Kinek ajánlott a hasürítés? A hasüreg intraoperatív higiéniája.

Széles körben elterjedt gennyes hashártyagyulladás esetén a median laparotomiát, a váladék evakuálását és a hashártyagyulladás forrásának megszüntetését egymás után hajtják végre. A váladék, epe, genny, vizelet, gyomor, béltartalom elektromos szívással távolítható el, a fertőzés forrását nagyméretű szalvétákkal izoláljuk és eltávolítjuk.

Az érintett szerv (vermiform vakbél, epehólyag) eltávolítják, lyukat a bélben, gyomrot varrnak, necrectómiát végeznek hasnyálmirigy-elhalás miatt, vastagbél obstruktív reszekciója stb. Radikális beavatkozás (gyomorresectio, gastrectomia, vastagbél resectio stb.) vágya olyan körülmények között A széles körben elterjedt hashártyagyulladás ellenjavallt, és szigorúan arányos a beteg állapotának súlyosságával és a gennyes-destruktív folyamat súlyosságával. hasi üreg.

A hasüreget antiszeptikumok - nátrium-hipoklorit, kálium-furagin, dioxidin - oldatokkal, valamint izotóniás nátrium-klorid-oldattal mossuk ultrahangos kavitációval, majd a folyadékot elektromos szívással "tiszta vízhez" szívják. A hasüreg higiéniájára csak intravénásan adható oldatok megengedettek, így elkerülhető a gyógyszerek vérbe való felszívódása által okozott mérgezés.

Az eljárást többször megismételjük, 2-7 liter folyadékot elköltve. Az üreget testhőmérsékletű oldattal feltöltik a seb széléig, a bélhurkokat, az omentumot könnyű mozdulatokkal az üregbe mozgatják, majd a tartalmát elektromos leszívással leszívják, a rekeszizom alól is eltávolítva, az oldalsó csatornákból, kismedence, omentális zacskó.

A gyomor, a belek elvezetése a betegek kezelésének szerves része. Nazogasztrikus csövet kell behelyezni. A vékonybél teljes intubációjának kérdése egyénileg dönt. A fibrinnel borított, duzzadt hurkokkal járó jejunum súlyos parézisében nazointesztinális intubációt végeznek, a szondát a Treitz-szalag mögött 60-80 cm távolságban vezetik át.

Ha az egész vékonybél élesen kitágult, átmérője meghaladja az 5 cm-t, folyékony tartalommal tele van mérgező bomlási és erjedési termékekkel, a savós membránt masszív fibrinréteg borítja, vérzésekkel, vagy a műtétet hashártyagyulladás miatt végezték. mechanikai bélelzáródás, vagy kiterjedt összenövések disszekciója kísérte, a vékonybél dekompresszióját a Miller-Abbott szonda segítségével történő teljes intubációja jelzi.

A vékonybél intubálása esetén minden esetben külön szondát helyezünk a gyomorba, mivel tátongó pylorus csatornánál a rajta áthaladó bélszonda miatt a béltartalom a gyomorba áramlik és hányást, regurgitációt, ill. törekvés.

A szonda tartózkodási idejét a mentén lévő váladék jelenléte és a perisztaltikus bélzaj megjelenése határozza meg. Általában 3-4 nappal a műtét után. Ha a vékonybél teljes sínre kerül a hashártyagyulladás és bélelzáródás miatti műtétek során, a szondát szükség esetén legfeljebb 7 napig hagyják.

Ha a vékonybél nazointesztinális intubációja nem végezhető el, retrográd intubációt alkalmaznak ileostomián keresztül. A csípőbélre az ileocecalis szögtől 20-80 cm-re erszényes zsinórvarratot viszünk fel, és a szúráson keresztül Miller-Abbott típusú dréncsövet vezetünk be, és retrográd irányban a Treitz-szalaghoz. Az erszényes zsinór varratot megfeszítjük, és a beleket a vízelvezetés helyén rögzítjük hasfal. Hasonló technikával lehetséges a vastagbélbe történő elvezetés a gasztrosztómán keresztül. Minden esetben nasogastricus szondát végzünk.

A hasüreg teljes fertőtlenítése a műtét során nem mindig lehetséges a hasüregben végbemenő destruktív folyamat és a szervek kapcsolatának megzavarása által okozott technikai nehézségek miatt. Ez megköveteli a kórokozó mikroflóra, a toxikus gyulladástermékek, a fibrin, a genny eltávolítását a hasüregből és a posztoperatív időszakban, különösen mivel a gyulladásos folyamat a peritoneumban a fertőzés forrásának megszüntetése vagy izolálása után is folytatódik.

Nem szükséges a hasüreg vak varratával a peritoneum védőerejére támaszkodni, a peritonitis előrehaladott formáinál a gennyes szövődmények kialakulása és a hashártyagyulladás további progressziója miatt.

Akár kedvező pályával is gyulladásos folyamat a műtét után a hasüregben mérgező váladék halmozódik fel. A vérbe felszívódva hozzájárul a toxikózis fenntartásához.

A hasüreg hashártyagyulladással járó vízelvezetésének indikációit elsősorban a peritoneum gyulladása határozza meg (a folyamat formája, előfordulása, szakasza). A hashártyagyulladásban szenvedő vízelvezető csövek gyorsan elhatárolódnak, lumenük bezáródik, működésük megszűnik. A géztamponok vízelvezetésként való használata nemcsak hatástalan a kiterjedt hashártyagyulladás esetén, hanem káros is. A tamponok körül gyorsan összenövések keletkeznek, és jelentős gyulladásos reakció alakul ki.

A szabad hasüreggel való kommunikáció leáll, a tamponok egyfajta "dugóvá" válnak, amelyek eltömítik a hasfalban lévő lyukakat, és hozzájárulnak a váladék felhalmozódásához. Lokális hashártyagyulladás esetén kesztyűs, kesztyűs géz és csőkesztyűs vízelvezetés alkalmazása lehetséges.

A hasüreg csatornázása a műtét után meghatározza annak vízelvezetését. Háromféle vízelvezető rendszer létezik: rögzített vízelvezető rendszerek - passzív vízelvezetés spontán váladékelvezetéssel; rögzített vízelvezető rendszerek, amelyek több vízelvezető csövet használnak és aktívan befolyásolják a gyulladásos fókuszt a hasüregben (mosás, aktív aspiráció); szakaszos higiénia laparosztómiával.

A passzív vízelvezetésnél a váladék elvezetésére felső és alsó lefolyókat szerelnek be, a vízelvezető csatorna zónáját pedig gumi-géz vízelvezetéssel bővítik.

A gyulladás fókuszának aktív befolyásolása érdekében két felső vízelvezetőt helyeznek el a hasüreg felső emeletén - a jobb oldalon a máj alatt és a bal oldalon a rekeszizom alatt, a másik kettőt pedig a hasüreg oldalsó csatornáiban. és vízelvezetés a váladék eltávolítására a kismedencéből. Szükség esetén a hasüreg különböző részein lefolyókat lehet beépíteni, a hashártyagyulladás elterjedtségétől függően.

A hasüreg vízelvezetésének lehetőségei széles körben elterjedt peritonitis esetén (a, b, c)

A hasüreg vízelvezetése elterjedt hashártyagyulladással peritoneális mosáshoz (a, b, c). Használjon elvezető csöveket és cigarettalefolyókat

a - hatékony öblítés; b, c - a hatékonyság csökkenése

A laparostomiát és a hasüreg tervezett higiéniáját peritonitissel többféleképpen alkalmazzák.

A laparostómia indikációi:
. elterjedt peritonitis III-IVA, IVB stádiumok súlyos endogén mérgezéssel, többszörös szervi elégtelenséggel;
. széles körben elterjedt vagy korlátozott peritonitis a hasi szervek vagy a retroperitoneális szövet nekrózisával;
. anaerob hashártyagyulladás;
. késleltetett relaparotomia posztoperatív hashártyagyulladásban, amely hajlamos többszörös gyulladási gócok kirajzolására a has különböző részein, és széles körben elterjedt folyamattal;
. eventration széles körben elterjedt peritonitisben keresztül gennyes seb, valamint nagy az eventráció kockázata (a műtéti seb felszaporodása bőr-, izomelhalással, aponeurosis).

Van egy egyszerű és megfizethető módszer cipzárral (cipzár-laporostomia). A laparostómia ezen lehetősége lehetővé teszi a gyulladás szabályozását a hasüregben, valamint szakaszos higiéniai és necrectomia végrehajtását.

Széles laparotomia (relaparotomia) és a hashártyagyulladás forrásának megszüntetése, valamint a hasüreg higiéniája után a máj alatti és subdiaphragmatikus terek, valamint a kismedence kiürítése történik. A hasüreg ideiglenes lezárására legalább 30 cm hosszú, iparilag gyártott cipzárakat használnak, amelyek felének szélessége 2-2,5 cm A cipzár széleihez vinil-klorid csöveket szegünk, alaposan kimossuk, leöblítjük. és felhasználásig klórhexidin alkoholos oldatában tároljuk.

A bőrhöz való rögzítés előtt a cipzárt leválasztják, és a rögzített csővel felváltva a műtéti seb széleihez varrják. A levehető részeket U-alakú bőrvarratokkal rögzítjük, 2-2,5 cm-re a seb szélétől. A cipzár egyes részeinek bőrhöz való rögzítése után a bélhurkakra omentumot, a seb falai közé antiszeptikummal megnedvesített szalvétát helyezünk, hogy a cipzárzár ne sértse meg a szomszédos bélhurkokat.

A cipzár szélének intradermális varratokkal történő rögzítése megakadályozza a hasfal szöveteinek fertőzését a varratok csatornáin keresztül. A szegett PVC cső bőrrögzítése a bőr és a cső rugalmassága miatt elkerüli az intraabdominális nyomás növekedését a cipzár zárásakor.

Program posztoperatív kezelés a laparostómia során széles körben elterjedt hashártyagyulladásban szenvedő betegek a következőket biztosítják: racionális érzéstelenítési módszer kiválasztása; többszörös kötszer a hasüreg, az anasztomózis zóna felülvizsgálatával, a fertőzés korábbi forrásával és antiszeptikus oldattal történő mosással; necrectomia, a szövődmények megelőzése és lokalizálása a hasüregben; a laparotomiás seb varrása.

A laparostómiával végzett tervezett higiéniához helyi érzéstelenítést alkalmaznak - epidurális érzéstelenítés (kiterjesztett); intravénás, inhalációs (maszk és intubációs érzéstelenítés). Az intubációs érzéstelenítés indikációja a légzési elégtelenség lehetősége a hasüreg tervezett higiéniája során; A maszk és az intubációs érzéstelenítés többszöri használatának megtagadása pozitív erkölcsi hatással van a betegre és hozzátartozóira.

Az első higiéniai eljárást a hasüreg felülvizsgálatával a műtőben, a beavatkozás után 15-20 órával végezzük. A cipzárt kinyitják, a gézszalvétát eltávolítják, a seb széleit megvizsgálják, a szétválasztott aponeurosis szélei és a bél- vagy omentum szomszédos hurkai között laza összenövéseket választanak el. Megtörténik a hasüreg auditálása, legfeljebb 2-3 liter antiszeptikus oldatot fecskendeznek bele.

A legtöbb betegnél a fertőtlenítés előtt 1 órával 2-3 liter antiszeptikus oldatot nyomnak a hasüregbe a lefolyókon keresztül. A higiénia során novokain oldatot fecskendeznek be a bél mesenteriumába, a máj kerek szalagjába. A novokain blokádokat általában antibiotikumok bevezetésével kombinálják.

A hasüreg fertőtlenítése során kiemelt figyelmet fordítanak a hasüreg subdiaphragmaticus, subhepaticus, rectális-uterin depresszióira és interloop területeire. A hasüreg higiéniája fektetéssel zárul nagyobb omentum a bélhurkákra fertőtlenítőszeres gézszalvétát helyezünk rá, és a cipzárt lezárjuk. Széklet hashártyagyulladás, anaerob fertőzés, a műtét során el nem távolított fertőzési zóna nekrózisa esetén a fertőtlenítést 2-4 napig meg kell ismételni.

Más esetekben sikeres első tisztálkodással megismétlik a gyulladásos folyamat állapotának, a beteg általános állapotának megfelelően. A gennyes váladék eltűnése, a gyulladás enyhülése, a bélmotilitás helyreállása jelzésül szolgál a laparostómia eltávolításához és a hasfali seb varrásához. A sebet minden rétegen átvarrják Donati varratokkal. Töltsön el 2-4, rendkívül súlyos esetekben - 8-10 szakaszos fertőtlenítést.

Az intraabdominalis nyomás növekedése széles körben elterjedt hashártyagyulladással az intestinalis paresis, annak gázokkal, folyadéktartalommal és a folyadék felhalmozódásával a hasüregben való túlterjedésének köszönhető. Magas intraabdominális nyomás okai súlyos jogsértések a szervek és rendszerek funkciói; ezt abdominális kompartment szindrómának nevezik.

Ezek a változások a kardiovaszkuláris aktivitás zavarában fejeződnek ki (a szív elmozdulása a rekeszizom elmozdulása miatt, a perctérfogat csökkenése, a zsigeri véráramlás csökkenése, beleértve a vesét, a nyomásnövekedés a vena cava inferiorban és a májban. vénák, a CVP emelkedése). A tüdő gázcsere funkciója károsodik az intrathoracalis nyomás növekedése, a tüdő károsodott légzési mozgása, a légzési térfogat csökkenése stb.

Széles körben elterjedt hashártyagyulladás esetén az intraabdominalis nyomás csökkentésére célszerű a műtétet az aponeurosis varrása nélküli bőrvarrással befejezni, a laparostómia során pedig cipzárral a cipzárt egy szegett vinil-klorid cső mögött intradermális varratokkal rögzíteni.

A gennyes peritonitisben szenvedő betegek kezelésére átfogó programot hajtanak végre, figyelembe véve a toxikózis stádiumát.

I. fokozatú endotoxikózis esetén elegendő a hagyományos infúziós-transzfúziós terápia, melynek célja a homeosztázis korrekciója, valamint a hagyományos intrakorporális méregtelenítés méregtelenítő vérpótló szerekkel, kényszerdiurézis. Egyidejű máj-veseelégtelenség esetén az efferens módszerek ultraibolya vér besugárzást és hemoszorpciót mutatnak.

II fokú endotoxikózis esetén a hagyományos korrekciós terápia mellett megfelelő az intracorporalis méregtelenítés, a plazmaferezis, a hemofiltráció és ezek kombinációja.

III fokozatú endotoxikózis esetén a hasüreg programozott higiéniája, infúziós-transzfúziós korrekciós terápia, dekompresszió javallt. gyomor-bél traktus, efferens méregtelenítés és hemokorrekció programozott ülései: programozott UBI, plazmaferézis, hemofiltráció.

A hashártyagyulladás hemofiltrációja lehetővé teszi a méreganyagok eltávolítását a plazmából, az intersticiális folyadékból és a sejtekből. Ebben az esetben nincs sejtes elemek traumatizálódása, minimális a fehérjeveszteség és az immuntényezőkkel kapcsolatos épség. Az efferens méregtelenítési módszereket a homeosztázis dinamikus kontrollja és az általános toxikus tesztek mellett végezzük.

Kétségtelenül mindezek a módszerek sürgősségi segítség, de a mérgező termékek szervezeten kívüli eltávolításának sürgős megkezdését a testközegből nem szabad követnie az ilyen típusú kezelések gyors befejezésének. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy széles körben elterjedt peritonitis esetén a mérgezés forrása először a gennyes gyulladás, a szerv pusztulásának fókusza. Megszüntetése után a mérgezés fő forrása a gyulladt parietális és zsigeri peritoneum marad.

A hashártyagyulladás kedvező lefolyása esetén is jelentős időre van szükség a hashártya gyulladásának megszüntetéséhez, a visceritis megszűnéséhez. A mikrocirkuláció mély megsértésének és a felszívódás károsodásának hátterében feltételek teremtődnek a mérgező termékek bejutásához a test belső környezetébe. jelentős mennyiségű. A vér és a nyirok mesterséges tisztításának mechanizmusának bevonása ebben az időszakban bizonyos időt biztosít a szervezet természetes méregtelenítő rendszerének szerveinek funkcióinak fenntartásához és helyreállításához.

A méregtelenítés fontos elve a hasi méregtelenítés, a bélintubáció és az efferens méregtelenítési módszerek kombinációja.

Antibakteriális terápia

Sajnos a mikroflóra antibiotikumokkal szembeni érzékenységének meghatározására jelenleg ismert és széles körben alkalmazott módszerek 2-3 nap elteltével teljes körű információt szolgáltatnak. A betegség súlyossága, a helyzet sürgőssége meghatározza az empirikus antibiotikum terápia szükségességét, annak későbbi korrekciójával a bakteriológiai vizsgálat eredményei alapján.

Modern körülmények között a gram-pozitív mikroflóra - staphylococcusok és streptococcusok - monokultúrában rendkívül érzékenyek számos antibiotikumra.

Ugyanakkor a staphylococcus fertőzés visszaszorítása érdekében ésszerűbb félszintetikus gyógyszerek alkalmazása: meticillin, ampicillin, karbenicillin, ampiox és aminoglikozidok - gentamicin, kanamicin, tobromicin, amikacin. Az izolált staphylococcus mikroflóra érzékenysége ezekre az antibiotikumokra 62,5-100%.

Az elnyomásra streptococcus fertőzésáltalában a felhasznált antibiotikumok köre bővíthető penicillin, oleandomicin, linkomicin stb. bevezetésével. Lényegesen kisebb érzékenység figyelhető meg a fekális streptococcus izolálásában, de ezekben az esetekben több reményt lehet helyezni a gentamicinre, karbenicillinre, tobromicinre, amikacinra. érzékenysége jelentősen meghaladja a 80%-ot.

Az antibiotikumokra érzékeny gram-negatív mikroflóra spektruma jelentősen beszűkült. coli 60-95,2%-ban érzékeny karbenicillinre, gentamicinre, amikacinra. A Proteus, a Pseudomonas aeruginosa érzékeny marad a gentamicinre, tobromycinre, amikacinra és ritkábban a karbenicillinre. Mikrobatársulások esetén az antibiotikumok kombinált alkalmazása hatékonyabb.

Az antibiotikumok kiválasztásakor figyelembe veszik azok szervezetben való eloszlását, valamint a kölcsönhatás lehetőségét, hiszen ismert az antibiotikumok szinergikus, antagonista és közömbös hatása. A legjobb megoldás a szinergikus hatású gyógyszerek kombinációja. Ugyanakkor más hatásmechanizmusú készítményeket kell választani (de a mikroflóra érzékenysége minden kiválasztott antibiotikummal szemben magas maradjon), és figyelembe kell venni bizonyos antibiotikumok ellenjavallatát.

Modern körülmények között gennyes hashártyagyulladás esetén leggyakrabban aminoglikozidokat (gentamicin, amikacin, tobromicin), harmadik-negyedik generációs cefalosporinokat, karbapenemeket, metronidazolt, dioxidint használnak.

A hasüregben a gyulladásos folyamat lefolyásának különböző változatai, a kórokozó természetétől és az endotoxikózis mértékétől függően, lehetővé teszik az antibakteriális gyógyszerek kiválasztásához szükséges fő klinikai és mikrobiológiai paraméterek meghatározását még a mikroflóra és a mikroflóra azonosítása előtt. az antibiotikumokkal szembeni érzékenység meghatározása.

Rendkívül súlyos betegeknél, akiknél MIP > 20, SAPS > 8 pont, az empirikus antibiotikum terápiát tartalék antibiotikumokkal kezdik, amelyek széles választék hatás és minimális toxicitás. Ezek negyedik generációs cefalosporinok, karbapenemek. A karbapenemek ideális gyógyszerek az empirikus monoterápiához: lefedik a piogén flóra teljes spektrumát (aerobok + anaerobok), a mikrobiális flóra nagyon érzékeny rájuk. Ha ez a terápia hatékonynak bizonyult, akkor a mikrobiológiai vizsgálat eredményein alapuló korrekciót nem szabad elvégezni.

Az antibiotikum-terápia különféle lehetőségeinek hatékonyságának fő kritériumai: testhőmérséklet, leukocitózis, a hasüreg bakteriális szennyeződésének dinamikája, az újrafertőződés gyakorisága vagy a mikroflóra növekedésének hiánya.

A hashártyagyulladás antibiotikus terápia szövődményei közé tartozik a Jarisch-Herxheimer reakció. Klinikailag ez a reakció magas (39,5 °C-ig), gyakran hektikus lázban, a bőr sápadtságában, száraz nyálkahártyákban, nyelvben, magas leukocitózisban, a vérkép balra tolódásában és toxémiában nyilvánul meg. Gyakran egy ilyen reakciónak a páciens állapotának javulása hátterében nincs logikus magyarázat. Megváltoztatják az antibiotikumot, növelik az adagot, új gyógyszerkombinációkat írnak fel. Az ilyen exacerbációs reakció lényege azonban az endogén toxikózis új hullámának kialakulása, egészen a toxikus sokkig az antibiotikumok baktericid hatása következtében.

Az irracionális antibiotikum-terápia, az indokolatlanul elhúzódó antibiotikum-használat peritonitisben szenvedő betegeknél megsérti a mikroflóra természetes egyensúlyát. Növekszik az antibiotikum-rezisztens flóra hatása. Figyelembe kell venni a gyógyszerek hatásspektrumát. Ellenkező esetben felülfertőződés figyelhető meg, azaz. a terápia hatására új, speciális klinikai megnyilvánulásokkal járó betegség lép fel.

A fertőzés kórokozói lehetnek a szervezet természetes lakói, gombák, kórházi flóra, ezt az állapotot "harmadlagos hashártyagyulladásnak" nevezik. Lényegében ez egy dysbacteriosis, amelyet gyakran a meticillin-rezisztens okoz Staphylococcus aureus. Vancomycin, teikoplakin látható. Kék-zöld gennybacilus okozta felülfertőződés esetén a karbopenemek (név, meropenem) hatásosak.

A szisztémás gombás fertőzés a dysbacteriosis megnyilvánulásaként jelentős helyet foglal el. Ő hív gombás fertőzés szervek, candidiasis kialakulása a candidasepsisig. Ennek a szövődménynek a fő tünete a diszpepsziás rendellenességek. Megbízható diagnózist csak mikrobiológiai vizsgálattal és a természetes bélmikroflóra arányának meghatározásával lehet felállítani.

Az antibiotikum-terápia leírt szövődményeinek kezelése és megelőzése fontos helyet foglal el súlyos hashártyagyulladásban, hasi szepszisben. A gennyes szövődmények kialakulásával járó Jarisch-Herxheimer reakció differenciáldiagnózisa bizonyos nehézségeket okoz. A gyulladás kedvező lefolyása és a testhőmérséklet normalizálódása, majd a jelentős ingadozások váratlan megjelenése esetén az antibiotikumokat 2-3 napig meg kell szakítani.

Ha ezt a beteg állapotának súlyossága és kezelhetetlen gyulladása miatt nem lehet megtenni, az antibiotikumok kombinációját megváltoztatják, használatukat minimalizálva, szulfonamidokat és nitrofurán készítményeket alkalmaznak. A kinoxalin származékai közül a dioxidin hatásos.

A hashártyagyulladás 9-10 napos masszív antibiotikus terápiája után nagyobb figyelmet kell fordítani e szövődmények megelőzésére, anélkül, hogy meg kellene várni a candidiasis vagy más dysbacteriosis kialakulását. Komplex terápia teljes fehérje táplálkozás, C vitaminok, B csoport, multivitaminok. Specifikus védelemként gombaellenes antibakteriális szereket használnak: nystatin, levorin, flukonazol.

A dysbacteriosis kezelésében fontos szerepet játszik a bél természetes mikroflórájának helyreállítása. Ebből a célból colibacterint, bifidumbacterint vagy bifikolt írnak fel. Az egyes gyógyszerek használatára vonatkozóan vannak bizonyos jelzések, amelyeket a széklet mikrobiológiai vizsgálata után tisztáznak.

A reflexogén zónák novocain blokádja.

Online hozzáférés

Az optimális hozzáférést a hasüreg minden részéhez a median laparotomia biztosítja, mivel a fókusz lokalizációjától függően a hasfal sebe felfelé vagy lefelé tágítható. Ha egy másik metszésből végzett műtét során széles körben elterjedt hashártyagyulladást észlelnek, akkor át kell térni medián laparotomiára.

Befecskendezve 100,0 ml-ig 0,5% novokain oldat a coeliakia törzs régiójába, a keresztirányú vastagbél bélfodor gyökerébe, a vékony- és szigmabélbe, ami csökkenti a kábító fájdalomcsillapítók szükségességét, megszünteti a reflexet érgörcs amely feltételeket teremt a perisztaltika korábbi helyreállításához.

3. A hashártyagyulladás forrásának megszüntetése vagy megbízható elkülönítése

A reaktív fázisban lehetőség van radikális műtétek elvégzésére (gyomorreszekció, hemicolectomia), mivel az anasztomózis kudarc valószínűsége elhanyagolható.

Toxikus és terminális esetekben a műtét térfogatának minimálisnak kell lennie - appendectomia, a perforált lyuk varrása, a gyomor-bél traktus nekrotikus területének reszekciója entero- vagy kolosztómiával, vagy a fókusz elhatárolása a szabad hasüreg. Minden rekonstrukciós művelet átkerül a második szakaszba, és a páciens számára kedvezőbb körülmények között hajtják végre.

A mosás a váladék mikroorganizmus-tartalmát egy kritikus szint alá csökkenti (1 ml-ben 10 5 mikrobatest), ezáltal kedvező feltételeket teremt a fertőzés megszüntetéséhez. A szorosan rögzített fibrinlerakódásokat nem távolítják el a dezertáció veszélye miatt. Váladék eltávolítása gézzel való áttörléssel trauma miatt savós membrán elfogadhatatlan.

A mosófolyadéknak izotóniásnak kell lennie. Az antibiotikumok alkalmazásának nincs értelme, mivel a peritoneummal való rövid távú érintkezés nem fejtheti ki a megfelelő hatást a peritoneális flórára.

A legtöbb antiszeptikumnak citotoxikus hatása van, ami korlátozza felhasználásukat. Az elektrokémiailag aktivált nátrium-klorid oldat (0,05%-os nátrium-hipoklorit) megfosztja ezt a hátrányt, aktív klórt és oxigént tartalmaz, ezért különösen javasolt anaerob flóra jelenlétében. Egyes klinikák ózonizált oldatokat használnak.

A peritonitis toxikus és terminális szakaszában, amikor az intestinalis paresis önálló klinikai jelentőséget kap, a vékonybél nasogastrointestinalis intubációját vinil-klorid szondával végezzük.

Az intubáció hossza 70-90 cm távolságban van a Treitz-szalagtól. A vastagbelet, ha szükséges, a végbélnyíláson keresztül kiürítjük.

BAN BEN ritka esetek a szonda elvégzéséhez gyomor-, vagy jejuno-, vagy vakbélcsontot alkalmaznak.

A posztoperatív időszakban az enterális környezet szondás korrekcióját végzik, beleértve a dekompressziót, a bélmosást, az enteroszorpciót és a korai enterális táplálást. Ez csökkenti a bélgát permeabilitását a mikroflórával és a toxinokkal szemben, ami a gyomor-bél traktus funkcionális aktivitásának korai helyreállításához vezet.

6. A hasüreg vízelvezetése PVC- vagy gumicsövekkel történik, amelyeket a gennyes fókuszba visznek és a legrövidebb úton hoznak ki.

ábrán A hasüreg vízelvezetésének egyik változata destruktív vakbélgyulladással, korlátlan helyi peritovitissel. A hasüreg vízelvezetésének lehetőségei széles körben elterjedt és általános hashártyagyulladás esetén [tól. VC. Gostiscsev „Működési gennyes műtét”, M. Medicine, 1996], öblítéshez.

7. A laparotómiás seb varrását a bőr alatti zsírszövetben hagyott drénnel végezzük.

A maradék fertőzés kezelése a műtét befejezésének módjához kapcsolódik. Ez különböző utak a maradék (maradék) fertőzés ellenőrzése a hasüreg elvezetésének módszereivel, pontosabban a váladék és más fertőzött és mérgező anyagok hasüregből történő eltávolításának módszereivel kapcsolatban.

1. Szorosan varrjuk a sebet vízelvezetés nélkül, remélve, hogy a peritoneum maga megbirkózik a fennmaradó fertőzéssel. csak lokális, nem körülhatárolt savós hashártyagyulladás esetén alkalmazható nem kritikus bakteriális szennyezettség mellett, tályogok és infiltrátumok veszélyének hiányában. Ilyen körülmények között a szervezet maga képes elnyomni a fertőzést vagy antibiotikum terápia segítségével.

2. sebzárás passzív vízelvezetéssel. A vízelvezetést az antibiotikumok helyi adagolására is használják.

3. varrás lefolyókkal a mosáshoz (mosáshoz) áramlási és frakcionált. A módszert gyakorlatilag nem alkalmazzák a fehérje- és a korrekció bonyolultsága miatt elektrolit zavarokés a hatékonyság csökkenése 12-24 óra használat után.

4. a seb széleinek konvergenciája (félig zárt módszer) a br.pol. hátsó falán lévő drén beépítésével, dorsoventralis mosáshoz, a kiáramló folyadéknak a középső sebben keresztül történő leszívásával.

5. a seb széleinek konvergenciája különféle eszközök segítségével, ismételt felülvizsgálatokkal és higiéniával. A tervezett debridement kifejezést használjuk. A használat javallata egy kifejezett tapadási folyamat jelenléte, amikor súlyos formák ah gennyes-fibrines hashártyagyulladás a létfontosságú szervek funkcióinak szub- és dekompenzációjával. A felülvizsgálatok száma 2-3-tól 7-8-ig terjed. Időköz 12-48 óra.

6. nyílt módszer(laparostomia N.S. Makokha vagy Steinberg-Mikulich szerint), hogy a váladékot a kenőccsel ellátott tamponnal borított sebbe ürítsék ki. Tamponcserénél lehetőség van a seb melletti bélhurkok állapotának megfigyelésére. Több formálatlan bélsipoly, seb kiterjedt gennyedése vagy a hasfal flegmonája esetén kell alkalmazni.

ÁLTALÁNOS KEZELÉS.

Antibakteriális terápia

Az empirikus antibiotikum terápia legmegfelelőbb sémája (a kórokozó mikrobiológiai igazolásáig és antibiotikum-érzékenységének megállapításáig) szintetikus penicillinek (ampicillin) vagy cefalosporinok aminoglikoziddal (gentamicin vagy vancocin) és metronidazollal történő kombinációja. Ez a kombináció a peritonitis lehetséges kórokozóinak szinte teljes spektrumára hat.

A bakteriológiai elemzés kézhezvétele után az antibiotikumok megfelelő kombinációját írják elő.

Az ügyintézés módjai:

1) helyi (hason belüli) - öntözőberendezéseken, lefolyókon keresztül (kettős célú vízelvezetés).

a) intravénás

b) Intraartériás (intraaorta, a cöliákia törzsébe, a mesenterialis vagy omentalis artériákba)

c) Intramuszkuláris (csak a mikrokeringés helyreállítása után)

d) Intraportális - a máj kerek ínszalagjában lévő rekanalizált köldökvénán keresztül.

e) Endolimpatikus. Anterográd - mikrosebészeti katéteres perifériás nyirokereken keresztül a láb hátsó részén vagy egy pulpmentes lágyéki nyirokcsomón keresztül. Retrográd - a mellkasi nyirokcsatornán keresztül. Limfotrop intersticiális - az alsó lábszár nyirokhálózatán, retroperitoneális téren keresztül.

immunterápia.

A szervezet immunreaktív tulajdonságait javító gyógyszerek közül az immunglobulint, az antistaphylococcus g-globulint, a leukocita tömeget, az antistaphylococcus plazmát, a leukinferont - humán interferonok és citokinek komplexét használják.

A pirogenál, dekarisz (levamizol), prodigiosan, timalin és más „gyengített immunitást serkentő szerek” alkalmazása alultáplált betegeknél sok szerző véleménye szerint ellenjavallt.

Korrekciós terápia a posztoperatív időszakban

Megfelelő fájdalomcsillapítás.

A fájdalom szindróma kezelésének hagyományos módszerei mellett a segítségével kábító fájdalomcsillapítók, elhúzódó epidurális fájdalomcsillapítás helyi érzéstelenítőkkel, akupunktúrás fájdalomcsillapítás, elektroanalgézia használatos.

Kiegyensúlyozott infúziós terápia.

A betegnek a nap folyamán beadott teljes folyadékmennyiség a fiziológiás napi szükséglet (1500 ml/m 2), a számítás időpontjában fennálló vízhiány és a hányásból, vízelvezetésből, fokozott izzadásból és hiperventillációból eredő szokatlan veszteségek összege.

A többszörös szervi elégtelenség szindróma megelőzése és kezelése

A PON-szindróma kialakulásának patogenetikai alapja a hipoxia és a sejthipotrófia a légzés, a makro- és mikrohemodinamika miatt.

A MODS megelőzési és kezelési intézkedései a következők:

A fertőző-toxikus forrás megszüntetése.

Méreganyagok eltávolítása efferens műtéti módszerekkel.

Megfelelő tüdőszellőztetés és gázcsere (gyakran hosszan tartó gépi lélegeztetés) biztosítása.

A vérkeringés stabilizálása a BCC helyreállításával, a szív munkájának javítása és fenntartása. A mikrocirkuláció normalizálása a szervekben és szövetekben.

A vér fehérje, elektrolit, sav-bázis összetételének korrekciója.

Parenterális táplálás.

A gyomor-bélrendszer működésének helyreállítása

A gasztrointesztinális motilitás helyreállításának leghatékonyabb módja a bél transznazális szondával történő dekompressziója, majd annak mosása.

Az idegi szabályozás normalizálása és a bélizmok tónusának helyreállítása a fehérje- és elektrolitzavarok pótlásával érhető el. Ezt követően lehetőség van antikolinészteráz gyógyszerek (prozerin, ubretid), ganglionblokkolók (dimekolin, benzohexónium) alkalmazására.

A PON-nál javasolt a kényszerdiurézis, hemodialízis, plazmaferézis, a sertés szervein (máj, lép, tüdő) keresztül történő hemofiltráció, mechanikus lélegeztetés, HBO alkalmazása.

Az HBO képes megállítani a hashártyagyulladásban kialakuló hipoxia minden típusát, elősegíti a peritoneum bakteriális szennyezettségének felgyorsult csökkenését, és fokozza a bél motoros evakuációs funkcióját.

A hemoszorpció, a limfoszorpció, a plazmaferézis és más méregtelenítési módszerek nem tekinthetők önálló, jelentős előnyökkel járó hashártyagyulladás kezelési módszernek.

Hangsúlyt kell fektetni az endotoxémia megelőzésére a reziduális fertőzés leküzdésére szolgáló módszerekkel ( sebészeti módszerekés antibiotikum terápia).

A legalacsonyabb mortalitási arányt a tervezett laparosanáció alkalmazása éri el (20%).

Az inst. Őket. Vishnevsky egy homogén betegcsoport kezelésében appendicularis eredetű peritonitis zárt vízelvezető évekkel = 24%, szakaszos mosással 12%. A tályogok gyakorisága a dialízis és a vízelvezetés során = 27 és 26,6%, szakaszos mosással - 4%. A szakaszos mosás során a szepszis gyakorisága 12,2%, míg a vízelvezetés és az öblítés azonos - 31%.

1

Bemutatott rövid áttekintés Irodalom a hasüreg higiéniai módszereinek fejlődéséről általános hashártyagyulladással. Ismeretes, hogy az akut, széles körben elterjedt hashártyagyulladás komplex kezelésének legfontosabb eleme a hasüreg higiéniája, melynek minősége nagyban függ a fejlődés dinamikájától. kóros folyamat, valamint a hasüreg utólagos kezelésének szükségessége. Megfontolásra kerülnek a hasüreg vízelvezetésének módszerei, tamponád vérzés és gennyes folyamatok esetén, peritoneális dialízis, laparostómia, programozott relaparotomia. A hangsúlyt az alacsony traumás módszerekre helyezik, beleértve a modern berendezések használatát. Kimutatták, hogy az elmúlt évtizedekben a minimálisan invazív sebészet fejlődésével a laparoszkópos technológiák széles körben alkalmazzák a széles körben elterjedt hashártyagyulladás diagnosztizálásában és kezelésében.

laparoszkópia

laparostómia

hashártyagyulladás

1. Alieva E.A. A hasüreg higiéniai és vízelvezetésének új módszere kísérleti diffúz gennyes peritonitisben // Patológiai fiziológia és kísérleti terápia. - 2005. - 1. szám - S. 20-22.

2. Alieva E.A., Isaev G.B., Gasanov F.D. A hasüreg posztoperatív higiéniájának hatékonyságának javításának módjai diffúz gennyes hashártyagyulladással (kísérleti klinikai vizsgálat) // Annals of Surgery. - 2008. - 5. sz. - P.57-59.

3. Anisimov V.F., Palamarchuk V.F. Gumi és polivinil-alkohol vízelvezetések összehasonlító értékelése Kísérleti Sebészet és Aneszteziológia. - 1963. - 4. sz. - P.19-20.

4. Askerkhanov G.R., Guseinov A.G., Zagirov U.Z. Programozott relaparotomia peritonitishez // Sebészet. - 2000. - 8. sz. - P.20-23.

5. Ashfarov R.A., Davydov M.I. A hasüreg vízelvezetése és öblítése, a gyomor-bél traktus üreges szerveinek dekompressziója és öblítése a peritonitis kezelésében // Khirurgiya. - 2001. - 2. szám - P.56-59.

6. Babadzhanov B.D., Teshaev O.R., Beketov G.I. Új megközelítések a posztoperatív hashártyagyulladás kezelésében Vestnik khirurgii im. I.I. Grekov. - 2002. - 4. sz. - P.25-28.

7. Bagdasarova E.A., Abagyan A.E., Ivannikov V.A. Félig nyitott laparostómia a generalizált peritonitisben szenvedő betegek kezelésében // Annals of Surgery. - 2004. - 1. sz. - P.61-65.

8. Bondarev G.A. A kisfrekvenciás ultrahang alkalmazása a hashártyagyulladás komplex kezelésében a kísérletben és a klinikán: Az értekezés kivonata. dis. … cand. édesem. Tudományok. - M., 1981. - 23 p.

9. Briskin A.S., Savchenko Z.I., Khachatryan N.N. Hasi szepszis, az antibiotikum-terápia szerepe // Sebészet. - 2002. - 4. sz. - P.69-74.

10. Briskin B.S., Khachatryan N.N. A széles körben elterjedt peritonitis súlyos formáinak kezelése // Sebészet. - 2003. - 8. sz. - P.56-60.

11. Briskin B.S., Khachatryan N.N., Savchenko Z.I. A széles körben elterjedt peritonitis súlyos formáinak kezelésének néhány szempontja // Sebészet. - 2000. - 2. sz. - P.17-21.

12. Bulynin V.I., Glukhov A.A. A hasüreg új higiéniai módszere // Ex Consilio. - 1998. - 1. sz. - P. 28-41.

13. Valuyskikh Yu.V., Perkin E.M. A hasüreg gáz-folyadék higiéniai módszere széles körben elterjedt gennyes hashártyagyulladással // Kazan Medical Journal. - 2008. - 1. sz. - P. 93-95.

14. Gelfand B.R., Protsenko D.N., Ignatenko O.V. Az intraabdominális hipertónia szindróma (irodalmi áttekintés) // Sebészet. Függelék a Consilium medicumhoz. - 2005. - 7. sz. - P.1.

15. Gelfand E.B., Gologorsky V.A., Gelfand B.R. Klinikai jellemzők hasi szepszis műtéti betegeknél // Fertőzés és antimikrobiális terápia. - 2000. - 1. sz. - P.3-11.

16. Glukhov A.A., Zsdanov A.I., Andreev A.A. A bél parietális-üreges fertőtlenítésének módszere akut, széles körben elterjedt hashártyagyulladás komplex kezelésében Vestnik khirurgii im. I.I. Grekov. - 2004. - 2. sz. - P. 41-45.

17. Dudanov I.P., Mezhenin A.M., Sharshavitsky G.A. A hasüreg vízelvezetésének hatékonyságának értékelése Vestnik khirurgii im. I.I. Grekov. - 2001. - 1. szám - P.63-66.

18. Evdokimov V.V. A széles körben elterjedt peritonitis diagnosztizálásának és komplex kezelésének patogenetikai kritériumai limfológiai módszerek bevonásával // Sebész. - 2007. - 5. szám - P.21-32.

19. Kirshina O.V. A laparostómia helye és lehetőségei a hashártyagyulladásos betegek komplex kezelésében: A szakdolgozat kivonata. dis. … Dr. med. Tudományok. - M., 1999. - 58 p.

20. Koreyba K.A., Ibatullin I.A., Stroitelev I.A. Az elülső hasfal neurovaszkuláris kötegeinek károsodásának megelőzésének klinikai és anatómiai alátámasztása median laparotomia és a posztoperatív seb drenázsa során Kazan Medical Journal. - 2001. - 5. sz. - P. 328-330.

21. Cueto J., Diaz O., Rodriguez M. A laparoszkópos műtétek hatékonysága a hashártyagyulladás diagnosztizálásában és kezelésében. Tapasztalatok 107 esettel Mexikóvárosban // Surg. Endosc. - 1997. - Vol.11, No. 4. - P.366-370.

A hashártyagyulladás elterjedt formáiban szenvedő betegek kezelése összetett, megoldatlan sebészeti probléma. Az orvostudomány kétségtelen fejlődése ellenére a hashártyagyulladás mortalitása továbbra is magas. Ebben a fő szerepet a hasüregben lévő gennyes-gyulladásos fókusz nem hatékony sebészeti fertőtlenítése, a folyamatban lévő hashártyagyulladás vagy a betegek késői kórházi felvétele játssza.

A betegek halála a posztoperatív időszakban leggyakrabban a hasüregben zajló gyulladásos folyamat miatt következik be. Az akut, széles körben elterjedt hashártyagyulladás komplex kezelésének egyik fő összetevője a hasüreg higiénia, amelynek minősége nagymértékben meghatározza a kóros folyamat fejlődésének dinamikáját, valamint a hasüreg későbbi kezeléseinek szükségességét.

A hasüreg vízelvezetése a mai napig az egyik első és leggyakoribb higiéniai módszer. Mikulicz J. 1881-ben tamponádos módszert dolgozott ki a vérzéses és gennyes folyamatok kezelésére. Mára bebizonyosodott, hogy a tamponok hashártyagyulladás esetén nem csak hatástalanok, hanem veszélyesek is az olyan szövődmények kialakulása miatt, mint az intraabdominalis tályogok kialakulása, vérzés, a hashártyagyulladás progressziója és a fisztulák kialakulása.

A behelyezett tampon az első 2-3 órában váladékkal telítődik, és „dugóvá” alakul, amely eltömíti a hasfalban lévő „lyukat”. A tampon használata csak a vérzés elállításával, egyéb vérzéscsillapító módszer eredménytelensége vagy hiánya esetén indokolható. Alkalmazása a hashártyagyulladás kitörölhetetlen forrásának a szabad hasüregből való lehatárolására is lehetséges.

Azóta számos különféle vízelvezető berendezést javasoltak a vízelvezetés hatékonyságának javítására. Jelenleg a szilikon dréneket széles körben használják, mivel rugalmasak, tartósak és nem okoznak fekélyeket a bélfalon a hasüregben való hosszú tartózkodás során. Funkcionális szempontból a drenázsok hatását egy időintervallum korlátozza, mivel nem rendelkeznek biológiai tehetetlenséggel, és gyorsan elválik a hasüregtől az adhéziós folyamatok és a fibrinrétegek következtében. Kísérleti vizsgálatok azt mutatják, hogy a hasüreg elvezetése, függetlenül a vízelvezető csövek számától és az aktív aspirációtól, nem mindig járul hozzá a megfelelő higiéniához. Széles körben elterjedt hashártyagyulladás esetén az esetek közel 80%-ában a laparotomiát követő 12-24 órán belül a dréncsövek átjárhatóságukat vesztik.

A két fő módszer, az aktív és passzív drenázs közül a legtöbb sebész az utóbbit részesíti előnyben. Úgy gondolják, hogy az aktív vízelvezetés során a vízelvezető rendszerben kialakuló negatív nyomás hozzájárul ahhoz, hogy a szomszédos szövetek és szervek elzárják a vízelvezető lyukakat.

A lecsapolás módjairól, a vízelvezetés anyagáról és formájáról, a megvalósítás módjáról, az alkalmazás gyakoriságáról, indikációiról még folynak az egyeztetések. Nincs egyetértés abban sem, hogy szükség van a hasüreg vízelvezetésére peritonitis esetén. A különféle vízelvezető eszközök használata nem mindig tudja megfelelően kivezetni a mérgező váladékot a hasüregből, és megakadályozza a szervezet további mérgezését és a korai betegségek kialakulását. posztoperatív szövődmények. A hasüreg fertőtlenítésének eddig elterjedt módja az antiszeptikus oldatok (1-1,5%-os hidrogén-peroxid, 1:5000 hígítású furacillin-oldat, 0,5%-os dioxidin-oldat, nátrium-hipoklorit, ozonizált oldatok stb.) történő mosása. Általában 4-6 liter oldatot használnak a hasüreg mosására. Egyes szerzők úgy vélik, hogy legfeljebb 10 literre van szükség. Az alkalmazott megoldások mennyiségének kérdése továbbra is vitatható.

A higiénia kötelező követelménye a fibrin plakkok eltávolítása, mivel alattuk marad patogén mikroflóra. A hasüreg hagyományos öblítése nem mindig elégíti ki teljesen ezt a követelményt.

Több mint 100 évvel ezelőtt H. Nolan és J. Price javasolta a hasüreg mosását a posztoperatív időszakban - "hashártyamosást". Két módszert javasoltak: átfolyásos (folyamatos) és frakcionált (szakaszos). A peritoneális dialízis javallata fibrines vagy gennyes hashártyagyulladás volt, amelyben a hasüreg intraoperatív fertőtlenítése után megmaradt. nagyszámú fibrinrétegek, amelyeket nem lehetett azonnal eltávolítani. A technika szerzői úgy vélték, hogy a hasüreg mosása során mechanikusan megtisztítják, az alkalmazott oldat megakadályozza a tapadási folyamatot, az intraabdominális tályogok kialakulását.

Az oldat összetételének változtatásával lehet befolyásolni a víz-só cserét, létrehozni magas koncentráció antibiotikumok a hasban. E hatások elérése érdekében heparint, sztreptokinázt, enzimeket és egyéb anyagokat adtak az oldathoz. A technika alkalmazása során a páciens szervezetére gyakorolt ​​negatív hatásokat is azonosították, amelyek a későbbiekben a peritoneális dialízis elutasítását indokolták. Ezek közé tartozik a fertőzés terjedése a hasüregben, a fehérjék kontrollálatlan elvesztése dializátummal, hipervolémia kialakulása, légzési és szívelégtelenség kialakulása a megfeszülő hydroperitoneum következtében, az antibiotikumok toxikus hatása, veseelégtelenség, a természetes állapotok megsértése a hasüregben, hozzájárulva a gyulladások elhatárolásához, az intraabdominális tályogok kialakulásához.

Jean Louis Faure 1928-ban tökéletesítette és alkalmazta a J. Mikulicz által javasolt laparostómiás módszert, amely korábban „nyitott has, hasüreg fenestráció, zárt zsigerelés, hashártyagyulladás kezelésének nyitott módszere, nyílt hivatkozás hasi üreg". A laparostómiának két típusa van - zárt zsigerelés, a laparotomiás sebet nem varrják, és a belső szerveket szalvétával vagy fóliával határolják. A második típusnál a hasüreg nyitva marad, és a seb széleibe különféle keretes eszközöket varrnak (cipzárak, rögzítők, ventrofilok, a seb széleit összehozó készülék stb.).

A laparostómia széles körben elterjedt alkalmazása a múlt század 50-es éveiben történt, a hasüreg dinamikus felülvizsgálatának és higiéniájának lehetősége miatt. A laparostómia indikációi a széles körben elterjedt peritonitis terminális stádiuma voltak többszörös szervi elégtelenség fázisában, posztoperatív peritonitis, gennyes sebbe kialakuló peritonitis, az elülső hasfal minden rétegének phlegmonával járó peritonitis, anaerob peritonitis.

Ennek a módszernek az előnyei mellett vannak olyan hátrányok is, amelyek korlátozzák a laparostómia terjedelmét. A nyitott hasüreg nagy folyadékveszteséghez, az anyagcsere minden típusának megsértéséhez, bélsipolyok kialakulásához, masszív hasüreg kialakulásához vezet. ragasztási folyamat hasüreg, kiterjedt hibák kialakulása az elülső hasfalban, ami ismételt műtéti beavatkozás, felülfertőződés csatlakozása .

1987-ben M.I. Kuzin javasolta a program relaparotomia módszerét. Lényege abban rejlik, hogy a műtét befejezése után már csak a bőrt varrják. A program relaparotómiájának indikációi a hasüreg feltörekvő tályogjai, a fibrin és a devitalizált szövetek masszív átfedése, amelyeket nem lehet egyszerre eltávolítani, posztoperatív hashártyagyulladás, a szervek életképességének bizonytalansága, hashártyagyulladás a gyulladásos folyamat retroperitoneális szövetre való átterjedésével, intraperitoneális - hasi hipertónia szindróma. A módszer hátrányai közé tartozik az ismételt beavatkozás következtében fellépő műtéti trauma, a hasüreg és az elülső hasfal gennyes szövődményei, a sipolyképződés, valamint az intraabdominális vérzés magas kockázata.

A minirelaparotomia a legkevésbé traumás, amikor a seb széléről 1-2 varrat eltávolításra kerül, és „élező katéteres” módszerrel megvizsgáljuk a hasüreget.

Az elmúlt évtizedekben a minimálisan invazív sebészet fejlődésével a laparoszkópos technológiák széles körben elterjedtek a hashártyagyulladás diagnosztizálásában és kezelésében, amelyek lehetővé teszik:

1. A hasüreg fertőtlenítése, a drének helyének korrigálása, a bélvarratok és anasztomózisok állapotának monitorozása, üreges szervi hiba esetén a varrás lehetősége.
2. Végezze el az intraabdominalis tályogok szúrását és elvezetését.
3. Állítsa le a vérzést hemosztatikus polimer anyagokkal, klipszel, koagulálással, varróerekkel.
4. Bontsa ki a kialakult és kialakuló összenövéseket a hasi szervek között.
5. A peritoneumot és a hasi szerveket ultrahanggal kezeljük antiszeptikus oldatban vagy a hasüreg lézeres besugárzásával.

A laparoszkópos fertőtlenítésnek alapvetően két típusa van: a mosandó oldat mechanikai hatása (hidropresszív higiénia, BRYUSAN Malkova), ill. fizikai tényezők(ultrahangos kezelés, lézeres besugárzás).

A programozott higiénia indikációi: a betegség időtartama több mint 24 óra, ha a hashártyagyulladás forrása a vastagbél patológiája, kifejezett gyulladásos elváltozások a parietalis és visceralis peritoneumban, masszív, sűrű fibrinrétegekkel, váladékkal együtt a széklet jelenléte, peritoneális mosás utáni folyadékretenció, epeszivárgás, valamint minden olyan eset, amely vizuális dinamikus ellenőrzést igényel.

A laparoszkópos higiénia hátrányai a hasüreg megfelelő higiéniájának lehetetlensége masszív bakteriális szennyeződéssel, masszív fibrines lerakódásokkal, rossz láthatósággal bénulásos ileus jelenlétében, nazointesztinális intubáció végrehajtásának képtelensége.

Így a jelenleg széles körben alkalmazott, továbbfejlesztett drénezési módszereknek, a hasüreg nyitott és zárt kezelésének, a laparoszkópos technológiák bevezetésének a hashártyagyulladás előrehaladott formáiban szenvedő betegek komplex kezelésében számos hátránya van, és bármely kezelési lehetőség alkalmazása esetenként vitatható. Az új, rendkívül hatékony kezelési módszerek keresése még mindig ígéretes, különösen az orvosi technológiák fejlődésének jelenlegi szakaszában.

Ellenőrzők:

Smolkina A.V., az orvostudományok doktora, az A.I.-ről elnevezett Orvostudományi Kar Kórházi Sebészeti Osztályának professzora. T.Z. Biktimirova Uljanovszk Állami Egyetem, Uljanovszk.

Rubtsov O.Yu., az orvostudományok doktora, az FSBEI HPE Faculty Sebészeti Tanszékének professzora „I.I.-ről elnevezett Mordovia Állami Egyetem. N.P. Ogarjov, Szaranszk.

Bibliográfiai hivatkozás

Salakhov E.K., Vlasov A.P. A HASÜREG TISZTÍTÁSÁNAK MÓDSZEREI A PERITONITIS KÜLÖNBÖZŐ FORMÁJÁN Kortárs kérdések tudomány és oktatás. - 2014. - 1. sz.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=12125 (hozzáférés dátuma: 2019.03.27.). Felhívjuk figyelmüket a Természettudományi Akadémia kiadója által kiadott folyóiratokra.

A felső medián laparotomiát intubációs érzéstelenítésben végeztük. A hasüregben a jobb oldalsó csatorna mentén, a medenceüregben legfeljebb 400 ml savós váladék epekeverékkel. A jobb oldalsó csatorna régiójában a parietális és visceralis peritoneum hiperémiás. A duodenális izzó elülső falán, a pylorustól 1,5 cm távolságra, legfeljebb 3 mm átmérőjű perforált lyuk található. A fekélyes infiltrátum mérete 1,5 * 2 cm A fekélyes infiltrátum keresztirányban kimetszett, a duodenális bulb hátsó falát megvizsgáltuk, patológiát nem találtunk. Hídszerű duodenoplasztika Onopriev szerint, külön megszakított varratok felrakásával, PVDF 2/0 monofil fonallal.

A hasüreget 3 liter plivasept oldattal fertőtlenítettük, a jobb csípőrégióban és a jobb hypochondriumban gumikesztyűvel és tubuláris irrigátorral drénoztuk. Az elülső hasfalat rétegesen varrtuk. Aszeptikus öntapadó kötést alkalmaztak.

Makropreparáció:

A kimetszett fekélyes infiltrátum középpontjában perforációval kórszövettani vizsgálatra került.

Posztoperatív diagnózis:

A 08.04.09-i kórszövettani vizsgálat eredménye:

A készítményben - a duodenum falának egy töredéke, vérerek tömkelege, limfohisztiocita beszűrődés. A kóros kép megfelel a diagnózisnak: nyombélfekély, Art. exacerbációk.

A klinikai diagnózis igazolása:

Egy betegnél a betegség klinikája alapján, amelyben a következő szindrómákat azonosították: üreges szerv perforációja, peritoneális, gyulladásos, dyspeptikus; recept - 2,5 óra;

figyelembe véve a műszeres vizsgálat eredményeit ("sarló" a rekeszizom jobb kupolája alatt, fekély kimutatása a duodenális izzó elülső falán EGD során),

figyelembe véve az intraoperatív adatokat a savós váladék jelenlétére vonatkozóan a jobb oldalsó csatornában, a kismedencében legfeljebb 400 ml mennyiségben, a legfeljebb 3 mm átmérőjű perforált lyuk elhelyezkedése az elülső falon duodenális izzó a pylorustól 1,5 cm távolságra (a fekélyes infiltrátum mérete 1,5 * 2 cm),

patomorfológiai vizsgálat eredménye (erek sokasága, a nyombélfal limfohisztiocita beszűrődése a készítményben) tehető klinikai diagnózis:

gyomorfekély a duodenális izzó elülső fala, fekély lokalizálásával a nyombélhagyma elülső falán, 1,0 * 0,7 cm méretű, először észlelve, perforációval bonyolult.

Diffúz savós peritonitis, reaktív fázis.

A páciens kezelési terve a posztoperatív időszakban:

1. Diéta az első napon - 0, majd 2-3 napos áthelyezés a D-1-re.
2. Rendszeres osztály 2-3 napos meghosszabbítással általános kórházba.
3. Infúziós terápia vízkorrektorokkal elektrolit egyensúly(az "Acesol", Ringer-Locke alaphatás megoldásai, valamint a KCl 4%, NaCl 0,9%, CaCl 2 10% korrekciós hatása a plazma elektrolit egyensúlyának laboratóriumi ellenőrzése mellett) az első 2-3. napok.
4. Antibiotikum terápia II-III generációs cefalosporinok intravénás, aminoglikozidok intramuszkuláris alkalmazásával 7-10 napig.
5. Antiszekréciós terápia H2-blokkolók alkalmazásával (quamatel, famotidin intravénásan, majd orálisan 7-10 napig).
6. Gasztroprotektorok (Almagel, Maalox szájon át)
7. Tüneti kezelés (nem kábító fájdalomcsillapítók (analgin, ketorol, ketanov intramuszkulárisan) fájdalom szindróma esetén).
8. Helyben - kötszerek.

Kurátori napló:

Időpont: 2008.10.04 Tárgyilagosan: Helyileg: az elülső hasfalon kötés van, száraz. A kötést eltávolították. A has középvonalán a xiphoid folyamattól a köldökig egy posztoperatív seb található, megszakított varratokkal varrva. Nincs perifokális hiperémia, nincs ödéma. A seb széleinek tapintása fájdalommentes. A varratokat egy után eltávolítottuk. Aszeptikus kötést alkalmaztak. Időpont: 2008.11.04 A beteg állapota kielégítő. Mérsékelt fájdalom panaszai a posztoperatív varratok területén. Tárgyilagosan: A bőr halvány rózsaszín, nedves, hőmérséklete 36,7 °C. Hólyagos légzés a tüdőben, nincs zihálás. NPV 16 percenként. Pulzusa 78 percenként, ritmikus. BP 130/80 Hgmm A nyelv nedves és tiszta. A has nem duzzadt, puha, a posztoperatív varratok területén mérsékelten fájdalmas. A peritoneális irritációnak nincsenek tünetei. A szék szabályos, díszített. Nincs dysuria, elegendő a diurézis. Helyileg: az elülső hasfalon kötés van, száraz. A kötést eltávolították. A has középvonalán a xiphoid folyamattól a köldökig egy posztoperatív seb található, megszakított varratokkal varrva. Nincs perifokális hiperémia, nincs ödéma. A seb széleinek tapintása fájdalommentes. Minden varrat eltávolításra került. Aszeptikus kötést alkalmaztak.

2008.09.04 Időpontok: 1. 1. számú táblázat. 2. Általános kórházi mód 3. Tab. Famotidini 40 mg 1 TB naponta kétszer étkezés után. 4 Susp. Almageli 20 ml, 1 evőkanál. kanál naponta 3-szor étkezés után.

11.04.08 Mentési összefoglaló:

Azizov Abdushokir Ashurovich, 39 éves, belépett sebészeti osztály 1. számú, 7. számú Városi Klinikai Kórház, 2008. április 1-jén, a nyombélhagyma elülső falának peptikus fekélyének diagnosztizálásával, a fekély lokalizációjával a duodenális izzó elülső falán, 1,0 * 0,7 cm méretű, először észlelték, perforáció bonyolítja. Diffúz peritonitis, reaktív fázis. A diagnózist a beteg panaszai, anamnézis adatai és objektív vizsgálata támasztja alá, az üreges szerv perforációjának szindróma felszabadulásával, hashártya, gyulladásos, dyspeptikus; műszeresen megerősített (Rg, FGDS).

2008. április 1-jén sürgősségi műtétet hajtottak végre: felső-medián laparotomia, a nyombélburok elülső falának fekélyének kimetszése, Onopriev szerinti hídduodenoplasztika, higiénia, hasüreg vízelvezetése. Figyelembe véve az intraoperatív adatokat a savós váladék jelenlétére vonatkozóan a jobb oldalsó csatornában, a kismedencében legfeljebb 400 ml mennyiségben, a legfeljebb 3 mm átmérőjű perforált lyuk elhelyezkedése az elülső falon. duodenális bulb a pylorustól 1,5 cm-re disztálisan (a fekélyes infiltrátum mérete 1,5 * 2 cm), a patomorfológiai vizsgálat eredményeit (vérerek sokasága, a nyombél falának limfohisztiocita beszűrődése a készítményben) a beteget diagnosztizáltak

A duodenális izzó elülső falának peptikus fekélye, a fekély lokalizációjával a nyombélhagyma elülső falán, 1,0 * 0,7 cm méretű, először észlelve, perforációval bonyolult.

Diffúz savós peritonitis, reaktív fázis.

A korai posztoperatív időszakban az osztályon volt intenzív osztályés újraélesztés, kapott intenzív infúziós terápia víz- és elektrolit-egyensúly-korrektorok, antibakteriális, szekréciót gátló gyógyszerek használatával. 2008. április 2-án áthelyezték az 1. számú sebészeti osztályra. Az antibakteriális, antiszekréciós tüneti terápia hátterében a beteg állapota javult. A posztoperatív időszak 4. napján a dréneket eltávolítottuk a hasüregből. A posztoperatív seb gyógyulása elsődleges szándékkal, a varratok eltávolítása a 8-9. napon történt. A beteget kielégítő állapotban, ambuláns sebész felügyelete mellett, diéta, megelőző fekélyellenes kezelés, valamint rendelői megfigyelés a gasztroenterológusnál.

Az életre és a munkaképességre vonatkozó prognózis kedvező.

Kurátor: / E.I. Galinskaya/

Nasointesztinális intubáció.

Laparostomia, program laparosanáció.

№ 57. Egy beteget szállítottak a sebészeti klinikára perforált vakbélgyulladás diagnózisával, amelyet széles körben elterjedt hashártyagyulladás bonyolított.

1. Milyen hozzáféréssel fog működni? középső alsó középvonali laparotomia

2. Hogyan dolgozzuk fel a folyamat csonkját tífuszos körülmények között? Általános szabály, hogy a vakbél falának beszivárgásával a hagyományos peritonizáló varratok felhelyezése nemcsak lehetetlenné, hanem veszélyessé is válik. A legtöbb szerző ilyen helyzetekben ligatúrás módszert ajánl a vakbél csonkjának vagy a külön megszakított varratokkal történő peritonizációjának feldolgozására, a vakbél csonkjának előzetes lekötése nélkül.

3. Milyen módszerek vannak a hasüreg higiéniájára hashártyagyulladás esetén?

A hasüreg intraoperatív áramlásos higiéniájának módszere a diffúz peritonitis, amely abból áll, hogy a hashártyagyulladás forrásának megszüntetése után, de a hasüreg mosása előtt lefolyókat szerelnek fel.

Módszer a hasüreg intraoperatív higiéniájára hashártyagyulladás esetén 1,2 μg/ml ózonkoncentrációjú ózonnal átitatott sóoldattal. Használja egyenletesen permetezve 60-65 atm nyomáson. nagy átfolyású ózonizált sóoldat.

Módszer a hasüreg kombinált higiéniájára diffúz hashártyagyulladással, hipo- és hipertermiás ozonizált oldatokkal, amelyek a műtét során felváltva 2-3 alkalommal váltakoznak.

A hasüreg intraoperatív hardveres higiéniájának módszere diffúz peritonitissel a "Geyser" készülék és a hiperozmoláris poliionos oldatok segítségével.

5. módszer a hasüreg posztoperatív higiéniájára a hasüreg felső és alsó szintjére telepített drénekkel, valamint öt többszörösen perforált öntözőcsővel: a jobb és a bal oldalsó csatornákban, mindkét melléküregben, valamint cikkcakkos a vékonybél mentén. A műtét után 3-4 órával nyomás alatt szén-dioxiddal telített antiszeptikus oldatot fecskendeznek a hasüregbe. A hasüregből való eltávolítása gravitáció útján történik, egy légpárna nyomása alatt, amely CO 2 buborékoltatása után alakult ki, majd a "Mafusol" antihipoxáns oldatot a hasüregbe fecskendezik].

A hasüreg higiéniájának módszere a gennyes peritonitis kezelésére peritoneoszorpcióval egy antibiotikummal telített szorbenssel, az Algipor készítményt szorbensként használják. Az Algipor terápiás kötszereket a bal oldalsó csatornába, a bal diafragmatikus térbe helyezik, és beborítják az anasztomózis területét.

Módszer a hasüreg higiéniájára generalizált hashártyagyulladás esetén, amely abból áll, hogy a jobb és a bal oldali bélüregbe, a jobb és bal oldali szubdiafragmatikus térbe beépített irrigátor csövön keresztül, laparotomiával eltávolítjuk az oxigént. Az ellenkező irányban fiziológiás oldatot táplálunk be a laparostómiába, amelyet a medenceüregbe, jobb és bal oldali csatornákba szerelt dréncsöveken keresztül vezetnek le.

8. a hasüreg higiéniai módszerei relaparotomia formájában „a program szerint” és „igény szerint”. A relaparotomiát „igény szerint” a folyamat előrehaladtával, a peritonitis szövődményeinek előfordulásával hajtják végre: vérzés az emésztőrendszerből, üreges szerv perforációja, hasi tályogok kialakulása stb. A hasüreg higiénikus programozásának, valamint a pozitív szempontok jelenlétének - a hasüreg állapotának folyamatos ellenőrzésének - számos hátránya van. Ide tartozik a bélfisztulák kialakulása, az intraabdominális és a kiújulás gyomor-bélrendszeri vérzés, üreges szervek hosszan tartó intubálása és a főerek katéterezése, ami növeli a nasocomiális szövődmények kockázatát, másodlagos szándékú sebgyógyulás, majd a ventrális sérvek kialakulása. A fenti módszerek alkalmazásakor a betegek kórházi tartózkodási ideje 20-50 nap.

9. a hasüreg fertőtlenítésének módja, beleértve a hasüreg mosását, lefolyók beépítését és közepes (300 kHz) és alacsony frekvenciájú (14,7 kHz) ultrahanggal történő szondázást. A szondázás mind a műtét alatt, mind a posztoperatív időszakban a hasfalban lévő ellennyílásokon keresztül történik. A hasüreget antiszeptikus oldattal mossuk. A posztoperatív időszakban előállított ultrahangnak való kitettség. Ebben az esetben az ultrahangos emittereket csak az egyidejű szondázás idejére helyezik a lefolyócsövekbe, majd ki kell őket venni.

4. Hogyan fogja befejezni a műveletet?

A műtét racionális befejezése (a hasüreg vízelvezetésének vagy pakolásának indikációinak meghatározása; a hasüreg felülvizsgálatának és higiéniájának biztosítása nyílt "beavatkozással" vagy laparoszkópiával.

58. sz. Egy 37 éves beteget 12 órával ismételt epe hányás és éles övfájdalom után szállítottak ki a has felső részén. A betegség az alkohol és a zsíros ételek fogyasztásával jár. Vizsgálatkor: súlyos állapot, sápadtság bőr, acrocyanosis, a has duzzadt, korlátozott mértékben vesz részt a légzésben, feszült és élesen fájdalmas epigasztrikus régió. Percugorno - a hang lerövidítése a has lejtős helyein. Blumberg-Shchetkin és Mayo-Robson pozitív tünetei. Pulzus - 96 percenként, gyenge töltés. BP - 95/60 Hgmm, testhőmérséklet -37,2 °C. Vérleukociták - 17,0x109 / l.