Domov › Příznaky › O klasifikaci poruch menstruačních funkcí a jejich klinických projevech. Anomálie vývoje a nesprávné postavení ženských pohlavních orgánů

O klasifikaci poruch menstruačních funkcí a jejich klinických projevech. Anomálie vývoje a nesprávné postavení ženských pohlavních orgánů

OBECNÁ GYNEKOLOGIE. Kapitola 9

Poruchy menstruačního cyklu mohou být jedním z častých projevů gynekologických onemocnění nebo jejich příčinou. Navzdory velké adaptační schopnosti ženského těla došlo v posledním desetiletí k trvalému nárůstu reprodukčních poruch.

Různorodost nosologických forem menstruačních poruch je dána její vícestupňovou regulací. Neurohumorální koordinace menstruační funkce se provádí díky koordinované práci mozkové kůry, specifických částí hypotalamu, hypofýzy, jakož i jejich interakce s periferními endokrinními orgány, řadou extrahypothalamických struktur. Menstruační poruchy jsou zpravidla spojeny se změnami v regulačním systému reprodukčních funkcí nebo v cílových orgánech.

Spolu s příznaky charakterizujícími tu či onu variantu menstruačního cyklu (amenorea, dysfunkční děložní krvácení, algomenorea) se v praxi rozlišují nejčastější neuroendokrinní syndromy - např. Itsenko-Cushingův syndrom, Shienův, Shereshevsky-Turnerův, polycystické vaječníky, např. dále premenstruační, posthysterektomické syndromy a syndromy po totální ooforektomii (postkastrační).

9.1. Amenorea

Amenorea- absence menstruace po dobu 6 a více měsíců je příznakem mnoha gynekologických onemocnění a syndromů. Kromě amenorey může docházet k dalším změnám menstruační funkce, jako např hypomenorea, opsomenorrhea a oligomenorea - respektive slabá, krátká a vzácná menstruace.

Existuje fyziologická, patologická, falešná a iatrogenní amenorea.

Fyziologický amenorea - nepřítomnost menstruace před pubertou, během těhotenství, laktace a postmenopauzy.

Patologické amenorea - příznak gynekologických nebo extragenitálních onemocnění; může být primární nebo sekundární. Primární amenorea - absence první menstruace po 16 letech, sekundární - absence menstruace po dobu 6 měsíců u dříve menstruujících žen.

Nepravdivé amenorea - nepřítomnost výtoku krve z genitálního traktu v důsledku porušení jejich odtoku v důsledku atrézie cervikálního kanálu nebo malformace pohlavních orgánů; přičemž cyklická činnost vaječníků není narušena.

iatrogenní amenorea nastává po hysterektomii a celkové ovariektomii. Může být spojena i s užíváním léků (agonisté gonadotropinů, antiestrogeny). Zpravidla se po ukončení léčby obnoví menstruace.

Je známo, že neurohumorální regulace menstruačního cyklu probíhá za účasti mozkové kůry, subkortikálních struktur, hypofýzy, vaječníků, dělohy a je jedním celkem. Porušení jakéhokoli článku nevyhnutelně ovlivní ostatní články v řetězci. Amenorea jakékoli etiologie (jakákoli úroveň postižení jiná než děložní forma) nakonec vede k hypoestrogenismu a absenci ovulace. Hypoestrogenismus je zase spojen s hyperandrogenismem, jehož závažnost závisí na úrovni léze. Podobná nerovnováha pohlavních hormonů určuje maskulinitu (virilismus): charakteristická struktura skeletu, nadměrný růst ochlupení (hypertrichóza), růst ochlupení mužského typu (hirsutismus), zhrubnutí hlasu, hypertrofie klitorisu, nedostatečné rozvinutí sekundárních pohlavních znaků.

V závislosti na převládající úrovni poškození jednoho nebo druhého článku neuroendokrinního systému, amenorea centrálního původu (hypotalamo-hypofýza), ovariální, její děložní formy, amenorea v důsledku patologie nadledvin a štítné žlázy. Toto podmíněné rozdělení má velký význam pro volbu taktiky léčby. Porážka na každé z úrovní regulace menstruačního cyklu a dělohy může být funkční nebo organická geneze nebo výsledek vrozené patologie(Tabulka 9.1).

Tabulka 9.1. Příčiny amenorey a úroveň poškození reprodukčního systému

9.2. Amenorea centrálního původu

Amenorea centrálního původu zahrnuje dysfunkce jak mozkové kůry, tak subkortikálních struktur (hypotalamo-hypofyzární amenorea). Porušení hypotalamo-hypofyzárního systému může být funkční, organické a může být výsledkem vrozené patologie.

Amenorea centrálního původu je častěji funkční a zpravidla se vyskytuje v důsledku vystavení nepříznivým faktorům životního prostředí. Mechanismy poruchy jsou realizovány prostřednictvím neurosekrečních struktur mozku, které regulují tonickou a cyklickou sekreci gonadotropinů. Pod vlivem stresu dochází k nadměrnému uvolňování endogenních opioidů, které snižují tvorbu dopaminu, a také k poklesu tvorby a uvolňování GnRH, což může vést až k amenoree. S drobnými porušeními se zvyšuje počet anovulačních cyklů a objevuje se insuficience luteální fáze.

Nejčastěji vzniku centrálních forem amenorey předchází psychické trauma, neuroinfekce, intoxikace, stres, komplikované těhotenství a porod. Amenorea je pozorována u každého 3. pacienta se schizofrenií a maniodepresivní psychózou, zejména během exacerbace. Důležitý je psychický stres a infekční nemoci přenášené v dětství. Fyzické přetížení spojené s výrazným emočním a volním stresem může způsobit amenoreu s mentálními, astenoneurotickými, astenodepresivními nebo astenohypochondrickými poruchami. Menstruace se náhle zastaví. Spolu s amenoreou je pozorována podrážděnost, plačtivost, bolest hlavy, poruchy paměti, pracovní kapacity a poruchy spánku. Během války ženy v důsledku nuceného hladovění dramaticky zhubly, což vedlo k porušení hypotalamo-hypofyzární oblasti a k tzv. válečné amenoree. Přispěl k tomu i psycho-emocionální stres.

K rozvoji vedou funkční poruchy hypotalamo-hypofyzárního systému mentální anorexie, Itsenko-Cushingova choroba, gigantismus, funkční hyperprolaktinémie. Příčiny funkčních poruch hypotalamo-hypofyzárního systému:

Chronický psychogenní stres;

Chronické infekce (časté angíny) a zejména neuroinfekce;

endokrinní onemocnění;

Užívání léků, které vyčerpávají zásoby dopaminu v centrálním nervovém systému (reserpin, opioidy, inhibitory monoaminooxidázy) a ovlivňují sekreci a metabolismus dopaminu (haloperidol, metoklopramid).

Anatomické poruchy hypotalamo-hypofyzárních struktur, vedoucí k Sheehanův syndrom a hyperprolaktinémie, jsou následující:

Hormonálně aktivní nádory hypofýzy: prolaktinom, smíšené adenomy hypofýzy secernující prolaktin a ACTH;

Poškození stopky hypofýzy v důsledku traumatu nebo chirurgického zákroku, vystavení radiaci;

Nekróza tkáně hypofýzy, trombóza cév hypofýzy.

Vrozená patologie hypotalamo-hypofyzárního systému může vést k adiposogenitální dystrofie.

Bez ohledu na příčiny poškození hypotalamo-hypofyzární oblasti dochází k porušení tvorby hypotalamu GnRH, což vede ke změně sekrece FSH, LH, ACTH, STH, TSH a prolaktinu. V tomto případě může být narušena cykličnost jejich sekrece. Při změně hormonotvorné funkce hypofýzy vznikají různé syndromy. Snížení sekrece FSH a LH vede k narušení vývoje folikulů a následně k nedostatečné produkci estrogenů vaječníky. Sekundární hypoestrogenismus je zpravidla doprovázen hyperandrogenismem, který zase přispívá ke vzniku virilního syndromu, středně výrazného u poruch hypotalamu a hypofýzy.

Vzhledem k tomu, že hypofýza je také zodpovědná za metabolické procesy, když je postižena oblast hypotalamus-hypofýza, pacienti se vyznačují charakteristickým vzhledem: obezita, obličej ve tvaru měsíce, mastná zástěra, strie na břiše a stehnech, ale nadměrná hubenost s mírnými sekundárními pohlavními znaky je také možné. Obezita a prudký úbytek hmotnosti v důsledku poruch hypotalamo-hypofyzární oblasti zhoršují projevy hormonální dysfunkce.

k amenoree mentální anorexie vede k prudkému poklesu sekrece gonadotropinů. To je často pozorováno s neodbytnou touhou zhubnout a rychlým poklesem tělesné hmotnosti o 15 % nebo více. Tato patologie je běžná u dospívajících dívek, které se vyčerpávají dietou a fyzickou aktivitou, a může být začátkem duševní choroby. Absence menstruace je jedním z prvních příznaků počínajícího onemocnění, které dívky vede ke gynekologovi. Při vyšetření dochází k prudkému poklesu podkožní tukové tkáně u ženského typu těla. Sekundární pohlavní znaky se vyvíjejí normálně. Gynekologické vyšetření odhalí středně těžkou hypoplazii zevních a vnitřních pohlavních orgánů. Pokračující hubnutí může vést k bradykardii, hypotenzi a hypotermii. V budoucnu se objevuje podrážděnost, agresivita, kachexie s úplnou ztrátou chuti k jídlu a nechuť k jídlu. Hypoestrogenní stav spolu s nedostatkem výživy predisponuje pacienty k osteoporóze.

Syndrom (nemoc) Itsenko-Cushing vyznačující se zvýšenou produkcí kortikoliberinu hypotalamem. To způsobuje aktivaci adrenokortikotropní funkce předního laloku hypofýzy v důsledku hyperplazie bazofilních buněk a v důsledku toho hypertrofii a hyperfunkci nadledvin, nadměrnou produkci glukokortikosteroidů a androgenů. Důsledkem takových hormonálních poruch je hyperkortizolismus, který vede k hypokalemické acidóze, zvýšeným procesům glukoneogeneze, zvýšení krevního cukru a v důsledku toho ke steroidnímu diabetu. Nemoc je pozorována v každém věku. U dětí je Itsenko-Cushingova choroba doprovázena virilizací různé závažnosti, u dospělých je na počátku onemocnění pozorována amenorea, později se objevují známky virilizace. Charakterizovaná nepřiměřenou obezitou s ukládáním podkožní tukové tkáně na obličeji, krku, horní části těla. U pacientů je obličej kulatý, cyanoticky červený.

Kůže je suchá, atrofická, s mramorovým vzorem a místy pigmentace a akné. Karmínově červené pruhy na hrudi, břiše, stehnech.

Gigantismus se také stává důsledkem hyperplazie eozinofilních buněk hypofýzy se zvýšenou tvorbou somatotropních a laktogenních hormonů. Při hyperprodukci růstového hormonu je růst nadměrně vysoký, relativně úměrný nebo nepřiměřený. Nadměrný nárůst výšky je obvykle zaznamenán v prepubertálním a pubertálním období, během několika let. Časem se může vyvinout akromegaloidní zvětšení rysů obličeje. Již od počátku onemocnění je zaznamenán hypogonadismus, primární amenorea nebo brzké ukončení menstruace.

NA Sheehanův syndrom vést ke strukturálním změnám v hypofýze v důsledku masivního poporodního nebo postabortivního krvácení. Současně se zjišťují nekrotické změny a intravaskulární trombóza v hypofýze. K fyziologickému poklesu uvolňování ACTH v poporodním období přispívá i ischemie hypofýzy. Intravaskulární trombóza také vede ke změnám ve strukturách jater, ledvin a mozku. Závažnost klinických projevů Sheehanova syndromu závisí na velikosti a lokalizaci léze hypofýzy a v souladu s tím na insuficienci jejích gonadotropních, tyreotropních a adrenokortikotropních funkcí. Onemocnění je často doprovázeno klinickým obrazem hypofunkce štítné žlázy nebo vegetovaskulární dystonie hypotonického typu (bolesti hlavy, únava, chilliness). Pokles hormonální funkce vaječníků se projevuje oligomenoreou, anovulační neplodností. Symptomatologie celkové hypofunkce hypofýzy je způsobena výraznou nedostatečností gonadotropních, tyreotropních a adrenokortikotropních funkcí: přetrvávající amenorea, hypotrofie pohlavních orgánů a mléčných žláz, plešatost, ztráta paměti, slabost, adynamie, ztráta hmotnosti.

Při odběru anamnézy se objasňuje souvislost mezi vznikem onemocnění a komplikovaným porodem či potratem. Diagnózu můžete objasnit snížením krevních hladin gonadotropinů, TSH, ACTH a také estradiolu, kortizolu, T 3 a T 4.

Hyperprolaktinémie. Výskyt amenorey hypotalamo-hypofyzární geneze je často doprovázen nadměrnou sekrecí prolaktinu - hyperprolaktinemií. Prolaktin je jediný hormon předního laloku hypofýzy, jehož sekrece je neustále tlumena hypotalamem a prudce se zvyšuje po uvolnění hypofýzy z kontroly hypotalamu. Fyziologická hyperprolaktinémie je pozorována během těhotenství a kojení, u prakticky zdravých žen během spánku, po fyzické námaze a také při stresu. Hyperprolaktinémie je možná v důsledku poškození nitroděložních receptorů s častou kyretáží sliznice těla dělohy, manuálním vyšetřením stěn dělohy po porodu.

Etiologie a patogeneze. Příčinou hyperprolaktinémie mohou být anatomické i funkční poruchy v hypotalamo-hypofyzárním systému. Kromě toho je produkce prolaktinu ovlivněna:

Estrogeny, perorální antikoncepce obsahující estrogen;

Léky ovlivňující sekreci a metabolismus dopaminu (haloperidol, metoklopramid, sulpirid);

Léky, které vyčerpávají zásoby dopaminu v centrálním nervovém systému (reserpin, opioidy, inhibitory monoaminooxidázy);

Stimulanty serotonergního systému (halucinogeny, amfetaminy);

Hypotyreóza.

Patogeneze hyperprolaktinémie je porušením tonické dopaminergní inhibiční kontroly sekrece prolaktinu způsobené dysfunkcí hypotalamu. Z endogenních látek inhibujících prolaktin je nejdůležitější dopamin. Snížení jeho obsahu v hypotalamu vede ke snížení hladiny prolaktinového inhibičního faktoru a zvýšení množství cirkulujícího prolaktinu. Kontinuální stimulace sekrece prolaktinu vede k hyperplazii prolaktotrofů a následně může vzniknout mikro- a makroadenom hypofýzy.

U 30–40 % žen s hyperprolaktinemií je zvýšená hladina adrenálních androgenů, DHEA a DHEA-S. Hyperandrogenismus u hyperprolaktinemie se vysvětluje běžnou hypotalamickou regulací prolaktinu a funkcí sekrece ACTH v hypofýze. Kromě toho byly v retikulární zóně kůry nadledvin nalezeny prolaktinové receptory.

Mechanismus reprodukční dysfunkce na pozadí hyperprolaktinémie je následující. V hypotalamu se vlivem prolaktinu snižuje syntéza a uvolňování GnRH a tím i LH a FSH. Ve vaječnících prolaktin inhibuje gonadotropin-dependentní syntézu steroidů, snižuje citlivost vaječníků na exogenní gonadotropiny.

Klinické příznaky. Hyperprolaktinémie se projevuje menstruačními poruchami, jako je hypo-, oligo-, opso- a amenorea, a také neplodností.

U žen s hyperprolaktinemií je často pozorována galaktorea, která ne vždy koreluje s hladinou prolaktinu. Takže galaktorea je možná i na své normální úrovni, která je spojena s přecitlivělostí prolaktinových receptorů v mléčné žláze.

Rozlišuje se tzv. asymptomatická hyperprolaktinémie, při které je zvýšená hladina biologicky aktivního prolaktinu. Asi 50 % žen s hyperprolaktinémií uvádí bolesti hlavy a závratě, přechodné zvýšení krevního tlaku.

Diagnostika hyperprolaktinémie zahrnuje studium celkové a gynekologické anamnézy, podrobné celkové terapeutické vyšetření. Zvláštní pozornost si zaslouží stav endokrinního systému, především štítné žlázy a kůry nadledvin.

Zvýšení hladiny prolaktinu v plazmě periferní krve je jedním z potvrzení hyperprolaktinémie. Důležitý je také poměr obsahu gonadotropních a pohlavních hormonů. Pro diferenciální diagnostiku hyperprolaktinémie, a zejména její přechodné formy, je nutné opakovaně stanovit prolaktin v čase. Nejinformativnější funkční testy s agonistou dopaminu - bromokriptinem (Parlodel ♠) a antagonistou dopaminu - metoklopramidem (Cerukal ♠). Funkční hyperprolaktinémie není doprovázena

změny v tureckém sedle na rentgenovém snímku, s CT a MRI v případě zvýšení hladiny prolaktinu na 2000 mIU / l.

Pro vyloučení anatomických změn v hypofýze se provádí rentgenové vyšetření lebky, aby se identifikovaly změny v oblasti tureckého sedla. U makroadenomu hypofýzy je velikost tureckého sedla zvětšena, jeho dno je 2-3-vrstevné, existují známky sklerózy tureckého sedla. Hladina prolaktinu u makroadenomu přesahuje 5000 mIU/l. U makroadenomu hypofýzy je zaznamenána amenorea a galaktorea. Diagnostika mikroadenomu hypofýzy je možná pomocí CT nebo MRI. Hladina prolaktinu u mikroadenomu se pohybuje od 2500 do 10 000 mIU/l.

Léčba hyperprolaktinémie se provádí s ohledem na její formu. Agonisté dopaminu se široce používají k léčbě funkční hyperprolaktinémie. Léčba začíná jmenováním 1 / 2 tablety bromokriptinu denně s jídlem, poté se dávka zvyšuje každé dva dny o 1 / 2 tablety, čímž se zvyšuje až 3-4 tablety denně pod kontrolou hladiny prolaktinu v krvi a bazální teploty . Při obnovení ovulačních menstruačních cyklů se dávka sníží na 1 tabletu denně; taková léčba se provádí po dobu 6-8 měsíců. Plodnost je obnovena v 75–90 % případů. V případě nedostatečnosti 2. fáze cyklu můžete od 5. do 9. dne menstruačního cyklu navíc předepsat klomifen, který stimuluje ovulaci. Mezi léky poslední generace v léčbě hyperprolaktinémie patří chinagolid (norprolac ♠) a kabergolin (dostinex ♠) (1 mg týdně po dobu 3-4 týdnů). Jedná se o dlouhodobě působící léky s minimálními vedlejšími účinky.

U mikroadenomu hypofýzy se terapie provádí také bromokriptinem nebo jeho analogy. Při dlouhodobé léčbě se vyvinou dystrofické změny v nádoru; klesá, dokud úplně nezmizí. Těhotenství během léčby u pacientek s mikroadenomem hypofýzy probíhá bezpečně. Během těhotenství je povinný dohled neurologa a oftalmologa.

Makroadenom hypofýzy je indikací k chirurgické léčbě prováděné neurochirurgem, případně k radioterapii.

Adiposogenitální dystrofie je důsledkem vrozené patologie hypotalamo-hypofyzární oblasti. Onemocnění provází progredující obezita v důsledku porušení centrální regulace sytosti v důsledku poškození paraventrikulárních jader hypotalamu. Snížení gonadotropní funkce hypofýzy způsobuje nevyvinutí reprodukčního systému (hypogonadismus). Infekční procesy v oblasti hypofýzy a adenom hypofýzy s hyperplazií buněk eozinofilní hypofýzy mohou vést k hyperprodukci růstového hormonu a nadměrně vysokému růstu (relativně proporcionální nebo nepřiměřený gigantismus).

9.3. Ovariální amenorea

Ovariální formy amenorey jsou způsobeny funkčními, organickými změnami a vrozenou patologií vaječníků. Nejčastější příčinou funkčních a morfologických poruch na

ovariální úroveň regulace menstruačního cyklu je syndrom polycystických vaječníků(PCOS). Je zaznamenáno snížení nebo vyčerpání hormonální funkce vaječníků syndrom rezistentních vaječníků(SRY) a syndrom selhání vaječníků(SIA). Organické změny ve vaječnících, doprovázené menstruační dysfunkcí, jsou způsobeny hormonálně aktivní nádory vaječníků(Viz „Nádory vaječníků“).

PCOS - patologie struktury a funkce vaječníků s velmi různorodým klinickým obrazem, jehož nejkonstantnější složkou je anovulace. PCOS spočívá ve významných morfologických změnách ve vaječnících. Jedná se o hladkou a hustou albugineu, proliferaci pojivové tkáně, zvýšení počtu cysticky modifikovaných folikulů při absenci dominantního folikulu. Polycystické vaječníky jsou zvětšené (>9 cm 3 ) v důsledku proliferace pojivové tkáně, albuginea je perleťově bílá. Když se nařízne, kortikální vrstva připomíná plástev, protože folikuly mají různé průměry.

PCOS provází chronická anovulace, neplodnost, často metabolické poruchy, snížená glukózová tolerance a také hyperandrogenismus a následně virilizace. Příliš vysoká produkce androgenů přispívá k růstu intersticiální tkáně

s PCOS.

Podle výsledků četných hormonálních a klinických studií se rozlišují primární (Stein-Leventhalův syndrom, popsaný v roce 1935) a sekundární polycystické vaječníky, které se vyvíjejí s adrenálním hyperandrogenismem, hyperprolaktinemií, neurovýměnnými endokrinními syndromy.

Nejvhodnější pro použití v klinické praxi je ten, který navrhl M.L. Krymská klasifikace, včetně tří forem:

Typickou formou, doprovázenou převážně ovariálním hyperandrogenismem, jsou primární polycystické vaječníky;

Kombinovaná nebo smíšená forma s ovariálním i suprarenálním hyperandrogenismem;

Centrální forma s hyperandrogenismem a těžkou dysfunkcí centrálních částí reprodukčního systému s převahou sekundárních polycystických vaječníků.

Etiologie a patogeneze. Etiologie a patogeneze závisí na formě PCOS. V 60. letech 20. století patogeneze typický tvar PCOS (Stein-Leventhalův syndrom) je spojován s geneticky podmíněným nedostatkem ovariálních enzymů, které blokují přeměnu androgenů na estrogeny. Později se však ukázalo, že aktivita granulózních buněk závisí na FSH. Porušení procesu aromatizace androgenů na estrogeny vede k hromadění testosteronu (aktivního androgenu) a poklesu hladiny estrogenu ve vaječnících. V důsledku toho je cyklická sekrece gonadotropinů narušena mechanismem zpětné vazby, což následně vede k hyperplazii buněk stromatu a theky vaječníků, nadměrné nebo zvýšené produkci androgenů. Androgeny jsou částečně přeměněny na estron a část estronu je přeměněna na estradiol. To však nestačí

výskyt preovulačních a luteálních vrcholů. Menstruační cyklus se stává monofázickým.

V patogenezi smíšené (forma PCOS může být spuštěno primární dysfunkcí kůry nadledvin nebo přechodným nadbytkem adrenálních androgenů během období adrenarche. V periferních tkáních se androgeny částečně přeměňují na estrogeny. Po dosažení kritické tělesné hmotnosti se zvyšuje periferní přeměna androgenů v tukové tkáni. To je doprovázeno zvýšením syntézy LH v hypofýze a porušením poměru LH / FSH, což vede k hyperplazii buněk theky a ovariálního stromatu. Tyto struktury syntetizují androgeny v přebytku. Hyperandrogenismus inhibuje zrání folikulů, vede k anovulaci a dále potlačuje sekreci FSH. Tím se začarovaný kruh uzavírá.

Účast mozkových struktur na vývoji centrální forma PCOS je potvrzena chronologickým vztahem mezi začátkem onemocnění a stresovým stavem (počátek sexuální aktivity, duševní trauma, porod, potrat). Dysfunkce CNS může být důsledkem akutní nebo chronické infekce nebo intoxikace. Zároveň se zvyšuje syntéza a uvolňování endogenních opioidů, což narušuje dopaminergní regulaci sekrece GnRH, vede ke zvýšení bazální hladiny sekrece LH, relativnímu poklesu produkce FSH a poruše folikulogeneze. Zvýšení uvolňování LH u PCOS je způsobeno jak primárním porušením syntézy GnRH, tak chronickou anovulací; tyto účinky se vzájemně potencují.

Současné chápání patogeneze PCOS kromě poruch hypotalamo-hypofyzárního komplexu, vaječníků a nadledvin zahrnuje metabolické poruchy a autoparakrinní faktory regulující steroidogenezi ve vaječnících. Metabolické poruchy jsou spojeny se systémem inzulín-glukóza, protože inzulín se podílí na produkci ovariálních androgenů. Obezita nehraje v patogenezi PCOS rozhodující roli, nicméně v důsledku hyperinzulinémie a inzulinové rezistence dochází k exacerbaci stávajících endokrinních poruch. U pacientů s obezitou a inzulínovou rezistencí stimuluje chronická hyperinzulinémie tvorbu inzulínu podobného růstového faktoru-1 (IGF-1). Ten prostřednictvím specifických receptorů zvyšuje tvorbu androgenů v buňkách a intersticiální tkáni vaječníků. Kromě toho je inzulin schopen inhibovat tvorbu globulinů vážících pohlavní hormony v játrech, v důsledku čehož se v krvi zvyšuje volná biologicky aktivní frakce testosteronu.

Podle existující hypotézy je stimulační účinek inzulínu na syntézu androgenů ve vaječníku způsoben genetickou predispozicí.

PCOS se vyvíjí u žen s normální tělesnou hmotností. V jejich krvi je zvýšená hladina růstového hormonu, který způsobuje tvorbu IPFR-1 v granulózních buňkách a podporuje tvorbu ovariálních androgenů. Studium biosyntézy hormonů v granulózních buňkách polycystických vaječníků ukázalo

Bylo prokázáno, že luteinizované buňky ztrácejí schopnost syntetizovat progesteron. Jde o jeden z možných mechanismů anovulace u pacientek.

s PCOS.

Klinické příznaky. Klinické projevy PCOS jsou velmi odlišné, ale hlavními u všech forem PCOS jsou hypo-, opso-, oligo- a amenorea. Porušení folikulogeneze vede k rozvoji anovulační primární a sekundární neplodnosti.

U typické formy PCOS začínají menstruační nepravidelnosti menarché. U smíšené formy PCOS je pozdní menarché kombinována s porušením menstruačního cyklu v budoucnu typem sekundární amenorey. V reprodukčním věku je pozorována chronická anovulace a neplodnost, častěji primární. U centrální formy PCOS je menarché normální, ale menstruační cyklus je nestabilní. Následně to vede k hypo-, opso-, oligo- nebo amenoree. Porušení reprodukční funkce je krátkodobým potratem a sekundární neplodností. Kromě menstruační dysfunkce je zaznamenána dysfunkce hypotalamo-hypofyzárního systému. Nástup onemocnění může být spojen se stresem, adenovirovou infekcí, poraněním mozku.

Hlavním důvodem návštěvy lékaře u malých pacientů je nadměrné tělesné ochlupení, jehož frekvence u PCOS je podle různých autorů od 50 do 100 %. Hirsutismus u typického PCOS se postupně vyvíjí od období menarché. Dochází k nadměrnému růstu ochlupení na horním rtu, bradě, podél bílé linie břicha. Výrazný hirsutismus a hypertrichóza nejsou pro tuto formu PCOS typické, ale u smíšené formy je hirsutismus pozorován u všech pacientů. Oblasti nadměrného ochlupení - vnitřní a vnější stehna, bílá linie břicha, horní ret, holeně. Růst vlasů začíná při nebo před menarché. U centrální formy PCOS je hirsutismus zjištěn u 90 % pacientů, objevuje se 3-5 let po menstruační dysfunkci, již na pozadí obezity, výraznější je v reprodukčním věku. U těchto pacientů lze zaznamenat dystrofické změny: strie na hrudi, břiše, stehnech, lámavé nehty a vlasy.

Klinický obraz PCOS je do značné míry určován celkovými metabolickými poruchami – jako je dyslipidémie, poruchy metabolismu sacharidů a zvýšené riziko rozvoje genitálních hyperplastických procesů. Tyto poruchy mohou způsobit časný rozvoj aterosklerotických vaskulárních změn, hypertenze, ischemické choroby srdeční. U 50 % pacientů s typickou formou PCOS je od dospívání pozorována zvýšená tělesná hmotnost s rovnoměrnou distribucí podkožní tukové tkáně. Obezita je u smíšených PCOS vzácná. V centrální formě je hlavní stížností nadváha. Obezita dosahuje II-III stupně; tuková tkáň je lokalizována především na ramenním pletenci, podbřišku a stehnech.

Diagnostika PCOS by mělo začít důkladnou anamnézou a fyzikálním vyšetřením. Tvorba PCOS začíná pubertou

období a je doprovázeno porušením tvorby menstruační funkce. Primární polycystické vaječníky způsobují nepravidelnou menstruaci od puberty, což je odlišuje od sekundárních polycystických vaječníků.

Klinickým kritériem pro diagnostiku PCOS je hirsutismus (u 69 % pacientů), který se objevuje současně s nástupem puberty. Závažnost ostatních klinických projevů hyperandrogenismu je různá. S progresí příznaků virilizace (hypertrofie klitorisu, defeminizace postavy, snížení zabarvení hlasu) je nutné vyloučit hormonálně aktivní nádory vaječníků a nadledvin; to je obvykle pro PCOS atypické.

Mezi hlavní metody diagnostiky PCOS patří echografie pánevních orgánů, studium hormonů krevní plazmy, laparoskopie s biopsií a histologické vyšetření ovariální tkáně.

Oboustranné zvětšení ovarií je patognomické pro PCOS, často s hypoplastickou dělohou, která je jasně definována echografií. Echoskopický snímek vaječníků transvaginálním ultrazvukem (obr. 9.1) ukazuje zvětšení objemu vaječníků o více než 9 cm 3 (průměrně 16-20 cm 3), hyperplastické stroma, více než 10 atretických folikulů umístěných podél periferie pod zesílenou kapslí.

Hormonální kritéria pro diagnózu PCOS zahrnují poměr LH/FSH vyšší než 2,5-3. V posledních letech se však ukázalo, že normální hladina gonadotropních hormonů nevylučuje diagnózu PCOS. Hladina DHEA a DHEA-S je tedy normální v typické formě a zvýšená v přítomnosti složky nadledvin (smíšená forma PCOS). U centrální formy PCOS je poměr LH/FSH stejný jako u typického PCOS, ale vhodná anamnéza a klinické příznaky umožňují ověření diagnózy.

Rýže. 9.1. Syndrom polycystických vaječníků. ultrazvuk

Povinnou fází vyšetření pacientů s PCOS je diagnostika metabolických poruch: hyperinzulinémie a inzulinová rezistence. BMI nad 25 kg/m 2 a dyslipidémie svědčí pro hyperinzulinémii a inzulínovou rezistenci.

Typický laparoskopický obraz vaječníků u PCOS: zvětšená velikost (až 5-6 cm na délku a 4 cm na šířku), vyhlazené, zesílené, perleťově bělavé pouzdro. Absence průsvitných malých folikulárních cyst a ovulačních stigmat ukazuje na výraznou tloušťku ovariálního pouzdra, což někdy ztěžuje biopsii (obr. 9.2).

Léčba. Pořadí terapeutických opatření u pacientů s PCOS závisí na obtížích, klinických projevech a věku pacienta. Vzhledem k tomu, že hlavním důvodem vyhledání lékařské pomoci u pacientek v reprodukčním věku je neplodnost, je cílem léčby současně obnovení menstruačních a reprodukčních funkcí, prevence hyperplastických procesů v cílových orgánech a korekce převažujícího komplexu symptomů. K tomuto účelu se používají konzervativní a chirurgické metody léčby.

U obezity je prvním stupněm léčby (bez ohledu na formu onemocnění) normalizace tělesné hmotnosti. Léčebné hladovění je však kontraindikováno; Největší terapeutický účinek je dán kombinací dietní terapie s fyzioterapeutickými opatřeními - masáže, fyzioterapeutické cvičení, akupunktura. Hubnutí vede k normalizaci endokrinního krevního profilu, snížení hladiny inzulinu a androgenů a obnovení pravidelné menstruace. U PCOS centrálního původu je patogeneticky opodstatněné použití léků upravujících metabolismus neurotransmiterů (fenytoin - difenin *), beclamid - chlorakon *. Je možné předepsat orlistat, který selektivně inhibuje metabolismus lipidů, nebo subitramin, který blokuje centrum saturace.

Další fází léčby je stimulace ovulace. Stimulace začíná užitím klomifenu, který má antiestrogenní účinek tím, že blokuje estradiolové receptory. Po vysazení léku se gonadotropní funkce vrátí k normálu. Klomifen přímo nestimuluje

Rýže. 9.2. Biopsie vaječníku. Laparoskopie

vaječníků, ale způsobuje ovulaci v důsledku krátkodobé normalizace systému hypotalamus-hypofýza-ovariální. Lék je předepsán 100 mg od 5. do 10. dne menstruačního cyklu. Léčba klomifenem obnovuje ovulaci u 48–80 % pacientek, k otěhotnění dochází u 20–46 %. Při rezistenci na klomifen lze stimulaci ovulace provádět pomocí gonadotropních léků (pergonal ♠, humegon ♠) podle individuálních schémat. Stimulace ovulace, zvláště při zvýšené hladině inzulínu a obezitě, však zvyšuje riziko hyperstimulačního syndromu nebo může vést k necitlivosti vaječníků.

Léčba žen, které neplánují těhotenství, je zaměřena na obnovení menstruačního cyklu, léčbu hirsutismu a prevenci dlouhodobých účinků PCOS, které zhoršují kvalitu života. K tomuto účelu se používají kombinovaná perorální antikoncepce (COC), která snižují hladinu androgenů, normalizují menstruační cyklus a pomáhají předcházet hyperplastickým procesům endometria. U pacientů s PCOS a poruchou metabolismu tuků je vhodné kombinovat COC s medikamentózní terapií inzulínové rezistence. Kombinace COC s antiandrogeny potencuje snížení sekrece androgenů. Antiandrogeny blokují androgenní receptory v cílové tkáni a potlačují gonadotropní sekreci. Použití léků s antiandrogenními vlastnostmi (Diana-35 *) výrazně rozšířilo terapeutické možnosti PCOS. Antiandrogenní účinek Diane-35 ♠ lze zvýšit doplňkovým podáváním cyproteronu (Androkur ♠) v dávce 25-50 mg od 5. do 15. dne menstruačního cyklu. Délka léčby - od 6 měsíců do 2 let nebo více.

Spironolakton (veroshpiron ♠) má antiandrogenní účinek, blokuje periferní receptory a syntézu androgenů v nadledvinách a vaječnících. Jeho dlouhodobé užívání v dávce 100 mg/den snižuje hirsutismus. Medikamentózní léčba hirsutismu však není vždy účinná.

Chirurgická léčba PCOS se často provádí pomocí endoskopického přístupu. Chirurgická léčba normalizuje gonadotropní sekreci snížením objemu tkání polycystických vaječníků vylučujících androgeny. V důsledku toho klesá hladina extragonadálních estrogenů, což zvyšuje citlivost hypofýzy na GnRH. Chirurgické metody pro korekci PCOS zahrnují klínovou resekci, termokauterizaci (obr. 9.3), termovaporizaci a dekapsulaci polycystických ovarií. Chirurgická léčba je nejúčinnější u typické formy PCOS.

Neúčinnost klínovité resekce ovarií u některých pacientek ukazuje na kombinovaný adrenálně-ovariální hyperandrogenismus.

Výskyt hyperplastických procesů endometria a riziko karcinomu endometria u pacientek s PCOS, zejména v typických a centrálních formách, určují taktiku aktivního řízení (hysteroskopie se samostatnou diagnostickou kyretáží) i při absenci stížností. Včasná diagnostika a léčba těchto pacientek jsou opatřeními k prevenci rakoviny endometria.

Rýže. 9.3. Vaječník po kauterizaci. Laparoskopie

Syndrom rezistentních vaječníků. Vzácně může být ovariální selhání způsobeno syndromem rezistentních vaječníků (ROS; Savageův syndrom). U žen mladších 35 let je pozorována amenorea, neplodnost, mikro- a makroskopicky nezměněné vaječníky s vysokou hladinou gonadotropinů. Sekundární pohlavní znaky se vyvíjejí normálně. Příčiny SOS nebyly studovány; předpokládá se autoimunitní povaha této patologie. Je známo, že hypergonadotropní amenoreu lze kombinovat s autoimunitními onemocněními: Hashimotova choroba, myasthenia gravis, alopecie, trombocytopenická purpura, autoimunitní hemolytická anémie. Ovariální rezistence vůči vysokým hladinám gonadotropinů může být způsobena abnormální molekulou FSH nebo nedostatkem biologické aktivity hormonu. Velkou roli hrají intraovariální faktory, které se podílejí na regulaci ovariální funkce. Je prokázán vliv iatrogenních faktorů – radioterapie, cytotoxická léčiva, imunosupresiva, operace vaječníků. Vývoj rezistentních vaječníků může být usnadněn poškozením ovariální tkáně u tuberkulózy, příušnic a sarkoidózy.

Klinické příznaky a diagnostika. Většina pacientů spojuje nástup onemocnění se stresem, těžkými virovými infekcemi. První menstruace se zpravidla vyskytuje včas a po 5-10 letech se rozvine amenorea, ale 84% pacientů má následně epizodickou menstruaci. Těhotenství a porod jsou pozorovány u 5 % pacientů. Pacienti s EDS mají správnou postavu, uspokojivou výživu a dobře vyvinuté sekundární pohlavní znaky. Pravidelně pociťují návaly tepla do hlavy. Při vyšetření podle testů funkční diagnostiky odhalují známky ovariální hypofunkce: ztenčení sliznice vulvy a pochvy, slabě pozitivní „zornicový“ fenomén, nízké CPI (od 0 do 25 %).

Při gynekologickém vyšetření, echografii, laparoskopii je poněkud zmenšena děloha a vaječníky. Většina autorů se domnívá, že diagnózu EOC lze stanovit až po laparoskopii a ovariální biopsii s následným histologickým vyšetřením, při kterém

tvoří se primordiální a preantrální folikuly. Při laparoskopii jsou ve vaječnících viditelné průsvitné folikuly.

Hormonální studie naznačují vysokou hladinu FSH a LH v krevní plazmě. Hladina prolaktinu je normální.

Hormonální testy mají velkou diagnostickou hodnotu. Snížení hladiny FSH se zavedením estrogenů a zvýšení hladiny FSH a LH v reakci na podávání luliberinu svědčí o zachování mechanismu zpětné vazby mezi hypotalamo-hypofyzárním systémem a pohlavními steroidy.

Léčba. Léčba SOC představuje velké výzvy. Při léčbě gonadotropiny obdržela protichůdná data. Někteří autoři zaznamenali nárůst folikulů a výtok podobný menstruaci na pozadí zavedení FSH a LH, jiní - pouze růst folikulů (prázdné folikuly) bez zvýšení hladiny estrogenu v krvi.

Jmenování estrogenů je založeno na blokádě endogenních gonadotropinů a následném rebound efektu (reflexní efekt). Estrogeny navíc zvyšují počet gonadotropních receptorů ve vaječnících a případně tak zvyšují odpověď folikulů na endogenní gonadotropiny. Obnovení generativní funkce je možné pouze pomocí technologií asistované reprodukce (IVF vajíčka dárkyně).

Syndrom ochabování vaječníků(SIA) - komplex patologických symptomů, včetně sekundární amenorey, neplodnosti, vegetativně-vaskulárních poruch u žen mladších 38 let s normální menstruační a reprodukční funkcí v minulosti.

Etiologie a patogeneze. Předpokládá se, že hlavní příčinou jsou chromozomální abnormality a autoimunitní poruchy, vyjádřené v malých vrozených vaječnících s deficitem folikulárního aparátu, pre- a postpubertální destrukce zárodečných buněk, primární poškození centrálního nervového systému a oblasti hypotalamu. SIA - generalizovaná autoimunitní diatéza.

Při vzniku SIA hraje roli mnoho faktorů vedoucích k poškození a náhradě gonád pojivovou tkání v prenatálním a postnatálním období. Zřejmě na pozadí podřadného genomu mohou k rozvoji SIA přispívat jakékoli exogenní vlivy (záření, různé léky, hladovění, hypo- a beriberi, virus chřipky a zarděnky). U většiny pacientek působily nepříznivé faktory během vývoje plodu (preeklampsie, extragenitální patologie u matky). Nástup onemocnění je často spojen s těžkými stresovými situacemi, infekčními onemocněními.

SIA může být dědičná: u 46% pacientů zaznamenali příbuzní menstruační dysfunkci - oligomenorea, časná menopauza.

Klinické příznaky. Za počátek onemocnění je považována amenorea nebo hypo-, opso-, oligomenorea, následně perzistující amenorea, která je doprovázena vegetativně-cévními projevy typickými pro postmenopauzu – návaly horka, pocení, slabost, bolesti hlavy s postižením. Na pozadí amenorey, progresivní

exacerbující atrofické procesy v mléčných žlázách a genitáliích. Pacienti se SIA správné tělesné stavby, vyhovující výživy. Obezita není běžná.

Diagnostika na základě anamnézy a klinického obrazu. Menarche je včasná, menstruační a reprodukční funkce nejsou narušeny po dobu 10-20 let.

Snížená funkce vaječníků způsobuje výrazný perzistující hypoestrogenismus: negativní příznak „zornice“, monofázická bazální teplota, nízké CPI (0-10 %). Hormonální studie také ukazují prudký pokles funkce vaječníků: hladina estradiolu je téměř stejná jako u mladých žen po ooforektomii. Hladina gonadotropních hormonů (FSH a LH) je prudce zvýšená: FSH je 3krát vyšší než ovulační vrchol a 15krát vyšší než bazální hladina u zdravých žen stejného věku; obsah LH se blíží ovulačnímu vrcholu a je 4krát vyšší než bazální hladina u zdravých žen. Aktivita prolaktinu je 2x nižší než u zdravých žen.

Gynekologické a další výzkumné metody odhalují pokles dělohy a vaječníků. U ultrazvuku dochází kromě zmenšení dělohy k prudkému ztenčení její sliznice dělohy při měření M-echa. Laparoskopie také odhalí malé, vrásčité, nažloutlé vaječníky; žluté tělísko chybí, folikuly neprosvítají. Cenným diagnostickým znakem je absence folikulárního aparátu, potvrzená histologickým vyšetřením vzorků ovariální biopsie.

Pro hloubkovou studii funkčního stavu vaječníků se používají hormonální testy. Test s cyklickým podáváním estrogenů (I. fáze) a gestagenů (II. fáze) je provázen reakcí podobnou menstruaci 3-5 dní po ukončení testu a výrazným zlepšením celkového stavu.

Neexistují žádné známky organického poškození centrálního nervového systému.

Léčba pacientů se SIA je zaměřena na prevenci a léčbu stavů nedostatku estrogenů.

V případě neplodnosti je možné pouze použití technologie asistované reprodukce - IVF s darovaným vajíčkem. Stimulace vyčerpaného ovariálního folikulárního aparátu je nevhodná a není lhostejná ke zdraví ženy.

Pacientkám se SIA je indikována hormonální substituční terapie až do věku přirozené menopauzy.

9.4. amenorea nadledvin

Poruchy nadledvin vedoucí ke změnám menstruační funkce mohou být funkční, anatomické nebo vrozené. Pacienti s nádory nadledvin jsou léčeni endokrinology.

Itsenko-Cushingův syndrom vyznačující se nadměrnou produkcí hormonů nadledvinami – kortizolu, androgenů, které

Existuje charakteristický klinický obraz, připomínající Itsenko-Cushingovu chorobu a vede k porušení menstruačního cyklu. Syndrom může být důsledkem funkčních, organických změn v kůře nadledvin, nadměrné produkce ACTH hypofýzou, méně často je způsoben hormonálně aktivními maligními novotvary jiných orgánů, které mohou vylučovat látku podobnou ACTH. Syndrom je založen na nadměrné produkci glukokortikosteroidů, což vede k poruše metabolismu sacharidů a zvýšenému metabolismu bílkovin, zejména ve svalové a kostní tkáni.

Hlavní klinické projevy a jejich závažnost závisí na typu a hormonální aktivitě nádoru nadledvin. Nejvýraznější rané příznaky virilizace a amenorey u glukoandrosteromu. Pozoruhodný je vzhled pacienta: „měsíčkovitá“ tvář purpurově červené barvy, usazeniny tuku v podkoží v oblasti krku a ramenního pletence spolu s atrofií svalů končetin a svalů přední části břicha stěna. Kůže je suchá, se sklonem k hyperkeratóze, na kůži břicha, hrudníku a stehen purpurově kyanotické strie, hyperpigmentace kůže loktů a kožních záhybů. Hypertenze je výrazná, je zaznamenána difuzní nebo systémová osteoporóza. Pokud se onemocnění rozvine v pre- a pubertálním období, růst se zpomalí.

adrenogenitální syndrom. Amenorea vede k AGS – vrozené hyperplazii kůry nadledvin. Jedná se o geneticky podmíněné onemocnění spojené s autozomálně recesivním genem.

Hlavním patogenetickým mechanismem AGS je vrozený deficit enzymu C 21 -hydroxylázy, jehož tvorbu zajišťuje gen lokalizovaný v krátkém raménku jednoho páru chromozomu 6. Tento enzym se podílí na syntéze androgenů v kůra nadledvin. Patologie se nemusí projevit dědičností jednoho patologického genu a projevuje se přítomností defektních genů v obou autozomech 6. páru chromozomů. Nedostatek enzymu způsobuje pokles produkce kortizolu, který zpětnovazebním mechanismem zvyšuje sekreci ACTH, vede k oboustranné hyperplazii kůry nadledvin, zvýšení syntézy androgenů.

Hypersekrece androgenů má virilizační účinek na plod i v prenatálním období. To vede k rozvoji klasické (vrozené) formy AGS (viz část „Dětská gynekologie“). Pozdní (vymazaná) forma AGS je také důsledkem nedostatku enzymů. Do určitého věku je kompenzován mírný deficit C 21 -hydroxylázy v nadledvinách. Se zvýšenou funkcí nadledvin (emocionální stres, nástup sexuální aktivity, těhotenství) se zvyšuje syntéza androgenů, což zase inhibuje uvolňování gonadotropinů a narušuje cyklické změny ve vaječnících.

Klinické příznaky. Klasická forma AGS je doprovázena extrémně výraznou virilizací: velký klitoris a velké stydké pysky připomínají šourek (falešný ženský hermafroditismus). Při porodu je někdy pohlaví určeno nesprávně (viz část „Dětská gynekologie“).

Pozdní formy AGS, projevující se v postpubertálním období, se vyznačují „vymazanou“ virilizací. U většiny pacientů se symptomy objevují po menarche v důsledku aktivace hypotalamu-hypofýzy-vaječníků a nadledvinek. První menstruace je v 15-16 letech, později je menstruace nepravidelná, se sklonem k oligomenoree. V tomto období je výraznější hirsutismus: růst ochlupení podél bílé linie břicha, na horním rtu, vnitřní straně stehen, ale maskulinizace je méně výrazná než u klasické formy AGS. Pleť je mastná, porézní, s mnohočetným akné, rozsáhlými hyperpigmentačními skvrnami. Vliv androgenů ovlivňuje i tělesnou stavbu: neostře výrazné mužské proporce těla se širokými rameny a úzkou pánví, zkrácení končetin. Po objevení se hirsutismu se rozvíjí hypoplazie mléčných žláz.

U pacientek s postpubertální formou AGS jsou narušeny menstruační a reprodukční funkce. Postpubertální forma AGS je spojena s předčasným ukončením těhotenství. Hirsutismus je mírně vyjádřen: slabé ochlupení bílé linie břicha a na horním rtu se zachováním ženského typu těla.

Diagnostika. U pozdních forem AGS se snaží v rodinné anamnéze prokázat případy menstruačních nepravidelností u sester a příbuzných na mateřské a otcovské linii.

Pozdní formy AGS způsobují časný a rychlý rozvoj růstu vlasů mužského typu, pozdní menarché a později nepravidelnou menstruaci. Patognomický pro AGS "atletický" typ postavy, hypertrichóza, akné, středně těžká hypoplazie mléčných žláz. AGS není doprovázena nárůstem tělesné hmotnosti, na rozdíl od jiných endokrinních poruch s hypertrichózou.

Hlavní role v diagnostice AGS patří hormonálním studiím. K objasnění původu androgenů se před a po dexamethasonovém testu provádějí hormonální studie. Pokles hladiny DHEA a DHEA-S v krvi po užití léků, které inhibují uvolňování ACTH, svědčí o nadledvinovém původu androgenů.

Údaje z ultrazvuku vaječníků naznačují anovulaci: přítomnost folikulů různého stupně zralosti, které nedosahují předovulačních velikostí. Podle testů funkční diagnostiky: bazální teplota s prodlouženou 1. fází a zkrácenou 2. fází, svědčící pro insuficienci žlutého tělíska; androgenní typ vaginálních stěrů.

Léčba. Výběr léků u pacientek s pozdními formami AGS je dán cílem terapie: normalizace menstruačního cyklu, stimulace ovulace, potlačení hypertrichózy.

K nápravě porušení hormonální funkce kůry nadledvin se používají glukokortikosteroidní léky (dexamethason). Dávka dexametazonu závisí na obsahu DHEA v krvi (na pozadí užívání dexametazonu by hladina tohoto hormonu neměla překročit horní hranici normy). Kromě hormonálních studií je účinnost léčby kontrolována měřením bazální teploty a zohledněním změn menstruačního cyklu. S podřadnou 2. fází menstruačního cyklu

la vyžaduje stimulaci ovulace od 5. do 9. dne menstruačního cyklu, což má za následek časté těhotenství. Po těhotenství, aby se zabránilo spontánnímu potratu, by měla léčba glukokortikosteroidy pokračovat, délka takové léčby se stanoví individuálně.

Pokud žena nemá zájem o těhotenství a hlavními stížnostmi jsou hypertrichóza a pustulózní kožní vyrážky, doporučuje se hormonální léčba léky obsahujícími estrogeny a antiandrogeny. Diana-35 * má výrazný účinek na hypertrichózu. Droga se užívá od 5. do 25. dne menstruačního cyklu po dobu 4-6 měsíců. Zvláště účinná je kombinace Diane-35 * s cyproteronem (an-drokur *), předepisovaná v prvních 10-12 dnech cyklu.

Spironolakton má antiandrogenní účinek, který inhibuje tvorbu dihydrotestosteronu z testosteronu v kůži, vlasových folikulech a mazových žlázách. Spironolakton je předepsán 25 mg 2krát denně. Užívání léku po dobu 4-6 měsíců snižuje hladinu testosteronu o 80%, přičemž nedošlo k poklesu hladiny kortikotropních a gonadotropních hormonů. Syntetické progestiny také snižují hypertrichózu, ale užívání těchto léků u žen s AGS by nemělo být dlouhodobé, protože suprese gonadotropinů je u snížené funkce vaječníků nežádoucí.

9.5. Amenorea v důsledku onemocnění štítné žlázy

Amenorea původu štítné žlázy je častěji způsobena primární nebo sekundární hypotyreóza. V podmínkách nedostatku hormonů štítné žlázy se zvyšuje růst tyreotrofů, které produkují zvýšené množství TSH, je potlačena funkce buněk hypofýzy produkujících LH a zvyšuje se poměr FSH/LH. Další pokles hladiny hormonů štítné žlázy vede k inhibici činnosti vaječníků, nárůstu degenerativních změn v nich. U subklinických a mírných forem hypotyreózy je pozorován deficit luteální fáze a u středně těžké a těžké hypotyreózy je pozorována amenorea. Při hypotyreóze u dětí je možný jak předčasný sexuální vývoj, tak jeho zpoždění.

hypertyreóza může vést ke zvýšení bazální hladiny LH, potlačení ovulačního vrcholu hormonů, zvýšení reaktivity gonád v reakci na působení LH a FSH. Všechny tyto faktory přispívají k anovulaci a amenoree. V cílových orgánech s protrahovanou hypertyreózou dochází vlivem nadbytku hormonů štítné žlázy ke změnám (vazivová mastopatie, zmenšení dělohy, degenerativní změny granulózní vrstvy ve vaječnících).

Příznaky mírných forem hypo- a hypertyreózy jsou nespecifické. Pacienti mohou být dlouhodobě a neúspěšně léčeni různými specialisty na vegetovaskulární dystonii, neuroexchange-endokrinní syndrom, amenoreu neznámého původu.

9.6. Děložní forma amenorey

Děložní forma amenorey je pozorována při vystavení poškozujícím faktorům na děloze nebo s vrozenými malformacemi vnitřních pohlavních orgánů.

Funkční příčiny vedoucí k amenoree jsou spojeny s traumatickými poraněními bazální vrstvy endometria s častou a hrubou kyretáží děložní sliznice.

V důsledku odstranění bazální vrstvy endometria může dojít k intrauterinním srůstům. (Ashermanův syndrom). Jednou z příčin intrauterinních srůstů je genitální tuberkulóza (viz kapitola 12 "Zánětlivá onemocnění ženských pohlavních orgánů"). Srůsty mohou vést k částečné nebo úplné infekci děložní dutiny. Při úplné infekci děložní dutiny dochází k sekundární amenoree. Infekce děložní dutiny v dolní třetině nebo v oblasti cervikálního kanálu s normální funkcí endometria v horních úsecích vede ke vzniku hematomů. Rozsáhlé a husté srůsty způsobují sekundární amenoreu a sekundární neplodnost v důsledku neprůchodnosti ústí vejcovodů, která brání procesu oplodnění. Ke vzniku intrauterinní synechie přispívá i přistoupení infekce při poranění děložní sliznice při kyretáži. Adheze v dutině děložní se mohou objevit po myomektomii, metroplastice, diagnostické kyretáži, elektrokonizaci děložního čípku, endometritidě a zavedení IUD. Vznik intrauterinní synechie v postmenopauze je fyziologický proces.

Trofické poruchy poraněného endometria a sekundární vypnutí hypotalamické regulace menstruačního cyklu mohou vést k časné menopauze.

Vrozené vývojové vady dělohy a pochvy - Rokitanského-Kustnerův syndrom(děloha a pochva ve formě tenkých vláken pojivové tkáně), ageneze, aplazie, vaginální atrézie - jsou popsány v kapitole 4, Malformace pohlavních orgánů.

Tyto defekty jsou doprovázeny falešnou amenoreou a syndromem silné bolesti. Falešná amenorea je také pozorována u atrézie cervikálního kanálu v důsledku jeho traumatického poranění během intrauterinních manipulací nebo v důsledku zánětlivých procesů.

9.7. Stanovení úrovně a charakteru poškození systému regulace menstruační funkce při amenoree. Obecné principy terapie

Vyšetření pacientky s amenoreou umožňuje postupné stanovení úrovně poškození. Směr diagnostického vyhledávání lze stanovit na základě stížností, anamnézy a klinických projevů. Někdy správně shromážděná anamnéza umožňuje identifikovat příčinu amenorey před klinickým vyšetřením a dalšími studiemi (amenorea po stresu nebo rychlé hubnutí).

Při celkovém vyšetření je možné získat představu o možné patologii, protože pro každou úroveň léze jsou charakteristické určité klinické projevy: typ těla, obezita a distribuce tukové tkáně, přítomnost nebo nepřítomnost somatických anomálie, příznaky virilizace a maskulinizace.

Vzhled, vývoj a distribuce podkožní tukové tkáně u pacientů s hypotalamo-hypofyzárním onemocněním mají své vlastní charakteristiky: obezita s ukládáním tukové tkáně na břiše ve formě zástěry, na ramenním pletenci nebo ztráta hmotnosti o 15-25% věkové normy, "měsíčkovitý" obličej purpurově červené barvy, hyperpigmentace kůže loktů a kožních záhybů, strie, suchá kůže s mramorovanou kresbou, hypoplazie mléčných žláz.

U ovariálních poruch vzniká obezita u pacientek s centrální formou PCOS, distribuce tukové tkáně je rovnoměrná. Obezita není typická pro vrozené a organické poruchy ovariálního původu. Charakteristický vzhled u pacientů s vrozenou ovariální patologií - gonadální dysgenezí (viz část "Dětská gynekologie").

Obezita je také neobvyklá u pacientů s amenoreou nadledvin. Závažné klinické projevy byly zaznamenány u pacientů s kongenitální dysfunkcí nadledvin (klasická forma AGS), vedou k patologii zevního genitálu a nesprávnému určení pohlaví při narození.

U děložní formy amenorey nedochází k typickým změnám tělesné stavby a metabolismu. Pacientky mají normální ženský typ těla. Při vrozené patologii může chybět děloha, pochva je slepý vak. Vývoj sekundárních pohlavních znaků u žen je správný a včasný. Genitální infantilismus a anomálie ve vývoji zevních pohlavních orgánů lze zjistit při gynekologickém vyšetření.

Závažnost virilizace závisí také na úrovni léze. Nejnápadnější androgenní poruchy u pacientek s amenoreou nadledvin (postpubertální formy AGS, nádory nadledvin): hirsutismus, androgenní tělesný typ, alopecie, androgenní dermatopatie, zmenšení mléčných žláz a dělohy. U pacientů s PCOS je hirsutismus častěji pozorován u smíšené formy onemocnění, u centrální formy se na pozadí obezity objevuje virilizace. Strukturální změny na vaječnících a nadledvinách (hormonálně aktivní nádory) jsou doprovázeny progresí virilizačních symptomů (hypertrofie klitorisu, defeminizace postavy, snížení hlasu).

Vysoká frekvence genetických anomálií a dědičných onemocnění, zejména u primární amenorey, vyžaduje genetické studie, včetně stanovení pohlavního chromatinu a karyotypu.

Výsledky klinického a anamnestického stadia vyšetření určují spektrum doplňkových přístrojových a laboratorních metod. Další vyšetření zahrnuje identifikaci nebo vyloučení organických příčin amenorey na všech úrovních regulace menstruačního cyklu. Za tímto účelem se nutně používá radiografie tureckého sedla.

a lebky, echografie pánevních orgánů a štítné žlázy, hysteroskopie s histologickým vyšetřením seškrabů, hysterosalpingografie, laparoskopie. MRI mozku je předepsána podle indikací.

V případě potřeby se na vyšetření pacientů podílejí spříznění specialisté: oftalmolog (vyšetření očního pozadí, periferních, barevných zorných polí), terapeut, endokrinolog, neurolog, psychiatr, psycholog.

Po vyloučení nádorů a vrozené patologie orgánů reprodukčního systému se provádějí hormonální studie a funkční testy k posouzení jeho funkčního stavu. Důležité je stanovení hladiny FSH, LH, prolaktinu, TSH, T 3, T 4, estradiolu, progesteronu, DHEA a DHEA-S, testosteronu, kortizolu. Funkční testy přispívají k diferenciální diagnostice a jsou určeny ke stimulaci nebo potlačení činnosti žláz s vnitřní sekrecí (viz kapitola 2 „Neuroendokrinní regulace menstruačního cyklu“).

Léčba pacientů s komplexem amenorey a závisí na formě amenorey. Anatomické změny v orgánech podílejících se na regulaci menstruačního cyklu slouží jako indikace k chirurgické nebo radiační léčbě. V některých případech je chirurgická léčba kombinována s hormonální terapií.

Funkční poruchy menstruačního cyklu zahrnují vliv na vedoucí článek v patogenezi hormonálních a nehormonálních látek. Současně je nutná normalizace psycho-emocionální sféry a je prokázáno snížení tělesné hmotnosti při obezitě. Taková terapie přispívá k nápravě poruch v nadledvinách, štítné žláze, vaječnících.

U centrálních poruch začíná léčba korekcí metabolických změn, především hubnutím. Doporučuje se dodržovat hypokalorickou dietu, pohybovou terapii, cyklickou vitaminoterapii: od 1. do 15. dne menstruačního cyklu - užívání kyseliny listové, pyridoxinu, od 16. do 25. dne - kyselina askorbová a vitamin E. Při amenoree centrální geneze se snížením tělesné hmotnosti je zobrazeno obnovení správné tělesné hmotnosti. K normalizaci funkce hypotalamických struktur a zvýšení účinnosti dietoterapie se používají léky regulující metabolismus neurotransmiterů (fenytoin, beklamid, bromokriptin). Fenytoin a beklamid jsou indikovány u žen s převahou hyperkortizolismu v klinickém obraze. Normalizace tělesné hmotnosti u poloviny pacientek vede k obnovení pravidelného menstruačního cyklu a plodnosti. Pokud není efekt, je možné doporučit cyklickou terapii přírodními estrogeny a gestageny (Divitren ♠, Divina ♠, Femoston ♠ aj.) po dobu 3-6 měsíců, která působí stimulačně na hypotalamické struktury. Přibližné schéma cyklické hormonální terapie: od 5. do 15. dne - estra-diol (estrofem ♠, proginova ♠), ethinylestradiol (mikrofollin ♠); od 16. do 26. dne - progesteron, dydrogesteron, norethisteron (norcolut *). Po normalizaci tělesné hmotnosti je možné stimulovat ovulaci klomifenem od 5. do 9. dne cyklu po dobu 2-3 měsíců.

Hypotalamo-hypofyzární systém u pacientů se zachovanými hormonálními spojeními může být aktivován jmenováním kombinovaných estrogen-progestinových léků, gestagenů, analogů GnRH. Tyto léky vedou nejprve k inhibici regulačních systémů a následně je pozorován rebound efekt (reflexní efekt), tzn. po jejich zrušení přichází normalizace menstruační funkce.

K léčbě hypotalamických poruch se používá gonadoliberin (Pergonal *, Profazi *) v pulzním režimu. Ke stejnému účelu se používá klomifen, který zvyšuje syntézu a sekreci gonadotropinů. V případě porušení spojení mezi hypotalamem a hypofýzou je indikováno zavedení gonadotropinů (menotropin).

Odstranění funkčních poruch u ovariální amenorey zajišťuje cyklická hormonální terapie v kombinaci s cyklickou vitaminovou terapií.

K úpravě hormonální funkce kůry nadledvin se používají glukokortikosteroidní léky.

U děložní formy amenorey v důsledku traumatického poškození sliznice se v 1. stádiu během hysteroskopie vypreparuje intrauterinní synechie a poté je předepsána cyklická hormonální terapie na 3-4 menstruační cykly.

Funkční poruchy na všech úrovních léze tedy vyžadují hormonální terapii. Léčba pacientek s amenoreou vyžaduje povinné dispenzární sledování. Selhání léčby by mělo být považováno za indikaci k opětovnému vyšetření k identifikaci nerozpoznané organické příčiny amenorey.

9.8. Dysfunkční děložní krvácení

Dysfunkční děložní krvácení (DUB) je jednou z forem menstruační dysfunkce způsobené porušením cyklické produkce ovariálních hormonů. DMC se může projevit jako meno-, metro- nebo menometroragie. Funkční změny vedoucí k děložnímu krvácení mohou být na jakékoli úrovni regulace menstruační funkce: v mozkové kůře, hypotalamu, hypofýze, nadledvinkách, štítné žláze, vaječnících. DMC se recidivuje a často vede k poruše reprodukčních funkcí a hormonální poruchy u DMC vedou k rozvoji hyperplastických procesů až po prekancerózu a rakovinu endometria.

V závislosti na období života se ženy rozlišují:

DMK juvenilního období - 12-17 let (viz část "Dětská gynekologie");

DMK reprodukčního období - 18-45 let;

DMC premenopauzálního období - 46-55 let.

9.9. Dysfunkční děložní krvácení v reprodukčním období

DMC představují asi 4-5 % gynekologických onemocnění reprodukčního období a zůstávají nejčastější patologií ženského reprodukčního systému.

Etiologie a patogeneze. Etiologickými faktory mohou být stresové situace, změna klimatu, psychická a fyzická přepracovanost, pracovní rizika, nepříznivé materiální a životní podmínky, hypovitaminóza, intoxikace a infekce, poruchy hormonální homeostázy, potraty a užívání některých léků. Spolu s velkým významem primárních poruch v systému kůra-hypotalamus-hypofýza hrají neméně důležitou roli primární poruchy na úrovni vaječníků. Příčinou poruch ovulace mohou být zánětlivá a infekční onemocnění, pod jejichž vlivem je možné ztluštění ovariální proteinové membrány, změny prokrvení a snížení citlivosti ovariální tkáně na gonadotropní hormony.

V závislosti na patogenetických mechanismech a klinických a morfologických rysech se DMC reprodukčního období dělí na anovulační a ovulační.

V reprodukčním období je konečným výsledkem hypotalamo-hypofyzární poruchy anovulace, na kterých by se dalo vycházet vytrvalost, tak atrézie folikul. Při DMK v reprodukčním věku vaječníky častěji perzistence folikulu s nadměrnou produkcí estrogenu. Protože nedochází k ovulaci a netvoří se žluté tělísko, vzniká stav s nedostatkem progesteronu a dochází k absolutnímu hyperestrogenismu. Perzistence folikulu je jakoby zastavením normálního menstruačního cyklu v době blízké ovulaci: folikul, když dosáhl zralosti, nepodléhá dalším fyziologickým přeměnám a pokračuje v sekreci estrogenů. Anovulační krvácení může být způsobeno atrézie folikulů v důsledku relativního hyperestrogenismu. Ve vaječníku se jeden nebo více folikulů zastaví v jakékoli fázi vývoje, aniž by procházely dalšími cyklickými přeměnami, ale aniž by do určité doby přestaly fungovat. Následně atrezované folikuly procházejí zpětným vývojem nebo se mění v malé cysty. Při atrézii folikulů je málo estrogenu, ale kvůli anovulaci chybí žluté tělísko a uvolňování progesteronu - rozvíjí se stav relativního hyperestrogenismu.

Dlouhodobé vystavení zvýšeným hladinám estrogenu v děloze způsobuje přerůstání endometria. Prodloužení trvání a intenzity proliferačních procesů v endometriu vede k hyperplazii s rizikem rozvoje atypické hyperplazie a adenokarcinomu endometria. Vzhledem k absenci ovulace a žlutého tělíska není dostatek progesteronu nezbytný pro sekreční transformaci a normální odmítnutí proliferativního endometria. Mechanismus krvácení je spojen s vaskulárními změnami: kongestivní plethora

s ostrou expanzí kapilár v endometriu, oběhovými poruchami, tkáňovou hypoxií jsou doprovázeny dystrofickými změnami v děložní sliznici a výskytem nekrotických procesů na pozadí krevní stáze a trombózy. Vše výše uvedené vede k prodloužené a nerovnoměrné rejekci endometria. Morfologická struktura sliznice je pestrá: spolu s oblastmi rozpadu a odmítnutí existují ohniska regenerace.

Ovulační DMC obvykle splatný perzistence žlutého tělíska, který je častější u lidí nad 30 let. Porušení funkce žlutého tělíska spočívá v jeho dlouhodobé funkční aktivitě. V důsledku přetrvávání žlutého tělíska hladina gestagenů neklesá dostatečně rychle nebo zůstává dlouhodobě na stejné úrovni. Nerovnoměrné odmítnutí funkční vrstvy způsobuje prodlouženou menometroragii. Ke krvácení přispívá i snížení tonusu dělohy pod vlivem zvýšeného obsahu progesteronu v krvi. Žluté tělísko zároveň nemá známky zpětného vývoje nebo v něm, spolu s luteálními buňkami, které jsou ve stavu zpětného vývoje, existují oblasti s výraznými známkami funkční aktivity. O perzistenci žlutého tělíska svědčí vysoká hladina progesteronu v krvi a echografický obraz vaječníků.

Při krvácení do endometria se snižuje obsah prostaglandinu F 2, který posiluje cévní kontrakci, a zvyšuje se obsah prostaglandinu E 2, který zabraňuje agregaci krevních destiček.

K ovulačnímu krvácení může dojít i uprostřed menstruačního cyklu, po ovulaci. Normálně uprostřed menstruačního cyklu dochází k mírnému poklesu hladiny estrogenu, ale to nevede ke krvácení, protože celkovou hormonální hladinu udržuje žluté tělísko, které začíná fungovat. S výrazným a prudkým poklesem hladiny hormonů po ovulačním vrcholu je během 2-3 dnů pozorován výtok krve z genitálního traktu.

Klinické projevy dysfunkční děložní krvácení je obvykle určeno změnami na vaječnících. Hlavní stížností u pacientů s DMC je porušení rytmu menstruace: krvácení se často vyskytuje po zpoždění menstruace nebo je zaznamenáno menometroragie. Pokud je perzistence folikulu krátkodobá, pak se děložní krvácení intenzitou a trváním neliší od normální menstruace. Častěji je zpoždění poměrně dlouhé (až 6-8 týdnů), po kterém dochází ke krvácení. Často začíná jako střední, periodicky klesá, znovu se zvyšuje a pokračuje velmi dlouhou dobu, což vede k anémii a oslabení těla.

DMC kvůli perzistence žlutého tělíska - menstruace přichází včas nebo s krátkým zpožděním. S každým novým cyklem se stává delší a hojnější, přechází v menometroragii, trvající až 1-1,5 měsíce.

Porucha funkce vaječníků u pacientek s DUB může vést ke snížení plodnosti.

Při diagnostice je nutné vyloučit další příčiny krvácení, kterými v reprodukčním věku mohou být: benigní a maligní onemocnění pohlavních orgánů, endometrióza, děložní myomy, poranění pohlavních orgánů, záněty dělohy a přívěsků, přerušená děloha a mimoděložní těhotenství, zbytky fetálního vajíčka po umělém potratu nebo spontánním potratu, placentární polyp po porodu nebo potratu. Děložní krvácení se vyskytuje u extragenitálních onemocnění: onemocnění krve, jater, kardiovaskulárního systému, endokrinní patologie. Vyšetření by mělo být zaměřeno na vyloučení morfologické patologie a stanovení funkčních poruch v systému hypotalamus-hypofýza-vaječníky-uterus veřejně dostupnými, případně doplňkovými vyšetřovacími metodami. V 1. stupni po klinických metodách (anamnéza, objektivní celkové a gynekologické vyšetření) hysteroskopie se samostatnou diagnostickou kyretáží a morfologické vyšetření škrábanců. Následně, po zastavení krvácení, se zobrazí následující:

Laboratorní studie (klinický krevní test, koagulogram) k posouzení anémie a stavu systému srážení krve;

Vyšetření dle testů funkční diagnostiky (měření bazální teploty, příznak "zornice", příznak napětí cervikálního hlenu, výpočet CPI);

RTG lebky (turecké sedlo), EEG a EchoEG, REG;

Stanovení obsahu hormonů v krevní plazmě (hormony hypofýzy, vaječníků, štítné žlázy a nadledvin);

Ultrazvuk, HSG, hysterosalpingografie;

Dle indikací vyšetření u praktického lékaře, oftalmologa, endokrinologa, neurologa, hematologa, psychiatra.

Pečlivý rozbor anamnestických údajů pomáhá určit příčiny krvácení a umožňuje diferenciální diagnostiku onemocnění, která mají podobné klinické projevy. Nástupu DMC zpravidla předchází pozdější menarché, juvenilní DMC, která ukazuje na nestabilitu reprodukčního systému. Indikace cyklického bolestivého krvácení - menoragie nebo menometroragie - mohou naznačovat organickou patologii (děložní myomy se submukózním uzlem, patologie endometria, adenomyóza).

Při celkovém vyšetření je věnována pozornost stavu a barvě kůže, rozložení podkožní tukové tkáně se zvýšenou tělesnou hmotností, závažnosti a prevalenci ochlupení, striím, stavu štítné žlázy, mléčných žláz.

Při absenci krevního výtoku z genitálního traktu může speciální gynekologické vyšetření odhalit známky hyper nebo hypoestrogenismu. Při absolutním hyperestrogenismu je sliznice pochvy a děložního čípku šťavnatá, děloha je mírně zvětšená, ostře pozitivní příznaky napětí "zornice" a cervikálního hlenu. Při relativním hypoestrogenismu jsou sliznice pochvy a děložního čípku bledé, příznaky „zornice“ a napětí cervikálního

hlen je slabě pozitivní. Dvouručním vyšetřením se zjišťuje stav děložního čípku, velikost a konzistence těla a děložních přívěsků.

Další fází průzkumu je posouzení funkčního stavu různých částí reprodukčního systému. Hormonální stav je studován pomocí funkčních diagnostických testů pro 3-4 menstruační cykly. Bazální teplota v DMC je téměř vždy monofázická. Při přetrvávání folikulu je pozorován výrazný fenomén "žáka" po celou dobu zpoždění menstruace. Při atrézii folikulu je fenomén "žáka" slabě vyjádřen, ale přetrvává po dlouhou dobu. Při perzistenci folikulu výrazná převaha keratinizujících buněk (CRI 70-80 %), napětí cervikálního hlenu více než 10 cm, při atrézii - mírné výkyvy CRR od 20 do 30 %, napětí cervikálního hlenu není větší než 4 cm.

Pro posouzení hormonálního stavu pacientky je vhodné stanovit hladinu FSH, LH, Prl, estrogenů, progesteronu, T 3, T 4, TSH, DHEA a DHEA-S v krevní plazmě. Hladina pregnandiolu v moči a progesteronu v krvi ukazuje na insuficienci luteální fáze u pacientů s anovulační DMC.

Diagnostika patologie štítné žlázy je založena na výsledcích komplexního klinického a laboratorního vyšetření. Zpravidla zvýšení funkce štítné žlázy - hypertyreóza vede ke vzniku děložního krvácení. Zvýšení sekrece T 3 nebo T 4 a snížení hladiny TSH umožňují ověření diagnózy.

K identifikaci organických onemocnění hypotalamo-hypofyzární oblasti se používá radiografie lebky a sella turcica, MRI. Ultrazvuk jako neinvazivní metodu výzkumu lze v dynamice použít k posouzení stavu vaječníků, tloušťky a struktury M-echa u pacientek s DUB, stejně jako k diferenciální diagnostice děložních myomů, endometriózy, patologie endometria a těhotenství.

Nejdůležitější fází diagnostiky je histologické vyšetření seškrabů získaných samostatnou kyretáží sliznice dělohy a cervikálního kanálu; kyretáž s diagnostickým a zároveň hemostatickým účelem je často nutné provádět ve výši krvácení. Samostatná diagnostická kyretáž se provádí pod kontrolou hysteroskopie. Výsledky škrabací studie s dysfunkčním děložním krvácením naznačují hyperplazii endometria a absenci stadia sekrece.

Léčba pacientů s DMC v reprodukčním období závisí na klinických projevech. Při léčbě pacienta s krvácením pro terapeutické a diagnostické účely je nutné provést hysteroskopii a samostatnou diagnostickou kyretáž. Tato operace zajistí zastavení krvácení a následné histologické vyšetření seškrabů umožňuje určit typ terapie zaměřené na normalizaci menstruačního cyklu.

V případě recidivy krvácení se provádí hemostatická terapie, výjimečně je možná hormonální hemostáza. Konzervativní terapie je však předepsána pouze v případech, kdy jsou informace o stavu

endometriální analýza byla získána během 2-3 měsíců a podle ultrazvukových dat nejsou žádné známky endometriální hyperplazie. Symptomatická terapie zahrnuje prostředky, které snižují dělohu (oxytocin), hemostatické léky (etamzilat, Vikasol *, Askorutin *). Existuje několik metod hormonální hemostázy pomocí gestagenů, syntetických progestinů. Hemostáza s gestageny je založena na jejich schopnosti způsobit deskvamaci a úplné odmítnutí endometria, ale gestagenní hemostáza nedává rychlý účinek.

Dalším stupněm léčby je hormonální terapie s přihlédnutím ke stavu endometria, povaze dysfunkce vaječníků a hladině estrogenu v krvi. Cíle hormonální terapie:

Normalizace menstruační funkce;

Rehabilitace narušené reprodukční funkce, obnovení plodnosti v případě neplodnosti;

Prevence opětovného krvácení.

V případě hyperestrogenismu (perzistence folikulů) se léčba provádí ve 2. fázi menstruačního cyklu gestageny (progesteron, norethisteron, dydrogesteron, utrogestan ♠) na 3-4 cykly nebo estrogen-gestageny s vysokým obsahem gestagenů (rigevidon ♠, microgynon ♠, nejtišší ♠) během 4-6 cyklů. Při hypoestrogenismu (folikulární atrézie) je indikována cyklická terapie estrogeny a progestiny na 3-4 cykly, hormonální terapii lze kombinovat s vitaminoterapií (kyselina listová v 1. fázi, kyselina askorbová ve 2. fázi) na pozadí anti- zánětlivá terapie podle schématu.

Preventivní terapie je předepsána v intermitentních kursech (3 měsíce léčby + 3 měsíce přestávka). Opakované kurzy hormonální terapie se používají podle indikací v závislosti na účinnosti předchozího kurzu. Nedostatek adekvátní odpovědi na hormonální terapii v jakékoli fázi by měl být považován za indikaci pro podrobné vyšetření pacienta.

Za účelem obnovení narušené reprodukční funkce je ovulace stimulována klomifenem od 5. do 9. dne reakce podobné menstruaci. Kontrolou ovulačního cyklu je dvoufázová bazální teplota, přítomnost dominantního folikulu a tloušťka endometria na ultrazvuku.

Obecná nespecifická terapie je zaměřena na odstranění negativních emocí, fyzické a psychické přepracování, odstranění infekcí a intoxikací. Je vhodné ovlivnit centrální nervový systém předepsáním psychoterapie, autogenního tréninku, hypnózy, sedativ, hypnotik, trankvilizérů, vitamínů. Při anémii je nutná antianemická terapie.

DMC v reprodukčním období s neadekvátní terapií jsou náchylné k relapsu. Opakované krvácení může být způsobeno neúčinnou hormonální terapií nebo nediagnostikovanou příčinou krvácení.

9.10. Dysfunkční děložní krvácení v premenopauzálním období

DMB ve věku 45 až 55 let se nazývá menopauzální krvácení.

Etiologie a patogeneze. V jádru menopauzální krvácení leží porušení přísné cykličnosti uvolňování gonadotropinů, vztahu mezi FSH a LH a v důsledku toho procesů zrání folikulů, což vede k anovulační dysfunkci vaječníků. Ve vaječnících je častěji pozorována perzistence folikulu a velmi zřídka - atrézie. Anovulaci usnadňuje snížení aktivity gonadotropinových receptorů ve vaječnících. Výsledkem je hyperestrogenismus na pozadí hypoprogesteronémie. Nadměrná proliferace a nedostatek sekreční transformace děložní sliznice vede k hyperplazii endometria různé závažnosti. Děložní krvácení je způsobeno neúplným a prodlouženým oddělením hyperplastického endometria.

Hyperestrogenní děložní krvácení je také pozorováno u hormonálně aktivních nádorů vaječníků (teca-, méně často - granulózní buňka). Tyto nádory se často vyskytují v perimenopauzálním věku (viz kapitola 16, Onemocnění vaječníků).

Klinické příznaky. Pacienti si zpravidla stěžují na profuzní krvácení z genitálního traktu po zpoždění menstruace od 8-10 dnů do 4-6 týdnů. Zhoršení, slabost, podrážděnost, bolest hlavy jsou zaznamenány pouze během krvácení.

Přibližně 30 % pacientů s menopauzálním krvácením pozorováno a menopauzálním syndromem.

Diagnostika. Hlavní podmínkou účinné terapie DMC v perimenopauzálním období i v období reprodukčním je přesná diagnostika příčiny krvácení, tzn. vyloučení organických onemocnění.

DMC z premenopauzálního období se často opakuje a je doprovázena neuroendokrinními poruchami. Celkové vyšetření dává představu o stavu vnitřních orgánů, možných endokrinních poruchách, změnách metabolismu.

Při gynekologickém vyšetření je třeba věnovat pozornost tomu, aby odpovídala věku ženy a změnám na pohlavních orgánech, aby se vyloučila organická patologie pohlavních orgánů.

Mezi spolehlivé a vysoce informativní metody detekce nitroděložní patologie patří ultrazvuk, hysteroskopie a samostatná diagnostická kyretáž děložní sliznice s následným histologickým vyšetřením seškrabu. Při absenci hysteroskopu a podezření na submukózní uzlík nebo vnitřní endometriózu by měla být doporučena hysterografie nebo HSG.

K objasnění stavu centrálního nervového systému se provádí EchoEG a EEG, REG, pořídí se přehledový snímek lebky a sella turcica a vyšetřují se barevná zorná pole. Podle indikací je předepsána konzultace s neurologem. Je vhodné provést ultrazvuk štítné žlázy, hormonální studie a určit hladinu krevních destiček.

Léčba začíná samostatnou diagnostickou kyretáží děložní sliznice pod kontrolou hysteroskopie, která umožňuje zastavit krvácení a získat údaje o histologické struktuře endometria.

Léčba menopauzálního krvácení by měla být komplexní.

Pro obnovení normálního fungování centrálního nervového systému je nutné odstranit negativní emoce, fyzickou a psychickou přepracovanost. Psychoterapie, fyzioterapie, trankvilizéry, homeopatické přípravky (klimaktoplan *, klimadinon *, remens *) umožňují normalizovat činnost centrálního nervového systému.

Vzhledem k tomu, že DMC vede u pacientů k anémii, akutní a chronická anémie vyžaduje použití přípravků na bázi železa (totem *, venofer *) a také vitaminovou terapii (přípravky vitamínů B, vitamín K - k regulaci metabolismu bílkovin, kyseliny askorbové a vitamínu P - k posílení kapilár endometria, vitamín E - ke zlepšení funkce hypotalamo-hypofyzární oblasti).

Hormonální terapie je zaměřena na prevenci krvácení. K tomuto účelu se nejčastěji používají syntetické gestageny (dydrogesteron, norethisteron). Gestageny trvale vedou k inhibici proliferační aktivity, sekreční transformaci endometria a způsobují atrofické změny v epitelu. Dávka a sekvence aplikace gestagenů závisí na věku pacientky a povaze patologických změn endometria. Pacientkám do 47 let lze předepsat terapii dle schématu při zachování pravidelných menstruačních cyklů: gestageny ve 2. fázi cyklu - od 16. do 25. dne cyklu nebo od 5. do 25. dne cyklu . Léčba pacientek starších 48 let je zaměřena na potlačení funkce vaječníků.

Komplexní terapie zahrnuje úpravu metabolických a endokrinních poruch, především obezity, přes důsledné dodržování vhodné diety a léčbu hypertenze.

Relapsy menopauzálního krvácení po hormonální terapii jsou častěji výsledkem nediagnostikované organické patologie nebo nesprávně zvoleného léku nebo jeho dávky, stejně jako individuální reakce na něj. Při opakovaném děložním krvácení, kontraindikacích hormonální terapie a absenci údajů potvrzujících maligní patologii je možná ablace endometria (laserová, tepelná nebo elektrochirurgická). Tato ošetření jsou zaměřena na prevenci obnovy endometria zničením jeho bazální vrstvy a žláz.

9.11. Algodysmenorea

Algodysmenorea (dysmenorea) - cyklicky se opakující bolestivý syndrom způsobený funkčními, anatomickými změnami v děloze (porušení kontraktilní aktivity myometria, hyperanteflexie, hyperretroflexie, adenomyóza, myomy), které doprovázejí menstruační odmítnutí endometria. Frekvence algomenorey kolísá

od 8 do 80 %. Algodysmenorea může být doprovázena komplexem neurovegetativních, behaviorálních, metabolických poruch s postižením a změnami psychosomatického stavu.

Patogeneze. Existují primární nebo funkční, které nejsou spojeny s anatomickými změnami ve vnitřních pohlavních orgánech, a sekundární algomenorea v důsledku patologických procesů v pánevních orgánech.

Primární algomenorea objevuje se v adolescenci, 1-1,5 roku po menarché, s nástupem ovulace, obvykle u astenických dívek, hyperexcitabilní, emočně labilní. Předpoklady pro primární algomenoreu:

Nedostatečná hladina endogenních opiátů (endorfiny, enkefaliny);

Insuficience luteální fáze;

Funkční selhání tkáňových proteolytických enzymů endometria a narušení fragmentace odmítnuté děložní sliznice;

Nadměrný obsah prostaglandinů.

Většina výzkumníků spojuje výskyt primární algomenorey s vysokou hladinou prostaglandinů E 2 a F 2a, které jsou silným stimulátorem kontraktilní aktivity myometria vedoucí k bolesti. Vasospasmus a lokální ischemie přispívají k hypoxii buněk, hromadění alogenních látek, dráždění nervových zakončení a bolesti. Bolest se také zvyšuje v důsledku hromadění vápenatých solí ve tkáních, protože uvolňování aktivního vápníku zvyšuje intrauterinní tlak, amplitudu a frekvenci děložních kontrakcí.

Citlivost na bolest hraje významnou roli v reakci ženy na zvýšené spastické stahy dělohy během menstruace. Práh bolesti je do značné míry určen syntézou endogenních opiátů. Silná motivace a vůle, přepnutí pozornosti na jakoukoli intelektuální činnost může bolest zmírnit nebo dokonce úplně potlačit.

Klinické příznaky. Křečovité bolesti ve dnech menstruace nebo několik dní před ní jsou lokalizovány v podbřišku, vystřelující do bederní oblasti, méně často do oblasti zevního genitálu, třísel a stehen. Bolesti jsou záchvatovité a spíše intenzivní, doprovázené celkovou slabostí, nevolností, zvracením, spastickou bolestí hlavy, závratěmi, horečkou do 37-38°C, suchem v ústech, nadýmáním, mdlobami a dalšími vegetativními poruchami. Někdy se vůdce stane jakýmkoliv příznakem, který znepokojuje víc než bolest. Silné bolesti vyčerpávají nervový systém, přispívají k rozvoji astenického stavu a snižují výkonnost.

Diagnostika primární algomenorea je založena na:

Charakteristické konstituční rysy (astenická postava), nízký věk pacientů, výskyt algomenorey 1,5-2 roky po menarché;

Doprovodné vegetovaskulární příznaky algomenorey;

Absence anatomických změn při gynekologickém vyšetření.

Léčba primární algomenorea by měla být komplexní a měla by zahrnovat léčivé i nelékové látky:

Inhibitory syntézy prostaglandinů - ke snížení bolesti. Je nutné počítat s dráždivým účinkem léků na žaludeční sliznici a zvýšenou agregací krevních destiček. V tomto ohledu je lepší předepisovat NSAID ve svíčkách. Nejčastěji používanými analgetickými vlastnostmi jsou indomethacin, diklofenak, ibuprofen, tablety kyseliny acetylsalicylové;

Antispasmodika, analgetika;

Kombinované estrogen-progestinové přípravky s vysokým obsahem gestagenů nebo aktivnějších gestagenů od 5. do 25. dne menstruačního cyklu - 1 tableta po dobu minimálně 3 měsíců;

Sedativa podle závažnosti neurovegetativních poruch - od rostlinných přípravků po trankvilizéry (valeriánka ♠, diazepam - relanium ♠);

Homeopatické léky (remens ♠, mastodinon ♠ atd.);

Nemedikamentózní léčba - fyzio- a akupunktura (ultrazvuk, diadynamické proudy);

Vitaminoterapie - vitamin E 300 mg denně v prvních 3 dnech bolestivé menstruace;

Správný způsob práce a odpočinku: sportování, které podporuje harmonický fyzický rozvoj (plavání, bruslení, lyžování).

Sekundární algomenorea v důsledku organických změn v pánevních orgánech a častěji se vyvíjí u žen starších 30 let, které mají v anamnéze porod, potrat, zánětlivá gynekologická onemocnění.

Jednou z nejčastějších příčin sekundární algomenorey je endometrióza. Bolest v této patologii je však možná během celého menstruačního cyklu a zesílí 2-3 dny před menstruací. Často nejsou křeče, ale bolavé, vyzařující do konečníku. Bolest není doprovázena dysfunkcí gastrointestinálního traktu. Při gynekologickém vyšetření v závislosti na lokalizaci a rozložení endometrioidních heterotopií ztluštění a bolestivost sakrouterinních vazů, bolestivost s posunem dělohy, zvětšení děložních přívěsků, změna dělohy před menstruací a její pokles po se určí konec menstruace (viz kapitola 13 „Endometrióza“).

Algodysmenorea se může vyvinout u žen používajících IUD. V takových případech je koncentrace prostaglandinů v endometriu výrazně zvýšená a jasně koreluje s obsahem makrofágů v endometriu při použití IUD. Při použití IUD obsahujících gestageny (například levonorgestrel - mirena *) není pozorována algomenorea, což se vysvětluje snížením kontraktilní aktivity dělohy pod vlivem hormonu žlutého tělíska.

Menstruaci provázejí prudké křečovité bolesti s podslizničním děložním myomem - s tzv. rodnou myomatózou -

ny uzlin, kdy uzel dosáhne vnitřního hltanu a je vytlačen cervikálním kanálem kontrakcemi dělohy.

Příčinou bolesti při menstruaci mohou být křečové žíly pánevních žil. Křečové žíly malé pánve mohou být důsledkem zánětlivých a adhezivních procesů a také důsledkem systémové žilní patologie (rozšíření hemoroidálních žil a žil dolních končetin).

Sekundární algodismenorea je pozorována u žen s malformacemi pohlavních orgánů, které brání odtoku menstruační krve (viz kapitola 4 „Malformace pohlavních orgánů“).

Diagnostika. Příčiny bolestivé menstruace jsou stanoveny pečlivým odebráním anamnézy a vyšetřením pacientky.

V diferenciální diagnostice primární a sekundární algomenorey má velký význam ultrazvuk, který umožňuje diagnostikovat různé intrauterinní patologie. Diagnózu posledně jmenovaného napomáhá použití kontrastní látky při transvaginálním ultrazvuku (HSG).

Hysteroskopie a laparoskopie se využívají nejen k diagnostickým, ale i terapeutickým účelům. Laparoskopie se často stává jedinou metodou pro diagnostiku malých forem zevní endometriózy, křečových žil malé pánve, srůstů, defektu listů širokých vazů.

Léčba sekundární algomenorea má odstranit organickou patologii. Často vyžaduje chirurgickou léčbu.

Při blíže neurčené povaze onemocnění je dlouhodobé užívání analgetik a trankvilizérů kontraindikováno.

Kontrolní otázky

1. Co je fyziologická, patologická, falešná, iatrogenní amenorea?

2. Nastínit zásady diagnostiky a léčby amenorey.

Gynekologie: učebnice / B. I. Baisová a další; vyd. G. M. Saveljevová, V. G. Breusenko. - 4. vyd., revidováno. a doplňkové - 2011. - 432 s. : nemocný.

Rytmicky se opakující, hormonálně podmíněné procesy v ženském těle, provázené v určitých časových intervalech menstruačním krvácením, se nazývají menstruační cyklus. V průběhu menstruačního cyklu dochází v těle ke změnám, jejichž cílem je zajistit podmínky nezbytné pro vznik a průběh těhotenství: vývoj a zrání vajíčka, jeho oplodnění a uchycení na sliznici dutiny děložní. Tvorba menstruační funkce se vztahuje k období puberty (puberty). Menarche (první menstruace) zpravidla připadá na 11-14 let, poté je pravidelnost menstruačního cyklu stanovena na 1-1,5 roku.

K regulaci menstruačního cyklu dochází pod vlivem komplexního neurohumorálního mechanismu prováděného mozkovou kůrou, hypofýzou, hypotalamem, vaječníky, se zájmem pochvy, dělohy a mléčných žláz.

Gonadotropní hormony vylučované hypotalamo-hypofyzárním systémem - FSH, LH a LTH (folikuly stimulující, luteinizační a luteotropní hormony) způsobují změny ve vaječnících - ovariální cyklus, který zahrnuje:

folikulární fáze - proces zrání folikulu
ovulační fáze – prasknutí zralého folikulu a uvolnění vajíčka
progesteronová (luteální) fáze - proces vývoje žlutého tělíska

Na konci menstruačního cyklu, při absenci dokončeného oplodnění vajíčka, dochází k regresi žlutého tělíska. Pohlavní hormony vaječníků (estrogeny, gestageny) způsobují změnu tonusu, prokrvení, excitabilitu dělohy, dynamické procesy ve sliznici, tedy děložní cyklus, který se skládá ze dvou fází:

fáze proliferace - zotavení, hojení povrchu rány a další rozvoj funkční vrstvy endometria. Tato fáze nastává současně s procesem zrání folikulu.
sekreční fáze - uvolnění, ztluštění a rejekce (deskvamace) funkční vrstvy děložní sliznice. Odmítnutí funkční vrstvy se projevuje menstruací. Časově se tato fáze shoduje s vývojem a odumíráním žlutého tělíska ve vaječníku.

Normální menstruační cyklus je tedy dvoufázový: s folikulární a luteální fází ovariálního cyklu a jim odpovídajícími fázemi proliferace a sekrece děložního cyklu. Normálně se výše uvedené cyklické procesy opakují znovu a znovu v určitých intervalech po celý ženský plodný věk.

Menstruační funkce může být narušena v důsledku gynekologických onemocnění (myomy a rakovina dělohy, záněty přívěsků a dělohy), těžkých extragenitálních onemocnění (onemocnění krve, endokrinních orgánů, jater, centrálního nervového systému, srdeční vady), infekcí, hypovitaminózy , traumatická poranění dělohy (s instrumentálními manipulacemi - potrat atd.), stres a psychická traumata.

Porušení menstruačního cyklu se může projevit změnou rytmu a intenzity menstruace: prodloužením nebo zkrácením intervalu mezi nimi, zvýšením nebo snížením množství uvolněné krve, nekonzistencí menstruačního rytmu. Poruchy menstruačního cyklu se vyskytují ve formě:

amenorea – absence menstruace déle než 6 měsíců
hypermenstruační syndrom (hyperpolymenorea, menoragie), včetně:

hypermenorea - silné menstruační krvácení;
polymenorea - menstruace trvající déle než 7 dní;
proiomenorea - zvýšená menstruace se zkrácením intervalu pod 21 dní

hypomenstruační syndrom, včetně:

hypomenorea - slabý menstruační tok;
oligomenorea - zkrácená menstruace (ne více než 1-2 dny);
opsomenorrhea - nadměrně vzácné, s intervalem delším než 35 dnů, menstruace

algomenorea - bolestivá menstruace;
dysmenorea - menstruace, doprovázená celkovými poruchami (bolesti hlavy, nedostatek chuti k jídlu, nevolnost, zvracení);
algomenorea - menstruace, kombinující místní bolest a celkové poruchy pohody
anovulační (jednofázové) děložní krvácení, které jsou výsledkem porušení neuroendokrinní regulace a jsou charakterizovány absencí ovulace a žlutého tělíska.

Menstruační dysfunkce v jednofázovém menstruačním cyklu může být způsobena perzistencí folikulu (dozrávání folikulu bez ovulace a dalším rozvojem folikulární cysty) nebo atrézie (degenerace, desolace) nezralého folikulu.

K identifikaci dvoufázového menstruačního cyklu v gynekologii se používá metoda pravidelných ranních změn rektální (bazální) teploty. Při dvoufázovém menstruačním cyklu ve folikulární fázi je teplota v konečníku nižší než 37 ° C a v luteálním - více než 37 ° C, s poklesem jeden až dva dny před nástupem menstruace. U anovulačního (jednofázového) cyklu se teplotní křivka liší v indikacích méně než 37 °C s mírnými výkyvy. Měření bazální teploty je fyziologickou metodou antikoncepce. Také u dvoufázového cyklu jsou v cytologickém obrazu nátěrů vypouštěných z pochvy pozorovány charakteristické změny v různých obdobích: příznaky „závitu“, „zornice“ atd.

Metroragie, tedy acyklické děložní krvácení, nespojené s menstruačním cyklem, často doprovází nádorové léze ženského reprodukčního systému. Ženy trpící menstruační poruchou musí nutně podstoupit konzultaci s gynekologem a nezbytná vyšetření k určení příčin porušení. Léčba menstruační dysfunkce by měla být zaměřena na odstranění příčin, které poruchu způsobily.

Následné porušení menstruační funkce může být často způsobeno nesprávným kladením a diferenciací pohlavních orgánů plodu i během intrauterinního vývoje. Negativní faktory způsobující nedostatečné rozvinutí vaječníků u dívek mohou být chemické, drogové, radiační látky, infekční onemocnění matky. Prevence menstruační dysfunkce by proto měla začít již od období prenatálního (nitroděložního) vývoje plodu, prováděním managementu těhotenství. Správná výživa a životní styl, péče o vaše celkové a ženské zdraví pomůže vyhnout se poruchám menstruační funkce.

Primární amenorea je obvykle způsobena anatomickými vadami a těžkými onemocněními, proto je vedle gynekologického vyšetření dítěte zpravidla nutné i důkladné endokrinologické, auxologické a genetické vyšetření. U sekundární oligo- nebo amenorey není příčina menstruační nepravidelnosti tak závažná a často má funkční charakter.

Diagnóza primární nebo sekundární amenorey se provádí v závislosti na věku, ve kterém nastaly změny (před PPS nebo po nástupu menarché), které vedly k porušení menstruačního cyklu, jak závažná byla příčina, která tyto změny způsobila, a jak dlouho to trvalo.

V závislosti na charakteristikách klinického obrazu existují:

Porušení pravidelnosti a trvání menstruace

Primární amenorea: absence menstruace před 15. rokem věku.

Sekundární amenorea: absence menstruace déle než 4-6 měsíců.

Oligomenorea: trvání menstruace

cyklus delší než 35 dní.

Polymenorea: trvání menstruace

cyklus kratší než 25 dní.

Změna intenzity krvácení

Hypermenorea (menoragie).

Hypomenorea.

Juvenilní krvácení.

Bolestivá menstruace (algomenorea)

Dysmenorea (zvýšené trvání menstruace)

ruptura, objemová ztráta krve a bolestivá menstruace).

Algomenorea.

Primární amenorea

Primární amenorea je ve většině případů projevem závažného základního onemocnění, které je obvykle charakterizováno vývojovými poruchami, infantilismem, nanismem, hirsutismem nebo hermafroditismem. Pod "primární amenoreou", tzn. nepřítomností menstruace před 15. rokem se rozumí zpoždění menarché ve věkovém rozmezí odpovídajícím dvojnásobné směrodatné odchylce od věkového mediánu menarché v normě.

Často však lékaři nečekají, až bude dívce 15 let a začnou ji vyšetřovat již ve 13 nebo 14 letech, pokud se do této doby neprojeví známky puberty.

Klasifikace primární amenorey

Existuje mnoho příčin primární amenorey. Postihují různé orgány a liší se patofyziologickými mechanismy. Nejčastější příčinou je poškození hypotalamo-hypofyzárního systému, následované onemocněním vaječníků a anatomickými defekty v sestupném pořadí frekvence. Bylo vyvinuto několik klasifikací primární amenorey, které se liší svým účelem a principy, na nichž jsou založeny. Zde je klasifikace, která bere v úvahu patofyziologické mechanismy primární amenorey:

Hypotalamo-hypofyzární amenorea (50 %)

Oboustranná forma:

opožděný sexuální vývoj (puberta tarda).

Mentální anorexie (mentální anorexie).

Amenorea u sportovkyň. Vrozené vývojové vady:

Izolovaná insuficience gonadoliberinu a anosmie (Kallmannův syndrom).

Částečná nebo úplná hypofyzární insuficience.

Nádory a jiné léze hypofýzy a centrálního nervového systému (42–45 %)

Adenom hypofýzy (prolaktinom, smíšený

žádný nádor).

Syndrom prázdného tureckého sedla.

Poškození při intrakraniální operaci.

Nádory centrálního nervového systému (kraniofaryngiom atd.).

Hyperandrogenismus a virilizace (asi 20 %)

Syndrom polycystických vaječníků.

Adrenogenitální syndrom (AGS):

Kongenitální AGS (klasická forma);

AGS s pozdním začátkem (postpubertální forma).

Nádory nadledvin a vaječníků.

defekt 5a-reduktázy.

Částečný defekt androgenních receptorů.

Opravdový hermafroditismus ( hermafroditi-smus verus).

Ovariální nedostatečnost (12–15 %)

Gonadální dysgeneze způsobená chromozomálními aberacemi (Ulrich-Turnerův syndrom, Swyerův syndrom, mozaika.

Gonadální dysgeneze způsobená jinými příčinami.

Kastrace (ooforektomie, ozařování, chemoterapie).

Autoimunitní onemocnění.

galaktosémie.

Amenorea u metabolických a endokrinních poruch

Hypertyreóza.

Obezita.

Anatomické vady (malformace)

Atrézie panenské blány.

Ageneze dělohy a pochvy (syndrom
MRKH).

Diagnóza primární amenorey

Pro klinické účely je diagnóza založená na patofyziologické klasifikaci jednoduchá a racionální, ale často zahrnuje provedení nepřiměřeně velkého počtu

nákladné studie (stanovení koncentrace hormonů v krvi, ultrazvuk, CT, MRI). Racionální diagnóza by měla být cílená a založená na anamnéze a hlavních příznacích onemocnění. To vám umožňuje omezit rozsah diagnostického vyhledávání od samého začátku.

Taktika s normálním fyzickým vývojem dívky a včasným nástupem puberty

Při pohledu v těchto případech je nutné určit fázi puberty podle Tannera a zjistit, zda nenastala menarché. V případě amenorey je třeba pacientku vyšetřit, upřesnit anamnestické údaje a provést ultrazvuk.

Příčinou primární amenorey jsou obvykle anatomické změny v děloze a pochvě, z nichž nejčastější jsou:

atrézie panenské blány;

Agenezie dělohy a pochvy (MRKH syndrom);

Kompletní rezistence na androgenní hormony (syndrom testikulární feminizace).

Atrézie panenské blány

Dívky s atrézií panenské blány si stěžují na rostoucí bolest v podbřišku, opakující se v souladu s cyklickými změnami v endometriu. Při vyšetření je odhaleno vyboulení natažené panenské blány, na sonografech je zaznamenán obraz charakteristický pro hematokolpos a hematometry (obr. 5-19-5-21).

Léčba spočívá v kompletní excizi panenské blány, evakuaci krve nahromaděné v pochvě a děložní dutině s následným jejich omytím. Při vyšetření horní třetiny pochvy je třeba věnovat pozornost tomu, zda není přítomna vaginální adenóza. Pokud po excizi panenské blány nezmizí vaginální adenóza, která je pozorována poměrně často, pak se v budoucnu uchýlí k vaporizaci CO 2 laserem nebo kryodestrukci.

Ageneze dělohy a pochvy (MRKH syndrom)

Tato malformace nezpůsobuje u dívek bolest a je často odhalena náhodně při prvním lékařském vyšetření novorozené dívky, v dětství dětským lékařem nebo ve vyšším věku po 1.

Rýže. 5-19. Atrézie panenské blány u 7denní holčičky.

pokusy o sexuální kontakt. Při vyšetření je příliš malá vzdálenost mezi zevním otvorem močové trubice a vchodem do pochvy (meatus hymenalis), který je vidět na obr. 5-22. Ultrazvuk ukazuje nepřítomnost dělohy na typickém místě a mírný posun vaječníků kraniálním směrem. Vada je zpravidla charakterizována normálním procesem puberty (stadium P5, B5 dle Tannera), nepřítomností meatus hymenalis a děloha (str. 21). Dodatečné vyšetření, zejména pelvoskopie, obvykle není vyžadováno a přistupuje se k němu pouze ve výjimečných případech. Ageneze dělohy a pochvy je často kombinována s malformacemi močových cest, proto by plán vyšetření pacientek měl zahrnovat ultrazvuk a ledviny, případně i vylučovací urografii.

Léčba defektu je chirurgická a spočívá ve vytvoření pochvy po ukončení PPS.

Rýže. 5-20. Atrézie panenské blány u 15leté dívky po dobu 6 měsíců s periodickými, narůstajícími bolestmi v podbřišku, o - vyšetření vulvy: dochází k vyboulení panenské blány; b - na transabdominálním sonogramu (podélný řez) s plným močovým měchýřem jsou dobře patrné masivní hematokolpos a hematometra; e - při disekci panenské blány vyteklo značné množství nahromaděné krve, Operace: vydatná výplach pochvy, excize panenské blány na "fyziologickou" velikost, kolposkopie k vyloučení poševní adenózy.

Rýže. 5-21 Rozšířená hluboká (více než 3 cm) atrézie pochvy u 14leté dívky. MRI jasně ukazuje hematokolpos a hematometru, stejně jako mezeru mezi hlubokou částí pochvy a zevními genitáliemi. Vada byla plasticky opravena posunutou klapkou,

Rýže. 5-22. syndrom MRKH. a - dívka ve věku 16 let 8 měsíců s primární amenoreou: ženský typ postavy, široká pánev, pohlavní vývoj odpovídající věku (vývoj mléčných žláz a růst pubického ochlupení odpovídá stádiu B5 a P5 podle Tannera) svědčí o normální funkci endokrinní žlázy a hormonální studie jsou nadbytečné; b - vyšetření vulvy: poměrně široký vnější otvor močové trubice, místo panenské blány je vidět malá oblast husté tkáně.

Rýže. 5-23. 17letá 3měsíční dívka se syndromem testikulární feminizace: vývoj mléčných žláz není ukončen, ostatní klinické příznaky jsou jasně vyjádřeny.

Rýže. 5-24. Dívka ve věku 16 let 6 měsíců se syndromem testikulární feminizace. Při pelvoskopii byla v břišní dutině nalezena varlata s přívěsky, která byla odstraněna.

syndrom testikulární feminizace

(úplná odolnost vůči androgenním hormonům)

(Obr. 5-23 a 5-24)

Syndrom testikulární feminizace je charakterizován genotypem 46,XY a porušením interakce androgenních hormonů s receptory, což je obvykle způsobeno mutací genu kódujícího tyto receptory. Proto testosteron částečně nebo úplně ztrácí svůj účinek (viz kapitola 7). Mezi klinické projevy syndromu testikulární feminizace patří: primární amenorea, normální vývoj mléčných žláz, normální velikost těla, řídké ochlupení (nebo jeho absence) na pubis a podpaží, přítomnost vagíny, jejíž délka může být normální . Koncentrace testosteronu a gonadotropinů je v normálním rozmezí. Většina dívek s tímto syndromem chodí k lékaři kvůli absenci menarché nebo nemožnosti pohlavního styku. Charakteristické pro tyto pacienty je absence pubického a axilárního ochlupení, hmatných varlat v třísle nebo jizev po operaci tříselné kýly.

Léčba je podobná jako u syndromu MRKH. U syndromu testikulární feminizace je navíc nutné odstranit varlata umístěná v dutině břišní z důvodu vysokého rizika jejich maligní degenerace (5 %). Operace se provádí endoskopicky nejdříve 18-20 let, kdy je zcela dokončen proces puberty.

Taktika pro opožděný sexuální vývoj

Se zpožděním v thelarche, jehož začátek by měl odpovídat věku kostí 12,5 let, se jeho známky objevují až po 14 letech. Tento věk odpovídá horní hranici rozpětí rovného 2,5 směrodatné odchylky od věkového mediánu.

Klinicky se rozlišují dvě formy opožděného sexuálního vývoje: konstituční a idiopatická.

Konstituční forma opožděného pohlavního vývoje

V konstituční podobě hovoříme o dlouhém opoždění somatického a duševního vývoje, při kterém dochází k přechodu z dětství do

puberta je opožděná. Dívky s touto formou postižení mají menší tělesné rozměry ve srovnání s jejich vrstevnicemi a jejich kostní věk je opožděný ve srovnání s chronologickým věkem. Dynamika koncentrace hormonů nekoreluje s chronologickým, ale s kostním věkem. Léčba této formy není nutná. Prognóza je příznivá.

Idiopatická forma opožděného sexuálního vývoje

U této formy dochází u dívek do 12-13 let k vývoji jako u jejich vrstevnic, avšak po tomto věku již nedochází k adolescentnímu růstovému spurtu a výskytu thelarche nebo jsou velmi opožděné. U idiopatické formy hovoříme o oddálení nástupu puberty a protahování v čase všech jejích fází. Dívky s touto formou postižení mají zpočátku menší tělesné rozměry než jejich vrstevnice, ale později, v důsledku pozdní osifikace růstových zón, jsou v růstu před svými vrstevníky. V chronologické anamnéze mají výraznou zlomeninu. Při vyšetření jsou zjištěny první známky estrogenizace ve formě vzhledu cervikálního hlenu. Při ultrazvuku je děloha zmenšena ve srovnání s věkovou normou, ale je identifikováno endometrium. Stimulační test s progesteronem je pozitivní. U ZPR je možná rodinná predispozice (často se ukazuje, že ZPR byl pozorován i u matky dívky). Na druhé straně je ZPR pozorována i u mentální anorexie a mentální bulimie a také u dívek, které se intenzivně věnují sportu, zvláště pokud tyto aktivity začaly v prepubertálním období. Je však třeba poznamenat, že zpoždění v menarché je pozorováno především při provozování těch sportů, které kromě intenzivní zátěže vyžadují dodržování přísného režimu, včetně stravy (sportovní a rytmická gymnastika, běh na dlouhé tratě), stejně jako při cvičení baletu. Z těchto důvodů nejsou jasné rozdíly v klinickém obrazu ZPR.

Taktika pro infantilismus (nedostatek sexuálního vývoje)

U infantilismu nejsou do 15-16 let žádné známky sexuálního vývoje, což

může být způsobeno nedostatečnou stimulací nebo nedostatečnou stimulací funkce vaječníků. K objasnění povahy porušení jsou zapotřebí další studie:

Stanovení hladiny estradiolu, prolaktinu, TSH, IPFR-1 a IPFR-vazebný protein v krvi;

Gonadoliberinový test (stanovení bazální hladiny FSH a LH a jejich hladiny 25 a 40 minut po nitrožilní aplikaci 25 μg gonadoliberinu);

RTG lebky, v případě potřeby CT a chromozomální analýza.

Příčinou infantilismu může být:

Primární ovariální selhání s „čistou“ a geneticky podmíněnou (chromozomální aberace) gonadální dysgenezí;

Ovariální insuficience po ozařování a chemoterapii.

Primární selhání vaječníků

Infantilismus je charakterizován významným poklesem koncentrace estradiolu (méně než 15 pg / ml) a zvýšením koncentrace FSH (více než 25 mU / ml) v krevním séru. Nízká hladina estradiolu je způsobena jeho nedostatečnou syntézou v důsledku absence folikulů a vede k sexuálnímu infantilismu a nedostatečnému sexuálnímu vývoji. Existují různé klinické formy primární ovariální insuficience. Nejpočetnější skupinu představují pacienti s gonadální dysgenezí v důsledku abnormální sady chromozomů (chybějící X- nebo Y-chromozom). Gonadální dysgeneze je však také pozorována u kompletní ženské sady chromozomů.

Čistý gonadální dysgeneze

(s normálními pohlavními chromozomy)

Čistá gonadální dysgeneze se vyskytuje jak u sady chromozomů 46,XX (vzácně), tak u 46,XY. Kromě toho je možná i smíšená asymetrická dysgeneze (45,X/46,XY).

Pacienti s čistá gonadální dysgeneze, které se vyskytují s frekvencí 1:8000, mají karyotyp 46,XY. Příčinou této formy dysgeneze je bodová mutace v genu kódujícím FSH receptor (chromozom 2, autozomálně recesivní dědičnost). Ve většině případů mluvíme o úplném nedostatku vaječníků.

přesnost, ale o časné funkční vyčerpání vaječníků.

K hlavním rysům čistá (mužská) gonadální dysgeneze (Swyerův syndrom, rýže. 5-25) zahrnují:

karyotyp 46,XY;

primární amenorea;

sexuální infantilismus;

Zvýšené hladiny gonadotropinů v krvi (FSH více než 25 mU / ml);

Normální nebo vysoký.

U mozaikových forem dysgeneze s karyotypy 45,X a 46,XY dochází k malému růstu a virilizaci genitálií. Některé dívky v PPP zažívají hypertrofii klitorisu. Charakteristickým rysem onemocnění je častý rozvoj gonadoblastomu a dysgermu a noma v dysgenetických vaječnících (obr. 5-26). Po stanovení diagnózy jsou proto vaječníky co nejdříve exstirpovány.

Ulrich-Turnerův syndrom (obr. 5-27)

Nejnápadnějšími klinickými příznaky Ulrich-Turnerova syndromu jsou sexuální infantilismus, malý vzrůst, který se obvykle pohybuje od 135 do 152 cm, opožděný kostní věk. Někdy se také vyskytuje pterygoidní záhyb (pterygium) na krku, soudkovitý hrudník, nízká vlasová linie v týlu, valgózní deformita loketního kloubu, dysplazie nehtů, malformace ledvin a srdce. Kromě případů s typickým klinickým obrazem existují i asymptomatické varianty onemocnění. Nejčastějšími příznaky indikující Ulrich-Turnerův syndrom jsou primární amenorea, absence thelarche, malý vzrůst, krátký krk, nízká vlasová linie v zadní části hlavy (tab. 5-2). U novorozenců s Ulrich-Turnerovým syndromem odhalí histologické vyšetření vaječníků širokou škálu změn – od normální struktury s primordiálními folikuly až po degeneraci pojivové tkáně vaječníků, které mají formu vlákna. Proto je vývoj ovariální insuficience vysvětlován rychlou regresí folikulů, a nikoli primární nepřítomností zárodečných buněk.

Onemocnění je založeno na monozomii na X chromozomu (ztráta Y nebo jednoho X chromozomu, X0 syndrom). V diagnostice je nezbytná chromozomální analýza.

Jsou možné různé varianty chromozomálních aberací (tab. 5-3). Zvláštní formou syndromu je Turnerův mozaikismus, ve kterém se vedle buněk s karyotypem 46,X vyskytují i buňky s karyotypem 46,XX. Čím více buněk s karyotypem 46,XX, tím méně výrazné jsou klinické projevy syndromu. V některých případech může ovariální funkce přetrvávat po celou dobu PPS a byly popsány i případy těhotenství u pacientek s Ulrich-Turnerovým syndromem.

Diferenciální diagnostika se provádí s noonanský syndrom(velmi vzácné), který se vyznačuje normálním karyotypem XX,

Rýže. 5-25. Gonadální dysgeneze u karyotypu 46.XY (Suyerův syndrom).

o-dívka 15 let 7 měsíců bez známek puberty (stadium B1, P4 dle Tannera), normální růst; b- při operaci byl pod vejcovodem nalezen nádorovitý útvar pobřišnice, který se při histologickém vyšetření ukázal jako gonadoblastom, vlevo patrný trychtýř vejcovodu s fimbriemi, vpravo zploštělá hypertrofovaná děloha.

klinické příznaky připomínající Ulrich-Turnerův syndrom, stejně jako nedostatek růstového hormonu, někdy rozvoj kraniofaryngiomu.

Ovariální insuficience po chemoterapii a radioterapii

Kombinovaná chemoterapie cyklofosfamidem, adriamycinem, methotrexátem a 5-fluorouracilem v závislosti na dávce léků po dobu 2-3 měsíců vede k poškození ovariálního parenchymu, snížení počtu primordiálních

Rýže. 5-26. 16letá 6měsíční dívka s gonádovou dysgenezí s karyotypem 46.XY a dysgerminomem, a - na sonografech je viditelný solidní nádor, s přihlédnutím ke genetickému pohlaví dítěte a sonografickému obrazu a. bylo podezření na maligní povahu nádoru; b - při operaci byl nalezen nádor pod vejcovodem, který při vyšetření měl strukturu připomínající vaječník. Diagnóza: dysgerminom T1N1M0. Dále byla provedena kontrolní laterální adnexektomie a homolaterální lymfadenektomie do úrovně ledvinového pediklu, dále byla provedena nejprve chemoterapie a poté radioterapie.

Tabulka 5-2.Četnost jednotlivých příznaků u Ulri-ha-Turnerova syndromu

Tabulka 5-3. Chromozomální abnormality u Ulrich-Turnerova syndromu

Příznak	Frekvence, %
Primární amenorea
Nedostatek vývoje prsou
malého vzrůstu
krátký krk
Nízká linie vlasů v zadní části hlavy
Hypo- nebo dysplazie nehtů
Pigmentované névy
Široký hrudník
Valgózní deformita loketních kloubů
Ztráta sluchu
Krátký IV metakarpální
Pterygoidní záhyby na krku
Malformace ledvin a močových cest
Lymfedém
vysoké patro
Arteriální hypertenze
epikantní
Snížený zrak
Srdeční vady (např. aortální stenóza)
Malformace páteře

Rýže. 5-27. Ulrich-Turnerův syndrom. a - dívka ve věku 14 let 3 měsíce s typickými příznaky: trpasličí růst, pterygoidní kožní záhyby na krku, infantilismus; b- 15letá dívka s oligosymptomatickou formou Ulrich-Turnerova syndromu a primární amenoreou. Délka těla je 143 cm, žádné další charakteristické znaky syndromu nejsou. Hladina FSH v krvi je 66 mU / ml, estradiol - 33 pg / ml. Kostní věk 13,5 roku, Falešný vývoj mléčných žláz; v - 19letá dívka s oligosymptomatickou formou Ulrich-Turnerova syndromu: infantilismus a trpasličí růst,

folikulů a narušená biosyntéza hormonů. U 30–70 % pacientek se rozvine ovariální insuficience. Obnovení autonomní a generativní funkce vaječníků je vzácné. Po monochemoterapii trvající 1 měsíc lze ještě počítat s obnovením funkce, po kombinované chemoterapii je však tato funkce nenávratně ztracena. Po radiační terapii fokální dávkou 5-13 Gy dochází k částečné ztrátě funkce vaječníků, po ozáření dávkou nad 20 Gy je funkce zcela ztracena.

Možnosti léčby. K ochraně vaječníků před poškozením před radiační terapií dávkou vyšší než 10 Gy je možné provést laparotomii a přesunout vaječníky za tělo dělohy, fixovat je k sakrouterinním vazům a v případě ozáření aby byly blízko střední čáry, pak je posuňte do strany tak, aby byly pokryty olověnou deskou s "okénkem" uprostřed pro průchod paprsků. Tak je možné zachovat funkci vaječníků z více než 50 %

pacientky. Před prováděním polychemoterapie alkylačními léky jsou na některých klinikách vaječníky odstraněny a podrobeny hlubokému zmrazení, takže později, po ukončení terapie, mohou být pacientce znovu implantovány.

Taktika pro růst trpaslíků (délka těla menší než 135 cm)

Příčiny trpasličího růstu, často kombinovaného s ovariální insuficiencí, jsou nádory centrálního nervového systému (kraniofaryngiom, nádory hypofýzy nebo tureckého sedla), přenesená encefalitida, traumatické poranění mozku (otřes nebo zhmoždění mozku), chromozomální abnormality ( Ulrich-Turnerův syndrom), nedostatečnost hypofýzy (po porodním poranění, zejména u dětí narozených s koncem pánevním nebo podstupující hypoxii během porodu, která vedla k hypopituitarismu), stejně jako izolovaná hormonální nedostatečnost. Pro stanovení diagnózy je nutné:

Určete koncentraci FSH, IPFR-1, proteinu
ka vázající IPFR-3 a růstový hormon
po podání inzulínu (hypoglykemický
inzulínový test)

Kombinovaný test stimulace hypofýzy;

Proveďte chromozomální analýzu;

Získejte rentgenové snímky sella turcica, v případě potřeby proveďte CT nebo MRI.

Taktika pro hermafroditismus,

v kombinaci s virilizací

a další příznaky hyperandrogenismu

Projevy virilizace u dívek se pohybují od hypertrofie klitorisu až po persistenci urogenitálního sinu a hermafroditismus. Podle Praderovy klasifikace se rozlišuje 5 variant. Intermediate genitálie neboli virilní syndrom je rozpoznán ihned po narození nebo v raném dětství, děti s tímto syndromem by měly být pečlivě vyšetřeny za účelem objasnění příčiny a léčby (viz také kapitola 7).

Mezi méně závažné příznaky hyperandrogenismu patří:

Předčasná pubarche (předčasná adrenarche);

Hirsutismus (vzhled dlouhých chlupů na částech těla, kde u mužů obvykle rostou, např. na bradě, tvářích, horním rtu, na hrudní kosti, kolem bradavek, stejně jako neostré ohraničení růstu pubického ochlupení); ochlupení na pažích a nohou není způsobeno androgeny;

Akné, seborrhea;

Malý vzrůst, pokročilý kostní věk.

Virilizace u dívek

Virilizace a intermediární genitálie jsou obvykle diagnostikovány a léčeny v raném dětství povinným vyšetřením novorozenců a také dalšími preventivními prohlídkami. Někdy je virilizace detekována až po dokončení PPS u dívek s ženským genitálním typem. Důvody těchto změn jsou:

hyperandrogenismus u jedinců se samičím souborem chro
mosom;

Částečné nebo úplné androgenní rezistenci hormony u jedinců s mužskou sadou chromozomů;

skutečný hermafroditismus(přítomnost varlat a vaječníků u jedince, viz též kap. 7).

Hyperandrogenismus u dívek

AGS (více než 50 % případů, viz také str. 152);

Nádory kůry nadledvin. Někdy mohou nádory kůry nadledvin, které produkují androgeny, způsobit hyperandrogenismus a virilizaci. Charakteristická pro takové nádory je kromě klinických příznaků také zvýšená hladina DHEAS (více než 5-7 μg / ml) a testosteronu v krevním séru; Velkou diagnostickou hodnotu má také ultrazvuk a CT.

Skutečný hermafroditismus (viz také ga. 7)

Se skutečným hermafroditismem, který je poměrně vzácný, mají pacienti karyotyp 46,XX nebo 46,XY, ale fenotyp je převážně ženský. Diagnózu lze stanovit pouze na základě chromozomálního rozboru a histologického vyšetření tkáně varlat (ovarií) získané biopsií. Zvláštní význam chromozomální analýza. U mužské sady chromozomů byste měli vždy zjistit lokalizaci varlat. Tkáně vyříznuté při operaci tříselné kýly podléhají povinnému histologickému vyšetření. K detekci a odstranění varlat se uchýlí k diagnostické pelvoskopii, méně často - laparotomii.

Menstruační cyklus- cyklické hormonální změny v těle ženy na úrovni kůry - hypotalamu - hypofýzy - vaječníků, doprovázené cyklickými změnami na děložní sliznici a projevující se menstruačním krvácením; Jedná se o složitý rytmicky se opakující biologický proces, který připravuje tělo ženy na těhotenství.

Cyklické menstruační změny začínají v pubertě. První menstruace (menarche) objevují se ve 12-14 letech a pokračují do plodného věku (do 45-50 let). Uprostřed menstruačního cyklu po ovulaci dochází k oplodnění, neoplozené vajíčko rychle odumírá, dochází k odmítnutí děložní sliznice připravené k uhnízdění vajíčka a k menstruačnímu krvácení.

Délka menstruačního cyklu se počítá od prvního dne minulé do prvního dne poslední menstruace. Normální délka menstruačního cyklu od 21 do 35 dnů, trvání menstruace v průměru 3-4 dny, až 7 dní, množství krevní ztráty 50-100 ml. Normální menstruační cyklus je vždy ovulační.

Cyklické funkční změny v systému hypotalamus-hypofýza-vaječníky jsou podmíněně kombinovány do ovariální cyklus a cyklické změny na děložní sliznici - do dělohy. Současně dochází k cyklickým posunům v celém těle ženy ( menstruační vlna), což jsou periodické změny činnosti centrálního nervového systému, metabolických procesů, funkce kardiovaskulárního systému a termoregulace.

Podle moderních konceptů menstruační funkce je regulována neurohumorální dráhou za účasti:

1. mozková kůra- reguluje procesy spojené s rozvojem menstruační funkce. Jeho prostřednictvím se provádí vliv vnějšího prostředí na základní části nervového systému zapojené do regulace menstruačního cyklu.

2. subkortikální autonomní centra lokalizovaná převážně v hypotalamu- soustřeďuje vliv impulsů CNS a hormonů periferních žláz s vnitřní sekrecí, její buňky obsahují receptory pro všechny periferní hormony včetně estrogenů a progesteronu. Neurohormony hypotalamu, které stimulují uvolňování tropních hormonů v přední hypofýze, jsou uvolňující faktory (liberiny), které inhibují uvolňování tropních hormonů - statinů.

Nervová centra hypotalamu produkují 6 uvolňujících faktorů, které vstupují do krve, systému dutin třetí komory mozku, do mozkomíšního moku, jsou transportovány podél nervových vláken do hypofýzy a vedou k uvolnění jejích odpovídajících tropní hormony v předním laloku:

1) somatotropní uvolňující faktor (SRF) nebo somatoliberin

2) adrenokortikotropní uvolňující faktor (ACTH-RF) nebo kortikoliberin

3) thyrotropní uvolňující faktor (TRF) nebo thyreoliberin

4) faktor uvolňující folikuly (FSH-RF) nebo folliberin

5) luteinizační uvolňující faktor (RLF) nebo luliberin

6) faktor uvolňující prolaktin (LRF) nebo prolaktoliberin.

FSH-RF, LRF a PRF souvisí s menstruační funkcí, která uvolňuje odpovídající gonadotropní hormony v adenohypofýze.

Ze statinů je v současnosti znám pouze somatotropinový inhibiční faktor (SIF) nebo somatostatin a prolaktinový inhibiční faktor (PIF) nebo prolaktinostatin.

3. hypofýza- jeho přední lalok (adenohypofýza) syntetizuje adrenokortikotropní (ACTH) hormon, somatotropní (STH), tyrotropní (TSH), folikuly stimulující (FSH), luteinizační (LH), prolaktin (laktotropní, PRL). Na regulaci menstruační funkce se podílejí poslední tři hormony - FSH, LH, PRL, spojené pod názvem hypofyzární gonadotropní hormony:

FSH způsobuje vývoj a zrání primárního folikulu. K prasknutí zralého folikulu (ovulaci) dochází vlivem FSH a LH, následně se vlivem LH tvoří žluté tělísko. Prolaktin stimuluje syntézu a sekreci progesteronu, mění nefunkční žluté tělísko na funkční. Při nedostatku prolaktinu dochází k opačnému vývoji této žlázy.

4. Vaječník- provést hormonální(tvorba estrogenu a progesteronu) a generativní(zrání folikulů a ovulace) funkce.

V první fázi (folikulární) menstruačního cyklu, vlivem FSH hypofýzy začíná růst jednoho nebo více folikulů, ale obvykle jeden folikul dosáhne stadia plného dozrávání. Jiné folikuly, jejichž růst začal spolu s normálně se vyvíjejícími, podléhají atrézii a obrácenému vývoji. Proces zrání folikulu trvá první polovinu menstruačního cyklu, to znamená, že při 28denním cyklu trvá 14 dní. V procesu vývoje folikulu procházejí všechny jeho součásti významnými změnami: vajíčko, epitel, membrána pojivové tkáně.

Ovulace- jedná se o prasknutí velkého zralého folikulu s uvolněním vajíčka obklopeného 3-4 řadami epitelu do břišní dutiny a poté do ampule vejcovodu. Doprovázeno krvácením do stěn praskajícího folikulu. Pokud k oplodnění nedojde, vejce je zničeno po 12-24 hodinách. Během menstruačního cyklu jeden folikul dozrává, zbytek podléhá atrézii, folikulární tekutina je absorbována a dutina folikulu je vyplněna pojivovou tkání. Během celého reprodukčního období ovuluje asi 400 vajíček, zbytek prodělá atrézii.

Luteinizace- přeměna folikulu po poslední ovulaci na žluté tělísko. U některých patologických stavů je možná luteinizace folikulu bez ovulace. Žluté tělísko jsou zmnožené buňky zrnité vrstvy folikulu, která prošla ovulací, které žloutnou v důsledku nahromadění lipochromního pigmentu. Buňky vnitřní zóny také procházejí luteinizací a mění se v theca-luteální buňky. Pokud k oplodnění nedojde, corpus luteum existuje 10-14 dní během této doby prochází fázemi proliferace, vaskularizace, rozkvětu a regrese.

Ve vaječníku dochází k biosyntéze tří skupin steroidních hormonů – estrogenu, gestagenu a androgenů.

a) estrogen- jsou vylučovány buňkami vnitřní membrány folikulu, v malém množství se tvoří také v corpus luteum a v kůře nadledvin. Hlavní estrogeny vaječníku jsou estradiol, estron a estriol a první dva hormony jsou převážně syntetizovány. Tyto hormony mají specifický účinek na ženské reprodukční orgány:

Stimulovat vývoj sekundárních pohlavních znaků

Vyvolat hypertrofii a hyperplazii endometria a myometria, zlepšit prokrvení dělohy

Přispívají k rozvoji vylučovacího systému mléčných žláz, růstu sekrečního epitelu v mléčných kanálcích

b) gestageny- jsou vylučovány luteálními buňkami žlutého tělíska, stejně jako luteinizačními buňkami granulární vrstvy a membránami folikulů, kortikální substance nadledvinek. Působení na tělo:

Potlačit estrogenem indukovanou proliferaci endometria

Transformujte děložní sliznici do fáze sekrece

V případě oplodnění vajíčka potlačují ovulaci, zabraňují kontrakci dělohy a přispívají k rozvoji alveolů v mléčných žlázách.

c) androgeny- tvoří se v intersticiálních buňkách, vnitřní membráně folikulů (v malém množství) a v retikulární zóně kůry nadledvin. Působení na tělo:

Stimuluje růst klitorisu, způsobuje hypertrofii velkých stydkých pysků a atrofii malých

U žen s funkčním vaječníkem ovlivňují dělohu: malé dávky způsobují pregravidní změny v endometriu, velké dávky - jeho atrofii, potlačují laktaci

Vysoké dávky způsobují maskulinizaci

Kromě toho jsou ve vaječníku syntetizovány inhibiny (inhibují uvolňování FSH), oxytocin, relaxin, prostaglandin.

5. děloha, vejcovody a pochva obsahující receptory, které reagují na působení pohlavních hormonů vaječníků.

Děloha je hlavním cílovým orgánem pro pohlavní hormony vaječníků. Změny ve struktuře a funkci dělohy vlivem pohlavních hormonů se nazývají děložní cyklus a zahrnují posloupnost čtyř fází změn v endometriu: 1) proliferace 2) sekrece 3) deskvamace 4) regenerace. za prvé dvoufázový hlavní, takže se uvažuje normální menstruační cyklus dvoufázový:

A) fáze proliferace- trvá 12-14 dní, vyznačuje se obnovou funkční vrstvy děložní sliznice v důsledku růstu zbytků žlázek, cév a stromatu bazální vrstvy za zvyšujícího se působení estrogenů

b) sekreční fáze- při 28denním menstruačním cyklu začíná 14.-15. den a pokračuje až do začátku menstruace. Fáze sekrece je charakterizována skutečností, že pod působením gestagenů produkují endometriální žlázy tajemství, endometriální stroma bobtná a jeho buňky se zvětšují. V žlázovém epitelu endometria se hromadí glykogen, fosfor, vápník a další látky. Jsou vytvořeny podmínky pro implantaci a vývoj vajíčka. Pokud nedojde k otěhotnění, žluté tělísko podstoupí regresi, začne růst nového folikulu, což vede k prudkému poklesu krevních hladin progesteronu a estrogenů. To způsobuje nekrózu, krvácení a odlupování funkční slizniční vrstvy a nástup menstruace (fáze deskvamace). Regenerační fáze začíná již v období deskvamace a končí 5-6 dnů od začátku menstruace, nastává v důsledku růstu epitelu zbytků žláz v bazální vrstvě a proliferací dalších prvků této vrstva (stroma, cévy, nervy); vlivem estrogenů folikulu, jehož vývoj začíná po smrti žlutého tělíska.

Ve vejcovodech má pochva také receptory pro pohlavní steroidní hormony, ale cyklické změny v nich jsou méně výrazné.

V samoregulaci menstruační funkce hraje důležitou roli typ zpětné vazby mezi hypotalamem, adenohypofýzou a vaječníky existují dva typy:

a) negativní typ- tvorba uvolňujících faktorů a gonadotropních hormonů hypofýzy je potlačena velkým množstvím ovariálních hormonů

b) pozitivní typ- Produkce neurohormonů a gonadotropinů je stimulována nízkým obsahem ovariálních pohlavních hormonů v krvi.

Menstruační poruchy:

a) v závislosti na věkovém období života ženy:

1) v pubertě

2) během puberty

3) v premenopauze

b) v závislosti na klinických projevech:

1) amenorea a hypomenstruační syndrom

2) menstruační poruchy spojené s krvácením

3) algomenorea

38. Primární amenorea: etiologie, klasifikace, diagnostika a léčba.

Amenorea- Absence menstruace po dobu 6 měsíců nebo déle.

A) falešná amenorea- stav, kdy během menstruačního cyklu probíhají cyklické procesy v hypotalamu - hypofýze - vaječnících - děloze, ale roztržené endometrium a krev nenajdou cestu ven

b) pravá amenorea- stav, kdy nedochází k cyklickým změnám v hypotalamu - hypofýze - vaječnících - děložním systému, nedochází k menstruaci. Stalo se to:

1) fyziologický- pozorováno: u dívek před pubertou; u žen během těhotenství, kojení, postmenopauzy

2) patologický

1. hlavní- nedostatečná menstruační funkce u dívek ve věku 15-16 let a starších

2. sekundární- ukončení menstruace poté, co byla alespoň jednou

Klasifikace primární amenorey v závislosti na etiologii a úrovni poškození:

1. Amenorea způsobená dysfunkcí gonád (ovariální forma)

a) gonadální dysgeneze (Shereshevsky-Turnerův syndrom)

b) feminizace varlat

c) primární ovariální hypofunkce

2. Amenorea způsobená extragonadálními příčinami:

a) hypotalamický (v důsledku vystavení nepříznivým faktorům na centrální nervový systém)

b) hypofýza (poškození adenohypofýzy v důsledku nádorů nebo degenerativních procesů spojených s poruchami krevního oběhu v této oblasti)

c) děložní (anomálie ve vývoji dělohy, změny endometria různého stupně - od snížení citlivosti jeho receptorů na účinky pohlavních hormonů až po úplnou destrukci endometria)

d) amenorea způsobená vrozenou hyperplazií kůry nadledvin (adrenogenitální syndrom)

e) amenorea způsobená dysfunkcí štítné žlázy (hypotyreóza)

Klinický obraz určeno povahou onemocnění, které vedlo k amenoree. Delší existence amenorey vede k sekundárním emočním a psychickým poruchám a vegetativně-cévním poruchám, což se projevuje celkovou slabostí, podrážděností, poruchou paměti a invalidity, nepříjemnými pocity v oblasti srdce, patologickým pocením, návaly horka, bolestmi hlavy atd.

Diagnostika:

1. Historie

2. Vyšetření pacienta: postava, povaha ukládání tuku, povaha růstu vlasů, stav štítné žlázy, vývoj sekundárních pohlavních znaků, pigmentace atd.

3. Gynekologické vyšetření

4. Laboratorní a instrumentální metody výzkumu - objem závisí na údajné příčině amenorey, zahrnuje:

a) funkční diagnostické testy

b) stanovení hladiny hormonů v krevní plazmě (FSH, LH, prolaktin aj.) a v moči

c) hormonální testy (s progesteronem, kombinovaným estrogenem-progesteronem, dexamethasonem, ACTH, choriogoninem, FSH, uvolňujícím faktorem)

d) radiologické metody výzkumu: rentgen lebky a sella turcica, pelviografie, pneumoperitoneografie

e) endoskopické metody výzkumu: kolposkopie, cervikoskopie, hysteroskopie, kuldoskopie

e) Ultrazvuk pánevních orgánů

g) biopsie gonadálních tkání

h) stanovení pohlavního chromatinu a karyotypu

i) studium průchodnosti vejcovodů - pertubace, hydrotubace, hysterosalpingografie

j) v případě potřeby další další výzkumné metody

Léčba: závisí na zjištěné úrovni poškození, měla by být etiologická, zaměřená na léčbu základního onemocnění. Pokud se nepodařilo zjistit příčinu onemocnění, pak by léčba, pokud je to možné, měla být patogenetická, zaměřená na obnovení funkce narušeného spojení funkčních systémů regulujících menstruační funkci.

V případě amenorey centrální geneze správná organizace klidového režimu, racionální výživa, tělesná cvičení, klimatoterapie, sedativa a anxiolytika, vitaminoterapie, fyzioterapeutická léčba (Shcherbakovův límec, nepřímá elektrická stimulace hypotalamo-hypofyzárního systému doporučuje se nízkofrekvenční impulsní proud, endonazální elektroforéza atd.).

Při amenoree způsobené funkční hyperprolaktinémií se používají léky tlumící sekreci prolaktinu (bromokriptin), při zjištění nádoru hypofýzy jsou pacientky podrobeny speciální léčbě.

Při nedostatečném rozvoji pohlavních orgánů na pozadí ovariální hypofunkce je indikována léčba hormonálními léky (estrogeny, cyklická hormonální terapie estrogeny a progesterony, kursy hormonální substituční terapie).

39. Sekundární amenorea: etiologie, klasifikace, diagnostika a léčba.

Klasifikace sekundární amenorey v závislosti na etiologii a úrovni poškození:

1. Hypotalamický(spojeno s poruchou funkce CNS)

a) psychogenní – vzniká v důsledku stresových situací

b) kombinace amenorey s galaktoreou (Chiari-Frommelův syndrom)

c) „falešné těhotenství“ – u žen s těžkou neurózou v důsledku touhy mít dítě

d) mentální anorexie – u dívek v důsledku psychického traumatu

e) amenorea v důsledku invalidizujících onemocnění a intoxikací (schizofrenie, maniodepresivní psychóza, diabetes mellitus, onemocnění kardiovaskulárního systému, jater atd.)

2. Hypofýza(častěji kvůli organickým lézím hypofýzy):

a) amenorea, která se vyvíjí v důsledku nekrotických změn v tkáni adenohypofýzy (Sheehanův syndrom - poporodní hypopituitarismus, Simmondsova choroba)

b) amenorea způsobená nádorem hypofýzy (Itsenko-Cushingova choroba, akromegalie)

3. Vaječník:

a) předčasné selhání vaječníků (časná menopauza) - menstruace se zastaví ve 30-35 letech

b) sklerocystická ovaria (Stein-Leventhalův syndrom) - je narušena steroidogeneze ve vaječnících, což vede k hyperprodukci androgenů a potlačení produkce estrogenů.

c) amenorea spojená s nádory vaječníků produkujícími androgeny

d) amenorea v důsledku vystavení ovariální tkáni ionizujícímu záření po odstranění vaječníků (postkastrační syndrom)

4. Královská- kvůli patologii vyskytující se primárně v endometriu, jejíž příčinou může být:

a) tuberkulózní endometritida

b) traumatické poškození endometria po kyretáži dutiny děložní při potratu nebo po porodu

c) vystavení děložní sliznice chemickým, radioaktivním a jiným látkám

Diagnostika a klinický obraz: viz otázka 38.

Léčba: viz otázka 38 +

U Sheehanova syndromu, Simmondsovy choroby je indikována substituční léčba pohlavními steroidy, tyreoidinem, glukokortikoidy, ACTH.

Přednáška č. 2, 3

3.02.02 Téma: Porušení sexuálního cyklu. (4 hodiny).

Plán:

1. Regulace pohlavního cyklu

2. Klasifikace porušení pohlavního cyklu

3. Etiopatogeneze, klinické projevy, diagnostika následujících poruch pohlavního cyklu:

Amenorea (fyziologická, patologická, uměle vyvolaná);

I a II patologická amenorea, nepravdivá a pravdivá;

hypomenstruační syndrom;

Anovulační děložní krvácení;

hypermenstruační syndrom;

4. Klimakterický syndrom

5. Premenstruační syndrom

6. Poporodní neuroendokrinní syndrom

7.Pokastrační syndrom

8. Algodysmenorea.

Poruchy menstruačních funkcí mohou být příznaky různých gynekologických a endokrinních onemocnění a tyto poruchy mohou dominovat klinickému obrazu onemocnění.

Menstruační dysfunkce vede ke snížení a někdy i ke ztrátě reprodukční funkce a pracovní schopnosti ženy a jsou často rizikovými faktory pro rozvoj prekancerózních a nádorových procesů v ženských pohlavních orgánech.

Faktory vedoucí k poruchám menstruace vlastnosti jsou:

silné emocionální otřesy a psychické nebo nervové choroby (organické nebo funkční);
podvýživa (kvantitativní a kvalitativní), beri-beri, obezita různé etiologie;
pracovní rizika (vystavení některým chemikáliím, fyzikálním faktorům, záření);
infekční a septická onemocnění;
chronická onemocnění kardiovaskulárního, hematopoetického systému, jater atd.;
přenesené gynekologické operace;
poranění genitourinárních orgánů;
zánětlivá onemocnění a nádory ženských pohlavních orgánů a mozku;
chromozomální poruchy;
vrozený nedostatečný vývoj pohlavních orgánů;
involuční restrukturalizace hypotalamických center v menopauze.

Parametry normálního menstruačního cyklu jsou: trvání krvácení 3-7 dní; interval mezi krváceními 21-42 dní; ztráta krve 80 ml.

Klasifikace porušení menstruační funkce.

V závislosti na klinických projevech se menstruační dysfunkce dělí do tří hlavních skupin:

1. Hypomenstruační syndrom a amenorea.

2. Hypermenstruační syndrom a dysfunkční děložní krvácení ovulační (dvoufázové) a anovulační (jednofázové).

3. Algodysmenorea.

Dysfunkční děložní krvácení (DUB) - Jedná se o onemocnění způsobené funkčními poruchami v reprodukčním systému (RS), neprovázené organickými poruchami, které je založeno na porušení rytmické sekrece pohlavních hormonů, dělí se na ovulační a anovulační.

Obvykle je ovulační (bifázové) krvácení cyklické a projevující se jako hypermenstruační syndrom nebo menoragie. V tomto případě může být menstruace hojná (hypermenorea), prodloužená (polymenorea) a častá (takhi - nebo proyomenorea).

Anovulační (jednofázové) krvácení, jsou acyklické povahy a nazývají se metroragie.

Děložní krvácení může být výsledkem organické patologie (benigní a maligní nádory, endometrióza atd.) a nesouvisí s menstruačním cyklem. Takové krvácení není zahrnuto do skupiny dysfunkčního děložního krvácení.

Menoragie (hypermenorea)- jedná se o prodloužené (více než 7 dní) a profúzní (více než 150 ml) děložní krvácení, které se objevuje v pravidelných intervalech.

metroragie- jedná se o intermenstruační děložní krvácení s nepravidelnými, krátkými intervaly, obvykle prodlouženými, různé intenzity.

Menometroragie- jedná se o prodloužené děložní krvácení, které se objevuje v nepravidelných intervalech.

Polymenorea- jedná se o děložní krvácení, které se objevuje v pravidelných krátkých intervalech (méně než 21 dní).

Oligomenorea- jedná se o vzácné děložní krvácení s intervalem delším než 42 dnů.

Algodysmenorea- bolestivá menstruace, může být funkční a organická.

Hypomenstruační syndrom charakterizované zachováním cyklických procesů v reprodukčním systému, ale probíhají na nízké úrovni.

Hypomenstruační syndrom se projevuje chud(hypomenorea), krátká (oligomenorea) a vzácná (brady - nebo opsomenorrhea) menstruace. Někdy se menstruace vyskytuje jen několikrát do roka (spaniomenorea).

Amenorea- jedná se o absenci menstruace po dobu 6 měsíců nebo déle ve věku od 16 do 45 let.

Primární amenorea je absence menstruace ve věku nad 16 let.

Kritéria pro primární amenoreu:

absence menstruace nad 16 let,
nedostatek známek puberty (mléčné žlázy, pohlavní růst vlasů) ve věku 14 let a více,
nepřítomnost menarché po dobu 3 let nebo déle od začátku výskytu a vývoje sekundárních pohlavních znaků,
nesoulad mezi ukazateli výšky a tělesné hmotnosti a chronologickým věkem (nebo nesoulad mezi biologickým věkem a kalendářním věkem)

Sekundární amenorea- absence menstruace do 6 měsíců po období pravidelné nebo nepravidelné menstruace.

Falešná amenorea- stav, kdy jsou cyklické procesy v hypotalamu - hypofýze - vaječnících - děloze normální a nedochází k vnějšímu uvolňování menstruační krve.

Příčiny falešná amenorea je nejčastěji atrézie (infekce) pochvy, cervikálního kanálu nebo panenské blány. Menstruační krev se hromadí v pochvě s tvorbou hematokolposu, v děloze - hematometry, v trubicích - hematosalpinx. Menstruační krev vejcovody se může dostat do dutiny břišní a napodobit poradnu „akutního břicha“.

Skutečná amenorea- stav, kdy nedochází k cyklickým změnám v systému hypotalamus-hypofýza-vaječníky-děloha a klinicky nedochází k menstruaci. Skutečná amenorea může být fyziologická a patologická.

Je pozorována pravá fyziologická amenorea: u dívek před pubertou, během těhotenství, kojení, v postmenopauzálním období.

Skutečná farmakologická amenorea: je důsledkem užívání léků, je reverzibilní.

Skutečná patologická amenorea může být primární nebo sekundární.

Pravá patologická primární amenorea podle etiologický faktor se dělí na amenoreu z dysfunkce gonád a amenoreu z extragonadálních příčin.

Primární pravá patologická amenorea způsobená dysfunkcí gonád.

Příčiny této formy amenorey:

1. Dysgeneze gonád.

2. Syndrom testikulární feminizace (Morrisův syndrom, falešný mužský hermafroditismus).

3. Primární ovariální hypofunkce (syndrom „rezistentních vaječníků“).

Gonadální dysgeneze- vzácná patologie způsobená genetickými defekty, které vedou k malformacím gonád. V klinické praxi se rozlišují 4 klinické formy gonadální dysgeneze: typická nebo klasická (Shereshevsky-Turner syndrom), vymazaná, čistá a smíšená.

Pro typickou formu, nebo Shereshevsky-Turnerův syndrom, karyotyp je 45XO, s vymazanou formou - karyotyp má mozaikový charakter 45XO / 46XX. Čistá forma gonadální dysgeneze je charakterizována karyotypem 46XX nebo 46XY (Swyerův syndrom).

Legrační forma gonadální dysgeneze je charakterizována karyotypem 45XO/46XY. Gonády mají legrační strukturu.

Kromě primární pravé patologické amenorey u pacientek s gonadální dysgenezí klinický obraz ukazuje: malý vzrůst, hypoplazie zevních a vnitřních pohlavních orgánů, anomálie ve vývoji hrudníku, ledvin, močovodů a kardiovaskulárního systému.

V diagnostice u této patologie jsou rozhodující genetické studie (určení karyotypu, pohlavního chromatinu).

Syndrom testikulární feminizace (TFS), Mauriceův syndrom, falešný mužský hermafroditismus. Karyotyp pacientů je 46XY. Četnost výskytu je 1 z 12-15 tisíc novorozenců. Přítomnost chromozomu Y určuje vývoj varlat, ale hormonální sekrece těchto varlat je defektní v důsledku genetického defektu, který způsobuje absenci enzymu, který přeměňuje testosteron na aktivnější dihydrotestosteron. V důsledku toho nedochází k procesu spermatogeneze a diferenciace zevního genitálu podle mužského typu.

Rozlišujte mezi plnou formou STF a neúplnou formou STF. V plné formě je fenotyp pacientek ženský, s dobře vyvinutými mléčnými žlázami. Zevní genitál jsou vyvinuty podle ženského typu, ale pochva končí slepě, chybí děloha a varlata. Varlata se u 1/3 těchto pacientů nacházejí v dutině břišní, v 1/3 - v tříselných kanálech, přičemž mají tříselnou kýlu, jejímž obsahem je varle, v 1/3 - v tl. velké stydké pysky.

U neúplné formy STF se struktura vnějších pohlavních orgánů blíží mužskému typu; dochází ke splynutí velkých stydkých pysků, zvýšení klitorisu, perzistenci sinus urogenitale. Chybí děloha, vejcovody a vaječníky, varlata bývají umístěna v dutině břišní.

PROTI hrají důležitou roli v diagnostice STF: bimanuální, ultrazvuk, laparoskopie.

Primární ovariální hypofunkce(syndrom „rezistentních vaječníků“, eunuchoidismus). Není dobře studován kvůli jeho vzácnosti. Neexistuje žádná chromozomální patologie a ve vaječnících, s výjimkou poklesu folikulárního aparátu, nebyly zjištěny žádné změny. Porážka folikulárního aparátu může probíhat in utero v důsledku různých patologických stavů těhotenství nebo v dětství v důsledku zánětlivých nebo nádorových procesů, což vede k hypoplazii vaječníků. Tato forma ovariální amenorey se nazývá eunuchoidální. Nedostatečné rozvinutí folikulárního aparátu se vysvětluje porušením inervace vaječníků a snížením jejich citlivosti na působení gonadotropinů („necitlivé“, „rezistentní“ vaječníky).

Syndromová klinika"Rezistentní vaječníky", kromě amenorey nebo hypomenstruačního syndromu, dochází k nedostatečnému rozvoji sekundárních pohlavních znaků, hypoplazii vnějších a vnitřních pohlavních orgánů.

V diagnostice důležité je stanovení gonadotropinů a pohlavních steroidů v krvi, ultrazvuk, laparoskopie s biopsií gonád.

Primární pravá patologická amenorea způsobené extragonadálními příčinami. Jedná se o amenorey způsobené: vrozeným adrenogenitálním syndromem (vrozená hyperplazie kůry nadledvin); hypotyreóza; poškození centrálního nervového systému a hypotalamo-hypofyzární oblasti; zničení endometria.

Kongenitální adrenogenitální syndrom (VAGS) (falešný ženský hermafroditismus) vzniká v důsledku vrozené hyperplazie kůry nadledvin se zvýšenou produkcí androgenů. Karyotyp 46XX. U této formy je zaznamenána virilizace zevních pohlavních orgánů (zvětšení klitorisu, splynutí velkých a malých stydkých pysků a perzistence urogenitálního sinu) se správným vývojem dělohy a vaječníků. Když se narodí dítě s VAHS, není neobvyklé, že si dívku spletou s chlapcem. V pubertě dochází k primární amenoree.

V diagnostice rozhodující je ultrazvuk a počítačová tomografie nadledvin, test s glukokortikoidy.

2. Hypotyreóza vzniká v důsledku dědičných poruch biosyntézy hormonů štítné žlázy, infekčně-zánětlivých a autoimunitních procesů ve štítné žláze, v důsledku nedostatečného příjmu jódu v těle.

Dochází k nedostatečnému rozvoji pohlavních orgánů a sekundárních pohlavních znaků, narušení růstu a vývoje kosterního systému.

Diagnóza je stanovena na základě stanovení obsahu TSH, tyroxinu, trijodtyroninu v krvi, studia bazálního metabolismu, hypercholesterolémie.

3. Poškození hypotalamo-hypofýzy oblasti mohou být organické povahy (trauma, toxické, infekční léze, nádory) nebo neuropsychické povahy. Amenorea se často vyskytuje při schizofrenii, maniodepresivní psychóze. Takoví pacienti jsou kontingentem psychiatrických léčeben.

Mezi mozkové formy primární pravé patologické amenorey patří anorexia nervosa (odmítání jídla jako neurotická reakce na pubertální změny v těle), psychogenní amenorea (kvůli konfliktům a emočnímu přetížení). Mezi organické léze centrálního nervového systému, doprovázené primární amenoreou, je třeba poznamenat: chronickou meningoencefalitidu, arachnoiditidu, trauma nebo nádory hypotalamu, které se mohou projevit jako adiposogenitální dystrofie (Pechkranz-Babinski-Frölichův syndrom), dědičná diencefalická- degenerace sítnice (syndrom Laurence-Moon-Barde - Beedle). Tato onemocnění jsou charakterizována: obezitou, defekty ve vývoji skeletu. Se syndromem Laurence-Moon-Barde-Biedl mají pacienti mentální retardaci (oligofrénii).

Primární amenorea způsobená poškození hypofýzy doprovází taková onemocnění, jako jsou: hypofýzový nanismus (panhypopituitarismus), hypofyzární kachexie (Simmonsova choroba).

4. Děložní forma primární amenorey se vyvíjí v důsledku anomálií ve vývoji dělohy, jakož i pod vlivem škodlivých faktorů (destrukce endometria při tuberkulóze) nebo snížení citlivosti endometriálních receptorů na účinky pohlavních hormonů.

Sekundární pravá patologická amenorea. Jak již bylo zmíněno dříve, v závislosti na úrovni poškození systému hypotalamus-hypofýza-vaječníky-děloha se dělí na: hypotalamus, hypofýza, ovariální, děložní formy amenorey.

Hypotalamická sekundární pravá amenorea. Stejně jako primární se může vyvinout v důsledku organické funkční léze centrálního nervového systému. To zahrnuje:

Psychogenní amenorea;

anorexie nervosa;

- "falešné těhotenství" (pozorované u žen s těžkou neurózou na základě touhy mít dítě);

Amenorea u neuropsychických onemocnění;

Amenorea v kombinaci s galaktoreou (Del-Castillo-Forbes-Albrightův syndrom - amenorea způsobená duševním traumatem nebo nádorem hypotalamo-hypofyzární oblasti u nulipar a Chiari-Frommelův syndrom - amenorea a galaktorea, které se vyskytují jako komplikace po porodu doba). V obou případech dochází ke snížení produkce prolaktostatinu hypotalamem, který inhibuje uvolňování prolaktinu hypofýzou.

Pro stanovení diagnózy se bere v úvahu symptom galaktorey, vyšetřuje se obsah prolaktinu v krvi, gonadotropní hormony a pohlavní steroidy. K vyloučení nádoru hypofýzy se provádí rentgenová vyšetření.

Sekundární pravá amenorea hypofýzy. Tato skupina amenorey zahrnuje amenoreu v důsledku organické léze adenohypofýzy nádorem nebo porušení krevního oběhu v ní s rozvojem nekrotických změn.

Sekundární pravá amenorea je jedním z klinických příznaků následujících onemocnění.

Sheehanův syndrom(poporodní hypopituitarismus). Onemocnění se vyvíjí v důsledku nekrózy přední hypofýzy na pozadí křeče arteriálních cév jako reakce na masivní ztrátu krve během porodu nebo bakteriálního šoku.

Klinika: amenorea, agalakcie, bolesti hlavy, závratě, nechutenství, někdy časté a hojné močení, atrofie mléčných žláz, vypadávání vlasů.

Hormonální studie odhalují prudký pokles gonadotropinů, ACTH, TSH, stejně jako estrogenů, kortizolu a hormonů štítné žlázy.

Simmondsův syndrom. Vzniká v důsledku infekčního postižení adenohypofýzy nebo jejího poranění, poruch prokrvení nebo nádoru hypofýzy.

Klinika: amenorea, kachexie, atrofie pohlavních orgánů, hypotyreóza a hypokorticismus. V dynamice má rozhodující význam počítačová tomografie a hormonální studie.

Itsenko-Cushingova choroba. Vyvíjí se v důsledku bazofilního adenomu hypofýzy.

Klinika: nepřiměřená obezita, hlavně v horní polovině těla, tenké končetiny, fialové strie na kůži břicha, stehen, mléčných žláz, zvýšené ochlupení na obličeji, trupu, končetinách, arteriální hypertenze, amenorea. Diagnóza je stanovena na základě průkazu nádoru hypofýzy, prudkého zvýšení obsahu kortikotropinu a kortizolu v krvi, poklesu gonadotropních hormonů a estrogenů.

Akromegalie a gigantismus. Onemocnění je způsobeno acidofilním adenomem hypofýzy se zvýšenou syntézou somatotropního hormonu a supresí gonadotropinů.

Klinika: amenorea na pozadí gigantismu nebo akromegalie. Při stanovení diagnózy se kromě charakteristického klinického obrazu spoléhají na údaje z počítačové tomografie, významné zvýšení obsahu somatotropního hormonu v krvi na pozadí inhibice produkce gonadotropinů.

Ovariální sekundární pravá amenorea.

Rozlišují se tyto formy:

1. Předčasné ovariální selhání (syndrom „předčasného ovariálního vyčerpání“, „předčasná menopauza“).

2. Syndrom polycystických ovarií (primární polycystická ovaria - Stein-Leventhalův syndrom).

3. Amenorea spojená s nádory vaječníků produkujícími androgeny.

4. Amenorea způsobená poškozením vaječníků ionizujícím zářením nebo odstraněním vaječníků (postkastrační syndrom).

Předčasné selhání vaječníků(syndrom „předčasného vyčerpání vaječníků“, „předčasná menopauza“). Charakteristické zastavení menstruace u žen mladších 35-37 let.

Na vzniku syndromu „vyčerpání vaječníků“ se podílí mnoho faktorů, dědičných i exogenních. Počátek onemocnění je obvykle spojen s těžkými stresovými situacemi, kterými trpí infekční onemocnění. Na klinice kromě amenorey převažují známky „klimakterického syndromu“ (návaly horka, nadměrné pocení, slabost, únava, bolesti srdce, hlavy atd.)

Pro diagnózu syndromu „vyčerpání vaječníků“. provádí se test s estrogeny a gestageny, s gonadotropiny. U žen s „předčasnou menopauzou“ je zachována rezervní kapacita hypotalamo-hypofyzárního systému.

Stein-Leventhalův syndrom. Onemocnění je charakterizováno porušením steroidogeneze ve vaječnících v důsledku méněcennosti enzymových systémů, což vede ke zvýšené produkci androgenů vaječníky.

Hlavní klinické příznaky onemocnění jsou: zvýšení počtu vaječníků s přítomností mnohočetných cysticko-atretických folikulů a ztluštěného pouzdra; amenorea nebo oligoopsomenorrhea; primární neplodnost; přibývání na váze; hypertrichóza.

V diagnostice, kromě charakteristických klinických projevů hraje důležitou roli ultrazvuk a laparoskopie s ovariální biopsií.

Amenorea spojené s nádory vaječníků produkujícími androgeny. S rozvojem těchto nádorů (androblastom) se testosteron syntetizuje ve velkém množství, blokuje gonadotropní funkci hypofýzy.

V klinickém obraze alokovat období defeminizace s následným rozvojem fenoménu virilizace.

Diagnostika vychází z charakteristických klinických příznaků a detekce při gynekologickém vyšetření jednostranného tumoru podobného útvaru hutné konzistence. Důležitou roli v diagnostice hraje ultrazvuk a laparoskopie s biopsií.

Děložní forma sekundární pravé patologické amenorey.

příčiny: tuberkulózní endometritida; poškození endometria v důsledku hrubého škrábání a odstranění bazální vrstvy; poškození endometria v důsledku jeho chemického, tepelného popálení nebo kryodestrukce; Ashermanův syndrom (nitroděložní synechie); odstranění dělohy. Klinický obraz u amenorey je dán povahou základního onemocnění.

Diagnostika. Nejobtížnější věcí v diagnostice je určit úroveň poškození neuroendokrinní regulace a také určit povahu léze, funkční nebo organickou. Účinnost léčby závisí na správné diagnóze.

Pro diagnostiku etiopatogeneze amenorey je nutné kromě obecně uznávaných vyšetřovacích metod (odběr anamnézy, vyšetření pacientky, gynekologické vyšetření) využít moderní morfologické, biochemické, radiologické, genetické, endokrinologické a další výzkumy. metody.

Dysfunkční děložní krvácení. Mezi gynekologická onemocnění pozorována u 14-18% pacientů. DMK je polyetiologické onemocnění, jeho příčinami jsou určité nepříznivé vlivy, které mají patogenní vliv na reprodukční systém v různých fázích formování, formování a vývoje ženského těla.

Vznik DMC přispívá: nepříznivý průběh perinatálního období; emoční a duševní stres; duševní a fyzický stres; traumatické zranění mozku; hypovitaminóza a nutriční faktory; potraty; přenesená zánětlivá onemocnění pohlavních orgánů; onemocnění žláz s vnitřní sekrecí a neuroendokrinní onemocnění (poporodní obezita, Itsenko-Cushingova choroba); užívání neuroleptických léků; různé intoxikace; profesionální rizika; solární radiace; nepříznivé faktory prostředí.

V závislosti na věku se DMC dělí na:

1. Juvenilní děložní krvácení (JUB).

2.DMC reprodukčního věku.

3.DMC premenopauzálního (klimakterického) období.

DMC, v závislosti na přítomnosti nebo nepřítomnosti ovulace v menstruačním cyklu, se dělí na:

Anovulační - žádná ovulace;

Ovulační – dochází k ovulaci.

SMB vznikají na pozadí nezralosti hypofyziotropních struktur hypotalamu v pubertálním období.

DMC reprodukčního období se často vyskytuje na pozadí anovulace v důsledku perzistence folikulů.

DMC premenopauzálního období je způsobeno involučními poruchami hypotalamo-hypofyzárního-varletního systému, změnami v cyklickém uvolňování gonadotropinů, zráním folikulů a jejich hormonální funkcí, projevující se luteální insuficiencí, přecházející v anovulaci (perzistence folikulů).

Podle četnosti výskytu tvoří anovulační DMC 80 % a ovulační – 20 % všech DMC.

Anovulační DMC nastává po zpoždění další menstruace o 1,5-6 měsíců. a mohou probíhat podle typu metroragie nebo menometroragie a jsou doprovázeny anémií.

Etiologie a patogeneze

Hlavním důvodem rozvoje PPO- selhání pánevního dna poskytovat plnou podporu pohlavním orgánům.

PO prolaps je v současnosti považován za kýlu pánevního dna.

Rozvoj PPO u žen je důsledkem komplexu poruch, mezi nimiž jsou opakované porody důležitým, nikoli však jediným rizikovým faktorem.

Čím vyšší je parita, tím větší je pravděpodobnost rozvoje PPO v budoucnu, a to i bez anamnézy perineálního traumatu.

Vzhledem k tomu, že během porodu je porušení měkkých tkání porodních cest vedoucí k prolapsu často nevýznamné a tonus hráze se po porodu výrazně sníží a nikdy se nevrátí na původní úroveň, považuje se za příčinu prolapsu porušení. inervace pánevního dna.

Predisponující faktory PPO:

Chronické zvýšení intraabdominálního tlaku;

Porušení krevního oběhu v pánevních orgánech;

Hypoestrogenie: tonus, síla a elasticita pánevního dna se po menopauze progresivně snižuje;

genetická predispozice.

Snad velkou roli v patogenezi prolapsu nehraje ani tak mechanické přetažení vazivového aparátu jako biochemické změny, ke kterým v vazivu během těhotenství dochází.

Diagnostika

Hlavní vlastnosti PPO:

Rozevření genitální mezery v klidu nebo pod napětím;

Detekce útvaru vyčnívajícího z genitální mezery samotnou pacientkou;

Pocit cizího těla;

nepohodlí při chůzi;

Kreslení bolesti v podbřišku.

Prolaps a prolaps dělohy a pochvy je progresivní patologický proces, někdy vrcholící jejich prolapsem.

Prolaps dělohy- jeho umístění je pod normální úrovní: zevní hltan cervikálního kanálu je pod úrovní třetí pánevní roviny, ale ani při namáhání není zobrazen z genitální štěrbiny.

Neúplný prolaps dělohy- jedná se o výraznější opomenutí, ale z genitální mezery při namáhání vystupuje pouze poševní část děložního čípku.

Poměr mezi děložním hrdlem a tělem dělohy může být normální, ale někdy děloha zůstává ve své fyziologické poloze a děložní hrdlo se prodlužuje v důsledku sestupu stěn pochvy.

Prodloužení děložního čípku se nazývá prodloužení.

Při úplném prolapsu dělohy jsou děložní hrdlo a tělo dělohy umístěny pod úrovní genitální mezery a jsou doprovázeny everzí stěn pochvy.

Sestup stěny vagína- jedná se o jejich nižší umístění oproti normě, ale nedochází k jejich vyčnívání mimo genitální mezeru.

Prolaps stěn pochvy je charakterizován jejich výstupem za genitální mezeru.

Vaginální prolaps může být úplný nebo částečný.

Úplný, někdy i částečný prolaps přední stěny pochvy je doprovázen prolapsem a prolapsem močového měchýře – cystokéla (kýla močového měchýře).

Spolu se zadní stěnou může vypadnout nebo vypadnout konečník - rektokéla.

U PPO vede neustálé vysychání a poranění stěn k tvorbě trhlin, odřenin, vředů a také k výskytu krvavého výtoku z genitálního traktu.

Vředy lokalizované na vyhřezlém děložním čípku se nazývají dekubitální.

Přední a zadní zalomení dělohy

Hyperanteflexio- výrazná inflexe dělohy vpředu, vyznačující se tím, že úhel mezi děložním čípkem a dělohou je ostrý.

Příčiny: infantilismus a hypoplazie dělohy.

Infantilismus a hypoplazie dělohy mohou být doprovázeny:

Slabost vazivového aparátu

Úzká a krátká pochva

Zploštění kleneb

Hypofunkce vaječníků

Hypoplazie nevládní organizace

Klinické projevy: hypomenstruační syndrom, neplodnost, algomenorea.

Retroflexio dělohy- zadní ohyb.

Příčiny:

Méněcennost vazivového aparátu

Zánětlivá onemocnění dělohy,

endometrióza

Hypoplazie dělohy

Věkem podmíněná podvýživa a atrofie pohlavních orgánů

Vícečetné porody

Oslabení břišních svalů

Nádory

Klinické projevy: dysurické poruchy, zácpa, neplodnost, samovolné potraty.

Oblíbené v kategorii:

Co je ortoepie a ortoepické normy Co je ortoepie v ...

číst

Principy a funkce marketingu Marketingové koncepce a cíle ...

číst

Vysavač pro kutily s cyklonovým filtrem do dílny

číst

Pěstování pekingského zelí na otevřeném poli, skleníku a...

číst

Ultra shadery minecraft 1

číst

Organizace volného času ortodoxní sociální...

číst

Proč je v církvi obvykle málo mužů?

číst

Řeky Francie: popis a charakteristika Kde ...

číst

Ve kterém roce začaly výboje?

číst

Historie války šarlatové a bílé růže

číst

Průvodce Far Cry Primal – získávání dovedností a zkušeností

číst

Assassin's creed ii: Diary of a Treasure Seeker...

číst