आर्टिकुलर सिंड्रोम में विभेदक निदान। पारिवारिक चिकित्सक के अभ्यास में बाल रोग के सामयिक मुद्दे।
संयुक्त सिंड्रोम
फायदा
छात्रों के लिए चिकीत्सकीय फेकल्टी
और नैदानिक निवासी
जीआरजीएमयू, ग्रोड्नो
लेखक: असोक। कैफ़े अस्पताल चिकित्सा, पीएच.डी. शहद। विज्ञान रफ; असोक। कैफ़े अस्पताल चिकित्सा, पीएच.डी. शहद। विज्ञान ई.वी. मिरोनचिक; सहायक कैफ़े अस्पताल चिकित्सा, पीएच.डी. शहद। विज्ञान ई.एस. पेलेस; सहायक कैफ़े अस्पताल चिकित्सा डी.वी. पिट्स्को।
वे आम तौर पर रूमेटोइड कारकों, एंटीन्यूक्लियर एंटीबॉडी, और सीरम के स्तर में कमी की उपस्थिति से जुड़े होते हैं। नैदानिक संकेत बहुरूपी हैं: त्वचा के संकेत, सबसे आम: डिजिटल सूक्ष्म संक्रमण, त्वचा के अल्सर, संवहनी पुरपुरा, उंगलियों और पैर की उंगलियों का गैंग्रीन। न्यूरोलॉजिकल संकेत: पोलीन्यूरोपैथी, सेंसिटिस-मोटर मल्टीनिट। पेशी और पाचन लक्षण - सामान्य सुविधाएं: बुखार, थकावट।
वे आमतौर पर सामान्य होते हैं। ल्यूकोसाइटोसिस कभी-कभी नोट किया जाता है, खासकर प्रगतिशील प्रकोपों के दौरान। प्लेटलेट्स अक्सर बढ़ जाते हैं सूजन सिंड्रोम. सूजन संबंधी एनीमिया सबसे आम हेमटोलोगिक घटना है। दूसरी ओर, कम फेरिटिन और ऊंचा ट्रांसफ़रिन की उपस्थिति का संकेत देते हैं " लोहे की कमी से एनीमियाप्रभावशाली दिखने वाला" जठरांत्र रक्तस्राव, अक्सर इन रोगियों को प्राप्त होने वाली दवाओं के संबंध में।
समीक्षक: सिर। कैफ़े फैकल्टी थेरेपी शैक्षिक स्थापना "ग्रोड्नो स्टेट मेडिकल यूनिवर्सिटी", पीएच.डी. शहद। विज्ञान वी.आई. शिश्को।
आंतरिक रोगों के क्लिनिक में आर्टिकुलर सिंड्रोम: चिकित्सा संकाय और नैदानिक निवासियों के छात्रों के लिए एक मैनुअल / आई.आर. एर्श, ई.वी. मिरोनचिक, ई.एस. पेलेसा, डी.वी. पिट्स्को। - ग्रोड्नो: जीआरजीएमयू, 2011-191एस।
मैनुअल मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम के सबसे आम रोगों में एटियोपैथोजेनेसिस, क्लिनिक, निदान और आर्टिकुलर सिंड्रोम के उपचार पर वर्तमान डेटा प्रस्तुत करता है: रूमेटाइड गठिया, पुराने ऑस्टियोआर्थराइटिस, रेइटर रोग और सिंड्रोम, गाउट, प्रणालीगत स्क्लेरोडर्मा(प्रणालीगत काठिन्य), प्रणालीगत एक प्रकार का वृक्ष, जिल्द की सूजन और तीव्र आमवाती बुखार।
पॉलीक्लोनल ग्लोब्युलिन में वृद्धि। संधिशोथ कारकों की उपस्थिति। इसकी कम विशिष्टता के कारण लेटेक्स परीक्षण का कम उपयोग किया जाता है। कभी-कभी रोग की शुरुआत से ही पाए जाते हैं, वे बाद में प्रकट हो सकते हैं, लेकिन अक्सर विकास के पहले वर्ष के भीतर। वे अनायास या चिकित्सीय प्रभाव के तहत रद्द कर सकते हैं। वे निदान के लिए महत्वपूर्ण नहीं हैं। तो वे भी मिल सकते हैं।
स्वस्थ विषयों में रुमेटी कारक सकारात्मकता की आवृत्ति उम्र के साथ बढ़ती जाती है। कई अन्य ऑटोइम्यून पैथोलॉजी में। इसी तरह, प्रणालीगत ल्यूपस एरिथेमेटोसस के दौरान, लगभग 20-30% रोगियों में होता है रुमेटी कारक. सीरम पूरक और इसके अंश सामान्य हैं या सूजन सिंड्रोम से जुड़े हुए हैं।
यह मैनुअल चिकित्सा संकाय और नैदानिक निवासियों के छात्रों के लिए अभिप्रेत है, और एक सामान्य चिकित्सक (रूमेटोलॉजिस्ट) के व्यावहारिक कार्य में एक संदर्भ उपकरण के रूप में भी उपयोगी हो सकता है।
1. परिचय………………………………………………………….6
2. संयुक्त सिंड्रोम (एसोसिएट प्रोफेसर आईआर एर्श)……………………….7
3. रुमेटीयड पॉलीआर्थराइटिस
कई अध्ययनों से पता चला है कि सबसे अधिक गंभीर रूपरोग इन एलील्स से जुड़े हैं। श्लेष द्रव का विश्लेषण हमेशा लाता है महत्वपूर्ण सूचनानिदान के लिए। संयुक्त द्रव हल्का पीला रंग, कभी-कभी गुप्त रूप से विकार। यह बहुत चिपचिपा नहीं है, यह टपकता है। 50% से अधिक कोशिकाएं बहुकेंद्रीय हैं, हालांकि न्युट्रोफिल एक द्रव, मुख्य रूप से लिम्फोसाइटिक, गठिया के शुरुआती चरणों में संभव है।
स्वैच्छिक रूपों में 20-30% मामले होते हैं। कुछ वर्षों के बाद भी दैनिक गतिविधियों पर इनका अधिक प्रभाव नहीं पड़ता है। उन्हें अनायास ही बुझाया जा सकता है। यह इन सौम्य रूपों में है कि एक्स-रे सामान्य रह सकते हैं या कई वर्षों के विकास के बाद भी न्यूनतम क्षरण प्रदर्शित कर सकते हैं।
(एसोसिएट प्रोफेसर ई.वी. मिरोनचिक, एसोसिएट प्रोफेसर आईआर एर्श 13
4. ऑस्टियोआर्थ्रोसिस (एसोसिएट प्रोफेसर आईआर एर्श) …………………………..70
5. गाउट (डी.वी. पिट्सको द्वारा सहायता प्राप्त)…………………………………..101
6. रोग और रायटर सिंड्रोम (एसोसिएट प्रोफेसर आईआर एर्श) …………… 150
7. आर्टिकुलर सिंड्रोम की विशेषताएं… ..
संयोजी ऊतक के फैलने वाले रोग…
(ई.एस. पेलेस द्वारा सहायता प्रदान की)………….164
8. साहित्य ………………………………………………… 170
सबसे आम मध्यवर्ती रूप हैं: 50 से 60% मामलों में। विकास प्रगतिशील, प्रगतिशील भड़काऊ आंदोलन है जो कम या ज्यादा पूर्ण छूट के साथ वैकल्पिक है। प्रत्येक प्रकोप जोड़ों के दर्द की पुनरावृत्ति के साथ-साथ कार्यात्मक अक्षमता की धीरे-धीरे प्रगतिशील सेटिंग के साथ विकृतियों के परिणामस्वरूप होता है, कम या ज्यादा। कम महत्वपूर्ण।
इसलिए, एक गंभीर रूप विकसित करने के जोखिम का शीघ्रता से आकलन करने में सक्षम होना महत्वपूर्ण है। लक्ष्य जितनी जल्दी हो सके उपचार को अनुकूलित करना है। आज तक, कुछ तत्वों को सबसे गंभीर रूपों से जुड़े होने के रूप में पहचाना जाता है। तीव्र शुरुआत, पॉलीआर्टिकुलर रोग।
9. स्व-शिक्षा के लिए प्रश्न…………………………171
10. कंप्यूटर परीक्षण के लिए प्रश्न…….173
संकेताक्षर की सूची
एआरए - अमेरिकन रुमेटोलॉजिकल एसोसिएशन
एएनएफ - एंटीन्यूक्लियर फैक्टर
एसीई - एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम
बीएबी - बीटा-ब्लॉकर्स
सीसीबी - कैल्शियम चैनल ब्लॉकर्स
रेडियोग्राफ़ पर हड्डी के कटाव की उपस्थिति से बचना। जल्द आरंभगठिया का कारक। उच्च रुमेटी कारक। भराव के खिलाफ एंटीबॉडी की उपस्थिति। पृष्ठभूमि प्रक्रियाओं के लिए खराब प्रतिक्रिया। अपर्याप्त सामाजिक-आर्थिक स्थिति। संयुक्त रोग की शुरुआत में इन रोग-संबंधी कारकों का मूल्यांकन करना हमेशा महत्वपूर्ण होगा।
अमेरिकन कॉलेज ऑफ रुमेटोलॉजी ने मानदंड प्रस्तावित किए हैं कि दुर्भाग्य से उनके बहुत ही औसत प्रदर्शन के कारण नैदानिक मानदंड नहीं माना जा सकता है। ये मानदंड अनिवार्य रूप से वर्गीकरण मानदंड हैं, विशेष रूप से अध्ययन ढांचे में रोगियों की एक सजातीय श्रृंखला बनाने के लिए उपयोगी हैं।
बीआर - रेइटर रोग
एआरबी - एंजियोटेंसिन रिसेप्टर ब्लॉकर्स
जीएजी - ग्लाइकोसामिनोग्लाइकेन
जीसीएस - ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स
डीआरएफ - रुमेटी कारक का निदान
डीबीएसटी - फैलाना रोग संयोजी ऊतक
डीएम - डर्माटोमायोजिटिस
जीआईटी - जठरांत्र पथ
आईएचडी - इस्केमिक रोगदिल
आईआर - प्रतिरक्षा परिसरों
इसलिए विभेदक निदानएक महत्वपूर्ण कदम है और ज्यादातर रोग की शुरुआत में। रोग के वर्तमान चरण में, रेडियोलॉजिकल संकेत अक्सर यादों से उत्पन्न होते हैं, विशेष रूप से संयुक्त क्षरण और गैस्ट्रिक स्थलाकृति की उपस्थिति में। दूसरी ओर, पर प्रारंभिक चरणअभिव्यक्तियाँ एकतरफा या पॉलीआर्टिकुलर हैं। अन्य भड़काऊ गठिया को खत्म करना महत्वपूर्ण है।
लेकिन यह त्वचा और गुर्दे की अभिव्यक्तियों से जुड़ा एक विनाशकारी पॉलीआर्थराइटिस नहीं है। वी नैदानिक तस्वीरज़ेरोफथाल्मिया-ज़ेरोस्टोमिया एसोसिएशन द्वारा चिह्नित एक्सोक्राइन ग्रंथियों की भागीदारी, प्रबल होती है। इस अवधि के दौरान, कई बीमारियों को नकारात्मक रुमेटीइड सीरोलॉजी और रीढ़ की हड्डी और त्रिक सूक्ष्मजीवों की लगातार भागीदारी के साथ समूहीकृत किया जाता है।
आईएल - इंटरल्यूकिन
एलटी - लेटेक्स टेस्ट
यूए - यूरिक एसिड
मीट्रिक टन - मेथोट्रेक्सेट
एमयूएन - सोडियम मोनोरेट
NSAIDs - गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाएं
ओए - पुराने ऑस्टियोआर्थराइटिस
OMB - तीव्र यूरिक एसिड नाकाबंदी
पीएपी - पायरोफॉस्फेट आर्थ्रोपैथी
पीजी - प्रोस्टाग्लैंडिंस
पीएम - पॉलीमायोसिटिस
सीवीडी - प्रवाह पर निर्भर वासोडिलेशन
आर्टिकुलर भागीदारी या तो परिधीय या डिस्टल, विषम, डिस्टल इंटरफैंगल घावों को प्रभावित कर सकती है, या रीढ़ की हड्डी में शामिल हो सकती है। थाइरॉयड ग्रंथि. Psoriatic त्वचा की लत जोड़ों के नुकसान से जुड़ी है। यूरेथ्रो-कंजंक्टिवल-सिनोवियल सिंड्रोम के पूरा होने पर रिएक्टिव आर्थराइटिस का आसानी से निदान किया जाता है। वे जननांग या पाचन संक्रमण के बाद गठिया हैं, लेकिन संयुक्त में मौजूद संक्रामक एजेंट के बिना। संयुक्त द्रव बाँझ है।
एंकिलोज़िंग स्पॉन्डिलाइटिस शायद ही कभी शुरू होता है परिधीय घाव. ज्यादातर यह एक युवा व्यक्ति होता है। रुमेटीयड सीरोलॉजी नकारात्मक है। क्रोनिक एंटरोकोपैथी का गठिया: क्रोहन रोग, नासूर के साथ बड़ी आंत में सूजन, व्हिपल की बीमारी। रोग सबसे अधिक बार ओलिगोआर्टिकुलर या मोनोआर्टिकुलर होता है। यह उद्घाटन हो सकता है और पाचन संबंधी बीमारी को प्रकट कर सकता है।
पीएफएस - मेटाटार्सोफैंगल जोड़
आरए - रुमेटीइड गठिया
आरईएस - रेटिकुलोएन्डोथेलियल सिस्टम
आरएफ - रुमेटी कारक
ईएसआर - एरिथ्रोसाइट अवसादन दर
सीआरपी - सी-रिएक्टिव प्रोटीन
एसजेएस - प्रणालीगत काठिन्य (प्रणालीगत काठिन्य)
टीएनएफ - ट्यूमर नेक्रोसिस फैक्टर
सीआरएफ - क्रोनिक रीनल फेल्योर
वे अक्सर बुजुर्गों में पाए जाते हैं। आर्टिकुलर चोंड्रोक्लासिनोसिस पॉलीआर्टिकुलर और क्रोनिक अटैचमेंट के रूप में उपस्थित हो सकता है। श्लेष द्रव में एक्स-रे और कैल्शियम पाइरोफॉस्फेट क्रिस्टल पर कैल्शियम के किनारों की खोज से निदान करना संभव हो जाता है।
दर्द को शांत करें: यह लक्षणात्मक इलाज़. ब्लॉक विकास स्व - प्रतिरक्षित रोग: यह बैकग्राउंड थेरेपी है। यह सब अधिक प्रभावी होने की संभावना है क्योंकि यह रोग की शुरुआत में शुरू होता है। उन्हें जोड़ों के दर्द के लिए रोगसूचक उपचार के रूप में जाना जाता है। वे कुछ दिनों के बाद प्रभावी होते हैं। उन्हें एक दूसरे से संबंधित होने की आवश्यकता नहीं है। लंबे समय तक सेवन को देखते हुए, रोगियों को पाचन संबंधी जटिलताओं का खतरा होता है।
CHF - पुरानी दिल की विफलता
सीईसी - परिसंचारी प्रतिरक्षा परिसरों
कॉक्स - साइक्लोऑक्सीजिनेज
आईजीए, आईजीएम, आईजीजी - इम्युनोग्लोबुलिन
परिचय
व्यापक अर्थों में आर्टिकुलर सिंड्रोम रोगों की मुख्य अभिव्यक्ति है हाड़ पिंजर प्रणालीऔर संयोजी ऊतक। जोड़ों, मस्कुलोस्केलेटल संरचनाओं को नुकसान के लक्षण ज्ञात और अज्ञात एटियलजि, पुराने ऑस्टियोआर्थराइटिस, चयापचय और के गठिया में देखे जा सकते हैं। अंतःस्रावी विकार, संक्रामक रोग, दवा जटिलताओं, ट्यूमर (पैरानियोप्लास्टिक सिंड्रोम) और अन्य रोग। मेसेनकाइमल मूल में आर्टिकुलर सिंड्रोम के प्रसार का कारण: मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम के ऊतकों का चयापचय संयोजी ऊतक के चयापचय के समान सिद्धांतों पर आधारित होता है। आर्टिकुलर सिंड्रोम के कारण के बावजूद, इसकी अंतर्निहित विशेषताएं सूजन और अध: पतन हैं।
इन्हें अलग-अलग तरीकों से इस्तेमाल किया जा सकता है। लंबे समय तक रखरखाव उपचार के साथ कम खुराक पर। खुराक को निकटतम मिलीग्राम में समायोजित करके न्यूनतम प्रभावी खुराक प्राप्त की जाती है। कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के लिए: कुल 240 मिलीग्राम, 6 दिनों के बाद प्रति जलसेक खुराक में कमी के साथ दिया जाता है, जो पृष्ठभूमि उपचार या रोग भड़क नियंत्रण के लिए उपयोगी होता है।
कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स एक पृष्ठभूमि उपचार नहीं हैं; वे केवल निलंबित हैं और साइड इफेक्ट की संभावना के बारे में जागरूकता के साथ उपयोग किया जाना चाहिए। वर्तमान में दो अणु उपलब्ध हैं। यह सप्ताह में दो बार 25 मिलीग्राम पर चमड़े के नीचे प्रयोग किया जाता है। इसके माउस अंश के कारण, xenotaximization के जोखिमों को सीमित करने के लिए इसके उपयोग को मेथोट्रेक्सेट के उपयोग के साथ जोड़ा जाना चाहिए। यह शरीर के वजन के प्रति किलो 3 मिलीग्राम की खुराक पर धीरे-धीरे अंतःशिरा में उपयोग किया जाता है। रिले को हर दो महीने में एक इंजेक्शन की दर से रखरखाव चिकित्सा के रूप में लिया जाता है।
वर्तमान में, मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम के रोगों और उनके नैदानिक अभिव्यक्तियों, नैदानिक, प्रयोगशाला, रेडियोलॉजिकल, के पूरे स्पेक्ट्रम के अधिक गहन अध्ययन की आवश्यकता है। प्रतिरक्षाविज्ञानी निदान. घटनाओं में वृद्धि की प्रवृत्ति को ध्यान में रखते हुए, रोगों के पाठ्यक्रम की प्रकृति में परिवर्तन, लक्षणों का धुंधलापन, नई दवाओं का निरंतर परिचय और आर्टिकुलर सिंड्रोम के उपचार के लिए प्रोटोकॉल, यह प्रणाली के लिए एक जरूरी काम बन जाता है। उच्च चिकित्सा शिक्षा के।
तपेदिक के इतिहास के मामले में एक सक्रिय या पुरानी संक्रामक बीमारी के मामले में contraindication औपचारिक है। नियोप्लासिया का इतिहास, ज्ञान की वर्तमान स्थिति में, इसके नुस्खे को छोड़ देना चाहिए। वे कुछ हफ्तों या महीनों के उपचार के बाद ही सक्रिय होते हैं, और सही खुराक के साथ अच्छी तरह से किए गए उपचार के बाद 2-6 महीने तक उनकी प्रभावशीलता का शायद ही कभी अनुमान लगाया जा सकता है। इन सभी के दुष्प्रभाव कमोबेश गंभीर हैं, जिनके लिए नियमित चिकित्सा पर्यवेक्षण की आवश्यकता होती है।
सहनशीलता और प्रभावकारिता उपचार की अवधि निर्धारित करती है। उनकी प्रभावशीलता लगभग 50 वर्षों के लिए स्थापित की गई है। कुल संचयी खुराक लगभग 1.3 ग्राम है। रखरखाव चिकित्सा तब इंजेक्शन द्वारा हर 2 सप्ताह में 2 ग्राम की कुल खुराक तक दी जाती है, फिर हर महीने बिना किसी प्रतिबंध के तब तक बनाए रखा जाता है जब तक वे प्रभावी और अच्छी तरह से सहन किए जाते हैं।
जोड़ों की विकृति का अध्ययन करते समय, 6 मुख्य वर्गों को अलग करना उचित है:
आर्टिकुलर सिंड्रोम;
रूमेटाइड गठिया;
पुराने ऑस्टियोआर्थराइटिस;
रेइटर रोग और सिंड्रोम;
गठिया;
फैलाना संयोजी ऊतक रोगों में आर्टिकुलर सिंड्रोम की विशेषताएं।
संयुक्त सिंड्रोम
आर्टिकुलर सिंड्रोम- यह एक लक्षण जटिल है, जो निम्नलिखित व्यक्तिपरक और उद्देश्य संकेतों में से कई (या अधिकतर) का संयोजन है:
एलर्जी त्वचा की अभिव्यक्तियाँ और प्रोटीनमेह के जोखिम। हालांकि, यह बेहतर सहनीय है लेकिन कम प्रभावी प्रतीत होता है। प्रति दिन 2 से 3 ग्राम की खुराक धीरे-धीरे 2 महीने में दी जाती है। साइड इफेक्ट आम हैं लेकिन रुकने पर वापस आ जाते हैं। दक्षता अक्सर पिछले उपचारों की तुलना में तेजी से हासिल की जाती है: 4-6 सप्ताह के बाद। साइड इफेक्ट भी आम हैं, लेकिन अक्सर साप्ताहिक खुराक को रोकने या कम करने पर वापस आ जाते हैं। कुछ साइड इफेक्ट्स की आवृत्ति और गंभीरता को निर्धारित करके कम किया जाता है फोलिक एसिडमेथोट्रेक्सेट के बराबर खुराक पर।
जोड़ (जोड़ों), रीढ़ में दर्द;
जोड़ (जोड़ों), रीढ़ में दर्द;
जोड़ों (जोड़ों), रीढ़ में अकड़न - सुबह चलते समय या आराम की अवधि के बाद दर्दनाक कठिनाई नहीं;
संयुक्त स्थिति;
सूजन (पेरीआर्थराइटिस या गठिया) और/या विकृति के कारण जोड़ की विकृति;
मेथोट्रेक्सेट लेने के 48 घंटे बाद सप्ताह में एक बार फोलिक एसिड दिया जाता है। जब युवा महिलाओं में निर्धारित किया जाता है, तो प्रभावी गर्भनिरोधक जुड़ा होना चाहिए। लेफ्लुनामाइड संयुक्त विनाश को धीमा करने में सक्षम है जैसा कि हड्डी के रेडियोग्राफ़ पर मूल्यांकन किया गया है। इसकी खुराक 3 दिनों के लिए प्रतिदिन 100 मिलीग्राम की लोडिंग खुराक को जोड़ती है और इसके बाद प्रतिदिन 20 मिलीग्राम की रखरखाव खुराक होती है। सहनशीलता के आधार पर इसे प्रति दिन 10 मिलीग्राम तक घटाया जा सकता है। औसतन 4 सप्ताह में इसकी प्रभावशीलता अन्य उपचारों की प्रभावशीलता से तेज होती है।
यह मुख्य है दुष्प्रभावदस्त हैं, यकृत साइटोलिसिस, और धमनी का उच्च रक्तचाप. लेफ्लुनोमाइड टेराटोजेनिक है और इसकी आवश्यकता होती है प्रभावी गर्भनिरोधक. उपचार की निगरानी नैदानिक और जैविक होनी चाहिए। इसकी आवृत्ति पहले महीने में हर 15 दिन में एक बार और फिर महीने में एक बार होनी चाहिए। जैविक जांच में एक हेमोग्राम और यकृत एंजाइमों का विश्लेषण शामिल होना चाहिए।
संयुक्त क्षेत्र में तापमान परिवर्तन;
एक अंग या उसके भागों की लंबाई में परिवर्तन;
रैचियोकैम्प्सिस;
संयुक्त क्षेत्र में त्वचा के रंग में परिवर्तन;
संयुक्त क्षेत्र में क्रेपिटस;
"आर्टिकुलर माउस" के आधार पर संयुक्त के "जैमिंग" का सिंड्रोम;
पेरीआर्टिकुलर एमियोट्रॉफी;
संयुक्त क्षेत्र में नोड्यूल;
संयुक्त शिथिलता।
साइक्लोस्पोरिन को सख्त नियंत्रण की आवश्यकता है रक्तचापऔर गुर्दा समारोह। उन्हें हमेशा लागू किया जा सकता है। वे एक रासायनिक प्रक्रिया या एक रेडियोधर्मी प्रक्रिया द्वारा श्लेष झिल्ली का विनाश करते हैं। वे तब उपयोगी होते हैं जब जोड़ में सूजन बनी रहती है या कॉर्टिकॉइड प्रवेश के बाद सूजन तेजी से होती है। आइसोटोप उत्पादों का उपयोग युवा महिलाओं में contraindicated है। नियोप्लास्टिक जोखिम के कारण एक ही रोगी के लिए समस्थानिक सिनोविर्ट्स की संख्या सीमित है।
यह आपको लगाने से स्थानीय सूजन को कम करने की अनुमति देता है उमस वाली गर्मीहाथों पर पैराफिन के रूप में, बड़े जोड़ों पर पैराफैंगो के रूप में। पोस्टुरल स्प्लिन का निर्माण विकृतियों को सीमित करने के उद्देश्य से है, विशेष रूप से हाथों पर, और वे मुख्य रूप से रात में पहने जाते हैं, अन्यथा सिद्धांत तकनीकी साधनों से लैस करके कलात्मक अर्थव्यवस्था में है। यह काम आम तौर पर एक व्यावसायिक चिकित्सा कार्यक्रम के हिस्से के रूप में किया जाता है जिसमें पॉलीआर्थराइटिस शामिल होता है, जो पहले से ही जोड़दार घावों और विकृतियों के साथ प्रस्तुत करता है।
चरणों नैदानिक खोज:
स्टेज 1 - पेरीआर्टिकुलर सॉफ्ट टिश्यू (टेंडोवाजिनाइटिस, पेरीआर्थराइटिस, एपिकॉन्डिलाइटिस, टेनोसिनावाइटिस, आदि) या हड्डियों के विकृति विज्ञान का बहिष्करण। पेरीआर्टिकुलर सॉफ्ट टिश्यू और हड्डियों की विकृति के लिए, विशिष्ट नैदानिक अभिव्यक्तियाँ हैं: स्थानीय दर्द, सहज दर्द विशिष्ट नहीं है, निष्क्रिय आंदोलनों को पूर्ण रूप से संरक्षित किया जाता है, हड्डी में दर्द (ऑस्टियोमाइलाइटिस, ब्रॉडी का फोड़ा, मायलोमा, ऑस्टियोपोरोसिस, आदि)।
स्टेज 2 - मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम के घाव की प्रकृति का स्पष्टीकरण:
ए) एक स्वतंत्र बीमारी (गठिया, आर्थ्रोसिस, ओस्टियोचोन्ड्रोपैथी, दुर्लभ संयुक्त घाव);
बी) माध्यमिक आर्टिकुलर सिंड्रोम।
आर्टिकुलर सिंड्रोम के निदान में, के विस्तृत संग्रह को एक महत्वपूर्ण भूमिका दी जाती है इतिहास, समेत:
आयु, लिंग, पेशा;
विशिष्ट उद्घाटन:
ए) तीव्र मोनोआर्थराइटिस (सेप्सिस, माइक्रोक्रिस्टलाइन गठिया);
बी) प्रवासी गठिया (तीव्र आमवाती बुखार, गोनोकोकल गठिया);
ग) आंतरायिक गठिया (गाउट, स्पॉन्डिलाइटिस, सोरियाटिक गठिया, गठिया से जुड़ा हुआ) आंतों में संक्रमण);
घ) गठिया फैलाना (संधिशोथ, आदि)।
दर्द विश्लेषण:
और कहाँ? (स्थानीयकरण, विकिरण, सतही या गहरा, स्थानीय या व्यापक);
बी) कब? (दर्द की अवधि, दिन के दौरान इसकी लय, हल्के अंतराल की उपस्थिति, दर्द की निरंतरता);
ग) क्यों? (आंदोलनों के साथ संबंध, भार, मौसम, सीढ़ी चढ़ना, बिना दृश्य कारण);
घ) कैसे? (दर्द मजबूत, कमजोर, बढ़ता हुआ, आवर्तक है)।
अन्य अंगों और प्रणालियों के पिछले या वर्तमान रोग (नेत्रश्लेष्मलाशोथ, यूवाइटिस, इरिडोसाइक्लाइटिस, मूत्रमार्गशोथ, प्रोस्टेटाइटिस, सिस्टिटिस, पेट दर्द, दस्त, त्वचा पर लाल चकत्ते, सोरियाटिक सजीले टुकड़े, केराटोडर्मा, आदि)।
पारिवारिक इतिहास (हेबर्डन के नोड्स, गाउट, स्पॉन्डिलाइटिस, एसएलई, हेमोक्रोमैटोसिस)।
एक विस्तृत चिकित्सा इतिहास के बाद, जोड़ों की एक परीक्षा और शारीरिक परीक्षा आयोजित करना आवश्यक है (प्रभावित जोड़ों पर त्वचा का रंग, जोड़ों में तापमान, दर्द की उपस्थिति, सूजन, गतिशीलता का निर्धारण और जोड़ों की विकृति) .
दूसरे नैदानिक चरण के अंत में, एक मूल्यांकन किया जाता है कार्यात्मक अवस्था आंतरिक अंग. जब एक आंत संबंधी विकृति का पता लगाया जाता है, तो जोड़ों की विकृति के साथ इसके संबंध को स्पष्ट किया जाता है। इसके अलावा, साधारण प्रयोगशाला और वाद्य अनुसंधान: सामान्य विश्लेषणरक्त, सामान्य मूत्रालय, तीव्र चरण मापदंडों का निर्धारण, रक्त प्रोटीन अंश; इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम रिकॉर्डिंग और प्रभावित और सममित जोड़ों की रेडियोग्राफी।
चरण 3 - रोग के निदान की स्थापना।अंतिम निदान चरण में, निर्धारित करें:
गठिया का कारक;
स्तर यूरिक अम्ल;
ले, कोशिकाएं;
डीएनए के लिए एंटीबॉडी;
एचएलए एंटीजन बी 27;
पूरक स्तर;
सिनोव्हाइटिस की उपस्थिति में जोड़ का डायग्नोस्टिक पंचर;
श्लेष द्रव (चिपचिपापन, पारदर्शिता, रंग, श्लेष्मा थक्का की प्रकृति, कोशिकीय संरचना, रुमेटी कारक, पूरक स्तर, रैगोसाइट्स) की जांच;
श्लेष झिल्ली और उपास्थि की बायोप्सी के साथ आर्थोस्कोपी (तपेदिक, ट्यूमर को बाहर करने के लिए)।
श्लेष द्रव के अध्ययन में गठिया के लिए विशेषणिक विशेषताएंहैं: श्लेष द्रव में कम घनत्व, ढीला श्लेष्मा थक्का होता है; ल्यूकोसाइट्स की संख्या 5x10 9 / एल से अधिक है; न्यूट्रोफिल की संख्या 50% से अधिक है। मोनोआर्थराइटिस के निदान में एक विशेष कठिनाई उत्पन्न होती है, जो सबसे अधिक बार पाई जाती है:
संधिशोथ (30%);
प्रतिक्रियाशील सिनोव्हाइटिस (10-15%) के साथ पुराने ऑस्टियोआर्थराइटिस;
सोरियाटिक गठिया;
रीढ़ के जोड़ों में गतिविधि - रोधक सूजन;
संक्रामक धमनीशोथ (तपेदिक, सूजाक, उपदंश, प्युलुलेंट, ब्रुसेलोसिस);
प्रतिक्रियाशील गठिया (क्लैमाइडियल, यर्सिनिया, साल्मोनेला, शिगेलोसिस);
आंतरायिक हाइड्रोथ्रोसिस;
दर्दनाक सिनोव्हाइटिस।
मोनोआर्थराइटिस के साथ, दर्द, सूजन, जोड़ों की शिथिलता, एक नियम के रूप में, गैर-विशिष्ट हैं। महत्वपूर्णमोनोआर्थराइटिस के निदान में, रोगी की गतिशील निगरानी निर्धारित की जाती है।
गठिया की मान्यता सबचोंड्रल हड्डी, आर्टिकुलर कार्टिलेज और श्लेष झिल्ली को नुकसान के विचार पर आधारित है। सबसे अधिक संवहनी भाग में सूजन सबसे अधिक स्पष्ट होती है - श्लेष झिल्ली में; श्लेष झिल्ली से प्रक्रिया उपास्थि तक जाती है। पेरीआर्टिकुलर ऊतकों की एडिमा, संयुक्त गुहा में एक्सयूडेट को बिना किसी परिणाम के पूरी तरह से पुनर्जीवित किया जा सकता है। सूजन के ऐसे लक्षणों से गठिया समाप्त हो जाता है पूर्ण पुनर्प्राप्तिसभी संरचनाएं। आमवाती मूल का गठिया इस प्रकार के गठिया के उदाहरण के रूप में काम कर सकता है। इरोसिव गठिया के समूह में गठिया शामिल है, अभिलक्षणिक विशेषताजो उपास्थि (परिवर्तन) का विनाश है; स्कारिंग होता है, आर्टिकुलर बैग अपनी लोच खो देता है, उपास्थि को रेशेदार और फिर हड्डी के एंकिलोसिस के विकास के साथ संयोजी ऊतक द्वारा बदल दिया जाता है। ऐसे गठिया का एक उदाहरण रूमेटोइड गठिया है। सूजन मूल के संयुक्त क्षति का सबसे सुलभ और सबसे महत्वपूर्ण संकेत सिनोव्हाइटिस है। सिनोव्हाइटिस का निदान करने के लिए, सूजन का पता लगाना आवश्यक है, अतिसंवेदनशीलताया तालु पर कोमलता और संयुक्त गतिशीलता की सीमा। जोड़ की सूजन (जोड़ों के अभ्यस्त आकार में बदलाव, जांच में अच्छी तरह से परिभाषित) श्लेष झिल्ली के मोटे होने, संयुक्त गुहा में बहाव और पेरीआर्टिकुलर ऊतकों की सूजन के कारण हो सकता है। संयुक्त क्षति के महत्वपूर्ण नैदानिक लक्षणों में प्रभावित जोड़ पर रंग और तापमान में परिवर्तन, क्रेपिटस (आर्टिकुलर और एक्स्ट्रा-आर्टिकुलर सतहों में परिवर्तन के कारण आंदोलन के दौरान क्लिक या क्रंचिंग) शामिल हैं। हड्डी के मोटे होने, अव्यवस्थाओं, उदात्तता, एंकिलोसिस की जांच के दौरान पहचान को "विरूपण" शब्द से दर्शाया जाता है, जिसे एक्स-रे परीक्षा के दौरान स्पष्टीकरण की आवश्यकता होती है। गतिशीलता की सीमा प्रत्येक जोड़ की विशेषता वाले आंदोलनों के आयाम में परिवर्तन द्वारा निर्धारित की जा सकती है।
पर अपक्षयी परिवर्तनप्रक्रिया उपास्थि से शुरू होती है। कैसे शारीरिक प्रक्रिया, उम्र के साथ, उपास्थि ट्यूरर और इसकी लोच कम हो जाती है। पर पैथोलॉजिकल कोर्सअध: पतन की प्रक्रिया में, संयोजी ऊतक के साथ उपास्थि का प्रगतिशील प्रतिस्थापन होता है, आर्टिकुलर सतह परेशान होती है, उस पर भार बदल जाता है, आर्टिकुलर सतह के बाहर ossification बढ़ जाता है, जिससे ऑस्टियोफाइट्स की उपस्थिति होती है। सिनोवियल मेम्ब्रेन, आर्टिकुलर बैग दूसरी बार रिएक्टिव सिनोव्हाइटिस के रूप में पैथोलॉजिकल प्रक्रिया में शामिल होते हैं।
आर्टिकुलर सिंड्रोम (ट्यूमर के अपवाद के साथ) के लगभग सभी प्रकार के रोग इन बुनियादी रोग प्रक्रियाओं में कम हो जाते हैं। एक निश्चित नोसोलॉजिकल रूप का निदान करने में कठिनाई भड़काऊ और अपक्षयी प्रक्रियाओं के लगातार संयोजन के कारण हो सकती है। डेटा के अनुसार, जैसा कि ऊपर बताया गया है, सूजन की डिग्री का आकलन किया जा सकता है नैदानिक विश्लेषणरक्त और गैर-विशिष्ट परीक्षण, "रूमेटिक टेस्ट" (फाइब्रिनोजेन, सेरोमुकोइड, सी-रिएक्टिव प्रोटीन, डिस्प्रोटीनेमिया के बढ़े हुए स्तर) शब्द द्वारा गलत तरीके से निर्दिष्ट किए गए हैं।
अपक्षयी संयुक्त घावों और सिनोव्हाइटिस में देखे गए भड़काऊ परिवर्तनों के बीच मुख्य अंतर प्रस्तुत तालिका संख्या 1 में निर्धारित किए गए हैं:
तालिका नंबर एक
भड़काऊ सिनोव्हाइटिस से अपक्षयी संयुक्त रोग भेद
| व्यक्तिपरक लक्षण | 1. व्यायाम के दौरान लक्षण। 2. एनएसएआईडी अप्रभावी हैं 3. लगातार प्रगतिशील गिरावट 4. सूजन का कोई संकेत नहीं 5. कोई प्रणालीगत अभिव्यक्तियां नहीं 6. सुबह की कठोरता नहीं | 1. आराम करने पर भी लक्षण मौजूद होते हैं। 2. एनएसएआईडी प्रभावी हैं 3. हमलों के रूप में वर्तमान 4. प्रकोप के रूप में तीव्रता। 5. संगति। 6. सुबह की जकड़न |
| उद्देश्य लक्षण: | 1. जोड़ों को नुकसान जो भार के अधीन हैं। 2. हाथों की कमी और अतिवृद्धि। 3. एक स्थानीय उपास्थि दोष के रो-संकेत, हाइपरोस्टोसेस | 1. हाथ, कोहनी, मेटाकार्पोफैंगल जोड़। 2. कोमल ऊतकों की सूजन। 3. Ro-संकेत अनुपस्थित हो सकते हैं। उपास्थि के फैलने वाले नुकसान और नई हड्डी के विकास की अनुपस्थिति द्वारा विशेषता |
| इलाज | शल्य चिकित्सा | मेडिकल |
निदान करने के लिए, यह सीखना आवश्यक है कि सबसे अधिक की पहचान कैसे करें महत्वपूर्ण लक्षण, जिसके अनुसार निदान करना संभव है, इसकी पुष्टि करें या इसे बाहर करें, सही परीक्षा निर्धारित करें। जैसा कि हमने ऊपर उल्लेख किया है, नैदानिक गतिविधि के पहले चरण में, सब कुछ लक्षणों को व्यवस्थित रूप से पहचानने की क्षमता पर निर्भर करता है, उन्हें छोटे सिंड्रोम में समूहित करता है जिसमें शामिल हैं अतिरिक्त तरीकेपरीक्षा. कुछ नोसोलॉजिकल रूपों में आर्टिकुलर सिंड्रोम की विशेषताओं को जानना आवश्यक है। इस मामले में, किसी को ध्यान में रखना चाहिए: लिंग, आयु, पेशा, जीवन शैली, पिछली स्थिति (संक्रमण, आघात, दवा, अधिकता), बिगड़ा हुआ चयापचय के संकेतों की उपस्थिति, त्वचा की स्थिति, नाखून, अलिंदआदि।
रोगी के लिए डॉक्टर को दिखाने का सबसे आम कारण जोड़ों (या जोड़ों) में दर्द है। अभिघातजन्य गठिया के बहिष्करण के साथ, चिकित्सक (रूमेटोलॉजिस्ट) को आर्टिकुलर प्रक्रिया के नोसोलॉजिकल संबद्धता पर निर्णय लेना होता है। गठिया का सिंड्रोमिक निदान करना मुश्किल नहीं है। एक नोसोलॉजिकल निदान करने के लिए, जैसा कि पहले उल्लेख किया गया है, गठिया के पहले लक्षणों की अभिव्यक्ति की गंभीरता, इसके स्थानीयकरण को ध्यान में रखना चाहिए। जोड़ों के निम्नलिखित समूहों की प्रक्रिया में शामिल होने के क्रम को देखते हुए, संयुक्त क्षति की समरूपता पर विशेष ध्यान दिया जाना चाहिए।
एक पॉलीक्लिनिक में, एक स्थानीय चिकित्सक को अक्सर आर्टिकुलर सिंड्रोम से निपटना पड़ता है और स्वाभाविक रूप से, रोग के एक निश्चित नोसोलॉजिकल रूप का निदान करने में कठिनाइयां उत्पन्न होती हैं। इसलिए, मैनुअल के निम्नलिखित खंडों में, सबसे आम संयुक्त रोगों के क्लिनिक, निदान, विभेदक निदान, उपचार और रोकथाम के मुद्दों का विस्तार से वर्णन किया गया है।
रूमेटोइड पॉलीआर्थराइटिस
आरए एक पुरानी ऑटोइम्यून है दैहिक बीमारीसममित कटाव-विनाशकारी प्रगतिशील पॉलीआर्थराइटिस के प्रकार के अनुसार जोड़ों के प्रमुख घाव के साथ संयोजी ऊतक और प्रणालीगत घावआंतरिक अंग। आरए सबसे आम और "अक्षम" आमवाती रोगों में से एक है। जनसंख्या में इसकी आवृत्ति लगभग 1% है। पहले 3 वर्षों में 27% रोगियों में विकलांगता देखी गई, 10 वर्षों में - 85% रोगियों में।
चाभीआरए की पहचान पुरानी सूजन और आर्टिकुलर कार्टिलेज और हड्डी का अपरिवर्तनीय विनाश है।
रूमेटोइड गठिया का विकास सामान्य इम्यूनोरेगुलेटरी तंत्र के आनुवंशिक रूप से निर्धारित और अधिग्रहित दोषों (असंतुलन) के जटिल संयोजन द्वारा निर्धारित किया जाता है जो संभावित रोगजनक, और अक्सर शारीरिक, उत्तेजना के जवाब में प्रतिरक्षा प्रणाली के रोगजनक सक्रियण को सीमित करता है। यह जोड़ों में अपरिवर्तनीय परिवर्तनों के विकास के साथ एक पुरानी प्रगतिशील सूजन में शारीरिक (सुरक्षात्मक) तीव्र भड़काऊ प्रतिक्रिया के तेजी से परिवर्तन की ओर जाता है।
आरए . के कारणअनजान। निम्नलिखित एटियलॉजिकल कारकों पर चर्चा की गई है:
1. आनुवंशिक।आरए के रोगियों में, एंटीजन द्वारा प्रतिरक्षाविज्ञानी प्रतिक्रिया की प्रणाली के उल्लंघन के लिए एक वंशानुगत प्रवृत्ति स्थापित की गई है। आरए और एचएलए डीआर 1, डीआर 4, डीआरडब्ल्यू 4, डीडब्ल्यू 4, डीडब्ल्यू 14 के विकास के बीच घनिष्ठ संबंध साबित हुआ है। इन प्रतिजनों की उपस्थिति, शरीर की प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया को कूटबद्ध करते हुए, कोशिकीय और विनोदी प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया को विभिन्न प्रकार से संशोधित कर सकती है संक्रमण फैलाने वाला. पारिवारिक आनुवंशिक प्रवृत्ति रोगियों के रिश्तेदारों, विशेष रूप से मोनोज़ायगोटिक जुड़वां बच्चों के बीच रोग की बढ़ती घटनाओं से सिद्ध होती है।
2. संक्रामक एजेंट।एपस्टीन-बार वायरस, रेट्रोवायरस, रूबेला, हर्पीज, परवोवायरस बी 19, साइटोमेगालोवायरस, माइकोप्लाज्मा और अन्य माइकोबैक्टीरिया। प्रोटीन अलग-थलग हैं जो प्रायोगिक पशुओं में गठिया का कारण बन सकते हैं।
रोगजनन।अनजान एटियलॉजिकल कारकएक प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया को प्रेरित करता है। क्षति सिनोव्हाइटिस से शुरू होती है, जो बाद में उपास्थि और हड्डियों को नुकसान के साथ एक प्रोलिफेरेटिव चरित्र (पैनस) प्राप्त कर लेती है। सिनोवियम टी-लिम्फोसाइटों - डीएम 4 (सहायक), प्लाज्मा कोशिकाओं, मैक्रोफेज के साथ घुसपैठ की जाती है।
मूल भूमिका डीएम 4 की है जो मैक्रोफेज द्वारा "प्रो-इंफ्लेमेटरी" साइटोकिन्स के संश्लेषण को उत्तेजित करता है (Th 1 प्रकार के अनुसार)। मैक्रोफेज, डीआर एचएलए प्रणाली के द्वितीय श्रेणी के अणुओं के साथ, एक काल्पनिक डीएम 4 एंटीजन पेश करते हैं, जो उनके सक्रियण की ओर जाता है। उत्तरार्द्ध बी-लिम्फोसाइटों के प्रसार को उत्तेजित करते हैं, प्लाज्मा कोशिकाओं में उनका भेदभाव। सिनोवियल प्लाज्मा कोशिकाएं परिवर्तित एकत्रित आईजीजी का उत्पादन करती हैं। वह पहचाना जाता है प्रतिरक्षा तंत्रसिनोवियम, लिम्फ नोड्स के एक विदेशी एंटीजन और प्लाज्मा कोशिकाओं के रूप में, प्लीहा इसके लिए एंटीबॉडी का उत्पादन करना शुरू कर देता है (ए / टी) - रुमेटी कारक (आरएफ), 80% - आई जीएम ।; आईजीजी और आईजीए हो सकता है।
कुछ मामलों में, आरए (डीएनए, सेल नाभिक, रक्त कोशिकाओं, आदि) के रोगियों में अन्य ए / टी का पता लगाया जाता है।
आरएफ के साथ एकत्रित आईजीजी की बातचीत से प्रतिरक्षा परिसरों (आईसी) का निर्माण होता है, जो न्यूट्रोफिल और सिनोवियल झिल्ली के मैक्रोफेज द्वारा फागोसाइटेड होते हैं। फागोसाइटोसिस की प्रक्रिया न्यूट्रोफिल को नुकसान के साथ होती है, लाइसोसोमल एंजाइमों की रिहाई, भड़काऊ मध्यस्थ जो सिनोवियम और उपास्थि में भड़काऊ, प्रोलिफेरेटिव और विनाशकारी परिवर्तन का कारण बनते हैं।
आईसी का गठन प्लेटलेट एकत्रीकरण, माइक्रोथ्रोम्बी के गठन और माइक्रोकिरकुलेशन सिस्टम में व्यवधान में भी योगदान देता है।
जोड़ों के IR ऊतकों को नुकसान आगे a/t गठन और भड़काऊ प्रक्रिया की पुरानीता की ओर जाता है। संयोजी ऊतक और अन्य अंगों और प्रणालियों को नुकसान आईआर-वास्कुलिटिस के विकास से जुड़ा है।
आरए में साइटोकिन्स के संश्लेषण में असंतुलन एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है: "प्रो-इंफ्लेमेटरी" और "एंटी-इंफ्लेमेटरी" साइटोकिन्स (टाइप थ 2) के संश्लेषण का संतुलन गड़बड़ा जाता है, जिसमें पूर्व बाद वाले पर हावी होता है।
"प्रो-इंफ्लेमेटरी" साइटोकिन्स के बीच, TNF-α और IL-1 एक केंद्रीय स्थान पर कब्जा कर लेते हैं, जो मध्यस्थों के संश्लेषण को प्रेरित करते हैं जो सूजन को ठीक करते हैं और जोड़ों के विनाश का कारण बनते हैं। IL-1-β और TNF-α तेजी से IL-6 के संश्लेषण को प्रेरित करते हैं, जो तीव्र चरण प्रोटीन (सीआरपी, फाइब्रिनोजेन) के हाइपरप्रोडक्शन का कारण बनता है, पेरीआर्टिकुलर ऑस्टियोपोरोसिस के विकास में भाग लेता है, बी-लिम्फोसाइट भेदभाव और आरएफ संश्लेषण को बढ़ावा देता है।
जीर्ण सूजनआक्रामक वातावरण में संचय का कारण बनता है सूजन वाला जोड़जीनोटॉक्सिक एजेंट, जिसके परिणामस्वरूप सिनोवियोसाइट्स के जीन उत्परिवर्तन होते हैं जो पैनस बनाते हैं (सक्रिय रूप से फ़ाइब्रोब्लास्ट्स, लिम्फोसाइट्स, मैक्रोफेज और नवगठित वाहिकाओं को फैलाते हैं)। पैनस के आक्रामक विकास से आर्टिकुलर कार्टिलेज का विनाश होता है और सबकोन्ड्रल बोन, रेशेदार, फिर बोन एंकिलोसिस विकसित होता है। पन्नस में ट्यूमर जैसे अंग के सभी लक्षण हैं और यह औषधीय प्रभावों के लिए अच्छी प्रतिक्रिया नहीं देता है। इस प्रकार, ऑटोइम्यून प्रक्रियाएं आरए के शुरुआती चरणों में एक प्रमुख भूमिका निभाती हैं, जबकि गैर-प्रतिरक्षा तंत्र बाद के चरणों में हावी होते हैं, जो कि जीनोटाइपिक रूप से परिवर्तित सिनोवियोसाइट्स के क्लोन के गठन पर आधारित होते हैं।
इससे यह इस प्रकार है कि रोग की प्रगति पर प्रभाव का इष्टतम समय विकास से पहले की अवधि है जीन उत्परिवर्तनश्लेष कोशिकाएं, जिनकी गणना कुछ ही महीनों में की जाती है।
पैथोलॉजिकल एनाटॉमी . अधिकांश मामलों में, रोग प्रक्रिया जोड़ों के श्लेष झिल्ली से आरए से शुरू होती है। सबसे पहले परिवर्तन छोटे जहाजों में पाए जाते हैं, मुख्य रूप से वेन्यूल्स - उनका फैलाव, कोशिका प्रसार संवहनी दीवार, पेरिवास्कुलर घुसपैठ का गठन, जिसमें मुख्य रूप से लिम्फोसाइट्स होते हैं (कुछ रिपोर्टों के अनुसार, मुख्य रूप से टी-लिम्फोसाइटों से)। भविष्य में, श्लेष झिल्ली की आवरण कोशिकाओं का प्रसार विकसित होता है, ऊतक की यह परत महत्वपूर्ण रूप से बढ़ती है, कई माइक्रोविली बनते हैं। वे एक व्यापक संवहनी नेटवर्क बनाते हैं; माइक्रोविली ऊतक बड़ी संख्या में मोनोन्यूक्लियर कोशिकाओं द्वारा घुसपैठ करता है, edematous हो जाता है; संयोजी ऊतक बढ़ता है; फाइब्रिन अक्सर विली की सतह पर जमा होता है। लिम्फोइड घुसपैठ कुछ मामलों में अजीबोगरीब रोम बनाते हैं। कभी-कभी रुमेटीइड नोड्यूल्स जैसी संरचनाओं का उल्लेख किया जाता है - बड़ी कोशिकाएं श्लेष झिल्ली की सतह पर फाइब्रिन लगाने के आसपास एक पलिसडे ("पैलिसेड-लाइक") के रूप में स्थित होती हैं, जो बदले में लिम्फोइड घुसपैठ से घिरी होती हैं।
संयोजी ऊतक और अन्य अंगों और प्रणालियों में परिवर्तन होते हैं। ज्यादातर मामलों में उनका आधार वास्कुलिटिस है। ग्रैनुलोमैटस वास्कुलिटिस आवंटित करें, नेक्रोटाइज़िंग वास्कुलिटिस और छोटे जहाजों के अंतःस्रावीशोथ को मिटा दें।
क्लिनिक।महिलाओं में आरए अधिक आम है। उम्र के साथ इस बीमारी की व्यापकता बढ़ती जाती है।
आर्टिकुलर सिंड्रोमआरए की प्रमुख नैदानिक अभिव्यक्ति है। आरए के लिए विशिष्ट एक द्विपक्षीय सममित संयुक्त घाव है। रोग की शुरुआत प्रतिकूल मौसम की स्थिति, शरीर के शारीरिक पुनर्गठन की अवधि से जुड़ी होती है। आरए के विकास को उकसाया जा सकता है पिछला संक्रमण, शीतलन, आघात, तनावपूर्ण स्थिति. अक्सर पता चला प्राथमिक अथवा प्रारम्भिक लक्षणरोग: कई हफ्तों, महीनों से, और विशेषता है अत्यंत थकावट, जोड़ों का दर्द, वजन कम होना, भूख न लगना, पसीना आना, शरीर का तापमान कम होना, और सुबह की जकड़न वाले 1/3 रोगियों में।
शुरुआत सबसे अधिक बार सूक्ष्म, कम अक्सर तीव्र या सूक्ष्म होती है, जिसमें महत्वपूर्ण शिथिलता के बिना संयुक्त क्षति की क्रमिक प्रगति होती है। आरए घावों के लिए सबसे विशिष्ट हाथ, पैर, कलाई, घुटनों और के जोड़ हैं कोहनी के जोड़. कंधे, कूल्हे और रीढ़ की हड्डी के जोड़ शायद ही कभी प्रभावित होते हैं।
समीपस्थ इंटरफैंगल जोड़ों का गठिया, उंगलियों को एक फ्यूसीफॉर्म आकार देना, और कार्पोमेटाकार्पल जोड़ों की सूजन को आरए के लिए विशिष्ट माना जाता है। डिस्टल इंटरफैंगल जोड़ों की एक अलग सूजन आरए के लिए विशिष्ट नहीं है, लेकिन उनका दर्द अक्सर देखा जाता है। अक्सर कलाई, मेटाकार्पल-कार्पल और इंटरकार्पल जोड़ों की सूजन होती है। छोटे जोड़ों के गठिया के साथ, हाथ क्षेत्र में मांसपेशियों के tendons को नुकसान पर ध्यान दिया जाना चाहिए। उंगलियों के फ्लेक्सर मांसपेशियों के टेंडन में रुमेटीइड नोड्यूल की उपस्थिति उंगली के तेज दर्द का कारण बन सकती है।
में से एक प्रारंभिक लक्षणआरए (हाथों के जोड़ों को नुकसान के मामले में) हाथ की पीठ पर अंतःस्रावी मांसपेशियों के द्रव्यमान में कमी के कारण उनकी कमी के कारण होता है। कार्यात्मक गतिविधि, बहुत कम बार - एक सीधा घाव (मायोसिटिस)।
कण्डरा क्षति और मांसपेशियों में परिवर्तन हाथों की लगातार विकृतियों के निर्माण में मुख्य भूमिका निभाते हैं: उंगलियों का पार्श्व विचलन, "बटन लूप" प्रकार की उंगली विकृति (समीपस्थ के लचीलेपन का संकुचन और डिस्टल इंटरफैंगल का हाइपरेक्स्टेंशन) जोड़) या "हंस गर्दन" प्रकार (समीपस्थ इंटरफैंगल जोड़ों के डिस्टल और हाइपरेक्स्टेंशन का फ्लेक्सन संकुचन)। ये विकृतियाँ लगभग विशेष रूप से आरए में पाई जाती हैं, "रूमेटीयड हाथ" की अवधारणा को परिभाषित करती हैं और एक निश्चित नैदानिक मूल्य.
कोहनी जोड़ों के क्षेत्र में, संधिशोथ उपचर्म या सबपरियोस्टियल नोड्यूल जैसे नैदानिक संकेत पाए जा सकते हैं।
दर्द, सर्वाइकल स्पाइन में अकड़न का अहसास आरए के मरीजों की अक्सर शिकायत रहती है। इंटरवर्टेब्रल जोड़ों के एंकिलोज़िंग की प्रवृत्ति की अनुपस्थिति और सिंडेसमोफाइट्स के विकास की विशेषता है। दुर्लभ विशेषताहार ग्रीवाआरए में रीढ़ की हड्डी कशेरुकाओं के उत्थान (आमतौर पर बीमारी की लंबी अवधि के साथ) विकसित करने की संभावना है, विशेष रूप से, एटलस के अनुप्रस्थ बंधन के नरम और पतले होने के कारण एटलांटो-अक्षीय संयुक्त में उत्थान। अन्य ग्रीवा कशेरुकाओं (आमतौर पर C3-C4) के उदात्तीकरण से जलन हो सकती है मेरुदण्ड, जो हल्के मामलों में केवल चलने पर थकान से प्रकट होता है, पैरास्थेसिया, और गंभीर मामलों में बिगड़ा हुआ संवेदनशीलता और आंदोलन विकारटेट्राप्लाजिया तक।
वक्ष और काठ का रीढ़ की हार आरए के लिए विशिष्ट नहीं है। Sacroiliitis को कभी-कभी RA में नोट किया जा सकता है, लेकिन आमतौर पर रोग की शुरुआत के कई वर्षों बाद तक इसका पता नहीं चलता है।
आरए वाले रोगी में गतिशीलता संबंधी विकार और कूल्हे के जोड़ में दर्द कभी-कभी सिर के सड़न रोकनेवाला परिगलन से जुड़ा होता है। जांध की हड्डी, जो आमतौर पर दीर्घकालिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड थेरेपी की पृष्ठभूमि के खिलाफ विकसित होता है।
घुटने के जोड़ों को नुकसान के साथ, क्वाड्रिसेप्स फेमोरिस पेशी का शोष जल्दी शुरू हो जाता है। कई रोगियों में, संयुक्त का एक स्पष्ट विकृति संयुक्त गुहा में प्रवाह के साथ नहीं, बल्कि पेरीआर्टिकुलर ऊतकों के मोटे होने के साथ जुड़ा हो सकता है। कैप्सूल में रेशेदार परिवर्तन, क्षेत्र में संलग्न मांसपेशियों के कण्डरा घुटने का जोड़, flexion अनुबंधों के विकास के लिए नेतृत्व कर सकते हैं। कभी-कभी श्लेष द्रव मुख्य रूप से जोड़ के पीछे के हिस्सों में जमा हो जाता है, कभी-कभी बड़े आकार तक पहुंच जाता है।
मेटाटार्सोफैंगल जोड़ों का गठिया आरए में लगभग निरंतर घटना है। कभी-कभी यह स्पष्ट नैदानिक अभिव्यक्तियों के बिना आगे बढ़ता है। इन जोड़ों के लगातार गठिया का परिणाम उंगलियों के हथौड़े के आकार का विकृति, सिर का उदात्तीकरण है मेटाटार्सल हड्डियाँपैरों के तलवों की ओर, अंगुलियों का विचलन बाहर. इन परिवर्तनों के परिणामस्वरूप, फ्लैट पैर बनते हैं, दर्दनाक "कॉर्न" दिखाई देते हैं, हैलक्स वैल्गस 1 मेटाटार्सोफैंगल जोड़ के क्षेत्र में बर्साइटिस के साथ। इन परिवर्तनों के परिसर को आमतौर पर "रूमेटाइड फुट" कहा जाता है। सूजन टखने के जोड़अक्सर नोट किया जाता है। इन जोड़ों में लगातार गठिया से पैर की वेरस विकृति हो सकती है।
अपेक्षाकृत कम ही, स्टर्नोक्लेविकुलर गठिया और टेम्पोरोमैंडिबुलर जोड़. एरीटेनॉयड कार्टिलेज के जोड़ों को नुकसान से स्वर बैठना हो सकता है, और श्रवण अस्थियों के जोड़ों को नुकसान से श्रवण हानि हो सकती है।
आरए की अतिरिक्त-आर्टिकुलर (प्रणालीगत) अभिव्यक्तियाँ।आरए के लगभग सभी मामलों में रोग की प्रणालीगत प्रकृति और नैदानिक अभिव्यक्ति अपेक्षाकृत कम ही मिलती है। आंतरिक अंगों को नुकसान सहित आरए की अतिरिक्त-आर्टिकुलर अभिव्यक्तियाँ, शायद ही कभी उज्ज्वल होती हैं, रोग की नैदानिक तस्वीर में सामने आती हैं, इसलिए उन्हें लक्षित खोज की आवश्यकता होती है। आवृत्ति सिस्टम संकेतआरए की प्रगति के रूप में बढ़ता है।
दूसरों की तुलना में अधिक बार, चमड़े के नीचे (और सबपरियोस्टियल) नोड्यूल पाए जाते हैं - आरए के लिए लगभग पैथोग्नोमोनिक संकेत - और पोलीन्यूरोपैथी। पूर्व लगभग 10-20% रोगियों में मनाया जाता है। ज्यादातर वे ओलेक्रॉन और समीपस्थ भाग के क्षेत्र में स्थित होते हैं। कुहनी की हड्डी, कम अक्सर उंगलियों के जोड़ों के क्षेत्र में। नोड्यूल आमतौर पर दर्द रहित, मध्यम रूप से दृढ़ और आकार में छोटे होते हैं।
पोलीन्यूरोपैथी रक्त वाहिकाओं के वास्कुलिटिस की अभिव्यक्ति है जो खिलाती है परिधीय तंत्रिकाएं. डिस्टल तंत्रिका चड्डी को नुकसान की विशेषता, सबसे अधिक बार पेरोनियल तंत्रिका, संवेदी गड़बड़ी के विकास के साथ। मरीजों को अंगों के बाहर के हिस्सों में सुन्नता, जलन, ठंडक के बारे में चिंता होती है, जांच करने पर, न केवल प्रभावित जोड़ों में, बल्कि उनसे दूरी पर स्थित ऊतकों में भी दर्द होता है, संवेदनशीलता में कमी या वृद्धि होती है। नसों का प्रभावित क्षेत्र। आंदोलन विकार बहुत कम आम हैं।
एक नियम के रूप में, न्यूरोपैथी को सेरोपोसिटिव आरए वाले रोगियों में एक साथ चमड़े के नीचे के नोड्यूल की उपस्थिति के साथ नोट किया जाता है।
रूमेटोइड वास्कुलिटिस (मुख्य रूप से छोटे और मध्यम आकार के जहाजों को प्रभावित किया जाता है) अधिकांश अन्य, कम सामान्य अतिरिक्त-आर्टिकुलर अभिव्यक्तियों को रेखांकित करता है: नेक्रोसिस के पिनपॉइंट क्षेत्र, जो अक्सर नाखून बिस्तर (तथाकथित डिजिटल धमनीशोथ) में स्थित होते हैं; दर्द रहित अल्सर, आमतौर पर निचले पैर पर स्थित; एपिस्क्लेराइटिस; फुफ्फुसीय, मस्तिष्क, कोरोनरी या मेसेंटेरिक वाहिकाओं के पूल में सूक्ष्म रोधगलन या रक्तस्राव।
आंतरिक अंगों (आमतौर पर हृदय, फेफड़े, गुर्दे) के संधिशोथ घावों के नैदानिक लक्षण दुर्लभ हैं। हृदय की ओर से, पेरिकार्डिटिस के अलावा, मायोकार्डिटिस (मुख्य रूप से फोकल) और एंडोकार्टिटिस के कारण परिवर्तन हो सकते हैं। हृदय दोष के गठन के मामले हैं (लगभग विशेष रूप से पृथक माइट्रल के रूप में या महाधमनी वॉल्व); हृदय दोषों की गंभीरता आमतौर पर छोटी होती है, हेमोडायनामिक गड़बड़ी दुर्लभ होती है।
रुमेटीयड फेफड़े की बीमारी में शामिल हैं: फैलाना फाइब्रोसिंग एल्वोलिटिस, गांठदार घाव फेफड़े के ऊतक(पिंड रूपात्मक रूप से उपचर्म संधिशोथ नोड्यूल के समान होते हैं), फुफ्फुसीय वाहिकाशोथ। सेरोसाइटिस (अक्सर फुफ्फुस, पेरीकार्डिटिस), एक नियम के रूप में, चिपकने वाला, केवल तभी पता लगाया जाता है जब एक्स-रे परीक्षा(मध्यम रूप से स्पष्ट चिपकने वाली प्रक्रिया)।
रुमेटीयड किडनी रोग (ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस) अमाइलॉइडोसिस और दवा-प्रेरित नेफ्रोपैथी की तुलना में कम आम है और हल्के प्रोटीनमेह और माइक्रोहेमेटुरिया की विशेषता है।
एक्सोक्राइन ग्रंथियों, मुख्य रूप से लार और लैक्रिमल को नुकसान के साथ आरए का संयोजन, कई लेखकों के अनुसार, 10-15% रोगियों में मनाया जाता है और इसे Sjögren's syndrome कहा जाता है।
सबसे ज्यादा गंभीर जटिलताएंआरए अमाइलॉइडोसिस है। यह 10-15% रोगियों में विकसित होता है, एक नियम के रूप में, रोग की शुरुआत के कई वर्षों बाद, हालांकि कुछ रोगियों में यह पहले वर्षों में होता है।
अमेरिकन रुमेटोलॉजिकल एसोसिएशन (1987) की सिफारिशों के अनुसार संधिशोथ के लिए नैदानिक मानदंड तालिका 2 में प्रस्तुत किए गए हैं।
तालिका 2
आरए . के लिए नैदानिक मानदंड
| मानदंड | परिभाषा |
| 1. सुबह की जकड़न 2. तीन या अधिक जोड़ों का गठिया 3. हाथों के जोड़ों का गठिया 4. गठिया की समरूपता 5. रुमेटीयड नोड्यूल्स 6. सीरम आरएफ 7. एक्स-रे परिवर्तन | जोड़ में या उसके आस-पास सुबह की जकड़न अधिकतम सुधार से कम से कम 1 घंटे पहले तक बनी रहती है। एक ही समय में कम से कम तीन संयुक्त क्षेत्र, नरम ऊतकों की सूजन (हड्डी की वृद्धि नहीं) या एक चिकित्सक द्वारा देखा गया प्रवाह; 14 क्षेत्रों को ध्यान में रखा जाता है: समीपस्थ इंटरफैंगल, मेटाकार्पोफैंगल, रेडियोकार्पल, कोहनी, घुटने, टखने और मेटाटार्सोफैंगल जोड़ (दाएं और बाएं 7 प्रत्येक)। कलाई, मेटाकार्पोफैंगल, या समीपस्थ इंटरफैंगल जोड़ में कम से कम एक क्षेत्र (जैसा कि ऊपर परिभाषित किया गया है) में सूजन। शरीर के दोनों किनारों पर एक ही संयुक्त क्षेत्रों (पैरा 2 में परिभाषित के रूप में परिभाषित) की एक साथ भागीदारी (समीपस्थ इंटरफैंगल, मेटाकार्पोफैंगल और मेटाटार्सोफैंगल जोड़ों की भागीदारी की अपूर्ण समरूपता की अनुमति है)। बोनी प्रमुखता या एक्स्टेंसर सतहों पर या एक चिकित्सक द्वारा देखे गए पेरीआर्टिकुलर क्षेत्रों में उपचर्म पिंड। 5% से कम देने वाली किसी भी विधि द्वारा रक्त सीरम में उन्नत RF अनुमापांक का निर्धारण सकारात्मक नतीजेनियंत्रण में। एक्स-रे से हाथों के एंटेरोपोस्टीरियर रेडियोग्राफ़ पर रुमेटीइड गठिया की विशेषता में परिवर्तन होता है कलाई के जोड़, जिसमें प्रभावित जोड़ों में या सीधे स्थानीय रूप से कटाव या अनियमित डीकैल्सीफिकेशन शामिल होना चाहिए (ऑस्टियोआर्थराइटिस के लिए विशिष्ट परिवर्तनों को ध्यान में नहीं रखा जाता है)। |
आरए के निदान के लिए अंतर्राष्ट्रीय मानदंड 1987 में उनके प्रकाशन के बाद से पहली बार बदल गए हैं। नए संस्करण में, विशेषज्ञों ने रोग की प्रारंभिक अभिव्यक्तियों के लिए मानदंडों की अपर्याप्त "संवेदनशीलता" को समाप्त कर दिया।
आम सहमति अमेरिकन कॉलेज ऑफ रुमेटोलॉजी (एसीआर, पूर्व में अमेरिकन रूमेटिज्म एसोसिएशन) और यूरोपियन लीग अगेंस्ट रयूमेटिज्म (ईयूएलएआर) (तालिका 3) के एक संयुक्त कार्य समूह द्वारा बनाई गई थी।
कार्य नए प्रकट हुए अविभाजित सिनोव्हाइटिस वाले रोगियों में कारकों की पहचान करने पर केंद्रित था, सबसे अच्छा तरीकारोग के लगातार और/या क्षरणकारी रूपों के विकास के उच्च जोखिम वाले लोगों में भेद करने के लिए।
हालांकि, इन मानदंडों का उपयोग करते समय, सिनोव्हाइटिस के अन्य संभावित कारणों, जैसे सिस्टमिक ल्यूपस एरिथेमैटोसस, सोराटिक गठिया, या गठिया को पहले खारिज कर दिया जाना चाहिए। सिनोव्हाइटिस की उपस्थिति और वैकल्पिक निदान की अनुपस्थिति में, आरए के लिए नए वर्गीकरण मानदंड का उपयोग करना आवश्यक है। एक महत्वपूर्ण मुद्दा अपरदन की उपस्थिति का निर्धारण भी है, जो के पक्ष में गवाही देता है देर से मंचआरए.
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अध्याय VI
संयुक्त सिंड्रोम
- आर्थ्राल्जिया के लक्षण।
- विभिन्न रोगों में गठिया का नैदानिक महत्व।
- आर्थ्राल्जिया के साथ होने वाले रोगों के विभेदक नैदानिक लक्षण।
शब्द "आर्थ्राल्जिया" दो ग्रीक शब्दों से आया है: आर्थ्रोस - जोड़ और एल्गोस - दर्द, यानी। जोड़ों का दर्द। हम अक्सर जोड़ों के दर्द की बात करते हैं। जोड़ों की सूजन के कारण आर्थ्राल्जिया हो सकता है, डिस्ट्रोफिक परिवर्तनइसमें, संक्रामक या संक्रामक-एलर्जी रोग, किसी भी अंग या प्रणाली में एक ट्यूमर प्रक्रिया, आर्टिकुलर सिंड्रोम, हेमोब्लास्टोसिस, आघात, कुछ दैहिक और चर्म रोग. यह दूर है पूरी लिस्ट संभावित कारणगठिया, लगभग सभी आमवाती रोगों के बाद से, जो आधुनिक वर्गीकरणलगभग 100 रूप, आर्थ्राल्जिया के साथ।
उनकी प्रकृति में आर्थ्राल्जिया, घटना का समय, अवधि काफी विविधता में भिन्न होती है, जो उत्तेजना की ताकत, स्वयं रिसेप्टर तंत्र की स्थिति और रोगी की व्यक्तिगत संवेदनशीलता के कारण होती है। गठिया का कारण निर्धारित करते समय, निम्नलिखित बहुत महत्वपूर्ण परिस्थितियों को ध्यान में रखा जाना चाहिए। विशेष रूप से, जीवन के पहले वर्षों के बच्चे अक्सर हाथ-पांव में सामान्य दर्द की शिकायत करते हैं या सूजन के फोकस से दूर एक साइट का संकेत देते हैं, जिससे दर्द फैलता है। एक ओर, यह बढ़ते जीव की सामान्यीकृत, सामान्यीकृत प्रतिक्रियाओं की प्रवृत्ति के कारण है, और दूसरी ओर, दर्द की प्रकृति और स्थानीयकरण को निर्धारित करने के लिए बच्चे की अक्षमता। नतीजतन, नैदानिक त्रुटियां अक्सर की जाती हैं।
बच्चों में ARTRALGIA के मुख्य विकल्प
अल्पकालिक, "उड़ान", जोड़ों में दर्द मुख्य रूप से रात में होता है, अधिक बार निचले छोरों के जोड़ों में - घुटने और टखने। उनकी घटना तथाकथित खिंचाव की अवधि में बच्चे की वृद्धि के साथ जुड़ी हुई है, तीव्र के साथ शारीरिक गतिविधिऔर खेल। चिकित्सकीय और रेडियोग्राफिक रूप से, जोड़ों को आमतौर पर नहीं बदला जाता है, और समय के साथ, दर्द बिना किसी हस्तक्षेप के गायब हो जाता है। एक अपवाद ऑसगूड-श्लैटर रोग है, जो एपोफिसिस को नुकसान की विशेषता है टिबिअइसकी ट्यूबरोसिटी के क्षेत्र में। यह रोग 13-17 वर्ष की आयु के लड़कों में अधिक बार देखा जाता है। कोई सूजन नहीं है। बच्चों को चलने, कूदने और चलने के दौरान घुटने के जोड़ में और टिबिया के ट्यूबरोसिटी के क्षेत्र में दर्द महसूस होता है। कभी-कभी उसी क्षेत्र में सूजन आ जाती है। रेडियोलॉजिकल रूप से, टिबिअल एपोफिसिस के ऊपर नरम ऊतकों का मोटा होना नोट किया जाता है। विशेष चिकित्सा के बिना 1-2 साल में रोग गायब हो जाता है। पर गंभीर दर्दआराम, दर्द निवारक दवाओं की सिफारिश की जा सकती है।
बच्चों में गठिया का मुख्य कारण गठिया है - विभिन्न प्रकार की भड़काऊ प्रक्रियाएं, दोनों सीधे जोड़ों में और उनसे संबंधित नहीं। यह कुछ हद तक इस तथ्य के कारण है कि संयुक्त की श्लेष झिल्ली प्रतिरक्षाविज्ञानी प्रतिक्रियाओं के लिए स्प्रिंगबोर्ड में से एक है। यह लिम्फोइड कोशिकाओं में समृद्ध है और लिम्फ नोड्स जैसे एंटीजेनिक उत्तेजनाओं पर प्रतिक्रिया करता है। जैविक रूप से जारी सक्रिय पदार्थसंवेदनशील तंत्रिका अंत में जलन, जोड़ों में दर्द पैदा कर सकता है। गठिया के विकास के साथ, दर्द में वृद्धि यांत्रिक कारकों के कारण होती है - ऊतक दबाव में वृद्धि, जोड़ में बहाव की उपस्थिति, आसमाटिक दबाव में उतार-चढ़ाव आदि। जोड़ में एक सूजन प्रक्रिया के परिणामस्वरूप होने वाले आर्थ्राल्जिया के साथ, दर्द सबसे अधिक बार रात के दूसरे भाग में या सुबह के समय होता है, अर्थात। लंबे आराम के बाद। ये तथाकथित सुबह, या "शुरुआती", कोमल ऊतकों को नुकसान से जुड़े दर्द हैं - संयुक्त के रेशेदार और श्लेष झिल्ली।
इस मामले में, आंदोलन के बाद और शाम को गठिया कम हो जाता है।
गठिया के साथ - आमवाती बुखार, जोड़ों में तेज दर्द 2-3 सप्ताह के बाद दिखाई दे सकता है। एक साथ गले में खराश के बाद सबफ़ेब्राइल तापमान के साथ, अक्सर गठिया के नैदानिक संकेतों के बिना।
उसी समय या 1-2 सप्ताह के बाद। हृदय में परिवर्तन (आमवाती हृदय रोग) या, कम सामान्यतः, तंत्रिका प्रणाली(कोरिया)। कुछ मामलों में, 7-10 दिनों के बाद परिणाम के बिना गठिया गायब हो जाता है, दूसरों में सच रूमेटोइड गठिया विकसित होता है। दर्द तेज हो जाता है, निचले छोरों के बड़े जोड़ अधिक बार प्रभावित होते हैं, और घाव की समरूपता आवश्यक नहीं है। सूजन एक जोड़ से दूसरे जोड़ में जाने लगती है। घुटने और टखने के जोड़ पहले प्रभावित होते हैं, फिर कलाई और कोहनी के जोड़।
कभी-कभी गठिया के साथ जोड़ों में दर्द 38-39 डिग्री सेल्सियस तक बुखार के साथ होता है। अक्सर जोड़ों में दिखाई देने वाले परिवर्तनों के बिना पॉलीआर्थ्राल्जिया मनाया जाता है। विशेष फ़ीचर आमवाती प्रक्रियाजोड़ों में संक्रमण के बिना इसकी तीव्र प्रकृति है जीर्ण पाठ्यक्रम. इसी समय, जोड़ विकृत नहीं होते हैं, और उनमें गति की सीमा पूरी तरह से संरक्षित होती है। आमवाती पॉलीआर्थ्राल्जिया के विभेदक निदान के लिए, प्रतिरक्षाविज्ञानी परीक्षणों का उपयोग करना आवश्यक है और वाद्य तरीकेहृदय और तंत्रिका तंत्र का अध्ययन।
अक्सर, लगातार आर्थ्राल्जिया एक्ससेर्बेशन के साथ होते हैं जीर्ण तोंसिल्लितिसया तीव्र टॉन्सिलिटिस, संक्रामक रोगों में देखा जा सकता है (संक्रमण के प्रवेश द्वार सबसे अधिक बार नासॉफिरिन्क्स होते हैं, मूत्र अंगऔर आंतों), आंतों के संक्रमण (यर्सिनिया, साल्मोनेला, शिगेलोसिस, आदि) की पृष्ठभूमि के खिलाफ। उत्तरार्द्ध के साथ, श्लेष झिल्ली की सूजन प्रकृति में प्रतिक्रियाशील होती है और 1-1.5 सप्ताह के बाद विकसित हो सकती है। संक्रमण की शुरुआत से। एक नियम के रूप में, श्लेष द्रव में संक्रामक एजेंट का पता नहीं लगाया जाता है। इस प्रकार की संयुक्त अभिव्यक्तियों को प्रतिक्रियाशील गठिया कहा जाता है।
क्लैमाइडियल संक्रमण तथाकथित यूरेथ्रो-ओकुलोसिनोवियल सिंड्रोम को प्रेरित करता है। इस मामले में, रोग अक्सर एक स्पर्शोन्मुख मूत्रमार्ग के साथ शुरू होता है, और फिर गठिया, गठिया और नेत्रश्लेष्मलाशोथ शामिल हो जाते हैं। इस लक्षण परिसर को रेइटर रोग कहा जाता है। जोड़ों (घुटने, टखने, पैर के जोड़ों) को नुकसान, एक नियम के रूप में, विषम है। लगातार गठिया, गठिया के विकास द्वारा विशेषता। जोड़ सबसे अधिक प्रभावित होता है अंगूठेपैर। उंगली की त्वचा का नीला-बैंगनी रंग होता है और इसका "सॉसेज जैसा" विरूपण होता है। प्रक्रिया sacroiliac जोड़ (आमतौर पर एक तरफ) तक फैली हुई है। नैदानिक रूप से, त्रय के अलावा नैदानिक लक्षण, मूत्रमार्ग से और कंजाक्तिवा से स्क्रैपिंग में क्लैमाइडिया का पता लगाना महत्वपूर्ण है, एक सकारात्मक सीरोलॉजिकल प्रतिक्रिया की उपस्थिति, साथ ही एक एक्स-रे संकेत - एकतरफा sacroiliitis। 65% मामलों में रेइटर की बीमारी बी27 हिस्टोकोम्पैटिबिलिटी एंटीजन वाले बच्चों में होती है।
सबसे अधिक बार, बाद के गठिया के साथ गठिया किशोर संधिशोथ (JRA) वाले बच्चों में होता है। यह एक जटिल बीमारी है। अस्पष्ट एटियलजिऑटोइम्यून रोगजनन के साथ, जिसके दो मुख्य रूप हैं - आर्टिकुलर और सिस्टमिक, या आर्टिकुलर-विसरल (आर्टिकुलर फॉर्म अधिक बार देखा जाता है)। रोग जीर्ण और प्रगतिशील है। 40-50% मामलों में, रोगी विकलांग हो जाते हैं। दर्द एक, दो या कई जोड़ों में एक साथ हो सकता है। एक जोड़ में लगातार दर्द, अक्सर दाएं या बाएं टखने में, आंखों की क्षति के साथ हो सकता है - एकतरफा या द्विपक्षीय रुमेटीइड यूवाइटिस, अक्सर दृष्टि का पूर्ण नुकसान। लगातार मोनोआर्थराइटिस के साथ, खासकर बच्चों में प्रारंभिक अवस्था, नेत्र रोग विशेषज्ञ का परामर्श आवश्यक है। में शामिल होने पर भड़काऊ प्रक्रिया 2-3 (ऑलिगोआर्थराइटिस) और अधिक (शुरुआत में बड़े) जोड़, घाव की समरूपता विशिष्ट है। संयुक्त में दृश्य परिवर्तन के बिना आर्थ्राल्जिया की अवधि सबसे अधिक बार अल्पकालिक (1-2 सप्ताह) होती है। इसके बाद, विशिष्ट भड़काऊ परिवर्तनमांसपेशियों के संकुचन के कारण इसमें संयुक्त और सीमित गति सीमा के विन्यास के उल्लंघन के साथ। कभी-कभी, जेआरए के एलर्जोसेप्टिक प्रकार के साथ, आर्थ्राल्जिया विशेष रूप से तीव्र होते हैं। सुबह उठकर, वे आमतौर पर तापमान के साथ 39-40 डिग्री सेल्सियस तक बढ़ जाते हैं और उपस्थिति एलर्जी संबंधी चकत्तेअंगों की एक्स्टेंसर सतहों पर।
इस मामले में लक्षणों की यह त्रयी महान नैदानिक मूल्य की है।
सामान्य तौर पर, निदान मुश्किल है, और का उपयोग नैदानिक मानदंडअमेरिकन एंड ईस्ट यूरोपियन रयूमेटिक एसोसिएशन। जरूरी जल्दी पता लगाने केरुमेटोलॉजिस्ट द्वारा बच्चे की बीमारी और अवलोकन, क्योंकि जेआरए को गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ ("मूल") दवाओं और कभी-कभी कॉर्टिकोस्टेरॉइड सहित काफी गंभीर और दीर्घकालिक चिकित्सा की आवश्यकता होती है। उपचार नैदानिक प्रयोगशाला और वाद्य अध्ययन के नियंत्रण में किया जाता है।
Ankylosing स्पॉन्डिलाइटिस, या Bechterew की बीमारी, अक्सर पुरुषों और लड़कों में देखी जाती है। दर्द रीढ़ के विभिन्न हिस्सों (केंद्रीय रूप), बड़े "जड़" (कंधे, कूल्हे) जोड़ों (राइजोमाइलिक रूप) में एक साथ रीढ़ में दर्द के साथ या उनसे पहले, परिधीय जोड़ों (परिधीय रूप) या छोटे जोड़ों में होता है। रीढ़ की, लेकिन और ब्रश (स्कैंडिनेवियाई रूप)। रोग धीरे-धीरे विकसित होता है, 15-20 वर्षों में, इसलिए बच्चों का निदान वयस्कों की तुलना में बहुत कम होता है। रोग का एटियलजि अज्ञात है। वंशानुगत प्रवृत्ति का उल्लेख किया गया है, साथ ही साथ B27 हिस्टोकोम्पैटिबिलिटी एंटीजन (HLA-B27) के साथ संबंध है। एक प्रारंभिक संकेतएड़ी में दर्द हो सकता है - कैल्केनस के लिए एच्लीस टेंडन के लगाव के स्थानों पर, साथ ही हड्डी से अन्य टेंडन के लगाव के स्थानों पर (एंथेसोपैथी)। रोग प्रक्रियामुख्य रूप से sacroiliac जोड़ और रीढ़ तक फैली हुई है। इलियोसैक्रल जोड़ के एंकिलोसिंग के साथ उपास्थि का प्रगतिशील विनाश होता है। मुख्य नैदानिक संकेतरोग छोटे जोड़ों का एंकिलोसिस है। धीरे-धीरे पतित हो जाता है अंतरामेरूदंडीय डिस्कऔर चोंड्रॉइड मेटाप्लासिया के साथ आर्टिकुलर कैप्सूल और रेशेदार रिंग और कैप्सूल के बाद के ऑसिफिकेशन, सोल्डरिंग कार्टिलेज - सिंकोंड्रोसिस। नतीजतन, सभी जोड़दार ऊतक अस्थिभंग हो जाते हैं और रीढ़ पूरी तरह से गतिहीन हो जाती है। प्रारंभिक निदान में द्विपक्षीय sacroiliitis का एक्स-रे पता लगाना महत्वपूर्ण है। इसके बाद, इंटरवर्टेब्रल स्नायुबंधन के अस्थिभंग के साथ, रेडियोग्राफ़ पर रीढ़ एक "बांस की छड़ी" जैसा दिखता है। यदि एंकिलोसिंग स्पॉन्डिलाइटिस का संदेह है, तो रोगी को रुमेटोलॉजिस्ट और नेत्र रोग विशेषज्ञ के परामर्श के लिए भेजा जाना चाहिए, क्योंकि यूवाइटिस विकसित हो सकता है। Bechterew की बीमारी में, गैर-विशिष्ट विरोधी भड़काऊ दवाएं (NSAIDs) और कार्यात्मक पुनर्वास के तरीकों का उपयोग किया जाता है। उपचार अप्रभावी है।
फैलाना रोगबच्चों में संयोजी ऊतक (DBST)। विभिन्न लेखकों के अनुसार, एसएलई की शुरुआत में गठिया, डीबीएसटी का एक प्रमुख प्रतिनिधि, 80-100% मामलों में होता है। SLE में आर्टिकुलर सिंड्रोम के कई रूप हो सकते हैं। रोग की प्रारंभिक अवधि अस्थिर पॉलीआर्थ्राल्जिया और असममित संयुक्त क्षति की विशेषता है। रोग की ऊंचाई पर, संयुक्त क्षति की समरूपता मध्यम गठिया, पेरीआर्टिकुलर ऊतकों की सूजन और सुबह की कठोरता के संकेतों के साथ अधिक विशिष्ट होती है। विभेदक निदान में, SLE के शीघ्र निदान के मानदंड महत्वपूर्ण हैं।
आर्थ्राल्जिया अक्सर इनमें से एक होता है प्रारंभिक लक्षणप्रणालीगत स्क्लेरोडर्मा। वे अक्सर सबस्यूट या क्रोनिक गठिया में बदल जाते हैं, चिकित्सकीय रूप से रूमेटोइड गठिया के समान। जोड़ सममित रूप से प्रभावित होते हैं। कम से कम एक्सयूडेटिव अभिव्यक्तियों के साथ हाथ और कलाई के छोटे जोड़ों की प्रक्रिया में भागीदारी, लेकिन नरम ऊतकों का स्पष्ट संघनन, फ्लेक्सियन संकुचन का विकास, और उदात्तता विशिष्ट है। स्क्लेरोडर्मा में संयुक्त क्षति के विभेदक निदान के लिए, त्वचा में ही परिवर्तन और चमड़े के नीचे ऊतक(पिग्मेंटेशन, संघनन, शोष, विशेषता चमक की गड़बड़ी) और इस तरह के रेडियोलॉजिकल संकेत जैसे ऑस्टियोलाइसिस या उंगलियों के टर्मिनल फालैंग्स के पुनर्जीवन, और कभी-कभी नरम ऊतक कैल्सीफिकेशन (थिबजर्ज-वीसेनबैक सिंड्रोम)।
जोड़ों के तपेदिक घावों के कारण गंभीर गठिया हो सकता है। ट्यूबरकुलस फोकस आमतौर पर हड्डी के स्पंजी हिस्से में और एपिफेसिस या मेटाफिसिस के क्षेत्र में स्थित होता है। रीढ़ और बड़े जोड़ सबसे अधिक बार प्रभावित होते हैं - कूल्हे, घुटने। प्रारम्भिक कालहड्डी में प्रक्रिया नैदानिक अभिव्यक्तियों के बिना विकसित हो सकती है। रोगी कमजोरी की शिकायत करता है थकानचाल में गड़बड़ी संभव है। जब प्रक्रिया बदल जाती है कलात्मक सतहहड्डियों और श्लेष झिल्ली और पेरीआर्टिकुलर ऊतकों को नुकसान, जोड़ में तेज दर्द होता है, दर्द संकुचन के साथ होता है; सूजन के बढ़ते लक्षण। तपेदिक संयुक्त क्षति की एक्स-रे तस्वीर: ट्यूबलर हड्डियों की कॉर्टिकल परत के पतले होने के साथ स्पष्ट ऑस्टियोपोरोसिस, विनाश के फॉसी का गठन, सीक्वेस्टर युक्त गुफाएं, और पूर्णांक आर्टिकुलर कार्टिलेज का पिघलना। निदान के लिए, इतिहास, सकारात्मक ट्यूबरकुलिन परीक्षण, आंतरिक अंगों की स्थिति, विशेष रूप से छाती के लसीका तंत्र और पेट की गुहा, एक्स-रे और टोमोग्राफी डेटा, पंचर बायोप्सी। सूक्ष्मजीवविज्ञानी अध्ययन भी आवश्यक हैं (मीडिया पर वनस्पतियों का रोपण, प्रयोगशाला जानवरों का संक्रमण), लेकिन बाद का संचालन करते समय, यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि एंटीबायोटिक दवाओं के लंबे समय तक उपयोग से उनके परिणामों का मूल्य (15% तक) तेजी से कम हो जाता है। अच्छा परिणाम(100% मामलों में) तपेदिक गठिया के निदान में केवल तभी प्राप्त किया जा सकता है जब बायोप्सी सामग्री को हड्डी के फोकस से सफलतापूर्वक लिया जाता है।
संयुक्त क्षेत्र में दर्द अक्सर नियोप्लाज्म के विकास से जुड़ा होता है, विशेष रूप से सिनोवियोमा में - जोड़ के श्लेष झिल्ली से निकलने वाला एक ट्यूमर; चोंड्रोब्लास्टोमा (कोडमाकी का ट्यूमर), जो अक्सर ह्यूमरस और टिबिया के समीपस्थ एपिफेसिस में स्थानीयकृत होता है; ऑस्टियोब्लास्टोक्लास्टोमा, या "माइलॉयड ट्यूमर", जिसमें ऑस्टियोब्लास्ट और ओस्टियोक्लास्ट की विशाल कोशिकाएं होती हैं। ट्यूमर या तो सौम्य या घातक होते हैं। ट्यूमर के निदान में, विकिरण, रेडियोलॉजिकल और हिस्टोलॉजिकल डेटा का विशेष महत्व है।
जोड़ों का दर्द और गठिया अभिव्यक्तियों में से एक हो सकता है ट्यूमर प्रक्रिया, न केवल मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम के भीतर, बल्कि इसके बाहर भी - एक पैरानियोप्लास्टिक सिंड्रोम के रूप में स्थानीयकृत। इस मामले में, लगातार बुखार, माइक्रोएडेनोपैथी, प्रगतिशील डिस्ट्रोफी और एनीमिया के साथ लगातार गठिया होते हैं। से घातक ट्यूमरआर्टिकुलर सिंड्रोम के साथ, बच्चों में छाती में परिवर्तन के साथ न्यूरोब्लास्टोमा होने की संभावना अधिक होती है और काठ का क्षेत्ररीढ़, लंबी हड्डियां।
कुछ हेमटोलॉजिकल रोगों में गंभीर गठिया और गठिया मनाया जाता है। तो, ल्यूकेमिया में, पैरानियोप्लास्टिक सिंड्रोम में से एक आर्टिकुलर है, जो पहले अस्थिर जोड़ों के साथ अस्थिर गठिया द्वारा विशेषता है, और फिर तेज के साथ अधिक स्पष्ट गठिया द्वारा लगातार दर्दजोड़ों में, एक्सयूडेटिव घटक और दर्द संकुचन। ल्यूकेमिया के साथ, आर्थ्राल्जिया अक्सर ओसाल्जिया के साथ होता है। इन मामलों में, मुख्य नैदानिक मूल्य ट्रेपैनोबायोप्सी सामग्री, हड्डी रेडियोग्राफी का अध्ययन है, जिसमें हड्डी के मेटाफिसियल क्षेत्रों में विनाश के बड़े फॉसी पाए जाते हैं और कॉम्पैक्ट हड्डी पदार्थ में उजर (हड्डी) के रूप में विनाश के क्षेत्रों में पाए जाते हैं। "एक कीट द्वारा खाया गया")। कशेरुक निकायों का चपटा होना विशेषता है - ल्यूकेमिक ब्रेविस्पोंडिलोसिस।
जोड़ों की क्षति, जो गठिया या गठिया के रूप में प्रकट होती है, रक्तस्रावी वास्कुलिटिस (शोनेलिन-हेनोक रोग) के लक्षणों में से एक हो सकती है। एटियोलॉजिकल रूप से रक्तस्रावी वाहिकाशोथएक संक्रामक-एलर्जी प्रकृति के रोगों के लिए जिम्मेदार है, लेकिन इसकी घटना के कारण पूरी तरह से स्पष्ट नहीं हैं। रोग का मुख्य लक्षण एक बहुरूपी, मुख्य रूप से रक्तस्रावी दाने है जो निचले छोरों, बड़े जोड़ों, नितंबों पर स्थानीयकृत होता है। 42-72% रोगियों में, आर्टिकुलर सिंड्रोम भी देखा जाता है, आमतौर पर आर्थ्राल्जिया के रूप में, अधिक बार सममित, बड़े जोड़ों में - घुटने, टखने। कभी-कभी गठिया पेरिआर्टिकुलर ऊतकों में एक एक्सयूडेटिव घटक के साथ या संयुक्त क्षेत्र में एंजियोएडेमा के साथ विकसित होता है (क्विन्के की एडिमा)। आर्टिकुलर सिंड्रोम, एक नियम के रूप में, अस्थिर है और कुछ दिनों के भीतर परिणाम के बिना गुजरता है। निदान एक विशिष्ट एक्सनथेमा और पेट और गुर्दे के सिंड्रोम के साथ इसके संयोजन के आधार पर किया जाता है।
जोड़ में दर्दनाक चोट। खासतौर पर घुटने के जोड़ की चोट बच्चों में सबसे ज्यादा देखी जाती है। किशोरावस्थाखेलकूद, आउटडोर खेलों के दौरान। मामूली चोटों के लिए, केवल दर्द सिंड्रोम, कभी-कभी बाहरी अभिव्यक्तियों के साथ घर्षण या खरोंच के रूप में। अधिक गंभीर चोट के साथ, अभिघातजन्य सिनोव्हाइटिस विकसित होता है, संयुक्त गुहा में बहाव जमा हो जाता है, संयुक्त की आकृति में काफी बदलाव होता है, इसका कार्य गड़बड़ा जाता है, और आंदोलनों के दौरान दर्द होता है। ऐसे मामलों में, एक ट्रूमेटोलॉजिस्ट की मदद आवश्यक है।
आर्थ्राल्जिया और गठिया के साथ होने वाले रोगों के विभेदक नैदानिक लक्षण तालिका में दिए गए हैं। 7.
तालिका 7. गठिया और गठिया के साथ रोगों के कुछ विभेदक नैदानिक लक्षण
रोग |
नैदानिक विशेषताएं |
गठिया |
छोटे और बड़े जोड़ों का पॉलीआर्थराइटिस, जोड़ों का दर्द और गठिया (एक अस्थिर प्रकृति का, प्रक्रिया की पूर्ण प्रतिवर्तीता के साथ), संक्रमण के साथ संबंध |
3 सप्ताह से अधिक की अवधि, संयुक्त घावों की समरूपता, ग्रीवा रीढ़ की भागीदारी, सुबह की जकड़न, संधिशोथ नेत्र रोग, एपिफेसियल ऑस्टियोपोरोसिस, संयुक्त स्थान का संकुचन (एक्स-रे पर) |
|
किशोर आंक्यलोसिंग स्पॉन्डिलाइटिस |
पैरों के जोड़ों का मोनोऑलिगोआर्थराइटिस, एन्थेसोपैथिस (कण्डरा लगाव के क्षेत्र में दर्द), प्रारंभिक द्विपक्षीय sacroiliitis, एंकिलॉज़िंग टार्सिटिस (पैरों के आर्टिकुलर और टेंडन-लिगामेंटस तंत्र को नुकसान), HLA-B27 की उपस्थिति |
रेइटर रोग |
मूत्रजननांगी संक्रमण (अक्सर क्लैमाइडियल के साथ), "सीढ़ी" प्रकार के असममित ओलिगोआर्थराइटिस, कैल्केनियल क्षेत्र में पेरीओस्टाइटिस, एकतरफा sacroiliitis, नेत्रश्लेष्मलाशोथ, मूत्रमार्ग, HLA-B27 की उपस्थिति के साथ संबंध |
पेरानियोप्लास्टिक |
असममित मोनोऑलिगोआर्थराइटिस, कोई विकृति नहीं और रोग संबंधी परिवर्तनएक्स-रे पर जोड़ों, विरोधी भड़काऊ चिकित्सा के लिए प्रतिरोध, तेज बुखार, ईएसआर में तेज वृद्धि |
रोग |
नैदानिक विशेषताएं |
गैर-विशिष्ट अल्सरेटिव कोलाइटिस |
असममित मोनोऑलिगोआर्थराइटिस, संयुक्त क्षति की अस्थिर प्रकृति, पर्विल अरुणिका, रेडियोग्राफ़ पर जोड़ों में परिवर्तन की अनुपस्थिति, गठिया और बृहदांत्रशोथ के समानांतर पाठ्यक्रम, HLA-B27 की उपस्थिति |
प्रतिक्रियाशील गठिया (आंतों के संक्रमण से जुड़ा) |
दस्त के दौरान या बाद में होने वाली असममित गठिया या गठिया; प्रक्रिया का पूर्ण प्रतिगमन, नेत्रश्लेष्मलाशोथ का बार-बार तेज होना, एरिथेमा नोडोसम, एचएलए-बी 27 की उपस्थिति |
तपेदिक गठिया |
लिम्फैडेनोपैथी, सकारात्मक ट्यूबरकुलिन परीक्षण, चलने पर प्रभावित अंग की थकान, चाल में गड़बड़ी, एक्स-रे - एपिफेसिस या मेटाफिसिस की हड्डी संरचना के दुर्लभ फॉसी की उपस्थिति |
ल्यूकेमिक गठिया |
जोड़ों के बहाव के बिना लगातार गठिया, अस्थि-पंजर, रात में दर्द के हमले, उच्च लगातार बुखार, चिह्नित वृद्धि लसीकापर्व, अस्थि मज्जा बायोप्सी के अध्ययन में विशिष्ट संकेतक; एक्स-रे - उजर्स के रूप में हड्डी के कॉम्पैक्ट पदार्थ में विनाश ("पतंगों द्वारा खाया गया") |
