Výška vrcholů plic. Dolní hranice plic u zdravého dítěte

POKLEP (percussio klepání) je jedním z hlavních objektivní metody vyšetření pacienta, spočívající v poklepu částí těla a určení podle povahy výsledného zvuku fyzikální vlastnosti orgány a tkáně umístěné pod perkusním místem (ch. arr. jejich hustota, vzdušnost a elasticita).

Příběh

Pokusy o použití P. vznikly již ve starověku. Předpokládá se, že Hippokrates poklepáním na břicho určil hromadění kapaliny nebo plynů v něm. P. jako metodu fyzikální diagnostiky vyvinul vídeňský lékař L. Auenbrugger, který ji popsal v roce 1761. Metoda se rozšířila až poté, co J. Corvisart v roce 1808 přeložil dílo A. Auenbruggera do francouzštiny. Jazyk. Ve 20. letech. 19. století byl navržen plessimetr a kladivo pro perkuse. J. Škoda (1831) rozvinul vědecké základy P., vysvětlil původ a vlastnosti bicího zvuku, na základě zákonů akustiky a fyzikálního stavu bicích tkání. V Rusku se P. začal používat koncem 18. století a začátkem 19. století. O zavedení metody do široké praxe se zasloužili F. Uden (1817), P. A. Charukovsky (1825), K. K. Seydlits (1836) a zejména G. I. Sokolskij (1835), který se zasloužil o její zavedení do široké praxe.stejně jako později V. P. Obrazcov a F. G. Yanovsky.

Fyzikální základy bicích nástrojů

Při poklepání na část těla dochází ke kolísání podkladových médií. Některé z těchto* vibrací mají frekvenci a amplitudu dostatečnou pro sluchové vnímání zvuku. Tlumení indukovaných kmitů se vyznačuje určitou dobou trvání a rovnoměrností. Frekvence kmitání určuje výšku zvuku; čím vyšší frekvence, tím vyšší zvuk. Podle toho se rozlišují vysoké a nízké perkusní zvuky. Výška zvuku je přímo úměrná hustotě podkladového média. Takže s P. parcelami hruď v místě, kde je uchycena vzdušná plicní tkáň o nízké hustotě, se tvoří nízké zvuky a v oblasti, kde se nachází hustá tkáň srdce, vysoké zvuky. Síla neboli hlasitost zvuku závisí na amplitudě oscilací: čím větší je amplituda, tím hlasitější je zvuk perkusí. Amplituda kmitů tělesa je na jedné straně dána silou nárazového úderu a na druhé straně je nepřímo úměrná hustotě kmitajícího tělesa (čím nižší je hustota poklepových tkání, tím větší je amplituda jejich kmitů a tím hlasitější zvuk perkusí).

Doba trvání bicího zvuku je charakterizována dobou doznívání kmitů, která je přímo závislá na počáteční amplitudě kmitů a nepřímo na hustotě kmitajícího tělesa: čím hustší je těleso, tím kratší je zvuk bicích, tím nižší je čím je hustota, tím je delší.

Charakter perkusního zvuku závisí na homogenitě média. U P. těles strukturně homogenních dochází k periodickým fluktuacím určité frekvence, to-žito jsou vnímány jako tón. Během P., prostředí nehomogenního v hustotě, mají fluktuace různé frekvence, což je vnímáno jako šum. Z prostředí lidského těla má homogenní strukturu pouze vzduch obsažený v dutinách nebo dutých orgánech těla (žaludek nebo střevní klička naplněná vzduchem nebo plynem, hromadění vzduchu v pleurální dutině). U P. takových těles a dutin je harmonický hudební zvuk, v Krom dominuje hlavní tón. Tento zvuk je podobný zvuku při úderu na buben (řecky buben tympanon), proto se nazývá tympanit nebo tympanický bicí zvuk. charakteristická vlastnost tympanický zvuk - schopnost měnit výšku základního tónu se změnou napětí stěn dutiny nebo vzduchu v ní. Tento jev je pozorován, když spontánní pneumotorax: se zvýšením tlaku v pleurální dutině (s chlopenním pneumotoraxem) tympanitida mizí a poklepový zvuk se nejprve stává tupým tympanickým a poté netympanickým.

tkaniny Lidské tělo nehomogenní v hustotě. Kosti, svaly, tekutiny v dutinách, orgány jako játra, srdce a slezina mají vysokou hustotu. Předmět v oblasti uspořádání těchto těles vydává tichý, krátký nebo tupý bicí zvuk. Mezi tkáně nebo orgány s nízkou hustotou patří ty, které obsahují hodně vzduchu: plicní tkáň, duté orgány obsahující vzduch (žaludek, střeva). P. lungs s normální vzdušností vydává dostatečně dlouhý nebo čistý a hlasitý bicí zvuk. S poklesem vzdušnosti plicní tkáně (atelektáza, zánětlivá infiltrace) se zvyšuje její hustota a poklepový zvuk se stává tupým, tichým.

Tak u P. různé stránky tělo zdravý člověk můžete získat tři hlavní charakteristiky zvuku perkusí: čistý, nudný a tympanický (tabulka 1).

Tabulka 1. CHARAKTERISTIKY HLAVNÍCH TYPŮ PERKUTIVNÍHO ZVUKU PODLE SÍLY, TRVÁNÍ A FREKVENCE

U P. normální plicní tkáně se objevuje jasný perkusní zvuk. Tupý bicí zvuk (nebo tupý) je pozorován v P. oblastech, pod nimiž jsou husté, vzduchové orgány a tkáně - srdce, játra, slezina, masivní svalové skupiny (na stehně - "femorální tupost"). Bubínkový zvuk vzniká na P. oblastí, ke kterým přiléhají vzduchové dutiny. U zdravého člověka se zjišťuje nad místem kontaktu s hrudníkem žaludku naplněným vzduchem (tzv. Traubeho prostor).

Bicí metody

Podle způsobu poklepání se rozlišují přímé nebo přímé a průměrné P. Přímé P. se provádí údery konečky prstů na povrch zkoumaného těla, u průměrného P. jsou údery prstem nebo kladivem. přiložený na jiný prst nebo plessimetr přiložený na tělo (řecký plexis úder + metroto měření, míra) - speciální destička z kovu, dřeva, plastu nebo kosti.

Mezi metodami přímý P. jsou známy metody Auenbruggera, Obrazcova, Yanovského. L. Auenbrugger zakryl místo, které mělo být poklepáno, košilí nebo si nasadil rukavici a konečky natažených prstů poklepával na hruď, zasazoval pomalé jemné rány (obr. 1). V. P. Obraztsov použil ukazováček s P. pravá ruka(nehtová falanga), a aby zvýšil sílu úderu, zafixoval loketní část k radiální ploše prostředníčku a poté, když ukazováček sklouzl z prostředníku, udeřil je úderem perkusí. Zároveň se levou rukou narovnají kožní záhyby poklepové oblasti a omezí se šíření zvuku (obr. 2, a, b). F. G. Yanovsky používal údery jedním prstem, při kterém byly perkusní údery vynášeny s minimální silou pulpou dvou koncových článků prostředníku pravé ruky. Přímá P. slouží k určení hranic jater, sleziny, absolutní hloupost srdce, zejména v pediatrické praxi a u podvyživených pacientů.

Mezi metody průměrného P. patří klepání prstem na plessimetr, klepání na plessimetr kladivem a t. zv. digitální bimanual P. Prioritu zavedení digitálního bimanualu P. má G. I. Sokolský, který udeřil konečky dvou nebo tří prstů pravé ruky složenými na jednom nebo dvou prstech levé ruky. Gerhardt (S. Gerhardt) nabídl P. prst na prstu; dostalo se jí všeobecného uznání. Výhodou této metody je, že lékař kromě zvukového vjemu přijímá prstem hmatu odporovou sílu poklepaných tkání.

Když P. s prstem na prstu, prostředníčku levé ruky (sloužící jako plessimetr) pevně přiložíte naplocho na zkoumané místo, zbývající prsty této ruky jsou rozvedené a sotva se dotýkají povrchu těla. Koncová falanga prostředního prstu pravé ruky (funguje jako kladívko), ohnutá v prvním kloubu téměř do pravého úhlu, naráží na střední falangu prstu plessimetru (obr. 3). Pro získání čistého zvuku jsou aplikovány rovnoměrné, trhavé, krátké tahy směřující svisle k povrchu prstu plessimetru. Při P. je pravá paže ohnuta v loketním kloubu do pravého úhlu a přivedena ramenem k boční ploše hrudníku, zůstává nehybná v rameni a loketní klouby a provádí pouze flexi a extenzi v zápěstním kloubu.

Auskultační P. metoda spočívá v poslechu poklepového zvuku stetoskopem (viz Auskultace), který se instaluje na straně hrudníku naproti poklepovému orgánu (při vyšetření plic) nebo nad poklepovým orgánem (při vyšetření jater), žaludku, srdce) v místě jeho úponu na břišní popř hrudní stěna. Slabé poklepové tahy nebo čárkované palpační pohyby (auskultační palpace) jsou aplikovány po těle od místa kontaktu se stetoskopem směrem k okraji zkoumaného orgánu. Při poklepu uvnitř varhan je zvuk perkusí slyšet zřetelně, jakmile P. překročí varhany, zvuk se náhle utlumí nebo zmizí (obr. 4.).

Podle síly úderu se rozlišují silné (hlasité, hluboké), slabé (tiché, povrchové) a střední P. Silné P. určují hluboko uložené orgány a tkáně (těsnění nebo dutina v plíci ve vzdálenosti 5- 7 cm od hrudní stěny). Průměrná P. se používá při stanovení relativní tuposti srdce a jater.

Tichý P. se používá k nalezení hranic absolutní tuposti srdce a jater, plic a sleziny, malých pleurálních exsudátů a povrchově umístěných plomb. Tzv. nejtišší (minimální), ohraničující P. vzniká tak slabými údery, že zvuk, který se v tomto případě vyskytuje, je u ucha na „prahu vnímání“ – prahu P. Slouží k přesnějšímu určení absolutní tuposti srdce; přičemž poklep se provádí ve směru od srdce k plicím.

Klinické využití perkusí

Nadklíčková a podklíčková oblast se poklepává podle Pleshe: prst plessimetru je ohnut do pravého úhlu v prvním interfalangeálním kloubu a přitlačován ke kůži pouze koncem nehtové falangy, údery kladívkovým prstem na hlavní falangu (obr. 5). Podle účelu se rozlišují dva druhy P. topografické (omezující) a srovnávací. S topografickým P. jsou hranice a rozměry orgánu (srdce, plíce, játra, slezina), přítomnost dutiny nebo ohniska zhutnění v plicích, kapalině nebo vzduchu - v břišní dutina nebo pleurální dutina. S jeho pomocí se stanoví hranice přechodu jednoho zvuku na druhý. Takže pravá relativní hranice srdce se posuzuje podle přechodu čistého plicního zvuku na tupý a absolutní je posuzována podle přechodu tupého zvuku na tupý. U P. se obvykle klepání provádí od čistého bicího zvuku až po tupý, zasazující slabé nebo středně silné rány.

Srovnávací Předmět je vyroben pomocí perkusních úderů různé síly v závislosti na lokalizaci patol, střed. Hluboce umístěný střed může být odhalen silným P. a povrchní - průměrný nebo tichý. Perkusní údery jsou aplikovány na (přísně symetrické oblasti. Měly by mít stejnou sílu na obou stranách. Pro lepší vnímání se obvykle provádějí dva údery v každém bodě.

Na poklep srdce vymezit její hranice. Existují hranice relativní a absolutní otupělosti srdce (viz). V zóně relativní tuposti je určen tupý bicí zvuk a v zóně absolutní tuposti - tupý. Skutečné rozměry srdce odpovídají hranicím relativní tuposti a ta část srdce, která není pokryta plícemi, je zónou absolutní tuposti.

Rozlišujte pravou, horní a levou hranici srdce (v takovém pořadí proveďte i P.). Nejprve určete pravou hranici relativní tuposti srdce. Předem najít hranici jaterní tuposti. K tomu je prst-plesimetr instalován horizontálně a P. je veden podél mezižeberního prostoru shora dolů podél pravé střední klavikulární linie. Místo změny poklepového zvuku z čistého na tupý odpovídá hranici jaterní tuposti, obvykle se nachází na VI žebru. Dále je P. veden ve čtvrtém mezižeberním prostoru zprava doleva (prst plessimetru je umístěn vertikálně).

Pravá hranice relativní tuposti srdce je normálně umístěna podél pravého okraje hrudní kosti a absolutní tupost je podél levého okraje hrudní kosti.

Horní okraj je poklepán ve směru shora dolů, mírně ustupuje od levého okraje hrudní kosti (mezi sternální a parasternální linií). Prst plessimetru je umístěn šikmo, rovnoběžně s požadovaným okrajem. Horní hranice relativní tuposti srdce je na III žebru, absolutní - na IV. Při stanovení levé hranice srdeční tuposti začíná P. směrem ven ze svého apikálního impulsu. Pokud nedojde k žádnému apexovému úderu, pak se pátý mezižeberní prostor nachází vlevo a poklepem, počínaje od přední axilární linie, směrem dovnitř. Prstový plessimetr je umístěn vertikálně, perkusní údery jsou aplikovány v sagitální rovině.

Levá hranice absolutní tuposti se obvykle shoduje s hranicí relativní srdeční tuposti a je normálně určena 1–1,5 cm mediálně od levé střední klavikulární linie v pátém mezižebří.

P. cévního svazku tvořeného aortou a plicní tepna, prováděné ve druhém mezižeberním prostoru postupně vpravo a vlevo od hrudní kosti ve směru zvenčí dovnitř. Šířka cévního svazku (zóna tuposti poklepového zvuku) běžně nepřesahuje hrudní kost.

Perkuse plic vytváří se v těch místech hrudníku, kde normálně plicní tkanina přímo přiléhá k hrudní stěně a způsobuje u P. jasný plicní zvuk.

Aplikujte srovnávací a topografické P. plíce (viz). U komparativního P. se zjišťuje přítomnost patol, změn na plicích nebo pohrudnici porovnáním poklepového zvuku v symetrických oblastech pravé a levé poloviny hrudníku. S topografickým P. se zjistí hranice plic, zjišťuje se pohyblivost dolního plicního okraje. Začněte výzkum s srovnávací perkuse. S P. plic pacient zaujímá vertikální nebo sedící polohu, perkusivní při studiu přední a boční stěny je před pacientem a s P. zadního povrchu - za pacientem. Když P. přední plocha pacienta stojí s rukama dolů, boční plochy - s kartáči za hlavou, zadní plocha - s hlavou dolů, mírně předkloněná, se zkříženýma rukama, položí ruce na ramena.

Finger-plesimetr v nadklíčkových oblastech se aplikuje rovnoběžně s klíční kostí, vpředu pod klíční kostí a v axilárních oblastech - v mezižeberních prostorech rovnoběžně s žebry, v nadlopatkové oblasti - horizontálně, v mezilopatkových prostorech - vertikálně, paralelně k páteři a pod úhlem lopatky - vodorovně, rovnoběžně s žebry. Prstové kladivo aplikuje stejné údery, obvykle střední síly.

Srovnávací P. se provádí vpředu v nadklíčkové jámě, přímo podél klíčních kostí, pod klíčními kostmi - v prvním a druhém mezižeberním prostoru (tlumení bicích zvuků ze sousedního srdce začíná od třetího mezižeberního prostoru vlevo, proto, srovnávací P. se neprovádí ve třetím a dolním mezižeberním prostoru vpředu). V laterálních oblastech hrudníku se perkuse provádí v axilární jámě a podél čtvrtého a pátého mezižeberního prostoru (dole začíná tupost zvuku z přilehlých jater vpravo a vlevo zvuk získává tympanický odstín z blízkosti Traubeho prostoru). Za P. vedou v nadlopatkových oblastech, v horní, střední a spodní části mezilopatkových prostorech a pod lopatkami - v osmém a devátém mezižeberním prostoru.

Patol, změny na plicích nebo v pohrudniční dutině jsou určeny změnami poklepového zvuku. Tupý zvuk se objeví při hromadění tekutiny v pleurální dutině (exsudativní pleurisy, hydrothorax, hemotorax, pyothorax), masivní zhutnění plicní tkáně (krupózní pneumonie, rozsáhlá atelektáza). Zkrácení a otupělost bicího zvuku svědčí o snížení vzdušnosti plicní tkáně, ke kterému dochází při jejím ložiskovém zhutnění.

Pokud se snížení vzdušnosti plicní tkáně spojí se snížením jejího elastického napětí, stane se poklepový zvuk tupým tympanickým (maloohnisková infiltrace, počáteční fáze lobární pneumonie, malý vzduchová dutina v plicích se zhutněným kolem plicní tkáně, neúplná atelektáza plic).

Tympanický zvuk je detekován s prudce zvýšenou vzdušností plicní tkáně, v přítomnosti vzduchem naplněné dutiny v ní (absces, kaverna, bronchiektázie) a s akumulací vzduchu v pleurální dutině (pneumotorax). Typ bubínkového zvuku je boxový perkusní zvuk, který je dán emfyzémem, doprovázeným zvýšením vzdušnosti a snížením elastického napětí plicní tkáně. V přítomnosti velké hladkostěnné dutiny přiléhající k hrudní stěně získává bubínkový zvuk kovový odstín, a pokud je současně dutina spojena úzkým štěrbinovitým otvorem s bronchem, přichází vzduch u P. trhavě ven úzkým otvorem v několika krocích a ozve se jakési přerušované drnčení - zvuk prasklého hrnce, popsaný R. Laenncem.

V přítomnosti velké dutiny nebo jiné patol, dutiny komunikující s bronchem, se výška bubínkového zvuku mění při otevření úst (Wintrichův symptom), s hlubokým nádechem a výdechem (Friedreichův symptom), a pokud je dutina je oválný, pak při změně polohy těla (fenomén Gerhardt).

U topografického P. se nejprve určí hranice plic: do mezižeberního prostoru rovnoběžně s žebry se umístí plessimetrický prst a pohybem shora dolů se uplatňují tiché poklepové tahy. Poté určete pohyblivost dolního okraje plic a jejich horní hranici.

Umístění dolního okraje plic u lidí různé postavy není úplně stejné. U typických hypersteniků je o jedno žebro vyšší a u asteniků o jedno žebro níže. Tabulka 2 ukazuje umístění dolního okraje plic u normosthenika.

Tabulka 2

Dolní hranice klesají se zvětšením objemu plic v důsledku emfyzému nebo akutního otoku (útok bronchiální astma).

Dolní hranice se zvedá s hromaděním tekutiny v pleurální dutině (výpotková pleuristika, hydrothorax), s rozvojem plicní fibrózy, s vysokým postavením bránice u pacientů s obezitou, ascitem, plynatostí.

Při vyšetření pohyblivosti dolních okrajů plic se dolní hranice zjišťuje samostatně ve výšce hlubokého nádechu a po úplném výdechu. Vzdálenost mezi polohou okraje plic při nádechu a výdechu charakterizuje obecnou pohyblivost okraje plic, která je normálně 6-8 cm podél axilárních linií.. tekutina, dysfunkce bránice.

Když P. horní hranice plic určují výšku vrcholů a jejich šířku - tzv. Krenig pole (viz Krenig pole).

Břišní perkuse používá se k určení velikosti tuposti jater a sleziny, identifikaci tekutin a plynů v břišní dutině a také k identifikaci bolestivých oblastí břišní stěna(viz Břicho). Ty se zjišťují aplikováním lehkých trhavých úderů na různé části břišní stěny - dovnitř epigastrická oblast, u xiphoidního výběžku (projekce srdeční části žaludku), vpravo od střední čáry do pravého hypochondria (projekce duodenum a žlučníku), ve střední čáře a v levém hypochondriu (vřed malého zakřivení žaludku, poškození slinivky břišní). Bolest, která se objevuje ve výšce inspirace s P. ve žlučníku, je charakteristická pro cholecystitidu (příznak Vasilenka).

Bibliografie: Dombrovskaya Yu. F., Lebedev D. D. a M o lch a N o in V. I. Propedeutika dětských nemocí, str. 230, M., 1970; Kur-lov M. G. Poklep srdce a jeho měření, Tomsk, 1923; L a t o in A. F. Základy bicích nástrojů a jejich rysy u dětí, M. - L., 1940; Obraztsov V.P. Vybraná díla, str. 119, Kyjev, 1950; Propedeutika vnitřních nemocí, ed. V. X. Vasilenko a další, str. 43 a další, M., 1974; Škoda J. Nauka o odposlechu a poslechu jako prostředku k rozpoznání nemocí, přel. z něm., M., 1852; H o 1 1 d a c k K. Lehrbuch der Auskultation und Perkus-sion, Stuttgart, 1974; P i o g y P. A. Traite de plessimetrisme et d'orga-nographisme, P., 1866.

G. I. Alekseev; V. P. Bisyarina (ped.).

K určení výšky vršků se prstový pesimetr umístí nad klíční kost rovnoběžně s klíční kostí a poklepává od jejího středu (tichým poklepem) nahoru a mírně dovnitř k ušnímu lalůčku, dokud se neobjeví tupý zvuk. Značka je umístěna na straně prstu plessimetru, která směřuje k čistému zvuku plic, tzn. ke klíční kosti. Norma: vyčnívá 3-4 cm nad klíční kosti, pravý vrchol je 1 cm pod levým.

2. Šířka okraje Krenig- zóna čistého zvuku plic nad vrcholy plic.

K určení šířky Krenigových polí se doprostřed horního okraje trapézového svalu umístí plessimetrický prst a provede se tiché poklepávání na rameno, dokud se neobjeví tupý zvuk, načež se udělá značka na straně jasný zvuk plic. Dále se perkuse provádí také do krku, dokud se neobjeví tupý zvuk. Vzdálenost (v cm) mezi dvěma značkami bude odpovídat šířce Krenigova pole. Běžně je šířka polí Kenigas 5-6 cm.

Při vrásnění vršků je pozorováno snížení výšky vestoje a šířky Krenigových polí. Nejčastěji se to děje s plicní tuberkulózou.

Zvýšení výšky vrcholů a šířky Krenigových polí je pozorováno při emfyzému a záchvatu bronchiálního astmatu.

Dolní hranice plic

Dolní hranice plic je určena metodou poklepu podél mezižeberních prostor shora dolů a nachází se v místě přechodu čistého plicního zvuku na tupý. Hranice je vyznačena ze strany jasného plicního zvuku.

Umístění dolních hranic plic je normální.

Topografický linky	Pravá plíce	Levá plíce
peristernální	5. mezižeberní prostor	není definovaný
střední klíční kosti	VI mezižeberní prostor	není definovaný
Přední axilární	VII mezižeberní prostor	VII mezižeberní prostor
Střední axilární	VIII mezižeberní prostor	VIII mezižeberní prostor
Zadní axilární	IX mezižeberní prostor	IX mezižeberní prostor
skapulární	X mezižeberní prostor	X mezižeberní prostor
Perivertebrální		Trnový výběžek XI hrudní obratel

Posun dolního okraje plic směrem dolů je pozorován u následujících patologických stavů:

1. emfyzém;

2. výhřez břišních orgánů.

Posun dolního okraje plic nahoru je častěji jednostranný a je pozorován u následujících patologických stavů:

1. hromadění tekutiny v pleurální dutině (exsudativní pleurisy, hydrothorax, hemotorax);

2. svraštění plic (pneumoskleróza, fibróza);

3. zvětšení jater nebo sleziny;

4. zvýšený tlak v dutině břišní (ascites, těhotenství, plynatost, výrazná obezita);

5. obstrukční atelektáza.

Pohyblivost dolního okraje plic.

Stanovení pohyblivosti dolního plicního okraje se provádí vpravo podél tří linií - midclavikulární, střední axilární, skapulární a vlevo podél dvou - střední axilární a lopatkové.

Fáze určování pohyblivosti dolního okraje plic:

Najděte dno hranice plic a označte to.

Pacient se maximálně nadechne a zadrží dech. Ve výšce nádechu pokračujte v poklepu dolů od spodního okraje plíce, dokud se neobjeví tupý zvuk, poznámka ze strany čistého plicního zvuku.

Po klidném dýchání pacient maximálně vydechne a zadrží dech. Ve výšce výdechu se perkuse provádí shora dolů z mezižeberního prostoru 2-3, dokud se neobjeví tupý zvuk, poznámka ze strany čistého plicního zvuku.

Vzdálenost mezi 2 a 3 body je celková pohyblivost dolního okraje plic.

Celková pohyblivost dolního plicního okraje je normální:

Midclavikulární linie - 4-6 cm;

Střední axilární linie - 6-8 cm;

Lopatka - 4-6 cm.

Snížení pohyblivosti dolního okraje plic je pozorováno u následujících onemocnění:

- emfyzém;

– zánětlivá infiltrace;

- kongesce v dolních částech plic;

- exsudativní pleurisy;

- obliterace pleurálních listů.

PRAVIDLA TOPOGRAFICKÉHO BICÍHO NÁSTROJE

TOPOGRAFICKÝ PERKUSE PLÍCÍ

Úkolem topografického poklepu plic je určit hranice plic (horní a dolní) a pohyblivost dolních okrajů plic. Toho lze dosáhnout tím, že plíce obsahující vzduch vydávají při poklepu jasný (hlasitý) zvuk a okolní tkáně, které vzduch neobsahují, vydávají tupý zvuk. Právě na definici prvního zvuku je založena definice hranic plic.

1. Je nutné dodržovat pravidla a techniky perkusí obecně (kap. 2).

2. Finger-plesimetr se umístí na hrudník rovnoběžně se zamýšleným okrajem orgánu.

3. Jsou použity tiché perkuse.

4. Finger-plesimetr se postupně posouvá ve směru od čistého zvuku k matnému po vertikálních topografických liniích.

5. Při pohybu prstu plessimetru by nemělo být umožněno klouzat po kůži a tahat ji. Prst musí být přemístěn z jedné polohy do druhé.

6. Po určení tupého zvuku při topografickém úderu označte okraj varhan podél okraje prstu plessimetru směrem k oblasti čistého zvuku, tedy ze strany, odkud „přišly“, pohybem prstu plessimetru. .

STANOVENÍ HORNÍ HRANICE PLIC

Určení výšky vrcholů plic

1. Nejprve se určí výška postavení horních částí plic vpředu: prstový plessimetr se umístí nad klíční kost, poté jej poklepem posuneme nahoru a mediálně, dokud není čistý zvuk nahrazen tupým, který odpovídá výšce vršků, která je určena na obou stranách (obr. .79a).

2. Poté se na každé straně (vlevo a vpravo) zezadu určí výška vrcholů plic: poklep se provede od lopatky nahoru a mediálně až do tuposti (obr. 79b).

Finger-plesimetr je instalován v supraklavikulární oblasti kolmo ke klíční kosti (aniž by se jí dotkl), respektive v jejím středu (můžete se zaměřit na střed předního okraje trapézového svalu). Poklep se provádí laterálně k rameni a poté mediálně ke krku až do bodu přechodu čistého zvuku v tupý (obr. 79c).

Rýže. 79. Stanovení horních hranic plic:

A- výška stojánků vpředu; b- stojaté výšky vršků za sebou; v- Šířky okrajů Krenig

NB! Výška vrcholu plic je normální: vpředu 3-4 cm, vzadu - na úrovni trnového výběžku VII krčního obratle. Šířka polí Krenig je normálně 4-7 cm (o 1-1,5 cm více vlevo než vpravo).

Rýže. 80. Určení dolních hranic plic: A- přední, b- za

Dolní okraje plic jsou normální

STANOVENÍ DÝCHACÍ MOBILITY (EXKURZE) DOLNÍCH OKRAJŮ PLIC

Pohyblivost dolního plicního okraje - vzdálenost, o kterou se dolní hranice plic, určená při normálním dýchání, pohybuje dolů ve výšce hlubokého nádechu a nahoru po maximálním výdechu.

Dechová exkurze- vzdálenost mezi krajními značkami dolního okraje plic, odpovídající hlubokému nádechu a hlubokému výdechu.

1. Poklepem najděte spodní hranici plíce při normálním dýchání a udělejte značku na kůži (obr. 81-1).

2. Poté, aniž byste sundali prst plessimetru, je pacient požádán, aby se zhluboka nadechl a zadržel dech. V čem okraj plic pády a na úrovni, kde byla značka vytvořena před inspirací, bude určen čistý zvuk. Odtud perkuse pokračuje směrem dolů, dokud není čistý zvuk nahrazen tupým. Zde udělají novou značku (obr. 81-2).

3. Dále je pacientovi nabídnuto, aby provedl několik dýchacích pohybů, po kterých co nejvíce vydechne a zadrží dech. Současně se objem plic snižuje a nepřesná hrana se pohybuje nahoru. V tomto směru se provede poklep na čistý zvuk a vytvoří se třetí značka (obr. 81-3).

4. Měří se vzdálenost mezi takto nalezenými značkami, což je velikost dechové exkurze dolního plicního okraje.

Rýže. Obr. 81. Schéma pro stanovení pohyblivosti (exkurzí) dolní hranice plic Dolní hranice plic: 1 - při normálním dýchání; 2 - ve výšce hlubokého nádechu; 3 - při maximálním výdechu

Mobilita a respirační exkurze dolního plicního okraje jsou normální:

HODNOCENÍ VÝSLEDKŮ BICÍCH NÁSTROJŮ

Patologické změny v plicích může vést ke snížení poklepového zvuku, určeného srovnávacím poklepem, a (nebo) ke změnám hranic plic, detekovaných topografickým poklepem. Pomocí perkuse není možné diagnostikovat žádné konkrétní onemocnění, ale v kombinaci s údaji z jiných studií lze posoudit souhrn příznaků spojených s konkrétní nemocí. patologický stav plic, tedy o syndromické patologii.

Vyhodnocení výsledků srovnávacího poklepu plic

Vyhodnocení výsledků srovnávacího poklepu plic a třesu hlasu

bicí zvuk	Chvění hlasu	Důvody
Hloupý	Oslabený	♦ tekutina v pleurální dutině (exsudativní pleurisy, hydrothorax) ♦ obstrukční atelektáza ♦ pleurální stehy
Vylepšené	♦ zánětlivé zhutnění plicní tkáně
tympanický	Oslabený	♦ pneumotorax

	|	další přednáška ==>

4.5 Určete exkurzi dolního okraje plic podél středoklavikulární, středoaxilární a lopatkové linie určete dolní hranici plic podél dané linie klidným dýcháním Vyzvěte dítě, aby se zhluboka nadechlo a zadrželo dech ve výšce vdechu. Znovu určete hranici plíce v této poloze a označte ji Vyzvěte dítě, aby vydechlo a zadrželo dech při výdechu Určete a označte hranici plic při výdechu Vzdálenost mezi určitými hranicemi plic na maximu nádech a výdech je pohyblivost (exkurze) dolního okraje plic.

4.6 Udělejte perkuse lymfatické uzliny při bifurkaci průdušnice, plicního kořene, tracheobronchiálních uzlin podle níže popsaných metod.

Symptom Koranyi. Poklepejte přímo prstem podél trnových výběžků páteře, začněte od 7.-8. hrudního obratle zdola nahoru. Tlumení poklepového zvuku na druhém hrudním obratli u malých dětí a čtvrtém hrudním obratli u starších dětí svědčí o negativním příznaku Koranyi.

Symptom poháru filozofa. Položte prst plessimetru rovnoběžně s hrudní kostí do prvního a druhého mezižeberního prostoru. Proveďte hlasité poklepy v prvním a druhém mezižeberním prostoru na obě strany od střední klavikulární linie směrem k hrudní kosti. V zdravé dítě na hrudní kosti je zaznamenána tupost.

Symptom Arkavin. Umístěte prst plessimetru na přední axilární linii rovnoběžně s mezižeberním prostorem. Provádějte perkuse podél předních axilárních linií zespodu od 7.-8. mezižeberního prostoru nahoru směrem k axilárním dutinám. U zdravého dítěte není zkrácení pozorováno.

Vyšetření poslechem.

Auskultace se provádí nad symetrickými oblastmi plic: přes vrcholy, podél středních klavikulárních linií (vlevo do 2. mezižeberního prostoru, vpravo - ke spodní hranici plic), podél středních axilárních linií od podpaží dolů , přes lopatky, mezi lopatkami v paravertebrálních oblastech, pod lopatkami. U zdravého dítěte do 6 měsíců. je slyšet oslabené vezikulární dýchání, od 6 měsíců. do 6 let - puerilní, starší 6 let - vezikulární.

Bronchofonie - vedení hlasu z průdušek do hrudníku, zjištěné auskultací. Požádejte dítě, aby řeklo „šálek čaje“ a poslouchejte na symetrických částech plic. U zdravého dítěte je hlas veden rovnoměrně přes symetrické oblasti plic. V malé dítě při pláči je slyšet bronchofonie.

Kapitola IX

Metodika studia kardiovaskulárního systému.

Inspekce

1.1 Posuďte oblast srdce, přičemž věnujte pozornost přítomnosti deformace ve formě „srdečního hrbolu“ (parasternální nebo levostranné vyboulení hrudníku), vyhlazení mezižeberních prostor, pulzace nad srdeční oblastí, v oblasti srdce. epigastrium.

1.2 Dávejte pozor na pulsaci cév krku, jugulární jamky.

Palpace srdce.

2.1 Pohmatem zjistěte polohu srdce v hrudníku (vlevo, vpravo), položte dlaň pravé ruky na hrudník v hrudní kosti.

2.2 Určete lokalizaci apexového úderu. K tomu položte dlaň pravé ruky na levou (nebo při dextrapozici pravou) polovinu hrudníku, základnou ruky k hrudní kosti, prsty do axilární oblasti, mezi 4. a 7. žebro. V tomto případě je možné zhruba určit polohu apex beatu. Poté jej prohmatejte konečky dvou až tří ohnutých prstů pravé ruky, posazených kolmo k povrchu hrudníku, v mezižeberním prostoru, kde bylo dříve zjištěno místo apexového impulsu. Místo, kde prsty při stlačení střední silou začnou pociťovat zvedací pohyby srdce, se nazývá apex beat. Palpace tepu apexu umožňuje kromě jeho lokalizace, odhad prevalence (šířka), a síla.

Ø Lokalizace apex beat normálně závisí na věku dítěte. U dětí mladších 2 let se vrcholový tep nachází ve 4. mezižeberním prostoru, 1,5-2 cm směrem ven od levé střední klavikulární linie; ve věku 2-7 let - v 5. mezižeberním prostoru, 0,5 - 1,5 cm směrem ven od levé střední klavikulární linie; starší 7 let - v 5. mezižebří podél střední klavikulární linie nebo 0,5 - 1 cm mediálně od ní.

Ø Prevalence Apikálním impulsem se rozumí oblast jím vyvolaného otřesu hrudníku, běžně má průměr 1-2 cm. Za difúzní impuls u dětí je třeba považovat impuls nahmataný ve dvou nebo více mezižeberních prostorech.

Ø Síla Tep na vrcholu se měří tlakem vyvíjeným hrotem srdce na palpující prsty. Rozlišujte tlak slabý, středně silný a zesílený.

2.3 Určete přítomnost srdečního impulsu. Chcete-li nahmatat srdeční tep, umístěte konce tří až čtyř ohnutých prstů pravé ruky do 3-4 mezižeberního prostoru nalevo od hrudní kosti. Posuďte přítomnost srdečního impulsu, jeho lokalizaci, sílu a prevalenci.

3. Topografický poklep srdce vymezit hranice jeho relativní a absolutní hlouposti.

Relativní tupost srdce charakterizuje skutečnou projekci srdce na hrudník. Zároveň je část srdce pokryta plicní tkání, která vydává zkrácený bicí zvuk. Pravá hranice relativní tuposti odpovídá průmětu pravé síně, horní - levé síni, levá - levé komoře.

Absolutní hloupost srdce (tupý zvuk) tvoří část srdce, která není pokryta plícemi, a charakterizuje velikost pravé komory.

1) Určete pravou hranici relativní tuposti srdce.

Chcete-li to provést, položte prst plessimetru podél střední klavikulární linie vpravo, paralelně s mezižeberními prostory, a perkuse od klíční kosti dolů, dokud se neobjeví tupost. Potom zvedněte prst plessimetru o jeden mezižeberní prostor nahoru, otočte jej rovnoběžně s hrudní kostí a perkusem, postupně posouvejte prst plessimetru podél mezižeberního prostoru směrem k srdci, dokud se neobjeví tupý perkusní zvuk. Na vnějším okraji prstu, čelem k jasnému bicímu zvuku, označte pravý okraj srdce.

2) Určete pravou hranici absolutní tuposti srdce.

K určení absolutní otupělosti srdce se používá tiché perkuse. Plessimetr se umístí na pravou hranici relativní tuposti rovnoběžně s hrudní kostí a posune se dovnitř doleva, dokud se neobjeví tupý zvuk. Hranice je vyznačena podél vnějšího okraje prstu směrem k čistému zvuku.

3) Určete horní hranici relativní tuposti srdce.

Umístěte prst plessimetru paralelně s klíční kostí podél levé parasternální linie a perkusujte od klíční kosti dolů, dokud se zvuk poklepu neztlumí. Označte okraj podél vnějšího okraje prstu směrem k čistému zvuku.

4) Určete horní hranici absolutní tuposti srdce.

Položte prst plessimetru na horní hranici relativní tuposti srdce a pokračujte v poklepu dolů k srdci, dokud se neobjeví tupý zvuk poklepu. Označte hranici podél vnějšího okraje prstu plessimetru čelem k čistému zvuku.

5) Určete levou hranici relativní tuposti srdce.

Nejprve palpací najděte úder vrcholu; poté umístěte prst plessimetru do mezižeberního prostoru, kde byl určen tep na vrcholu, směrem ven z něj (podél přední axilární linie), paralelně s požadovaným okrajem, a bijte ve směru hrudní kosti, dokud se bicí zvuk neztlumí. Označte hranici podél vnějšího okraje prstu plessimetru čelem k čistému zvuku.

6) Určete levou hranici absolutní tuposti srdce.

Položte prst plessimetru na levou hranici relativní tuposti srdce a pokračujte v poklepu směrem k hrudní kosti, dokud se neobjeví tupý zvuk poklepu. Označte hranici podél vnějšího okraje prstu plessimetru čelem k čistému zvuku.

U dětí lze topografické poklepy provádět přímo prstem na hrudi.

Věkové hranice srdce podle V.I. Molchanov jsou uvedeny v tabulce 5.

Tabulka 5

Hranice srdce u dětí

věk (roky)	Hranice relativní hlouposti
Že jo	Horní	Vlevo, odjet
0 – 2	Pravá parasternální linie	II žebro	1,5-2 cm mimo levou středoklíční linii
2 – 7	Směrem dovnitř od pravé parasternální linie	II mezižeberní prostor	0,5-1,5 cm mimo levou středoklíční linii
7 – 12	Přesahuje pravý okraj hrudní kosti nejvýše o 1 cm.	III žebro	Na levé střední klavikulární čáře nebo 0,5-1 cm mediálně od ní
	Hranice absolutní hlouposti
0 – 2	Levá sternální linie	III žebro	Levá střední klíční čára
2 – 7	III mezižeberní prostor
7 – 12	IV žebro	Levá parasternální linie

4. Auskultace srdce. Auskultace srdce se provádí v 5 klasických bodech (tabulka 6).

Cílem studie je zjistit výšku postavení vrcholů plic vpředu a vzadu, šířku Krenigových polí, dolní hranice plic a pohyblivost dolního okraje plic. Topografická pravidla bicích nástrojů:

perkuse se provádí z varhan, které dávají hlasitý zvuk varhanám, které dávají tupý zvuk, to znamená od čistého k matnému;

prst-plezimetr je umístěn rovnoběžně s definovanou hranicí;

hranice orgánu je vyznačena podél strany prstu plessimetru, obrácená k orgánu, což dává jasný plicní zvuk.

Určení horních hranic plic se provádí poklepem na plicní vrcholy před klíční kostí nebo za páteří lopatky. Zepředu je prst pesimetru umístěn nad klíční kost a poklepáván směrem nahoru a mediálně, dokud není zvuk tupý (konec prstu by měl sledovat zadní okraj sternocleidomastoideus). Za poklepem od středu supraspinatus fossa směrem k VII krčnímu obratli. Normálně je výška horní části plic vepředu určena 3-4 cm nad klíční kostí a za ní je na úrovni trnového výběžku VII krčního obratle. Pacient stojí nebo sedí a lékař stojí. Perkuse se provádí slabým úderem (tichá perkuse). topografické perkuse začněte určením výšky vršků a šířky Krenigových polí.

Stanovení výšky vestoje vrcholů plic vpředu: Plessimetrický prst je umístěn v supraklavikulární jamce přímo nad klíční kostí a paralelně s ní. Kladivkovým prstem se na prst plessimetru aplikují 2 rány a poté se posune nahoru tak, aby byl rovnoběžný s klíční kostí a nehtová falanga se opřela o okraj m. sternocleidomastoideus (m. Sternocleidomastoideus). Perkuse pokračuje, dokud se zvuk perkusí nezmění z hlasitého na tupý, čímž se označí hranice podél okraje prstu plessimetru směrem k jasnému zvuku perkusí. Centimetrový pásek měří vzdálenost od horního okraje středu klíční kosti k vyznačené hranici (výška vrcholu plíce vpředu nad úrovní klíční kosti).

Stanovení stojné výšky vrcholu plic za: Plessimetrický prst je umístěn v supraspinatus fossa přímo nad páteří lopatky. Prst směřuje rovnoběžně s páteří, střed střední falangy prstu se nachází nad středem vnitřní poloviny páteře. Kladivkovým prstem jsou na prst plessimetru aplikovány slabé údery. Pohybem prstu plessimetru nahoru a dovnitř podél linie spojující střed vnitřní poloviny čela lopatky s bodem umístěným uprostřed mezi VII. krční obratel a zevním okrajem mastoidního konce trapézového svalu pokračujte v poklepu. Když se zvuk perkusí změní z hlasitého na tupý, perkuse se zastaví a hranice je vyznačena podél okraje prstu plessimetru směrem k čistému zvuku plic. Výška vrcholu plic za ním je určena trnovým výběžkem odpovídajícího obratle.

Určení šířky okrajů: Kreniga: plessimetrický prst je umístěn na přední hraně trapézového svalu nad středem klíční kosti. Směr prstu probíhá kolmo k přední hraně trapézového svalu. Kladivkovým prstem jsou na prst plessimetru aplikovány slabé údery. Pohybem prstu plessimetru dovnitř perkuse pokračuje. Změnou zvuku perkusí z hlasitého na tupý se označí hranice podél okraje prstu plessimetru směřujícího ven (vnitřní hranice Krenigova pole). Poté se prstový plessimetr vrátí do své původní polohy a pokračuje se v perkusi, pohybem prstového plessimetru směrem ven. Když se zvuk perkusí změní z hlasitého na tupý, perkuse se zastaví a hranice je vyznačena podél okraje prstu plessimetru směrem dovnitř (vnější hranice Krenigova pole). Poté se pomocí centimetrové pásky změří vzdálenost od vnitřního okraje Krenigova pole k vnějšímu (šířka Krenigova pole). Podobně se určí šířka Krenigova pole další plíce. Posun ve výšce vrcholů plic směrem dolů a zmenšení šířky Krenigových polí je pozorován se svraštěním vrcholů plic tuberkulózního původu, pneumosklerózou a rozvojem infiltrativních procesů v plicích. Při zvýšené vzdušnosti plic (emfyzém) a při záchvatu bronchiálního astmatu je pozorováno zvýšení výšky vrcholů plic a rozšíření Krenigových polí.

Stanovení spodní hranice pravá plíce perkuse se provádí v určitém pořadí podél následujících topografických linií:

podél pravé parasternální linie;

podél pravé střední klavikulární linie;

podél pravé přední axilární linie;

podél pravé středoaxilární linie;

podél pravé zadní axilární linie;

podél pravé lopatkové linie;

podél pravé paravertebrální linie.

Poklep začíná určením dolní hranice pravé plíce podél parasternální linie. Prst plesimetru je umístěn na II mezižeberním prostoru rovnoběžně s žebry tak, že pravá parasternální linie protíná střední falangu prstu uprostřed. Kladivkovým prstem jsou na prst plessimetru aplikovány slabé údery. Postupným pohybem prstového plessimetru dolů (směrem k játrům) perkuse pokračuje. Poloha prstu plessimetru by měla být pokaždé taková, aby jeho směr byl kolmý na perkusní linii a parasternální čára protínala hlavní falangu uprostřed. Když se zvuk poklepu změní z hlasitého na tupý (nikoli tupý, jmenovitě tupý), perkuse se zastaví a hranice je vyznačena podél okraje prstu plessimetru směrem nahoru (směrem k plíci). Poté se určí, na úrovni kterého žebra byla podél této topografické linie nalezena spodní hranice plíce. Pro určení úrovně nalezené hranice je vizuálně nalezen angulus Ludovici (na této úrovni je druhé žebro připojeno k hrudní kosti) a po prohmatání velkého a ukazováčky II žebra, postupně nahmatejte III, IV, V atd. žebra podél této topografické linie. Na úrovni kterého žebra se tedy nachází nalezená spodní hranice plíce podél této topografické linie. Takové perkuse se provádí podél všech výše uvedených topografických linií a ve výše uvedeném pořadí. začáteční pozice prstový plessimetr k určení dolní hranice plíce jsou: podél střední klavikulární linie - na úrovni II mezižeberního prostoru, podél všech axilárních linií - na úrovni horní části podpaží, podél linie lopatky - přímo pod spodní úhel lopatky, podél paravertebrální linie - od úrovně páteře lopatky . Během poklepu podél přední a zadní topografické linie by měly být paže pacienta spuštěny. Během poklepu podél všech axilárních linií by měly být pacientovy ruce složeny do zámku nad hlavou. Spodní hranice plic podél parasternálních, středních klavikulárních, všech axilárních linií a podél lopatkové linie je určena ve vztahu k žebrům, podél paravertebrální linie - ve vztahu k trnovým výběžkům obratlů.

Určení dolního okraje levé plíce: perkusní definice dolní hranice levé plíce je podobná definici hranic pravé plíce, ale má dva rysy. Za prvé, jeho poklep podél peristernálních a středních klavikulárních linií se neprovádí, protože tomu brání srdeční otupělost. Perkuse se provádí podél levé přední axilární linie, levé střední axilární linie, levé zadní axilární linie, levé lopatkové linie a levé paravertebrální linie. Za druhé, perkuse podél každé topografické linie se zastaví, když se čistý plicní zvuk změní na tupý podél lopatkové, paravertebrální a zadní axilární linie a na tympanický podél přední a střední axilární linie. Tato vlastnost je způsobena vlivem plynové bubliny žaludku, která zabírá Traubeho prostor.

Stůl. Normální poloha dolních hranic plic

Je třeba mít na paměti, že u hypersteniky může být spodní okraj o jedno žebro vyšší a u asteniků o jedno žebro pod normou. Posun dolních hranic plic dolů (obvykle oboustranný) je pozorován s akutní záchvat bronchiální astma, emfyzém, prolaps vnitřní orgány(splanchnoptóza), astenie v důsledku oslabení břišních svalů. Posun dolních okrajů plic nahoru (obvykle jednostranný) je pozorován u pneumofibrózy (pneumoskleróza), atelektázy (pádu) plic, hromadění tekutiny nebo vzduchu v pleurální dutině, onemocnění jater, zvětšená slezina; bilaterální posun dolních hranic plic je pozorován s ascitem, plynatostí, přítomností vzduchu v břišní dutině (pneumoperitoneum). Hranice laloků plic v normě pomocí poklepu nelze zjistit. Mohou být stanoveny pouze s lobárním zhutněním plic (krupózní pneumonie). Pro klinická praxe je užitečné znát topografii akcií. Jak víte, pravá plíce se skládá ze 3 a levá ze 2 laloků. Hranice mezi laloky plic procházejí za trnovým výběžkem III hrudního obratle laterálně dolů a anteriorně k průsečíku IV žebra se zadní axilární linií. Takže hranice je stejná pro pravou a levou plíci, odděluje spodní a horní lalok. Poté vpravo pokračuje hranice horního laloku podél IV žebra až k místu jeho připojení k hrudní kosti, oddělující horní lalok od středního. Hranice dolního laloku pokračuje na obou stranách od průsečíku IV žebra se zadní axilární linií šikmo dolů a anteriorně k bodu připojení VI žebra k hrudní kosti. Odděluje horní lalok od dolního laloku v levé plíci a střední lalok od dolního laloku v pravé. Dolní laloky plic tedy více přiléhají k zadní ploše hrudníku, horní laloky jsou vpředu a všechny 3 laloky vpravo a 2 vlevo jsou na boku.