Příčiny a příznaky chronické myeloidní leukémie. Léčba chronické myeloidní leukémie

- maligní myeloproliferativní onemocnění charakterizované převládající lézí granulocytárního zárodku. Možná na dlouhou dobu být asymptomatický. Projevuje se sklonem k subfebriliím, pocitem plnosti v břiše, časté infekce a zvětšení sleziny. Je pozorována anémie a změny hladin krevních destiček, doprovázené slabostí, bledostí a zvýšeným krvácením. V konečné fázi horečka, lymfadenopatie a vyrážka. Diagnóza je založena na anamnéze, klinickém obrazu a datech laboratorní výzkum. Léčba - chemoterapie, radioterapie, transplantace kostní dřeně.

Chronická myeloidní leukémie - onkologické onemocnění vyplývající z chromozomální mutace s poškozením pluripotentních kmenových buněk a následnou nekontrolovanou proliferací zralých granulocytů. Tvoří 15 % z celkového počtu hemoblastóz u dospělých a 9 % z celkového počtu leukémií ve všech věkových skupinách. Obvykle se rozvíjí po 30 letech, vrchol výskytu chronické myeloidní leukémie nastává ve věku 45-55 let. Děti do 10 let jsou extrémně vzácné.

Chronická myeloidní leukémie je stejně častá u žen i mužů. Vzhledem k asymptomatickému nebo oligosymptomatickému průběhu se může stát náhodným nálezem při vyšetření krevního testu odebraného v souvislosti s jiným onemocněním nebo při běžném vyšetření. U některých pacientů je v konečných stadiích detekována chronická myeloidní leukémie, což omezuje možnosti terapie a zhoršuje přežití. Léčba je prováděna specialisty v oboru onkologie a hematologie.

Etiologie a patogeneze chronické myeloidní leukémie

Chronická myeloidní leukémie je považována za první onemocnění, u kterého byla spolehlivě prokázána souvislost mezi rozvojem patologie a konkrétní genetickou poruchou. V 95 % případů potvrzená příčina chronická myeloidní leukémie je chromozomální translokace známá jako "chromozom Philadelphia". Podstatou translokace je vzájemné nahrazení úseků 9. a 22. chromozomu. V důsledku této výměny se vytvoří stabilní otevřený čtecí rámec. Vytvoření rámce způsobuje zrychlení buněčného dělení a potlačuje mechanismus opravy DNA, což zvyšuje pravděpodobnost dalších genetických abnormalit.

Mezi možné faktory přispívající ke vzniku chromozomu Philadelphia u pacientů s chronickou myeloidní leukémií, ionizujícím zářením a kontaktem s některými chemické sloučeniny. Výsledkem mutace je zvýšená proliferace pluripotentních kmenových buněk. U chronické myeloidní leukémie proliferují převážně zralé granulocyty, ale abnormální klon zahrnuje i další krvinky: erytrocyty, monocyty, megakaryocyty, méně často B- a T-lymfocyty. Obyčejné krvetvorné buňky nemizí a po potlačení abnormálního klonu mohou sloužit jako základ pro normální množení krvinek.

Chronická myeloidní leukémie je charakterizována stupňovitým průběhem. V první, chronické (neaktivní) fázi dochází k postupnému prohlubování patologických změn při zachování uspokojivého celkový stav. Ve druhé fázi chronické myeloidní leukémie – akcelerační fázi, se změny projevují, vzniká progresivní anémie a trombocytopenie. Konečným stádiem chronické myeloidní leukémie je blastická krize, doprovázená rychlou extramedulární proliferací blastových buněk. Zdrojem blastů se stávají lymfatické uzliny, kosti, kůže, centrální nervový systém aj. Ve fázi blastické krize se stav pacienta s chronickou myeloidní leukémií prudce zhoršuje, rozvíjejí se těžké komplikace, které vrcholí smrtí pacienta. . U části pacientů chybí akcelerační fáze, chronická fáze je okamžitě nahrazena blastickou krizí.

Příznaky chronické myeloidní leukémie

Klinický obraz je určen fází onemocnění. Chronická fáze trvá v průměru 2-3 roky, v některých případech až 10 let. Tato fáze chronické myeloidní leukémie je charakterizována asymptomatickým průběhem nebo postupným výskytem „mírných“ příznaků: slabost, malátnost, snížená pracovní schopnost a pocit plnosti v břiše. Objektivní vyšetření pacienta s chronickou myeloidní leukémií může odhalit zvětšenou slezinu. Podle krevních testů je zjištěn nárůst počtu granulocytů až na 50-200 tisíc / μl s asymptomatický průběh onemocnění a až 200-1000 tisíc / μl s „mírnými“ příznaky.

V počátečních stádiích chronické myeloidní leukémie je možný určitý pokles hladiny hemoglobinu. Následně se rozvíjí normochromní normocytární anémie. Při vyšetření krevního nátěru pacientů s chronickou myeloidní leukémií převažují mladé formy granulocytů: myelocyty, promyelocyty, myeloblasty. Existují odchylky od normální úrovně zrnitosti v jednom nebo druhém směru (hojné nebo velmi vzácné). Cytoplazma buněk je nezralá, bazofilní. Stanoví se anizocytóza. Při absenci léčby přechází chronická fáze do fáze akcelerace.

Za změnu lze označit začátek akcelerační fáze chronické myeloidní leukémie laboratorní indikátory a zhoršení stavu pacienta. Může dojít ke zvýšení slabosti, zvětšení jater a postupnému zvětšení sleziny. Pacienti s chronickou myeloidní leukémií mají Klinické příznaky anémie a trombocytopenie nebo trombocytóza: bledost, únava, závratě, petechie, krvácení, zvýšené krvácení. I přes pokračující léčbu se počet leukocytů v krvi pacientů s chronickou myeloidní leukémií postupně zvyšuje. Současně dochází ke zvýšení hladiny metamyelocytů a myelocytů, je možný výskyt jednotlivých blastů.

Výbuchová krize je doprovázena prudké zhoršení stav pacienta s chronickou myeloidní leukémií. Vznikají nové chromozomální abnormality, monoklonální novotvar se přeměňuje na polyklonální. Dochází ke zvýšení buněčného atypismu s inhibicí normálních hematopoetických klíčků. Je pozorována výrazná anémie a trombocytopenie. Celkový počet blastů a promyelocytů v periferní krvi je více než 30%, v kostní dřeni - více než 50%. Pacienti s chronickou myeloidní leukémií ztrácejí váhu a chuť k jídlu. Existují extramedulární ložiska nezralých buněk (chloroma). Krvácení a těžké infekční komplikace.

Diagnóza chronické myeloidní leukémie

Diagnóza se stanoví na základě klinického obrazu a výsledků laboratorních vyšetření. První podezření na chronickou myeloidní leukémii se často objevuje při zvýšení hladiny granulocytů v obecná analýza krve, předepsané jako preventivní vyšetření nebo vyšetření v souvislosti s jiným onemocněním. K upřesnění diagnózy lze použít údaje z histologického vyšetření materiálu získaného sternální punkcí kostní dřeně, nicméně konečná diagnóza chronické myeloidní leukémie je stanovena při detekci chromozomu Philadelphia pomocí PCR, fluorescenční hybridizace nebo cytogenetické studie.

Diskutabilní zůstává otázka možnosti stanovení diagnózy chronické myeloidní leukémie při absenci chromozomu Philadelphia. Mnoho výzkumníků tomu věří podobné případy lze vysvětlit komplexními chromozomálními poruchami, kvůli kterým je identifikace této translokace obtížná. V některých případech může být chromozom Philadelphia detekován pomocí reverzní transkripční PCR. Při negativních výsledcích testů a atypickém průběhu onemocnění se obvykle nehovoří o chronické myeloidní leukémii, ale o nediferencované myeloproliferativní / myelodysplastické poruše.

Léčba chronické myeloidní leukémie

Taktika léčby se určuje v závislosti na fázi onemocnění a závažnosti klinických projevů. V chronické fázi s asymptomatickým průběhem a mírnými laboratorními změnami se omezují na restorativní opatření. Pacientům s chronickou myeloidní leukémií se doporučuje dodržovat režim práce a odpočinku, jíst, bohaté na vitamíny atd. Při zvýšení hladiny leukocytů se používá busulfan. Po normalizaci laboratorních parametrů a zmenšení sleziny je pacientům s chronickou myeloidní leukémií předepsána udržovací terapie nebo léčba busulfanem. Radioterapie se běžně používá u leukocytózy spojené se splenomegalií. S poklesem hladiny leukocytů se udělá pauza po dobu nejméně měsíce a poté přejdou na udržovací léčbu busulfanem.

V progresivní fázi chronické myeloidní leukémie je možné použít jednu chemoterapii nebo polychemoterapii. Používají se mitobronitol, hexafosfamid nebo chlorethylaminouracil. Stejně jako v chronické fázi, intenzivní péče do stabilizace laboratorních parametrů, následně přejít na udržovací dávky. Kurzy polychemoterapie u chronické myeloidní leukémie se opakují 3-4krát ročně. Při výbuchových krizích se provádí ošetření hydroxykarbamidem. Při neúčinnosti terapie se používá leukocytaferéza. Při těžké trombocytopenii, anémii se provádí transfuze trombokoncentrátu a erytrocytární hmoty. S chloromy je předepsána radioterapie.

Transplantace kostní dřeně se provádí v první fázi chronické myeloidní leukémie. Dlouhodobé remise lze dosáhnout u 70 % pacientů. Pokud je to indikováno, provádí se splenektomie. Nouzová splenektomie je indikována při ruptuře nebo hrozbě ruptury sleziny, plánovaná – při hemolytických krizích, „bloudící“ slezině, recidivujících perisplenitidách a výrazné splenomegalii, provázené dysfunkcí orgánů břišní dutina.

Prognóza chronické myeloidní leukémie

Prognóza chronické myeloidní leukémie závisí na mnoha faktorech, z nichž rozhodující je okamžik zahájení léčby (v chronické fázi, aktivační fázi nebo při blastické krizi). Za nepříznivé prognostické příznaky chronické myeloidní leukémie je považováno výrazné zmnožení jater a sleziny (játra vyčnívají zpod okraje žeberního oblouku o 6 cm a více, slezina o 15 cm a více), leukocytóza nad 100x10 9 /l, trombocytopenie méně než 150x10 9 /l , trombocytóza více než 500x10 9 /l, zvýšení hladiny blastových buněk v periferní krvi až o 1 % a více, zvýšení celkové hladiny promyelocytů a blastových buněk v periferní krev až 30 % nebo více.

Pravděpodobnost špatného výsledku u chronické myeloidní leukémie se zvyšuje se zvyšujícím se počtem příznaků. Příčinou smrti jsou infekční komplikace nebo silné krvácení. Průměrná délka života pacientů s chronickou myeloidní leukémií je 2,5 roku, avšak při včasném zahájení terapie a příznivém průběhu onemocnění může toto číslo narůst až na několik desetiletí.

Chronická myeloidní leukémie (chronická myeloidní leukémie) je hematoblastóza tvořená z buněk časných prekurzorů myelopoézy, diferencující se na zralé formy, jejichž morfologickým substrátem jsou zrající granulocyty (neutrofily).

Etiologie a patogeneze

Etiologie a patogeneze odpovídá těm u všech hematologických malignit. Nemoc ve svém vývoji postupně prochází monoklonálním (benigním) a polyklonálním (maligním) stadiem. Neomezená progrese nádoru se navíc vyvíjí hlavně v granulocytárním zárodku hematopoézy a někdy (vzácně) je kombinována se zvýšenou tvorbou megakaryocytů.

U většiny pacientů (95 %) je abnormální Philadelphia chromozom (Ph-chromozom) nesoucí reciproční translokaci t (9; 22) detekován v prekurzorových buňkách granulopoézy, v granulocytech, monocytech, ale i erythrokaryocytech a megakaryocytech. Charakteristická je jeho absence v lymfocytech.

Na příkladu chronické myeloidní leukémie se poprvé ukázalo spojení maligního onemocnění se specifickou genetickou anomálií. Když tuto nemoc takovou charakteristickou anomálií je chromozomální translokace, která se projevuje přítomností v karyotypu tzv. Philadelphia chromozom, který popsali badatelé P. Nowell (University of Pennsylvania) a D. Hungerford (Fox Chase Cancer Center) v r. 1960 ve Filadelfii (Pennsylvánie, USA).

Touto translokací jsou úseky 9. a 22. chromozomu obráceny. V důsledku toho se fragment genu BCR z chromozomu 22 a gen ABL z chromozomu 9 spojí a vytvoří abnormální fúzi BCR-ABL. Produkty tohoto abnormálního fúzního genu mohou být proteiny s molekulovou hmotností 210 (p210) nebo vzácněji 185 kDa (p185). Protože protein ABL normálně obsahuje tyrosinkinázovou doménu a řídí produkci enzymu tyrosinkinázy, produktem mutantního genu je také tyrosinkináza, ale nesprávně.

Protein BCR-ABL interaguje s jednou z podjednotek buněčného receptoru pro interleukin 3. Transkripce genu BCR-ABL probíhá kontinuálně a nemusí být aktivována jinými proteiny. BCR-ABL aktivuje signální kaskádu, která řídí buněčný cyklus a urychluje buněčné dělení. Kromě toho protein BCR-ABL inhibuje opravu DNA, což způsobuje nestabilitu genomu a činí buňku náchylnější k dalším genetickým abnormalitám.

Aktivita BCR-ABL je patofyziologickou příčinou chronické myeloidní leukémie. Produkce BCR-ABL-dependentní tyrosinkinázy hraje klíčovou roli v transformaci leukemických buněk. Neustálá vysoká aktivita tyrosinkinázy vede k nekontrolované proliferaci buněk, blokuje jejich programované stárnutí a smrt a zvyšuje uvolňování leukemických buněk z kostní dřeně do krve.

Protože byla studována povaha proteinu BCR-ABL a jeho tyrosinkinázová aktivita, byly vyvinuty cílené terapie, které tuto aktivitu specificky inhibují. Inhibitory tyrozinkinázy mohou přispět k úplné remisi onemocnění, což opět potvrzuje vedoucí úlohu BCR-ABL při rozvoji onemocnění.

Na rozdíl od akutní myeloidní leukémie produkuje chronická myeloidní leukémie zralou bílou krvinky a krevní destičky, které plně plní své funkce. Tento důležitý rozdíl od akutní leukémie vysvětluje méně závažný počáteční průběh chronické myeloidní leukémie.

Bezprostřední příčina způsobující translokaci BCR-ABL je prakticky neznámá. Vliv jakýchkoli škodlivých faktorů prostředí, dědičnosti nebo živin na zvýšení výskytu onemocnění nebyl zjištěn.

U některých pacientů je příčinou této mutace expozice velmi vysokým dávkám záření. Tento efekt byl nejrozsáhleji studován u Japonců, kteří přežili jaderné bombardování během druhé světové války. Přeživší po jaderném bombardování vykázali 30-50násobný nárůst výskytu onemocnění a vrchol výskytu byl pozorován v období 5 až 12 let po ozáření. K malému zvýšení rizika dochází také u některých pacientů, kteří dostávali vysoké dávky radiační terapie k léčbě jiných typů rakoviny.

Předpokládá se, že ve většině případů může být příčinou chronické myeloidní leukémie vnitřní genetická nestabilita.

Symptomy a diagnostika

Klinický a hematologický obraz onemocnění zahrnuje rozšířená (benigní) a terminální (maligní) stadia.

Počáteční období onemocnění

Počáteční období onemocnění je asymptomatické. Podezření na chronickou myeloidní leukémii je možné za přítomnosti neutrofilní leukocytózy (až 15x10 9 /l) s posunem k jednotlivým myelocytům a metamyelocytům, což je zpravidla spojeno se středně závažným zvětšením sleziny, detekovaným s ultrazvukové vyšetření. Slezina v těchto případech obvykle není palpována. Včasná diagnóza onemocnění je možná detekcí Ph chromozomu. Ke klinické manifestaci onemocnění dochází v období generalizace nádoru v kostní dřeni s myeloidní proliferací v jiných orgánech.

pokročilé fázi onemocnění

V pokročilé fázi onemocnění jsou celkové příznaky způsobené intoxikací: pocení, celková slabost, nízká horečka, dušnost při chůzi, únava, postupné hubnutí. Bolest kostí, pocit tíhy a bolesti v pravém a levém hypochondriu jsou spojeny s projevy myeloproliferativního syndromu.

Zvětšení jater a zejména sleziny jsou charakteristické znaky chronické myeloidní leukémie. Splenomegalie je pozorována u 95 % pacientů a zpravidla koreluje s progresí leukocytózy. Postupně se slezina stává hustou, nebolestivou, její okraj je zaoblený, na ní je jasně ohraničená incisura. Hyperurikemický syndrom vzniká v důsledku zvýšeného rozpadu nádorových buněk a vyznačuje se vysokým obsahem kyseliny močové v krvi a tvorbou kamenů v ledvinách.

Vysoká leukocytóza (více než 300x10 9 /l) může způsobit leukostázu a poruchy krevního oběhu v mozku i ve stěnách gastrointestinální trakt, která je často komplikována krvácením a DIC. Lymfatické uzliny se během tohoto období zpravidla nemění. Někdy dochází k mírnému zvýšení (až o 1 cm).

V periferní krvi v rozšířeném stadiu je detekována vysoká (až 50x10 9 /l i více) neutrofilní leukocytóza s posunem leukocytárního vzorce na jednotlivé promyelocyty a metamyelocyty. Charakteristická je přítomnost bazofilie nebo eozinofilie, někdy i bazofilně-eozinofilní asociace, u 25-30 % pacientů je detekována trombocytóza (až 2000x10 9 /l) a jednotlivé erytroaryocyty. Pro toto stadium není typická anémie, obsah hemoglobinu není menší než 100 g/l.

Tečkovitý bod kostní dřeně v rozšířeném stadiu je bohatý na buněčné prvky. Změny v myelogramu jsou charakterizovány nahrazením normální myelopoézy patologickým granulocytárním klonem, v důsledku čehož se poměr leukocytů / erytrocytů zvýší na 20/1. Existuje také hyperplazie megakaryocytárního zárodku, jejíž stupeň koreluje s trombocytózou v periferní krvi.

Histologický obraz trepanobiopsie je charakterizován výraznou resorpcí kostní tkáně. Tukové buňky jsou nahrazeny granulocyty. Dutiny kostní dřeně jsou vyplněny prvky granulocytární řady v různém stádiu zrání s velkým počtem neutrofilů. Erytropoéza je zachována. Megakaryocytární linie je hyperplastická.

Cytochemická analýza odhaluje významný pokles aktivity alkalická fosfatáza ve zralých neutrofilech, což je punc chronická myeloidní leukémie. Aktivita myeloperoxidázy je snížena jak ve zralých neutrofilech, tak v promyelocytech a myelocytech.

V punktátu sleziny se nachází proliferace myeloidních buněk. Při cytogenetické analýze je v 95–96 % případů detekován abnormální Ph chromozom - t (22; 9).

Terminální stadium onemocnění

K přeměně pokročilého stadia onemocnění do terminálního stadia dochází postupně, zejména u pacientů užívajících cytostatickou terapii. U pacientů se rozvine totální myeloidní proliferace kostní dřeně, jater, sleziny, lymfatických uzlin a dalších orgánů a tkání. Je pozorována přetrvávající horečka, postupuje celková slabost, klesá tělesná hmotnost. Zjišťuje se další zvětšení jater a v rychlejším tempu i sleziny a také periferních lymfatických uzlin.

charakteristický rys terminální fáze je výskyt leukemidů v kůži, které jsou schopny metastázovat jak do kůže, tak do jiných orgánů. Leukemidy mají nahnědlou nebo růžovou barvu, mírně stoupají nad kůží, mají hustou strukturu, bezbolestné při palpaci.

V periferní krvi v terminálním stadiu se nachází anémie, trombocytopenie, někdy i leukocytopenie. Tyto změny slouží jako spolehlivé „markery“ nástupu terminálního období. Často se vyskytuje výrazná bazofilie, reprezentovaná dospělými i mladými formami (před blasty). Přirozeným projevem terminálního stadia je progresivní zvyšování procenta blastických forem v krvi. Tomuto procesu často předchází "omlazení" vzorce leukocytů - procento promyelocytů a metamyelocytů se zvyšuje.

Výbuchová krize

Výrazná aktivace procesu myeloidní proliferace vede ke vzniku blastických krizí, které je třeba považovat za klinické a hematologické zhoršení v průběhu terminálního stadia. Časným příznakem nadcházející blastické krize je vytvoření rezistence k cytostatické léčbě.

Klinicky je blastická krize charakterizována silná bolest v kostech a kloubech, vysoká horečka bez známek infekce, hemoragický syndrom (kožní projevy, různá krvácení), zduření lymfatických uzlin s ložisky růstu sarkomu, které se mohou vyvinout i v jakýchkoli orgánech a jsou doprovázeny porušením jejich funkce. Dochází k progresivnímu hubnutí, rychlému nárůstu sleziny, ve které se často vyskytují ložiska infarktů. Orgán přitom při palpaci prudce bolí, je přes něj slyšet třecí drhnutí pobřišnice. Závažnost krize prohlubují infekce, které jsou spojeny s poklesem fagocytární aktivity neutrofilů, hladinou lysozymu a β-lysinů v krevním séru.

Hemogram v období blastické krize se vyznačuje výrazným zvýšením promyelocytů – více než 10 %, myeloblastů – až 60 % a více, mezi nimiž mohou být lymfoblasty (30 %) a megakaryoblasty (10 %), které mohou vstupují do krve az jejich "slezinové" frakce .

Během blastické krize je většina myelogramových buněk reprezentována různé formy blasty: převážně myeloblasty nebo lymfoblasty nebo myelomonoblasty nebo monoblasty, erytroblasty, megakaryoblasty. Specifická hematologická forma blastické krize je stanovena pomocí cytochemické a cytogenetické analýzy. Existují tři typy blastické krize: myeloblastová, erytroblastová a lymfoblastická.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika chronické myeloidní leukémie se provádí především u leukemoidních reakcí myeloidního typu a u subleukemické myelózy.

Leukemoidní reakce myeloidního typu se nacházejí u tuberkulózy, sepse, drogové intoxikace, zhoubné nádory s metastázami v kostní dřeni, lobární pneumonie. Hemogram odhalí leukocytózu různého stupně s posunem v neutrofilní sérii na jednotlivé promyelocyty a myelocyty. Na rozdíl od chronické myeloidní leukémie zde chybí bazofilně-eozinofilní asociace a leukemická blastémie.

Na myelogramu s leukemoidní reakcí není výrazná buněčná proliferace, stejně jako patologická blastová transformace, u rakoviny lze detekovat maligní nádorové buňky. Leukemoidní reakce probíhají bez ložisek extramedulární hematopoézy a mizí po eliminaci příčinného faktoru.

Subleukemická myelóza se vyskytuje u lidí nad 40 let, má možnosti benigního (chronického) a maligního (akutního) průběhu. Většina pacientů má těžkou splenomegalii, 50 % - hepatomegalii. Může se rozvinout syndrom portální hypertenze, anémie, hemoragický syndrom infekční komplikace.

Hemogram u subleukemické myelózy odhalí neutrofilní leukocytózu - 20-30x10 9 /l, s posunem k myelocytům, někdy jsou jednotlivé myeloblasty, 50 % pacientů má trombocytózu, většina pacientů má normochromní anémii, anizocytózu, poikilocytózu, erytrokarocytózu. Aktivita alkalické fosfatázy, na rozdíl od pacientů s chronickou myeloidní leukémií, není u zralých neutrofilů snížena.

Odsávání kostní dřeně je obtížné. Na myelogramu je zvýšené procento nezralých forem neutrofilů, histologické vyšetření odhalí na rozdíl od chronické myeloidní leukémie masivní proliferaci kostní tkáně, zmenšení objemu a dutin kostní dřeně vyplněné vazivové tkáně. Na rentgenovém snímku kostí (pánev, obratle, tubulární kosti) je ztracena normální trabekulární struktura, kortikální vrstva je zesílená, kostní dutiny vymazáno. U chronické myeloidní leukémie nejsou tyto změny vyjádřeny.

Prognóza a kategorie rizik

Identifikace skupin s různými rizikovými kategoriemi v populaci pacientů s chronickou myeloidní leukémií má velký význam pro posouzení dalšího průběhu onemocnění, pro volbu adekvátní chemoterapie a predikci jejích výsledků.

Podle moderní výzkum Nejvýznamnější nepříznivé prognostické faktory (v období diagnózy) jsou:

1. obsah hemoglobinu v erytrocytech je nižší než 100 g/l;
2. hladina blastémie a blastózy kostní dřeně je nad 3 %;
3. stupeň splenomegalie - 5 nebo více centimetrů pod okrajem žeberního oblouku;
4. eozinofilie v krvi nad 4 %.

Pacienti, kteří tyto příznaky nemají, patří do kategorie s nízkým rizikem, pacienti s 1-2 faktory do kategorie středního rizika a 3 a více faktorů do kategorie vysokého rizika. Průměrná délka života pacientů s nízkým a středním rizikem je 3–4 roky.

Hlavní příčinou úmrtí je blastická krize (90 %), druhým důvodem je rychlá progrese leukémie. Úplné uzdravení je možné pouze u vybraných pacientů, kteří podstoupili transplantaci kostní dřeně.

Léčba

cílová moderní terapie- maximální suprese Ph-pozitivního nádorového klonu a obnovení normální hematopoézy. Dosažení kompletní cytogenetické odpovědi a velké molekulární odpovědi jsou časné příznivé prognostické indikátory dlouhodobého přežití bez progrese, pokud bude pokračovat. permanentní terapie. Léčba může být prováděna ambulantně.

Výběr metod terapie je dán stádiem onemocnění a kategorií prognostického rizika. V současné době existují tři způsoby léčby, které mohou zlepšit prognózu chronické myeloidní leukémie:

1. léčba inhibitory tyrosinkinázy (léky cílené léčby),
2. léčba interferonem-alfa,
3. transplantace kostní dřeně od kompatibilního dárce.

Před příchodem cílených terapií byla primární léčbou chemoterapie s léky, jako je hydroxyurea, busulfan a cytarabin. Chemoterapie ve vysokých dávkách se také podává k zabití buněk kostní dřeně před nadcházející transplantací.

Léčba inhibitory tyrosinkinázy

V současnosti je hlavní a nejúčinnější léčbou chronické myeloidní leukémie cílená (cílená) terapie inhibitory tyrozinkinázy, která u většiny pacientů umožňuje dosáhnout dobré a dlouhodobé kontroly onemocnění. Léčba inhibitory tyrozinkinázy významně změnila prognózu tohoto těžkého onemocnění, několikanásobně zlepšila celkové přežití a umožnila vyhlídku na maximální potlačení leukemického klonu.

Imatinib (Gleevec) je nový typ protirakovinného léku, což je molekula, která se sama vloží do místa ABL-tyrosinkinázy a přeruší nekontrolovanou reprodukci leukemických buněk. Lék blokuje (inhibuje) enzym tyrosinkinázu, který způsobuje proliferaci kmenových buněk na patogenní leukocyty. V současné době se kromě léku Imatinib používají další dva léky z této skupiny: Dasatinib (Sprycel) a Nilotinib (Tasigna).

Účinnost imatinibu byla opakovaně prokázána v řadě mezinárodních studií. Velké randomizované klinické hodnocení IRIS (International Radomized Study IFN + Ara - C vs Imatinib) prokázala, že při léčbě imatinibem u pacientů, kteří dosud nepodstoupili léčbu chronické myeloidní leukémie, je dosaženo kompletní klinické a hematologické remise u 95 % pacientů, kompletní cytogenetická remise – u 76 %. Po 54 měsících sledování nevykazovalo 93 % pacientů, kteří zahájili léčbu imatinibem v chronické fázi, žádné známky progrese a míra přežití byla 90 %. U 84 % pacientů nebyly žádné známky hematologické nebo cytogenetické recidivy.

Imatinib je lék první volby pro léčbu chronické myeloidní leukémie a je k dispozici ruským pacientům k bezplatné léčbě v rámci programu lékových výhod. Cílená léčba imatinibem se podává ihned po stanovení diagnózy chronické myeloidní leukémie. Tato terapeutická inovace vedla k rychlému a významnému pokroku v léčbě onemocnění a také k důležitým změnám v managementu pacientů.

Imatinib by měl pokračovat, i když všechny testy naznačují remisi onemocnění. Pokud je onemocnění na imatinib rezistentní od samého počátku léčby nebo pokud se rezistence vyvine během užívání léku, pak může lékař zvážit přechod pacienta na jiný lék ze skupiny léků cílené léčby (Dasatinib, Nilotinib) nebo na jiné metody léčby.

Léčba interferonem alfa

V časném období (do 12 měsíců po diagnóze) lze předepsat terapii alfa-interferonovými přípravky (α-interferon). Alfa-interferon je předepsán po předběžné normalizaci leukocytózy pomocí hydroxymočoviny. Použití alfa-interferonu, pokud je úspěšné, výrazně zpomaluje rozvoj onemocnění.

Během léčby se dávka alfa-interferonu zvyšuje: 1 týden - 3 miliony IU denně, 2 týdny - 5 milionů IU denně, v dalších dnech se dávka léku postupně zvyšuje na maximum tolerované (6-10 milionů IU). Léčba je dlouhodobá, s kontrolou hemogramu (1krát týdně), myelogramu (1krát za šest měsíců) as cytogenetickými studiemi. Kompletní hematologické remise je dosaženo u 86 % pacientů.

U skupin pacientů se středním a vysokým rizikem je monoterapie alfa-interferonem méně účinná a vyžaduje kombinaci s cytostatikem (cytarabin, cytosar). Léčba interferony v terminálním stadiu je neúčinná.

Léčbu alfa-interferonem mohou provázet nežádoucí účinky: zimnice, horečka, nechutenství, kterým se předchází užíváním paracetamolu. V pozdějších fázích léčby je možný vznik deprese, zhoršená funkce jater a ledvin a alopecie. Jsou korigovány snížením dávky léku nebo jeho dočasným zrušením.

Transplantace kostní dřeně

Alogenní transplantace kostní dřeně v rozšířeném chronické stadium onemocnění zajišťuje rozvoj kompletní klinické a hematologické remise u 70 % pacientů ve věku do 50 let. U mladých pacientů v časném období pokročilého stadia pomocí tato metodačasto je možné dosáhnout úplného vyléčení.

Cílem transplantace kostní dřeně je úplné nahrazení nemocné kostní dřeně pacienta zdravou kostní dření, která neobsahuje buňky s mutací Philadelphia chromozomu. Před transplantací kostní dřeně se podává vysokodávkovaná chemoterapie, která zcela zničí krvetvorné buňky v kostní dřeni. Kmenové buňky dárce jsou pak injikovány do krve pacienta. Transplantované kmenové buňky dávají vzniknout novým, zdravým krvinkám.

Mezi významná omezení transplantace kostní dřeně patří vysoká pravděpodobnostčasná mortalita (20 - 40 %) na komplikace a nepřítomnost histokompatibilního dárce (až 70 %).

Léčba hydroxymočovinou nebo busulfanem

K léčbě pacientů, kteří nereagují na inhibitory tyrozinkinázy, interferonovou terapii a nejsou kandidáty na transplantaci, se používá hydroxyurea (Hydrea) nebo busulfan (Myelosan, Mileran).

Dávka hydrea je určena počáteční leukocytózou: při hladině nad 100 x 10 9 / l je 50 mg / kg denně perorálně, s leukocytózou 40-100 x 10 9 / l - 40 mg / kg, s počtem leukocytů 5- 15x10 9 / l - 20 mg / kg . Při pozitivním účinku léčby klesá leukocytóza na 3-7x10 9 /l, udržovací terapie se provádí nízkými dávkami (10 mg / kg denně) hydrey.

Myelosan se předepisuje na leukocytózu 30-50x10 9 /l v dávce 2-4 mg / den, s počtem leukocytů 60-150x10 9 /l - 6 mg / den, v případech s leukocytózou nad 150x10 9 /l - 8 mg/den. Celková dávka léku je 250-300 mg. V režimu udržovací terapie se myelosan používá v dávce 2-4 mg jednou týdně. Během léčby se často vyvinou komplikace: prodloužená myelosuprese, fibróza plic a kostní dřeně, hyperpigmentace.

Radiační terapie

Radioterapie (ozařování sleziny) se používá jako primární léčba u chronické myeloidní leukémie, kdy hlavním klinickým příznakem je splenomegalie a počet leukocytů v krvi přesahuje 100x10 9 /l. Ozařování se zastaví, když leukocytóza klesne na 7-10x10 9 /l.

Chirurgická intervence

V některých případech je potřeba v rámci komplexní léčby chronické myeloidní leukémie odstranit slezinu. Splenektomie je zpravidla nezbytným opatřením. Provádí se s rupturou sleziny, s těžkým hypersplenismem s rozvojem hemolytická anémie a trombocytopenie, stejně jako v případech opakované infarkty slezina bez jevů blastické transformace v kostní dřeni.

Léčba v terminálním stádiu onemocnění

Ošetření v terminálním stádiu se provádí v souladu s možnostmi výbuchových krizí. U myeloblastické a erytroblastické varianty krize se provádí stejná léčba jako u akutní myeloidní leukémie. U pacientů s lymfoidní variantou krize se používají programy léčby akutní lymfoblastické leukémie, obsahující prednisolon, vinkristin, daunorubicin, L-asparaginázu.

Jako udržovací terapie se používají programy COAP (cyklofosfamid, vinkristin, cytarabin, prednisolon) s frekvencí 1 kúra každé 3 měsíce a s konstantním příjmem mezi cykly 6-merkaptopurinu (denně) a metotrexátu (1krát týdně). Transplantace kostní dřeně během blastické krize je neúčinná.

Spolu se základní terapií další léčba zaměřené především na nápravu komplikací: infekčních ( antibakteriální látky), hemoragická (masa krevních destiček), anemická (transfuze hmoty erytrocytů). Kromě toho jsou široce používány detoxikační a regenerační prostředky.

Kritéria účinnosti léčby

Kompletní remise. Normalizace klinických projevů onemocnění, hladina leukocytů není vyšší než 9x10 9 / l, normální vzorec leukocytů, normální úroveň hemoglobin a krevní destičky. Buňky kostní dřeně s t(9;22) translokací at cytologické vyšetření chybějící.

Částečná remise. Vymizení hlavních příznaků onemocnění, středně závažná splenomegalie, hladina leukocytů je více než 10x109/l, počet krevních destiček je menší než 350x109/l. V cytologické studii buněk kostní dřeně s translokací t (9; 22) asi 35 % ukazuje jejich zvýšení na 36 - 85 % minimální odpověď na léčbu.

Žádná remise. Splenomegalie, hladina leukocytů je více než 20x10 9 /l, počet buněk v kostní dřeni s translokací t(9;22) je více než 86 %.

Typy odpovědi na terapii

1. Hematologická odpověď je charakterizována začátkem normalizace složení krve a snížením velikosti sleziny. Dosažení hematologické odpovědi je důležité, ale nezaručuje, že onemocnění bude zcela pod kontrolou.
2. Cytogenetická odpověď je charakterizována úplným nebo částečným vymizením translokace (úplná nebo částečná absence chromozomu Philadelphia).
3. Molekulární odpověď na léčbu určuje stupeň vymizení proteinu BCR-ABL.

Definice. Chronická myeloidní leukémie je myeloproliferativní onemocnění s tvorbou klonu nádorové kostní dřeně z progenitorových buněk schopných diferenciace na zralé granulocyty převážně neutrofilní řady.

MKN10: C92.1 - Chronická myeloidní leukémie.

Etiologie. Etiologickým faktorem onemocnění může být infekce latentním virem. Ionizující záření, toxické účinky mohou být spouštěcím faktorem, který odhalí antigeny latentního viru. Objevuje se chromozomální aberace – tzv. Philadelphia chromozom. Je výsledkem reciproční translokace části dlouhého ramene chromozomu 22 na chromozom 9. Chromozom 9 obsahuje protoonkogen abl a chromozom 22 obsahuje protoonkogen c-sis, což je buněčný homolog viru opičího sarkomu (gen transformující virus), stejně jako gen bcr. Philadelphia chromozom se vyskytuje ve všech krvinkách s výjimkou makrofágů a T-lymfocytů.

Patogeneze. V důsledku expozice etiologickým a spouštěcím faktorům se v kostní dřeni objeví nádorový klon z progenitorové buňky, schopný diferenciace na zralé neutrofily. Nádorový klon se šíří v kostní dřeni a vytlačuje normální hematopoetické klíčky.

V krvi se objevuje obrovské množství neutrofilů, srovnatelné s počtem červených krvinek – leukémie. Jednou z příčin hyperleukocytózy je vyloučení genů bcr a abl náležejících k chromozomu Philadelphia, což způsobuje zpoždění konečného dokončení vývoje neutrofilů s expresí antigenů apoptózy (přirozená smrt) na jejich membráně. Fixované makrofágy sleziny musí rozpoznat tyto antigeny a odstranit staré, zastaralé buňky z krve.

Slezina se nedokáže vyrovnat s rychlostí destrukce neutrofilů z nádorového klonu, v důsledku čehož se nejprve tvoří kompenzační splenomegalie.

V souvislosti s metastázováním jsou ložiska nádorové krvetvorby v kůži, dalších tkáních a orgánech. K jejímu ještě většímu nárůstu přispívá leukemická infiltrace sleziny. V obrovské slezině jsou také intenzivně ničeny normální erytrocyty, leukocyty a krevní destičky. To je jedna z hlavních příčin hemolytické anémie a trombocytopenické purpury.

Myeloproliferativní nádor v průběhu svého vývoje a metastáz podléhá mutacím a přechází z monoklonálního na multiklonální. Důkazem toho je výskyt buněk s jinými než Philadelphia chromozomovými aberacemi v karyotypu v krvi. V důsledku toho se vytvoří nekontrolovaný nádorový klon blastových buněk. Existuje akutní leukémie. Leukemická infiltrace srdce, plic, jater, ledvin, progresivní anémie, trombocytopenie jsou neslučitelné se životem a pacient umírá.

klinický obraz. Chronická myeloidní leukémie prochází ve svém klinickém vývoji 3 fázemi: počáteční, pokročilá benigní (monoklonální) a terminální maligní (polyklonální).

počáteční fáze odpovídá myeloidní hyperplazii kostní dřeně v kombinaci s malými změnami periferní krve bez známek intoxikace. Onemocnění v této fázi nevykazuje žádné klinické příznaky a často probíhá bez povšimnutí. Pouze v ojedinělých případech mohou pacienti pociťovat tupou, bolestivou bolest v kostech a někdy i v levém hypochondriu. Chronická myeloidní leukémie počáteční fáze může být rozpoznána náhodnou detekcí „asymptomatické“ leukocytózy s následnou punkcí sterna.

Objektivní vyšetření v počáteční fázi může odhalit mírné zvětšení sleziny.

Rozšířená fáze odpovídá období proliferace monoklonálního nádoru se středně těžkým metastázováním (leukemickou infiltrací) mimo kostní dřeň. Je charakterizována stížnostmi pacientů na progresivní celkovou slabost, pocení. Ztráta tělesné hmotnosti. Existuje tendence k vleklému nachlazení. Narušeno bolestí v kostech, na levé straně v oblasti sleziny, nárůst, kterého si pacienti všimnou. V některých případech je možný protrahovaný subfebrilní stav.

Objektivní vyšetření odhalilo těžkou splenomegalii. Orgán může zabírat až polovinu objemu dutiny břišní. Slezina je hustá, nebolestivá a s extrémně výraznou splenomegalií - citlivá. Při infarktu sleziny se náhle objeví intenzivní bolest v levé polovině břicha, hluk peritoneálního tření nad infarktovou zónou, tělesná teplota stoupá.

Při tlaku ruky na hrudní kost může pacient pociťovat ostrou bolest.

Ve většině případů je detekována střední hepatomegalie v důsledku leukemické infiltrace orgánu.

Mohou se objevit příznaky poškození jiných orgánů: peptický vřed žaludku a dvanáctníku, dystrofie myokardu, zánět pohrudnice, zápal plic, leukemická infiltrace a / nebo retinální krvácení, menstruační poruchy u žen.

Nadměrná produkce kyseliny močové při rozpadu neutrofilních jader často vede k tvorbě kamenů z kyseliny močové v močovém traktu.

terminální fáze odpovídá období polyklonální hyperplazie kostní dřeně s mnohočetným metastázováním různých nádorových klonů do jiných orgánů a tkání. Dělí se na fázi myeloproliferativní akcelerace a blastické krize.

fáze myeloproliferativní akcelerace lze charakterizovat jako výraznou exacerbaci chronické myeloidní leukémie. Všechny subjektivní i objektivní příznaky onemocnění se zhoršují. Neustále se obáváte silné bolesti kostí, kloubů, páteře.

V souvislosti s leukemoidní infiltrací dochází k závažným lézím srdce, plic, jater a ledvin.

Zvětšená slezina může zabírat až 2/3 objemu dutiny břišní. Na kůži se objevují leukemidy - růžové nebo hnědé skvrny, mírně vyvýšené nad povrchem kůže, husté, nebolestivé. Jedná se o nádorové infiltráty skládající se z blastových buněk a zralých granulocytů.

Jsou odhaleny zvětšené lymfatické uzliny, ve kterých se vyvíjejí solidní nádory, jako jsou sarkomy. Ložiska sarkomatózního růstu se mohou vyskytovat nejen v lymfatických uzlinách, ale také v jakémkoli jiném orgánu, kostech, což je doprovázeno vhodnými klinickými příznaky.

Existuje tendence k podkožním krvácením – trombocytopenická purpura. Existují známky hemolytické anémie.

V důsledku prudkého zvýšení obsahu leukocytů v krvi, často překračujícího úroveň 1000 * 10 9 / l (skutečná "leukémie"), klinický syndrom hyperleukocytózy s dušností, cyanózou, poškozením centrálního nervového systému , projevující se duševními poruchami, poruchou zraku v důsledku edému zrakového nervu.

Výbuchová krize je nejprudší exacerbací chronické myeloidní leukémie a podle klinických a laboratorních údajů jde o akutní leukémii.

Pacienti jsou ve vážném stavu, vyhublí, obtížně se otáčí na lůžku. Narušují je silné bolesti kostí, páteře, vysilující horečka, silné pocení. Kůže je světle cyanotická s vícebarevnými modřinami (trombocytopenická purpura), růžovými nebo hnědými ložisky leukemidů. Je patrný ikterus skléry. Může se vytvořit Sweetův syndrom: akutní neutrofilní dermatóza s vysokou horečkou. Dermatóza je charakterizována bolestivými těsněními, někdy velkými uzlinami na kůži obličeje, paží, trupu.

Periferní lymfatické uzliny jsou zvětšené, kamenitá hustota. Slezina a játra byly zvětšeny na maximální možnou velikost.

V důsledku leukemické infiltrace dochází k těžkým lézím srdce, ledvin a plic s příznaky srdeční, ledvinové a plicní insuficience, která vede pacienta ke smrti.

Diagnostika.

V počáteční fázi onemocnění:

Kompletní krevní obraz: počet erytrocytů a hemoglobinu je normální nebo mírně snížený. Leukocytóza do 15-30*10 9 /l s posunem vzorce leukocytů doleva k myelocytům a promyelocytům. Zaznamenává se bazofilie, eozinofilie, střední trombocytóza.

Biochemický krevní test: zvýšená hladina kyseliny močové.

Sternální tečkovitý: zvýšený obsah buněk granulocytární linie s převahou mladých forem. Počet výbuchů nepřesahuje horní hranici normálu. Zvyšuje se počet megakaryocytů.

V pokročilé fázi onemocnění:

Obecný krevní test: obsah erytrocytů, hemoglobin je mírně snížen, barevný index je asi jedna. Jsou detekovány retikulocyty, jednotlivé erythrokaryocyty. Leukocytóza od 30 do 300*10 9 /l a výše. Prudký posun vzorce leukocytů doleva k myelocytům a myeloblastům. Počet eozinofilů a bazofilů je zvýšený (eozinofilně-bazofilní asociace). Absolutní obsah lymfocytů je snížen. Trombocytóza, dosahující 600-1000 * 10 9 /l.

Histochemické vyšetření leukocytů: u neutrofilů je obsah alkalické fosfatázy prudce snížen.

Biochemický krevní test: zvýšená hladina kyseliny močové, vápníku, snížený cholesterol, zvýšená aktivita LDH. Hladina bilirubinu se může zvýšit v důsledku hemolýzy červených krvinek ve slezině.

Sternální bodec: mozek s vysokým obsahem buněk. Počet buněk granulocytárních linií byl významně zvýšen. Výbuchy ne více než 10 %. Mnoho megakaryocytů. Počet erythrokaryocytů je mírně snížen.

Cytogenetická analýza: v myeloidních buňkách krve, kostní dřeně, sleziny je detekován chromozom Philadelphia. Tento marker chybí v T-lymfocytech a makrofázích.

V terminálním stadiu onemocnění ve fázi myeloproliferativní akcelerace:

Kompletní krevní obraz: významný pokles hemoglobinu a erytrocytů v kombinaci s anizochromií, anizocytózou, poikilocytózou. Mohou být vidět jednotlivé retikulocyty. Neutrofilní leukocytóza, dosahující 500-1000 * 10 9 / l. Prudký posun vzorce leukocytů doleva do blastů. Počet výbuchů může dosáhnout 15 %, ale nedochází k leukemickému propadu. Prudce se zvyšuje obsah bazofilů (až 20 %) a eozinofilů. Snížený počet krevních destiček. Jsou odhaleny funkčně defektní megatrombocyty, fragmenty jader megakaryocytů.

Sternální tečkovité: zárodky erytrocytů jsou potlačeny výrazněji než v pokročilém stadiu, je zvýšený obsah myeloblastových buněk, eozinofilů a bazofilů. Snížený počet megakaryocytů.

Cytogenetická analýza: v myeloidních buňkách je detekován specifický marker chronické myeloidní leukémie, chromozom Philadelphia. Objevují se další chromozomální aberace, které svědčí o vzniku nových klonů nádorových buněk.

Výsledky histochemického vyšetření granulocytů, biochemické parametry krve jsou stejné jako v pokročilé fázi onemocnění.

V terminálním stadiu onemocnění ve fázi blastické krize:

Kompletní krevní obraz: hluboký pokles obsahu erytrocytů a hemoglobinu s úplnou absencí retikulocytů. Mírná leukocytóza nebo leukopenie. Neutropenie. Někdy bazofilie. Mnoho výbuchů (přes 30 %). Leukemické selhání: v nátěru jsou zralé neutrofily a blasty a neexistují žádné přechodné dozrávací formy. trombocytopenie.

Sternální bodec: snížený počet zralých granulocytů, buněk erytrocytárních a megakaryocytárních linií. Počet blastových buněk je zvýšený, včetně abnormálních se zvětšenými, deformovanými jádry.

V histologických preparátech kožních leukemidů jsou detekovány blastické buňky.

Obecná kritéria pro klinickou a laboratorní diagnostiku chronické myeloidní leukémie:

Neutrofilní leukocytóza v periferní krvi nad 20*10 9 /l.

Přítomnost v leukocytový vzorec proliferující (myelocyty, promyelocyty) a zrání (myelocyty, metamyelocyty) granulocyty.

Eozinofilně-bazofilní asociace.

Myeloidní hyperplazie kostní dřeně.

Snížená aktivita neutrofilní alkalické fosfatázy.

Detekce chromozomu Philadelphia v krvinkách.

Splenomegalie.

Klinická a laboratorní kritéria pro hodnocení rizikových skupin nezbytná pro volbu optimální taktiky léčby pokročilého stadia chronické myeloidní leukémie.

V periferní krvi: leukocytóza nad 200*10 9 /l, blasty méně než 3 %, součet blastů a promyelocytů více než 20 %, bazofily více než 10 %.

Trombocytóza více než 500*10 9 /l nebo trombocytopenie méně než 100*10 9 /l.

Hemoglobin je nižší než 90 g/l.

Splenomegalie - dolní pól sleziny 10 cm pod levým žeberním obloukem.

Hepatomegalie - přední okraj jater pod pravým žeberním obloukem o 5 cm nebo více.

Nízké riziko - přítomnost jednoho z příznaků. Střední riziko - 2-3 znaky. Vysoké riziko - 4-5 znaků.

diferenciální diagnostika. Provádí se s leukemoidními reakcemi, akutní leukémií. Zásadním rozdílem mezi chronickou myeloidní leukémií a jí podobnými onemocněními je průkaz chromozomu Philadelphia v krvinkách, snížený obsah alkalické fosfatázy v neutrofilech a eozinofilně-bazofilní asociace.

Plán průzkumu.

Obecný rozbor krve.

Histochemická studie obsahu alkalické fosfatázy v neutrofilech.

Cytogenetická analýza karyotypu krevních buněk.

Chemie krve: kyselina močová, cholesterol, vápník, LDH, bilirubin.

Sternální punkce a/nebo trepanobiopsie kyčelního křídla.

Léčba. Při léčbě pacientů s chronickou myeloidní leukémií se používají následující metody:

Terapie cytostatiky.

Zavedení alfa-2-interferonu.

Cytoferéza.

Radiační terapie.

Splenektomie.

Transplantace kostní dřeně.

Terapie cytostatiky začíná v pokročilé fázi onemocnění. Při nízkém a středním riziku se používá monoterapie jedním cytostatikem. Při vysokém riziku a v terminálním stadiu onemocnění je předepsána polychemoterapie několika cytostatiky.

Lékem první volby v léčbě chronické myeloidní leukémie je hydroxyurea, která má schopnost potlačovat mitózu v leukemických buňkách. Začněte s 20-30 mg/kg/den per os najednou. Dávka se upravuje týdně v závislosti na změnách krevního obrazu.

Při absenci účinku se myelosan používá v dávce 2-4 mg denně. Pokud se hladina leukocytů v periferní krvi sníží na polovinu, sníží se i dávka léku na polovinu. Při poklesu leukocytózy na 20*10^9/l je myelosan dočasně zrušen. Poté přecházejí na udržovací dávku – 2 mg 1–2krát týdně.

Kromě myelosanu lze užívat myelobromol v dávce 0,125-0,25 jednou denně po dobu 3 týdnů, poté udržovací léčbu v dávce 0,125-0,25 jednou za 5-7-10 dní.

Polychemoterapii lze provádět dle programu AVAMP, který zahrnuje podávání cytosaru, metotrexátu, vinkristinu, 6-merkaptopurinu, prednisolonu. Existují i ​​další schémata vícesložkové terapie cytostatiky.

Použití alfa-interferonu (reaferon, intron A) je odůvodněno jeho schopností stimulovat protinádorovou a antivirovou imunitu. I když lék nemá cytostatický účinek, stále přispívá k leukopenii a trombocytopenii. Alfa-interferon se předepisuje jako subkutánní injekce 3-4 milionů U/m 2 2krát týdně po dobu šesti měsíců.

Cytoferéza snižuje obsah leukocytů v periferní krvi. Přímou indikací pro použití této metody je rezistence na chemoterapii. Pacienti se syndromem hyperleukocytózy a hypertrombocytózy s primární lézí mozku a sítnice potřebují urgentní cytoferézu. Cytoferézy se provádějí 4-5krát týdně až 4-5krát měsíčně.

Indikací pro lokální radiační terapii je obří splenomegalie s perisplenitidou, tumor-like leukemidy. Dávka ozáření sleziny gama zářením je asi 1 Gy.

Splenektomie se používá při hrozící ruptuře sleziny, hluboké trombocytopenii, těžké hemolýze erytrocytů.

Dobré výsledky dává transplantace kostní dřeně. U 60 % pacientů podstupujících tento výkon je dosaženo kompletní remise.

Předpověď. Průměrná délka života pacientů s chronickou myeloidní leukémií s přirozeným průběhem bez léčby je 2-3,5 roku. Užívání cytostatik zvyšuje délku života až na 3,8-4,5 roku. Výraznější prodloužení délky života pacientů je možné po transplantaci kostní dřeně.

Nádorové procesy poměrně často postihují nejen vnitřní orgányčlověka, ale i hematopoetického systému. Jednou z takových patologií je chronická myeloidní leukémie. Jedná se o nádorové onemocnění krve, při kterém se vytvořené prvky začnou náhodně množit. Obvykle se rozvíjí u dospělých, u dětí je vzácná.

Chronická leukémie je nádorový proces, který se tvoří z raných forem myeloidních buněk. Tvoří jednu desetinu všech hemoblastóz. Lékaři musí vzít v úvahu, že naprostá většina případů průběhu onemocnění v počátečních stádiích je asymptomatická. Hlavní známky chronické rakoviny krevního systému se vyvíjejí ve fázi dekompenzace stavu pacienta, vývoje blastické krize.

Krevní obraz reaguje zvýšením granulocytů, které jsou klasifikovány jako jedna z odrůd leukocytů. K jejich tvorbě dochází v červené hmotě kostní dřeně, při leukémii se jich velké množství dostává do systémového oběhu. To vede ke snížení koncentrace normálních zdravých buněk.

Příčiny

Spouštěcí faktory chronické myeloidní leukémie nejsou plně pochopeny, což vyvolává mnoho otázek. Existují však některé mechanismy, které vyvolávají vývoj patologie.

1. Záření. Důkazem této teorie je fakt, že případy onemocnění jsou stále častější u Japonců a Ukrajinců.
2. časté infekční choroby, virové invaze.
3. Nějaký chemické substance spouštěcí mutace v červené kostní dřeni.
4. Dědičnost.
5. aplikace léky- cytostatika, stejně jako jmenování radiační terapie. Taková terapie se používá pro nádory jiné lokalizace, ale může způsobit patologické změny jiné orgány a systémy.

Mutace a změny ve struktuře chromozomů v červené kostní dřeni vedou ke vzniku řetězců DNA neobvyklých pro člověka. Důsledkem toho je vývoj klonů abnormálních buněk. Ty zase nahrazují zdravé a výsledkem je prevalence mutovaných buněk. To vede k výbuchové krizi.

Abnormální buňky mají tendenci se nekontrolovaně množit, existuje jasná analogie s rakovinným procesem. Je důležité si uvědomit, že k jejich apoptóze, přirozené smrti, nedochází.

V systémovém oběhu mladé a nezralé buňky nejsou schopny vykonávat potřebnou práci, což vede k výraznému snížení imunity, častému infekční procesy, alergické reakce a jsou tu další komplikace.

Patogeneze

Myelocytární leukémie, chronická varianta průběhu, se vyvíjí v důsledku translokace v chromozomech 9 a 22. Výsledkem je tvorba genů kódujících chimérické proteiny. Tuto skutečnost potvrzují pokusy na laboratorních zvířatech, kterým byly nejprve ozářeny a následně implantovány buňky kostní dřeně s translokovanými chromozomy. Po transplantaci se u zvířat rozvinulo onemocnění podobné chronické myeloidní leukémii.

Je také důležité vzít v úvahu, že celý patogenetický řetězec není plně objasněn. Otázkou zůstává, jak pokročilé stadium nemoci přechází do blastické krize.

Mezi další mutace patří trizomie 8, delece ramene 17. Všechny tyto změny vedou ke vzniku nádorových buněk, změnám jejich vlastností. Získaná data naznačují, že malignita hematopoetického systému je způsobena velkým množstvím faktorů a mechanismů, ale role každého z nich nebyla plně prostudována.

Příznaky

Nástup onemocnění je vždy asymptomatický. Stejná situace nastává i u jiných typů leukémie. Klinický obraz se vyvíjí, když počet nádorových buněk dosáhne 20% z celkového počtu vytvořených prvků. Obecná slabost je považována za první příznak. Lidé se rychleji unaví fyzická aktivita vede k dušnosti. Kůže získat bledou barvu.

Jedním z hlavních příznaků patologie krevního systému je zvýšení jater a sleziny, které se projevují tažnými bolestmi v hypochondriu. Pacienti hubnou, stěžují si na pocení. Je důležité poznamenat, že je to slezina, která se zvyšuje jako první, hepatomegalie se vyskytuje v poněkud pozdějších fázích procesu.

chronické stadium

Chronické stadium ztěžuje rozpoznání myeloidní leukémie, jejíž příznaky nejsou výrazné:

• zhoršení blahobytu;
• rychlé uspokojení hladu, bolestivost levého hypochondria v důsledku splenomegalie;
• bolesti hlavy, ztráta paměti, koncentrace;
• priapismus u mužů nebo prodloužená bolestivá erekce.

Akcelerační

Při akceleraci se příznaky stávají výraznějšími. V této fázi onemocnění se zvyšuje anémie a odolnost vůči dříve předepsané léčbě. Přibývá také krevních destiček a leukocytů.

Terminál

V jádru se jedná o výbuchovou krizi. Není charakterizována zvýšením počtu krevních destiček nebo jiných formovaných prvků a klinický obraz se výrazně zhoršuje. Je zaznamenán výskyt blastových buněk v periferní krvi. Pacienti mají horečku, teplotní svíčky jsou zaznamenány. Rozvíjet hemoragické příznaky, a slezina je zvětšena do takové míry, že její spodní pól je v malé pánvi. Terminální fáze končí smrtí.

Monocytární krize u myeloidní leukémie

Myelomonocytární krize je vzácnou variantou průběhu onemocnění. Je charakterizován výskytem atypických monocytů, které mohou být zralé, mladé nebo atypické.

Jedním z jeho příznaků je výskyt fragmentů jader megakaryocytů, erythrokaryocytů, v krvi. Je zde také inhibována normální krvetvorba, výrazně je zvětšena slezina. Punkce orgánu ukazuje přítomnost výbuchů, což je přímou indikací k jeho odstranění.

Na kterého lékaře se obrátit

CML diagnostikuje hematolog. Je také možné potvrdit přítomnost onemocnění u onkologa. Jsou to oni, kdo provádějí počáteční vyšetření, předepisují krevní testy, ultrazvuk břišních orgánů. Může být nutné propíchnout kostní dřeň biopsií, provést cytogenetické testy.

Krevní obraz u takových pacientů je typický.

1. Chronické stadium je charakterizováno zvýšením myeloblastů v kostní dřeni bodkovité až o 20 % a bazofilů nad touto značkou.
2. Terminální stadium vede ke zvýšení tohoto prahu buňkami, stejně jako ke vzniku blastových buněk a jejich shluků.
3. V periferní krvi je v tomto případě charakteristická neutrofilní leukocytóza.

Jak se léčí myeloidní leukémie?

Terapie onemocnění závisí na tom, jaká forma chronické myeloidní leukémie je u pacienta pozorována. Obvykle se používá:

• chemoterapie;
• transplantace kostní dřeně;
• na různé fáze vykonat radiační terapie;
• leukoferéza;
• splenektomie;
• symptomatická léčba.

Léčba drogami

Medikamentózní léčba chronické myeloidní leukémie zahrnuje chemoterapii a symptomatickou léčbu. Chemická činidla zahrnují klasické přípravky- myelosan, cytosar, merkaptopurn, glivec, methotrexát. Další skupinou jsou deriváty hydroxymočoviny – hydrea, hydroxurea. Interferony jsou také předepisovány ke stimulaci imunitního systému. Symptomatická léčba závisí na korekci toho, které orgány a systémy jsou v tuto chvíli potřeba.

Transplantace kostní dřeně

Transplantace kostní dřeně umožňuje úplné uzdravení. Operace by měla být prováděna přísně během remise. Trvalé zlepšení je zaznamenáno během 5 let. Postup probíhá v několika fázích.

1. Hledejte dárce.
2. Příprava příjemce, při které se provádí chemoterapie, se provádí ozařování, aby se eliminoval maximální počet mutovaných buněk a zabránilo se odmítnutí dárcovské tkáně.
3. Transplantace.
4. Imunosuprese. Je nutné umístit pacienta do „karantény“, aby se předešlo možné infekci. Docela často lékaři podporují tělo antibakteriálními, antivirovými a antifungálními látkami. Je důležité pochopit, že toto je nejtěžší období po transplantaci, trvá až jeden měsíc.
5. Poté se začnou dárcovské buňky zakořeňovat, pacient se cítí lépe.
6. Zotavení těla.

Radiační terapie

Tento lékařský postup nezbytné, když není požadovaný účinek z jmenování cytostatik a chemoterapie. Další indikací k jeho provedení je přetrvávající zvětšení jater a sleziny. Je to také prostředek volby při rozvoji lokalizovaného onkologický proces. Lékaři se obvykle uchylují k ozařování v pokročilé fázi onemocnění.

Chronická myeloidní leukémie se léčí pomocí gama záření, které ničí nebo výrazně zpomaluje růst nádorových buněk. Dávkování a trvání léčby určuje lékař.

Odstranění splenektomie sleziny

Tato chirurgická intervence se provádí přísně podle indikací:

• orgánový infarkt;
• závažný nedostatek krevních destiček;
• výrazné zvětšení sleziny;
• prasknutí nebo hrozba prasknutí orgánu.

Nejčastěji se splenektomie provádí v terminálním stadiu. To umožňuje eliminovat nejen samotný orgán, ale také mnoho nádorových buněk, a tím zlepšit stav pacienta.

Čištění krve od přebytečných bílých krvinek

Když hladina leukocytů překročí 500 * 10 9, je nutné vyloučit jejich přebytek z krevního řečiště, aby se zabránilo edému sítnice, trombóze, priapismu. Na pomoc přichází leukaferéza, která je velmi podobná plazmaferéze. Obvykle se zákrok provádí v pokročilém stadiu onemocnění, může působit jako doplněk lékařské léčby.

Komplikace z terapie

Hlavními komplikacemi léčby chronické myeloidní leukémie jsou toxické poškození jater, které může vyústit v hepatitidu nebo cirhózu. Rozvíjí se také hemoragický syndrom, projevy intoxikace, v důsledku poklesu imunity je možná sekundární infekce, virové a plísňové invaze.

DIC

Lékaři musí vzít v úvahu, že toto onemocnění je jedním z mechanismů spouštění syndromu diseminované intravaskulární koagulace. Proto by měl být hemostatický systém pacienta pravidelně vyšetřován, aby bylo možné diagnostikovat DIC v časných stádiích nebo jí úplně předejít.

retinoidní syndrom

Retinoidní syndrom je reverzibilní komplikací užívání tretioninu. Toto je nebezpečný stav, který může způsobit smrt. Patologie se projevuje zvýšením teploty, bolestivé pocity proti hruď, selhání ledvin, hydrothorax, ascites, perikardiální výpotek, hypotenze. Pacienti potřebují rychle vstoupit do vysokých dávek steroidních hormonů.

Leukocytóza je považována za rizikový faktor pro rozvoj onemocnění. Pokud byl pacient léčen pouze tretioninem, pak se u každého čtvrtého člověka vyvine retinoidní syndrom. Použití cytostatik snižuje pravděpodobnost jeho výskytu o 10% a jmenování dexamethasonu snižuje mortalitu na 5%.

Léčba chronické myeloidní leukémie v Moskvě

V Moskvě existuje velké množství klinik zabývajících se léčbou tohoto problému. Většina nejlepší skóre ukázat nemocnice, které jsou vybaveny moderním zařízením pro diagnostiku a léčbu tohoto procesu. Recenze pacientů na internetu naznačují, že je nejlepší kontaktovat specializovaná centra na základě klinická nemocnice v Botkinském průchodu nebo na Pjatnické dálnici, kde funguje mezioborová onkologická služba.

Předpověď délky života

Prognóza není zdaleka vždy příznivá, vzhledem k onkologické povaze onemocnění. Pokud je chronická myeloidní leukémie komplikovaná těžkou leukémií, je obvykle zkrácena délka života. Většina pacientů umírá při nástupu akceleračního nebo terminálního stadia. Každý desátý pacient s chronickou myeloidní leukémií zemře v prvních dvou letech po stanovení diagnózy. Po vypuknutí blastické krize nastává smrt přibližně o šest měsíců později. Pokud se lékařům podařilo dosáhnout remise onemocnění, pak se prognóza stává příznivou, dokud nedojde k její další exacerbaci.

Chronická myeloidní leukémie (chronická myeloidní leukémie) je forma leukémie (leukémie) charakterizovaná neregulovanou a zrychlenou proliferací (reprodukcí dělením) myeloidních buněk v kostní dřeni s jejich následnou akumulací v krvi. Chronická myeloidní leukémie (CML) je častější u dospělých než u dětí.

Příčiny

Výskyt CML je spojen s genetickou anomálií, kterou představuje chromozomální translokace, projevující se přítomností Ph" chromozomu (Philadelphia chromozom) v karyotypu.

Příznaky chronické myeloidní leukémie

V chronické fázi CML mohou příznaky zcela chybět nebo mohou být mírné. Možná porušení celkového stavu - výskyt nevolnosti a slabosti, snížená chuť k jídlu, postupná ztráta hmotnosti, zvýšené pocení v noci. S nárůstem velikosti sleziny (splenomegalie) si pacient může všimnout vzhledu těžkosti nebo bolesti na levé straně břicha.

Ve fázi akcelerace dochází ke zvýšení závažnosti symptomů chronického stadia. Někdy se právě v této fázi objevují první zjevné příznaky onemocnění, které člověka nutí poprvé navštívit lékaře.

Příznaky konečného stadia CML zahrnují významné zhoršení všeobecné blaho, těžká slabost, zvýšené krvácení, výskyt krvácení na těle, rychlý úbytek hmotnosti, výskyt silného pocení, prodloužená bolest kloubů a kostí bolestivé povahy (v některých případech jsou tyto bolesti velmi silné). Je také možné periodické nepřiměřené zvýšení tělesné teploty až na 38 - 39⁰C s silná zimnice. Charakteristický je rychlý nárůst velikosti sleziny.

Diagnostika

Diagnostické testy pro CML zahrnují:

Klasifikace

Existují 3 varianty průběhu chronické myeloidní leukémie.

• chronická fáze – je stádiem relativní stability. Pacient v této fázi může být narušen minimálními příznaky.
• akcelerační fáze - charakterizovaná aktivací patologického procesu. V akcelerační fázi se začne rychle zvyšovat počet nezralých forem leukocytů v krvi. Tato fáze lze nazvat přechodným z chronického do terminálního.
• terminální fáze(blastická krize) je konečným stádiem chronické myeloidní leukémie. Tato fáze probíhá jako akutní leukémie a je charakterizována rychlou progresí a nízkým přežitím.

Akce pacienta

Časná stádia chronické myeloidní leukémie jsou obvykle skryté. Nějaké však stále jsou nespecifické znaky, které umožňují podezření na CML.

Mezi somatické rysy CML patří:

Přítomnost jednoho nebo dokonce několika výše uvedených příznaků u člověka samozřejmě vůbec nenaznačuje, že je nemocný chronickou myeloidní leukémií. . Tyto příznaky jsou pouze možnými projevy tohoto onemocnění. Navíc jsou tyto příznaky nespecifické - to znamená, že se mohou objevit, když obrovské množství jiná onemocnění, vážná i lehčí. Pokud má však člověk většinu těchto příznaků, může to být důvodem k tomu, aby požádal o radu lékaře (hematologa).

Léčba chronické myeloidní leukémie

Terapeutická opatření u chronické myeloidní leukémie jsou zaměřena na omezení růstu nádorových buněk a zmenšení velikosti sleziny. Mezi hlavní způsoby léčby CML patří chemoterapie, splenektomie (odstranění sleziny), radiační terapie, transplantace kostní dřeně.

Komplikace

Charakteristickými komplikacemi CML jsou hemoragický syndrom, infekce a poškození dýchacího systému. Nejčastěji je zaznamenán vývoj infekčních a zánětlivých procesů (například pneumonie, bronchitida). Zpravidla dochází k infekčním komplikacím bakteriální etiologie jsou však možné plísňové a virové infekce.

Prevence chronické myeloidní leukémie

Účinná prevence chronické myeloidní leukémie nebyla vyvinuta, protože přesné příčiny této patologie nebyly identifikovány.