Simptomi refluksa pri dojenčkih. Kateri dejavniki vplivajo na pojav patologije? Kdaj se za zdravljenje uporablja operacija

Gastroezofagealni (gastroezofagealni) refluks se nanaša na vrnitev zaužite hrane in želodčne kisline nazaj v požiralnik. Zaradi neformiranega prebavnega sistema pri dojenčkih se ta pojav pojavlja nenehno in ne predstavlja nevarnosti za zdravje otroka. Stanje doseže svoj vrhunec pri starosti 4 mesecev, postopoma izgine do 6-7. meseca od rojstva in popolnoma izgine v 1-1,5 letih.

Pri novorojenčku je požiralnik anatomsko kratek, zaklopka, ki blokira prehod hrane nazaj iz želodca, pa je slabo razvita. Posledica tega je pogosto regurgitacija mleka ali prilagojene formule, odvisno od vrste hranjenja.

Glede na prevladujočo vsebino, vrženo v požiralnik, ločimo reflukse:

1. alkalno, v katerem tam je zasedba snovi iz želodca in črevesja s primesjo žolča in lizolecitina, kislost v tem primeru presega 7%.
2. Kisla - spodbuja vstop v požiralnik klorovodikove kisline, znižanje njegove kislosti na 4%.
3. Nizka kislina - vodi do kislosti od 4 do 7%.

Simptomi gastroezofagealnega refluksa

Poleg zgage in regurgitacije je refluks pri otroku pogosto prikrit kot simptomi bolezni drugih organov in sistemov:

1. Prebavne motnje: bruhanje, bolečine v zgornjem delu želodca, zaprtje.
2. Vnetje dihalnega sistema. Refluks želodčne vsebine včasih ni omejen na požiralnik in prehaja naprej v žrelo, od tam pa v Dihalne poti. Povzroča:

• Kašelj, predvsem ponoči, vneto grlo, hripav jok pri dojenčkih.
• Otitis (vnetje ušesa).
• kronična pljučnica, bronhialna astma neinfekcijski.

1. Bolezni zob. To je posledica dejstva, da kisli želodčni sok razjeda zobno sklenino, kar vodi do hitrega razvoja kariesa in zobne gnilobe.
2. Srčno-žilne motnje: aritmija, bolečine v prsnem košu v predelu srca.

Zdravljenje gastroezofagealnega refluksa

Nezapletena vrsta stanja ne potrebuje zdravil, dovolj je, da prilagodite prehrano in prehranjevalne navade otroka.

1. Hranite otroka pogosteje, vendar v manjših porcijah.
2. Za alergije izključite beljakovine iz prehrane novorojenčkov in doječih mater kravje mleko. Uporabite za hranjenje posebnih mešanic, ki ne vsebujejo mlečnih beljakovin, kot so Frisopep, Nutrilon Pepti. Učinek je pogosteje dosežen po treh tednih po tej dieti.
3. Prehrani dodajte zgoščevalce ali uporabite že pripravljene mešanice proti refluksu. Vsebujejo snovi, ki zavirajo povratni tok hrane v požiralnik. Ta vrsta hrane vključuje gumi rožičevca ali škrob (krompir, koruza). Mešanice, kjer gumi deluje kot zgoščevalec - Nutrilak, Humana Antireflux, Frisovoy, Nutrilon; zgoščevalec škroba je prisoten v blagovnih znamkah otroške hrane NAN in Samper Lemolak. Če je dojenček dojen, se stisnjenemu mleku doda gostilo, ki ga lahko kupite v lekarni. Otrokom, starejšim od 2 mesecev, je dovoljeno dati čajno žličko pred hranjenjem riževa kaša brez mleka, kar prispeva k zgostitvi zaužite hrane.
4. Po hranjenju poskrbite, da dojenček ostane notri navpični položaj vsaj 20 minut. Za dojenčke je primerno nošenje kolone takoj po jedi.

V odsotnosti učinka takšnih ukrepov bo potrebna uporaba zdravil.

• Antacidi (Maalox, Phosphalugel), encimi (Protonix) se uporabljajo za nevtralizacijo želodčne kisline in zmanjšanje njene poškodbe sluznice požiralnika.
• Za pospešitev prebave in krepitev ezofagealnega sfinktra so bila razvita zdravila Raglan, Propulsid.
• Odpravljanje manifestacij zgage pri dojenčku olajša vnos alginatov.
• Zmanjšana proizvodnja želodčne kisline zaradi zaviralcev protonska črpalka(omeprazol).
• Zaviralci histamina H-2 (Pepsid, Zantak).

Če takšno zdravljenje ni prineslo opaznih izboljšav in se stanje poslabša zaradi prisotnosti divertikul ali kile požiralnika, bo potreben kirurški poseg. Ta operacija se imenuje fundoplikacija in je sestavljena iz oblikovanja novega gastroezofagealnega sfinktra. Požiralnik je podaljšan in povezan z vhodom v želodec s posebnim mišičnim obročem. Postopek vam omogoča, da izničite napade patološkega refluksa.

Naslednje diagnostične metode bodo pomagale ugotoviti izvedljivost kirurškega posega:

• Rentgen z barijem vam omogoča analizo dela zgornjega dela prebavni sistem.
• 24-urno spremljanje pH vključuje vstavljanje tanke cevke v požiralnik za testiranje kislosti in resnosti regurgitacije.
• Endoskopija požiralnika in želodca vam omogoča, da ugotovite prisotnost razjed, erozije, otekanje sluznice organov.

• Sfinkteromanometrija daje podatke o delovanju organa, ki povezuje požiralnik z želodcem. Preučuje se stopnja zaprtja sfinktra po obroku, kar je neposredno povezano z epizodami refluksa.
• Študija izotopov vam omogoča, da določite gibanje hrane skozi zgornji del prebavnega sistema pri otroku.

Če začne zapleten gastroezofagealni refluks napredovati, obstaja nevarnost zapletov v obliki gastroezofagealne refluksne bolezni. Obstajajo tudi resnejše in celo smrtno nevarne posledice te bolezni, kot so:

• nezmožnost jesti zaradi bolečine in nelagodja, kar bo povzročilo izgubo teže in beriberi;
• erozivna poškodba požiralnika patološko zožitev, ezofagitis (vnetje);
• hrana, ki vstopi v dihala, kar lahko povzroči zadušitev;
• krvavitev in perforacija organa;
• degeneracija celic sluznice požiralnika, kar ustvarja predpogoje za onkološke bolezni.

V večini primerov gastroezofagealni refluks pri otroku, mlajšem od enega leta, zdravnikom ne povzroča skrbi in ga ni treba zdraviti, saj s starostjo izgine brez sledu. Če se stanje še naprej ponavlja pri otrocih, starejših od enega leta in pol, tudi ob zmanjšanju števila epizod, se je priporočljivo posvetovati z zdravnikom z naknadnim pregledom.

Ko pa se te prebavne motnje pri otrocih pogosteje pojavljajo, je to pravi čas za obisk specialista. Konec koncev ima otrok lahko različne bolezni prebavnega trakta, med katerimi je tudi gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB), ko se hrana iz želodca vrne v požiralnik, kar povzroča neprijetne simptome.

V prvem letu je bruhanje pri dojenčkih normalno. Končna tvorba spodnjega ezofagealnega sfinktra običajno traja približno eno leto. Če refluks po tem vztraja, lahko povzroči nezmožnost normalnega pridobivanja teže, draženje požiralnika in težave z dihanjem.

Zgaga ali kislinska dispepsija je najpogostejši simptom GERB.

Zgaga je opisana kot pekoča bolečina v prsih. Začne se za prsnico in se pomika proti grlu in vratu. To lahko traja do 2 uri, pogosto se poslabša po jedi. Ležanje ali sklanjanje po jedi lahko povzroči tudi zgago.

Otroci, mlajši od 12 let, imajo pogosto različni simptomi GERB.

Imajo suh kašelj, simptome astme ali težave s požiranjem. Ne bodo imeli klasične zgage.

Vsak otrok ima lahko različni simptomi.

Splošni simptomi GERB pri otrocih je naslednja:

Drugi manj pogosti simptomi:

• otrok se pogosto prehladi;
• pogoste okužbe ušes;
• vneto grlo zjutraj;
• kisel okus v ustih;
• slab zadah;
• izguba zob ali gniloba zobne sklenine.

Simptomi GERB so lahko podobni simptomom drugih bolezni.

Dolgoročno hiperkislost v požiralniku lahko privede do predrakavega stanja, imenovanega Barrettov sindrom, ki se kasneje razvije v raka požiralnika, če se bolezen ne nadzoruje, čeprav je to pri otrocih redko.

Gastroezofagealna refluksna bolezen pri otrocih je posledica puščanja v spodnjem ezofagealnem sfinktru. Sfinkter požiralnika je mišica na dnu prebavne cevi (požiralnika). V normalnih pogojih deluje kot ventil, ki preprečuje povratni tok.

Sfinkter se odpre, da hrana vstopi v želodec, nato pa se zapre. Ko se prepogosto ali predolgo sprosti, se želodčna kislina vrne nazaj v požiralnik. To izzove bruhanje ali zgago.

Spodnji ezofagealni sfinkter postane šibek ali se sprosti iz določenih razlogov:

• povečan pritisk na trebuh zaradi prekomerne teže, debelosti;
• jemanje nekaterih zdravil, vključno z antihistaminiki, antidepresivi in ​​lajšalci bolečin, zdravila za astmo;
• pasivno kajenje.

Nekatera živila vplivajo na mišični tonus ezofagealnega sfinktra. Prispevajo k daljšemu odpiranju kot običajno.

Ta živila vključujejo meto, čokolado in živila z visoko vsebnostjo maščob.

Druga živila izzovejo prekomerno proizvodnjo kisline v želodcu. To so citrusi, paradižnik in paradižnikove omake.

Drugi vzroki za GERB pri otroku ali mladostniku vključujejo:

• kirurški poseg na požiralniku;
• huda razvojna zamuda ali nevrološko stanje, kot je cerebralna paraliza.

Kateri otroci so ogroženi?

GERB je zelo pogosta v prvem letu otrokovega življenja. Pogosto mine samo od sebe.

Vaš otrok je bolj ogrožen za GERB, če:

• Downov sindrom;
• živčno-mišične motnje, kot je mišična distrofija.

Običajno lahko zdravnik diagnosticira refluks po pregledu otrokovih simptomov in anamneze, kot so opisali starši. Še posebej, če se ta težava pojavlja redno in povzroča nelagodje.

Več testov bo vašemu zdravniku pomagalo diagnosticirati GERB. Diagnozo GERB je mogoče potrditi z enim ali več od naslednjih testov:

1. Rentgenski pregled organov prsnega koša. S pomočjo rentgenskega posnetka lahko ugotovite, da se je vsebina želodca premaknila v pljuča. Temu se reče težnja.
2. Požiranje barija. Ta metoda vam omogoča, da pregledate organe zgornjega dela otrokovega prebavnega sistema - požiralnik, želodec in prvi del Tanko črevo(dvanajstnik). Dojenček pogoltne barijevo suspenzijo in pokrije organe, tako da jih je mogoče videti na rentgenskem posnetku. Nato se opravi rentgen, da se preverijo znaki erozije, razjede ali nenormalne ovire.
3. nadzor pH. Ta test preverja pH ali raven kisline v požiralniku. Tanka plastična cev se vstavi v otrokovo nosnico, navzdol po grlu in naprej v požiralnik. Cev vsebuje senzor, ki meri raven pH. Drugi konec cevi zunaj otrokovega telesa je pritrjen na majhen monitor. Raven pH se beleži 24-48 ur. V tem času lahko otrok opravlja svoje običajne dejavnosti.

   Voditi boste morali dnevnik vseh simptomov, ki jih ima vaš otrok, ki bi lahko bili povezani z refluksom. Ti vključujejo bruhanje ali kašelj. Prav tako morate voditi evidenco o času, vrsti in količini hrane, ki jo vaš otrok poje. Ravni pH se preverjajo v primerjavi z aktivnostjo otroka v tem časovnem obdobju.

4. Najboljša diagnostika metoda raziskovanja ezofagitisa je biopsija požiralnika, ki se pogosto izvaja med endoskopijo zgornjih prebavil. Pri endoskopiji se fleksibilna plastična cev z drobno kamero na koncu vstavi skozi usta in po grlu v požiralnik in želodec. Med tem testom, ki traja približno 15 minut, skrbno preverimo stene požiralnika in želodca glede znakov vnetja. Med biopsijo se vzamejo koščki površinske plasti tkiva. Preverjajo se pod mikroskopom. Rezultati endoskopije ne bodo dolgo čakali: hiatalna kila, razjede in vnetja se zlahka odkrijejo. Za natančne diagnoze so včasih potrebni rezultati biopsije, ki bodo na voljo dan ali dva po endoskopiji.
5. Manometrija požiralnika. Ta test testira moč mišic požiralnika. S tem testom lahko ugotovite, ali ima otrok težave z refluksom ali požiranjem. Majhna cev se vstavi v otrokovo nosnico, nato v grlo in požiralnik. Naprava nato izmeri pritisk, ki ga imajo mišice požiralnika v mirovanju.
6. Študija evakuacijske funkcije želodca. Ta test se opravi, da se prepriča, ali otrokov želodec pravilno premika vsebino v tanko črevo. Zakasnjeno praznjenje želodca lahko povzroči refluks v požiralnik.

Zdravljenje GERB pri otrocih bo odvisno od simptomov, starosti in splošnega zdravja. To bo odvisno tudi od resnosti stanja.

Spremembe prehrane in življenjskega sloga

V mnogih primerih lahko spremembe prehrane in življenjskega sloga pomagajo pri lajšanju simptomov GERB. Pogovorite se s strokovnjakom o spremembah, ki jih lahko naredite.

Tukaj je nekaj nasvetov za boljše obvladovanje simptomov:

Za dojenčke:

• po hranjenju držite otroka pokonci 30 minut;
• Pri hranjenju skozi stekleničko naj bo bradavica vedno napolnjena z mlekom. Otrok med jedjo ne bo pogoltnil preveč zraka;
• dodajanje riževe kaše dopolnilni hrani je lahko koristno za nekatere dojenčke;
• naj vaš dojenček med dojenjem ali hranjenjem po steklenički nekajkrat podrigne.

Za starejše otroke:

• sledite otrokovemu jedilniku. Omejite ocvrto in mastna hrana, meta, čokolada, kofeinske pijače, gazirane pijače in čaji, citrusi in sokovi ter paradižnikovi izdelki;
• Spodbujajte svojega otroka, da ob enem obroku poje manj. Če je vaš dojenček lačen, dodajte majhen prigrizek med hranjenjem. Ne dovolite, da se vaš otrok prenajeda. Naj vam pove, kdaj je lačen ali sit;
• večerjo postrezite 3 ure pred spanjem.

Druge metode:

• Prosite svojega zdravnika, naj ponovno premisli o zdravilih vašega otroka. Nekatera zdravila lahko dražijo sluznico želodca ali požiralnika;
• ne pustite otroka ležati ali iti v posteljo takoj po jedi;
• zdravila in druga zdravljenja.

Zdravnik vam lahko predpiše zdravila za lajšanje simptomov. Nekatera zdravila se prodajajo brez recepta.

Vsa zdravila proti refluksu delujejo drugače. Otrok ali najstnik bo morda potreboval kombinacijo zdravil za popoln nadzor nad simptomi.

Antacidi

Zdravniki pogosto najprej priporočajo antacide za lajšanje refluksa in drugo simptomi GERB. Zdravnik vam bo povedal, katere antacide dajte svojemu otroku ali najstniku. Najpogostejši so Maalox, Gaviscon, Almagel.

H2 blokatorji

Zaviralci želodčnih H2 receptorjev zmanjšajo proizvodnjo kisline. Zagotavljajo kratkoročno olajšanje za mnoge ljudi s simptomi GERB. Pomagali bodo tudi pri zdravljenju bolezni požiralnika, čeprav ne tako dobro kot druga zdravila.

Vrste zaviralcev H2 vključujejo:

• cimetidin;
• famotidin;
• Nizatidin;
• Ranitidin.

Če otrok ali najstnik po jedi razvije zgago, lahko zdravnik predpiše antacid in zaviralec H2. Antacidi nevtralizirajo želodčno kislino, zaviralci H2 pa ščitijo želodec pred prekomerno proizvodnjo kisline. Ko antacidi izginejo, zaviralci H2 nadzorujejo kislino v želodcu.

Zaviralci protonske črpalke (PPI)

PPI znižujejo količino kisline, ki jo proizvaja želodec. IPP so boljši pri zdravljenju simptomov refluksa kot zaviralci H2. Lahko ozdravijo večino ljudi z GERB. Zdravniki pogosto predpisujejo PPI za dolgotrajno zdravljenje te bolezni.

Študije kažejo, da ljudje, ki jemljejo PPI dlje časa oz velike odmerke bolj verjetno imajo zlome kolka, zapestja in hrbtenice.

Otrok ali najstnik mora ta zdravila jemati na prazen želodec, da želodčna kislina deluje pravilno.

Nekatere vrste PPI so na voljo na recept, vključno z:

• esomeprazol;
• Lansoprazol;
• omeprazol;
• pantoprazol;
• Rabeprazol.

Vsa zdravila imajo lahko stranski učinki. Otroku ne dajajte zdravil brez predhodnega posvetovanja z zdravnikom.

V hudih primerih refluksa se lahko izvede kirurška operacija, imenovana fundoplikacija. Zdravnik lahko priporoči to možnost, če otrok zaradi bruhanja ne pridobi na teži, ima težave z dihali ali močno draženje požiralnika.

Intervencija se izvaja kot laparoskopska operacija. Je neboleča metoda s hitrim pooperativnim okrevanjem.

Na otrokovem trebuščku se naredijo majhni zarezi, v enega od zarez pa se vstavi majhna cevka s kamero na koncu, da se pogleda v notranjost.

Kirurški instrumenti se vodijo skozi druge reze. Kirurg gleda na video zaslon, da vidi želodec in druge organe. Vrh želodca se ovije okoli požiralnika, kar ustvari ozek pas. S tem se okrepi spodnji ezofagealni sfinkter in znatno zmanjša refluks.

Kirurg opravi operacijo v bolnišnici. Otrok dobi splošno anestezijo in lahko zapusti bolnišnico po 1 do 3 dneh. Večina otrok se po 2 do 3 tednih vrne k svojim običajnim vsakodnevnim dejavnostim.

Endoskopske tehnike, kot so endoskopsko šivanje in visokofrekvenčni valovi, pomagajo nadzorovati GERB pri majhnem številu ljudi. Za endoskopski šiv se uporabljajo majhni šivi za stiskanje mišice zapiralke.

Visokofrekvenčni valovi ustvarjajo toplotno poškodbo, ki pomaga zategniti mišico zapiralke. Obe operaciji kirurg opravi z endoskopom v bolnišničnem ali ambulantnem okolju.

Rezultati takšnih endoskopskih tehnik morda niso tako dobri kot rezultati fundoplikacije. Zdravniki ne priporočajo uporabe teh metod.

Dejstva, ki bi jih morali starši vedeti o refluksu v otroštvu:

1. Glavni znaki GERB pri otrocih so bruhanje ali refluks. Otroci se lahko pritožujejo nad bolečinami v trebuhu, občutkom pritiska v prsnem košu, občutkom nečesa v grlu, pekočim občutkom v prsih ali pa so lahko videti preveč razdražljivi ali vznemirjeni.
2. Pomembno je razlikovati fiziološke (normalne) prebavne pojave od bolezni. Rahla regurgitacija je normalna za večino zdravih, rastočih dojenčkov v prvem letu. V 95 % primerov jo dojenčki prerastejo do starosti 12 do 15 mesecev. To stanje je pravzaprav fiziološki refluks. normalen pojav ne GERB. Starši se lahko sprostijo ob zavedanju, da regurgitacija ali refluks le redko trajata v drugem letu otrokovega življenja ali morda nekoliko dlje pri nedonošenčkih.
3. Majhen odstotek dojenčkov, ki imajo zelo pogosto ali hudo regurgitacijo, jok, kašelj, stres ali hujšanje, ima lahko GERB ali drugo bolezen. GERB je pogostejši pri otrocih, starih 2 do 3 leta in več. Če jih ima otrok vztrajni simptomi, Pojdi k zdravniku.
4. Med 5–10 % otrok, starih od 3 do 17 let, ima bolečine v zgornjem delu trebuha, riganje, zgago in bruhanje – vse simptome, ki lahko kažejo na diagnozo GERB. Zdravnik mora ugotoviti, ali gre res za refluksno bolezen ali morda za drugo bolezen.
5. Raznolikost simptomov GERB se pri otrocih s starostjo povečuje. Lahko je povezan s težko sapo, kronični kašelj, slab zadah, sinusitis, hripavost in pljučnica. Ko otroci postanejo starejši, postanejo simptomi refluksne bolezni podobni tistim pri odraslih.

Gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB) pri otrocih- kronična ponavljajoča se bolezen, ki se pojavi pri retrogradnem metanju vsebine želodca in začetnih odsekov tankega črevesa v lumen požiralnika. Glavni simptomi požiralnika: zgaga, bruhanje, disfagija, odinofagija. Ekstraezofagealne manifestacije: obstrukcija bronhialnega drevesa, motnje v delovanju srca, disfunkcija zgornjih dihal, erozija zobne sklenine. Za diagnozo se uporabljajo intraezofagealna pH-metrija, endoskopija in druge metode. Zdravljenje je odvisno od resnosti GERB in otrokove starosti ter vključuje spremembe v prehrani in življenjskem slogu, antacide, zaviralce protonske črpalke in prokinetike ali fundoplikacijo.

Splošne informacije

Stenoza požiralnika je zožitev lumena organa, ki je posledica procesa brazgotinjenja ulceroznih okvar sluznice. Hkrati se v ozadju kroničnega vnetja in prizadetosti periezofagealnih tkiv razvije perizofagitis. Posthemoragična anemija je klinični in laboratorijski simptomski kompleks, ki se pojavi kot posledica dolgotrajne krvavitve iz erozij požiralnika ali stiskanja črevesnih zank v odprtina požiralnika diafragma. Anemija pri GERB je normokromna, normocitna, normoregenerativna, raven serumskega železa je nekoliko zmanjšana. Barrettov požiralnik je predrakavo stanje, pri katerem se ploščati slojevit epitelij, značilen za požiralnik, nadomesti s stebričastim epitelijem. Odkrijejo ga pri 6% do 14% bolnikov. Skoraj vedno se degenerira v adenokarcinom ali ploščatocelični karcinom požiralnika.

Diagnoza GERB pri otrocih

Diagnoza gastroezofagealne refluksne bolezni pri otrocih temelji na študiji anamneze, kliničnih in laboratorijskih podatkov in rezultatov. instrumentalne raziskave. Iz anamneze uspe pediater ugotoviti prisotnost disfagije, simptom mokrega madeža in druge tipične manifestacije. Fizični pregled običajno ni informativen. V OVK znižanje ravni eritrocitov in hemoglobina (s posthemoragično anemijo) ali nevtrofilna levkocitoza in premik levkocitna formula na levo (z bronhialno astmo).

Intraezofagealna pH-metrija velja za zlati standard pri diagnozi GERB. Tehnika omogoča neposredno identifikacijo GER, oceno stopnje poškodbe sluznice in razjasnitev vzrokov patologije. Drug obvezen diagnostični postopek je EGDS, katerega rezultati ugotavljajo prisotnost ezofagitisa, resnost ezofagitisa (I-IV) in motnje gibljivosti požiralnika (A-C). Rentgenski pregled s kontrastom omogoča potrditev dejstva gastroezofagealnega refluksa in odkrivanje provocirajoče patologije gastrointestinalnega trakta. Če sumite na Barrettov požiralnik, je indicirana biopsija za odkrivanje epitelijske metaplazije. V nekaterih primerih se uporabljajo ultrazvok, manometrija, scintigrafija in impedancemetrija požiralnika.

Zdravljenje GERB pri otrocih

Obstajajo tri smeri zdravljenja gastroezofagealne refluksne bolezni pri otrocih: zdravljenje brez zdravil, farmakoterapija in kirurška korekcija srčnega sfinktra. Taktika otroškega gastroenterologa je odvisna od starosti otroka in resnosti bolezni. Pri otrocih mlajša starost Terapija temelji na pristopu brez zdravil, vključno s posturalno terapijo in korekcijo prehrane. Bistvo zdravljenja s položajem je hranjenje pod kotom 50-60 O, ohranjanje dvignjenega položaja glave in zgornjega dela telesa med spanjem. Dieta vključuje uporabo mešanic z antirefluksnimi lastnostmi (Nutrilon AR, Nutrilak AR, Humana AR). Primernost zdravljenje z zdravili določi posamezno, odvisno od resnosti GERB in splošnega stanja otroka.

Načrt zdravljenja GERB pri starejših otrocih temelji na resnosti bolezni in prisotnosti zapletov. Terapija brez zdravil je normalizacija prehrane in življenjskega sloga: spanje z dvignjeno glavo za 14-20 cm, ukrepi za hujšanje za debelost, izključitev dejavnikov, ki povečujejo intraabdominalni tlak, zmanjšanje količine zaužite hrane, zmanjšanje maščob in povečanje beljakovin v prehrani, zavračanje uporabe provokativnih zdravil.

Seznam farmakoterapevtskih učinkovin, ki se uporabljajo za GERB v pediatriji, vključuje zaviralce protonske črpalke - zaviralce protonske črpalke - zaviralce protonske črpalke (rabeprazol), prokinetike (domperidon), normalizatorje gibljivosti (trimebutin), antacide. Kombinacije zdravil in predpisanih režimov so odvisne od oblike in resnosti GERB. Kirurški poseg je indiciran za izrazit GER, neučinkovitost konzervativna terapija, razvoj zapletov, kombinacija GERB in hiatalne kile. Običajno se izvaja Nissenova fundoplikacija, manj pogosto - po Dor. Z ustrezno opremo se zateče k laparoskopski fundoplikaciji.

Napoved in preprečevanje GERB pri otrocih

Napoved za gastroezofagealno refluksno bolezen pri večini otrok je ugodna. Ko nastane Barrettov požiralnik, obstaja veliko tveganje za malignost. Običajno razvoj maligne novotvorbe v pediatriji je izjemno redka, vendar se pri več kot 30 % bolnikov v naslednjih 50 letih življenja pojavi adenokarcinom ali ploščatocelični karcinom na prizadetih predelih požiralnika. Preprečevanje GERB vključuje odpravo vseh dejavnikov tveganja. Glavni preventivni ukrepi so racionalna prehrana, odprava vzrokov dolgotrajno povečanje intraabdominalni tlak in omejevanje vnosa provokativnih zdravil.

A.I. Khavkin, V.F. Privorotsky

Moskovski raziskovalni inštitut za pediatrijo in otroško kirurgijo, MAPO, Sankt Peterburg

Gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB) se nanaša na razvoj širok razpon poškodbe požiralnika, pa tudi ekstraezofagealne manifestacije, katerih vzrok je patološki refluks želodčne vsebine v požiralnik. Razvija se ne glede na to, ali se v požiralniku pojavijo morfološke spremembe ali ne. Gastroezofagealna refluksna bolezen je najpogostejša gastroenterološka patologija. Njegova pogostnost v populaciji je 2-4%. Pri endoskopskem pregledu zgornjega dela prebavil se ta bolezen odkrije v 6-12% primerov.

Z vidika splošna patologija, refluks kot tak je gibanje tekoče vsebine v katerem koli komuniciranju votlih organov v nasprotni, antifiziološki smeri. To se lahko pojavi kot posledica funkcionalne insuficience ventilov in / ali sfinkterjev votlih organov ter v povezavi s spremembo gradienta tlaka v njih. Gastroezofagealni refluks (GER) se nanaša na nehoteno uhajanje ali refluks želodčne ali gastrointestinalne vsebine v požiralnik. V bistvu je to normalen pojav, opažen pri ljudeh, patološke spremembe v okoliških organih pa se ne razvijejo.

Fiziološki gastroezofagealni refluks se običajno pojavi po obroku, zanj je značilna odsotnost kliničnih simptomov, kratkotrajnost epizod gastroezofagealnega refluksa, redke epizode refluksa med spanjem. Poleg fiziološkega gastroezofagealnega refluksa lahko dolgotrajna izpostavljenost kisli želodčni vsebini v požiralniku povzroči patološki gastroezofagealni refluks, ki ga opazimo pri gastroezofagealni refluksni bolezni. V tem primeru je moteno fiziološko gibanje himusa, ki ga spremlja vdor vsebine v požiralnik in naprej v orofarinks, ki lahko povzroči poškodbe sluznice. Za patološki gastroezofagealni refluks so značilne pogoste in dolgotrajne epizode refluksa, opažene podnevi in ​​ponoči in povzročajo simptome, ki kažejo na poškodbe sluznice požiralnika in drugih organov. Poleg tega zanj nenavadna mikrobna flora vstopi v požiralnik, kar lahko povzroči tudi vnetje sluznice.

Patologija prebavila pri bronhialni astmi (BA) je zelo pogosta. Hkrati pa patološki gastroezofagealni refluks velja za sprožilec napadov astme, predvsem pri nočno obdobje. Napad zadušitve, povezan z aspiracijo želodčne vsebine, je prvi opisal Osler leta 1892. Nadaljnje raziskave so postavile temelje za podrobno preučevanje problema in skoval je izraz "astma, ki jo povzroča refluks". Ugotovljeno je bilo zmanjšanje prehodnosti dihalnih poti v ozadju zgage (ena od manifestacij gastroezofagealnega refluksa), kar je bilo kasneje eksperimentalno potrjeno. Poudariti je treba, da je bil prej problem razmerja med gastroezofagealnim refluksom in respiratornimi motnjami obravnavan le v povezavi s pljučno aspiracijo. V zadnjem času je dokazana vodilna vloga gastroezofagealnega refluksa pri razvoju kardiorespiratornih simptomov, ki vključujejo: refleksni bronhospazem, refleksni laringospazem, refleksno centralno apnejo in refleksno bradikardijo.

GER je prvi opisal Quinke leta 1879. In kljub tako dolgemu obdobju preučevanja tega patološkega stanja problem še vedno ni v celoti rešen in zelo pomemben. Najprej je to posledica širokega spektra zapletov, ki jih povzroča gastroezofagealni refluks. Med njimi: refluksni ezofagitis, razjede in strikture požiralnika, bronhialna astma, kronična pljučnica, pljučna fibroza in mnogi drugi.

Glavni vzroki za patološki gastroezofagealni refluks, odločilni dejavnik pri razvoju gastroezofagealne refluksne bolezni, so odpoved gastroezofagealnega stičišča (insuficienca spodnjega ezofagealnega sfinktra, povečane epizode prehodne relaksacije spodnjega ezofagealnega sfinktra do zasuka požiralnika), samoočistijo in nevtralizirajo klorovodikovo kislino ter želodčno patologijo, ki vodi do povečanih epizod fiziološkega gastroezofagealnega refluksa.

Obstajajo številne strukture, ki zagotavljajo antirefluksni mehanizem: diafragmatično-ezofagealni ligament, sluznica "rozeta" (Gubarevova guba), noge diafragme, akutni kot požiralnika v želodec (His kot), dolžina trebušnega dela požiralnika. Vendar pa je dokazano, da ima glavna vloga v mehanizmu zapiranja kardije LES, katerega insuficienca je lahko absolutna ali relativna. LES ali zadebelitev srčne mišice, strogo gledano, ni anatomsko avtonomen sfinkter. Hkrati je LES mišična zadebelitev, ki jo tvorijo mišice požiralnika, ima posebno inervacijo, oskrbo s krvjo in specifično avtonomno motorično aktivnost, kar nam omogoča, da LES razlagamo kot ločeno morfofunkcionalno tvorbo. NPS postane najbolj izrazit pri starosti 1–3 let. Poleg tega med antirefluksne mehanizme zaščite požiralnika pred agresivno želodčno vsebino spadata alkalizirajoči učinek sline in »očiščenje požiralnika«, t.j. sposobnost samočiščenja s propulzivnimi kontrakcijami. Ta pojav temelji na primarni (avtonomni) in sekundarni peristaltiki, ki jo povzročajo gibi požiranja. Pomembno vlogo med antirefluksnimi mehanizmi ima tako imenovana "tkivna rezistenca" sluznice. Obstaja več komponent tkivne rezistence požiralnika: preepitelna (plast sluzi, plast nemešane vode, plast bikarbonatnih ionov); epitelna struktura (celične membrane, medcelični povezovalni kompleksi); epitelijski funkcionalni (epitelni transport Na+/H+, Na+ odvisen Cl-/HCO-3; znotrajcelični in zunajcelični puferski sistemi; celična proliferacija in diferenciacija); postepitelni (pretok krvi, kislinsko-bazično ravnovesje tkiva).

Gastroezofagealni refluks je pogost fiziološki pojav pri otrocih v prvih treh mesecih življenja in ga pogosto spremlja običajno regurgitacija ali bruhanje. Poleg nerazvitosti distalnega požiralnika refluks pri novorojenčkih temelji na razlogih, kot so majhen volumen želodca in njegova sferična oblika ter počasno praznjenje. V bistvu fiziološki refluks nima klinične posledice in mine spontano, ko se z uvedbo trdne hrane postopoma vzpostavi učinkovita antirefluksna ovira. Pri starejših otrocih so dejavniki, kot so povečanje volumna želodčne vsebine (bogata hrana, prekomerno izločanje klorovodikove kisline, pilorospazem in gastrostaza), vodoravni ali nagnjeni položaj telesa, zvišanje intragastričnega tlaka (če nosite tesen pas in uporaba zdravil, ki tvorijo plin) lahko privede do retrogradnega refluksa hrane. pijače). Kršitev antirefluksnih mehanizmov in mehanizmov tkivne rezistence vodi do širokega spektra že omenjenih patoloških stanj, ki zahtevajo ustrezno korekcijo.

V orofarinksu se nahajajo začetni deli dihal in prebavil. Premikanje hrane in izločkov v tem sosednjem prostoru zahteva usklajen živčno-mišični nadzor, da se prepreči vstop himusa v sapnik. bronhialno drevo. Zato je lahko eden od vzrokov za poškodbe dihalnih poti tudi aspiracija vsebine ustne votline med dejanjem požiranja (zadušitev v ozadju bulbarnih motenj itd.). Proces mikroaspiracije kot posledica patološkega gastroezofagealnega refluksa lahko povzroči razvoj stanj kot npr. Kronični bronhitis, ponavljajoča se pljučnica, pljučna fibroza, epizode zadušitve, apneja.

Napaka protirefluksnega mehanizma je lahko primarna ali sekundarna. Sekundarna odpoved je lahko posledica hiatalne kile, pilorospazma in/ali pilorične stenoze, stimulansov želodčnega izločanja, skleroderme, gastrointestinalne psevdoobstrukcije itd.

Pritisk spodnjega ezofagealnega sfinktra se zmanjša tudi pod vplivom gastrointestinalnih hormonov (glukagon, somatostatin, holecistokinin, sekretin, vazoaktivni črevesni peptid, enkefalini), številnih zdravil: antiholinergikov, kofeina, b-adrenergikov, zaviralcev receptorjev, nitrafilina. zaviralci kalcijevih kanalčkov (verapamil, nifedipin), opiati in živilskih izdelkov(alkohol, čokolada, kava, maščobe, začimbe, nikotin).

V osnovi primarne odpovedi antirefluksnih mehanizmov pri otrocih zgodnja starost, praviloma pride do kršitev regulacije aktivnosti požiralnika s strani avtonomnega živčnega sistema. Avtonomna disfunkcija najpogosteje zaradi možganske hipoksije, ki se razvije ob neugodni nosečnosti in porodu. Predlagana je izvirna hipoteza o vzrokih vztrajnega gastroezofagealnega refluksa. Ta pojav je obravnavan z vidika evolucijske fiziologije, gastroezofagealni refluks pa je identificiran s tako filogenetsko starodavnim prilagoditvenim mehanizmom, kot je ruminacija. Poškodbe mehanizmov za odlaganje zaradi porodna poškodba vodi do pojava funkcij, ki niso značilne za človeka kot biološko vrsto in so patološke narave. Razmerje med natalnimi poškodbami hrbtenice in hrbtenjača, pogosteje v predelu materničnega vratu, in funkcionalne motnje prebavnega trakta. Pri pregledu vratne hrbtenice takšni bolniki pogosto odkrijejo dislokacijo teles vretenc na različnih ravneh, zamudo v času okostenitve tuberkuluma sprednjega loka 1. vratno vretence, zgodaj distrofične spremembe v obliki osteoporoze in platispondilije, manj pogosto - deformacije. Te spremembe se običajno kombinirajo z različnimi oblikami funkcionalnih motenj prebavnega trakta in se kažejo z diskinezijo požiralnika, insuficienco spodnjega ezofagealnega sfinktra, kardiospazmi, upogibom želodca, piloroduodenospazmi, duodenospazmi, diskinezijo majhnega požiralnika in kolona. Pri 2/3 bolnikov se odkrijejo kombinirane oblike funkcionalnih motenj: različne vrste diskinezije tankega črevesa z gastroezofagealnim refluksom in vztrajnim pilorospazmom.

Tabela številka 2. Klasifikacija endoskopskih znakov GERB pri otrocih (po I. Tytgatu, spremenjena s strani V.F. Privorotsky et al.)

1 stopinja. Zmerno izrazit žariščni eritem in (ali) krhkost sluznice trebušnega požiralnika. Zmerno izrazite motorične motnje v predelu LES (dvig Z-linije do 1 cm), kratkotrajno izzvan subtotal (vzdolž ene od sten) prolaps na višino 1-2 cm, znižan tonus LES.

2 stopinja. Enako + popolna hiperemija trebušnega požiralnika s fokalnimi fibrinoznimi plaki in možnim pojavom posameznih površinskih erozij, pogosteje linearne oblike, ki se nahajajo na vrhovih gub sluznice požiralnika. Motorične motnje: izraziti endoskopski znaki NCJ, totalni ali subtotalni provocirani prolaps na višino 3 cm z možno delno fiksacijo v požiralniku.

3 stopinje. Enako + širjenje vnetja na torakalni predel požiralnik. Večkratne (včasih spojene erozije), ne krožne. Možna je povečana kontaktna ranljivost sluznice. Motorične motnje: enake + izrazit spontan ali izzvan prolaps nad križno prepono z možno delno fiksacijo.

4 stopinje. Razjeda požiralnika. Barrettov sindrom. Stenoza požiralnika.

Eden najhujših zapletov kronični hepatitis, ciroza jeter, tromboza vranice vene in nekatere redke bolezni(Brill-Simmersova bolezen, Budd-Chiarijev sindrom) je portalna hipertenzija, ki temelji na kršitvi odtoka krvi iz sistema portalna vena. Posledično se razširijo žile požiralnika, ki se izbočijo v lumen v obliki debla in vozlišč, združenih z majhnimi žilnimi pleksusi. Nenehna venska kongestija povzroči kršitev trofizma sluznice in celotne stene požiralnika, vodi do njegove atrofije in dilatacije požiralnika ter nastanka gastroezofagealnih refluksov. Patološke spremembe v organih gastrointestinalnega trakta je inherentna in posamezne oblike sistemske bolezni vezivnega tkiva. Najbolj jasne klinične in morfološke spremembe v požiralniku najdemo pri sklerodermi, dermatomiozitisu, periarteritisu nodosa, sistemskem eritematoznem lupusu. V nekaterih primerih spremembe v požiralniku sistemske bolezni vezivnega tkiva pred izrazito klinično simptomatologijo osnovne bolezni, delujejo kot predhodniki. Najpogosteje se spremembe v požiralniku pojavijo pri sistemska skleroderma. Njihova pogostost je 50-84%. Vodilni patogenetski mehanizem poškodbe požiralnika pri tej bolezni je zmanjšanje njegove motorične funkcije. V zgodnjih fazah je to posledica vazomotornih motenj, v prihodnosti - mišične atrofije. Najprej je motena peristaltika, nato pa mišični tonus.

Dovolj tipična manifestacija gastroezofagealni refluks se pojavi pri cistični fibrozi. To je posledica številnih dejavnikov:

• disfunkcija želodca: upočasnitev praznjenja želodca, povečana proizvodnja HCl in motena motorična funkcija;
• motnje dihanja: sekundarno zvišanje intraabdominalnega tlaka med napadi kašlja;
• fizioterapija: posturalna drenaža lahko pri izbranih bolnikih spodbudi gastroezofagealni refluks.

Pri sindromu Sandifer I, ki se pojavi pri otrocih, mlajših od 6 mesecev, je gastroezofagealni refluks povezan s kratkotrajnimi toničnimi kontrakcijami. zgornjih okončin z napetostjo v mišicah vratu in nagibom glave (tip I) ali kadar je gastroezofagealni refluks posledica prisotnosti diafragmalna kila(II tip). Te pojave običajno opazimo po jedi. Na EEG ni specifične epileptične aktivnosti. V tem primeru zdravljenje gastroezofagealnega refluksa povzroči izboljšanje.

Kot smo že omenili, je eden najmočnejših zapletov gastroezofagealnega refluksa mikroaspiracija vsebine želodca v dihalni trakt. Pljučna aspiracija zaradi gastroezofagealnega refluksa je lahko v nekaterih primerih vzrok za pljučnico, pljučni absces in sindrom nenadne smrti dojenčka, ki pogosto temelji na centralni apneji ali refleksnem bronhospazmu. Poleg tega je bilo ugotovljeno razmerje med gastroezofagealnim refluksom in refleksnim bronhospazmom, ki se uresniči zaradi povečanega vpliva vagusnega živca.

Mehanizem mikroaspiracije že vrsto let zanima raziskovalce. Zaščita pred pljučno aspiracijo vključuje usklajevanje refleksa požiranja in zapiranje glotisa med požiranjem. Stanje zgornjega ezofagealnega sfinktra, peristaltika požiralnika določata razvoj mikroaspiracije pri gastroezofagealnem refluksu. Pri neposrednem dolgotrajnem stiku z vrženo vsebino je možna poškodba sluznice dihalnih poti, kar vodi do razvoja bronhospazma, povečanja izločanja bronhialnega drevesa. Pri prehodnem stiku aspirirane vsebine je možna stimulacija refleksa kašlja. Pri razvoju kašlja v tem primeru igra vlogo vpletenost specifičnih faringealnih receptorjev.

Mikroaspiracija je ena od možnih komponent mehanizma razvoja astme, ki jo povzroča refluks. Vendar je to težko dokumentirati. Informativna metoda za odkrivanje mikroaspiracije je bilo skeniranje radioizotopov. Po mnenju številnih avtorjev je pri nastanku astme, ki jo povzroča GER, najpomembnejši refleksni mehanizem za nastanek napadov astme. Povečanje števila patoloških refluksov v ozadju povečanja intragastrične sekrecije HCl (ki ustreza cirkadianim ritmom proizvodnje klorovodikove kisline) se pojavlja predvsem v obdobju od 0 do 4 zjutraj. Metanje agresivne vsebine povzroči refleksno stimulacijo vagalnih receptorjev distalnega dela požiralnika, kar povzroči bronhokonstriktorski učinek (glej sliko).

Pri uporabi pH-metrije požiralnika je bilo dokazano povečanje pogostnosti gastroezofagealnih refluksov, kar je pri bolnikih z bronhialno astmo povzročilo napade astme. Pri bolnikih z bronhialno astmo so opazili znatno zmanjšanje nasičenosti krvi s kisikom in prisilnega izdiha v 1 sekundi, ko smo distalni požiralnik namakali s šibko raztopino HCl, in ko smo distalni požiralnik namakali s kislinsko raztopino, povečal upor dihalnih poti. je bil opažen. Učinek bronhokonstrikcije je bolj izrazit pri bolnikih z refluksnim ezofagitisom, kar kaže na pomen vnetnega procesa sluznice požiralnika v patogenezi napadov astme. Podatki o resnosti bronhokonstriktorskega učinka pri bolnikih z refluksnim ezofagitisom kažejo na možnost vpletenosti vagalnih receptorjev v patološki mehanizem ob prisotnosti vnetnega procesa sluznice požiralnika. Številni avtorji predlagajo prisotnost specifičnih receptorjev za poškodbe sluznice požiralnika, tako imenovanih nociceptorjev. Ta teorija lahko verjetno pojasni, zakaj fiziološki refluks ne vodi do kašlja in zadušitve. Kašelj, ki se pojavi kot posledica gastroezofagealnega refluksa, lahko do neke mere štejemo za aktivacijo pljučnih obrambnih mehanizmov. Vendar pa kašelj vodi do zvišanja intratorakalnega tlaka, poslabšanja patološkega refluksa in ponovnega zagona mehanizma aktivacije vagalnih receptorjev. Predlagani mehanizem za razvoj bronhospazma, ki ga povzroča refluks, je naslednji: receptorji požiralnika, ki reagirajo na refluks želodčne vsebine, aktivirajo refleksni lok - vagalna aferentna vlakna - vagusno jedro - eferentna vlakna. Učinek na bronhialno drevo se kaže v obliki refleksnega kašlja ali bronhospazma.

Patološki gastroezofagealni refluks pri otrocih z bronhialno astmo po podatkih različnih avtorjev odkrijemo v 25–80 % primerov (odvisno od kriterijev za odkrivanje refluksa), v kontrolni skupini pa bistveno manj. Pogosteje se gastroezofagealni refluks odkrije pri otrocih z izrazitimi simptomi nočne bronhialne astme. To je razloženo z dejstvom, da refluks želodčne vsebine ponoči povzroči daljši učinek kisline na sluznico požiralnika (zaradi položaja otroka na hrbtu, zmanjšanja količine sline in števila gibov požiranja). ) in povzroči izvedbo bronhospazma zaradi mikroaspiracije in nevrorefleksnega mehanizma. Po raziskavah S. Orensteina lahko gastroezofagealni refluks poleg bronhospazma povzroči laringospazem s kasnejšim razvojem apneje, stridorja in sindroma nenadne smrti dojenčka. Ta pojav pogosteje opazimo pri majhnih otrocih. Laringospazem se praviloma razvije nenadoma in blokira prodiranje zraka v dihala. To se kaže z obstruktivno spalno apnejo, pri kateri se kljub nenehnim poskusom dihanja ustavi pretok zraka v pljuča. Z nepopolnim laringospazmom zrak vstopi v dihala, odpornost zoženega grla pa se uresniči v obliki stridorja. Pri majhnih otrocih poleg refleksno-obstruktivne apneje, ki jo povzroča gastroezofagealni refluks, opazimo tudi refleksno centralno apnejo. Razmerje osrednjega mehanizma apneje pri dojenčkih s stanjem zgornjega prebavnega trakta kaže, da med hranjenjem otrok med sesanjem in požiranjem pride do zadrževanja diha, ki lahko doseže patološko trajanje. Aferentni impulzi iz laringealnih in nazofaringealnih receptorjev zgornjega laringealnega živca, ki meji na orofarinks, lahko povzročijo centralno apnejo v kombinaciji s požiranjem.

Iz navedenega torej izhaja, da je gastroezofagealni refluks lahko vzrok za širok spekter respiratornih motenj, ki nastanejo tako zaradi neposredne izpostavljenosti kisli želodčni vsebini kot zaradi nevrorefleksnih mehanizmov. Po drugi strani pa lahko motnje dihanja same povzročijo razvoj gastroezofagealnega refluksa, če vplivajo na katerega od antirefluksnih mehanizmov (povečanje abdominalnega tlaka in znižanje intratorakalnega tlaka). Na primer, trebušni tlak se dvigne s prisilnim izdihom, ki ga povzroči kašelj ali težko dihanje. Intratorakalni tlak se zniža s prisilnim izdihom med stridorjem ali kolcanjem (zato lahko stridor in kolcanje, ki sta morda posledica gastroezofagealnega refluksa, posledično poslabšata refluks).

Za klinično sliko gastroezofagealne refluksne bolezni pri otrocih so značilni vztrajno bruhanje, regurgitacija, riganje, kolcanje, jutranji kašelj. V prihodnosti se dodajo simptomi, kot so občutek grenkobe v ustih, zgaga, bolečine v prsnem košu, disfagija, nočno smrčanje, napadi kratke sape, poškodbe zobne sklenine. Praviloma se simptomi, kot so zgaga, bolečine za prsnico, v vratu in hrbtu, opazijo že pri vnetne spremembe sluznica požiralnika, t.j. z refluksnim ezofagitisom. Koristno je ugotoviti, kateri dejavniki povečajo ali zmanjšajo simptome refluksa: položaj telesa, prehrana, vnos zdravila. Mnogi avtorji poudarjajo, da je refluksni ezofagitis vzrok za bolečino, ki spominja na angino pektoris, ni pa povezana s srčnimi boleznimi. Za to manifestacijo refluksnega ezofagitisa je značilen pojav bolečine, ko vodoravni položaj telo in lajšanje bolečin z jemanjem antacidov.

Tako imenovane ekstraezofagealne manifestacije gastroezofagealne refluksne bolezni vključujejo refluksni laringitis, faringitis, vnetje srednjega ušesa in nočni kašelj. Pri bolnikih z bronhialno astmo je v 40–80 % primerov zabeležena gastroezofagealna refluksna bolezen. Značilnost poteka gastroezofagealne refluksne bolezni pri bronhialni astmi je prevlada pljučnih simptomov nad manifestacijami patologije požiralnika. V nekaterih primerih bolniki kažejo, da je povečanje manifestacij gastrointestinalne patologije pred poslabšanjem bronhialne astme. Pogosto lahko pozna večerja, obilna hrana izzove dispeptične motnje (zgaga, bruhanje itd.), Nato pa razvoj napada astme. Posebno pozornost je treba nameniti prisotnosti bolezni, ki so v ozadju gastroezofagealne refluksne bolezni, vključno s kroničnim gastritisom, kronični duodenitis, razjeda na želodcu in dvanajstniku, kronični holecistitis, pankreatitis itd. Temeljito zaslišanje bolnika, analiza anamnestičnih podatkov vam omogočajo, da izberete prava taktika diagnoza in zdravljenje.

Med instrumentalne metode diagnostike, najbolj informativne so 24-urna pH-metrija in funkcionalno diagnostični testi (manometrija požiralnika). Kombinacija teh metod omogoča oceno sposobnosti preživetja spodnjega ezofagealnega sfinktra pri bolniku glede na trajanje kisle in alkalne faze v klinastem in orto položaju, pritisk v ezofageastričnem stiku. Prav tako je mogoče izvesti farmakološke teste, zlasti uvedbo alkalnih in kislih raztopin, da bi ocenili intenzivnost refluksa in stopnjo kompenzacije protirefluksnih mehanizmov. Tudi pri diagnozi gastroezofagealnega refluksa pri otrocih so zelo pomembne radioizotopne in rentgenske funkcionalne študije, ki vključujejo vodno-sifonski test ali obremenitev z mešanico, ki tvori plin. Hkrati pridobitev normalnih rentgenskih posnetkov ne izključuje popolnoma prisotnosti refluksa. V zadnjih letih se za odkrivanje gastroezofagealnega refluksa uporablja metoda ehografije.

"Zlati standard" za diagnozo refluksnega ezofagitisa v sedanji fazi je ezofagogastroduodenoskopija s ciljno biopsijo sluznice požiralnika. Endoskopska metoda razkriva edem in hiperemijo sluznice požiralnika, njene erozivne in ulcerativne lezije. Histološki pregled biopsije vam omogoča natančno določitev prisotnosti in resnosti vnetnega procesa sluznice požiralnika. Ezofagotonokimografija (manometrija) se uporablja za oceno tonusa LES in stanja motorične funkcije želodca. Trenutno se uporablja računalniško merjenje tona LES. Manometrični znak gastroezofagealnega refluksa je sprememba narave kontrakcij požiralnika in samega kontraktilnega kompleksa (zmanjšanje amplitude, povečanje trajanja kontrakcij, nepravilna oblika kontraktilnega kompleksa). 24-urno spremljanje pH požiralnika omogoča identifikacijo skupnega števila epizod refluksa na dan in njihovega trajanja ( normalno delovanje pH požiralnika je 5,5-7,0, v primeru refluksa - manj kot 4). GERB se diagnosticira le, če je skupno število epizod gastroezofagealnega refluksa čez dan več kot 50 ali skupno trajanje znižanja pH v požiralniku na 4 ali manj presega 1 uro. Primerjava rezultatov študije s podatki iz bolnikovih dnevniških zapisov (registracija obdobij prehranjevanja, zdravil, čas nastanka bolečine, zgaga itd.) nam omogoča, da ocenimo vlogo prisotnosti in resnosti patološkega refluksa. pri pojavu določenih simptomov. Prisotnost več senzorjev (3–5) omogoča določitev trajanja in višine refluksa, kar je informativno v primeru preučevanja pljučne patologije, ki jo povzroča refluks. Spremljanje pH lahko izvajamo v kombinaciji z drugimi raziskovalnimi metodami, na primer oceno funkcije zunanjega dihanja, polisomnografijo. Scintigrafija požiralnika je tudi informativna metoda za odkrivanje gastroezofagealnih refluksov. Za testiranje se uporablja koloid tehnecijevega sulfata. Test velja za občutljivega in specifičnega. Zakasnitev izotopa v požiralniku več kot 10 minut kaže na upočasnitev očistka požiralnika. Poleg tega je test informativen za oceno evakuacije želodčne vsebine. V nekaterih primerih metoda omogoča fiksiranje mikroaspiracije, ki jo povzroča refluks. Rentgenska slika požiralnika popravi refluks kontrastno sredstvo iz želodca v lumen požiralnika, prisotnost kile ezofagealne odprtine diafragme.

Zdravljenje gastroezofagealne refluksne bolezni je glede na večkomponentno naravo tega patofiziološkega pojava kompleksno. Vključuje dietoterapijo, posturalno, medikamentozno in nemedikamentozno terapijo, kirurško korekcijo (t. i. "step therapy"). Izbira metode zdravljenja ali njihove kombinacije se izvaja glede na vzroke refluksa, njegovo stopnjo in obseg zapletov. Prav tako lahko pravočasna diagnoza in ustrezna terapija gastroezofagealne refluksne bolezni zmanjšata pogostost napadov astme in izboljšata kakovost življenja bolnikov z bronhialno astmo.

Osnovna načela konzervativno zdravljenje refluksni ezofagitis vključujejo:

• bolniku priporoča določen življenjski slog in prehrano;
• imenovanje zdravil, ki zavirajo izločanje želodca (antacidi, adsorbenti);
• imenovanje zdravil, ki spodbujajo motorično-evakuacijsko funkcijo prebavnega trakta (prokinetika);
• uporaba zdravil, ki imajo zaščitni učinek na sluznico požiralnika.

Prva faza terapevtskih ukrepov je posturalna terapija. Namenjen je zmanjšanju stopnje refluksa in pomaga pri čiščenju požiralnika želodčne vsebine, zmanjšanju tveganja za ezofagitis in aspiracijsko pljučnico. Hranjenje otroka naj poteka v sedečem položaju pod kotom 45-60 °. Ta kot naklona je mogoče vzdrževati s pomočjo pasov in stola s trdim hrbtom. Nošenje otroka v pokončnem položaju po hranjenju za kratek čas je popolnoma neuporabno. Posturalno celjenje je treba vzdrževati čez dan in tudi ponoči, ko je zaradi odsotnosti peristaltičnih valov (povzročenih zaradi požiranja) in nevtralizacijskega učinka sline oslabljen očistek aspirata spodnjega požiralnika.

V odsotnosti učinka posturalne terapije se bolnikom priporoča korekcija prehrane. Po mnenju raziskovalcev je priporočljiva uporaba kondenzirane ali koagulirane hrane. To dosežemo tako, da mlečni formuli dodamo koagulante, kot je pripravek iz rožiča Nestargel. Ta pripravek ima velike prednosti pred dodajanjem žit, saj je prikrajšan hranilna vrednost in se tako lahko izognemo neželenemu dodajanju kalorij. Starše je treba opozoriti, da je "Nestargel" vzrok za pogosto želatinasto blato, katerega prisotnost lahko zahteva začasen umik zdravila.

Rožičev gluten (gumi) je gel, ki tvori kompleks ogljikovih hidratov (galaktomanan). Pripravljen je iz semen belega rožiča, ki raste v številnih sredozemskih državah. Akacijev gluten ima za razliko od žit in riževe vode odvajalni učinek zaradi svoje vlaknaste strukture. Prav tako nima hranilne vrednosti, saj je ne hidrolizirajo gastrointestinalni encimi.

V zadnjih letih so bile razvite že pripravljene formule za dojenčke, vključno z glutenom iz rožičev (gumi) - "Frisovoy" in "Nutrilon" itd., Pa tudi "Samper", ki vsebuje amilopektin. Tako je na primer Frisovoy mešanica, pripravljena za uporabo, ki vsebuje 6 g rožičevega glutena na 1 liter. Učinek uporabe zdravila "Frisov" pri otrocih z gastroezofagealnim refluksom po naših podatkih opazimo 10-14. Poleg tega je priporočljivo priporočiti pogoste delne obroke v majhnih porcijah.

Poudariti je treba, da kondenzirane hrane ni mogoče uporabljati pri bolnikih z ezofagitisom, saj lahko moteno napredovanje po požiralniku upočasni čiščenje slednjega iz kondenziranega refluksnega materiala. Za starejše otroke splošna priporočila glede na režim in prehrano zagotavljajo pogoste in delne obroke (5-6 krat na dan), vnos mehansko in kemično varčne hrane. Zadnji obrok naj bo najkasneje 3-4 ure pred spanjem. Izogibati se je treba živilom, ki povečujejo gastroezofagealni refluks (kava, maščobe, čokolada itd.). Pri hudem refluksu je priporočljivo jesti stoje, po jedi pa hoditi pol ure. Brezpogojno korist prinaša zavrnitev bolnikov od cigaret in alkohola, ki negativno vplivajo na sluznico požiralnika. Glede na to, da določen položaj telesa prispeva k razvoju gastroezofagealnih refluksov, je priporočljivo spati na postelji, katere vzglavje je dvignjeno za 20 cm.

Uporaba antacidov pri otrocih je klinično upravičena zaradi njihovega nevtralizirajočega učinka. Pri majhnih otrocih se je mešanica Gaviscon alginat-antacid dobro izkazala. Predpisuje se 10 ml po hranjenju in ponoči. V želodcu to zdravilo tvori viskozen protivnetni antacidni gel, ki kot splav lebdi na površini želodčne vsebine in ščiti sluznico požiralnika pred aspirirano agresivno želodčno vsebino.

Gaviscon Baby je primeren za mešanje s formulo za hranjenje po steklenički. Prav tako si od zdravil te skupine zaslužita posebno pozornost Maalox in Phosphalugel (1-2 paketa 2-3 krat na dan, za starejše otroke). Smecta (1 vrečka 1-3 krat na dan) je zelo učinkovita pri zdravljenju gastroezofagealnih refluksov. Običajno se zdravila jemljejo 40-60 minut po obroku, ko se najpogosteje pojavi zgaga in nelagodje v hrbtu.

Cilj antisekretorne terapije gastroezofagealne refluksne bolezni je zmanjšati škodljiv učinek kisle želodčne vsebine na sluznico požiralnika. Zaviralci H2-receptorjev (Ranitidin, Famotidin) so bili široko uporabljeni. Številna klinična preskušanja so pokazala, da pride do celjenja sluznice požiralnika v 65-75 % primerov v 8-tedenskem tečaju zdravljenja. "Ranitidin" (150 mg) in "Famotidin" (20 mg) se predpišeta enkrat zvečer po večerji (najpozneje do 20.00). Dolgo časa se zdravila uporabljajo na pol dnevni odmerek za preprečevanje poslabšanj bolezni. Antisekretorni učinek blokatorja Na +, K + -ATPaze omeprazola ("Losek") je boljši od drugih zdravil. Losek z zaviranjem protonske črpalke zagotavlja izrazito in dolgotrajno zatiranje kislega izločanja želodca. Zdravilo je brez stranskih učinkov, saj v svoji aktivni obliki obstaja le v parietalni celici. "Losek" se običajno predpisuje v dnevnem odmerku 10 mg 3-4 tedne in ponoči. V nekaterih primerih je treba majhnim otrokom predpisati zaviralce sinteze klorovodikove kisline: "Ranitidin" ("Zantac") in / ali "Famotidin" v odmerku 5-10 mg / kg na odmerek vsakih 6 ur, z zadnjim odmerkom ponoči.

Najučinkovitejša zdravila proti refluksu, ki se trenutno uporabljajo v pediatrični praksi, so blokatorji dopaminskih receptorjev - prokinetiki, tako centralni (na ravni kemoreceptorske cone možganov) kot periferni. Ti vključujejo metoklopramid in domperidon. Farmakološko delovanje teh zdravil je povečanje antropilorične gibljivosti, kar vodi do pospešene evakuacije vsebine želodca in povečanja tonusa spodnjega ezofagealnega sfinktra. Vendar pa smo pri imenovanju "Cerukala", zlasti pri majhnih otrocih v odmerku 0,1 mg / kg 3-4 krat na dan, opazili ekstrapiramidne reakcije. Opisali smo tudi alergijska reakcija v obliki edema jezika in primer agranulocitoze.

Bolj zaželeno v otroštvo Antagonist dopaminskih receptorjev - "Motilium". To zdravilo ima izrazit antirefluksni učinek. Poleg tega pri njegovi uporabi ekstrapiramidne reakcije pri otrocih praktično niso opažene. Ugotovljen je bil tudi pozitiven učinek zdravila "Motilium" pri zaprtju pri otrocih: vodi k normalizaciji procesa iztrebljanja. "Motilium" je predpisan v odmerku 0,25 mg / kg (v obliki suspenzije in tablet) 3-4 krat na dan 30-60 minut pred obroki in pred spanjem. Ni ga mogoče kombinirati z antacidi, saj za absorpcijo potrebuje kislo okolje, in z antiholinergičnimi zdravili, ki nevtralizirajo njegov učinek.

Obetavno zdravilo za zdravljenje diskinetičnih motenj gastrointestinalnega trakta na splošno in še posebej gastroezofagealnega refluksa je cisaprid (Prepulsid, Coordinax). V jedru farmakološko delovanje Zdravilo je v stimulaciji sproščanja acetilholina iz presinaptičnih membran na ravni mezenteričnega živčnega pleksusa črevesja, kar izboljša kinetiko prebavnega trakta. Dojenčki in majhni otroci "Cisapride" se predpisuje v povprečju 0,2 mg / kg na odmerek 3-4 krat na dan. Za starejše otroke je zdravilo predpisano v dnevnem odmerku 15-40 mg v 2-4 odmerkih.

Za zaključek bi rad še enkrat poudaril, da je zdravljenje gastroezofagealnih refluksov glede na njihovo večkomponentno naravo izjemno težka naloga. In da bi jo rešili, je potreben podroben pregled bolnega otroka, ugotavljanje vzrokov refluksa v vsakem primeru in skrbna izbira. različne metode zdravljenje.

Prebavni sistem, ki vključuje organe, kot so požiralnik, želodec in črevesje, igra pomembno vlogo v življenju vsakega človeka – zagotavljajo prehrano in življenje telesu od otroštva do starosti. Prebavni sistem pri dojenčkih je nepopoln in občutljiv, morda ne deluje popolnoma in se prilagaja spremenjenim pogojem obstoja.

Dojenček je v maternici vadil predelavo amnijske tekočine, ki jo je spremenila v mekonij (izvirna masa), zdaj pa se mora naučiti, kako absorbirati materino mleko (idealno prilagojeno občutljivemu prebavnemu sistemu otroka) ali mlečno formulo. V otroštvo pozorni starši otroka lahko opazijo različne znake okvare v njegovem prebavnem sistemu.

Eden od teh primerov je gastroezofagealna refluksna bolezen(GERB) je bolezen, ki nastane zaradi refluksa želodčne vsebine v požiralnik, s čimer se poškodujejo stene sluznice z želodčnim sokom ali vsebino dvanajstnika (vsebuje pepsin, klorovodikovo in žolčno kislino, encime trebušne slinavke). V sodobnem svetu se GERB pojavlja tako pri odraslih kot pri otrocih, kjer je statistika za slednje od 8,7 % do 17 %.

Gastroenterologi, ki preučujejo to bolezen, ugotavljajo, da ima pojav gastroezofagealnega refluksa (GERD), ki je neposredni vzrok za GERB, večfaktorsko naravo: lahko je življenjski slog nosečnice, prisotnost slabih navad in bolezni, dednost, kot tudi neznani vzroki vpliva.

Vrste GER

1. fiziološki. Pojavi se med obroki. Praviloma to vrsto GER spodbuja nepravilno hranjenje otroka (neudoben položaj otroka, neprijetno okolje ipd.), nestrpnost mlečne formule (materino mleko je izjema, saj je idealno prilagojeno za otroka) , njegovo sestavo ali kakovost. Po izločitvi fizični dejavniki vpliva, bi moral refluks izginiti.
2. Patološki. Oblike GERB, za katere je značilna večja pogostnost, ni odvisna od časa prehranjevanja, poškoduje stene požiralnika.

Posebno pozornost je treba nameniti nastanku patološkega GER pri otrocih, saj so lahko vzroki za njegov pojav:

• Nezadostna kardija želodca (pogosto zaradi motenj avtonomnega živčnega sistema). Zanj je značilno nepopolno zaprtje zaklopke, ki ločuje požiralnik od želodca. Tako se zaradi vdora jedkih kislin pojavi nekvalitetna degeneracija sluznice požiralnika. Zanj je značilen pekoč občutek v požiralniku, občutek "klokotanja" in polnosti v trebuhu, bolečina, slabost in celo bruhanje;
• Drsna kila v ezofagealni odprtini diafragme;
• Kršitev razvoja vezivnega tkiva (displazija), ki se pojavi v embrionalnem in postnatalnem obdobju, kar vodi do poslabšanja procesa homeostaze.

Upoštevajte tudi izzivalno naravo pojava GERD pri otrocih:

• Kršitve sistema prehrane in njene kakovosti.
• Patologija dihal, vključno z bronhialno astmo, cistično fibrozo, bronhitisom z recidivi.

Simptomi GERB pri dojenčkih

1. zgaga. Praviloma mati opazi, kako se mleko dvigne z ustreznim zvokom (mokro podrigivanje, ki ga dojenček lahko pogoltne nazaj).
2. Učinek mokre točke. Ne glede na to, da je mama po hranjenju otroka držala navpično, se otrok ni prenajedel, a se je del mleka (več kot žlica) vseeno vrnil.
3. Srbenje s kislo vsebino kaže, da vsebuje želodčni sok s kislinami in encimi (če se je otrok prenajedel, bo izpljunil mleko nevtralnega vonja).
4. Težave pri prehodu mleka skozi grlo in požiralnik ali bolečina pri požiranju. Dojenček med hranjenjem joka, noče jesti (ne smemo zamenjati s kolikami, ko otrok zvije nogice in ga pritisne na trebušček).
5. Pri hranjenju del mleka izteče iz nosu.
6. V nazofaringealni votlini se pri otroku slišijo mokri hripi. Lahko se pojavi pred in po hranjenju.

Če je prisoten kateri od zgoraj naštetih simptomov, morajo otrokovi starši o tem obvestiti pediatra, ki bo po potrebi predpisal ustrezne študije za prisotnost refluksa in GERB.

Obstaja več načinov za pregled požiralnika glede prisotnosti to bolezen, ampak glavni je spremljanje pH vrednosti(trajanje diagnoze 24 ur) z uporabo katetra, ki se vstavi v požiralnik skozi nosno votlino. Ta metoda vam omogoča natančnejše merjenje skupnega števila refluksov, števila GER, ki trajajo več kot 5 minut, njihovih dolgih epizod, pa tudi števila v navpičnem in vodoravnem položaju.

Zdravljenje in preprečevanje refluksa pri dojenčkih

Običajno je zdravljenje otrok z diagnozo GERB, kjer refluks ni vzrok za resne patologije, usmerjeno v zmanjšanje in odpravo simptomov, in sicer:

• Vključitev dopolnilne hrane v otrokovo prehrano (ne prej kot 3 mesece), ki vključuje zelenjavne pireje (krompir, korenje, koruza). Priporočila mora dati lečeči zdravnik, pediater.
• Priporočljivo je dvigniti vzglavje otroške postelje 10-15 cm višje, tako da je dojenček v polvodoravnem položaju.
• Hranjenje otroka v vodoravnem položaju je nesprejemljivo. Optimalni položaj se šteje za nagibanje otroka za 45-60 stopinj.
• Uvedba zgoščevalcev, ki preprečujejo nastanek refluksa, ki so na osnovi riževega ali koruznega škroba, rožičevega glutena ipd.

Poleg zgoraj opisane terapije brez zdravil obstajajo tudi zdravljenja z uporabo zdravil in kirurška korekcija. V praksi so takšni primeri manj pogosti in se rešujejo s soglasjem zdravnikov, saj zahtevajo strogo individualen pristop.

Omeniti velja, da imajo dojenčki izredne kompenzacijske sposobnosti že od rojstva, zato lahko s starostjo ta simptomatologija delno ali popolnoma izgine, če se poleg tega ob prisotnosti te bolezni upošteva ustrezna oskrba in pravila.