doma › pulmologija › Diafragmatska kila, hiatalna kila. Larreyjeva kila

Diafragmatska kila, hiatalna kila. Larreyjeva kila

Diafragmatska kila (diafragmatična hernija)- to je premik trebušnih organov v prsni koš skozi prirojene razpoke, fiziološke luknje ali okvare travmatskega izvora (slika 2.54).

Med notranjimi kilami trebušne votline so diafragmatske kile na prvem mestu po pogostnosti pojavljanja in na drugem mestu med vsemi gastroenterološkimi boleznimi; pogostejši pri starejših ženskah (pri mladih ženskah - v 10% primerov). Tako so hiatalne kile v zadnjih letih prenehale biti redke.

riž. 2.54. Diafragmatska kila. Debelo črevo se nahaja visoko v prsni votlini

bolezen: odkrijejo jih pri 10-12% populacije.

Anatomski in fiziološki podatki o diafragmi

Diafragma je tanka mišično-tetivna plošča, ki ločuje prsni koš in trebušno votlino (slika 2.55). Ker je pritisk v trebušni votlini višji kot v prsnem košu, je kupola diafragme usmerjena navzgor, zaradi česar se trebušni organi z okvarami v diafragmi običajno premaknejo v prsno votlino in ne obratno.

Mišični del diafragme je razdeljen na 3 dele:

■ prsni del (pars sternalis);

■ obalni del (pars costalis);

■ ledveno del (pars lumbalis).

Med prsnim in rebrnim delom diafragme je trikotna reža (Larreyev trikotnik). Na tem mestu so serozne membrane trebušne in prsne votline medsebojno povezane. Med mišičnimi deli ledvenega in rebrnega dela je tudi trikotna luknja (Bochdalekova razpoka). Te vrzeli so šibke točke -

riž. 2.55. Pogled na diafragmo iz trebušne votline. Šibke točke diafragme so označene s pikčasto črto:

1 - vrzel in Morgagnijeva kila; 2 - vrzel in Larreyeva kila; 3 - požiralnik; 4 - kila tetivnega središča diafragme; 5-ezofagealno-aortna kila; b-kila Bochdaleka; 7 - aponevroza prečne trebušne mišice; 8 - hrbtenica; 9-aorta; 10 – Bochdalekova razpoka; 11 - spodnja votla vena; 12-tetivno središče diafragme

mi diafragme in lahko služi kot mesto za nastanek notranjih kil. Tendozni del diafragme ima obliko trikotnika in se nahaja nekoliko desno od srednje črte. V tetivnem delu so tri odprtine, skozi katere potekajo požiralnik, aorta, spodnja votla vena in torakalni limfni kanal ter vrzeli za žile in živce. Skozi te luknje in razpoke lahko pridejo ven tudi kile. Najpogosteje mesto za nastanek kile je požiralna odprtina diafragme (do 70%).

Laparoskopska anatomija diafragme in požiralnika Ko gledamo od spredaj, se diafragma zdi kot dve kupoli (desna je višja od leve) in nižji osrednji srčni plato (slika 2.56).

riž. 2.56. Diafragma. Pogled od spredaj

Slika 2.57. Diafragma. Pogled od spodaj (po F. Napierju):

1 - prsni del diafragme; 2 - leva frenična vena; 3 - desni vagusni živec; 4 - požiralnik; 5 - levi diofrogmalni živec; 6 - obalni lok; 7 - levi vagusni živec; 8 - središče tetive diafragme; 9 - zgornje nadledvične arterije in vene; 10-spodnja leva frenična arterija; 11 - leva noga diofrogme; 12 - celiakija deblo; 13-trebušni del aorte; 14 - kvadratna mišica spodnjega dela hrbta; 15 - velika ledvena mišica; 16-majhna ledvena mišica; 17 - simpatično deblo; 18 - mali in veliki visceralni živci; 19-palunopornaya arterija; 20 - torakalni limfni kanal; 21 - neparna vena; 22 - desna noga šarenice; 23 - spodnja direktna frenična arterija; 24 - medialni ledveno-prsni lok; 25 - desni diafragmatični lok; 26 - lumbokostalni trikotnik; 27 - ledveni del diafragme; 28 - središče tetive diafragme; 29 - desna frenična vena; 30 - obalni del diafragme; 31 - desni frenični živec; 32 - spodnja votla vena; 33 - rectus abdominis; 34 - vena notranje interkostalne arterije; 35-sternokostalni trikotnik

luknja spodnja votlina žile je na ravni T9 in je najvišja od treh diafragmalnih odprtin; požiralnik se nahaja na nivoju T 10, aorta - na ravni Tc. Aortno odprtino tvori mišični most med desnim in levim križem diafragme, pred aorto, in vlaknasta vrvica (srednji ločni ligament), ki zapolnjuje prostor v obliki črke V aortnega loka. Posode, ki oskrbujejo diafragmo, so jasno vidne od spodaj. To so spodnje frenične arterije, ki imajo lahko raznoliko strukturo (slika 2.57).

Venski odtok iz leve polovice diafragme se izvaja v spodnjo votlo veno, ki se lahko poškoduje pri seciranju požiralnika-diafragmatičnega žepa peritoneja.

V zadnji projekciji je vidna razdalja med odprtino aorte in požiralnika. Zgornjo polovico diafragme s krvjo oskrbujejo spodnja in zgornja frenična arterija. Neparne in polneparne žile

riž. 2.58. Diafragma. Zadnja projekcija:

1 – torakalni limfni kanal; 2 - neparna vena; 3 - živci, ki inervirajo trebušne organe; 4 - simpatično deblo; 5 - pol-neparna arterija; b – zgornja frenična arterija

riž. 2.59. Topografska anatomija prsnih organov (prečni rez):

1 - medulla spinalis; 2 – požiralnik; 3-v. hemiazygos accessoria; 4 - ductus thoracicus; 5 - kosti; 6-a. subclavia sinistra; 7-n. vagus zlovešč; 8-n. phrenicus sinister; 9-a. carotis communis sinistra; 10 – v. brachiocephalica sinistra; 11 - bifurcatio tracheae; 12 - truncus brachiocephalicus; 13-v. brachiocephalica dextra; 14 - klavikula; 15 - približno. et v. thoracicae internae; 16 - n. phrenicus dexter; 17 - nodi lymphatici; 18 - n. vagus dexter; 19-v. azygos; 20 - ganglion trunci sympathici; 21 - korpusna vretenca ThiV

poteka na obeh straneh aorte, torakalni limfni kanal, ki se začne iz limfne cisterne, pa se dviga desno od aorte. Spodnji mediastinum, neposredno zadaj od desnega križa, tesno meji na levo plevralno votlino, kar ustvarja tveganje za razvoj pnevmotoraksa, ko je požiralnik mobiliziran. Pregloboke manipulacije med končnimi odseki desne noge lahko privedejo do poškodbe torakalnega limfnega kanala (slika 2.58).

Ko se spusti do odprtine diafragme, požiralnik preide desno od aortnega loka in na samem dnu, blizu diafragme, pred padajočo torakalno aorto (sl. 2.59, 2.60).

Intraabdominalni požiralnik zavzema osrednji položaj, ki se nahaja neposredno pred aorto (slika 2.60, pogled od spredaj).

Želodčno ustje požiralnika je od končne intratorakalne aorte razmejeno s plastjo diafragmalnih mišičnih vlaken.

riž. 2.60. Topografska anatomija požiralnika.

riž. 2.61. A.

1 - vagusni živec; 2 - spodnji vratni srčni živec; 3 - aortni lok; 4 - ponavljajoči se laringealni živec; 5 - onostomozirajoče veje med vagusnim živcem in simpatičnim deblom; 6- torakalni predel aorta; 7 - požiralnik; 8 - medrebrni živec; 9 - simpatično deblo (prsni); 10 - X torakalno vozlišče simpatičnega debla; 11 - sprednje želodčne veje; 12 - želodec; 13 - trebušna slinavka; 14 - celiakijski pleksus; 15 - sprednji potujoči prtljažnik; 16 - spodnja votla vena; 17 - diafragma; 18 - velik splanhnični živec; 19 - ezofagealni pleksus; 20 - pljučni pleksus (pp. vagi); 21 - torakalne srčne veje (p. vagus)

riž. 2.61. B.

Vagusni živci (diagram):

1 - gastrofrenični ligament; 2 - sprednji vagusni živec; 3 - zadnji vagusni živec; 4 - jetrne veje vagusnega živca; 5 - celiakijske veje vagusnega živca; 6 - leva želodčna arterija; 7 - celiakijski pleksus; 8 - skupna jetrna arterija; 9 - desna želodčna arterija; 10 - gastroduodenalna arterija; 11 - desna gastroepiploična arterija; 12 - gastro-vranične arterije; 13 - vranična arterija; 14 - živci Laterje; 15 - "vrana noga"; 16 - leva gastroepiploična arterija nog. Disekcija krožnih vlaken desne noge odpre dostop do spodnjega dela zadnjega mediastinuma. Če je tanek sloj mediastinalne pleure poškodovan na obeh straneh požiralnika in aorte, se lahko razvije pnevmotoraks. V predelu ezofagealne odprtine diafragme sta vidna dva glavna debla vagusnega živca, ki najpogosteje ležita desno od srednje črte; zadnje deblo je od požiralnika ločeno z debelejšo plastjo tkiva kot sprednjo (slika 2.61).

Fiziologija diafragme

Diafragma opravlja dve glavni funkciji:

1. Statični (podpora, pregrada):

■ ločitev prsne in trebušne votline;

■ podpora za sosednje organe prsnega koša in trebušne votline.

2. Dinamično:
- dihalni (sodelovanje pri dihanju);
- srčno-žilni;
- motorično-prebavni;
- limfodinamični.

Diafragma je glavna mišica, ki je odgovorna za vdih. V mirovanju diafragma zagotavlja do 90 % dihalni volumen.

Razvrstitev diafragmalnih kil:

1. Do trenutka nastanka:

■ prirojena;

■ kupljeno.

2. Zaradi razlogov za nastanek:

■ kila oslabelost diafragme;

■ travmatično.

3. Po strukturi:

■ resnična (imajo vse elemente kile - hernialno odprtino, hernialno vrečko, hernialno vsebino);

■ lažni (hernialna vrečka je odsotna).

4. Po lokalizaciji:

■ kila šibkih točk diafragme (sternokostalni trikotnik - Larreyeva fisura; reberno-lumbalni trikotnik - Bochdalekova fisura itd.);

■ kila naravnih odprtin diafragme - odprtina požiralnika;

■ redke kile drugih naravnih odprtin (aorte ipd.).

5. Glede na klinični potek:

■ nezapleteno;

■ zapleteno.

Razvrstitev kile ezofagealne odprtine diafragme temelji na lokaciji kardije glede na diafragmo.

Razvrstitev kile ezofagealne odprtine diafragme (Petrovsky B.V., Kanshin N.I.):

■ drsna (aksialna);

■ paraezofagealni (perioezofagealni);

■ kratek požiralnik;

■ velikan.

Drsna kila ezofagealne odprtine diafragme. Pri drsečih hernijah zadnji zgornji del kardialnega dela želodca, ki ni pokrit s peritonejem, zdrsne v obliki izhoda, ko se premakne v mediastinum Mehur ali cekum z drsenjem dimeljska kila. Zaradi oslabitve esophagophrenic ligamenta se trebušni del požiralnika in za njim želodec premakne navzgor - v mediastinum. Prehodna guba peritoneja tvori hernialno vrečko. Te kile niso nikoli zaprte.

Pri aksialni kili obstaja več mehanizmov, ki prispevajo k vstopu agresivne želodčne vsebine v požiralnik, kar vodi do razvoja gastroezofagealne bolezni:

■ izravnavanje kota med požiralnikom in želodcem (Gisov kot), ki krši mehanizem zapiranja ezofagealno-želodčnega stika;

■ anatomska ločitev dveh obturatorskih mehanizmov, ki preprečujeta refluks: spodnjega ezofagealnega sfinktra in prepone diafragme (včasih imenovanega tudi zunanji del spodnjega ezofagealnega sfinktra);

■ premik ezofagealno-želodčnega stika nad ezofagealno odprtino diafragme vodi do pomembnejšega raztezanja želodčne stene takoj za spodnjim požiralnikom (4-6 cm v primerjavi z 2 cm pri zdravih ljudeh), tj. povečanje volumna postprandialnega kislinskega žepa in njegove proksimalne lokacije.

Paraezofagealne (perioezofagealne) kile nastanejo kot posledica dejstva, da je kardialni del želodca fiksiran na svojem mestu, skozi povečano odprtino požiralnika pa se fundus želodca, črevesja in omentuma v bližini požiralnika premakne v prsni koš. votlina. Takšne kile so lahko kršene in se kažejo z bolečino in znaki kršitve gibanja hrane skozi želodec (dispeptični sindrom).

Kratek požiralnik:

■ prirojena;

■ kupljeno.

Pridobljeni vzroki vključujejo vnetne bolezni požiralnika in tkiv okoli njega. Zaradi skrajšanja požiralnika "potegne" njegov srčni del navzgor, kar vodi do izravnave Hisovega kota s kasnejšim razvojem gastroezofagealne refluksne bolezni.

Etiologija in patogeneza diafragmalnih kil

Dejavniki, ki vodijo do nastanka diafragmalnih kil, so številni. Ti vključujejo: prirojeno nerazvitost diafragme, porodna poškodba, travmatične poškodbe diafragme, različne vnetni procesi, displazija vezivnega tkiva. Vsi dejavniki, povezani s povečanjem intraabdominalnega tlaka (najpogosteje v ozadju bolezni želodca, jeter, ekstrahepatičnega žolčevodov, trebušna slinavka, zaprtje, kronični kašelj).

Travmatske kile nastanejo po travmatski poškodbi diafragme z vbodnimi ranami, strelnimi ranami in travmatskimi rupturami. Običajno so lažni. Zelo redko, pri nepopolni tangencialni poškodbi diafragme, opazimo prave kile. Glede na klinični potek travmatske kile diafragme delimo na akutne in kronične. Akutni - pojavijo se med poškodbo, ki jo spremlja motnje dihanja in srčno-žilne aktivnosti zaradi premika in stiskanja mediastinalnih organov. Kronične kile se pojavijo pri oddaljeno obdobje po poškodbi; Klinični znaki s takšnimi kilami se razvijajo postopoma.

Hernialna vsebina je najpogosteje prečno debelo črevo, omentum, želodec in drugi organi. Pri dolgotrajnem obstoju kile lahko pride do izpadanja organov, stisnjenih z ozkimi vrati.

cicatricialne spremembe. V črevesni steni nastane cicatricialna striktura, ki povzroči kliniko črevesna obstrukcija. V želodcu na mestu pritiska diafragme nastanejo razjede, ki pogosto povzročijo krvavitev in celo perforacijo. Z velikimi travmatskimi kilami so tudi organi prsnega koša podvrženi pomembnim spremembam. V atelektatskih pljučih se postopoma razvije pnevmoskleroza. Zaradi premika mediastinuma in delnega upogiba žil lahko pride do težav pri delu srca.

Vse travmatične diafragmalne kile so podvržene kirurškemu zdravljenju.

Klinične manifestacije

Klinični simptomi diafragmalne kile so posledica premika trebušnih organov v prsno votlino. Za diafragmalne kile je značilna dva sindroma – gastrointestinalni in kardiorespiratorni. Bolniki se pritožujejo zaradi zgage zaradi vlivanja želodčni sok v požiralnik, slabost, bolečina v epigastriju in v levi polovici prsnega koša z obsevanjem v levo lopatico. Bolečine se zmanjšajo ali popolnoma izginejo, ko se spremeni položaj telesa, ko se izprazni želodec. Obstajajo motnje pri požiranju tekoče hrane in vode; trdna hrana dobro prehaja zaradi dejstva, da zravna gube požiralnika.

Bolniki se pritožujejo tudi zaradi kratke sape, ki se poveča z vadbo in po zaužitju večje količine hrane. Pogosto je zasoplost refleksna in je posledica bolečine v trebuhu in prsnem košu, ki izgine hkrati s prenehanjem teh bolečin. Motnje srčno-žilnega sistema so tudi refleksne narave in se kažejo z bolečino v predelu srca, tahiaritmijo ali bradikardijo ter znižanjem krvnega tlaka.

Pri pregledu trebušne votline pri nekaterih bolnikih je mogoče zaznati umik trebuha v obliki kobilice zaradi premikanja želodca v prsno votlino.

Pri tolkanju prsnega koša se določi timpanitis ali otopel tonus, odvisno od stopnje napolnjenosti želodca s hrano ali tekočino. Ob avskultaciji se sliši oslabljeno vezikularno dihanje, pogosto se sliši črevesna peristaltika. Če se je v želodcu ali črevesju nabrala tekočina, se sliši hrup brizganja.

Treba je opozoriti, da pri nekaterih bolnikih prevladuje gastrointestinalni sindrom, pri drugih - kardiorespiratorni.

Diagnostika

Diagnoza diafragmalne kile je težka. Če se pojavijo gastrointestinalni ali kardiorespiratorni sindromi, je treba bolnika pregledati radiološko in endoskopsko. Te študije 100% potrjujejo diagnozo.

Rentgenski pregled v primeru suma diafragmalne kile se izvaja v navpičnem, vodoravnem položaju bolnika in v Trendelenburgovem položaju (z spuščeno glavo mize). Lokacija kardije nad diafragmo je patognomonični znak srčne kile ezofagealne odprtine diafragme. Navadna rentgenska slika prsnega koša razkrije spremembo obrisov ene od kupol diafragme (visok položaj, zmanjšana gibljivost), "temnitev" plevralne votline. V tem primeru je mogoče zaznati tudi plin, ki je zaobljen v plevralni votlini zaradi premikanja trebušnih organov trebušne votline (želodec, črevesje), premika mediastinuma in meja srca. S kontrastno fluoroskopijo in radiografijo prebavil črevesnega trakta kontrast vstopi v enega od votlih organov, premaknjen v prsno votlino.

Pri Bochdalekovi kili, za katero je značilen premik črevesja v prsno votlino, je vodilni simptom kršitev prehoda črevesne vsebine.

Endoskopski pregled je zelo pomembna diagnostična metoda,

ki omogoča prepoznavanje simptomov srčne insuficience, oceno resnosti ezofagitisa in prepoznavanje zapletov.

Prisotnost gastroezofagealnega refluksa lahko potrdimo z intraezofagealno pH-metrijo (padec pH na 4,0 in manj).

Pomemben ni absolutni pH v času njegovega določanja, temveč število in skupno trajanje epizod "kisanja" na območju senzorja. Glede na to je zelo pomembno večurno ali dnevno spremljanje pH požiralnika. Še bolj natančna in informativna metoda za registracijo gastroezofagealnih refluksov je večkanalno spremljanje intraluminalne impedance-pH, ki omogoča tudi razlikovanje alkalnih refluksov z določanjem smeri intraluminalnega bolusa.

Ezofagomanometrija je dragocena funkcionalna metoda za diagnosticiranje drsnih kil.

Diferencialna diagnoza Diferencialno diagnozo diafragmalne kile je treba opraviti z: boleznimi prsne votline (pljučnica, plevritis, miokardni infarkt); bolezni požiralnika, želodca (razjeda na želodcu, gastritis, rak), črevesja, jeter in žolčevodov.

Za diferencialno diagnozo so odločilnega pomena rezultati rentgenskih in endoskopskih preiskav. Razpoložljivost notranjih organov trebušna votlina v prsni koš kaže na prisotnost diafragmalne kile.

Največje težave nastanejo pri diferencialni diagnozi diafragmalne kile z sprostitvijo diafragme, pri kateri pride tudi do izrastka notranjih organov v prsno votlino.

skupaj z diafragmo. Vendar pa med sprostitvijo ni okvare v diafragmi, vendar pride do njene pareze in ostre sprostitve, skladnosti. Sprostitev je lahko popolna (popolna), ko se celotna kupola (običajno leva) premakne v prsni koš, ali delna, ko je kateri od njenih oddelkov stanjšan (običajno sprednji mediastinalni na desni). Ko se diafragma sprosti, se pljuča stisnejo na strani lezije in mediastinalni organi se premaknejo v nasprotno smer, lahko pride do prečne ali vzdolžne torzije želodca, torzije fleksure debelega črevesa. Zaradi odsotnosti hernialnega ustja je kršitev organov pri tej bolezni nemogoča.

Na rentgenskih posnetkih lahko preverite celovitost diafragme (ločna senca ni nikjer prekinjena), medtem ko pri diafragmatskih kilah celovitost sence ni zasledena - zazna se okvara v diafragmi. CT je glavna metoda za potrditev diagnoze sprostitve. V nejasnih primerih se za pojasnitev diagnoze v odsotnosti CT izvede pnevmoperitoneum. V trebušno votlino se v sedečem položaju injicira do 500 ml kisika, po katerem je mogoče izslediti pretok plina v plevralno votlino. Med sprostitvijo se plin zadržuje pod kupolami diafragme in ne vstopi v plevralno votlino.

Zapleti diafragmalne kile

Nepopravljiva kila. Počasi se razvija zaradi nenehnih poškodb organov v hernialni vrečki in njihovega kroničnega vnetja s tvorbo adhezij. Diagnozo potrdimo rentgensko in endoskopsko.

Vnetje kile. Pojavi se, ko okužba vstopi v hernialno vrečko. Ta zaplet se kaže s povečano bolečino, disfunkcijo trebušnih in prsnih organov ob odsotnosti klinike akutne ali kronične črevesne obstrukcije.

Kršitev kile. Pojavi se z nenadnim stiskanjem vsebine kile v hernialnem ustju ali vrtenjem organa okoli svoje osi. Kršitev se manifestira ostre bolečine v trebuhu in prsnem košu, slabost in bruhanje. Kršitve dihalne in srčno-žilne aktivnosti so močno izražene, razvija se klinika akutne črevesne obstrukcije. V anamnezi so podatki o prisotnosti diafragmalne kile. Preverjanje diagnoze se izvaja z uporabo rezultatov rentgenskih študij, endoskopskih in ultrazvočnih študij.

Krvavitev. Vzrok krvavitve je erozija, razjede požiralnika ali upogibanje želodca v hernialnem ustju. Krvavitev je lahko skrita in obilna. Bolniki se pritožujejo zaradi bruhanja s primesjo krvi ali krvi. Kri se ne spremeni. Kasneje se pojavijo vsi znaki notranje krvavitve: pogost, mehak utrip, nizek arterijski tlak, bledica kože, spremembe v splošno analizo kri itd. Pomaga pri preverjanju diagnoze fibroezofagogastroskopije.

Gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB)- se pojavi pri 32–90% bolnikov kot posledica refluksa kisle želodčne vsebine v požiralnik zaradi kardialne insuficience, ki povzroči nastanek peptičnih razjed, striktur požiralnika. Bolniki se pritožujejo zaradi bruhanja in zgage, ki se poveča v vodoravnem položaju bolnika in zmanjša navpični položaj. Močan zaplet GERB je tudi Barrettov požiralnik (črevesna metaplazija epitelija požiralnika), ki velja za predrakavo stanje.

Zdravljenje diafragmalne kile

Terapevtska taktika je odvisna od velikosti kile, organov, ki se premikajo v prsno votlino, stopnje disfunkcije trebušnih in prsnih organov ter prisotnosti zapletov. Za majhne kile in zadovoljivo stanje bolniki izvajajo konzervativno zdravljenje.

Načela konzervativna terapija:

■ preprečevanje refluksa želodčne vsebine v požiralnik;

■ zmanjšanje kislosti želodčnega soka;

■ zaščita pred drogami vneta sluznica požiralnika;

■ zdravljenje sočasnih bolezni, ki izzovejo nastanek kile.

Bolnikom svetujemo, da jedo pogosto in v majhnih porcijah. Ne sme se jemati po obroku vodoravni položaj. Priporočljivo je tudi namestiti vzglavje postelje 10-15 cm nad stopalom, kar znatno zmanjša pogostost nočnih epizod GERB. Ponoči ne bi smeli jesti. Neželeno je uporabljati tesen pas.

Pri razviti gastroezofagealni refluksni bolezni je terapija zgolj simptomatsko in je vseživljenjska uporaba antisekretornih zdravil. Ponovitev simptomov bolezni se pri več kot 80 % bolnikov pojavi v enem letu po prekinitvi konzervativnega zdravljenja, kar bolnike prisili v iskanje kirurške oskrbe.

Pri velikih kilah, ki jih spremljajo hude motnje dihal in prebavil, je prikazan pojav zapletov. načrtovano kirurško zdravljenje, in z zadavljeno kilo - nujna operacija.

Glavno načelo kirurškega zdravljenja diafragmalnih kil ni le odprava kile, zožitev hernialnega ustja, temveč tudi obvezna vzpostavitev normalnega razmerja med želodcem in požiralnikom, t.j. obnova "zapirnega mehanizma kardije", zaradi česar se bolnik čim prej vrne v normalno življenje.

Kirurški dostopi. Operacijo, odvisno od lokacije kile, lahko izvedemo s plevralnim, abdominalnim ali kombiniranim pristopom.

Pomanjkljivost transplevralnega dostopa je težava pri repoziciji premaknjenih organov iz prsne votline v trebušno votlino, zlasti pri hudih lepilni postopek, kar včasih zahteva dodaten dostop do trebuha. Operacija postane bolj travmatična.

Trenutno se najbolj uporabljajo antirefluksne operacije, kot je Nissenova fundoplikacija, ki so enako dobre za zdravljenje kile in preprečevanje refluksa (slika 2.62).

Če fundoplikacije iz tehničnih razlogov ni mogoče izvesti, se izvede preprosto šivanje fundusa želodca na požiralnik - ezofagofundorafija po Lortatu - Jacobu ali delno zašijemo ezofagealno odprtino diafragme s fiksacijo telo in fundus želodca do trebušna stena(sl. 2.63, 2.64). V primeru, ko so vagusni živci prekrižani in / ali obstaja sum na njihovo poškodbo, je treba izvesti piloroplastiko.

Laparoskopska hernioplastika diafragmalnih kil

"Zlati standard" trenutno velja za laparoskopsko popravilo hiatalne kile, ki vam omogoča odlične in dobre rezultate v 96-98. % bolan.

Kirurški poseg se začne z vdihavanjem ogljikovega dioksida v trebušno votlino skozi Veressovo iglo, vstavljeno v paraumbilikalnem predelu. Prvi 10 mm trokar se vstavi v srednji črti trebuha na presečišču zgornje 2/3 xiphoidnega izrastka in spodnje 1/3 popka. Izvede se revizija trebušne votline; pod neposrednim vizualnim nadzorom se v trebušno votlino vstavijo preostali štirje 5 mm trokarji. Med operacijo kirurg manipulira z instrumenti, vstavljenimi v subksifoidni in levi srednjeklavikularni trokar. Levi reženj jeter se umakne z retraktorjem. Mali omentum se odpre nad jetrno vejo sprednjega vagusnega živca (previdno, upoštevajoč morebitno aberantno jetrno arterijo, ki se pojavi

Slika 2.62. Fundoplikacija po Nissenu:

A - mobilizacija požiralnika, B - šivanje, C - nastanek želodčne "manšete" okoli požiralnika

tretjina bolnikov). Diafragmatično-ezofagealna membrana je prečno na ezofagealno odprtino diafragme. zraven znotraj desna noga, desna stena požiralnika, secira se peritoneum, najbolje s pomočjo ultrazvočnega disektorja. Nato se z umikom požiralnika v desno izolira njegova leva stena. Retroezofagealno tkivo je topo ločeno z vleko požiralnika spredaj in levo. Požiralnik je mobiliziran v obe smeri od požiralnika za 4-5 cm.Požiralnik se zaradi rahlega potega 2-3 cm spusti v trebušno votlino. Sprednje deblo vagusnega živca ostane na požiralniku, zadnje deblo se umakne od zadnje površine, tako da ni vključeno v šive med plastično fazo operacije.

Naslednji korak je mobilizacija fundusa želodca. Potreben je prerez želodčne splenične vezi in kratkih želodčnih žil. Priprava se začne na želodčnem robu gastrosplenične vezi – mestu, kjer so elementi ligamenta najtanjši. Priprava se šteje za ustrezno in dokončano, če je leva skorja diafragme dobro vidna skozi odprt gastrofrenični ligament. Po predhodni vstavitvi debele sonde v želodec z ločenimi prekinjenimi šivi (običajno dva šiva iz nevpojnega materiala) zašijemo noge diafragme, da zapremo hernialno odprtino. Požiralnik naj se nahaja brez napetosti in stiskanja v zašitem oknu ezofagealne odprtine diafragme.

Po tem nadaljujejo v fazo fundoplikacije po eni od številnih metod. Najpogosteje izvedena fundoplikacija po Nissenu, Nissen - Rosetti ali Tupe.

Fundoplikacija po Nissenu. Steno želodca primemo s sponko, vstavljeno za požiralnik in jo potegnemo od leve proti desni in naprej, tako da nastane krožna manšeta. Zadnji zavihek zašijemo z 2-3 prekinjenimi šivi na dno želodca, izpeljemo pred požiralnik z obveznim zajemom stene požiralnika v šiv, da preprečimo zdrs ustvarjene manšete.

riž. 2.63. Ezofagofundorafija po Lortat-Jacobu. Fiksacija fundusa želodca na požiralnik in obnova akutnega kota His (shema)

riž. 2.64. Delno šivanje ezofagealne odprtine diafragme s fiksacijo fundusa in telesa želodca na trebušno steno (shema)

Fundoplikacija po Marcu Rosettiju. Ko se izvaja, se uporablja sprednja stena želodca, ne da bi prečkali kratke želodčne žile. Široki del sprednje stene fundusa želodca brez napetosti preidemo za požiralnik in ga prišijemo na sprednjo steno želodca, ki se nahaja na levi strani požiralnika, ne da bi pritrdili sam požiralnik. Dva dodatna šiva med fundusom želodca in njegovo sprednjo steno obdajata območje gastroezofagealnega stika v obliki "teleskopa".

Različica nepopolne fundoplikacije je operacija J. Dor - premik fundusa želodca spredaj od požiralnika in vzdolž Toupeta - premik fundusa želodca zadaj od požiralnika s šivanjem na noge diafragme. Mnogi kirurgi uporabljajo gastropeksijo za obnovitev ezofagealno-želodčnega kota Hisa (1-2 šiva na dno želodca in diafragmo). Če je velikost ezofagealne odprtine diafragme večja od 4-4,5 cm v premeru, se fundoplikacija dopolni s kroroplastiko diafragme z uporabo sodobnih sintetičnih materialov. Pomembna točka operacija je izolacija požiralnika od mrežice (proteze) s fundoplikacijsko manšeto, s čimer se prepreči migracija mrežice v požiralnik in razvoj adhezivna bolezen. Trenutno se najpogosteje uporabljajo dvoslojne lepilne mreže PARITEX, PROCEED itd.

Perspektive herniologije

Verjamemo, da bodo bližnjo prihodnost klinične herniologije zaznamovali:

poglobljena študija patogeneze nastanka kile in njihovih recidivov, da se razvijejo metode za aktivno vplivanje na nastanek močne brazgotine;

■ več široka uporaba fibrinsko lepilo za fiksiranje mreže in pospeševanje nastanka brazgotine;

■ uporaba pacientove kulture fibroblastov v kombinaciji z mrežo za hitro ustvarjanje močnega okvira z definicijo

najmanjša količina sintetičnih sredstev, potrebna za vzdrževanje zadostne trdnosti brazgotine; postopno opuščanje nevpojnih mrežic ali zmanjšanje vsebnosti njihove nevpojne komponente, ustvarjanje večkomponentnih struktur z vključitvijo stimulatorjev tvorbe kolagena in regulatorjev moči oblikovanega tkiva;

aplikacija za mrežno fiksacijo pri IPOM-plastiki hernialnih spenjalcev z vpojnimi

miss s sponkami Vpojna lepljivost- kot ukrepi za preprečevanje razvoja bolečine v pooperativnem obdobju.

Menimo, da je treba poudariti, da je uporaba mrežic prisilna, a nealternativna tehnika, ki je učinkovita, če kirurg pozna značilnosti sodobnih sintetičnih materialov in plastičnih tehnik. V idealnem primeru je treba izbrati način zdravljenja za vsakega bolnika, odvisno od reparativnih sposobnosti njegovega telesa.

V zadnjem času je velik pomen v patogenezi GERB pripisan vlogi tako imenovanega postprandialnega "acid pocket" (angleško, post prandial "acid pocket"). Ta lastnost je lahko vzrok za pogost gastroezofagealni refluks kisline pri bolnikih z GERB v postprandialnem obdobju (do 2 uri po jedi). Ta žep se nahaja v zgornjem delu želodca tik za spodnjim požiralnikom in lahko ostane zelo kisla v primerjavi s preostalo želodčno vsebino. V zvezi s tem je bolnikom z GERB smiselno predpisati antacide po obroku. ki nevtralizirajo kislino v kardialnem delu želodca in preprečujejo nastanek postprandialnega refluksa kisle vsebine želodca v požiralnik.

Med prsnico in rebrnim delom diafragme so večja ali manjša območja brez mišičnih vlaken, kjer sta v stiku peritoneum in plevra. Na teh mestih se včasih tvorijo kile, imenovane retrosternalno (retrosternalno), parasternalno, subkostosternalno ali kile skozi Morgagnijev foramen ali Larreyjevo razpoko. Veliko pogosteje jih opazimo na desni kot na levi, lahko pa so tudi dvostranski in predstavljajo približno 3 % celotnega števila diafragmalnih kil.

Morgagnijeve kile veljajo za prirojene ali razvite na podlagi prirojene predispozicije. Obe predpostavki je treba šteti za pravilni. Včasih takšne kile najdemo pri majhnih otrocih, veliko pogosteje pa nastanejo pri ljudeh, starejših od 30 let, zlasti pri debelosti ali hujšanju, ki je posledica povečanega intraabdominalnega tlaka, ki deluje na oslabljen predel . diafragma.

Simptomi morgagnijeve kile

Retrosternalne kile imajo vedno hernialno vrečko. Običajna vsebina je omentum ali del debelega črevesa, redko zanka tankega črevesa ali del želodca. Takšne kile so lahko dlje časa asimptomatske; odkrijejo jih po naključju med fluoroskopijo. Pri veliki kili se lahko pojavi kratka sapa, v prsnem košu, kašelj ali slabost, bruhanje, zaprtje in redkeje delna črevesna obstrukcija.

Z rentgenskim pregledom ugotovimo senčenje skoraj pravilne zaobljene oblike s premerom približno 5-10 cm, ki ga pogosto ocenimo kot tumor ali ehinokok pljuč, perikarda ali jeter, za pravilno diagnozo pa je značilna lokalizacija senčenje, ki nima jasnega spodnjega roba, v diafragmatičnem mediastinalnem kotu. Študija v projekciji profila kaže, da se tvorba nahaja spredaj, za prsnico. Omentum, ki se nahaja v Morgagnijevi kili, daje homogeno senco. Med študijo je mogoče ugotoviti izstop segmenta črevesja brez uporabe kontrastne suspenzije, določen je le s kontrastom.

Zdravljenje Morgagnijeve kile

Kirurško zdravljenje takšnih kil je indicirano v vseh primerih. skozi rectus abdominis ustvari dober dostop do hernialnega ustja. Zmanjšanje trebušnih organov je večinoma enostavno. Za zapiranje okvare v diafragmi se peritoneum zareže vzdolž roba hernialnega obroča. Morgagnijevo hernialno vrečko je mogoče odstraniti, če jo enostavno spustite. Ni razloga, da bi si v vseh primerih prizadevali za to. Z majhno napako so robovi združeni s šivi. Z veliko luknjo je rob okvare diafragme prišit na zadnji del mišice rectus abdominis, na sprednjo steno prsnega koša. Okrogli ligament jeter se lahko uporabi za okrepitev linije šiva.

… samo kompleksna aplikacija Sodobne klinične, radiološke diagnostične metode omogočajo zanesljivo določitev lokalizacije, velikosti in vsebine kile pred operacijo.

Med boleznimi diafragme so najpogostejše kile. Pri diafragmalni kili se trebušni organi premaknejo v trebušno votlino skozi okvaro, ki je nastala na šibkem mestu diafragme ali skozi povečano naravno odprtino diafragme. Diafragmatske kile, odvisno od lokalizacije hernialnega ustja, delimo na kile šibkih con diafragme, kile naravnih odprtin in kile atipičnih lokalizacij. Prave kile šibkih območij diafragme nastanejo kot posledica dejavnikov, ki povečajo intraabdominalni tlak, oslabijo tiste dele diafragme, ki so območje povezave njenih različnih delov. To sta coni razpok Larrey in Bogdalek. Larreyeva fisura je sternokostalni trikotnik, ki nastane na stičišču prsnega in rebrnega dela mišičnega dela diafragme. V predelu teh trikotnikov v diafragmi ni mišic in je le tanka plošča vezivnega tkiva, obložena s plevro na eni strani in peritonejem na drugi strani. Kile, ki se nahajajo v bližini prsnice, so razvrščene kot parasternalne, njihova pogostnost je od 2 do 7% vseh diafragmalnih kil. Glede na lokacijo hernialnega ustja glede na prsnico delimo parasternalne kile na retrosternalne, ki se nahajajo za prsnico, in retrokostosternalne, katerih hernialna odprtina so Larreyjevi trikotniki. Takšne kile se v 90-95% primerov nahajajo desno od prsnice.

Klinična slika diafragmatska kila nima patognomoničnih simptomov in je odvisna od stiskanja trebušnih organov v hernialni odprtini, premikanja prsnih organov ali zmanjšanja njegove prostornine, pa tudi od kršitve funkcij same diafragme. Resnost klinični simptomi odvisno predvsem od oblike, lokalizacije in velikosti hernialnega ustja ter vrste organov. Najbolj značilni simptomi diafragmalne kile so bolečina, občutek teže v epigastričnem predelu, prsnem košu, zasoplost, palpitacije, ropotanje v prsnem košu na strani kile. V 10-15% primerov se lahko zaprejo parasternalne kile. Med fizičnim pregledom bolnika so objektivni podatki za sum na parasternalno kilo, še posebej, če je majhna, lahko odsotni. Vendar pa je pri velikih kilah prisoten topel tolkalni zvok, oslabitev ali odsotnost dihanja, namesto tega se sliši črevesna peristaltika ali brizganje.

Osnova instrumentalne preiskave so sevalne metode - navadna in kontrastna radiografija, računalniška tomografija in slikanje z magnetno resonanco, ki v večini primerov omogočajo potrditev diagnoze notranje kile, določitev lokacije in velikosti okvare v diafragmi, pa tudi vrsta in stanje premaknjenih organov. V primeru premika votlih trebušnih organov je za pojasnitev diagnoze potrebno opraviti kontrastno rentgensko preiskavo (gastroenterografija, irigoskopija), ki ugotavlja premik enega ali drugega organa nad diafragmo. Pogosto lahko opazite "simptom stiskanja" votlega organa na mestu, kjer prehaja skozi diafragmo. Če hernialna vrečka vsebuje parenhimske organe, omentum ali preperitonealni lipom, lahko pri postavitvi diagnoze pomagata računalniška tomografija in slikanje z magnetno resonanco.

Edino zdravljenje parasternalnih kil (tudi če so asimptomatske) je njihovo odpravo. Vendar do zdaj ni ene same kirurške taktike, ki bi določala kirurške pristope in metode popravila kile. Torej nekateri avtorji raje delujejo iz transtorakalne, drugi - iz transabdominalnega pristopa. Pri ponavljajočih se kilah ali pri tehničnih težavah med operacijo se izvaja s kombiniranim pristopom. Operacije se lahko izvajajo s torakoskopskimi, laparoskopskimi ali video asistiranimi metodami. Hernioplastika se lahko izvede z lokalnimi tkivi in sintetičnimi mrežicami. Pri šivanju hernialnega ustja se diafragma praviloma zašije s šivi v obliki črke U in zadnja stena ovojnice mišice rectus abdominis do perihondrija reber. Hernialno vrečko lahko pustite, če je ni mogoče odstraniti iz prsne votline. Opisov zapletov po takih operacijah v dostopni literaturi nismo našli.

Veliko pogosteje jih opazimo na desni kot na levi, lahko pa so tudi dvostranski in predstavljajo približno 3 % celotnega števila diafragmalnih kil.

Simptomi morgagnijeve kile

Retrosternalne kile imajo vedno hernialno vrečko. Običajna vsebina je omentum ali del debelega črevesa, redko zanka tankega črevesa ali del želodca. Takšne kile so lahko dlje časa asimptomatske; odkrijejo jih po naključju med fluoroskopijo. Pri veliki kili se lahko pojavijo kratka sapa, bolečine v prsnem košu, kašelj ali slabost, bruhanje, zaprtje in redkeje delna črevesna obstrukcija.

Z rentgenskim pregledom ugotovimo senčenje skoraj pravilne zaobljene oblike s premerom približno 5-10 cm, ki ga pogosto ocenimo kot tumor ali ehinokok pljuč, perikarda ali jeter, za pravilno diagnozo pa je značilna lokalizacija senčenje, ki nima jasnega spodnjega roba, v diafragmatičnem mediastinalnem kotu. Študija v projekciji profila kaže, da se tvorba nahaja spredaj, za prsnico. Omentum, ki se nahaja v Morgagnijevi kili, daje homogeno senco. Med študijo je mogoče ugotoviti izstop segmenta črevesja brez uporabe kontrastne suspenzije, določen je le s kontrastom.

Zdravljenje Morgagnijeve kile

Kirurško zdravljenje takšnih kil je indicirano v vseh primerih. Laparotomija skozi rectus abdominis omogoča dober dostop do hernialnega ustja. Zmanjšanje trebušnih organov je večinoma enostavno. Za zapiranje okvare v diafragmi se peritoneum zareže vzdolž roba hernialnega obroča. Morgagnijevo hernialno vrečko je mogoče odstraniti, če jo enostavno spustite. Ni razloga, da bi si v vseh primerih prizadevali za to. Z majhno napako so robovi združeni s šivi. Z veliko luknjo je rob okvare diafragme prišit na zadnji del mišice rectus abdominis, na sprednjo steno prsnega koša. Okrogli ligament jeter se lahko uporabi za okrepitev linije šiva.

Transpleuralni dostop za to vrsto kile se ne sme uporabljati. To povzroča velike nevšečnosti kirurgu, ki je včasih prisiljen preiti na preveč travmatično torako-laparotomijo.

Diafragmatska kila

Diafragmatska kila - premik trebušnih organov v prsno votlino zaradi prirojenih ali pridobljenih napak. Obstajajo prirojene, pridobljene in travmatične kile.

Lažne kile nimajo peritonealne hernialne vrečke. Delimo jih na prirojene in pridobljene. Prirojene kile nastanejo kot posledica nezapiranja v diafragmi sporočil, ki obstajajo v embrionalnem obdobju med prsno in trebušno votlino. Travmatične pridobljene lažne kile so veliko pogostejše. Pojavijo se pri poškodbah diafragme in notranjih organov ter pri izoliranih razpokah diafragme, ki merijo 2-3 cm ali več, tako v tetivi kot v njenih mišičnih delih.

Prave kile imajo hernialno vrečko, ki pokriva prolapsirane organe. Pojavijo se s povečanjem intraabdominalnega tlaka in izstopom trebušnih organov skozi obstoječe odprtine: skozi sternokostalni prostor (parasternalne kile - Larrey, Morgagni) ali neposredno v predelu nerazvitega prsnega dela diafragme (retrosternalno kila), diafragmatska kila Bochdaleka - skozi lumbokostalni prostor. Vsebina hernialne vrečke tako pri pridobljeni kot pri prirojeni kili je lahko omentum, prečno debelo črevo, preperitonealno maščobno tkivo (parasternalni lipom).

Prave kile atipične lokalizacije so redke in se od sprostitve diafragme razlikujejo po prisotnosti hernialnega ustja in posledično možnosti kršitve.

Hernije ezofagealne odprtine diafragme ločimo v ločeno skupino, saj imajo številne značilnosti

Klinična slika in diagnoza. Resnost simptomov diafragmalne kile je odvisna od vrste in anatomskih značilnosti premaknjenih trebušnih organov v plevralno votlino, njihovega volumna, stopnje napolnjenosti z vsebino, njihovega stiskanja in upogibanja v predelu hernialnega ustja, stopnja kolapsa pljuč in mediastinalnega premika, velikost in oblika hernialnega ustja.

Nekatere lažne kile (prolaps) so lahko asimptomatske. V drugih primerih lahko simptome grobo razdelimo na gastrointestinalne, pljučne in splošne.

Bolniki se pritožujejo zaradi občutka težnosti in bolečine v epigastričnem predelu, prsnem košu, hipohondriju, kratkem dihanju in palpitacijah, ki se pojavijo po močnem obroku; pogosto opaženo grgranje in ropotanje v prsih na strani kile, povečana kratka sapa v vodoravnem položaju. Po jedi pride do bruhanja zaužite hrane. Z zasukom želodca, ki ga spremlja upogib požiralnika, se razvije paradoksalna disfagija (trdna hrana prehaja bolje kot tekoča).

Ob posegu v diafragmatično kilo se pojavi ostra paroksizmalna bolečina v ustrezni polovici prsnega koša ali v epigastrični regiji in simptomi akutne črevesne obstrukcije. Kršitev votlega organa lahko povzroči nekrozo in perforacijo njegove stene z razvojem piopnevmotoraksa.

Na diafragmatično kilo lahko posumimo, če je v anamnezi poškodba, zgoraj naštete pritožbe, zmanjšana gibljivost prsnega koša in glajenje medrebrnih prostorov na strani lezije. Značilen je tudi umik trebuha z velikim dolgotrajnim kahom, otopelostjo ali timpanitisom nad ustrezno polovico prsnega koša, ki se spreminja glede na stopnjo napolnjenosti želodca in črevesja. Med avskultacijo se slišijo peristaltični šumi črevesja ali brizganje v tem predelu, hkrati pa pride do oslabitve ali popolne odsotnosti dihalnega hrupa. Pojavi se premik mediastinalne otopelosti na neprizadeto stran.

Končna diagnoza je postavljena z rentgenskim pregledom in je bolj informativna računalniška tomografija. Ko se želodec spusti v plevralno votlino, je v levi polovici prsnega koša vidna velika vodoravna raven tekočine. Ko se zanke tankega črevesa prolapsirajo na ozadje pljučnega polja, se določijo ločena področja razsvetljenja in zatemnitve. Premikanje vranice ali jeter povzroči zatemnitev v ustreznem delu pljučnega polja. Pri nekaterih bolnikih je kupola pragme jasno vidna in trebušnih organov ki se nahaja nad njim.

Pri kontrastni študiji prebavnega trakta se določi narava prolapsiranih organov (votlo ali parenhimsko), določi se lokacija in velikost hernialnega ustja na podlagi slike stiskanja prolapsiranih organov na ravni odprtine v. diafragma (simptom hernialnega ustja). Pri nekaterih bolnikih je za pojasnitev diagnoze priporočljivo opraviti torakoskopijo ali naložiti pnevmoperitonej. Z lažno kilo lahko zrak prehaja v plevralno votlino (rentgenski posnetek določa sliko pnevmotoraksa).

Zdravljenje. V zvezi z možnostjo posega v kilo je indicirana operacija. Z desno stransko lokalizacijo kile se operacija izvaja skozi transtorakalni dostop v četrtem medrebrnem prostoru; pri parasternalnih kilah je najboljši pristop zgornja mediana laparotomija; pri levostranskih kilah je prikazan transtorakalni dostop v sedmem-osmem medrebrnem prostoru.

Po ločitvi adhezij, sprostitvi robov okvare v diafragmi, premaknjenih organov spustimo v trebušno votlino in hernialno odprtino (defekt v diafragmi) zašijemo z ločenimi prekinjenimi šivi, da nastane podvojitev. Če je okvara diafragme velika, je prekrita s sintetično mrežo (lavsan, teflon itd.).

Pri parasternalnih kilah (Larreyeva kila, retrosternalna kila) se pomaknjeni organi odstranijo iz prsne votline, hernialna vreča se izvrne in odreže na vratu. Šivi v obliki črke U se nanesejo in zaporedno zavežejo na robove okvare diafragme in zadnji list ovojnice trebušnih mišic, periosteum prsnice in rebra.

Pri kilah lumbokostalnega prostora se okvara diafragme zašije z ločenimi šivi s tvorbo podvajanja.

Z zadavljeno diafragmatično kilo se izvede transtorakalni dostop. Po disekciji zadrževalnega obroča pregledamo vsebino hernialne vrečke. Ob ohranjanju sposobnosti preživetja prolapsiranega organa ga vstavimo v trebušno votlino, v primeru nepopravljivih sprememb pa reseciramo. Napaka v diafragmi je zašita.

Kaj so kile šibkih predelov diafragme

Kile šibkih predelov diafragme. Tipični predstavniki teh kil so lumbokostalna in parasternalna kila Larrey-Morgagnija.

Lumbokostalna kila ali Bogdalekova kila je značilna prodiranje organov in tkiv trebušne votline skozi zadnji lumbokostalni režasti prostor. Je posledica nezapiranja pleuroperitonealnega kanala v posterolateralnem predelu diafragme. Parasternalna ali Larrey-Morgagnijeva kila je pogosteje lokalizirana desno od prsnice. Njegova vsebina je lahko prečno debelo črevo, redkeje del želodca, Tanko črevo, del jeter, omentuma itd. Nastane, ko prsni in rebrni odsek diafragme nista zraščena.

Larrey-Morgagnijeva kila običajno ne postane klinično očitna šele v odrasli dobi, medtem ko lahko Bogdalekova kila ob rojstvu povzroči hudo dihalno stisko, ki zahteva nujno operacijo.

Glavni radiološki znak kile je prisotnost v desnem kardiodiafragmatičnem kotu nehomogene ali celične tvorbe, ki meji na sprednji stena prsnega koša. Pri kontrastiranju gastrointestinalnega trakta se določijo črevesne zanke. Če je vsebina omentum, bo senca enotna in nizke intenzivnosti. V težkih primerih je prikazana nastavitev pnevmoperitoneja, pri katerem zrak prodre v hernialno vrečko in je jasno viden na rentgenskih posnetkih. Pri Bogdalekovi kili je senca kile heterogena: vidne so kopičenja plina, hrane in iztrebkov, pollunarne gube črevesne sluznice.

Zdravljenje je načrtovana operacija. Izjema je progresivni neonatalni kardiorespiratorni sindrom, ko je indicirana nujna operacija. Izvaja se s transabdominalnim ali transtorakalnim dostopom.

Larreyjeva kila

Velik medicinski slovar. 2000 .

Poglejte, kaj je "Larreyjeva kila" v drugih slovarjih:

parasternalna kila - (h. parasternalis; sinonim: G. diaphragmatic anterior, G. costosternal, G. retrosternal, Larrey hernia, Blink hernia) diafragmatična G., ki gre v mediastinum skozi rebrni trikotnik prsnice ... Big Medical Dictionary

Kila - Frontalni rentgen Morganijeve kile ... Wikipedia

Larreyeva kila - glej parasternalna kila ... Veliki medicinski slovar

Hernija - (kila) izboklina organa ali njegovega dela skozi luknje v anatomskih tvorbah pod kožo, v medmišične prostore ali v notranje žepe in votline. Amnijska kila (h. amniotica), glej Embrionalna kila. Femoralna kila (h. ... ... Medicinska enciklopedija

Larreyjeva kila

Diafragmatska kila (diafragmatična hernija)- to je premik trebušnih organov v prsni koš skozi prirojene razpoke, fiziološke luknje ali okvare travmatskega izvora (slika 2.54).

riž. 2.54. Diafragmatska kila. Debelo črevo se nahaja visoko v prsni votlini

bolezen: odkrijejo jih pri 10-12% populacije.

Anatomski in fiziološki podatki o diafragmi

Mišični del diafragme je razdeljen na 3 dele:

■ prsni del (pars sternalis);

riž. 2.55. Pogled na diafragmo iz trebušne votline. Šibke točke diafragme so označene s pikčasto črto:

Laparoskopska anatomija diafragme in požiralnika Ko gledamo od spredaj, se diafragma zdi kot dve kupoli (desna je višja od leve) in nižji osrednji srčni plato (slika 2.56).

riž. 2.56. Diafragma. Pogled od spredaj

Slika 2.57. Diafragma. Pogled od spodaj (po F. Napierju):

Venski odtok iz leve polovice diafragme se izvaja v spodnjo votlo veno, ki se lahko poškoduje pri seciranju požiralnika-diafragmatičnega žepa peritoneja.

V zadnji projekciji je vidna razdalja med odprtino aorte in požiralnika. Zgornjo polovico diafragme s krvjo oskrbujejo spodnja in zgornja frenična arterija. Neparne in polneparne žile

riž. 2.58. Diafragma. Zadnja projekcija:

1 – torakalni limfni kanal; 2 - neparna vena; 3 - živci, ki inervirajo trebušne organe; 4 - simpatično deblo; 5 - pol-neparna arterija; b – zgornja frenična arterija

riž. 2.59. Topografska anatomija prsnih organov (prečni rez):

Ko se spusti do odprtine diafragme, požiralnik preide desno od aortnega loka in na samem dnu, blizu diafragme, pred padajočo torakalno aorto (sl. 2.59, 2.60).

Intraabdominalni požiralnik zavzema osrednji položaj, ki se nahaja neposredno pred aorto (slika 2.60, pogled od spredaj).

Želodčno ustje požiralnika je od končne intratorakalne aorte razmejeno s plastjo diafragmalnih mišičnih vlaken.

riž. 2.60. Topografska anatomija požiralnika.

Topografska anatomija prsnih organov:

1 - vagusni živec; 2 - spodnji vratni srčni živec; 3 - aortni lok; 4 - ponavljajoči se laringealni živec; 5 - onostomozirajoče veje med vagusnim živcem in simpatičnim deblom; 6 - torakalna aorta; 7 - požiralnik; 8 - medrebrni živec; 9 - simpatično deblo (prsni); 10 - X torakalno vozlišče simpatičnega debla; 11 - sprednje želodčne veje; 12 - želodec; 13 - trebušna slinavka; 14 - celiakijski pleksus; 15 - sprednji potujoči prtljažnik; 16 - spodnja votla vena; 17 - diafragma; 18 - velik splanhnični živec; 19 - ezofagealni pleksus; 20 - pljučni pleksus (pp. vagi); 21 - torakalne srčne veje (p. vagus)

Vagusni živci (diagram):

Diafragma opravlja dve glavni funkciji:

1. Statični (podpora, pregrada):

■ ločitev prsne in trebušne votline;

■ podpora za sosednje organe prsnega koša in trebušne votline.

Dihalni (sodelovanje pri dihanju);

Diafragma je glavna mišica, ki je odgovorna za vdih. V mirovanju diafragma zagotavlja do 90 % dihalni volumen.

Razvrstitev diafragmalnih kil:

1. Do trenutka nastanka:

2. Zaradi razlogov za nastanek:

■ kila oslabelost diafragme;

■ resnična (imajo vse elemente kile - hernialno odprtino, hernialno vrečko, hernialno vsebino);

■ lažni (hernialna vrečka je odsotna).

4. Po lokalizaciji:

■ kila šibkih točk diafragme (sternokostalni trikotnik - Larreyeva fisura; reberno-lumbalni trikotnik - Bochdalekova fisura itd.);

■ kila naravnih odprtin diafragme - odprtina požiralnika;

■ redke kile drugih naravnih odprtin (aorte ipd.).

5. Glede na klinični potek:

Razvrstitev kile ezofagealne odprtine diafragme temelji na lokaciji kardije glede na diafragmo.

Razvrstitev kile ezofagealne odprtine diafragme (Petrovsky B.V., Kanshin N.I.):

Drsna kila ezofagealne odprtine diafragme. Pri drsečih kilah zadnji zgornji del kardialnega dela želodca, ki ga peritoneum ne pokriva, ob pomaknjenem v mediastinum zdrsne kot izhod mehurja ali slepo črevo z drsno dimeljsko kilo. Zaradi oslabitve esophagophrenic ligamenta se trebušni del požiralnika in za njim želodec premakne navzgor - v mediastinum. Prehodna guba peritoneja tvori hernialno vrečko. Te kile niso nikoli zaprte.

Pri aksialni kili obstaja več mehanizmov, ki prispevajo k vstopu agresivne želodčne vsebine v požiralnik, kar vodi do razvoja gastroezofagealne bolezni:

■ izravnavanje kota med požiralnikom in želodcem (Gisov kot), ki krši mehanizem zapiranja ezofagealno-želodčnega stika;

Etiologija in patogeneza diafragmalnih kil

Dejavniki, ki vodijo do nastanka diafragmalnih kil, so številni. Sem spadajo: prirojena nerazvitost diafragme, porodna travma, travmatična poškodba diafragme, različni vnetni procesi, displazija vezivnega tkiva. Vsi dejavniki, povezani s povečanjem intraabdominalnega tlaka (najpogosteje v ozadju bolezni želodca, jeter, ekstrahepatičnih žolčnih vodov, trebušne slinavke, zaprtja, kroničnega kašlja), lahko delujejo kot proizvajalci.

Travmatske kile nastanejo po travmatski poškodbi diafragme z vbodnimi ranami, strelnimi ranami in travmatskimi rupturami. Običajno so lažni. Zelo redko, pri nepopolni tangencialni poškodbi diafragme, opazimo prave kile. Glede na klinični potek travmatske kile diafragme delimo na akutne in kronične. Akutni - pojavijo se med poškodbo, ki jo spremlja motnje dihanja in srčno-žilne aktivnosti zaradi premika in stiskanja mediastinalnih organov. Kronične kile se pojavijo v oddaljenem obdobju po poškodbi; klinični znaki pri takih kilah se razvijajo postopoma.

Hernialna vsebina je najpogosteje prečno debelo črevo, omentum, želodec in drugi organi. Pri dolgotrajnem obstoju kile lahko pride do izpadanja organov, stisnjenih z ozkimi vrati.

cicatricialne spremembe. V črevesni steni nastane cicatricialna striktura, ki povzroči kliniko črevesne obstrukcije. V želodcu na mestu pritiska diafragme nastanejo razjede, ki pogosto povzročijo krvavitev in celo perforacijo. Z velikimi travmatskimi kilami so tudi organi prsnega koša podvrženi pomembnim spremembam. V atelektatskih pljučih se postopoma razvije pnevmoskleroza. Zaradi premika mediastinuma in delnega upogiba žil lahko pride do težav pri delu srca.

Vse travmatične diafragmalne kile so podvržene kirurškemu zdravljenju.

Klinični simptomi diafragmalne kile so posledica premika trebušnih organov v prsno votlino. Za diafragmalne kile je značilna dva sindroma – gastrointestinalni in kardiorespiratorni. Bolniki se pritožujejo zaradi zgage zaradi refluksa želodčnega soka v požiralnik, slabosti, bolečine v epigastriju in v levi polovici prsnega koša z obsevanjem v levo lopatico. Bolečine se zmanjšajo ali popolnoma izginejo, ko se spremeni položaj telesa, ko se izprazni želodec. Obstajajo motnje pri požiranju tekoče hrane in vode; trdna hrana dobro prehaja zaradi dejstva, da zravna gube požiralnika.

Pri pregledu trebušne votline pri nekaterih bolnikih je mogoče zaznati umik trebuha v obliki kobilice zaradi premikanja želodca v prsno votlino.

Treba je opozoriti, da pri nekaterih bolnikih prevladuje gastrointestinalni sindrom, pri drugih - kardiorespiratorni.

Diagnoza diafragmalne kile je težka. Če se pojavijo gastrointestinalni ali kardiorespiratorni sindromi, je treba bolnika pregledati radiološko in endoskopsko. Te študije 100% potrjujejo diagnozo.

Rentgenski pregled v primeru suma diafragmalne kile se izvaja v navpičnem, vodoravnem položaju bolnika in v Trendelenburgovem položaju (z spuščeno glavo mize). Lokacija kardije nad diafragmo je patognomonični znak srčne kile ezofagealne odprtine diafragme. Navadna rentgenska slika prsnega koša razkrije spremembo obrisov ene od kupol diafragme (visok položaj, zmanjšana gibljivost), "temnitev" plevralne votline. V tem primeru je mogoče zaznati tudi plin, ki je zaobljen v plevralni votlini zaradi premikanja trebušnih organov trebušne votline (želodec, črevesje), premika mediastinuma in meja srca. S kontrastno fluoroskopijo in radiografijo gastrointestinalnega trakta kontrast vstopi v enega od votlih organov, ki se premakne v prsno votlino.

Pri Bochdalekovi kili, za katero je značilen premik črevesja v prsno votlino, je vodilni simptom kršitev prehoda črevesne vsebine.

Endoskopski pregled je zelo pomembna diagnostična metoda,

ki omogoča prepoznavanje simptomov srčne insuficience, oceno resnosti ezofagitisa in prepoznavanje zapletov.

Prisotnost gastroezofagealnega refluksa lahko potrdimo z intraezofagealno pH-metrijo (padec pH na 4,0 in manj).

Ezofagomanometrija je dragocena funkcionalna metoda za diagnosticiranje drsnih kil.

Za diferencialno diagnozo so odločilnega pomena rezultati rentgenskih in endoskopskih preiskav. Prisotnost notranjih organov trebušne votline v prsnem košu kaže na prisotnost diafragmalne kile.

Največje težave nastanejo pri diferencialni diagnozi diafragmalne kile z sprostitvijo diafragme, pri kateri pride tudi do izrastka notranjih organov v prsno votlino.

Nepopravljiva kila. Počasi se razvija zaradi nenehnih poškodb organov v hernialni vrečki in njihovega kroničnega vnetja s tvorbo adhezij. Diagnozo potrdimo rentgensko in endoskopsko.

Kršitev kile. Pojavi se z nenadnim stiskanjem vsebine kile v hernialnem ustju ali vrtenjem organa okoli svoje osi. Kršitev se kaže z akutnimi bolečinami v trebuhu in prsnem košu, slabostjo in bruhanjem. Kršitve dihalne in srčno-žilne aktivnosti so močno izražene, razvija se klinika akutne črevesne obstrukcije. V anamnezi so podatki o prisotnosti diafragmalne kile. Preverjanje diagnoze se izvaja z uporabo rezultatov rentgenskih študij, endoskopskih in ultrazvočnih študij.

Krvavitev. Vzrok krvavitve je erozija, razjede požiralnika ali upogibanje želodca v hernialnem ustju. Krvavitev je lahko skrita in obilna. Bolniki se pritožujejo zaradi bruhanja s primesjo krvi ali krvi. Kri se ne spremeni. Kasneje se pojavijo vsi znaki notranje krvavitve: pogost, mehak utrip, nizek krvni tlak, bledica kože, spremembe splošnega krvnega testa, itd. Fibroezofagogastroskopija pomaga preveriti diagnozo.

Gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB)- se pojavi pri 32–90% bolnikov kot posledica refluksa kisle želodčne vsebine v požiralnik zaradi kardialne insuficience, ki povzroči nastanek peptičnih razjed, striktur požiralnika. Bolniki se pritožujejo zaradi bruhanja in zgage, ki se poveča v vodoravnem položaju bolnika in zmanjša v navpičnem položaju. Močan zaplet GERB je tudi Barrettov požiralnik (črevesna metaplazija epitelija požiralnika), ki velja za predrakavo stanje.

Terapevtska taktika je odvisna od velikosti kile, organov, ki se premikajo v prsno votlino, stopnje disfunkcije trebušnih in prsnih organov ter prisotnosti zapletov. Z majhnimi kilami in zadovoljivim stanjem bolnikov se izvaja konzervativno zdravljenje.

Načela konzervativne terapije:

■ preprečevanje refluksa želodčne vsebine v požiralnik;

■ zmanjšanje kislosti želodčnega soka;

■ medicinska zaščita vnete sluznice požiralnika;

■ zdravljenje sočasnih bolezni, ki izzovejo nastanek kile.

Bolnikom svetujemo, da jedo pogosto in v majhnih porcijah. Po jedi ne zavzemajte vodoravnega položaja. Priporočljivo je tudi, da se vzglavje postelje postavi nad stopalo, kar bistveno zmanjša pogostost nočnih epizod GERB. Ponoči ne bi smeli jesti. Neželeno je uporabljati tesen pas.

Pri velikih kilah, ki jih spremljajo hude motnje dihal in prebavil, je prikazan pojav zapletov. načrtovano kirurško zdravljenje, in z zadavljeno kilo - nujna operacija.

Kirurški dostopi. Operacijo, odvisno od lokacije kile, lahko izvedemo s plevralnim, abdominalnim ali kombiniranim pristopom.

Pomanjkljivost transplevralnega dostopa je težava pri repoziciji premaknjenih organov iz prsne votline v trebušno votlino, predvsem pri izrazitem adhezivnem procesu, ki včasih zahteva dodaten abdominalni dostop. Operacija postane bolj travmatična.

Trenutno se najbolj uporabljajo antirefluksne operacije, kot je Nissenova fundoplikacija, ki so enako dobre za zdravljenje kile in preprečevanje refluksa (slika 2.62).

Če fundoplikacije iz tehničnih razlogov ni mogoče izvesti, se opravi preprosto šivanje fundusa želodca na požiralnik - ezofagofundorafija po Lortatu - Jacobu ali delno zašijemo ezofagealno odprtino diafragme s fiksacijo telesa. in fundusa želodca do trebušne stene (sl. 2.63, 2.64). V primeru, ko so vagusni živci prekrižani in / ali obstaja sum na njihovo poškodbo, je treba izvesti piloroplastiko.

Laparoskopska hernioplastika diafragmalnih kil

"Zlati standard" trenutno velja za laparoskopsko popravilo hiatalne kile, ki vam omogoča odlične in dobre rezultate pri % bolan.

Slika 2.62. Fundoplikacija po Nissenu:

A - mobilizacija požiralnika, B - šivanje, C - nastanek želodčne "manšete" okoli požiralnika

tretjina bolnikov). Diafragmatično-ezofagealna membrana je prečno na ezofagealno odprtino diafragme. Peritoneum seciramo vzdolž notranje strani desne noge, desne stene požiralnika, najbolje s pomočjo ultrazvočnega disektorja. Nato se z umikom požiralnika v desno izolira njegova leva stena. Retroezofagealno tkivo je topo ločeno z vleko požiralnika spredaj in levo. Požiralnik je mobiliziran v obe smeri od požiralnika za 4-5 cm.Požiralnik se zaradi rahlega potega 2-3 cm spusti v trebušno votlino. Sprednje deblo vagusnega živca ostane na požiralniku, zadnje deblo se umakne od zadnje površine, tako da ni vključeno v šive med plastično fazo operacije.

Po tem nadaljujejo v fazo fundoplikacije po eni od številnih metod. Najpogosteje izvedena fundoplikacija po Nissenu, Nissen - Rosetti ali Tupe.

riž. 2.63. Ezofagofundorafija po Lortat-Jacobu. Fiksacija fundusa želodca na požiralnik in obnova akutnega kota His (shema)

riž. 2.64. Delno šivanje ezofagealne odprtine diafragme s fiksacijo fundusa in telesa želodca na trebušno steno (shema)

Različica nepopolne fundoplikacije je operacija J. Dor - premik fundusa želodca spredaj od požiralnika in vzdolž Toupeta - premik fundusa želodca zadaj od požiralnika s šivanjem na noge diafragme. Mnogi kirurgi uporabljajo gastropeksijo za obnovitev ezofagealno-želodčnega kota Hisa (1-2 šiva na dno želodca in diafragmo). Če je velikost ezofagealne odprtine diafragme večja od 4-4,5 cm v premeru, se fundoplikacija dopolni s kroroplastiko diafragme z uporabo sodobnih sintetičnih materialov. Pomembna točka operacije je izolacija požiralnika od mrežice (proteze) s fundoplikacijsko manšeto, s čimer se izognemo migraciji mrežice v požiralnik in razvoju adhezivne bolezni. Trenutno se najpogosteje uporabljajo dvoslojne lepilne mreže PARITEX, PROCEED itd.

Perspektive herniologije

Verjamemo, da bodo bližnjo prihodnost klinične herniologije zaznamovali:

poglobljena študija patogeneze nastanka kile in njihovih recidivov, da se razvijejo metode za aktivno vplivanje na nastanek močne brazgotine;

■ povečana uporaba fibrinskega lepila za fiksiranje mreže in pospeševanje nastajanja brazgotin;

■ uporaba pacientove kulture fibroblastov v kombinaciji z mrežo za hitro ustvarjanje močnega okvira z definicijo

aplikacija za mrežno fiksacijo pri IPOM-plastiki hernialnih spenjalcev z vpojnimi

miss s sponkami Vpojna lepljivost- kot ukrepi za preprečevanje razvoja bolečine v pooperativnem obdobju.

V zadnjem času je velik pomen v patogenezi GERB pripisan vlogi tako imenovanega postprandialnega "acid pocket" (angleško, post prandial "acid pocket"). Ta lastnost je lahko vzrok za pogost gastroezofagealni refluks kisline pri bolnikih z GERB v postprandialnem obdobju (do 2 uri po jedi). Ta žep se nahaja v zgornjem delu želodca tik za spodnjim požiralnikom in lahko ostane zelo kisla v primerjavi s preostalo želodčno vsebino. V zvezi s tem je bolnikom z GERB smiselno predpisati antacide po obroku. ki nevtralizirajo kislino v kardialnem delu želodca in preprečujejo nastanek postprandialnega refluksa kisle vsebine želodca v požiralnik.

Diafragmatska kila(DG) predstavljajo 2 % vseh vrst kil. Ta bolezen se pojavi pri 5-7% bolnikov z želodčnimi težavami med rentgenskim pregledom.

Prvi opis diafragmalne kile pripada Ambroiseu Pareju (1579). Spodaj diafragmalna kila je treba razumeti kot prodiranje notranjih organov skozi okvaro v diafragmi iz ene votline v drugo.

Treba je opozoriti, da do razvoja diafragme pride zaradi povezave na obeh straneh pleuroperitonealne membrane, prečnega septuma in mezoezofagesa.

Kršitve, ki se pojavijo med zapletenim embrionalnim razvojem, lahko privedejo do novorojenčka z delno ali popolno okvaro diafragme. Ko pride do razvojnih motenj pred nastankom diafragmne membrane, potem kila nima hernialne vrečke (pravilneje je govoriti o eventraciji). Z več kasnejših datumih razvoj, ko je membranska diafragma že oblikovana in razvoj mišičnega dela le zamuja, hernialna vrečka, sestavljena iz dveh seroznih filmov, prodre skozi hernialni obroč, ki ne vsebuje mišice.

Mesto penetracije sternokostalne kile (sternokostalne) je območje brez mišic povezave s prsnico in rebrnim delom. Ta kraj se imenuje sternokostalni Larreyev trikotnik, takšne kile pa se imenujejo kile Larreyevega trikotnika. V odsotnosti seroznega pokrova je sternokostalni foramen Morgagni.

Zaradi anatomskih značilnosti lokacije sprednjih in zadnjih mišic znotraj lumbokostalnega trikotnika Bochdaleka se lahko na tem mestu pojavi hernialni izrast.

Razvrstitev diafragmalnih kil po B.V. Petrovskyju:

I. Travmatske kile:

prav;
napačno.

II. Netravmatično:

lažne prirojene kile;
prave kile šibkih predelov diafragme;
prave kile atipične lokalizacije;
kila naravnih odprtin diafragme:

a) odprtina požiralnika;

B) redke kile naravnih odprtin diafragme.

Travmatske kile zaradi poškodb so večinoma lažne, zaprte poškodbe - resnične in napačne.

Pri netravmatskih kilah je edina napačna prirojena kila - okvara diafragme, ki je posledica nezapiranja med prsno in trebušno votlino.

Od šibkih območij diafragme so to kile cone sternokostalnega trikotnika (Bogdalekova razpoka). Prsni koš na teh območjih je ločen od trebušne votline s tanko vezivno tkivno ploščo med pleuro in peritoneumom.

Območje nerazvitega prsnega dela diafragme - retrosternalne kile

Redke (izjemno) kile fisure simpatičnega živca, vene cave, aorte. Prvi po pogostosti hiatalna kila (HH), predstavljajo 98% vseh diafragmalnih kil netravmatskega izvora.

hiatalna kila

Anatomske značilnosti. Požiralnik prehaja iz prsne votline v trebušno votlino skozi hiatus oesophagcus, ki je sestavljen iz mišic, ki sestavljajo diafragmo. Mišična vlakna, ki sestavljajo desno in levo nogo diafragma, tvorijo tudi sprednjo zanko, ki v večini primerov nastane iz desne noge. Za požiralnikom se križi diafragme ne stikajo intimno in tvorijo napako v obliki črke V. Običajno ima odprtina požiralnika precej širok premer, približno 2,6 cm, skozi katerega hrana prosto prehaja. Skozi to odprtino gre požiralnik poševno, nad odprtino leži pred aorto, pod odprtino nekoliko levo od nje. Opisanih je 11 variant mišične anatomije v predelu požiralnika. V 50% primerov se ezofagealna odprtina oblikuje iz desne skorje diafragme, v 40% so vključki mišičnih vlaken iz levega skorja. Obe diafragmalni nogi se začneta s stranskih površin od I-IV ledvenih vretenc. Med vdihom se obroč požiralnika nekoliko skrči, kar povzroči povečanje pregiba požiralnika na odprtini požiralnika. Trebušni segment požiralnika je majhen, njegova dolžina je spremenljiva, v povprečju približno 2 cm.. Požiralnik vstopi v želodec pod ostrim kotom. Fundus želodca se nahaja nad in levo od ezofagealno-želodčnega stika in zavzema skoraj celoten prostor pod levo kupolo diafragme. Akutni kot med levim robom trebušnega požiralnika in medialnim robom fundusa želodca se imenuje Hisov kot. Gube sluznice požiralnika, ki se spuščajo v lumen želodca z vrha kota (Gubarev ventil), igrajo vlogo dodatnega ventila. Ko se tlak v želodcu dvigne, zlasti v predelu njegovega dna, se leva polovica polobroča ezofagealno-želodčnega spoja premakne v desno in blokira vhod v požiralnik. Kardialni del želodca na stičišču s požiralnikom je ozek obroč s premerom približno 1 cm. Struktura tega odseka je zelo podobna strukturi pyloričnega dela želodca. Submukoza je ohlapna, parietalne in glavne celice so odsotne. Na očesu lahko vidite stičišče sluznice požiralnika s sluznico želodca. Stičišče sluznice se nahaja ob anastomozi, ni pa nujno, da ji ustreza.

Na tem področju ni anatomsko izražene zaklopke. Spodnji del požiralnik in ezofagealno-želodčni stik držita v odprtini požiralnika frenoezofagealni ligament. Sestavljen je iz listov prečne fascije trebuha in intratorakalne fascije. Diafragmatično-ezofagealni ligament je pritrjen po obodu požiralnika v njegovem diafragmatičnem delu. Pritrditev ligamenta se pojavi na precej širokem območju - od 3 do 5 cm v dolžino. Zgornji list frenoezofagealnega ligamenta je običajno pritrjen 3 cm nad stičiščem ploščatega in stebričnega epitelija. Spodnji list ligamenta je 1,6 centimetra pod to povezavo. Membrana je pritrjena na steno požiralnika preko najtanjših trabekularnih mostov, ki se povezujejo z mišično membrano požiralnika. Ta nastavek zagotavlja dinamično interakcijo med požiralnikom in diafragmo med požiranjem in med dihanjem, ko se trebušni požiralnik podaljša ali skrči.

Mehanizem zapiranja požiralnika. V predelu srčne regije ni anatomsko izraženega sfinktra. Ugotovljeno je bilo, da diafragma in njene noge ne sodelujejo pri zapiranju kardije. Refluks želodčne vsebine v požiralnik je nezaželen, ker je epitelij požiralnika izjemno občutljiv na prebavno delovanje kislega želodčnega soka. Običajno se zdi, da je pritisk nagnjen k njegovemu videzu, saj je v želodcu višji od atmosferskega tlaka, v požiralniku pa nižji. Delo Code in Ingeifingerja je prvič dokazalo, da je v spodnjem delu požiralnika, 2-3 centimetre nad nivojem diafragme, območje povečanega tlaka. Pri merjenju tlaka z balonom se je pokazalo, da je pritisk v tej coni vedno višji kot v želodcu in zgornjem požiralniku, ne glede na položaj telesa in dihalni cikel. Ta oddelek ima izrazito motorično funkcijo, kar prepričljivo dokazujejo fiziološke, farmakološke in radiološke študije. Ta del požiralnika deluje kot ezofagealno-želodčni sfinkter; Ko se peristaltični val približa, se popolnoma sprosti.

Obstaja več variant kile ezofagealno-želodčne odprtine diafragme. B.V. Petrovsky je predlagal naslednjo klasifikacijo:

I. Drsna (aksialna) hiatalna kila.

Brez skrajšanja požiralnika. S skrajšanjem požiralnika.

srčni;
kardiofundalni;
subtotal želodca;
celoten želodec.

II. Paraezofagealne kile.

fundic;
antralni;
črevesne;
prebavila;
polnilnica.

Treba je razlikovati:

1. Prirojena "kratek požiralnik" z intratorakalno lokacijo želodca.

2. Paraezofagealna kila ko se del želodca uvede na stran normalno lociranega požiralnika.

3. Drsna hiatalna kila ko se požiralnik skupaj s kardialnim delom želodca potegne v prsno votlino.

Drsna kila je tako imenovana zato, ker zadnji-zgornji del kardialnega dela želodca ni prekrit s peritonejem in, ko se kila premakne v mediastinum, zdrsne kot mehur ali slepo črevo z dimeljsko kilo. Pri paraezofagealni kili organ ali del trebušnega organa preide v požiralnik levo od požiralnika, kardija želodca pa ostane pritrjena na mestu. Paraezofagealne kile, kot tudi drsne kile, so lahko prirojene ali pridobljene, vendar so prirojene kile veliko manj pogoste kot pridobljene. Pridobljene kile so pogostejše pri ljudeh, starejših od 40 let. Pomembna je starostna involucija tkiv, ki vodi do razširitve ezofagealne odprtine diafragme, oslabi povezanost požiralnika z diafragmo.

Neposredna vzroka za nastanek kile sta lahko dva dejavnika. Faktor pulziranja je povečanje intraabdominalnega tlaka med težkimi fizičnimi napori, prenajedanje, napenjanje, nosečnost, stalno nošenje tesnih pasov. Vlečni faktor - hipermotilnost požiralnika, povezana s pogostim bruhanjem, pa tudi s kršitvijo živčna regulacija gibljivost.

Paraezofagealna kila

Hernialna napaka se nahaja levo od požiralnika in je lahko različnih velikosti - do 10 centimetrov v premeru. Del želodca prolapsira v hernialno vrečko, obloženo z vlaknasto spremenjenim diafragmatičnim peritonejem. Želodec je tako rekoč zavit v okvaro glede na ezofagealno-želodčni stik, pritrjen v luknji. Stopnja zasuka je lahko različna.

Klinika. Klinični simptomi paraezofagealne kile so predvsem posledica kopičenja hrane v želodcu, ki se delno nahaja v prsni votlini. Bolniki čutijo stiskajočo bolečino za prsnico, še posebej močno po jedi. Najprej se izogibajo uživanju v velikih količinah, nato v rednih odmerkih. Obstaja izguba teže. Simptomi, značilni za ezofagitis, se pojavijo le, če se paraezofagealna kila kombinira z drsno kilo.

Ko je kila zaprta, pride do postopnega raztezanja prolapsiranega dela želodca, dokler ne poči. Mediastinitis se hitro razvije s hudo bolečino, znaki sepse in kopičenjem tekočine v levi plevralni votlini. Kila je lahko vzrok za peptični ulkus želodca, saj je moten prehod hrane iz deformiranega želodca.

Te razjede se slabo odzivajo na zdravljenje in so pogosto zapletene zaradi krvavitve ali perforacije. Diagnozo postavimo predvsem z rentgenskim slikanjem, če v prsni votlini najdemo plinski mehurček. Študija barija potrjuje diagnozo.

Da bi ugotovili vrsto kile, je zelo pomembno določiti lokalizacijo ezofagealno-želodčne anastomoze. S pomočjo ezofagoskopije je mogoče diagnosticirati sočasni ezofagitis.

Klinika. Večina tipične lastnosti so: bolečine po jedi v epigastrični regiji, bruhanje, bruhanje. Pri daljšem bivanju želodca v hernialni odprtini diafragme se lahko pojavijo krčne žile distalnega požiralnika in kardije, ki se kaže s hematemezo.

Zdravljenje. Konzervativna terapija je sestavljena iz posebne prehrane. Hrano je treba jemati pogosto in v majhnih porcijah. Prehrana je na splošno podobna kot proti razjedi. Po jedi je priporočljivo hoditi in v nobenem primeru ležati. Kirurško zdravljenje je indicirano za preprečevanje možnih zapletov - kršitev in razpok stene. Optimalen dostop je transabdominalni. Z nežnim srkanje se želodec spusti v trebušno votlino. Hernialno odprtino zašijemo z dodatnim zapiranjem kota Hisa ali ezofagofundoplikacije. Relapsi so redki. Po operaciji se klinični simptomi zmanjšajo, prehrana se izboljša.

drsna kila

Vzrok te kile je patologija frenoezofagealnega ligamenta, ki fiksira ezofagealno-želodčno fistulo znotraj ezofagealne odprtine diafragme. Del kardialnega dela želodca se premakne navzgor v prsno votlino. Frenoezofatealni ligament postane tanjši in daljši. Požiralna odprtina v diafragmi se razširi. Odvisno od položaja telesa in polnjenja želodca se ezofagealno-želodčna anastomoza premakne iz trebušne votline v prsni koš in obratno. Ko se kardija premakne navzgor, postane Hisov kot tup, gube sluznice se zgladijo. Diafragmatični peritoneum je premaknjen skupaj s kardijo, dobro opredeljena hernialna vrečka se pojavi le pri velikih kilah. Fiksacija in zožitev z brazgotinami lahko povzroči skrajšanje požiralnika in stalno prisotnost ezofagealno-želodčne anastomoze nad diafragmo. V naprednih primerih se pojavi fibrozna stenoza. Drsne kile niso nikoli kršene. Če pride do stiskanja kardije, premaknjene v prsno votlino, potem ne pride do motenj cirkulacije, saj odtok venska kri se izvaja skozi ezofagealne vene, vsebina se lahko izprazni skozi požiralnik. Drsna kila je pogosto povezana z refluksnim ezofagitisom.

Pomik srčnega dela navzgor vodi do glajenja Hisovega kota, motena je aktivnost sfinktra in ustvarja se možnost gastroezofagealnega refluksa. Vendar te spremembe niso redne in pri pomembnem številu bolnikov se refluksni ezofagitis ne razvije, saj je fiziološka funkcija sfinktra ohranjena. Zato en premik kardije ni dovolj za razvoj insuficience sfinktra, poleg tega je mogoče opaziti refluks brez drsne kile. Neugodno razmerje med tlakom v želodcu in v požiralniku prispeva k prodiranju želodčne vsebine v požiralnik. Epitelij požiralnika je zelo občutljiv na delovanje vsebine želodca in dvanajstnika. Alkalni ezofagitis zaradi vpliva duodenalnega soka poteka še težje kot peptični. Ezofagitis lahko postane eroziven in celo ulcerozen. Trajni vnetni edem sluznice prispeva k njeni lahki travmatizaciji s krvavitvami in krvavitvami, ki se včasih kažejo v obliki anemije. Kasnejše brazgotinjenje vodi do nastanka striktur in celo popolnega zapiranja lumena. Najpogosteje refluksni ezofagitis spremlja srčna kila, manj pogosto kardiofundalna.

Klinika. Drsne kile brez zapletov ne spremljajo klinični simptomi. Simptomi se pojavijo, ko se združita gastroezofagealni refluks in refluksni ezofagitis. Bolniki se lahko pritožujejo zaradi zgage, bruhanja, regurgitacije. Pojav teh simptomov je običajno povezan s spremembo položaja telesa, bolečina se po jedi intenzivira. Najpogostejši simptom pekočega občutka za prsnico opazimo pri 90% bolnikov. Bolečina je lahko lokalizirana v epigastrični regiji, levem hipohondriju in celo v predelu srca. Ne izgledajo kot razjede, saj se pojavijo takoj po zaužitju, povezane so s količino zaužite hrane, še posebej boleče po močnem obroku. Olajšanje se pojavi po jemanju zdravil, ki zmanjšujejo kislost v želodcu. Regurgitacija se pojavi v polovici primerov, zlasti po zaužitju težkega obroka, v grlu se pogosto čuti grenkoba. Disfagija je pozen simptom in se pojavi v 10 % primerov. Razvija se zaradi krčev vnetega distalnega konca požiralnika. Občasno se pojavi disfagija, občasno izgine. Če vnetne spremembe napredujejo, se disfagija pogosteje pojavlja in lahko postane trajna. Iz nastale razjede požiralnika lahko nastanejo krvavitve, ki potekajo skrito.

Kastenov sindrom - kombinacija kile ezofagealne odprtine diafragme, kronični holecistitis in peptični ulkus dvanajstniku

Diagnoza je težka. Bolnike najpogosteje tolmačijo kot peptično razjedo, holecistitis, angino pektoris ali plevritis. Znani primeri napačne punkcije plevralne votline in punkcije ali celo drenaže votlega organa (v svoji praksi so opazovali, kako je bila drenažna cev dvakrat vgrajena v fundus želodca) zaradi suma eksudativnega plevritisa.

Sentina triada: hiatalna kila, holelitiaza, divertikuloza debelega črevesa

Diagnoza je težka. Bolnike pogosteje obravnavajo kot trpeče holelitiaza ali kronični kolitis. Pogosteje se odkrije med operacijo akutnega kalkuloznega holecistitisa ali akutne črevesne obstrukcije, ko je debelo črevo zaprto v kili.

Rentgen lahko pomaga. Pomagalo pa nam je pri postavitvi pravilne diagnoze in izbiri optimalne taktike za bolnika, ki je bil sprejet v kliniko akutnega destruktivnega holecistitisa. Pacientu je bila opravljena holecistektomija, odstranitev ireducibilne kile ezofagealne odprtine diafragme z resekcijo prečnega debelega črevesa in descendentnega črevesa, šivanje hernialnega ustja z Nissenovo ezofagofundoplikacijo.

Rentgenski pregled ima odločilno vlogo pri diagnozi. Pri diagnozi kile ezofagealne odprtine diafragme je glavna diagnostična metoda- Rentgen. Quinckejev položaj (noge nad glavo). Neposredni simptomi hiatalne kile vključujejo edem kardije in želodčnega forniksa, povečano gibljivost trebušnega požiralnika, gladkost, odsotnost Hisovega kota, antiperistaltične gibe požiralnika ("ples žrela"), prolaps sluznice požiralnika v želodec. Kile s premerom do 3 cm se štejejo za majhne, od 3 do 8 - za srednje in več kot 8 cm - za velike.

Na drugem mestu po informacijski vsebini so endoskopske metode, ki v kombinaciji z rentgenske študije omogočajo, da odstotek odkritja te bolezni doseže 98,5%. Značilnost:

1) zmanjšanje razdalje od sprednjih sekalcev do kardije;

2) prisotnost hernialne votline;

3) prisotnost "drugega vhoda" v želodec;

4) zevajoče ali nepopolno zaprtje kardije;

5) transkardialna migracija sluznice;

7) znaki hernialnega gastritisa in refluksnega ezofagitisa (RE);

8) prisotnost kontraktilnega obroča;

9) prisotnost žarišč epitelijske ektomije - "Barrettov požiralnik".

Intraezofagealna pH-metrija razkrije EC pri 89 % bolnikov. Manometrična metoda za ugotavljanje stanja črpališča. Za paraezofagealne kile je priporočljiva diagnostična torakoskopija.

Laboratorijske raziskave igrajo podporno vlogo. Pomemben znesek, bolniki s kilo požiralnika in ezofagitisom trpijo tudi za razjedo dvanajstnika ali želodčno hipersekrecijo, značilno za peptični ulkus. Čim hujši je ezofagitis in motnje, ki jih povzroča, pogosteje imajo bolniki sočasno razjedo na dvanajstniku. Za pojasnitev diagnoze v dvomljivih primerih se izvede Bernsteinov test. V spodnji konec požiralnika vstavimo želodčno sondo in skozenj vlijemo 0,1 % raztopino klorovodikove kisline, da je bolnik ne vidi. Uvedba klorovodikove kisline pri bolniku povzroči simptome ezofagitisa.

Zdravljenje. Konzervativno zdravljenje z drsno kilo z ezofagitisom običajno ne prinaša veliko uspeha. Izključiti je treba tobak, kavo, alkohol. Hrano je treba jemati v majhnih porcijah, vsebovati mora minimalni znesek maščoba, ki dolgo ostane v želodcu. Dvig vzglavja postelje zmanjša možnost refluksa. Zdravljenje z zdravili proti razjedam je smiselno, čeprav je njegova učinkovitost nizka. Antiseptiki so kontraindicirani, ker povečujejo zastoje v želodcu. Indikacije za operacijo so: neučinkovitost konzervativne terapije in zapleti (ezofagitis, obstrukcija požiralnika, huda deformacija želodca itd.).

Obstaja veliko kirurških metod za zdravljenje HH. V bistvu sta dve zahtevi:

1) repozicija in zadrževanje pod diafragmo ezofagealno-želodčnega stika;

2) obnova trajnega akutnega kardiofundalnega kota.

Zanimiva operacija je anterolateralni premik POD s tesnim šivanjem hernialnega ustja.

R. Belsey je leta 1955 prvič poročal o transtorakalni esophagofundoplikaciji, ki ji je sledila fiksacija na diafragmo s šivi v obliki črke V. Ponovitev v 12% primerov. Mnogi kirurgi so običajno prišili želodec na sprednjo trebušno steno. Leta 1960 L. Hill je razvil posteriorno gastropeksijo s "kalibracijo" kardije. Nekateri kirurgi uporabljajo esophagofundoraphy (šivanje fundusa želodca s terminalnim požiralnikom) za obnovitev valvularne funkcije kardije.

Transperitonealni dostop je boljši za nezapletene kile. Če je kila v kombinaciji s skrajšanjem požiralnika zaradi stenoze, je bolje uporabiti transtorakalno. Transabdominalni pristop si zasluži pozornost tudi zato, ker imajo nekateri bolniki z eozofagitisom poškodbe žolčevodov, ki zahtevajo kirurško korekcijo. Približno 1/3 bolnikov z ezofagitisom trpi za razjedo na dvanajstniku, zato je popravilo kile priporočljivo kombinirati z vagotomijo in piloroplastiko. Običajni kirurška metoda zdravljenje je Nissenova operacija v kombinaciji z zaprtjem Hisovega kota. Leta 1963 je Nissen predlagal fundoplikacijo za zdravljenje ezofagealne kile, zapletene zaradi ezofagitisa. Pri tej operaciji se fundus želodca ovije okoli trebušnega požiralnika, robovi želodca se zašijejo skupaj s steno požiralnika. S posebno široko odprtino požiralnika se šivajo noge diafragme. Ta operacija dobro preprečuje kardioezofagealni refluks in hkrati ne ovira prehoda hrane iz požiralnika. Fundoplikacija Nissen je enako dobra za zdravljenje kile in preprečevanje refluksa. Ponovitve bolezni so redke, zlasti v neodprtih primerih. Obnova anatomskih odnosov z drsečo kilo vodi do zdravljenja refluksnega ezofagitisa. Pri hernijah, v kombinaciji s skrajšanjem požiralnika zaradi ezofagitisa, najboljše rezultate dosega operacija B.V. Petrovsky. Po fundoplikaciji se diafragma anteriorno secira, želodec se z ločenimi šivi prišije na diafragmo in ostane fiksiran v mediastinumu (mediastinolizacija kardije). Po tej operaciji refluks zaradi prisotnosti zaklopke izgine in ni poseganja v želodec, saj luknja v diafragmi postane dovolj široka. Pritrditev na diafragmo preprečuje njen nadaljnji premik v mediastinum. Nissen, kadar se kardija nahaja v mediastinumu nad 4 cm nad nivojem diafragme, pri takih bolnikih priporoča uporabo transplevralne fundoplikacije, pri čemer zgornji del kardije ostane v plevralni votlini. B.V. Petrovsky v teh primerih uporablja gastroplikacijo ventila, ki se lahko izvaja transabdominalno, kar je zelo pomembno za starejše bolnike.

Travmatska diafragmatska kila. Diafragmatično medrebrno kilo je treba še posebej razlikovati, ko pride do rupture diafragme na mestu pritrditve njenih vlaken na spodnja rebra ali v predelu zaprtega plevralnega sinusa. V teh primerih hernialni izrast ne pade v prosto plevralno votlino, temveč v enega od medrebrnih prostorov, običajno na levi.

klinična slika. Obstajajo simptomi akutnega premika organov, ki se pojavi po poškodbi in kronični diafragmalni kili.

Značilnost:

1) motnje dihanja in srca;

2) simptomi trebušnih motenj (bruhanje, zaprtje, napenjanje)

Zapleti. Nezmanjšljivost in kršitev (30–40 % vseh generalnih direktoratov). Kile po poškodbah so bolj nagnjene k kršitvi.

Dejavniki, ki prispevajo k kršitvi: majhna velikost napake, togost obroča, obilen vnos hrane, fizični stres. Klinična slika s kršitvami ustreza kliniki črevesne obstrukcije. Če je želodec prizadet, ni mogoče namestiti želodčne sonde.

Diferencialna diagnoza med diafragmatično kilo in sprostitvijo diafragme. Pnevmoperitonej

Zdravljenje je operativno. Transpleuralni ali transabdominalni dostop.

Naloge splošnega zdravnika:
- če obstajajo pritožbe, značilne za gastrointestinalne manifestacije (disfagija, slabost, bruhanje, peristaltični zvoki v prsnem košu itd., zlasti po jedi, dvigovanju uteži) ali kardiorespiratorne (cianoza, kratka sapa, epileptični napadi, asfiksija pod enakimi pogoji) poslati bolnika na pregled.

Priljubljeno v kategoriji: