doma › Endokrinologija › Dihalni sistem: topografska perkusija pljuč. Določanje gibljivosti spodnjega roba pljuč (ekskurzija) pri starejših otrocih

Dihalni sistem: topografska perkusija pljuč. Določanje gibljivosti spodnjega roba pljuč (ekskurzija) pri starejših otrocih

UDALKA (tolkala tapkanje) je eden od glavnih objektivne metode pregled bolnika, ki sestoji iz tapkanja delov telesa in ugotavljanja po naravi nastalega zvoka fizikalnih lastnosti organov in tkiv, ki se nahajajo pod udarnim mestom (pogl. njihova gostota, zračnost in elastičnost).

Zgodovina

Poskusi uporabe P. so se pojavili v starih časih. Menijo, da je Hipokrat s tapkanjem po trebuhu določil kopičenje tekočine ali plinov v njem. P. kot metodo fizikalne diagnoze je razvil dunajski zdravnik L. Auenbrugger, ki ga je opisal leta 1761. Metoda je bila splošno razširjena šele po tem, ko je J. Corvisart leta 1808 prevedel delo A. Auenbruggerja v francoščino. jezik. V 20-ih letih. 19. stoletje predlagana sta bila plessimeter in kladivo za tolkala. J. Skoda (1831) je razvil znanstvene temelje P., razložil izvor in značilnosti tolkalnega zvoka, ki temelji na zakonih akustike in fizikalnem stanju tolkalnih tkiv. V Rusiji so P. začeli uporabljati konec 18. stoletja in v začetku 19. stoletja. F. Uden (1817), P. A. Charukovsky (1825), K. K. Seydlits (1836) in zlasti G. I. Sokolsky (1835), ki so prispevali k izboljšanju metode, so prispevali k njeni uvedbi v široko prakso. Enako kot pozneje VP Obraztsov in FG Yanovsky.

Fizična osnova tolkal

Pri tapkanju po delu telesa pride do nihanja osnovnih medijev. Nekatere od teh* vibracij imajo frekvenco in amplitudo, ki zadostujeta za slušno zaznavanje zvoka. Za dušenje povzročenih nihanj je značilno določeno trajanje in enakomernost. Frekvenca nihanja določa višino zvoka; višja kot je frekvenca, višji je zvok. V skladu s tem ločimo visoke in nizke tolkalne zvoke. Višina zvoka je neposredno sorazmerna z gostoto osnovnega medija. Torej, s P. ploskvami prsni koš na mestu, kjer je pritrjeno zračno pljučno tkivo majhne gostote, nastanejo nizki zvoki, v predelu, kjer se nahaja gosto tkivo srca, pa visoki zvoki. Moč ali glasnost zvoka je odvisna od amplitude nihanja: večja kot je amplituda, glasnejši je zvok tolkal. Amplituda telesnih nihanj je po eni strani določena z močjo udarnega udarca, po drugi strani pa je obratno sorazmerna z gostoto vibrirajočega telesa (manjša kot je gostota udarnih tkiv, večja je amplituda njihovih nihanj in glasnejši je tolkalni zvok).

Za trajanje tolkalnega zvoka je značilen upadni čas nihanja, ki je neposredno odvisen od začetne amplitude nihanja in obratno od gostote vibrirajočega telesa: gostejše je telo, krajši je tolkalni zvok, nižji je gostota, daljša je.

Narava tolkalnega zvoka je odvisna od homogenosti medija. Pri P. organov, homogenih po strukturi, so periodična nihanja določene frekvence, to-rye se zaznavajo kot ton. Med P., medij, ki je po gostoti nehomogen, imajo nihanja različne frekvence, kar se zaznava kot šum. Od okolij človeškega telesa ima samo zrak v votlinah ali votlih telesnih organih homogeno strukturo (želodčna ali črevesna zanka, napolnjena z zrakom ali plinom, kopičenje zraka v plevralni votlini). Pri P. takih teles in votlin je harmoničen glasbeni zvok, v Kromu prevladuje glavni ton. Ta zvok je podoben zvoku ob udarcu v boben (grško, tympanon boben), zato se imenuje timpanit ali bobnični tolkalni zvok. Značilna lastnost timpaničnega zvoka je sposobnost spreminjanja višine osnovnega tona s spremembo napetosti sten votline ali zraka v njej. Ta pojav opazimo, ko spontani pnevmotoraks: s povečanjem tlaka v plevralni votlini (z valvularnim pnevmotoraksom) timpanitis izgine in tolkalni zvok najprej postane topo-timpanični, nato pa netimpanični.

Tkiva človeškega telesa so po gostoti heterogena. Kosti, mišice, tekočine v votlinah, organi, kot so jetra, srce in vranica, imajo visoko gostoto. Predmet v območju razporeditve teh teles daje tih, kratek ali dolgočasen zvok tolkal. Tkiva ali organi z nizko gostoto vključujejo tista, ki vsebujejo veliko zraka: pljučno tkivo, votli organi, ki vsebujejo zrak (želodec, črevesje). P. pljuča z normalno zračnostjo dajejo dovolj dolg ali jasen in glasen udarni zvok. Z zmanjšanjem zračnosti pljučnega tkiva (atelektaza, vnetna infiltracija) se njegova gostota poveča in udarni zvok postane dolgočasen, tih.

Tako pri P. različna spletna mesta v telesu zdravega človeka je mogoče pridobiti tri glavne značilnosti tolkalnega zvoka: jasen, topel in timpanični (tabela 1).

Tabela 1. ZNAČILNOSTI GLAVNIH VRSTE PERKUTIVNEGA ZVOKA PO MOČI, TRAJANJU IN FREKVENCI

Pri P. normalnem pljučnem tkivu se pojavi jasen udarni zvok. Na območjih P. opazimo dolgočasno (ali dolgočasno) tolkanje, pod katerim so gosti, brezzračni organi in tkiva - srce, jetra, vranica, masivne mišične skupine (na stegnu - "stegnenica"). Timpanični zvok nastane na P. območjih, na katere mejijo zračne votline. Pri zdravi osebi se odkrije nad mestom stika s prsnim košem želodca, napolnjenim z zrakom (tako imenovani Traubejev prostor).

Tolkalne metode

Glede na način tapkanja ločimo neposreden ali neposreden in povprečen P. Takojšnji P. se naredi tako, da se s konicami prstov udari po površini telesa, ki se preučuje, pri povprečnem P. se nanesejo udarci s prstom ali kladivom. na drug prst ali plessimeter, ki je naložen na telo (grško pleksis udarec + metroto meri, meri) - posebna plošča iz kovine, lesa, plastike ali kosti.

Med metodami neposredno P. znane so metode Auenbruggerja, Obrazcova, Yanovskega. L. Auenbrugger je predel, ki ga je treba udariti, prekril s srajco ali si nadel rokavico in s konicami iztegnjenih prstov tapkal po prsih ter zadajal počasne, nežne udarce (slika 1). VP Obraztsov je za P. uporabil kazalec desne roke (nohteva falanga) in da bi povečal silo udarca, je ulnarni del pritrdil na radialno površino sredinca in nato, ko je kazalec zdrsnil iz srednji prst, jih je udaril s tolkalnim udarcem. Hkrati se z levo roko izravnajo kožne gube udarnega predela in širjenje zvoka je omejeno (slika 2, a, b). F. G. Yanovsky je uporabil udarjanje z enim prstom, pri katerem so udarci s tolkala zadali z minimalno silo s kašo dveh terminalnih falang srednjega prsta desne roke. Neposredni P. se uporablja za določanje meja jeter, vranice, absolutna neumnost srca, zlasti v pediatrični praksi in pri podhranjenih bolnikih.

Metode povprečnega P. vključujejo tapkanje plessimetra s prstom, tapkanje plessimetra s kladivom in t.i. digitalni bimanualni P. Prednost pri uvajanju digitalnega bimanualnega P. pripada G. I. Sokolskemu, ki je udaril s konicami dveh ali treh prstov desne roke, zloženimi skupaj na enem ali dveh prstih leve roke. Gerhardt (S. Gerhardt) je ponudil P. prst na prst; prejela je splošno priznanje. Prednost te metode je, da zdravnik skupaj z zaznavanjem zvoka s prstom plessimetra prejme taktilni občutek uporne sile udarnih tkiv.

Ko je P. s prstom na prstu, se srednji prst leve roke (služi kot plessimeter) trdno položi na preučevano mesto, preostali prsti te roke so ločeni in se komaj dotikajo površine telesa. Končna falanga srednjega prsta desne roke (deluje kot kladivo), upognjena v prvem sklepu skoraj pod pravim kotom, udari v srednjo falango prsta plessimetra (slika 3). Za čist zvok se nanesejo enotni, sunkoviti kratki udarci, usmerjeni navpično na površino prsta plessimetra. Med P. desno roko upognjen v komolčnem sklepu pod pravim kotom in z ramo pripeljan na stransko površino prsnega koša, ostane negiben v rami in komolčni sklepi in izvaja le fleksijo in ekstenzijo v zapestnem sklepu.

Avskultatorna metoda P. je sestavljena iz poslušanja tolkalnega zvoka s stetoskopom (glej Avskultacija), ki je nameščen na strani prsnega koša nasproti tolkalnemu organu (pri pregledu pljuč) ali nad tolnim organom (pri pregledu jeter, želodec, srce) na mestu pritrditve na trebušno ali prsno steno. Šibki udarni udarci ali črtkani palpacijski gibi (avskultatorna palpacija) se izvajajo po telesu od točke stika s stetoskopom proti robu preučevanega organa. Medtem ko se tolkanje izvaja znotraj orgel, se tolkalni zvok jasno sliši, takoj ko P. preseže orgle, se zvok naglo zaduši ali izgine (slika 4.).

Glede na moč udarca ločimo močan (glasen, globok), šibek (tihi, površinski) in srednji P. Močan P. določa globoko locirane organe in tkiva (tesnila ali votlino v pljučih na razdalji 5 -7 cm od stena prsnega koša). Povprečni P. se uporablja za določanje relativne otopelosti srca in jeter.

Tihi P. se uporablja za iskanje meja absolutne otopelosti srca in jeter, pljuč in vranice, majhnih plevralnih eksudatov in površinsko lociranih pljučnih tesnil. Tako imenovani. najtišji (minimalni) omejevalni P. nastane s tako šibkimi udarci, da je zvok, ki se v tem primeru pojavi na "pragu zaznave" s strani ušesa - pragu P. Uporablja se za natančnejšo določitev absolutne dolgočasnosti zvoka. srce; medtem ko se tapkanje izvaja v smeri od srca do pljuč.

Klinična uporaba tolkal

Nadklavikularni in subklavijski predel se tolka vzdolž Plesha: prst plessimetra je upognjen pod pravim kotom v prvem medfalangealnem sklepu in pritisnjen na kožo le s koncem nohtne falange, udarci s kladivnim prstom se izvajajo po glavni falangi (slika 5). Glede na namen ločimo dve vrsti P.: topografsko (omejevalno) in primerjalno. S topografsko P., meje in dimenzije organa (srce, pljuča, jetra, vranica), prisotnost votline ali žarišča stiskanja v pljučih, tekočini ali zraku - v trebušna votlina ali plevralno votlino. Z njeno pomočjo se vzpostavi meja prehoda enega zvoka v drugega. Tako se desna relativna meja srca presoja po prehodu jasnega pljučnega zvoka v dolgočasni, absolutni pa po prehodu dolgočasnega zvoka v dolgočasen. Pri P. se tapkanje običajno izvaja od jasnega tolkalnega zvoka do dolgočasnega, ki povzroča šibke ali srednje močne udarce.

Primerjalni Izdelek je izdelan z udarci različno močnih udarcev, odvisno od lokalizacije patola, središča. Globoko locirano središče je mogoče razkriti z močnim P., površinsko - povprečno ali tiho. Udarci se nanesejo na (strogo simetrična področja. Na obeh straneh naj bodo enake moči. Za boljše zaznavanje se običajno izvajata dva udarca na vsaki točki.

Na udaru srca določiti njene meje. Obstajajo meje relativne in absolutne otopelosti srca (glej). V območju relativne dolgočasnosti se določi dolgočasen tolkalni zvok, v območju absolutne dolgočasnosti pa dolgočasen. Resnične dimenzije srca ustrezajo mejam relativne otopelosti, del srca, ki ga pljuča ne pokrivajo, pa je območje absolutne otopelosti.

Razlikujte desno, zgornjo in levo mejo srca (v takem zaporedju izvajajte tudi P.). Najprej določite desno mejo relativne tuposti srca. Vnaprej poiščite mejo otopelosti jeter. Da bi to naredili, je prst-plessimeter nameščen vodoravno, P. pa se vodi vzdolž medrebrnega prostora od zgoraj navzdol po desni srednji klavikularni črti. Mesto spremembe tolkalnega zvoka iz čistega v dolgočasno ustreza meji jetrne dolgočasnosti, običajno se nahaja na VI rebru. Nadalje se P. vodi v četrtem medrebrnem prostoru od desne proti levi (prst plessimetra se nahaja navpično).

Desna meja relativne tuposti srca se običajno nahaja ob desnem robu prsnice, absolutna pa ob levem robu prsnice.

Zgornja meja je perkusirana v smeri od zgoraj navzdol, rahlo se umika od levega roba prsnice (med sternalno in parasternalno linijo). Prst plessimetra se nahaja poševno, vzporedno z želeno mejo. Zgornja meja relativne tuposti srca je na III rebru, absolutna - na IV. Pri določanju leve meje srčne otopelosti se P. začne navzven od apikalne impulze. Če apeksnega utripa ni, najdemo peti medrebrni prostor na levi in ga perkusiramo, začenši od sprednje aksilarne črte navznoter. Prstni plessimeter je nameščen navpično, udarci se izvajajo v sagitalni ravnini.

Leva meja absolutne otopelosti običajno sovpada z mejo relativne srčne otopelosti in je običajno določena 1–1,5 cm medialno od leve srednje ključnice v petem medrebrnem prostoru.

Predmet žilnega snopa, ki ga tvorita aorta in pljučna arterija, se izvaja v drugem medrebrnem prostoru zaporedoma desno in levo od prsnice v smeri od zunaj navznoter. Širina žilnega snopa (območje dolgočasnosti tolkalnega zvoka) običajno ne sega čez prsnico.

Tolkala pljuč nastane na tistih mestih prsnega koša, kjer je običajno pljučno tkivo neposredno ob steni prsnega koša in povzroča pri P. jasen pljučni zvok.

Uporabite primerjalno in topografsko P. pljuča (glej). Pri primerjalnem P. se prisotnost patola, sprememb v pljučih ali plevri ugotovi s primerjavo tolkalnega zvoka v simetričnih predelih desne in leve polovice prsnega koša. S topografsko P. se odkrijejo meje pljuč, določi se mobilnost spodnjega pljučnega roba. Začnite študijo s primerjalnimi tolkali. S P. pljuč bolnik zavzema navpični ali sedeči položaj, udarno pri preučevanju sprednje in stranske stene je pred bolnikom, s P. zadnje površine pa - za bolnikom. Ko P. sprednja površina bolnika stoji z rokami navzdol, stranske površine - s čopiči za glavo, zadnja površina - z glavo navzdol, rahlo upognjena naprej, s prekrižanimi rokami, položi roke na ramena.

Prstni plessimeter v supraklavikularnih predelih se uporablja vzporedno s ključnico, spredaj pod ključnico in v aksilarnih predelih - v medrebrnih prostorih vzporedno z rebri, v supraskapularnem predelu - vodoravno, v medlopatičnih prostorih - navpično, vzporedno do hrbtenice in pod kotom lopatice - vodoravno, vzporedno z rebri. S kladivom s prsti izvajajo enake udarce, običajno srednje močne.

Primerjalni P. se izvaja spredaj v supraklavikularnih jamah, neposredno vzdolž ključnic, pod ključnico - v prvem in drugem medrebrnem prostoru (zatiranje tolkalnega zvoka iz sosednjega srca se začne od tretjega medrebrnega prostora na levi, zato primerjalni P. se ne izvaja v tretjem in spodnjih medrebrih spredaj). V stranskih predelih prsnega koša se tolkanje izvaja v aksilarni jami in vzdolž četrtega in petega medrebrnega prostora (spodaj se na desni začne dolgočasnost zvoka iz sosednjih jeter, na levi pa zvok pridobi timpanični odtenek od bližina Traubejevega prostora). Za P. vodijo v supraskapularnih predelih, v zgornjem, srednjem in spodnjem delu medlopatičnih prostorov in pod lopaticami - v osmem in devetem medrebrnem prostoru.

Patol, spremembe v pljučih ali v plevralni votlini določajo spremembe tolkalnega zvoka. Dolgočasen zvok se pojavi, ko se tekočina nabira v plevralni votlini (eksudativni plevritis, hidrotoraks, hemotoraks, piotoraks), masivno zbijanje pljučnega tkiva (krupozna pljučnica, obsežna atelektaza). Skrajšanje in otopelost tolkalnega zvoka kaže na zmanjšanje zračnosti pljučnega tkiva, ki se pojavi pri njegovem žariščnem zbijanju.

Če se zmanjšanje zračnosti pljučnega tkiva združi z zmanjšanjem njegove elastične napetosti, postane tolkalni zvok dolgočasno-timpanični (majhna žariščna infiltracija, začetna faza lobarna pljučnica, majhna zračna votlina pljuča s zgoščenim pljučnim tkivom, nepopolna pljučna atelektaza).

Timpanični zvok zaznamo z močno povečano zračnostjo pljučnega tkiva, v prisotnosti votline, napolnjene z zrakom (absces, kaverna, bronhiektazija) in s kopičenjem zraka v plevralni votlini (pnevmotoraks). Vrsta timpaničnega zvoka je tolkalni zvok škatle, ki ga določa emfizem, ki ga spremlja povečanje zračnosti in zmanjšanje elastične napetosti pljučnega tkiva. Ob prisotnosti velike votline z gladkimi stenami ob steni prsnega koša dobi bobnič kovinski odtenek, in če je votlina hkrati povezana z ozko režasto odprtino z bronhom, pride zrak v P. sunkovito izstopi skozi ozko odprtino v več korakih in pojavi se nekakšen občasni ropotujoči hrup - zvok počenega lonca, ki ga je opisal R. Laennec.

Ob prisotnosti velike votline ali druge patole, votline, ki komunicira z bronhom, se višina bobničnega zvoka spremeni ob odpiranju ust (Wintrichov simptom), z globokim vdihom in izdihom (Friedreichov simptom) in če se votlina je ovalen, potem ko se položaj telesa spremeni (fenomen Gerhardt).

Pri topografskem P. se najprej določijo meje pljuč: prst plessimetra se postavi v medrebrni prostor vzporedno z rebri in se s premikanjem od zgoraj navzdol izvaja tihi udarni udarci. Nato določite mobilnost spodnjega roba pljuč in njihove zgornje meje.

Lokacija spodnje meje pljuč pri ljudeh različnih teles ni povsem enaka. Pri tipičnih hiperstenikih je eno rebro višje, pri astenikih pa eno rebro nižje. Tabela 2 prikazuje lokacijo spodnje meje pljuč pri normosteniku.

Tabela 2

Spodnje meje padejo s povečanjem volumna pljuč zaradi emfizema ali akutnega napihnjenosti (napad astme).

Spodnja meja se dvigne s kopičenjem tekočine v plevralni votlini (efuzijski plevritis, hidrotoraks), z razvojem pljučne fibroze, z visoko diafragmo pri bolnikih z debelostjo, ascitesom, napenjanjem.

Pri pregledu gibljivosti spodnjih robov pljuč določite spodnja meja ločeno na višini globokega vdiha in po polnem izdihu. Razdalja med položajem roba pljuč pri vdihu in izdihu označuje celotno gibljivost pljučnega roba, ki je običajno 6-8 cm vzdolž aksilarnih linij.Zmanjšanje gibljivosti pljučnih robov opazimo pri emfizemu, vnetje in edem pljuč, nastanek plevralnih adhezij, kopičenje zraka v plevralni votlini ali tekočini, disfunkcija diafragme.

Ko P. zgornja meja pljuč določi višino vrhov in njihovo širino - ti. Krenigova polja (glej Krenigova polja).

Abdominalna tolkala uporablja se za določanje velikosti jetrne in vranice, prepoznavanje tekočine in plinov v trebušni votlini ter za prepoznavanje bolečih območij trebušna stena(glej trebuh). Slednje zaznamo z rahlimi sunkovitimi udarci v različne dele trebušne stene - v epigastrični predel, pri ksifoidnem izrastku (projekcija kardije želodca), desno od srednje črte do desnega hipohondrija (projekcija trebušne stene). dvanajstnik in žolčnik), vzdolž srednje črte in v levem hipohondriju (razjeda manjše ukrivljenosti želodca, lezija trebušne slinavke). Bolečina, ki se pojavi na vrhuncu vdiha s P. v žolčniku, je značilna za holecistitis (Vasilenkov simptom).

Bibliografija: Dombrovskaya Yu. F., Lebedev D. D. in M o lch in N o v V. I. Propedevtika otroških bolezni, str. 230, M., 1970; Kur-lov M. G. Tolkalo srca in njegovo merjenje, Tomsk, 1923; L in t o v A. F. Osnove tolkal in njegove značilnosti pri otrocih, M. - L., 1940; Obrazcov V.P. Izbrana dela, str. 119, Kijev, 1950; Propedevtika notranjih bolezni, ur. V. X. Vasilenko in drugi, str. 43 in drugi, M., 1974; Škoda J. Nauk o prisluškovanju in poslušanju kot sredstvu za prepoznavanje bolezni, prev. iz nem., M., 1852; H o 1 1 d a c k K. Lehrbuch der Auskultation und Perkus-sion, Stuttgart, 1974; P i o g y P. A. Traite de plessimetrisme et d'orga-nographisme, P., 1866.

G. I. Aleksejev; V. P. Bisyarina (ped.).

Določanje spodnjih meja pljuč pri starejših otrocih

· Otroka položite (sedite, položite) tako, da je otroku udobno in mu zagotovite položaj, ki zagotavlja simetričen položaj prsnega koša.

· Srednji prst-plesimeter leve roke je vstavil v 1. medrebrni prostor vzporedno s ključnico in s tolkanjem po desni srednjeključnični (bradavični) liniji, dokler se ne skrajša čist pljučni zvok, označil želeno mejo s strani jasnice. pljučni zvok. (Običajno 6-7 reber).

Prosil otroka, naj položi roke za glavo. Prst-pesimeter je postavil vzporedno z medrebrnim prostorom v aksilarnem predelu, udaril od zgoraj navzdol vzdolž srednje aksilarne črte, dokler se pljučni zvok ni skrajšal, in določil mejo. (Običajno 9 reber na levi, 8 na desni).

· Otroku je prekrižal roke na prsih in ga rahlo upognil naprej. Ko se prst plessimetra postavi vzporedno z želeno mejo vzdolž skapularne črte, udari navzdol, dokler se pljučni zvok ne skrajša. (Običajno 9-10 reber na desni, 10 reber na levi)

Otroka pustite v istem položaju in postavite prst-plessimeter vzporedno z želeno mejo vzdolž paravertebralne črte v območju medlopatičnega prostora. Tolkala navzdol, dokler se pljučni zvok ni skrajšal. (Običajno je nivo hrbtenice 11. torakalnega vretenca na levi in desni).

· Tolkala je bila izvedena v pravilnem zaporedju: najprej je določil spodnjo mejo desnega pljuča, nato levega.

· Naredil je pravilen zaključek, predpostavljajoč poraz sistemov in organov.

Določanje gibljivosti spodnjega roba pljuč (ekskurzija) pri starejših otrocih

Sedenje (pozicioniranje) otroka tako, da je otroku udobno, mu omogočimo položaj, ki zagotavlja simetričen položaj prsnega koša.

Otrokove roke je prekrižal za glavo.

· Namestili prst-plessimeter v aksilarno regijo vzporedno z medrebrnim prostorom na liniji aksilarnega medija.

· Perkusirano navzdol, zadajanje šibkih enotnih udarcev, dokler se ne spremeni čist pljučni zvok in z dermografom naredi pravilno oznako. (Na desni - tupa, pljučno-jetrna meja, na levi - tupa-bobniča, vranica in fundus želodca).

· Ne da bi odstranil prst, je prosil bolnika, naj čim globlje vdihne in zadrži dih na njegovi višini.

Nadaljevanje s tolkanjem, premikanje prsta navzdol za 1-1,5 cm, dokler se ne pojavi sprememba jasnega pljučnega zvoka in se na zgornji strani prsta naredi druga oznaka.

· Pacienta je prosil, naj čim bolj izdihne in zadrži dih na višini.

Proizvedena tolkala navzgor, dokler se ne pojavi čist pljučni zvok.

· Na meji s pojavom dolgočasnega zvoka je dermograf naredil tretjo oznako.

Razdaljo med 2. in 3. oznako sem izmeril z merilnim trakom.

· Naredil pravi sklep.

Avskultacija pljuč

· Pacienta je posedel (položil ipd.) tako, da mu je bilo udobno, s prosto roko pa ga je držal na nasprotni strani.

· Poslušal je na strogo simetričnih točkah desne in leve polovice prsnega koša, začenši spredaj in zgoraj od supraklavikularnega in subklavijskega predela.

Pacienta je prosil, naj dvigne roke in položi dlani za glavo, nato od avskultirane točke telesa do aksilarna področja, predel srca (s poškodbo jezičnega režnja).

Pacienta je prosil, naj prekriža roke na prsnem košu in s tem pomakne lopatice navzven od hrbtenice (za povečanje auskultirane površine medlopatičnega prostora).

· Poslušali: prostor na obeh straneh hrbtenice (paravertebralni prostor) nad lopatico hrbtenice, med hrbtenico in lopatico (območje pljučne korenine), subskapularni predeli.

· Med avskultacijo je primerjal dihalne zvoke, vendar čas vdiha (ko bolnik diha skozi nos z zaprtimi usti), trajanje, moč (glasnost).

· Primerjava dihalnih zvokov z dihalnimi zvoki na podobni točki v drugi polovici prsnega koša (primerjalna ocena).

· Po pridobitvi jasne predstave o naravi glavnih dihalnih zvokov ocenite zvoke stranskega diha (med globokim dihanjem skozi odprta usta).

· Pravilno je sklepal ob predpostavki stopnje poškodbe sistemov in organov.

Auskultacija. Pri poslušanju morate najprej razumeti naravo dihalnega hrupa, nato pa oceniti stranski hrup. Položaj bolnika je lahko poljuben - sedeč, ležeč itd.

Pri novorojenčkih in otrocih prvih 3-6 mesecev se sliši nekoliko oslabljeno dihanje, od 6 mesecev do 5-7 let se sliši puerilno dihanje, ki je okrepljeno vezikularno. Pri otrocih, starejših od 7 let, dihanje postopoma postane vezikularno.

Bronhialno dihanje pri zdravih otrocih se sliši preko grla, sapnika, velikih bronhijev, v medlopatičnem predelu. Ta hrup pri dihanju lahko povzročite s pihanjem v odprtino stetoskopa ali z izdihom skozi usta z dvignjenim vrhom jezika in zvokom "x". Izdih je vedno močnejši in daljši od vdiha.

Fiziološko bronhialno dihanje je posledica prehoda zračnega toka skozi glotis in bližine sapnika in grla na površino telesa.

Za preučevanje bronhofonije bolnika prosimo, da izgovori besede čim nižje (najbolje se izvajajo nizki zvoki): štiriintrideset, štiriintrideset itd. Bronhofonijo slišimo s stetoskopom ali neposredno z ušesom. Uporabite lahko šepetani govor, včasih pa je mogoče zaznati prisotnost bronhofonije.

Pregled zunanjega dihanja je pomemben pri določanju stopnje in oblike odpoved dihanja tako pri boleznih dihalnega in srčno-žilnega sistema kot pri zdravniškem nadzoru športa v šoli. Vse vrste motenj zunanjega dihanja so posledica njegove motnje. živčna regulacija in izmenjavo plinov. Pri določanju kazalnikov delovanja zunanjega dihanja se lahko uporabljajo preproste klinične metode in bolj zapletene klinične in laboratorijske metode, ki zahtevajo posebno opremo. Otroci, mlajši od 4-5 let, ki niso sposobni aktivno sodelovati pri pregledu, izvajajo funkcionalne teste, povezane s prisilnim dihanjem in zadrževanjem diha. V tej starosti se uporabljajo pnevmografija, spirometrija, splošna spirografija z umirjenim dihanjem (uporabljajo se posebni otroški spirografi), pnevmotahometrija, oksigenometrija, določanje napetosti kisika s poligrafskimi metodami. Pri otrocih, starejših od 5 let, se uporablja celoten nabor metod, ki se uporabljajo za karakterizacijo pljučne funkcije.

Pogoji študija morajo biti strogo standardizirani. Pregledi se izvajajo v pogojih bazalnega metabolizma (zjutraj na prazen želodec z maksimalnim fizičnim in duševnim počitkom, izključitvijo hrane, bogate z beljakovinami iz hrane 3 dni pred študijo, in na predvečer študije - vse pomembne dražilne in 61 zdravil).

Določanje večine kazalnikov funkcije prezračevanja pljuč: pljučnega volumna, dihalne mehanike, izmenjave pljučnih plinov in sestave plinov v krvi se lahko izvaja tudi v mirovanju (na prazen želodec zjutraj ali 2-3 ure po obroku).

Volumen pljuč. Volumen pljuč določimo s spirometrijo, spirografijo, brohospirografijo itd.

Spirometrija. Med spirometrijo se določi največja količina zraka, ki se izdihne v spirometrsko cev po največjem vdihu, t.j. to je vitalna kapaciteta pljuč, ki jo določamo s suhimi in mokrimi spirometri (Hutchinsonov spirometer, 18-B spirometer). Povečanje vitalne kapacitete pljuč se pojavi vzporedno z izboljšanjem telesnega stanja otroka: povečanje mišičnega tonusa, popravljanje motene drže (lordoza, skolioza, kifoza), razvoj (dinamika teže, rasti in povečanje obsega prsnega koša) velja za pokazatelj izboljšanja splošnega stanja.

Tehnika spirometrije. Nos subjekta stisnemo s sponko, od njega zahtevamo, da vdihne čim globlje in nato do odpovedi izdihne v ustnik spirometra. Tako dobimo vrednost VC. Študije se ponovijo 2-3 krat v določenih intervalih in zabeležijo največji rezultat. Dobljeno vrednost primerjamo s spirometričnimi kazalniki zdravih otrok (glej tabelo 1). Odstopanja v smeri znižanja ustrezne vrednosti za 15-20 % se štejejo za patološke. Za kvantitativno oceno dihalnih volumnov pri otrocih prvih let življenja se uporablja mokri spirometer z vodoravnim zvonom (tip C-1), ki ga je zasnoval VNIIMP. Pri otrocih prvih let življenja lahko spirometrijo pogojno izmerimo tudi VC, če za vrednost vzamemo izdihani volumen plina ob glasnem joku. Nizek upor dihalnih kanalov omogoča uporabo te naprave pri oslabelih otrocih.

S pomočjo spirometrije je mogoče določiti ne samo VC, temveč tudi njegove komponente, vendar so rezultati manj natančni kot pri spirografiji.

Spirografija je metoda grafične registracije dihanja. Za pregled otrok šolska starost uporabljajte spirograf tipa SG-2, mlajši od 5 let - spirograf SG-2M, pri novorojenčkih in otrocih v prvih mesecih življenja - posebne otroške spirografe. Spirograf za odrasle in otroke ima dva zvonca - za 6 in 3 litre z dodatnim krznom za kisik za 6 litrov. Merilo zapisa na velikem zvonu je 1l-50 mm, na malem zvonu št. 1l - 100 mm. Hitrost raztezanja papirja 50 in 600 mm/min.

Tehnika snemanja spirograma. Študije je priporočljivo izvajati zjutraj, na prazen želodec, po 10-15 minutnem počitku (v pogojih bazalne presnove). Otrok je povezan z ustnikom ali masko na pipo delovnega sistema. Pri uporabi ustnika nosno dihanje otrok se prekine z uporabo nosne sponke.

Spirogram se uporablja za določanje glavnih kazalnikov, ki označujejo funkcijo prezračevanja pri štirih ravneh dihanja, ki ustrezajo položaju pljuč pri merjenju njihove prostornine: raven mirnega izdiha, umirjen vdih, največji izdih in največji vdih. Spirografska preiskava pri otrocih, starejših od 4 let, vključuje registracijo frekvence dihanja, dihalnega volumna, minutnega dihalnega volumna, privzema kisika, določitev kapacitete pljuč in maksimalne pljučne ventilacije. Spirogram se običajno snema hkrati, hitrost papirja je 50-60 mm/min. Pri oslabelih (bolnih) otrocih in hudo bolnih otrocih se preiskava izvaja v dveh fazah: najprej se zabeleži umirjeno dihanje in vitalna zmogljivost, nato se po krajšem počitku opravijo preostali funkcionalni testi - določijo prisilno vitalno zmogljivost pljuč, maksimalno prezračevanje pljuč. Pri otrocih zgodnja starostštudije se nadaljujejo največ 2-3 minute, omejene so na registracijo umirjenega dihanja (hitrost dihanja, dihalni volumen, minutni dihalni volumen, privzem kisika, razmerje med vdihom in izdihom).

Pri starejših otrocih se po snemanju umirjenega dihanja VC beleži 3-5 minut, za kar mora preiskovanec po najglobljem vdihu izdihniti z največjim naporom. Test se ponovi 2-3 krat in upošteva se najvišja stopnja. VC lahko določimo tudi v dveh fazah. Da bi to naredil, subjekt po umirjenem izdihu čim bolj globoko vdihne in se vrne k umirjenemu dihanju, nato pa naredi največji izdih. ZhEL z nekoliko večjo vrednostjo. Za določitev FVC (prisilne vitalne kapacitete) subjekt maksimalno vdihne in prisilno izdihne z največjo hitrostjo. Hitrost gibanja papirja med snemanjem FZhEL - 600 mm/min. Študije vodijo 2-3 krat in upoštevajo najvišjo stopnjo.

Za določitev MVL (maksimalne pljučne ventilacije) osebo prosimo, da diha z optimalna frekvenca(50-60 vdihov na minuto) in globina (od 1/3 do ½ VC) 15-20 sekund, hitrost papirja je 600 mm / in.

Po registraciji spirograma se v študijsko kartico zabeležijo sobna temperatura, zračni tlak, starost, višina in telesna teža osebe.

Ocena spirografskih indikatorjev. Dihalni volumen - prostornina vdihanega (in izdihanega) zraka med vsakim ciklom dihanja v mirnem stanju. Na segmentu spirograma se izračuna vsota vrednosti dihalnih gibov (z vdihom in izdihom) v mm, določi se povprečna vrednost in preračuna na ml v skladu z lestvico lestvice spirografa. Na primer, če je povprečna vrednost 25 mm in 1 mm lestvice spirografa ustreza spremembi volumna pod zvonom spirografa za 20 ml, potem je volumen dihanja v tem primeru 500 ml (20 ml x 25 mm = 500 ml). Dejanska vrednost DO se primerja s pravilno vrednostjo dihalnega volumna. (glej tabelo 11).

Rezervni volumen vdiha ali dodatni volumen je največja količina plina, ki jo lahko vdihnemo po običajnem vdihu. Študije se ponovijo 3-4 krat z intervalom 30-40 sekund in upoštevajo največje. Nato se izmeri višina najvišjega inspiratornega vala in preračuna v ml v skladu z lestvico lestvice spirografa. Norma pri 8 letih je 730 ml, pri 12 letih - 1000 ml, pri 16 letih - 1750 ml. Rezervni volumen izdiha je največji volumen plina, ki ga lahko izdihnemo po običajnem izdihu. Študije se ponovijo 3-4 krat z intervalom 30-40 sekund in upoštevajo največje. Nato se izmeri maksimalna vrednost izdihanega zoba od stopnje mirnega izdiha do vrha zoba in se preračuna v ml v skladu z lestvico lestvice spirografa. Norma pri 8 letih je 730 ml, pri 12 letih - 1000 ml, pri 16 letih - 1750 ml. Vitalna kapaciteta pljuč (VC) je določena z oddaljenostjo od vrha inspiratornega kolena in se preračuna v skladu z lestvico lestvice spirografa. Fantje imajo več vitalnosti kot dekleta.

Dejansko vrednost VC primerjamo z ustrezno vrednostjo VC, ki se pri otrocih določi po tabeli 11. Odstopanje dejanskega VC od pravilnega ne sme presegati 100 ± 20 %.

Najpogostejši vzroki za zmanjšanje volumna pljuč so emfizem, tuberkuloza, pljučnica, izliv in adhezije v plevralni votlini, pnevmotoraks, pnevmoskleroza itd.

Prisilna vitalna kapaciteta - največji volumen zraka, ki ga lahko preiskovanec izdihne med prisilnim izdihom po najglobljem možnem vdihu. Velikega praktičnega pomena je sprememba volumna prisilnega izdiha v prvi sekundi (FVC). Za določitev FVC na spirogramu od ničelne točke, ki ustreza začetku izdiha, se vodoravno položi segment 1 s (enako 1 s). Od konca segmenta se pravokotnica spusti do točke presečišča s FZhEL, katere vrednost je FZhEL. Če je vrh spirograma FVC mogoče najti na presečišču vodoravne črte, vlečene skozi vrh FVC, in nadaljevanja premočrtnega odseka krivulje prisilnega izdiha navzgor. Dejanska vrednost FVC se primerja z zahtevano FVC, za katero se uporablja regresijska enačba: Fantje: DFVC (l / s) \u003d 3,78 x dolžina telesa (m) - 3,18; dekleta: DFZhEL (l / s) \u003d 3,30 x dolžina telesa (m) - 2,79.

Normalni FVC je vsaj 70 % dejanskega VC. Zmanjšanje FVC je značilno za bolezni, ki jih spremlja motena bronhialna prehodnost (bronhialna astma, pogoste oblike kronična pljučnica).

Minutni dihalni volumen (MOD) - količina zraka, ki ga oseba izdihne in vdihne v 1 minuti. MOD je produkt hitrosti dihanja in dihalnega volumna (TO). Pri enakomernem dihanju se za izračun povprečnega DO narišejo črte skozi vse vrhove in baze zob spirograma in razdalja med njimi se izmeri navpično. Vrhovi izhodov na SG tvorijo tako imenovano "stopnjo mirnega izdiha". V primeru neenakomernega, aritmičnega dihanja se MOD meri z določanjem globine vsakega vdiha za 2-3 minute, rezultati se seštejejo in delijo s številom minut. Dejanski MOD se primerja z ustrezno vrednostjo, ki je določena iz tabele. 11 ali pravilna vrednost MOD (DMOD) se izračuna neposredno iz glavne menjave po formuli DMOD = 00 / 7,07 x KIO 2, kjer je 00 glavna menjava (v skladu s tabelo Garissa-Benedict); 7,07 - koeficient; KIO 2 - koeficient porabljenega kisika. Značilnost MOD pri otrocih je njena spremenljivost glede na starost in labilnost kazalnikov.

Maksimalno prezračevanje pljuč - (MVL) največja količina zraka, ki jo lahko pljuča prezračijo v eni minuti. MVL se dobi tako, da se povprečna globina dihanja pomnoži s številom vdihov na minuto ali pa se s spirogramom izračuna vsota vrednosti zob za 10 sekund, nato pa se v skladu z lestvico izračuna rezultat količina se pretvori v litre in prostornina MVL se določi v eni minuti. Dejanska vrednost MVL se primerja z zapadlo (DMVL), ki se določi po tabeli 11. Razmerje med dejanskim MVL pri otrocih in zapadlim ne sme presegati 100 ± 20%.

Praktična vrednost je določitev indikatorja hitrosti zraka, ki omogoča presojo narave motenj prezračevanja. Kazalnik hitrosti zraka (PSV) najdemo po formuli:

MPV \u003d MVL (% DMVL) / VC (% VC)

Če je PRV višji od ena, prevladujejo restriktivne motnje prezračevanja, če manj kot ena - obstruktivne.

Rezerva prezračevanja, rezerva dihanja - razlika med MVL in MOD - kaže, za koliko se lahko poveča prezračevanje. Razmerje med rezervo in MVL, izraženo v odstotkih, je eden od dragocenih kazalcev funkcionalnega stanja zunanjega dihanja. Običajno je dihalna rezerva 85-90% MVL. Z respiratorno odpovedjo se zmanjša na 50-55% MVL. Norma pri 7 letih je 36,4; pri 10 letih - 43,7 l; pri 12 letih - 56,3 litra; pri 15 letih - 69,6 litra.

Pljučnica. preprosto in razpoložljiva metodaštudije bronhialne prehodnosti. S pomočjo nje se določijo prostorninske hitrosti gibanja zraka pri vstopu in izdihu. Ta študija zahteva aktivno sodelovanje bolnika, zato se izvaja samo pri otrocih šolske starosti.

Glede na starost otroka se izbere premer cevi. Študija se običajno začne s cevjo z luknjo 20 mm in šele potem, ko se prepričamo, da je vhodna in izhodna moč majhna, nadaljujemo študijo s cevjo z luknjo 10 mm. Preiskovanec, ki z ustnicami tesno oprime konico dihalne cevi, čim hitreje izdihne v cev. Stikalo na napravi mora biti v položaju "izdih", nos pa zaprt s sponko za nos. Nato preklopijo na preučevanje »navdiha« in registrirajo najhitrejši možni navdih. Študije se ponovijo 3-4 krat, izračun pa se izvede glede na največji indikator. Dobljene podatke pnevmotahometrija primerjamo z ustreznimi vrednostmi.

Dovoljena odstopanja posameznih kazalnikov pnevmotahometrije od pravilnih vrednosti ± 20%. Zmanjšana moč izdiha.

Bronhospirografija je sprememba volumna pljuč in drugih kazalnikov zunanjega dihanja vsakega pljuča. Za to študijo je primeren spirograf SG-1 m. Dodatna oprema, potrebna za bronhospirografijo, je dvolumenska cev za ločeno intubacijo desnega in levega glavnega bronha. Ta študija se izvaja v lokalni anesteziji pri otrocih, starejših od 7 let, po tem, ko je bil otrok več dni predhodno navajen na opremo in okolje v laboratoriju. Po preverjanju tesnosti se zunanje dihanje zabeleži s cevko v sapniku, nato pa zaporedno v vsakem od bronhijev.

Za vsako pljuča se izračunajo MOD, VC in drugi kazalniki, izračuna se tudi delež udeležbe pri dihanju posameznega pljuča v odstotkih. normalno v mirovanju desno pljuča opravlja približno 55% celotne funkcije, leva - 45%. Bronhospirografija vam omogoča, da ugotovite stopnjo okvare pljuč, ocenite. njihove funkcionalne rezerve.

Pljučna izmenjava plinov. Za določitev izmenjave pljučnih plinov preučite:

1. privzem kisika (PO2) – količina kisika, ki se absorbira v pljučih v 1 minuti.

Pri spirografiji (PO 2) se oskrba s kisikom določi iz registracijske krivulje. Hkrati se vzdržuje konstanten volumen kisika pod zvonom spirografa zaradi dovoda kisika, ko se absorbira: pod drugim zvonom je kisik, se zmanjša, ko se absorbira, prostornina kisika pod tem zvonom zmanjša, kar je na papirju zabeleženo s krivuljo absorpcije kisika. Pri spirogramih brez avtomatske oskrbe s kisikom, ko se absorbira, se količina plina pod pokrovčkom spirografa zmanjša: zapis spirograma je poševen.

Če poznamo lestvico spirografske lestvice in hitrost papirja, po številu mm, za katero se je dvignil spirogram ali krivulja absorpcije kisika, je mogoče določiti količino kisika, ki se absorbira v 1 minuti. Normalne vrednosti absorpcija kisika na minuto je pri 4-6 letih - 100 ml: 6-8 let - 115 ml: pri 9-10 letih - 140 ml: pri 11-13 letih - 170 ml: pri odraslih - približno 22 ml.

Stange test- določitev časa največjega zadrževanja diha po 3 globokih vdihih.

Starost, leta Trajanje zadrževanja diha, sek.

Test izdihanega diha(Gencha test). Pri tem testu otrok trikrat globoko vdihne in ob nepopolnem četrtem vdihu zadrži dih in se s prsti drži za nos. Pri zdravih otrocih je zakasnitev 12-15 s. Pri otrocih s patologijo dihalnih in cirkulacijskih organov se trajanje zadrževanja diha zmanjša za več kot 50%.

Metoda pregleda dihalnih organov vključuje: izpraševanje, anamnezo, pregled, palpacijo, tolkala, avskultacijo, instrumentalno in laboratorijske metode raziskave. Pri zaslišanju staršev ali bolnega otroka ugotovijo, ali je izcedek iz nosu in kakšna je njegova narava. Izcedek iz nosu je lahko sluzast, sluzasto-gnojni z ošpicami, gripo, adenovirusnimi boleznimi, sinusitisom: serozni ali muko-serozni - z alergijski rinitis, akutne respiratorne virusne okužbe: krvave - ob vstopu tujka, sifilis, nosna davica.

Kašelj je eden glavnih znakov okvare dihal, zato je treba ugotoviti prisotnost kašlja in njegovo naravo. Nesramno lajajoč kašelj, "kot v sodu", ki spominja na lajanje psa, se zgodi pri laringitisu, pri pravem križu. Boleč, suh kašelj s faringitisom, traheitisom, v začetni fazi bronhitisa. Ko bronhitis izzveni, postane kašelj moker in izpljunek se začne ločevati. Kratek, boleč kašelj- s plevritisom. Napadi kašlja, s sončnim zahodom in ponovitvami - z oslovskim kašljem. Bitonalni spazmodični kašelj, ki ima grob osnovni ton in glasbeno zvočen, visok 2. ton s povečanjem bronhialnih bezgavk (odvisno od draženja območja kašlja v bližini bifurkacije sapnika s povečanimi bezgavkami).

Pri spraševanju je pomembno ugotoviti, ali je prišlo do zvišanja temperature. Pojavi se mrzlica, povprašajte o izpljunku (njegova količina, narava in barva), zasoplost, - ko se pojavi (v mirovanju, med fizičnim naporom), prisotnost napadov astme. Ali so bile pljučne bolezni pred sedanjostjo in stopnja okrevanja po njih. Velika vrednost pri diagnozi pljučne lezije pridobi razjasnitev stika s tuberkuloznimi bolniki v družini.

Inšpekcijski pregled. Med splošnim pregledom otroka je običajno enostavno opaziti številne znake, ki dajejo razlog za sum o poškodbah dihalnega sistema. Ti simptomi vključujejo izcedek iz nosu. Treba je biti pozoren na naravo izcedka iz nosu. Sluzna ali sluzasto-gnojna pri kataru zgornjega dela dihalnih poti, SARS, ošpice, s primesjo krvi pri davici nosu, se pojavi zdrav izcedek iz ene nosnice s tujkom v nosnih prehodih. Pri majhnih otrocih lahko v kotičkih ust, pod jezikom opazite pljučnico penasti izcedek. Pojav tega simptoma je razložen s prodiranjem vnetnega eksudata iz pljuč in dihalnih poti v ustno votlino. Cianoza pri boleznih dihal je izrazita ali omejena le na predel nasolabialnega trikotnika, poslabša jo jok in jok otroka. Drug znak, ki se pokaže med pregledom, je otekanje kril nosu, kar kaže na delo pomožnih dihalnih miši, s čimer otrok nekoliko okrepi dihanje in do neke mere nadomesti pomanjkanje zraka. Pri pregledu bodite pozorni na otrokov glas, ki se pogosto spremeni s poškodbo grla in glasilke.

Pri vnetju glasilk s pravim križem opazimo hripav glas do afonije. Nosni glas se pojavi, ko kronični izcedek iz nosu, adenoidi, tonzilitis, razcepljeno nebo, zadnji faringealni absces in paraliza mehkega neba po davici.

Inspiratorna dispneja je težava pri vdihu, ki jo opazimo z zožitvijo in krčem zgornjih dihal. Klinično se kaže retrakcija na vhodu epigastrične regije, medrebrnih prostorov, supraklavikularnih prostorov, jugularne jame in napetosti kril nosu.

Ekspiracijska dispneja - težave pri izstopu, izdih je počasen, včasih s piščalko, s sodelovanjem trebušnih mišic. Opazimo ga z zmanjšanjem elastičnosti pljučnega tkiva: emfizem, bronhialna astma, bronhiolitis.

Mešana dispneja: težave v obeh fazah dihanja. Dihanje se običajno poveča. Opazimo ga pri različnih lezijah bronhijev, pljuč in pleure, napenjanja, ascitesa, pri srčnih boleznih, ki jih spremlja zastoj v pljučnem obtoku.

Elegantna kratka sapa: zadihanost pri izdihu, odvisna od stiskanja korena pljuč, spodnjega dela sapnika in bronhijev kolčnega sklepa z infiltrati ali povečanimi žlezami.

Zmanjšanje hitrosti dihanja - bradipneja - je pri otrocih redko. Na primer: kdaj koma, zastrupitev z opijem, s povišanim intrakranialnim tlakom (možganski tumorji).

Sprememba ritma dihanja. Ritem dihanja pri otrocih je zaznamovan s precejšnjo variabilnostjo. Manj globoke dihalne gibe nadomestijo globlji, to je posledica funkcionalne starostne insuficience centralne regulacije dihanja.

Posebne motnje ritma so znane pod imeni: Cheyne - Stokes, Biot, Kussmaul. Za prvi dve vrsti so značilni občasni dihalni gibi.

Med dihanjem po Cheyne-Stokesu se po premoru dihanje nadaljuje, njegova globina se z vsakim vdihom povečuje, ritem pa se pospeši, doseže maksimum, dihanje se začne postopoma upočasniti, postane plitko in se končno za nekaj časa spet ustavi.

Biotovo dihanje se od Cheyne-Stokesovega diha le po tem, da se dihalni gibi pred in po pavzi končajo in se ne začnejo postopoma, ampak takoj. Cheyne-Stokesovo dihanje se pojavi pri meningitisu, encefalitisu, pri zastrupitvi z morfinom, opijem, veronalom in pri hudih zastrupitvah.

Biotsko dihanje se pojavi pri boleznih, ki povzročajo akutne oz kronična insuficienca možganska cirkulacija. Dihanje se pospešuje in poglablja s toksično dispepsijo pri otrocih, z acetonemskim bruhanjem in s komo. Takšno dihanje imenujemo "dih preganjane živali" ali Kussmaulov dih. Zanj je značilno ne le povečanje dihalnih gibov, temveč tudi odsotnost običajne pavze. Dihanje se pospeši, vendar postane plitko v vseh primerih, povezanih z bolečim globokim vdihom, kar kaže na poškodbe pleure. Redko plitvo dihanje se pojavi z ostro depresijo središča, z emfizemom, ostrim zožitvijo glotisa in sapnika. Pri visoki temperaturi, hudi anemiji, dihanje postane pogosto in globoko.

Pri pregledu prsnega koša morate biti pozorni na obliko prsnega koša. Patološke spremembe v obliki prsnega koša vključujejo različne njegove deformacije pri rahitisu; emfizematozno otekanje pljuč - sodčasto; umik prsnega koša na eni strani (kronična pljučnica) Z eksudativnim plevritisom opazimo gladkost medrebrnega prostora. Pri plevritisu pride do zaostanka prsnega koša pri dihanju na prizadeti strani.

Palpacija. Z eksudativnim plevritisom (simptom N.F. Filatova) opazimo zadebelitev kožne gube na oboleli strani. Bolečine v prsnem košu se opazijo:

Pri vnetnih procesih v mehkih tkivih prsnega koša.

S poškodbo medrebrnih mišic.

S poškodbo medrebrnih živcev.

S poškodbo reber in prsnice.

1. Glasovno tresenje se poveča, ko pljuča (reženj ali segment) postanejo brezzračna: krurozna pljučnica, tuberkuloza, stiskanje pljuč kot posledica kopičenja tekočine v plevralni votlini. Pojavi se oslabitev glasnega tresenja; z debelostjo, s popolno blokado lumna bronhijev s tumorjem, tujim telesom.

Tolkala. Pri patoloških spremembah v pljučih bo primerjalna tolkala razkrila neenakomeren udarni zvok v simetričnih delih prsnega koša.

1. Dolgotrajnost tolkalnega zvoka opazimo pri naslednjih stanjih:

z vnetjem pljuč v obdobju, ko je lumen alveolov in majhnih bronhijev napolnjen z vnetnim eksudatom;

s krvavitvami v pljučnem tkivu;

z obsežnimi cicatricialnimi spremembami v pljučih;

z atelektazo pljuč;

2. Izobraževanje v pljučih brezzračnega tkiva:

s tumorji;

S pljučnim abscesom;

S kopičenjem tekočine v plevralni votlini.

Z eksudativnim plevritisom, če tekočina ne zapolni celotnega plevralnega prostora, je mogoče določiti linijo Elissa-Damuazo-Sokolov - zgornjo mejo dolgočasnosti z najvišjo točko vzdolž zadnje aksilarne črte. Od tu gre noter in dol. Črta ustreza najvišjemu nivoju stoječe tekočine in nastane s premikom pljuč do korenine z izlivom. Na prizadeti strani z eksudativnim plevritisom lahko določimo skrajšani timpanitis v obliki trikotnika nad eksudatom (Garlandov trikotnik). Ustreza lokaciji stisnjenega pljuča. Njene meje so: hipotenuzna črta Sokolov - Damoiseaujeve noge - hrbtenica in črta, spuščena od zgornje točke črte Sokolov - Damuazo do hrbtenice. Zadaj, na zdravi strani, se zaradi premika mediastinuma oblikuje mesto dolgočasnosti tolkalnega zvoka, ki ima obliko pravokotnika. To je tako imenovani trikotnik Rauchfus-Grocko. Ena od njegovih nog je linija hrbtenice, druga je spodnji rob zdravega pljuča, hipotenuza je nadaljevanje Damuazove črte na zdravo stran.

V nekaterih primerih ima zvok, ki ga proizvajajo tolkala, glasen, zvočen ton, ki ga običajno imenujemo bobnič.

Timpanični zvok se pojavi:

Z nastankom votlin, ki vsebujejo zrak;

V pljučnem tkivu z gnojno fuzijo pljučnega tkiva (prazno pljučni absces, razpad tumorja);

bronhiektazije;

Pnevmotoraks;

Z emfizemom.

Zvok škatle - glasen udarni zvok, ki se pojavi, ko udarite v škatlo - se pojavi pri emfizemu, s povečanjem zračnosti pljuč.

Nad zelo veliko votlino z gladkimi stenami v pljučih bo tolkalni zvok bobnič, ki spominja na zvok udarca po kovini. Takšen zvok imenujemo kovinski tolkalni zvok. Če se tako velika votlina nahaja površno in komunicira z bronhom skozi ozko odprtino, potem tolkalni zvok nad njo pridobi tiho, svojevrsten ropotujoč odtenek "zvok razpokanega lonca".

S tolkala se lahko ugotovi povečanje bezgavk, ki se nahajajo v bifurkaciji sapnika, sprednjega mediastinuma, korenine pljuč.

Simptom Koranyi: neposredna tolkala se izvaja vzdolž spinoznih izrastkov, začenši od 7-8 torakalnih vretenc od spodaj navzgor. Običajno se pri majhnih otrocih doseže zadušitev torakalnega zvoka na drugem prsnem vretencu, pri starejših otrocih na četrtem torakalnem vretencu. V tem primeru se simptom Koranyi šteje za negativnega. Če je pod označenimi vretenci otopelost, se simptom šteje za pozitivnega in kaže na povečanje bifurkacijskih bezgavk.

Simptom Philosopher's bowl: glasno tolkanje se izvaja v prvem in drugem medrebrnem prostoru na obeh straneh proti prsnici (prst plessimetra je vzporeden s prsnico). Običajno se na prsnici opazi otopelost. V tem primeru se simptom šteje za negativnega. Če je tupost stran od prsnice, je simptom pozitiven in kaže na povečanje bezgavk, ki se nahajajo v sprednjem mediastinumu.

Arkavinov simptom: tolkala se izvaja po sprednjih aksilarnih linijah od spodaj navzgor proti pazduham. Običajno se skrajšanje ne opazi (simptom je negativen). V primeru povečanja bronhopulmonalnih bezgavk opazimo skrajšanje tolkalnega zvoka, simptom se šteje za pozitivnega (ne pozabite, da če je prst-plessimeter nameščen na rob velike prsne mišice, bomo dobili dolgočasnost tolkalnega zvoka, ki jo lahko zmotno štejemo za pozitiven simptom Arkavina). V patoloških stanjih se meje pljuč lahko spremenijo.

Spodnje meje pljuč padejo bodisi zaradi povečanja volumna pljuč (emfizem, akutna oteklina pljuč) bodisi zaradi nizkega položaja diafragme - z ostrim spuščanjem trebušnih organov in znižanje intraabdominalnega tlaka, pa tudi paralizo vagusnega živca.

Spodnje meje pljuč se dvignejo, ko:

zmanjšanje pljuč zaradi pogostejšega gubanja na eni strani pri kroničnih vnetnih procesih, pa tudi paraliza vagusnega živca.

Pri potiskanju pljuč nazaj s plevralno tekočino ali plinom ali potiskanju diafragme zaradi povečanja intraabdominalnega tlaka, potiskanju diafragme navzgor s strani enega ali drugega organa ali tekočine (napenjanje, ascites, povečana jetra ali vranica, otekanje trebuha votlina).

Zmanjšanje gibljivosti pljučnih robov je posledica:

izguba elastičnosti pljučnega tkiva (emfizem pri bronhialni astmi);

gubanje pljučnega tkiva;

vnetno stanje ali edem pljučnega tkiva:

prisotnost adhezij med plevralnimi listi.

Popolna prekinitev mobilnosti se pojavi, ko:

polnjenje plevralnega traku s tekočino (plevritis, hidrotoraks) ali plinom (pnevmotoraks).

Popolna okluzija plevralne votline

S paralizo diafragme

Auskultacija

Amforično dihanje je glasno, bronhialno dihanje, ki ima posebno glasbeno konotacijo. Pojavi se pri poslušanju gladko obzidanih votlin (kaverne, bronhiektazije itd.).

Piskanja so dodatni hrup in nastanejo, ko se izločki, sluz itd. premikajo ali nihajo v dihalnih poteh. Piskanja so suha in mokra.

Suho piskanje se pojavi, ko se na površini bronhialne sluznice nabere viskozna skrivnost, so v naravi žvižgajoče ali brenčajo.

Suho piskanje nastane zaradi tvorbe niti sluzi na površini bronhijev. Med dihalnimi ekskurzijami te niti poganja tok zraka kot strune glasbila. V drugih primerih pride do tesnega upora otekle sluznice bronhijev, kar ustvarja možnost za nastanek zvokov, podobno kot pri zavihanih ustnicah nastane žvižganje.

Suhi zvoki: žvižganje - visoki, visoki in nizki, nizki, bolj glasbeni. Prvi so pogostejši, z zožitvijo bronhijev, zlasti majhnih, slednji - zaradi nihanja gostega izpljunka, zlasti v velikih bronhih (daje resonanco). Pri nastanku suhih hripavcev zato tekočina ne igra vloge. Zanje je značilna nestalnost in variabilnost. Spoznajte laringitis, faringitis, bronhitis, emfizem, astmo.

Vlažne hrupe - nastanejo zaradi prehoda zraka skozi tekočino. Izgledajo kot zaupanje namizna sol ob ognju ali pokanju zračnih mehurčkov, če slednjega pihamo skozi stekleno cev s širokim premerom, dobimo velike mehurčke: če vzamemo ozko cev, potem majhne. Bronhialna skrivnost, ki se nabira v bronhih različnih velikosti, vse do prehoda v alveole, zaradi pretoka zraka v njih med vdihom in izdihom, daje akustični vtis pokanja zračnih mehurčkov. Obstajajo velike, srednje in majhne mehurčaste vlažne rake, prve se pojavljajo v velikih bronhih, pri bronhiektazijah, kavernah: majhne - se pojavijo v razvejanjih najmanjših bronhijev: srednje - v srednje velikih bronhih. Majhni brbotajoči hripi so resnejši od velikih mehurčkov, ker pojav majhnih brbotajočih hripavcev to kaže vnetni proces prehaja v pljučno tkivo (bronhopnevmonična žarišča).

Treba je biti pozoren na zvočnost finih mehurčkov. Zvočni drobni mehurčki hripavčki so povezani z infiltracijo pljučnega tkiva. Veliki brbotajoči hripi, ki so običajno manj resen simptom, v posameznih primerih so tudi velikega pomena. To se zgodi v primerih njihovega pojava na mestih, kjer ni velikih bronhijev. Če se takšni hripi pojavijo ločeno v enem od vrhov, pomislimo na votlino. Pojav takšnega piskanja v spodnjem režnju je simptom votline ali bronhiektazije. V začetnih fazah in ob razrešitvi krurozne pljučnice, z nekaterimi oblikami tuberkulozne infiltracije, z začetnim pljučnim edemom, s pljučnim infarktom, zelo majhnimi značilnimi "pipi", imenovanimi crepitus.

Krepitus nastane kot posledica zlepljenja vnetno spremenjenih alveolarnih sten pod vplivom zraka, ki vstopa v njih ob vdihu. Crepitus se sliši le ob navdihu. IN redki primeri med izdihom se sliši krepitus. To opazimo, če so nekatera pljučna področja zaradi infiltracije ali fiksacije s plevralnimi vrvicami razporejena slabše, kot so sosednja področja bolj zdrava in je del pljučnih alveolov med izdihom napolnjen z zrakom.

Pri otrocih prvih mesecev življenja se piskanje pogosto sliši z velikimi težavami zaradi šibke ekskurzije prsnega koša.

Hrup trenja pleure se pojavi, ko se drgnejo visceralne in parietalne plasti pleure in se sliši le v patoloških stanjih:

1. z vnetjem pleure, ko je prekrita s fibrinom ali se na njej oblikujejo žarišča infiltracije, kar vodi do neenakomernosti, hrapavosti plevralne površine;

2. nastanek kot posledica sprijemanja grobih vezivnih niti in fibrinskih plasti;

3. izpuščaj na plevralni površini tumorskih vozlišč;

4. huda dehidracija telesa (akutni enterokolitis). Zvok plevralnega trenja je suh, intermitenten, poslušan med vdihom in izdihom in se običajno poveča s pritiskom s stetoskopom.

V pogojih zatesnjenosti pljuč ali ob prisotnosti votlin v pljučih se glas sliši tako dobro, da je mogoče razločiti posamezne besede.

Povečana bronhofonija viden z infiltrativnim zbijanje pljuč, atelektaza. Nad kavernami in bronhiektatičnimi votlinami, če aduktorski bronhus ni zamašen, je tudi bronhofonija glasna in ima kovinski odtenek. Z zbijanjem pljučnega tkiva se bronhofonija okrepi zaradi boljše prevodnosti glasu, z votlinami pa - resonanca. S povečanjem bronhialnih bezgavk se pojavi simptom D "Espin - poslušanje šepetanega govora in bronhialno dihanje pod 1 torakalnim vretencem vzdolž hrbtenice.

Oslabitev bronhofonije opazili pri debelih otrocih in z dobrim razvojem mišic zgornjega ramenskega obroča. V patoloških stanjih je oslabljena bronhofonija določena s prisotnostjo tekočine v plevralni votlini (efuzijski plevritis, hidrotoraks) in zraka (pnevmotoraks).

Določitev meja pljuč je zelo pomembna za diagnozo številnih patoloških stanj. Sposobnost tolkala zazna premik prsnih organov v eno ali drugo smer omogoča že v fazi pregleda bolnika brez uporabe dodatne metodeštudije (zlasti rentgenske) za sum na prisotnost določene bolezni.

Kako izmeriti meje pljuč?

Seveda lahko uporabite instrumentalne diagnostične metode, naredite rentgen in z njim ocenite, kako se pljuča nahajajo glede na kostni okvir, vendar je najbolje, da to storite, ne da bi bolnika izpostavili sevanju.

Določanje meja pljuč v fazi pregleda se izvaja z metodo topografskega tolkala. kaj je to? Tolkala je študija, ki temelji na identifikaciji zvokov, ki se pojavijo pri tapkanju po površini človeškega telesa. Zvok se spreminja glede na območje, na katerem študija poteka. Nad parenhimskimi organi (jetra) ali mišicami se izkaže, da je gluh, nad votlimi organi (črevesje) - bobnič, nad pljuči, napolnjenimi z zrakom, pa pridobi poseben zvok (pljučni tolkalni zvok).

Ta študija se izvaja na naslednji način. Ena roka se položi z dlanjo na področje študija, dva ali en prst druge roke udarita v srednji prst prve (plesimeter), kot kladivo na nakovalu. Kot rezultat, lahko slišite eno od možnosti za zvok tolkal, ki je bila že omenjena zgoraj.

Tolkala je primerjalna (zvok se ocenjuje v simetričnih predelih prsnega koša) in topografska. Slednji je ravno zasnovan za določanje meja pljuč.

Kako izvajati topografska tolkala?

Prstni plesimeter je nastavljen na točko, od koder se študija začne (na primer pri določanju zgornje meje pljuč vzdolž sprednje površine se začne nad srednjim delom ključnice), nato pa se premakne na točko, kjer se ta meritev naj bi se približno končala. Meja je opredeljena v predelu, kjer pljučni tolkalni zvok postane dolgočasen.

Za udobje raziskovanja mora prst-plesimeter ležati vzporedno z želeno mejo. Korak pomika je približno 1 cm Topografsko tolkanje se za razliko od primerjalnega izvaja z nežnim (tihim) tapkanjem.

Zgornja meja

Položaj vrhov pljuč ocenimo tako spredaj kot zadaj. Na sprednji površini prsnega koša ključnica služi kot vodilo, na zadnji strani - sedmo vratno vretence (ima dolg spinast proces, po katerem ga je mogoče zlahka razlikovati od drugih vretenc).

Zgornje meje pljuč se običajno nahajajo na naslednji način:

Spredaj nad nivojem ključnice za 30-40 mm.
Zadaj, običajno na isti ravni kot sedmo vratno vretence.

Raziskavo je treba opraviti takole:

S sprednje strani je prst plessimetra nameščen nad ključnico (približno v projekciji njene sredine) in nato premaknjen navzgor in navznoter, dokler zvok tolkala ne postane dolgočasen.
Zadaj se študija začne od sredine hrbtenice lopatice, nato pa se prstni plesimeter premakne navzgor, tako da je na strani sedmega vratnega vretenca. Tolkala se izvajajo, dokler se ne pojavi dolgočasen zvok.

Premik zgornjih meja pljuč

Pomik meja navzgor se pojavi zaradi prekomerne zračnosti pljučnega tkiva. To stanje je značilno za emfizem - bolezen, pri kateri so stene alveolov preraztegnjene in v nekaterih primerih njihovo uničenje s tvorbo votlin (bikov). Spremembe v pljučih z emfizemom so nepopravljive, alveole nabreknejo, sposobnost kolapsa se izgubi, elastičnost se močno zmanjša.

Meje človeških pljuč (v tem primeru meje vrha) se lahko premikajo tudi navzdol. To je posledica zmanjšanja zračnosti pljučnega tkiva, stanja, ki je znak vnetja ali njegovih posledic (proliferacija vezivnega tkiva in gubanje pljuč). Meje pljuč (zgornje), ki se nahajajo pod normalno ravnjo, so diagnostični znak takšnih patologij, kot so tuberkuloza, pljučnica, pnevmoskleroza.

Spodnja črta

Če ga želite izmeriti, morate poznati glavne topografske linije prsnega koša. Metoda temelji na premikanju raziskovalčevih rok po označenih črtah od zgoraj navzdol, dokler se zvok pljučnega tolkala ne spremeni v dolgočasno. Vedeti morate tudi, da meja sprednjega levega pljuča ni simetrična glede na desno zaradi prisotnosti žepa za srce.

Od spredaj se določijo spodnje meje pljuč vzdolž črte, ki poteka vzdolž stranske površine prsnice, pa tudi po črti, ki se spušča navzdol od sredine ključnice.

S strani so pomembne mejnike tri aksilarne črte - sprednja, srednja in zadnja, ki se začnejo od sprednjega roba, središča oziroma zadnjega roba pazduhe. Za robom pljuč se določi glede na črto, ki se spušča od kota lopatice, in črto, ki se nahaja na strani hrbtenice.

Premik spodnjih meja pljuč

Treba je opozoriti, da se v procesu dihanja spremeni volumen tega organa. Zato so spodnje meje pljuč običajno zamaknjene za 20-40 mm navzgor in navzdol. Vztrajna sprememba položaja meje kaže na patološki proces v prsnem košu ali trebušni votlini.

Pljuča so prekomerno povečana z emfizemom, kar vodi v obojestranski premik meja navzdol. Drugi vzroki so lahko hipotenzija diafragme in izrazit prolaps trebušnih organov. Spodnja meja se na eni strani premakne navzdol v primeru kompenzacijske ekspanzije zdravega pljuča, ko je drugo v strnjenem stanju kot posledica, na primer totalnega pnevmotoraksa, hidrotoraksa itd.

Meje pljuč se običajno premikajo navzgor zaradi gubanja slednjih (pnevmoskleroza), padca režnja zaradi obstrukcije bronhusa in kopičenja eksudata v plevralni votlini (zaradi tega se pljuča kolabira in je pritisnjen na koren). Patološka stanja v trebušni votlini lahko tudi premaknejo pljučne meje navzgor: na primer kopičenje tekočine (ascites) ali zraka (s perforacijo votlega organa).

Meje pljuč so normalne: tabela

Spodnje meje pri odraslih
Področje študija	Desno pljuča	Levo pljučo
Črta na stranski površini prsnice	5 medrebrni prostor
Črta, ki se spušča od sredine klavikule
Črta, ki izvira iz sprednjega roba pazduhe
Črta od središča pazduhe
Črta od zadnjega roba pazduhe

Linija ob strani hrbtenice	11 torakalnih vretenc	11 torakalnih vretenc

Lokacija zgornjih pljučnih meja je opisana zgoraj.

Sprememba indikatorja glede na postavo

Pri astenikih so pljuča podaljšana v vzdolžni smeri, zato pogosto padejo nekoliko pod splošno sprejeto normo in se ne končajo na rebrih, temveč v medrebrnih prostorih. Za hiperstenike je, nasprotno, značilen višji položaj spodnje meje. Njihova pljuča so široka in sploščene oblike.

Kako se nahajajo pljučne meje pri otroku?

Strogo gledano, meje pljuč pri otrocih praktično ustrezajo tistim pri odraslih. Vrhovi tega organa pri otrocih, ki še niso dosegli predšolska starost, niso opredeljeni. Kasneje se odkrijejo spredaj 20-40 mm nad sredino ključnice, zadaj - na ravni sedmega vratnega vretenca.

Lokacija spodnjih meja je obravnavana v spodnji tabeli.

Meje pljuč (tabela)
Področje študija	Starost do 10 let	Starost nad 10 let
Črta od sredine ključnice	Desno: 6 reber	Desno: 6 reber
Črta, ki izvira iz središča pazduhe	Desno: 7-8 rebra Levo: 9 reber	Desno: 8 reber Levo: 8 reber
Črta, ki se spušča od kota lopatice	Desno: 9-10 rebra Levo: 10 reber	Desno: 10. rebro Levo: 10 reber

Razlogi za premik pljučnih meja pri otrocih navzgor ali navzdol glede na normalne vrednosti so enaki kot pri odraslih.

Kako določiti gibljivost spodnjega roba organa?

Zgoraj je bilo že rečeno, da se pri dihanju spodnje meje premaknejo glede na normalne vrednosti zaradi širjenja pljuč ob vdihu in zmanjšanja ob izdihu. Običajno je takšen premik možen znotraj 20-40 mm navzgor od spodnje meje in enako količino navzdol.

Določanje gibljivosti poteka po treh glavnih linijah, začenši od sredine ključnice, središča pazduhe in kota lopatice. Študija se izvaja na naslednji način. Najprej se določi položaj spodnje meje in se naredi oznaka na koži (lahko uporabite pero). Nato bolnika prosimo, da globoko vdihne in zadrži dih, po katerem se ponovno najde spodnja meja in se naredi oznaka. In končno se določi položaj pljuč med maksimalnim izdihom. Zdaj, ko se osredotočimo na oznake, lahko ocenimo, kako so pljuča premaknjena glede na spodnjo mejo.

Pri nekaterih boleznih je gibljivost pljuč izrazito zmanjšana. To se na primer pojavi pri adhezijah ali veliki količini eksudata v plevralnih votlinah, izgubi elastičnosti v pljučih z emfizemom itd.

Težave pri vodenju topografskih tolkal

Ta raziskovalna metoda ni lahka in zahteva določene veščine in še bolje - izkušnje. Težave, ki nastanejo pri njegovi uporabi, so običajno povezane z nepravilno tehniko izvedbe. Glede anatomske značilnosti kar lahko povzroči težave raziskovalcu, predvsem hudo debelost. Na splošno je tolkala najlažje izvajati na astenikih. Zvok je čist in glasen.

Kaj je treba storiti za enostavno določitev meja pljuč?

Natančno vedite, kje, kako in kakšne meje iskati. Dobra teoretična podlaga je ključ do uspeha.
Premaknite se od čistega zvoka do dolgočasnega.
Prst plessimetra naj leži vzporedno z definirano mejo, vendar se premika pravokotno nanjo.
Roke morajo biti sproščene. Tolkala ne zahteva znatnega napora.

In seveda so izkušnje zelo pomembne. Vadba gradi samozavest.

Povzemite

Tolkala je zelo pomembna diagnostična metoda raziskovanja. Zaradi tega so mnogi sumljivi patološka stanja prsni organi. Odstopanje meja pljuč od normalnih vrednosti, motena gibljivost spodnjega roba - simptomi nekaterih resne bolezni, katerega pravočasna diagnoza je pomembna za pravilno zdravljenje.

Oddelek za otroške bolezni s potekom otroških okužb.

Zaključni izpit.

Strukturirani objektivni klinični izpit OVSE

Disciplina

"otroške bolezni"

Študentje 4. letnika o / m fak-a.

Uch. leto.

Vrstni red in zaporedje stopenj OSKE.

Vzorčni odgovori.

Faza #1

Metoda tolkanja srca pri otrocih

(določitev meja srčne otopelosti).

Pri direktnem tolkanju z upognjenimi palpacijami ne smemo uporabljati dveh ali treh, ampak samo enega tolkalnega prsta, pri indirektnem tolkanju s prstom na prstu pa namestimo prst plessimetra samo z 1 falango in udarimo vzdolž hrbtne površine 1 falange. To povzroči upogibanje prsta plessimetra. Za tolkanje leve meje srca pri dojenčkih in otrocih s povečanim srcem obstaja le en relativno natančen način - tako imenovana ortoperkusija, t.j. tolkala strogo v sagitalni ravnini. Za takšno tolkanje se prst plesimetra na loku prehoda sprednje površine prsnega koša v stransko pritisne na površino ne s celotno ravnino prstne blazinice, ampak samo s stransko površino, in udarni prst udari prst plesimetra strogo v anteroposteriorni smeri.

Faza #2

Tehnika auskultacije srca:

Avskultacija srca se izvaja pri umirjenem otroku v različnih položajih: leže na hrbtu, leži na levi strani, stoji. Avskultacija se izvaja na višini vdiha z zadrževanjem diha in s polnim izdihom. Vrstni red poslušanja srca:

vrh srca mitralna zaklopka);
osnova srca (2. medrebrni prostor na desni - aorta);
osnova srca (2. medrebrni prostor na levi - pljučna arterija);
na mestu pritrditve xiphoidnega procesa na prsnico (trikuspidna zaklopka);
na mestu pritrditve 3-4 reber na prsnico na levi (aorta).

Ko poslušate glavne točke, se prepričajte, da poslušate celotno območje srca, označite srčne tone na vsaki točki in nato karakterizirajte avskultirane zvoke.

Faza #3

Metode tolkal in avskultacije pljuč pri otrocih.

Sprednja površina prsnega koša se udari v ležečem položaju. Pri tolkanju pri starejših otrocih perkusiramo sprednjo površino pljuč v ležečem položaju, zadnjo površino pa v sedečem položaju. Pacient naj bo na desni strani zdravnika.

Pri določanju meja pljuč s topografskim tolkalnikom se prst-plessimeter nahaja vzporedno z želeno mejo (rebra), v medlopatičnem predelu pa vzporedno s hrbtenico.

Določanje stojne višine vrhov pljuč se začne spredaj. Prst plessimetra je nameščen nad ključnico, pri čemer se končna falanga dotika zunanjega roba prsno-klavikularno-mastoidne mišice. Tolkajte na prst-plessimeter, premikajte njegov vrh, dokler se ne pojavi skrajšanje zvoka. Običajno se to območje nahaja na razdalji 2-4 cm od sredine ključnice. Meja je označena na strani prsta plessimetra, ki je obrnjena proti jasnemu zvoku. Zadaj vodi perkusija vrhov od spina scapulae proti spinoznemu odrastku VII vratnega vretenca. Ob prvem pojavu skrajšanja tolkalnega zvoka se tolkanje ustavi. Običajno je stojna višina vrhov zadaj določena na ravni hrbtenice VII vratnega vretenca.

Določanje širine Krenigovih polj se izvaja s pomočjo posrednega udarca. Prst plessimetra je nameščen na sredini zgornjega roba trapezne mišice. Od te točke se tolkanje izvaja izmenično proti vratu in ramenu, dokler ne postane otopelo. Nastala razdalja med dvema najbolj oddaljenima točkama je širina Krenigovih polj.

Pri poslušanju morate najprej razumeti naravo glavnega dihalnega hrupa, nato pa oceniti stranske zvoke. Položaj bolnika je lahko poljuben - sedeč, ležeč itd. Zaradi tesnobe majhnih otrok je njihovo poslušanje s trdim stetoskopom težko, včasih pa tudi povsem nemogoče. Zato je bolje uporabiti mehak stetoskop.

Faza #4

Zgornja meja pljuč, t.j. višina vrhov pri otrocih predšolske starosti ni določena, saj vrhovi njihovih pljuč ne presegajo ključnice. Določanje stojne višine vrhov pljuč pri starejših otrocih se začne spredaj. Prst plessimetra je nameščena v supraklavikularno jamo, vzporedno s ključnico, pri čemer se končna falanga dotika zunanjega roba sternokleidomastoidne mišice. Tolkala se izvaja na prstu plessimetra, ki ga premikamo navzgor in medialno, dokler se ne pojavi skrajšanje zvoka. Običajno se to območje nahaja na razdalji 2-4 cm od sredine ključnice. Meja je označena na strani prsta plessimetra, ki je obrnjena proti jasnemu zvoku. Zadaj je vrh perkusiran od sredine spina scapulae proti spinoznemu odrastku 7. vratnega vretenca. Ob prvem pojavu skrajšanja tolkalnega zvoka se tolkanje ustavi. Običajno je stojna višina vrhov zadaj določena na ravni hrbtenice 7. vratnega vretenca.

Širina vrhov pljuč (Krenigova polja) je določena s pobočji ramenskega obroča. Prst plessimetra se postavi na sredino rame tako, da srednja falanga prsta leži na sprednjem robu trapezne mišice v smeri, pravokotni nanjo. Tolkajte najprej proti vratu do meje prehoda jasnega zvoka v dolgočasnega (notranja meja), nato od začetne točke na sredini ramenskega obroča na stransko stran, dokler se ne pojavi dolgočasen zvok (zunanja meja). Z merjenjem razdalje med notranjo in zunanjo udarno mejo določimo širino Krenigovih polj.

Pri starejših otrocih se določi gibljivost pljučnega roba. Ko določijo spodnjo mejo med mirnim dihanjem in jo označijo z dermografom, prosijo otroka, naj globoko vdihne in zadrži dih na višini vdiha, nato spet najde mejo in enako naredi na višini močan izdih. Gibljivost pljučnega roba je izražena v centimetrih in je razlika med mejami pljuč pri največjem vdihu in izdihu.

Primerjalna tolkala. Anatomsko enako locirana področja pljuč primerjamo na desni in levi strani. Spredaj: nad in pod ključnico; s strani: vzdolž sprednje, srednje, zadnje aksilarne črte; zadaj: vzdolž lopatične in paravertebralne črte (tapnite prečno). Plesimetrski prst v vseh delih pljuč, razen v medlopatičnem predelu, se nahaja vzdolž medrebrnih prostorov. V interskapularnem predelu se prst plessimetra nahaja vzporedno s hrbtenico.

Pri tolkanju pljuč lahko ujamete naslednje zvoke:

1) čist pljučni zvok

2) dolgočasen zvok z različnimi odtenki od pridušenega do popolnoma gluhega (femoralno);

3) timpanični zvok (višji od zvoka nad zdravimi pljuči), ki se približuje udarnemu tonu trebušne votline nad črevesnimi zankami.

S pomočjo tolkala je mogoče določiti tudi stanje bezgavk v predelu bifurkacije sapnika, korenine pljuč in traheobronhialnih vozlov.

Simptom Koranyi: direktna perkusija se izvaja vzdolž hrbtenic, začenši od 7-8 torakalnih vretenc od spodaj navzgor. Običajno se pri majhnih otrocih doseže zadušitev torakalnega zvoka na drugem prsnem vretencu, pri starejših otrocih na četrtem torakalnem vretencu. V tem primeru se simptom Koranyi šteje za negativnega. V tem primeru se za pozitiven simptom šteje prisotnost otopelosti pod navedenimi vretenci.

Simptom Arkavin. Tolkanje se izvaja vzdolž sprednjih aksilarnih linij od spodaj navzgor proti pazduham. Običajno se skrajšanje ne opazi (simptom je negativen). V primeru povečanja bezgavk pljučne korenine opazimo skrajšanje tolkalnega zvoka in simptom se šteje za pozitivnega (ne pozabite, da če je prst plessimetra nameščen na rob prsne mišice, se bo tolkel tolkalnega zvoka, kar se lahko zmotno šteje za pozitiven Arkavinov simptom).

Simptom Filozofska skleda. Glasno tolkanje se izvaja v prvem in drugem medrebrju na obeh straneh proti prsnici (prst plessimetra se nahaja vzporedno s prsnico) Običajno opazimo skrajšanje tolkalnega zvoka na prsnici, simptom je negativen. Če je tupost stran od prsnice je simptom pozitiven. Ta simptom se odkrije, ko se povečajo bezgavke, ki se nahajajo v sprednjem mediastinumu.

Auskultacija. Slišajo se simetrična področja: vrh, sprednja površina pljuč, stranski deli, pazduhe, zadnji deli pljuč nad lopaticami, med lopaticami, pod lopaticami, paravertebralni predeli. Otroka je bolj priročno poslušati, pa tudi tolkati v sedečem položaju, pri majhnih otrocih je bolje z rokami, položenimi na stran ali upognjenimi v komolcih in upognjenimi na trebuh. Hudo bolne bolnike lahko poslušamo tudi v ležečem položaju, še posebej, ker položaj bolnika med avskultacijo ne igra takšne vloge kot pri tolkalih.

Pri poslušanju je treba določiti naravo dihanja. Obstaja vezikularno, trdo, bronhialno, puerilno dihanje. Pri otrocih prvega leta življenja (do 6 mesecev) se zdi, da je dihalni zvok oslabljen. Pri poslušanju zdravega otroka po 6 mesecih do 3-5 let se običajno sliši dihanje okrepljenega vezikularnega tipa s podaljšanim izdihom (puerilno dihanje). Tako po mehanizmu nastanka kot po zvočnih značilnostih se puerilno dihanje približuje trdemu ali ostremu dihanju. Pojav puerilnega dihanja pri otrocih je razložen s strukturnimi značilnostmi dihalnih organov:

ozek lumen bronhijev;

velika elastičnost in tanka stena prsna stena, povečuje njeno vibracijo;

Pomemben razvoj intersticijskega tkiva, zmanjšanje zračnosti pljučnega tkiva.

Za razlikovanje puerilenega diha, značilnega za zdravi otroci, od trdega dihanja, ki se pojavi pri boleznih bronhopulmonalnega aparata, je treba biti pozoren na njegovo razširjenost (trdo dihanje se praviloma sliši na določenih predelih pljuč, puerilno - enakomerno po celotni površini) in druge simptome, povezane z to. Poleg tega je treba opozoriti na zvočnost dihanja - obstajajo: normalno, povečano in oslabljeno dihanje.

Avskultacija lahko razkrije bronhofonijo (povečana prevodnost zvoka, najpogosteje povezana z zbijanjem tkiva).

Za odkrivanje bronhofonije se kot izhodišče uporablja desni interskapularni prostor (projekcija desnega bronha), po poslušanju na tej točki se stetoskop hitro prenese v druge dele pljuč. Poslušanje se izvaja, medtem ko otrok izgovarja besede "poljub-poljub", "en-dva-tri" ali jok (pri majhnih otrocih). Poslušanje zvoka enake moči kot v desnem medlopatičnem prostoru in drugih delih pljuč nam omogoča, da govorimo o pozitivnem simptomu bronhofonije.

Simptom Dombrowskaya. Poslušajte srčne tone v predelu leve bradavice, nato pa se fonendoskop prenese v desno aksilarno regijo. Običajno so toni tukaj praktično neslišni (simptom je negativen), ko je pljučno tkivo zgoščeno, so tukaj dobro vodeni (simptom je pozitiven).

Simptom D Espin. Avskultacija se izvaja nad hrbtenicami, začenši od 7-8 torakalnih vretenc, od spodaj navzgor, medtem ko otrok šepeta (besede "poljub-poljub", "en-dva-tri"). Običajno se močno poveča prevodnost zvoka v predelu prvega in drugega torakalnega vretenca (simptom je negativen). V primeru povečanja bezgavk na območju bifurkacije sapnika opazimo prevodnost glasu pod navedenimi vretenci (simptom je pozitiven).

Priljubljeno v kategoriji: