Domov › Jak správně? › Antihypertenzní terapie. Léčba hypertenze

Antihypertenzní terapie. Léčba hypertenze

Antihypertenziva: principy terapie, skupiny, seznam zástupců

Antihypertenziva (antihypertenziva) zahrnují širokou škálu léků určených ke snížení krevního tlaku. Zhruba od poloviny minulého století se začaly vyrábět ve velkých objemech a masivně používat u pacientů s hypertenzí. Do té doby lékaři doporučovali pouze dietu, změnu životního stylu a sedativa.

Beta-blokátory mění metabolismus sacharidů, tuků, mohou vyvolat přírůstek hmotnosti, proto se nedoporučují při cukrovce a jiných metabolických poruchách.

Látky s adrenoblokujícími vlastnostmi způsobují bronchospasmus a zpomalují srdeční frekvenci, a proto jsou kontraindikovány u astmatiků se závažnými arytmiemi, zejména atrioventrikulární blokáda II-III stupně.

Jiná antihypertenziva

Kromě popsaných skupin farmakologických činidel pro léčbu arteriální hypertenze se úspěšně používají a další léky- agonisté imidazolinových receptorů (moxonidin), přímé inhibitory reninu (aliskiren), alfa-blokátory (prazosin, cardura).

Agonisté imidazolinového receptoru působí na nervová centra v prodloužené míše a snižují aktivitu sympatické vaskulární stimulace. Na rozdíl od léků z jiných skupin, které v nejlepším případě neovlivňují metabolismus sacharidů a tuků, je moxonidin schopen zlepšit metabolické procesy, zvýšit citlivost tkání na inzulín, snížit triglyceridy a mastné kyseliny v krvi. Užívání moxonidinu u pacientů s nadváhou podporuje hubnutí.

Přímé inhibitory reninu reprezentovaný lékem aliskiren. Aliskiren pomáhá snižovat koncentraci reninu, angiotenzinu, angiotenzin konvertujícího enzymu v krevním séru, přičemž poskytuje hypotenzní, kardioprotektivní a nefroprotektivní účinky. Aliskiren lze kombinovat s kalciovými antagonisty, diuretiky, betablokátory, ale současné použití s ACE inhibitory a antagonisty receptoru angiotensinu je kvůli podobnosti farmakologického účinku zatíženo poruchou funkce ledvin.

Alfa blokátory nejsou považovány za léky první volby, jsou předepisovány v rámci kombinované léčby jako třetí nebo čtvrté doplňkové antihypertenzivum. Léky této skupiny zlepšují metabolismus tuků a sacharidů, zvyšují průtok krve ledvinami, ale jsou kontraindikovány u diabetické neuropatie.

Farmaceutický průmysl nestojí na místě, vědci neustále vyvíjejí nové a bezpečné léky na snížení tlaku. Aliskiren (rasilez), olmesartan ze skupiny antagonistů receptoru angiotenzinu II lze považovat za léky nejnovější generace. Mezi diuretiky se dobře osvědčil torasemid, který je vhodný k dlouhodobému užívání, bezpečný pro starší pacienty a pacienty s diabetes mellitus.

Kombinované přípravky jsou také široce používány, včetně zástupců různých skupin „v jedné tabletě“, například rovník, kombinující amlodipin a lisinopril.

Lidová antihypertenziva?

Popsané léky mají přetrvávající hypotenzní účinek, ale vyžadují dlouhodobé užívání a neustálé sledování úrovně tlaku. Strach vedlejší efekty, mnoho hypertoniků, zejména starších lidí trpících jinými nemocemi, dává přednost bylinným lékům a tradiční medicíně před užíváním pilulek.

Hypotenzivní byliny mají právo na existenci, mnohé mají skutečně dobrý účinek a jejich působení je spojeno většinou se sedativními a vazodilatačními vlastnostmi. Takže nejoblíbenější jsou hloh, mateřídouška, máta peprná, kozlík lékařský a další.

Už existuje hotové poplatky, které ve formě čajových sáčků lze zakoupit v lékárně. Evalar Bio čaj obsahující meduňku, mátu, hloh a další bylinné složky Traviata je nejznámějším zástupcem rostlinných antihypertenziv. Dobře se osvědčil a. V počáteční fázi onemocnění má na pacienty celkový posilující a uklidňující účinek.

Samozřejmě, bylinné přípravky může být efektivní, zejména u emocionálně labilních subjektů, ale je třeba zdůraznit, že samoléčba hypertenze je nepřijatelná. Pokud je pacient starší, trpí srdečním onemocněním, cukrovkou, pak je účinnost pouze tradiční medicína pochybný. V takových případech je nutná medikamentózní terapie.

Aby byla medikamentózní léčba účinnější a dávkování léků minimální, lékař pacientům s arteriální hypertenzí doporučí nejprve změnit životní styl. Doporučení zahrnují odvykání kouření, kontrolu hmotnosti, omezenou dietu stolní sůl, kapalina, alkohol. Důležitá je přiměřená pohybová aktivita a boj s fyzickou nečinností. Nefarmakologická opatření ke snížení tlaku mohou snížit potřebu léků a zvýšit jejich účinnost.

Video: přednáška o antihypertenzivních lécích

Lékařské ošetření hypertenze zobrazeno všem pacientům s krevním tlakem vyšším než 160/100 mm Hg. Art., a také když opatření na úpravu životního stylu nevedla k normalizaci ukazatelů tlaku a zůstává vyšší než 140/90 mm Hg. Umění. Existuje mnoho léků, které snižují krevní tlak. Podle složení a mechanismu účinku se dělí na skupiny a dokonce podskupiny.

Tyto léky se nazývají antihypertenziva nebo antihypertenziva. Upozorňujeme na přehled léků na snížení krevní tlak.

Principy medikamentózní léčby hypertenze

Léky, které snižují tlak u hypertenze, by se neměly brát v kurzech, ale celoživotně.

Než budeme uvažovat o každé ze skupin léků samostatně, pojďme si stručně říci o základních principech medikamentózní léčby esenciální hypertenze neboli hypertenze.

Léky na snížení krevního tlaku musí pacient užívat nepřetržitě po celý život.
Antihypertenzivum by měl předepisovat výhradně lékař. Jeho výběr závisí na individuálních charakteristikách průběhu onemocnění konkrétního pacienta, na přítomnosti nebo nepřítomnosti insuficience koronárních cév srdce nebo arytmie, typu hemodynamiky, poškození cílových orgánů, přítomnosti nebo nepřítomnosti rizikové faktory srdečních a cévních onemocnění, průvodní patologie a konečně snášenlivost tohoto onemocnění léčivý přípravek nemocný.
Léčba začíná nejnižší možnou dávkou léku, čímž se posoudí reakce pacientova těla na ni a sníží se závažnost možných nežádoucích účinků. Pokud je lék dobře tolerován, ale nedochází k poklesu tlaku na požadované hodnoty, pak se dávka léku zvyšuje, ale ne okamžitě na maximum, ale postupně.
Je nepřijatelné rychle snížit krevní tlak: to může vést k ischemickému poškození životně důležitých orgánů. Tento bod je zvláště důležitý pro starší a senilní pacienty.
Léky s dlouhodobým účinkem se užívají jednou denně. Právě tyto léky by měly být preferovány, protože při jejich užívání jsou denní výkyvy krevního tlaku méně výrazné a navíc je pro pacienta snazší vzít 1 tabletu ráno a zapomenout na ni do zítřka, než užívat 3krát denně , periodicky přeskakující dávky kvůli vlastní nepozornosti.
Pokud se při užívání minimální nebo průměrné terapeutické dávky léku obsahujícího pouze jednu účinnou látku nedostaví požadovaný účinek, dávka by se neměla zvyšovat na maximum: správnější (účinnější) by bylo přidat k první lék malá dávka antihypertenziva jiné skupiny (s jiným mechanismem účinku). Bude tak zajištěn nejen rychlejší hypotenzní účinek, ale budou minimalizovány nežádoucí reakce obou léků.
Existují léky obsahující několik aktivních antihypertenziv z různých skupin najednou. Pro pacienta je mnohem pohodlnější užívat takový lék než 2 nebo 3 samostatné tablety.
Pokud účinek léčby vůbec chybí nebo je pacientem špatně snášen (nežádoucí účinky jsou výrazné a způsobují pacientovi nepříjemnosti), nekombinujte tento lék s jiným nebo navíc zvýšit jeho dávku: správnější by bylo tento lék zrušit a přejít na léčbu lékem jiné skupiny. Naštěstí je výběr antihypertenziv poměrně velký a metodou pokusů a omylů si každý jednotlivý pacient stále bude moci vybrat adekvátní účinnou antihypertenzní terapii.

Klasifikace antihypertenziv

Léky používané ke snížení krevního tlaku lze rozdělit do 2 velkých skupin:
I. Léky první linie. Jsou to léky první volby při léčbě hypertenze. Naprostá většina pacientů s hypertenzí je doporučuje předepisovat. Tato skupina zahrnuje dalších 5 skupin léků:

inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (zkráceně ACE inhibitory);
diuretika nebo diuretika;
inhibitory receptoru angiotensinu II;
β-blokátory nebo β-blokátory;
antagonisté vápníku.

II. Léky druhé linie. K dlouhodobé léčbě esenciální hypertenze se používají pouze u určitých skupin pacientů, např. u žen nebo u osob s nízkými příjmy, které si z finančních důvodů nemohou dovolit nákup léků první volby. Mezi tyto léky patří:

a-blokátory;
alkaloidy rauwolfie;
a2-agonisté centrální akce;
přímo působící vazodilatátory.

Podívejme se na každou z těchto skupin samostatně.

Inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu nebo ACE inhibitory

Skupina nejúčinnějších antihypertenziv. K poklesu krevního tlaku při užívání těchto léků dochází v důsledku vazodilatace: snižuje se jejich celková periferní rezistence a následně klesá i tlak. ACE inhibitory prakticky neovlivňují velikost srdečního výdeje a srdeční frekvenci, proto jsou široce používány při současném chronickém srdečním selhání.

Již po užití první dávky léku v této skupině pacient zaznamenává pokles krevního tlaku. Při použití po dobu několika týdnů se hypotenzní účinek zvyšuje a po dosažení maxima se stabilizuje.

Nežádoucí účinky na ACE inhibitory jsou pozorovány poměrně vzácně a projevují se především obsedantním suchým kašlem, poruchou chuti a známkami hyperkalémie (zvýšené hladiny draslíku v krvi). Hypersenzitivní reakce na ACE inhibitory ve formě angioedému jsou zaznamenány vzácně.

Vzhledem k tomu, že ACE inhibitory jsou vylučovány převážně ledvinami, u těžkých pacientů by měla být dávka těchto léků snížena. Léky této skupiny jsou kontraindikovány během těhotenství, v případě bilaterální stenózy renální tepny stejně jako při hyperkalemii.

Hlavními zástupci třídy ACE inhibitorů jsou:

enalapril (Enap, Berlipril, Renitek) - denní dávka léčivo se pohybuje v rozmezí 5-40 mg v 1-2 dávkách;
kaptopril - užívaný v dávce 25-100 mg denně pro 2-3 dávky;
quinapril (Accupro) - denní dávka je 10-80 mg v 1-2 dávkách;
lisinopril (Lopril, Diroton, Vitopril) - doporučuje se užívat 10-40 mg denně, frekvence podávání je 1-2krát;
moexipril (Moex) - 7,5-30 mg denní dávka, frekvence podávání - 1-2krát; stojí za zmínku, že tento lék je jedním z ACE inhibitorů doporučených pro použití u lidí s těžkým chronickým selháním ledvin;
perindopril (Prenesa, Prestarium) - denní dávka je 5-10 mg v 1 dávce;
ramipril (Tritace, Ampril, Hartil) - denní dávka 2,5-20 mg v 1-2 dávkách;
spirapril (Quadropril) - užívaný v dávce 6 mg 1krát denně;
trandolapril (Gopten) - užívaný v dávce 1-4 mg 1krát denně;
Fosinopril (Fozicard) - užívejte 10-20 mg 1-2krát denně.

Diuretika nebo diuretika

Stejně jako ACE inhibitory jsou široce používány v léčbě hypertenze. Tyto léky zvyšují výdej moči, což má za následek snížení cirkulující krve a extracelulární tekutiny, snížení srdečního výdeje a vazodilataci, což vše vede ke snížení krevního tlaku. Stojí za zmínku, že na pozadí užívání diuretik je možný vývoj.

Diuretika se často používají jako součást kombinované léčby hypertenze: odstraňují z těla přebytečnou vodu, která se zadržuje při užívání mnoha jiných antihypertenziv. Jsou kontraindikovány při.

Diuretika lze také rozdělit do několika skupin.
1. Thiazidová diuretika. Nejčastěji se používá s přesně hypotenzním účelem. Obecně se doporučují nízké dávky. Jsou neúčinné při těžkém selhání ledvin, což je také kontraindikací jejich použití. Nejčastěji používaným thiazidovým diuretikem je hydrochlorothiazid (Hypothiazid). Denní dávka tohoto léku je 12,5-50 mg, frekvence podávání je 1-2krát denně.
2. Thiazidům podobná diuretika. Nejvýraznějším představitelem této skupiny léků je indapamid (Indap, Arifon, Ravel-SR). Vezměte to zpravidla 1,25-2,5-5 mg 1krát denně.
3. Smyčková diuretika. Léky této skupiny nehrají v léčbě hypertenze významnou roli, nicméně v případě konkomitantní nebo renální insuficience u hypertoniků jsou léky volby. Často se používá v akutní stavy. Hlavní smyčková diuretika jsou:

furosemid (Lasix) - denní dávka tohoto léku je od 20 do 480 mg, v závislosti na závažnosti onemocnění, frekvence podávání je 4-6krát denně;
torasemid (Trifas, Torsid) - užívaný v dávce 5-20 mg dvakrát denně;
kyselina etakrynová (Uregit) - denní dávka se pohybuje od 25-100 mg ve dvou dílčích dávkách.

4. Draslík šetřící diuretika. Mají slabý hypotenzní účinek a také odstraňují malé množství sodíku z těla, přičemž zadržují draslík. Samostatně se k léčbě hypertenze používají zřídka, častěji v kombinaci s léky z jiných skupin. Nevztahuje se na . Nejvýznamnějšími představiteli této třídy jsou následující draslík šetřící diuretika:

spironolakton (Veroshpiron) - denní dávka léku je 25-100 mg, frekvence podávání je 3-4krát denně;
triamteren - užívejte 25-75 mg 2krát denně.

Inhibitory receptoru angiotenzinu II

Druhým názvem léků v této skupině jsou sartany. Jedná se o relativně novou třídu antihypertenziv, které jsou vysoce účinné. Zajistěte účinnou 24hodinovou kontrolu krevního tlaku při užívání léku 1krát denně. Sartany nemají nejčastější vedlejší účinek ACE inhibitorů - suchý, dráždivý kašel, proto, pokud nejsou ACE inhibitory tolerovány, jsou obvykle nahrazeny sartany. Přípravky této skupiny jsou kontraindikovány během těhotenství, oboustranné stenózy renálních tepen a také při hyperkalémii.

Hlavními představiteli sartanů jsou:

irbesartan (Irbetan, Converium, Aprovel) - doporučuje se užívat 150-300 mg 1krát denně;
candesartan (Kandesar, Kasark) - užívaný v dávce 8-32 g 1krát denně;
losartan (Lozap, Lorista) - denní dávka léku 50-100 mg v 1 dávce;
telmisartan (Pritor, Micardis) - doporučená denní dávka je 20-80 mg, v 1 dávce;
valsartan (Vazar, Diovan, Valsakor) - užívá se v dávce 80-320 mg denně na 1 dávku.

β-blokátory

Beta-blokátory jsou zvláště indikovány u osob, u kterých je hypertenze kombinována s tachykardií.

Snižují krevní tlak díky blokujícímu účinku na β-adrenergní receptory: snižuje se srdeční výdej a aktivita reninu v krevní plazmě. Speciálně indikováno pro arteriální hypertenzi v kombinaci s anginou pectoris a některými typy. Protože jedním z účinků β-blokátorů je snížení srdeční frekvence, jsou tyto léky kontraindikovány u bradykardie.
Léky v této třídě se dělí na kardioselektivní a nekardioselektivní.

Kardioselektivní β-blokátory působí výhradně na receptory srdce a cév a neovlivňují jiné orgány a systémy.
Mezi léky v této třídě patří:

atenolol (Atenol, Tenolol, Tenobene) - denní dávka tohoto léku je 25-100 mg, frekvence podávání je dvakrát denně;
betaxolol (Betak, Betacor, Lokren) - užívaný v dávce 5-40 mg jednou denně;
bisoprolol (Concor, Coronal, Biprol, Bicard) - užívaný v dávce 2,5-20 mg denně;
metoprolol (Betaloc, Corvitol, Egilok) - doporučená denní dávka léku je 50-200 mg v 1-3 dávkách;
nebivolol (Nebilet, Nebilong, Nebival) - užívejte 5-10 mg jednou denně;
celiprolol (Celiprol) - užívejte 200-400 mg jednou denně.

Kardioselektivní β-blokátory ovlivňují receptory nejen srdce, ale i jiných vnitřních orgánů, proto jsou kontraindikovány u řady patologických stavů, jako je chronická obstrukční plicní nemoc, intermitentní klaudikace.

Nejčastěji používanými zástupci této třídy léků jsou:

propranolol (Anaprilin) - užívaný v dávce 40-240 mg denně v 1-3 dávkách;
karvedilol (Coriol, Medocardil) - denní dávka léku je 12,5-50 mg, frekvence podávání je 1-2krát denně;
labetalol (Abetol, Labetol) - doporučuje se užívat 200-1200 mg denně s rozdělením dávky na 2 dávky.

antagonisté vápníku

Dobře snižují krevní tlak, ale vzhledem k mechanismům svého působení mohou mít velmi vážné vedlejší účinky.

1. Fenylalkylaminové deriváty. Verapamil (Finoptin, Isoptin, Veratard) - doporučuje se užívat v dávce 120-480 mg denně v 1-2 dávkách; může způsobit bradykardii a atrioventrikulární blokádu.
2. Benzothiazepinové deriváty. Diltiazem (Aldizem, Diacordin) - jeho denní dávka je stejná jako u verapamilu a je 120-480 mg v 1-2 dávkách; způsobuje bradykardii a AV blokádu.
3. Deriváty dihydropyridinu. Mají výrazný vazodilatační účinek. Může způsobit, zrychlení srdeční frekvence,. Hlavní zástupci této třídy antagonistů vápníku jsou následující:

amlodipin (Azomeks, Amlo, Agen, Norvask) - denní dávka léku je 2,5-10 mg v jedné dávce;
lacidipin (Lacipil) - užívejte 2-4 mg denně najednou;
lerkanidipin (Zanidip, Lerkamen) - užívejte 10-20 mg jednou denně;
nifedipin (retard - dlouhodobě působící - formy: Corinfar retard, Nifecard-XL, Nicardia) - užívejte 20-120 mg denně najednou;
felodipin (Felodipin) - denní dávka léku je 2,5-10 mg v jedné dávce.

Kombinované léky

Často jsou antihypertenziva první volby součástí kombinovaných přípravků. Zpravidla obsahuje 2, méně často - 3 účinné látky patřící do různých tříd, což znamená, že snižují krevní tlak různým způsobem.

Zde je několik příkladů takových léků:

Triampur - hydrochlorothiazid + triamteren;
Tonorma - atenolol + chlorthalidon + nifedipin;
Captopress - kaptopril + hydrochlorothiazid;
Enap-N - enalapril + hydrochlorothiazid;
Liprazid - lisinopril + hydrochlorothiazid;
Vazar-N - valsartan + hydrochlorothiazid;
Ziak - bisoprolol + hydrochlorothiazid;
Bi-Prestarium - amlodipin + perindopril.

α-blokátory

V současnosti se používají poměrně zřídka, zpravidla v kombinaci s léky 1. linie. Hlavním velmi závažným nedostatkem léků této skupiny je, že jejich dlouhodobé užívání zvyšuje riziko rozvoje srdečního selhání, akutních poruch cerebrální oběh(tahy) a nenadálá smrt. α-blokátory však mají i pozitivní vlastnost, která je odlišuje od ostatních léků: zlepšují metabolismus sacharidů a lipidů, proto jsou léky první volby při léčbě hypertenze u osob se současným diabetes mellitus a dyslipidemií.

Hlavními představiteli této třídy léků jsou:

prazosin - užívejte 1-20 mg 2-4krát denně; tento lék je charakterizován účinkem 1. dávky: prudký pokles krevního tlaku po první dávce;
doxazosin (Kardura, Zoxon) - doporučená dávka je 1-16 mg 1krát denně;
terazosin (Kornam, Alfater) - 1-20 mg denně pro 1 dávku;
fentolamin - 5-20 mg denně.

Přípravky Rauwolfia

Mají dobrý hypotenzní účinek (vyvíjí se asi po 1 týdnu pravidelného užívání léků), ale mají mnoho vedlejších účinků, jako je ospalost, deprese, noční můry, nespavost, sucho v ústech, úzkost, bradykardie, bronchospasmus, oslabení potence u mužů, zvracení, alergické reakce, . Tyto léky jsou samozřejmě levné, a tak je mnoho starších hypertoniků užívá i nadále. Mezi léky první volby však existují i finančně dostupné možnosti pro většinu pacientů: měly by se pokud možno brát a od léků na rauwolfii by se mělo postupně upustit. Tyto léky jsou kontraindikovány u těžké formy, epilepsie, parkinsonismu, deprese, bradykardie a těžkého srdečního selhání.
Zástupci přípravků rauwolfia jsou:

reserpin - doporučuje se užívat 0,05-0,1-0,5 mg 2-3krát denně;
raunatin - užívá se podle schématu, počínaje 1 tabletou (2 mg) denně na noc, zvýšením dávky o 1 tabletu každý den, až na 4-6 tablet denně.

Nejčastěji se používají kombinace těchto léků:

Adelfan (reserpin + hydralazin + hydrochlorothiazid);
Sinepres (reserpin + hydralazin + hydrochlorothiazid + chlorid draselný);
Neokristepin (reserpin + dihydroergokristin + chlorthalidon).

Agonisté centrálního a2 receptoru

Léky této skupiny snižují krevní tlak působením na centrální nervový systém, snižují hyperaktivitu sympatiku. Mohou způsobit poměrně závažné vedlejší účinky, ale v určitých klinických situacích jsou nepostradatelné, např. methyldopa při hypertenzi u těhotných žen. Nežádoucí účinky agonistů centrálního α2 receptoru jsou způsobeny jejich účinkem na centrální nervový systém – jedná se o ospalost, sníženou pozornost a rychlost reakce, letargii, deprese, slabost, únavu, bolesti hlavy.
Hlavními představiteli této skupiny léků jsou:

Clonidin (Clonidine) - používá se 0,75-1,5 mg 2-4krát denně;
Methyldopa (Dopegit) - jedna dávka je 250-3000 mg, frekvence podávání je 2-3krát denně; lékem volby pro léčbu arteriální hypertenze u těhotných žen.

Přímo působící vazodilatátory

Mají mírný hypotenzní účinek v důsledku střední vazodilatace. Účinnější ve formě injekcí než při perorálním podání. Hlavní nevýhodou těchto léků je, že způsobují syndrom „steal“ – zhruba řečeno narušují prokrvení mozku. To omezuje jejich příjem u lidí trpících aterosklerózou, a to je většina pacientů vysoký tlak.
Zástupci této skupiny léků jsou:

bendazol (Dibazol) - uvnitř se používá 0,02-0,05 g 2-3krát denně; častěji se používá intramuskulárně a intravenózně k rychlému snížení krevního tlaku - 2-4 ml 1% roztoku 2-4krát denně;
hydralazin (Apressin) - počáteční dávka je 10-25 mg 2-4krát denně, průměrná terapeutická dávka je 25-50 g denně ve 4 dílčích dávkách.

Léky pro léčbu hypertenzních krizí

Pro nekomplikovanou léčbu se doporučuje snížit tlak ne okamžitě, ale postupně, během 1-2 dnů. Na základě toho jsou léky předepisovány ve formě tablet.

Nifedipin - užívá se perorálně nebo pod jazyk (tento způsob podání se rovná intravenózní účinnosti) 5-20 mg; při perorálním podání se účinek objeví po 15-20 minutách, zatímco sublingvální - po 5-10 minutách; možné nežádoucí účinky, jako je bolest hlavy, těžká hypotenze, tachykardie, zarudnutí kůže obličeje, příznaky anginy pectoris;
Captopril - používá se v dávce 6,25-50 mg pod jazyk; začíná působit za 20-60 minut;
Clonidin (Clonidin) - užívaný perorálně v dávce 0,075-0,3 mg; účinek je pozorován po půl hodině nebo hodině; vedlejší účinky zahrnují účinek sedace, sucho v ústech; při používání tohoto léku u pacientů s;
Nitroglycerin - doporučená dávka je 0,8-2,4 mg sublingválně (pod jazyk); hypotenzní účinek nastává rychle - po 5-10 minutách.

Při léčbě komplikovaných hypertenzních krizí je pacient předepsán nitrožilní infuze(infuze) léků. Současně je neustále monitorován krevní tlak. Většina léků používaných k tomuto účelu začne působit během několika minut po podání. Zpravidla používejte následující léky:

Esmolol - injektován intravenózně; nástup účinku je zaznamenán během 1-2 minut po zahájení infuze, trvání účinku je 10-20 minut; je lékem volby pro disekci aneuryzmatu aorty;
Nitroprusid sodný - užívá se intravenózně; účinek je zaznamenán ihned po zahájení infuze, trvá - 1-2 minuty; na pozadí podávání léku se může objevit nevolnost, zvracení a také prudký pokles krevního tlaku; při použití nitroprusidu sodného u jedinců s azotemií nebo vysokým intrakraniálním tlakem je třeba postupovat opatrně;
Enalaprilát - podávaný intravenózně v dávce 1,25-5 mg; hypotenzní účinek začíná 13-30 minut po injekci a trvá 6-12 hodin; Tento lék je zvláště účinný v akutní nedostatečnost levá komora;
Nitroglycerin - podávaný intravenózně; účinek se rozvíjí 1-2 minuty po infuzi, doba působení je 3-5 minut; na pozadí infuze se často vyskytuje intenzivní bolest hlavy, nevolnost; přímé indikace pro použití tohoto léku jsou příznaky ischemie srdečního svalu;
Propranolol - podává se intravenózně kapáním, účinek se rozvíjí po 10-20 minutách a trvá 2-4 hodiny; tento lék je zvláště účinný u akutního koronárního syndromu, stejně jako v případě disekujícího aneuryzmatu aorty;
Labetalol - podává se intravenózně v proudu 20-80 mg každých 5-10 minut nebo intravenózně po kapkách; pokles krevního tlaku je zaznamenán po 5-10 minutách, trvání účinku je 3-6 hodin; na pozadí užívání léku je možný prudký pokles tlaku, nevolnost, bronchospasmus; je kontraindikován v případě akutního srdečního selhání;
Fentolamin - intravenózně injikován v dávce 5-15 mg, účinek je zaznamenán po 1-2 minutách a trvá 3-10 minut; může se objevit tachykardie, bolest hlavy a zarudnutí obličeje; tento lék je zvláště indikován pro hypertenzní krizi na pozadí nádoru nadledvin - feochromocytom;
Clonidin - intravenózně injikován v dávce 0,075-0,3 mg, účinek se rozvíjí po 10 minutách; vedlejší účinky zahrnují nevolnost a bolest hlavy; možný vývoj tolerance (necitlivosti) na lék.

Vzhledem k tomu, že komplikované hypertenzní krize jsou často doprovázeny zadržováním tekutin v těle, jejich léčba by měla začít intravenózní tryskovou injekcí diuretika - furosemidu nebo torasemidu v dávce 20-120 mg. Pokud je krize doprovázena zvýšeným močením nebo silným zvracením, diuretika nejsou indikována.
Na Ukrajině a v Rusku se při hypertenzní krizi často podávají léky jako síran hořečnatý (lidově Magnesia), papaverin, dibazol, aminofillin a podobně. Většina z nich nemá požadovaný účinek, snižuje krevní tlak na určitá čísla, ale naopak vede k rebound hypertenzi: zvýšení tlaku.

Kterého lékaře kontaktovat

Komplikované hypertenzní krize vyžadují infuzi léků snižujících krevní tlak.

Chcete-li předepsat antihypertenzní terapii, musíte se poradit s terapeutem. Pokud je nemoc objevena poprvé nebo je obtížně léčitelná, může terapeut odeslat pacienta ke kardiologovi. Dodatečně jsou všichni pacienti s hypertenzí vyšetřeni neurologem a oftalmologem k vyloučení poškození těchto orgánů, dále se provádí ultrazvuk ledvin k vyloučení renovaskulární nebo renální sekundární hypertenze.

Catad_tema Arteriální hypertenze - články

Místo kombinované antihypertenzní terapie v moderní léčba arteriální hypertenze

Zh. D. Kobalava
Univerzita přátelství národů Ruska

KLINICKÁ FARMAKOLOGIE A TERAPIE, 2001, 10(3)

Je dobře známo, že normalizace krevního tlaku u arteriální hypertenze se dosahuje velmi zřídka. Nejlepší výkon dosažený v USA je 27 % a ve Francii 33 %. Ve většině ostatních regionů se toto číslo pohybuje mezi 5–10 %. Již v roce 1989 data ze studie Glasgow Blood Pressure Clinic potvrdila dominantní roli krevního tlaku dosaženého jako výsledek léčby v prognóze arteriální hypertenze (AH) a jasně prokázala vysoký výkon kardiovaskulární mortalita a morbidita s nedostatečnou mírou jejího snížení. Tyto předpoklady byly později potvrzeny ve studii HOT. Kombinované schéma pro použití antihypertenziv jako nástroje pro normalizaci zvýšeného krevního tlaku bylo vždy přítomno ve farmakoterapeutickém arzenálu hypertenze. Názory na místo kombinované terapie v léčbě hypertenze však byly opakovaně revidovány. První fixní kombinace antihypertenziv (reserpin + hydralazin + hydrochlorothiazid; alfa-methyldopa + hydrochlorothiazid; hydrochlorothiazid + draslík šetřící diuretika) se objevily na počátku 60. let. V 70. a 80. letech 20. století převzaly vedení kombinace diuretika, obvykle ve vysoké dávce, s betablokátory nebo centrálně působícími léky. Avšak brzy, v důsledku vzniku nových tříd léků, popularita kombinované terapie výrazně poklesla. Byla nahrazena taktikou diferencovaného výběru léků s jejich užíváním v maximálních dávkách v režimu Monoterapie. Monoterapie vysokými dávkami antihypertenziv často vedla k aktivaci kontraregulačních mechanismů zvyšujících krevní tlak a/nebo rozvoji nežádoucích účinků. V tomto ohledu není divu, že se v příštím desetiletí nenaplnily naděje na vyšší antihypertenzní aktivitu inhibitorů angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE) a antagonistů vápníku a kyvadlo postojů ke kombinované léčbě se vrátilo do původní polohy. , tj. bylo uznáno jako nezbytné pro většinu pacientů s hypertenzí. Nové kolo ve vývoji tohoto přístupu je spojeno se vznikem fixních nízkodávkových kombinací antihypertenziv na konci 90. let. Jednalo se o kombinace, které neobsahovaly diuretikum (kalciový antagonista + ACE inhibitor; dihydropyridinový kalciový antagonista + betablokátor) nebo jej obsahovaly v nízkých dávkách. Již v roce 1997 bylo ve zprávě Společného národního výboru USA (VI) uvedeno v seznamu antihypertenziv 29 fixních kombinací. Proveditelnost nízkodávkované kombinované racionální antihypertenzní terapie, zejména u pacientů s vysokým rizikem rozvoje kardiovaskulárních komplikací, byla potvrzena v nejnovějších doporučeních WHO / Mezinárodní společnosti pro arteriální hypertenzi (1999) a DAH-1 (2000).

V historii kombinované antihypertenzní terapie lze tedy rozlišit následující fáze: I - použití kombinací obsahujících deriváty a/nebo složky rauwolfie ve vysokých dávkách; II - použití kombinací diuretik ve vysokých nebo středních dávkách s beta-blokátory, kalium šetřícími diuretiky, ACE inhibitory a III - převládající užívání fixních kombinací bez diuretik (beta-blokátor + antagonista dihydropyridinu; antagonista vápníku + ACE inhibitor ) nebo obsahující diuretika v nízkých dávkách (hydrochlorothiazid 6,25-12,5 mg; indapamid 0,625 mg)

Významná variabilita antihypertenzního účinku různé drogy byla opakovaně potvrzena v průřezových a longitudinálních klinických studiích. Hledání spolehlivých kritérií pro individuální výběr léků však bylo neúspěšné. Přitom účinnost Monoterapie antihypertenzivy různých tříd je obecně srovnatelná: na léčbu reaguje 40–50 % pacientů. Návrat ke kombinované léčbě je často spojován s výsledky megastudie HOT, která potvrdila nutnost dosažení cílové hladiny krevního tlaku pro skutečné snížení kardiovaskulárního rizika. Chcete-li tento problém vyřešit kombinovaná terapie vyžaduje u 2/3 pacientů. Podobné údaje byly získány z retrospektivní analýzy většiny citovaných studií o hypertenzi (obr. 1). Čím nižší je požadovaná cílová hladina tlaku (například u pacientů s diabetes mellitus a renální insuficiencí), tím více léků pacient potřebuje. Důvodem pro relevanci kombinované antihypertenzní terapie tedy mohou být následující ustanovení: účinek léků různých tříd na různé fyziologické systémy podílející se na regulaci krevního tlaku a prokázaný nárůst počtu pacientů odpovídajících na léčbu, až 70-80 %; neutralizace kontraregulačních mechanismů zaměřených na zvýšení krevního tlaku; snížení počtu požadovaných návštěv; možnost rychlejší normalizace krevního tlaku bez zvýšení frekvence nežádoucích účinků (často se snižuje); častá potřeba rychlého a dobře tolerovaného snížení krevního tlaku a/nebo dosažení cílů nízkého krevního tlaku u vysoce rizikových skupin; možnost rozšíření indikací pro jmenování.

Racionální kombinovaná terapie musí splňovat řadu předpokladů: bezpečnost a účinnost složek; příspěvek každého z nich k očekávanému výsledku; různé, ale vzájemně se doplňující mechanismy působení; vyšší účinnost ve srovnání s monoterapií s každou ze složek; rovnováha složek z hlediska biologické dostupnosti a trvání účinku; posílení organoprotektivních vlastností; vliv na univerzální (nejčastější) mechanismy zvyšování krevního tlaku; snížení počtu nežádoucích účinků a zlepšení snášenlivosti. V tabulce. 1 jsou uvedeny nežádoucí důsledky použití hlavních tříd léků a možnost jejich eliminace přidáním druhého léku.

TABULKA 1. Nežádoucí účinky antihypertenziv a možnosti jejich léčby

Příprava A	Možné účinky droga A	Nápravný lék
Dihydropyridin AK	Aktivace SNS, srdeční tep	Beta blokátor
Dihydropyridin AK	Periferní edém	ACE inhibitory
diuretický	Hypokalémie, hypomagnezémie, inzulínová rezistence (?), aktivace RAS a/nebo SNS	ACE inhibitory, blokátory AT 1 receptoru
Antiadrenergní léky	Zadržování tekutin, otoky, pseudorezistence	diuretický
diuretický	Dyslipidémie	Alfa blokátor
Beta blokátor	Retence sodíku, snížený srdeční výdej a průtok krve ledvinami	diuretický
Beta blokátor	Periferní vazospazmus	antagonista vápníku
Alfa blokátor	Vazodilatace, hypotenze po první dávce, posturální hypotenze	Beta blokátor
Poznámka: AK - antagonista vápníku, RAS - renin-angiotensinový systém, SNS - sympatický nervový systém

Použití kombinace dvou léčiv s podobnými farmakodynamickými vlastnostmi může vést k různým důsledkům z hlediska kvantitativních interakčních parametrů: senzibilizace (0+1=1,5); aditivní působení (1+1=1,75); sčítání (1+1=2) a potenciace účinku (1+1=3). V tomto ohledu je spíše podmíněně možné vyčlenit racionální a iracionální kombinace antihypertenziv (tab. 2).

TABULKA 2. Možné kombinace antihypertenziv

Zavedené racionální kombinace

Možné racionální kombinace

Možné, ale méně racionální kombinace

Iracionální kombinace

Kombinace, jejichž racionalita vyžaduje objasnění

Kombinovaná léčba nemusí vždy znamenat zvýšení antihypertenzního účinku a může vést ke zvýšení nežádoucích účinků (tab. 3).

TABULKA 3. Nežádoucí účinky kombinovaného užívání antihypertenziv

Příprava A	Lék B	Nežádoucí účinky umocněné lékem B
diuretický	Vazodilatátory	hypokalémie
Nedihydropyridinové AA	Beta blokátor	Atrioventrikulární blokáda, bradykardie
Alfa blokátor	diuretický	Hypotenze po první dávce, posturální hypotenze
ACE inhibitor	diuretický	Snížení rychlosti glomerulární filtrace
ACE inhibitor	Draslík šetřící diuretikum	Hyperkalémie
diuretický	Beta blokátor	Hyperglykémie, dyslipidémie
Hydralazin	Dihydropyridin AK	Palpitace, ischemie myokardu
Dihydropyridin AK	alfa blokátor	Hypotenze
ACE inhibitor	Alfa blokátor	Hypotenze

Existovat různé způsoby použití kombinované terapie. Dvě, tři nebo více léků mohou být předepsány postupně, přičemž se dávky složek postupně titrují. Po dosažení cílového krevního tlaku lze zvolenou kombinaci použít k dlouhodobé udržovací terapii. Velmi cenné pro racionální léčbu jsou fixní kombinované přípravky, k jejichž tvorbě se používají vylepšené lékové formy. Mezi výhody nízkodávkovaných kombinovaných antihypertenziv patří: jednoduchost a snadnost podávání pro pacienta; usnadnění titrace dávky; snadnost předepisování léku; zvýšená adherence pacienta; snížení frekvence nežádoucích účinků snížením dávek složek; snížení rizika používání iracionálních kombinací; důvěra v optimální a bezpečný režim dávkování; snížení ceny. Nevýhodou jsou fixní dávky komponent, potíže s identifikací příčiny nežádoucích jevů, nedůvěra v potřebu všech použitých komponent. Dalšími požadavky na kombinovaná léčiva jsou absence nepředvídatelných farmakokinetických interakcí a optimální poměr reziduálního a maximálního účinku. Racionální výběr složek vytváří předpoklady pro předepisování léků 1x denně, které je u Monoterapie nutné užívat dvakrát až třikrát denně (některé betablokátory, ACE inhibitory a antagonisté vápníku).

Thiazidové diuretikum + draslík šetřící diuretikum: amilorid + hydrochlorothiazid, spironolakton + hydrochlorothiazid, triamteren + hydrochlorothiazid (Triampur). Tato kombinace pomáhá předcházet ztrátám draslíku a hořčíku, ale v současné době se prakticky nepoužívá, vzhledem k přítomnosti ACE inhibitorů, které mohou hypokalémii a hypomagnezémii nejen účinně zabránit, ale jsou také lépe snášeny.

Thiazidové diuretikum + beta-blokátor: Tenoretik (atenolol 50 nebo 100 mg + chlorthalidon 25 mg), Lopressor (metoprolol 50 nebo 100 mg + hydrochlorothiazid 25 nebo 50 mg) a Inderid (propranolol 40 nebo 80 mg + hydrochlorothiazid 25 mg). Kombinace dvou nejlépe prostudovaných tříd antihypertenziv. Beta blokátor moduluje následující možné následky použití diuretik: tachykardie, hypokalémie a aktivace renin-angiotenzinového systému. Diuretikum je schopno eliminovat retenci sodíku způsobenou beta-blokátorem. Existují důkazy, že tato kombinace zajišťuje kontrolu krevního tlaku v 75 % případů. Je však nutné objasnit důsledky dlouhodobého užívání této kombinace kvůli možným nepříznivým účinkům složek na metabolismus lipidů, sacharidů, purinů a také sexuální aktivitu.

Diuretikum + ACE inhibitor nebo blokátor AT-receptorů. Vysoce účinné kombinace, které mají vliv na dva hlavní patofyziologické mechanismy hypertenze: retenci sodíku a vody a aktivaci renin-angiotenzního systému. Účinnost takových kombinací byla prokázána u hypertenze s nízkou, normo- a vysokou hladinou reninu, včetně pacientů, kteří nereagují na blokátory systému renin-angiotensin (například u Afroameričanů). Frekvence kontroly hypertenze se zvyšuje na 80 %. Blokátory renin-angiotenzinového systému odstraňují hypokalémii, hypomagnezémii, dyslipidémii, poruchy metabolismu sacharidů, které se mohou vyvinout při monoterapii diuretiky. Ke snížení hladiny přispívá použití blokátoru AT 1 receptoru losartanu kyselina močová. Takové kombinace jsou velmi slibné u pacientů s hypertrofií levé komory a diabetickou nefropatií. Nejznámějšími kombinovanými léky tohoto složení jsou Capozid (kaptopril 25 nebo 50 mg + hydrochlorothiazid 15 nebo 25 mg), Co-Renitec (enalapril 10 mg + hydrochlorothiazid 12,5 mg), Gizaar (losartan 50 mg + hydrochlorothiazid 12,5 mg). Další prospěšný potenciál má Noliprel, což je kombinace perindoprilu 2 mg s metabolicky neutrálním diuretikem indapamidem 0,625 mg.

ACE inhibitor + antagonista vápníku. ACE inhibitory neutralizují možnou aktivaci sympatoadrenálního systému působením antagonistů vápníku. Podle schopnosti aktivovat tento systém jsou antagonisté vápníku uspořádáni v následujícím pořadí (v sestupném pořadí): krátkodobě působící dihydropyridiny, dlouhodobě působící dihydropyridiny, nedihydropyridinoví antagonisté vápníku. Inhibitory ACE, které mají venodilatační vlastnosti, snižují výskyt periferního edému, který se vyvíjí v důsledku arteriolární dilatace pod vlivem antagonistů vápníku. Na druhé straně natriuretický účinek antagonistů vápníku vytváří negativní sodíkovou bilanci a zesiluje hypotenzní účinek ACE inhibitorů. Existují povzbudivé zkušenosti klinická aplikace podobné kombinace. Zejména ve studii FACET bylo dosaženo nejlepší míry kardiovaskulární morbidity a mortality ve skupině pacientů léčených fosinoprilem a amlodipinem. Ve studii HOT byl kalciový antagonista felodipin doplněn již ve druhém kroku nízkodávkovaným ACE inhibitorem. Právě tato největší studie, která zkoumala vliv kombinované antihypertenzní terapie na riziko nežádoucích následků, prokázala možnost dosažení cílového diastolického krevního tlaku u více než 90 % pacientů. V loňském roce byly hojně diskutovány výsledky studie HOPE, o které je velký zájem z hlediska účinnosti kombinované terapie hypertenze u rizikových skupin. TK byl zvýšený u 47 % pacientů zařazených do této studie; většina z nich také trpěla onemocněním koronárních tepen. Frekvence kombinovaného užívání ramiprilu s antagonisty vápníku byla 47 %, s beta-blokátory - 40 %, diuretiky - 25 %. Kombinace kalciového antagonisty a ACE inhibitoru je atraktivní z hlediska posílení nejen kardioprotektivního, ale i nefroprotektivního účinku. V současné době existuje několik fixních kombinací léků těchto tříd: Lotrel (amlodipin 2,5 nebo 5 mg + benazepril 10 nebo 20 mg), Tarka (verapamil ER + trandolapril v následujících dávkách v mg - 180/2, 240/1, 240 / 2, 240/4), Lexel (felodipin 5 mg + enalapril 5 mg).

Antagonista vápníku (dihydropyridin) + beta-blokátor. Tato kombinace je racionální z hlediska hemodynamických a metabolických interakcí. Četné údaje svědčí nejen o teoretické validitě, ale i praktické hodnotě kombinace vysoce vasoselektivního dihydropyridinového kalciového antagonisty felodipinu a kardioselektivního (3-blokátor metoprolol v dávkách 5 a 50 mg (Logimax)). dobře studováno v multicentrických klinických studiích. Ve studiích HAPPPY, MAPHY prokázal MERIT HF následující účinky metoprololu a metoprololu SR: významné snížení celkové a kardiovaskulární mortality, včetně srdečního selhání, výrazný kardioprotektivní účinek při léčbě a prevenci myokardu infarktu, bez vlivu na metabolismus sacharidů a lipidů.databáze zaujímá jedno z předních míst nejen ve své třídě léků, ale i mezi všemi antihypertenzivy.V klinických studiích HOT, V-HeFT, STOP-HYPERTENSTON-2 byly následující účinky felodipinu byly zjištěny: snížení celkového periferního vaskulární rezistence a zatížení myokardu; zvýšený srdeční výdej v klidu a fyzická aktivita; zvýšená tolerance k fyzické aktivitě; významný pokles hypertrofie levé komory; zlepšení reologických vlastností krve; 24hodinová kontrola krevního tlaku s jednorázovým použitím denně; vysoká účinnost a dobrá snášenlivost ve všech stádiích hypertenze bez ohledu na věk; účinnost u často doprovodných hypertenzních stavů, jako je onemocnění koronárních tepen, diabetes mellitus, obliterující endarteritida; absence kontraindikací (kromě přecitlivělosti) a hlavně jasná příznivý vliv o ukazatelích kardiovaskulární morbidity a mortality, a to i ve vysoce rizikových skupinách (u starších osob s diabetes mellitus). Možnost použití metoprololu a felodipinu v relativně nízkých dávkách umožňuje složkám Logimaxu plně vykazovat kardioselektivní a vazoselektivní vlastnosti. Logimaks je unikátní léková forma, která zajišťuje řízené uvolňování aktivních léčiv po dobu 24 hodin Felodipin je gelová matrice obsahující mikrokapsle metoprololu. Po kontaktu s kapalným prostředím dochází k tvorbě gelového obalu, s jehož postupnou destrukcí dochází k uvolňování felodipinu a mikrokapslí s metoprololem.

Místo kombinované terapie v moderní léčbě arteriální hypertenze

Prvotní volba taktiky medikamentózní léčby hypertenze hraje často zásadní roli v budoucím osudu pacienta. Úspěšná volba je klíčem k vysoké adherenci k léčbě, neúspěšná volba znamená nedostatečnou kontrolu TK a/nebo nedodržování lékařských předpisů. Volba počátečního schématu lékové korekce hypertenze zůstává empirická. V souladu s tradičním algoritmem se považuje za vhodné zahájit léčbu jedním lékem v minimální dávce. Následně se dávka zvýší nebo se přidá druhý lék. Tento přístup však lze jen stěží považovat za vždy oprávněný. Moderní drogy, určené k základní terapii hypertenze, naplno projeví svůj potenciál po 4-6 týdnech, takže výběr antihypertenzní terapie může trvat až dlouhé měsíce vyžadující opakované návštěvy a často dodatečné průzkumy. Určité indikace k převažující preskripci léků (tab. 5) neumožňují zkrátit toto období pro proměnlivou individuální snášenlivost.

TABULKA 5. Stanovené indikace pro preferenční použití určitých antihypertenziv

Dříve byla pacientům s tzv. „mírnou“ hypertenzí důrazně doporučována dlouhodobá monoterapie. S přihlédnutím k moderní klinické interpretaci hypertenze z hlediska úrovně rizika lze takové doporučení rozšířit pouze na malou skupinu pacientů s nízká úroveň kardiovaskulární riziko. U pacientů s vysokým a velmi vysokým rizikem by měly být fixní kombinace používány častěji již v první fázi léčby. Nemenší význam má odhadovaná adherence pacientů k léčbě hypertenze (tab. 6). Pokud je nízká, pak by se mělo aktivněji doporučovat i použití fixních kombinací.

TABULKA 6. Faktory ovlivňující adherenci k léčbě

K farmakologické léčbě hypertenze tak v současné době můžeme použít dva základní přístupy: sekvenční monoterapii do zvolení účinného a dobře tolerovaného léku, nebo kombinovanou terapii v režimu sekvenční preskripce léků nebo použití fixních kombinací léků. antihypertenziva. Oba přístupy mají výhody i nevýhody. Moderní představy o patogenezi hypertenze upozorňují na fixní nízkodávkové kombinace, které mohou zvýšit účinnost léčby, snížit riziko nežádoucích účinků a zvýšit adherenci pacientů k léčbě, a tím optimalizovat terapii u velkého počtu pacientů. K prozkoumání účinku těchto relativně nových léků na smysluplné meziprodukty a dlouhodobou prognózu jsou však zapotřebí další rozsáhlé kontrolované studie.

Literatura

I Zadionchenko V.C., Khrulenko S.B. Antihypertenzní terapie u pacientů s arteriální hypertenzí s metabolickými rizikovými faktory. Klín. pharmacol. Ter., 2001, 10 (3), 28-32.
2. Kobalava Zh.D., Kotovskaya Yu.V. Arteriální hypertenze 2000. (za redakce V.S. Moiseeva). Moskva, "Forte Art", 2001, 208 s.
3. Prevence, diagnostika a léčba primární arteriální hypertenze u Ruská Federace(DAG 1). Klín. pharmacol. Ter., 2000, 9 (3), 5-31.
4. Dahlof B., Hosie J. za studijní skupinu Švédska/Spojeného království. Antihypertenzní účinnost a snášenlivost fixní kombinace metoprololu a felodipinu ve srovnání s jednotlivými látkami v monoterapii. J. Cardiovasc. Pharmacol., 1990, 16, 910-916.
5. Hansson L, Himmelman A. Antagonisté vápníku v antihypertenzní kombinované terapii. J. Cardiovase. Pharmacol., 1991, 18(10), S76-S80.
6. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S. a kol. Účinky intenzivního snižování krevního tlaku a nízkých dávek aspirinu u pacientů s hypertenzí: hlavní výsledky randomizované studie Hypertension Optimal Treatment (HOT). Lancet, 1998, 351, 1755-1762.
7. Opie L., Mcsserii F. Kombinovaná léková terapie hypertenze. Nakladatelství Autoři. 1997.
8. Společný národní výbor pro prevenci, detekci, hodnocení a léčbu vysokého krevního tlaku. Šestá zpráva Společného národního výboru pro prevenci, detekci, hodnocení a léčbu vysokého krevního tlaku. Oblouk. Internovat. Med., 1997, 157, 2413-2446.
9. Sica D., Ripley E. Nízkodávková fixní kombinovaná antihypertenzní terapie u hypertenze. Společník Brennerů a rektorů" The Kidney. W.B. Saunders, 2000, 497-504.
10. Světová zdravotnická organizace-Mezinárodní společnost pro hypertenzi. Pokyny Světové zdravotnické organizace-International Society of Hypertension pro léčbu hypertenze z roku 1999. Podvýbor pro směrnice. J. Hypertens., 1999, 17, 151-183.

Co
léky by měly být předepsány při výběru antihypertenzní terapie v
první řada? Věda stále vyvíjí různé metody a přístupy,
testují se nové skupiny léků. Různí lékaři mohou mít své vlastní schéma
léčba. Existují však obecné koncepty založené na statistikách a výzkumech.

V počáteční fázi

V nekomplikovaných případech medikamentózní antihypertenzní terapie
často začínají s užíváním osvědčených „konvenčních“ léků: beta-blokátory a
diuretika. V rozsáhlých studiích zahrnujících 48 000 pacientů
bylo prokázáno, že užívání diuretik, beta-blokátorů snižuje riziko vzniku
cerebrální oběh, náhlá smrt, infarkt myokardu.

Alternativní
možnost - použití kaptoprilu. Podle nových údajů četnost výskytu
infarkty, mrtvice, úmrtí konvenční léčba nebo
při použití captoprilu téměř to samé. Navíc pro speciální skupinu
pacientů, kteří dosud nebyli léčeni antihypertenzivy, kaptoprilem
vykazuje jasnou výhodu oproti konvenční terapii, významně snižuje relativní
riziko kardiovaskulárních příhod o 46 %.

Dlouhodobé užívání fosinoprilu u pacientů s diabetem, stejně jako arteriální
hypertenze je také spojena s významným snížením rizika úmrtí, infarktu myokardu, mrtvice,
exacerbace anginy pectoris.

Terapie hypertrofie levé strany
komory

V
jako antihypertenzní terapii, mnoho lékařů praktikuje použití
inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE). Tyto léky mají
kardioprotektivní vlastnosti a vedou ke snížení hmoty myokardu LK (levé komory). V
studium stupně vlivu různých léků na myokard LK
bylo zjištěno, že obrácený stupeň rozvoje jeho hypertrofie je nejvýraznější
je v ACE inhibitorech, protože antiotensin-2 řídí růst, hypertrofii
kardiomyocyty a jejich dělení. Kromě jejich kardioprotektivních účinků ACE inhibitory
mají nefroprotektivní účinek. To je důležité, protože přes všechny úspěchy
antihypertenzní terapie, počet pacientů, u kterých se vyvine terminální
selhání ledvin, narůstající (ve srovnání s „osmdesátkami“ v
4 krát).

Léčba antagonisty vápníku

Stále více používané
jako antagonisté vápníku první linie. Například kdy
izolovaný dihydropyridin účinný na systémovou arteriální hypertenzi (AH).
dlouhodobé blokátory
působení vápníkových kanálů. Čtyřletá studie na 5000 pacientech prokázala významný efekt
nitrendipinu na výskyt mozkové mrtvice. V jiné studii, zákl
Lékem byl dlouhodobě působící antagonista vápníku, felodipin. 19 000
pacienti byli sledováni po dobu čtyř let. Jak BP klesá
(krevní tlak) příznivé účinky se zvýšily, došlo
významné snížení rizika kardiovaskulárních příhod a
zvýšená frekvence náhlých úmrtí. Studie "SystEur", in
která zahrnovala 10 ruských center, také vykázala 42% snížení výskytu cévních mozkových příhod
při použití nisoldipinu.

Antagonisté
vápník je také účinný při plicní arteriální hypertenzi (jedná se o systémový
hypertenze u pacientů s obstrukční plicní nemocí).
Pulmonogenní hypertenze se vyvíjí několik let po nástupu plicní
onemocnění a existuje jasná souvislost mezi exacerbací plicního procesu a
stoupá tlak. Výhody antagonistů vápníku u plicní hypertenze
spočívá v tom, že snižují hypoxii zprostředkovanou vápníkem
vazokonstrikce. Zvyšuje dodávku kyslíku do tkání, snižuje
hypoxie ledvin, vazomotorického centra, snížení krevního tlaku, stejně jako
afterload a potřeba kyslíku myokardu. Kromě toho antagonisté
vápník snižuje syntézu histaminu, kininu, serotoninu v tkáních, slizniční edém
průdušky a bronchiální obstrukce. Další výhodou antagonistů vápníku (zejména
isradipin) - jejich schopnost měnit metabolické procesy u pacientů s hypertenzí.
Normalizací nebo snížením krevního tlaku mohou tyto léky zabránit rozvoji
dyslipidémie, glukózová a inzulínová tolerance.

V
antagonisté vápníku odhalili jasný vztah mezi dávkou a plazmatickou koncentrací
krevní a farmakologický hypotenzní účinek. Zvýšením dávky léku
hypotenzní účinek je možné jakoby řídit, zvyšovat nebo snižovat. Pro
dlouhodobá léčba hypertenze, prodloužené léky s níz
rychlost absorpce (amlodipin, prodloužená gastrointestinální forma
nifedipin nebo osmoadolat, dlouhodobě působící forma felodipinu). V
použití těchto prostředků dochází k hladké vazodilataci bez reflexu
aktivace sympatiko-adrenálního systému, uvolňování katecholaminů, reflexní tachykardie
a zvýšená potřeba kyslíku myokardem.

Nedoporučuje se jako léky první volby na základě snášenlivosti
vazodilatátory myotropního typu účinku, centrální alfa-2-adrenergní
agonisté, periferní adrenergní agonisté.

1. Antiadrenergní léky s převážně centrálním účinkem:

Dopegit(aldomet, alfa-methyl-dopa), tab. 0,25 * 4krát denně. Zvyšuje aktivitu alfa-adrenergních receptorů mozkového kmene a v důsledku toho snižuje aktivitu sympatiku na periferii. Působí především na celkový periferní odpor, v menší míře snižuje srdeční výdej. Mechanismus účinku je spojen s porušením syntézy sympatických mediátorů - vzniká komplexní metylovaný mediátor: alfa-methylnorepinefrin. Při dlouhodobém užívání jsou možné nežádoucí účinky: zadržování sodíku a vody v těle, zvýšení BCC, objemové přetížení srdce, které může vést k srdečnímu selhání nebo ho zhoršit. Proto je nutné kombinovat se saluretiky: alergické reakce připomínající SLE, dermatitidu. Je vhodné zahájit léčbu malými dávkami (3 tablety denně), postupně dávku zvyšovat až na 6 tablet denně. Při dlouhodobé léčbě se Coombsova reakce provádí každých 6 měsíců nebo se lék vymění.

Gemiton(klofelin, katapresan) tab. 0,075 mg derivátu imidazolinu. Působí na alfa-adrenergní receptory mozku a má inhibiční účinek na vazomotorické centrum prodloužené míchy, má také sedativní účinek. Snižuje především celkový obvodový odpor, případně působí i na mícha, nejsou téměř žádné vedlejší účinky, kromě sucha v ústech, zpomalující motorickou reakci. Hypotenzní účinek je obecně slabý. Aplikujte v dávce 0,075 mg * 3 r.

2. Postgangliové blokátory
a) Guanethidinová skupina

Oktadin(izobarin, ismelin, guanetidin sulfát) O, O25. Mechanismus účinku oktadinu je založen na vymytí katecholaminových nervových zakončení z granulí a zvýšení jejich využití. Je to jedna z nejsilnějších drog. Na rozdíl od reserpinu není schopen proniknout do BBB. Snižuje tonus arteriol (snižuje periferní odpor a diastolický tlak) a tonus žil (zvyšuje množství krve v žilním rezervoáru a snižuje žilní návrat do srdce, čímž snižuje srdeční výdej). Hypotenzní účinek léku se zvyšuje při pohybu do vertikální polohy, takže může dojít k hypotenzi v ortostáze a při zátěži. Ortostatický kolaps je velmi nebezpečný v přítomnosti aterosklerózy. V prvních dnech léčby je vhodné předepisovat malé dávky (25 mg denně), aby se předešlo ortostatickým komplikacím. Poté se dávka postupně zvyšuje. Při sledování léčby octadinem je třeba měřit krevní tlak nejen vleže, ale i ve stoje. Vzhledem k značnému počtu komplikací není lékem volby pro GB. Indikací k jeho použití je perzistující arteriální hypertenze + nedostatek účinku jiných antihypertenziv. Absolutně kontraindikováno u feochromocytomu.

b) skupina Rauwolfia (antipsychotika s centrálním účinkem)

Reserpin (rausedil), ampule 1,0 a 2,5 mg, tab. 0.1 a 0.25 mg. Proniká přes BBB a působí na úrovni mozkového kmene a periferních nervových zakončení. Hypotenzní účinek je průměrný, mechanismus účinku je založen na vyčerpání depotu katecholaminů (způsobuje degranulaci katecholaminů a jejich následnou destrukci v axoplazmě neuronů). Kvůli inhibici sympatiku nervový systém začíná převažovat parasympatikus, což se projevuje příznaky vagotonie: bradykardie, zvýšená kyselost žaludeční šťávy + zvýšená motilita žaludku, která se může podílet na vzniku peptických vředů. Reserpin může také vyvolat bronchiální astma, miózu. Proto kontraindikace: peptický vřed, bronchiální astma, těhotenství. Začněte léčbu dávkou 0,1-0,25 mg/den, postupně dávku zvyšujte na 0,3-0,5 mg/den. K poklesu tlaku dochází postupně, v průběhu několika týdnů, ale při parenterálním podání rausedilu (obvykle během krizí) dochází k účinku velmi rychle.

Raunatin (rauvazan) tab. 0, 002, slabší než reserpin, účinek na centrální nervový systém je výraznější + má antiarytmickou aktivitu, protože obsahuje alkaloid amalin.

3. Beta-blokátory. Blokáda beta-adrenergních receptorů je doprovázena poklesem srdeční frekvence, tepového objemu a sekrece reninu. Zároveň jsou eliminovány nadměrné vlivy sympatických nervů na tyto procesy, které jsou regulovány prostřednictvím beta-adrenergních systémů. Zvláště široce používané při léčbě počátečních stádií hypertenze. Charakteristickým rysem této skupiny léků je dobrá snášenlivost a nedostatek vážné komplikace. Beta receptory v různých tkáních jsou specifické – vylučují beta-1 a -2 adrenoreceptory. Aktivace beta-1 receptorů vede ke zvýšení síly a frekvence srdečních kontrakcí a ke zvýšení lipolýzy v tukových zásobách. Aktivace beta-2 receptorů způsobuje glykogenolýzu v játrech, kosterním svalstvu, vede k expanzi průdušek, relaxaci močovodů, hladkého svalstva cév. Mechanismus účinku je založen na kompetitivní blokádě receptorů a na stabilizaci membrán typem lokálních anestetik.

Anaprilin (propanol, inderal, obzidan) O,O1 a O,O4. Používá se nejčastěji kvůli nedostatku sympatomimetické aktivity. Inhibuje jak beta-1, tak beta-2 adrenergní receptory. Způsobuje bradykardii, snižuje srdeční výdej. Blokuje také syntézu reninu, protože beta-2 receptory jsou zabudovány v juxtaglomerulárním aparátu. Počáteční dávka je 60-80 mg/den, poté se zvýší na 200 mg/den. Když je dosaženo účinku - udržovací dávky.

Oxprenolol (Transicor) tab. Oh, o2. Má řadu vlastností: má antiarytmickou aktivitu, má převládající účinek na beta-2 receptory, ale selektivita je neúplná. Hypotenzní účinek je méně výrazný než anaprilin. Léky se podávají enterálně, účinek se projeví po 30 minutách, maximálně 2-3 hodinách. Hypotenzní účinek se vyvíjí pomalu a závisí na stadiu onemocnění: například u labilní hypertenze dochází k poklesu krevního tlaku již 1.-3. den, normalizace 7.-10. Účinek se nejzřetelněji projevuje u pacientů s počáteční tachykardií a hyperkinetickým typem hemodynamické poruchy. Méně zřetelně je hypotenzní účinek pozorován u přetrvávající hypertenze ve vysokých počtech a ve stáří. Komplikace jsou vzácné, ale je možná těžká bradykardie se sinoaurikulární blokádou a dalšími arytmiemi a poruchami vedení.

Beta-blokátory jsou kontraindikovány u bronchiálního astmatu, bronchitidy, současného srdečního selhání, peptického vředu a řady chronická onemocnění střeva. Používejte opatrně při počáteční bradykardii a arytmiích. Optimální je kombinace se saluretiky a motorickými spazmolytiky.

Diuretika: u hypertenze je nejrozumnější užívání natriuretik (saluretik).

Hypothiazid (Dichlothiazid) tab. O.O25 a O.1. Má výrazný hypotenzní účinek v GB. Pokles krevního tlaku je spojen s diuretickým účinkem, poklesem BCC, což má za následek snížení srdečního výdeje. Někdy při užívání hypothiazidu jako reflexní reakce na pokles BCC dochází k tachykardii a zvýšení OPS. S postupem léčby se normalizuje elektrolytický gradient cévní stěny, snižuje se její otok a snižuje se citlivost na katecholaminy a angiotenzinogen. Zvýšená ztráta K+ v moči. Dávka se volí individuálně.

Furosemid (Lasix) tab.O,O4g ampule 1% - 2,0 ml. Silné diuretikum. Účinek po podání začíná v průměru po 30 minutách. Lék působí zvláště rychle při intravenózním podání - po 3-4 minutách. Mechanismus účinku je založen na inhibici zpětného vstřebávání sodíku a vody, sodík začíná opouštět cévní stěnu, protože. se vylučuje převážně intracelulární sodík. K + ionty se vždy ztrácejí močí, proto jsou nutné přípravky s draslíkem nebo kombinace s draslík šetřícími diuretiky. Lasix způsobuje krátký hypotenzní účinek, takže lék není vhodný k dlouhodobému užívání, používá se častěji v krizích. Při dlouhodobém užívání saluretika může být vyprovokována dna a latentní hyperglykémie se může změnit na explicitní. Zvyšuje se také srážlivost krve a objevuje se sklon k trombóze.

clopamid (brinaldix) tab. O, O2, mechanismus účinku je stejný; ale na rozdíl od furosemidu má více dlouhodobé působení- až 20 hodin.

triamteren (pterofen) kapsle pro O, O5. Je to aktivní diuretikum, způsobuje aktivní vylučování sodíku bez zvýšení vylučování draslíku (protože inhibuje sekreci draslíku v distálních tubulech). Kombinujte s léky, které způsobují ztrátu draslíku. Účinek je rychlý, po 15-20 minutách, trvá 2-6 hodin.

Spironolakton (veroshpiron, aldactone) tab. Oh, O25. Blokuje působení aldosteronu prostřednictvím specifické interakce, tk. ve struktuře se mu blíží. Oslabuje jevy sekundárního hyperaldosteronismu, který se rozvíjí v pozdní fáze GB a se symptomatickou hypertenzí, stejně jako při léčbě thiazidovými saluretiky (hypothiazid). Používejte pouze v kombinaci se saluretiky, 75-130 mg / den, kúry 4-8 týdnů. Také potencuje působení sympatolytik. Je zvláště účinný při zvýšené sekreci aldosteronu a nízké plazmatické aktivitě reninu.

Myotropní činidla

Apresin (hydralizin) tab. O,01 a O,025. Má přímý účinek na hladké svaly arteriol. Tlumí aktivitu řady enzymů v cévní stěně, což vede k poklesu jejího tonusu. Snižuje především diastolický tlak. Začněte s dávkami 10-20 mg * 3krát denně, poté zvyšte jednotlivou dávku na 20-50 mg. Používá se pouze v kombinaci s jinými léky, zvláště indikovanými při bradykardii a nízkém srdečním výdeji (hypokinetický typ). Racionální kombinace reserpin + apressin (Adelfan) + hypothiazid. Dobře se kombinuje s betablokátory – jedná se o jednu z nejlepších kombinací pro pacienty s přetrvávající hypertenzí. Vedlejší účinek apressin: tachykardie, zvýšená angina pectoris, pulzující bolesti hlavy, zarudnutí obličeje.

Dibazol tab. O.O4 a O.02; amp. 1 % - 1 ml. Působí podobně jako papaverin, snižuje OPS, zlepšuje renální průtok krve, málo vedlejších účinků.

Papaverin O.O4 a O.02; amp. 2 % - 2,0. Viz dibazol. Z vedlejší efekty možný ventrikulární extrasystol, atrioventrikulární blokáda.

Silně působící vazodilatátory syntetizované v posledních letech: Minoxidil (prazosin) Oh, OO1. diazoxid (hyperstad) 50 mg. Nitroprusid sodný amp. 50 mg. Depresin: hypothiazid 10 mg + reserpin 0,1 mg + dibazol O, O2+ nembutal Oh 25.

Léčba hypertenzních krizí:

Nutná hospitalizace. Dibazol 1% až 1O,O IV, účinek po 15-2O min. Rausedil 1 mg intramuskulárně nebo pomalu intravenózně v izotonickém fyziologickém roztoku. lasix 1% až 4,0 iv, účinek po 3-4 minutách.

Mnoha pacientům pomáhají antipsychotika: Aminazin 2,5 % 1,0 w/m. Droperidol 0,25 % až 4 ml IM nebo IV pomalu: 2 ml ve 20 ml 40% glukózy.

Při absenci účinku jsou předepsány ganglioblokátory: Pentamin 5% 1,O v / m nebo v / v kapce! mít po ruce Benzohexonium 2,5 % 1,0 w/m! mezaton.

Je nutné zajistit, aby pokles krevního tlaku nebyl příliš prudký, což může vést ke koronární nebo cerebrovaskulární insuficienci. Gemiton 0,01% 0,1 IM nebo pomalu iv na 20 ml izotonického roztoku (max po 20-30 min). Dopegit(při vleklých krizích!) uvnitř až 2,0 g denně. Tropafen 1% 1,0 na 20 ml izotonického roztoku i. v. pomalu nebo i. m. pro simatoadrenální krize. Nitroprusid sodný O.1 na infuzi glukózy IV.

S příznaky encefalopatie spojené s edémem mozku: Síran hořečnatý 25 % 10,0 w/m.

Osmodiuretika: 20% roztok Manitol v izotonickém roztoku. Chlorid vápenatý 10% 5,0 in / in - když se dýchání zastaví od zavedení magnézie.

Pro srdeční formu: Papaverin; beta-blokátory (anaprilin O, 1 % 1, O); rausedil 1 mg intramuskulárně nebo intravenózně pomalu: gangliové blokátory - jako poslední možnost! Arfonad - vytvořit řízenou hypotenzi, účinek "na špičce jehly." Používejte pouze v nemocnici.

Při plicním edému s apoplexií: Nejlepší metodou je krevní výdej - do 500 ml. Nezapomeňte propíchnout žílu silnou jehlou, protože koagulační schopnost krve se prudce zvýší.

*******************************************************

Dávky antihypertenziv:

Dibasoli 1% 4 ml; Lasix 4,0 ml, Benzogexonii 2,5 % 1,0;

Pentaminy 5 % 1,0; Clophelini 0,001 1,0 IV pomalu; feno-

Oblíbené v kategorii: