A függelék atipikus elhelyezkedése. Az akut vakbélgyulladás atipikus formái: kismedencei akut vakbélgyulladás

A folyamat kismedencei elhelyezkedése a nőknél akár 30%, a férfiaknál - akár 16%. A betegség kezdete leggyakrabban jellemző: a fájdalom az epigastriumban vagy az egész hasban kezdődik, és néhány óra múlva vagy a méh felett, vagy a jobb oldali lágyékszalag felett lokalizálódik.Gyakori az émelygés és egyszeri hányás, mint pl. a folyamat tipikus helyszíne. Lehetséges dysuriás rendellenességek (fokozott fájdalmas vizelés), tenezmus, gyakori, nyálkás széklet. A hőmérsékleti reakció a gyulladásos folyamat korai körülhatárolásával kapcsolatban enyhén kifejeződik. A has tapintása során fájdalmat észlelünk a suprapubicus régióban vagy a jobb oldali ilio-inguinalis régióban. Az elülső hasfal izmainak védőfeszültsége és a peritoneális irritáció tünetei hiányoznak vagy későn jelentkeznek. Rovsing, Sitkovsky, Bartomier-Michelson jellegzetes tünetei nem jellemzőek. Egyes esetekben a Cope pozitív tünete - a belső obturátor izom fájdalmas feszültsége - állapítható meg. Az észlelési módszer a beteg hátán fekvő helyzetében hajlított jobb láb a térdnél és a combot kifelé forgatni. Ebben az esetben a beteg fájdalmat érez a jobb oldalon a medence mélyén. A diagnosztikában elsődleges fontosságú a hüvelyi és végbélvizsgálat. A leukocita reakció kevésbé kifejezett, mint a folyamat tipikus helye esetén. Lehetséges változások a vizeletben - mikrohematuria, fehérje, leukociták és hengerek megjelenése. Speciális kutatási módszerek. Nőknél - a hüvely hátsó fornixének szúrása, a kismedencei szervek ultrahangja, laparoszkópia.

Akut vakbélgyulladás a vakbél retrocecalis elhelyezkedésével

A folyamat elhelyezkedése a vakbél mögött átlagosan 10-12%, míg retroperitoneálisan 1-2%. A vakbél retrocecalis elhelyezkedésének változatai:

Intraperitoneális (vakbél mögött, a szabad hasüregben).

Mesoperitoneális (részben retroperitoneálisan helyezkedik el).

3. Retroperitoneális (teljesen a retroperitoneális térben).

4. Intramurális (a vakbél falának vastagságában).

A betegség kezdete leggyakrabban az epigasztrikus régióban vagy az egész hasban jelentkező fájdalommal jellemezhető, amely ezt követően a jobb oldalsó csatorna régiójában vagy a jobb oldali ágyéki régióban lokalizálódik. A hányinger és a hányás ritkábban fordul elő. A betegség kezdetén gyakran előfordulhat 2-3-szoros félfolyékony, nyálkás széklet, ami a vakbél irritációját okozza a szomszédos gyulladásos folyamat miatt. Fájdalom lehetséges besugárzása az ágyéki régióban, a jobb combban, a nemi szervekben. Ha a függelék a vese vagy az ureter közvetlen közelében található, dysuriás rendellenességek léphetnek fel. A testhőmérséklet valamivel jobban emelkedik, mint a folyamat tipikus helye esetén. A retroperitoneális flegmon kialakulásával a testhőmérséklet 38-39 °C-ra emelkedik. Előfordulhat a jobb oldali flexió-adduktor kontraktúra Az alsó végtag. A has tapintása során a fájdalom a jobb oldalsó csatorna régiójában vagy kissé a csípőtaraj felett lokalizálódik. Az izomfeszülés a hasfalban a jobb csípőrégióban és a peritoneális irritáció tünetei gyakran hiányoznak vagy enyhék. Előfordulhat, hogy a jobb oldalon a has hátsó falának izomzata feszül, Varlamov, Yaure-Rozanov, Gabay, Obraztsov, Ostrovsky pozitív tünetei. A folyamat lefutása során a mérgezés tünetei és a betegek szeptikus állapota (magas testhőmérséklet, leukocitózis) kerülnek előtérbe. Az enyhe klinikai kép miatt nehézségek korai diagnózis, valamint a gyakori deformáció, a folyamat meggyengülése és rossz kiürülése következtében gyakran destruktív elváltozások alakulnak ki a retroperitoneális szövetbe való átmenettel a flegmonák kialakulásával. Ebben az esetben a leukocita reakció valamivel tovább növekszik. A vizeletben fehérje, eritrociták lehetnek.

Az orvosok a betegek 20-30% -ánál diagnosztizálják a vakbélgyulladás atipikus formáit és megnyilvánulásait: felnőtteknél és gyermekeknél. Az atipizmust az magyarázza, hogy a vakbél eltérően helyezkedhet el a hasban. Negatív következmények Függ: egészségi állapottól, életkortól, betegtől. A betegség lefolyása az egész szervezet helyi gyulladásra adott általános reakciójától függ.

Az atipikus vakbélgyulladás tünetei

A gyulladt folyamat a hólyag és a végbél mellett található. Állandó irritáció esetén gyakori, közepes állagú vagy nagyon laza széklet fordulhat elő. Ha nyálkával, akkor tenezmus. A vizelés ilyen esetekben fájdalmas (dysuria) és meglehetősen gyakori.

Amikor az orvos megvizsgálja a felnőttek és a gyermekek hasát, azt látja, hogy az normális alakú, és a légzés ütemére mozog. Shchetkin-Blumberg tünetei, amikor előfordulhat, hogy nincs nyilvánvaló feszültség a peritoneum falaiban. Ezenkívül végbéldiagnosztikát is végeznek, mivel nagyon gyorsan, néhány óra múlva a páciens már fájdalmat okoz a végbél jobb és elülső falában. Ez Kulenkampff-tünet.

Gyermekeknél gyakran megfigyelhető a végbél falának beszivárgása és ödémája. A betegség lefolyása összetett. Kismedencei vakbélgyulladás esetén a leukocita reakció és a hőmérséklet enyhén emelkedhet. Amikor a vakbélgyulladás tipikus helye, a tesztek észrevehető patológiát mutatnak.

A folyamatot mediálisan helyezik el a betegek 8-10%-ában. Itt a folyamat középre tolódik, és a vékonybél, a bélfodor gyökere mellett nő. Ha ilyen, a vakbélgyulladás medián lokalizációja felnőttben vagy gyermekben, a betegség tünetei hevesen nyilvánulnak meg.

Retrocecalis vakbélgyulladás

A betegek 50-60% -ánál fordul elő. A folyamat ebben az esetben nagyon közel van a jobb veséhez. Itt van az ureter és az ágyéki zóna izmai. Egy személy éles fájdalmat érez a jobb oldalon a hasban vagy az epigastriumban. A fájdalom nem erős, hanem állandó. Amikor az ember sétál, felerősödik, és különösen fáj a jobb oldali csípőízületben.

Néha a jobb oldali személy észrevehetően sántít. A hányingerrel járó hányás, mint tünet, ritkábban jelentkezik, mint a folyamat tipikus helye esetén. A vakbél, kupolája irritált, pépes vagy nagyon folyékony széklet van (2-3 alkalommal). A dysuria az ureter vagy a vese falának irritációja miatt következik be. Amikor az orvos megvizsgálja a felnőtteket vagy a gyermekeket, észreveszi, hogy nincs tipikus tünet - a peritoneum elülső falának nincs fokozott tónusa. A legtöbb erős fájdalomérezhető a jobb oldalon a hasban vagy a csípőtarajnál.

A jól ismert Shchetkin-Blumberg tünet az elülső részen a peritoneum falán nem valószínű. Megjelenhet a jobb oldalon a hát alsó háromszögében (Pti). Vakbélgyulladás esetén a retrocecalis tapintás a derék jobb oldalán fájdalmat és egy Obrazcov által ismert tünetet mutat. Végezzen vizeletvizsgálatot, és figyeljen a kilúgozott és friss vörösvértestek szintjére és hány fehérvérsejtre?

A folyamat nem ürül ki elég jól, mivel deformálódik és meghajlik. A folyamat helye túl közel van a retroperitoneális szövethez. A mesenterium rövid, a vérellátás zavart. Mindez hozzájárul a vakbélgyulladás szövődményeinek kialakulásához.

A folyamat mediális elhelyezése

A vakbélgyulladás helyének ez a változata a betegek 8-10% -ában fordul elő. A folyamat a közepe közelében helyezkedik el, és a mesenterium gyökere mellett található ( vékonybél). Itt jelennek meg a tünetek.
Először is, egy személy úgy érzi, hogy a fájdalom a gyomron keresztül terjed. Mindenhol fáj és konkrétan sehol. Ezután leggyakrabban a fájdalom a köldökben vagy a jobb oldalon, a has alján érezhető. A beteg lázas és sokat hány.
A has izmai feszültek, akut fájdalom érezhető. A köldöktől jobbra és közvetlenül hozzá, kifejezett fájdalom. Így a Shchetkin-Blumberg tünettel. A bélfodor gyökér gyakran önkéntelenül irritálódik, és a has gyorsan megduzzad - ez parézis a belekben. Fokozódik a kiszáradás és láz lép fel.

A folyamatot a medencébe helyezzük

A betegek 15-20%-ánál a folyamat a medence közelében helyezkedik el, meglehetősen alacsonyan. A nőknél ez többször is megfigyelhető, a férfiaknál ritkábban. Előfordul, hogy a folyamat a méh üregének alján, a kis medencében (az üregben) vagy a medence bejárata felett helyezkedik el. Ezután a fájdalom az egész hasban érezhető. Fájdalom 1 esetben érezhető a jobb oldalon a csípőtáji régióban, vagy az anyaméh felett, illetve az inguinalis redőben. A 2. esetben - az anyaméh területén, ritkábban az ágyékban a bal oldalon.

A folyamat meglehetősen közel helyezkedik el a végbélhez. Ez rendellenességet (tenezmust) vált ki. A szék folyékony, nyálka látható. Felmerülhet gyakori késztetések. A vizelés is gyakori és fájdalmas.
Az ilyen folyékony és gyakori széklet a gyulladt folyamat súlyos mérgezése miatt keletkezik. Genny és nyálka van.

Amikor az orvos megvizsgálja a hasat, ez normális. A peritoneum izmainak feszültségét és a Shchetkin-Blumberg tüneteit nem figyelik meg, ami megnehezíti a helyes diagnózist. Végezzen pontos rektális vizsgálatot és állítsa fel a helyes diagnózist. Már az első néhány órában fellép a Kulenkampff tünete, amikor éles fájdalom érezhető a végbél jobb és elülső falában. Gyermekeknél a falak ödémájával járó beszivárgás figyelhető meg. A hőmérséklet és a leukocita reakció ebben a vakbélgyulladásban kevésbé kifejezett, mint a tipikus.

Akut subhepatikus vakbélgyulladás

A gyulladás ezen változata a betegek 2-5% -ánál fordul elő. Az orvosok epehólyag-gyulladásra vagy kólikára gyanakszanak a májban. A fájdalom először az epigasztrikus régióban jelentkezik, majd a hipokondriumba megy (jobbra). Fájdalom az epehólyag területén.

Az orvos tapintással megállapítja, hogy fáj a gyomor (széles izmok). Az állandó peritoneum irritációja miatt a fájdalom a test epigasztrikus régiójába megy át. A betegség bonyolult lefolyása.
Tünetek figyelhetők meg: Razdolsky Sitkovskyval és Rovsinggal.

Fluoroszkópiával látható, hogy a vakbél kupolája magasan helyezkedik el. Az ultrahang további információkkal szolgál. A vakbélgyulladás subhepatikus elhelyezésének diagnosztizálása nehéz, mivel az ilyen elhelyezés ritka. Emiatt vannak súlyos szövődmények, több (25-ször) beteg hal meg ilyen vakbélgyulladásban, mint más típusokban.

bal kéz

Az ilyen típusú vakbélgyulladás rendkívül ritka az emberekben. Ez a forma akkor fordul elő, ha a páciens belső szervei jellemzően nem, hanem hátrafelé helyezkednek el. Vagy a jobb oldali vastagbél túl mozgékony. A fájdalom a betegben a bal oldalon, a csípőrégióban jelentkezik. Az ilyen atipikus akut vakbélgyulladás diagnózisát megkönnyíti, ha az orvos gyorsan megtalálja a májat a bal oldalon.

Akut hipertermiával

Amikor az embernek van akut vakbélgyulladás, a hőmérséklet leggyakrabban 38 °C-ra emelkedik. Később magasabb lesz. Ez azt jelenti, hogy vannak komplikációk:

• perforáció a folyamatban;
• periappendicularis tályog;
• széles körben elterjedt hashártyagyulladás.

Vannak esetek, amikor a hőmérséklet közvetlenül 40 ° C alatt van, és az embernek hidegrázása van. Néha gennyes mérgezés lép fel. A jelei:

• tachycardia;
• a nyelv száraz és szőrös.

Az orvosok úgy gondolják, hogy ezek a tüdőgyulladás vagy pyelitis tünetei, és tovább figyelik a beteget, vizsgálatokat végeznek, vizsgálatokat végeznek. Az akut vakbélgyulladás diagnózisa ebben az esetben nem kizárt.

Gyermekeknél

Vakbélgyulladás esetén a 3 év alatti gyermekek saját jellemzőkkel rendelkeznek. A nagy omentum még nem nőtt a vakbélig, az immunrendszert nem teljesen kialakult. A gyerekeknek gyakran vannak komplikációi.

Komplikációk

Vegye figyelembe az akut vakbélgyulladás néhány szövődményét:

1. appendicularis infiltrátum;
2. Hashártyagyulladás;
3. A portális véna thrombophlebitis ágakkal;
4. Tályogok vagy genny a peritoneumban (subdiafragmatikus, medencei és interintestinalis);
5. Szeptikus pylephlebitis.

A vakbél környékén előfordulnak tályogok, de nem csak. Ben vannak különböző helyeken peritoneum, hematómák miatt, amikor a varrott csonkon gennyedés lép fel. Ezért a tályogok kismedencei, subdiaphragmatikus vagy interintestinálisak. Az ultrahangot a gennyes gócok időben történő észlelésére és eltávolítására használják. A medencei tályogot hüvelyi vizsgálattal határozzák meg.

Kezelés

A fő módszer, amely hozzájárul a tályog teljes gyógyulásához, a vízelvezetés, majd a megfelelő antibiotikum-terápia. Vízelvezetés csinálni műtéti beavatkozás vagy minimálisan invazív módszerrel ultrahangos kontroll alatt. alatt történik a művelet Általános érzéstelenítés. A beteg nem érez fájdalmat.

Ahhoz, hogy közel kerüljön a tályoghoz - tágítsa ki a végbélnyílást. A végbél elülső falán lágy helyen szaggatott vonalakat készítenek tűvel, majd kinyitják. A lyuk speciálisan egy csipesszel van kitágítva. Ott, ahol a tályog van behelyezve egy csövet a vízelvezetéshez. Az antibiotikum terápiában széles spektrumú gyógyszereket használnak. Mikroflóra: aerob, anaerob sikeresen elnyomott.

Az akut vakbélgyulladás atipikus formái ritkán fordulnak elő betegeknél. A legfontosabb az, hogy időben kérjen orvosi segítséget. A kórházban nagyon fontos, hogy az orvos helyesen diagnosztizálja az ilyen atipikus vakbélgyulladást és távolítsa el. Nagyon rossz, ha a beteg nem hív időben mentőt, és már hashártyagyulladással és egyéb szövődményekkel - tályogokkal stb. - hozzák. Ne viccelj ezzel, a hashártyagyulladás életveszélyt jelent. Akut hasi fájdalom esetén azonnal forduljon háziorvoshoz vagy hívjon mentőt.

TÖRTÉNETI HIVATKOZÁS

Az ókori Egyiptomban ismertek voltak a jobb csípőtáji tályogok, de csak a 19. század második felében jelentek meg a vakbélbetegséggel kapcsolatos művek. A függelék első leírása Da Carpi olasz orvosé (1521). A függelék képei Leonardo da Vinci 1492-ben készült anatómiai rajzain, valamint A. Vesalius (1543) munkájában találhatók.

Az első megbízhatóan ismert vakbélműtétet a londoni St. George's Hospital alapítója, Claudius Amyand végezte el 1735-ben.

A "vakbélgyulladás" kifejezést R. Fitz amerikai sebész javasolta az Amerikai Orvosi Szövetség 1886-os kongresszusán. Fitz hangsúlyozta, hogy a fekélyek fő oka a jobb csípőüregben a vakbél, és egyértelműen leírta a betegség klinikáját. 1889-ben A.A. Bobrov eltávolította a vakbél egy részét a appendicularis infiltrátumból, és 1890-ben A.A. Trojanov az első vakbélműtétet az Obukhov kórházban (Szentpétervár) végezte. Ezt követően számos operatív megközelítést javasoltak, amelyek közül McBarney (1894) ferde-változós metszése bizonyult a legsikeresebbnek. Később ugyanezt a hozzáférést egymástól függetlenül javasolta N.M. Volkovich és P.I. Dyakonov.

Kezdetben az appendectomia során a vakbelet egyszerűen lekötötték a tövénél. 1895-ben R. Dawbarn egy erszényes varrat bevetését javasolta. Jelenleg a vakbél csonkjának feldolgozására szolgáló ligatúrás módszert elsősorban gyermekeknél és laparoszkópos műtéteknél alkalmazzák, de számos támogatója van a hagyományos vakbéleltávolításban.

1933-ban került sor az Összoroszországi Konferenciára az akut vakbélgyulladásról, amelynek során úgy döntöttek, hogy az akut vakbélgyulladásban szenvedő betegeket a lehető leghamarabb kórházba kell helyezni a sebészeti osztályon, és a betegség kezdetétől bármikor sürgősen meg kell operálni. Az egyetlen ellenjavallat a kialakult appendicularis infiltrátum volt, a tályog képződésének jelei nélkül. A III. Szövetségi Sebészek és Traumatológus-Ortopéd Konferencia (1967) határozata a következő volt: "Az akut vakbélgyulladás diagnózisának felállításakor sürgős műtétet javasolnak, függetlenül az akut vakbélgyulladás formájától, a beteg életkorától. és a betegség kezdetétől eltelt idő."

A laparoszkópia különleges helyet foglal el az akut vakbélgyulladás differenciáldiagnózisában. A hasüreg első vizsgálata bemetszésen keresztül hátsó fornix hüvelyt tükrök és homlok reflektor segítségével 1901-ben állította elő egy szülész-nőgyógyász D.O. Ott. A laparoszkópos vakbélműtétet először 1982-ben hajtotta végre K.

semm.

A vakbél anatómiája és élettana

Egyes jelentések szerint a vakbél legalább 80 millió éve fejlődik. A vakbél a vakbél posteromedialis falából ered a három árnyék konvergenciájánál, és általában inferior és mediális irányultságú. Gyakrabban 7-12 cm hosszú és 5-7 mm átmérőjű, intraperitoneálisan helyezkedik el, saját mesenteriummal rendelkezik, amelyben erek, idegek, zsírszövet. A folyamat falát savós, izmos, nyálkahártya alatti és nyálkahártya képviseli. A függelék izmos membránja két rétegből áll - hosszanti és körkörös. A nyálkahártya alatti nagyszámú nyiroktüsző és edény található. A nyálkahártyát hengeres hám borítja, mély kriptákat képezve. A folyamat egy keskeny nyíláson keresztül kommunikál a vakbéllel, amelynek nyálkahártyáján egyes esetekben félhold alakú redők - Gerlach billentyűi - vannak. A vakbél összeesett állapotban a jobb csípőrégió mélyén fekszik, a vékonybél és a nagyobb omentum hurkaival borítva. A duzzadt vakbél általában az elülső hasfal közelében található. A vakbél a vakbélhez képest eltérő pozíciót foglalhat el: mediális, laterális (a jobb oldalsó csatornában), felszálló, leszálló. Néha eléri a hólyagot, a végbélt, a petefészkeket, petevezetékek. Az esetek 5-7% -ában a függelék retrocecalisan helyezkedik el, és 2% -ban - részben vagy teljesen retroperitoneálisan. Ez utóbbi esetben a folyamat érintkezésbe kerülhet a jobb ureterrel, vagy sokkal ritkábban a jobb vesével. A bél tökéletlen elfordulása esetén, mértékétől függően, a vakbél és a vakbél az iliac fossa felett helyezkedik el - a mesogastriumban, a jobb hypochondriumban, ritkábban az epigastriumban. A szervek fordított elrendezésével a vakbél és a vakbél a bal csípőgödörben található. Összességében az esetek 10-17%-ában fordul elő atipikus hely. Rendkívül ritka a vakbél megkettőződése vagy intramurális (intramurális) elhelyezkedése.

A függeléket az a. appendicularis látja el vérrel, amely az a. ileocolica egyik ága, amely az a. mesenterica superiortól indul, és annak bélfodorjában halad át. A vér kiáramlása a függelékből az azonos nevű vénákon keresztül halad. A nőknél a folyamat alapjától a méh jobb széles szalagjáig lehet egy Clado szalag, amely ereket tartalmaz.

A nyirokelvezetés intraorganon keresztül történik nyirokerek, hálózatot képezve a folyamat minden rétegében és a csípő- vastagbélbe áramlik A nyirokcsomók az a.ileocolica mentén, majd a nyirokcsomókba a felső és alsó mesenterialis artériák, valamint a para-aorta nyirokcsomók mentén.

A vakbél szimpatikus beidegzése a felső mesenterialis és cöliákiás plexusokból, valamint paraszimpatikus beidegzése a vagus ideg rostjaiból származik.

A függelék jelentésével kapcsolatban sok egymásnak ellentmondó információ van. Számos szerző úgy véli, hogy fontos limfoid, szekréciós és endokrin szervként, és rokonságban áll vele bél mikroflóraés a vastagbél motilitása.

Bizonyíték van a folyamat jelentőségére a szervátültetés során fellépő inkompatibilitási reakciókban. A legtöbb szerző azonban eltúlzottnak találja a folyamat értékét, miközben nem tartja haszontalannak.

AZ AKUT vakbélgyulladás járványtan, patogenezise és patológiás képe

Az akut vakbélgyulladás az egyik leggyakoribb sebészeti betegség. Az akut vakbélgyulladás előfordulása 4-5 fő 1000 lakosra vetítve. A leggyakoribb akut vakbélgyulladás 20-40 éves kor között jelentkezik, a nők 1,5-2-szer gyakrabban betegszenek meg, mint a férfiak. Sürgősségi sebészetben az összes műtét 30-40%-a akut vakbélgyulladás miatt történik. Átlagosan minden ötödik vakbélműtét változatlan folyamattal történik. Nem perforált vakbélgyulladás esetén 1-2%-ban fordulnak elő posztoperatív szövődmények, 5-9%-ban korlátozott peritonitis, széles körben elterjedt peritonitis esetén eléri a 20%-ot. A posztoperatív mortalitás 0,1-0,3%. Összehasonlításképpen a halandóság in konzervatív kezelés század elején 7–10%.

Számos elmélet létezik az akut vakbélgyulladás előfordulására: Dieulafoy elmélete (obturáció), Grekov elmélete (reflex), Ricard elmélete (angiospasmus), Aschoff elmélete (fertőző), Reindorf elmélete (helminthic), Davydovsky elmélete ( limfoid szövet folyamat), Shamov - Elansky (allergiás), Vishnevsky - Rusanov elmélete (neuro-reflex). A vakbélgyulladás patogenezisében a vakbél lumenének elzáródása elsődleges fontosságú. A székletkövek, idegen testek, gyulladás következtében fellépő ödéma, a nyiroktüszők hiperpláziája, elhajláshoz vezető összenövések, daganatok hozzájárulhatnak az elzáródáshoz. A folyamatos nyálkakiválasztás miatti elzáródás a folyamat lumenében a nyomás növekedéséhez vezet, és hozzájárul az intramurális mikrocirkuláció megzavarásához. Ez megteremti a feltételeket a toxinokat termelő mikroorganizmusok szaporodásához, a nyálkahártya fekélyesedéséhez és a pusztító folyamatok előrehaladásához. Savós effúzió jelenik meg, amely később megfertőződik. Végül a folyamat nekrózisa és perforációja alakul ki, ami periappendicularis tályoghoz vagy peritonitishez vezet. A betegség kedvező lefolyása mellett a váladékból kihulló fibrin bélhurkokat ragaszt a gyulladásgóc köré, ill. nagy omentum- Appendicularis infiltrátum alakul ki. Egyes esetekben, főként idős betegeknél, széles körben elterjedt érelmeszesedés vagy károsodott vérreológia hátterében, az apendicularis thromboembolia primer gangréna vakbélgyulladás kialakulásával lép fel.

Vannak egyszerű (felületes), flegmonos és gangrénás vakbélgyulladás. Az egyszerű vakbélgyulladást hurutosnak is nevezik. Ez a kifejezés nem teljesen pontos, de általánosan elfogadott és széles körben használt. A hurut a nyálkahártya gyulladása, vakbélgyulladás esetén a gyulladás soha nem a nyálkahártyával kezdődik. Egyszerű vakbélgyulladás esetén a folyamat kissé feszült, megvastagodott, serosa hiperémiás. A nyálkahártya ödémás, törékeny. Intramurálisan a folyamat falában, lokális pusztulási fókusz észlelhető.

Tiszta savós effúzió jelenik meg a hasüregben. Flegmonos vakbélgyulladás esetén a vermiform függelék élesen feszült, megvastagodott, hiperémiás, fibrinbevonattal borítható, genny van a lumenben. A hasi folyadékgyülem savós, szerofibrinális vagy gennyes lehet. A vakbél szövettani vizsgálata a fal megvastagodását, kifejezett leukocita beszűrődést, a nyálkahártya fekélyesedését, a rétegek differenciálódási zavarát mutatja. Egyes esetekben a lumen teljes elzáródása esetén a folyamat meredeken megnövekszik, ami gennyes zsákot jelent - empyema képződik. Gangrénus vakbélgyulladás esetén a terület vagy az egész vakbél nekrózisa következik be. Ez utóbbi megvastagodott, élesen beszivárgott, lilás-cianotikus, lilás-fekete, piszkosszürke vagy piszkoszöld. A hasüregben savós, savós-fibrines vagy gennyes folyadékgyülem lehet rossz szag. A szövettani vizsgálat a folyamatfal nekrózisát állapította meg. A csípőfossa hashártyája eltompul, rajta és a szomszédos bélhurkakon és omentumon fibrin bevonat jelenik meg. A nekrotikus változások előrehaladtával perforáció alakul ki. Egyes esetekben a folyamat önamputációja történik.

Akut vakbélgyulladás tipikus

a folyamat helyszíne

A legtöbb állandó tünet az akut vakbélgyulladás fájdalom. A fájdalmak hirtelen jelentkeznek, tartósak, néha görcsszerűen felerősödnek, nem intenzívek, besugárzás nem jellemző. Ugyanakkor a függelék empyémája esetén a fájdalom kifejezett lehet. Az akut vakbélgyulladás rohamának kezdetén fájdalom érezhető az epigasztrikus vagy mezogasztrikus régióban - a plexus plexus vetületében (zsigeri fájdalom, akkor jelenik meg, amikor a folyamat vegetatív végződései irritálódnak), és néhány óra múlva (általában 2-4) a jobb csípőrégióba költöznek (szomatikus fájdalom, a parietális peritoneum folyadékgyülem irritációja esetén jelentkezik). A fájdalom elmozdulásának ezt a tünetét Kocher-Volkovich tünetnek nevezik, és az egyik főbb tünetek akut vakbélgyulladás. A fájdalom lokalizációja általában megfelel a gyulladt folyamat helyének. Néha a betegség kezdetétől a fájdalom a jobb csípőrégióban lokalizálódik. A gyulladásos folyamat előrehaladtával és a peritonitis kialakulásával a fájdalom megoszlási területe növekszik. A gangréna kialakulásával és a folyamat idegvégződéseinek halálával a fájdalom alábbhagy. Amikor a vakbél perforált, a fájdalom hirtelen megnövekszik.

Röviddel a fájdalom fellépése után hányinger, egyszeri hányás léphet fel. Gyengeség, rossz közérzet, étvágytalanság, subfebrilis testhőmérséklet, székletvisszatartás jellemzi. A hashártyagyulladás kialakulásával ezek a jelek előrehaladnak, a hőmérséklet hektikussá válik. Nem szabad azonban elfelejteni, hogy egyes betegeknél a fájdalomtól eltekintve nincs más megnyilvánulás. Objektíven mérsékelt tachycardia lehet. A nyelv nedves, bélelt. A has nem duzzadt, részt vesz a légzésben. A hashártyagyulladás kialakulásával a nyelv kiszárad, légzés közben a has jobb fele lemarad a bal mögött, perforált vakbélgyulladás esetén előfordulhat, hogy nem vesz részt a légzésben. Felületes tapintással azonosítható a fájdalmas zóna, a bőr hiperesztézia, az izomfeszültség.

A diagnózis szempontjából a legfontosabbak a következő tünetek:

1. Szitkovszkij tünete. Hátról bal oldalra forduláskor a fájdalom a jobb csípőtájban felerősödik.

2. Tünet Bartomier - Michelson. A beteg bal oldali helyzetében történő tapintásra a jobb csípőrégió fájdalma fokozódik.

3. Rovsing tünete. Fokozott fájdalom a jobb csípőtájban, rángatózó tapintással a bal csípőrégióban. Ebben az esetben a második kézzel kell a szigmabélt a bal csípőcsont szárnyához nyomni.

4. Razdolsky tünete. Fájdalom ütőhangszerek esetén a jobb csípőrégióban. Ez egy peritoneális tünet.

5. Voskresensky tünete ("ing" tünete, csúszás tünete). Fokozott fájdalom, amikor a kezet felülről lefelé tartva a xiphoid folyamattól a bal és jobb oldali csípőrégiókig. Ez egy peritoneális tünet.

6. Shchetkin tünete - Blumberg. Fokozott fájdalom a kéz éles visszahúzásával nyomás után. Ez egy peritoneális tünet.

Így a sokféle tünet mellett az akut vakbélgyulladás fő jelei a helyi fájdalom és izomfeszülés a jobb csípőrégióban.

Sok országban az akut vakbélgyulladás diagnosztizálására az Alvarado pontozási rendszert alkalmazzák (A. Alvarado, 1986), más néven MANTRELS skála (rövidítése: fájdalomvándorlás, étvágytalanság, hányinger, hányás, érzékenység a jobb alsó kvadránsban , láz, leukocitózis, balra tolódás).

Különböző források szerint az Alvarado skála 7 pontos és átlag feletti érzékenysége felnőtt férfiaknál 94%, nőknél 83%, gyermekeknél 85%, idős betegeknél 82%.

Az általános vérvizsgálat során leukocitózist észlelnek, általában nem magasabb, mint 13 - 15x10 9 / l, bár destruktív formákkal és peritonitissel elérheti a 18 - 20x10 9 / l-t, és a leukocita képlet balra eltolódása figyelhető meg. Különös jelentőséggel bír a leukocitózis dinamikus kontrollja a nem egyértelmű diagnózisú beteg megfigyelésekor. BAN BEN biokémiai elemzés a vér- és vizeletvizsgálat általában nem változik.

Az akut vakbélgyulladás diagnosztizálásában végzett röntgen kutatási módszerek nem tájékoztató jellegűek, és csak differenciáldiagnózisra használják.

Ultrahangos eljárás bizonyos esetekben segíthet az akut vakbélgyulladás diagnózisában. Meg kell jegyezni, hogy az ultrahang megbízhatósága akut vakbélgyulladásban nem haladja meg az 50-60% -ot. Egyes esetekben a következő tünetek észlelhetők:

1. A folyamat méretének növekedése.

2. A folyamat falának megvastagodása (empyema esetén elvékonyodás lehetséges).

3. A folyamat rétegei differenciáltságának megsértése (roncsolás során).

4. A folyamat merevsége az érzékelő által adagolt kompresszióval.

5. Az effúzió jelenléte a csípőüregben és a kismedencében.

6. További visszhangtér megjelenése a méh és a parietális peritoneum oldalsó felülete között (terhesség alatt).

A laparoszkópia a legnagyobb megbízhatósággal rendelkezik az akut vakbélgyulladás diagnózisában. A következő jelek azonosíthatók:

1. A függelék merevsége.

2. A savós membrán hyperemia.

3. Fibrin felhelyezése a folyamatra vagy a parietális peritoneumra.

4. A folyamat mesenteriumának beszivárgása.

5. A vakbél kupolájának beszivárgása.

6. Effúzió az oldalsó csatornában és a kismedencében.

7. A retroperitoneális szövet duzzanata a jobb oldalsó csatorna mentén.

8. Az iliac fossa parietalis peritoneumának hyperemia.

a vakbél empyémája

A vakbél empyémája az akut vakbélgyulladás eseteinek 1-2%-ában fordul elő. Klinikailag ennek a formának olyan jellemzői vannak, amelyek eltérnek a flegmonikus vakbélgyulladástól. Az empyemára nem jellemző a Kocher-Volkovich tünet. A hasi fájdalom közvetlenül a jobb csípőrégióban kezdődik, általában lassan fejlődik ki. Általános állapot beteg be kezdeti időszak keveset szenved. A betegség 3-5. napjára a fájdalmak erősödnek, pulzáló jelleget ölthetnek, egyszer-kétszer hányás jelentkezik, a testhőmérséklet 38-39°C-ra emelkedik. Kifejezett mérgezés. A Sitkovsky, Bartomier - Michelson, Rovsing tünetei általában pozitívak. A jobb csípőrégió mély tapintásával súlyos fájdalmat határoznak meg. jellemző tulajdonság a hasfal feszülésének és a peritoneális tüneteknek a hiánya. Egyes esetekben lehetséges az élesen megnagyobbodott fájdalmas vakbél tapintása. A laboratóriumot magas leukocitózis (17-20x10 9 /l) jellemzi, a képlet balra tolásával.

Akut vakbélgyulladás, a FOLYAMAT RETROCEKÁLIS ÉS RETROPERITONEÁLIS ELHELYEZÉSÉVEL

A folyamat helye a vakbél mögött átlagosan a betegek 5-7% -ánál, retroperitoneálisan - 2% -ánál fordul elő.

Leggyakrabban az akut vakbélgyulladás kialakulása jellemző. Fájdalmak jelentkeznek az epigastriumban vagy az egész hasban, majd a jobb oldalsó csatorna vagy a jobb ágyéki régióban lokalizálódnak, bár a fájdalom jellemző lehet a jobb csípőtájban. A hányinger és a hányás ritkábban, míg a láz gyakoribb. 2-3-szor pépes széklet lehet. Ha a retroperitoneális térben lévő vakbél érintkezik az ureterrel vagy a vesével, akkor dysuriás jelenségek léphetnek fel. Ugyanakkor az eritrociták megjelennek a vizelet általános elemzésében. A vakbél retroperitoneális elhelyezkedésével gyorsabban megy végbe a pusztulása. Ugyanakkor retroperitoneális flegmon alakul ki, amelyet súlyos mérgezés, hektikus hőmérséklet és magas leukocitózis kísér. Fájdalom besugárzása lehetséges a jobb combban, egyes esetekben a jobb comb fájdalmas kontraktúrája alakul ki. csípőizület(Arapov kontraktúrája). Tapintásra a fájdalom a jobb csípőcsont gerince felett vagy a jobb oldalsó csatorna régiójában lokalizálódik. Lehetséges tapintásos fájdalom a jobb ágyéki régióban. A hasfal izmainak feszülése a jobb csípőrégióban és a peritoneális irritáció tünetei gyakran enyhék vagy hiányoznak. Feszültség léphet fel a jobb oldali potrolaterális hasfal izmaiban.

A folyamat retroperitoneális helyére jellemző tünetek:

1. Obrazcov tünete. Fekvő helyzetben a beteg felemeli a kinyújtott jobb lábát, fájdalom jelentkezik az ágyéki vagy csípőtáji régióban.

2. Osztrovszkij-tünet. Fekvő helyzetben a beteg felemeli a kinyújtott jobb lábát. Az orvos gyorsan leengedi a beteg lábát, fájdalmat okozva az ágyéki vagy csípőtáji régióban.

3. Tünet Yaure - Rozanov. Fájdalom tapintáskor a jobb oldali Petit háromszög területén.

4. Gabai tünete. Fájdalom megjelenése vagy felerősödése, amikor a jobb oldali Petit-háromszög tartományában nyomást követően elveszik a kezét.

5. Varlamov tünete. Fokozott fájdalom a jobb csípőtájban, ha hátulról ütöget a XII borda mentén.

Akut vakbélgyulladás kismedenceivel

A FOLYAMAT HELYE

A folyamat kismedencei elhelyezkedése nőknél 20-30%-ban, férfiaknál 10-15%-ban fordul elő. A fellépés leggyakrabban jellemző, a fájdalmak az epigastriumban vagy a mesogastriumban kezdődnek, majd néhány óra múlva az anyaméh felett vagy a jobb inguinalis régióban lokalizálódnak. Hányinger, hányás, láz ritkábban fordul elő. Dysuriás jelenségek, tenezmus, nyálkás széklet lehetséges. Sitkovsky, Bartomier - Michelson, Rovsing tünetei általában kétségesek vagy negatívak. A tapintással az anyaméh feletti fájdalomzóna látható. Az izomfeszültség gyenge vagy hiányzik. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy a medence parietális peritoneumának nincs szomatikus beidegzése, és a medence gyulladásos folyamatai gyorsan elhatárolódnak. Bizonyos esetekben azonosítható a Cope-tünet - a fájdalom megjelenése a medence mélyén a kifelé hajlított forgás során. térdízület jobb alsó végtag (a jobb belső elzáróizom fájdalmas feszülése). Ennek a tünetnek az értéke csökken amiatt, hogy nemcsak akut vakbélgyulladásban, hanem egyes esetekben is pozitív lehet. nőgyógyászati ​​betegség. A diagnózisban elsődleges fontosságúak a rektális és hüvelyi vizsgálatok, amelyek során éles fájdalom jelentkezik a Douglas zsebében, és azonosítható is. gyulladásos infiltrátum. Laboratórium a függelék kismedencei elhelyezkedésével, a vizelet változásai lehetségesek - eritrociták, fehérje, leukociták, hengerek megjelenése. A leukocitózis általában mérsékelten kifejezett, a képlet balra tolódása kevésbé jellemző, mint tipikus lokalizáció esetén.

AKUT APPENDICITIS ALHAPÉVEL

A FOLYAMAT HELYE

A folyamat szubhepatikus lokalizációjának gyakorisága kevesebb, mint 1%. Leggyakrabban ezt az elrendeződést a bél hiányos elfordulása kíséri, pl. a jobb hypochondriumban a vakbél is található. Ritkábban a máj alatti elhelyezkedés a vakbélben fordul elő. A fő jellemzője az ilyen klinikai formája Az akut vakbélgyulladás fájdalom a jobb hypochondriumban, de a fájdalom területe oldalról és az epehólyag vetülete alatt van meghatározva. A betegség kezdete jellemző, az epigastriumból vagy a mesogastriumból a jobb hypochondriumba mozgó fájdalom tünete észlelhető. Hányinger és egyszeri reflexes hányás, subfebrilis hőmérséklet ugyanolyan gyakorisággal fordul elő, mint egy tipikus helyen. Rovsing, Sitkovsky, Bartomier-Mikhelson tünetei pozitívak lehetnek. Tünetek akut kolecisztitisz hiányzó. Ezenkívül a szubhepatikus vakbélgyulladás fájdalmát nem kíséri a jobb váll és a vállöv besugárzása, ami az akut kolecisztitisz esetén lehetséges.

AKUT APPENDICITIS A BAL OLDALBAN

A FOLYAMAT HELYE

BAN BEN klinikai gyakorlat nagyon ritka. Okai: a belső szervek fordított elrendeződése, a bél hiányos rotációja, a vakbél mozgékony. A belső szervek fordított elrendezésével a klinikai kép jellemző, kivéve, hogy a fájdalom a bal csípőrégióban van meghatározva. Hiányos bélrotáció esetén a fájdalom a bal hypochondriumban határozható meg, a caecum mobile esetén a fájdalom lokalizációja a teljes bal szárny mentén változhat.

Akut vakbélgyulladás és TERHESSÉG

A terhes nők akut vakbélgyulladásának gyakorisága különböző irodalmi adatok szerint 0,05-0,13% és 3-5% között van. Terhesség alatt leggyakrabban az I. és II. trimeszterben (19-36%, illetve 27-60%), ritkábban a III. trimeszterben (15-33%) fordul elő. Ebben az esetben a mortalitás 1,0-1,1%, míg a nem terhes nőknél általában nem haladja meg a 0,1-0,3%-ot. Minél hosszabb a terhességi időszak, annál magasabb a halálozási arány. Ennek oka a diagnózis nehézsége, és ennek következtében a szövődmények gyakoriságának növekedése és a megkésett műtéti kezelés. A diffúz hashártyagyulladással járó késői terhesség mortalitása az anya esetében akár 20-50%, a magzat esetében pedig akár 40-90%. A perforatív formák gyakorisága terhes nőknél magasabb - 30-40% (az általános populációban 5-10%). Terhes nőknél a szükségtelen vakbélműtétek gyakorisága is magasabb. Bizonyítékok vannak arra, hogy az indokolatlan vakbélműtét 2-2,5-szeresére növeli az abortusz kockázatát. A magzat elvesztésének kockázata a terhesség második felében 5-ször nagyobb, mint az elsőben.

A vakbél elmozdulása a beteg helyzetétől, a terhesség idejétől, az elülső hasfal tónusától és a has alakjától függ. A terhesség első felében a vakbél a csípőtaraj szintje alatt 5-7 cm-rel, a második felében - a csípőtaréj szintjén vagy 3-5 cm-rel alatta van, és hátrafelé is eltolódik. Ugyanakkor bizonyíték van arra, hogy a terhesség nem vezet a vakbél és a vakbél elmozdulásához. A folyamat atipikus lokalizációjának gyakorisága ugyanis a terhességen kívüli nőknél nem tér el a terhesség alattitól.

Terhesség alatt a bél toleránssá válik a prosztaglandinokkal, szerotoninnal, acetilkolinnal és más biológiailag aktív anyagokkal szemben a specifikus kemoreceptorok érzékenységi küszöbének növekedése miatt. A bélrendszeri hipotenziót a magas progeszteronszint is támogatja. A bél simaizmainak tónusának csökkenése és a méh általi összenyomódása, a függelék túlzott mértékű túllépése a kiürítés megsértéséhez és az intramurális ischaemiához vezet, ami hozzájárul a gyulladás kialakulásához. A diagnózist nehezítő tényezők közé tartozik még a hasizmok ellazulása, a terhes nők fiziológiás leukocitózisa, a különféle diszpepsziás rendellenességek jelenléte, valamint a szisztémás immunválasz csökkenése. A nagyobb omentum felfelé elmozdulása kapcsán a folyamat kevésbé korlátozott, hosszabb vemhességi időszakban pedig a kismedence bejáratának méh általi elzáródása miatt az effúzió főként felfelé terjed, diffúz hashártyagyulladást képezve. és subdiaphragmaticus tályogok. Ezenkívül a diagnózis nehéz, gyakran szimulálva az akut vakbélgyulladást, a megszakítás veszélyét, a terhes nők pyelonephritisét és a méhlepény idő előtti leválását.

A vakbélgyulladás lefolyása a terhesség első felében szinte megegyezik az akut vakbélgyulladás terhességen kívüli lefolyásával. A második felében a fenti tényezők befolyásolják az akut vakbélgyulladás lefolyását. Ebben az esetben a fájdalom szindróma kifejezetlen lehet, aminek következtében a betegek nem fordítanak rá figyelmet. A hányás gyakori a terhesség alatt, és nem diagnosztikai érték. A hőmérsékleti reakció kevésbé kifejezett, mint a terhességen kívüli vakbélgyulladás esetén. Azt is szem előtt kell tartani, hogy a 12x10 9 / l-ig terjedő leukocitózis terhes nőknél fiziológiai jelenség. Egyes esetekben a helyi érzékenység nem a jobb csípőrégióban lesz meghatározva, hanem valamivel magasabban és oldalirányban. Az elülső hasfal nyúlása miatt a helyi izomfeszülés gyengén kifejeződik, ill. későbbi időpontok hiányozhat, mivel a vakbélt a méh fedi. Ugyanezen okból a peritoneális irritáció negatív tünetei lehetnek. Elsődleges fontosságú a Michelson-féle pozitív tünet (fokozott fájdalom a jobb oldali pozícióban), valamint a fokozott fájdalom a méh balról jobbra történő elmozdulásakor.

A diagnosztikai laparoszkópia alkalmazását hosszú terhesség alatt korlátozza a méh és más szervek károsodásának magas kockázata, valamint a hasüreg minden részének megjelenítésének bonyolultsága. Szükség esetén a laparoszkópot "nyitott" technikával helyezzük be, és a jobb oldalsó csatorna jobb láthatósága érdekében a beteget a bal oldalra helyezzük. Az első trimeszterben a diagnosztikus laparoszkópia biztonságosabb és nem okoz különösebb nehézséget.

Az akut vakbélgyulladás diagnosztizálása során sebészi kezelés sürgősségi alapon. Ugyanakkor a vakbélgyulladás egyik formája sem jelzi a terhesség megszakítását, amelyet a lehető legkonzervatívabban hajtanak végre. Használjon tokolitikus, görcsoldó, nyugtató gyógyszereket. Az első és a második trimeszterben Volkovich-Dyakonov hozzáférést használnak, ritkábban Lennander, a harmadikban Volkovich-Dyakonov hozzáférést, de a csípőcsont felett, vagy medián laparotomiával történik. Ha a terhesség késői szakaszában végzett vakbélműtét után vajúdási aktivitás alakul ki, a szülés természetes úton történik szülőcsatorna. A császármetszést csak szigorú indikációk mellett végezzük.

Diffúz appendicularis peritonitis esetén endotracheális érzéstelenítés alatt álló terhes nőknél medián laparotomiát, appendectomiát, a hasüreg higiéniáját és vízelvezetését végzik, a hasfal sebet szorosan varrják.

Teljes terhesség esetén a közelgő szülés miatt a hashártyagyulladás hátterében végzett műtét császármetszéssel kezdődik, majd a méhseb varrása és peritonizálása után appendectomiát, higiéniai és hasüreg-elvezetést végeznek. Modern körülmények között, erős antibakteriális szerek jelenlétében elkerülhető a méh amputációja, ami a közelmúltban ilyen helyzetekben kötelező volt. Normálisan lezajló szülésnél a heveny vakbélgyulladás kialakulásával korai szülés át természetes módokon majd vakbélműtét követi. Az akut vakbélgyulladás kialakulásával kórosan lezajló szülésnél, egyidejűleg C-szekcióés vakbélműtét.

Akut vakbélgyulladás GYERMEKKORBAN

Az akut vakbélgyulladás összesített előfordulása 0,5-0,8 eset/1000 gyermek. A betegek túlnyomó többsége 5 év feletti. Az életkor előrehaladtával az előfordulás növekszik, és 9-10 év alatt éri el legmagasabb értékét.

A gyermekeknél az akut vakbélgyulladás súlyosabb, mint a felnőtteknél. Ennek oka a gyermekkori hashártya elégtelen plasztikus tulajdonságai és ellenálló képessége, a magasan elhelyezkedő, a gyulladásos folyamat korlátozásában részt vevő nagyobb omentum elégtelen fejlődése. A gyermekek immunitása nem tökéletes, a hiperergikus típusú reakciók dominálnak. Gyermekeknél a bélnyálkahártya átjárhatóbb a mikroorganizmusok számára, a folyamat idegrendszere és az ileocecalis régió éretlen, ami együttesen hozzájárul a destruktív elváltozások gyors kialakulásához.

A kisgyermekek akut vakbélgyulladásának ritkaságát a függelékben található limfoid tüszők kis száma, tölcsér alakú formája, amely hozzájárul a béltartalom stagnálásának hiányához, és a táplálkozás jellege ebben a korban. A vakbélgyulladás legnehezebb diagnózisa az első életévekben. Klinikai kép túlsúlya jellemzi általános tünetek, ami a gyermek testének a gyulladásos folyamatra adott általános reakciójával magyarázható. A leggyakoribb tünetek közé tartozik a fájdalom, a láz, a hányás, és az első életévben járó gyermekeknél a fájdalom jelenlétét a következőképpen kell megítélni. közvetett jelek. Ezek közül a legfontosabbak a gyermek viselkedésének megváltozása, az evés megtagadása, alvászavar. A gyermekek általában nem tudják pontosan lokalizálni a fájdalmat. A hasi fájdalom általában állandó, de görcsös is lehet. A hányás 75%-ában fordul elő, és az élet első éveiben gyakran megismétlődik. A szék 35%-ban késik, kisgyermekeknél gyakrabban fordul elő és 15%-ban folyékony is lehet. A hőmérséklet a betegség kezdetétől kifejezettebb, mint a felnőtteknél, és 38 °C-ra emelkedik. Bonyolult formák kialakulásával a hőmérséklet eléri a 39 ° C-ot és magasabbat. Ugyanakkor a gyermekek körülbelül 15%-ának normális a hőmérséklete. A gyermek általában a jobb oldalon vagy a háton fekszik, csípőjét a gyomorhoz hozza, kezét a jobb csípőre helyezve. A tapintással helyi fájdalmat (Filatov-tünetet) és izomfeszülést, valamint egyes esetekben hiperesztéziát lehet kimutatni. A jobb és bal csípőszakasz összehasonlító tapintása különösen fontos az izomfeszülés feltárása szempontjából. Már a betegség első óráiban kifejezhetők Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Razdolsky tünetei. A gyermek nyugtalan viselkedésével az orvosi alvás során vizsgálatot végeznek. Ehhez 3% -os klorálhidrát oldatot adnak be rektálisan, életévenként 10 ml-rel. Klinikai megnyilvánulások gyermekeknél 7 éves kor után megközelíti a betegség tipikus klinikáját a felnőtteknél. A gyermekek leukocitózisa általában nem haladja meg a 15-17x10 9 / l-t, és 20-25% -ban hiányzik.

Az akut vakbélgyulladás kezelésének taktikája gyermekeknél nem különbözik a felnőttekétől. Sürgős műtéti kezelés javasolt. Gyermekeknél a függelék infiltrációja a sürgősségi sebészeti kezelés indikációja is. Nem egyértelmű diagnózis esetén 6 órán keresztül dinamikus megfigyelést végeznek. A műtétet érzéstelenítés alatt végezzük. A vakbéleltávolítás lekötéses módszerrel történik, a vakbél csonkjának az erszényes zsinórba való bemerítése és a Z alakú varratok nélkül, ami csökkenti a vakbél perforációjának kockázatát. Ez kizárja a Bauhin-szelep deformációját is, amely gyermekeknél elég közel van a folyamat alapjához.

A halálozás átlagosan 0,2-0,3%, de a 3 év alatti gyermekeknél eléri a 3-5%-ot.

AKUT APPENDICITIS IDŐSSÉGBEN

Az idősek betegei és öreg kor az akut vakbélgyulladásban szenvedő betegek teljes számának kevesebb mint 10%-át teszik ki. Ebben a korban a vakbélgyulladás destruktív és bonyolult formái dominálnak. Az idős betegek a legtöbb esetben atheroscleroticus elváltozás iliac-colon és appendicularis artériák, ami hozzájárul a folyamat gangréna gyors kialakulásához. Nagy jelentősége van a szervezet csökkent reaktivitásának, a limfoid apparátus involúciójának, a fájdalomérzékenységi küszöb fiziológiás növekedésének, a betegek életkorral összefüggő pszichológiájának. Az idős betegek általában nem figyelnek a hasi fájdalom epigasztrikus fázisára a betegség kezdetén, összekeverik az anamnézist, gyakran kezdik az önkezelést, ami hozzájárul az orvosi segítség késői kéréséhez. Nehezen diagnosztizálható és kísérő betegségek. A fájdalom általában mérsékelten kifejezett, gyakran bizonytalan jellegű. A hőmérsékleti reakció általában hiányzik. A hányinger és hányás gyakrabban fordul elő, mint a középkorúaknál. Az izomsorvadás következtében fellépő izomfeszültség a hasfalban enyhe lehet vagy hiányzik. A Shchetkin - Blumberg és Voskresensky tünetei általában jól kifejeződnek. Sitkovsky, Bartomier - Michelson, Rovsing tünetei gyakran pozitívak. Az appendicularis infiltráció idős betegeknél gyakrabban alakul ki, mint a középkorúakban, és lassú fejlődés jellemzi. A leukocitózis lehet alacsony, 10-12x10 9 /l-en belül, vagy hiányozhat. A neutrofil eltolódás általában nem kifejezett.

Az arteria appendix trombózisa vagy embóliája miatt az idős betegeknél primer gangrénás vakbélgyulladás alakulhat ki. A klinikát éles (ischaemiás eredetű) fájdalmak jellemzik a jobb csípőrégióban. Az idegvégződések halála miatt éles fájdalmak hamarosan alábbhagy, és előtérbe kerül a kialakuló hashártyagyulladás klinikája.

Az idős és szenilis betegek mortalitása különböző források szerint 3-5% és 15% között mozog.

AZ AKUT APPENDICITIS KEZELÉSE

Felállított diagnózis az akut vakbélgyulladás sürgősségi sebészeti beavatkozást jelent a beteg kórházi felvételétől számított 2 órán belül. A beavatkozás egyetlen ellenjavallata az appendicularis infiltrátum. Nem egyértelmű diagnózis esetén a dinamikus megfigyelést legfeljebb 6 órán keresztül végezzük. A megadott idő elteltével az akut vakbélgyulladás diagnózisát meg kell erősíteni, vagy ki kell zárni. A dinamikus megfigyelés időszakában ismételt vizsgálatokat végeznek, a leukocitózis dinamikus kontrollját, szükség esetén műszeres diagnosztikai módszereket, beleértve a diagnosztikai laparoszkópiát is. Ha a dinamikus megfigyelés során lehetetlen kizárni az akut vakbélgyulladást, sürgősségi alapon vakbélműtét javasolt.

Ha a sürgősségi műtét nem lehetséges, konzervatív terápia javasolt harmadik vagy negyedik generációs cefalosporinokkal vagy fluorokinolonokkal, metronidazollal vagy klindamicinnel kombinálva. A kezelés során glükokortikoidokat is alkalmazhat (csökkenti a vakbél limfoid szövetének hiperpláziáját).

Az appendectomia alkalmazásakor endotracheális, intravénás érzéstelenítés, bizonyos esetekben - spinális érzéstelenítés. A fő hozzáférés a Volkovich-Dyakonov ferde-változós hozzáférés. Lennander és Kolesov hozzáférését ritkábban használják. Diffúz peritonitis esetén alsó-középső laparotomiát alkalmaznak. Az appendectomiát antegrád módon végezzük, a folyamat csúcsától a tövéig, fokozatosan mozgósítva a bélfodort. A retrográd appendectomiát a retroperitoneális elhelyezkedés egyes esetekben alkalmazzák, amikor a vakbél csúcsa nem hozzáférhető. A folyamat alapját catguttal kötik össze, és az erszényes zsinórba és Z-alakú varratba merítik. A hasüreg fertőtlenítését végzik. Hashártyagyulladás esetén a hasüreg vízelvezetését végezzük. A tampon behelyezésének jelzései hasi üreg lehetetlenség teljes eltávolítása vakbél, ágyának diffúz vérzése, appendicularis tályog és sűrű appendicularis infiltrátum kimutatása. BAN BEN posztoperatív időszak nem kábító fájdalomcsillapítók és antibiotikumok javallt széles választék akciók.

AZ AKUT APPENDICITIS SZÖVŐDÉSE

Az akut vakbélgyulladás szövődményei a appendicularis infiltrátum és tályog, a különböző lokalizációjú hasi tályogok, a diffúz peritonitis, a retroperitonealis phlegmon, a pylephlebitis.

Appendicularis infiltrátum az akut vakbélgyulladásban szenvedő betegek 2-6%-ában alakul ki, és gyulladásos konglomerátum. Az infiltrátum a szervezet jó reaktivitása esetén a destruktívan megváltozott vakbél környékén történik. Kialakításában a nagyobb omentum, a vakbél, az iliacus fossa parietalis hashártyája és a vékonybél hurkai vesznek részt. A tipikus klinika a betegség kezdetétől számított 3-5 nap múlva alakul ki. Ezzel párhuzamosan a jobb csípőtáji fájdalom csökken vagy megszűnik, az állapot és általános jólét javul, de a subfebrile hőmérséklet megmarad. Nál nél objektív kutatás a jobb csípőrégió hasát sűrű, fájdalommentes, inaktív daganatszerű képződmény határozza meg. Nincs izomfeszültség. A peritoneális irritáció tünetei negatívak. Az akut vakbélgyulladás tünetei általában hiányoznak. A leukocitózis gyakran jelentéktelen, a leukocitaképlet eltolódása nem jellemző. Az appendicularis infiltrátum következménye lehet reszorpció vagy tályogképződés. A vak és felszálló vastagbélrákos infiltrátum differenciáldiagnózisára irrigoszkópiát alkalmaznak. A tályogképződés jelei nélküli infiltrátum kezelésének taktikája konzervatív: az első napokban antibiotikum terápia, hideg helyi alkalmazása. 4-5 nap elteltével az akut jelenségek enyhülésének hátterében fizioterápiás kezelést alkalmaznak (ultrahang az infiltrátum területén). A tapintásos infiltrátum meghatározása 8-12 nap után megszűnik, azonban a teljes felszívódás a betegség kezdetétől számított 3-5 hét után következik be. Egy konzervatív terápia után (7-14 nap) a beteget hazaengedik. 2 hónap elteltével tervezett módon vakbélműtétet jeleznek. Bizonyíték van arra, hogy a kezelés után az esetek 90% -ában helyreáll a folyamat normális szerkezete. A kezelt appendicularis infiltrátum után az akut vakbélgyulladás kiújulása általában enyhébb, és átlagosan 6-8 hónap elteltével a betegek 5-10%-ánál jelentkezik.

Az infiltrátum tályogosodásával (az esetek 1-2% -ában) a jobb csípőrégió fájdalma felerősödik, mérgezési tünetek jelentkeznek, hektikus hőmérséklet figyelhető meg, a peritoneális irritáció kifejezetlen tünetei megjelenhetnek. Egyes esetekben az infiltrátum közepén lágyulást lehet meghatározni. Ehhez bimanuális tapintást alkalmaznak - keresztül hasfalés ezzel egyidejűleg rektálisan vagy hüvelyi úton. A vérben a magas leukocitózist a leukocita képlet balra tolásával határozzák meg. Az appendicularis tályog a sürgősségi műtét indikációja. A tályog extraperitoneális megnyitását Pirogov hozzáférésével végezzük (a jobb inguinális redővel párhuzamosan és felette). A tályogüreget fertőtlenítjük és kesztyű-géz törlőkendővel leürítjük. Az appendicularis tályognak a szabad hasüregbe történő spontán megnyílása esetén median laparotomiát, appendectomiát, debridementet és a hasüreg drenálását végezzük.

Egyéb tályogok - Douglas-térbeli, interintestinalis, parietális, subdiaphragmatikus tályogok is jelzik a sürgősségi műtétet. A tályogokat lokalizációjuknak megfelelően kinyitják és kiürítik.

A széles körben elterjedt hashártyagyulladás a gyulladásos folyamat elhatárolásának hiánya vagy a periappendicularis tályog szabad hasüregbe történő megnyitása következtében alakul ki. Az appendicularis peritonitis klinikája nem specifikus és hasonló a más eredetű peritonitis megnyilvánulásaihoz. Ugyanakkor a betegek állapota élesen romlik. Fokozódik a hasi fájdalom, ismétlődő hányás, súlyos tachycardia, a nyelv kiszáradása. A has szimmetrikusan duzzadt, nem vesz részt a légzésben, feszült és élesen fájdalmas minden osztályon. Nincs perisztaltika. Shchetkin - Blumberg, Voskresensky, Mendel pozitív tüneteit meghatározzák. Emlékeztetni kell arra, hogy a peritonitis terminális szakaszában nincs izomfeszültség. A vér általános elemzése során magas leukocitózist figyeltek meg, a leukocitaszám kifejezett balra tolódásával.

A retroperitoneális flegmon elsősorban a vakbél retroperitoneális elhelyezkedése esetén fordul elő, de kialakulhat tipikus elhelyezkedéssel is. Ugyanakkor a folyamat mesenteriuma a fertőzés bejövő kapuja a retroperitoneális szövetben. A klinika fokozatosan fejlődik a hőmérséklet emelkedésével, az ágyéki régióban jelentkező fokozott fájdalommal és a leukocitózis növekedésével. Egyes esetekben a jobb comb flexiós kontraktúrája lehetséges. A retroperitoneális flegmon diagnózisának felállításakor sürgősségi sebészeti kezelés szükséges. Vakbélműtétet, flegmon nyitást és kiürítést végeznek, amelyhez mind a standard hozzáférést, mind a Pirogov-hozzáférést és a lumbotomiát alkalmazzák.

Pylephlebitis - gennyes thrombophlebitis gyűjtőérés annak ágai. Gyakran májtályogokhoz, szepszishez vezet, ezért magas a mortalitás. Elég ritkán, a perforált vakbélgyulladás eseteinek 1-2%-ában fordul elő. A pylephlebitis klinikáján súlyos mérgezés, hektikus hőmérséklet, sárgaság és hepatomegalia uralkodik. Lehetséges ascites. A kezelés komplex, beleértve a vakbélműtétet, a méregtelenítő terápiát, beleértve az extracorporalis módszereket és a masszív antibiotikum terápiát. Egyes esetekben az antibiotikumokat intraportálisan, rekanalizált köldökvénán keresztül adják be. A májtályogok kialakulásával megnyílik és kiürítik őket.

Szövődmények vakbélműtét után

Leggyakrabban vakbélműtét után lépnek fel sebszövődmények (különböző források szerint gyakoriságuk 1-10%). Ide tartozik a posztoperatív seb infiltrátum, tályog, szeróma, hematoma, ligatúra sipoly. A sebinfiltrátumot konzervatív módon kezeljük, a tályogot több bőrvarrat eltávolításával nyitjuk és drénozzuk. A szeróma és a hematóma szúrással és szabványos drenázssal egyaránt kezelhető. A ligatúrás fisztuláknál a kötszerek hatásának hiányában kimetszése javasolt.

Súlyos sebszövődmény az eventration. Általában előrehaladott peritonitisben szenvedő legyengült betegeknél fordul elő. Ebben az esetben a hasfal összes rétege eltér az omentum szálak vagy a bélhurkok hasüregen kívüli felszabadulásával. Egyes esetekben szubkután eventráció alakul ki, amelyet a kötszerek savós-vérzéses váladékkal való bőséges nedvesítésével diagnosztizálnak. Az eseményt sürgősségi sebészeti kezelésnek vetik alá - varrással, leggyakrabban védővarratokkal.

Ritka, de életveszélyes sebszövődmény az epifascialis phlegmon. Legyengült betegeknél is előfordul, akiknek nagy a mikroflóra virulenciája. Ugyanakkor a tályog képződésének hátterében a folyamat túlmutat a posztoperatív sebon, gyorsan terjed. bőr alatti szövet. Az epifasciális flegmon átterjedhet az egész hasfalra, a mellkasra, a hát alsó részén, a jobb combra. A szepszis rövid időn belül kialakul. A betegeknek sürgősségi sebészeti kezelést mutatnak be, széles nyitással és az összes csík elvezetésével, valamint előzetes bemetszéseket is alkalmaznak. Komplex antibakteriális és méregtelenítő kezelést végeznek.

Az intraabdominális szövődmények között megtalálhatók a hasüreg beszűrődései és tályogjai, a hasüregbe történő vérzés, a vakbél csonkjának varrathibái hashártyagyulladással, bélelzáródás, bélsipolyok.

Általános szomatikus szövődmények is lehetségesek - thrombophlebitis, thromboembolia, tüdőgyulladás, légzési és szívelégtelenség, stresszes fekélyek stb.

A széles körben elterjedt hashártyagyulladás miatt gyakrabban fordulnak elő a hasüreg infiltrátumai és tályogjai. A medenceüreg tályogja (Douglas - tályog) az appendectomia után a betegek 0,1-0,5% -ában fordul elő. Egyes esetekben ezek a tályogok spontán elmúlnak, a bél lumenébe nyílnak, de kinyílhatnak a hólyagba, szabad hasüregbe. A diagnosztikában kiemelt jelentőséggel bírnak a digitális végbél- és hüvelyi vizsgálatok, amelyek a végbél elülső falának és a hüvely hátsó fornixének infiltrációját, túlnyúlását, fájdalmasságát határozzák meg. Diagnosztikai célból lehetőség van a végbél elülső falának vagy a hátsó fornixnak a szúrására. A kezelés során férfiaknál és gyermekeknél a végbél elülső falán keresztül történő megnyitást és elvezetést, nőknél pedig hátsó kolpotómiát alkalmaznak.

A "Vékonybél topográfiája. A vastagbél topográfiája" tantárgy tartalomjegyzéke:

Függelék. Függelék. A függelék topográfiája. A függelék pozíciói.

Függelék, appendix vermiforrnis, a vakbél kezdetleges folytatása. A vakbél mediális-hátsó vagy mediális oldaláról indul, a vakbél hossza felnőttnél átlagosan 9 cm, átmérője kb. 8 mm.

Függelék intraperitoneálisan helyezkedik el, és általában jól körülhatárolható mesenteriummal, mesoappendixszel rendelkezik, amelyben az erek és az idegek haladnak át. A mesenteriumnak köszönhetően a vakbél perifériás része jelentős mobilitást biztosít.

A függelék alapjának helyzete szintén erősen változó. Gyakrabban a has elülső falára vetül a linea bispinalis (Lanz-pont) jobb és középső harmada közötti pontra, ritkábban a köldököt a jobb elülső felsővel összekötő vonal külső és középső harmada közé. csípőgerinc (McBarney-pont).

Azonban mindkét előrejelzés megfelel a helyzetnek függelék alapja az esetek kevesebb mint felében.

A következők lehetségesek a függelék helyzete a hasüregben:
1) medence, vagy a függelék lefelé helyzete, - a folyamat lefelé irányul a kismedence üregébe;
2) a függelék mediális helyzete- a folyamat párhuzamos az ileummal;
3) a függelék oldalsó helyzete- a folyamat a jobb oldali parakolikus horonyban (csatorna) található;
4) a vakbél elülső helyzete- a folyamat a vakbél elülső felületén fekszik;
5) a függelék növekvő, vagy subhepatikus helyzete, - a folyamat csúcsával felfelé, gyakran a máj alatti recessus felé irányul;
6) a vakbél retrocekális helyzete- a folyamat a vakbél mögött található.

Ilyenekkel a függelék helyzete két lehetőség lehetséges: a folyamat intraperitoneálisan fekszik, szorosan a vakbél hátsó falának peritoneumával szomszédos; a folyamat retroperitoneálisan vagy retroperitoneálisan történik. Az utóbbi esetben a függelék a retroperitoneális szövetben található, gyakran elérve a combideg kilépési pontját a m közötti intermuscularis résből. psoas major és a m. ileacus.
Ez megmagyarázza a fájdalom lehetséges besugárzását a combban vakbélgyulladás. Gyakran függelék felemelkedik a vese fasciális hüvelyének alsó végére.

A gennyes folyamat (peritonitis) eloszlásának módjai gennyes vakbélgyulladással nagyban függ a függelék helyzetétől. Nyilvánvalónak tűnik a gennyes váladék terjedése a medenceüregbe a vakbél medencehelyzetében. Nál nél a függelék mediális helyzete genny terjed a jobb oldali sinus mesenterialis üregben, de az alsó szinten belül marad. A felső emeleten gennyes váladék terjedhet a folyamat oldalirányú helyzetével a jobb oldali parakolikus horony (csatorna) mentén egészen a rekeszizomig. Ezt elősegíti a beteg fekvő helyzete, aminek következtében a subdiaphragmatikus tér mélyebb, mint a csípőüreg, és a váladék egyszerűen lefolyik az alsó helyre. A tályog terjedésében bizonyos szerepet játszik a rekeszizom és a bélperisztaltika szívóhatása.

Retroperitoneális a függelék helye megnehezíti az akut vakbélgyulladás diagnosztizálását, és a gyulladásos folyamat átmenete a retroperitoneális tér rostjába súlyos szövődményeket okozhat (paracolitis és retroperitonealis subdiaphragmaticus tályogok).

Látni függelék alapja, a vakbélt oldalra és felfelé kell visszahúzni. Ekkor láthatóvá válik az a hely, ahol a vakbél mindhárom izomsávja összefolyik. Itt található a függelék alapja. Amikor vakbélműtét során keresi a folyamatot, használja a vastagbélsávokat állandó tereptárgyként. A folyamat retrocecalis és retroperitoneális helyzete esetén a peritoneum parietális lapját a vakbél külső falán bemetszik, ami lehetővé teszi a bél elfordítását és a folyamat megtalálását a hátsó falánál.

Retrocecalis vakbélgyulladás. A vakbél hasonló lokalizációja, beleértve a retroperitoneális elhelyezkedését is, különböző szerzők szerint az esetek 6-25%-ában fordul elő. A megjelenés gyakran meglehetősen tipikus, de lehet jobb oldali is. vese kólika. Vele ellentétben azonban a páciens nem rohan olyan pozíciót keresve, amelyben a fájdalom csökken. Fájdalom besugárzása esetén a hát alsó részén, a jobb oldalon ágyék fájdalom sokkal kevésbé kifejezettek, mint a kólikánál, nincs látható vér a vizeletben, csak mikrohematuria lehetséges, ha a gyulladt vakbél az ureterhez közel van. A folyamatnak a vakbélhez való közvetlen közelsége miatt az utóbbi irritációja magyarázhatja a laza, nyálkás széklet megjelenését, ami a hasüregből származó objektív vizsgálati adatok szűkössége miatt téves indok lehet a fertőző beteg kórházi kezeléséhez. osztály az állítólagos bélfertőzés. A vakbélgyulladás ezen formájának legértékesebb diagnosztikai jelei a lokalizált fájdalomzóna elmozdulása a has oldalsó szakaszaiba vagy a jobb oldali ágyéki régióba, az adott területen esetleges izomfeszülés és az Obrazcov-tünet (psoas) megjelenése. -tünet), amely a következőképpen alakul ki: az orvos keze finoman megnyomja a vakbelet hátsó fal has, a beteget megkérjük, hogy emelje fel az egyenes jobb lábát. A hasi fájdalom megjelenésével vagy felerősödésével ez a tünet pozitívnak tekinthető. Az ágyéki izom összehúzódása miatt a vakbél a gyulladt vakbéllel együtt mozog, ami fájdalmat okoz. A Shchetkin tünete homályosan vagy teljesen hiányozhat, de ha jelen van, akkor a fájdalmas terület vetületében lokalizálódik.

A függelék kismedencei elhelyezkedésével a gyulladásos folyamatot a medencecsontok és a szomszédos csontok határolják. belső szervek. Ebben a tekintetben a has vizsgálatakor általában nincs izomfeszültség és egyéb tipikus tünetek akut vakbélgyulladás. Különösen nehéz a kismedencei vakbélgyulladást a nőknél diagnosztizálni, ha meg kell különböztetni ezt a betegséget és a méh függelékeinek gyulladásos folyamatait, amelyeket a kismedencei régióban jelentkező fájdalom és a végbél besugárzása és a láz kialakulása kombinációja jellemez. A hüvelyből váladék folyhat. Az akut vakbélgyulladás felismerését elősegíthetik a pozitív Cope-tünetek (a jobb oldali medencemélységben jelentkező fájdalom, amely a jobb comb kifelé forgatásakor jelentkezik a beteg háton fekvő helyzetében, térdízületben hajlított végtaggal), ill. Obraztsov tünete. A vakbélgyulladás ezen atipikus formájának azonosítását nagymértékben megkönnyítheti egy végbélvizsgálat, amelyről nem szabad megfeledkezni. prehospitális szakasz. A végbél digitális vizsgálatával olyan értékes információkhoz juthatunk a helyes diagnózis felállításához, mint a fájdalmas infiltrátum jelenléte, vagy egyszerűen a végbél jobb falának tapintása esetén jelentkező fájdalom. A gyulladt függelék közvetlen közelségében a méhfüggelékekhez a Promptov-tünet jellemző, gyulladásos betegségek a méh és a függelékek (a méhnyak mozgása során jelentkező fájdalom a végbél digitális vizsgálata során, amikor azt előre mozgatják), ami az anamnézis és egyéb klinikai adatok figyelembevétele nélkül oka lehet a beteg rossz nőgyógyászati ​​irányának kórház. Az akut vakbélgyulladás (medencei elhelyezkedésű) és a méhfüggelékek gyulladása közötti diagnózis kétséges esetekben elsősorban a diagnózis felírásakor a mentőorvos irányába ill. sürgősségi ellátás az akut vakbélgyulladást és a betegeket sebészeti kórházakba kell szállítani. A differenciáldiagnózis szempontjából hasznos, a hüvelyi vizsgálatot csak kórházakban szabad elvégezni.