Laparocenteza - punkcija ascitesa - punkcija trebušne stene - paracenteza. Indikacije in tehnika izvajanja laparocenteze v kirurški praksi

B.S. vozlasto

Poseben pomen so v kirurgiji pridobile neoperativne kirurške manipulacije, ki vključujejo sondiranje votlih organov skozi naravne odprtine, punkcije votlin in sklepov, čeprav se pogosto uporabljajo v drugih kliničnih disciplinah. Zato je znanje in sposobnost izvajanja teh manipulacij nujna za zdravnika katere koli specialnosti, še posebej za splošnega zdravnika.

10.1. KATETERIZACIJA MEHURA

Za spremljanje funkcionalnega stanja sečil se pred operacijo opravi kateterizacija mehurja. Za kateterizacijo je potreben sterilni gumijasti kateter, dve sterilni pinceti, sterilno vazelinsko olje, vatirane kroglice, raztopina furacilina 1:5000 ali 2% raztopina Borova kislina. Vse to je postavljeno na sterilni pladenj. Roke umijemo s tekočo vodo in milom ter jih 3 minute obdelamo z alkoholom.

Kateterizacija mehurja pri ženskah

Zdravite roke.

Nanesite masko.

Iz sterilne mize s pinceto dajte 4 kroglice, pincete, prtičke v sterilni pladenj.

Zaprite mizo.

Iz bixa vzemite sterilni kateter s sterilno delovno pinceto. Položite ga v sterilni pladenj na delovno mizo.

Sterilne kroglice navlažite s sterilnim furatsilinom s sterilno pinceto in nalijte kroglice iz viale.

Kateter obdelajte z vazelinom.

Nadenite rokavice.

Bolnika položite na hrbet, upognite ji kolena, razširite noge.

Dajte pod bolno ladjo in oljno krpo.

S prstoma I in II leve roke ločite velike in majhne sramne ustnice, tako da izpostavite luknjo sečnice.

S sterilne mize s pinceto vzemite kroglico, z vpijajočim gibom obdelajte zunanjo odprtino sečnice s furatsilinom. Izrabljene kroglice vrzite v posodo.

Vzemite kateter s pinceto iz sterilnega pladnja in ga vstavite v sečnico za 3-5 cm, zunanji konec spustite v posodo.

Izvlecite kateter iz sečnice z zmanjšanjem količine izločenega urina, tako da preostali urin izplakne sečnico.

Kateterizacija mehurja pri moških

Pacienta položimo na hrbet z nogami, pokrčenimi v kolčnih in kolenskih sklepih. Med noge bolnika je nameščena posoda ali pladenj za zbiranje urina. Glavo penisa in predel zunanje odprtine sečnice previdno obrišemo s kroglico z antiseptično raztopino. S pinceto vzamemo kateter 2-3 cm od kljuna in ga namažemo z vazelinskim oljem. Z levo roko med prstoma III in IV zavzamejo penis v predelu materničnega vratu, s prstoma I in II pa potisnejo zunanjo odprtino sečnice. V zunanjo odprtino sečnice se s pinceto vstavi kateter in s premikanjem pincete se kateter postopoma pomika naprej. Pri pomiku katetra v istmičnem delu sečnice je možen rahel občutek upora pri pomiku katetra. Videz urina iz katetra kaže, da je v mehurju. Ko se urin izloči, se opazi njegova barva, prosojnost, količina.

V primeru neuspešnega poskusa odstranitve urina z mehkim katetrom se zateče k kateterizaciji mehurja s kovinskim katetrom, ki zahteva določene veščine zaradi nevarnosti poškodb sečnice.

10.2. izpiranje želodca

Kateterizacija želodca s tanko sondo

Namestitev želodčne sonde je potrebna za izpiranje želodca in preprečevanje aspiracije želodčne vsebine med operacijo in v pooperativnem obdobju. Manipulacija se izvaja na naslednji način. Konec tanke sonde namažemo z vazelinskim oljem, vstavimo ga skozi nosni prehod v žrelo in bolnika prisilimo, da pogoltne, in sondo rahlo napredujemo po požiralniku. Ko dosežemo prvo oznako na sondi (50 cm), se konec sonde nahaja v kardiju želodca. S polnim želodcem začne njegova vsebina takoj izstopati iz sonde, ki prosto teče v medenico. Sondo pomaknemo naprej v želodec do druge oznake (konec sonde je v antrumu) in jo pritrdimo s trakom obliža na zadnji in stranski del nosu.

Izpiranje želodca z debelo sondo

oprema: debela želodčna cev, gumijasta cev, 1 litrski lijak, vedro za pralno vodo, vedro z čisto vodo sobna temperatura 10-12 l, držalo za jezik, kovinske konice prstov, gumijaste rokavice, oljni predpasnik.

Sestavite sistem za izpiranje želodca.

Oblecite predpasnike nase in na bolnika, sedite bolnika na stol, položite roke za naslon stola in jih pritrdite z brisačo ali rjuho.

Stojte za ali ob strani bolnika.

Drugi prst leve roke s kovinsko konico ali ekspanderjem za usta vstavite med pacientove kočnike, glavo rahlo odmaknite nazaj.

Z desno roko položite slepi konec sonde, navlažene z vodo, na koren jezika, povabite bolnika, naj pogoltne in globoko vdihne skozi nos.

Takoj, ko bolnik naredi požiranje, vstavite sondo v požiralnik (to je treba narediti počasi, saj lahko prenagljeno vstavljanje povzroči zvijanje sonde).

Zapomniti si morate:če bolnik ob vstavitvi sonde začne kašljati, se dušiti in mu obraz postane cianotičen, je treba sondo takoj odstraniti, ker je zašla v sapnik ali grlo in ne v požiralnik.

Sondo pripeljemo do želene oznake, ustavimo njeno nadaljnjo uvedbo, priključimo lijak in jo spustimo do nivoja pacientovih kolen. Želodčna vsebina začne izstopati iz njega, kar kaže na pravilen položaj sonde.

Lijak držite rahlo nagnjeno v višini kolen in vanj nalijte vodo.

Počasi dvignite lijak navzgor in takoj, ko nivo vode doseže ustje lijaka, ga spustite navzdol začetni položaj, medtem ko mora biti količina vnesene vode enaka odvzeti.

Vsebino lijaka vlijemo v posodo.

Postopek ponovite 8-10 krat do čiste vode za pranje.

Zapomniti si morate: izpiranje želodca nezavestnemu bolniku, če ni kašlja in laringealnega refleksa, se izvede šele po predhodni intubaciji sapnika.

10.3. ČISTILNE KLISTIRKE

Indikacije za čistilni klistir.

Pri pripravi na rentgenske študije prebavnih organov, medeničnih organov.

Pri pripravi na endoskopske preiskave debelega črevesa.

Z zaprtjem, pred operacijami, pred porodom, z zastrupitvijo, pred postavitvijo medicinskega klistirja.

Kontraindikacije.

Krvavitev iz prebavnega trakta.

Akutni vnetni ali ulcerozni procesi v debelem črevesu in anus.

Maligne novotvorbe v danki.

Prve dni po operaciji na organih prebavnega trakta.

Razpoke v anusu ali prolaps rektuma. Zaporedje.

V Esmarchov vrč nalijte 1-1,5 litra vode sobne temperature.

Odprite ventil na gumijasti cevi in ​​jo napolnite z vodo, zaprite ventil.

Obesite skodelico na stojalo, konico namažite z vazelinom.

Pacienta položite na kavč na levi bok, noge pa naj bodo pokrčene v kolenih in rahlo privzdignjene k trebuhu.

S prvim in drugim prstom roke razširite zadnjico in desno roko konico vstavite v anus in jo premaknite v danko, najprej proti popku za 3-4 cm, nato pa vzporedno s hrbtenico za 8-10 cm.

Odprite ventil; voda začne teči v črevesje.

Po vnosu vode v črevo zaprite ventil in odstranite konico.

10.4. sifonski klistir

Oprema: dve debeli želodčni sondi dolžine 1 m, premera 10 mm, lij s prostornino 1 liter, 10-12 litrov vode pri sobni temperaturi, vedro za vodo za pranje, oljna krpa, predpasnik, vazelin.

Indikacije.

Pomanjkanje učinka čistilnega klistirja in jemanja odvajal.

Potreba po odstranitvi strupenih snovi iz črevesja, ki so prišle skozi usta.

Sum na črevesno obstrukcijo. Zaporedje.

Pacienta položite na enak način kot s čistilnim klistirjem.

Slepi konec sonde namažite z vazelinom 30-40 cm.

Iztegnite pacientovo zadnjico in vstavite slepi konec sonde v danko.

Povežite lijak.

Izlijte zadnji del vode za izpiranje in počasi odstranite sondo.

10.5. ZDRAVILNI KLISTRI

odvajalni klistiroljni klistir

oprema: balon v obliki hruške ali Janet brizga, odzračevalna cev, vazelin, 100-200 ml rastlinskega olja, segreto na temperaturo 37-38 ° C. Zaporedje.

Pacienta opozorite, naj ne vstane do jutra po klistirju.

Olje zberite v steklenico v obliki hruške.

Odvodno cev za plin namažite z vazelinom.

Pacienta položite na levo stran s pokrčenimi nogami in pripeljanimi na trebuh.

Razširite zadnjico, vstavite cev za izpust plina v danko za 15-20 cm.

Priključite hruškasto steklenico in počasi vbrizgajte olje.

Odstranite odvodno cev za plin in jo položite v razkužilo. raztopino in posodo sperite z milom.

Hipertonični klistir

oprema: enako kot pri oljnem klistirju + 10% raztopina natrijevega klorida 50-100 ml, 20-30% raztopina magnezijevega sulfata.

Kontraindikacije.

Akutni vnetni in ulcerozni procesi v spodnjih delih debelega črevesa, razpoke v anusu.

Zaporedje dejanj je podobno zaporedju postavitve odvajalnega klistirja.

Plinska cev

Namen: z napenjanjem. Zaporedje.

Pacienta položite na hrbet, pod njega položite oljno krpo.

Med noge postavite posodo (v posodi je nekaj vode).

Zaobljeni konec cevi namažite z vazelinom.

Cevko vstavite 20-30 cm v danko (zunanji konec cevke spustite v posodo, saj se lahko skozi njo izloča tudi blato).

Po eni uri previdno odstranite cev in obrišite anus z robčkom.

10.6. TRBUŠNA PUNKCIJA

Namen operacije: evakuacija ascitične tekočine pri vodenici trebušna votlina.

Metodologija: Punkcija se izvede vzdolž srednje črte trebuha. Točka punkcije je izbrana na sredini razdalje med popkom in pubisom. Mehur je treba najprej izprazniti. Pacient sedi na operacijski ali toaletni mizi. Operativno polje se zdravi z alkoholom in jodom. Kožo in globoke plasti trebušne stene anesteziramo z 0,5% raztopino novokaina. Kožo na mestu vboda zarežemo s konico skalpela. Punkcija se izvede s trokarjem. Kirurg vzame instrument v desno roko, z levo premakne kožo in, postavi trokar pravokotno na površino trebuha, prebode trebušno steno, odstrani stilet in usmeri tok tekočine v medenico. Da bi se izognili hitremu padcu intraperitonealnega tlaka med ekstrakcijo tekočine, ki lahko povzroči kolaps, se zunanja odprtina trokarja občasno zapre. Poleg tega pomočnik potegne želodec z brisačo, ko ascitična tekočina izteče ven.

10.7. LAPAROCENTEZA

Laparocenteza je punkcija peritoneja z uvedbo drenažne cevi v votlino. Punkcijo opravi zdravnik (slika 10-1).

riž. 10-1. tehnika laparocenteze.

1 - prevlečena ligatura mehka tkiva trebušna stena; 2 - trokar vstavljen v trebušno votlino

Indikacije: ascites, peritonitis, intraabdominalna krvavitev, pnevmoperitoneum.

Kontraindikacije: koagulopatija, trombocitopenija, črevesna obstrukcija, nosečnost, vnetje kože in mehkih tkiv trebušne stene.

Oprema in orodja: trokar za punkcijo trebušne stene s premerom 3-4 mm s koničastim mandrinom, drenažno gumijasto cevko dolžine do 1 m, objemko, brizgalko s prostornino 5-10 ml, 0,25% raztopino novokaina, posodo za zbiranje ascitne tekočine, sterilne epruvete, obloge, sterilne vatirane palčke, sterilne pincete, kožne igle s sterilnim šivalnim materialom, skalpel, lepilni omet.

Metodologija: zdravnik in medicinska sestra, ki mu pomagata, sta si nadela klobuke in maske. Roke obdelamo kot pred kirurškim posegom, nadenemo sterilne gumijaste rokavice. Zagotoviti je treba popolno sterilnost trokarja, tube in vseh instrumentov v stiku s kožo. Punkcija se izvaja zjutraj, na prazen želodec, v sobi za zdravljenje ali v garderobi. Pacient izprazni črevesje mehur. Položaj bolnika je sedeč, v hudem stanju leži na desni strani. Kot premedikacijo 30 minut pred študijo subkutano dajemo 1 ml 2% raztopine promedola in 1 ml 0,1% raztopine atropina.

Punkcija trebušne stene se izvede vzdolž srednje črte trebuha na sredini razdalje med popkom in sramno kostjo ali ob robu mišice rectus abdominis (pred punkcijo se je treba prepričati, da je prost tekočina v trebušni votlini). Po dezinfekciji mesta vboda se izvede infiltracijska anestezija sprednje trebušne stene, parietalni peritoneum. Da bi preprečili poškodbe trebušnih organov, je zaželeno, da aponeurozo trebušne stene utripamo z debelo ligaturo, skozi katero raztegnemo mehka tkiva in ustvarimo prosti prostor med trebušno steno in spodnjimi organi. Kožo na mestu punkcije z levo roko premaknemo, z desno roko vstavimo trokar. V nekaterih primerih se pred uvedbo trokarja s skalpelom naredi majhen kožni rez. Po prodiranju trokarja v trebušno votlino se mandrin odstrani in tekočina začne prosto teči. Za analizo vzamejo nekaj mililitrov tekočine in naredijo brise, nato se na trokar natakne gumijasta cevka in tekočina priteče v medenico. Tekočino je treba sproščati počasi (1 liter 5 minut), v ta namen se na gumijasto cev občasno nanese objemka. Ko začne tekočina počasi iztekati, bolnika rahlo premaknemo na levo stran. Če se je sproščanje tekočine ustavilo zaradi zaprtja notranje odprtine trokarja z zanko črevesja, morate previdno pritisniti na trebušno steno, medtem ko se črevo premakne in se pretok tekočine obnovi. kolaps. Da bi preprečili ta zaplet, med odstranjevanjem tekočine pomočnik tesno zategne želodec s široko brisačo. Po odstranitvi tekočine se trokar odstrani, na mesto vboda nanesejo šivi (ali tesno zatesnijo s sterilnim tamponom s kleolom), nanesejo tlačni aseptični povoj, na trebuh položimo ledeno vrečko in predpisan je strog pastelni režim. Po punkciji je potrebno nadaljevati spremljanje bolnika, da bi pravočasno odkrili morebitne zaplete. Zapleti.

Flegmon trebušne stene zaradi kršitve pravil asepse in antisepse.

Poškodbe žil trebušne stene s tvorbo hematomov trebušne stene ali krvavitve trebušne votline.

Podkožni emfizem trebušne stene zaradi prodiranja zraka v steno skozi punkcijo.

Poškodbe trebušnih organov.

Izpust tekočine iz trebušne votline skozi luknjo za punkcijo, kar je povezano s tveganjem infiltracije rane in trebušne votline.

10.8. plevralna punkcija

Indikacije. Pri zdrava oseba v plevralni votlini je do 50 ml tekočine. Pri boleznih pljuč in plevre se lahko med plevro nabira vnetna ali edematozna tekočina, ki poslabša bolnikovo stanje in se odstrani med plevralno punkcijo. Če je v plevralni votlini majhna količina tekočine, se bolniku opravi diagnostika

punkcija za določitev narave nakopičene tekočine in prisotnosti patoloških celic v njej. Za pojasnitev diagnoze in odstranitev tekoče vsebine iz plevralne votline se izvede punkcija (punkcija) pleure. Za terapevtske namene je plevralna punkcija indicirana za eksudativni in gnojni plevritis, hemotoraks.

Oprema in orodja. Za takšno punkcijo uporabljamo 20 ml brizgo in iglo dolžine 7-10 cm, premera 1-1,2 mm z ostro poševno konico, ki je povezana z brizgo skozi gumijasto cev. Na povezovalno cev je nameščena posebna objemka, da med punkcijo zrak ne vstopi v plevralno votlino. Za laboratorijske raziskave Potrebne so 2-3 epruvete. Poleg tega se pripravijo steklena stekelca; jod, alkohol; kolodij, sterilni pladenj z palčkami, vatiranimi palčkami, pincetami; amoniak, kordiamin v primeru omedlevice pri šibkih bolnikih.

Metodologija. Punkcijo opravi zdravnik (slika 10-2). Pacient sedi na stolu, obrnjen proti hrbtni strani stola. Na rob hrbta se položi vzglavnik, na katerega počiva bolnik s pokrčenimi v komolcih rokami.Glavo lahko rahlo nagnemo naprej ali spustimo na roke. Deblo je rahlo nagnjeno na stran, ki je nasprotna strani vboda. Včasih pacientu ponudijo, da prekriža roke na prsih ali položi roko na stran vboda na glavi, na nasprotno ramo. Za odstranitev tekočine iz plevralne votline se naredi punkcija v osmem medrebrnem prostoru vzdolž zadnje aksilarne črte, za odstranitev zraka pa v drugem medrebrnem prostoru vzdolž srednjeklavikularne črte. Pri prostem izlivu v plevralni vrečki se punkcija opravi na najnižji točki votline ali pod nivojem tekočine, ugotovljenim s fizičnim in radiološkim pregledom. Plevra je običajno predrta v središču tolkalne tuposti, pogosteje v sedmem ali osmem medrebrnem prostoru vzdolž zadnje aksilarne ali skapularne črte. Previdno sterilizirajte kožo z etilnim alkoholom, raztopino joda. Punkcija je narejena po

zgornji rob rebra, ki preprečuje poškodbe medrebrnih žil in živcev. Najprej se izvaja lokalna anestezija z raztopino novokaina, ki jo medicinska sestra potegne v brizgo za enkratno uporabo. Po lokalni anesteziji mehkih tkiv se plevra preluknja, kar občutimo po občutku "odpovedi" igle. Na tej točki medicinska sestra sestavlja sistem, sestavljen iz tee z dvema pipoma, od katerih je ena povezana z brizgo, druga pa z aparatom Bobrov. Po punkciji pleure se vsebina iz plevralne votline vpije v brizgo. Medicinska sestra preklopi adapter tako, da

riž. 10-2. Plevralna punkcija

da se ventil, ki povezuje brizgo z iglo, zapre in ventil odpre v cev, ki vodi do aparata Bobrov, kjer se tekočina sprosti iz brizge. Ta postopek se večkrat ponovi. Hkrati medicinska sestra na ukaz zdravnika šteje utrip in frekvenco dihanja, meri krvni tlak.

Na koncu plevralne punkcije medicinska sestra da zdravniku vato, navlaženo z alkoholom, da razkuži mesto vboda. Nato nanese sterilni prtiček in ga pritrdi s trakom lepilnega traku. Po končanem posegu se pacienta na stolu prepelje na oddelek, dežurna medicinska sestra pa čez dan spremlja bolnikovo stanje, vključno s stanjem povoja.

Po punkciji plevralno vsebino takoj pošljemo v laboratorij v posebej označeni epruveti ali petrijevki.

Plevralna tekočina se pošlje na analizo v sterilnih epruvetah z navedbo imena bolnika in namena študije. Pri znatnem kopičenju tekočine v plevralni votlini lahko uporabite aparat Poten (pleuroaspirator). Naprava je steklena posoda s prostornino 0,5 do 2 litra z gumijastim zamaškom, ki pokriva vrat posode, ki se nahaja na vrhu. Skozi zamašek poteka kovinska cev, ki je na zunanji strani razdeljena na 2 kolena, zaprta s pipami. En komolec se uporablja za sesanje zraka iz posode in ustvarjanje negativnega tlaka v njej. Drugo koleno je z gumijasto cevko povezano z iglo, ki se nahaja v plevralni votlini. Včasih se v čep pleuroaspiratorja vstavita 2 stekleni cevi - kratka je preko gumijaste cevi povezana s črpalko, dolga pa z gumijasto cevko, ki je nameščena na iglo.

Značilnosti plevralne punkcije pri pnevmotoraksu. Poleg aspiracije tekočine je lahko za nujne indikacije pri spontanem pnevmotoraksu potrebna punkcija plevralne votline. Še enkrat je treba poudariti, da je treba punkcijo pleure s pnevmotoraksom izvesti v drugem ali tretjem medrebrnem prostoru vzdolž srednjeklavikularne črte. Tehnika postopka se ne razlikuje od zgoraj opisane. Pri nevalvularnem pnevmotoraksu zrak iz plevralne votline izsesamo z brizgo ali pleuroaspiratorjem (previdno). Pri valvularnem pnevmotoraksu zrak med vdihom nenehno vstopa v plevralno votlino in povratne drenaže ni, zato po punkciji cevi ne vpnejo, ampak zapustijo zračno drenažo in bolnika nujno prepeljejo na kirurški oddelek.

10.9. INTERREBNA DRENAŽA PLEVRALNE VOTLINE

NA BYULAU

Indikacije. Kronični plevralni empiem. Anestezija. Lokalna anestezija.

tehnika manipulacije. Pred operacijo se opravi diagnostična punkcija pleure. Vzdolž medrebrnega prostora na mestu za drenažo naredimo 1–2 cm dolg kožni rez, skozi katerega z rotacijskimi gibi skozi mehka tkiva medrebrnega prostora vstavimo trokar s premerom 0,6–0,8 cm. stilet se odstrani in polietilensko drevo se vstavi v lumen trokarjeve cevi -

pritisnite ustrezen premer do globine 2-3 cm Zunanji konec drenaže je zaprt s Kocherjevo objemko. Z levo roko pritrdimo drenažo, z desno roko odstranimo trokar cev iz plevralne votline. Nato se na polietilensko drenažo v bližini površine kože nanese druga Kocherjeva objemka. Odstranite prvo Kocherjevo objemko in odstranite trokar cev. Drenažna cev je pritrjena na kožo s trakom (ali bolje s šivalno ligaturo) in zavezana s pletenico okoli telesa. Prosti konec odtoka je povezan s stekleno kanilo na polietilensko cev, dolgo približno 1 m.

Da bi ustvarili odtok gnoja iz plevralne votline, je konec polietilenske cevi potopljen v posodo z razkužilno raztopino, nameščeno pod nivojem. prsni koš bolan. Poleg tega, da preprečimo sesanje zraka ali tekočine iz posode v bolnikovo plevralno votlino med vdihavanjem, se na konec cevi položi prst iz gumijaste rokavice, ki je na koncu razrezana.

Za ustvarjanje podtlaka v plevralni votlini, izravnavo enostavnega in zanesljivejšega odteka gnoja lahko uporabimo aparat Perthes-Gartert, ki je sestavljen iz sistema 3 steklenic (slika 10-3).

Pred tem je celoten sistem cevi napolnjen z nekakšno antiseptično raztopino. Prosti konec cevi se spusti v posodo z razkužilno raztopino. Trenutno se za aktivno aspiracijo iz plevralne votline uporabljajo industrijske naprave, ki ustvarjajo vakuum 20 mm Hg. Žal je njihova uporaba ekonomsko izvedljiva le v velikih splošnih bolnišnicah.

riž. 10-3. Drenaža in aspiracija vsebine plevralne votline

10.10. SONDIRANJE VOTLIN IN FISTUL

Sondiranje votlin in fistul je najpreprostejša raziskovalna metoda, ki se lahko uporablja ambulantno. S pomočjo sond lahko določite velikost in vsebino votline, smer in obseg

fistulozni prehod, prisotnost tujih teles v njih. Sonde se sterilizirajo v skladu s pravili asepse. Sondo predhodno modeliramo glede na predvideno obliko preiskovane votline ali kanala. Pacienta postavimo v položaj, primeren za sondiranje, ki ga določa potek fistule. Najpogosteje se fistulozni prehodi sondirajo v anusu, kokciksu in pooperativnih ranah. Sondo vzamemo s tremi prsti (palec, kazalec in srednji) in jo vstavimo v zunanjo odprtino fistuloznega trakta. Previdno, brez nasilja, počasi vodite sondo skozi kanal. Če je ovira, poskušajo ugotoviti njen vzrok. Če je vzrok tujek, je slednje določeno z občutkom trdnega telesa in kovinskim zvokom ob udarcu. Z ukrivljenim kanalom je mogoče sondo odstraniti in preoblikovati glede na predvideno obliko kanala. To metodo je mogoče kombinirati z uvedbo barvil (metilensko modro) in radioloških snovi (vodotopnih kontrastna sredstva), kar poveča informacijsko vsebino študije. S pomočjo sond je mogoče izvesti različne medicinski postopki: vnašanje tamponov in drenov z različnimi zdravili v fistulozne prehode in votline.

Sonde- instrumenti, namenjeni preučevanju votline in njene vsebine, pa tudi kanalov, prehodov človeškega telesa, tako naravnih kot nastalih kot posledica patološkega procesa. Palice se uporabljajo tudi kot rezalna vodila in kot dilatatorji.

Zasnova sond, njihova oblika in material za izdelavo so odvisni od namena, za katerega so namenjene. Za sondiranje so sonde izdelane iz zlahka upogibne kovine, sonde-prevodniki iz upogibne in običajne trdote kovine, za pregledovanje vsebine votlin - iz gume. V kirurgiji se uporabljajo trebušne in žlebljene sonde. Trebutasta sonda (slika 10-4) je okrogla, zlahka upognjena kovinska palica, dolga 15-20 cm in debela 2-3 mm s paličastim odebelitvijo na enem ali obeh koncih. Če je zadebelitev v obliki palice le na enem koncu, se drugi konec konča bodisi s ploščo, ki služi kot ročaj, bodisi z očesom, na katerega je privezana nit z gumijasto drenažno cevko. Takšna sonda se uporablja za vodenje drenaže v pravo smer.

V otolaringologiji se sonde gumbov uporabljajo z ročajem, ki se nahaja pod drugačnim kotom glede na palico; v ginekologiji - dolge, zlahka upogibne, kovinske sonde v obliki gumbov z navoji in številkami in brez njih. Žlebljena sonda (slika 10-5) je kovinska plošča, upognjena z utorom iz upogibne kovine, dolga 15-20 cm in široka 3-4 mm.

En konec sonde je zaobljen, na drugega pa je pritrjena kovinska plošča z zarezo na sredini. Plošča služi kot ročaj, poleg tega pa se uporablja za fiksiranje in zaščito jezika med operacijo vrezovanja njegovega frenuluma. Žlebljena sonda se uporablja tudi kot vodnik rezalnega instrumenta pri rezanju ozkih zadrževalnih obročev med operacijo, na primer pri fimozi, zadavljeni kili, črevesni obstrukciji ipd. Obroč se razreže vzdolž utora sonde, vstavljene pod prstan. To ščiti pred rezanjem

riž. 10-4. Gumb sonda

riž. 10-5.Žlebljena sonda

instrument, ki obdaja mehka tkiva. Vzdolž utora žlebaste sonde so razrezani tudi fistulozni prehodi. Za iste namene se uporablja žlebljena Kocherjeva sonda (slika 10-6) - kovinska toga plošča z zaobljenimi robovi. Tretjina sonde je ovalna, rahlo konkavna plošča s tremi vzdolžnimi utori na konkavni strani. Na koničnem koncu sonde je luknja, kamor je navoj za ligaturo. Preostali dve tretjini sonde zavzema širša plošča, ki služi kot ročaj. Kocherjeva sonda se uporablja tudi za topo ločevanje tkiv (mišice, fascije) in njihovo poplastno disekcijo med operacijami na Ščitnica, apendektomija itd.

riž. 10-6.Žlebljena Kocherjeva sonda

V očesni praksi se za solzne kanale kot dilatatorji uporabljajo predvsem tanke, valjaste, dlakave, dvostranske sonde, na sredino katerih je zaradi lažje uporabe prispajana tanka kovinska plošča (slika 10-7). Enake sonde se uporabljajo tudi za sondiranje slinavk.

riž. 10-7. očesna sonda

10.11. punkcijaSKLEPI

Indikacije. Punkcija sklepov se uporablja za diagnostiko in terapevtske namene ugotoviti naravo vsebine v njej (izliv, kri), odstraniti to vsebino iz sklepne votline in uvesti antiseptične raztopine oz.

antibiotiki. Za punkcijo se uporablja 10-20-gramska brizga, opremljena z debelo iglo, manj pogosto se uporablja tanek trokar (za kolenski sklep). Pred punkcijo sklepa se pripravijo instrumenti, roke kirurga in operacijsko polje, kot pri vseh kirurški poseg.

Anestezija - lokalna anestezija z novokainom. Za izvedbo punkcije sklepa je priporočljivo, da pred vbodom igle kožo na tem mestu premaknete s prstom na stran. S tem dosežemo ukrivljenost kanala rane (kjer je prešla igla), potem ko je igla odstranjena in je koža na mestu. Takšna ukrivljenost kanala rane preprečuje, da bi vsebina sklepa po odstranitvi igle iztekla ven. Iglo počasi pomikamo, dokler se ne pojavi občutek, ki kaže na punkcijo sklepne kapsule. Po koncu operacije se igla hitro odstrani in mesto vboda zatesni s kolodijem ali mavcem. Ud je treba imobilizirati z mavcem ali opornico.

10.11.1. PUNKCIJA SKLOPOV ZGORNJIH UDIN

Punkcija ramena

Punkcija ramenskega sklepa, če je indicirana, se lahko izvede tako s sprednje površine kot od zadaj. Za punkcijo sklepa s sprednje strani otipamo korakoidni odrastek lopatice in naredimo punkcijo neposredno pod njim. Igla je pomaknjena nazaj, med korakoidnim odrastkom in glavo humerus, do globine 3-4 cm Punkcija ramenskega sklepa od zadaj se izvede skozi točko, ki se nahaja pod zadnjim robom vrha akromialnega izrastka, v jami, ki jo tvori zadnji rob deltoidne mišice in spodnji rob m. supraspinatus. Iglo zapeljemo spredaj proti korakoidnemu odrastku do globine 4-5 cm (slika 10-8 a).

riž. 10-8. Punkcija ramenskega (a), komolčnega (b) in zapestnega (c) sklepa

Punkcija komolca

Roka je upognjena v komolčni sklep pod pravim kotom. Igla se injicira od zadaj med stranskim robom olecranon in spodnji rob epicondilis lateralis humeri, neposredno nad glavo polmera. Zgornjo inverzijo sklepa preluknjamo nad konico olekranona, pri čemer se igla premika navzdol in naprej. Punkcija sklepa vzdolž medialnega roba olekranona se ne uporablja zaradi nevarnosti poškodbe ulnarnega živca (glej sliko 10-8 b).

Punkcija zapestnega sklepa

Ker je sklepna kapsula od palmarne površine ločena od kože z dvema slojema upogibnih kit, je dorzalna površina bolj dostopno mesto za punkcijo. Injekcija se izvaja na zadnji površini sklepnega predela na točki presečišča črte, ki povezuje stiloidne izrastke radialnega in ulna, s črto, ki je nadaljevanje druge metakarpalne kosti, ki ustreza vrzeli med tetivami m. Extensor policis longus et m. indikator ekstenzorja(glej sliko 10-8 c).

10.11.2. PUNKCIJA SKLOPOV SPODNJIH UDIN

Punkcija kolenskega sklepa

Indikacije: hemartroza, intra-sklepni zlomi.

Tehnika. Kožo obdelajte z alkoholom in jodom. Z zunanje strani pogačice je koža anestezirana z 0,5% raztopino novokaina. Igla je usmerjena vzporedno z zadnjo površino pogačice in prodre v sklep. Brizga evakuira kri iz sklepa. Ob prisotnosti intraartikularnih zlomov se po odstranitvi krvi v sklep injicira 20 ml 1% raztopine novokaina za anesteziranje mesta zloma (sl. 10-9).

riž. 10-9. Punkcija kolenskega sklepa

Punkcija zgornje inverzije kolenskega sklepa se najpogosteje izvaja na lateralnem robu baze pogačice. Iglo pomaknemo pravokotno na os stegna pod tetivo kvadricepsne mišice do globine 3-5 cm Od te točke je možno tudi punkcijo kolenskega sklepa. V tem primeru je igla usmerjena navzdol in navznoter med zadnjo površino pogačice in sprednjo površino epifize stegnenice.

Zapletov v skladu s tehniko in asepso ni opaziti.

Punkcija kolčni sklep

Punkcijo kolčnega sklepa lahko izvedemo s sprednje in stranske površine. Za določitev točke injiciranja se uporablja vzpostavljena skupna projekcijska shema. Če želite to narediti, potegnite ravno črto od večjega trohantra do sredine pupartnega ligamenta. Sredina te črte ustreza glavi stegnenice. Na tako vzpostavljeno točko se injicira igla, ki se izvaja pravokotno na ravnino stegna do globine 4-5 cm, dokler ne doseže vratu stegnenice. Nato iglo obrnemo nekoliko navznoter in jo s pomikom globlje prodremo v sklepno votlino (sl. 10-10). Punkcijo zgornjega dela sklepa lahko izvedemo tudi nad konico večjega trohantra tako, da iglo speljemo pravokotno na dolgo os stegna. Ko prodre v tkivo, se igla nasloni na vrat stegnenice. Z rahlo kranialno smerjo igle (navzgor) vstopijo v sklep.

riž. 10-10. Punkcija kolčnega sklepa.

a - shema punkcije kolčnega sklepa; b - tehnika punkcije kolčnega sklepa

Punkcija gležnja

Punkcijo gleženjskega sklepa lahko izvedemo z zunanje ali notranje površine. Za določitev točke vboda se uporablja shema skupne projekcije (sl. 10-11 a, b). Točka vboda vzdolž zunanje površine sklepa je 2,5 cm nad vrhom lateralnega malleolusa in 1 cm medialno od njega (med lateralnim malleolusom in m. dolgi ekstenzor prstov). Vbodno mesto za notranja površina sklep se nahaja 1,5 cm nad medialnim malleolusom in 1 cm medialno od njega (med notranjim malleolusom in m. Extensor halucis longus). Po anesteziji mehkih tkiv na predvideni točki sklep predremo z vbodom igle med talus in gleženj. Odstranite tekočino ali kri iz sklepne votline, po potrebi vnesite zdravilno snov (antibiotiki, antiseptiki).

Laparocenteza je diagnostični poseg, s katerim ugotovimo, kakšna tekočina je v pacientovem trebuhu. Med punkcijo zdravnik prebode steno trebušne votline za punkcijo. Praviloma se laparocenteza uporablja za ascites, za diagnosticiranje perforirane razjede, za odkrivanje krvavitev in drugih težav. Ta vrsta posega je minimalno invazivna, torej najbolj netravmatična in varna za zdravje pacienta.

Indikacije in kontraindikacije za laparocentezo

Najpogosteje se operacija izvaja, ko ni mogoče na druge načine reproducirati celotne klinične slike bolezni in postaviti pravilno diagnozo za bolnika. Prav tako je mogoče narediti punkcijo za evakuacijo tekoče vsebine iz trebušne votline. Med punkcijo lahko zdravnik diagnosticira in takoj odstrani nenormalno vsebino. Tako laparocenteza iz diagnostičnega postopka postane terapevtska.

Pri ascitesu se lahko prebadanje trebuha opravi ambulantno. V bolnišnici se intervencija izvaja v primeru poškodb, katerih diagnoza ni jasna, pa tudi pred operacijo za vnos ogljikovega dioksida v trebušno votlino.

Indikacije za laparocentezo lahko vključujejo:

• sum na peritonitis in notranjo krvavitev;
• verjetnost perforacije črevesja zaradi zaprtih poškodb;
• verjetna perforacija želodčne ali črevesne razjede ob odsotnosti popolne klinične slike, ruptura ciste;
• abdominalna travma tope narave, ko je bolnik nezavesten in ne more pokazati simptomov;
• številne poškodbe pri nezavestnem bolniku, v komi ali travmatskem šoku, ne izključujemo razpok notranji organi;
• ascites (kopičenje tekočine v trebušni votlini);
• težave pri diagnosticiranju akutnega trebuha zaradi predhodno uporabljenih narkotičnih analgetikov;
• prodorne rane v prsnem košu pod četrtim rebrom.

Če radiografija in ultrazvok ne dajeta popolne klinične slike, potem postane laparocenteza edina možnost pregled organov in izključiti možnost poškodbe s sproščanjem tekočine v trebušno votlino.

Kontraindikacije

Razlogi za zavrnitev operacije so:

• oslabljeno strjevanje krvi, kar poveča tveganje za krvavitev;
• adhezivna bolezen trebušna votlina v hudi fazi;
• izrazito otekanje v trebuhu;
• prisotnost prejšnjih kirurški posegi z ventralno kilo;
• verjetnost poškodbe črevesja;
• sum na velik tumor;
• nosečnost.

Prav tako zdravniki zavračajo izvajanje postopka v neposredni bližini mehurja, ki ga identificirajo s palpacijo tumorja ali povečanjem velikosti notranjih organov. Ob prisotnosti adhezij se možnost izvedbe operacije določi individualno, saj sama adhezivna bolezen poveča tveganje za poškodbe žil ali trebušnih organov med posegom.

Priprava na postopek

Pri pripravi na operacijo bolnik opravi vrsto pregledov:

• opravlja preiskave krvi in ​​urina;
• predloži koagulogram;
• opraviti ultrazvok trebušnih organov;
• obiskuje radiologa in druge specialiste.

Ker je med posegom, ko postane klinična slika jasnejša, možen prehod na laparotomijo ali laparoskopijo, se med pripravo nanj izvajajo vsi isti koraki kot pri popolni kirurški operaciji.

Neposredno pred izvedbo punkcije je treba izprazniti mehur, prav tako želodec. Mehur bolnik izprazni sam ali s katetrom, če je bolnik nezavesten. Vsebino želodca odstranimo s sondo.

Če bolniku v stanju šoka naredimo punkcijo, se pred manipulacijo izvede anti-šok terapija, da se ohrani hemodinamika. Tudi, če obstajajo dokazi, je bolnik priključen na ventilator.

Laparocenteza se izvaja v pogojih, ki so čim bolj podobni pogoji odprte operacije, saj se lahko poseg v kateri koli fazi spremeni v popolno operacijo ali laparoskopijo.

Tehnika izvedbe

Izvajanje diagnostične študije praviloma poteka v bolnišnici. Vendar pa je laparocenteza trebušne votline z ascitesom možna tudi doma. Če so zdravniki med pregledom ugotovili, da ni patološke spremembe v notranjih organih in se morate samo znebiti odvečne tekočine, potem lahko izvajate vse manipulacije v pacientovem stanovanju. Ta možnost je odlična možnost, če bolnik zaradi bolezni ali starosti ne more priti v bolnišnico.

Tehnika

Tehnika laparocenteze vključuje poseg z uporabo lokalne anestezije in trokarja, cevke za odvajanje tekočine, brizg in sponk. Vse vsebine, pridobljene med postopkom, se zbirajo v posebnem zabojniku, če je načrtovano bakteriološki pregled, v ločeni epruveti. Laparocenteza se izvaja v najbolj sterilnih pogojih, pri ascitesu je bolnik pokrit tudi z oljno krpo.

Pred punkcijo bolniku damo injekcijo lidokaina ali novokaina v želodec in mesto vboda razkužimo. Med punkcijo bolnik sedi, če se manipulacija izvaja z ascitesom, v drugih primerih je bolnik nameščen z želodcem navzgor.

Komplet instrumentov za laparocentezo vsebuje tako standardne kirurške instrumente kot tudi abdominalne instrumente: sponke, trebušna ogledala, kateter, povezan z brizgo in trokar. Med posegom laparocenteze kirurg naredi rez na trebušni steni, s skalpelom prereže kožo in mišično tkivo. Prav tako lahko zdravnik s topim instrumentom razstavi mehka tkiva narazen, da zmanjša tveganje za poškodbe notranjih organov. Da bi se izognili napačnim rezultatom, se zdravnik sooča z nalogo, da med postopkom nemudoma ustavi krvavitev, tako da kri ne pride v trebušno votlino.

Postopek odvzema tekočine

V luknjo, narejeno z rotacijskimi gibi, se vstavi "otipljivi" kateter, cev, povezana s posebno brizgo. Da bi imela naprava dovolj prostora za gibanje, se popkovni obroč zapre in s tem dvigne trebušno steno. V mesto vboda se vstavi kirurška nit, s pomočjo katere se mehka tkiva dvignejo.

Če med odstranjevanjem eksudata brizga ostane prazna, se v notranjost načrpa fiziološka raztopina, tako da, ko vstopi v brizgo nazaj, preverite prisotnost skrite krvi ali se prepričajte, da je odsotna. V luknjo lahko vstavite tudi laparoskop za pregled notranjih organov.

Laparocenteza za ascites

Odstranitev tekočine se lahko izvede na pacientovem domu. Postopek poteka podobno kot pri diagnostični možnosti: po potiskanju mehkih tkiv nazaj in vstavitvi trokarja, takoj ko se pojavijo prve kapljice tekočine, napravo nagnemo v posodo, kjer se nahaja vsebina trebušne votline. votline se vlijejo.

Če tekočina teče preblizu, lahko povzroči udarce. krvni pritisk in celo propad. Če je prej pretok krvi v organe ovirala tekočina, ki jih je stiskala, potem jih po odstranitvi pretok krvi skoraj takoj napolni. Da bi se izognili negativnemu scenariju, se tekočina odstranjuje postopoma, pri čemer se nenehno spremlja bolnikovo stanje. Hkrati se pacientov trebuh potegne skupaj, da se prepreči razvoj hemodinamskih motenj.

Po končani drenaži tekočine se rez zašije in nanese sterilna obloga. Pacientu pustimo brisačo, ki stisne trebuh, da se telo prilagodi spremembam.

Stroški laparocenteze

Stroški postopka so odvisni od njegove kompleksnosti, pa tudi od cene izbrane klinike. Izvedba punkcije doma bo stala več kot laparocenteza v bolnišnici. V povprečju se cena te storitve giblje od 10 do 20 tisoč rubljev.

Zapleti med laparocentezo

Primeri zapletov po punkciji trebušne votline so precej redki. Najpogostejši neugoden scenarij je razvoj okužbe na mestu, kjer je bila opravljena punkcija. To se lahko zgodi, če ne upoštevate higiene šiva. Obstaja tudi možnost nastanka flegmona trebušne stene ali razvoja peritonitisa. Z netočnimi dejanji kirurga je mogoče s trokarjem ali skalpelom poškodovati tkiva pacientovih organov.

Če je bila laparocenteza izvedena z namenom črpanja plina v telo, potem se lahko, če sestava vstopi v mehka tkiva, razvije emfizem v podkožna regija. S presežkom plina v trebuhu se moti ekskurzija pljuč: diafragma se dvigne previsoko in moti normalno gibanje zraka.

Druga negativna posledica laparocenteze je lahko notranja krvavitev ali kolaps zaradi prerazporeditve volumna krvi.

Postoperativno obdobje

Ker punkcija ne vključuje anestezije ali velikih rezov, potem rehabilitacija praviloma poteka brez težav in v kratkem času. Zunanji šivi se odstranijo po enem tednu. prehranske omejitve oz počitek v postelji so povezani predvsem s prisotnostjo ciroze ali srčnega popuščanja, ne pa s samim posegom.

Po opravljeni punkciji zdravniki svetujejo izogibanje telesni aktivnosti. Če je po posegu ostala cev za postopno odstranjevanje tekočine, zdravniki priporočajo občasno spreminjanje položaja telesa, da se zagotovi enakomeren odtok. Pomembno je, da upoštevate nasvet zdravnika in, če je mogoče, počivate nekaj dni po operaciji.

Če imate vsaj enega od naslednjih simptomov, se morate nemudoma posvetovati z zdravnikom:

• pojavil se je mrzlica, bolnik ima zvišano telesno temperaturo, druge simptome okužbe;
• obstaja otekanje trebušne stene;
• punkcija je otekla, boleča, pordela;
• bolečina po jemanju zdravil ne izgine;
• bolečine v prsih, kratka sapa, šibkost in kašelj.

Na splošno je laparocenteza učinkovit način odstraniti odvečno tekočino, ki se je pojavila v trebuhu, in ugotoviti razloge za nastanek. Poseg je minimalno invaziven in ga lahko izvajamo doma, kar je zelo priročno za posteljne bolnike in starejše. Okrevanje po punkciji poteka čim prej in praviloma brez zapletov.

18+ Videoposnetek lahko vsebuje šokantno gradivo!

Alternativna imena: diagnostična laparocenteza, odstranjevanje tekočine v ascitesu različne etiologije, drenaža trebušne votline, terapevtska in diagnostična laparocenteza, angleško: Laparocentesis.

Laparocenteza je kirurška manipulacija, ki je sestavljena iz punkcije sprednje trebušne stene, da se ugotovi patološka vsebina trebušne votline. S pomočjo tega postopka se uporablja pnevmoperitoneum - plin se črpa v trebušno votlino pred laparoskopskimi operacijami ali za diagnostične namene.

Indikacije za laparocentezo

1. Zaprta abdominalna travma (če ni drugih metod za diagnosticiranje intraabdominalne krvavitve - ali CT).
2. Sum na prodorno rano trebuha.
3. Potreba po nalaganju pnevmoperitoneja - v začetni fazi laparoskopskih operacij ali za rentgensko diagnostiko poškodbe diafragme.
4. Sum na gnojni ali kateri koli drug peritonitis.
5. Ascites je prisotnost proste tekočine v trebušni votlini. Vzrokov za ascites je veliko - ciroza jeter, onkološke bolezni, srčno popuščanje. V tem primeru se tekočina odstrani z laparocentezo.

Kontraindikacije

Te manipulacije ne smete izvajati pod naslednjimi pogoji:

• adhezivna črevesna bolezen;
• hudo napenjanje;
• bolnik ima veliko ventralno kilo;

Relativne kontraindikacije:

• huda, nenadzorovana kršitev sistema strjevanja krvi;
• okužba ali grobe brazgotine na trebušni steni na mestu vboda;
• ekstremna portalna hipertenzija z izrazitimi trebušnimi venami

Priprava na laparocentezo

1-2 uri pred posegom bolniku damo čistilni klistir, tik pred laparocentezo je treba izprazniti mehur - bolnik sam urinira ali vgradi urinski kateter. Za namen premedikacije se izvede injekcija atropina in narkotičnega analgetika promedol.

Kako se izvaja laparocenteza?

Položaj bolnika je ležeč na hrbtu ali pol sedeč. Punkcija trebušne stene se izvaja vzdolž srednje črte 2-3 cm pod popkom. Pred tem kirurg opravi lokalno anestezijo, po kateri s skalpelom naredi majhen rez na koži in podkožno tkivo- za 0,7-1,2 cm V rano se vstavi trokar s stiletom, ki se uporablja za punkcijo aponeuroze in peritoneja z zvijajočimi gibi. V trenutku vstopa v votlino kirurg začuti okvaro. Na ta način se izvaja laparocenteza z ascitesom.

Pri nanosu pnevmoperitoneja kožo v bližini popka primemo s sponkami in jo čim bolj potegnemo navzgor. Nato se naredi punkcija z votlo iglo z mandrino, mandrin se odstrani in v trebuh se črpa ogljikov dioksid ali zrak. Po odstranitvi igle se izvede postopek, podoben zgoraj opisanemu. V tem primeru se endoskop vstavi skozi trokar.

Zapleti

Laparocenteza je precej resen kirurški poseg, med katerim se lahko razvijejo hudi zapleti:

1. Naključne poškodbe notranjih organov - črevesja, jeter.
2. Poškodba mezenterije črevesja.
3. Intraabdominalna krvavitev.
4. Krvavitev na mestu vboda.
5. Močno znižanje krvnega tlaka med evakuacijo tekočine iz trebušne votline.
6. Podkožni emfizem, ko zrak vstopi v podkožje.
7. Flegmon sprednje trebušne stene v primeru kršitve pravil asepse med manipulacijo ali z gnojnim peritonitisom.

Dodatne informacije

Laparocenteza je zelo priljubljena operacija uporablja za pridobivanje patološke vsebine trebušne votline pri različnih boleznih. Nastala tekočina se pošlje v laboratorij na analizo. Rezultati analize postanejo odločilni za nadaljnjo taktiko zdravljenja.

Odkrivanje krvi, žolča, gnojnega izliva je osnova za laparotomijo ali laparoskopsko operacijo. Tekočina, ki nastane med cirozo, onkološkim česanjem, pankreatitisom, se odstrani skozi trokar, da se olajša bolnikovo stanje. Hkrati se tekočina evakuira po delih - ne več kot 2-3 litre naenkrat, da se izognemo arterijski hipotenziji.

Uporaba ultrazvočna diagnostika med laparocentezo lahko zmanjša pojavnost zapletov.

Literatura:

1. Saveliev V.S. et al. Smernice za nujno operacijo trebušne votline. M., 2004.
2. Klinična kirurgija. Državno vodstvo. Uredil V.S. Savelyeva, A.I. Kirienko / Založnik: GEOTAR-Media 2008

Indikacije za laparocentezo

V polikliničnih razmerah se izvaja rez-punkcija sprednje trebušne stene (laparocenteza) predvsem za evakuacijo ascitične tekočine pri bolnikih z jetrno cirozo različnega izvora; v kirurških bolnišnicah - za diagnostične namene v primeru zaprtih poškodb trebuha za odkrivanje krvi, ki teče v trebušno votlino, pa tudi med laparoskopijo.

Tehnika izvajanja laprocenteze

Pri ascitesu bolnik običajno sedi, v drugih primerih poseg izvedemo tako, da bolnik leži na hrbtu. Črevesje in mehur se predhodno izpraznijo. Uporabite lokalno infiltracijsko anestezijo z 0,5% raztopino novokaina. Laparocenteza se pogosteje izvaja vzdolž srednje črte trebuha na sredini razdalje med popkom in pubisom.

S koničastim skalpelom na anesteziranem in z antiseptiki obdelanem predelu sprednje trebušne stene naredimo punkcijski rez nekoliko širši od premera trokarja. Secirajte kožo, površinsko fascijo. S skalpelom ne smete na silo »preluknjati« trebušne stene, saj lahko skalpel po premagovanju znatnega upora kože zlahka zdrsne globoko, prodre v trebušno votlino in poškoduje sosednje zanke črevesja. Naloga je narediti doziran rez-punkcijo skoraj samo kože. V nastalo rano se vstavi trokar s stiletom in ga z rotacijskimi gibi relativno svobodno pomika skozi fascijo, mišice in parietalni peritoneum ter prodira v trebušno votlino. Aponevroza bele črte trebuha na tej ravni je šibko izražena.

Odstranite stajlet trokarja. Če je tok ascitične tekočine, je trokar cev v trebušni votlini. Zunanji konec cevke se nagne navzdol in pomakne še za 1-2 cm v trebušno votlino, tako da se njen proksimalni konec med sorazmerno dolgotrajno manipulacijo odstranjevanja ascitične tekočine ne premakne v mehka tkiva trebušne stene. V tem položaju cev s prsti drži kanila. Tekočina teče v medenico po oljni krpi (filmu), ki je v obliki predpasnika vnaprej privezana na spodnji del trebuha bolnika. Asepsa je obvezna. Manipulacija se izvaja s sterilnimi rokavicami.

Tekočina se sprosti brez prisile, pri čemer se osredotoča na splošno stanje bolnika. Za vzdrževanje stabilnega pritiska v trebušni votlini pomočnik postopoma zategne pacientov trebuh z brisačo. Po končani evakuaciji ascitične tekočine se trokar cev odstrani in na rano trebušne stene naloži en šiv in gazni povoj. Priporočljivo je, da z nekaj napetosti na trebuhu »šijete brisačo«, da ohranite intraabdominalni tlak, ki ga bolnik pozna.

V bolnišnici se za diagnosticiranje intraabdominalne krvavitve ali ugotavljanje narave obstoječega eksudata opravi laparocenteza in v trebušno votlino skozi trokar cev vstavi "otipljiv" kateter, skozi katerega se vsebina izsesa z brizgo ( Slika 71). Če ne pride v brizgo, se v trebušno votlino injicira 200 ml izotonične raztopine natrijevega klorida in tekočina ponovno aspirira. Po barvi in ​​vonju te tekočine lahko ocenimo krvavitev v trebušni votlini ali poškodbo votlega organa. Za laparoskopijo - vizualni pregled trebušne votline skozi trokar cev se uvede poseben endoskopski aparat - laparoskop.

riž. 71. Laparocenteza za evakuacijo ascitične tekočine in za diagnostične namene. a - uvedba trokarja v trebušno votlino; b - vstavitev "otipljivega" katetra skozi trokar cev; c - sprejem patološke vsebine trebušne votline v brizgo.

Manjša operacija. V IN. Maslov, 1988.

Pod lokalno anestezijo se naredi rez na koži in aponevrozi (1,5-2 cm), v srednji črti nad popkom. Peritoneum se vzame na sponke, zategne in odpre. V nekaterih primerih se sprošča kri, zaradi česar je diagnoza krvavitve nedvomna. Če ni vidne krvi, se togi kateter previdno vstavi v trebušno votlino in napreduje v stranske boke trebuha. Skozi kateter vnesite 7-10 ml 0,25% raztopine novokaina. Za 1 cm se tekočina izsesa z brizgo. Prisotnost krvi kaže na intraabdominalno krvavitev. Če upoštevamo smer katetra, je približno mogoče ugotoviti lokalizacijo poškodbe.

Po mnenju N. L. Kushcha, A. D. Timchenka, G. A. Sopova (1972, 1973) je laparoskopija še posebej pomembna pri diagnostiki intraabdominalnih poškodb. Preprosto in hitro opravljen pregled lahko da zelo dragocene informacije (kater organ je poškodovan in kako), s čimer se izognemo diagnostični laparotomiji ali določimo indikacije za nujni kirurški poseg.

Izvedli smo laparoskopijo pri 3 bolnikih s topo travmo trebuha s sumom na rupturo jeter. Pri 1 bolniku je bila diagnoza rupture jeter potrjena laparoskopsko, pri 2 je bila izključena. Uporaba laparoskopije omogoča hitro reševanje nastajajočih diagnostičnih težav (zlasti v primeru kombinirane travme) in pravočasno zagotavljanje pomoči žrtvi.

Diferencialna diagnoza

Intraabdominalna krvavitev, opažena pri poškodbah jeter, včasih spremlja rupturo mezenteričnih žil, preboj retroperitonealnega hematoma. Največje težave pri diagnosticiranju razpok jeter nastanejo pri kombiniranih poškodbah prsnega koša, možganov itd. Diagnoza intraabdominalne krvavitve že sama po sebi določa kirurgovo taktiko in odsotnost indikacije vira krvavitve. v takih primerih ni mogoče šteti za napako. Natančna topikalna diagnoza pa določa kirurški dostop do poškodovanega organa, zato je treba pred operacijo ugotoviti lokalizacijo poškodbe. Vendar pa pri obsežni krvavitvi v trebušno votlino zaradi resnosti otrokovega stanja ni časa za diferencialno diagnozo. V teh primerih je indicirana nujna operacija pod krinko transfuzije krvi. Postopoma nastajajoča in naraščajoča krvavitev in subkapsularni hematom jeter lahko povzročijo največje težave pri postavljanju diagnoze.

Z rupturo vranice so otroci sprejeti v manj resnem stanju kot z rupturo jeter. Po transfuziji krvi in ​​drugih konzervativnih ukrepih se njihovo stanje drastično izboljša, nato pa se po 12-24 urah spet pojavi slika naraščajoče intraabdominalne krvavitve. Ko je vranica poškodovana, napetost mišic pogosto zasede območje levega hipohondrija. Zaradi odsotnosti žolča v odtekajoči krvi so simptomi peritonealnega draženja manj izraziti. Kulenkampfov simptom je bolj značilen za krvavitev iz vranice, pogosto pa ga najdemo tudi pri poškodbah jeter. Weinertov znak je drugotnega pomena. Pri intraabdominalni krvavitvi, katere vir je poškodovana vranica, ko je bolnik obrnjen na desno stran, otopelost v levem hipohondriju ne izgine, kar je odvisno od kopičenja krvnih strdkov na tem področju.

Rupture desne ledvice s poškodbo peritoneja, ki jo pokriva, spremlja krvavitev v trebušno votlino. Diagnoza takšne poškodbe je včasih lahko težavna, saj ko je ledvica ločena od sečevoda, v urinu ni vidne krvi. Refleksna napetost mišic desne polovice trebuha, ki nastane ob poškodbi ledvice, lahko simulira poškodbo jeter. Diagnoza rupture desne ledvice mora temeljiti na pravilno zbrani anamnezi (neposredna travma ledvenega dela), temeljitem pregledu bolnika (odrgnine in modrice v ledvenem predelu na desni) in prisotnosti hematurije. Stanje otrok z rupturo ledvic je manj hudo kot z okvaro jeter, pojavi šoka so relativno redki. Če je težko postaviti diagnozo, se lahko uporabi infuzijska urografija, ki v nekaterih primerih omogoča reševanje vprašanja okvare ledvic.

Poškodbe prsnega koša lahko simulirajo ali, kar je še bolj nevarno, prikrijejo poškodbe jeter pri otrocih. Večkratni zlom reber desne polovice prsnega koša spremlja slika šoka, bolečina v desni polovici trebuha in napetost mišic v desnem hipohondriju. Pri krvavitvi v plevralno votlino se razvije kolaps, kar oteži diferencialna diagnoza te škode. V tem primeru so prvenstvene metode fizikalnega in radiološkega pregleda. Pri poškodbah prsnega koša se na mestih zlomov reber opazi lokalna bolečina, ki jo včasih spremlja krepitus.

Tolkalo v desni polovici prsnega koša je pogosto odvisno od prisotnosti zraka ali tekočine. Rentgenski pregled potrdi diagnozo poškodbe reber ali prisotnost hidropnevmotoraksa. Poleg tega, ko je prsni koš poškodovan, proste tekočine v trebušni votlini ne zaznamo. Včasih prisotna napetost trebušnih mišic izgine po desnostranski vagosimiatični blokadi in blokadi predela zloma rebra.

Diferencialna diagnoza med rupturami jeter in votlimi organi temelji na odkritih simptomih peritonitisa. V primeru poškodb želodca in črevesja je trebuh močno napet, simptom Shchetkin-Blumberg je vedno izrazit, tekočina na nagnjenih mestih ni zaznana ali je prisotna v majhni količini, ni motnosti jeter, hemoglobina, hematokrita. se ne zmanjša. rentgenski pregled potrdi diagnozo z ugotavljanjem prisotnosti prostega plina v trebušni votlini.

Zdravljenje

Za vse poškodbe jeter mora biti zdravljenje le operativno. Taktika omejenega pričakovanja, za katero je značilno podaljšanje časa, ki preteče od trenutka poškodbe do operacije, poveča odstotek smrti. Pri dvomljivi diagnozi, če je nemogoče popolnoma izključiti poškodbe jeter z vsemi razpoložljivimi raziskovalnimi metodami, je indicirana diagnostična laparotomija. Šok in kolaps nista kontraindicirana za operacijo zaradi poškodbe jeter. Boj proti njim je treba izvajati vzporedno s kirurškim posegom, saj lahko le končna zaustavitev krvavitve žrtev spravi iz resnega stanja.

Predoperativna priprava mora biti kratka in intenzivna. Ko je postavljena diagnoza rupture jeter, otroka odpeljemo v operacijsko sobo, kjer z venesekcijo začnemo s transfuzijo krvi in ​​jo damo v anestezijo. najboljši pogled anestezijo je treba obravnavati kot endotrahealno anestezijo z dušikovim oksidom z uporabo relaksantov depolarizirajočega tipa delovanja.

Kirurško zdravljenje

Glavna naloga kirurškega posega je ustaviti krvavitev in odstraniti nesposobna tkiva zdrobljenih robov jetrne rane, pa tudi režnjev in segmentov brez pretoka žolča.
in oskrbo s krvjo.

A - poševni rez po S. N. Fedorovu; b - zgornji srednji rez, dopolnjen s steriotomijo; c — valovit odsek Kera; d - kotni odsek Rio-Branco

Tehnika delovanja

Laparotomija v primeru poškodbe jeter se izvaja s tipičnimi dostopi Kera, Rio - Branco, Fedorov. S temeljitim pregledom se določi lokacija jetrne rane ob upoštevanju lobarne in segmentne delitve organa ter projekcije velikih žil in kanalov. Ugotovite stopnjo poškodbe jeter. V prisotnosti močna krvavitev začasno stisnite hepatoduodenalni ligament, ga obkrožite in zategnite cev bradavice. Vpenjanje hepatoduodenalnega ligamenta za več kot 10 minut z izrazito izgubo krvi je tvegano, saj je kasnejše degenerativne spremembe jetrni parenhim.
Pri globoke razpoke jeter, pa tudi pri lokalizaciji majhnih ran na spodnji površini organa, v predelu sulkusa okroglega ligamenta, na sotočju jetrnih ven v spodnjo votlo veno, tj. indicirana je projekcija velikih žil, transcistična holangiografija in transumbilikalna portografija. Tanka PVC drenaža (premer 0,1-0,2 cm), vstavljena v popkovno veno, se po koncu radiografije ne odstrani, temveč se uporablja v pooperativnem obdobju za dajanje zdravil neposredno v sistem portalne vene. Z lokalizacijo razpok na območju robov in vogalov jeter ter ob prisotnosti majhnih razpok na diafragmalni površini jeter ni opaziti poškodb žil in kanalov in ni racionalno izvajati intraoperativna holangiografija in portografija.

Nadaljnji potek operacije je odvisen od narave zaznane poškodbe. Od kirurških posegov se uporabljajo šivanje jetrne rane, tamponada z omentumom, mišico, šivanje jeter na diafragmo (hepatoneksija) in resekcija organa.

V literaturi obstajajo namigi o možnosti uporabe sintetične plastike (kapron, lavsan, paralon) za hemostazo pri rupturah jeter (A. A. Olshanetsky, 1957, 1966).

V primerih nadaljevanja krvavitve iz jetrne rane po šivanju je mogoče uspešno uporabiti: hemostatska gobica, fibrinski film ali biokemični antiseptični tampon - BAT (L. G. Bogomolova, N. A. Aleksandrova, 1951), vpojna vata iz nitroceluloze (A. N. Markovich, Yu. G. Zverev).

Šivanje jetrne rane je indicirano v odsotnosti drobljenja jetrnega parenhima in poškodb intraorganskih cevastih struktur. Uporabite najpreprostejši in razpoložljivo metodologijo Kuznjecov - Pensky, Zhordano, Ageev, Bocharov. Rana je predhodno napolnjena s hemostatsko gobo.

Šivanje jeter na diafragmo in parietalni peritonej (hepatopeksija) je indicirano, kadar se rana nahaja na območjih jeter, ki so težko dostopna za šivanje (običajno na površini diafragme).

Tehnika hepatopeksije po Khnarnu - Alferovu - Nikolajevu (1965)

V jetrno rano se vnese hemostatska gobica ali BAP, po kateri asistent nežno potisne organ v subdiafragmatični prostor, kirurg v tem položaju pa prišije sprednji rob na diafragmo. Po hepatopeksiji se diafragma tesno prilega površini jeter, kot da bi zamašila rano. Za odstranitev izcedka iz rane in dajanje antibiotikov se v zaprti režasti prostor, ki se tvori med jetri in diafragmo, vstavi drenažna cev skozi ločeno punkcijo stranske stene trebuha, kar preprečuje razvoj subdiafragmalnih abscesov.

Ko je poškodovan spodnji del jeter, se hepatopeksija izvede po V. S. Shapkinu (1967); zadnji rob jeter je obešen na parnetni peritonej, ki pokriva desno ledvico, in deloma na diafragmo. Pred šivanjem asistent pritisne jetra na diafragmo. Tamponado jetrne rane izvedemo s šivanjem lopute omentuma na žilnem pedikulu.

Atipična resekcija se uporablja za poškodbe jeter, ki jih spremlja drobljenje tkiv brez poškodb velikih žil in kanalov. Atipične resekcije lahko razdelimo na obrobne, klinaste in prečne. Pri izvajanju teh resekcij je še posebej pomembno poznavanje in upoštevanje intraorganske strukture cevastih elementov organa, zlasti portalnih žil. V jetrih otrok je več nevarnih območij, netipična resekcija organa, znotraj katerih lahko povzroči poškodbe žil preostalega dela jeter, njegovo devitalizacijo, nekrozo in kasnejšo sekvestracijo v pooperativnem obdobju.

Nevarna območja za atipične resekcije jeter (osenčena):
a - klinasta resekcija v predelu žolčnika; b - klinasta resekcija jeter v predelu sulkusa okroglega ligamenta

V desni polovici jeter je najbolj nevarna poškodba žilno-sekretornega pedikula paramedianskega režnja, po kateri veliki desni paramedianski reženj izgubi oskrbo s krvjo. Posode tega režnja se pri otrocih nahajajo 0,3-0,7 cm desno od Rex-Kantl linta, spredaj in nad vrati. Rano lahko povzročimo s klinasto resekcijo jeter v predelu žolčnika, če vrh klina gre do vrat jeter.

Mesto delitve desne stranske vene na veje 6. in 7. segmenta se lahko poškoduje pri atipični klinasti resekciji desnega kota jeter. Ta nevarnost se povečuje z obokanim tipom strukture desne stranske vene, od katere na njenem začetku odhajajo veje do 7. segmenta. Pri poškodbi pregiba pride do nekroze preostalega zadnjega sedmega segmenta desnega stranskega režnja jeter.

Tretje nevarno mesto je območje sulkusa okroglega ligamenta jeter, v katerem poteka vaskularno-sekretorni pedikel levega paramedianskega in stranskega režnja. S klinasto resekcijo jeter se lahko na mestu, kjer iz nje izvira okrogla vez, poškoduje ali previje slepo vrečko leve paramedialne vene, zaradi česar del tretjega in četrtega segmenta devitalizira.

Da bi se izognili poškodbam leve paramedianske vene, se šivi namestijo skozi jetrno tkivo 0,5-1 cm levo od sulkusa okroglega ligamenta.

A - šiv Kuznetsov-Pensky; b - Grordano šiv

Tehnika obrobne resekcije

Jetrne obliže zašijte, odmaknite se 0,5-1 cm od rane s šivi Kuznetsov-Pensky ali Jordano. Odrežite poškodovana območja jeter. Površino rane prekrijemo s šivanjem z okroglim ligamentom ali pedukuliranim omentumom.

Tehnika klinaste resekcije

Okoli jetrne rane (1 cm stran od roba) se namestijo hemostatski šivi. Nato se poškodovana tkiva izrežejo in izvede se genatizacija (približevanje robov jetrne rane). Če se je izrezani zagozd izkazal za precejšnjo velikost in je konvergenca robov rane nemogoča, je površina rane pokrita z omentumom na hranilni nogi.

Tehnika prečne resekcije

Prečne resekcije se lahko uporabljajo na kateri koli ravni levega klasičnega režnja jeter, saj je lokacija žil in kanalov tega režnja taka, da preostali del jeter ni prikrajšan za oskrbo s krvjo. Hemostatski šivi Kuznetsov-Pensky se previdno nanesejo z dvojnim kirurškim vozlom. Niti se zategnejo brez napora, postopoma in enakomerno. Vse to pomaga preprečiti izbruh šivov in krvavitev. Šivi se uporabljajo ob upoštevanju kirurške anatomije jeter, pri čemer poskušamo ne poškodovati velikih žil in kanalov. Nato poškodovana tkiva izrežemo in površino rane zašijemo s pedikle omentumom. Na mesto resekcije se pripelje tampon (skozi ločen rez v desnem ledvenem predelu).

Anatomska resekcija rež jeter, ki nimajo oskrbe s krvjo in pretoka žolča, je operacija izbire pri otrocih s poškodbami s poškodbami velikih intraorganskih žolčnih vodov in žil. Pri otrocih s pomembno okvaro jeter je hemihepatektomija (odstranitev klasičnega levega režnja jeter) praktično možna.

Tehnika desnostranske hemigenatektomije

Po reviziji jeter se določijo meje odstranjene polovice, ki potekajo vzdolž spodnje površine organa oziroma linije Rex-Kantl in na diafragmalni površini jeter vzdolž črte, ki povezuje sredino organa. fossa žolčnika z iztokom desne jetrne vene v spodnjo veno cavo (ravnina, ki povezuje te črte, je glavna jetrna razpoka). Resekcija se izvaja v določenem zaporedju.

1. Mobilizacija jeter. Mobilizacijo pričnemo s križanjem okroglega ligamenta (med sponkami) in falciforma, ki je odrezan čim bližje jetrom. S potegom teh vezi se jetra pomaknejo naprej, nato pa desni trikotni in desna stran koronarni ligament. Slednjega izoliramo še posebej previdno, saj v svojem medialnem delu peritoneum prehaja v spodnjo votlo veno in jetrne vene. Po tem se zadnja površina jeter previdno loči od diafragme, ki meji nanjo.

2. Izolacija vaskularno-sekretornih elementov v portalnih vratih jeter. Jetra potegnejo v rano s sponkami, ki se nanesejo na okrogle in falciformne vezi, vzamejo. Pri odprti obliki vrat je po vzdolžni disekciji vratne plošče vezivnega tkiva možna ločena izolacija in ligacija desnih vej portalne vene, jetrnih arterij in kanala. Pri zaprti obliki vrat se uporablja tehnika V. S. Shapkina: vzdolž desnega žilno-sekretornega pedikula se jetrno tkivo previdno odlušči in stisne.

Nato jetrno tkivo nad njim zašijemo z dvema ligaturama in prekrižamo. To tehniko lahko ponovimo dva ali trikrat, dokler se žile in kanal popolnoma ne izolirajo od jetrnega parenhima, ki jih pokriva. Z vmesno obliko vrat se jetrno tkivo, ki moti sprostitev desnega žilno-sekretornega pedikula, prereže v desno, kot da nadaljuje smer prečnega portalnega sulkusa, in to rano jeter odpremo z retraktorji. , pri čemer se v veliki meri izpostavijo in odmaknejo od parenhima desna debla žil in kanalov.

Desno jetrno arterijo najprej zavežemo in prekrižamo, nato pa desna polovica jeter potemni. Če se barva na nekem območju ne spremeni, potem obstaja netipična izhodna arterija (najpogosteje desna paramediana), ki jo najdemo, zavežemo in prekrižamo. Nato zavijte desno portalna vena in desni jetrni kanal.

Ločeno povezovanje žil in kanala ni vedno mogoče pri otrocih, mlajših od enega leta, saj je premer arterije in kanala zelo majhen, njihova ločitev od portalne vene pa je povezana s tveganjem poškodb teh cevastih struktur. V takih primerih se ligacija desnega žilno-sekretornega pedikula izvede ekstrakapsularno: aksialni elementi se skupaj z vlaknom in portalno ploščo, ki jih prekriva, ločimo od jetrnega tkiva in zavežemo z dvema ligaturama, med katerima sta prekrižana. . Kot skrajni ukrep se lahko uporabi lomljenje žilno-sekretornega pedikula desne strani jeter skozi parenhim. Ta metoda je nevarna, ker se igla izvaja na slepo in se lahko pri sekanju poškodujejo žile desne polovice jeter.

S potegom ligamentov se jetra premaknejo navzdol in v levo. Najprej se nahaja desna zgornja jetrna vena. Na kratko štrli na površino jeter, preden pade v spodnjo votlo veno. Skrbno je izoliran od okoliškega parenhima. Prosti odsek te vene je zelo kratek, zato se nanjo nanese ena ligatura, namesto druge pa se prekine skozi jetrno tkivo. Med ligaturami se prereže vena.

4. Ločitev desne polovice jeter se izvede z majhno Buyalskyjevo lopatico vzdolž meje med svetlimi in temnimi deli, pri čemer se umakne proti odstranjeni polovici 0,5 cm. S tem preprečimo poškodbe žil in kanalov preostalih del jeter. Začnite z delitvijo od sprednjega roba organa po mobilizaciji desne polovice žolčnika vzporedno z linijo Rex-Kantl. Med naknadno preparacijo na globini 2-4 cm od sprednjega roba v projekciji glavne fisure najdemo glavno deblo sagitalne vene. Nadaljnja delitev jeter se izvede tako, da sagitalna vena ostane potopljena v tkivo leve polovice jeter, veje, ki vodijo do odstranjenega dela organa, pa se zavežejo in prekrižajo. Po popolni ločitvi jeter vzdolž glavne razpoke se desna polovica organa loči od spodnje vene cave, tako da tkivo ostane na njegovi steni. Majhne žile, ki se pojavijo med topo delitvijo jetrnega parenhima, se zavežejo ali previdno odrežejo.

Po odstranitvi desne polovice jeter natančno preverimo hemostazo. Krvaveče majhne žile previdno primemo s sponkami vzdolž ravnine površine rane jeter in zavežemo. V nekaterih primerih je možno plitvo oblaganje krvavečih območij.

5. Zapiranje jetrnega panja izvedemo s šivanjem na njegove robove diafragme, žolčnika, ostankov ligamentnega aparata in parietalne peritoneje, ki pokriva parahepatično tkivo. Če anatomske značilnosti ne dovolite ločitve jetrnega panja od trebušne votline na zgornji način, nanj se dodatno prišije omentum na nogi. V režo, ki nastane blizu površine rane organa, se vstavi cev skozi ločen rez v ledvenem predelu, druga drenaža se pripelje v subhepatični prostor.

Tehnika leve hemihepatektomije

Po reviziji jeter se določijo meje odstranjene polovice organa, ki potekajo vzdolž ravnine srednje razpoke. Operacija je sestavljena iz istih zaporednih stopenj kot odstranitev desne polovice organa.

1. Mobilizacija leve polovice jeter ustvarijo presečišče med sponkami okroglega in falciformnega ligamenta. Jetra se s vlečenjem spusti navzdol in v desno, nato pa s škarjami prerežejo raztegnjene jetrne koronarne in leve trikotne vezi. Pri prečkanju medialnega dela koronarnega ligamenta je treba paziti, da skozenj ne prehaja atipično locirana leva frenična vena. Najdeno posodo obložimo in zavijemo.

2. Izolacija vaskularno-sekretornih elementov v hilumu jeter izvedeno po disekciji portalne plošče. Leva jetrna arterija se nahaja najbližje površini, jetrni kanal je nekoliko globlji in višji od nje, portalna vena pa je posteriorna.

Najprej se ligira leva jetrna arterija, po kateri leva polovica jeter pridobi temnejšo barvo. Če se barva 4. segmenta (kvadratnega režnja) ne spremeni, to pomeni, da njegova arterijska oskrba prihaja iz bazena desne jetrne arterije (10-22%). Nato se arterija 4. segmenta veže, ko se jetra razdelijo vzdolž glavne razpoke.

Jetrni kanal se veže ločeno ali skupaj z levo vejo portalne vene. Leva portalna vena je 2-3 krat daljša od desne, jo je treba izolirati za 1-2 cm od utora okroglega ligamenta, saj pri transponiranju žil z desne na levo desna paramediana vena odide od leva portalna vena v 1,5-2,2% primerov. Leva portalna vena je vezana distalno od izvora desne paramedialne vene.

3. Izolacija in ligacija jetrnih ven. Jetra potegnemo navzdol in v desno, tako da postane vidna leva jetrna vena, ki izstopi ob sotočju s spodnjo votlo veno. Od jetrnega tkiva ga odlepimo z disektorjem ali majhnim tufrom in zavežemo z dvema ligaturama, katerih distalno lahko zašijemo s kratkim deblom.

Pred ligacijo leve jetrne vene je treba nadzorovati mesto njenega sotočja s srednjo veno ali ga privezati čim bližje odstranjenemu delu organa. To je posledica dejstva, da se v polovici primerov pri otrocih leva jetrna vena združi v eno deblo s sagitalno, preden se izlije v spodnjo votlo veno. Dolžina skupnega debla ne presega 0,5 cm Povijanje grozi, da bo odvzelo odtok iz srednjega kavalnega režnja jeter. Kako starejši otrok, manj verjetno je skupno sotočje leve in srednje jetrne vene.

4. Oddelek leve polovice jeter izvedemo na enak način kot pri desnostranski hemihepatektomiji vzdolž meje med njenimi svetlimi in temnimi deli, pri čemer se umaknemo proti odstranjeni polovici za 0,5 cm od glavne fisure organa. To zagotavlja zaščito pred poškodbami srednje jetrne vene, ki ostane potopljena v jetrno tkivo desne polovice jeter. Ločitev se izvede na top način (Buyalskyjeva lopatica), medialni kanali sagitalne vene, ki se hkrati raztezajo, pa se zavežejo in prekrižajo. Po ločitvi odstranjenega dela organa se natančno preveri hemostaza.

5. Med levostransko hemihepatektomijo zapremo jetrni panj s šivanjem diafragme, majhne in večji omentum. Od spodaj je površina rane prekrita z levim robom žolčnika. Eno drenažo pripeljemo do panja jeter, drugo pa uvedemo v subhepatični prostor.

Tehnika levostranske lobektomije

Po reviziji jeter se določijo meje odstranjenega režnja, ki potekajo vzdolž diafragmalne površine jeter vzdolž osnove falciformnega ligamenta, na spodnji pa skozi utore okroglega ligamenta in venskega kanala. Operacija je sestavljena iz 5 stopenj:

1. Mobilizacija jeter se izvede s prerezom okroglega ligamenta čim bližje sprednji trebušni steni in falciformnega ligamenta pri diafragmi. Nato secirajte levo trikotno in levo polovico koronarnega ligamenta.

2. Izolacija vaskularno-sekretornih elementov v vratih jeter se izvede po vlečenju navzgor in naprej z jetrnimi ligamenti. Preglejte portal jeter in utor okroglega ligamenta. Če je nad njim most jetrnega parenhima, ga zašijemo z dvema ligaturama in prekrižamo med njima. Nato se vaskularno-sekretorni snop sulkusa okroglega ligamenta topo ekstrakapsularno loči od levega masivnega režnja. Ko ta reženj potegnemo s tupferji ali topimi kavlji na levo, se med njim in okroglim ligamentom, ki leži v utoru, raztegne leva paramediana vena in postanejo jasno vidne žile in kanal tretjega segmenta, ki se nahaja bližje spredaj, in na nivo prečnega utora, vaskularno-sekretorni pedikel 2. segmenta.

Ligacija žilno-sekretornih nog teh segmentov se izvaja s šivanjem skozi jetrno tkivo. Iglo zapeljemo 0,5 cm levo od utora okroglega ligamenta, s čimer se izognemo poškodbi leve paramedialne vene. Včasih se od polkroga leve paramedianske vene do tretjega in drugega segmenta odcepi več majhnih žil, ki sta dobro vidna, ko odstranjeni reženj potegnemo v levo. Pri oblačenju so odrezani.

3. Izolacija in ligacija leve jetrne vene se izvede na enak način kot pri levostranski hemihepatektomiji.

4. Ločitev levega kavalnega režnja jeter se izvede na tup način vzdolž ravnine, ki leži vzporedno z levo kavalno razpoko. Da bi to naredili, odmaknemo 0,5 cm od utora okroglega ligamenta na levo, vzporedno z njim, zarežemo Glisonovo kapsulo in jetrno tkivo ločimo na topo. Z ločitvijo levega kavalnega režnja opazimo rahlo krvavitev iz malih jetrnih ven. Te žile so vezane.

5. Zapiranje jetrnega štora med odstranitvijo režnja levega kanala se izvede s šivanjem falciformnih, okroglih in ostankov koronarnih vezi. Trebušno votlino se drenira z gumijasto cevko, ki je povezana z jetrnim štorčkom.

Postoperativno zdravljenje

Uspeh pooperativnega obdobja je odvisen od primerna organizacija varstvo otrok. Namestiti ga je treba v poseben oddelek, opremljen za oživljanje. Otroci so tam do nevarnosti resnih zapletov na dihalih in srčno-žilni sistemi. Prvi dan je predpisana parenteralna prehrana, nato se začne hranjenje skozi usta. Skozi kanilo, ki ostane v popkovini veni, se injicira raztopina glukoze v kombinaciji z vitaminom C, glutaminsko kislino in plazmo. Če obstaja tveganje za odpoved jeter, lahko tej raztopini dodamo hidrokortizon. Tekočina se vbrizga v popkovno veno s hitrostjo 5-10 kapljic na minuto. S pojavom bolečine in anksioznosti otroka se uvajanje raztopin upočasni ali ustavi.

V prvih 7-10 dneh (odvisno od stanja) otrok prejme tetraciklinske antibiotike, ki se koncentrirajo v jetrih in se v velikih količinah izločajo z žolčem. Pri gnojnih zapletih in pljučnici se lahko dodajo sulfa zdravila in furazolidon. V primeru holangitisa, angioholitisa, subdiafragmalnih in subhepatičnih abscesov je možno dajanje nekaterih antibiotikov skozi popkovno veno (morfociklin, penicilin).

V prvih dneh po operaciji se predpisujejo zdravila za srčno-žilna in protibolečinska zdravila ter izvajajo podaljšano epiduralno anestezijo.

Položaj otroka v postelji mora biti polsedeč, to je preprečevanje pooperativne pljučnice. Obračanje na eno stran je dovoljeno zvečer po operaciji, ko ni suma na krvavitev. Če tamponov v trebušni votlini ni, je otroku dovoljeno sedeti 3-4. dan, hoditi - 4-5.

Drenažna cev se odstrani 5-7. dan po operaciji. Skozi drenažo vsakodnevno zjutraj in zvečer odsesavamo izcedek in dajemo antibiotike, ki preprečujejo razvoj abscesov. Tampone, ki jih prinesemo na rano jeter, zategnemo najpozneje 6.-7. dan po operaciji in jih odstranimo 10.-12. Kožni šivi se odstranijo 9-11.
Otrok je 3 tedne po operaciji odpuščen domov pod nadzorom kirurga.

zato zgodnja diagnoza, pravilna določitev obsega kirurškega posega glede na naravo poškodbe, korektivna pooperativna terapija bo dodatno zmanjšala pooperativno umrljivost zaradi te hude poškodbe.

G. A. Bairov, N. L. Kushch