Juvenilní systémová sklerodermie: obecné informace. Sklerodermie: co to je a jak ji léčit? Příčiny, příznaky a příznaky sklerodermie

Abstrakt disertační prácev medicíně na téma Juvenilní sklerodermie: klinické projevy, nové přístupy k lokální terapii

RUSKÉ AKADEMIE LÉKAŘSKÝCH VĚD REVMATOLOGICKÝ ÚSTAV

Jako rukopis

ALEKSEEV Dmitrij Lvovič

JUVENILNÍ SKLERODERMA: KLINICKÉ PROJEVY, NOVÉ PŘÍSTUPY K LOKÁLNÍ TERAPII.

Moskva 2002

Práce byla provedena v Ústavu revmatologie Ruské akademie lékařských věd, Laboratoř revmatických nemocí dětství.

Vědecký poradce: Vědecký poradce:

Oficiální soupeři:

MD, profesor H.H. Kuzmina doktor lékařských věd, profesor N.G. Gusev

doktor lékařských věd, profesor I.E. Shahbazyan

Kandidát lékařských věd, M.N. Starovoitov

Vedoucí organizace: Ruský stát

Lékařská univerzita

Obhajoba se bude konat Ls&L 2002 e:< дании Диссертационного Совета Д.001.0"8.01 при Институп ревматологии РАМН (115522, Москва, Каширское шоссе, 34£

Diplomovou práci najdete v knihovně Ústavu! revmatologie RAMS.

Vědecký tajemník Rady pro disertační práci

Kandidát lékařských věd I.S. Dydykina

obecný výkon

Relevance tématu. Podle moderních představ pojem "sklerodermie" spojuje širokou škálu onemocnění ze skupiny sklerodermie od omezené a systémové erodermie až po indukované formy. Jejich rozlišovacím znakem je tendence k rozvoji fibrotizujících změn lokálního a systémového charakteru (Guseva N.G., 1994).

Důležitým rysem této řady onemocnění je jemné prolínání problematiky obecné patologie spolu s imunozánětlivými (produkce široké škály protizánětlivých léků, tvorba cirkulujících imunitních komplexů, tvorba tkáňových infiltrátů), fibrotickými ( hyperprodukce kolagenu, změny ve fibroblastech, jiné změny) [poruchy mikrocirkulace (charakteristiky struktury kapilár v kapilárě-I, změny v regulaci mikrocirkulačního systému, další změny) (Vladimirtsev V.A.,

52; Panaskzh A.F., 1984; Kikuchi K. et. al, 1994; Uziel Y 1995; Cassidy J. et. al., 2001).

Je analyzována role exogenních faktorů (chemických, fyzikálních, biologických) a genetiky predispozice (Guseva N.G., 1993; Cassidy J. et. al., 2001).

Omezené i systémové formy sklerodermie se vyznačují výrazným amorfismem klinického obrazu (Guseva N.G., 2000; Karkabaeva A.D., 1992; Uvarova N.N., i9; Nelson A.M., 1996; Uziel Y. et. al, 1995). Hlavní formy omezeného skleroderu-l jsou plakové a lineární (jako „úder šavlí“ a ve tvaru pruhu); existuje také několik variant (Grebenyuk V.N., 1998; Skripkin Yu.K., 1996; Uziel Y. et. al, 1995). Mám klasifikace systémové sklerodermie primárně zahrnují takové formy,; difúzní, omezené a překrývající se (Guseva N.G., 1993; Uvarova N.N. 1989; Cassidy J.T. al., 2001).

Sklerodermie se často vyskytuje v dětství. Charakteristickým rysem je převládající tvorba omezených forem onemocnění, což lze považovat za odraz vlivu věkem podmíněné reaktivity na klinické projevy onemocnění "Lasova T.M., 1984; Grebenyuk V.N., 1998). Jako systémové sklerodermie, omezená sklerodermie je charakterizována polymorfismem klinických projevů a variabilitou toku. A pokud během prvních patologických přeměn může široká škála ■anas a tělesných systémů podstoupit patologické přeměny, pak při druhé jsou hlavní změny lokalizovány v kůži , podkoží, s možným zapojením prvků pohybového aparátu do patologického procesu -ibHoro aparát (Guseva N.G., 1993; Levina S.G., 1999; Uvarova N.N., 1989; Cassidy J.T. et. 2001).

Navzdory druhu „nevinnosti“ tohoto termínu může lokalizovaná nebo omezená eroderma, stejně jako systémová, vést k významným defektům jak na somatické, tak na mentální úrovni. To také zdůrazňuje skutečnost, že tímto onemocněním jsou postiženy děti, zejména dívky patologický proces mohou existovat poměrně stabilní vady vzhledu, jejichž kompenzace je možná pouze pomocí složitých kosmetických operací. To vše se odráží ve vědomí rostoucího che-zeka.

V posledních letech přibývá publikací věnovaných problému stresu. vnitřní orgány s kožními změnami charakteristickými pro omezená sklerodermie(Vlasová T.M., 1984; Devenyi K. et.al., 1995; Rokicki W. et.al., 1995). Ne-

který výzkumníci popisují vývoj těžkého systémového utrpení během let debutu omezené formy sklerodermie (Birdi N. et.al., 1992; Mayorquin F.J., et.al., 1994

Data získaná mnoha autory umožnila položit výzkumníkovi řadu otázek, včetně toho, zda existuje jasný vztah mezi omezeným a systémy! sklerodermie, což je velmi důležité, neboť z hlediska jednotného pohledu na původ těchto dvou stavů je zcelajší pochopení podstaty patologického p | proces.

I přes pozornost a zájem o problematiku sklerodermie přetrvává velké množství diagnostických chyb, a to se týká především časných stadií onemocnění. V k(zahrnuje diferencovatelné stavy široký rozsah patologických stavů, včetně< «дерматологического характера», что преимущественно относится к ограниченной склерод(мии..

K léčbě sklerodermie se používá široká škála léků s „obecným“ účinkem: antifibrotika (pecicilamin, madecassol a další npei krysy), protizánětlivé a imunosupresivní léky (glukokortikosteroidy, cytostatické deriváty chinolinu), vaskulární látky (dipyridamol , pentoxifylin a další p(paras) (Guseva N.G., 2000; CassidyJ.T. et. al., 2001) Důležité jsou „lokální“ lékařské účinky: DMSO, lidáza, madecassol a další (Grebenyuk V.N., 1998; Gell

Navzdory značnému počtu prací věnovaných dětské sklerodermii nebyly všechny aspekty tohoto složitého a mnohostranného problému dostatečně vyřešeny, včetně otázek rozpoznávání a léčby pacientů s tímto onemocněním, což považujeme studium sklerodermie u dětí za relevantní.

Objektivní. Charakterizovat klinické projevy sklerodermie u dětí v podmínkách moderní reality a zhodnotit terapeutickou účinnost řady topických léků.

Pracovní úkoly:

1. Studovat komplex klinických příznaků různých variant juvenilní sklerodermie pomocí speciálně navržených hodnotících testů.

3. Zjistit terapeutickou účinnost a snášenlivost komplexní léčby včetně topických přípravků - roztok sulfátovaných glykosaminoglykanů a Dolgit krém.

4. Uveďte popis klinických projevů sklerodermie během vývoje onemocnění.

Vědecká novinka. Na základě provedené prospektivní studie byl prezentován klinický symptomový komplex různých variant juvenilní sklerodermie, byly vyvinuty hodnotící testy k charakterizaci kožních změn, byly stanoveny klinické a klinické souvislosti, navrženy doplnění klasifikace omezené sklerodemie a nové přístupy k lokální léčba nemocí.

praktickou hodnotu. Zavedený komplex symptomů různých variant juvenilní sklerodermie, přenesený do praktického zdravotnictví, zlepší diagnostiku onemocnění a nové metody terapie přispějí k dosažení pozitivních výsledků. 2

Tvrdí se, že juvenilní sklerodermie se vyznačuje významným klinickým polymorfismem a variabilitou průběhu.

Pro evidenci sklerodermických kožních změn je navrženo použití třísložkového systému včetně slovního popisu (s použitím jednotných termínů popisujících kvalitativní a kvantitativní změny), jejich skicování ve speciálních formách a fotografování.

Diskutuje se nutnost zvažování následků onemocnění v dětství a podle toho i stupeň jeho závažnosti pomocí dvou kategorií: kosmetické a funkční.

Předpokládá se účelnost použití krému Dolgit a Balarpan jako lokální terapie sklerodermie.

Posuzuje se význam paraklinických výzkumných metod (laser-dopplerovská flowmetrie, kapilaroskopie a řada dalších) pro charakterizaci patologického procesu a jeho dynamiky; zjišťuje se asociace imunologických parametrů s prevalencí kožních změn a přítomností kloubního poškození. Schválení práce.

Materiály disertační práce byly prezentovány na soutěži mladých vědců na II. kongresu ruských matologů (1997, obdržel 1. cenu), na zasedání Moskevské společnosti pediatrů (1997), na konferenci v Institutu pro pokročilé Studie biomedicínských a tremických problémů na Ministerstvu zdravotnictví Ruské federace (1999), na VII. evropské konferenci o dětské revmatologii (Ženeva, 2000), ve Společnosti dětských kardioreumatologů v Moskvě E01, 2002), na VIII. -Ruský kongres "Člověk a medicína" (2001).

Publikace. Disertační materiály jsou reflektovány v 6 publikacích (2 články a 4

Realizace: Výsledky práce jsou aplikovány na dětském oddělení Institutu Rheuma-Yugia Ruské akademie lékařských věd, 38DKB, jsou využívány při přípravě přednáškového materiálu.

Objem a struktura disertační práce. Disertační práce je prezentována na 172 stranách strojopisného textu a skládá se z úvodu, 6 kapitol, závěrů, praktických doporučení a geraturního rejstříku, který obsahuje 34 domácích a 149 zahraničních zdrojů. Disertační práce je ilustrována 22 tabulkami, 21 fotografiemi, 5 výkresy, je uvedeno 7 klinických příkladů.

obsah disertační práce

Materiál a metody výzkumu.

Tato práce byla provedena na pediatrickém oddělení Ústavu revmatologie Ruské akademie lékařských věd pod vedením profesora MUDr. Kuzmina H.H.). Základem studie bylo pozorování 76 pacientů, kteří trpěli různé formy juvenilní sklerodermie, ¡agnostika byla provedena v souladu s obecně uznávanými kritérii. Limitovaná sklereomie (OSD) byla diagnostikována u 65 pacientů, 30 z nich mělo plakovou formu; lineární forma v 18 (s

přítomnost prvků typu „úder šavlí“ (u 8 dětí) a pruhovitých (u 10)). U 13 dětí di; nostated lineární plaková forma omezené sklerodermie; tato forma byla námi izolována a diagnostikována u pacienta s lineárním i plakovým ohniskem, u 4 z nich se vyskytly prvky typu „saber strike“, u 9 pruhovité. U 4 pacientů s diagnózou ohraničené sklerodermie byly změny reprezentovány lézemi výhradně v oblasti genitálií. Systémová sklerodermie (SSD) byla diagnostikována u 11 dětí.

Sledovaným se dostalo ústavní i ambulantní lékařské péče v< ской клинике Института ревматологии РАМН с 1995 по 2001 год.

Většinu pacientů tvořily dívky, a to jak v souboru jako celku, tak v samostatných podskupinách. U mnoha byly první příznaky onemocnění zjištěny již v předškolním a základním školství; nominální věk. Významná část z nich se dostala pod náš dohled ve školním věku 1 rok a půl až tři roky od propuknutí onemocnění. Průměrná doba trvání následného I sledování byla od 1,5 do 2,0 let.

Všichni pacienti zařazeni do tato studie, byly podrobeny důkladnému vyšetření pomocí klinického, přístrojového a laboratorní metody, v souladu se speciálně vyvinutým programem.

Charakteristiky změn na kůži, podkožních strukturách a muskuloskeletálním systému byly zvažovány s přihlédnutím k významu patologických přeměn určité struktury v celkovém obrazu onemocnění konkrétního pacienta. Ohniska byla popsána těmito hlavními parametry: „typ“, lokalizace, množství, zhutnění, barva, subjektivní vjemy. Jejich závažnost byla hodnocena absolutními a semikvantitativními hodnotami. A změny byly zaznamenány prostřednictvím slovního popisu, skicování ve speciálně navržených formách a fotografií. Na papírových formulářích bylo vhodné popsat jak skutečné parametry ohnisek, tak jejich chronologické proměny. To vše umožnilo standardizovat popis a sledovat směr dynamiky. Naše zkušenosti s používáním takového systému nám umožňují považovat jej za užitečný, adekvátní a nezbytný v praxi lékařů zabývajících se podobnými nemocemi.

Fyzikální vyšetření změn pohybového aparátu bylo prováděno v souladu s metodami používanými na artrologických pracovištích s povinnou registrací goniometrických údajů. Byl popsán charakter kombinace kožních, podkožních a kloubních změn.

Provádí se studie hemogramu, stejně jako biochemická studie krve! podle jednotných metod. Tento fragment práce byl proveden v biochemické laboratoři Ústavu revmatologie Ruské akademie lékařských věd (vedoucí - Ph.D. L.N. Kašnikova). Hlavní imunologické studie byly provedeny v laboratoři klinické imunologie (školitel - prof. MUDr. Speransky A.I.). Stanoveno: C-reaktivní protein, revmatoidní faktor, antinukleární faktor, cirkulující imunitní komplexy. Protilátky proti serotoninu byly stanoveny metodou imunofluorescence v laboratoři patofyziologie pojivové tkáně (školitel - prof. MUDr. Panaskzh A.F.). Typizace PI lokusu systému H1_ metodou polymerázové řetězové reakce byla provedena v laboratoři epidemiologie a genetiky revmatických onemocnění (školitel - prof. MUDr. Benevolenskaya AI). Elektrokardiografické a echokardiografické studie byly provedeny na dětském oddělení] Ústavu revmatologie Ruské akademie lékařských věd (Ph.D. Voronina N.M.). Rentgenová vyšetření: provádí se na RTG oddělení Ústavu revmatologie Ruské akademie lékařských věd (přednosta

Glnova I.A.). Změny v mikrocirkulačním lůžku byly hodnoceny širokou kapilaroskopií nehtového lůžka (hlavní vědecký pracovník, Ph.D. Alekperov R.T.) a laserovou dopplerovskou outmetrií (laboratoř funkční diagnostiky, přednosta - profesor, doktor lékařských věd) N. Mach 2 .). Pacienti byli konzultováni oftalmologem, otolaryngologem, dermatologem, neuropatologem, gynekologem, byli konzultováni zubní lékař. Biopsie kožního laloku byla provedena u 14 dětí.

Data získaná při zpracování primární dokumentace (anamnézy a amatérské karty), sběru anamnézy, fyzikálních a paraklinických vyšetřeních byla analyzována pomocí DBMS (MzAssess); pokud je nutné použít samostatné metody »tistické analýzy, byly vytvořené datové řady exportovány do programového souboru

POKUSY.

výsledky vlastního výzkumu, jejich diskuse.

Studie zahrnovala 76 dětí, které trpěly různými formami omezené (n=65) a systémové (n=11) sklerodermie.

Retrospektivní studie počátečního stadia rozvoje sklerodermie nám umožnila rozdělit všechny pozorované do dvou hlavních skupin: ty, kteří měli „typické“ (n=72) a typické „(n=4) příznaky. U prvního byla již na základě prvotních příznaků onemocnění bez obtíží diagnostikována ta či ona forma sklerodermie. Druhá skupina se lišila délkou období (od 4 měsíců do 4 let), během kterého nebylo možné přesně určit charakter patologického procesu.

Studium období bezprostředně předcházejícího rozvoji onemocnění ve spojení s různými událostmi v životě dítěte, které tak či onak mohly být spojeny s rozvojem onemocnění, ukázalo u dětí trpících různými formami onemocnění poměrně důležité rysy. sklerodermie (OSD u 7 a SSd u 4 pacientů), včetně: lokální 1b, zlomeniny tubulárních kostí, očkování.

Pouze u 2 dětí byl celkový stav považován za „těžký“, u ostatních byla průměrná závažnost vhodnější a „bližší k uspokojivému“. Pouze u jednoho pacienta došlo k významnému poklesu tělesné hmotnosti (o 60 % věkové normy).

Léze KŮŽE, která byla přítomna u 76 (100 %) lidí, byla jedním z nejzávažnějších projevů sklerodermického procesu u našich pacientů a rozdělili jsme ji na kožní změny „fokální“ a „nefokální“. typ. Změny fokálního typu (přítomnost sklerotických lézí) (tabulka 1) zaznamenané u 66 dětí (61 - OSD a 5 - SCD) byly prezentovány následujícími kožními lézemi: plakové (n=30), lineární (n=18) a lineární- buňka (n=18); druhý a třetí by mohly být ve tvaru proužku (n=24) nebo typu „naslepo“ (n=12). „Nefokální“ typ kožních změn byl zaznamenán 6 u pacientů s diagnózou systémové sklerodermie (běžné makulární změny nefokálního typu, reprezentované hyper-/hypopigmentovaným zbarvením kůže), jakož i u pacientů se sklerodermií. -rmické změny výhradně v oblasti genitálií ( n=4).

Tabulka 1: Typy kožních lézí u pacientů s různými formami juvenilní sklerodermie.

Celková forma onemocnění

Typ kožní léze OSd C C/

n % blash******* LIN****"** lin-blash********

plak* 30 45,4 30 - - -

pruh**** 18 27,3 - 18 10 - -

"úder šavlí"***** - 8 - -

lin-plaque*** pruhované**** 18 27,3 - - 13 9 5

"úder šavlí"***** - - 4 ■

CELKEM děti s fokálními kožními lézemi: 66 100 30 18 13 5

Typy kožních lézí: * - typ plaku; **- lineární typ; *** - lineární plakový kohoutek; **** - proužkovitá varianta pozorovaná u pacientů s lineárními a lineárně plakovými typy kožních lézí; ***** - varianta dle typu! "saber strike", pozorovaný u pacientů s lineárními a lineárně plakovými typy kožních lézí;

Formy juvenilní sklerodermie: ****** - plaková forma omezené sklerodermie; ******** - lineární tvar | omezená sklerodermie; ********. lineární plaková forma omezené sklerodermie.

U pacientů s lineárními změnami plaku (n=18; 13 - OSd a 5 - SS/ byly tyto v řadě pozorování prezentovány jako lineární a současně plakové kožní léze - to bylo zaznamenáno u 7 dětí s OSD a 2 - s SSD ve zbytku s tímto typem kožní léze byly v každém z prvků kombinovány znaky lineárních a plakových ložisek.

Studium jednotlivých parametrů sklerodermických lézí umožnilo identifikovat řadu vzorů.

Lokalizace. Kožní změny fokálního typu jsme nalezli v nejrůznějších oblastech, s výjimkou palmární plochy rukou a plantární plochy nohou. Ve většině případů byly lokalizovány v oblasti trupu (n=35) a nohou (n=32), o něco méně často - v oblasti paží (n=24). Pro ty, které byly pozorovány s proužkovou variantou OSD, byl typický přechod ohniska mezi různými segmenty těla (například umístění jediného ohniska v oblasti stehna a bérce). Z praktického hlediska byla nejdůležitější „významnost ložisek, charakterizovaná závažností, kterou měla při určování lokalizace: jejich přítomnost v hlavě, krku a trupu byla převážně kosmetická, lokalizace na končetinách způsobila výskyt funkčních poruch , a to bylo spojeno především s pásovitou variantou ohnisek.

Množství. U většiny dětí s plakovou formou a pruhovitou variantou OSd – u 66,7 %, resp. 57,9 % – byl počet ložisek alespoň 2 a nepřesahoval. " (> 5) ohnisek.

Velikost. U 11 (16,7 %) pacientů léze nepřesáhly průměr 2 cm, u 11 (16,7 %) pacientů měly velikost segmentu těla a více. U většiny vyšetřovaných kožních lézí bylo 6

tato gradace tohoto parametru (buď „malý“ nebo „střední“ nebo „velký“); Nejcharakterističtější pro všechny formy byla „střední ohniska“ (jejich velikost není menší než 2 cm a není větší než menta těla). Je třeba upozornit na skutečnost, že pouze určitá část povrchu ohniska, ^ vlastnost lokalizovaná v projekci kloubu, způsobila narušení funkce pohybového aparátu.

Prevalence. Tento parametr, který zohlednil všechny prvky a zejména já, umožnil podat obecnou prostorovou charakteristiku sklerodermických změn v kvantitativním smyslu. Hodnota „běžných změn“ (objevila se u 18 (29,5 %) pacientů s diagnózou OSD (z toho u 4 s diagnózou plak, 7 s lineární a 7 s lineárně-plakovou formou OSD) a 8 (72,7 %) s diagnóza SSc) označovala ty případy, kdy byly sklerodermickým procesem postiženy celé segmenty nebo významné oblasti těla nemocného, ​​kdy bylo vhodnější použít slovní popis typu, byla postižena celá dolní končetina. Bylo zaznamenáno, že u pacientů s velkým počtem ložisek byly výpotky častěji charakterizovány jako "běžné".

Těsnění. Ztluštění kůže, které bylo přítomno u 44 dětí (61,1 %), bylo u 17 kombinované se ztluštěním podkožních měkkých tkání. Přestože 22 (73,3 %) pacientů s diagnózou OSD (plaková forma) mělo ztluštění kůže, pouze jeden z nich měl ztluštění podkožních měkkých tkání. Nejcharakterističtější kombinace ztluštění kůže a podkladových struktur byla pro páskovou variantu OSD a pro SSD. Zároveň u pacientů pozorovaných s OSD byla zaznamenána přímá souvislost mezi ztluštěním kůže a pod ní ležícími měkkými tkáněmi. Naproti tomu u SSc byl zjištěn „difuzní“ charakter zhutnění: ztluštění bylo zjištěno jak v projekci kožních lézí, tak mimo ně, s nejvyšší mírou závažnosti na končetinách). Změny v oblasti rukou u dětí s OSD a SSc byly rastrovány řadou vizuálních a palpačních příznaků, včetně strnulosti až svíravého úchopu rukou, ztluštění podkožních měkkých tkání.

Barva. Kožní ložiska se vyznačovala dosti širokou škálou barevných odstínů, jejichž spektrum sahalo od bílé až po tmavě hnědou. V té či oné fázi vývoje onemocnění byl u všech dětí zaznamenán kterýkoli z uvedených odstínů.

Stížnosti. 5 osob mělo subjektivní projevy vyjádřené jako svědění =3) a bolest (n=2) přímo v projekci sklerodermických změn.

Vše výše uvedené ukazuje, že metoda, kterou jsme použili k posouzení kožních změn (vyšetření z různých úhlů určitých parametrů popisujících zhoršení kůže), nám umožňuje poměrně plně prezentovat fyzický obraz sklerodermických kožních změn, identifikovat jejich "hlavní" rysy a "skryté" vzory, zdůrazňují prakticky nejvýznamnější informace, určit poměr hodnot jednotlivých parametrů s mírou kosmetických a funkčních poruch.

Poškození kloubů bylo zaznamenáno u 27 (35,5 %) dětí trpících různými formami sklerodermie. Kloubní změny se vyskytly u všech pacientů se systémovou sklerodermií (n=11). U OSD byl kloubní syndrom součástí klinického obrazu pouze ve čtvrtině případů (24,6 %). Zároveň bylo při zvažování jednotlivých variant OSD konstatováno, že u páskové varianty lineárních a lineárně-plakových forem se frekvence přítomnosti fixních změn přiblížila frekvenci, která se vyskytla u SSc (60,0 % a 77,8 %, respektive).

U pacientů s diagnostikovanou OSD byl do procesu typicky zapojen počet postižených kloubů: u 15 z 16 (93,8 %) počet postižených kloubů nepřesáhl pět. Téměř všichni měli monolaterální asymetrickou kloubní lézi nebo lézi, st; pohyb směrem k zapojení do procesu kloubů jedné strany těla. U tří z nich byl kloubní syndrom monoartikulární s lokalizací v temporomandibulárním, kolenním a hlezenním kloubu. U SSc byly typické polyartikulární symetrické léze kloubů (zaznamenáno u všech dětí).

Dalším charakteristickým znakem, který odlišuje obraz změn v kloubech na 0 (od SSd) byla převažující lokalizace poškození kloubu v projekci kůže o „ha: 93,8 % vs. 36,4 %. struktur) byla přímo úměrná závažnosti. změn v kloubním aparátu.

Nejčastěji zaznamenaným postižením byly klouby paží a nohou, stejně často i boky různých kloubů, s určitou převahou v četnosti poškození drobných kloubů rukou. U 63,3 % pacientů (skupina OSd + SSd) byly zaznamenány změny na různě velkých a středních kloubech končetin, které byly postiženy přibližně stejně. Téměř u všech (90,9 %) pacientů s jednostranným kloubním syndromem byly do procesu zapojeny pouze klouby horní poloviny nebo pouze dolní poloviny! tělo. Charakteristickým rysem OSD s přítomností ohniska typu „saber strike“ bylo poškození temporomandibulárního kloubu (n=1). Nebyly zaznamenány žádné změny v sterno-klavikulárním, sternokostálním, klavikulárně-akromiálním kloubu, kloubech páteře.

Na základě souhrnu studií provedených u 14 (51,9 %) dětí se účast kožních podkožních struktur na vzniku změn v kloubech jevila nekontroverzní. Z toho 12 (85,7 %) vykazovalo „konturování“ šlachového aparátu, zvláštní „pájení“ šlach a správnou kůži. V projekci postižených kloubů se objevila zvýšená kožní kresba s krustami (n=3), hyperpigmentace s hyperemickým zabarvením (n=8), bělavě nažloutlá indurace s fialovým lemem (n=2) „pod“ který! Našli jsme transformované podkožní měkké tkáně těsně přiléhající ke kostře kýty a šlach svalů umístěných v této zóně. U 7 pacientů s pruhovitou variantou OS byla vizuálně významným fenoménem změna komplexu kožních-podkožně-kloubních útvarů, vyjádřená jako defigurace zápěstí (n=1), kolena (n=1), kotník-noha (n=1), malé klouby rukou (n=4) a stop (n=2). U 1 dítěte s SSc byly pozorovány podobné konfigurační rysy ve všech uvedených kloubních skupinách. U 2 dětí došlo k vychýlení distálně uložených segmentů těla tvorbou vizuálně a palpačně rozeznatelných pruhů lokalizovaných v kloubech, které měly významný vliv na jejich funkci.

Změny štětců. Při uvažování zápěstních kloubů v kombinaci s drobnými klouby rukou se z hlediska jejich funkčního účelu jevilo jako vhodné spojit je do jediné funkční skupiny; Z 27 dětí s postižením kloubů mělo 20 (74,1 %) postižení jednoho z těchto kloubů. Stupeň omezen! funkce se pohybovaly od nevýznamných po výrazné. U OSD se jednalo o charakteristickou, ale dočasnou změnu na několika prstech, z nichž jeden byl postižen více než ostatní, což odpovídalo většímu stupni změn šlachovo-vazivového aparátu tohoto prstu 8

určeno vizuálně a palpací. U SSc byla typická symetrická léze drobných kloubů rukou, z nichž mnohé byly ve stavu mírné flexe, které zůstaly v klidu, pružily při fyzikálním vyšetření.

Charakteristickým znakem pacientů trpících pruhovitou variantou OSD byla přítomnost „agregace“ postižených kloubů, která se projevila změnami v přilehlých (podél os) kloubů: například ramenních, loketních a zápěstních kloubů. Závažnost poškození jednotlivých kloubů se u této skupiny přitom výrazně lišila: od mírné změny u některých po výraznou změnu u jiných. S bilaterálními lézemi pozorovanými u pacientů s SSc měly téměř všechny děti symetrické změny v kloubech ((a) podle páru, (b) podle stupně změn v každém kloubu z páru). U všech pacientů s generalizovanými kloubními lézemi byl stupeň změn v kloubech horních a dolních končetin ekvivalentní.

Pouze u 2 pacientů se SSc byla zjištěna přítomnost „artritidy“ (omezená funkce, bolest, defigurace).

U 10 (37,0 %) pacientů byl zaznamenán posun jednotlivých segmentů končetin vůči podélné ose (v koleni, kotníku, zápěstí, interfalangeálních kloubech rukou). Ve všech případech došlo k významným periartikulárním patologickým změnám.

Poškození prvků pohybového aparátu tak bylo charakteristickým rysem námi studovaných pacientů s juvenilní sklerodermií. Dvě skupiny dětí s OSD a SDS se určitým způsobem lišily povahou změn na pohybovém aparátu, zároveň však byly zjištěny i podobné rysy. V praxi by tyto změny mohly vést k významné funkční insuficienci a vyžadovaly odpovídající korekci probíhajících terapeutických opatření.

Změny v „jiných“ orgánech a systémech

U 2 dětí s SSc bylo zaznamenáno zostření obličejových rysů, zmenšení otvírání úst, „ztenčení“ boltců a zkrácení uzdičky jazyka.

Změny na sliznici dutiny ústní spočívaly v přítomnosti hypertrofické gingivitidy (n=1) a hypopigmentace v projekci kožní léze ve formě „úderu šavlí“ (n=1). Wu! dětí trpících OSD s přítomností ohniska typu „úder šavlí“, bylo zjištěno výrazné „zvětšení mezizubních prostor, změna umístění zubů“.

U 3 pacientů trpících plakovou formou OSD byla zaznamenána přítomnost podkožních zelkov lokalizovaných periartikulárně. Tři měli projevy kalcifikace (periartikulární lokalizace).

Generalizovaná lymfadenopatie byla zaznamenána u 3 pacientů se SSc. Žádný z nich nevykazoval hepato- a splenomegalii.

U 6 dětí se vyskytlo dosti přetrvávající cyanotické zbarvení rukou s poklesem lokální teploty ("vymazaný" Raynaudův fenomén).

Komplexní klinické a paraklinické vyšetření našich pacientů, kteří trpěli OSD a SSd, odhalilo změny na vnitřních orgánech pouze v několika případech, což ve skutečnosti neovlivnilo charakterizaci závažnosti změn.

Zaznamenáno u 2 lidí trpících SSc, změny na plicích s určitým podílem

pravděpodobnost by mohla být připsána sklerodermii: prudké dýchání (při auskultaci), zesílení a deformace plicního vzoru (při rentgenovém vyšetření).

U 1 dítěte s diagnózou SSc, tachykardií (110-120") a zvýšením echo signálu z mezikomorová přepážka, ascendentní aorta, anulus mitrální chlopně a osrdečník.

Řada pacientů vykazovala změny v testech moči. U 10 lidí s přítomností proteinurie tato nepřesáhla 540 mg / den. Mikrohematurie (0 9400 erytrocytů/ml) zjištěna u 3 dětí) u 1 dítěte indikovala přítomnost intersticiální nefritidy, u dalšího byla spojena s příjmem bianodinu, u třetího zůstala geneze nejasná.

U 2 pacientů byly nalezeny neuroendokrinologické změny (epizody synkopy, hypotermie).

Klinické a paraklinické asociace

Studie hemogramu ukázala, že většina dětí má abnormální hodnoty ukazatelů (hlavně jejich pokles); Především se jedná o obsah leukocytů (celkový počet a jednotlivé typy).

Imunologický krevní test (tab. 2) odhalil u poloviny pozorovaných zvýšení cirkulujících imunokomplexů (většinou nepřesahující trojnásobek) a protilátek proti serotoninu, u třetiny byly zjištěny antinukleární protilátky.

Je důležité, že tyto znaky hemogramu a imunologické parametry byly častěji kombinovány s rozšířenou povahou kožních lézí a kloubního syndromu.

Tabulka 2: Imunologické změny u pacientů s OSd, Sd

Omezená sklerodermie

CELKEM bla. F. lin.f. "úder šavlí" lin blýsknout. F. "úder šavlí" lin.f. proužek lin blýsknout se. proužek ssd

Celkem lidí ve skupině n 72 30 8 4 10 9 11

SRV n % 8 10,4 2 6,7 1 12,5 1 25,0 0 0,0 1 11,1 3 18,8

RF n % 7 9,1 1 3,3 1 12,5 0 0,0 1 10,0 1 11,1 3 18,8

ANA str. 23 4 4 0 2 4 9

% 29,9 13,3 50,0 0,0 20,0 44,4 56,3

CEC p 39 13 6 2 3 5 10

% 50,6 43,3 75,0 50,0 30,0 55,6 62,5

U 18 osob (14 s diagnózou OSD, 4 s SSD) byla provedena studie příslušnosti sledovaných dětí k jednomu nebo druhému typu nosiče antigenů systému H1_A třídy II (OA), která ukázala, že následující specifika byly nejčastěji detekovány: OI2 (41,2 %), OR4 (47,1 %), OR7 (29,4 %). Zároveň bylo upozorněno na skutečnost, že téměř všichni pacienti (85,7 %), kteří měli antigen OI2, byli charakterizováni přítomností

kloubní syndrom. Jiné asociace spojené s tímto a dalšími antigeny nebylo možné identifikovat.

Laserová dopplerovská flowmetrie (tabulka 3) byla provedena u 46 pacientů, z nichž pět trpělo systémovou sklerodermií, u zbytku byl diagnostikován plak (n=19), lineární šavle (n=6), lineární pruhovitý (n= 7), forma lineárního plaku (n=9) OSd. Všechny formy byly charakterizovány podobnými hodnotami změn průtoku krve jako reaktivní postischemická hyperémie. Ve skupině dětí s OSD (formy: plakové a lineární s prvky typu „saber strike“) byl oproti SDS zaznamenán nižší bazální průtok krve a vyšší vazodilatační potenciál.

Tabulka 3: Hlavní parametry laser-dopplerovského průtokového diagramu u pacientů s různými formami juvenilní sklerodermie

omezená sklerodermie SSd M+6

plaketa. F. M±v lineární f. "úder šavlí" M + 8 lin-blash. F. "úder šavlí" M ± £ lineární f. proužek M ± 6 lin-plaketa. F. proužek M+8

bazální průtok krve (V) 0,061+0,026 0,065±0,018 0,068+0,019 0,094+0,152 0,086±0,081 0,089+0,036

sympatická regulace (%) 66,0+14,9 83,5±33,5 79,6±28,1 69,9+35,2 68,3±12,9 71,9±14,3

metabolická regulace (%) 388,8±169,8 417,6±114,5 369,1+132,7 409,6+230,9 412,5±173,9 346,6+219,4

místní regulace (%) 955,9+479,6 858,7±284,7 753,9+262,6 913,1+427,2 734,1+316,5 453,9+216,1

Širokoúhlá kapilaroskopie nehtového lůžka byla provedena u 51 dětí (z toho bylo diagnostikováno SSc) (tab. 4). Bylo konstatováno, že normální kapilaroskopický obraz byl poněkud častěji pozorován u méně závažných forem onemocnění a také, že „aktivní typ sklerodermických změn“ byl detekován pouze u dětí s SSc. Nebyly zjištěny žádné další zákonitosti: odlišné typy kapilaroskopický obraz ("beze změny", "nespecifické změny", "inaktivní typ změn sklerodermie") byl nalezen u většiny > různých forem sklerodermie.

Tabulka 4: Typy kapilaroskopického obrazu u pacientů s různými formami juvenilní sklerodermie

TOTAL limitovaná sklerodermie SSd M+e

plaketa. F. M + e lineární f. "úder šavlí" M + e lin-blash. F. "úder šavlí" M + e lineární f. proužek M + £ lin-blash. F. proužek M+e

CELKEM ve skupině 51 19 7 2 7 7 9

jurma 16 32,0 % 9 47,4 % 0 1 50,0 % 3 42,9 % 2 28,6 % 1 12,5 %

1 nespecifická změna 16 32,0 % 5 26,3 % 5 71,4 % 1 50,0 % 3 42,9 % 2 28,6 % 0

aktivní typ: klerodermický. změna 17 34,0 % 5 23,3 % 2 28,6 % 0 1 14,3 % 3 42,9 % 6 75,0 %

Klerodermický TYP SH1VNYY. změna 1 3,9 % 0 0 0 0 0 2 22,2 %

Výsledky dynamického sledování nám umožňují uvažovat o možnosti lékové modifikace onemocnění jako o nepochybné možnosti. Přitom jedním z charakteristických rysů onemocnění je ve většině případů jeho „pomalost“, a to jak z hlediska tvorby změn, tak i jejich „zpětného“ vývoje, což byl důležitý faktor v procesu výběru terapie, neboť pokaždé bylo nutné učinit rozhodnutí, jejichž skutečné výsledky se očekávaly až s relativně vzdálenými časovými intervaly. (

V souhrnu lze námi poskytovaná terapeutická opatření rozdělit na: léková a neléková. Pacienti dostávali širokou škálu farmakologických látek zaměřených na úpravu průběhu onemocnění. Hlavní byly pre-nisolon (n=14; v počáteční dávce 0,4-0,5 mg/kg; doba trvání byla různá, minimálně 12 měsíců a byla dána charakteristikou onemocnění), penicilamin (n=22; bianodin, artamin, trololol, cuprenil; v počáteční dávce 150 mg/den s následným zvýšením na 300-450 mg/den), plaquenil (n=31; 200 mg/den) v kombinaci s „lokálně působícími“ přípravky (lidaza, madecassol, longit, solcoseryl a další), „vaskulární látky“ (pentoxifylin, 300 mg/den; dipyridamol, 75 mg/den). V případě poškození pohybového aparátu spolu s medikamentózní terapií bylo důležité vypracovat individuální komplex fyzioterapeutických cvičení, ortotiky.

Abychom našli nové způsoby pozitivního ovlivnění procesu sklerodermie, provedli jsme otevřenou klinickou studii účinnosti a snášenlivosti dvou topických léků: Dolgit a Balarpan.

Používání krému je dlouhé při léčbě sklerodermických kožních změn.

Hlavní farmakologické účinky krému Dolgit (5% roztok emulze voda-olej ibuprofen I) jsou protizánětlivé a analgetické. Lék 6d.: byl předepsán 24 pacientům s délkou onemocnění 1,2 až 13,3 roku (M ± c = 4,9 ± 1,1 roku), trpícím OSD (n=22) a SDS (n=2), po dobu 4 týdnů aplikace po dlouhou dobu třikrát denně. U 17 (70,8 %) dětí byl účinek léku charakterizován jako pozitivní (snížení závažnosti zhutnění, intenzity barvy). Žádné a; u subjektů nebyly zaznamenány žádné vedlejší účinky.

Použití roztoku sulfatovaných glykosaminoglykanů ("Balarpan") při léčbě sklerodermických kožních změn

Hlavním předpokladem pro zařazení roztoku sulfatovaných glykosaminoglykanů (sGAG) do řady léčiv s pozitivním modifikačním potenciálem pro sklerodermické kožní změny byly údaje o normalizačním účinku sGAG na metabolismus. pojivové tkáně.

Balarpan je kapalina obsahující jako hlavní účinnou látku sulfátované glykosaminoglykany, konkrétně chondroitin sulfát a keratan sulfát.

Studie zahrnovala 35 dětí s plakem (n=12), páskovým (n=18).

ohnisek a podle typu "úderu šavlí" (n=5). Doba trvání onemocnění se pohybovala od 3 měsíců do 12 let; doba existence ohnisek: od 1 měsíce do 10 let. Lék byl aplikován v tenké vrstvě na povrch ohniska dvakrát denně. 25 lidí obdrželo aplikace léku na tři týdny, 7 - na dva.

Pro zvýšení spolehlivosti hodnocení byly použity dva typy řešení: obsahující a neobsahující sGAG. Žádné z 5 dětí, které dostávaly placebo, nedosáhlo významného terapeutického účinku. U 70 % dětí, kterým byl aplikován roztok s: GAG, bylo dosaženo „výrazného terapeutického efektu“ (výrazné snížení intenzity skvrny, ztluštění ložisek). Balarpan měl větší účinek v přítomnosti zhutnění, fialového / načervenalého odstínu ložisek, kratšího trvání onemocnění. Tato ustanovení, která mohou tvrdit, že jsou indikací pro jmenování tohoto terapeutického činidla, však vyžadují poměrně závažné listinné důkazy .

Analýza výsledků studie změn mikrocirkulace v ohniscích (metoda: laser-dop-tler-flowmetrie) na pozadí užívání léku neodhalila charakteristické vzory.

„Balarpan je tedy novým, vysoce účinným a perspektivním prostředkem „lokálního“ léčebného působení na ložiska sklerodermie.

Výsledky sledování

Ze 72 osob - 46 (63,9 %) jsme pozorovali v katamnéze déle než jeden rok (průměr 1,7 roku). U většiny pacientů byla délka „klinického vzhledu“ kolem jednoho roku (vzhledem k nedostatečné statistické přesnosti anamnestických záznamů se tento interval nejeví jako vhodné přesněji označit), maximum je 5,3 roku.

Z hlediska chronologických změn lze celý soubor parametrů popisujících onemocnění rozdělit na 1) poměrně stabilní a 2) měnící se.

Aplikujeme-li podobné rozdělení na kožní sklerodermické léze, dostaneme, že vlastnosti „dostatečně stabilní“ odpovídají dva parametry: lokalizace sklerodermických lézí a prevalence léze. Mnoho dalších je relativně nestabilních. Analýza ukázala absenci současné změny všech "nestabilních" parametrů. Charakterističtější byly proměny některých z nich, jejich párů, zatímco jiné se nezměnily; nejčastěji se barva a zhutnění měnily v kombinaci. Při dynamickém hodnocení znaků prvků, kontrole účinnosti terapie byly nejdůležitější parametry: stupeň zhutnění, barevné znaky, stupeň růstu at-ophií ložisek.

Celý soubor změn kloubního aparátu se z hlediska jejich chronologických proměn zdálo možné rozdělit na dvě možnosti: trvalé a krátkodobé kloubní změny. Navzdory tomu, že nestabilní, či spíše efemérní „kloubní“ syndrom byl zaznamenán pouze u dvou osob, které trpěly plakovou formou) SD a SDS, se nám jeví jako důležité zejména rozlišit, vzhledem k dostatečné originalitě tělesných změn: pouze epizoda krátkodobého párkového deigurace prstů. Podle našeho názoru jedna z důležitých vlastností charakterizující

kloubní syndrom dětí, které měly "přetrvávající" změny v kloubech, je nedostatek přistoupení "nových" postižených kloubů k "již existujícím".

Analýza souhrnu paraklinických dat nám v současné době neumožňuje identifikovat žádné vzorce ve vztahu k časové změně znamének ani neumožňuje s dostatečnou mírou jistoty hovořit o stálosti testovaných parametrů. Pouze u jednoho dítěte se systémovou sklerodermií byl zaznamenán postupný pokles závažnosti humorálních imunozánětlivých změn.

Výsledky dynamického pozorování umožňují uvažovat o rozdělení dvou kategorií závažnosti procesu: kosmetické a funkční. A pokud je výběr toho druhého docela srozumitelný, pak ten první, přestože zaujímá „skutečně“ důležitou hodnotu, se v existujících literárních pramenech nedočkal náležité reflexe. Dalším znakem „kosmetické náročnosti“ je nemožnost skutečného kvantitativního posouzení tohoto ukazatele. Je třeba poznamenat, že s lokalizací změn sklerodermie v oblasti obličeje se kosmetický význam onemocnění stává zvláště důležitým. Značný kosmetický význam mají změny v jiných oblastech těla, zejména u dívek. Analýza souhrnu dat nám neumožnila zvláštním způsobem vyčlenit některý ze zaznamenaných parametrů jako primární vliv na formulaci představ o závažnosti funkčních změn. Tento úsudek spíše závisel na souhrnu prezentovaných změn, jejich vztahu.

Naše studie hlavních forem sklerodermického procesu v dětském věku, založená na jednotném metodickém přístupu k hodnocení fyzikálních parametrů pomocí široké škály paraklinických metod, tedy prokázala přítomnost významného klinického polymorfismu, determinovaného především širokým spektrem změn v kůže, podkožní struktury a prvky muskuloskeletálního systému. Výrazné změny na vnitřních orgánech nebyly pro námi sledované děti charakteristické. Získaná data nám umožňují diskutovat o nutnosti použití dvou škál náročnosti procesu: kosmetické a funkční. Test dvou aplikačních forem (dolgit a roztok sulfatovaných glykosaminoglykanů) umožňuje rozšířit spektrum léků používaných při sklerodermii.

Hlavní výsledky studie se odrážejí v prezentovaných závěrech.

Výsledky sledování 76 dětí, které trpěly různými typy juvenilní sklerodermie, umožnily stanovit:

1. Juvenilní sklerodermie se vyznačuje výrazným klinickým polymorfismem.\ nemoc. V našem souboru měla většina pacientů (80,2 %) omezenou; sklerodermie, z nichž 37,0 % trpělo plakem, 22,2 % - lineární. U 16,0°L pacientů byly změny reprezentovány námi izolovanou lineární plakovou formou Lineární a lineární plakovou formou byly rozděleny do variant: strip-like a n>

typ úderu šavlí. Mírně upravená klasifikace omezené sklerodermie, kterou používáme, přispívá k větší přesnosti při formulaci diagnózy. U 19,8 % dětí byla diagnostikována systémová sklerodermie.

5. Juvenilní sklerodermie se vyznačuje řadou imunologických poruch. Většina má cirkulující imunitní komplexy (50,6 %), stejně jako antinukleární protilátky (24,9 %) a revmatoidní faktor(9,1 %). Provedený klinický a imunologický rozbor odhalil vyšší frekvenci jejich výskytu u pacientů s rozsáhlou kožní lézí a kloubním syndromem.

I. Studium parametrů kožního prokrvení pomocí laserové dopplerovské flowmetrie ukázalo, že omezená sklerodermie (forma plaku a varianta šavle-strike) se vyznačuje nižším bazálním průtokem krve a vyšším vazodilatačním potenciálem ve srovnání se systémovou formou onemocnění (p<0.05).

>. Poprvé testovaný v pediatrické revmatologické praxi je lék "Balarpan", který je založen na sulfátovaných glykosaminoglykanech, vysoce účinným a slibným prostředkem "lokálního" terapeutického účinku na ložiska sklerodermie. Na pozadí jeho užívání byl zaznamenán významný pozitivní trend u 70,3 % dětí trpících různými formami sklerodermického procesu. Droga se vyznačuje výbornou snášenlivostí.

Pozorování pacientů ve sledování nám umožňuje konstatovat přítomnost jednoho „hlavního“ období klinického vzhledu onemocnění (trvání od 1 do 5 let). Faktory aktivující proces jsou zřídka detekovány, hlavními jsou místní mechanické trauma, změna místa bydliště. Nejdynamičtějšími parametry sklerodermických lézí jsou jejich hustota a barva (fialový, načervenalý odstín). Kloubní změny lze rozdělit na trvalé (ve většině) a efemérní; rys kloubního syndromu by měl být považován za nepřítomnost připojení lézí "nových" kloubů k "již" existujícím. Během sledovaného období nebyly zjištěny žádné chronologické souvislosti distribuce humorálních markerů imunozánětlivé aktivity a klinických parametrů.

Z hlediska následků sklerodermického procesu lze rozlišit dva problémy: kosmetický a funkční. Kosmetické změny se vyvíjejí především u pacientů s lézemi typu „saber strike“, které jsou lokalizovány v oblasti obličeje. Funkční změny jsou spojeny především s poškozením pohybového aparátu, které je nejtypičtější pro pruhovitou variantu OSd a SDD.

4. Jako léky užívané při léčbě „lokálních“ sklerodermických změn se doporučuje Dolgit krém a přípravek ze sulfátovaných glykosaminoglykanů (Balarpan). Hlavní indikace pro jmenování jsou zhutnění a takové rysy barvy ohnisek, jako je jejich fialový a načervenalý odstín. Lék se podává dvakrát denně (ráno a večer). Délka kurzu by neměla být kratší? než 4-6 týdnů. Podle indikací je možné provádět opakované léčebné kúry ethyl-agens.

1. Nové přístupy k lokální léčbě dlouhým krémem u dětí s revmatickým onemocněním /

/ Pediatric rheumatology, 1997, č. 2, s. 11-17 (spoluautorka Kuzmina H.N., Medyntseva L.G., Nikishina I.P., Movsisyan G.R., Alekseeva O.P., Alyabyeva A.P.)

2. Limitovaná (lokalizovaná) sklerodermie u dětí. // Dětská revmatologie, 1997, č. 2 s. 17-25 (spoluautorka Kuzmina H.H., Guseva N.G.)

3. Použití krému je dlouhé při léčbě dětí s omezenou sklerodermií. // Abstrakty z vědecké a praktické konference Institutu pro pokročilé lékařské a biologické vzdělávání: a extrémní problémy na Ministerstvu zdravotnictví Ruské federace, 1. 3. 99, Moskva, (spoluautorka Kuzmina N.N., Alekseeva O.P.)

4. Polymorfismus délky restrikčních fragmentů genu colla2 u sklerodermie, // teze I

(4) Kongres Ruské společnosti lékařské genetiky, 16-19.05.00, Kursk (spoluautor Kuzmina N.N., Krylov M.Yu., Moshnina M.A., Samarkina E.Yu.)

5. Glycosaminglicans jako nový lék pro lokální léčbu juvenilní sklerodermie. // teze VII Europea:

Pediatric Congress, 23-27.09.00, Ženeva, Švýcarsko (spoluautoři Kuzmina H.H., Panasyuk A.F. Much E.S.)

6. Nepostupná korekce Scleroderma, (spoluautor Rudensky G.M.) (VIII Congres du Gemmsoi 17.04.01, Bendor)

ÚVOD

Kapitola 1. PŘEHLED LITERATURY.

Kapitola 2. MATERIÁL A METODY VÝZKUMU.

Výzkumný materiál.

klinické metody.

Způsob evidence a analýzy informací.

paraklinické metody.

Kapitola 3. KLINICKÁ CHARAKTERISTIKA DĚTÍ S MLÁDEŽSTVÍM

NOAH SKLERODERMA.

předcházející faktory.

První příznaky onemocnění.

Obecné“ změny.

Poškození kůže.

Kloubní syndrom.

Povaha změn v jiných orgánech a systémech.

Změny podobné sklerodermii u pacientů s nediferencovanými stavy dětství.

Kapitola 4. KLINICKÉ A PARAKLINICKÉ ASOCIACE.

Kapitola 5. LÉČBA. NÁSLEDNÉ VÝSLEDKY

Úvod do disertační prácena téma "Reumatologie", Alekseev, Dmitrij Lvovich, abstrakt

Výsledky sledování.129

Kapitola 6. DISKUSE O VÝSLEDCÍCH VÝZKUMU.138

ODKAZY.154

SEZNAM ZKRATEK

OSd - omezená sklerodermie

SSc - systémová sklerodermie

RF - revmatoidní faktor

ANA - antinukleární protilátky

CEC - cirkulující imunitní komplexy

LDF - laserová dopplerovská flowmetrie

ÚVOD j^hB^i Podle moderních názorů termín „sklerodermie“ sdružuje dosti širokou skupinu onemocnění, z nichž nejznámějšími představiteli jsou omezená a systémová sklerodermie (14).

Etiologický faktor onemocnění nebyl stanoven, předpokládá se multifaktoriální geneze sklerodermie (14, 21). Diskutován je význam exogenních faktorů (chemických, fyzikálních, biologických) a genetické predispozice (13, 58). Základem pro rozvoj sklerodermického procesu, jeho vznik a následný vývoj, jsou změny v systémech mikrocirkulace (určují se změny endotelu, kapilární stavby, regulace mikrocirkulačního řečiště a další znaky), imunitních (produkce široké škály protilátek, tvorba cirkulujících imunitních komplexů, tvorba tkáňových infiltrátů) a pojivových tkání (nadprodukce kolagenu, změny fibroblastů, jiné) (13, 21, 30, 58, 172).

Omezené i systémové formy sklerodermie se vyznačují výrazným polymorfismem klinického obrazu (13, 17, 34, 58). Hlavní formy omezené sklerodermie: plak a lineární (jako "úder šavlí" a pásovitý); rozlišují se i další varianty (12, 21, 172). Stávající klasifikace systémové sklerodermie primárně zahrnují takové formy jako difuzní, omezená a překrývající se (13, 58).

Sklerodermie se často vyskytuje v dětství. Výrazným znakem je převládající tvorba omezených forem, kterou lze považovat za odraz vlivu věkové reaktivity na klinické projevy onemocnění (12, 17, 33, 58). U dětí, stejně jako u dospělých, je onemocnění charakterizováno širokým spektrem klinických projevů a variabilitou průběhu. S omezenou sklerodermií, klinickým projevem změn na kůži, podkoží měkkých tkání s postižením prvků pohybového aparátu se u systémové formy sklerodermie na patologickém procesu podílejí i vnitřní orgány (12, 13, 34, 58). V posledních letech se objevuje stále více prací, které pojednávají o prevalenci změn, poškození vnitřních orgánů a s omezenou formou sklerodermie (9, 70, 152, 161). Někteří vědci popisují výskyt známek těžkého systémového utrpení s fatálním koncem roky po nástupu omezené formy sklerodermie (48, 122). Získaná data umožňují mimo jiné nastolit otázku po povaze vztahu mezi limitovanou a systémovou formou sklerodermie (9,17, 21).

I přes pozornost a zájem o problematiku sklerodermie přetrvává určité procento diagnostických chyb, které se týkají především raných fází rozvoje onemocnění. Škála diferencovatelných stavů zahrnuje širokou škálu onemocnění, včetně těch „dermatologické povahy“, což se týká především omezené sklerodermie.

Léčba sklerodermie je náročný úkol, jehož nejdůležitějšími principy jsou individualita, komplexnost, včasné zahájení adekvátní terapie (14, 34, 82). V souladu s povahou změn jsou všechna terapeutická opatření rozdělena na ta, která mají „lokální“ a „obecné“ účinky. Mezi nejvýznamnější zástupce posledně jmenovaných patří: antifibrotika (penicilamin, madecassol, další), vaskulární léčiva, glukokortikosteroidy (14, 58, 172). Ne poslední roli mají fyzioterapeutické postupy (14, 31, 34).

Přes značné množství prací věnovaných dětské sklerodermii nejsou dostatečně vyřešeny všechny aspekty tohoto složitého a mnohostranného problému, včetně otázek rozpoznávání a léčby pacientů s tímto onemocněním, což umožňuje uvažovat o studiu omezené sklerodermie v děti relevantní.

Objektivní. Charakterizovat klinické projevy sklerodermie u dětí v podmínkách moderní reality a zhodnotit terapeutickou účinnost řady topických léků.

Pracovní úkoly:

1. Studovat komplex klinických příznaků různých variant juvenilní sklerodermie pomocí speciálně navržených hodnotících testů.

2. Posoudit diagnostický význam paraklinických parametrů.

3. Zjistit terapeutickou účinnost a snášenlivost komplexní léčby včetně topických přípravků - roztok sulfátovaných glykosaminoglykanů a Dolgit krém.

4. Uveďte popis klinických projevů sklerodermie v průběhu evoluce onemocnění.

Vědecká novinka. Na základě provedené prospektivní studie je prezentován klinický symptomový komplex různých variant juvenilní sklerodermie, jsou vyvíjeny hodnotící testy k charakterizaci kožních změn, jsou stanoveny klinické a paraklinické souvislosti, navrženy doplnění klasifikace omezené sklerodermie a nové přístupy k je vyvinuta lokální léčba onemocnění.

praktickou hodnotu. Zavedený komplex symptomů různých variant juvenilní sklerodermie, přenesený do praktického zdravotnictví, zlepší diagnostiku onemocnění a nové metody terapie přispějí k dosažení pozitivních výsledků.

Ustanovení na obranu:

1. Uvádí se, že juvenilní sklerodermie se vyznačuje výrazným klinickým polymorfismem a variabilitou průběhu.

2. Navrhuje se použití třísložkového systému pro evidenci sklerodermických kožních změn, včetně slovního popisu (s použitím jednotných termínů popisujících kvalitativní a kvantitativní změny), jejich skicování ve speciálních formách a fotografování.

3. Potřeba uvažovat o důsledcích onemocnění v dětství a podle toho o stupni jeho závažnosti je diskutována pomocí dvou kategorií: kosmetické a funkční.

4. Předpokládá se účelnost použití krému Dolgit a Balarpan jako lokální terapie sklerodermie.

5. Posuzuje se význam paraklinických výzkumných metod (laser-dopplerovská flowmetrie, kapilaroskopie a řada dalších) pro charakterizaci patologického procesu a jeho dynamiky; zjišťuje se asociace imunologických parametrů s prevalencí kožních změn a přítomností kloubního poškození.

Schválení práce.

Materiály disertační práce byly prezentovány na soutěži mladých vědců na II. kongresu revmatologů Ruska (1997, obdržel 1. cenu), na setkání Moskevské společnosti pediatrů (1997), na konferenci v Ústavu pro Pokročilá studia biomedicínských a extrémních problémů pod Ministerstvem zdravotnictví Ruské federace (1999), na VII. evropské konferenci o dětské revmatologii (Ženeva, 2000), ve Společnosti dětských kardioreumatologů v Moskvě (2001, 2002 ), na VIII. Všeruském kongresu "Člověk a medicína" (2001).

Publikace. Disertační materiály jsou reflektovány v 6 tištěných pracích (2 články a 4 diplomové práce).

Realizace: Výsledky práce jsou aplikovány na dětském oddělení Revmatologického ústavu Ruské akademie lékařských věd, 38DKB, jsou využívány při přípravě přednáškového materiálu.

Objem a struktura disertační práce. Disertační práce je prezentována na 172 stranách strojopisného textu a skládá se z úvodu, 6 kapitol, závěrů, praktických doporučení a rejstříku literatury, který tvoří 34 domácích a 149 zahraničních zdrojů. Práce je ilustrována 22 tabulkami, 21 fotografiemi, 5 obrázky. Je uvedeno 7 klinických příkladů.

Závěr dizertační rešeršena téma "Juvenilní sklerodermie: klinické projevy, nové přístupy k lokální terapii"

Výsledky pozorování 76 dětí, které trpěly různými variantami juvenilní sklerodermie, umožnily stanovit:

1. Juvenilní sklerodermie se vyznačuje výrazným klinickým polymorfismem onemocnění. V našem souboru měla většina pacientů (80,2 %) omezenou sklerodermii, z nichž 37,0 % trpělo plakem, 22,2 % lineárním. U 16,0 % pacientů byly změny reprezentovány námi izolovanou lineární plakovou formou. Lineární a lineární plakové formy byly rozděleny do variant: proužkový a typ „saber strike“. Mírně upravená klasifikace omezené sklerodermie, kterou používáme, přispívá k větší přesnosti při formulaci diagnózy. U 19,8 % dětí byla diagnostikována systémová sklerodermie.

2. Základem klinického obrazu u významné části pacientů s juvenilní sklerodermií jsou změny na kůži (93,8 %), podkožních měkkých tkáních a kloubech (37,0 %). U poloviny pacientů není možné mezi těmito změnami učinit kvalitativní rozdíl z hlediska jejich přirozené povahy OSD nebo SDS a lze je vysvětlit spíše přítomností „plynulých přechodů“ z jedné formy do druhé, což je docela pravděpodobně odrazem mozaikovitého začlenění určitých mechanismů rozvoje onemocnění.

3. Juvenilní sklerodermie se vyznačuje řadou imunologických poruch. Většina má cirkulující imunitní komplexy (50,6 %), dále antinukleární protilátky (24,9 %) a revmatoidní faktor (9,1 %). Provedený klinický a imunologický rozbor odhalil vysokou frekvenci jejich výskytu u pacientů s rozsáhlou kožní lézí a kloubním syndromem.

4. Studium parametrů prokrvení kůže pomocí laserové dopplerovské flowmetrie ukázalo, že limitovaná sklerodermie (forma plaku a varianta s prvky typu „saber strike“) se vyznačuje nižším bazálním průtokem krve a vyšším vazodilatačním potenciálem ve srovnání se systémovou forma nemoci (str<0.05).

5. V pediatrické revmatologické praxi poprvé testován lék "Balarpan", který je založen na sulfatovaných glykosaminoglykanech, je vysoce účinným a slibným prostředkem "lokálního" terapeutického účinku na ložiska sklerodermie. Na pozadí jeho užívání byl zaznamenán významný pozitivní trend u 70,3 % dětí trpících různými formami sklerodermického procesu. Droga se vyznačuje výbornou snášenlivostí.

6. Pozorování pacientů v katamnéze umožňuje konstatovat přítomnost jednoho „hlavního“ období klinického vzhledu onemocnění (trvání od 1 do 5 let). Faktory aktivující proces jsou zřídka detekovány, hlavními jsou místní mechanické trauma, změna místa bydliště. Nejdynamičtějšími parametry sklerodermických lézí jsou jejich hustota a barva (fialový, načervenalý odstín). Kloubní změny lze rozdělit na trvalé (ve většině) a efemérní; rys kloubního syndromu by měl být považován za nepřítomnost připojení lézí "nových" kloubů k "již" existujícím. Během sledovaného období nebyly zjištěny žádné chronologické souvislosti v distribuci humorálních markerů imunozánětlivé aktivity a klinických parametrů.

7. Z hlediska následků sklerodermického procesu lze rozlišit dva problémy: kosmetický a funkční. Kosmetické změny se vyvíjejí především u pacientů s lézemi typu „saber strike“, které jsou lokalizovány v oblasti obličeje. Funkční změny jsou spojeny především s poškozením pohybového aparátu, které je nejtypičtější pro pruhovitou variantu OSd a SDD.

1. Pro adekvátní posouzení dynamiky sklerodermických změn v kůži a podkožních „měkkých tkáních“ je vhodné použít komplexní systém, který zahrnuje slovní popis, načrtnutí změn v jednotných formách a fotografování těchto změn. Zároveň je důležité používat určitý okruh pojmů, které definují existující jevy a jejich kvantitativní závažnost.

2. Děti se sklerodermií mohou a měly by vést aktivní životní styl. Jako účelné se jeví vytvořit podmínky pro omezení vlivu na dítě především těch faktorů prostředí, jejichž dopad je značně vysoký.

3. Účelná identifikace počátečních fází vzniku sklerodermických ložisek se zhutněním v projekci kloubů přispívá k dosažení nejlepších výsledků v prevenci a nápravě omezení funkční schopnosti odpovídajících prvků pohybového aparátu. .

4. Jako léky užívané při léčbě „lokálních“ sklerodermických změn se doporučuje Dolgit krém a přípravek ze sulfátovaných glykosaminoglykanů (Balarpan). Hlavní indikace pro jmenování jsou zhutnění a takové rysy barvy ohnisek, jako je jejich fialový a načervenalý odstín. Lék se podává dvakrát denně (ráno a večer). Délka kurzu by měla být alespoň 4-6 týdnů. Podle indikací je možné s tímto lékem provádět opakované léčebné kúry.

Seznam použité literaturyv medicíně, disertační práce 2002, Alekseev, Dmitrij Lvovich

1. Alekperov R.T., Volkov A.V., Guseva N.G. Širokoúhlá kapilaroskopie v diagnostice a diferenciální diagnostice revmatických onemocnění. Terapeutický archiv, 1998, 5, s. 80-85.

2. Alekperov R.T., Mach E.S., Guseva N.G. Vliv vazaprostanu na mikrocirkulaci u pacientů se systémovou sklerodermií. Terapeutický archiv, 2000, 10, s.60-64.

3. Bazhenová J1.K. Srdce u systémového lupus erythematodes a systémové sklerodermie u dětí (klinická a instrumentální studie). Abstraktní diss. . doktor lékařských věd, Moskva, 1985.

4. Balabanová R.M. Cévní léze v klinice systémové sklerodermie podle transkapilární výměny a reologických vlastností krve. Abstraktní diss. Kandidát lékařských věd, Moskva, 1977.

5. Bolotnaja JI.A. Omezená sklerodermie u dětí. Dermatologie a venerologie, republikový meziresortní sborník č. 25, "Zdraví", 1990, s. 45-49.

6. Velikoretskaya M.D. Studium dědičných morfologických znaků v klinické studii u dětí s difúzním onemocněním pojivové tkáně. Abstraktní diss. Kandidát lékařských věd, Moskva, 1986.

7. Veníková M.S. Morfologie kloubních lézí a včasná diagnostika revmatoidní artritidy, systémového lupus erythematodes a systémové sklerodermie. Abstraktní diss. Kandidát lékařských věd, Moskva, 1985.

8. Vladimirtsev V.A. Zvláštnosti produkce kolagenového proteinu v kulturách kožních fibroblastů u pacientů se systémovou sklerodermií (experimentální a klinické srovnání). Abstraktní diss. . Kandidát lékařských věd, Moskva, 1982.

9. Vlasová T.M. Vlastnosti omezené sklerodermie u dětí a její možná souvislost se systémovou sklerodermií. Abstraktní diss. . Kandidát lékařských věd, Moskva, 1984.

10. Yu.Volkov A.B. Pohlaví a věk při vzniku klinické heterogenity systémové sklerodermie. Abstraktní diss. Kandidát lékařských věd, Moskva, 1999.

11. P. Vysockij G. Ya. Systémová a fokální sklerodermie. Leningrad, "Medicina, 1971, 238 s.

12. Grebenyuk V.N. Omezená sklerodermie u dětí. Ruský lékařský časopis, 1998, č. 6, s. 352-356.

13. Guseva N.G. Systémová sklerodermie a pseudosklerodermie. Moskva, "Medicína", 1993, 270 s.

14. Guseva N.G. Systémová sklerodermie a skupina onemocnění sklerodermie. Ruský lékařský časopis, 2000, díl 8, 9, s. 383-387.

16. Karkabaeva A.D. Věkové a genderové aspekty systémové a fokální sklerodermie. Abstraktní diss. Kandidát lékařských věd, Moskva, 1992.

17. Kartasheva V.I. Klinické možnosti a léčba poškození ledvin u systémového lupus erythematodes a progresivní systémové sklerózy u dětí. Abstraktní. Dr. med. Sciences, Moskva, 1982.

18. Kartasheva V.I. Kritické stavy a urgentní terapie u difuzních onemocnění pojiva u dětí. Moskva, "Informatik", 1995, s. 167-175.

19. Kašniková L.N. Parametry metabolismu fibroblastů u pacientů se systémovou sklerodermií pod vlivem estradiolu. Abstraktní diss. Kandidát biologických věd, Moskva, 1999.

20. Kožní a pohlavní choroby (příručka pro lékaře), upravil Yu.K. Skripkin. Moskva, "Medicína", 1996, s. 61-74.

21. Komleva A.V. Stav metabolismu membránových lipidů v buňkách pojivové tkáně u systémové sklerodermie. Abstraktní diss. Kandidát biologických věd, Moskva, 1999.

22. Kop'eva T.N., Veníková M.S. Klinická morfologie artritidy u revmatických onemocnění. Moskva, 1992, 220 s.

23. Kudrin V.I. Limitovaná sklerodermie u dětí, poruchy metabolismu kolagenu a jejich terapeutická korekce. Abstraktní diss. . Kandidát lékařských věd, Moskva, 1990.

24. Levina S.G. Juvenilní sklerodermie. Pediatrie, 1999, č. 4, s. 79-82.

25. Levšenková T.G. Porušení mikrocirkulace v bulbární spojivce u difuzních onemocnění pojiva u dětí. Abstraktní diss. . Kandidát lékařských věd, Moskva, 1984.

26. Mazněva L.M. Klinická studie časného stadia systémové sklerodermie ve srovnání s údaji z kožní a synoviální biopsie. Abstraktní diss. Kandidát lékařských věd, Moskva, 1979.

27. Mach E.S. Tkáňová mikrocirkulace u revmatických onemocnění: klinické a funkční znaky a léčba. Abstraktní diss. . doktor lékařských věd, Moskva, 1990.

28. Murav'ev Yu.V., Alyabyeva A.P., Sigidin Ya.A. aj. Efektivita dlouhodobého užívání DMSO v komplexní terapii pacientů se SSc. Terapeutický archiv, 1985, 8, s. 125-127.

29. Panasyuk A.F. Patogenetický význam poruch metabolismu fibroblastů u systémové sklerodermie. Abstraktní diss. . doktor lékařských věd, Moskva, 1984.

30. Podelinskaya JI.B. Laserová terapie v komplexní léčbě omezené a systémové sklerodermie u dětí. Abstraktní diss. . Kandidát lékařských věd, Moskva, 1996.

31. Revmatická onemocnění (Průvodce vnitřními chorobami), vyd. Nasonova V.A., Bunchuk N.V. Moskva, "Medicína", 1997, s. 172-182.

32. Starovoitová M.N. Juvenilní systémová sklerodermie: klinické příznaky, vývoj onemocnění. Abstraktní diss. Kandidát lékařských věd, Moskva, 1997.

33. Uvarová N.N. Klinický obraz a průběh systémové sklerodermie u dětí. Abstraktní diss. doktor lékařských věd, Moskva, 1989.

34. Abu-Shakra M, Koh E.T., Treger T., Lee P. Perikardiální výpotek a vaskulitida u pacienta se systémovou sklerózou. J Rheumatol, 1995, červenec; 22(7): 1386-8.

35. Abu-Shakra M., Lee P. Mortalita u systémové sklerózy: srovnání s běžnou populací. J Rheumatol, 1995, listopad; 22(11):2100-2.

36. Aghassi D., Monoson T., Braverman I. Reprodukovatelná měření pro kvantifikaci kožního postižení u sklerodermie. Arch Dermatol, 1995, říjen; 131(10): 1160-6.

37. Ames P.R., Lupoli S., Alves J. et. al. Rovnováha koagulace/fibrinolýza u systémové sklerózy: důkaz hematologického stresového syndromu. Br J Rheumatol, 1997, říjen; 36(10): 1045-50.

38. Arnett FC HLA a autoimunita u sklerodermie (systémová skleróza). Int Rev Immunol, 1995; 12(2-4): 107-28.

39. Arnett F.C., Howard R.F., Tan F. et. al. Zvýšená prevalence systémové sklerózy u indiánského kmene v Oklahomě. Asociace s indiánským haplotypem HLA. Arthritis Rheum 1996 srpen; 39 (8): 1362-70

40. Arostegui J., Gorordo J.M., Aramburu J.M. Myasthenia gravis a sklerodermie. J Rheumatol, 1995, duben; 22(4): 792-3.

41. Balabanova M., Obreshková E. Scleroderma profunda. Klinickopatologické studie. Adv Exp Med Biol, 1999; 455:105-9.

42. Battafarano D.F., Zimmerman G.C., Starší S.A. et. al. Docetaxel (Taxotere) související se sklerodermií podobnými změnami dolních končetin. Zpráva o třech případech. Cancer, 1995, Jul 1, 76, (1): 110-5.

43. Bergemann A., Tikly M. Cystické onemocnění plic u systémové sklerózy: kazuistika s nálezy na počítačové tomografii s vysokým rozlišením. Rev Rhum Engl Ed, 1996, březen; 63(3):213-5.

44. Birdi N., Laxer R.M., Thorner P. et. al. Lokalizovaná sklerodermie progredující do systémového onemocnění. Kazuistika a přehled literatury. Arthritis Rheum 36(3): 410-415 (březen 1993).

45. Birk M.A., Zeuthen E.L. Phrenicus obrna u progresivní systémové sklerózy. Br J Rheumatol, 1995, červenec; 34(7): 684-5.

46. ​​Černý C.M. Měření postižení kůže u sklerodermie. J Rheumatol, 1995; 22:7.

47. Černý C.M. Sklerodermie a fasciitida u dětí. Curr Opin Rheumatol, 1995, září; 7(5):442-8.

48. Blanche P., Bachmeyer C., Mikdame M. et. al. Sklerodermie, polymyositida a vlasatobuněčná leukémie. J Rheumatol, 1995, červenec; 22(7): 1384-5.

49. Blaszczyk M., Jablonská S. Lineární sklerodermie en Coup de Saber. Vztah s progresivní obličejovou hemiatrofií (PFH). Adv Exp Med Biol, 1999; 455:101-4.

50. Bottomley W.W., Jutley J., Wood E.J., Goodfield M.D. Účinek kalcipotriolu na lézní fibroblasty od pacientů s aktivní morfií. Acta Derm Venereol, 1995, září; 75(5): 364-6.

51. Bovenzi M., Barbone F., Betta A. et. al. Sklerodermie a pracovní expozice. Scand J Work Environ Health, 1995, srpen; 21(4):289-92.

52. Bryan C., Howard Y., Brennan P. et. al. Přežití po nástupu sklerodermie: výsledky retrospektivní úvodní kohortové studie populace pacientů ve Spojeném království. Br J Rheumatol, 1996, listopad; 35(11): 1122-6.

53. Calore E.E., Cavaliere M.J., Perez N.M. et. al. Patologie kosterního svalstva u systémové sklerózy. J Rheumatol, 1995, prosinec; 22(12): 2246-9.

54. Cassidy J.T., Petty R.E. Učebnice dětské revmatologie (čtvrté vydání). W. B. Saunders Company, 2001.

55. Chammas M., Meyer zu Reckendorf G., Allieu Y.: Komprese ulnárního nervu v Guyonově kanálu pseudotumorální kalcinózou u systémové sklerodermie. J Hand Surg Br., 1995, prosinec 20 (6): 794-6.

56. Chandran G., Smith M., Ahern M.J., Roberts-Thomson P.J. Studie sklerodermie v jižní Austrálii: prevalence, charakteristiky podskupiny a kapilaroskopie nehtových řas. Aust N Z J Med, 1995, prosinec; 25(6): 688-94.

57. Ciompi M.L., Bazzichi L., Melchiorre D. et. al. Placebem kontrolovaná studie o léčbě urokinázou u systémové sklerózy. Biomed Pharmacother, 1996; 50(8):3638.

58. Klasifikace ohraničené sklerodermie. Multicentrická studie s 286 pacienty. Studijní skupina sklerodermie Společnosti dermatologického výzkumu. Hautarzt, 1990, Jan; 41(1):16-21.

59. Clements P.J. Měření aktivity a závažnosti onemocnění u sklerodermie. Curr Opin Rheumatol, 1995, listopad; 7(6):517-21.

60. Conrad K., Stahnke G., Liedvogel B. et. al. Anti-CENP-B odpověď v sérech uranových horníků vystavených křemennému prachu a pacientů s možným rozvojem systémové sklerózy (sklerodermie). J Rheumatol, 1995, červenec; 22(7): 1286-94.

61. Constans J., Gosse P., Pellegrin J.L. et. al. Změna arteriální roztažnosti u systémové sklerózy. J Intern Med, 1997, únor; 241(2): 115-8.

62. Constantopoulos A., Dracou C., Tsoumakas C. Cyklosporin A u progresivní systémové sklerózy. Acta Paediatr, 1995, červen; 84(6):604.

63. David J., Wilson J., Woo P. Scleroderma "en coup de sabre". Ann Rheum Dis, 1991, duben; 50(4):260-2.

64. Devenyi K., Czirjak L. Počítačová tomografie s vysokým rozlišením pro hodnocení plicního postižení u 101 pacientů se sklerodermií. Clin Rheumatol, 1995, listopad; 14(6): 633-40.

65. Di Munno O., Mazzantini M., Massei P. et. al. Snížená kostní hmota a normální metabolismus vápníku u systémové sklerózy s kalcinózou a bez ní. Clin Rheumatol, 1995, červenec; 14(4):407-12.

66. Dolan A.L., Kassimos D., Gibson T., Kingsley G.H. Diltiazem navozuje remisi kalcinózy u sklerodermie. Br J Rheumatol, 1995, červen; 34(6):576-8.

67. Dwyer E., Winchester R. Role trimolekulárního komplexu (alfa beta TCR-MHC+peptid) v patogenezi systémové sklerózy. Int Rev Immunol, 1995; 12(2-4): 85-96.

68. Edenbrandt L., Theander E., Hogstrom M. et. al. Scintigrafie jícnu systémové sklerózy. J Nucl Med, 1995, září; 36(9): 1533-8.

69. Enomoto D.N., Mekkes J.R., Bossuyt P.M. et. al. Kvantifikace kožní sklerózy měřičem elasticity kůže u pacientů s generalizovanou sklerodermií. J Am Acad Dermatol, 1996, září; 35 (3 Pt 1): 381-7.

70. Fernandez Garcia M.L., de la Fuente Buceta A., Gomez Rodriguez N., Zungri Telo E.R. Ureterální stenóza způsobená systémovou sklerózou. Arch Esp Urol, 1999, říjen; 52(8): 881-2.

71. Finkelstein E., Amichai B., Metzker A. Koexistence vitiliga a morfea: kazuistika a přehled literatury. J Dermatol, 1995, květen; 22(5):351-3.

72. Folwaczny C., Rothfuss U., Riepl R.L. et. al. Gastrointestinální postižení u progresivní systémové sklerodermie. Z Gastroenterol, 1995, listopad; 33(11): 654-61.

73 Frandsen P.B., Kriegbaum N.J., Ullman S. et. al. Sledování 151 pacientů s vysokým titrem U1RNP protilátek. Clin Rheumatol, 1996, květen; 15(3):254-60.

74. Fujimoto M., Sato S., Ihn H., Takehara K. Autoprotilátky proti proteinu tepelného šoku hsp73 u lokalizované sklerodermie. Arch Dermatol Res, 1995; 287(6):581-5.

75. Gaal J., Hegedus I., Devenyi K., Czirjak L. Scintigrafie myokardu gallium-67 citrátem u pacientů se systémovou sklerózou. Ann Rheum Dis, 1995, říjen; 54(10): 856-8.

76. Gelber A.C., Wigley F.M. Léčba sklerodermie. Curr Opin Rheumatol, 1995, listopad; 7(6): 551-9.

77. Generini S., Matucci Cerinic M. Raynaudův fenomén a vaskulární onemocnění u systémové sklerózy Adv Exp Med Biol, 1999, 455: 93-100.

78. Hansen K., Serup J., Hoybye S. Protilátky proti Borrelia burgdorferi a lokalizované sklerodermii. Lancet 21. března 1987;1(8534):682.

79. Heickendorff L., Zachariae H., Bjerring P. et. al. Využití sérologických markerů pro syntézu a degradaci kolagenu u systémové sklerózy. J Am Acad Dermatol, 1995, duben; 32(4):584-8.

80. Hiramatsu K., Takeda N., Okumura S. et. al. Progresivní systémová skleróza spojená s masivním pleurálním a perikardiálním výpotkem u 90leté ženy. Nippon Ronen Igakkai Zasshi, 1996, červenec; 33(7):535-9.

81 Ho M., Veale D., Eastmond C. et. al. Makrovaskulární onemocnění a systémová skleróza. Ann Rheum Dis, 2000, leden; 59(1):39-43.

82. Holcombe R.F., Baethge B.A., Wolf R.E. et. al. Přirozené zabíječské buňky a gama delta T buňky ve sklerodermii: vztah k trvání onemocnění a anti-Scl-70 protilátkám. Ann Rheum Dis, 1995, leden; 54(1): 69-72.

83. Horiki T., Moriuchi J., Takaya M. et. al. Koexistence systémové sklerózy a revmatoidní artritidy u pěti pacientů. Klinické a imunogenetické rysy naznačují odlišnou entitu. Arthritis Rheum, 1996, leden; 39(1):152-6.

84. Inazumi T., Kawashima J., Tajima S., Nishikawa T. Samovolná atrofoderma laterálně-horní paže. Nová benigní varianta morphea? Dermatologie, 1997; 194(2): 147-50.

85. Jablonska S., Blaszczyk M. Překryvné syndromy sklerodermie. Adv Exp Med Biol, 1999; 455:85-92.

86. Jimenez S.A., Diaz A., Khalili K. Retroviry a patogeneze systémové sklerózy. Int Rev Immunol, 1995; 12(2-4): 159-75.

87. Kahaleh M.B. Raynaudův fenomén a vaskulární onemocnění u sklerodermie, Curr Opin Rheumatol, 1995, listopad, 7 (6): 529-34.

88. Kane G.C., Varga J., Conant E.F. et. al. Postižení plic u systémové sklerózy (sklerodermie): vztah ke klasifikaci na základě rozsahu postižení kůže nebo stavu autoprotilátek. Respir Med, 1996, duben; 90(4):223-30.

89. Karsenty G., Park R.W. Regulace exprese genu kolagenu typu I. Int Rev Immunol, 1995; 12(2-4): 177-85.

90. Kencka D., Blaszczyk M, Jablonska S. Atrophoderma Pasini-Pierini is a primary atrophic abortive morphea. Dermatologie, 1995; 190(3):203-6.

91. Kikuchi K., Sato S., Kadono T. et. al. Sérová koncentrace prokolagenu typu I karboxyterminálního propeptidu u lokalizované sklerodermie. Arch Dermatol, 1994, říjen; 130(10): 1269-72.

92. Korn J.H., LeRoy E.C. Imunopatogeneze systémové sklerózy. úvod. Int Rev Immunol, 1995; 12(2-4): i-v.

93. Kraling B.M., Maul G.G., Jimenez S.A. Mononukleární buněčné infiltráty v klinicky postižené kůži od pacientů se systémovou sklerózou nedávného nástupu sestávají převážně z monocytů/makrofágů. Patobiologie, 1995; 63(1): 4856.

94. Kucharz E.J., Jonderko G., Rubisz-Brzezinska J. et. al. Premikční objem a kontraktilita močového měchýře u pacientů se systémovou sklerózou. Clin Rheumatol, 1996, březen; 15(2):118-20.

95. Kuwana M., Okano Y., Kaburaki J., Inoko H. Geny HLA třídy II spojené s anticentromerovou protilátkou u japonských pacientů se systémovou sklerózou (sklerodermie). Ann Rheum Dis, 1995, prosinec; 54(12): 983-7.

96. Kyndt X., Launay D., Hebbar M. et. al. Vliv věku na klinické a biologické charakteristiky systémové sklerodermie. Rev Med Interne, 1999, prosinec; 20(12): 1088-92.

97. La Civita L., Fiorentini L., Tognetti A. et. al. Těžké postižení močového měchýře u systémové sklerózy. Kazuistika a přehled literatury. Clin Exp Rheumatol, 1998, září-říjen; 16(5):591-3.

98. La Corte R., Bajocchi G., Potena A. et. al. Bronchiální hyperreaktivita u pacientů se systémovou sklerózou: vliv přidruženého Sjogrenova syndromu Ann Rheum Dis, 1995, srpen, 54 (8): 636-9.

99. La Montagna G., Baruffo A., Abbadessa S. et. al. Důkaz kostní resorpce u systémové sklerózy. J Rheumatol, 1995, duben; 22(4): 797-9.

100. Laing T.J., Gillespie B.W., Toth M.B. et. al. Rasové rozdíly ve sklerodermii mezi ženami v Michiganu. Arthritis Rheum, 1997, duben; 40(4): 734-42.

101. Langevitz P., Buskila D., Gladman D.D. et. al. Alely HLA u systémové sklerózy: souvislost s plicní hypertenzí a výsledek. Br J Rheumatol 1992 září;31(9):609-13.

102 Lazzeri M., Beneforti P., Benaim G. et. al. Vesikální dysfunkce u systémové sklerózy. J Urol, 1995, duben; 153(4): 1184-7.

103. Lee B., Craft J.E. Molekulární struktura a funkce autoantigenů u systémové sklerózy. Int Rev Immunol, 1995; 12(2-4): 129-44.

104. Lekakis J., Mavrikakis M., Emmanuel M. et. al. Chladem indukovaný koronární Raynaudův fenomén u pacientů se systémovou sklerózou, Clin Exp Rheumatol, 1998, březen-duben, 16 (2): 135-40.

105. Limová M., Mauro T. Léčba bércových vředů pomocí kultivovaných epiteliálních autoštěpů: klinická studie a kazuistiky. Správa stomických ran, 1995, září; 41(8): 48-50, 52, 54-60.

106 Lotfi M.A., Varga J., Hirsch I.H. Erektilní dysfunkce u systémové sklerózy. Urologie, 1995, květen; 45(5): 879-81.

107. Luggen M., Belhorn L., Evans T. et. al. Evoluce Raynaudova fenoménu: dlouhodobá prospektivní studie J Rheumatol, 1995, prosinec, 22 (12): 2226-32.

108. Maeda M., Kachi H., Matubara K. et. al. Pigmentační abnormality u systémové sklerodermie vyšetřené pomocí kolorimetru (Choromo Meter CR-200). J Dermatol Sci, 1996, březen; 11(3):228-33.

109. Maricq H.R., Carpentier P.H., Weinrich M.C. et. al. Geografické rozdíly v prevalenci Raynaudova fenoménu: srovnání 5 regionů, Rheumatol, 1997, květen, 24 (5): 879-89.

110. Maricq H.R., Weinrich M.C., Walter I. et. al. Digitální vaskulární odezvy na chlazení u subjektů s citlivostí na chlad, primárním Raynaudovým fenoménem nebo poruchami spektra sklerodermie.J Rheumatol, 1996, prosinec, 23 (12): 2068-78.

111. Matsumoto A.K., Moore R., Alii P., Wigley F.M. Tři případy osteonekrózy lunátní kosti zápěstí u sklerodermie. Clin Exp Rheumatol, 1999, listopad-prosinec; 17(6):730-2.

112. Mayorquin F.J., McCurley T.L., Levernier J.E. et. al. Progrese dětské lineární sklerodermie do fatální systémové sklerózy. J Rheumatol 21(10): 1955-1957 (říjen 1994).

113. McKenna D.B., Benton E.C. Tri-lineární vzor sklerodermie "en coup de sabre" podle Blaschkových linií. Clin Exp Dermatol, 1999, listopad; 24 (6): 467-8.

114. Medsger T.A., Silman A.J., Steen V.D. et. al. Stupnice závažnosti onemocnění pro systémovou sklerózu: vývoj a testování. J Rheumatol, 1999, říjen; 26 (10): 215967.

115. Miller A., ​​​​Ryan P.F., Dowling J.P. Vaskulitida a trombotická trombocytopenická purpura u pacienta s omezenou sklerodermií. J Rheumatol, 1997, březen; 24(3): 598-600.

116. Misra R., Darton K., Jewkes R.F. et. al. Artritida u sklerodermie. Br J Rheumatol, 1995, září; 34(9): 831-7.

117. Morelli S., Barbieri C., Sgreccia A. et. al. Vztah mezi kožním a plicním postižením u systémové sklerózy. J Rheumatol, 1997, Jan; 24(1): 815.

118 Mourad J.J., Priollet P., Girerd X. et. al. Poměr stěny k lumenu radiální arterie u pacientů s Raynaudovým fenoménem J Vase Res, 1997, červenec-srpen, 34 (4): 298-305.

119. Nagy Z., Cziijak L. Prediktory přežití u 171 pacientů se systémovou sklerózou (sklerodermie). Clin Rheumatol, 1997, září; 16(5):454-60.

120. Nehra A., Hall S. J., Basile G. et. al. Systémová skleróza a impotence: klinicko-kopatologická korelace. J Urol, 1995, duben; 153(4): 1140-6.

121. Nelson A.M. Lokalizované formy sklerodermie, včetně morfea, lineární sklerodermie a eozinofilní fasciitidy. Curr Opin Rheumatol, 1996, září; 8(5):4736.

122. Nikkels-Tassoudji N., Henry F., Pierard-Franchimont C., Pierard G.E. Počítačové hodnocení ztuhnutí kůže u sklerodermie. Eur J Clin Invest, 1996, červen; 26(6):457-60.

123. Nishiyama S., Kakihara H., Miyawaki S. Kazuistika typické sklerodermie doprovázené sérovými abnormalitami charakteristickými pro SLE během kurzu. Ryumachi, 1997, únor; 37, (1): 24-9.

124. Nitta Y., Sobue G. Progresivní systémová skleróza spojená s mnohočetnou mononeuropatií. Dermatologie, 1996; 193(1):22-6.

125. Nives Parodi M., Castagneto C., Filaci G. et. al. Plekometrový kožní test: nová technika pro hodnocení kožního postižení u systémové sklerózy. Br J Rheumatol, 1997, únor; 36(2):244-50.

126. Ogiyama Y., Hayashi Y., Kou C. et. al. Kožní amyloidóza u pacientů s progresivní systémovou sklerózou. Cutis, leden 1996; 57(1):28-32.

127 Ohtsuka T., Hasegawa A., Nakano A. et. al. Kapilární abnormalita nehtů a plicní hypertenze u systémové sklerózy. Int J Dermatol, 1997, únor; 36(2): 116-22.

128. P.Lee. Systémová skleróza po fyzické rtaumě. J Rheumatol, 1996; 23:10, 1689-1690.

129. Pai B.S., Srinivas C.R., Sabitha L. et. al. Účinnost pulzní terapie dexamethasonem u progresivní systémové sklerózy. Int J Dermatol, 1995, říjen; 34(10): 7268.

130. Parke D.V., Parke A.L. Chemicky indukovaný zánět a zánětlivá onemocnění. Int J Occup Med Environ Health, 1996; 9(3):211-7.

131. Perkins L.L., Clark B.D., Klein P.J., Cook R.R. Metaanalýza prsních implantátů a onemocnění pojivové tkáně. Ann Plast Surg, 1995, prosinec; 35(6):561-70.

132. Peterson L.S., Nelson A.M., Su W.P. et. al. Epidemiologie morphea (lokalizovaná sklerodermie) v okrese Olmsted 1960-1993. J Rheumatol, 1997, Jan; 24(1): 73-80.

133. Picillo U., Migliaresi S., Marcialis M.R. et. al. Klinické nastavení pacientů se systémovou sklerózou sérovými autoprotilátkami. Clin Rheumatol 1997 Jun;16(4):378-83.

134. Picillo U., Migliaresi S., Marcialis M.R. et. al. Klinický význam antikardiolipinových protilátek u pacientů se systémovou sklerózou. Autoimmunity, 1995; 20(1): 1-7.

135. Papež J.E., Baron M., Bellamy N. et. al. Variabilita kožního skóre a klinických měření u sklerodermie. J Rheumatol, 1995, červenec; 22(7):1271-6.

136. Papež J.E., Shum D.T., Gottschalk R. et. al. Zvýšená pigmentace u sklerodermie. J Rheumatol, 1996, listopad; 23(11): 1912-6.

137. Postlethwaite A.E. Role T buněk a cytokinů při ovlivnění fibrózy. Int Rev Immunol, 1995; 12(2-4): 247-58.

138. Rahman M.A., Jayson M.I., Black C.M. Pět pacientů, u kterých se vyvinula systémová skleróza krátce po epizodách fyzického traumatu. J Rheumatol, 1996, říjen; 23(10): 1816-7.

139. Rodnan G.P., Lipinski E., Luksick J. Tloušťka kůže a obsah kolagenu u progresivní systémové sklerózy a lokalizované sklerodermie. Arthritis Rheum, 1979, únor; 22(2): 130-40.

140. Rokas S., Mavrikakis M., Agrios N. et. al. Elektrofyziologické abnormality srdeční funkce u progresivní systémové sklerózy. J Electrocardiol, 1996, Jan; 29(1):17-25.

141 Rokicki W., Rubisz-Brzezinska J., Dukalska M. et. al. Oběhový systém u dětí s kožními formami sklerodermie. Výsledky rutinního i 24hodinového EKG a testu fyzické výkonnosti. Pediatr Pol, 1995, červen; 70(6): 47985.

142. Rosenberg A.M., Uziel Y., Krafchik B.R. et. al. Antinukleární protilátky u dětí s lokalizovanou sklerodermií. J Rheumatol, 1995, prosinec; 22(12): 2337-43.

143. Sacks D.G., Okano Y., Steen V.D. et. al. Izolovaná plicní hypertenze u systémové sklerózy s difuzním kožním postižením: asociace se sérovou anti-U3RNP protilátkou. J Rheumatol, 1996, duben; 23(4): 639-42.

144. Satoh M., Akizuki M., Kuwana M. et. al. Genetické a imunologické rozdíly mezi japonskými pacienty s difuzní sklerodermií a omezenou sklerodermií. J Rheumatol 1994 led; 21(l):l 11-4.

145. Satoh M., Tokuhira M., Hama N. et. al. Masivní perikardiální výpotek u sklerodermie: přehled pěti případů. Br J Rheumatol, 1995, červen; 34(6):564-7.

146. Scharffetter-Kochánek K., Goldermann R., Lehmann P. et. al. PUVA terapie při deaktivaci pansklerotické morfoe u dětí. Br J Dermatol, 1995, květen; 132(5): 830-1.

147. Scheja A., Akesson A. Srovnání vysokofrekvenčního (20 MHz) ultrazvuku a palpace pro posouzení kožního postižení u systémové sklerózy (sklerodermie). Clin Exp Rheumatol, 1997, květen-červen; 15(3):283-8.

148. Seidenari S., Conti A., Pepe P., Giannetti A. Kvantitativní popis echografických obrazů plaků morfea, jak byl hodnocen počítačovou obrazovou analýzou na 20 MHz B-scan záznamech. Acta Derm Venereol, 1995, listopad; 75(6):442-5.

149. Serup J., Serup L. Zvýšená tloušťka centrální rohovky u lokalizované sklerodermie (morphoea). Metab Pediatr Syst Ophthalmol 8 (2-3): 11-14 (1985).

150. Shoenfeld Y., Grunebaum E., Laufer M. et. al. Anti-topoizomeráza-I a klinické nálezy u systémové sklerózy (sklerodermie). Isr J Med Sci, 1996, červenec; 32(7):537-42.

151. Silman A., Harrison M., Brennan P. Je možné snížit variabilitu pozorovatelů při hodnocení kožního skóre sklerodermie? Ad hoc mezinárodní skupina pro hodnocení výsledku onemocnění u sklerodermie. J Rheumatol, 1995, červenec; 22(7): 1277-80.

152. Stříbro R.M. Intersticiální plicní onemocnění systémové sklerózy. Int Rev Immunol, 1995; 12(2-4): 281-91.

153. Stafford L., Englert H., Gover J., Bertouch J. Distribuce makrovaskulárního onemocnění u sklerodermie. Ann Rheum Dis, 1998, srpen; 57(8):476-9.

154. Steen V.D., Medsger T.A. Hmatné třecí tření šlachy: důležitý nález fyzikálního vyšetření u pacientů se systémovou sklerózou. Arthritis Rheum, 1997, červen; 40(6): 1146-51.

155. Steen V.D., Oddis C.V., Conte C.G. et. al. Výskyt systémové sklerózy v Allegheny County, Pennsylvania. Dvacetiletá studie nemocničních diagnostikovaných případů, 1963-1982. Arthritis Rheum, 1997, březen; 40(3):441-5.

156. Tabata H., Yamakage A., Yamazaki S. Elektron-mikroskopická studie sklerodermatózní chronické reakce štěpu proti hostiteli. Int J Dermatol, 1996, prosinec; 35(12): 862-6.

157. Genoese Group for the Study of Systemic Sclerosis: Klinické hodnocení systémové sklerózy: komplexní panel diagnostických testů k posouzení kožního, mikrovaskulárního a viscerálního postižení. Ann Ital Med Int, 1999, duben-červen; 14(2):79-85.

158. Towheed T.E., Anastassiades T.P., Ford S.E. et. al. Trombotická trombocytopenická purpura jako počáteční projev omezené systémové sklerózy. J Rheumatol, 1999, červenec; 26(7): 1613-6.

159. Ullman S., Halberg P., Wiik A., Jacobsen S. Sklerodermie-systémová skleróza. Sérologie, funkce plic a přežití. Ugeskr Laeger, 1999, 24. května; 161(21): 3084-90.

160. Uziel Y., Miller M.L., Laxer R.M. Sklerodermie u dětí. Pediatric Clin North Am, 1995, říjen; 42(5): 1171-203.

161. Varga J., Bashey R.I. Regulace syntézy pojivové tkáně u systémové sklerózy. Int Rev Immunol, 1995; 12(2-4): 187-99.

162. Vazquez-Abad D., Rothfield N.F. Autoprotilátky u systémové sklerózy. Int Rev Immunol, 1995; 12(2-4): 145-57.

163 Veale D.J., Collidge T.A., Belch J.J. Zvýšená prevalence symptomatického makrovaskulárního onemocnění u systémové sklerózy. Ann Rheum Dis, 1995, říjen; 54(10): 853-5.

164. Vlachoyiannopoulos P.G., Dafni U.G., Pakas I. Systémová sklerodermie v Řecku: nízká mortalita a silná vazba s alelou HLA-DRB1*1104. Ann Rheum Dis 2000 květen;59(5):359-67.

165. Voelkel N.F., Tuder R.M. Buněčné a molekulární mechanismy v patogenezi těžké plicní hypertenze. Eur Respir J, 1995, prosinec; 8 (12): 212938.

166. Wach F., Ullrich H., Schmitz G. et. al. Léčba těžké lokalizované sklerodermie plazmaferézou - zpráva tří případů. Br J Dermatol, 1995, říjen; 133(4):605-9.

167. Watson H.R., Robb R., Belcher G., Belch J.J. Sezónní variace Raynaudova fenoménu sekundárního k systémové skleróze J Rheumatol, 1999, srpen, 26 (8): 1734-7.

168. Wigley F.M. Raynaudův fenomén a další rysy sklerodermie, včetně plicní hypertenze, Curr Opin Rheumatol, 1996, listopad, 8 (6): 561-8.

169. Yurovsky V.V., White B. T buněčný repertoár u systémové sklerózy. Int Rev Immunol, 1995; 12(2-4): 97-105.

Epidemiologie. Primární incidence juvenilního SSc je 0,05 na 100 000 obyvatel. Prevalence SJS u dospělých se pohybuje v rozmezí 19-75 případů na 100 000 obyvatel, incidence je 0,45-1,4 na 100 000 obyvatel za rok, přičemž podíl dětí do 16 let mezi pacienty se SJS je menší než 3 % a děti ve věku do 10 let – méně než 2 %. Před 8. rokem věku se SJS vyskytuje stejně často u chlapců i dívek, mezi staršími dětmi převažují dívky (3:1).

Prevence. Primární prevence nebyla vyvinuta. Sekundární prevence spočívá v zabránění nadměrnému oslunění a hypotermii, vyvarování se kontaktu pokožky pacienta s různými chemickými činidly a barvivy a ochraně kůže před možným poraněním. Vyhněte se vibracím, kouření, pití kávy a užívání léků, které způsobují vazospasmus nebo zvyšují viskozitu krve.

Klasifikace. Juvenilní SJS, ve kterém jsou spolu s rozsáhlými kožními lézemi zapojeny do procesu vnitřní orgány, je třeba odlišit od juvenilní omezené sklerodermie, která je charakterizována rozvojem sklerózy kůže a spodních tkání bez poškození krevních cév a vnitřních orgánů. , ačkoli tato onemocnění jsou často kombinována pod obecným termínem "juvenilní sklerodermie". Pro juvenilní SJS neexistuje žádná klasifikace, proto se používá klasifikace vyvinutá pro dospělé pacienty.

Průběh SJS: akutní, subakutní a chronický.

Stupně aktivity onemocnění: I - minimální, II - střední a III - maximální. Stanovení stupně aktivity SJS je podmíněné a vychází z klinických údajů – závažnosti klinických příznaků, rozsahu léze a rychlosti progrese onemocnění.

Fáze SJS:

I - počáteční, jsou detekovány 1-3 lokalizace onemocnění;

II - generalizace, odráží systémovou, polysyndromickou povahu onemocnění;

III - pozdní (terminální), dochází k selhání funkce jednoho nebo více orgánů.

Etiologie. Etiologie není dobře pochopena. Předpokládá se kombinace hypotetických a již známých faktorů: genetické, infekční, chemické včetně léčivých, které vedou ke spuštění komplexu autoimunitních a vazotvorných procesů, poruchy mikrocirkulace. Diskutujte o vztahu sklerodermie s virovými infekcemi. Předpokládá se, že viry jsou schopny vyvolat onemocnění prostřednictvím molekulárního mimikry. Je známo, že u dětí se sklerodermie často rozvíjí po akutních infekčních onemocněních, očkování, stresu, nadměrném slunečním záření nebo hypotermii.

Prokázaný rozvoj sklerodermie a sklerodermii podobných syndromů při kontaktu s vinylchloridem, silikonem, parafínem, organickými rozpouštědly, benzínem, po užití některých léků [bleomycin, tryptofan (L-tryptofan)], konzumaci nekvalitních potravin (španělský syndrom toxického oleje ).

Patogeneze. Patogeneze je založena na procesech zvýšené tvorby kolagenu a fibrózy, narušení mikrocirkulace v důsledku zánětlivých změn a spazmů malých tepen, arteriol a kapilár, narušení humorální imunity s tvorbou autoprotilátek proti složkám pojivové tkáně - laminin, kolagen IV. , autoprotilátky proti složkám buněčného jádra.

Vyvíjí se fenotyp fibroblastů specifický pro sklerodermii, které produkují nadměrné množství kolagenu, fibronektinu a glykosaminoglykanů. Nadbytečné množství syntetizovaného kolagenu se ukládá v kůži a pod ní, ve stromatu vnitřních orgánů, což vede k rozvoji charakteristických klinických projevů onemocnění.

Generalizované poškození cév mikrovaskulatury je druhým důležitým článkem v patogenezi onemocnění. Poškození endotelu u SJS se vysvětluje přítomností v séru některých pacientů enzymu granzymu A, který je vylučován aktivovanými T-lymfocyty a rozkládá kolagen IV. typu, čímž dochází k poškození bazální membrány cév. Porážka endotelu je doprovázena zvýšením hladiny koagulačního faktoru VIII a von Willebrandova faktoru v séru. Vazba von Willebrandova faktoru na subendoteliální vrstvu podporuje aktivaci krevních destiček, uvolňování látek zvyšujících vaskulární permeabilitu a rozvoj edému. Aktivované krevní destičky vylučují destičkový růstový faktor a transformační růstový faktor beta, které způsobují proliferaci buněk hladkého svalstva, fibroblastů, stimulují syntézu kolagenu, způsobují fibrózu intimy, adventicie a perivaskulárních tkání, což je doprovázeno narušením reologických vlastností krve . Rozvíjí se fibróza intimy arteriol, ztluštění stěn a zúžení průsvitu cév až k jejich úplnému uzávěru, mikrotrombóza a v důsledku toho ischemické změny.

Termín "sklerodermie", přeložený ze starověké řečtiny doslovně znamená "tvrdá kůže", kombinuje skupinu stavů, které se vyznačují tvorbou jizev a zhrubnutím kůže. Existují dvě formy sklerodermie:

• Lokalizovaná (fokální) sklerodermie. Primární patologie kůže, častá u dětských pacientů. Zonální léze u juvenilní sklerodermie – v závislosti na typu – jsou obvykle distribuovány do kůže, svalů, kostí nebo kloubů. Tento typ onemocnění zpravidla neovlivňuje vnitřní orgány.
• Systémová skleróza. Tento typ onemocnění postihuje celé tělo. Vyvolává poškození různých vnitřních orgánů a v tomto ohledu může být charakterizována těžkou formou.

Rozvoj juvenilní sklerodermie nezávisí na věku nebo rase, ale je častější u dívek. Toto onemocnění patří mezi vzácné patologie. Přesný počet pacientů nebyl zaznamenán.

Příčiny juvenilní sklerodermie

Bylo zjištěno, že rozvoj fokální sklerodermie v dětství může být stimulován genetickými faktory. Kromě kombinace genů mohou nástup onemocnění ovlivnit projevy z prostředí, jako je trauma, infekční, drogové nebo chemické účinky, ale jasná role těchto spouštěčů není zcela objasněna.

Lokalizovaná sklerodermie označuje autoimunitní onemocnění s abnormální reakcí ochranného systému, kdy mylně vnímá tkáně vlastního těla jako patologický faktor. V případě juvenilní sklerodermie způsobuje popsaná porucha zánět kůže. V důsledku toho buňky pojivové tkáně produkují nadměrné množství kolagenu, což vyvolává fibrózu - ztluštění této tkáně doprovázené jizvami.

Příznaky juvenilní sklerodermie

Příznaky sklerodermie závisí na typu onemocnění. U lokalizované sklerodermie může být kůže ztluštělá i ztenčená, její pigmentace může být tmavší i světlejší, ale nejčastěji se stává hladkou a lesklou. Změny na kůži mohou mít jakoukoli lokalizaci na obličeji, pažích, nohou a trupu.

Existují dva typy fokální sklerodermie:

• Morphea. Tato forma onemocnění se vyznačuje tím, že se na kůži objeví jedna nebo více tvrdých oválných skvrn světlejšího nebo tmavšího odstínu ve srovnání s okolní vrstvou. Nejčastěji tento typ onemocnění nezpůsobuje vážné následky.
• Lineární sklerodermie. Typ stavu, při kterém se na povrchu těla, jako je paže, noha nebo hlava, tvoří linie nebo pruhy ztluštělé kůže. Mohou vyvolat poškození tkání ležících pod lézí. Zpravidla je lokalizován pouze na jedné ruce nebo noze. Významné oblasti lineární sklerodermie, zasahující do celé končetiny nebo křížící kloub, mohou být provázeny chronickými komplikacemi. Bez řádné léčby je možné vytvořit trvalé změny velikosti paže nebo nohy. Sklerodermie typu „saber strike“ je označení pro lineární sklerodermii, jejíž ohnisko přechází přes hlavu nebo obličej.

Systémová skleróza je u dětí velmi vzácná; působí na vnitřní orgány. Jeho příznaky jsou zpravidla pozorovány na kůži prstů, rukou, předloktí a obličeje. Závažnější dlouhodobé komplikace.

Diagnostika juvenilní sklerodermie

Diagnóza fokální sklerodermie se obvykle provádí na základě anamnézy a posouzení výsledků fyzikálního vyšetření. Neexistuje žádná konkrétní laboratorní studie, která by podezření na juvenilní sklerodermii bezprostředně potvrdila. Často jsou předepsány testy k posouzení úrovně zánětu a vyloučení podobných stavů. K potvrzení diagnózy může být zapotřebí biopsie.

Léčba juvenilní sklerodermie

K dnešnímu dni neexistuje žádný lék na juvenilní sklerodermii. Remise tohoto onemocnění je možná po různě dlouhá období. Doba trvání remise projevů, jako je morfea, které neovlivňují hluboké tkáně, může dosáhnout několika let, zatímco léze spojené s lineární sklerodermií - zejména na hlavě - mohou zůstat v aktivní fázi déle než jeden rok. Léčebný protokol fokální sklerodermie se zaměřuje na kontrolu projevů zánětlivého procesu, což snižuje riziko závažných komplikací. V závislosti na stupni zapojení různých tkání a orgánů do patologického procesu může být terapie systémová nebo lokální.

K léčbě mírné formy onemocnění se používají léky na kontrolu intenzity zánětu a změkčení pokožky. Tyto léky kombinují kortikosteroidy, kalcipotriol, takrolimus, pimekrolimus a imichimod. Pro ochranu a zjemnění pokožky se doporučuje použití hydratačních krémů.

V případech, kdy onemocnění postihuje významné oblasti těla nebo jeho projevy postihují klouby a je značné riziko vzniku trvalých deformit/poškození, se používají systémové léky tlumící imunitní systém. Mezi tyto léky patří metotrexát a kortikosteroidy, které se užívají perorálně nebo injekčně.

Individuální korekce životního stylu u juvenilní sklerodermie

Většina dětí, u kterých je diagnostikována lokalizovaná sklerodermie, nepotřebuje zásadní změny životního stylu, ale jsou důležité pro všechny pacienty s chronickým onemocněním. Proces léčby by měl zahrnovat fyzickou aktivitu, organizaci správné výživy, péči o pokožku a dodržování doporučení ošetřujícího lékaře.

Z autoimunitních onemocnění je velmi častá sklerodermie. Co to je a jak takovou nemoc léčit? Patologie postihuje kůži, pojivovou tkáň, muskuloskeletální systém a v některých případech i vnitřní orgány. Etiologie onemocnění je spojena s porušením imunitního systému. Ochranné buňky, které normálně bojují s choroboplodnými zárodky, začnou ničit své vlastní tkáně. Dochází k vážnému poškození kůže a pojivové tkáně. Pacient často dostává postižení se sklerodermií. ICD-10 odkazuje tuto patologii na systémovou sklerózu, kód onemocnění je M34.

Co je to sklerodermie?

Mezi autoimunitními procesy je sklerodermie na druhém místě v prevalenci po onemocnění, které je chronické a progresivní. Kůže a pojivové tkáně podléhají zjizvení, což vede k narušení metabolismu tkání a krevního oběhu v malých cévách. Kolagen se tvoří v nadměrném množství, sklerotizuje a tvrdne. Při systémové formě onemocnění dochází k vážnému poškození vnitřních orgánů.

Nejčastěji ženy trpí sklerodermií. Onemocnění je obvykle diagnostikováno ve středním věku, ale není neobvyklé, že se kožní léze objevují u dětí nebo dospívajících. Existují 2 formy sklerodermie: fokální a systémová. V prvním případě nemoc probíhá snadněji.

fokální sklerodermie

Při lokalizované sklerodermii jsou postiženy oddělené oblasti kůže. Někdy dochází ke změnám v kostech a svalech. Vnitřní orgány nejsou ovlivněny patologickým procesem. Nedochází k vazospasmu, který je doprovázen necitlivostí prstů (Raynaudův syndrom). Nemoc je často diagnostikována v dětství. Dívky častěji trpí tímto onemocněním. Lékaři dávají pro tento typ sklerodermie poměrně příznivou prognózu. Ohnisková forma onemocnění je rozdělena do několika odrůd:

• Prstencového tvaru. Na kůži se objevují skvrny, podobné plakům. Jsou hnědé.
• Lineární. Na obličeji se objevují bílé pruhy zjizvené tkáně. Vypadají jako čára.
• Plaketa. Projevuje se ve formě zarudnutí kožních oblastí v důsledku expanze malých krevních cév, stejně jako těsnění na těle, pažích a nohou. V postižených ložiskách se zastaví sekrece mazových žláz, mizí kožní vzor a vypadávají chloupky.
• Idiopatická atrofoderma Pasini-Pierini. Tato vzácná forma onemocnění se vyskytuje u mladých žen. Na zádech se tvoří fialové skvrny, vyrážky na obličeji nejsou pro tento typ sklerodermie typické. Postupem času formace na těle postupují.
• Hemiatrofie obličeje Parry-Romberg. Onemocnění začíná v dětství nebo dospívání. Na jedné polovině obličeje se tvoří žluté nebo namodralé skvrny, které vytvářejí silnou kosmetickou vadu. Patologický proces může postihnout nejen kůži, ale i muskuloskeletální tkáň.

• Sklerodermie Bushke. Na kůži obličeje, krku a ramen se tvoří otoky. Jsou pevné a bolestivé při palpaci.
• Slza ("nemoc bílých skvrn"). Na obličeji dítěte nebo dospělého se objevují bílé skvrny. Vyrážky jsou konvexní, s perleťovým nádechem. Velikost formací je od 0,5 do 1,5 cm.Často je tento typ onemocnění kombinován s plakovou formou sklerodermie. Fotografie skvrn můžete vidět na fotografii.

Systémová sklerodermie

Vyznačuje se poškozením nejen kůže, ale i vnitřních orgánů. Raynaudův syndrom je výrazný. Tato forma onemocnění je rozdělena do následujících typů:

• difuzní sklerodermie. Nejprve je postižena kůže celého těla a poté patologický proces přechází do vnitřních orgánů.
• Sklerodermie. Nejsou žádné kožní projevy, bolestivé změny nastávají pouze uvnitř těla.
• Juvenilní sklerodermie. Onemocnění začíná u dětí a dospívajících, patologie postihuje kůži, kosti a vnitřní orgány.
• Eozinofilní fasciitida (Schulmanův syndrom). V místě, kde žilky přecházejí na kůži, se tvoří „pomerančová kůže“ jako u celulitidy. Tento jev je doprovázen silným otokem končetin.
• Omezená sklerodermie. Na kůži nohou a paží se tvoří malé léze. Při včasné léčbě zmizí. Při absenci terapie přechází patologie do vnitřních orgánů.
• Křížový tvar. Sklerodermie je kombinována s dalšími autoimunitními procesy - revmatoidní artritidou.

Příčiny onemocnění

Příčiny tohoto onemocnění nejsou zcela pochopeny. Předpokládá se, že vývoj patologie je ovlivněn genetickými faktory. Existuje dědičná predispozice k autoimunitním onemocněním. To neznamená, že se onemocnění projeví ihned po narození, patologie se může vyvinout v jakémkoli věku.

U lidí se sklonem ke sklerodermii mohou následující faktory vyvolat nástup onemocnění:

• přenesené infekce;
• hormonální poruchy;
• hypotermie (zejména nohou);
• molekulární mimikry mikroorganismů, díky nimž dochází ke zvýšené aktivitě lymfocytů;
• hormonální poruchy;
• intoxikace drogami nebo chemikáliemi;
• špatná ekologie místa bydliště;
• práce spojené se škodlivými účinky (například v chemickém průmyslu).

Životní prostředí a lidské zdraví spolu úzce souvisí. Rozvoj sklerodermie velmi často vyvolává život v regionu s velkým počtem průmyslových podniků. to platí zejména pro juvenilní formu onemocnění, která se projevuje již v raném věku. Oxid křemičitý, lakový benzín, svařovací plyny, ketony, rozpouštědla, trichloretylen mohou mít škodlivé účinky. Ne u každého člověka, jehož práce zahrnuje tyto látky, se nutně rozvine nemoc. Ale s dědičnou predispozicí je riziko sklerodermie v důsledku neustálého kontaktu s chemickými sloučeninami velmi vysoké.

Kožní příznaky

Příznaky onemocnění závisí na jeho typu. Změny kůže procházejí několika fázemi vývoje. Nejprve je hustý otok, obvykle se nachází na rukou a obličeji. Poté se kůže zahušťuje a v pozdějších stádiích patologie jsou pozorovány atrofické procesy.

Lze rozlišit následující vnější příznaky onemocnění:

• Raynaudův syndrom. Necitlivost, pálení a brnění prstů na rukou a nohou. Takové jevy jsou pozorovány i při mírném zamrznutí. Kůže končetin se stává bledou a cyanotickou. Tento příznak je spojen se spasmem cév paží a nohou.
• Kůže na prstech zhrubne. Objeví se jizva. Léze kůže rukou jsou doprovázeny ztluštěním a deformací prstů. Z tohoto důvodu je onemocnění často zaměňováno za revmatoidní artritidu.
• Kolem úst jsou vidět váčkovité záhyby.
• Pigmentace kůže.
• Pocit neustálého chladu, pacient často a rychle zmrzne.
• S kapkovitou formou se bílé skvrny na obličeji dítěte nebo dospělého stávají prvním příznakem onemocnění.
• Výraz obličeje mizí. Obličej se vyhladí a připomíná masku, nosoretní rýha je téměř neviditelná.

Navíc člověk hodně hubne, rychle se unaví a stěžuje si na bolest hlavy. Na těle se objevují vyrážky. Jejich barva se může lišit od hnědé po červenou. Povaha vyrážky závisí na formě sklerodermie. Fotografie skvrn můžete vidět na fotografii výše.

Projevy z vnitřních orgánů

Systémová forma sklerodermie postihuje celé tělo. Pacient si může stěžovat na negativní projevy z různých systémů. Nejčastěji jsou změny pozorovány v ledvinách, plicích a srdci. Často dochází ke změnám v trávicích orgánech, které se projevují následujícími příznaky:

• pálení žáhy;
• nadýmání;
• průjem;
• ulcerace na stěnách žaludku;
• potíže s polykáním;
• porušení peristaltiky;
• zhoršení při zpracování potravin.

Pokud patologický proces zasáhl ledviny, mohou být pozorovány následující příznaky:

• vzácné močení;
• protein a erytrocyty v analýze moči;
• arteriální hypertenze;
• selhání ledvin;
• poruchy vědomí.

Srdeční selhání se může projevit následujícími příznaky:

• dysfunkce levé komory;
• ztluštění myokardu;
• zánět serózní a svalové membrány srdce;
• dušnost;
• tachykardie;
• žal;
• srdeční selhání (vzácné).

Pokud jsou plíce zapojeny do patologického procesu, jsou pozorovány následující projevy:

• kašel bez sputa;
• dušnost s fyzickou námahou;
• zánět pohrudnice a plic s tvorbou jizev a těsnění;
• zvýšené riziko vzniku rakoviny plic.

Kromě toho může dojít k poškození periferních nervů. Podél trigeminálního nervu jsou bolesti končetin a obličeje. Pacient si stěžuje na necitlivost nebo zhoršenou citlivost rukou a nohou. V těžkých případech je možná paréza (paralýza). Na straně endokrinních žláz je možný pokles funkce štítná žláza(hypotyreóza).

Prognóza onemocnění

Pacienti jsou často zmateni, když slyší diagnózu sklerodermie. Co to je a jak tuto nemoc léčit? Tato otázka pacienty znepokojuje. Dá se říci, že dnes není tato nemoc zcela vyléčena. Není možné zastavit zvýšenou tvorbu kolagenu. Moderní terapie může pouze zpomalit vývoj patologie.

Prognóza fokální formy sklerodermie je příznivější než u systémové. Průměrná míra přežití u tohoto onemocnění je asi 68 % během 5 let. Účinnost léčby závisí na následujících faktorech:

• Pohlaví pacienta. Onemocnění u mužů má nepříznivější prognózu.
• Věk pacienta. Sklerodermie hůře reaguje na terapii u lidí starších 45 let.
• Stupeň poškození vnitřních orgánů. Pokud v prvních 3 letech onemocnění byly do patologického procesu zapojeny plíce a ledviny, pak se prognóza průběhu onemocnění zhoršuje.
• Pokles hemoglobinu v krvi, zvýšení ESR a přítomnost bílkoviny v moči svědčí o těžké formě onemocnění.
• Nepříznivým faktorem je časný nástup onemocnění před 20. rokem věku.

Je sklerodermie nebezpečná? Bez léčby, která omezuje vývoj onemocnění, může tato patologie vést k velmi vážným následkům. Autoimunitní onemocnění může způsobit život ohrožující komplikace, jako je selhání ledvin a srdce, plicní hypertenze a nekróza prstů v důsledku problémů s krevním oběhem.

Diagnóza onemocnění

Kterého specialistu je třeba kontaktovat, pokud pacient zaznamenal projevy podobné příznakům sklerodermie? Revmatolog se zabývá léčbou onemocnění pojiva autoimunitního původu. Po odběru anamnézy, externím vyšetření pacienta, poslechu srdce a plic fonendoskopem budou předepsána tato vyšetření:

• klinická analýza krve a moči;
• krevní test na protilátky proti sklerodermii;
• kapilaroskopie;
• biopsie postižených tkání;
• a vnitřní orgány;
• echokardiografie;
• studie respiračních funkcí;
• CT k detekci změn ve tkáních.

Revmatolog dá pacientovi odpovědi na všechny otázky týkající se sklerodermie. Co to je a jak léčit onemocnění, bude známo po výsledcích diagnózy, kdy je odhalena forma a povaha patologie. Možná budete potřebovat další konzultace specialistů: urolog, kardiolog, pulmonolog, dermatolog.

Léčba sklerodermie

Při léčbě sklerodermie se používají léky na snížení tvorby kolagenu, nesteroidní protizánětlivé léky a léky na potlačení imunitního systému.

Z antifibrotik je nejčastěji předepisován Kuprenil. Droga pomáhá odstraňovat měď z těla. Užívání léku vede ke snížení aktivity sklerodermie. Měď snižuje produkci enzymu, který zpracovává kolagen. Proto odstranění této látky z těla zlepšuje stav pacientů a zpomaluje patologický proces v pojivové tkáni.

Dalším oblíbeným antifibrotickým prostředkem je Lidaza. Jedná se o enzym, který se získává ze semenných žláz skotu. Droga má schopnost odbourávat kyselinu hyaluronovou, která se podílí na tvorbě kolagenu. Lék "Longidaza" má stejné vlastnosti.

Často spolu s "Lidase" jsou předepsány antibiotika skupiny penicilinů. Přesný mechanismus účinku těchto léků u sklerodermie není znám. Jejich použití však vede k požadovanému terapeutickému účinku. Předpokládá se, že peniciliny mají antifibrotické a protizánětlivé účinky.

Nesteroidní protizánětlivé léky jsou předepsány pro nízkou aktivitu onemocnění a stížnosti na bolesti kloubů. Jedná se o léky "Ortofen", "Indometacin", "Nise", "Ibuprofen", "Diclofenac", "Piroxicam". K aplikaci na postižená místa lze kromě tablet předepsat i lokálně znecitlivující masti.

K potlačení imunitního systému se používají hormonální léky a cytostatika. Při vysoké aktivitě onemocnění se obvykle předepisují glukokortikoidy. Jejich dávkování je pečlivě vypočítáno, protože tyto léky mohou způsobit nežádoucí účinky, jako je Itsenko-Cushingův syndrom (obezita, červený obličej ve tvaru měsíce, zvýšený krevní tlak, narušení gonád). Hormonální léky zahrnují:

• "Metipred";
• "Prednisolon".

Cytostatika snižují tvorbu imunitních buněk: T a B lymfocytů, které jsou autoagresivní. Mezi tyto léky patří:

• "Azathioprin".
• Plaquenil.
• "Metotrexát".
• "Cyklofosfamid".
• "Cyklosporin".

Se sklerodermií vysokého stupně aktivity je předepsána pulzní terapie: intravenózní kapání velkých dávek cytostatik a hormonů. Proveďte sklerodermii. Předepište léky na zlepšení mikrocirkulace krve "Dipyridamol", "Pentoxifylin", "Iloprost", "Alprostadil", "Warfarin". Často se předepisují vazodilatační léky: Amlodipin, Verapamil, Nifedipin.

Při porážce zažívací trakt je zobrazeno jmenování antibiotik: "Erythromycin", "Amoxicilin", "Metronidazol" a prokinetický "Metoklopramid". Jako další metody léčby může lékař předepsat hemosorpci, plazmaferézu, fyzioterapii, cvičení cvičební terapie.

Je důležité, aby si všichni pacienti se sklerodermií pamatovali, že s tímto onemocněním je velmi škodlivé být na přímém slunci. Je lepší odmítnout úžeh a návštěvy solária. Nadměrné vystavení ultrafialovému záření může anulovat účinek terapie.

Alternativní medicína

Často se pacienti zajímají o: je možné léčit sklerodermii lidovými léky? Samozřejmě je nemožné zcela vyléčit z tak složité nemoci pouze domácími prostředky. Použití lidových léků je přípustné pouze po konzultaci s lékařem jako doplněk k hlavní terapii. Používají se následující recepty:

• Šťáva z aloe se aplikuje ve formě obkladů na postižená místa. Můžete použít ichthyolovou mast.
• Upečenou cibuli rozemelte a smíchejte s jedním dílem medu a dvěma díly kefíru. Tato směs se používá na obklady.
• Domácí mast vyrábí z rozpuštěného vepřového sádla a suchého bylinkového pelyňku nebo skorocelu.
• K obnovení pojivové tkáně se uvnitř používají odvary z přesličky, plicníku, křídlatky.
• S komplikacemi v srdci pomůže odvar z adonisu a cyanózy a při poškození ledvin jsou užitečné kompozice s listy medvědice a brusinky.

Nový vývoj v léčbě sklerodermie

Lékařští vědci již dlouho studují povahu sklerodermie: co to je a jak léčit toto složité a vážné onemocnění. Koneckonců, tradiční metody terapie nevedou k úplnému odstranění onemocnění. Probíhají hledání nových metod léčby, vyvíjejí se léky, které mohou patologii účinněji ovlivnit.

Byl vytvořen nový geneticky upravený lék "Tocilizumab" ("Actemra"). Tento lék je protilátkou proti receptorům interleukinu-6. Právě tento protizánětlivý cytokin je provokujícím faktorem při výskytu sklerodermie a revmatoidní artritidy. Klinické studie prokázaly účinnost léku.

Je navržena nová komplexní metoda terapie enzymem "Lidase" v kombinaci s vitamínovými přípravky "Pantogam", "Dexpanthenol" a "Pikamilon". Tato metoda je účinná u fokální formy onemocnění. Biologicky aktivní látky pomáhají zlepšit metabolismus v postižených tkáních.

V současné době se zkoumají léky, které by mohly blokovat signální dráhu pro rozvoj sklerodermie. Zkoumají se molekuly-inhibitory schopné ovlivnit patogenezi onemocnění. To by mohlo pomoci zabránit fibróze, nadměrnému růstu pojivové tkáně. Novinka v léčbě sklerodermie je spojena také s použitím kmenových buněk. Jsou schopny nahradit nemocné buňky. To vede ke snížení fibrózy a tvorbě nových krevních cév, které nahrazují ty, které byly poškozeny patologií.

Prevence nemoci

Vzhledem k nejistotě přesných příčin onemocnění nebyla vyvinuta specifická prevence sklerodermie. U lidí s genetickou predispozicí k autoimunitním patologiím pomohou následující pravidla snížit pravděpodobnost onemocnění:

• Je nutné léčit infekční onemocnění včas.
• Vyvarujte se podchlazení a vystavení škodlivým chemickým faktorům.
• Vést aktivní životní styl k udržení tonusu muskuloskeletálního systému a pojivové tkáně.

Pacienti, u kterých byla diagnostikována sklerodermie, by měli být registrováni v dispenzarizaci a pravidelně navštěvovat revmatologa. Je nutné průběžně užívat předepsané léky, v mnoha případech je nutná celoživotní udržovací terapie.

L.M. Belyaeva, I.A. Čiževskaja
Z
kleroderma je systémová progresivní léze pojiva s převahou fibrózně-sklerotických a cévních poruch typu obliterující epidartaryolitidy s rozsáhlými vazospastickými změnami rozvíjejícími se především v kůži a podkoží.
Termín "sklerodermie" spojuje podle moderních koncepcí skupinu onemocnění (skupina onemocnění sklerodermie), z nichž nejznámějšími představiteli jsou lokalizovaná sklerodermie (OS) a systémová skleróza (SS). Obě onemocnění ghri při jejich debutu v dětství lze považovat za juvenilní sklerodermii (JS).
SS je doprovázena visceritidou a OS je obvykle charakterizována fibrózou kůže, podkoží a svalů, a proto jsou podle MKN-10 zařazeny do různých kategorií: SS - k onemocněním pohybového aparátu a pojivové tkáně ( XIII třída, sekce "Systémové léze pojivové tkáně"), a OS - k onemocněním kůže a podkoží (XII třída).
EPIDEMIOLOGIE, ETIOLOGIE A PATOGENEZE
Nemoc je známá již téměř 300 let. Epidemiologie sklerodermie byla málo studována. U dospělých se prevalence sklerodermie liší i mezi určitými geografickými oblastmi a etnickými skupinami. Primární incidence se velmi liší a pohybuje se od 0,6 do 19 případů na 1 milion obyvatel za rok. U dětí je skutečná frekvence a prevalence sklerodermie neznámá, častěji převažují její fokální formy. U žen a dívek se sklerodermie vyskytuje 2-4krát častěji než u mužů. Podle některých zpráv ve věku 15-44 let (nejreproduktivnější období) odpovídá poměr muži / ženy 1:15 a poměr 1: 2-3 je typický pro věkovou skupinu do 14 let. staří a u pacientů starších 45 let. To svědčí o aktivní účasti hormonálních faktorů na vzniku sklerodermie.
Přesto lze i přes nedostatek oficiálních statistik tvrdit, že počet pacientů s JUS (SS i OS) v posledních letech výrazně vzrostl. To je způsobeno jak skutečným nárůstem incidence, tak zlepšením diagnostiky, včetně včasné diagnózy.
Celková incidence SBTS u dětí a dospívajících v Běloruské republice se pohybuje od 20,4 do 23,5 případů na 100 tisíc obyvatel tohoto věku za rok. V roce 2002 bylo evidováno 159 dětí a 56 mladistvých trpících CSTS, v roce 2003 - 133, resp. 77. Primární výskyt SBTS u dětí a dospívajících byl v roce 2002 4,7 případů na 100 tisíc obyvatel tohoto věku a v roce 2003 - 4,8 případů na 100 tisíc lidí. Neexistují žádné spolehlivé údaje o prevalenci SS a OS v Běloruské republice.
I přes významný pokrok ve studiu etiologie a patogeneze SS a OS stále existuje mnoho kontroverzních a nevyřešených otázek ve vývoji patologického procesu obecně a specifických nozologických forem JS zvláště.
Určitou roli ve vzniku sklerodermie hraje genetická predispozice, o čemž svědčí přítomnost rodinných případů a značná frekvence chromozomálních abnormalit u pacientů. Přenášení některých haplotypů HLA (A9, B8, V\\r35, D)K1, E>K3, 1G5, VK.11, BK52) není spojeno s onemocněním jako celkem, ale se syntézou určitých protilátek. Je prokázána účast mnoha imunokompetentních buněk na lokální i celkové patogenezi onemocnění, byla prokázána jejich příbuznost s fibroblasty. U pacientů primárně se SS byla zjištěna přítomnost různých imunitních a autoimunitních reakcí, včetně průkazu specifických antinukleárních autoprotilátek, zejména anticentromerických protilátek a antitopoisozomů spar-1 protilátky, anti-8c1-70 a -86, RNA protilátky, jako např. stejně jako antineutrofilní protilátky.cytoplazmatické, antiendoteliální, antinukleolární autoprotilátky proti různým složkám pojivové tkáně.
Existují důkazy, že některé formy OS mohou být spojeny s infekcí boreliózou. To je potvrzeno detekcí spirochéty Borrelia Virgclor/en a/rell a Sappi ve vzorcích kožní biopsie a přítomností specifických protilátek proti boreliím v krvi pacientů. O podílu herpesvirů a retrovirů na vzniku běžných i systémových forem sklerodermie svědčí řada publikací. Existuje předpoklad, že tyto viry prostřednictvím molekulární mimikry hrají roli v provokaci onemocnění. Podle virogenetické hypotézy transplacentární přenos „latentních familiárních“ virů z matky na dítě často simuluje dědičnou povahu onemocnění. Pomalá virová infekce způsobuje jen minimální morfologické změny jako je dystrofická angiopatie nebo latentní vaskulární dysplazie, projevující se drobnými vývojovými anomáliemi.
Spolu s dříve diskutovanou úlohou infekce v poslední době přitahuje zvláštní pozornost spouštěcí účinek řady chemických látek (průmyslových, domácích, potravinářských) a některých léků, které podporují rozvoj indukovaných forem. V posledních letech byla popsána řada indukovaných syndromů podobných sklerodermii, vznikajících například po konzumaci nekvalitního olivového oleje a doplňků výživy s L-tryptofanem. stejně jako při užívání léků, které ovlivňují metabolismus serotoninu a endogenní zvýšení jeho hladiny, zejména u pacientů na pozadí zvýšeného obsahu růstových faktorů a hormonu štítné žlázy, při dlouhodobém kontaktu s křemíkovým prachem, silikonem a polyvinylchloridem.
Genetická predispozice a intrauterinní infekce tedy poskytují zvláštní premorbidní pozadí a nepříznivé faktory prostředí působí jako faktory provokující nástup onemocnění nebo jeho exacerbaci.
Bylo zjištěno, že základem procesu tkáňové sklerózy charakteristické pro sklerodermii, jejíž stupeň se velmi liší - od mírné až po generalizovanou fibrózu, je hyperfunkce FP-broblastů se zvýšenou biosyntézou kolagenu a dalších složek pojivové tkáně, zvýšená tvorba fibril a fibrózy, změny v matrix pojivové tkáně.
Byly odhaleny antigenní vlastnosti kolagenových proteinů a glykosaminoglykanů u systémové sklerózy, která se projevuje přítomností protilátek a buněčnými imunitními odpověďmi na kolagen a další složky pojivové tkáně. Asociace protilátek se specifickými determinantami kolagenu I (intersticiální) a IV typu (kolagen bazální membrány), buněčné reakce na laminin (především glykoproteinová složka bazálních membrán), svědčící o zapojení imunitních faktorů do geneze cévních a viscerálních projevů sklerodermie, bylo prokázáno. Prvotní projevy sklerodermie, jako je poškození kůže, kloubů, Raynaudův syndrom a postižení životně důležitých orgánů - plíce, srdce, v patologickém procesu ledviny.
Méně významnou vazbou v patogenezi sklerodermie je morfofunkční léze mikrocirkulačního řečiště s proliferací a destrukcí endotelu, ztluštěním stěny a zúžením průsvitu cév, agregací vytvořených elementů, stagnací, deformací a zmenšením endotelu. kapilární síť. Polymorfismus klinických projevů sklerodermie je do značné míry spojen s rozsáhlými změnami v cévách mikrocirkulačního řečiště. Je to vaskulární patologie, která určuje prognózu onemocnění. Strukturální změny v kapilárách jsou detekovány šnorchlovou kapilaroskopií v nejranějších stádiích onemocnění. Byla prokázána korelace mezi morfologickými a funkčními změnami v mikrocirkulačním systému. Možnými mechanismy vzniku sklerodermie jsou patologie příjmu vazoaktivních látek na úrovni buněčných membrán, nerovnováha mezi syntézou prostacyklinu a tromboxanu A2, porucha histaminergního vazodilatačního systému, nadměrná tvorba nebo nedostatečná inaktivace humorálních faktory, katecholaminy, serotonin, histamin, kininy atd. jsou také diskutovány.
Poškození endotelu je doprovázeno uvolněním antigenu VII! von Willebrandův faktor, který ovlivňuje krevní destičky, se účastní koagulační kaskády a je řadou autorů považován za marker cévního poškození. Poškození cévní stěny vede k narušení procesů vazokonstrikce a vazodilatace, avšak faktory přímo odpovědné za poškození cév u sklerodermie nebyly definitivně stanoveny. Za nejpravděpodobnější se považuje zapojení imunitních i neimunitních mechanismů. Mezi imunitními systémy jsou hlavními mediátory volné kyslíkové radikály. Protože endoteliální buňky produkují málo katalázy, která má antiradikálové vlastnosti, jsou zvláště náchylné k poškození. Řada studií potvrzuje zvýšenou aktivitu volných radikálů u SS.
Byla předložena hypotéza, podle níž je ACE, stejně jako antigen von Willebrandova faktoru, markerem poškození endotelu u sklerodermie. Bylo prokázáno, že nízká koncentrace ACE vede ke zvýšení hladiny bradykinipu, který následně ovlivňuje proliferaci lymfocytů, chemotaxi neutrofilů a monocytů a uvolňování cytokinů (IL-1, IL- 6, TNF-a) do krve.
TNF-a hraje významnou roli v regulaci imunitní odpovědi a aktivaci vaskulárního endotelu a podílí se na regulaci metabolismu pojivové tkáně modulací funkce fnbroblastů. U pacientů se SS je pozorováno systémové a lokální zvýšení obsahu TNF-a, což přispívá k aktivnímu průběhu onemocnění a progresivnímu poškození tkání.
Ve složitém řetězci vztahů příčina-následek, který je základem rozvoje sklerodermie, je tedy každý z uvažovaných článků této hodnoty propojen a je buď příčinou, která způsobuje rozvoj onemocnění, nebo stavem, který přispívá k realizaci příčinně významných faktorů, což v konečném důsledku vede k projevům onemocnění.
IMUNOLOGICKÉ A METABOLICKÉ ASPEKTY
Hlavní roli v patogenezi sklerodermie hrají imunitní, endokrinní a metabolické poruchy. Tyto změny se však u různých pacientů projevují odlišně. Rozpory v literárních údajích jsou pravděpodobně způsobeny tím, že povaha a závažnost imunitních, endokrinních a metabolických poruch do značné míry závisí na formě a povaze průběhu onemocnění.
Vlivem dlouhodobé expozice endogenním a exogenním faktorům se mění směr imunitních reakcí, což je charakterizováno dysfunkcí humorální a buněčné imunity, snížením aktivity chemotaxe neutrofilů a monocytů a známkami sekundární imunitní nedostatečnosti. . Patogenní faktory pravděpodobně provokují nebo spouštějí a jsou schopny způsobit změny v antigenních vlastnostech vlastních tkání, stimulovat syntézu autoprotilátek, které následně poškozují cévní stěnu. Jako prakticky u všech autoimunitních onemocnění zůstávají antigeny odpovědné za zahájení autoimunitní reakce u sklerodermie nejasné.
Řada autorů poukazuje na pokles absolutního i relativního počtu T-lymfocytů v periferní krvi, který je spojen s jejich zvýšeným přílivem do kožních oblastí postižených sklerodermickým procesem.
Změny v subpopulacích T-lymfocytů u dětí a dospívajících s JUS jsou značně variabilní. Byla zjištěna nerovnováha CD4+ (pomocná-induktorová subpopulace T-lymfocytů) a CD8+ (supresorově-cytotoxická subpopulace T-lymfocytů) v důsledku poklesu převážně CD8+, což vede ke zvýšení poměru CD4+/CD8+. Bylo zjištěno, že aktivita různých subpopulací pomocných lymfocytů se u sklerodermie významně mění, i když nebylo přesvědčivě stanoveno, zda je to příčina nebo důsledek imunopatologického procesu v této patologii.
Bylo zjištěno, že při nedostatečné aktivitě T-cytotoxických buněk v JUS autoimunitní zánět významně progreduje. Jak ukazují četné klinické a imunologické studie, obsah krve v lymfocytech vážících antigel, které reagují s tkáňovými antigeny, nepřímo souvisí s počtem T-supresorů: čím méně T-supresorů, tím vyšší je intenzita autoimunitního procesu.
Zvýšení obsahu IL-2, IL-4, IL-6, solubilních IL-2 receptorů u pacientů s OS ukazuje na aktivaci buněčné imunity. Bylo zjištěno, že mediátory jako TGF-3 (transformující růstový faktor p), ROOP (růstový faktor krevních destiček), CTCP (růstový faktor pojivové tkáně), TNF-a, IL-1, jsou potenciálními účastníky patogeneze sklerodermie a , při uvolnění do tkání mění funkci fnbroblastů.
Pacienti se SS se vyznačují dysfunkcí fagocytózy, tendencí k poklesu fagocytární aktivity leukocytů a snížením hladiny komplementu v krevním séru.
Spolu se změněnými indikátory buněčné imunity u pacientů se sklerodermií byla zaznamenána dysfunkce humorální vazby imunity. Bylo zjištěno zvýšení počtu B-lymfocytů v periferní krvi, hyperprodukce imunoglobulinů a zvýšení koncentrace CIC.
Byly identifikovány různé typy lymfokinů stimulujících proliferaci fibroblastů, syntézu kolagenu a glykosamipoglykanů. Je diskutována role systémů receptorových ligandů, zejména TGF-R, a dalších faktorů s pluripotentními vlastnostmi. Zajímavé jsou protilátky proti jaderným antigenům endotelu nacházející se v lymfocytech pacientů se SS, které mohou být důsledkem existující léze mikrocirkulačního řečiště. Je diskutována integrální role dermálních mononukleárních buněk v patogenezi onemocnění, jejichž kumulaci v infiltrátu lze reprezentovat jako odpověď na poškození tkáně, které podmiňuje interakci imunitních buněk s fibroblasty. Na povrchu periferních buněk - mononukleárních buněk - bylo zjištěno zvýšení protoonkogenní exprese.
U pacientů trpících JUS (SS a OS) tedy dochází k výraznému porušení imunitních parametrů. Povaha a závažnost imunitních posunů do značné míry závisí jak na délce průběhu onemocnění obecně, tak zejména na stupni poškození cév.
OBECNĚ O MIKROELEMENTŮCH A TĚŽKÝCH KOVŮCH VE VZHLEDU A PRŮBĚHU MLADŠÍ SKLERODERMY
SS označuje autoimunitní onemocnění, při jejichž rozvoji byl prokázán vliv faktorů prostředí. Xenobiotika, včetně těžkých kovů a radionuklidů, mohou při nahromadění v těle způsobit zánětlivý a imunotropní účinek. Předpokládá se možnost přímé vazby některých kovových iontů na molekuly hlavního histokompatibilního komplexu a další rozpoznání tohoto komplexu (peptidu kovu) T-buňkami jako cizího. Kovy a jejich soli samy o sobě nejsou antigeny; ve vztahu k nim nedochází k žádné imunitní reakci, ale v kombinaci s proteiny v těle získávají proteiny nové vlastnosti, včetně schopnosti stimulovat imunokompetentní systémy. Komplex kov-protein získává antigenní vlastnosti v důsledku změn sekundárních a terciárních struktur proteinu a může vést k autosenzibilizaci organismu, kdy kov hraje rozhodující roli ve specifičnosti procesu. ";
Soli těžkých kovů vedou k blokádě sulfhydrylových skupin více než 100 enzymů, destabilizaci lipoproteinových komplexů buněčných membrán, poškozují řadu intracelulárních struktur (lysozomy, mitochondrie) a endotelocyty cévní stěny.
Olovo a kadmium jsou prvky toxicity 1. třídy a představují největší hrozbu pro lidské zdraví. Mají imunotoxicitu i v subklinických dávkách, narušují fagocytózu, vedou ke snížení sérových imunoglobulinů a hladin komplementu a ke snížení aktivity lysozymu.
Je známo, že chrom je schopen se hromadit v buňkách jater, sleziny, ledvin, kostí a kostní dřeně, přičemž má na organismus obecně toxický účinek. V důsledku nadměrné akumulace chrómu se snižuje imunitní reaktivita organismu, jsou možné karcinogenní a alergenní účinky, kožní léze ve formě dermatitid, ekzémů, vředů.
V současné době je problém příjmu zinku do lidského těla zvláště důležitý v souvislosti s ustavováním jeho katalytických, strukturálních a regulačních funkcí. Bylo prokázáno, že cyklus se podílí na struktuře více než 100 enzymových systémů, které zajišťují činnost centrální nervové soustavy a tvorbu kognitivních procesů, determinaci vývoje imunitního systému, řízení genové transkripce, řízení transkripce genů, řízení transkripce genů, enzymatické procesy, enzymatické procesy, koordinaci pohybů, koordinaci pohybů a další. konstrukce proteinů spojených s buněčnou diferenciací a proliferací. Konkurenční interakce mezi zinkem a vysokými koncentracemi jiných kovových iontů s podobnými fyzikálně-chemickými vlastnostmi, jako je kadmium, mohou snížit střevní absorpci zinku. Nedostatek zinku vede k poškození kůže a sliznic, atrofii mazových a potních žláz, poškození trávicího traktu, což je nutné vzít v úvahu při diagnostice klinických projevů sklerodermie.
Zinek má antioxidační účinek, je kofaktorem při stabilizaci cytoplazmatických membrán poškozených produkty peroxidace lipidů a zabraňuje vstřebávání prooxidačních mikroelementů.
Je známo, že oxid zirkoničitý negativně ovlivňuje biologickou dostupnost mědi, která může působit jako antioxidant, jako induktor ceruloplasminu, který poskytuje ochranu před účinky produktů peroxidace lipidů. Současně, stejně jako nikl a chrom, je měď schopna vyvolat procesy LPO. Účinky mědi v lidském těle jsou tedy závislé na dávce. a> Bylo zjištěno, že vedoucí úloha ve vývoji sklerodermie patří porušení metabolismu kolagenu, což se projevuje snížením obsahu lysinu a zvýšením oxilzininu v krevním séru. Tyto změny mohou být způsobeny aktivací hydroxylačních procesů, což vede k akumulaci oxylysinu v krvi a tvorbě příčných vazeb mezi rozpustnými α-hodnotami aminokyselin. To ve svém důsledku přispívá k rozvoji poruch metabolismu kolagenu. Je třeba vzít v úvahu, že k oxidativní deaminaci těchto amipocnelotů dochází za účasti enzymu lysyloxidázy obsahujícího měď. Zvýšení obsahu mědi tedy přispívá k aktivaci lysyloxidázy obsahující měď, která má u sklerodermie patogenetický význam. »
G
LIPIDNÍ SPEKTRUM A PSYCHOLOGICKÉ
CHARAKTERISTIKA PACIENTŮ SE SKLERODERMÍ MLADÝCH
já
Porážka malých cév a poruchy mikrocirkulace hrají mimořádně důležitou roli v patogenezi sklerodermie. Cévy jsou místem rozvoje patologického procesu s proliferací a destrukcí endotelu, ztluštěním stěny a zúžením lumen mikrocév, adhezí a agregací krvinek, stází, deformací a redukcí kapilární sítě. Původ sklerodermie vaskulonacie, mechanismy poškození cév mikrovaskulatury však nejsou dobře pochopeny a jsou v současné době oblastí aktivního výzkumu. V posledních letech se objevily přesvědčivé důkazy, že téměř všechny RB jsou rizikovými faktory pro rozvoj rychle progredující aterosklerózy, zejména u pacientů dlouhodobě užívajících kortikosteroidy. Zvláštní pozornost je věnována studiu imuno-zánětlivé složky patogeneze aterosklerózy.
Aterogenní profil lipidových posunů, který je základem rozvoje a progrese vaskulárních poruch, je charakteristický pro pacienty se SLE a JRA bez ohledu na věk pacientů. U dospělých pacientů se SS a SLE byly zjištěny zvýšené hladiny triglyceridů, volného cholesterolu, celkových lipidů a celkových fosfolipidů, dnelppoproteinémie. V našich studiích byly identifikovány podobné poruchy v plicním grafu u dětí a dospívajících s JUS.
Psychologické rysy a funkční stav štítné žlázy u pacientů s JUS (SS a OS). Téměř všechna chronická somatická onemocnění negativně ovlivňují kvalitu života pacientů, výrazně narušují jejich psychickou a fyzickou aktivitu. To vede k absenci ve škole a sociálním a psychickým problémům v rodině, mezi vrstevníky v kolektivu a ovlivňuje samostatnost dítěte. U takových dětí se utváří řada povahových rysů, vyznačujících se emoční nerovnováhou, izolací, úzkostí, zvýšenou podezřívavostí a úzkostí.
Pacienti s JS pociťují pochybnosti o sobě, nespokojenost se sebou samým, pocity viny, bezmoci, pocit beznaděje, mají sníženou schopnost užívat si, ztrácejí zájem o běžné činnosti, ztrácejí vazby a zvyšují závislost na nemoci. . Často nemoc přispívá k psychopatologickému formování osobnosti.
Provedli jsme výzkum věnovaný studiu rysů psychologického portrétu u pacientů trpících sklerodermií. Chronická, opakující se povaha průběhu sklerodermie se odráží v adaptačních schopnostech dítěte. Tyto děti mají negativní dopad onemocnění na obvyklý průběh života. Významnou roli v rozvoji sekundárních psychopeurotických poruch u pacientů s JUS hraje nežádoucí účinky léky používané k léčbě.
Děti s JUS trpí nejen přítomností kosmetických vad na kůži, ale také omezením v každodenních činnostech. Psychologické problémy jsou zvláště důležité v dospívání a mládí. Charakteristickým rysem tohoto období je výrazná restrukturalizace endokrinní systém: je posílena x "ormonální funkce hypotalamu, hypofýzy, štítné žlázy (TG), brzlík dokončuje svou involuci. Zintenzivňuje se funkce gonád, jejichž hormony postupně začnou utlumovat činnost TJ Na tomto pozadí dlouhodobý stres způsobený chronický průběh sklerodermie, vede v konečném důsledku k nerovnováze endokrinního systému, která ovlivňuje funkční schopnosti hypofýzně-nadledvinového systému a aktivitu HCG.
U většiny pacientů s JUS (SS a OS) jsme prokázali známky latentní (skryté) hypotyreózy, vysoké úrovně situační a osobní úzkosti a vysoké riziko rozvoje psychosomatózy. Závislost stupně porušení funkčního stavu systému hypofýza-štítná žláza na
funkce klinický průběh onemocnění u těchto pacientů. U dětí se SS a OS přitom nebyly zjištěny zásadní ROZDÍLY.
STAV TRÁVICÍ SOUSTAVY U DĚTÍ
A DOSPĚVCI SE SKLERODERMOU MLADÝCH
Podle výsledků většiny studií bylo zjištěno, že porušení gastrointestinálního traktu v celém rozsahu ex "asi u dospělých pacientů se SS bylo zjištěno v 90 % případů. U pacientů s OS tento problém prakticky nebyl studován. je tato problematika důležitá jak z hlediska objasnění samotné možnosti zapojení trávicího traktu do sklerodermického procesu u OS, tak pro studium specifičnosti a diferenciace zjištěných změn se známkami poškození trávicích orgánů u pacientů se SS.
Podle moderních koncepcí je vývoj patologického procesu řady orgánů a systémů u SS (ledviny, pohybový aparát) založen na imunopatologické povaze poškození tkání, projevujícím se imunitním zánětem s poškozením cév mikrovaskulatury a reakcemi buněčné a humorální imunity různé závažnosti.
V posledních letech byla věnována zvláštní pozornost Hencobaxer pylonu jako důležitému etiologickému faktoru chronické gastritidy a peptický vřed, který přispívá k rozvoji onemocnění v kombinaci s některými genetickými, imunitními a jinými poruchami. Z tohoto hlediska je zajímavé především studium frekvence a stupně kontaminace hentoballovým py\onem žaludeční sliznice u pacientů se SS a OS.
Podle literatury je v 60–80 % případů onemocnění SS u dětí postižen gastrointestinální trakt. Stále však neexistuje jednotná představa o načasování výskytu, četnosti, povaze a prevalenci změn zjištěných v trávicích orgánech, neexistuje společný názor na samotnou podstatu patologického procesu v gastrointestinálním traktu u sklerodermie. Zároveň morfologická a histologická studie, která byla provedena především u těžkých forem progresivní systémové sklerózy na řezovém materiálu, naznačuje, že léze gastrointestinálního traktu jsou založeny na změnách podobných těm, které byly nalezeny v jiných orgánech u pacientů se SS .
Na patologickém procesu mohou být zapojeny všechny části trávicího traktu, častěji bývá postižen jícen a tenké střevo vzhledem k anatomickým rysům těchto orgánů. Změny postihují především svalovou vrstvu, kde mezi svalovými snopci prorůstá vazivově změněné vazivo s následnou degenerací a atrofií hladkých svalů, někdy s jejich úplným nahrazením vazivovou tkání.
Postižení jícnu se projevuje dysfagií, přetrvávajícím pálením žáhy, které se zhoršuje po jídle. Frekvence změn v jícnu u SS u dospělých je 50–80 %. Vedoucím patogenetickým mechanismem poškození jícnu u tohoto onemocnění je snížení jeho motorické funkce. V raných stádiích je to kvůli vazomotorickým poruchám, v budoucnu - svalové atrofii.
Změny v žaludku u SS jsou méně časté než léze jícnu. Spočívají v rozvoji atrofie hladkého svalstva nebo submukózní fibrózy, která se projevuje poruchou vyprazdňování žaludku, častým zvracením a pocitem plnosti po jídle. Psychoemoční poruchy mohou také vést ke vzniku (intenzifikaci) intenzity a větší četnosti dyspeptických poruch u pacientů se SS a OS. Možná je to způsobeno určitým vztahem mezi změnami v psycho-emocionálním stavu pacientů a reakcí jejich sekrečního a motorického aparátu žaludku na stresující vlivy.
Duodenální léze se vyskytují u 50–70 % dospělých se SS, častěji ve spojení s postižením jícnu. Radiograficky chybí reliéfní obraz sliznice duodena, výrazná expanze jeho spodní horizontální větve, absence peristaltiky a dlouhá retence barya v rozšířené oblasti. Skutečnost zapojení do patologického procesu duodena u dětí a dospívajících se sklerodermií je popsána pouze v několika pracích.
Postižení střev se vyskytuje u všech forem onemocnění, včetně jednotlivé případy i při absenci kožních změn. Nejčastěji jsou změny ve střevě zjištěny rentgenem nebo jinými vyšetřovacími metodami a jsou po dlouhou dobu asymptomatické. Porušení peristaltiky vede ke stagnaci střevního obsahu, malabsorpci a prudké ztrátě tělesné hmotnosti. ,
U pacientů se SS mohou být játra zapojena do patologického procesu, který je způsoben růstem pojivové tkáně ve stromatu, cévách a jeho pouzdru s progresivním rozvojem dystrofických procesů v parenchymu. Současně je zaznamenána hyperproteinémie, hypergamaglobulinémie a hypoalbumpémie.
Stav slinivky břišní u sklerodermie byl u dospělých málo studován a prakticky nebyl studován u dětí a dospívajících. Dlouhodobá duodenostáza a často dlouhodobá udržovací léčba kortikosteroidy přispívá u pacientů se SS k poškození slinivky břišní, které se může vyvinout samostatně v důsledku poškození cévního systému a typu obliterující eparteriolitidy a dezorganizace pojivové tkáně s převahou fibrosklerotických změn charakteristických pro systémovou sklerózu.
Většina prací věnovaných studiu gastrointestinálního traktu u pacientů se sklerodermií je převážně deskriptivní povahy bez srovnávání endoskopických a morfologických změn se znaky klinických charakteristik onemocnění.
Moderními problémy JUS jsou pozdní diagnostika a neadekvátní terapie, absence laboratorních markerů, které spolehlivě indikují stupeň aktivity patologického procesu, absence obecně uznávaných doporučení ohledně délky základní terapie, stejně jako zásad rehabilitace a lázeňství. léčba.
Provedli jsme vícesložkovou komplexní studii problému JUS. Byly získány výsledky, které do značné míry zdůrazňují klinickou a patogenetickou podobnost SS a OS u dětí:
Systémová sklerodermie a OS u většiny dětí a dospívajících (91,7, resp. 63,8 %) jsou doprovázeny lézemi různých částí gastrointestinálního traktu, obvykle ve formě gastroduodenitidy nebo ezofagitidy s gastroduodenitidou (66,7 % pacientů se SS a 48,7 % pacienti s OS); současně má zánět na sliznici horní části trávicího traktu často mírný stupeň závažnosti, nízký stupeň aktivity a nepřítomnost kontaminace HeHcobacter py!on (60 % dětí se SS a 50 % dětí s OS).
Pro děti a dospívající trpící SS a OS jsou charakteristické známky dysfunkce hypofýzy-štítné žlázy, projevující se zvýšením hladiny TSH, poklesem koncentrací celkových a volných frakcí T4 a T3 v krevním séru. (pPro děti a dospívající se SS a OS jsou charakteristické poruchy metabolismu lipidů, projevující se vysokou aterogenní orientací a poklesem hladiny celkových lipidů (pU u dětí s JS (SS a OS), nerovnováha v mikroelementovém složení krve, projevující se výrazným zvýšením krevních hladin kadmia (100% SS a OS), chrómu (100% SS a OS), olova (40% CC a 30% OC) a mědi (70% CC a 60% OC), pokles koncentrace sérového zinku (100% CC a 90% CC) a železa (100% CC a OS), úroveň studovaných kovů a indikátory imunity (pPro většinu dětí a dospívajících se SS (90% ) a OS (80 %), povaha
máme osobnostní rysy, které se projevují zvýšená úroveň reaktivní a osobní úzkost, emoční napětí, izolace, což odůvodňuje zařazení metod psychoterapeutické korekce do komplexní terapie těchto pacientů. :
Jednotnost orgánových změn (EKG, Echo-KG, RTG, spirografické, endoskopické), odhalila podobný směr změn lipidových, hormonálních a imunologických parametrů, nerovnováhu složení krve stopových prvků u dětí a dospívajících se SS a OS, spolu s klinickými údaji a podobnými morfologickými změnami v ložiskách kožní sklerodermie naznačují významnou podobnost těchto onemocnění.
Praktické aspekty získaných výsledků:
Děti a dospívající s OS, stejně jako se SS, potřebují rai n ^:> 1 POČET KSNOME LE-boratorně-instrumentálního vyšetření k identifikaci skryté viscerální patologie.
Identifikace u pacientů latentního snížení průchodnosti průdušek během spirografie, deformace plicního vzoru na rentgenovém snímku hrudníku, porušení funkce vedení a srdečního rytmu na EKG, motorické poruchy různých částí trávicího traktu a léze sliznice různých částí trávicího traktu při fpbrogastroduodenoscopy (FGDS) u pacientů s OS - to vše je známkou systémové povahy procesu sklerodermie, která slouží jako kritérium pro výběr pacientů s rizikem rozvoje a progrese SS.
Při zjišťování lézí trávicího traktu u dětí a dospívajících se SS a OS je nutné zařadit do komplexu terapeutických opatření vhodná doporučení týkající se režimu, diety a vedení patogeneticky podložené medikamentózní terapie s přihlédnutím k povaze a prevalenci proces, systematicky zkoumající stav jícnu, žaludku a dvanácterníku.střev.
U dětí a dospívajících se SS a OS je ukázáno, že provádějí komplexní hodnocení funkčního stavu hypofýz-štítného systému s cílem predikovat průběh těchto onemocnění a včas napravit zjištěné poruchy.
Děti a dospívající se SS a OS tvoří rizikovou skupinu pro rozvoj nerovnováhy v krvi esenciálních mikroelementů (železo, měď, zinek) a hromadění olova, kadmia a chrómu v těle, což odůvodňuje studium mikroelementu složení krve u těchto pacientů, po kterém následuje včasná individuální korekce, zejména jmenování léků obsahujících tsipke. Vzhledem ke konkurenčnímu účinku olova a kadmia s takovými stopovými prvky, jako je vápník a železo, považujeme za vhodné i druhé zařadit do komplexní léčby pacientů se SS a OS.
Studium lipidového spektra krevního séra se doporučuje zařadit do komplexního vyšetření pacientů se SS a OS za účelem brzká detekce známky aterogenity a jejich včasná korekce, jakož i pro diagnostiku stupně aktivity a povahy průběhu onemocnění.
Dětem a dospívajícím se SS a OS je předváděno hloubkové psychologické vyšetření k psychoterapeutické korekci zjištěných poruch, která výrazně zlepší kvalitu života a sociální adaptace této kategorie pacientů.
Při diagnostice onemocnění ze skupiny sklerodermie je vhodné využít vyvinutá doplňková diagnostická kritéria pro JUS (SS a OS), která zlepší včasnou detekci systémové patologie.
procesu v OS a umožní těmto pacientům rozumně předepisovat základní terapii, tzn. stejně jako u SS.
KLINICKÉ PROJEVY!
JUVENILNÍ SKLERODERMA
Primární incidence JUS se pohybuje od 3,7 do 19 případů na 1 milion obyvatel za rok. Systémová sklerodermie je častější u žen (poměr 5-7:1), obvykle ve věku 30-60 let. V posledních letech jsou případy tohoto onemocnění u dětí a dospívajících výrazně častější. Prevence nebyla vyvinuta. Screening se neprovádí. V pediatrii se používá termín „juvenilní sklerodermie“, který zahrnuje různé klinické formy sklerodermie (SS a OS).
Nejběžnější je C C a OS, u kterých je proces zpočátku omezen především na kožní léze. Jak nemoc postupuje, stává se systémovou. Byla prokázána shodnost a jednosměrnost poruch imunity, morfologických změn na kůži a gastrointestinálním traktu a hormonálních parametrů u dětí a dospívajících se SS a OS (výsledky našich a ruských studií). To definuje obecné přístupy k diagnostice a léčbě OS a SS, obecně je spojuje pod termín „juvenilní sklerodermie“.
Systémová skleróza je nejčastějším onemocněním mezi sklerodermií.
Do skupiny sklerodermií patří také:
omezená (fokální) sklerodermie,
difuzní eozinofilní fasciitida,
Bushkeho skleredém
multifokální fibróza,
indukované formy sklerodermie,
pseudosklerodermické syndromy
Systémová skleróza je progresivní polysyndromové onemocnění s charakteristickými změnami na kůži, muskuloskeletálním systému, vnitřních orgánech (plíce, srdce, gastrointestinální trakt, ledviny) a rozšířenými vazospastickými poruchami, jako je Raynaudův syndrom, které jsou založeny na poškození pojivové tkáně s převahou fibrózy a vaskulární patologie typu obliterující endarteriolitidy. Podle MKN-10 patří SS do skupiny SBST.
klasifikace USA. Podle prevalence kožních lézí (indurace) a hlavního symptomového komplexu se rozlišuje několik klinických forem SS: difuzní, omezená, sklerodermie bez sklerodermie, zkřížená, juvenilní a presklerodermie.
difuzní forma. Generalizovaná léze kůže končetin, obličeje a trupu během roku. Raynaudův syndrom se objevuje současně nebo po kožních lézích. Časný vývoj viscerální patologie (intersticiální poškození plic, poškození gastrointestinálního traktu, myokardu, ledvin).
Výrazná redukce kapilár nehtového lůžka s tvorbou avaskulárních oblastí (dle kapilaroskopie nehtového lůžka).
Detekce protilátek proti topoizomeráze-1 (5cl-70).
Limitovaná edice.Dlouhodobě izolovaný Raynaudův fenomén. Kožní léze jsou omezeny na obličej a ruce/sténání.
Pozdní rozvoj plicní hypertenze, gastrointestinální léze, teleangiektázie, kalcifikace (SCEST-syndrom: zkratka pro Caylpo515, Kaupai prepotenop, Esoplaggea1 cStklshry, Sclgoc1ac(; y1y, Telean §1es1a51a) lůžko detekce detekce anticentrály detekce. bez výrazných avaskulárních oblastí.
Sklerodermie bez sklerodermie Žádné zhutnění kůže, Raynaudův fenomén.
Patologie vnitřních orgánů: známky plicní fibrózy, akutní gluteus
rodermické ledviny, poškození srdce a gastrointestinálního traktu. Identifikace ANA (5s1-70, jaderná).
Zkřížené formy Pro zkřížené formy (oyer1ar-5yns1mot5) je charakteristická kombinace klinických příznaků SJS a jednoho nebo více systémových onemocnění pojiva: SLE, JRA, dermatomyozitida.
Presklerodermie.V současné době je taková nezávislá forma izolována. Zahrnuje pacienty s izolovaným Raynaudovým fenoménem, ​​kombinovaným s kapilárně-kónickými změnami a/nebo poruchami imunity charakteristickými pro SS.
Možnosti toku YUS
Akutní, rychle progredující průběh je charakterizován rozvojem generalizované fibrózy kůže (difuzní forma) a vnitřních orgánů (srdce, plíce, ledviny) v prvních 2 letech od začátku onemocnění. Dříve to často končilo smrtí. Moderní adekvátní terapie zlepšila prognózu této kategorie pacientů. já
Při subakutních, středně progresivních klinických a laboratorních příznacích imunitního zánětu (hustý edém, artritida, myositida), často - zkřížené syndromy.
Chronický, pomalu progredující průběh je charakterizován převahou vaskulární patologie: na počátku onemocnění - dlouhodobý Raynaudův syndrom s postupným rozvojem středně těžkých kožních změn (omezená forma), následně - nárůst vaskulárních ischemických poruch, viscerální patologie (léze gastrointestinálního traktu, plicní hypertenze).
Fáze JUS: I - počáteční, kdy jsou zjištěny 1-3 lokalizace onemocnění;
- fáze zobecnění, odrážející systémovou, polysyndromickou povahu procesu; III - pozdní (terminální), kdy již dochází k selhání jednoho nebo více orgánů (srdce, plíce, ledviny).
Všechny tři parametry (forma, varianta průběhu, stadium) klasifikace SJS by měly být použity při stanovení diagnózy, stanovení prognózy a výběru adekvátní terapie.
Klinické projevy SS
Celkové příznaky.K celkové příznaky patří slabost, únava, hubnutí, subfebrilní horečka atd. Pozorováno v debutu
Dětská kardiologie a revmatologie
onemocnění (hlavně u pacientů s difuzní formou). Představují diagnostické obtíže, dokud se neobjeví charakteristické kožní a viscerální známky SS. *
cévní poranění (
Raynaudův fenomén. Jedná se o symetrický záchvatovitý spasmus digitálních tepen, kožních arteriol a arteriovenózních zkratů vyvolaný chladem nebo emočním stresem, charakterizovaný stálou změnou barvy kůže prstů (bělení, cyanóza, zarudnutí). Vasospazmus je často doprovázen necitlivostí a bolestí prstů. U mnoha pacientů se SS mají Raynaudovy ataky protrahovaný charakter v důsledku strukturálních změn v cévách a trvale sníženého průtoku krve v nich. "
teleangiektázie. Jedná se o rozšířené kapiláry a venuly s charakteristickou lokalizací na prstech, dlaních a obličeji včetně rtů. Jsou pozdním příznakem onemocnění.
Kožní léze
Ztluštění kůže (sklerodermie) vždy začíná prsty na rukou (sklerodaktylitida). Závažnost zhutnění kůže se posuzuje podle 4bodového systému: 0 - žádné zhutnění; 1 - mírné zhutnění; 2 - mírné zhutnění; 3 - výrazné zhutnění (nemožné sebrat záhyb).
U SS dochází ke stagingu kožních lézí: edém, indurace, atrofie. Závažnost zhutnění kůže je různá, dosahuje maxima v prvních 3-4 letech onemocnění. Kožní syndrom koreluje s viscerální patologií a je jedním z prediktorů nepříznivého výsledku SS. jeden
Kalcifikace – malá podkožní ložiska vápenatých solí, se obvykle objevují na prstech rukou a v místech, která jsou často poraněna. Kalcifikace se mohou otevřít uvolněním sražené hmoty. Poškození kloubů a kostí
Polyartralgie a ranní ztuhlost jsou běžnými projevy SS, zejména v časných stadiích onemocnění. Artritida není pro SS příliš charakteristická, ale erozivní artropatie je detekována u 20 % pacientů. >
Flexibilní kontraktury, převážně kloubů rukou, jsou výsledkem lokálních kožních kontrakcí zahrnujících šlachy a jejich pochvy. Vyskytují se častěji u pacientů s difuzní formou SS, u kterých lze prokázat kontraktury a velké klouby končetin. Posílení kontraktur je spojeno s aktivitou a progresivním průběhem onemocnění.
Postižení svalů Postižení svalů se projevuje dvěma různými formami myopatie. Nezánětlivá neprogresivní fibrózní myopatie je častější formou svalového poškození u SS, charakterizovaná mírnou slabostí proximálních svalových skupin a minimálním zvýšením aktivity CPK. U difuzní formy SS se může vyvinout svalová atrofie spojená s poruchou hybnosti a kontrakturami.
Gastrointestinální léze
Hypotenze jícnu je nejčastější formou poškození jícnu a gastrointestinálního traktu obecně; projevuje se dysfagií, pocitem kómatu za hrudní kostí po jídle, přetrvávajícím pálením žáhy, zhoršení ve vodorovné poloze.
Striktura je zúžení průsvitu dolní třetiny jícnu, v důsledku čehož není možné přijímat pevnou stravu. Vznik striktur vede k výraznému snížení závažnosti pálení žáhy.
Eroze a vředy jícnu se objevují v důsledku gastroezofageálního refluxu, doprovázeného silným pálením žáhy a bolestí za hrudní kostí.
Hypotenze žaludku - bolest v eiigastriu a rychle se vyskytující pocit plnosti v důsledku porušení evakuace obsahu žaludku.
Krvácení do žaludku je vzácná, ale závažná komplikace, která se může objevit při mnohočetných teleangiektáziích žaludeční sliznice.
Poranění plic"
Intersticiální plicní onemocnění (ILD) se rozvíjí především v prvních 5 letech onemocnění a je výraznější u difuzní formy SS. Klinické projevy ILD jsou nespecifické a zahrnují dušnost, suchý kašel a slabost. Dušnost pozorujeme nejprve při fyzické námaze, později v klidu. Vývoj klinických příznaků ukazuje na rozšířenou povahu fibrózy, protože plíce mají velkou rezervní kapacitu. Charakteristickým auskultačním znakem ILD je bilaterální bazální crepitus, který je popisován jako „praskání celofánu“.
Plicní hypertenze je definována jako zvýšení tlaku v plicní tepna nad 25 mm Hg. Umění. v klidu nebo 30 mm Hg. Umění. při fyzické námaze. Plicní hypertenze může být primární (izolovaná) v důsledku poškození cév nebo sekundární – v důsledku poškození intersticiální plicní tkáně; se rozvíjí v průměru u 10 % pacientů, hlavně v pozdních stadiích onemocnění a častěji s omezenou formou SS.
Poškození srdce Příznaky poškození srdce jsou pocit nepohodlí nebo dlouhotrvající tupá bolest v oblasti srdce, bušení srdce a arytmie, dušnost v klidu nebo při námaze. Bolest na hrudi může být způsobena také poškozením jícnu nebo svalů hrudní stěny. V mnoha případech je poškození srdce u SS asymptomatické a je zjištěno až při instrumentálním vyšetření.
Arytmie a poruchy srdečního převodu jsou zjištěny u 70 % pacientů a jsou velmi různorodé. Častými poruchami jsou supraventrikulární tachykardie, polytopické a skupinové extra. Závažnost arytmií koreluje se závažností srdečního poškození a výrazně zhoršuje prognózu, může být příčinou náhlé smrti. Poruchy srdečního vedení se projevují především prodloužením P-() intervalu, poruchami intraventrikulárního vedení a blokádou přední levé nohy Hisova svazku.
Poškození ledvin V průměru 50 % pacientů má nějaké známky renální dysfunkce: proteinurie, hematurie, mírné zvýšení hladiny kreatininu v krvi, hypertenze. Je třeba vzít v úvahu, že tyto změny mohou být způsobeny i jinými příčinami, jako je srdeční selhání, plicní hypertenze, nefrotoxické působení léků atd.
Mezi další projevy JUS patří Sjögrenův syndrom (20 %), poškození 1CG (Hashimotova tyreoiditida), které vede k hypotyreóze. Všichni pacienti
s JUS mají výrazné psychické poruchy (vysoká míra osobní a situační úzkosti), což narušuje jejich sociální adaptaci atp.
Laboratorní studium v ​​JUS. Kompletní krevní obraz: hyiochromní anémie, mírné zvýšení ESR (asi u poloviny pacientů), snížení hematokritu; zvýšení ESR nekoreluje s klinickou aktivitou SS a může být spojeno s latentní infekcí (obvykle bronchopulmonální). Analýza moči: hypostenurie, mikrohematurie, proteinurie, cylindrurie, leukocyturie. Závažnost močového syndromu se liší v závislosti na klinické formě poškození ledvin. Biochemický rozbor krve: nejsou žádné charakteristické změny.
Imunologický výzkum. ANA jsou detekovány u 95 % pacientů se SS, obvykle ve středním titru.
RF se nachází u 45 % pacientů, především v kombinaci se Sjögrenovým syndromem.
Důležité je stanovení X-specifických autoprotilátek: protilátky 5c1-70 nebo proti topoisosomeráze-1 jsou detekovány častěji u difuzní formy SS, méně často u limitních ""!.
Přítomnost protilátek v kombinaci s nosičem NBA-OK.3/HKLU52 zvyšuje riziko rozvoje plicní fibrózy u SS 17násobně.
Anticentromerické protilátky se nacházejí u 20 % pacientů s C C, primárně v omezené formě. Jsou považovány za marker rozvoje SS u izolovaného Raynaudova fenoménu.
Instrumentální výzkum. Kapilaroskopie nehtového lůžka odhalí změny charakteristické pro SS (dilataci a redukci kapilár) v časném stadiu onemocnění, má vysokou senzitivitu a specificitu.
Americká diagnostika. Kritéria ARA se používají k ověření diagnózy JUS.
A. Velké kritérium. Proximální sklerodermie: symetrické ztluštění, ztluštění a indurace kůže prstů a proximálně od metakarpofalangeálních a metatarzofalangeálních kloubů. Změny mohou postihnout obličej, krk, trup (hrudník a břicho).
B. Malá kritéria. Sklerodaktylie: výše uvedené kožní změny omezené na prsty. Digitální jizvy – oblasti stažení kůže na konečcích prstů nebo ztráta hmoty polštářků prstů. Bilaterální bazální plicní fibróza.
Diferenciální diagnostika JUS
Difuzní eozinofilní fasciitida – indurace kůže začíná na předloktích a/nebo bércích s možným rozšířením na proximální části končetiny a trup; prsty a obličej zůstávají nedotčeny. Je charakterizována kožními lézemi v bahně „pomerančové kůry“, flekčními kontrakturami, eozinofilií, hypergamaglobulinémií a zvýšením ESR. Přibližně 30 % případů je spojeno s předchozí nadměrnou zátěží fyzická aktivita nebo zranění. Scleredema Bushke - výrazná indurace obličeje, krku, ramenního pletence. Často spojeno s předchozí infekcí horních cest dýchacích. Omezená sklerodermie - fokální (plak) a lineární ("úder šavlí", hemiformní) poškození kůže a spodních tkání. S nádorem asociovaná (paraneoplastická) sklerodermie je variantou araneoplastického syndromu, který se projevuje převládajícím rozvojem fibrózy v periartikulárních tkáních.
Pseudosklerodermie Kožní změny pozorované u vrozených nebo získaných metabolických poruch: porfyrie, fenylketonurie, amyloidóza, Wernerův syndrom, Rothmundův syndrom; diabetická pseudoskleróza; skleromyxedém atd.
Rothmund-Thompsonův syndrom (atrofická poikiloderma). Klinické příznaky Klíčová slova: poikiloderma obličeje a končetin, bilaterální katarakta, dystrofie vlasů, nehtů a zubů, hypogopadismus, poruchy eidochondrální osifikace, projevy arteriosklerózy, nanismus, hyperpigmentace kůže, telsangiektázie a atrofická dermatóza, riziko rozvoje anémie osteogenního sarkomu.
Raynaudův fenomén je jedním z hlavních příznaků, které určují nutnost diferenciální diagnostiky SS s dalšími SBTS: smíšené onemocnění pojiva, antisyntetázový syndrom v rámci poly/dermatomyozitidy.
LÉČBA DĚTÍ SE SKLERODERMOU JUVENILNÍ
Cílem léčby je prevence a léčba cévních komplikací, lézí vnitřních orgánů; inhibice progrese fibrózy.
Nemedikamentózní terapie
Obecná doporučení Vyhněte se psycho-emocionálnímu stresu, dlouhodobému vystavení chladu a vibracím, omezte pobyt na slunci. Ke snížení frekvence a intenzity záchvatů vazospasmů se doporučuje teplé oblečení, včetně spodního prádla zadržujícího teplo, čepic, vlněných ponožek a palčáků místo rukavic. Za stejným účelem pacientovi doporučit, aby přestal kouřit, přestal pít kávu a nápoje obsahující kofein a neužíval sympatikus a β-blokátory.
Terapie u dětí s JUS by měla být předepisována individuálně s přihlédnutím ke klinické formě a průběhu onemocnění, povaze a rozsahu ischemických a viscerálních lézí.
Hlavním cílem léčby je zpomalení progrese onemocnění, dosažení stabilizace procesu a následně regrese klinického obrazu. V současné době byla potvrzena včasnost, patogenetická validita, komplexnost, diferenciace, trvání a fáze léčby, což umožňuje dosáhnout účinku u většiny pacientů se sklerodermií a zachovat částečnou pracovní kapacitu. Léčba sklerodermie by měla být zaměřena na řešení následujících problémů: odstranění systémových a lokálních imunitních zánětů, normalizace mikrocirkulace a dalších cévních poruch, potlačení fibrózy a nadměrného ukládání kolagenu, obnova narušených tělesných funkcí. Na základě toho jsou hlavními cíli terapie ovlivnění imunitního systému, cévního endotelu a fibroblastů.
Léčebná terapie
Vzhledem k patogenezi onemocnění je hlavní léky a léčba je následující:
Léky s převážně antifibrotickými vlastnostmi (O-penicilamin, diucifon, madecassol, kolchicin, lidáza, unitiol aj.).
Léky ovlivňující mikrocirkulaci (vazodilatátory, de-
¦ agregáty, angioprotektory atd.).
Protizánětlivé a imunosupresivní léky (GCS, cytostáza)
„Tiki atd.).
Mimotělní metody léčby (plazmaferéza, gmosorpce aj.).
lokální terapie.
Balneo- a fyzioterapie, cvičební terapie, masáže atd.
Léčba patologie z vnitřních orgánů a systémů: gastrointestinální trakt, kardiovaskulární systém, ledviny, hepatobiliární poruchy atd.
Psychoterapeutická korekce a pomoc psychologa.
V případě potřeby konzultace a vyšetření u příbuzných specialistů: neurolog, endokrinolog, dermatolog atd.
antifibrotická terapie. Z antifibrotik je dosud lékem volby I) - penicilamin (kuprenil) - produkt hydrolýzy benzylpencilipu. Kuprenil má chelatační vlastnosti, tvoří komplexní sloučeniny s dvojmocnými kovy, především s mědí a zinkem, váže a urychluje jejich vylučování z těla. Vazbou a odstraňováním mědi z těla působí cuprenil na fibroblasty a buňky hladkého svalstva na intracelulární úrovni. Inhibuje syntézu kolagenu a zabraňuje jeho uvolňování z fibroblastů inhibicí zesíťování kolagenových vláken, zabraňuje nadměrné tvorbě fibrilárního kolagenu typu III obsahujícího hodně hydroxyprolinových a disulfidových vazeb a zpomaluje zrání kolagenu. Kromě toho cuprenil tím, že odstraňuje ionty mědi, aktivuje kolagenázu a podporuje rozklad kolagenu a také váže volné radikály. To vše vede k normalizaci zrychlené syntézy kolagenu, charakteristické pro sklerodermii, a k zastavení procesu fibrózy.
Kuprenil působí na různé části imunitního systému (tlumí funkci T-helper lymfocytů, inhibuje chemotaxi neutrofilů a uvolňování enzymů z jejich lysozomů, posiluje funkci makrofágů), inhibuje syntézu makroglobulinů, má antiproliferativní účinek na fibroblastech, je antagonistou pyridoxinu (vitamín AT 6).
Pro děti je lék předepsán v dávce 6-10 mg / kg / den. Účinná dávka léku je 250-500 mg / den. O-penicilamin by se měl užívat pouze nalačno. Dříve praktikovaný příjem vysokých dávek léku (750-1000 mg/den) výrazně nezlepšuje účinnost terapie, ale mnohem častěji způsobuje komplikace, kvůli kterým je nutné léčbu přerušit.
"Antifibrotický účinek je pozorován pouze při dlouhodobém užívání O-penicilaminu. Při dlouhodobém užívání (od 2 do 6 let) způsobuje zřetelné snížení indurace, pigmentace kůže, snížení nebo vymizení artralgie a myalgnií. , zvýšení rozsahu pohybu v kloubech, snížení projevů Raynaudova syndromu a viscerální patologie, zlepšení trofismu.S rozvojem vedlejších účinků léku (alergická vyrážka, ztráta chuti k jídlu, dysneptické poruchy, protepnurie, hypersenzitivita , leukopenie, trombocytopenie, autoimunitní reakce, alopecie, hepatitida, cholestáza atd.), je nutné snížit jeho dávku nebo úplně Důvodem zrušení penicilaminu je protepnurie nad 2 g/den.Vzhledem k vysoké frekvenci nežádoucích účinků (až 25 %), které jsou často závislé na dávce, je nutné během léčby pacienty pečlivě sledovat, kontrolovat buněčné složení krve a přítomnost bílkoviny v moči každé 2 týdny v prvních 6 měsících léčby a v budoucnu - 1x za měsíc.
Méně výrazný antifibrotický, ale dobrý vaskulární účinek má lék madecassol, který lze použít jak u systémové sklerózy, tak u omezené sklerodermie. Madecassol (SupGex) - extrakt z rostliny SepGePa a51a1;) ca, rostoucí v Jižní Africe a na Madagaskaru; obsahuje asijské a madecassonové kyseliny, inhibuje biosyntézu kolagenu a dalších složek pojivové tkáně, stabilizuje lysozomální membrány, zlepšuje vaskulárně-trofické procesy, urychluje hojení vředů. Lék může být podáván v tabletách v dávce 15-30 mg / den, jako mast na kožní léze nebo jako injekce. Nežádoucí účinky nejsou popsány. Použití madecassolu po dobu 3-6 měsíců. uvnitř a ve formě masti na oblast vředů (po dobu 1 měsíce) vede k dobrému antifibrotickému účinku při komplexní terapii sklerodermie. S přihlédnutím k dobré snášenlivosti madecassolu je možné zvýšit jeho dávku, délku léčby, použití ve formě kombinované terapie. Madecassol je nejúčinnější u pacientů s vředy a jinými vaskulárně-trofickými poruchami.
Lék piascledin má také slabé antifibrotické vlastnosti. který obsahuje nezmýdelnitelné sloučeniny extrahovatelné z avokáda a sóji v poměru 1:2 a schopné inhibovat IL-1, IL-1 indukovanou produkci stromelysinu. IL-6, IL-8, prostaglandiny a kolagenázy, stejně jako stimulují syntézu kolagenu chondrocyty chrupavky.
Podle experimentálních a klinických údajů má pyrimidinový lék diucifon imunokorektivní, protizánětlivý, antiproliferativní účinek. anabolický účinek, stimuluje funkci kůry nadledvin (hlavně 11-kortikosteroidy), zvyšuje funkci T-lymfocytů, buněk tvořících protilátky, zlepšuje mikrocirkulaci, hemodynamické parametry, umožňuje snížit dávku nebo v některých případech zrušit GCS u pacientů se SS. Diucifon je předepsán 200 mg 3krát denně po jídle v 5denních kursech s jednodenní přestávkou mezi cykly. Se stupni I a II aktivity SS se doporučuje předepisovat diucifon až 6 cyklů s opakovaným podáváním po 2-3 měsících, se stupněm III - nejméně 3-4 měsíce. nepřetržitý příjem.
Do skupiny antifibrotik patří také lék zaditen (ketotifep), který má schopnost blokovat degranulaci žírných buněk, které se aktivně podílejí na procesu fibrózy.
Experimentální a zatím málo klinických údajů potvrzují účelnost dlouhodobého užívání ketotpfenu ve skupině onemocnění sklerodermie.
Jako antifibrotikum můžete použít i lék unitiol v dávce 1 ml 1% roztoku na 10 kg tělesné hmotnosti dítěte. Díky přítomnosti sulfhydrylových skupin unitiol zabraňuje zrání kolagenu a fibróze.
Dobrý antifibrotický účinek mají také enzymatické přípravky lidázy, roindázy, longdázy, které působí na systém, kyselina hyaluronová - hyaluroidáza. Lidaza je široce používána při léčbě pacientů se systémovou sklerózou a omezenou sklerodermií. Předepisuje se při 64 UE (zředěný v 1 ml 0,5% roztoku novokainu) intramuskulárně v cyklech 15-20 injekcí, obvykle 2-3krát ročně, nebo ve formě elektroforézy na oblast kožních lézí. Longidase má prodloužený účinek a zachovává si enzymatickou aktivitu po dobu 20 dnů. Podává se s/c (v blízkosti místa léze nebo pod jizvu) nebo IM průběh 5 až 15 injekcí (v závislosti na závažnosti onemocnění) v dávce 32-64 jednotek s intervalem mezi injekcemi 3 až 10 dnů . V případě potřeby se doporučuje druhý cyklus po 2-3 měsících.
Vazoaktivní (cévní) terapie se provádí za účelem kompenzace mikrocirkulace horského deficitu a snížení negativního dopadu opakovaných epizod vazospasmů (Raynaudův syndrom), které přispívají k poškození reperfuzní tkáně, a zahrnuje použití vazodilatancií a protidestičkových látek. Farmakoterapie fenoménu Reipo je často obtížná z důvodu rozvoje rezistence při dlouhodobém užívání léků a nežádoucích účinků. Doporučuje se především při závažných projevech Raynaudova syndromu, které snižují kvalitu života, a také při vysokém riziku závažných cévních komplikací.
Užívání sympatolytik s vlastnostmi vazodilatátorů bylo považováno za zcela tradiční, vycházející z klasických představ o hyperaktivitě sympatiku. Patří sem a-blokátory (fentolamin) a léky kyselina nikotinová(teonicoy).Tyto léky však nebyly široce distribuovány kvůli jejich dočasnému účinku a výraznému nežádoucí reakce ve formě bolesti hlavy a závratí. ¦ '
Nejúčinnějšími vazodilatátory jsou blokátory napěťově závislých pomalých kalciových kanálů (kalciové blokátory), které se vyznačují zřetelným antiischemickým účinkem nejen na periferní, ale i viscerální patologii (plíce, srdce, ledviny). Podle chemické struktury se dělí do čtyř hlavních skupin; fenylalkylaminy (verapamil, galloamyl), dihydropyridiny (nifedigin, amlodipin, nikardipin, ieradipin, lacidipin, nimodipin, nitrendipin, riodipin, felodipin atd.), beisothiazepiny (diltiazem) a deriváty piperazinu (cinnarizin).
Ze všech skupin blokátorů kalciových kanálů vykazují deriváty dihydropyridinu nejvyšší selektivitu pro buňky hladkého svalstva cév a v důsledku toho vazodilatační účinek. Léky volby jsou nifedipin (Cordaflex, Corinfar). jehož efektivní denní dávka je 5-10 mg ve 3 nebo 4 dávkách, a dlouhodobě působící léky - nifedipin-stard (40-80 mg/den), cordaflex RD, corinfar retard, calciguard retard, cordafen, cordipin, nifsdex, pifekard , jehož jmenování je vhodnější.
Nifedipin významně snižuje frekvenci a intenzitu a v některých případech i trvání epizod vazospasmů. Účinnost nifedipinu se u jednotlivých pacientů liší a je méně výrazná u sekundárního Raynaudova syndromu než u pacientů s primárním Raynaudovým syndromem. Přibližně u 20–35 % pacientů léčených ifedinpinem se vyvinou nežádoucí účinky charakteristické pro většinu derivátů dihydropyridinu, z nichž nejčastější jsou reflexní tachykardie, bolest hlavy, závratě, hyperémie rtu a otoky nohou (pretibiální myxedém), zácpa. Rozvoj nežádoucích účinků je spojen se systémovou arteriální hypotenzí a negativním chronotropním účinkem léku. "
V poslední době se stále více používají formy nifedipinu (calcigard retard, cordipin retard), které vytvářejí relativně konstantní koncentraci léčiva v krvi a tím snižují výkyvy krevního tlaku a s tím spojené nežádoucí účinky.
Při intoleranci nifedipinu mohou být předepsány jiné deriváty dihydropyridinu. Amlodipin (amlovas, kalchek, norvasc, normodipin, cardinoprin, corvadil) způsobuje prodloužený účinek a je předepsán jednou v dávce 2,5-5 mg / den. Amlodipin významně snižuje frekvenci a závažnost vazospastických záchvatů a také vyrovnává změny v digitálním průtoku krve spojené s postischemickou reaktivní hyperémií. Nejčastějším vedlejším účinkem amlodiázy jsou otoky kotníků, které se objevují poměrně často, přibližně u 50 % pacientů. Použití AML u dětí do 18 let se nedoporučuje kvůli nedostatku dostatečných klinických údajů.
Dalším derivátem dihydropyridinu, který účinně snižuje frekvenci a závažnost vazospastických záchvatů, je ieradipin (Lomir), který se předepisuje v denní dávce 2,5-5 mg ve 2 dílčích dávkách. Při nedostatečném účinku a dobré toleranci lze denní dávku zvýšit na 10 mg. Ieradipin snižuje hladinu cirkulujícího endotslinu-1, což se vysvětluje zlepšenou perfuzí tkání. Nejčastějšími komplikacemi při léčbě ieradipinem jsou bolesti hlavy a zrudnutí obličeje.
Felodipin (auronal, plendil, felodil) v denní dávce 2,5-10 mg ve 2 dávkách snižuje frekvenci a závažnost vazospasmů na stupeň srovnatelný s nifedipinem.
” Diltiazem (altiazem RR, dpazem. diltiazem SR) v terapeutické dávce 12-300 mg/den je méně účinný než nifedipin, ale je lépe snášen. V doporučených dávkách nemá diltiazem žádný významný účinek na krevní tlak a puls při jejich normálních výchozích hodnotách a snižuje tachykardii. Při užití větší dávky se může objevit tachykardie, otoky kotníků, bolest hlavy, závratě, ortostatická hypotenze, návaly horka a zácpa.
Verapamil nemá výraznou vazodilatační vlastnost. Při dlouhodobém užívání blokátorů kalciových kanálů je nutné vzít v úvahu možnost vzniku refrakterního ™. >
V případě kontraindikací nebo intolerance blokátorů kalciových kanálů se používají vazoaktivní léky jiné 1-skupiny.
"Patogeneticky oprávněné je jmenování blokátorů a2-adrenergních receptorů (dihydroergotamin, doxazozip. npcergolin, prazosin, terazosin). Dobré výsledky jsou pozorovány při léčbě standardizovaným extraktem z ginkgo biloba (tanakan). I
Relativně novou skupinou léků používaných k léčbě KV-asociovaného Reypo syndromu jsou blokátory receptoru angiotenzinu II (losartan 25 mg/den). :
Ve zvláště závažných případech (například plicní hypertenze, renální krize, gangréna) se vazaprostan (alprostadil) používá v dávce 20-40 mcg (0,1-0,4 mcg / kg / min) intravenózně ve 250 ml izotonického roztoku chloridu sodného po dobu 1,5-3 hodin, v průběhu 10 až 30 injekcí. -
Podle mezinárodní klasifikace ^NN je alprostadil endoin.-ny eikozaioid s výraznou biologickou aktivitou a farmakologickým účinkem, patří do známé skupiny prostaglandinů - přirozených mediátorů, které regulují syntézu a modifikují účinek jiných hormonů a mediátorů. . Vazaprostan (Zsb\\ar7. Pragma, Německo) obsahuje syntetický prostaglandin E, má vazodilatační vlastnosti, zlepšuje mikrocirkulaci a reologické vlastnosti krve (snížení agregace krevních destiček, zvýšení antikoagulační a fibrinolytické aktivity). V klinických studiích bylo zjištěno, že prostaglandin E4 zvyšuje transkapilární tlakový gradient a rychlost pohybu erytrocytů. -Já
Vazaprostan může být lékem volby v přítomnosti závažných vaskulárních lézí u pacientů se SS a systémovou vaskulitidou. doprovázené ischemií, ulcerózními nekrotickými změnami a počáteční gangrénou končetiny.
V posledních letech se v evropských zemích k léčbě Raynaudova syndromu u SS úspěšně používá intravenózní infuze iloprostu (analog prostapiclnpa) v dávce 50 mg/den (0,5–2 ng/kg/min). což vede k výraznému snížení frekvence a intenzity Raynaudových epizod, urychlení hojení vředů na prstech. Vedlejší efekty- návaly horka, průjem, bolest hlavy, hypotenze, vyrážka.
Sildenafil, inhibitor fosfodiesterázy, podporuje hojení vředů na prstech u pacientů s SS, kteří nereagovali na blokátory kalciových kanálů.
Bosentan je neselektivní antagonista endoteliálního-1 receptoru používaný k léčbě plicní hypertenze; v dávce 125 mg / den snižuje pravděpodobnost nových vředů na prstech 2krát.
Účinnost léčby cévní projevy sklerodermie se zvyšuje, když jsou do antiagregační látky (kyselina acetylsalicylová, dshsridamol (kurantil), pentoxifyllip (trental, tiklopidin) a v případě potřeby antikoagulancia (acenokumarol, warfarin, heparin sodný, nadroparin vápenatý, enoxaparin sodný, dalteparin sodný, ethylbiscumacetate) zahrnuty terapie.
Kombinace vazodilatancií a protidestičkových látek umožňuje předepisovat minimální účinnou dávku každého z těchto léků a tím snížit výskyt nežádoucích účinků. K tomuto účelu se nejvíce používá pentoxfillin (trental) v denní dávce 300-600 mg, nejlépe intravenózně, průběh léčby je 15-20 injekcí, nejlépe 2-3 cykly za rok. Mezitím se protidestičková činidla podávají perorálně, obvykle ve středních dávkách, v závislosti na snášenlivosti, po dobu 2-3 měsíců. Ientokeifillin zlepšuje reologické vlastnosti krve snížením agregace krevních destiček a erytrocytů a má také vazodilatační účinek blokováním fosfodiesterázy. Nežádoucí účinky - dyspepsie, nevolnost, zvracení. "(
V případech mnohočetných a torpidních ulcerózních lézí je indikována krátkodobá (10-15denní) antikoagulační léčba, nejlépe nízkomolekulárním heparinem.
Existují údaje o použití ketanserinu (Vanzaen) - selektivního blokátoru 5-HT2 serotoninových receptorů, který má antispastické a dekongestivní vlastnosti; zvýšení deformovatelnosti erytrocytů, zlepšení průtoku krve. U primárního a sekundárního Raynaudova syndromu je kegaiserin účinný v dávce 60-120 mg/den, u hypertenze v nižších dávkách (40-80 mg/den).
Důležitým článkem v léčbě sklerodermie jsou prostředky posilující cévní stěnu (rutinoidy): aescusan, veioruton, troxevasin, quercetin, doxium. detralex, giikor-forte, vinpocetin.
Protizánětlivá (imunosupresivní) terapie NSAID potlačují především exsudativní fázi zánětu a doprovodný bolestivý syndrom v důsledku inhibice LPO a inhibice syntézy prostaglandinů.
NSAID mohou mít účinky na snížení aktivity komplementového systému a agregace krevních destiček, mají slabý antikoagulační účinek (antagonismus vitaminu K).
NSA inhibují syntézu nekolagenových proteinů (glykokroteidů) a tvorbu ATP, čímž omezují energetické zásobení zánětu a podporují zrání kolagenu, což příznivě ovlivňuje reparační procesy v poškozených tkáních. >
Ve standardních věkových dávkách (diklofenak 2-3 mg/kg/den, ibuprofen 35-40 mg/kg/den, meloxikam u dětí nad 14 let 0,15-0,2 mg/kg/den, imesulid 3-5 mg/kg/den , piroxicam 0,3-0,6 mg/kg/den) jsou indikovány jako základní lék v léčbě muskuloartikulárních projevů juvenilní sklerodermie (doba trvání 1,5-2 roky).
GCS (methylirednisolon, prednisolon) inhibuje syntézu glykosaminoglykanů, kolagenu a elastinu a produkci kolagenázy. zvyšují syntézu inhibitorů proteázy, způsobují vymizení Langerhansových buněk v epidermis a žírných buněk v dermis, mají antiproliferativní účinek. Předepisují se pro zjevné klinické a laboratorní známky zánětlivé a imunitní aktivity (myositida, alveolitida, serozitida, refrakterní artritida, tenosynovitida) a v časném (edematózním) stadiu SS před rozvojem fibrosklerotických změn, ale neovlivňují progresi fibróza. Průměrná denní dávka prednisolonu (10-15 mg) je předepsána až do dosažení terapeutického účinku, po kterém následuje postupné snižování dávky a úplné vysazení léku. Užívání vyšších dávek zvyšuje riziko rozvoje normotenzní renální krize! Použití kortikosteroidů v časné fázi onemocnění v komplexní terapii umožňuje stabilizovat proces a zastavit jeho další progresi, omezit oblast ložisek a hloubku jejich poškození, jakož i zastavit projevy artritidy. , myositida, serozitida atd. V pozdním období onemocnění, v přítomnosti těžké atrofie a fibrózy, jsou kortikosteroidy neúčinné.
Na rozdíl od jiných RB zůstává účinnost imunosuprese u systémové sklerózy předmětem diskuse. Cytotoxická léčiva jsou předepisována při progresi onemocnění, výrazných poruchách imunity, nedostatečném účinku nebo špatné snášenlivosti konvenční terapie.
V literatuře jsou údaje o účinnosti perorálního a subkutánního metotrexátu u pacientů se SS, která se projevuje zlepšením kožního obrazu a plicních funkcí. Užívání methotrexátu v dávce 5-10 mg / týden. lze považovat za rozumné při kombinaci s SS s revmatoidní artritidou nebo polymyozitidou, tzn. v případech, kdy byla prokázána účinnost methotrexátu.
Bylo zjištěno, že cyklofosfamid zastavuje progresi poškození plic u sklerodermie a používá se v kombinaci s kortikosteroidy. Intravenózní podání je považováno za výhodnější, protože je zde nižší výskyt nežádoucích účinků (včetně hemoragické cystitidy) ve srovnání s perorálním podáním. O účinnosti terapie svědčí stabilizace nucené vitální kapacity plic, neboť zlepšení funkce zevního dýchání ve stadiu retikulárních změn je nepravděpodobné.
Cyklosporin Av v dávce 1,5-2,5 mg/kg/den příznivě ovlivňuje dynamiku kožních změn u SS bez ovlivnění stavu vnitřních orgánů. Potenciální nefrotoxicita léku omezuje jeho široké použití v klinická praxe, protože vyžaduje pečlivé sledování stavu renálních funkcí a hladiny krevního tlaku.
V současné době se nedoporučuje užívání chlorambunilu a azathioprinu, jejichž účinnost v léčbě SS nebyla prokázána.
Aminochinolinové léky (delagil, plaqueil) inhibují uvolňování IL-1, mají slabé antiproliferativní vlastnosti, potlačují buněčné reakce a reakci antigen-protilátka, proliferaci fibroblastů, snižují metabolismus nukleových kyselin, stabilizují buněčné a subcelulární membrány, inhibují uvolňování lysozomálních enzymů, které omezují ohnisko poškození, ale téměř žádný vliv na exsudativní projevy. Aminochinolipy jsou součástí komplexní terapie sklerodermie s poškozením pohybového aparátu. Účinek léčby těmito přípravky nastává nejdříve po 3 měsících.
Je třeba zdůraznit, že cytostatika, plazmaferéza a kortikosteroidy jsou kontraindikovány u pacientů s těžkou patologií ledvin, protože mohou zhoršit a progredovat onemocnění. jeden
Bylo zjištěno, že relativně nový imunosupresivní lék tiludepresin přispívá k normalizaci důležitých parametrů imunitního systému, tlumí syntézu prozánětlivých cytokinů u omezené sklerodermie. Thymodeperessin je syntetický dipeptid sestávající z O-aminokyselinových zbytků kyseliny glutamové a tryptofanu.
Specifické vlastnosti thymodepresinu umožňují selektivně potlačit funkční aktivitu imunokompetentních buněk, inhibovat rozvoj autoimunitních procesů bez ovlivnění buněk jiných orgánů a tkání a bez vyvolání vedlejších účinků. Lék může být podáván systémově (v / m, s / c) a intranazálně. Orální podávání léku je nepraktické, protože kvůli peptidové povaze je thymodepresin zcela zničen v gastrointestinálním traktu.
Dětem ve věku od 2 do 10 let lze thymodepressin podávat nebulizérem v dávce 0,5 ml 0,25% roztoku v 1,5 ml 0,9% roztoku chloridu sodného na inhalaci. Děti 11-17 let - 1 ml 0,25% roztoku v 1,5 ml 0,9% roztoku chloridu sodného denně po dobu 5 dnů, poté 2 dny přestávka a opakovat 5denní kúru.
Symptomatická terapie
Při poškození jícnu se doporučují časté frakční jídla. K úlevě od dysfagie se prokinetika předepisují v krátkých cyklech: domperidon (děti od 5 let, 2,5 mg / 10 kg tělesné hmotnosti 2-3krát denně 15 minut před jídlem, v případě potřeby - před spaním), ondapsetrop (Latran) (děti starší
let, 4 mg perorálně 2krát denně), metoklopramid 10 mg 3-4krát denně; s refluxní ezofagitidou - inhibitory protonové pumpy (omeprazol 20 mg / den, lansonrazol 30 mg / den, rabenrazol atd.). Dlouhodobé užívání metoklonramidu je nepřijatelné, protože je spojeno s rozvojem neurologických poruch (parkinsonismus) způsobených expozicí dopaminergním strukturám mozku. Široce používaný prokinetický cisaprid (agonista serotoninového 5-HT2 receptoru) byl zakázán kvůli kardiotoxickým účinkům (arytmie). S rozvojem kýly jícnové části bránice je indikována chirurgická léčba. >
Při postižení tenkého střeva se používají antibakteriální léky: erythromycin (sinerit, eriflund), ciprofloxacin (kvintor, siflox, ciprovin, cipromed), amoxicillip (ranoxyl, flemoxyl solutab hiconcil), vankomycin, metronidazol (trichopolum). Antibiotika se musí střídat, aby se zabránilo rozvoji rezistence mikroflóry. Délka podávání antibiotik závisí na závažnosti průjmu a heatatorrhea (obvykle 7-10 dní v měsíci). V počáteční fázi jsou předepsány prokinetiky, s rozvojem pseudoobstrukce se doporučuje syntetický analog somatostatinu - oktreotid (100 mg 3krát denně s / c).
U intersticiálního plicního fibrosenu jsou předepisovány nízké dávky irednisolopu (až 15 mg/den) a cyklofosfamidu. Účinnost cuprenilu (Pencillamin) u intersticiální plicní fibrózy nebyla prokázána.
Dobrý efekt je ve většině případů pozorován při intravenózní pulzní terapii cyklofosfamidem v dávce 1 g/m2/měsíc. v kombinaci s prednisolonem v dávce 10-20 mg denně. O účinnosti terapie svědčí stabilizace nucené vitální kapacity plic, neboť zlepšení funkce zevního dýchání ve stadiu retikulárních změn v plicích je nepravděpodobné. Pulzní terapie cyklofosfamidem pokračuje v indikované dávce po dobu nejméně 6 měsíců. (při absenci vedlejších účinků). Při pozitivní dynamice plicních funkčních testů a radiografických změnách se interval mezi pulzní terapií cyklofosfamidem zvyšuje na 2 měsíce a při zachování pozitivní dynamiky je to 3 měsíce. Pulzní léčba cyklofosfamidem by měla být prováděna po dobu nejméně 2 let. Užívání těchto léků nejen zpomaluje progresi plicní fibrózy, ale má také pozitivní vliv na projevy plicní hypertenze.
Léčba plicní hypertenze by měla začít co nejdříve. Tradičně se v terapeutických dávkách používají vazodilatátory (blokátory kalciových kanálů) a nepřímá antikoagulancia (acenokumarol, warfarpn). Blokátory kalciových kanálů (nifedipin) jsou indikovány pouze při poklesu tlaku v plicní tepně fixovaném katetrizací pravého srdce po užití jedné dávky léku. Cílené studie prokázaly, že nifedipin snižuje tlak v plicnici pouze u 25 % pacientů se SS komplikovaným plicní hypertenzí. Velkých úspěchů bylo dosaženo v léčbě plicní hypertenze po použití epoprostenolu (prostaiclin) a neselektivního blokátoru endoteliálního-1 receptoru typu A a B - bosentanu.
Léčba srdečního selhání se provádí podle obecně uznávaných schémat. Pozornost by měla být věnována nepřípustnosti nadměrné diurézy, vedoucí ke snížení efektivního objemu plazmy a provokaci renální krize.
Při sklerodermické renální krizi jsou léky volby ACE inhibitory: captopril (Capoten) io 12,5-25 mg 3x denně, enalapril (berliiril, invoril, renppril, enarepal, envans) v dávce 5-20 mg/den, který by měl být podán co nejdříve dříve (nejlépe během prvních 3 dnů) od okamžiku, kdy se objeví první známky poškození ledvin. Méně účinné blokátory vápníkových kanálů. V případě progrese renálního selhání je nutná hemodialýza.
Plazmaferéza, kortikosteroidy a cytotoxická léčiva jsou kontraindikovány, protože mohou proces zhoršit.
S tvorbou kalcifikací je diltiazem předepisován perorálně, ale 120-300 mg / den. Kromě toho se používají léky, které zlepšují metabolismus pojivové tkáně, stimulují epitelizaci a regeneraci tkání: vitamíny (Vi, B2, B5, B15, aevit), stopové prvky (zinek, hořčík), karatolip, šípkový olej a rakytník. Vitamin B6 přispívá k normalizaci výměny pojivové tkáně, redukci mezimolekulárních vazeb v kolagenu.
Solcoseryl (extrakt z hovězí krve bez obsahu bílkovin) podávaný intramuskulárně v dávce 2 ml denně v průběhu 20-25 injekcí zlepšuje mikrocirkulaci a aktivuje trofické procesy v ohnisku.
Wobenzym příznivě ovlivňuje jak patologii cév, tak i celkový stav pacientů, zejména při dlouhodobém užívání (nejméně 2-6 měsíců).
Chondroprotektory, neboli sulfatované glykosaminoglykany (osteochondrin, structum, teraflex aj.), jsou přípravky obsahující prvky extracelulární matrix (extrakty z chrupavky a kostní dřeně), komplexy glykosaminoglykanů a peptidů; K-acetnylglykosamin; oxacenrol. Tyto léky snižují smrt chondrocytů, stimulují jejich syntézu proteoglykanů, kolagenu a kyseliny hyaluronové. Jejich účinnost byla prokázána nejen u artrózy, ale také u hlubokých forem sklerodermie mimo aktivní stadium. Kromě toho, že potlačují enzymy, které ničí kloubní chrupavku při artróze, zdá se, že mají také antifibrotické vlastnosti v hluboké formě JUS. Dávky pro děti se vybírají individuálně. Nežádoucí účinky: gastralgie, zanor, otoky očních víček.
Mimotělní terapie se častěji používá u akutního průběhu, poškození ledvin a zpravidla se kombinuje s aktivní farmakoterapií. V posledních letech se více uplatňují metody chirurgické korekce a plastické chirurgie (v oblasti obličeje) a naopak díky efektivnější cévní terapii ubývá amputací.
lokální terapie. Medikamentózní léčba se obvykle kombinuje s lokální terapií a fyzioterapií.
Zevní aplikace 33-50% roztoku dimethylsulfoxidu (DMSO) s přídavkem vazodilatancií, protizánětlivých léků se aplikují po dobu 30-40 minut na postižená místa kůže, v průběhu 20-30 procedur, opakované kúry po 1- 1,5 měsíce. Kompresní obvazy nebo aplikace DMSO se aplikují na dermatosklerotické plaky, dokud nejsou znatelně vyřešeny. Lék proniká hluboko do tkání, má výrazný protizánětlivý účinek, inhibuje hyperprodukci kolagenu. Na malé plochy těla se používají masti (chondroxid, hepadim, heparin, hepatrombip, actovegin, solcoseryl, troxevasin, vulnuzan, hydrokortizon, indometacin, contractubex, madecassol, curiosin, traumeel C atd.), krémy (dolgig-krém - nová léková forma 5% brufen) a gely (Revmon-gel - účinná látka etofepamát). Aplikujte jeden z těchto prostředků 2krát denně, třením do léze. Tyto léky můžete střídat každý týden, délka lokálních aplikací je 1-1,5 měsíce.
Metodou lokální terapie sklerodermie a Raynaudova syndromu je použití sulfatovaných glykosaminoglykanů získaných z rohovky skotu. Přípravky obsahují celkovou frakci glykosaminoglykanů nebo keragan sulfátu v dávce 100 nebo 200 ug/ml.
U ulcerózních kožních lézí u pacientů se sklerodermií je vhodné použít curiosin ve formě roztoku s obsahem 20,5 mg zinkového hyaluronanu v dávce 1 kapka na 1 cm2. Povrch léze je předem ošetřen fyziologickým roztokem.
Pro zavedení léků se používá fonoforéza - metoda kombinované expozice ultrazvuku a aplikace na povrch kůže (prostřednictvím elektrod) roztoky, emulze, masti. Tímto způsobem se masti s hydrokortisonem a NSAID používají pro sklerodermii. Je možné zvýšit účinnost elektro- a fonoforézy u hlubokých forem sklerodermie předběžným posílením iontové permeability kůže pomocí střídavého magnetického pole. Při léčbě sklerodermie parodontitidy se doporučuje použít elektroforézu ushggiol a ultrafonoforézu aekola na oblast dásní.
Elektroforéza s 0,5% roztokem síranu zinečnatého má příznivý vliv na vyřešení sklerodermických lézí.Procedury se provádějí každý druhý den po dobu 7-20 minut, v průběhu 10-12 sezení.
Účinnou nelékovou metodou v komplexní léčbě sklerodermie je laserová terapie využívající nízkointenzivní laserové záření v blízké infračervené oblasti. Doba sezení je 6-15 minut, průběh ošetření zahrnuje 10-14 procedur prováděných denně. "G
Pacientům s JUS je široce předepisována cvičební terapie, masáže.
Dobré výsledky v léčbě sklerodermie byly dosaženy zařazením hyperbarické oxygenace (HBO) do komplexní terapie, jejímž výsledkem je saturace krve a tkání kyslíkem, normalizace tkáňového metabolismu, zlepšení mikrocirkulace, zvýšení kolaterální cirkulace, aktivace produkce endogenních kortikosteroidů, imunokorektivní účinek. Přitom indikace pro HBO jsou trofické vředy, Raynaudův syndrom, selhání konvenční terapie a přítomnost plicní hypertenze. Průběh léčby HBO pro děti je 10-12 sezení. Hodnota terapeutického tlaku kyslíku je dána stavem kardiovaskulárního systému, který je u dětí s tímto onemocněním postižen častěji. HBO je kontraindikováno u akutního SS.
Důležitou rehabilitační a zdraví zlepšující hodnotou je lázně léčba, která zahrnuje rehabilitační opatření s diferencovaným využitím balneoterapie, fyzioterapie, bahenní terapie a dalších resortních faktorů. Při převažujícím kožním postižení dobře účinkují sirovodíkové a uhličité koupele s poškozením především pohybového aparátu - radonové koupele, při vazivových kontrakturách - peloterapie. Balieogryazelechsnie se obvykle kombinuje s dříve předepsanou lékovou terapií a jinými typy léčby; se provádí v letoviscích Pjatigorsk, Soči, Evpatoria, Sergievsky Mineralnye Vody atd. Klimatická střediska Krymu a Kavkazu mají na pacienty dobrý vliv. V sanatoriích se konají kurzy balneoterapie a bahenní terapie. Obvykle jsou kombinovány s dříve předepsanou lékovou terapií pro pacienta.
Předpověď. Navzdory trendu k progresi procesu, který je vlastní JUS, zůstává prognóza pro život příznivá. U dětí je větší pravděpodobnost než u dospělých, že se vyvinou omezené formy sklerodermie a mnohem méně často a později - systémové. Hlavními faktory určujícími prognózu JUS jsou věk na počátku onemocnění, povaha průběhu onemocnění, stupeň poškození kůže a lokalizace léze, zapojení vnitřních orgánů do procesu, včasnost a adekvátnost. terapie. Nástup smrti je možný v důsledku rozvoje a progrese funkčního selhání postižených vnitřních orgánů. Příčinou nepříznivého výsledku SS u dětí může být srdeční selhání v důsledku arytmií, vznik srdečních onemocnění atd., selhání ledvin a maligní hypertenze, plicní hypertenze atd. _
Včasnou diagnózou a adekvátní léčbou je možné dosáhnout stabilizace procesu a dokonce snížit závažnost stávajících projevů onemocnění. Při absenci léčby často dochází k tvorbě výrazných kosmetických defektů, pacienti se stávají invalidními v důsledku dysfunkce muskuloskeletálního systému a rozvoje viscerálních lézí.
19.8. VÝDEJ DĚTÍ S MLADŠÍ SKLERODERMÍ
Vzhledem k progresivnímu průběhu onemocnění ve většině případů je důležité upozornit pacienta na nutnost neustálého lékařského dohledu a pravidelných kontrol pro včasné odhalení progrese onemocnění a případnou korekci terapie.
Management pacientů s JUS ambulantně by měl provádět dětský revmatolog, dětský kardioreumatolog nebo dětský lékař, který absolvoval cyklus tematického zdokonalování v dětské revmatologii s přihlédnutím k doporučením specializovaného revmatologického pracoviště. Hospitalizace je indikována u všech dětí s nově diagnostikovanou diagnózou, pro její potvrzení a rozvoj taktiky léčby. V budoucnu je u dětí se systémovými variantami JUS vhodná hospitalizace minimálně 2-3x ročně pro kompletní vyšetření a v případě potřeby úprava terapie. Hospitalizace je povinná v případě exacerbace systémových projevů sklerodermie.
Všichni pacienti se sklerodermií podléhají dispenzárnímu pozorování, aby bylo možné posoudit aktuální aktivitu onemocnění, včas identifikovat patologii orgánu a v případě potřeby upravit terapii. Lékařské vyšetření se provádí každých 3-6 měsíců. v závislosti na průběhu onemocnění, přítomnosti a závažnosti viscerálních lézí.
Při léčbě pacientů s JUS základními protizánětlivými léky se doporučuje 1x za 2 ped. klinické a biochemické (celková bílkovina, bílkovinné frakce, koncentrace urey, kreatininu, bilirubinu, draslíku, sodíku, ionizovaného vápníku, SRV, RF, aktivita aminotransferáz, alkalická fosfatáza) krevní testy, rozbor moči.
EKG se provádí 1krát za 3-6 měsíců. Ultrazvuk srdce a břišních orgánů, srdce, ledvin, rentgen hruď- podle indikací.
Doporučuje se alespoň jednou ročně studovat funkci vnějšího dýchání; FGDS s biopsií žaludeční sliznice, následuje vyšetření na H. pylon a morfologické vyšetření - 1x za 6 měsíců. u pacientů léčených NSAID a kortikosteroidy. Při opakovaných návštěvách lékaře je nutné vést aktivní výslech pacienta za účelem posouzení dynamiky Raynaudova syndromu, zvýšených projevů refluxu jícnu, dušnosti, srdeční arytmie apod. Při vyšetření pacienta je třeba věnovat pozornost být věnována prevalenci a závažnosti ztluštění kůže, bazálnímu crepitu plic, zvýšení krevního tlaku, přítomnosti vředů na prstech a edému. U pacientů užívajících warfarin je třeba sledovat protrombinový index a mezinárodní normalizovaný poměr (INR), při léčbě cyklofosfamidem je třeba jednou za 1-3 měsíce vyšetřit celkové krevní a močové testy. ^ * - - -
Základní přípravky je vhodné měnit jednou za 2-3 roky. Léčba by měla být předepsána a sledována včas cévní přípravky v kombinaci s disagregáty. Plánovaně 1x ročně se provádí stacionární (hloubkové) vyšetření a léčba v podmínkách revmatologického oddělení.
Pro plánované provádění fyzioterapie. lze doporučit masáže, pohybovou terapii, denní stacionář.
Pacienti se systémovými variantami sklerodermie by měli zvážit
o možnosti organizovat školní vyučování doma. Při návštěvách školy je tělesná výchova v obecné skupině zakázána. Je nutná cvičební terapie. Pravidelná fyzioterapeutická cvičení mají celkový posilující účinek, pomáhají udržovat pohyblivost kloubů a elasticitu pokožky a výrazně zlepšují průtok krve. Obecné cvičení, jako je plavání, jízda na kole, chůze, může zlepšit celkovou pohodu a výkon. Speciální cvičení blahodárně působí na klouby a pokožku. Měly by se provádět dvakrát denně. Gymnastiku můžete dělat sami, s pomocí metodika pohybové terapie nebo některého z rodinných příslušníků. Dítěti by měla být předepsána pracovní terapie.
Aby se zabránilo růstu vaskulárních poruch, pacientům se doporučuje vyloučit všechny možné faktory vedoucí k vazospasmu, vyhnout se hypotermii a kontaktu se studenou vodou, včetně studeného pití; lokální vystavení vibracím a pokud možno stresovým situacím, stejně jako léky, které způsobují vazospastické reakce nebo zvýšení viskozity krve. Ke snížení frekvence a intenzity záchvatů vazospasmů se doporučuje nosit teplé oblečení, včetně teplého spodního prádla, čepice, vlněné ponožky a palčáky (místo rukavic); Několik tenkých vrstev oblečení chrání před chladem lépe než jedna silná. Pacientům se doporučuje nosit volné boty, které nestlačují cévy a umožňují nosit teplé ponožky. Teplé klima je obecně příznivější pro pacienty se sklerodermií. Je nutné absolvovat místní koupele s postupně se zvyšujícím teplotním gradientem, vyhnout se kontaktu
se silnými detergenty a jinými chemikáliemi, které dráždí pokožku, používejte speciální mýdla a krémy na ochranu pokožky. Pacientům se doporučuje, aby přestali kouřit, přestali pít kávu a kofeinové nápoje. Je potřeba zkrátit dobu strávenou na SLUNCI. : jeden
Pro sklerodermii neexistuje žádná speciální dieta. Pacienti by měli jíst vyváženou stravu, aby si udrželi normální tělesnou hmotnost. Pokud je pro pacienta obtížné polykat, doporučuje se jíst pomalu a jídlo důkladně rozžvýkat, zapít vodou nebo jinou tekutinou. Pro normalizaci činnosti střev je nutné jíst potraviny s dostatečným obsahem vlákniny (zelenina, ovoce). Je lepší přijímat jídlo ne 3krát, jako obvykle, ale v malých množstvích 5-6krát denně. To přispívá k jeho lepšímu trávení. Nemoc přináší dětem, a zejména dospívajícím, nejen fyzické utrpení, ale také psychické nepohodlí, protože výsledkem patologického procesu mohou být poměrně stabilní vady vzhledu, které ovlivňují vědomí rostoucího člověka. Děti se sklerodermií trpí nejen přítomností kosmetických vad na kůži, ale také omezením v každodenních činnostech. Děti s SS, který se vyskytuje s rychle progredujícími funkčními poruchami, především pohybového aparátu, by měly být převedeny do invalidity. Vždy se jedná o určité psychické trauma a pacienti potřebují pomoc psychologa, psychoterapeuta. Dítě a dospívající by měli vědět o své nemoci vše, protože s pomocí lékaře, důvěřující mu, se musí naučit se svou nemocí žít a v budoucnu si správně určit zaměstnání.
Primární prevence spočívá v dispenzárním pozorování dětí ohrožených sklerodermií (nejasný kloubní toast, kožní změny podobné vitiligu, Raynaudův syndrom) a eliminaci rizikových faktorů: ochlazení, insolace, očkování, polyfarmacie, užívání netolerovatelných léků a potravinářské výrobky. Účelem sekundární prevence je prevence exacerbací spouštěcími faktory (ARI, imunizace, neuroendokrinní posuny v pubertě, oslunění, ochlazení atd.).
Výsledky vlastních pozorování uvádíme v přílohách.