doma › Šport in zdravje › Vročina neznane etiologije.

Vročina neznane etiologije.

Vročina neznanega izvora- to je stanje, za katerega je značilno zvišanje telesne temperature nad 38 stopinj za 3 tedne, hkrati pa rutinske raziskovalne metode ne razkrivajo vzrokov za njegov nastanek.

V približno 35 % primerov dolgotrajno zvišano telesno temperaturo neznanega izvora povzročijo okužbe, 20 % onkološke bolezni in 15 % kolagenoze.

V 15 % primerov ostaja etiološki vzrok dolgotrajne vročine neznanega izvora neznan. Za več informacij o tem, katere bolezni se lahko pojavijo pod krinko dolgotrajne vročine neznanega izvora, pa tudi o pravilni diagnostični taktiki zdravnika, preberite spletno stran v tem članku.

Kako se izogniti nerazumnim testom pri nepojasnjeni vročini

Kljub temu, da v našem času obstaja jasen diagnostični algoritem za zvišano telesno temperaturo neznanega izvora, mnogi zdravniki predpisujejo veliko dragih in nerazumnih testov "zvišanim" bolnikom.

V skladu s smernicami EMB "Dolgotrajna vročina pri odraslih" morajo bolniki z dolgotrajno vročino neznanega izvora najprej izključiti naslednje bolezni z ustreznimi študijami:

1. Pljučnica(rentgensko slikanje organov prsna votlina in auskultacija). Rentgenski žarki prsnega koša so uporabni tudi pri diagnosticiranju tuberkuloze, sarkoidoze, alveolitisa ali pljučnih novotvorb kot možnih vzrokov za vztrajno zvišano telesno temperaturo;

2. okužba sečil(splošna analiza urina in bakteriološki pregled urina). Analiza urina je lahko tudi v pomoč pri diagnosticiranju epidemične nefropatije, nefritisa ali ledvičnih novotvorb kot možnih vzrokov za vztrajno zvišano telesno temperaturo;

3. Maksilarni sinusitis(ultrazvok ali rentgenski pregled maksilarnega sinusa).

Spremljajte naše novice na Instagram

Sodobni diagnostični algoritem za vročino neznanega izvora

Pri jemanju anamneze bolezni pri bolniku z dolgotrajno zvišano telesno temperaturo se mora zdravnik zavedati pomembnih vprašanj, ki jih je treba zastaviti bolniku.

Tej vključujejo:

1. Država in življenjske razmere ter zadnje potovanje bolnika;

2. Bolnik ima v anamnezi tuberkulozo in srčno zaklopko;

3. Narava spolnega življenja, prisotnost nezaščitenih spolnih stikov;

4. Injekcijska uporaba drog;

5. Zobozdravstveni posegi v preteklih mesecih;

6. Revmatične bolezni pri bližnjih sorodnikih;

Tako mora bolnik s podaljšano vročino neznanega izvora v skladu s smernicami EMB "Dolgotrajna vročina pri odraslih najprej opraviti naslednje študije:

1. Splošna analiza urina in bakteriološka preiskava urina;

2. Popolna krvna slika z levkocitno formulo in NCO;

3. Določitev ravni CRP;

4. Določanje ravni ALT, AST;

5. test na HIV (po informiranem soglasju pacienta);

6. Analiza za določanje antinuklearnih protiteles, revmatoidni faktor, ACCP (protitelesa proti cikličnemu citrulinskemu peptidu);

8. RTG UCP;

9. Radiografija ali ultrazvok maksilarnega sinusa.

Zgornje raziskovalne metode so primarne za bolnike z dolgotrajno vročino neznanega izvora in v večini primerov omogočajo identifikacijo etiološkega vzroka bolezni.
Toda v nekaterih primerih so lahko vse primarne raziskovalne metode tudi neinformativne, kar je indikacija za sekundarne diagnostične preiskave.

Vročina neznanega izvora: sekundarni diagnostični testi

Sekundarni diagnostični testi so namenjeni odkrivanju vzroka vročine neznanega izvora, kadar primarni testi ne dajo nobenih koristnih diagnostičnih informacij.

Sekundarne diagnostične študije vključujejo:

1. Serološke študije (v skladu z anamnezo bolezni in prisotnimi simptomi): diagnoza jersinioze, tularemije, lajmske borelioze, virusnega hepatitisa, mononukleoze, Cornellove mrzlice;

2. Določanje ravni ščitničnih hormonov;

3. Kulturna analiza krvi;

4. Kulturološki študij iztrebkov;

5. Ultrazvok OBP in male medenice.

Pogosto so vzrok za dolgotrajno zvišano telesno temperaturo neznanega izvora abscesi trebušne votline in medenice, za katere je lahko pacientka nagnjena zaradi preteklih abdominalnih, ginekoloških operacij, travm, divertikuloza in peritonitisa.

V takih primerih imajo diagnostično vrednost hemokultura, ultrazvok OBP in male medenice. Včasih je za potrditev diagnoze potrebna scintigrafija celega telesa z avtolognimi levkociti, označenimi s tehnecijem – Tc99m ali indijem – In111.

Vročina neznanega izvora: najpogostejši etiološki vzroki

Tako obstaja veliko vzrokov za nepojasnjeno vročino, najpogostejši pa so okužba, kolagenoza in rak.

Na koncu bi radi izpostavili še seznam bolezni, ki se najpogosteje prikrivajo pod diagnozo »vročina neznanega izvora«. Tej vključujejo:

1. Tuberkuloza (pljučne in zunajpljučne oblike);

2. Okužbe:

a. sinusitis;

b. okužba sečil;

c. Intraabdominalne okužbe (holecistitis, apendicitis, abscesi);

d. perianalni absces;

e. Abscesi prsne votline (pljuča, mediastinum);

f. bronhiektazije;

g. salmoneloza, šigeloza;

h. Osteomielitis;

jaz. Mononukleoza;

j. okužba z adenovirusom, okužbo s citomegalovirusom ali okužbo z virusom Coxsackie B;

k. hepatitisa;

m. klamidijska okužba (psitakoza, ornitoza);

n. Toksoplazmoza;

o. Lymska bolezen;

str. tularemija;

q. malarija;

3. Endokarditis;

4. Okužbe, povezane s tujki, ki so implantirani v telo (endoproteze);

5. Sarkoidoza;

6. Atrijski miksom;

7. Subakutni tiroiditis in hipertiroidizem;

8. Hematološke bolezni;

9. Vaskularna tromboza, pljučna embolija

10. nodozni eritem;

11. Zdravilna vročina, ki jo povzročajo zdravila, kot so alopurinol, kaptopril, cimetidin, klofibrat, eritromicin, heparin, hidralazin, hidroklorotiazid;

12. Maligni nevroleptični sindrom, serotoninski sindrom;

13. Alergijski alveolitis;

14. Ankilozirajoči spondilitis;

15. Revmatoidni artritis;

16. Sistemski eritematozni lupus (SLE);

17. Revmatična mrzlica;

18. vozlasti periarteritis;

19. Wegenerjeva granulomatoza;

20. Vnetna črevesna bolezen: Crohnova bolezen, ulcerozni kolitis;

21. Ciroza jeter, alkoholni hepatitis;

22. Onkološke bolezni: levkemija, rak trebušne slinavke in žolčevodov, rak ledvic (hipernefroma), sarkom, limfom.

Pravilen, postopen diagnostični pristop k ugotavljanju vzroka zvišane telesne temperature neznanega izvora v večini primerov pomaga zdravniku najti vzrok za stanje.

VROČICA NEJASNE GENEZE: ALI JE DEKRIPCIJA RESNIČNA?

Dvoretsky L.I.

Izraz "povišana telesna temperatura neznanega izvora" (LNG) se nanaša na situacije, ki se pogosto srečujejo v klinični praksi, pri katerih je zvišana telesna temperatura glavni ali edini znak različnih bolezni, katerih diagnoza po rutinskem posegu ostane nejasna, v nekaterih primerih pa tudi dodatna pregled. Obseg bolezni, na katerih temelji LNG, je precej širok in vključuje različne bolezni nalezljive narave, maligne tumorje, sistemski vaskulitis in druge bolezni različnega izvora. Pri majhnem deležu bolnikov vzrok zvišane telesne temperature ostaja nedešifriran. LNG temelji na pogostih boleznih z nenavadnim potekom. Diagnostično iskanje LNG vključuje identifikacijo dodatnih kliničnih in laboratorijskih znakov, ki določajo naravo ciljnega pregleda z uporabo najbolj informativnih diagnostičnih metod za to situacijo. O vprašanju smotrnosti predpisovanja zdravljenja, vključno s poskusom, pred dešifriranjem LNG se je treba odločiti individualno, odvisno od specifične klinične situacije.

Izraz "vročina neznane geneze" (FUG) pomeni pogosta klinična stanja, medtem ko je zvišana telesna temperatura glavni ali edini znak različnih bolezni, katerih diagnoza po rutinskih in v nekaterih primerih dodatnih študijah ostane nejasna. Obseg bolezni, na katerih temelji FUG, je precej širok in vključuje različne bolezni infekcijskega izvora, maligne tumorje, sistemske vaskulitise in druge bolezni različne geneze. FUG povzročajo pogoste bolezni, ki imajo nenavaden potek. V FUG diagnostično iskanje vključuje identifikacijo dodatnih kliničnih in laboratorijskih znakov, ki določajo naravo ciljno usmerjenega pregleda z uporabo diagnostičnih metod, ki so informativne za določeno stanje. Ali je priporočljivo predpisati zdravljenje, vključno z domnevnim, in dešifrirati FUG, je treba določiti na individualni osnovi, kot to zahteva specifična klinična situacija.

L.I. Butler MMA jih. NJIM. Sechenov

Medicinska akademija I.M.Sechenov Noscow

Že starodavni zdravniki so vedeli, da je zvišana telesna temperatura eden od znakov številnih bolezni, ki so jih pogosto imenovali preprosto "vročina". Potem ko je nemški klinik Wunderlich leta 1868 opozoril na pomen merjenja telesne temperature, je termometrija postala ena redkih preprostih metod za objektivizacijo in količinsko opredelitev bolezni. Po uvedbi termometrije ni bilo več običajno govoriti

da bolnik trpi za "vročino". Naloga zdravnika je bila ugotoviti vzrok vročine. Vendar pa raven medicinskih tehnologij v preteklosti ni vedno omogočala zanesljivo določiti vzroka vročinskih stanj, zlasti dolgotrajnih. Številni kliniki iz preteklosti, ki so pri diagnozi temeljili le na osebnih izkušnjah in intuiciji, so si prav zaradi uspešne diagnoze vročinskih bolezni prislužili visok zdravstveni ugled. Z izboljšanjem starih in pojavom novih diagnostičnih metod je prišlo do napredka pri dešifriranju vzrokov številnih primerov vročine. Vendar pa še danes dolgotrajne vročine neznanega izvora ostajajo eden od diagnostičnih problemov v klinični praksi.

Verjetno je moral vsak klinik opazovati več kot enega bolnika z dolgotrajno zvišano telesno temperaturo, ki je glavni ali edini znak bolezni, katere diagnoza je po običajnem, v nekaterih primerih pa tudi dodatnem pregledu ostala nejasna. Takšne situacije povzročajo

številne dodatne težave, povezane ne le z nejasnostjo diagnoze in zamudo pri zdravljenju za nedoločen čas, temveč tudi z dolgotrajnim bivanjem bolnika v bolnišnici, veliko količino preiskav, ki so pogosto drage, in bolnikovo izgubo zaupanja pri zdravniku. V zvezi s tem je bilo predlagano, da se takšne situacije označijo in izpostavijo kot posebna skupina, ki zahteva poseben pristop.

izraz "vročina neznanega izvora" (FUN). Ta izraz je trdno vstopil v klinični leksikon in postal široko razširjen medicinska literatura, tam številki in v enem izmed najbolj priljubljenih

referenčne in bibliografske publikacije "Index Medicus". Klinična praksa in analiza literature pričata o dvoumni razlagi in samovoljni uporabi izraza LNG s strani nekaterih klinikov, ne da bi upoštevali stopnjo zvišane telesne temperature, njeno trajanje in druge znake. To pa otežuje razvoj standardnega pristopa k diagnostičnemu iskanju. Medtem so bila nekoč natančno opredeljena merila, ki so omogočala obravnavanje klinične situacije kot LNG:

– bolnik ima temperaturo 38°C (101°F) ali več;

– zvišana telesna temperatura traja 3 tedne ali več ali v tem obdobju občasno narašča;

– dvoumnost diagnoze po pregledu z uporabo splošno sprejeto

(rutinske) metode.

Razporeditev bolnikov z LNG v posebno skupino ima predvsem praktične namene. Zdravniki morajo razviti veščine racionalnega diagnostičnega iskanja z uporabo v vsakem posameznem primeru ustreznih informativnih raziskovalnih metod, ki temeljijo na poznavanju značilnosti bolezni, ki jih kaže LNG. Obseg teh bolezni je precej obsežen in vključuje bolezni, ki so v pristojnosti terapevta, kirurga, onkologa, infektologa in drugih specialistov. Dokler ni razvozlana prava narava LNG, so bolniki praviloma na splošnih terapevtskih oddelkih, redkeje na specializiranih oddelkih, kamor jih sprejemajo glede na naravo simptomov s sumom na pljučnico, okužbe sečil, revmatičnih in drugih bolezni.

Nozološka struktura vzrokov za LNG se je v zadnjem času spremenila. Tako so se med »vročičnimi« boleznimi začele pojavljati nekatere oblike okužb z imunskimi pomanjkljivostmi, različnimi vrstami bolnišničnih okužb, boreliozo, sindromom mononukleoze itd.

Z Glede na to je bilo predlagano, da se razdelijo 4 skupine UZP:

1) »klasična« varianta LNG, ki poleg že znanih vključuje tudi nekatere nove bolezni (lajmska bolezen, sindrom kronične utrujenosti); 2) LNG v ozadju nevtropenije;

3) bolnišnični LNG; 4) LNG, povezan z Okužba s HIV (mikrobakterioza, okužba s citomegalovirusom, kriptokokoza, histoplazmoza).

V tem članku bo obravnavan predvsem LNG 1. skupine. Ne temeljijo na redkih ali nenavadnih patoloških procesih, temveč na boleznih, ki so zdravnikom dobro znane, kar je značilnost tečaja

kar je prevlada febrilnega sindroma. To so praviloma »pogoste bolezni z nenavadnim potekom«.

Analiza literaturnih podatkov in lastne klinične izkušnje kažejo, da LNG najpogosteje temelji na boleznih, ki jih lahko pogojno razdelimo v več skupin. Specifična težnost

vsaka od teh skupin po mnenju različnih avtorjev niha, kar je mogoče določiti z različnimi

dejavniki (specifičnosti bolnišnic, v katerem so bolniki pregledani, stopnja pregleda itd.). Torej je vzrok za LNG lahko:

posplošeno ali lokalno infekcijski in vnetni procesi - 30-50% vseh primerov LNG;

tumorske bolezni - 20–30%;

sistemske lezije vezivnega tkiva(sistemski vaskulitis) - 10–20%;

druge bolezni, raznolike po etiologiji, patogenezi, metodah diagnoze, zdravljenja in prognoze - 10–20%;

pri približno 10 % bolnikov vzroka zvišane telesne temperature ni mogoče razbrati

kljub temeljitemu pregledu s sodobnimi informativnimi metodami.

Zvišanje telesne temperature med temi patološkimi procesi je na koncu posledica učinka endogenega pirogena na termoregulacijski center, ki se nahaja v sprednjem hipotalamusu. Po sodobnih konceptih se endogeni pirogen nanaša na interlevkine in ga proizvajajo makrofagi, monociti, nevtrofilci in v manjši meri eozinofili kot posledica imunskega odziva na različne mikrobne in nemikrobne antigene, imunske komplekse, senzibilizirane T-limfocite. , endotoksini različnega izvora in produkti celičnega razpada. Sposobnost tvorbe endogenega pirogena imajo tudi celice različnih malignih tumorjev (limfoproliferativni tumorji, tumorji ledvic, jeter itd.). Dejstvo nastajanja pirogena s tumorskimi celicami je bilo eksperimentalno dokazano in potrjeno v kliničnih pogojih z izginotjem vročine po kirurški odstranitvi tumorja ali začetkom kemoterapije za limfoproliferativno bolezen.

Nalezljive in vnetne bolezni

Prisotnost LNG je pri večini zdravnikov tradicionalno povezana predvsem z infekcijskim procesom in spodbuja predpisovanje protimikrobnih zdravil, še preden so prejeti rezultati preiskave. Medtem pa so infekcijski in vnetni procesi osnova LNG pri manj kot polovici bolnikov v tej skupini.

Tuberkuloza

Različne oblike tuberkuloze (TBK) so še naprej eden od pogostih vzrokov za LNG, ki po večini publikacij zasedajo vodilno mesto med infekcijskimi in vnetnimi procesi. Slednji je vzrok za LNG pri približno polovici bolnikov po presaditvi ledvice. Infekcijska mononukleoza lahko poteka atipično in traja dolgotrajno, če ni spremenjenih limfocitov in limfadenopatije. Podoben potek je dal razlog za izolacijo tako imenovanega sindroma kronične mononukleoze. PCR ima visoko občutljivost in specifičnost za odkrivanje virusov.

Posebna skupina infekcijske patologije pri LNG je okužba s HIV, katere širjenje v zadnjih desetletjih v mnogih državah je spremenilo strukturo vzrokov za LNG. V zvezi s tem bi moralo diagnostično iskanje LNG očitno nujno vključevati preiskavo prisotnosti ne le okužbe s HIV, temveč tudi tistih okužb, ki so pogosto povezane z aidsom (mikrobakterioza, kokcidiomikoza, histoplazmoza itd.).

Tumorske bolezni

Drugo mesto v strukturi vzrokov za LNG zasedajo tumorski procesi. drugačna lokalizacija vključno s hemoblastozo. Najpogosteje diagnosticirani limfoproliferativni tumorji (limfogranulomatoza, limfosarkom), rak ledvic, tumorji jeter (primarni in metastatski). Med drugimi tumorji odkrijejo bronhogeni rak, rak debelega črevesa, trebušne slinavke, želodca in nekatere druge lokalizacije.

Po podatkih, ki so na voljo v literaturi, praktično ni bilo lokalizacije tumorja, ki je ne bi odkrili v primerih LNG »tumorske narave«. Ob upoštevanju verjetnosti prisotnosti tumorja katere koli lokalizacije v LNG je treba onkološko iskanje pri teh bolnikih usmeriti ne le na najbolj ranljive "tumorske tarče", temveč tudi na druge organe in tkiva.

Glavne težave pri pravočasnem prepoznavanju tumorskega procesa pri bolnikih z LNG so običajno posledica minimalnih lokalne manifestacije ali njihova odsotnost. Poleg tega je onkološko iskanje pogosto odloženo zaradi prevladujočega mnenja zdravnikov o povišani telesni temperaturi kot o manifestaciji pretežno nalezljivega procesa, v zvezi s katerim jih dosledno predpisujejo. antibakterijska zdravila ki ne vplivajo na temperaturo.

V nekaterih primerih lahko takšni nespecifični sindromi, kot so nodozni eritem (zlasti ponavljajoči se), hipertrofična osteoartropatija, selitveni tromboflebitis in nekateri drugi, kažejo na tumor v LNG. Žal ti znaki niso vedno pravilno ocenjeni in obravnavani kot paraneoplastični le retrospektivno.

Mehanizem povišane telesne temperature pri tumorskih procesih je verjetno povezan s proizvodnjo različnih pirogenih snovi (interlevkin-1 itd.) v tumorskem tkivu in ne z razpadom ali perifokalnim vnetjem.

Eden prvih znakov učinkovitosti zdravljenja po začetku zdravljenja s citotoksičnimi zdravili za nekatere hemoblastoze, kot je limfogranulomatoza ali kirurška odstranitev tumorja, je normalizacija temperature. Prav tako ni izključena proizvodnja pirogenih limfokinov s strani limfocitov, ki se aktivirajo kot odgovor na razvoj tumorskega procesa. Zvišana telesna temperatura ni odvisna od velikosti tumorja in jo lahko opazimo tako pri razširjenem tumorskem procesu kot pri bolnikih z enim samim majhnim tumorskim vozliščem. V zvezi s tem je primerno omeniti primer LNG pri nas opazovanem bolniku s feokromoblastomom, ki smo ga odkrili šele ob obsmrtnem histološkem pregledu nadledvične žleze.

Onkološko iskanje pri bolnikih z LNG mora vključevati neinvazivne metode preiskave

(ultrazvok, računalniška tomografija, jedrska magnetna resonanca), radioizotopsko skeniranje bezgavk, okostja, organov trebušna votlina, punkcijske biopsije,

endoskopske metode, vključno z laparoskopijo in, če je potrebno, diagnostično laparotomijo. Za odkrivanje nekaterih specifičnih tumorskih markerjev je treba uporabiti imunološke teste, zlasti o-fetoprotein (primarni rak jeter), CA 19-9 (rak trebušne slinavke), CEA (rak debelega črevesa), PSA (rak). prostata).

Identifikacija zgornjih označevalcev bo omogočila bolj ciljno usmerjeno diagnostično iskanje za izključitev tumorske bolezni.

Sistemske bolezni

Običajni diagnostični znaki zgoraj naštetih bolezni niso dovolj izraziti oziroma odsotni pri febrilnih začetkih SLE in drugih sistemskih vaskulitisih, ko povišana telesna temperatura pred pojavom sklepnega sindroma ali drugih sistemskih motenj. V takih situacijah se pri dinamičnem spremljanju bolnikov po ugotovitvi drugih kliničnih in laboratorijskih znakov lahko pojavi sum na sistemsko patologijo, ki določa smer diagnostičnega iskanja. Hkrati pa pravilna ocena vseh simptomov, ki se zdijo nespecifični ali običajno povezani

s samo vročino (mialgija, mišična oslabelost, glavobol in itd.). Tako kombinacija teh simptomov z zvišano telesno temperaturo, zlasti s povečanjem ESR, daje razlog za sum na bolezni, kot so dermatomiozitis (polimiozitis), revmatična polimialgija, temporalni arteritis. Polymyalgia rheumatica se lahko v začetnih fazah kaže z zvišano telesno temperaturo v kombinaciji z bolečinami v proksimalnih delih ramenskega in medeničnega obroča. Pozornost je treba nameniti starejšim in senilni starosti bolnikov, močnemu povečanju ESR. Polymyalgia rheumatica se pogosto kombinira s temporalnim arteritisom, za katerega je značilen pojav lokaliziranih glavobolov, zadebelitev temporalnega

arterije z oslabitvijo ali odsotnostjo njihovega pulza. Preverjanje diagnoze je možno s pomočjo biopsije tako imenovanega časovnega kompleksa, po prejemu katerega je mogoče pregledati kožo, mišično tkivo in temporalno arterijo. Pri velika verjetnost bolezni, je možno poskusno zdravljenje z glukokortikoidi v majhnih odmerkih (15-20 mg / dan).

Učinkovitost slednjega pri tej patologiji je tako specifična, da lahko ima

diagnostično vrednost. Hkrati se je treba izogibati uporabi glukokortikoidov kot poskusnega zdravljenja brez dovolj utemeljenega suma na prisotnost sistemske bolezni.

Kot vzrok za dolgotrajno zvišano telesno temperaturo se pogosteje diagnosticira Stillova bolezen pri odraslih - bolezen z manj opredeljenim nozološkim okvirom in brez specifičnih laboratorijskih znakov.

Poleg zvišane telesne temperature so obvezni simptomi artritis (ali artralgija v debiju), makulopapulozni izpuščaj, nevtrofilna levkocitoza. Pogosto so faringitis, limfadenopatija, povečanje vranice, serozitis, mialgija. Revmatoidni in antinuklearni dejavniki so odsotni. Zaradi tega kompleksa simptomov se sumi na različne okužbe, sepso in predpisuje obsežno protimikrobno terapijo, ki se izkaže za neučinkovito. Diagnozo postavimo raje z izključitvijo okužb in drugih sistemskih bolezni.

Med vzroki za LNG ostaja pomembna revmatična zvišana telesna temperatura z odsotnostjo mikroorganizmov v krvi (abakterijski endokarditis) in spreminjajočimi se avskultativnimi simptomi. Vročina je odporna na antibiotike, vendar jo je mogoče zdraviti s salicilati in glukokortikoidi.

Druge bolezni

Ta heterogena skupina vključuje najbolj raznolike glede na etiologijo, metode diagnoze, zdravljenja in prognoze bolezni. Po mnenju mnogih avtorjev lahko LNG pri številnih bolnikih temelji na boleznih, kot so Crohnova bolezen, ulcerozni kolitis, divertikulitis, tiroiditis, granulomatozne bolezni (sarkoidoza, granulomatozni hepatitis), tromboflebitis ven noge in medenice, pljučna embolija, nespecifični perikarditis, benigni peritonitis (periodična bolezen), kronični alkoholni hepatitis in številne druge bolezni. Značilnost teh bolezni različnega izvora je netipičen potek, ki se kaže predvsem v febrilnem sindromu brez jasno izraženih organskih simptomov, zaradi česar je težko razbrati naravo LNG.

Vaskularne tromboze

Pri nekaterih bolnikih je lahko zvišana telesna temperatura edina ali ena od glavnih manifestacij globokega venskega tromboflebitisa okončin, medenice ali ponavljajoče se pljučne embolije. Takšne situacije se pogosteje pojavljajo po porodu, zlomih kosti, kirurških posegih, ob prisotnosti intravenskih katetrov, pri bolnikih z atrijska fibrilacija, odpoved srca. Pri globoki venski trombozi ima lahko kvalificirana Dopplerjeva študija ustreznih žil določeno diagnostično vrednost. Heparin lahko popolnoma ustavi ali zmanjša vročino v 48-72 urah, medtem ko antibiotiki niso učinkoviti. Z upoštevanjem

Zato je v primeru suma na to patologijo mogoče predpisati poskusno zdravljenje s heparinom, katerega učinek je lahko diagnostične vrednosti in določi nadaljnje vodenje bolnikov.

tiroiditis

V skoraj vseh publikacijah so med boleznimi, odkritimi v LNG, osamljeni primeri tiroiditisa, zlasti njegove subakutne oblike. Pogosti za subakutni tiroiditis lokalni simptomi in znaki disfunkcije ščitnice v teh situacijah niso vodilni. Odsotnost ali šibka izraznost sindrom bolečine sprva zdravniku ne dovoljuje, da bi to bolezen vključil v obseg diagnostičnega iskanja. V zvezi s tem ni vedno dovolj pozornosti namenjena pregledu ščitnice (pregled, palpacija), ki bi lahko določil smer diagnostičnega iskanja. Včasih je mogoče pridobiti informacije (pogosto retrospektivno) o kratkotrajni bolečini ali nelagodju v vratu. Za izključitev tiroiditisa v primerih LNG je lahko koristen ultrazvok ščitnice, skeniranje.

zdravilne vročice

Zvišana telesna temperatura v strukturi zavzema 3-5%. neželeni učinki na zdravila in je pogosto edini ali glavni zaplet.

Zvišane telesne temperature, ki jih povzročajo zdravila, se lahko pojavijo v različnih časovnih presledkih (dnevi, tedni) po dajanju zdravila in nimajo posebnih znakov, s katerimi bi jih ločili od vročine drugega izvora. Edini znak zdravilne narave zvišane telesne temperature je treba šteti, da izgine po preklicu sumljivega zdravila.

Normalizacija temperature se ne zgodi vedno v prvih dneh, pogosto pa nekaj dni po umiku, zlasti pri kršitvah presnove zdravil, zapoznelem izločanju zdravila, pa tudi pri poškodbah ledvic in jeter. Vendar pa v večini primerov z nadaljevanjem visoka temperatura v enem tednu po prekinitvi jemanja zdravila, narava vročine zdravila postane malo verjetna

Najpogostejša zvišana telesna temperatura se pojavi pri uporabi naslednjih skupin zdravil:

– protimikrobna zdravila (penicilini, cefalosporini, tetraciklini, izoniazid, nitrofurani, sulfonamidi, amfotericin B);

– citotoksična zdravila (bleomicin, asparaginaza, prokarbazin);

– srčno-žilni zdravila (alfametildopa, kinidin, prokainamid, hidralazin);

– zdravila, ki delujejo na centralni živčni sistem (difenilhidantoin, karbamazepin, klorpromazin, haloperidol, tioridazin);

– protivnetna zdravila (aspirin, ibuprofen, tolmetin);

– različne skupine zdravil, vključno z jodom, antihistaminiki, klofibratom, alopurinolom, levamisolom, metoklopramidom, cimetidinom itd.

Umetne mrzlice

Umetne mrzlice nastanejo z manipulacijo s termometrom, pa tudi z zaužitjem ali injiciranjem pod kožo, v sečila različne snovi s pirogenimi lastnostmi. V takih situacijah najpogosteje govorimo o posebnem tipu duševne motnje s hipohondričnimi manifestacijami, za katere je značilna boleča koncentracija na stanje lastnega zdravja, skrbno natančno opazovanje najmanjših sprememb v počutju in stanju (telesna temperatura, velikost krvni pritisk, delovanje črevesja itd.). Za takšne bolnike je značilno določeno vedenje, ki ga je s splošno sprejetega vidika težko razložiti, na primer želja po večkratnih preiskavah, pogosto invazivnih (nekateri bolniki vztrajajo pri kirurški posegi). Bolniki menijo, da jih sumijo na simulacijo, podcenjujejo resnost svojega stanja, resnost in nevarnost bolezni. Morda v zvezi s tem kažejo bolj očitne in objektivne znake bolezni, kot so zvišana telesna temperatura, krvavitev, s čimer poskušajo pritegniti pozornost zdravnikov. Opisano vedenje se ne sme upoštevati

za citiranje: Dvoretsky L.I. VROČICA NEJASNE GENEZE: ALI JE DEKRIPCIJA RESNIČNA? // RMJ. 1998. št.8. S. 5

L.I. Butler
MMA jih. NJIM. Sechenov

L.I. Dvoretsky
Medicinska akademija I.M.Sechenov Noscow

E Že starodavni zdravniki so vedeli, da je povišanje telesne temperature eden od znakov številnih bolezni, ki so jih pogosto imenovali preprosto "vročina". Potem ko je nemški klinik Wunderlich leta 1868 opozoril na pomen merjenja telesne temperature, je termometrija postala ena redkih preprostih metod za objektivizacijo in količinsko opredelitev bolezni. Po uvedbi termometrije ni bilo več običajno govoriti da bolnik trpi za "vročino". Naloga zdravnika je bila ugotoviti vzrok vročine. Vendar pa raven medicinskih tehnologij v preteklosti ni vedno omogočala zanesljivo določiti vzroka vročinskih stanj, zlasti dolgotrajnih. Številni kliniki iz preteklosti, ki so pri diagnozi temeljili le na osebnih izkušnjah in intuiciji, so si prav zaradi uspešne diagnoze vročinskih bolezni prislužili visok zdravstveni ugled. Z izboljšanjem starih in pojavom novih diagnostičnih metod je prišlo do napredka pri dešifriranju vzrokov številnih primerov vročine. Vendar pa še danes dolgotrajne vročine neznanega izvora ostajajo eden od diagnostičnih problemov v klinični praksi.
Verjetno je moral vsak klinik opazovati več kot enega bolnika z dolgotrajno zvišano telesno temperaturo, ki je glavni ali edini znak bolezni, katere diagnoza je po običajnem, v nekaterih primerih pa tudi dodatnem pregledu ostala nejasna. Takšne situacije povzročajo številne dodatne težave, povezane ne le z nejasnostjo diagnoze in zamudo pri zdravljenju za nedoločen čas, temveč tudi z dolgotrajnim bivanjem bolnika v bolnišnici, veliko količino preiskav, pogosto dragih, in pacientova izguba zaupanja v zdravnika. V zvezi s tem je bil predlagan izraz "vročina neznanega izvora" (FUN) za označevanje takšnih situacij in njihovo razlikovanje v posebno skupino, ki zahteva poseben pristop. Ta izraz je trdno vstopil v klinični leksikon in je postal razširjen v medicinski literaturi, vključno z vključno z eno najbolj priljubljenih referenčnih in bibliografskih publikacij "Index Medicus". Klinična praksa in analiza literature pričata o dvoumni razlagi in samovoljni uporabi izraza LNG s strani nekaterih klinikov, ne da bi upoštevali stopnjo zvišane telesne temperature, njeno trajanje in druge znake. To pa otežuje razvoj standardnega pristopa k diagnostičnemu iskanju. Medtem so bili nekoč natančno opredeljeni merila za razvrstitev klinične situacije kot LNG:

Tako je bil razločen poseben sindrom (LNG-sindrom), ki se razlikuje od drugih primerov vročine. Na podlagi teh meril LNG ne bi smel vključevati primerov tako imenovanih nejasnih subfebrilnih stanj, ki jih pogosto napačno imenujemo LNG. Medtem pa nejasna subfebrilna stanja zavzemajo posebno mesto v klinični praksi in zahtevajo drugačen diagnostični pristop. V večini primerov so nejasna subfebrilna stanja ena od manifestacij vegetativnih motenj, čeprav so lahko tudi posledica prisotnosti infekcijskega in vnetnega procesa (tuberkuloza). Pomemben kriterij je trajanje zvišane telesne temperature vsaj 3 tedne, zato kratkotrajna zvišanja temperature, tudi nejasnega izvora, ne ustrezajo kriterijem za LNG. Zadnji kriterij (nejasnost diagnoze) je odločilen in nam omogoča interpretacijo situacije kot LNG, saj nam podatki, pridobljeni med splošno sprejetim (rutinskim) pregledom bolnika, ne omogočajo dešifriranja vzroka zvišane telesne temperature.
Razporeditev bolnikov z LNG v posebno skupino ima predvsem praktične namene. Zdravniki morajo razviti veščine racionalnega diagnostičnega iskanja z uporabo v vsakem posameznem primeru ustreznih informativnih raziskovalnih metod, ki temeljijo na poznavanju značilnosti bolezni, ki jih kaže LNG. Obseg teh bolezni je precej obsežen in vključuje bolezni, ki so v pristojnosti terapevta, kirurga, onkologa, infektologa in drugih specialistov. Dokler ni razvozlana prava narava LNG, so bolniki praviloma na splošnih terapevtskih oddelkih, redkeje na specializiranih oddelkih, kamor jih sprejemajo glede na naravo simptomov s sumom na pljučnico, okužbe sečil, revmatičnih in drugih bolezni.
Nozološka struktura vzrokov za LNG se je v zadnjem času spremenila. Tako so se med »vročičnimi« boleznimi začele pojavljati nekatere oblike okužb z imunskimi pomanjkljivostmi, različnimi vrstami bolnišničnih okužb, boreliozo, sindromom mononukleoze itd.
Glede na to je bilo predlagano razlikovati 4 skupine LNG:

V tem članku bo obravnavan predvsem LNG 1. skupine. Ne temeljijo na redkih ali nenavadnih patoloških procesih, temveč na boleznih, ki jih zdravniki dobro poznajo, katerih posebnost je prevladujoči febrilni sindrom. To so praviloma »pogoste bolezni z nenavadnim potekom«.
Analiza literaturnih podatkov in lastne klinične izkušnje kažejo, da LNG najpogosteje temelji na boleznih, ki jih lahko pogojno razdelimo v več skupin. Delež vsake od teh skupin po mnenju različnih avtorjev niha, kar lahko določajo različni dejavniki (specifičnosti bolnišnic, v katerem so bolniki pregledani, stopnja pregleda itd.). Torej je vzrok za LNG lahko:
. generalizirani ali lokalni infekcijski in vnetni procesi - 30-50% vseh primerov LNG;
. tumorske bolezni - 20-30%;
. sistemske lezije vezivnega tkiva (sistemski vaskulitis) - 10-20%;
. druge bolezni, raznolike po etiologiji, patogenezi, metodah diagnoze, zdravljenja in prognoze - 10-20%;
. pri približno 10 % bolnikov vzroka vročine kljub temu ni mogoče razbrati za temeljit pregled z uporabo sodobnih informativnih metod.
Zvišanje telesne temperature med temi patološkimi procesi je na koncu posledica učinka endogenega pirogena na termoregulacijski center, ki se nahaja v sprednjem hipotalamusu. Po sodobnih konceptih se endogeni pirogen nanaša na interlevkine in ga proizvajajo makrofagi, monociti, nevtrofilci in v manjši meri eozinofili kot posledica imunskega odziva na različne mikrobne in nemikrobne antigene, imunske komplekse, senzibilizirane T-limfocite. , endotoksini različnega izvora in produkti celičnega razpada. Sposobnost tvorbe endogenega pirogena imajo tudi celice različnih malignih tumorjev (limfoproliferativni tumorji, tumorji ledvic, jeter itd.). Dejstvo nastajanja pirogena s tumorskimi celicami je bilo eksperimentalno dokazano in potrjeno v kliničnih pogojih z izginotjem vročine po kirurški odstranitvi tumorja ali začetkom kemoterapije za limfoproliferativno bolezen.

Nalezljive in vnetne bolezni

Tuberkuloza

Različne oblike tuberkuloze (TBK) so še naprej eden od pogostih vzrokov za LNG, ki po večini publikacij zasedajo vodilno mesto med infekcijskimi in vnetnimi procesi.
Težave pri prepoznavanju resnične narave zvišane telesne temperature pri bolnikih s TBC so lahko posledica nedavne patomorfoze bolezni, netipičnega poteka, zlasti povečanja pogostosti različnih nespecifičnih manifestacij (zvišana telesna temperatura, sklepni sindrom, nodularni eritem itd.), pogosta zunajpljučna lokalizacija. Posebne diagnostične težave nastanejo v primerih, ko je zvišana telesna temperatura glavni ali edini simptom bolezni.
Najpogostejše oblike TBC, ki se manifestirajo z LNG, so miliarni TBC pljuč, diseminirane oblike s prisotnostjo različnih ekstrapulmonalnih lezij. Med slednjimi je treba najprej upoštevati specifično lezijo bezgavk (perifernih, mezenteričnih), serozne membrane(peritonitis, plevritis, perikarditis), pa tudi TBC, jetra, vranica, urogenitalni trakt, hrbtenica. V nekaterih primerih se zunajpljučna TBC odkrije v odsotnosti diseminacije procesa. V večini primerov je pojav aktivnega procesa TBA posledica reaktivacije primarnih (starih) žarišč TBA, pogosteje lokaliziranih v pljučih, bronhopulmonalnih bezgavkah. Težave pri prepoznavanju TBA še poslabša dejstvo, da zdravnikovi diagnostični mejniki, zlasti spremembe v pljučih z značilno lokalizacijo, anamnestične indikacije, podatki bakterioskopije sputuma ali drugih bioloških tekočin, so lahko odsotni. Rentgenski pregledi pljuč, ki niso vedno opravljeni previdno (fluoroskopija namesto radiografije, pomanjkljivosti izpostavljenosti slike, pomanjkanje dinamičnih študij) ne omogočajo prepoznavanja miliarne TBC pljuč.
Tuberkulinski testi, na katere zdravniki običajno polagajo veliko upanja pri diagnozi TBC, odražajo le stanje celične imunosti in so lahko negativni ali neizraženi, zlasti pri bolnikih z zmanjšano imunostjo (kronični alkoholizem, starost, zdravljenje z glukokortikoidi).
Ker sum na prisotnost TBC zahteva mikrobiološko preverjanje, je nujna temeljita preiskava različnih bioloških materialov (sputum, bronhoalveolarna tekočina, izpiranje želodca, trebušni eksudati ipd.). Vendar pa vsi bolniki z LNG ne morejo dobiti ustreznega materiala, poleg tega pa odkrite kislinsko odporne oblike niso vedno etiološko pomembne mikobakterije. Imunološke študije, ki so bile nedavno izvedene v primeru suma na TBC, so namenjene odkrivanju specifičnih antigenov in protiteles v krvi in drugih bioloških tekočinah. Vendar pa je diagnostična vrednost teh podatkov dvoumna zaradi nizke občutljivosti in specifičnosti metode ter variacij imunskega odziva bolnikov. Ena najnaprednejših metod za identifikacijo mikobakterij je polimerazna verižna reakcija (PCR). Ta metoda, ki ima 100-odstotno specifičnost, temelji na encimskem pomnoževanju izbranih regij genoma mikobakterij in njihovem nadaljnjem odkrivanju in identifikaciji.
Če sumite na diseminirane oblike TBC, se priporoča oftalmoskopija za odkrivanje TBC-horioretinitisa.
Včasih je lahko ključ do določitve smeri diagnostičnega iskanja identifikacija kalcifikacij v vranici, kar kaže na preneseno TBC trebušnih organov.
Pomembno diagnostično vrednost pri prepoznavanju TBC v prisotnosti LNG pri bolnikih morajo imeti intravitalne morfološke študije organov in tkiv (begavke, jetra itd.). Ker so pri hematogenem diseminiranem TBC pogosto skoraj zagotovo prizadeta jetra, je treba laparoskopijo obravnavati kot informativno metodo, ki omogoča pregled jeter, peritoneja in po potrebi izvedbo ciljne biopsije. Za širšo uporabo te raziskovalne metode za dešifriranje vzrokov za LNG je treba preseči pretirano konzervativnost večine internistov, ki niso nagnjeni k intravitalnim morfološkim študijam, ter bolj konstruktivno interakcijo med internisti in specialisti kirurgije, endoskopisti in zdravniki. morfologi.
Glede na zgornje težave pri prepoznavanju TBC pri bolnikih z LNG je treba poskusno zdravljenje s tuberkulostatiki v nekaterih situacijah šteti za upravičen pristop. Takšne odločitve se sprejemajo v primerih, ko so izčrpane vse razpoložljive diagnostične možnosti, tudi morfološke, in ni konstruktivne pomoči povabljenih zdravnikov tuberkuloze na posvet. Ta pristop je bolj racionalen kot trdovratno nadaljevanje nadaljnjega diagnostičnega iskanja z privabljanje novih sorodnih specialistov-svetovalcev, imenovanje dodatnih, pogosto dragih in neinformativnih, študij, odložitev zdravljenja za nedoločen čas.
Pri poskusnem zdravljenju je priporočljivo izvesti vsaj dve zdravili z obvezno vključitvijo izoniazida. Neželeno je predpisovati antibiotike, skupaj z manifestacijo protituberkulozne aktivnosti, ki prizadene druge mikroorganizme (aminoglikozidi, rifampicin, fluorokinoloni). Učinek protituberkuloznih zdravil je treba pričakovati ne prej kot 2-3 tedne po njihovem imenovanju. Če je diagnoza nejasna in obstaja sum na TBC, bolnikom z LNG ne priporočamo predpisovanja glukokortikoidov zaradi tveganja za generalizacijo določenega procesa in njegovega napredovanja.
Suppurativne bolezni trebušne votline
Gnojne bolezni trebušne votline in medenice različnih lokalizacij po nekaterih podatkih predstavljajo 33% vseh infekcijskih in vnetnih bolezni pri bolnikih z LNG. Najpogostejši vzroki za febrilni sindrom so abscesi trebuha in medenice(subdiafragmatični, subhepatični, intrahepatični, interintestinalni, intraintestinalni, tubo-jajčnični, pararenalni absces prostate), holangitis, apostematozni nefritis. Trajanje vročine z abdominalnimi abscesi lahko doseže tri (!) leta.
Težave in z njimi povezane napake pri diagnosticiranju teh bolezni so predvsem posledica netipične narave njihovega poteka in manifestacij. Glavni in v nekaterih primerih edini simptom bolezni v to je zvišana telesna temperatura, medtem ko so trebušni simptomi lahko blagi ali odsotni. Ta lastnost je značilna za starejše in senilne bolnike. Kljub odsotnosti običajnih diagnostičnih smernic je pri vseh primerih LNG treba upoštevati in natančno analizirati vse znake, ki jih odkrijemo med pregledom. Torej, če sumite na subdiafragmatični absces, bodite pozorni na visok položaj kupole diafragme, pa tudi na možnost razvoja reaktivnega plevralnega izliva. Prisotnost slednjega lahko usmeri diagnostično iskanje po napačni poti izključitve pljučne patologije.
Glavni dejavniki tveganja za nastanek gnojnih bolezni trebušne votline so kirurški posegi, poškodbe (modrice) trebuha, prisotnost nekaterih črevesnih bolezni (divertikuloza, ulcerozni kolitis, Crohnova bolezen, enteritis), žolčevodov (holelitiaza, kanalizacija). strikture itd.), hude bolezni "ozadja" ( sladkorna bolezen, kronična zastrupitev z alkoholom, ciroza jeter, zdravljenje z glukokortikoidi) z razvojem stanja imunske pomanjkljivosti.
Operacije na organih trebušne votline (holecistektomija, apendektomija) ali male medenice (odstranitev jajčnika, maternice, adenomektomija) tik pred pojavom zvišane telesne temperature dajejo zadosten razlog za sum na gnojne bolezni kot vzroka LNG, tudi če ni lokalni simptomi. V nekaterih primerih lahko že samo dejstvo kirurškega posega služi kot ključ do diagnoze in določi smer diagnostičnega iskanja LNG. Vlogo modric in poškodb trebuha kot dejavnika tveganja lahko zmanjšamo na pojav intraabdominalnih hematomov, na primer subkapsularnega hematoma jeter, ki mu sledi supuracija, kot je bilo pri enem od naših bolnikov z LNG.
Za pravočasno in zanesljivo diagnozo gnojnih bolezni trebušnih organov je potrebno opraviti (pogosto ponavljajoče) ultrazvok, računalniško tomografijo, laparoskopijo in v primeru potreba po diagnostični laparotomiji.
Indikacije za diagnostično laparoskopijo in v nekaterih primerih za laparotomijo pri bolnikih z LNG ob prisotnosti laboratorijskih znakov aktivnega vnetja je treba določiti v skupnih pogovorih teh bolnikov s kirurgi. Internist, ki nadzoruje bolnika z LNG, mora biti aktiven in vztrajen, nenehno pozoren na pogosto odsotnost lokalnih simptomov, kar je za kirurge običajno glavna indikacija za poseg. Poleg tega se pravočasno opravljena laparotomija pri številnih bolnikih spremeni iz diagnostične v terapevtsko, ko gre za ozdravljivo. vnetne bolezni trebušna votlina.

Infekcijski endokarditis

Eden od vzrokov za LNG med infekcijskimi in vnetnimi boleznimi, zlasti pri starejših in senilnih bolnikih, je infektivni endokarditis. Najpogosteje temelji LNG na primarnem endokarditisu, vendar je treba upoštevati tudi možnost razvoja endokarditisa pri spremenjenih zaklopkah (revmatične in aterosklerotične okvare) in na zaklopnih protezah. Virov primarnih oblik endokarditisa (felon, osteomielitis, endometritis itd.) v LNG ni vedno mogoče identificirati, kar do določene mere otežuje diagnostično iskanje. Včasih okužba zaklopke lahko opazimo pri septičnih procesih kot manifestacijo septikopiemije, pri bolnikih s pnevmokokno pljučnico. V rizično skupino za razvoj infektivnega endokarditisa so odvisniki od drog, pri katerih se pogosto razvije "desnosrčni" endokarditis, kar je treba upoštevati pri klinični analizi relevantnih situacij.
Avskultacijskih znakov lezij zaklopk v odsotnosti nastanka srčne bolezni ni mogoče določiti. Poleg tega so lahko podatki auskultacije negativni, če je prizadeto desno srce, pa tudi, če so prizadeti tisti deli endokarda, nad katerimi je brazgotinsko tkivo po miokardnem infarktu.
Hkrati se pri starejših bolnikih s prisotnostjo LNG med auskultacijo lahko pojavijo težave pri diferencialni diagnozi z lezijami zaklopk aterosklerotičnega izvora. Posebne težave pri diagnostiki infektivnega endokarditisa nastanejo pri LNG pri starejših, pri katerih je treba sumiti na bolezen z razvojem znakov cerebrovaskularne nesreče, ponavljajoče se pljučne embolije, znakov srčnega popuščanja in znižanja ravni hemoglobina. Rezultati mikrobiološke preiskave krvi, ki jih zelo pričakujemo, so negativni pri približno 30 % bolnikov, kar je lahko posledica številnih dejavnikov. Ti vključujejo pogosto, nenadzorovano predpisovanje antibiotikov za LNG, pretežno prizadetost desne strani srca, prisotnost nenavadnih patogenov, ki zahtevajo posebne metode raziskave (anaerobna flora).
Če sumite na infekcijski endokarditis, je treba mikrobiološko preiskavo opraviti večkrat (do 6-8 študij na dan), priporočamo pa večkratno odvzem krvi v enem dnevu. Znano pomoč nam lahko zagotovi ehokardiografski pregled, ki v večini, vendar ne v vseh primerih, razkrije vegetacije na srčnih zaklopkah.

Osteomielitis

Med vzroki za LNG v skupini nalezljivih in vnetnih bolezni določeno mesto zaseda osteomielitis. Najpogosteje je proces po naših podatkih lokaliziran v hrbtenici, medeničnih kosteh in stopalu. Osteomielitis, ki se razvija hkrati, ima hematogeni izvor. Vročinski sindrom na začetku bolezni pri nekaterih bolnikih je lahko edina manifestacija. Resnost kliničnih manifestacij kostnih lezij je različna - od rahlega nelagodja med vadbo, gibanja do hude bolečine, ki znatno omejuje gibanje. Lokalni simptomi se lahko spremenijo tudi v sorazmerno kratkem obdobju opazovanja in pregleda. Najpogosteje se pri teh bolnikih diagnosticira osteohondroza, spondiloza s sekundarnim radikularnim sindromom, hernija diska. S hudim splošno stanje, sindrom hude bolečine, spremembe laboratorijskih parametrov, sum na metastatski proces v kosti. Iz nerazložljivih razlogov se osteomielitis redko in precej pozno vključi v obseg diagnostičnega iskanja LNG, morda zaradi zgolj kirurške »podobe« te bolezni.
Mejniki, ki nakazujejo osteomielitis v LNG, z lokalnimi simptomi ali brez, so lahko znaki travme skeleta, ki jim bolniki pogosto ne pripisujejo pomena ali se jih v prihodnosti ne spominjajo. Upoštevati je treba tudi naravo strokovnjaka dejavnosti bolnikov (šport, balet itd.), ki so lahko povezane s povečanim tveganjem za poškodbe. Če obstaja sum na osteomielitis, je potrebna rentgenska preiskava ustreznih delov okostja in računalniška tomografija. Negativni rezultati rentgenskega slikanja ne omogočajo dokončne izključitve diagnoze osteomielitisa. Ena od metod za diagnosticiranje bolezni je radioizotopsko skeniranje mačk z uporabo 99Tc in drugih izotopov.
Povečano kopičenje izotopa je nespecifični znak poraz kostno tkivo in ga je mogoče opazovati različne bolezni(tumorski proces, vnetje, področja osteoskleroze). Vendar pa ta znak v določeni situaciji LNG omogoča sum na osteomielitis z visoko stopnjo verjetnosti, z izključitvijo drugih bolezni kosti. Če je mogoče, je za morfološko preverjanje diagnoze potrebna biopsija kosti.

Druge bolezni nalezljivega izvora

Pri izvajanju diagnostičnega iskanja pri bolnikih z LNG mora biti zdravnik seznanjen tudi z nekaterimi drugimi boleznimi infekcijskega izvora. Torej, LNG lahko temelji na bakterijskih nalezljivih boleznih (salmoneloza, yersiniosis, bruceloza, erizipela), virusne okužbe (hepatitis B in C, citomegalovirus, Epstein-Barr virus), glivične okužbe(aktinomikoza, kandidoza, kokcidiomikoza), borelioza (lymska bolezen).
Te bolezni imajo manjši delež v strukturi infekcijskih in vnetnih procesov, ki so vzroki za LNG.
Diagnoza teh bolezni temelji predvsem na mikrobioloških in seroloških raziskovalnih metodah.
Bakterijska okužba je lahko lokalizirana v pielokalicealnem sistemu, diagnostične težave pa so posledica minimalnih sprememb v urinu, ki ne dopuščajo povišane telesne temperature. pielonefritis.
Znani primeri holangitis, pri katerih je zvišana telesna temperatura glavni ali edini simptom bolezni. Bolečina in zlatenica sta pogosto odsotna. Temperatura se lahko več dni znižuje spontano ali pod vplivom antibiotikov. Ključ do razvozlavanja narave zvišane telesne temperature je lahko povečanje aktivnosti alkalne fosfataze, kar zahteva temeljit ultrazvočni pregled, da se izključi obstruktivna narava holanagitisa (holedoholitiaza!). Slednje se v nekaterih primerih odkrije le med retrogradno holangiografijo. Nekatere bakterijske okužbe, na katerih temelji LNG, se lahko kažejo z vzorcem septikemije brez jasne lokalizacije. nalezljivo žarišče(Sepsa salmonele pri enem od bolnikov, ki smo jih opazovali).
Med virusne okužbe odkriti v primerih LNG, virusne hepatitisa B in C(v določenih fazah bolezni je možna izolirana vročina), virusni encefalitis, okužbe, ki jih povzroča virus Epstein-Barr, okužba s citomegalovirusom. Slednji je vzrok za LNG pri približno polovici bolnikov po presaditvi ledvice. Infekcijska mononukleoza lahko poteka atipično in traja dolgotrajno, če ni spremenjenih limfocitov in limfadenopatije. Podoben potek je dal razlog za izolacijo tako imenovanega sindroma kronične mononukleoze. PCR ima visoko občutljivost in specifičnost za odkrivanje virusov.
Posebna skupina infekcijske patologije pri LNG je okužba s HIV, katerega širjenje v zadnjih desetletjih v mnogih državah je spremenilo strukturo vzrokov za LNG. V zvezi s tem bi moralo diagnostično iskanje LNG očitno nujno vključevati preiskavo prisotnosti ne le okužbe s HIV, temveč tudi tistih okužb, ki so pogosto povezane z aidsom (mikrobakterioza, kokcidiomikoza, histoplazmoza itd.).

Tumorske bolezni

Drugo mesto v strukturi vzrokov za LNG zasedajo tumorski procesi različnih lokalizacij, vključno s hemoblastozami. Najpogosteje diagnosticirani limfoproliferativni tumorji (limfogranulomatoza, limfosarkom), rak ledvic, tumorji jeter (primarni in metastatski). Med drugimi tumorji odkrijejo bronhogeni rak, rak debelega črevesa, trebušne slinavke, želodca in nekatere druge lokalizacije.
Po podatkih, ki so na voljo v literaturi, praktično ni bilo lokalizacije tumorja, ki je ne bi odkrili v primerih LNG »tumorske narave«. Ob upoštevanju verjetnosti prisotnosti tumorja katere koli lokalizacije v LNG je treba onkološko iskanje pri teh bolnikih usmeriti ne le na najbolj ranljive "tumorske tarče", temveč tudi na druge organe in tkiva.
Glavne težave pri pravočasnem prepoznavanju tumorskega procesa pri bolnikih z LNG so običajno posledica minimalnih lokalnih manifestacij ali njihove odsotnosti. Poleg tega se onkološko iskanje pogosto zavleče zaradi prevladujočega mnenja zdravnikov o zvišani telesni temperaturi kot manifestaciji pretežno infekcijskega procesa, zato se dosledno predpisujejo antibakterijska zdravila, ki ne vplivajo na temperaturo.
V nekaterih primerih lahko takšni nespecifični sindromi, kot so nodozni eritem (zlasti ponavljajoči se), hipertrofična osteoartropatija, selitveni tromboflebitis in nekateri drugi, kažejo na tumor v LNG. Žal ti znaki niso vedno pravilno ocenjeni in obravnavani kot paraneoplastični le retrospektivno.
Mehanizem povišane telesne temperature pri tumorskih procesih je verjetno povezan s proizvodnjo različnih pirogenih snovi (interlevkin-1 itd.) v tumorskem tkivu in ne z razpadom ali perifokalnim vnetjem.
Eden prvih znakov učinkovitosti zdravljenja po začetku zdravljenja s citotoksičnimi zdravili za nekatere hemoblastoze, kot je limfogranulomatoza ali kirurška odstranitev tumorja, je normalizacija temperature. Prav tako ni izključena proizvodnja pirogenih limfokinov s strani limfocitov, ki se aktivirajo kot odgovor na razvoj tumorskega procesa. Zvišana telesna temperatura ni odvisna od velikosti tumorja in jo lahko opazimo tako pri razširjenem tumorskem procesu kot pri bolnikih z enim samim majhnim tumorskim vozliščem. V zvezi s tem je primerno omeniti primer LNG pri nas opazovanem bolniku s feokromoblastomom, ki smo ga odkrili šele ob obsmrtnem histološkem pregledu nadledvične žleze.
Iskanje raka pri bolnikih z LNG mora vključevati neinvazivne metode preiskav (ultrazvok, računalniška tomografija, jedrska magnetna resonanca), radioizotopsko skeniranje bezgavk, okostja, organov trebušne votline, punkcijske biopsije, endoskopske metode, vključno z laparoskopijo, in po potrebi diagnostična laparotomija. Za identifikacijo nekaterih specifičnih tumorskih markerjev je treba uporabiti imunološke teste, zlasti o-fetoprotein (primarni rak jeter), CA 19-9 (rak trebušne slinavke), CEA (rak debelega črevesa), PSA (rak prostate).
Identifikacija zgornjih označevalcev bo omogočila bolj ciljno usmerjeno diagnostično iskanje za izključitev tumorske bolezni.

Sistemske bolezni

Ta skupina bolezni je po pogostnosti na tretjem mestu med vzroki za LNG in jo predstavljajo predvsem bolezni, kot so sistemski eritematozni lupus (SLE), revmatoidni artritis, Stillova bolezen pri odraslih, različne oblike sistemskega vaskulitisa (nodularni arteritis, temporalni arteritis itd.). ), tako imenovani navzkrižni sindromi (prekrivanja).
Običajni diagnostični znaki zgoraj naštetih bolezni niso dovolj izraziti oziroma odsotni pri febrilnih začetkih SLE in drugih sistemskih vaskulitisih, ko povišana telesna temperatura pred pojavom sklepnega sindroma ali drugih sistemskih motenj. V takih situacijah se pri dinamičnem spremljanju bolnikov po ugotovitvi drugih kliničnih in laboratorijskih znakov lahko pojavi sum na sistemsko patologijo, ki določa smer diagnostičnega iskanja. Hkrati je pomembno pravilno oceniti vse simptome, ki se zdijo nespecifični ali so običajno povezani s samo zvišano telesno temperaturo (mialgija, mišična oslabelost, glavobol itd.). Tako kombinacija teh simptomov z zvišano telesno temperaturo, zlasti s povečanjem ESR, daje razlog za sum na bolezni, kot so dermatomiozitis (polimiozitis), revmatična polimialgija, temporalni arteritis. Polymyalgia rheumatica se lahko v začetnih fazah kaže z zvišano telesno temperaturo v kombinaciji z bolečinami v proksimalnih delih ramenskega in medeničnega obroča. Pozornost je treba nameniti starejšim in senilni starosti bolnikov, močnemu povečanju ESR. Revmatična polimialgija pogosto v kombinaciji z temporalni arteritis, za katerega je značilen pojav lokaliziranih glavobolov, zadebelitev temporalnih arterij z oslabitvijo ali odsotnostjo njihovega utripa. Preverjanje diagnoze je možno s pomočjo biopsije tako imenovanega časovnega kompleksa, po prejemu katerega je mogoče pregledati kožo, mišično tkivo in temporalno arterijo. Z veliko verjetnostjo bolezni je možno poskusno zdravljenje z glukokortikoidi v majhnih odmerkih (15-20 mg / dan).
Učinkovitost slednjega pri tej patologiji je tako specifična, da lahko imeti diagnostično vrednost. Hkrati se je treba izogibati uporabi glukokortikoidov kot poskusnega zdravljenja brez dovolj utemeljenega suma na prisotnost sistemske bolezni.
Kot vzrok za dolgotrajno vročino so pogosteje začeli diagnosticirati Stillova bolezen pri odraslih- bolezen z manj opredeljenim nozološkim okvirom in brez specifičnih laboratorijskih znakov.
Poleg zvišane telesne temperature so obvezni simptomi artritis (ali artralgija v debiju), makulopapulozni izpuščaj, nevtrofilna levkocitoza. Pogosto so faringitis, limfadenopatija, povečanje vranice, serozitis, mialgija. Revmatoidni in antinuklearni dejavniki so odsotni. Zaradi tega kompleksa simptomov se sumi na različne okužbe, sepso in predpisuje obsežno protimikrobno terapijo, ki se izkaže za neučinkovito. Diagnozo postavimo raje z izključitvijo okužb in drugih sistemskih bolezni.
Med vzroki za UZP ostaja pomemben revmatična mrzlica z odsotnostjo mikroorganizmov v krvi (abakterijski endokarditis) in spreminjajočimi se avskultacijskimi simptomi. Vročina je odporna na antibiotike, vendar jo je mogoče zdraviti s salicilati in glukokortikoidi.

Druge bolezni

Ta heterogena skupina vključuje najbolj raznolike glede na etiologijo, metode diagnoze, zdravljenja in prognoze bolezni. Po mnenju mnogih avtorjev lahko LNG pri številnih bolnikih temelji na boleznih, kot so Crohnova bolezen, ulcerozni kolitis, divertikulitis, tiroiditis, granulomatozne bolezni (sarkoidoza, granulomatozni hepatitis), tromboflebitis ven noge in medenice, pljučna embolija, nespecifični perikarditis, benigni peritonitis (periodična bolezen), kronični alkoholni hepatitis in številne druge bolezni. Posebnost teh bolezni, ki so raznolike po izvoru, je netipičen potek, ki se kaže predvsem v febrilnem sindromu brez jasno izraženih organskih simptomov, zaradi česar je težko razvozlati naravo LNG.

Vaskularne tromboze

Pri nekaterih bolnikih je lahko zvišana telesna temperatura edina ali ena od glavnih manifestacij globokega venskega tromboflebitisa okončin, medenice ali ponavljajoče se pljučne embolije. Takšne situacije se pogosteje pojavljajo po porodu, zlomih kosti, kirurških posegih, ob prisotnosti intravenskih katetrov, pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo, srčnim popuščanjem. Pri globoki venski trombozi ima lahko kvalificirana Dopplerjeva študija ustreznih žil določeno diagnostično vrednost. Heparin lahko popolnoma ustavi ali zmanjša vročino v 48-72 urah, medtem ko antibiotiki niso učinkoviti. Glede na to je ob sumu na to patologijo možno predpisati poskusno zdravljenje s heparinom, katerega učinek ima lahko diagnostično vrednost in določa nadaljnje vodenje bolnikov.

tiroiditis

V skoraj vseh publikacijah so med boleznimi, odkritimi v LNG, osamljeni primeri tiroiditisa, zlasti njegove subakutne oblike. Pogosti za subakutni tiroiditis lokalni simptomi in znaki disfunkcije ščitnice v teh situacijah niso vodilni. Odsotnost ali šibka resnost sindroma bolečine sprva zdravniku ne dovoljuje, da bi to bolezen vključil v obseg diagnostičnega iskanja. V zvezi s tem ni vedno dovolj pozornosti namenjena pregledu ščitnice (pregled, palpacija), ki bi lahko določil smer diagnostičnega iskanja. Včasih je mogoče pridobiti informacije (pogosto retrospektivno) o kratkotrajni bolečini ali nelagodju v vratu. Za izključitev tiroiditisa v primerih LNG je lahko koristen ultrazvok ščitnice, skeniranje.

zdravilne vročice

Povišana telesna temperatura zavzema 3-5 % v strukturi neželenih učinkov na zdravila in je pogosto edini ali glavni zaplet.
Zvišane telesne temperature, ki jih povzročajo zdravila, se lahko pojavijo v različnih časovnih presledkih (dnevi, tedni) po dajanju zdravila in nimajo posebnih znakov, s katerimi bi jih ločili od vročine drugega izvora. Edini znak zdravilne narave zvišane telesne temperature je treba šteti, da izgine po preklicu sumljivega zdravila.
Normalizacija temperature se ne zgodi vedno v prvih dneh, pogosto pa nekaj dni po umiku, zlasti pri kršitvah presnove zdravil, zapoznelem izločanju zdravila, pa tudi pri poškodbah ledvic in jeter. Vendar pa v večini primerov, če zvišana telesna temperatura traja en teden po prenehanju jemanja zdravila, postane zdravilna narava vročine malo verjetna.
Najpogostejša zvišana telesna temperatura se pojavi pri uporabi naslednjih skupin zdravil:
- protimikrobna zdravila (penicilini, cefalosporini, tetraciklini, izoniazid, nitrofurani, sulfonamidi, amfotericin B);
- citotoksična zdravila (bleomicin, asparaginaza, prokarbazin);
- srčno-žilna zdravila (alfametildopa, kinidin, prokainamid, hidralazin);
- zdravila, ki delujejo na centralni živčni sistem (difenilhidantoin, karbamazepin, klorpromazin, haloperidol, tioridazin);
- protivnetna zdravila (aspirin, ibuprofen, tolmetin);
- različne skupine zdravil, vključno z jodom, antihistaminiki, klofibratom, alopurinolom, levamisolom, metoklopramidom, cimetidinom itd.

Umetne mrzlice

Umetne mrzlice nastanejo z manipulacijo s termometrom, pa tudi z zaužitjem ali vbrizgavanjem pod kožo v sečila različnih snovi s pirogenimi lastnostmi. V takih situacijah najpogosteje govorimo o posebni vrsti duševnih motenj s hipohondričnimi manifestacijami, za katere je značilna boleča osredotočenost na stanje lastnega zdravja, skrbno natančno opazovanje najmanjših sprememb v počutju in stanju (telesna temperatura, krvni tlak, delovanje črevesja itd.). Za takšne bolnike je značilen določen tip vedenja, ki ga je s splošno sprejetega vidika težko razložiti, na primer želja po večkratnih preiskavah, pogosto invazivnih (nekateri bolniki vztrajajo pri kirurških posegih). Bolniki menijo, da jih sumijo na simulacijo, podcenjujejo resnost svojega stanja, resnost in nevarnost bolezni. Morda v zvezi s tem kažejo bolj očitne in objektivne znake bolezni, kot so zvišana telesna temperatura, krvavitev, s čimer poskušajo pritegniti pozornost zdravnikov. Opisano vedenje ne smemo obravnavati kot simulacijo ali poslabšanje, ki se običajno lahko zgodi med določeno kategorijo. zdravi ljudje, ki zavestno poskuša z določenim namenom (oprostitev vojaške dolžnosti, kazenska odgovornost) zagotoviti, da ima zdravnik vtis, da obstaja bolezen.
V vseh primerih, če obstaja sum na umetno zvišano telesno temperaturo, je treba za objektivizacijo izmeriti temperaturo v prisotnosti medicinskega osebja, hkrati pa izmeriti ustno in rektalno temperaturo (ki je običajno 0,5 °C višja od ustne temperature). Opozoriti je treba na neskladje med temperaturno krivuljo in utripom, pa tudi na relativno zadovoljivo stanje in nizko čustvenost takih bolnikov kljub navidezni resnosti bolezni. Opraviti je treba skrben pregled kože, da bi ugotovili morebitne infiltrate, sledi "skrivnih" injekcij, ki si jih bolniki naredijo sami.
Največ bolnikov v tej kategoriji so mlade ženske ali ženske srednjih let, pogosto zdravstveni delavci ali ljudje, ki so blizu medicine, pogosto na bolnišničnih pregledih, ki imajo invalidsko skupino. Pomoč pri dekodiranju LNG lahko zagotovi anketa drugih, zlasti sosedov na oddelku (znani so primeri uporabe termometra pri bolnikih z resnično vročino). Ne smemo pozabiti, da lahko bolniki pogosto spodbudijo svojce in se z njimi pridružijo pri aktivnem iskanju bolezni. Zato je treba biti kritičen do vseh informacij, prejetih od sorodnikov. O vodenju te kategorije bolnikov se je treba pogovoriti s psihiatrom (ni pomemben le uradni načrtovani posvet), takšni bolniki morajo biti pod njegovim nadzorom.

Periodične vročine

V nekaterih primerih je LNG lahko periodičen, t.j. obdobja zvišanja temperature se izmenjujejo z intervali brez vročine. Periodične vročine lahko opazimo pri številnih boleznih drugačne narave (limfogranulomatoza, sistemske bolezni itd.), Pogostost pa ni odločilna značilnost, ki bi omogočala dešifriranje narave zvišane telesne temperature. Vendar pa je v nekaterih situacijah pogostost vročine v odsotnosti drugih specifičnih manifestacij lahko ključni znak, ki določa smer diagnostičnega iskanja. V prisotnosti ponavljajočega se LNG lahko sumimo na vsaj tri bolezni.
Periodične bolezni (družinska sredozemska vročica, benigni poliserozitis, periodični peritonitis) - genetska bolezen, ki prizadene nekatere narodno-etnične skupine (Armenci, Judje) in se kaže kot znaki infekcijske in vnetne lezije seroznih membran (peritonej, plevra, perikard).
Bolezen se lahko zaplete zaradi amiloidoze z razvojem ledvične odpovedi.
Periodična vročina (Reimannova bolezen) v nasprotju z periodična bolezen ne spremljata poliserozitis in amiloidoza. Glavni klinični znaki so periodično zvišanje temperature več dni, ki ga spremljajo mrzlica, mialgija, prehodna povečanje ESR in povečanje aktivnosti alkalne fosfataze.
Trajanje obdobja brez vročine se giblje od nekaj tednov do nekaj mesecev, skupno trajanje vročinskih epizod pa doseže več let. Za vsakega bolnika ima zvišanje temperature svojo strogo periodičnost. Bolezen praviloma poteka stereotipno, ne da bi spremenila svoj značaj. Zapleti in preoblikovanje v maligne oblike niso opaženi. Zvišano telesno temperaturo je mogoče ustaviti z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, predpisovanje glukokortikoidov ni potrebno.
Za periodične (ciklične) nevtropenije je značilno znatno zmanjšanje števila nevtrofilnih granulocitov v periferni krvi, kar se klinično kaže z zvišano telesno temperaturo, pogosto pa s pustularnimi lezijami kože, stomatitisom in pljučnico. Skupaj z granulocitopenijo se poveča število monocitov in eozinofilcev. V kostnem mozgu je med nevtropenijo moteno zorenje nevtrofilcev v fazi promielocitov in število monocitov se poveča. Vsak bolnik ima svoj stalni ritem cikličnosti nevtropenije - od 2-3 tednov do 2-3 mesecev, čeprav obstajajo tudi oblike brez stroge periodičnosti. Bolezen se deduje avtosomno recesivno.

Nedešifrirane vročine

Med bolniki z LNG so bolniki, pri katerih kljub temeljitemu pregledu diagnoze ni mogoče preveriti. Pogostnost povišane telesne temperature, ki je po pregledu ne razvozlamo, se po različnih virih giblje od 5 do 26 % in jo očitno določajo številni dejavniki (značilnosti in narava bolezni, stopnja pregleda, ustreznost in informativnost uporabljene metode itd.). Menijo, da bi bilo treba približno 90 % vseh primerov LNG razbrati. Glede na katamnezo v nekaterih primerih vročina spontano izgine in se v prihodnosti ne ponovi. Najverjetneje je v takih situacijah govora o različnih nalezljivih in vnetnih boleznih, ki pa iz več razlogov niso preverjene. Možno je, da so nekateri bolniki spontano preboleli TBC.
Takšno ozdravitev je manj verjetno pri bolnikih z neprepoznanimi tumorji ali sistemskim vaskulitisom. Ne smemo pozabiti, da obstajajo tako imenovane periodične vročine z dolgim obdobjem brez vročine.
V tem primeru se lahko po daljšem časovnem obdobju ponovi povišana telesna temperatura in jo zdravnik obravnava kot novo bolezen. V nekaterih primerih je diagnoza nedešifrirane vročine možna le ob dolgotrajnem opazovanju bolnikov, ko se pojavijo nekateri dodatni znaki. Zato so bolniki z nedešifriranim LNG podvrženi skrbnemu dinamičnemu opazovanju. Če vzrok vročine ostane nejasen, je treba to odražati v zdravstveni dokumentaciji. V takih situacijah je diagnoza LNG, paradoksalno, bolj upravičena kot takšne umetno izmišljene diagnoze, kot so pljučnica, kronični pielonefritis in številne druge. Poleg tega je v XVI oddelku ICD 9. revizije (simptomi, znaki in netočno označena stanja) naslov "vročina nepojasnjenega vzroka".

Diagnostični iskalni algoritem za LNG

V vsakem posameznem primeru UZP je treba razviti individualni algoritem diagnostičnega iskanja, ki omogoča ciljno usmerjen pregled z uporabo najbolj informativnih metod v tej situaciji (glej shemo diagnostičnega iskanja UZP).
Za razvoj optimalnega načina dešifriranja narave LNG je treba najprej izolirati dodaten klinični in laboratorijski znak pri vsakem bolniku na podlagi začetnega pregleda in podatkov iz splošno sprejete (rutinske) laboratorijske študije. Tako lahko poleg vročine opazimo sklepni sindrom, serozitis, anemijo, limfadenopatijo in druge znake. V tem primeru se lahko zvišana telesna temperatura kombinira z enim ali več od zgoraj navedenih simptomov. Hkrati je pomembno, da znamo ne samo prepoznati, temveč tudi pravilno interpretirati dodatne klinične in laboratorijske znake, od katerih so nekateri lahko ključni pri dešifriranju narave LNG (diastolični šum na točki U, agranulocitoza ipd. .), drugi pa so nespecifični in nimajo diagnostične vrednosti (tahikardija, glavobol, proteinurija).
Prepoznavanje dodatnih kliničnih in laboratorijskih znakov pri bolniku z LNG nam omogoča, da zožimo obseg suma bolezni in izvedemo ciljno diagnostično iskanje. Smer diagnostičnega iskanja določa narava domnevne bolezni ali skupine sindromom podobnih bolezni, t.j. preliminarna diagnostična hipoteza. Slednje omogoča utemeljitev najbolj informativnih diagnostičnih študij v tej situaciji, ki potrjujejo (ali zavračajo) predhodno hipotezo. Tako predpostavka SLE zahteva določitev antinuklearnega faktorja in protiteles proti DNK v krvi, če obstaja sum na infekcijski endokarditis, se najprej opravi ehokardiografska študija, za potrditev domnevnega primarnega raka jeter pa krvni test za prisotnost izvajamo specifične tumorske markerje. Prizadevati si je treba k temu, da bolnika z LNG ne opravimo popolno, temveč selektivno pregledamo v skladu s klinično situacijo. Zaporedje izvajanja različnih študij je odvisno od narave ugotovljenih dodatnih lastnosti, vsebine diagnostičnih informacij, dostopnosti, stopnje invazivnosti in stroškovne učinkovitosti metode. Opozoriti je treba, da dosledna uporaba metod z "naraščajočo" kompleksnostjo, informativnostjo in invazivnostjo ni vedno upravičena.
V nekaterih situacijah, tudi v začetnih fazah preiskave, so lahko najbolj informativne invazivne metode, kot je biopsija. bezgavka z nejasno limfadenopatijo ali laparoskopijo s kombinacijo zvišane telesne temperature in ascitesa. Ta pristop je bolj upravičen, saj skrajša čas pregleda, se izogne nepotrebnim študijam različnih jatrogenih zapletov in se na koncu izkaže za bolj ekonomičnega. Glavno merilo za izbiro ene ali druge metode preiskave je možnost pridobitve največje diagnostične informacije, tudi če to zahteva invazivno in drago metodo.

Približna shema diagnostičnega iskanja LNG

V zvezi s tem je prav, da se spomnimo na prispodobo o roparju, ki je na vprašanje, zakaj ropa banke, nekoliko zbegano odgovoril: "Ker je denar."
V procesu diagnostičnega iskanja LNG ni nič manj pomembna pravilna interpretacija podatkov dodatnih preiskav, saj lahko napačna interpretacija dobljenih rezultatov po eni strani vodi do napačne diagnoze, po drugi strani pa še dodatno zaplete. diagnostično iskanje. Vir napak je lahko predvsem napačna interpretacija podatkov mikrobiološkega krvnega testa (lažno negativni rezultati pri bolnikih s sepso, lažno pozitivni rezultati v odsotnosti le-te), sevalne in radioizotopske metode, imunološke krvne preiskave (protitelesa proti nekaterim). povzročitelji infekcij, tumorski markerji) in druge metode. Pri interpretaciji dobljenih rezultatov je treba upoštevati občutljivost, specifičnost in diagnostično učinkovitost metode.
Posebno težavno pri dešifriranju narave LNG predstavljajo primeri izolirane vročine, ko s primarnim rutinskim pregledom ne najdemo dodatnih kliničnih in laboratorijskih znakov, ki določajo smer diagnostičnega iskanja. V takih situacijah je dodatna anketa neselektivna in je namenjena prepoznavanju nekaterih ključnih dodatnih značilnosti za kasnejše ciljno usmerjene raziskave. Po nekaterih poročilih se povišana telesna temperatura v kombinaciji z drugimi znaki pogosteje pojavlja pri okužbah, izolirana vročina pa pri tumorjih in sistemskih boleznih.

Vprašanja o zdravljenju (zdraviti ali ne zdraviti?)

Vprašanja o smotrnosti in veljavnosti predpisovanja zdravljenja bolnikom z LNG pred njegovim dekodiranjem ni mogoče nedvoumno rešiti in ga je treba obravnavati posamezno, odvisno od specifične situacije.
V večini primerov, ko je stanje stabilno, je treba zdravljenje prekiniti. Največja skušnjava za zdravnika je predpisovanje antibiotične terapije, v odsotnosti učinka in ob nejasnem stanju pa glukokortikoidne hormone. Pogosto izbira ene ali druge skupine zdravil nima strogo klinične utemeljitve in se izvaja empirično. Takšen empirični pristop k zdravljenju je verjetno treba šteti za nesprejemljivega. Hkrati se lahko v nekaterih situacijah, če ni mogoče potrditi predhodne diagnostične hipoteze, obravnavati vprašanje predpisovanja poskusnega zdravljenja kot ene od metod "diagnosis ex juvantibus". To velja predvsem za poskusno zdravljenje s tuberkulostatiki. V drugih primerih je morda upravičeno predpisati heparin pri sumu na globok venski tromboflebitis oz. pljučna embolija, antibiotiki, ki se kopičijo v kostnem tkivu (linokozamini, fluorokinoloni) s sumom na osteomielitis. Imenovanje glukokortikoidov kot poskusno zdravljenje zahteva posebno skrb (tuberkuloza, gnojne bolezni trebušne votline!) In mora imeti svojo logiko. Uporaba glukokortikoidov je lahko upravičena v primerih, ko je njihov učinek lahko diagnostične vrednosti, na primer v primeru suma na revmatsko polimialgijo, Stillovo bolezen, subakutni tiroiditis. Vendar pa je treba spomniti, da lahko glukokortikoidi zmanjšajo ali odpravijo zvišano telesno temperaturo pri limfoproliferativnih tumorjih.

Literatura:

1. Petersdorf RG. Vročina neznanega izvora. Medicina 1961;40-7.
2. Brusch JL., Weinstein L. Vročina neznanega izvora. Med Clin No Amer 1988;72(5):1247-57.
3. Petersdorf RC. FUO. Stari prijatelj je ponovno obiskal. Arch Int Med 1992;152:21-3.
4. Schafu Ch., Kirsh W. Unklares Fieber. Internist 1994;35(4):415-23.
5. Vorobyov A.I., Brilliant M.D. Hipertermija med interna klinika// Ter. arh. - 1981. - Št. 10. - S. 4-14.
6. Dvoretsky L.I. Vročina neznanega izvora v kliniki notranjih bolezni. M., 1997.
7. Petersson T. Vročina nejasnega izvora. Nadaljnja preiskava 88 primerov. Acta Med Scand 1962;171(5):575-9.
8. Shinichi Sh., Imamura A., Imai G., Igarashi A. Vročina neznanega izvora: pregled 80 točk iz območja Shivetsu na Japonskem od 1966-1992.
9. Kazanjian PH. FUO: pregled 86 bolnikov, zdravljenih v bolnišnici v skupnosti. Clin Infect Dis 1992; 15 (6): 968-74.
10. Molavi A., Weinstein L. Persistent perplexing pyrexie: nekaj komentarjev o etiologiji in diagnozi. Med Clin N Amer 1970;54(3):79-96.
11. Knockaert DP. Klinična vrednost galija 67 pri ocenjevanju FUO. Clin Infect Dis 1994; 18: 601-5.
12. Vinogradova O.M., Tareev E.M., Solovieva A.P. Vročinske maske malignih tumorjev// Ter. arh. -. 1985. - št. 6. - S. 199-124.
13. Didkovsky N.A., Dvoretsky L.I. O vročinah neznanega izvora v praksi terapevta// Sov. med. - 1980. - Št. 9. - S. 65-70.
14. Suchkov A.V., Saveliev A.I., Fumkina E.I. Vprašanja diferencialne diagnoze pri sindromu vročine neznanega izvora v kliniki za notranje bolezni / / Ter. arh. - 1981. - Št. 7. -Z. 58-61.
15. Lafaix Ch., Cadoz M., Lamotte J. Ch., Canuel Ch. Approche diagnostique des fievres au long cours (a propos de 72 cas). Ann Med Int 1977;128(2):99-106.
16. Dvoretsky L.I., Maracheva A.A. Tikhomirova A.Yu. Febrilna maska feokromocitoma // Klin. gerontol. - 1998. - Št. - S. 56-8.
17. Winckelmann G., Lutke J., Lohner J. Uber 6 Monate bestehendes rezidivierendes Fieber ungeklarter Ursache. Berichtuber 85 Pacienten. Dtch med Wschr 1982;107(26):1003-7.
18. Luschner M.W., Alexander JF. Naravna zgodovina alkoholnega hepatitisa. Am J Dig Dis 1971; 16 (6): 481-6.
19. Mackowiak Ph., Lemaistre Ch.F. Zdravilna vročina: kritična ocena konvencionalnih konceptov. Ann Int Med 1987; 106 (5): 728-33.
20. Lipsky BA, Hirschmann JV, Zdravilna vročina. JAMA 1981;245(8);851-85.
21. Reiman H.A. McCloskey RV. Periodična vročina. diagnostične in terapevtske težave. JAMA 1974;228(13):1662-4.

Vročina neznane etiologije se nanaša na klinične primere, za katere je značilno vztrajno (več kot tri tedne) dvig temperature nad 38 ° C, kar je glavni in celo edini simptom. Vzroki bolezni ostajajo nejasni, tudi kljub temeljitemu pregledu. Da bi ugotovili vzroke zvišane telesne temperature neznane etiologije, je potreben temeljitejši diagnostični pregled.

Vzroki in simptomi vročine neznane etiologije

Zvišana telesna temperatura, ki traja manj kot teden dni, običajno spremlja različne okužbe. Vročina, ki traja več kot en teden, je pogosto posledica kakšne resne bolezni. Vročino neznanega izvora v 90 % primerov povzroči različne okužbe, sistemske lezije vezivnega tkiva in maligni tumorji. Vzrok za vročino neznane etiologije je lahko atipična oblika pogosta bolezen, pogosto vzrok zvišanja telesne temperature ostaja nejasen. Zvišana telesna temperatura neznanega izvora lahko povzročijo naslednja stanja.

Glavni (včasih edini) klinični simptom vročine neznane etiologije je zvišanje telesne temperature. Dolgo časa se lahko povišana telesna temperatura pojavi brez simptomov ali pa jo spremljajo mrzlica, bolečine v srcu, prekomerno znojenje, šibkost in zadušitev.

Zdravljenje vročine neznane etiologije

V primeru, ko je bolnikovo stanje z zvišano telesno temperaturo stabilno, se pogosto priporoča, da se vzdržite zdravljenja. Včasih se razpravlja o vprašanju poskusnega zdravljenja bolnika z zvišano telesno temperaturo (če obstaja sum na tuberkulozo s tuberkulostatiki, če obstaja sum na tromboflebitis s heparinom, z antibiotiki, če obstaja sum na osteomielitis). Uporaba glukokortikoidnih hormonov kot poskusnega zdravljenja je upravičena, če lahko učinek njihove uporabe pomaga pri diagnozi (če sumite na revmatsko polimialgijo, Stillovo bolezen, subakutni tiroiditis).

Pri zdravljenju bolnikov s povišano telesno temperaturo je zelo pomembno, da imajo specialisti informacije o morebitni zgodnejši uporabi zdravil. V 3-5% primerov se lahko reakcija na zdravila kaže z zvišanjem telesne temperature. Zdravilna vročina se morda ne pojavi takoj, ampak praviloma po določenem času po zaužitju zdravila. Morda se ne razlikuje od drugih vročic. Če obstaja sum na povišano telesno temperaturo, je potrebna takojšnja odprava takega zdravila in opazovanje bolnika. Če v nekaj dneh bolnikova vročina izgine, se šteje, da je vzrok razjasnjen, medtem ko ohranja povišano temperaturo (v sedmih dneh po prenehanju jemanja zdravila), zdravilna narava vročine ni potrjena.

Obstaja različne skupine zdravila, ki lahko povzročijo zvišano telesno temperaturo: protimikrobna zdravila; protivnetna zdravila; zdravila, ki delujejo na centralni živčni sistem; citotoksična zdravila; nekatera zdravila za srce in ožilje; zdravila, ki se uporabljajo pri zdravljenju gastrointestinalnega trakta itd.

Ko etiologija vročine ostane nediagnosticirana, ponovite jemanje zgodovine, presejalni laboratorijski testi, fizični pregled. Posebno pozornost je treba nameniti prejšnjim spolnim stikom, turističnim izletom in endemskim dejavnikom.

Pri visoki telesni temperaturi povečajte količino zaužite tekočine. Izvaja se terapija z zdravili. Zdravila izbire so predpisana glede na osnovno bolezen. Če osnovni vzrok bolezni ni ugotovljen (pri 20 % bolnikov), se lahko predpišejo antipiretiki, drugi zaviralci prostaglandin sintetaze (naproksen ali indometacin), glukokortikoidi (preizkus).

Vročina neznanega izvora - glavni simptomi:

Glavobol
Nihanje v razpoloženju
Slabost
Bolečine v spodnjem delu hrbta
Bolečine v sklepih
Omotičnost
Povišana temperatura
slabost
Kardiopalmus
Izguba apetita
Bruhanje
mrzlica
Pomanjkanje zraka
Srčna bolečina
Bolečine v mišicah
Povečano potenje
Bleda koža
intenzivna žeja
Občutek zlomljenega
motnje blata

Vročina neznanega izvora in sin. LNG je klinični primer, pri katerem je povišana telesna temperatura vodilna ali edina klinični znak. Za to stanje govorimo, ko vrednosti vztrajajo 3 tedne (pri otrocih - dlje kot 8 dni) ali več.

Možni vzroki so lahko onkološki procesi, sistemske in dedne patologije, preveliko odmerjanje zdravila, .

Klinične manifestacije so pogosto omejene na zvišanje temperature do 38 stopinj. To stanje lahko spremljajo mrzlica, povečano potenje, napadi astme in boleče občutke drugačna lokalizacija.

Predmet diagnostičnega iskanja je osnovni vzrok, zato mora bolnik opraviti širok spekter laboratorijskih in instrumentalnih posegov. Potrebni so primarni diagnostični ukrepi.

Algoritem terapije se izbere individualno. Pri stabilnem stanju bolnika zdravljenje sploh ni potrebno. V hujših primerih se uporablja poskusni režim, odvisno od domnevnega patološkega provokatorja.

V skladu z mednarodno klasifikacijo bolezni desete revizije ima vročina neznanega izvora svojo kodo. Koda ICD-10 je R50.

Vzroki bolezni

Povišana telesna temperatura, ki ne traja več kot 1 teden, kaže na okužbo. Domneva se, da je dolgotrajna vročina povezana s potekom kakršne koli resne patologije.

Vročina neznanega izvora pri otrocih ali odraslih je lahko posledica prevelikega odmerjanja zdravil:

protimikrobna sredstva;
antibiotiki;
sulfonamidi;
nitrofurani;
protivnetna zdravila;
ki so predpisana za bolezni prebavil;
srčno-žilna zdravila;
citostatiki;
antihistaminiki;
jodni pripravki;
snovi, ki vplivajo na CNS.

Zdravilna narava ni potrjena v primerih, ko v 1 tednu po prenehanju jemanja zdravila vrednosti temperature ostanejo visoke.

Vzroki vročine neznanega izvora

Razvrstitev

Glede na naravo poteka je vročina neznanega izvora:

klasično - v ozadju patologij, ki jih znanost pozna;
bolnišnični - pojavlja se pri osebah, ki so na oddelku intenzivna nega več kot 2 dni;
nevtropenična - zmanjša se število nevtrofilcev v krvi;
povezana s HIV.

Glede na stopnjo zvišanja temperature v LNG se zgodi:

subfebrilna - se giblje od 37,2 do 37,9 stopinj;
vročina - 38-38,9 stopinj;
piretična - od 39 do 40,9;
hiperpiretično - nad 41 stopinj.

Glede na vrsto sprememb vrednosti ločimo naslednje vrste hipertermije:

konstantno - dnevna nihanja ne presegajo 1 stopinje;
sproščujoče - spremenljivost čez dan je 1-2 stopinj;
intermitentno - obstaja menjava normalno stanje s patološkim trajanjem je 1-3 dni;
hektično - prihaja do ostrih skokov temperaturnih indikatorjev;
valovito - indikatorji termometra se postopoma zmanjšujejo, nato pa se ponovno povečajo;
sprevrženi - kazalniki so zjutraj višji kot zvečer;
narobe - nima vzorcev.

Trajanje vročine neznanega izvora je lahko:

akutna - ne traja dlje kot 15 dni;
subakutni - interval je od 16 do 45 dni;
kronična - več kot 1,5 meseca.

Simptomi bolezni

Glavni in v nekaterih primerih edini simptom vročine neznanega izvora je zvišanje telesne temperature.

Posebnost tega stanja je, da lahko patologija precej dolgo poteka popolnoma asimptomatsko ali z izbrisanimi simptomi.

Glavne dodatne manifestacije:

bolečine v mišicah in sklepih;
vrtoglavica;
občutek kratke sape;
povečan srčni utrip;
mrzlica;
povečano znojenje;
bolečine v srcu, v spodnjem delu hrbta ali v glavi;
pomanjkanje apetita;
motnje blata;
slabost in bruhanje;
šibkost in šibkost;
pogosta nihanja razpoloženja;
močna žeja;
zaspanost;
bledica kože;
zmanjšanje zmogljivosti.

Zunanji znaki se pojavljajo tako pri odraslih kot pri otrocih. Vendar pa je pri drugi kategoriji bolnikov resnost sočasnih simptomov lahko veliko večja.

Diagnostika

Diagnoza vročine neznanega izvora

Da bi ugotovili vzrok zvišane telesne temperature neznanega izvora, je potreben celovit pregled bolnikov. Pred izvedbo laboratorijskih in instrumentalnih študij so potrebni primarni diagnostični ukrepi, ki jih opravi pulmolog.

Prvi korak pri postavitvi pravilne diagnoze vključuje:

študij anamneze - iskanje kroničnih bolezni;
zbiranje in analiza življenjske zgodovine;
temeljit fizični pregled bolnika;
poslušanje osebe s fonendoskopom;
merjenje temperaturnih vrednosti;
podroben pregled bolnika, ko se prvič pojavi glavni simptom in resnost sočasnih zunanjih manifestacij in hipertermije.

Laboratorijske raziskave:

splošni klinični in biokemični krvni testi;
mikroskopski pregled blata;
splošna analiza urina;
bakterijska kultura vseh človeških bioloških tekočin;
hormonski in imunološki testi;
bakterioskopija;
serološke reakcije;
PCR testi;
Mantouxov test;
Testi za AIDS in.

Instrumentalna diagnostika vročina neznanega izvora vključuje izvajanje takšnih postopkov:

radiografija;
CT in MRI;
skeniranje skeletnega sistema;
ultrazvok;
EKG in ehokardiografija;
kolonoskopija;
punkcija in biopsija;
scintigrafija;
denzitometrija;
EFGDS;
MSCT.

Denzitometrija

Potrebni so posveti specialistov z različnih področij medicine, na primer gastroenterologije, nevrologije, ginekologije, pediatrije, endokrinologije itd. Glede na to, pri katerem zdravniku se bolnik obrne, se lahko predpišejo dodatni diagnostični postopki.

Diferencialna diagnoza je razdeljena na naslednje glavne podskupine:

nalezljive in virusne bolezni;
onkologija;
avtoimunske bolezni;
sistemske motnje;
druge patologije.

Zdravljenje bolezni

Ko je stanje osebe stabilno, strokovnjaki priporočajo, da se pri otrocih in odraslih vzdržite zdravljenja vročine neznanega izvora.

V vseh drugih situacijah se izvaja poskusna terapija, katere bistvo se bo razlikovalo glede na domnevnega provokatorja:

s tuberkulozo so predpisana zdravila proti tuberkulozi;
okužbe se zdravijo z antibiotiki;
virusne bolezni se odpravljajo s pomočjo imunostimulantov;
avtoimunski procesi - neposredno branje uporaba glukokortikoidov;
za bolezni prebavil je poleg zdravil predpisana dietna terapija;
ko se odkrijejo maligni tumorji kirurški poseg, kemoterapijo in radioterapijo.

Če obstaja sum na zdravilni LNG, je treba zdravila, ki jih jemlje bolnik, prekiniti.

Kar se tiče zdravljenja ljudska zdravila, se je treba dogovoriti z lečečim zdravnikom - če se to ne naredi, možnost poslabšanja težave ni izključena, tveganje zapletov se poveča.

Preprečevanje in prognoza

Za zmanjšanje verjetnosti razvoja patološko stanje potrebno je upoštevati preventivna priporočila, katerih cilj je preprečiti nastanek možnega povzročitelja bolezni.

Preprečevanje:

ohranjanje zdravega načina življenja;
popolna in uravnotežena prehrana;
izogibanje vplivu stresnih situacij;
preprečevanje kakršnih koli poškodb;
trajna krepitev imunskega sistema;
jemanje zdravil v skladu s priporočili zdravnika, ki jih je predpisal;
zgodnja diagnoza in popolno zdravljenje vseh patologij;
redni popolni pregledi zdravstvena ustanova z obiskom pri vseh specialistih.

Vročina neznanega izvora ima dvoumno prognozo, ki je odvisna od osnovnega vzroka. Popolna odsotnost terapije je polna razvoja zapletov ene ali druge osnovne bolezni, ki se pogosto konča s smrtjo.