Domov › Proktologie › Syndrom prodloužené horečky neznámého původu. Horečka neznámého původu

Syndrom prodloužené horečky neznámého původu. Horečka neznámého původu

V klinické praxi často nastávají situace, kdy na pozadí dobrého zdraví náhle stoupne přirozená tělesná teplota pacienta (ukazatel často přesahuje úroveň 38 ° C). Navíc taková prodloužená hypertermie může být jediným příznakem, který naznačuje nějaké porušení v těle. Ale četné diagnostické studie neumožňují určit konkrétní patologický proces. V tomto případě ošetřující lékař pacientovi diagnostikuje „horečku neznámé etiologie“ a dá doporučení k podrobnějšímu vyšetření zdravotního stavu.

Horečnatý stav trvající déle než 1 týden je s největší pravděpodobností způsoben některými vážná nemoc. Jak ukazuje praxe, hypertermie je v asi 90% případů indikátorem infekční proces v těle, přítomnost maligního novotvaru, léze pojivových tkání systémové povahy. V vzácné případy prodloužená horečka ukazuje na atypickou formu průběhu běžných onemocnění, se kterými se pacient nejednou v životě setkal.

Existují následující příčiny horečky neznámého původu:

Byly také zjištěny další příčiny hypertermie. Například léčivé nebo léčivé. Léková horečka je přetrvávající horečka způsobená přecitlivělostí na řadu některých léků, které se nejčastěji užívají vícekrát. Mohou to být léky proti bolesti, diuretika, některá antibiotika, antihistaminika a sedativa.

V medicíně bylo studováno a rozlišováno několik typů horečky v závislosti na povaze změny tělesné teploty v průběhu času:

Trvalý (stálý typ). Teplota je vysoká (asi 39 °C) a zůstává stabilní několik dní. Výkyvy během dne nepřesahují 1°C (zápal plic).
Zmírnění horečky. Denní výkyvy jsou 1-2°C. Teplota neklesne na obvyklou úroveň (nemoci s purulentní léze papírové kapesníky).
Intermitentní horečka. Hypertermie se střídá s přirozeným, zdravým stavem pacienta (malárií).
Vlnitý. Ke zvýšení teploty dochází postupně, následuje stejný systematický pokles až na úroveň subfebrilií (brucelóza, lymfogranulomatóza).
Špatná horečka. V průběhu hypertermie nedochází k pravidelnosti denní změny ukazatele (chřipka, rakovina, revmatismus).
návratový typ. Zvýšená teplota (až 40 °C) se střídá se subfebrilií (tyfus).
Zvrácená horečka. Ranní teplota je vyšší než odpolední (nemoci virové etiologie, sepse).

Podle délky trvání onemocnění se rozlišuje akutní (méně než 15 dnů), subakutní (15-45 dnů) nebo chronická horečka (nad 45 dnů).

Příznaky onemocnění

Obvykle jediným a výrazným příznakem prodloužené horečky je horečka. Ale na pozadí hypertermie se mohou vyvinout další příznaky neznámého onemocnění:

zvýšená práce potních žláz;
udušení;
zimnice;
bolest v oblasti srdce;
dušnost.

Diagnóza horečky neznámého původu

Prodloužená horečka neznámého původu zahrnuje použití standardních a specifických výzkumných metod. Stanovení diagnózy je považováno za pečlivý a časově náročný úkol. Nejprve musí pacient kontaktovat terapeuta na klinice. Nastaví dobu trvání hypertermie, zvláštnost jejích změn (výkyvů) během dne. Specialista také určí, z jakých diagnostických metod bude vyšetření sestávat.

Standardní diagnostické postupy pro syndrom prodloužené horečky:

Rozbor krve a moči (obecný), podrobný koagulogram.
Biochemická studie krve z kubitální žíly. Budou získána klinická data o množství cukru, kyselin sialových, celkové bílkoviny, AST, CRP v biomateriálu.
Nejjednodušší diagnostickou metodou je aspirinový test. Pacient je požádán, aby vypil antipyretické tablety (paracetamol, aspirin). Po 40 minutách sledujte, zda teplota neklesla. Pokud došlo ke změně alespoň o jeden stupeň, znamená to, že v těle probíhá zánětlivý proces.
Test Mantoux.
Tříhodinová termometrie (měření teplotních ukazatelů).
Rentgenový snímek plic. Používá se k určení takových komplexních onemocnění, jako je sarkoidóza, tuberkulóza, lymfom.
Ultrazvuk orgánů umístěných v břišní dutina a pánevní oblasti. Používá se pro podezření na obstrukční onemocnění ledvin, novotvary v orgánech, patologii žlučového systému.
EKG a EchoCG (je vhodné provádět s pravděpodobností myxomu síní, fibrózy srdečních chlopní apod.).
CT nebo MRI mozku.

Pokud výše uvedené testy neodhalily konkrétní onemocnění nebo jsou jejich výsledky kontroverzní, je předepsána řada dalších studií:

Studium informací o možných dědičných chorobách.
Získání informací o alergických reakcích pacienta. Zejména ty, které vznikají na základě užívání drog.
Vyšetření tkání a sliznic gastrointestinální trakt na nádory a záněty. To se provádí pomocí endoskopie radiodiagnostika nebo biopsie.
Sérologické krevní testy, které jsou předepsány pro podezření na hepatitidu, infekci HIV, cytomegalovirus, amebiázu, syfilis, brucelózu, infekce způsobené virem Epstein-Barrové.
Mikrobiologické rozbory různých typů biomateriálu pacientů - moč, krev, sekrety z nosohltanu. V některých případech je nutný krevní test na infekce intrauterinní lokalizace.
Mikroskopická analýza husté kapky krve (k vyloučení viru malárie).
Odběr a rozbor punkce kostní dřeně.
Test krevní hmoty na tzv. antinukleární faktor (vyloučení lupusu).

Diferenciální diagnostika horeček se dělí do 4 hlavních podskupin:

asociace běžných infekčních onemocnění.
onkologická podskupina.
autoimunitní patologie.
jiné nemoci.

Při diferenciační proceduře by měl odborník věnovat pozornost nejen těm příznakům, které člověka obtěžují tento momentčasu, ale i těm, se kterými se dříve setkal.

Je třeba vzít v úvahu chirurgické operace, chronická onemocnění a psycho-emocionální charakteristiky každého jednotlivého pacienta. Pokud člověk užívá dlouhodobě nějaké léky, musí o tom informovat diagnostika.

Léčba onemocnění
Léková terapie bude předepsána na základě charakteristik základního onemocnění. Pokud ještě nebyla zjištěna, ale existuje podezření na infekční proces, musí být pacient hospitalizován.

Doma můžete provést kurz antibiotické terapie (pomocí penicilinových léků). Použití nesteroidních antipyretik je povoleno.

Prevence horečky neznámého původu

Prevence spočívá především v rychlé a správné diagnostice nemocí, které způsobují přetrvávající zvýšení teploty po dlouhou dobu. Současně se nemůžete léčit sami, vyberte si sami i ty nejjednodušší léky.

Povinné preventivní opatření považovány za trvalé vysoká úroveň imunitní ochrana. Pokud se u některého z členů rodiny zjistí infekční resp virové onemocnění by měl být izolován v samostatné místnosti.

Abyste se vyhnuli patologickým infekcím, je lepší mít jednoho (trvalého) sexuálního partnera a nezanedbávat bariérový prostředek antikoncepce.

Všichni diagnostici se dříve či později setkají s patologickým stavem pacienta – horečkou neznámého původu. Jak pro lékaře vyžadují tyto stavy zvýšenou pozornost, tak pro pacienta jsou spojeny s neustálou úzkostí a rostoucí nedůvěrou k moderní medicína. Horečky neznámého původu (kód ICD-10 R50) jsou však známy již dlouhou dobu. Tento článek je o samotné patologii, důvodech jejího vzhledu a metodách diagnostiky. A také o diagnostickém vyhledávacím algoritmu pro horečku neznámého původu, který používají moderní diagnostici.

Proč teplota stoupá

Termoregulace lidského těla se provádí na reflexní úrovni a indikuje celkový stav organismus. Zvýšení teploty je reakcí těla s ochranným a adaptivním mechanismem.

Pro člověka jsou charakteristické následující úrovně tělesné teploty:

Normální - od 36 do 37 ° C.
Subfebrilie - od 37 do 37,9 ° C.
Febrilní - od 38 do 38,9 ° C.
Pyretické - od 39 do 40,9 ° С.
Hyperpyretický - od 41 ° C a více.

Mechanismus zvyšování tělesné teploty spouští pyrogeny – nízkomolekulární proteiny, které působí na neurony hypotalamu, což vede ke zvýšení produkce tepla ve svalech. To vede ke zimnici a přenos tepla se snižuje v důsledku zúžení krevních cév kůže.

Pyrogeny jsou exogenní (bakteriální, virové a nebakteriální povahy, například alergeny) a endogenní. Ty jsou produkovány samotným tělem, například neurony hypotalamu nebo samotné buňky různých maligních a benigních novotvarů.

Kromě toho jsou pyrogeny ve formě interleukinů produkovány buňkami imunitní odpovědi - makrofágy, monocyty, neutrofily, eozinofily, T-lymfocyty. Právě oni pomáhají našemu tělu vyrovnat se s infekcemi a zajišťují inhibici vitální aktivity patogenních činitelů v podmínkách zvýšené tělesné teploty.

společná data

Horečka neznámého původu je jednou z nejsložitějších patologií, která není tak vzácná (v praxi interního lékařství až 14 % případů). Obecně se jedná o stav pacienta, kdy:

Dochází ke zvýšení teploty nad 38,3 °C, což je hlavní (často jediný) příznak klinického stavu pacienta.
Vydrží déle než 3 týdny.
Tato horečka neznámého původu (nebyla nalezena žádná příčina). Dokonce i po 1 týdnu diagnostického vyhledávání pomocí konvenčních a doplňkových technik.

V souladu s mezinárodní klasifikací nemocí je kód MKN-10 pro horečku neznámého původu R50 (horečka neznámého původu).

Pozadí

Horečka byla od pradávna chápána jako stav provázený zvýšením tělesné teploty nad subfebrilie. S příchodem termometrie se již stalo důležité, aby lékař horečku nejen konstatoval, ale také zjišťoval její příčiny.

Ale až do konce 19. století zůstala horečka neznámého původu příčinou smrti mnoha pacientů. První studie této nemoci byly provedeny v nemocnici Petera Benta Brighama (USA, 1930).

Teprve od poloviny 60. let minulého století se tomuto klinickému stavu dostalo širokého uznání, kdy R. Petersdorf a R. Beeson publikovali výsledky studií 100 pacientů po dobu 2 let (pouze u 85 byla zjištěna příčina horečky). Zároveň byl zařazen do MKN-10 - horečka neznámého původu kód R50.

Ale až do roku 2003 neexistovala klasifikace horeček tohoto typu. Bylo to letos, kdy Roth A.R. a Baselo G.M. (USA) navrhla klasifikaci horeček neznámého původu a algoritmus pro diagnostické hledání příčin jejich vzniku.

V článku uvedeme pouze obecný přehled etiologicky možných příčin klinický obraz taková patologie.

Symptomatický obraz

Příznaky takové horečky vyplývají z její definice: teplota je nad subfebrilií, která trvá déle než 2 týdny (konstantní nebo epizodická) a obvyklé diagnostické metody během prvního týdne nezjistily její příčinu.

Horečka může být akutní (až 15 dní), subakutní (16-45 dní), chronická (více než 45 dní).

Podle teplotní křivky je horečka:

Konstantní (teplota během dne kolísá do 1 stupně).
Projímadlo (v průběhu dne kolísání teplot od 1 do 2 stupňů).
Intermitentní (období normální a vysoké teploty během 1-3 dnů).
Hektický (denně nebo během několika hodin poklesne teplota o 3 stupně).
Návrat (období zvýšené teploty jsou nahrazena obdobími s normální tělesnou teplotou).
Vlnovitý (postupný, ze dne na den, zvýšení teploty a její stejný pokles).
Nesprávné nebo atypické (kolísání teploty bez viditelných vzorů).
Perverzní (ráno je teplota vyšší než večer).

Někdy je horečka doprovázena bolestí v oblasti srdce, dušením, pocením, zimnicí. Nejčastěji je horečka jediným příznakem onemocnění.

Horečka neznámého původu: diagnostický vyhledávací algoritmus

Vyvinutý algoritmus pro hledání příčin patologie zahrnuje následující fáze: vyšetření a vyšetření pacienta, diagnostický koncept, formulace diagnózy a potvrzení diagnózy.

V první fázi je nejdůležitější při zjišťování příčin horečky neznámého původu (MKN-10 R50) příprava podrobné anamnézy. Je nutné studovat rysy patologie: přítomnost zimnice, pocení, další příznaky a syndromy. V této fázi jsou předepsány běžné laboratorní a instrumentální vyšetření.

Pokud v této fázi není diagnóza stanovena, přistoupí se k další fázi algoritmu pro horečku neznámého původu – diagnostické vyhledávání a formulace předběžného diagnostického konceptu na základě všech dostupných dat. Úkolem je vypracovat racionální plán následných vyšetření s využitím optimálně informativních metod v rámci diagnostického konceptu.

V následujících stádiích jsou identifikovány všechny související příznaky, stejně jako hlavní přídatný syndrom, který určuje pravděpodobný rozsah patologií a onemocnění. Poté se stanoví diagnóza a příčiny patologický stav horečka neznámého původu, kód MKN-10 R50.

Je obtížné zjistit příčinu těchto stavů a diagnostik musí mít dostatečnou úroveň znalostí ve všech oborech medicíny a také dodržovat algoritmus akcí pro horečky neznámého původu.

Kdy zahájit léčbu

Stanovení léčby pacientů s horečkou neznámého původu (kód ICD-10 R50) do úplného dešifrování diagnostického vyhledávání není zdaleka jednoznačnou otázkou. Mělo by být zvažováno výhradně individuálně pro každého pacienta.

Většinou se ve stabilizovaném stavu pacienta s horečkou neznámého původu doporučení lékaře redukuje na užívání protizánětlivých nesteroidních léků. Jmenování antibiotické terapie a glukokortikosteroidů je považováno za empirický přístup, který je v tomto případě nepřijatelný. Užívání této skupiny léků může vést k generalizaci infekce a ke zhoršení stavu pacienta.

Jmenování antibiotik bez dostatečného odůvodnění může také vést k systémovým patologiím pojivové tkáně (krev, kosti, chrupavka).

O problematice zkušební léčby lze diskutovat pouze v případě, že je využívána jako diagnostická metoda. Například jmenování tuberkulostatických léků k vyloučení tuberkulózy.

Při podezření na tromboflebitidu nebo plicní embolii je vhodné podávat léky, které pomáhají snižovat hematokrit (heparin).

Jaké testy lze objednat

Po analýze historie a primárních výsledků vyšetření může lékař předepsat následující studie:

Obecná analýza moči.
Obecné a biochemická analýza krev.
Krevní koagulogram, analýza hematokritu.
aspirinový test.
Kontrola nervového přenosu a reflexů.
Termometrie po dobu 3 hodin.
Mantouxova reakce.
Rentgenové paprsky světla.
echokardiografické studie.
Ultrazvukové vyšetření dutiny břišní a urogenitálního systému.
Magnetická rezonance a počítačová tomografie mozku.
Konzultace úzkých specialistů - gynekolog, urolog, neurolog, otolaryngolog.

Další výzkum

Mohou být zapotřebí další testy a studie.

Příčiny klinického obrazu

Podle statistik jsou příčinami syndromu horečky neznámého původu v 50% případů různé infekční a zánětlivé procesy, ve 30% - různé nádory, v 10% - systémová onemocnění (vaskulitida, kolagenóza) a v 10% - jiné patologií. Přitom v 10 % případů se nepodaří zjistit příčinu horečky za života pacienta a ve 3 % případů zůstává příčina neobjasněna ani po smrti pacienta.

Stručně řečeno, příčiny takových stavů mohou být:

Infekce močových cest, streptokokové infekce, pyelonefritida, abscesy, tuberkulóza a tak dále.
Zánětlivé procesy v pojivových tkáních - revmatismus, vaskulitida.
Nádory a novotvary - lymfom, rakovina plic a jiných orgánů, leukémie.
Nemoci dědičné povahy.
Metabolické patologie.
Poškození a patologie centrálního nervového systému.
Patologie gastrointestinálního traktu.

Přibližně 15 % případů pravý důvod horečka zůstává nerozluštěná.

léčivá horečka

Při horečce neznámého původu je důležité mít úplné informace o tom, že pacient užívá nějaké léky. Poměrně často je důkazem zvýšení tělesné teploty přecitlivělost pacienta na léky. V tomto případě může teplota po určité době po užití léku stoupnout.

V případě vysazení léku, pokud horečka neustane do 1 týdne, není jeho léková geneze potvrzena.

Horečka může být způsobena:

Moderní klasifikace

Nozologie horečky neznámého původu, kód MKN-10 R50, prošla v posledních desetiletích určitými změnami. Existovaly typy horečky při stavech imunodeficience, mononukleóza, borelióza.

V moderní klasifikace Existují čtyři skupiny horeček neznámého původu:

Klasický typ, který vedle dříve známých onemocnění („běžná onemocnění s neobvyklým průběhem“) zahrnuje chronický únavový syndrom, lymskou boreliózu.
Horečka na pozadí neutropenie (porušení krevního obrazu směrem k poklesu počtu neutrofilů).
Nozokomiální horečky ( bakteriálního původu).
Stavy spojené s HIV (mikrobakterióza, cytomegalovirus, kryptokokóza, histoplazmóza).

Shrnout

Škála patologií, které stojí za horečkou neznámého původu, je velmi široká a zahrnuje onemocnění různých skupin. Ta vychází z běžných onemocnění, ale s atypickým průběhem. Diagnostické hledání této patologie proto zahrnuje další klinické a diagnostické postupy zaměřené na identifikaci hlavních přídatných syndromů. Na jejich základě je možná předběžná kontrola a následně zjištění skutečné geneze patologického stavu pacienta.

Protože horečka je univerzální reakcí na různé tělesné léze, není možné jediné jednosměrné diagnostické vyhledávání.

Ke kvalifikované diferenciální diagnostice u febrilních pacientů potřebuje terapeut znát klinické projevy a průběh nejen četných onemocnění. vnitřní orgány, ale i související patologie, která je v kompetenci infekčních specialistů, onkologů, hematologů, ftiziatrů, neuropatologů a neurochirurgů. Obtíže zvyšuje fakt, že neexistuje přímá úměra mezi výškou horečky a objektivně zjistitelnými údaji.

Anamnéza

V první fázi diagnostického vyhledávacího schématu je nutné analyzovat anamnestické informace, provést důkladné klinické vyšetření pacienta a provést jednoduché laboratorní testy.

Při sběru anamnézy je věnována pozornost profesi, kontaktům, minulé nemoci, alergické reakce v minulosti předchozí léky, očkování apod. Objasňuje se povaha horečky (teplotní hladina, typ křivky, zimnice).

Klinické vyšetření

Při vyšetření se zjišťuje stav kůže, sliznic, patrových mandlí, lymfatických uzlin, kloubů, žilních a arteriální systém, plíce, játra a slezina. Důkladné klinické vyšetření pomáhá odhalit postižený orgán nebo systém, po kterém by mělo následovat pátrání po příčině febrilního syndromu.

Laboratorní výzkum

Provádějí se nejjednodušší laboratorní testy: obecná analýza krve se stanovením hladiny krevních destiček a retikulocytů, celkový rozbor moči, celkové bílkoviny a proteinové frakce, krevní cukr, bilirubin, AST, ALT, močovina.

K vyloučení tyfu a paratyfu a malárie je všem febrilním pacientům s nejasnou diagnózou předepsán krevní test na hemokulturu, Vidalova reakce, RSK, malárie (hustá kapka), protilátky proti HIV.

Provádí se radiografie (ne fluoroskopie!) orgánů hruď je provedeno EKG.

Pokud je v této fázi odhalena patologie některého systému nebo konkrétního orgánu, je cíleně prováděno další vyhledávání podle optimálního programu. Pokud je horečka jediným nebo vedoucím syndromem a diagnóza zůstává nejasná, je nutné přistoupit k další fázi pátrání.

S horečnatým pacientem je třeba vést rozhovor, aby při zvýšení tělesné teploty nepropadl panice a nestal se „otrokem teploměru“.

Konzultace úzkých specialistů

Při monosymptomatické hypertermii na pozadí normálních laboratorních parametrů je nutné vyloučit: umělou hypertermii, tyreotoxikózu a porušení centrální termoregulace. Subfebrilní stav se může objevit po náročném pracovním dni, emočním stresu a fyzické námaze.

Pokud dojde ke změnám laboratorních parametrů, zohlední klinické projevy, rysy reakce krve, povaha febrilní křivky, do diagnostického procesu mohou být zapojeni příslušní specialisté. V případě potřeby může pacienta konzultovat infekční specialista, gynekolog, hematolog, lékař ORL, onkolog a další specialisté. Vyšetření pacienta úzkým specialistou za účelem upřesnění diagnózy však nezbavuje odpovědnosti a nutnosti kompletního vyšetření ošetřujícím lékařem.

Pokud příčina horečky zůstává nejasná, musíte přejít k další fázi hledání. Lékař se musí s přihlédnutím k věku, stavu pacienta, charakteru teplotní křivky a krevnímu obrazu orientovat v povaze horečky a přiřadit ji do jedné ze skupin: infekční nebo somatické.

Diagnostické vyhledávání podezření na infekční onemocnění

V případě infekční horečky (tyfoparatyfové infekce a malárie byly v předchozích fázích diagnózy vyloučeny) je třeba především pamatovat na možnost tuberkulózního procesu vzhledem k prevalenci onemocnění a závažnosti následků nediagnostikovaných případů. Pacient podstupuje RTG plic a tomografii, Mantouxovu reakci, opakované kultivace sputa na Kochovy bacily. Kromě plicních lézí je možná tuberkulóza jiných lokalizací.

Máte-li podezření bakteriální infekce, jak dokládají laboratorní údaje (leukocytóza, neutrofilie s posunem doleva, toxická drť neutrofily), hemokultury se provádějí pro sterilitu. Odběr krve na sterilitu a hemokulturu není regulován denní dobou ani příjmem potravy. Měly by být prováděny opakované dávky (až 5 během dne), zejména během zvýšení tělesné teploty.

Od druhého týdne onemocnění jsou možné sérologické reakce. V případě potřeby proveden duodenální ozvučení kultivace sputa, moči, stolice a žluči.

Nejčastější infekční hypertermie neznámého původu je pozorována u sepse a primární infekční endokarditidy. Nebezpečné je zejména vynechání meningokokové infekce u pacienta, doprovázené charakteristickými klinickými příznaky.

Při podezření na virovou povahu onemocnění jsou indikovány pokud možno sérologické reakce (RSK, RIGA aj.). Diagnostické zvýšení titru protilátek neutralizujících virus v párových sérech poskytuje dešifrování diagnózy. Výsledek virologických studií je však připraven nejdříve o 10 dní později, kdy mohou klinické projevy infekce vymizet.

Epidemiologická historie

Epidemiologická anamnéza je také důležitá pro identifikaci exotických (tropických) nemocí vyskytujících se v raná stadia s febrilním syndromem.

Diagnóza sepse

Při hypertermii, doprovázené suchostí a pocitem pálení v ústní dutině, hyperémií sliznic, "záchvaty" v rozích rtů, je nutné studovat houbovou flóru, aby se u pacienta vyloučila kandidální sepse.

Vyloučení nádorového procesu

V případě déletrvající horečky bez lokálních údajů, vyloučení sepse a infekční endokarditidy, zvýšení ESR a přítomnosti středně těžké anémie mluvíme téměř vždy o nádorový proces nebo difuzní onemocnění pojivové tkáně.

Obvykle se somatické horečky vyskytují na pozadí úbytku hmotnosti, jasného zvýšení ESR a změn dalších laboratorních parametrů.

K vyloučení difuzních onemocnění pojivové tkáně, ve vzácných případech vyskytujících se monosymptomaticky, je předepsán krevní test revmatoidní faktor, buňky lupusu, protilátky proti DNA, antinukleární faktor, imunoglobuliny. V případě potřeby se provádí muskuloskeletální biopsie. Další informace pro diferenciální diagnostiku autoimunitních a infekčních horeček poskytuje studie testu NBT. Jeho hladina je výrazně zvýšena u infekční patologie.

Pokud je podezření na nádorovou povahu hypertermie, další výzkum k vyloučení hemoblastóz (sem patří lymfogranulomatóza) a maligních nádorů. Detekce cytopenie nebo trombocytopenie, M-gradient při elektroforéze sérových proteinů, hemoragický syndrom a další klinické projevy charakteristické pro hemoblastózu slouží jako indikace k trepanobiopsii nebo sternální punkci a ke studiu myelogramu. Přítomnost zvětšených lymfatických uzlin je důležitým argumentem ve prospěch biopsie uzlin. Za stávajících předpokladů je zobrazena radiografie mediastina.

K vyloučení diagnózy zhoubných nádorů se používá ultrazvukové vyšetření břišních orgánů a speciální rentgenové vyšetřovací metody (cholecystografie, vylučovací urografie, skiaskopie žaludku, irrigoskopie). V případě potřeby se provádí endoskopické vyšetření žaludku a střev, radioizotopové skenování jater. V jednotlivé případy provádí se angiografické vyšetření dutiny břišní nebo retroperitoneálního prostoru.

Pro diagnostiku intra- a retroperitoneálních útvarů, abscesů a zvětšených lymfatických uzlin dutiny břišní se pokud možno provádí scintigrafie s citrátem galia. V současné době je počítačová tomografie široce používána pro diagnostiku maligních nádorů.

Diagnostická laparotomie

Pokud jsou všechny fáze diagnostického vyhledávání dokončeny, ale příčina febrilního syndromu zůstává nejasná, je indikována laparotomie. Pokud existují pochybnosti o přítomnosti latentního tuberkulózního procesu u pacienta v této fázi diagnózy, je přípustné předepsat zkušební (testovací) tuberkulostatickou terapii.

Občas nastávají situace, kdy i přes provedení komplexních studií a použití dostupných metod, konzultací specialistů zůstává příčina hypertermie nejasná. V takových výjimečných případech je stanovena nejpravděpodobnější diagnóza podle klinických a laboratorních údajů a další sledování pacienta se provádí v dynamice. Pokud se objeví nové příznaky, provede se druhé nebo dodatečné vyšetření.

HOREČKA NEJASNÉ GENEZE: JE DEKRYPCE SKUTEČNÁ?

Dvoretsky L.I.

Termín „horečka neznámého původu“ (LNG) označuje situace, se kterými se v klinické praxi často setkáváme, kdy je horečka hlavním nebo jediným příznakem různých onemocnění, jejichž diagnostika zůstává po rutinní, v některých případech i doplňkových, nejasná. zkouška. Spektrum chorob, které jsou základem LNG, je poměrně široké a zahrnuje různé nemoci infekční povahy, zhoubné nádory, systémová vaskulitida, stejně jako další onemocnění různého původu. U malé části pacientů zůstává příčina horečky nerozluštěna. LNG je založeno na běžných onemocněních s neobvyklým průběhem. Diagnostické vyhledávání LNG zahrnuje identifikaci dalších klinických a laboratorních příznaků, které určují charakter cíleného vyšetření pomocí nejinformativnějších diagnostických metod pro tuto situaci. Otázka vhodnosti předepisování léčby, včetně hodnocení, před dešifrováním LNG by měla být rozhodnuta individuálně v závislosti na konkrétní klinické situaci.

Termín "horečka neznámého původu" (FUG) implikuje běžné klinické stavy, zatímco horečka je hlavním nebo jediným příznakem různých onemocnění, jejichž diagnóza zůstává nejasná po rutinních a v některých případech dalších studiích. Škála onemocnění, která jsou základem FUG, je poměrně široká a zahrnuje různá onemocnění infekčního původu, zhoubné nádory, systémové vaskulitidy a další onemocnění různé geneze. FUG je způsobena běžnými onemocněními s neobvyklým průběhem. Ve FUG diagnostické vyhledávání zahrnuje identifikaci dalších klinických a laboratorních příznaků, které určují povahu cíleného vyšetření pomocí diagnostických metod, které jsou informativní pro konkrétní stav. Zda je vhodné předepisovat léčbu, včetně předpokládané, a dešifrovat FUG, by mělo být stanoveno individuálně, jak to vyžaduje konkrétní klinická situace.

L.I. Butler MMA je. JIM. Sechenov

I.M.Sechenov Noscow Medical Academy

I starověcí lékaři věděli, že zvýšení tělesné teploty je jedním z příznaků mnoha nemocí, kterým se často říkalo jednoduše „horečka“. Poté, co německý klinik Wunderlich v roce 1868 poukázal na důležitost měření tělesné teploty, se termometrie stala jednou z mála jednoduchých metod pro objektivizaci a kvantifikaci onemocnění. Po zavedení termometrie přestalo být zvykem mluvit

že pacient trpí „horečkou“. Úkolem lékaře bylo zjistit příčinu horečky. Ne vždy však úroveň lékařských technologií minulosti umožňovala spolehlivě určit příčinu horečnatých stavů, zejména dlouhodobých. Mnoho lékařů minulosti, založených v diagnostice pouze na osobních zkušenostech a intuici, si vydobylo vysokou lékařskou pověst právě díky úspěšné diagnostice horečnatých onemocnění. Se zdokonalováním starých a se vznikem nových diagnostických metod došlo k pokroku v dešifrování příčin mnoha případů horečky. Jedním z diagnostických problémů klinické praxe však dodnes zůstávají déletrvající horečky neznámého původu.

Pravděpodobně každý klinik musel sledovat více než jednoho pacienta s prodlouženou horečkou, která je hlavním nebo jediným příznakem onemocnění, jehož diagnóza zůstala po obvyklém, v některých případech i doplňkovém vyšetření nejasná. Takové situace dávají vzniknout

řadu dalších problémů spojených nejen s nejednoznačností diagnózy a odkládáním léčby na dobu neurčitou, ale také s dlouhodobým pobytem pacienta v nemocnici, velkým množstvím vyšetření, často nákladných, a ztrátou důvěry pacienta. u lékaře. V tomto ohledu takové situace označit a upozornit na ně speciální skupina, vyžadující specifický přístup, byl navržen

termín „horečka neznámého původu“ (FUN). Tento termín pevně vstoupil do klinického slovníku a rozšířil se lékařská literatura, v čísle a v jednom z nejoblíbenějších

referenční a bibliografické publikace "Index Medicus". Klinická praxe a rozbor literatury svědčí o nejednoznačném výkladu a svévolném používání termínu LNG některými klinickými lékaři bez zohlednění stupně horečky, jejího trvání a dalších znaků. To zase ztěžuje vývoj standardního přístupu k diagnostickému vyhledávání. Mezitím byla svého času přesně definována kritéria, která umožňovala považovat klinickou situaci za LNG:

– pacient má teplotu 38 °C (101 °F) nebo vyšší;

– trvání horečky je 3 týdny nebo déle nebo periodické zvýšení teploty během tohoto období;

– nejednoznačnost diagnózy po vyšetření pomocí obecně uznávaných

(rutinní) metody.

Byl tak rozlišen zvláštní syndrom (LNG-syndrom), který se liší od jiných případů horečky. Na základě těchto kritérií by LNG nemělo zahrnovat případy tzv. obskurních subfebrilních stavů, které jsou často nesprávně označovány jako LNG. Nejasné subfebrilní stavy přitom zaujímají v klinické praxi zvláštní místo a vyžadují odlišný diagnostický přístup. Ve většině případů jsou nejasné subfebrilie jedním z projevů vegetativních dysfunkcí, i když mohou být důsledkem i přítomnosti infekčního a zánětlivého procesu (tuberkulózy). Důležitým kritériem je trvání horečky minimálně 3 týdny, a proto krátkodobé zvýšení teploty, byť nejasného původu, nesplňuje kritéria pro LNG. Poslední kritérium (nejednoznačnost diagnózy) je rozhodující a umožňuje nám interpretovat situaci jako LNG, protože informace získané při obecně uznávaném (rutinním) vyšetření pacienta neumožňují rozluštit příčinu horečky.

Zařazení pacientů s LNG do speciální skupiny slouží především praktickým účelům. Je nutné, aby lékaři rozvíjeli dovednosti racionálního diagnostického vyhledávání s využitím v každém konkrétním případě adekvátních informativních výzkumných metod založených na znalosti charakteristik onemocnění projevujících se LNG. Spektrum těchto onemocnění je poměrně široké a zahrnuje onemocnění související s kompetencí terapeuta, chirurga, onkologa, infekčního specialisty a dalších specialistů. Do dešifrování skutečné podstaty LNG jsou však pacienti zpravidla na všeobecných terapeutických odděleních, méně často na specializovaných odděleních, kam jsou přijímáni podle charakteru příznaků s podezřením na zápal plic, infekce močových cest, revmatická a jiná onemocnění.

Nozologická struktura příčin LNG prošla v poslední době změnami. Takže mezi „horečnatými“ onemocněními se začaly objevovat některé formy infekcí s imunodeficiencí, různé druhy nozokomiální infekce, borelióza, mononukleózový syndrom aj. .

Z S ohledem na to bylo navrženo alokovat 4 skupiny LNG:

1) „klasická“ varianta LNG, která zahrnuje spolu s dříve známými i některá nová onemocnění (borelióza, chronický únavový syndrom); 2) LNG na pozadí neutropenie;

3) nozokomiální LNG; 4) LNG související s infekce HIV (mikrobakterióza, cytomegalovirová infekce kryptokokóza, histoplazmóza).

V tomto článku se budeme zabývat především LNG 1. skupiny. Jsou založeny nikoli na vzácných nebo neobvyklých patologických procesech, ale na dobrém lékařům známé nemoc, průběh

což je převaha febrilního syndromu. Jde zpravidla o „běžná onemocnění s neobvyklým průběhem“.

Analýza literárních údajů a naše vlastní klinické zkušenosti ukazují, že LNG je nejčastěji založeno na onemocněních, která lze podmíněně rozdělit do několika skupin. Specifická gravitace

každá z těchto skupin kolísá podle různých autorů, které mohou být určeny různými

faktory (specifika nemocnic, ve kterých jsou pacienti vyšetřováni, úroveň vyšetření atd.). Takže příčina LNG může být:

generalizované nebo lokální infekční a zánětlivé procesy - 30-50% všech případů LNG;

nádorová onemocnění - 20–30%;

systémové léze pojivové tkáně (systémová vaskulitida) - 10–20%;

jiná onemocnění, různé etiologie, patogeneze, metod diagnostiky, léčby a prognózy - 10–20%;

u přibližně 10 % pacientů nelze příčinu horečky rozluštit

i přes důkladné vyšetření pomocí moderních informativních metod.

Zvýšení tělesné teploty při těchto patologických procesech je v konečném důsledku způsobeno vlivem endogenního pyrogenu na termoregulační centrum umístěné v předním hypotalamu. Endogenní pyrogen podle moderního pojetí označuje interleukiny a je produkován makrofágy, monocyty, neutrofily a v menší míře eozinofily v důsledku imunitní odpovědi na různé mikrobiální a nemikrobiální antigeny, imunitní komplexy, senzibilizované T-lymfocyty endotoxiny různého původu a produkty buněčného rozpadu. Schopnost produkovat endogenní pyrogen mají i buňky různých maligních nádorů (lymfoproliferativní nádory, nádory ledvin, jater atd.). Skutečnost produkce pyrogenu nádorovými buňkami byla experimentálně prokázána a v klinických podmínkách potvrzena vymizením horečky po chirurgické odstranění nádoru nebo zahájení chemoterapie lymfoproliferativního onemocnění.

Infekční- zánětlivá onemocnění

Přítomnost LNG je u většiny lékařů tradičně spojována především s infekčním procesem a vybízí ke jmenování antimikrobiálních látek ještě před obdržením výsledků vyšetření. Mezitím infekční a zánětlivé procesy jsou základem LNG u méně než poloviny pacientů v této skupině.

Tuberkulóza

Různé formy tuberkulózy (TBK) jsou i nadále jednou z častých příčin LNG a podle většiny publikací zaujímají přední místo mezi infekčními a zánětlivými procesy. Ten je příčinou LNG asi u poloviny pacientů po transplantaci ledviny. Infekční mononukleóza může probíhat atypicky a mít protrahovaný průběh při absenci změněných lymfocytů a lymfadenopatie. Podobný průběh dal důvod k izolaci tzv. syndromu chronické mononukleózy. PCR má vysokou senzitivitu a specificitu pro detekci viru.

Zvláštní skupinou infekčních patologií v případech LNG je infekce HIV, jejíž šíření v posledních desetiletích v mnoha zemích změnilo strukturu příčin LNG. V tomto ohledu by diagnostické pátrání po LNG mělo zjevně nutně zahrnovat vyšetření na přítomnost nejen HIV infekce, ale i těch infekcí, které jsou často spojeny s AIDS (mikrobakterióza, kokcidiomykóza, histoplazmóza atd.).

Nádorová onemocnění

Druhé místo ve struktuře příčin LNG zaujímají nádorové procesy. odlišná lokalizace včetně hemoblastózy. Nejčastěji diagnostikované lymfoproliferativní nádory (lymfogranulomatóza, lymfosarkom), nádory ledvin, nádory jater (primární a metastatické). Z dalších nádorů se zjišťuje bronchogenní rakovina, rakovina tlustého střeva, slinivky břišní, žaludku a některé další lokalizace.

Podle údajů dostupných v literatuře prakticky neexistovala lokalizace nádoru, která by nebyla detekována v případech LNG „nádorové povahy“. S přihlédnutím k pravděpodobnosti přítomnosti nádoru jakékoli lokalizace v LNG by onkologické vyhledávání u těchto pacientů mělo být zaměřeno nejen na nejzranitelnější „nádorové cíle“, ale i na další orgány a tkáně.

Hlavní obtíže při včasném rozpoznání nádorového procesu u pacientů s LNG jsou obvykle způsobeny minimálními lokálními projevy nebo jejich nepřítomností. Onkologické pátrání se navíc často oddaluje kvůli převládajícímu názoru lékařů na horečku jako projev převážně infekčního procesu, a proto jsou důsledně předepisovány antibakteriální léky, které teplotu neovlivňují.

V některých případech může být myšlenka nádoru v LNG naznačena takovými nespecifickými syndromy, jako jsou erythema nodosum(zejména recidivující), hypertrofická osteoartropatie, migrační tromboflebitida a některé další. Bohužel ne vždy jsou tyto známky správně posouzeny a jako paraneoplastické léčeny až zpětně.

Mechanismus horečky v nádorových procesech je pravděpodobně spojen s produkcí různých pyrogenních látek (interleukin-1 atd.) nádorovou tkání, nikoli s rozpadem nebo perifokálním zánětem.

Jedním z prvních příznaků účinnosti léčby po zahájení terapie cytotoxickými léky u některých hemoblastóz, jako je lymfogranulomatóza, nebo chirurgické odstranění nádoru, je normalizace teploty. Není vyloučena ani produkce pyrogenních lymfokinů lymfocyty, které jsou aktivovány v reakci na vývoj nádorového procesu. Horečka nezávisí na velikosti nádoru a lze ji pozorovat jak u rozšířeného nádorového procesu, tak u pacientů s jedním malým nádorovým uzlem. V této souvislosti je vhodné zmínit případ LNG u námi sledovaného pacienta s feochromoblastomem, který byl zjištěn až při posmrtném histologickém vyšetření nadledvinky.

Onkologické vyhledávání u pacientů s LNG by mělo zahrnovat neinvazivní metody vyšetření

(ultrazvuk, počítačová tomografie, nukleární magnetická rezonance), radioizotopové skenování lymfatických uzlin, skeletu, orgánů břišní dutina, punkční biopsie,

endoskopické metody včetně laparoskopie a v případě potřeby diagnostická laparotomie. Imunologické výzkumné metody by měly být použity k detekci některých specifických nádorových markerů, zejména o-fetoproteinu (primární rakovina jater), CA 19–9 (rakovina slinivky břišní), CEA (rakovina tlustého střeva), PSA (rakovina prostaty).

Identifikace výše uvedených markerů umožní cílenější diagnostické vyhledávání k vyloučení nádorového onemocnění.

Systémová onemocnění

Tato skupina nemocí se řadí na třetí místo v četnosti mezi příčinami LNG a je reprezentována především nemocemi jako je systémový lupus erythematodes (SLE), revmatoidní artritida, Stillova nemoc u dospělých, různé formy systémové vaskulitidy (nodulární arteritida, temporální arteritida atd.). ), tzv. křížové syndromy (Přesahy).

Obvyklé diagnostické příznaky výše uvedených onemocnění nejsou u febrilních debutů SLE a dalších dostatečně výrazné nebo zcela chybí systémová vaskulitida když horečka předchází vzniku kloubního syndromu nebo jiných systémových poruch. V takových situacích může při dynamickém sledování pacientů po identifikaci dalších klinických a laboratorních příznaků vyvstat podezření na systémovou patologii, která určuje směr diagnostického pátrání. Zároveň správné posouzení všech symptomů, které se zdají nespecifické nebo spojené obvykle

se samotnou horečkou (myalgie, svalová slabost, bolest hlavy atd.). Kombinace těchto příznaků s horečkou, zejména se zvýšením ESR, tedy dává důvod k podezření na onemocnění, jako je dermatomyositida (polymyositida), polymyalgia rheumatica, temporální arteritida. Polymyalgia rheumatica může raná stadia manifestní horečka v kombinaci s bolestí v proximálních částech ramenního a pánevního pletence. Pozornost by měla být věnována seniorům a starý věk nemocný, ostrý zvýšení ESR. Polymyalgia rheumatica je často kombinována s temporální arteritidou, charakterizovanou výskytem lokalizovaných bolestí hlavy, ztluštěním temporální

tepny s oslabením nebo absencí jejich pulzace. Ověření diagnózy je možné pomocí biopsie tzv. temporálního komplexu, po jejímž přijetí je možné vyšetřit kůži, svalovou tkáň a temporální tepnu. S vysokou pravděpodobností onemocnění je možná zkušební léčba glukokortikoidy v malých dávkách (15-20 mg / den).

Účinnost druhého v této patologii je tak specifická, že může mít

diagnostickou hodnotu. Zároveň je třeba se vyhnout použití glukokortikoidů jako zkušební léčby bez dostatečně podloženého podezření na přítomnost systémového onemocnění.

Jako příčina prodloužené horečky je častěji diagnostikována Stillova choroba u dospělých - onemocnění s méně definovaným nosologickým rámcem a bez specifických laboratorních známek.

Spolu s horečkou jsou povinnými příznaky artritida (nebo artralgie v debutu), makulopapulární vyrážka, neutrofilní leukocytóza. Často se vyskytuje faryngitida, lymfadenopatie, zvětšení sleziny, serozitida, myalgie. Revmatoidní a antinukleární faktory chybí. Tento komplex příznaků vyvolává podezření na různé infekce, sepsi a předepisuje masivní antimikrobiální terapii, která se ukazuje jako neúčinná. Diagnostika se provádí spíše vyloučením infekcí a jiných systémových onemocnění.

Mezi příčinami LNG zůstává relevantní revmatická horečka s absencí mikroorganismů v krvi (abakteriální endokarditida) a měnící se auskultační symptomy. Horečka je odolná vůči antibiotikům, ale léčitelná salicyláty a glukokortikoidy.

Jiné nemoci

Tato heterogenní skupina zahrnuje nejrozmanitější z hlediska etiologie, metod diagnostiky, léčby a prognózy onemocnění. Podle mnoha autorů může LNG u řady pacientů vycházet z onemocnění, jako je Crohnova choroba, ulcerózní kolitida, divertikulitida, tyreoiditida, granulomatózní onemocnění (sarkoidóza, granulomatózní hepatitida), tromboflebitida žil nohy a pánve, plicní embolie, nespecifická perikarditida, benigní peritonitida (periodické onemocnění), chronická alkoholická hepatitida a řada dalších onemocnění. Charakteristickým rysem těchto onemocnění různého původu je atypický průběh, projevující se především febrilním syndromem bez jasně vyjádřených orgánových příznaků, což ztěžuje dešifrování podstaty LNG.

Cévní trombózy

U některých pacientů může být horečka jediným nebo jedním z hlavních projevů hluboké žilní tromboflebitidy končetin, pánve nebo recidivující tromboembolie. plicní tepna. K takovým situacím dochází častěji po porodu, zlomeninách kostí, chirurgických zákrocích, v přítomnosti intravenózních katétrů, u pacientů s fibrilací síní, srdečním selháním. U hluboké žilní trombózy může mít kvalifikovaná dopplerovská studie odpovídajících cév určitou diagnostickou hodnotu. Heparin je schopen zcela zastavit nebo snížit horečku během 48-72 hodin, zatímco antibiotika nejsou účinná. S přihlédnutím

toto, pokud máte podezření tuto patologii je možné naordinovat zkušební léčbu heparinem, jejíž účinek může mít diagnostickou hodnotu a určovat další management pacientů.

Thyroiditida

Téměř ve všech publikacích jsou mezi nemocemi detekovanými u LNG ojedinělé případy zejména tyreoiditidy subakutní formy. Lokální příznaky a známky dysfunkce běžné u subakutní tyreoiditidy štítná žláza v těchto situacích nevedou. Absence nebo slabý výraz syndrom bolesti zprvu neumožňuje lékaři zařadit toto onemocnění do rozsahu diagnostického vyhledávání. V tomto ohledu není vždy věnována dostatečná pozornost vyšetření štítné žlázy (vyšetření, palpace), které by mohlo určit směr diagnostického pátrání. Někdy je možné získat informace (často zpětně) o krátkodobé bolesti nebo nepohodlí v krku. K vyloučení tyreoiditidy v případech LNG může být užitečné ultrazvukové vyšetření štítné žlázy, skenování.

drogové horečky

Horečka zaujímá 3–5 % ve struktuře nežádoucí reakce na léky a často je to jediná nebo hlavní komplikace.

Lékové horečky se mohou objevit v různých intervalech (dny, týdny) po podání léku a žádné nemají specifické funkce odlišit je od horeček jiného původu. Jediným příznakem léčivého charakteru horečky by mělo být její vymizení po vysazení podezřelého léku.

K normalizaci teploty nedochází vždy v prvních dnech, ale často několik dní po vysazení, zejména v případě porušení metabolismu léku, opožděného vylučování léku a poškození ledvin a jater. Nicméně ve většině případů, pokud vysoká teplota přetrvává týden po vysazení léku, léčivá povaha horečky se stává nepravděpodobnou.

Nejčastěji se horečka vyskytuje při užívání následujících skupin léků:

– antimikrobiální látky (peniciliny, cefalosporiny, tetracykliny, isoniazid, nitrofurany, sulfonamidy, amfotericin B);

– cytotoxická léčiva (bleomycin, asparagináza, prokarbazin);

– kardiovaskulární léky (alfamethyldopa, chinidin, prokainamid, hydralazin);

– léky působící na centrální nervový systém (difenylhydantoin, karbamazepin, chlorpromazin, haloperidol, thioridazin);

– protizánětlivé léky (aspirin, ibuprofen, tolmetin);

– různé skupiny léků, včetně jódu, antihistaminik, klofibrátu, alopurinolu, levamisolu, metoklopramidu, cimetidinu atd.

Umělé horečky

Umělé horečky jsou způsobeny manipulací s teploměrem, stejně jako požitím nebo injekcí pod kůži, v močové cesty různé látky s pyrogenními vlastnostmi. V takových situacích nejčastěji mluvíme o speciálním typu duševní poruchy s hypochondrickými projevy, charakterizovanými bolestivým zaměřením na stav vlastního zdraví, pečlivým pečlivým sledováním sebemenších změn pohody a stavu (tělesná teplota, krevní tlak, funkce střev atd.). Takoví pacienti se vyznačují určitým typem chování, které je z obecně přijímaného hlediska obtížně vysvětlitelné, například touha po vícenásobných vyšetřeních, často invazivních (někteří pacienti trvají na chirurgické zákroky). Pacienti se domnívají, že jsou podezřelí ze simulace, podceňují závažnost svého stavu, závažnost a nebezpečí onemocnění. Možná v tomto ohledu mají tendenci vykazovat zjevnější a objektivnější příznaky onemocnění, jako je horečka, krvácení, čímž se snaží upoutat pozornost lékařů. Popsané chování by nemělo být uvažováno

Absolutní počet neutrofilů ≤ 500 buněk v mm 3

Žádná diagnóza po třech dnech hledání

související s HIV

Teplota >38,3°C

Cytomegalovirus, mykobakteriální intracelulární infekce (specifická infekce pacientů infikovaných HIV ve stadiu AIDS), pneumonie způsobená Pneumocystis carinii, horečka vyvolaná léky, Kaposiho sarkom, lymfom

Délka > 4 týdny u ambulantních pacientů, > 3 dny u hospitalizovaných pacientů

Potvrzená infekce HIV

Diferenciální diagnostika horečky neznámého původu

Diferenciální diagnóza FUO je obvykle rozdělena do čtyř hlavních podskupin: infekce, malignity, autoimunitní stavy a další (viz tabulka 2).

Hlavní příčiny horečky neznámého původu. tabulka 2

infekce	Autoimunitní onemocnění

zubní absces
	Revmatoidní horečka
Osteomyelitida	Zánětlivá onemocnění tlusté střevo

Cytomegalovirus
virus Epstein-Barrové
virus AIDS	jiný
Lymeská borelióza	horečka vyvolaná léky
Prostatitida	Komplikace cirhózy
	Umělá horečka
Zhoubné nádory	Měla by být odebrána rodinná anamnéza, aby se hledaly dědičné příčiny horečky, jako je familiární středomořská horečka. Měli byste také zjistit přítomnost v nejbližší rodině pacientů trpících lymfomem, revmatismem a chronickými zánětlivými onemocněními tlustého střeva (Crohnova choroba, ulcerózní kolitida). U pacientů užívajících léky by měla být vyloučena horečka vyvolaná léky, i když jde o poměrně vzácnou příčinu FUO. Mnoho diagnostických vodítek lze snadno přehlédnout při prvním vyšetření, ale mohou se objevit při opakovaných vyšetřeních, takže opakované návštěvy jsou oprávněné. Při fyzikálním vyšetření je třeba věnovat zvláštní pozornost stavu kůže, sliznic a lymfatického systému a také prohmatání břicha pro nádor nebo zvětšení orgánů. Nutnost použití zobrazovacích technik (radiografie, ultrazvuk, MRI atd.) by měla být odůvodněna klinickým podezřením na konkrétní onemocnění, a nikoli pouze přidělením studie pacientovi podle libovolného seznamu (například srdeční šelest, který se zvyšuje v dynamika, a to i na pozadí negativní hemokultury na sterilitu je příležitostí pro transtorakální echokardiografii nebo v případě potřeby transezofageální echokardiografii). Výchozí metody doplňkového vyšetření poskytují základ pro další diferenciální diagnostiku Ultrazvuk břišní dutiny a pánevního orgánu - dle indikací. Jednoduché „záchytné“ příznaky nalezené během počátečního testování často umožňují lékaři přiklonit se k jedné z větších skupin FUO, zaměřit se a optimalizovat úsilí. Další diagnostické studie – měly by být logickým pokračováním nově vznikajících diagnostických hypotéz; člověk by neměl sklouznout k nesystematickému jmenování drahých a/nebo invazivních metod. Kožní test s tuberkulinem - levný screeningový test, který by měl být aplikován všem pacientům s horečkou neznámého původu. Tato metoda však sama o sobě nemůže být dostatečným ospravedlněním pro tuberkulózní etiologii horečky nebo přítomnost aktivní tuberkulózy. U všech takových pacientů by měl být také proveden rentgen hrudníku, aby se hledala možná infekce, kolagenní cévní onemocnění, popř zhoubné novotvary. Pokud rentgenový snímek neposkytne potřebné informace a podezření na tato onemocnění přetrvává, je možné předepsat konkrétnější metody výzkumu: sérologické, ultrazvukové, počítačová tomografie (CT), magnetická rezonance (MRI) a izotopové skenování. Ultrazvuk břišní dutiny a pánevních orgánů, stejně jako CT, lze také předepsat v první fázi diagnózy s jistým podezřením na onemocnění orgánů těchto dutin. Tyto metody ve spojení s cílenými biopsiemi výrazně snižují potřebu invazivních technik (laparoskopie, biopsie atd.) MRI by mělo být odloženo do pozdějších stádií a mělo by se používat pouze v případě potřeby nebo pokud diagnóza zůstává nejasná. Použití radionukleotidových metod má své opodstatnění u některých zánětlivých či neoplastických onemocnění, u kolagenních onemocnění je však zcela zbytečné. cévní onemocnění a další nemoci. Endoskopické techniky mohou být užitečné při diagnostice určitých onemocnění, jako je zánětlivé onemocnění střev a sarkoidóza. Nejnovějším diagnostickým nástrojem při hodnocení pacienta s FUO je pozitronová emisní tomografie (PET). Tato metoda má velmi vysokou hodnotu při identifikaci zánětlivé příčiny horečka, ale ne všude dostupná. Invazivnější vyšetřovací metody jako např lumbální punkce biopsie kostní dřeně, jater nebo lymfatických uzlin by měla být provedena pouze tehdy Klinické příznaky a vstupní vyšetření naznačují přítomnost odpovídající patologie, nebo pokud zdroj horečky zůstává po nejdůkladnějším vyšetření neznámý.