženo u revmatoidní artritidy, spondylitidy a osteoartritidy, ale nikdy u gonokokové artritidy nebo dny. Klouby hrtanu jsou postiženy ve třetině všech případů. revmatoidní artritida a extrémně vzácné u jiných typů zánětlivé léze klouby. Charakteristické příznaky zánět kloubů hrtanu - bolest v krku, lokalizovaná v hrtanu a doprovázená změnou hlasu. Obě znamení se mohou projevit jen na pár hodin ráno.

VÝJIMKY V ČLÁNKU Některé klouby nejsou nikdy postiženy při nástupu revmatoidní artritidy. Jde o tzv. kloubní výjimky – distální interfalangeální, metakarpofalangeální kloub palec, proximální interfalangeální pátého prstu ruky.

Průzkum oblasti olecranon je často velmi plodná při hodnocení revmatických onemocnění, neboť zde jsou nejčastěji lokalizovány revmatoidní uzliny, dnavé tofy nebo psoriatické plaky. V oblasti se často nacházejí také revmatoidní uzliny ilium, na uších, podél páteře a při fyzikálním vyšetření mohou být k nerozeznání od tofi. Revmatoidní uzliny však mohou být detekovány časně v průběhu onemocnění, jsou vysoce charakteristické pro počáteční propuknutí a mají tendenci se časem zmenšovat. Tophi se na druhé straně často vyskytuje dříve než několik let poté, co byl pacient klinicky diagnostikován. Někdy na držení specifická diagnóza K identifikaci krystalů je nutná biopsie uzliny nebo aspirace obsahu tofusu. Dna je jasně diagnostikována detekcí krystalů kyseliny močové v aspirované synoviální tekutině zanícený kloub. Hladina kyseliny močové v séru může pouze naznačovat predispozici ke dně.

PŘI PROVÁDĚNÍ RENTGENOVÉHO VYŠETŘENÍ BYSTE MĚLI PAMATOVAT :
(1) osteoporóza je nespecifická a často je důsledkem imobility spojené s bolestí;
(2) zúžení kloubní štěrbiny ukazuje na ztrátu chrupavky;
(3) nové kostní výrůstky ukazují na osteosklerózu, jsou známkou osteofytů a nepřítomnosti synovitidy;
(4) edém měkkých tkání je nejlépe diagnostikován fyzikálním vyšetřením.

DŮLEŽITÉ SI ZAPAMATOVAT že rentgenové paprsky ukazují kost, nikoli chrupavku nebo synovii, a protože chrupavka potřebuje čas na degradaci, rentgenové paprsky obvykle zaostávají za klinickým stavem o několik týdnů. Konkrétnější informace se objevují po třech až čtyřech letech, kdy dochází k erozi (usuraci) kloubní chrupavky granulační vrstvy. pojivové tkáně- pannus.