Laparocentesis - ascites szúrása - hasfal szúrása - paracentesis. A laparocentézis végrehajtásának indikációi és technikája a sebészeti gyakorlatban

B.S. csomós

A nem operatív sebészeti manipulációk, amelyek magukban foglalják az üreges szervek természetes nyílásokon keresztül történő szondázását, üregek és ízületek szúrását, különös jelentőséget kaptak a sebészetben, bár széles körben alkalmazzák más klinikai tudományágakban. Ezért ismeretek és képességek ezeknek a manipulációknak a végrehajtásához szükségesek bármely szakos orvosnak, különösen a háziorvosnak.

10.1. HÓLYAG KATETEREZÉS

A húgyhólyag katéterezése műtét előtt történik a húgyúti rendszer funkcionális állapotának nyomon követése érdekében. A katéterezéshez steril gumikatéter, két steril csipesz, steril vazelinolaj, vattagolyók, 1:5000 furacilin oldat vagy 2%-os oldat szükséges. bórsav. Mindezt steril tálcára helyezzük. A kezet folyó vízzel és szappannal mossuk, majd 3 percig alkohollal kezeljük.

Hólyag katéterezés nőknél

Kezelje a kezét.

Tedd fel a maszkot.

Egy steril csipesszel ellátott asztalról tegyünk 4 golyót, csipeszt, szalvétát egy steril tálcára.

Zárja be az asztalt.

Vegyen ki egy steril katétert steril működő csipesszel a bixből. Helyezze egy steril tálcára a munkaasztalra.

Nedvesítse meg a steril golyókat steril furatsilinnal steril csipesszel, öntse rá a golyókat az injekciós üvegből.

Kezelje a katétert vazelinnel.

Vegyen fel kesztyűt.

Fektesse a beteget a hátára, hajlítsa be a térdét, tárja szét a lábát.

Tedd a beteg hajó alá és olajruhát.

Válasszuk szét a nagy és a kis szeméremajkakat a bal kéz I. és II. ujjaival, szabaddá téve a lyukat húgycső.

Vegyünk egy labdát egy steril asztalról csipesszel, a húgycső külső nyílását kezeljük furatsilinnel itatós mozdulattal. Az elhasznált golyókat dobd az edénybe.

Vegye ki a katétert csipesszel a steril tálcáról, és helyezze be a húgycsőbe 3-5 cm-rel, a külső végét engedje le az edénybe.

A kiürült vizelet mennyiségének csökkenésével húzza ki a katétert a húgycsőből, hogy a maradék vizelet kiöblítse a húgycsövet.

Hólyag katéterezés férfiaknál

A pácienst a hátára fektetjük, lábait a csípő- és térdízületekre hajlítva. A vizelet gyűjtésére szolgáló edényt vagy tálcát a beteg lábai közé helyezzük. A pénisz fejét és a húgycső külső nyílásának területét fertőtlenítő oldattal óvatosan letöröljük. Csipesszel a csőrétől 2-3 cm-re kiveszünk egy katétert, és bekenjük vazelinolajjal. A bal kezével a III. és IV. ujj között megfogják a pénisz a nyaki régióban, és az I. és II. ujjal a húgycső külső nyílását nyomják. A húgycső külső nyílásába csipesszel katétert vezetnek be, és a csipesz mozgatásával a katétert fokozatosan előremozdítják. A katéter előretolásakor enyhe ellenállásérzet lehetséges, ha a húgycső isthmikus részében halad át. A vizelet megjelenése a katéterből azt jelzi, hogy a hólyagban van. Amikor a vizelet kiválasztódik, meg kell jegyezni annak színét, átlátszóságát, mennyiségét.

A vizelet puha katéterrel történő eltávolításának sikertelen kísérlete esetén a hólyag fémkatéterrel történő katéterezését veszik igénybe, amely bizonyos készségeket igényel a húgycső károsodásának veszélye miatt.

10.2. Gyomormosás

A gyomor katéterezése vékony szondával

A gyomorszonda elhelyezése a gyomormosáshoz és a gyomortartalom aspirációjának megakadályozásához szükséges a műtét során és a posztoperatív időszakban. A manipuláció a következőképpen történik. Egy vékony szonda végét vazelinolajjal megkenjük, az orrjáraton keresztül a garatba vezetjük, így a páciens nyelésre kényszeríti, és a szondát kissé előretoljuk a nyelőcső mentén. A szonda első jelének elérésekor (50 cm) a szonda vége a gyomor szívében helyezkedik el. Tele gyomorral a tartalma azonnal kiemelkedik a szondából, amely szabadon áramlik a medencébe. A szondát továbbvisszük a gyomorba a második jelig (a szonda vége az antrumban van), és egy tapaszcsíkkal rögzítjük az orr hátulján és oldalán.

Gyomormosás vastag szondával

Felszerelés: vastag gyomorcső, gumicső, 1 literes tölcsér, vödör mosóvízhez, vödör vele tiszta víz szobahőmérséklet 10-12 l, nyelvtartó, fém ujjbegyek, gumikesztyű, olajszövet kötény.

Szerelje össze a gyomormosó rendszert.

Vegyen fel kötényt magára és a betegre, ültesse le a beteget egy székre, tegye kezét a szék támlája mögé, és rögzítse törölközővel vagy lepedővel.

Álljon a beteg mögé vagy oldalára.

A bal kéz második ujját fémhegygel vagy szájtágítóval illessze a páciens őrlőfogai közé, fejét enyhén hajtsa hátra.

A jobb kezével tegye a szonda vízzel megnedvesített vak végét a nyelv gyökerére, kérje meg a pácienst, hogy nyeljen és lélegezzen mélyeket az orrán keresztül.

Amint a beteg nyelési mozdulatot tesz, engedje át a szondát a nyelőcsőbe (ezt lassan kell megtenni, mert az elhamarkodott behelyezés a szonda elcsavarodásához vezethet).

Emlékezned kell: ha a szonda behelyezésekor a beteg köhögni, fuldokolni kezd, és az arca cianotikussá válik, a szondát azonnal el kell távolítani, mert a légcsőbe vagy a gégébe került, és nem a nyelőcsőbe.

Vigye a szondát a kívánt jelig, állítsa le a további bevezetését, csatlakoztassa a tölcsért és engedje le a páciens térdének szintjéig. A gyomortartalom kezd kiemelkedni belőle, ami jelzi a szonda helyes helyzetét.

Tartsa a tölcsért enyhén megdöntve térdmagasságban, és öntsön bele vizet.

Lassan emelje fel a tölcsért, és amint a víz szintje eléri a tölcsér száját, engedje le kezdő pozíció, míg a bevezetett víz mennyiségének meg kell egyeznie a kivett mennyiséggel.

Öntse a tölcsér tartalmát egy medencébe.

Ismételje meg az eljárást 8-10 alkalommal, amíg tiszta mosóvíz nem lesz.

Emlékezned kell: Az eszméletlen beteg gyomormosása köhögés és gégereflex hiányában csak előzetes légcső intubáció után történik.

10.3. TISZTÍTÁS BEÖNTÉS

A tisztító beöntés indikációi.

Az emésztőszervek, kismedencei szervek röntgenvizsgálataira való felkészülés során.

A vastagbél endoszkópos vizsgálatára való felkészülés során.

Székrekedéssel, műtét előtt, szülés előtt, mérgezéssel, gyógyászati ​​beöntés előtt.

Ellenjavallatok.

Vérzés az emésztőrendszerből.

Akut gyulladásos vagy fekélyes folyamatok a vastagbélben és végbélnyílás.

Rosszindulatú daganatok a végbélben.

A műtét utáni első napok az emésztőrendszer szervein.

Repedések a végbélnyílásban vagy a végbél prolapsusa. Sorrendezés.

Öntsön 1-1,5 liter szobahőmérsékletű vizet az Esmarch bögrébe.

Nyissa ki a szelepet a gumicsövön és töltse fel vízzel, zárja el a szelepet.

Akassza fel a bögrét az állványra, kenje be a hegyét vazelinnel.

Fektesse a beteget a kanapéra a bal oldalán, miközben a lábait térdre kell hajlítani, és kissé a gyomorhoz kell vinni.

A kéz első és második ujjával terítse szét a fenéket, és jobb kéz helyezze be a hegyét a végbélnyílásba, mozgassa a végbélbe, először a köldök felé 3-4 cm-rel, majd 8-10 cm-rel párhuzamosan a gerinccel.

Nyissa ki a szelepet; víz elkezd folyni a belekben.

A víz bélbe juttatása után zárja el a szelepet, és távolítsa el a hegyet.

10.4. szifon beöntés

Felszerelés: két vastag, 1 m hosszú, 10 mm átmérőjű gyomorszonda, egy 1 literes tölcsér, 10-12 liter szobahőmérsékletű víz, egy vödör mosóvízhez, kenőcs, kötény, vazelin.

Javallatok.

A tisztító beöntés és a hashajtók hatásának hiánya.

A szájon keresztül bejutott mérgező anyagok eltávolításának szükségessége a belekből.

Bélelzáródás gyanúja. Sorrendezés.

Fektesse le a beteget ugyanúgy, mint a tisztító beöntéssel.

Kenje meg a szonda vak végét vazelinnel 30-40 cm-re.

Nyújtsa ki a beteg fenekét, és helyezze be a szonda vak végét a végbélbe.

Csatlakoztassa a tölcsért.

Öntse ki az öblítővíz utolsó részét, és lassan vegye ki a szondát.

10.5. GYÓGYSZER-ENNEMA

hashajtó beöntésolajos beöntés

Felszerelés: körte alakú ballon vagy Janet fecskendő, légtelenítő cső, vazelin, 100-200 ml növényi olaj, 37-38 ° C-ra melegítve. Sorrendezés.

Figyelmeztesse a beteget, hogy a beöntés utáni reggelig ne keljen fel.

Gyűjtsd össze az olajat egy körte alakú üvegbe.

Kenje meg a gázkivezető csövet vazelinnel.

Fektessük a beteget a bal oldalra hajlított lábakkal, és a gyomorhoz húzzuk.

Nyújtsa szét a fenéket, 15-20 cm-re helyezze be a gázkivezető csövet a végbélbe.

Csatlakoztassa a körte alakú palackot, és lassan fecskendezze be az olajat.

Távolítsa el a gázkivezető csövet, és helyezze fertőtlenítőszerbe. oldatot, és öblítse le a tartályt szappannal.

Hipertóniás beöntés

Felszerelés: ugyanaz, mint az olajos beöntésnél + 10%-os nátrium-klorid oldat 50-100 ml, 20-30%-os magnézium-szulfát oldat.

Ellenjavallatok.

Akut gyulladásos és fekélyes folyamatok a vastagbél alsó részeiben, repedések a végbélnyílásban.

A műveletek sorrendje hasonló a hashajtó beöntés beállításának sorrendjéhez.

Gázcső

Célja: puffadással. Sorrendezés.

Fektessük a beteget a hátára, és tegyen alá olajruhát.

Helyezzen egy edényt a lábak közé (van egy kis víz az edényben).

Kenje meg a cső lekerekített végét vazelinnel.

A csövet 20-30 cm-re helyezzük a végbélbe (a tubus külső végét engedjük le az érbe, mert azon keresztül a széklet is kiürülhet).

Egy óra elteltével óvatosan távolítsa el a csövet, és törölje le a végbélnyílást egy kendővel.

10.6. HASI PUNCCIÓ

A művelet célja: az asciticus folyadék evakuálása vízkórban hasi üreg.

Módszertan: A szúrás a has középvonala mentén történik. A szúrási pontot a köldök és a szemérem közötti távolság közepén kell kiválasztani. Először ki kell üríteni a hólyagot. A páciens a műtő- vagy öltözőasztalon ül. A munkaterületet alkohollal és jóddal kezelik. A bőrt és a hasfal mély rétegeit 0,5%-os novokainoldattal érzéstelenítjük. A szúrás helyén a bőrt egy szike hegyével bemetsszük. A szúrás trokárral történik. A sebész a jobb kezébe veszi a műszert, bal kezével elmozdítja a bőrt, és a trokárt a has felszínére merőlegesen helyezve átszúrja a hasfalat, eltávolítja a mandlit és a folyadékáramot a medencébe irányítja. Annak érdekében, hogy elkerüljük az intraperitoneális nyomás gyors esését a folyadék kivonása során, ami összeomláshoz vezethet, a trokár külső nyílását időszakonként lezárjuk. Ezenkívül az asszisztens egy törülközővel húzza a gyomrot, miközben az asciticus folyadék kifolyik.

10.7. LAPAROCENTÉZIS

A laparocentesis a peritoneum szúrása egy vízelvezető cső bevezetésével az üregbe. A szúrást orvos végzi (10-1. ábra).

Rizs. 10-1. laparocentesis technika.

1 - áthúzott ligatúra lágy szövetek hasfal; 2 - trokár behelyezve a hasüregbe

Javallatok: ascites, hashártyagyulladás, intraabdominalis vérzés, pneumoperitoneum.

Ellenjavallatok: koagulopátia, thrombocytopenia, bélelzáródás, terhesség, a bőr és a hasfal lágyrészeinek gyulladása.

Eszközök és felszerelések: trokár a 3-4 mm átmérőjű hasfal átszúrásához hegyes mandrinnal, legfeljebb 1 m hosszú vízelvezető gumicsővel, bilinccsel, 5-10 ml térfogatú fecskendővel, 0,25% -os novokain oldattal, edénnyel ascitic folyadék, steril tubusok, kötszerek, steril pamut törlőkendők, steril csipeszek, bőrtűk steril varróanyaggal, szike, ragtapasz összegyűjtésére.

Módszertan: az orvos és az őt segítő nővér kalapot és maszkot vett fel. A kezeket úgy kezeljük, mint a műtét előtt, steril gumikesztyűt kell felvenni. Biztosítani kell a trokár, a cső és a bőrrel érintkező összes eszköz teljes sterilitását. A szúrást reggel, éhgyomorra, a kezelőszobában vagy az öltözőben végezzük. A beteg kiüríti a beleket hólyag. A beteg helyzete ül, súlyos állapotban jobb oldalon fekszik. Premedikációként 1 ml 2%-os promedol oldatot és 1 ml 0,1%-os atropin oldatot adnak be szubkután 30 perccel a vizsgálat előtt.

A hasfal szúrását a has középvonala mentén, a köldök és a szeméremcsont közötti távolság közepén, vagy a rectus hasizom széle mentén hajtják végre (a szúrás előtt meg kell győződni arról, hogy szabad folyadék a hasüregben). A szúrás helyének fertőtlenítése után az elülső hasfal, a parietális peritoneum infiltrációs érzéstelenítését végezzük. A hasi szervek károsodásának megelőzése érdekében a hasfal aponeurosisát célszerű vastag kötőszalaggal felvillantani, amelyen keresztül a lágyrészek megfeszülnek és szabad teret hozunk létre a hasfal és az alatta lévő szervek között. A szúrás helyén a bőrt bal kézzel elmozdítjuk, jobb kézzel pedig a trokárt behelyezzük. Egyes esetekben a trokár bevezetése előtt egy kis bőrmetszést végeznek szikével. A trokárnak a hasüregbe való behatolása után a mandrint eltávolítják, és a folyadék szabadon folyni kezd. Néhány milliliter folyadékot veszünk elemzésre és kenetet készítünk, majd gumicsövet helyezünk a trokárra, és a folyadék a medencébe folyik. A folyadékot lassan kell felengedni (1 liter 5 percig), erre a célra rendszeres időközönként szorítót kell felhelyezni a gumicsőre. Amikor a folyadék lassan elkezd kifolyni, a beteg kissé balra mozdul. Ha a folyadék felszabadulása a trokár belső nyílásának bélhurokkal történő lezárása miatt leállt, óvatosan meg kell nyomni a hasfalat, miközben a bél elmozdul és a folyadékáramlás helyreáll.összeomlás. Ennek a szövődménynek a megelőzése érdekében a folyadék eltávolítása során az asszisztens szorosan meghúzza a gyomrot egy széles törülközővel. A folyadék eltávolítása után a trokárt eltávolítjuk, a szúrás helyén varratokat helyezünk a bőrre (vagy steril cleollal készült tamponnal szorosan lezárjuk), nyomásmentes aszeptikus kötést alkalmazunk, jégcsomagot helyezünk a hasra, majd szigorú pasztell kezelést írnak elő. Az esetleges szövődmények korai felismerése érdekében a szúrást követően a beteg folyamatos monitorozása szükséges. Komplikációk.

A hasfal flegmonája az aszepszis és az antiszepszis szabályainak megsértése miatt.

A hasfal ereinek károsodása a hasfal hematómáinak kialakulásával vagy a hasüreg vérzésével.

A hasfal szubkután tüdőtágulása a levegőnek a falba szúráson keresztül történő behatolása miatt.

A hasi szervek károsodása.

A folyadék felszabadulása a hasüregből a szúrólyukon keresztül, ami a seb és a hasüreg beszivárgásának kockázatával jár.

10.8. pleurális punkció

Javallatok. Nál nél egészséges ember a pleurális üregben legfeljebb 50 ml folyadék található. A tüdő és a mellhártya megbetegedéseinél a mellhártya rétegei között gyulladásos vagy ödémás folyadék halmozódhat fel, ami súlyosbítja a beteg állapotát, és a pleura punkció során eltávolítható. Ha kis mennyiségű folyadék van a pleurális üregben, akkor a beteg diagnosztikát kap

szúrás a felhalmozódott folyadék természetének és a kóros sejtek jelenlétének meghatározására. A mellhártya szúrását (punkcióját) végzik a diagnózis tisztázása érdekében, valamint a folyékony tartalom eltávolítását a pleurális üregből. Terápiás célokra a mellhártya punkciója exudatív és gennyes mellhártyagyulladás, hemothorax esetén javallt.

Berendezések és eszközök. Egy ilyen szúráshoz egy 20 ml-es fecskendőt és egy 7-10 cm hosszú, 1-1,2 mm átmérőjű, élesen ferde hegyű tűt használnak, amely gumicsövön keresztül kapcsolódik a fecskendőhöz. Az összekötő csőre speciális bilincset helyeznek, hogy a szúrás során levegő ne kerüljön a pleurális üregbe. Mert laboratóriumi kutatás 2-3 kémcső szükséges. Ezenkívül üveglemezeket készítenek; jód, alkohol; kollódium, steril tálca pálcikákkal, pamut törlőkendővel, csipeszekkel; ammónia, gyenge betegek ájulása esetén cordiamine.

Módszertan. A szúrást orvos végzi (10-2. ábra). A beteg egy széken ülve, a szék támlája felé fordulva. A hát szélére egy párna kerül, amelyre a páciens könyökben hajlított karokkal támaszkodik, a fejét enyhén előre billentheti, vagy a kezeken leengedheti. A törzs enyhén meg van döntve a szúrás oldalával ellentétes oldalra. Néha felajánlják a betegnek, hogy tegye keresztbe a karját a mellkasán, vagy tegye a kezét a szúrás oldalára a fején, a szemközti vállára. A folyadék eltávolítása a pleurális üregből a nyolcadik bordaközi térben a hátsó hónaljvonal mentén, a levegő eltávolítására pedig a második bordaközi térben a midclavicularis vonal mentén történik. A pleurális tasak szabad effúziója esetén a punkciót az üreg legalsó pontján vagy a fizikális és radiológiai vizsgálattal megállapított folyadékszint alatt végezzük. A mellhártya általában az ütési tompa közepén szúródik ki, gyakrabban a hetedik vagy nyolcadik bordaközi térben a hátsó hónalj vagy lapocka vonala mentén. Óvatosan sterilizálja a bőrt etil-alkohollal, jódoldattal. A szúrás a szerint történik

a borda felső széle, amely megakadályozza a bordaközi erek és az idegek károsodását. Először a helyi érzéstelenítést novokain oldattal végezzük, amelyet a nővér egy eldobható fecskendőbe szív fel. A lágyrészek helyi érzéstelenítése után a mellhártyát átszúrják, amit a tű "meghibásodásának" érzése érez. Ezen a ponton a nővér összeállít egy rendszert, amely két csapból álló pólóból áll, amelyek közül az egyik fecskendőhöz, a másik pedig a Bobrov-készülékhez csatlakozik. A mellhártya szúrása után a pleurális üreg tartalmát felszívják a fecskendőbe. A nővér úgy kapcsolja az adaptert

Rizs. 10-2. Pleurális punkció

hogy a fecskendőt a tűvel összekötő szelep bezárul és a szelep benyílik a Bobrov-készülékhez vezető csőbe, ahol a folyadék kiszabadul a fecskendőből. Ezt az eljárást sokszor megismételjük. Ezzel egyidejűleg a nővér az orvos utasítására megszámolja a pulzust és a légzésszámot, méri a vérnyomást.

A pleurális punkció végén a nővér alkohollal megnedvesített vattakorongot ad az orvosnak, hogy fertőtlenítse a szúrás helyét. Ezután steril szalvétát helyez fel, és egy ragasztószalaggal rögzíti. A beavatkozás végeztével a beteget egy széken szállítják az osztályra, az ügyeletes nővér pedig napközben figyelemmel kíséri a beteg állapotát, beleértve a kötés állapotát is.

A szúrás után a pleurális tartalom speciálisan felcímkézett kémcsőben vagy Petri-csészében azonnal a laboratóriumba kerül.

A pleurális folyadékot steril kémcsövekben küldik elemzésre, feltüntetve a beteg nevét és a vizsgálat célját. Ha jelentős mennyiségű folyadék felhalmozódik a pleurális üregben, használhatja a Poten készüléket (pleuroaspirátor). A készülék egy 0,5-2 literes űrtartalmú üvegedény, amelynek tetején az edény nyakát gumidugóval borítják. Egy fémcső halad át a parafán, amely kívülről 2 térdre van osztva, csapokkal lezárva. Az egyik könyök arra szolgál, hogy levegőt szívjon az edényből, és negatív nyomást hozzon létre benne. A másik térd egy gumicsővel van összekötve a pleurális üregben található tűvel. Néha 2 üvegcsövet helyeznek be a pleuroaspirátor dugójába - a rövidet a gumicsövön keresztül a pumpához, a hosszút pedig a tűre helyezett gumicsőhöz csatlakoztatják.

A pleurális punkció jellemzői pneumothoraxban. A spontán pneumothorax sürgősségi indikációihoz a folyadékszívás mellett a pleurális üreg punkciója is szükséges lehet. Még egyszer hangsúlyozni kell, hogy a mellhártya pneumothoraxos punkcióját a második vagy harmadik bordaközi térben kell elvégezni a midclavicularis vonal mentén. Az eljárás technikája nem különbözik a fent leírtaktól. Nem szelepes pneumothorax esetén fecskendővel vagy pleuroaspirátorral (óvatosan) szívják ki a levegőt a pleurális üregből. Valvularis pneumothorax esetén az inspiráció során folyamatosan levegő jut a pleurális üregbe, és nincs visszatérő elvezetés, ezért a szúrás után nem szorítják be a csövet, hanem elhagyják a légelvezetést, és sürgősen a sebészeti osztályra szállítják a beteget.

10.9. A PLEURÁLIS ÜREG bordaközi vízelvezetése

BYULAUN

Javallatok. Krónikus pleurális empyema. Érzéstelenítés. Helyi érzéstelenítés.

manipulációs technika. A műtét előtt a mellhártya diagnosztikai szúrását végzik. A bordaköz mentén a vízelvezetésre kijelölt helyen 1-2 cm hosszú bőrmetszést készítünk, amelyen keresztül a bordaközi tér lágy szövetein keresztül forgó mozdulatokkal 0,6-0,8 cm átmérőjű trokárt vezetünk be A trokár eltávolítják a mandlit, és egy polietilénfát helyeznek a trokár cső lumenébe -

a megfelelő átmérőt 2-3 cm mélyre nyomjuk.. A vízelvezető külső végét Kocher-bilincs zárja le. A drenázst bal kézzel rögzítjük, jobb kézzel eltávolítjuk a trokár csövet a pleurális üregből. Ezután egy második Kocher-bilincset kell felhelyezni a polietilén vízelvezetőre a bőrfelület közelében. Távolítsa el az első Kocher-bilincset, és távolítsa el a trokár csövet. A vízelvezető csövet sebtapasszal (vagy jobb esetben varratligtúrával) rögzítik a bőrhöz, és fonattal kötik a test köré. A lefolyó szabad vége üvegkanüllel van összekötve egy kb. 1 m hosszú polietilén csővel.

A mellüregből a genny kiáramlása érdekében a polietilén cső végét a szint alá fertőtlenítő oldattal ellátott edénybe merítjük. mellkas beteg. Ezen túlmenően, hogy megakadályozzuk a levegő vagy folyadék beszívását az érből a páciens pleurális üregébe inhaláció közben, a végén kimetszett gumikesztyű ujját a tubus végére helyezzük.

A pleurális üregben negatív nyomás létrehozására, a genny könnyű és megbízhatóbb kiáramlásának kiegyenesítésére a 3 palackból álló Perthes-Gartert készülék használható (10-3. ábra).

Korábban a teljes csőrendszert valamilyen antiszeptikus oldattal töltötték fel. A cső szabad végét fertőtlenítő oldattal ellátott edénybe engedjük le. Jelenleg a pleurális üregből történő aktív aspirációhoz ipari berendezéseket használnak, amelyek 20 Hgmm vákuumot hoznak létre. Sajnos felhasználásuk gazdaságosan csak a nagy általános kórházakban valósítható meg.

Rizs. 10-3. A pleurális üreg tartalmának elvezetése és leszívása

10.10. ÜREGEK ÉS FISTULÁK SZONDOLÁSA

Az üregek és fisztulák szondázása a legegyszerűbb, ambulánsan alkalmazható kutatási módszer. A szondák segítségével meghatározható az üreg mérete és tartalma, iránya, kiterjedése

fistulous járat, idegen testek jelenléte bennük. A szondákat az aszepszis szabályai szerint sterilizáljuk. A szondát előzetesen a vizsgált üreg vagy csatorna tervezett alakja szerint modellezik. A pácienst a szondázáshoz kényelmes helyzetbe kell helyezni, amelyet a fisztula lefolyása határoz meg. Leggyakrabban fistulous járatokat vizsgálnak a végbélnyílásban, a farkcsontban és a posztoperatív sebekben. A szondát három ujjal (hüvelykujjjal, mutató- és középsővel) veszik, és behelyezik a fistulous traktus külső nyílásába. Óvatosan, erőszak nélkül, lassan vezesse át a szondát a csatornán. Ha van akadály, megpróbálják megállapítani az okát. Ha az ok idegen test, akkor ez utóbbit a szilárd test érzete és fémes hangzás határozza meg a koppintáskor. Íves csatornával a szonda eltávolítható és a tervezett csatornaformának megfelelően átalakítható. Ez a módszer kombinálható színezék (metilénkék) és radiológiai (vízoldható) anyagok hozzáadásával kontrasztanyagok), ami növeli a tanulmány információtartalmát. A szondák segítségével különféle műveleteket végezhetünk gyógyászati ​​eljárások: tamponok és drének bevezetése különböző gyógyszerekkel a fistulous járatokba és üregekbe.

Szondák- az emberi test természetes és kóros folyamat eredményeként kialakult üregének és tartalmának, valamint csatornáinak, járatainak tanulmányozására tervezett műszerek. A rudakat vágásvezetőként és tágítóként is használják.

A szondák kialakítása, alakja és gyártási anyaga a rendeltetési céltól függ. A szondázáshoz a szondák könnyen hajlítható fémből, a szondák-vezetők hajlítási és normál keménységű fémből, az üregek tartalmának vizsgálatához pedig gumiból készülnek. A sebészetben hasas és hornyos szondákat használnak. A hasas szonda (10-4. ábra) kerek, könnyen hajlítható fémrúd, 15-20 cm hosszú és 2-3 mm vastag, egyik vagy mindkét végén ütő alakú vastagodással. Ha a bot alakú vastagítás csak az egyik végén van, akkor a másik vége vagy egy fogantyúként szolgáló lemezzel, vagy egy szemmel végződik, amelyre egy gumi vízelvezető csővel ellátott menetet kötnek. Egy ilyen szondát a vízelvezetés megfelelő irányba történő lefolytatására használnak.

A fül-orr-gégészetben a gombszondákat a rúdhoz képest eltérő szögben elhelyezett fogantyúval használják; a nőgyógyászatban - hosszú, könnyen hajlítható, fém, gomb alakú szondák menettel és számokkal és anélkül. A hornyolt szonda (10-5. ábra) hajlító fémből készült horonnyal hajlított, 15-20 cm hosszú és 3-4 mm széles fémlemez.

A szonda egyik vége le van kerekítve, a másikhoz egy fémlemez van rögzítve, amelynek közepén egy bevágás van. A lemez fogantyúként szolgál, emellett rögzíti és védi a nyelvet a frenulum bemetszése közben. A barázdált szondát a vágóeszköz vezetőjeként is használják, amikor keskeny, visszatartó gyűrűket vágnak a művelet során, például fimózis, fojtott sérv, bélelzáródás stb. esetén. A gyűrűt a szonda alá helyezett szonda hornya mentén vágják el gyűrű. Ez véd a vágás ellen

Rizs. 10-4. Gombszonda

Rizs. 10-5. Hornyolt szonda

műszer körülvevő lágyrészeket. A barázdált szonda hornya mentén a fistulous járatokat is feldaraboljuk. Ugyanebből a célból egy hornyos Kocher szondát (10-6. ábra) használnak - egy fém merev lemezt lekerekített élekkel. A szonda egyharmada ovális, enyhén homorú lemez, amelynek homorú oldalán három hosszanti horony található. A szonda elkeskenyedő végén van egy lyuk, ahová a ligatúra menetét befűzik. A szonda fennmaradó kétharmadát egy szélesebb lemez foglalja el, amely fogantyúként szolgál. A Kocher szondát szövetek (izmok, fascia) tompa szétválasztására és rétegenkénti szétválasztására is használják a műtétek során. pajzsmirigy, vakbélműtét stb.

Rizs. 10-6. Hornyolt Kocher szonda

A szemgyakorlatban a könnycsatornákhoz tágítóként elsősorban vékony, hengeres, szőrös, kétoldalas szondákat használnak, amelyek közepére vékony fémlemezt forrasztanak a könnyebb használat érdekében (10-7. ábra). Ugyanezeket a szondákat használják a nyálcsatornák szondázására is.

Rizs. 10-7. szemszonda

10.11. szúrásÍZÜLETEK

Javallatok. Az ízületi punkciót diagnosztikai és terápiás célokra a benne lévő tartalom jellegének meghatározására (effúzió, vér), ezt a tartalmat eltávolítjuk az ízületi üregből és fertőtlenítő oldatokat ill.

antibiotikumok. A szúráshoz vastag tűvel ellátott 10-20 grammos fecskendőt használnak, ritkábban vékony trokárt (térdízülethez). Az ízület punkciója előtt előkészítik a műszereket, a sebész kezét és a műtőteret, mint minden esetben. műtéti beavatkozás.

Érzéstelenítés - helyi novokain érzéstelenítés. Az ízület szúrásának végrehajtásához ajánlatos a tű megszúrása előtt a bőrt ezen a helyen az ujjával oldalra mozgatni. Ezzel a sebcsatorna görbületét éri el (ahol a tű áthaladt), miután a tűt eltávolították és a bőr a helyére került. A sebcsatorna ilyen görbülete megakadályozza, hogy az ízület tartalma a tű eltávolítása után kifolyjon. A tűt lassan tolja előre, amíg meg nem jelenik az ízületi tok átszúrására utaló érzés. A műtét befejezése után a tűt gyorsan eltávolítják, és a szúrás helyét kollódiummal vagy vakolattal lezárják. A végtagot gipszkötéssel vagy sínnel kell rögzíteni.

10.11.1. A FELSŐ VÉGTAGOK ÍZÜLETÉNEK PUNKCIÓJA

Vállszúrás

A vállízület szúrása, ha jelezzük, mind elülső felületről, mind hátulról elvégezhető. Az ízület elölről történő átszúrásához a lapocka coracoid nyúlványát érezzük, és közvetlenül alatta szúrják meg. A tű hátrafelé halad, a coracoid folyamat és a fej között humerus, 3-4 cm mélységig.A vállízület hátulról történő punkcióját az acromialis nyúlvány csúcsának hátsó széle alatti ponton, a deltoid izom hátsó széle által alkotott gödörben, ill. Alsó szél m. supraspinatus. A tűt elölről a coracoid nyúlvány felé vezetjük 4-5 cm mélységig (10-8 a. ábra).

Rizs. 10-8. A váll (a), könyök (b) és csukló (c) ízületeinek szúrása

Könyökszúrás

A kar be van hajlítva könyökízület derékszögben. A tűt hátulról, az oldalsó élek közé fecskendezik be olecranonés alsó széle epicondilis lateralis humeri, közvetlenül a sugár feje fölött. Az ízület felső inverzióját az olecranon csúcsa felett átszúrják, a tűt lefelé és előre mozgatva. Az olecranon mediális széle mentén végzett ízületi punkciót nem alkalmazzák az ulnaris ideg károsodásának veszélye miatt (lásd 10-8. b ábra).

A csuklóízület szúrása

Mivel a tenyérfelszíntől az ízületi kapszulát két réteg hajlító inak választják el a bőrtől, a dorsalis-gerenda felület könnyebben elérhető hely a szúráshoz. Az injekciót az ízületi terület hátsó felületén végezzük a radiális ill. singcsont, egy vonallal, amely a második kézközépcsont folytatása, amely megfelel az inak közötti résnek m. extensor policis longus et m. extensor jelző(lásd 10-8 c. ábra).

10.11.2. AZ ALSÓ VÉGTAGOK ÍZÜLETÉNEK PUNKCIÓJA

A térdízület szúrása

Javallatok: hemarthrosis, intraartikuláris törések.

Technika. Kezelje a bőrt alkohollal és jóddal. A térdkalács kívülről 0,5%-os novokain oldattal érzéstelenítik a bőrt. A tűt a térdkalács hátsó felületével párhuzamosan irányítják, és behatolnak az ízületbe. A fecskendő kiszívja a vért az ízületből. Intraartikuláris törések esetén a vér eltávolítása után 20 ml 1%-os novokain oldatot fecskendezünk az ízületbe a törés helyének érzéstelenítése céljából (10-9. ábra).

Rizs. 10-9. A térdízület szúrása

A térdízület felső inverziójának punkcióját leggyakrabban a térdkalács tövének oldalsó szélén végzik. A tűt a comb tengelyére merőlegesen a négyfejű izom ina alatt 3-5 cm mélyre toljuk előre, ettől kezdve lehetőség van a térdízület átszúrására is. Ebben az esetben a tűt lefelé és befelé irányítják a térdkalács hátsó felülete és a combcsont epifízisének elülső felülete között.

A technikának és az aszepszisnek megfelelő szövődmények nem figyelhetők meg.

Szúrás csípőizület

A csípőízület szúrása elülső és oldalsó felületről végezhető. A befecskendezési pont meghatározásához a kialakított közös vetületi sémát kell használni. Ehhez húzzon egy egyenes vonalat a nagyobb trochantertől a pupart ínszalag közepéig. Ennek a vonalnak a közepe a combcsontfejnek felel meg. Az így kialakított pontra egy tűt fecskendeznek, amit a comb síkjára merőlegesen 4-5 cm mélységig, a combnyak eléréséig végeznek. Ezután a tűt kissé befelé fordítjuk, és mélyebbre mozgatva behatol az ízületi üregbe (10-10. ábra). Az ízület felső részének átszúrása a nagyobb trochanter csúcsa felett is elvégezhető úgy, hogy a tűt a comb hossztengelyére merőlegesen vezetjük át. Ahogy behatol a szövetbe, a tű a combnyak felé támaszkodik. A tűnek enyhén koponyairányú (felfelé) irányt adva belépnek az ízületbe.

Rizs. 10-10. A csípőízület szúrása.

a - a csípőízület szúrásának sémája; b - a csípőízület szúrásának technikája

Bokaszúrás

A bokaízület szúrása külső vagy belső felületről végezhető. A lyukasztási pont meghatározásához közös vetítési sémát használunk (10-11 a, b ábra). A szúrási pont az ízület külső felülete mentén 2,5 cm-rel az oldalsó malleolus csúcsa felett és attól 1 cm-re mediálisan (a laterális malleolus és m. extensor digitorum longus). Szúrási pont for belső felületízület a mediális malleolus felett 1,5 cm-re, attól mediálisan 1 cm-re helyezkedik el (a belső malleolus és a m. extensor halucis longus). A lágyrészek érzéstelenítése után a kívánt helyen az ízületet átszúrják úgy, hogy egy tűt szúrnak a talus és a boka közé. Távolítson el folyadékot vagy vért az ízületi üregből, ha szükséges, vigyen be gyógyhatású anyagot (antibiotikumok, antiszeptikumok).

A laparocentézis egy diagnosztikai beavatkozás annak megállapítására, hogy milyen folyadék található a beteg hasában. A szúrás során az orvos átszúrja a hasüreg falát a szúráshoz. A laparocentézist általában hasvízkórra, perforált fekély diagnosztizálására, vérzés és egyéb problémák kimutatására használják. Ez a fajta beavatkozás minimálisan invazív, vagyis a leginkább nem traumás és a beteg egészsége szempontjából legbiztonságosabb.

A laparocentesis indikációi és ellenjavallatai

Leggyakrabban a műtétet akkor hajtják végre, ha a betegség teljes klinikai képét más módon nem lehet reprodukálni és a beteg számára helyes diagnózist felállítani. Szúrással is el lehet távolítani a folyékony tartalmat a hasüregből. A szúrás során az orvos diagnosztizálhatja és azonnal eltávolíthatja a kóros tartalmat. Így a diagnosztikai eljárásból származó laparocentézis terápiássá válik.

Ascites esetén a has piercingje ambulánsan is elvégezhető. A kórházban a beavatkozást olyan sérülések esetén végzik, amelyek diagnózisa nem egyértelmű, valamint a szén-dioxid hasüregbe történő bejuttatására irányuló műtét előtt.

A laparocentesis indikációi a következők lehetnek:

• hashártyagyulladás és belső vérzés gyanúja;
• a bélperforáció valószínűsége zárt sérülések miatt;
• gyomor- vagy bélfekély valószínű perforációja teljes klinikai kép hiányában, ciszta szakadás;
• tompa jellegű hasi trauma, amikor a beteg eszméletlen, és nem tud tüneteket jelezni;
• számos sérülés eszméletlen, kómában vagy traumás sokkban lévő betegnél, a szakadások kivételével belső szervek;
• ascites (folyadék felhalmozódása a hasüregben);
• az akut has diagnosztizálásának nehézségei a korábban beadott kábító fájdalomcsillapítók miatt;
• átható sebek a mellkasban a negyedik borda alatt.

Ha a radiográfia és az ultrahang nem ad teljes klinikai képet, akkor a laparocentesis válik az egyetlen lehetőség szervek vizsgálata és kizárja a sérülés lehetőségét a folyadék hasüregbe való felszabadulásával.

Ellenjavallatok

A művelet elutasításának okai a következők:

• károsodott véralvadás, ami növeli a vérzés kockázatát;
• ragasztó betegség a hasüreg súlyos stádiumban;
• kifejezett duzzanat a hasban;
• az előző jelenléte sebészeti beavatkozások ventrális sérvvel;
• a belek sérülésének valószínűsége;
• nagy daganat gyanúja;
• terhesség.

Ezenkívül az orvosok megtagadják az eljárás végrehajtását a hólyag közvetlen közelében, amelyet a daganat tapintásával vagy a belső szervek méretének növekedésével azonosítanak. Tapadások jelenlétében a műtét elvégzésének lehetőségét egyénileg határozzák meg, mivel maga a tapadó betegség növeli az erek vagy a hasi szervek sérülésének kockázatát a beavatkozás során.

Az eljárás előkészítése

A műtét előkészítése során a páciens egy sor vizsgálaton esik át:

• vér- és vizeletvizsgálatot végez;
• koagulogramot nyújt be;
• átesik a hasi szervek ultrahangján;
• radiológushoz és más szakorvoshoz látogat.

Mivel az eljárás során a klinikai kép tisztázásával át lehet térni a laparotomiára vagy laparoszkópiára, ezért az arra való felkészülés során ugyanazokat a lépéseket hajtják végre, mint egy teljes értékű sebészeti beavatkozásnál.

Közvetlenül a szúrás előtt ki kell üríteni a hólyagot, valamint a gyomrot. A húgyhólyagot a beteg önállóan üríti ki, vagy katéter segítségével, ha a beteg eszméletlen. A gyomor tartalmát szondával távolítják el.

Ha sokkos állapotban lévő betegen punkciót végeznek, akkor a hemodinamika fenntartása érdekében a manipuláció előtt sokk elleni terápiát végeznek. Ezenkívül, ha bizonyíték van, a pácienst lélegeztetőgéphez kell csatlakoztatni.

Laparocentézis a nyitott műtét körülményeihez a lehető legközelebb eső körülmények között végezzük, mert a beavatkozás bármely szakaszában teljes értékű műtétté vagy laparoszkópiává válhat.

Végrehajtási technika

A diagnosztikai vizsgálat elvégzése általában kórházban történik. Azonban a hasüreg laparocentézise ascitessel otthon is lehetséges. Ha a vizsgálat során az orvosok megállapították, hogy nincs kóros elváltozások a belső szervekben, és csak meg kell szabadulnia a felesleges folyadéktól, akkor elvégezheti az összes manipulációt a páciens lakásában. Ez a lehetőség kiváló lehetőség, ha a beteg betegség vagy idős kor miatt nem tud kórházba kerülni.

Technika

A laparocentézis technika helyi érzéstelenítést és trokárt, folyadékleeresztő csövet, fecskendőket és bilincseket tartalmaz. Az eljárás során kivont összes tartalmat egy speciális tartályba gyűjtik, és ha tervezik bakteriológiai vizsgálat, külön kémcsőben. A laparocentézist a legsterilebb körülmények között végezzük, ascites esetén a pácienst olajruhával is takarják.

A szúrás előtt a betegnek lidokain vagy novokain injekciót adnak a gyomorba, és a szúrás helyét fertőtlenítik. A szúrás során a beteg ül, ha a manipulációt ascitessel végzik, más esetekben hassal felfelé helyezik a beteget.

A laparocentézis műszerkészlete standard sebészeti eszközöket és hasüregi eszközöket egyaránt tartalmaz: bilincseket, hasi tükröket, fecskendőhöz csatlakoztatott katétert és trokárt. A laparocentézis során a sebész bemetszést végez a hasfalban, szikével levágja a bőrt és az izomszövetet. Ezenkívül az orvos egy tompa eszközzel széttolja a lágy szöveteket, hogy minimalizálja a belső szervek sérülésének kockázatát. A téves eredmények elkerülése érdekében az orvosnak azonnal meg kell állítania a vérzést az eljárás során, hogy a vér ne kerüljön a hasüregbe.

A folyadék kivonási folyamata

A forgó mozdulatokkal készített lyukba egy „tapogatós” katétert, egy speciális fecskendőhöz csatlakoztatott csövet helyeznek be. Annak érdekében, hogy a készüléknek elegendő mozgástere legyen, a köldökgyűrű zárva van, ezzel megemelve a hasfalat. A szúrt területbe sebészeti cérnát vezetnek be, melynek segítségével a lágyrészeket felemeljük.

Ha a váladék eltávolítása során a fecskendő üres marad, sóoldatot pumpálnak bele, így amikor visszajut a fecskendőbe, ellenőrizze, hogy van-e rejtett vér, vagy győződjön meg arról, hogy nincs-e benne. A belső szervek vizsgálatához laparoszkópot is behelyezhet a lyukba.

Laparocentesis ascites esetén

A folyadék eltávolítása a beteg otthonában végezhető el. Az eljárás a diagnosztikai opcióhoz hasonlóan történik: a lágyrészek visszaszorítása és a trokár behelyezése után, amint megjelennek az első folyadékcseppek, a készüléket a tartályhoz döntjük, ahol a hasüreg tartalma. üreget öntik.

Ha a folyadék túl közel folyik, az túlfeszültséget okozhat. vérnyomásés még össze is omlik. Ha korábban a szervek vérellátását nehezítette az őket összeszorító folyadék, akkor eltávolítása után a véráramlás szinte azonnal megtölti azokat. A negatív forgatókönyv elkerülése érdekében a folyadékot fokozatosan távolítják el, folyamatosan figyelve a beteg állapotát. Ezzel egyidejűleg a beteg hasát összehúzzák, hogy megakadályozzák a hemodinamikai zavarok kialakulását.

A folyadék elvezetése után a bemetszést összevarrjuk, és steril kötést alkalmazunk. Hasat összenyomó törülközőt hagyunk a betegen, hogy a szervezet alkalmazkodni tudjon a változásokhoz.

A laparocentézis költsége

Az eljárás költsége annak összetettségétől, valamint a választott klinika árszínvonalától függ. Az otthoni szúrás többe kerül, mint a kórházban végzett laparocentézis. Ennek a szolgáltatásnak az ára átlagosan 10-20 ezer rubel között változik.

Szövődmények a laparocentesis során

A hasüreg szúrása utáni szövődmények meglehetősen ritkák. A leggyakoribb kedvezőtlen forgatókönyv a fertőzés kialakulása a szúrás helyén. Ez akkor fordulhat elő, ha nem tartja be a varrás higiéniáját. Lehetőség van a hasfali flegmonák kialakulására, vagy a hashártyagyulladás kialakulására is. A sebész pontatlan intézkedéseivel trokárral vagy szikével károsíthatja a páciens szerveinek szöveteit.

Ha a laparocentézist azzal a céllal végezték, hogy gázt pumpáljanak a szervezetbe, akkor ha a készítmény a lágy szövetekbe kerül, tüdőtágulat alakulhat ki szubkután régió. Ha túl sok gáz van a hasban, a tüdő mozgása zavart okoz: a membrán túl magasra emelkedik, és megzavarja a levegő normális mozgását.

A laparocentesis másik negatív következménye lehet a belső vérzés vagy a vértérfogat újraelosztása miatti összeomlás.

Posztoperatív időszak

Mivel a punkció nem jár érzéstelenítéssel vagy nagy bemetszéssel, a rehabilitáció általában problémamentesen és rövid időn belül megtörténik. A külső varratokat egy hét múlva eltávolítják. étkezési korlátozások ill ágynyugalom elsősorban cirrózis vagy szívelégtelenség jelenlétével járnak, és nem magával az eljárással.

A szúrás után az orvosok azt tanácsolják, hogy kerüljék a fizikai aktivitást. Ha a beavatkozás után csövet hagytak a folyadék fokozatos eltávolítására, az orvosok azt javasolják, hogy rendszeresen változtassák meg a test helyzetét, hogy biztosítsák annak egyenletes kiáramlását. Fontos, hogy kövesse orvosa tanácsát, és ha lehetséges, pihenjen néhány napig a műtét után.

Ha az alábbi tünetek közül legalább egy jelentkezik, azonnal forduljon orvoshoz:

• hidegrázás jelentkezett, a beteg lázas, a fertőzés egyéb tünetei;
• a hasfal duzzanata van;
• a szúrás duzzadt, fáj, kipirosodott;
• a fájdalom nem múlik el a gyógyszer bevétele után;
• mellkasi fájdalom, légszomj, gyengeség és köhögés.

Általában a laparocentesis az hatékony mód távolítsa el a felesleges folyadékot, amely a hasban jelent meg, és derítse ki a kialakulásának okait. Az eljárás minimálisan invazív és otthon is elvégezhető, ami nagyon kényelmes ágyhoz kötött betegek és idősek számára. A szúrás utáni helyreállítás a lehető leghamarabb és általában komplikációk nélkül történik.

18+ A videó sokkoló anyagot tartalmazhat!

Alternatív nevek: diagnosztikus laparocentesis, folyadék eltávolítása ascitesben különböző etiológiák, hasüreg elvezetése, terápiás és diagnosztikus laparocentesis, angolul: Laparocentesis.

A laparocentézis egy sebészeti manipuláció, amely az elülső hasfal szúrásából áll a hasüreg kóros tartalmának meghatározása érdekében. Ennek az eljárásnak a segítségével pneumoperitoneumot alkalmaznak - laparoszkópos műtétek előtt vagy diagnosztikai célokra gázt pumpálnak a hasüregbe.

A laparocentesis indikációi

1. Zárt hasi trauma (az intraabdominális vérzés diagnosztizálására szolgáló egyéb módszerek hiányában - vagy CT).
2. Hasi behatoló seb gyanúja.
3. A pneumoperitoneum felhelyezésének szükségessége - a laparoszkópos műtétek kezdeti szakaszában vagy a rekeszizom károsodásának röntgendiagnosztikájában.
4. Gennyes vagy bármilyen más hashártyagyulladás gyanúja.
5. Az ascites a szabad folyadék jelenléte a hasüregben. Az ascitesnek nagyon sok oka van - májcirrhosis, onkológiai betegségek, szívelégtelenség. Ebben az esetben laparocentézis segítségével a folyadékot eltávolítják.

Ellenjavallatok

Ezt a manipulációt nem szabad elvégezni a következő feltételek mellett:

• ragadós bélbetegség;
• súlyos puffadás;
• a betegnek nagy hasi sérve van;

Relatív ellenjavallatok:

• a véralvadási rendszer súlyos, ellenőrizetlen megsértése;
• fertőzés vagy durva hegek a hasfalon a szúrás helyén;
• extrém portális hipertónia kiemelkedő hasi vénákkal

Előkészítés a laparocentézisre

A beavatkozás előtt 1-2 órával a betegnek tisztító beöntést adnak, közvetlenül a laparocentézis előtt a hólyagot ki kell üríteni - a beteg önállóan vizel, vagy húgyúti katétert helyeznek be. Premedikáció céljából atropin injekciót és kábító fájdalomcsillapítót, promedolt adnak be.

Hogyan történik a laparocentézis?

A beteg helyzete a hátán fekszik vagy félig ül. A hasfal szúrását a középvonal mentén, 2-3 cm-rel a köldök alatt végezzük. Korábban a sebész helyi érzéstelenítést végez, majd szikével kisebb bemetszést végez a bőrön és bőr alatti szövet- 0,7-1,2 cm-rel A sebbe stylettel ellátott trokár kerül, amivel csavaró mozdulatokkal átszúrják az aponeurosist és a peritoneumot. Az üregbe való belépés pillanatában a sebész kudarcot érez. Ily módon a laparocentézist ascitessel végezzük.

A pneumoperitoneum alkalmazásakor a köldök közelében lévő bőrt bilincsekkel meg kell ragadni, és amennyire csak lehetséges, felfelé kell húzni. Ezután egy üreges tűvel szúrást hajtanak végre egy mandrinnal, a mandrint eltávolítják, és szén-dioxidot vagy levegőt pumpálnak a hasba. A tű eltávolítása után a fent leírthoz hasonló eljárást kell végrehajtani. Ebben az esetben az endoszkópot a trokáron keresztül vezetik be.

Komplikációk

A laparocentézis meglehetősen súlyos sebészeti beavatkozás, amely során súlyos szövődmények alakulhatnak ki:

1. A belső szervek - belek, máj - véletlen károsodása.
2. A bélfodor károsodása.
3. Intraabdominalis vérzés.
4. Vérzés a szúrás helyén.
5. A vérnyomás éles csökkenése a folyadéknak a hasüregből való evakuálása során.
6. Subcutan emphysema, amikor a levegő belép a bőr alatti szövetbe.
7. Az elülső hasfal flegmonája az aszepszis szabályainak megsértése esetén a manipuláció során vagy gennyes peritonitis esetén.

további információ

A laparocentézis nagyon népszerű sebészet különböző betegségekben a hasüreg kóros tartalmának megszerzésére használják. A kapott folyadékot a laboratóriumba küldik elemzésre. Az elemzés eredményei meghatározóak a további kezelési taktika szempontjából.

A vér, epe, gennyes folyadék kimutatása a laparotomia vagy laparoszkópos műtét alapja. A cirrhosis, onkológiai fésülés, hasnyálmirigy-gyulladás során képződött folyadékot a trokáron keresztül távolítják el a beteg állapotának enyhítésére. Ezzel egyidejűleg a folyadékot részletekben - egyszerre legfeljebb 2-3 literben - evakuálják az artériás hipotenzió elkerülése érdekében.

Használat ultrahang diagnosztika laparocentesis során csökkentheti a szövődmények előfordulását.

Irodalom:

1. Saveliev V.S. et al. Útmutató a hasüreg sürgősségi műtétéhez. M., 2004.
2. Klinikai sebészet. Országos vezetés. Szerkesztette: V.S. Saveljeva, A.I. Kirienko / Kiadó: GEOTAR-Media 2008

A laparocentesis indikációi

Poliklinikai körülmények között az elülső hasfal metszését-punkcióját (laparocentézist) végezzük, főként az asciticus folyadék evakuálására különböző eredetű májcirrhosisban szenvedő betegeknél; sebészeti kórházakban - diagnosztikai célokra zárt hasi sérülések esetén a hasüregbe áramló vér kimutatására, valamint laparoszkópia során.

A laprocentézis végrehajtásának technikája

Aszcites esetén a beteg általában ül, más esetekben a beavatkozást hanyatt fekve végzik. A belek és a hólyag előzetesen kiürülnek. Alkalmazzon helyi infiltrációs érzéstelenítést 0,5% -os novokain oldattal. A laparocentézist gyakrabban végezzük a has középvonala mentén, a köldök és a szemérem közötti távolság közepén.

Az elülső hasfal érzéstelenített és antiszeptikumokkal kezelt területére hegyes szikével a szúrás bemetszést kissé szélesebbre ejtik, mint a trokár átmérője. Boncolja fel a bőrt, a felületes fasciát. Nem szabad szikével erõszakosan „szúrni” a hasfalat, mert a jelentõs bõrellenállás leküzdése után a szike könnyen mélyen becsúszhat a hasüregbe, behatolhat a hasüregbe és károsíthatja a bél szomszédos hurkjait. A feladat az, hogy szinte csak a bőrön adagolt metszést-punkciót készítsenek. A keletkező sebbe egy stillával ellátott trokárt helyeznek be, és a forgó mozgások viszonylag szabadon mozgatják a fascián, az izmokon és a parietális peritoneumon keresztül, behatolva a hasüregbe. A has fehér vonalának aponeurózisa ezen a szinten gyengén kifejeződik.

Távolítsa el a trokár stílust. Ha aszcitikus folyadék áramlik, akkor a trokárcső a hasüregben van. A tubus külső végét lefelé billentjük és további 1-2 cm-rel a hasüregbe toljuk, hogy a proximális vége ne mozduljon el a hasfal lágy szöveteibe az asciticus folyadék eltávolításának viszonylag hosszú manipulációja során. Ebben a helyzetben a csövet a kanül tartja az ujjaival. A folyadék a páciens alhasához kötény formájában előre felkötött olajkend (film) mentén áramlik a medencébe. Az aszepszis kötelező. A manipulációt steril kesztyűben végezzük.

A folyadékot erőltetés nélkül szabadítják fel, a páciens általános állapotára összpontosítva. A hasüregben a stabil nyomás fenntartása érdekében az asszisztens fokozatosan meghúzza a beteg gyomrát egy törülközővel. Az asciticus folyadék eltávolítása után a trokár csövet eltávolítjuk, és egy varrat és gézkötést helyezünk a hasfal sebére. Célszerű „törülközőt bevarrni”, némi feszítéssel a hason, hogy fenntartsuk a beteg számára jól ismert intraabdominalis nyomást.

Kórházban az intraabdominális vérzés diagnosztizálására vagy a meglévő váladék természetének meghatározására laparocentézist végeznek, és a trokár csövön keresztül „tapogós” katétert vezetnek be a hasüregbe, amelyen keresztül fecskendővel szívják ki a tartalmat ( 71. ábra). Ha nem kerül be a fecskendőbe, akkor 200 ml izotóniás nátrium-klorid oldatot fecskendeznek be a hasüregbe, és a folyadékot újra szívják. Ennek a folyadéknak a színe és illata alapján meg lehet ítélni a hasüregben lévő vérzést vagy egy üreges szerv károsodását. A laparoszkópiához - a hasüreg vizuális vizsgálata a trokár csövön keresztül, speciális endoszkópos készüléket vezetnek be - laparoszkópot.

Rizs. 71. Laparocentézis aszcitikus folyadék evakuálására és diagnosztikai célokra. a - trokár bevezetése a hasüregbe; b - tapogatózó katéter behelyezése a trokár csövön keresztül; c - a hasüreg patológiás tartalmának fogadása fecskendőben.

Kisebb műtét. AZ ÉS. Maslov, 1988.

Helyi érzéstelenítésben a bőrön és aponeurosisban (1,5-2 cm), a köldök feletti középvonalban bemetszést ejtünk. A peritoneumot bilincsekre veszik, megfeszítik és kinyitják. Egyes esetekben vér szabadul fel, ami kétségtelenné teszi a vérzés diagnózisát. Ha nincs látható vér, egy merev katétert óvatosan helyeznek be a hasüregbe, és továbbítják a has oldalsó oldalaiba. A katéteren keresztül adjon be 7-10 ml 0,25% -os novokain oldatot. 1 cm-re a folyadékot fecskendővel szívjuk le. A vér jelenléte intraabdominális vérzést jelez. Ha figyelembe vesszük a katéter irányát, akkor megközelítőleg meg lehet állapítani a károsodás lokalizációját.

N. L. Kushch, A. D. Timchenko, G. A. Sopov (1972, 1973) szerint a laparoszkópia különösen értékes az intraabdominalis sérülések diagnosztizálásában. Egy könnyen és gyorsan elvégzett vizsgálat nagyon értékes információkkal szolgálhat (melyik szerv és hogyan sérült), így elkerülhető a diagnosztikus laparotomia, vagy meghatározható a sürgős műtéti beavatkozás indikációja.

Laparoszkópiát végeztünk 3 betegnél, akiknek tompa hasi traumája volt májrepedés gyanújával. 1 betegnél laparoszkóposan igazolták a májrepedés diagnózisát, 2 esetben kizárták. A laparoszkópia lehetővé teszi a felmerülő diagnosztikai nehézségek gyors megoldását (különösen kombinált trauma esetén), és azonnali segítséget nyújt az áldozatnak.

Megkülönböztető diagnózis

A májsérüléseknél megfigyelt intraabdominalis vérzés néha a mesenterialis erek szakadásával, a retroperitoneális hematóma áttörésével jár. A májrepedések diagnosztizálásának legnagyobb nehézségei a mellkasi, agyi stb. kombinált sérülések esetén jelentkeznek. Az intraabdominalis vérzés diagnózisa már önmagában meghatározza a sebész taktikáját, és a vérzés forrásának megjelölésének hiányát ilyen esetekben nem tekinthető hibának. A pontos helyi diagnózis azonban meghatározza a sérült szerv műtéti hozzáférését, ezért a műtét előtt szükséges a károsodás lokalizációjának megállapítása. A hasüregbe történő masszív vérzéssel azonban a gyermek állapotának súlyossága miatt nincs idő a differenciáldiagnózisra. Ezekben az esetekben vérátömlesztés leple alatt sürgős műtétet javasolnak. A diagnózis felállításában a legnagyobb nehézséget a fokozatosan kialakuló és fokozódó vérzés, valamint a máj szubkapszuláris hematómája okozhatja.

Léprepedéssel a gyerekek kevésbé súlyos állapotban kerülnek be, mint a májrepedéssel. Vérátömlesztés és egyéb konzervatív intézkedések után állapotuk látványosan javul, majd 12-24 óra elteltével ismét megjelenik a fokozódó intraabdominális vérzés képe. Amikor a lép megsérül, az izomfeszülés gyakran elfoglalja a bal hypochondrium régióját. Az epe hiánya miatt a kiáramló vérben a peritoneális irritáció tünetei kevésbé kifejezettek. A Kulenkampf tünete inkább lépvérzésre jellemző, de gyakran előfordul májsérüléseknél is. Weinert jele másodlagos jelentőségű. Intraabdominalis vérzéssel, melynek forrása a sérült lép, a beteg jobb oldalára fordításakor nem tűnik el a bal hypochondrium tompasága, ami a vérrögök felhalmozódásától függ ezen a területen.

A jobb vese repedése az azt fedő peritoneum károsodásával együtt jár a hasüregbe történő vérzéssel. Az ilyen károsodások diagnosztizálása néha nehéz lehet, mert amikor a vesét elválasztják az uretertől, nincs látható vér a vizeletben. A has jobb felének izomzatának reflexfeszülése, amely a vese károsodásakor jelentkezik, májkárosodást szimulálhat. A jobb vese szakadásának diagnózisát helyesen összegyűjtött anamnézis (közvetlen trauma az ágyéki régióban), a beteg alapos vizsgálata (jobb oldali ágyéki régióban horzsolások és zúzódások), valamint hematuria jelenlétén kell alapulnia. A vesetöréses gyermekek állapota kevésbé súlyos, mint a májkárosodásban, a sokkjelenségek viszonylag ritkák. Ha nehéz a diagnózis felállítása, infúziós urográfia alkalmazható, amely bizonyos esetekben lehetővé teszi a vesekárosodás kérdésének megoldását.

A mellkasi sérülések a gyermekek májkárosodását szimulálhatják, vagy ami veszélyesebb, elfedhetik. A jobb mellkas felének bordáinak többszörös törését sokkkép, a has jobb felében jelentkező fájdalom és a jobb hypochondrium izomfeszülése kíséri. A pleurális üregbe való vérzéskor összeomlás alakul ki, ami megnehezíti megkülönböztető diagnózis ezeket a károkat. Ebben az esetben a fizikális és radiológiai vizsgálat módszerei elsődlegesek. Mellkasi sérülések esetén helyi fájdalom figyelhető meg a bordatörés helyén, amelyet néha crepitus kísér.

A mellkas jobb felében az ütést gyakran levegő vagy folyadék jelenléte határozza meg. A röntgenvizsgálat megerősíti a bordák károsodásának diagnózisát vagy a hydropneumothorax jelenlétét. Ezenkívül, ha a mellkas sérült, a hasüregben nem észlelhető szabad folyadék. A hasizmok időnként előforduló feszültsége megszűnik a jobb oldali vagozimiás blokád és a bordatörési terület blokádja után.

A máj és az üreges szervek szakadásai közötti differenciáldiagnózis a hashártyagyulladás észlelt tünetein alapul. Gyomor- és belek károsodása esetén a has élesen feszül, a Shchetkin-Blumberg tünet mindig kifejezett, lejtős helyeken folyadék nem észlelhető, vagy kis mennyiségben van jelen, nincs májtompulás, hemoglobin, hematokrit nem csökken. Röntgen vizsgálat megerősíti a diagnózist azáltal, hogy meghatározza a szabad gáz jelenlétét a hasüregben.

Kezelés

Minden májkárosodás esetén a kezelés csak operatív lehet. A visszafogott-várható taktika, amelyet a sérülés pillanatától a műtétig eltelt idő meghosszabbodása jellemez, növeli a halálozások arányát. Kétes diagnózis esetén, ha a májkárosodást minden rendelkezésre álló kutatási módszerrel lehetetlen teljesen kizárni, diagnosztikai laparotomiát kell végezni. A sokk és az összeomlás nem ellenjavallt májkárosodás miatti műtéteknél. Az ellenük való küzdelmet a műtéti beavatkozással párhuzamosan kell folytatni, hiszen csak a vérzés végső elállítása hozhatja ki az áldozatot a súlyos állapotból.

A preoperatív felkészítésnek rövidnek és intenzívnek kell lennie. A májrepedés diagnózisának megállapítása után a gyermeket a műtőbe viszik, ahol veneszekcióval vérátömlesztést indítanak el és altatásba helyezik. legjobb kilátás Az érzéstelenítést endotracheális érzéstelenítésnek kell tekinteni, dinitrogén-oxiddal, depolarizáló hatású relaxánsok alkalmazásával.

Sebészeti kezelés

A sebészeti beavatkozás fő feladata a vérzés megállítása és a májseb zúzott széleinek életképtelen szöveteinek, valamint az epefolyástól mentes lebenyek és szegmensek eltávolítása.
és a vérellátás.

A - ferde vágás S. N. Fedorov szerint; b - felső középső bemetszés, kiegészítve szteriotómiával; c – Kera hullámos szakasza; d - Rio-Branco szögletes szakasza

Működési technika

Májkárosodás esetén a laparotomiát tipikus Kera, Rio - Branco, Fedorov hozzáférésekkel végezzük. Az alapos felülvizsgálat meghatározza a májseb helyét, figyelembe véve a szerv lebenyes és szegmentális felosztását, valamint a nagy erek és csatornák vetületét. Határozza meg a májkárosodás mértékét. Jelenlétében erős vérzés ideiglenesen csípje meg a hepatoduodenális szalagot, áthaladjon rajta, és meghúzza a mellbimbócsövet. A hepatoduodenális szalag 10 percnél hosszabb ideig tartó leszorítása kifejezett vérveszteséggel kockázatos, mivel ezt követően degeneratív változások máj parenchyma.
Nál nél mély repedések a májban, valamint a kis sebek lokalizációjában a szerv alsó felületén, a körszalag barázdájának régiójában, a májvénák összefolyásánál a vena cava inferiorba, azaz a nagy erek vetülete, transzcisztás kolangiográfia és transzumbilikális portográfia javallt. A köldökvénába bevezetett vékony PVC drenázst (0,1-0,2 cm átmérőjű) a radiográfia befejezése után nem távolítják el, hanem a műtét utáni időszakban a gyógyszerek közvetlenül a portális vénába történő bejuttatására használják. Ha a repedések lokalizálódnak a máj széleinek és sarkainak régiójában, valamint a máj rekeszizom felületén lévő kis repedések jelenlétében, az erek és a csatornák károsodása nem figyelhető meg, és nem ésszerű elvégezni. intraoperatív kolangiográfia és portográfia.

A műtét további menete az észlelt károsodás jellegétől függ. A sebészeti beavatkozások közül a májseb varrása, tamponálás omentummal, izomzattal, a máj rekeszizom varrása (hepatonexia) és szervreszekció.

Az irodalom utal arra, hogy lehetséges a szintetikus műanyagok (kapron, lavsan, paralon) alkalmazása vérzéscsillapításra májrepedések esetén (A. A. Olshanetsky, 1957, 1966).

Abban az esetben, ha a májsebből a varrás után folyamatosan vérzik, a következőket lehet sikeresen alkalmazni: vérzéscsillapító szivacs, fibrin film vagy biokémiai antiszeptikus tampon - BAT (L. G. Bogomolova, N. A. Aleksandrova, 1951), felszívódó vatta nitrocellulózból (A. N. Markovich, Yu. G. Zverev).

A májseb varrása a máj parenchyma zúzódásának és az intraorgan tubuláris struktúrák károsodásának hiányában javasolt. Használja a legegyszerűbb és elérhető módszertan Kuznyecov - Pensky, Zhordano, Ageev, Bocharov. A sebet előre megtöltjük vérzéscsillapító szivaccsal.

A máj a rekeszizom és a parietális peritoneumhoz való varrása (hepatopexia) akkor javasolt, ha a seb a máj varráshoz nehezen hozzáférhető területein található (általában a rekeszizom felszínén).

Hepatopexia technika Khnarn - Alferov - Nikolaev szerint (1965)

A májsebbe vérzéscsillapító szivacsot vagy BAP-ot vezetnek be, majd az asszisztens finoman nyomja a szervet a diafragma alatti térbe, és a sebész ebben a helyzetben varrja az elülső élt a rekeszizomba. A hepatopexia után a rekeszizom szorosan illeszkedik a máj felszínéhez, mintha betömné a sebet. A sebváladék eltávolítására és az antibiotikumok beadására a máj és a rekeszizom között kialakított zárt résszerű térbe a has oldalfalának külön szúrásával dréncsövet vezetnek, amely megakadályozza a diafragma alatti tályogok kialakulását.

Ha a máj alsó része megsérül, hepatopexiát végeznek V. S. Shapkin (1967) szerint; a máj hátsó széle a jobb vesét borító parnet peritoneumban és részben a rekeszizomban van felfüggesztve. Varrás előtt egy asszisztens a májat a membránhoz nyomja. A májseb tamponádját úgy végezzük, hogy az omentum lebenyét a vaszkuláris lábszáron varrjuk.

Az atipikus reszekciót májsérüléseknél alkalmazzák, amelyet a szövetek összezúzása kísér a nagy erek és csatornák károsodása nélkül. Az atipikus reszekciók marginális, ék alakú és keresztirányú reszekciókra oszthatók. Ezen reszekciók elvégzésekor különösen fontos a szerv tubuláris elemeinek, különösen a portális erek intraorgan szerkezetének ismerete és figyelembevétele. A gyermekek májában számos veszélyes zóna található, amelyeken belül a szerv atipikus reszekciója a máj fennmaradó részének ereinek károsodását, devitalizációját, elhalását és ezt követő elválasztását okozhatja a posztoperatív időszakban.

Az atipikus májreszekció veszélyzónái (árnyékolt):
a - ék alakú reszekció az epehólyag területén; b - a máj ék alakú reszekciója a kerek ínszalag sulcusának régiójában

A máj jobb felében a legveszélyesebb a paramedián lebeny vascularis-szekréciós kocsányának károsodása, amely után a jobb oldali nagy lebeny elveszti vérellátását. Ennek a lebenynek az erei gyermekeknél 0,3-0,7 cm-rel a Rex-Kantl szösztől jobbra, elöl és a kapu felett helyezkednek el. A seb ék alakú májreszekcióval ejthető az epehólyag üregének régiójában, ha az ék teteje a máj kapujához megy.

A jobb oldali véna 6. és 7. szegmens ágaira való osztódási helye a máj jobb sarkának atipikus ékreszekciója során károsodhat. Ez a veszély növekszik a jobb oldalsó véna szerkezetének íves típusával, amelyből a 7. szegmens felé indulnak el ágak annak elején. Amikor a hajlítás sérült, a máj jobb oldalsó lebenyének fennmaradó hátsó hetedik szegmensének nekrózisa következik be.

A harmadik veszélyes hely a máj kerek ínszalagjának barázdájának régiója, amelyen a bal paramedian és lateralis lebeny vascularis-szekréciós kocsánya halad át. A máj ék alakú reszekciójával azon a helyen, ahol a kerek ínszalag származik, a bal oldali paramedian véna vak zsákja megsérülhet vagy bekötözhető, aminek következtében a harmadik és negyedik szegmens egy része devitalizálódik.

A bal oldali paramedián véna sérülésének elkerülése érdekében a varratokat a májszöveten keresztül 0,5-1 cm-rel a kerek szalag barázdájától balra helyezzük.

A - Kuznyecov-Pensky varrás; b - Grordano varrás

Marginális reszekció technika

Varrja össze a májfoltokat, 0,5-1 cm-re visszahúzódva a sebtől Kuznetsov-Pensky vagy Jordano varratokkal. Vágja le a máj sérült területeit. A sebfelületet kerek szalaggal vagy kocsányos omentummal varrással borítják.

Ék reszekciós technika

Vérzéscsillapító varratokat alkalmaznak a májseb körül (1 cm-re a szélétől). Ezután a sérült szöveteket kivágják, és genatizálást végeznek (a májseb széleinek közelítése). Ha a kimetszett ék jelentős méretűnek bizonyult, és a seb széleinek konvergenciája lehetetlen, a sebfelületet a tápláló lábon omentum borítja.

Keresztirányú reszekciós technika

A keresztirányú reszekciók a máj bal klasszikus lebenyének bármely szintjén alkalmazhatók, mivel ennek a lebenynek az ereinek és csatornáinak elhelyezkedése olyan, hogy a máj fennmaradó része nem fosztja meg a vérellátást. A Kuznetsov-Pensky vérzéscsillapító varratokat óvatosan alkalmazzák kettős sebészeti csomó segítségével. A szálak erőfeszítés nélkül, fokozatosan és egyenletesen húzódnak meg. Mindez segít elkerülni a varratok kitörését és a vérzést. Varratokat alkalmaznak, figyelembe véve a máj sebészeti anatómiáját, és igyekeznek nem károsítani a nagy ereket és a csatornákat. Ezután a sérült szöveteket kimetsszük, és a sebfelületet pedicle omentummal varrjuk. Tampont visznek a reszekció helyére (a jobb ágyéki régió külön bemetszésével).

A vérellátástól és az epeáramlástól megfosztott májlebenyek anatómiai reszekciója a nagy szerven belüli epeutak és erek károsodásával járó sérülésekben szenvedő gyermekeknél a választandó műtét. Jelentős májkárosodásban szenvedő gyermekeknél gyakorlatilag lehetséges a hemihepatectomia (a máj klasszikus bal lebenyének eltávolítása).

A jobb oldali hemigenatektómia technikája

A máj felülvizsgálata után meghatározzák az eltávolított fél határait, amelyek a szerv alsó felületén, a Rex-Kantl vonalon, a máj rekeszizom felületén pedig a szerv közepét összekötő vonal mentén haladnak. epehólyag-fossa a jobb májvéna összefolyásával a vena cava inferiorba (ezeket a vonalakat összekötő sík a fő májrepedés). A reszekciót meghatározott sorrendben hajtják végre.

1. A máj mobilizálása. A mobilizálást a kerek szalag (a bilincsek között) és a falciform keresztezésével kezdjük, amelyet a májhoz lehető legközelebb levágunk. Ezen szalagok meghúzásával a máj előre kerül, ami után a jobb háromszögletű és jobb oldal koszorúér szalag. Ez utóbbit különösen óvatosan izoláljuk, mivel a peritoneum mediális részén az alsó vena cava és a máj vénákba kerül. Ezt követően a máj hátsó felületét óvatosan tompán választják el a mellette lévő rekeszizomtól.

2. Vaszkuláris-szekréciós elemek izolálása a máj kapujában. A májat a kerek és falciform szalagokra felhelyezett bilincsekkel a sebbe húzzák, felveszik. A kapu nyitott formájával a portális véna, a májartériák és a csatorna jobb oldali ágainak külön izolálása és lekötése lehetséges a kötőszövetes kapulemez hosszirányú boncolása után. A kapu zárt formájával V. S. Shapkin technikáját alkalmazzák: a jobb vaszkuláris-szekréciós kocsány mentén a májszövetet gondosan kihámozzák és befogják.

Ezután a felette lévő májszövetet két kötéssel összevarrjuk és keresztezzük. Ez a technika kétszer-háromszor megismételhető, amíg az erek és a csatornák teljesen el nem különülnek az őket borító májparenchymától. A kapu köztes formájával a jobb vaszkuláris-szekréciós kocsány felszabadulását zavaró májszövetet jobbra vágják, mintha folytatnák a keresztirányú portális sulcus irányát, és ezt a májsebet visszahúzókkal kinyitják. , szabaddá teszi és elhúzza a parenchymát nagymértékben az erek és a csatorna jobb törzsét.

A jobb májartériát először lekötik és keresztezzük, majd a máj jobb fele elsötétül. Ha valamely területen a szín nem változik, akkor van egy atipikusan kilépő artéria (leggyakrabban a jobb oldali paramedian), amelyet megtalálnak, lekötnek és kereszteznek. Ezután kötözze be a jobb oldalt gyűjtőérés a jobb májcsatorna.

Az erek és a csatorna külön lekötése nem mindig lehetséges 1 évesnél fiatalabb gyermekeknél, mivel az artéria és a csatorna átmérője nagyon kicsi, és a portális vénától való elválasztásuk összefüggésben van ezen csőszerű struktúrák sérülésének kockázatával. Ilyen esetekben a jobb vaszkuláris-szekréciós pedikula lekötése extrakapszulárisan történik: az axiális elemeket a rosttal és az azokat fedő portállemezzel együtt leválasztják a májszövetről, és két kötőszalaggal átkötik, amelyek között keresztezzük őket. . Szélsőséges intézkedésként a máj jobb oldalának vascularis-szekréciós szárának a parenchymán keresztül történő forgácsolása alkalmazható. Ez a módszer veszélyes, mert a tűt vakon hajtják végre, és a máj jobb felének erei megsérülhetnek, ha csorbult.

A szalagok meghúzásával a máj lefelé és balra tolódik. Először a jobb felső májvéna található. Kis távolságra kinyúlik a máj felszínén, mielőtt a vena cava alsó részébe esne. Óvatosan izoláljuk a környező parenchimától. Ennek a vénának a szabad szakasza nagyon rövid, ezért egy ligatúrát helyeznek rá, és a második helyett a májszöveten keresztül csorbulják. A ligatúrák között vénát vágunk.

4. A máj jobb felének szétválasztását kis Buyalsky spatulával a világos és sötét rész határán, az eltávolított 0,5 cm-es fele felé húzzuk vissza, így elkerülhető a fennmaradó erek és csatornák károsodása. a máj egy része. Kezdje az osztódást a szerv elülső szélétől, miután az epehólyag jobb felét a Rex-Kantl vonallal párhuzamosan mozgósították. Az utólagos előkészítés során az elülső éltől 2-4 cm mélységben a főrepedés vetületében megtaláljuk a sagittalis véna főtörzse. A máj további felosztása úgy történik, hogy a sagittalis véna elmerül a máj bal felének szövetében, és a szerv eltávolított részéhez vezető ágakat lekötik és keresztezik. A májnak a fő hasadék mentén történő teljes elválasztása után a szerv jobb felét elválasztják a vena cava alsó részétől, így a szövet a falán marad. A májparenchyma tompa osztódása során talált kis ereket lekötik vagy óvatosan levágják.

A máj jobb felének eltávolítása után gondosan ellenőrizzük a vérzéscsillapítást. A vérző kis ereket óvatosan megragadjuk bilincsekkel a máj sebfelületének síkja mentén, és felkötjük. Egyes esetekben a vérző területek sekély burkolása lehetséges.

5. A májcsonk zárása a rekeszizom, az epehólyag, az ínszalag maradványai és a parahepatikus szövetet borító parietális peritoneum széleihez varrásával végezzük. Ha egy anatómiai jellemzők ne engedje, hogy a fenti módon elhatárolja a májcsonkot a hasüregtől, a lábszáron egy omentumot is varrnak hozzá. A szerv sebfelülete közelében kialakított résbe az ágyéki régióban külön bemetszésen keresztül csövet vezetünk, a második drént a máj alatti térbe.

A bal hemihepatectomia technikája

A máj felülvizsgálata után meghatározzák a szerv eltávolított felének határait, amelyek a középső repedés síkja mentén haladnak el. A műtét ugyanazokból az egymást követő szakaszokból áll, mint a szerv jobb felének eltávolítása.

1. A máj bal felének mobilizálása metszéspontot hoz létre a kerek és falciform szalagok bilincsei között. A májat vontatással le- és jobbra szedjük, majd ollóval levágjuk a megfeszített májkoszorúér- és bal háromszögszalagokat. A koszorúér-szalag mediális részének keresztezésekor ügyelni kell arra, hogy atipikusan elhelyezkedő bal oldali véna ne haladjon át rajta. A talált edényt burkolják és bekötik.

2. Vaszkuláris-szekréciós elemek izolálása a máj hilumában a portállemez boncolása után végezzük. A bal májartéria található a felszínhez legközelebb, a májcsatorna valamivel mélyebben és magasabban helyezkedik el, a portális véna pedig hátsó.

Mindenekelőtt a bal májartériát lekötik, majd a máj bal fele sötétebb színt kap. Ha a 4. szegmens (négyzet lebeny) színe nem változik, ez azt jelenti, hogy az artériás ellátása a jobb májartéria medencéjéből származik (10-22%). Ezután a 4. szegmens artériáját lekötik, amikor a májat a fő hasadék mentén osztják.

A májcsatornát külön-külön vagy a portális véna bal oldali ágával együtt kötik le. A bal oldali portális véna 2-3-szor hosszabb, mint a jobb, 1-2 cm-re el kell szigetelni a kerek ínszalag barázdájáig, mivel az erek jobbról balra transzponálásakor a jobb oldali paramedian véna eltávolodik a szalagtól. bal oldali portális véna az esetek 1,5-2,2%-ában. A bal oldali portális véna a jobb oldali paramedialis véna eredetétől disztálisan le van kötve.

3. A májvénák izolálása és lekötése. A májat lefelé és jobbra húzzák, hogy láthatóvá váljon a bal májvéna, amely a vena cava inferiorral való összefolyásánál lép ki. A májszövetről disszekorral vagy kis tupferrel lefejtjük, és két kötőszalaggal kötjük össze, melyek disztális része rövid törzstel összevarrható.

A bal májvéna lekötése előtt ellenőrizni kell a medián vénával való összefolyásának helyét, vagy a lehető legközelebb kell kötni a szerv eltávolított részéhez. Ennek az az oka, hogy a gyermekeknél az esetek felében a bal májvéna, mielőtt az alsó vena cava-val összefolyna, egy törzsbe olvad össze a sagittalissal. A közös törzs hossza nem haladja meg a 0,5 cm-t, kötözése azzal fenyeget, hogy megfosztja a máj középső üreglebenyéből való kiáramlást. Hogyan idősebb gyerek, annál kisebb a valószínűsége a bal és a medián májvénák együttes összefolyásának.

4. A máj bal felének osztálya a jobb oldali hemihepatectomiához hasonlóan a világos és a sötét részek határán, a szerv főrepedésétől 0,5 cm-rel az eltávolított fele felé visszavonulva. Ez garantálja a medián májvéna károsodását, amely a máj jobb felének májszövetében marad. Az elválasztást tompa módon (Buyalsky spatula) végezzük, és az egyidejűleg megnyúló sagittalis véna mediális csatornáit felkötjük és keresztezzük. A szerv eltávolított részének szétválasztása után gondosan ellenőrizzük a hemosztázist.

5. A bal oldali hemihepatectomia során a májcsonkot zárjuk a rekeszizom varrásával, kis és nagyobb omentum. Alulról a sebfelületet az epehólyag bal széle borítja. Az egyik elvezetést a máj csonkjához vezetik, a másikat a máj alatti térbe vezetik.

Bal oldali cavalis lobectomia technika

A máj felülvizsgálata után meghatározzák az eltávolított lebeny határait, amelyek a máj rekeszizom felületén haladnak a falciform ínszalag alapja mentén, az alsón pedig a kerek ínszalag és a vénás csatorna barázdáin keresztül. A művelet 5 szakaszból áll:

1. A máj mobilizálását úgy végezzük, hogy a kerek ínszalagot a lehető legközelebb az elülső hasfalhoz és a falciform szalagot a rekeszizomnál átmetsszük. Ezután bontsa ki a koszorúér-szalag bal háromszög alakú és bal felét.

2. A máj kapuiban a vaszkuláris-szekréciós elemek izolálása a máj szalagjai általi fel- és előrehúzás után történik. Vizsgálja meg a máj kapuját és a kerek ínszalag hornyát. Ha van felette a májparenchyma hídja, akkor azt két kötőszalaggal összevarrják, és áthúzzák közöttük. Ezután a kerek ínszalag sulcusának vascularis-szekréciós kötegét tompán extrakapszulárisan elválasztjuk a bal tömblebenytől. Ha ezt a lebenyet dudorokkal vagy tompa kampókkal balra visszahúzzuk, közte és a horonyban fekvő kerek ínszalag között, a bal oldali paramedián véna megfeszül, és az elülsőben közelebb eső harmadik szegmens erei és csatornái jól láthatóvá válnak. szintje a keresztirányú barázda, a 2. szegmens vaszkuláris-szekréciós pedicle.

Ezen szegmensek vaszkuláris-szekréciós lábainak lekötése a májszöveten keresztül történő varrással történik. A tűt 0,5 cm-rel a kerek ínszalag hornyától balra vezetjük, így elkerülhető a bal oldali véna sérülése. Néha több kis ér indul el a bal paramedián véna félköréből a harmadik és második szegmensbe, amelyek jól láthatóak, ha az eltávolított lebenyet balra húzzuk. Öltöztetésükkor levágják őket.

3. A bal májvéna izolálása és lekötése ugyanúgy történik, mint a bal oldali hemihepatectomiánál.

4. A máj bal cavalis lebenyének szétválasztását tompa módon, a bal cavalis hasadékkal párhuzamos sík mentén végezzük. Ehhez a kerek ínszalag hornyától 0,5 cm-t hátralépve, azzal párhuzamosan, a Glison kapszulát bemetsszük, és a májszövetet tompa módon leválasztjuk. A bal cavalis lebeny elválasztásával enyhe vérzés figyelhető meg a kis májvénákból. Ezeket az ereket lekötöttük.

5. A májcsonk lezárása a bal csatornalebeny eltávolítása során a falciform, kerek és a koszorúér-szalagok maradványainak varrásával történik. A hasüreget a májcsonkhoz csatlakoztatott gumicsővel ürítik ki.

Posztoperatív kezelés

A posztoperatív időszak sikere attól függ megfelelő szervezés gyermekgondozás. Egy speciális, újraélesztésre felszerelt kórterembe kell helyezni. A gyermekek a súlyos szövődmények veszélyéig a légúti és szív- és érrendszeri rendszerek. Az első napon parenterális táplálást írnak elő, majd megkezdődik a szájon keresztüli táplálás. A köldökvénában hagyott kanülön keresztül glükózoldatot fecskendeznek be C-vitaminnal, glutaminsavval és plazmával kombinálva. Ha fennáll a májelégtelenség veszélye, ehhez az oldathoz hidrokortizont lehet adni. A köldökvénába folyadékot fecskendeznek percenként 5-10 csepp sebességgel. A gyermek fájdalmának és szorongásának megjelenésével a megoldások bevezetése lelassul vagy leáll.

Az első 7-10 napban (állapottól függően) a gyermek tetraciklin antibiotikumot kap, amelyet a máj koncentrál, és nagy mennyiségben ürít ki az epével. Gennyes szövődmények és tüdőgyulladás esetén szulfa-gyógyszerek és furazolidon adhatók hozzá. Cholangitis, angiocholitis, subdiaphragmaticus és subhepaticus tályogok esetén egyes antibiotikumok bevezetése lehetséges a köldökvénán keresztül (morfociklin, penicillin).

A műtétet követő első napokban szív- és érrendszeri és fájdalomcsillapító gyógyszereket írnak fel, és elhúzódó epidurális érzéstelenítést végeznek.

A gyermek helyzete az ágyban legyen félig ülő, ez a posztoperatív tüdőgyulladás megelőzése. Az egyik oldalra fordulás a műtét estéjén megengedett, amikor nem merül fel vérzés gyanúja. A hasüregben lévő tamponok hiányában a gyermek a 3-4. napon ülhet, járhat - a 4-5. napon.

A dréncsövet a műtétet követő 5-7. napon eltávolítják. A vízelvezetésen keresztül naponta reggel és este a váladékot leszívják, és antibiotikumot adnak be, ami megakadályozza a tályogok kialakulását. A máj sebére hozott tamponokat legkorábban a műtét utáni 6-7. napon meghúzzák, és a 10-12. napon eltávolítják. A bőrvarratokat a 9-11. napon távolítják el.
A gyermeket a műtét után 3 héttel sebész felügyelete mellett hazaengedik.

Következésképpen, korai diagnózis, a műtéti beavatkozás terjedelmének helyes meghatározása a sérülés jellegétől függően, a korrekciós posztoperatív terápia tovább csökkenti a posztoperatív mortalitást ebből a súlyos sérülésből.

G. A. Bairov, N. L. Kushch