Domov › Pulmonologie › Brániční kýla, hiátová kýla. Larreyho kýla

Brániční kýla, hiátová kýla. Larreyho kýla

Diafragmatická kýla (hernia diaphragmatica)- jde o posun břišních orgánů do hrudníku vrozenými fisurami, fyziologickými otvory nebo defekty traumatického původu (obr. 2.54).

Mezi vnitřními kýlami břišní dutiny zaujímají diafragmatické kýly první místo ve frekvenci výskytu a druhé - mezi všemi gastroenterologickými onemocněními; častější u starších žen (u mladých žen - v 10 % případů). Hiátové kýly tak v posledních letech přestávají být vzácné.

Rýže. 2.54. Diafragmatická kýla. Tlusté střevo se nachází vysoko v hrudní dutině

onemocnění: jsou zjištěny u 10-12 % populace.

Anatomické a fyziologické informace o bránici

Bránice je tenká svalově-šlachová ploténka, která odděluje hrudní a břišní dutinu (obr. 2.55). Vzhledem k tomu, že tlak v dutině břišní je vyšší než v hrudníku, je kopule bránice směřována nahoru, v důsledku čehož se při defektech v bránici obvykle břišní orgány přesouvají do dutiny hrudní a ne naopak.

Svalová část bránice je rozdělena na 3 části:

■ sternální část (pars sternalis);

■ žeberní část (pars costalis);

■ bederní část (pars lumbalis).

Mezi sternální a žeberní částí bránice je trojúhelníková štěrbina (Larreyův trojúhelník). V tomto místě jsou propojeny serózní membrány dutiny břišní a hrudní. Mezi svalovými partiemi bederní a kostální partie je také trojúhelníkový otvor (Bochdalkova fisura). Tyto mezery jsou slabé stránky -

Rýže. 2,55. Pohled na bránici z dutiny břišní. Slabá místa membrány jsou označena tečkovanou čarou:

1 - mezera a Morgagniho kýla; 2 - mezera a kýla Larrey; 3 - jícen; 4 - kýla šlachového středu bránice; 5-jícnová-aortální kýla; b-kýla Bochdalek; 7 - aponeuróza příčného břišního svalu; 8 - páteř; 9-aorta; 10 – Bochdalkova puklina; 11 - dolní dutá žíla; 12-šlachový střed bránice

mi bránice a může sloužit jako místo pro tvorbu vnitřních kýl. Šlachovitá část bránice má tvar trojúhelníku a je umístěna poněkud vpravo od střední čáry. Ve šlachové části jsou tři otvory, kterými prochází jícen, aorta, dolní dutá žíla a hrudní lymfatický kanál, jakož i mezery pro cévy a nervy. Těmito otvory a trhlinami mohou také vystupovat kýly. Nejčastějším místem vzniku kýly je jícnový otvor bránice (až 70 %).

Laparoskopická anatomie bránice a jícnu Při pohledu zepředu se bránice jeví jako dvě kopule (pravá je výše než levá) a nižší centrální srdeční plató (obr. 2.56).

Rýže. 2.56. Membrána. Čelní pohled

Obrázek 2.57. Membrána. Pohled zdola (podle F. Napiera):

1 - sternální část bránice; 2 - levá brániční žíla; 3 - pravý bloudivý nerv; 4 - jícen; 5 - levý diphrogmální nerv; 6 - žeberní oblouk; 7 - levý vagusový nerv; 8 - střed šlachy bránice; 9 - horní nadledvinové tepny a žíly; 10-dolní levá brániční tepna; 11 - levá noha diophrogma; 12 - kmen celiakie; 13-břišní část aorty; 14 - čtvercový sval dolní části zad; 15 - velký bederní sval; 16-malý bederní sval; 17 - sympatický kmen; 18 - malé a velké viscerální nervy; 19-palunopornaja tepna; 20 - hrudní lymfatický kanál; 21 - nepárová žíla; 22 - pravá noha duhovky; 23 - dolní přímá brániční tepna; 24 - mediální lumbálně-hrudní oblouk; 25 - pravý brániční oblouk; 26 - lumbokostální trojúhelník; 27 - bederní část bránice; 28 - střed šlachy bránice; 29 - pravá brániční žíla; 30 - žeberní část bránice; 31 - pravý brániční nerv; 32 - dolní dutá žíla; 33 - přímý břišní sval; 34 - vnitřní interkostální arteria veno; 35-sternokostální trojúhelník

Otvor spodní prohlubeň žíly je na úrovni T9 a je nejvyšší ze tří membránových otvorů; jícen se nachází na úrovni T 10, aorta - na úrovni Tc. Aortální otvor je tvořen svalovým mostem mezi pravou a levou krurou bránice, před aortou, a vazivovým provazcem (medián obloukovitý vaz), který vyplňuje prostor ve tvaru V oblouku aorty. Cévy zásobující bránici jsou zespodu dobře viditelné. Jedná se o dolní brániční tepny, které mohou mít různorodou stavbu (obr. 2.57).

Venózní odtok z levé poloviny bránice je veden do dolní duté žíly, která může být poškozena při disekci jícno-brániční kapsy pobřišnice.

V zadní projekci je vidět vzdálenost mezi aortálním a jícnovým otvorem. Horní polovina bránice je zásobována krví z dolní a horní brániční tepny. Nepárové a polonepárové žíly

Rýže. 2.58. Membrána. Zadní projekce:

1 – hrudní lymfatický kanál; 2 - nepárová žíla; 3 - nervy inervující břišní orgány; 4 - sympatický kmen; 5 - semi-nepárová tepna; b – horní brániční tepna

Rýže. 2.59. Topografická anatomie orgánů hrudníku (příčný řez):

1 - medulla spinalis; 2 – jícen; 3-v. hemiazygos accessoria; 4 - ductus thoracicus; 5 - pobřeží; 6-a. subclavia sinistra; 7-n. vagus zlověstný; 8-n. phrenicus sinister; 9-a. carotis communis sinistra; 10 – proti. brachiocephalica sinistra; 11 - bifurcatio tracheae; 12 - truncus brachiocephalicus; 13-v. brachiocephalica dextra; 14 - klíční kost; 15 - asi. et v. thoracicae internae; 16 - n. phrenicus dexter; 17 - nodi lymfatici; 18 - n. vagus dexter; 19-v. azygos; 20 - ganglion trunci sympatici; 21 - korpusové obratle ThiV

procházejí po obou stranách aorty a hrudní lymfatický kanál, vycházející z lymfatické cisterny, stoupá vpravo od aorty. Dolní mediastinum, bezprostředně za pravým bércem, těsně hraničí s levou pleurální dutinou, což vytváří riziko rozvoje pneumotoraxu při mobilizaci jícnu. Příliš hluboké manipulace mezi koncovými úseky pravé nohy mohou vést k poškození hrudního lymfatického kanálu (obr. 2.58).

Sestupně k otvoru bránice přechází jícen vpravo od oblouku aorty a úplně dole, v blízkosti bránice, před sestupnou hrudní aortou (obr. 2.59, 2.60).

Nitrobřišní jícen zaujímá centrální polohu, nachází se bezprostředně před aortou (obr. 2.60, pohled zepředu).

Žaludeční ústí jícnu je od konečné nitrohrudní aorty ohraničeno vrstvou bráničních svalových vláken.

Rýže. 2,60. Topografická anatomie jícnu.

Rýže. 2.61. A.

1 - bloudivý nerv; 2 - dolní krční srdeční nerv; 3 - oblouk aorty; 4 - recidivující laryngeální nerv; 5 - onostomózní větve mezi vagusovým nervem a sympatickým kmenem; 6- hrudní oblasti aorta; 7 - jícen; 8 - mezižeberní nerv; 9 - sympatický kmen (hrudní); 10 - X hrudní uzel kmene sympatiku; 11 - přední žaludeční větve; 12 - žaludek; 13 - slinivka břišní; 14 - celiakální plexus; 15 - přední putovní kufr; 16 - dolní dutá žíla; 17 - membrána; 18 - velký splanchnický nerv; 19 - jícnový plexus; 20 - plicní plexus (pp. vagi); 21 - hrudní srdeční větve (p. vagus)

Rýže. 2.61. B.

Vagusové nervy (schéma):

1 - gastro-frenní vaz; 2 - přední vagus nerv; 3 - zadní bloudivý nerv; 4 - jaterní větve nervu vagus; 5 - celiakální větve bloudivého nervu; 6 - levá žaludeční tepna; 7 - celiakální plexus; 8 - společná jaterní tepna; 9 - pravá žaludeční tepna; 10 - gastroduodenální tepna; 11 - pravá gastroepiploická tepna; 12 - gastro-splenické tepny; 13 - slezinná tepna; 14 - nervy Laterje; 15 - "vrana noha"; 16 - levá gastroepiploická tepna nohou. Disekce kruhových vláken pravé nohy otevírá přístup do spodní části zadního mediastina. Pokud je poškozena tenká vrstva mediastinální pleury na obou stranách jícnu a aorty, může se vyvinout pneumotorax. V oblasti jícnového otvoru bránice jsou patrné dva hlavní kmeny bloudivých nervů, které nejčastěji leží vpravo od střední čáry; zadní kmen je od jícnu oddělen silnější vrstvou tkáně než přední (obr. 2.61).

Fyziologie bránice

Membrána plní dvě hlavní funkce:

1. Statické (podpora, bariéra):

■ oddělení hrudní a břišní dutiny;

■ podpora přilehlých orgánů hrudníku a břišní dutiny.

2. Dynamický:
- respirační (účast na dýchání);
- kardiovaskulární;
- motoricko-trávicí;
- lymfodynamické.

Bránice je hlavním svalem zodpovědným za nádech. V klidu poskytuje membrána až 90 % dechový objem.

Klasifikace bráničních kýl:

1. V době výskytu:

■ vrozené;

■ zakoupeno.

2. Z důvodů výskytu:

■ kýla slabost bránice;

■ traumatické.

3. Podle struktury:

■ pravdivé (mají všechny prvky kýly – kýlní otvor, kýlní vak, kýlní obsah);

■ nepravdivé (chybí kýlní vak).

4. Podle lokalizace:

■ kýla slabých míst bránice (sternokostální trojúhelník - Larreyova štěrbina; žeberně-bederní trojúhelník - Bochdalkova štěrbina aj.);

■ kýla přirozených otvorů bránice - jícnový otvor;

■ vzácné kýly jiných přirozených ústí (aorty apod.).

5. Podle klinického průběhu:

■ nekomplikované;

■ složité.

Klasifikace kýl jícnového otvoru bránice je založena na umístění kardie ve vztahu k bránici.

Klasifikace kýl jícnového otvoru bránice (Petrovsky B.V., Kanshin N.I.):

■ posuvné (axiální);

■ paraezofageální (perioezofageální);

■ krátký jícen;

■ obří.

Posuvná kýla jícnového otvoru bránice. U posuvných kýl se zadní horní část srdeční části žaludku, která není pokryta pobřišnicí, při posunutí do mediastina sklouzne do typu výstupu. Měchýř nebo slepé střevo s klouzáním tříselná kýla. V důsledku oslabení vazu jícnu se břišní část jícnu a za ním žaludek posouvá nahoru - do mediastina. Přechodný záhyb pobřišnice tvoří kýlní vak. Tyto kýly nejsou nikdy uvězněny.

U axiální kýly existuje několik mechanismů, které přispívají ke vstupu agresivního žaludečního obsahu do jícnu, což vede k rozvoji gastroezofageálního onemocnění:

■ narovnání úhlu mezi jícnem a žaludkem (úhel Gis), což narušuje uzavírací mechanismus jícno-žaludeční junkce;

■ anatomické oddělení dvou obturátorových mechanismů, které brání refluxu: dolního jícnového svěrače a crura bránice (někdy označované jako vnější část dolního jícnového svěrače);

■ posunutí jícno-žaludeční junkce nad jícnový otvor bránice vede k výraznějšímu protažení žaludeční stěny bezprostředně navazující na dolní jícnový svěrač (4-6 cm oproti 2 cm u zdravých lidí), tj. zvětšení objemu postprandiální kyselé kapsy a její proximálnější umístění.

Paraesofageální (perioezofageální) kýly vznikají v důsledku skutečnosti, že srdeční část žaludku je fixována na svém místě a přes rozšířený jícnový otvor se fundus žaludku, střeva a omentum v blízkosti jícnu přemístí do hrudníku. dutina. Takové kýly mohou být narušeny a projevují se bolestí a známkami porušení pohybu potravy žaludkem (dyspeptický syndrom).

Krátký jícen:

■ vrozené;

■ zakoupeno.

Mezi získané příčiny patří zánětlivá onemocnění jícnu a tkání kolem něj. V důsledku zkrácení jícnu „táhne“ jeho srdeční úsek směrem nahoru, což vede k napřímení His úhlu s následným rozvojem gastroezofageální refluxní choroby.

Etiologie a patogeneze diafragmatických kýl

Faktorů vedoucích ke vzniku bráničních kýl je celá řada. Patří mezi ně: vrozené nevyvinutí bránice, porodní poranění, traumatická poranění bránice, různé zánětlivé procesy, dysplazie pojivové tkáně. Jakékoli faktory spojené se zvýšením intraabdominálního tlaku (nejčastěji na pozadí onemocnění žaludku, jater, extrahepatálních žlučovody, slinivka břišní, zácpa, chronický kašel).

Traumatické kýly se tvoří po traumatickém poškození bránice s bodnými ranami, střelnými poraněními a traumatickými rupturami. Obvykle jsou nepravdivé. Velmi zřídka, s neúplným tangenciálním poškozením bránice, jsou pozorovány skutečné kýly. Podle klinického průběhu se traumatické kýly bránice dělí na akutní a chronické. Akutní - vyskytují se při poranění, doprovázené poruchou dýchání a kardiovaskulární aktivity v důsledku posunutí a stlačení orgánů mediastina. Chronické kýly se vyskytují v vzdálené období po zranění; Klinické příznaky s takovými kýly se postupně vyvíjejí.

Kýlním obsahem je nejčastěji příčný tračník, omentum, žaludek a další orgány. S prodlouženou existencí kýly mohou podléhat vyhřezlé orgány, sevřené úzkou bránou

jizevnaté změny. Ve střevní stěně se vytvoří jizvatá striktura, která způsobuje kliniku střevní obstrukce. V místě bráničního tlaku se v žaludku tvoří vředy, které často způsobují krvácení až perforaci. U velkých traumatických kýl dochází také k významným změnám hrudních orgánů. V atelektické plíci se postupně rozvíjí pneumoskleróza. V důsledku posunutí mediastina a částečné inflexe cév může dojít k potížím v práci srdce.

Všechny traumatické diafragmatické kýly podléhají chirurgické léčbě.

Klinické projevy

Klinické příznaky brániční kýly jsou způsobeny pohybem břišních orgánů do hrudní dutiny. Diafragmatické kýly se vyznačují tím dva syndromy – gastrointestinální a kardiorespirační. Pacienti si stěžují na pálení žáhy v důsledku sádry žaludeční šťávy do jícnu, nevolnost, bolesti v epigastriu a v levé polovině hrudníku s ozařováním do levé lopatky. Bolesti ustupují nebo úplně mizí při změně polohy těla, při vyprázdnění žaludku. Dochází k poruchám polykání tekuté potravy a vody; pevná potrava prochází dobře díky tomu, že narovnává záhyby jícnu.

Pacienti si také stěžují na dušnost, která se zvyšuje při cvičení a po požití velkého množství jídla. Často je dušnost reflexní a je způsobena bolestí břicha a hrudníku, která mizí současně s vymizením těchto bolestí. Poruchy kardiovaskulárního systému jsou rovněž reflexního charakteru a projevují se bolestmi v oblasti srdce, tachyarytmií nebo bradykardií a poklesem krevního tlaku.

Při vyšetření dutiny břišní je u některých pacientů možné odhalit kýlovitou retrakci břicha v důsledku pohybu žaludku do dutiny hrudní.

Při poklepu hrudníku se určuje tympanitida nebo tupost poklepového tónu v závislosti na stupni naplnění žaludku jídlem nebo tekutinou. Při auskultaci je slyšet oslabené vezikulární dýchání a často je slyšet střevní peristaltika. Pokud se tekutina nahromadí v žaludku nebo střevech, je slyšet šplouchání.

Je třeba poznamenat, že u některých pacientů převažuje gastrointestinální syndrom, u jiných - kardiorespirační.

Diagnostika

Diagnostika diafragmatické kýly je obtížná. Pokud se objeví gastrointestinální nebo kardiorespirační syndromy, pacient by měl být vyšetřen radiologicky a endoskopicky. Tyto studie 100% potvrzují diagnózu.

Rentgenové vyšetření v případě podezření na brániční kýlu se provádí ve vertikální, horizontální poloze pacienta a v Trendelenburgově poloze (se sníženou hlavou stolu). Umístění kardie nad bránicí je patognomickým znakem srdeční kýly jícnového otvoru bránice. Obyčejný rentgen hrudníku odhaluje změnu kontur jedné z kopulí bránice (vysoké postavení, snížená pohyblivost), „ztmavnutí“ pleurální dutiny. V tomto případě je také možné detekovat plyn encystovaný v pleurální dutině v důsledku pohybu břišních orgánů dutiny břišní (žaludek, střeva), posunu mediastina a hranic srdce. S kontrastní skiaskopií a radiografií gastrointestinálního traktu střevní trakt kontrast vstupuje do jednoho z dutých orgánů, přemístěných do hrudní dutiny.

U Bochdalkovy kýly, která se vyznačuje posunem střeva do hrudní dutiny, je hlavním příznakem porušení průchodu střevního obsahu.

Endoskopické vyšetření je velmi důležitou diagnostickou metodou,

umožňující identifikovat příznaky kardiální insuficience, posoudit závažnost ezofagitidy a identifikovat komplikace.

Přítomnost gastroezofageálního refluxu lze potvrdit intraezofageální pH-metrií (pokles pH na 4,0 a níže).

Důležité není absolutní pH v době jeho stanovení, ale počet a celková doba trvání epizod „okyselení“ v oblasti senzoru. Vzhledem k tomu má velký význam mnohahodinové nebo denní monitorování pH jícnu. Ještě přesnější a informativnější metodou pro registraci gastroezofageálních refluxů je multikanálové intraluminální impedanční monitorování pH, které rovněž umožňuje odlišit alkalické refluxy určením směru intraluminálního bolusu.

Ezofagomanometrie je cennou funkční metodou pro diagnostiku posuvných kýl.

Diferenciální diagnostika Diferenciální diagnostika pro diafragmatickou kýlu by měla být provedena s: onemocněními hrudní dutiny (pneumonie, pleurisy, infarkt myokardu); onemocnění jícnu, žaludku (žaludeční vřed, gastritida, rakovina), střev, jater a žlučových cest.

Pro diferenciální diagnostiku mají rozhodující význam výsledky RTG a endoskopického vyšetření. Dostupnost vnitřní orgány břišní dutina v hruď indikuje přítomnost brániční kýly.

Největší potíže vznikají při diferenciální diagnostice brániční kýly s relaxací bránice, při které dochází i k protruzi útrob do hrudní dutiny.

spolu s bránicí. Při relaxaci však nedochází k defektu bránice, ale dochází k její paréze a prudké relaxaci, poddajnosti. Relaxace může být úplná (úplná), kdy se celá kopule (obvykle levá) přesune do hrudníku, nebo částečná, kdy je ztenčeno některé z jejích oddělení (obvykle přední mediastinální vpravo). Při relaxaci bránice je plíce stlačena na straně léze a mediastinální orgány jsou posunuty v opačném směru, může dojít k příčné nebo podélné torzi žaludku, torzi ohybu tlustého střeva. Vzhledem k absenci kýlního otvoru je porušení orgánů u tohoto onemocnění nemožné.

Na rentgenových snímcích lze ověřit celistvost bránice (obloukový stín není nikde přerušen), zatímco u bráničních kýl se celistvost stínu nevysleduje – detekuje se defekt v bránici. CT je hlavní metodou potvrzující diagnózu relaxace. V nejasných případech se k objasnění diagnózy při absenci CT provádí pneumoperitoneum. Do břišní dutiny se vsedě vstříkne až 500 ml kyslíku, poté je možné sledovat proudění plynu do pleurální dutiny. Během relaxace se plyn bude zdržovat pod kopulemi bránice a nevstoupí do pleurální dutiny.

Komplikace bráničních kýl

Neredukovatelná kýla. Vyvíjí se pomalu v důsledku neustálého traumatu orgánů v kýlním vaku a jejich chronického zánětu s tvorbou srůstů. Diagnóza je potvrzena rentgenově a endoskopicky.

Zánět kýly. Vyskytuje se, když se infekce dostane do kýlního vaku. Tato komplikace se projevuje zvýšenou bolestí, dysfunkcí břišních a hrudních orgánů při absenci poradny akutní nebo chronické střevní neprůchodnosti.

Porušení kýly. Vzniká při náhlém stlačení obsahu kýly v kýlním ústí nebo rotaci orgánu kolem jeho osy. Porušení se projevuje ostré bolesti v břiše a hrudníku, nevolnost a zvracení. Ostře se projevuje porušení respirační a kardiovaskulární aktivity, rozvíjí se klinika akutní střevní obstrukce. V anamnéze je informace o přítomnosti brániční kýly. Ověření diagnózy se provádí pomocí výsledků rentgenových studií, endoskopických a ultrazvukových studií.

Krvácející. Příčinou krvácení je eroze, vředy jícnu nebo ohnutí žaludku v kýlním otvoru. Krvácení může být skryté a hojné. Pacienti si stěžují na zvracení s příměsí krve nebo krve. Krev se nemění. Následně se objevují všechny známky vnitřního krvácení: častý, měkký puls, nízký arteriální tlak, bledost kůže, změny v obecná analýza krve aj. Pomáhá ověřit diagnózu fibroezofagogastroskopie.

Gastroezofageální refluxní choroba (GERD)- vyskytuje se u 32–90 % pacientů v důsledku refluxu kyselého žaludečního obsahu do jícnu při kardiální insuficienci, což způsobuje vznik peptických vředů, striktury jícnu. Pacienti si stěžují na zvracení a pálení žáhy, které se zvyšuje ve vodorovné poloze pacienta a snižuje se v vertikální poloze. Velkou komplikací GERD je také Barrettův jícen (střevní metaplazie epitelu jícnu), který je považován za prekancerózní stav.

Léčba brániční kýly

Terapeutická taktika závisí na velikosti kýly, orgánech, které se stěhují do hrudní dutiny, stupni dysfunkce břišních a hrudních orgánů a přítomnosti komplikací. Na malé kýly a vyhovující stav pacienti podstupují konzervativní léčbu.

Zásady konzervativní terapie:

■ prevence refluxu žaludečního obsahu do jícnu;

■ snížení kyselosti žaludeční šťávy;

■ drogová ochrana zanícená sliznice jícnu;

■ léčba doprovodných onemocnění, která vyvolávají rozvoj kýly.

Pacientům se doporučuje jíst často a v malých porcích. Neměl by se užívat po jídle horizontální pozice. Doporučuje se také instalovat hlavovou část lůžka 10-15 cm nad nožní část, což výrazně snižuje frekvenci nočních epizod GERD. V noci byste neměli jíst. Je nežádoucí používat těsný pás.

Při rozvinuté gastroezofageální refluxní chorobě je terapie čistě symptomatická charakteru a spočívá v celoživotním užívání antisekrečních léků. K recidivě příznaků onemocnění dochází do jednoho roku po vysazení konzervativní terapie u více než 80 % pacientů, což nutí pacienty vyhledat chirurgickou péči.

U velkých kýl, doprovázených těžkými poruchami dýchacího a gastrointestinálního traktu, je zobrazen výskyt komplikací plánovaná chirurgická léčba, a se zaškrcenou kýlou - urgentní operace.

Hlavním principem chirurgické léčby brániční kýly je nejen odstranění kýly, zúžení kýlního otvoru, ale také obligátní obnovení normálního vztahu mezi žaludkem a jícnem, tzn. obnovení „uzavíracího mechanismu kardie“, v důsledku čehož se pacient co nejdříve vrátí do normálního života.

Chirurgické přístupy. Operace, v závislosti na umístění kýly, může být provedena pleurálním, břišním nebo kombinovaným přístupem.

Nevýhodou transpleurálního přístupu je obtížná repozice přemístěných orgánů z dutiny hrudní do dutiny břišní, zejména při těžkých adhezivní proces, který někdy vyžaduje další břišní přístup. Operace se stává traumatičtější.

V současnosti jsou nejrozšířenější antirefluxní operace jako Nissenova fundoplikace, které jsou stejně dobré pro léčbu kýly i prevenci refluxu (obr. 2.62).

Není-li možné fundoplikaci provést z technických důvodů, pak se provádí prosté přišití fundu žaludku k jícnu - esofagofundorafie dle Lortata - Jacoba nebo se částečně sešije jícnový otvor bránice s fixací hl. tělo a fundus žaludku k břišní stěna(obr. 2.63, 2.64). V případě, že jsou zkříženy vagusové nervy a/nebo existuje podezření na jejich poškození, je nutné provést pyloroplastiku.

Laparoskopická hernioplastika bráničních kýl

Za „zlatý standard“ je v současnosti považována laparoskopická oprava hiátové kýly, která umožňuje dosáhnout vynikajících a dobrých výsledků v letech 96-98 % nemocný.

Chirurgický zákrok začíná insuflací oxidu uhličitého do břišní dutiny Veressovou jehlou zavedenou do paraumbilikální oblasti. První 10 mm trokar se zavede do střední čáry břicha v průsečíku horních 2/3 výběžku xiphoidního a dolní 1/3 pupku. Provádí se audit břišní dutiny; pod přímou vizuální kontrolou se do břišní dutiny zavedou zbývající čtyři 5mm trokara. Během operace chirurg manipuluje s nástroji zavedenými do subxiphoidálního a levého středoklavikulárního trokaru. Levý lalok jater je zatažen pomocí retraktoru. Menší omentum se otevírá počínaje nad jaterní větví předního vagusového nervu (s opatrností, s ohledem na možnou aberantní jaterní tepnu, která se vyskytuje

Obrázek 2.62. Fundoplikace podle Nissena:

A - mobilizace jícnu, B - šití, C - vytvoření žaludeční "manžety" kolem jícnu

třetina pacientů). Diafragmaticko-jícnová membrána je překřížena příčně k jícnovému otvoru bránice. Podél uvnitř vypreparuje se pravá noha, pravá stěna jícnu, pobřišnice, nejlépe pomocí ultrazvukového disektoru. Poté se zatažením jícnu doprava izoluje jeho levá stěna. Retroezofageální tkáň je tupě oddělena tahem jícnu vpředu a vlevo. Jícen je mobilizován v obou směrech od vazu jícnu o 4-5 cm. Mírným tahem 2-3 cm je jícen snížen do dutiny břišní. Přední kmen n. vagus zůstává na jícnu, zadní kmen je odtažen od zadní plochy, aby nebyl zapojen do stehů při plastické fázi operace.

Dalším krokem je mobilizace fundu žaludku. Nezbytná je transekce gastrosplenického vazu a krátkých žaludečních cév. Preparace začíná na žaludečním okraji gastrosplenického vazu - místě, kde jsou prvky vazu nejtenčí. Preparace je považována za adekvátní a kompletní, když je levý bér bránice dobře viditelný přes otevřené gastro-frenní vazivo. Po předběžném zavedení tlusté sondy do žaludku samostatnými přerušovanými stehy (obvykle dva stehy z nevstřebatelného materiálu) se sešijí nohy bránice, aby se uzavřel herniální otvor. Jícen by měl být umístěn bez napětí a komprese v sešitém okénku jícnového otvoru bránice.

Poté přecházejí do fáze fundoplikace podle jedné z četných metod. Nejčastěji prováděná fundoplikace dle Nissen, Nissen - Rosetti nebo Tupe.

Fundoplikace podle Nissena. Stěna žaludku se uchopí pomocí svorky zasunuté za jícen a táhne se zleva doprava a dopředu, čímž se vytvoří kruhová manžeta. Zadní chlopeň se přišije 2-3 přerušenými stehy k fundu žaludku, vyvede se před jícen s povinným zachycením stěny jícnu do stehu, aby se zabránilo sklouznutí vytvořené manžety.

Rýže. 2.63. Ezofagofundorafie podle Lortata-Jacoba. Fixace fundu žaludku k jícnu a obnovení ostrého úhlu His (schéma)

Rýže. 2.64. Částečné sešití jícnového otvoru bránice s fixací fundu a těla žaludku k břišní stěně (schéma)

Fundoplikace podle Marca Rosettiho. Při jeho provádění se používá přední stěna žaludku, aniž by se protínaly krátké žaludeční cévy. Široká část přední stěny fundu žaludku bez napětí je protažena za jícen a přišita k přední stěně žaludku, která se nachází na levé straně jícnu, bez fixace samotného jícnu. Dva další švy mezi fundem žaludku a jeho přední stěnou obklopují oblast gastroezofageálního spojení ve formě "dalekohledu".

Variantou neúplné fundoplikace je operace J. Dor - posunutí fundu žaludku dopředu od jícnu a podél Toupet - posunutí fundu žaludku dozadu od jícnu s jeho přišitím k nohám bránice. Mnoho chirurgů používá gastropexii k obnovení úhlu jícnu a žaludku His (1-2 stehy na spodní části žaludku a bránice). Pokud je velikost jícnového otvoru bránice větší než 4-4,5 cm v průměru, doplňuje se fundoplikace o kruroplastiku bránice za použití moderních syntetických materiálů. Důležitý bod operace je izolace jícnu od síťky (protézy) fundoplikační manžetou, která zabrání migraci síťky do jícnu a rozvoji adhezivní onemocnění. V současné době se nejčastěji používají dvouvrstvé lepicí sítě PARITEX, PROCEED aj.

Perspektivy herniologie

Věříme, že blízkou budoucnost klinické herniologie bude charakterizovat:

hlubší studium patogeneze vzniku kýl a jejich relapsů s cílem vyvinout metody pro aktivní ovlivnění vzniku silné jizvy;

■ více široké uplatnění fibrinové lepidlo pro fixaci síťky a urychlení tvorby jizev;

■ použití pacientovy fibroblastové kultury v kombinaci se síťkou k rychlému vytvoření silného rámce s definicí

minimální množství syntetických činidel nezbytné k udržení dostatečné pevnosti jizvy; postupné opouštění nevstřebatelné síťoviny nebo snižování obsahu jejich nevstřebatelné složky, vytváření vícesložkových struktur se zařazením stimulátorů tvorby kolagenu a regulátorů pevnosti vytvořené tkáně;

aplikace pro fixaci síťky v IPOM-plastice kýly staplery s vstřebatelným

miss s kancelářskými sponkami Absorpční lepivost- jako opatření k prevenci rozvoje bolesti v pooperačním období.

Považujeme za nutné zdůraznit, že použití síťek je vynucená, ale nealternativní technika, která je účinná, pokud chirurg zná vlastnosti moderních syntetických materiálů a plastických technik. V ideálním případě je nutné u každého pacienta zvolit způsob léčby v závislosti na reparačních schopnostech jeho organismu.

V poslední době je v patogenezi GERD přikládán významný význam úloze tzv. postprandiální „acid pocket“ (anglicky, postprandial „acid pocket“). Tato vlastnost může být příčinou častého kyselého gastroezofageálního refluxu u pacientů s GERD v postprandiálním období (až 2 hodiny po jídle). Tato kapsa se nachází v horní části žaludku hned za dolním jícnovým svěračem a může zůstat vysoce kyselá ve srovnání se zbytkem obsahu žaludku. V tomto ohledu je rozumné předepisovat antacida pacientům s GERD po jídle. které neutralizují kyselinu v srdeční části žaludku a zabraňují vzniku postprandiálního refluxu kyselého obsahu žaludku do jícnu.

Mezi hrudní kostí a pobřežními částmi bránice jsou oblasti větší či menší velikosti, bez svalových vláken, kde jsou v kontaktu pobřišnice a pohrudnice. V těchto místech se někdy tvoří kýly, nazývané retrosternální (retrosternální), parasternální, subkostostternální nebo kýly přes Morgagniho foramen nebo Larreyho fisuru. Mnohem častěji jsou pozorovány vpravo než vlevo, ale mohou být i oboustranné, tvoří asi 3 % z celkového počtu bráničních kýl.

Morgagniho kýly jsou považovány buď za vrozené, nebo vyvinuté na základě vrozené predispozice. Oba předpoklady je třeba považovat za správné. Někdy se takové kýly vyskytují u malých dětí, ale mnohem častěji se tvoří u lidí kolem 30 let, zejména v případech obezity nebo hubnutí, v důsledku zvýšeného nitrobřišního tlaku působícího na oslabenou oblast bránice.

Příznaky Morgagniho kýly

Retrosternální kýly mají vždy kýlní vak. Obvyklým obsahem je omentum nebo část tlustého střeva, zřídka klička tenkého střeva nebo část žaludku. Takové kýly mohou být delší dobu asymptomatické; jsou objeveny náhodou během skiaskopie. Při velké kýle, dušnosti, na hrudi, kašli či nevolnosti, zvracení, zácpě a méně často i částečné střevní neprůchodnosti.

Rentgenovým vyšetřením se zjistí zastínění téměř pravidelného zaobleného tvaru o průměru asi 5-10 cm, které je často hodnoceno jako nádor nebo echinokok plic, osrdečníku nebo jater, pro správnou diagnózu typická lokalizace zastínění, které nemá zřetelný spodní okraj, v bráničním mediastinálním úhlu. Studie v projekci profilu ukazuje, že formace se nachází vpředu, za hrudní kostí. Omentum umístěné v Morgagniho kýle poskytuje homogenní stín. Výstup segmentu střeva lze během studie stanovit bez použití kontrastní suspenze, specifikuje se pouze s kontrastem.

Léčba Morgagniho kýly

Chirurgická léčba takových kýl je indikována ve všech případech. přes rectus abdominis vytváří dobrý přístup do kýlního otvoru. Zmenšení břišních orgánů je většinou snadné. K uzavření defektu v bránici se pobřišnice nařízne podél okraje herniálního prstence. Morgagniho kýlní vak lze odstranit, pokud jej snadno stáhnete. Není důvod se o to ve všech případech snažit. S malou vadou jsou okraje spojeny švy. Při velkém otvoru se okraj defektu bránice přišije k zadnímu listu m. rectus abdominis, k přední stěně hrudníku. Kulatý vaz jater může být použit ke zpevnění linie stehu.

… pouze komplexní aplikace Moderní klinické, radiologické diagnostické metody umožňují před operací spolehlivě určit lokalizaci, velikost a obsah kýly.

Mezi onemocněními bránice jsou nejčastější kýly. Při brániční kýle se břišní orgány přesouvají do břišní dutiny defektem vytvořeným ve slabém místě bránice nebo zvětšeným přirozeným otvorem bránice. Brániční kýly se v závislosti na lokalizaci kýlního otvoru dělí na kýly slabých zón bránice, kýly přirozených otvorů a kýly atypických lokalizací. Skutečné kýly slabých oblastí bránice vznikají v důsledku faktorů, které zvyšují intraabdominální tlak, oslabují ty části bránice, které jsou oblastí spojení jejích různých částí. Toto jsou zóny trhlin Larrey a Bogdalek. Larreyova štěrbina je sternokostální trojúhelník vytvořený na spojení sternálních a žeberních úseků svalové části bránice. V oblasti těchto trojúhelníků v bránici nejsou žádné svaly a jedná se pouze o tenkou vazivovou destičku lemovanou na jedné straně pohrudnicí a na druhé pobřišnicí. Kýly lokalizované v blízkosti hrudní kosti jsou klasifikovány jako parasternální, jejich frekvence je od 2 do 7 % všech bráničních kýl. Podle umístění kýlního ústí vzhledem k hrudní kosti se parasternální kýly dělí na retrosternální, umístěné za hrudní kostí, a retrokostostternální, jejichž herniálním ústím jsou Larreyovy trojúhelníky. Takové kýly jsou v 90-95% případů umístěny vpravo od hrudní kosti.

Klinický obraz brániční kýla nemá patognomické příznaky a závisí na stlačení břišních orgánů v herniálním otvoru, posunutí orgánů hrudníku nebo zmenšení jeho objemu, jakož i na porušení funkcí samotné bránice. Vážnost klinické příznaky závisí především na tvaru, lokalizaci a velikosti kýlního otvoru a také na typu orgánů. Nejcharakterističtějšími příznaky brániční kýly jsou bolest, pocit tíhy v epigastrické oblasti, hrudník, dušnost, bušení srdce, kručení na hrudi na straně kýly. V 10–15 % případů může dojít k inkarceraci parasternálních kýl. Při fyzikálním vyšetření pacienta mohou chybět objektivní údaje k podezření na parasternální kýlu, zvláště pokud je malá. U velkých kýl však nastává otupělost poklepového zvuku, oslabení nebo absence dýchání, místo toho se ozve střevní peristaltika nebo šplouchání.

Základem přístrojového vyšetření jsou radiační metody - prostý a kontrastní rentgen, počítačová tomografie a magnetická rezonance, které umožňují ve většině případů potvrdit diagnózu vnitřní kýly, určit lokalizaci a velikost defektu v bránici, jakož i typ a stav vysídlených orgánů. V případě posunu dutých břišních orgánů je pro upřesnění diagnózy nutné provést kontrastní rentgenové vyšetření (gastroenterografie, irrigoskopie), které určí posunutí toho či onoho orgánu nad bránicí. Často můžete vidět "příznak komprese" dutého orgánu v místě, kde prochází bránicí. Pokud herniální vak obsahuje parenchymální orgány, omentum nebo preperitoneální lipom, může počítačová tomografie a magnetická rezonance pomoci při stanovení diagnózy.

Jedinou léčbou parasternálních kýl (i když jsou asymptomatické) je jejich odstranění. Doposud však neexistuje jediná chirurgická taktika, která by určovala chirurgické přístupy a metody opravy kýly. Někteří autoři tedy preferují operaci z transtorakálního, jiní - z transabdominálního přístupu. Při recidivujících kýlách nebo při technických potížích při operaci se provádí z kombinovaného přístupu. Operace lze provádět torakoskopickými, laparoskopickými nebo videoasistovanými metodami. Hernioplastika může být provedena pomocí místních tkání a syntetických sítí. Při sešívání kýlního otvoru se bránice sešije zpravidla stehy ve tvaru U a zadní stěna pouzdro přímého břišního svalu k perichondriu žeber. Kýlní vak může být ponechán, pokud jej nelze vyjmout z hrudní dutiny. Popisy komplikací po takových operacích nebyly v dostupné literatuře nalezeny.

Mnohem častěji jsou pozorovány vpravo než vlevo, ale mohou být i oboustranné, tvoří asi 3 % z celkového počtu bráničních kýl.

Příznaky Morgagniho kýly

Retrosternální kýly mají vždy kýlní vak. Obvyklým obsahem je omentum nebo část tlustého střeva, zřídka klička tenkého střeva nebo část žaludku. Takové kýly mohou být delší dobu asymptomatické; jsou objeveny náhodou během skiaskopie. Při velké kýle se může objevit dušnost, bolest na hrudi, kašel nebo nevolnost, zvracení, zácpa, vzácněji i částečná střevní neprůchodnost.

Rentgenovým vyšetřením se zjistí zastínění téměř pravidelného zaobleného tvaru o průměru asi 5-10 cm, které je často hodnoceno jako nádor nebo echinokok plic, osrdečníku nebo jater, pro správnou diagnózu typická lokalizace zastínění, které nemá zřetelný spodní okraj, v bráničním mediastinálním úhlu. Studie v projekci profilu ukazuje, že formace se nachází vpředu, za hrudní kostí. Omentum umístěné v Morgagniho kýle poskytuje homogenní stín. Výstup segmentu střeva lze během studie stanovit bez použití kontrastní suspenze, specifikuje se pouze s kontrastem.

Léčba Morgagniho kýly

Chirurgická léčba takových kýl je indikována ve všech případech. Laparotomie přes přímý abdominis vytváří dobrý přístup k herniálnímu otvoru. Zmenšení břišních orgánů je většinou snadné. K uzavření defektu v bránici se pobřišnice nařízne podél okraje herniálního prstence. Morgagniho kýlní vak lze odstranit, pokud jej snadno stáhnete. Není důvod se o to ve všech případech snažit. S malou vadou jsou okraje spojeny švy. Při velkém otvoru se okraj defektu bránice přišije k zadnímu listu m. rectus abdominis, k přední stěně hrudníku. Kulatý vaz jater může být použit ke zpevnění linie stehu.

U tohoto typu kýly by se neměl používat transpleurální přístup. To vytváří velké nepohodlí pro chirurga, který je někdy nucen přejít na příliš traumatickou torakolaparotomii.

Diafragmatická kýla

Brániční kýla - pohyb břišních orgánů do hrudní dutiny prostřednictvím vrozených nebo získaných vad. Existují vrozené, získané a traumatické kýly.

Falešné kýly nemají peritoneální kýlní vak. Dělí se na vrozené a získané. Vrozené kýly se tvoří v důsledku neuzavření bránice existujících zpráv v embryonálním období mezi hrudní a břišní dutinou. Traumatické získané falešné kýly jsou mnohem častější. Vyskytují se u poranění bránice a vnitřních orgánů, stejně jako u izolovaných ruptur bránice o velikosti 2-3 cm i více, a to jak ve šlaše, tak v jejích svalových částech.

Pravé kýly mají kýlní vak, který kryje vyhřezlé orgány. Vyskytují se při zvýšení nitrobřišního tlaku a výstupu břišních orgánů stávajícími otvory: přes sternokostální prostor (parasternální kýly - Larrey, Morgagni) nebo přímo v oblasti nedostatečně vyvinuté sternální části bránice (retrosternální kýla), brániční kýla Bochdalek - přes lumbokostální prostor. Obsahem kýlního vaku u získané i vrozené kýly může být omentum, transverzální tračník, preperitoneální tuková tkáň (parasternální lipom).

Skutečné kýly atypické lokalizace jsou vzácné a liší se od relaxace bránice přítomností kýlního otvoru a v důsledku toho i možností porušení.

Kýly jícnového otvoru bránice se dělí do samostatné skupiny, protože mají řadu rysů

Klinický obraz a diagnóza. Závažnost příznaků brániční kýly závisí na typu a anatomických vlastnostech posunutých břišních orgánů do pleurální dutiny, jejich objemu, stupni naplnění obsahem, jejich stlačení a ohybu v oblasti kýlního otvoru, stupeň kolapsu plic a posunutí mediastina, velikost a tvar kýlního ústí.

Některé falešné kýly (prolaps) mohou být asymptomatické. V ostatních případech lze příznaky zhruba rozdělit na gastrointestinální, plicní a celkové.

Pacienti si stěžují na pocit těžkosti a bolesti v epigastrické oblasti, hrudníku, hypochondriu, dušnost a bušení srdce, ke kterým dochází po těžkém jídle; často zaznamenáno bublání a dunění na hrudi na straně kýly, zvýšená dušnost ve vodorovné poloze. Po jídle dochází ke zvracení přijaté potravy. Při torzi žaludku, doprovázené inflexí jícnu, vzniká paradoxní dysfagie (pevná potrava prochází lépe než tekutá).

Při porušení brániční kýly se objevuje ostrá záchvatovitá bolest v odpovídající polovině hrudníku nebo v epigastrické oblasti a příznaky akutní střevní obstrukce. Porušení dutého orgánu může vést k nekróze a perforaci jeho stěny s rozvojem pyopneumotoraxu.

Podezření na brániční kýlu je možné při anamnéze poranění, výše uvedených potíží, snížení pohyblivosti hrudníku a vyhlazení mezižeberních prostorů na straně léze. Charakteristické je také stažení břicha s velkou dlouhodobou kah, tupost nebo tympanitida přes odpovídající polovinu hrudníku, měnící se intenzita v závislosti na stupni naplnění žaludku a střev. Při auskultaci jsou slyšet peristaltické zvuky střev nebo šplouchání v této oblasti se současnou relaxací nebo úplnou absencí dýchacích zvuků. Dochází k posunu tuposti mediastina na nepostiženou stranu.

Konečná diagnóza je stanovena rentgenovým vyšetřením a více informativní počítačová tomografie. Když žaludek prolapsuje do pleurální dutiny, v levé polovině hrudníku je vidět velká horizontální hladina tekutiny. Když kličky tenkého střeva prolapsují na pozadí plicního pole, jsou určeny oddělené oblasti osvícení a ztmavnutí. Pohybem sleziny nebo jater dochází ke ztmavení v odpovídající části plicního pole. U některých pacientů je kupole pragma dobře viditelná a břišních orgánů umístěný nad ním.

Při kontrastní studii trávicího traktu se zjišťuje charakter vyhřezlých orgánů (dutý nebo parenchymální), upřesňuje se umístění a velikost kýlního ústí na základě obrázku komprese prolabovaných orgánů v úrovni otvoru v bránice (příznak kýlního otvoru). U některých pacientů je pro upřesnění diagnózy vhodné provést torakoskopii nebo zavést pneumoperitoneum. Při nepravé kýle může vzduch procházet do pleurální dutiny (rentgen určuje obraz pneumotoraxu).

Léčba. V souvislosti s možností porušení kýly je indikována operace. Při pravostranné lokalizaci kýly se operace provádí transtorakálním přístupem ve čtvrtém mezižeberním prostoru; u parasternálních kýl je nejlepším přístupem horní střední laparotomie; u levostranných kýl je zobrazen transtorakální přístup v sedmém-osmém mezižebří.

Po oddělení srůstů, uvolnění okrajů defektu v bránici, jsou posunuté orgány spuštěny do dutiny břišní a kýlní ústí (defekt v bránici) je sešito samostatnými přerušovanými stehy za vzniku duplikace. Pokud je defekt bránice velký, překrývá se syntetickou síťovinou (lavsan, teflon atd.).

U parasternálních kýl (Larreyova kýla, retrosternální kýla) jsou z hrudní dutiny odstraněny posunuté orgány, kýlní vak je evertován a odříznut na krku. Stehy ve tvaru U se aplikují a postupně podvazují na okrajích defektu bránice a zadního listu pouzdra břišních svalů, periostu hrudní kosti a žeber.

U kýl lumbokostálního prostoru je defekt bránice sešit samostatnými stehy s tvorbou duplikace.

U strangulované brániční kýly se provádí transtorakální přístup. Po disekci omezovacího kroužku je vyšetřen obsah kýlního vaku. Při zachování životaschopnosti vyhřezlého orgánu je zasazen do dutiny břišní a v případě nevratných změn je resekován. Defekt v bránici se sešije.

Jaké jsou kýly slabých oblastí bránice

Kýly slabých oblastí bránice. Typickými představiteli těchto kýl jsou lumbokostální a parasternální kýla Larrey-Morgagniho.

Lumbokostální kýla neboli Bogdalkova kýla je charakterizována průnikem orgánů a tkání dutiny břišní zadní lumbokostální štěrbinou. Je to důsledek neuzavření pleuroperitoneálního kanálu v posterolaterální oblasti bránice. Parasternální neboli Larrey-Morgagniho kýla je častěji lokalizována vpravo od hrudní kosti. Jeho obsahem může být příčný tračník, méně často část žaludku, tenké střevo, část jater, omentum atd. Dochází k němu, když nejsou srostlé sternální a žeberní úseky bránice.

Larrey-Morgagniho kýla se obvykle klinicky neprojeví až do dospělosti, zatímco Bogdalkova kýla může způsobit vážné respirační potíže při narození, které vyžadují urgentní chirurgický zákrok.

Hlavním radiologickým příznakem kýly je přítomnost nehomogenního nebo buněčného útvaru přiléhajícího k přední části pravého kardiodiafragmatického úhlu. hrudní stěna. Při kontrastu gastrointestinálního traktu se určují střevní kličky. Pokud je obsahem omentum, pak bude stín jednotný a bude mít nízkou intenzitu. V obtížných případech je znázorněno uložení pneumoperitonea, při kterém vzduch proniká do herniálního vaku a je jasně viditelný na rentgenových snímcích. S kýlou Bogdalek je stín kýly heterogenní: jsou viditelné nahromadění plynu, potravy a výkalů, semilunární záhyby střevní sliznice.

Léčba je plánovaná operace. Výjimkou je progresivní novorozenecký kardiorespirační syndrom, kdy je indikován urgentní chirurgický výkon. Provádí se transabdominálním nebo transtorakálním přístupem.

Larreyho kýla

Velký lékařský slovník. 2000

Podívejte se, co je "Larreyova kýla" v jiných slovnících:

parasternální kýla - (h. parasternalis; synonymum: G. diaphragmatic anterior, G. costosternal, G. retrosternal, Larrey hernia, Blink hernia) diafragmatická G., která jde do mediastina přes hrudní kostální trojúhelník ... Velký lékařský slovník

Kýla - čelní rentgen Morganiho kýly ... Wikipedie

Larreyho kýla - viz parasternální kýla ... Velký lékařský slovník

Kýla - (kýla) výběžek orgánu nebo jeho části otvory v anatomických útvarech pod kůží, do mezisvalových prostor nebo do vnitřních kapes a dutin. Plodová kýla (h. amniotica), viz Embryonální kýla. Femorální kýla (v. ... ... Lékařská encyklopedie

Larreyho kýla

Diafragmatická kýla (hernia diaphragmatica)- jde o posun břišních orgánů do hrudníku vrozenými fisurami, fyziologickými otvory nebo defekty traumatického původu (obr. 2.54).

Rýže. 2.54. Diafragmatická kýla. Tlusté střevo se nachází vysoko v hrudní dutině

onemocnění: jsou zjištěny u 10-12 % populace.

Anatomické a fyziologické informace o bránici

Svalová část bránice je rozdělena na 3 části:

■ sternální část (pars sternalis);

Rýže. 2,55. Pohled na bránici z dutiny břišní. Slabá místa membrány jsou označena tečkovanou čarou:

Laparoskopická anatomie bránice a jícnu Při pohledu zepředu se bránice jeví jako dvě kopule (pravá je výše než levá) a nižší centrální srdeční plató (obr. 2.56).

Rýže. 2.56. Membrána. Čelní pohled

Obrázek 2.57. Membrána. Pohled zdola (podle F. Napiera):

Venózní odtok z levé poloviny bránice je veden do dolní duté žíly, která může být poškozena při disekci jícno-brániční kapsy pobřišnice.

V zadní projekci je vidět vzdálenost mezi aortálním a jícnovým otvorem. Horní polovina bránice je zásobována krví z dolní a horní brániční tepny. Nepárové a polonepárové žíly

Rýže. 2.58. Membrána. Zadní projekce:

1 – hrudní lymfatický kanál; 2 - nepárová žíla; 3 - nervy inervující břišní orgány; 4 - sympatický kmen; 5 - semi-nepárová tepna; b – horní brániční tepna

Rýže. 2.59. Topografická anatomie orgánů hrudníku (příčný řez):

Sestupně k otvoru bránice přechází jícen vpravo od oblouku aorty a úplně dole, v blízkosti bránice, před sestupnou hrudní aortou (obr. 2.59, 2.60).

Nitrobřišní jícen zaujímá centrální polohu, nachází se bezprostředně před aortou (obr. 2.60, pohled zepředu).

Žaludeční ústí jícnu je od konečné nitrohrudní aorty ohraničeno vrstvou bráničních svalových vláken.

Rýže. 2,60. Topografická anatomie jícnu.

Topografická anatomie orgánů hrudníku:

1 - bloudivý nerv; 2 - dolní krční srdeční nerv; 3 - oblouk aorty; 4 - recidivující laryngeální nerv; 5 - onostomózní větve mezi vagusovým nervem a sympatickým kmenem; 6 - hrudní aorta; 7 - jícen; 8 - mezižeberní nerv; 9 - sympatický kmen (hrudní); 10 - X hrudní uzel kmene sympatiku; 11 - přední žaludeční větve; 12 - žaludek; 13 - slinivka břišní; 14 - celiakální plexus; 15 - přední putovní kufr; 16 - dolní dutá žíla; 17 - membrána; 18 - velký splanchnický nerv; 19 - jícnový plexus; 20 - plicní plexus (pp. vagi); 21 - hrudní srdeční větve (p. vagus)

Vagusové nervy (schéma):

Membrána plní dvě hlavní funkce:

1. Statické (podpora, bariéra):

■ oddělení hrudní a břišní dutiny;

■ podpora přilehlých orgánů hrudníku a břišní dutiny.

Respirační (účast na dýchání);

Bránice je hlavním svalem zodpovědným za nádech. V klidu poskytuje membrána až 90 % dechový objem.

Klasifikace bráničních kýl:

1. V době výskytu:

2. Z důvodů výskytu:

■ kýla slabost bránice;

■ pravdivé (mají všechny prvky kýly – kýlní otvor, kýlní vak, kýlní obsah);

■ nepravdivé (chybí kýlní vak).

4. Podle lokalizace:

■ kýla slabých míst bránice (sternokostální trojúhelník - Larreyova štěrbina; žeberně-bederní trojúhelník - Bochdalkova štěrbina aj.);

■ kýla přirozených otvorů bránice - jícnový otvor;

■ vzácné kýly jiných přirozených ústí (aorty apod.).

5. Podle klinického průběhu:

Klasifikace kýl jícnového otvoru bránice je založena na umístění kardie ve vztahu k bránici.

Klasifikace kýl jícnového otvoru bránice (Petrovsky B.V., Kanshin N.I.):

Posuvná kýla jícnového otvoru bránice. U posuvných kýl zadní horní část srdeční části žaludku, která není kryta pobřišnicí, při posunutí do mediastina klouže jako výstup močového měchýře nebo slepého střeva s posuvnou tříselnou kýlou. V důsledku oslabení vazu jícnu se břišní část jícnu a za ním žaludek posouvá nahoru - do mediastina. Přechodný záhyb pobřišnice tvoří kýlní vak. Tyto kýly nejsou nikdy uvězněny.

U axiální kýly existuje několik mechanismů, které přispívají ke vstupu agresivního žaludečního obsahu do jícnu, což vede k rozvoji gastroezofageálního onemocnění:

■ narovnání úhlu mezi jícnem a žaludkem (úhel Gis), což narušuje uzavírací mechanismus jícno-žaludeční junkce;

Etiologie a patogeneze diafragmatických kýl

Faktorů vedoucích ke vzniku bráničních kýl je celá řada. Patří sem: vrozené nevyvinutí bránice, porodní trauma, traumatické poškození bránice, různé zánětlivé procesy, dysplazie pojivové tkáně. Jako producenti mohou působit jakékoli faktory spojené se zvýšením nitrobřišního tlaku (nejčastěji na pozadí onemocnění žaludku, jater, extrahepatálních žlučových cest, slinivky břišní, zácpy, chronického kašle).

Traumatické kýly se tvoří po traumatickém poškození bránice s bodnými ranami, střelnými poraněními a traumatickými rupturami. Obvykle jsou nepravdivé. Velmi zřídka, s neúplným tangenciálním poškozením bránice, jsou pozorovány skutečné kýly. Podle klinického průběhu se traumatické kýly bránice dělí na akutní a chronické. Akutní - vyskytují se při poranění, doprovázené poruchou dýchání a kardiovaskulární aktivity v důsledku posunutí a stlačení orgánů mediastina. Chronické kýly se vyskytují ve vzdáleném období po zranění; klinické příznaky s takovými kýlami se vyvíjejí postupně.

Kýlním obsahem je nejčastěji příčný tračník, omentum, žaludek a další orgány. S prodlouženou existencí kýly mohou podléhat vyhřezlé orgány, sevřené úzkou bránou

jizevnaté změny. Ve střevní stěně se vytváří jizvatá striktura, která způsobuje kliniku střevní neprůchodnosti. V místě bráničního tlaku se v žaludku tvoří vředy, které často způsobují krvácení až perforaci. U velkých traumatických kýl dochází také k významným změnám hrudních orgánů. V atelektické plíci se postupně rozvíjí pneumoskleróza. V důsledku posunutí mediastina a částečné inflexe cév může dojít k potížím v práci srdce.

Všechny traumatické diafragmatické kýly podléhají chirurgické léčbě.

Klinické příznaky brániční kýly jsou způsobeny pohybem břišních orgánů do hrudní dutiny. Diafragmatické kýly se vyznačují tím dva syndromy – gastrointestinální a kardiorespirační. Pacienti si stěžují na pálení žáhy v důsledku refluxu žaludeční šťávy do jícnu, nauzeu, bolesti v epigastriu a v levé polovině hrudníku s ozařováním do levé lopatky. Bolesti ustupují nebo úplně mizí při změně polohy těla, při vyprázdnění žaludku. Dochází k poruchám polykání tekuté potravy a vody; pevná potrava prochází dobře díky tomu, že narovnává záhyby jícnu.

Při vyšetření dutiny břišní je u některých pacientů možné odhalit kýlovitou retrakci břicha v důsledku pohybu žaludku do dutiny hrudní.

Je třeba poznamenat, že u některých pacientů převažuje gastrointestinální syndrom, u jiných - kardiorespirační.

Rentgenové vyšetření v případě podezření na brániční kýlu se provádí ve vertikální, horizontální poloze pacienta a v Trendelenburgově poloze (se sníženou hlavou stolu). Umístění kardie nad bránicí je patognomickým znakem srdeční kýly jícnového otvoru bránice. Obyčejný rentgen hrudníku odhaluje změnu kontur jedné z kopulí bránice (vysoké postavení, snížená pohyblivost), „ztmavnutí“ pleurální dutiny. V tomto případě je také možné detekovat plyn encystovaný v pleurální dutině v důsledku pohybu břišních orgánů dutiny břišní (žaludek, střeva), posunu mediastina a hranic srdce. Při kontrastní skiaskopii a rentgenografii gastrointestinálního traktu se kontrast dostává do jednoho z dutých orgánů, přemístěných do hrudní dutiny.

U Bochdalkovy kýly, která se vyznačuje posunem střeva do hrudní dutiny, je hlavním příznakem porušení průchodu střevního obsahu.

Endoskopické vyšetření je velmi důležitou diagnostickou metodou,

umožňující identifikovat příznaky kardiální insuficience, posoudit závažnost ezofagitidy a identifikovat komplikace.

Přítomnost gastroezofageálního refluxu lze potvrdit intraezofageální pH-metrií (pokles pH na 4,0 a níže).

Ezofagomanometrie je cennou funkční metodou pro diagnostiku posuvných kýl.

Pro diferenciální diagnostiku mají rozhodující význam výsledky RTG a endoskopického vyšetření. Přítomnost vnitřních orgánů břišní dutiny v hrudníku ukazuje na přítomnost brániční kýly.

Největší potíže vznikají při diferenciální diagnostice brániční kýly s relaxací bránice, při které dochází i k protruzi útrob do hrudní dutiny.

Porušení kýly. Vzniká při náhlém stlačení obsahu kýly v kýlním ústí nebo rotaci orgánu kolem jeho osy. Porušení se projevuje akutní bolestí břicha a hrudníku, nevolností a zvracením. Ostře se projevuje porušení respirační a kardiovaskulární aktivity, rozvíjí se klinika akutní střevní obstrukce. V anamnéze je informace o přítomnosti brániční kýly. Ověření diagnózy se provádí pomocí výsledků rentgenových studií, endoskopických a ultrazvukových studií.

Krvácející. Příčinou krvácení je eroze, vředy jícnu nebo ohnutí žaludku v kýlním otvoru. Krvácení může být skryté a hojné. Pacienti si stěžují na zvracení s příměsí krve nebo krve. Krev se nemění. Následně se objevují všechny známky vnitřního krvácení: častý, měkký puls, nízký krevní tlak, bledost kůže, změny v celkovém krevním testu atd. K ověření diagnózy pomáhá Fibroesofagogastroskopie.

Gastroezofageální refluxní choroba (GERD)- vyskytuje se u 32–90 % pacientů v důsledku refluxu kyselého žaludečního obsahu do jícnu při kardiální insuficienci, což způsobuje vznik peptických vředů, striktury jícnu. Pacienti si stěžují na zvracení a pálení žáhy, které se zvyšuje v horizontální poloze pacienta a snižuje se ve vertikální poloze. Velkou komplikací GERD je také Barrettův jícen (střevní metaplazie epitelu jícnu), který je považován za prekancerózní stav.

Terapeutická taktika závisí na velikosti kýly, orgánech, které se stěhují do hrudní dutiny, stupni dysfunkce břišních a hrudních orgánů a přítomnosti komplikací. S malými kýlami a uspokojivým stavem pacientů se provádí konzervativní léčba.

Principy konzervativní terapie:

■ prevence refluxu žaludečního obsahu do jícnu;

■ snížení kyselosti žaludeční šťávy;

■ lékařská ochrana zanícené sliznice jícnu;

■ léčba doprovodných onemocnění, která vyvolávají rozvoj kýly.

Pacientům se doporučuje jíst často a v malých porcích. Po jídle nezaujměte vodorovnou polohu. Doporučuje se také nastavit hlavový konec lůžka nad nožní, což výrazně snižuje frekvenci nočních epizod GERD. V noci byste neměli jíst. Je nežádoucí používat těsný pás.

Chirurgické přístupy. Operace, v závislosti na umístění kýly, může být provedena pleurálním, břišním nebo kombinovaným přístupem.

Nevýhodou transpleurálního přístupu je obtížná repozice přemístěných orgánů z hrudní dutiny do dutiny břišní, zejména při výrazném adhezivním procesu, který někdy vyžaduje další břišní přístup. Operace se stává traumatičtější.

V současnosti jsou nejrozšířenější antirefluxní operace jako Nissenova fundoplikace, které jsou stejně dobré pro léčbu kýly i prevenci refluxu (obr. 2.62).

Není-li možné fundoplikaci provést z technických důvodů, pak se provádí prosté přišití fundu žaludku k jícnu - esofagofundorafie dle Lortata - Jacoba nebo se částečně sešije jícnový otvor bránice s fixací těla. a fundus žaludku k břišní stěně (obr. 2.63, 2.64). V případě, že jsou zkříženy vagusové nervy a/nebo existuje podezření na jejich poškození, je nutné provést pyloroplastiku.

Laparoskopická hernioplastika bráničních kýl

Za „zlatý standard“ je v současnosti považována laparoskopická reparace hiátové kýly, která umožňuje dosáhnout vynikajících a dobrých výsledků v % nemocný.

Obrázek 2.62. Fundoplikace podle Nissena:

A - mobilizace jícnu, B - šití, C - vytvoření žaludeční "manžety" kolem jícnu

třetina pacientů). Diafragmaticko-jícnová membrána je překřížena příčně k jícnovému otvoru bránice. Pobřišnice se vypreparuje podél vnitřní strany pravé nohy, pravé stěny jícnu, nejlépe pomocí ultrazvukového disektoru. Poté se zatažením jícnu doprava izoluje jeho levá stěna. Retroezofageální tkáň je tupě oddělena tahem jícnu vpředu a vlevo. Jícen je mobilizován v obou směrech od vazu jícnu o 4-5 cm. Mírným tahem 2-3 cm je jícen snížen do dutiny břišní. Přední kmen n. vagus zůstává na jícnu, zadní kmen je odtažen od zadní plochy, aby nebyl zapojen do stehů při plastické fázi operace.

Poté přecházejí do fáze fundoplikace podle jedné z četných metod. Nejčastěji prováděná fundoplikace dle Nissen, Nissen - Rosetti nebo Tupe.

Rýže. 2.63. Ezofagofundorafie podle Lortata-Jacoba. Fixace fundu žaludku k jícnu a obnovení ostrého úhlu His (schéma)

Rýže. 2.64. Částečné sešití jícnového otvoru bránice s fixací fundu a těla žaludku k břišní stěně (schéma)

Variantou neúplné fundoplikace je operace J. Dor - posunutí fundu žaludku dopředu od jícnu a podél Toupet - posunutí fundu žaludku dozadu od jícnu s jeho přišitím k nohám bránice. Mnoho chirurgů používá gastropexii k obnovení úhlu jícnu a žaludku His (1-2 stehy na spodní části žaludku a bránice). Pokud je velikost jícnového otvoru bránice větší než 4-4,5 cm v průměru, doplňuje se fundoplikace o kruroplastiku bránice za použití moderních syntetických materiálů. Důležitým bodem operace je izolace jícnu od síťky (protézy) fundoplikační manžetou, která zabrání migraci síťky do jícnu a rozvoji adhezivního onemocnění. V současné době se nejčastěji používají dvouvrstvé lepicí sítě PARITEX, PROCEED aj.

Perspektivy herniologie

Věříme, že blízkou budoucnost klinické herniologie bude charakterizovat:

hlubší studium patogeneze vzniku kýl a jejich relapsů s cílem vyvinout metody pro aktivní ovlivnění vzniku silné jizvy;

■ zvýšené používání fibrinového lepidla k fixaci síťky a urychlení tvorby jizev;

■ použití pacientovy fibroblastové kultury v kombinaci se síťkou k rychlému vytvoření silného rámce s definicí

aplikace pro fixaci síťky v IPOM-plastice kýly staplery s vstřebatelným

miss s kancelářskými sponkami Absorpční lepivost- jako opatření k prevenci rozvoje bolesti v pooperačním období.

V poslední době je v patogenezi GERD přikládán významný význam úloze tzv. postprandiální „acid pocket“ (anglicky, postprandial „acid pocket“). Tato vlastnost může být příčinou častého kyselého gastroezofageálního refluxu u pacientů s GERD v postprandiálním období (až 2 hodiny po jídle). Tato kapsa se nachází v horní části žaludku hned za dolním jícnovým svěračem a může zůstat vysoce kyselá ve srovnání se zbytkem obsahu žaludku. V tomto ohledu je rozumné předepisovat antacida pacientům s GERD po jídle. které neutralizují kyselinu v srdeční části žaludku a zabraňují vzniku postprandiálního refluxu kyselého obsahu žaludku do jícnu.

Diafragmatická kýla(DG) tvoří 2 % všech typů kýl. Toto onemocnění se vyskytuje u 5-7 % pacientů se žaludečními potížemi při rentgenovém vyšetření.

První popis brániční kýly patří Ambroise Pareovi (1579). Pod brániční kýla je třeba chápat jako průnik vnitřních orgánů defektem bránice z jedné dutiny do druhé.

Je třeba připomenout, že k vývoji bránice dochází v důsledku spojení na obou stranách pleuroperitoneální membrány, příčného septa a mezoezofagu.

Poruchy, ke kterým dochází během komplikovaného embryonálního vývoje, mohou vést k tomu, že novorozenec má částečnou nebo úplnou vadu bránice. Dojde-li k vývojovým poruchám před vytvořením membrány bránice, pak kýla nemá kýlní vak (správnější je mluvit o eventrace). S více pozdější data vývoj, když se již vytvořila membránová bránice a vývoj svalové části je pouze opožděn, kýlní vak sestávající ze dvou serózních filmů proniká přes kýlní prstenec, který neobsahuje sval.

Místo průniku sternokostálních kýl (sternokostálních) je svalová oblast spojení s hrudní kostí a žeberní částí. Toto místo se nazývá sternocostální trojúhelník Larreyho a takové kýly se nazývají kýly Larreyho trojúhelníku. Při absenci serózního krytu existuje sternocostální foramen Morgagni.

Vzhledem k anatomickým rysům umístění předních a zadních svalů v rámci lumbokostálního trojúhelníku Bochdalek se může v tomto místě vyskytnout herniální výběžek.

Klasifikace bráničních kýl podle B. V. Petrovského:

I. Traumatické kýly:

skutečný;
Nepravdivé.

II. Netraumatické:

falešné vrozené kýly;
skutečné kýly slabých oblastí bránice;
skutečné kýly atypické lokalizace;
kýla přirozených otvorů bránice:

a) jícnový otvor;

B) vzácné kýly přirozených otvorů bránice.

Traumatické kýly v důsledku zranění jsou většinou nepravé, uzavřené zranění - pravdivé a nepravdivé.

U netraumatických kýl je nepravá pouze vrozená kýla - defekt bránice, z důvodu neuzavřenosti mezi hrudní a břišní dutinou.

Ze slabých zón bránice jsou to kýly zóny sternokostálního trojúhelníku (Bogdalkova fisura). Hrudník je v těchto oblastech oddělen od břišní dutiny tenkou vazivovou destičkou mezi pleurou a pobřišnicí.

Oblast nedostatečně vyvinuté sternální části bránice - retrosternální kýly

Vzácné (extrémně) kýly fisury sympatiku, duté žíly, aorty. První ve frekvenci hiátová kýla (HH), tvoří 98 % všech bráničních kýl netraumatického původu.

hiátová kýla

Anatomické rysy. Jícen přechází z dutiny hrudní do dutiny břišní přes hiatus oesophagcus, vytvořený ze svalů, které tvoří bránici. Svalová vlákna, která tvoří správné a levá noha bránice, také tvoří přední smyčku, která je ve většině případů tvořena z pravé nohy. Za jícnem se crura bránice důvěrně nestýkají a tvoří defekt ve tvaru V. Normálně má jícnový otvor dosti široký průměr, přibližně 2,6 cm, kterým volně prochází potrava. Tímto otvorem prochází jícen šikmo, nad otvorem leží před aortou, pod otvorem poněkud vlevo od ní. Je popsáno 11 variant svalové anatomie v oblasti jícnu. V 50 % případů je jícnový otvor tvořen z pravého kříže bránice, ve 40 % jsou inkluze svalových vláken z levého kříže. Obě brániční nohy začínají z bočních ploch od I-IV bederních obratlů. Jícnový prstenec se během inhalace poněkud smršťuje, což má za následek zvětšení jícnového zalomení u otvoru jícnu. Břišní segment jícnu je malý, jeho délka je variabilní, v průměru asi 2 cm.Jícen vstupuje do žaludku pod ostrým úhlem. Fundus žaludku se nachází nad a nalevo od jícno-žaludeční junkce a zabírá téměř celý prostor pod levou kopulí bránice. Ostrý úhel mezi levým okrajem abdominálního jícnu a mediálním okrajem fundu žaludku se nazývá Hisův úhel. Záhyby sliznice jícnu, sestupující do lumen žaludku z vrcholu úhlu (Gubarevova chlopeň), hrají roli přídavného ventilu. Při zvýšení tlaku v žaludku, zejména v oblasti jeho dna, se levá polovina půlkruhu jícno-žaludeční junkce posune doprava a zablokuje vstup do jícnu. Srdeční úsek žaludku v místě spojení s jícnem je úzký prstenec o průměru asi 1 cm. Struktura tohoto úseku je velmi podobná stavbě pylorického úseku žaludku. Submukóza je volná, parietální a hlavní buňky chybí. Na oku je vidět spojení sliznice jícnu se žaludeční sliznicí. Spojení sliznic se nachází vedle anastomózy, ale nemusí jí nutně odpovídat.

V této oblasti není anatomicky vyjádřená chlopeň. Spodní část jícen a esofageálně-žaludeční spojení jsou drženy v jícnovém otvoru vazem frenoezofageálním. Skládá se z listů příčné fascie břicha a intrathorakální fascie. Po obvodu jícnu v jeho brániční části je uchycen brániční-jícnový vaz. K připojení vazu dochází v poměrně široké oblasti - od 3 do 5 cm na délku. Horní list frenoezofageálního vazu je obvykle připojen 3 cm nad místem přechodu dlaždicového epitelu do sloupcového. Spodní list vazu je 1,6 centimetru pod tímto spojením. Membrána je připevněna ke stěně jícnu přes nejtenčí trabekulární můstky, které se připojují ke svalové membráně jícnu. Toto připojení zajišťuje dynamickou interakci mezi jícnem a bránicí během polykání a během dýchání, kdy se břišní jícen prodlužuje nebo smršťuje.

Uzavírací mechanismus jícnu. V oblasti srdeční oblasti není žádný anatomicky vyjádřený svěrač. Bylo zjištěno, že bránice a její nohy se nepodílejí na uzavření kardie. Reflux žaludečního obsahu do jícnu je nežádoucí, protože epitel jícnu je extrémně citlivý na trávicí působení kyselé žaludeční šťávy. Zdá se, že tlak normálně předurčuje k jeho vzhledu, protože v žaludku je vyšší než atmosférický tlak a v jícnu je nižší. Práce Code a Ingeifinger poprvé prokázala, že v dolním segmentu jícnu, 2-3 centimetry nad úrovní bránice, je zóna zvýšeného tlaku. Při měření tlaku balónkem se ukázalo, že tlak v této zóně je vždy vyšší než v žaludku a v horní části jícnu, bez ohledu na polohu těla a dechový cyklus. Toto oddělení má výraznou motorickou funkci, což přesvědčivě dokazují fyziologické, farmakologické a radiologické studie. Tato část jícnu působí jako jícno-žaludeční svěrač; Když se peristaltická vlna přiblíží, úplně se uvolní.

Existuje několik variant kýl jícnově-žaludečního otvoru bránice. B.V. Petrovský navrhl následující klasifikaci:

I. Posuvná (axiální) hiátová kýla.

Žádné zkrácení jícnu. Se zkrácením jícnu.

srdeční;
kardiofundální;
mezisoučet žaludeční;
celkový žaludek.

II. Paraesofageální kýly.

fundický;
antral;
střevní;
gastrointestinální;
ucpávka.

Mělo by se rozlišovat:

1. Vrozené "krátký jícen" s intrathorakální lokalizací žaludku.

2. Paraesofageální kýla když je část žaludku zavedena na stranu normálně umístěného jícnu.

3. Posuvná hiátová kýla kdy je jícen spolu se srdeční částí žaludku vtažen do hrudní dutiny.

Posuvná kýla se tak nazývá proto, že zadní horní část srdeční části žaludku není kryta pobřišnicí a při posunutí kýly do mediastina klouže jako močový měchýř nebo slepé střevo s tříselnou kýlou. U paraezofageální kýly přechází orgán nebo část břišního orgánu do jícnu vlevo od jícnu, zatímco kardie žaludku zůstává fixována na místě. Paraezofageální kýla, stejně jako posuvné kýly, mohou být vrozené nebo získané, ale vrozené kýly jsou mnohem méně časté než získané. Získané kýly jsou častější u lidí starších 40 let. Důležitá je věkem podmíněná involuce tkání, která vede k rozšíření jícnového otvoru bránice, čímž se oslabí spojení jícnu s bránicí.

Bezprostředními příčinami tvorby kýly mohou být dva faktory. Pulzačním faktorem je zvýšení nitrobřišního tlaku při velké fyzické námaze, přejídání, plynatosti, těhotenství, neustálém nošení těsných pásů. Trakční faktor - hypermotilita jícnu spojená s častým zvracením, stejně jako porušení nervová regulace pohyblivost.

Paraesofageální kýla

Kýlní defekt se nachází vlevo od jícnu a může mít různou velikost – až 10 centimetrů v průměru. Část žaludku prolapsuje do kýlního vaku vystlaného vazivově změněnou brániční pobřišnicí. Žaludek je jakoby obalený defektem ve vztahu k jícno-žaludeční junkci fixované v jamce. Stupeň zkroucení může být různý.

Klinika. Klinické příznaky u paraezofageální kýly jsou způsobeny především hromaděním potravy v žaludku, částečně lokalizované v hrudní dutině. Pacienti pociťují tlakovou bolest za hrudní kostí, zvláště intenzivní po jídle. Nejprve se vyhýbají jídlu ve velkém množství, poté v pravidelných dávkách. Dochází k hubnutí. Symptomy charakteristické pro ezofagitidu se vyskytují pouze tehdy, když je paraezofageální kýla kombinována s posuvnou kýlou.

Když je kýla inkarcerována, dochází k progresivnímu natahování prolapsované části žaludku až k prasknutí. Mediastinitida se rychle rozvíjí se silnou bolestí, známkami sepse a hromaděním tekutiny v levé pleurální dutině. Kýla může způsobit peptický vřed žaludku, protože je narušen průchod potravy z deformovaného žaludku.

Tyto vředy špatně reagují na léčbu a jsou často komplikovány krvácením nebo perforací. Diagnóza se provádí především rentgenem, pokud je v hrudní dutině nalezena bublina plynu. Studie barya potvrzuje diagnózu.

Abychom zjistili typ kýly, je velmi důležité určit lokalizaci jícno-žaludeční anastomózy. Pomocí ezofagoskopie lze diagnostikovat souběžnou ezofagitidu.

Klinika. Většina typické rysy jsou: bolest po jídle v epigastrické oblasti, říhání, zvracení. Při dlouhém pobytu žaludku v herniálním otvoru bránice mohou vzniknout křečové žíly distálního jícnu a kardie, projevující se hematemézou.

Léčba. Konzervativní terapie spočívá ve speciální dietě. Jídlo by mělo být přijímáno často a v malých porcích. Dieta je obecně podobná jako protivředová. Po jídle se doporučuje chodit na procházky a v žádném případě si nelehnout. Chirurgická léčba je indikována k prevenci možných komplikací - porušení a prasknutí stěny. Optimální přístup je transabdominální. Při mírném popíjení je žaludek spuštěn do břišní dutiny. Kýlní ústí je sešito s dodatečným uzávěrem úhlu His nebo ezofagofundoplikace. Relapsy jsou vzácné. Po operaci ustupují klinické příznaky, zlepšuje se výživa.

posuvná kýla

Příčinou této kýly je patologie frenoezofageálního vazu, který fixuje jícno-žaludeční píštěl uvnitř jícnového otvoru bránice. Část srdeční části žaludku je posunuta nahoru do hrudní dutiny. Frenoesofateální vaz se ztenčuje a prodlužuje. Otvor jícnu v bránici se rozšiřuje. V závislosti na poloze těla a náplni žaludku dochází k posunu jícno-žaludeční anastomózy z dutiny břišní do hrudníku a naopak. Když je kardie posunuta nahoru, úhel His se stává tupým, záhyby sliznice jsou vyhlazeny. Brániční pobřišnice je posunuta spolu s kardií, dobře ohraničený kýlní vak se vyskytuje pouze u velkých kýl. Fixace a zúžení jizvami může vést ke zkrácení jícnu a trvalé přítomnosti jícno-žaludeční anastomózy nad bránicí. V pokročilých případech dochází k fibrózní stenóze. Klouzavé kýly nejsou nikdy porušeny. Pokud dojde ke stlačení kardie přemístěné do hrudní dutiny, pak nedochází k oběhové poruše, protože výtok žilní krev se provádí přes jícnové žíly, obsah může být vyprázdněn jícnem. Klouzavá kýla je často spojena s refluxní ezofagitidou.

Posun srdečního úseku nahoru vede k vyhlazení His úhlu, naruší se činnost svěrače a vzniká možnost gastroezofageálního refluxu. Tyto změny však nejsou pravidelné a u významného počtu pacientů se refluxní ezofagitida nerozvine, protože fyziologická funkce svěrače je zachována. K rozvoji insuficience svěrače tedy nestačí jeden posun kardie, navíc lze pozorovat reflux bez klouzavé kýly. Nepříznivý poměr mezi tlakem v žaludku a v jícnu přispívá k pronikání žaludečního obsahu do jícnu. Epitel jícnu je velmi citlivý na působení žaludečního a duodenálního obsahu. Alkalická ezofagitida vlivem duodenální šťávy probíhá ještě vážněji než peptická. Ezofagitida se může stát erozivní a dokonce ulcerózní. Trvalý zánětlivý edém sliznice přispívá k její snadné traumatizaci krvácením a krvácením, které se někdy projevuje formou anémie. Následné zjizvení vede ke vzniku striktur a dokonce úplnému uzavření lumen. Refluxní ezofagitida nejčastěji doprovází srdeční kýlu, méně často kardiofundální.

Klinika. Klouzavé kýly bez komplikací nejsou doprovázeny klinické příznaky. Příznaky se objevují, když se spojí gastroezofageální reflux a refluxní ezofagitida. Pacienti si mohou stěžovat na pálení žáhy, říhání, regurgitaci. Vzhled těchto příznaků je obvykle spojen se změnou polohy těla, bolest zesílí po jídle. Nejčastější příznak pálení za hrudní kostí je pozorován u 90 % pacientů. Bolest může být lokalizována v epigastrické oblasti, levém hypochondriu a dokonce i v oblasti srdce. Nevypadají jako vředy, protože se objevují okamžitě po jídle, jsou spojeny s množstvím přijatého jídla, zvláště bolestivé po těžkém jídle. Úleva nastává po užití léků, které snižují kyselost v žaludku. Regurgitace se vyskytuje v polovině případů, zejména po požití těžkého jídla, hořkost je často pociťována v hrtanu. Dysfagie je pozdní příznak a vyskytuje se v 10 % případů. Vyvíjí se v důsledku křečí zaníceného distálního konce jícnu. Dysfagie se periodicky objevuje, periodicky mizí. Pokud zánětlivé změny postupují, dysfagie se vyskytuje častěji a může se stát trvalou. Ze vzniklé ulcerace jícnu může dojít ke krvácení, které probíhá skrytě.

Kastenův syndrom - kombinace kýly jícnového otvoru bránice, chronická cholecystitida A peptický vřed duodenum

Diagnostika je obtížná. Pacienti jsou nejčastěji interpretováni jako trpící peptickým vředem, cholecystitidou, anginou pectoris nebo pleurisou. Známé případy chybné punkce pleurální dutiny a punkce nebo dokonce drenáže dutého orgánu (ve své praxi sledovali, jak byla drenážní trubice instalována dvakrát do fundu žaludku) pro podezření na exsudativní pleurisy.

Senta triáda: hiátová kýla, cholelitiáza, divertikulóza tlustého střeva

Diagnostika je obtížná. Pacienti jsou častěji léčeni jako trpící cholelitiáza nebo chronická kolitida. Častěji se zjišťuje při operaci akutní kamenné cholecystitidy nebo akutní střevní neprůchodnosti při inkarceraci tlustého střeva v kýle.

Může pomoci rentgen. Pomohlo nám to ale ke správné diagnóze a zvolení optimální taktiky pro pacienta přijatého do ambulance akutní destruktivní cholecystitidy. Pacientka podstoupila cholecystektomii, eliminaci ireducibilní kýly jícnového otvoru bránice s resekcí příčného tračníku a sestupného střeva, suturu herniálního ústí s Nissenovou ezofagofundoplikací.

Rozhodující roli v diagnostice hraje rentgenové vyšetření. V diagnostice kýly jícnového otvoru bránice je hlavní diagnostická metoda- Rentgenový snímek. Quinckeho pozice (nohy nad hlavou). Mezi přímé příznaky hiátové kýly patří edém kardie a fornixu žaludku, zvýšená pohyblivost břišního jícnu, hladkost, absence úhlu His, antiperistaltické pohyby jícnu („tanec hltanu“), prolaps sliznice jícnu do žaludku. Kýly do průměru 3 cm jsou považovány za malé, od 3 do 8 - za střední a nad 8 cm - za velké.

Na druhém místě z hlediska informačního obsahu jsou endoskopické metody, které v kombinaci s rentgenové studie umožňují zvýšit procento záchytu tohoto onemocnění na 98,5 %. Charakteristický:

1) zmenšení vzdálenosti od předních řezáků ke kardii;

2) přítomnost kýlní dutiny;

3) přítomnost "druhého vchodu" do žaludku;

4) zející nebo neúplné uzavření kardie;

5) transkardiální migrace sliznice;

7) známky herniální gastritidy a refluxní ezofagitidy (RE);

8) přítomnost kontraktilního prstence;

9) přítomnost ložisek epiteliální ektomie - "Barrettův jícen".

Intraezofageální pH-metrie odhalí EC u 89 % pacientů. Manometrická metoda zjišťování stavu čerpací stanice. U paraezofageálních hernií se doporučuje diagnostická torakoskopie.

Laboratorní výzkum hrát vedlejší roli. Významná částka, pacienti s kýlou jícnu a ezofagitidou trpí také duodenálním vředem nebo žaludeční hypersekrecí, charakteristickou pro peptický vřed. Čím závažnější je ezofagitida a poruchy z ní způsobené, tím častěji mají pacienti současně duodenální vřed. Za účelem objasnění diagnózy v pochybných případech se provádí Bernsteinův test. Do dolního konce jícnu se zavede žaludeční sonda, kterou se prolévá 0,1% roztok kyseliny chlorovodíkové tak, aby ji pacient neviděl. Zavedení kyseliny chlorovodíkové způsobuje u pacienta příznaky ezofagitidy.

Léčba. Konzervativní léčba s posuvnou kýlou s ezofagitidou obvykle nepřináší velký úspěch. Je nutné vyloučit tabák, kávu, alkohol. Jídlo by mělo být přijímáno v malých porcích, mělo by obsahovat minimální množství tuk zůstává v žaludku po dlouhou dobu. Zvednutí hlavového konce lůžka snižuje možnost refluxu. Medikamentózní protivředová terapie je rozumná, i když její účinnost je nízká. Antiseptika jsou kontraindikována, protože zvyšují překrvení žaludku. Indikace k operaci jsou: neúčinnost konzervativní terapie a komplikace (ezofagitida, obstrukce jícnu, těžká deformita žaludku atd.).

Existuje mnoho chirurgických metod pro léčbu HH. V zásadě existují dva požadavky:

1) repozice a retence pod bránicí jícno-žaludeční junkce;

2) obnovení trvalého akutního kardiofundálního úhlu.

Zajímavou operací je anterolaterální pohyb POD s pevným sešitím herniálního otvoru.

R. Belsey v roce 1955 poprvé referoval o transtorakální ezofagofundoplikaci s následnou fixací k bránici stehy ve tvaru V. Recidiva ve 12 % případů. Mnoho chirurgů obvykle přišívalo žaludek k přední břišní stěně. V roce 1960 L. Hill vyvinul operaci zadní gastropexie s „kalibrací“ kardie. Někteří chirurgové používají esofagofundorafii (sešití fundu žaludku s terminálním jícnem) k obnovení chlopenní funkce kardie.

Transperitoneální přístup je výhodnější u nekomplikovaných kýl. Pokud je kýla kombinována se zkrácením jícnu v důsledku stenózy, je lepší použít transtorakální. Transabdominální přístup si zaslouží pozornost i proto, že někteří pacienti s eosofagitidou mají léze žlučových cest vyžadující chirurgickou korekci. Přibližně 1/3 pacientů s ezofagitidou trpí duodenálními vředy, proto je vhodné kombinovat opravu kýly s vagotomií a pyloroplastikou. Běžný chirurgická metoda léčba je Nissenova operace v kombinaci s uzavřením Hisova úhlu. V roce 1963 navrhl Nissen fundoplikaci pro léčbu kýly jícnu komplikované ezofagitidou. Při této operaci se fundus žaludku omotá kolem břišního jícnu, okraje žaludku se sešijí spolu se stěnou jícnu. Se zvláště širokým jícnovým otvorem jsou nohy bránice sešity. Tato operace dobře zabraňuje kardioezofageálnímu refluxu a zároveň nenarušuje průchod potravy z jícnu. Fundoplikace Nissen je stejně dobrá pro léčbu kýly a prevenci refluxu. Relapsy onemocnění jsou vzácné, zvláště v neotevřených případech. Obnova anatomických vztahů s klouzavou kýlou vede k vyléčení refluxní ezofagitidy. U kýl v kombinaci se zkrácením jícnu v důsledku ezofagitidy se nejlepších výsledků dosahuje operací B.V. Petrovský. Po fundoplikaci je bránice disekována vpředu, žaludek je k bránici přišit samostatnými stehy a zůstává fixován v mediastinu (mediastinolizace kardie). Po této operaci reflux zmizí díky přítomnosti chlopně a nedojde k porušení žaludku, protože otvor v bránici je dostatečně široký. Fixace k bránici zabraňuje jejímu dalšímu posunu do mediastina. Nissen, kdy se kardie nachází v mediastinu nad 4 cm nad úrovní bránice, doporučuje u takových pacientů použít transpleurální fundoplikaci s ponecháním horní části kardie v pleurální dutině. B.V. Petrovský v těchto případech využívá chlopenní gastroplikaci, kterou lze provést transabdominálně, což je u starších pacientů velmi důležité.

Traumatická diafragmatická kýla. Brániční interkostální kýlu je třeba rozlišit zejména tehdy, když k ruptuře bránice dojde v místě připojení jejích vláken k dolním žebrům nebo v oblasti utěsněného pleurálního sinu. Herniální výběžek v těchto případech nespadá do volné pleurální dutiny, ale do některého z mezižeberních prostorů, obvykle vlevo.

klinický obraz. Existují příznaky akutního posunu orgánů, ke kterému dochází po úrazu a chronické brániční kýle.

Charakteristický:

1) respirační a srdeční poruchy;

2) příznaky břišních poruch (zvracení, zácpa, nadýmání)

Komplikace. Neredukovatelnost a porušení (30–40 % všech GŘ). Kýly po zranění jsou náchylnější k porušení.

Faktory přispívající k porušení: malá velikost defektu, tuhost prstence, bohatý příjem potravy, fyzický stres. Klinický obraz s porušením odpovídá klinice střevní obstrukce. Při porušení žaludku není možné zavést žaludeční sondu.

Diferenciální diagnostika mezi brániční kýlou a relaxací bránice. Pneumoperitoneum

Léčba je operativní. Transpleurální nebo transabdominální přístup.

Úkoly praktického lékaře:
- pokud se vyskytnou potíže charakteristické pro gastrointestinální projevy (dysfagie, nevolnost, zvracení, peristaltické zvuky na hrudi atd., zejména po jídle, zvedání závaží) nebo kardiorespirační (cyanóza, dušnost, záchvaty, asfyxie za stejných podmínek) poslat pacienta na vyšetření.

Oblíbené v kategorii: