Atrijska fibrilacija, kje opraviti operacijo. Čas, preživet v bolnišnici

Zdravljenje aritmij brez zdravil (kirurško).

Zdravila, ki se pogosto uporabljajo za zdravljenje in preprečevanje srčnih aritmij in motenj prevodnosti, so v zadnjih 20-30 letih postopoma nadomestile druge metode vplivanja na srčne aritmije. Zakaj se to dogaja? Dejstvo je, da so vsa dobra antiaritmična zdravila zelo draga, zdravljenje pa mora biti nujno dolgo, trajno, včasih doživljenjsko. Preklic zdravila bo povzročilo ponovitev aritmije - to pomeni, da je učinek vseh antiaritmičnih zdravil začasen. Poleg tega imajo številna antiaritmična zdravila proaritmični učinek (sami lahko povzročijo motnje srčnega ritma). Zato je pri njihovem jemanju vedno potreben strog zdravniški nadzor. Nekatere posebno življenjsko nevarne aritmije se sploh ne odzivajo na zdravljenje z zdravili.

Vsi ti dejavniki so prispevali k nastanku novih, učinkovitejših pristopov k zdravljenju srčnih aritmij. Trenutno je bilo predlaganih veliko metod zdravljenja brez zdravil.

Tej vključujejo:

1. Električna impulzna terapija

2. Električna stimulacija srca

- Stalni EKS

– začasni srčni spodbujevalnik (transezofagealni in endokardni)

3. Kardioverter defibrilator

4. Metoda uničenja katetra

5. Dodatne kirurške metode zdravljenja.

Električna impulzna terapija (EIT)

EIT je sestavljen iz uporabe doziranega električnega razelektritve za odpravo tahiaritmij in vzpostavitev normalnega sinusnega ritma. Uporaba te metode temelji na preprostem načelu: električni tok hkrati vzbudi celoten miokard in začasno zavira aktivnost katerega koli aritmogenega žarišča. To spet daje sinusnemu vozlišču možnost, da prevzame nadzor nad prevodnim sistemom in obnovi normalen srčni ritem.

Za stimulacijo zadostuje izpust zelo majhne velikosti. Za človeško telo je popolnoma neškodljiv. Električni impulz se čuti kot lahek, kratek občutek mravljinčenja.

Pod imenom elektropulzna terapija (EIT) združujejo:

1. Električna kardioverzija, ki se uporablja za odpravo paroksizmalne tahikardije

2. Električna defibrilacija za ventrikularno fibrilacijo in trepetanje

EIT se izvaja s pomočjo posebnih defibrilatorjev, ki lahko vodijo električne impulze enosmernega toka skozi elektrode.

Metode za izvajanje EIT:

- Zunanji ali transtorakalni (iz latinskega "trans" - skozi in "torax" - prsni koš, torej transtorakalni) EIT je glavna najpogostejša metoda. V tem primeru sta dve elektrodi defibrilatorja nameščeni na prsnem košu (ena nad predelom srca, druga bodisi na sprednji površini). prsni koš ali zadaj med lopaticami).

riž. 1 Zunanja elektropulzna terapija

- Notranji (perikardni) EIT. Pri tej metodi se elektrode nanesejo neposredno na srce, na primer med odprto operacijo prsnega koša.

- Intrakardialni EIT se izvaja s posebnim multipolarnim katetrom, ki se vstavi skozi veno v srce, pogosteje v desni prekat. Ta metoda se uporablja v enotah za intenzivno nego za življenjsko nevarne ponavljajoče se ventrikularne tahikardije.

- Transezofagealni EIT se izvaja na naslednji način: ena elektroda se vstavi v požiralnik in se postavi na nivo atrija, druga pa se nahaja na sprednji površini prsnega koša v predelu srca. Ta tehnika se uporablja pri bolnikih s hudimi supraventrikularnimi tahiaritmijami, ki jih ni bilo mogoče odpraviti s transtorakalnimi električnimi razelektritvami.

Vse štiri metode EIT se med seboj razlikujejo ne le po stopnji približevanja elektrod srcu, temveč tudi po energiji električnega razelektritve. Ta energija se običajno meri v joulih (J) ali kilovoltih (kV).

Skoraj vedno se odprava tahiaritmij in obnova sinusnega ritma zgodi z enim EIT.

Električni stimulans (ECS)

ECS se pogosto uporablja za zdravljenje in preprečevanje različnih aritmij in motenj prevodnosti. Električni srčni spodbujevalnik je metoda, pri kateri vlogo naravnega srčnega spodbujevalnika (sinusnega vozla) opravlja umetni spodbujevalnik. Ta srčni spodbujevalnik ustvarja električne impulze določene jakosti in frekvence. Kot umetni spodbujevalnik se uporabljajo posebne naprave - srčni spodbujevalniki. Vsak stimulator je sestavljen iz vira energije, generatorja električnih impulzov in elektrod ter prevodnikov, ki povezujejo napravo s srcem.

EKS je lahko začasen in stalen, po svojem namenu pa je lahko preventivni, diagnostični in terapevtski.

Implantacija kardioverter-defibrilatorja

Kardioverter defibrilator je naprava, ki se uporablja za zdravljenje življenjsko nevarnih aritmij, kot sta ventrikularna fibrilacija in huda ventrikularna tahikardija.

Prvi avtomatski defibrilator je bil implantiran (ali implantiran) pacientu leta 1980.

Za več podrobnosti si oglejte ustrezen razdelek.

Metoda uničenja katetra

To je celo področje kirurškega zdravljenja motenj ritma. To vključuje številne metode, pri katerih se žarišče aritmije uniči (to pomeni, da se izvede njegovo uničenje) s kakršnim koli fizičnim vplivom. Takšne operacije so manj travmatične, saj ne zahtevajo odpiranja prsnega koša.

Uničenje katetra se lahko uporablja za tahiaritmije (ventrikularne in supraventrikularne), atrijsko fibrilacijo, pa tudi ob prisotnosti dodatnih poti (WPW sindrom).

Za več podrobnosti si oglejte ustrezen razdelek.

Dodatne metode kirurškega zdravljenja aritmije

Te metode vključujejo različne kirurške posege na srcu. Določitev natančne lokacije (kartiranje) atrijskih in ventrikularnih poti z uporabo kompleksnih elektrofizioloških sistemov je omogočila odpravo dodatnih poti, ki povzročajo tahikardijo. Kirurška prekinitev dodatne poti pod elektrofiziološko kontrolo izvajamo pri bolnikih z WPW (Wolf-Parkinson-White) sindromom, z drugimi vrstami supraventrikularne tahikardije, pa tudi ventrikularne tahikardije zaradi koronarne bolezni srca in drugih vzrokov.

Za zgodovinsko referenco bomo omenili tudi takšno metodo zdravljenja paroksizmalne atrijske fibrilacije, kot je ustvarjanje "koridorja". Operacija se izvaja na odprtem srcu. "Koridor" poteka od sinusnega vozla do AV vozla z nekakšno izolacijo levega atrija in stranske stene desnega atrija. Zaradi te operacije so ta vozlišča povezana z ozkim mišičnim trakom (mostom), po katerem sinusni impulz doseže AV vozlišče. Tako ostane možnost normalnega širjenja impulza tudi z razvojem atrijske fibrilacije v preostalih delih atrija. Žal operacijo spremljajo pomembne motnje cirkulacije in nastanek krvnih strdkov v atriju.

Druga vrsta kirurškega zdravljenja atrijske fibrilacije se imenuje "labirint". V tem primeru srčni kirurg naredi več rezov v atriju kot labirint. Večkratni atrijski rezi spremenijo prevodnost impulzov v tem delu srca in s tem izboljšajo intrakardialno hemodinamiko pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo.

Operacija se pogosto kombinira z zdravljenje z zdravili, implantacijo srčnega spodbujevalnika ali kardioverterja za odpravo aritmije. Številne metode, ki so na voljo zdravnikom, vam omogočajo, da izberete individualno zdravljenje za vsakega bolnika.

Zapomniti si je treba, da kdaj kirurške operacije možni so različni zapleti. Do sedaj je mnenje strokovnjakov o kirurškem zdravljenju dvoumno. Zato bi morali kardiologi skrbno izbrati bolnike in napotiti na srčno kirurgijo le tiste bolnike, pri katerih aritmija resno ogroža življenje, in vse druge metode. terapevtski učinek izkazalo za neučinkovito.

Te operacije se ne izvajajo ta trenutek do popolnosti in se zato ne uporabljajo široko. Toda kljub temu je možnost kirurškega zdravljenja zelo "očarljiva" - za vedno se bo znebila aritmije. Svetovna srčna kirurgija se nenehno razvija in izpopolnjuje in kdo ve, morda je prihodnost pri zdravljenju aritmij prav kardiokirurgi.

Med seznanjanjem z našo knjigo ste v poglavju o vzrokih za določeno vrsto motenj ritma večkrat prebrali, da je eden najpogostejših ishemična bolezen bolezni srca (IHD), in natančneje, miokardnega infarkta. Pogosto je aritmija edina manifestacija te resne bolezni. Zato Zdravljenje IHD, kot temeljni vzroki za aritmijo, lahko dajo pozitiven rezultat, torej vodijo do izginotja motenj, palpitacije in nelagodje v prsih.

Normalno delovanje srca zagotavlja pretok krvi skozi žile, ki jih imenujemo koronarne arterije. Zoženje ali blokada enega od koronarne arterije pretok v cono miokarda, ki se napaja s to arterijo, se ustavi. To stanje se imenuje ishemija. Če je kratkotrajna in ne povzroča nepopravljivih sprememb v miokardu, se ta vrsta ishemije imenuje angina pektoris. Z razvojem nepopravljivih sprememb v srcu se pojavi miokardni infarkt. Dobesedno pomeni "smrt srčne mišice". Najpogostejši vzrok zožitve lumena arterij je nastanek aterosklerotičnih plakov.

Motnje srčnega ritma se pojavijo pri več kot 90 % ljudi, ki so doživeli srčni infarkt prvič, te aritmije pa se pogosteje pojavljajo prvi dan. Odgovorni so za približno polovico smrti po miokardnem infarktu. Aritmija lahko povzroči srčni zastoj zaradi ventrikularne fibrilacije.

Če govorimo o kirurškem zdravljenju koronarne bolezni srca, potem ima le-ta več kot sedemdesetletno zgodovino. V zgodnjih 60. letih prejšnjega stoletja so v nasprotju s prejšnjimi leti kardiokirurgi začeli razvijati operacije neposredno na koronarnih arterijah. K temu sta pripomogla dva pomembna dejavnika:

1. Uvedba metode koronarne arteriografije.

Koronarna angiografija je rentgenski pregled koronarnih arterij z vnosom kontrastnega sredstva skozi kateter. Ta metoda raziskovanja vam omogoča, da vidite svetlobo

sama arterija

natančno določiti lokalizacijo, razširjenost in stopnjo njegove blokade (obstrukcije).

riž. 2 Koronarna angiografija (»Novo življenje srca« M. DeBakey str. 273 sl. 18.1).

Prva slika prikazuje normalne koronarne arterije (1 - kateter), druga slika pa prizadete koronarne arterije.

2. Razvoj in izboljšanje kirurških posegov za ponovno vzpostavitev normalnega krvnega obtoka v arteriji pod mestom blokade.

Za odločitev o operaciji je treba oceniti delovanje srca: opraviti vse potrebne preglede, vključno s testom s telesno aktivnostjo.

Glede na rezultate teh študij se lahko ponudi kirurško zdravljenje. Dolžina prizadetega območja žile, razširjenost aterosklerotičnih lezij arterij, funkcija levega prekata in splošno stanje bolnika so pomembni za določitev indikacij za operacijo.

Vsi bolniki ne potrebujejo operacije in jo lahko prenašajo. Nedvomno pri nekaterih oblikah bolezni operacija ni uporabna ali pa nemogoča. Kirurško zdravljenje ni indicirano za bolnike, če imajo poleg IHD resna bolezen drugi organi ( resne bolezni pljuča in ledvice, izčrpanost itd.).

Če govorimo o starosti, potem sama po sebi ni kontraindikacija za kirurški poseg. Izkušnje številnih srčnih kirurgov dokazujejo, da je ob pravilni izbiri in zadovoljivem splošnem stanju pacientov operacijo mogoče uspešno izvesti tudi pri starosti 70-80 let brez pomembnega tveganja.

Tako na indikacije za operacijo vplivajo številni dejavniki, ki zahtevajo kompetentno odločitev kardiologa in srčnega kirurga. Posledično se za operacijo odločajo skupaj zdravniki in pacienti, potem ko se bolnik v celoti zaveda svoje bolezni.

Prve operacije koronarnih arterij so bile endarterektomija in obližna angioplastika. Trenutno obstaja več glavnih kirurški posegi in se uporablja za zdravljenje okluzivnih (zoženih) bolezni koronarnih arterij - endarterektomija, obvodna operacija in balonska angioplastika.

Endarterektomija je kirurški poseg, pri katerem se arterija odpre in z njene stene odstrani aterosklerotični plak in se odstrani. Rez na steni arterije zašijemo neposredno ali z obližem, da preprečimo zožitev žile. Endarterektomija je odstranitev ateromatoznega plaka tako, da se odstrani s stene arterije.

riž. 3 Endarterektomija ("Novo življenje srca" M. DeBakeyja, str. 280, sl. 18.5)

Operacija se začne z vzdolžno disekcijo arterije znotraj zdravega območja nad mestom zožitve (okluzije) in nadaljuje rez do nespremenjene stene pod okluzijo. Nato se najde mesto, s katerega se začne luščiti obloga s stene arterije, pri čemer se obloga odstrani na enak način kot lupina pomaranče. Nato luknjo v steni arterije zapremo z avtovenskim (iz lastne vene) obližem ali nanjo zašijemo konec avtovenskega šanta.

Operacija obvoda je operacija izbire za večino bolnikov, ki potrebujejo kirurško zdravljenje. Ta operacija se uporablja za normalizacijo pretoka krvi, ko je presadek šivan pod zožitvijo koronarne arterije. Izvaja se v splošni anesteziji pod kardiopulmonalnim obvodom. Kot presaditev za operacijo obvoda koronarnih arterij se pogosteje uporablja avtovena (pogosteje velika vena safene), vzeta iz noge. Njegova odstranitev ne vodi do motenj cirkulacije, saj je na nogi veliko drugih žil, ki obnavljajo funkcijo odstranjenih žil.

riž. 4 Bypass (avtovenski) bypass ("Novo življenje srca"

M. DeBakey, str. 281 sl. 18.6)

Vprašanje, ali operacija koronarnega obvoda podaljšuje življenje bolnikov, je dolgo ostalo nerešeno. Toda zdaj so bili pridobljeni podatki, ki na to vprašanje odgovorijo pritrdilno.

Balonska angioplastika

Nemogoče je ne omeniti tako pomembne metode zdravljenja, kot je balonska angioplastika. Angioplastika je plastična operacija na žili. Predpona angio- izvira iz grške besede "angios", kar pomeni "posoda". Angioplastika - kirurška obnova žilna stena, angioplastika z obliži pa je kirurški poseg, pri katerem se v rez stene arterije zašije obliž, da se razširi lumen arterije.

Med balonsko angioplastiko se v koronarno arterijo vstavi kateter, da se obnovi njena prehodnost. Na koncu tega katetra je majhen balon, ki se uporablja za razširitev lumena posode.

riž. 5 Balonska angioplastika ("Novo življenje srca" M. DeBakey, str. 207, sl. 14.1)

Stentiranje

Pri majhnem odstotku operiranih je možno ponovno zoženje koronarnih arterij. V teh primerih se postavi koronarni stent – ​​cevni žični okvir iz nerjavečega jekla, ki se razširi v lumnu arterije in tam ostane ter krepi steno žile.

riž. 6 Vsaditev koronarnega stenta ("Novo življenje srca"

M. DeBakey, str. 209 sl. 14.2)

Kljub dokaj široki paleti različnih načinov kirurškega zdravljenja se kardiokirurgi pri tem ne ustavljajo, temveč še naprej iščejo nove pristope k zdravljenju bolnikov s koronarno srčno boleznijo.

Pripravljeno iz knjige "Motnje srčnega ritma"

Kirurško zdravljenje - Srčne aritmije (2)

Stran 3 od 32

Kljub uporabi tradicionalnih ali nestandardnih antiaritmikov in implantabilnih stimulansov imajo nekateri bolniki še vedno invalidno ali smrtno nevarno tahikardijo. Za zdravljenje takšnih bolnikov so bile razvite kirurške metode, ki se uporabljajo v kombinaciji z EPS.

Kot je znano, atrioventrikularne električne povezave vključujejo normalni prevodni sistem (AV vozlišče – ​​snop Hisovih, Purkinjevih vlaken) in dodatne poti. Te spojine so lahko nujen člen v cirkulacijskem valu vzbujanja pri supraventrikularni aritmiji, kot je ortodromna recipročna tahikardija; ali pa delujejo kot pasivni prevodniki pogostih atrijskih impulzov, na primer pri atrijskem flutterju. Mehanska ruptura takšne povezave bodisi ustavi aritmijo (v prvem primeru) ali blokira prevodnost v ventrikle (v drugem primeru). Če ni dodatnih atrioventrikularnih poti, postane ventrikularni ritem odvisen od aktivnosti atrioventrikularnega ali ventrikularnega spodbujevalnika ali pa ga poganja implantiran spodbujevalnik. Za določitev lokalizacije takih poti je potrebno intraoperativno elektrofiziološko kartiranje. Pri izvajanju endokardialne mape s kriokirurškim uničenjem sistema AV-vozlišče-Hisov snop je bilo mogoče povzročiti AV blokado pri 17 od 22 bolnikov z onemogočajočo supraventrikularno tahikardijo. Epikardialno kartiranje se uporablja za lociranje pomožnih AV prevodnih poti. V eni nedavni študiji je kirurški rez, ki temelji na podatkih kartiranja, odstranil pomožne poti pri 80 % bolnikov z Wolff-Parkinson-Whiteovim sindromom. Smrtnost na operacijski mizi je bila v obeh študijah 0%.

Vztrajno ventrikularno tahiaritmijo običajno opazimo s hudo poškodbo koronarnih arterij, pogosto v ozadju miokardnega infarkta in nastanka anevrizme. Zdravljenje ponavljajoče ventrikularne tahikardije pri takih bolnikih se izvaja s pomočjo revaskularizacije koronarnih arterij in anevrismektomije. Poročeno o zgodnjem delu visoke stopnje stopnja preživetja (87 %) pri uporabi teh metod. Nedavne študije so dvomile o teh statističnih podatkih; imajo 50-odstotno stopnjo ponovitve aritmije. Pri bolnikih, ki so podvrženi koronarni revaskularizaciji zaradi ventrikularne tahiaritmije, se elektrofiziološka študija opravi pred in po operaciji; 40 % jih ima po operaciji bodisi spontano bodisi povzročeno ventrikularno tahikardijo.

Sodobne metode endokardialne in epikardialne elektrofiziološke mape omogočajo določitev območij zgodnje aktivacije pri ventrikularni tahikardiji. Takšna področja se običajno nahajajo v endokardnem mejnem območju miokardne brazgotine, njihova ekscizija z različnimi kirurške metode ustavi tahikardijo in prepreči njeno ponovitev. Med tem postopkom pride do ponovitve tahiaritmij v manj kot 30 % primerov. Ti spodbudni rezultati kažejo, da je elektrofiziološko zasnovano kirurško zdravljenje boljše od konvencionalne revaskularizacije in anevrismektomije pri bolnikih s farmakološko refraktorno ventrikularno tahiaritmijo. Podobne metode se enako uspešno uporabljajo pri bolnikih s tahikardijo, ki ni povezana s koronarno srčno boleznijo.

uničenje katetra. Kljub nizki umrljivosti, povezani s kirurškim uničenjem AV vozla in pomožnih AV poti, je iskanje alternativne metode cenejši in preprečiti morebitne zaplete, povezane z operacijo na odprtem srcu. Ena od teh metod je uničenje katetra. Sestoji iz naslednjega: običajni stimulacijski kateter se pripelje do zanimive strukture (ob upoštevanju podatkov endokardialnega elektrofiziološkega kartiranja) in se uporabi sinhronizirani enosmerni tok (električni šok). Več prispevkov poroča o uspešni destrukciji katetra v predelu AV vozla - Hisovega snopa pri bolnikih z refraktorno supraventrikularno tahikardijo. Lepi rezultati so bili pridobljeni tudi pri bolnikih z dodatnimi AV potmi, ektopično aritmijo AV spoja in žariščno ventrikularno tahikardijo.

Napovedovanje

Ponavljajo se poskusi uporabe podatkov iz invazivnih elektrofizioloških študij za napovedovanje poteka bolezni in umrljivosti. Sprva so bile tovrstne študije izvedene pri bolnikih z motnjami prevodnosti, da bi identificirali skupine z visokim tveganjem za razvoj popolnega srčnega bloka. Kot je navedeno zgoraj, v večini primerov ti testi niso bili dovolj specifični. Poskusi povečati specifičnost s kombiniranjem EPS s provokativnim dajanjem zdravil so bili tudi omejen uspeh pri bolnikih z anomalijami prevodnosti in disfunkcijo sinusnega vozla.

Podatki iz številnih študij kažejo na visoko prognostično vrednost elektrofiziološkega testiranja pri bolnikih, ki so doživeli epizodo nenadne srčne smrti. Nevzročnost ventrikularne tahiaritmije med EPS kaže na majhno verjetnost ponovitev aritmije v naslednjih mesecih. Podobno je nezmožnost zatiranja inducirane tahikardije s terapevtskimi ali kirurškimi metodami povezana s 90-odstotno stopnjo ponovitve aritmije. Dve nedavni študiji vzbujata dvom o teh podatkih. Možnost primerjave rezultatov teh študij je omejena s pomembnimi razlikami v uporabljenih shemah stimulacije in merilih za oceno pozitivne reakcije. Z regresijsko analizo so Swerdlow et al lahko pokazali, da je odziv na antiaritmično terapijo med EPS neodvisen napovedovalec preživetja pri bolnikih s ventrikularnimi tahiaritmijami.

V zadnjem času se izvaja elektrofiziološka testiranja za identifikacijo rizičnih skupin nenadna smrt med preživelimi po miokardnem infarktu. Čeprav se zdi, da ima takšno testiranje napovedno vrednost, se zdijo manj invazivne in cenejše metode, kot je določanje iztisnega deleža levega prekata, prav tako (če ne celo bolj) dragocene v tem pogledu. Začelo se je delo za ugotavljanje možnosti klinične uporabe EPS pri bolnikih s stabilno obliko koronarne arterijske bolezni in netrajno ventrikularno tahikardijo.

Metodologija

Zgodnje elektrofiziološke študije so vključevale beleženje intrakavitarne električne aktivnosti med spontanim ritmom z uporabo običajnih stimulacijskih elektrod. V sodobne metode uporabljajo se elektrode, ki so nameščene na več točkah endokarda za hkratno stimulacijo in registracijo. Tako se med spontanim ritmom in med stimulacijo določijo različni elektrofiziološki parametri. S pomočjo programirane stimulacije je mogoče povzročiti veliko različnih motenj ritma, katerih elektrofiziološka narava je določena z metodo mapiranja. Prav tako je mogoče oceniti učinkovitost terapevtskih in profilaktično pri bolnikih z eno ali drugo aritmijo. Pri izvajanju EPS je treba v vsakem primeru upoštevati specifično situacijo in značilnosti bolnikovega stanja, da bi čim bolj zmanjšali porabljen čas, sredstva in tveganje zapletov. Za to mora raziskovalec dobro poznati vse vidike elektrofiziologije in imeti na razpolago dobro opremljen kateterizacijski laboratorij.

Kirurško zdravljenje srčnih aritmij

Zadnji dve desetletji, zahvaljujoč uvedbi intrakardialnih elektrofizioloških raziskovalnih metod, zaznamujeta preučevanje mehanizmov aritmij. Treba je opozoriti, da je bila prva operacija smrtno nevarne aritmije opravljena leta 1968. Od takrat je bila narejena dolga pot, zaradi katere je do zdaj kirurška aritmologija skoraj v celoti prešla v intervencijsko kardiologijo. Sodobno znanje in tehnologija sta omogočila zagotavljanje učinkovita pomoč bolniki z najbolj zapletenimi srčnimi aritmijami, vključno s prisotnostjo več vrst aritmij ali aritmij, povezanih s srčnimi napakami.

Srčne aritmije so lahko posledica :

1) nastanek impulzov;

2) prevajanje impulzov;

3) nastanek in prevajanje impulzov.

Hkrati se razlikujejo tahiaritmične in bradiaritmične aritmije; paroksizmalna in neparoksizmalna tahikardija. Hemodinamsko pomembne aritmije postanejo s pulzom več kot 160 in manj kot 40 utripov / min. To lahko privede do cerebralne ishemije in izgube zavesti.

Vzrokov za aritmije je veliko. Delimo jih na prirojene in pridobljene. Med pridobljenimi aritmijami je največ pogosti vzroki so ateroskleroza, miokardni infarkt, poškodbe poti med intrakardialnimi operacijami, poškodbe, jemanje zdravil in strupenih (kajenje, alkohol) substanc, hipertiroidizem, miokarditis, anemija, šok, hiperkinetični sindrom itd.

Znano je, da je srčni spodbujevalnik pri ljudeh sinusno vozlišče. Nadalje vzdolž snopa in nog Gisa živčno vznemirjenje prenašajo na ventrikularne mišice. Z atrioventrikularno (atrioventrikularno) blokado se impulz upočasni na 20-40 utripov / min. Hkrati se na EKG v rednih presledkih beležijo valovi P in kompleks QRS, vendar pri aritmijah med njima ni povezave.

Glavna metoda za diagnosticiranje aritmij je EKG v običajnih 12 odvodih s hitrostjo papirja 50-25 mm/s. Trenutno se vse pogosteje uporablja snemanje EKG 12-24 ur ali več na magnetni trak z uporabo prenosne posebne naprave, ki jo bolnik nosi s seboj (Holterjevo spremljanje). Sodobne funkcije omogočajo preučevanje elektrofiziologije srca z intrakardialnim kartiranjem, ki lahko natančneje identificira aktualna žarišča patologije za ciljno usmerjen vpliv nanje med operacijo (tako imenovana navigacijska tehnika srčne elektrofiziologije).

I Kršitev srčnega ritma, odvisno od lokalizacije vira aritmije

sinusna tahikardija

Pri odraslih se upošteva srčni utrip v mirovanju nad 100 utripov/min, če je srčni spodbujevalnik sinoatrijsko vozlišče. Med sinusno tahikardijo utrip ne presega 160 utripov / min in samo med fizičnim naporom lahko doseže 200 utripov / min. Pojavijo se pogoji za neugodno delovanje srca, njegovo povečano delo in ishemijo.

Vzroki sinusne tahikardije so miokardni infarkt, miokarditis, vnetne bolezni drugih lokalizacij (pljučnica, peritonitis itd.), hipovolemija, uporaba zdravilnih in strupenih (kajenje, alkohol) substanc, hipertiroidizem, anemija, šok, hiperkinetični sindrom, psiho -čustveni stres in drugi vzroki.

klinična slika.

Med sinusno tahikardijo bolniki čutijo palpitacije, stiskanje v prsih, utrujenost, težko dihanje. Običajno se sinusna tahikardija spontano začne in postopoma spontano konča. Na EKG je pred vsakim kompleksom val P, trajanje intervala P-P pa je manjše od 0,6 s.

Zdravljenje sinusne tahikardije namenjen odpravi etiološkega dejavnika, ki ga je povzročil. V odsotnosti kroničnih organskih bolezni naj bolniki izključijo kavo, močan čaj, kajenje, začinjena hrana in alkohol. Prikazana je tudi uporaba pomirjeval, psihoterapije, pomirjeval.

Prognoza sinusne tahikardije je povezana z osnovno boleznijo, njeno resnostjo in dinamiko razvoja.

Sinusna bradikardija

Zanj je značilna hitrost pulza manj kot 50 utripov / min. Sinusna bradikardija ima veliko vzrokov za razvoj - travmatske poškodbe možganov, tifus, virusni hepatitis, kardiomiopatija, miksedem, zlatenica, hiperkaliemija, uremija, zastrupitev z gobami, možganski tumorji itd.

klinična slika.

Najpogosteje bolniki ne občutijo subjektivnih občutkov, vendar se z ostrim razvojem bradikardije lahko pojavijo omotica, šibkost, nelagodje v prsnem košu, kratka sapa in omedlevica.

Na EKG s sinusno bradikardijo je trajanje intervala RR več kot 1 s, ob ohranjanju strukture celotnega kompleksa. Včasih pride do podaljšanja intervala P-Q. Pri sinusni bradikardiji se lahko razvije tudi sinusna aritmija.

V večini primerov ta patologija ne povzroča bistvenih sprememb v hemodinamiki, zato zdravljenje praviloma ni potrebno, razen razvoja sinkope ali znižanja krvnega tlaka. Potrebno je zdraviti osnovno bolezen. Prognoza je odvisna tudi od dinamike in resnosti osnovne patologije.

sinusna aritmija

Sinusna aritmija je stanje, ko se v sinoatrialnem vozlišču tvori impulz s periodično spreminjajočo frekvenco. Domneva se, da je to lahko posledica premika srčnega spodbujevalnika v proksimalnem in distalnem delu atrioventrikularnega vozla. Najpogosteje se to opazi pri atrioventrikularnem bloku II in III stopnje. Včasih se razvije v povezavi s fazami dihanja (dihalna aritmija pri starejših in mladostnikih).

klinična slika.

Sinusna aritmija najpogosteje ne povzroča neugodja, razen v kombinaciji z ostro bradikardijo. Na EKG je razlika v intervalih RR 0,12 s ali več. Z respiratorno sinusno aritmijo je prognoza ugodna, posebno zdravljenje ni potrebno. Nerespiratorna sinusna aritmija zahteva zdravljenje osnovne bolezni.

migrirajoči supraventrikularni ritem

Zanj je značilno, da je vir impulzov premaknjen znotraj prevodnega sistema atrija ali iz regije sinoatrialnega vozlišča v atrioventrikularno vozlišče in obratno.

Ta vrsta aritmije se lahko pojavi pri zdravi ljudje zaradi sprememb v tonusu vagusnih živcev. Migracije supraventrikularnega ritma ne spremljajo neprijetni občutki. Klinično te vrste aritmije ni mogoče ločiti od sinusne aritmije. Na EKG-ju z migrirajočim supraventrikularnim ritmom so P valovi različnih oblik in različnih P-R intervalov.

Za to vrsto aritmije ni posebnega zdravljenja. Predpisati zdravila, ki vplivajo na potek osnovne bolezni.

povezovalni ritem

Spojni ritem je ritem atrioventrikularnega stičišča v pogojih zatiranja avtomatizma sinoatrialnega vozla. Pri tej aritmiji se impulzi generirajo s frekvenco 40-65 utripov / min. Diagnozo postavimo ob prisotnosti treh ali več impulzov serije joda.

Na EKG-ju se zazna negativni val P, ki sovpada s kompleksom QRS ali prihaja za njim.

Zdravljenje te vrste aritmije se običajno ne izvaja.

Idioventrikularni ritem

Zanj je značilno, da se impulzi pojavljajo v ventriklih (v nogah His ali Purkinjevih vlaken). To vrsto aritmije opazimo s popolno atrioventrikularno blokado, ko atrijski impulzi ne dosežejo srčnih ventriklov.

Klinična slika aritmije je povezana z osnovno boleznijo in srčnim utripom. Z zmanjšanjem srčnega utripa na 30-20 utripov / min se lahko razvijejo napadi Morgagni-Adams-Stokes z izgubo zavesti, nenadnimi spremembami hemodinamike in srčnim popuščanjem.

EKG razkrije razširitev ventrikularnih kompleksov (več kot 0,12 s) s frekvenco manj kot 50 utripov / min. P valovi so odsotni ali pa niso povezani s kompleksom QRS.

Zdravljenje je usmerjeno v povečanje ritma (pogosteje implantacija začasnega ali stalnega srčnega spodbujevalnika - srčnega spodbujevalnika (slika 1).

Prognoza je odvisna od napredovanja osnovne bolezni.

sl.1. Srčni spodbujevalnik EKS-552.

II Aritmije zaradi kršitve zaporedja impulzov

Ekstrasistola

Zanj je značilen pojav impulza (ali impulzov) ektopične narave, ki vodi (njihove) do kršitve zaporedja krčenja srca. Ekstrasistole so lahko prezgodnje (vodijo običajni impulz) ali "pokajo", ko se središča 2. in 3. reda aktivirajo v pogojih zatiranja glavnega srčnega spodbujevalnika.

Ta vrsta aritmije se najpogosteje pojavi, medtem ko se srčni utrip poveča. Dnevno spremljanje Holterja lahko odkrije ekstrasistolo pri 70 % moških, starih 35-59 let, in pri 20-30 % moških v mlajši starosti. V večini kliničnih opazovanj ekstrasistola ne vodi do motenj cirkulacije. Njeni vzroki so pojav žarišča vzbujanja zunaj sinusnega vozla.

Klinična slika.

V večini opazovanj ekstrasistola ne povzroča neprijetnih subjektivnih občutkov in se pogosteje naključno odkrije med zdravniškimi pregledi. Včasih bolniki razkrijejo (za kratek čas) nelagodje v prsnem košu, občutek šoka, srčni zastoj, prekomerno pulziranje v prsnem košu, epigastriju, vratu ali glavi. Pri palpaciji pulza ali pri avskultaciji se ugotovi dodaten potisk ali krčenje srca.

Značilna lastnost na EKG je prezgodnji pojav kompleksa. Glede na ektopično žarišče ekstrasistole so lahko supraventrikularne ali ventrikularne (razlikujejo se po različnih oblikah).

Zdravljenje ekstrasistol v odsotnosti neugodja ni potrebno. Ob pojavu dolgotrajnega neugodja, pa tudi pri bolezni koronarnih arterij, obstaja veliko tveganje za nenadno smrt zaradi ventrikularne fibrilacije. Potrebni terapevtski ukrepi vključujejo zagotavljanje pravilen način kup in počitek, telesna vzgoja in psihoterapija, prepoved kajenja, pitja alkohola in kave, odpravljanje napenjanja, zaprtja, prenajedanja, zdravljenje kroničnih bolezni. farmakološko zdravljenje.

Paroksizmalna tahikardija

Zanj je značilen nenaden začetek in nenadno prenehanje napada povečanega srčnega utripa (več kot 100 utripov / min, včasih do 220 utripov / min). Glede na lokacijo ektopičnega žarišča so lahko supraventrikularni in ventrikularni.

Klinična slika te vrste aritmije je odvisna od vrste ektopičnega žarišča in srčnega utripa.

Pri večini bolnikov se napad paroksizma pojavi brez predhodnikov. Začetek njegovih pacientov opisujejo kot nenaden pritisk v prsnem košu. Hkrati se poslabša počutje. Napadi so običajno kratkotrajni, kažejo palpitacije, težko dihanje, omotica, izzovejo angino pektoris. Po napadu se bolniki počutijo splošna šibkost, povečano potenje, tinitus, tresenje, včasih slabost in želja po uriniranju.

Pregled odkrije pogost majhen utrip, nihalen srčni utrip (I in II srčni toni se združita). Velikost srca se praktično ne spremeni. Vene na vratu pogosto nabreknejo in utripajo sinhrono z arterijami. Krvni tlak se lahko dvigne, vendar se pri dolgotrajnem napadu zmanjša. Razvija se srčno popuščanje.

Na EKG, odvisno od vrste paroksizmalne tahikardije, obstajajo različne vrste kompleksov. Torej se lahko pojavijo naslednje spremembe: včasih val P izgine ali postane negativen, se podaljša P-Q kompleks, se pojavijo aberantni ventrikularni kompleksi.

Zdravljenje vključuje dve stopnji :

- zdravljenje napada paroksizmalne tahikardije konzervativne metode namenjen povečanju vagalnega učinka, pa tudi farmakoloških zdravil, električne impulzne terapije;

- preprečevanje ponavljajočih se napadov (pomirjevala, psihotropna zdravila, zdravljenje osnovne bolezni).

3. Pospešen ventrikularni ritem - redka oblika supraventrikularnih motenj ritma, za katero je značilno njeno povečanje, prekinjeno s sinusnimi impulzi. Nastane zaradi pospeševanja ritma atrioventrikularnega stičišča, pa tudi zaradi pospeševanja atrijska hitrost. Pogosteje se ta oblika motnje ritma pojavlja pri otrocih. Dolgo časa je ta aritmija asimptomatska. Včasih se bolniki pritožujejo zaradi palpitacije. Utrip pri takih bolnikih je aritmičen, pogost.

EKG kaže negativni retrogradni val P, ki se pojavi po kompleksu PQRST.

Zdravljenje takšnih bolnikov se izvaja z antiaritmiki.

atrijsko trepetanje

Povezan je s prisotnostjo pogostih in rednih (220-250 utripov / min) atrijskih kontrakcij.

Mehanizmi razvoja atrijskega trepetanja so podobni razvoju paroksizmalne tahikardije. To potrjuje dejstvo o možnem prehodu ene vrste aritmije v drugo.

klinična slika.

Atrijsko trepetanje se lahko pojavi v obliki paroksizmov, lahko pa tudi trajna oblika. Manifestacije atrijskega trepetanja so podobne klinični sliki paroksizmalne tahikardije in so odvisne od narave poškodbe miokarda. EKG znaki te vrste aritmije so F valovi, ki tvorijo valovito krivuljo (oblika žagastih zob). Širina in oblika ventrikularnih kompleksov se običajno ne spremenita.

Načela zdravljenja atrijskega trepetanja so podobna zdravljenju paroksizmalne tahikardije. Poleg farmakološkega zdravljenja se uporablja elektropulzno zdravljenje (preko intravensko vbrizgane elektrode v desni atrij), ki je v skoraj 100 % kliničnih primerov zdravilni učinek. Prognoza je relativno ugodna. Znani so primeri atrijskega trepetanja, ki traja do 20 let. Vendar pa se med napadi lahko razvije trombembolija.

Atrijska fibrilacija

Zanj je značilen pojav pogostih (več kot 350 utripov / min) nepravilnih atrijskih impulzov. Atrijsko sistolo nadomesti neusklajeno krčenje mišičnih vlaken. Prekati srca se hkrati aritmično skrčijo. Elektrofiziološki mehanizmi za razvoj atrijske fibrilacije so pojav v atriju številnih žarišč vzbujanja, ki ustvarjajo impulze. To vodi do neusklajenih kontrakcij mišičnih vlaken.

Predisponirajoči dejavniki za razvoj te vrste aritmije so hipokalemija, prekomerno raztezanje levega atrija, hipoksija, povečan vagalni tonus. Pogosto izzove razvoj aritmij, fizično ali čustveno preobremenjenost, zlorabo alkohola, kajenje, uživanje kave, koronarno arterijsko bolezen, hipotiroidizem, srčne napake, miokardiopatijo, srčno popuščanje.

Klinična slika bolezni odvisno od resnosti hemodinamskih motenj, ki so posledica vrste aritmije in narave bolezni srca. Atrijska fibrilacija je tahi-, normo- in bradisistolična oblika. Najpogosteje poteka glede na vrsto tahisistolične oblike. Subjektivni občutki z njim so enaki kot pri drugih vrstah paroksizmalne tahikardije (palpitacije, kratka sapa, utrujenost).

Na EKG se zabeleži odsotnost valov P in prisotnost valov majhne amplitude; nepravilnosti želodčnih kompleksov normalne ali spremenjene konfiguracije; sočasna blokada nog Hisovega snopa, včasih popolna atrioventrikularna blokada (Frederikov fenomen). Pri Frederickovem fenomenu pride do počasne aktivnosti srčnih ventriklov zaradi dejstva, da ena od nog snopa His postane srčni spodbujevalnik.

Zdravljenje paroksizmalne atrijske fibrilacije vključuje zaustavitev napada tahikardije, odpravo (če je mogoče) vzrokov, ki so jo povzročili, in preprečevanje ponovitev. Za to se prijavite farmakološki pripravki, električna stimulacija desnega atrija, zdravljenje osnovne bolezni.

Če aritmija traja več kot 2 tedna, se šteje za trajno, saj se sinusni ritem zelo redko obnovi. Ta oblika atrijske fibrilacije kaže na odsotnost organska patologija srca, bolniki pa dolgo časa ohranjajo delovno sposobnost. Nasprotno, s hudim srčnim popuščanjem in povečanjem velikosti srca je napoved neugodna.

Za sindrom bradi-tahikardije so značilna izmenična obdobja tahikardije in bradikardije. Najpogosteje je to povezano s fibrozo in kardiosklerozo atrijskega miokarda pri IHD, po miokarditisu in tudi pri kardiomiopatijah.

Bolniki občutijo palpitacije, ki jih spremljata omotica in omedlevica. Na EKG so zabeleženi sinusna bradikardija, sinoatrijska blokada, ekstrasistole, paroksizmalna tahikardija do ventrikularne fibrilacije. Zdravljenje z zdravili je neučinkovito. Prikazana je operacija implantacije trajnega srčnega spodbujevalnika.

Obstajajo še drugi redke oblike motnje prevodnosti srčnih ventriklov - paroksizmalna ventrikularna tahikardija, pospešen idioventrikularni ritem, trepetanje in fibrilacija ventriklov ter njihova asistola. Pogosto je njihov razvoj nujne narave in zahteva sprejetje hitrih diagnostičnih in terapevtskih ukrepov v enoti intenzivne nege z zagotavljanjem prehodnosti dihalnih poti, umetno dihanje, zunanja masaža srca, defibrilacija ali nujna električna stimulacija srca in korekcija drugih nastalih sprememb.

Pri preprečevanju in zdravljenju te vrste aritmij se v zadnjem času vse pogosteje uporabljajo implantabilni defibrilatorji-kardioverterji. Najnovejše generacije od teh naprav nimajo le antitahikardialne naprave, temveč tudi odkrivanje supraventrikularnih oblik tahiaritmij, vključno z atrijsko fibrilacijo. S tem se izognemo nenadni smrti pri 98 % bolnikov v 2 letih in pri 92 % bolnikov v 5 letih.

III Kršitev prevodnosti impulza (blokada)

Sinoatrialni bloki

Zanje je značilna upočasnitev prevodnosti impulzov ali njihova izguba od sinoatrialnega vozla do atrija.

V tem primeru se napadi bradikardije pojavljajo pogosto, običajno 2-krat manj kot običajno.

Bolniki med napadom aritmije čutijo omotico, lahko pride do omedlevice.

Na EKG pride do izgube vala P, pred katerim se postopno skrajšajo intervali RR. Med pavzami je možen pojav "pokajočih" impulzov ali ritmov. Prikazana je uporaba posebnega intrakardialnega kartiranja.

Zdravljenje je običajno kirurško – implantacija umetnih srčnih spodbujevalnikov.

Atrijski zastoj

Atrijski zastoj je stanje, pri katerem pride do vztrajnega prenehanja atrijskih kontrakcij. To stanje se pojavi pri bolnikih z organsko boleznijo srca, v terminalnih fazah, s kardiomiopatijo in zastrupitvijo.

Klinične manifestacije so odvisne od osnovne patologije. Včasih se odkrije bradikardija in omedlevica.

EKG razkrije odsotnost vala P, pa tudi odziv na intrakardialno, skozi desni atrij, električno stimulacijo. V tem primeru osnovne strukture postanejo vir impulzov (atrioventrikularna povezava ali nožice Hisovega snopa).

Zdravljenje osnovne bolezni. Ko se ritem upočasni, je indicirana implantacija srčnega spodbujevalnika. Napoved bolezni je odvisna od dinamike osnovne patologije.

Atrioventrikularni blok

Gre za kršitev prevodnosti vzbujanja iz atrija v ventrikle. Za blokado je značilna upočasnitev ali popolna prekinitev prevodnosti impulza.

Glede na resnost obstajajo tri stopnje blokade :

Za I stopnjo je značilno podaljšanje časa prevodnosti impulza. Na EKG se interval P-Q podaljša. Zdravljenje te vrste blokade je konzervativno;

Za II stopnjo blokade je značilno, da se del impulzov ne vodi v ventrikle. EKG kaže postopno povečevanje intervalov P-Q. Ventrikularni kompleks je lahko normalen ali razširjen. Včasih sta lahko 2 ventrikularna kompleksa za 3 valove P, včasih pa vsak 2. ventrikularni kompleks izpade. Zdravljenje je konzervativno, z majhnim učinkom pa je indicirana implantacija umetnega srčnega spodbujevalnika;

Za III stopnjo blokade je značilno, da se niti en impulz iz atrija ne izvede naprej. EKG kaže popolno neodvisnost atrijskega in ventrikularnega kompleksa v frekvenci. Klinična slika je odvisna od stopnje bradikardije. Z močnim zmanjšanjem ritma bolniki opazijo palpitacije in prekinitve delovanja srca, utrujenost, omotica in izguba zavesti. Zdravljenje je indicirano pri znatnem zmanjšanju srčnega utripa (manj kot 40 utripov / min). Absolutno branje za implantacijo srčnega spodbujevalnika so napadi Morgagni-Adams-Stokes (obdobja asistole z izgubo zavesti). Zdravljenje z zdravili je indicirano ob prisotnosti kontraindikacij za operacijo.

Blokada nog snopa His

Včasih opazimo pri bolezni koronarnih arterij, pridobljenih in prirojene napake, kardiofibroza, akutno ali kronično pljučno srce. Blokada je lahko popolna ali nepopolna, pa tudi prehodna ali trajna. Hkrati se ventrikularni kompleks razširi za več kot 0,1 s. Diagnozo postavimo z EKG, Holterjevim spremljanjem ali kardiološkim pregledom.

Na EKG-ju je za popolno blokado značilno razširitev ventrikularnega kompleksa, njegovo razcepitev v desnih prsnih odvodih, globok in širok val S, premik segmenta ST navzdol z negativnim valom T v desnih prsnih odvodih.

Prisotnost blokade nog Hisovega snopa ne zahteva posebnega zdravljenja, vendar ga je treba upoštevati pri predpisovanju zdravil, ki zavirajo prevajanje vzbujanja (na primer novokainamid ali aymalin).

Sindrom prezgodnjega vzbujanja ventriklov srca

Zanj je značilno, da impulz prehaja v enega ali oba prekata hitreje kot v normalnih pogojih.

Morfološko je to posledica prisotnosti dodatnih srčnih poti, ki se nahajajo zunaj atrioventrikularnega vozla. Skupaj s prezgodnjim vzbujanjem ventriklov pride do retrogradnega vzbujanja atrija srca.

Prezgodnje vzbujanje ventriklov lahko poteka po vrsti Wolff-Narkinson-Whiteovega fenomena. S tem pojavom se v določenem delu ventriklov vzbujanje začne prej kot običajno. Pojavi se tahikardija (včasih do 200-300 utripov / min ali več) s tipično sliko na EKG: interval PQ je manjši od 0,12 s, pojav delta vala, ki odraža aktivnost prezgodaj vzbujenega ventrikla in razširitev intervala QP je več kot 0,1 s).

Obstajajo 3 vrste pomožnih poti :

- atrioventrikularna pot (desna in leva pot Kenta);

- atrionodalna pot (Jamesov snop);

- nodoventrikularna pot (Machaimov snop).

Fenomen prezgodnjega vzbujanja se lahko pokaže v kateri koli starosti in je zabeležen pri 0,1-0,15% odrasle populacije, čeprav se domneva, da so dodatne poti prirojene. Pogosto je v kombinaciji z boleznijo koronarnih arterij, revmatskimi okvarami, miokarditisom itd.

EKG ima deformiran kompleks QRS (delta valovi) in skrajšan P-R interval. Včasih so zabeleženi kompleksi paroksizmalne supraventrikularne tahikardije. manj pogosto - trepetanje in atrijska fibrilacija.

Klinično bolniki morda ne opazijo ničesar. Včasih med napadom bolniki občutijo srčni utrip; srčni izpust se znatno zmanjša, arterijska hipotenzija se razvije z ishemijo možganov, srca, ledvic.

Zdravljenje te vrste aritmije je potrebno le, če se pojavijo napadi tahikardije. Hkrati so prikazani tako farmakološki pripravki kot kirurško zdravljenje v obliki uničenja dodatnih poti s predhodnim kartiranjem srca.

V zadnjih letih so se močno razširile možnosti kirurškega zdravljenja srčnih aritmij različnega izvora. Pojavile so se bistveno nove tehnologije, ki so znatno povečale obseg terapevtski učinki zlasti pri hudih bolnikih. Ti vključujejo miniinvazivno kirurgijo, robotiko, molekularno in gensko terapijo za srčno popuščanje, hibridne metode endovaskularne in konvencionalne srčne kirurgije, predoperativne in intraoperativne tridimenzionalne slikovne metode ter endoskopsko transkatetersko fulguracijo atrioventrikularnega vozla za ustvarjanje popolne transverzalne blokada, ki ji sledi stalni srčni spodbujevalnik; ultrazvočni, laserski in radiofrekvenčni učinki na žarišče aritmije ter izboljšanje tradicionalnega kirurškega zdravljenja srčnih aritmij, kot so srčni utrip in odprti posegi na srcu.

Elektrokardiostimulacija.

Preučevanje mehanizmov razvoja različne vrste aritmije in izboljšanje raziskovalnih metod sta omogočila razvoj bistveno novih metod zdravljenja, med katerimi je treba omeniti ustvarjanje in klinično uporabo različnih modelov srčnih spodbujevalnikov (ECS).

Sodobni EKS imajo veliko možnosti za impulzno modulacijo amplitude, frekvence in oblike. Izdelane so iz sodobnih biokompatibilnih materialov in imajo visoko stopnjo zanesljivosti. Programiranje srčnega spodbujevalnika se izvede pred operacijo. Včasih je treba bolniku implantirano napravo ponovno programirati. Trajanje operacije je kratko (v 1 uri). Prav tako je manj travmatično. dano kirurški poseg izvajajo v skoraj vseh regijah Rusije. Nekateri modeli EKS se lahko prilagodijo bolnikovemu režimu vadbe, drugi so sinhronizirani z atrijskimi impulzi. Do danes so bili razviti implantabilni kardioverter-defibrilatorji, ki omogočajo ustrezno zdravljenje ventrikularnih aritmij, zlasti poinfarktnih.

Tehnika delovanja spodbujanja je naslednja: elektrodo, ki vsebuje prevodno zlitino, vstavimo skozi subklavijsko veno v desni atrij, dokler ne pride v stik z endokardijem. Zunanji konec elektrode je povezan s srčnim spodbujevalnikom (EX) - "spodbujevalnikom". Pri drugi možnosti je elektroda pritrjena (privita v obliki odvapnika ali zašita) na miokard - to je tako imenovana miokardna stimulacija.

Med začasnim srčnim pospeševanjem je naprava pritrjena na ramo, redkeje na pacientov pas. Pri konstantnem srčnem spodbujanju se srčni spodbujevalnik implantira pod malo prsno mišico (ali pod kožo) v subklavialni regiji ali (redkeje) na trebuhu v epigastrični regiji. Vir energije EX je kemični element (baterija). Občasno (po 8-15 letih) se EX menja.

Zapleti srčne električne stimulacije so nagnojitev kirurške rane, hematom območja kirurškega posega, okvara elektrodnega sistema, generator impulzov (izčrpavanje vira energije, ruptura elektrode, njeno mešanje), fibroza endokarda ali miokarda, na katerega fiksirana elektroda, vpliv zunanjih električnih impulzov, stimulacija mišic drugih con, perforacija vene cave, atrija ali interatrialnega septuma itd.

Operativno zdravljenje.

Prvi kirurški poseg zaradi življenjsko nevarne aritmije je bil opravljen leta 1968. Od takrat je prišlo do velikega preskoka v razumevanju, tehniki in rezultatih kirurškega zdravljenja te patologije. Leta 1986 je skupina srčnih kirurgov (Yu.Yu. Bredikis, LA Bokeria in drugi) prejela državno nagrado za razvoj novih metod kirurškega zdravljenja kompleksnih srčnih aritmij, med katerimi je najpogostejši sindrom ventrikularne prekomerne ekscitacije, znan kot Wolffov sindrom. sindrom -Parkinson-White.

Dostop do srca se izvede s sternotomijo ali dvostransko prečno torakotomijo. Operacija se izvaja v pogojih hipotermije s podporo AIC. Za identifikacijo lokacije živčnih snopov se uporablja elektrofiziološko intraoperativno kartiranje: na površino srca se nanesejo elektrode, s pomočjo katerih se hkrati izvaja električna stimulacija in zabeleži reakcija srca na električni impulz. Tako se razkrijejo kraji najzgodnejšega "preboja" potenciala vzbujanja v atriju ali ventriklu. Ta mesta so prizadeta na naslednje načine:

- odstranitev dodatnega aduktorskega žarka s prečkanjem:

a) kirurško:

b) kriodestrukcija;

e) ultrazvočno uničenje;

- uničenje Hisovega snopa (na primer z laserjem) za zaustavitev tahikardije (tj. prehod v popolno blokado) zahteva hkratno implantacijo srčnega spodbujevalnika, ki mu sledi srčni spodbujevalnik.

Tako je v kirurgiji srčne aritmije v zadnjih letih jasno ugotovljen dotok novih tehnologij, predvsem minimalno invazivnih, ki so bistveno izboljšale rezultate in omogočile učinkovit boj za življenje prej neozdravljivih bolnikov.

Bolniki z diagnozo atrijske fibrilacije ne dosežejo vedno okrevanja s pomočjo zdravljenje z zdravili. V primeru njegove nizke učinkovitosti je bolnikom predpisan kirurški poseg. Obstaja več vrst operacij za atrijsko fibrilacijo, ki pomagajo izboljšati stanje osebe.

Kirurško zdravljenje v primeru atrijske fibrilacije se izvaja z različnimi metodami, kot so radiofrekvenčna ablacija, implantacija srčnega spodbujevalnika in "labirint"

Sodobna kirurgija ponuja več vrst operacij, ki rešujejo tako težavo, kot je srčna fibrilacija. Ti postopki so predpisani izključno bolnikom, ki niso prizadeti s konzervativnimi metodami zdravljenja.

Implantacija srčnega spodbujevalnika

Atrijsko fibrilacijo zdravimo z implantacijo srčnega spodbujevalnika. Po operaciji pacient občuti občutno izboljšanje svojega stanja. Ta učinek vztraja v daljšem časovnem obdobju. V prihodnosti bo morda treba zamenjati nameščeno napravo.

Telo srčnega spodbujevalnika je nameščeno pod podkožno maščobno tkivo v predelu prsnega koša. S pomočjo posebnih elektrod naprava deluje z miokardom in omogoča, da odda pravilen ritem.

Ta vrsta operacije za atrijsko fibrilacijo je kontraindicirana v naslednjih pogojih:

1. Nalezljive bolezni akutne narave.
2. Poslabšanje kroničnih patologij.
3. Duševna bolezen, ki zdravniku ne omogoča ustreznega stika s pacientom.

Te kontraindikacije so običajno začasne. Takoj, ko se jih pacient uspe znebiti, mu bo zdravnik lahko določil dan operacije.

Za implantacijo srčnega spodbujevalnika pri atrijski fibrilaciji ne sme biti nobenih kontraindikacij za vitalne znake.

Pred operacijo mora bolnik opraviti vrsto pripravljalnih postopkov. V brez napak narediti je treba EKG in 24-urno spremljati krvni tlak. Nič manj pomembni so: ehokardiografija, preiskave krvi in ​​urina.

Poleg tega je potreben pregled pri zdravnikih različnih specializacij, ki lahko izključijo prisotnost očitnih kontraindikacij za operacijo v bližnji prihodnosti.

Kirurški poseg je sestavljen iz več zaporednih stopenj:

1. Najprej bolnika odpeljejo v operacijsko sobo. Tukaj mu damo lokalno anestezijo zahtevanega območja.
2. Zdaj kirurg naredi majhen kožni rez pod levo ključnico. Subklavijska vena je prerezana. Po tem se vanj vneseta prevodnik in elektroda. Gibanje tega elementa je mogoče spremljati z rentgenskimi žarki.
3. Konica elektrode vstopi v votlino desnega atrija. Zdravnik najde najuspešnejše mesto, kjer so opazili zahtevane načine stimulacije miokarda.
4. Po iskanju primernega mesta se elektroda namesti in pritrdi.
5. Takoj, ko je ta faza končana, kirurg nadaljuje s šivanjem titanovega ohišja v votlino prsna mišica Z leve strani.

Na koncu operacije nastalo rano zašijemo in namestimo sterilni povoj.

Operacija, katere namen je vgradnja srčnega spodbujevalnika, v povprečju traja približno 2-3 ure. V tem primeru bolnik ne čuti posebnega neugodja. Po koncu radikalnega zdravljenja se programska naprava prilagodi.

Nekaj ​​dni po operaciji mora biti bolnik v bolnišnici, da lahko zdravnik spremlja njegovo stanje. Če ni odstopanj, lahko nadaljuje z rehabilitacijo doma.

Končni strošek implantacije srčnega spodbujevalnika je odvisen od več dejavnikov. V povprečju za držanje medicinski postopek oseba mora plačati od 100 do 200 tisoč rubljev.

Radiofrekvenčna ablacija AV vozla

Ne pijte in ne jejte 4 ure pred načrtovano operacijo

Bolezen srca lahko privede do resni zapleti. Kirurgija za atrijsko fibrilacijo pomaga preprečiti njihov razvoj. Pogosto je s takšno diagnozo predpisana radiofrekvenčna ablacija AV vozla. Med zdravljenjem se izvaja stimulacija desnega prekata.

Ta metoda radikalna terapija je eden najučinkovitejših pri atrijski fibrilaciji.

Radiofrekvenčna ablacija ni indicirana za vse bolnike, ki trpijo za atrijsko fibrilacijo. Ta možnost zdravljenja je absolutno kontraindicirana za ljudi, ki imajo krvne strdke v srčni votlini. Operacija tudi nosečnicam ni priporočljiva, saj poseg lahko škoduje zdravju ploda.

Uspeh kirurškega posega je neposredno odvisen od pravilnosti priprave nanj. Nekaj ​​dni pred zdravljenjem morate prenehati jemati zdravila. 4 ure pred načrtovano operacijo ne smete piti ali jesti.

Postopek se izvaja v splošni ali lokalni anesteziji. Bistvo operacije je prevajanje tankih katetrov-elektrod skozi velike žile. Hkrati se izvaja fluoroskopsko opazovanje vsakega zdravnikovega dejanja.

Med operacijo se v srčno votlino namesti medicinski kateter. Na njen konec se dovaja visokofrekvenčni tok, ki destruktivno vpliva na aritmogeni substrat.

Po zaključku operacije kirurg opravi ponovni pregled organa in sistema, katerih delo je moteno zaradi aritmije. Če simptomi bolezni vztrajajo, zdravnik opravi še nekaj radiofrekvenčnih izpostavljenosti. V povprečju ta postopek traja od 30 minut do 4 ure.

Radiofrekvenčna ablacija z atrijsko fibrilacijo stane bolnika v višini 30 tisoč rubljev.

Kateterska ablacija

Kateterska ablacija je daleč najučinkovitejša tehnika, več kot 90% bolnikov z različnimi oblikami aritmije preneha čutiti napade motenj ritma po uničenju patoloških žarišč.

Radiofrekvenčna ablacija, ki vključuje katetersko metodo zdravljenja, pomaga odstraniti žarišče bolezni tako, da ga uniči. Kirurški poseg po vrsti RFA z atrijsko fibrilacijo se izvaja s pomočjo posebnih katetrov. Stroški takšne operacije bodo navedeni spodaj.

Za uničenje vira atrijske fibrilacije, različne variante vpliv. Praviloma se uporablja metoda za uničenje tkiv z vplivom nanje z ultrazvokom ali laserjem. Za takšno kršitev je učinkovita tudi visokofrekvenčna električna energija.

Možnost kateterske ablacije je prepovedana za bolnike z naslednjimi kontraindikacijami:

1. Hipertenzivna kriza.
2. Bolezni pljuč.
3. Visoka telesna temperatura.
4. Slabo strjevanje krvi.
5. Ledvična odpoved.

Pred začetkom zdravljenja mora bolnik opraviti popoln diagnostični pregled, s pomočjo katerega je mogoče ugotoviti obstoječe kontraindikacije za kirurški poseg. Obvezno je odvzem krvi in ​​urina, preverjanje srčnega utripa in trenutno stanje srca. Poleg tega je potreben pregled jedra glede odpornosti na stres.

Pred operacijo bolnik dobi pomirjevalo. Pomaga se popolnoma sprostiti in pozabiti na skrbi. Po izvedbi lokalne anestezije. Izvaja se na mestu, kjer bo opravljena punkcija kože.

Stroški zdravljenja s to metodo so odvisni od stopnje zapletenosti kirurškega posega. Cene postopka v klinikah se začnejo pri 19.800 rubljev.

Metoda "labirint"

Pred operacijo mora bolnik opraviti vrsto obveznih pripravljalnih postopkov za kontraindikacije

Operacija, imenovana "labirint", je najbolj priljubljena in učinkovita pri atrijski fibrilaciji. Z njegovo pomočjo se je mogoče znebiti dejavnikov, ki vodijo v razvoj bolezni.

Obstaja več vrst operacij "Labirint". Vsaka nova različica postopka rešuje težave, ki so se pojavile po zaključku prejšnje različice zdravljenja.

Metoda "labirint" vključuje izrezovanje pljučne vene in stene, ki pripada levemu atriju. Zahvaljujoč številnim majhnim zarezom se ustvarijo posebni prehodi, ki ne dovolijo vrnitve električnega impulza.

Kot smo že omenili, je delovanje tipa "labirint" v času svojega obstoja doživelo številne spremembe. Zahvaljujoč njegovi spremembi je bilo mogoče rešiti problem odkrivanja disfunkcije sinusnega vozla in zamude intraatrijske prevodnosti.

Tretja možnost zdravljenja združuje vse prednosti prejšnjih različic. Poleg tega je zelo preprosta za izvedbo.

Aritmični postopki, vključno s kauterizacijo problematičnega območja, so indicirani za bolnike, ki imajo naslednje patološke procese:

• Atrijska fibrilacija, pri kateri ni strukturnih patologij srca.
• Neučinkovitost zdravljenja z zdravili.
• Kršitev ritma simptomatske oblike.
• Pomanjkanje rezultatov po perkutani ablaciji.

Ne smemo pozabiti, da ima ta vrsta operacije številne kontraindikacije. Ni primeren za bolnike z naslednjimi stanji:

1. Nenadno povečanje velikosti levega atrija.
2. Pljučna oblika hipertenzije.
3. Odpoved jeter ali ledvic.
4. Nizek izhod levega prekata.

Upoštevajte tudi splošne kontraindikacije, ki so navedene pred operacijo na srcu.

Pred odhodom na operacijo je treba bolnika pregledati glede kontraindikacij. Zahtevana predaja laboratorijske preiskave in izvajanje instrumentalnih diagnostičnih ukrepov.

Med imenovanjem te vrste operacije za prekinitev atrijske terapije lahko zdravnik postavi vprašanje, ali je treba nadomestiti zdravljenje z antikoagulanti. Tudi tik pred radikalno zdravljenje bolnik naj zavrne jemanje antiagregacijskih zdravil, če jih uporablja sam.

Bolnike z atrijsko fibrilacijo, ki jim je bila priporočena metoda zdravljenja z labirintom, zanima cena tovrstnega kirurškega posega. Povprečna cena ta postopek je omejen na 500 tisoč rubljev.

Kvalificirani strokovnjaki, ki delajo v javnih in zasebnih klinikah, pomagajo bolnikom, da se znebijo simptomov atrijske fibrilacije. Po popolnem pregledu in poskusih zdravljenja bolezni z drugimi, bolj konzervativnimi metodami, bo zdravnik bolniku ponudil radikalno metodo. Da bi bilo vse uspešno, mora biti pacient prepričan v strokovnost svojega zdravnika.

Pri izbiri zdravnika in klinike morate najprej biti pozorni na ocene specialista in zdravstvene ustanove. Prepričati se morate, da ima določen zdravnik dovoljenje za izvajanje takšnih operacij. Pomembne so tudi izkušnje kirurga in odstotek uspešnih posegov.

Ne bi se smeli prijaviti na operacijo v kliniki, ki ponuja minimalne cene za operacije.

Najbolje je izbrati zdravstveno ustanovo s povprečnim cenikom in dobrim ugledom. Praviloma se na takih mestih zdravstvene storitve izvajajo kompetentno in v skladu z zahtevami SZO.

Aritmija je nevarna bolezen. Zdravljenje z zdravili ne deluje vedno: najpogostejša oblika je atrijska fibrilacija. Zdravljenje z zdravili pomaga v boju proti njej le v polovici primerov.

Danes obstajajo različne alternative zdravljenje z zdravili, od zelišč in homeopatskih zdravil do operacij zamrznitve ali kauterizacije srca, da bi se znebili vira srčne nestabilnosti.

Kauterizacija velja za učinkovito in dokaj neškodljivo metodo. Vendar se mnogi bolniki bojijo privoliti v operacijo, saj nimajo pojma, kaj je. Razumeli bomo značilnosti operacije, ugotovili, kje jo izvesti in kako učinkovita je.

Vrste bolezni, ki jih je mogoče zdraviti

Obstaja več vrst aritmije, vsaka od njih ima svoje značilnosti in posebne metode zdravljenja.

Najpogosteje je kauterizacija predpisana za atrijsko fibrilacijo, čeprav pri drugih vrstah bolezni imenovanje takšne operacije ni redko.

Atrijska fibrilacija ali atrijska fibrilacija je bolezen, ki jo sestavljajo atrijske kontrakcije, ki niso usklajene s ventrikli. Izraža se v bolečih občutkih za prsnico, občutku stiskanja v predelu prsnega koša in drugih simptomih. Atrijska fibrilacija povzroča motnje pretoka krvi, ki lahko povzročijo nastajanje krvnih strdkov in posledično možgansko kap in srčni napad.

- nastajajoča dodatna žarišča električnih impulzov, ki povzročajo atrijske kontrakcije. Bolnikom z atrijsko fibrilacijo, tako kot pri drugih vrstah aritmij, najprej predpišemo zdravila, ki naj zavirajo aktivnost žarišč vzbujanja, vendar takšno zdravljenje deluje v približno polovici primerov.

Zato je bolnikom, ki jim jemanje zdravil ne pomagalo, predpisana operacija za kauterizacijo območij vzbujanja.

Operacija

Operacija zdravljenja aritmije s kavterizacijo se izvaja v lokalni anesteziji, zato je popolnoma neboleča in brez slabosti operacij pod splošna anestezija. Obstaja več metod za uničenje žarišč vzbujanja:

• Zmrzovanje. V tem primeru se skozi kateter dovaja majhna količina tekočega dušika.
• Izgorel. Prevajajo ga visokofrekvenčni radijski valovi.

Po kauterizaciji je srčno tkivo brazgotinjeno in dodatne kontrakcije prenehajo. glavna značilnost taka operacija - izjemno majhna škoda. Za vstavitev katetra se naredi majhna punkcija, običajno v stegno, kjer so velike arterije najbolj priročne. Kateter vpliva na področje srca, ki je vir neželenih kontrakcij.

Priprava na operacijo kauterizacije se začne z elektrokardiogramom. Prav tako mora bolnik opraviti vrsto testov, da lahko zdravniki izberejo zdravilo za lajšanje bolečin, izberejo pravilen odmerek in spremljajo bolnikovo stanje med operacijo.

Med operacijo se bolniku najprej da lokalni anestetik. Potem, ko začne anestezija učinkovati, zdravnik naredi punkcijo velike arterije, redkeje vene, zelo počasi in previdno vstavi kateter v punkcijo, dokler ne doseže srca.

S pomočjo elektrode se kavterizira srčno tkivo v žariščih vzbujanja. Ko se opeklina na njih zaceli, nastane brazgotina in to mesto ne more več oddajati nepotrebnih impulzov.

Po operaciji mora bolnik več dni preživeti pod nadzorom zdravnikov. Na mesto vboda se nanese tesen povoj in za nekaj časa nanese hladen obkladek. Ob koncu bivanja v bolnišnici, običajno po treh dneh, lahko bolnika odpustijo in gre domov.

Praviloma nekaj časa doživlja nelagodje na območju punkcije. Poleg tega se morate prvič po operaciji izogibati stresu in telesna aktivnost.

Ta metoda je praktično brez zapletov, uspešnost operacij pa je več kot 90%.

Po zdravljenju ni nobenih brazgotin ali šivov, razen majhnih točk na območju punkcije. Ta je eden izmed najbolj učinkovite načine zdravljenje aritmije, vendar se k njemu zatečejo le v najtežjih primerih, če drugo zdravljenje ne pomaga.

Stroški takšnih operacij

Operacije kavterizacije srca se izvajajo v Rusiji, vendar se mnogi raje zdravijo v tujini. Najbolj priljubljeni kliniki za to sta Nemčija in Izrael. Uporabljajo najsodobnejšo opremo, zdravniki pa imajo bogate izkušnje pri izvajanju takšnih operacij.

V Nemčiji boste morali brez upoštevanja letov in namestitve porabiti približno 2-3 tisoč dolarjev za diagnostiko in približno 25 tisoč dolarjev za operacijo. Med klinikami, ki izvajajo kavterizacijo srca, so bolnišnica sv. Helene v Essnu, bolnišnica sv. Jožefa v Bochumu in bolnišnica sv. zasebna klinika Profesor kardiologije Nixdorf v Düsseldorfu.

V Izraelu sta diagnostika in zdravljenje nekoliko cenejša, običajno od 30 do 50 odstotkov. To pomeni, da lahko zdravljenje v izraelskih klinikah znaša do 20 tisoč dolarjev.

Zdravljenje aritmije s kauterizacijo bo cenejše, ne le zaradi stroškov operacije, ampak tudi zaradi cenejšega leta (če je potrebno)

V Moskvi

V moskovskih klinikah so stroški operacije kauterizacije:

Operacijo lahko opravite v naslednjih ambulantah:

Ime klinike	Naslov	Raven cene glede na splošne kazalnike
Center za endokirurgijo in litotripsijo	Avtocesta Entuziastov, 62	Visoko
KB MGMU jim. Sechenov	st. B. Pirogovskaya, 6, stavba 1	srednje
NII SP im. N.V. Sklifosovski	Bolshaya Sukharevskaya sq., 3	nizka
GVKG jih. Akademik N.N. Burdenko	Bolniški trg, 3	Zelo nizko
Volinska bolnišnica	st. Starovolynskaya, 10	nizka
Centralni oblikovalski biro št. 2 Ruskih železnic	st. Budajska, 2	Zelo nizko
FSCC FMBA	Bulevar Nut, 28	nizka
Inštitut za kirurgijo	st. Bolshaya Serpukhovskaya, 27	nizka
GKB im. S.P. Botkin	2. Botkinsky pr-d, 5	Visoko
Državni raziskovalni center za preventivno medicino	Petroverigsky voz, 10	nizka

V Sankt Peterburgu

V klinikah v Sankt Peterburgu so stroški operacije kavterizacije:

• Z atrijsko tahikardijo - od 20 do 137 tisoč rubljev.
• Z ventrikularno tahikardijo - od 27 do 180 tisoč rubljev.
• Za druge bolezni - od 30 do 290 tisoč rubljev.

Treba je opozoriti, da je kauterizacija srčnega tkiva tudi brezplačna. Če želite to narediti, morate stati v vrsti in počakati na povabilo na operacijo.

Izvaja se v mestu, kjer pacient živi, ​​če ima ustrezne bolnišnice ali klinike. V drugih primerih se lahko pacient poskusi obrniti na najbližje večje mesto, kjer je primerna oprema in specialisti.

Prednosti in slabosti

Zdravljenje aritmij s kauterizacijo srčnih tkiv ima naslednje prednosti:

Kot slabost operacije kauterizacije je mogoče omeniti le, da je treba operacijo včasih izvesti v dveh korakih, če obstaja veliko področij, ki potrebujejo kauterizacijo, saj je nemogoče obdelati veliko površino ​​​srce naenkrat.

Indikacije in kontraindikacije

Kljub vsem prednostim kauterizacije je to kirurški poseg, kar pomeni, da ima lahko kontraindikacije. Kauterizacija srčnega tkiva je indicirana v naslednjih primerih:

1. Težka.
2. Aritmije drugih vrst, če zdravljenje z zdravili ne deluje.
3. Aritmije pri bolnikih po operaciji srčne zaklopke.

Odločitev o imenovanju operacije lahko sprejme le lečeči zdravnik in šele potem, ko bolnik opravi vse potrebne preiskave.

V tem primeru je treba upoštevati resnost bolezni, tveganje za bolnika in številne druge dejavnike.

Kljub dejstvu, da je operacija precej preprosta in neškodljiva, obstajajo kontraindikacije za kauterizacijo srčnega tkiva. Seznam kontraindikacij za kauterizacijo srca je naslednji:

V nekaterih primerih se lahko operacija predpiše po zdravljenju bolnika, v nekaterih primerih operacija postane nemogoča.

V vsakem primeru je operacija predpisana le, če tveganje za kauterizacijo ne presega možne koristi.

Trenutno so enakovredni izrazi. Imajo podobne vzroke, klinične manifestacije in spremembe na elektrokardiogramu. Pogosto se lahko spremenijo drug v drugega. Atrijsko fibrilacijo razumemo kot motnjo srčnega ritma, pri kateri se atriji in ventrikli krčijo na svoj način in ne zaporedno, zato je frekvenca krčenja atrija in prekatov različna.

Predisponirajoči dejavniki za nastanek atrijske fibrilacije so:, strukturne bolezni srca, prekomerna telesna teža, kronična ledvična bolezen, disfunkcija ščitnice.

V zadnjih 30 letih je bilo razvitih več vrst kirurškega zdravljenja.

Kirurška izolacija levega atrija,
- postopek "koridorja",
- operacija "labirint" - metoda kirurške ablacije.

Najučinkovitejša med njimi je bila operacija labirinta, ki jo je leta 1987 prvič izvedel srčni kirurg J. Cox v St.

Ta operacija je že nekaj let doživela tri modifikacije - Maze-1, Maze-2 in Maze-3. Labirint -1 je bil spremenjen zaradi dejstva, da so po njegovi izvedbi odkrili disfunkcijo sinusnega vozla in zakasnitev intraatrijske prevodnosti. Labirint-2 je bil opuščen zaradi izjemne zapletenosti postopka. In leta 1992 je J. Cox razvil tretjo možnost (Maze-3), ki je združila vse prednosti prejšnjih možnosti in je bila enostavna za izvedbo. Opozoriti je treba, da je ta operacija kombinirana in je trenutno "zlati standard" za korekcijo bolezni mitralne zaklopke v kombinaciji z atrijsko fibrilacijo. V svoji čisti obliki se "labirint" (metoda kirurške ablacije) zaradi velike travme izvaja izjemno redko.

Če želite razumeti bistvo operacije "labirint", morate razumeti vzrok za atrijsko fibrilacijo.

Človeško srce je sestavljeno iz štirih komor, levega in desnega atrija ter levega in desnega prekata. Običajno bi moral živčni impulz iti od sinusnega vozlišča, ki se nahaja v steni desnega atrija, do atrioventrikularnega vozlišča v interatrijskem septumu. V tem primeru se srčni atriji in ventrikli pravilno skrčijo. Pri atrijski fibrilaciji je moten pravilen potek impulza. Del impulzov, kot je treba, gre v atrioventrikularno vozlišče, del pa se vrne v sinusno vozlišče in povzroči izredno krčenje atrija.

Bistvo operacije "labirint" je uničenje poti, ki so odgovorne za nastanek in vzdrževanje aritmije. To dosežemo s kirurškim "zarezom in šivanjem" (modre ravne črte na diagramu) skozi atrije, z izrezovanjem zadnja stena levi atrij skupaj s pljučnimi venami in nanos večkratnih majhnih rezov v desnem in levem atriju, ki tvorijo tako imenovani "labirint", ki ne dopušča, da bi se živčni impulz vrnil nazaj in povzročil izredno krčenje atrija. Preprosto povedano, impulz, ki se želi vrniti v sinusno vozlišče, počiva na mikroskopskih rezih v srcu in zbledi. Posledično gre impulz tja, kamor bi moral iti običajno, t.j. na atrioventrikularno vozlišče, kar vodi do krčenja srčnih ventriklov in prispeva k pravilnemu krčenju srca.

shema

Tehnika "Labirint" ni našla široke klinične uporabe zaradi dolgega časa kardiopulmonalnega obvoda, vpenjanja aorte, velikega tveganja za krvavitev, pomanjkanja izkušenj s to tehniko. Zato so bile predlagane številne modifikacije te operacije z uporabo različnih fizikalnih metod ablacije sten atrija, ki nadomestijo skalpel: radiofrekvenčno, namakalno radiofrekvenčno, ultrazvočno, kriogeno, lasersko in mikrovalovno izpostavljenost.

Indikacije za operacijo

Indikacije za operacijo "labirint" so:

Atrijska fibrilacija brez strukturne bolezni srca, vendar z anamnezo trombemboličnih kapi, krvnih strdkov v levem atriju;
Paroksizmalna oblika atrijske fibrilacije;
Neučinkovitost antiaritmične terapije z zdravili;
Velikost levega atrija je več kot 150 ml;
Simptomatska oblika motenj ritma;
Neuspešen postopek perkutane ablacije katetra.

Kontraindikacije

Kontraindikacije za operacijo "labirint" so:

Močno povečan levi atrij.
Visoka vrednost kardiotorakalnega indeksa z nizko amplitudo ƒ-valov na EKG v odvodih V1.
Pljučna hipertenzija.
Ledvična in odpoved jeter.
nizka frakcija iztis levega prekata (manj kot 30%).
Dolgotrajna kronična oblika AF v anamnezi, tk. v tem primeru obnove sinusnega ritma po operaciji praktično ni opaziti.
Splošne kontraindikacije pred operacijo srca. Odvisne so od osnovne bolezni srca in jih srčni kirurg obravnava za vsak primer posebej.

Priprava na operacijo s strani pacienta

Pred operacijo mora bolnik opraviti številne preglede v ambulanti v kraju stalnega prebivališča:

Pregled lečečega zdravnika
Laboratorijske raziskave(klinične in biokemične preiskave krvi, analiza urina)
12-odvodni elektrokardiogram (EKG)
Ehokardioskopija je potrebna za oceno strukturnih in funkcionalnih sprememb v srcu (stanje zaklopk, srčne mišice, perikarda, premera pljučna arterija, tlak v pljučni arteriji, mehanski zapleti miokardnega infarkta, srčni tumorji itd.);
Rentgen prsnega koša v 4 projekcijah;
Koronarna angiografija za oceno prehodnosti arterij, ki oskrbujejo srčno mišico s krvjo;
Za določitev tlaka v srčnih komorah bo morda potrebna kateterizacija srca z izvajanjem transezofagealne ehokardioskopije.

Zelo pomembno vprašanje pred kirurškim zdravljenjem je nadomestiti antikoagulantno terapijo, če je potrebno, na predvečer hospitalizacije, se antiagregacije prekličejo, če jih bolnik prejme.

Hospitalizacija poteka na kardiokirurškem oddelku multidisciplinarne klinike.

Dan pred operacijo se pacienta posvetuje z anesteziologom. Pojasni višino, težo, prisotnost kroničnih bolezni, alergije na zdravila opravi pregled bolnika. Zvečer bolnik odpove večerjo. Pred spanjem smejo le piti. Zjutraj pred operacijo je zajtrk odpovedan in ga tudi ne morete piti. Premedikacija je v teku.

Operacija skozi oči bolnika

V operacijski sobi anesteziolog bolnika uvede, po dajanju zdravil je možna rahla kratkotrajna vrtoglavica, možen je občutek mrzlice ali rahlo povišana telesna temperatura. V nasprotnem primeru pacient neopazno zaspi in se zbudi že v intenzivni enoti (oddelku). Operacija se izvaja v splošni anesteziji, zato pacient ne čuti ničesar.

Operacija "Labirint" je kombinirana kirurška intervencija, t.j. se izvaja med drugo operacijo srca (na primer CABG, za odpravo srčnih napak), zato točnega časa posega ni mogoče določiti, je v vsakem primeru drugačen, odvisno od narave operacije. V povprečju je trajanje od 2 do 4 ure. V vsakem primeru se pacientu zdi, da traja nekaj sekund.

Čas, preživet v bolnišnici

V odsotnosti zapletov je bolnik v enoti intenzivne nege (oddelku) 24-48 ur, nato sledi premestitev na splošni oddelek. Povprečno trajanje hospitalizacije je 14-21 dni.

Napoved

Napoved je ugodna. Po različnih ocenah se sinusni ritem obnovi v 88% do 98% primerov. Približno 2 % bolnikov potrebuje pooperativno uporabo antiaritmičnih zdravil. Smrtni izid se po različnih avtorjih giblje od 1 % do 16 %, v povprečju približno 7,5 %. V dolgoročni prognozi je študija razkrila dva glavna zapleta:

Razvoj disfunkcije sinusnega vozla, ki je zahteval vgradnjo srčnega spodbujevalnika ali v blažjih primerih omejevanje telesne dejavnosti bolnikov.
Postoperativna disfunkcija levega atrija.

Rehabilitacija po operaciji

Treba je razumeti, da so vse srčne operacije precej resne in da morajo bolniki po odpustu iz bolnišnice upoštevati določena priporočila, o katerih mora povedati lečeči zdravnik:

Ko zapustite bolnišnico, jemljite le zdravila, ki vam jih je predpisal zdravnik. Kar ste jemali prej, je lahko škodljivo, ko se ritem takoj popravi. Ne preklicujte ali dodajajte zdravil sami, ne zmanjšajte ali povečujte odmerka zdravil.

Če imate »zaskrbljujoče« simptome (vrtoglavica, zasoplost, suh kašelj, oteklina, občutek »prekinitve« v delovanju srca, bolečine v prsih, temperatura), se nemudoma posvetujte z zdravnikom. Samo on vam bo lahko pravilno popravil zdravljenje.

Prehranska priporočila. Uživanje zdrave hrane: omejevanje maščob živalskega izvora, uživanje perutnine, rib, po možnosti morske, vendar ne več kot 2-krat na teden, sveža zelenjava sadje, zelenjava, morski sadeži; zavrnitev ocvrte hrane, dajte prednost dušeni in parjeni hrani, po potrebi omejite sol na 1 g na dan. Prav tako je treba upoštevati načrt obrokov, da bi bili poln zajtrk, večerja in večerja. Nepravilna prehrana in prekomerna telesna teža sta lahko dejavnik tveganja za ponovitev bolezni.

Življenjski slog. Na splošno se ne spremeni. Spanje, higienski postopki, hrana, sprehodi svež zrak Vse to prispeva k okrevanju. Najprej morate zamenjati obdobja telesne aktivnosti in počitka. Na primer, po obroku ali kratkem sprehodu si morate vzeti čas za počitek. Po približno 1-2 mesecih se bolniki lahko vrnejo na delo, vozijo avto, karkoli so počeli pred operacijo. Seveda je treba razumeti, da je težka telesna aktivnost kontraindicirana. Če je bilo prejšnje delo povezano s težkimi fizičnimi napori, ga bo najverjetneje treba opustiti. Neugodne so tudi dolge nočne izmene. Svoj urnik morate spremeniti v bolj zmernega. Upoštevajte potrebo po vsakodnevni telesni aktivnosti, aerobni vadbi vsaj 30 minut na dan.

Kajenje. Posebno pozornost je treba nameniti kajenju, saj je to zelo resen dejavnik tveganja za razvoj ponovitve bolezni, zato je treba kajenje popolnoma opustiti.

Za zaključek lahko rečemo, da je operacija labirinta precej učinkovita pri zdravljenju atrijske fibrilacije, čeprav ima tako kot vsaka operacija srca svoja tveganja.

Zdravnica Chuguntseva M.A.

Kaj je srčna ablacija za aritmije? Kako se pripraviti na operacijo kauterizacije, opis načina izvajanja in rehabilitacije v pooperativnem obdobju.

Pogosto je kršitev mejnih norm ritma srčnega utripa začetni simptom aritmije. Impulz, ki povzroči dodatne signale, izzove dodatne udarce. Pojav krvnih strdkov, ishemične bolezni, srčno popuščanje, možganska kap - te bolezni so posledica aritmij.

Značilnosti postopka ablacije

Pri zdravljenju bolezni se običajno uporabljata dve metodi: zdravila ali operacija. Ablacija je kirurški poseg, pri katerem se odstranijo patološka območja.

Postopek radiofrekvenčne ablacije (RFA), ki je prejel alternativno ljudsko ime - kauterizacija za srčno aritmijo, vam omogoča, da se trajno znebite nepotrebnih impulzov, ki se prenašajo v srčno mišico.

Ni težko razložiti, kaj je ablacija kot metoda kirurškega posega - to je neposreden učinek na žarišče aritmije, ki izvaja impulz. Izvedite postopek s posebnimi katetri, ki oddajajo visoko frekvenco elektrika. To fokus nevtralizira z brazgotino ali popolno odstranitvijo.

Indikacije in kontraindikacije za intervencijo

Zdravljenje z zdravili pomaga pri aritmijah v začetnih fazah. A vsem ne uspe, da ne tečejo lahka oblika bolezen ali hujšo obliko odkrili kasneje. Takšnim bolnikom je predpisana srčna ablacija. Metoda pomaga tudi, kadar bolnika z aritmijo ni mogoče zdraviti z zdravili. Na vprašanje: ali je mogoče narediti ta postopek, bo odgovoril le kardiolog. Spodaj splošne indikacije za ablacijo srca:

• ventrikularna tahikardija ali supraventrikularna;
• povečan ritem, ki ga spremlja pomanjkanje pulza;
• disfunkcija levega prekata (srčno popuščanje);
• WPW sindrom - sindrom prezgodnjega vzbujanja ventriklov z nenormalno prevodnostjo impulza (možen pojav supraventrikularnih tahiaritmij);
• kardiomegalija - povečana masa in velikost srca;
• atrijska fibrilacija;
• odtehtana pogostost kontrakcij, kar povzroča nenehno bolečino;
• če dolgotrajno zdravljenje aritmij z zdravili ne daje učinka.

Preden predpiše poseg in pregled, se zdravnik odloči, katera metoda zdravljenja bo izboljšala zdravje. Na tej stopnji se bolnika pregleda seznam kontraindikacij za ablacijo srca. Njihov seznam je naslednji:

• nestrpnost do anestezije;
• kronično srčno popuščanje;
• miokardni infarkt ali možganska kap;
• visoka temperatura, SARS;

• bolezni ledvic;
• anemija - bolezen krvi;
• endokarditis - vnetje notranje obloge;
• hudo zdravstveno stanje;
• slabo zdravje bolnika;
• slab krvni test;
• dihalna stiska;
• individualna nestrpnost do joda ali drugih kemičnih elementov, ki sodelujejo pri anesteziji.

Zapleti ali celo prepoved takšne manipulacije so možni pri ljudeh s sladkorno boleznijo ali tistimi z določeno stopnjo debelosti. Starejši (nad 75 let) so kategorija ljudi, ki izredno težko prenašajo kakršen koli kirurški poseg.

RFA za atrijsko fibrilacijo je predpisana, kadar zdravila bolniku ne pomagajo. V primeru zapletov z atrijsko fibrilacijo je uspeh kauterizacije posledica dejstva, da se proces ne pojavi na odprtem območju srca. Tako kot pri klasični ablaciji zdravnik uporablja kateter za kauterizacijo območij, ki povzročajo kaotične kontrakcije.

Kljub vsem pozitivnim ali negativnim dejavnikom postopka je treba upoštevati, da se pri odločanju o izvedbi RFA vsak primer obravnava posebej. Na podlagi podatkov primarnih preiskav (EKG, ehokardiografija in drugo) aritmolog odloči o vseh tveganjih in predvideni učinkovitosti kateterske ablacije.

Priprava na postopek RFA

V procesu priprave na operacijo RFA mora bolnik pozorno poslušati vsa priporočila zdravnika, jasno upoštevati navodila kardiologov.

1. Za začetek morate opraviti teste (primarni urin, kri) in opraviti več pregledov. Za uspešen rezultat opravite teste za odpornost na stres, prenašanje anestezije.

Bodite prepričani, da se testirate na HIV, virusni hepatitis, sifilis.

1. Pomembno je ugotoviti, kakšno aritmijo ima bolnik, njeno obliko in stopnjo.
2. Za lajšanje bolečin, dodatno preizkušeno pred posegom, je pri zdravilih prednostna kombinirana anestezija lokalno ukrepanje v kombinaciji z intravensko anestezijo.

Nekaj ​​dni pred načrtovano operacijo je treba bolnika hospitalizirati. Ko je dan operacije načrtovan, morata bolnik in zdravnik sodelovati. Stopnja soglasja v vseh fazah do same operacije igra ključno vlogo. Nekaj ​​splošnih priporočil za pripravo na RCA:

• higiena mesta, kamor se bo vstavil kateter (prepone ali pazduha);
• post 12 ur ali več;
• stroga zavrnitev nekaterih zdravil (po dogovoru z zdravnikom 3-5 dni pred posegom);
• prisotnost bolnika z implantiranim kardioverter-defibrilatorjem ali srčnim spodbujevalnikom bo povzročila dodatne previdnostne ukrepe.

Postopek delovanja

Med posegom kirurg kardiolog ustvari umetno AV-blokado srca, s pomočjo katere opravi brazgotinjenje ali popolnoma odstrani del tkiva, ki izzove dodaten impulz. Zdravnik s posebno oblikovano elektrodo deluje točkovno na prizadeta območja, ki vodijo srčni impulz. Obstaja tako imenovana kauterizacija srca zaradi aritmije, kar prispeva k nadaljnjemu ne-prevajanju prekomernih impulzov.

Za dostop do arterije med posegom se območje posode sterilizira in pokrije z antiseptično blazinico. Za ta postopek uporabite:

• desna ali leva femoralna arterija;
• radialne arterije.

Nadalje zdravnik z uporabo endokardnih elektrod med postopkom stimulira desni prekat, tako da je kardio obremenitev konstantna. Postopek za odpravo motenj ritma poteka pod rentgenskim nadzorom srca.

Naslednji korak je najti žarišče impulza, ki izzove nenormalne srčne kontrakcije. Če pacient zlahka prenaša intervencijo, lahko zdravnik testira območja za prevodnost impulza. Po odkrivanju potenciala prizadetega območja kirurg radiofrekvenčno vpliva na tkiva srca, ki se segrejejo na temperaturo 40-60 stopinj. Na tkivu nastane majhna brazgotina, ki ustvarja AV blok.

Ko je dosežen želeni rezultat, se ritem vzdržuje s spodbujanjem desnega prekata. Nadalje, po preučevanju stabilnosti izvedene operacije, se srčni spodbujevalnik implantira.

Operacija traja približno 3-7 ur. Vse je odvisno od izkušenj zdravnika in prisotnosti zapletov med postopkom. Dolgoletne izkušnje kažejo, da se radiofrekvenčna ablacija v precejšnjem številu primerov konča uspešno.

Postoperativno obdobje

Takoj po operaciji se bolnika napotijo ​​na oddelek, kjer mora ležati en dan brez vstajanja. To je potrebno, da ne pride do krvavitve na mestu, kjer je bila vnesena arterija. Zdravniki morajo spremljati vse srčne utripe in spremljati krvni tlak. Glede na rezultate se bolnik odpusti v 3-5 dneh.

Po končani kavterizaciji se lahko pojavi bolečina v predelu prsnega koša ali bolečina na mestu, kjer je prišlo do prodiranja v arterijo. Pacientu ni treba skrbeti, če to stanje traja več minut. Ko takšne bolezni spremljajo več kot trideset minut, ne izginejo po jemanju zdravil, morate o tem nemudoma obvestiti zdravnika.

Po odpustu pride obdobje rehabilitacije(2-5 mesecev), ko morate še vedno upoštevati zdravniška priporočila:

• jemanje zdravil, ki jih je predpisal lečeči kardiolog;

• prenehati kaditi, piti alkohol;
• uporabljajte samo zdrava hrana, pojdite na nizkokalorično dieto, živalske maščobe nadomestite z rastlinskimi;
• manj soli, začimb;
• fizikalna terapija in aktivnosti na prostem.

Takšna operacija aritmije zelo redko potrebuje posodabljanje postopkov in ima zanemarljivo stopnjo smrtnosti, manjšo od enega odstotka.

Večina izvedenih kirurških posegov zagotavlja normalizacijo dela srčne mišice. Vendar pa mora določena skupina bolnikov nadaljevati konzervativno terapijo, da bi ohranili srčni utrip zaradi komorbidnosti. To je posledica anatomskih značilnosti poteka aritmije ali bolezni, kot so koronarna srčna bolezen, arterijska hipertenzija, ateroskleroza.

Prednosti in slabosti RFA

Prednosti terapije:

• relativno kratko obdobje rehabilitacije: 2-5 dni po sami operaciji, 2-4 mesece okrevanje doma;
• lahka invazivnost - če sled ostane, je skoraj nevidna na notranji strani stegna ali na pazduhi;
• neboleča operacija z lokalno anestezijo je za pacienta med posegom neopazna;
• prenašanje operacije - to vrsto manipulacije dobro prenašajo tudi tisti bolniki, ki jim je strogo prepovedano izvajati tradicionalne kirurške posege;
• normalen življenjski ritem po posegu se vrne v 5-7 dneh.

Slabosti operacije:

• Potrebno je brezhibno spoštovanje vnosa zdravil;
• možna krvavitev prvi dan po operaciji;
• zaradi neprevidnega napredovanja katetra je možna poškodba žil;
• možno vnetni procesi- gnojenje kože na mestu vboda;
• infekcijski endokarditis (vnetje notranje srčne votline),
• poškodbe zdravega srčnega tkiva med testiranjem;
• tromboza.

Stroški operacije in komentarji

Postopek radiofrekvenčne ablacije je od 2000 do 5000 USD v kardioloških klinikah v Vzhodni Evropi in Izraelu. Pri srčni aritmiji zdravniki priporočajo to manipulacijo, saj je relativno cenejša od tradicionalne operacije. Cena je odvisna tudi od zdravstvenega stanja osebe. Strošek se izračuna po diagnostiki in testiranju.

V ceno je vključena tudi možnost izvedbe operacije z novim katetrom ali rabljenim. Bolniki raje raje uporabljajo rabljene, ker so že preizkušeni, novi pa lahko prinesejo neprijetna presenečenja. Poleg tega je ob večkratni uporabi katetra poseg veliko cenejši.

Ker je sama operacija neboleča in več kot 95 % uspešna, so tudi povratne informacije pacientov pozitivne. Upoštevati je treba dejstvo, da ljudje, ki niso naleteli na zaplete, ne želijo razkazovati svojih vtisov.

Srčna ablacija je odlična alternativa zdravljenju z zdravili za nenormalne srčne ritme. So časi, ko je edina možnost zdravljenje aritmije, če uporaba zdravljenja z zdravili ni več učinkovita ali motenj ritma načeloma ni mogoče zdraviti.

Obstajajo kontraindikacije (večinoma osebne), ki omejujejo uporabo tega postopka katetra. Danes je najbolj znana in učinkovita operacija radiofrekvenčna ablacija. Izzove kauterizacijo območij in preprečuje "dodatne" kapi, minimalno število zapletov pa pritegne tiste, ki se želijo znebiti bolezni. Zato se upravičeno šteje za najboljšo od alternativnih kirurških metod.