Ízületi szindróma a családorvoslás gyakorlatában. Szeminárium "Az ízületi szindróma differenciáldiagnosztikája és kezelése". Belső betegségek propedeutikája: tankönyv az orvosi kar hallgatói számára.

Az ízületi szindrómát általában klinikai tünetegyüttesnek nevezik, amelyet az ízületek anatómiai struktúráinak károsodása okoz különböző betegségekben és kóros folyamatokban. Az ízületi károsodás klinikai megnyilvánulásai nem specifikusak, és a fájdalom, a gyulladás helyi jelei (duzzanat, helyi hipertermia és hiperémia), diszfunkció, deformitások jellemzik. Ezek a tünetek az ízületi károsodás jellegétől, aktivitásától függően különböző kombinációkban figyelhetők meg kóros folyamatés a betegség stádiuma.

Rendkívül nagy azoknak a betegségeknek a száma, amelyekben az ízületi szindróma különféle megnyilvánulásokban fordulhat elő (akár 200 betegség és szindróma). Egyes esetekben az ízületi károsodás a vezető szerepet tölti be a betegség klinikai képében, és meghatározza az orvosi és társadalmi prognózist (rheumatoid arthritis, osteoarthritis). Más esetekben az ízületi szindróma bizonyos betegségek egyik megnyilvánulása, elfedve azokat és megnehezítve a diagnózist (akut vírusos hepatitisz debütáló, nem specifikus colitis ulcerosa stb.). Az orvosnak minden esetben fel kell tudnia mérni a természetet ízületi szindróma(lokalizáció, érintett ízületek száma, lefutás, extraartikuláris megnyilvánulások stb.) az irány meghatározásához diagnosztikai keresés az ízületi károsodás okának megállapítása és a nosológiai diagnózis igazolása érdekében. Az ízületi szindróma diagnosztikus keresése feltételesen több, egymás után megoldott klinikai problémaként ábrázolható.

A kezdeti szakaszban diagnosztikai keresés során meg kell győződni arról, hogy a meglévő tünetek kifejezetten az ízületi patológiához kapcsolódnak, pl. ellenőrizze az ízületi károsodást. Ebből a célból ki kell zárni számos olyan szindrómaszerű betegséget (szindrómát), amely nem elsősorban arthropathiával jár. Például az extraartikuláris eredetű fájdalom oka lehet a periartikuláris szövetek (izom-, ín-szalagos apparátus), a bőr, az erek, Perifériás idegek, csontszerkezetek és egyéb tényezők. Ezek a betegségek a következők: bursitis; tendovaginitis (tenosynovitis) és ligamentitis; fibrózis; myositis (myalgia); carpalis alagút szindróma; fasciitis; reumás polymyalgia; a bőr és a bőr alatti szövet elváltozásai (cellulitisz, orbánc, noduláris erythema, lágy szövetek flegmonája); thrombophlebitis; csontkárosodás (osteoporosis, osteomalacia).

Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az ín-ligamentus apparátus károsodásának tünetei bizonyos valóban „ízületi” reumás betegségekben is megfigyelhetők (Reiter-szindrómában íngyulladás és bursitis, szisztémás lupus erythematosusban izomfájdalom stb.). A legtöbb esetben azonban a periartikuláris szövetek elváltozásai független, degeneratív vagy gyulladásos betegségek, amelyek megfelelő kezelést igényelnek. Ezek a betegségek alkotják a mozgásszervi elváltozások leggyakoribb csoportját (legfeljebb 8%), különösen a 30-50 éves nőknél, akik fizikai munkát végeznek. Az arthritis és periarthritis differenciáldiagnózisa főként a klinikai tüneteken, az ízületi gyulladás vagy osteoarthritis radiológiai jeleinek hiányán és a gyulladás laboratóriumi jeleinek hiányán alapul. Az ízületi gyulladástól eltérően a periarthritist csak bizonyos mozdulatokkal fellépő fájdalom, fájdalmas pontok, korlátozott duzzanat, a gyulladás helyi jeleinek hiánya (hiperémia, lokális hipertermia), valamint a passzív mozgások korlátozása (az aktív mozgások szelektíven korlátozottak) jellemzik.

A diagnosztikus keresés során gyakorlatilag fontos az ízületi szindróma lefolyásának és fejlődési ütemének felmérése, amely feltételesen akut (3 hónapig), szubakut (6 hónapig), elhúzódó (9 hónapig) osztályozható. ) és krónikus (9 hónapon túl). Gyakorlatilag megkülönböztető diagnózisízületi szindrómával akut (szubakut) vagy krónikus ízületi gyulladás részeként hajtják végre. Egyes betegségekre jellemző a heveny ízületi gyulladás (akut köszvényes ízületi gyulladás, rheumatoid arthritis) a tünetek teljes visszafejlődésével, míg más esetekben az ízületi szindrómára a hosszan tartó, progresszív ízületi gyulladás (rheumatoid arthritis, osteoarthritis) jellemző.

A diagnosztikai keresés körét az ízületi folyamat lokalizációja, a szimmetria és az érintett ízületek száma is meghatározza. Az ízületi szindrómát egy ízület (monoarthritis), két vagy három ízület (oligoarthritis) és háromnál több ízület érintettsége (polyarthritis) jellemezheti. Az 1. metatarsophalangealis ízület akut monoarthritisében a köszvény kizárása szükséges, a sacroiliacalis ízületi gyulladásban spondylitis ankylopoetica vagy más szeronegatív ízületi gyulladás gyanúja merül fel, a térdízület krónikus monoarthritisében pedig differenciáldiagnózist kell felállítani tuberkulózisos gonitisszel.

A csontnövekedés, az ízületi végek pusztulása, subluxatiók következtében kialakuló ízületi deformitások (tartós alakváltozások) jelenléte vagy hiánya krónikus folyamatra utal, és bizonyos betegségekben megfigyelhető (reumatikus ízületi gyulladás előrehaladott stádiumban, Heberden- és Bouchard-csomók osteoarthritisben).

Az ízületi szindrómában szenvedő betegek fontos diagnosztikai jele az extraartikuláris megnyilvánulások jelenléte, amelyek spektruma meglehetősen kiterjedt és változatos. klinikai megnyilvánulásai. Az extraartikuláris megnyilvánulások jellegét az alapbetegség határozza meg, és bizonyos esetekben kulcsa lehet az ízületi szindróma megfejtésének (köszvényben a tophiák, rheumatoid arthritisben rheumatoid csomók, spondylitis ankylopoetica esetén iritisz és iridociklitisz stb.).

Megjegyzések a diagnosztikai keresési algoritmushoz

Az ízületi szindróma jelenlétében bemutatott diagnosztikai keresési algoritmus célja, hogy a szakemberek eligazodjanak a lépésről lépésre történő megoldásban. diagnosztikai feladatokat a végső cél elérése - a beteg ízületi szindróma hátterében álló betegség (szindróma) azonosítása. A gyakorlati kényelem és a valós klinikai helyzetek figyelembevétele érdekében a diagnosztikai keresési algoritmust külön mutatjuk be az akut és krónikus ízületi gyulladás eseteire. A diagnosztikai keresés tartományát és az orvos optimális cselekvési sorrendjét a jelenléte vagy hiánya határozza meg különféle jelek(lokalizáció, érintett ízületek száma, extraartikuláris megnyilvánulások jelenléte és jellege, laboratóriumi jelek, röntgenkép).

Tekintettel az ízületi szindróma sokféleségére különféle betegségek Megnyilvánulásainak egyes esetekben atipikus voltát és egyes jelek értelmezésének kétértelműségét számolni kell a konvencionális diagnosztikai algoritmusés csak jelzésértékű cselekvési alapnak tekintse a diagnosztikai keresés lefolytatása során.

1. Rheumatoid arthritis (RA)- szisztémás kötőszöveti betegség az ízületek túlnyomórészt elváltozásával (lásd a miniatlasz 4. ábráját). Létezik diagnosztikai kritériumok RA, amely magában foglalja:

1. 3 vagy több ízület gyulladása, amely 3 hónapnál tovább tart;

2. a kéz ízületeinek ízületi gyulladása;

3. kis ízületek szimmetrikus ízületi gyulladása;

4. reggeli merevség (legalább 1 óra);

5. reumás csomók;

6. rheumatoid faktor vérszérumban (titer 1/4 és magasabb);

7. Röntgenjelek (eróziós ízületi gyulladás, periartikuláris osteoporosis).

7 kritériumból 4 elegendő a diagnózis felállításához.

Az RA ízületi szindróma különböző klinikai változatokban fordulhat elő. A leggyakrabban megfigyelt polyarthritis (általában szimmetrikus) a kéz ízületeinek (II és III metacarpophalangealis és proximális interphalangealis), lábközépcsont-, térd-, csukló-, bokaízületi károsodással. A betegek körülbelül egyharmada ízületi szindrómában szenved legalább ban ben korai időszak, a mono- vagy oligoarthritis típusának megfelelően halad. A rheumatoid mono- vagy oligoarthritis férfiaknál és serdülőknél gyakoribb, tartós szubakut ízületi gyulladás (gyakran a térdízület), jóindulatú lefolyású. Más monoarthritisekkel végzett differenciáldiagnózist az ízületi folyadék vizsgálatával, és bizonyos esetekben a szinoviális membrán biopsziájával végeznek. Ismeretes, hogy a pusztulás radiológiai jeleit általában legkorábban az aktív ízületi folyamat lefolyása után 1-1,5 év elteltével észlelik, ezért röntgen vizsgálat nagy ízületek be korai szakaszaiban elveszti azt diagnosztikai érték. Az RA sajátossága, amelyet a differenciáldiagnózis során figyelembe kell venni, a visszaeső és progresszív lefolyás, az új ízületek fokozatos bevonása a fejlődési folyamatba. izomsorvadás, a periartikuláris szövetek károsodása, ízületi deformitások és károsodott funkció. Az RA zsigeri megnyilvánulásai változatosak, és magukban foglalják a rheumatoid csomókat, a digitális arteritist, a lymphadenopathiát, a lép megnagyobbodását, a tüdőfibrózist, a polyserositist, a vesekárosodást (nephritis, amyloidosis).

2. Still-szindróma felnőtteknél az RA szeronegatív változata, és az ízületi szindrómával és izomfájdalmakkal együtt magas lázzal (390 C-ig), makulopapuláris kiütéssel, neutrofil leukocitózissal, limfadenopátiával, splenomegaliával nyilvánul meg. Ezek a betegek gyakran feltételezik a fertőzés jelenlétét (különösen a szeptikus folyamatot), és felírják őket antibiotikum terápia hatást nem adva.

szeronegatív ízületi gyulladás. Rheumatoid faktor hiányában a vérben szem előtt kell tartani az úgynevezett spondyloarthropathiák egy csoportját, amelyek fő jellemzői a következők: a rheumatoid faktor hiánya a vérben (szeronegativitás); aszimmetrikus, nem erozív polyarthritis (gyakran ízületek Alsó végtagok); a sacroiliitis jelenléte, klinikailag megnyilvánulva vagy csak radiográfiailag kimutatva; spondylitis gyakori jelenléte a hátsó csigolyaközi ízületek károsodásával; szinchondrózisok (a csontok közötti porcos kapcsolatok) érintettsége, különösen a csigolyatestekben és a porckorongokban, a szemérem szimfízisében, a kézüregben és a szegycsont testében; extraartikuláris megnyilvánulások jelenléte (a szem, a bőr és a nyálkahártyák károsodása, a szív-érrendszer, belek); kapcsolat a HLA rendszer B27 antigénjével.

3. Spondylitis ankylopoetica(Bekhterev-betegség) - krónikus gyulladásízületek a gerinc ízületeinek domináns elváltozásával, mobilitásának ankilopoetizálódás miatti korlátozásával, syndesmophyták képződésével és a gerincszalagok meszesedésével. Fiatal férfiak, a HLA rendszer B 27 antigénjének hordozói megbetegednek (a Bechterew-kóros betegek 90%-ánál kimutatható ez az antigén, míg az általános populációban csak 7-10%-ban van jelen). A betegségnek több klinikai formája van: a központi forma, amely csak az egész gerincet vagy annak egyes részlegeit károsítja; rizomelic a gerinc és az őrlőfogak (am...rhiso - gyökér) ízületek (váll és csípő) sérüléseivel; perifériás forma a gerinc és a perifériás ízületek károsodásával; Skandináv - a gerinc és a kezek és lábak kis ízületeinek károsodása. Az ízületi szindróma differenciáldiagnózisának fő nehézségei a perifériás formában jelentkeznek, különösen mivel a perifériás ízületi károsodás a spondylitis és a sacroiliitis tüneteinek megjelenése előtt is előfordulhat. Az ízületi szindróma az alsó végtagok ízületeinek károsodásával járó szubakut aszimmetrikus mono- vagy oligoarthritisben nyilvánul meg. Az ízületi gyulladás általában instabil, de kiújulhat, és ritkán tart krónikus lefolyás. NÁL NÉL ritka esetek a kéz és a láb kis ízületeinek elváltozásai (skandináv változat), az RA differenciáldiagnózisa nehézségekbe ütközik. A betegség kötelező tünete a kétoldali sacroiliitis jelenléte. A Bechterew-kór ízületen kívüli megnyilvánulásai közé tartozik a szemkárosodás (iritis, iridocyclitis), aortitis, a vese amiloidózisa.

4. Arthritis psoriatica (PA)- önálló nozológiai forma gyulladásos betegségízületek pikkelysömörben szenvedő betegeknél (a pikkelysömörben szenvedő betegek 5-7%-ánál fordul elő). A legtöbb betegnél az ízületi károsodás a pikkelysömörrel egyidejűleg jelentkezik, de bizonyos esetekben megelőzi a kialakulást bőr megnyilvánulásai. Az ízületi szindróma megnyilvánulhat túlnyomóan nagy ízületek (térd, boka) aszimmetrikus mono- vagy oligoarthritisében, a kezek disztális interphalangealis ízületeinek károsodásában. Ugyanazon ujj disztális, proximális és metacarpophalangealis ízületeinek „axiális” elváltozása jellemzi, egészen az ankylosis kialakulásáig (lásd a miniatlasz 5. ábráját). A sacroiliitis gyakrabban egyoldalú, radiográfiával kimutatható. A PA-ban a spondyloarthritis a Bechterew-kórhoz hasonlít. Megnövekedett szint a vérben húgysav, miben egyedi esetek differenciáldiagnózist igényel köszvény esetén. A PA bőrelváltozásai mellett szemkárosodás (kötőhártya-gyulladás) és a száj és a nemi szervek nyálkahártyájának fekélyes elváltozásai (Reiter-kór esetén a differenciáldiagnózis nehézségei) figyelhetők meg. A krónikus mono- és oligoarthritis, valamint az ízületi szindróma poliartritisz jellege a distalis interphalangealis ízületek érintettsége nélkül hasonlít az RA-ra.

5. Reiter-kór (BR)- urogenitális (chlamydia, ureaplasma) vagy bélfertőzéssel (salmonella, shigella, yersinia) társuló gyulladásos ízületi károsodás, amely a triád klasszikus változatában nyilvánul meg - ízületi gyulladás, kötőhártya-gyulladás, urethritis (in nők - hólyaghurut, hüvelygyulladás, méhnyakgyulladás). A fiatal férfiak gyakrabban betegek. Az ízületi szindrómát aszimmetrikus akut (szubakut) polyarthritis, (ritkábban oligoarthritis) jellemzi, az alsó végtagok (térd, boka, láb interphalangealis ízületei) túlnyomórészt elváltozásával. A sacroiliacalis ízület veresége (sacroiliitis) általában egyoldalú, és csak röntgenvizsgálattal észlelhető. Az urethritis és a kötőhártya-gyulladás mellett a BD bőrelváltozásokat (tenyér- és talpi keratoderma, pikkelysömörhöz hasonló kiütések), nyálkahártyákat (balanitis, proctitis, stomatitis) és szívizomot (vezetési zavar) okozhat. jellegzetes klinikai tünetínhüvelygyulladás, alsó végtag bursitis (achilobursitis, subcalcanealis bursitis stb.), ami lehetővé teszi a BR gyanúját fiatal férfiakban még egyéb extraartikuláris tünetek hiányában is. A legnagyobb diagnosztikai nehézségek rövid távú vagy enyhén kifejezett urethritis és kötőhártya-gyulladás esetén jelentkeznek. Az ízületi szindróma általában néhány hónapon belül nyomtalanul eltűnik, azonban előfordulhat a betegség visszaesése, ritka esetekben krónikussá válása is. A BR a HLA rendszer B27 antigénjének jelenlétével függ össze. A BD felismerésében fontos diagnosztikai érték a fertőzés igazolása különféle biológiai titkok (vizelet, prosztatalé, nyálka) mikrobiológiai vizsgálatával. nyaki csatorna, ízületi folyadék stb.), beleértve a polimeráz láncreakciót is.

Általánosan elfogadott, hogy a következő betegségek tartoznak a spondyloarthropathiák csoportjába: spondylitis ankylopoetica (Bekhterev-kór); Reiter-kór; psoriaticus ízületi gyulladás; bélbetegséggel összefüggő ízületi gyulladás.

táblázatban. Az 1. ábra a szeronegatív ízületi gyulladás differenciáldiagnózisát mutatja be.

1. táblázat: Differenciáldiagnózis szeronegatív arthritisben

Betegség	életkor, évek		perifériás ízületek		Gerincsérülés	sacroiliitis	Extra-artikuláris megnyilvánulások	Egyéb jelek
			lokalizáció	ízületi gyulladás lehetőségei
Spondylitis ankylopoetica			Őshonos ízületek (váll, medence) és alsó végtagok	Szubakut mono-, oligoarthritis	Spondyloarthritis, syndesmophytes, ínszalag csontosodás	Kétoldalú	Iridocyclitis, iritis, aortitis, vese amiloidózis	B27 antigén
Reiter-kór			Az alsó végtag ízületei Achilles bursitis	Akut polyarthritis, ritkán - krónikus mono-, oligoarthritis	Aszimmetrikus syndesmophyták	Egyoldalú	Urethritis, prosztatagyulladás, kötőhártya-gyulladás, talpi keratoderma	A chlamydia B27 antigénje a vizsgált anyagokban
Psoriaticus ízületi gyulladás	20-50 (a pikkelysömörben szenvedő betegek 5-7%-ánál)	Gyakrabban feleségek.	Distális interphalangealis ízületek, alsó végtagok ízületei Az egyik ujj ízületeinek axiális elváltozásai	Krónikus aszimmetrikus mono-, oligoarthritis, a distalis interphalangealis ízületek ízületi gyulladása	Aszimmetrikus syndesmophytes, paravertebralis csontosodás	Egyoldalú (radiológusok)	Bőr és köröm elváltozások, kötőhártya-gyulladás, szájgyulladás, nephropathia	hyper-uricemia
Bélbetegséggel összefüggő ízületi gyulladás*		Gyakrabban feleségek.	Gyakrabban nagy	Akut mono-, oligoarthritis	Előtte bélrendszeri megnyilvánulások	Egyoldalú	Bélrendszeri tünetek, uveitis, erythema nodosum	Kapcsolat az alapbetegség súlyosbodásával
Behçet-szindróma	Gyakrabban fiatal	férj. és feleségek.	Térd, boka, csukló	Akut aszimmetrikus mono-, oligoarthritis	nem jellemző módon	nem jellemző módon	A száj és a nemi szervek nyálkahártyájának fájdalmas fekélyei, uveitis, meningoencephalitis	Nyálkahártya sejtek elleni antitestek
* - Leggyakrabban ízületi szindróma figyelhető meg nem specifikus colitis ulcerosa, Crohn-betegség (terminális ileitis), Whipple-kór (intestinalis lipodystrophia).

6. Osteoarthritis (OA)- krónikus ízületi betegség, amelyet az ízületi porcok degenerációja, a subchondralis csont szerkezeti rendellenességei és az ízületi membrán másodlagos gyulladása jellemez. A betegség általában idősebb nőknél alakul ki túlsúlyos, gyakran krónikus vénás elégtelenséggel kombinálva. Léteznek primer (idiopátiás) OA, amelyben a genetikai faktorok (a kollagén II gén mutációi) szerepe igazolódik, és másodlagos OA, amely a mozgásszervi rendszer különböző betegségeinek (trauma, RA), endokrin ill. idegrendszer, anyagcsere-rendellenességek (köszvény és pszeudogout). ), veleszületett kötőszöveti diszplázia. A lokalizációtól függően kettő van klinikai formák betegségek - helyi OA (mono- és oligoarthritis) és generalizált (polyoseoarthritis) három vagy több ízület károsodásával. A helyi formák elsősorban a térd, csípő, ritkábban - elváltozásokban nyilvánulnak meg - boka ízületek. Polyosteoarthrosis esetén a distalis (Heberden-csomók) és a proximális (Bouchard-csomók) interphalangealis ízületek túlnyomórészt érintettek (lásd a miniatlasz 7. ábráját).

A fő diagnosztikai nehézségek az érintett ízületek kialakulásakor jelentkeznek gyulladásos folyamat(másodlagos ízületi gyulladás). Leggyakrabban a szinovitis a térdízületekben fordul elő (lásd a miniatlasz 8. ábráját), valamint a proximális és disztális interphalangealis ízületekben. E tekintetben az OA szerepel a diagnosztikai keresésben mind a krónikus mono-, mind az oligoarthritisben szenvedő betegeknél, valamint krónikus polyarthritisben. Az OA differenciáldiagnózisát el kell végezni az RA korai szakaszában, a PA (az ujjízületek károsodásával), a köszvényes ízületi gyulladás, az ízületek tuberkulózisos elváltozásai (krónikus monoarthritis, különösen a térdízület esetén). Az OA diagnosztizálása és más reumás betegségektől való megkülönböztetése elsősorban klinikai tüneteken (mechanikai ritmusfájdalom, merevség, mozgás közbeni roppanás, Heberden- és Bouchard-csomók), az ízületek röntgenvizsgálata (ízületi rés szűkülése, szubchondralis szklerózis, osteophytosis), kockázati tényezők jelenléte (életkor, túlsúly, genetikai hajlam, háttérbetegségek stb.).

7. Fertőző ízületi gyulladás (IA)- az egyik leggyakoribb ízületi elváltozás, amely olyan fertőzések hátterében fordul elő, amelyek a kórokozó természetében (baktériumok, vírusok, mikobaktériumok), lokalizációban (urogenitális, nasopharyngealis, intestinalis), lefolyásban (akut vagy krónikus) változatosak. Hagyományosan létezik az ízületi gyulladás, amelyet egy mikroorganizmusnak az ízületbe való közvetlen bejutása okoz, és az ízületi folyadékban vagy az ízület szöveteiben észlelnek (valójában fertőző ízületi gyulladás), valamint az ún. az ízületek fertőzéshez, ha magában az ízületben nincs kórokozó. Az ilyen felosztás feltételességét feltételezi az a tény, hogy fejlettebb kutatási módszerek (monoklonális antitesteket alkalmazó immunfluoreszcencia) végrehajtásakor mikrobiális antigének kimutathatók az ízületek szöveteiben. Ennek nemcsak a diagnózis igazolása szempontjából van alapvető jelentősége, hanem a betegek kezelési programjának kiválasztásakor is. különféle formák IA.

Az ízületi szindróma a beteg fertőző és gyulladásos folyamatának egyéb megnyilvánulásaival (tüdőgyulladás, szepszis, agyhártyagyulladás stb.) együtt figyelhető meg a betegség magasságában, ami általában nem okoz nehézséget az ízületi károsodás természetének felismerésében. A fő diagnosztikai problémák olyan helyzetekben merülnek fel, amikor a fertőzés megnyilvánulásai törlődnek, ill klinikai tünetekáltalában hiányzik, de a fő vagy egyetlen megnyilvánulása fertőző folyamat előrehaladott ízületi gyulladás.

A legtöbb esetben az IA-k akut mono- vagy oligoartritiszként alakulnak ki, nem haladnak előre, nyom nélkül haladnak át, általában nem vezetnek deformációhoz. Lehetséges a visszaeső lefolyás, és bizonyos esetekben a betegség a krónikus ízületi gyulladás (chlamydiás ízületi gyulladás) típusának megfelelően halad.

Az IA gyanúja általában a klinikai helyzet elemzésekor merül fel (időrendi kapcsolat a múltbeli fertőzés, egy aktív jelenléte fertőző fókusz satöbbi.). Az ízületi gyulladás fertőző jellegének igazolása azonban különféle biológiai anyagok (vér, vizelet, váladék, ízületi folyadék) alapos mikrobiológiai vizsgálatát igényli.

Az etiológiától függően fertőző ágens a kialakuló arthropathiáknak van néhány jellemzője, amelyek diagnosztikai útmutatóként szolgálhatnak az IA egyik vagy másik formájának gyanújához.

Az akut szeptikus (gennyes) ízületi gyulladás általában bakteriémiával jár tüdőgyulladásban, fertőző endocarditisben, agyhártyagyulladásban és néhány más fertőzésben szenvedő betegeknél. Lehetőség van az ízületek fertőzésére az intraartikuláris diagnosztikai és terápiás manipulációk során. A leggyakoribb kórokozók a staphylococcusok, streptococcusok, ritkábban - gram-negatív mikroorganizmusok, amelyek könnyen megtalálhatók az ízületi szövetekben vagy az ízületi folyadékban.

8. tuberkulózisos ízületi gyulladás a mikobaktériumok hematogén behatolásával jelentkezik az elsődleges tuberkulózis fókuszból (általában a tüdőben). Leggyakrabban a nagy ízületek (térd, csípő, boka) érintettek. A betegség a krónikus monoarthritis (synovitis) típusának megfelelően alakul. A differenciáldiagnózis során különös nehézségek merülnek fel a tuberkulózisos synovitisben, amelyet a szinoviális membrán túlnyomó léziója jellemez kis felületes primer csontlézió jelenlétében. Ez utóbbi diagnosztizálásához szakképzett szakember szükséges (a morfológiai vizsgálatok szerint a betegek közel 80%-ánál találhatók elsődleges elváltozások). Klinikailag a tuberkulózisos synovitis a térdízületben lévő folyadékgyülem jelenlétében, a szinoviális membrán megvastagodásában nyilvánul meg, és a lefolyás tartósságában különbözik. A differenciáldiagnózist leggyakrabban más fertőző ízületi gyulladással, reaktív ízületi gyulladással osteoarthritisben, ízületi gyulladással végzik. tisztázatlan etiológia(szakaszos hydroarthrosis, boholyos synovitis). A tisztázatlan helyzetekben fontos diagnosztikai érték az ízületi folyadék vizsgálata a benne található mikobaktériumok keresésével (beleértve a polimeráz láncreakció módszerét), az artroszkópia, az ízületi membrán biopsziája. A tuberkulózisban előforduló ízületi szindróma lehet paraspecifikus jellegű (Poncet tuberkulózisos reuma), és ízületi gyulladásként, polyarthritisként (ritkábban monoarthritisként) nyilvánulhat meg. Ebben a formában hiányoznak a tuberkulózisos tuberkulózisok és az ízületi szövetben található mikobaktériumok. Általában a paraspecifikus ízületi gyulladás aktív tuberkulózisos folyamat jelenlétét jelzi (tüdő, nyirokcsomók, nemi szervek).

9. Reumás ízületi gyulladás(reumás láz) a reaktív IA egyik formája, amely akut strep fertőzés Az A csoport b-hemolitikus streptococcusa érzékeny egyénekben, általában gyermekekben és serdülőkben. Az ízületi szindrómát az akut polyarthritis jellemzi, amely a térd, a könyök, a boka, csuklóízületek, rövid távú tanfolyam, jó válasz a szalicilátok és más nem szteroid gyulladáscsökkentőkre. A polyarthritis vándorló lehet. Az ízületen kívüli megnyilvánulások közé tartoznak a szívkárosodás (reumás karditisz) jelei, idegrendszer(reumás chorea), reumás csomók (szoros, fájdalommentes, ülő csomók bőr alatti szövet, fascia, aponeurosis, ízületi táskák).

10. Gonococcus ízületi gyulladás gyakrabban fordul elő nőknél a későbbi diagnózis és a kezelés hiánya miatt a gonokokkusz fertőzés náluk a klinikai kép férfiakhoz viszonyított elmosódása miatt. Általános szabály, hogy mono- vagy oligoartritisz van, az ízületi szindróma debütálásakor lehetséges a polyarthritis kialakulása. A gonococcus ízületi gyulladást általában magas láz, hidegrázás és leukocitózis kíséri. A periartikuláris pustulák formájában jelentkező bőrelváltozások kulcsfontosságúak lehetnek a gonococcus eredetű ízületi gyulladás diagnózisában (lásd a miniatlasz 2. ábráját). Az ízületi folyadékban a gonococcusok a tenyésztésükre szolgáló speciális táptalaj segítségével kimutathatók. A legnagyobb nehézségek a Reiter-kór differenciáldiagnózisában merülnek fel (általában férfiaknál - kötőhártya-gyulladás, talpi keratoderma, sacroiliitis jelei).

11.Lyme-ízületi gyulladás vagy Lyme-kór(annak a helységnek a neve az Egyesült Államokban, ahol a betegséget először azonosították) a Borrelia (a spirocheták nemzetsége) okozza, amelyet ixodid kullancsok harapása okoz. Klinikai kép akut, gyakran visszatérő mono- vagy oligoarthritis, folt vagy papula formájában vándorló erythema kombinálva, neurológiai tünetek (meningoencephalitis), myopericarditis. A diagnózist a spirocéta tenyészetének izolálásával igazolják. Gyakrabban észlelik a spirocheta elleni IgG antitesteket.

Az akut ízületi gyulladás különböző betegségek miatt fordulhat elő vírusos fertőzések(vírusos hepatitisz, Fertőző mononukleózis, rubeola, mumpsz), néha a fejlődés előtt klinikai tünetek fertőző betegség.

12. Köszvényes ízületi gyulladás a köszvény egyik megnyilvánulása - krónikus betegség a húgysav metabolizmusának megsértésével és kristályainak szövetekben való lerakódásával jár. Leginkább 40 év feletti férfiak betegszenek meg, bár a köszvényes ízületi gyulladás első rohamai bármely életkorban jelentkezhetnek. Különbséget kell tenni az elsődleges (genetikailag meghatározott) köszvény és a másodlagos, veseelégtelenséghez, mieloproliferatív betegségekhez, pikkelysömörhöz kapcsolódó, rákellenes gyógyszeres kezelés hátterében, bizonyos gyógyszerek (szalicilátok, egy nikotinsav tiazid diuretikumok stb.). Az ízületi szindróma köszvényben akut ízületi gyulladás formájában (leggyakrabban az I. metatarsophalangealis ízület monoarthritisében (lásd a miniatlasz 1. ábráját), ritkábban vándorló, reumásra emlékeztető polyarthritisben) vagy krónikus sokízületi gyulladásban nyilvánul meg gyakori exacerbációkkal, az ízületi gyulladás kialakulásával. porcpusztulás és ízületi felületek, az ízületek deformitása és azok funkcionális zavarok. Akut támadások magas láz, hidegrázás, leukocitózis kíséri. A kézízületek krónikus köszvényes ízületi gyulladása esetén nehézségekbe ütközik az RA differenciáldiagnózisa. A köszvény extraartikuláris megnyilvánulásai közül a legjellemzőbb a szubkután köszvényes sűrű csomópontok (tophi) jelenléte a területen. fülkagyló, ízületek (könyök, kézfej kisízületei, kézhát inak, calcanealis inak), ritkábban a sclera és a szemhéjak. A tophi kimutatása tisztázatlan ízületi szindrómák esetén iránymutató a köszvényes ízületi gyulladás bevonására a diagnosztikai keresés körébe és a megfelelő vizsgálat elvégzésére. A tophi mellett a köszvény markerei lehetnek a húgysav (urát) diathesis, intersticiális nephritis fokozatos fejlődéssel veseelégtelenség, artériás magas vérnyomás. az ízületekben bekövetkező változásokat (az ízületi rés beszűkülése, erózió, az epifízisek lekerekített csonthibái „ütések” formájában) csak néhány évvel a betegség kezdete után észlelik.

13. Pirofoszfát artropátia (álköszvény) az ízületi porc és a periartikuláris szövetek többszörös meszesedése jellemzi a kalcium-pirofoszfát mikrokristályok lerakódása miatt. A betegség akut ízületi gyulladásos rohamokban nyilvánul meg, amelyek köszvényre emlékeztetnek (álköszvényes roham), vagy krónikus ízületi bántalmak kialakulásában. A pirofoszfát arthropathia előfordulási gyakorisága körülbelül 5% a felnőtt lakosság körében, és az életkorral növekszik. Akut ízületi gyulladásban leggyakrabban a térdízület érintett, ritkábban más ízületek (nagy és kicsi). A támadást láz, hidegrázás kíséri. Az ízületi gyulladás több naptól több hétig tart, nyom nélkül elmúlik, de kiújulhat. A krónikus pirofoszfát arthropathia leggyakrabban elváltozásokkal fordul elő térdízületek azonban a csukló, a kézközépcsont, a brachialis, könyökízületek valamint a gerinc. Klinikailag megnyilvánuló hosszan tartó fájdalom, az ízületek enyhe duzzanata és alakváltozása, természetében és folyásában az osteoarthritisre hasonlít. A pirofoszfátos arthropathia diagnózisa az ízületi porc meszesedésének röntgenfelvételeken és az ízületi folyadékban vagy az ízületi membránban található kalcium-pirofoszfát mikrokristályok kimutatásán alapul.

2. táblázat: RA és néhány gyulladásos, degeneratív és metabolikus arthropathia differenciáldiagnózisa

Betegség	Kor, nem	Az ízületek károsodásának jellege	Kedvezményes lokalizáció	Extra-artikuláris megnyilvánulások	Röntgen jelek	Laboratóriumi jelek	Folyam	Informatív diagnosztika. Módszer
	Átlagos, gyakrabban feleségek.	Szubakut szimmetrikus.	II - III metacarpophalangealis ízületek	Rheumatoid csomók, láz, szerositis	Eróziók, periartikuláris csontritkulás	Rheumatoid faktor	Haladó	Rheumatoid faktor, SF vizsgálat
	Fiatal és átlagos, férfi és nő.	Szubakut aszimmetrikus	Az alsó végtagok nagy ízületei	Fertőzés jelei	Epifízis csontritkulás, erozív-destruktív folyamat	Gyulladás jelei	Relapszusok lehetségesek, ritkán - krónikusság	Az SF titkainak mikrobiológiai vizsgálata
	Közepes, többnyire hím.	Akut támadások	1. lábközépcsont - phalangealis, ritkábban - mások	Tophi, láz, nephropathia	Ízületi rés beszűkülése, epifízis hibái („lyukasztók”), erózió	Hiperurikémia, hyperuricosuria	Ismétlődő, krónikus	Húgysav a vérben
Pszeudo köszvény	Középső, idős, férfi. és feleségek.	Akut monoarthritis	térd	Jellemtelen	porc meszesedés	pirofoszfát kristályok	Akut rohamok, krónikus monoarthritis	Az ízületek röntgenfelvétele
Osteoarthritis	Idősek, többnyire nőstények.		Nagy ízületek, Heberden és Bouchard csomópontok	Jellemtelen, túlsúlyos	Ízületi tér beszűkülés, subchondralis sclerosis, osteophyták	Jellemtelen	Krónikus
Reumás ízületi gyulladás	Gyerekek, tinédzserek, férj. és feleségek.	Akut polyarthritis		Carditis, chorea, erythema annulare	Jellemtelen	Magas titerű ASLO	Átmeneti ízületi gyulladás
Jegyzet. SF - ízületi folyadék; ASLO - antisztreptolizin - O.

3. táblázat: Izületi folyadék különböző betegségekben (Harrison, 1983)

Betegség	Megjelenés, szín	fibrin vérrög	Mucin vérrög	WBC-szám mm3-ben	Neutrophilek (%)	Cukor (vér %-a)	Mikroszkópia
	Átlátszó, Szalma színű	Hiányzó
Osteoarthritis	Enyhén felhős
Poszttraumás ízületi gyulladás	Szalma színe Vérzéses xantokróm
Rheumatoid arthritis							Rheumatoid faktor „ragociták”
Egyéb gyulladások
Akut köszvényes (pszeudoköszvényes) ízületi gyulladás							Húgysav vagy pirofoszfát kristályok
Szeptikus ízületi gyulladás	Nagyon felhős, gennyes			10 000-100 000 vagy több			Coccal flóra jelenléte
tuberkulózisos ízületi gyulladás					Különféle mennyiségben		Mycobacteriumok

Rövidítések: RA, rheumatoid arthritis; RFA - rheumatoid arthritis; PA - arthritis psoriatica; BR - Reiter-kór; AS - spondylitis ankylopoetica; AAK - bélbetegséghez társuló ízületi gyulladás; IA - fertőző ízületi gyulladás; OA - osteoarthritis; PD - köszvény; PSP - pszeudogout; SB - Behçet-szindróma; CC – Still-szindróma; SLE - szisztémás lupus erythematosus; SS - szisztémás scleroderma; TA - tuberkulózisos ízületi gyulladás; SF - ízületi folyadék; RF - rheumatoid faktor; GV - hemorrhagiás vasculitis; HF - hemofília

Ízületi szindróma

Ízületi szindróma - a reumás betegségek szinte általános megnyilvánulása; differenciáldiagnózisa alapozza meg a nosológiai forma meghatározását, ezért indoklásul szolgál a terápiás megközelítés megválasztásához. A betegség előrehaladott stádiumában, amikor a szervekben és szövetekben organikus változások következnek be, a diagnosztikai probléma jelentősen leegyszerűsödik. A debütálás során komoly elemzésre van szükség, amelyet gyakran kizárólag ízületi fájdalmak mutatnak be.

Betegek vizsgálataízületi gyulladásra panaszkodik, célja, hogy azonosítsa, mely struktúrák vázizom rendszer fájdalom vagy diszfunkció forrása.

Az ízületek abból állnak:
ízületi porcfelületek;
csontok;
szalagok;
szinoviális membrán.

ízületi porc, amely azt jelenti, hogy az ízületi rés átlátszó a röntgensugarak számára, és a roncsolás mértéke radiográfiával a két csontfelület távolságának mérésével értékelhető. A porc rugalmasabb összetételében különbözik a csonttól, alacsonyabb a súrlódási együtthatója, és ami a legfontosabb, nem rendelkezik a csont regeneráló képességével. Ezért a porckárosodást visszafordíthatatlan folyamatnak kell tekinteni. A porchiba vagy -veszteség kétféleképpen fordulhat elő: (1) mechanikai kopás, ahogy az osteoarthritisben előfordul; (2) erózió a gyulladásos ízületi gyulladás következményeként rheumatoid arthritisben vagy más reumás betegségekben.

Synovia mindkét oldalon az oszteoporcos határok közé húzódik, normál esetben nem fedi az ízületi porcot. Felületét egy vagy két morfológiai adaptációra képes synoviocyta réteg képviseli, tükrözve a sejt funkcióját. Ebben a pillanatban, - szintetikus vagy fagocita. A gyulladásos synovitis kezdeti szakaszának szövettani képe a legtöbb betegségben hasonló.

A KRÓNIKUS PERSZISTENS SYNOVITISZ RADIOLÓGIAI JELEI AZOK :
(1) porcvesztés;
(2) a porclemezek elvékonyodási helyeivel szomszédos csont usztrációja;
(3) nincs osteophytákra utaló jel. A betegség előrehaladtával a szinoviális vaszkularizáció csökken (a korábbi szakaszokhoz képest).

A DEGENERATÍV ÍZÜLETI BETEGSÉGEK JELLEMZŐI :
(1) szinovitis hiánya (ez magyarázza a gyulladáscsökkentő gyógyszerek alacsony hatékonyságát ebben a betegségben);
(2) helyenként lokalizált porchiba mechanikai sérülés(gyakran szinte normál porcok szomszédságában vannak olyan területek, ahol a porc teljesen elhasználódott);
(3) az osteophyták megjelenése a porchibás területek szomszédságában.

Mivel a porcnak nincs regenerációs képessége, ha tünetegyüttes alakult ki ( degeneratív betegséggelízület/ek) előrehaladásra hajlamos. Normál háztartási terhelés esetén azonban a porcok nagyon fokozatosan kopnak, és az állapotromlás fokozatosan, az évek során fokozódik. A synovitis tünetei nyugalomban is fennmaradnak, és csak edzés közben erősödnek.

reggeli merevség , szisztémás betegségekre jellemző, általában legalább két óráig tart. Ez a tünet a vér kortikoszteroidszintjének fiziológiás csökkenésével jár a délelőtti órákban, valamint a gyulladásos folyadékból alvás közbeni citokinek felhalmozódásával. Az osteoarthritis reggeli merevsége átmeneti, legfeljebb 20 percig tart, és nem esik egybe az objektív tünetekkel. A reggeli merevség időtartama szisztémás reumás betegségekben közvetlenül függ a súlyosságától gyulladásos reakciók(általában legalább két óra).

A szinovitis a szisztémás betegségek megnyilvánulása (a köszvény kivételével), a betegek általános folyamat jeleit mutatják. A csontritkulás éppen ellenkezőleg, helyi mechanikai hatások miatt alakul ki, és természetesen nem kíséri szisztémás.

Amint a degeneratív ízületi betegség klinikailag megnyilvánul, jellegzetes tünetei a röntgenfelvételen kimutathatók. Ugyanabban az időben kezdeti szakaszaiban A szinovitis röntgen negatív. A csontok felhalmozódása csak előrehaladott folyamat esetén látható.

FIZIKAI VIZSGÁLATONízületeknél három paramétert kell figyelembe venni:
(1) fájdalom (érzékenység);
(2) duzzanat;
(3) mobilitás.

A synovitis jellemző fájdalom (érzékenység) az egész ízületben. Ha a fájdalom csak az ízület egy bizonyos területén (pontján) lokalizálódik, gondoljon a helyi, helyi ok előfordulása, például bursitis, tendovaginitis vagy törés. A csontkrepitus és az osteophyták képződése a degeneratív ízületi betegségek alapvető jellemzője. Míg a szinovitisre jellemző az effúzió és a szinoviális megvastagodás. Fontos megjegyezni, hogy a lágyrészek duzzanata nem észlelhető az axiális ízületek fizikális vizsgálatakor, és ritkán található meg a proximális ízületekben, például a vállban vagy a csípőben. A mozgásterjedelem vizsgálatára szolgáló protokoll mellett megjegyezhető, hogy van-e jelentős különbség a passzív és az aktív mozgástartomány között. Ez a különbség arra utal, hogy az elváltozás izomgyengeség, ínszakadás, ill neurológiai patológia de nem csonttömbbel.

AZ ARTIKULÁRIS SZINDRÓMA DIFFERENCIÁLIS DIAGNOSZTIKAI JELLEMZŐI OSTEOARHRITISBEN ÉS SYSTEMIC SYNOVITISBEN

ÍZÜLETI SZINDRÓMA OSTEOARTHRITISSEL :
szubjektív tünetek
tünetek csak erőkifejtésre
a gyulladáscsökkentő gyógyszerek hatástalanok
fokozatosan progresszív állapotromlás
semmi jel akut gyulladás
nincs szisztémás megnyilvánulása
nincs reggeli merevség
objektív tünetek
túlnyomórészt a súly szerint terhelt ízületeket érinti
crunch és csonthipertrófia
Helyi hyperostosis porchiba röntgenjelei
kezelés
sebészeti

ÍZÜLETEK SZINDRÓMA SZISTÉMIKUS SYNOVITISSEL :
szubjektív tünetek
tünetek nyugalomban jelentkeznek
segít a gyulladáscsökkentő kezelésben
áramlás támadások formájában
exacerbációk járványok formájában
következetesség
reggeli merevség
objektív tünetek
a könyökök, kezek, metacarpophalangealis ízületek túlnyomó károsodása
lágyrész duzzanat
radiológiai jelek hiányozhatnak; diffúz porcvesztés és új csontnövekedés hiánya jellemzi
kezelés
orvosi

Osteoarthritis szinte kizárólag a súlyterhelés alatt álló ízületeket érinti (csípő, térd, első lábközépcsont). A szinovitis általában a felső végtagok tehermentes ízületeiben alakul ki.

Sokkal szisztémás betegségek a diagnózis csak néhány hónap múlva válik nyilvánvalóvá, amikor egy klasszikus tünetegyüttes alakul ki. A kezdeti szakaszban mindig jelentős diagnosztikai nehézségek merülnek fel. A nyílásoknak azonban vannak bizonyos jellegzetes változatai.

A SZISTÉMIKUS BETEGSÉGEK MEGJELENÉSÉNEK JELLEMZŐ VÁLTOZATAI :
akut monoarthritis - leggyakrabban szeptikus elváltozásokkal és synovitissel, mikrokristályos ízületi gyulladással fordul elő;
vándorló ízületi gyulladás - tükrözi azt a helyzetet, amikor az eredetileg érintett ízületben a gyulladás teljesen alábbhagy, és a folyamat a következő esetekben folytatódik; ez a változat meglehetősen ritka, és jellemző a reumára és a gonococcus ízületi gyulladásra;
időszakos ízületi gyulladás - Az ízületi gyulladás hosszú remissziós időszak után fellángolása köszvény, spondylitis, psoriaticus ízületi gyulladás és a bélfertőzés;
terjedő ízületi gyulladás (legtöbbször nem specifikus) - az eredetileg érintett ízület tartós gyulladása esetén minden új ízület részt vesz a folyamatban.

A diagnózis felállításakor nagyon fontos figyelembe venni a családtörténeti adatokat. például a Heberden-csomók, köszvény, spondylitis, szisztémás lupus erythematosus, hemochromatosis családban való jelenlétéről szóló információk. A polyarthrosis általában családi eredetű, és a porc és az ínszalag genetikai inferioritása okozza.

EGY KONKRÉT KÖZÖSSÉG FOLYAMATBAN VALÓ BEVONATKOZÁS ELEMZÉSE nagyon fontos lehet, mivel bizonyos ízületek soha nem érintettek bizonyos betegségekben, és fordítva, sok nosológiának vannak tipikus lokalizációi.

Temporomandibularis ízület például gyakran érintett a rheumatoid arthritisben, de soha nem érinti köszvényben. nyaki gerinc gyakran érintik rheumatoid arthritisben, spondylitisben és osteoarthritisben, de soha nem gonococcusos ízületi gyulladásban vagy köszvényben. A gége ízületei az esetek harmadában érintettek. rheumatoid arthritis más típusoknál pedig rendkívül ritka gyulladásos elváltozásokízületek. Jellegzetes tünetek a gége ízületeinek gyulladása - torokfájás, amely a gégeben lokalizálódik és hangváltozással jár. Mindkét jelet csak reggel néhány órára lehet kifejezni.

CIKK KIVÉTELEK Egyes ízületeket soha nem érinti a rheumatoid arthritis kialakulása. Ezek az úgynevezett ízületi kivételek - distalis interphalangealis, metacarpophalangealis ízület hüvelykujj, a kéz ötödik ujjának proximális interphalangealis.

Az olecranon régió felfedezése gyakran nagyon eredményes a reumás megbetegedések értékelésében, mivel itt leggyakrabban rheumatoid csomók, köszvényes tophi vagy pszoriázisos plakkok találhatók. A reumás csomók gyakran szintén a területen találhatók ilium, a füleken, a gerinc mentén és a fizikális vizsgálat során nem lehet megkülönböztetni a tofitól. A rheumatoid csomók azonban a betegség korai szakaszában észlelhetők, nagyon jellemzőek a kezdeti kitörésre, és idővel hajlamosak méretük csökkenésére. A tophia viszont gyakran korábban jelentkezik, mint néhány évvel a klinikai diagnózis felállítása után. Néha a tartásért specifikus diagnózis A kristályok azonosításához a csomó biopsziája vagy a tofusz tartalmának leszívása szükséges. A köszvény egyértelműen diagnosztizálható a húgysavkristályok kimutatásával a leszívott ízületi folyadékban gyulladt ízület. A szérum húgysavszintje csak köszvényre való hajlamot jelezhet.

RÖNTGVIZSGÁLAT VÉGZÉSE ESETÉN NE emlékezzen :
(1) a csontritkulás nem specifikus, és gyakran a fájdalommal járó mozdulatlanság következménye;
(2) az ízületi rés szűkülése porcvesztést jelez;
(3) az új csontkinövések osteosclerosisra utalnak, az osteophyták jele és a synovitis hiánya;
(4) a lágyrész ödéma legjobban fizikális vizsgálattal diagnosztizálható.

FONTOS EMLÉKEZNI hogy a röntgenfelvételek csontot mutatnak, nem porcot vagy szinoviumot, és mivel a porcok lebomlása időbe telik, a röntgenfelvételek általában több héttel késnek klinikailag. Pontosabb információ három-négy év elteltével jelenik meg, amikor a granuláció ízületi porcának eróziója (uzurációja) következik be. kötőszöveti- pannus.