Oddelek za torakalno kirurgijo. Kaj je torakalna kirurgija? Meje možnosti sodobne torakalne kirurgije in torakalnih kirurgov

Torakalni kirurg je specialist kirurgije, ki preučuje organe, ki se nahajajo na območju in okoli njega. IN drugačen čas torakalni kirurgi izvajajo na mlečnih žlezah, srcu in drugih organih. Prav torakalna kirurgija je dala zagon razvoju tako ločenih področij, kot so mamologija, srčna kirurgija, vaskularna kirurgija itd.

Bolezni v pristojnosti torakalnega kirurga

Torakalni kirurg se posvetuje za pomoč pri:

Bolezni mediastinuma - mediastinitis, mediastinum in tumorji mediastinuma;
- gnojne bolezni in neoplazme pljuč;
- bolezni timusa;
- bolezni požiralnika - razjeda, disfagija, ezofagitis, refluksni ezofagitis, gastroezofagealna, ahalazija, spastične motnje, skleroderma;
- bolezni srca in ožilja.

Delo torakalnega kirurga je primerljivo z delom pulmologa ali ftiziatra. Med osebjem tuberkuloznega dispanzerja je vedno specialist torakalne medicine, vendar je obseg njegovih raziskav veliko širši, kot se zdi na prvi pogled. Izkušen torakalni kirurg se lahko spopade s prodorno rano na prsnem košu in pomaga pri poškodbah organov, ki se nahajajo v hipohondriju. Dosedanje tehnične zmogljivosti in sodobne metode zdravljenja omogočajo obvladovanje prirojenih in pridobljenih razvojnih anomalij, težav z bronhiektazijami, spontanim pnevmotoraksom, krvavitvami, intersticijskimi in diseminiranimi patologijami pljuč in drugimi boleznimi.

Diagnoza s strani torakalnega kirurga

Torakalni kirurg postavi diagnozo na podlagi:

Torakoskopija;
- artroskopija;
- torakoskopske žariščne pljučne bolezni, katerih lokalizacija je bila vnaprej določena s predoperativnim kontrastom;
- ;
- video asistirana torakoskopska plevrodeza pri zdravljenju malignega eksudativnega plevritisa;
- histeroskopija;
- intraoperativno ultrazvok med torakoskopskimi sejami, ki se izvajajo za žariščne pljučne bolezni;
- biopsije;
- videotorakoskopija za na novo diagnosticirane bolezni mediastinalnih organov;
- videotorakoskopska timektomija.

Bolnik z zgago, bruhanjem, disfagijo, občutkom kome za prsnico, odinofagijo, bolečino v epigastriju in požiralniku, kolcanjem in bruhanjem naj poišče nasvet torakalnega kirurga.

Torakalni kirurg je zdravnik specialist, ki se ukvarja s preprečevanjem, diagnosticiranjem in kirurškim zdravljenjem bolezni prsnih organov. Ta zdravnik je naročen na pregled zaradi poškodb prsnega koša, vnetnih procesov reber, diafragme, požiralnika, Ščitnica in pljuča.

Ta specialist dela zasebno in javno zdravstvene ustanove, ambulante, kirurški oddelki bolnišnic in poliklinik, rehabilitacijskih centrov in raziskovalnih inštitutov.

Izvor poklica

Torakalna kirurgija izvira iz splošne kirurgije. Sprva je bilo to področje, ki se je ukvarjalo z zdravljenjem požiralnika, pljuč, mlečnih žlez in srca. V dvajsetem stoletju je ta smer postala samostojna disciplina, od katere so se ločili medicinske veje, kot sta kardiološka in žilna kirurgija ter pulmologija. Danes so ta področja tesno povezana.

Zahvaljujoč zgornji specialnosti se je pojavilo veliko možnosti za kirurško zdravljenje bolezni mediastinuma, srca in pljuč. Poleg tega se je diagnostika znatno razširila in pojavile so se nove metode histološkega pregleda. Kar zadeva operacije, so prenehale biti večurne in zelo zapletene.

Obseg pristojnosti

Torakalni kirurg je zdravnik, ki zdravi različne bolezni prsnih organov (poškodbe, tumorji in vnetni procesi diafragma, ščitnica, rebra, pljuča in požiralnik).

Najpogostejše bolezni, pri katerih se bolniki obrnejo na torakalnega kirurga, so:

• Plevritis.
• Emfizem pljuč.
• Ateroskleroza.
• Tumorji mediastinuma.
• Benigni in maligni tumorji požiralnika, sapnika, pljuč in diafragme.
• Poškodbe pljuč in prsnega koša.

Značilnosti poklica

Otroška torakalna kirurgija velja za eno najtežjih medicinskih področij, ki je specializirano za kirurško zdravljenje bolezni prsnega koša pri dojenčkih, otrocih in mladostnikih do šestnajstega leta starosti. V času kirurških posegov se uporabljajo posebni instrumenti (na primer endoskop prsne votline z optičnim sistemom z osvetlitvijo, ki omogoča majhne reze). Otroški torakalni kirurg praviloma izvaja diagnostiko na posebnem monitorju. Ta zdravnik lahko odstrani vnetje in tumorje z majhnimi rezi (tri do pet centimetrov).

Sodobne tehnologije omogočajo, da zgoraj omenjeni kirurg operira prsne organe z najbolj nežno metodo. V začetku enaindvajsetega stoletja so se v prakso začele aktivno uvajati metode endoskopskega kirurškega posega. Te metode kirurškega zdravljenja imajo nizko travmo. Uporabljajo se lahko tako za otroke kot za starejše.

Glavne metode torakalne diagnostike so:

• Bronhografija.
• Bronhoskopija.
• Torakoskopija.
• Radiografija.
• Ultrazvočni postopek.
• Ehokardiografija.
• Spirografija.
• Izotopske raziskave.
• MRI in računalniška tomografija.

Profesionalne lastnosti in spretnosti

Torakalni kirurg mora dobro poznati visoko raven znanja s področja temeljne medicine, kot tudi torakalna kirurgija. Ta specialist moram imeti:

• samoorganizacija;
• odgovornost;
• samozavest;
• visoka inteligenca;
• dobre motorične sposobnosti rok;
• koncentracija;
• gibljivost prstov;
• zaporedje.

Poleg tega mora torakalni kirurg ravnati s pacienti s posebno skrbnostjo, pozornostjo in razumevanjem.

Kdo je torakalni kirurg?

Torakalni kirurg je specialist na področju kirurgije. Preučuje in raziskuje patologije organov, ki se nahajajo v predelu prsnega koša, vključno s tistimi, ki se nahajajo na območjih, ki mejijo nanj. Poklic torakalnega kirurga v Moskvi obvezuje specialista, da ima takšne lastnosti, kot so:

• visoka inteligenca,
• odgovornost,
• samoizobraževanje,
• samozavest,
• odločnost.

Pomnoženi s prijaznim in odgovornim odnosom do pacientov pomagajo kirurgu pri njegovem delu. Prav tako mora biti miren glede pogleda na kri in imeti dobre motorične sposobnosti.

Kaj počnejo torakalni kirurgi?

Delo torakalnega kirurga pogosto primerjajo z delom ftiziatra ali pulmologa. V ambulantah za tuberkulozo so vedno zaposleni specialisti torakalne medicine, vendar je njihovo področje raziskovanja in zdravljenja veliko širše.

Posebne lastnosti in znanja omogočajo torakalnemu kirurgu, da odgovorno in učinkovito zdravi poškodbe prsnega koša pacientov, vključno s prodornimi, pa tudi organov, ki se nahajajo v hipohondriju. Ti strokovnjaki zdravijo:

• vnetje prsnega koša,
• vnetje reber
• pljučni tumorji,
• tumorji v različnih delih prsnega koša,
• rupture diafragme, pljuč, požiralnika in tako naprej.

V različnih obdobjih razvoja tega področja medicine je torakalna kirurgija vključevala kirurgijo:

• srca,
• požiralnik,
• mlečna žleza.

Postopoma so ta telesa prevzela druga področja medicine, trenutno pa so se vse ozke specializacije zbližale zaradi novih tehničnih zmogljivosti in pojava drugih metod zdravljenja. Torakalni kirurg v Moskvi nudi pomoč bolnikom z naslednjimi težavami:

• bronhiektazije;
• prirojene in pridobljene anomalije v razvoju;
• spontani pnevmotoraks;
• krvavitev;
• intersticijske, diseminirane pljučne patologije itd.

V katerih primerih se napotimo k torakalnim kirurgom?

Torakalni kirurg v Moskvi se posvetuje z naslednjimi simptomi:

• zgaga;
• riganje;
• bolečine v prsnem košu;
• kratka sapa in stalen kašelj do hemoptize;
• bruhanje, stalno kolcanje;
• bolečine v požiralniku in tako naprej.

Indikacije za obisk torakalnega kirurga so pogosto takšne bolezni požiralnika, kot so:

• gastroezofagealni refluks,
• razjeda,
• ezofagitis,
• refluksni ezofagitis,
• spastična motnja,
• novotvorbe in mnoge druge.

Tudi torakalni kirurgi se soočajo s tumorskimi boleznimi. Nanje so usmerjeni z izrazitim bolečinskim sindromom, ki je posledica metastatske spremembe v kosteh, s sekundarno tumorsko lezijo možganov z izraženimi žariščnimi nevrološkimi simptomi itd. Za pravilno diagnozo v Moskvi zdravniki tega profila uporabljajo takšne metode pregleda, kot so:

• artroskopija;
• histeroskopija;
• laparoskopija;
• torakoskopija;
• biopsija itd.

Na katerih univerzah v Moskvi pridobiti to specialnost?

Torakalni ali torakalni kirurgi v Moskvi delajo na kirurških oddelkih velikih multidisciplinarnih klinik, pa tudi v specializiranih klinikah za torakalno kirurgijo. Takšna delovna mesta za polni delovni čas so v zasebnih klinikah, tuberkuloznih ambulantah, znanstvenih in praktičnih centrih. Specialisti oddelka za splošno, bolnišnično, ambulantno in torakalno kirurgijo se usposabljajo na velikih univerzah v Moskvi, kot so:

• GOU VPO "MMA im. I. M. Sechenov,
• Najprej jih MGMU. I. M. Sechenov,
• RMAPO,
• MGSMU,
• RSMU,
• MMSI in drugi.

Moskovski torakalni kirurgi morajo poleg poznavanja anatomije, fiziologije in drugih splošnih medicinskih disciplin temeljito preučiti fiziologijo prsnih organov, mediastinuma, obvladati sodobne metode diagnosticiranja bolezni ter metode konzervativnega in kirurškega zdravljenja.

Znani strokovnjaki Moskve

Prva pnevmotomija je bila izvedena leta 1873, vendar se je šele 20 let pozneje razširila. V Rusiji prva monografija, ki opisuje kirurško zdravljenje gnojnih pljučne bolezni, ki ga je izdal Opokine leta 1907. 16. kongres kirurgov Rusije, ki je potekal leta 1924, lahko štejemo za pomembno stopnjo v razvoju pljučne kirurgije pri nas. Grekov je poročal o kirurškem zdravljenju gangrene in pljučnih abscesov. Spasokukotsky se je s tem vprašanjem spopadel po selitvi v Moskvo iz Saratova.

Torakalna kirurgija vključuje kirurške posege na pljučih, na mediastinumu (navpično potekajoči anatomski prostor v srednjih predelih prsne votline), na plevra(tanka membrana, ki tako kot torakalna plevra od znotraj prekriva stene prsne votline in tako kot pljučna plevra obdaja pljuča) in naprej stena prsnega koša. Poleg tega se ta medicinska disciplina ukvarja tako s preprečevanjem in diagnosticiranjem različnih torakalnih bolezni kot tudi z njihovim postoperativnim zdravljenjem.

Pomembne metode kirurškega in terapevtskega zdravljenja v torakalni kirurgiji

V torakalni kirurgiji je toraks (grško thorax) medicinski izraz za prsni koš. Oblikuje se prsna stena torakalni del hrbtenica s pari reber, ki segajo od nje, prsnica in mišice. Prsni koš pokriva prsno votlino in zgornji del trebušna votlina.

Glavna metoda torakalne kirurgije je torakotomija - kirurška operacija, ki je sestavljena iz odpiranja prsnega koša. Slikovne minimalno invazivne tehnike (tehnike s ključavnico), kot je torakoskopija, postajajo vse pomembnejše v torakalni kirurgiji. Ta metoda je manj travmatična kot tradicionalne metode(na primer torakotomija) zaradi dejstva, da v procesu torakoskopije zadostujejo le majhni zarezi na koži.

Na splošno se torakalna kirurgija ukvarja z zdravljenjem bolezni, ki so posledica poškodbe prsnega koša, kot so hemotoraks (nabiranje odvečne krvi), pnevmotoraks (nabiranje odvečnega zraka) ali hilotoraks (kopičenje odvečne limfe), kot tudi zdravljenje tumorji (na primer tumorji prsne stene, pljučni tumorji ali pljučne metastaze), vnetje pljuč ali prsne votline, kot tudi različne patologije prsni koš, kot so kobiličasti prsni koš ali lijakasti prsni koš.

Metode torakalne kirurgije

Še pred začetkom operacije na prsnem košu mora zdravnik predvideti vse možne okoliščine, ki se lahko pojavijo med operacijo. To je edini način za napredovanje določiti vsa tveganja operacije in ga tako čim bolj natančno načrtujte. Namen diagnostike je ugotoviti obseg in lokalizacija bolezni (kot so tumorji) in prepoznati verjetnost poškodb drugih organov. Diagnoza se prične kot običajno s pregledom z izpraševanjem bolnika (anamneza), nato sledi fizični pregled (s tolkala). Pogosto se uporablja za namene testiranja rentgenski žarki prsnega koša in računalniško tomografijo (CT) prsnega koša. Glede na rezultate preiskave so predpisane naslednje metode zdravljenja, kot npr punkcija, torakoskopija ali torakotomija.

Tolkala v torakalni kirurgiji

V torakalni kirurgiji je tolkalna metoda sestavljena iz tapkanje površinskih predelih telesa za določitev diagnoze. Glede na zvoke, ki se pojavijo v tem primeru, lahko zdravnik ugotovi morebitne kršitve v predelu prsnega koša, pri čemer se sklicuje na zaključke, narejene kot rezultat pregleda. Tako na primer prazen zvok (zvok) kaže na zdravo stanje pljuč. Tolkalni ton povečane zvočnosti, ki zveni glasneje in bolj prazno od zvočnega zvoka (box ton), nasprotno, kaže na presežek zraka, kar določa možnost bolezni, kot so emfizem, astma ali pnevmotoraks. V primeru, da se ton sliši tišje in krajše (pridušen zvok), gre bodisi za zmanjšano vsebnost zraka bodisi za presežek tekočine, kar lahko kaže na na primer bolezni, kot so ascites (trebušna vodenica), plevroreja ali pljučnica. Votel zvok, podoben bobnu (zvok bobniča) označuje votline, zlasti na tem območju prebavni trakt(na primer s črevesno zanko, napolnjeno s plinom).

Rentgenski pregled prsnega koša (pregled prsnega koša)

Rentgen prsnega koša je klasična metoda preiskave v torakalni kirurgiji. Čim gostejše je tkivo, tem lažje je videti na rentgenskem posnetku. Zlasti na rentgenskem posnetku so jasno vidne kosti in notranji organi. Rentgenski žarki prsnega koša so lahko še posebej v pomoč pri prepoznavanju spremembe v pljučih. Toda pri pregledu mediastinuma ali hiluma pljuč (del pljuč, skozi katerega prehajajo pljučne žile, bronhi in limfne žile) je rentgenska slika manj primerna metoda.

Ultrazvok v torakalni kirurgiji

Uporaba metod ultrazvočni pregled (sonografija)še posebej učinkovit pri pregledu notranjih organov z dobro oskrbo s krvjo ali napolnjen s tekočino. Zato se v torakalni kirurgiji ultrazvok uporablja predvsem za pregled torakalne ali kostalne plevre. Skozi ta metoda mogoče je razkriti različne patološke spremembe in tumorje v plevri. Poleg tega se ultrazvok uporablja tudi za spremljanje procesov biopsije ali punkcije.

CT prsnega koša

Ker računalniška tomografija (CT) prsnega koša, v primerjavi z radiografijo zagotavlja jasnejšo sliko organov, ta posebna metoda rentgenske diagnostike uspešno dopolnjuje ali celo nadomešča klasično radiografijo prsnega koša. Rentgenski posnetek po slojih se z računalnikom pretvori v 3D slike, kar omogoča strokovnjaku na tem področju torakalna kirurgija prejeti prostorska predstavitev preučevanega organa.

MRI v torakalni kirurgiji

Do nedavnega je uporaba slikanje z magnetno resonanco(MRI) v torakalni kirurgiji ni bil tako učinkovit, saj med MRI votli organi in strukture niso dobro vidni. Do danes obstaja naprednejša metoda MRI, pri kateri je z uporabo helija-3 mogoče pridobiti slike prezračevanja pljuč. Za razliko od CT ali klasične radiografije je MRI popolnoma varen postopek, saj bolnik med izvajanjem ni izpostavljen radioaktivnemu sevanju. Še posebej dobro vizualiziran mehka tkiva, ki omogoča ne samo prepoznavanje žarišč vnetja, temveč tudi njihovo omejevanje iz zdravih tkiv. V torakalni kirurgiji zagotavlja MRI pomembna informacija o lokaciji in širjenju tumorjev. Tako se metode MRI ne uporabljajo samo za namene predoperativne diagnostike, ampak tudi med naknadnim zdravniškim opazovanjem.

Torakoskopija

Torakoskopija je široko uporabljena metoda v torakalni kirurgiji. Ta metoda endoskopskega pregleda omogoča diagnosticiranje sumljive spremembe v plevralni votlini, na torakalni plevri ali na zunanjih delih pljuč, pa tudi za izvajanje kirurških posegov na torakalni plevri, na pljučih, na hrbtenici v prsnem košu ali na mediastinumu. Pri torakoskopiji se laparoskop vstavi skozi prsno steno neposredno v plevralno votlino. Laparoskop je tanka cev, na katero je pritrjena kamera, ki služi kot vir svetlobe, in majhna naprava za izpiranje in aspiracijo. Z metodo torakoskopije je možna tudi dodatna uvedba kirurških instrumentov, kar omogoča biopsijo ali kirurški poseg. Poleg tega se potrebna zdravila dajejo skozi laparoskop. Bolj napreden razvoj torakoskopije je vizualizirana torakoskopija (VATS).

Torakotomija

Torakotomija je klasična metoda torakalne kirurgije. Ta metoda je v odprtini skrinje, z rezanjem koščka tkiva med rebri. Glede na lokacijo in tudi velikost samega reza se izbere možnost torakotomije, ki je primernejša za posamezen primer (na primer posterolateralna torakotomija, anterolateralna torakotomija, dorsolateralna torakotomija in mediana torakotomija). Medtem ko se operacija na odprtem srcu skoraj vedno izvaja s tehnikami mediane torakotomije (sternotomija ali disekcija prsnice), je bolnik običajno ležeči na hrbtu, pri operacijah na pljučih, aorti ali mediastinumu je bolnik pretežno nameščen v bočnem položaju, kar zagotavlja stranski dostop do mesta kirurškega reza. Za razliko od standardne metode torakotomije v torakalni kirurgiji obstaja taka stvar kot minimalna torakotomija, med katerim je rez največ 10 cm.Ta metoda se pogosto uporablja, kadar je načrtovana odstranitev posameznih delov pljuč, kadar je uporaba vizualizirane torakoskopije otežena ali nemogoča, pa tudi med drenažo plevralne votline. . Ker po torakotomiji lahko bolnik doživi huda bolečina, primerni postoperativni analgeziji posvečamo posebno pozornost.

Torakocenteza

Metoda torakocenteza v torakalni kirurgiji vključuje uvedbo votla igla(trokar) v prsno votlino s prebodom prsne stene. Namen tega postopka je odstraniti nakopičeno tekočino v predelu prsnega koša. Pri odstranjevanju vsebine iz plevralne votline se uporablja metoda plevralna punkcija.

Plevralna punkcija

Punkcija plevralne votline je posebna manipulacija v torakalni kirurgiji. Gre za punkcijo prsnega koša in plevre z vbodom igle (trokarja) v votlino med kostalno plevro in pljučno plevro, hkrati pa odstranimo nakopičeno tekočino. Ta metoda torakalne kirurgije se izvaja tako za diagnostične (pridobivanje potrebnega materiala za pregled) kot tudi za terapevtske (odstranitev presežnega plevralnega izliva). Piercing se običajno opravi pod nadzorom ultrazvoka da bi že pred punkcijo čim bolj natančno določili lokacijo morebitne plevroreje in tako zagotovili varno prodiranje igle v plevralno votlino.

Drenaža plevralne votline

Drenaža plevralne votline- široko uporabljena metoda v torakalni kirurgiji, namenjena odstranjevanju odvečne krvi, produktov izločanja ali zraka iz prsnega koša. Glede na to, iz katerega dela prsnega koša se namerava odstraniti odvečno tekočino, ločimo plevralno drenažo (odtekanje tekočine iz plevralne votline), mediastinalno drenažo (odtok tekočine iz mediastinalne votline) ali perikardialno drenažo (odvajanje tekočine iz perikardne vrečke). . Drenaža votline se pogosto uporablja po operaciji na prsnem košu, za odstranjevanje odvečne tekočine, nabrane kot posledica kirurških posegov, pa tudi za zdravljenje travmatskega pnevmotoraksa in hemotoraksa, ki sta posledica nesreče ali mehanskega vpliva na predel prsnega koša. Pnevmotoraks, hemotoraks, pa tudi številne druge boleče novotvorbe, kot so serotoraks, hilotoraks ali piotoraks, ki se lahko pojavijo tudi zaradi različnih bolezni prsnega koša oz. srčno-žilnega sistema, uspešno podvržen metodi zdravljenja z drenažo plevralne votline. Med drenažo se na koži naredi majhen rez ( minitorakotomija), po katerem se vstavi drenažna cev (običajno silikonska ali gumijasta) in začne se postopek občutljivega odvajanja odvečnega zraka ali tekočine.

Tumorji prsne stene

Tumorji prsne stene lahko izvirajo iz stene prsnega koša ali pa so metastazirani z drugimi tumorji (na primer zaradi vraščenega pljučnega raka ali raka dojke). Ker te vrste tumorjev v začetni fazi zelo redko spremlja kateri koli boleče občutke, jih diagnosticiramo, pogosto povsem po naključju, med slikovnim pregledom prsnega koša z računalniško diagnostiko (CT) ali dodatno z magnetno resonanco (MRI). Večinoma tumorje v torakalni kirurgiji odstranimo kirurško, po potrebi pa se uvedejo dodatne metode zdravljenja (na primer radioterapija ali kemoterapija), tako pred operacijo kot po njej.

kilotoraks (zbiranje limfe)

V torakalni kirurgiji se hilotoraks nanaša na patološko kopičenje limfne tekočine v plevralni votlini, ki nastane predvsem kot posledica poškodbe torakalnega kanala. Po poškodovanem torakalnem kanalu poteka limfa, ki teče v sosednje votline, pri hujših poškodbah pa v perikardialno vrečko (hiloperikard). Če je odtok limfe omejen na mediastinum, govorimo o hilomediastinumu. Če je ta metoda neučinkovita, je tudi po večkratni drenaži in spremembi moči poškodovano območje (hilotoraks) podvrženo kirurškemu zdravljenju.

Hemotoraks (zbiranje krvi)

Hemotoraks nastane kot posledica kopičenje krvi v plevralni votlini. Ta oblika plevroreje nastane zaradi poškodb v predelu prsnega koša (na primer z zlomom reber) ali je posledica ponavljajoče se krvavitve po kirurški poseg(na primer po biopsiji pljuč ali plevralni punkciji). Prekomerno kopičenje krvi v prsnem košu lahko povzroči težave z dihanjem (kratko sapo) ali povzroči stanje šoka. Zdravljenje hemotoraksa je odstranjevanje odvečne krvi z drenažo plevralne votline. Če se krvavitev nadaljuje, uporabite torakotomija, hkrati pa se odpre prsni koš in na poškodovanih žilah izvede potreben kirurški poseg.

Hiperhidroza

hiperhidroza - intenzivno patološko znojenje. Do neke mere se lahko povečano znojenje spopade s klasičnimi metodami, kot so uporaba različnih mazil, dezodorantov in zdravil, ali z injiciranjem botoksa. V primeru neučinkovitosti zgornjih postopkov se uporabljajo metode torakalne kirurgije, s pomočjo katerih se lahko izvede endoskopska blokada. simpatični živec v predelu prsnega koša. Da bi zagotovili dostop do simpatičnega živca, se na koži v predelu pazduhe naredijo majhni zarezi, po katerih se izvede električna blokada določenih snopov živčnih vlaken simpatičnega živca.

Emfizem

Emfizem, dovolj pogosto patološko stanje v torakalni kirurgiji, spada v skupino kronična obstruktivna pljučna bolezen, pri katerem so pljučni mehurčki (alveoli) nepopravljivo prenapeti in uničeni. Zaradi encimskega raztapljanja alveolarnih septov nastanejo veliki mehurčki, v katerih se kopiči odvečni zrak. Kljub dejstvu, da so pljuča oskrbovana z zrakom, se začne kratka sapa (pomanjkanje zraka). Tako telo ne prejme dovolj kisika, kar lahko v določenih okoliščinah negativno vpliva na notranje organe. glavni razlog to bolezen je kajenje, vendar k nastanku emfizema pogosto prispevajo dejavniki tveganja, kot so onesnaženost zraka v zaprtih prostorih, odprti ogenj, vdihavanje škodljivih plinov in prahu na delovnem mestu ter možna genetska nagnjenost in pogoste okužbe dihal. Žal je ta bolezen neozdravljiva, zato je zelo pomembno, da se napredovanje bolezni vsaj zaustavi. Da bi to naredili, je treba najprej, zlasti pri napredujoči bolezni, takoj opustiti kajenje in poskušati zmanjšati vpliv drugih patogenov na telo; operacija za zmanjšanje volumna pljuč je v takih primerih nujna. Med operacijo z uporabo metod vizualizirana torakoskopija in minitorakotomija, odstranimo otekla področja pljuč, kar izboljša delovanje preostalega dela pljuč. V najbolj ekstremnih primerih je možna presaditev pljuč ali le enega dela.

Piotoraks

V torakalni kirurgiji koncept piotoraks pomeni kopičenje gnoja v prsni votlini, pogosto zaradi bakterijskega vnetja. Zdravljenje je sestavljeno predvsem iz imenovanja terapije za bazalno bolezen (antibiotiki), po potrebi se izvede tudi drenaža prsnega koša za aspiracijo gnojne vsebine. V hujših primerih se zateči k vizualizirano endoskopsko čiščenje empijema. Za odstranitev eksudata pod nadzorom vizualiziranih metod torakalne kirurgije plevralno votlino izperemo in nato ponovno odsesamo. Če se ustrezno zdravljenje zanemari, nastane plevralni privez (debeljenje pleure). To stanje zahteva nujni kirurški poseg z odprto torakotomijo.

Pleuroreja

Plevralni izliv je razširjen sindrom. v torakalni kirurgiji, za katero je značilno kopičenje tekočine v prsni votlini. Glede na vrsto zbrane tekočine so serotoraks (bister, rumenkast izcedek; kot posledica srčnega popuščanja, vnetja ali tumorja), piotoraks (gnojna tekočina; večinoma z bakterijskim vnetjem), hemotoraks (kri; zaradi poškodbe ali poškodbe) in hilotoraks (limfa; kot posledica kakršne koli poškodbe ali motnje limfne drenaže).

Pnevmotoraks (nabiranje zraka)

V torakalni kirurgiji je pnevmotoraks označen kot nenaden pojav patološkega stanja, ki nastane zaradi kopičenja zraka v plevralnem prostoru, kar vodi do odpovedi dihanja. Najbolj smrtno nevarna vrsta pnevmotoraksa je t.i napetostni pnevmotoraks, pri katerem je bistveno zmanjšana zmogljivost obeh delov pljuč, oslabljena pa je tudi funkcija srčno-žilnega sistema. Odvisno od vzroka pnevmotoraks delimo na spontane (ki niso povezane s travmo ali kakšnim očitnim vzrokom) in travmatične (zaradi prodorne ali tope poškodbe prsnega koša ali njegovih organov). V primeru obsežnega pnevmotoraksa se praviloma uporablja metoda drenaže plevralne votline.

Kobičasta prsa

Kobičasta prsa ("piščančja prsa", Pectus Carinatum) je napaka v razvoju prsnice, kar posledično vodi v nastanek "piščančjih prsi" (prsnica se upogne, hkrati pa pridobi klinasto obliko). V primeru razvoja izraženega psihološke motnje pri bolniku je možen kirurški poseg z namenom korekcije. V tem primeru se bodisi odstranijo ločeni deli reber in prsnice ali pa se implantira kovinska ključavnica za poravnavo nastale kobičaste oblike.

lijakasta skrinja

Lijak prsni koš (Pectus excavatum) nastane zaradi sprememb v hrustančnih povezavah med prsnico in rebri, kar vodi do sotočja sprednjega dela prsnice. Z izrazito kršitvijo duševnega in fizičnega stanja žrtve se zatečejo k metodam torakalne kirurgije.

V zadnjem času se pri kirurških posegih na prsnem košu vse pogosteje uporabljajo sodobne minimalno invazivne metode, kot je minimalno invazivna korekcija pectus excavatum po Nassu ali sternohondroplastika (Erlangerjeva metoda). Med operacijo Nass se deformirani rebrni hrustanec upogne s kovinskim okvirjem, pritrjenim na prsnico, in tako prsnico iztisnemo. Med korekcijo po Erlangerjevi metodi se zarežejo rebra na dnu prsnice, nakar se pritrdita ena ali dve kovinski okvirni ključavnici, ki ju po enem letu s kirurškim posegom odstranimo nazaj. Relativno nova metoda v torakalni kirurgiji je uporaba vakuumskega ekstraktorja, s katerim rebra narašča postopoma.

Po koncu druge svetovne vojne je bila torakalna in zlasti pljučna kirurgija eden najhitreje razvijajočih se oddelkov kirurške specialnosti. Od druge polovice 20. stoletja je prestopila vodilno mesto v kardiovaskularni kirurgiji.

V poznih sedemdesetih letih se je zdelo, da je v nadaljnjem razvoju torakalne kirurgije kot znanosti in kirurške subspecialnosti zastal. Kirurško zdravljenje tuberkuloze, raka, gnojnih bolezni pljuč in pleure, tumorjev in cist mediastinuma, bolezni prsne stene in diafragme je bilo dobro obvladano in široko uporabljeno. Nato okrevanje in rekonstruktivne operacije na sapnik in bronhije, ki so postopoma vstopili v vsakdanjo prakso.

Toda zelo kmalu, od začetka osemdesetih let prejšnjega stoletja, so nove diagnostične metode, napredek v transplantologiji in v začetku devetdesetih let 20. stoletja razvoj tako imenovane minimalno invazivne kirurgije dali zagon za nadaljnji razvoj torakalne kirurgije. Hkrati se je v ozadju uspehov temeljnih in sorodnih uporabnih znanosti izboljševala tehnologija izvajanja operacij.

Vizualizacija.

Izboljšane tehnike slikanja različnih intratorakalnih patologij omogočajo pridobivanje tridimenzionalne slike in natančnejšo oceno anatomske situacije, vključno s prisotnostjo, lokalizacijo in razširjenostjo patoloških sprememb.

Slikanje z visoko ločljivostjo, nato spiralno in v zadnjih letih multiplanarno slikanje so postale uveljavljene metode za izboljšanje slikanja pljuč. računalniška tomografija. Računalniška tomografija visoke ločljivosti je standardna metoda za pregled bolnikov z lokaliziranimi in razpršenimi pljučnimi lezijami.

Spiralna tomografija je odprla pot za rekonstrukcijo in ustvarjanje volumetričnih, tako imenovanih 30-slik. Postalo je mogoče dobiti slike, podobne bronhoskopskim ("računalniška bronhoskopija"), bronhografskim ("računalniška bronhografija") in z intravenskim kontrastom - in angiografskimi ("računalniška angiografija").

Računalniška angiografija postaja najbolj sprejemljiv način za diagnosticiranje trombembolije v sistemu pljučnih arterij. Multiplanarna tomografija, ki ne uporablja enega, temveč 4-8 detektorjev, izboljša ločljivost s skrajšanjem časa skeniranja, zmanjšanjem artefaktov, izboljšanjem prostorske ločljivosti in več zmogljivosti obdelave slik.

Slikanje z magnetno resonanco v torakalni kirurgiji postaja vse pomembnejša. Pri bolnikih z novotvorbami mediastinuma je slikanje z magnetno resonanco pogosto bolj informativno kot računalniško za ugotavljanje njihovega odnosa do okoliških struktur. Pri tumorjih zadnjega mediastinuma vam omogoča, da ugotovite njihovo širjenje v medvretenčne odprtine in hrbtenični kanal. Nove perspektive se odpirajo pri študijah pljučnih žil, pljučne cirkulacije in ventilacije.

Močnejši magneti in izboljšanje kontrasta omogočajo dovolj jasno sliko kontrastnih pljučnih žil z enim zadrževanjem diha. Kakovost dobljene 30-slike se malo razlikuje od klasične angiografije ali spiralne računalniške tomografije s kontrastom.

Trenutno se slikanje z magnetno resonanco začenja uporabljati za oceno prezračevanja različnih delov pljuč po predhodnem vdihavanju hiperpolariziranega helija.

Pri diferencialni diagnozi intratorakalnih malignih tumorjev in za odkrivanje metastaz, pozitronska emisijska tomografija(PAT).

Ta metoda temelji na oceni celičnega metabolizma. Intravensko se daje radiofarmacevtsko zdravilo FDG (U,F – fluorodeoksiglukoza), ki je občutljivo na povečano presnovo glukoze v rakavih celicah in tvori svetle lise na slikah.

Rakave celice je mogoče prepoznati v bezgavkah s premerom manj kot 1 cm.PET je bolj informativen v kombinaciji z računalniško tomografijo in ustvarjanjem superponiranih slik. Občutljivost in specifičnost metode pri preučevanju novotvorb v pljučih presega 90%.

Za prepoznavanje tekočine v plevralni votlini in nadzor med punkcijo in drenažo lahko uporabite ultrazvočni pregled , pri katerem je med parietalno pleuro in pljuči opažena hipoehogena cona. Po pnevmonektomiji dinamično ultrazvočno vodenje pogosto nadomesti bolj okoren rentgenski pregled.

V zgodnji endoskopski diagnozi pljučni rak uporabne so spektroskopske metode - avtofluorescenca in fluorescentna bronhoskopija. Avtofluorescenčna bronhoskopija se izvaja brez posebne priprave bolnika po rutinskem pregledu bronhijev. V ta namen ustvarjen poseben svetlobni sistem bronhoskop inducira sijaj submukozne plasti bronhusa. Ta sijaj prodira skozi sluznico in je običajno zelene barve.

V predelu zadebeljene in patološko spremenjene sluznice se svetloba intenzivneje absorbira in poleg normalnega zelenega polja se opredeli temna cona. Za odkrivanje "intraepitelnih" tumorjev je avtofluorescenčna bronhoskopija skoraj 6-krat bolj občutljiva kot običajno (WeigelT. et al., 2001).

Za fluorescenčno bronhoskopijo ali fotodinamično diagnostiko bolniku najprej injiciramo 5-aminolevulinsko kislino (ALA), ki se v tumorskem tkivu pretvori v protoporfirin IX. Osvetlitev posebnega svetlobnega sistema bronhoskopa razkrije njegovo fluorescenco. Območje tumorja je prepoznano po rdeči barvi. Fluorescentna bronhoskopija je uporabna ne samo pri zgodnja diagnoza pa tudi v procesu pooperativnega spremljanja bolnikov s pljučnim rakom.

Povsem nova metoda za pridobitev intraoperativne slike tkiv je optična koherentna tomografija. Ta metoda je izposojena iz oftalmologije in bistveno spremenjena. Optična tomografija je podobna uporabi ultrazvoka, vendar temelji na uporabi svetlobe, zato ima prostorsko ločljivost za 1-2 reda velikosti večjo od ultrazvoka.

Črno-bele 2D slike v realnem času predstavljajo odseke živega tkiva z mikroskopsko ločljivostjo, kar se je do nedavnega zdelo povsem nerealno na področju kirurgije. Obstaja možnost intraoperativne optične biopsije brez odstranitve tkiva z ločljivostjo, ki se približa histološki (Boppart S. et al., 2000).

Optična biopsija bezgavke med operacijo omogoča, na primer, brez njene odstranitve presoditi prisotnost metastaz raka. Zelo pomembno je, da lahko natančneje določimo meje rasti tumorja med operacijo. Potekajo dela za ustvarjanje kontrastnih sredstev, miniaturnih konic in kompaktnih naprav za optično koherenčno tomografijo.

Radionuklidne metode prispevajo k prepoznavanju skritih žarišč okužbe. Tako se protitelesa, označena z radionuklidom Tc-99m, dajejo intravensko. Vežejo se na antigen CD-15, ki ga izražajo nevtrofilci. Po 2-90 minutah se s skeniranjem odkrije lokalizacija označenih protiteles in s tem žarišče okužbe.

Presaditev pljuč.

Prve alotransplantacije enega pljuča v klinični praksi je uspešno izvedel J. Cooper v Torontu (Kanada) leta 1983. Od takrat ločena sočasna alotransplantacija obeh pljuč, alotransplantacija obeh pljuč v enem bloku, alotransplantacija srca s pljuči in razvita je bila ponovljena alotransplantacija pljuč.

Glavne bolezni, pri katerih se izvaja presaditev pljuč, so difuzni emfizem, fibrozirajoči alveolitis in primarna pljučna hipertenzija. Eno leto po presaditvi je preživetje bolnikov 65-78 %, odstotek 5-letnega preživetja je 43 (McKellar S., 2001).

Januarja 1993 sta V. Starnes in R. Cohen postavila temelje za presaditev pljuč živih darovalcev na kliniki Univerze v Južni Kaliforniji. Starševski pljučni režnji so bili presajeni na mesto obeh pljuč pri 22-letni ženski s cistično fibrozo. Kasneje je presaditev pljučnih rež od živih sorodnih darovalcev pridobila nekaj popularnosti, predvsem v ZDA.

V Rusiji leta 1993 Yu.N. Levashev je skupaj z nami opravil eno takšno operacijo na 11-letnem dečku s histiocitozo X – umrl je 43 dni pozneje zaradi zavrnitve presajenega režnja in okužbe z adenovirusom.

V Rusiji poznamo le 4 alotransplantacije pljuč, od tega sta v literaturi podrobno opisani 2. Najdaljša življenjska doba po teh operacijah je bila 35 dni. Leta 1990 Yu.N. Levashev v Sankt Peterburgu je prvič uspešno izvedel alotransplantacijo sapnika pri bolniku s fibrozirajočim mediastinitisom in hudo razširjeno stenozo sapnika.

Pomen razvoja presaditve pljuč ni le v razširitvi možnosti zdravljenja bolnikov z odpoved dihanja ampak tudi pri spodbujanju razvoja novih vidikov torakalne kirurgije.

Težave pri pridobivanju darovalcev organov bodo prisilile iskati možnosti za uporabo živalskih organov. Eksperimentalno delo na področju ksenotransplantacije pljuč poteka v številnih državah.

Minimalno invazivna kirurgija.

Razsežnosti in invazivnosti kirurškega pristopa v torakalni kirurgiji so velikega pomena. V mnogih primerih je dostop in ne intratorakalni poseg tisti, ki določa splošno prenašanje operacije, hitrost okrevanja in obdobje okrevanja.

Temeljno zahtevo glede velikosti spletnega dostopa je klasično oblikoval Th. Kocher ob koncu prejšnjega stoletja: dostop mora biti čim večji in čim manjši.

S sodobnega stališča ponovno ovrednotimo tiste težnje in pristope, ki so se zgodili že pred več kot 50 leti in postavili temelje za minimalno invazivno torakalno kirurgijo. Torej, L.K. Bogush je leta 1950 razvil metodo in tehniko ekstraplevralne pnevmolize pri pljučni tuberkulozi skozi majhen rez v pazduhi.

Opravil je odmik pljuč tako, da je votlino osvetlil s torakoskopsko svetilko. Očitno je bil to prvi oziroma eden prvih minimalno invazivnih torakalnih posegov, ki so se razširili v inštitutih, bolnišnicah, ambulantah in protituberkuloznih sanatorijih v državi.

V poznih 50. in zgodnjih 60. letih 20. stoletja smo pri operacijah na pljučih začeli uporabljati tudi aksilarni dostop, nato pa lateralno torakotomijo v položaju bolnika na zdravi strani. Zelo ekonomična disekcija mišic je postala značilnost lateralne torakotomije: na majhnem območju se secira le sprednja serratus mišica, latissimus dorsi se umakne, nato pa so mišice medrebrnega prostora široko razdeljene.

Dobro polje kirurškega delovanja dosežemo z redčenjem robov rane z dvema medsebojno pravokotnima dilatatorjema. Postopoma je ta metoda torakotomije postala precej razširjena, zlasti po objavi v Francoski medicinsko-kirurški enciklopediji leta 1980.

Torakoskopsko kirurgijo, ki jo je ustanovil N. Jacobeus v letih 1910-1913, je vedno odlikoval najmanjši dostop za pljučno kirurgijo. Glavna operacija je bila uničenje plevralnih adhezij pri bolnikih s pljučno tuberkulozo z umetnim pnevmotoraksom. Torakoskopsko so bile opravljene tudi številne druge operacije, vključno z na primer torakalno simpatektomijo.

V Moskvi je prvo torakoskopsko operacijo leta 1929 opravil K.D. Esipova na Regionalnem inštitutu za tuberkulozo (zdaj je to Raziskovalni inštitut za ftiziopulmologijo Moskovske medicinske akademije po I. M. Sechenovu). Znana monografija A.N. Rozanov "Torakoskopija in torakaustika pri pljučni tuberkulozi" (1949).

Pred drugo svetovno vojno in po njej se je torakoskopska kirurgija zelo razširila, v ZSSR so opravili do 50.000 takih operacij na leto. N.G. Vztrajno in predvsem L.K. Bogush je v metodologijo in tehniko nekdanje torakaustike prinesel veliko novega in pokazal čudeže kirurške spretnosti. V šestdesetih letih prejšnjega stoletja, ko je uporaba umetnega pnevmotoraksa postala redka, je torakoskopska kirurgija skoraj izgubila svojo vlogo.

Preporod torakoskopske kirurgije se je začel v 80. letih. Povezan je z napredkom video tehnologije in zmožnostjo prenosa barvne slike. Visoka kvaliteta na velikih monitorjih. Sprva so pri video asistirani torakoskopiji uporabljali instrumente in spenjalnike, ki so se uporabljali za laparoskopsko kirurgijo. Nato so nastali posebni torakalni kompleti in spenjalniki.

V literaturi se pogosto uporabljata izraza video asistirana torakoskopska in minimalno invazivna kirurgija. Vendar je pod endoskopsko kirurgijo pravilneje razumeti operacije, ki se izvajajo z endoskopi skozi naravne anatomske odprtine - pri torakalni kirurgiji sta to usta in nos.

Operacije prek punkcij prsne stene so endo kirurške operacije. Minimalno invazivna kirurgija je širši pojem. Združuje endokirurške operacije - na eni strani in odprte operacije z majhnimi kirurškimi pristopi - na drugi. Pravzaprav govorimo o naših običajnih kirurških posegih iz majhnih, ekonomičnih kirurških pristopov. Zato raje govorimo o minimalno invazivnih pristopih v torakalni kirurgiji.

Prvo videotorakoskopijo z endokirurško operacijo - cervikotorakalno simpatektomijo - je očitno naredil R. Wittmoser v Dusseldorfu leta 1968. Njegova televizijska kamera je bila zelo zajetna in je bila povezana z napravo tipa harmonika s primitivnim teleskopom. Sodobna videotorakoskopija in torakalna endokirurgija pa sta se pojavili pozneje, v zgodnjih devetdesetih letih.

Skupno intenzivno delo številnih medicinskih ekip in številnih industrijskih podjetij, ki proizvajajo potrebno opremo, je privedlo do hitrega širjenja endokirurških posegov. Morda se nobena veja torakalne kirurgije ni tako hitro razvila. V Evropi, Ameriki, na Japonskem so s pomočjo videotorakoskopije začeli izvajati različne intratorakalne operacije, med drugim lobektomijo in pnevmonektomijo, resekcijo požiralnika, odstranjevanje tumorjev mediastinalnega prostora, resekcijo medvretenčne ploščice in korekcijo kifoskolioze.

V Moskvi smo temu vprašanju namenili pozornost v našem slavnostnem govoru na plenumu Znanstvenega sveta za kirurgijo pri predsedstvu Ruske akademije medicinskih znanosti (december 1993). Nato so o različnih vidikih torakalne endokirurgije razpravljali na sestanku predsedstva Ruske akademije medicinskih znanosti, na vseruskem simpoziju "Nove tehnologije v medicini" in številnih drugih kasnejših medicinskih forumih.

Podrobno smo obravnavali anestetično podporo torakalnih endokirurških operacij in njihovo tehnično opremljenost, indikacije in kontraindikacije za različne operacije ter jih primerjali s konvencionalnimi odprtimi torakalnimi operacijami.

Prve intratorakalne operacije z video asistirano torakoskopijo v Rusiji so izvedli specialisti endoskopske kirurgije A.A. Ovčinnikov, Yu.I. Gallinger - to so bile pljučne biopsije.

Tehnično opremo za video asistirano torakoskopijo in endokirurške operacije proizvajajo, dopolnjujejo in široko oglašujejo številna podjetja. Med potrošnim materialom so najdražji spenjalniki. Visoki stroški naprav za enkratno uporabo so spodbudila številna podjetja, predvsem evropska, k razvoju modelov za večkratno uporabo.

Pomembno je opozoriti na napredek pri pridobivanju tridimenzionalne slike. Že dolgo je znano, da se slika, ki jo zaznava eno oko, nekoliko razlikuje od slike, ki jo zaznava drugo. Zaznavanje volumna in globine temelji na razliki slik v obeh očeh, t.j. pridobitev tridimenzionalne slike.

Za to je endoskop opremljen s posebno kamero, v kateri sta dva optična sistema. Zagotavljajo ločen prenos na poseben monitor dveh nekoliko različnih slik - pogojno levo in desno. Ločeno zaznavanje slike z monitorja s strani levega in desnega očesa kirurga poteka skozi stereoskopska očala. V tem primeru sliko, ki jo prenaša levi optični sistem, kirurg zazna z levim očesom in obratno (3-dimenzionalni sistem - 3D).

Nastala 3D slika olajša orientacijo votline in instrumentacijo, ki se približa tistim, ki jih poznamo v odprti kirurgiji. Ločeno je treba omeniti izdelavo posebnega video mediastinoskopa, ki omogoča mediastinoskopijo tudi na običajen način pod neposrednim vizualnim nadzorom. Video mediastinoskopija je nepogrešljiva za poučevanje in posvetovanje med raziskovanjem.

Pri načrtovanju endokirurških operacij so izjemnega pomena podatki računalniške tomografije prsnega koša. Anestezija je lahko različna: splošna, lokalna, regionalna (interkostalna, epiduralna, blokada zvezdastega ganglija). Najpogostejši splošna anestezija, običajno z ločeno bronhialno intubacijo in bronhoskopsko kontrolo položaja cevi po obračanju bolnika na bok. Uporaba bronhoblokatorjev je težja in nevarna.

Nadzor nad monitorjem je potreben za ventilacijo, oksigenacijo krvi in ​​hemodinamiko.

Prednosti endokirurških operacij pred odprtimi so naslednje:

Pozitiven odnos bolnika;
. manj bolečine po operaciji;
. hitro okrevanje funkcije roke na operirani strani;
. več kratkoročno hospitalizacije;
. zgodnje okrevanje.

Glavne pomanjkljivosti endokirurgije so nezmožnost palpacije med posegom, omejena instrumentalna dejanja, težave pri zaustavitvi krvavitve, visoki stroški opreme in potrošnega materiala; Upoštevati je treba tudi potrebo po ločeni intubaciji bronhijev in blokadi bronhusa, da se zagotovi kolaps pljuč na operirani strani.

Najpomembnejše vprašanje so indikacije za endokirurške operacije. V mnogih bolnišnicah v Evropi, Ameriki, na Japonskem so z našega vidika preveč razširjene. Hkrati je treba biti pozoren na psihološki pritisk, ki ga dejavnik privabljanja pacientov pogosto izvaja na kirurge, na prestiž, pa tudi na finančno politiko industrijskih podjetij. V tej fazi lahko glavne indikacije za torakalne endokirurške operacije oblikujemo na naslednji način (tabela 1).

Zgornja tabela zahteva nekaj pripomb. Tako je pri diseminiranih pljučnih boleznih pri bolnikih s hudo respiratorno odpovedjo endokirurška biopsija nevarnejša od običajne odprte biopsije zaradi potrebe po ločeni bronhialni intubaciji, bronhialni blokadi in kolapsu pljuč na operirani strani.

V takih primerih imamo vedno raje odprto biopsijo.
Pri bolnikih s spontanim pnevmotoraksom je operacija praviloma indicirana v ponavljajočih se primerih. Vendar bi morali na primer pilote, plavalce (potapljače) operirati že v prvi epizodi.

Tabela 1. Glavne indikacije za torakalne endokirurške operacije

V fazi I primarnega perifernega pljučnega raka je pogosto možna in dokaj dobro izvedena endokirurška klinasta resekcija pljuč ali lobektomija z odstranitvijo bezgavk. Hkrati mnogi kirurgi ugotavljajo, da med takšnimi endokirurškimi operacijami in odprtimi operacijami z majhnim dostopom ni bistvene razlike.

Skupina japonskih kirurgov je objavila rezultate primerjave pooperativnega poteka pri takih bolnikih in prišla do zaključka, da je po endokirurških operacijah v prvem tednu manj izrazito sindrom bolečine. Po 2 tednih postane vse enako, vključno s stanjem zunanjega dihanja, močjo dihalnih mišic, rezultati testa s hojo.

Zato ni razloga zagovarjati prednosti endokirurških operacij pri takih bolnikih. Omeniti velja, da je eden od avtorjev tega članka svetovno znani onkolog in odličen specialist za endokirurgijo Tsuguo Naruke.

V zadnjih letih so poročali o odstranitvi pljučnih metastaz z endokirurškimi tehnikami. Imamo pa negativen odnos do odstranjevanja metastaz iz pljuč pod nadzorom videotorakoskopije. Glavni razlog je nezmožnost palpacije pljuč. Navsezadnje je vedno pomembno odstraniti vsa metastatska vozlišča iz pljuč, ki jih ne odkrijemo le z računalniško tomografijo, temveč tudi s tako nepogrešljivo metodo, kot je temeljita palpacija.

Hkrati pa majhne metastaze, ki jih računalniška tomografija ne odkrije, najdemo pri 16,9 % bolnikov (Loehe F. et al., 2001). Tipkanje pljuč z enim prstom skozi ozko odprtino v steni prsnega koša (Landreneau R. et al., 2000) ne more veljati za sprejemljivo. Upoštevati je treba tudi nemožnost ponavljajočih se endokirurških operacij zaradi plevralnih adhezij in pogoste težave mediastinalne limfadenektomije.

Pri zaprti in prodorni travmi prsnega koša ima lahko videotorakoskopija veliko diagnostično vrednost. Po potrebi se je po diagnostični fazi mogoče odločiti za endokirurški poseg, med katerim se ustavi krvavitev, odstrani tekoča in strjena kri ter odstranijo tujki. Odprta torakotomija je prednostna za nestabilno hemodinamiko ali velike krvavitve.

V naši klinični praksi so glavne indikacije za torakalno endokirurgijo biopsija pljuč in pleure, sanacija votline empijema, odprava spontanega pnevmotoraksa in njegovih vzrokov. Naravno je, da vse endokirurške operacije mora izvajati izkušen torakalni kirurg v pogojih, ki po potrebi omogočajo prehod na odprto torakotomijo.

Glavne kontraindikacije za endokirurške operacije so obliteracija ali prisotnost obsežnih adhezij v plevralni votlini, nevarnost izklopa enega pljuča iz ventilacije, domnevna možnost radikalnega kirurškega posega. maligni tumor. To je naravno, ker bolnik ne bi smel prejemati »podoptimalne« obravnave.

Minimalno invazivni kirurški pristop je lahko sestavljen iz kombinacije video asistirane torakoskopske intervencije z majhnim dodatnim medrebrnim rezom, skozi katerega se vstavijo endokirurški ali običajni kirurški instrumenti in pripomočki za spenjanje, odstranjeno zdravilo pa se odstrani.

Številni avtorji takšen dodatni rez imenujejo "pomožna" ali "pomožna" torakotomija. Vendar je treba opozoriti, da pogosto igra glavno in ne sekundarno vlogo dodatni rez med operacijo. Na splošno je kombinacija video asistirane torakoskopske tehnike s konvencionalno kirurško tehniko pogosto zelo priročna in uporabna.

Endokirurgija uči trdne lekcije odprte torakalne kirurgije in spodbuja njen razvoj z različnih zornih kotov. Tako so bile pomembne točke izboljšanje tehnike torakotomije z minimalno disekcijo mišic, pozorna pozornost na odpravljanje bolečin po operaciji, hitra obnova funkcije roke na operirani strani, kratko bivanje v bolnišnici in zgodnje okrevanje.

Pravzaprav je to cel program za izboljšanje vsakdanje torakalne kirurgije.

Kot rezultat dela na takšnem programu se negativni vidiki odprtih operacij v primerjavi z endokirurškimi v veliki meri izravnajo. Pozornost je namenjena posebnemu poučevanju pacientov pred operacijo, usposabljanju osebja. Za odpravo pooperativne bolečine se uporablja morfij, epiduralna analgezija, nesteroidna protivnetna zdravila in elektroanalgezija.

Najbolj upravičena je kombinirana uporaba morfija in nesteroidnih protivnetnih zdravil (ibuprofen, ketorolak), včasih epiduralna anestezija.

Resekcija pljuč kot zdravljenje difuznega emfizema.

Med zadnje desetletje V svetu je postalo razširjeno kirurško zdravljenje difuznega emfizema pljuč z “operacijo zmanjšanja volumna pljuč” – to je dobesedni prevod angleškega izraza Lung Volume Reduction Surgery z okrajšavo LVRS.

Pravzaprav ta izraz predstavlja cilj operacije - zmanjšati volumen pljuč in ne kirurška metoda- resekcija pljuč, t.j. njegovo delno izločanje. V zvezi s tem menimo, da je pravilno, priročno in običajno uporabljati izraz "resekcija pljuč" in ne "zmanjšanje volumna pljuč".

V klinični praksi lahko konzervativno zdravljenje bolnikov z difuznim pljučnim emfizemom z rehabilitacijskimi ukrepi zmanjša zasoplost in do določene mere povrne funkcionalno stanje. Hkrati paliativna kirurgija - resekcija pljuč - pogosto izboljša rezultate konzervativnega zdravljenja in rehabilitacije teh bolnikov.

Od leta 1995 do 2001 so se v ZDA, Zahodni Evropi in na Japonskem nabrale pomembne pozitivne izkušnje z uporabo resekcije pljuč za zdravljenje difuznega emfizema. Zakaj resekcija pljuč zaradi emfizema ni priljubljena v Rusiji z visoko stopnjo pljučne kirurgije? Dejansko v metodološkem in tehničnem smislu vse možnosti za obrobne ali klinaste resekcije z mehanskim šivom ne predstavljajo težav in se pogosto izvajajo povsod pri tuberkulozi, tumorjih in drugih boleznih, tudi pri bolnikih s sočasnim difuznim emfizemom.

Ključna težava je organizacijska. Za uspešno zdravljenje bolnikov z emfizemom in izvajanje kompleksnih programov terapije, rehabilitacije in spremljanja bolnikov je potreben celosten pristop in najtesnejša interakcija ekipe specialistov. To so splošni zdravniki, pulmologi, fizioterapevti, nutricionisti, respiratorni terapevti, anesteziologi, reanimatorji in končno kirurgi.

Zaključek o učinkovitosti resekcije pljuč pri kompleksnem zdravljenju emfizema bo sprejet v naslednjih 2-3 letih po zaključku velike kooperativne študije, ki trenutno poteka v ZDA.

Nudenje in izvajanje operacij prsnega koša.

Pri vseh operacijah ima pomembno vlogo načelo čim manjše izgube krvi in ​​izogibanja transfuziji krvi dajalca. Če želite to narediti, pred operacijo uporabite eritropoetin in avtologno odvzem krvi, nato pa normovolemična hemodilucija, precizna kirurška hemostaza, intraoperativna in pooperativna avtotransfuzija.

Pri ustvarjanju novih kirurških instrumentov je pozornost namenjena njihovi artikulaciji pod mehanizmom roke. Za delo v prsni votlini skozi majhne dostope so priročne pincete v obliki bajoneta. Bipolarne elektroškarje so zelo uporabne pri operacijah na pljučih, saj vam omogočajo, da z bipolarno elektrokoagulacijo združite rez s hemostazo. Za striženje žil v globini rane lahko uporabimo dovolj dolga držala za sponke.

V poznih šestdesetih - zgodnjih sedemdesetih letih prejšnjega stoletja se je pri nas razvila in nato razširila torakalna kirurgija. različne metode uporaba nizkofrekvenčnega ultrazvoka. V kliničnih razmerah so testirali ultrazvočni skalpel, žago, disektorje - niso se upravičili.

Hkrati se je izkazalo, da je obdelava votline skozi plast tekočine z nizkofrekvenčnim ultrazvokom zelo učinkovita za preprečevanje in zdravljenje plevralnega empiema. V prihodnosti se je ta metoda uspešno uporabljala tudi za preprečevanje zasejanja plevralne votline pri operacijah ehinokokoze in za preprečevanje implantacije tumorskih celic pri operacijah pljučnega raka.

Ultrazvočni generatorji so bili naprave serije URSK (7N-18) s frekvenco nihanja 24,5-27,7 kHz in nato njihove različne modifikacije (naprava Alveola - 44 kHz). Trenutno se v Rusiji nizkofrekvenčni ultrazvok uporablja manj pogosto, medtem ko tuje države kažejo zanimanje zanj in ustvarjajo novo opremo.

Tako smo pri onkoloških operacijah za odstranjevanje mediastinalnega tkiva uporabili ultrazvočni destruktor-irrigator-aspirator (CUSA) s frekvenco nihanja 23 kHz in amplitudo 355 μm. Vlakna se uničijo in celična suspenzija se aspirira.

Široko se oglašuje nov ultrazvočni "harmonski" skalpel za incizijo in koagulacijo s frekvenco nihanja 55 kHz. Minimalno poškoduje tkiva in omogoča, da se z manj nevarnosti in dobro hemostazo ločijo različne anatomske strukture v želeni plasti. V tem primeru temperatura v območju skalpela ne presega 80°C.

Zelo impresivno je poročilo o uspešni ultrazvočni koagulaciji prečkanega torakalnega kanala med resekcijo anevrizme aorte in vztrajnim hilotoraksom (Takeo S. et al., 2002).

Pri operacijah na pljučih, sapniku in bronhih postajajo vse bolj priljubljene precizne tehnike odstranjevanja patoloških formacij, mikrokirurške tehnike, bipolarna elektrokoagulacija, uporaba lepilnih, hemostatskih in vpojnih premazov, laserska tehnologija, koagulacija argonske plazme.

Precizna tehnika za odstranjevanje različnih patoloških formacij iz pljuč je dobila svetovno priznanje (Dressier C, 1995). Operacija se izvaja na prezračevanih pljučih. Njegovi glavni elementi so delitev pljučnega tkiva na majhne dele z mono- ali bipolarno koagulacijo z uporabo običajnih ali bipolarnih škarij, uporaba ligatur na relativno velike žilne in bronhialne veje ter šivanje pljučne rane.

Za zanesljivo aerostazo pri nanosu mehanskega šiva na pljuča s kakršnimi koli spenjalniki se novi štejejo za koristne. biološke ali sintetične blazinice (Peri Strips- iz govejega perikarda, Varovalo šivov- iz politetrafluoroetilena). Res je, v posebni primerjalni randomizirani študiji kirurgi iz Atlante in Pittsburgha (ZDA) niso odkrili statistično pomembne razlike v kakovosti aerostaze pri bolnikih z in brez uporabe konzerviranih govejih perikardialnih vložkov blagovnih znamk.

Do nedavnega so bila farmakološka sredstva za aerostazo s poškodovanih območij pljuč neučinkovita. Fibrinska lepila so postala bistveno boljša ( Tisseel, Tissucol), pogosto pa jih tudi "izpere" ne le s krvjo, ampak tudi z zrakom. Za učinkovito uporabo fibrinskega lepila je potreben premaz, ki ima poleg hemostatskih lastnosti tudi lepilno sposobnost in se lahko precej tesno pritrdi na površino pljuč.

Takšno sredstvo najnovejše generacije je postalo TachoComb- vpojni povoj za rane lokalna aplikacija. TachoComb je kolagenska plošča, na eni strani prevlečena s fibrinogenom, trombinom in aprotininom. Lepilna površina je označena rumena z dodatkom riboflavina. Ob stiku s površino rane se sproščajo faktorji strjevanja krvi in ​​trombin pretvori fibrinogen v fibrin.

Aprotinin preprečuje prezgodnjo fibrinolizo s plazminom. Plošča se drži skupaj s površino rane 3-5 minut. Kasneje mine in se v 3-6 tednih nadomesti z vezivnim tkivom.

Novost je ustvarjanje polimernega sintetičnega vpojnega lepila FocalSeal. Visokoenergetski neodimov YAG laser se pogosto uporablja v endoskopski kirurgiji za fotokoagulacijo tumorja v dihalnih poteh in redkeje za razširitev cikatrično stenotičnega segmenta sapnika ali bronha.

Vendar pa je v zadnjem času prednost v takih situacijah dana koagulaciji brezkontaktne argonske plazme, ki je ne spremlja zoglenitev tkiva, emisija dima in zagotavlja boljšo hemostazo. Druga uporaba laserja je dobro znana fotodinamična terapija tumorjev sapnika, glavnih bronhijev in požiralnika (običajno paliativna) po uvedbi fotofrin-polihem-toporfirina.

Izboljšanje laserske tehnologije v endokirurgiji in odprti torakalni kirurgiji poteka v dveh smereh. Prvi je izdelava večnamenskih kombiniranih laserjev. Povečajo učinkovitost in hitrost disekcije pljuč z ločeno in celostno uporabo prednosti CO2 in YAG laserjev.

Po besedah ​​O.K. Skobelkina in drugih strokovnjakov za lasersko kirurgijo je mogoče oblikovati kombinirani laserski žarek s parametri, ki zagotavljajo brezkrvno disekcijo in minimalno poškodbo tkiva. Za to mora biti energija neodimskega YAG laserja dvakrat večja od energije laserja z ogljikovim dioksidom.

Popolna hemostaza in majhna poškodba tkiva prispevata k regeneracijskim procesom. Druga smer je izboljšanje kontaktne metode kirurškega posega, pri kateri se ohranja taktilni občutek, ki je za kirurga vedno pomemben. Sevanje pri kontaktni metodi se prenaša skozi optično vlakno, katerega konec je nameščen v stožčasto kremenčevo ali safirno konico.

Bistveno je ustvariti bolj popolne konice, ki so poceni in ne potrebujejo hlajenja. Svetlobni vodnik in ročnik tvorita zelo učinkovit kirurški instrument – ​​kontaktni laserski skalpel.

V zadnjih letih je bil ustvarjen poseben neodim laser MY 40 1.3 z valovno dolžino 1316 nm za odstranjevanje metastaz iz pljuč. Omogoča veliko hitrejše, z boljšo aerostazo in hemostazo, ločitev pljučno tkivo(Rolle A., Eulerich E., 1999). Pri nas je V.D. Fedorov in A.A. Višnevskega.

Za preprečevanje restenoze sapnika in glavnih bronhijev v primerih cicatricialnega zožitve, zmehčanja (malacije) njihovih sten ali stiskanja od zunaj se uporablja intraluminalni stenti. Kstentam nalaga stroge zahteve: enostavnost namestitve in odstranitve, zadostna togost, pomanjkanje vnetni odziv iz okoliških tkiv in nagnjenost k premiku. Posebne težave nastanejo pri stenozi v bifurkaciji sapnika.

Od različnih stentov so prednostni silikonski modeli. V zadnjem času so bile opažene njihove pomembne pomanjkljivosti zaradi relativno majhnega lumna, fiksacije sputuma in pogostega premika. Številni strokovnjaki menijo, da je razširitev kovinskih mrežastih stentov - neprevlečenih ali s posebnim premazom - najboljše za cicatricialno stenozo in tumorje ( Ultraftex, Polyflex, Wallstent). Imajo manjše dimenzije, bolj potiskajo stene narazen, se redkeje premikajo in manj zamujajo ločevanje sputuma.

Vendar pa je treba upoštevati velike težave, povezane s problemom odstranjevanja takšnih stentov.

Interventna radiologija zelo pogosto omogoča, da se izognemo velikim odprtim operacijam v primerih prirojenih intrapulmonalnih arteriovenskih anevrizm. Za žilno okluzijo se najuspešneje uporabljajo snemljivi lateks ali silikonski baloni s silikonskim gelom ali vijačnico iz nerjavnega jekla ali platine.

Inteligentna operacijska soba.

Operacijska dvorana prihodnosti je avtomatizirano delovno mesto kirurga. Domneva se, da bo ultrazvok, vendar predvsem slikanje z magnetno resonanco, pomemben za nadzor njegovega delovanja. V zvezi s tem je treba rešiti številne zapletene fizične in tehnične težave.

Torej, pri ultrazvočnih tehnologijah je treba zagotoviti tridimenzionalno sliko. Delovati mora v realnem času in biti z računalniško obdelavo rekonstruiran v podobnost s tridimenzionalno računalniško tomografsko sliko, ki je kirurgom blizu in razumljiva. Mimogrede, pomemben napredek pri ultrazvočni diagnostiki lahko v bližnji prihodnosti postane vmesna faza intenzivnega dela ameriških podjetij pri ustvarjanju takšnih sistemov.

Pri delu s sistemi za magnetno resonanco je pomembno, da bolnika in osebje zanesljivo zaščitite pred induciranim magnetnim poljem. električni tok, ustvariti pogoje za delovanje vse kirurške in anestetične opreme, preprečiti artefakte na sliki. Vzporedno s kompleksnim in dragim delom na teh področjih se je že začela proizvodnja kirurških inštrumentov in druge opreme iz keramike ali nerjavnega jekla z visoko vsebnostjo niklja, s katerimi je mogoče udobno in varno rokovati v močnem magnetnem polju.

"Operacijske dvorane z magnetno resonanco" bi morale omogočati zelo natančno aspiracijsko biopsijo, olajšati izvedbo številnih operacij in ustvariti pogoje za takšne metode zdravljenja tumorjev, kot je intersticijski. laserska terapija, radiofrekvenčno, ultrazvočno, toplotno, hladno in kemično uničenje. Očitno bo uporaba slikanja z magnetno resonanco postala resna nova smer v intervencijski radiologiji.

Intuitivna kirurgija, roboti, teleoperacijski sistemi.

Najnovejši trendi v endokirurgiji vključujejo tako imenovano intuitivno kirurgijo, ki temelji na uporabi robotov in teleoperacijskih sistemov. Opremo za intuitivno kirurgijo sestavljajo konzola za vizualni nadzor delovanja kirurga, računalniška in mehanska oprema za upravljanje instrumentov s pomočjo robota.

Kirurgova dejanja med 3D video nadzorom in optičnim zoomom se prek konzole prenašajo na robota. Rezultat je visoka natančnost, trdnost in spretnost.

Prva generacija robotov so bili tako imenovani roboti pomočniki - endoskop in kamero so pritrdili po ustnem ukazu kirurga.

Druga generacija robotov je že roka z elektronskim nadzorom in nadzorom kirurga, zmožnostjo dvigovanja do 1,5 kg ob držanju endoskopa, z odzivom na glas kirurga in izvajanjem ključnih ukazov. Najnovejša generacija robotov so zelo zapletene naprave, ki jim je dodeljena lastna imena (na primer roboti Mopa, Da Vinci, Aesop, naprava za glasovno upravljanje Hermes).

Pri uporabi mikrorobotov (»muh«) se njihovo gibanje posname na videokaseto oz laserski disk. Patologijo določi in oceni po posebnem programu umetna inteligenca. Pomembno je, da bolnik ne doživi neugodja.

Ločeno je treba omeniti brezpogojni pomen robotov za intraoperativno radioterapijo. Ustvarjeni teleoperacijski sistemi z računalniško pomočjo in robotskimi telemanipulatorji za endokirurgijo bi morali zagotavljati možnost izvajanja različnih operacij na daljavo z minimalnim spletnim dostopom.

Zahteve za teleoperacijske sisteme so naslednje:

Vidnost kirurškega polja v tridimenzionalni sliki;
. prisotnost slušne, taktilne, proprioceptivne občutljivosti;
. daljinsko upravljanje orodij s pomočjo robotov;
. natančnost priprave, ločevanje tkiv, šivanje.

Operacijski torakalni kirurg je obdan z računalniškim svetom in se počuti v prsni votlini. Kirurški poseg se izvaja natančno s teleoperacijskim sistemom in roboti (mikroroboti). Delovanje je mogoče nadzorovati z velikih razdalj.

Do nedavnega so se zdele skoraj fantastične možnosti teleoperacijskih sistemov in robotike, njihovi obeti in izgled bodoče kirurgije. Nastali pa so številni sistemi, v kliniki so že uspešno opravljene številne operacije (kardiokirurgija, urologija, ortopedija). Tako je večina poti že prehojena, v prihodnjih letih pa bodo robotika in teleoperacijski sistemi kljub zelo visoki ceni dobili nekaj razširjenosti.

Seveda je mogoče in celo potrebno pogledati v bolj daljno prihodnost. Očitno se bo videz kirurgije in številnih kirurških posegov popolnoma spremenil in bo potrebno opremiti operacijske dvorane za tkivno inženirstvo, biotehnološke, biokemične in genetske posege.

Vloga integracije.

Nenehno povezovanje z drugimi kirurškimi podspecialnostmi je bistvenega pomena za razvoj torakalne kirurgije. To so otorinolaringologija, srčna kirurgija, žilna kirurgija, abdominalna kirurgija, ortopedija in travmatologija, nevrokirurgija in plastična kirurgija.

Skupaj z otorinolaringologi se razvijajo rekonstruktivne operacije za laringotrahealne stenoze, zapiranje laringotraheofisur in stom, odstranitev tujki iz sapnika, bronhijev, požiralnika.

Iz srčne kirurgije so izposojeni mediana sternotomija in transverzalni biplevralni dostop s transekcijo prsnice za hkratne operacije tako na pljučih kot na mediastinalnih organih.

Izkušnje s srčno kirurgijo so omogočile razvoj transperikardialne obravnave glavnih pljučnih žil med pnevmonektomijo, dostopa do sapnika in glavnih bronhijev skozi perikardialno votlino, intraperikardialno reamlutacijo štorčkov pljučne arterije in zgornje pljučne vene, desno stransko posteriorno transperikardialno dostop do pljučne arterije in tako pomemben del, kot je kirurško zdravljenje trombembolije pljučne arterije.

Skupaj s srčnimi kirurgi je bila razvita tehnika pridobivanja presadka za hkratno uporabo srca in enega ali dveh pljuč. Pri presaditvi pljuč se po potrebi uporablja zunajtelesna cirkulacija. Pomemben korak pri presaditvi pljuč je tvorba atriovenske anastomoze.

Skupno delo srčnih kirurgov z onkologi in torakalnimi kirurgi omogoča uspešno izvajanje enostopenjskih operacij raka in bolezni srca - predvsem za koronarna insuficienca(Davydov M. et al., 2001).

Operacije na glavnih arterijah so potrebne za odpravo kompresijske stenoze sapnika, bronhijev in požiralnika v primerih malformacij aorte in njenih vej. Pri mobilizaciji padajoče aorte za dostop do levega traheobronhialnega kota, krožni ali fenestrirani resekciji in plastični kirurgiji pljučne arterije, eksciziji arterijske ali arteriovenske anevrizme pljučne arterije so nenehno potrebna znanja in veščine iz vaskularne kirurgije.

Med nekaterimi daljšimi operacijami pljučnega raka je potrebna obrobna ali krožna resekcija zgornje vene kave ali descendentne aorte. V takih primerih je pogosto potrebna žilna protetika. Pri bolnikih s sindromom superiorne vene cave se obvodno ranžiranje uporablja kot paliativna operacija.

Pri presaditvi pljuč ali njegovega režnja je vedno potrebno uporabiti vaskularne anastomoze, včasih pa tudi implantacijo žilnega mesta z ustjem bronhialne arterije v aorto. Končno, nenamerna poškodba velikega plovila zahteva žilni šiv.

Mikrokirurška tehnika je bila uspešno uporabljena v poskusu pri presaditvi sapnika na žilni pedikul (Dadykin SS, Nikolaev AV, 2001) in v kliniki za plastično kirurgijo velikih okvar sapnika (Gudovsky LM et al., 1997; Peradze T. .Ya. et al., 1998), zaprtje votline plevralnega empijema z loputo mišice latissimus dorsi na žilnem pedikulu (Hung chi Chen et al., 1998).

Povezava med torakalno in abdominalno kirurgijo je večplastna. Najprej je treba poimenovati torakoabdominalne rane, operacije pri boleznih požiralnika in vse operacije pri malformacijah, poškodbah in boleznih diafragme. Zaplet poškodb in številnih bolezni so fistule, ki povezujejo plevralno votlino ali lumen bronhusa z želodcem, debelim črevesjem, žolčnimi in trebušnimi kanali. Obstaja hepatopulmonalna ehinokokoza.

Pri številnih operacijah na prsnem košu se izvaja laparotomija z uporabo pedukuliranega omentuma v prsni votlini, na steni prsnega koša ali med fragmenti prsnice. Pri hkratnem izvajanju operacij na pljučih in trebušnih organih je pomemben stik s trebušnimi kirurgi.

Ortopedija-travmatologija v torakalni kirurgiji se srečuje pri zdravljenju lijakastih in kobičastih prsi, pri nadomeščanju okvar in osteosintezi prsnice in reber.

Elementi nevrokirurgije so potrebni pri odstranjevanju mediastinalno-intravertebralnih nevrinomov v obliki peščene ure, pa tudi pri operacijah pljučnega raka s Pancoastovim sindromom, s torakalnim outlat sindromom.

Plastična kirurgija v obliki kompleksne avtoplastike se uporablja za odpravo cicatricialnih stenoz sapnika in za zapiranje velikih defektov v steni prsnega koša.

Tesna povezanost torakalne kirurgije z drugimi oddelki kirurške specialnosti utemeljuje potrebo po celostnem in v širšem smislu multidisciplinarnem pristopu k reševanju praktičnih in znanstvenih vprašanj.

Znanstvena raziskava.

Za pridobitev podatkov, ki ustrezajo zahtevam medicine, ki temelji na dokazih, so potrebne prospektivne, randomizirane in multicentrične študije z multivariatno matematično analizo.

Glavna področja raziskovalnega dela v torakalni kirurgiji bodo očitno še naprej eksperimentalne raziskave, razvoj standardov diagnostike in zdravljenja, oblikovanje medicinske opreme (inštrumenti, instrumenti, pripomočki) in specializirane nacionalne baze podatkov, kar bi moralo biti zelo pomembno za izboljšanje kakovost kirurške oskrbe..

Pomembno je poudariti pomen multidisciplinarnega dela, zlasti glede na obetavne raziskave na področju genske terapije. Navsezadnje je na vseh področjih praktičnega in raziskovalnega dela potrebno zanašanje na sodobne informacijske tehnologije. Kot je slikovito zapisal N. Negroponte (1995), živimo in delamo v dobi prehoda »od atoma v bit«.

internet.

Priljubljenost interneta je izjemno visoka. Radio je potreboval 38 let, da je dosegel 50 milijonov poslušalcev, televizija 13 let. Internet je v samo 5 letih pridobil tako število uporabnikov.

V kirurški znanosti in praksi postaja internet vse pomembnejši za informiranje, statistično kontrolo kakovosti kirurškega dela, oblikovanje baz podatkov za multicentrične študije, pa tudi za izobraževanje študentov in zdravnikov. Od leta 1997 je torakalna kirurgija predstavljena na internetu.

Na www.stsnet.org/journals so 4 glavne revije o kardiotorakalni kirurgiji o angleški jezik: ameriški "The Annals of Thoracic Surgery" in "The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery", evropski "European Journal of Cardio-Thoracic Surgery" in azijski "Asian Cardiovascular & Thoracic Annals".

namesto sklepa.

Kot kirurgi smo konzervativci. Dolgoročne spretnosti in navade na podlagi znanja, izkušenj predhodnikov in lastnih težko spreminjamo. A takoj, ko se prepričamo o prednostih novih tehnologij, so hitro sprejete in zavzamejo svoje mesto v kirurški praksi.