Léčba symptomů chronického selhání ledvin. Jak se patologie léčí?
Ostré a chronické patologie onemocnění ledvin bylo diagnostikováno stále častěji. Nyní je medicína rozvinutější, a proto úspěšněji pomáhá pacientům.
Ale patologie jsou tak závažné, že 40 % z nich je komplikováno chronickým selháním ledvin.
obecná informace
Chronický selhání ledvin(CKD) je nevratné onemocnění ledvin. Vyskytuje se v důsledku postupného odumírání.
Současně je narušena práce močového systému, vyvíjí se pod vlivem akumulace toxinů po metabolismu dusíku -, kreatininu a.
Smrt nastává při chronické insuficienci. velký počet strukturální jednotky orgánu a jejich náhrada pojivové tkáně.
To vyvolává nevratné dysfunkce ledvin, které neumožňují očistit krev od produktů rozpadu, a je narušena i tvorba erytropoetinu, který je zodpovědný za tvorbu červených krvinek, za odstraňování přebytečné soli a vody.
Hlavním důsledkem selhání ledvin jsou závažné změny ve vodní, elektrolytové, acidobazické, dusíkové bilanci. To vše vyvolává patologie v lidském těle a často způsobuje smrt.
Diagnóza CKD je stanovena, když se poruchy nezastaví po dobu tří měsíců nebo déle. I při mírném projevu nerovnováhy musí lékař pacienta pečlivě sledovat, aby zlepšil prognózu onemocnění a pokud možno se vyhnul nevratným změnám.
Statistika nemocí
Riziková skupina pro rozvoj CKD zahrnuje:
- lidé s tkáňovou dysembryogenezí ledvin;
- s těžkou uropatií;
- s tubulopatiemi;
- s nefritidou dědičné povahy;
- se sklerotizujícím zánětem ledvin.
Důvody rozvoje
Hlavní důvody vývoje jsou:
- chronický průběh glomerulonefritidy;
- porušení struktury orgánů močového systému;
- vliv toxinů a některých léků.
Sekundární orgánové patologie, které byly vyvolány jinými nemocemi:
- diabetes mellitus jakéhokoli typu;
- patologicky vysoký krevní tlak;
- systémové patologie pojivové tkáně;
- hepatitida typu B a C;
- systémová vaskulitida;
- dna;
- malárie.
Rychlost aktivního rozvoje chronického selhání ledvin závisí na rychlosti sklerózy tkání orgánu, na příčinách a identifikované aktivitě.
Nejrychlejší rychlost manifestace insuficience je pozorována u lupusové nefritidy, u amyloidu popř.
CRF se vyvíjí mnohem pomaleji u pyelonefritidy, polycystické a dnavé formy nefropatie.
Chronická insuficience je často komplikována exacerbacemi během dehydratace, ztrátou sodíku v těle a hypotenzí.
Klasifikace a typy
Chronické selhání ledvin je klasifikováno do několika typů podle závažnosti průběhu příznaků:
Povaha klinického obrazu
Mnoho pacientů s chronickým selháním ledvin si nestěžuje na patologické příznaky, protože tělo zpočátku kompenzuje i silné zhoršení funkce ledvin.
Zjevné projevy nemoci se rozvíjejí až v posledních fázích.
Ledviny mají obrovský potenciál pro kompenzační poruchy, někdy pracují mnohem více, než člověk potřebuje k běžnému životu.
Stává se, že ledvina nadále pracuje pro oba orgány, takže na dlouhou dobu příznaky se neprojevují.
Mírné narušení fungování těla je diagnostikováno pouze při absolvování testů krve a moči. V tomto případě lékař navrhuje podstupovat pravidelné prohlídky ke sledování patologických změn v orgánu.
Proces léčby vyžaduje úlevu od příznaků a prevenci následného zhoršení. Když se i při korekci práce ledvin zhorší, objeví se:
- ztráta hmotnosti, nedostatek chuti k jídlu;
- těžký dech;
- přítomnost bílkovin v moči a krevních testech;
- , zejména v noci;
- svědění kůže;
- svalové křeče;
- zvýšení tlaku;
- nevolnost;
- erektilní dysfunkce u mužů.
Podobné příznaky jsou charakteristické i pro jiná onemocnění. V každém případě, pokud najdete jeden nebo více příznaků, musíte navštívit lékaře.
Fáze průtoku
Náhrada glomerulů pojivovou tkání je nejprve provázena částečnou dysfunkcí orgánu a kompenzačními změnami u zdravých glomerulů. Insuficience se tedy vyvíjí postupně pod vlivem poklesu míry glomerulární filtrace.
Rozvíjejí se také projevy nedostatečnosti, a to:
- těžká slabost;
- zhoršení výkonnosti v důsledku anémie;
- zvýšení objemu moči;
- časté nutkání močit v noci;
- stoupat krevní tlak.
Diagnostické metody
Diagnostický proces se provádí na základě pečlivého studia klinického obrazu a historie onemocnění. Pacient musí podstoupit následující vyšetření:
- echodoplerografie cév orgánu;
- nefroscintigrafie;
- obecný a podrobný krevní test;
Všechny tyto diagnostické metody pomáhají lékaři zjistit přítomnost a stadium CRF, zvolit správnou léčbu a významně zmírnit stav pacienta.
Metody terapie
Způsoby léčby zcela závisí na jejích příčinách. Nejprve se provádí ambulantní léčba, to znamená, že nemusíte chodit do nemocnice.
Ale pro prevenci se provádí plánovaná hospitalizace - alespoň 1krát ročně za účelem provedení komplexních vyšetření.
Léčba chronického selhání ledvin je vždy řízena terapeutem, který v případě potřeby odkazuje na.
Správná léčba zahrnuje povinnou korekci životního stylu a někdy použití speciálních léků k normalizaci ukazatelů krevního tlaku, snížení koncentrace cholesterolu v krvi.
Tento komplex pomáhá předcházet progresi onemocnění a poškození průtoku krve.
Běžné drogy a tradiční přístupy
Proces léčby chronického selhání ledvin v prvních fázích léze je založen na medikamentózní terapii. Pomáhá:
- normalizovat vysoký krevní tlak;
- stimulovat produkci moči;
- zabránit vzniku autoimunitních procesů, když tělo začne napadat samo sebe.
Těchto efektů lze dosáhnout pomocí:
- léky na bázi hormonů;
- erytropoetiny - eliminují účinky anémie;
- přípravky s vápníkem a vitamínem D - pomáhají posilovat kosterní systém a předcházejí zlomeninám.
U závažnější léze se používají další metody:
- Hemodialýza k čištění a filtraci krve. Provádí se mimo tělo prostřednictvím aparátu. Z jedné ruky je zásobována žilní krví, prochází čištěním a vrací se zpět hadičkou v druhé ruce. Tato metoda implementován doživotně nebo až do transplantace orgánů.
- Peritoneální dialýza- proces čištění krve normalizací rovnováhy voda-sůl. Provádí se přes břišní část pacienta, kde se nejprve zavede speciální roztok a poté se odsaje zpět. . V tomto případě je velmi důležité, aby se orgán zakořenil.
Léčba v různých fázích
Každý stupeň závažnosti selhání ledvin poskytuje různé metody terapie:
- V 1. stupeň léze jsou léčeny akutní zánět a snížení příznaků CKD.
- V 2 stupně současně s léčbou chronického selhání ledvin se posuzuje rychlost jeho progrese a používají se prostředky ke zpomalení patologického procesu. Patří mezi ně Hofitol a Lespenefril – jedná se o bylinné přípravky, jejichž dávku a dobu trvání předepisuje pouze lékař.
- V 3 stupně zavádí se doléčování komplikací, je potřeba medikamentózně zpomalit progresi chronického selhání ledvin. Provádí se korekce ukazatelů krevního tlaku, anémie, poruchy hladiny vápníku a fosfátu, léčba doprovodných infekcí a poruch kardiovaskulárního systému.
- V 4 stupně pacient je připraven a proveden renální substituční terapii.
- V 5 stupňů provádí se i substituční léčba a pokud možno transplantace orgánů.
Lidové metody
Doma ke zmírnění stavu.
Pomáhají normalizovat, čistí krev, zmírňují otoky a obnovují výdej moči.
Před zahájením léčby je nutný souhlas lékaře, aby se váš stav ještě více nepoškodil.
Sbírky z bylin
Léčivé byliny účinně zmírňují příznaky nedostatku. Pro získání produktu smíchejte kořeny petržele, pupeny jalovce,. K této směsi se přidá 250 ml vody a vaří se v nádobě s uzavřeným víkem 2 minuty, poté se dalších 5 minut vyluhuje a přefiltruje.
Je třeba pít odvar 3x denně, bez vynechávání, předehřívání. Tato terapie se provádí po dobu jednoho měsíce.
Brusinka
Kompozice obsahuje složky, jako je fruktóza, taniny. Zabraňují infekcím močové cesty s chronickým selháním ledvin. Kromě toho bobule pomáhá urychlit likvidaci bakterií. Pro očekávaný výsledek byste měli vypít 300 ml šťávy z bobulí denně.
Petržel
Jedná se o cenově dostupný produkt, který je však velmi účinný na stav ledvin. Míza rostlinné rostliny pomáhá stimulovat vylučování moči. Jsou případy, kdy petržel pomohla výrazně zmírnit stav i při pokročilém chronickém selhání ledvin. Ale trvá to dlouho, než se dostaví výsledky.
dietní předpisy
Výživa u chronického selhání ledvin je důležitým léčebným krokem bez ohledu na závažnost onemocnění. Předpokládá:
- používání vysoce kalorických potravin, nízkotučných, ne příliš slaných, ne kořeněných, ale obohacených o sacharidy, což znamená, že brambory, sladkosti a rýže mohou a dokonce by měly být konzumovány.
- dušená, pečená;
- jíst v malých porcích 5-6krát denně;
- zahrnout do stravy méně bílkovin;
- nekonzumujte hodně tekutiny, jeho denní objem není větší než 2 litry;
- vzdát se hub, ořechů, luštěnin;
- omezit konzumaci sušeného ovoce, hroznů, čokolády a kávy.
Terapie pro děti
K léčbě chronického selhání ledvin u dítěte jsou vyžadovány homeostatické dietní prostředky.
Pro začátek je implementována biochemie moči a krve, aby se rychle určila potřeba draslíku, vody, bílkovin a sodíku.
Léčba spočívá ve zpomalení rychlosti plnění ledvin dusíkatými produkty rozpadu. Současně je nutné udržovat acidobazickou rovnováhu a rovnováhu elektrolytů.
Pokud je u dítěte indikováno omezení bílkovin ve stravě, jsou mu podávány pouze živočišné bílkoviny s nízkou koncentrací esenciálních aminokyselin.
Když jsou rychlosti clearance příliš nízké, lze vodu pít pouze po částech, obsah sodíku v krvi je neustále monitorován.
Při hypokalcémii je nutný perorální příjem vápníku, příjem vitaminu D. V pokročilých případech se zavádí dialýza. Hemodialýza je nutná, dokud není rozhodnuto a provedena transplantace orgánu.
Následky a potíže
Hlavní obtíž při diagnostice léčba chronického selhání ledvin ve skutečnosti, že v prvních fázích vývoje se patologie nijak neprojevuje. Téměř všichni pacienti hledají pomoc s pokročilými formami insuficience související komplikace v těle.
Takový průběh se projevuje v mnoha orgánech pacienta, nejvíce trpí močový systém, dýchací funkce rozvíjet záchvaty ztráty vědomí.
Mezi důsledky nesprávného přístupu při léčbě nebo zanedbání procesu CRF patří:
- urémie - sebeotrava produkty rozpadu, přičemž existuje riziko uremického kómatu - ztráta vědomí, závažné abnormality v dýchacím systému a krevním oběhu;
- komplikace v práci srdce a krevních cév: srdeční selhání, ischemie, infarkt myokardu, palpitace, perikarditida;
- trvalé zvýšení krevního tlaku nad 139/89 mm Hg, které nelze upravit;
- akutní formy gastritidy;
- komplikace v důsledku organizace: hypertenze, anémie, zhoršená citlivost rukou a nohou, nesprávné vstřebávání vápníku a křehkost kostí;
- snížené libido.
Preventivní opatření
Selhání ledvin často doprovází diabetes mellitus, glomerulonefritidu a hypertenzi, proto lékaři tyto osoby velmi pečlivě sledují, navíc jsou sledováni nefrologem.
Všichni ohrožení lidé, kteří mají i minimální problémy s ledvinami, by měli neustále:
- kontrolovat krevní tlak;
- udělat elektrokardiogram;
- udělat ultrazvuk břišních orgánů;
- provést obecné testy moči a krve;
- dodržovat doporučení lékaře týkající se životního stylu, výživy a práce.
Aby se zabránilo poškození ledvin chronického selhání ledvin nebo s pokročilou formou onemocnění dříve těžkých stádiích, Požadované včasná léčba jakékoli porušení v práci těla, neustálé sledování stavu lékařem.
Aktuálně v zahraniční literatuře místo termínu HPN, který je považován za zastaralý a charakterizuje pouze fakt nevratného postižení funkce ledvin, se používá termín „chronické onemocnění ledvin“ s povinným uvedením stadia. Zároveň je třeba zdůraznit, že zřízení přítomnosti a stadia CKD v žádném případě nenahrazuje primární diagnózu.
Klinický obraz
Průběh chronického selhání ledvin je různý, ale častěji roste pomalu a postupně s obdobími exacerbací a remisí. CKD se rychle zvyšuje s exacerbace základního patologického procesu v ledvinách(například glomerulonefritida nebo pyelonefritida), stejně jako při infekci(ARI, chřipka, tonzilitida, zápal plic, furunkulóza atd.). To je důležité, protože včasná léčba může zlepšit funkci ledvin. Známkou exacerbace chronického selhání ledvin je snížení diurézy, významné zvýšení močoviny a kreatininu, porušení acidobazické rovnováhy krve a zvýšení anémie. V nejtěžších případech maligní subakutní glomerulonefritidy se může konečné stadium chronického selhání ledvin rozvinout již za 6-8 týdnů od začátku onemocnění.
V počátečním (latentním) stádiu klinické projevy málo, tělo je stále víceméně schopno udržovat stálost vnitřního prostředí. Pak ale začnou narůstat odchylky. V této fázi jsou příznaky často určeny základním onemocněním celková slabost, únava, snížená schopnost pracovat.
KŮŽE
V počáteční fázi chronického selhání ledvin kůže obvykle bledý, která je spojena s anémií, tk. produkované v ledvinách erytropoetin- hormon, který stimuluje tvorbu červených krvinek. Následně kůže získává nažloutlý bronzový odstín a moč se postupně zbarvuje, což vypadá jako žloutenka. Tato změna barvy kůže je však spojena s retence urochromu v moči v těle. V terminálním stadiu chronického selhání ledvin pacienty trápí svědění a kůže je pokryta jakousi bílou“ uremický mráz» z bílých krystalů močoviny. Dovolte mi připomenout, že se běžně vylučuje močí 20-35 g močoviny denně.
"Uremický mráz" z krystalů močoviny na kůži černocha.
Kvůli silnému svědění a snížené imunitě často existují pustulární infekce.
Svědění kůže s chronickým selháním ledvin.
KOSTNÍ SYSTÉM
Vzhledem k porušení metabolismu fosforu a vápníku, hodně parathormon, který „smývá“ vápník z kostí. Vyvstává osteomalacie- kosti jsou méně silné, bolí, často mají patologické zlomeniny(kosti se zlomí z malého úsilí, což se normálně nestává). Při chronickém selhání ledvin se obsah také zvyšuje kyselina močová v krvi (hyperurikémie), což vede k ukládání urátu v tkáních a periodickým záchvatům zánětu v kloubech - dna.
NERVOVÝ SYSTÉM
Zpočátku si pacienti uvědomují, že mají závažné onemocnění ledvin; vzniká reakce na nemoc, který prochází řadou fází, počínaje negací. Pacienti jsou v depresi, nálada se často mění, myšlenky na sebevraždu jsou možné. Tato reakce na onemocnění je častější u pacientů s rakovinou, ale pro další informace zde uvedu tato stádia:
- Negace nebo šok („to nemůže být“).
- Vztek a agrese(„proč já“, „proč já“).
- « Smlouvat» (hledání způsobů léčby, léků).
- Deprese a odcizení („nic nechci“, „nic nepotřebuji“, „všechno je lhostejné“).
- Přijetí vaší nemoci a budování nového života (přehodnocení svého života).
V budoucnu, jak se dusíkaté metabolické produkty hromadí v krvi, svalové záškuby někdy bolestivé křeče v lýtkových svalech. V terminálním stadiu chronického selhání ledvin je charakteristické těžké poškození nervů ( polyneuropatie) s bolestí a atrofií (snížením objemu) svalů.
Polyneuropatie u chronického selhání ledvin způsobuje bolest a svalovou atrofii.
Protože chronické selhání ledvin obvykle způsobuje zhoubný arteriální hypertenze (zvýšený a velmi stabilní krevní tlak), pak často dochází k mozkovým příhodám.
KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM
Ledviny regulují hladinu krevního tlaku. Při chronickém selhání ledvin v důsledku poruchy průtoku krve ledvinami a aktivace systému renin-angiotenzinogen-aldosteron hladina krevního tlaku neustále stoupá do vysokých čísel a zároveň je extrémně těžké sejít z cesty. To lze považovat za druh diagnostického příznaku: pokud je u „neledvinového“ pacienta mnohem obtížnější snížit krevní tlak než dříve, musí zkontrolovat ledviny(alespoň - projít testem moči podle Nechiporenka).
Stalo se to bolest hlavy, závratě, nepohodlí a bolest v srdci, arytmie, dušnost až plicní edém v důsledku přetížení levé komory. V budoucnu nepříznivě ovlivnit anémie a acidóza. Může se vyvíjet uremická myokarditida a perikarditida.
DÝCHACÍ SYSTÉM
Jak bylo uvedeno výše, může se vyvinout " nefrogenní plicní edém kvůli hromadění tekutin v těle a slabé činnosti srdce. v důsledku průniku močoviny podráždění sliznic, což vede k zánětu hrtanu, tracheitidě, bronchitidě a zápalu plic v důsledku snížené imunity.
ZAŽÍVACÍ ÚSTROJÍ
Sliznice žaludku a tenkého střeva vysoce propustný pro močovinu, který může hydrolyzovat na amoniak, obtěžovat a poškozovat je. Může se objevit porucha chuti, nevolnost, zvracení, zápach čpavku v ústech, zvýšené slinění, ulcerace ústní sliznice, gastrointestinální krvácení. Nejčastějšími infekčními komplikacemi jsou stomatitida a parotitida.
Laboratorní indikátory
KREV s urémií (konečné stadium selhání ledvin): zvyšující se anémie(hemoglobin klesne na 40-50 g / l a méně), toxická leukocytóza až 80-100? 10 9 /l se vzorcem posunutým doleva. Počet krevních destiček je snížen ( trombocytopenie), která je jednou z příčin krvácení při uremii a dále snižuje hladinu hemoglobinu.
MOČ: v počáteční období změny jsou určeny základním onemocněním. S rostoucím chronickým selháním ledvin se tyto změny vyhlazují a je obtížné určit primární onemocnění analýzou moči. Nalezeno v moči protein, leukocyty, erytrocyty, cylindry.
V časných stádiích chronického selhání ledvin hladiny draslíku v krvi jsou obvykle nízké v důsledku polyurie („nucená diuréza“). Sníží se také hladiny sodíku kvůli omezení jeho použití s jídlem a zejména s poškozením tubulů (například s pyelonefritidou). Rozhodně se vyvíjí acidóza(okyselení vnitřního prostředí) v důsledku porušení vylučování kyselin ledvinami, vzniku amoniaku v tubulárních buňkách a zvýšené sekreci bikarbonátů. Projevuje se acidóza ospalost, svědění kůže a nízká tělesná teplota.
Protože aktivní forma vitaminu D se vyrábí v ledvinách, chronické selhání ledvin vede k ostrému malabsorpce vápníku ve střevech a ke snížení hladiny vápníku v krvi (hypokalcémie). Může se objevit hypokalcémie parestézie(pocit mravenčení a „husí kůže“ na kůži), svalové záškuby a křeče. Mechanismem zpětná vazba do krevního řečiště se dostává více parathormonu, který „vymývá“ vápník z kostí. V terminálním stádiu CRF se zvyšuje hladina hořčíku (ospalost, slabost) a fosforu (v důsledku „rozpouštění“ kostí parathormonem) v krvi.
O léčbě
V první řadě je nutné léčit základní onemocnění, které chronické selhání ledvin způsobilo. Bez toho bude zbytek léčby neúčinný. Důležité vyhnout se nefrotoxickým lékům(např. aminoglykosidová antibiotika).
Na dietě omezit množství bílkovin až 50-40 g (až 25-18 g) bílkovin denně, což snižuje tvorbu dusíkatých produktů metabolismu. Vysoký kalorický obsah potravy (1800-3000 kcal / den) zajišťují sacharidy a tuky. Zcela zakázána je konzumace masa a ryb, vajec, smetany a rostlinný olej, med, zelenina a ovoce. Taková strava s celou řadou esenciálních aminokyselin umožňuje znovu použít močovinový dusík pro syntézu bílkovin. V nemocničním prostředí je pacientům s chronickým selháním ledvin předepsána dieta 7a(podle Pevznera), v terminálním stadiu na hemodialýze - dieta 7 g.
V časných stádiích chronického selhání ledvin, antikoagulancia(heparin) a protidestičkové látky(zvonky, trental), které zlepšují krevní oběh v ledvinách. V terminálním stádiu jsou tyto léky kontraindikovány, protože. zvýšit krvácení.
Nezbytně snížit vysoký krevní tlak, i když je to obtížné - musíte předepsat antihypertenziva z různé skupiny. Používá se furosemid (Lasix). vysoké dávky a thiazidová diuretika (hydrochlorothiazid) jsou u chronického selhání ledvin neúčinná.
Nerovnováha draslíku a sodíku eliminováno dietou, jmenováním pananginu, glukózy s inzulínem a draslíkem a také užíváním stolní sůl. Pro boj s anémií je nejúčinnější použití erytropoetinových přípravků.
Použijte ke snížení azotemie bylinné přípravky lespenefril a hofitol které zvyšují průtok krve ledvinami. Může být jmenován anabolický steroid, které zvyšují syntézu bílkovin a snižují tvorbu močoviny. Existuje způsob vylučování produktů metabolismu dusíku střevy s kontrolovaným průjmem. Pro tyto účely se používá výběr síranu hořečnatého, sorbitolu (xylitol) nebo speciálního roztoku (NaCl, KCl, CaCl 2, Na 2 CO 3, mannitol). Zde však hrozí nebezpečí dehydratace a elektrolytová (iontová) nerovnováha proto je bezpečnější používat hemodialýzu. Při absenci arteriální hypertenze a srdečního selhání předepište suchá horkovzdušná sauna, pak obecný stav mnoho pacientů se výrazně zlepšilo.
V terminálním stadiu chronického selhání ledvin, tzv substituce renální terapie (RT), která zahrnuje programová hemodialýza, permanentní peritoneální dialýza a transplantace ledvin. Metody jsou složité, nelze je zde ve zkratce popsat. Úmrtnost mezi pacienty s terminální fáze je chronické selhání ledvin 22 % ročně.
Konzervativní stadium chronického selhání ledvin vyžaduje přesun pacientů do II skupiny postižení, terminálu - do I skupiny.
Reference:
- « Praktický průvodce nefrologií» vyd. A. S. Chizha, 2001.
- « Problematika diagnostiky a konzervativní terapie chronického selhání ledvin“, časopis Medical Council, č. 11-12, 2010 http://medi.ru/doc/a240513.htm
Přečtěte si také:
19 komentářů k článku "Chronické selhání ledvin (CRF)"
Diabetes mellitus není hlavní důvod HPN.
Na zmíněné stránce medi.ru/doc/a240513.htm tvrdí se, že " diabetes mellitus je v současnosti hlavní příčinou terminál CKD jak ve vyspělých, tak v rozvojových zemích – jde o hlavní onemocnění v 20-40% pacientům, kteří poprvé zahajují renální substituční terapii.
Píšou i na plot.
Hlavní příčinou je esenciální a symptomatická arteriální hypertenze. A pak cukrovka.
Hlavní příčinou je esenciální a symptomatická arteriální hypertenze. A pak cukrovka.
A je to hodně důležité? Hypertenze rezistentní na léčbu (kromě nádorů endokrinního systému, lézí CNS, cévních stenóz) je zpravidla důsledkem poškození ledvin.
Důležité, protože jak symptomatické, tak esenciální jsou účinně léčeny. A přítomnost velkého počtu chronických selhání ledvin v zemi je známkou jeho rychlé marginalizace a degradace.
to už není otázka pro medicínu ... ale pro "země"
Důležité, protože jak symptomatické, tak esenciální jsou účinně léčeny
Špatně reagují na terapii, zvláště u pacientů s ESRF. Mluvím zodpovědně, protože Mám s tím co dělat.
Moje matka má terminální stadium chronického selhání ledvin, ale skupina 1 jí není dána. Jaký zákon nebo jiný dokument uvádí, že první skupina je umístěna v konečné fázi? Něco na internetu nemohu najít konkrétní dokument, kde by to bylo jasně uvedeno.
První skupina postižení je přiřazena těm pacientům, kteří se nemohou sami obsloužit. Pokud pacient s terminálním selháním ledvin pravidelně podstupuje hemodialýzu, je jeho stav uspokojivý a je schopen se o sebe postarat.
Pokud pacient s terminálním CRF z nějakého důvodu žije bez renální substituční terapie, pak se jeho stav výrazně zhoršuje a zde lze dobře zařadit 1. skupinu postižení.
Pokud nesouhlasíte s rozhodnutím Úřadu pro lékařské a sociální expertizy, můžete se proti němu odvolat:
invalid.ru/expert.htm#appeal
Skupina 1 se dává lidem, kteří mají nevratné změny v těle - terminální CRF - je taková! A dialyzovaní pacienti – potenciál pro postižení skupiny 1 – rozhodně! Jde jen o to, že v tomto státě je „sociálně orientovaná politika“ zaměřena na odstranění nemocných a starých ...
1. skupina postižení je dána, pokud se pacient nemůže sám obsloužit a potřebuje pomoc zvenčí. Při pravidelné dialýze by měla podávat 2. skupina.
Přesně pro takové lékaře platí má poslední slova komentáře.
Vždyť právě ti, kdo sedí v komisi, určují, jak vy, pacient, žijete a jak je vám dostupná samoobsluha! Nevidí, když je dialyzovaný pacient vlečen domů a navíc na dialýze! A přesto není dialýza dostupná všude – lidé v takovém stavu chodí bůhví kam!
Zajímavé, ale oni sami se nesnažili být v této kůži a „užívat si“ invaliditu a stále jen žít z toho dárku, kterému říkali důchod, stát? Díky bohu, dostal jsem se do zakázky DOKTORE, ČLOVĚKU! Bývalý vojenský lékař! - Věděl jistě, že na dialýze - to je 1 skupina na celý život!
A vy, drahý pohotovostní doktore, nebuďte nemocní! A pamatujte, že NIKDO není imunní vůči takové katastrofě! Buď milosrdný k nemocným, a ne ke státu - to je jedno - budou drancovat!
Nejsem členem komise a nebudu se moci do ní dostat se vší touhou, protože se tam berou úzcí specialisté určitých specializací. Jen se snažím pacientům sdělit, jak se na ně bude dívat a co mohou očekávat.
Invalidita jsou dávky, doplatky k důchodu (ano, malé, ale lidí se zdravotním postižením je mnoho) a jeden z ukazatelů práce zdravotnictví, proto je komise nucena provádět přísný screening.
Nemám slov pro váš komentář, drahý pohotovostní doktore...
Snažíte se pacientům, kteří se nacházejí v těžké životní situaci, vysvětlovat dávky, velký počet handicapovaných a tak dále ... ano, „péče“ o náš rozpočet je součástí vaší kompetence ... Pokračujte, jen opusťte tuto profesi, nezacházejte prosím s pacienty s ohledem na peníze a ne na konečný výsledek jejich povolání...
Vážení moji „spoluvojáci“ – pacienti hemodialyzačního oddělení a po transplantaci! Žijete v naší zemi a stále se nacházíte v situaci nemoci, vy všichni jste potenciálně hrdinové! Nevzdávejte se, prosím, bojujte za sebe, dosáhněte adekvátní dialýzy a dostávejte všechny potřebné léky - Ústava, zákony ani Úmluva o právech osob se zdravotním postižením ještě nebyly zrušeny! Napište všem úřadům, pacientským nefrologickým organizacím – adekvátní terapie je klíčem k bezpečnosti vašeho těla!
Ti, kteří se dostali na dialýzu - to je 1 gr. postižení! To vědí! Po transplantaci, pokud jste k ní přišli s neživotní skupinou, dávají obě skupiny 2 a 3, takže by vaši lékaři měli co nejjasněji napsat do výpisů pro komisi všechna životně důležitá porušení vašeho zdraví - podrobně a pravdivě s doporučením o vysoký stupeň skupiny! vážná onemocnění vnitřní orgány, s progresivním průběhem, těžkými deformitami kloubů a tak dále. jiný
Vězte, že v zemi je již dlouhou dobu přebytek rozpočtových prostředků, finanční úřady regionů vybírají spoustu peněz - a pouze pro obyvatelstvo nikdy nebudou! A pokud se neprobudíte o sobě prohlásit. obracejte se na státní zastupitelství, tisk atd. – prostě na vás „zapomenou“ a našemu systému to jen hraje do karet – nenechte se zničit!
Pamatujte, že máte své blízké, kterým na vás záleží!
Žiju v Bělorusku, peněz je tu málo. Existujeme z velké části díky pomoci Ruska.
V Ruské federaci je přebytek rozpočtu způsoben především vysokými cenami vyvážené ropy. Pokud padne, jak se již stalo, rozpočet bude okamžitě praskat ve švech. A co dělat, když musíte drasticky snížit sociální výdaje, jako nedávno v Řecku? Psychologicky je mnohem snazší něco vůbec nepřijmout, než to přijmout a pak vrátit.
Ať už je důvod přebytku jakýkoli, nemocní lidé by se neměli vůbec znepokojovat – jsou to občané státu! A pokud jsou v tomto státě bezcenní manažeři, je potřeba je změnit, čím dříve, tím lépe.
V Rusku je nesmírně obrovská byrokracie, korupce a pohádkové platy a výhody pro úředníky! A co lékařský trh - to je obecně Yaroslavna pláč! Dokonce i léky pod DLO jsou ve skutečnosti nakupovány nad komerční maloobchodní cenu a odepisovány za cenu ještě vyšší! A vy si myslíte, že pacienti by měli vzít v úvahu něco jiného… Hmm… ano, ne, je jednodušší dát vše na své místo v místě bydliště a jednou se bránit, jindy vás úředníci nebudou chtít kontaktovat. Ale to je můj názor a moje zkušenost – moje svědomí mi například nedovolí „okrádat“ rodinu a nutit mě utrácet peníze navíc za to, co se dá z tohoto prázdného stavu setřást.
To, že někde jsou nějaké peníze, ještě neznamená, že jsou v medicíně. Na jídlo pro jednoho pacienta na den je vyčleněno asi 20 centů, na léky stejná částka a asi 15 centů na den, které lékař dostane do rukou na jednoho pacienta.
selhání ledvin - patologický stav, který se vyskytuje u různé nemoci a je charakterizován poruchou funkce ledvin.
Ledviny jsou orgánem močového systému. Jeho hlavní funkcí je tvorba moči. 
Stává se to takto:
- Krev vstupující do ledvinových cév z aorty se dostává do glomerulu kapilár obklopeného speciální kapslí (Shumlyansky-Bowmanova kapsle). Pod vysokým tlakem prosakuje kapalná část krve (plazma) s látkami v ní rozpuštěnými do kapsle. Tak vzniká primární moč.
- Poté se primární moč pohybuje systémem stočených tubulů. Zde se voda a látky potřebné pro tělo vstřebávají zpět do krve. Tvoří se sekundární moč. Oproti primárnímu ztrácí na objemu a stává se pouze koncentrovanějším škodlivé produkty metabolismus: kreatin, močovina, kyselina močová.
- Ze systému tubulů se sekundární moč dostává do ledvinových kalichů, dále do pánvičky a do močovodu.
- Vylučování škodlivých metabolických produktů z těla.
- Regulace osmotického krevního tlaku.
- Produkce hormonů. Například renin, který se na regulaci podílí krevní tlak.
- Regulace obsahu různých iontů v krvi.
- Účast na krvetvorbě. Ledviny vylučují biologicky účinná látka erytropoetin, který aktivuje tvorbu erytrocytů (červených krvinek).
Příčiny selhání ledvin
Příčiny akutního selhání ledvin
Klasifikace akutního selhání ledvin v závislosti na příčinách:- prerenální. Způsobeno poruchou průtoku krve ledvinami. Ledvina nedostává dostatek krve. V důsledku toho je narušen proces tvorby moči, dochází k patologickým změnám v renální tkáni. Vyskytuje se asi u poloviny (55 %) pacientů.
- Renální. Souvisí s patologií ledvinové tkáně. Ledvina dostává dostatek krve, ale nemůže tvořit moč. Vyskytuje se u 40 % pacientů.
- Postrenální. Moč se tvoří v ledvinách, ale nemůže proudit kvůli překážce v močové trubici. Pokud dojde k obstrukci v jednom močovodu, pak zdravá ledvina převezme funkci ledviny postižené – nedojde k selhání ledvin. Tento stav se vyskytuje u 5 % pacientů.
Na obrázku: A - prerenální selhání ledvin; B - postrenální selhání ledvin; C - renální selhání ledvin.Příčiny akutního selhání ledvin:
| prerenální |
|
| Renální |
|
| Postrenální |
|
Příčiny chronického selhání ledvin
Příznaky selhání ledvin
Příznaky akutního selhání ledvin
Příznaky akutního selhání ledvin závisí na stadiu:- počáteční fáze;
- stadium snížení denního objemu moči pod 400 ml (oligurické stadium);
- stadium obnovení objemu moči (polyurické stadium);
- fáze úplného zotavení.
| Etapa | Příznaky |
| Počáteční | V této fázi jako takové ještě nedochází k selhání ledvin. Člověk má obavy z příznaků základního onemocnění. Ale již dochází k poruchám v renální tkáni. |
| oligurský | Zvyšuje se dysfunkce ledvin, snižuje se množství moči. Díky tomu se v těle zadržují škodlivé metabolické produkty, dochází k narušení rovnováhy voda-sůl. Příznaky:
|
| polyurické | Stav pacienta se normalizuje, množství moči se zvyšuje zpravidla ještě více než normálně. V této fázi se může vyvinout dehydratace těla, infekce. |
| Plné zotavení | Konečné obnovení funkce ledvin. Obvykle trvá od 6 do 12 měsíců. Pokud byla během akutního selhání ledvin velká část ledvinové tkáně vypnuta z práce, úplné zotavení je nemožné. |
Příznaky chronického selhání ledvin
- V počáteční fázi nemá chronické selhání ledvin žádné projevy. Pacient se cítí relativně normálně. Obvykle se první příznaky objeví, když 80% -90% ledvinové tkáně přestane fungovat. Předtím však můžete stanovit diagnózu, pokud provedete vyšetření.
- Obvykle se jako první objevují celkové příznaky: letargie, slabost, zvýšená únava, častá malátnost.
- Vylučování moči je narušeno. Za den se tvoří více, než se očekávalo (2-4 litry). To může vést k dehydrataci. V noci je časté močení. Na pozdní fáze Při chronickém selhání ledvin se množství moči prudce snižuje - to je špatné znamení.
- Nevolnost a zvracení.
- Svalové záškuby.
- Svědění kůže.
- Sucho a hořkost v ústech.
- Bolení břicha.
- Průjem.
- Krvácení z nosu, žaludku v důsledku snížené srážlivosti krve.
- Krvácení na kůži.
- Zvýšená náchylnost k infekcím. Takoví pacienti často trpí respiračními infekcemi, zápalem plic.
- V pozdní fázi: stav se zhoršuje. Objevují se záchvaty dušnosti, průduškové astma. Pacient může ztratit vědomí, upadnout do kómatu.
Diagnóza selhání ledvin
| Diagnostická metoda | Akutní selhání ledvin | Chronické selhání ledvin |
| Obecná analýza moči | Při obecné analýze moči při akutním a chronickém selhání ledvin lze identifikovat:
 |
|
| Bakteriologické vyšetření moči | Pokud byla dysfunkce ledvin způsobena infekcí, pak bude patogen detekován během studie. Tato analýza vám také umožňuje identifikovat infekci, která vznikla na pozadí selhání ledvin, určit citlivost patogenu na antibakteriální léky.  |
|
| Obecný rozbor krve | Při akutním a chronickém selhání ledvin v obecném krevním testu jsou zjištěny změny:
 |
|
| Chemie krve | Pomáhá posoudit patologické změny v těle v důsledku zhoršené funkce ledvin. V biochemickém krevním testu při akutním selhání ledvin lze detekovat změny:
| Při chronickém selhání ledvin v biochemickém krevním testu jsou obvykle zjištěny změny:
|
| Tyto metody umožňují vyšetřit ledviny, jejich vnitřní strukturu, ledvinové kalichy, pánev, močovody, močový měchýř. Při akutním selhání ledvin se nejčastěji používá CT, MRI a ultrazvuk k nalezení příčiny zúžení močových cest.  |
|
| Dopplerovský ultrazvuk | Ultrazvuková procedura, během kterého můžete hodnotit průtok krve v cévách ledvin. | |
| Rentgen hrudníku | Používá se k detekci poruch dýchacího systému, některých onemocnění, která mohou způsobit selhání ledvin.
|
|
| Chromocystoskopie |
| |
| Biopsie ledvin | Lékař obdrží kousek ledvinové tkáně a odešle jej do laboratoře k vyšetření pod mikroskopem. Nejčastěji se to provádí speciální tlustou jehlou, kterou lékař zavede do ledviny přes kůži. Biopsie se používá v pochybných případech, kdy nelze stanovit diagnózu.
|
|
| Elektrokardiografie (EKG) | Tato studie je povinná pro všechny pacienty s akutním selháním ledvin. Pomáhá identifikovat porušení srdce, arytmie.  |
|
| Zimnitského test | Pacient shromažďuje veškerou moč během dne do 8 nádob (každá na 3 hodiny). Určete jeho hustotu a objem. Lékař dokáže posoudit stav funkce ledvin, poměr denních a nočních objemů moči. | |
Léčba selhání ledvin
Akutní selhání ledvin vyžaduje okamžitou hospitalizaci pacienta v nefrologické nemocnici. Pokud je pacient ve vážném stavu, je umístěn na jednotku intenzivní péče. Terapie závisí na příčinách poruchy funkce ledvin. U chronického selhání ledvin závisí terapie na stadiu. V počáteční fázi se léčí základní onemocnění - to pomůže zabránit těžké renální dysfunkci a později se s nimi snáze vypořádat. S poklesem množství moči a výskytem známek selhání ledvin je nutné se vypořádat patologické změny v těle. A během období zotavení musíte odstranit následky.
Pokyny pro léčbu selhání ledvin:
| Směr léčby | Události |
| Odstranění příčin prerenálního akutního selhání ledvin. |
|
| Odstranění příčin renálního akutního renálního selhání |
|
| Odstranění příčin postrenálního akutního selhání ledvin | Je nutné odstranit překážku, která brání odtoku moči (nádory, kameny apod.) Nejčastěji to vyžaduje chirurgický zákrok. |
| Odstranění příčin chronického selhání ledvin | Záleží na základním onemocnění. |
| Opatření k boji proti poruchám, které se vyskytují v těle při akutním selhání ledvin |
|
| Odstranění porušení rovnováhy voda-sůl |
|
| Boj proti překyselení krve | Lékař předepisuje léčbu v případě, kdy kyselost (pH) krve klesne pod kritickou hodnotu - 7,2. Roztok hydrogenuhličitanu sodného se podává intravenózně, dokud jeho koncentrace v krvi nevystoupí na určité hodnoty a pH stoupne na 7,35. |
| Boj s anémií | Při poklesu hladiny červených krvinek a hemoglobinu v krvi lékař předepisuje krevní transfuze, epoetin (lék, který je analogem renálního hormonu erytropoetinu a aktivuje hematopoézu). |
| Hemodialýza, peritoneální dialýza | Hemodialýza a peritoneální dialýza jsou metody čištění krve od různých toxinů a nežádoucích látek. Indikace pro akutní selhání ledvin:
Při peritoneální dialýze se injekčně aplikuje roztok na čištění krve břišní dutina. V důsledku rozdílu osmotického tlaku přijímá škodlivé látky. Poté se odstraní z břicha nebo se nahradí novým.
|
| transplantace ledvin | Transplantace ledvin se provádí při chronickém selhání ledvin, kdy v těle pacienta dochází k závažným poruchám a je zřejmé, že jiným způsobem nebude možné pacientovi pomoci. Ledvina se odebírá živému dárci nebo mrtvole. Po transplantaci se provádí léčba léky, které potlačují imunitní systém, aby nedošlo k odmítnutí dárcovské tkáně.
|
Dieta při akutním selhání ledvin
Prognóza selhání ledvin
Prognóza akutního selhání ledvin
V závislosti na závažnosti akutního selhání ledvin a přítomnosti komplikací umírá 25 % až 50 % pacientů.Nejčastější příčiny úmrtí:
- Porazit nervový systém- uremické kóma.
- Těžké poruchy krevního oběhu.
- Sepse je generalizovaná infekce, "otrava krve", při které trpí všechny orgány a systémy.
Prognóza chronického selhání ledvin
Závisí na onemocnění, proti kterému došlo k porušení funkce ledvin, věku, stavu těla pacienta. Od použití hemodialýzy a transplantace ledvin je úmrtí pacientů méně časté.Faktory, které zhoršují průběh chronického selhání ledvin:
- arteriální hypertenze;
- nesprávná strava, kdy jídlo obsahuje hodně fosforu a bílkovin;
- vysoký obsah bílkovin v krvi;
- zvýšená funkce příštítných tělísek.
- poškození ledvin;
- Infekce močových cest;
- dehydratace.
Prevence chronického selhání ledvin
Pokud včas zahájíte správnou léčbu onemocnění, které může vést k chronickému selhání ledvin, pak funkce ledvin nemusí trpět, nebo alespoň nebude její porušení tak závažné.Nějaký léky jsou toxické pro renální tkáň a mohou vést k chronickému selhání ledvin. Neužívejte žádné léky bez lékařského předpisu.
Nejčastěji se selhání ledvin vyvíjí u lidí trpících diabetes mellitus, glomerulonefritidou, arteriální hypertenzí. Takoví pacienti musí být neustále sledováni lékařem, včas podstupovat vyšetření.
Léčba chronického selhání ledvin
Chronické selhání ledvin- komplex symptomů způsobený prudkým poklesem počtu a funkce nefronů, který vede k porušení vylučovacích a endokrinních funkcí ledvin, homeostáze, poruše všech typů metabolismu, ASC, činnosti všech orgánů a systémy.
Pro správnou volbu adekvátních metod léčby je nesmírně důležité zohlednit klasifikaci CRF.
1. Konzervativní stadium s poklesem glomerulární filtrace na 40-15 ml/min s velkými možnostmi konzervativní léčby.
2. Konečné stadium s rychlostí glomerulární filtrace asi 15 ml/min, kdy je třeba diskutovat o extrarenální očistě (hemodialýza, peritoneální dialýza) nebo transplantaci ledviny.
1. Léčba CRF v konzervativním stadiu
Program léčby chronického selhání ledvin v konzervativním stadiu.
1. Léčba základního onemocnění, které vedlo k urémii.
2. Režim.
3. Zdravé jídlo.
4. Dostatečný příjem tekutin (náprava poruch vodní bilance).
5. Náprava porušení metabolismu elektrolytů.
6. Snížení zpoždění v konečných produktech metabolismu bílkovin (boj proti azotemii).
7. Korekce acidózy.
8. Léčba arteriální hypertenze.
9. Léčba anémie.
10. Léčba uremické osteodystrofie.
11. Léčba infekčních komplikací.
1.1. Léčba základního onemocnění
Léčba základního onemocnění, které vedlo k rozvoji chronického selhání ledvin, v konzervativním stadiu, může ještě mít pozitivní vliv a dokonce snížit závažnost CRF. To platí zejména pro chronickou pyelonefritidu s počátečními nebo středně závažnými příznaky CRF. Zastavení exacerbace zánětlivého procesu v ledvinách snižuje závažnost jevů selhání ledvin.
1.2. Režim
Pacient by se měl vyvarovat podchlazení, velké fyzické a emoční zátěži. Pacient potřebuje optimální pracovní a životní podmínky. Musí být obklopen pozorností a péčí, musí mu být poskytnut další odpočinek během práce, vhodná je i delší dovolená.
1.3. Zdravé jídlo
Dieta pro chronické selhání ledvin je založena na následujících zásadách:
- omezení příjmu bílkovin s jídlem na 60-40-20 g denně v závislosti na závažnosti selhání ledvin;
- zajištění dostatečného kalorického obsahu stravy, odpovídající energetickým potřebám těla, na úkor tuků, sacharidů, plné zásobení těla mikroelementy a vitamíny;
- omezení příjmu fosfátů z potravy;
- kontrola příjmu chloridu sodného, vody a draslíku.
Realizace těchto zásad, zejména omezení bílkovin a fosfátů ve stravě, snižuje dodatečnou zátěž fungujících nefronů, přispívá k delšímu zachování uspokojivé funkce ledvin, snížení azotemie a zpomaluje progresi chronického selhání ledvin. Omezení bílkovin v potravě snižuje tvorbu a zadržování dusíkatých odpadů v těle, snižuje obsah dusíkatých odpadů v krevním séru v důsledku poklesu tvorby močoviny (30 g močoviny vzniká při odbourávání 100 g bílkovin ) a z důvodu jeho opětovného využití.
V časných stádiích chronického selhání ledvin, s hladinami kreatininu v krvi do 0,35 mmol/l a močovinou do 16,7 mmol/l (rychlost glomerulární filtrace je asi 40 ml/min), mírné omezení bílkovin na 0,8-1 g/ doporučuje se kg, tzn. až 50-60 g denně. Přitom 40 g by měl být vysoce hodnotný protein v podobě masa, drůbeže, vajec, mléka. Nedoporučuje se zneužívat mléko a ryby kvůli vysokému obsahu fosfátů v nich.
Při hladině kreatininu v séru 0,35 až 0,53 mmol/l a močovině 16,7-20,0 mmol/l (rychlost glomerulární filtrace asi 20-30 ml/min) by měla být bílkovina omezena na 40 g za den (0,5-0,6 g/kg ). Přitom 30 g by mělo být vysoce hodnotnou bílkovinou a pouze 10 g bílkovin denně by mělo připadnout na podíl pečiva, obilovin, brambor a další zeleniny. 30-40 g kompletních bílkovin denně je minimální množství bílkovin potřebné k udržení pozitivní dusíkové bilance. Pokud má pacient s chronickým selháním ledvin významnou proteinurii, zvyšuje se obsah bílkovin v potravě podle ztráty bílkovin v moči přidáním jednoho vejce (5-6 g bílkovin) na každých 6 g bílkovin v moči. Obecně je jídelníček pacienta sestaven v rámci tabulky č. 7. Do denní stravy pacienta jsou zařazeny tyto produkty: maso (100-120 g), tvarohová jídla, cereální pokrmy, krupice, rýže, pohanka, ječná kaše. Zvláště vhodné jsou díky nízkému obsahu bílkovin a zároveň vysoké energetické hodnotě pokrmy z brambor (lívance, karbanátky, babičky, smažené brambory, bramborová kaše apod.), saláty se zakysanou smetanou, vinaigretty s významným množstvím (50-100 g) rostlinného oleje. Čaj nebo kávu můžeme okyselit citronem, do sklenice dáme 2-3 lžíce cukru, doporučuje se použít med, džem, džem. Hlavní skladbou potravy jsou tedy sacharidy a tuky a dávkované – bílkoviny. Počet denní množství bílkoviny ve stravě jsou nutností. Při sestavování jídelníčku byste měli používat tabulky, které odrážejí obsah bílkovin ve výrobku a jeho energetickou hodnotu ( tab. jeden ).
Tabulka 1. Obsah bílkovin a energetická hodnota
některé potravinářské výrobky (na 100 g výrobku)
| Produkt | Protein, g | Energetická hodnota, kcal |
| Maso (všechny druhy) Mléko Kefír Tvaroh Sýr (čedar) Zakysaná smetana smetana (35 %) Vejce (2 ks.) Ryba Brambor Zelí okurky Rajčata Mrkev lilek Hrušky jablka Třešeň pomeranče meruňky Brusinka Malina Jahoda Med nebo džem Cukr Víno Máslo Rostlinný olej Bramborový škrob Rýže (vařená) Těstoviny Ovesné vločky Nudle | 23.0 | 250 |
Tabulka 2. Přibližná denní sada produktů (dieta číslo 7)
na 50 g bílkovin u chronického selhání ledvin
| Produkt | Čistá hmotnost, g | Bílkoviny, g | tuky, g | sacharidy, g |
| Mléko | 400 | 11.2 | 12.6 | 18.8 |
| Je povoleno nahradit 1 vejce: tvaroh - 40 g; maso - 35 g; ryby - 50 g; mléko - 160 g; sýr - 20 g; hovězí játra - 40 g |
||||
Přibližná verze diety číslo 7 pro 40 g bílkovin denně:
Bramborová a bramborovo-vaječná dieta se široce používá při léčbě pacientů s CRF. Tyto diety jsou vysoce kalorické díky potravinám bez bílkovin – sacharidů a tuků. Vysoký kalorický obsah potravy snižuje katabolismus, snižuje odbourávání vlastních bílkovin. Jako vysoce kalorické potraviny lze doporučit také med, sladké ovoce (chudé na bílkoviny a draslík), rostlinný olej, sádlo (při absenci otoků a hypertenze). Alkohol u CKD není potřeba zakazovat (s výjimkou alkoholické nefritidy, kdy abstinence od alkoholu může vést ke zlepšení funkce ledvin).
1.4. Náprava poruch vodní bilance
Pokud je hladina kreatininu v krevní plazmě 0,35-1,3 mmol/l, což odpovídá rychlosti glomerulární filtrace 10-40 ml/min, a nejsou žádné známky srdečního selhání, pak by měl pacient užívat dostatečné množství tekutin k udržení diurézy v rozmezí 2-2,5 litrů denně. V praxi můžeme předpokládat, že za výše uvedených podmínek není potřeba omezovat příjem tekutin. Takovýto vodní režim umožňuje zabránit dehydrataci a zároveň vyniknout dostatečné množství tekutiny v důsledku osmotické diurézy ve zbývajících nefronech. Vysoká diuréza navíc snižuje reabsorpci toxinů v tubulech, což usnadňuje jejich maximální odstranění. Zvýšený průtok tekutiny v glomerulech zvyšuje glomerulární filtraci. Při rychlosti glomerulární filtrace vyšší než 15 ml/min je riziko přetížení tekutinami při perorálním podání minimální.
V některých případech se při kompenzovaném stádiu chronického selhání ledvin mohou objevit příznaky dehydratace v důsledku kompenzační polyurie, stejně jako zvracení a průjem. Dehydratace může být buněčná (nesnesitelná žízeň, slabost, ospalost, turgor kůže je snížen, obličej je unavený, velmi suchý jazyk, viskozita krve a hematokrit jsou zvýšené, tělesná teplota může stoupat) a extracelulární (žízeň, astenie, suchá ochablá kůže, vyčerpanost tvář, arteriální hypotenze tachykardie). S rozvojem buněčné dehydratace se doporučuje intravenózní podávání 3-5 ml 5% roztoku glukózy denně pod kontrolou CVP. Při extracelulární dehydrataci se izotonický roztok chloridu sodného podává intravenózně.
1.5. Náprava porušení rovnováhy elektrolytů
Příjem kuchyňské soli u pacientů s chronickým selháním ledvin bez edematózního syndromu a arteriální hypertenze by neměl být omezován. Prudké a dlouhodobé omezení soli vede k dehydrataci pacientů, hypovolémii a zhoršení funkce ledvin, zvýšení slabosti, ztrátě chuti k jídlu. Doporučené množství soli v konzervativní fázi chronického selhání ledvin při absenci edému a arteriální hypertenze je 10-15 g denně. S rozvojem edematózního syndromu a těžké arteriální hypertenze by měl být příjem soli omezen. Pacienti s chronickou glomerulonefritidou s CRF mají povoleno 3-5 g soli denně, s chronickou pyelonefritidou s CRF - 5-10 g denně (při přítomnosti polyurie a tzv. ledviny ztrácející sůl). Pro výpočet je žádoucí určit množství sodíku vyloučeného do moči za den požadované množství sůl ve stravě.
V polyurické fázi chronického selhání ledvin může dojít k výrazné ztrátě sodíku a draslíku v moči, což vede k rozvoji hyponatrémie a hypokalémie.
Chcete-li přesně vypočítat množství chloridu sodného (v g), které pacient potřebuje za den, můžete použít vzorec: množství sodíku vyloučeného močí za den (v g) X 2.54. V praxi se do psaní pacienta přidává 5-6 g kuchyňské soli na 1 litr vyloučené moči. Množství chloridu draselného, které pacient potřebuje za den, aby se zabránilo rozvoji hypokalémie v polyurické fázi chronického selhání ledvin, lze vypočítat pomocí vzorce: množství draslíku vyloučeného v moči za den (v g) X 1.91. S rozvojem hypokalemie je pacientovi podávána zelenina a ovoce bohaté na draslík (tab. 43), dále chlorid draselný perorálně ve formě 10% roztoku, vychází se z toho, že 1 g chloridu draselného (tj. 10 ml 10% roztoku chloridu draselného) obsahuje 13,4 mmol draslíku nebo 524 mg draslíku (1 mmol draslíku = 39,1 mg).
S mírným hyperkalémie(6-6,5 mmol/l) by měl omezit potraviny bohaté na draslík ve stravě, vyhnout se předepisování draslík šetřících diuretik, užívat iontoměničové pryskyřice ( rezonance 10 g 3x denně na 100 ml vody).
Při hyperkalémii 6,5-7 mmol / l je vhodné přidat intravenózní glukózu s inzulínem (8 IU inzulínu na 500 ml 5% roztoku glukózy).
Při hyperkalémii nad 7 mmol/l hrozí komplikace ze srdce (extrasystolie, atrioventrikulární blokáda, asystolie). V tomto případě je kromě intravenózního podání glukózy s inzulínem indikováno intravenózní podání 20-30 ml 10% roztoku glukonátu vápenatého nebo 200 ml 5% roztoku hydrogenuhličitanu sodného.
Opatření k normalizaci metabolismu vápníku viz část „Léčba uremické osteodystrofie“.
Tabulka 3. Obsah draslíku ve 100 g výrobků
1.6. Snížení zpoždění konečných produktů metabolismu bílkovin (boj proti azotemii)
1.6.1. Strava
U CKD se používá nízkoproteinová dieta (viz výše).
7.6.2. Sorbenty
Používané spolu s dietou, sorbenty adsorbují amoniak a další toxické látky ve střevech.
Nejčastěji používané sorbenty enterodesis nebo karbolen 5 g na 100 ml vody 3x denně 2 hodiny po jídle. Enterodez je přípravek z nízkomolekulárního polyvinylpyrrolidonu, má detoxikační vlastnosti, váže toxiny vstupující do gastrointestinálního traktu nebo vznikající v těle a odstraňuje je střevy. Někdy se jako sorbenty používá oxidovaný škrob v kombinaci s uhlím.
Široce se používá při chronickém selhání ledvin enterosorbenty - různé druhy aktivní uhlí pro orální podání. Enterosorbenty značek IGI, SKNP-1, SKNP-2 můžete používat v dávce 6 g denně. Enterosorbent se vyrábí v Běloruské republice belosorb-II, který se aplikuje 1-2 g 3x denně. Přidání sorbentů zvyšuje vylučování dusíku stolicí, což vede ke snížení koncentrace močoviny v krevním séru.
1.6.3. Výplach střev, střevní dialýza
Při urémii se do střeva denně uvolní až 70 g močoviny, 2,9 g kreatininu, 2 g fosfátů a 2,5 g kyseliny močové. Při odstranění těchto látek ze střeva je možné dosáhnout snížení intoxikace, proto se k léčbě CRF používá střevní výplach, střevní dialýza a sifonové klystýry. Nejúčinnější střevní dialýza. Provádí se pomocí dvoukanálové sondy délky až 2 m. Jeden kanál sondy je určen k nafouknutí balónku, kterým je sonda fixována ve střevním lumen. Sonda se zavádí pod rentgenovou kontrolou do jejuna, kde je fixována balónkem. Prostřednictvím jiného kanálu je sonda vložena do tenké střevo během 2 hodin v jednotných dávkách 8-10 l hypertonického roztoku o následujícím složení: sacharóza - 90 g / l, glukóza - 8 g / l, chlorid draselný - 0,2 g / l, hydrogenuhličitan sodný - 1 g / l, chlorid sodný - 1 g / l. U středně závažných příznaků uremické intoxikace je účinná střevní dialýza.
Aplikujte, abyste vyvinuli projímavý účinek a snížili intoxikaci v důsledku toho sorbitol a xylitol. Při perorálním podání v dávce 50 g se rozvine těžký průjem se ztrátou značného množství tekutin (3-5 litrů denně) a dusíkatých strusek.
Pokud není možnost hemodialýzy, používá se metoda kontrolovaného nuceného průjmu pomocí hyperosmolárního Youngovo řešení složení: mannitol - 32,8 g/l, chlorid sodný - 2,4 g/l, chlorid draselný - 0,3 g/l, chlorid vápenatý - 0,11 g/l, hydrogenuhličitan sodný - 1,7 g/l. Po dobu 3 hodin byste měli vypít 7 litrů teplého roztoku (každých 5 minut, 1 sklenici). Průjem začíná 45 minut po zahájení Youngova roztoku a končí 25 minut po ukončení příjmu. Roztok se užívá 2-3krát týdně. Chutná to dobře. Manitol lze nahradit sorbitolem. Po každém zákroku se močovina v krvi sníží o 37,6 %. draslík - o 0,7 mmol / l, hladina bikarbonátů stoupá, krsatinin - nemění se. Doba trvání léčby je od 1,5 do 16 měsíců.
1.6.4. Výplach žaludku (dialýza)
Je známo, že se snížením funkce vylučování dusíku ledvinami se žaludeční sliznicí začíná vylučovat močovina a další produkty metabolismu dusíku. V tomto ohledu může výplach žaludku snížit azotemii. Před výplachem žaludku se zjišťuje hladina močoviny v obsahu žaludku. Pokud je hladina močoviny v žaludečním obsahu nižší než hladina v krvi o 10 mmol/l a více, nejsou vyčerpány vylučovací schopnosti žaludku. Do žaludku se vstříkne 1 litr 2% roztoku hydrogenuhličitanu sodného, poté se odsaje. Mytí se provádí ráno a večer. Na 1 sezení lze odebrat 3-4 g močoviny.
1.6.5. Antiazotemické látky
Antiazotemické léky mají schopnost zvýšit vylučování močoviny. I přesto, že řada autorů považuje jejich antiazotemický účinek za problematický nebo velmi slabý, tyto léky si získaly velkou oblibu u pacientů s chronickým selháním ledvin. Při absenci individuální nesnášenlivosti mohou být předepsány v konzervativní fázi CRF.
Hofitol- purifikovaný extrakt z rostliny cynar scolimus, dostupný v ampulích 5-10 ml (0,1 g čisté látky) pro intravenózní a intramuskulární podání, průběh léčby je 12 injekcí.
Lespenefril- získává se ze stonků a listů luštěninové rostliny Lespedeza capitate, vyráběné ve formě alkoholová tinktura nebo lyofilizovaný extrakt pro injekci. Užívá se perorálně 1-2 čajové lžičky denně, v těžších případech - od 2-3 do 6 čajových lžiček denně. Pro udržovací terapii se předepisuje dlouhodobě při? -1 čajová lžička obden. Lespenefril je také dostupný v ampulích jako lyofilizovaný prášek. Podává se intravenózně nebo intramuskulárně (v průměru 4 ampule denně). Podává se také intravenózně v izotonickém roztoku chloridu sodného.
1.6.6. Anabolické léky
Ke snížení azotemie v počátečních stádiích chronického selhání ledvin se používají anabolika, při léčbě těchto léků se močovinový dusík využívá k syntéze bílkovin. Doporučeno retabolil 1 ml intramuskulárně jednou týdně po dobu 2-3 týdnů.
1.6.7. Parenterální podávání detoxikačních látek
Používá se Hemodez, 5% roztok glukózy atd.
1.7. Korekce acidózy
Živé klinické projevy acidózy obvykle nedává. Potřeba jeho korekce je způsobena skutečností, že s acidózou je možný vývoj kostních změn v důsledku neustálého zadržování vodíkových iontů; acidóza navíc přispívá k rozvoji hyperkalemie.
Při středně těžké acidóze vede omezení bílkovin ve stravě ke zvýšení pH. V mírných případech k zastavení acidózy lze perorálně užívat sodu (hydrogenuhličitan sodný) v denní dávce 3-9 g nebo laktát sodný 3-6 g denně. Laktát sodný je kontraindikován při poruchách funkce jater, srdečním selhání a dalších stavech doprovázených tvorbou kyseliny mléčné. V mírných případech acidózy lze použít citrát sodný i perorálně v denní dávce 4-8 g. Při těžké acidóze se hydrogenuhličitan sodný podává nitrožilně ve formě 4,2% roztoku. Množství 4,2% roztoku potřebného ke korekci acidózy lze vypočítat následovně: 0,6 x BE x tělesná hmotnost (kg), kde BE je nedostatek tlumivých bází (mmol / l). Pokud není možné určit posun tlumivých bází a vypočítat jejich deficit, lze podat 4,2% roztok sody v množství asi 4 ml/kg. I. E. Tareeva upozorňuje na skutečnost, že intravenózní podání roztoku sody v množství větším než 150 ml vyžaduje zvláštní péči z důvodu nebezpečí inhibice srdeční činnosti a rozvoje srdečního selhání.
Při užívání hydrogenuhličitanu sodného se acidóza snižuje a v důsledku toho se snižuje i množství ionizovaného vápníku, což může vést k záchvatům. V tomto ohledu je vhodné intravenózní podání 10 ml 10% roztoku glukonátu vápenatého.
Často se používá při léčbě těžké acidózy trisamin. Jeho výhodou je, že proniká do buňky a upravuje intracelulární pH. Mnozí však považují použití trisaminu za kontraindikováno při narušení vylučovací funkce ledvin, v těchto případech je možná těžká hyperkalémie. Proto trisamin nedostal široké uplatnění jako prostředek k zastavení acidózy u chronického selhání ledvin.
Relativní kontraindikace k infuzi alkálií jsou: edém, srdeční selhání, vysoká arteriální hypertenze, hypernatrémie. Při hypernatrémii se doporučuje kombinované užívání sody a 5% roztoku glukózy v poměru 1:3 nebo 1:2.
1.8. Léčba arteriální hypertenze
Je nutné usilovat o optimalizaci krevního tlaku, protože hypertenze dramaticky zhoršuje prognózu, snižuje očekávanou délku života pacientů s chronickým selháním ledvin. TK by se měl udržovat v rozmezí 130-150/80-90 mm Hg. Umění. U většiny pacientů s konzervativním stadiem chronického selhání ledvin je arteriální hypertenze středně vyjádřena, tzn. systolický krevní tlak se pohybuje od 140 do 170 mm Hg. Art., a diastolický - od 90 do 100-115 mm Hg. Umění. Maligní arteriální hypertenze při chronickém selhání ledvin je pozorována zřídka. Snížení krevního tlaku by mělo být prováděno pod kontrolou diurézy a glomerulární filtrace. Pokud se tyto ukazatele výrazně snižují s poklesem krevního tlaku, je třeba snížit dávky léků.
Léčba pacientů s chronickým selháním ledvin s arteriální hypertenzí zahrnuje:
Omezení ve stravě soli na 3-5 g denně, s těžkou arteriální hypertenzí - až 1-2 g denně, a jakmile se krevní tlak vrátí do normálu, je třeba zvýšit příjem soli.
Jmenování natriuretik - furosemid v dávce 80-140-160 mg denně, uregit(kyselina etakrynová) až 100 mg denně. Obě léčiva mírně zvyšují glomerulární filtraci. Tyto léky se používají v tabletách a pro plicní edém a jiné naléhavé stavy - intravenózně. Ve vysokých dávkách mohou tyto léky způsobit ztrátu sluchu a zvýšit toxické účinky cefalosporinů. Pokud je hypotenzní účinek těchto diuretik nedostatečný, lze kterékoli z nich kombinovat s hypothiazidem (25-50 mg perorálně ráno). Hypothiazid by však měl být užíván při hladinách kreatininu do 0,25 mmol/l, při vyšším obsahu kreatininu je hypothiazid neúčinný, zvyšuje se i riziko hyperurikémie.
Jmenování antihypertenziv s převážně centrálním adrenergním účinkem - dopegyta a klonidin. Dopegyt se v CNS přeměňuje na alfamethylnorepinefrin a způsobuje snížení krevního tlaku zesílením depresorických účinků paraventrikulárního jádra hypotalamu a stimulací postsynaptických a-adrenergních receptorů v prodloužené míše, což vede ke snížení tonu vazomotorických center. . Dopegyt lze užívat v dávce 0,25 g 3-4x denně, lék zvyšuje glomerulární filtraci, ale jeho vylučování při chronickém selhání ledvin se výrazně zpomaluje a jeho metabolity se mohou hromadit v organismu, což způsobuje řadu nežádoucích účinků, v zejména útlumu CNS a snížení kontraktility myokardu, proto by denní dávka neměla překročit 1,5 g. Klonidin stimuluje a-adrenergní receptory centrálního nervového systému, což vede k inhibici sympatických impulzů z vazomotorického centra do medulární substance a medulla oblongata, která způsobuje pokles krevního tlaku. Droga také snižuje obsah reninu v krevní plazmě. Clonidin se předepisuje v dávce 0,075 g 3krát denně, při nedostatečném hypotenzním účinku se dávka zvyšuje na 0,15 mg 3krát denně. Je vhodné kombinovat dopegyt nebo klonidin se saluretiky - furosemid, hypothiazid, což umožňuje snížit dávku klonidinu nebo dopegytu a snížit nežádoucí účinky těchto léků.
V některých případech je možné použít betablokátory (např. anaprilin, obzidana, inderala). Tyto léky snižují sekreci reninu, jejich farmakokinetika při chronickém selhání ledvin není narušena, proto I. E. Tareeva umožňuje jejich použití ve velkých denních dávkách - až 360-480 mg. Tak vysoké dávky však nejsou vždy nutné. Je lepší zvládnout menší dávky (120-240 mg denně), aby se předešlo nežádoucím účinkům. Terapeutický účinek léků se zvyšuje, když jsou kombinovány se saluretiky. Opatrnosti je třeba, pokud je arteriální hypertenze kombinována se srdečním selháním při léčbě betablokátory.
Při absenci hypotenzního účinku z výše uvedených opatření je vhodné použít periferní vazodilatátory, protože tyto léky mají výrazný hypotenzní účinek a zvyšují průtok krve ledvinami a glomerulární filtraci. Platí prazosin(minipress) 0,5 mg 2-3x denně. Inhibitory ACE jsou zvláště indikovány - capoten(kaptopril) 0,25-0,5 mg/kg 2krát denně. Výhodou kapotenu a jeho analogů je jejich normalizační účinek na intraglomerulární hemodynamiku.
U hypertenze refrakterní na léčbu se ACE inhibitory předepisují v kombinaci se saluretiky a betablokátory. Dávky léků jsou s progresí chronického renálního selhání redukovány, neustále se sleduje rychlost glomerulární filtrace a hladina azotémie (s převahou renovaskulárního mechanismu arteriální hypertenze, klesá filtrační tlak a rychlost glomerulární filtrace).
Na baňkování hypertenzní krize při chronickém selhání ledvin se intravenózně podává furosemid nebo verapamil, sublingválně kaptopril, nifedipin nebo klonidin. Při absenci účinku lékové terapie se používají mimotělní metody pro odstranění přebytku sodíku: izolovaná ultrafiltrace krve, hemodialýza (I. M. Kutyrina, N. L. Livshits, 1995).
Většího účinku antihypertenzní terapie lze často dosáhnout nikoli zvýšením dávky jednoho léku, ale kombinací dvou nebo tří léků působících na různé patogenetické vazby hypertenze, například saluretikum a sympatolytikum, betablokátor a saluretikum, lék centrální akce a saluretikum atd.
1.9. Léčba anémie
Bohužel léčba anémie u pacientů s CHRS není vždy účinná. Je třeba poznamenat, že většina pacientů s chronickým selháním ledvin snáší anémii uspokojivě s poklesem hladiny hemoglobinu až na 50–60 g/l, protože se rozvíjejí adaptivní reakce zlepšující transportní kyslíkovou funkci krve. Hlavní směry léčby anémie u chronického selhání ledvin jsou následující.
1.9.1. Léčba přípravky železa
Preparáty železa se obvykle užívají perorálně a pouze při špatné toleranci a gastrointestinálních poruchách se podávají intravenózně nebo intramuskulárně. Nejčastěji předepisované ferroplex 2 tablety 3krát denně po jídle; ferroceron konference 2 tablety 3krát denně; ferrogradace, tardiferon(dlouhodobě působící přípravky železa) 1-2 tablety 1-2x denně ( tab. čtyři
).
Tabulka 4. Perorální přípravky obsahující železité železo
Preparáty železa je nutné dávkovat s ohledem na skutečnost, že minimální účinná denní dávka železnatého železa pro dospělého člověka je 100 mg a maximální rozumná denní dávka je 300-400 mg. Proto je nutné zahájit léčbu minimálními dávkami, poté postupně, pokud jsou léky dobře snášeny, dávku upravovat na maximálně vhodné. Denní dávka se užívá ve 3-4 dávkách, dlouhodobě působící léky se užívají 1-2krát denně. Přípravky železa se užívají 1 hodinu před jídlem nebo ne dříve než 2 hodiny po jídle. Celková doba léčby perorálními léky je minimálně 2-3 měsíce a často až 4-6 měsíců, což je potřeba k naplnění depa. Po dosažení hladiny hemoglobinu 120 g / l lék pokračuje po dobu nejméně 1,5-2 měsíců, v budoucnu je možné přejít na udržovací dávky. Přirozeně však obvykle není možné normalizovat hladinu hemoglobinu kvůli ireverzibilitě patologického procesu, který je základem CRF.
1.9.2. Androgenní léčba
Androgeny aktivují erytropoézu. Jsou předepisovány mužům v relativně velkých dávkách - testosteron intramuskulárně, 400-600 mg 5% roztoku jednou týdně; sustanon, testenát intramuskulárně, 100-150 mg 10% roztoku 3krát týdně.
1.9.3. Recormon léčba
Rekombinantní erytropoetin - recormon se používá k léčbě nedostatku erytropoetinu u pacientů s chronickým selháním ledvin. Jedna ampule léku pro injekci obsahuje 1000 IU. Lék se podává pouze subkutánně, počáteční dávka je 20 IU / kg 3krát týdně, v budoucnu, pokud nedojde k žádnému účinku, se počet injekcí zvyšuje o 3 každý měsíc. Maximální dávka je 720 U / kg za týden. Po zvýšení hematokritu o 30-35% je předepsána udržovací dávka, která se rovná polovině dávky, při které došlo ke zvýšení hematokritu, lék se podává v 1-2týdenních intervalech.
Nežádoucí účinky přípravku Recormon: zvýšený krevní tlak (při těžké arteriální hypertenzi se lék nepoužívá), zvýšení počtu krevních destiček, výskyt chřipkového syndromu na začátku léčby (bolesti hlavy, kloubů, závratě, slabost).
Léčba erytropoetinem je zdaleka nejúčinnější léčbou anémie u pacientů s chronickým selháním ledvin. Bylo také zjištěno, že léčba erytropoetinem má pozitivní vliv na funkci mnoha endokrinních orgánů (F. Kokot, 1991): je potlačena aktivita reninu, klesá hladina aldosteronu v krvi, obsah atriálního natriuretického faktoru v zvyšuje se krev a také se snižují hladiny růstového hormonu, kortizolu, prolaktinu, ACTH., zvyšuje se pankreatický polypeptid, glukagon, gastrin, sekrece testosteronu, což spolu s poklesem prolaktinu má pozitivní vliv na mužské sexuální funkce.
1.9.4. RBC transfuze
Transfuze červených krvinek se provádí při těžké anémii (hladina hemoglobinu pod 50-45 g/l).
1.9.5. Multivitaminová terapie
Vhodné je užívat vyvážené multivitaminové komplexy (undevit, oligovit, duovit, dekamevit, fortevit atd.).
1.10. Léčba uremické osteodystrofie
1.10.1. Udržujte téměř normální hladiny vápníku a fosforu v krvi
Obvykle se snižuje obsah vápníku v krvi a zvyšuje se fosfor. Pacientovi jsou předepisovány kalciové preparáty ve formě nejlépe vstřebatelného uhličitanu vápenatého v denní dávce 3 g při glomerulární filtraci 10-20 ml/min a cca 5 g denně při glomerulární filtraci pod 10 ml/min. .
Dále je nutné omezit příjem fosfátů z potravy (nacházejí se především v potravinách bohatých na bílkoviny) a předepisovat léky snižující vstřebávání fosfátů ve střevě. Almagel se doporučuje užívat 4x denně 10 ml, obsahuje hydroxid hlinitý, který tvoří s fosforem nerozpustné sloučeniny, které se ve střevech nevstřebávají.
1.10.2. Potlačení hyperaktivních příštítných tělísek
Tento princip léčby se provádí perorálním užíváním vápníku (podle principu zpětné vazby inhibuje funkci příštítných tělísek) a také užíváním léků Vitamín D- olej popř alkoholový roztok vitamin D (ergokalciferol) v denní dávce 100 000 až 300 000 IU; Efektivnější vitamín D3(oxidevit), který se předepisuje v kapslích 0,5-1 mcg denně.
Přípravky vitamínu D výrazně zvyšují vstřebávání vápníku ve střevech a zvyšují jeho hladinu v krvi, což brzdí funkci příštítných tělísek.
Blízko vitaminu D, ale energeticky účinnější takhistin- 10-20 kapek 0,1% olejový roztok 3x denně uvnitř.
Se stoupající hladinou vápníku v krvi se dávky léků postupně snižují.
U pokročilé uremické osteodystrofie lze doporučit subtotální paratyreoidektomii.
1.10.3. Léčba osteochinem
V posledních letech se objevila droga osteochin(ipriflavon) k léčbě osteoporózy jakéhokoli původu. Navrhovaným mechanismem jeho účinku je inhibice kostní resorpce zesílením působení endogenního kalcitoninu a zlepšení mineralizace v důsledku retence vápníku. Lék je předepsán 0,2 g 3krát denně v průměru 8-9 měsíců.
1.11. Léčba infekčních komplikací
Výskyt infekčních komplikací u pacientů s chronickým selháním ledvin vede k prudkému poklesu funkce ledvin. Při náhlém poklesu glomerulární filtrace u nefrologického pacienta je třeba nejprve vyloučit možnost infekce. Při dirigování antibiotická terapie je třeba pamatovat na nutnost snížení dávek léků vzhledem k narušení vylučovací funkce ledvin a také nefrotoxicitě řady antibakteriálních látek. Nejvíce nefrotoxickými antibiotiky jsou aminoglykosidy (gentamicin, kanamycin, streptomycin, tobramycin, brulamycin). Kombinace těchto antibiotik s diuretiky zvyšuje možnost toxických účinků. Tetracykliny jsou středně nefrotoxické.
Následující antibiotika nejsou nefrotoxická: chloramfenikol, makrolidy (erythromycin, oleandomycin), oxacilin, meticilin, penicilin a další léky ze skupiny penicilinů. Tato antibiotika lze podávat v běžných dávkách. Při infekci močových cest jsou preferovány také cefalosporiny a peniciliny vylučované tubuly, což zajišťuje jejich dostatečnou koncentraci i při poklesu glomerulární filtrace ( tab. 5 ).
Nitrofuranové sloučeniny a přípravky kyseliny nalidixové lze předepisovat pro CRF pouze v latentním a kompenzovaném stádiu.
Tabulka 5. Dávky antibiotik pro různé stupně selhání ledvin
| Droga | Singl | Intervaly mezi injekcemi |
|||
| přes 70 | 20-30 | 20-10 | méně než 10 |
||
| Gentamicin | 0.04 | 8 | 12 | 24 | 24-48 |
Poznámka: při výrazném postižení funkce ledvin se užívání aminoglykosidů (gentamicin, kanamycin, streptomycin) nedoporučuje.
2. Základní principy léčby chronického selhání ledvin v terminálním stadiu
2.1. Režim
Režim pacientů s konečným stádiem chronického selhání ledvin by měl být co nejšetrnější.
2.2. Zdravé jídlo
V terminálním stadiu CRF s rychlostí glomerulární filtrace 10 ml/min a nižší a s hladinou močoviny v krvi nad 16,7 mmol/l se závažnými příznaky intoxikace je předepsána dieta č. 7 s omezením bílkovin na 0,25-0,3 g / kg, pouze 20-25 g bílkovin denně a 15 g bílkovin by mělo být kompletní. Je také žádoucí přijímat esenciální aminokyseliny (zejména histidin, tyrosin), jejich keto analogy a vitamíny.
Princip léčebného efektu nízkoproteinové diety spočívá především v tom, že při uremii, nízkém obsahu aminokyselin v plazmě a nízkém příjmu bílkovin z potravy je močovinový dusík v těle využíván k syntéze esenciálních aminokyselin a bílkovin. Dieta obsahující 20–25 g bílkovin je předepisována pacientům s chronickým selháním ledvin pouze na omezenou dobu – na 20–25 dní.
S klesající koncentrací močoviny a kreatininu v krvi klesá intoxikace a dyspepsie, u pacientů se zvyšuje pocit hladu, začínají hubnout. V tomto období jsou pacienti převedeni na dietu s obsahem bílkovin 40 g denně.
Varianty nízkoproteinové diety podle A. Dolgodvorova(bílkoviny 20-25 g, sacharidy - 300-350 g, tuky - 110 g, kalorie - 2500 kcal):
Samostatně je pacientům podáván histidin v dávce 2,4 g denně.
Varianty nízkoproteinové diety podle S. I. Ryabova(bílkoviny - 18-24 g, tuky - 110 g, sacharidy - 340-360 g, sodík - 20 mmol, draslík - 50 mmol, vápník 420 mg, fosfor - 450 mg).
Při každé variantě dostává pacient denně 30 g másla, 100 g cukru, 1 vejce, 50-100 g džemu nebo medu, 200 g bezbílkovinného chleba. Zdrojem aminokyselin ve stravě jsou vejce, čerstvá zelenina, ovoce, dále se podává 1 g methioninu denně. Je povoleno přidat koření: bobkový list, skořice, hřebíček. Můžete použít malé množství suchého hroznového vína. Maso a ryby jsou zakázány.
| 1. možnost | 2. možnost |
| První snídaně Oběd Večeře Večeře | První snídaně Oběd Večeře Večeře |
N. A. Ratner navrhuje používat bramborovou dietu jako dietu s nízkým obsahem bílkovin. Současně je dosaženo vysokého obsahu kalorií díky produktům bez bílkovin - sacharidů a tuků ( tab. 6 ).
Tabulka 6. Nízkoproteinová bramborová dieta (N. A. Ratner)
| - - |
||||||||
| Celkový | ||||||||
Dieta je pacienty dobře snášena, je však kontraindikována u pacientů se sklonem k hyperkalemii.
S. I. Ryabov vyvinul dietní možnosti č. 7 pro pacienty s chronickým selháním ledvin, kteří jsou na hemodialýze. Tato dieta je rozšířena kvůli ztrátě aminokyselin na hemodialýze, proto S. I. Ryabov navrhuje zařadit do stravy malé množství masa, ryb (až 60-70 g bílkovin denně při hemodialýze).
| 1. možnost | 2. možnost | 3. možnost |
| Snídaně
Večeře | Snídaně
| Snídaně Večeře
|
Slibným doplňkem nízkoproteinové diety je použití sorbentů jako u konzervativního stadia chronického selhání ledvin: hydroxycelulóza v počáteční dávce 40 g s následným zvýšením dávky na 100 g denně; škrob 35 g denně po dobu 3 týdnů; polyaldehyd "polyakromen" 40-60 g denně; karbolen 30 g denně; enterody; uhelné enterosorbenty.
Nabízí se také zcela bezbílkovinové diety (na 4-6 týdnů) se zavedením pouze esenciálních kyselin nebo jejich ketoanalogů (ketosteril, ketoperlen) z dusíkatých látek. Při používání takových diet se nejprve sníží obsah močoviny, následně se může zvýšit kyselina močová, methylguanidin a v menší míře i kreatinin, hladina hemoglobinu v krvi.
Obtížnost dodržování nízkoproteinové diety spočívá především v nutnosti vyloučit nebo drasticky omezit potraviny obsahující rostlinné bílkoviny: pečivo, brambory, obiloviny. Proto byste si měli dát nízkobílkovinný chléb vyrobený z pšeničného nebo kukuřičného škrobu (100 g takového chleba obsahuje 0,78 g bílkovin) a umělé ságo (0,68 g bílkovin na 100 g výrobku). Ságo se používá místo různých obilovin.
2.3. Řízení tekutin
V terminálním stadiu chronického selhání ledvin, s rychlostí glomerulární filtrace nižší než 10 ml/min (kdy pacient nemůže vyloučit více než 1 litr moči denně), je nutné příjem tekutin regulovat diurézou (300–500 ml je připočteno k množství vyloučené moči za předchozí den).
2.4. Aktivní léčba CRF
V pozdních stadiích CRF jsou konzervativní metody léčby neúčinné, proto se v terminálním stadiu CRF provádějí aktivní metody léčby: permanentní peritoneální dialýza, programová hemodialýza, transplantace ledvin.
2.4.1. Peritoneální dialýza
Tento způsob léčby pacientů s CHRS spočívá v zavedení speciálního dialyzačního roztoku do dutiny břišní, do kterého vlivem koncentračního gradientu difundují různé látky obsažené v krvi a tělních tekutinách přes mezoteliální buňky pobřišnice.
Peritoneální dialýzu lze použít jako raná období terminálním stadiu a v jeho závěrečných obdobích, kdy hemodialýza není možná.
Mechanismus peritoneální dialýzy spočívá v tom, že peritoneum hraje roli dialyzační membrány. Účinnost peritoneální dialýzy není nižší než účinnost hemodialýzy. Na rozdíl od hemodialýzy je peritoneální dialýza také schopna snížit obsah středněmolekulárních peptidů v krvi, protože difundují peritoneem.
Technika peritoneální dialýzy je následující. Provede se dolní laparotomie a zavede se Tenckhoffův katétr. Konec katétru perforovaný na 7 cm se umístí do dutiny malé pánve, druhý konec se vyjme z přední stěny břišní přes protiotvor, do vnějšího konce katétru se vloží adaptér, který se spojí do nádoby s dialyzačním roztokem. Pro peritoneální dialýzu se používají dialyzační roztoky balené ve dvoulitrových plastových sáčcích s obsahem sodíku, vápníku, hořčíku a laktátových iontů v procentech ekvivalentních jejich obsahu v normální krvi. Roztok se vyměňuje 4x denně - v 7, 13, 18, 24 hod. Technická jednoduchost výměny roztoku umožňuje pacientům provádět to sami po 10-15 dnech tréninku. Pacienti proceduru peritoneální dialýzy snadno snášejí, rychle se cítí lépe a léčbu lze provádět doma. Typický dialyzační roztok se připravuje s 1,5-4,35% roztokem glukózy a obsahuje sodík 132 mmol/l, chlor 102 mmol/l, hořčík 0,75 mmol/l, vápník 1,75 mmol/l.
Účinnost peritoneální dialýzy prováděné 3x týdně v délce 9 hodin ve vztahu k odstranění močoviny, kreatininu, úpravě elektrolytového a acidobazického stavu je srovnatelná s hemodialýzou, prováděnou 3x týdně po 5 hodin.
Peritoneální dialýza nemá žádné absolutní kontraindikace. Relativní kontraindikace: infekce v přední břišní stěně, nemožnost pacientů dodržovat dietu s vysokým obsahem bílkovin (taková dieta je nutná kvůli výrazným ztrátám albuminu dialyzačním roztokem - až 70 g týdně).
2.4.2. Hemodialýza
Hemodialýza je hlavní metoda léčby pacientů s akutním selháním ledvin a chronickým selháním ledvin, založená na difúzi močoviny, kreatininu, kyseliny močové, elektrolytů a dalších látek, které se zdržují v krvi během urémie, z krve do dialyzačního roztoku přes průsvitnou membránu. . Hemodialýza se provádí pomocí přístroje "umělé ledviny", což je hemodialyzátor a zařízení, kterým se připravuje dialyzační roztok, který se přivádí do hemodialyzátoru. V hemodialyzátoru probíhá proces difúze různých látek z krve do dialyzačního roztoku. Přístroj "umělá ledvina" může být individuální pro hemodialýzu pro jednoho pacienta nebo vícemístný, kdy je výkon prováděn současně pro 6-10 pacientů. Hemodialýzu lze provádět v nemocnici pod dohledem, v hemodialyzačním středisku nebo v některých zemích doma (domácí hemodialýza). Z ekonomického hlediska je výhodnější domácí hemodialýza, která zajišťuje i kompletnější sociální a psychologickou rehabilitaci pacienta.
Dialyzační roztok se volí individuálně v závislosti na obsahu elektrolytů v krvi pacienta. Hlavní složky dialyzačního roztoku jsou následující: sodík 130-132 mmol/l, draslík - 2,5-3 mmol/l, vápník - 1,75-1,87 mmol/l, chlor - 1,3-1,5 mmol/l. Zvláštní přidávání hořčíku do roztoku není nutné, protože hladina hořčíku ve vodě z vodovodu se blíží jeho obsahu v plazmě pacienta.
Pro provádění hemodialýzy po významnou dobu je nutný stálý spolehlivý přístup k arteriálním a žilním cévám. Za tímto účelem Scribner navrhl arteriovenózní zkrat – metodu spojení radiální tepny a jedné z žil předloktí pomocí teflonosylastiky. Před hemodialýzou jsou vnější konce zkratu připojeny k hemodialyzátoru. Byla vyvinuta i metoda Vrescia – vytvoření podkožní arteriovenózní píštěle.
Hemodialýza trvá obvykle 5-6 hodin, opakuje se 2-3x týdně (programovaná, trvalá dialýza). Indikace k častější hemodialýze se objevují při zvýšené uremické intoxikaci. Pomocí hemodialýzy je možné prodloužit život pacienta s CRF o více než 15 let.
Chronická hemodialýza je indikována u pacientů s konečným stádiem chronického selhání ledvin ve věku 5 (tělesná hmotnost více než 20 kg) až 50 let, kteří trpí chronickou glomerulonefritidou, primární chronická pyelonefritida sekundární pyelonefritida dysplastických ledvin, vrozené formy ureterohydronefróza bez známek aktivní infekce nebo masivní bakteriurie, ochotná podstoupit hemodialýzu a následnou transplantaci ledviny. V současné době se hemodialýza provádí také u diabetické glomerulosklerózy.
Sezení chronické hemodialýzy začínají s následujícími klinickými a laboratorními parametry:
- rychlost glomerulární filtrace nižší než 5 ml/min;
- rychlost efektivního průtoku krve ledvinami je menší než 200 ml / min;
- obsah močoviny v krevní plazmě je více než 35 mmol / l;
- obsah kreatininu v krevní plazmě je více než 1 mmol / l;
- obsah "středních molekul" v krevní plazmě je více než 1 jednotka;
- obsah draslíku v krevní plazmě je více než 6 mmol / l;
- pokles standardního bikarbonátu v krvi pod 20 mmol / l;
- nedostatek pufrovacích bází více než 15 mmol/l;
- rozvoj přetrvávající oligoanurie (méně než 500 ml denně);
- začínající plicní edém na pozadí hyperhydratace;
- fibrinózní nebo méně často exsudativní perikarditida;
- známky rostoucí periferní neuropatie.
Absolutní kontraindikace chronické hemodialýzy jsou:
- srdeční dekompenzace s kongescí v systémovém a plicním oběhu, bez ohledu na onemocnění ledvin;
- infekční choroby libovolná lokalizace s aktivní zánětlivý proces;
- onkologická onemocnění jakákoli lokalizace;
- tuberkulóza vnitřních orgánů;
- gastrointestinální vřed v akutní fázi;
- těžké poškození jater;
- duševní nemoc s negativním postojem k hemodialýze;
- hemoragický syndrom jakéhokoli původu;
- maligní arteriální hypertenze a její důsledky.
V procesu chronické hemodialýzy by strava pacientů měla obsahovat 0,8-1 g bílkovin na 1 kg tělesné hmotnosti, 1,5 g soli, ne více než 2,5 g draslíku denně.
Při chronické hemodialýze jsou možné následující komplikace: progrese uremické osteodystrofie, epizody hypotenze v důsledku nadměrné ultrafiltrace, infekce virovou hepatitidou, hnisání v oblasti zkratu.
2.4.3. transplantace ledvin
Transplantace ledviny je optimální léčbou chronického selhání ledvin, která spočívá v nahrazení ledviny postižené nevratným patologickým procesem ledvinou nezměněnou. Výběr dárcovské ledviny se provádí podle systému antigenů HLA, nejčastěji se odebírá ledvina od jednovaječných dvojčat, rodičů pacienta, v některých případech od osob zemřelých při katastrofě a jsou kompatibilní s pacientem podle systému HLA .
Indikace k transplantaci ledvin: I a P-a periody terminální fáze HPN. Nedoporučuje se transplantovat ledvinu osobám starším 45 let, stejně jako pacientům s diabetes mellitus, protože mají sníženou míru přežití po transplantaci ledviny.
aplikace aktivní metody léčba - hemodialýza, peritoneální dialýza, transplantace ledvin zlepšily prognózu terminálního chronického selhání ledvin a prodloužily život pacientů o 10-12 a dokonce 20 let.
Léčba chronického selhání ledvin
Chronické selhání ledvin- komplex symptomů způsobený prudkým poklesem počtu a funkce nefronů, který vede k porušení vylučovacích a endokrinních funkcí ledvin, homeostáze, poruše všech typů metabolismu, ASC, činnosti všech orgánů a systémy.
Pro správnou volbu adekvátních metod léčby je nesmírně důležité zohlednit klasifikaci CRF.
1. Konzervativní stadium s poklesem glomerulární filtrace na 40-15 ml/min s velkými možnostmi konzervativní léčby.
2. Konečné stadium s rychlostí glomerulární filtrace asi 15 ml/min, kdy je třeba diskutovat o extrarenální očistě (hemodialýza, peritoneální dialýza) nebo transplantaci ledviny.
1. Léčba CRF v konzervativním stadiu
Program léčby chronického selhání ledvin v konzervativním stadiu.
1. Léčba základního onemocnění, které vedlo k urémii.
2. Režim.
3. Léčebná výživa.
4. Dostatečný příjem tekutin (náprava poruch vodní bilance).
5. Náprava porušení metabolismu elektrolytů.
6. Snížení zpoždění v konečných produktech metabolismu bílkovin (boj proti azotemii).
7. Korekce acidózy.
8. Léčba arteriální hypertenze.
9. Léčba anémie.
10. Léčba uremické osteodystrofie.
11. Léčba infekčních komplikací.
1.1. Léčba základního onemocnění
Léčba základního onemocnění, která vedla k rozvoji CRF v konzervativním stádiu, může mít stále pozitivní efekt a dokonce snížit závažnost CRF. To platí zejména pro chronickou pyelonefritidu s počátečními nebo středně závažnými příznaky CRF. Zastavení exacerbace zánětlivého procesu v ledvinách snižuje závažnost jevů selhání ledvin.
1.2. Režim
Pacient by se měl vyvarovat podchlazení, velké fyzické a emoční zátěži. Pacient potřebuje optimální pracovní a životní podmínky. Musí být obklopen pozorností a péčí, musí mu být poskytnut další odpočinek během práce, vhodná je i delší dovolená.
1.3. Zdravé jídlo
Dieta pro chronické selhání ledvin je založena na následujících zásadách:
- omezení příjmu bílkovin s jídlem na 60-40-20 g denně v závislosti na závažnosti selhání ledvin;
- zajištění dostatečného kalorického obsahu stravy, odpovídající energetickým potřebám těla, na úkor tuků, sacharidů, plné zásobení těla mikroelementy a vitamíny;
- omezení příjmu fosfátů z potravy;
- kontrola příjmu chloridu sodného, vody a draslíku.
Realizace těchto zásad, zejména omezení bílkovin a fosfátů ve stravě, snižuje dodatečnou zátěž fungujících nefronů, přispívá k delšímu zachování uspokojivé funkce ledvin, snížení azotemie a zpomaluje progresi chronického selhání ledvin. Omezení bílkovin v potravě snižuje tvorbu a zadržování dusíkatých odpadů v těle, snižuje obsah dusíkatých odpadů v krevním séru v důsledku poklesu tvorby močoviny (30 g močoviny vzniká při odbourávání 100 g bílkovin ) a z důvodu jeho opětovného využití.
V časných stádiích chronického selhání ledvin, s hladinami kreatininu v krvi do 0,35 mmol/l a močovinou do 16,7 mmol/l (rychlost glomerulární filtrace je asi 40 ml/min), mírné omezení bílkovin na 0,8-1 g/ doporučuje se kg, tzn. až 50-60 g denně. Přitom 40 g by měl být vysoce hodnotný protein v podobě masa, drůbeže, vajec, mléka. Nedoporučuje se zneužívat mléko a ryby kvůli vysokému obsahu fosfátů v nich.
Při hladině kreatininu v séru 0,35 až 0,53 mmol/l a močovině 16,7-20,0 mmol/l (rychlost glomerulární filtrace asi 20-30 ml/min) by měla být bílkovina omezena na 40 g za den (0,5-0,6 g/kg ). Přitom 30 g by mělo být vysoce hodnotnou bílkovinou a pouze 10 g bílkovin denně by mělo připadnout na podíl pečiva, obilovin, brambor a další zeleniny. 30-40 g kompletních bílkovin denně je minimální množství bílkovin potřebné k udržení pozitivní dusíkové bilance. Pokud má pacient s chronickým selháním ledvin významnou proteinurii, zvyšuje se obsah bílkovin v potravě podle ztráty bílkovin v moči přidáním jednoho vejce (5-6 g bílkovin) na každých 6 g bílkovin v moči. Obecně je jídelníček pacienta sestaven v rámci tabulky č. 7. Do denní stravy pacienta jsou zařazeny tyto produkty: maso (100-120 g), tvarohová jídla, cereální pokrmy, krupice, rýže, pohanka, ječná kaše. Zvláště vhodné jsou díky nízkému obsahu bílkovin a zároveň vysoké energetické hodnotě pokrmy z brambor (lívance, karbanátky, babičky, smažené brambory, bramborová kaše apod.), saláty se zakysanou smetanou, vinaigretty s významným množstvím (50-100 g) rostlinného oleje. Čaj nebo kávu můžeme okyselit citronem, do sklenice dáme 2-3 lžíce cukru, doporučuje se použít med, džem, džem. Hlavní skladbou potravy jsou tedy sacharidy a tuky a dávkované – bílkoviny. Výpočet denního množství bílkovin ve stravě je nutností. Při sestavování jídelníčku byste měli používat tabulky, které odrážejí obsah bílkovin ve výrobku a jeho energetickou hodnotu ( tab. jeden ).
Tabulka 1. Obsah bílkovin a energetická hodnota
některé potravinářské výrobky (na 100 g výrobku)
| Produkt | Protein, g | Energetická hodnota, kcal |
| Maso (všechny druhy) Mléko Kefír Tvaroh Sýr (čedar) Zakysaná smetana smetana (35 %) Vejce (2 ks.) Ryba Brambor Zelí okurky Rajčata Mrkev lilek Hrušky jablka Třešeň pomeranče meruňky Brusinka Malina Jahoda Med nebo džem Cukr Víno Máslo Rostlinný olej Bramborový škrob Rýže (vařená) Těstoviny Ovesné vločky Nudle | 23.0 | 250 |
Tabulka 2. Přibližná denní sada produktů (dieta číslo 7)
na 50 g bílkovin u chronického selhání ledvin
| Produkt | Čistá hmotnost, g | Bílkoviny, g | tuky, g | sacharidy, g |
| Mléko | 400 | 11.2 | 12.6 | 18.8 |
| Je povoleno nahradit 1 vejce: tvaroh - 40 g; maso - 35 g; ryby - 50 g; mléko - 160 g; sýr - 20 g; hovězí játra - 40 g |
||||
Přibližná verze diety číslo 7 pro 40 g bílkovin denně:
Bramborová a bramborovo-vaječná dieta se široce používá při léčbě pacientů s CRF. Tyto diety jsou vysoce kalorické díky potravinám bez bílkovin – sacharidů a tuků. Vysoký kalorický obsah potravy snižuje katabolismus, snižuje odbourávání vlastních bílkovin. Jako vysoce kalorické potraviny lze doporučit také med, sladké ovoce (chudé na bílkoviny a draslík), rostlinný olej, sádlo (při absenci otoků a hypertenze). Alkohol u CKD není potřeba zakazovat (s výjimkou alkoholické nefritidy, kdy abstinence od alkoholu může vést ke zlepšení funkce ledvin).
1.4. Náprava poruch vodní bilance
Pokud je hladina kreatininu v krevní plazmě 0,35-1,3 mmol/l, což odpovídá rychlosti glomerulární filtrace 10-40 ml/min, a nejsou žádné známky srdečního selhání, pak by měl pacient užívat dostatečné množství tekutin k udržení diurézy v rozmezí 2-2,5 litrů denně. V praxi můžeme předpokládat, že za výše uvedených podmínek není potřeba omezovat příjem tekutin. Takovýto vodní režim umožňuje zabránit dehydrataci a zároveň vyniknout dostatečné množství tekutiny v důsledku osmotické diurézy ve zbývajících nefronech. Vysoká diuréza navíc snižuje reabsorpci toxinů v tubulech, což usnadňuje jejich maximální odstranění. Zvýšený průtok tekutiny v glomerulech zvyšuje glomerulární filtraci. Při rychlosti glomerulární filtrace vyšší než 15 ml/min je riziko přetížení tekutinami při perorálním podání minimální.
V některých případech se při kompenzovaném stádiu chronického selhání ledvin mohou objevit příznaky dehydratace v důsledku kompenzační polyurie, stejně jako zvracení a průjem. Dehydratace může být buněčná (nesnesitelná žízeň, slabost, ospalost, turgor kůže je snížen, obličej je unavený, velmi suchý jazyk, viskozita krve a hematokrit jsou zvýšené, tělesná teplota může stoupat) a extracelulární (žízeň, astenie, suchá, ochablá kůže, vyčerpaný obličej, arteriální hypotenze, tachykardie). S rozvojem buněčné dehydratace se doporučuje intravenózní podávání 3-5 ml 5% roztoku glukózy denně pod kontrolou CVP. Při extracelulární dehydrataci se izotonický roztok chloridu sodného podává intravenózně.
1.5. Korekce nerovnováhy elektrolytů
Příjem kuchyňské soli u pacientů s chronickým selháním ledvin bez edematózního syndromu a arteriální hypertenze by neměl být omezován. Prudké a dlouhodobé omezení soli vede k dehydrataci pacientů, hypovolémii a zhoršení funkce ledvin, zvýšení slabosti, ztrátě chuti k jídlu. Doporučené množství soli v konzervativní fázi chronického selhání ledvin při absenci edému a arteriální hypertenze je 10-15 g denně. S rozvojem edematózního syndromu a těžké arteriální hypertenze by měl být příjem soli omezen. Pacienti s chronickou glomerulonefritidou s CRF mají povoleno 3-5 g soli denně, s chronickou pyelonefritidou s CRF - 5-10 g denně (při přítomnosti polyurie a tzv. ledviny ztrácející sůl). Je žádoucí stanovit množství sodíku vyloučeného do moči za den, aby bylo možné vypočítat potřebné množství soli ve stravě.
V polyurické fázi chronického selhání ledvin může dojít k výrazné ztrátě sodíku a draslíku v moči, což vede k rozvoji hyponatrémie a hypokalémie.
Chcete-li přesně vypočítat množství chloridu sodného (v g), které pacient potřebuje za den, můžete použít vzorec: množství sodíku vyloučeného močí za den (v g) X 2.54. V praxi se do psaní pacienta přidává 5-6 g kuchyňské soli na 1 litr vyloučené moči. Množství chloridu draselného, které pacient potřebuje za den, aby se zabránilo rozvoji hypokalémie v polyurické fázi chronického selhání ledvin, lze vypočítat pomocí vzorce: množství draslíku vyloučeného v moči za den (v g) X 1.91. S rozvojem hypokalemie je pacientovi podávána zelenina a ovoce bohaté na draslík (tab. 43), dále chlorid draselný perorálně ve formě 10% roztoku, vychází se z toho, že 1 g chloridu draselného (tj. 10 ml 10% roztoku chloridu draselného) obsahuje 13,4 mmol draslíku nebo 524 mg draslíku (1 mmol draslíku = 39,1 mg).
S mírným hyperkalémie(6-6,5 mmol/l) by měl omezit potraviny bohaté na draslík ve stravě, vyhnout se předepisování draslík šetřících diuretik, užívat iontoměničové pryskyřice ( rezonance 10 g 3x denně na 100 ml vody).
Při hyperkalémii 6,5-7 mmol / l je vhodné přidat intravenózní glukózu s inzulínem (8 IU inzulínu na 500 ml 5% roztoku glukózy).
Při hyperkalémii nad 7 mmol/l hrozí komplikace ze srdce (extrasystolie, atrioventrikulární blokáda, asystolie). V tomto případě je kromě intravenózního podání glukózy s inzulínem indikováno intravenózní podání 20-30 ml 10% roztoku glukonátu vápenatého nebo 200 ml 5% roztoku hydrogenuhličitanu sodného.
Opatření k normalizaci metabolismu vápníku viz část „Léčba uremické osteodystrofie“.
Tabulka 3. Obsah draslíku ve 100 g výrobků
1.6. Snížení zpoždění konečných produktů metabolismu bílkovin (boj proti azotemii)
1.6.1. Strava
U CKD se používá nízkoproteinová dieta (viz výše).
7.6.2. Sorbenty
Používané spolu s dietou, sorbenty adsorbují amoniak a další toxické látky ve střevech.
Nejčastěji používané sorbenty enterodesis nebo karbolen 5 g na 100 ml vody 3x denně 2 hodiny po jídle. Enterodez je přípravek z nízkomolekulárního polyvinylpyrrolidonu, má detoxikační vlastnosti, váže toxiny vstupující do gastrointestinálního traktu nebo vznikající v těle a odstraňuje je střevy. Někdy se jako sorbenty používá oxidovaný škrob v kombinaci s uhlím.
Široce se používá při chronickém selhání ledvin enterosorbenty- různé druhy aktivního uhlí pro perorální podání. Enterosorbenty značek IGI, SKNP-1, SKNP-2 můžete používat v dávce 6 g denně. Enterosorbent se vyrábí v Běloruské republice belosorb-II, který se aplikuje 1-2 g 3x denně. Přidání sorbentů zvyšuje vylučování dusíku stolicí, což vede ke snížení koncentrace močoviny v krevním séru.
1.6.3. Výplach střev, střevní dialýza
Při urémii se do střeva denně uvolní až 70 g močoviny, 2,9 g kreatininu, 2 g fosfátů a 2,5 g kyseliny močové. Při odstranění těchto látek ze střeva je možné dosáhnout snížení intoxikace, proto se k léčbě CRF používá střevní výplach, střevní dialýza a sifonové klystýry. Nejúčinnější střevní dialýza. Provádí se pomocí dvoukanálové sondy délky až 2 m. Jeden kanál sondy je určen k nafouknutí balónku, kterým je sonda fixována ve střevním lumen. Sonda se zavádí pod rentgenovou kontrolou do jejuna, kde je fixována balónkem. Prostřednictvím dalšího kanálu sondy se do tenkého střeva vstřikuje 8-10 litrů hypertonického roztoku následujícího složení v jednotných částech po dobu 2 hodin: sacharóza - 90 g / l, glukóza - 8 g / l, chlorid draselný - 0,2 g / l, hydrogenuhličitan sodný - 1 g / l, chlorid sodný - 1 g / l. U středně závažných příznaků uremické intoxikace je účinná střevní dialýza.
Aplikujte, abyste vyvinuli projímavý účinek a snížili intoxikaci v důsledku toho sorbitol a xylitol. Při perorálním podání v dávce 50 g se rozvine těžký průjem se ztrátou značného množství tekutin (3-5 litrů denně) a dusíkatých strusek.
Pokud není možnost hemodialýzy, používá se metoda kontrolovaného nuceného průjmu pomocí hyperosmolárního Youngovo řešení složení: mannitol - 32,8 g/l, chlorid sodný - 2,4 g/l, chlorid draselný - 0,3 g/l, chlorid vápenatý - 0,11 g/l, hydrogenuhličitan sodný - 1,7 g/l. Po dobu 3 hodin byste měli vypít 7 litrů teplého roztoku (každých 5 minut, 1 sklenici). Průjem začíná 45 minut po zahájení Youngova roztoku a končí 25 minut po ukončení příjmu. Roztok se užívá 2-3krát týdně. Chutná to dobře. Manitol lze nahradit sorbitolem. Po každém zákroku se močovina v krvi sníží o 37,6 %. draslík - o 0,7 mmol / l, hladina bikarbonátů stoupá, krsatinin - nemění se. Doba trvání léčby je od 1,5 do 16 měsíců.
1.6.4. Výplach žaludku (dialýza)
Je známo, že se snížením funkce vylučování dusíku ledvinami se žaludeční sliznicí začíná vylučovat močovina a další produkty metabolismu dusíku. V tomto ohledu může výplach žaludku snížit azotemii. Před výplachem žaludku se zjišťuje hladina močoviny v obsahu žaludku. Pokud je hladina močoviny v žaludečním obsahu nižší než hladina v krvi o 10 mmol/l a více, nejsou vyčerpány vylučovací schopnosti žaludku. Do žaludku se vstříkne 1 litr 2% roztoku hydrogenuhličitanu sodného, poté se odsaje. Mytí se provádí ráno a večer. Na 1 sezení lze odebrat 3-4 g močoviny.
1.6.5. Antiazotemické látky
Antiazotemické léky mají schopnost zvýšit vylučování močoviny. I přesto, že řada autorů považuje jejich antiazotemický účinek za problematický nebo velmi slabý, tyto léky si získaly velkou oblibu u pacientů s chronickým selháním ledvin. Při absenci individuální nesnášenlivosti mohou být předepsány v konzervativní fázi CRF.
Hofitol- purifikovaný extrakt z rostliny cynar scolimus, dostupný v ampulích 5-10 ml (0,1 g čisté látky) pro intravenózní a intramuskulární podání, průběh léčby je 12 injekcí.
Lespenefril- získává se ze stonků a listů luštěninové rostliny Lespedeza capitate, dostupná jako alkoholová tinktura nebo lyofilizovaný extrakt pro injekci. Užívá se perorálně 1-2 čajové lžičky denně, v těžších případech - od 2-3 do 6 čajových lžiček denně. Pro udržovací terapii se předepisuje dlouhodobě při? -1 čajová lžička obden. Lespenefril je také dostupný v ampulích jako lyofilizovaný prášek. Podává se intravenózně nebo intramuskulárně (v průměru 4 ampule denně). Podává se také intravenózně v izotonickém roztoku chloridu sodného.
1.6.6. Anabolické léky
Ke snížení azotemie v počátečních stádiích chronického selhání ledvin se používají anabolika, při léčbě těchto léků se močovinový dusík využívá k syntéze bílkovin. Doporučeno retabolil 1 ml intramuskulárně jednou týdně po dobu 2-3 týdnů.
1.6.7. Parenterální podávání detoxikačních látek
Používá se Hemodez, 5% roztok glukózy atd.
1.7. Korekce acidózy
Živé klinické projevy acidózy obvykle nedává. Potřeba jeho korekce je způsobena skutečností, že s acidózou je možný vývoj kostních změn v důsledku neustálého zadržování vodíkových iontů; acidóza navíc přispívá k rozvoji hyperkalemie.
Při středně těžké acidóze vede omezení bílkovin ve stravě ke zvýšení pH. V mírných případech k zastavení acidózy lze perorálně užívat sodu (hydrogenuhličitan sodný) v denní dávce 3-9 g nebo laktát sodný 3-6 g denně. Laktát sodný je kontraindikován při poruchách funkce jater, srdečním selhání a dalších stavech doprovázených tvorbou kyseliny mléčné. V mírných případech acidózy lze použít citrát sodný i perorálně v denní dávce 4-8 g. Při těžké acidóze se hydrogenuhličitan sodný podává nitrožilně ve formě 4,2% roztoku. Množství 4,2% roztoku potřebného ke korekci acidózy lze vypočítat následovně: 0,6 x BE x tělesná hmotnost (kg), kde BE je nedostatek tlumivých bází (mmol / l). Pokud není možné určit posun tlumivých bází a vypočítat jejich deficit, lze podat 4,2% roztok sody v množství asi 4 ml/kg. I. E. Tareeva upozorňuje na skutečnost, že intravenózní podání roztoku sody v množství větším než 150 ml vyžaduje zvláštní péči z důvodu nebezpečí inhibice srdeční činnosti a rozvoje srdečního selhání.
Při užívání hydrogenuhličitanu sodného se acidóza snižuje a v důsledku toho se snižuje i množství ionizovaného vápníku, což může vést k záchvatům. V tomto ohledu je vhodné intravenózní podání 10 ml 10% roztoku glukonátu vápenatého.
Často se používá při léčbě těžké acidózy trisamin. Jeho výhodou je, že proniká do buňky a upravuje intracelulární pH. Mnozí však považují použití trisaminu za kontraindikováno při narušení vylučovací funkce ledvin, v těchto případech je možná těžká hyperkalémie. Proto nebyl trisamin široce používán jako prostředek k zastavení acidózy u chronického selhání ledvin.
Relativní kontraindikace k infuzi alkálií jsou: edém, srdeční selhání, vysoká arteriální hypertenze, hypernatrémie. Při hypernatrémii se doporučuje kombinované užívání sody a 5% roztoku glukózy v poměru 1:3 nebo 1:2.
1.8. Léčba arteriální hypertenze
Je nutné usilovat o optimalizaci krevního tlaku, protože hypertenze dramaticky zhoršuje prognózu, snižuje očekávanou délku života pacientů s chronickým selháním ledvin. TK by se měl udržovat v rozmezí 130-150/80-90 mm Hg. Umění. U většiny pacientů s konzervativním stadiem chronického selhání ledvin je arteriální hypertenze středně vyjádřena, tzn. systolický krevní tlak se pohybuje od 140 do 170 mm Hg. Art., a diastolický - od 90 do 100-115 mm Hg. Umění. Maligní arteriální hypertenze při chronickém selhání ledvin je pozorována zřídka. Snížení krevního tlaku by mělo být prováděno pod kontrolou diurézy a glomerulární filtrace. Pokud se tyto ukazatele výrazně snižují s poklesem krevního tlaku, je třeba snížit dávky léků.
Léčba pacientů s chronickým selháním ledvin s arteriální hypertenzí zahrnuje:
Omezení ve stravě soli na 3-5 g denně, s těžkou arteriální hypertenzí - až 1-2 g denně, a jakmile se krevní tlak vrátí do normálu, je třeba zvýšit příjem soli.
Jmenování natriuretik - furosemid v dávce 80-140-160 mg denně, uregit(kyselina etakrynová) až 100 mg denně. Obě léčiva mírně zvyšují glomerulární filtraci. Tyto léky se používají v tabletách a pro plicní edém a jiné naléhavé stavy - intravenózně. Ve vysokých dávkách mohou tyto léky způsobit ztrátu sluchu a zvýšit toxické účinky cefalosporinů. Pokud je hypotenzní účinek těchto diuretik nedostatečný, lze kterékoli z nich kombinovat s hypothiazidem (25-50 mg perorálně ráno). Hypothiazid by však měl být užíván při hladinách kreatininu do 0,25 mmol/l, při vyšším obsahu kreatininu je hypothiazid neúčinný, zvyšuje se i riziko hyperurikémie.
Jmenování antihypertenziv s převážně centrálním adrenergním účinkem - dopegyta a klonidin. Dopegyt se v CNS přeměňuje na alfamethylnorepinefrin a způsobuje snížení krevního tlaku zesílením depresorických účinků paraventrikulárního jádra hypotalamu a stimulací postsynaptických a-adrenergních receptorů v prodloužené míše, což vede ke snížení tonu vazomotorických center. . Dopegyt lze užívat v dávce 0,25 g 3-4x denně, lék zvyšuje glomerulární filtraci, ale jeho vylučování při chronickém selhání ledvin se výrazně zpomaluje a jeho metabolity se mohou hromadit v organismu, což způsobuje řadu nežádoucích účinků, v zejména útlumu CNS a snížení kontraktility myokardu, proto by denní dávka neměla překročit 1,5 g. Klonidin stimuluje a-adrenergní receptory centrálního nervového systému, což vede k inhibici sympatických impulzů z vazomotorického centra do medulární substance a medulla oblongata, která způsobuje pokles krevního tlaku. Droga také snižuje obsah reninu v krevní plazmě. Clonidin se předepisuje v dávce 0,075 g 3krát denně, při nedostatečném hypotenzním účinku se dávka zvyšuje na 0,15 mg 3krát denně. Je vhodné kombinovat dopegyt nebo klonidin se saluretiky - furosemid, hypothiazid, což umožňuje snížit dávku klonidinu nebo dopegytu a snížit nežádoucí účinky těchto léků.
V některých případech je možné použít betablokátory (např. anaprilin, obzidana, inderala). Tyto léky snižují sekreci reninu, jejich farmakokinetika při chronickém selhání ledvin není narušena, proto I. E. Tareeva umožňuje jejich použití ve velkých denních dávkách - až 360-480 mg. Tak vysoké dávky však nejsou vždy nutné. Je lepší zvládnout menší dávky (120-240 mg denně), aby se předešlo nežádoucím účinkům. Terapeutický účinek léků se zvyšuje, když jsou kombinovány se saluretiky. Opatrnosti je třeba, pokud je arteriální hypertenze kombinována se srdečním selháním při léčbě betablokátory.
Při absenci hypotenzního účinku z výše uvedených opatření je vhodné použít periferní vazodilatátory, protože tyto léky mají výrazný hypotenzní účinek a zvyšují průtok krve ledvinami a glomerulární filtraci. Platí prazosin(minipress) 0,5 mg 2-3x denně. Inhibitory ACE jsou zvláště indikovány - capoten(kaptopril) 0,25-0,5 mg/kg 2krát denně. Výhodou kapotenu a jeho analogů je jejich normalizační účinek na intraglomerulární hemodynamiku.
U hypertenze refrakterní na léčbu se ACE inhibitory předepisují v kombinaci se saluretiky a betablokátory. Dávky léků jsou s progresí chronického renálního selhání redukovány, neustále se sleduje rychlost glomerulární filtrace a hladina azotémie (s převahou renovaskulárního mechanismu arteriální hypertenze, klesá filtrační tlak a rychlost glomerulární filtrace).
K zastavení hypertenzní krize při chronickém selhání ledvin se intravenózně podává furosemid nebo verapamil, sublingválně se používá kaptopril, nifedipin nebo klonidin. Při absenci účinku lékové terapie se používají mimotělní metody pro odstranění přebytku sodíku: izolovaná ultrafiltrace krve, hemodialýza (I. M. Kutyrina, N. L. Livshits, 1995).
Většího účinku antihypertenzní terapie lze často dosáhnout nikoli zvýšením dávky jednoho léku, ale kombinací dvou nebo tří léků působících na různé patogenetické vazby hypertenze, například saluretikum a sympatolytikum, betablokátor a saluretikum, centrálně působící droga a saluretikum atd.
1.9. Léčba anémie
Bohužel léčba anémie u pacientů s CHRS není vždy účinná. Je třeba poznamenat, že většina pacientů s chronickým selháním ledvin snáší anémii uspokojivě s poklesem hladiny hemoglobinu až na 50–60 g/l, protože se rozvíjejí adaptivní reakce zlepšující transportní kyslíkovou funkci krve. Hlavní směry léčby anémie u chronického selhání ledvin jsou následující.
1.9.1. Léčba přípravky železa
Preparáty železa se obvykle užívají perorálně a pouze při špatné toleranci a gastrointestinálních poruchách se podávají intravenózně nebo intramuskulárně. Nejčastěji předepisované ferroplex 2 tablety 3krát denně po jídle; ferroceron konference 2 tablety 3krát denně; ferrogradace, tardiferon(dlouhodobě působící přípravky železa) 1-2 tablety 1-2x denně ( tab. čtyři
).
Tabulka 4. Perorální přípravky obsahující železité železo
Preparáty železa je nutné dávkovat s ohledem na skutečnost, že minimální účinná denní dávka železnatého železa pro dospělého člověka je 100 mg a maximální rozumná denní dávka je 300-400 mg. Proto je nutné zahájit léčbu minimálními dávkami, poté postupně, pokud jsou léky dobře snášeny, dávku upravovat na maximálně vhodné. Denní dávka se užívá ve 3-4 dávkách, dlouhodobě působící léky se užívají 1-2krát denně. Přípravky železa se užívají 1 hodinu před jídlem nebo ne dříve než 2 hodiny po jídle. Celková doba léčby perorálními léky je minimálně 2-3 měsíce a často až 4-6 měsíců, což je potřeba k naplnění depa. Po dosažení hladiny hemoglobinu 120 g / l lék pokračuje po dobu nejméně 1,5-2 měsíců, v budoucnu je možné přejít na udržovací dávky. Přirozeně však obvykle není možné normalizovat hladinu hemoglobinu kvůli ireverzibilitě patologického procesu, který je základem CRF.
1.9.2. Androgenní léčba
Androgeny aktivují erytropoézu. Jsou předepisovány mužům v relativně velkých dávkách - testosteron intramuskulárně, 400-600 mg 5% roztoku jednou týdně; sustanon, testenát intramuskulárně, 100-150 mg 10% roztoku 3krát týdně.
1.9.3. Recormon léčba
Rekombinantní erytropoetin - recormon se používá k léčbě nedostatku erytropoetinu u pacientů s chronickým selháním ledvin. Jedna ampule léku pro injekci obsahuje 1000 IU. Lék se podává pouze subkutánně, počáteční dávka je 20 IU / kg 3krát týdně, v budoucnu, pokud nedojde k žádnému účinku, se počet injekcí zvyšuje o 3 každý měsíc. Maximální dávka je 720 IU/kg za týden. Po zvýšení hematokritu o 30-35% je předepsána udržovací dávka, která se rovná polovině dávky, při které došlo ke zvýšení hematokritu, lék se podává v 1-2týdenních intervalech.
Nežádoucí účinky přípravku Recormon: zvýšený krevní tlak (při těžké arteriální hypertenzi se lék nepoužívá), zvýšení počtu krevních destiček, výskyt chřipkového syndromu na začátku léčby (bolesti hlavy, kloubů, závratě, slabost).
Léčba erytropoetinem je zdaleka nejúčinnější léčbou anémie u pacientů s chronickým selháním ledvin. Bylo také zjištěno, že léčba erytropoetinem má pozitivní vliv na funkci mnoha endokrinních orgánů (F. Kokot, 1991): je potlačena aktivita reninu, klesá hladina aldosteronu v krvi, obsah atriálního natriuretického faktoru v zvyšuje se krev a také se snižují hladiny růstového hormonu, kortizolu, prolaktinu, ACTH., zvyšuje se pankreatický polypeptid, glukagon, gastrin, sekrece testosteronu, což spolu s poklesem prolaktinu má pozitivní vliv na mužské sexuální funkce.
1.9.4. RBC transfuze
Transfuze červených krvinek se provádí při těžké anémii (hladina hemoglobinu pod 50-45 g/l).
1.9.5. Multivitaminová terapie
Vhodné je užívat vyvážené multivitaminové komplexy (undevit, oligovit, duovit, dekamevit, fortevit atd.).
1.10. Léčba uremické osteodystrofie
1.10.1. Udržujte téměř normální hladiny vápníku a fosforu v krvi
Obvykle se snižuje obsah vápníku v krvi a zvyšuje se fosfor. Pacientovi jsou předepisovány kalciové preparáty ve formě nejlépe vstřebatelného uhličitanu vápenatého v denní dávce 3 g při glomerulární filtraci 10-20 ml/min a cca 5 g denně při glomerulární filtraci pod 10 ml/min. .
Dále je nutné omezit příjem fosfátů z potravy (nacházejí se především v potravinách bohatých na bílkoviny) a předepisovat léky snižující vstřebávání fosfátů ve střevě. Almagel se doporučuje užívat 4x denně 10 ml, obsahuje hydroxid hlinitý, který tvoří s fosforem nerozpustné sloučeniny, které se ve střevech nevstřebávají.
1.10.2. Potlačení hyperaktivních příštítných tělísek
Tento princip léčby se provádí perorálním užíváním vápníku (podle principu zpětné vazby inhibuje funkci příštítných tělísek) a také užíváním léků Vitamín D- olejový nebo alkoholový roztok vitaminu D (ergokalciferol) v denní dávce 100 000 až 300 000 IU; Efektivnější vitamín D3(oxidevit), který se předepisuje v kapslích 0,5-1 mcg denně.
Přípravky vitamínu D výrazně zvyšují vstřebávání vápníku ve střevech a zvyšují jeho hladinu v krvi, což brzdí funkci příštítných tělísek.
Blízko vitaminu D, ale energeticky účinnější takhistin- 10-20 kapek 0,1% olejového roztoku 3x denně dovnitř.
Se stoupající hladinou vápníku v krvi se dávky léků postupně snižují.
U pokročilé uremické osteodystrofie lze doporučit subtotální paratyreoidektomii.
1.10.3. Léčba osteochinem
V posledních letech se objevila droga osteochin(ipriflavon) k léčbě osteoporózy jakéhokoli původu. Navrhovaným mechanismem jeho účinku je inhibice kostní resorpce zesílením působení endogenního kalcitoninu a zlepšení mineralizace v důsledku retence vápníku. Lék je předepsán 0,2 g 3krát denně v průměru 8-9 měsíců.
1.11. Léčba infekčních komplikací
Výskyt infekčních komplikací u pacientů s chronickým selháním ledvin vede k prudkému poklesu funkce ledvin. Při náhlém poklesu glomerulární filtrace u nefrologického pacienta je třeba nejprve vyloučit možnost infekce. Při provádění antibiotické terapie je třeba pamatovat na potřebu snížit dávky léků vzhledem k narušení vylučovací funkce ledvin a nefrotoxicitě řady antibakteriálních látek. Nejvíce nefrotoxickými antibiotiky jsou aminoglykosidy (gentamicin, kanamycin, streptomycin, tobramycin, brulamycin). Kombinace těchto antibiotik s diuretiky zvyšuje možnost toxických účinků. Tetracykliny jsou středně nefrotoxické.
Následující antibiotika nejsou nefrotoxická: chloramfenikol, makrolidy (erythromycin, oleandomycin), oxacilin, meticilin, penicilin a další léky ze skupiny penicilinů. Tato antibiotika lze podávat v běžných dávkách. Při infekci močových cest jsou preferovány také cefalosporiny a peniciliny vylučované tubuly, což zajišťuje jejich dostatečnou koncentraci i při poklesu glomerulární filtrace ( tab. 5 ).
Nitrofuranové sloučeniny a přípravky kyseliny nalidixové lze předepisovat pro CRF pouze v latentním a kompenzovaném stádiu.
Tabulka 5. Dávky antibiotik pro různé stupně selhání ledvin
| Droga | Singl | Intervaly mezi injekcemi |
|||
| přes 70 | 20-30 | 20-10 | méně než 10 |
||
| Gentamicin | 0.04 | 8 | 12 | 24 | 24-48 |
Poznámka: při výrazném postižení funkce ledvin se užívání aminoglykosidů (gentamicin, kanamycin, streptomycin) nedoporučuje.
2. Základní principy léčby chronického selhání ledvin v terminálním stadiu
2.1. Režim
Režim pacientů s konečným stádiem chronického selhání ledvin by měl být co nejšetrnější.
2.2. Zdravé jídlo
V terminálním stadiu CRF s rychlostí glomerulární filtrace 10 ml/min a nižší a s hladinou močoviny v krvi nad 16,7 mmol/l se závažnými příznaky intoxikace je předepsána dieta č. 7 s omezením bílkovin na 0,25-0,3 g / kg, pouze 20-25 g bílkovin denně a 15 g bílkovin by mělo být kompletní. Je také žádoucí přijímat esenciální aminokyseliny (zejména histidin, tyrosin), jejich keto analogy a vitamíny.
Princip léčebného efektu nízkoproteinové diety spočívá především v tom, že při uremii, nízkém obsahu aminokyselin v plazmě a nízkém příjmu bílkovin z potravy je močovinový dusík v těle využíván k syntéze esenciálních aminokyselin a bílkovin. Dieta obsahující 20–25 g bílkovin je předepisována pacientům s chronickým selháním ledvin pouze na omezenou dobu – na 20–25 dní.
S klesající koncentrací močoviny a kreatininu v krvi klesá intoxikace a dyspepsie, u pacientů se zvyšuje pocit hladu, začínají hubnout. V tomto období jsou pacienti převedeni na dietu s obsahem bílkovin 40 g denně.
Varianty nízkoproteinové diety podle A. Dolgodvorova(bílkoviny 20-25 g, sacharidy - 300-350 g, tuky - 110 g, kalorie - 2500 kcal):
Samostatně je pacientům podáván histidin v dávce 2,4 g denně.
Varianty nízkoproteinové diety podle S. I. Ryabova(bílkoviny - 18-24 g, tuky - 110 g, sacharidy - 340-360 g, sodík - 20 mmol, draslík - 50 mmol, vápník 420 mg, fosfor - 450 mg).
Při každé variantě dostává pacient denně 30 g másla, 100 g cukru, 1 vejce, 50-100 g džemu nebo medu, 200 g bezbílkovinného chleba. Zdrojem aminokyselin ve stravě jsou vejce, čerstvá zelenina, ovoce, dále se podává 1 g methioninu denně. Je povoleno přidat koření: bobkový list, skořice, hřebíček. Můžete použít malé množství suchého hroznového vína. Maso a ryby jsou zakázány.
| 1. možnost | 2. možnost |
| První snídaně Oběd Večeře Večeře | První snídaně Oběd Večeře Večeře |
N. A. Ratner navrhuje používat bramborovou dietu jako dietu s nízkým obsahem bílkovin. Současně je dosaženo vysokého obsahu kalorií díky produktům bez bílkovin - sacharidů a tuků ( tab. 6 ).
Tabulka 6. Nízkoproteinová bramborová dieta (N. A. Ratner)
| - - |
||||||||
| Celkový | ||||||||
Dieta je pacienty dobře snášena, je však kontraindikována u pacientů se sklonem k hyperkalemii.
S. I. Ryabov vyvinul dietní možnosti č. 7 pro pacienty s chronickým selháním ledvin, kteří jsou na hemodialýze. Tato dieta je rozšířena kvůli ztrátě aminokyselin na hemodialýze, proto S. I. Ryabov navrhuje zařadit do stravy malé množství masa, ryb (až 60-70 g bílkovin denně při hemodialýze).
| 1. možnost | 2. možnost | 3. možnost |
| Snídaně
Večeře | Snídaně
| Snídaně Večeře
|
Slibným doplňkem nízkoproteinové diety je použití sorbentů jako u konzervativního stadia chronického selhání ledvin: hydroxycelulóza v počáteční dávce 40 g s následným zvýšením dávky na 100 g denně; škrob 35 g denně po dobu 3 týdnů; polyaldehyd "polyakromen" 40-60 g denně; karbolen 30 g denně; enterody; uhelné enterosorbenty.
Nabízí se také zcela bezbílkovinové diety (na 4-6 týdnů) se zavedením pouze esenciálních kyselin nebo jejich ketoanalogů (ketosteril, ketoperlen) z dusíkatých látek. Při používání takových diet se nejprve sníží obsah močoviny, následně se může zvýšit kyselina močová, methylguanidin a v menší míře i kreatinin, hladina hemoglobinu v krvi.
Obtížnost dodržování nízkoproteinové diety spočívá především v nutnosti vyloučit nebo drasticky omezit potraviny obsahující rostlinné bílkoviny: pečivo, brambory, obiloviny. Proto byste si měli dát nízkobílkovinný chléb vyrobený z pšeničného nebo kukuřičného škrobu (100 g takového chleba obsahuje 0,78 g bílkovin) a umělé ságo (0,68 g bílkovin na 100 g výrobku). Ságo se používá místo různých obilovin.
2.3. Řízení tekutin
V terminálním stadiu chronického selhání ledvin, s rychlostí glomerulární filtrace nižší než 10 ml/min (kdy pacient nemůže vyloučit více než 1 litr moči denně), je nutné příjem tekutin regulovat diurézou (300–500 ml je připočteno k množství vyloučené moči za předchozí den).
2.4. Aktivní léčba CRF
V pozdních stadiích CRF jsou konzervativní metody léčby neúčinné, proto se v terminálním stadiu CRF provádějí aktivní metody léčby: permanentní peritoneální dialýza, programová hemodialýza, transplantace ledvin.
2.4.1. Peritoneální dialýza
Tento způsob léčby pacientů s CHRS spočívá v zavedení speciálního dialyzačního roztoku do dutiny břišní, do kterého vlivem koncentračního gradientu difundují různé látky obsažené v krvi a tělních tekutinách přes mezoteliální buňky pobřišnice.
Peritoneální dialýzu lze použít jak v časných obdobích terminálního stadia, tak v jeho konečných obdobích, kdy hemodialýza není možná.
Mechanismus peritoneální dialýzy spočívá v tom, že peritoneum hraje roli dialyzační membrány. Účinnost peritoneální dialýzy není nižší než účinnost hemodialýzy. Na rozdíl od hemodialýzy je peritoneální dialýza také schopna snížit obsah středněmolekulárních peptidů v krvi, protože difundují peritoneem.
Technika peritoneální dialýzy je následující. Provede se dolní laparotomie a zavede se Tenckhoffův katétr. Konec katétru perforovaný na 7 cm se umístí do dutiny malé pánve, druhý konec se vyjme z přední stěny břišní přes protiotvor, do vnějšího konce katétru se vloží adaptér, který se spojí do nádoby s dialyzačním roztokem. Pro peritoneální dialýzu se používají dialyzační roztoky balené ve dvoulitrových plastových sáčcích s obsahem sodíku, vápníku, hořčíku a laktátových iontů v procentech ekvivalentních jejich obsahu v normální krvi. Roztok se vyměňuje 4x denně - v 7, 13, 18, 24 hod. Technická jednoduchost výměny roztoku umožňuje pacientům provádět to sami po 10-15 dnech tréninku. Pacienti proceduru peritoneální dialýzy snadno snášejí, rychle se cítí lépe a léčbu lze provádět doma. Typický dialyzační roztok se připravuje s 1,5-4,35% roztokem glukózy a obsahuje sodík 132 mmol/l, chlor 102 mmol/l, hořčík 0,75 mmol/l, vápník 1,75 mmol/l.
Účinnost peritoneální dialýzy prováděné 3x týdně v délce 9 hodin ve vztahu k odstranění močoviny, kreatininu, úpravě elektrolytového a acidobazického stavu je srovnatelná s hemodialýzou, prováděnou 3x týdně po 5 hodin.
Peritoneální dialýza nemá žádné absolutní kontraindikace. Relativní kontraindikace: infekce v přední břišní stěně, nemožnost pacientů dodržovat dietu s vysokým obsahem bílkovin (taková dieta je nutná kvůli výrazným ztrátám albuminu dialyzačním roztokem - až 70 g týdně).
2.4.2. Hemodialýza
Hemodialýza je hlavní metoda léčby pacientů s akutním selháním ledvin a chronickým selháním ledvin, založená na difúzi močoviny, kreatininu, kyseliny močové, elektrolytů a dalších látek, které se zdržují v krvi během urémie, z krve do dialyzačního roztoku přes průsvitnou membránu. . Hemodialýza se provádí pomocí přístroje "umělé ledviny", což je hemodialyzátor a zařízení, kterým se připravuje dialyzační roztok, který se přivádí do hemodialyzátoru. V hemodialyzátoru probíhá proces difúze různých látek z krve do dialyzačního roztoku. Přístroj "umělá ledvina" může být individuální pro hemodialýzu pro jednoho pacienta nebo vícemístný, kdy je výkon prováděn současně pro 6-10 pacientů. Hemodialýzu lze provádět v nemocnici pod dohledem, v hemodialyzačním středisku nebo v některých zemích doma (domácí hemodialýza). Z ekonomického hlediska je výhodnější domácí hemodialýza, která zajišťuje i kompletnější sociální a psychologickou rehabilitaci pacienta.
Dialyzační roztok se volí individuálně v závislosti na obsahu elektrolytů v krvi pacienta. Hlavní složky dialyzačního roztoku jsou následující: sodík 130-132 mmol/l, draslík - 2,5-3 mmol/l, vápník - 1,75-1,87 mmol/l, chlor - 1,3-1,5 mmol/l. Zvláštní přidávání hořčíku do roztoku není nutné, protože hladina hořčíku ve vodě z vodovodu se blíží jeho obsahu v plazmě pacienta.
Pro provádění hemodialýzy po významnou dobu je nutný stálý spolehlivý přístup k arteriálním a žilním cévám. Za tímto účelem Scribner navrhl arteriovenózní zkrat – metodu spojení radiální tepny a jedné z žil předloktí pomocí teflonosylastiky. Před hemodialýzou jsou vnější konce zkratu připojeny k hemodialyzátoru. Byla vyvinuta i metoda Vrescia – vytvoření podkožní arteriovenózní píštěle.
Hemodialýza trvá obvykle 5-6 hodin, opakuje se 2-3x týdně (programovaná, trvalá dialýza). Indikace k častější hemodialýze se objevují při zvýšené uremické intoxikaci. Pomocí hemodialýzy je možné prodloužit život pacienta s CRF o více než 15 let.
Chronický program hemodialýzy je indikován pro pacienty v konečném stádiu chronického selhání ledvin ve věku 5 (tělesná hmotnost nad 20 kg) až 50 let, trpící chronickou glomerulonefritidou, primární chronickou pyelonefritidou, sekundární pyelonefritidou dysplastických ledvin, vrozenými formami ureterohydronefrózy bez známek aktivní infekce nebo masivní bakteriurie, kteří souhlasí s hemodialýzou a následnou transplantací ledviny. V současné době se hemodialýza provádí také u diabetické glomerulosklerózy.
Sezení chronické hemodialýzy začínají s následujícími klinickými a laboratorními parametry:
- rychlost glomerulární filtrace nižší než 5 ml/min;
- rychlost efektivního průtoku krve ledvinami je menší než 200 ml / min;
- obsah močoviny v krevní plazmě je více než 35 mmol / l;
- obsah kreatininu v krevní plazmě je více než 1 mmol / l;
- obsah "středních molekul" v krevní plazmě je více než 1 jednotka;
- obsah draslíku v krevní plazmě je více než 6 mmol / l;
- pokles standardního bikarbonátu v krvi pod 20 mmol / l;
- nedostatek pufrovacích bází více než 15 mmol/l;
- rozvoj přetrvávající oligoanurie (méně než 500 ml denně);
- začínající plicní edém na pozadí hyperhydratace;
- fibrinózní nebo méně často exsudativní perikarditida;
- známky rostoucí periferní neuropatie.
Absolutní kontraindikace chronické hemodialýzy jsou:
- srdeční dekompenzace s kongescí v systémovém a plicním oběhu, bez ohledu na onemocnění ledvin;
- infekční onemocnění jakékoli lokalizace s aktivním zánětlivým procesem;
- onkologická onemocnění jakékoli lokalizace;
- tuberkulóza vnitřních orgánů;
- gastrointestinální vřed v akutní fázi;
- těžké poškození jater;
- duševní onemocnění s negativním postojem k hemodialýze;
- hemoragický syndrom jakéhokoli původu;
- maligní arteriální hypertenze a její důsledky.
V procesu chronické hemodialýzy by strava pacientů měla obsahovat 0,8-1 g bílkovin na 1 kg tělesné hmotnosti, 1,5 g soli, ne více než 2,5 g draslíku denně.
Při chronické hemodialýze jsou možné následující komplikace: progrese uremické osteodystrofie, epizody hypotenze v důsledku nadměrné ultrafiltrace, infekce virovou hepatitidou, hnisání v oblasti zkratu.
2.4.3. transplantace ledvin
Transplantace ledviny je optimální léčbou chronického selhání ledvin, která spočívá v nahrazení ledviny postižené nevratným patologickým procesem ledvinou nezměněnou. Výběr dárcovské ledviny se provádí podle systému antigenů HLA, nejčastěji se odebírá ledvina od jednovaječných dvojčat, rodičů pacienta, v některých případech od osob zemřelých při katastrofě a jsou kompatibilní s pacientem podle systému HLA .
Indikace k transplantaci ledvin: I. a II. období terminální fáze chronického selhání ledvin. Nedoporučuje se transplantovat ledvinu osobám starším 45 let, stejně jako pacientům s diabetes mellitus, protože mají sníženou míru přežití po transplantaci ledviny.
Použití aktivních metod léčby - hemodialýza, peritoneální dialýza, transplantace ledvin zlepšilo prognózu terminálního chronického selhání ledvin a prodloužilo život pacientů o 10-12 a dokonce 20 let.
