Juvenilna sistemska skleroderma: splošne informacije. Skleroderma: kaj je to in kako jo zdraviti? Vzroki, simptomi in znaki skleroderme

Povzetek disertacijev medicini na temo Juvenilna skleroderma: klinične manifestacije, novi pristopi k lokalni terapiji

RUSKA AKADEMIJA MEDICINSKIH ZNANOSTI INŠTITUT ZA REVMATOLOGIJO

Kot rokopis

ALEKSEEV Dmitrij Lvovič

JUVENILNA SKLERODERMA: KLINIČNE MANIFESTACIJE, NOVI PRISTOPI K LOKALNEMU TERAPIJI.

Moskva 2002

Delo je potekalo na Inštitutu za revmatologijo Ruske akademije medicinskih znanosti, Laboratoriju za revmatične bolezni otroštva.

Znanstveni svetovalec: Znanstveni svetovalec:

Uradni nasprotniki:

dr.med., profesor H.H. Kuzmina doktor medicinskih znanosti, profesor N.G. Gusev

doktor medicinskih znanosti, profesor I.E. Shahbazyan

Kandidat medicinskih znanosti, M.N. Starovoitov

Vodilna organizacija: Ruska država

Medicinska univerza

Zagovor bo potekal Ls&L 2002 e:< дании Диссертационного Совета Д.001.0"8.01 при Институп ревматологии РАМН (115522, Москва, Каширское шоссе, 34£

Diplomsko delo je na voljo v knjižnici Inštituta! revmatologija RAMS.

Znanstveni sekretar disertacijskega sveta

Kandidat medicinskih znanosti I. S. Dydykina

splošno delovanje

Relevantnost teme. Po sodobnih zamislih izraz "skleroderma" združuje širok spekter bolezni skupine skleroderme od omejene in sistemske eroderme do induciranih oblik. Njihova značilnost je nagnjenost k razvoju fibroznih sprememb lokalne in sistemske narave (Guseva N.G., 1994).

Pomembna značilnost te vrste bolezni se izraža v subtilnem prepletu vprašanj splošne patologije skupaj z imunsko-vnetnimi (proizvodnja široke palete protivnetnih zdravil, tvorba krožečih imunskih kompleksov, tvorba tkivnih infiltratov), ​​fibroznih ( hiperprodukcija kolagena, spremembe fibroblastov, druge spremembe) [motnje mikrocirkulacije (značilnost strukture kapilar v kapilari-I, spremembe v regulaciji mikrocirkulacijskega sistema, druge spremembe) (Vladimirtsev V.A.,

52; Panaskzh A.F., 1984; Kikuchi K. et. al, 1994; Uziel Y 1995; Cassidy J. et. sod., 2001).

Analizirana je vloga eksogenih dejavnikov (kemijskih, fizikalnih, bioloških) in genetike predispozicije (Guseva N.G., 1993; Cassidy J. et. al., 2001).

Za omejene in sistemske oblike skleroderme je značilen pomemben amorfizem klinične slike (Guseva N.G., 2000; Karkabaeva A.D., 1992; Uvarova N.N., i9; Nelson AM, 1996; Uziel Y. et. al, 1995). Glavne oblike omejenega skleroderja-l so plakete in linearne (kot "sabljasti udar" in v obliki trakov); obstaja tudi več variant (Grebenyuk V.N., 1998; Skripkin Yu.K., 1996; Uziel Y. et. al, 1995). Imam klasifikacije sistemske skleroderme predvsem takšne oblike,; razpršeno, omejeno in prekrivanje (Guseva N.G., 1993; Uvarova N.N. 1989; Cassidy J.T. al., 2001).

Skleroderma se pogosto pojavi v otroštvu. Posebnost je prevladujoča tvorba omejenih oblik bolezni, ki jo lahko obravnavamo kot odraz vpliva starostne reaktivnosti na klinične manifestacije bolezni "Lasova TM, 1984; Grebenyuk VN, 1998). Kot sistemsko skleroderma, omejena skleroderma, za katero je značilen polimorfizem kliničnih manifestacij in variabilnost pretoka. In če se med prvimi patološkimi transformacijami lahko patološko preobrazi najrazličnejši ■anas in telesni sistemi, potem so v drugi glavni spremembe lokalizirane v koži. , podkožje, z možno vpletenostjo elementov mišično-skeletnega sistema v patološki proces -ibHoro aparat (Guseva N.G., 1993; Levina S.G., 1999; Uvarova N.N., 1989; Cassidy JT et. 2001).

Kljub vrsti "nedolžnosti" izraza lahko lokalizirana ali omejena eroderma, tako kot sistemska, povzroči pomembne okvare tako na somatski kot na mentalni ravni. S tem je poudarjeno tudi dejstvo, da za to boleznijo prizadenejo otroci, predvsem deklice, zaradi iste patološki proces lahko pride do dokaj stabilnih napak v videzu, katerih kompenzacija je možna le s kompleksnimi kozmetičnimi operacijami. Vse to se odraža v zavesti naraščajočega che-zeka.

V zadnjih letih se pojavlja vse več publikacij, posvečenih problemu stresa. notranji organi s kožnimi spremembami, značilnimi za omejena skleroderma(Vlasova T.M., 1984; Devenyi K. et.al., 1995; Rokicki W. et.al., 1995). ne-

ki jih raziskovalci opisujejo razvoj hudega sistemskega trpljenja skozi leta nastopa omejene oblike skleroderme (Birdi N. et.al., 1992; Mayorquin F.J., et.al., 1994

Podatki, ki so jih pridobili številni avtorji, so raziskovalcu omogočili številna vprašanja, med drugim, ali obstaja jasna povezava med omejenim in sistemi! sklerodermije, kar je zelo pomembno, saj je s stališča enotnega pogleda na izvor teh dveh stanj popolnejše razumevanje bistva patološkega p | proces.

Kljub pozornosti in zanimanju za problem skleroderme ostaja veliko število diagnostičnih napak, kar zadeva predvsem zgodnje faze bolezni. V k (razločljiva stanja je vključeno širok spekter patološka stanja, vključno z< «дерматологического характера», что преимущественно относится к ограниченной склерод(мии..

Za zdravljenje skleroderme se uporablja široka paleta zdravil s "splošnim" učinkom: antifibrotična zdravila (pecillamin, madecassol in druge npei podgane), protivnetna in imunosupresivna zdravila (glukokortikosteroidi, citostatski derivati ​​kinolina), vaskularna zdravila ( , pentoksifilin in drugi p(parasi) (Guseva N.G., 2000; CassidyJ.T. et. al., 2001) Pomembni so "lokalni" medicinski učinki: DMSO, lidaza, madekasol in drugi (Grebenyuk V.N., 1998; Gell

Kljub velikemu številu del, posvečenih otroški sklerodermi, vsi vidiki tega kompleksnega in večplastnega problema niso bili dovolj rešeni, vključno z vprašanji prepoznavanja in zdravljenja bolnikov s to boleznijo, zaradi česar je preučevanje skleroderme pri otrocih pomembno.

Cilj. Opisati klinične manifestacije skleroderme pri otrocih c) v razmerah sodobne realnosti in oceniti terapevtsko učinkovitost številnih lokalnih zdravil.

Delovne naloge:

1. Preučiti kompleks kliničnih simptomov različnih variant juvenilne skleroderme z uporabo posebej zasnovanih ocenjevalnih testov.

3. Ugotovite terapevtsko učinkovitost in prenašanje kompleksnega zdravljenja, vključno z lokalnimi pripravki - raztopino sulfatiranih glikozaminoglikanov in kremo Dolgit.

4. Opišite klinične manifestacije skleroderme med razvojem bolezni.

Znanstvena novost. Na podlagi izvedene prospektivne študije je bil predstavljen klinični simptomski kompleks različnih variant juvenilne sklerodermije, razviti ocenjevalni testi za karakterizacijo kožnih sprememb, vzpostavljena klinična in klinična združenja, predlagani dodatki k klasifikaciji omejene sklerodemije in novi pristopi k lokalno zdravljenje bolezni.

praktična vrednost. Ugotovljeni kompleks simptomov različnih variant juvenilne skleroderme, prenesen v praktično zdravstveno varstvo, bo izboljšal diagnozo bolezni, nove metode zdravljenja pa bodo prispevale k doseganju pozitivnih rezultatov. 2

Trdi se, da je za juvenilno sklerodermo značilen pomemben klinični polimorfizem in variabilnost poteka.

Predlaga se uporaba trikomponentnega sistema za registracijo kožnih sprememb skleroderme, vključno z besednim opisom (z uporabo enotnih izrazov, ki opisujejo kvalitativne in kvantitativne spremembe), njihovim skiciranjem v posebnih oblikah in fotografiranjem.

Razpravlja se o nujnosti upoštevanja posledic bolezni v otroštvu in s tem stopnje njene resnosti z uporabo dveh kategorij: kozmetične in funkcionalne.

Predstavljena je smotrnost uporabe kreme Dolgit in Balarpan kot lokalne terapije za sklerodermo.

Ocenjuje se pomen parakliničnih raziskovalnih metod (lasersko-doplerjeva flowmetrija, kapilaroskopija in številne druge) za karakterizacijo patološkega procesa in njegove dinamike; ugotavlja se povezanost imunoloških parametrov s razširjenostjo kožnih sprememb in prisotnostjo poškodb sklepov. Odobritev dela.

Gradivo disertacije je bilo predstavljeno na tekmovanju mladih znanstvenikov na II kongresu ruskih matologov (1997, prejel 1. nagrado), na srečanju Moskovskega društva za pediatrijo (1997), na konferenci na Inštitutu za napredne študije. Študije biomedicinskih in tremičnih problemov na Ministrstvu za zdravje Ruske federacije (1999), na VII evropski konferenci o pediatrični revmatologiji (Ženeva, 2000), na Združenju pediatričnih kardiorevmatologov v Moskvi E01, 2002), na VIII. -Ruski kongres "Človek in medicina" (2001).

Publikacije. Gradivo disertacije je predstavljeno v 6 publikacijah (2 in 4

Izvedba: Rezultati dela so uporabljeni na otroškem oddelku Inštituta za revmo-jugijo Ruske akademije medicinskih znanosti, 38DKB, uporabljeni pri pripravi učnega gradiva.

Obseg in struktura disertacije. Diplomsko delo je predstavljeno na 172 straneh tipkanega besedila in je sestavljeno iz uvoda, 6 poglavij, zaključkov, praktičnih priporočil in geraturnega kazala, ki ga sestavlja 34 domačih in 149 tujih virov. Diplomsko delo je ilustrirano z 22 tabelami, 21 fotografijami, 5 risbami, podanih je 7 kliničnih primerov.

vsebina disertacije

Material in raziskovalne metode.

To delo je potekalo na pediatričnem oddelku Inštituta za revmatologijo Ruske akademije medicinskih znanosti, ki ga je vodil profesor, dr. Kuzmina H.H.). Osnova študije je bilo opazovanje 76 bolnikov, ki so trpeli zaradi različne oblike juvenilna skleroderma, ¡agnostika je bila izvedena v skladu s splošno sprejetimi merili. Omejena sklereomija (OSD) je bila diagnosticirana pri 65 bolnikih, 30 jih je imelo obliko plaka; linearna oblika v 18 (z

prisotnost elementov tipa "sabljasti udarec" (pri 8 otrocih) in trakastega (pri 10)). Pri 13 otrocih di; nostirana linearna oblika omejene skleroderme; to obliko smo izolirali in diagnosticirali pri bolniku, ki ima tako linearno kot plakovno žarišče, pri 4 od njih so se pojavili elementi tipa »sabljasti udar«, pri 9 - trakast. Pri 4 bolnikih z diagnozo omejene skleroderme so bile spremembe predstavljene le z lezijami izključno v predelu genitalij. Sistemska skleroderma (SSD) je bila diagnosticirana pri 11 otrocih.

Opazovani so bili deležni bolnišnične in ambulantne zdravstvene oskrbe v< ской клинике Института ревматологии РАМН с 1995 по 2001 год.

Največ bolnikov je bilo deklet, tako v skupini kot celoti kot v ločenih podskupinah. Pri mnogih so prve znake bolezni odkrili že v vrtcu in osnovni šoli; nominalna starost. Precejšen del jih je prišel pod naš nadzor v šolski starosti od 1 leta in pol do treh let od začetka bolezni. V povprečju je bilo nadaljnje spremljanje I trajalo od 1,5 do 2,0 leti.

Vsi bolniki, vključeni v to študijo, so bili podvrženi temeljitemu pregledu s kliničnimi, instrumentalnimi in laboratorijske metode, v skladu s posebej razvitim programom.

Upoštevane so značilnosti sprememb kože, podkožja in mišično-skeletnega sistema ob upoštevanju pomena patoloških preobrazb določene strukture v celotni sliki bolezni posameznega bolnika. Žarišča so bila opisana z naslednjimi glavnimi parametri: "vrsta", lokalizacija, količina, zbijanje, barva, subjektivni občutki. Njihova resnost je bila ocenjena z absolutnimi in polkvantitativnimi vrednostmi. Spremembe pa so bile zabeležene z besednim opisom, skiciranjem v posebej oblikovanih oblikah in fotografijo. Na papirnatih obrazcih je bilo priročno opisati tako dejanske parametre žarišč kot njihove kronološke transformacije. Vse to je omogočilo standardizacijo opisa in sledenje smeri dinamike. Naše izkušnje z uporabo takšnega sistema nam omogočajo, da ga štejemo za uporabnega, ustreznega in nujnega v praksi zdravnikov, ki se ukvarjajo s podobnimi boleznimi.

Fizikalni pregled sprememb mišično-skeletnega sistema je bil opravljen po metodah, sprejetih v artroloških oddelkih, z obvezno registracijo podatkov goniometrije. Opisana je bila narava kombinacije kožnih, podkožnih in sklepnih sprememb.

Izvaja se študija hemograma, pa tudi biokemična študija krvi! po enotnih metodah. Ta del dela je bil opravljen v biokemičnem laboratoriju Inštituta za revmatologijo Ruske akademije medicinskih znanosti (vodja - dr. L.N. Kashnikova). Glavne imunološke študije so bile izvedene v laboratoriju klinične imunologije (vodja - prof., MD Speransky A.I.). Določeni: C-reaktivni protein, revmatoidni faktor, antinuklearni faktor, krožeči imunski kompleksi. Protitelesa proti serotoninu so bila določena z metodo imunofluorescence v laboratoriju patofiziologije vezivnega tkiva (vodja - prof., dr. med. Panaskzh A.F.). V laboratoriju za epidemiologijo in genetiko revmatičnih bolezni smo izvedli tipizacijo lokusa PI sistema H1_ po metodi verižne reakcije s polimerazo (vodja - prof. dr. med. Benevolenskaya AI). Elektrokardiografske in ehokardiografske študije so bile izvedene na otroškem oddelku] Inštituta za revmatologijo Ruske akademije medicinskih znanosti (dr. Voronina N.M.). Rentgenski pregledi: opravljeni na rentgenskem oddelku Inštituta za revmatologijo Ruske akademije medicinskih znanosti (vodja

Glnova I.A.). Spremembe v mikrocirkulaciji smo ocenili s široko kapilaroskopijo nohtne posteljice (višja znanstveni asistent, dr. Alekperov R.T.) in lasersko doppler-outmetrijo (laboratorij za funkcionalno diagnostiko, predstojnik - profesor, doktor medicinskih znanosti). N. Mach 2 .). Pacienti so se posvetovali z oftalmologom, otorinolaringologom, dermatologom, nevropatologom, ginekologom, zobozdravnikom. Biopsija kožnega loputa je bila opravljena pri 14 otrocih.

S pomočjo DBMS (MzAssess) smo analizirali podatke, pridobljene pri obdelavi primarne dokumentacije (zgodovine primerov in amaterskih izkaznic), zbirki anamneze, fizikalnih in parakliničnih pregledih; če je treba uporabiti ločene metode »istične analize, smo ustvarjene podatkovne serije izvozili v programsko datoteko

POSKUSI.

rezultati lastnih raziskav, njihova razprava.

V raziskavo je bilo vključenih 76 otrok, ki so trpeli za različnimi oblikami omejene (n=65) in sistemske (n=11) skleroderme.

Retrospektivna študija začetne stopnje razvoja skleroderme nam je omogočila, da vse opažene razdelimo v dve glavni skupini: tiste, ki so imeli "tipične" (n=72) in tipične "(n=4) znake. Pri prvih je bila že na podlagi začetnih simptomov bolezni brez težav diagnosticirana ta ali ona oblika sklerodermije. Druga skupina se je razlikovala po dolžini obdobja (od 4 mesecev do 4 let), v katerem ni bilo mogoče natančno določiti narave patološkega procesa.

Preučevanje obdobja neposredno pred razvojem bolezni je v povezavi z različnimi dogodki v otrokovem življenju, ki bi jih tako ali drugače lahko povezali z razvojem bolezni, pokazalo pri otrocih, ki trpijo za različnimi oblikami bolezni, precej pomembne značilnosti. skleroderma (OSD pri 7 in SSd pri 4 bolnikih), vključno z: lokalno 1b, zlomom cevastih kosti, cepljenjem.

Samo pri 2 otrocih je bilo splošno stanje ocenjeno kot "hudo", pri ostalih je bila povprečna resnost primernejša in "bližje zadovoljivemu". Samo en bolnik je imel znatno zmanjšanje telesne mase (za 60 % starostne norme).

Lezija KOŽE, ki je bila prisotna pri 76 (100 %) osebah, je bila ena najhujših manifestacij procesa sklerodermije pri naših bolnikih in smo jo razdelili na kožne spremembe »žariščne« in »nefokalne« tip. Spremembe žariščnega tipa (prisotnost sklerotičnih lezij) (tabela 1), opažene pri 66 otrocih (61 - OSD in 5 - SCD), so bile predstavljene z naslednjimi kožnimi lezijami: plak (n=30), linearni (n=18) in linearno- celica (n=18); druga in tretja sta lahko v obliki trakov (n=24) ali tipa »slepi udarec« (n=12). Pri bolnikih z diagnozo sistemske sklerodermije (pogoste makularne spremembe nefokalnega tipa, ki jih predstavlja hiper-/hipopigmentirana obarvanost kože), kot tudi pri tistih, ki so imeli sklerozo, so opazili »nefokalni« tip kožnih sprememb 6. -rmične spremembe izključno v predelu genitalij (n=4).

Tabela 1: vrste kožnih lezij pri bolnikih z različnimi oblikami juvenilne skleroderme.

Skupna oblika bolezni

Vrsta kožne lezije OSd C C/

n % blebetanje****** LIN****"** lin-blash*********

plaketa* 30 45,4 30 - - -

črta**** 18 27,3 - 18 10 - -

"udarec sablje"***** - 8 - -

lin-plake*** črtasto**** 18 27,3 - - 13 9 5

"sabljasti udarec"***** - - 4 ■

SKUPAJ otrok z žariščnimi poškodbami kože: 66 100 30 18 13 5

Vrste kožnih lezij: * - vrsta plaka; **- linearni tip; *** - linearna pipa za plakete; **** - varianta v obliki traku, opažena pri bolnikih z linearnimi in linearnimi vrstami kožnih lezij; ***** - različica po vrsti! "sabljasti udarec", opažen pri bolnikih z linearnimi in linearnimi vrstami kožnih lezij;

Oblike juvenilne sklerodermije: ****** - plakovna oblika omejene skleroderme; ******* - linearna oblika | omejena skleroderma; ********. linearna plakovna oblika omejene skleroderme.

Pri bolnikih z linearnimi spremembami plaka (n=18; 13 - OSd in 5 - SS/ so bili slednji v številnih primerih predstavljeni kot linearna in hkrati kožna žarišča plakov - to so opazili pri 7 otrocih z OSD in 2 - s SSd ; v ostalem s to vrsto kožne lezije so bile v vsakem od elementov združene značilnosti linearnih žarišč in žarišč plaka.

Študija posameznih parametrov lezij skleroderme je omogočila identifikacijo številnih vzorcev.

Lokalizacija. Kožne spremembe žariščnega tipa smo ugotovili na najrazličnejših območjih, z izjemo dlančne površine rok in plantarne površine stopal. Večinoma so bili lokalizirani v predelu trupa (n=35) in nog (n=32), nekoliko redkeje - v predelu rok (n=24). Za tiste, ki so jih opazili s trakasto različico OSD, je bil značilen prehod fokusa med različnimi segmenti telesa (na primer lokacija enega samega žarišča v predelu stegna in spodnjega dela noge). V praksi je bil najpomembnejši "pomen žarišč, za katerega je značilna resnost, ki so jo imeli pri določanju lokacije: njihova prisotnost v glavi, vratu in trupu je bila pretežno kozmetična, lokalizacija v okončinah je povzročila pojav funkcionalnih motenj , in to v je bilo v glavnem povezano s trakasto varianto žarišč.

Količina. Pri večini otrok s plakovo obliko in trakastim variantom OSd – pri 66,7 % oziroma 57,9 % – je bilo število žarišč najmanj 2 in ni preseglo. Pri SSc je bilo najbolj značilno »veliko " (> 5) žarišč.

Velikost. Pri 11 (16,7 %) bolnikih lezije niso presegle 2 cm v premeru, pri 11 (16,7 %) bolnikih so imele velikost segmenta telesa ali več. Pri večini pregledanih kožnih lezij je bilo 6

ta stopnja tega parametra (bodisi "majhna", "srednja" ali "velika"); Najbolj značilna za vse oblike so bila "srednja žarišča" (njihova velikost ni manjša od 2 cm in ne večja od miselnosti telesa). Opozoriti je treba na dejstvo, da je le določen del površine žarišča, ^ lastnost, lokalizirana v projekciji sklepa, povzročil kršitev delovanja mišično-skeletnega sistema.

Razširjenost. Ta parameter, ki je upošteval vse elemente in še posebej I, je omogočil kvantitativno določitev splošne prostorske značilnosti sprememb skleroderme. Vrednost »pogostih sprememb« (pojavile so se pri 18 (29,5 %) bolnikih z diagnozo OSD (od tega 4 z diagnozo plaka, 7 z linearno in 7 z linearno plakovno obliko OSD) in 8 (72,7 %) z diagnoza SSc) je označevala tiste primere, ko so bili s procesom skleroderme prizadeti celi segmenti ali pomembni deli telesa obolelega, ko je bilo bolj priročno uporabiti besedni opis vrste, je bil prizadet celoten spodnji ud. Ugotovljeno je bilo, da so bili pri bolnikih z velikim številom žarišč izlivi pogosteje označeni kot "pogosti".

Tesnilo. Zadebelitev kože, ki je bila prisotna pri 44 otrocih (61,1 %), je bila pri 17 kombinirana z zadebelitvijo podkožnega mehkega tkiva. Kljub temu, da je imelo 22 (73,3 %) bolnikov z diagnozo OSD (oblika plaka) zadebelitev kože, je imel le eden odebelitev podkožnega mehkega tkiva. Najbolj značilna kombinacija zadebelitve kože in osnovnih struktur je bila za trakasto varianto OSD in za SSD. Hkrati je bila pri tistih, ki so jih opazili z OSD, opažena neposredna povezava med odebelitvijo kože in spodnjimi mehkimi tkivi. Nasprotno pa je bila pri SSc ugotovljena »razpršena« narava zbijanja: odebelitev je bila ugotovljena tako v projekciji kožnih lezij kot zunaj njih, z največjo stopnjo resnosti na okončinah). Spremembe v predelu rok pri otrocih z OSD in SSc so bile rasterizirane s številnimi vidnimi in palpatornimi znaki, vključno z togostjo do stiskanja rok, zadebelitvijo podkožnih mehkih tkiv.

Barva. Za žarišča kože je bila značilna precej široka paleta barvnih odtenkov, katerih spekter se je gibal od bele do temno rjave. Na eni ali drugi stopnji razvoja bolezni je bil pri vseh otrocih zabeležen kateri koli od navedenih odtenkov.

Pritožbe. 5 oseb je imelo subjektivne manifestacije, izražene kot srbenje =3) in bolečina (n=2) neposredno v projekciji sprememb skleroderme.

Vse našteto kaže, da nam metoda, ki smo jo uporabili za oceno kožnih sprememb (pregled z različnih zornih kotov določenih parametrov, ki opisujejo poslabšanje kože), omogoča dokaj celovito predstavitev fizične slike kožnih sprememb sklerodermije, ugotavljanje njihovih »glavnih« značilnosti in »skritih« kožnih sprememb. vzorcev, poudarjajo najbolj praktično pomembne informacije, da določijo razmerje med vrednostmi posameznih parametrov s stopnjo kozmetičnih in funkcionalnih motenj.

Poškodbe sklepov so opazili pri 27 (35,5 %) otrocih z različnimi oblikami skleroderme. Spremembe sklepov so se pojavile pri vseh bolnikih s sistemsko sklerodermo (n=11). Pri OSD je bil sklepni sindrom sestavni del klinične slike le v četrtini primerov (24,6 %). Hkrati je bilo pri obravnavanju posameznih variant OSD ugotovljeno, da se je pri trakasti varianti linearnih in linearno-plakovnih oblik pogostost prisotnosti fiksnih sprememb približala tisti, ki se je pojavila pri SSc (60,0 % in 77,8). %, oziroma). ).

Pri bolnikih z diagnozo OSD je bilo v proces običajno vključeno število prizadetih sklepov: pri 15 od 16 (93,8 %) število prizadetih sklepov ni preseglo pet. Skoraj vsi so imeli monolateralno asimetrično sklepno lezijo ali lezijo, st; premikanje v smeri vpletenosti v proces sklepov ene strani telesa. Pri treh od njih je bil sklepni sindrom monoartikularen z lokalizacijo v temporomandibularnem, kolenskem in gležnjem sklepih. Pri SSc so bile tipične poliartikularne simetrične lezije sklepov (opažene pri vseh otrocih).

Druga značilnost, ki razlikuje sliko sprememb sklepov pri 0 (od SSd), je bila prevladujoča lokalizacija poškodbe sklepov v projekciji kože o "ha: 93,8% proti 36,4%. struktur) je bila premo sorazmerna z resnostjo poškodbe sklepov". sprememb v sklepnem aparatu.

Najpogosteje so zabeležili prizadetost sklepov rok in nog, enako pogosto bočnice različnih sklepov, z nekaj prevlado v pogostnosti poškodb malih sklepov rok. Pri 63,3 % bolnikov (skupina OSd + SSd) so bile opažene spremembe v različnih velikih in srednjih sklepih okončin, ki so bili prizadeti približno enako. Pri skoraj vseh (90,9 %) bolnikih z enostranskim sklepnim sindromom so bili v proces vključeni le sklepi zgornje polovice ali samo spodnje polovice! telo. Posebnost OSD s prisotnostjo žarišča tipa "sabljasti udarec" je bila poškodba temporomandibularnega sklepa (n=1). V sterno-klavikularnih, sternokostalnih, klavikularno-akromialnih sklepih, sklepih hrbtenice niso bile zabeležene spremembe.

Glede na celotno študijo, opravljenih pri 14 (51,9 %) otrocih, se je zdelo sodelovanje kožno-podkožnih struktur pri nastanku sprememb v sklepih nesporno. Od tega jih je 12 (85,7 %) pokazalo "obrisovanje" tetivnega aparata, svojevrstno "spojkanje" kit in pravilno kožo. V projekciji prizadetih sklepov je bil povečan kožni vzorec s skorjami (n=3), hiperpigmentacija s hiperemičnim odtenkom (n=8), belkasto rumenkasta induracija z vijoličnim robom (n=2) "pod" kateri! Ugotovili smo transformirana podkožna mehka tkiva, ki se tesno prilegajo skeletu poljuba in kite mišic, ki se nahajajo v tej coni. Pri 7 bolnikih s trakasto varianto OS je bila sprememba kompleksa kožno-podkožno-sklepnih formacij vizualno pomemben pojav, izražen kot defiguracija zapestja (n=1), kolena (n=1), gleženj-stopalo (n=1), mali sklepi rok (n=4) in stop (n=2). Pri 1 otroku s SSc so bile podobne konfiguracijske značilnosti opažene v vseh navedenih sklepnih skupinah. Pri 2 otrocih je tvorba vizualno in palpacijsko prepoznavnih trakov v sklepih, ki so pomembno vplivali na njihovo delovanje, povzročila deviacijo distalno lociranih telesnih segmentov.

Spremembe čopiča. Pri obravnavanju zapestnih sklepov v kombinaciji z majhnimi sklepi rok se je z vidika njihovega funkcionalnega namena zdelo primerno združiti v eno samo funkcionalno skupino; Od 27 otrok s prizadetostjo sklepov jih je 20 (74,1 %) imelo prizadetost enega od teh sklepov. Stopnja omejena! funkcije so bile od nepomembnih do izrazitih. Pri OSD je bila značilnost o, vendar začasna sprememba več prstov, od katerih je bil eden bolj prizadet kot drugi, kar je ustrezalo večji stopnji sprememb tetivno-ligamentnega aparata tega prsta 8

določi vizualno in palpacijsko. Pri SSc je bila značilna simetrična lezija majhnih sklepov rok, veliko jih je bilo v stanju rahle fleksije, ki so med fizičnim pregledom ostale v mirovanju, vzmetne.

Značilna značilnost bolnikov, ki trpijo za trakastim variantom OSD, je bila prisotnost "agregacije" prizadetih sklepov, ki se je izražala v spremembah v sosednjih (vzdolž osi) sklepih: na primer ramenskih, komolčnih in zapestnih sklepih. Hkrati se je resnost poškodb posameznih sklepov v tej skupini močno razlikovala: od rahle spremembe pri nekaterih do bistvene spremembe pri drugih. Pri dvostranskih lezijah, opaženih pri bolnikih s SSc, so imeli skoraj vsi otroci simetrične spremembe v sklepih ((a) po parih, (b) po stopnji sprememb v vsakem sklepu para). Pri vseh bolnikih z generaliziranimi sklepnimi lezijami je bila stopnja sprememb v sklepih zgornjih in spodnjih okončin enaka.

Samo pri 2 bolnikih s SSc je bila ugotovljena prisotnost "artritisa" (omejena funkcija, bolečina, defiguracija).

Pri 10 (37,0 %) bolnikih so opazili premik posameznih segmentov okončin glede na vzdolžno os (v kolenu, gležnju, zapestju, medfalangealnih sklepih rok). V vseh primerih so bile opazne periartikularne patološke spremembe.

Tako je bila poškodba elementov mišično-skeletnega sistema značilna lastnost bolnikov z juvenilno sklerodermo, ki smo jih preučevali. Dve skupini otrok, z OSD in SDS, sta se na določen način razlikovali po naravi sprememb v mišično-skeletnem sistemu, hkrati pa so bile ugotovljene tudi podobne značilnosti. V praksi bi te spremembe lahko privedle do pomembne funkcionalne insuficience in zahtevale ustrezno korekcijo tekočih terapevtskih ukrepov.

Spremembe "drugih" organov in sistemov

Pri 2 otrocih s SSc so opazili izostritev obraznih potez, zmanjšanje odprtine ust, "tanjšanje" ušes in skrajšanje frenuluma jezika.

Spremembe na ustni sluznici so bile v prisotnosti hipertrofičnega gingivitisa (n=1) in hipopigmentacije v projekciji kožne lezije v obliki "udara sablja" (n=1). Wu! otroci, ki trpijo za OSD s prisotnostjo žarišča tipa "sabljasti udar", je bilo ugotovljeno znatno "povečanje medzobnih prostorov, sprememba lokacije zob".

Pri 3 bolnikih, ki trpijo za plakovno obliko OSD, so opazili prisotnost podkožnih zelkov, lokaliziranih periartikularno. Trije so imeli manifestacije kalcifikacije (periartikularna lokalizacija).

Generalizirano limfadenopatijo so opazili pri 3 bolnikih s SSc. Nobeden od njih ni pokazal hepato- in splenomegalije.

Pri 6 otrocih se je pojavila dokaj obstojna cianotična obarvanost rok z znižanjem lokalne temperature ("izbrisani" Raynaudov fenomen).

Celovit klinični in paraklinični pregled naših bolnikov, ki so imeli OSD in SSd, je le v nekaj primerih odkril spremembe na notranjih organih, kar pa ni vplivalo na karakterizacijo resnosti sprememb.

Opažene so pri 2 osebah, ki trpijo za SSc, spremembe v pljučih z določenim deležem

verjetnost bi lahko pripisali sklerodermi: ostro dihanje (med avskultacijo), krepitev in deformacijo pljučnega vzorca (med rentgenskim pregledom).

Pri 1 otroku z diagnozo SSc, tahikardijo (110-120") in povečanjem odmevnega signala iz interventrikularni septum, ascendentno aorto, obroč mitralne zaklopke in perikard.

Številni bolniki so pokazali spremembe v preiskavah urina. Pri 10 ljudeh s prisotnostjo proteinurije slednja ni presegla 540 mg / dan. Mikrohematurija (0 9400 eritrocitov/ml), odkrita pri 3 otrocih) pri 1 otroku je kazala na prisotnost intersticijskega nefritisa, pri drugem je bila povezana z vnosom bianodina, pri tretjem je geneza ostala nejasna.

Pri 2 bolnikih so bile ugotovljene nevroendokrinološke spremembe (epizode sinkope, hipotermija).

Klinična in paraklinična združenja

Študija hemograma je pokazala, da ima večina otrok nenormalne vrednosti ​​kazalnikov (predvsem njihovo zmanjšanje); Najprej se to nanaša na vsebnost levkocitov (skupno število in posamezne vrste).

Imunološka preiskava krvi (preglednica 2) je pri polovici opazovanih pokazal porast krožečih imunskih kompleksov (večinoma ne presega trikratnega povečanja) in protiteles proti serotoninu, pri tretjini pa antinuklearna protitelesa.

Pomembno je, da so bile te značilnosti hemograma in imunoloških parametrov pogosteje združene z razširjenostjo kožnih lezij in sklepnega sindroma.

Tabela 2: Imunološke spremembe pri bolnikih z OSd, Sd

Omejena skleroderma

TOTAL bla. f. lin.f. "saber strike" lin blash. f. "sabljasti udarec" lin.f. črta lin blash. črta ssd

Skupaj ljudi v skupini n 72 30 8 4 10 9 11

SRV n % 8 10,4 2 6,7 1 12,5 1 25,0 0 0,0 1 11,1 3 18,8

RF n % 7 9,1 1 3,3 1 12,5 0 0,0 1 10,0 1 11,1 3 18,8

ANA str 23 4 4 0 2 4 9

% 29,9 13,3 50,0 0,0 20,0 44,4 56,3

CEC str 39 13 6 2 3 5 10

% 50,6 43,3 75,0 50,0 30,0 55,6 62,5

Pri 18 osebah (14 z diagnozo OSD, 4 s SSd) je bila narejena študija o pripadnosti otrok, ki smo jih opazili, eni ali drugi vrsti prenašanja antigenov sistema H1_A razreda II (OS), ki je pokazala, da Najpogosteje so bile odkrite specifičnosti: OI2 (41,2 %), OR4 (47,1 %), OR7 (29,4 %). Hkrati je bilo opozorjeno, da je bila za skoraj vse bolnike (85,7 %), ki so imeli antigen OI2, značilna prisotnost

sklepni sindrom. Drugih povezav, povezanih s tem in drugimi antigeni, ni bilo mogoče identificirati.

Lasersko Dopplerjevo flowmetrijo (tabela 3) smo izvedli pri 46 bolnikih, od katerih jih je pet imelo sistemsko sklerodermo, ostali so imeli diagnozo plaka (n=19), linearnega udarca sablje (n=6), linearnega trakastega (n = 7), linearna plošča (n=9) OSd oblika. Za vse oblike so bile značilne podobne vrednosti sprememb v pretoku krvi do reaktivne postishemične hiperemije. V skupini otrok z OSD (oblike: plak in linearna z elementi tipa "saber strike") so opazili nižji bazalni pretok krvi in ​​večji vazodilatacijski potencial v primerjavi s SDS.

Tabela 3: Glavni parametri lasersko-doplerskega pretoka pri bolnikih z različnimi oblikami juvenilne skleroderme

omejena skleroderma SSd M+6

plošča. f. M±v linearna f. "saber strike" M + 8 lin-blash. f. "sabljasti udarec" M ± £ linearni f. črta M ± 6 lin-plak. f. črta M+8

bazalni krvni pretok (V) 0,061+0,026 0,065±0,018 0,068+0,019 0,094+0,152 0,086±0,081 0,089+0,036

simpatična regulacija (%) 66,0+14,9 83,5±33,5 79,6±28,1 69,9+35,2 68,3±12,9 71,9±14,3

presnovna regulacija (%) 388,8±169,8 417,6±114,5 369,1+132,7 409,6+230,9 412,5±173,9 346,6+219,4

lokalna ureditev (%) 955,9+479,6 858,7±284,7 753,9+262,6 913,1+427,2 734,1+316,5 453,9+216,1

Pri 51 otrocih (od tega je bila diagnosticirana SSc) smo opravili širokopoljno kapilaroskopijo nohtne posteljice (tabela 4). Ugotovljeno je bilo, da je normalna kapilaroskopska slika nekoliko pogosteje opažena pri manj hudih oblikah bolezni, prav tako pa so »aktivne spremembe skleroderme« zaznali le pri otrocih s SSc. Druge pravilnosti niso bile ugotovljene: različni tipi kapilaroskopsko sliko (»brez sprememb«, »nespecifične spremembe«, »neaktivni tip sprememb skleroderme«) smo ugotovili pri najbolj > različnih oblikah sklerodermije.

Tabela 4: Vrste kapilaroskopske slike pri bolnikih z različnimi oblikami juvenilne skleroderme

SKUPAJ omejena skleroderma SSd M+e

plošča. f. M + e linearna f. "saber strike" M + e lin-blash. f. "sable strike" M + e linearni f. črta M + £ lin-blash. f. črta M+e

SKUPAJ v skupini 51 19 7 2 7 7 9

yurma 16 32,0 % 9 47,4 % 0 1 50,0 % 3 42,9 % 2 28,6 % 1 12,5 %

1 nespecifična sprememba 16 32,0 % 5 26,3 % 5 71,4 % 1 50,0 % 3 42,9 % 2 28,6 % 0

aktivna vrsta: klerodermična. sprememba 17 34,0 % 5 23,3 % 2 28,6 % 0 1 14,3 % 3 42,9 % 6 75,0 %

Klerodermični tip SH1VNYY. sprememba 1 3,9 % 0 0 0 0 0 2 22,2 %

Rezultati dinamičnega spremljanja nam omogočajo, da možnost zdravilne modifikacije bolezni obravnavamo kot nedvomno možnost. Hkrati je ena od značilnosti bolezni njena »počasnost« v večini primerov, tako glede nastajanja sprememb kot njihovega »povratnega« razvoja, kar je bil pomemben dejavnik pri izbiri terapije, saj je vsakič, ko je bilo treba sprejeti odločitve, katerih resnične rezultate je pričakovati šele po relativno oddaljenih časovnih intervalih. (

Terapevtske ukrepe, ki jih izvajamo skupaj, lahko razdelimo na: zdravilne in nezdravilne. Bolniki so prejeli široko paleto farmakoloških sredstev, katerih cilj je modificirati potek bolezni. Glavni so bili prenizolon (n=14; pri začetnem odmerku 0,4-0,5 mg/kg; trajanje je bilo različno, najmanj 12 mesecev in je bilo odvisno od značilnosti bolezni), penicilamin (n=22; bianodin, artamin, trololol, cuprenil; pri začetnem odmerku 150 mg/dan, ki mu sledi povečanje na 300-450 mg/dan), plaquenil (n=31; 200 mg/dan) v kombinaciji s pripravki "lokalnega delovanja" (lidaza, madecassol, longit, solkozeril in drugi), "žilna sredstva" (pentoksifilin, 300 mg/dan; dipiridamol, 75 mg/dan). V primeru poškodb mišično-skeletnega sistema je bilo poleg zdravljenja z zdravili pomembno razviti individualni kompleks fizioterapevtskih vaj, ortoze.

Da bi našli nova sredstva za pozitiven učinek na proces skleroderme, smo izvedli odprto klinično preskušanje učinkovitosti in prenašanja dveh lokalnih zdravil: Dolgit in Balarpan.

Uporaba kreme je dolgotrajna pri zdravljenju kožnih sprememb skleroderme.

Glavni farmakološki učinki Dolgit kreme (5 % raztopina vodno-oljne emulzije ibuprofena I) so protivnetni in analgetični. Zdravilo 6d.: je bilo predpisano 24 bolnikom s trajanjem bolezni od 1,2 do 13,3 leta (M ± c = 4,9 ± 1,1 leta), ki so imeli OSD (n=22) in SDS (n=2), za 4 tedne uporabe dolgo časa trikrat na dan. Pri 17 (70,8 %) otrocih je bil učinek zdravila označen kot pozitiven (zmanjšanje resnosti stiskanja, intenzivnost barve). Nobena in; pri preiskovancih niso opazili nobenih stranskih učinkov.

Uporaba raztopine sulfatiranih glikozaminoglikanov ("Balarpan") pri zdravljenju kožnih sprememb skleroderme

Glavni predpogoj za vključitev raztopine sulfatiranih glikozaminoglikanov (sGAG) v skupino zdravil s pozitivnim modifikacijskim potencialom za kožne spremembe skleroderme so bili podatki o normalizirajočem učinku sGAG na presnovo. vezivnega tkiva.

Balarpan je tekočina, ki vsebuje sulfatirane glikozaminoglikane kot glavno učinkovino, in sicer hondroitin sulfat in keratan sulfat.

Študija je vključevala 35 otrok s plakom (n=12), trakastim (n=18).

žarišča in glede na tip »udara sablja« (n=5). Trajanje bolezni je bilo od 3 mesecev do 12 let; trajanje obstoja žarišč: od 1 meseca do 10 let. Zdravilo se nanese v tankem sloju na površino žarišča dvakrat na dan. 25 ljudi je prejelo uporabo zdravila tri tedne, 7 - dva.

Za povečanje zanesljivosti ocene sta bili uporabljeni dve vrsti raztopine: ki vsebuje in ne vsebuje sGAG. Nobeden od 5 otrok, ki so prejemali placebo, ni dosegel pomembnega terapevtskega učinka. Pri 70% otrok, ki so prejeli aplikacijo raztopine z: GAG, je bil dosežen "pomemben terapevtski učinek" (znatno zmanjšanje intenzivnosti madeža, odebelitev žarišč). Balarpan je imel večji učinek v prisotnosti zbitosti, vijoličnega/rdečkastega odtenka žarišč, krajšega trajanja bolezni, vendar pa te določbe, ki se lahko trdijo, da so indikacije za predpisovanje tega terapevtskega sredstva, zahtevajo dokaj resne dokumentarne dokaze. .

Analiza rezultatov študije sprememb mikrocirkulacije v žariščih (metoda: laser-dop-tler-flowmetrija) v ozadju uporabe zdravila ni pokazala značilnih vzorcev.

"Tako je balarpan novo, zelo učinkovito in obetavno sredstvo za "lokalni" terapevtski učinek na žarišča skleroderme.

Nadaljnji rezultati

Od 72 ljudi - 46 (63,9 %), ki smo jih opazovali v katamnezi več kot eno leto (povprečno 1,7 leta). Pri večini bolnikov je bilo trajanje registracije »kliničnega videza« približno eno leto (glede na pomanjkanje statistične natančnosti v anamnestičnih zapisih se ta interval ne zdi primerno natančneje označiti), največ je 5,3 leta.

Z vidika kronoloških sprememb lahko celoten niz parametrov, ki opisujejo bolezen, razdelimo na 1) dokaj stabilen in 2) spreminjajoč se.

Če uporabimo podobno razdelitev lezij kožne skleroderme, dobimo, da dva parametra ustrezata značilnosti "dovolj stabilen": lokalizacija lezij skleroderme in razširjenost lezije. Mnogi drugi so relativno nestabilni. Analiza je pokazala odsotnost hkratne spremembe vseh "nestabilnih" parametrov. Bolj značilne so bile transformacije nekaterih od njih, njihovih parov, drugi pa so postali nespremenjeni; največkrat sta se v kombinaciji spreminjala barva in zbitost. Pri dinamični oceni lastnosti elementov, kontroli učinkovitosti terapije so bili najpomembnejši parametri: stopnja zbitosti, barvne značilnosti, stopnja rasti at-ofije žarišč.

Celoten sklop sprememb v sklepnem aparatu, glede na njihove kronološke transformacije, se je zdelo mogoče razdeliti na dve možnosti: trajne in kratkoročne sklepne spremembe. Kljub temu, da je bil nestabilen ali bolje rečeno efemerni "zglobni" sindrom opažen le pri dveh osebah, ki sta zboleli za obliko plaka) SD in SDS, se nam zdi pomembno, da jih ločimo še posebej, glede na zadostno izvirnost telesnih sprememb: samo epizoda kratkotrajne klobase podobne deiguracije prstov. Po našem mnenju je ena od pomembnih značilnosti, ki označujejo

sklepni sindrom otrok, ki so imeli "trajne" spremembe v sklepih, je pomanjkanje pristopa "novih" prizadetih sklepov k "že obstoječim".

Analiza celote parakliničnih podatkov nam trenutno ne omogoča prepoznavanja vzorcev v zvezi s časovno spremembo znakov, niti nam ne omogoča zadostne stopnje zaupanja o konstantnosti testiranih parametrov. Samo pri enem otroku s sistemsko sklerodermo so opazili postopno zmanjšanje resnosti humoralnih imunsko-vnetnih sprememb.

Rezultati dinamičnega opazovanja omogočajo razporeditev dveh kategorij resnosti procesa: kozmetične in funkcionalne. In če je izbira slednjega povsem razumljiva, potem prva kljub temu, da ima »res« pomembno vrednost, ni dobila ustrezne refleksije v obstoječih literarnih virih. Druga značilnost "kozmetične resnosti" je nezmožnost resnične kvantitativne ocene tega kazalnika. Treba je opozoriti, da z lokalizacijo sprememb skleroderme v predelu obraza postane kozmetični pomen bolezni še posebej pomemben. Precejšnjega kozmetičnega pomena so spremembe na drugih delih telesa, zlasti pri deklicah. Analiza celote podatkov nam ni omogočila, da bi na poseben način izpostavili katerega izmed zabeleženih parametrov, ki bi primarno vplivali na oblikovanje predstav o resnosti funkcionalnih sprememb. Namesto tega je bila ta presoja odvisna od celote predstavljenih sprememb, njihovega razmerja.

Tako je naša študija glavnih oblik procesa sklerodermije v otroštvu, ki temelji na enotnem metodološkem pristopu k ocenjevanju fizikalnih parametrov z uporabo širokega spektra parakliničnih metod, pokazala prisotnost pomembnega kliničnega polimorfizma, ki ga določa predvsem širok razpon sprememb v koža, podkožne strukture in elementi mišično-skeletnega sistema. Izrazite spremembe na notranjih organih niso bile značilne za otroke, ki smo jih opazovali. Pridobljeni podatki nam omogočajo, da razpravljamo o potrebi po uporabi dveh lestvic resnosti procesa: kozmetične in funkcionalne. Test dveh aplikacijskih oblik (dolgit in raztopina sulfatiranih glikozaminoglikanov) omogoča razširitev nabora zdravil, ki se uporabljajo za sklerodermo.

Glavni rezultati študije se odražajo v predstavljenih zaključkih.

Rezultati spremljanja 76 otrok, ki so zboleli za različnimi vrstami juvenilne skleroderme, so omogočili ugotovitev:

1. Za juvenilno sklerodermo je značilen pomemben klinični polimorfizem \ bolezen. V našem vzorcu je imela večina bolnikov (80,2 %) omejeno; skleroderma, med katerimi je 37,0% trpelo zaradi plaka, 22,2% - linearno. Pri bolnikih s 16,0°L so bile spremembe predstavljene z linearno plakovno obliko, ki smo jo izolirali, linearno in linearno plakovno obliko pa smo razdelili na različice: trakasto in n>

tip udarca s sabljami. Nekoliko spremenjena klasifikacija omejene sklerodermije, ki jo uporabljamo, prispeva k večji natančnosti pri postavitvi diagnoze. Pri 19,8 % otrok je bila diagnosticirana sistemska skleroderma.

5. Za juvenilno sklerodermo so značilne številne imunološke motnje. Večina jih ima krožeče imunske komplekse (50,6 %), pa tudi antinuklearna protitelesa (24,9 %) in revmatoidni faktor(9,1 %). Opravljena klinična in imunološka analiza je pokazala večjo pogostost njihovega pojavljanja pri bolnikih z razširjeno kožno lezijo in sklepnim sindromom.

I. Študija parametrov kožnega krvnega pretoka z lasersko-doplerjevo flowmetrijo je pokazala, da je za omejeno sklerodermo (oblika plaka in varianta sabljastega udarca) značilen nižji bazalni pretok krvi in ​​večji vazodilatacijski potencial v primerjavi s sistemsko obliko bolezni (p<0.05).

>. Zdravilo "Balarpan", ki temelji na sulfatiranih glikozaminoglikanih, je prvič preizkušeno v pediatrični revmatološki praksi zelo učinkovito in obetavno sredstvo za "lokalni" terapevtski učinek na žarišča skleroderme. Glede na njegovo uporabo je bil opažen pomemben pozitiven trend pri 70,3% otrok, ki trpijo za različnimi oblikami procesa skleroderme. Za zdravilo je značilna odlična toleranca.

Opazovanje bolnikov v spremljanju nam omogoča, da navedemo prisotnost enega »glavnega« obdobja kliničnega pojava bolezni (trajanje od 1 do 5 let). Dejavniki, ki aktivirajo proces, se redko odkrijejo, glavni so lokalna mehanska travma, sprememba kraja bivanja. Najbolj dinamični parametri lezij skleroderme so njihova gostota in barva (vijolični, rdečkasti odtenek). Sklepne spremembe lahko razdelimo na trajne (v večini) in efemerne; Značilnost sklepnega sindroma je treba upoštevati odsotnost pritrditve lezij "novih" sklepov na "že" obstoječe. V obdobju opazovanja ni bilo kronoloških povezav porazdelitve humoralnih markerjev imunovnetnega delovanja in kliničnih parametrov.

Z vidika posledic procesa skleroderme lahko ločimo dve težavi: kozmetični in funkcionalni. Kozmetične spremembe se pojavijo predvsem pri bolnikih z lezijami tipa "sabljasti udarec", ki so lokalizirane v predelu obraza. Funkcionalne spremembe so povezane predvsem s poškodbo gibalnega aparata, kar je najbolj značilno za trakasto varianto OSd in SSd.

4. Kot zdravila za zdravljenje »lokalnih« sprememb skleroderme se priporoča krema Dolgit in pripravek sulfatiranih glikozaminoglikanov (Balarpan). Glavne indikacije za imenovanje so zbijanje in takšne značilnosti barve žarišč, kot sta vijolični in rdečkasti odtenek. Zdravilo se daje dvakrat na dan (zjutraj in zvečer). Trajanje tečaja ne sme biti krajše? kot 4-6 tednov. Glede na indikacije je mogoče izvesti ponavljajoče se tečaje zdravljenja z etilnim sredstvom.

1. Novi pristopi k lokalnemu zdravljenju dolge kreme pri otrocih z revmatskimi boleznimi /

/ Pediatrična revmatologija, 1997, št. 2, str. 11-17 (soavtor Kuzmina HH, Medyntseva L.G., Nikishina I.P., Movsisyan G.R., Alekseeva O.P., Alyabyeva A.P.)

2. Omejena (lokalizirana) skleroderma pri otrocih. // Otroška revmatologija, 1997, št. 2 str. 17-25 (soavtorica Kuzmina H.H., Guseva N.G.)

3. Uporaba kreme je dolgotrajna pri zdravljenju otrok z omejeno sklerodermo. // Povzetki znanstvene in praktične konference Inštituta za napredno medicinsko in biološko usposabljanje: in ekstremni problemi pri Ministrstvu za zdravje Ruske federacije, 1.03.99, Moskva, (soavtor Kuzmina N.N., Alekseeva O.P.)

4. Polimorfizem dolžine restrikcijskih fragmentov gena colla2 pri sklerodermi, // teze I.

(4) Kongres ruskega združenja medicinske genetike, 16-19.05.00, Kursk (soavtor Kuzmina N.N., Krylov M.Yu., Moshnina M.A., Samarkina E.Yu.)

5. Glycosaminglicans kot novo zdravilo za lokalno zdravljenje juvenilne skleroderme. // teze VII Europea:

Pediatrični kongres, 23.-27.09.00, Ženeva, Švica (soavtorja Kuzmina H.H., Panasyuk A.F. Much E.S.)

6. Nepostopna korekcija s Scleroderma, (soavtor Rudensky G.M.) (VIII Congres du Gemmsoi 17. 4. 01, Bendor)

UVOD

Poglavje 1. PREGLED LITERATURE.

Poglavje 2. MATERIAL IN RAZISKOVALNE METODE.

Raziskovalno gradivo.

klinične metode.

Način registracije in analize informacij.

paraklinične metode.

Poglavje 3. KLINIČNE ZNAČILNOSTI OTROK Z JUVENILOM

NOAH SKLERODERMA.

predhodni dejavniki.

Prvi znaki bolezni.

Splošne" spremembe.

Poškodbe kože.

Sindrom sklepov.

Narava sprememb v drugih organih in sistemih.

Sklerodermi podobne spremembe pri bolnikih z nediferenciranimi stanji v otroštvu.

Poglavje 4. KLINIČNA IN PARAKLINIČNA ZDRUŽENJA.

Poglavje 5. ZDRAVLJENJE. REZULTATI NADALJNJEGA UKREPANJA

Uvod disertacijena temo "Revmatologija", Aleksejev, Dmitrij Lvovič, povzetek

Rezultati spremljanja.129

Poglavje 6. RAZPRAVA REZULTATOV RAZISKAVE.138

LITERATURA.154

SEZNAM KRAJŠIC

OSd - omejena skleroderma

SSc - sistemska skleroderma

RF - revmatoidni faktor

ANA - antinuklearna protitelesa

CEC - krožeči imunski kompleksi

LDF - laserska dopplerjeva flowmetrija

UVOD j^hB^i Po sodobnih pogledih izraz "skleroderma" združuje precej široko skupino bolezni, katerih najbolj znani predstavniki so omejena in sistemska skleroderma (14).

Etiološki dejavnik bolezni ni ugotovljen, domneva se multifaktorska geneza sklerodermije (14, 21). Obravnava se pomen eksogenih dejavnikov (kemijskih, fizikalnih, bioloških) in genetske predispozicije (13, 58). Osnova za razvoj procesa skleroderme, njegov nastanek in kasnejši razvoj so spremembe v mikrocirkulacijskih sistemih (določi se sprememba endotelija, kapilarne strukture, regulacija mikrocirkulacije in druge značilnosti), imunski (proizvodnja širokega spektra). protiteles, tvorba krožečih imunskih kompleksov, tvorba tkivnih infiltratov) in vezivnih tkiv (prekomerna proizvodnja kolagena, spremembe fibroblastov, drugo) (13, 21, 30, 58, 172).

Za omejeno in sistemsko obliko skleroderme je značilen pomemben polimorfizem klinične slike (13, 17, 34, 58). Glavne oblike omejene skleroderme: plak in linearna (kot "sabljasti udar" in trakast); razlikujejo se tudi druge variante (12, 21, 172). Obstoječe klasifikacije sistemske sklerodermije vključujejo predvsem oblike, kot so difuzna, omejena in prekrivanje (13, 58).

Skleroderma se pogosto pojavi v otroštvu. Posebnost je prevladujoča tvorba omejenih oblik, ki jih lahko obravnavamo kot odraz vpliva starostne reaktivnosti na klinične manifestacije bolezni (12, 17, 33, 58). Pri otrocih, tako kot pri odraslih, je za bolezen značilen širok spekter kliničnih manifestacij in variabilnost poteka. Z omejeno sklerodermo, klinično manifestacijo sprememb na koži, podkožju mehka tkiva z vpletenostjo elementov mišično-skeletnega sistema so pri sistemski obliki skleroderme v patološki proces vključeni tudi notranji organi (12, 13, 34, 58). V zadnjih letih se pojavlja vse več prispevkov, ki obravnavajo razširjenost sprememb, poškodbe notranjih organov in z omejeno obliko sklerodermije (9, 70, 152, 161). Nekateri raziskovalci opisujejo pojav znakov hudega sistemskega trpljenja s smrtnim izidom leta po nastopu omejene oblike skleroderme (48, 122). Pridobljeni podatki med drugim omogočajo, da se postavi vprašanje o naravi razmerja med omejenimi in sistemskimi oblikami sklerodermije (9,17, 21).

Kljub pozornosti in zanimanju za problematiko skleroderme ostaja določen odstotek diagnostičnih napak, kar se nanaša predvsem na zgodnje faze razvoja bolezni. Razpon diferencialnih stanj vključuje širok spekter bolezni, vključno s tistimi »dermatološke narave«, ki se nanaša predvsem na omejeno sklerodermo.

Zdravljenje skleroderme je težka naloga, katere najpomembnejša načela so individualnost, kompleksnost, zgodnji začetek ustrezne terapije (14, 34, 82). V skladu z naravo sprememb so vsi terapevtski ukrepi razdeljeni na tiste, ki imajo »lokalne« in »splošne« učinke. Med najpomembnejšimi predstavniki slednjih so: antifibrotiki (penicilamin, madekasol, drugi), žilna zdravila, glukokortikosteroidi (14, 58, 172). Ne zadnja vloga je dodeljena fizioterapevtskim postopkom (14, 31, 34).

Kljub velikemu številu del, posvečenih otroški sklerodermi, vsi vidiki tega kompleksnega in večplastnega problema niso bili dovolj rešeni, vključno z vprašanji prepoznavanja in zdravljenja bolnikov s to boleznijo, kar omogoča preučevanje omejene skleroderme v pomembni otroci.

Cilj. Opisati klinične manifestacije skleroderme pri otrocih v razmerah sodobne realnosti in oceniti terapevtsko učinkovitost številnih lokalnih zdravil.

Delovne naloge:

1. Preučiti kompleks kliničnih simptomov različnih variant juvenilne skleroderme z uporabo posebej zasnovanih ocenjevalnih testov.

2. Ocenite diagnostični pomen parakliničnih parametrov.

3. Ugotovite terapevtsko učinkovitost in prenašanje kompleksnega zdravljenja, vključno z lokalnimi pripravki - raztopino sulfatiranih glikozaminoglikanov in kremo Dolgit.

4. Opišite klinične manifestacije skleroderme v poteku razvoja bolezni.

Znanstvena novost. Na podlagi izvedene prospektivne študije je predstavljen klinični simptomski kompleks različnih variant juvenilne sklerodermije, razviti ocenjevalni testi za karakterizacijo kožnih sprememb, vzpostavljene so klinične in paraklinične povezave, predlagani dopolnitve klasifikacije omejene sklerodermije in novi pristopi k se razvija lokalno zdravljenje bolezni.

praktična vrednost. Ugotovljeni kompleks simptomov različnih variant juvenilne skleroderme, prenesen v praktično zdravstveno varstvo, bo izboljšal diagnozo bolezni, nove metode zdravljenja pa bodo prispevale k doseganju pozitivnih rezultatov.

Določbe za obrambo:

1. Navedeno je, da je za juvenilno sklerodermo značilen pomemben klinični polimorfizem in variabilnost poteka.

2. Predlaga se uporaba trikomponentnega sistema za registracijo kožnih sprememb skleroderme, vključno z besednim opisom (z uporabo enotnih izrazov, ki opisujejo kvalitativne in kvantitativne spremembe), njihovim skiciranjem v posebnih oblikah in fotografiranjem.

3. Obravnava se potreba po upoštevanju posledic bolezni v otroštvu in s tem stopnje njene resnosti z uporabo dveh kategorij: kozmetične in funkcionalne.

4. Predstavljena je smotrnost uporabe kreme Dolgit in Balarpan kot lokalne terapije za sklerodermo.

5. Ocenjuje se pomen parakliničnih raziskovalnih metod (lasersko-doplerjeva flowmetrija, kapilaroskopija in številne druge) za karakterizacijo patološkega procesa in njegove dinamike; ugotavlja se povezanost imunoloških parametrov s razširjenostjo kožnih sprememb in prisotnostjo poškodb sklepov.

Odobritev dela.

Gradivo disertacije je bilo predstavljeno na tekmovanju mladih znanstvenikov na II kongresu revmatologov Rusije (1997, prejel 1. nagrado), na srečanju Moskovskega društva pediatrov (1997), na konferenci na Inštitutu za Napredne študije biomedicinskih in ekstremnih problemov pri Ministrstvu za zdravje Ruske federacije (1999). ), na VII evropski konferenci o pediatrični revmatologiji (Ženeva, 2000), pri Združenju pediatričnih kardio-revmatologov v Moskvi (2001, 2002). ), na VIII vseruskem kongresu "Človek in medicina" (2001).

Publikacije. Diplomsko gradivo se odraža v 6 tiskanih delih (2 članka in 4 diplomske naloge).

Izvedba: Rezultati dela so uporabljeni na otroškem oddelku Inštituta za revmatologijo Ruske akademije medicinskih znanosti, 38DKB, uporabljeni pri pripravi učnega gradiva.

Obseg in struktura disertacije. Diplomsko delo je predstavljeno na 172 straneh tipkanega besedila in je sestavljeno iz uvoda, 6 poglavij, zaključkov, praktičnih priporočil in literaturnega kazala, ki ga sestavlja 34 domačih in 149 tujih virov. Diplomsko delo je ilustrirano z 22 tabelami, 21 fotografijami, 5 slikami. Podanih je 7 kliničnih primerov.

Zaključek raziskave disertacijena temo "Juvenilna skleroderma: klinične manifestacije, novi pristopi k lokalni terapiji"

Rezultati opazovanja 76 otrok, ki so trpeli zaradi različnih variant juvenilne skleroderme, so omogočili ugotovitev:

1. Za juvenilno sklerodermo je značilen pomemben klinični polimorfizem bolezni. V našem vzorcu je imela večina bolnikov (80,2 %) omejeno sklerodermo, med katerimi je imelo 37,0 % plak, 22,2 % linearno. Pri 16,0 % bolnikov je spremembe predstavljala linearna oblika plaka, ki smo jo izolirali. Linearne in linearno-plaketne oblike so bile razdeljene na različice: trakast in "sabljasti udarec". Nekoliko spremenjena klasifikacija omejene sklerodermije, ki jo uporabljamo, prispeva k večji natančnosti pri postavitvi diagnoze. Pri 19,8 % otrok je bila diagnosticirana sistemska skleroderma.

2. Osnova klinične slike pri pomembnem deležu bolnikov z juvenilno sklerodermo so spremembe na koži (93,8 %), podkožju mehkih tkiv in sklepih (37,0 %). Pri polovici bolnikov ni mogoče narediti kvalitativne razlike med temi spremembami glede na njihovo inherentno naravo OSD ali SDS in jo je mogoče razložiti s prisotnostjo »gladkih prehodov« iz ene oblike v drugo, kar je precej verjetno odraz mozaične vključenosti določenih mehanizmov razvoja bolezni.

3. Za juvenilno sklerodermo so značilne številne imunološke motnje. Večina jih ima krožeče imunske komplekse (50,6 %), pa tudi antinuklearna protitelesa (24,9 %) in revmatoidni faktor (9,1 %). Opravljena klinična in imunološka analiza je pokazala visoko pogostost njihovega pojavljanja pri bolnikih z razširjeno kožno lezijo in sklepnim sindromom.

4. Študija parametrov kožnega krvnega pretoka z lasersko Dopplerjevo flowmetrijo je pokazala, da je za omejeno sklerodermo (oblika plaka in različica z elementi tipa "saber strike") značilen nižji bazalni pretok krvi in ​​večji vazodilatacijski potencial v primerjavi s sistemsko oblika bolezni (str<0.05).

5. Prvič testirano v pediatrični revmatološki praksi zdravilo "Balarpan", ki temelji na sulfatiranih glikozaminoglikanih, je zelo učinkovito in obetavno sredstvo "lokalnega" terapevtskega učinka na žarišča skleroderme. Glede na njegovo uporabo je bil opažen pomemben pozitiven trend pri 70,3% otrok, ki trpijo za različnimi oblikami procesa skleroderme. Za zdravilo je značilna odlična toleranca.

6. Opazovanje bolnikov v katamnezi nam omogoča, da navedemo prisotnost enega »glavnega« obdobja kliničnega pojava bolezni (trajanje od 1 do 5 let). Dejavniki, ki aktivirajo proces, se redko odkrijejo, glavni so lokalna mehanska travma, sprememba kraja bivanja. Najbolj dinamični parametri lezij skleroderme so njihova gostota in barva (vijolični, rdečkasti odtenek). Sklepne spremembe lahko razdelimo na trajne (v večini) in efemerne; Značilnost sklepnega sindroma je treba upoštevati odsotnost pritrditve lezij "novih" sklepov na "že" obstoječe. V obdobju opazovanja ni bilo kronoloških povezav v porazdelitvi humoralnih markerjev imunovnetnega delovanja in kliničnih parametrov.

7. Z vidika posledic procesa skleroderme lahko ločimo dve težavi: kozmetični in funkcionalni. Kozmetične spremembe se pojavijo predvsem pri bolnikih z lezijami tipa "sabljasti udarec", ki so lokalizirane v predelu obraza. Funkcionalne spremembe so povezane predvsem s poškodbo gibalnega aparata, kar je najbolj značilno za trakasto varianto OSd in SSd.

1. Za ustrezno oceno dinamike sprememb sklerodermije na koži in podkožnih »mehkih tkivih« je priporočljivo uporabiti kompleksen sistem, ki vključuje besedni opis, skiciranje sprememb v enotnih oblikah in fotografiranje teh sprememb. Hkrati je pomembno uporabiti določen nabor izrazov, ki opredeljujejo obstoječe pojave in njihovo kvantitativno resnost.

2. Otroci s sklerodermo lahko in morajo voditi aktiven življenjski slog. Zdi se, da je smotrno ustvariti pogoje za omejitev vpliva na otroka predvsem tistih okoljskih dejavnikov, katerih vpliv je precej velik.

3. Namensko prepoznavanje začetnih stopenj nastanka žarišč skleroderme z zbijanjem v projekciji sklepov prispeva k doseganju najboljših rezultatov pri preprečevanju in popravljanju omejevanja funkcionalne sposobnosti ustreznih elementov mišično-skeletnega sistema. .

4. Kot zdravila za zdravljenje »lokalnih« sprememb skleroderme se priporoča krema Dolgit in pripravek sulfatiranih glikozaminoglikanov (Balarpan). Glavne indikacije za imenovanje so zbijanje in takšne značilnosti barve žarišč, kot sta vijolični in rdečkasti odtenek. Zdravilo se daje dvakrat na dan (zjutraj in zvečer). Trajanje tečaja mora biti vsaj 4-6 tednov. Glede na indikacije je mogoče izvesti ponavljajoče se tečaje zdravljenja s tem zdravilom.

Seznam uporabljene literaturev medicini, disertacija 2002, Aleksejev, Dmitrij Lvovič

1. Alekperov R.T., Volkov A.V., Guseva N.G. Kapilaroskopija širokega polja v diagnostiki in diferencialni diagnozi revmatičnih bolezni. Terapevtski arhiv, 1998, 5, str. 80-85.

2. Alekperov R.T., Mach E.S., Guseva N.G. Vpliv vazaprostana na mikrocirkulacijo pri bolnikih s sistemsko sklerodermo. Terapevtski arhiv, 2000, 10, str.60-64.

3. Bazhenova J1.K. Srce pri sistemskem eritematoznem lupusu in sistemski sklerodermi pri otrocih (klinična in instrumentalna študija). Povzetek diss. . doktor medicinskih znanosti, Moskva, 1985.

4. Balabanova R.M. Vaskularne lezije v kliniki sistemske skleroderme glede na transkapilarno izmenjavo in reološke lastnosti krvi. Povzetek diss. Kandidat medicinskih znanosti, Moskva, 1977.

5. Bolotnaya JI.A. Omejena skleroderma pri otrocih. Dermatologija in venerologija, republiška medresorska zbirka št. 25, "Zdravje", 1990, str. 45-49.

6. Velikoretskaya M.D. Študija dednih morfoloških značilnosti v klinični študiji pri otrocih z difuznimi boleznimi vezivnega tkiva. Povzetek diss. Kandidat medicinskih znanosti, Moskva, 1986.

7. Venikova M.S. Morfologija sklepnih lezij in zgodnja diagnoza revmatoidnega artritisa, sistemskega eritematoznega lupusa in sistemske skleroderme. Povzetek diss. Kandidat medicinskih znanosti, Moskva, 1985.

8. Vladimircev V.A. Posebnosti proizvodnje kolagenskih proteinov v kulturah kožnih fibroblastov pri bolnikih s sistemsko sklerodermo (eksperimentalne in klinične primerjave). Povzetek diss. . Kandidat medicinskih znanosti, Moskva, 1982.

9. Vlasova T.M. Značilnosti omejene skleroderme pri otrocih in njena možna povezava s sistemsko sklerodermo. Povzetek diss. . Kandidat medicinskih znanosti, Moskva, 1984.

10. Yu.Volkov A.B. Spol in starost pri oblikovanju klinične heterogenosti sistemske skleroderme. Povzetek diss. Kandidat medicinskih znanosti, Moskva, 1999.

11. P. Vysotsky G. Ya. Sistemska in žariščna skleroderma. Leningrad, "Medicina, 1971, 238 str.

12. Grebenyuk V.N. Omejena skleroderma pri otrocih. Ruski medicinski časopis, 1998, št. 6, str. 352-356.

13. Guseva N.G. Sindromi sistemske skleroderme in psevdoskleroderme. Moskva, "Medicina", 1993, 270 str.

14. Guseva N.G. Sistemska skleroderma in skupina bolezni skleroderme. Ruski medicinski časopis, 2000, letnik 8, 9, str. 383-387.

16. Karkabaeva A.D. Starostni in spolni vidiki sistemske in žariščne skleroderme. Povzetek diss. Kandidat medicinskih znanosti, Moskva, 1992.

17. Kartasheva V.I. Klinične možnosti in zdravljenje okvare ledvic pri sistemskem eritematoznem lupusu in progresivni sistemski sklerozi pri otrocih. Povzetek. dr. med. Znanosti, Moskva, 1982.

18. Kartasheva V.I. Kritična stanja in nujna terapija pri difuznih boleznih vezivnega tkiva pri otrocih. Moskva, "Informatik", 1995, str. 167-175.

19. Kašnikova L.N. Parametri presnove fibroblastov pri bolnikih s sistemsko sklerodermo pod vplivom estradiola. Povzetek diss. Kandidat bioloških znanosti, Moskva, 1999.

20. Kožne in venerične bolezni (vodnik za zdravnike), urednik Yu.K. Skripkin. Moskva, "Medicina", 1996, str. 61-74.

21. Komleva A.V. Stanje presnove membranskih lipidov v celicah vezivnega tkiva pri sistemski sklerodermi. Povzetek diss. Kandidat bioloških znanosti, Moskva, 1999.

22. Kop'eva T.N., Venikova M.S. Klinična morfologija artritisa pri revmatskih boleznih. Moskva, 1992, 220 str.

23. Kudrin V.I. Omejena skleroderma pri otrocih, motnje presnove kolagena in njihova terapevtska korekcija. Povzetek diss. . Kandidat medicinskih znanosti, Moskva, 1990.

24. Levina S.G. Juvenilna skleroderma. Pediatrija, 1999, št.4, str.79-82.

25. Levšenkova T.G. Kršitev mikrocirkulacije v bulbarni konjunktivi pri difuznih boleznih vezivnega tkiva pri otrocih. Povzetek diss. . Kandidat medicinskih znanosti, Moskva, 1984.

26. Mazneva L.M. Klinična študija zgodnje faze sistemske skleroderme v primerjavi s podatki kožne in sinovialne biopsije. Povzetek diss. Kandidat medicinskih znanosti, Moskva, 1979.

27. Mach E.S. Mikrocirkulacija tkiv pri revmatskih boleznih: klinične in funkcionalne značilnosti in zdravljenje. Povzetek diss. . doktor medicinskih znanosti, Moskva, 1990.

28. Muravjev Yu.V., Alyabyeva A.P., Sigidin Ya.A. et al Učinkovitost dolgotrajne uporabe DMSO v kompleksni terapiji bolnikov s SSc. Terapevtski arhiv, 1985, 8, str. 125-127.

29. Panasyuk A.F. Patogenetski pomen motenj presnove fibroblastov pri sistemski sklerodermi. Povzetek diss. . doktor medicinskih znanosti, Moskva, 1984.

30. Podelinskaya JI.B. Laserska terapija v kompleksnem zdravljenju omejene in sistemske skleroderme pri otrocih. Povzetek diss. . Kandidat medicinskih znanosti, Moskva, 1996.

31. Revmatične bolezni (Vodnik za notranje bolezni), urednik Nasonova V.A., Bunchuk N.V. Moskva, "Medicina", 1997, str. 172-182.

32. Starovoitova M.N. Juvenilna sistemska skleroderma: klinične značilnosti, razvoj bolezni. Povzetek diss. Kandidat medicinskih znanosti, Moskva, 1997.

33. Uvarova N.N. Klinična slika in potek sistemske sklerodermije pri otrocih. Povzetek diss. doktor medicinskih znanosti, Moskva, 1989.

34. Abu-Shakra M, Koh E.T., Treger T., Lee P. Perikardni izliv in vaskulitis pri bolniku s sistemsko sklerozo. J Rheumatol, 1995, jul; 22 (7): 1386-8.

35. Abu-Shakra M., Lee P. Smrtnost pri sistemski sklerozi: primerjava s splošno populacijo. J Rheumatol, 1995, nov; 22 (11): 2100-2.

36. Aghassi D., Monoson T., Braverman I. Ponovljive meritve za količinsko opredelitev kožne prizadetosti pri sklerodermi. Arch Dermatol, 1995, okt; 131 (10): 1160-6.

37. Ames P.R., Lupoli S., Alves J. et. al. Ravnovesje koagulacije/fibrinolize pri sistemski sklerozi: dokazi za sindrom hematološkega stresa. Br J Rheumatol, 1997, oktober; 36 (10): 1045-50.

38. Arnett F.C. HLA in avtoimunost pri sklerodermi (sistemska skleroza). Int Rev Immunol, 1995; 12 (2-4): 107-28.

39. Arnett F.C., Howard R.F., Tan F. et. al. Povečana razširjenost sistemske skleroze v plemenu Indijancev v Oklahomi. Povezava z ameriškim haplotipom HLA. Arthritis Rheum 1996, avgust; 39(8): 1362-70

40. Arostegui J., Gorordo J.M., Aramburu J.M. Miastenija gravis in skleroderma. J Rheumatol, 1995, april; 22(4): 792-3.

41. Balabanova M., Obreshkova E. Scleroderma profunda. Kliničnopatološke študije. Adv Exp Med Biol, 1999; 455:105-9.

42. Battafarano D.F., Zimmerman G.C., Starejši S.A. et. al. Docetaksel (Taxotere), povezane s sklerodermijo podobne spremembe spodnjih okončin. Poročilo o treh primerih. Rak, 1995, 1. jul, 76, (1): 110-5.

43. Bergemann A., Tikly M. Cistična pljučna bolezen pri sistemski sklerozi: poročilo o primeru z izsledki računalniške tomografije visoke ločljivosti. Rev Rhum Engl Ed, 1996, mar; 63 (3): 213-5.

44. Birdi N., Laxer R.M., Thorner P. et. al. Lokalizirana skleroderma, ki napreduje v sistemsko bolezen. Poročilo o primeru in pregled literature. Arthritis Rheum 36 (3): 410-415 (mar 1993).

45. Birk M.A., Zeuthen E.L. Frenična paraliza pri progresivni sistemski sklerozi. Br J Rheumatol, 1995, jul; 34(7): 684-5.

46. ​​Črna C.M. Merjenje prizadetosti kože pri sklerodermi. J Rheumatol, 1995; 22:7.

47. Črna C.M. Skleroderma in fasciitis pri otrocih. Curr Opin Rheumatol, 1995, sep.; 7 (5): 442-8.

48. Blanche P., Bachmeyer C., Mikdame M. et. al. Skleroderma, polimiozitis in dlakava celična levkemija. J Rheumatol, 1995, jul; 22 (7): 1384-5.

49. Blaszczyk M., Jablonska S. Linearna skleroderma en Coup de Sabre. Povezava s progresivno obrazno hemiatrofijo (PFH). Adv Exp Med Biol, 1999; 455:101-4.

50. Bottomley W.W., Jutley J., Wood E.J., Goodfield M.D. Učinek kalcipotriola na lezije fibroblastov pri bolnikih z aktivno morfejo. Acta Derm Venereol, 1995, sep.; 75 (5): 364-6.

51. Bovenzi M., Barbone F., Betta A. et. al. Skleroderma in poklicna izpostavljenost. Scand J Work Environ Health, 1995, avgust; 21 (4): 289-92.

52. Bryan C., Howard Y., Brennan P. et. al. Preživetje po začetku skleroderme: rezultati retrospektivne začetne kohortne študije populacije bolnikov v Združenem kraljestvu. Br J Rheumatol, 1996, nov; 35 (11): 1122-6.

53. Calore E.E., Cavaliere M.J., Perez N.M. et. al. Patologija skeletnih mišic pri sistemski sklerozi. J Rheumatol, 1995, dec; 22 (12): 2246-9.

54. Cassidy J.T., Petty R.E. Učbenik otroške revmatologije (četrta izdaja). Podjetje W. B. Saunders, 2001.

55. Chammas M., Meyer zu Reckendorf G., Allieu Y.: Stiskanje ulnarnega živca v Guyonovem kanalu zaradi psevdotumorske kalcinoze pri sistemski sklerodermi J Hand Surg Br., 1995, december, 20 (6): 794-

56. Chandran G., Smith M., Ahern M.J., Roberts-Thomson P.J. Študija skleroderme v Južni Avstraliji: razširjenost, značilnosti podskupine in kapilaroskopija nohtne gube. Aust N Z J Med, 1995, dec; 25 (6): 688-94.

57. Ciompi M.L., Bazzichi L., Melchiorre D. et. al. S placebom kontrolirana študija o zdravljenju z urokinazo pri sistemski sklerozi. Biomed Pharmacother, 1996; 50 (8): 3638.

58. Klasifikacija omejene skleroderme. Multicentrična študija 286 bolnikov. Študijska skupina za sklerodermo Društva za dermatološke raziskave. Hautarzt, 1990, jan; 41 (1): 16-21.

59. Clements P.J. Merjenje aktivnosti in resnosti bolezni pri sklerodermi. Curr Opin Rheumatol, 1995, nov; 7 (6): 517-21.

60. Conrad K., Stahnke G., Liedvogel B. et. al. Anti-CENP-B odziv v serumih rudarjev urana, izpostavljenih kremenovemu prahu, in bolnikov z možnim razvojem sistemske skleroze (skleroderma). J Rheumatol, 1995, jul; 22 (7): 1286-94.

61. Constans J., Gosse P., Pellegrin J.L. et. al. Sprememba raztegljivosti arterij pri sistemski sklerozi. J Intern Med, 1997, feb.; 241 (2): 115-8.

62. Constantopoulos A., Dracou C., Tsoumakas C. Ciklosporin A pri progresivni sistemski sklerozi. Acta Paediatr, 1995, junij; 84(6):604.

63. David J., Wilson J., Woo P. Scleroderma "en coup de sabre". Ann Rheum Dis, 1991, apr.; 50 (4): 260-2.

64. Devenyi K., Czirjak L. Računalniška tomografija visoke ločljivosti za oceno prizadetosti pljuč pri 101 bolniku s sklerodermo. Clin Rheumatol, 1995, nov; 14(6): 633-40.

65. Di Munno O., Mazzantini M., Massei P. et. al. Zmanjšana kostna masa in normalna presnova kalcija pri sistemski sklerozi s kalcinozo in brez nje. Clin Rheumatol, 1995, jul; 14(4):407-12.

66. Dolan A.L., Kassimos D., Gibson T., Kingsley G.H. Diltiazem povzroči remisijo kalcinoze pri sklerodermi. Br J Rheumatol, 1995, junij; 34 (6): 576-8.

67. Dwyer E., Winchester R. Vloga trimolekularnega kompleksa (alfa beta TCR-MHC+peptid) v patogenezi sistemske skleroze. Int Rev Immunol, 1995; 12 (2-4): 85-96.

68. Edenbrandt L., Theander E., Hogstrom M. et. al. Scintigrafija požiralnika sistemske skleroze. J Nucl Med, 1995, sep.; 36 (9): 1533-8.

69. Enomoto D.N., Mekkes J.R., Bossuyt P.M. et. al. Kvantifikacija kožne skleroze z merilnikom elastičnosti kože pri bolnikih z generalizirano sklerodermo. J Am Acad Dermatol, 1996, sep.; 35 (3 Pt 1): 381-7.

70. Fernandez Garcia M.L., de la Fuente Buceta A., Gomez Rodriguez N., Zungri Telo E.R. Stenoza sečnice, ki jo povzroča sistemska skleroza. Arch Esp Urol, 1999, okt; 52 (8): 881-2.

71. Finkelstein E., Amichai B., Metzker A. Sožitje vitiliga in morfeje: poročilo o primeru in pregled literature. J Dermatol, 1995, maj; 22 (5): 351-3.

72. Folwaczny C., Rothfuss U., Riepl R.L. et. al. Prizadetost prebavil pri progresivni sistemski sklerodermi. Z Gastroenterol, 1995, nov; 33(11): 654-61.

73 Frandsen P.B., Kriegbaum N.J., Ullman S. et. al. Spremljanje 151 bolnikov z visokim titrom protiteles proti U1RNP. Clin Rheumatol, 1996, maj; 15 (3): 254-60.

74. Fujimoto M., Sato S., Ihn H., Takehara K. Avtoprotitelesa proti proteinu toplotnega šoka hsp73 pri lokalizirani sklerodermi. Arch Dermatol Res, 1995; 287 (6): 581-5.

75. Gaal J., Hegedus I., Devenyi K., Czirjak L. Scintigrafija miokarda z galijem-67 citratom pri bolnikih s sistemsko sklerozo. Ann Rheum Dis, 1995, oktober; 54 (10): 856-8.

76. Gelber A.C., Wigley F.M. Zdravljenje skleroderme. Curr Opin Rheumatol, 1995, nov; 7(6): 551-9.

77. Generini S., Matucci Cerinic M. Raynaudov fenomen in vaskularna bolezen pri sistemski sklerozi, Adv Exp Med Biol, 1999, 455: 93-100.

78. Hansen K., Serup J., Hoybye S. Protitelesa proti Borrelia burgdorferi in lokalizirana skleroderma. Lancet 1987, 21. marec; 1 (8534): 682.

79. Heickendorff L., Zachariae H., Bjerring P. et. al. Uporaba seroloških markerjev za sintezo in razgradnjo kolagena pri sistemski sklerozi. J Am Acad Dermatol, 1995, apr.; 32 (4): 584-8.

80. Hiramatsu K., Takeda N., Okumura S. et. al. Progresivna sistemska skleroza, povezana z masivnim plevralnim in perikardialnim izlivom pri 90-letni ženski. Nippon Ronen Igakkai Zasshi, 1996, jul; 33 (7): 535-9.

81 Ho M., Veale D., Eastmond C. et. al. Makrovaskularna bolezen in sistemska skleroza. Ann Rheum Dis, 2000, jan; 59 (1): 39-43.

82. Holcombe R.F., Baethge B.A., Wolf R.E. et. al. Naravne celice ubijalke in celice gama delta T pri sklerodermi: razmerje do trajanja bolezni in protiteles proti Scl-70. Ann Rheum Dis, 1995, jan; 54 (1): 69-72.

83. Horiki T., Moriuchi J., Takaya M. et. al. Soobstoj sistemske skleroze in revmatoidnega artritisa pri petih bolnikih. Klinične in imunogenetske značilnosti kažejo na ločen entitet. Arthritis Rheum, 1996, jan; 39 (1): 152-6.

84. Inazumi T., Kawashima J., Tajima S., Nishikawa T. Samo-involutivna atrofoderma bočne nadlakti. Nova benigna varianta morfeje? Dermatologija, 1997; 194 (2): 147-50.

85. Jablonska S., Blaszczyk M. Sindromi prekrivanja skleroderme. Adv Exp Med Biol, 1999; 455:85-92.

86. Jimenez S.A., Diaz A., Khalili K. Retrovirusi in patogeneza sistemske skleroze. Int Rev Immunol, 1995; 12 (2-4): 159-75.

87. Kahaleh M.B. Raynaudov fenomen in vaskularna bolezen pri sklerodermi Curr Opin Rheumatol, 1995, nov, 7 (6): 529-34.

88. Kane G.C., Varga J., Conant E.F. et. al. Prizadetost pljuč pri sistemski sklerozi (skleroderma): povezava z razvrstitvijo na podlagi obsega prizadetosti kože ali statusa avtoprotiteles. Respir Med, 1996, apr.; 90 (4): 223-30.

89. Karsenty G., Park R.W. Regulacija izražanja genov kolagena tipa I. Int Rev Immunol, 1995; 12 (2-4): 177-85.

90. Kencka D., Blaszczyk M, Jablonska S. Atrophoderma Pasini-Pierini je primarna atrofična abortivna morfea. Dermatologija, 1995; 190 (3): 203-6.

91. Kikuchi K., Sato S., Kadono T. et. al. Serumska koncentracija karboksiterminalnega propeptida prokolagena tipa I pri lokalizirani sklerodermi. Arch Dermatol, 1994, okt; 130 (10): 1269-72.

92. Korn J.H., LeRoy E.C. Imunopatogeneza sistemske skleroze. uvod. Int Rev Immunol, 1995; 12(2-4): i-v.

93. Kraling B.M., Maul G.G., Jimenez S.A. Mononuklearni celični infiltrati v klinično prizadeti koži bolnikov s sistemsko sklerozo, ki se je nedavno pojavila, so pretežno sestavljeni iz monocitov/makrofagov. Patobiologija, 1995; 63 (1): 4856.

94. Kucharz E.J., Jonderko G., Rubisz-Brzezinska J. et. al. Premikcijski volumen in kontraktilnost sečnega mehurja pri bolnikih s sistemsko sklerozo. Clin Rheumatol, 1996, mar; 15 (2): 118-20.

95. Kuwana M., Okano Y., Kaburaki J., Inoko H. geni HLA razreda II, povezani z anticentromernimi protitelesi pri japonskih bolnikih s sistemsko sklerozo (skleroderma). Ann Rheum Dis, 1995, december; 54(12): 983-7.

96. Kyndt X., Launay D., Hebbar M. et. al. Vpliv starosti na klinične in biološke značilnosti sistemske skleroderme. Rev Med Interne, 1999, dec; 20(12): 1088-92.

97. La Civita L., Fiorentini L., Tognetti A. et. al. Huda prizadetost sečnega mehurja pri sistemski sklerozi. Poročilo o primeru in pregled literature. Clin Exp Rheumatol, 1998, sep-okt; 16 (5): 591-3.

98. La Corte R., Bajocchi G., Potena A. et. al. Bronhialna hiperreaktivnost pri bolnikih s sistemsko sklerozo: vpliv pridruženega Sjogrenovega sindroma Ann Rheum Dis, 1995, avgust, 54 (8): 636-9.

99. La Montagna G., Baruffo A., Abbadessa S. et. al. Dokazi za resorpcijo kosti pri sistemski sklerozi. J Rheumatol, 1995, april; 22(4): 797-9.

100. Laing T.J., Gillespie B.W., Toth M.B. et. al. Rasne razlike v sklerodermi med ženskami v Michiganu. Arthritis Rheum, 1997, apr.; 40(4): 734-42.

101. Langevitz P., Buskila D., Gladman D.D. et. al. Aleli HLA pri sistemski sklerozi: povezava s pljučno hipertenzijo in izidom. Br J Rheumatol 1992 Sep;31(9):609-13.

102 Lazzeri M., Beneforti P., Benaim G. et. al. Vesikalna disfunkcija pri sistemski sklerozi. J Urol, 1995, april; 153 (4): 1184-7.

103. Lee B., Craft J.E. Molekularna struktura in funkcija avtoantigenov pri sistemski sklerozi. Int Rev Immunol, 1995; 12 (2-4): 129-44.

104. Lekakis J., Mavrikakis M., Emmanuel M. et. al. Hladno povzročen koronarni Raynaudov fenomen pri bolnikih s sistemsko sklerozo Clin Exp Rheumatol, 1998, mar-apr, 16 (2): 135-40.

105. Limova M., Mauro T. Zdravljenje razjed na nogah s kultiviranimi epitelijskimi avtotransplantati: klinična študija in poročila o primerih. Obravnava ran pri stomi, 1995, sep.; 41(8): 48-50, 52, 54-60.

106 Lotfi M.A., Varga J., Hirsch I.H. Erektilna disfunkcija pri sistemski sklerozi. Urologija, 1995, maj; 45 (5): 879-81.

107. Luggen M., Belhorn L., Evans T. et. al. Razvoj Raynaudovega fenomena: dolgoročna prospektivna študija J Rheumatol, 1995, december, 22 (12): 2226-232.

108. Maeda M., Kachi H., Matubara K. et. al. Pigmentacijske nepravilnosti pri sistemski sklerodermi, pregledane s kolorimetrom (Choromo Meter CR-200). J Dermatol Sci, 1996, mar; 11 (3): 228-33.

109. Maricq H.R., Carpentier P.H., Weinrich M.C. et. al. Geografske razlike v razširjenosti Raynaudovega fenomena: primerjava 5 regij Rheumatol, 1997, maj, 24 (5): 879-89.

110. Maricq H.R., Weinrich M.C., Walter I. et. al. Digitalni žilni odzivi na hlajenje pri osebah z občutljivostjo na mraz, primarnim Raynaudovim fenomenom ali motnjami spektra skleroderme J Rheumatol, 1996, december, 23 (12): 2068-78.

111. Matsumoto A.K., Moore R., Alii P., Wigley F.M. Trije primeri osteonekroze lunate kosti zapestja pri sklerodermi. Clin Exp Rheumatol, 1999, november-dec; 17 (6): 730-2.

112. Mayorquin F.J., McCurley T.L., Levernier J.E. et. al. Napredovanje otroške linearne skleroderme v smrtno sistemsko sklerozo. J Rheumatol 21 (10): 1955-1957 (oktober 1994).

113. McKenna D.B., Benton E.C. Trilinearni vzorec skleroderme "en coup de sabre" po Blaschkovih linijah Clin Exp Dermatol, 1999, november 24 (6): 467-8.

114. Medsger T.A., Silman A.J., Steen V.D. et. al. Lestvica resnosti bolezni za sistemsko sklerozo: razvoj in testiranje. J Rheumatol, 1999, oktober; 26 (10): 215967.

115. Miller A., ​​Ryan P.F., Dowling J.P. Vaskulitis in trombotična trombocitopenična purpura pri bolniku z omejeno sklerodermo. J Rheumatol, 1997, mar; 24(3): 598-600.

116. Misra R., Darton K., Jewkes R.F. et. al. Artritis pri sklerodermi. Br J Rheumatol, 1995, sep.; 34(9): 831-7.

117. Morelli S., Barbieri C., Sgreccia A. et. al. Razmerje med prizadetostjo kože in pljuč pri sistemski sklerozi. J Rheumatol, 1997, jan; 24(1): 815.

118 Mourad J. J., Priollet P., Girerd X. et. al. Razmerje med steno in lumnom radialne arterije pri bolnikih z Raynaudovim fenomenom J Vase Res, 1997, jul-avg, 34 (4): 298-305.

119. Nagy Z., Cziijak L. Prediktorji preživetja pri 171 bolnikih s sistemsko sklerozo (sklerodermo). Clin Rheumatol, 1997, sep.; 16 (5): 454-60.

120. Nehra A., Hall S. J., Basile G. et. al. Sistemska skleroza in impotenca: klinično-patološka korelacija. J Urol, 1995, april; 153 (4): 1140-6.

121. Nelson A.M. Lokalizirane oblike skleroderme, vključno z morfejo, linearno sklerodermo in eozinofilnim fasciitisom. Curr Opin Rheumatol, 1996, sep.; 8(5):4736.

122. Nikkels-Tassoudji N., Henry F., Pierard-Franchimont C., Pierard G.E. Računalniška ocena otrdelosti kože pri sklerodermi. Eur J Clin Invest, 1996, junij; 26 (6): 457-60.

123. Nishiyama S., Kakihara H., Miyawaki S. Poročilo primera tipične skleroderme, ki jo spremljajo serumske nepravilnosti, značilne za SLE med tečajem. Ryumachi, 1997, februar; 37, (1): 24-9.

124. Nitta Y., Sobue G. Progresivna sistemska skleroza, povezana z multiplo mononevropatijo. Dermatologija, 1996; 193 (1): 22-6.

125. Nives Parodi M., Castagneto C., Filaci G. et. al. Kožni test s plikometrom: nova tehnika za oceno prizadetosti kože pri sistemski sklerozi. Br J Rheumatol, 1997, feb.; 36 (2): 244-50.

126. Ogiyama Y., Hayashi Y., Kou C. et. al. Kožna amiloidoza pri bolnikih s progresivno sistemsko sklerozo. Cutis, januar 1996; 57 (1): 28-32.

127 Ohtsuka T., Hasegawa A., Nakano A. et. al. Nenormalnost kapilar nohtov in pljučna hipertenzija pri sistemski sklerozi. Int J Dermatol, 1997, februar; 36 (2): 116-22.

128. P.Lee. Sistemska skleroza, ki ji sledi fizična rtauma. J Rheumatol, 1996; 23:10, 1689-1690.

129. Pai B.S., Srinivas C.R., Sabitha L. et. al. Učinkovitost pulzne terapije z deksametazonom pri progresivni sistemski sklerozi. Int J Dermatol, 1995, oktober; 34(10): 7268.

130. Parke D.V., Parke A.L. Kemično povzročena vnetja in vnetne bolezni. Int J Occup Med Environ Health, 1996; 9(3):211-7.

131. Perkins L.L., Clark B.D., Klein P.J., Cook R.R. Metaanaliza prsnih vsadkov in bolezni vezivnega tkiva. Ann Plast Surg, 1995, december; 35 (6): 561-70.

132. Peterson L.S., Nelson A.M., Su W.P. et. al. Epidemiologija morfeje (lokalizirane skleroderme) v okrožju Olmsted 1960-1993. J Rheumatol, 1997, jan; 24 (1): 73-80.

133. Picillo U., Migliaresi S., Marcialis M.R. et. al. Klinična nastavitev bolnikov s sistemsko sklerozo zaradi serumskih avtoprotiteles. Clin Rheumatol 1997 Jun;16(4):378-83.

134. Picillo U., Migliaresi S., Marcialis M.R. et. al. Klinični pomen antikardiolipinskih protiteles pri bolnikih s sistemsko sklerozo. Avtoimunost, 1995; 20(1): 1-7.

135. Papež J.E., Baron M., Bellamy N. et. al. Variabilnost kožnih točk in kliničnih meritev pri sklerodermi. J Rheumatol, 1995, jul; 22 (7): 1271-6.

136. Pope J.E., Shum D.T., Gottschalk R. et. al. Povečana pigmentacija pri sklerodermi. J Rheumatol, 1996, nov; 23(11): 1912-6.

137. Postlethwaite A.E. Vloga T celic in citokinov pri učinku fibroze. Int Rev Immunol, 1995; 12 (2-4): 247-58.

138. Rahman M.A., Jayson M.I., Black C.M. Pet bolnikov, ki so kmalu po epizodah fizične travme razvili sistemsko sklerozo. J Rheumatol, 1996, oktober; 23 (10): 1816-7.

139. Rodnan G.P., Lipinski E., Luksick J. Debelina kože in vsebnost kolagena pri progresivni sistemski sklerozi in lokalizirani sklerodermi. Arthritis Rheum, 1979, februar; 22(2): 130-40.

140. Rokas S., Mavrikakis M., Agrios N. et. al. Elektrofiziološke nepravilnosti delovanja srca pri progresivni sistemski sklerozi. J Electrocardiol, 1996, jan; 29 (1): 17-25.

141 Rokicki W., Rubisz-Brzezinska J., Dukalska M. et. al. Krvožilni sistem pri otrocih s kožnimi oblikami skleroderme. Rezultati rutinskega, pa tudi 24-urnega EKG in testa telesne zmogljivosti. Pediatr Pol, 1995, junij; 70(6): 47985.

142. Rosenberg A.M., Uziel Y., Krafchik B.R. et. al. Antinuklearna protitelesa pri otrocih z lokalizirano sklerodermo. J Rheumatol, 1995, dec; 22 (12): 2337-43.

143. Sacks D.G., Okano Y., Steen V.D. et. al. Izolirana pljučna hipertenzija pri sistemski sklerozi z difuzno prizadetostjo kože: povezava s serumskim protitelesom proti U3RNP. J Rheumatol, 1996, april; 23(4): 639-42.

144. Satoh M., Akizuki M., Kuwana M. et. al. Genetske in imunološke razlike med japonskimi bolniki z difuzno sklerodermo in omejeno sklerodermo. J Rheumatol 1994 Jan;21(l):l 11-4.

145. Satoh M., Tokuhira M., Hama N. et. al. Masivni perikardni izliv pri sklerodermi: pregled petih primerov. Br J Rheumatol, 1995, junij; 34 (6): 564-7.

146. Scharffetter-Kochanek K., Goldermann R., Lehmann P. et. al. PUVA terapija za onemogočanje pansklerotične morfeje pri otrocih. Br J Dermatol, 1995, maj; 132 (5): 830-1.

147. Scheja A., Akesson A. Primerjava visokofrekvenčnega (20 MHz) ultrazvoka in palpacije za oceno prizadetosti kože pri sistemski sklerozi (skleroderma). Clin Exp Rheumatol, 1997, maj-junij; 15 (3): 283-8.

148. Seidenari S., Conti A., Pepe P., Giannetti A. Kvantitativni opis ehografskih slik morfejnih plakov, ocenjenih z računalniško analizo slike na posnetkih 20 MHz B-scan. Acta Derm Venereol, 1995, nov; 75 (6): 442-5.

149. Serup J., Serup L. Povečana centralna debelina roženice pri lokalizirani sklerodermi (morfeji). Metab Pediatr Syst Ophthalmol 8 (2-3): 11-14 (1985).

150. Shoenfeld Y., Grunebaum E., Laufer M. et. al. Anti-topoizomeraza-I in klinične ugotovitve pri sistemski sklerozi (skleroderma). Isr J Med Sci, 1996, jul; 32 (7): 537-42.

151. Silman A., Harrison M., Brennan P. Ali je mogoče zmanjšati variabilnost opazovalca pri oceni kožne ocene skleroderme? Ad hoc mednarodna skupina za oceno izida bolezni pri sklerodermi. J Rheumatol, 1995, jul; 22 (7): 1277-80.

152. Srebrna R.M. Intersticijska pljučna bolezen sistemske skleroze. Int Rev Immunol, 1995; 12 (2-4): 281-91.

153. Stafford L., Englert H., Gover J., Bertouch J. Porazdelitev makrovaskularne bolezni pri sklerodermi. Ann Rheum Dis, 1998, avgust; 57 (8): 476-9.

154. Steen V.D., Medsger T.A. Otipljivo drgnjenje tetive: pomembna ugotovitev fizičnega pregleda pri bolnikih s sistemsko sklerozo. Arthritis Rheum, 1997, junij; 40 (6): 1146-51.

155. Steen V.D., Oddis C.V., Conte C.G. et. al. Incidenca sistemske skleroze v okrožju Allegheny v Pensilvaniji. Dvajsetletna študija bolnišničnih diagnosticiranih primerov, 1963-1982. Arthritis Rheum, 1997, mar; 40 (3): 441-5.

156. Tabata H., Yamakage A., Yamazaki S. Elektronsko-mikroskopska študija sklerodermatozne kronične bolezni presadka proti gostitelju. Int J Dermatol, 1996, dec; 35 (12): 862-6.

157. The Genoese Group for the Study of Systemic Sclerosis: Klinična ocena sistemske skleroze: obsežna plošča diagnostičnih testov za oceno prizadetosti kože, mikrovaskularnih in visceralnih organov. Ann Ital Med Int, 1999, april-junij; 14 (2): 79-85.

158. Towheed T.E., Anastassiades T.P., Ford S.E. et. al. Trombotična trombocitopenična purpura kot začetna predstavitev omejene sistemske skleroze. J Rheumatol, 1999, jul; 26 (7): 1613-6.

159. Ullman S., Halberg P., Wiik A., Jacobsen S. Skleroderma-sistemska skleroza. Serologija, delovanje pljuč in preživetje. Ugeskr Laeger, 1999, 24. maj; 161 (21): 3084-90.

160. Uziel Y., Miller M.L., Laxer R.M. Skleroderma pri otrocih. Pediatric Clin North Am, 1995, oktober; 42 (5): 1171-203.

161. Varga J., Bashey R.I. Regulacija sinteze vezivnega tkiva pri sistemski sklerozi. Int Rev Immunol, 1995; 12 (2-4): 187-99.

162. Vazquez-Abad D., Rothfield N.F. Avtoprotitelesa pri sistemski sklerozi. Int Rev Immunol, 1995; 12 (2-4): 145-57.

163 Veale D.J., Collidge T.A., Belch J.J. Povečana razširjenost simptomatske makrovaskularne bolezni pri sistemski sklerozi. Ann Rheum Dis, 1995, oktober; 54(10): 853-5.

164. Vlachoyiannopoulos P.G., Dafni U.G., Pakas I. Sistemska sklerodermija v Grčiji: nizka smrtnost in močna povezava z alelom HLA-DRB1*1104. Ann Rheum Dis 2000, maj; 59(5):359-67.

165. Voelkel N.F., Tuder R.M. Celični in molekularni mehanizmi v patogenezi hude pljučne hipertenzije. Eur Respir J, 1995, dec; 8 (12): 212938.

166. Wach F., Ullrich H., Schmitz G. et. al. Zdravljenje hude lokalizirane skleroderme s plazmaferezo – poročilo o treh primerih. Br J Dermatol, 1995, okt; 133 (4): 605-9.

167. Watson H.R., Robb R., Belcher G., Belch J.J. Sezonske variacije Raynaudovega fenomena zaradi sistemske skleroze J Rheumatol, 1999, avgust 26 (8): 1734-7.

168. Wigley F.M. Raynaudov fenomen in druge značilnosti skleroderme, vključno s pljučno hipertenzijo Curr Opin Rheumatol, 1996, nov, 8 (6): 561-8.

169. Yurovsky V.V., White B. T celični repertoar pri sistemski sklerozi. Int Rev Immunol, 1995; 12 (2-4): 97-105.

Epidemiologija. Primarna incidenca juvenilnega SSc je 0,05 na 100.000 prebivalcev. Prevalenca SJS pri odraslih se giblje od 19-75 primerov na 100.000 prebivalcev, incidenca je 0,45-1,4 na 100.000 prebivalcev na leto, medtem ko je delež otrok, mlajših od 16 let, med bolniki s SJS manj kot 3 %, otrok pri mlajših od 10 let - manj kot 2%. Pred 8. letom starosti se SJS pojavlja enako pogosto pri dečkih in deklicah, pri starejših otrocih pa prevladujejo deklice (3:1).

Preprečevanje. Primarna preventiva ni bila razvita. Sekundarna preventiva je preprečevanje prekomerne insolacije in podhladitve, izključitev stika pacientove kože z različnimi kemičnimi reagenti in barvili ter zaščito kože pred morebitnimi poškodbami. Izogibajte se izpostavljenosti vibracijam, kajenju, pitju kave in jemanju zdravil, ki povzročajo vazospazem ali povečujejo viskoznost krvi.

Razvrstitev. Juvenilno SJS, pri kateri so poleg razširjenih kožnih lezij v proces vključeni tudi notranji organi, je treba razlikovati od juvenilne omejene skleroderme, za katero je značilen razvoj skleroze kože in spodnjih tkiv brez poškodb krvnih žil in notranjih organov. , čeprav so te bolezni pogosto združene pod splošnim izrazom "juvenilna skleroderma". Za juvenilni SJS ni klasifikacije, zato se uporablja klasifikacija, razvita za odrasle bolnike.

Potek SJS: akutni, subakutni in kronični.

Stopnje aktivnosti bolezni: I - minimalna, II - zmerna in III - največja. Določanje stopnje aktivnosti SJS je pogojno in temelji na kliničnih podatkih – resnosti kliničnih simptomov, obsegu lezije in hitrosti napredovanja bolezni.

Faze SJS:

I - začetna, odkrijejo se 1-3 lokalizacije bolezni;

II - generalizacija, odraža sistemsko, polisindromsko naravo bolezni;

III - pozno (terminalno), pride do odpovedi delovanja enega ali več organov.

Etiologija. Etiologija ni dobro razumljena. Predpostavlja se kombinacija hipotetičnih in že znanih dejavnikov: genetskih, infekcijskih, kemičnih, vključno z zdravilnimi, ki vodijo do sprožitve kompleksa avtoimunskih in vlaknastih procesov, mikrocirkulacijskih motenj. Pogovorite se o povezavi skleroderme z virusnimi okužbami. Verjame se, da so virusi sposobni izzvati bolezni z molekularno mimikrijo. Znano je, da se pri otrocih skleroderma pogosto razvije po akutnih nalezljivih boleznih, cepljenju, stresu, prekomerni insolaciji ali hipotermiji.

Ugotovili razvoj skleroderme in sklerodermi podobnih sindromov v stiku z vinilkloridom, silikonom, parafinom, organskimi topili, bencinom, po jemanju določenih zdravil [bleomicin, triptofan (L-triptofan)], uživanju nekvalitetne hrane (sindrom španskega toksičnega olja ).

Patogeneza. Patogeneza temelji na procesih povečane tvorbe kolagena in fibroze, motnje mikrocirkulacije kot posledica vnetnih sprememb in krčev malih arterij, arteriol in kapilar, oslabljene humoralne imunosti s tvorbo avtoprotiteles proti komponentam vezivnega tkiva - laminin, kolagen tipa IV. , avtoprotitelesa proti komponentam celičnega jedra.

Razvije se fenotip fibroblasta, specifičen za sklerodermo, ki proizvaja prekomerne količine kolagena, fibronektina in glikozaminoglikanov. Presežna količina sintetiziranega kolagena se odlaga v koži in spodnjih tkivih, v stromi notranjih organov, kar vodi do razvoja značilnih kliničnih manifestacij bolezni.

Generalizirana poškodba žil mikrovaskulature je druga pomembna povezava v patogenezi bolezni. Poškodbe endotelija pri SJS pojasnjujejo s prisotnostjo v serumu nekaterih bolnikov encima grancima A, ki ga izločajo aktivirani T-limfociti in razgrajuje kolagen tipa IV, kar povzroča poškodbe bazalne membrane krvnih žil. Poraz endotelija spremlja povečanje ravni koagulacijskega faktorja VIII in von Willebrandovega faktorja v serumu. Vezava von Willebrandovega faktorja na subendotelijsko plast spodbuja aktivacijo trombocitov, sproščanje snovi, ki povečajo žilno prepustnost, in razvoj edema. Aktivirani trombociti izločajo trombocitni rastni faktor in transformacijski rastni faktor-beta, ki povzročata proliferacijo gladkih mišičnih celic, fibroblastov, spodbujata sintezo kolagena, povzročata fibrozo intime, adventicije in perivaskularnega tkiva, ki jo spremlja kršitev reoloških lastnosti krvi. . Razvijajo se fibroza intime arteriol, zadebelitev sten in zoženje lumena žil do popolne okluzije, mikrotromboza in posledično ishemične spremembe.

Izraz "skleroderma", preveden iz starogrščine, ki dobesedno pomeni "trda koža", združuje skupino stanj, za katere je značilno nastanek brazgotin in hrapavost kože. Obstajata dve obliki skleroderme:

• Lokalizirana (fokalna) skleroderma. Primarna kožna patologija, pogosta pri pediatričnih bolnikih. Zonske lezije pri juvenilni sklerodermi - odvisno od vrste - so običajno porazdeljene na kožo, mišice, kosti ali sklepe. Ta vrsta bolezni praviloma ne vpliva na notranje organe.
• Sistemska skleroza. Ta vrsta bolezni prizadene celotno telo. Izzove poškodbe različnih notranjih organov in je v zvezi s tem lahko značilna huda oblika.

Razvoj juvenilne skleroderme ni odvisen od starosti ali rase, vendar je pogostejši pri deklicah. Ta bolezen spada med redke patologije. Natančno število bolnikov ni bilo zabeleženo.

Vzroki juvenilne skleroderme

Ugotovljeno je bilo, da lahko razvoj žariščne skleroderme v otroštvu spodbudijo genetski dejavniki. Poleg kombinacije genov lahko na nastanek bolezni vplivajo tudi okoljske manifestacije, kot so travma, infekcijski, zdravilni ali kemični učinki, vendar jasna vloga teh sprožilcev ni povsem razjasnjena.

Lokalizirana skleroderma se nanaša na avtoimunske bolezni z nenormalno reakcijo zaščitnega sistema, ko napačno dojema tkiva lastnega telesa kot patološki dejavnik. Pri juvenilni sklerodermi opisana motnja povzroči vnetje kože. Posledično celice vezivnega tkiva proizvajajo odvečno količino kolagena, kar izzove fibrozo - odebelitev tega tkiva, ki jo spremlja brazgotinjenje.

Simptomi juvenilne skleroderme

Simptomi skleroderme so odvisni od vrste bolezni. Pri lokalizirani sklerodermi je koža lahko tako zadebeljena kot stanjšana, njena pigmentacija lahko postane temnejša in svetlejša, največkrat pa postane gladka in sijoča. Spremembe na koži imajo lahko katero koli lokalizacijo na obrazu, rokah, nogah in trupu.

Obstajata dve vrsti žariščne sklerodermije:

• Morphea. Za to obliko bolezni je značilen pojav na koži ene ali več trdih ovalnih madežev svetlejšega ali temnejšega odtenka v primerjavi z okoliškim pokrovom. Najpogosteje ta vrsta bolezni ne povzroča resnih posledic.
• Linearna skleroderma. Vrsta stanja, pri katerem se na površini telesa, kot so roka, noga ali glava, tvorijo črte ali trakovi odebeljene kože. Lahko povzročijo poškodbe tkiv, ki so pod lezijo. Praviloma je lokaliziran samo na eni roki ali nogi. Pomembna področja linearne skleroderme, ki segajo na celotno okončino ali prečkajo sklep, lahko spremljajo kronični zapleti. Brez ustreznega zdravljenja je možno oblikovati trajne spremembe v velikosti roke ali noge. Skleroderma tipa "sabljasti udarec" je izraz za linearno sklerodermo, katere žarišče prečka glavo ali obraz.

Sistemska skleroza je pri otrocih zelo redka; vpliva na notranje organe. Praviloma so njeni simptomi opaženi na koži prstov, rok, podlakti in obraza. Resnejši dolgoročni zapleti.

Diagnoza juvenilne skleroderme

Diagnoza žariščne skleroderme se običajno postavi na podlagi anamneze in ocene rezultatov fizičnega pregleda. Ni posebne laboratorijske študije, ki bi takoj potrdila sum na juvenilno sklerodermo. Pogosto so predpisani testi za oceno stopnje vnetja in izključitev podobnih stanj. Za potrditev diagnoze bo morda potrebna biopsija.

Zdravljenje juvenilne skleroderme

Do danes ni zdravila za juvenilno sklerodermo. Remisija te bolezni je možna za različna obdobja. Trajanje remisije manifestacij, kot je morfeja, ki ne prizadenejo globokih tkiv, lahko doseže več let, medtem ko lahko lezije, povezane z linearno sklerodermo - zlasti na glavi - ostanejo v aktivni fazi več kot eno leto. Protokol za zdravljenje žariščne skleroderme je osredotočen na obvladovanje manifestacij vnetnega procesa, kar zmanjšuje tveganje za resne zaplete. Glede na stopnjo vpletenosti v patološki proces različnih tkiv in organov je lahko terapija sistemska ali lokalna.

Za zdravljenje blage oblike bolezni se uporabljajo zdravila za nadzor intenzivnosti vnetja in mehčanje kože. Ta zdravila združujejo kortikosteroide, kalcipotriol, takrolimus, pimekrolimus in imikvimod. Za zaščito in mehčanje kože je priporočljiva uporaba vlažilnih krem.

V primerih, ko bolezen prizadene pomembne dele telesa ali njene manifestacije prizadenejo sklepe in obstaja veliko tveganje za razvoj trajnih deformacij/poškodb, se uporabljajo sistemska zdravila, ki zavirajo imunski sistem. Ta zdravila vključujejo metotreksat in kortikosteroide, ki se jemljejo peroralno ali z injekcijo.

Individualna korekcija življenjskega sloga pri juvenilni sklerodermi

Večina otrok, pri katerih je diagnosticirana lokalizirana skleroderma, ne potrebuje večjih sprememb življenjskega sloga, so pa pomembne za vse bolnike s kronično boleznijo. Proces zdravljenja mora vključevati telesno aktivnost, organizacijo pravilne prehrane, nego kože in skladnost s priporočili lečečega zdravnika.

Med avtoimunskimi boleznimi je zelo pogosta skleroderma. Kaj je to in kako zdraviti takšno bolezen? Patologija prizadene kožo, vezivno tkivo, mišično-skeletni sistem in v nekaterih primerih notranje organe. Etiologija bolezni je povezana s kršitvijo imunskega sistema. Zaščitne celice, ki se običajno borijo proti mikrobom, začnejo uničevati lastna tkiva. Obstaja huda poškodba kože in vezivnega tkiva. Pogosto bolnik dobi invalidnost zaradi skleroderme. ICD-10 to patologijo nanaša na sistemsko sklerozo, koda bolezni je M34.

Kaj je skleroderma?

Med avtoimunskimi procesi je skleroderma na drugem mestu po razširjenosti, potem ko je bolezen kronična in progresivna. Koža in vezivna tkiva so podvržena brazgotinjenju, kar vodi do motenj presnove tkiva in krvnega obtoka v majhnih žilah. Kolagen se tvori v presežnih količinah, sklerozira in strdi. Pri sistemski obliki bolezni pride do resne lezije notranjih organov.

Najpogosteje ženske trpijo za sklerodermo. Bolezen se običajno diagnosticira v srednjih letih, ni pa redko, da se kožne lezije pojavijo pri otrocih ali mladostnikih. Obstajata dve obliki skleroderme: žariščna in sistemska. V prvem primeru bolezen poteka lažje.

žariščna skleroderma

Z lokalizirano sklerodermo so prizadeta ločena področja kože. Včasih pride do sprememb v kosteh in mišicah. Patološki proces ne prizadene notranjih organov. Vazospazma ni, ki ga spremlja otrplost prstov (Raynaudov sindrom). Bolezen se pogosto diagnosticira v otroštvu. Dekleta pogosteje trpijo za to boleznijo. Zdravniki dajejo relativno ugodno prognozo za to vrsto skleroderme. Fokalna oblika bolezni je razdeljena na več vrst:

• V obliki obroča. Na koži se pojavijo lise, podobne plakom. So rjave barve.
• Linearna. Na obrazu se pojavijo bele črte brazgotinskega tkiva. Izgledajo kot črta.
• Plaketa. Kaže se v obliki pordelosti kožnih predelov zaradi širjenja majhnih krvnih žil, pa tudi pečatov na telesu, rokah in nogah. V prizadetih žariščih se izločanje žlez lojnic ustavi, kožni vzorec izgine in lasje izpadajo.
• Idiopatska atrofoderma Pasini-Pierini. Ta redka oblika bolezni je opažena pri mladih ženskah. Na hrbtu se oblikujejo vijolične lise, izpuščaji na obrazu niso značilni za to vrsto skleroderme. Sčasoma tvorbe na telesu napredujejo.
• Hemiatrofija obraza Parry-Romberg. Bolezen se začne v otroštvu ali adolescenci. Na eni polovici obraza nastanejo rumene ali modrikaste lise, kar ustvarja močno kozmetično napako. Patološki proces lahko prizadene ne samo kožo, temveč tudi mišično-skeletno tkivo.

• Skleroderma Bushke. Na koži obraza, vratu in ramen nastane zabuhlost. Pri palpaciji so čvrsti in boleči.
• Solza ("bolezen bele pege"). Na obrazu otroka ali odraslega se pojavijo bele lise. Izpuščaji so konveksni, z bisernim odtenkom. Velikost formacij je od 0,5 do 1,5 cm Pogosto se ta vrsta bolezni kombinira s plakovno obliko skleroderme. Fotografije točk si lahko ogledate na fotografiji.

Sistemska skleroderma

Zanj je značilna poškodba ne le kože, ampak tudi notranjih organov. Raynaudov sindrom je izrazit. Ta oblika bolezni je razdeljena na naslednje vrste:

• difuzna skleroderma. Najprej je prizadeta koža celotnega telesa, nato pa patološki proces preide na notranje organe.
• Skleroderma. Kožnih manifestacij ni, boleče spremembe se pojavljajo le v notranjosti telesa.
• Juvenilna skleroderma. Bolezen se začne pri otrocih in mladostnikih, patologija prizadene kožo, kosti in notranje organe.
• Eozinofilni fasciitis (Schulmanov sindrom). Na mestu, kjer žile prehajajo na kožo, nastane "pomarančna lupina", kot pri celulitu. Ta pojav spremlja močno otekanje okončin.
• Omejena skleroderma. Na koži nog in rok nastanejo majhne lezije. S pravočasnim zdravljenjem izginejo. V odsotnosti terapije patologija preide na notranje organe.
• Križna oblika. Skleroderma se kombinira z drugimi avtoimunskimi procesi – ali revmatoidnim artritisom.

Vzroki bolezni

Vzroki za to bolezen niso popolnoma razumljeni. Domneva se, da na razvoj patologije vplivajo genetski dejavniki. Obstaja dedna nagnjenost k avtoimunskim boleznim. To ne pomeni, da se bo bolezen manifestirala takoj po rojstvu, patologija se lahko razvije v kateri koli starosti.

Pri ljudeh s nagnjenostjo k sklerodermi lahko naslednji dejavniki izzovejo nastanek bolezni:

• prenesene okužbe;
• hormonske motnje;
• hipotermija (zlasti noge);
• molekularna mimikrija mikroorganizmov, zaradi česar je povečana aktivnost limfocitov;
• hormonske motnje;
• zastrupitev z drogami ali kemikalijami;
• slaba ekologija kraja bivanja;
• delo, povezano s škodljivimi učinki (na primer v kemični industriji).

Okolje in zdravje ljudi sta tesno povezana. Zelo pogosto razvoj skleroderme izzove življenje v regiji z velikim številom industrijskih podjetij. to še posebej velja za juvenilno obliko bolezni, ki se kaže že v zgodnji mladosti. Silicijev dioksid, beli špirit, varilni plini, ketoni, topila, trikloretilen imajo lahko škodljiv učinek. Ni nujno, da bo vsaka oseba, katere delo vključuje te snovi, razvila bolezen. Toda z dedno nagnjenostjo je tveganje za sklerodermo zaradi stalnega stika s kemičnimi spojinami zelo veliko.

Kožni simptomi

Simptomi bolezni so odvisni od njene vrste. Kožne spremembe potekajo skozi več stopenj razvoja. Najprej je gosta oteklina, običajno se nahaja na rokah in obrazu. Nato se koža zgosti, v kasnejših fazah patologije pa opazimo atrofične procese.

Razlikujemo lahko naslednje zunanje znake bolezni:

• Raynaudov sindrom. Otrplost, pekoč občutek in mravljinčenje prstov na rokah in nogah. Takšne pojave opazimo že pri rahlem zmrzovanju. Koža okončin postane bleda in cianotična. Ta simptom je povezan s krčem žil rok in nog.
• Koža na prstih postane hrapava. Pojavi se brazgotinsko tkivo. Poškodbe kože rok spremljajo odebelitev in deformacija prstov. Zaradi tega se bolezen pogosto zamenja za revmatoidni artritis.
• Okoli ust je mogoče videti gube, podobne vrečkam.
• Pigmentacija kože.
• Občutek stalne mrzlice, bolnik pogosto in hitro zmrzne.
• S kapljasto obliko postanejo bele lise na obrazu otroka ali odraslega prvi znak bolezni.
• Izraz obraza izgine. Obraz postane gladek in podoben maski, nasolabialna guba je skoraj nevidna.

Poleg tega človek močno shujša, se hitro utrudi in se pritožuje nad glavobolom. Na telesu se pojavijo izpuščaji. Njihova barva se lahko razlikuje od rjave do rdeče. Narava izpuščaja je odvisna od oblike skleroderme. Fotografije točk si lahko ogledate na zgornji fotografiji.

Manifestacije iz notranjih organov

Sistemska oblika skleroderme prizadene celotno telo. Pacient se lahko pritožuje zaradi negativnih manifestacij iz različnih sistemov. Najpogosteje opazimo spremembe v ledvicah, pljučih in srcu. Pogosto se pojavijo spremembe v prebavnih organih, ki se kažejo z naslednjimi simptomi:

• zgaga;
• napenjanje;
• driska;
• razjede na stenah želodca;
• težave pri požiranju;
• motnje peristaltike;
• poslabšanje pri predelavi hrane.

Če je patološki proces prizadel ledvice, se lahko pojavijo naslednji simptomi:

• redko uriniranje;
• beljakovine in eritrociti v analizi urina;
• arterijska hipertenzija;
• odpoved ledvic;
• motnje zavesti.

Srčno popuščanje se lahko kaže z naslednjimi simptomi:

• disfunkcija levega prekata;
• zadebelitev miokarda;
• vnetje serozne in mišične membrane srca;
• dispneja;
• tahikardija;
• srčna bolečina;
• srčno popuščanje (redko).

Če so v patološki proces vključena pljuča, se opazijo naslednje manifestacije:

• kašelj brez izpljunka;
• kratka sapa s fizičnim naporom;
• vnetje pleure in pljuč s tvorbo brazgotin in pečatov;
• povečano tveganje za razvoj pljučnega raka.

Poleg tega lahko pride do poškodb perifernih živcev. Vzdolž trigeminalnega živca so bolečine v okončinah in na obrazu. Pacient se pritožuje zaradi otrplosti ali zmanjšane občutljivosti rok in nog. V hudih primerih je možna pareza (paraliza). Na strani endokrinih žlez je možno zmanjšanje delovanja Ščitnica(hipotiroidizem).

Prognoza bolezni

Bolniki so pogosto zmedeni, ko slišijo diagnozo skleroderma. Kaj je to in kako zdraviti to bolezen? To vprašanje skrbi bolnike. Lahko rečemo, da danes ta bolezen ni popolnoma ozdravljena. Nemogoče je ustaviti povečano tvorbo kolagena. Sodobna terapija lahko le upočasni razvoj patologije.

Prognoza za žariščno obliko skleroderme je ugodnejša kot za sistemsko. Povprečna stopnja preživetja pri tej bolezni je približno 68 % v 5 letih. Učinkovitost zdravljenja je odvisna od naslednjih dejavnikov:

• Spol bolnika. Bolezen pri moških ima bolj neugodno prognozo.
• Starost bolnika. Skleroderma se slabše odzove na terapijo pri ljudeh, starejših od 45 let.
• Stopnja poškodbe notranjih organov. Če so bila v prvih 3 letih bolezni v patološki proces vključena pljuča in ledvice, se napoved poteka bolezni poslabša.
• Znižanje hemoglobina v krvi, povečanje ESR in prisotnost beljakovin v urinu kaže na hudo obliko bolezni.
• Neugoden dejavnik je zgodnji pojav bolezni pred 20. letom starosti.

Ali je skleroderma nevarna? Brez zdravljenja, ki zadržuje razvoj bolezni, lahko ta patologija povzroči zelo resne posledice. Avtoimunska bolezen lahko povzroči življenjsko nevarne zaplete, kot so odpoved ledvic in srca, pljučna hipertenzija in nekroza prstov zaradi težav s krvjo.

Diagnoza bolezni

Na katerega specialista se je treba obrniti, če je bolnik opazil manifestacije, podobne simptomom skleroderme? Revmatolog se ukvarja z zdravljenjem bolezni vezivnega tkiva avtoimunskega izvora. Po zbiranju anamneze, zunanjem pregledu bolnika, poslušanju srca in pljuč s fonendoskopom bodo predpisani naslednji pregledi:

• klinična analiza krvi in ​​urina;
• krvni test za protitelesa proti sklerodermo;
• kapilaroskopija;
• biopsija prizadetih tkiv;
• in notranjih organov;
• ehokardiografija;
• študije dihalne funkcije;
• CT za odkrivanje sprememb v tkivih.

Revmatolog bo bolniku dal odgovore na vsa vprašanja o sklerodermi. Kaj je to in kako zdraviti bolezen, bo postalo znano po rezultatih diagnoze, ko bo razkrita oblika in narava patologije. Morda boste potrebovali dodatno posvetovanje s specialisti: urologom, kardiologom, pulmologom, dermatologom.

Zdravljenje skleroderme

Pri zdravljenju skleroderme se uporabljajo zdravila za zmanjšanje proizvodnje kolagena, nesteroidna protivnetna zdravila in zdravila za zatiranje imunskega sistema.

Od antifibrotikov se najpogosteje predpisuje Kuprenil. Zdravilo pomaga odstraniti baker iz telesa. Uporaba zdravila vodi do zmanjšanja aktivnosti skleroderme. Baker zmanjša proizvodnjo encima, ki predeluje kolagen. Zato odstranitev te snovi iz telesa izboljša stanje bolnikov in upočasni patološki proces v vezivnem tkivu.

Drugo priljubljeno antifibrotično sredstvo je Lidaza. To je encim, ki ga pridobivajo iz semenskih žlez goveda. Zdravilo ima sposobnost razgradnje hialuronske kisline, ki sodeluje pri tvorbi kolagena. Zdravilo "Longidaza" ima enake lastnosti.

Pogosto so skupaj z "Lidazo" predpisani antibiotiki penicilinske skupine. Natančen mehanizem delovanja teh zdravil pri sklerodermi ni znan. Vendar njihova uporaba vodi do želenega terapevtskega učinka. Domneva se, da imajo penicilini antifibrotični in protivnetni učinek.

Za nizko aktivnost bolezni in pritožbe zaradi bolečin v sklepih so predpisana nesteroidna protivnetna zdravila. To so zdravila "Ortofen", "Indometacin", "Nise", "Ibuprofen", "Diclofenac", "Piroxicam". Poleg tablet se lahko predpišejo mazila za lokalni anestetik za nanašanje na prizadeta območja.

Za zatiranje imunskega sistema se uporabljajo hormonska zdravila in citostatiki. Glukokortikoidi so običajno predpisani za visoko aktivnost bolezni. Njihov odmerek je natančno izračunan, saj lahko ta zdravila povzročijo neželene učinke, kot je Itsenko-Cushingov sindrom (debelost, rdeč obraz v obliki lune, povišan krvni tlak, motnje v delovanju spolnih žlez). Hormonska zdravila vključujejo:

• "Metipred";
• "Prednizolon".

Citostatiki zmanjšajo proizvodnjo imunskih celic: limfocitov T in B, ki so avtoagresivni. Ta zdravila vključujejo:

• "Azatioprin".
• Plaquenil.
• "Metotreksat".
• "Ciklofosfamid".
• "Ciklosporin".

Pri sklerodermiji visoke stopnje aktivnosti je predpisana pulzna terapija: intravensko dajanje velikih odmerkov citostatikov in hormonov. Izvedite sklerodermo. Predpisati zdravila za izboljšanje mikrocirkulacije krvi "Dipiridamol", "Pentoksifilin", "Iloprost", "Alprostadil", "Varfarin". Pogosto so predpisana vazodilatatorna zdravila: Amlodipin, Verapamil, Nifedipin.

Ko je poražen prebavni trakt prikazano je imenovanje antibiotikov: "eritromicin", "amoksicilin", "metronidazol" in prokinetik "metoklopramid". Kot dodatne metode zdravljenja lahko zdravnik predpiše hemosorpcijo, plazmaferezo, fizioterapijo, vaje vadbene terapije.

Za vse bolnike s sklerodermo je pomembno, da se spomnijo, da je pri tej bolezni zelo škodljivo biti na neposredni sončni svetlobi. Bolje je zavrniti sončne opekline in obiske solarija. Prekomerna izpostavljenost ultravijoličnemu sevanju lahko izniči učinek terapije.

Alternativna medicina

Pogosto bolnike zanima: ali je mogoče zdraviti sklerodermo z ljudskimi zdravili? Seveda je nemogoče popolnoma ozdraviti tako zapleteno bolezen samo z domačimi sredstvi. Uporaba ljudskih zdravil je dovoljena le po posvetovanju z zdravnikom kot dodatek k glavni terapiji. Uporabljajo se naslednji recepti:

• Aloe sok nanesemo v obliki obkladkov na prizadeta mesta. Uporabite lahko ihtiolno mazilo.
• Pečeno čebulo zmeljemo in zmešamo z enim delom medu in dvema deloma kefirja. Ta mešanica se uporablja za obkladke.
• Domače mazilo naredijo iz stopljene svinjske maščobe in suhega zeliščnega pelina ali celandina.
• Za obnovo vezivnega tkiva se v notranjosti uporabljajo decokcije preslice, plužnice, dresnika.
• Pri zapletih v srcu bo pomagala decokcija adonisa in cianoze, pri poškodbah ledvic pa so koristne sestavke z listi medvedke in brusnice.

Nov razvoj pri zdravljenju skleroderme

Medicinski znanstveniki že dolgo preučujejo naravo skleroderme: kaj je in kako zdraviti to zapleteno in resno bolezen. Konec koncev, tradicionalne metode zdravljenja ne vodijo do popolne odprave bolezni. Potekajo iskanja novih metod zdravljenja, razvijajo se zdravila, ki lahko učinkoviteje vplivajo na patologijo.

Ustvarjeno je bilo novo gensko spremenjeno zdravilo "Tocilizumab" ("Actemra"). To zdravilo je protitelo proti receptorjem interlevkina-6. Prav ta protivnetni citokin je provokacijski dejavnik za nastanek skleroderme in revmatoidnega artritisa. Klinične študije so pokazale učinkovitost zdravila.

Predlagana je nova kompleksna metoda zdravljenja z encimom "Lidase" v kombinaciji z vitaminskimi pripravki "Pantogam", "Dexpanthenol" in "Pikamilon". Ta metoda je učinkovita pri žariščni obliki bolezni. Biološko aktivne snovi pomagajo izboljšati presnovo v prizadetih tkivih.

Trenutno se raziskujejo zdravila, ki bi lahko blokirala signalno pot za razvoj skleroderme. Raziskujejo se molekule-inhibitorji, ki lahko vplivajo na patogenezo bolezni. To bi lahko pomagalo preprečiti fibrozo, prekomerno rast vezivnega tkiva. Novost pri zdravljenju skleroderme je povezana tudi z uporabo matičnih celic. Sposobni so nadomestiti obolele celice. To vodi do zmanjšanja fibroze in tvorbe novih krvnih žil, ki nadomestijo tiste, ki so bile poškodovane zaradi patologije.

Preprečevanje bolezni

Zaradi negotovosti natančnih vzrokov bolezni še ni razvito specifično preprečevanje skleroderme. Za ljudi z genetsko nagnjenostjo k avtoimunskim patologijam bodo naslednja pravila pomagala zmanjšati verjetnost bolezni:

• Nalezljive bolezni je treba zdraviti pravočasno.
• Izogibajte se hipotermiji in izpostavljenosti škodljivim kemičnim dejavnikom.
• Vodite aktiven življenjski slog za vzdrževanje tonusa mišično-skeletnega sistema in vezivnega tkiva.

Bolnike, pri katerih je bila diagnosticirana skleroderma, je treba navesti v ambulanti in redno obiskovati revmatologa. Predpisana zdravila je treba jemati neprekinjeno, v mnogih primerih je potrebna vseživljenjska vzdrževalna terapija.

L.M. Belyaeva, I. A. Chizhevskaya
IZ
kleroderma je sistemska progresivna lezija vezivnega tkiva s prevlado fibrozno-sklerotičnih in žilnih motenj tipa obliterirnega epidartsriolitisa z razširjenimi vazospastičnimi spremembami, ki se razvijajo predvsem v koži in podkožju.
Po sodobnih konceptih izraz "skleroderma" združuje skupino bolezni (skupina sklerodermičnih bolezni), katerih najbolj znana predstavnika sta lokalizirana skleroderma (OS) in sistemska skleroza (SS). Obe bolezni ghri, ki sta se pojavili v otroštvu, lahko štejemo za juvenilno sklerodermo (JS).
SS spremlja visceritis, za OS pa je običajno značilna fibroza kože, podkožja in mišic, zato so po ICD-10 razvrščeni v različne naslove: SS - za bolezni mišično-skeletnega sistema in vezivnega tkiva ( XIII razred, oddelek "Sistemske lezije vezivnega tkiva") in OS - za bolezni kože in podkožja (XII razred).
EPIDEMIOLOGIJA, ETIOLOGIJA IN PATOGENEZA
Bolezen je znana že skoraj 300 let. Epidemiologija skleroderme je malo raziskana. Pri odraslih se razširjenost skleroderme razlikuje tudi med določenimi geografskimi območji in etničnimi skupinami. Primarna incidenca se zelo razlikuje in se giblje od 0,6 do 19 primerov na 1 milijon prebivalcev na leto. Pri otrocih resnična pogostnost in razširjenost skleroderme ni znana, pogosteje prevladujejo njene žariščne oblike. Pri ženskah in deklicah se skleroderma pojavi 2-4 krat pogosteje kot pri moških. Po nekaterih poročilih je v starosti 15-44 let (najbolj reproduktivno obdobje) razmerje moški / ženske 1:15, razmerje 1: 2-3 pa je značilno za starostno skupino, mlajšo od 14 let. starejših in pri bolnikih, starejših od 45 let. To kaže na aktivno sodelovanje hormonskih dejavnikov pri razvoju skleroderme.
Kljub temu pa je kljub pomanjkanju uradne statistike mogoče trditi, da se je število bolnikov z JUS (tako SS kot OS) v zadnjih letih močno povečalo. To je posledica resničnega povečanja incidence in izboljšanja diagnoze, vključno z zgodnjo diagnozo.
Skupna incidenca SBTS pri otrocih in mladostnikih v Republiki Belorusiji se giblje od 20,4 do 23,5 primerov na 100 tisoč prebivalcev te starosti na leto. V letu 2002 je bilo registriranih 159 otrok in 56 mladostnikov s CSTS, v letu 2003 pa 133 oziroma 77. Primarna incidenca SBST pri otrocih in mladostnikih je bila leta 2002 4,7 primera na 100 tisoč prebivalcev te starosti, leta 2003 pa 4,8 primera na 100 tisoč prebivalcev. Zanesljivih podatkov o razširjenosti SS in OS v Republiki Belorusiji ni.
Kljub znatnemu napredku pri preučevanju etiologije in patogeneze SS in OS je še vedno veliko spornih in nerešenih vprašanj v razvoju patološkega procesa na splošno in zlasti posebnih nozoloških oblik JS.
Genetska nagnjenost igra določeno vlogo pri razvoju skleroderme, kar dokazujeta prisotnost družinskih primerov in pomembna pogostnost kromosomskih nepravilnosti pri bolnikih. Nosilstvo nekaterih haplotipov HLA (A9, B8, B\\r35, D)K1, E>K3, 1G5, VK.11, BK52) ni povezano z boleznijo kot celoto, temveč s sintezo določenih protiteles. Dokazano je sodelovanje številnih imunokompetentnih celic v lokalni in splošni patogenezi bolezni, ugotovljena je bila njihova povezanost s fibroblasti. Pri bolnikih, predvsem s SS, je bila ugotovljena prisotnost različnih imunskih in avtoimunskih reakcij, vključno z odkrivanjem specifičnih antinuklearnih avtoprotiteles, zlasti anticentromernih protiteles in antitopoizosomskih spar-1 protiteles, anti-8c1-70 in -86, RNA protiteles, kot tudi antinevtrofilna protitelesa, citoplazmatska, antiendotelna, antinukleolarna avtoprotitelesa proti različnim komponentam vezivnega tkiva.
Obstajajo dokazi, da so nekatere oblike OS lahko povezane z okužbo z boreliozo. To potrjuje odkrivanje v kožnih biopsijah spirohete Borrelia Virgclor/en a/rell in Sappi ter prisotnost specifičnih protiteles proti boreliji v krvi bolnikov. Številne publikacije pričajo o sodelovanju herpesvirusov in retrovirusov pri razvoju pogostih in sistemskih oblik skleroderme. Obstaja domneva, da imajo ti virusi z molekularno mimikrijo vlogo pri provokaciji bolezni. V skladu z virogenetično hipotezo transplacentalni prenos "latentnih družinskih" virusov z matere na otroka pogosto simulira dedno naravo bolezni. Počasna virusna okužba povzroča le minimalne morfološke spremembe, kot so distrofična angiopatija ali latentna vaskularna displazija, ki se kaže z majhnimi razvojnimi anomalijami.
Poleg že obravnavane vloge okužbe je v zadnjem času posebno pozornost vzbujalo sprožilno delovanje številnih kemičnih dejavnikov (industrijskih, gospodinjskih, prehranskih) in nekaterih zdravil, ki spodbujajo razvoj induciranih oblik. V zadnjih letih so bili opisani številni inducirani sklerodermi podobni sindromi, ki se razvijejo na primer po uživanju nizkokakovostnega oljčnega olja in prehranskih dopolnil z L-triptofanom. pa tudi pri jemanju zdravil, ki vplivajo na presnovo serotonina in endogeno zvišanje njegove ravni, zlasti pri bolnikih s povečano vsebnostjo rastnih faktorjev in ščitničnega hormona, pri dolgotrajnem stiku s silicijevim prahom, silikonom in polivinilkloridom.
Tako genetska nagnjenost in intrauterine okužbe zagotavljajo posebno premorbidno ozadje, neugodni okoljski dejavniki pa delujejo kot dejavniki, ki izzovejo nastanek bolezni ali njeno poslabšanje.
Ugotovljeno je bilo, da je osnova procesa tkivne skleroze, značilne za sklerodermo, katere stopnja se zelo razlikuje - od blage do generalizirane fibroze, hiperfunkcija FP-broblastov s povečano biosintezo kolagena in drugih komponent vezivnega tkiva, povečana tvorba fibrilo- in fibroze, spremembe v matriksu vezivnega tkiva.
Ugotovljene so bile antigenske lastnosti kolagenskih proteinov in glikozaminoglikanov pri sistemski sklerozi, kar se kaže v prisotnosti protiteles in celičnih imunskih odzivov na kolagen in druge sestavine vezivnega tkiva. Povezava protiteles s specifičnimi determinantami kolagena I (intersticijski) in IV (kolagen bazalnih membran), celične reakcije na laminin (predvsem glikoproteinska komponenta bazalnih membran), kar kaže na sodelovanje imunskih dejavnikov pri nastanku žilnih in visceralnih so se pokazale manifestacije skleroderme. Začetne manifestacije sklerodermije, kot so poškodbe kože, sklepov, Raynaudov sindrom in vpletenost vitalnih organov - pljuč, srca, v patološki proces, ledvic.
Manj pomembna povezava v patogenezi skleroderme je morfofunkcionalna lezija mikrocirkulacijske postelje s proliferacijo in uničenjem endotelija, zadebelitev stene in zožitev lumena žil, agregacija oblikovanih elementov, zastoj, deformacija in zmanjšanje kapilarno mrežo. Polimorfizem kliničnih manifestacij skleroderme je v veliki meri povezan z razširjenimi spremembami v žilah mikrocirkulacijskega sistema. Napoved bolezni določa vaskularna patologija. Strukturne spremembe v kapilarah odkrijemo s kapilaroskopijo z dihalko v najzgodnejših fazah bolezni. Prikazana je povezava med morfološkimi in funkcionalnimi spremembami v mikrocirkulacijskem sistemu. Kot možni mehanizmi za razvoj skleroderme so patologija sprejemanja vazoaktivnih snovi na ravni celičnih membran, neravnovesje med sintezo prostaciklina in tromboksana A2, okvara histaminergičnega vazodilatacijskega sistema, prekomerna proizvodnja ali nezadostna inaktivacija humoralnega sistema. obravnavajo se tudi dejavniki, kateholamini, serotonin, histamin, kinini itd.
Poškodbo endotelija spremlja sproščanje antigena VII! von Willebrandov faktor, ki vpliva na trombocite, je vključen v koagulacijsko kaskado in ga številni avtorji obravnavajo kot označevalec žilne poškodbe. Poškodba žilne stene vodi do motenj v procesih vazokonstrikcije in vazodilatacije, vendar dejavniki, ki so neposredno odgovorni za poškodbe žil pri sklerodermi, še niso dokončno ugotovljeni. Za najverjetnejšo velja vpletenost imunskih in neimunskih mehanizmov. Med imunskimi sistemi so prosti kisikovi radikali glavni posredniki. Ker endotelijske celice proizvajajo malo katalaze, ki ima anti-radikalne lastnosti, so še posebej občutljive na poškodbe. Številne študije potrjujejo povečano aktivnost prostih radikalov pri SS.
Postavljena je bila hipoteza, po kateri je ACE, tako kot antigen von Willebrandovega faktorja, marker okvare endotelija pri sklerodermi. Pokazalo se je, da nizka koncentracija ACE povzroči zvišanje ravni bradikinipa, kar posledično vpliva na proliferacijo limfocitov, kemotakso nevtrofilcev in monocitov ter sproščanje citokinov (IL-1, IL- 6, TNF-a) v kri.
TNF-a ima pomembno vlogo pri uravnavanju imunskega odziva in aktivaciji žilnega endotelija ter sodeluje pri uravnavanju presnove vezivnega tkiva z modulacijo funkcije fnbroblastov. Pri bolnikih s SS opazimo sistemsko in lokalno povečanje vsebnosti TNF-a, kar prispeva k aktivnemu poteku bolezni in progresivnim poškodbam tkiva.
Tako je v zapleteni verigi vzročno-posledičnih razmerij, na katerih temelji razvoj skleroderme, vsaka od obravnavanih členov te vrednosti medsebojno povezana in je bodisi vzrok, ki povzroča razvoj bolezni, bodisi pogoj, ki prispeva k izvajanju. vzrokov pomembnih dejavnikov, kar na koncu vodi do manifestacij bolezni.
IMUNOLOŠKI IN METABOLIČNI VIDIKI
Glavno vlogo pri patogenezi skleroderme igrajo imunske, endokrine in presnovne motnje. Kljub temu so te spremembe pri različnih bolnikih izražene različno. Protislovja v literaturnih podatkih so verjetno posledica dejstva, da sta narava in resnost imunskih, endokrinih in presnovnih motenj v veliki meri odvisna od oblike in narave poteka bolezni.
Pod vplivom dolgotrajne izpostavljenosti endogenim in eksogenim dejavnikom se spremeni smer imunskih reakcij, za katero je značilna disfunkcija humoralne in celične imunosti, zmanjšanje aktivnosti kemotaksije nevtrofilcev in monocitov ter znaki sekundarne imunske pomanjkljivosti. . Verjetno patogeni dejavniki provocirajo ali sprožijo in so sposobni povzročiti spremembe v antigenskih lastnostih lastnih tkiv, spodbujajo sintezo avtoprotiteles, ki posledično poškodujejo žilno steno. Kot pri skoraj vseh avtoimunskih boleznih, ostajajo antigeni, ki so odgovorni za sprožitev avtoimunskega odziva pri sklerodermi, nejasni.
Mnogi avtorji opozarjajo na zmanjšanje absolutnega in relativnega števila T-limfocitov v periferni krvi, kar je povezano z njihovim povečanim dotokom v predele kože, prizadete s procesom skleroderme.
Spremembe subpopulacij T-limfocitov pri otrocih in mladostnikih z JUS so precej spremenljive. Ugotovljeno je bilo neravnovesje CB4+ (pomočnik-induktor subpopulacije T-limfocitov) in CB8+ (supresorsko-citotoksična subpopulacija T-limfocitov) zaradi zmanjšanja predvsem CB8+, kar vodi v povečanje razmerja CB4+/CD8+. Ugotovljeno je bilo, da se aktivnost različnih subpopulacij limfocitov pomočnikov pri sklerodermi bistveno spreminja, vendar ni dokončno ugotovljeno, ali je to vzrok ali posledica imunopatološkega procesa pri tej patologiji.
Ugotovljeno je bilo, da pri nezadostni aktivnosti T-citotoksičnih celic v JUS avtoimunsko vnetje znatno napreduje. Kot kažejo številne klinične in imunološke študije, je vsebnost v krvi limfocitov, ki vežejo antigel, ki reagirajo s tkivnimi antigeni, obratno sorazmerna s številom T-supresorjev: manj kot je T-supresorjev, večja je intenzivnost avtoimunskega procesa.
Povečanje vsebnosti receptorjev IL-2, IL-4, IL-6, topnih IL-2 pri bolnikih z OS kaže na aktivacijo celične imunosti. Ugotovljeno je bilo, da so mediatorji, kot so TGF-3 (transformirajoči rastni faktor p), ROOP (rastni faktor trombocitov), ​​CTCP (rastni faktor vezivnega tkiva), TNF-a, IL-1, potencialni udeleženci v patogenezi skleroderme in , ko se sprosti v tkiva, spremeni funkcijo fnbroblastov.
Za bolnike s SS je značilna disfunkcija fagocitoze, nagnjenost k zmanjšanju fagocitne aktivnosti levkocitov in znižanje ravni komplementa v krvnem serumu.
Poleg spremenjenih kazalnikov celične imunosti pri bolnikih s sklerodermo so opazili disfunkcijo humoralne povezave imunosti. Ugotovljeno je bilo povečanje števila B-limfocitov v periferni krvi, hiperprodukcija imunoglobulinov in povečanje koncentracije CIC.
Ugotovljene so bile različne vrste limfokinov, ki spodbujajo proliferacijo fibroblastov, sintezo kolagena in glikozamipoglikanov. Obravnavana je vloga receptorskih ligandnih sistemov, zlasti TGF-R, in drugih dejavnikov s pluripotentnimi lastnostmi. Zanimiva so protitelesa proti jedrskim antigenom endotelija, ki jih najdemo v limfocitih bolnikov s SS, ki so lahko posledica obstoječe lezije mikrocirkulacijskega ležišča. Obravnavana je integralna vloga dermalnih mononuklearnih celic v patogenezi bolezni, katerih kumulacijo v infiltratu lahko predstavimo kot odziv na poškodbo tkiva, ki določa interakcijo imunskih celic s fibroblasti. Na površini perifernih celic - mononuklearnih celic - je bilo ugotovljeno povečanje protoonkogene ekspresije.
Tako pri bolnikih z JUS (SS in OS) obstajajo pomembne kršitve imunskih parametrov. Narava in resnost imunskih premikov sta v veliki meri odvisni tako od trajanja poteka bolezni na splošno, kot tudi od stopnje zlasti žilne poškodbe.
SPLOŠNO MIKROELEMENTOV IN TEŽKIH KOVIN V POJAVI IN POTEKU JUVENILNE SKLERODERME
SS se nanaša na avtoimunske bolezni, pri katerih je bil ugotovljen vpliv okoljskih dejavnikov. Ksenobiotiki, vključno s težkimi kovinami in radionuklidi, lahko ob kopičenju v telesu povzročijo vnetni in imunotropni učinek. Predvideva se možnost neposredne vezave nekaterih kovinskih ionov na molekule glavnega kompleksa histokompatibilnosti in nadaljnje T-celično prepoznavanje tega kompleksa (kovinskega peptida) kot tujega. Kovine in njihove soli same po sebi niso antigeni; v zvezi z njimi ni imunske reakcije, vendar slednji v kombinaciji z beljakovinami v telesu pridobijo nove lastnosti, vključno z zmožnostjo spodbujanja imunskih sistemov. Kovinsko-beljakovinski kompleks pridobi antigenske lastnosti kot posledica sprememb sekundarnih in terciarnih struktur proteina in lahko vodi do avtosenzibilizacije organizma, pri čemer ima kovina odločilno vlogo pri specifičnosti procesa. ";
Soli težkih kovin vodijo do blokade sulfhidrilnih skupin več kot 100 encimov, destabilizacije lipoproteinskih kompleksov celičnih membran, poškodujejo številne znotrajcelične strukture (lizosomi, mitohondriji) in endotelnocite žilne stene.
Svinec in kadmij sta elementa 1. razreda strupenosti in predstavljata največjo nevarnost za zdravje ljudi. Imajo imunotoksičnost tudi v subkliničnih odmerkih, motijo ​​fagocitozo, vodijo do zmanjšanja serumskih imunoglobulinov in ravni komplementa ter do zmanjšanja aktivnosti lizocima.
Znano je, da se krom lahko kopiči v celicah jeter, vranice, ledvic, kosti in kostnega mozga, hkrati pa ima splošen toksični učinek na telo. Zaradi prekomernega kopičenja kroma se zmanjša imunska reaktivnost telesa, možni so karcinogeni in alergeni učinki, kožne lezije v obliki dermatitisa, ekcema, razjed.
Trenutno je problem vnosa cinka v človeško telo še posebej pomemben v povezavi z vzpostavitvijo njegovih katalitičnih, strukturnih in regulacijskih funkcij. Dokazano je, da je cikel vključen v strukturo več kot 100 encimskih sistemov, ki zagotavljajo delovanje centralnega živčnega sistema in oblikovanje kognitivnih procesov, določanje razvoja imunskega sistema, nadzor transkripcije genov, gradnja proteinov, povezanih s celično diferenciacijo in proliferacijo. Konkurenčne interakcije med cinkom in visokimi koncentracijami drugih kovinskih ionov s podobnimi fizikalno-kemijskimi lastnostmi, kot je kadmij, lahko zmanjšajo črevesno absorpcijo cinka. Pomanjkanje cinka povzroči poškodbe kože in sluznic, atrofijo žlez lojnic in znojnic, poškodbe prebavil, kar je treba upoštevati pri diagnosticiranju kliničnih manifestacij skleroderme.
Cink deluje antioksidativno, saj je kofaktor pri stabilizaciji citoplazemskih membran, poškodovanih s produkti lipidne peroksidacije, in preprečuje absorpcijo prooksidantnih mikroelementov.
Znano je, da cirkonij negativno vpliva na biološko uporabnost bakra, ki lahko deluje kot antioksidant, saj je induktor ceruloplazmina, ki zagotavlja zaščito pred učinki produktov peroksidacije lipidov. Hkrati lahko baker, tako kot nikelj in krom, sproži procese LPO. Tako so učinki bakra v človeškem telesu odvisni od odmerka. in> Ugotovljeno je bilo, da ima vodilno vlogo pri razvoju skleroderme kršitev presnove kolagena, ki se izraža v zmanjšanju vsebnosti lizina in povečanju oksilzina v krvnem serumu. Te spremembe so lahko posledica aktivacije procesov hidroksilicije, kar vodi do kopičenja oksilizina v krvi in ​​tvorbe navzkrižnih povezav med topnimi α-vrednostmi aminokislin. Posledično to prispeva k razvoju motenj v presnovi kolagena. Upoštevati je treba, da oksidativna deaminacija teh amipoknelotov poteka s sodelovanjem encima lizil oksidaze, ki vsebuje baker. Tako povečanje vsebnosti bakra prispeva k aktivaciji lizil oksidaze, ki vsebuje baker, ki je pri sklerodermi patogenetsko pomembna. »
G
LIPIDNI SPEKTER IN PSIHOLOŠKI
ZNAČILNOSTI BOLNIKOV Z JUVENILNO SKLERODERMO
jaz
Poraz majhnih žil in motnje mikrocirkulacije igrajo izjemno pomembno vlogo pri patogenezi skleroderme. Plovila so mesto razvoja patološkega procesa s proliferacijo in uničenjem endotelija, zgostitvijo stene in zožitvijo lumena mikrožil, adhezijo in agregacijo krvnih celic, zastojem, deformacijo in zmanjšanjem kapilarne mreže. Vendar pa izvor scleroderma vasculonatia, mehanizmi poškodbe žil mikrovaskulature niso dobro razumljeni in so trenutno področje aktivnih raziskav. V zadnjih letih so se pojavili prepričljivi dokazi, da so skoraj vsi RB dejavniki tveganja za razvoj hitro napredujoče ateroskleroze, zlasti pri bolnikih, ki dolgotrajno jemljejo kortikosteroide. Posebna pozornost je namenjena preučevanju imunsko-vnetne komponente patogeneze ateroskleroze.
Za bolnike s SLE in JRA je značilen aterogeni profil premikov lipidov, ki je osnova razvoja in napredovanja žilnih motenj, ne glede na starost bolnikov. Pri odraslih bolnikih s SS in SLE so ugotovili povišane ravni trigliceridov, prostega holesterola, skupnih lipidov in skupnih fosfolipidov, dnelpoproteinemija. Podobne motnje v pljučnem grafikonu pri otrocih in mladostnikih z JUS so bile ugotovljene v naših študijah.
Psihološke značilnosti in funkcionalno stanje ščitnice pri bolnikih z JUS (SS in OS). Skoraj vse kronične somatske bolezni negativno vplivajo na kakovost življenja bolnikov, kar močno moti njihovo psihično in telesno aktivnost. To vodi do izostankov iz šole ter socialnih in psiholoških težav v družini, med vrstniki v kolektivu in vpliva na otrokovo samostojnost. Pri takih otrocih se oblikujejo številne osebnostne lastnosti, za katere so značilne čustveno neravnovesje, izoliranost, tesnoba, povečana sumničavost in tesnoba.
Bolniki z JS doživljajo dvom vase, nezadovoljstvo s sabo, občutek krivde, nemoči, občutek brezupnosti, zmanjšajo se zmožnost uživanja, izgubijo zanimanje za običajne dejavnosti, izgubljajo navezanost in povečajo odvisnost od bolezni. . Pogosto bolezen prispeva k psihopatološkemu oblikovanju osebnosti.
Izvedli smo študije, namenjene preučevanju značilnosti psihološkega portreta pri bolnikih s sklerodermo. Kronična, ponavljajoča se narava poteka skleroderme se odraža v prilagodljivih sposobnostih otroka. Ti otroci imajo negativen vpliv bolezni na običajen potek življenja. Pomembno vlogo pri nastanku sekundarnih psihopevrotskih motenj pri bolnikih z JUS ima neželeni učinki zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje.
Otroci z JUS ne trpijo le zaradi prisotnosti kozmetičnih napak na koži, temveč tudi zaradi omejitev pri vsakodnevnih dejavnostih. Psihološke težave so še posebej pomembne v adolescenci in mladosti. Posebnost tega obdobja je izrazito prestrukturiranje endokrini sistem: okrepljena je x "ormonska funkcija hipotalamusa, hipofize, ščitnice (TG); timusna žleza zaključi svojo involucijo. Intenzivneje se delovanje spolnih žlez, katerih hormoni postopoma začnejo zavirati aktivnost TJ V tem ozadju je dolgotrajen stres, ki ga povzroča kronični potek skleroderma, na koncu vodi do neravnovesja endokrinega sistema, kar vpliva na funkcionalne sposobnosti hipofizno-nadledvičnega sistema in aktivnost HCG.
Pri večini bolnikov z JUS (SS in OS) smo ugotovili znake latentnega (skritega) hipotiroidizma, visoko stopnjo situacijske in osebne anksioznosti ter veliko tveganje za razvoj psihosomatoze. Odvisnost stopnje kršitve funkcionalnega stanja hipofizno-ščitničnega sistema od
Lastnosti klinični potek bolezni pri teh bolnikih. Hkrati pa pri otrocih s SS in OS niso bile ugotovljene temeljne RAZLIKE.
STANJE PREBAVNEGA SISTEMA PRI OTROCIH
IN MLADOSTNIKI Z JUVENILNO SKLERODERMO
Glede na rezultate večine študij je bilo ugotovljeno, da so motnje gastrointestinalnega trakta v celotnem obsegu "približno pri odraslih bolnikih s SS odkrili v 90% primerov. Pri bolnikih z OS ta problem praktično ni bil preučen. Vendar pa , je to vprašanje pomembno tako z vidika razjasnitve same možnosti vključevanja gastrointestinalnega trakta v proces sklerodermije pri OS, kot tudi za preučevanje specifičnosti in diferenciacije ugotovljenih sprememb z znaki okvare prebavnih organov pri bolnikih s SS.
Po sodobnih konceptih razvoj patološkega procesa številnih organov in sistemov v SS (ledvice, mišično-skeletni sistem) temelji na imunopatološki naravi poškodbe tkiva, ki se kaže v imunskem vnetju s poškodbo žil mikrovaskulature in reakcijah. celične in humoralne imunosti različne resnosti.
V zadnjih letih se posebna pozornost posveča Hencobaxer pylonu kot pomembnemu etiološkemu dejavniku kroničnega gastritisa in peptični ulkus, kar prispeva k razvoju bolezni v kombinaciji z nekaterimi genetskimi, imunskimi in drugimi motnjami. S tega vidika je še posebej zanimiva študija pogostosti in stopnje kontaminacije želodčne sluznice s Hentoball pyonom pri bolnikih s SS in OS.
Po literaturi je v 60-80 % primerov bolezni SS pri otrocih prizadeta prebavila. Kljub temu še vedno ni enotne ideje o času nastanka, pogostosti, naravi in ​​razširjenosti sprememb, odkritih v prebavnih organih, ni enotnega stališča o samem bistvu patološkega procesa v prebavilih pri sklerodermi. Hkrati morfološka in histološka študija, ki je bila opravljena predvsem pri hudih oblikah progresivne sistemske skleroze na sekcijskem materialu, kaže na to, da lezije gastrointestinalnega trakta temeljijo na spremembah, podobnih tistim, ki jih najdemo na drugih organih pri bolnikih s SS. .
V patološki proces so lahko vključeni vsi deli prebavnega trakta, pogosteje sta zaradi anatomskih značilnosti teh organov prizadeta požiralnik in tanko črevo. Spremembe prizadenejo predvsem mišično plast, kjer med mišičnimi snopi zraste fibrozno spremenjeno vezivno tkivo, čemur sledi degeneracija in atrofija gladkih mišic, včasih s popolno zamenjavo le-teh z vlaknastim tkivom.
Prizadetost požiralnika se kaže z disfagijo, vztrajno zgago, ki se poslabša po jedi. Pogostnost sprememb v požiralniku pri SS pri odraslih je 50-80%. Vodilni patogenetski mehanizem poškodbe požiralnika pri tej bolezni je zmanjšanje njegove motorične funkcije. V zgodnjih fazah je to posledica vazomotornih motenj, v prihodnosti - mišične atrofije.
Spremembe v želodcu pri SS so manj pogoste kot lezije požiralnika. Sestojijo iz razvoja atrofije gladkih mišic ali submukozne fibroze, ki se kaže z motenim praznjenjem želodca, pogostim bruhanjem in občutkom polnosti po jedi. Psihoemocionalne motnje lahko povzročijo tudi pojav (intenziviranje) intenzivnosti in večjo pogostnost dispeptičnih motenj pri bolnikih s SS in OS. Morda je to posledica določenega razmerja med spremembami v psiho-čustvenem stanju bolnikov in reakcijo njihovega sekretornega in motoričnega aparata želodca na stresne vplive.
Lezije dvanajstnika se pojavijo pri 50-70 % odraslih s SS, pogosteje v povezavi z prizadetostjo požiralnika. Radiografsko je pomanjkanje reliefnega vzorca sluznice dvanajstnika, izrazita ekspanzija njegove spodnje vodoravne veje, odsotnost peristaltike in dolgo zadrževanje barija v razširjenem območju. Dejstvo vpletenosti v patološki proces dvanajstnika pri otrocih in mladostnikih s sklerodermo je opisano le v nekaj delih.
Črevesna prizadetost se pojavlja pri vseh oblikah bolezni, vključno z posameznih primerih tudi v odsotnosti kožnih sprememb. Najpogosteje se spremembe v črevesju odkrijejo z rentgenskimi ali drugimi metodami preiskave in so dolgo asimptomatske. Kršitev peristaltike vodi do stagnacije črevesne vsebine, malabsorpcije in ostre izgube telesne teže. ,
Pri bolnikih s SS so lahko jetra vključena v patološki proces, kar je posledica rasti vezivnega tkiva v stromi, posodah in njegovi kapsuli s postopnim razvojem distrofičnih procesov v parenhimu. Hkrati se opazijo hiperproteinemija, hipergamaglobulinemija in hipoalbumpnemija.
Stanje trebušne slinavke pri sklerodermi je bilo malo raziskano pri odraslih in praktično ni raziskano pri otrocih in mladostnikih. Dolgotrajna duodenostaza in pogosto dolgotrajno vzdrževalno zdravljenje s kortikosteroidi prispevata k poškodbam trebušne slinavke pri bolnikih s SS, ki se lahko razvije samostojno kot posledica okvare žilnega sistema in vrste obliterirnega eparteriolitisa ter dezorganizacije vezivnega tkiva. s prevlado fibro-sklerotičnih sprememb, značilnih za sistemsko sklerozo.
Večina del, posvečenih preučevanju gastrointestinalnega trakta pri bolnikih s sklerodermo, je večinoma opisne narave brez primerjave endoskopskih in morfoloških sprememb z značilnostmi kliničnih značilnosti bolezni.
Sodobni problemi JUS so pozna diagnoza in neustrezna terapija, odsotnost laboratorijskih markerjev, ki zanesljivo kažejo na stopnjo aktivnosti patološkega procesa, odsotnost splošno sprejetih priporočil o trajanju osnovne terapije, pa tudi načel rehabilitacije in zdravilišča. zdravljenje.
Izvedli smo večkomponentno kompleksno študijo problematike JUS. Pridobljeni so bili rezultati, ki v veliki meri poudarjajo klinično in patogenetsko skupnost SS in OS pri otrocih:
Sistemsko sklerodermo in OS pri večini otrok in mladostnikov (91,7 oziroma 63,8 %) spremljajo lezije različnih delov prebavil, običajno v obliki gastroduodenitisa ali ezofagitisa z gastroduodenitisom (66,7 % bolnikov s SS in 48,7 % bolniki z OS); hkrati pa ima vnetje sluznice zgornjega prebavnega trakta pogosto blago stopnjo resnosti, nizko stopnjo aktivnosti in odsotnost kontaminacije s HeHcobacter py!on (60 % otrok s SS in 50 % otrok). z OS).
Za otroke in mladostnike, ki trpijo za SS in OS, so značilni znaki disfunkcije hipofizno-ščitničnega sistema, ki se kažejo v zvišanju ravni TSH, zmanjšanju koncentracij skupnih in prostih frakcij T4 in T3 v krvnem serumu. (pZa otroke in mladostnike s SS in OS so značilne motnje v presnovi lipidov, ki se kažejo z visoko aterogensko usmerjenostjo in znižanjem ravni skupnih lipidov (pU pri otrocih z JS (SS in OS), neravnovesjem v mikroelementni sestavi ugotovljena je bila kri, ki se kaže v znatnem povečanju koncentracije kadmija (100 % SS in OS), kroma (100 % SS in OS), svinca (40 % CC in 30 % OC) in bakra (70 % CC in 60 %). OC), znižanje koncentracije cinka v serumu (100 % CC in 90 % CC) in železa (100 % CC in OS), raven proučenih kovin in kazalnikov imunosti (pZa večino otrok in mladostnikov s SS (90 %) in OS (80%), narava
imamo osebnostne lastnosti, ki se kažejo povečana raven reaktivna in osebna anksioznost, čustvena napetost, izolacija, kar upravičuje vključitev metod psihoterapevtske korekcije v kompleksno terapijo teh bolnikov. :
Enakomernost organskih sprememb (EKG, Echo-KG, rentgenska, spirografska, endoskopska) je pokazala podobno smer sprememb lipidnih, hormonskih in imunoloških parametrov, neravnovesje krvne sestave elementov v sledovih pri otrocih in mladostnikih s SS in OS. s kliničnimi podatki in podobnimi morfološkimi spremembami v žariščih kožne skleroderme kažejo na pomembno skupnost teh bolezni.
Praktični vidiki dobljenih rezultatov:
Otroci in mladostniki z OS, pa tudi s SS, potrebujejo randomiziran laboratorijsko-instrumentalni pregled za odkrivanje latentne visceralne patologije.
Identifikacija pri bolnikih latentnega zmanjšanja bronhialne prehodnosti med spirografijo, deformacije pljučnega vzorca na rentgenskem posnetku prsnega koša, motenj prevodnosti in srčnega ritma na EKG, motoričnih motenj različnih delov prebavnega trakta in lezij. sluznica različnih delov prebavnega trakta med fpbrogastroduodenoskopijo (FGDS) pri bolnikih z OS - vse to je znak sistemske narave procesa sklerodermije, ki služi kot merilo za izbiro bolnikov s tveganjem za razvoj in napredovanje SS
Pri odkrivanju lezij prebavnega trakta pri otrocih in mladostnikih s SS in OS je treba v kompleks terapevtskih ukrepov vključiti ustrezna priporočila glede režima, prehrane in izvajanja patogenetsko utemeljene terapije z zdravili, ob upoštevanju narave in razširjenosti bolezni. proces, ki sistematično preučuje stanje požiralnika, želodca in dvanajstnika.
Otrokom in mladostnikom s SS in OS je prikazano, da izvajajo celovito oceno funkcionalnega stanja hipofizno-ščitničnega sistema, da bi napovedali potek teh bolezni in pravočasno odpravili ugotovljene motnje.
Otroci in mladostniki s SS in OS predstavljajo rizično skupino za razvoj neravnovesja v krvi esencialnih mikroelementov (železo, baker, cink) in kopičenje svinca, kadmija in kroma v telesu, kar upravičuje študijo mikroelementa. sestavo krvi pri teh bolnikih, ki ji sledi pravočasna individualna korekcija, zlasti imenovanje zdravil, ki vsebujejo tsipke. Glede na konkurenčni učinek svinca in kadmija z elementi v sledovih, kot sta kalcij in železo, se nam zdi primerno vključiti slednje v kompleksno zdravljenje bolnikov s SS in OS.
Priporočljivo je, da se študij lipidnega spektra krvnega seruma vključi v kompleksno preiskavo bolnikov s SS in OS, da se zgodnje odkrivanje znake aterogenosti in njihovo pravočasno odpravo, pa tudi za diagnosticiranje stopnje aktivnosti in narave poteka bolezni.
Otrokom in mladostnikom s SS in OS je prikazan poglobljen psihološki pregled za psihoterapevtsko korekcijo ugotovljenih motenj, ki bo bistveno izboljšala kakovost življenja in socialno prilagajanje to kategorijo bolnikov.
Pri diagnosticiranju bolezni skupine sklerodermij je priporočljiva uporaba razvitih dodatnih diagnostičnih meril za JUS (SS in OS), ki bodo izboljšali zgodnje odkrivanje sistemske patologije.
procesu v OS in bo omogočil razumno predpisovanje osnovne terapije tem bolnikom, t.j. enako kot za SS.
KLINIČNE MANIFESTACIJE!
JUVENILNA SKLERODERMA
Primarna incidenca JUS se giblje od 3,7 do 19 primerov na 1 milijon prebivalcev na leto. Sistemska skleroderma je pogostejša pri ženskah (razmerje 5-7:1), običajno v starosti 30-60 let. V zadnjih letih so primeri te bolezni pri otrocih in mladostnikih precej pogostejši. Preventiva ni bila razvita. Presejanje se ne izvaja. V pediatriji se uporablja izraz "juvenilna skleroderma", ki vključuje različne klinične oblike skleroderme (SS in OS).
Najpogostejši je C C in OS, pri katerem je sprva proces omejen predvsem na kožne lezije. Ko bolezen napreduje, postane sistemska. Ugotovljena je skupnost in enosmernost imunskih motenj, morfoloških sprememb v koži in prebavilih ter hormonskih parametrov pri otrocih in mladostnikih s SS in OS (rezultati naših in ruskih študij). To opredeljuje splošne pristope k diagnostiki in zdravljenju OS in SS in jih na splošno združuje pod izrazom "juvenilna skleroderma".
Sistemska skleroza je najpogostejša bolezen med boleznimi skleroderme.
Skupina bolezni skleroderme vključuje tudi:
omejena (fokalna) skleroderma,
difuzni eozinofilni fasciitis,
Bushkejev skleredem
multifokalna fibroza,
inducirane oblike skleroderme,
psevdosklerodermični sindromi
Sistemska skleroza je progresivna polisindromska bolezen z značilnimi spremembami na koži, mišično-skeletnem sistemu, notranjih organih (pljuča, srce, prebavila, ledvice) in razširjenimi vazospastičnimi motnjami, kot je Raynaudov sindrom, ki temeljijo na poškodbah vezivnega tkiva s prevlado fibroze in vaskularna patologija tipa obliterirnega endarteriolitisa. Po ICD-10 SS spada v skupino SBST.
ameriška klasifikacija. Glede na razširjenost kožnih lezij (induracija) in glavni simptomski kompleks ločimo več kliničnih oblik SS: difuzno, omejeno, sklerodermo brez skleroderme, križno, juvenilno in presklerodermo.
difuzna oblika. Generalizirana lezija kože okončin, obraza in trupa med letom. Raynaudov sindrom se pojavi hkrati ali po poškodbah kože. Zgodnji razvoj visceralne patologije (intersticijske poškodbe pljuč, poškodbe prebavil, miokarda, ledvic).
Bistveno zmanjšanje kapilar nohtne posteljice s tvorbo avaskularnih območij (po kapilaroskopiji nohtne posteljice).
Odkrivanje protiteles proti topoizomerazi-1 (5c1-70).
Omejena izdaja Dolgotrajno izoliran Raynaudov fenomen. Poškodbe kože so omejene na obraz in roke/stokanje.
Pozni razvoj pljučne hipertenzije, okvare prebavil, telangiektazije, kalcifikacije (SCEST-sindrom: okrajšava za Calclho515, Kaupai prepotenop, Esoplaggea1 cStklshry, Sclgoc1ac(;y1y, Telean§1es1action of.a51a, Telean§1es1action of. calcification, Telean§1es1action of.Carcries with the Telean§1es1action of.Carcries with the expantesion antibodies of anticentrries of Expanteil anticentre of expanteil). izrazita avaskularna področja.
Skleroderma brez skleroderme Brez stiskanja kože, Raynaudov fenomen.
Patologija notranjih organov: znaki pljučne fibroze, akutna glutena
rodermične ledvice, poškodbe srca in prebavil. Identifikacija ANA (5s1-70, jedrska).
Navzkrižne oblike Za navzkrižne oblike (oyer1ar-5yns1mot5) je značilna kombinacija kliničnih znakov SJS in ene ali več sistemskih bolezni vezivnega tkiva: SLE, JRA, dermatomiozitis.
Preskleroderma Trenutno je taka neodvisna oblika izolirana. Vključuje bolnike z izoliranim Raynaudovim fenomenom v kombinaciji s kapilarno-koničnimi spremembami in/ali imunskimi motnjami, značilnimi za SS.
Možnosti pretoka YUS
Za akutni, hitro napredujoč potek je značilen razvoj generalizirane fibroze kože (difuzna oblika) in notranjih organov (srce, pljuča, ledvice) v prvih 2 letih od začetka bolezni. Prej se je pogosto končalo s smrtjo. Sodobna ustrezna terapija je izboljšala prognozo te kategorije bolnikov. jaz
Pri subakutnih, zmerno napredujočih kliničnih in laboratorijskih znakih imunskega vnetja (gosti edem, artritis, miozitis), pogosto - navzkrižni sindromi.
Za kronični, počasi napredujoč potek je značilna prevlada vaskularna patologija: na začetku bolezni - dolgotrajni Raynaudov sindrom s postopnim razvojem zmernih kožnih sprememb (omejena oblika), nato - povečanje vaskularnih ishemičnih motenj, visceralna patologija (prebavne lezije, pljučna hipertenzija).
Faze JUS: I - začetna, ko se odkrijejo 1-3 lokalizacije bolezni;
- stopnja posploševanja, ki odraža sistemsko, polisindromsko naravo procesa; III - pozno (terminalno), ko že pride do odpovedi enega ali več organov (srce, pljuča, ledvice).
Pri postavitvi diagnoze, določitvi prognoze in izbiri ustrezne terapije je treba uporabiti vse tri parametre (oblika, različica poteka, stadij) klasifikacije SJS.
Klinične manifestacije SS
Splošni simptomi.K splošni simptomi vključujejo šibkost, utrujenost, hujšanje, subfebrilno vročino itd. Opaženo v
Pediatrična kardiologija in revmatologija
bolezni (predvsem pri bolnikih z difuzno obliko). Predstavljajo diagnostične težave, dokler se ne pojavijo značilni kožni in visceralni znaki SS. *
žilne poškodbe (
Raynaudov fenomen. To je simetrični paroksizmalni krč digitalnih arterij, kožnih arteriol in arteriovenskih šantov, ki jih povzroča mraz ali čustveni stres, za katerega je značilna dosledna sprememba barve kože prstov (beljenje, cianoza, pordelost). Vazospazem pogosto spremljata odrevenelost prstov in bolečina. Pri mnogih bolnikih s SS imajo Raynaudovi napadi dolgotrajen značaj zaradi strukturnih sprememb v žilah in trajno zmanjšanega pretoka krvi v njih. "
Teleangiektazije. To so razširjene kapilare in venule z značilno lokalizacijo na prstih, dlaneh in obrazu, vključno z ustnicami. So pozni simptom bolezni.
Poškodba kože
Odebelitev kože (skleroderma) se vedno začne s prsti rok (sklerodaktilitis). Resnost stiskanja kože se ocenjuje po 4-točkovnem sistemu: 0 - ni stiskanja; 1 - rahlo zbijanje; 2 - zmerno zbijanje; 3 - izrazito zbijanje (nemogoče zbrati gubo).
Pri SS obstaja stopnja kožnih lezij: edem, induracija, atrofija. Resnost stiskanja kože je različna in doseže maksimum v prvih 3-4 letih bolezni. Kožni sindrom je povezan z visceralno patologijo in je eden od napovedovalcev neugodnega izida SS. eno
Kalcifikacije - majhne podkožne usedline kalcijevih soli, se običajno pojavijo na prstih in na območjih, ki so pogosto poškodovana. Kalcifikacije se lahko odprejo s sproščanjem zgrušane mase. Poškodbe sklepov in kosti
Poliartralgija in jutranja okorelost sta pogosti manifestaciji SS, zlasti v zgodnjih fazah bolezni. Artritis ni zelo značilen za SS, vendar je erozivna artropatija odkrita pri 20% bolnikov. >
Upogibne kontrakture, pretežno sklepov rok, so posledica lokalnih krčev kože, ki vključujejo kite in njihove ovojnice. Pogosteje se pojavljajo pri bolnikih z razpršeno obliko SS, pri katerih je mogoče zaznati kontrakture in velike sklepe okončin. Krepitev kontraktur je povezana z aktivnostjo in progresivnim potekom bolezni.
Mišična prizadetost Prizadetost mišic se kaže z dvema različnima oblikama miopatije. Nevnetna neprogresivna fibrozna miopatija je pogostejša oblika poškodbe mišic pri SS, za katero je značilna rahla šibkost proksimalnih mišičnih skupin in minimalno povečanje aktivnosti CPK. Pri difuzni obliki SS se lahko razvije mišična atrofija, povezana z motnjo gibljivosti in kontrakturami.
Gastrointestinalna lezija
Hipotenzija požiralnika je najpogostejša oblika poškodbe požiralnika in gastrointestinalnega trakta nasploh; ki se kaže z disfagijo, občutkom kome za prsnico po jedi, vztrajno zgago, ki se poslabša v vodoravnem položaju.
Striktura je zožitev lumena spodnje tretjine požiralnika, zaradi česar postane nemogoče jemati trdno hrano. Nastanek striktur povzroči znatno zmanjšanje resnosti zgage.
Erozije in razjede požiralnika se pojavijo kot posledica gastroezofagealnega refluksa, ki ga spremljata huda zgaga in bolečina za prsnico.
Hipotenzija v želodcu - bolečina v eiigastriju in hitro nastajajoč občutek polnosti zaradi kršitve evakuacije želodčne vsebine.
Želodčna krvavitev je redek, a resen zaplet, ki se lahko pojavi pri več teleangiektazijah želodčne sluznice.
poškodba pljuč"
Intersticijska pljučna bolezen (ILD) se razvije predvsem v prvih 5 letih bolezni in je bolj izrazita pri difuzni obliki SS. Klinične manifestacije ILD so nespecifične in vključujejo težko dihanje, suh kašelj in šibkost. Zasoplost najprej opazimo med fizičnim naporom, kasneje pa v mirovanju. Razvoj kliničnih simptomov kaže na razširjenost fibroze, saj imajo pljuča veliko rezervno zmogljivost. Značilen avskultatorni znak ILD je dvostranski bazalni crepitus, ki ga opisujemo kot »celofansko pokanje«.
Pljučna hipertenzija je opredeljena kot zvišanje tlaka v pljučna arterija nad 25 mm Hg. Umetnost. v mirovanju ali 30 mm Hg. Umetnost. med fizičnim naporom. Pljučna hipertenzija je lahko primarna (izolirana) zaradi poškodbe žil ali sekundarna – kot posledica poškodbe intersticijskega pljučnega tkiva; se v povprečju razvije pri 10 % bolnikov, predvsem v poznih fazah bolezni in pogosteje z omejeno obliko SS.
Poškodbe srca Simptomi okvare srca so občutek nelagodja ali dolgotrajne tope bolečine v predelu srca, palpitacije in aritmije, kratka sapa v mirovanju ali med naporom. Bolečine v prsnem košu so lahko tudi posledica poškodbe požiralnika ali mišic prsne stene. V mnogih primerih je poškodba srca pri SS asimptomatska in se odkrije le med instrumentalnim pregledom.
Aritmije in motnje srčnega prevoda se odkrijejo pri 70 % bolnikov in so zelo raznolike. Pogoste motnje so supraventrikularna tahikardija, politopi in skupinski dodatki. Resnost aritmij je povezana z resnostjo okvare srca in znatno poslabša prognozo, je lahko vzrok za nenadno smrt. Motnje srčne prevodnosti se kažejo predvsem s podaljšanjem intervala P-(), okvarami intraventrikularne prevodnosti in blokado sprednje leve krake Hisovega snopa.
Poškodbe ledvic V povprečju ima 50 % bolnikov nekatere znake ledvične disfunkcije: proteinurija, hematurija, rahlo zvišanje ravni kreatinina v krvi, hipertenzija. Upoštevati je treba, da so te spremembe lahko posledica tudi drugih vzrokov, kot so srčno popuščanje, pljučna hipertenzija, nefrotoksični učinki zdravil itd.
Druge manifestacije JUS vključujejo Sjögrenov sindrom (20%), poškodbo 1CG (Hashimotov tiroiditis), ki vodi v hipotiroidizem. Vsi bolniki
z JUS imajo pomembne psihološke motnje (visoka stopnja osebne in situacijske anksioznosti), kar krši njihovo socialno prilagajanje itd.
Laboratorijski študij v JUS. Popolna krvna slika: hiiokromna anemija, zmerno zvišanje ESR (pri približno polovici bolnikov), znižanje hematokrita; povečanje ESR ni povezano s klinično aktivnostjo SS in je lahko povezano z latentno okužbo (običajno bronhopulmonalno). Analiza urina: hipostenurija, mikrohematurija, proteinurija, cilindrurija, levkociturija. Resnost urinskega sindroma je odvisna od klinične oblike okvare ledvic. Biokemijska analiza krvi: ni značilnih sprememb.
Imunološke raziskave. ANA odkrijemo pri 95 % bolnikov s SS, običajno v zmernem titru.
RF najdemo pri 45 % bolnikov, predvsem v kombinaciji s Sjögrenovim sindromom.
Pomembna je določitev X-specifičnih avtoprotiteles: protitelesa 5c1-70 ali proti topoizosomerazi-1 se pogosteje odkrijejo v razpršeni obliki SS, manj pogosto v omejujočih ""!.
Prisotnost protiteles v kombinaciji z nosilcem NBA-OK.3/HKLU52 poveča tveganje za razvoj pljučne fibroze pri SS za 17 faktorjev.
Anticentromerna protitelesa najdemo pri 20 % bolnikov s C C, predvsem v omejeni obliki. Štejejo se za označevalec razvoja SS pri izoliranem Raynaudovem fenomenu.
Instrumentalne raziskave. Kapilaroskopija nohtne posteljice razkrije spremembe, značilne za SS (dilatacija in redukcija kapilar) v zgodnji fazi bolezni, ima visoko občutljivost in specifičnost.
ameriška diagnostika. Merila ARA se uporabljajo za preverjanje diagnoze JUS.
A. Velik kriterij. Proksimalna skleroderma: simetrično zadebelitev, zadebelitev in induracija kože prstov in proksimalno od metakarpofalangealnih in metatarzofalangealnih sklepov. Spremembe lahko prizadenejo obraz, vrat, trup (prsni koš in trebuh).
B. Majhna merila. Sklerodaktilija: kožne spremembe, ki so navedene zgoraj, so omejene na prste. Digitalne brazgotine - območja umika kože na konicah prstov ali izguba snovi blazinic prstov. Dvostranska bazalna pljučna fibroza.
Diferencialna diagnoza JUS
Difuzni eozinofilni fasciitis - induracija kože se začne s podlakti in/ali spodnjim delom nog z možnim širjenjem na proksimalni deli okončine in trup; prsti in obraz ostanejo nedotaknjeni. Zanj so značilne kožne lezije v blatu "pomarančne lupine", upogibne kontrakture, eozinofilija, hipergamaglobulinemija in povečanje ESR. Približno 30 % primerov je povezanih s predhodno prekomerno boleznijo telesna aktivnost ali poškodbo. Scleredema Bushke - izrazita induracija obraza, vratu, ramenskega obroča. Pogosto je povezana s predhodno okužbo zgornjih dihal. Omejena skleroderma - žariščna (plak) in linearna ("sabljasti udar", hemiformna) poškodba kože in spodnjih tkiv. S tumorjem povezana (paraneoplastična) skleroderma je različica araneoplastičnega sindroma, ki se kaže s prevladujočim razvojem fibroze v periartikularnih tkivih.
Psevdoskleroderma Kožne spremembe, opažene pri prirojenih ali pridobljenih presnovnih motnjah: porfirija, fenilketonurija, amiloidoza, Wernerjev sindrom, Rothmundov sindrom; diabetična psevdoskleroza; skleromiksedem itd.
Rothmund-Thompsonov sindrom (atrofična poikiloderma). Klinični znaki Ključne besede: poikiloderma obraza in okončin, dvostranska katarakta, distrofija las, nohtov in zob, hipogopadizem, motnje eidohondralnega okostenitve, manifestacije arterioskleroze, pritlikavost, hiperpigmentacija kože, telsangiektazija in atrofična dermatoza, tveganje za nastanek atrofične dermatoze. osteogeni sarkom.
Raynaudov fenomen je eden glavnih simptomov, ki določajo potrebo po diferencialni diagnozi SS z drugimi SBTS: mešana bolezen vezivnega tkiva, antisintetazni sindrom pri poli/dermatomiozitisu.
ZDRAVLJENJE OTROK Z JUVENILNO SKLERODERMIJO
Cilj zdravljenja je preprečevanje in zdravljenje žilnih zapletov, lezij notranjih organov; zaviranje napredovanja fibroze.
Terapija brez zdravil
Splošna priporočila Izogibajte se psiho-čustvenemu stresu, dolgotrajnemu izpostavljanju mrazu in vibracijam, zmanjšajte izpostavljenost soncu. Za zmanjšanje pogostosti in intenzivnosti napadov vazospazma je priporočljiva topla oblačila, vključno s spodnjim perilom, ki zadržuje toploto, klobuki, volnenimi nogavicami in rokavicami namesto rokavic. V isti namen bolniku priporočamo prenehanje kajenja, prenehanje pitja kave in pijač, ki vsebujejo kofein, ter izogibanje jemanju simpatičnih zdravil in β-blokatorjev.
Terapijo za otroke z JUS je treba predpisati individualno, ob upoštevanju klinične oblike in poteka bolezni, narave in obsega ishemičnih in visceralnih lezij.
Glavni cilj zdravljenja je upočasniti napredovanje bolezni, doseči stabilizacijo procesa in nato regresijo klinične slike. Trenutno so potrjeni pravočasnost, patogenetska veljavnost, kompleksnost, diferenciacija, trajanje in stopnje zdravljenja, ki omogočajo doseganje učinka pri večini bolnikov s sklerodermo, ohranjanje delne delovne sposobnosti. Zdravljenje skleroderme mora biti usmerjeno v reševanje naslednjih težav: odprava sistemskega in lokalnega imunskega vnetja, normalizacija mikrocirkulacije in drugih žilnih motenj, zatiranje fibroze in prekomernega odlaganja kolagena, obnovitev okvarjenih telesnih funkcij. Na podlagi tega so glavni cilji terapije vpliv na imunski sistem, žilni endotelij in fibroblaste.
Medicinska terapija
Glede na patogenezo bolezni je glavna zdravila in zdravljenja so naslednja:
Zdravila s pretežno antifibrotičnimi lastnostmi (O-penicilamin, diucifon, madecassol, kolhicin, lidaza, unitiol itd.).
Zdravila, ki vplivajo na mikrocirkulacijo (vazodilatatorji, de-
¦ agregati, angioprotektorji itd.).
Protivnetna in imunosupresivna zdravila (GCS, citostaza)
"Tiki itd.).
Ekstrakorporalne metode zdravljenja (plazmafereza, gmosorpcija itd.).
lokalna terapija.
Balneo- in fizioterapija, vadbena terapija, masaža itd.
Zdravljenje patologij notranjih organov in sistemov: prebavil, srčno-žilnega sistema, ledvic, hepatobiliarnih motenj itd.
Psihoterapevtska korekcija in pomoč psihologa.
Po potrebi posvet in pregled pri sorodnih specialistih: nevrologu, endokrinologu, dermatologu itd.
antifibrotično terapijo. Med antifibrotičnimi sredstvi je do zdaj zdravilo izbire I) - penicilamin (kuprenil) - produkt hidrolize benzilpencillip. Kuprenil ima kelacijske lastnosti, tvori kompleksne spojine z dvovalentnimi kovinami, predvsem z bakrom in cinkom, veže in pospešuje njihovo izločanje iz telesa. Z vezavo in odstranjevanjem bakra iz telesa kuprenil deluje na fibroblaste in gladke mišične celice na znotrajcelični ravni. Zavira sintezo kolagena in preprečuje njegovo sproščanje iz fibroblastov z zaviranjem navzkrižnega povezovanja kolagenskih vlaken, preprečuje prekomerno tvorbo fibrilarnega kolagena tipa III, ki vsebuje veliko hidroksiprolinskih in disulfidnih vezi, in upočasnjuje zorenje kolagena. Poleg tega cuprenil z odstranitvijo bakrovih ionov aktivira kolagenazo in pospešuje razgradnjo kolagena, veže pa tudi proste radikale. Vse to vodi k normalizaciji pospešene sinteze kolagena, značilne za sklerodermo, in ustavi procesa fibroze.
Kuprenil vpliva na različne dele imunskega sistema (zavira delovanje T-pomočnika limfocitov, zavira kemotakso nevtrofilcev in sproščanje encimov iz njihovih lizosomov, krepi delovanje makrofagov), zavira sintezo makroglobulinov, deluje antiproliferativno. na fibroblaste, je antagonist piridoksina (vitamin AT 6).
Za otroke je zdravilo predpisano v odmerku 6-10 mg / kg / dan. Učinkoviti odmerek zdravila je 250-500 mg / dan. O-penicilamin je treba jemati le na prazen želodec. Prej izvajan vnos velikih odmerkov zdravila (750-1000 mg/dan) ne izboljša bistveno učinkovitosti terapije, veliko pogosteje pa povzroča zaplete, zaradi katerih je treba zdravljenje prekiniti.
"Antifibrotični učinek opazimo le v primeru dolgotrajne uporabe O-penicilamina. Pri dolgotrajni uporabi (od 2 do 6 let) povzroči očitno zmanjšanje induracije, pigmentacije kože, zmanjšanje ali izginotje artralgije in mialgnije. , povečanje obsega gibanja v sklepih, zmanjšanje manifestacij Raynaudovega sindroma in visceralne patologije, izboljšana trofizem. Z razvojem neželenih učinkov na zdravilo (alergijski izpuščaj, izguba apetita, disneptične motnje, protepnurija, preobčutljivost , levkopenija, trombocitopenija, avtoimunske reakcije, alopecija, hepatitis, holestaza itd.), je treba zmanjšati odmerek ali v celoti. Razlog za ukinitev penicilamina je protepnurija nad 2 g / dan. Zaradi visoke pogostosti neželenih učinkov (do 25 %), ki so pogosto odvisne od odmerka, je treba med zdravljenjem skrbno spremljati bolnike, nadzorovati celično sestavo krvi in ​​prisotnost beljakovin v urinu vsaka 2 tedna v prvih 6 mesecih zdravljenja ter v prihodnosti - 1-krat na mesec.
Manj izrazit antifibrotični, a dober žilni učinek ima zdravilo madecassol, ki se lahko uporablja tako pri sistemski sklerozi kot pri omejeni sklerodermi. Madecassol (SupGex) - izvleček rastline SepGePa a51a1;) ca, ki raste v Južni Afriki in na Madagaskarju; vsebuje azijsko in madekasonsko kislino, zavira biosintezo kolagena in drugih komponent vezivnega tkiva, stabilizira lizosomske membrane, izboljšuje žilno-trofične procese, pospešuje celjenje razjed. Zdravilo se lahko daje v tabletah v odmerku 15-30 mg / dan, kot mazilo na kožnih lezijah ali kot injekcije. Neželeni učinki niso opisani. Uporaba madecassol-a 3-6 mesecev. znotraj in v obliki mazila na območju razjed (1 mesec) vodi do dobrega antifibrotičnega učinka v kompleksni terapiji skleroderme. Glede na dobro prenašanje madekasola je mogoče povečati njegov odmerek, trajanje zdravljenja, uporabo v obliki kombinirane terapije. Madecassol je najbolj učinkovit pri bolnikih z razjedami in drugimi vaskularno-trofičnimi motnjami.
Zdravilo piascledin ima tudi šibko antifibrozno lastnost. ki vsebuje neumiljevalne spojine, ki jih je mogoče ekstrahirati iz avokada in soje v razmerju 1:2 in je sposobna zaviranja IL-1, IL-1 inducirane proizvodnje stromelizina. IL-6, IL-8, prostaglandini in kolagenaze, pa tudi stimulirajo sintezo kolagena s hrustančnimi hondrociti.
Po eksperimentalnih in kliničnih podatkih ima pirimidin diucifon imunokorekcijski, protivnetni, antiproliferativni učinek. anabolični učinek, spodbuja delovanje skorje nadledvične žleze (predvsem 11-kortikosteroidi), poveča delovanje T-limfocitov, celic, ki tvorijo protitelesa, izboljša mikrocirkulacijo, hemodinamske parametre, omogoča zmanjšanje odmerka ali v nekaterih primerih preklic GCS pri bolnikih s SS. Diucifon je predpisan 200 mg 3-krat na dan po obroku v 5-dnevnih tečajih z enodnevnim premorom med cikli. Pri stopnjah I in II aktivnosti SS je priporočljivo predpisati diucifon do 6 ciklov s ponavljajočim se dajanjem po 2-3 mesecih, s stopnjo III - vsaj 3-4 mesece. neprekinjen sprejem.
V skupino antifibrotikov spada tudi zdravilo zaditen (ketotifep), ki ima sposobnost blokiranja degranulacije mastocitov, ki so aktivno vključeni v proces fibroze.
Eksperimentalni in doslej malo klinični podatki potrjujejo smotrnost dolgotrajne uporabe ketotpfena v skupini bolezni skleroderme.
Kot antifibrotično zdravilo lahko uporabite tudi zdravilo unithiol v odmerku 1 ml 1% raztopine na 10 kg telesne teže otroka. Unitiol zaradi prisotnosti sulfhidrilnih skupin preprečuje zorenje kolagena in fibrozo.
Dober antifibrotični učinek dajejo tudi encimski pripravki lidaze, roindaze, longdaze, ki delujejo na sistem, hialuronska kislina – hialuroidaza. Lidaza se pogosto uporablja pri zdravljenju bolnikov s sistemsko sklerozo in omejeno sklerodermo. Predpisuje se pri 64 UE (razredčenih v 1 ml 0,5% raztopine novokaina) intramuskularno v 15-20 injekcijah, običajno 2-3 krat na leto, ali v obliki elektroforeze na predelu kožnih lezij. Longidaza ima podaljšano delovanje in ohranja encimsko aktivnost 20 dni. Aplicira se s / c (v bližini mesta lezije ali pod brazgotino) ali IM s 5 do 15 injekcijami (odvisno od resnosti bolezni) po 32-64 enot z intervalom med injekcijami od 3 do 10 dni. . Po potrebi se priporoča drugi tečaj po 2-3 mesecih.
Vazoaktivna (vaskularna) terapija se izvaja z namenom kompenzacije gorske pomanjkljivosti mikrocirkulacije in zmanjšanja negativnega vpliva ponavljajočih se epizod vazospazma (Raynaudov sindrom), ki prispevajo k reperfuzijski poškodbi tkiva, in vključuje uporabo vazodilatatorjev in antiagregacijskih sredstev. Farmakoterapija fenomena Reipo je pogosto težavna zaradi razvoja odpornosti ob dolgotrajni uporabi zdravil in stranskih učinkov. Priporoča se predvsem pri hudih manifestacijah Raynaudovega sindroma, ki zmanjšujejo kakovost življenja, pa tudi pri velikem tveganju za hude žilne zaplete.
Uporaba simpatolitikov z lastnostmi vazodilatatorjev je veljala za precej tradicionalno, ki temelji na klasičnih idejah o hiperaktivnosti simpatičnega živčnega sistema. Sem spadajo a-blokatorji (fentolamin) in zdravila nikotinska kislina(teonicoy). Vendar pa ta zdravila zaradi svojega začasnega učinka in izrazitega neželeni učinki v obliki glavobola in vrtoglavice. ¦ '
Najučinkovitejši vazodilatatorji so zaviralci napetostno odvisnih počasnih kalcijevih kanalčkov (zaviralci kalcija), za katere je značilen jasen antiishemični učinek ne le na periferno, temveč tudi na visceralno patologijo (pljuča, srce, ledvice). Glede na kemijsko zgradbo jih delimo v štiri glavne skupine; fenilalkilamini (verapamil, galoamil), dihidropiridini (nifedigin, amlodipin, nikardipin, ieradipin, lacidipin, nimodipin, nitrendipin, riodipin, felodipin itd.), beizotiazepini (derivat diltiazinarizina, piperidiazepin).
Med vsemi skupinami zaviralcev kalcijevih kanalčkov imajo derivati ​​dihidropiridina najvišjo selektivnost za vaskularne gladke mišične celice in s tem vazodilatacijski učinek. Zdravila izbire so nifedipin (Cordaflex, Corinfar). učinkoviti dnevni odmerek je 5-10 mg v 3 ali 4 odmerkih in dolgodelujočih zdravil - nifedipin-rstard (40-80 mg / dan), cordaflex RD, corinfar retard, calciguard retard, cordafen, cordipin, nifsdex, pifekard , katerega imenovanje je zaželeno.
Nifedipin znatno zmanjša pogostost in intenzivnost ter v nekaterih primerih tudi trajanje epizod vazospazma. Učinkovitost nifedipina se pri posameznih bolnikih razlikuje in je manj izrazita pri sekundarnem Raynaudovem sindromu kot pri bolnikih s primarnim Raynaudovim sindromom. Pri približno 20-35 % bolnikov, zdravljenih z ifedinpinom, se pojavijo neželeni učinki, značilni za večino derivatov dihidropiridina, med katerimi so najpogostejši refleksna tahikardija, glavobol, omotica, hiperemija ustnice in otekanje nog (pretibialni miksedem), zaprtje. Razvoj neželenih učinkov je povezan s sistemsko arterijsko hipotenzijo in negativnim kronotropnim učinkom zdravila. "
V zadnjem času se vse bolj uporabljajo oblike nifedipina (calcigard retard, cordipin retard), ki ustvarjajo relativno konstantno koncentracijo zdravila v krvi in ​​s tem zmanjšujejo nihanja krvnega tlaka in s tem povezane neželene učinke.
Pri intoleranci na nifedipin se lahko predpišejo drugi derivati ​​dihidropiridina. Amlodipin (amlovas, kalchek, norvasc, normodipin, kardinoprin, korvadil) povzroča podaljšan učinek in se predpisuje enkrat v odmerku 2,5-5 mg / dan. Amlodipin znatno zmanjša pogostost in resnost vazospastičnih napadov ter tudi izravna spremembe v digitalnem krvnem obtoku, povezane s postishemično reaktivno hiperemijo. Najpogostejši neželeni učinek amlodiaze je otekanje gležnjev, ki se pojavlja precej pogosto, pri približno 50 % bolnikov. Uporaba AML pri otrocih, mlajših od 18 let, ni priporočljiva zaradi pomanjkanja zadostnih kliničnih podatkov.
Drug derivat dihidropiridina, ki učinkovito zmanjša pogostost in resnost vazospastičnih napadov, je ieradipin (Lomir), ki se predpisuje v dnevnem odmerku 2,5-5 mg v 2 deljenih odmerkih. Pri nezadostnem učinku in dobri toleranci se lahko dnevni odmerek poveča na 10 mg. Ieradipin zmanjša raven endotslina-1 v obtoku, kar je razloženo z izboljšano perfuzijo tkiva. Najpogostejši zapleti pri zdravljenju z ieradipinom so glavobol in zardevanje obraza.
Felodipin (auronal, plendil, felodil) v dnevnem odmerku 2,5-10 mg v 2 odmerkih zmanjša pogostost in resnost vazospazma na stopnjo, primerljivo z nifedipinom.
” Diltiazem (altiazem RR, dpazem. diltiazem SR) v terapevtskem odmerku 12-300 mg / dan je manj učinkovit kot nifedipin, vendar ga bolje prenaša. Pri priporočenih odmerkih diltiazem nima pomembnega vpliva na krvni tlak in pulz pri normalnih izhodiščnih vrednostih ter zmanjša tahikardijo. Pri jemanju večjega odmerka se lahko pojavijo tahikardija, otekanje gležnjev, glavobol, omotica, ortostatska hipotenzija, vročinski utripi in zaprtje.
Verapamil nima izrazite vazodilatacijske lastnosti. Pri dolgotrajni uporabi zaviralcev kalcijevih kanalčkov je treba upoštevati možnost razvoja ognjevzdržnih ™. >
Ob prisotnosti kontraindikacij ali intolerance na zaviralce kalcijevih kanalčkov se uporabljajo vazoaktivna zdravila drugih 1-skupin.
"Patogenetsko upravičeno je predpisovanje blokatorjev a2-adrenergičnih receptorjev (dihidroergotamin, doksazozip. npcergolin, prazosin, terazosin). Dobri rezultati so opaženi pri zdravljenju s standardiziranim izvlečkom ginka bilobe (tanakan). I.
Relativno nova skupina zdravil, ki se uporabljajo za zdravljenje Reypo sindroma, povezanega s CV, so zaviralci receptorjev angiotenzina II (losartan 25 mg/dan). :
V posebej hudih primerih (na primer pljučna hipertenzija, ledvična kriza, gangrena) se uporablja vazaprostan (alprostadil) v odmerku 20-40 mcg (0,1-0,4 mcg/kg/min) IV kaplja v 250 ml izotonične raztopine natrija. klorida 1,5-3 ure, za tečaj od 10 do 30 injekcij. -
Po mednarodni klasifikaciji ^NN je alprostadil endoin.-ny eikozaioid z izrazito biološko aktivnostjo in farmakološkim učinkom, spada v dobro znano skupino prostaglandinov - naravnih mediatorjev, ki uravnavajo sintezo in spreminjajo učinek drugih hormonov in mediatorjev. . Vazaprostan (Zsb\\ar7. Pragma, Nemčija) vsebuje sintetični prostaglandin E, ima vazodilatacijske lastnosti, izboljšuje mikrocirkulacijo in reološke lastnosti krvi (zmanjšanje agregacije trombocitov, povečanje antikoagulantne in fibrinolitične aktivnosti). V kliničnih študijah je bilo ugotovljeno, da prostaglandin E4 poveča gradient transkapilarnega tlaka in hitrost gibanja eritrocitov. - JAZ
Vazaprostan je lahko zdravilo izbire v prisotnosti hudih žilnih lezij pri bolnikih s SS in sistemskim vaskulitisom. spremljajo ga ishemija, ulcerozno-nekrotične spremembe in začetna gangrena uda.
V zadnjih letih se v evropskih državah za zdravljenje Raynaudovega sindroma pri SS uspešno uporablja intravenska infuzija iloprosta (analog prostapiclnpa) v odmerku 50 mg/dan (0,5-2 ng/kg/min), kar vodi do občutnega zmanjšanja pogostosti in intenzivnosti Raynaudovih epizod, pospešenega celjenja razjed na prstih. Stranski učinki- oblivi vročine, driska, glavobol, hipotenzija, izpuščaj.
Sildenafil, zaviralec fosfodiesteraze, spodbuja celjenje digitalnih razjed pri bolnikih s SS, ki se niso odzvali na zaviralce kalcijevih kanalčkov.
Bosentan je neselektivni antagonist endotelijskih-1 receptorjev, ki se uporablja za zdravljenje pljučne hipertenzije; v odmerku 125 mg / dan zmanjša verjetnost novih digitalnih razjed za 2-krat.
Učinkovitost zdravljenja žilne manifestacije skleroderma se poveča, če so v sestavi antiagregacijskih učinkovin (acetilsalicilna kislina, dshsridamol (kurantil), pentoksifillip (trental, tiklopidin) in po potrebi antikoagulanti (acenokumarol, varfarin, natrijev heparin, kalcijev nadroparin, natrijev enoksamacetil daparin) vključeni terapija.
Kombinacija vazodilatatorjev in antiagregacijskih učinkovin omogoča predpisovanje minimalnega učinkovitega odmerka vsakega od teh zdravil in s tem zmanjšanje pojavnosti neželenih učinkov. V ta namen se najpogosteje uporablja pentoksfilin (trental) v dnevnem odmerku 300-600 mg, po možnosti intravensko, potek zdravljenja je 15-20 injekcij, najbolje 2-3 tečaje na leto. Vmes se antitrombocitna zdravila dajejo peroralno, običajno v zmernih odmerkih, odvisno od prenašanja, 2-3 mesece. Ientokeifillin izboljša reološke lastnosti krvi z zmanjšanjem agregacije trombocitov in eritrocitov, ima pa tudi vazodilatacijski učinek z blokiranjem fosfodiesteraze. Neželeni učinki - dispepsija, slabost, bruhanje. "(
V primerih večkratnih in topidnih ulceroznih lezij je indiciran kratek tečaj (10-15 dni) antikoagulantne terapije, po možnosti s heparinom z nizko molekulsko maso.
Obstajajo podatki o uporabi ketanserina (Vanzaen) - selektivnega zaviralca 5-HT2 serotoninskih receptorjev, ki ima antispastične in dekongestivne lastnosti; povečanje deformabilnosti eritrocitov, izboljšanje pretoka krvi. Pri primarnem in sekundarnem Raynaudovem sindromu je kegaiserin učinkovit v odmerku 60-120 mg/dan, pri hipertenziji pa v nižjih odmerkih (40-80 mg/dan).
Pomemben člen pri zdravljenju skleroderme so sredstva, ki krepijo žilno steno (rutinoidi): aescusan, veioruton, troxevasin, kvercetin, doksium. detralex, giikor-forte, vinpocetin.
Protivnetna (imunosupresivna) terapija Nesteroidna protivnetna zdravila zavirajo predvsem eksudativno fazo vnetja in spremljajoči sindrom bolečine zaradi zaviranja LPO in zaviranja sinteze prostaglandinov.
NSAID lahko vplivajo na zmanjšanje aktivnosti sistema komplementa in agregacije trombocitov, imajo šibek antikoagulantni učinek (antagonizem vitamina K).
Nesteroidna protivnetna zdravila zavirajo sintezo nekolagenskih beljakovin (glikokroteidov) in proizvodnjo ATP, s čimer omejujejo energijsko oskrbo vnetja in pospešujejo zorenje kolagena, kar ugodno vpliva na reparativne procese v poškodovanih tkivih. >
V standardnih starostnih odmerkih (diklofenak 2-3 mg/kg/dan, ibuprofen 35-40 mg/kg/dan, meloksikam pri otrocih, starejših od 14 let 0,15-0,2 mg/kg/dan, imesulid 3-5 mg/kg/dan piroksikam 0,3-0,6 mg / kg / dan) so indicirani kot osnovno zdravilo pri zdravljenju mišično-sklepnih manifestacij juvenilne skleroderme (trajanje 1,5-2 leti).
GCS (metilirednizolon, prednizolon) zavirajo sintezo glikozaminoglikanov, kolagena in elastina ter nastajanje kolagenaze. povečajo sintezo zaviralcev proteaz, povzročijo izginotje Langerhansovih celic v povrhnjici in mastocitov v dermisu, imajo antiproliferativni učinek. Predpisani so za očitne klinične in laboratorijske znake vnetnega in imunskega delovanja (miozitis, alveolitis, serozitis, refraktorni artritis, tenosinovitis) in v zgodnji (edematozni) fazi SS pred razvojem fibrosklerotičnih sprememb, vendar ne vplivajo na napredovanje bolezni. fibroza. Povprečni dnevni odmerek prednizolona (10-15 mg) je predpisan, dokler ni dosežen terapevtski učinek, čemur sledi postopno zmanjšanje odmerka in popolna ukinitev zdravila. Jemanje večjih odmerkov poveča tveganje za nastanek normotenzivne ledvične krize! Uporaba kortikosteroidov v zgodnji fazi bolezni v kompleksni terapiji omogoča stabilizacijo procesa in zaustavitev njegovega nadaljnjega napredovanja, omejevanje območja žarišč in globine njihove poškodbe ter ustavitev manifestacij bolezni. artritis, miozitis, serozitis itd. V poznem obdobju bolezni, ob prisotnosti hude atrofije in fibroze, so kortikosteroidi neučinkoviti .
Za razliko od drugih RB je učinkovitost imunosupresije pri sistemski sklerozi še vedno predmet razprave. Citotoksična zdravila so predpisana za napredovanje bolezni, izrazite imunske motnje, pomanjkanje učinka ali slabo prenašanje konvencionalne terapije.
V literaturi obstajajo podatki o učinkovitosti peroralnega in subkutanega metotreksata pri bolnikih s SS, kar se kaže z izboljšanjem števila kože in pljučne funkcije. Uporaba metotreksata v odmerku 5-10 mg / teden. se lahko šteje za smiselno v kombinaciji s SS z revmatoidnim artritisom ali polimiozitisom, t.j. v primerih, ko je bila učinkovitost metotreksata dokazana.
Ugotovljeno je bilo, da ciklofosfamid ustavi napredovanje poškodb pljuč pri sklerodermi in se uporablja v kombinaciji s kortikosteroidi. Intravenska uporaba je boljša, saj je pogostnost neželenih učinkov (vključno s hemoragičnim cistitisom) manjša v primerjavi s peroralnim dajanjem. Učinkovitost terapije dokazuje stabilizacija prisilne vitalne kapacitete pljuč, saj je izboljšanje funkcije zunanjega dihanja v fazi retikularnih sprememb malo verjetno.
Ciklosporin Av v odmerku 1,5-2,5 mg/kg/dan pozitivno vpliva na dinamiko kožnih sprememb v SS, ne da bi vplival na stanje notranjih organov. Potencialna nefrotoksičnost zdravila omejuje njegovo široko uporabo pri klinično prakso, saj zahteva skrbno spremljanje stanja ledvičnih funkcij in ravni krvnega tlaka.
Trenutno uporaba klorambunila in azatioprina ni priporočljiva, katerih učinkovitost pri zdravljenju SS ni bila dokazana.
Aminokinolinska zdravila (delagil, plaqueil) zavirajo sproščanje IL-1, imajo šibko antiproliferativno lastnost, zavirajo celične reakcije in reakcijo antigen-protitelo, proliferacijo fibroblastov, zmanjšujejo presnovo nukleinskih kislin, stabilizirajo celične in subcelične membrane, zavirajo sproščanje lizosomskih encimov, ki omejujejo žarišče poškodbe, vendar skoraj ne vplivajo na eksudativne manifestacije. Aminokinolipi so vključeni v kompleksno terapijo skleroderme s poškodbami mišično-skeletnega sistema. Učinek zdravljenja s temi pripravki se pojavi ne prej kot po 3 mesecih.
Poudariti je treba, da so citostatiki, plazmafereza in kortikosteroidi kontraindicirani pri bolnikih s hudo ledvično patologijo, saj lahko poslabšajo in napredujejo bolezen. eno
Ugotovljeno je bilo, da relativno novo imunosupresivno zdravilo tiludepresin prispeva k normalizaciji pomembnih parametrov imunskega sistema, zavira sintezo pro-vnetnih citokinov pri omejeni sklerodermi. Timodeperesin je sintetični dipeptid, sestavljen iz O-aminokislinskih ostankov glutaminske kisline in triptofana.
Posebne lastnosti timodepresina omogočajo selektivno zatiranje funkcionalne aktivnosti imunokompetentnih celic, zaviranje razvoja avtoimunskih procesov brez vpliva na celice drugih organov in tkiv ter brez povzročanja stranskih učinkov. Zdravilo se lahko daje sistemsko (in / m, s / c) in intranazalno. Peroralna uporaba zdravila je nepraktična, saj se timodepresin zaradi peptidne narave popolnoma uniči v prebavilih.
Pri otrocih, starih od 2 do 10 let, se timodepresin lahko daje z nebulatorjem v odmerku 0,5 ml 0,25 % raztopine v 1,5 ml 0,9 % raztopine natrijevega klorida na inhalacijo. Otroci, stari 11-17 let - 1 ml 0,25% raztopine v 1,5 ml 0,9% raztopine natrijevega klorida dnevno 5 dni, nato 2 dni odmora in ponovite 5-dnevni tečaj.
Simptomatsko zdravljenje
Pri poškodbah požiralnika so priporočljivi pogosti delni obroki. Za lajšanje disfagije so v kratkih tečajih predpisani prokinetiki: domperidon (otroci od začetka 5 let, 2,5 mg / 10 kg telesne mase 2-3 krat na dan 15 minut pred obroki, po potrebi - pred spanjem), ondapsetrop (Latran) (otroci starejši
leta, 4 mg peroralno 2-krat na dan), metoklopramid 10 mg 3-4 krat na dan; z refluksnim ezofagitisom - zaviralci protonske črpalke (omeprazol 20 mg / dan, lansonrazol 30 mg / dan, rabenrazol itd.). Dolgotrajna uporaba metoklonramida je nesprejemljiva, saj je povezana z razvojem nevroloških motenj (parkinsonizma), ki jih povzroča izpostavljenost dopaminergičnim strukturam možganov. Široko uporabljen prokinetični cisaprid (agonist serotonin 5-HT2 receptorjev) je bil prepovedan zaradi kardiotoksičnih učinkov (aritmije). Z razvojem kile ezofagealnega dela diafragme je indicirano kirurško zdravljenje. >
Pri prizadetosti tankega črevesa se uporabljajo antibakterijska zdravila: eritromicin (sinerit, eriflund), ciprofloksacin (kvintor, siflox, ciprovin, cipromed), amoksicilip (ranoksil, flemoksil solutab hiconcil), vankomicin, metronidazol (trihopolumazol). Antibiotike je treba zamenjati, da preprečimo razvoj odpornosti mikroflore. Trajanje antibiotikov je odvisno od resnosti driske in heatoreje (običajno 7-10 dni na mesec). V zgodnji fazi so predpisani prokinetiki, z razvojem psevdoobstrukcije se priporoča sintetični analog somatostatina - oktreotid (100 mg 3-krat na dan s / c).
Pri intersticijskem pljučnem fibrozenu so predpisani majhni odmerki irednisolopa (do 15 mg/dan) in ciklofosfamida. Učinkovitost cuprenila (pencilamina) pri intersticijski pljučni fibrozi ni dokazana.
Dober učinek je v večini primerov opažen pri intravenski pulzni terapiji s ciklofosfamidom v odmerku 1 g/m2/mesec. v kombinaciji s prednizolonom v odmerku 10-20 mg na dan. Učinkovitost terapije dokazuje stabilizacija prisilne vitalne kapacitete pljuč, saj je izboljšanje funkcije zunanjega dihanja v fazi retikularnih sprememb v pljučih malo verjetno. Impulzno zdravljenje s ciklofosfamidom se nadaljuje z indiciranim odmerkom vsaj 6 mesecev. (če ni stranskih učinkov). Pri pozitivni dinamiki pljučnih funkcionalnih testov in radiografskih spremembah se interval med pulzno terapijo s ciklofosfamidom poveča na 2 meseca, če se ohrani pozitivna dinamika, pa je 3 mesece. Impulzno terapijo s ciklofosfamidom je treba izvajati vsaj 2 leti. Uporaba teh zdravil ne le upočasni napredovanje pljučne fibroze, ampak tudi pozitivno vpliva na manifestacije pljučne hipertenzije.
Zdravljenje pljučne hipertenzije je treba začeti čim prej. Tradicionalno se v terapevtskih odmerkih uporabljajo vazodilatatorji (blokatorji kalcijevih kanalčkov) in indirektni antikoagulanti (acenokumarol, varfarpn). Zaviralci kalcijevih kanalčkov (nifedipin) so indicirani le pri znižanju tlaka v pljučni arteriji, fiksirani s kateterizacijo desnega srca, po zaužitju enkratnega odmerka zdravila. Ciljne študije so pokazale, da nifedipin zmanjša tlak v pljučni arteriji le pri 25 % bolnikov s SS, zapletenim zaradi pljučne hipertenzije. Velik uspeh je bil dosežen pri zdravljenju pljučne hipertenzije po uporabi epoprostenola (prostaiklina) in neselektivnega zaviralca endotelijskih-1 receptorjev tipa A in B – bosentana.
Zdravljenje srčnega popuščanja se izvaja po splošno sprejetih shemah. Pozornost je treba nameniti nedopustnosti prekomerne diureze, ki vodi do zmanjšanja učinkovitega volumna plazme in izzove ledvične krize.
Pri sklerodermični ledvični krizi so zdravila izbire zaviralci ACE: kaptopril (Capoten) io 12,5-25 mg 3-krat na dan, enalapril (berliiril, invoril, renppril, enarepal, envans) v odmerku 5-20 mg/dan, ki je treba dati čim prej (po možnosti v prvih 3 dneh) od trenutka, ko se pojavijo prvi znaki okvare ledvic. Manj učinkoviti zaviralci kalcijevih kanalčkov. V primeru napredovanja ledvične odpovedi je potrebna hemodializa.
Plazmafereza, kortikosteroidi in citotoksična zdravila so kontraindicirana, saj lahko poslabšajo proces.
Z nastankom kalcifikacije se diltiazem predpisuje peroralno, vendar 120-300 mg / dan. Poleg tega se uporabljajo zdravila, ki izboljšujejo presnovo vezivnega tkiva, spodbujajo epitelizacijo in regeneracijo tkiva: vitamini (Vi, B2, B5, B15, aevit), elementi v sledovih (cink, magnezij), karatolip, olje šipka in rakitovca. Vitamin B6 prispeva k normalizaciji izmenjave vezivnega tkiva, zmanjšanju medmolekularnih vezi v kolagenu.
Solcoseryl (izvleček goveje krvi brez beljakovin) intramuskularno po 2 ml na dan v 20-25 injekcijah izboljša mikrocirkulacijo in aktivira trofične procese v žarišču.
Wobenzym pozitivno vpliva tako na vaskularno patologijo kot splošno stanje bolniki, zlasti pri dolgotrajni uporabi (vsaj 2-6 mesecev).
Hondroprotektorji ali sulfatirani glikozaminoglikani (osteohondrin, structum, teraflex itd.) so pripravki, ki vsebujejo elemente zunajceličnega matriksa (izvlečke hrustanca in kostnega mozga), komplekse glikozaminoglikanov in peptidov; K-acetnilglikozamin; oksacenrol. Ta zdravila zmanjšujejo odmiranje hondrocitov, spodbujajo njihovo sintezo proteoglikanov, kolagena in hialuronske kisline. Njihova učinkovitost se je pokazala ne le pri osteoartritisu, temveč tudi pri globokih oblikah skleroderme izven aktivne faze. Poleg zatiranja encimov, ki uničujejo sklepni hrustanec pri artrozi, se zdi, da imajo tudi antifibrotične lastnosti v globoki obliki JUS. Odmerki za otroke se izberejo individualno. Neželeni učinki: gastralgija, zanor, otekanje vek.
Ekstrakorporalno zdravljenje se pogosteje uporablja pri akutnem poteku, poškodbah ledvic in se praviloma kombinira z aktivno farmakoterapijo. V zadnjih letih so se vse bolj uporabljale metode kirurške korekcije in plastične kirurgije (v predelu obraza), nasprotno pa se je število amputacij zmanjšalo zaradi učinkovitejše vaskularne terapije.
lokalna terapija. Zdravljenje z zdravili se običajno kombinira z lokalno terapijo in fizioterapijo.
Zunanje aplikacije 33-50% raztopine dimetilsulfoksida (DMSO) z dodatkom vazodilatatorjev, protivnetnih zdravil se nanesejo 30-40 minut na prizadeta področja kože, v 20-30 postopkih, ponovite tečaje po 1- 1,5 meseca. Kompresijske obloge ali aplikacije z DMSO nanesemo na dermatosklerotične plake, dokler se le-ti občutno ne razrešijo. Zdravilo prodre globoko v tkiva, ima izrazit protivnetni učinek, zavira hiperprodukcijo kolagena. Na majhnih delih telesa se uporabljajo mazila (hondroksid, hepadim, heparin, hepatrombip, aktovegin, solkozeril, troksevazin, vulnuzan, hidrokortizon, indometacin, contractubex, madecassol, curiosin, traumeel C itd.), kreme (dolgig-krema - nova dozirna oblika 5% brufen) in geli (Revmon-gel - učinkovina etofepamat). Eno od teh sredstev nanesite 2-krat na dan in vtrite v lezijo. Ta zdravila lahko zamenjate vsak teden, trajanje lokalnih aplikacij je 1-1,5 meseca.
Metoda lokalnega zdravljenja skleroderme in Raynaudovega sindroma je uporaba sulfatiranih glikozaminoglikanov, pridobljenih iz roženice goveda. Pripravki vsebujejo celotno frakcijo glikozaminoglikanov ali keragan sulfata v odmerku 100 ali 200 µg/ml.
Za ulcerozne kožne lezije pri bolnikih s sklerodermo je priporočljivo uporabiti curiosin v obliki raztopine, ki vsebuje 20,5 mg cinkovega hialuropata s hitrostjo 1 kapljica na 1 cm2. Površina lezije je predhodno obdelana s fiziološko raztopino.
Za uvedbo zdravil se uporablja fonoforeza - metoda kombinirane izpostavljenosti ultrazvoku in nanese na površino kože (skozi elektrode) raztopine, emulzije, mazila. Na ta način se za sklerodermo uporabljajo mazila s hidrokortizonom in nesteroidnimi protivnetnimi zdravili. Učinkovitost elektro- in fonoforeze pri globokih oblikah skleroderme je mogoče povečati s predhodno krepitvijo ionske prepustnosti kože z izmeničnim magnetnim poljem. Pri zdravljenju parodontitisa skleroderme je priporočljiva uporaba elektroforeze ushggiol in ultrafonoforeze aekola na območju dlesni.
Elektroforeza z 0,5% raztopino cinkovega sulfata ugodno vpliva na razreševanje lezij skleroderme.Postopki se izvajajo vsak drugi dan 7-20 minut v tečaju 10-12 sej.
Učinkovita metoda brez zdravil pri kompleksnem zdravljenju skleroderme je laserska terapija z uporabo nizkointenzivnega laserskega sevanja v bližnjem infrardečem območju. Čas seje je 6-15 minut, potek zdravljenja vključuje 10-14 postopkov, ki se izvajajo dnevno. "G
Bolnikom z JUS se pogosto predpisuje vadbena terapija, masaža.
Dobri rezultati pri zdravljenju skleroderme so bili doseženi z vključitvijo hiperbarične oksigenacije (HBO) v kompleksno terapijo, ki ima za posledico nasičenost krvi in ​​tkiv s kisikom, normalizacijo tkivne presnove, izboljšanje mikrocirkulacije, povečano kolateralno cirkulacijo, aktivacijo proizvodnja endogenih kortikosteroidov, imunokorekcijski učinek. Hkrati so indikacije za HBO trofične razjede, Raynaudov sindrom, neuspeh konvencionalne terapije in prisotnost pljučne hipertenzije. Potek zdravljenja s HBO za otroke je 10-12 sej. Vrednost terapevtskega tlaka kisika je določena s stanjem srčno-žilnega sistema, ki je pogosteje prizadet pri otrocih s to boleznijo. HBO je kontraindiciran pri akutnem SS.
Pomembna rehabilitacijska in zdravstvena vrednost je zdravilišče zdravljenje, ki vključuje rehabilitacijske ukrepe z diferencirano uporabo balneoterapije, fizioterapije, zdravljenja z blatom in drugih zdraviliških dejavnikov. S prevladujočo lezijo kože dajejo dober učinek vodikov sulfid in ogljikove kopeli, s poškodbami predvsem mišično-skeletnega sistema - radonske kopeli, ob prisotnosti fibroznih kontraktur - peloterapija. Balieogryazelechsnie se običajno kombinira s predhodno predpisano terapijo z zdravili in drugimi vrstami zdravljenja; se izvaja v letoviščih Pyatigorsk, Soči, Evpatoria, Sergievsky Mineralnye Vody itd. Podnebna letovišča Krima in Kavkaza dobro vplivajo na bolnike. V sanatorijih potekajo tečaji balneo- in blatne terapije. Običajno se kombinirajo s predhodno predpisano terapijo z zdravili za bolnika.
Napoved. Kljub trendu napredovanja procesa, ki je značilen za JUS, ostaja življenjska prognoza ugodna. Otroci pogosteje kot odrasli razvijejo omejene oblike skleroderme in veliko manj pogosto in kasneje - sistemske. Glavni dejavniki, ki določajo prognozo JUS, so starost ob nastopu bolezni, narava poteka bolezni, stopnja poškodbe kože in lokalizacija lezije, vključenost notranjih organov v proces, pravočasnost in ustreznost. terapije. Začetek smrti je možen zaradi razvoja in napredovanja funkcionalne odpovedi prizadetih notranjih organov. Vzroki za neugoden izid SS pri otrocih so lahko srčno popuščanje zaradi aritmij, nastanek srčne bolezni ipd., odpoved ledvic in maligna hipertenzija, pljučna hipertenzija itd.
Z zgodnjo diagnozo in ustreznim zdravljenjem je mogoče doseči stabilizacijo procesa in celo zmanjšati resnost obstoječih manifestacij bolezni. V odsotnosti zdravljenja se pogosto pojavijo izrazite kozmetične napake, bolniki postanejo invalidi zaradi motenj v delovanju mišično-skeletnega sistema in razvoja visceralnih lezij.
19.8. DISPENZERIZACIJA OTROK Z JUVENILNO SKLERODERMIJO
Glede na napredujoč potek bolezni je v večini primerov pomembno, da bolnika opozorimo na potrebo po stalnem zdravniškem nadzoru in rednih pregledih za zgodnje odkrivanje napredovanja bolezni in morebitno korekcijo terapije.
Zdravljenje bolnikov z JUS v ambulanti naj izvaja otroški revmatolog, otroški kardiorevmatolog ali pediater, ki je zaključil cikel tematskega izpopolnjevanja otroške revmatologije ob upoštevanju priporočil specializiranega oddelka za revmatologijo. Hospitalizacija je indicirana za vse otroke z na novo diagnosticirano diagnozo, za njeno potrditev in razvoj taktike zdravljenja. V prihodnosti je za otroke s sistemskimi variantami JUS priporočljiva hospitalizacija vsaj 2-3 krat letno za popoln pregled in po potrebi prilagoditev terapije. Hospitalizacija je obvezna v primeru poslabšanja sistemskih manifestacij skleroderme.
Vsi bolniki s sklerodermo so podvrženi dispanzerskemu opazovanju, da bi ocenili trenutno aktivnost bolezni, pravočasno odkrili patologijo organa in, če je indicirano, prilagodili terapijo. Zdravniški pregled se izvaja vsakih 3-6 mesecev. odvisno od poteka bolezni, prisotnosti in resnosti visceralnih lezij.
Pri zdravljenju bolnikov z JUS z osnovnimi protivnetnimi zdravili je priporočljivo 1-krat na 2 ped. klinične in biokemične (skupne beljakovine, beljakovinske frakcije, koncentracija sečnine, kreatinina, bilirubina, kalija, natrija, ioniziranega kalcija, SRV, RF, aktivnost aminotransferaze, alkalna fosfataza) preiskave krvi, analiza urina.
EKG se izvaja 1-krat v 3-6 mesecih. Ultrazvok srca in trebušnih organov, srca, ledvic, radiografija prsni koš- po indikacijah.
Priporočljivo je vsaj enkrat letno preučiti delovanje zunanjega dihanja; FGDS z biopsijo želodčne sluznice, ki ji sledi testiranje na H. pylon in morfološki pregled - 1-krat na 6 mesecev. pri bolnikih, ki se zdravijo z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili in kortikosteroidi. Med večkratnimi obiski pri zdravniku je treba opraviti aktivno spraševanje bolnika, da bi ocenili dinamiko Raynaudovega sindroma, povečane manifestacije ezofagealnega refluksa, kratke sape, srčne aritmije itd. Pri pregledu bolnika je treba pozornost je treba upoštevati razširjenost in resnost zadebelitve kože, bazalnega crepitusa pljuč, zvišanja krvnega tlaka, prisotnosti razjed na prstih in edema. Pri bolnikih, ki jemljejo varfarin, je treba spremljati protrombinski indeks in mednarodno normalizirano razmerje (INR), pri zdravljenju s ciklofosfamidom pa je treba enkrat na 1-3 mesece opraviti splošne preiskave krvi in ​​urina. ^ * - - -
Priporočljivo je zamenjati osnovne pripravke enkrat na 2-3 leta. Zdravljenje je treba predpisati in spremljati pravočasno žilni pripravki v kombinaciji z disagregati. Načrtno se enkrat letno izvaja stacionarni (poglobljeni) pregled in zdravljenje v pogojih revmatološkega oddelka.
Za načrtovano izvajanje fizioterapije. lahko priporočijo masažo, vadbeno terapijo, dnevno bolnišnico.
Pri bolnikih s sistemskimi različicami skleroderme je treba razmisliti
o možnosti organiziranja šolanja na domu. V času šolskih obiskov je športna vzgoja v splošni skupini prepovedana. Potrebna je vadbena terapija. Redne fizioterapevtske vaje imajo splošno krepilni učinek, pomagajo ohranjati gibljivost sklepov in elastičnost kože ter bistveno izboljšajo pretok krvi. Splošna vadba, kot so plavanje, kolesarjenje, hoja, lahko izboljša splošno počutje in učinkovitost. Posebne vaje ugodno vplivajo na sklepe in kožo. Izvajati jih je treba dvakrat na dan. Gimnastiko lahko izvajate sami, s pomočjo metodologinje vadbene terapije ali enega od družinskih članov. Otroku je treba predpisati delovno terapijo.
Da bi preprečili rast žilnih motenj, bolnikom svetujemo, da izključijo vse možne dejavnike, ki vodijo do vazospazma, da se izognejo hipotermiji in stiku s hladno vodo, vključno s hladnim pitjem; lokalna izpostavljenost vibracijam in, če je mogoče, stresnim situacijam, pa tudi zdravila, ki povzročajo vazospastične reakcije ali povečanje viskoznosti krvi. Za zmanjšanje pogostosti in intenzivnosti napadov vazospazma je priporočljivo nositi topla oblačila, vključno s toplim spodnjim perilom, klobuki, volnenimi nogavicami in rokavicami (namesto rokavic); Več tankih plasti oblačil ščiti pred mrazom bolje kot ena debela. Bolnikom svetujemo, da nosijo ohlapne čevlje, ki ne stiskajo krvnih žil in omogočajo nošenje toplih nogavic. Toplo podnebje je na splošno bolj ugodno za bolnike s sklerodermo. Potrebno je jemati lokalne kopeli s postopno naraščajočim temperaturnim gradientom, izogibati se stiku
z močnimi detergenti in drugimi kemikalijami, ki dražijo kožo, uporabite posebna mila in kreme za zaščito kože. Bolnikom svetujemo, naj prenehajo kaditi, prenehajo s pitjem kave in kofeinskih pijač. Treba je zmanjšati čas, preživet na SONCU. : ena
Za sklerodermo ni posebne prehrane. Bolniki morajo jesti uravnoteženo prehrano, da ohranijo normalno telesno težo. Če bolnik težko pogoltne, mu svetujemo, da jedo počasi in hrano temeljito prežveči, pije z vodo ali drugo tekočino. Za normalizacijo delovanja črevesja je treba jesti hrano z zadostno vsebnostjo vlaknin (zelenjava, sadje). Bolje je jesti ne 3-krat, kot običajno, ampak v majhnih količinah 5-6 krat na dan. To prispeva k njeni boljši prebavi. Bolezen prinese otrokom, zlasti mladostnikom, ne le fizično trpljenje, ampak tudi psihično nelagodje, saj so lahko posledica patološkega procesa dokaj stabilne okvare videza, ki vplivajo na zavest rastoče osebe. Otroci s sklerodermo trpijo ne le zaradi prisotnosti kozmetičnih napak na koži, temveč tudi zaradi omejitev pri vsakodnevnih dejavnostih. Otroke s SS, ki se pojavlja s hitro napredujočimi funkcionalnimi motnjami, predvsem mišično-skeletnega sistema, je treba prevesti na invalidnost. To je vedno neke vrste psihološka travma in bolniki potrebujejo pomoč psihologa, psihoterapevta. Otrok in mladostnik morata vedeti vse o svoji bolezni, saj se morata s pomočjo zdravnika, ki mu zaupa, naučiti živeti s svojo boleznijo in si v prihodnosti pravilno določiti zaposlitev.
Primarna preventiva je v dispanzerskem opazovanju otrok s tveganjem za sklerodermo (nejasen sklepni toast, vitiligu podobne kožne spremembe, Raynaudov sindrom) in odpravljanju dejavnikov tveganja: ohlajanje, insolacija, cepljenje, polifarmacija, uporaba nevzdržnih zdravil in živilskih izdelkov. Namen sekundarne preventive je preprečiti poslabšanja s sprožilnimi dejavniki (ARI, imunizacija, nevroendokrini premiki v puberteti, insolacija, hlajenje itd.).
Rezultate lastnih opazovanj predstavljamo v prilogah.