Általános műtéti kórtörténet. A beteg vizsgálata régiónként. Emésztőrendszer

SEBÉSZETI BETEGSÉGBETEG ESETBETEGSÉG ESETBEN ÍRÁSÁNAK SÉMA

Feladat: az orvosi és gyermekorvosi kar IV. és V. szakos hallgatóinak részletes vizsgálati technikát tanítani műtéti beteg segítségével modern módszerek kutatás és az akadémiai kórtörténet helyes megírása.

A beteg klinikai vizsgálata és a kórtörténet kitöltése során mindenekelőtt teljes körű információt kell gyűjteni róla (útlevél rész), amely tartalmazza: vezetéknév, keresztnév, apanév, életkor (születési dátum), nem, állandó lakóhely, iskolai végzettség, szakma, munkahely, családi állapot, felvétel időpontja sebészeti osztály(sürgősségi betegeknél - a felvétel időpontja), aki a beteget kórházba küldte.

TÁRGYI VIZSGA

A páciens panaszai

A beteget meg kell kérdezni, mi aggasztja, és türelmesen meg kell hallgatni minden panaszát, érzését, kétségeit és tapasztalatait. Minden panaszt további kérdésekkel kell tisztázni, tisztázni annak jellegét. Ezt követően a panaszok röviden, egyértelműen és egyértelműen rögzítésre kerülnek a kórelőzményben, előtérbe helyezve azokat a panaszokat, amelyek a legfontosabbak a diagnózis felállításában.

Anamnézis ezt a betegséget(anamnesis morbi)

Meg kell határozni a betegség kialakulásának pontos idejét, időtartamát, előfordulási gyakoriságát (első alkalommal vagy ismétlődően), a betegség kialakulásának módját, lehetséges oka előfordulása (a beteg szerint mihez kapcsolódik a betegség kezdete), a korábban alkalmazott kezelés, hol történt (rendelőben vagy kórházban), annak eredményei stb. Tisztázza, mi a beteg jelenlegi látogatása kórházhoz kapcsolódik. A páciens történetének megbízhatóságát, valamint a betegséggel kapcsolatos célzott információszerzést releváns kérdésekkel kell tisztázni. Mindenekelőtt tükrözze a fő panaszokat, majd azt, hogy másodlagos, közvetett kapcsolatban álljon az alapbetegséggel.

Élettörténet (anamnesis vitae)

A beteg életének anamnézise az ő speciális orvosi életrajzát reprezentálja, amelyet a főbb életszakaszoknak megfelelően kell bemutatni: születés, gyermekkor, serdülőkor, felnőttkor. Mindegyikben életkori időszakok figyelembe kell venni azt a területet, ahol a beteg él vagy élt, a lakáskörülményeket, a családi körülményeket (házassági kapcsolatok, gyermekek jelenléte), az étrendet, a munkakörülményeket, rossz szokások(dohányzás, alkohol, drog), öröklődés, szexuális úton terjedő betegségek, korábbi betegségek, vérátömlesztés, műtétek, sérülések stb.

Mindezeket a kérdéseket időrendi sorrendben, életszakaszok szerint vizsgáljuk, és tükröződnek a kórtörténetben.

Következtetések az anamnézisből

A beteg panaszainak tisztázása, a betegség kialakulásának és lefolyásának, valamint élettörténetének elemzése után következtetéseket kell levonni, hogy megközelítő képet alkothassunk a betegségről, hogy célirányosan lehessen tanulmányozni a felügyeltet. türelmes a jövőben. Az élet és a betegség anamnéziséből származó következtetésekben a következő kérdéseket kell tükrözni:

1. Milyen szervek vagy rendszerek vehetnek részt ebben a kóros folyamatban?
2. Határozza meg a betegség időtartamát és jellegét (akut, szubakut, krónikus, visszatérő)?
3. A betegség lefolyása (progresszív, stabil, regresszív).
4. Mi lehet a betegség oka?
5. Az alkalmazott kezelés és annak hatékonysága (összefoglaló formában).

Határozza meg a betegség szubjektív tüneteit, amelyek segíthetnek az előzetes diagnózis felállításában.

OBJEKTÍV TANULMÁNY

A beteg állapota a gyógyítás idején

A beteg általános vizsgálata. A beteg típusa (pozíció - aktív, passzív, kényszerített), viselkedés (nyugodt, közömbös, izgatott, agresszív), általános állapot (kielégítő, közepes, súlyos, rendkívül súlyos, agonális), arckifejezés (normál - nem mutat fájdalmas megnyilvánulásokat, szenvedő, közömbös, haragot, félelmet, vágyat, izgatottságot kifejező). Magasság és súly, kapcsolatuk (testtömegindex). Testtípus (erős vagy gyenge, jó vagy rossz). Alkotmány típusa (asztheniás, normosztén, hipersztén).

A páciens rendszeres vizsgálata

1. Bőrés látható nyálkahártyák.
2. Állapot nyirokrendszer(tapintható nyirokcsomók jelenléte): áll, submandibularis, a nyak nagy erei mentén, occipitalis, supra- és subclavia, hónalj, ulnaris, inguinalis stb.
3. Izomrendszer.
4. Csont-ízületi rendszer.
5. Urogenitális rendszer.

Betegvizsgálat régiónként

1. A fej és a nyak vizsgálata. Ha van kiemelkedés a nyakon, meg kell mérni a kerületét. Határozza meg a daganatszerű képződmény pontos anatómiai lokalizációját, határait, mozgékonyságát, konzisztenciáját, fájdalmát, kapcsolatát a nyak nagyereivel, légcsővel, kapcsolatát a nyelési aktussal, kohézióját a bőrrel.
2. Mellkas. Felmérés emlőmirigyek. Légzőszervek vizsgálata: légzés típusa, gyakorisága, ütés - összehasonlító és topográfiai (tüdőhatárok meghatározása), auskultáció .
3. Keringési szervek. Impulzus - frekvenciája, ritmusa, nagysága, sebessége, feszültsége. Az artériás nyomás. A szív régiójának vizsgálata, a szív relatív és abszolút tompaságának határai határozzák meg az ütőhangszerek. A szív auszkultációja. funkcionális tesztek. Speciális kutatási módszerek: fluoroszkópia és radiográfia, röntgen tomográfia, elektrokardiográfia, fonokardiográfia, echokardiográfia, szívszondázás, koszorúér angiográfia.
4. Emésztőszervek. Szájüreg. Nyelőcső. A hasi szervek vizsgálata: vizsgálat, ütőhangszerek, tapintás, auskultáció. A gyomor tapintása és patkóbél, a vakbél és a vakbél régió, valamint a bél egyéb részeinek tapintása. A máj és az epehólyag ütése és tapintása. A lép ütése. A hasüreg vizsgálata daganatok jelenlétére.

A végbél vizsgálata és végbélnyílás(anális terület vizsgálata, digitális vizsgálat, tükörvizsgálat, szigmoidoszkópia).

1. Az urogenitális rendszer szervei. Vesék: tapintás, effleurage tünet. A hólyag területének ütése. Tanulmány prosztata. Külső nemi szervek: herezacskó, herék, körvonaluk, fájdalmak, állapotok vizsgálata spermiumzsinór, mellékhere. A külső inguinalis gyűrű állapota, a "köhögés" tünete. Kiemelkedés jelenléte a lágyékszalag felett vagy alatt. A kitüremkedés aránya a spermiumzsinór elemeihez képest, a hasüregbe való redukálhatósága.
2. Idegrendszer. Magasabb idegi aktivitás. agyidegek. Motoros terület. Reflexek. Patológiás reflexek. érzékeny terület. A dermographizmus különféle megnyilvánulásaiban.

A helyi betegség állapotának leírása (állapot ímeVal velalis). Mindegyik részletesen le van írva helyi megnyilvánulások betegségek patognomóniás tünetekkel és funkcionális tesztekkel (lásd 2. melléklet). Minden tünetet, mintát részletesen le kell írni, meg kell adni az értelmezésüket.

1. Elemzés és értékelés laboratóriumi tesztek, instrumentális módszerek felmérések. Az elemzésekből következtetéseket kell levonni.

ESETTÖRTÉNETI SÉMA

A kórelőzmény elülső része (lásd 3. melléklet)

A műtéten átesett beteg kórtörténete a következő részekből áll:

1. Általános információk a páciensről (útlevél rész).
2. Beutaló diagnózis.
3. Klinikai diagnózis(lásd a 4. mellékletet).

Szubjektív kutatás

1. Beteg panaszok.
2. A jelenlegi betegség története.
3. A páciens élettörténete.
4. Következtetések az anamnézisből.

Objektív kutatás

1. Általános állapot.
2. A beteg vizsgálata rendszerek, területek és szervek szerint.
3. Klinikai vizsgálat speciális módszerekkel (laboratóriumi vérvizsgálat (lásd 1. melléklet), vizelet, gyomornedv, köpet, széklet, effúzió a hasi és pleurális üregből stb. Ultrahang, fibrogastroduodenoscopia, fluoroszkópia és mellkasi és hasi radiográfia, elektrokardiográfia, echokardiográfia, angiográfia, RPCG, endoszonográfia, bronchoscopia, colonscopy, colonstoscopia az alsó végtagok stb.) és értékelésük.
4. Diagnózis, indoklása és differenciáldiagnózisa.
5. A betegség klinikai képe.
6. Etiológia és patogenezis.
7. Kezelés: konzervatív (specifikus, tüneti, patogenetikai) és sebészi (palliatív, radikális).
8. A műtéti indikációk és a műtétek típusai.
9. Az érzéstelenítés módszerének megválasztása és indoklása.
10. Ennek a betegségnek a megelőzése.
11. Előrejelzés (az élettel, egészséggel és munkával kapcsolatban), a betegség kimenetele.
12. A betegség lefolyása (naplók).
13. Epicrisis.

A kurátor állítja fel a diagnózist egyértelműen, röviden, konkrét adatok alapján: betegpanaszok, a betegség vezető tünetei, adatok speciális módszerek kutatás. A diagnózis megalapozása után differenciáldiagnózist kell végezni az ehhez hasonló tünetekkel járó betegségekkel. kóros folyamat(lásd 5. melléklet). Ugyanakkor jelezni kell, hogy mi a közös ezekben a betegségekben, illetve mi különbözteti meg őket, és a tünetek, a laboratóriumi vizsgálatok és a speciális vizsgálati módszerek különbsége alapján kizárni a hasonló betegséget.

Leíráskor klinikai kép betegségek, a kurátor leírja, hogy mivel klinikai tünetek betegség lép fel. Ugyanakkor magyarázatot kell adni minden tünetre, a betegség minden jelére, a szervezetben bekövetkező biokémiai és egyéb változásokra. klinikai lefolyás egy bizonyos betegség.

Betegségnapló(a betegség lefolyása) naponta végezzük. A felvétel tiszta és tömör. A napló három részre oszlik: 1) a megfigyelés dátuma; 2) a betegség lefolyása; 3) időpontok, ezen kívül naplóval ellátott kérelemként hőmérsékleti lapot vezetünk.

Az epikrízisben az anamnézis főbb rendelkezéseinek összefoglalását adjuk röviden.

A kurátor aláírása

Esettörténet írásakor felhasznált irodalom listája /

melléklet 1. sz

Normál vérkép

Általános vérvizsgálat

Vörösvértestek: 3,8-5,0´10 12

Hemoglobin: 120–160 g/l

Színjelző: 0,8-1,0

Retikulociták: 8-10%

Vérlemezkék: 180,0-400,0

Leukociták: 4,0-9,0'10 9

bazofilek: 0-1%

Eozinofilek: 0,5-5,0%

Mielociták: nem

Junior: nem

Sáv: 1-6%

Szegmentált: 45–70%

Limfociták: 24-30%

Monociták: 28%

ESR: 1-15 mm/h

Normál vizeletvizsgálati értékek

Általános vizelet elemzés

Szín: szalmasárga

Átlátszóság: átlátszó

Reakció (pH): semleges, enyhén savas, enyhén lúgos (4,5-8,0)

Fajsúly: 1008-1026

Fehérje: hiányzik vagy nyomokban (25-75 mg/nap)

Cukor: nincs (legfeljebb 0,02%)

Aceton: nincs

Ketontestek: nincs jelen (legfeljebb 50 mg / nap)

Urobilin testek: hiányzik (legfeljebb 6 mg / nap)

Bilirubin: hiányzik

Ammónia: nincs (0,6-1,3 g/nap)

Hemoglobin: nincs

Üledék: nincs

Diasztázis:

A vizelet üledékének mikroszkópos vizsgálata

1. hámsejtek

Lakás: Kevés a látómezőben

Polimorf: kis mennyiség a látómezőben

1. Leukociták: 0-3 (férfi) és 0-6 (nőstény) látómezőnként
2. Vörösvértestek: 0-2 a készítményben
3. Hengerek: nincs
4. A vesehám sejtjei: hiányoznak
5. Sók: kis mennyiségben
6. Nyálka: kis mennyiségben

Baktériumok: hiányoznak vagy jelentéktelenek (legfeljebb 50 000 1 ml-ben)

Biokémiai elemzés vér

Név	Normál teljesítmény
teljes fehérje	66-87 g/l
Tojásfehérje	38-51 g/l
Bilirubin	Összesen: 8,55–20,52 mmol/L Kötött: 2,1–5,1 mmol/L Ingyenes: 6,45–15,42 mmol/l
Kreatinin	Nők: 53-80 mmol/l, férfiak: 62-97 mmol/l
Karbamid	2,61-8,35 mmol/l
Húgysav	Nők: 140-340 mmol/l, férfiak: 200-415 mmol/l
Szőlőcukor	3,9-6,4 mmol/l
Trigliceridek	Nők: 0,4-1,54 mmol/l, férfiak: 0,45-1,82 mmol/l
összkoleszterin	3,1-5,2 mmol/l
Vas	Nők: 8,8-27,0 mmol/l, férfiak: 9,5-29,9 mmol/l
Kálium	3,5-5,0 mmol/l
Kalcium	2,1-2,55 mmol/l
Nátrium	136-146 mmol/l
Klór	98-106 mmol/l
Amiláz	Vizelet: 38 U/l-ig, vér: 80 U/l-ig
AST	Nők: 31 U/l-ig, férfiak: 37 U/l-ig
ALT	Nők: 32 U/l-ig, férfiak: 42 U/l-ig
Alkalikus foszfatáz	Nők: 104 U/l-ig, férfiak: 117 U/l-ig
GGT	Nők: 7-32 U/L, Férfiak: 11-50 U/L
LDH	225–450 db/l
NVDN	72–182 egység/l
KFK	Nők: 25-450 U/L, Férfiak: 25-200 U/L
KFK-MB	Akár 24 db/l
Rheumatoid faktor	0-14 U/L
C-reaktív protein	0 – 10 mg/l

Glikémiás profil(a vizsgálat dátumának és időpontjának feltüntetésével)

Praktikus koagulogram

Fázis véralvadás	Tesztek	Norma	veszélyes hipokoagulációs zóna	Veszélyes zónahiperkoaguláció
Primer hemostasis vascularis-trombocyta	Vérlemezke-szám Tapadás, % Összevonás	15-450´10 9 30-40 16-20	< 100х10 9 л 20 25	450 x 10 9 l 40 15
Másodlagos hemosztázis I. fázis - protrombin képződés	APTT (APTT) aktivált részleges tromboplasztin idő	35-40	50	< 30
II. fázis - trombin képződés	Protrombin index (PTI)	0,7-1,1	< 0,7	> 1,1
III fázis - fibrinogenezis	Fibrinogén A, g/l RKMF, arb. egységek B-naftol teszt	1,8-3,530-80	< 1,8-	3,580
Antikoagulánsok	Trombin idő, s	14-16	16	< 14
Alvadás utáni szakasz	Visszahúzás, % Spontán fibrinolízis, % Euglobulin, min. (tartalék teszt)	60-7510-20	< 6020	80< 10

A vér INR-jének meghatározása(nemzetközi normalizáló arány)

2. melléklet

A leírandó főbb tünetek listája
akut sebészeti betegségek

1. Akut vakbélgyulladás. Tünetek: Rovsinga(bal kézzel nyomja meg a szigmabélt a bal csípőrégióban, hogy ilium, a jobb oldali rángatózó mozgásokat okoz a bal mesogastriumban, fájdalom jelentkezik a jobb csípőrégióban); Feltámadás("feszített ing" - bal kézzel áthúzzák a beteg ingét az alsó szélén, a jobb kéz ujjbegyeivel gyors csúszó mozgást végeznek az epigasztrikus régióból ferdén le a vakbél régiójába, fájdalom jelentkezik); Szitkovszkij(fájdalom megjelenése vagy erősödése a jobb csípőszakaszban, amikor a beteg bal oldalán fekszik); Obrazcova(fokozott fájdalom a jobb csípőrégió tapintásakor, amikor felemeli a beteg kiegyenesedett térdízület jobb láb); Bartomier-Michelson(a vakbél tapintása során fellépő fájdalom fokozódik a beteg bal oldali helyzetében); Razdolsky(az elülső hasfal ütése fájdalmat mutat fel a jobb csípőrégióban); mendel(fájdalom, amely akkor jelentkezik, ha ujjbeggyel enyhén kopogtat az elülső hasfalon); Volkovich-Kocher(a fájdalom kezdetben az epigasztrikus régióban jelentkezik, és 2-4 óra elteltével a jobb csípőrégióban lokalizálódik); Bastedo(krónikus vakbélgyulladás esetén a fájdalom a jobb csípőrégióban jelentkezik, amikor levegőt nyomnak a vastagbélbe).
2. Akut kolecisztitisz. Tünetek: Murphy (hüvelykujj a bal kéz jobb bordaíve alatt helyezkedik el, ennek a kéznek a fennmaradó ujjai a bordaív szélén vannak, a beteg megszakítja a mély lélegzetet akut fájdalom hüvelykujj alatt) Grekov-Ortner(fájdalom, amikor a tenyér szélével a jobb bordaív mentén kopogtat); Mussi-Georgievsky(fájdalom, amikor ujjával megnyomja a kulcscsontot a jobb sternocleidomastoideus izom elülső lábai között); Botkin(kolecisztokardiális tünet - fájdalom besugárzása a szív régiójában); Bereznegovskiy ( fájdalom besugárzása a jobb vállövben).
3. Akut hasnyálmirigy. Tünetek: Mayo-Robson(fájdalom tapintásra a bal oldali gerincoszlop szögében); Kerte(az elülső hasfal fájdalmas ellenállása az epigasztriumban a hasnyálmirigy vetületében); Szürke Turner(a has bőrének cianózisa); Grunwald(ecchymosis vagy petechiák a köldök körül, a fenékben a perifériás erek károsodása miatt); Mondora(lila foltok megjelenése az arc és a törzs bőrén); Halstead(a hasi bőr bizonyos területeinek cianózisa); Feltámadás(pulzáció hiánya hasi régió aorta).
4. Akut bélelzáródás. Tünetek: Mathieu-Sklyarova(fröccsenő zaj, a has auskultációja határozza meg); Valya(a felfújt bélhurok korlátozott felfúvódást képez, magas timpanitisszel az elzáródás helye felett); Kivulya(erős timpanitis fémes árnyalattal); Spasokukotsky(a hulló csepp auszkultatívan meghatározott hangja); Zege-Manteuffel(a szigmabél beöntéssel ellátott volvulusa esetén legfeljebb 0,5–1,0 liter folyadékot lehet befecskendezni); Shimansa-Dansa(a jobb csípőrégió tapintással történő visszahúzásával határozható meg kis vastagbél intussuscepcióval); Rohanás(fájdalom és tenezmus fellépése kolbászszerű daganat tapintása során a hasban, intesztinális intussuscepcióval); Obukhov kórház("tátongó végbélnyílás").
5. Perforált fekély. Tünetek: Dzbanovsky-Chuguev (keresztirányú visszahúzott hornyok az elülső hasfalon, ill. az egyenes hasizmok jumpereinek megfelelő); Spizharny(a "máj tompaságának" eltűnése - magas timpanitis a máj felett); Kulenkampf(rektális vizsgálat során meghatározzák a Douglas tér fájdalmát - „Douglas sír”); Grekov(a pulzus lelassulása a fekély perforációját követő első órákban).
6. A vénák betegségei. Minták itt alsó végtagok varikózisai: Broddy-Troyanov-Trendelenburg, Hackenbruch, Schwartz, Pratt I, II, Sheinis, Talman, Delbe-Perthes. A minták leírása - lásd az előadási anyagot. Jellemző tünetek a mélyvénás thrombophlebitis: Homans(fájdalom a vádliizmokban a lábfej dorsiflexiójával a bokaízületben); Módok(fájdalom fellépése a vádliizmokban az anterior-posterior irányban történő tapintásuk során). Mandzsetta tünet (50 Hgmm-en belüli nyomás fájdalmat okoz a vádli izomzatában a gyulladt szövetek és az érintett vénák területére való kitettség miatt).

Az alsó végtagok ereinek obliteráló atherosclerosisa. Oppel-teszt (az érintett végtag felemelve elsápad). Burdenko teszt (talpi ischaemia tünete - nyomás határozza meg hüvelykujj ecsetek a nagylábujjak emelkedési területén). Samuels teszt (hajlítás és nyújtás során boka ízületek a láb sápadtsága az elváltozás oldalán gyorsabban beáll). Shamov teszt (pozitívnak tekinthető, a végtag vérkeringésének helyreállítási ideje több mint 30 másodpercig a szorítószorító eltávolítása után). Panchenko teszt (fájdalom gyors megjelenése az érintett végtagban, amikor a lábakat a lábra fektetik).

3. függelék

Példa a kórtörténet címlapjának írására

A BELORUSSZI KÖZTÁRSASÁG EGÉSZSÉGÜGYI MINISZTÉRIUMA

BELORÚSZ ÁLLAMI ORVOSTUDOMÁNYI EGYETEM

1. SEBÉSZETI BETEGSÉGEK OSZTÁLYA

Fej Tanszék - G.G. Kondratenko professzor

BETEGSÉG TÖRTÉNETE

Szmirnov Ivan Petrovics

Klinikai diagnózis:

Alapvető : Cholelithiasis, magányos epehólyag kövek.

Komplikáció : Tiltva epehólyag. Az epehólyag cseppje.

Összefüggő : Krónikus gastroduodenitis, art. remissziók.

Kurátor: IV. (V.) tanfolyam hallgatója ____ gr.

orvosi (gyermekgyógyászati) kar

Tanár: asszisztens (egyetemi docens),

akadémiai fokozat, _____________

4. függelék

Klinikai diagnózis megfogalmazása

A klinikai diagnózis felállításakor figyelembe kell venni:

1. alapbetegség.
2. alapbetegség (cukorbetegség, artériás magas vérnyomásés egyéb betegségek).
3. Az alapbetegség szövődményei.
4. Minden társbetegség.

Példa a klinikai diagnózis megfogalmazására:

1. Alapvető : Akut gangrénás perforált vakbélgyulladás.
2. alapbetegség : Cukorbetegség, 2. típus, a klinikai és metabolikus dekompenzáció állapota.
3. Komplikáció : Lokális fibrines-gennyes hashártyagyulladás.

Összefüggő : CHD: atheroscleroticus kardioszklerózis, aorta érelmeszesedése, koszorúér, agyi erek. H2a. SN FK3. Peptikus fekély 12 p.k., Art. remissziók.

5. melléklet

A leggyakoribb differenciáldiagnózis
sebészeti betegségek

1. Akut vakbélgyulladás:akut hasnyálmirigy, perforált fekély gyomor és nyombél, akut epehólyag-gyulladás, vakbél daganat, bélelzáródás, spasztikus vastagbélgyulladás, Crohn-betegség, mesadenitis, méhen kívüli terhesség, jobb oldali adnexitis, vese kólika, jobb oldali pyelonephritis, jobb oldali alsó lebeny tüdőgyulladás.
2. Akut hasnyálmirigy-gyulladás és exacerbáció krónikus hasnyálmirigy-gyulladás: akut gyomorhurut, gyomorfekély gyomor és nyombél és szövődményei, akut epehólyag-gyulladás, hasnyálmirigy-daganat, mesenterialis erek trombózisa, bélelzáródás, spasztikus vastagbélgyulladás, akut vakbélgyulladás, fojtott sérv fehér hasi vonal, szívinfarktus hasi formája.
3. Akut epehólyag-gyulladás és exacerbáció krónikus kolecisztitisz: epeúti diszkinézia, akut és krónikus gastroduodenitis, akut hasnyálmirigy-gyulladás, a vastagbél májszögének daganata, akut vakbélgyulladás, bélelzáródás, mesenterialis erek trombózisa, spasztikus vastagbélgyulladás, urolithiasis betegség, jobb oldali alsó lebeny tüdőgyulladás, szívinfarktus hasi formája.
4. Perforált gyomor- és nyombélfekély: akut hasnyálmirigy-gyulladás, akut epehólyag-gyulladás, mesenterialis erek trombózisa, bélelzáródás, a has fehér vonalának fojtott sérve, szívinfarktus hasi formája.
5. Akut bélelzáródás: akut hasnyálmirigy-gyulladás, perforált gyomor- és nyombélfekély, hashártyagyulladás, vesekólika, zavart méhen kívüli terhesség, vakbélgyulladás, epehólyag-gyulladás, vérhas, akut gastritis, coprostasis, differenciáldiagnózist kell végezni a bélelzáródás dinamikus és mechanikai formája között.
6. Fojtott lágyéksérv: irreducibilis inguinalis hernia, fojtott és irreducibilis combcsontsérv, inguinalis lymphadenitis, hamis jogsértés hashártyagyulladással.
7. A lábak ereinek elpusztító atherosclerosisa: thromboangiitis obliterans (Buerger-kór), vertebrogén ágyéki ischialgia, obliteráló endarteritis, a láb mélyvénák thrombophlebitise, ileofemoralis phlebothrombosis (fehér és kék phlegmasia).
8. A láb bőr alatti vénáinak varikózisai (és szövődményei): elefántkór, veleszületett vénás dysplasia (Klippel-Trenaunay szindróma, Parks-Weber-Rubashov szindróma), Buerger-kór, mélyvénás thrombophlebitis.

Az alsó lábszár mélyvénák thrombophlebitise, ileofemoralis phlebothrombosis: gastrocnemius myositis, elephantiasis, a láb artériáinak trombózisa, a vádliizmok traumás és spontán szakadása.

PASSPORT RÉSZ.

Neme, nő.

Foglalkozás, munkahely, beosztás: nyugdíjas

Lakóhely:

A klinikára történő felvétel időpontja: 2016. február 24

Bejegyzés dátuma: 2016.10.03

A rendelőből való elbocsátás időpontja: 2016.03.14

Diagnózis a felvételkor: ördögi csonk a jobb oldalon Az alsó végtag

Klinikai diagnózis: A jobb alsó végtag ördögi csonkja

A BETEG PANASZAI

A gyógyítás idején a páciens gyengeségre és mérsékelt fájdalomra panaszkodik a posztoperatív sebben.

E BETEGSÉG TÖRTÉNETE

2015 óta tartja magát betegnek, amikor először fordult orvoshoz súlyos betegséggel sajgó fájdalmak v jobb láb, zsibbadt érzés. 2015. április 8-án a jobb sípcsont alsó harmadában történt amputációja kétszárnyú bőr-fasciális módszerrel. 2016. február 24-én az 1. számú Állami Klinikai Kórházhoz fordult azzal kapcsolatban erőteljes fájdalom a jobb alsó végtag csonkjának vidékén.

A BETEG ÉLETTÖRTÉNETE

1952.02.04-én született, teljes családban második gyermekként. Fejlődésben nem maradt le társaitól. Jó életkörülmények között, magánházban nőtt fel. Rendszeres étkezés egész életen át. Nem veszi észre a gyakori túlevést. 7 évesen jártam iskolába, jól tanultam, 10 osztályt végeztem. 1981-ben beiratkozott egy műszaki iskolába. Felsőoktatás. 23 éves kora óta egy iskolában dolgozik. Foglalkozási veszélyeket nem észleltek. V Ebben a pillanatban házas, két gyermek, 22 évesen nősült. Gyakran előfordul friss levegő, nem sportol.

Tól től múltbeli betegségek bárányhimlőt és a jobb kar törését jegyzi meg.

fertőző hepatitis, hasi és tífusz, bélfertőzések, tuberkulózis, szifilisz és szexuális úton terjedő betegségek tagadják.

Rossz szokások: 25 éves kortól dohányzik, napi 1 csomag, alkohollal nem él, nem kábítószert. Tagadja a vérátömlesztést.

Az öröklődés nem terhelhető.

Allergiás anamnézis: intolerancia gyógyszerek, háztartási anyagokat és élelmiszereket nem jelöli.

A BETEG OBJEKTÍV ÁLLAPOTA JELENLEG

Általános állapot kielégítő. A tudat tiszta, a testhelyzet aktív, a hangulat jó, a reakció a vizsgálatra megfelelő.

Normoszténes felépítésű, epigasztrikus szög 90°. Magassága 165 cm, súlya 65 kg, hőmérséklete 36,6°.

Az egyes testrészek vizsgálatakor nem találtak patológiát.

A bőr és a látható nyálkahártyák sápadtak, tiszták, nincsenek pigmentfoltos területek. A bőr petyhüdt, ráncos, a turgor csökken. A bőrön nincs kiütés, a bőr normál nedvességtartalmú. A hajvonal az életkornak és nemnek megfelelően alakul. Körmök helyes forma, nem törékeny, nincs keresztirányú csíkozás.

A bőr alatti zsír mérsékelten kifejeződött, a hasnyálmirigy vastagsága a lapocka alatt 7 cm. Leginkább a hason jelentkezik. Az ödéma hiányzik.

Egyetlen submandibularis nyirokcsomók tapinthatók, borsó nagyságúak, lágy állagúak, mozgékonyak, fájdalommentesek, nem forrasztják a környező szövetekhez. Okcipitalis, nyaki, supraclavicularis, subclavia, ulnaris, hónalj, inguinalis, poplitealis nem tapintható.

Az izomrendszer kielégítően fejlett, a tónus és az erő megfelelő, nincs fájdalom. A csontok épsége nem törött, tapintásra és ütögetésre fájdalommentes. Az ízületek kívülről nem változnak, tapintásra nincs fájdalom.

Légzőrendszer

Ellenőrzés: az orron keresztüli légzés szabad, váladékmentes, fájdalom hiányzó. A nyálkahártya tiszta és nedves. Az orrvérzés hiányzik.

A mellkas megfelelő formájú, szimmetrikus. A supraclavicularis és subclavia fossae gyengén expresszálódik, mindkét oldalon azonos. A bordák lefutása normális, a bordaközök nem tágulnak. Az epigasztrikus szög 90°. A lapockák és a kulcscsontok nem nyúlnak ki, leengedett karokkal a lapockák szorosan a mellkas mellett helyezkednek el.

Frekvencia légúti mozgások 16 percenként, ritmikus, közepes mélységű, mindkét mellkas fele egyenletesen vesz részt a légzésben. Lehelet hasi típus. A belégzési és kilégzési fázisok időtartamának aránya nem zavart. A légzés csendben történik, a segédizmok részvétele nélkül.

Tapintással: Nincs fájdalom. A mellkas ellenálló, a hangremegés nem változik, mindkét oldalon egyformán történik.

Ütőhangszerek:

Összehasonlító ütőhangszerek: Az ütőhangszerek tiszta pulmonális hangzást adnak a tüdő teljes felületén.

Topográfiai ütőhangszerek:
A tüdő felső határai	Jobb tüdő (cm)	Bal tüdő (cm)
A felsők magassága elöl	3 cm-rel a kulcscsont felett	3 cm-rel a kulcscsont felett
A felsők állómagassága hátul	Spinus process of VII w.p.	Spinus process of VII w.p.
A mezők szélessége kivágása	5	5
Alsó határok tüdő:
azonosító vonalak	Jobb tüdő (m/r)	Bal tüdő (m/r)
Parasternalis	V	—
midclavicularis	VI	—
elülső hónalj	VII	VII
Középső hónalj	VIII	VIII
Hátsó hónalj	IX	IX
lapocka-	x	x
Paravertebrális	x	x
A tüdő alsó szélének aktív mobilitása:
azonosító vonalak	Jobb tüdő (cm)	Bal tüdő (cm)
midclavicularis	4	—
Középső hónalj	3	3
lapocka-	3	4

Hallgatózás:

Hólyagos légzés mindkét tüdő teljes felületén, oldalsó légzési zajok nem hallhatók. A bronchofónia mindkét oldalon azonos. Az egofónia mindkét oldalon ugyanaz.

A keringési rendszer.

Ellenőrzés: A szív területén nincs kitüremkedés, nincs látható lüktetés.

Tapintás: Az apikális impulzus az 5. bordaközben, a Linea mediaclavicularis sinistra-tól 2,5 cm-re kifelé kerül meghatározásra, az impulzus diffúz, alacsony és meghatározott. Az epigasztrikus pulzáció nincs meghatározva. A tapintás fájdalommentes.

Ütőhangszerek:

A szív relatív tompasága:

Jobb oldalon: IV bordaköz 2 cm-rel kifelé a szegycsont jobb szélétől.

Balra: V bordaköz 1 cm-rel befelé a Linea mediaclavicularis sinistra-tól.

Felső: Linea parasternalis sinistra III borda alsó széle.

A szív abszolút tompasága:

Jobb oldalon: IV bordaköz a szegycsont bal szélén.

Balra: V bordaköz 1 cm-re a Linea mediaclavicularis sinistra-tól.

Felső: IV bordaköz a Linea sternalis sinistra mentén.

ortopusszió:

A jobb oldali 1. ívet az aortaív felmenő része alkotja a jobb oldali 2. bordaközi felső üreges vena cava-val, szélessége 2 cm.

A jobb oldali II. ívet a jobb pitvar alkotja a jobb oldali IV bordaközben, szélessége 3 cm.

A bal oldali 1. ívet a bal oldali 2. bordaközi aortaív leszálló része alkotja, szélessége 2 cm.

II ív a bal oldalon alakul ki pulmonalis artériaés a bal pitvar füle a III borda mentén, szélessége 4 cm.

A bal oldali III-as ívet a bal kamra alkotja a V bordaközi térben, szélessége 8 cm.

A szív viszonylagos tompaságának átmérője 11 cm.

Az érköteg szélessége a II bordaközi térben 4 cm.

A szív konfigurációja aorta.

Hallgatózás: A szívösszehúzódások ritmikusak, a szívverések száma 70 percenként, megfelel a pulzusnak. I hang hallatszik a V bordaközi térben, a hangzás gyengül. II hang hallatszik a szívalap régiójában, a hangzás gyengül. Szisztolés zörej a csúcson.

Érek vizsgálata: A nyaki erek vizsgálatakor pulzációt nem észleltünk. A carotis, temporalis, radialis, patella artériák és a láb hátsó artériáinak vizsgálatakor és tapintása során látható elváltozás nem észlelhető, az erek rugalmasak, kanyargósak, fájdalommentesek, visszér nincsenek erek.

Az artériás pulzus mindkét kar radiális artériáin azonos: a ritmus megfelelő, a töltés és a feszültség kielégítő. Pulzusszám 70.

Az artériás nyomás mindkét kar brachialis artériáin azonos: 130/80 Hgmm.

Az emésztőrendszer.

Ellenőrzés: a nyelv rózsaszín színű, a papilláris réteg állapota kielégítő, plakk, fekély, repedés nincs.

8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	P	P	P	8
8	7	6	5	P	3	2	P	1	2	3	4	5	6	P	P

Rózsaszín íny, lazaság, vérzés, fekélyek, vérzések, gennyes váladékozás, fájdalom hiányzik.

A lágy és kemény szájpad nyálkahártyája normál színű. Plakk, vérzések, kifejezések hiányoznak.

Zev rózsaszín szín, duzzanat és plakk hiányzik.

Normál méretű, bőrpír, duzzanat és plakk nélküli mandulák hiányoznak. Nincs szaga a szájból.

A has vizsgálata.

Has vizsgálata: a konfiguráció normális, nem duzzadt, részt vesz a légzésben, a köldök behúzott, perisztaltika nincs, vénák tágulása nincs.

Felületes hozzávetőleges tapintás: a hasfal izmainak fájdalma és feszültsége hiányzik, Shchetkin-Blumberg tünete hiányzik, Mendel tünete hiányzik. A has fehér vonalának sérve nincs. A rectus hasizmok között nincs eltérés.

Módszeres mélytapintás Obraztsov-Strazhesko szerint: A szigmabélt a bal csípőrégióban tapintjuk rugalmas henger formájában, lapos felülettel, 1,5 cm széles, mozgatható, nem dübörög, fájdalommentes. A vakbél a jobb csípőtájban tapintható rugalmas konzisztenciájú henger formájában, sima felülettel, 2 cm széles, mozgékony, nem dübörög, fájdalommentes. A keresztirányú vastagbél nem tapintható. A gyomor, a pylorus nem tapintható.

Hasi ütőhangszerek: ascites tünetei nincsenek, szabad gáz nem észlelhető.

Auszkultáció: normál bélperisztaltika. Hiányzik a peritoneum súrlódási zaja és az érzaj.

Máj és epehólyag:

Ellenőrzés: A jobb hypochondriumban nincs kiemelkedés.

Ütőhangszerek:

A máj abszolút tompaságának felső határa:

A jobb középső kulcscsont - 10. borda.

Az elülső hónalj-10 bordán.

Peristernalison -2 cm-rel a jobb bordaív alsó széle alatt.

Az elülső középvonalban, 4 cm-rel a xiphoid folyamat alatt.

A bal bordaív mentén - a bal bordaív alsó széle mentén.

Májméretek Kurlov szerint:

Linea mediaclavicularis dextra-9 cm.

Linea medialis-8 cm.

A bal bordaíven - 7 cm.

Ortner előjele negatív.

Tapintással: A máj alsó határa nem emelkedik ki a bordaív széle alól. A máj széle tapintásra lekerekített, puha, fájdalommentes, felülete sima.

Az epehólyag nem tapintható, fájdalommentes. Tünet Mussi-Giorgievsky, Obraztsov, Murphy, Ker, Grekov - Ortner, Vasilenko, Pekarsky hiányzik.

Lép:

Ellenőrzés: a bal hypochondrium régiójában nincsenek kiemelkedések.

Ütőhangszerek: hosszanti méret - 9 cm, keresztirányú méret - 5 cm.

Tapintással: Hanyatt és oldalfekvésben nem tapintható.

Hallgatózás: a peritoneum súrlódási zaja a bal hypochondrium régiójában hiányzik.

Hasnyálmirigy:

Ellenőrzés: a hasnyálmirigy-gyulladás színes tüneteinek jelenléte, a bőr pigmentációja és sorvadása bőr alatti szövet hiányzó. Bedudorodva epigasztrikus régióés a bal hypochondrium hiányzik.

Tapintással fájdalommentes, nem megnagyobbodott, nem tömörített. Tünet Mayo-Robson, Shafarra - negatív.

húgyúti rendszer:

Ellenőrzés: a vesék területe nem változik, a bőrön nincs hiperémia. A suprapubicus régió normális, kiemelkedés nélkül. A vizelés mentes, fájdalommentes, nem gyors.

Tapintás: a vesék nem tapinthatók. A hólyag meghatározása tapintással történik a szemérem szimfízis 3 cm-én, fájdalommentesen.

Ütőhangszerek: Pasternatsky-szindróma hiányzik. Szuprapubicus régió: dobhártya-ütőhang a szemérem felett. Ütőhangszerek hólyag 3 cm-nél szemérem vagy.

Endokrin rendszer:

Ellenőrzés és tapintás: a pajzsmirigy nem megnagyobbodott, az állaga nem zavart, a felületek simák, enyhén göröngyösek, a nyelés közbeni mobilitás megmarad, a Graefe, Mobius, Shtelvag szemtünetei negatívak.

Hallgatózás: hiányzik a pajzsmirigy feletti érzaj.

Az ivarmirigyek, az agyalapi mirigy, a mellékvesék hiper- és hipofunkciójának jelei nem figyelhetők meg.

Idegrendszer:

A tudat tiszta, a beszéd érthető. A páciens helyben, térben és időben orientálódik. Az alvás és a memória megőrizve. A motoros és szenzoros szféra részéről nem észleltünk patológiát. Jellemzők nélküli járás. Ínreflexek patológia nélkül. A pupillák kitágulnak és reagálnak a fényre. Kóros reflexek, bénulás és parézis hiányoznak.

ÁLLAPOT LOCALIS:

A jobb comb csonkja, csappantyúval zárva. A külső felületen legfeljebb 6 cm hosszú varrás található, enyhén hiperémikus, váladékozás nélkül, duzzanat nélkül. Tapintásra enyhe fájdalom a posztoperatív varrat területén. A jobb végtag mozgása némileg korlátozott a fájdalom miatt.

Vizsgaterv:

CBC, OAM, vér BC, röntgen a jobb combról, EKG

Klinikai diagnózis:

Alapvető:P a jobb alsó végtag ork csonkja

A diagnózis indoklása:

A beteg panaszai alapján (gyengeség és mérsékelt fájdalom a műtét utáni sebben.), kórelőzmény (2015 óta betegnek tartja magát, amikor az alsó harmadban amputálták a lábát), kivizsgálás (a jobb comb csonkja, lebenyvel zárva) , külső felületén 6 cm-ig hosszú varrat található, enyhén hiperémiás, gyenge savós-gennyes váladékozással, duzzanat nélkül, tapintásra enyhe fájdalom a posztoperatív varrat területén, a jobb végtag mozgása korlátozott, mivel fájdalomra.), paraklinikai kutatási módszerek.

Kezelés: Ward mód, diéta 15.

Sebészeti: A combcsont háromlépcsős kúpos körkörös reamputációja N.I. Pirogov.

Solt a posztoperatív időszakban nevezték ki. Tramali 5% - 2 ml intramuszkulárisan fájdalom kezelésére

A műtét jegyzőkönyve, a végrehajtás időpontja 2016. március 1.: először a proximális bőr feldarabolása, a bőr alatti zsírszövet és a felületes fascia az első pillanat, majd a bőr széle mentén felszíni izmok kimetszése - ez a második pillanat, majd az összehúzódott felületi izmok széle mentén mélyeket boncolnak ki – ez a harmadik mozzanat. Ezt követően a lágyrészeket proximálisan visszahúzóval eltoljuk, és a csontot levágjuk. fűrészpor csontok, takarodj lágy szövetek kúpot képezve.

Napló:

A beteg állapota kielégítő. Mérsékelt fájdalom panaszai a bal láb csonkjában. A légzés hólyagos, nincs zihálás. A szívhangok tiszták, nincs zörej. Pulzusszám - 76 ütés / perc, vérnyomás - 120/80. A has puha és fájdalommentes.

A páciens állapota pozitív dinamikával. Nem tesz panaszt. A légzés hólyagos, nincs zihálás. A szívhangok tiszták, nincs zörej. Pulzusszám - 78 ütés / perc, vérnyomás - 120/80. A has puha és fájdalommentes.

Mentési összefoglaló:

A 64 éves beteg jobb alsó végtag ördögi csonkjának diagnosztizálásával került a sebészeti osztályra, az anamnézisből kiderül, hogy 2015 óta tartja magát betegnek, amikor először fordult orvoshoz erős sajgó fájdalommal. a jobb lábában zsibbadás érzése. 2015. április 8-án a jobb sípcsont alsó harmadában történt amputációja kétszárnyú bőr-fasciális módszerrel.

Március 1-jén a combcsont háromlépcsős kúpos körkörös reamputációja történt N.I. Pirogov. Solt a posztoperatív időszakban nevezték ki. Tramali 5% - 2 ml intramuszkulárisan fájdalomra.A kezelés hatására az egészségi állapot javult.

Az életre vonatkozó prognózis kedvező, a munka kedvezőtlen.

Az egészségügyi intézmény neve: városi klinikai kórház 3. sz

Vércsoport: I(0)

Rhesus hovatartozás: +

Elviselhetetlen gyógyászati ​​anyagok: nincs azonosítva

Neme, nő. Életkor: 67 éves.

Foglalkozás: nyugdíjas. Iskolai végzettség: teljes középfokú.

Cím: Szaratov, Leninsky kerület.

Átvétel dátuma: 2008. december 16

Kiadás dátuma: 2008. december 29

Működési dátum: 2008. december 18

Klinikai diagnózis: posztoperatív ventralis hernia.

Műtét megnevezése: sérvjavítás, elülső hasfal plasztikai műtétje.

Posztoperatív szövődmények: nincs.

Panaszok

A jelenlegi betegség története

2002. november a 6. városi kórházban a beteget diffúz gennyes hashártyagyulladással szövődött destruktív vakbélgyulladás miatt műtötték. A seb másodlagos szándékkal gyógyult be. 6 hónap elteltével a páciens kezdett észrevenni egy kiemelkedést a posztoperatív heg területén és fájdalmat ezen a területen megerőltetés, köhögés és fizikai erőfeszítés során. Ez a kiemelkedés idővel nőtt.

Ebből az alkalomból a beteg a 15. számú poliklinikára ment, majd a sebészt a város 3. számú klinikai kórházába küldték.

Élettörténet

Születési idő: 1941. március 18 Születési helye: Penza régió, Mokshansky kerület, vele. Tavak. Tizenkét évesen családjával a faluba költözött. Dmitrievka, Penza régió, 16 évesen - a faluban. Golovenshchina a Penza régióban. Jómódú családban nőtt fel és fejlődött, lépést tartva társaival. A gyermekkorban átvitt betegségekből gyakori a fülgyulladás. A középiskola 10 osztályát végzett. 1962 óta 1999-ig Türkmenisztánban élt; 1999-től 2000-ig - be. Voronyezsi csata. 2000-ben Szaratovba költözött. 1962-től 1966-ig titkár-gépíróként dolgozott, 1966-tól 1999-ig. - a 6. számú építőanyag üzem személyzeti osztályvezetője. Nem volt börtönben. A tuberkulózis, a Botkin-kór, a szexuális úton terjedő betegségek tagadják. 2002. november a 6. városi kórházban a beteget diffúz gennyes hashártyagyulladással szövődött destruktív vakbélgyulladás miatt műtötték. 2008. február 22 A szembetegségek klinikáján glaukóma miatt műtétet végeztek. Kábítószer-függőséget nem azonosítottak. Allergológiai anamnézis jellemzők nélkül. Családi állapot: özv. Nőgyógyászati ​​anamnézis jellemzők nélkül: pubertás - 14 év, terhesség - 10, szülés, amelyből véget ért - 2, vetélés - 3, abortusz - 5. A gyerekek egészségesen születtek. Climax - 46 éves kortól. Családi anamnézisben és öröklődésben rosszindulatú, mentális, anyagcsere-, specifikus és genetikai betegségek közeli hozzátartozóit nem azonosították. Nincsenek rossz szokások.

Jelenlegi állapot

Általános állapot: kielégítő.

Pozíció: aktív.

Tudat: tiszta.

Felépítés: normosztén.

Magasság: 165 cm.

Bőr és látható nyálkahártyák: tiszta, normál színű.

Izmok: kielégítően fejlett, normál tónusú, nincs fájdalom.

Csontok: nincs deformáció, nincs fájdalom kopogtatáskor.

Ízületek: a konfiguráció nem változik, nincs fájdalom, az ízületek mozgási tartománya nem változik.

A tapintható nyirokcsomók nincsenek meghatározva.

Állapot szervek és funkcionális rendszerek szerint

A szív- és érrendszer

A nyak ereinek vizsgálatakor az aorta pulzálását észlelik a nyaki fossa, a nyaki artériák és a jugularis vénákban. A csúcsütést nem külső vizsgálat határozza meg. Tapintásra az ötödik bordaközi térben lokalizálódik, 1,5 cm-re a bal középső clavicularis vonaltól. Közepes magasságú, közepes erősségű. Terület - 2 cm?. Forma: kúpos. Sebesség: normál. Ellenállás: ellenálló.

Auszkultáción:

A szív relatív tompaságának határai: jobb - a 4. bordaközben 1 cm-rel kifelé a szegycsont jobb szélétől; felső - a 3. bordán 1 cm-rel balra a bal parasternális vonaltól; balra - az 5. bordaközi térben 1,5 cm-re belül a bal közép-kulcscsont vonaltól és egybeesik a csúcsütéssel.

A szív viszonylagos tompaságának átmérője: 11 cm.

A szív konfigurációja normális (a "derék" megmarad).

A szív abszolút tompaságának határai: jobb - a 4. bordaközi térben a szegycsont bal széle mentén; felső - a 4. bordán 1 cm-rel balra a bal parasternális vonaltól; balra - az 5. bordaközi térben 3 cm-re mediálisan a bal mid-clavicularis vonaltól.

A szív auszkultációja során:

A ritmus helyes, a hangok tiszták és tiszták.

Hang intenzitása:

1 hangnem:

1. pont (szívcsúcs, mitrális billentyű) - normál hangzás;

4. pont (a xiphoid folyamat felett, tricuspidalis billentyű) - normál hangzás;

2 hangnem:

2. pont (a második bordaköz a szegycsonttól jobbra, aortabillentyű) - normál hangzás;

3. pont (második bordaközi tér a szegycsonttól balra, tüdőbillentyű) - normál hangzás;

3 hangnem:

1. pont – nem auszkultált.

Pulzus a radiális artériákon: mindkét kézen szinkron és egyenlő méretű; ritmikus; frekvencia 78 percenként (normál); kielégítő feszültség, töltés; kis méret; lassú forma; alacsony magasságú.

Légzőrendszer

Mellkas alakja: normosztén. Az elülső-hátsó dimenzió kisebb, mint az oldalsó. A kulcscsontok elhelyezkedése szimmetrikus. A supraclavicularis és subclavia fossae súlyossága közepes. Az epigasztrikus szög 90°. A bordák iránya ferdén lefelé. Normál szélességű bordaközi terek. A gerinc egyenes. A pengék elrendezése szimmetrikus.

A mellkas mindkét fele szimmetrikus, szinkronban vesz részt a mozgásban.

Az orron keresztüli légzés ingyenes. A légzés ritmikus, típusa - mellkas. Légzési frekvencia 18 1 percben, közepes mélységben.

Tapintásra a mellkas fájdalommentes, ellenálló. A hangremegés a szimmetrikus területeken ugyanaz. Mellkasi kirándulás nyugodt légzéssel - 2 cm, belégzéskor - 3 cm, kilégzéskor - 3 cm. A tüdő összes területének ütése tiszta tüdőhangot tár fel.

A tüdő alsó szélének mobilitása:

Azonosító sorok:	jobbra, (cm)	bal, (cm)
			összesen			összesen
midclavicularis
hátsó hónalj
lapocka-

A tüdő alsó határai:

Azonosító sorok:	Jobbra, (borda)	Bal, (borda)
periszterális	Ötödik bordaközi tér
midclavicularis
elülső hónalj
középső hónalj
hátsó hónalj
lapocka-
paravertebrális (tüskés folyamat mellkasi csigolya)		A 11. mellkasi csigolya tüskés folyamata

A Traube tér megmaradt.

Auskultációkor a tüdő felett hólyagos légzés, a gége felett pedig laryngo-trochealis légzés hallható. Nincs zihálás.

Emésztőszervek

Az étvágy normális. A nyelés ingyenes.

Ellenőrzés szájüreg:

Ajkak halvány rózsaszín, száraz. A szájüreg nyálkahártyája rózsaszínű. Nyelv a gyökerénél fehér bevonattal bélelt, nedves. Az íny és a garat nyálkahártyája rózsaszínű.

A has szimmetrikus; tapintása lágy, fájdalommentes. Az elülső hasfal feszültsége nem észlelhető. Shchetkin-Blumberg tünete negatív. A jobb csípőtájban a Volkovich-Dyakonov metszés utáni műtét utáni heg és lekerekített kitüremkedés található, 25/20/15 cm nagyságú, lágy-rugalmas konzisztenciájú, hasüregre irreducibilis, fájdalommentes. A bőr felette elvékonyodott, a szokásos színű. Az ütőhangszerek dobhangot árulnak el. A bél perisztaltikáját auskultálják. Mély módszeres csúszó tapintással Obraztsov-Strazhesko szerint a szigmabélt a bal csípőrégióban határozzák meg: sűrű, fájdalommentes, hengeres alakú, nem dübörög. A keresztirányú vastagbél, a vakbél és a gyomor nem tapintható. Az ütőhangszerek során a teljes hasüregben dobhangot határoznak meg; auskultáció - perisztaltika.

A máj területe változás nélkül nézve. A máj nem tapintható. A máj méretei Kurlov szerint három vonal mentén: 9 cm, 8 cm, 6 cm. Az epehólyag tapintása nincs meghatározva.

A lép területének vizsgálatakor nincs látható növekedés. Nem tapintható, fájdalommentes. A 10. borda hossza 10 cm.

A szék szabályos, díszített.

húgyúti rendszer

Diurézis körülbelül 1000 ml naponta. A vizelés fájdalommentes, ingyenes, napi 5-6 alkalommal, a nappali diurézis érvényesül az éjszakainál. A vizelet világos szalmaszínű. A vesék és a suprapubicus régió külső vizsgálata nem mutatott ki változást. A vesék nem tapinthatók, Pasternatsky tünete negatív. Tapintásra nincs fájdalom az anyaméh felett. A hólyag nem tapintható. Mélyen csúszó bimanuális tapintással fekvő és álló helyzetben a vesék nem tapinthatók. A szaporítószervek nemtől és életkortól függően fejlődnek.

Az idegrendszer, az endokrin rendszer és az érzékszervek

A nyak vizsgálatakor pajzsmirigy megnagyobbodás nincs, nem tapintható, exophthalmus nincs. Az emlőmirigyek tapintásra homogén lágy-elasztikus konzisztenciájúak.

A beteg tudatos, térben és időben orientált, érintkezhető, jó hangulatú, nyugodt. Aktív mozgászavarok nem figyelhetők meg. Megfelelően, készségesen válaszol a kérdésekre. Memória mentve. Az intelligencia megfelel a kapott végzettségnek és a társadalmi környezetnek. Nincs fejfájás vagy szédülés. Hallás és látás nyilvánvaló változások nélkül. A tapintás, a szag vagy az íz nem változik. Bőr, fájdalom, hőmérsékletérzékenység megmarad. A fiziológiai reflexek normálisak.

helyi állapot

A páciens panaszkodik a régi posztoperatív heg területén a jobb csípőrégióban lévő kiemelkedésre, amely idővel növekszik, és fájdalmat okoz ezen a területen megerőltetés, köhögés és fizikai megterhelés során.

A jobb csípőtájban a Volkovich-Dyakonov metszés utáni műtét utáni heg, és lekerekített kiemelkedés, 25/20/15 cm nagyságú, lágy-rugalmas konzisztenciájú, hasüregre irreducibilis, fájdalommentes. A bőr felette elvékonyodott, a szokásos színű. Az ütőhangszerek dobhangot árulnak el. A bél perisztaltikáját auskultálják.

Laboratóriumi és speciális vizsgálatokból származó adatok

1. Teljes vérkép (2008. december 17.):

Hemoglobin - 130 g/l

Vörösvérsejtek - 4.1

Leukociták - 8,7

Stab neutrofilek - 2%

Szegmentált neutrofilek - 54%

Limfociták - 35%

Monociták - 3%

ESR - 14 mm/h

2. A vizelet általános elemzése (2008. december 17.):

Szín - szalmasárga, zavaros

Fajsúly ​​- 1008

Reakció - enyhén savas

Fehérje - negatív.

A cukor negatív.

Epe pigmentek - negatív.

Laphám - egyetlen. a látótérben.

Leukociták - egyetlen. a látótérben.

Az eritrociták változatlanok - 0-1 a látómezőben.

Baktériumok - kis mennyiségben

3. Kal (2008. december 17.):

Nem találtak féregpetéket

4. Biokémiai vérvizsgálat (2008.12.16.):

Glükóz - 5,4 mmol / l

Kreatinin - 63,9

Kalcium - 12,4

Összes bilirubin - 10,4 mmol / l

Összes fehérje - 85 g/l

Albuminok - 41

Globulinok - 1,0

5. Koagulogram (2008.12.17.):

Hematokrit - 55% (normál 45-55)

Fibrinogén - 280 mg / l (norma 210 - 300)

Vérrög visszahúzódása - 41% (norma 38±5)

Fibrinolitikus aktivitás - 13,5% (norma 4 - 16,5)

Heparin - 5 egység (norma 5-7)

Thrombo teszt - 6 (norma 5 - 6)

6. A hasi szervek ultrahangvizsgálata (2008.12.3.):

A hasi szervek ultrahangvizsgálata a következő elváltozásokat tárta fel:

Szűkület az epehólyagban;

Diffúz változások a hasnyálmirigyben.

7. A gyomor röntgenfelvétele (2008.12.17.):

A röntgen a gyomor polipózisát tárta fel. A nyelőcső szabadon átjárható a kontraszt számára, a gyomor perisztaltikája megmarad.

A kóros tünetek összefoglalása. A klinikai kép elemzése

1. Kiemelkedés a régi posztoperatív heg területén a jobb csípőrégióban.

2. A kiemelkedés idővel növekszik.

3. Jelenlegi méretei: 25/20/15cm.

4. Lágy-elasztikus állag kiemelkedése.

5. A kiemelkedés irreducibilis a hasüregbe.

6. Tapintásra a kitüremkedés fájdalommentes.

7. A felette lévő bőr elvékonyodott, a szokásos színű.

8. A kiemelkedés ütésével dobhangot határozunk meg.

9. A nyúlvány auskultációja során a bélperisztaltika hallható.

10. Mérsékelt fájdalom a kiemelkedés területén.

11. Fájdalom jelentkezik erőlködés, köhögés és fizikai megterhelés esetén.

Szindrómák: daganatképződés, fájdalom szindróma.

Vezető szindróma: daganatképződés.

Megkülönböztető diagnózis

1. A beteg panaszai alapján a jobb oldali csípőtájban kialakult, a hasüregre irreducibilis, közepesen fájdalmas kitüremkedésre alapozva az elülső hasfal tályogja feltételezhető.

Az állítólagos betegség lényege alapján várható, hogy a páciens éles fájdalmakat fog tapasztalni a daganatszerű képződmény területén, ingadozásokat tapintása során, ütőhangzás közben tompa hangot, hiperémiás bőrt, helyi hőmérséklet-emelkedést. ; láz megjelenése, az általános vérvizsgálatban - leukocitózis, az ESR növekedése, azonban ezek a tünetek nem figyelhetők meg a beteg klinikai képében.

Betegünk klinikai képében 2003 óta figyelhető meg daganatszerű képződmény, és egy ilyen hosszú lefolyás viszont szokatlan a tályognál. Tapintásra a kitüremkedés fájdalommentes, azonban a kitüremkedés területén mérsékelt fájdalom jelentkezik, ami csak erőlködés, köhögés és fizikai megterhelés esetén jelentkezik, tályog esetén a fájdalom állandó és intenzív. A kiemelkedés ütésével dobhangot határoznak meg, tályog esetén - tompaságot. A bőr a normál színű daganatszerű képződés felett, tályoggal - túlterhelt.

Ezért első feltevésünk érvénytelen és elvethető.

2. A lekerekített formájú, lágy-rugalmas konzisztenciájú, tapintásra fájdalommentes jobb csípőtáji kitüremkedésre, annak irreducibilitására vonatkozó panaszai alapján feltételezhető, hogy a beteg valamilyen betegségben, pl. lipomában szenved.

Az állítólagos betegség lényege alapján a betegnél regionális növekedés várható nyirokcsomók, pszeudofluktuáció megjelenése, de ezek a tünetek nem figyelhetők meg.

A páciens klinikai képében fájdalom jelentkezik a kiemelkedés területén feszítés, köhögés és fizikai erőfeszítés során; lipoma esetén a fájdalom és a fájdalom nem figyelhető meg. Ütőhangszerek esetén dobhangot határoznak meg, lipomával - tompa. Az auskultáció során a bélperisztaltika hallható, lipoma esetén ez hiányzik.

Ezért a második feltevésünk érvénytelen, és elvethető.

3. A beteg panaszai alapján a jobb oldali csípőtájban lekerekített, tapintásra fájdalommentes kiemelkedésre, annak irreducibilitására és létjogosultságára vonatkozóan feltételezhető, hogy a beteg valamilyen betegségben, például fibromában szenved.

A páciens klinikai képében a feszítés, köhögés és fizikai terhelés során fájdalom jelentkezik a kiemelkedés területén, fibroma esetén a fájdalom és a fájdalom nem figyelhető meg, ez a daganatszerű képződmény lágy-elasztikus konzisztenciájú, és fibroma sűrű. Ütőhangszerek esetén dobhangot határoznak meg, fibromával - tompa. Az auskultáció során a bélmotilitás hallható, fibroma esetén hiányzik.

Ezért a harmadik feltevésünk érvénytelen és elvethető.

4. A jobb oldali csípőtájban lekerekített, tapintásra fájdalommentes kitüremkedésre vonatkozó panaszai alapján feltételezhető, hogy a betegnek olyan betegsége van, mint az atheroma.

A kiemelkedés méretei (25/20/15 cm) meglehetősen nagyok, nem jellemzőek az atheromára.

Az állítólagos betegség lényege alapján a betegnél regionális nyirokcsomók növekedésére számíthatunk, de ez a tünet a betegnél nem figyelhető meg.

A páciens klinikai képében a feszítés, köhögés és fizikai terhelés során fájdalom jelentkezik a kiemelkedés területén, atheroma esetén a fájdalom és a fájdalom nem figyelhető meg, ez a daganatszerű képződmény lágy-elasztikus konzisztenciájú, és atheroma. sűrű. Ütőhangszerek esetén dobhangot határoznak meg, atheromával - tompa. Az auskultáció során a bél perisztaltikája hallható, atheroma esetén ez hiányzik.

Ezért a negyedik feltevésünk érvénytelen és elvethető.

5. A beteg panaszai alapján a jobb oldali csípőrégióban lekerekített formájú kitüremkedésre, annak irreducibilitására tekintettel feltételezhető, hogy a betegnél echinococcus ciszta van az elülső hasfal szöveteiben.

Az állítólagos betegség természete alapján az általános vérvizsgálat során leukocitózisra, az ESR növekedésére, az Echinococcus ciszta területén jelentkező viszketésre és bőrpírra lehet számítani, de ezek a tünetek nem megfigyelhető a betegnél.

A páciens klinikai képében ez a daganatszerű képződmény lágy-elasztikus konzisztenciájú, az echinococcus ciszta sűrű. A kiemelkedés feletti ütéssel dobhangot határoznak meg, echinococcus cisztával - tompa. Az auskultáció során a bél perisztaltikája hallható echinococcus ciszta- fröccsenő zaj. Figyelembe kell venni azt a tényt is, hogy a beteg nem utazott olyan területekre, ahol ez a betegség endemikus.

Ezért az ötödik feltevésünk érvénytelen és elvethető.

6. A beteg panaszai alapján a jobb oldali csípőtájban idővel fokozódó kiemelkedés és ezen a területen jelentkező fájdalom, objektív vizsgálati adatok: lekerekített formájú kitüremkedés, lágy-rugalmas állagú; ütőhangszerrel dobhangot határoznak meg fölötte, bélmotilitást auskultálnak, feltételezhető, hogy a beteg vakbél daganata van.

A fájdalom azonban csak erőlködés, köhögés és fizikai erőfeszítés esetén jelentkezik.

Az állítólagos betegség lényege alapján a betegnél regionális nyirokcsomók növekedését, tompa fájdalmak a jobb csípőtájban, és ennek a daganatszerű képződménynek a mérete (25/20/15 cm) alapján feltételezhető bélelzáródás kialakulása, görcsös fájdalmak megjelenése székletvisszatartással, gázképződéssel, puffadással, hányingerrel, hányás, fokozott perisztaltika; valamint - étvágytalanság, nehézség érzése a hasban, székrekedés, hasmenés, kóros szennyeződések a székletben (vér, nyálka, genny), fokozott fáradtság, gyengeség; vérszegénység a vérvizsgálatokban. Ezeket a tüneteket azonban a betegnél nem figyelik meg.

A daganatszerű képződmény felett ütős beteg klinikai képében dobhangot határoznak meg, vakbéldaganat esetén hangos tympanitis lehetséges. A bélperisztaltika auskultációja normális, a vakbél daganata - fokozott perisztaltika.

Ezért a hatodik feltevésünk érvénytelen és elvethető.

7. A beteg panaszai alapján a jobb oldali csípőrégióban kialakuló, idővel fokozódó kitüremkedésre, és ezen a területen jelentkező fájdalomra, objektív vizsgálati adatok: lekerekített formájú kitüremkedés, méhen kívüli terhesség feltételezhető a betegnél.

A fájdalom azonban csak erőlködés, köhögés és fizikai erőfeszítés esetén jelentkezik.

Az állítólagos betegség természete alapján a páciens akut szúró fájdalmat fog tapasztalni a hasban vagy a medencében felfelé irányuló besugárzással (phrenicus tünet), vagy lefelé a szeméremtestbe vagy a végbélbe; szédülés, ájulás, vérnyomásesés, szapora szívverés és fokozódó belső vérzés tünetei, hüvelyi pecsételés, ezek a tünetek azonban nem figyelhetők meg a betegnél.

Betegünk klinikai képében 2003 óta figyelhető meg daganatszerű képződés, és egy ilyen hosszú lefutás viszont nem jellemző a méhen kívüli terhességre (hacsak nem történt magzat meszesedés). Tapintásra a kitüremkedés fájdalommentes, azonban a kitüremkedés területén mérsékelt fájdalom jelentkezik, amely csak erőlködés, köhögés és fizikai megterhelés esetén jelentkezik, méhen kívüli terhesség esetén a fájdalom intenzív, szúró. A kiemelkedés ütésével dobhangot határoznak meg, méhen kívüli terhesség esetén - tompa hangot. Azt is figyelembe kell venni, hogy a beteg 67 éves, menopauza - 46 éves kortól.

Ezért a hetedik feltevésünk érvénytelen és elvethető.

Végső Diagnózis

Fő betegség: posztoperatív ventrális sérv.

Szövődmények: irreducibilis sérv.

Kapcsolódó betegségek: koszorúér-betegség. Ischaemiás kardiomiopátia. Artériás hipertónia II, kockázat III. A szívkoszorúér és az agyi erek ateroszklerózisa. Visszér.

Ezt a diagnózist a következők alapján állították fel:

A beteg panaszai - kiemelkedés a régi posztoperatív heg területén a jobb csípőrégióban, amely idővel növekszik, és fájdalom ezen a területen megerőltetés, köhögés és fizikai erőfeszítés során;

· kórelőzmény - 2002 novemberében. Diffúz gennyes hashártyagyulladással szövődött destruktív vakbélgyulladás miatt műtétet végeztek. A seb másodlagos szándékkal gyógyult be. 6 hónap elteltével a páciens kezdett észrevenni egy kiemelkedést a posztoperatív heg területén és fájdalmat ezen a területen megerőltetés, köhögés és fizikai erőfeszítés során. Ez a kiemelkedés idővel nőtt;

Objektív vizsgálati adatok - a jobb csípőtájban Volkovich-Dyakonov metszés utáni műtét utáni heg, és lekerekített kiemelkedés, 25/20/15 cm méretű, lágy-rugalmas konzisztenciájú, hasüregre irreducibilis, fájdalommentes. A bőr felette elvékonyodott, a szokásos színű.

laboratóriumi és műszeres vizsgálatok adatai - az ütőhangszerek meghatározzák a dobhangot, kihallgatják a bélmozgást.

Etiológia és patogenezis

Leggyakrabban a sérv 1 év alatti gyermekeknél fordul elő. A betegek száma 10 éves korig fokozatosan csökken, majd ismét növekszik és 30-40 éves korig éri el a maximumot. Időseknél és öreg kor a sérvben szenvedő betegek számának növekedésének második csúcsa is megfigyelhető.

Leggyakrabban kialakult lágyéksérv(75%), femorális (8%), köldökcsonti (4%), valamint posztoperatív (12%). Minden más típusú sérv körülbelül 1%-ot tesz ki. A férfiaknál a lágyéksérv gyakrabban fordul elő, a nőknél a combcsont és a köldök.

A sérv kialakulásához vezető tényezők hajlamosító és termelő tényezőkre oszthatók.

Hajlamosító tényezők közé tartozik a terhelt öröklődés, az életkor (például gyengeség hasfal az első életévben élő gyermekeknél a hasfal szöveteinek hipotrófiája időseknél), nem (a medence szerkezetének sajátosságai és a combgyűrű nagy mérete nőknél, a lágyékcsatorna kialakulása férfiaknál) , kövérségi fok, gyors fogyás, hasfal trauma, műtét utáni hegek, hasfalat beidegző idegek metszéspontja. Ezek a tényezők hozzájárulnak a hasfal gyengüléséhez, a meglévő anatómiai nyílás növekedéséhez, a sérv kitüremkedésének megjelenéséhez A posztoperatív sérv kialakulásának hajlamosító tényezői a gennyesedés, a műtéti seb gyulladása, a túlzott fizikai megerőltetés. törékeny heg közvetlenül a klinikáról való hazabocsátás után, a sebész által az elsődleges műtét során elkövetett technikai hibák, a regenerációs képességek és a szervezet védekezőképességének csökkenése (csökkent immunitás).

PASSPORT RÉSZ Afanasyeva Zinaida Grigorjevna Nem: nő Életkor: 70 éves Lakóhely: st. Konstantinova, 10. ház, 1. épület, 50. lakás Foglalkozás: nyugdíjas Munkavégzés helye: -------//------- Kórházi ápolás időpontja: 1996. november 12., 14:00 STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS sz. panaszok. ANAMNESIS MORBI október 14-e óta tartja magát betegnek, amikor akut, intenzív, folyamatos, rajz fájdalmak az alhasban, amit a test mozgatása és a testhőmérséklet szubfibrillumokig való emelkedése súlyosbít. Ennek eredményeként a beteg telefonált mentőautó, orvosi vizsgálat után a beteget a Győztes Szent György-kórházba szállították a következő diagnózissal: "Akut vakbélgyulladás alatt?". A kórház végrehajtotta konzervatív terápia, a beteg egészségi állapota javult: a fájdalom enyhült, a testhőmérséklet csökkent. 5 napos tartózkodás után felírattal hazaengedték további vizsgálatra a klinikán. Az október 24-én elvégzett során a gyomor subcardialis és cardia erozív gastritise, valamint a test és a gyomor antrum 3 polipja 0,5, 0,6, 0,8 cm átmérőjű. A következő 2,5 hétben gyógyszeres kezelés erozív gyomorhurut, és a polipok endoszkópos eltávolítása javasolt. A beteg november 12-én került a Sebészeti Betegségek Klinikára. prof. V.A. Oppel a "gyomorpolip" diagnózisával. November 13-án endoszkópos műtétet végeztek a gyomor alsó harmadának 2 polipjának és a gyomor antrum polipjának fejének eltávolítására a polip kocsányából történő vérzés elektrokoagulációjával. Az éhséget ajánlották ágynyugalom, aminokapronsav szedése és vérzéscsillapítás konzervatív intézkedésekkel. A november 15-én délelőtti folyamatban lévő kezelés hátterében állandó, heves, húzó hasi fájdalmak jelentkeztek, amelyeket görcsoldók, hányinger és hányás sem enyhített. Gyomorperforáció gyanúja merült fel. De tárgyilagosan az első órákban a gyomor nem feszült, hanem fájdalmas, inkább a jobb csípőrégióban, Shchetkin-Blumberg tünete negatív volt, így arra kezdtek hajlani, hogy a betegnek akut vakbélgyulladása van. Estére a testhőmérséklet 38 °C-ra emelkedett. A sebészek taktikája várakozásteljes volt, október 16-án reggel a fájdalom erősebbé vált, görcsös jelleget öltött és a jobb csípőtáj felé tolódott (Kocher-Volkovich tünet). A Sitkovsky-tünet, a Rovsing-tünet, a Voskresensky-tünet megjelent és pozitív lett. Shchetkin-Blumberg tünetét "Akut phlegmonosus vakbélgyulladás" diagnosztizálták, és 13:00 órakor vakbélműtétet hajtottak végre. Posztoperatív időszak simán fut. A páciens csak a varrat területén jelentkező fájdalomra panaszkodik. ANAMNESIS VITAE 1926-ban született Leningrád városában, munkáscsaládban, második gyermekként. Fizikailag és értelmileg normálisan fejlődött, nem maradt el társaitól. 10 éves koromtól iskolába jártam. jól tanultam. A 7. osztály végén raktárvezetőként dolgozott nyugdíjazásáig. Anyagilag biztos, három szobás lakásban él egy 4 fős családdal. Rendszeres étkezés - napi 3 alkalommal, teljes, változatos. CSALÁDTÖRTÉNET Özvegy, nincs gyerek. ÖRÖKLETEK A legközelebbi rokonok egészségesek. Édesapja a háborúban halt meg, édesanyja szenilis demenciás. SZAKMATÖRTÉNET A 7. osztály elvégzése után 60 éves koráig (nyugdíjba vonulásig) egy óragyárban raktárvezetőként dolgozott. EpideMIOLÓGIAI ANAMNÉZIS A fertőző hepatitis, a nemi betegségek, a malária, a tífusz és a tuberkulózis tagadja. Az elmúlt fél évben nem kapott vérátömlesztést, nem kezelték fogorvosnál, nem adtak be injekciót, nem utazott a városon kívülre, és nem érintkezett fertőző betegekkel. ÉRZELMI IDEG PSZICHIKAI ANAMNÉZIS Nem volt kitéve súlyos pszicho-érzelmi élményeknek. NŐgyógyászati ​​kórtörténet Az első menstruáció 13 évesen kezdődött; azonnal telepítve. Menopauza 55 évesen. A szexuális szféra betegségei tagadják. Terhesség 1, szülés 0, abortuszok 1. PONTOZOTT BETEGSÉGEK Minden gyermekkori fertőzése volt. ROSSZ SZOKÁSOK Nem dohányzik, nem használ alkoholt és drogokat. HEMOTRANSFUSION TÖRTÉNET Vércsoport: O((); Rh(+)-pozitív Vértranszfúziót még nem végeztek ALLERGOLÓGIAI TÖRTÉNET allergiás reakciók a gyógyszereketés az étel nem jelöl. BIZTOSÍTÁSI TÖRTÉNET Utolsó betegszabadság 1996. október 14. óta. Általános betegség szerint 2. csoport fogyatékos személy. STATUS PRAESENS OBJECTIVUS ÁLTALÁNOS ELLENŐRZÉS Megfelelő állapot. A tudat tiszta. A pozíció passzív-aktív. Normosztén testalkatú, kielégítő táplálkozás. Kinézetéletkornak megfelelő. A bőr hússzínű, normál nedvességtartalmú. A bőr rugalmas, a szöveti turgor csökken. Dermagrophism fehér instabil. A bőr alatti zsír jól kifejeződött, a redő vastagsága a köldök szintjén 4 cm. A hajvonal egyenletes, szimmetrikus, megfelel az ivarnak. A körmök oválisak, rózsaszínek, tiszták. A szem nyálkahártyája rózsaszín, nedves, tiszta. A sclera nem változik. Az orcák nyálkahártyája, lágy és kemény szájpadlás, hátsó fal garat és palatinus ívek rózsaszínek, nedvesek, tiszták. A mandulák nem nyúlnak túl a palatinus íveken. Az íny nem változik. A fogak változatlanok. A nyelv normál méretű, nedves, fehér bevonattal bélelt, a papillák kifejezettek. A tapintható submandibularis és submentalis nyirokcsomók oválisak, 1 x 0,5 cm méretűek, rugalmas konzisztenciák, nincsenek az alatta lévő szövetekhez forrasztva, fájdalommentesek. Helyes a testtartás, vonások nélküli járás. Az ízületek a szokásos konfigurációjúak, szimmetrikusak, mozgások bennük teljes mértékben, fájdalommentesek. Az izmok kielégítően, szimmetrikusan fejlődnek, az izomtónus csökken. Magassága 170 cm, súlya 62 kg. Pajzsmirigy normál méretek, rugalmas állagú, fájdalommentes. A Graefe, Mobius, Derlimple, Shtelvag tünetei negatívak. Az emlőmirigyek azonos szinten helyezkednek el, normál méretűek, körvonaluk egyenletes, puha, rugalmas állagú, fájdalommentes. A mellbimbók és a mellbimbók nem változnak. SZÍV-ÉR-RENDSZER vizsgálata A csúcsütést nem vizuálisan határozzák meg. Tapintás A pulzus szimmetrikus, 76 ütés/perc frekvenciájú, ritmikus, kielégítő telődés és feszültség. Meghatározzuk a temporális, carotis, subclavia, axillaris, brachialis, ulnaris, radialis, femoralis, subcalcifikált artériák pulzációját; faluk rugalmas. A csúcsütést a bal midclavicularis vonaltól 1 cm-re mediálisan tapintjuk, 1,5 x 2 cm területű, közepes erősségű, ellenálló. Ütőhangszerek A relatív szívtompultság határai: Jobb oldalon - a 4. bordaközben a szegycsont jobb szélétől 1 cm-re kifelé Felső - a 3. borda magasságában az l. sternalis et l. parasternalis sinistrae Bal - az 5. bordaközben a midclavicularis vonaltól mediálisan 1 cm Az abszolút szívtompulás határai: Jobb oldalon - a szegycsont bal széle mentén Felső - a 4. borda szintjén Bal - 1 cm-re mediálisan a rokon határától kardiális tompaság A vaszkuláris köteg nem lép ki a szegycsonton túl az 1. és 2. bordaközi térben. Auszkultáció A szívhangok ritmikusak, tompák, hangzatosak. A 2. hang kiemelése az aorta felett. Gyenge szisztolés zörej a csúcson. Vérnyomás 125/80 Hgmm. Művészet. LÉGZŐRENDSZER Ellenőrzés Légzés az orron keresztül, szabad, ritmikus, felületes. A légzés típusa a mellkas. A légzésszám 20 percenként. A mellkas alakja helyes, szimmetrikus, mindkét mellkas fele egyformán részt vesz a légzésben. A kulcscsontok és a lapockák szimmetrikusak. A lapockák közel vannak a mellkas hátsó falához. A bordák lefutása ferde. A supraclavicularis és subclavia fossae jól kifejeződik. A bordaközi terek nyomon követhetők. Tapintás A mellkas merev, fájdalommentes. A hangremegés szimmetrikus, nem változik. Ütőhangszerek Topográfiai ütőhangszerek. Alsó határok jobb tüdő: l. parasternalis - a 6. borda felső széle az l mentén. medioclavicularis - a 6. borda alsó széle l. axillaris anterior - 7. borda az l mentén. axillaris media- 8 borda mentén l. axillaris posterior - 9. borda l. scapuiaris - 10 borda l. paravertebralis- a 11. mellkasi csigolya tövisnyúlványának szintjén Bal tüdő alsó határai: l mentén. parasternalis- ------- szerint l. medioclavicularis- ------- szerint l. axillaris anterior - 7. borda az l mentén. axillaris media- 9 borda mentén l. axillaris posterior - 9. borda l. scapuiaris - 10 borda l. paravertebralis - a 11. mellkasi csigolya tövisnyúlványának szintjén A tüdő felső határai: Elöl 3 cm-rel a kulcscsont felett. A tövisnyúlvány szintjén lemaradva 7 nyaki csigolya. A jobb tüdő alsó tüdőszélének aktív mobilitása a középső hónaljvonal mentén: belégzéskor 4 cm kilégzéskor 4 cm A bal tüdő alsó pulmonalis élének aktív mobilitása a középső hónaljvonal mentén: belégzéskor 4 cm kilégzéskor 4 cm tüdőszövet tiszta pulmonalis hangot határozunk meg. Auskultáció Az összes halláspont felett a hólyagos légzés hallható. Nincs zihálás. EMÉSZTŐRENDSZER Vizsgálat A mandulák nem haladják meg a palatinus íveket. Az íny nem változik. A fogak változatlanok. A nyelv normál méretű, nedves, fehér bevonattal bélelt, a papillák kifejezettek. A megfelelő formájú, szimmetrikus hasa részt vesz a légzésben, Jobb oldal lemarad, a köldök behúzódik. Felületes tapintás: A has puha, a jobb csípőtájban fájdalmas. Shchetkin-Blumberg tünete negatív. Mély: A bal csípőtájban tapintható a szigmabél, rugalmas henger formájában, 1,5 cm széles, lapos felületű, mozgatható, nem dübörög, fájdalommentes. A vakbél nem tapintható. A keresztirányú vastagbél nem tapintható. A gyomor nem tapintható. A máj alsó széle éles, sima, rugalmas, fájdalommentes, nem jön ki a bordaív széle alól, a máj felülete sima. Az epehólyag nem tapintható. A Murphy, Ortner, frenicus tünetei negatívak. A hasnyálmirigy nem tapintható. A lép nem tapintható. Ütőhangszerek A máj méretei Kurlov szerint: a jobb középső kulcsvonal mentén 10 cm, az elülső középvonal mentén 8 cm, a bal bordaív mentén 7 cm. Végbél A végbélnyílás körüli bőr nem változik. Enyhe fájdalom jelentkezik az ujj áthaladásakor; záróizom tónusa megmarad. A bél falai mérsékelten, fájdalommentesen lógnak. HÚZELÉSI RENDSZER Nem találtunk látható elváltozást az ágyéki régióban. A vesék nem tapinthatók. Az ágyéki régió bizsergésének tünete negatív. NŐgyógyászati ​​VIZSGÁLAT Külső nemi szervek jellemzők nélkül. Megjegyezzük az 1. fokú hüvely falainak kihagyását. "A tükrökben": A méhnyak hengeres alakú, hosszanti hasítékkal. P.V. A méh teste belül kissé balra tolódik el életkori norma, mozgatható, fájdalommentes a vizsgálat során. A függelékek mindkét oldalon nincsenek meghatározva. A trezorok ingyenesek. Nincsenek felosztások. NEURO-MENTÁLIS ÁLLAPOT A tudat tiszta, a beszéd nem változik. Az érzékenység nem sérült. Jellemzők nélküli járás. A garat-, hasi- és ín-periostealis reflexek megmaradtak. A shell tünetei negatívak. Szemgolyó, a pupillák állapota és a pupillareflexek normálisak. HELYI ÁLLAPOT A jobb csípőrégióban posztoperatív varrat található, lineáris alakú, 7 cm hosszú, anélkül gyulladásos változások, mérsékelten fájdalmas. ELŐZETES KLINIKAI DIAGNÓZIS A diagnózis indoklása elsősorban a betegség anamnézisének elemzésén alapul. A poliklinikán a beteg endoszkópos vizsgálata során 3 testpolipot és a gyomor pylorus részét tárták fel. Beutalták a klinikára polip eltávolításra. November 13-án endoszkópos műtétet végeztek a gyomor alsó harmadának és az antrum polip fejének 2 polipjának eltávolítására, a polippedikulum vérzésének elektrokoagulációjával. Kijelölt további kezelésés a hemosztázis konzervatív módszerekkel. A folyamatban lévő terápia hátterében október 15-én állandó, heves, húzó hasi fájdalmak jelentkeztek, melyeket görcsoldók sem állítottak meg, hányinger, hányás. De objektíven a has nem feszült, hanem fájdalmas, inkább a jobb csípőrégióban, Shchetkin-Blumberg tünete negatív volt. Estére a testhőmérséklet emelkedett. Október 16-án reggel a fájdalom a jobb csípőtáj felé tolódott (Kocher-Volkovich-tünet), intenzívebbé vált és görcsös jelleget öltött, a test bal oldalára fordításakor erősödni kezdett (Sitkovsky-tünet). Megjelentek a peritoneális irritáció tünetei: Shchetkin-Blumberg tünet, csúszó (Voskresensky) tünet, Rovsing tünete pozitív lett. A jellegzetes panaszok, tünetek a vakbél akut gyulladására utalnak. Ezután az előzetes diagnózis hangzik: "Akut vakbélgyulladás. Gyomorpolipok." Sürgős műtétre van szükség. Előzetes diagnózis: Akut vakbélgyulladás. a gyomor polipjai. A BETEG VIZSGÁLATI TERVE Laboratóriumi kutatások: 1. Klinikai elemzés vér. Hozzárendelés a jelek azonosításához akut gyulladás(leukocitózis), mivel a vakbél gyulladása van. Az is érdekel minket, hogy vannak-e vérbetegségek – ez is ronthatja a kezelés prognózisát. 2. Biokémiai vérvizsgálat. Ebben érdekelnek bennünket az összfehérje mennyiségének mutatói, a fehérjefrakciók, a fehérje üledékminták mutatói, az aminotranszferáz aktivitás, cukor mennyisége, elektrolitok, kimutatására kísérő betegségek valamint a szövődmények megelőzése az általános érzéstelenítés során és a posztoperatív időszakban. 3. Vizeletvizsgálat. Rendelje hozzá a húgyúti rendszer egyidejű betegségeinek és a gyulladás tüneteinek azonosításához. Műszeres vizsgálatok: 1. Fibroesophagogastroduodenoscopia. A gyomorpolipok megerősítésére és állapotának ellenőrzésére endoszkópos műtét után. 2. Sima radiográfia A hasüreg vizsgálata akut vakbélgyulladás, gyomorperforáció és akut bélelzáródás differenciáldiagnózisára. LABORATÓRIUMI ÉS MŰSZERES VIZSGÁLATOK EREDMÉNYEI Eredmények laboratóriumi kutatás: 1. Klinikai vérvizsgálat. Vörösvértestek - 3,9x10^12/l Hb - 125 g/l Szín. indikátor - 0,98 Leukociták - 12x10^9 / l eozinofilek - 3% stab - 1% szegmentált - 51% Limfociták - 43% Monociták - 2% ESR - 15 mm / h 2. Biokémiai vérvizsgálat. Összesen fehérje 81 g/l Timol teszt 10 ALL AST 0,39 mmol/l ALT 0,92 mmol/l (amiláz 27 g/l/h Bilirubin összesen 13 µmol/l Cukor 17,7 mmol/l (étkezés után!) Karbamid 6,3 mmol/l K+ 4,8 mmol/l Ca++ 2,45 mmol/l Kloridok 95 mmol/l -) Fajsúly ​​1,025 Epepigmentek (-) Leukociták 5-8 látómezőnként Friss eritrociták 0-1 látómezőnként Laphám 1-4 látómezőnként Eredmények instrumentális kutatás: 1. Fibroesophagogastroduodenoscopia 96.10.24-től. Következtetés: A subcardialis és a kardiális erróziós gastritis. 3 polip a testből és a gyomor antrumából 0,5, 0,6, 0,8 cm átmérőjű. DIFFERENCIÁLDIAGNÓZIS Az akut vakbélgyulladást meg kell különböztetni a hasi szervek minden akut betegségétől. De annak a ténynek köszönhetően, hogy az akut hasi tünetek kialakulása előtt a páciens endoszkópos eltávolításon esett át az alsó harmad 2 polipjából. a gyomor teste, a gyomor antrum polipjának feje, és a polip lábából vérzett, amit elektrokoagulációval kellett megállítani, majd először gyomorperforáció gyanúja merült fel. A gyomor perforációjától az akut vakbélgyulladást a betegség kezdete különbözteti meg. A gyomor perforációja (perforáció az eltávolított polip helyén) hirtelen jelentkezik, súlyos hasi fájdalmak ("tőr") megjelenésével, míg akut vakbélgyulladás esetén mindig többé-kevésbé elhúzódó fájdalomfokozás jelentkezik. , amit a betegnél látunk - először erős, az egész hasat húzó fájdalom, majd erősebbé vált, görcsössé vált és a jobb csípőrégióba tolódott. A perforáció során fellépő hányás nagyon ritka, és a hasfal izmainak feszültsége az első órákban annyira kifejezett, hogy a gyomor "deszka alakú" lesz. A beteg gyomra az első órákban puha volt, de fájdalmas. A perforáció alapvető jele a máj tompaságának megszűnése a hasüregbe jutó levegő következtében. Az ütőhangszerek során a beteg májtompulása megmaradt. A szabad gáz jelenléte a hasüregben igazolható röntgen vizsgálat(a máj felső felülete és a rekeszizom között egy félhold alakú lucencia lesz látható). Mivel a beteg már idős, meg kell különböztetni az akut vakbélgyulladást az akut bélelzáródástól. Utóbbinál az akut vakbélgyulladással ellentétben a betegek nyugtalanul viselkednek, gyakran változtatják a helyzetet az ágyban. A bélelzáródásban jelentkező fájdalom rohamszerű, gyorsan fokozódik és gyorsan alábbhagy (a betegnek állandó, fokozódó fájdalma volt), ismétlődő hányás jelentkezik (a betegnél a hányás egyszeri volt, ami inkább vakbélgyulladásra jellemző), a testhőmérséklet normális marad (a betegnél ez nőtt - több egy plusz a vakbélgyulladás javára). Az akut betegek vizsgálatakor bélelzáródás felkelti a figyelmet puffadás, a hasfal puha marad. A beteg gyomra csak az első órákban volt puha, majd a peritoneális irritáció és a jobb csípőrégió izomfeszülésének tünetei kezdtek megjelenni. Radiológiailag akut bélelzáródásban kimutatható a folyadék szintje felettük lévő gázzal (Kloiber-csészék), ami akut vakbélgyulladás esetén nem történik meg. Az akut epehólyag-gyulladás különbözik az akut vakbélgyulladástól a fájdalom lokalizációjában a jobb hypochondriumban (ez azonban előfordulhat a vakbél magas máj alatti elhelyezkedése esetén is), az ismétlődő, enyhülést nem hozó hányásban, a jobb lapocka fájdalmának besugárzásában, ill. váll, Ortner, Murphy, Mussy, phrenicus tünet jelenléte. Gyakran lehetséges a megnagyobbodott epehólyag tapintása vagy beszivárgás a jobb hypochondriumban. A betegnek nem voltak akut epehólyag-gyulladásra jellemző tünetei. A méhen kívüli terhesség azonnal elutasítható, mivel a páciens menopauzás időszakban van. Így a differenciáldiagnózis gyomorperforációval, akut bélelzáródással, akut kolecisztitiszés méhen kívüli terhesség lehetővé teszi az akut vakbélgyulladás előzetes diagnózisának megerősítését. VÉGSŐ KLINIKAI DIAGNÓZIS ÉS INDOKOLÁSA Főleg a betegség anamnézisét figyelembe véve: a klinikán a beteg endoszkópos vizsgálata során 3 testpolipot és a gyomor pylorus részét tárták fel. Beutalták a klinikára polip eltávolításra. November 13-án endoszkópos műtétet végeztek a gyomor alsó harmadának és az antrum polip fejének 2 polipjának eltávolítására, a polippedikulum vérzésének elektrokoagulációjával. További kezelést és vérzéscsillapítást írtak elő konzervatív intézkedésekkel. A folyamatban lévő terápia hátterében október 15-én állandó, heves, húzó hasi fájdalmak jelentkeztek, melyeket görcsoldók sem állítottak meg, hányinger, hányás. De objektíven a has nem feszült, hanem fájdalmas, inkább a jobb csípőrégióban, Shchetkin-Blumberg tünete negatív volt. Estére a testhőmérséklet emelkedett. Október 16-án reggel a fájdalom a jobb csípőtáj felé tolódott (Kocher-Volkovich-tünet), intenzívebbé vált és görcsös jelleget öltött, a test bal oldalára fordításakor erősödni kezdett (Sitkovsky-tünet). Megjelentek a peritoneális irritáció tünetei: Shchetkin-Blumberg tünet, csúszó (Voskresensky) tünet, Rovsing tünete pozitív lett. Figyelembe véve a laboratóriumi vizsgálatok – a vér leukocitózis kimutatása és a differenciáldiagnózis – adatait is, végül elmondhatjuk, hogy a beteg akut vakbélgyulladásban szenved. A betegség kezdete óta eltelt idő (kb. egy nap) és a fájdalom húzósról görcsössé válása, intenzívebbé, a peritoneális irritáció tüneteinek társulása azt mondja, hogy függelék romboló változásokon ment keresztül, i.e. flegmon lett. Nem szabad megfeledkeznünk arról, hogy a betegnek gyomorpolipjai is vannak, ekkor hangzik el a végső diagnózis: "Akut phlegmonosus vakbélgyulladás. Gyomorpolipok." Klinikai diagnózis: Akut phlegmonosus vakbélgyulladás. a gyomor polipjai. A FELÜGYELT BETEG KEZELÉSI TERVE ÉS INDOKOLÁSA Diéta. A polipok endoszkópos eltávolítása és a vakbélműtét után néhány napon belül koplalás javasolt. Ezután az 1. számú táblázat. A betegnek hosszú ágynyugalom látható. Az érzéstelenítés megválasztása. Tekintettel a beteg előrehaladott életkorára, intubációs érzéstelenítést végeznek izomrelaxánsokkal vagy neuroleptanalgéziával. Aneszteziológus következtetése: endotrachealis érzéstelenítés tervezett; Bemutatom a beteg testalkatát, felépítését, intubálási nehézségek lehetségesek; aneszteziológiai kockázat 2b-3a fok. Javasolt premedikáció: 11/16/96 10:00 1 tabletta diazepam és 1 tabletta difenhidramin, 30 perccel a műtét előtt Sol. Omnoponi 2%-1 ml intramuszkulárisan. Orvos: Stolpner Ya.M. El kell távolítani a gyomor polipjait, mivel ezek egy rákmegelőző betegség. Sürgős vakbélműtét is javallott - megelőzés életveszélyesÁllamok. Posztoperatív etiopatogenetikai terápia: a BCC kompenzációja vakbélműtét után, antibiotikum terápia gennyes posztoperatív szövődmények megelőzésére, vérzéscsillapító terápia, vitaminterápia, szükség szerint fájdalomcsillapító rendelés. NAPLÓ 96.11.13. Endoszkópos műtét. Következtetés: A gyomor alsó harmadának 2 polipjának endoszkópos elektrokoagulációja, a gyomor antrum polipjának fejének polipectomiája. Vérzés a polip lábából. A polipszárból való vérzés endoszkópos elektrokoagulációja. Javaslatok: Böjt, ágynyugalom, megfigyelés, aminokoproinsav szedése, vérzéscsillapítás konzervatív intézkedésekkel. 96. 11. 16. Afanasyeva Z.G. tervezett módon belépett a gyomor polipjainak eltávolítására. A klinikán való tartózkodás alatt a páciens akut flegmonózus vakbélgyulladást fejlesztett ki - ez a műtét indikációja. A műtétnek nincs ellenjavallata. Megkapták a beteg beleegyezését a műtéthez. Működési terv: 1. Működési hozzáférés; 2. A vakbél mozgósítása, a mesenterium ereinek lekötése; 3. A vakbél eltávolítása; 4. A vakbél csonkjának bemerítése, Z alakú varrat; 5. A szövet rétegenkénti varrása. Érzéstelenítés 96.11.16. Műtét - vakbélműtét. Kezdés 13:00. Vége 14:50 Danilov sebész. Platonov asszisztens, Ataev. Dubaikaitis aneszteziológus. Anesztézia protokoll: Endotracheális érzéstelenítés. 1. Premedikáció: Atropini 0,5; Droperidoli 2 ml; Phentnyli 2 ml. 2. Bevezető érzéstelenítés: Relanii 2 ml; Cetamini 200 mg. 3.Intubáció. 4. A művelet kezdete 13:00. 5. Függelék mozgósítása 13:15. 6. Melléklet eltávolítása 13:30. 7. A folyamat csonkjának bemerítése, Z-alakú varrat. 8. Réteges varrás. 9. Működés vége 14:50. 10.Dekurarizálás: Atropini 0,5; Prozerini 4.0. 11. Extubáció (Használt készülék PO-6N-05 + polynarcon- 5. Szellőztetés ALV, MOD 11,9; OD 0,71) Műtét - appendectomia alatt endotracheális érzéstelenítés A Voinovich-Dyakonov metszés megnyitotta a jobb oldali hasüreget. Kis mennyiségű savós effúzió. A függelék oldalirányban 8,0 * 1,2 cm-es, hiperémiás, ödémás, fibrin érzékenységgel. Az apenectomiát a csonk varrásával, erszényes zsinórral és Z-alakú varratokkal végezték. A mesenteriumot varrjuk és bekötözzük. A helyszín ellenőrzésekor vékonybél Patológia nélkül van. Vérzéscsillapítás. Has leeresztve, a kismedencébe szivárog. Rétegről rétegre varrások a sebeken a vízelvezetőkig. Aszeptikus kötszer. A mintát, az eltávolított vakbelet szövettani vizsgálatra küldtük. | Dátum | H | Tv | Szöveges napló | Találkozók | | 96.11.18. | 36,8 | 36,6 | Fájdalomra panaszkodik a területen | 3. mód. | | | Posztoperatív sebek Jó közérzet | Diéta No. 1. | | | | | Kielégítő. Pulzus 80 ütés / perc | Penicillin | | | | | BP 125/80 Hgmm Látható |1000000 ED, | | | | | Nyálkahártya rózsaszín nedves tisztítás. | intramuszkuláris, de | | | | Nyelv nedves tisztítás. Szívhangok | Naponta 6-szor. | | | | | ritmikus néma. | Légzés |Aminokopron| | | | | Kemény. | A has puha, |savas. | | | | | fájdalommentes, duzzadt, érintett | | | | | | | légzés közben Vizeletürítés | | | | | | független, gázok távoznak | | | | | | |kötés: pólya eltávolítva; | | | | | | posztoperatív seb akut nélkül | | | | | | gyulladásos jelenségek; | egymásra helyezve | | | | | | aszeptikus kötszer | Vízelvezetéssel | | | | | |60,0. | | 96. 11. 19. 36,4 36,6 Fájdalomra vonatkozó panaszok a területen | | | | Posztoperatív sebek Állapot | azonos. | | | | | Kielégítő. Pulzus 76 ütés/perc | | | | | | BP 125/80 Hgmm Nehezen lélegzik,| | | | | zihálás nélkül A has puha, | | | | | | fájdalommentes, részt vesz a cselekményben | | | | | | légzés. | A szállítás normális. | | | | | |kötés: pólya eltávolítva; | | | | | Posztoperatív seb nélkül | | | | | | gyulladásos jelenségek; | eltávolítva | | | | | vízelvezetés; ráhelyezett háló | | | | | | aszeptikus kötszer | | | 96. 11. 20. 36,7 36,6 Fájdalompanaszok a területen Azok kinevezése | | | Posztoperatív sebek Jólét | | | | | Kielégítő. Pulzus 76 ütés/perc | | | | | | BP 110/70 Hgmm Lélegzet | | | | | hólyagos, zihálás nélkül Has | | | | | lágy, fájdalommentes, részt vesz a | | | | | | | légzés. | A szállítás normális. | | | 11/21/96 | 36,6 | 36,4 | Nincs panasz. Jó közérzet | Kinevezése azok | | | | | Kielégítő. Pulzus 80 ütés/perc.|ugyanaz | | | | | BP 120/70 Hgmm Szívhangok | | | | | ritmikus, tompa. Lélegzet | | | | | | hólyagos. A has puha | | | | | | fájdalommentes. Az indulások normálisak.| | | | | | | | | | | |kötés: pólya eltávolítva; | | | | | Posztoperatív seb nélkül | | | | | | gyulladásos jelenségek; | egymásra helyezve | | | | | tiszta aszeptikus kötést | | 96. 11. 22. 36,6 36,8 Fájdalomra vonatkozó panaszok a területen | | | | Posztoperatív sebek Jólét | | | | | Kielégítő. Pulzus 76 ütés/perc | | | | | | BP 110/70 Hgmm Lélegzet | | | | | hólyagos, zihálás nélkül Has | | | | | lágy, fájdalommentes, részt vesz a | | | | | | | légzés. | A szállítás normális. | | ELŐREJELZÉS Az életre vonatkozó prognózis kedvező. Átlagosan 3-4 hónapig kerülni kell a nehéz fizikai munkát. Maradni betegszabadság 4-6 hét lesz. Ezt követően a munkaképesség helyreáll. MEGELŐZÉS E betegségek megelőzése nem specifikus. Ezt a testkultúra és a sport népszerűsítésével, az egészségügyi és oktatási munkával, a klinikai vizsgálattal, az időben történő sebészeti kezeléssel, a minőség javításával érik el. sebészi kezelés valamint a gerontológia területén szerzett sebészek képesítése. EPIKRIZIS A beteg 1. sz. Sebészeti Klinikára került 96.11.12-én. gyomorpolipok endoszkópos eltávolítására. November 13-án a betegnél a gyomortest alsó harmadának két polipját és a gyomor antrum polipjának fejét távolították el a polip szárából történő vérzés elektrokoagulációjával. Ezt követően hemosztatikus terápiát végeztek. November 16-án a betegnél akut phlegmonosus vakbélgyulladást diagnosztizáltak, és vakbélműtétet végeztek. A posztoperatív időszak zökkenőmentesen zajlott: a pácienst csak a posztoperatív seb területén jelentkező fájdalom zavarta. A gennyes szövődmények megelőzésére penicillint írtak fel neki. A betegnek 1,5 hét ágynyugalom és 3-4 hónapos könnyű fizikai munka javasolt. Diagnózis: Akut phlegmonosus vakbélgyulladás. a gyomor polipjai. IRODALOM M.I. Kuzin. Sebészeti betegségek M.: "Gyógyászat", 1987 M.A. Trunin. Akut vakbélgyulladás. (Irányelvek) 1996.11.22. A kurátor aláírása

Általános Sebészeti Osztály.

Tanszékvezető:

Sukhanov professzor G. A.

Tanár:

Zhiltsov professzor V.V.

Klinikai diagnózis:

Alapvető: akut gennyes ulnáris bursitis jobb oldalon

Komplikációk: Nem

Összefüggő: Nem

3. éves hallgató, 3 csoport

Gyermekgyógyászati ​​Kar

Chistopolskaya Yu. V.

Jaroszlavl 2003

Útlevél része:

Életkor: 53 éves

Nem Férfi

Állampolgársága orosz

Végzettség: középfokú műszaki

Munkavégzés helye: YERZ

Szakma: műszerszerelő

Lakcím: Yaroslavl, st.

A klinikára történő felvétel időpontja: 03.04.15

Klinikai diagnózis: heveny gennyes ulnaris bursitis a jobb oldalon

Műtét: a szinoviális táska tályogának felnyitása

Posztoperatív szövődmények: Nem

Vizsgálat:

A kórházba való felvételkor a beteg fájdalomra panaszkodott a jobb oldali olecranon régiójában singcsont, kicsi, tompa, besugárzás nélkül, enyhén súlyosbodik a kar maximális behajlítása a könyökízületben, bőrpír és duzzanat ugyanazon a területen, gennyes váladékozás a fistulous traktusból a duzzanat területén.

Anamnesis morbi:

A betegség 2003. április 3-án kezdődött: munkahelyén a beteg megcsúszott a jégen, elesett, és megütötte a jobb könyökét. A zúzódás helyén seb keletkezett, hamarosan enyhe duzzanat jelent meg a jobb oldalon könyökízület. A beteg az elsősegélyre ment, ahol aszeptikus kötést helyeztek a zúzódás helyére, 2003. április 5-én kötést készítettek, mely során gyulladásos duzzanatot észleltek, amelyből kis mennyiségű gennyes folyadék szivárgott ki. ki egy tűlyukon keresztül. Továbbra is dolgozott, minden második nap Vishnevsky kenőccsel ment kötözni. 2003. április 11-én a jobb könyökízület olecranon régiójában a kar bedagadt, a fájdalom felerősödött, a gennyes váladék mennyisége megnőtt. A hőmérséklet nem emelkedett. Állapota romlása ellenére az elsősegélynyújtó állomáson továbbra is kötszerekkel kezelték április 15-ig, amikor végül sebészi konzultációra küldték. 04.15-én került kórházba kezelésre. Felvételkor a kórházi sebész objektíven mérsékelt ödémát, legfeljebb 7 cm átmérőjű hiperémiát, érzékenységet a területen lágyulással és a gyulladásos fókusz közepén lévő sipolyt mutatott ki. A fistulous traktus széleit gennyes-fibrines lepedék borította. A diagnózis felállításra került: akut ulnaris bursitis a jobb oldalon. A kórházban április 15-én a beteget megműtötték: ízületi zsák tályogának felnyitása, genny eltávolítása. A beteg kesztyűs drént kapott, kötést alkalmaztak. 7 napon belül a jobb kart gipszsínnel rögzítették. A pácienst gennyes üreggel mostuk 3% -os hidrogén-peroxid oldattal és furacilin oldattal. A betegnek gyógyszert írtak fel: Trichopolum 1t. 3 p. naponta, ampicillin 1 millió 4 p. naponta i / m, gentamicin 0,08 3 p. naponta i / m. Fizioterápia: UHF, UVI 2 naponta egyszer sebterületenként Április 16-án az ödéma és a fájdalom jelentősen csökkent Április 17-től április 21-ig az állapot fokozatosan javult: fájdalom, duzzanat, hiperémia, fájás, a gennyes váladék mennyisége csökkent. . Április 21-én eltávolították a gipszsínt és a vízelvezetést. A teljes időszak alatt a hőmérséklet nem emelkedett, a beteg állapotát kielégítőnek értékelték. A kezelés jól tolerálható mellékhatások gyógyszereket, szövődményeket nem észleltek.

Anamnesis vitae:

1949. október 9-én született Karabiha faluban, Jaroszlavl régióban.

Család: apa, anya, hat gyermek. anyagilag életkörülmények gyermekkorban és iskoláskorban kielégítőnek értékeli. 7 éves koromtól jártam tanulni, 9 osztályos gimnáziumot végeztem, könnyű volt a tanítás. Tanulmányait a jaroszlavli 8. számú szakiskolában folytatta. 1967 és 1969 között Szevasztopol város Morflotjában teljesített katonai szolgálatot. Majd egy technikumban végzett villamosmérnöki szakon. 1973 óta az Avtomatika JSC-nél kezdett dolgozni. Ebben az időszakban a munkakörülmények jellemzői közül megjegyzi, hogy a szabadban végzett munka nehéz testmozgás. 1977 óta a YaERZ-hez költözött műszerszerelőnek. Azóta nem történt munkahelyváltás.

Jelenleg egy négyszobás lakásban él feleségével, lányával, unokájával és vejével. Az anyagi és életkörülményeket kielégítőnek értékelik. Az étkezés házi, rendszeres, teljes. Szokásos mérgezések jelenléte: 20 éves kora óta napi 10-15 cigarettát szív el, mérsékelten alkoholt fogyaszt.

Az átvitt betegségek közül az ARVI-t jegyezték fel gyermekkor, kétoldali tüdőgyulladás 1973-ban. A tuberkulózis és a szexuális úton terjedő betegségek jelenléte tagadja.

A tuberkulózis, szifilisz jelenléte, mentális betegség, anyagcsere-betegségek, alkoholizmus, hemofília a legközelebbi hozzátartozókban tagadja. Apám 1970-ben meghalt szívinfarktusban. A nővére meghalt tüdőrák 1998-ban. A megmaradt közeli rokonok jelenleg élnek.

A gyógyszerekkel szembeni intolerancia nem figyelhető meg. Az allergológiai és vértranszfúziós anamnézis nem terhelt.

állapotértékek:

A beteg általános állapota kielégítő. A pozíció aktív, a tudat tiszta, az arckifejezés nyugodt. A fizikum megfelelő. Az alkotmány normosztén.

Magassága 180 cm, súlya 80 kg. A vizsgálat időpontjában a testhőmérséklet 36,7 ºС volt, artériás nyomás 130/80.

A bőr halvány rózsaszín, rugalmas, mérsékelten nedves. Kiütések (erythema, roseola, papulák, pustulák) hiányoznak. Vérzések: petechiák, purpura, ecchymosis hiányoznak.

Látható daganatok, hegek hiányoznak.

A látható nyálkahártyák halvány rózsaszínűek, nedvesek, tiszták.

A bőr alatti zsír közepesen fejlett. A lapocka szögében a bőr alatti zsírredő vastagsága 1,5-2 cm, tapintása fájdalommentes, crepitus nincs.

Nyirokcsomók: occipitalis, parotis, submandibularis, submentalis, posterior és anterior cervicalis, supraclavicularis, subclavia, axilláris, cubitalis, inguinalis, poplitealis nem tapinthatóak.

Az izmok közepesen, egyenletesen fejlettek. Az izmok tónusa és ereje megmarad, az izmok tapintásra fájdalommentesek. Az izmokban nincsenek tömítések.

A koponya és a végtagok csontjainak alakja megfelelő. Tapintásra vagy koppintásra nincs fájdalom.

Az ízületek konfigurációja megfelelő, duzzanatukat nem figyelik meg. Az ízületek feletti bőr nem változik, a helyi hőmérséklet nem változik, tapintásra és koppintásra nincs fájdalom, hiányoznak a csontos kiemelkedések és a bursitis. Passzív és aktív mozgások az ízületekben teljes mértékben, roppanás nélkül. Mozgás közben nincs fájdalom.

Az orron keresztüli légzés ingyenes. Nincs fájdalom az orrmelléküregek tapintásakor és ütésekor. Nincs rekedt hang.

A mellkas formája normosztén. Nincs mellkasi aszimmetria. A fenti és subclavia fossae nem süllyed. A bordák iránya közepesen ferde, a bordaközök szélessége 2-2,5 cm A lapockák nem maradnak el a mellkastól. A légzés típusa hasi, a mellkas mozgása légzés közben egyenletes. A légzésszám 20 percenként.

A mellkas tapintásra fájdalommentes, hajlékony. A hangremegés a tüdő szimmetrikus részein is előfordul.

Nál nél összehasonlító ütőhangszerek a tüdő szimmetrikus területei felett dobozos pulmonalis hang hallatszik, mindkét oldalon ugyanaz.

Topográfiai ütőhangszerek adatai:

A jobb tüdő csúcsainak állómagassága elöl 3 cm a kulcscsont felett, mögötte - a VII nyaki csigolya tövisnyúlványának szintjén, a bal tüdő - elöl 4 cm-rel a kulcscsont felett, mögötte - a a VII nyaki csigolya tövisnyúlványának szintje.