Domov › Gynekologie › Obecné metody vyšetření gynekologických pacientek. Obecné a speciální metody vyšetření gynekologických pacientek

Obecné metody vyšetření gynekologických pacientek. Obecné a speciální metody vyšetření gynekologických pacientek

Kapitola 1. METODY VYŠETŘENÍ GYNEKOLOGICKÝCH PACIENTEK

1.1. Anamnéza a vyšetření

V odebírání historie u gynekologických pacientek věnujte pozornost:

Stáří;

stížnosti;

Rodinná historie;

životní styl, jídlo, špatné návyky pracovní a životní podmínky;

Minulé nemoci;

Menstruační a reprodukční funkce, podstata antikoncepce;

Gynekologická onemocnění a operace na genitáliích;

Historie současné nemoci.

Komunikace s pacienty je nedílnou součástí práce lékaře. Jeho schopnost vést dialog, pozorně naslouchat a pravdivě odpovídat na otázky pomáhá pacientce porozumět, porozumět příčinám jejího onemocnění a zvolit nejlepší způsob léčby. Pacientka by měla mít pocit, že lékař je připraven ji vyslechnout a vše, co řekne, utajit, jak vyžaduje Hippokratova přísaha.

Dříve lékař vždy působil jako mentor, který pacientovi poskytl návod, jak jednat. Nyní pacienti preferují rovnoprávnější vztahy, neočekávají příkazy, ale rady, vyžadují respekt k vlastnímu, byť neodbornému názoru. Pacient by se měl aktivně podílet na volbě léčebné metody a měl by si být vědom možné následky a komplikace obou metod. K různým manipulacím a operacím potřebuje lékař získat od pacienta písemný souhlas.

Při odběru anamnézy je třeba věnovat zvláštní pozornost stížnosti pacienta. Hlavními obtížemi u gynekologických pacientek jsou bolest, leukorea, krvácení z genitálního traktu, neplodnost a potrat. Nejprve zjistí čas výskytu první menstruace (menarche), menstruace se objevila okamžitě nebo po nějaké době, jaká je jejich doba trvání a množství krevních ztrát, rytmus výskytu menstruace. Poté objasňují, zda se menstruace změnila po nástupu sexuální aktivity (koitarché), porodu, potratu, jak probíhá menstruace při skutečné nemoci, kdy byla poslední menstruace a jaké jsou její rysy.

Všechny četné poruchy menstruační funkce lze rozdělit na amenoreu a hypomenstruační syndrom, menoragii, metroragii a algomenoreu.

Amenorea - nedostatek menstruace; pozorované před pubertou, během těhotenství a kojení. Tyto typy amenorey jsou fyziologickým jevem. Patologická amenorea nastává po ustavení menstruačního cyklu v důsledku celkových a gynekologických onemocnění různého původu.

Hypomenstruační syndrom Vyjadřuje se poklesem (hypomenorea), zkrácením (oligomenorea) a poklesem (opsomenorrhea) menstruace. Obvykle se tento syndrom vyskytuje u stejných onemocnění jako patologická amenorea.

menoragie - krvácení spojené s menstruačním cyklem. Menoragie se vyskytuje cyklicky a projevuje se zvýšením krevních ztrát při menstruaci (hypermenorea), delším trváním menstruačního krvácení (polymenorea) a poruchami jejich rytmu (proyomenorea). Poměrně často se tato porušení kombinují. Výskyt menoragie může záviset jak na snížení kontraktility dělohy v důsledku rozvoje zánětlivých procesů (endo- a myometritida), nádorů (děložní myomy), tak na dysfunkci vaječníků spojené s nesprávným zráním folikulů, žlutého tělíska nebo nedostatkem ovulace. .

metroragie - acyklické děložní krvácení, které není spojeno s menstruačním cyklem a obvykle se vyskytuje při různých poruchách funkce vaječníků v důsledku narušených ovulačních procesů (dysfunkční děložní krvácení), při submukózním děložním myomu, rakovině těla a děložního čípku, hormonálně aktivním ovariálním nádoru a některých dalších nemocí.

Menometroragie - krvácení ve formě silná menstruace pokračující do intermenstruačního období.

Algodysmenorea - bolestivou menstruaci. Bolest obvykle doprovází začátek menstruačního krvácení a je méně častá po celou dobu menstruace. Bolestivá menstruace je důsledkem nedostatečného rozvoje pohlavních orgánů (infantilismus), špatná poloha děloha, endometrióza, zánětlivá onemocnění vnitřní pohlavní orgány atd.

Patologický výtok z genitálií se nazývá bělejší. Beli může být jak příznakem gynekologických onemocnění, tak projevem patologických procesů nesouvisejících s reprodukčním systémem. Beli může být vzácné, umírněné, hojné. Mohou být mléčné, nažloutlé, zelené, žlutozelené, šedé, „špinavé“ (s příměsí krve) barvy. Konzistence bělejšího je hustá, viskózní, krémová, pěnová, sražená. Je důležité věnovat pozornost vůni sekretů: může chybět, může být výrazná, ostrá, nepříjemná. Pacient je dotázán, zda se množství výtoku v určitých obdobích menstruačního cyklu (zejména v souvislosti s menstruací) zvyšuje, zda výtok souvisí s pohlavním stykem nebo změnou partnera, neobjevuje se

zda kontaktní krvácení po pohlavním styku, stejně jako pod vlivem provokujících faktorů (po stolici, vzpírání).

Školní známka reprodukční (dětská) funkce pacientka vám umožní získat údaje o jejím gynekologickém blahu nebo potížích.

Je důležité zjistit:

V jakém roce sexuálního života a v jakém věku došlo k prvnímu těhotenství;

Kolik těhotenství bylo a jak probíhala, zda došlo k cystickému driftu, mimoděložnímu těhotenství a dalším komplikacím;

Kolik porodů bylo a kdy, byly nějaké komplikace při porodu a v poporodním období, pokud ano, které, byl provozní přínos;

Kolik potratů (umělých v nemocnici, podle lékařské indikace, komunitně získané, spontánní) a kdy, došlo ke komplikacím během potratu nebo v období po potratu, jaká léčba byla provedena;

Kdy bylo poslední těhotenství, v jakém věku, jak probíhalo a jak skončilo: urgentní nebo předčasný porod, umělý nebo spontánní potrat, byly nějaké komplikace při porodu (interrupci) nebo v poporodním (pointerrupčním) období, pokud nějaké, tak jaké, než a jak byl pacient léčen.

Během kontroly se zjišťují následující charakteristiky.

Typ postavy: žena, muž (vysoký, dlouhý trup, široká ramena, úzká pánev), eunuchoidní (vysoký, úzká ramena, úzká pánev, dlouhé nohy, krátký trup).

Fenotypové znaky: retrognatie, klenuté patro, široký plochý nosní hřbet, nízko posazené boltce, malý vzrůst, krátký krk s kožními záhyby, soudkovité hrudní koš atd.

Růst vlasů a stav pokožky.

Stav mléčných žláz. Posouzení mléčných žláz je povinnou součástí práce porodníka-gynekologa. Vyšetření mléčných žláz se provádí ve dvou polohách: 1. - žena stojí, paže visí dolů podél těla; 2. - zvedne ruce a položí je na hlavu. Při vyšetření se hodnotí: velikost mléčných žláz, jejich obrysy, symetrie, stav kůže (barva, přítomnost edému, ulcerace), stav bradavky a dvorce (velikost, umístění, tvar, výtok z bradavky nebo ulcerace). Výtok z bradavky může být vodnatý, serózní, hemoragický, hnisavý, mléčný. Hemoragický výtok je charakteristický pro intraduktální papilom, purulentní - pro mastitidu, mléčný - pro hyperprolaktinémii různého původu. V přítomnosti sekretu je nutné provést stěr-otisk na podložní sklíčko.

Rentgenová mamografie je nejběžnější a vysoce informativní metoda vyšetření mléčných žláz. Obyčejná mamografie je vhodná v 1. fázi menstruačního cyklu. Aplikace-

Tato metoda je kontraindikována u žen do 35 let, stejně jako během těhotenství a kojení.

Pro diferenciální diagnostiku řady onemocnění mléčných žláz se používá i umělé kontrastování – duktografie. Tato metoda se používá k diagnostice intraduktálních změn. Indikací pro duktografii je přítomnost krvavého výtoku z bradavky.

Pro studium mladých žen je nejvíce informativní ultrazvuk (ultrazvuk). Jeho slibným doplňkem je dopplerometrie. Ultrazvuk v kombinaci s barevným dopplerovským mapováním (CDC) umožňuje identifikovat cévy nádoru. V současnosti se k diagnostice onemocnění mléčných žláz využívá také počítačová tomografie (CT) a magnetická rezonance (MRI).

Stanovení délky a hmotnosti těla potřebné k výpočtu indexu tělesné hmotnosti (BMI).

BMI \u003d Tělesná hmotnost (kg) / Délka těla (m 2).

Normálně je BMI ženy v reprodukčním věku 20-26 kg / m2. Index vyšší než 40 kg / m 2 (odpovídající IV stupni obezity) ukazuje vysoká pravděpodobnost metabolické poruchy.

S nadváhou je nutné zjistit, kdy obezita začala: od dětství, v pubertě, po začátku sexuální aktivity, po potratu nebo porodu.

Vyšetření břicha může poskytnout velmi cenné informace. Provádí se v poloze pacienta ležícího na zádech. Při vyšetření břicha věnujte pozornost jeho velikosti, konfiguraci, otoku, symetrii, účasti na aktu dýchání. V případě potřeby se obvod břicha změří centimetrovou páskou.

Palpace břišní stěny má velký praktický význam zejména pro vznik patologických novotvarů. Přední napětí břišní stěna- důležitý příznak peritoneálního podráždění; pozorováno u akutního zánětu děložních přívěsků, pánevní a difuzní peritonitidy.

Poklep doplňuje palpaci a pomáhá určit hranice jednotlivých orgánů, kontury nádorů, přítomnost volné tekutiny v dutině břišní.

Vyšetření poslechem břicha má velkou diagnostickou hodnotu po cerebrosekci (diagnostika střevní parézy).

Gynekologické vyšetření provádí na gynekologickém křesle. Nohy pacienta leží na podpěrách, hýždě - na okraji židle. V této poloze můžete vyšetřit vulvu a snadno zavést zrcátko do pochvy.

Za normální (typické) postavení pohlavních orgánů se považuje jejich poloha u zdravé sexuálně zralé netěhotné a nekojící ženy, která je ve vzpřímené poloze, s vyprázdněným močovým měchýřem a konečníkem. Normálně je dno dělohy otočeno nahoru a nevyčnívá nad rovinu vstupu do malé pánve, oblast vnějšího děložního osi se nachází na úrovni páteřní roviny, vaginální části krk

děloha je umístěna směrem dolů a dozadu. Tělo a děložní čípek svírají tupý úhel, dopředu otevřený (poloha anteverzio a anteflexio). Dno močového měchýře přiléhá v šíji k přední stěně dělohy, močová trubice je v její střední a dolní třetině v kontaktu s přední stěnou pochvy. Rektum se nachází za pochvou a je s ní spojen volným vláknem. Nejlepší část zadní stěna pochvy (zadní fornix) je kryta peritoneem rekto-uterinního prostoru.

Normální poloha ženských pohlavních orgánů je zajištěna:

Vlastní tón pohlavních orgánů;

Vztahy mezi vnitřní orgány a koordinovaná činnost bránice, břišní stěny a pánevního dna;

Ligamentózní aparát dělohy (závěs, fixace a podpora).

Vlastní tón pohlavních orgánů závisí na správném fungování všech tělesných systémů. Snížení tónu může být spojeno se snížením hladiny pohlavních hormonů, porušením funkčního stavu nervový systém, změny související s věkem.

Vztahy mezi vnitřními orgány(střevo, omentum, parenchym a pohlavní orgány) tvoří jediný komplex v důsledku jejich přímého vzájemného kontaktu. Nitrobřišní tlak je regulován přátelskou funkcí bránice, přední břišní stěny a pánevního dna.

Závěsné zařízení tvoří kulaté a široké vazy dělohy, vlastní vaz a závěsný vaz vaječníku. Ligamenta zajišťují střední polohu děložního fundu a jeho fyziologický sklon dopředu.

Na fixační zařízení zahrnují sakro-uterinní, utero-vezikální a vesico-stydké vazy. Fixační zařízení zajišťuje centrální polohu dělohy a téměř znemožňuje její pohyb do stran, dozadu a dopředu. Vzhledem k tomu, že vazivový aparát odstupuje z dělohy v jejím dolním úseku, jsou možné fyziologické sklony dělohy v různých směrech (poloha vleže, přeplněný měchýř atd.).

Podpůrné zařízení reprezentovány především svaly pánevního dna (spodní, střední a horní vrstvy), dále vezikovaginální, rektovaginální septa a hustá pojivové tkáně umístěné na bočních stěnách pochvy. Spodní vrstvu svalů pánevního dna tvoří zevní svěrač rekta, bulbózní kavernózní, ischiokavernózní a povrchové příčné perineální svaly. Střední vrstvu svalů představuje urogenitální bránice, zevní uretrální svěrač a hluboký příčný sval, který zvedá řitní otvor.

Vyšetření vnějších genitálií: stav a velikost malých a velkých stydkých pysků; stav sliznic ("šťavnatost", suchost, barva, stav cervikálního hlenu); velikost klitorisu; stupeň a povaha vývoje vlasové linie; stav perinea; patologické procesy (záněty, nádory, ulcerace, bradavice, píštěle, jizvy).

Věnují pozornost také rozevření genitální štěrbiny; vyzvat ženu, aby zatlačila, zjistěte, zda nedošlo k prolapsu nebo prolapsu stěn pochvy a dělohy.

Vyšetření pochvy a děložního čípku v zrcadlech(obr. 1.1) provádějí ženy vedoucí sexuální život. Včasné rozpoznání onemocnění děložního čípku, erozí, polypů a dalších patologií je možné pouze pomocí zrcadel. Při pohledu do zrcadel se odebírají stěry na mikroflóru, pro cytologické vyšetření je možná i biopsie patologických útvarů děložního čípku a pochvy.

Bimanuální (obouruční vaginálně-abdominální) vyšetření provádí po sejmutí zrcátek. Ukazováček a prostředníček jedné ruky (obvykle pravé) v rukavici jsou vloženy do pochvy. Druhá ruka (obvykle levá) je umístěna na přední břišní stěně. Pravou rukou se palpují stěny pochvy, její klenby a děložní hrdlo, určují se objemové útvary a anatomické změny. Poté se opatrně zasune prsty do zadního fornixu pochvy, děloha se posune dopředu a nahoru a prohmatá se druhou rukou přes přední břišní stěnu. Všímají si polohy, velikosti, tvaru, konzistence, citlivosti a pohyblivosti dělohy, všímají si volumetrických útvarů (obr. 1.2).

Rektovaginální vyšetření nutně v postmenopauze, a také pokud je nutné objasnit stav děložních přívěsků. Někteří autoři navrhují, aby byla provedena u všech žen nad 40 let k vyloučení průvodní onemocnění konečník. Při rektálním vyšetření se zjišťuje tonus svěračů řitního otvoru a stav svalů pánevního dna, objemové útvary (vnitřní hemoroidy, nádor).

Rýže. 1.1. Prohlídka pochvy a děložního čípku v zrcadlech. Umělec A.V. Evseev

Rýže. 1.2. Bimanuální (obouruční vaginálně-abdominální) vyšetření. Umělec A.V. Evseev

1.2. Speciální výzkumné metody

Funkční diagnostické testy

Funkční diagnostické testy používané k určení funkčního stavu rozmnožovací systém ještě neztratily svou hodnotu. Podle testů funkční diagnostiky lze nepřímo usuzovat na charakter menstruačního cyklu.

Symptom "zornice" odráží sekreci hlenu žlázami děložního čípku pod vlivem estrogenů. V preovulačních dnech se zvyšuje sekrece hlenu, vnější otvor cervikálního kanálu se mírně otevírá a při pohledu v zrcadlech připomíná zornici. V souladu s průměrem hlenu viditelného v krku (1-2-3 mm) se závažnost symptomu "zornice" určuje jako +, ++, +++. V období ovulace je příznak "zornice" +++, pod vlivem progesteronu to poslední den menstruačního cyklu, je to +, a pak zmizí.

Symptom natahování cervikálního hlenu je spojen s jeho charakterem, který se mění pod vlivem estrogenů. Roztažitelnost hlenu se zjišťuje pomocí kleští, které vezmou kapku hlenu z děložního hrdla a odtlačením větví od sebe sledují, o kolik milimetrů je hlen natažen. K maximálnímu natažení nitě - o 12 mm - dochází v období nejvyšší koncentrace estrogenů, odpovídající ovulaci.

Karyopyknotický index (KPI) - poměr keratinizujících a intermediálních buněk při mikroskopickém vyšetření nátěru ze zadního fornixu pochvy. Během ovulačního menstruačního cyklu jsou pozorovány kolísání CPI: v 1. fázi - 25-30%, během ovulace - 60-80%, uprostřed 2. fáze - 25-30%.

Bazální teplota – test je založen na hypertermickém účinku progesteronu na termoregulační centrum hypotalamu. V ovulačním cyklu má teplotní křivka dvě fáze. S plnou 1. a 2. fází bazální tělesné teploty stoupne o 0,5 °C ihned po ovulaci a na této úrovni zůstává 12-14 dní. Při nedostatečnosti 2. fáze cyklu je hypertermická fáze kratší než 10-8 dní, teplota stoupá stupňovitě nebo periodicky klesá pod 37 °C. U různých typů anovulace zůstává teplotní křivka monofázická (obr. 1.3, 1.4).

Ukazatele testů funkční diagnostiky během ovulačního cyklu jsou uvedeny v tabulce. 1.1.

Tabulka 1.1. Indikátory funkčních diagnostických testů během ovulačního menstruačního cyklu

Přesnou metodou pro posouzení funkce vaječníků je histologické vyšetření endometriálních seškrabů. Sekreční změny v endometriu, odstraněné seškrábnutím děložní sliznice 2-3 dny před začátkem menstruace, s přesností na 90 %, ukazují na nastalou ovulaci.

Laboratorní diagnostika původců zánětlivých onemocnění pohlavních orgánů

Tuto diagnózu představují bakterioskopické, bakteriologické, kultivační, sérologické, molekulárně biologické metody. Bakterioskopické (mikroskopické) vyšetření na základě mikroskopie obarvených nebo nativních stěrů odebraných ze zadního vaginálního fornixu, cervikální kanál, močová trubice, podle indikací - z přímky

Rýže. jeden.3. Bazální (rektální) teplota během normálního 2fázového menstruačního cyklu

Rýže. 1.4. Bazální (rektální) teplota během 1fázového (anovulačního) menstruačního cyklu

střeva. Před odběrem stěru se nedoporučuje sprchování, injekční aplikace léků do pochvy. Materiál pro výzkum se odebírá pomocí lžíce Volkmann a nanáší se v tenké stejnoměrné vrstvě na dvě sklíčka. Po zaschnutí je jeden nátěr obarven methylthioninium chloridem (methylenová modř ♠), druhý Gramovým barvivem. Mikroskopie nativního nátěru se provádí před jeho zaschnutím. Zhodnoťte přítomnost epitelu v preparátech, počet leukocytů, erytrocytů, morfotyp bakterií (koky, kokobacily, laktobacily), přítomnost diplokoků lokalizovaných extra- a intracelulárně.

V souladu s výsledky studie se rozlišují čtyři stupně čistoty nátěru:

I stupeň - v zorném poli jsou stanoveny jednotlivé leukocyty, tyčinková flóra (laktobacily);

II stupeň - 10-15 leukocytů v zorném poli, na pozadí tyčinkové flóry jsou jednotlivé koky;

III stupeň - leukocyty 30-40 v zorném poli, málo laktobacilů, převažují koky;

IV stupeň - chybí velké množství leukocytů, laktobacily, mikroflóra je zastoupena různými mikroorganismy; mohou to být gonokoky, Trichomonas.

Patologické nátěry jsou považovány za III a IV stupně čistoty.

Sérologické studie jsou založeny na reakci antigen-protilátka a poskytují nepřímé indikace infekce. Mezi sérologické diagnostické metody patří stanovení hladiny specifických imunoglobulinů různých tříd (IgA, IgG, IgM) v krevním séru pomocí enzymové imunoanalýzy (ELISA). Reakce přímé (PIF) a nepřímé (NPIF) imunofluorescence se používá k identifikaci patogenu pomocí fluorescenční mikroskopie. V praxi se sérologické metody používají k diagnostice infekcí, jako je toxoplazmóza, spalničky, zarděnky, parotitida, genitální herpes, syfilis, hepatitida B a C, urogenitální a chlamydiové infekce.

Molekulárně biologické metody umožňují identifikaci mikroorganismu přítomností specifických segmentů DNA. Z různých možností DNA diagnostiky se nejvíce využívá metoda polymerázové řetězové reakce (PCR), která umožňuje identifikaci různých infekčních agens.

Bakteriologická diagnostika je založena na identifikaci mikroorganismů pěstovaných na umělých živných půdách. Materiál pro výzkum se odebírá z patologického ložiska (kanál děložního hrdla, močová trubice, dutina břišní, povrch rány) bakteriologickou kličkou nebo sterilním tamponem a přenese se do živného média. Po vytvoření kolonií se stanoví mikroorganismy a posoudí se jejich citlivost na antibiotika a antibakteriální léky.

biopsie tkáně a cytologické vyšetření

Biopsie- intravitální odběr malého množství tkáně pro mikroskopické vyšetření za účelem diagnózy. V gynekologii se využívá excizní biopsie (vyříznutí kousku tkáně) (obr. 1.5), cílená biopsie - pod zrakovou kontrolou rozšířené kolposkopie nebo hysteroskopu a punkční biopsie.

Nejčastěji se biopsie provádí při podezření na zhoubný nádor děložní čípek, vulva, vagína atd.

cytologické diagnózy. Buňky se podrobují cytologickému vyšetření v nátěrech z děložního čípku, v tečkovitém (objemové útvary malé pánve, tekutina z retrouterinního prostoru) nebo aspirují z dutiny děložní. Patologický proces se pozná podle morfologických znaků buněk, kvantitativního poměru jednotlivých buněčných skupin, umístění buněčných elementů v preparátu.

Cytologické vyšetření je screeningová metoda pro hromadné preventivní prohlídky žen, skupinově zvýšené riziko rozvoj onkologická onemocnění.

Cytologické vyšetření stěrů z děložního čípku pod mikroskopem se používá jako screeningová metoda, ale má nedostatečnou senzitivitu (60–70 %). Existují různé systémy pro vyhodnocování jeho výsledků.

V Rusku se často používá popisný závěr. Nejčastěji používaným systémem je Papanico-Lau (Pap test). Rozlišují se následující třídy cytologických změn:

I - normální cytologický obraz;

II - zánětlivé, reaktivní změny v epiteliálních buňkách;

III - atypie jednotlivých epiteliálních buněk (podezření na dysplazii);

IV - jednotlivé buňky se známkami malignity (podezření na rakovinu);

V - komplexy buněk se známkami malignity (rakovina děložního čípku).

Rýže. 1.5. Excizní biopsie děložního čípku. Umělec A.V. Evseev

Stanovení hormonů a jejich metabolitů

V gynekologické praxi se proteinové hormony stanovují v krevní plazmě: lutropin (luteinizační hormon - LH), follitropin (folikuly stimulující hormon - FSH), prolaktin (Prl) atd .; steroidní hormony (estradiol, progesteron, testosteron, kortizol atd.); v moči - vylučování androgenních metabolitů (17-ketosteroidy - 17-KS) a pregnandiolu - metabolitu hormonu žlutého tělíska progesteronu.

V posledních letech se při vyšetřování žen s projevy hyperandrogenismu vyšetřují hladiny androgenů, hormonů nadledvin; jejich prekurzory v krevní plazmě a metabolity v moči – testosteron, kortizol, dehydroepiandrosteron (DHEA) a jeho sulfát (DHEA-S), 17-hydroxyprogesteron (17-OPN), 17-KS. Stanovení pregnandiolu ustoupilo studiu hladiny progesteronu v krvi.

Funkční zkoušky

Jednorázové stanovení hormonů a jejich metabolitů v krvi a moči je neinformativní; tyto studie jsou kombinovány s funkčními testy, což umožňuje objasnit interakci různých částí reprodukčního systému a zjistit rezervní schopnosti hypotalamu, hypofýzy, nadledvin, vaječníků a endometria.

Test s estrogeny a gestageny se provádí za účelem vyloučení (potvrzení) onemocnění nebo poškození endometria (děložní forma amenorey) a stanovení stupně nedostatku estrogenu. Intramuskulární injekce ethinylestradiolu (Microfollin ♠) se podávají v dávce 0,1 mg (2 tablety po 0,05 mg) denně po dobu 7 dnů. Poté se podává progesteron v dávkách uvedených pro test s gestageny. 2-4 nebo 10-14 dní po podání progesteronu nebo HPA by měla začít reakce podobná menstruaci. Negativní výsledek(nedostatek reakce) ukazuje na hluboké organické změny v endometriu (poškození, onemocnění); pozitivní (nástup reakce podobné menstruaci) - na výrazný nedostatek endogenních estrogenů.

Dexamethasonový test se provádí ke stanovení příčiny hyperandrogenismu u žen s klinickými projevy virilizace. Při známkách virilizace je nejprve nutné vyloučit nádor vaječníku.

Test s dexamethasonem je založen na jeho schopnosti (jako všechna glukokortikosteroidní léčiva) potlačit uvolňování adrenokortikotropního hormonu (ACTH) přední hypofýzou, v důsledku čehož je inhibována tvorba a uvolňování androgenů nadledvinami.

Malý dexamethasonový test: dexamethason 0,5 mg každých 6 hodin (2 mg / den) po dobu 3 dnů, celková dávka je 6 mg. 2 dny před užitím léku a následující den po jeho vysazení se stanoví obsah testosteronu, 17-OHP a DHEA v krevní plazmě. Pokud to není možné, stanoví se obsah 17-KS v denní moči. Při poklesu těchto ukazatelů ve srovnání s původním o více než 50-75% je test považován za pozitivní, což ukazuje na nadledvinový původ

androgeny; pokles po testu o méně než 30-25 % ukazuje na ovariální původ androgenů.

V negativní test držet velký dexamethasonový test: užívání 2 mg dexametazonu (4 tablety po 0,05 mg) každých 6 hodin (8 mg / den) po dobu 3 dnů (celková dávka - 24 mg). Kontrola je stejná jako u malého dexamethasonového testu. Negativní výsledek testu - nepřítomnost poklesu androgenů v krvi nebo moči - ukazuje na virilizující nádor nadledvin.

Funkční testy ke stanovení úrovně postižení hypotalamo-hypofyzárního systému. Vzorky se provádějí s normálním nebo nízkým obsahem gonadotropinů v krvi.

Test s klomifenem používá se při onemocněních doprovázených chronickou anovulací na pozadí oligomenorey nebo amenorey. Test začíná po reakci podobné menstruaci způsobené příjmem estrogenů a progesteronu. Od 5. do 9. dne od nástupu menstruační reakce je klomifen předepsán v dávce 100 mg / den (2 tablety po 50 mg). Informační obsah testu je kontrolován stanovením hladiny gonadotropinů a estradiolu v krevní plazmě před testem a 5.–6. den po ukončení léčby, případně bazální teplotou a výskytem či nepřítomností menstruačního- jako reakce 25-30 dní po užití klomifenu.

Pozitivní test (zvýšené hladiny gonadotropinů a estradiolu, dvoufázová bazální teplota) ukazuje na zachovanou funkční aktivitu hypotalamu, hypofýzy a vaječníků. Negativní test (žádné zvýšení koncentrace estradiolu, gonadotropinů v krevní plazmě, monofázická bazální teplota) naznačuje narušení funkční aktivity hypofýzové zóny hypotalamu a hypofýzy.

Stanovení choriového gonadotropinu (CG) používá se při diagnostice děložního i mimoděložního těhotenství.

Kvantitativní metoda spočívá ve stanovení hladiny β-CHG podjednotky v krevním séru pomocí enzymové imunoanalýzy. Hladina β-CHG se nejintenzivněji zvyšuje před 6. týdnem těhotenství a dosahuje 6 000-10 000 IU/l, následně se rychlost růstu indikátoru snižuje a stává se nestabilní. Pokud hladina β-CHG překročí 2000 IU / l a fetální vajíčko v děloze není detekováno ultrazvukem, měli byste uvažovat o mimoděložním těhotenství.

Široce dostupnou screeningovou metodou je kvalitativní stanovení CG pomocí jednorázových testovacích systémů. Jsou to proužky napuštěné činidlem, při jehož interakci HCG obsažené v moči těhotných žen změní barvu proužku (objeví se barevný proužek).

1.3. Metody instrumentálního výzkumu

Endoskopické metody

Kolposkopie - vyšetření poševní části děložního čípku s desetinásobným zvýšením pomocí kolposkopu; může být jednoduchá (průzkumná kolposkopie) a pokročilá (s použitím dalších testů a barviv). V jednoduchá kolposkopie určete tvar, velikost vaginální části děložního čípku, oblast vnějšího os cervikálního kanálu, barvu, reliéf sliznice, hranici dlaždicového a cylindrického epitelu, rysy cév vzor.

V rozšířená kolposkopie ošetření děložního čípku 3% roztokem kyseliny octové * nebo 0,5% roztokem kyseliny salicylové, Lugolovým roztokem *, methylthioniniumchloridem (methylenová modř *), hematoxylinem, které odlišně barví normální a změněné oblasti, umožňuje posoudit vlastnosti prokrvení patologických oblastí. Normálně cévy podložního stromatu reagují na působení kyseliny křečí a vyprázdní se a dočasně zmizí ze zorného pole výzkumníka. Patologicky rozšířené cévy s morfologicky změněnou stěnou (absence prvků hladkého svalstva, kolagenu, elastických vláken) zůstávají zející a vypadají prokrvené. Test umožňuje posoudit stav epitelu, který bobtná a stává se neprůhledným a získává bělavou barvu v důsledku kyselé koagulace bílkovin. Čím silnější je bílé barvení skvrn na děložním čípku, tím výraznější je poškození epitelu. Po podrobné prohlídce, Schillerův test: děložní čípek je promazán vatovým tamponem s 3% Lugolovým roztokem *. Jód barví zdravé buňky dlaždicového epitelu krky v tmavě hnědé barvě; ztenčené (atrofické) a patologicky změněné buňky cervikálního epitelu se nebarví. Jsou tedy identifikovány zóny patologicky změněného epitelu a jsou indikovány oblasti pro cervikální biopsii.

kolpomikroskopie - vyšetření vaginální části děložního čípku optickým systémem (kontrastní luminiscenční kolpomikroskop nebo Hamo kolpomikroskop - typ hysteroskopu), což znamená stonásobné zvýšení.

Hysterocervikoskopie - vyšetření pomocí optických systémů vnitřního povrchu dělohy a cervikálního kanálu.

Hysteroskopie může být diagnostický nebo operační. Diagnostická hysteroskopie je právě nejlepší metoda diagnostika všech typů nitroděložních patologií.

Indikace pro diagnostickou hysteroskopii

Menstruační nepravidelnosti v různých obdobích života ženy (juvenilní, reprodukční, perimenopauzální).

Krvácení u žen po menopauze.

Podezření na:

Intrauterinní patologie;

Anomálie ve vývoji dělohy;

intrauterinní synechie;

Zbytky plodového vajíčka;

Cizí těleso v děložní dutině;

Perforace děložní stěny.

Objasnění umístění intrauterinní antikoncepce (její fragmenty) před jejím odstraněním.

Neplodnost.

Obvyklý potrat.

Kontrolní vyšetření dutiny děložní po operaci na děloze, hydatidiformní mola, chorionepiteliom.

Hodnocení účinnosti a kontroly hormonální terapie.

Komplikované poporodní období.

Kontraindikace pro hysteroskopii stejné jako u každého nitroděložního zásahu: běžná infekční onemocnění (chřipka, tonzilitida, pneumonie, akutní tromboflebitida, pyelonefritida atd.); akutní zánětlivá onemocnění pohlavních orgánů; III-IV stupeň čistoty vaginálních nátěrů; těžký stav pacienta s onemocněním kardiovaskulárního systému a parenchymálních orgánů (játra, ledviny); těhotenství (žádoucí); cervikální stenóza; rozšířená rakovina děložního čípku.

Po vizuálním určení povahy nitroděložní patologie lze diagnostickou hysteroskopii přenést na operační sál - okamžitě nebo se zpožděním (pokud je nutná předběžná příprava).

Hysteroskopické operace dělíme na jednoduché a složité.

Jednoduché operace: odstranění malých polypů, oddělení tenkých synechií, odstranění nitroděložní antikoncepce volně ležící v dutině děložní, drobné submukózní myomatózní uzliny na stopce, tenké nitroděložní septum, odstranění hyperplastické děložní sliznice, zbytky placentární tkáně a plodového vajíčka.

Komplexní hysteroskopické operace: odstranění velkých parietálních vazivových polypů endometria, disekce husté fibrózní a fibromuskulární synechie, disekce širokého nitroděložního septa, myomektomie, resekce (ablace) endometria, odstranění cizích těles uložených ve stěně dělohy, falloskopie.

Komplikace při diagnostické a operační hysteroskopii zahrnují komplikace anestezie, komplikace způsobené prostředím pro rozšíření děložní dutiny (tekutinové přetížení cévního řečiště, srdeční arytmie z metabolické acidózy, plynová embolie), vzduchová embolie, chirurgické komplikace (perforace dělohy, krvácení) .

Komplikace hysteroskopie lze minimalizovat dodržováním všech pravidel pro práci se zařízením a přístroji, stejně jako techniky manipulací a operací.

Laparoskopie - vyšetření břišních orgánů pomocí endoskopu zavedeného přes přední břišní stěnu na pozadí tvorby pneumoperitonea. Laparoskopie v gynekologii se používá jak pro diagnostické účely, tak pro chirurgickou intervenci.

Indikace pro elektivní laparoskopii:

Neplodnost (tubární-peritoneální);

syndrom polycystických vaječníků;

Nádory a nádorům podobné útvary vaječníků;

děložní fibroidy;

Genitální endometrióza;

Malformace vnitřních pohlavních orgánů;

Bolest v podbřišku neznámé etiologie;

Prolaps a prolaps dělohy a pochvy;

stresová inkontinence moči;

Sterilizace.

Indikace pro nouzovou laparoskopii:

Mimoděložní těhotenství;

Apoplexie vaječníků;

Akutní zánětlivá onemocnění děložních přívěsků;

Podezření na torzi nohy nebo prasknutí nádoru podobného útvaru nebo nádoru vaječníku, stejně jako torze subserózního fibroidu;

Diferenciální diagnostika akutní chirurgické a gynekologické patologie.

Absolutní kontraindikace pro laparoskopii:

hemoragický šok;

Onemocnění kardiovaskulárního a dýchací systém ve stadiu dekompenzace;

nekorigovaná koagulopatie;

Nemoci, u kterých je Trendelenburgova poloha nepřijatelná (následky poranění mozku, poškození mozkových cév atd.);

Akutní a chronická jaterní a renální insuficience.

Relativní kontraindikace k laparoskopii:

polyvalentní alergie;

difúzní peritonitida;

Výrazný adhezivní proces po předchozích operacích na orgánech břišní dutiny a malé pánve;

Pozdní těhotenství (více než 16-18 týdnů);

děložní myomy velké velikosti(více než 16 týdnů těhotenství). Kontraindikace pro implementaci plánované laparoskopické intervence zahrnují existující nebo přenesené akutní infekční a katarální onemocnění před méně než 4 týdny.

Komplikace laparoskopie může být spojeno s anestezií a provedením samotné manipulace (zranění hlavní plavidla, trauma trávicího traktu a močového systému, plynová embolie, mediastinální emfyzém).

Četnost a struktura komplikací závisí na kvalifikaci operatéra a povaze prováděných zákroků.

Prevence komplikací v laparoskopické gynekologii zahrnuje pečlivý výběr pacientek k laparoskopické operaci s přihlédnutím k absolutním i relativním kontraindikacím; zkušenosti endoskopického chirurga odpovídající náročnosti chirurgického zákroku.

Ultrazvuková procedura

ultrazvuk vnitřní genitál je jednou z nejinformativnějších doplňkových výzkumných metod v gynekologii.

Echogram (vizuální obrázek) je obraz studovaného objektu v určitém řezu. Obrázek je registrován v šedo-bílé škále. Pro správnou interpretaci echogramů potřebujete znát některé akustické pojmy. Hlavními pojmy nezbytnými pro interpretaci výsledků ultrazvuku jsou echogenita a vedení zvuku.

Echogenicita - je schopnost studovaného objektu odrážet ultrazvuk. Formace mohou být anechogenní, redukovaná, střední a zvýšená echogenita, stejně jako hyperechogenní. Pro průměrnou echogenitu vezměte echogenitu myometria. nedozvukový nazývat předměty, které volně přenášejí ultrazvukovou vlnu (tekutina v močovém měchýři, cysty). Překážka pro držení ultrazvuková vlna v kapalných médiích se nazývá hypoechogenní(cysty se suspenzí, krev, hnis). Husté struktury - jako jsou kosti, kalcifikace a plyn - hyperechogenní; na obrazovce monitoru mají echo-pozitivní obraz (bílý). Anechoické a hypoechogenní struktury jsou echo-negativní (černá, šedá). Zvuková vodivost odráží schopnost ultrazvuku šířit se do hloubky. Kapalné útvary mají nejvyšší zvukovou vodivost, značně usnadňují vizualizaci anatomických struktur umístěných za nimi. Tento akustický efekt se využívá při břišním skenování pánevních orgánů s plným močovým měchýřem. Kromě břišních se používají vaginální senzory. Mají vyšší rozlišení a jsou co nejblíže předmětu studia, ne vždy je však možné plnohodnotné zobrazení některých útvarů. V dětské gynekologii se kromě břišních senzorů používají rektální senzory.

Ultrazvuková technika zahrnuje posouzení umístění dělohy, její velikosti, vnějšího obrysu a vnitřní struktury. Velikost dělohy podléhá individuálním výkyvům a je dána řadou faktorů (věk, počet předchozích těhotenství, fáze menstruačního cyklu). Velikost dělohy se zjišťuje podélným skenováním (délka a tloušťka), šířka se měří skenováním příčným. U zdravých žen ve fertilním věku je průměrná délka dělohy 52 mm (40-59 mm), tloušťka 38 mm (30-42 mm), šířka těla dělohy 51 mm (46-62 mm). Délka děložního čípku se pohybuje od 20 do 35 mm. V postmenopauze dochází ke zmenšení velikosti dělohy. Echogenita myometria je průměrná, struktura jemnozrnná. Střední děložní struktura odpovídá dvěma spojeným vrstvám endometria, při podélném skenování se označuje jako střední děložní echo (M-echo). Pro objasnění stavu endometria záleží na tloušťce M-echa, tvaru, echogenitě, vodivosti zvuku a dalších echo signálech ve struktuře. Normálně je při dvoufázovém menstruačním cyklu během 1. týdne menstruačního cyklu echostruktura endometria homogenní, s nízkou echogenitou. 11-14 den cyklu

tloušťka M-echa se může zvýšit až na 0,8-1,0 cm; v tomto případě zóna zvýšené echogenicity získává houbovitou strukturu. V pozdní sekreční fázi (poslední týden před menstruací) se tloušťka echogenní zóny zvyšuje na 1,5 cm.

Během menstruace není M-echo jasně definováno, je detekována mírná expanze děložní dutiny s heterogenními inkluzemi. U postmenopauzálních žen je M-echo lineární (3-4 mm) nebo bodové.

Ultrazvuk může být doplňkovou metodou při vyšetřování pacientů s patologií děložního čípku, umožňuje posoudit tloušťku a strukturu sliznice cervikálního kanálu, identifikovat inkluze, které jsou pro cervikální polyp patognomické. Kromě toho echografie poskytuje další informace o velikosti, struktuře děložního čípku, vlastnostech krevního zásobení (s digitálním dopplerovským mapováním a pulzním dopplerem), stavu parametria a někdy i pánve lymfatické uzliny.

Vaječníky na echogramech jsou definovány jako útvary vejčitého tvaru, střední echogenity, s malými hypoechogenními inkluzemi (folikuly) o průměru 2-3 mm. Podél periferie vaječníků je určeno až 10 folikulů. Jsou vizualizovány pouze antrální folikuly. Dynamickým ultrazvukem je možné sledovat vývoj dominantního folikulu, fixovat ovulaci a fázi tvorby žlutého tělíska. V závislosti na fázi menstruačního cyklu se objem vaječníků pohybuje od 3,2 do 12,3 cm3. S nástupem postmenopauzy se objem ovarií v 1. roce menopauzy zmenšuje na 3 cm 3, jejich struktura se stává homogenní, zvyšuje se echogenita. Zvýšení objemu a změna struktury může naznačovat patologický proces ve vaječnících.

V poslední době se studium krevního oběhu dělohy a vaječníků pomocí vaginálního skenování v kombinaci s barevná dopplerografie a dopplerografie(DG). Intraorganický průtok krve odráží fyziologické změny, ke kterým dochází v děloze a vaječnících během menstruačního cyklu, a také novotvorbu cév v případě nádorového procesu. Pro posouzení parametrů průtoku krve v cévách malé pánve se ukazatele počítají z křivek s maximálními hodnotami systolických a diastolických rychlostí: index odporu (IR), index pulzace (PI), poměr systola-diastolický (S /D). Odchylka absolutních hodnot od normativních ukazatelů může znamenat patologický proces. U maligních nádorů je nejinformativnějším ukazatelem průtoku krve IR, který klesá pod 0,4.

Výhodou trojrozměrného (3D) ultrazvuku je možnost získat obraz ve třech rovinách, což u klasického ultrazvuku není dostupné. 3D ultrazvuk umožňuje detailnější posouzení ve třech na sebe kolmých projekcích vnitřní struktury studovaného objektu a jeho cévního řečiště.

Výrazně zvýšit informační obsah ultrazvuku umožňuje hydrosonografie (GHA). Technika HSG je založena na zavedení kontrastní látky do dutiny děložní, která vytváří akustické okno; to umožňuje přesnější

určit strukturální změny v patologických procesech dělohy, malformace jejího vývoje atd.

Indikace pro použití metody

I. Neplodnost.

Faktor tubární neplodnosti:

Úroveň okluze trubice (intersticiální, ampulární, fimbriální řezy);

Stupeň okluze (kompletní okluze, striktura);

Stav stěny vejcovodu (tloušťka, vnitřní reliéf).

Faktor peritoneální neplodnosti:

Povaha adhezí (vzdálená, pavučina, lineární atd.);

Stupeň adhezního procesu.

Děložní faktor:

intrauterinní synechie;

Cizí těleso (nitroděložní antikoncepce - IUD, kalcifikace, šicí materiál);

Malformace dělohy;

Hyperplastické procesy endometria (polypy, glandulární cystická hyperplazie endometria);

adenomyóza;

Myom dělohy.

II. Intrauterinní patologie.

Hyperplastické procesy endometria:

endometriální polypy;

Glandulární cystická hyperplazie endometria.

Adenomyóza:

Difuzní forma;

ohnisková forma;

Uzlová forma.

děložní myomy:

Posouzení stavu endometria, když není možné jasně odlišit děložní dutinu;

Diferenciální diagnostika malých velikostí děložních myomů a polypů endometria;

Objasnění typu submukózních děložních myomů;

Posouzení průchodnosti intersticiální části vejcovodu u intersticiálních a intersticiálně-subserózních děložních myomů;

Hodnocení topografie intersticiálně-subserózních děložních myomů vzhledem k dutině před myomektomií.

Intrauterinní synechie:

Lokalizace (dolní, střední, horní třetina dutiny děložní, oblast ústí vejcovodů);

Charakter (jednoduchý nebo vícenásobný, hrubý nebo jemný).

Malformace dělohy:

Sedlová děloha;

dvourohá děloha;

Úplné zdvojnásobení dělohy;

Přepážky v děloze (úplné, neúplné);

Rudimentární roh v děloze. Kontraindikace

Možné těhotenství (děložní a mimoděložní).

Zánětlivá onemocnění pánevních orgánů (včetně echografických příznaků hydrosalpinxu).

Indikátory III-IV stupně čistoty stěru z pochvy.

HSG se provádí ambulantně nebo v nemocnici za aseptických a antiseptických podmínek.

U pacientů s podezřením na intrauterinní patologii, jako v přítomnosti děložní krvácení, HSG se provádí bez zohlednění fáze menstruačního cyklu. Je vhodné doporučit studii za účelem objasnění stavu průchodnosti vejcovodů nejpozději do 5.-8. dne menstruačního cyklu.

Studie se provádí v přítomnosti stěrů I-II stupně čistoty z pochvy a cervikálního kanálu.

Premedikace před HSG se provádí u pacientek s neplodností ke zmírnění úzkosti, snížení bolesti a také k vyloučení reflexního spasmu vejcovodů.

Po obnažení děložního čípku pomocí vaginálních zrcadel se instaluje intrauterinní katétr. Pro průchod katétru vnitřním os dělohy je nutná fixace děložního čípku kulovými kleštěmi. Katétr se zavádí do dutiny děložní na dno, při použití balónkových katetrů je balónek fixován v úrovni vnitřního os. Po zavedení a instalaci nitroděložního katétru se vyjmou kulové kleště a zrcátka; provádí se transvaginální echografie.

Jako kontrastní látku je možné použít sterilní tekutá média (0,9% roztok chloridu sodného, Ringerův roztok *, roztok glukózy * 5%) o teplotě 37 °C. Množství vstříknuté kontrastní látky se může lišit v závislosti na typu použitého katétru (balónkový nebo bez balónku) a účelu studie. K posouzení intrauterinní patologie je zapotřebí 20–60 ml kontrastní látky. K diagnostice tubárně-peritoneálního faktoru neplodnosti při nepřítomnosti zpětného toku tekutiny stačí vstříknout 80–110 ml a při použití nebalónkových katétrů se objem vstříknutého 0,9% (izotonického) roztoku chloridu sodného mnohonásobně zvětší a může být 300-500 ml.

Automatický přívod kapaliny se provádí pomocí endomatu (Storz, Německo), který zajišťuje jeho nepřetržitý přísun rychlostí 150-200 ml/min při konstantním tlaku 200-300 mm Hg. S malými objemy injikovaného izotonického roztoku chloridu sodného lze použít injekční stříkačky Janet.

Doba trvání studie intrauterinní patologie je 3-7 minut, pro studium průchodnosti vejcovodů - 10-25 minut.

Rentgenové metody výzkumu

Rentgenové metody výzkumu jsou široce používány v gynekologii.

Hysterosalpingografie Používá se (v současnosti vzácně) ke zjištění průchodnosti vejcovodů, k identifikaci anatomických změn v dutině děložní, srůstů v děloze a malé pánvi. Používají se ve vodě rozpustné kontrastní látky (verotrast, urotrast, verografin aj.). Doporučuje se provést studii 5.–7. den menstruačního cyklu (to snižuje frekvenci falešně negativních výsledků).

Rentgenové vyšetření lebky používá se k diagnostice neuroendokrinních onemocnění. Rentgenové vyšetření tvaru, velikosti a obrysů tureckého sedla - kostního lůžka hypofýzy - umožňuje diagnostikovat nádor hypofýzy (jeho známky: osteoporóza nebo ztenčení stěn tureckého sedla, příznak dvojitého kontury). Patologické otisky prstů na kostech lebeční klenby, výrazný cévní obrazec svědčí pro intrakraniální hypertenzi. Pokud je podezření na nádor hypofýzy, provádí se počítačová tomografie lebky podle rentgenových údajů.

CT vyšetření(CT) - varianta rentgenové studie, která umožňuje získat podélný snímek zkoumané oblasti, řezů v sagitální, frontální nebo jakékoli dané rovině. CT poskytuje kompletní prostorové znázornění zkoumaného orgánu, patologického zaměření, informaci o hustotě určité vrstvy, umožňuje tak posoudit povahu léze. Na CT snímky studovaných struktur nejsou na sebe superponovány. CT umožňuje odlišit obraz tkání a orgánů pomocí koeficientu hustoty. Minimální velikost patologického ložiska, stanovená pomocí CT, je 0,5-1 cm.

V gynekologii není CT tak rozšířené jako v neurologii a neurochirurgii. CT sella turcica zůstává hlavní metodou pro diferenciální diagnostiku funkční hyperprolaktinemie a adenomu hypofýzy secernujícího prolaktin.

Magnetická rezonance(MRI) je založen na takovém jevu, jako je nukleární magnetická rezonance, ke které dochází při vystavení konstantním magnetickým polím a elektromagnetickým impulsům v rádiovém frekvenčním rozsahu. K získání obrazu v MRI se využívá efekt absorpce energie elektromagnetického pole atomy vodíku lidského těla umístěného v silném magnetickém poli. Počítačové zpracování signálů umožňuje získat obraz objektu v libovolné z prostorových rovin.

Neškodnost metody je dána tím, že signály magnetické rezonance nestimulují žádné procesy na molekulární úrovni.

V porovnání s ostatními paprskové metody MRI má řadu výhod (nedostatek ionizujícího záření, možnost současně získat více řezů zkoumaného orgánu).

Cytogenetické studie

Patologické stavy reprodukčního systému mohou být způsobeny chromozomálními abnormalitami, genové mutace a dědičná predispozice k onemocnění.

Cytogenetické studie provádějí genetici. Indikace pro takové studie zahrnují nepřítomnost a zpoždění sexuálního vývoje, anomálie ve vývoji pohlavních orgánů, primární amenoreu, obvyklé krátkodobé potraty, neplodnost, porušení struktury vnějších pohlavních orgánů.

Markery chromozomálních abnormalit jsou mnohočetné, často vymazané somatické vývojové anomálie a dysplazie, stejně jako změny pohlavního chromatinu, který je stanoven v jádrech buněk povrchového epitelu sliznice vnitřního povrchu tváře, odebrané pomocí špachtle (screeningový test). Konečnou diagnózu chromozomálních abnormalit lze stanovit pouze na základě definice karyotypu.

Indikacemi pro studium karyotypu jsou odchylky v množství pohlavního chromatinu, malý vzrůst, mnohočetné, často vymazané somatické vývojové anomálie a dysplazie, dále malformace, mnohočetné deformity nebo spontánní potraty v raná data rodinná anamnéza těhotenství.

Stanovení karyotypu je nepostradatelnou podmínkou pro vyšetření pacientů s gonadální dysgenezí.

sondování dělohy

Jedná se o invazivní diagnostickou metodu (obr. 1.6) sloužící ke zjištění polohy a směru dutiny děložní, její délky bezprostředně před provedením drobných operací. Sondování dělohy se provádí na malém operačním sále. Studie je kontraindikována v případech podezření na žádoucí těhotenství.

Punkce břišní dutiny přes zadní fornix pochvy

Indikovaná punkce (obr. 1.7) se provádí při nutnosti zjistit přítomnost či nepřítomnost volné tekutiny (krev, hnis) v pánevní dutině. Manipulace se provádí na operačním sále na gynekologickém křesle v lokální anestezii 0,25% roztokem prokainu (novokain *) nebo nitrožilní anestezií. Po ošetření zevního genitálu a pochvy dezinfekčním prostředkem a vystavení poševní části děložního čípku zrcadly, uchopí zadní ret kleštěmi a vytáhnou jej dopředu. Poté se do zadního fornixu přesně pod děložním čípkem, přesně podél střední čáry, v místě, kde bylo palpací určeno „pasto“, kolísání, zploštění nebo výčnělek, je těsně vložena 10-12 cm dlouhá jehla nasazená na 5-10 ml injekční stříkačka. Jehla by měla proniknout do hloubky 2-3 cm rovnoběžně se zadní plochou dělohy. Pomalým vytahováním pístu se obsah propíchnutého prostoru nasaje do stříkačky. Určete povahu, barvu, průhlednost

Rýže. 1.6. Invazivní diagnostické metody. Sondování dělohy. Umělec A.V. Evseev

Rýže. 1.7. Punkce břišní dutiny přes zadní fornix. Umělec A.V. Evseev

tečkovaný. Proveďte bakterioskopické nebo cytologické vyšetření nátěrů; někdy dělat a biochemický výzkum.

V gynekologické praxi se punkce zadního fornixu používá při zánětlivých onemocněních děložních přívěsků (hydrosalpinx, pyosalpinx, hnisavá tubo-ovariální formace), retenční formace vaječníků. Tato manipulace by měla být prováděna pod vedením ultrazvuku.

Aspirační biopsie

Provádí se za účelem získání tkáně pro mikroskopické vyšetření. Obsah dutiny děložní se odsaje špičkou nasazenou na injekční stříkačce nebo speciálním pipelovacím nástrojem.

Vyšetření dětí s gynekologickým onemocněním

Vyšetření dětí s gynekologickým onemocněním se v mnohém liší od vyšetření dospělých.

Děti, zvláště při první návštěvě gynekologa, zažívají v souvislosti s nadcházejícím vyšetřením úzkost, strach, rozpaky a nepříjemnosti. Nejprve musíte navázat kontakt s dítětem, uklidnit, dosáhnout umístění a důvěry dívky a jejích příbuzných. Předběžný rozhovor s matkou je nejlepší provést v nepřítomnosti dítěte. Musíte dát matce příležitost promluvit o vývoji nemoci u její dcery a poté položit doplňující otázky. Poté se můžete zeptat dívky.

Celkové vyšetření dívek začíná objasněním potíží, anamnézou života a nemoci. Je třeba dbát na věk, zdravotní stav rodičů, průběh těhotenství a porod matky související s vyšetřovanou dívkou, pečlivě zjišťovat onemocnění, kterými dítě trpí v novorozeneckém období, v raném i pozdějším věku. Zaznamenávají obecnou reakci dívčina těla na dříve přenesené nemoci (teplota, spánek, chuť k jídlu, chování atd.). Dále zjišťují podmínky života, výživu, denní režim, chování v kolektivu, vztahy s vrstevníky.

Zvláštní pozornost by měla být věnována období puberty: formování menstruační funkce, vaginální výtok, který není spojen s menstruací.

Objektivní vyšetření dívek začíná stanovením hlavních ukazatelů tělesného vývoje (výška, tělesná hmotnost, obvod hrudníku, rozměry pánve). Poté se provede celkové vyšetření orgánů a systémů. Vážit si vzhled, tělesná hmotnost, výška, sexuální vývoj, věnujte pozornost pokožce, charakteru růstu vlasů, vývoji podkožní tukové tkáně a mléčných žláz.

Speciální vyšetření se provádí podle následujícího plánu: vyšetření a hodnocení vývoje sekundárních pohlavních znaků; vyšetření, palpace a poklep břicha, při podezření na těhotenství - auskultace; vyšetření vnějších genitálií, panenské blány a řitního otvoru; vaginoskopie; rektálně-abdominální vyšetření. Při podezření na cizí těleso v pochvě se nejprve provádí rektálně-břišní vyšetření a poté vaginoskopie.

Před vyšetřením je nutné vyprázdnit střeva (čistící klystýr) a močový měchýř. Mladé dívky (do 3 let) jsou vyšetřovány na přebalovacím pultu, starší dívky - na dětském gynekologickém křesle, jehož hloubku lze měnit. Při vyšetření dívek v polyklinických podmínkách i při prim

vyšetření v nemocnici vyžaduje přítomnost matky nebo někoho z nejbližších příbuzných.

Při vyšetření vnějších pohlavních orgánů se posuzuje charakter růstu ochlupení (podle ženského typu - horizontální vlasová linie; podle mužského typu - ve tvaru trojúhelníku s přechodem do bílá čára břicho a vnitřní strana stehen), stavba klitorisu, velké a malé stydké pysky, panenská blána, jejich barva, barva sliznice vchodu do pochvy, výtok z pohlavního ústrojí. Klitoris ve tvaru penisu v kombinaci s mužským vzorovým růstem vlasů v dětství ukazuje na vrozený androgenitální syndrom (AGS); růst klitorisu během puberty - neúplná forma testikulární feminizace nebo virilizující nádor gonád. „Šťavnatá“ panenská blána, otok vulvy, malých stydkých pysků a jejich růžové zbarvení v každém věku svědčí o hyperestrogenismu. Při hypoestrogenismu jsou vnější genitálie nedostatečně vyvinuté, vulvální sliznice je tenká, bledá a suchá. Při hyperandrogenismu během puberty je zaznamenána hyperpigmentace velkých a malých stydkých pysků, růst vlasů mužského typu a mírné zvýšení klitorisu.

Vaginoskopie - vyšetření pochvy a děložního čípku pomocí optického přístroje, kombinovaného ureteroskopu a dětských poševních zrcadel s iluminátory. Vaginoskopie se provádí u dívek jakéhokoli věku; umožňuje zjistit stav poševní sliznice, velikost, tvar děložního čípku a zevního os, přítomnost a závažnost symptomu zornice, patologické procesy v děložním čípku a pochvě, přítomnost cizího tělesa, malformace.

Vaginoskopie u dívek v „neutrálním“ období se provádí kombinovaným ureteroskopem pomocí cylindrických trubic různého průměru s obturátorem. V pubertálním období se vyšetřuje pochva a děložní čípek dětskými poševními zrcátky s iluminátory. Výběr ureteroskopické trubice a dětských vaginálních zrcadel závisí na věku dítěte a stavbě panenské blány.

Bimanuální rektoabdominální vyšetření pro všechny dívky s gynekologickým onemocněním. Bimanuální vyšetření při vyšetřování malých dětí by mělo být prováděno malým prstem, při vyšetření starších dívek - ukazováčkem nebo prostředníkem, který je chráněn špičkou prstu namazanou vazelínou. Prst se zasouvá při namáhání pacienta.

Při rektálním vyšetření se zjišťuje stav pochvy: přítomnost cizího tělesa, nádory, hromadění krve; v bimanuální studii se zjišťuje stav dělohy, přídavků, vlákna a přilehlých orgánů. Při palpaci dělohy se zkoumá její poloha, pohyblivost, bolestivost, poměr velikosti děložního čípku a těla dělohy a závažnost úhlu mezi nimi.

Detekce jednostranného zvětšení vaječníku, zejména v předvečer menstruace, je indikací k povinnému opětovnému vyšetření po skončení menstruace.

U malých dětí (do 3-4 let) s poraněním genitálu a u starších dívek s podezřením na nádor v malé pánvi se provádí rektálně-břišní vyšetření v anestezii.

Při vyšetření dívek je nutné pečlivě dodržovat pravidla asepse a antisepse z důvodu vysoké náchylnosti dětského genitálu k infekci. Po ukončení vnějšího a vnitřního vyšetření se zevní pohlavní orgány a pochva ošetří roztokem furacilinu (1:5000). V případě podráždění kůže vulvy se maže streptocidní mastí nebo sterilní vazelínou.

Kromě toho, v závislosti na povaze onemocnění, následující doplňkové metody výzkum.

Metody funkční diagnostiky a hormonálních studií(popsané výše) se používají u pacientek s juvenilním krvácením, s patologií puberty a s podezřením na hormonálně aktivní nádory vaječníků.

Sondování pochvy a děložní dutiny indikován k diagnostice malformací, cizího tělesa, s podezřením na hemato- nebo pyometru.

samostatný diagnostická kyretáž sliznice těla dělohy s hysteroskopií je indikován jak k zástavě děložního krvácení, tak k diagnostickým účelům při špatném prolongovaném krvácení u pacientek s trváním onemocnění delším než 2 roky a při neúčinnosti symptomatické a hormonální terapie. Diagnostická kyretáž se provádí pod krátkodobou maskou nebo intravenózní anestezií. Děložní čípek je vystaven v dětských zrcadlech se systémem osvětlení. Hegarové dilatátory se zavádějí do cervikálního kanálu až? 8-9 se provádí seškrab endometria malou kyretou (? 2, 4). Při správném provedení diagnostické kyretáže nedochází k narušení celistvosti panenské blány.

Endoskopické metody (hysteroskopie, laparoskopie) se neliší od dospělých.

Ultrazvukové vyšetření vnitřních pohlavních orgánů. Ultrazvuk malé pánve je hojně využíván z důvodu bezpečnosti, bezbolestnosti a možnosti dynamického pozorování. Ultrazvuk dokáže diagnostikovat genitální malformace, nádory vaječníků a další gynekologická onemocnění.

U normálních dívek je děloha vizualizována ultrazvukem jako hustý útvar s mnohočetnými lineárními a bodovými echovými strukturami, který má tvar protáhlého ovoidu a nachází se ve středu malé pánve za močovým měchýřem. V průměru je délka dělohy u dětí ve věku 2 až 9 let 31 mm, od 9 do 11 let - 40 mm, od 11 do 14 let - 51 mm. U dívek starších 14 let je délka dělohy v průměru 52 mm.

Vaječníky se u zdravých dívek do 8 let nacházejí u vchodu do malé pánve a teprve koncem 1. fáze puberty zasahují hlouběji do malé pánve, přiléhají k jejím stěnám, jsou vizualizovány jako elipsoidní útvary s jemnější strukturou než děloha. Objem vaječníků u dětí ve věku 2 až 9 let je v průměru 1,69 cm3, od 9 do 13 let - 3,87 cm3, u dívek nad 13 let - 6,46 cm3.

Radiografické a rentgenkontrastní metody výzkumu

V dětské gynekologii, stejně jako u dospělých, se používá rentgenové vyšetření lebky a extrémně zřídka (podle přísných indikací) - hysterosalpingografie. Provádí se speciálním malým dětským hrotem pro podezření na tuberkulózu genitálií nebo pro anomálie ve vývoji pohlavních orgánů u dívek nad 14-15 let.

Velký význam má rentgenové vyšetření rukou, které se provádí ke stanovení kostního věku s jeho porovnáním s pasovými údaji. Existují speciálně navržené tabulky, které udávají načasování a sekvenci výskytu osifikačních jader a uzavření růstových zón v závislosti na věku.

U dětí, stejně jako u dospělých, se pro diferenciální diagnostiku používá CT a MRI. U dětí nízký věk studie se provádějí za použití parenterálního lékového spánku.

Pro hysterosalpingografii, hysteroskopii, diagnostickou kyretáž a laparoskopii, CT a MRI je třeba získat souhlas rodičů dívky, který by měl být zaznamenán do anamnézy.

Kromě výše uvedených metod vyšetření je pro diagnostiku řady gynekologických onemocnění, cytogenetické studium(stanovení pohlavního chromatinu, dle indikací - karyotyp). Je indikován při narušení somatického a sexuálního vývoje (narušení pohlavní diferenciace, opožděný pohlavní vývoj atd.).

Metody laboratorního výzkumu

Materiál pro bakterioskopické vyšetření sekret z pohlavního ústrojí se odebírá při vyšetření pohlavních orgánů. Studie vaginálního výtoku by měla být provedena u všech dívek, které požádaly o pomoc, studie výtoku z přilehlých orgánů (uretra, konečník) - podle indikací (například při podezření na kapavku, trichomoniázu). Výtok by měl být odebrán rýhovanou sondou nebo pryžovým katetrem. Před zavedením nástroje se vatový tampon navlhčený teplým izotonickým roztokem chloridu sodného otře přes vchod do pochvy, vnější otvor močové trubice a oblast řitního otvoru. Nástroje pro odběr sekretu se zavádějí do močové trubice do hloubky asi 0,5 cm, do rekta - do hloubky asi 2-3 cm a do pochvy - pokud možno do zadního fornixu. Výsledky studie jsou hodnoceny s přihlédnutím k věku dívky.

Gynekologie: učebnice / B. I. Baisová a další; vyd. G. M. Saveljevová, V. G. Breusenko. - 4. vyd., revidováno. a doplňkové - 2011. - 432 s. : nemocný.

Lékařská věda nestojí na místě a dnes, pro včasné odhalení různých gynekologických onemocnění, používají lékaři spolu s tradičními, dlouhodobě osvědčenými metodami řadu nejnovějších metod, aby získali přesnější představu o původu, povaze. o průběhu a stupni rozvoje gynekologických patologií. V arzenálu lékaře v naší době existuje velké množství metod diagnostiky ženských nemocí, z nichž hlavní jsou:

anamnéza;

posouzení celkového stavu;

inspekce;

laboratorní diagnostika;

instrumentální diagnostika;

Anamnéza a posouzení celkového stavu

Co je to anamnéza? Anamnéza – soubor informací, které lékař zjišťuje výslechem pacienta. Anamnéza se získává při návštěvě gynekologa a používá se k výběru diagnostické metody a také k předepisování nutná terapie. Při sběru anamnézy od žen trpících onemocněním reprodukčního systému odborníci věnují pozornost stížnostem pacienta, věku, životnímu stylu a kvalitě výživy, přítomnosti špatných návyků, životním a pracovním podmínkám. Důležité pro správnou diagnózu jsou informace o předchozím předchozí nemoci, o povaze aplikovaného antikoncepční metody, počet porodů a potratů či jiných operací na genitáliích. V procesu shromažďování potřebných informací dostává gynekolog hlavní myšlenka o historii současného onemocnění.

Co zahrnuje všeobecné hodnocení zdravotního stavu? K posouzení celkového stavu pacienta potřebuje lékař informace o přítomnosti duševní poruchy a metabolické poruchy, existující kardiovaskulární onemocnění a predispozice k výskytu zhoubných novotvarů. Gynekolog zahajuje hodnocení celkového stavu ženy externím vyšetřením, přičemž věnuje pozornost postavě, výšce a tělesné hmotnosti, jakož i vlastnostem distribuce tukové tkáně. Při zevní prohlídce je zvláštní pozornost věnována posouzení stavu pokožky – její barvě, charakteru růstu chloupků, zvýšené pórovitosti a dalším. V této době se pečlivě vyšetřuje stav mléčných žláz, lymfatických uzlin, auskultuje se plíce a provádí se důkladná palpace břicha.

Komunikace s pacientem je nedílnou součástí práce každého lékaře, schopnost správně položit otázku a pozorně naslouchat odpovědi na ni ve většině případů pomáhá ke stanovení přesné diagnózy. Dnes mnoho specializovaných stránek poskytuje online službu gynekologa, která vám pomůže získat odpovědi na mnoho otázek.

Jak kontrola probíhá? Tato diagnostická metoda zahrnuje vyšetření vnějších a vnitřních pohlavních orgánů pomocí speciálních nástrojů. Vyšetření gynekologa se ve většině případů provádí na gynekologickém křesle – nohy pacientky leží na speciálních podpěrách, hýždě jsou na kraji křesla. Tato poloha vám umožní pečlivě vyšetřit vulvu a snadno zavést do pochvy nástroje pro diagnostiku stavu vnitřních ženských orgánů.

Gynekolog při vyšetření zevního genitálu věnuje pozornost velikosti velkých a malých stydkých pysků a také stavu sliznic. Pro diagnostiku nemá malý význam velikost klitorisu, charakter vlasové linie a stav hráze. V době vyšetření vnějších pohlavních orgánů je možné identifikovat výskyt zánětů, nádorů, bradavic, jizev a píštělí - tyto patologie mohou specialistovi hodně „povědět“ o přítomnosti určitých onemocnění v těle, zvláště infekční povahy. Při prohlídce zevních pohlavních orgánů nabídne gynekolog ženě zatlačení, což umožní zjistit, zda není problém s výhřezem dělohy a pochvy.

Proč je nutné vyšetřovat vnitřní pohlavní orgány? Gynekolog prohlíží vnitřní stěny pochvy a děložního čípku pomocí zrcadel. Tyto studie se obvykle provádějí před bimanuální diagnostikou. Vyšetření pomocí zrcadel je indikováno pouze u těch žen, které jsou sexuálně aktivní. Tato metoda pomáhá rozpoznat přítomnost onemocnění děložního čípku (eroze, polypy a další patologie), během takového vyšetření se odebírají nátěry k detekci porušení mikroflóry a provádění cytologických studií. Vyšetření pomocí zrcadel umožňuje v případě potřeby provést biopsii různých novotvarů pochvy a děložního čípku.

Co je bimanuální studium? Bimanuální vyšetření, tedy vyšetření pomocí rukou, se provádí po sejmutí zrcadel. Tato metoda spočívá v prohmatání stěn a oblouků pochvy a také děložního čípku. Bimanuální diagnostika umožňuje určit objemové novotvary a anatomické změny ve vnitřních pohlavních orgánech ženy.

Laboratorní diagnostika

V praxi se laboratorní studie používají k detekci různých patogenů a k identifikaci stupně onkogenity patologických procesů. Hlavní metody laboratorní diagnostika dnes jsou to PCR diagnostika, bakterioskopické a cytologické studie.

Proč potřebujete diagnostiku PCR? PCR diagnostika je metoda, která umožňuje určit přítomnost onemocnění, i když je v nátěru přítomno malé množství molekul DNA patogenu. Tato metoda pomáhá identifikovat výskyt takových nebezpečných v těle virové infekce, jako různé druhy hepatitidy, HIV, herpes, papilomavirus, chlamydie, mykoplazmóza, kapavka a další. Tyto PCR infekce jsou extrémně nebezpečné pro lidské zdraví a život, proto je velmi důležité určit jejich přítomnost v rané fázi a diagnostika PCR se k tomu stane nepostradatelným nástrojem.

Co je podstatou bakterioskopických a cytologických studií? Bakterioskopické studie se používají k diagnostice různých zánětlivých onemocnění. Jejich výsledky pomáhají přesně určit etiologii zánětlivého procesu. Bakterioskopie určuje stupeň čistoty pochvy, proto je před ní zakázáno sprchování a léčba pochvy léky. Tato metoda spočívá v tom, že se speciálním nástrojem odebere výtěr z močové trubice, zadního fornixu pochvy a cervikálního kanálu a odešle se do laboratoře k výzkumu. Bakterioskopické vyšetření je indikováno před případnými gynekologickými operacemi.

Cytologické studie jsou zaměřeny na zjištění výskytu onkologických onemocnění na raná stadia rozvoj. K tomu se odebírají nátěry z povrchu děložního čípku nebo cervikálního kanálu. K provedení takových studií můžete také použít materiál získaný punkcí z objemných novotvarů. Rozvoj patologický proces v tomto případě se poznají podle morfologických znaků struktury buněk, podle poměru jednotlivých skupin a umístění buněčných elementů v testovaném preparátu.

Laboratorní údaje umožňují gynekologovi určit příčinu vývoje jakéhokoli patologického procesu a předepsat léčbu vhodnou pro každý konkrétní případ. Online služba gynekologa vám pomůže porozumět výsledkům testů a včas vyhledat pomoc odborníka. Výzkum v gynekologii je v naší době zaměřen především na prevenci výskytu onemocnění ženských pohlavních orgánů, takže včasný přístup k odborníkovi a pravidelný gynekologická vyšetření v budoucnu vás ochrání před zdravotními problémy.

Instrumentální diagnostika

Hlavními metodami instrumentální diagnostiky jsou dnes: kolposkopie děložního čípku, ultrazvuk, počítačová (CT) a magnetická rezonance (MRI).

Co je to kolposkopie? Taková výzkumná metoda, jako je kolposkopie, se dnes používá poměrně široce a vyznačuje se vysokou diagnostickou účinností. Tato metoda umožňuje posoudit stav vulvy, stěn pochvy a povrchu děložního čípku pomocí speciálního zařízení - kolposkopu, který zvyšuje objekt 30-50krát. Kolposkopie děložního čípku umožňuje identifikovat prekancerózní stavy v raných fázích vývoje, umožňuje vybrat správné místo pro biopsii, pomáhá řídit proces léčby.

Nyní se v praxi používají dvě metody tohoto instrumentálního vyšetření: jednoduchá a rozšířená kolposkopie. Jednoduchý umožňuje určit hlavní parametry stavu děložního čípku - jeho velikost, barvu, reliéf sliznice a také stav slizničního epitelu. Rozšířená kolposkopie se od jednoduché liší tím, že před vyšetřením se děložní čípek ošetří 3% roztokem kyseliny octové, což způsobí krátkodobé otoky epitelu a snížení průtoku krve. To umožňuje vidět patologicky změněné buňky a jasně definovat oblasti pro biopsii.

Co je podstatou ultrazvuku, CT a MRI? Tyto diagnostické metody jsou neinvazivní, takže je lze použít k detekci patologií bez ohledu na stav pacienta. Ultrazvuk se dnes nejčastěji používá ke sledování nitroděložního vývoje plodu, jakož i k včasná diagnóza onemocnění dělohy, jejích příloh a zjištění abnormálního vývoje vnitřních pohlavních orgánů.

V odebírání historie u gynekologických pacientek věnujte pozornost:

Stáří;

Rodinná historie;

Životní styl, výživa, špatné návyky, pracovní a životní podmínky;

Minulé nemoci;

Menstruační a reprodukční funkce, podstata antikoncepce;

Gynekologická onemocnění a operace na genitáliích;

Historie současné nemoci.

Všechny četné poruchy menstruační funkce lze rozdělit na amenoreu a hypomenstruační syndrom, menoragii, metroragii a algomenoreu.

Amenorea - nedostatek menstruace; pozorované před pubertou, během těhotenství a kojení. Tyto typy amenorey jsou fyziologickým jevem. Patologická amenorea nastává po ustavení menstruačního cyklu v důsledku celkových a gynekologických onemocnění různého původu.

Hypomenstruační syndrom Vyjadřuje se poklesem (hypomenorea), zkrácením (oligomenorea) a poklesem (opsomenorrhea) menstruace. Obvykle se tento syndrom vyskytuje u stejných onemocnění jako patologická amenorea.

menoragie - krvácení spojené s menstruačním cyklem. Menoragie se vyskytuje cyklicky a projevuje se zvýšením krevních ztrát při menstruaci (hypermenorea), delším trváním menstruačního krvácení (polymenorea) a poruchami jejich rytmu (proyomenorea). Poměrně často se tato porušení kombinují. Výskyt menoragie může záviset jak na snížení kontraktility dělohy v důsledku rozvoje zánětlivých procesů (endo- a myometritida), nádorů (děložní myomy), tak na dysfunkci vaječníků spojené s nesprávným zráním folikulů, žlutého tělíska nebo nedostatkem ovulace. .

metroragie - acyklické děložní krvácení, které není spojeno s menstruačním cyklem a obvykle se vyskytuje při různých poruchách funkce vaječníků v důsledku narušených ovulačních procesů (dysfunkční děložní krvácení), při submukózním děložním myomu, rakovině těla a děložního čípku, hormonálně aktivním ovariálním nádoru a některých dalších nemocí.

Menometroragie - krvácení ve formě silné menstruace, pokračující v intermenstruačním období.

Algodysmenorea - bolestivou menstruaci. Bolest obvykle doprovází začátek menstruačního krvácení a je méně častá po celou dobu menstruace. Bolestivá menstruace je důsledkem nedostatečného vývoje pohlavních orgánů (infantilismus), nesprávného postavení dělohy, přítomnosti endometriózy, zánětlivých onemocnění vnitřních pohlavních orgánů atd.

zda kontaktní krvácení po pohlavním styku, stejně jako pod vlivem provokujících faktorů (po stolici, vzpírání).

Školní známka reprodukční (dětská) funkce pacientka vám umožní získat údaje o jejím gynekologickém blahu nebo potížích.

Je důležité zjistit:

V jakém roce sexuálního života a v jakém věku došlo k prvnímu těhotenství;

Kolik těhotenství bylo a jak probíhala, zda došlo k cystickému driftu, mimoděložnímu těhotenství a dalším komplikacím;

Kolik porodů bylo a kdy, byly nějaké komplikace při porodu a v poporodním období, pokud ano, které, byl provozní přínos;

Kolik bylo potratů (umělých v nemocnici, ze zdravotních důvodů, mimonemocničních, spontánních) a kdy, vyskytly se nějaké komplikace při potratu nebo v období po potratu, jaká léčba byla provedena;

Během kontroly se zjišťují následující charakteristiky.

Typ postavy: žena, muž (vysoký, dlouhý trup, široká ramena, úzká pánev), eunuchoidní (vysoký, úzká ramena, úzká pánev, dlouhé nohy, krátký trup).

Fenotypové znaky: retrognatie, klenuté patro, široký plochý nosní hřbet, nízké boltce, malý vzrůst, krátký krk s kožními záhyby, sudovitý hrudník atd.

Růst vlasů a stav pokožky.

Rentgenová mamografie je nejběžnější a vysoce informativní metoda vyšetření mléčných žláz. Obyčejná mamografie je vhodná v 1. fázi menstruačního cyklu. Aplikace-

Tato metoda je kontraindikována u žen do 35 let, stejně jako během těhotenství a kojení.

Stanovení délky a hmotnosti těla potřebné k výpočtu indexu tělesné hmotnosti (BMI).

BMI \u003d Tělesná hmotnost (kg) / Délka těla (m 2 ).

Normálně je BMI ženy v reprodukčním věku 20-26 kg / m2. Index vyšší než 40 kg/m 2 (odpovídá IV. stupni obezity) ukazuje na vysokou pravděpodobnost metabolických poruch.

S nadváhou je nutné zjistit, kdy obezita začala: od dětství, v pubertě, po začátku sexuální aktivity, po potratu nebo porodu.

Palpace břišní stěny má velký praktický význam zejména pro vznik patologických novotvarů. Napětí přední břišní stěny je důležitým příznakem peritoneálního podráždění; pozorováno u akutního zánětu děložních přívěsků, pánevní a difuzní peritonitidy.

Poklep doplňuje palpaci a pomáhá určit hranice jednotlivých orgánů, kontury nádorů, přítomnost volné tekutiny v dutině břišní.

Vyšetření poslechem břicha má velkou diagnostickou hodnotu po cerebrosekci (diagnostika střevní parézy).

děloha je umístěna směrem dolů a dozadu. Tělo a děložní čípek svírají tupý úhel, dopředu otevřený (poloha anteverzio a anteflexio). Dno močového měchýře přiléhá v šíji k přední stěně dělohy, močová trubice je v její střední a dolní třetině v kontaktu s přední stěnou pochvy. Rektum se nachází za pochvou a je s ní spojen volným vláknem. Horní část zadní stěny pochvy (zadní fornix) je kryta peritoneem rekto-uterinního prostoru.

Normální poloha ženských pohlavních orgánů je zajištěna:

Vlastní tón pohlavních orgánů;

Vztah mezi vnitřními orgány a koordinovanou činností bránice, břišní stěny a pánevního dna;

Ligamentózní aparát dělohy (závěs, fixace a podpora).

Podpůrné zařízení reprezentují ji především svaly pánevního dna (spodní, střední a horní vrstvy), dále vezikovo-vaginální, rektovaginální septa a hustá pojivová tkáň umístěná na bočních stěnách pochvy. Spodní vrstvu svalů pánevního dna tvoří zevní svěrač rekta, bulbózní kavernózní, ischiokavernózní a povrchové příčné perineální svaly. Střední vrstvu svalů představuje urogenitální bránice, zevní uretrální svěrač a hluboký příčný sval, který zvedá řitní otvor.

Věnují pozornost také rozevření genitální štěrbiny; vyzvat ženu, aby zatlačila, zjistěte, zda nedošlo k prolapsu nebo prolapsu stěn pochvy a dělohy.

Vyšetření pochvy a děložního čípku v zrcadlech(obr. 1.1) provádějí ženy, které jsou sexuálně aktivní. Včasné rozpoznání onemocnění děložního čípku, erozí, polypů a dalších patologií je možné pouze pomocí zrcadel. Při pohledu do zrcadel se odebírají stěry na mikroflóru, pro cytologické vyšetření je možná i biopsie patologických útvarů děložního čípku a pochvy.

Rektovaginální vyšetření nutně v postmenopauze, a také pokud je nutné objasnit stav děložních přívěsků. Někteří autoři navrhují její provedení u všech žen nad 40 let k vyloučení doprovodných onemocnění rekta. Při rektálním vyšetření se zjišťuje tonus svěračů řitního otvoru a stav svalů pánevního dna, objemové útvary (vnitřní hemoroidy, nádor).

Speciální výzkumné metody

Funkční diagnostické testy

Funkční diagnostické testy používané ke zjištění funkčního stavu reprodukčního systému zatím neztratily svou hodnotu. Podle testů funkční diagnostiky lze nepřímo usuzovat na charakter menstruačního cyklu.

Symptom "zornice" odráží sekreci hlenu žlázami děložního čípku pod vlivem estrogenů. V preovulačních dnech se zvyšuje sekrece hlenu, vnější otvor cervikálního kanálu se mírně otevírá a při pohledu v zrcadlech připomíná zornici. V souladu s průměrem hlenu viditelného v krku (1-2-3 mm) se závažnost symptomu "zornice" určuje jako +, ++, +++. V období ovulace je příznak "zornice" +++, pod vlivem progesteronu je do posledního dne menstruačního cyklu + a poté zmizí.

Bazální teplota – test je založen na hypertermickém účinku progesteronu na termoregulační centrum hypotalamu. V ovulačním cyklu má teplotní křivka dvě fáze. Při plnohodnotné 1. a 2. fázi stoupne bazální teplota ihned po ovulaci o 0,5 °C a na této úrovni se drží 12-14 dní. Při nedostatečnosti 2. fáze cyklu je hypertermická fáze kratší než 10-8 dní, teplota stoupá stupňovitě nebo periodicky klesá pod 37 °C. U různých typů anovulace zůstává teplotní křivka monofázická (obr. 1.3, 1.4).

Ukazatele testů funkční diagnostiky během ovulačního cyklu jsou uvedeny v tabulce. 1.1.

Indikátory funkčních diagnostických testů během ovulačního menstruačního cyklu

Bazální (rektální) teplota během normálního 2fázového menstruačního cyklu

Bazální (rektální) teplota během 1fázového (anovulačního) menstruačního cyklu

Laboratorní diagnostika původců zánětlivých onemocnění pohlavních orgánů

Tuto diagnózu představují bakterioskopické, bakteriologické, kultivační, sérologické, molekulárně biologické metody. Bakterioskopické (mikroskopické) vyšetření na základě mikroskopie obarvených nebo nativních stěrů odebraných ze zadního fornixu pochvy, cervikálního kanálu, močové trubice, dle indikací - z přímky

V souladu s výsledky studie se rozlišují čtyři stupně čistoty nátěru:

I stupeň - v zorném poli jsou stanoveny jednotlivé leukocyty, tyčinková flóra (laktobacily);

II stupeň - 10-15 leukocytů v zorném poli, na pozadí tyčinkové flóry jsou jednotlivé koky;

III stupeň - leukocyty 30-40 v zorném poli, málo laktobacilů, převažují koky;

IV stupeň - chybí velké množství leukocytů, laktobacily, mikroflóra je zastoupena různými mikroorganismy; mohou to být gonokoky, Trichomonas.

Patologické nátěry jsou považovány za III a IV stupně čistoty.

Tkáňová biopsie a cytologie

Nejčastěji se biopsie provádí při podezření na zhoubný nádor děložního čípku, vulvy, pochvy apod.

Cytologické vyšetření je screeningová metoda pro hromadná preventivní vyšetření žen v rizikových skupinách pro vznik nádorového onemocnění.

V Rusku se často používá popisný závěr. Nejčastěji používaným systémem je Papanico-Lau (Pap test). Rozlišují se následující třídy cytologických změn:

I - normální cytologický obraz;

II - zánětlivé, reaktivní změny v epiteliálních buňkách;

III - atypie jednotlivých epiteliálních buněk (podezření na dysplazii);

IV - jednotlivé buňky se známkami malignity (podezření na rakovinu);

V - komplexy buněk se známkami malignity (rakovina děložního čípku).

Stanovení hormonů a jejich metabolitů

Funkční zkoušky

Test s estrogeny a gestageny se provádí za účelem vyloučení (potvrzení) onemocnění nebo poškození endometria (děložní forma amenorey) a stanovení stupně nedostatku estrogenu. Intramuskulární injekce ethinylestradiolu (Microfollin ♠) se podávají v dávce 0,1 mg (2 tablety po 0,05 mg) denně po dobu 7 dnů. Poté se podává progesteron v dávkách uvedených pro test s gestageny. 2-4 nebo 10-14 dní po podání progesteronu nebo HPA by měla začít reakce podobná menstruaci. Negativní výsledek (nedostatek reakce) naznačuje hluboké organické změny v endometriu (poškození, nemoci); pozitivní (nástup reakce podobné menstruaci) - na výrazný nedostatek endogenních estrogenů.

Dexamethasonový test se provádí ke stanovení příčiny hyperandrogenismu u žen s klinickými projevy virilizace. Při známkách virilizace je nejprve nutné vyloučit nádor vaječníku.

androgeny; pokles po testu o méně než 30-25 % ukazuje na ovariální původ androgenů.

V případě negativního testu velká dexamethasonový test: užívání 2 mg dexametazonu (4 tablety po 0,05 mg) každých 6 hodin (8 mg / den) po dobu 3 dnů (celková dávka - 24 mg). Kontrola je stejná jako u malého dexamethasonového testu. Negativní výsledek testu - nepřítomnost poklesu androgenů v krvi nebo moči - ukazuje na virilizující nádor nadledvin.

Funkční testy ke stanovení úrovně postižení hypotalamo-hypofyzárního systému. Vzorky se provádějí s normálním nebo nízkým obsahem gonadotropinů v krvi.

Gynekologické vyšetření - Objektivní hodnocení zdraví žen všech věkových kategorií. Smysl průzkumu je investován do vizuální kontroly, odběru vzorků pro analýzu a instrumentálního výzkumu. Každý pacient by měl absolvovat preventivní prohlídku 1-2x ročně. Pokud anamnéza pacienta nějaké obsahuje chronická onemocnění pánevních orgánů, podezření na STI, pak návštěva gynekologa by měla být provedena alespoň 1krát za 3 měsíce. To rychle zabrání rozvoji exacerbací a identifikuje další patologie na samém začátku vývoje.

Typy diagnostických vyšetření

Taktika vyšetření pacienta zcela závisí na jejím věku, stavu a konečném cíli studie. Všechny výzkumné metody v gynekologii jsou klasifikovány do několika oblastí a způsobů dosažení diagnostických cílů. Existují rektální, rektovaginální, vaginální (bimanuální) vyšetření se zrcadlem i bez něj.

Obvykle gynekologové používají několik typů vyšetření najednou pro spolehlivější informace. Vyšetření pohlavních orgánů se provádí vyšetřením gynekologickými nástroji a je nutné k sestavení celostního klinického obrazu. Zohledňuje se barva kůže a sliznic, stav kůže, přítomnost vyrážek nebo podráždění, růst vlasů, povaha výtoku, zápach.

Prozkoumejte obrysy anatomických struktur, vylučte přítomnost patologií nebo nádorových útvarů palpací vnějších stěn pochvy ze strany pobřišnice a zevnitř prstem. Gynekolog bere v úvahu stav hráze, perianální oblasti a uretrálního kanálu. Některé typy kontrol zahrnují:

Menší velikost dělohy může naznačovat její infantilitu nebo průběh menopauzy. Zvýšení velikosti dělohy je možné během těhotenství nebo nádorů. Tvar dělohy během těhotenství má kulovitý vzhled a novotvary - patologicky změněné obrysy.

Gynekologické vyšetření je důležité podpořit laboratorními výsledky a údaji z přístrojového vyšetření.

Je důležité správně zprostředkovat cíle, kterých je během studia dosaženo, například vyloučení nemocí, příprava na těhotenství, rutinní preventivní vyšetření atd.

Indikace k vyšetření a nezbytným testům

Ne vždy je nutné hledat zvláštní důvody k návštěvě gynekologa, ale mnoho žen obvykle zanedbává preventivní prohlídky a chodí k lékaři již při zjištění příznaků nemoci nebo při zjištění těhotenství. Následující podmínky mohou sloužit jako další indikace k vyšetření:

Před vyšetřením lékař vizuálně zhodnotí postavu pacienta, množství vlasů uvnitř intimní místa, hormonální stav. Je důležité si uvědomit, že na otázky lékaře musíte odpovídat upřímně, protože to je součástí diagnostických opatření a poskytne příležitost získat přesnější klinický obraz. Například je třeba odpovědět na otázky o sexuálním životě, povaze menstruace, o partnerovi, o přítomnosti vážná onemocnění historie, (například pohlavně přenosné choroby).

Při vyšetření lze u gynekologických pacientek použít následující metody vyšetření:

Pokud jsou zjištěny závažné patologie, lze předepsat minimálně invazivní výzkumné metody a chirurgický zákrok:

Pouze jedna analýza nebo postup ke stanovení diagnózy nestačí. K identifikaci gynekologických onemocnění nebo patologického těhotenství se provádí komplexní vyšetření, pečlivě se studuje obecná klinická anamnéza pacienta.

Vlastnosti diagnostiky STI a bakteriologického vyšetření

Gynekologické vyšetření na STI má některé zvláštnosti, proto je velmi důležité vyhledat pomoc ihned po sporném pohlavním styku. STI jsou pohlavně přenosné infekce, to znamená, že k infekci dochází během pohlavního styku.

Všechny pohlavně přenosné infekce se dělí na:

infekce způsobené mikroby(syfilis nebo kapavka);
infekce způsobené protozoálními mikroorganismy(trichomoniáza);
hepatitida (B, C) nebo HIV.

Svrab, pubická pedikulóza jsou běžná onemocnění přenášená pohlavním stykem.

Včasná návštěva lékaře vám umožní diagnostikovat onemocnění a zabránit jeho progresi. Vyšetření stěru bude účinnější, když se infekce právě připojí. Jako další výzkumné metody se rozbory používají k setí, nasazují se biochemická analýza krev. Pro diagnostiku STI je důležité aplikovat všechny diagnostické metody v kombinaci. Léčba STI by měla být podávána oběma partnerům. Pouze komplexní gynekologické vyšetření může přesně předpovědět průběh a úspěšnost celé terapeutické léčby.

Bakteriologický výzkum zahrnuje pěstování bakterií ve speciálních podmínkách, aby se studovala jejich odolnost vůči určitým lékům. Nejběžnější technika bakteriologický výzkum- bakterioskopie. Ke studiu nefixované bakteriální mikroflóry se používají dvě metody:

zploštělá kapka(nález bakterií mezi brýlemi);
visící kapka.

Je důležité si uvědomit, že nefixované bakterie jsou extrémně nakažlivé. Pro bakterioskopii fixovaných bakterií se používá nátěr. Nejběžnějším způsobem fixace léčiva je zahřátí pomocí plynového hořáku nebo pomocí fixačních sloučenin. V laboratoři se fixované bakterie vždy barví.

Příprava na kontrolu: pravidla a předpisy

Před návštěvou gynekologa je důležité dodržet všechna nezbytná opatření a provést řádný trénink. Všechny tyhle jednoduchá pravidla vám umožní přesně určit gynekologický problém, získejte úplné informace z výsledků testů, pomozte lékaři předepsat adekvátní léčbu. Před přípravou na návštěvu je důležité udělat následující:

Kompletní gynekologické vyšetření zahrnuje odhalení kompletní informace o stavu jeho života, o počtu sexuálních partnerů. Během recepce byste neměli skrývat skutečnosti, které mohou být důležité pro stanovení diagnózy. Musíte důvěřovat lékaři, abyste mohli plně prodiskutovat stávající problém, stanovit přesnou diagnózu a vyloučit relapsy onemocnění. Odstranění psychické bariéry by se mělo stát také pravidlem pro návštěvu gynekologické ordinace.

METODY VYŠETŘENÍ GYNEKOLOGICKÝCH PACIENTEK

Vyšetření gynekologických pacientek zahrnuje sběr anamnestických údajů (průzkum) a objektivní studii.

Seznámení s pacientem začíná studiem pasových údajů, mezi nimiž je zvláštní pozornost věnována věku pacienta, profesi, místu výkonu práce, rodinnému stavu, pracovním a životním podmínkám.

Mnoho gynekologických onemocnění je specifických pro určitý věk.

Takže v dětství (do 8 let) se často vyskytuje vulvovaginitida.

Období puberty může být doprovázeno porušením tvorby menstruační funkce.

Ve zralém reprodukčním období se často objevují zánětlivá onemocnění vnitřních pohlavních orgánů, komplikace těhotenství a porodu.

V perimenopauzálním období dochází k dysfunkčnímu děložnímu krvácení, častější jsou prekancerózní a nádorová onemocnění reprodukčního systému, ve stáří - prolaps a prolaps pohlavních orgánů.

Profese, pracovní a životní podmínky pacienta jsou někdy příčinou některých onemocnění a mohou přispět k výskytu recidivy.

Intenzivní sport, špatná výživa, práce s organickými rozpouštědly mohou způsobit menstruační nepravidelnosti, chronickou anovulaci a neplodnost.

Správná výživa v dětství přispívá ke správnému vývoji dospívající dívky, včasnému nástupu menstruace a později normálním reprodukčním funkcím.

Špatné návyky (kouření apod.), dodržování přísné diety za účelem dosažení „módní“ postavy mohou vést k poruchám menstruace a reprodukce.

Výslech pacienta by měl začít objasněním hlavních stížností.

Zároveň si kladou v tomto případě nezbytné otázky: jak a kdy tyto stížnosti vznikly, jaká je povaha příznaků, jak souvisí s jiný druh aktivitu a stav pacienta, zda existují období remise a exacerbace onemocnění a s čím jsou spojena. Kromě hlavních stížností existují i doprovodné stížnosti, které lze zjistit po doplňujících návodných otázkách.

Hlavními obtížemi u gynekologických pacientek jsou bolesti v podbřišku, krvácení z genitálního traktu, zhoršená reprodukční funkce atd.

Gynekologická anamnéza

menstruační funkce je nejdůležitější funkcí ženského reprodukčního systému a ukazuje jak užitečnost systému samotného, tak zdraví ženy jako celku.

Při odběru anamnézy uveďte: dobu první menstruace (menarché), zda se menstruace dostavila ihned nebo po určité době, dobu trvání menstruačního krvácení, rytmus nástupu menstruace, bolest, zda se menstruace změnila po nástup sexuální aktivity, porod, potrat, povaha menstruace v době současné nemoci, kdy byla poslední menstruace a její rysy.

Reprodukční (dětská) funkce.

Zjištění charakteru reprodukční funkce ženy je důležité pro rozpoznání gynekologických onemocnění.

Nejprve specifikují, kdy po začátku sexuální aktivity došlo k těhotenství, počet těhotenství, jejich průběh a výsledky.

Zvláštní pozornost je věnována komplikacím těhotenství, porodu a poporodnímu období, charakteru laktace.

Zjišťují počet potratů, v jakých termínech těhotenství bylo přerušeno, zda během něj nedošlo ke komplikacím. a po potratu.

sexuální funkce.

Pro posouzení sexuální funkce ženy specifikují čas začátku sexuální aktivity, přítomnost nebo nepřítomnost sexuální touhy a sexuální uspokojení.

Je známo, že sexuální touha, sexuální cítění a sexuální uspokojení charakterizují zralost sexuální funkce ženy.

Seznámení se sexuální funkcí ženy zahrnuje informace o bolesti při pohlavním styku, možném výtoku po styku, zejména krvavém, o povaze užívaných antikoncepčních prostředků.

sekreční funkce.

Kritériem pro jejich patologický stav může být kvalitativní a kvantitativní změna v sekretu uvolněném z ženského genitálního traktu.

Patologický výtok z genitálií ženy se nazývá leucorrhoea.

Leucorrhoea může být spojena s patologií různých částí pohlavních orgánů (vestibulární, vaginální, cervikální, děložní a tubární leukorrhoe).

Obecný cíl výzkumu.

Objektivní vyšetření pacientů začíná celkovým vyšetřením.

Při externím vyšetření pacienta věnujte pozornost ústavním rysům těla.

Studium konstitučních typů vám umožňuje získat předběžnou představu o stavu funkce nervového, endokrinního a dalších systémů těla.

Spolu s normální postavou je obvyklé rozlišovat mezi hyperstenickými, astenickými, infantilními a intersexuálními typy. (LN. Vasilevskaya a kol., 1985).

Hyperstenický (piknikový) typ se vyznačuje průměrným est, mírnou délkou nohou ve srovnání s délkou těla.

Podkožní tkáň je dobře vyvinutá.

Specifické funkce ženského těla se ve většině případů nemění.

Astenický typ je charakterizován anatomickou a funkční slabostí celého svalového a pojivového systému.

U žen astenického typu je zaznamenána relaxace svalového a pojivového aparátu pánevního dna a hráze, často dlouhá, silná a bolestivá menstruace.

U infantilního typu je pozorován jak obecný (univerzální), tak sexuální (genitální) infantilismus bez obecných známek nedostatečného rozvoje.

Ženy tohoto typu postavy jsou malé postavy, nedostatečně vyvinuté mléčné žlázy, obecně rovnoměrně zúžená pánev a často trpí menstruačními a produktivními funkcemi.

Pro intersexuální typ je charakteristická nedostatečná diferenciace pohlaví, zejména sekundárních pohlavních znaků.

Ženy tohoto typu postavy se vyznačují fyzickými a duševními znaky charakteristickými pro mužské tělo (výrazné hirsutismus, hypoplasticita pohlavních orgánů).

Při prohlídce pokožky věnujte pozornost její elasticitě, barvě a pigmentaci.

elastický sametová kůže indikuje normální nebo zvýšenou saturaci těla estrogeny.

Suchá, drsná, bledá kůže se objevuje při hypofunkci štítné žlázy, poklesu hladiny ovariálních hormonů a těžkém beri-beri.

Depigmentace, stejně jako hyperpigmentace, je spojena s dysfunkcí endokrinních žláz.

Depigmentace kůže je někdy způsobena poklesem produkce hormonu melanostimulinu (při dysfunkci hypofýzy).

Hyperpigmentace je zaznamenána s nedostatečnou funkcí kůry nadledvin (Addisonova choroba).

Dostupnost stařecké skvrny také umožňuje učinit předpoklad o dysfunkci jater.

Posouzení stavu vlasové linie má velký klinický význam.

Růst vlasů u žen v oblasti stydké oblasti a v podpaží je považován za normální.

Jeho závažnost závisí na hormonální aktivitě vaječníků, nadledvinek a také na citlivosti vlasových folikulů na působení androgenů.

Nadměrné ochlupení se nazývá hypertrichóza.

Na místech charakteristických pro ženské tělo je výrazný růst vlasů.

Hirsutismus je chápán jako zvýšený růst ochlupení mužského typu (růst ochlupení na obličeji, v oblasti dvorce, podél střední linie břicha).

Virilismus je charakterizován tím, že se u žen objevují mužské vlastnosti způsobené působením androgenů.

Stupeň vývoje podkoží a charakter jeho distribuce do značné míry závisí na funkci endokrinních žláz.

Porážka hypotalamické oblasti je charakterizována tzv. obezitou zástěry. Tuková tkáň přebytek se ukládá v oblasti kyčelních kloubů ("jezdecké kalhoty"), horní třetiny ramen.

U Cushingova syndromu se tuková tkáň nachází na obličeji, trupu, zádech a břiše.

Menopauzální obezita je charakterizována ukládáním tukové tkáně na ramenou, v oblasti VII krčních, I a II hrudních obratlů, dále na hrudi, břiše a stehnech.

Po celkovém vyšetření je stav vnitřních orgánů hodnocen systémy pomocí perkusních, palpačních a auskultačních metod.

Prohlídka a prohmatání mléčných žláz.

Mléčné žlázy jsou součástí reprodukčního systému, hormonálně závislého orgánu, proto by jejich studiu měla být věnována dostatečná pozornost.

Prohlídka a prohmatání mléčných žláz se provádí v poloze pacienta ve stoje a poté vleže na zádech.

Pro palpaci ve stoje by si pacientka měla položit ruce na hlavu, uvolnit se a trochu se předklonit.

Při vyšetření mléčných žláz se zjišťuje jejich konfigurace, hladkost kontur, přítomnost deformací, barva dvorce a bradavky.

Výrazná pigmentace dvorce ukazuje na saturaci estrogeny, světle růžová barva ukazuje na nedostatečnou saturaci estrogeny.

Deformace, příznak místa, retrakce bradavky jsou příznaky nádoru (L.N. Sidorenko, 1991).

Během palpace mléčných žláz v poloze na zádech je pacient požádán, aby přiložil kartáč na čelo.

Palpace se provádí postupným lehkým hlazením obou mléčných žláz od periferie do středu.

V důsledku přibližné palpace se vytvoří zhutněné oblasti.

Poté proveďte hlubší palpaci jednotlivých částí mléčných žláz.

Současně se palpace provádí lehkým dotykem konečků prstů a začíná od zóny nejpružnějších a méně výrazných těsnění, postupně se prsty posouvají směrem ke zhutněnější oblasti.

V procesu palpace je třeba se opakovaně vracet na nejvíce zhutněnou oblast, aby se určil její tvar a konzistenci.

Pokud je nalezeno několik zhutněných oblastí, pak se každá z nich podrobí důkladné palpaci.

Na konci palpace lehký tlak v radiálním směru dvěma prsty určuje přítomnost výtoku z bradavek.

Výtok může být čirý, podobný kolostru, světle nebo tmavě zelený, narůžovělý a krvavý.

Výtoky, které jsou hnědé nebo smíšené s krví, naznačují možný maligní proces nebo papilární výrůstky v kanálcích mléčné žlázy.

Kapalný průhledný nebo nazelenalý výtok je charakteristický pro cystické změny.

Přidělení mléka nebo mleziva umožňuje stanovit diagnózu galaktorey-amenorey.

Při přítomnosti sekretů se provádí cytologické vyšetření.

Nakonec se provede důkladná palpace axilárních jamek k vyšetření lymfatických uzlin.

Speciální (gynekologické) studie.

Vyšetření zevního genitálu.

Věnujte pozornost stupni a povaze růstu ochlupení v oblasti stydkých pysků a velkých stydkých pysků, stupni vývoje malých a velkých stydkých pysků, stavu hráze (vysoké, nízké, korytovité), jeho ruptury a jejich stupeň, přítomnost patologických procesů (zánět, nádory, ulcerace, bradavice, píštěle), stav genitální štěrbiny (uzavřená nebo zející), prolaps stěn pochvy (nezávislý a při namáhání).

Při zatlačování genitální štěrbiny se vyšetřuje vulva a vchod do pochvy, přičemž se bere v úvahu barva (bledost, cyanóza), povaha tajemství, přítomnost patologických procesů (zánět, cysty, ulcerace atd.), stav zevního otvoru močové trubice a vylučovacích cest bartholinských žláz, tvar panenské blány nebo její zbytky.

Výzkum se zrcadly vzniká bezprostředně po vyšetření vnějších pohlavních orgánů.

Samodržné sklopné zrcátko (Cusco, Trela) se v zavřeném stavu vkládá do celé hloubky pochvy, otevírá se a v této poloze fixuje zámkem. Vyšetřují děložní čípek a při odstraňování zrcadla i stěny pochvy.

Opatrnější je použití zrcadla Simps.

Zrcadla vám umožní blíže prozkoumat pochvu a děložní čípek.

Při zrcadlovém vyšetření se zjišťuje barva sliznice děložního čípku a pochvy, povaha tajemství, velikost a tvar děložního čípku a také přítomnost patologického procesu.

Vaginální vyšetření produkujte ukazováčkem a prostředníčkem nebo pouze ukazováčkem jedné ruky (s úzkou vagínou).

Před studií jsou vnější pohlavní orgány ošetřeny antiseptikem.

Prsty druhé ruky roztahují stydké pysky.

Ukazováček a prostředníček pravé ruky jsou opatrně zasunuty do pochvy, palec směřuje k symfýze, malíček a prsteník jsou přitisknuty k dlani a zadní část jejich hlavních článků se opírá o hráz.

Při vaginálním vyšetření se stav pánevního dna určuje tlakem na svaly hráze ze strany pochvy a palpací (relaxace, podvýživa nebo svalová atrofie), oblast velkých vestibulárních žláz se sonduje pomocí ukazováček a palec, z přední stěny pochvy se sonduje močová trubice (těsnost, bolestivost), při známkách zánětu se z ní odebere výtok na výzkum, zjišťuje se stav pochvy: objem, skládání , roztažitelnost, přítomnost patologických procesů (infiltráty, jizvy, stenózy, nádory, píštěle, malformace), zvýraznění rysů vaginálního fornixu (hloubka, pohyblivost, bolestivost).

Detailně se zkoumá poševní část děložního čípku: její velikost (hypertrofie, hypoplazie), tvar (kónický, válcovitý, deformovaný jizvami, nádory, bradavicemi), povrch (hladký, hrbolatý), konzistence (obvyklá, změkčená v těhotenství , hustá s rakovinou, senilní skleróza ), poloha podél drátěné osy pánve (směrována dopředu, dozadu, doleva nebo doprava, zvednutá nahoru nebo dolů), stav zevního osi (uzavřený nebo otevřený, kulatý tvar, příčný štěrbina, zející), cervikální pohyblivost (nadměrně pohyblivá při prolapsu a prolapsu dělohy, nehybná nebo částečně pohyblivá při zánětlivých procesech, pokročilá rakovina).

Bimanuální (obouruční) vaginální vyšetření.

Bimanuální kombinované vaginálně-abdominální vyšetření je hlavním typem gynekologického vyšetření, protože umožňuje získat důležité informace o stavu vnitřních genitálií a sousedních orgánů.

Studie začíná dělohou. Oba (nebo jeden) prsty vnitřní ruky jsou vloženy do přední části vaginálního fornixu. Cervix je poněkud posunutý dozadu.

V této době je vnější ruka spuštěna do malé pánve měkkými, ne vynucenými pohyby, směrem k vnitřní ruce.

Vnitřní ruka, zde stále více vyčnívající přední částí směrem k břišní dutině, se postupně dostává do kontaktu s tělem dělohy a mírným zatlačením ji posouvá směrem k vnější ruce, až je děloha mezi oběma rukama a může být podrobně prozkoumány.

Pokud je tělo dělohy nakloněno dozadu, pak jsou prsty vnitřní ruky umístěny v zadní části oblouku a vnější ruka je ponořena hlouběji ve směru křížové kosti.

Normálně je děloha umístěna v malé pánvi podél osy drátu, ve stejné vzdálenosti od symfýzy stydké a křížové kosti.

Dno dělohy je otočeno nahoru a dopředu (anteversio), nepřesahuje rovinu vstupu do malé pánve, děložní hrdlo je otočeno dolů a dozadu.

Mezi děložním hrdlem a tělem dělohy je vpředu otevřený úhel (anteflecsio), umístěný na úrovni interspinálních trnů.

Děloha dospělé ženy má hruškovitý tvar, zploštělý v předozadním směru.

Povrch dělohy je hladký.

Při palpaci je děloha nebolestivá, snadno se posune ve všech směrech.

Fyziologické zmenšení dělohy je pozorováno v postmenopauzálním období.

Z patologických stavů doprovázených poklesem dělohy je třeba poznamenat infantilismus a atrofii s umělou menopauzou, syndromy vyčerpání vaječníků, rezistentní vaječníky, galaktorea-amenorea atd.

Zvýšení velikosti dělohy je pozorováno během těhotenství, nádorů dělohy (fibromyom, sarkom atd.).

Konzistence dělohy je normálně těsně elastická, v těhotenství je děloha měkká elastická, změkčená, u fibromyomu hustá.

V některých případech může děloha kolísat, což je typické pro hemato- a pyometru.

Po dokončení palpace dělohy začnou studovat její přílohy (vaječníky a vejcovody).

Prsty zevní a vnitřní ruky se postupně přesouvají z laterálních koutků dělohy k bočním stěnám pánve.

Nezměněné vejcovody většinou nejsou hmatné, vaječníky lze s dostatečnými zkušenostmi najít.

Jsou definovány na straně dělohy ve formě malých útvarů mandlového tvaru o rozměrech 1,5x2,5x3 cm.

Při palpaci je i nezměněný vaječník mírně bolestivý. Velikost vaječníků se zvětšuje před ovulací a během těhotenství.

Bimanuální vaginální vyšetření umožňuje zjistit přítomnost a povahu patologických procesů v děložních přívěscích.

Hydrosalpinx je palpován jako podlouhlý bolestivý útvar rozšiřující se směrem k nálevce vejcovodu.

Pyosalpinx je méně pohyblivý, častěji fixovaný adhezemi.

Často se s patologickými procesy mění poloha vejcovodů.

periuterinní tkáň (parametrium) a seróza Děloha (perimetrie) je hmatná pouze tehdy, jsou-li přítomny infiltráty (nádorové nebo zánětlivé), srůsty, jizvy apod.

Nezměněné děložní vazy nejsou při bimanuálním vyšetření detekovány.

Kulaté vazy jsou hmatné v těhotenství a v případě myomů v nich se určují kardinální (hlavní) vazy při výskytu jizevnatých změn po přenesené parametritidě.

Sakro-uterinní vazy jsou poměrně snadno hmatatelné, zvláště pokud obsahují infiltraci, lymfangitidu a jizvy.

Poté dostanou další, podrobnější informace o stavu vaginálního fornixu.

Po dokončení bimanuálního vyšetření je nutné vyšetřit výtok zbývající na prstech.

Rektovaginální a kombinované rektovaginálně-abdominální vyšetření.

Rektovaginální vyšetření se používá při přítomnosti patologického procesu ve stěně pochvy, střevě nebo v poševně-rektální přepážce.

Před studií je vhodné vyprázdnit konečník pomocí klystýru.

Ukazováček vnitřní (obvykle pravé) ruky se zavede do pochvy a prostředníček, předem namazaný vazelínou, do konečníku.

Snadno se tak určují jizvy, infiltráty a další změny v poševní stěně, střevě; tkáně mezi nimi.

Při kombinovaném rektálně-vaginálně-abdominálním vyšetření se navíc používá vnější (levá) ruka, jako u vaginálního vyšetření.

Zpřístupňuje se tak současné (ze strany pochvy a střev) vyšetření vaginálně-rektální přepážky, okolní tkáně, děložního čípku, zadní plochy dělohy, která je při klasickém vaginálním vyšetření nepřístupná, a děložních přívěsků.

rektálníarektálně-abdominální vyšetření provádí se v případech, kdy vyšetření přes pochvu není možné (panenství, vaginismus, atrézie, rozsáhlé ulcerózní léze pochvy, vývojové anomálie, stenózy), jakož i kromě vaginálně-rektálního vyšetření na nádory pohlavních orgánů, zejména rakovina děložního čípku, za účelem objasnění stupně šíření procesu, u zánětlivých onemocnění k objasnění stavu sakro-uterinních vazů, pararektálního vlákna atd., v přítomnosti patologického výtoku z konečníku (krev, hlen, hnis ), praskliny, oděrky atd.

Před studií je nutné vyprázdnit nebo vyčistit konečník.

Studie se provádí na gynekologickém křesle.

Při rektálním (rektálně-abdominálním) vyšetření se zjišťuje přítomnost nádorů, polypů, striktur a dalších procesů v konečníku.

Metody instrumentálního výzkumu.

Sondování děložní dutiny vyráběné za aseptických a antiseptických podmínek ke zjištění průchodnosti cervikálního kanálu, délky a konfigurace dutiny děložní, přítomnosti nádoru v ní, drsnosti (polypy), přepážky, před některými operacemi (kyretáž sliznice děložní dutina atd.).

Kontraindikací jsou akutní a subakutní zánětlivá onemocnění pochvy, dělohy a jejích přívěsků, rozkládající se rakovinný vřed na děložním čípku, podezření na těhotenství.

Před sondováním je nutné provést studii výtoku z močové trubice, cervikálních kanálků a zadní části vaginálního fornixu, aby se určil stupeň čistoty a povaha mikroflóry.

Studie se provádí na gynekologickém křesle po vyprázdnění močového měchýře.

Předběžně se provádí bimanuální vaginální vyšetření.

Zevní pohlavní orgány a děložní čípek se ošetřují antiseptickým roztokem jako před jinými gynekologickými operacemi.

Děložní čípek je vystaven zrcátkům a přední ret je uchopen kleštěmi.

Stažením děložního hrdla kulovými kleštěmi narovnejte průběh cervikálního kanálu a dutiny děložní.

Uchopte sondu třemi prsty pravé ruky (velkým, ukazováčkem a středním) a zaveďte sondu do cervikálního kanálu a poté do děložní dutiny.

V šíji je malý odpor.

Na dně dělohy narazí sonda na překážku.

Je vhodné samostatně změřit délku děložního čípku a děložní dutiny.

Aby se předešlo perforaci dělohy, neměla by být aplikována žádná síla, mělo by se s ní manipulovat opatrně a vyhýbat se překážkám.

Biopsie děložního čípku.

Biopsie je odběr malého množství tkáně in vivo pro mikroskopické vyšetření pro diagnostické účely.

Podle způsobu odběru materiálu se rozlišují aspirační, punkční a excizní biopsie.

Aspirační biopsie je biopsie obsahu dutých orgánů nebo tělních dutin, prováděná aspirací jehlou injekční stříkačky nebo pomocí speciálních nástrojů.

Při punkční biopsii se materiál pro výzkum získává punkcí.

Excizní biopsie se provádí vyříznutím kousku tkáně.

Pro morfologické ověření navrhované klinické diagnózy je vyrobena biopsie děložního čípku. Existují samostatné typy biopsie z děložního čípku (P.S. Rusakevich, 1998).

Jednoduchá (necílená) biopsie může být jednoduchá nebo vícečetná.

Pomocí jediné necílené biopsie je materiál pro výzkum odebrán z povrchu ektocervixu (nejpodezřelejší viditelné oblasti) pod vizuální kontrolou.

Při vícenásobné necílené biopsii je pod vizuální kontrolou odebrán materiál ze čtyř kvadrantů děložního čípku (v tomto pořadí umístění 3, 6, 9 a 12 hodin na číselníku).

Při punkční biopsii se materiál odebírá silnou jehlou z několika míst.

V případě cílené biopsie se materiál odebírá z nejpodezřelejších oblastí děložního čípku po rozšířené kolposkopii.

Je vhodné jej produkovat ve druhé fázi menstruačního cyklu, protože bylo zjištěno, že buněčné složení stromatu děložního čípku a povaha sekrece epitelu pohlavního ústrojí závisí na věku a fázi cyklu (P.S. Rusakevich, 1998).

Pacientka je podrobena předběžnému komplexnímu klinickému a laboratornímu vyšetření jako u klasických gynekologických operací.

Studie se provádí za aseptických a antiseptických podmínek na gynekologickém křesle.

Děložní čípek je vystaven zrcadlům a fixován kulovými kleštěmi, někdy na obou stranách oblasti, která má být biopsie.

Skalpelem se vyřízne klínovitá oblast na hranici zdravé a nemocné tkáně.

Je třeba poznamenat, že použití skalpelu k odběru tkáně je ideální. Někdy se biopsie provádí pomocí konchotomu (diatermická smyčka).

V tomto případě se však často ztrácí architektonika tkání.

Je téměř nepřijatelné vyříznout oblast tkáně smyčkou elektrického nože.

Změny tkání způsobené elektrický proudčasto brání přesné morfologické diagnóze.

Po excizi cervikální tkáně skalpelem se na ránu aplikují katgutové stehy.

Po odběru materiálu konchotomem nebo diatermokoagulační kličkou se pochva ucpe antikoagulačním roztokem (kyselina aminokapronová, fibrin, hemostatická houba atd.).

Výsledný materiál je fixován v 10% roztoku formaldehydu a odeslán k histologickému vyšetření.

Podle moderních požadavků onkogynekologie by měla být biopsie z děložního čípku ve všech případech cílená.

Kruhová biopsie je kruhové odstranění tkání děložního čípku v oblasti vnějšího děložního osi se zachycením cervikálního kanálu v rozmezí 1-1,5 cm.

Vyrábí se speciálním skalpelem nebo hrotem Rogovenko a elektrickým nožem.

Konizace je typ kruhové biopsie.

Excize se provádí v nepostiženém epitelu ektocervixu (pokud proces nepřechází na stěny pochvy) do hloubky 2-2,5 cm podél cervikálního kanálu. Proveďte jak ostře, tak elektrokonizací.

Oblíbené v kategorii: