Diferencialna diagnoza sklepnega sindroma. Aktualna vprašanja pediatrije v praksi družinskega zdravnika.

SKLENI SINDROM

Koristi

za študente medicinska fakulteta

in kliničnih rezidentov

GrGMU, Grodno

Avtorji: izr. kavarna bolnišnična terapija, dr. med. znanosti I.R. Ruff; Izr. kavarna bolnišnična terapija, dr. med. znanosti E.V. Mironchik; pomočnik kavarna bolnišnična terapija, dr. med. znanosti E.S. Peles; pomočnik kavarna bolnišnična terapija D.V. Pitsko.

Recenzent: vodja. kavarna Fakultetna terapevtska izobraževalna ustanova "Državna medicinska univerza Grodno", dr. med. znanosti V.I. Šiško.

Artikularni sindrom v kliniki za notranje bolezni: priročnik za študente medicinske fakultete in klinične študente / I.R. Ersh, E.V. Mironchik, E.S. Peleša, D.V. Pitsko. - Grodno: GrGMU, 2011 - 191s.

Priročnik predstavlja aktualne podatke o etiopatogenezi, kliniki, diagnostiki in zdravljenju sklepnega sindroma pri najpogostejših boleznih mišično-skeletnega sistema: revmatoidni artritis, osteoartritis, Reiterjeva bolezen in sindrom, protin, sistemska skleroderma(sistemska skleroza), sistemski eritematozni lupus, dermatomiozitis in akutna revmatska vročina.

Ta priročnik je namenjen študentom medicinske fakultete in kliničnim študentom, lahko pa je uporaben tudi kot referenčni pripomoček pri praktičnem delu splošnega zdravnika (revmatologa).

1. UVOD………………………………………………………………………….6

2. SKUPNI SINDROM (izr. prof. I.R. Ersh)……………………….7

3. REVMATOIDNI POLIARTRITIS

(Izredni profesor E.V. Mironchik, izredni profesor I.R. Ersh 13

4. OSTEOARTROZA (izredni profesor I.R. Ersh)……………………………………………..70

5. PROTIN (asist. D.V. Pitsko)………………………………………………..101

6. BOLEZEN IN REUTEROV SINDROM (izredni profesor I.R. Ersh)……………150

7. ZNAČILNOSTI ZKLENEGA SINDROMA V....

DIFUZNE BOLEZNI VEZIVNEGA TKIVA…

(pomoč E.S. Peles)………….164

8. LITERATURA…………………………………………………………………… 170

9. VPRAŠANJA ZA SAMOIZOBRAŽEVANJE…………………………171

10. VPRAŠANJA ZA RAČUNALNIŠKO TESTIRANJE…….173

Seznam okrajšav

ARA - Ameriško revmatološko združenje

ANF ​​- antinuklearni faktor

ACE - encim za pretvorbo angiotenzina

BAB - zaviralci beta

CCB - zaviralci kalcijevih kanalčkov

BR - Reiterjeva bolezen

ARB - zaviralci angiotenzinskih receptorjev

GAG - glikozaminoglikan

GCS - glukokortikosteroidi

DRF - diagnostikum revmatoidnega faktorja

DBST - difuzne bolezni vezivnega tkiva

DM - dermatomiozitis

GIT - prebavila

IHD - ishemična bolezen srca

IR - imunski kompleksi

IL - interlevkin

LT - test lateksa

UA - sečna kislina

MT - metotreksat

MUN - natrijev monourat

NSAID - nesteroidna protivnetna zdravila

OA - osteoartritis

OMB - akutna blokada sečne kisline

PAP - pirofosfatna artropatija

PG - prostaglandini

PM - polimiozitis

CVD - od pretoka odvisna vazodilatacija

PFS - metatarzofalangealni sklep

RA - revmatoidni artritis

RES - retikuloendotelijski sistem

RF - revmatoidni faktor

ESR - hitrost sedimentacije eritrocitov

CRP - C-reaktivni protein

SJS - sistemska skleroderma (sistemska skleroza)

TNF - faktor tumorske nekroze

CRF - kronična ledvična odpoved

CHF - kronično srčno popuščanje

CEC - krožeči imunski kompleksi

COX - ciklooksigenaza

IgA, IgM, IgG - imunoglobulini

UVOD

Artikularni sindrom v širšem smislu je glavna manifestacija bolezni mišično-skeletni sistem in vezivnega tkiva. Znake poškodb sklepov, mišično-skeletnih struktur lahko opazimo pri artritisu znane in neznane etiologije, osteoartritisu, metabolnem in endokrine motnje, nalezljive bolezni, zapleti zaradi zdravil, tumorji (paraneoplastični sindrom) in druge bolezni. Razlog za razširjenost sklepnega sindroma v mezenhimskem izvoru: presnova tkiv mišično-skeletnega sistema temelji na enakih načelih kot presnova vezivnega tkiva. Ne glede na vzrok sklepnega sindroma sta njegovi inherentni značilnosti vnetje in degeneracija.

Trenutno je potrebna bolj poglobljena študija bolezni mišično-skeletnega sistema in celotnega spektra njihovih kliničnih manifestacij, kliničnih, laboratorijskih, radioloških, imunološka diagnostika. Ob upoštevanju trenda povečanja incidence, sprememb v naravi poteka bolezni, zamegljenosti simptomov, nenehnega uvajanja novih zdravil in protokolov za zdravljenje sklepnega sindroma, to postane nujna naloga sistema. višje medicinske izobrazbe.

Pri preučevanju patologije sklepov je metodično smotrno izpostaviti 6 glavnih razdelkov:

Artikularni sindrom;

Revmatoidni artritis;

Osteoartritis;

Reiterjeva bolezen in sindrom;

Protin;

Značilnosti sklepnega sindroma pri difuznih boleznih vezivnega tkiva.

SKLENI SINDROM

Artikularni sindrom- to je kompleks simptomov, ki je kombinacija več (ali večine) naslednjih subjektivnih in objektivnih znakov:

Bolečine v sklepih (sklepi), hrbtenici;

Bolečina v sklepih (sklepi), hrbtenica;

Otrdelost v sklepih (sklepi), hrbtenica - ni bolečih težav pri gibanju zjutraj ali po počitku;

skupni položaj;

Defiguracija sklepa(-ov) zaradi otekline (periartritis ali artritis) in/ali deformacije;

Sprememba temperature v območju sklepov;

Sprememba dolžine uda ali njegovih delov;

Rachiocampsis;

Sprememba barve kože na območju sklepov;

Crepitus v predelu sklepov;

Sindrom "zagozditve" sklepa na podlagi "zglobne miške";

Periartikularna amiotrofija;

Noduli na območju sklepov;

Disfunkcija sklepov.

Obdobja diagnostično iskanje:

1. stopnja - izključitev patologije periartikularnih mehkih tkiv (tendovaginitis, periartritis, epikondilitis, tenosinavit itd.) Ali kosti. Za patologijo periartikularnih mehkih tkiv in kosti so značilne klinične manifestacije: lokalna bolečina, spontana bolečina ni značilna, pasivni gibi so ohranjeni v celoti, bolečine v kosteh (osteomielitis, Brodiejev absces, mielom, osteoporoza itd.).

2. stopnja - razjasnitev narave lezije mišično-skeletnega sistema:

a) samostojna bolezen (artritis, artroza, osteohondropatija, redke lezije sklepov);

b) sekundarni sklepni sindrom.

Pri diagnozi sklepnega sindroma je pomembna vloga podrobna zbirka zgodovino, vključno z:

Starost, spol, poklic;

Tipične odprtine:

a) akutni monoartritis (sepsa, mikrokristalni artritis);

b) migracijski artritis (akutna revmatična vročina, gonokokni artritis);

c) intermitentni artritis (protin, spondilitis, psoriatični artritis, artritis, povezan z črevesna okužba);

d) razširjeni artritis (revmatoidni artritis itd.).

Analiza bolečine:

In kje? (lokalizacija, obsevanje, površinsko ali globoko, lokalno ali razširjeno);

b) kdaj? (trajanje bolečine, njen ritem čez dan, prisotnost svetlobnih intervalov, konstantnost bolečine);

c) zakaj? (povezava z gibi, obremenitvijo, vremenom, plezanjem po stopnicah, brez vidni razlogi);

d) kako? (bolečina je močna, šibka, naraščajoča, ponavljajoča se).

Pretekle ali sedanje bolezni drugih organov in sistemov (konjunktivitis, uveitis, iridociklitis, uretritis, prostatitis, cistitis, bolečine v trebuhu, driska, kožni izpuščaji, psoriatični plaki, keratoderma itd.).

Družinska anamneza (Heberdenovi vozli, protin, spondilitis, SLE, hemokromatoza).

Po natančni anamnezi je treba opraviti pregled in fizični pregled sklepov (barva kože nad prizadetimi sklepi, temperatura v sklepih, prisotnost bolečine, oteklina, ugotavljanje gibljivosti in deformacije sklepov) .

Na koncu druge diagnostične faze se opravi ocena funkcionalno stanje notranjih organov. Ko se odkrije visceralna patologija, se razjasni njena povezava s patologijo sklepov. Poleg tega preprosta laboratorijska in instrumentalne raziskave: splošno analizo kri, splošna analiza urina, določanje parametrov akutne faze, frakcije krvnih beljakovin; snemanje elektrokardiograma in radiografija prizadetih in simetričnih sklepov.

Faza 3 - vzpostavitev diagnoze bolezni. Na zadnji stopnji diagnostike določite:

Revmatoidni faktor;

Raven Sečna kislina;

LE, celice;

Protitelesa proti DNK;

HLA antigen B 27;

Raven komplementa;

Diagnostična punkcija sklepa ob prisotnosti sinovitisa;

Pregled sinovialne tekočine (viskoznost, prosojnost, barva, narava mucinskega strdka, celična sestava, revmatoidni faktor, raven komplementa, ragociti);

Artroskopija z biopsijo sinovialne membrane in hrustanca (za izključitev tuberkuloze, tumorjev).

Za artritis pri preučevanju sinovialne tekočine značilne lastnosti so: sinovialna tekočina ima nizko gostoto, ohlapen mucinski strdek; število levkocitov je več kot 5x10 9 /l; število nevtrofilcev je več kot 50%. Posebna težava nastane pri diagnozi monoartritisa, ki ga najpogosteje najdemo pri:

Revmatoidni artritis (30%);

Osteoartritis z reaktivnim sinovitisom (10-15%);

psoriatični artritis;

Ankilozirajoči spondilitis;

Infekcijski arteritis (tuberkulozni, gonorejski, sifilitični, gnojni, bruceloza);

Reaktivni artritis (klamidija, jerzinija, salmonela, šigeloza);

Intermitentna hidratroza;

Travmatski sinovitis.

Pri monoartritisu so bolečine, otekanje, motnje v delovanju sklepov praviloma nespecifične. Ključnega pomena pri diagnozi monoartritisa je dodeljeno dinamično spremljanje bolnika.

Prepoznavanje artritisa temelji na zamisli o poškodbi subhondralne kosti, sklepnega hrustanca in sinovialne membrane. Vnetje je najbolj izrazito v najbolj vaskulariziranem delu – v sinovialni membrani; proces iz sinovialne membrane prehaja na hrustanec. Edem periartikularnih tkiv, eksudat v sklepni votlini se lahko popolnoma resorbira brez posledic. Artritis s takšnimi značilnostmi vnetja se konča popolno okrevanje vse strukture. Artritis revmatskega izvora je lahko primer te vrste artritisa. Skupina erozivnih artritisov vključuje artritis, značilna lastnost ki je uničenje hrustanca (sprememba); pride do brazgotinjenja, sklepna vreča izgubi elastičnost, hrustanec se nadomesti z vezivnim tkivom z razvojem vlaknaste in nato kostne ankiloze. Primer takega artritisa je revmatoidni artritis. Najbolj dostopen in najpomembnejši znak okvare sklepov vnetnega izvora je sinovitis. Za diagnosticiranje sinovitisa je potrebno odkriti oteklino, preobčutljivost ali občutljivost pri palpaciji in omejitev gibljivosti sklepov. Otekanje sklepa (sprememba običajne oblike sklepa, dobro opredeljena ob pregledu) je lahko posledica zadebelitve sinovialne membrane, izliva v sklepno votlino in otekanje periartikularnih tkiv. Pomembni klinični znaki okvare sklepa so sprememba barve in temperature nad prizadetim sklepom, krepitus (klikanje ali škrtanje med gibanjem zaradi sprememb na sklepnih in zunajsklepnih površinah). Identifikacija med pregledom zadebelitev kosti, dislokacij, subluksacij, ankiloze je označena z izrazom "deformacija", ki zahteva pojasnitev med rentgenskim pregledom. Omejitev gibljivosti je mogoče določiti s spremembo amplitude gibov, značilnih za vsak sklep.

Pri degenerativne spremembe proces se začne s hrustancem. Kako fiziološki proces, s starostjo se turgor hrustanca in njegova elastičnost zmanjšujeta. Pri patološki potek V procesu degeneracije pride do progresivne zamenjave hrustanca z vezivnim tkivom, motena je sklepna površina, obremenitev na njej se spremeni, osifikacija se poveča zunaj sklepne površine, kar vodi do pojava osteofitov. Sinovialna membrana, sklepna vreča so že drugič vključeni v patološki proces v obliki reaktivnega sinovitisa.

Skoraj vse oblike bolezni s sklepnim sindromom (z izjemo tumorjev) so reducirane na te osnovne patološke procese. Težave pri postavitvi diagnoze določene nozološke oblike so lahko posledica pogoste kombinacije vnetnih in degenerativnih procesov. Stopnjo vnetja je mogoče oceniti, kot je navedeno zgoraj, glede na podatke klinična analiza krvne in nespecifične preiskave, napačno označene z izrazom "revmatični testi" (povišane ravni fibrinogena, seromukoidov, C-reaktivnega proteina, disproteinemija).

Glavne razlike med degenerativnimi lezijami sklepov in vnetnimi spremembami, opaženimi pri sinovitisu, so navedene v predstavljeni tabeli št. 1:

Tabela 1

Razlikovanje degenerativne bolezni sklepov od vnetnega sinovitisa

Subjektivni simptomi	1. Simptomi med vadbo. 2. Nesteroidna protivnetna zdravila so neučinkovita 3. Nenehno progresivno poslabšanje 4. Brez znakov vnetja 5. Brez sistemskih manifestacij 6. Brez jutranje okorelosti	1. Simptomi so prisotni tudi v mirovanju. 2. NSAID so učinkoviti 3. Tok v obliki napadov 4. Poslabšanje v obliki izbruhov. 5. Doslednost. 6. Jutranja okorelost
Objektivni simptomi:	1. Poškodbe sklepov, ki so pod obremenitvijo zaradi teže. 2. Crunch in hipertrofija rok. 3. Ro-znaki lokalne okvare hrustanca, hiperostoze	1. Roke, komolci, metakarpofalangealni sklepi. 2. Otekanje mehkih tkiv. 3. Ro-znaki so lahko odsotni. Zanj je značilna razpršena izguba hrustanca in odsotnost novih kostnih izrastkov
Zdravljenje	Kirurški	Medicinski

Za postavitev diagnoze se je treba naučiti, kako prepoznati največ pomembni simptomi, po katerem je mogoče domnevati diagnozo, jo potrditi ali izključiti, predpisati pravilen pregled. Kot smo že omenili, je na prvi stopnji diagnostične dejavnosti vse odvisno od sposobnosti metodičnega prepoznavanja simptomov, združevanja v majhne sindrome z vključevanjem dodatne metode preglede. Pri določenih nozoloških oblikah je treba poznati značilnosti sklepnega sindroma. V tem primeru je treba upoštevati: spol, starost, poklic, življenjski slog, predhodno stanje (okužbe, travme, zdravila, ekscesi), prisotnost znakov motnje presnove, stanje kože, nohtov, ušesa itd.

Bolečina v sklepu (ali sklepih) je najpogostejši razlog, da bolnik obišče zdravnika. Z izključitvijo travmatskega artritisa se mora o nozološki pripadnosti sklepnega procesa odločiti terapevt (revmatolog). Sindromske diagnoze artritisa ni težko postaviti. Za nozološko diagnozo je treba upoštevati, kot je bilo že omenjeno, resnost manifestacije prvih znakov artritisa, njegovo lokalizacijo. Glede na zaporedje vpletenosti v proces naslednjih skupin sklepov je treba posebno pozornost nameniti simetriji poškodb sklepov.

V polikliniki se mora lokalni zdravnik pogosto soočiti s sklepnim sindromom in seveda se pojavijo težave pri diagnosticiranju določene nozološke oblike bolezni. Zato so v naslednjih razdelkih priročnika podrobno opisana problematika klinike, diagnoze, diferencialne diagnoze, zdravljenja in preprečevanja najpogostejših bolezni sklepov.

REVMATOIDNI POLIARTRITIS

RA je kronična avtoimunska bolezen sistemska bolezen vezivno tkivo s prevladujočo lezijo sklepov glede na tip simetričnega erozivno-destruktivnega progresivnega poliartritisa in sistemska lezija notranjih organov. RA je ena najpogostejših in "onesposobljenih" revmatskih bolezni. Njegova pogostnost v populaciji je približno 1%. Invalidnost v prvih 3 letih opazimo pri 27% bolnikov, 10 let - pri 85%.

ključ Značilnosti RA so kronično vnetje in nepopravljivo uničenje sklepnega hrustanca in kosti.

Razvoj revmatoidnega artritisa določa kompleksna kombinacija genetsko določenih in pridobljenih okvar (neravnovesja) normalnih imunoregulacijskih mehanizmov, ki omejujejo patološko aktivacijo imunskega sistema kot odziv na potencialno patogene, pogosto pa tudi fiziološke dražljaje. To vodi v hitro preoblikovanje fiziološkega (zaščitnega) akutnega vnetnega odziva v kronično progresivno vnetje z razvojem ireverzibilnih sprememb v sklepih.

Vzroki za RA neznano. Razpravljajo o naslednjih etioloških dejavnikih:

1. Genetski. Pri bolnikih z RA je bila ugotovljena dedna nagnjenost k kršitvi sistema imunološke reaktivnosti z antigeni. Dokazana je tesna korelacija med razvojem RA in HLA DR 1, DR 4, DRW 4, DW 4, DW 14. Prisotnost teh antigenov, ki kodirajo imunski odziv telesa, lahko spremeni celični in humoralni imunski odziv na različne povzročitelji infekcij. Družinsko genetsko nagnjenost dokazuje povečana incidenca bolezni med sorodniki bolnikov, zlasti enojajčnimi dvojčki.

2. Infekcijski povzročitelji. Epstein-Barr virus, retrovirusi, rdečke, herpes, parvovirus B 19, citomegalovirus, mikoplazma in druge mikobakterije. Izolirane so beljakovine, ki lahko pri poskusnih živalih povzročijo artritis.

Patogeneza. neznano etiološki dejavnik sproži imunski odziv. Poškodbe se začnejo s sinovitisom, ki nato pridobi proliferativni značaj (pannus) s poškodbami hrustanca in kosti. Sinovij je infiltriran s T-limfociti - DM 4 (pomočniki), plazemskimi celicami, makrofagi.

Temeljna vloga ima DM 4, ki stimulira sintezo "pro-vnetnih" citokinov z makrofagi (po tipu Th 1). Makrofagi skupaj z molekulami razreda II sistema DR HLA predstavljajo hipotetični antigen DM 4, kar vodi do njihove aktivacije. Slednji spodbujajo proliferacijo B-limfocitov, njihovo diferenciacijo v plazemske celice. Sinovialne plazemske celice proizvajajo spremenjeni agregirani IgG. Priznan je imunski sistem kot tuji antigen in plazemske celice sinovij, bezgavke, vranica začnejo proizvajati protitelesa proti njemu (a / t) - revmatoidni faktorji (RF), 80% - I gM .; lahko IgG in IgA.

V nekaterih primerih se pri bolnikih z RA odkrijejo druge a/t (na DNK, celična jedra, krvne celice itd.).

Interakcija agregiranih IgG z RF vodi do tvorbe imunskih kompleksov (IC), ki jih fagocitirajo nevtrofilci in makrofagi sinovialne membrane. Proces fagocitoze spremljajo poškodbe nevtrofilcev, sproščanje lizosomskih encimov, vnetnih mediatorjev, ki povzročajo vnetne, proliferativne in destruktivne spremembe v sinoviju in hrustancu.

Tvorba IC prispeva tudi k agregaciji trombocitov, tvorbi mikrotrombov in motnjam v mikrocirkulacijskem sistemu.

Poškodba IR tkiv sklepov vodi do nadaljnjega nastanka a/t in kroničenja vnetnega procesa. Poškodbe vezivnega tkiva ter drugih organov in sistemov so povezane z razvojem IR-vaskulitisa.

Pomembno vlogo ima neravnovesje v sintezi citokinov pri RA: moteno je ravnovesje sinteze »pro-vnetnih« in »protivnetnih« citokinov (tip Th 2), pri čemer prvi prevladuje nad slednjimi.

Med "pro-vnetnimi" citokini zasedata osrednje mesto TNF-α in IL-1, ki inducirata sintezo mediatorjev, ki popravljajo vnetje in povzročajo uničenje sklepov. IL-1-β in TNF-α močno inducirata sintezo IL-6, ki povzroča hiperprodukcijo proteinov akutne faze (CRP, fibrinogen), sodelujeta pri razvoju periartikularne osteoporoze, spodbujata diferenciacijo B-limfocitov in sintezo RF.

kronično vnetje povzroča kopičenje v agresivnem okolju vnet sklep genotoksičnih učinkovin, ki imajo za posledico genske mutacije sinoviocitov, ki tvorijo panus (aktivno proliferirajoči fibroblasti, limfociti, makrofagi in novonastale žile). Invazivna rast panusa vodi do uničenja sklepnega hrustanca in subhondralne kosti, fibrozne, nato se razvije kostna ankiloza. Pannus ima vse znake tumorju podobnega organa in se ne odziva dobro na zdravilne učinke. Tako imajo v zgodnjih fazah RA vodilno vlogo avtoimunski procesi, v kasnejših fazah pa prevladujejo neimunski mehanizmi, ki temeljijo na tvorbi klona genotipsko spremenjenih sinoviocitov.

Iz tega sledi, da je optimalni čas vpliva na napredovanje bolezni obdobje pred razvojem genske mutacije sinovialnih celic, kar se izračuna v samo nekaj mesecih.

patološka anatomija . V veliki večini primerov se patološki proces začne z RA iz sinovialne membrane sklepov. Najzgodnejše spremembe se odkrijejo v majhnih žilah, predvsem venulah - njihova dilatacija, celična proliferacija žilna stena tvorba perivaskularnih infiltratov, sestavljenih predvsem iz limfocitov (po nekaterih poročilih, predvsem iz T-limfocitov). V prihodnosti se razvije proliferacija pokrivnih celic sinovialne membrane, ta plast tkiva se znatno poveča, nastanejo številne mikrovile. Tvorijo obsežno žilno mrežo; mikrovillijsko tkivo se infiltrira z velikim številom mononuklearnih celic, postane edematozno; vezivno tkivo raste; fibrin se pogosto odlaga na površini resic. Limfoidni infiltrati v nekaterih primerih tvorijo svojevrstne folikle. Včasih so opažene tvorbe, ki spominjajo na revmatoidne vozličke - velike celice se nahajajo okoli nanosa fibrina na površino sinovialne membrane v obliki palisade ("palisadne"), ki pa so obdane z limfoidnim infiltratom.

Spremembe so v vezivnem tkivu in drugih organih in sistemih. Njihova osnova je v večini primerov vaskulitis. Razdelite granulomatozni vaskulitis, nekrotizirajoči vaskulitis in obliteracijski endarteritis majhnih žil.

Klinika. RA je pogostejši pri ženskah. Razširjenost bolezni narašča s starostjo.

Artikularni sindrom je vodilna klinična manifestacija RA. Za RA je značilna dvostranska simetrična lezija sklepa. Začetek bolezni je povezan s neugodnimi vremenskimi razmerami, obdobji fiziološkega prestrukturiranja telesa. Razvoj RA se lahko izzove pretekla okužba, hlajenje, poškodba, stresna situacija. Pogosto odkrito prodrom bolezni: od več tednov, mesecev in je značilno kronična utrujenost, artralgija, izguba telesne mase, izguba apetita, potenje, subfebrilna telesna temperatura in pri 1/3 bolnikov jutranja okorelost.

Začetek je najpogosteje subakuten, redkeje akuten ali subtilen, s postopnim napredovanjem okvare sklepov brez pomembne disfunkcije. Najbolj značilni za lezije RA so sklepi rok, stopal, zapestja, kolen in komolčni sklepi. Ramenski, kolčni in hrbtenični sklepi so redko prizadeti.

Artritis proksimalnih interfalangealnih sklepov, ki dajejo prstom veretano obliko, in vnetje karpometakarpalnih sklepov se štejejo za tipične za RA. Izrazito otekanje distalnih interfalangealnih sklepov ni značilno za RA, vendar je pogosto opažena njihova bolečina. Pogosto pride do vnetja zapestja, metakarpalno-karpalnih in medkarpalnih sklepov. Poleg artritisa majhnih sklepov je treba opozoriti na poškodbe kit mišic v predelu rok. Pojav revmatoidnih vozličev v kiteh upogibnih mišic prstov lahko povzroči močno boleče škljocanje prsta.

Eden od zgodnji simptomi RA (v primeru poškodbe sklepov rok) je zmanjšanje mase medkostnih mišic na zadnji strani roke zaradi zmanjšanja njihove funkcionalna aktivnost, veliko manj pogosto - neposredna lezija (miozitis).

Poškodbe kit in spremembe v mišicah igrajo eno od glavnih vlog pri nastanku vztrajnih deformacij rok: stranski odmik prstov, deformacije prstov tipa "gumb zanke" (fleksiona kontraktura proksimalne in hiperekstenzije distalnega interfalangealnega sklepi) ali tipa "labodji vrat" (fleksiona kontraktura distalnih in hiperekstenzija proksimalnih interfalangealnih sklepov). Te deformacije se pojavljajo skoraj izključno pri RA, opredeljujejo pojem "revmatoidna roka" in imajo določeno diagnostično vrednost.

V predelu komolčnih sklepov lahko najdemo takšne diagnostične znake, kot so revmatoidni podkožni ali subperiostalni noduli.

Bolečina, občutek togosti v vratni hrbtenici so pogoste pritožbe bolnikov z RA. Zanj je značilna odsotnost nagnjenosti k ankiloziranju medvretenčnih sklepov in razvoj sindezmofitov. redka lastnost poraz materničnega vratu hrbtenice pri RA je možnost razvoja subluksacij vretenc (običajno z dolgotrajnim trajanjem bolezni), zlasti subluksacije v atlanto-aksialnem sklepu zaradi zmehčanja in stanjšanja prečnega ligamenta atlasa. Subluksacije drugih vratnih vretenc (običajno C3-C4) lahko povzročijo draženje hrbtenjača, ki se v blagih primerih kaže le z utrujenostjo pri hoji, parastezijo, v hujših pa z okvaro občutljivosti in motnje gibanja do tetraplegije.

Poraz torakalne in ledvene hrbtenice ni značilen za RA. Pri RA je včasih mogoče opaziti sakroiliitis, vendar ga običajno odkrijemo šele nekaj let po začetku bolezni.

Motnje gibljivosti in bolečine v kolčnem sklepu pri bolniku z RA so včasih povezane z aseptično nekrozo glave. stegnenica, ki se običajno razvije v ozadju dolgotrajnega zdravljenja s kortikosteroidi.

S poškodbo kolenskih sklepov se zgodaj začne atrofija kvadriceps femoris mišice. Pri številnih bolnikih je očitna defiguracija sklepa lahko povezana ne z izlivom v sklepno votlino, temveč z odebelitvijo periartikularnih tkiv. Vlaknaste spremembe v kapsuli, kite mišic pritrjenih na tem območju kolenskega sklepa, lahko privede do razvoja upogibnih kontraktur. Včasih se sinovialna tekočina kopiči predvsem v zadnjih predelih sklepa, včasih doseže velike velikosti.

Artritis metatarzofalangealnih sklepov je pri RA skoraj konstanten pojav. Včasih poteka brez jasnih kliničnih manifestacij. Posledica vztrajnega artritisa teh sklepov so kladivasta deformacija prstov, subluksacije glav metatarzalne kosti proti podplatu, odstopanje prstov navznoter zunaj. Zaradi teh sprememb nastanejo ravna stopala, pojavijo se boleče "kurja očesa", hallux valgus z burzitisom na območju 1 metatarzofalangealnega sklepa. Kompleks teh sprememb se običajno imenuje "revmatoidna stopala". Vnetje skočni sklepi pogosto opaženo. Vztrajni artritis v teh sklepih lahko povzroči deformacijo varusa stopala.

Relativno redko se pojavi sternoklavikularni artritis in temporomandibularni sklepi. Poškodbe sklepov aritenoidnih hrustancev lahko povzročijo hripavost, poškodbe sklepov slušnih koščkov pa lahko povzročijo izgubo sluha.

Izvensklepne (sistemske) manifestacije RA. Sistemska narava bolezni je skoraj v vseh primerih RA in se relativno redko izraža v klinični sliki. Izvensklepne manifestacije RA, vključno s poškodbami notranjih organov, so redko svetle, pridejo v ospredje v klinični sliki bolezni, zato zahtevajo ciljno usmerjeno iskanje. Frekvenca sistemski znaki narašča z napredovanjem RA.

Pogosteje kot drugi najdemo podkožne (in subperiostalne) vozličke - skoraj patognomonični znak za RA - in polinevropatijo. Prve opazimo pri približno 10-20% bolnikov. Najpogosteje se nahajajo v predelu olekranona in proksimalnega dela. ulna, manj pogosto v predelu sklepov prstov. Vozlički so običajno neboleči, zmerno čvrsti in majhni.

Polinevropatija je manifestacija vaskulitisa krvnih žil, ki se hranijo perifernih živcev. Najpogosteje je značilna poškodba distalnih živčnih debel peronealni živec, z razvojem senzoričnih motenj. Bolnike skrbi odrevenelost, pekoč občutek, mrzlica v distalnih delih okončin, pri pregledu se pojavijo bolečine pri palpaciji ne le prizadetih sklepov, temveč tudi tkiv, ki se nahajajo na razdalji od njih, zmanjšanje ali povečanje občutljivosti v prizadeto območje živcev. Motnje gibanja so veliko manj pogoste.

Praviloma se nevropatija opazi pri bolnikih s seropozitivnim RA hkrati s prisotnostjo podkožnih vozličev.

Revmatoidni vaskulitis (prizadete so predvsem majhne in srednje velike žile) je osnova za večino drugih, manj pogostih zunajsklepnih manifestacij: točna področja nekroze, ki se najpogosteje nahajajo v nohtni postelji (t.i. digitalni arteritis); neboleče razjede, običajno na spodnjem delu noge; episkleritis; mikroinfarkti ali krvavitve v bazenu pljučnih, možganskih, koronarnih ali mezenteričnih žil.

Klinični znaki revmatoidnih lezij notranjih organov (običajno srca, pljuč, ledvic) so redki. Na delu srca lahko poleg perikarditisa pride do sprememb zaradi miokarditisa (predvsem žariščnega) in endokarditisa. Obstajajo primeri nastanka srčnih napak (skoraj izključno v obliki izoliranih mitralnih oz aortni ventil); resnost srčnih napak je običajno majhna, hemodinamske motnje so redke.

Revmatoidna pljučna bolezen vključuje: difuzni fibrozirajoči alveolitis, nodularne lezije pljučno tkivo(noduli so morfološko identični podkožnim revmatoidnim vozličkom), pljučni vaskulitis. Serozitis (pogosteje plevritis, perikarditis), praviloma adhezivni, se odkrijejo šele, ko rentgenski pregled(zmerno izrazit adhezivni proces).

Revmatoidna ledvična bolezen (glomerulonefritis) je manj pogosta kot amiloidoza in z zdravili povzročene nefropatije in je značilna blaga proteinurija in mikrohematurija.

Kombinacija RA s poškodbami eksokrinih žlez, predvsem slinavk in solznih žlez, je po mnenju številnih avtorjev opažena pri 10-15 % bolnikov in se imenuje Sjögrenov sindrom.

Eden najbolj resni zapleti RA je amiloidoza. Praviloma se razvije pri 10-15% bolnikov mnogo let po začetku bolezni, čeprav se pri nekaterih bolnikih pojavi že v prvih letih.

Diagnostična merila za revmatoidni artritis v skladu s priporočili Ameriškega revmatološkega združenja (1987) so predstavljena v tabeli 2.

tabela 2

Diagnostična merila za RA

Merila

Opredelitev

1. Jutranja okorelost 2. Artritis treh ali več sklepov 3. Artritis sklepov rok 4. Simetrija artritisa 5. Revmatoidni noduli 6. Serum RF 7. Rentgenske spremembe

Jutranja togost v ali okoli sklepa, ki traja vsaj 1 uro pred maksimalnim izboljšanjem. Vsaj tri sklepna področja hkrati, otekanje (ne kostnih izrastkov) mehkih tkiv ali izliv, ki ga je opazil zdravnik; Upošteva se 14 področij: proksimalni interfalangealni, metakarpofalangealni, radiokarpalni, komolčni, kolenski, gleženj in metatarzofalangealni sklepi (po 7 na desni in levi). Oteklina vsaj na enem področju (kot je opredeljeno zgoraj) v zapestju, metakarpofalangealnem ali proksimalnem medfalangealnem sklepu. Sočasna prizadetost istih sklepnih predelov (kot je opredeljeno v 2. odstavku) na obeh straneh telesa (dovoljena je nepopolna simetrija prizadetosti proksimalnih interfalangealnih, metakarpofalangealnih in metatarzofalangealnih sklepov). Podkožni vozlički nad kostnimi izboklinami ali ekstenzorskimi površinami ali v periartikularnih predelih, ki jih opazuje zdravnik. Določanje povišanih titrov RF v krvnem serumu s katero koli metodo, ki daje manj kot 5 % pozitivni rezultati pod nadzorom. Rentgenske spremembe, značilne za revmatoidni artritis na anteroposteriornem rentgenskem posnetku rok z zapestnih sklepov, ki mora vključevati erozije ali nepravilno dekalcifikacija, lokalizirana v ali neposredno blizu prizadetih sklepov (spremembe, značilne za osteoartritis, se ne upoštevajo).

Mednarodna merila za diagnosticiranje RA so se prvič spremenila od njihove objave leta 1987. V novi različici so strokovnjaki odpravili nezadostno "občutljivost" meril na zgodnje manifestacije bolezni.

Konsenz je dosegla skupna delovna skupina Ameriškega kolidža za revmatologijo (ACR, prej American Rheumatism Association) in Evropske lige proti revmatizmu (EULAR) (tabela 3).

Delo je bilo osredotočeno na ugotavljanje dejavnikov pri bolnikih z na novo nastalim nediferenciranim sinovitisom, najboljši način za razlikovanje tistih z velikim tveganjem za razvoj perzistentne in/ali erozivne oblike bolezni.

Pri uporabi teh meril pa je treba najprej izključiti druge možne vzroke sinovitisa, kot so sistemski eritematozni lupus, psoriatični artritis ali protin. Ob prisotnosti sinovitisa in odsotnosti alternativne diagnoze je treba uporabiti nova klasifikacijska merila za RA. Pomembno vprašanje je tudi ugotavljanje prisotnosti erozij, ki pričajo v prid pozni fazi RA.

V nasprotju s prvim Fickovim zakonom morajo izrazi za difuzijske tokove v večkomponentnih sistemih upoštevati značilnosti teh pojavov.

V žarišču jedrskega uničenja. Enota prve pomoči (OPM) je mobilna formacija zdravstvene službe civilne zaščite

Stran 27 od 72

POGLAVJE VI
SKLENI SINDROM
- Značilnosti artralgije.
- Diagnostična vrednost artralgije pri različnih boleznih.
- Diferencialni diagnostični znaki bolezni, ki jih spremlja artralgija.
Izraz "artralgija" izhaja iz dveh grških besed: arthros - sklep in algos - bolečina, t.j. bolečine v sklepih. Pogosto govorimo o bolečinah v sklepih. Artralgijo lahko povzroči vnetje sklepov, distrofične spremembe pri njej nalezljive ali infekcijsko-alergijske bolezni, tumorski proces v katerem koli organu ali sistemu, ki ga spremlja sklepni sindrom, hemoblastoza, travma, nekatere somatske in kožne bolezni. To je daleč od tega popoln seznam možni vzroki artralgija, saj skoraj vse revmatske bolezni, ki sodobna klasifikacija približno 100 oblik, ki jih spremlja artralgija.
Artralgije se po svoji naravi, času nastanka, trajanju razlikujejo po precejšnji raznolikosti, kar je posledica moči dražljaja, stanja samega receptorskega aparata in individualne občutljivosti bolnika. Pri ugotavljanju vzroka artralgije je treba upoštevati naslednjo zelo pomembno okoliščino. Subjektivno se otroci prvih let življenja pogosto pritožujejo zaradi splošne bolečine v okončinah ali kažejo na mesto, ki je oddaljeno od žarišča vnetja, na katerega seva bolečina. Po eni strani je to posledica nagnjenosti rastočega organizma k generaliziranim, generaliziranim reakcijam, po drugi strani pa nezmožnosti otroka, da določi naravo in lokalizacijo bolečine. Posledično se pogosto pojavljajo diagnostične napake.

GLAVNE MOŽNOSTI ARTRALGIJE PRI OTROKIH

Kratkotrajne, "leteče", bolečine v sklepih se pojavljajo predvsem ponoči, pogosteje v sklepih spodnjih okončin - kolena in gležnja. Njihov pojav je povezan s povečano rastjo otroka v tako imenovanih obdobjih raztezanja, z intenzivnim telesna aktivnost in šport. Klinično in radiografsko sklepi običajno niso spremenjeni, sčasoma pa bolečina izgine brez kakršnega koli posega. Izjema je Osgood-Schlatterjeva bolezen, za katero je značilna poškodba apofize golenice v predelu njegove gomolje. Ta bolezen pogosteje opazimo pri dečkih, starih 13-17 let. Ni vnetja. Otroci med gibanjem, skakanjem in hojo čutijo bolečino v kolenskem sklepu in v predelu gomoljasti golenice. Včasih se na istem območju pojavi oteklina. Radiološko opazimo zadebelitev mehkih tkiv nad tibialno apofizo. Bolezen izgine v 1-2 letih brez posebne terapije. Pri huda bolečina počitek, lahko priporočamo zdravila proti bolečinam.
Glavni vzrok artralgije pri otrocih je artritis - različne vrste vnetnih procesov, tako neposredno v sklepih kot z njimi povezani. To je v določeni meri posledica dejstva, da je sinovialna membrana sklepa ena od odskočnih desk za imunološke reakcije. Je bogat z limfoidnimi celicami in reagira na antigenske dražljaje, kot so bezgavke. Biološko sproščena aktivne snovi, ki draži občutljive živčne končiče, lahko povzroči bolečino v sklepu. Z razvojem artritisa je povečanje bolečine posledica mehanskih dejavnikov - povečanja tkivnega tlaka, pojava izliva v sklepu, nihanja osmotskega tlaka itd. Pri artralgiji, ki je posledica vnetnega procesa v sklepu, se bolečina najpogosteje pojavi v drugi polovici noči ali zjutraj, t.j. po dolgem počitku. To so tako imenovane jutranje ali "začetne" bolečine, povezane s poškodbami mehkih tkiv - vlaknastih in sinovialnih membran sklepa.
V tem primeru se artralgije zmanjšajo po gibanju in zvečer.
Pri revmatizmu - revmatični mrzlici se lahko po 2-3 tednih pojavijo intenzivne bolečine v sklepih. po vnetju grla hkrati s subfebrilno temperaturo, najpogosteje brez kliničnih znakov artritisa.
Hkrati ali po 1-2 tednih. spremembe v srcu (revmatična srčna bolezen) ali, redkeje, živčni sistem(koreja). V nekaterih primerih artralgija izgine brez posledic po 7-10 dneh, v drugih se razvije pravi revmatoidni artritis. Bolečina se intenzivira, pogosteje so prizadeti veliki sklepi spodnjih okončin, simetrija lezije ni potrebna. Zdi se, da se vnetje premika iz enega sklepa v drugega. Najprej so prizadeti kolenski in skočni sklepi, nato zapestni in komolčni sklepi.
Včasih bolečine v sklepih pri revmatizmu spremlja zvišana telesna temperatura do 38-39 ° C. Pogosto opazimo poliartralgijo brez vidnih sprememb v sklepih. Posebnost revmatični proces v sklepih je njegova akutna narava brez prehoda na kronični potek. Hkrati se sklepi ne deformirajo, obseg gibanja pa je v njih v celoti ohranjen. Za diferencialno diagnozo revmatske poliartralgije je potrebno uporabiti imunološke preiskave in instrumentalne metodeštudije srčno-žilnega in živčnega sistema.
Pogosto poslabšanja spremljajo vztrajne artralgije kronični tonzilitis ali akutni tonzilitis, lahko opazimo pri nalezljivih boleznih (vhodna vrata okužbe so najpogosteje nazofarinks, urinskih organov in črevesja), v ozadju črevesnih okužb (jersinija, salmonela, šigeloza itd.). Pri slednjem je vnetje sinovialne membrane reaktivne narave in se lahko razvije po 1-1,5 tednih. od začetka okužbe. Infekcijsko sredstvo v sinovialni tekočini praviloma ni odkrito. Takšne skupne manifestacije se imenujejo reaktivni artritis.
Okužba s klamidijo povzroči tako imenovani uretro-okulozinovialni sindrom. V tem primeru se bolezen pogosto začne z asimptomatskim uretritisom, nato pa se pridružijo artralgija, artritis in konjunktivitis. Ta kompleks simptomov se imenuje Reiterjeva bolezen. Poškodbe sklepov (kolena, gležnja, stopala) so praviloma asimetrične. Zanj je značilna vztrajna artralgija, razvoj artritisa. Najpogosteje je prizadet sklep palec stopala. Obstaja modro-vijolična barva kože prsta in njena "klobasa" defiguracija. Proces sega na sakroiliakalni sklep (običajno na eni strani). Diagnostično, poleg triade klinični simptomi, pomembno je odkriti klamidijo v strgah iz sečnice in iz očesne veznice, prisotnost pozitivne serološke reakcije, pa tudi rentgenski znak - enostranski sakroiliitis. Reiterjeva bolezen se v 65% primerov pojavi pri otrocih z antigenom histokompatibilnosti B27.
Najpogosteje se artralgija s kasnejšim artritisom pojavi pri otrocih z juvenilnim revmatoidnim artritisom (JRA). To je kompleksna bolezen. nejasna etiologija z avtoimunsko patogenezo, ki ima dve glavni obliki - sklepno in sistemsko ali sklepno-visceralno (pogosteje opazimo sklepno obliko). Bolezen je kronična in progresivna. V 40-50% primerov bolniki postanejo invalidi. Bolečina se lahko pojavi v enem, dveh ali več sklepih hkrati. Vztrajno bolečino v enem sklepu, največkrat v desnem ali levem gležnju, lahko spremlja poškodba očesa – enostranski ali dvostranski revmatoidni uveitis, pogosto popolna izguba vida. S trdovratnim monoartritisom, zlasti pri otrocih zgodnja starost, je potrebno posvetovanje z okulistom. Ko je vključen v vnetni proces 2-3 (oligoartritis) in več (v začetku velikih) sklepov je značilna simetrija lezije. Obdobje artralgije brez vidnih sprememb v sklepu je najpogosteje kratkotrajno (1-2 tedna). Kasneje tipično vnetne spremembe s kršitvijo konfiguracije sklepa in omejenim obsegom gibanja v njem zaradi mišičnih kontraktur. Včasih so pri alergoseptični različici JRA artralgije še posebej intenzivne. Ko se pojavijo zjutraj, jih običajno spremlja dvig temperature na 39-40 ° C in videz alergijski izpuščaji na ekstenzornih površinah okončin.
Ta triada simptomov v tem primeru ima veliko diagnostično vrednost.
Na splošno je diagnoza težka in uporaba diagnostična merila Ameriško in vzhodnoevropsko združenje revmatikov. Pomembno zgodnje odkrivanje bolezni in opazovanje otroka pri revmatologu, saj JRA zahteva precej resno in dolgotrajno zdravljenje, vključno z nesteroidnimi protivnetnimi ("osnovnimi") zdravili in včasih kortikosteroidi. Zdravljenje poteka pod nadzorom kliničnih laboratorijskih in instrumentalnih študij.

Ankilozirajoči spondilitis ali Bechterewovo bolezen najpogosteje opazimo pri moških in dečkih. Bolečina se pojavlja v različnih delih hrbtenice (centralna oblika), velikih "koreničnih" (ramenskih, kolčnih) sklepih (rizomielna oblika) hkrati z bolečinami v hrbtenici ali pred njimi, v perifernih sklepih (periferna oblika) ali v majhnih sklepih ne samo hrbtenice, ampak in ščetke (skandinavska oblika). Bolezen se razvija počasi, v 15-20 letih, zato se pri otrocih diagnosticira veliko manj pogosto kot pri odraslih. Etiologija bolezni ni znana. Opažena je dedna nagnjenost, pa tudi povezava z antigenom histokompatibilnosti B27 (HLA-B27). Zgodnji znak lahko se pojavijo bolečine v petah - na mestih pritrditve Ahilove tetive na kalkaneus, pa tudi na mestih pritrditve drugih kit na kost (entezopatija). Patološki proces sega predvsem v sakroiliakalni sklep in hrbtenico. Pride do progresivnega uničenja hrustanca z ankiloziranjem ileosakralnega sklepa. Glavni klinični znak bolezen je ankiloza majhnih sklepov. Postopoma degenerira medvretenčne ploščice in sklepna kapsula s hondroidno metaplazijo in kasnejšo osifikacijo vlaknatega obroča in kapsule, spajkalni hrustanec - sinhondroza. Posledično se vsa sklepna tkiva okostenijo in hrbtenica postane popolnoma nepremična. Rentgensko odkrivanje dvostranskega sakroiliitisa je pomembno pri zgodnji diagnozi. Kasneje, z osifikacijo medvretenčnih vezi, hrbtenica na rentgenskem posnetku spominja na "bambusovo palico". Če sumite na ankilozirajoči spondilitis, je treba bolnika napotiti na posvet k revmatologu in oftalmologu, saj se lahko razvije uveitis. Pri Bechterewovi bolezni se uporabljajo nespecifična protivnetna zdravila (NSAID) in metode funkcionalne rehabilitacije. Zdravljenje je neučinkovito.
Difuzne bolezni vezivno tkivo pri otrocih (DBST). Po mnenju različnih avtorjev se artralgija na začetku SLE, ki je izrazit predstavnik DBST, pojavi v 80-100 % primerov. Artikularni sindrom pri SLE ima lahko več različic. Za začetno obdobje bolezni je značilna hlapna poliartralgija in asimetrična poškodba sklepov. Na vrhuncu bolezni je bolj značilna simetrija poškodb sklepov z znaki zmernega artritisa, otekanjem periartikularnih tkiv in jutranjo okorelostjo. Pri diferencialni diagnozi so pomembna merila za zgodnjo diagnozo SLE.
Artralgije so pogosto ena izmed začetni simptomi sistemska skleroderma. Pogosto se spremenijo v subakutni ali kronični artritis, klinično podoben revmatoidnemu artritisu. Sklepi so prizadeti simetrično. Značilna je vpletenost v proces majhnih sklepov roke in zapestja z minimalnimi eksudativnimi manifestacijami, vendar izrazitim zbijanjem mehkih tkiv, razvojem upogibnih kontraktur in subluksacij. Za diferencialno diagnozo poškodb sklepov pri sklerodermi, spremembah na sami koži in podkožno tkivo(motnje pigmentacije, zbitosti, atrofije, značilen lesk) in radioloških znakov, kot so osteoliza ali resorpcija terminalnih falang prstov, včasih pa tudi kalcifikacija mehkih tkiv (Thiebjerge-Weissenbachov sindrom).
Huda artralgija je lahko posledica tuberkuloznih lezij sklepov. Tuberkulozno žarišče se običajno nahaja globoko v gobastem delu kosti in v predelu epifize ali metafize. Najpogosteje so prizadeti hrbtenica in veliki sklepi – kolčni, kolenski. Začetno obdobje proces v kosti se lahko razvije brez kliničnih manifestacij. Pacient se pritožuje zaradi šibkosti utrujenost možne so motnje hoje. Ko se proces spremeni v sklepne površine kosti in poškodbe sinovialne membrane in periartikularnih tkiv, v sklepu je ostra bolečina, ki jo spremlja bolečinska kontraktura; naraščajoči znaki vnetja. Rentgenska slika tuberkulozne poškodbe sklepov: izrazita osteoporoza z redčenjem kortikalne plasti cevastih kosti, nastajanjem žarišč destrukcije, kavern, ki vsebujejo sekvestre, in taljenjem pokrivnega sklepnega hrustanca. Za diagnozo, anamnezo, pozitivne tuberkulinske preiskave, stanje notranjih organov, predvsem limfnega aparata prsnega koša in trebušna votlina, rentgenski in tomografski podatki, punkcijska biopsija. Potrebne so tudi mikrobiološke študije (sajenje flore na gojišča, okužba laboratorijskih živali), vendar je treba pri izvajanju slednjih upoštevati, da dolgotrajna uporaba antibiotikov močno zmanjša vrednost njihovih rezultatov (do 15 %). dober rezultat(v 100% primerov) pri diagnozi tuberkuloznega artritisa je mogoče dobiti le, če je biopsijski material uspešno odvzet iz kostnega žarišča.
Bolečina v območju sklepov je pogosto povezana z razvojem novotvorb, zlasti sinovioma - tumorja, ki izhaja iz sinovialne membrane sklepa; hondroblastom (Kodmakijev tumor), najpogosteje lokaliziran v proksimalni epifizi nadlahtnice in golenice; osteoblastoklastom ali "mieloidni tumor", ki ga sestavljajo velikanske celice osteoblastov in osteoklastov. Tumorji so benigni ali maligni. Pri diagnostiki tumorjev so še posebej pomembni radiološki, radiološki in histološki podatki.
Artralgija in artritis sta lahko ena od manifestacij tumorski proces, lokaliziran ne samo znotraj mišično-skeletnega sistema, ampak tudi zunaj njega - v obliki paraneoplastičnega sindroma. V tem primeru obstaja vztrajna artralgija, ki jo spremlja vztrajna zvišana telesna temperatura, mikroadenopatija, progresivna distrofija in anemija. Od maligni tumorji pri otrocih, ki jih spremlja sklepni sindrom, je večja verjetnost, da bodo imeli nevroblastom s spremembami v prsnem košu in ledvenih predelih hrbtenica, dolge kosti.
Pri nekaterih hematoloških boleznih opazimo hudo artralgijo in artritis. Tako je pri levkemiji eden od paraneoplastičnih sindromov sklepni, za katerega so značilne najprej hlapne artralgije z asimetrično poškodbo sklepov, nato pa bolj izrazit artritis z ostrim stalna bolečina v sklepih, eksudativno komponento in bolečinske kontrakture. Z levkemijo artralgijo pogosto spremlja osalgija. V teh primerih je glavna diagnostična vrednost študija trepanobiopsijskega materiala, kostna radiografija, pri kateri se nahajajo velika žarišča destrukcije v metafiznih predelih kosti in območjih destrukcije v kompaktni kostni snovi v obliki uzur (kost "pojed molj"). Značilno je sploščenje teles vretenc - levkemična brevispondiloza.
Poškodba sklepov, ki se kaže v obliki artralgije ali artritisa, je lahko eden od znakov hemoragičnega vaskulitisa (Schonlein-Henochova bolezen). Etiološko hemoragični vaskulitis pripisujejo boleznim infekcijsko-alergijske narave, vendar so vzroki za njen nastanek popolnoma nejasni. Glavni simptom bolezni je polimorfen, pretežno hemoragični izpuščaj, lokaliziran na spodnjih okončinah, velikih sklepih, zadnjici. Pri 42-72% bolnikov opazimo tudi sklepni sindrom, običajno v obliki artralgije, pogosteje simetrične, v velikih sklepih - kolenu, gležnju. Včasih se artritis razvije z eksudativno komponento v periartikularnih tkivih ali z angioedemom v predelu sklepov (Quinckejev edem). Artikularni sindrom je praviloma nestabilen in v nekaj dneh mine brez posledic. Diagnoza se postavi na podlagi tipičnega eksantema in njegove kombinacije z abdominalnim in ledvičnim sindromom.
Travmatična poškodba sklepa. Poškodbe, predvsem kolenskega sklepa, se najpogosteje pojavljajo pri otrocih. adolescenca med športom, igrami na prostem. Samo za manjše poškodbe sindrom bolečine, včasih z zunanjimi manifestacijami v obliki odrgnin ali modric. Pri hujši poškodbi se razvije posttravmatski sinovitis, v sklepni votlini se kopiči izliv, obrisi sklepa se bistveno spremenijo, njegova funkcija je motena, med gibi se pojavijo bolečine. V takih primerih je potrebna pomoč travmatologa.
Diferencialni diagnostični znaki bolezni, ki jih spremljata artralgija in artritis, so podani v tabeli. 7.
Tabela 7. Nekateri diferencialno diagnostični znaki bolezni, ki jih spremljata artritis in artralgija

Bolezen	Diagnostične funkcije
Revmatizem infekcijsko-alergijski artritis (z angino pektoris, virusni hepatitis, gripa, ošpice itd.)	Poliartritis majhnih in velikih sklepov, artralgija in artritis (hlapne narave, s popolno reverzibilnostjo procesa), povezava z okužbo
	Trajanje več kot 3 tedne, simetrija sklepnih lezij, prizadetost vratne hrbtenice, jutranja okorelost, revmatoidna očesna bolezen, epifizna osteoporoza, zožitev sklepnega prostora (na rentgenskem posnetku)
Juvenilni ankilozirajoči spondilitis	Monooligoartritis sklepov nog, entezopatije (bolečine v predelu pritrditve tetive), zgodnji dvostranski sakroiliitis, ankilozirajoči tarzitis (poškodba sklepnega in tetivno-veznega aparata stopal), prisotnost HLA-B27
Reiterjeva bolezen	Povezava z urogenitalno okužbo (pogosto s klamidijo), asimetričnim oligoartritisom tipa "lestve", periostitisom v predelu petnice, enostranskim sakroiliitisom, konjunktivitisom, uretritisom, prisotnostjo HLA-B27
paraneoplastični artritis	Asimetrični monooligoartritis, brez deformacij in patološke spremembe sklepi na rentgenu, odpornost na protivnetno terapijo, visoka vročina, močno povečanje ESR

Bolezen	Diagnostične funkcije
Nespecifični ulcerozni kolitis	Asimetrični monooligoartritis, hlapljiva narava poškodb sklepov, nodozni eritem, odsotnost sprememb sklepov na rentgenskem posnetku, vzporedni potek artritisa in kolitisa, prisotnost HLA-B27
Reaktivni artritis (povezan s črevesno okužbo)	Asimetrične artralgije ali artritis, ki se pojavijo med ali po driski; popolna regresija procesa, pogosto poslabšanje konjunktivitisa, nodozni eritem, prisotnost HLA-B27
tuberkulozni artritis	Limfadenopatija, pozitivni tuberkulinski testi, utrujenost prizadete okončine pri hoji, motnje hoje, rentgen - prisotnost majhnih žarišč redčenja kostne strukture epifize ali metafize
Levkemični artritis	Vztrajna artralgija brez sklepnega izliva, osalgija, napadi bolečine ponoči, visoka vztrajna vročina, izrazito povečanje bezgavke, specifični kazalniki pri študiji biopsije kostnega mozga; Rentgen - uničenje kompaktne kostne snovi v obliki uzurjev ("jedli molji")